Metodi fisici per lo studio del cuore. Cause e meccanismo di formazione di un accento del II tono, scissione del II tono Accento del 2o tono sulle cause dell'arteria polmonare

Il lavoro del cuore è accompagnato da tensioni e movimenti periodici delle sue singole parti e del sangue contenuto nelle cavità cardiache. Di conseguenza, sorgono vibrazioni che vengono condotte attraverso i tessuti circostanti fino alla superficie della parete toracica, dove possono essere udite come suoni separati. L'auscultazione del cuore consente di valutare le proprietà dei suoni che si verificano nel processo dell'attività cardiaca, determinarne la natura e le cause dell'occorrenza.

Innanzitutto, in una certa sequenza, il cuore viene ascoltato nei punti di auscultazione standard. Se vengono rilevati cambiamenti auscultatori o vengono rilevati altri sintomi che indicano una patologia del cuore, viene inoltre ascoltata l'intera area di ottusità cardiaca assoluta, sopra lo sterno, nella fossa ascellare sinistra, nello spazio interscapolare e sulle arterie del collo (carotide e succlavia).

L'auscultazione del cuore viene prima eseguita in posizione eretta (o seduta) del paziente, quindi in posizione supina. Affinché l'auscultazione del cuore non interferisca con i rumori respiratori, al paziente viene chiesto di trattenere periodicamente il respiro per 3-5 secondi durante l'espirazione (dopo un respiro profondo preliminare). Se necessario, vengono utilizzate alcune tecniche speciali di auscultazione: nella posizione del paziente sdraiato sul lato destro o sinistro, con un respiro profondo, anche con sforzo (test di Valsalva), dopo 10-15 squat.

Se c'è abbondante pelo sulla superficie anteriore del torace, deve essere inumidito, unto o, in casi estremi, rasato nei punti in cui si sente il cuore prima dell'auscultazione.

Di solito vengono utilizzati i seguenti punti di auscultazione standard, la cui numerazione corrisponde alla sequenza del loro ascolto (Fig. 32):

• il primo punto è l'apice del cuore, cioè l'area del battito dell'apice o, se non è definita, quindi il bordo sinistro del cuore a livello del V spazio intercostale (il punto di ascolto della valvola mitrale e dell'orifizio atrioventricolare sinistro); quando si esegue l'auscultazione sopra una donna, se necessario, le viene prima chiesto di sollevare la ghiandola mammaria sinistra;
• il secondo punto è il II spazio intercostale direttamente al bordo destro dello sterno (il punto di auscultazione della valvola aortica e dell'orifizio aortico);
• il terzo punto è il II spazio intercostale direttamente sul bordo sinistro dello sterno (il punto di ascolto della valvola dell'arteria polmonare e della sua bocca);

  è consuetudine unire il secondo e il terzo punto con il concetto di "base del cuore";

• il quarto punto è la base del processo xifoideo (il punto di ascolto della valvola tricuspide e dell'orifizio atrioventricolare destro).

Va tenuto presente che i punti di auscultazione indicati non coincidono con la proiezione delle corrispondenti valvole cardiache, ma vengono scelti tenendo conto della propagazione dei fenomeni sonori lungo il flusso sanguigno nel cuore. Ciò è dovuto al fatto che i punti corrispondenti alla vera proiezione delle valvole sulla parete toracica anteriore si trovano molto vicini tra loro, il che rende difficile il loro utilizzo per la diagnosi auscultatoria. Tuttavia, alcuni di questi punti sono ancora talvolta utilizzati per identificare fenomeni auscultatori patologici.

• il quinto punto è il punto di attacco della IV costola al bordo sinistro dello sterno (un ulteriore punto di auscultazione della valvola mitrale, corrispondente alla sua proiezione anatomica);
• il sesto punto è il punto Botkin-Erb - l'III spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (punto di auscultazione aggiuntivo della valvola aortica, corrispondente alla sua proiezione anatomica).

Normalmente si sente una melodia sopra il cuore in tutti i punti di auscultazione, composta da due brevi suoni a scatti che si susseguono rapidamente uno dopo l'altro, i cosiddetti toni di base, seguiti da una pausa più lunga (diastole), ancora due toni, ancora una pausa , eccetera.

Secondo le sue proprietà acustiche, il tono I è più lungo del II e il tono è più basso. La comparsa del I tono coincide nel tempo con il battito apicale e la pulsazione delle arterie carotidi. L'intervallo tra I e II tono corrisponde alla sistole ed è normalmente due volte più breve della diastole.

È generalmente accettato che la formazione dei toni cardiaci avvenga a seguito di fluttuazioni simultanee del sistema cardioemico, compreso il miocardio, le valvole, il sangue nelle cavità del cuore, nonché i segmenti iniziali dell'aorta e del tronco polmonare. Due componenti svolgono il ruolo principale nell'origine del tono I:

1. valvolare - fluttuazioni dei lembi delle valvole mitrale e tricuspide, causate dalla loro tensione durante la chiusura all'inizio della sistole ventricolare (fase di stress);
2. muscolare - la tensione del miocardio dei ventricoli all'inizio del periodo di espulsione del sangue da essi.

La presenza del tono II è spiegata principalmente dalle fluttuazioni nelle cuspidi delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare, dovute alla tensione di queste valvole quando si chiudono alla fine della sistole ventricolare. Inoltre, nell'origine di entrambi i toni I e II, la cosiddetta componente vascolare - vibrazioni delle pareti della parte iniziale dell'aorta e dell'arteria polmonare - ha un certo significato.

A causa del sincronismo del verificarsi di fenomeni sonori di varia origine che sono alla base della formazione dei toni cardiaci, sono normalmente percepiti come suoni interi e non si sentono ulteriori fenomeni auscultatori negli intervalli tra i toni. In condizioni patologiche, a volte si verifica la scissione dei toni principali. Inoltre, sia in sistole che in diastole, possono essere rilevati suoni simili ai toni principali (toni aggiuntivi) e fenomeni auscultatori sonori più prolungati e complessi (soffi al cuore).

Quando si ascolta il cuore, dapprima in ciascuno dei punti auscultatori è necessario determinare i toni cardiaci (di base e aggiuntivi) e la melodia cardiaca (frequenza cardiaca), che consiste in cicli cardiaci che si ripetono ritmicamente. Quindi, se durante l'ascolto dei toni vengono rilevati soffi cardiaci, l'auscultazione viene ripetuta nei punti della loro localizzazione e questi fenomeni sonori sono caratterizzati in dettaglio.

Suoni del cuore

Ascoltando i suoni del cuore, determina la correttezza del ritmo, il numero di toni di base, il loro timbro e l'integrità del suono, nonché il rapporto tra il volume dei toni I e II. Quando vengono rilevati toni aggiuntivi, vengono annotate le loro caratteristiche auscultatorie: relazione con le fasi del ciclo cardiaco, volume e timbro. Per determinare la melodia del cuore, bisogna riprodurla mentalmente usando la fonazione sillabica.

Durante l'auscultazione sopra l'apice del cuore, inizialmente, la ritmicità dei toni cardiaci (regolarità del ritmo) è determinata dall'uniformità delle pause diastoliche. Pertanto, un notevole allungamento delle singole pause diastoliche è caratteristico dell'extrasistole, in particolare ventricolare, e di alcuni tipi di blocco cardiaco. L'alternanza casuale di pause diastoliche di diversa durata è tipica della fibrillazione atriale.

Dopo aver determinato la correttezza del ritmo, prestano attenzione al rapporto tra il volume dei toni I e II sopra la parte superiore, nonché alla natura del suono (integrità, timbro) del tono I. Normalmente, sopra l'apice del cuore, il tono I è più forte del II. Ciò è spiegato dal fatto che nella formazione del primo tono sono di primaria importanza i fenomeni sonori causati dalla valvola mitrale e dal miocardio del ventricolo sinistro, e il luogo del loro miglior ascolto si trova nella regione dell'apice del il cuore.

Allo stesso tempo, l'II tono in questo punto auscultatorio è cablato dalla base del cuore, e quindi si sente sopra l'apice come un suono relativamente più basso. Pertanto, una normale melodia cardiaca sopra l'apice può essere rappresentata come una fonazione sillabica tam-ta tam-ta tam-ta ... Tale melodia si sente particolarmente chiaramente in condizioni accompagnate da tachicardia e un aumento del tasso di contrazione del miocardio ventricolare, ad esempio, durante stress fisico ed emotivo, febbre, tireotossicosi, anemia, ecc. Con una posizione verticale del corpo e durante l'espirazione, il tono I è più forte che nella posizione prona e con un respiro profondo.

Con la stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro, vi è una diminuzione del riempimento diastolico del ventricolo sinistro e un aumento dell'ampiezza del movimento delle cuspidi della valvola mitrale. Di conseguenza, nei pazienti con questa malattia cardiaca, il volume del primo tono sopra l'apice aumenta bruscamente e cambia timbro, acquisendo il carattere di un tono di applauso. Nei pazienti con blocco atrioventricolare completo, durante l'auscultazione sopra l'apice del cuore, a volte si sente un improvviso aumento significativo del primo tono ("tono di cannone" Strazhesko) sullo sfondo di pronunciata bradicardia. Questo fenomeno è spiegato da una coincidenza casuale di contrazioni atriali e ventricolari.

Una diminuzione uniforme del volume del suono (attenuazione) di entrambi i toni sopra l'apice del cuore pur mantenendo la predominanza del primo tono è solitamente associata a cause non cardiache: accumulo di aria o liquido nella cavità pleurica sinistra, enfisema, versamento nella cavità pericardica, obesità, ecc.

Nel caso in cui il tono I sopra l'apice del cuore sia di volume uguale a II o anche di suono più basso, si parla di un indebolimento del tono I. Di conseguenza, cambia anche la melodia del cuore: ta-tam ta-tam ta-tam ... I motivi principali dell'indebolimento del primo tono sopra la parte superiore sono:

1. insufficienza della valvola mitrale (deformazione dei lembi valvolari, diminuzione dell'ampiezza del loro movimento, assenza di un periodo di valvole chiuse);
2. danno al muscolo cardiaco con un indebolimento della contrattilità del ventricolo sinistro;
3. aumento del riempimento diastolico del ventricolo sinistro;
4. rallentando la contrazione del ventricolo sinistro con la sua pronunciata ipertrofia.

Quando la frequenza cardiaca cambia (accelerazione o rallentamento), la durata della pausa diastolica cambia principalmente (rispettivamente, si accorcia o si allunga), mentre la durata della pausa sistolica non cambia in modo significativo. Con grave tachicardia e pari durata delle pause sistoliche e diastoliche, si verifica una melodia cardiaca, simile al ritmo di un pendolo - un ritmo simile a un pendolo (con volume uguale di toni I e II) o simile al ritmo cardiaco intrauterino del feto - embriocardia (I tono è più forte di II). Tali ritmi cardiaci patologici possono essere rilevati durante un attacco di tachicardia parossistica, infarto del miocardio, insufficienza vascolare acuta, febbre alta, ecc.

La scissione del tono I sopra l'apice del cuore (tra-ta) si verifica quando la sistole dei ventricoli sinistro e destro non inizia contemporaneamente, il più delle volte a causa del blocco della gamba destra del fascio di His o della grave ipertrofia ventricolare sinistra. A volte si può notare una scissione instabile del tono I anche nelle persone sane in connessione con le fasi della respirazione o un cambiamento nella posizione del corpo.

In alcune condizioni patologiche, oltre ai toni principali, possono essere rilevati toni aggiuntivi o extratoni sopra l'apice del cuore. Tali extratoni si verificano più spesso durante la pausa diastolica e, meno spesso, durante la sistole (dopo il I tono). Tra gli extratoni diastolici ci sono i toni III e IV, così come il tono dell'apertura della valvola mitrale e il tono pericardico.

Ulteriori toni III e IV compaiono con danno miocardico. La loro formazione è causata da una ridotta resistenza delle pareti dei ventricoli, che porta alla loro vibrazione anormale durante il rapido riempimento dei ventricoli con il sangue all'inizio della diastole (III tono) e durante la sistole atriale (IV tono).

Pertanto, l'III tono segue il II e il IV tono viene rilevato alla fine della diastole immediatamente prima del I. Questi extratoni sono generalmente silenziosi, brevi, di tono basso, a volte incoerenti e possono essere determinati solo al quinto punto auscultatorio. Sono rilevati meglio dall'auscultazione con uno stetoscopio solido o direttamente dall'orecchio, con il paziente sdraiato sul fianco sinistro, e anche durante l'espirazione. Quando si ascoltano i toni III e IV, lo stetoscopio non deve esercitare pressione sull'area del battito dell'apice. Mentre il tono IV è sempre patologico.

III può essere udito a intermittenza nelle persone sane, soprattutto nei bambini e nei giovani. L'emergere di un tale "tono III fisiologico" è spiegato dall'espansione attiva del ventricolo sinistro con il suo rapido riempimento di sangue all'inizio della diastole.

Nei pazienti con danno al muscolo cardiaco, i toni III e IV sono spesso combinati con un indebolimento del tono I sopra l'apice e la tachicardia, che crea una sorta di melodia in tre parti che ricorda il rumore di un cavallo al galoppo (ritmo al galoppo). . Tale ritmo è percepito dall'orecchio come tre toni separati che si susseguono a intervalli quasi identici, e la triade di toni viene ripetuta regolarmente senza la consueta pausa più lunga.

In presenza del tono III si verifica il cosiddetto ritmo di galoppo proto-diastolico, che può essere riprodotto ripetendo rapidamente tre sillabe, con enfasi al centro: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta. ..

Nel caso in cui si osservi un tono IV, si verifica un ritmo di galoppo presistolico: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

La presenza di entrambi i toni III e IV è solitamente combinata con una tachicardia pronunciata, quindi entrambi i toni aggiuntivi si fondono in un unico suono nel mezzo della diastole e allo stesso tempo si sente anche un ritmo a tre termini (ritmo di galoppo sommatorio).

Il tono di apertura della valvola mitrale ("clic mitralico") è un segno caratteristico di stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro. Questo extratono si verifica poco dopo il tono II, si sente meglio sul lato sinistro, così come durante l'espirazione, ed è percepito come un suono breve e brusco, che si avvicina al tono II in volume e che assomiglia a un clic nel timbro. Di solito il "clic mitralico" è combinato con un tono di I applauso, che crea una caratteristica melodia in tre parti, che viene paragonata al grido di una quaglia ("ritmo della quaglia"). Tale ritmo può essere riprodotto utilizzando la fonazione sillabica ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... con un forte accento sulla prima sillaba, oppure ripetendo la frase "è ora di dormire" con enfasi sulla prima parola. Il verificarsi di un "clic mitrale" è spiegato dalla tensione delle cuspidi della valvola mitrale fuse lungo le commessure quando sporgono nella cavità del ventricolo sinistro durante l'apertura della valvola all'inizio della diastole.

Un altro tipo di extratono protodiastolico sopra l'apice del cuore può essere udito in pazienti con pericardite costrittiva. Questo cosiddetto tono pericardico, come il "click mitralico", è piuttosto forte e segue immediatamente dopo il secondo tono. Allo stesso tempo, il tono del pericardio non è combinato con il tono del battito delle mani, quindi non si presenta la melodia del cuore, che ricorda il "ritmo della quaglia".

La ragione principale per la comparsa di extratono sistolico sopra l'apice del cuore è il prolasso (eversione) delle cuspidi della valvola mitrale nella cavità dell'atrio sinistro durante la sistole (prolasso della valvola mitrale). Questo extratono è talvolta chiamato clic sistolico, o clic, perché è un suono relativamente forte, acuto e breve, a volte paragonato al suono di una frusta che schiocca.

Quando si esegue l'auscultazione sulla base del cuore, il secondo e il terzo punto di auscultazione vengono ascoltati in sequenza. La tecnica per valutare i toni è la stessa dell'auscultazione sopra l'apice. Nei punti di auscultazione delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare, l'II tono è normalmente più forte dell'I, poiché sono queste valvole che sono coinvolte nella formazione dell'II tono, mentre il I tono è cablato alla base . Pertanto, la normale melodia del cuore sopra la base del cuore al secondo e terzo punto auscultatorio può essere rappresentata come segue: ta-tam ta-tam ta-tam ...

In una serie di condizioni patologiche, il II tono sopra l'aorta o l'arteria polmonare può essere indebolito, accentuato e diviso. Si dice che l'indebolimento del II tono nel secondo o terzo punto si verifichi nel caso in cui in un dato punto di auscultazione il II tono sia di volume uguale al I o più basso di esso. L'indebolimento dell'II tono sopra l'aorta e l'arteria polmonare si verifica con stenosi della loro bocca o insufficienza della valvola corrispondente. Un'eccezione alla regola è la stenosi della bocca aortica di origine aterosclerotica: con questo difetto, l'II tono, al contrario, è solitamente forte.

Dopo aver valutato il rapporto tra il volume di I e II tono in ciascuno di questi due punti sopra la base del cuore, viene confrontato il volume dell'II tono in essi. Per fare ciò, ascolta a turno il secondo e il terzo punto, prestando attenzione solo al volume del secondo tono. Se il II tono in uno di questi punti auscultatori è più forte che nell'altro, si parla di un accento del II tono in questo punto. Il tono di accento II sopra l'aorta si verifica con un aumento della pressione sanguigna o con ispessimento aterosclerotico della parete aortica. L'enfasi dell'II tono sull'arteria polmonare può essere normalmente osservata nei giovani sani, tuttavia, la sua rilevazione in età avanzata, specialmente in combinazione con la scissione dell'II tono (ta-tra) a questo punto, di solito indica un aumento di pressione nella circolazione polmonare, ad esempio , con cardiopatia mitralica o bronchite cronica ostruttiva.

In alcuni casi, l'auscultazione sopra la base del cuore può rivelare ulteriori toni. Ad esempio, nei pazienti con stenosi aortica congenita, a volte si sente un extratono sistolico, simile a un clic, al secondo punto auscultatorio.

Nel quarto punto auscultatorio nella norma, così come sopra l'apice, il tono I è più forte di P. Ciò è dovuto alla partecipazione della valvola tricuspide alla formazione del tono I e alla natura conduttiva del tono II a questo punto. Possibili variazioni di volume del I tono al quarto punto sono generalmente simili a quelle sopra l'apice. Pertanto, viene rilevato un indebolimento del primo tono sopra la base del processo xifoideo con insufficienza della valvola tricuspide e un aumento del primo tono in combinazione con il tono di apertura della valvola tricuspide ("clic tricuspide") - con un stenosi estremamente rara dell'orifizio atrioventricolare destro.

Come già accennato, durante l'auscultazione del cuore nelle pause tra i toni, a volte si possono udire fenomeni sonori che differiscono da essi: soffi cardiaci, che sono suoni più prolungati e complessi saturi di sfumature. Secondo le loro proprietà acustiche, i soffi cardiaci possono essere bassi o forti, brevi o lunghi, decrescenti o crescenti, e in termini di timbro: soffiare, segare, raschiare, ruggire, fischiare, ecc.

I soffi cardiaci rilevati nell'intervallo tra il I e ​​il II tono sono chiamati sistolici e i soffi uditi dopo il II tono sono chiamati diastolici. Meno comunemente, in particolare nella pericardite secca (fibrinosa), il soffio cardiaco continuo non è sempre chiaramente associato a nessuna fase del ciclo cardiaco.

I soffi sistolici e diastolici derivano da una violazione del flusso sanguigno laminare nella fase corrispondente del ciclo cardiaco. Le ragioni della comparsa dei vortici nel flusso sanguigno e della sua trasformazione da laminare a turbolento possono essere molto diverse. Un gruppo di soffi derivanti da difetti cardiaci congeniti o acquisiti, nonché da danni miocardici, è chiamato organico. I rumori causati da altre cause e non combinati con cambiamenti di tono, espansione delle camere cardiache e segni di insufficienza cardiaca sono chiamati funzionali o innocenti. I soffi diastolici, di norma, sono organici e i soffi sistolici possono essere sia organici che funzionali.

Avendo trovato un rumore durante l'auscultazione del cuore in punti standard, è necessario determinare:

• la fase del ciclo cardiaco in cui si sente il soffio (sistolico, diastolico, sistolico-diastolico);
• la durata del rumore (breve o lungo) e quale parte della fase del ciclo cardiaco occupa (protodiastolico, mediodiastolico, presistolico o pandiastolico, presistolico, telesistolico o pansistolico);
• il volume del rumore in generale (basso o forte) e il cambiamento di volume nella fase del ciclo cardiaco (decrescente, crescente, decrescente-crescente, crescente-decrescente o monotono);
• timbro del rumore (soffiare, raschiare, segare, ecc.);
• il punto di massimo volume sonoro del rumore (punctum maximum) e la direzione della sua conduzione (fossa ascellare sinistra, carotide e succlavia, spazio interscapolare);
• variabilità del rumore, ad es. dipendenza del volume, del timbro e della durata del suono dalla posizione del corpo, dalle fasi della respirazione e dall'attività fisica.

Il rispetto di queste regole consente nella maggior parte dei casi di decidere se il rumore è funzionale o organico e anche di determinare la causa più probabile del rumore organico.

Molto spesso, si verificano con tali difetti cardiaci come stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro e insufficienza della valvola aortica, molto meno spesso con stenosi dell'orifizio atrioventricolare destro, insufficienza della valvola polmonare, ecc.

Il soffio diastolico sopra l'apice del cuore si sente con la stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro e nella maggior parte dei casi è combinato con il "ritmo di quaglia". Nelle fasi iniziali della stenosi mitralica, può essere rilevata solo all'inizio della diastole immediatamente dopo il "click mitralico" (diminuzione del soffio protodiastolico) o solo alla fine della diastole prima del tono di battito delle mani (aumento del soffio presistolico). Con una grave stenosi mitralica, il soffio diventa pan-diastolico, acquisisce un caratteristico timbro basso e rimbombante ed è talvolta determinato dalla palpazione sopra l'apice del cuore sotto forma del fenomeno delle "fusa di gatto". Il soffio diastolico della stenosi mitralica è solitamente udito in un'area limitata e non si diffonde molto. Di solito è meglio rilevato nella posizione del paziente sdraiato sul lato sinistro e aumenta dopo lo sforzo fisico.

In pazienti con grave insufficienza valvolare aortica, a volte si sente anche un lieve soffio diastolico (presistolico) sopra l'apice del cuore. Questo è il rumore della cosiddetta stenosi mitralica funzionale (rumore di Flint). Si verifica a causa del fatto che durante la diastole, il flusso inverso di sangue dall'aorta al ventricolo sinistro solleva il lembo anteriore della valvola mitrale, restringendo l'orifizio atrioventricolare.

Un soffio diastolico udito al secondo punto auscultatorio indica insufficienza della valvola aortica. Tuttavia, nella fase iniziale della formazione del difetto, il soffio diastolico dell'insufficienza aortica può essere udito solo nell'III spazio intercostale a sinistra dello sterno, ad es. nel punto Botkin-Erb corrispondente alla proiezione anatomica della valvola aortica. Solitamente è "morbido", soffiante, decrescente, come se "versasse", si rileva meglio in posizione eretta o seduta con il busto inclinato in avanti, oltre che in posizione sdraiata sul lato destro. Allo stesso tempo, dopo l'esercizio, il rumore si indebolisce.

Con grave insufficienza della valvola aortica, il soffio diastolico di solito si estende alle arterie carotidee e succlavia. Sopra l'aorta, l'II tono in tali pazienti, di regola, è bruscamente indebolito o addirittura completamente assente. Al di sopra dell'apice I, anche il tono è indebolito, a causa dell'overflow diastolico del ventricolo sinistro.

Il soffio diastolico al terzo punto auscultatorio è raramente rilevato. Uno dei motivi potrebbe essere l'insufficienza della valvola polmonare. Inoltre, nei pazienti con grave ipertensione della circolazione polmonare, a volte viene determinato un soffio diastolico morbido e soffiante nell'II spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno. Questo è un soffio di relativa insufficienza valvolare polmonare (soffio di Graham-Still). La sua presenza è spiegata dall'espansione della parte infundibolare del ventricolo destro e della bocca dell'arteria polmonare con l'allungamento del suo anello valvolare. In presenza di un dotto arterioso aperto che collega l'aorta con l'arteria polmonare, si sente un soffio combinato sistole-diastolico al terzo punto auscultatorio. La componente diastolica (protodiastolica) di tale rumore si sente meglio in posizione supina, non si diffonde lontano e scompare o si indebolisce notevolmente quando il paziente si sforza all'altezza di un respiro profondo (test di Valsalva).

Anche il soffio diastolico al quarto punto auscultatorio viene raramente rilevato e indica la presenza di stenosi dell'orifizio atrioventricolare destro. Viene auscultato in un'area limitata sopra la base del processo xifoideo ea sinistra di esso fino alla linea parasternale, aumenta nella posizione del paziente sul lato destro e con un respiro profondo. Insieme al soffio diastolico in questo difetto, si possono rilevare anche un tono di battito delle mani e un "clic tricuspidale", ad es. "ritmo di quaglia".

Possono essere causati da insufficienza delle valvole atrioventricolari (origine valvolare o muscolare), stenosi delle arterie aortiche e polmonari, difetto del setto cardiaco e altri motivi. Le caratteristiche distintive del soffio sistolico organico sono la sua intensità, la durata e il timbro ruvido. A volte si sente su tutta la superficie del cuore, tuttavia, il volume massimo e la durata del suo suono sono sempre determinati nel punto di auscultazione della valvola o del foro da cui ha avuto origine questo rumore. Inoltre, i soffi sistolici organici hanno spesso zone di irradiazione caratteristiche.

Un'altra caratteristica di tali rumori è la loro relativa stabilità, poiché sono ben udibili in diverse posizioni del paziente, in entrambe le fasi della respirazione, e aumentano sempre dopo l'esercizio.

Il soffio sistolico organico sopra l'apice del cuore si sente con l'insufficienza della valvola mitrale. È di natura decrescente e di solito è combinato con un indebolimento o addirittura una completa scomparsa del primo tono. Molto spesso viene alla luce contemporaneamente anche il tono III. Il rumore aumenta nella posizione del paziente sdraiato sul fianco sinistro, mentre trattiene il respiro durante l'espirazione, dopo uno sforzo fisico. La sua caratteristica area di irradiazione è la fossa ascellare sinistra. A volte si sente meglio al quinto punto auscultatorio. Il soffio sistolico da insufficienza valvolare mitrale può essere causato da modificazioni strutturali della valvola stessa (rottura cicatriziale dei lembi, distacco delle corde) o da dilatazione della cavità ventricolare sinistra con dilatazione dell'anello fibroso della valvola (insufficienza mitralica relativa) . Il rumore di origine valvolare è generalmente più forte, più ruvido e più prolungato di quello muscolare e presenta un'ampia area di irradiazione. Tuttavia, in alcuni casi, i soffi valvolari e muscolari hanno caratteristiche acustiche molto simili.

Il soffio sistolico organico nel secondo punto auscultatorio è determinato dalla stenosi della bocca aortica. Spesso è così forte e ruvido che si sente bene in tutta la regione del cuore, e talvolta si avverte anche alla palpazione sull'impugnatura dello sterno o alla sua destra sotto forma di tremito sistolico. Il rumore, di regola, si estende alle arterie carotidee e succlavia, e spesso è determinato anche nello spazio interscapolare a livello delle vertebre toraciche I-III. Allo stesso tempo, in direzione della fossa ascellare sinistra, la sua intensità diminuisce. In posizione eretta, il rumore aumenta. Sopra l'aorta, l'II tono può essere indebolito, ma con una grave aterosclerosi, al contrario, si rafforza.

Con un piccolo grado di stenosi dell'orifizio aortico o irregolarità delle sue pareti causate da lesioni aterosclerotiche, è possibile rilevare il soffio sistolico sull'aorta chiedendo al paziente di alzare le mani dietro la testa, il che crea le condizioni per l'avvicinamento del fascio vascolare allo sterno (sintomo di Sirotinin-Kukoverov).

Il soffio sistolico organico al terzo punto dell'auscultazione è raramente udibile. Una delle sue cause potrebbe essere la stenosi della bocca dell'arteria polmonare. Nei pazienti con difetto del setto atriale viene rilevato anche un soffio sistolico sull'arteria polmonare, ma nella maggior parte dei casi non è molto forte, di breve durata, ha un timbro morbido e non si diffonde lontano, assomigliando a un soffio funzionale nelle sue caratteristiche acustiche.

Con un dotto aperto al terzo punto auscultatorio, viene determinato un soffio sistolico-diastolico, la cui componente sistolica è solitamente ruvida e rumorosa, si estende a tutta la regione precordiale, ai vasi del collo, alla fossa ascellare sinistra e allo spazio interscapolare. La sua particolarità è un notevole indebolimento durante la manovra di Valsalva.

Il soffio sistolico organico al quarto punto auscultatorio è caratteristico dell'insufficienza della valvola tricuspide che, come l'insufficienza mitralica, può essere di origine valvolare o muscolare. Il soffio è di natura decrescente, non necessariamente combinato con un indebolimento del I tono e ulteriori toni III e IV, viene eseguito su entrambi i lati dello sterno e verso l'alto lungo il suo bordo sinistro e, a differenza di altri soffi cardiaci, aumenta su ispirazione (sintomo di Rivero-Corvallo).

Uno dei soffi sistolici più forti e grossolani sulla regione del cuore è caratteristico di un difetto del setto interventricolare (malattia di Tolochinov-Roger). L'epicentro del suo suono si trova sopra lo sterno o al suo bordo sinistro a livello dello spazio intercostale III-IV. Il rumore si sente meglio in posizione supina e si diffonde alla fossa ascellare sinistra, allo spazio interscapolare, alle arterie brachiali e occasionalmente al collo. Il volume del I tono sopra la punta è solitamente conservato.

Un ruvido soffio sistolico sulla regione del cuore è anche determinato dalla coartazione (restringimento congenito) dell'aorta. Può diffondersi al collo, ma l'epicentro del suo suono è nello spazio interscapolare a sinistra delle vertebre toraciche II-V.

Più comune nell'infanzia e nell'adolescenza. Il loro aspetto è più spesso dovuto ai seguenti motivi:

• corrispondenza incompleta tra i tassi di sviluppo di varie strutture cardiache;
• disfunzione del muscolo papillare;
• sviluppo anormale degli accordi;
• un aumento della velocità del flusso sanguigno;
• cambiamenti nelle proprietà reologiche del sangue.

I soffi sistolici funzionali si sentono più spesso sopra l'arteria polmonare, l'apice del cuore e sul bordo sinistro dello sterno nello spazio intercostale III-IV, meno spesso sopra l'aorta. Hanno una serie di caratteristiche, la cui conoscenza consente di distinguere questi soffi dai soffi sistolici di origine organica. In particolare, le seguenti caratteristiche sono caratteristiche dei soffi sistolici funzionali:

• si sentono solo in un'area limitata e non si diffondono da nessuna parte;
• suonando tranquillo, breve, soffiando; le eccezioni sono i rumori associati alla disfunzione degli accordi e dei muscoli papillari, poiché a volte hanno un timbro musicale peculiare, che viene paragonato al suono di uno squillo o di una corda spezzata;
• labili, perché possono cambiare timbro, volume e durata, apparire o, al contrario, scomparire sotto l'influenza dello stress psico-emotivo e fisico, con un cambiamento nella posizione del corpo, in diverse fasi della respirazione, ecc .;
• non sono accompagnati da cambiamenti nei toni I e II, comparsa di toni aggiuntivi, espansione dei confini del cuore e segni di insufficienza circolatoria; con prolasso della valvola mitrale, può essere determinato l'extratono sistolico.

Soffio sistolico anemico, rilevato in pazienti con anemia grave, può essere classificato come rumore funzionale solo condizionatamente, sia in termini di meccanismo della sua formazione che di caratteristiche acustiche. Nell'origine di questo rumore, insieme a una diminuzione della viscosità del sangue e ad un'accelerazione del flusso sanguigno, gioca un certo ruolo anche la distrofia miocardica, spesso osservata nell'anemia.

Il soffio anemico si sente meglio sul bordo sinistro dello sterno o sull'intera regione del cuore. Può essere rumoroso, a volte abbastanza ruvido, con una tinta musicale, spesso si diffonde a grandi vasi, aumenta quando il paziente si sposta da una posizione orizzontale a una verticale, e anche dopo uno sforzo fisico.

Lo sfregamento pericardico si riferisce ai soffi extracardiaci. Normalmente, i fogli lisci e inumiditi del pericardio scivolano silenziosamente durante le contrazioni cardiache. Lo sfregamento pericardico si verifica più spesso con pericardite secca (fibrinosa) ed è il suo unico segno oggettivo. I fogli infiammati della camicia del cuore diventano ruvidi per la presenza di depositi di fibrina sulla loro superficie.

Il rumore può verificarsi anche nel periodo acuto dell'infarto miocardico e in alcune altre condizioni patologiche che interrompono la levigatezza dei fogli del pericardio, ad esempio con uremia, grave disidratazione, tubercolosi o tumore, incluso metastatico, danni alla camicia cardiaca.

Lo sfregamento pericardico non ha una localizzazione tipica, ma molto spesso viene rilevato nell'area di assoluta ottusità cardiaca sul bordo sinistro dello sterno o sopra la base del cuore sull'impugnatura dello sterno. Di solito si sente in un'area limitata e non si diffonde da nessuna parte, può essere silenzioso o rumoroso, e nel timbro ricorda un fruscio, un graffio, un graffio o un crepitio, ea volte è così ruvido che si sente persino alla palpazione.

Il rumore di sfregamento pericardico può essere rilevato sia in sistole che in diastole, non sempre coincidendo esattamente con esse e spesso viene percepito come un rumore continuo con amplificazione in una delle fasi. È percepito come un suono che si verifica sulla superficie stessa della parete toracica e la pressione con uno stetoscopio provoca un aumento del volume del rumore. Allo stesso tempo, altri soffi cardiaci vengono percepiti come provenienti dal profondo del torace.

Il rumore di attrito pericardico si sente meglio in posizione eretta o seduta con il busto inclinato in avanti, con un respiro profondo la sua intensità si indebolisce. Inoltre, per la sua origine, è molto instabile: in breve tempo può cambiare localizzazione, collegamento con le fasi del ciclo cardiaco e caratteristiche acustiche. Quando la cavità pericardica è piena di essudato, il rumore scompare e, dopo il riassorbimento del versamento, riappare.

A volte, nel circuito sinistro del cuore, si sentono suoni respiratori sincroni con la sua attività, che possono essere scambiati per rumori di origine cardiaca. Un esempio di tale soffio è un soffio pleuro-pericardico che si verifica con l'infiammazione locale dell'area della pleura immediatamente adiacente al cuore, in particolare la pleura che riveste il seno costofrenico sinistro. A differenza della maggior parte dei soffi cardiaci, questo soffio extracardiaco aumenta con l'inspirazione profonda, mentre durante l'espirazione e trattenendo il respiro, si indebolisce in modo significativo o scompare del tutto.

Il rilevamento di entrambi i soffi sistolici e diastolici in uno dei punti di auscultazione indica una cardiopatia combinata, ad es. sulla presenza di insufficienza della valvola udita a questo punto e stenosi dell'apertura corrispondente ad essa. Il rilevamento di un soffio sistolico organico in un punto e di un soffio diastolico in un altro indica una cardiopatia combinata, ad es. per sconfiggere due diverse valvole contemporaneamente.

Quando si ascolta in diversi punti di auscultazione del rumore nella stessa fase del ciclo cardiaco, è necessario stabilire a quale valvola appartiene, confrontando il volume, il timbro e la durata del rumore in ciascun punto, nonché la direzione del suo conduzione. Se queste caratteristiche differiscono, il paziente ha una cardiopatia combinata. Se i rumori sono simili nelle caratteristiche acustiche e non presentano zone di conduzione, l'auscultazione del cuore deve essere eseguita lungo la linea che collega i due punti in cui vengono uditi. Un graduale aumento (diminuzione) del volume e della durata del rumore da un punto all'altro indica la sua formazione nella valvola (foro) a cui appartiene il punto di massimo suono e la natura cablata del rumore in un altro punto. Al contrario, se il volume e la durata del rumore prima diminuiscono e poi aumentano di nuovo, è probabile una cardiopatia combinata, ad esempio stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro e insufficienza della valvola aortica.

Metodologia per lo studio dello stato oggettivo del paziente Metodi di studio dello stato oggettivo Esame generale Esame locale Apparato cardiovascolare 2

A auscultazione Innanzitutto si sentono le singole valvole cardiache: la valvola mitrale è all'apice del cuore, la valvola aortica è nel II spazio intercostale a destra dello sterno, la valvola del tronco polmonare è nel II spazio intercostale a sinistra dello sterno, e la valvola tricuspide è alla base del processo xifoideo dello sterno (Fig. 2). Il cuore si sente anche nel punto Botkin-Erb (il punto di attacco delle costole III-IV allo sterno a sinistra), dove vengono spesso rilevati soffi associati a danni alla valvola aortica. Se si riscontrano anomalie durante l'auscultazione in questi cinque punti, l'intera regione del cuore dovrebbe essere attentamente ascoltata.

Normalmente, all'auscultazione del cuore si sentono due suoni. Il primo tono si forma durante la sistole del cuore con la contrazione del muscolo cardiaco e lo sbattere delle valvole atrioventricolari; il secondo tono si verifica durante la diastole quando le valvole dell'aorta e del tronco polmonare si chiudono di scatto. I toni sono separati da pause, tra il primo e il secondo tono la pausa è più breve che tra il secondo e il primo. A volte durante la diastole è possibile ascoltare un terzo e quarto tono cardiaco aggiuntivo, che si formano quando i ventricoli sono pieni di sangue. Nei soggetti giovani magri, il terzo e il quarto tono possono essere uditi anche nelle persone sane; nelle persone anziane, di solito indicano un danno miocardico (vedi).

La sonorità dei suoni cardiaci dipende sia dallo stato del cuore stesso che dallo stato degli organi e dei tessuti che lo circondano. La sonorità dei suoni del cuore diminuisce con l'indebolimento del miocardio, con l'accumulo di liquido nella cavità pericardica, con, ecc. I toni diventano più forti con l'aumento del lavoro del cuore (tensione fisica e nervosa, ecc.). A volte la sonorità di un solo tono cambia. Quindi, il primo tono all'apice si indebolisce con l'insufficienza della valvola mitrale, valvola aortica, aumenta con la stenosi mitralica. Il secondo tono sopra l'aorta e il tronco polmonare aumenta nei casi in cui la pressione in questi vasi aumenta. Con un aumento della pressione nell'aorta, il secondo tono aumenta sulla valvola aortica (accento del secondo tono sull'aorta). Con un aumento della pressione nell'arteria polmonare, l'accento del secondo tono è determinato sopra la valvola del tronco polmonare. A volte c'è una biforcazione o scissione di toni, il più delle volte associata a sistole non simultanea dei ventricoli destro e sinistro o con sbattimento non simultaneo dei lembi della valvola aortica e del tronco polmonare.

Nei processi patologici possono comparire soffi cardiaci (raramente possono essere in persone sane). I soffi cardiaci patologici si verificano quando l'apertura della valvola è ristretta o quando le valvole cardiache sono deformate, che, una volta chiuse, non chiudono completamente il foro. Distingue (vedi) e vedi (vedi) a seconda della comparsa del rumore in sistole o diastole.

Il soffio sistolico si verifica con insufficienza delle valvole bicuspide e tricuspide, con restringimento dell'orifizio aortico e del tronco polmonare, ecc.
vedi soffio diastolico - con restringimento degli orifizi atrioventricolari, insufficienza delle valvole dell'aorta e del tronco polmonare, ecc.

A (vedi) è possibile ascoltare un rumore di attrito di un pericardio. I rumori non associati alla patologia cardiaca a volte si verificano con una diminuzione della viscosità del sangue e un aumento della velocità del flusso sanguigno (con anemia, gozzo tossico diffuso). Dopo l'auscultazione del cuore, si ascoltano i vasi, in particolare il collo, sui quali talvolta si riscontrano rumori (ad esempio soffio sistolico sulle arterie carotidi con restringimento dell'orifizio aortico, rumore sulle vene giugulari con anemia).

La pressione sanguigna è determinata dalla sfigmomanometria (vedi). La pressione sanguigna normale nell'arteria brachiale nelle persone di 20-40 anni è in media di 120/70 mm Hg. Arte. (vedi Pressione sanguigna).

Uno dei metodi principali utilizzati nella pratica medica quotidiana è l'auscultazione del cuore. Il metodo consente di ascoltare i suoni che si formano durante la contrazione del miocardio con un dispositivo speciale: uno stetoscopio o un fonendoscopio.

Lo scopo del

Con il suo aiuto, i pazienti vengono sottoposti a screening per l'individuazione di malattie del cuore e dei vasi sanguigni. Le seguenti malattie possono essere sospettate da cambiamenti nel quadro auscultatorio:

• malformazioni (congenite/acquisite);
• miocardite;
• pericardite;
• anemia;
• dilatazione o ipertrofia dei ventricoli;
• ischemia (angina pectoris, infarto).

Il fonendoscopio registra gli impulsi sonori durante le contrazioni miocardiche, chiamate suoni cardiaci. Una descrizione della loro forza, dinamismo, durata, grado di suono, luogo di formazione è un aspetto importante, poiché ogni malattia ha un quadro specifico. Questo aiuta il medico a sospettare la malattia e ad indirizzare il paziente in un ospedale specializzato.

Punti per ascoltare le valvole del cuore

Di fretta, non puoi auscultare il cuore. Viene avviato dopo una conversazione con il paziente, l'esame, lo studio dei suoi disturbi e la storia della malattia. In presenza di sintomi di danno miocardico (dolore dietro lo sterno, mancanza di respiro, compressione toracica, acrocianosi, dita sotto forma di "bacchette"), viene eseguito un esame approfondito della regione cardiaca. Il petto viene sfruttato per determinare i confini del cuore. L'esame della palpazione consente di stabilire la presenza o l'assenza di tremore del torace o della gobba cardiaca.

I punti di auscultazione durante l'auscultazione del cuore coincidono con la proiezione anatomica delle valvole sul torace. C'è un certo algoritmo su come ascoltare il cuore. Ha il seguente ordine:

• valvola ventricolare atriale sinistra (1);
• valvola aortica (2);
• valvola polmonare (3);
• valvola atrioventricolare destra (4);
• punto aggiuntivo per la valvola aortica (5).

Ci sono 5 punti di auscultazione aggiuntivi. L'ascolto nelle loro proiezioni è considerato appropriato per determinare i suoni cardiaci patologici.

L'auscultazione della valvola mitrale viene eseguita nell'area del battito dell'apice, che viene palpato prima. Normalmente, si trova nel 5° spazio intercostale verso l'esterno dalla linea del capezzolo di 1,5 centimetri. I suoni della valvola cardiaca tra il ventricolo sinistro e l'aorta si sentono nel secondo spazio intercostale lungo il bordo destro dello sterno e la valvola polmonare si trova nella stessa proiezione, ma a sinistra. Lo studio della valvola tricuspide viene effettuato nella regione del processo xifoideo dello sterno. Il punto aggiuntivo Botkin-Erb permette di apprezzare appieno il suono della valvola aortica. Per ascoltarlo si pone un fonendoscopio nel terzo spazio intercostale a partire dal margine sinistro dello sterno.

Gli studenti degli istituti medici studiano il metodo di auscultazione del cuore in condizioni normali e patologiche durante il ciclo di terapia. Per cominciare, la formazione viene eseguita su un manichino e poi direttamente sui pazienti.

Tecniche per aiutarti a condurre correttamente il sondaggio

L'ascolto dei suoni del cuore richiede il rispetto di determinate regole. Se il benessere generale di una persona è soddisfacente, al momento dell'esame è in piedi. Per ridurre la probabilità di mancare la patologia, al paziente viene chiesto di trattenere il respiro dopo un respiro profondo (per 4-5 secondi). Durante l'esame deve essere osservato il silenzio. In caso di grave gravità della malattia, l'auscultazione viene eseguita stando seduti o sdraiati sul lato sinistro.

Non è sempre possibile sentire i suoni del cuore. Pertanto, i medici utilizzano le seguenti tecniche:

• In presenza di abbondante attaccatura dei capelli - coprire con crema o acqua, in rari casi radersi.

• Con un aumento dello strato di grasso sottocutaneo - una pressione più forte sul petto della testa del fonendoscopio nei punti di ascolto delle valvole cardiache.
• Se si sospetta una stenosi mitralica, ascoltare i toni in posizione laterale con uno stetoscopio (un dispositivo senza membrana).
• Se si sospetta la presenza di patologia della valvola aortica - ascoltare il paziente mentre espira stando in piedi con il busto proteso in avanti.

Con un'immagine auscultatoria dubbia, viene utilizzato un test con attività fisica. In questo caso, al paziente viene chiesto di camminare per due minuti o di sedersi 5 volte. Quindi procedere all'ascolto dei toni. L'aumento del flusso sanguigno dovuto all'aumento del carico miocardico si riflette nel suono del cuore.

Interpretazione dei risultati

L'auscultazione rivela suoni e soffi cardiaci normali o anormali. La loro presenza richiede ulteriori studi utilizzando metodi standard di laboratorio e di ricerca strumentale (fonocardiogramma, ECG, Echo-KG).

Per una persona, la comparsa di due toni principali (1, 2) durante l'auscultazione è fisiologica. Esistono anche suoni cardiaci aggiuntivi (3, 4) che possono essere uditi in condizioni patologiche o in determinate condizioni.

In presenza di suono patologico, il terapeuta indirizza il paziente a un cardiologo. Ne studia la localizzazione, il volume, il timbro, il rumore, la dinamica e la durata.

Il primo tono si verifica durante la contrazione ventricolare e si compone di quattro componenti:

• valvolare: il movimento dei volantini delle valvole atrioventricolari (mitrale, tricuspide);
• muscolare - contrazione delle pareti dei ventricoli;
• vascolare - movimenti oscillatori delle pareti del tronco polmonare e dell'aorta;
• atriale - contrazione atriale.

Si sente meglio all'apice del cuore. La sua durata è leggermente più lunga del secondo. Se c'è una difficoltà con la sua definizione, allora è necessario sentire il polso sulle arterie carotidi - 1 tono coincide con esso.

La caratteristica del secondo tono si svolge alla base del cuore. È formato da 2 componenti: vascolare (vibrazione delle pareti dei vasi principali) e valvolare (movimento dei lembi delle valvole dell'aorta e del tronco polmonare) al momento del rilassamento del muscolo cardiaco. Ha un timbro alto rispetto al primo tono.

Il rapido riempimento dei ventricoli con il sangue scuote le loro pareti e crea un effetto sonoro chiamato terzo tono.

Spesso può essere ascoltato in giovane età. Il quarto tono è determinato al termine della fase di rilassamento del cuore e all'inizio della contrazione atriale dovuta al rapido riempimento di sangue delle cavità ventricolari.

In determinate condizioni, le persone cambiano le caratteristiche dei toni (amplificazione, biforcazione, indebolimento, scissione). La ragione dell'amplificazione dei toni potrebbe essere una patologia non cardiaca:

• malattie dell'apparato respiratorio con un cambiamento nelle dimensioni dei polmoni;

• malattie della tiroide (ipertiroidismo);
• una grande bolla di gas nello stomaco;
• la densità dello scheletro umano (bambini e anziani).

Un aumento del lavoro del cuore, durante l'esercizio o un aumento della temperatura corporea, provoca un aumento del suono dovuto al battito cardiaco compensatorio. L'indebolimento dei toni indica una patologia extracardiaca con un ampio strato di grasso, un aumento dell'ariosità del tessuto polmonare e la presenza di pleurite essudativa.

Cambiamenti nei toni del cuore in patologia

Un cambiamento nel suono del primo tono può verificarsi con le seguenti malattie:

• Rafforzamento - stenosi di entrambe le valvole atrioventricolari, tachicardia.
• Indebolimento - ipertrofia ventricolare sinistra, cuore insufficiente, miocardite, cardiosclerosi, insufficienza della valvola atrioventricolare.
• Biforcazione - violazione della conduzione (blocco), cambiamento sclerotico nelle pareti dell'aorta.

La seguente patologia provoca una variazione del suono del secondo tono:

• Rafforzamento a destra nel secondo spazio intercostale - ipertensione, aterosclerosi vascolare.
• Rafforzamento a sinistra nel secondo spazio intercostale - danno polmonare (pneumosclerosi, enfisema, polmonite), difetti della valvola artioventricolare sinistra.
• Biforcazione - stenosi della valvola atrioventricolare sinistra.
• Debolezza nell'arteria polmonare - difetti della valvola polmonare.
• Debolezza sull'aorta - anomalie della valvola aortica.

È abbastanza difficile distinguere tra biforcazione / scissione dei suoni cardiaci principali con la comparsa di quelli aggiuntivi. Quando il miocardio è danneggiato, può verificarsi un "ritmo di galoppo". È caratterizzato dall'aggiunta di un terzo tono a quelli principali. Il suo aspetto è dovuto allo stiramento delle pareti dei ventricoli, al volume di sangue in entrata dagli atri, con un indebolimento del miocardio. Il ritmo può essere ascoltato direttamente dall'orecchio del paziente sdraiato sul fianco sinistro.

"Rhythm of a quail" è un suono patologico del cuore, compreso il battito delle mani 1 tono, 2 e toni aggiuntivi. Il ritmo ha un'ampia area di ascolto, si svolge dalla sommità del cuore alla sua base e all'ascella.

Principi di auscultazione del cuore nei bambini

I punti di auscultazione delle valvole cardiache nei bambini e la procedura per eseguirla non differiscono dagli adulti. Ma l'età del paziente è importante. I bambini sono caratterizzati dalla presenza delle seguenti caratteristiche dell'immagine auscultatoria:

• La presenza di accento 2 toni sopra l'arteria polmonare in età scolare;
• La presenza di 3, 4 toni.

• La definizione di "fusa di gatto" a 12-15 anni.
• Cambiare i confini del cuore (nelle tabelle dei centili puoi trovare le norme per ogni età e sesso).

Nei neonati, la definizione di rumore e suoni cardiaci anomali indica malformazioni congenite. La loro diagnosi precoce e la fornitura di cure aumentano la prognosi di sopravvivenza di tali pazienti. La patologia del cuore è determinata anche nel periodo di sviluppo intrauterino del feto secondo gli ultrasuoni.

Vantaggi e svantaggi del metodo

Sin dai tempi di Ippocrate, le percussioni, l'auscultazione e la palpazione sono state considerate i principali metodi di esame dei pazienti. Grazie a loro si può assumere la presenza di qualsiasi patologia del cuore. Il vantaggio dell'auscultazione è la sua semplicità e l'elevata specificità.

Ma solo sulla base del quadro ascoltato è impossibile dare una conclusione esatta sulla diagnosi. Il principale svantaggio del metodo è la valutazione soggettiva del medico del suono del tono. In questo caso, non puoi ascoltare ciò che ha sentito il dottore. In medicina sono apparsi fonendoscopi digitali in grado di registrare segnali audio di buona qualità. Tuttavia, il loro costo è molto elevato, il che non consente loro di essere messi in pratica.

Accento II tono sull'aorta

Indebolimento dell'II tono sull'aorta

Suoni attutiti del cuore

Compito 2. Paziente A., 56 anni. È stato ricoverato in terapia intensiva con infarto miocardico a focale larga nella parete anterolaterale. Quali cambiamenti nei suoni cardiaci possono essere uditi in questo paziente durante l'auscultazione?

Ritmo "quaglia"

Ritmo "galoppo"

Fibrillazione atriale

Accento II tono sull'aorta

Indebolimento dell'II tono sull'aorta

Suoni attutiti del cuore

Indebolimento del tono I in alto

Compito 3. Paziente G., 60 anni, operaio ferroviario. Da molti anni soffre di bronchite cronica ostruttiva ed enfisema polmonare. Quali cambiamenti nei suoni cardiaci possono essere uditi in questo paziente durante l'auscultazione?

Ritmo "quaglia"

Ritmo "galoppo"

Fibrillazione atriale

Accento II tono sull'arteria polmonare

Accento II tono sull'aorta

Indebolimento dell'II tono sull'aorta

Suoni attutiti del cuore

Indebolimento del tono I in alto

Compito 4. Paziente D., 49 anni. Per molto tempo soffre di ipertensione arteriosa con valori di pressione alta. Quali cambiamenti nei suoni cardiaci possono essere uditi in questo paziente durante l'auscultazione?

Ritmo "quaglia"

Ritmo "galoppo"

Fibrillazione atriale

Accento II tono sull'arteria polmonare

Accento II tono sull'aorta

Indebolimento dell'II tono sull'aorta

Suoni attutiti del cuore

Indebolimento del tono I in alto

Compito 5. Paziente K., 23 anni. È nel reparto di Cardiologia con diagnosi di endocardite settica subacuta, insufficienza valvolare aortica di 3° grado. Quali cambiamenti nei suoni cardiaci possono essere uditi in questo paziente durante l'auscultazione?

Ritmo "quaglia"

Ritmo "galoppo"

Fibrillazione atriale

Accento II tono sull'arteria polmonare

Accento II tono sull'aorta

Indebolimento dell'II tono sull'aorta

Suoni attutiti del cuore

Indebolimento del tono I in alto

Argomento 10. Auscultazione dei soffi cardiaci

Scopo della lezione: studiare il meccanismo di formazione dei soffi cardiaci, utilizzando la conoscenza dell'anatomia normale e patologica, della fisiologia normale e patologica dell'apparato circolatorio, della loro classificazione, del metodo di ascolto.

1. Meccanismo di generazione del rumore

2. Classificazione del rumore

3. Caratteristiche del rumore organico (in relazione alle fasi dell'attività cardiaca, secondo il cambiamento di sonorità nel tempo, punti di ascolto e conduzione)

4. Rumori funzionali

5. Soffi extracardiaci (soffio da attrito pericardico, soffio pleuropericardico).

1. Ascolta i rumori nei punti giusti

2. Distinguere tra soffi sistolici e diastolici; organico e funzionale

3. Identificare lo sfregamento pericardico e il soffio pleuropericardico

4. Fornire una corretta caratterizzazione e valutazione diagnostica dei soffi cardiaci.

Motivazione: l'auscultazione dei suoni cardiaci è uno dei metodi diagnostici importanti in cardiologia. La corretta diagnosi dei difetti cardiaci è impossibile senza la corretta interpretazione del rumore. Per valutare qualitativamente i suoni uditi sono necessarie conoscenze teoriche sufficienti e un costante addestramento per acquisire capacità di auscultazione.

Dati iniziali:

ELEMENTI DI APPRENDIMENTO

Durante l'auscultazione del cuore, oltre ai toni, vengono chiamati suoni aggiuntivi di durata maggiore soffi al cuore .

Tutti i rumori sono divisi in due gruppi: intracardiaci ed extracardiaci.

Intracardiaco derivanti da cambiamenti anatomici nella struttura delle valvole cardiache (rumori organici) o in violazione della funzione delle valvole invariate (rumore funzionale). I rumori funzionali possono essere osservati con un aumento della velocità del flusso sanguigno o una diminuzione della viscosità del sangue.

rumori organici sono classificati:

1) Secondo il meccanismo di formazione (secondo Zuckerman):

a) rumori di eiezione (espulsione) - con stenosi della bocca dell'aorta e dell'arteria polmonare.

b) rumori di rigurgito (ritorno) - con insufficienza valvolare.

c) rumori di riempimento (shock) - con stenosi mitralica e trikuspidalny.

2) In relazione alle fasi dell'attività cardiaca:

a) soffi sistolici (appaiono insieme al primo tono, coincidono con il battito dell'apice e il polso dell'arteria carotide).

b) rumore diastolico (compaiono dopo il secondo tono), che si dividono in:

Ø protodiastolico,

Ø mesodiastolico,

Ø presistolico.

3) Modificando il volume nel tempo, distinguono:

a) riduzione del rumore;

b) in crescita;

c) crescente-decrescente.

4) In base al timbro si distinguono:

rumori deboli, ruvidi, soffianti, sibilanti.

I rumori si sentono meglio dove si formano e vengono trasportati attraverso il flusso sanguigno.

Distinguere tra soffi sistolici e diastolici:

Sistolico

A insufficienza della valvola mitrale il rumore viene auscultato al massimo all'apice, viene effettuato alla regione ascellare sinistra, o al secondo, terzo spazio intercostale a sinistra dello sterno, il rumore sta diminuendo.

A stenosi aortica - il rumore è crescente-decrescente (romboide), auscultato nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, in corrispondenza del punto Botkin-Erb, effettuato sulle arterie carotidee e succlavia.

A insufficienza della valvola tricuspide Si sente un rumore decrescente al processo xifoideo dello sterno, viene effettuato nel terzo, quarto spazio intercostale a destra dello sterno, l'intensità del rumore aumenta trattenendo il respiro al culmine dell'inspirazione.

A stenosi dell'arteria polmonare si sente un soffio crescente-decrescente (a forma di diamante) nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno, portato nello spazio interscapolare nella regione della terza, quarta vertebra toracica.

diastolico

A stenosi mitralica sentito:

Ø il soffio mesodiastolico all'apice, decrescente, non viene eseguito.

Ø Il soffio presistolico è in aumento, meglio sentito nell'area della proiezione della valvola mitrale, non effettuato.

A insufficienza della valvola aortica si sente un rumore decrescente protodiastolico, soprattutto nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno e nel punto Botkin-Erb.

A stenosi tricuspidale sentito:

soffio mesodiastolico decrescente, auscultato alla base del processo xifoideo, non eseguito,

il soffio presistolico crescente, auscultato al processo xifoideo, non viene eseguito.

A insufficienza valvolare polmonare si sente un soffio protodiastolico nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno, decrescente, non effettuato.

Rumori funzionali non causata da malattia valvolare.

Cause di rumore funzionale:

Un aumento della velocità del flusso sanguigno - anemia (allo stesso tempo si nota anche una diminuzione della viscosità del sangue), malattie infettive che si verificano con febbre, eccitazione nervosa, tireotossicosi.

L'insufficienza valvolare relativa si verifica con la dilatazione dei ventricoli e lo stiramento dell'anello fibroso, quando le valvole immodificate non possono coprire il foro allargato (con miocardite, distrofia miocardica, dilatazione delle cavità con difetti cardiaci).

Quando il tono dei muscoli papillari cambia, le valvole non sono mantenute nella posizione corretta.

Differenze di rumore funzionale da organico:

Funzionale	biologico
1. Il più delle volte sistolico ad eccezione di: soffio di Austin-Flint. Questo rumore si sente con grave insufficienza della valvola aortica all'apice del cuore, a causa della relativa stenosi della valvola mitrale in diastole - il risultato dello spostamento della cuspide anteriore della valvola mitrale alla cuspide posteriore da parte di un flusso di sangue che scorre indietro ; Soffio di Graham-Still - con insufficienza della valvola polmonare, derivante dall'espansione dell'anello fibroso con grave ipertensione polmonare.	1. Può essere sistolico e diastolico.
2. Più spesso sentito sull'arteria polmonare e sull'apice.	2. Auscultato con la stessa frequenza in tutti i punti
3. Labile.	3 Stabile
4. Breve - non più di ½ sistole.	4. Qualsiasi durata.
5. Non tenuto.	5. Può essere eseguito.
6. Non accompagnato da altri segni di difetti della valvola.	6. Accompagnato da altri segni di danno valvolare (ingrossamento del cuore, alterazioni dei toni, sintomo delle fusa del gatto).
7. Non sono musicali.	7. Può essere musicale.

Soffi extracardiaci (extracardiaco) appaiono in sincronia con l'attività del cuore, ma sorgono al di fuori di esso.

I soffi extracardiaci includono soffi pericardici da attrito e soffi pleuropericardici.

Rumore di sfregamento del pericardio si verifica quando le superfici dei foglietti pericardici diventano irregolari, ruvide o secche (pericardite, disidratazione, cristalli di urea, tubercoli tubercolari, noduli cancerosi).

Distinguere il rumore di attrito pericardico dai soffi intracardiaci:

non sempre coincide esattamente con la sistole o la diastole;

volubile;

non coincide con i punti di auscultazione (è ben auscultato nell'area di assoluta ottusità del cuore);

debolmente effettuato dal luogo della sua formazione;

sentito più vicino all'orecchio dell'esaminatore;

aggravato premendo lo stetoscopio sul petto e inclinando il busto in avanti.

Strofinamento pleuropericardico si verifica con l'infiammazione della pleura adiacente direttamente al cuore a causa dell'attrito dei fogli pleurici, sincrono con l'attività del cuore.

La differenza tra soffio pleuropericardico e soffio da attrito pericardico:

Ø si sente lungo il margine sinistro di relativa ottusità cardiaca;

Ø è solitamente combinato con un rumore di attrito pleurico e cambia intensità in diverse fasi del respiro: aumenta con un respiro profondo, si indebolisce con l'espirazione.

Domande di controllo:

1. Quali tipi di soffi cardiaci conosci?

2. Come viene classificato il rumore organico?

3. Come vengono suddivisi i rumori in base al meccanismo di accadimento?

4. Come vengono suddivisi i soffi in relazione alla fase di attività cardiaca?

5. Qual è la differenza tra soffi sistolici e diastolici?

6. Descrivere il soffio nell'insufficienza della valvola mitrale.

7. Descrivere il soffio nella stenosi mitralica.

8. Descrivere il soffio nell'insufficienza della valvola aortica.

9. Descrivere il soffio durante la stenosi aortica.

10. Elencare le principali cause del rumore funzionale.

11. Qual è la differenza tra rumore funzionale e rumore organico?

12. In che modo lo sfregamento pericardico differisce dai soffi intracardiaci?

Compiti situazionali:

Compito 1. Durante l'auscultazione nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, si sente un soffio sistolico grossolano di carattere crescente-decrescente, che viene portato ai vasi del collo e al punto di Botkin. Sotto quale patologia si può sentire un tale rumore?

Compito 2. Durante l'auscultazione all'apice del cuore si sente un soffio sistolico di natura decrescente, che occupa i 2/3 della sistole e viene condotto alla regione ascellare sinistra. Sotto quale patologia si può sentire un tale rumore?

Compito 3. Durante l'auscultazione nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, si sente un soffio diastolico di natura decrescente, che inizia immediatamente dopo il secondo tono e occupa i 2/3 della diastole. Il rumore viene condotto al punto Botkin. Sotto quale patologia si può sentire un tale rumore?

Compito 4. Durante l'auscultazione a livello del terzo inferiore dello sterno, si sente un soffio sistolico di natura decrescente, condotto a destra e in alto. Il rumore aumenta durante l'ispirazione. Sotto quale patologia si può sentire un tale rumore?

Compito 5. All'auscultazione all'apice del cuore, si sente un soffio sistolico di natura soffiante, che non viene condotto da nessuna parte. La sonorità dei toni, i confini del cuore non vengono modificati. Livello di emoglobina nel sangue 70 g/l. Qual è il probabile meccanismo di questo rumore?

Compito 6. Durante l'auscultazione all'apice del cuore, si sente un soffio diastolico, che inizia un breve intervallo dopo il secondo tono, diminuisce di natura e non viene condotto da nessuna parte. In quale malattia si può sentire un tale rumore?

Compito 7. Durante l'auscultazione del cuore all'apice, si sentono un soffio presistolico di carattere crescente, un primo battito cardiaco e un ulteriore tono cardiaco.

1. A quale malattia riesci a pensare?

2. Qual è il nome di un tale ritmo a tre termini?

Compito 8. Durante l'auscultazione all'apice del cuore si sente un soffio sistolico, che viene condotto nella regione ascellare, di natura decrescente, al punto di Botkin e nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno - un soffio protodiastolico di un natura decrescente, non si porta da nessuna parte. Il primo e il secondo tono sono indeboliti. Cosa ha il paziente?

Argomento 11. Studio dei vasi sanguigni. Polso e sue proprietà. Pressione arteriosa e venosa

Scopo della lezione: studiare la tecnica di studio dei vasi sanguigni, imparare a valutare le proprietà del polso arterioso e venoso, misurare la pressione arteriosa e venosa e valutare i dati ottenuti.

Prima della lezione, lo studente dovrebbe sapere:

1. Zone delle arterie accessibili alla palpazione (arteria radiale, carotide comune, brachiale, ascellare, addominale, femorale, poplitea, tibiale, temporale, dorsale del piede).

2. Caratteristiche delle proprietà del polso arterioso.

3. Il meccanismo di occorrenza della pulsazione delle vene in condizioni normali e patologiche.

4. Il metodo di misurazione della pressione sanguigna secondo N.S. Korotkov.

5. Il principio di funzionamento dello sfigmomanometro, dell'oscilloscopio, del flebrtonometro.

6. Caratteristiche della pressione arteriosa (sistolica, diastolica, polso, media).

Al termine del corso lo studente dovrà essere in grado di:

1. Valutare la somiglianza del polso su entrambe le mani, la condizione della parete vascolare, le seguenti proprietà del polso: ritmo, frequenza, riempimento, tensione, dimensione, forma.

2. Misurare la pressione arteriosa secondo N.S. Korotkov su braccia e gambe:

UN. indossare correttamente il bracciale

B. trovare il punto di pulsazione dell'arteria brachiale (quando si misura la pressione sanguigna nelle braccia o nell'arteria poplitea quando si misura la pressione sulla coscia)

C. determinare il valore della pressione sistolica, diastolica, del polso.

3. Fornire una conclusione completa sullo studio del polso e sul risultato della misurazione della pressione sanguigna.

4. Valutare la condizione delle vene del collo e degli arti.

5. Eseguire l'auscultazione delle arterie.

Motivazione: lo studio dei vasi sanguigni in alcuni casi aiuta nella diagnosi di varie patologie. Grazie allo studio del polso, è possibile diagnosticare disturbi del ritmo come fibrillazione atriale, tachicardia parossistica, extrasistole; presumere la presenza di blocchi di vario grado, sospettare malattie come tireotossicosi, insufficienza della valvola aortica, stenosi dell'orifizio aortico, pericardite adesiva, ecc. Il polso può giudicare approssimativamente l'entità della gittata sistolica, le misurazioni della pressione sanguigna. La misurazione della pressione sanguigna consente di diagnosticare ipertensione, ipertensione arteriosa di varia origine, ipotensione, collassi di varie eziologie.

Dati iniziali:

ELEMENTI DI APPRENDIMENTO

Lo studio dei vasi sanguigni viene effettuato esaminando e palpando arterie e vene, auscultando grandi vasi e studiando il sistema vascolare utilizzando metodi strumentali.

L'esame dei vasi sanguigni è di grande importanza nella valutazione dello stato del sistema cardiovascolare.

Cambiamenti visibili nelle arterie:

Nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno si può rilevare pulsazione aortica , che si manifesta o con la sua forte espansione (aneurisma della parte ascendente e dell'arco aortico; insufficienza della valvola aortica) o con il raggrinzimento del bordo del polmone destro che lo ricopre.

Nel secondo e terzo spazio intercostale a sinistra, visibile ad occhio nudo ondulazione chiamato tronco polmonare dilatato . Si verifica in pazienti con stenosi mitralica, con ipertensione polmonare elevata, dotto arterioso aperto con una grande fuoriuscita di sangue dall'aorta nel tronco polmonare, ipertensione polmonare primaria.

Con insufficienza della valvola aortica, un pronunciato pulsazione delle arterie carotidi - "danza della carotide".

Arterie temporali bruscamente sporgenti e tortuose sono osservati in pazienti con ipertensione e aterosclerosi a causa del loro allungamento e cambiamenti sclerotici.

Quando si esaminano le vene puoi vedere il loro trabocco ed espansione.

Stasi venosa generale causato da danni al lato destro del cuore, nonché da malattie che aumentano la pressione nel torace e impediscono il deflusso del sangue venoso attraverso la vena cava. In questo caso, le vene cervicali si espandono e si gonfiano.

Congestione venosa locale causato dallo schiacciamento della vena dall'esterno (tumori, cicatrici) o dall'ostruzione dall'interno causata da un trombo.

Nella zona del collo puoi vedere pulsazione delle vene giugulari - polso venoso. Nelle persone sane, è appena percettibile all'occhio e diventa più evidente quando le vene del collo si gonfiano a causa del ristagno di sangue in esse.

Ricerca di vasi capillari.

La capillaroscopia è un metodo per studiare i capillari della superficie intatta del tegumento epiteliale (pelle, mucosa). Oltre alla capillaroscopia, esiste un metodo di capillarografia, che consiste nel fotografare l'immagine capillaroscopica utilizzando speciali allegati microfoto.

Per rilevare un polso capillare, premere leggermente sull'estremità dell'unghia in modo che al centro si formi una piccola macchia bianca: ad ogni battito del polso, si espanderà e poi si restringerà. Allo stesso modo, pulsa una macchia di iperemia, causata dallo sfregamento della pelle, ad esempio, sulla fronte. Il polso capillare è osservato in pazienti con insufficienza della valvola aortica e talvolta con gozzo tireotossico.

Auscultazione dei vasi ha un valore limitato nella pratica clinica.

Di solito ascoltano vasi di medio calibro: carotideo, succlavio, femorale. In individui sani, si possono sentire due toni sulle arterie carotide e succlavia. Il primo tono è dovuto alla tensione della parete arteriosa durante la sua espansione durante il passaggio dell'onda del polso, il secondo tono viene effettuato a queste arterie dalla valvola semilunare aortica. Si sente un tono sistolico sull'arteria femorale.

Con insufficienza della valvola aortica sull'arteria femorale, a volte si sentono due toni ( Traube doppio tono ), la cui origine è spiegata da forti fluttuazioni della parete vascolare durante la sistole e la diastole.

In caso di insufficienza delle valvole aortiche sopra l'arteria femorale, quando viene schiacciata con uno stetoscopio, si può sentire doppio rumore Vinogradov - Durozier . Il primo di questi - il rumore stenotico - è causato dal flusso sanguigno attraverso un vaso ristretto da uno stetoscopio. L'origine del secondo rumore è spiegata dall'accelerazione del flusso sanguigno inverso verso il cuore durante la diastole.

Nelle persone sane, sopra le vene, di regola, non si sentono né toni né rumori.

All'auscultazione delle vene giugulari con anemia appare rumore superiore (associato all'accelerazione del flusso sanguigno con una diminuzione della viscosità del sangue). Si sente meglio sulla vena giugulare destra e aumenta quando la testa è girata sul lato opposto.

Polso chiamate varie fluttuazioni della parete vascolare. Assegna il polso arterioso, il polso venoso e il vaso capillare.

polso arterioso chiamate fluttuazioni ritmiche della parete vascolare delle arterie, dovute alla contrazione del cuore, all'espulsione del sangue nel sistema arterioso e al cambiamento di pressione in esso durante la sistole e la diastole.

Il metodo principale per studiare il polso è la palpazione. Le proprietà del polso vengono valutate sull'arteria radiale, ma viene studiata anche su altri vasi: arteria temporale, carotidea, femorale, poplitea, arteria del dorso del piede e arteria tibiale posteriore.

1) Lo studio del polso inizia confrontando il polso su entrambe le arterie, normalmente è lo stesso su entrambe le mani. In patologia, il polso può essere diverso (pulsus differens) . Cause di diversi impulsi: posizione anormale delle arterie, restringimento delle arterie, compressione delle arterie da parte di cicatrici, linfonodi ingrossati, tumore mediastinico, gozzo retrosternale, atrio sinistro fortemente ingrossato. In questo caso si può osservare anche un ritardo di un'onda del polso più piccola.

2) In una persona sana, la contrazione del cuore e le onde del polso si susseguono a intervalli regolari, cioè il polso ritmico (pulsus regularis) . Con disturbi del ritmo cardiaco (fibrillazione atriale, blocco, extrasistole), le onde del polso seguono a intervalli irregolari e il polso diventa irregolare (polso irregolare) .

3) La frequenza cardiaca corrisponde normalmente al numero di battiti cardiaci ed è di 60 - 80 al minuto. Con un aumento del numero di battiti cardiaci (tachicardia), il polso frequenti (frequenze del polso) , A bradicardia - raro (pulsus rarus) .

4) Con la fibrillazione atriale, le sistoli individuali del ventricolo sinistro possono essere deboli e l'onda del polso non raggiunge le arterie periferiche. La differenza tra il numero di battiti cardiaci e le onde del polso contate in un minuto è chiamata deficit del polso e polso scarso (pulsus deficiens) .

5) La tensione del polso è determinata dalla forza che deve essere applicata per comprimere completamente l'arteria pulsante. Questa proprietà dipende dall'entità della pressione arteriosa sistolica. A pressione normale, il polso è di tensione moderata o soddisfacente. Ad alta pressione, il polso duro (pulsus durus) , in basso morbido (pulsus mollis) .

6) Per valutare lo stato della parete vascolare, il secondo e il terzo dito della mano sinistra stringono l'arteria sopra il punto del suo studio, dopo la cessazione della pulsazione del vaso, iniziano a sondare la parete del vaso, che è normalmente non palpato.

7) Il riempimento del polso riflette il riempimento di sangue dell'arteria studiata. Dipende dall'entità della gittata sistolica, dalla quantità totale di sangue nel corpo, dalla sua distribuzione. Polso normale pieno (polso pleno) , con una diminuzione della gittata sistolica, il polso vuoto (pulsus vuoto) .

8) Il valore del polso è determinato sulla base di una valutazione completa della tensione e del riempimento del polso. Il valore è maggiore, maggiore è l'ampiezza dell'onda del polso. Con un aumento della gittata sistolica del sangue, una grande fluttuazione della pressione nell'arteria, nonché con una diminuzione del tono della parete vascolare, aumenta l'entità delle onde del polso. Questo impulso è chiamato grande (pulsus magnus) O alto (pulsus altus) , con modifiche inverse, il polso piccolo (pulsus parvus) .

In stato di shock, insufficienza cardiaca acuta, massiccia perdita di sangue, il polso viene appena rilevato - filiforme (pulsus filiformis) .

9) Normalmente, le onde del polso sono le stesse o quasi le stesse: il polso liscio (pulsus aequalis) . Con i disturbi del ritmo cardiaco, l'entità delle onde del polso diventa diversa: il polso irregolare (pulsus inaequalis) .

Polso alternato (pulsus alternans)- polso ritmico, caratterizzato dalla corretta alternanza di battiti deboli e forti. La ragione dell'impulso alternato è il rapido esaurimento dell'eccitabilità e della contrattilità del muscolo cardiaco, che si osserva negli stadi gravi dell'insufficienza cardiaca.

Polso intermittente (pulsus intermittens) caratterizzato da un raddoppio della durata di alcuni intervalli tra le fluttuazioni della parete vascolare, osservato con blocco AV.

Polso paradosso (pulsus paradoxalis) caratterizzato da una diminuzione del riempimento durante l'inspirazione; osservato quando la mobilità del cuore è limitata a causa della sua compressione (pericardite costrittiva, tamponamento cardiaco). Il polso paradosso è caratterizzato da una diminuzione della pressione arteriosa sistolica di oltre 10 mm. rt. Arte. mentre fai un respiro profondo.

10) La forma del polso è caratterizzata dalla velocità di aumento e diminuzione della pressione all'interno dell'arteria, a seconda della velocità con cui il ventricolo sinistro espelle il sangue nel sistema arterioso. Assegna polso rapido (pulsus celer) O saltare (pulsus saliens) , caratterizzato da un rapido aumento dell'onda del polso e dal suo rapido declino. Tale polso è osservato con insufficienza della valvola aortica. Per la forma opposta del polso - lento (pulsus tardus) - caratterizzato da un lento aumento dell'onda del polso e dalla sua graduale diminuzione. Tale polso è osservato con stenosi dell'orifizio aortico.

Con una diminuzione del tono delle arterie periferiche, un'onda dicrotica viene rilevata alla palpazione - polso dicrotico (pulsus dicroticus) . La comparsa di un'onda dicrotica è spiegata dal fatto che all'inizio della diastole parte del sangue nell'aorta si muove nella direzione opposta e colpisce le valvole chiuse. Questo impatto crea una nuova ondata dopo quella principale.

Sfigmografia- un metodo per studiare il polso arterioso convertendo le vibrazioni meccaniche della parete arteriosa in segnali elettrici.

Con la sfigmografia diretta si registrano le oscillazioni della parete vascolare di qualsiasi arteria localizzata superficialmente, per la quale viene posto un imbuto o pelota sul vaso in esame.

La sfigmografia volumetrica registra le fluttuazioni totali della parete vascolare, convertite in fluttuazioni del volume di una parte del corpo (di solito un arto). Sono registrati utilizzando un polsino applicato agli arti.

Uno sfigmogramma normale ha un ginocchio ascendente ripido - anacrota , apice della curva, ginocchio discendente più dolce - catacrot , su cui è presente un dente aggiuntivo - dicrota , la sua origine è spiegata dal rigetto del sangue dai lembi chiusi della valvola aortica all'inizio della diastole. Incizura - corrisponde al momento della chiusura della valvola aortica.

Polso venoso - fluttuazioni della parete venosa associate a un cambiamento nell'afflusso di sangue delle grandi vene situate vicino al cuore. Nella regione del cuore si può vedere la pulsazione delle vene giugulari - il polso venoso. Quando il cuore funziona durante la sistole atriale nella vena giugulare, il flusso sanguigno rallenta e durante la sistole ventricolare accelera. Il rallentamento del flusso sanguigno porta a un certo gonfiore delle vene del collo e l'accelerazione al declino. Di conseguenza, durante la dilatazione sistolica delle arterie, le vene collassano. Questo è il cosiddetto polso venoso negativo.

Informazioni simili.

Accento di tono P. Si stima confrontando il volume dell'II tono nell'II spazio intercostale sul bordo dello sterno, rispettivamente, a destra oa sinistra. L'accento si nota dove il tono è più forte e può essere sull'aorta o sul tronco polmonare. L'accettazione dell'II tono può essere fisiologica e patologica. L'enfasi fisiologica è legata all'età. Sul tronco polmonare si sente nei bambini e negli adolescenti. Di solito è spiegato da una posizione più vicina del tronco polmonare al sito di auscultazione. Sull'aorta, l'accento compare all'età di 25-30 anni e si intensifica leggermente con l'età a causa del graduale ispessimento della parete aortica. Puoi parlare di un accento patologico in due situazioni:

1) quando l'accento non corrisponde al punto di auscultazione corretto corrispondente all'età (ad esempio, un forte volume II sull'aorta in un giovane) e

2) quando il volume del II tono è maggiore in un punto, sebbene corrispondente all'età, ma è troppo grande rispetto a una persona sana di questa età e corporatura, oppure il II tono ha un carattere speciale (squillo, metallico)

La ragione dell'accettazione patologica del secondo tono sull'aorta è un aumento della pressione sanguigna e (o) ispessimento dei lembi valvolari e della parete aortica L'enfasi del secondo tono sul tronco polmonare è solitamente osservata con ipertensione arteriosa polmonare (stenosi mitralica, cuore polmonare, insufficienza ventricolare sinistra)

La biforcazione fisiologica del secondo tono si sente esclusivamente alla base del cuore durante l'inspirazione e l'espirazione o durante lo sforzo fisico. Al termine di un respiro profondo, con l'espansione del torace dovuta a una diminuzione della pressione in esso, il sangue viene in qualche modo ritardato nei vasi dilatati del piccolo circolo e quindi entra nell'atrio sinistro in quantità minore, e da lì nel ventricolo sinistro. Quest'ultimo, a causa del minor afflusso di sangue, termina la sistole prima di quella destra, e lo sbattere della valvola aortica precede la chiusura della valvola dell'arteria polmonare. Durante l'espirazione si creano le condizioni opposte. In caso di aumento della pressione nel torace, il sangue, come se uscisse dai vasi del piccolo cerchio, entra in grandi quantità nel cuore sinistro, e la sistole del ventricolo sinistro, e quindi l'inizio della sua diastole, avviene più tardi di quello giusto.

Tuttavia, una biforcazione del secondo tono può essere un segno di gravi alterazioni patologiche nel cuore e nelle sue valvole. Quindi, si sente una biforcazione del secondo tono alla base del cuore (II spazio intercostale a sinistra) con stenosi mitralica. Ciò è dovuto al fatto che il ventricolo destro ipertrofico e traboccante di sangue termina la sistole più tardi di quella sinistra. Pertanto, la componente aortica del secondo tono si verifica prima del polmonare. La biforcazione o la scissione del secondo tono in caso di insufficienza della valvola bicuspide è associata a un grande riempimento di sangue del ventricolo sinistro rispetto alla norma, che porta ad un allungamento della sua sistole e la diastole del ventricolo sinistro inizia più tardi di quello giusto. Di conseguenza, la valvola aortica si chiude più tardi della valvola polmonare.