Classificazione del sanguinamento per volume. Corso di lezioni sulla rianimazione e terapia intensiva

I feriti possono morire per perdita di sangue

con emoglobina normale e cinque

milioni di globuli rossi.

Doliotti, 1940

La perdita di sangue acuta è un complesso di reazioni compensative adattative del corpo che si sviluppano in risposta a una diminuzione primaria del volume del sangue circolante e si manifestano con segni clinici caratteristici. Tra le ragioni dello sviluppo di condizioni terminali, la perdita di sangue acuta è uno dei primi posti in traumi, emorragie interne, interventi chirurgici, ecc.

CLASSIFICAZIONE DELLE PERDITE DI SANGUE

La classificazione della perdita di sangue si basa sulla natura dei diversi tipi di sanguinamento, sul grado di gravità e sulla resistenza del corpo.

I tipi di sanguinamento differiscono nella localizzazione della sua fonte e nel tempo in cui si è verificato.

Secondo la localizzazione, si distinguono i seguenti tipi di sanguinamento.

Il sanguinamento arterioso è il più pericoloso, soprattutto in caso di danni ai vasi principali. Con tale sanguinamento, se l'aiuto non viene fornito immediatamente (un laccio emostatico, pressione sulla nave, ecc.), Anche quantità relativamente piccole di perdita di sangue (500-800 ml) possono portare a scompenso circolatorio e morte. Il sangue è solitamente scarlatto (con grave ipoventilazione ha il colore del sangue venoso), scorre in un flusso pulsante (con ipotensione, lo stato terminale non pulsa).

Il sanguinamento venoso è generalmente abbondante ma può interrompersi spontaneamente. In tali casi, il sangue scorre in un flusso continuo, riempiendo rapidamente la ferita, che richiede un'emostasi chirurgica attiva. Il tasso relativamente basso di perdita di sangue determina anche la stabilità più lunga dell'emodinamica: il fallimento della compensazione si verifica più spesso con una perdita del 30-50% del BCC.

Il sanguinamento parenchimale (capillare) è essenzialmente venoso e rappresenta una minaccia in caso di danni estesi al parenchima di polmoni, fegato, reni, milza e pancreas o gravi disturbi dell'emostasi. Particolarmente pericolose sono le emorragie interne dagli organi parenchimali.

Il sanguinamento esterno è facilmente diagnosticato. Accompagnano operazioni chirurgiche, lesioni con danni al tegumento esterno del corpo e agli arti (le ferite penetranti del torace e dell'addome possono essere combinate con danni agli organi interni).

Il sanguinamento interno è il gruppo di sanguinamento più difficile in termini diagnostici e tattici. Inoltre, il sanguinamento intracavitario (cavità pleuriche e addominali, articolazioni) si distingue per la defibrillazione e la non coagulabilità del sangue in uscita e il sanguinamento interstiziale (ematoma, infiltrazione emorragica) - l'impossibilità di determinare il volume della perdita di sangue e spesso l'assenza di segni .

Il sanguinamento misto è un tipo di sanguinamento interno. In tali casi, il sanguinamento in un organo cavo (spesso negli organi del tratto gastrointestinale) si manifesta prima come interno e, in assenza di una clinica di ipovolemia o di una corrispondente sindrome di malattia d'organo, provoca errori diagnostici, quindi, quando melena , ematuria, ecc. compaiono, diventa evidente esterno. A seconda della posizione della fonte, ci sono anche sanguinamento polmonare, esofageo, gastrico, intestinale, renale, uterino, ecc.

A seconda del momento in cui si verifica il sanguinamento, ci sono primari e secondari.

Il sanguinamento primario si verifica immediatamente dopo il danno alla nave.

Il sanguinamento secondario può essere precoce e tardivo.

Il sanguinamento precoce si verifica nelle prime ore o giorni dopo l'infortunio (soprattutto spesso il 3o-5o giorno). La loro causa è la separazione meccanica di un trombo a seguito di un aumento della pressione sanguigna o dell'eliminazione dello spasmo vascolare.

Il sanguinamento tardivo secondario si verifica, di regola, con la suppurazione delle ferite ed è pericoloso in quanto può causare lo sviluppo di scompenso circolatorio anche con una perdita di sangue insignificante. Il sanguinamento secondario include anche il sanguinamento associato a disturbi della coagulazione del sangue. La causa più comune è lo sviluppo di coagulazione intravascolare generalizzata o terapia anticoagulante impropria.

Il grado di resistenza alla perdita di sangue dipende dal suo volume, dalla velocità con cui il sangue lascia il letto vascolare e dalle capacità compensatorie dell'organismo ("background iniziale").

A seconda della quantità di sangue perso, ci sono perdite di sangue leggere (15-25% BCC), medie (25-35%), gravi (35-50%) e massicce (più del 50% BCC).

Il tasso di perdita di sangue determina alcuni segni clinici di ce.

Con una lenta perdita di volumi di sangue anche molto grandi, che superano significativamente il BCC (emottisi, melena, ematuria, emobilia, ecc.), Il quadro clinico potrebbe non manifestarsi, i disturbi emodinamici si sviluppano gradualmente e raramente raggiungono un livello critico, pronunciato e a volte si nota un'idremia persistente, accompagnata da una diminuzione dell'ematocrito, del contenuto di emoglobina e del numero di globuli rossi; l'ipossia acuta, di regola, non è accompagnata, cioè il paziente è in uno stato di compensazione stabile, che si basa sull'emodiluizione compensatoria. Solo un'improvvisa accelerazione del sanguinamento o il verificarsi di una complicazione purulenta-settica porta a un rapido scompenso.

In caso di perdita di sangue a una velocità significativamente superiore alle capacità della reazione idremica (fino a 20-50 ml / min e oltre), la compensazione può essere fornita solo dal meccanismo emodinamico, che si manifesta con il corrispondente complesso di sintomi clinici. In questo caso, lo scompenso circolatorio si sviluppa a causa di una forte diminuzione del volume effettivo di sangue circolante e, in misura minore, dipende dal volume totale della perdita di sangue.

Quindi, con sanguinamento a una velocità fino a 100-300 ml / min (ad esempio, con una ferita al cuore, rottura di un aneurisma aortico, politrauma simultaneo), la morte può verificarsi per arresto cardiaco nei primissimi minuti (" cuore vuoto).

In base al tasso di perdita di sangue, si possono distinguere diversi tipi caratteristici.

La perdita di sangue fulminea (di solito massiccia) si verifica quando il cuore e i grossi vasi vengono danneggiati durante un intervento chirurgico, con lesioni e alcune malattie (rottura di un aneurisma, ecc.). Clinicamente, si manifestano con un forte calo della pressione sanguigna, un lieve polso aritmico, pallore con una sfumatura grigiastra, retrazione dei bulbi oculari (diventano molli alla palpazione), perdita di coscienza e arresto cardiaco. L'intera clinica si sviluppa in pochi minuti e in condizioni extraospedaliere, di regola, finisce con la morte. In un istituto medico, un tentativo di salvare il paziente consiste nell'immediato arresto chirurgico dell'emorragia sullo sfondo della rianimazione.

La perdita di sangue acuta accompagna il danno alle grandi arterie o vene nelle stesse situazioni di quelle fulminanti.

In particolare, con sanguinamento dalle arterie carotidee, iliache, femorali o dalla vena cava, giugulare, vene portali, è caratteristica una grave perdita di sangue. I suoi segni clinici non sono così critici come con i fulmini. Tuttavia, nella perdita di sangue acuta, l'ipotensione e la coscienza compromessa si sviluppano rapidamente, entro 10-15 minuti, il che richiede l'arresto dell'emorragia con qualsiasi metodo disponibile in questo caso.

Una moderata perdita di sangue si verifica con danni ai vasi di calibro relativamente più piccolo (arti, mesentere, organi parenchimali). La gravità delle manifestazioni cliniche in questo caso dipende ugualmente dalla velocità (moderata) e dal volume della perdita di sangue.

La normale perdita di sangue chirurgica, la cui entità dipende dalla durata dell'operazione e non supera in media il 5-7% del BCC all'ora, è subacuta. Lo stesso gruppo dovrebbe includere la perdita di sangue associata ad un aumento del sanguinamento della ferita chirurgica dovuto allo sviluppo della coagulopatia da consumo (stadi 2-3 della sindrome DIC).

Le perdite di sangue trasudanti croniche (gastrite erosiva, emobilia, emorroidi, ustioni da granulazione, ecc.) sono le meno pericolose, perché raramente sono accompagnate da disturbi circolatori. Tuttavia, esauriscono i pazienti sia in relazione alla patologia che li provoca, sia a causa dello sviluppo dell'anemia cronica, difficile da correggere con farmaci antianemici e trasfusioni di sangue frazionate.

È molto difficile determinare il tasso volumetrico di perdita di sangue. Pur conoscendo la durata dell'emorragia e il volume totale di sangue che fuoriesce, si può solo calcolare la velocità volumetrica media, mentre l'emorragia non è quasi mai uniforme durante l'intero periodo della lesione o dell'intervento. Tuttavia, tale calcolo, se possibile, dovrebbe sempre essere fatto, poiché ciò consente di chiarire la correttezza della terapia sostitutiva in corso.

Un fattore molto importante che determina le capacità compensative del corpo nella perdita di sangue acuta è lo stato iniziale del corpo. Digiuno prolungato, anche in relazione alla patologia dell'apparato digerente; stanchezza fisica; esaurimento psicologico; ipertermia; intossicazione endogena (complicanze purulento-settiche) o esogena (avvelenamento); disidratazione; precedente (anche piccola) perdita di sangue; anemia; primo periodo postoperatorio; malattia post-rianimazione; ustioni; anestesia profonda; uso prolungato di farmaci ormonali e vasoattivi; l'ampio blocco del simpatico durante l'anestesia epidurale è lungi dall'essere un elenco completo di condizioni che aumentano la sensibilità del corpo alla perdita di sangue e indeboliscono i suoi naturali meccanismi di compensazione fisiologica.

Pertanto, solo una valutazione completa consente di ottenere una determinazione più o meno soddisfacente della gravità della perdita di sangue. Secondo A. I. Gorbashko (1982), l'indicatore più stabile del grado di perdita di sangue è il deficit del volume sanguigno globulare (GO), che, ovviamente, richiede la misurazione del BCC e dei suoi componenti.

IMPATTO DELLA PERDITA DI SANGUE SULL'ORGANISMO

Il sistema di macrocircolazione (emodinamica centrale) nella perdita di sangue acuta cambia in modo abbastanza caratteristico.

La stimolazione simpatosurrenale che accompagna l'ipovolemia acuta ha lo scopo di mantenere il livello necessario di circolazione sanguigna negli organi vitali, che sono il cervello e il cuore. Come risultato di questa stimolazione, l'adrenalina e altri mediatori del sistema nervoso simpatico entrano nella circolazione generale, la loro azione vasocostrittrice è mediata in aree ricche di recettori alfa-adrenergici. Allo stesso tempo, la reazione emodinamica si manifesta già nei primi minuti di perdita di sangue con una riduzione della parte capacitiva del sistema venoso (principalmente il sistema di circolazione portale), che in una persona inizialmente sana fornisce un compenso fino a 10- 15% del deficit di BCC praticamente senza variazioni della gittata cardiaca e della pressione sanguigna. Inoltre, un leggero aumento del livello delle catecolamine (di 2-3 volte), entrando nel flusso sanguigno in questa fase iniziale, contribuisce al necessario aumento della gittata cardiaca (MCV) dovuto sia a tachicardia moderata (fino a 90-100 bpm) e dilatazione regionale dei vasi arteriosi del cervello, del cuore e dei polmoni, che riduce in qualche modo il valore totale della resistenza vascolare periferica (OPC). Di conseguenza, si sviluppa un tipo ipercinetico di circolazione sanguigna, che determina le buone capacità compensative del corpo e la probabilità di una prognosi positiva.

Se il sanguinamento si verifica in un paziente con ipovolemia iniziale ma compensata, e anche se il volume della perdita di sangue supera il 15-20% del BCC, il meccanismo venomotorio di compensazione è insufficiente, il flusso sanguigno al cuore diminuisce, il che porta a un più pronunciato simpatico stimolazione e attuazione di meccanismi volti a ritardare i fluidi nel corpo e una diminuzione più significativa della capacità del letto vascolare. La ritenzione idrica è fornita da una diminuzione della natriuresi e da un aumento dei processi di riassorbimento sotto l'influenza dell'aldosterone e dell'ormone antidiuretico, rilasciati contemporaneamente alle catecolamine. La capacità del letto vascolare diminuisce a causa della ridistribuzione regionale del flusso sanguigno sotto l'influenza delle catecolamine, la cui concentrazione aumenta di 1-2 ordini di grandezza e raggiunge il livello necessario per influenzare i vasi di resistenza. Di conseguenza, si verifica la "centralizzazione" della circolazione sanguigna. Allo stesso tempo, la regolazione locale del flusso sanguigno, che assicura il funzionamento regionale e il metabolismo, è sostituita da una generale, volta a mantenere il necessario livello di metabolismo negli organi che determinano la conservazione della vita. Le sostanze vascolarmente attive, agendo sugli elementi miogenici dei vasi periferici, aumentano la resistenza al flusso sanguigno a livello delle arteriole e degli sfinteri precapillari, che si accompagna ad un aumento della pressione arteriosa periferica e, a parità di altre condizioni, ad un aumento nel volume residuo del cuore. Anche con una ridotta intensità del flusso sanguigno, questo meccanismo contribuisce alla normalizzazione dell'attività cardiaca (preservazione della dilatazione tonogena) e al mantenimento del livello richiesto di pressione sanguigna. Un aumento della resistenza all'ingresso dei capillari provoca una diminuzione della pressione transcapillare idrostatica e l'emergere di un altro meccanismo compensatorio: una reazione idremica, cioè un flusso in eccesso di fluido dallo spazio interstiziale nella rete capillare. La compensazione idremica per la perdita di sangue è piuttosto lunga (fino a 48-72 ore). Durante questo periodo, fino a 2 litri o più di liquido possono entrare nel letto vascolare. Tuttavia, il tasso volumetrico di idremia è basso (nelle prime 2 ore - fino a 90-120 ml / h; diminuisce a 40-60 ml / h a 3-6 ore e poi si fissa in media a 30-40 ml/h) e non può fornire la necessaria correzione del BCC in caso di rapida perdita di sangue.

Gli effetti positivi della centralizzazione della circolazione sanguigna possono essere completamente compensati in futuro sviluppando deficit del microcircolo e insufficienza funzionale di organi "periferici" ma vitali (reni, fegato, polmoni) a causa dello shunt totale del flusso sanguigno. Nella fase della circolazione centralizzata, la gittata sistolica inizia a diminuire, la gittata minuto viene mantenuta a un livello normale o addirittura leggermente elevato solo a causa della tachicardia, la frequenza cardiaca totale aumenta bruscamente, ma il tipo di emodinamica diventa eucinetica e crea così il illusione di relativo benessere, supportata dalla stabilità della pressione arteriosa sistolica. Nel frattempo, la pressione arteriosa e diastolica media aumenta e riflette il grado di aumento del tono vascolare. Pertanto, la centralizzazione della circolazione sanguigna, essendo, ovviamente, un'opportuna reazione compensativa del sistema circolatorio, diventa patologica quando il processo è generalizzato e contribuisce all'emergere dell'irreversibilità. In altre parole, la compensazione nel sistema del macrocircolo si ottiene mediante lo scompenso nel sistema del microcircolo.

Con un aumento della perdita di sangue al 30-50% del BCC, un lungo periodo di centralizzazione della circolazione sanguigna o con uno sfondo inizialmente indebolito, si sviluppa uno scompenso: shock emorragico. Questo processo può essere suddiviso in due fasi: reversibile e irreversibile. Differiscono solo per alcuni indicatori di emodinamica centrale e, naturalmente, per il risultato.

Nella fase di shock reversibile, si verifica e aumenta l'ipotensione arteriosa, il cui limite inferiore (per la pressione sistolica) dovrebbe essere considerato 60-70 mm Hg. Arte. Allo stesso tempo, un primo segno iniziale di scompenso, davanti agli indicatori della pressione arteriosa, è una diminuzione della CVP. In generale, uno shock reversibile è caratterizzato da una diminuzione di tutti gli indicatori dell'emodinamica centrale, ad eccezione di un minuto di eiezione, che rimane a un livello normale o subnormale a causa della tachicardia critica (140-160/min). Questo è ciò che distingue uno shock reversibile da uno irreversibile. Nella fase iniziale dello shock, l'OPS è ancora aumentato e poi diminuisce rapidamente.

Lo shock irreversibile è una continuazione del reversibile e il risultato di uno scompenso irreversibile della circolazione centrale e periferica, dello sviluppo di insufficienza multiorgano e di un profondo esaurimento energetico del corpo. È caratterizzato da mancanza di risposta e da un costante declino di tutti i parametri emodinamici (Fig. 1).

I disturbi della microcircolazione nella perdita di sangue acuta sono secondari e si verificano se si sviluppa la centralizzazione della circolazione sanguigna. La stimolazione simpatosurrenale prolungata porta a una risposta vasocostrittrice predominante degli sfinteri precapillari e allo smistamento del flusso sanguigno attraverso le anastomosi artero-venose. Ciò riduce drasticamente l'intensità del flusso di sangue e ossigeno nei capillari e influisce immediatamente sulla natura dei processi metabolici -

Sangue: i suoi elementi e le sue proteine ​​\u200b\u200bformati vengono persi durante la perdita ematica acuta in proporzione all'entità di quest'ultima. Tuttavia, nella normale pratica clinica, è molto difficile determinare questo deficit, perché nelle prime 24 ore, quando il processo di fluidificazione del sangue naturale (idremia) o artificiale (terapia infusionale) è ancora piccolo, gli indicatori di concentrazione praticamente non cambiano . Il livello di emoglobina ed ematocrito nel sangue, il numero di eritrociti e il contenuto di proteine ​​​​totali iniziano a diminuire solo con una rapida perdita del 40-50% di BCC o più. Allo stesso tempo, c'è una chiara dinamica di tali cambiamenti nel periodo postemorragico (Fig. 4): la massima diminuzione nei giorni 2-4, seguita dal recupero al livello iniziale nei giorni 10-28.

METODI PER LA DETERMINAZIONE DELLA PERDITA DI SANGUE

Esistono molti metodi per determinare la perdita di sangue, ma questo fatto stesso parla della loro imperfezione. In effetti, i metodi sufficientemente accurati sono complessi e quindi poco utilizzati, mentre quelli accessibili e semplici presentano una serie di gravi inconvenienti o danno un'elevata percentuale di errore.

Tutti i metodi possono essere divisi in due gruppi:

Determinazione diretta o indiretta della perdita ematica "esterna", cioè il volume di sangue perso durante traumi, emorragie esterne, interventi chirurgici, nel periodo postoperatorio,

Determinazione della perdita di sangue "interna", basata sulla valutazione dei meccanismi compensatori individuali, del deficit di BCC o della resistenza generale dell'organismo all'ipovolemia.

La perdita di sangue esterna può essere determinata con i seguenti metodi.

Una valutazione visiva della quantità di perdita di sangue in base al grado di colorazione del sangue del materiale chirurgico, della biancheria intima, della velocità del flusso sanguigno nella ferita si basa sull'esperienza del chirurgo e sulla conoscenza dei principali valori medi di perdita di sangue durante le operazioni più spesso eseguite con la sua partecipazione. Tuttavia, anche per chirurghi esperti nel caso di operazioni atipiche, l'errore con questo metodo di determinazione può essere molto grande (2-3 o più volte rispetto al valore effettivo). Un'altra causa più comune dell'errore è l'ipo o l'ipercromia del sangue. Nel primo caso, a causa della minore intensità di colorazione ematica del materiale chirurgico e della ferita (soprattutto quando l'emoglobina è inferiore a 60 g/l), la perdita ematica effettiva è sempre maggiore di quella attesa e, se non sottovalutata, è pericoloso nei pazienti anemici. Nel secondo caso, la quantità di perdita di sangue è sovrastimata, il che può portare a una nomina ingiustificata di una trasfusione di sangue.

Pesare il paziente prima e dopo l'intervento chirurgico su una speciale bilancia da tavolo consente di tenere conto non solo del volume della perdita di sangue, ma anche della perdita di fluido durante l'evaporazione dalla superficie del corpo, delle ferite e della respirazione. Tuttavia, è difficile tenere conto della perdita di sangue "netta", nonché del bilancio idrico complessivo, se l'operazione è lunga e se viene eseguita una terapia infusionale multicomponente, vengono utilizzate soluzioni per l'irrigazione e il lavaggio della ferita e delle cavità.

La pesatura del materiale chirurgico e della biancheria intima è uno dei metodi più semplici. Non richiede attrezzature speciali (è sufficiente avere bilance a quadrante), può essere utilizzato in qualsiasi sala operatoria, consente di determinare passo dopo passo la perdita di sangue con l'aiuto di personale medico anche junior.

Tutte le varietà del metodo del peso (gravimetrico) danno un errore compreso tra il 3 e il 15%, che è abbastanza accettabile per scopi pratici. I principali svantaggi del metodo sono la difficoltà di tenere conto con precisione della massa di soluzioni utilizzate durante l'operazione (per il lavaggio di ferite, anestesia, ecc.), nonché la completa impossibilità di determinare il volume del fluido tissutale o dei fluidi che scorrono dalle cavità (peritoneale, pleurico) e formazioni cistiche. Inoltre, con la stessa massa totale di sangue, la perdita della sua parte liquida e degli elementi formati in diversi pazienti è diversa. Infine, il sangue sulla biancheria chirurgica non standard (lenzuola, camici, ecc.) Si asciuga piuttosto rapidamente e viene preso in considerazione, di norma, solo da una valutazione visiva approssimativa.

Poiché il sangue contiene una sostanza colorata - l'emoglobina, la sua determinazione è possibile mediante colorimetria. La base fondamentale del metodo colorimetrico è la determinazione della quantità totale di emoglobina persa dal paziente con il sangue. Il metodo per determinare la perdita di sangue è abbastanza semplice.

Una bacinella con acqua di rubinetto (5 o 10 litri, a seconda del volume previsto di perdita di sangue; per i bambini, il volume può essere di 1-2 litri) viene posta al tavolo operatorio, dove tutto il materiale inumidito con il sangue viene scaricato durante il operazione. Quando vengono agitati, gli eritrociti vengono emolizzati rapidamente (entro 20-30 s) e la soluzione acquisisce le proprietà di una vera, il che consente di prelevarne un campione in qualsiasi momento per determinare la concentrazione di emoglobina. Quest'ultimo può essere eseguito sia direttamente in sala operatoria utilizzando un emometro, sia in laboratorio utilizzando l'uno o l'altro metodo espresso. Conoscendo la concentrazione di hemoglobig nell'input e nel sangue del paziente, vengono effettuati i calcoli.

Poiché il calcolo con la formula richiede un certo periodo di tempo, viene utilizzata una tabella, con l'aiuto della quale la quantità di perdita di sangue viene determinata da valori noti entro pochi secondi. L'errore medio del metodo è ± 3-8%.

Questa tecnica semplifica notevolmente e rende più moderno e affidabile l'utilizzo di dispositivi con dispositivi a microprocessore. Uno dei dispositivi estranei più semplici è un blocco di un dispositivo di lavaggio (dove il materiale sanguinante viene posizionato con una certa quantità di acqua) con un fotocolorimetro che calcola automaticamente e indica la quantità di perdita di sangue.

Rispetto ai metodi di pesatura, il metodo colorimetrico dipende meno dai volumi di liquidi non contabilizzati. Infatti, con un volume di acqua nella pelvi pari a 5 litri, un volume non contabilizzato anche di 1 litro darà un errore non superiore al 20%, che è ± 200 ml per una perdita ematica di 1000 ml e non modifica significativamente il trattamento tattiche. Inoltre, il metodo consente di ottenere la quantità totale di perdita di sangue per ogni momento dello studio. In generale, questa variante del metodo colorimetrico è preferibile ai metodi di pesatura, soprattutto per le istituzioni mediche con un numero limitato di dipendenti che lavorano contemporaneamente in sala operatoria.

La determinazione della quantità di sangue perso raccogliendo il sangue direttamente in un recipiente di misurazione o utilizzando un sistema di aspirazione viene talvolta eseguita durante la reinfusione del sangue in caso di lesioni, gravidanza ectopica; in chirurgia toracica, vascolare, spinale e cerebrale. La base dell'errore e dell'inconveniente di questa tecnica è la necessità di una rigorosa contabilità dei fluidi utilizzati durante il funzionamento, nonché una maggiore evaporazione dell'acqua durante il funzionamento continuo continuo dell'aspiratore. Forse, l'ampliamento delle indicazioni per la reinfusione di sangue autologo, compreso il sangue raccolto durante gli interventi chirurgici, consentirà il miglioramento tecnico di questo metodo.

La determinazione della perdita di sangue durante operazioni minori contando il numero di globuli rossi nel sangue perso dal paziente viene eseguita secondo il seguente metodo. Prima dell'operazione, viene determinato il numero di eritrociti in 1 mm 3 di sangue del paziente. Durante l'operazione, tutto il materiale con sangue viene scaricato in una bacinella contenente 1 litro di soluzione fisiologica di cloruro di sodio. Dopo l'operazione, il contenuto del bacino viene accuratamente miscelato e viene determinato il numero di eritrociti in 1 mm 3 di soluzione.

La determinazione della perdita di sangue misurando i cambiamenti nella conduttività elettrica di una soluzione dielettrica (acqua distillata) quando l'una o l'altra quantità di sangue vi entra si basa sulla costanza della sua composizione elettrolitica. Schema di un dispositivo che determina automaticamente la quantità di perdita di sangue. Poiché l'acqua distillata non conduce elettricità, quando il circuito elettrico è chiuso nella sua posizione originale, l'ago del galvanometro (classificato in ml di perdita di sangue) rimarrà nella posizione zero. L'ingresso di materiale chirurgico inumidito di sangue (elettrolita) nel serbatoio creerà le condizioni per il passaggio della corrente e la freccia devierà di una quantità corrispondente al volume della perdita di sangue. Uno svantaggio significativo del metodo è la sua vulnerabilità in caso di squilibrio elettrolitico, che è abbastanza realistico in condizioni di massiccia perdita di sangue e centralizzazione della circolazione sanguigna. Questa realtà si verifica anche durante la terapia infusionale della perdita di sangue, impensabile senza l'uso di soluzioni elettrolitiche. Nonostante l'autore abbia fornito opportune correzioni per gli elettroliti introdotti dall'esterno, il dispositivo non è stato messo in produzione in serie.

Le tabelle della perdita di sangue media danno al medico l'opportunità di predeterminare provvisoriamente la quantità di probabile perdita di sangue durante le operazioni tipiche che si verificano senza complicazioni. Con operazioni atipiche o complicate, questa tecnica è inaccettabile a causa dell'elevata percentuale di errori. Allo stesso tempo, gli indicatori presentati nelle tabelle non solo delle perdite medie, ma anche dei possibili limiti massimi (osservati) delle loro fluttuazioni consentono al chirurgo alle prime armi di sintonizzarsi su un atteggiamento più realistico nei confronti della perdita di sangue durante le operazioni "standard".

Tra i metodi indiretti, non va dimenticata la valutazione approssimativa dell'entità della perdita di sangue determinando la dimensione della ferita appoggiandovi sopra la mano ("regola del palmo"). L'area occupata da un pennello corrisponde a un volume di circa 500 ml (10% BCC), 2-3-20%, 3-5-40%, oltre 5-50% e oltre. Tale valutazione consente sia sul luogo dell'incidente, in fase pre-ospedaliera, sia al momento del ricovero della vittima in ospedale, di determinare il programma di primo soccorso e successiva terapia.

CLINICA E DIAGNOSI DELLA PERDITA DI SANGUE

Il sanguinamento nella pratica chirurgica è un evento comune e, se il sangue viene versato, la diagnosi e le tattiche terapeutiche non sono difficili. In connessione con la capacità di interrompere rapidamente il sanguinamento, il rischio di sviluppare uno shock emorragico si verifica solo se il cuore e i grandi vasi sono danneggiati. Con ferite chiuse, sanguinamento interno, i sintomi della perdita di sangue non sono immediatamente determinati; l'attenzione del medico è focalizzata sulla formulazione e formulazione della diagnosi, il fatto della perdita di sangue come anello principale della patogenesi è relegato in secondo piano e diventa evidente solo quando compaiono segni "improvvisi" di ipovolemia (grave debolezza, vertigini, ronzio orecchie, mosche davanti agli occhi, svenimento immotivato, difficoltà respiratorie, pallore, sudorazione, estremità distali fredde). Tuttavia, si deve tenere conto del fatto che tali sintomi sono una conseguenza di una pronunciata compensazione della perdita di sangue, il cui volume a questo punto può raggiungere il 30-50% del BCC, poiché una minore perdita di sangue in una persona inizialmente sana non lo è clinicamente manifestato.

Infatti, il complesso dei sintomi "perdita di sangue acuta" è un riflesso clinico dell'ipossia circolatoria (o "ipocircolazione ipovolemica", secondo G. N. Tsibulyak, 1976), che si sviluppa con una significativa carenza di BCC o debolezza primaria dei meccanismi adattativi e compensatori.

Poiché l'emorragia acuta è un processo a stadi distinti, è appropriata una valutazione coerente dei segni clinici.

Nella fase iniziale, adattativa (adattativa), le manifestazioni cliniche sono scarse: viene rilevato solo un leggero aumento della frequenza cardiaca e della respirazione, la gittata cardiaca aumenta leggermente, l'OPS diminuisce senza andare oltre il range normale, cioè, in aggregato, un tipo ipercinetico di la circolazione sanguigna si sviluppa dal lato dell'emodinamica centrale . Molto spesso, tali cambiamenti non sono fissi o sono spiegati dallo stress, cioè, infatti, in questa fase la persona è ancora sana, e se la carenza di BCC non aumenta, tutte le deviazioni si normalizzano spontaneamente, si instaura l'equilibrio fisiologico. Tale dinamica è tipica per la perdita di sangue non superiore al 5-15% del BCC. Con una maggiore perdita di sangue o insufficienza dell'adattamento fisiologico (pazienti con patologie concomitanti della circolazione sanguigna e della respirazione, pazienti anziani, bambini sotto i 3 anni, ecc.), Si verificano disturbi della funzione omeostatica, "accendendo" meccanismi di compensazione più potenti, in particolare, "centralizzazione" della circolazione sanguigna. Pertanto, le manifestazioni cliniche in questa fase non caratterizzano la quantità di perdita di sangue, ma la gravità della compensazione.

I segni di centralizzazione della circolazione sanguigna sono piuttosto caratteristici. La pressione arteriosa sistolica (DS) rientra nell'intervallo normale o è leggermente aumentata (di 10-30 mm Hg); la diastolica (DD) e la media (SDD) sono elevate e il grado di questo aumento è correlato al grado di vasocostrizione. La gittata sistolica (SV) è naturalmente ridotta. Allo stesso tempo, l'MSV viene mantenuto al livello dello stadio precedente, fornito dall'aumento della tachicardia. La pressione venosa periferica è aumentata e quella centrale rimane nel range normale. La circolazione periferica è disturbata. Di conseguenza, la pelle e le mucose visibili diventano pallide (un segno principalmente di spasmo vascolare e non di anemia), il sintomo della "macchia bianca" diventa positivo (dopo aver premuto sulla pelle nella parte posteriore della mano, il punto sanguinante scompare lentamente, per più di 10 s), la temperatura della pelle diminuisce: è fredda al tatto, secca. La differenza tra la temperatura nella regione ascellare e la regione rettale aumenta a 2-3 ° C. Capillaroscopicamente vengono rilevati gli elementi iniziali dell'aggregazione intravascolare e un aumento del numero di capillari "plasmatici" che non contengono eritrociti. I valori dei globuli rossi non vanno oltre le normali fluttuazioni. Si notano tendenze all'ipercoagulazione, moderata ipoalbuminsmia e acidosi metabolica compensata. La diuresi diminuisce a 20-30 ml/h (0,3-0,5 ml al minuto). Nonostante la carenza di BCC, le vene superficiali possono essere perforate con successo. La coscienza è preservata, ma il paziente ha ansia, ansia, a volte eccitazione, aumento della respirazione; sete moderata.

Con una centralizzazione prolungata (più di 6-8 ore), la minzione si interrompe, possono verificarsi svenimenti a breve termine, specialmente quando ci si alza in piedi (instabilità ortostatica della pressione sanguigna).

I meccanismi compensatori-adattativi sono biologicamente determinati da volumi di perdita di sangue non pericolosi per la vita. Pertanto, con una carenza acuta di BCC superiore al 30-50%, risultano inefficaci, il che è accompagnato da una centralizzazione o scompenso della circolazione sanguigna inappropriatamente lunga e, di conseguenza, patologica. Lo scompenso con perdita di sangue è comunemente indicato come shock emorragico.

La diagnosi di shock emorragico in presenza di un fatto accertato di sanguinamento non è particolarmente difficile. La principale manifestazione clinica di questa condizione è l'ipotensione arteriosa. Il tasso di caduta della pressione sanguigna dipende dal tasso di perdita di sangue e dal grado di stabilità del sistema circolatorio.

Nella fase di shock "reversibile", c'è una diminuzione di DM e DD. MSV è al limite inferiore della norma e tende a diminuire ulteriormente. La tachicardia sale ai valori limite (140-160/min). La pressione venosa (sia CVP che PVD) diminuisce costantemente e può raggiungere lo 0. DD, DDD e OPS diminuiscono uniformemente, il che riflette i segni iniziali del collasso vascolare. L'instabilità ortostatica della pressione sanguigna aumenta: i pazienti diventano molto sensibili ai cambiamenti nella posizione del corpo. La circolazione sanguigna ipocinetica si sviluppa e aumenta. Nella pelle e in altre zone vascolari periferiche, insieme a vasi spasmodici e "vuoti", sono presenti capillari sempre più dilatati con segni di totale aggregazione cellulare e cessazione del flusso sanguigno, che è clinicamente accompagnata dalla comparsa di "marmorizzazione" del pelle, prima sugli arti e poi sul corpo. La temperatura corporea diminuisce ancora di più (gradiente di temperatura - più di 3 ° C); l'acrocianosi appare sullo sfondo del pallore. I suoni del cuore sono ovattati; si sente spesso soffio sistolico. L'ECG mostra segni di alterazioni diffuse e ischemia miocardica. La mancanza di respiro diventa costante, la frequenza respiratoria raggiunge 40-50 per 1 min; è possibile la comparsa di un respiro periodico del tipo Kussmaul (respiro della "bestia guidata"). I sintomi di un polmone "shock" sono determinati. L'oliguria è sostituita dall'anuria. La peristalsi intestinale, di regola, è assente (calo del potenziale elettrocinetico delle membrane del pacemaker). Con una perdita di sangue fulminea, le concentrazioni ematiche non cambiano o diminuiscono leggermente; con una terapia più lunga, e soprattutto in combinazione con la terapia infusionale, diminuiscono, ma raramente raggiungono numeri critici (1/3 della norma). In connessione con le violazioni delle funzioni epatiche, le tossine e le "molecole medie" si accumulano nel sangue, aumentano l'ipoproteinemia e lo squilibrio proteico. L'acidosi metabolica diventa non compensata, unita all'acidosi respiratoria. I sintomi della sindrome DIC aumentano e sono determinati in laboratorio e clinicamente.

Lo shock "irreversibile" differisce da "reversibile" solo per la profondità dei disturbi, la durata dello scompenso (più di 12 ore) e la progressione dell'insufficienza multiorgano. Gli indicatori di dinamica haemo centrale non sono determinati. La coscienza è assente. Sono possibili convulsioni tonico-cloniche generalizzate, arresto cardiaco ipossico.

Un problema molto più difficile in termini di diagnostica è la perdita di sangue senza segni di sanguinamento esterno (ad esempio, con una lesione chiusa del torace e dell'addome, gravidanza extrauterina, ulcera duodenale, ecc.). V. D. Bratus (1989) scrive in modo piuttosto emotivo su questo:

“... Ogni volta che, dopo poco tempo dopo un improvviso vomito abbondante e sanguinante, viene portato al pronto soccorso del reparto chirurgico un paziente, il cui viso pallido è coperto di sudore freddo e appiccicoso, occhi lucidi con pupille dilatate guardano attentamente e imploranti il medico, quest'ultimo, prima di tutto, e sorgono inesorabilmente domande dolorose: qual è la natura del sanguinamento abbondante che ne deriva? Qual è stata la causa immediata del suo verificarsi? L'emorragia continua ancora, e se si è fermata, qual è la reale minaccia della sua ripresa?...”

In effetti, la comparsa della classica triade dell'ipovolemia (ipotensione arteriosa, polso frequente e piccolo, pelle fredda e umida) indica già uno shock emorragico, quando è necessaria un'azione rapida e vigorosa.

Per determinare la fonte dell'emorragia interna, sono attualmente ampiamente utilizzati metodi diagnostici endoscopici e radiologici (scansione, tomografia), che consentono di effettuare una diagnosi topica con un alto grado di certezza. Nell'aspetto clinico, oltre ai segni generali di ipovolemia, centralizzazione della circolazione sanguigna e shock, occorre conoscere i sintomi più caratteristici di ogni tipo di emorragia interna (esofagea, gastrica, polmonare, uterina, ecc.).

PRINCIPI GENERALI DELLA TERAPIA DELLE PERDITE ACUTE DI SANGUE

La terapia della perdita di sangue acuta è costruita in base allo stadio della sua compensazione e l'algoritmo del programma di trattamento è costituito dai seguenti componenti:

Stabilire la diagnosi di "perdita di sangue acuta" e la natura del sanguinamento;

Determinazione dello stadio di compensazione per la perdita di sangue;

Emostasi finale ed eliminazione del deficit di BCC;

Stabilizzazione della dinamica haemo centrale;

Diagnosi e correzione delle conseguenze dell'ipovolemia;

Monitoraggio dell'efficacia della terapia.

La diagnosi dovrebbe essere stabilita il prima possibile, ma le misure terapeutiche dovrebbero essere avviate anche se si sospetta un'emorragia, perché il fattore tempo in queste situazioni è estremamente importante. È particolarmente importante identificare l'emorragia interna in corso con tutti i metodi diagnostici disponibili.

Lo stadio di sviluppo o compensazione della perdita di sangue determina l'intera tattica del trattamento. Se inizia al primo stadio, subclinico, l'effetto è generalmente positivo, è possibile evitare lo sviluppo di ipercompensazione e complicanze maggiori. Nella fase iniziale della centralizzazione circolatoria, quando il processo non ha ancora raggiunto la sua generalizzazione culminante, gli sforzi principali dovrebbero essere diretti a ridurre o eliminare la centralizzazione. Allo stesso tempo, nella sua fase avanzata dopo l'inizio dell'insufficienza multiorgano, il decentramento artificiale non è solo inefficace, ma anche pericoloso, poiché può svilupparsi un collasso incontrollato. In questa fase vengono utilizzati emocorrettori reologici, l'emodiluizione è appropriata, la correzione dei disturbi d'organo, è necessaria la sindrome DIC. Le fasi dello shock emorragico richiedono una terapia sostitutiva multicomponente utilizzando metodi moderni di terapia intensiva e rianimazione.

L'emostasi è un prerequisito per l'efficacia della terapia infusionale per la perdita di sangue. L'arresto immediato dell'emorragia con qualsiasi metodo adatto a un caso particolare (applicazione di un laccio emostatico, tamponamento, benda di pressione, bloccaggio del vaso in tutto, applicazione di un morsetto emostatico) viene eseguito nella fase preospedaliera e l'emostasi finale viene eseguita in lo spogliatoio o la sala operatoria dell'ospedale.

L'eliminazione del deficit di BCC è alla base del programma di infusione per il trattamento dell'emorragia acuta. Il medico a cui viene affidato tale compito deve decidere cosa, come e quanto trasfondere.

Quando si sceglie un farmaco, è necessario tenere presente che attualmente, anche con una massiccia perdita di sangue acuta, il primo agente per infusione non è il sangue, ma sostituti del sangue che possono eliminare rapidamente e costantemente l'ipovolemia. Ciò è dettato dal fatto che l'ipossia, anche con perdita di sangue letale, si sviluppa a causa dell'insufficienza circolatoria piuttosto che emica. Inoltre, il sangue intero donato (anche fresco) presenta un tale "insieme" di carenze che la trasfusione di grandi quantità provoca complicazioni gravi, puramente fatali. La scelta dei sostituti del sangue e la loro combinazione con il sangue è determinata dallo stadio di compensazione della perdita di sangue.

Con perdita di sangue compensata senza manifestazioni di centralizzazione della circolazione sanguigna (cioè con perdita di sangue fino al 15-20% del BCC), le infusioni di sostituti del sangue colloidale (poliglucina, plasma sanguigno) sono indicate in combinazione con cristalloidi (soluzione di Ringer, lactasol , quartasol) in un rapporto di 1: 2 .

Nella fase di centralizzazione della circolazione sanguigna vengono utilizzati sostituti del sangue che hanno un effetto reologico (reopoliglucina con albumina, lattasolo in varie combinazioni). Con concomitante sindrome DIC, oltre che per la sua prevenzione, si raccomanda l'uso precoce di plasma fresco congelato (fino a 500-800 ml / die). Il sangue intero non viene trasfuso. La massa eritrocitaria è indicata quando il livello di emoglobina nel sangue scende a 70-80 g / l (il volume totale delle soluzioni contenenti eritrociti è fino a 1/3 del volume di perdita di sangue).

Lo shock emorragico impone fortemente la necessità di una terapia infusionale attiva e anche la nomina di soluzioni colloidali e cristalloidi in un rapporto 1:1 è al primo posto. I colloidi più efficaci sono la reopoligluchina, l'albumina. A causa dell'attività anti-shock relativamente bassa, il plasma può essere aggiunto all'infusione solo dopo la stabilizzazione dell'emodinamica a un livello di sicurezza. Non dovresti lasciarti trasportare dalle infusioni di grandi volumi di sostituti del sangue per "normalizzare" rapidamente la pressione sanguigna. Se la somministrazione endovenosa di 800-1000 ml di qualsiasi sostituto del sangue a una velocità di 50-100 ml / min non porta a un cambiamento (aumento) della pressione sanguigna, allora c'è una pronunciata deposizione patologica e un ulteriore aumento dell'infusione volumetrica tasso è inappropriato. In questo caso, senza interrompere l'infusione di sostituti del sangue, vengono utilizzati vasopressori (dopamina fino a 5 μg / kgmin, ecc.) o glucocorticoidi (idrocortisone fino a 1,5-2 g / die, ecc.). Come nelle fasi precedenti, le infusioni ripetute di plasma fresco congelato (fino a 400-600 ml 2-4 volte al giorno) sono giustificate dal punto di vista patogenetico.

Lo shock emorragico di solito si sviluppa con una massiccia perdita di sangue, quando una carenza di eritrociti porta a un deterioramento della funzione di trasporto dei gas del sangue e vi è la necessità di un'adeguata correzione. Il metodo di scelta è la trasfusione di massa eritrocitaria o eritrociti lavati, ma solo dopo la stabilizzazione dell'emodinamica e, preferibilmente, della circolazione periferica. In caso contrario, i globuli rossi non saranno in grado di svolgere la loro funzione primaria di trasporto di ossigeno e l'infusione sarà al massimo inutile.

Tra i complessi sostituti del sangue, il reoglumano è molto efficace. Il suo utilizzo è consigliabile nella fase di centralizzazione della circolazione sanguigna e nel periodo iniziale di shock emorragico.

Non è consigliabile utilizzare soluzioni di glucosio per ricostituire il BCC in caso di perdita di sangue. Quest'ultimo passa rapidamente al settore intracellulare, senza aumentare significativamente il BCC. Allo stesso tempo, l'iperidratazione cellulare, che si sviluppa a seguito dell'introduzione di grandi quantità di glucosio, gioca un ruolo negativo.

La correzione del deficit di BCC viene effettuata principalmente mediante infusioni endovenose. Questo metodo è tecnicamente semplice. Le infusioni con questo metodo vengono effettuate nel serbatoio più grande, capacitivo, e, quindi, hanno un effetto diretto sul ritorno venoso, specialmente se vengono utilizzate più vene contemporaneamente, comprese le vene centrali. La puntura e il cateterismo di una delle vene centrali è una condizione necessaria per una terapia efficace (e controllata) dell'emorragia acuta.

La compensazione per una moderata perdita di sangue (inclusa la sala operatoria) può essere fornita mediante infusione in una vena se il lume dell'ago o del catetere è di circa 2 mm. Questo diametro consente, se necessario, di iniettare nella vena una soluzione cristalloide a una velocità superiore a 100 ml/min, un colloide - fino a 30-40 ml/min, che è sufficiente per la correzione primaria di sanguinamento massiccio improvviso.

TRASFUSIONE DI SANGUE

Il sangue, devi saperlo, è un succo molto speciale.

Goethe, Faust

Da tempo immemorabile, il sangue ha attirato l'attenzione della persona osservante. Con esso si identificava la vita, lo sviluppo della medicina e la marcia vittoriosa dell'emoterapia nella seconda metà del XX secolo. ha solo rafforzato questa visione. Infatti, il sangue, essendo un ambiente interno mobile del corpo e allo stesso tempo caratterizzato da una relativa costanza di composizione, svolge le più importanti diverse funzioni che assicurano il normale funzionamento del corpo.

METODI DI TRASFUSIONE DEL SANGUE

Il metodo principale e più utilizzato è la trasfusione di sangue indiretta nelle vene periferiche o centrali. Per la trasfusione vengono utilizzati sangue intero in scatola, globuli rossi o globuli rossi lavati, a seconda del programma di infusione. Questo programma è compilato da un medico sulla base di una valutazione della natura e della dinamica del processo patologico (la gravità dell'anemia, lo stato dell'emodinamica periferica e centrale, la quantità di carenza di BCC, ecc.) E le principali proprietà dell'infusione farmaco.

L'infusione endovenosa consente di ottenere diverse velocità di trasfusione (fleboclisi, getto) e non è inferiore ad altri metodi (intraarteriosi, intraossei) in termini di efficienza, soprattutto nei casi in cui vengono utilizzate vene centrali o la trasfusione viene eseguita contemporaneamente in più vene.

La trasfusione di sangue deve essere eseguita utilizzando sistemi di plastica monouso. Tuttavia, se questi non sono disponibili, possono essere utilizzati sistemi "riutilizzabili" prodotti direttamente in ospedale.

Il metodo della trasfusione intra-arteriosa attualmente non è praticamente utilizzato, poiché è tecnicamente più complicato di quello endovenoso e può causare gravi complicazioni associate a danni e trombosi dei tronchi arteriosi. Allo stesso tempo, con un calo superficiale del tono vascolare, è possibile ottenere un effetto positivo con l'aiuto di vasopressori e, in caso di scompenso circolatorio totale, l'iniezione intra-arteriosa è inefficace o dà solo un effetto a breve termine.

Il metodo intraosseo di trasfusione di sangue non è un concorrente per via endovenosa, ma può essere utilizzato quando non c'è accesso alle vene, nei bambini, con ustioni, ecc.

La trasfusione di sangue diretta è un metodo per trasfondere direttamente il sangue da un donatore a un ricevente senza stabilizzarlo o preservarlo. Quindi solo il sangue intero può essere trasfuso per via endovenosa. Questo metodo non prevede l'uso di filtri durante la trasfusione, il che aumenta significativamente il rischio che piccoli trombi entrino nel flusso sanguigno del ricevente, che inevitabilmente si formano nel sistema trasfusionale, e questo è irto dello sviluppo di tromboembolia di piccoli rami dell'arteria polmonare .

Attualmente, la trasfusione di sangue diretta è considerata una misura terapeutica forzata. Viene eseguito solo in una situazione estrema - con lo sviluppo di un'improvvisa e massiccia perdita di sangue, in assenza di grandi quantità di globuli rossi, plasma fresco congelato, crioprecipitato nell'arsenale del medico. Invece di una trasfusione di sangue diretta, puoi ricorrere a una trasfusione di sangue "caldo" appena preparato.

Il metodo della trasfusione di sangue intercambiabile (operazione di sostituzione del sangue - 03K) può essere utilizzato se è necessario eseguire una disintossicazione di emergenza (in caso di avvelenamento esogeno con veleni emolitici, formazione di metaemoglobina, shock emotrasfusionale, in forme gravi di malattia emolitica del neonato , ecc.) e non è possibile applicare metodi moderni, più efficaci e meno pericolosi (emo o linfosorbimento, plasmaferesi, emodialisi, dialisi peritoneale, diuresi forzata, ecc.).

Per exsanguinotrasfusione si intende la rimozione "completa" o parziale del sangue dal flusso sanguigno con la sua sostituzione con la stessa quantità o una quantità leggermente maggiore di sangue del donatore. Per una trasfusione di scambio "completa" in un adulto sono necessari 10-15 litri di sangue intero da donatore, ovvero 2-3 volte più in volume del BCC. Lo scopo di tale trasfusione è rimuovere le sostanze tossiche che circolano nel sangue. Per la sostituzione parziale vengono utilizzati 2-6 litri di sangue.

Per l'exsanguinotrasfusione è possibile utilizzare sangue con una durata di conservazione non superiore a 5 giorni, ma è preferibile prepararlo fresco. Inoltre, è necessario osservare scrupolosamente tutte le regole per prevenire l'incompatibilità.

Le trasfusioni di sangue vengono eseguite in due modi: continuo e intermittente. Nel primo caso, il salasso e la trasfusione di sangue vengono eseguiti contemporaneamente, assicurandosi che la quantità di sangue infusa corrisponda a quella prelevata. Nel secondo caso viene utilizzata una vena, alternando il salasso alla trasfusione.

L'operazione di trasfusione di sangue inizia con il salasso (50-100 ml), dopodiché il sangue del donatore viene infuso con un leggero eccesso. Il numero di flebotomie e il volume di sangue emesso dipendono dalle condizioni del paziente e dal livello della pressione arteriosa. Se la pressione sanguigna massima non è inferiore a 100 mm Hg. Art., è accettabile il salasso fino a 300-400 ml. A pressione sanguigna più bassa (non inferiore a 90 mm Hg), il volume di un singolo salasso non deve superare i 150-200 ml. La velocità media di trasfusione dovrebbe garantire la corrispondenza tra i volumi di sangue prelevato e iniettato (50-75 ml/min). Un tasso più elevato di esso può causare i fenomeni di shock da citrato. Nel caso dell'uso di poliglucina, il volume iniziale del salasso può essere aumentato di 2-3 volte.

Il salasso viene eseguito da una grande vena attraverso un ago o un catetere, o mediante esposizione e puntura dell'arteria radiale. Il sangue viene versato in qualsiasi vena mediante venipuntura o salasso.

L'autoemotrasfusione è uno dei metodi promettenti della terapia infusionale, che consiste nel trasfondere il sangue del paziente. Ciò elimina il rischio di complicanze associate all'incompatibilità di gruppo e Rh del sangue del donatore, al trasferimento di malattie infettive e virali (sifilide, epatite, AIDS, ecc.), Alloimmunizzazione, con lo sviluppo della sindrome del sangue omologo. Inoltre, gli elementi cellulari del proprio sangue attecchiscono più velocemente e meglio, sono funzionalmente più completi di quelli del donatore. Va inoltre sottolineato che i microaggregati formati quando si utilizzano metodi di conservazione del sangue nel sangue autologo appena conservato non sono così pronunciati e, cosa più importante, possono essere distrutti nel flusso sanguigno se il sangue viene prelevato e restituito al paziente immediatamente o entro i primi sei ore.

L'autoemotrasfusione è indicata per i pazienti con un gruppo sanguigno raro, se è impossibile trovare un donatore, durante interventi chirurgici in pazienti con funzionalità epatica e renale compromesse, se è prevista una grande perdita di sangue, che aumenta significativamente il rischio di complicanze trasfusionali durante la trasfusione di sangue ed eritrociti del donatore. Recentemente, l'autoemotrasfusione è diventata più ampiamente eseguita anche con un volume relativamente piccolo di operazioni di perdita di sangue al fine di ridurre il rischio trombogenico a seguito dell'emodiluizione che si verifica dopo l'esfusione di sangue.

L'autoemotrasfusione è controindicata in caso di gravi processi infiammatori, sepsi, gravi danni al fegato e ai reni, nonché pancitopenia. È assolutamente controindicato nella pratica pediatrica.

La tecnica dell'autoemotrasfusione non differisce da quella del prelievo di sangue da donatori ed è relativamente semplice. Tuttavia, questo metodo è usato raramente nella pratica clinica. Ciò è spiegato, in primo luogo, dal fatto che il prelievo preliminare del sangue dal paziente e la sua stabilizzazione devono essere eseguiti in condizioni strettamente asettiche (nell'unità trasfusionale, nella sala operatoria, in uno spogliatoio pulito) da personale non addetto alla manutenzione chirurgica pazienti, cosa non sempre possibile. (Idealmente, l'autotrasfusione dovrebbe essere eseguita da un'équipe speciale o in un'unità trasfusionale ospedaliera). tempo e il paziente può essere operato dopo questo non prima di 5-7 giorni. (e se è necessario preparare 1000 ml di sangue o più, il tempo viene ritardato di diverse settimane).

Nella medicina pratica, viene data maggiore preferenza al metodo della cosiddetta emodiluizione intraoperatoria. Consiste in un prelievo di sangue in un'unica fase da un paziente in sala operatoria immediatamente prima dell'intervento chirurgico. Inoltre, il paziente viene portato in sala operatoria in anticipo, e dopo averlo introdotto in anestesia da un'altra vena periferica (meno spesso centrale), necessariamente sotto la "copertura" dell'infusione di sostituti del sangue (lactasol, soluzione di Ringer), viene prelevato il sangue (fino a 800-1200 ml) in fiale standard con conservante o eparina (1000 unità per 500 ml di sangue), sostituendolo con una volta e mezzo o due volte il volume della soluzione di Ringer con reopoliglyukin o soluzione di albumina al 10% in un rapporto di 3-4:1. Il ritorno del sangue autologo inizia dal momento dell'emostasi chirurgica finale. La velocità di infusione è dettata dai parametri emodinamici. Tutto il sangue deve essere restituito al paziente durante il primo giorno postoperatorio. Una tecnica correttamente applicata provoca una moderata emodiluizione, che influisce favorevolmente sulla circolazione periferica; riduzione della perdita assoluta di elementi cellulari e proteine ​​del sangue; di regola, la normalizzazione dell'emostasi; significativamente migliore rispetto alla trasfusione degli stessi volumi di sangue del donatore, il decorso del periodo postoperatorio; elimina la necessità di eventuali test sierologici e di compatibilità, nonché ulteriori infusioni di sangue donato in scatola.

Per l'emodiluizione intraoperatoria vengono appositamente assegnati un medico e un'infermiera che possiedono questa tecnica (se il personale non è addestrato, è meglio usare il sangue di un donatore!). Questa tecnica richiede sistemi di raccolta del sangue sterili, flaconi di emoconservante, eparina, accessori per puntura venosa periferica o salasso.

Particolare attenzione merita anche il metodo di campionamento preliminare dell'autoplasma (plasmaferesi) con successivo congelamento e utilizzo durante l'intervento chirurgico, che consente di compensare una carenza fino al 20-25% del BCC senza l'utilizzo di sangue del donatore.

Una varietà di autoemotrasfusione è la reinfusione o trasfusione di sangue inversa. Se sono necessarie determinate condizioni quando si utilizza il metodo preliminare del prelievo di sangue, è possibile eseguire la reinfusione per la maggior parte degli interventi chirurgici, sia urgenti che elettivi. La reinfusione ha acquisito un valore particolare in questo momento, quando è diventato chiaro a quali pericoli è esposto il paziente quando trasfonde il sangue di un donatore e quanto costa allo Stato in termini materiali. I risultati di numerosi studi hanno dimostrato che il sangue che scorre nella cavità o ferita sierosa (se non contaminato da batteri) è pressoché identico al sangue circolante nell'organismo. È sempre "a portata di mano" con il chirurgo. Il suo volume è approssimativamente uguale alla quantità di perdita di sangue. La trasfusione di tale sangue è sicura ed economica ed elimina le complicazioni associate alla trasfusione di dosi massicce di sangue donato in scatola.

In situazioni chirurgiche urgenti, il sangue deve essere reinfuso dalla cavità pleurica (con ferite chiuse e penetranti del torace con danni a cuore, polmoni, vasi arteriosi e venosi), dalla cavità addominale (con rotture spleniche, lesioni epatiche, danni a vasi sanguigni e diaframma, gravidanza ectopica); con ferite toracoaddominali combinate senza danni agli organi cavi (principalmente l'intestino); durante operazioni urgenti sulle navi delle estremità.

Nella chirurgia elettiva, è necessario riconsiderare l'atteggiamento nei confronti del problema della perdita di sangue irrecuperabile come fatale inevitabilità - in molte operazioni chirurgiche accompagnate da una grande perdita di sangue, è possibile non drenare il campo operatorio con tamponi, ma aspirare il sangue da ferita e reinfonderla se quest'ultima non è contaminata da pus o contenuto intestinale. Ciò è particolarmente vero per le operazioni sugli organi del torace, sulla colonna vertebrale, le operazioni osteoplastiche in una clinica ortopedica.

Nel periodo postoperatorio è possibile reinfondere il sangue rilasciato il primo giorno attraverso i drenaggi (successivamente, per tale reinfusione, lo scarico dal drenaggio deve essere centrifugato e gli eritrociti devono essere lavati dall'essudato).

Esistono 2 metodi principali di reinfusione, che differiscono nel modo in cui viene prelevato il sangue.

Il metodo più semplice e meno traumatico per le cellule del sangue è il metodo per estrarlo dalla cavità pleurica o dal peritoneo utilizzando una paletta, un bicchiere, un barattolo di vetro precedentemente preparati e sterilizzati. Il sangue raccolto viene filtrato per gravità attraverso 8 strati di garza sterile in un barattolo Bobrov o in fiale da 250 e 500 ml contenenti, rispettivamente, 50 e 100 ml di uno degli emoconservanti standard o 500 e 1000 UI di eparina. Questo sangue viene reinfuso al paziente direttamente durante l'operazione o nell'immediato periodo postoperatorio. Per escludere una possibile emolisi, si raccomanda, iniziando il prelievo di sangue e la filtrazione, di centrifugare il campione prelevato nella provetta. Il plasma rosa sopra lo strato di eritrociti indica la presenza di emolisi. Tale sangue non può essere reinfuso.

Il secondo metodo è più conveniente per il prelievo di sangue nella profondità della ferita e direttamente dal campo operatorio. Viene eseguito con l'ausilio di sistemi di aspirazione. Tuttavia, questa metodica è utilizzata molto meno frequentemente della prima, perché il sangue del campo operatorio, indipendentemente dal volume perso, attualmente non viene utilizzato, salvo rare eccezioni. Nel frattempo, questo sangue è simile al sangue che si raccoglie nelle cavità, ma i suoi elementi cellulari sono leggermente più traumatizzati durante il prelievo.

La reinfusione di sangue autologo può essere eseguita senza prelievi e studi sierologici, ad una data velocità volumetrica. Con reinfusioni massicce, si dovrebbe tener conto dell'aumentata attività fibrinolitica del sangue autologo, che può essere pericolosa nello stadio ipocoagulabile della sindrome CID.

La reinfusione del sangue è controindicata se il periodo della sua permanenza nella cavità supera le 24 ore o viene rilevata l'emolisi degli eritrociti o il sangue si è versato nella cavità contenente pus o contenuto intestinale. Allo stesso tempo, è noto che la reinfusione aumenta la resistenza dell'organismo alle infezioni e il pericolo non sono i batteri stessi, ma il sangue alterato a causa della contaminazione microbica. Ciò è confermato dalle segnalazioni di buoni risultati nelle reinfusioni di sangue infetto con contenuto intestinale in perdite di sangue pericolose per la vita. Pertanto, senza in alcun modo ignorare le controindicazioni, va ricordato che possono diventare relativi se la reinfusione è l'unica misura possibile di aiuto nella perdita di sangue pericolosa per la vita.

Nel periodo postoperatorio, la reinfusione è solitamente indicata nella chirurgia della cavità toracica, quando il sanguinamento attraverso gli scarichi può essere piuttosto significativo e di solito richiede l'emocorrezione e la trasfusione di sangue del donatore è indesiderabile. La particolarità della reinfusione in questi casi è la seguente. Il sangue, accumulandosi nella cavità pleurica, è defibrinato e non coagula, cioè non necessita di stabilizzazione. Nelle prime 3-6 ore dopo l'intervento, il sangue di drenaggio contiene una piccola quantità di essudato pleurico. Può essere infuso immediatamente man mano che si accumula. Nelle successive 6-18 ore, lo stravaso drenante conserva le proprietà del siero sanguigno e presenta una mescolanza di elementi formati. La reinfusione di quest'ultimo è possibile solo dopo il loro lavaggio in soluzione fisiologica di cloruro di sodio.

COMPLICANZE E REAZIONI DURANTE LA TRASFUSIONE DEL SANGUE

Le complicazioni nella trasfusione di sangue possono sorgere a causa di errori ed errori tecnici, possono essere dovute alle proprietà del sangue trasfuso, nonché all'incompatibilità immunologica del sangue del donatore e del ricevente.

Gli errori possono verificarsi a causa di documentazione negligente, mancata osservanza delle istruzioni, valutazione errata della reazione di agglutinazione.

Quando si determinano i gruppi sanguigni del sistema ABO, le deviazioni dalle regole rappresentano una violazione dell'ordine di disposizione dei sieri standard o degli eritrociti nei rack e la loro applicazione alla piastra, il rapporto errato tra la quantità di siero ed eritrociti, il mancato rispetto di il tempo necessario per la reazione (5 min), mancata conduzione di una reazione di controllo con il siero del gruppo ABo(IV), contaminazione o utilizzo di pipette, piastre, bastoncini bagnati, utilizzo di standard qualitativi scadenti, come siero scaduto ( non abbastanza attivo) o siero contaminato o parzialmente essiccato, che può causare una reazione di agglutinazione aspecifica, ecc. Queste deviazioni e gli errori ad esse associati possono portare a una valutazione errata del risultato della reazione nel suo insieme e in ogni individuo drop, che può essere il seguente.

1. La persona che determina il gruppo sanguigno ritiene che l'agglutinazione non si sia verificata, mentre in realtà è o dovrebbe apparire. Questo succede:

a) quando l'agglutinazione inizia tardivamente o è debolmente espressa, il che può essere dovuto alla scarsa attività dei sieri standard o alla debole agglutinazione degli eritrociti del sangue del soggetto (in presenza di questi due motivi, l'agglutinazione può non apparire affatto al allo stesso tempo, ad esempio, il siero poco attivo del gruppo Bα (111) non dà agglutinazione con gli eritrociti del gruppo Aβ (II), se l'agglutinazione di questi ultimi è bassa; per evitare questo errore è necessario osservare il corso della reazione per almeno 5 minuti e con particolare attenzione per quelle gocce in cui non si è ancora verificata l'agglutinazione; inoltre, devono essere utilizzati solo sieri attivi, la cui capacità agglutinante è controllata e conforme ai requisiti delle istruzioni);

b) con un eccesso di sangue, se ne viene prelevata una goccia troppo grande (per evitare questo errore, è necessario osservare il rapporto tra i volumi del sangue testato e del siero standard o degli eritrociti standard e del siero testato circa 1:10 );

c) ad una temperatura elevata (superiore a 25 °C) dell'aria ambiente, ad esempio in climi caldi (per evitare questo errore, la reazione dovrebbe essere eseguita su una piastra raffreddata).

2. La persona che determina il gruppo sanguigno crede che si sia verificata l'agglutinazione, mentre in realtà è assente. Questo errore può verificarsi se:

a) gli eritrociti del sangue testato sono ripiegati in "colonne di denaro", che possono essere scambiate ad occhio nudo per agglutinati (per evitare questo errore, è necessario aggiungere loro una soluzione isotonica di cloruro di sodio e successivamente agitare la piastra, che , di regola, distrugge le "colonne di denaro" );

b) gli eritrociti testati mostrano il fenomeno dell'auto- o pan-agglutinazione (per evitare questo errore, è impossibile determinare i gruppi sanguigni a temperature inferiori a 15°C ed è indispensabile utilizzare sieri standard dell'ABo (V) gruppo;

c) viene utilizzato siero di bassa qualità, che dà agglutinazione non specifica (per evitare questo errore, è necessario tappare ermeticamente le fiale aperte con siero con cotone idrofilo o nastro adesivo, tuttavia, in questo caso, siero torbido o con segni di essiccazione non deve essere utilizzato);

d) la miscela di eritrociti e siero non viene agitata (in questo caso gli eritrociti, depositandosi sul fondo, formano ammassi separati che possono simulare l'agglutinazione; per evitare questo errore è necessario agitare periodicamente la piastra su cui si effettua la determinazione viene effettuata);

e) l'osservazione viene eseguita per troppo tempo - più di 5 minuti (in questo caso, la miscela di eritrociti e siero inizia ad asciugarsi e sulla sua periferia appare la granularità, che simula l'agglutinazione; per evitare questo errore, il tempo di osservazione non deve superare i 5 minuti).

Tuttavia, anche con una corretta valutazione della reazione in ogni singola goccia, si può trarre una conclusione errata sul gruppo sanguigno, se l'ordine degli standard su un supporto o su un piatto è confuso.

In tutti i casi di risultati indistinti o dubbi, è necessario rideterminare il gruppo sanguigno utilizzando sieri standard di altre serie, nonché con un metodo incrociato.

Gli errori nella determinazione del fattore Rh possono essere causati da:

a) l'uso del siero anti-Rhesus senza tener conto del gruppo sanguigno (per evitare questo errore, l'affiliazione Rh dovrebbe sempre essere determinata solo dopo aver determinato il gruppo sanguigno del sistema A BO);

b) il rapporto errato tra i volumi di siero ed eritrociti (si dovrebbe osservare la regola di base: gli eritrociti dovrebbero essere sempre molte volte inferiori al siero);

c) un cambiamento nel regime di temperatura (negli studi di laboratorio con il metodo di conglutinazione o agglutinazione in un mezzo salino, la temperatura dovrebbe essere compresa rispettivamente nei limiti di 46-48 ° C e 37 ° C);

d) l'aggiunta di una goccia di soluzione isotonica di cloruro di sodio (provoca diluizione e diminuzione dell'attività sierica);

e) valutazione precoce (fino a 10 minuti) o tardiva (asciugatura) del risultato.

Gli errori tecnici sono rari di questi tempi. Tuttavia, possono portare a complicazioni gravi, a volte fatali.

Un'embolia gassosa può verificarsi se il sistema di trasfusione di sangue non è adeguatamente riempito, e specialmente quando si utilizza il metodo di pompaggio del sangue. Questa formidabile complicazione si sviluppa a causa dell'aria che entra attraverso il flusso sanguigno nel cuore destro e poi nei polmoni. Si manifesta con improvvisa mancanza di respiro, ansia, cianosi del viso e acrocianosi in rapido aumento, tachicardia e aritmia cardiaca, forte diminuzione della pressione sanguigna (dovuta all'innesto di bypass coronarico ipossico acuto). A volte si può sentire una caratteristica "fusa" sopra il cuore. Una massiccia embolia gassosa porta alla morte fulminea.

Al fine di prevenire l'embolia gassosa durante la trasfusione di sangue e dei suoi componenti, è severamente vietato utilizzare qualsiasi attrezzatura per l'iniezione e deve essere trasfusa solo con sistemi di plastica monouso. Anche se si sospetta un'embolia gassosa, è necessario iniziare immediatamente la rianimazione cardiopolmonare (massaggio cardiaco indiretto, ventilazione meccanica con il metodo "bocca a bocca"), in nessun caso rimuovere l'ago (o il catetere) dalla vena, quindi che l'infusione e la terapia farmacologica (naturalmente, il sistema di trasfusione di sangue dovrebbe essere sostituito e dovrebbe essere iniziata un'infusione di reopoliglucina o lattasolo). La scelta di ulteriori misure dipende dall'effetto della rianimazione primaria.

Anche l'embolia polmonare (EP) è una complicanza molto seria. La sua causa principale può essere l'ingresso di un embolo (coagulo di sangue) in vari vasi del piccolo circolo (il tronco dell'arteria polmonare, i suoi rami principali o piccoli) e la loro occlusione acuta. Gli emboli di grandi dimensioni, se è presente un contagocce del filtro nel sistema trasfusionale, non possono entrare nel sistema venoso del paziente. La loro fonte può essere tromboflebite, ristagno di sangue nelle vene degli arti inferiori, ecc. Del paziente stesso, o coaguli di sangue che si formano direttamente nell'ago della puntura (o catetere). Pertanto, il più delle volte c'è embolizzazione e trombosi di piccoli rami dell'arteria polmonare e il quadro clinico non si sviluppa così rapidamente come accade con l'embolia del tronco principale o dei rami principali: ansia, mancanza di respiro, dolore toracico, tachicardia, moderata compare ipertensione arteriosa; la temperatura corporea di solito aumenta, l'emottisi è possibile; La radiografia può rivelare infarto-polmonite o edema polmonare interstiziale. Qualsiasi forma di EP, compresi i piccoli rami, è sempre accompagnata da insufficienza respiratoria acuta, manifestata da aumento della respirazione, ipossiemia e ipercapnia.

In caso di violazione della permeabilità della parete del vaso o del suo danno, inizia il sanguinamento. In questo caso il sangue può fluire dal vaso o nel corpo, oppure fuoriuscire attraverso ferite sulla pelle o aperture naturali: naso, bocca, vagina, ano. La classificazione del sanguinamento è piuttosto complicata ed è suddivisa in base al tempo e alle cause del suo verificarsi, al tipo di vaso danneggiato, al tasso di sviluppo, al volume di sangue perso e alla gravità.

Cause

Esistono due cause principali di sanguinamento: a seguito di traumi ea causa di processi patologici interni, cioè sono traumatici e atraumatici (o patologici).

traumatico

Sorgono a seguito dell'esposizione a fattori traumatici che superano le caratteristiche della forza delle navi. In questo caso si verifica un danno meccanico alla parete vascolare. Questa è la causa più comune di sanguinamento.

Atraumatico

Può iniziare senza alcun fattore provocatorio. Si verificano nei seguenti casi:

• con processi patologici che si verificano nel corpo: ulcerazione, necrosi, distruzione della parete vascolare, ad esempio, con il collasso di un tumore, infiammazione, peritonite e altri;
• con aumento della permeabilità della parete del vaso a livello microscopico, che può verificarsi con malattie come vasculite emorragica, carenza di vitamina C, scarlattina, uremia, sepsi e altri.

Il processo di sanguinamento dipende in larga misura dallo stato del sistema di coagulazione. Di per sé, le violazioni nel suo lavoro non possono essere la causa dell'emorragia, ma peggiorano significativamente la situazione. Se un piccolo vaso è danneggiato, con un sistema emostatico normalmente funzionante, non si verifica una significativa perdita di sangue e il sangue si arresta rapidamente. Se, ad esempio, il processo di formazione del trombo è disturbato nel corpo, anche una lesione minore può provocare la morte per perdita di sangue. Un esempio di una malattia in cui il processo di emostasi è compromesso è l'emofilia.

Classificazioni

Nella pratica medica, diverse classificazioni di sanguinamento sono accettate secondo vari criteri.

Anatomico

Il sanguinamento in questo caso è suddiviso in base al tipo di vaso danneggiato:

1. Capillare. Si verificano quando piccole vene, arterie, capillari sono danneggiati. Di solito non è massiccio, di norma l'intera superficie danneggiata sanguina (sotto forma di una rete).
2. Venoso. Caratterizzato da un flusso continuo di sangue scuro. La velocità dipende dal diametro della vena: più è grande, più velocemente defluisce. Il sanguinamento dalle vene del collo è il più pericoloso, poiché esiste la possibilità di sviluppare un'embolia gassosa.
3. arterioso. La velocità è spesso elevata, la quantità di sangue perso dipende dal diametro del vaso e dal tipo di danno. Il sangue scarlatto fuoriesce sotto pressione, di solito in un flusso pulsante.
4. parenchimale. Si verificano quando organi danneggiati come fegato, polmoni, reni, milza, che sono chiamati parenchimali. Questi sanguinamenti sono capillari, ma a causa delle caratteristiche anatomiche di questi organi, sono pericolosi.
5. Misto. In questo caso, tutti i tipi di navi sanguinano contemporaneamente.

Per momento in cui si è verificato

Secondo questa classificazione, ci sono due tipi: sanguinamento primario e secondario:

• Primario: inizia immediatamente dopo il danno alla nave.
• Secondario: si verifica qualche tempo dopo l'infortunio. Sono ulteriormente suddivisi in due tipi: precoci (entro tre giorni dal momento della lesione, dopo che il trombo è stato espulso dal vaso danneggiato) e tardivi (tre giorni dopo la lesione, solitamente a causa dello sviluppo di processi infiammatori purulenti).

In relazione all'ambiente esterno

Secondo questa classificazione, il sanguinamento è suddiviso in diversi tipi:

• Esterno: il sangue scorre da un'ulcera o ferita situata sulla superficie del corpo, quindi sono facilmente diagnosticabili.
• Interno: si verificano negli organi, nelle loro cavità, nei tessuti. Sono divisi in striscia (il sangue si riversa nelle cavità articolari, pleuriche, addominali, pericardiche) e interstiziale (il sangue si riversa nello spessore dei tessuti e forma ematomi). Gli accumuli di sangue che si sono riversati in una cavità o in un tessuto sono chiamati emorragie in medicina. Ne esistono di diversi tipi: petecchie, ecchimosi, ecchimosi, ematomi, viscere.
• Nascosti: non hanno segni pronunciati, secondo alcune classificazioni sono interni.

Per tipo di flusso

Ci sono due tipi:

• Acuto: il sangue scorre in breve tempo.
• Cronico - caratterizzato dalla durata del sanguinamento, mentre vi è un graduale rilascio di sangue in piccole porzioni. La durata del sanguinamento è tipica di malattie come emorroidi, ulcere gastriche, tumori maligni, fibromi uterini e altri.

Per gravità

Ci sono diverse classificazioni su questa base. Molto spesso si distinguono quattro gradi di gravità:

• Lieve: la perdita di sangue va dal 10 al 12% o da 500 a 700 ml.
• Media: dal 16 al 20% o fino a 1400 ml.
• Grave - dal 20 al 30% o da 1500 a 2000 ml.
• Massiccio: perdita di sangue superiore al 30% o superiore a 2000 ml.

Questa classificazione del sanguinamento è molto importante. Una valutazione della gravità aiuta a determinare la natura dei disturbi circolatori e il pericolo di perdita di sangue per una persona. Conoscere la gravità è necessario per prescrivere correttamente il trattamento e scegliere le tattiche della trasfusione di sangue.

Il sanguinamento grave può essere fatale e di solito la morte in questo caso è dovuta a insufficienza cardiovascolare acuta. A volte la causa della morte può essere la perdita delle funzioni del sangue (trasferimento di gas, sostanze nutritive, prodotti metabolici).

L'esito del sanguinamento è determinato dalla velocità e dal volume della perdita di sangue. Una perdita superiore al 40% è considerata incompatibile con la vita. Nei processi cronici, una persona può perdere non meno sangue e avere un basso livello di globuli rossi, ma allo stesso tempo vivere e lavorare. Nel valutare la gravità, considerare:

• le condizioni generali del paziente (anemia iniziale, presenza di shock, insufficienza cardiovascolare, esaurimento del corpo);
• il suo genere;
• età.

In caso di sanguinamento, la ferita deve essere trattata con un antisettico e deve essere applicato un bendaggio compressivo; un bendaggio svolto può essere utilizzato come tampone

Aiuta con il sanguinamento

La violazione dell'integrità dei tessuti e dei vasi sanguigni è un fenomeno frequente, quindi ogni persona dovrebbe sapere cosa fare con il sanguinamento. Un pronto soccorso correttamente prestato può salvare la vita di una persona.

capillare

Questo leggero sanguinamento di solito si ferma da solo rapidamente. In alcuni casi è necessaria una benda. Prima del bendaggio, la ferita deve essere trattata con una soluzione antisettica.

Venoso

Questo sanguinamento è caratterizzato dal fatto che il sangue scuro scorre in un getto. Se possibile, la vittima viene posizionata in modo tale che l'area danneggiata sia al di sopra del livello del cuore.

Per un'emorragia moderata, sarà sufficiente l'imballaggio e l'applicazione di una benda stretta. Una benda arrotolata può essere utilizzata come tampone.

Con sanguinamento grave, è necessario un laccio emostatico sotto il sito della lesione. Se il sangue si ferma, l'aiuto viene fornito correttamente.

Con sanguinamento arterioso è necessaria un'immediata interruzione del sangue, che di solito viene eseguita premendo il vaso danneggiato contro l'osso più vicino in modo che il suo lume sia completamente chiuso

arterioso

Si distingue per il sangue scarlatto, che batte con una fontana. Se i vasi di medie dimensioni sono danneggiati, può essere sufficiente un bendaggio stretto. Se una grande arteria è danneggiata, sarà necessario un laccio emostatico, dopodiché il paziente dovrà essere portato in ospedale per il trattamento il prima possibile. Prima di fare ciò, è necessario eseguire le seguenti operazioni:

1. Adagiare la vittima in modo che la ferita sia sopra il cuore.
2. Per fermare l'emorragia prima di applicare il laccio emostatico, premi l'arteria danneggiata con il dito.
3. Ora devi applicare un laccio emostatico sopra la ferita. Può essere sostituito con qualsiasi oggetto adatto a portata di mano: una cintura, un asciugamano, una corda, ecc.
4. Il laccio emostatico non può essere tenuto per più di un'ora e mezza. Pertanto, se una persona non può essere consegnata a una struttura medica durante questo periodo, è necessario premere l'arteria con il dito, rimuovere il laccio emostatico per cinque minuti, quindi applicarlo di nuovo, ma un po 'più in alto rispetto all'ultima volta.

Il laccio emostatico non può essere applicato per più di un'ora e mezza, quindi è necessario allegare sempre una nota in cui si indica l'orario della sua applicazione

interno

È difficile riconoscere tale sanguinamento da soli, ma se si sospetta, è necessario eseguire quanto segue:

1. La vittima dovrebbe assumere una posizione semi-seduta o sdraiata, mentre un cuscino dovrebbe essere posizionato sotto le gambe.
2. Se è previsto sanguinamento nello stomaco, una persona non dovrebbe bere o mangiare, puoi solo sciacquarti la bocca con acqua fresca.
3. Il freddo dovrebbe essere applicato al sito di sospetto sanguinamento. Può essere, ad esempio, una bottiglia d'acqua, sotto la quale devi mettere un pezzo di stoffa.

Metodi per fermare il sangue

Fermare il sangue è spontaneo e artificiale. Il secondo, a sua volta, è diviso in temporaneo e definitivo. Prima che la vittima venga portata in una struttura medica per il trattamento, vengono utilizzati i seguenti metodi di arresto temporaneo:

1. Il modo più semplice ed economico è tamponamento e medicazione. È efficace nel sanguinamento da vene, capillari e piccole arterie. Con l'aiuto di un tampone e di una benda compressiva, il lume del vaso si riduce, il che porta alla formazione di un coagulo di sangue.
2. Premendo la nave con un dito necessario quando è necessario un arresto immediato del sangue da un'arteria. La nave viene premuta contro le ossa vicine sopra la ferita, in caso di danno alle arterie cervicali - sotto la ferita. Per eseguire questa tecnica, devi fare uno sforzo in modo che il lume dell'arteria sia completamente chiuso. L'arteria carotide è premuta contro il tubercolo del processo trasverso della sesta vertebra cervicale, l'arteria succlavia - contro la prima costola in un punto sopra la clavicola, il femore - contro l'osso pubico, l'omero - contro l'omero (il suo interno superficie), l'ascellare - contro la testa dell'omero sotto l'ascella.
3. Il modo più affidabile è applicare un laccio emostatico. Per la sua semplicità e disponibilità, è ampiamente utilizzato. Nonostante alcune carenze, si giustifica pienamente nel fornire il primo soccorso agli arti feriti. Se applicato correttamente, l'emorragia si fermerà immediatamente. Quando si lavora con un laccio emostatico, è necessario osservare alcune regole per evitare le conseguenze negative della spremitura dell'arto. Va ricordato che va applicato solo al rivestimento e per non più di 1,5 ore, e in inverno non più di un'ora. Dovrebbe essere chiaramente visibile, quindi un pezzo di benda è legato ad esso. Assicurati di allegare una nota in cui scrivere il tempo di applicazione del laccio emostatico.
4. Un altro metodo ben noto e abbastanza efficace è flessione degli arti. È necessario piegare completamente l'articolazione (ginocchio, gomito, anca), che si trova sopra la ferita, quindi fissarla con un bendaggio.

Per l'arresto definitivo del sangue, il paziente viene portato in ospedale, dove verrà ulteriormente curato. I metodi finali sono:

• suturare;
• tamponamento quando è impossibile suturare la nave;
• embolizzazione: l'introduzione di una bolla d'aria nella nave e la sua fissazione nel sito del danno;
• somministrazione locale di emocoagulanti (sostanze per la coagulazione del sangue di origine artificiale o naturale).

Conclusione

Il sanguinamento può essere pericoloso per la vita, quindi è necessario imparare a distinguere tra i loro tipi ed essere in grado di fornire correttamente il primo soccorso, da cui può dipendere la vita di una persona. Anche un temporaneo arresto del sangue, prima che il paziente venga portato in ospedale per le cure, può essere decisivo.

Indice del soggetto "Perdita di sangue acuta. Classificazione del sanguinamento. Classificazione del sanguinamento. Lesioni e ferite di parti del corpo. Lesione alla testa. Contusione alla testa. Contusione cerebrale (UGM). Lesione cerebrale traumatica (TBI, TBI).":


3. Classificazione del sanguinamento in base al momento dell'evento. sanguinamento primario. Sanguinamento secondario. Sanguinamento secondario precoce e tardivo. Classificazione del sanguinamento in base al tasso di sviluppo. Perdita di sangue fulminea. Sanguinamento acuto. Perdita di sangue cronica.
4. Clinica di sanguinamento. Principi generali di cura di perdita di sangue affilata esterna. Arresto temporaneo immediato di sanguinamento esterno. Arresto temporaneo dell'emorragia. Arresto rapido dell'emorragia. Smetti di sanguinare dalle ferite del collo e della testa.
5. Fermare il sanguinamento dalle ferite degli arti superiori. Bloccaggio dei vasi sanguigni. Fermare il sanguinamento degli arti inferiori. Imbracatura. L'imposizione di un laccio emostatico. Regole di cablaggio.
6. Lesioni e lesioni di parti del corpo. Ferita alla testa. Ferita alla testa. Lesione cerebrale traumatica (TBI, TBI).
7. Diagnosi di lesione cerebrale traumatica (TBI, TBI). Segni di un trauma cranico. Questioni generali nella diagnosi di trauma cranico. Sintomi cerebrali.
8. Classificazione della lesione cerebrale traumatica (TBI, TBI). Classificazione delle lesioni alla testa. Lesione craniocerebrale chiusa (TBI). Commozione cerebrale (CCM).
9. Contusione cerebrale (UGM). Lesione cerebrale minore. Contusione cerebrale di gravità moderata.
10. Contusione cerebrale di grave gravità. Compressione cerebrale. ematoma intracranico. Compressione del cervello da parte di un ematoma. Intervallo lucido.

Perdita di sangue acutaè una sindrome che si verifica in risposta a una diminuzione primaria del BCC. Classificazione del sanguinamento viene eseguito in base alla fonte, alle manifestazioni cliniche, al tempo di insorgenza, a seconda della posizione della fonte di sanguinamento, del volume del deficit di BCC e del tasso di perdita di sangue.

IO. Per fonte:
1. Sanguinamento arterioso.
2. Sanguinamento venoso.
3. Sanguinamento parenchimale (e capillare).
4. Sanguinamento misto.

II. Secondo manifestazioni cliniche:
1. Sanguinamento esterno.
2. Sanguinamento interno.
3. Sanguinamento nascosto.

III. Per momento in cui si è verificato:
1. Sanguinamento primario.
2. Sanguinamento secondario: secondario precoce, secondario tardivo.

IV. Dipende da localizzazione della fonte di sanguinamento: polmonare, esofageo, gastrico, intestinale, renale, ecc.

V. A seconda del volume di disavanzo delle BCC in percentuale: leggero (15-25%), medio (25-35%), pesante (35-50%), massiccio (oltre il 50%).

VI. Secondo il tasso di perdita di sangue:
1. Fulmine (più spesso massiccio).
2. Perdita di sangue acuta.
3. Perdita di sangue cronica.

Perdita di sangue - un processo patologico che si verifica a seguito di sanguinamento ed è caratterizzato da un complesso insieme di disturbi patologici e reazioni compensatorie a una diminuzione del volume sanguigno circolante e ipossia dovuta a una diminuzione della funzione respiratoria del sangue.

Fattori eziologici della perdita di sangue:

Violazione dell'integrità dei vasi sanguigni (ferita, danno da un processo patologico).

Aumento della permeabilità della parete vascolare (ARP).

Ridotta coagulazione del sangue (sindrome emorragica).

Nella patogenesi della perdita di sangue, si distinguono 3 fasi: iniziale, compensativo, terminale.

Iniziale. BCC diminuisce: ipovolemia semplice, diminuzione della gittata cardiaca, caduta della pressione sanguigna, sviluppo di ipossia di tipo circolatorio.

Compensativo. Viene attivato un complesso di reazioni protettive e adattative, volte a ripristinare il BCC, normalizzare l'emodinamica e fornire ossigeno al corpo.

fase terminale la perdita di sangue può verificarsi in caso di insufficienza di reazioni adattative associate a malattie gravi, sotto l'influenza di fattori avversi esogeni ed endogeni, traumi estesi, perdita di sangue acuta e massiccia superiore al 50-60% del BCC e assenza di misure terapeutiche.

Nella fase compensatoria si distinguono le seguenti fasi: vascolare-riflessa, idremica, proteica, midollare.

Fase riflessa vascolare dura 8-12 ore dall'inizio della perdita di sangue ed è caratterizzata da spasmo dei vasi periferici dovuto al rilascio di catecolamine da parte delle ghiandole surrenali, che porta ad una diminuzione del volume del letto vascolare ("centralizzazione" della circolazione sanguigna) e aiuta a mantenere il flusso sanguigno negli organi vitali. A causa dell'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, vengono attivati ​​​​i processi di riassorbimento di sodio e acqua nei tubuli prossimali dei reni, che è accompagnato da una diminuzione della diuresi e della ritenzione idrica nel corpo. Durante questo periodo, come risultato di un'equivalente perdita di plasma sanguigno e di elementi formati, un flusso compensatorio di sangue depositato nel letto vascolare, il contenuto di eritrociti ed emoglobina per unità di volume di sangue e il valore dell'ematocrito rimangono vicini all'originale (anemia "nascosta"). I primi segni di emorragia acuta sono leucopenia e trombocitopenia. In alcuni casi è possibile un aumento del numero totale di leucociti.

Fase idramica si sviluppa il 1o o 2o giorno dopo la perdita di sangue. Si manifesta con la mobilizzazione del fluido tissutale e il suo ingresso nel flusso sanguigno, che porta al ripristino del volume plasmatico. La "diluizione" del sangue è accompagnata da una progressiva diminuzione del numero di eritrociti e di emoglobina per unità di volume di sangue. L'anemia è di natura normocromica, normocitica.

Fase del midollo osseo si sviluppa il 4-5° giorno dopo la perdita di sangue. È determinato da un aumento dei processi di eritropoiesi nel midollo osseo a seguito dell'iperproduzione da parte delle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni, in risposta all'ipossia, l'eritropoietina, che stimola l'attività della cellula precursore impegnata (unipotente) dell'eritropoiesi - CFU-E. Il criterio per una sufficiente capacità rigenerativa del midollo osseo (anemia rigenerativa) è un aumento del contenuto di sangue di forme giovani di eritrociti (reticolociti, policromatofili), che è accompagnato da un cambiamento nella dimensione degli eritrociti (macrocitosi) e nella forma di cellule (poichilocitosi). Forse la comparsa di eritrociti con granularità basofila, a volte singoli normoblasti nel sangue. A causa dell'aumentata funzione ematopoietica del midollo osseo, si sviluppa una leucocitosi moderata (fino a 12×10 9 /l) con uno spostamento a sinistra verso i metamielociti (meno spesso verso i mielociti), il numero di piastrine aumenta (fino a 500×10 9 /l e altro).

La compensazione proteica si realizza a causa dell'attivazione della proteosintesi nel fegato e viene rilevata entro poche ore dal sanguinamento. Successivamente, i segni di una maggiore sintesi proteica vengono registrati entro 1,5-3 settimane.

Tipi di perdita di sangue:

Per tipo di vaso danneggiato o camera del cuore:

arterioso, venoso, misto.

Per volume di sangue perso (da BCC):

lieve (fino al 20-25%), moderato (25-35%), grave (oltre il 35-40%).

Secondo il momento dell'inizio del sanguinamento dopo una lesione al cuore o alla nave:

Primario: il sanguinamento inizia immediatamente dopo l'infortunio.

Secondario: sanguinamento ritardato nel tempo dal momento dell'infortunio.

Luogo di sanguinamento:

Esterno - emorragia nell'ambiente esterno.

Interno - emorragia nella cavità del corpo o negli organi.

L'esito del sanguinamento è determinato anche dallo stato di reattività del corpo: perfezione dei sistemi di adattamento, sesso, età, malattie concomitanti, ecc. I bambini, in particolare neonati e bambini, sopportano la perdita di sangue molto più duramente degli adulti.

Una perdita improvvisa del 50% del BCC è fatale. La perdita di sangue lenta (per diversi giorni) dello stesso volume di sangue è meno pericolosa per la vita, poiché è compensata dai meccanismi di adattamento. La perdita di sangue acuta fino al 25-50% del BCC è considerata pericolosa per la vita a causa della possibilità di sviluppare shock emorragico. In questo caso, il sanguinamento dalle arterie è particolarmente pericoloso.

Il recupero della massa eritrocitaria avviene entro 1-2 mesi, a seconda del volume della perdita di sangue. In questo caso, viene consumato il fondo di riserva di ferro nel corpo, che può causare carenza di ferro. L'anemia in questo caso acquisisce un carattere ipocromico e microcitico.

Le principali disfunzioni di organi e sistemi nella perdita ematica acuta sono mostrate in Fig. 1

Figura 1. - Le principali violazioni delle funzioni di organi e sistemi nella perdita di sangue acuta (secondo V.N. Shabalin, N.I. Kochetygov)

Il sanguinamento continuo porta all'esaurimento dei sistemi adattivi del corpo coinvolti nella lotta contro l'ipovolemia - si sviluppa shock emorragico. I riflessi protettivi del sistema macrocircolatorio in questo caso non sono più sufficienti per garantire un'adeguata gittata cardiaca, per cui la pressione sistolica scende rapidamente a numeri critici (50-40 mm Hg). L'afflusso di sangue agli organi e ai sistemi del corpo è disturbato, si sviluppa la carenza di ossigeno e la morte si verifica a causa della paralisi del centro respiratorio e dell'arresto cardiaco.

Il collegamento principale nella patogenesi dello stadio irreversibile dello shock emorragico è lo scompenso della circolazione sanguigna nella microvascolarizzazione. La violazione del sistema di microcircolazione si verifica già nelle prime fasi dello sviluppo dell'ipovolemia. Lo spasmo prolungato dei vasi capacitivi e arteriosi, aggravato da una progressiva diminuzione della pressione sanguigna con sanguinamento incessante, prima o poi porta a un arresto completo della microcircolazione. Si instaura la stasi, si formano aggregati di eritrociti nei capillari spasmodici. La diminuzione e il rallentamento del flusso sanguigno che si verificano nella dinamica della perdita di sangue sono accompagnati da un aumento della concentrazione di fibrinogeno e globuline nel plasma sanguigno, che ne aumenta la viscosità e favorisce l'aggregazione eritrocitaria. Di conseguenza, il livello di prodotti metabolici tossici aumenta rapidamente, che diventa anaerobico. L'acidosi metabolica è compensata in una certa misura dall'alcalosi respiratoria, che si sviluppa a seguito dell'iperventilazione riflessa. Grosse violazioni della microcircolazione vascolare e l'ingresso di prodotti metabolici non ossidati nel sangue possono portare a cambiamenti irreversibili nel fegato e nei reni, oltre a influire negativamente sul funzionamento del muscolo cardiaco anche durante il periodo di ipovolemia compensata.

Misure per la perdita di sangue

Il trattamento per la perdita di sangue si basa su principi etiotropici, patogenetici e sintomatici.

anemia

Anemia(letteralmente - anemia o anemia generale) è una sindrome clinica ed ematologica caratterizzata da una diminuzione dell'emoglobina e / o del numero di globuli rossi per unità di volume di sangue. Normalmente, il contenuto di eritrociti nel sangue periferico negli uomini è in media di 4,0-5,0×10 12 /l, nelle donne - 3,7-4,7×10 12 /l; il livello di emoglobina è rispettivamente di 130-160 g/l e 120-140 g/l.

Eziologia: emorragie acute e croniche, infezioni, infiammazioni, intossicazioni (con sali di metalli pesanti), invasioni elmintiche, neoplasie maligne, beriberi, malattie del sistema endocrino, dei reni, del fegato, dello stomaco, del pancreas. L'anemia si sviluppa spesso nella leucemia, specialmente nelle forme acute, con malattia da radiazioni. Inoltre, giocano un ruolo l'ereditarietà patologica e i disturbi della reattività immunologica del corpo.

Sintomi generali: pallore della pelle e delle mucose, mancanza di respiro, palpitazioni, nonché disturbi di vertigini, mal di testa, tinnito, disagio al cuore, grave debolezza generale e affaticamento. Nei casi lievi di anemia, i sintomi generali possono essere assenti, poiché i meccanismi compensatori (aumento dell'eritropoiesi, attivazione delle funzioni dei sistemi cardiovascolare e respiratorio) forniscono il bisogno fisiologico di ossigeno nei tessuti.

Classificazione. Le classificazioni esistenti delle anemie si basano sulle loro caratteristiche patogenetiche, tenendo conto delle peculiarità dell'eziologia, dei dati sul contenuto di emoglobina ed eritrociti nel sangue, della morfologia degli eritrociti, del tipo di eritropoiesi e della capacità del midollo osseo di rigenerarsi.

Tabella 1. Classificazione dell'anemia

Criteri	Tipi di anemia
I. Per una ragione	Primario Secondario
II. Per patogenesi	Postemorragico Emolitico Diseritropoietico
III. Per tipo di emopoiesi	Eritroblastico Megaloblastico
IV. Dalla capacità del midollo osseo di rigenerarsi (dal numero di reticolociti)	Reticolociti rigenerativi 0,2-1%. Reticolociti rigenerativi (aplastici) 0%. Iporigenerativo< 0,2 % ретикулоцитов Reticolociti iperrigenerativi > 1%.
V. Per indice di colore	normocromico 0,85-1,05 ipercromico >1,05 ipocromico< 0,85
VI. La dimensione dei globuli rossi	Normocitico 7,2 - 8,3 micron Microcitico:< 7,2 мкм Macrocitico: > 8,3 - 12 micron Megalocitico: > 12-15 micron
VII. Secondo la gravità dello sviluppo	cronico

Sanguinamento(emorragia: sinonimo di emorragia) - deflusso intravitale di sangue da un vaso sanguigno in caso di danno o violazione della permeabilità della sua parete.

Classificazione del sanguinamento

A seconda del segno alla base della classificazione, si distinguono i seguenti tipi di sanguinamento:

I. A causa del verificarsi:

1). Sanguinamento meccanico(h. per rhexin) - sanguinamento causato da una violazione dell'integrità dei vasi sanguigni nel trauma, inclusi danni da combattimento o interventi chirurgici.

2). Sanguinamento arrosivo(h. per diabrosin) - sanguinamento che si verifica quando l'integrità della parete del vaso viene violata a causa della germinazione del tumore e del suo decadimento, quando il vaso viene distrutto dalla continua ulcerazione durante la necrosi, un processo distruttivo.

3). Sanguinamento diapedetico(h. per diapedesin) - sanguinamento che si verifica senza violare l'integrità della parete vascolare, a causa di un aumento della permeabilità dei piccoli vasi dovuto a cambiamenti molecolari e fisico-chimici nella loro parete, in una serie di malattie (sepsi, scarlatto febbre, scorbuto, vasculite emorragica, avvelenamento da fosforo e così via).

La possibilità di sanguinamento è determinata dallo stato del sistema di coagulazione del sangue. A questo proposito, distinguono:

- sanguinamento fibrinolitico(h. fibrinolytica) - a causa di una violazione della coagulazione del sangue dovuta ad un aumento della sua attività fibrinolitica;

- sanguinamento colemico(h. cholaemica) - a causa di una diminuzione della coagulazione del sangue nella colemia.

II. Per tipo di vaso sanguinante (classificazione anatomica):

1). sanguinamento arterioso(h. arteriale)- Sanguinamento da un'arteria danneggiata.

2). Sanguinamento venoso(h.venosa)- sanguinamento da una vena ferita.

3). Sanguinamento capillare(h.capillaris) - sanguinamento dai capillari, in cui il sangue trasuda uniformemente su tutta la superficie dei tessuti danneggiati.

4). Sanguinamento parenchimale(h. parenchimatosa) - sanguinamento capillare dal parenchima di qualsiasi organo interno.

5). Sanguinamento misto(h. mixta) - sanguinamento che si verifica simultaneamente da arterie, vene e capillari.

III. In relazione all'ambiente esterno e tenendo conto delle manifestazioni cliniche:

1). Sanguinamento esterno(h. extema) - sanguinamento da una ferita o da un'ulcera direttamente sulla superficie del corpo.

2). Emorragia interna(h.intema) - sanguinamento nei tessuti, organi o cavità corporee.

3). Sanguinamento nascosto(h. occupata) - sanguinamento che non presenta manifestazioni cliniche pronunciate.

A sua volta, l'emorragia interna può essere suddivisa in:

a) Sanguinamento interno(h. Cavalis) - sanguinamento nella cavità addominale, pleurica o pericardica, nonché nella cavità articolare.

B) Sanguinamento interstiziale(h. interstitialis) - sanguinamento nello spessore dei tessuti con la loro diffusa imbibizione, stratificazione e formazione di ematomi.

Viene chiamato l'accumulo di sangue da una nave nei tessuti o nelle cavità del corpo emorragia(emorragia).

ecchimosi(ecchimosi) - estesa emorragia nella pelle o nella mucosa.

Petecchie(petecchie, emorragia puntiforme sin.) - una macchia sulla pelle o sulla mucosa con un diametro di 1-2 mm, causata da sanguinamento capillare.

Vibrazioni(vibrazioni, syn. macchie lineari viola) - macchie emorragiche sotto forma di strisce.

Ammaccare(suffusio, livido) - emorragia nello spessore della pelle o della mucosa.

Ematoma(ematoma, sinonimo di tumore sanguinante) - un accumulo limitato di sangue nei tessuti con la formazione di una cavità in essi contenente sangue liquido o coagulato.