Screening della vista. Pianificazione dello screening in oftalmologia pediatrica

In oftalmologia vengono utilizzati metodi di ricerca strumentale basati sui risultati della scienza moderna, che consentono la diagnosi precoce di molte malattie acute e croniche dell'organo della vista. I principali istituti di ricerca e cliniche per le malattie degli occhi sono dotati di tali apparecchiature. Tuttavia, un oftalmologo di varie qualifiche, nonché un medico generico, può, utilizzando un metodo di ricerca non strumentale (esterno (esame esterno) dell'organo della vista e del suo apparato accessorio), condurre una diagnostica espressa e fare una diagnosi preliminare in molte condizioni oftalmologiche urgenti.

La diagnosi di qualsiasi patologia oculare inizia con la conoscenza della normale anatomia dei tessuti oculari. Per prima cosa devi imparare come esaminare l'organo della vista in una persona sana. Sulla base di questa conoscenza, è possibile riconoscere le più comuni malattie degli occhi.

Lo scopo di un esame oftalmologico è quello di valutare lo stato funzionale e la struttura anatomica di entrambi gli occhi. I problemi oftalmologici si dividono in tre aree a seconda del luogo di insorgenza: gli annessi dell'occhio (palpebre e tessuti perioculari), il bulbo oculare stesso e l'orbita. Un'indagine di riferimento completa include tutte queste aree tranne l'orbita. Per il suo esame dettagliato, è necessaria un'attrezzatura speciale.

Procedura generale d'esame:

1. test dell'acuità visiva - determinazione dell'acuità visiva per distanza, per vicino con gli occhiali, se il paziente li usa o senza di essi, nonché attraverso un piccolo foro con acuità visiva inferiore a 0,6;
2. autorefrattometria e / o skiascopy - determinazione della rifrazione clinica;
3. studio della pressione intraoculare (IOP); con il suo aumento viene eseguita l'elettrotonometria;
4. studio del campo visivo con il metodo cinetico e, secondo le indicazioni, con il metodo statico;
5. determinazione della percezione del colore;
6. determinazione della funzione dei muscoli extraoculari (raggio d'azione in tutti i campi visivi e screening per strabismo e diplopia);
7. esame delle palpebre, della congiuntiva e del segmento anteriore dell'occhio sotto ingrandimento (utilizzando lenti di ingrandimento o una lampada a fessura). L'esame viene effettuato con o senza coloranti (fluoresceina sodica o rosa bengala);
8. uno studio in luce trasmessa: viene determinata la trasparenza della cornea, delle camere oculari, del cristallino e del corpo vitreo;
9. oftalmoscopia del fondo.

Ulteriori test vengono applicati sulla base dei risultati di un'anamnesi o di un esame primario.

Questi includono:

1. gonioscopia: esame dell'angolo della camera anteriore dell'occhio;
2. esame ecografico del polo posteriore dell'occhio;
3. biomicroscopia ecografica del segmento anteriore del bulbo oculare (UBM);
4. cheratometria corneale - determinazione del potere di rifrazione della cornea e del raggio della sua curvatura;
5. studio della sensibilità corneale;
6. esame con lente del fondo oculare dei dettagli del fondo;
7. angiografia del fondo oculare fluorescente o verde indocianina (FAG) (ICZA);
8. elettroretinografia (ERG) ed elettrooculografia (EOG);
9. studi radiologici (raggi X, tomografia computerizzata, risonanza magnetica) delle strutture del bulbo oculare e delle orbite;
10. diafanoscopia (transilluminazione) del bulbo oculare;
11. esoftalmometria - determinazione della sporgenza del bulbo oculare dall'orbita;
12. pachimetria corneale - determinazione del suo spessore in varie aree;
13. determinazione dello stato del film lacrimale;
14. microscopia a specchio della cornea - esame dello strato endoteliale della cornea.

T. Birich, L. Marchenko, A. Chekina

IN Tra le mura della nostra clinica, incontriamo spesso situazioni in cui, dopo aver ascoltato l'una o l'altra diagnosi oftalmologica, i genitori pongono la domanda: “ Da quanto tempo abbiamo questo problema?”, e sono molto sorpresi quando sentono in risposta: “Questo problema non ha tre settimane e nemmeno diversi mesi, è una malattia congenita". E spesso vediamo lo sguardo stupito e confuso di papà e mamme. E quando iniziamo a chiedere quando hanno visitato un oftalmologo, otteniamo molte risposte, come ad esempio:

- "Perché farlo prima della scuola?"
- "Eravamo - ci è stato detto che con l'età tutto passerà".
- "Ci è stato assicurato che è impossibile esaminare un bambino di età inferiore a 3 anni", e così via.

A noi al centro i bambini vengono esaminati da un oftalmologo di qualsiasi età. Già all'età di 1 anno, il nostro specialista può dire con sicurezza la presenza o l'assenza di una patologia congenita nel bambino, se il suo sistema visivo è ritardato nello sviluppo, se c'è una minaccia di strabismo, ecc.

Come possiamo controllare rapidamente e facilmente la vista dei bambini di età inferiore a 1 anno?

T ora nel nostro centro di Kharkov, grazie al dispositivo Plusoptix, Germania possiamo con precisione scansiona il sistema visivo del bambino da 3 mesi.
La procedura di verifica è molto semplice e non richiede alcuno sforzo da parte del bambino.

IN Il medico entro 15-30 secondi effettua misurazioni con il dispositivo Plusoptix. Il bambino in questo momento è tra le braccia dei genitori, attiriamo la sua attenzione con un suono speciale. A seconda del risultato dello screening, il medico fornisce ulteriori raccomandazioni e consegna al paziente il risultato dell'esame.

Perché lo screening oftalmico nell'infanzia è così importante?

DI la particolarità delle malattie degli occhi è tale da non essere accompagnate da sensazioni dolorose (ad eccezione delle lesioni) , quindi il bambino non è in grado di rendersi conto che non vede bene e non posso dirlo ai genitori.

P La prima visita dall'oftalmologo dovrebbe essere pianificata in 3-4 mesi. È a questa età che si stabilisce la corretta posizione degli occhi e sono già visibili possibili patologie. Il medico valuta la condizione del nervo ottico e dei vasi retinici, che sono un indicatore del tono dei vasi cerebrali. In questa età i segni di malattie così gravi sono visibili Come:

v glaucoma congenito (aumento della pressione intraoculare),

A ataract (opacità del cristallino),

P toses (abbassamento della palpebra superiore),

H neoplasie maligne che richiedono un intervento chirurgico urgente.

E Se aggiungiamo anche lo strabismo paralitico e alcune anomalie nello sviluppo della rifrazione, che può già essere non solo diagnosticare, ma anche correggere con successo all'età di un anno, diventa chiaro come lo screening oftalmico precoce è importante.

Estratto della tesiin medicina sul tema Screening selettivo per l'individuazione dell'oftalmopatologia nei neonati a termine

Come un manoscritto

MOLCHANOVA Elena Vyacheslavovna

SCREENING SELETTIVO PER RILEVARE L'OFTALMOPATOLOGIA NEI NEONATI A TERMINE

Mosca - 2008

Il lavoro è stato svolto presso l'Istituto statale federale "Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia di Rosmedtekhnologii"

Supervisori scientifici:

Dottore in scienze mediche, professoressa Lyudmila Pavlovna Ponomareva Dottore in scienze mediche, professoressa Olga Vladimirovna Paramey

Avversari ufficiali:

Dottore in scienze mediche, professoressa Galina Viktorovna Yatsyk

Dottore in scienze mediche, professoressa Lyudmila Anatolyevna Katargina

Organizzazione principale: Moscow Regional Scientific and

Istituto di Ricerca di Ostetricia e Ginecologia

La discussione della tesi avrà luogo nel 2008 presso

riunione del consiglio di tesi D 001.023.01. presso il Centro scientifico statale per la salute dei bambini dell'Accademia russa delle scienze mediche

Indirizzo: 119991, Mosca, prospettiva Lomonosovsky, 2/62.

La tesi può essere trovata nella biblioteca dell'Istituto di ricerca di pediatria GU NTsZD RAMS.

Segretario Scientifico del Consiglio di Dissertazione, Candidato di Scienze Mediche

Timofeeva A.G.

Caratteristiche generali del lavoro Rilevanza del problema

La giustificazione della rilevanza e delle prospettive del lavoro sulla conduzione dello screening neonatale selettivo nei neonati erano i dati della letteratura secondo cui attualmente nel mondo ci sono 150 milioni di persone con disabilità visiva significativa. Di questi, 42 milioni sono ciechi, un quarto dei quali ha perso la vista durante l'infanzia. Il livello di disabilità visiva dei bambini è -5,2 10 000 (Libman E.S., 2002).

Il problema principale è che la patologia dell'analizzatore visivo, che esiste già in un neonato, viene diagnosticata estremamente tardi, quando si sono già formati cambiamenti cronici e spesso irreversibili.

Secondo studi condotti da oftalmologi a Mosca, quasi un bambino cieco su due (45,1%) e un bambino su tre tra tutti i bambini ipovedenti (36,8%) sono stati feriti perinatalmente. Nella struttura nosologica delle cause della cecità, sono in testa le patologie della retina (29,6%) e del nervo ottico (26,8%). Tra le cause di ipovisione, le malattie del nervo ottico sono al primo posto (34,8%) (Paramey O.V., 1999)

Tuttavia, la maggior parte degli studi oftalmologici è dedicata a uno studio strettamente focalizzato dell'una o dell'altra patologia del periodo perinatale, mentre nei bambini colpiti perinatalmente esiste una combinazione di molti dei suoi tipi. Spesso i lavori vengono eseguiti dal punto di vista oftalmologico senza tener conto dello stato neonatale del bambino; ​​gli studi sono prevalentemente dedicati alla retinopatia nei neonati prematuri, mentre i lavori dedicati alla patologia dell'organo della vista nei bambini a termine sono sporadici e non riflettono le statistiche e la natura dell'oftalmopatologia nel periodo del primo adattamento neonatale.

Tra le fasi del periodo perinatale che sono importanti per il verificarsi di disabilità visive che portano a ipovisione e cecità /

i più significativi, secondo i ricercatori, sono i periodi prenatali e postnatali della vita di un bambino. La formazione dell'analizzatore visivo non termina con la nascita: nel periodo postnatale, le strutture sottocorticali dell'analizzatore visivo (corpi genicolati laterali) maturano attivamente, gli elementi cellulari della corteccia visiva si differenziano con la formazione di analizzatori visivi corticali, l'associativo le sezioni della corteccia coinvolte nella formazione della percezione visiva maturano, si formano le zone maculari e foveolari della retina, la mielinizzazione delle estremità delle fibre nervose (Barashnev Yu.I., 2002; Somov E.E., 2002).

La privazione - la limitazione dell'esperienza visiva - è pericolosa, perché. porta non solo a una diminuzione delle funzioni visive, ma anche a una diminuzione del livello di sviluppo psicomotorio (Sergienko E.A.; 1995, Filchikova L.I., Vernadskaya M.E., Paramey OJ3.; 2003 Hubel D., 1990). Tenendo conto del fatto che lo sviluppo dell'analizzatore visivo si verifica più intensamente nei primi sei mesi di vita postnatale di un bambino, l'identificazione precoce dei bambini a rischio di oftalmopatologia e l'assistenza tempestiva a loro impedirà lo sviluppo di cecità, ipovisione e ridurrà il numero di bambini ipovedenti fin dall'infanzia (Avetisov E.S., Khvatova A.V.; 1998, Kovalevsky E.I., 1991).

A questo proposito, nella pratica mondiale sono stati proposti vari programmi per lo screening oftalmologico dei neonati, ma nessuno di essi fornisce un livello sufficiente di rilevamento tempestivo dei difetti visivi congeniti (Tailor D, Hoite C., 2002). Ciò è in gran parte dovuto allo studio insufficiente del ruolo dei fattori perinatali e neonatali nella genesi della formazione di disturbi visivi congeniti e precoci, che richiede un chiarimento del loro ruolo al fine di identificare quelli più significativi. Pertanto, la rilevanza della valutazione dei fattori di rischio noti e recentemente identificati per la formazione di oftalmopatologia congenita e il problema di ridurre la quantità di ricerca dovuta allo screening selettivo in una sottopopolazione di neonati rimane rilevante.

Lo scopo dello studio era quello di sviluppare un programma di screening per la diagnosi precoce dell'oftalmopatologia e la creazione di condizioni per la prevenzione attiva della disabilità visiva nei neonati a termine.

Gli obiettivi della ricerca:

2. Valutare il significato dei fattori di rischio perinatale nel verificarsi di lesioni dell'organo della vista nei neonati e formare gruppi di rischio per i bambini in base allo sviluppo dell'oftalmopatologia

4. Sviluppare un regime di visita oculistica ottimale per i neonati

Novità scientifica

Per la prima volta è stata dimostrata l'opportunità di condurre uno screening oftalmologico selettivo nelle condizioni di un centro perinatale nei neonati a termine a rischio perinatale nel primo periodo postnatale.

Sono stati ottenuti nuovi dati sulla frequenza e la natura della patologia oculare nei neonati utilizzando moderne tecnologie diagnostiche, è stata sviluppata una metodologia per esaminare i bambini in vari reparti del centro.

Per la prima volta è stato studiato il significato della maggior parte dei fattori di rischio ante, intra e postnatale per l'insorgenza di patologie oculari

Per la prima volta è stato mostrato il significato diagnostico del polso venoso retinico nei neonati, indicando violazioni della dinamica emolitica.

Significato pratico A seguito della ricerca svolta, i moderni metodi strumentali diagnostici sono stati comprovati e introdotti nella pratica dei reparti neonatali, sono state sviluppate raccomandazioni metodologiche per il loro utilizzo nell'ambito dello screening oftalmologico selettivo.

PRINCIPALI DISPOSIZIONI DI DIFESA

1. Lo screening oftalmologico neonatale in un centro perinatale ha permesso di determinare la frequenza e la natura dei cambiamenti oculari nei neonati a termine.

2. I fattori di rischio per la formazione di oftalmopatologia nei neonati sono:

materno-fetale

Gravidanza e parto ad alto rischio, vale a dire: decorso complicato della gravidanza (preeclampsia, insufficienza feto-placentare, esacerbazione di infezione cronica e presenza di infezione acuta), anomalie dell'attività lavorativa durante il parto spontaneo, feto grande, asfissia alla nascita);

L'uso di tecnologie riproduttive in donne con una storia ostetrica e ginecologica gravata (fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni)

neonatale

Danno perinatale al sistema nervoso centrale;

Malattie infettive del neonato.

3. Lo screening neonatale selettivo ha permesso di identificare un gruppo di bambini con alterazioni oculari persistenti che necessitavano di correzione precoce e prevenzione di complicanze gravi.

Attuazione in pratica

I risultati della ricerca e della valutazione dell'oftalmopatologia nei bambini, la tecnica dell'esame oftalmologico utilizzando moderne apparecchiature diagnostiche sono stati introdotti nel lavoro pratico dei dipartimenti neonatali del Centro scientifico dell'Istituto statale federale per l'ostetricia, la ginecologia e la perinatologia di Rosmedtekhnologii (FGU NTsAGiP Rosmedtekhnologii ).

Approvazione del materiale della tesi

Le principali disposizioni della dissertazione sono state riportate e discusse alla conferenza interclinica dei dipendenti dei dipartimenti neonatali del Centro scientifico dell'istituzione statale federale AGiP Rosmedtekhnologii il 29 marzo 2007. e in una riunione della commissione di approvazione dell'Istituto statale federale NC AGiP Rosmedtekhnologii il 29 aprile 2007

Relazionato al convegno scientifico-pratico internazionale "Neurology from birth to old age" a Tbilisi 4-6 ottobre 2003, al X Congresso internazionale sulla riabilitazione in medicina e immunoriabilitazione ad Atene 19-25 ottobre 2005, al VII Forum russo "Madre e figlio" 11-14 ottobre 2005, I forum scientifico regionale "Madre e figlio" 20-22 marzo 2007 a Kazan.

Pubblicazioni

Struttura e scopo della tesi Il lavoro è presentato su 182 pagine dattiloscritte e si compone di un'introduzione, otto capitoli, conclusioni, raccomandazioni pratiche e un elenco di riferimenti. L'opera è illustrata con 54 tavole e 15 figure.L'indice bibliografico comprende 169 fonti letterarie, di cui 94 opere di autori nazionali e 75 di autori stranieri.

Nel processo di screening neonatale nel periodo dal 2003 al 2006, sono stati esaminati 1400 occhi in 700 neonati che si trovavano nei dipartimenti del Centro di ricerca di ostetricia, ginecologia e perinatologia dell'Accademia russa delle scienze mediche (direttore - accademico della Federazione russa Accademia delle scienze mediche, professore [Kulakov V.I |; capo del dipartimento dei neonati - Dottore in scienze mediche, professor L.P. Ponomareva, capo del dipartimento di patologia dei neonati - Dottore in scienze mediche, professor N.I. Kudashev). I bambini del gruppo di follow-up (44 bambini colpiti perinatalmente di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni) sono stati esaminati sulla base della clinica di consulenza oculistica per bambini (capo, policlinico - L. N. Averkieva) presso l'ospedale clinico pediatrico della città di Morozov (capo medico - accademico di l'Accademia Russa di Scienze Naturali, Professor MA Kornyushin) nel periodo dal 2003 al 2005. È stata effettuata l'analisi dei dati anamnestici della gravidanza e del parto delle loro madri e del corso del periodo di adattamento neonatale precoce dei neonati, è stata effettuata la valutazione dello stato oftalmologico nel periodo postnatale.

Dei 700 neonati da noi esaminati, abbiamo identificato diversi gruppi con la patologia più comune del periodo perinatale e alterazioni oftalmologiche.

Il gruppo di bambini con sindrome emorragica comprendeva: 171 bambini con emorragie retiniche, 14 bambini con emorragie intracraniche, 22 bambini con cefaloematomi, 96 bambini con sindrome emorragica cutanea

Il gruppo di bambini con lesioni perinatali del SNC comprendeva 175 neonati con presenza di cambiamenti strutturali nel cervello, ischemia cerebrale, patologia sindromica transitoria del SNC.

Il gruppo di bambini nati da fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni era composto da 48 neonati

Il gruppo con infezione intrauterina comprendeva 60 neonati.

Il gruppo di catamnesi comprendeva bambini di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni, osservati nel periodo neonatale nell'ottavo ospedale di maternità di Mosca ed esaminati da un oftalmologo nella seconda fase dell'allattamento all'età di 2 giorni a 2 mesi di vita.

Per adempiere ai nostri compiti, nel lavoro sono stati utilizzati metodi di ricerca clinici e speciali:

I metodi generali di ricerca clinica includevano lo studio della storia medica della madre, il corso della gravidanza e del parto, la valutazione delle condizioni dei neonati, il loro stato somatico e neurologico. Sono stati monitorati anche l'emodinamica e la termometria.

I dati antropometrici sono stati valutati secondo tabelle percentili (Standard interregionali per la valutazione della lunghezza e del peso del corpo, circonferenza della testa e del torace per bambini da 0 a 14 anni / Linee guida metodologiche del Ministero della Salute dell'URSS, 1990).

Le consultazioni di specialisti (chirurgo, genetista, neuropatologo, cardiologo, ecc.) si sono svolte secondo le indicazioni

Metodi di ricerca speciali:

Esame oftalmologico

L'esame oftalmologico è stato da noi effettuato nei reparti dei neonati, principalmente dal 1° al 5° giorno di vita del bambino, e comprendeva: visometria, valutazione dell'apparato annessiale dell'occhio, esame in luce trasmessa, biomicroscopia, oftalmoscopia in condizioni di midriasi Nel reparto di patologia dei neonati, i bambini sono stati esaminati successivamente , all'età di 12-30 giorni di vita.

Quando si esaminano i bambini come parte di un esame di follow-up all'età di 4,5-5,5 anni, un esame oftalmologico includeva: visometria, determinazione della natura della visione sul test del colore a quattro punti di Belostotsky, determinazione dell'angolo di strabismo, determinazione della rifrazione clinica mediante sciascopia e rifrattometria automatica (autorefrattometro canonico, Giappone), cheratometria, biomicroscopia, oftalmica e

oftalmocromoscopica. La visometria è stata eseguita utilizzando le tabelle Orlova, Sivtsev-Golovin.

Metodi di ricerca strumentale

I metodi di esame neurovisivo includevano l'ecografia (NSG) e la risonanza magnetica.

L'ecografia è stata eseguita dai dipendenti del Dipartimento di diagnostica funzionale dell'Istituto statale federale NTsAGiP Rosmedtekhnologii utilizzando un sistema ecografico Hewlett Packard dotato di un trasduttore da 5 MHz.

La risonanza magnetica è stata eseguita su un tomografo Magneton Harmony prodotto da Siemens (Germania) con una direzionalità del campo magnetico superconduttore di 1,0 T.

Metodi di ricerca statistica

L'analisi statistica dei dati è stata effettuata dai dipendenti del Dipartimento di cibernetica medica e biologica dell'Istituto statale di istruzione superiore professionale dell'Università medica statale russa di Roszdrav utilizzando il programma originale per un personal computer sviluppato da loro (Ph.D Kilikovsky V.V. e Ph.D. dall'utente di gruppi di dati che utilizzano criteri statistici non parametrici che non dipendono dalla natura della distribuzione - Metodo esatto di Fisher e test chi-quadrato (in parallelo, il tradizionalmente utilizzato nella ricerca biomedica È stato calcolato anche il test t di Student per variabili normalmente distribuite).

RISULTATI E DISCUSSIONE

I cambiamenti oftalmici nel periodo neonatale sono stati riscontrati in più della metà dei bambini a termine. Nel calcolare la frequenza dell'oftalmopatologia nei bambini, abbiamo preso in considerazione solo ovviamente cambiamenti patologici negli occhi e anomalie minori dello sviluppo, che sono state riscontrate in un totale di 437 (62,4%) su 700 neonati (Tabella 1.).

Dai dati presentati nella tabella risulta che c'erano cambiamenti patologici nell'apparato accessorio dell'occhio, il suo segmento anteriore, ma la patologia predominante erano i cambiamenti nel fondo.

Tabella 1

Spettro delle alterazioni oftalmiche nei neonati di età compresa tra 1 e 32 _giorni di vita_

Oftalmopatologia Numero di bambini (n=437)

numero assoluto %

Annessi dell'occhio

■ disturbi congeniti della pervietà 10 1.5

tratto nasolacrimale

■ epicanto 15 2.0

"nistagmo 11 1.5

* blefarofimosi 2 0,2

■ congiuntivite congenita 26 4.0

■ emorragie (petecchie) nella pelle delle palpebre 96 13,7

Segmento anteriore dell'occhio

*microcornea 2 0,1

■ megalocornea 3 0.1

■ edema corneale 6 1.0

■ coloboma dell'iride 1 0.1

■ resti della membrana pupillare 48 7.0

■ opacità del cristallino 1 0.1

■ opacità del corpo vitreo 6 1.0

■ emorragie sotto la congiuntiva 103 15.0

■ lipodermoide congiuntivale 1 0.1

Fondo oculare

* focolai infiammatori della retina 6 1.0

■ focolai distrofici della retina 5 1.0

* angiopatia retinica 211 30.0

■ emorragie retiniche 171 24.0

■ zone avascolari della retina 2 0.2

» coloboma retinico 1 0.1

« edema retinico 178 26.0

«Rigonfiamento dell'ONH 23 3.0

■ gliosi ONH 10 1.4

■ ipoplasia del disco ottico 11 1.4

■ Coloboma OD 1 0.1

TOTALE 437 62.4

¡3 occhi sani £3 oftalmopatologia

Fig. 1. La frequenza dell'oftalmopatologia nei neonati, rivelata durante un esame oftalmologico da 1 a 30 giorni di vita.

37,6% O gli occhi sono sani

Ø transitorio

cambiamenti ■ persistenti

i cambiamenti

Fig.2. La proporzione di cambiamenti oftalmici transitori e persistenti nei neonati

Tuttavia, va notato che nella maggior parte dei neonati i cambiamenti oftalmologici erano di natura transitoria - 387 (55,3%) e solo in 49 (7,1%) neonati erano cambiamenti strutturali persistenti nel segmento anteriore e nell'apparato annessiale 16 (2,3% ), retina e

Nella maggior parte dei neonati sono stati osservati cambiamenti combinati del fondo oculare. In 80 (20,9%) di essi l'unico sintomo era l'angiopatia sotto forma di aumento del calibro delle vene, stasi venosa e aumento della tortuosità dei vasi venosi. Come si può vedere dalla Tabella 2 sottostante, l'edema retinico in combinazione con la stasi venosa è stato osservato in 67 (17,3%) neonati, edema retinico e del disco ottico - in 7 (1,8%). Emorragie sullo sfondo di edema retinico peripapillare e stasi venosa - in 126 (32,5%), sullo sfondo di vene dilatate, edema retinico e ONH - in 3 (0,8%). Il maggior numero di bambini con comorbidità è stato incluso nei gruppi B e O. Pertanto, è stato in questi gruppi che è stato interessante analizzare e correlare lo stato neonatale del bambino con i cambiamenti del fondo. Nei neonati appartenenti al gruppo B significativamente più spesso (R<0,05) период новорожденности сопровождался наличием кожного геморрагического синдрома 27 (40 %), кефалогематом 8 (12%) и синдромом повышенной церебральной возбудимости ЦНС 29 (43%).

34 DIAN (4,8%).

Tavolo 2

Il numero di bambini con diversi tipi di patologia nel fondo

Cambiamenti del fondo (n=387)

Espansione venosa Espansione venosa + edema retinico Edema retinico + edema ONH Edema retinico + emorragie retiniche Espansione venosa + edema retinico + edema ONH + emorragie retiniche

ass h % ass h % assc % ass % ass %

81 20,9 67 17,3 7 1,8 126 32,5 3 0,8

Tra i neonati del gruppo B, quasi un bambino su cinque è nato in asfissia 26 (20,6%), un quarto nel primo periodo neonatale aveva una sindrome emorragica cutanea - 30 (23,8%) con emorragie sottocutanee delle palpebre - 41 (32,5 %) e congiuntiva - 45 (35,7%)

I cambiamenti oftalmici nei bambini del gruppo C sono stati combinati in un caso con idrocefalo (14,3%), in due casi con cisti cerebrali (29%), in due casi con la sindrome di aumentata eccitabilità neuro-riflessa del SNC (28,5%), in un caso con ischemia cerebrale (14,3%), con sindrome emorragica cutanea (14,3%). I bambini di questo gruppo erano anche caratterizzati da un lungo intervallo anidro di 500 +.107.8 min.

Pertanto, la patologia più comune nei bambini con alterazioni oftalmologiche combinate era il danno perinatale al sistema nervoso centrale, la sindrome emorragica, l'asfissia alla nascita, spesso causata da anomalie del travaglio

I fattori che contribuiscono al verificarsi di emorragie retiniche sono mostrati in Fig. 3 e in Tabella 3. I seguenti fattori hanno avuto il maggior significato nella genesi delle emorragie retiniche nei neonati, in ordine decrescente di significato. peso fetale in parto spontaneo superiore a 3338 g, esacerbazione di cronico e presenza di

infezione virale acuta nella madre nel II-III trimestre, anomalia dell'attività lavorativa (aumento della durata della I e II fase del travaglio, periodo anidro), asfissia del feto durante il parto, groviglio del cordone ombelicale attorno al collo del feto.

□ gr. confronti

SH gr con emorragie retiniche

\ \ \ ъ o, "//

Fig.3. Fattori di rischio per emorragia retinica nei neonati a termine.

Quasi la metà dei bambini (45%) con emorragie retiniche

fundus aveva una patologia concomitante sotto forma di pelle

sindrome emorragica (CHS) e cefaloematoma (Fig. 4).

Riso. 4. Frequenza delle emorragie retiniche nei bambini con sindrome emorragica cutanea e cefaloematomi.

Tabella 3

Indicatori clinici e anamnestici, significativamente diversi nella frequenza di occorrenza in gruppi di bambini con e senza emorragie retiniche

Fattori Gruppi di bambini Significato delle differenze

CORSO DI GRAVIDANZA

Esacerbazione dell'infezione nei trimestri N-III 30% 25% ** *

Esacerbazione dell'infezione nel 1° trimestre 15% 10% ♦

SARS nel trimestre P-III 13% 7% ** *

CORSO DI CONSEGNA

II stadio del travaglio prolungato (più di 20 min) 20,18+5,9 34% 17,9+6,1 28% * -

I stadio del travaglio prolungato (più di 7 ore/420 min) 418,60+139 34% 390+130 27% ** -

Asfissia alla nascita 22% 155 ** *

Aggrovigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto 28% 19% ** *

Intervallo anidro superiore a 6 ore 10% 3,5% * -

Tabella Indicatori clinici e anamnestici che differiscono significativamente nella frequenza di occorrenza di un gruppo di bambini con e senza emorragie retiniche.

Fattori di rischio GRUPPI DI BAMBINI Attendibilità delle differenze

Con emorragie retiniche Senza emorragie retiniche TMF CI-q

INDICATORI ALLA NASCITA

Peso corporeo 3338,11+465,7 3225,5+728 ** *

Lunghezza corpo 51+2,09 50,5+3,09 * -

CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE

Cefalematoma 45% 2,4% *** *

KG 43% 10,4% »** *

Nota: Livelli di significatività delle differenze secondo Fisher (TMF) **p<0,01, *р<0,05

Livelli di significatività delle differenze per chi-quadro **p<0,01, *р<0,05

L'analisi della composizione per età, dello stato di salute, dei dati anamnestici, delle caratteristiche della gravidanza e del parto in corso in 175 madri e dei loro neonati con varie patologie neurologiche del periodo perinatale ha mostrato un alto livello di portatori di virus nelle madri del gruppo di studio (CMV- 34%, HSV-61%), esacerbazione di cronica e presenza di infezione acuta nel periodo gestazionale (41%), anomalia dell'attività lavorativa (travaglio rapido e rapido), ipossia fetale acuta durante il travaglio. È stata osservata un'alta frequenza di alterazioni oculari nei bambini con lesioni perinatali del SNC (50%), la cui natura varia a seconda del tipo e della gravità della patologia neurologica. La frequenza di insorgenza della sindrome emorragica (20%), superiore a quella del gruppo di confronto (12%), conferma il ruolo di un fattore traumatico-meccanico nel processo del parto che influisce sulla formazione della patologia neurologica della retina e del disco ottico, emorragie retiniche sono state riscontrate nella maggior parte dei bambini con problemi neurologici. La frequenza e la gravità dei cambiamenti nel fondo sono aumentate parallelamente alla progressione dei sintomi neurologici. Come si può vedere dalla Tabella 5, il quadro normale del fondo è stato visualizzato in circa un terzo dei bambini con sindrome da ipereccitabilità del SNC 42 (33%) e la presenza di emorragie intracraniche 4 (28%), in quasi la metà dei bambini con sindrome muscolare sindrome distonia 13 (44%) e cambiamenti strutturali cerebrali 14 (40%). Tra i bambini con ischemia cerebrale, 11 (50%) neonati avevano un quadro normale del fondo oculare. Tra le alterazioni del fondo, prevalgono le manifestazioni di edema e congestione venosa, che si manifestano con una frequenza dal 35% al ​​75%.

Tabella 5

Varie varianti di alterazioni del fondo oculare nei neonati con danno perinatale al SNC

Patologia del sistema nervoso centrale Numero di bambini Senza patologia Patologia dell'occhio

Distensione della vena retinica Edema retinico peripapillare Edema del disco ottico Emorragie retiniche

ass ass ass % ass % ass % ass %

Sindrome da ipereccitabilità del SNC 124 42 29 23 31 25 10 8 33 26

Sindrome da distonia muscolare 30 13 3 10 20 66 1 3 9 30

Sindrome convulsiva 4 1 2 50 3 75 1 25 1 25

Cambiamenti strutturali nel cervello 35 14 11 27 17 48 3 8 15 36

Emorragie intracraniche (SAH, SEC, IVH) 14 4 3 21 5 35 1 7 3 21

Ischemia cerebrale 22 I 2 9 10 45 1 4,5 4 18

Le emorragie retiniche hanno accompagnato le emorragie intracraniche in quasi ogni quinto bambino (21%), in ogni quarto (25-26%) sono state accompagnate da sindrome da ipereccitabilità del SNC e sindrome convulsiva, sono state osservate in ogni terzo neonato con sindrome da distonia muscolare e cambiamenti strutturali nel cervello . L'edema del disco ottico era meno comune: solo nel 7-8% dei casi nei neonati con emorragie intracraniche, cambiamenti strutturali nel cervello e sindrome da ipereccitabilità del SNC. Ma sono questi bambini che sono a rischio per l'implementazione di PANS a causa di possibili danni alle vie visive postgenicolari. Poiché quasi tutte le condizioni di cui sopra hanno un impatto diretto sullo stato della dinamica dell'emolisi cerebrale, è stato interessante per noi tracciare la presenza o l'assenza di pulsazioni spontanee della vena retinica (SPVS) in questi gruppi. In totale, nella nostra osservazione, 325 neonati sono stati esaminati per la presenza di un polso venoso, di cui 137 bambini avevano lesioni perinatali.

SNC. Lo spettro generale della patologia nei bambini esaminati per la presenza di polso venoso retinico spontaneo (SPV C) è presentato nella Tabella 6

Tabella 6

Frequenza di rilevazione della pulsazione spontanea della vena retinica nei bambini con vari tipi di patologia neurologica

Tipi di patologia neurologica Numero di misurazioni di SPVS (abs) Presenza di polso venoso

sì no asimmetrico

Ass % Ass % Ass %

Sindrome da ipereccitabilità 69 44 63,7 25 263 16 23,1

Sindrome convulsiva 4 3 75,0 1 25,0 - -

Modifiche strutturali 27 12 44,4 15 55,6 b 22,2

Emorragie intracraniche (SAH, SEC, IVH) 8 4 50,0 4 50,0 2 25,0

Ischemia cerebrale 22 13 59,1 9 40,9 4 18,1

Sindrome da distonia muscolare 19 9 47,4 10 52,6 5 26,3

La scomparsa della pulsazione venosa spontanea è stata osservata in un bambino su due con problemi neurologici, anche con disturbi neurologici transitori, come sindrome da ipereccitabilità cerebrale/depressione del neonato, sindrome da distonia muscolare

I bambini del gruppo IVF (48 neonati) presentavano differenze significative rispetto al gruppo di confronto in termini di composizione per età delle loro madri, presenza di patologie ostetriche e ginecologiche in esse e, di conseguenza, un decorso più grave della gravidanza. ad una più attenta osservazione e ad una chiara e tempestiva correzione delle condizioni patologiche, nonché ad un parto con metodo delicato (il taglio cesareo è stato eseguito nell'85% delle donne nei gruppi IVF ed ET), la maggior parte dei loro figli è nata e si trovava in condizioni soddisfacenti condizione nel periodo di adattamento neonatale precoce.I cambiamenti oftalmici nei bambini nel gruppo FIV sono stati osservati in 22 (45%) casi.La frequenza dei cambiamenti oftalmici sotto forma di stasi venosa ,

l'edema peripapillare della retina e del nervo ottico nei bambini di questo gruppo non presentava differenze significative rispetto al gruppo di confronto.

Fig.5. Coloboma congenito dell'iride in un bambino nato da fecondazione in vitro e PE

Tuttavia, una grave malformazione congenita dell'analizzatore oculare sotto forma di colobomi bilaterali dell'iride, della retina e del disco ottico in un bambino del gruppo (2%), che causa una grave disabilità visiva fin dall'infanzia, obbliga a condurre un esame oftalmologico di tutti i bambini nati attraverso FIV ed EP (Fig. 5. ).

L'analisi dello stato di salute dei neonati del gruppo IUI (60 bambini) ha rivelato una serie di caratteristiche cliniche che indicano uno stato teso di meccanismi adattativi. Avevano più probabilità rispetto al gruppo di confronto di avere prematurità (25%), peso corporeo inferiore e IUGR (12%), una percentuale più alta di asfissia alla nascita (29%). Questi bambini si distinguevano per un'alta incidenza di danni perinatali al SNC, in particolare cambiamenti strutturali nel cervello e ischemia cerebrale persistente.

La principale differenza tra le madri del gruppo IUI e le madri del gruppo di confronto è stata la mancanza di un'adeguata terapia antinfiammatoria durante l'intero periodo gestazionale.

I cambiamenti oculari infiammatori erano più comuni nel gruppo IUI: la corioretinite congenita è stata diagnosticata nel 5% dei neonati contro lo 0,4% nel gruppo di confronto. Cambiamenti nel segmento anteriore dell'occhio sotto forma di congiuntivite (16%), anche vasodilatazione dell'iride 20%

spesso accompagnato da patologia infettiva e infiammatoria dei neonati. La presenza di congestione sotto forma di stasi venosa 30%, edema retinico peripapillare 25% nei bambini del gruppo IUI è stata diagnosticata senza differenze significative con alterazioni simili nel gruppo di confronto. La presenza nel 5% dei bambini in questo gruppo di patologia oculare infiammatoria congenita (corioretinite congenita) con prognosi sfavorevole per la funzione visiva indica l'auspicabile inclusione dei bambini IUI nel gruppo di screening selettivo per l'oftalmopatologia. Non va inoltre dimenticata la prognosi sfavorevole in relazione alle funzioni visive nei bambini del gruppo IUI con gravi lesioni strutturali del sistema nervoso centrale, che spesso causano danni alle vie visive postgenicolari.

Durante l'esame di follow-up condotto all'età di 4,5 - 5,5 anni, la patologia oculare è stata rilevata in 20 (45%) dei 44 bambini affetti perinatalmente.

In 12 (27%) bambini sono state rilevate anomalie della rifrazione clinica dell'occhio, tra le quali, come si può vedere dalla Tabella 7, predominavano la miopia e l'astigmatismo ipermetropico.

Tabella 7

Refrazione clinica di bambini affetti perinatalmente di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni

Refrazione clinica Numero di bambini (n=44)

Ipermetropia (debole) 24 54,5

Emmetropia 7 16.0

Miopia 2 4.5

Astigmatismo miopico 2 4.5

Astigmatismo ipermetropico 6 13.6

Astigmatismo miopo-ipermetropico (misto) 2 4.5

Nessun riflesso 1 2D

Il gruppo a rischio per lo sviluppo della miopia comprendeva 7 (16%) bambini sani con riserva di rifrazione ipermetropica ed emmetropia.

(6,8%) dei bambini ha notato strabismo convergente associato a danni alle vie visive postgenicolari - in 2 (4,5%) bambini, retinopatia regredita di II grado e ambliopia in 1 (2,2%) bambino. L'ambliopia è stata registrata in 2 (4,4%) bambini, uno dei quali presentava cambiamenti strutturali nel cervello sotto forma di espansione dei ventricoli cerebrali nel periodo perinatale.

L'atrofia parziale del nervo ottico è stata rilevata in 1 (2,2%) bambino con danno perinatale al SNC sotto forma di ischemia cerebrale, sindrome ipertensiva-idrocefalica ed emorragia subependimale che si è verificata dopo la nascita

Dopo aver analizzato i dati anamnestici e averli confrontati con lo stato dell'organo della vista all'età di 5 anni nei bambini del gruppo catamnesi, abbiamo identificato i principali fattori di rischio perinatale nell'insorgenza di patologia oculare - gravidanza complicata (minaccia di parto prematuro ( 94%), preeclampsia nella seconda metà della gravidanza (45%) , ipossia fetale intrauterina cronica (68%), decorso complicato del travaglio (discoordinazione del travaglio, ipossia fetale acuta durante il parto (34%), intreccio del cordone ombelicale attorno il collo fetale (19%)).

Va notato che se nel periodo un neonato "! nei bambini affetti perinatalmente si sono verificate principalmente alterazioni della retina (edema (55,3%), presenza di zone avascolari (18,1%), alterazioni del calibro dei vasi (38,2%) e, di conseguenza, edema (12,7%) e offuscamento dei confini dell'ONH (38%)), quindi all'età di 5 anni la percentuale di errori di rifrazione è aumentata (27%)

Un'alta percentuale di morbilità oculare (45%) tra i bambini colpiti perinatalmente con disturbi prevalentemente refrattivi riflette l'impatto negativo sull'organo della visione dell'ischemia cerebrale (66%), i cambiamenti strutturali nel cervello (40%), la prematurità e le alterazioni morfologiche e funzionali immaturità. Quasi un quarto (27%) dei bambini affetti perinatalmente presentava disturbi della rifrattogenesi all'età di cinque anni.

1 Lo screening oftalmologico condotto ha mostrato che i cambiamenti nell'analizzatore visivo sono registrati nel 62,4% dei neonati. La maggior parte di essi ha rivelato cambiamenti transitori (55,3%) principalmente sotto forma di emorragie sotto la congiuntiva del bulbo oculare (15%), angiopatia retinica (30%), edema retinico peripapillare (26%) e papilledema (3%), emorragie retiniche (24,4%) I cambiamenti strutturali persistenti si riscontrano nel 7,1% dei bambini, di cui il 4,8% - cambiamenti nella retina e nel nervo ottico, il 2,5% - cambiamenti nel segmento anteriore e negli annessi oculari.

Decorso complicato della gravidanza (minaccia di interruzione - 27-30%, infezione acuta ed esacerbazione di infezione cronica nei trimestri P-III - 13-30%, mancanza di un'adeguata terapia antinfiammatoria nella madre durante il periodo gestazionale);

Anomalie patologiche durante il parto (lungo periodo 1-P - 28%, asfissia alla nascita - 22%, groviglio del cordone intorno al collo del bambino - 28%)

3. Il gruppo di rischio per lo sviluppo dell'oftalmopatologia comprende

neonati:

Con infezione intrauterina;

Con sindrome emorragica;

4. È stato rivelato che i cambiamenti negli occhi sono particolarmente frequenti (50-75%) osservati nei bambini con disturbi neurologici: ipossia

danno cerebrale ischemico, sindrome da eccitabilità cerebrale o depressione del SNC, cambiamenti strutturali nel cervello, emorragie intracraniche

7 La frequenza dei cambiamenti oftalmici nel gruppo IVF e PE non ha avuto differenze significative con il gruppo di bambini da gravidanza spontanea. Tuttavia, le malformazioni congenite degli occhi rivelate nel 2% dei casi impongono la necessità di un esame oftalmologico obbligatorio di tutti i bambini in questo gruppo.

8. I metodi principali per rilevare l'oftalmopatologia nei neonati sono l'esame oculistico esterno e l'oftalmoscopia, che è consigliabile eseguire dal 1 ° al 5 ° giorno di vita del bambino, dopo 30-40 minuti. dopo l'alimentazione in uno stato di veglia L'esame ripetuto viene eseguito a seconda della patologia identificata

9 L'esame di follow-up dello stato dell'organo della vista nei bambini colpiti perinatalmente di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni ha mostrato un'alta frequenza di alterazioni oftalmiche (45%), tra le quali prevalevano i disturbi della rifrazione (27%) sotto forma di un aumento della la proporzione di miopia e astigmatismo miopico (23 %).

Neonatologi

Tenendo conto della frequenza e della natura della patologia oculare rivelata nei neonati, raccomandare un esame da parte di un oftalmologo per i gruppi di neonati ad alto rischio.

Bambini con malformazioni congenite

Una controindicazione all'esame oftalmologico dei neonati è una condizione generale estremamente grave del neonato.

Informare tempestivamente i genitori dei neonati sui cambiamenti oculari identificati e sull'importanza del controllo oftalmologico dinamico,

Se necessario, inviare il bambino a istituzioni specializzate per bambini (reparti oculistici del policlinico, ospedale)

Oftalmologi

Includere il contingente di bambini che hanno subito nel periodo neonatale sindrome emorragica con emorragie retiniche, ischemia cerebrale ed emorragie intracraniche con danno postgenicolare

percorsi visivi al gruppo di controllo del dispensario a causa della possibilità di disabilità visiva in età prescolare e scolare.

1 Molchanova E.V., Ponomareva L.P. Moderne tecnologie diagnostiche nel determinare il danno all'organo della vista nei neonati //Mat. V Forum scientifico russo "Assistenza sanitaria materna e infantile 2003", - M., 2003 - C 176-177.

2 Ponomareva L.P., Paramey O.V., Molchanova E.V. Peculiarità di esame oftalmologico di bambini nel primo periodo neonatale //Mat V del Forum russo "Madre e Bambino". - M., 2003. - S.543.

3. Paramey O V., Ponomareva L.P., Molchanova E.V. Reperti oftalmici in neonati con danno di CNS hypoxic-ischemic nella prima settimana di vita//Mat. VIII Conferenza neuro-oftalmologica scientifica e pratica di Mosca "Problemi attuali di neuro-oftalmologia", - M., 2004. - Da 136.

4. Ponomareva L.P., Molchanova E.V., Shirin N.S. Fattori di rischio perinatale nella genesi della funzione compromessa dell'analizzatore uditivo e visivo // Materiale del 36 ° congresso annuale della società di ostetrici e ginecologi per lo studio della fisiopatologia della gravidanza e dell'organizzazione della preeclampsia. - M., 2004. - C 179-180

5 Ponomareva L P., Molchanova E.V., Paramey O.V. La frequenza e la natura dei cambiamenti oftalmici nei neonati con sindrome emorragica della pelle //Mat VI del Forum russo "Mother and Child". - M, 2004. - S.580.

6 Molchanova E.V., Ponomareva L.P., Anisimova E.S. Il ruolo dei fattori di rischio perinatali nello sviluppo dell'oftalmopatologia nei neonati //Mat. V Congresso dell'Associazione russa degli specialisti in medicina perinatale * Approcci moderni all'individuazione, al trattamento e alla prevenzione della patologia perinatale - M., 14-15 novembre 2005. - P.132-133.

7. Molchanova E.V. Screening oftalmico dei neonati II Mat. X Congresso dei Pediatri della Russia. - M, 8-10 febbraio 2005. - S.354-355.

8. Ponomareva L.P., Shirin N.S., Molchanova E.V. Prevenzione di disturbi dell'udito e della vista nei neonati //Mat. X Congresso Internazionale di Riabilitazione in Medicina e Immunoriabilitazione - Grecia, Atene, 2005. V.6 - N. 3 - P.399.

9. Molchanova E.V., Ponomareva L.P. Fattori di rischio perinatali per disturbi oftalmici nei neonati a termine // Mat. VII Forum russo "Madre e figlio". - M, 2005. - S.580.

Yu.Molchanova E.V., Ponomareva L.P. Fattori di rischio per disordini oftalmici in neonati con infezione intrauterina //Mat. I Seminario Internazionale "Infezione in Ostetricia e Perinatologia". - M, 36 aprile 2007. - S. 106-107

11 Molchanova E3. Caratteristiche dello stato dell'organo della vista nei bambini nati da fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni // Ross. Oftalmologia pediatrica. - 2007. - N. 4. - S. 31-33.

Firmato per la pubblicazione il 23.01.2008.

Serigrafia

Ordine n. 346

Tiratura: 150 copie.

Tipografia LLC "Petrorush" TIN 7704668277 Mosca, st. Palikha-2a tel. 250-92-06, su postator.ru

INTRODUZIONE

CAPITOLO I (Rassegna della letteratura). OFTALMOPATOLOGIA IN

PERIODO PERINATALE.

1.1. Cambiamenti nell'organo della visione in condizioni ischemiche ipossiche.

1.2. Cambiamenti nell'organo della vista durante il trauma della nascita.

1.3. Cambiamenti nell'organo della vista nelle lesioni perinatali

1.4. Cambiamenti nell'organo della vista nei bambini con infezione intrauterina.

1.5. Cambiamenti nell'organo della vista nei bambini prematuri.

1.6. Malattie oculari congenite.

1.7. Lo stato dell'organo della vista nei bambini nati dalla fecondazione in vitro e dal trasferimento di embrioni.

CAPITOLO II. MATERIALI E METODI DI RICERCA.

2.1. Caratteristiche cliniche generali dei bambini esaminati.

2.2. Metodi di ricerca.

CAPITOLO III. RISULTATI DELLO SCREENING OFTALMOLOGICO.

CAPITOLO IV. ALTERAZIONI OFTALMOLOGICHE NEI NEONATI CON SINDROME EMORRAGICA.

4.1. Caratteristiche cliniche delle madri dei neonati esaminati con sindrome emorragica.

4.2. Caratteristiche cliniche dei neonati con sindrome emorragica.

CAPITOLO V

5.1. Caratteristiche cliniche delle madri dei neonati esaminati con lesioni perinatali del SNC.

5.2. Caratteristiche del periodo di adattamento neonatale precoce nei neonati con danno perinatale al SNC.

5.3. Cambiamenti nell'organo della vista nei neonati con lesioni perinatali del sistema nervoso centrale.

CAPITOLO VI. PECULIARITÀ DELLO STATO DELL'ORGANO DELLA VISIONE NEI BAMBINI NATI DA FIVET E TRASFERIMENTO EMBRIONALE.

6.1. Caratteristiche cliniche delle madri dei bambini esaminati nati da fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni.

6.2. Caratteristiche del periodo di adattamento neonatale precoce dei bambini nati da fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni.

6.3. Cambiamenti oftalmici nei bambini nati da fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni.

CAPITOLO VII. CAMBIAMENTI OFTALMOLOGICI NEI NEONATI CON INFEZIONE INTRAUTERINA.

7.1. Caratteristiche cliniche delle madri dei bambini esaminati con IUI.

7.2. Caratteristiche del periodo di adattamento neonatale precoce dei neonati con IUI.

7.3. Cambiamenti oftalmici nei bambini con IUI.

CAPO VIII. RISULTATI DEL FOLLOW-UP

ESAMI DEI BAMBINI AFFETTI PERINATALMENTE.

8.1. Caratteristiche cliniche dei neonati affetti perinatalmente.

8.2. Cambiamenti oftalmici nei bambini affetti perinatalmente.

Introduzione alla dissertazionesul tema "Pediatria", Molchanova, Elena Vyacheslavovna, abstract

L'urgenza del problema. Nelle condizioni di basso tasso di natalità in Russia, il buon esito di ogni gravidanza è il compito più importante sia per gli ostetrici-ginecologi che per i neonatologi, ad es. L'ostetricia sta diventando sempre più perinatale. Le tendenze negative nello stato di salute delle donne incinte e dei neonati si sono stabilizzate. Nelle donne in gravidanza aumenta il numero di anemia (42,9%), preeclampsia (21,4%), patologie del sistema cardiovascolare e dei reni (1,5 volte). Le nascite normali sono del 25-31,1%.

Tenendo conto della difficile situazione demografica, uno dei compiti principali della medicina perinatale è preservare la vita e la salute dei neonati. In connessione con il miglioramento delle tecnologie riproduttive e dei sistemi infermieristici negli ultimi anni, è stato possibile ridurre significativamente le perdite perinatali, che a loro volta hanno portato ad un aumento dei bambini colpiti perinatalmente (due volte negli ultimi dieci anni) e dei bambini con VIR, spesso associati con grave patologia somatica e neurologica. La proporzione di neonati prematuri rimane allo stesso livello elevato. Le gravidanze e i parti ad alto rischio rappresentano il 10% della frequenza della popolazione.

L'elevata frequenza del carico perinatale nei neonati ha determinato la necessità di studiare le caratteristiche dell'oftalmopatologia nei bambini affetti perinatalmente e sviluppare metodi per la sua diagnosi tempestiva.

L'organizzazione dell'assistenza oftalmica pediatrica per questa popolazione di bambini è una delle riserve per ridurre il livello di cecità e ipovisione fin dall'infanzia. L'assistenza oftalmica per i bambini ha cominciato ad acquisire nel nostro paese un carattere scientifico, pratico e organizzativo più o meno unificato dal 1960 al 1963.

Ciò è accaduto in connessione con la creazione del Centro di oftalmologia pediatrica, guidato dai professori E.S. Avetisov e A.V. Khvatova, l'organizzazione del Dipartimento di Oftalmologia Pediatrica nel 2 ° MOLGMI sotto la guida del Professor E.I. Kovalevsky, la pubblicazione dei primi libri di testo, monografie e linee guida.

Dal 1968, la posizione a tempo pieno "oftalmologo per bambini" è stata inclusa nell'elenco delle specialità del policlinico e della rete stazionaria. Allo stesso tempo, iniziarono a essere creati asili nido specializzati, sanatori, cliniche oculistiche consultive e reparti oculistici in ospedali somatici specializzati e generali. Grazie all'interazione di queste strutture, è stato determinato per la prima volta il livello di patologia oculare nei bambini. Per affrontare i problemi della lotta all'ipovisione e alla cecità, conseguenze della patologia oculare congenita (7-10% dei bambini sotto i 3 anni), è stata necessaria l'assistenza attiva di ostetriche, pediatri e oftalmologi.

Perititskaya V.N., Tron E.Zh., Nizheradze R.I., Mityukov V.A., Birich T.V., Katsnelson A.B., Dubilei O. .V., Kaisarova A.JL, Silyaeva hanno ripetutamente effettuato tentativi di screening oculare nei bambini colpiti perinatalmente nel periodo neonatale. N.F., Paramey O.V., Sidorenko E.I. e così via. .

Grazie a questi lavori fondamentali negli ultimi anni sono state accumulate conoscenze significative nell'oftalmopatologia infantile. Gli oftalmologi nazionali e stranieri sono giunti a un'opinione unanime sull'importante ruolo della patologia della gravidanza, del parto e del periodo postpartum nell'insorgenza della patologia oculare congenita. Tuttavia, la maggior parte della ricerca è dedicata a uno studio strettamente focalizzato dell'una o dell'altra patologia del periodo perinatale, mentre nei bambini colpiti perinatalmente esiste una combinazione di molti dei suoi tipi. Spesso i lavori vengono eseguiti da postazioni oftalmologiche senza tener conto dello stato neonatale del bambino. Nei sussidi didattici e nei documenti programmatici non vi sono chiare indicazioni circa i tempi e la frequenza delle visite oculistiche diagnostiche nei bambini, i criteri di prognosi e di rischio per lo sviluppo della patologia oculare.

I neonatologi clinici non conoscono la metodologia per esaminare l'organo della vista nei neonati, che ha alcune specificità. Non tutti i grandi centri perinatali urbani e gli ospedali per la maternità, per non parlare di quelli regionali, hanno un oftalmologo a tempo pieno. Questi sono compiti che dovranno essere risolti nel prossimo futuro da una nuova direzione in perinatologia: l'oftalmologia perinatale.

È importante studiare la patologia degli occhi nei bambini con lesioni cerebrali ipossico-ischemiche, infettati da infezioni potenzialmente oftalmotrope, nati prematuri, concepiti attraverso la fecondazione in vitro e con altri fattori di rischio nosologico.

Tenendo conto del fatto che lo sviluppo dell'analizzatore visivo si verifica più intensamente nei primi sei mesi di vita postnatale di un bambino, l'identificazione precoce dei bambini a rischio di oftalmopatologia e l'assistenza tempestiva a loro impedirà lo sviluppo di cecità, ipovisione e ridurrà il numero di bambini disabili fin dall'infanzia. In relazione a quanto sopra, l'introduzione dello screening perinatale in oftalmopatologia nelle istituzioni ostetriche è di grande importanza.

Lo screening può essere definito come l'attenta individuazione dei segni subclinici di una malattia. Quando si esegue lo screening, è necessario rispettare le seguenti regole:

1. La malattia sottoposta a screening deve essere un importante problema di salute.

2. Devono essere note le caratteristiche del decorso clinico della malattia.

3. Ci deve essere un metodo efficace per trattare questa patologia.

4. I test utilizzati nello screening dovrebbero essere tecnicamente semplici, accessibili per l'uso di massa, non contenere manipolazioni invasive e non richiedere attrezzature costose.

5. Lo screening utilizza test validi con un adeguato livello di specificità e sensibilità.

6. Per la malattia oggetto di screening, dovrebbe esserci un servizio diagnostico completo e un trattamento terapeutico adeguato.

7. L'intervento precoce nel processo patologico dovrebbe avere un effetto benefico sul suo esito.

8. I programmi di screening non devono essere costosi.

9. I programmi di screening dovrebbero essere in corso.

Screening alla nascita: efficace nel rilevare patologie grossolane. L'oftalmoscopia aiuta a identificare l'opacità del supporto ottico, i cambiamenti nelle strutture anatomiche dell'occhio e dei suoi annessi. I cambiamenti nella rifrazione durante questo periodo non sono affidabili.

La maggior parte della ricerca è rivolta alla patologia dei neonati prematuri, in quanto gruppo di bambini più vulnerabile. Per l'individuazione della retinopatia del prematuro, lo screening viene eseguito per tutti i neonati prematuri di peso inferiore a 1500 g e con una gestazione inferiore a 32 settimane.

Lo screening è appropriato anche in gruppi di bambini ad alto rischio di sviluppare la malattia. Ad esempio, con una predisposizione ereditaria alla cataratta, al glaucoma, al retinoblastoma, ecc.

La questione dello screening per l'individuazione di processi infettivi nel periodo neonatale rimane controversa.

Per risolvere il problema della formazione di gruppi per lo screening oftalmologico, è necessario studiare e chiarire i dati statistici sulla patologia oculare tra il contingente di neonati a termine con varie patologie del periodo perinatale.

SCOPO DELLO STUDIO

Sviluppare un programma di screening per la diagnosi precoce dell'oftalmopatologia e la creazione di condizioni per la prevenzione attiva della disabilità visiva funzionale nei neonati a termine.

OBIETTIVI DELLA RICERCA

1. Identificare la frequenza e la natura dell'oftalmopatologia nei neonati a termine.

2. Valutare il significato dei fattori di rischio perinatale nel verificarsi di lesioni dell'organo della vista nei neonati e formare gruppi di rischio per i bambini in base allo sviluppo dell'oftalmopatologia.

3. Determinare i marcatori di compromissione visiva precoce e il loro significato prognostico.

4. Sviluppare un regime di visita oculistica ottimale per i neonati.

NOVITÀ SCIENTIFICA

Per la prima volta è stata confermata l'opportunità di condurre uno screening oftalmologico selettivo in un centro perinatale nei neonati a termine nel primo periodo postnatale.

Basato sull'uso di moderni dispositivi diagnostici (oftalmoscopio binoculare Skepens e oftalmoscopio panoramico

Panoptics, WelchAllyn, USA) ha determinato la frequenza e la natura della patologia oculare nei neonati.

È stato stabilito che i cambiamenti nell'analizzatore visivo nel periodo neonatale sono registrati nel 62,4% dei bambini. Tuttavia, la maggior parte di essi è transitoria; violazioni persistenti si riscontrano nell'11% dei bambini. Soprattutto spesso, i cambiamenti negli occhi si riscontrano nei bambini nati da donne con una gravidanza patologicamente in corso e che hanno avuto disturbi del SNC nel periodo perinatale.

Il significato diagnostico del polso venoso retinico spontaneo nei neonati è stato mostrato per la prima volta.

SIGNIFICATO PRATICO Come risultato della ricerca svolta, i moderni metodi diagnostici strumentali sono stati comprovati e introdotti nella pratica dei reparti neonatali, sono state sviluppate raccomandazioni metodologiche per il loro utilizzo nell'ambito dello screening oftalmologico di massa.

Lo screening oftalmico crea le basi per la correzione tempestiva della patologia oculare (ambliopia, errori di rifrazione, atrofia parziale del nervo ottico, ecc.) L'introduzione del programma di screening oftalmologico sviluppato nelle attività dei centri perinatali regionali ridurrà la disabilità infantile.

DISPOSIZIONI DI DIFESA:

1. Lo screening oftalmologico neonatale in un centro perinatale ha permesso di determinare il livello e la natura della patologia oculare tra i neonati a termine.

2. Sono stati stabiliti i fattori di rischio coinvolti nella formazione della patologia oculare:

Materno-frutto:

Gravidanza e parto ad alto rischio (corso complicato della gravidanza (preeclampsia, insufficienza fetoplacentare, esacerbazione di infezione cronica e acuta), discordanza del travaglio durante il parto spontaneo, feto grande, asfissia alla nascita, groviglio del cordone)).

L'uso delle tecnologie riproduttive nelle donne con una storia ostetrica e ginecologica gravata (IVF e PE)

Neonatale:

Danni perinatali al SNC

Malattie infettive del neonato (IUI)

3. Lo screening neonatale selettivo ha permesso di identificare un gruppo di bambini con alterazioni oculari persistenti che necessitavano di correzione precoce e prevenzione di complicanze gravi

ATTUAZIONE NELLA PRATICA

I risultati della ricerca e della valutazione dell'oftalmopatologia nei bambini, la tecnica dell'esame oftalmologico utilizzando moderne apparecchiature diagnostiche sono stati introdotti nel lavoro pratico dei reparti neonatali del Centro scientifico dell'Istituto statale federale per l'ostetricia, la ginecologia e la perinatologia di Rosmedtekhnologii (FGU NTsAGiP Rosmedtekhnologii) .

Pubblicazioni dei risultati della ricerca: 11 pubblicazioni sull'argomento della tesi.

STRUTTURA E VOLUME DELLA TESI

Il lavoro è presentato su 186 pagine di testo informatico e si compone di un'introduzione, otto capitoli, conclusioni, raccomandazioni pratiche e un elenco di riferimenti. L'opera è illustrata con 54 tavole e 15 figure. L'indice bibliografico comprende 169 fonti letterarie, di cui 94 opere di autori nazionali e 75 stranieri.

Conclusione della ricerca di tesisul tema "Screening selettivo per l'individuazione dell'oftalmopatologia nei neonati a termine"

1. Lo screening oftalmologico condotto ha mostrato che i cambiamenti nell'analizzatore visivo sono registrati nel 62,4% dei neonati. La maggior parte di essi ha rivelato cambiamenti transitori (55,3%) principalmente sotto forma di emorragie sotto la congiuntiva del bulbo oculare (15%), angiopatia retinica (30%), edema retinico peripapillare (26%) e papilledema (3%), emorragie retiniche (24,4%). Cambiamenti strutturali persistenti si riscontrano nel 7,1% dei bambini. Di questi, il 4,8% - alterazioni della retina e del nervo ottico, il 2,5% - alterazioni del segmento anteriore e degli annessi oculari.

2. Devono essere considerati i fattori di rischio per l'insorgenza di disturbi oftalmici nei neonati:

Applicazione delle tecnologie di riproduzione assistita (IVF e PE);

Decorso complicato della gravidanza (minaccia di interruzione - 27-30%, infezione acuta ed esacerbazione di infezione cronica nei trimestri 1I-III - 13-30%, mancanza di un'adeguata terapia antinfiammatoria nella madre durante il periodo gestazionale);

Anomalie patologiche durante il parto (periodo G-II prolungato - 28%, asfissia alla nascita - 22%, intreccio del cordone ombelicale intorno al collo del bambino - 28%).

3. Il gruppo di rischio per lo sviluppo dell'oftalmopatologia comprende i neonati:

Con un peso corporeo in parto spontaneo superiore a 3340g;

Con danno perinatale al sistema nervoso centrale;

Con infezione intrauterina;

Con sindrome emorragica;

Concepito con l'ausilio di tecnologie di riproduzione assistita.

4. È stato rivelato che i cambiamenti negli occhi sono particolarmente comuni (50-75%) nei bambini con disturbi neurologici: danno cerebrale ipossico-ischemico, sindrome da eccitabilità cerebrale o depressione del SNC, cambiamenti strutturali nel cervello, emorragie intracraniche.

5. È stato riscontrato che la frequenza dei cambiamenti nell'organo della vista nei bambini con IUI ha raggiunto il 43%, tra cui la frequenza dei cambiamenti infiammatori sotto forma di congiuntivite acuta era del 16%, corioretinite - 5%, uveite congenita - 1,6% .

6. I marcatori di emorragie retiniche sono varie manifestazioni della sindrome emorragica (cefaloematomi, sindrome emorragica cutanea), che le accompagnano nel 45% dei casi.

Il polso venoso retinico spontaneo, la cui scomparsa è stata osservata in quasi ogni secondo paziente con lesioni del SNC, è un marker di patologia neurologica.

7. La frequenza dei cambiamenti oftalmici nel gruppo IVF e PE non ha avuto differenze significative con il gruppo di bambini da gravidanza spontanea. Tuttavia, le malformazioni congenite degli occhi rivelate nel 2% dei casi impongono la necessità di un esame oftalmologico obbligatorio di tutti i bambini in questo gruppo.

8. I metodi principali per rilevare l'oftalmopatologia nei neonati sono l'esame oculistico esterno e l'oftalmoscopia, che è consigliabile eseguire dal 1 ° al 5 ° giorno di vita del bambino, dopo 30-40 minuti. dopo essersi nutriti da svegli. Il riesame viene effettuato a seconda della patologia identificata.

9. Un esame di follow-up dello stato dell'organo della vista nei bambini colpiti perinatalmente di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni ha mostrato un'alta frequenza di alterazioni oftalmiche (45%), tra le quali prevalevano i disturbi della rifrazione (27%) sotto forma di un aumento della proporzione di miopia e astigmatismo miopico (23%).

Neonatologi

Tenendo conto della frequenza e della natura della patologia oculare rilevata nei neonati, raccomandare un esame da parte di un oftalmologo per gruppi di neonati ad alto rischio:

Bambini nati con l'ausilio di tecnologie di riproduzione assistita (IVF e ET), madri che hanno avuto anomalie patologiche durante la gravidanza e il parto;

Bambini nati da madri la cui gravidanza è proseguita sullo sfondo di infezioni acute ed esacerbate croniche;

Bambini con malformazioni congenite;

Bambini che hanno subito ipossia e hanno disturbi neurologici (ischemia cerebrale, emorragia intracranica, disfunzione cerebrale, cambiamenti strutturali nel cervello).

Una controindicazione all'esame oftalmologico dei neonati è la condizione generale estremamente grave del neonato.

Per rispettare la fase di osservazione è necessario:

Informare tempestivamente i genitori dei neonati sui cambiamenti oculari identificati e sull'importanza del controllo oftalmologico dinamico;

Informare tempestivamente il pediatra e l'oculista locale sui cambiamenti identificati;

In caso di necessità, mandi il bambino a istituzioni specializzate da bambini (reparti oculistici di un policlinico, ospedale).

Oftalmologi

Includere il contingente di bambini che hanno subito la sindrome emorragica con emorragie retiniche, ischemia cerebrale ed emorragie intracraniche con danni alle vie visive postgenicolari nel gruppo di controllo del dispensario nel periodo neonatale a causa della possibilità di funzioni visive compromesse in età prescolare e scolare.

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Dopotutto, molti credono che questa malattia possa andare via da sola? Qualsiasi glaucoma, il suo trattamento non è a livello di medicina domestica, ma professionale.

SÌ! È semplicemente necessario! Oltre un milione e mezzo di persone negli Stati Uniti soffrono di manifestazioni di glaucoma. Nell'elenco delle malattie che causano la cecità, il glaucoma occupa stabilmente il secondo posto.

La più diffusa (circa il 90% dei casi) è la forma di glaucoma ad angolo aperto (OAG), caratterizzata da progressione graduale fino all'insorgenza della cecità completa. Anche altri tipi di glaucoma - congenito, ad angolo chiuso e secondario - sono pericolosi, ma meno insidiosi.

Certo, le statistiche sono sempre condizionali, quindi, citando pazienti con glaucoma ad angolo aperto e problemi di vista, le fonti affermano che la cecità progredisce nel 65% degli individui oltre i 20 anni.

Oltre al peggioramento dell'acuità visiva, l'OAG può provocare la comparsa di altre malattie concomitanti. Un caso speciale è una violazione della visione periferica.

Il glaucoma è correlato all'età avanzata e ai criteri razziali. Pertanto, le persone di origine europea dopo i 50 anni sperimentano il glaucoma relativamente raramente. Le persone anziane se ne lamentano molto più spesso e in età avanzata ne soffre più del 3% di tutti i pazienti nelle cliniche oftalmologiche. I neri sono considerati un gruppo a rischio speciale per il glaucoma e la maggior parte dei casi di cecità nei neri sono causati da questa malattia.

Cause del glaucoma

Oltre ai dati sull'età e le caratteristiche di origine razziale, per lo sviluppo del glaucoma sono di particolare importanza

• miopia;
• diabete;
• ereditarietà, quando qualcuno in famiglia ha già il glaucoma;

Caratteristiche dei test di screening per il glaucoma

Esistono molti test per determinare il glaucoma, ma i più comunemente usati nella pratica sono la tonometria, l'oftalmoscopia e la perimetria.

La scelta della tonometria come metodo di test per il glaucoma spetta interamente al medico. In alcuni casi, le persone a rischio (di età inferiore ai 70 anni) sono clinicamente appropriate per essere esaminate per il glaucoma da un oftalmologo.

Per misurare il livello della pressione intraoculare vengono utilizzati vari tipi di tonometri: applanazione e impressione. Quando si utilizza qualsiasi tonometro, si considera per definizione che gli occhi dei pazienti abbiano rigidità, spessore corneale e stesso flusso sanguigno simili. I risultati della tonometria dipendono dalla scelta del modello del dispositivo, dalla gravità della malattia e dalle qualifiche dell'oftalmologo.

I problemi nell'uso della tonometria sono legati alle proprietà della pressione oculare. Questo si riferisce al livello di pressione intraoculare superiore a 21 mm Hg. Arte. Nonostante il fatto che l'ipotensione oculare spesso preceda la riduzione del campo visivo dovuta al glaucoma e sia considerata un ulteriore fattore di rischio (il glaucoma si verifica 5-6 volte più spesso del normale con una PIO superiore a 21 mm Hg), una lieve ipotensione oculare si verifica in pazienti che non affetto da glaucoma.

Allo stesso tempo, il numero di persone affette da glaucoma è circa l'1% della popolazione totale, che è molto inferiore al numero di pazienti con occhi ipotesi (circa il 15%). L'ipotensione è presente in un quarto di tutte le persone anziane. L'ipotensione non è associata al glaucoma. Circa l'80% dei pazienti con HH non ha mai avuto una diagnosi o una progressione del glaucoma.

Un alto livello di pressione intraoculare, al contrario, è importante per il rischio di glaucoma. Valore iniziale in 35 mm Hg. Arte. molto meno sensibile nel predire il glaucoma. Il glaucoma ad angolo aperto può progredire nei pazienti che hanno una pressione intraoculare normale.

L'oftalmoscopia è il secondo tipo di screening per il glaucoma ad angolo aperto. L'oftalmoscopia è necessariamente presente nell'esame standard di un oftalmologo, essendo uno dei componenti più importanti nella diagnosi delle malattie degli occhi. Durante questa procedura, con l'ausilio di un oftalmoscopio, è possibile esaminare il fondo, valutare la condizione dei vasi del fondo, della testa del nervo ottico e della retina.

Inoltre, l'oftalmoscopia consente di rilevare aree affette da atrofia che possono causare la formazione di nuovi focolai della malattia, trovare luoghi di rotture retiniche e scoprirne il numero. Gli studi possono essere eseguiti in forma diretta e inversa, con pupilla larga e stretta.

Insieme alle malattie degli occhi, l'oftalmoscopia viene utilizzata nella diagnosi di altre patologie, come il diabete mellito, l'ipertensione arteriosa, ecc.

Il terzo metodo di esame per OAG è la perimetria, una procedura che consente di determinare i confini dei campi visivi. La perimetria è caratterizzata da una maggiore precisione rispetto alla tonometria o all'oftalmoscopia. Il volume del campo visivo consente di determinare l'acuità della visione periferica, che influenza lo stato dell'attività vitale del paziente.

• glaucoma;
• distrofia retinica;
• disinserimento retinico;
• ipertensione;
• ustioni agli occhi;
• malattie oncologiche dell'occhio;
• effusione di sangue nella retina;
• trauma, ischemia del nervo ottico.

Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S.

Ramo di Kaluga dell'Istituto statale federale "IRTC" Microchirurgia oculare "dal nome dell'accademico S.N. Fedorova

Rosmedtekhnologii, Kaluga

APPROCCIO INNOVATIVO ALLO SCREENING OFTALMOLOGICO DEI NEONATI PREMATURI

L'uso del sistema video pediatrico retinico mobile "RetCam Shuttle" consente non solo di esaminare in dettaglio tutte le parti del fondo, ma anche di registrare i dati ottenuti per la successiva analisi dei cambiamenti nello stato della retina in dinamica e determinazione del trattamento tattiche.

Parole chiave: screening oftalmico, videosistema mobile retinico pediatrico "RetCam Shuttle"

Rilevanza

La retinopatia del prematuro (RP) appartiene al gruppo di malattie che richiedono gli approcci più tecnologici alla diagnosi. Ciò è dovuto all'elevata specificità delle sue manifestazioni cliniche, all'esordio precoce (le prime settimane di vita di un bambino prematuro) e al decorso rapido.

Gli esami di screening dei neonati prematuri nei reparti di allattamento dei neonati prematuri utilizzando un oftalmoscopio binoculare indiretto sono considerati il ​​metodo standard per la diagnosi della ROP. I principali svantaggi di questo approccio sono la soggettività e la controversia nell'interpretazione dei risultati della ricerca.

Nel 1999 è stato fatto il primo rapporto sull'uso del Retinal Digital Pediatric Video System per lo screening dei neonati prematuri. Attualmente, l'assistenza oftalmologica per i neonati pretermine all'estero è organizzata in modo tale che, se vengono rilevati segni retinoscopici che indicano la gravità del ROP con l'aiuto di "IeUat", i bambini vengono trasferiti dal reparto infermieristico a un centro oftalmologico specializzato per un trattamento appropriato .

Nella Federazione Russa non esistono programmi nazionali di screening per il ROP, il che porta a gravi carenze nell'individuazione di questa patologia e ad un aumento del numero di bambini con forme gravi e avanzate della malattia.

Nel 2003, sulla base della filiale di Kaluga dell'Istituto statale federale "MNTK" Eye Microsurgery "dal nome. Accademico S.N. Fedorov di Rosmedtekhnologii "è stato creato un servizio interregionale che unisce in un unico sistema centralizzato

mu misure per lo screening precoce, l'osservazione del dispensario e il trattamento dei bambini con ROP, basate sull'introduzione di nuovi metodi diagnostici e terapeutici nella pratica clinica.

Scopo dello studio

Valutazione delle capacità del sistema video pediatrico retinico mobile RetCam Shuttle nel migliorare la qualità degli esami di screening dei bambini nei reparti di allattamento prematuri.

materiale e metodi

Gli esami di screening dei neonati prematuri sono stati effettuati nei reparti degli ospedali per bambini prematuri di Kaluga, Bryansk, Orel e Tula utilizzando un oftalmoscopio binoculare indiretto e RetCam Shuttle.

Inizialmente sono stati esaminati un totale di 259 bambini, 141 bambini sono stati nuovamente esaminati.La percentuale di utilizzo di RetCam Shuttle durante l'esame iniziale è stata del 35,8% (93 bambini) e del 54,3% (77 bambini) durante gli esami ripetuti.

La frequenza degli esami dei bambini in ciascuno dei dipartimenti era una volta ogni 1-2 settimane. Durante un esame, sono stati esaminati da 20 a 50 bambini. Lo screening è stato effettuato a partire dalla seconda settimana di vita dei neonati, con particolare attenzione ai bambini con età gestazionale inferiore alle 30 settimane e peso alla nascita inferiore a 1500 grammi. L'esame è stato effettuato in condizioni di midriasi indotta da farmaci (doppie installazioni di atropina solfato 0,1%).

Nella prima fase è stata eseguita l'oftalmoscopia binoculare indiretta; se sono stati identificati criteri oftalmoscopici caratteristici di un decorso sfavorevole della ROP, digitale

XX Conferenza scientifica e pratica russa "Nuove tecnologie nella microchirurgia oculare"

retinoscopia con RetCam Shuttle. I criteri oftalmoscopici che richiedono la retinoscopia includono quanto segue:

1) linea di demarcazione, fusto, proliferazione extraretinica in qualsiasi area del fondo;

2) un forte restringimento dei vasi principali durante la vascolarizzazione nella 1a e nella parte posteriore della 2a zona;

3) una forte espansione dei vasi principali durante la vascolarizzazione nelle zone 1-3 del fondo;

4) espansione e aumento della tortuosità dei vasi situati al confine con la retina avascolare.

Lo studio sul "RetCam Shuttle" è stato condotto in anestesia locale (installazione di una soluzione di inocaina 0,4% nella cavità congiuntivale). Sono stati rilevati 7 campi-cerchi del fondo: centrale, che copre l'area maculare e il disco ottico con arcate vascolari, nasale, nasale superiore, nasale inferiore, temporale, temporale superiore, temporale inferiore.

L'interpretazione dei risultati della retinoscopia digitale è stata effettuata sulla base della nostra classificazione dei primi stadi di ROP, che riflette la natura del decorso di ogni stadio in funzione dei parametri morfometrici della retina (con alto o basso rischio di progressione ) e consente di determinare le caratteristiche del monitoraggio in diversi decorsi della malattia, nonché sulla base di una classificazione internazionale unificata RN, rivista nel 2005.

A seconda dei risultati ottenuti, sono state determinate le tattiche di ulteriore monitoraggio e trattamento. Se sono stati rilevati il ​​​​2 ° e il 3 ° stadio della ROP ad alto rischio di progressione, nonché la ROP aggressiva posteriore, in accordo con i neonatologi, i bambini sono stati trasferiti alla filiale di Kaluga dell'Istituto statale federale IRTC "Eye Microsurgery" per laser coagulazione della retina.

Risultati e discussione

La preretinopatia è stata inizialmente registrata in 84 bambini (32,4%) e con un alto rischio di ulteriore progressione - in 46 bambini (17,8%) (di cui 11 (23,9%) erano a rischio di sviluppare una ROP aggressiva posteriore), 1 ° stadio

la malattia è stata registrata in 63 neonati (24,3%), stadio 2 - in 28 (10,8%), stadio 3 - 10 (3,9%), ROP posteriore aggressivo - in tre bambini (1,2%).

Quando i bambini sono stati riesaminati dopo 2 settimane, la distribuzione per fasi del processo è cambiata: la preretinopatia è stata registrata in 44 (31,2%) bambini (con il rischio di sviluppare POR posteriore aggressiva e vascolarizzazione della sola 1a zona del fondo - in 5 (11,4%)), lo sviluppo del 1° stadio attivo di ROP da preretinopatia si è verificato in 17 bambini (20,2%), la malattia è passata dal 1° stadio al 2° stadio in 15 bambini (23,8%), dal 2° stadio stadio alla 3a u - in 11 bambini (39,3%). La transizione da pre-retinopatia a POR posteriore aggressiva con manifestazioni cliniche iniziali è stata osservata in 4 bambini (4,8%).

Di conseguenza, è cambiata l'idea dei tempi di insorgenza e della durata del decorso delle fasi della malattia. Quindi, nei bambini con un'età gestazionale di 26-28 settimane, la preretinopatia è stata registrata già dalla 2a settimana di vita. Nei bambini con un'età gestazionale di 30 settimane o più, il 1o stadio della ROP è stato rilevato alla 2a settimana di vita (Fig. 1a, b, inserto colorato) e la progressione al 2o stadio si è verificata entro 1-1,5 settimane. Allo stesso tempo, la linea di demarcazione è stata inizialmente notata non nel segmento temporale, ma nei segmenti superiore e inferiore (Fig. 2, riquadro colorato), mentre nel segmento temporale, solo la rottura dei vasi e l'aumento della tortuosità del terminale sono stati visualizzati i vasi al confine con la zona avascolare. Di particolare interesse è stato lo sviluppo di POR posteriore aggressiva da preretinopatia entro 2 settimane (nei bambini, in media, a 4-5 settimane di età e con localizzazione del processo all'interno della 1a zona del fondo oculare) (Fig. 3 a-d, 4 a-c, scheda colore).

I dati ottenuti ci hanno portato alla necessità di rivedere i tempi della coagulazione laser della retina (RLC). Quindi, in 5 bambini con il 2o stadio ad alto rischio di progressione di LKS, LKS è stato effettuato in media per 3,7 settimane di vita, in 12 bambini con il 3o stadio ad alto rischio di progressione di LKS - per 4,8 settimane di vita, in 3 - x bambini con LKS ROP posteriore aggressivo - per 5,6 settimane di vita. In precedenza, questi termini erano in media rispettivamente di 5,1, 6,3 e 7,1 settimane.

Anche i tempi della regressione della malattia si sono spostati verso il basso: al 2o stadio, è stata osservata una regressione completa in media a 5,8 settimane di vita, al 3o stadio - a 6,3 settimane. 3 bambini

Tereshchenko A.V. e così via.

Un approccio innovativo allo screening oftalmico..

(6 occhi) con ROP posteriore aggressiva, segni di stabilizzazione del processo sono stati rilevati in media alla 7a settimana; a 9,2 settimane di vita, 5 occhi (83%) hanno avuto una regressione completa del ROP (Fig. 4d) (con standard termini di regressione LCS osservata nel 66%), in un caso è stato necessario un intervento chirurgico vitreale precoce.

Nell'aspetto tecnologico, confrontando i metodi dell'oftalmoscopia binoculare e della retinoscopia digitale, è stato rivelato quanto segue. Occorrono in media 4-5 minuti per esaminare un bambino con un oftalmoscopio binoculare indiretto. Allo stesso tempo, non è possibile esaminare tutte le aree del fondo: è estremamente difficile visualizzare la periferia della retina nei segmenti superiore e inferiore. Inoltre, il confine tra la retina vascolarizzata e quella avascolare non è chiaramente visualizzato nelle manifestazioni precoci della malattia.

L'uso di "RetCam Shuttle" consente non solo di esaminare in dettaglio tutte le parti del fondo, ma anche di registrare i dati ottenuti per la successiva analisi dei cambiamenti nello stato della retina in dinamica e per determinare le tattiche di trattamento. In media, l'esame richiede fino a 5-6 minuti e la metà del tempo è l'introduzione di informazioni sul bambino nel database del dispositivo. L'esame è possibile sia sul fasciatoio che nell'incubatrice (in caso di grave condizione somatica del bambino). La visualizzazione del fondo avviene in tempo reale, le madri possono osservare l'esame e vedere i cambiamenti nel fondo del bambino, il che rende più facile per loro comprendere la patologia e orientarle verso la necessità di cure.

Rispetto all'oftalmoscopia binoculare indiretta, RetCam Shuttle consente di localizzare più accuratamente il processo in base alle aree del fondo e di ottenere risultati dell'esame più informativi.

Conclusione

Nel corso degli studi, è stato rivelato che due metodi - l'oftalmoscopia binoculare indiretta e la registrazione fotografica utilizzando il "RetCam Shuttle" - si completano e si espandono a vicenda.

I tempi dell'inizio e la durata del decorso della ROP sono stati rivisti in base all'età gestazionale del bambino e, sulla base di ciò, i tempi della coagulazione laser della retina.

Nelle condizioni del servizio interregionale per la fornitura di cure oftalmologiche ai neonati prematuri, creato nella filiale di Kaluga dell'Istituto statale federale IRTC "Microchirurgia oculare", l'uso dell'oftalmoscopia binoculare indiretta è conveniente ed efficace per gli esami di screening di massa. L'uso di "RetCam Shuttle" è necessario anche per la diagnosi approfondita di casi complessi nel lavoro sul campo con la possibilità di una previsione più accurata del decorso della malattia.

L'espediente più opportuno è l'ampia dotazione di reparti per l'allattamento di neonati prematuri con sistemi video retinici RetCam e la formazione di specialisti per lavorare con loro. L'uso di tecnologie digitali innovative contribuirà alla diagnosi precoce, al trattamento tempestivo e alla riduzione dell'incidenza della retinopatia del prematuro.

Elenco della letteratura utilizzata:

1. Tereshchenko A.V. Diagnosi precoce e monitoraggio della retinopatia del prematuro / Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G.; A cura di H.P. Takhchidi. - Kaluga, 2008. - 84 p.

2. Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G. Sistema pediatrico retinico "RetCam-130" nell'interpretazione e analisi dei cambiamenti del fondo nei bambini con retinopatia della prematurità // Oftalmochirurgia. - 2004. - N "4. - S. 27-31.

3. Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S. Organizzazione e significato del servizio interregionale per la fornitura di cure oftalmologiche ai bambini prematuri nella regione centrale della Russia // Questioni di pediatria pratica. - 2008. - T. 3. - N5. - P. 52.

4. Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Tereshchenkova M.S. Classificazione operativa delle prime fasi della retinopatia del prematuro // Oftalmochirurgia. - 2008. - N1. - S. 32-34.

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