Il cancro del sacco vitellino è più comune con l'età. tumori a cellule germinali

Capitolo 14

I tumori delle cellule germinali si sviluppano da una popolazione di cellule germinali pluripotenti. Le prime cellule germinali si trovano nell'endoderma del sacco vitellino già in un embrione di 4 settimane. Durante lo sviluppo embrionale, le cellule germinali originali migrano dall'endoderma del sacco vitellino alla cresta genitale nel retroperitoneo (Figura 14-1). Qui, le ghiandole sessuali si sviluppano dalle cellule germinali, che poi scendono nello scroto, formando i testicoli, o nella piccola pelvi, formando le ovaie. Se durante il periodo di questa migrazione, per qualche motivo sconosciuto, si verifica una violazione del normale processo di migrazione, le cellule germinali possono indugiare in qualsiasi punto del loro percorso, dove successivamente si può formare un tumore. Le cellule germinali si trovano più spesso in aree come il retroperitoneo, il mediastino, la regione pineale (ghiandola pineale) e la regione sacrococcigea. Meno comunemente, le cellule germinali indugiano nell'area della vagina, della vescica, del fegato, del rinofaringe.

Epidemiologia

I tumori a cellule germinali sono un tipo raro di lesione neoplastica nei bambini. Costituiscono il 3-8% di tutti i tumori maligni nell'infanzia e nell'adolescenza. Poiché questi tumori possono anche essere benigni, la loro frequenza è probabilmente molto più alta. Questi tumori sono da due a tre volte più comuni tra le ragazze rispetto ai ragazzi. La mortalità tra le ragazze è tre volte superiore a quella tra i ragazzi. Dopo i 14 anni di età, la mortalità tra i maschi aumenta, a causa dell'aumento dell'incidenza di tumori ai testicoli nei ragazzi adolescenti.

Istogenesi

I tumori maligni a cellule germinali sono molto spesso associati a varie anomalie genetiche, come atassia-telangectasia, sindrome di Klinefelter, ecc. Questi tumori sono spesso associati ad altri tumori maligni, come neuroblastoma ed emoblastosi. I testicoli ritenuti rappresentano un rischio per lo sviluppo di tumori ai testicoli.

I pazienti con tumori a cellule germinali il più delle volte hanno un cariotipo normale, ma spesso viene rilevata una rottura del cromosoma I. Il genoma del braccio corto del primo cromosoma può essere duplicato o perso. Numerosi esempi di tumori delle cellule germinali sono stati osservati in fratelli, gemelli, madri e figlie.

La differenziazione lungo la linea embrionale dà lo sviluppo di teratomi di vari gradi di maturità. La differenziazione extraembrionale maligna porta allo sviluppo di coriocarcinomi e tumori del sacco vitellino.

Spesso, i tumori delle cellule germinali possono contenere cellule di diversi lignaggi di differenziazione delle cellule germinali. Pertanto, i teratomi possono avere una popolazione di cellule del sacco vitellino o trofoblasti.

La frequenza di ogni tipo istologico di tumore varia con l'età. I teratomi benigni o immaturi sono più comuni alla nascita, i tumori del sacco vitellino tra 1 e 5 anni di età, i disgerminomi e i teratomi maligni sono più comuni nell'adolescenza e i seminomi sono più comuni dopo i 16 anni di età.

I fattori che causano cambiamenti maligni sono sconosciuti. Le malattie croniche, il trattamento farmacologico a lungo termine durante la gravidanza della madre possono essere associati ad un aumento dell'incidenza di tumori delle cellule germinali nei bambini.

Il quadro morfologico dei tumori delle cellule germinali è molto vario. I germinomi sono costituiti da gruppi di grandi cellule neoplastiche dello stesso tipo con un nucleo gonfio e un citoplasma leggero. I tumori del sacco vitellino hanno un quadro molto caratteristico: uno stroma a maglie, spesso chiamato lacy, in cui si trovano rosette di cellule contenenti a-fetoproteina nel citoplasma. I tumori trofoblastici producono gonadotropina corionica umana. I teratomi benigni e ben differenziati hanno spesso una struttura cistica e contengono vari componenti dei tessuti, come ossa, cartilagine, capelli e strutture ghiandolari.

Il referto patologico per i tumori a cellule germinali dovrebbe includere:
-localizzazione del tumore (affiliazione d'organo);
- struttura istologica;
- stato della capsula tumorale (la sua integrità);
-caratteristiche dell'invasione linfatica e vascolare;
-diffusione del tumore ai tessuti circostanti;
-studio immunoistochimico per AFP e HCG.

Esiste una correlazione tra struttura istologica e localizzazione del tumore primitivo: i tumori del sacco vitellino colpiscono principalmente la regione sacrococcigea e le gonadi, e nei bambini di età inferiore ai due anni si registrano più spesso tumori del coccige e dei testicoli, mentre in bambini più grandi (6-14 anni) tumori delle ovaie e della regione pineale.

I coriocarcinomi sono tumori rari ma estremamente maligni che si verificano più comunemente nel mediastino e nelle gonadi. Possono anche essere congeniti.

Per i disgerminomi, la localizzazione tipica è la regione pineale e le ovaie. I disgerminomi rappresentano circa il 20% di tutti i tumori ovarici nelle ragazze e il 60% di tutti i tumori a cellule germinali intracraniche.

Il carcinoma embrionale nella sua "forma pura" è raro durante l'infanzia, molto spesso viene registrata una combinazione di elementi di cancro embrionale con altri tipi di tumori a cellule germinali, come il teratoma e il tumore del sacco vitellino.

Quadro clinico

Il quadro clinico dei tumori a cellule germinali è estremamente vario e, prima di tutto, è determinato dalla localizzazione della lesione. Le posizioni più comuni sono il cervello (15%), le ovaie (26%), il coccige (27%), i testicoli (18%). Molto meno spesso, questi tumori vengono diagnosticati nello spazio retroperitoneale, nel mediastino, nella vagina, nella vescica, nello stomaco, nel fegato, nel collo (rinofaringe) (Tabella 14-1).

Testicolo.
I tumori testicolari primari sono rari durante l'infanzia. Molto spesso si verificano prima dei due anni e il 25% di essi viene diagnosticato già alla nascita. Secondo la struttura istologica, questi sono più spesso teratomi benigni o tumori del sacco vitellino. Il secondo picco nella diagnosi dei tumori testicolari è il periodo puberale, quando aumenta la frequenza dei teratomi maligni. I seminomi nei bambini sono estremamente rari. Il gonfiore testicolare indolore e in rapido aumento è più spesso notato dai genitori del bambino. Il 10% dei tumori testicolari è associato a idrocele e altre anomalie congenite, in particolare delle vie urinarie. All'esame si trova un tumore denso e tuberoso, non ci sono segni di infiammazione. Un aumento del livello di alfa-fetoproteina prima dell'intervento chirurgico conferma la diagnosi di un tumore contenente elementi del sacco vitellino. Il dolore nella regione lombare può essere sintomo di lesioni metastatiche dei linfonodi para-aortici.

Ovaie.
I tumori ovarici si presentano spesso con dolore addominale. All'esame, si possono rilevare masse tumorali situate nella piccola pelvi e spesso nella cavità addominale, un aumento del volume dell'addome dovuto all'ascite. Queste ragazze sviluppano spesso la febbre (Figura 14-3).

Il disgerminoma è il tumore a cellule germinali ovariche più comune, che viene diagnosticato principalmente nella seconda decade di vita e raramente nelle ragazze. La malattia si diffonde rapidamente alla seconda ovaia e al peritoneo. I tumori del sacco vitellino sono anche più comuni nelle ragazze della pubertà. I tumori sono generalmente unilaterali, di grandi dimensioni, pertanto la rottura della capsula tumorale è un evento frequente. Le manifestazioni cliniche dei teratomi maligni (teratocarcinomi, carcinomi embrionali) di solito hanno un quadro non specifico con la presenza di masse tumorali nella piccola pelvi, si possono osservare irregolarità mestruali. I pazienti nel periodo prepuberale possono sviluppare uno stato di pseudopubertà (pubertà precoce). Teratomi benigni - di solito cistici, possono essere rilevati a qualsiasi età, spesso danno una clinica di torsione ovarica, seguita dalla rottura della cisti ovarica e dallo sviluppo di peritonite granulomatosa diffusa.

Vagina.
Questi sono quasi sempre tumori del sacco vitellino, tutti i casi descritti si sono verificati prima dei due anni di età. Questi tumori di solito si presentano con sanguinamento vaginale o spotting. Il tumore ha origine dalle pareti laterali o posteriori della vagina e si presenta come masse polipoidi, spesso peduncolate.

Regione sacrococcigea.
Questa è la terza localizzazione più comune dei tumori delle cellule germinali. La frequenza di questi tumori è di 1:40.000 neonati. Nel 75% dei casi il tumore viene diagnosticato prima dei due mesi e quasi sempre si tratta di un teratoma benigno maturo. Clinicamente, in tali pazienti, le formazioni tumorali vengono rilevate nel perineo o nei glutei. Questi sono spesso tumori molto grandi (Fig. 14-4). In alcuni casi, le neoplasie hanno una distribuzione intra-addominale e vengono diagnosticate in età avanzata. In questi casi, il quadro istologico ha molto spesso un carattere più maligno, spesso con elementi di un tumore del sacco vitellino. I tumori maligni progressivi della regione sacrococcigea spesso portano a fenomeni disurici, ci sono problemi con l'atto di defecazione e minzione, sintomi neurologici.

mediastino.
I tumori a cellule germinali del mediastino nella maggior parte dei casi rappresentano un tumore di grandi dimensioni, ma la sindrome da compressione della vena cava superiore si verifica raramente. Il quadro istologico del tumore è prevalentemente di origine mista e presenta una componente teratoide e cellule tumorali caratteristiche di un tumore del sacco vitellino. Cervello.
I tumori cerebrali germinogeni rappresentano circa il 2-4% delle neoplasie intracraniche. Nel 75% dei casi si osservano nei ragazzi, ad eccezione dell'area della sella turca, dove i tumori sono localizzati favorevolmente nelle ragazze. I germinomi formano grandi tumori infiltranti, che sono spesso la fonte di metastasi cerebrospinali ventricolari e subaracnoidee (vedi il capitolo "Tumori del SNC"). Il diabete insipido può precedere altri sintomi del tumore.

Diagnostica

L'esame iniziale rivela la localizzazione del tumore primitivo, l'estensione del processo tumorale e la presenza di metastasi a distanza.

La radiografia del torace è una metodica di indagine obbligatoria, che consente di stabilire una diagnosi in caso di lesione primaria del mediastino, ed è indicata anche per l'individuazione di una lesione metastatica dei polmoni, che è molto comune.

Attualmente, la TC è praticamente diventata il metodo diagnostico leader per qualsiasi localizzazione del tumore. I tumori a cellule germinali non fanno eccezione. La TC è estremamente utile nella diagnosi differenziale dei linfomi mediastinici. Questo è il metodo più sensibile per rilevare le metastasi polmonari, in particolare le micrometastasi. La TC è indicata quando vengono rilevate lesioni ovariche. Quando sono coinvolte le ovaie, la TC mostra chiaramente la lesione dell'ovaio stesso e rivela anche la diffusione del processo ai tessuti circostanti. Per i tumori sacrococcigei, la TC aiuta a determinare la diffusione del processo ai tessuti molli della piccola pelvi, rivela danni alle strutture ossee, sebbene anche l'esame radiografico tradizionale dell'osso sacro e del coccige sia molto utile e più conveniente per il monitoraggio dell'osservazione . L'esame a raggi X con l'introduzione di un mezzo di contrasto è molto spesso necessario per determinare la posizione della vescica, degli ureteri, del retto rispetto al tumore.

La TC e la risonanza magnetica del cervello sono necessarie per rilevare un tumore a cellule germinali della ghiandola pineale.

L'ecografia è una modalità di imaging molto utile per la diagnosi rapida e semplice di una lesione primaria e per monitorare l'effetto del trattamento. L'ecografia è un metodo più conveniente, poiché la TC richiede spesso l'anestesia per lo studio.
marcatori tumorali.

I tumori delle cellule germinali, in particolare quelli di origine extraembrionale, producono marcatori che possono essere rilevati dal test radioimmunologico e sono comunemente usati nel monitoraggio per giudicare la risposta al trattamento.

I tumori con una componente trofoblastica possono produrre HCG, le neoplasie con elementi del sacco vitellino sono derivati ​​​​dell'AFP. La maggior quantità di AFP è sintetizzata nel primo periodo di vita fetale e il livello più alto di AFP è determinato a 12-14 settimane del periodo fetale. Il contenuto di AFP diminuisce alla nascita, ma la sua sintesi continua durante il primo anno di vita, scendendo progressivamente di 6-12 mesi. vita. I livelli ematici di AFP e HCG devono essere determinati prima dell'intervento chirurgico e della chemioterapia. Dopo il trattamento (chirurgico e TC), in caso di rimozione completa del tumore o regressione del tumore dopo la chemioterapia, il loro livello diminuisce, e della metà dopo 24-36 ore per HCG e dopo 6-9 giorni per AFP. Un calo insufficientemente rapido degli indicatori è un segno dell'attività del processo tumorale o dell'insensibilità del tumore alla terapia. La determinazione delle glicoproteine ​​nel liquido cerebrospinale può essere utile per la diagnosi di pazienti con tumore del SNC.

Messa in scena.

La stadiazione dei tumori delle cellule germinali presenta notevoli difficoltà a causa dell'ampia varietà di localizzazioni tumorali. Attualmente, non esiste una classificazione a stadio singolo dei tumori a cellule germinali.

Va notato che due caratteristiche sono di grande importanza per i tumori a cellule germinali intracraniche: la dimensione del tumore primario e il coinvolgimento delle strutture centrali. Per tutte le altre localizzazioni, il fattore prognostico più importante è il volume della lesione tumorale. Questa caratteristica è alla base della classificazione degli stadi attualmente più comunemente utilizzata (Tabella 14-2).

Trattamento.

Metodo operativo di trattamento.

Se si sospetta un tumore a cellule germinali nella cavità addominale o nella piccola pelvi, si può eseguire un intervento chirurgico per rimuovere il tumore o (nel caso di un tumore di grandi dimensioni) per ottenere una conferma morfologica della diagnosi. Tuttavia, l'intervento chirurgico viene spesso utilizzato per indicazioni urgenti, ad esempio in caso di torsione dello stelo cistico o rottura della capsula tumorale.

Se sospetti un tumore ovarico, non dovresti limitarti alla classica incisione ginecologica trasversale. Si raccomanda una laparotomia mediana. Quando si apre la cavità addominale, vengono esaminati i linfonodi della piccola pelvi e la regione retroperitoneale, vengono esaminati la superficie del fegato, lo spazio sottodiaframmatico, l'omento maggiore e lo stomaco.

In presenza di ascite è necessario un esame citologico del liquido ascitico. In assenza di ascite, lavare la cavità addominale e la zona pelvica e sottoporre il lavaggio risultante ad esame citologico.

Se viene rilevato un tumore ovarico, il tumore deve essere sottoposto a esame istologico urgente, rimozione dell'ovaio solo dopo la conferma della natura maligna del tumore. Questa pratica evita l'asportazione di organi inalterati. Se c'è una lesione tumorale massiccia, le operazioni non radicaliche dovrebbero essere evitate. In questi casi si consiglia un ciclo preoperatorio di chemioterapia, seguito da un'operazione di "second look". Se il tumore è localizzato in un'ovaia, la rimozione di un'ovaia può essere sufficiente. Se la seconda ovaia è interessata, se possibile, è necessario preservare parte dell'ovaio.

Raccomandazioni quando si utilizza il metodo chirurgico per le lesioni ovariche:
1. Non utilizzare un'incisione ginecologica trasversale.
2. Laparotomia mediana.
3. In presenza di ascite è obbligatorio un esame citologico.
4. In assenza di ascite - risciacquare la cavità addominale e l'area pelvica; esame citologico delle acque di lavaggio.
5. Esame e, se necessario, biopsia:
- linfonodi della piccola pelvi e regione retroperitoneale;
- superficie del fegato, spazio subfrenico, omento maggiore, stomaco.

I teratomi sacrococcigei, il più delle volte diagnosticati subito dopo la nascita di un bambino, devono essere rimossi immediatamente per evitare la malignità del tumore. L'operazione deve comprendere l'asportazione completa del coccige. Ciò riduce la probabilità di recidiva della malattia. I tumori sacrococcigei maligni devono essere trattati prima con la chemioterapia, seguita da un intervento chirurgico per rimuovere il tumore residuo.

L'intervento chirurgico ai fini della biopsia in caso di tumore locale nel mediastino e persistenza di AFP non è sempre giustificato, poiché è associato a rischio. Pertanto, si raccomanda di eseguire la chemioterapia preoperatoria e, dopo aver ridotto le dimensioni del tumore, la sua rimozione chirurgica.

Se il testicolo è interessato, sono indicate l'orchiectomia e la legatura alta del cordone spermatico. La linfoadenectomia retroperitoneale viene eseguita solo quando indicato.

Radioterapia

La terapia medica ha un uso molto limitato nel trattamento dei tumori delle cellule germinali. Può essere efficace nel trattamento dei disgerminomi ovarici.

Chemioterapia

Il ruolo principale nel trattamento dei tumori delle cellule germinali appartiene alla chemioterapia. Molti farmaci chemioterapici sono efficaci in questa patologia. Per molto tempo è stata ampiamente utilizzata la polichemioterapia con tre citostatici: vincristina, actinomicina "D" e ciclofosfamide. Tuttavia, negli ultimi anni si è data preferenza ad altri farmaci, da un lato, nuovi e più efficaci, dall'altro, con il minor numero di effetti a lungo termine, e, in primis, riducendo il rischio di sterilizzazione . I preparati a base di platino (in particolare il carboplatino), il vepezid e la bleomicina sono attualmente usati più spesso per i tumori delle cellule germinali.

Poiché lo spettro dei tumori delle cellule germinali è estremamente vario, è impossibile offrire un unico regime di trattamento. Ogni localizzazione e variante istologica del tumore richiede il proprio approccio al trattamento e una ragionevole combinazione di metodi chirurgici, radioterapici e chemioterapici.

Nel passato trattamento dei tumori del sacco vitellino non ispirava ottimismo. Kurman e Norris non hanno riportato sopravvivenza a lungo termine in 17 pazienti in stadio I che hanno ricevuto RT aggiuntiva o un singolo agente alchilante (dactinomicina o metotrexato). Nel 1979, Gallion ha presentato una revisione della letteratura, che ha indicato che solo il 27% di 96 pazienti con malattia di stadio I è sopravvissuto 2 anni. Il tumore è insensibile alla RT, sebbene si possano osservare dinamiche positive all'inizio della sua attuazione. Il trattamento chirurgico è considerato ottimale, ma un'operazione è inefficace e porta a una cura estremamente raramente.

In passato ci sono stati ottimisti segnalazioni di remissioni a lungo termine in alcuni pazienti che hanno ricevuto chemioterapia multicomponente (XT) dopo l'intervento chirurgico. Nel loro studio, GOG ha utilizzato la chemioterapia VAC (XT) per trattare 24 pazienti con tumori del sacco vitellino puro dopo la resezione totale e 7 dopo la resezione parziale. Del numero totale di pazienti (31), 15 hanno fallito, di cui 11 (46%) su 24 casi con resezione completa del tumore.

15 pazienti con misto neoplasie delle cellule germinali contenente elementi di un tumore del sacco vitellino ha ricevuto la chemioterapia (XT) secondo lo schema VAC, in 8 (53%) era inefficace. Successivamente, gli esperti del GOG hanno condotto 6-9 cicli di chemioterapia (XT) secondo il regime VAC in 48 pazienti con tumori del sacco vitellino di stadio I-III completamente asportati. A un follow-up mediano di 4 anni, 35 (73%) pazienti non avevano segni di malattia. Recentemente, 21 pazienti con tumori simili sono stati trattati con bleomicina, etoposide e cisplatino (VER). I primi 9 pazienti non avevano segni della malattia.

I pazienti hanno ricevuto 3 portate VER-XT entro 9 settimane. Secondo Gershenson et al., 18 (69%) dei 26 pazienti con tumori chiari del sacco vitellino dopo chemioterapia VAC (XT) non hanno mostrato segni di malattia. Gallione et al. riportato 17 (68%) dei 25 pazienti con malattia di stadio I sopravvissuti 2 anni o più dopo il trattamento con VAC. Sessa et al. trattato 13 pazienti con tumori del sacco vitellino, 12 dei quali sottoposti a ovariectomia unilaterale. Tutti hanno ricevuto la chemioterapia (XT) secondo il regime VBP e sono vissuti per 20 mesi. fino a 6 anni. A 3 pazienti sono state diagnosticate ricadute, il cui trattamento è stato completato con successo.

Questa esperienza è importante perché 9 pazienti erano IIb o stadio superiore della malattia. I regimi chemioterapici (XT) sono presentati nella tabella seguente.

Schwartz et al. allo stadio I della malattia è stato utilizzato il regime VAC e agli stadi II-IV è stato preferito il VBP. Dei 15 pazienti, 12 sono sopravvissuti e non hanno mostrato segni di malattia. Secondo gli autori, dopo la normalizzazione del titolo AFP, è necessario almeno un altro ciclo di chemioterapia (XT). Ora questa disposizione è diventata lo standard in molti centri oncologici. Una ricaduta è stata trattata con successo con il regime PEP. In 2 casi di trattamento non riuscito del VAC, anche il regime VBP non ha salvato la vita dei pazienti. Gli esperti del GOG hanno analizzato i risultati del regime VBP nella malattia di stadio III e IV e nei tumori maligni ricorrenti delle cellule germinali, in molti casi con un volume tumorale noto e misurabile dopo il trattamento chirurgico. Per i tumori del sacco vitellino, la sopravvivenza a lungo termine è stata osservata in 16 (55%) su 29 pazienti.

schema VBP ha dato un numero significativo di risposte complete persistenti, anche in pazienti dopo una precedente chemioterapia (XT). Tuttavia, questo schema provoca un gran numero di effetti collaterali. Sebbene la laparotomia di secondo sguardo sia stata inclusa in questo protocollo, non è stata eseguita in tutti i pazienti (per vari motivi). Smith et al. riportato 3 casi di resistenza a metotrexato, actinomicina D e ciclofosfamide (MAC), nonché al regime VBP; risposte complete sono state documentate in pazienti trattati con regimi contenenti etoposide e cisplatino. Tutti i pazienti non avevano segni della malattia per 4 anni o più. Secondo Williams, nei tumori delle cellule germinali disseminati, principalmente testicolari, il regime BEP era più efficace con una minore tossicità neuromuscolare rispetto alla VBP.

Williams riportato anche sullo studio GOG sulla BEP postoperatoria adiuvante (XT) in 93 pazienti con tumori maligni a cellule germinali ovariche: 42 avevano teratomi immaturi, 25 avevano tumori del sacco vitellino e 24 avevano tumori misti a cellule germinali. Al momento della pubblicazione del rapporto, 91 pazienti su 93 erano liberi da malattia dopo 3 cicli di XT in regime BEP con un follow-up mediano di 39 mesi. Un paziente dopo 22 mesi dopo il trattamento si è sviluppata la leucemia mielomonocitica acuta, la seconda dopo 69 mesi. diagnosticato un linfoma.

Dimopoulos riportato risultati simili dal gruppo di oncologia cooperativa ellenica. 40 pazienti con tumori che non includevano disgerminomi hanno ricevuto un trattamento secondo lo schema BEP o VBP. Con un follow-up medio di 39 mesi. in 5 pazienti la malattia è progredita e sono morti, ma solo 1 di loro ha ricevuto VER.

In Giappone Fujita osservato 41 casi di tumori del sacco vitellino puri e misti durante un lungo periodo di osservazione (1965-1992); 21 pazienti sono stati sottoposti a ovariectomia unilaterale. Interventi chirurgici più radicali non hanno aumentato la sopravvivenza. La sopravvivenza non differiva tra VAC e VBP.Tutti i pazienti con malattia in stadio 1 trattati con VAC o PBV dopo l'intervento chirurgico sono sopravvissuti senza segni di ricaduta.

Definizione nel siero AFP- un valido strumento diagnostico per i tumori del sacco vitellino, può essere considerato un marcatore tumorale ideale. L'AFP consente di controllare i risultati del trattamento, di rilevare metastasi e ricadute. Come notato in precedenza, molti ricercatori utilizzano i valori AFP come criterio per determinare il numero di cicli di chemioterapia (XT) richiesti per un particolare paziente. In molti casi, sono stati necessari solo 3 o 4 cicli di chemioterapia (XT) per ottenere una remissione a lungo termine.

Dopo le operazioni di conservazione degli organi e chemioterapia(XT) ha avuto un numero significativo di gravidanze riuscite. Tuttavia, Curtin ha riportato 2 pazienti con livelli di AFP normali ma una laparotomia di secondo sguardo positiva, sebbene questi casi dovrebbero ora essere considerati eccezioni. Secondo le pubblicazioni, le recidive nei linfonodi retroperitoneali possono verificarsi anche in assenza di metastasi intraperitoneali.

Il tumore a cellule germinali più comune nei ragazzi sotto i 5 anni di età.

Coriocarcinoma del testicolo (corioepitelioma) - un tumore maligno dei testicoli da cellule germinali con differenziazione extra-embrionale, nella struttura ricorda un tumore derivante dal tessuto della placenta di una donna incinta. È costituito da cellule mononucleate con un citoplasma chiaro (che ricorda le cellule del citotrofoblasto) e cellule giganti (che ricorda le strutture del sinciziotrofoblasto).

Macroscopicamente un piccolo sigillo indolore con focolai di necrosi ed emorragia sull'incisione. I grandi coriocarcinomi sono meno comuni.

Microscopicamente il sinciziotrofoblasto è rappresentato da cellule giganti di forma irregolare con citoplasma altamente vacuolato. Il citotrofoblasto è formato da cellule poligonali con nuclei ipercromici rotondi e una piccola quantità di citoplasma. Il tumore è estremamente invasivo, fa germogliare i vasi sanguigni, provocando focolai di emorragia.In alcuni casi, la necrosi emorragica è così pronunciata che è abbastanza difficile identificare le cellule tumorali viventi e il coriocarcinoma testicolare è sostituito da tessuto cicatriziale. Il coricarcinoma testicolare, costituito solo da citotrofoblasto e sinciziotrofoblasto, è raro, più spesso il tumore si trova come componente di tumori a cellule germinali miste.

Tumori misti a cellule germinali.

Quasi la metà dei tumori a cellule germinali testicolari è composta da più di un tipo di cellule germinali trasformate e sono classificati come tumori a cellule germinali miste. Esistono oltre una dozzina di possibili combinazioni di diversi tipi di cellule tumorali.

I più comuni sono i seguenti: 1) teratoma e cancro embrionale (teratocarcinoma); 2) teratoma, cancro fetale e seminoma; 3) cancro embrionale e seminoma. Queste combinazioni possono includere
e componenti di un tumore del sacco vitellino. Il teratocarcinoma nel 20% (più spesso del cancro embrionale) viene rilevato dopo lo sviluppo di metastasi.

In alcuni casi, con un tumore testicolare indolore, la diagnosi di epididimite o orchite viene erroneamente diagnosticata. A volte i primi sintomi della malattia sono dovuti a metastasi. Possibile ostruzione ureterale(manifestazione di lesioni dei linfonodi para-aortici). È anche possibile osservare mal di stomaco o sintomi polmonari causato da molti nodi metastatici.

Marcatori tumorali. La presenza nel sangue dei prodotti caratteristici delle cellule germinali tumorali aiuta nella diagnosi, nel trattamento e nella prognosi della malattia. Il contenuto di marcatori tumorali nel sangue diminuisce dopo l'orchiectomia (resezione testicolare) e aumenta di nuovo con la ricrescita del tumore.

Metastasi. Il tessuto tumorale delle cellule germinali trasformate cresce nell'appendice e metastatizza ai linfonodi e ai polmoni regionali. Il coriocarcinoma, a differenza di altri tumori a cellule germinali, si diffonde immediatamente per via ematogena ai polmoni. In ordine decrescente di frequenza, le metastasi si trovano nei linfonodi retroperitoneali, nei polmoni, nel fegato e nei linfonodi mediastinici. Le metastasi a distanza vengono solitamente rilevate nei primi 2 anni dopo la diagnosi e il trattamento chirurgico. Le metastasi dei tumori a cellule germinali non seminoma trattati con chemioterapia dopo orchiectomia sono rappresentate dalle componenti del teratoma.

Tumori delle cellule stromali e dei tubuli seminiferi.

La crescita del tumore primario da cellule di Sertoli, cellule di Leydig e cellule della granulosa rappresenta il 5% di tutti i tumori testicolari. Ci sono tumori da un tipo di cellule o misti - da cellule di Sertoli e cellule di Leydig.

Tumore dalle cellule di Leidig.

Una rara neoplasia (circa il 2% di tutti i tumori testicolari) che si sviluppa da cellule di Leydig interstiziali. La malattia viene rilevata nei ragazzi di età superiore ai 4 anni e negli uomini dai 30 ai 60 anni. Le cellule funzionalmente attive sintetizzano androgeni e/o estrogeni, il cui livello nel sangue può essere aumentato. L'attività delle cellule tumorali nei ragazzi nel periodo prepuberale porta a uno sviluppo fisico e sessuale prematuro. Negli uomini, in alcuni casi, si riscontrano invece femminilizzazione e ginecomastia.

I tumori a cellule germinali sono neoplasie tipiche dell'infanzia. La loro fonte è la cellula sessuale primaria, cioè questi tumori sono malformazioni della cellula germinale primaria. Durante lo sviluppo dell'embrione, le cellule germinali migrano verso la cresta genitale e, se questo processo viene disturbato, le cellule germinali possono essere ritardate in qualsiasi fase del loro viaggio e in futuro esiste la possibilità di formazione di tumori.

I tumori di questo tipo rappresentano fino al 7% di tutti i tumori nei bambini e negli adolescenti. 2-4% - nei bambini sotto i 15 anni e circa il 14% negli adolescenti dai 15 ai 19 anni. La probabilità di ammalarsi nei ragazzi adolescenti sotto i 20 anni è leggermente superiore a quella delle ragazze: 12 casi contro 11,1 per milione. Secondo alcuni rapporti, il decorso patologico della gravidanza e il fumo nella madre aumentano il rischio di tumori delle cellule germinali nel bambino.

I tumori germinogeni si dividono in gonadici, che si sviluppano all'interno delle gonadi, ed extragonadici. Ci sono due picchi nell'incidenza dei tumori a cellule germinali: il primo - fino a 2 anni di tumori della regione sacrococcigea (74% sono ragazze) e il secondo - 8-12 anni per le ragazze e 11-14 anni per i ragazzi con lesioni delle gonadi.

I sintomi più comuni della malattia sono un aumento delle dimensioni dell'organo interessato e del dolore. Potrebbero esserci disturbi di difficoltà a urinare, ostruzione intestinale, comparsa di segni clinici di compressione degli organi mediastinici o danni al SNC.

Le localizzazioni più comuni dei tumori a cellule germinali:

• regione del coccige incrociato;
• ovaio;
• testicolo;
• epifisi;
• spazio retroperitoneale;
• mediastino.

I tumori sono estremamente diversi nella loro struttura morfologica, decorso clinico e prognosi, possono essere sia benigni che maligni.

Classificazione morfologica dei tumori a cellule germinali:

• Disgerminoma (seminoma);
• Teratoma maturo e immaturo;
• Tumore del sacco vitellino;
• coriocarcinoma;
• cancro embrionale;
• germinoma;
• Tumore a cellule germinali miste.

Diagnostica

Se un bambino sviluppa sintomi, raccomandiamo una diagnosi completa presso l'Oncology Research Institute. A seconda delle indicazioni, il medico può prescrivere i seguenti test e studi:

• esami di laboratorio: emocromo completo, analisi delle urine generale, analisi del sangue biochimica, AFP, coagulogramma;
• studi strumentali: radiografia del torace, ecografia addominale, ecografia della zona interessata, TC del torace e dell'addome, risonanza magnetica della zona interessata, osteoscintigrafia, mieloscintigrafia;
• esami invasivi: puntura, trepanbiopsia del midollo osseo, puntura lombare (secondo indicazioni); biopsia del tumore.

Trattamento

Il trattamento dei bambini con tumori a cellule germinali consiste nel rimuovere il tumore e condurre la chemioterapia. La sequenza dell'intervento chirurgico e della chemioterapia dipende dalla posizione del tumore. Di norma, la sconfitta delle gonadi impone la rimozione del tumore nella prima fase con la chemioterapia nel periodo postoperatorio. Se una TC o una risonanza magnetica mostrano una chiara infiltrazione nel tessuto circostante o metastasi, il primo passaggio terapeutico è la chemioterapia.

La maggior parte dei tumori a cellule germinali extragonadici sono di dimensioni considerevoli e la loro rimozione è accompagnata da un aumentato rischio di apertura della capsula tumorale. In questi casi, ai pazienti viene somministrata la chemioterapia per ridurre il rischio di recidiva del tumore. La radioterapia è usata raramente e ha indicazioni limitate.

Idealmente, gli obiettivi del trattamento sono il recupero e il mantenimento della funzione mestruale e riproduttiva nei pazienti.

Previsione

La sopravvivenza globale per i tumori a cellule germinali è:

• allo stadio I 95%
• allo stadio II - 80%
• allo stadio III - 70%
• a IV - 55%.

La prognosi per i pazienti con tumori a cellule germinali è influenzata dalla struttura istologica, dal livello dei marker tumorali e dalla prevalenza del processo. I fattori sfavorevoli sono la diagnosi tardiva, le grandi dimensioni del tumore, la rottura del tumore, la chemioresistenza e la ricaduta della malattia.

Tumore del sacco vitellino(carcinoma fetale di tipo infantile; tumore del seno endodermico) è raro, prevalentemente nei bambini di età inferiore ai 3 anni, ma si manifesta anche negli adulti, solitamente in associazione con altri tumori a cellule germinali. Si verifica nei testicoli, nelle ovaie e nelle localizzazioni extragonadiche. Clinicamente caratterizzato da ingrossamento testicolare rapidamente progressivo.

Testicolo macroscopico ingrossato, il tumore è molle, di colore biancastro o giallastro con emorragie, aree di mucoidizzazione e talvolta con formazione di cisti. Può diffondersi all'epididimo e al cordone spermatico.

Al microscopio tumoreè costituito da cellule epiteliali primitive con bordi indistinti di forma cubica, prismatica o appiattita, che ricordano un endotelio. Il citoplasma è leggero, eosinofilo, spesso vacuolato, contiene quantità variabili di glicogeno, muco e lipidi. Ci sono corpi ialini PAS-positivi intra ed extracellulari. I nuclei sono piccoli, arrotondati o leggermente allungati, spesso vacuolati. Le cellule crescono in campi solidi, formano fili sotto forma di strutture ghiandolari anastomizzanti di tipo polivescicolare. Le strutture polivescicolari sono considerate più mature, caratterizzando la differenziazione in un intestino primitivo. Ci sono papille formate da un sottile stroma fibrovascolare ricoperto da due file di cellule - strutture che ricordano un sacco vitellino in via di sviluppo (corpi di Schiller-Duval).

Piazzole disponibili struttura a maglie in cui è difficile distinguere tra vacuoli citoplasmatici e vasi anastomosi. In uno stroma fortemente edematoso, possono essere localizzati filamenti di cellule tumorali bizzarramente localizzati. Nello stroma si trovano talvolta cellule che ricordano elementi della muscolatura liscia e aree del mesenchima primitivo, il che, tuttavia, non fornisce motivi per la diagnosi di teratoma.
Nei pazienti con tumore del sacco vitellino determinare sempre l'aumento della fetoproteina.

Prognosi nei bambini fino a 2 anni è più favorevole rispetto ad altri gruppi di età (dove di solito c'è una combinazione di un tumore del sacco vitellino con altri tumori a cellule germinali).

Tumore del poliembrioma, costituito principalmente da corpi embrionali. I corpi embrioidi sono costituiti da un disco e da una cavità cilindrica circondata da mesenchima sciolto, che può contenere strutture tubolari simili all'endoderma ed elementi di sinciziotrofoblasto. Il disco è costituito da uno o più strati di grandi cellule epiteliali indifferenziate, la cavità è rivestita da cellule epiteliali appiattite e ricorda la cavità amniotica. I corpi degli embrioni assomigliano a un embrione di due settimane. Più spesso, varie varianti di corpi embrionali si trovano sotto forma di nidi o strati di cellule, parzialmente giacenti nella cavità, con o senza una struttura organoide. Gli embrioni puri sono estremamente rari. Tipicamente, i corpi embrionali si trovano nei tumori embrionali e nei teratomi. La prognosi è sfavorevole.

coriocarcinoma(Chorioneithelioma) è un tumore estremamente maligno dei testicoli, costituito da cellule identiche al cito- e sincititrofoblasto. Spesso i primi sintomi clinici sono dovuti a lesioni metastatiche dei polmoni (emottisi), del cervello, del fegato. Si presenta in forma "pura" molto raramente, principalmente nelle persone di età compresa tra 20 e 30 anni. Macroscopicamente, il tumore è spesso piccolo, di colore rosso scuro. Microscopicamente, l'unico criterio affidabile per la diagnosi è la stretta relazione tra elementi cito- e sincititrofoblastici. Nel tumore sono presenti strutture simili ai villi e costituite da citotrofoblasto circondato da sinciziotrofoblasto.

Avere uno di questi componenti, anche con un alto contenuto di gonadotropina corionica umana, non è sufficiente per stabilire una diagnosi. Elementi di sinciziotrofoblasto si trovano nei seminomi, nel cancro embrionale, nel teratoma, ma solo la loro combinazione con il nitotrofoblasto consente di giudicare il coriocarcinoma. Di solito, il coriocarcinoma è combinato con altri tumori a cellule germinali (cancro embrionale, teratomi, ecc.). La gonadotropina corionica nel siero del sangue e nelle urine di questi pazienti è generalmente alta. La prognosi è sfavorevole.

Tumore del teratoma, solitamente costituito da diversi tipi di tessuti che sono derivati ​​di tutti e tre gli strati germinali: endoderma, mesoderma, ectoderma. Nei casi in cui il tumore è costituito da derivati ​​di un tessuto germinale (pelle, cervello), è considerato un teratoma. Se il tessuto differenziato (cartilagine, ghiandole) è combinato con seminoma o cancro embrionale, questo tessuto dovrebbe essere considerato come elementi di un teratoma.
Teratoma si verifica nei bambini e negli uomini adulti di età inferiore ai 30 anni.

Testicolo macroscopico possono essere di dimensioni normali o più spesso notevolmente ingrandite. Il tumore è denso con una superficie irregolare, in sezione bianco-grigiastra con aree di cartilagine o osso (o senza di esse), con cisti di varie dimensioni riempite di contenuto brunastro, gelatinoso o mucinoso.

teratoma maturoè costituito da tessuti ben differenziati (cartilagine, muscolatura liscia, cervello, ecc.). Spesso questi tessuti si trovano sotto forma di strutture organoidi, simili al tratto gastrointestinale, al tubo respiratorio, alla saliva o al pancreas, ecc. In una forma più semplice, il teratoma contiene cisti rivestite di epitelio squamoso, respiratorio o intestinale. La parete della cisti è formata da tessuto connettivo maturo. Se la parete delle cisti rivestita di epitelio maturo è formata da tessuto mixomatoso di tipo mesenchimale primitivo, o se sono presenti aree di mesenchima primitivo nel teratoma, dovrebbe qualificarsi come immaturo.

Diagnosi di teratoma maturo può essere impostato solo dopo un esame approfondito dell'intero tumore per escludere componenti ed elementi immaturi di altri tumori a cellule germinali. Per i bambini la prognosi è favorevole; negli adulti, nonostante l'apparente maturità dei tessuti, è impossibile prevedere il decorso clinico del tumore, poiché sono noti casi di metastasi.

Tutti i precedenti tumori negli ultimi anni si sono uniti nel gruppo dei "nonseminomi".
Cisti dermoidi, simili a quelli che si trovano nell'ovaio, sono estremamente rari nel testicolo. Devono essere distinti dal gruppo dei teratomi maturi. È necessario distinguere le cisti epidermiche, la cui parete è rivestita da epitelio squamoso stratificato, ma non contiene appendici cutanee. Se le cisti epidermiche sono adiacenti a una cicatrice o a una cartilagine, dovrebbero essere classificate come teratoma.

Teratoma immaturoè costituito da tessuti con differenziazione incompleta. Può essere rappresentato da tessuti immaturi derivati ​​da tutti gli strati germinali. Inoltre, può avere una struttura organoide con formazione di organi abortivi, il più delle volte è il tubo neurale, le strutture del tratto gastrointestinale e il tratto respiratorio. Insieme a questo, ci sono elementi di tessuti maturi. In alcuni casi, nei pazienti con teratoma immaturo, la reazione alla fetoproteina è positiva. Va notato che il teratoma immaturo è raro nei bambini. La prognosi è sfavorevole. ,