Adenomiosi: nuove possibilità di terapia. Trattamento completo dei pazienti con adenomiosi Cos'è l'adenomiosi

Data la crescente incidenza della malattia, l'endometriosi genitale sta diventando una delle principali cause di infertilità M.M. Damirov, 2004. L'adenomiosi viene rilevata nel 40-45% delle donne con infertilità primaria inspiegabile e nel 50-58% con infertilità secondaria. V.P. Baskakov et al., 2002.

Lo scopo del nostro lavoro era l'uso di Roncoleukin (LLC "BIOTECH" San Pietroburgo) nella complessa terapia di pazienti con adenomiosi affetti da infertilità.

Sono stati esaminati e trattati 88 pazienti con adenomiosi in età riproduttiva. La diagnosi è stata stabilita durante un esame clinico e di laboratorio completo, utilizzando metodi aggiuntivi (isteroscopia, curettage separato dell'utero, ecografia transvaginale nella dinamica del ciclo mestruale).

Tutti i pazienti sono stati divisi in due gruppi: Gruppo I (44 pazienti) - pazienti con adenomiosi che hanno ricevuto terapia ormonale complessa tradizionale,

II gruppo (principale) (44 pazienti) - i pazienti con adenomiosi, oltre al trattamento tradizionale, hanno ricevuto Roncoleukin.

Tutti i pazienti hanno ricevuto terapia ormonale con Nemestranom (5 mg alla settimana due volte alla settimana) ininterrottamente per 6 mesi. Inoltre, ai pazienti del gruppo II dopo l'isteroscopia con curettage separato dell'utero nei giorni 2, 3, 6, 9 e 11 è stato prescritto Roncoleukin secondo il seguente metodo: 0,25 mg di Roncoleukin sono stati diluiti in 2 ml di soluzione di NaCL allo 0,9%, il volume è stata portata a 50 ml con l'aggiunta di 0,5 ml di una soluzione al 10% di albumina umana e, attraverso un catetere in polipropilene inserito nella cavità uterina fino al livello inferiore, l'ha irrigata per 6 ore con flusso libero di fluido attraverso il canale cervicale . Contemporaneamente, 0,5 mg di Roncoleukin, sciolti in 2 ml di acqua per preparazioni iniettabili, sono stati iniettati per via sottocutanea a 0,5 ml in quattro punti. Il monitoraggio dinamico dei pazienti con guida ecografica è stato effettuato durante il corso della terapia e 12 mesi dopo il suo completamento.

Un mese dopo la fine del ciclo di terapia ormonale - dopo il ripristino della funzione mestruale, la gravidanza è stata pianificata da 16 pazienti del gruppo I e 18 pazienti del gruppo II che soffrivano di infertilità, il resto delle donne ha utilizzato un metodo contraccettivo di barriera durante l'intero periodo di osservazione.

Nei primi 3 mesi dopo la fine del ciclo principale di trattamento, la gravidanza si è verificata in 10 donne del gruppo II e solo in 2 del gruppo I; nei tre mesi successivi, la gravidanza si è verificata in 7 pazienti del gruppo II e 4 del gruppo I . Durante i successivi 6 mesi di osservazione, in un paziente rimanente del gruppo II, la gravidanza non si è verificata e nel gruppo I, 2 donne si sono verificate. Di conseguenza, entro la fine dell'anno di osservazione dopo la fine del trattamento, 8 pazienti del primo gruppo e 1 paziente del secondo gruppo lamentavano infertilità. Di conseguenza, 17 pazienti su 18 (94,4%) del gruppo principale (secondo) hanno realizzato il loro desiderio di rimanere incinta e solo 8 pazienti su 16 (50%) (p < 0,01) che hanno ricevuto la terapia tradizionale.

Pertanto, la somministrazione combinata sistemica e locale (intrauterina) di un farmaco immunotropo altamente attivo di IL-2 ricombinante - Roncoleukin apre nuove prospettive nella complessa terapia dell'adenomiosi e consente di migliorare i risultati del trattamento, uno degli indicatori di che è il ripristino della funzione riproduttiva.

Il termine "adenomiosi" è formato da due parole: "adeno", che significa connessione con qualsiasi ghiandola o ghiandole, e "miosi", che caratterizza una varietà di infiammazioni. Questo è,adenomiosi– malattia, in cui si verifica il processo infiammatorio, sorto a causa di una violazione del normale funzionamento delle ghiandole. I processi anormali influenzano lo strato muscolare dell'utero, quindi l'adenomiosi non è altro che una delle varietà di endometriosi.

L'endometrio è lo strato mucoso dell'utero. Quando si verifica l'endometriosi, le cellule endometriali penetrano nello strato muscolare dell'utero. "Stabilendosi" lì, i tessuti endometriali non interrompono le loro normali attività, crescendo e aumentando gradualmente. L'intero sistema (la struttura dell'utero) fallisce, gli ormoni cessano di essere prodotti nella giusta quantità, l'immunità si indebolisce. I siti di localizzazione delle lesioni dei tessuti muscolari si gonfiano, le dimensioni dell'organo aumentano, provocando dolore nella regione pelvica. Il sistema riproduttivo di una donna inizia a funzionare con disturbi, cioè l'adenomiosi interna e poi intragenitale si sviluppa e progredisce gradualmente.

Sintomi di adenomiosi

Spesso adenomiosi, Come malattia gli organi interni del sistema riproduttivo di una donna sono asintomatici. Questo è tipico principalmente per le fasi iniziali dello sviluppo della patologia. In futuro, aumentando gradualmente, la donna ha sintomi così dolorosi:

• Dolore localizzato (solitamente) nella regione pelvica. Osservato durante le mestruazioni, così come prima e dopo il suo verificarsi
• Scarico marrone malsano, "cioccolato".
• Accorciare il ciclo mestruale
• Cambiamenti anormali nella forma e nelle dimensioni dell'utero. Questo sintomo viene rilevato dal medico durante l'esame del paziente.
• Rapporti dolorosi (dispareunia)

Inoltre, il 40% dei pazienti con diagnosi di adenomiosi lamenta forti perdite durante le mestruazioni. Quasi la metà delle donne con adenomiosi interna soffre di sindrome premestruale da moderata a grave. Inoltre, la metà dei pazienti che cercano assistenza medica in caso di impossibilità di rimanere incinta risulta essere malata proprio di questa malattia, l'adenomiosi.

Ragioni per lo sviluppo di adenomiosi

Si ritiene che esista una certa predisposizione genetica all'adenomiosi. Ma la malattia è stata spesso notata nelle donne i cui nonni non ne erano mai stati malati. Ciò porta alla conclusione che la tendenza a sviluppare la malattia non è necessariamente ereditaria, ma può essere causata da alcuni fattori individuali.

I ginecologi di solito si riferiscono a ragioni come picchi di stress che si verificano costantemente. Prima di tutto, le donne che conducono uno stile di vita eccessivamente attivo rientrano nel gruppo a rischio. Queste possono essere donne che gestiscono la propria attività; crescere i figli e lavorare allo stesso tempo; lavoratori in un'impresa associata a lavori fisici pesanti; ragazze che amano il sollevamento pesi.

C'è anche una tale opinione: l'uso eccessivo del solarium e l'amore per prendere il sole. Diventando oggetto di esposizione ai raggi ultravioletti, il corpo è costretto a sopportare una serie di reazioni, che possono provocare adenomiosi o altro malattia attinente al settore ginecologico.

Non meno pericoloso è l'uso di fanghi terapeutici. Questa procedura, popolare ai nostri tempi, dovrebbe essere eseguita solo con il permesso di un ginecologo. L'uso errato dei bagni di fango può causare una reazione negativa del corpo e creare le condizioni per lo sviluppo di varie patologie interne.

Tutti gli interventi uterini in un modo o nell'altro aumentano il rischio di sviluppare adenomiosi. L'adenomiosi è più probabile che si verifichi se una donna ha subito un intervento chirurgico nel corpo dell'utero dopo un aborto spontaneo, ha avuto aborti, ha avuto lesioni meccaniche degli organi genitali interni.

Oggi gli scienziati confermano solo tali varianti dell'eziologia della malattia. Non ci sono dati esatti sulle cause che portano allo sviluppo delle cellule endometriali al di fuori della mucosa uterina.

Adamyan L.V.

L'endometriosi rimane un problema scientifico e clinico irrisolto, le cui principali questioni discutibili includono quanto segue: l'endometriosi è sempre una malattia; meccanismi di sviluppo e classificazione; aspetti genetici e immunologici dell'endometriosi; endometriosi esterna, interna e adenomiosi; endometriosi retrocervicale; endometriosi e dolore pelvico; endometriosi e processo adesivo; endometriosi e infertilità; criteri diagnostici; approcci tradizionali e non tradizionali alla diagnosi e al trattamento. L'esame, il trattamento e il monitoraggio di oltre 1300 pazienti con endometriosi hanno permesso di determinare le posizioni degli autori riguardo agli aspetti morfofunzionali, endocrinologici, immunologici, biochimici, genetici dell'endometriosi e di sviluppare programmi di trattamento alternativi.

Concetti di eziopatogenesi

La definizione di endometriosi come un processo in cui si verifica una crescita benigna di tessuto al di fuori della cavità uterina, simile per proprietà morfologiche e funzionali all'endometrio, è rimasta invariata nel secolo scorso. Le seguenti teorie principali sull'insorgenza dell'endometriosi rimangono una priorità:

teoria dell'impianto basata sulla possibilità di trasferire l'endometrio dalla cavità uterina attraverso le tube di Falloppio nella cavità addominale, descritta nel 1921 da J.A. Sansone. Esiste anche la possibilità di traslocazione endometriale durante interventi chirurgici sull'utero e disseminazione di cellule endometriali per via ematogena o linfogena. È la via ematogena delle "metastasi" che porta allo sviluppo di rare forme di endometriosi con danni ai polmoni, alla pelle, ai muscoli;

una teoria metaplastica che spiega l'aspetto del tessuto endometriale per metaplasia del mesotelio del peritoneo e della pleura, dell'endotelio dei vasi linfatici, dell'epitelio dei tubuli dei reni e di una serie di altri tessuti;

teoria disontogenetica, basata sulla possibilità di interruzione dell'embriogenesi e sullo sviluppo del tessuto endometrioide da rudimenti localizzati in modo anomalo del canale mulleriano. Secondo le osservazioni degli autori dell'articolo, le lesioni endometrioidi sono spesso associate ad anomalie congenite degli organi genitali (utero bicorne, corno uterino accessorio, che impediscono il normale deflusso del sangue mestruale).

Il momento chiave nello sviluppo dell'endometriosi - il verificarsi dell'eterotopia endometrioide - non è stato ancora spiegato da nessuna delle teorie. Indubbiamente, ciò richiede che le cellule endometriali abbiano una maggiore capacità di impianto e che le difese dell'organismo siano insufficienti per garantire la clearance delle cellule endometriali ectopiche. L'attuazione di queste condizioni è possibile sotto l'influenza di uno o più fattori: squilibrio ormonale; ecologia sfavorevole; predisposizione genetica; disturbi immunitari; infiammazione; lesioni meccaniche; disturbi nei sistemi di proteolisi, angiogenesi e metabolismo del ferro.

L'endometriosi come patologia geneticamente determinata è uno dei concetti più recenti, che si basa sulla presenza di forme familiari della malattia, sulla frequente combinazione di endometriosi con malformazioni del tratto urogenitale e di altri organi, nonché sulle caratteristiche del decorso di endometriosi (esordio precoce, decorso grave, recidive, resistenza al trattamento) con forme ereditarie della malattia Gli autori dell'articolo hanno descritto casi di endometriosi in una madre e otto figlie (endometriosi di varia localizzazione), in una madre e due figlie ( cisti ovariche endometrioidi), endometriosi nelle sorelle gemelle. Sulla base di studi citogenetici, è stata stabilita la relazione dell'antigene HLA (antigene leucocitario umano) con endometriosi, cambiamenti quantitativi e strutturali nei cromosomi nelle cellule endometriali (aumento dell'eterozigosi del cromosoma 17, aneuploidia), è stato suggerito che le cisti endometrioidi bilaterali possono sorgono e si sviluppano indipendentemente da diversi cloni. Il rilevamento di specifici marcatori genetici in futuro consentirà di identificare la predisposizione genetica, effettuare la prevenzione e diagnosticare gli stadi preclinici della malattia.

Gli aspetti immunologici dell'endometriosi sono stati intensamente studiati dal 1978. Di interesse sono i dati sulla presenza di cambiamenti nell'immunità generale e locale nei pazienti con endometriosi, che svolgono un certo ruolo nello sviluppo e nella progressione della malattia. Alcuni ricercatori ritengono che le cellule endometrioidi abbiano un potenziale aggressivo così potente da causare danni al sistema immunitario.

Le immagini di interferenza di fase intravitale del liquido peritoneale e delle cellule del sangue periferico ottenute dagli autori dell'articolo in pazienti con endometriosi infiltrativa profonda indicano in modo convincente la partecipazione attiva del sistema immunitario nella patogenesi di questa malattia. La maggior parte degli studi attuali è dedicata al ruolo dei macrofagi peritoneali, delle citochine, delle integrine, dei fattori di crescita, dell'angiogenesi e della proteolisi, che favoriscono l'impianto delle cellule endometriali e causano cambiamenti pro-infiammatori nell'ambiente peritoneale (in particolare, le diossine) , il verificarsi di endometriosi.

Pertanto, i principali fattori eziopatogenetici dell'endometriosi dovrebbero essere considerati mestruazioni retrograde, metaplasia celomica, attivazione di residui embrionali, metastasi ematogene e linfogene, predisposizione genetica, disseminazione iatrogena, disturbi del sistema di proteolisi. I fattori di rischio per lo sviluppo dell'endometriosi sono l'iperestrogenismo, il menarca precoce, le mestruazioni abbondanti e prolungate, i disturbi del deflusso del sangue mestruale, l'ambiente sfavorevole, l'obesità, il fumo e lo stress.

Terminologia e classificazioni

L'endometriosi è tradizionalmente suddivisa in genitale ed extragenitale e genitale, a sua volta, in interna (endometriosi del corpo uterino) ed esterna (endometriosi della cervice, della vagina, del perineo, della regione retrocervicale, delle ovaie, delle tube di Falloppio, del peritoneo, della cavità retto-uterina L'"endometriosi interna" negli ultimi anni è sempre più considerata una malattia molto particolare e viene designata con il termine "adenomiosi". Un'analisi comparativa delle caratteristiche morfofunzionali dell'endometriosi interna ed esterna ha permesso a numerosi ricercatori di suggerire che l'endometriosi retrocervicale è una variante "esterna" dell'adenomiosi (adenomiosi esterna). Esistono più di 20 varianti istologiche di endometriosi esterna, tra cui: intraperitoneale o subperitoneale (vescicolare - cistica o polipoide), nonché muscolare fibrosa, proliferativa, cistica (cisti endometrioidi).

Negli ultimi 50 anni sono state sviluppate più di 10 classificazioni di endometriosi, nessuna delle quali è riconosciuta come universale. Una delle più utilizzate nella pratica mondiale è stata la classificazione proposta nel 1979 dall'American Fertility Society (dal 1995 - l'American Society for Reproductive Medicine) e rivista nel 1996, basata sul calcolo dell'area totale e della profondità delle eterotopie endometrioidi, espresso in punti: stadio I - endometriosi minima (1-5 punti), stadio II - endometriosi lieve (6-15 punti), stadio III - endometriosi moderata (16-40 punti), stadio IV - endometriosi grave (più di 40 punti ). La classificazione non è priva di inconvenienti, il principale dei quali è la frequente discrepanza tra lo stadio di diffusione, determinato dal punteggio, e la vera gravità della malattia.Gli autori dell'articolo utilizzano le proprie classificazioni cliniche dell'endometriosi del corpo uterino, cisti ovariche endometrioidi e endometriosi retrocervicale, che prevedono l'assegnazione di quattro fasi della diffusione delle eterotopie endometrioidi. Indubbiamente, la vera gravità della malattia è determinata dal quadro clinico che caratterizza il decorso di una particolare variante della malattia.

Malignità dell'endometriosi

Per la prima volta, la degenerazione maligna dell'endometriosi è stata segnalata da J.A. Sampson nel 1925, dopo aver determinato i criteri patologici per un processo maligno in un focolaio endometrioide: la presenza di tessuto endometrioide canceroso e benigno nello stesso organo; la comparsa di un tumore nel tessuto endometrioide; completo accerchiamento delle cellule tumorali da parte delle cellule endometrioidi.

Il decorso clinico dell'endometriosi maligna è caratterizzato dalla rapida crescita del tumore, dalle sue grandi dimensioni e da un forte aumento dei livelli dei marcatori tumorali. La prognosi del decorso è sfavorevole, il tasso di sopravvivenza per le forme non disseminate è del 65%, per le forme disseminate - 10%. La variante più comune di tumori maligni nelle eterotopie endometrioidi è il carcinoma endometrioide (circa il 70%). Con endometriosi diffusa, anche dopo la rimozione dell'utero e delle appendici, rimane il rischio di iperplasia del tessuto endometrioide e malignità dell'endometriosi extraovarica, che può essere facilitata dalla nomina della terapia sostitutiva con estrogeni.

Endometriosi extragenitale

Forme rare di endometriosi che richiedono un approccio speciale sono focolai extragenitali che possono esistere come malattia indipendente o essere componenti di una lesione combinata. Nel 1989, Markham e Rock hanno proposto una classificazione dell'endometriosi extragenitale: classe I - intestinale; classe U - urinario; classe L - broncopolmonare; classe O - endometriosi di altri organi. Ogni gruppo comprende varianti della malattia con o senza difetto (con o senza obliterazione) dell'organo colpito, che è di fondamentale importanza nel determinare le tattiche terapeutiche.

Diagnostica

F. Konincks nel 1994 suggerì che il termine "endometriosi" si riferisse solo al substrato anatomico; e una malattia associata a questo substrato e che manifesta determinati sintomi è chiamata "malattia endometrioide". L'adenomiosi viene rilevata nei preparati istologici nel 30% delle donne che hanno subito un'isterectomia totale. Si stima che l'incidenza dell'endometriosi esterna sia del 7-10% nella popolazione generale, raggiungendo il 50% nelle donne con infertilità e l'80% nelle donne con dolore pelvico. L'endometriosi si verifica più spesso nelle donne in età riproduttiva (25-40 anni), spesso combinata con mioma uterino, processi iperplastici nell'endometrio, malformazioni ostruttive degli organi genitali.

La diagnosi definitiva di endometriosi esterna è possibile solo con la visualizzazione diretta delle lesioni, confermata dall'esame istologico, che riveli almeno due dei seguenti segni: epitelio endometriale; ghiandole endometriali; stroma endometriale; macrofagi contenenti emosiderina. Va ricordato che nel 25% dei casi le ghiandole endometriali e lo stroma non si trovano nei focolai e, al contrario, nel 25% dei casi si riscontrano segni morfologici di endometriosi in campioni di peritoneo visivamente invariato. di adenomiosi è stabilito anche dall'esame patomorfologico del materiale quando vengono rilevati i seguenti segni: ghiandole endometriali e stroma a una distanza superiore a 2,5 mm dallo strato basale dell'endometrio; reazione del miometrio sotto forma di iperplasia e ipertrofia delle fibre muscolari; un aumento delle ghiandole e dello stroma che circondano le fibre muscolari lisce iperplastiche dell'utero; presenza di alterazioni proliferative e assenza di alterazioni secretorie.

I sintomi clinici più importanti dell'endometriosi, che determinano le indicazioni per il trattamento, sono il dolore pelvico, l'interruzione del normale sanguinamento mestruale, l'infertilità e la disfunzione degli organi pelvici. La gravità e l'insieme delle manifestazioni della malattia variano individualmente. Un sintomo caratteristico dell'adenomiosi - menometrorragia e spotting perimestruale del tipo "daub", è dovuto sia alle trasformazioni cicliche dell'endometrio ectopico sia a una violazione della funzione contrattile dell'utero. Il dolore pelvico, di solito aggravato il giorno prima e durante le mestruazioni, è tipico sia dell'endometriosi esterna che dell'adenomiosi.

I reclami di dispareunia sono presentati dal 26-70% dei pazienti affetti da endometriosi con una lesione predominante della regione retrocervicale, legamenti sacro-uterini. Questo sintomo è dovuto sia all'obliterazione dello spazio retrouterino con aderenze, all'immobilizzazione dell'intestino inferiore, sia al danno diretto delle fibre nervose per endometriosi. Un evento abbastanza comune è l'assenza di dolore nelle cisti endometrioidi di notevoli dimensioni. Allo stesso tempo, il dolore pelvico intenso spesso accompagna l'endometriosi pelvica da lieve a moderata ed è presumibilmente dovuto a cambiamenti nella secrezione di prostaglandine e ad altri cambiamenti pro-infiammatori nell'ambiente peritoneale. Nel valutare la gravità del dolore, si basano sulla valutazione soggettiva del paziente, che dipende in gran parte dalle sue caratteristiche personali (psico-emotive, socio-demografiche).

Un altro sintomo caratteristico dell'endometriosi (in assenza di altre cause apparenti) è l'infertilità, che accompagna questa patologia nel 46-50%. Le relazioni causali tra queste due condizioni non sono sempre chiare. Per alcune varianti dell'endometriosi, è stato dimostrato che l'infertilità è una diretta conseguenza di tali danni anatomici come deformità adesiva delle fimbrie, completo isolamento delle ovaie da aderenze periovariche, danno ai tessuti ovarici da cisti endometrioidi. Il ruolo dei fattori presumibilmente coinvolti nello sviluppo dell'endometriosi o nella sua conseguenza è più controverso: violazioni del rapporto tra i livelli ormonali che portano all'ovulazione inferiore e / o all'inferiorità funzionale del corpo luteo, dell'endometrio; disturbi locali (aumento dei livelli di citochine pro-infiammatorie, aumento della popolazione soppressore/citotossica dei linfociti T, fattori di crescita, attività del sistema di proteolisi) e generali (diminuzione del numero di T-helper/induttori e linfociti T attivati, aumento dell'attività dei killer naturali, aumento del contenuto di T-soppressori/cellule citotossiche) immunità.

Uno dei metodi più importanti per diagnosticare l'endometriosi, nonostante la diffusa introduzione nella pratica degli ultrasuoni e della laparoscopia, rimane un esame ginecologico bimanuale, che consente di rilevare, a seconda della forma della malattia, una formazione simile a un tumore nell'utero appendici, aumento dell'utero e limitazione della sua mobilità, compattazione nella regione retrocervicale. , dolore alla palpazione delle pareti della piccola pelvi e dei legamenti sacro-uterini. Con l'endometriosi della parte vaginale della cervice e della vagina, all'esame sono visibili formazioni endometrioidi.

Studi comparativi sull'efficacia di vari metodi hanno permesso di determinare il complesso diagnostico che, con il massimo grado di accuratezza, stabilisce la variante clinica e anatomica dell'endometriosi. L'ecografia è considerata il metodo di screening ottimale e generalmente disponibile nell'algoritmo per l'esame di pazienti con varie forme di endometriosi (cisti ovariche endometrioidi, endometriosi retrocervicale, adenomiosi), sebbene non riveli impianti superficiali. Man mano che la qualità della diagnostica dell'adenomiosi mediante ultrasuoni, risonanza magnetica (MRI) e tomografia computerizzata a spirale (SCT) migliora, l'uso dell'isterosalpingografia diventa meno rilevante, soprattutto perché il valore diagnostico di questo metodo è limitato. La risonanza magnetica e l'SCT hanno il maggior valore diagnostico negli infiltrati endometrioidi della zona retrocervicale e del parametrio, consentendo di determinare la natura del processo patologico, la sua localizzazione, la relazione con gli organi vicini e anche di chiarire lo stato anatomico dell'intera cavità pelvica. Per la diagnosi dell'endometriosi della cervice, la colposcopia e l'isterocervicoscopia sono metodi preziosi.

Attualmente, il metodo più accurato per diagnosticare l'endometriosi esterna è la laparoscopia. In letteratura sono stati descritti più di 20 tipi di lesioni endometrioidi superficiali sul peritoneo pelvico: lesioni rosse, lesioni tipo fuoco, vescicole emorragiche, lesioni vascolarizzate polipoidi o papillari, lesioni nere classiche, lesioni bianche, tessuto cicatriziale con o senza pigmentazione , lesioni atipiche, ecc. La presenza della sindrome di Alain-Masters conferma indirettamente la diagnosi di endometriosi (istologicamente - nel 60-80% dei casi).

I segni laparoscopici di una tipica cisti endometrioide sono: una cisti ovarica con un diametro non superiore a 12 cm; aderenze con la superficie laterale del bacino e/o con la foglia posteriore del legamento largo; contenuto di cioccolato denso. L'accuratezza della diagnosi delle cisti endometrioidi durante la laparoscopia raggiunge il 98-100%. L'endometriosi retrocervicale è caratterizzata da completa o parziale obliterazione dello spazio retrouterino con immobilizzazione per aderenze e/o coinvolgimento nel processo infiltrativo delle pareti del retto o del colon sigmoideo, infiltrato del setto rettovaginale, ureteri distali, istmo, legamenti sacro-uterini , parametrio.

L'adenomiosi, che interessa diffusamente l'intero spessore della parete uterina con interessamento della membrana sierosa, determina un caratteristico disegno "marmorizzato" e pallore della copertura sierosa, un aumento uniforme delle dimensioni dell'utero o, nelle forme focali e nodulari , un forte ispessimento della parete anteriore o posteriore dell'utero, deformazione della parete con un nodo di adenomiosi, iperplasia miometrio. L'efficacia della diagnosi dell'endometriosi interna mediante isteroscopia è controversa, poiché i criteri visivi sono estremamente soggettivi e il segno patognomonico - l'apertura dei passaggi endometrioidi con secrezione emorragica proveniente da essi - è estremamente raro.

Alcuni autori suggeriscono di eseguire una biopsia del miometrio durante l'isteroscopia, seguita da un esame istologico della biopsia. La rilevazione di vari marcatori tumorali nel sangue sta diventando sempre più importante nella diagnosi dell'endometriosi e nella sua diagnosi differenziale e di un tumore maligno. Il più accessibile al momento è il rilevamento degli oncoantigeni CA 19-9, CEA e CA 125. Gli autori dell'articolo hanno sviluppato un metodo per la loro complessa determinazione al fine di monitorare il decorso dell'endometriosi.

Gestione alternativa dei pazienti con endometriosi

Il trattamento dell'endometriosi è diventato l'aspetto più discusso di questo problema negli ultimi anni. Una posizione indiscutibile oggi è l'impossibilità di eliminare il substrato anatomico dell'endometriosi con uno qualsiasi degli interventi, ad eccezione della chirurgia, mentre altri metodi di trattamento prevedono una riduzione della gravità dei sintomi della malattia e il ripristino delle funzioni di varie parti del sistema riproduttivo in un contingente limitato di pazienti. Tuttavia, il trattamento chirurgico non è sempre appropriato o accettabile per il paziente.

In alternativa, si può prendere in considerazione un trattamento farmacologico sperimentale (senza verifica della diagnosi) dell'endometriosi minima e moderata, ovvero dei sintomi presumibilmente causati da questa malattia. Tale terapia può essere intrapresa solo da un medico con una vasta esperienza nel trattamento dell'endometriosi, a condizione che le masse nella cavità addominale siano escluse, non vi siano altre possibili cause (non ginecologiche) di sintomi e solo dopo un esame approfondito del paziente sebbene porti a una diminuzione delle dimensioni della formazione e dello spessore della sua capsula, contraddice i principi della vigilanza oncologica.

Nonostante i dati di numerosi autori sull'efficacia piuttosto elevata della terapia ormonale in relazione al sintomo doloroso, i vantaggi del suo effetto positivo sulla fertilità rispetto alla distruzione chirurgica delle lesioni non sono stati dimostrati (i tassi di gravidanza riportati sono del 30-60% e 37-70%, rispettivamente), il valore profilattico per quanto riguarda l'ulteriore progressione della malattia è dubbio e il costo del ciclo di trattamento è paragonabile a quello della laparoscopia. D'altra parte, in assenza di dati statistici univoci a favore del trattamento chirurgico o medico dell'endometriosi minima-moderata, la scelta rimane alla paziente.

Gli autori dell'articolo preferiscono la rimozione chirurgica delle lesioni, la cui adeguatezza dipende dall'esperienza e dall'erudizione del chirurgo. In caso di endometriosi rilevata accidentalmente durante la laparoscopia, è necessario rimuovere i fuochi senza ferire gli organi riproduttivi. I confini visivamente determinati del focus endometrioide non sempre corrispondono al vero grado di diffusione, il che rende necessario valutare criticamente l'utilità dell'intervento eseguito un singolo blocco con l'utero.

Con le cisti endometrioidi, è di fondamentale importanza rimuovere completamente la capsula della cisti, sia per motivi di allerta oncologica che per prevenire le ricadute, la cui frequenza dopo l'uso di metodi alternativi (punture, drenaggio della cisti, distruzione della capsula da varie influenze) raggiunge i 20 %. Con una forma nodulare o focale-cistica di adenomiosi, è possibile eseguire interventi di chirurgia plastica ricostruttiva per i giovani pazienti nella quantità di resezione del miometrio affetto da adenomiosi, con il ripristino obbligatorio del difetto, avvertendo il paziente di un alto rischio di recidiva a causa della mancanza di chiari confini tra il nodo dell'adenomiosi e il miometrio. Il trattamento radicale dell'adenomiosi può essere considerato solo un'isterectomia totale.

Monitoraggio dinamico consentito o trattamento sintomatico non aggressivo di pazienti con adenomiosi, nonché endometriosi infiltrativa profonda dopo che la diagnosi è stata chiarita dalla biopsia e dall'esame istologico. La terapia farmacologica può diventare una componente del trattamento, l'onere principale su cui ricade quando l'efficacia del trattamento chirurgico è insufficiente o viene rifiutata. Un ruolo speciale è dato ai farmaci antinfiammatori non steroidei (inibitori della prostaglandina sintetasi), nonché ai farmaci ormonali o antiormonali, il cui effetto terapeutico si basa sulla soppressione della steroidogenesi nelle ovaie, sulla creazione di uno stato ipoestrogenico o anovulazione.

Si tratta di contraccettivi ormonali, progestinici (medrossiprogesterone), derivati ​​degli androgeni (gestrinone), antigonadotropine (danazol), agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) (triptorelina, buserelina); è attualmente in fase di sperimentazione una nuova generazione di antagonisti e progestinici del GnRH. Il farmaco deve essere selezionato rigorosamente individualmente, tenendo conto degli effetti collaterali, se possibile, iniziando dal meno aggressivo.In particolare, gli agonisti del GnRH devono essere prescritti con cautela a pazienti con compromissione dello stato funzionale del sistema nervoso centrale e della regolazione autonomica, che possono essere aggravato durante l'assunzione di farmaci di questo gruppo, il danazolo, sebbene abbastanza efficace, in dosi giornaliere elevate (400-800 mg) ha un effetto negativo sul tratto gastrointestinale e ha anche un potenziale androgenizzante e teratogeno.

Viene discussa la nomina preoperatoria degli agonisti del GnRH, i cui sostenitori ne giustificano l'opportunità riducendo le dimensioni dei focolai di endometriosi, la vascolarizzazione e la componente infiltrativa. Dal punto di vista degli autori dell'articolo, ciò è ingiustificato, poiché a seguito di tale impatto, la rimozione radicale delle eterotopie dovute al mascheramento di piccoli focolai, l'identificazione dei veri confini della lesione nelle forme infiltrative e l'esfoliazione della capsula sclerosata della cisti endometrioide sono difficili. La terapia con agonisti del GnRH è indicata come primo passo nel trattamento dei sintomi dell'endometriosi negli organi non riproduttivi in ​​assenza di obliterazione. In presenza di obliterazione (parziale o completa), il metodo di scelta è un'operazione che coinvolge specialisti correlati, seguita da terapia ormonale.

Il trattamento postoperatorio con agonisti del GnRH è consigliabile per le donne in età fertile con endometriosi avanzata, in cui la rimozione radicale dei focolai di endometriosi non è stata eseguita nell'interesse del mantenimento del potenziale riproduttivo o a causa del rischio di lesione di organi vitali, così come nei pazienti ad alto rischio di recidiva o persistenza della malattia. Con endometriosi diffusa, la terapia ormonale postoperatoria dovrebbe essere combinata con un trattamento antinfiammatorio e termale, che prolunga la remissione della sindrome del dolore e riduce il rischio di reinterventi. I principi della terapia aggiuntiva per ridurre la perdita ossea e gli effetti ipoestrogenici nella terapia con agonisti del GnRH includono: progestinici; progestinici + bifosfonati; progestinici a basse dosi + estrogeni.

Un posto speciale tra le opzioni per il trattamento ormonale è la terapia ormonale sostitutiva dopo un intervento chirurgico radicale eseguito per l'endometriosi (isterectomia con o senza annessectomia). Viene descritta la persistenza dei focolai di endometriosi con recidiva dei sintomi dopo trattamento chirurgico radicale. Tenendo conto del rischio sia di possibile recidiva che di malignità delle lesioni residue, si raccomanda l'uso di estrogeni in combinazione con progestinici.

La recidiva o la persistenza dell'endometriosi dopo il trattamento è uno dei problemi più discussi nella moderna ginecologia, a causa dell'imprevedibilità del decorso della malattia. La maggior parte degli autori concorda sul fatto che in assenza di una metodica che fornisca una valutazione accurata dell'adeguatezza dell'intervento eseguito, la rimozione dell'intero substrato endometrioide non può essere garantita da nessuna tecnica chirurgica, e ancor più dalla terapia farmacologica. D'altra parte, riconoscendo il ruolo dei disordini sistemici nella patogenesi dell'endometriosi, non si può negare la possibilità di un'endometriosi de novo.

La frequenza di recidiva dell'endometriosi varia, secondo diversi autori, dal 2% al 47%. La più alta frequenza di recidiva (19-45%) dell'endometriosi retrocervicale è associata sia alla difficoltà di determinare i veri confini della lesione nelle forme infiltrative di endometriosi, sia a un rifiuto consapevole di un approccio aggressivo alla rimozione dei focolai situati vicino agli organi vitali .

Pertanto, l'endometriosi è caratterizzata da aspetti paradossali dell'eziopatogenesi e contrasti clinici del decorso, che non sono stati ancora spiegati. Infatti, con una natura benigna della malattia, è possibile un decorso aggressivo con invasione locale, ampia distribuzione e diffusione dei focolai; l'endometriosi minima è spesso accompagnata da un forte dolore pelvico e le grandi cisti endometrioidi sono asintomatiche; l'esposizione ciclica agli ormoni provoca lo sviluppo dell'endometriosi, mentre il loro uso continuo sopprime la malattia. Questi misteri stimolano un ulteriore approfondimento ed espansione della ricerca sia di base che clinica in tutte le aree del problema dell'endometriosi.

Nell'ultimo quarto di secolo, c'è stato un costante aumento dell'incidenza dell'endometriosi genitale. Attualmente, l'endometriosi si sta gradualmente spostando al terzo posto nella struttura della morbilità ginecologica in Russia, poiché circa l'8-15% delle donne in età riproduttiva ha questa patologia. L'endometriosi genitale è la seconda malattia più comune nelle donne in età riproduttiva, causando infertilità, dolore e varie irregolarità mestruali.

Il problema dell'endometriosi genitale è particolarmente rilevante per le giovani donne, poiché la malattia è accompagnata da significative disfunzioni riproduttive e mestruali, sindrome del dolore persistente, disfunzione degli organi adiacenti, nonché un deterioramento delle condizioni generali dei pazienti, una diminuzione della loro capacità lavorare. La localizzazione più comune dell'endometriosi genitale è la sconfitta dell'utero - adenomiosi, la cui quota nella struttura di questa patologia va dal 70 all'80%.

Lo scopo del nostro studio era migliorare le tattiche di trattamento nei pazienti con adenomiosi con manifestazioni iniziali della malattia sulla base della correzione dei risultati degli studi morfo-biochimici.

È stato condotto uno studio clinico e morfo-biochimico completo su 90 pazienti con adenomiosi, inclusi 50 pazienti (età media 42,6 ± 3,35 anni) con diagnosi istologicamente verificata. Sono stati analizzati i risultati del trattamento conservativo di 40 pazienti con adenomiosi (età media 38,7 ± 2,71 anni).

Per chiarire la diagnosi è stato effettuato un esame strumentale: ecografia transaddominale e transvaginale con apparecchi Aloka-630 (Giappone), Megas (Italia) ed isteroscopia con apparecchiatura endoscopica Karl Storz (Germania). Come mezzo di contrasto sono state utilizzate soluzioni sterili di cloruro di sodio (0,9%) e glucosio (5,0%). Dopo l'esame iniziale, curettage diagnostico separato del canale cervicale e della mucosa della cavità uterina, seguito dal loro esame istologico, è stata eseguita un'isteroscopia di controllo.

Il materiale istologico è stato elaborato secondo il metodo generalmente accettato. I metodi istochimici hanno rivelato la sostanza principale del tessuto connettivo del miometrio usando il blu alcian secondo il metodo di A. Krieger-Stoyalovsky; la determinazione dei polisaccaridi neutri è stata effettuata utilizzando la reazione PAS, il DNA dei nuclei cellulari - secondo il metodo Felgen, la stabilità macromolecolare delle strutture tissutali del tessuto connettivo - secondo il metodo di K. Velikan.

L'isolamento dei fosfoinositidi (PIN) è stato effettuato utilizzando un metodo migliorato di cromatografia a flusso su strato sottile, che ha permesso di determinare il contenuto di vari PIN. È stato studiato il contenuto di FIN nel sangue intero, nei monociti e nei linfociti. Il gruppo di confronto per la determinazione dei livelli di FIN nel sangue era costituito da 50 donatrici sane (età media 39,3 ± 2,45 anni).

È stata effettuata l'analisi dei dati anamnestici e clinici, i risultati di un esame completo (isteroscopia, ecografia) di 40 pazienti con adenomiosi (età media 38,7 ± 2,71 anni) sottoposti a terapia conservativa.

Sono state stabilite le lamentele più caratteristiche dei pazienti: dismenorrea, che è stata notata da 34 (86,1%) donne, menorragia - 17 (42,5%), secrezione di sangue pre e postmestruale dal tratto genitale - 14 (35,0%). Inoltre, 18 (45,0%) pazienti hanno lamentato dolore al basso addome; per dolore nella zona pelvica non associato a mestruazioni o rapporti sessuali - 10 (25,0%) donne; la dispareunia è stata osservata in 13 (32,5%) pazienti. Una donna su cinque presentava dismenorrea accompagnata da mal di testa e vertigini. Aumento dell'irritabilità, umore depresso, diminuzione delle prestazioni e disturbi nevrotici sono stati notati da 23 (57,5%) donne. Nella maggioranza, la sindrome del dolore era accompagnata da debolezza generale, ansia, paura, eccitabilità, labilità emotiva, attenzione distratta, perdita di memoria, disturbi del sonno e altre manifestazioni psicoasteniche che infastidivano ogni secondo paziente.

Un esame ginecologico ha rivelato un aumento delle dimensioni dell'utero, corrispondente a 6-7 settimane di gravidanza - in 31 pazienti, nel resto delle donne, l'utero è stato ingrandito fino a 8-9 settimane di gravidanza. Non sono state riscontrate formazioni patologiche nell'area delle appendici uterine in nessun paziente, sia negli studi a due mani che negli studi ecografici.

Al fine di chiarire la diagnosi clinica, è stato effettuato un esame utilizzando i metodi strumentali più informativi: ecografia e isteroscopia. Il contenuto informativo degli ultrasuoni nel rilevamento dell'adenomiosi era del 77,5 ± 6,69%, l'isteroscopia - 87,5 ± 5,29%.

È stato eseguito uno studio morfo-biochimico su 50 pazienti operati (età media 42,6 ± 3,35 anni) con adenomiosi verificata mediante esame morfologico. È stato stabilito che la crescita dei focolai eterotopici era accompagnata da una pronunciata pletora della microvascolarizzazione miometriale, linfostasi, edema del tessuto miometriale perivascolare, un aumento del numero di basofili tissutali attorno ai focolai dell'endometriosi e un alto contenuto di alcian- glicosaminoglicani positivi nella sostanza intercellulare. Questi cambiamenti erano più pronunciati nei gradi II-III di danno. È stata riscontrata una compattazione e liquefazione irregolare della sostanza argirofila con perdita della struttura fibrosa attorno alle ghiandole situate nel miometrio. Violazioni della struttura della sostanza fondamentale e delle strutture fibrose dello scheletro del tessuto connettivo del miometrio sotto forma di sviluppo di baso e picrinofilia, progressiva perdita di legami intermolecolari, accumulo di glicosaminoglicani acidi non solfatati e aumento nel numero di basofili tissutali sono il risultato dell'ipossia tissutale emergente. La pletora della microvascolarizzazione del miometrio presente nei campioni e il conseguente edema degli spazi perivasali e la pronunciata linfostasi possono essere considerati una manifestazione morfologica di quest'ultima. Il processo patologico, che si infiltra profondamente nei tessuti, porta all'ischemia dei nervi e alla loro demielinizzazione. Il risultato di questi processi è un cambiamento nell'input afferente a livello del segmento del midollo spinale, l'impulso che entra nel sistema nervoso centrale cambia costantemente, il che porta a un cambiamento nella qualità sensoriale del dolore e alla comparsa del più sensazioni dolorose. Il vasospasmo riflesso, che si sviluppa in risposta a uno stimolo doloroso, esacerba i disturbi ischemici, migliora ulteriormente gli impulsi afferenti al cervello, contribuendo alla formazione di "circoli viziosi" nei riflessi simpatici. Inoltre, i fuochi funzionanti dell'endometriosi si trasformano in un potente irritante dei centri superiori di regolazione della funzione sessuale, che porta a un'ulteriore stimolazione dell'attività proliferativa delle cellule. Di conseguenza, vengono create le condizioni per la progressione del processo patologico, in cui il ruolo principale appartiene alla violazione delle relazioni intracomunicative nel sistema del tessuto sanguigno-uterino. Tutto ciò porta alla formazione di un circolo vizioso, caratterizzato da disturbi ormonali, immunitari, cellulari correlati, estremamente difficili da eliminare completamente con i soli farmaci ormonali. Ciò è evidenziato dalla bassa efficienza della terapia utilizzata nei pazienti con questa patologia.

Attualmente, molta attenzione è rivolta allo studio dell'acido arachidonico e dei suoi metaboliti (prostaglandine e trombossano A 2) nei processi di proliferazione cellulare. È stato dimostrato che le prostaglandine possono influenzare la regolazione della proliferazione e/o differenziazione cellulare, specialmente nell'endometrio. L'insorgenza di dolore nei pazienti con adenomiosi può essere dovuta all'iperproduzione di derivati ​​​​dell'acido arachidonico - prostaglandine. Il fenomeno della sensibilizzazione ai prodotti algogeni prodotti durante l'infiammazione, l'ischemia e i processi immunopatologici è associato alle prostaglandine. La prostaglandina F 2α (PGF 2α) e la prostaglandina E 2 (PGE 2) si accumulano nell'endometrio durante le mestruazioni e causano i sintomi della dismenorrea. PGF 2α e PGE 2 sono sintetizzati dall'acido arachidonico attraverso la cosiddetta via della cicloossigenasi. La principale fonte di sovrapproduzione di prostaglandine sono le cellule mononucleate attivate. Abbiamo condotto uno studio sul contenuto di FIN nelle cellule mononucleate fagocitarie in pazienti con adenomiosi, valutando il loro contenuto in base alla loro presenza nei monociti. Il contenuto di FIN nel sangue riflette le specificità dei cambiamenti nei processi metabolici che si verificano nel corpo, poiché è stata dimostrata la partecipazione dei lipidi contenenti inositolo alla transizione delle cellule verso la crescita e la trasformazione incontrollate. È stato riscontrato che nei monociti nei pazienti con adenomiosi, la quantità del principale FIN - fosfatidilinositolo (PI) era significativamente ridotta di 1,3 volte rispetto ai valori nelle donne del gruppo di controllo. I dati ottenuti indicano che nei pazienti con adenomiosi, il deficit di FI gioca un ruolo molto importante nei processi di proliferazione, il che significa che questi disturbi dovrebbero essere corretti nel trattamento di questa malattia.

Attualmente, i farmaci più efficaci per il trattamento dell'adenomiosi sono gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (zoladex, decapeptyl, diferelin, buserelin acetate, buserelin-depot, ecc.). Allo stesso tempo, l'alto costo dei farmaci non consente loro di essere ampiamente utilizzati nella pratica clinica. A questo proposito, ai pazienti con risorse finanziarie limitate vengono prescritti progestinici, in cui il noretisterone acetato appare come principio attivo - norkolut (Gedeon Richter, Ungheria), primolut-nor (Schering, Germania).

È stato effettuato lo studio dei risultati della terapia ormonale tradizionale e del metodo da noi sviluppato per il trattamento dell'adenomiosi. Il 1° gruppo di pazienti comprendeva 20 donne (età media 38,2 ± 2,88 anni) che hanno ricevuto solo terapia ormonale (norcolut - 10 mg al giorno dal 5° al 25° giorno del ciclo mestruale per 6 mesi). Nel 2o gruppo di pazienti, che comprendeva 20 pazienti (età media 39,4 ± 2,97 anni), è stato effettuato un trattamento complesso utilizzando i seguenti farmaci: norkolut (regime di dosaggio, come nei pazienti del 1o gruppo) in combinazione con trental (1 compressa 3 volte al giorno per 6 settimane), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 compresse 3 volte al giorno prima dei pasti per 20 giorni) in combinazione con 10 sedute di laserterapia a bassa energia, effettuate dal dispositivo RIKTA (Russia) secondo la metodologia da noi sviluppata (2004). Dopo 2 mesi è stato eseguito un secondo ciclo di laserterapia. L'efficacia terapeutica della laserterapia è dovuta sia agli effetti laser, infrarossi e magnetici di questo dispositivo, sia alle specificità dell'uso combinato di questi tipi di energia. Hofitol è un preparato a base di erbe con un pronunciato effetto epato-, nefroprotettivo e diuretico, ha un effetto antiossidante. Il trattamento con questo farmaco influisce sul metabolismo lipidico e aumenta la produzione di coenzimi da parte degli epatociti. A causa del fatto che l'iperproduzione di prostaglandine svolge un certo ruolo nell'insorgenza del dolore nei pazienti con adenomiosi, abbiamo incluso nella complessa terapia il farmaco antinfiammatorio non steroideo Nurofen Plus (Boots Healthcare International).

I pazienti hanno iniziato a prendere trental e hofitol durante il primo ciclo di trattamento con un farmaco ormonale. Nurofen plus è stato prescritto 3-4 giorni prima dell'inizio delle mestruazioni e durante i primi 3-5 giorni delle mestruazioni (200-400 mg ogni 4 ore). Il farmaco è stato preso tenendo conto della tolleranza individuale. La terapia laser a bassa energia è stata eseguita immediatamente dopo la fine delle mestruazioni, in modo che il corso del trattamento non fosse interrotto e mantenuto nell'ambito di un ciclo mestruale.

Dopo 6 mesi, analizzando l'efficacia della terapia, è emerso che il trattamento era meglio tollerato dai pazienti del 2° gruppo. Pertanto, il miglioramento delle condizioni generali, del benessere e dell'umore è stato notato da 5 (25,0%) pazienti del 1o gruppo e 17 (85,0%) donne del 2o gruppo. Tali cambiamenti hanno avuto un effetto psico-emotivo favorevole e hanno contribuito ad aumentare la capacità lavorativa dei pazienti. Il sonno è migliorato in 2 (10,0%) donne del 1° gruppo e in 10 (50,0%) donne del 2° gruppo; 1 paziente del 1° gruppo e 8 donne del 2° gruppo sono diventate meno irritabili. Confrontando la dinamica dei cambiamenti nei sintomi clinici della malattia, il miglior effetto terapeutico è stato osservato nei pazienti del 2 ° gruppo, rispetto alle donne che hanno ricevuto un trattamento ormonale tradizionale. Pertanto, la dismenorrea è diminuita in 11 (64,7%) pazienti del 1° gruppo e in 16 (94,1%) donne del 2° gruppo, ed è stato possibile interromperla completamente in 2 e 11 pazienti dei rispettivi gruppi. Il dolore al basso addome è diminuito in 4 pazienti su 8 nel 1° gruppo e in 9 donne su 10 nel 2° gruppo. Va notato che i pazienti del 2 ° gruppo hanno notato una diminuzione della gravità del sintomo doloroso e della dismenorrea già nella successiva mestruazione dopo la terapia laser, che è stata effettuata sullo sfondo della terapia farmacologica. La dispareunia è diminuita in 2 pazienti del 1° gruppo e in 6 donne del 2° gruppo. Una diminuzione della durata e dell'intensità della perdita di sangue mestruale è stata notata da 7 donne del 1° gruppo e 10 donne del 2° gruppo. La mancanza di effetto della terapia, che ha portato all'intervento chirurgico, è stata osservata in 4 (20,0%) donne del 1° gruppo e in 1 (5,0%) paziente del 2° gruppo, a cui è stata diagnosticata una forma nodulare diffusa di adenomiosi .

Pertanto, la complessa correzione dei disturbi che si verificano nei pazienti con adenomiosi contribuisce ad aumentare l'efficacia del trattamento di questa patologia. L'inclusione di un farmaco antinfiammatorio non steroideo (nurofen plus) nella terapia complessa nei pazienti con adenomiosi nei pazienti con adenomiosi, nonché farmaci che migliorano la microcircolazione, migliora l'efficacia del trattamento e riduce la frequenza degli interventi chirurgici di 4 volte rispetto ai pazienti che hanno ricevuto la terapia ormonale tradizionale.

Letteratura

1. Adamyan L. V., Kulakov V. I. Endometriosi: una guida per i medici. Mosca: Medicina, 1998. 317 p.
2. Adamyan L. V., Andreeva E. N. Endometriosi genitale: eziopatogenesi, clinica, diagnosi, trattamento (un manuale per i medici). M., 2001.
3. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Malattia endometrioide. SPb., 2002. 452 p.
4. Sindrome del dolore / ed. V. A. Mikhailovich, Yu. D. Ignatov. L.: Medicina, 1990. 336 p.
5. Velikan K., meccanismi di Velikan D. Pathogenetic di malattie croniche//basi morfologiche di patologia clinica e sperimentale. M.: Medicina, 1972. S. 18-25.
6. Damirov M. M. Adenomiosi. M.: BINOM, 2004. 316 p.
7. Damirov M. M. Tecnologie laser, criogeniche e ad onde radio in ginecologia. M.: BINOM-Press, 2004. 176 p.
8. Kriger-Stoyalovskaya A., Tustanovskaya A., Stoyalovsky K. Problemi metodologici di studio del tessuto connettivo in salute e malattia//fondamenti morfologici di patologia clinica e sperimentale. M.: Medicina, 1972. S. 74-81.
9. Peresada OA Clinic, diagnosi e trattamento dell'endometriosi: libro di testo. indennità. Minsk: Scienza bielorussa, 2001. 275 p.
10. Radzinsky V. E., Gus A. I., Semyatov S. M., Butareva L. B. Endometriosi: metodo educativo. indennità. M., 2001. 52 p.
11. Rukhlyada N.N. Diagnosi e trattamento dell'adenomiosi conclamata. San Pietroburgo: Elbi, 2004. 205 p.
12. Slyusar N. N. Il ruolo dei fosfoinositidi e dei loro metaboliti nell'oncogenesi: Dis. ... dottore. Miele. Scienze. SPb., 1993. 286 p.
13. Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Ginecologia non operativa: una guida per i medici. M., 1999. 592 p.
14. Strizhakov A. N., Davydov A. I. Endometriosi. Aspetti clinici e teorici. Mosca: Medicina, 1996. 330 p.

MM Damirov,dottore in scienze mediche, professore
TN Poletova, Candidato di Scienze Mediche
KV Babkov, Candidato di Scienze Mediche
TI Kuzmina, Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato
L. G. Sozaeva, Candidato di Scienze Mediche
ZZ Murtuzalieva

RMAPO, Mosca

Fadeeva N.I. 1, Yavorskaya S.D. 1.2 , Dolina O.V. 3, Luchnikova E.V. 2, Chubarova G.D. 4, Ilichev A.V. 4, Maldov D.G. 4

1 Altai State Medical University, Russia

2 Centro consultivo e diagnostico dell'Università medica statale russa, Russia

3 Centro diagnostico regionale Altai, Russia

4 Società per azioni chiusa "Sky LTD", Russia

Adenomiosi: nuove opzioni terapeutiche

Riepilogo.È stato condotto uno studio aperto randomizzato per valutare l'efficacia e la sicurezza di Endoferin in 25 pazienti in età riproduttiva con diagnosi istologicamente confermata di adenomiosi. La presenza di una forma diffusa di adenomiosi di II-III grado è stata rilevata in 11 (44%) casi e una forma nodulare diffusa - in 14 (56%) casi. Nella sua forma pura, l'adenomiosi si è verificata in 14 (56%) casi, in combinazione con mioma uterino - in 9 (36%), in combinazione con endometriosi genitale esterna (un paziente con endometriosi vaginale, uno con endometriosi ovarica) - in 2 ( 8%) casi. Alla fine della terapia, entro 3 cicli mestruali, la menorragia è scomparsa nel 100% dei casi, l'iperpolimenorrea - nel 61%, l'algomenorrea - nel 53%, in ogni terzo (36%) paziente la dimensione e il volume dell'utero sono diminuiti. L'efficacia clinica dell'endoferina nell'adenomiosi è confermata dai risultati di uno studio immunomorfologico delle biopsie miometriali, che indicano una diminuzione della prevalenza delle eterotopie endometriosiche del 20% e dell'attività dell'adenomiosi del 40%. Durante il trattamento con Endoferin e dopo il suo completamento, il livello degli ormoni (estrogeni e progesterone) rientrava nell'intervallo normale, il che indicava l'assenza di un effetto depressivo del farmaco sulla steroidogenesi nelle ovaie.

Parole chiave: adenomiosi, terapia farmacologica.

riepilogo.È stato condotto uno studio randomizzato in aperto per valutare l'efficacia e la sicurezza di Endoferin in 25 pazienti in età riproduttiva con diagnosi istologicamente confermata di adenomiosi. La presenza di una forma diffusa di adenomiosi di II-III grado è stata rivelata in 11 (44%) casi e una forma nodale diffusa - in 14 (56%) casi. In una forma pura, l'adenomiosi si è verificata in 14 (56%) casi, in combinazione con mioma uterino - in 9 (36%), in combinazione con endometriosi genitale esterna (un paziente con endometriosi della vagina, uno con endometriosi dell'ovaio) - in 2 (8%) casi. Alla fine della terapia, durante 3 cicli mestruali, la menorragia è scomparsa nel 100% dei casi, l'iperpolimenorea - nel 61%, l'algodismenorea - nel 53%, in ogni terzo (36%) pazienti la dimensione e il volume dell'alvo sono diminuiti. L'efficacia clinica di Endoferin in caso di adenomiosi è stata confermata dai risultati dello studio di immunomorfologia dei campioni di biopsia del miometrio, che indicano una diminuzione del 20% nella prevalenza dell'eterotopia endometriosica e un'attività dell'adenomiosi del 40%. Nel corso del trattamento con Endoferin e dopo la sua conclusione, il livello degli ormoni (estrogeni e progesterone) era nella norma, il che indicava l'assenza di un effetto depressivo del farmaco sulla steroidogenesi nelle ovaie.

parole chiave: adenomiosi, terapia farmacologica.

Notizie Meditsinskie. - 2017. - N5. - Pag. 13-15.

L'adenomiosi è un processo patologico benigno caratterizzato dalla comparsa nel miometrio di elementi epiteliali (ghiandolari) e stromali di origine endometrioide. Esistono tre gradi di distribuzione dell'adenomiosi, nonché forme focali, cistiche e nodulari. Questa malattia si verifica nel 7-50% delle donne in età riproduttiva, è associata a un fattore ereditario, combinato con disturbi dell'omeostasi ormonale e immunitaria. Per i pazienti con adenomiosi, è caratteristico un decorso cronico, una clinica di dismenorrea e menorragia fino allo sviluppo di anemia, sindrome del dolore persistente, che si traduce in un deterioramento della salute generale, una diminuzione della capacità lavorativa e della qualità della vita.

La diagnosi di adenomiosi si basa sui dati clinici e sui risultati degli ultrasuoni (ecografia) con mappatura color Doppler (CDC) e / o risonanza magnetica (MRI) dell'utero, nonché sull'isteroscopia eseguita immediatamente dopo le mestruazioni, che consente di rilevare le eterotopie endometrioidi quando si trovano nello strato sottomucoso della parete uterina. La conferma definitiva della presenza di adenomiosi si basa sull'esame patomorfologico dell'organo rimosso durante l'operazione, meno spesso - con il prelievo mirato di una biopsia del miometrio in condizioni di isteroscopia.

Il trattamento dell'adenomiosi è un processo lungo e non sempre gratificante. La direzione principale è la terapia farmacologica empirica (progestinici, antigonadotropine, agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine), che presenta una serie di gravi controindicazioni e complicanze. Dopo l'interruzione del trattamento farmacologico, il rischio di recidiva è elevato, il che aumenta la necessità di rimozione chirurgica dell'utero.

Pertanto, l'adenomiosi è una patologia cronica. Oggi non esistono metodi universali per il trattamento dell'adenomiosi, una malattia diffusa nei pazienti in età riproduttiva. I farmaci registrati per il trattamento dell'adenomiosi presentano una serie di controindicazioni e complicanze, che escludono la possibilità di un uso a lungo termine e diffuso e la loro cancellazione spesso porta a una ricaduta della malattia. La ricerca di nuovi metodi efficaci per il trattamento dell'adenomiosi, che, senza disturbare l'equilibrio ormonale nel corpo, elimina i sintomi tipici della malattia e ripristina la funzione riproduttiva perduta, sembra essere estremamente rilevante.

Nell'ambito di uno studio clinico aperto randomizzato sull'efficacia e la sicurezza dell'endoferina (Sky LTD CJSC) in pazienti con endometriosi, sono state esaminate e trattate 25 donne di età compresa tra 25 e 45 anni. Criteri per l'inclusione nello studio: età riproduttiva, presenza di una clinica di adenomiosi, conferma istologica della diagnosi e consenso volontario alla partecipazione (consenso informato firmato). Criteri di esclusione: gravidanza, terapia ormonale farmacologica 6 mesi prima dello studio, grave patologia somatica.

Tutti i pazienti hanno ricevuto Endoferin, che è stato somministrato per via intramuscolare - 1 iniezione al giorno alla dose di 0,3 mg. Il corso consisteva in 10 iniezioni nella prima fase del ciclo mestruale per tre mesi (per un totale di 30 iniezioni).

L'endoferina è una polvere liofilizzata per la preparazione di una soluzione per iniezione intramuscolare di 0,3 mg in flaconi in una confezione n. 10. Il farmaco Endoferin (sviluppato da CJSC Sky LTD) è un componente cromatograficamente purificato del fluido follicolare bovino. La base del biologico la cui azione farmacologica è una serie di proteine ​​della superfamiglia TGF-?. Il farmaco ha mostrato un'elevata efficacia negli studi preclinici sull'endometriosi indotta nelle femmine di ratto Wistar.

Al basale e dopo 20 iniezioni di endoferina, nonché quattro mesi dopo l'inizio della terapia, sono state valutate le caratteristiche cliniche. Il livello di estradiolo è stato determinato nella 1a fase del ciclo mestruale, progesterone - nella 2a fase del ciclo, marcatore tumorale CA-125 (un aumento è tipico dell'endometriosi). Ecografia degli organi pelvici, isteroscopia con biopsia del miometrio e relativo esame istologico eseguito presso il Dipartimento di Anatomia Patologica dell'Università Medica Statale dell'Altai (Barnaul) ed esame immunomorfologico eseguito presso l'Istituto di Ricerca di Morfologia Umana dell'Accademia Russa di Medicina Le scienze (Mosca) sono state eseguite.

L'elaborazione statistica dei risultati ottenuti è stata effettuata secondo i metodi generalmente accettati di statistica delle variazioni utilizzando i programmi Microsoft Excel 2010 e Statistica 6.1. Sono state calcolate la media aritmetica (M) e la deviazione standard (?). I valori delle quantità continue sono stati presentati come M±?. La normalità della distribuzione dei segni è stata valutata mediante curtosi e asimmetria. Nei casi di distribuzione normale è stato utilizzato il test t di Student. I valori delle caratteristiche qualitative sono stati presentati sotto forma di frequenze osservate e in percentuale, per il confronto di quali criteri non parametrici sono stati utilizzati? 2 con correzione di Yates per la continuità e test esatto di Fisher. Nel valutare le caratteristiche qualitative di due campioni correlati (un gruppo prima e dopo il trattamento), è stato utilizzato il test di McNemar. Il livello di significatività statistica durante il test dell'ipotesi nulla è stato preso come corrispondente p≤0,05.

Al momento dell'inclusione nello studio, l'età media dei pazienti era di 40,2±5,6 anni. La forma diffusa di adenomiosi di II-III grado è stata rilevata in 11 (44%) casi, diffusa-nodulare in 14 (56%). Nella sua forma pura, l'adenomiosi è stata osservata in 14 (56%) pazienti, in combinazione con mioma uterino - in 9 (36%); in combinazione con endometriosi genitale esterna in 2 (8%) donne (una con endometriosi vaginale, la seconda con endometriosi ovarica). In precedenza, 14 (56%) pazienti avevano già ricevuto vari trattamenti farmacologici per l'adenomiosi, di cui 5 (20%) con agonisti del fattore di rilascio (aGnRH).

Nel valutare lo stato somatico, è stato riscontrato che ogni quinto paziente presentava ipertensione (20%) o distonia neurocircolatoria (20%), in combinazione con distrofia miocardica (16%), malattie del tratto gastrointestinale - in ogni secondo (56%) , tratto urinario - ogni terzo (36%). La patologia associata a disturbi dello stato ormonale è stata riscontrata in ogni secondo paziente, sotto forma di disfunzione tiroidea - nel 44% dei casi, sindrome metabolica - nel 20%, displasia mammaria benigna - nel 36%.

Nella maggior parte dei pazienti, la storia ginecologica è stata aggravata da fattori che contribuiscono allo sviluppo e alla progressione dell'adenomiosi: malattie infiammatorie croniche degli organi pelvici - in 16 (64%) donne, interventi distruttivi sulla cervice - in 16 (64%), prolungati uso di contraccettivi intrauterini - in 9 (36%). La storia riproduttiva è stata anche aggravata da aborti farmacologici (64%) e gravidanze tubariche (8%).

All'inizio dello studio, le manifestazioni cliniche di adenomiosi sono state stabilite in tutti i 25 (100%) pazienti: algomenorrea - in 19 (76%), compreso l'uso di analgesici in 17 (68%); iperpolimenorrea - in 18 (72%); magro spotting prima e dopo le mestruazioni - in 15 (60%). L'anemia da carenza di ferro cronica come conseguenza di abbondanti mestruazioni si è verificata in ogni quinto paziente (20%).

Secondo l'ecografia, tutti i 25 (100%) pazienti presentavano criteri ecografici per l'adenomiosi, un aumento delle dimensioni dell'utero e del suo volume. 11 (44%) donne avevano un volume uterino inferiore a 100 cm 3 , 14 (56%) donne avevano più di 100 cm 3 , di cui 4 (16%) la dimensione dell'utero superava i 200 cm 3 .

Al termine del ciclo di terapia con Endoferin, l'iperpolimenorrea è scomparsa in 11 su 18 pazienti (p=0,004), in 5 (28%) pazienti, la perdita di sangue è diminuita significativamente, ed è rimasta la stessa solo in due (11%). L'anemia conseguente all'iperpolimenorrea dopo il corso del trattamento è stata riscontrata solo in 1 paziente su 5 che ne era affetta al momento dell'inserimento nel programma (p=0,1).

Il sintomo di scarso spotting prima e dopo le mestruazioni, come il più caratteristico dell'adenomiosi, era assente in tutti i pazienti (100%) (p<0,001).

Mestruazioni dolorose che hanno richiesto l'uso di analgesici sono state osservate in 17 (68%) donne. Dopo il trattamento, la scomparsa del sintomo è stata notata in 9 (53% di quelli che avevano) (p=0.01), miglioramento - in 8 (47% di quelli che avevano).

Confrontando i risultati degli ultrasuoni prima e dopo il trattamento, è stato rivelato che il volume dell'utero è diminuito in 12 (48%) pazienti (p = 0,0001), nei restanti 13 (52%) - è rimasto invariato. Questo è stato considerato un risultato positivo, poiché 10 di loro avevano una rapida crescita dell'utero prima dell'inizio del trattamento e/o un aumento significativo dovuto alla forma nodulare diffusa, 3 pazienti avevano una combinazione di adenomiosi e fibromi uterini.

Secondo i dati dell'isteroscopia, i focolai di adenomiosi sono stati rilevati visivamente prima dell'inizio del trattamento in 23 (92%) casi, mentre dopo il corso della terapia - in 18 (72%) pazienti (p=0,06).

Nella tabella sono presentate le caratteristiche istologiche e immunomorfologiche delle biopsie miometriali in pazienti con adenomiosi prima e dopo la terapia con endoferina.

Tavolo. Caratteristiche istologiche e immunomorfologiche delle biopsie miometriali in 25 pazienti con adenomiosi prima e dopo il trattamento con Endoferina

Studio della biopsia miometrio	Prima del trattamento			Dopo il trattamento
	Adenomiosi assente, addominali, (%)	L'adenomiosi è		Adeno- miosi da- mancante,addominali, (%)	L'adenomiosi è
		attivo, addominali, (%)	inattivo, addominali, (%)		attivo, abs, (%)	inattivo, addominali, (%)
Istologico
Immunomorfologico

Alla fine del ciclo di terapia, secondo l'esame istologico delle biopsie miometriali, l'adenomiosi era assente nel 48% delle donne (p=0,0001), il resto aveva una diminuzione delle eterotopie endometrioidi del 20%. Secondo lo studio immunomorfologico, l'attività dell'adenomiosi è diminuita del 40% (p=0,1) (figura).

Durante il trattamento con endoferina e dopo il suo completamento, il livello degli ormoni sessuali (estradiolo e progesterone) in tutti i 25 pazienti era entro i limiti normativi, il che indicava l'assenza di un effetto depressivo del farmaco sulla steroidogenesi nelle ovaie. Inoltre, la scomparsa e la riduzione dei sintomi di adenomiosi è stata combinata in 5 casi con la normalizzazione del livello inizialmente elevato del marcatore tumorale CA-125 (p=0,01).

Durante lo studio, sullo sfondo della somministrazione intramuscolare del farmaco Endoferin, sono stati registrati i seguenti effetti collaterali: aumento di peso (44%); aumento della libido (28%); la comparsa di un gusto (metallico, amaro) con l'introduzione del farmaco (20%).

Conclusioni:

1. L'efficacia della terapia per l'adenomiosi con endoferina durante 3 cicli mestruali porta a:

a) scomparsa clinica della menorragia nel 100% dei casi, iperpolimenorrea - nel 61%, algomenorrea - nel 53% dei casi;

b) stabilizzazione delle dimensioni dell'utero con la sua crescita inizialmente rapida nel 52% dei casi, diminuzione delle dimensioni dell'utero - nel 36% dei casi;

c) una diminuzione della prevalenza di eterotopie endometriosiche, secondo l'istologia della biopsia endometriale, in ogni quinta paziente (20%).

2. Il corso del trattamento dell'adenomiosi con endoferina per 3 cicli mestruali (10 iniezioni per ciclo) nelle donne in età riproduttiva non è accompagnato dall'inibizione della steroidogenesi nelle ovaie e contribuisce alla normalizzazione del livello inizialmente elevato del CA-125 marcatore tumorale.

3. L'efficacia clinica dimostrata dell'endoferina nel trattamento dell'endometriosi (adenomiosi) in assenza del suo effetto negativo sulla funzione ovarica, nonché l'insignificanza degli effetti collaterali nel suo utilizzo, ci consentono di raccomandare questo farmaco per il trattamento dei pazienti di età riproduttiva con forme nodulari diffuse e diffuse di adenomiosi.

L I T E R A T U R A

1. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F. e altri Endometriosi: diagnosi, trattamento e riabilitazione: Raccomandazioni cliniche. - M., 2014.

2. Adamyan L.V., Kulyakov V.I., Andreeva E.N. Endometriosi: una guida per i medici. - M., 2006. - 411 pag.

3. Vanin A.F., Zairatyants O.V., Serezhenkov V.A. e altri // Problemi di riproduzione. - 2009. - V.15, n. 5. - P.52-58.

4. Kulakov V.I., Manukhin I.B., Savelyeva G.M. Ginecologia. Dirigenza nazionale. - M., 2007. - 794 p.

5. Comitato Pratica della Società Americana per la Medicina della Riproduzione. Trattamento del dolore pelvico associato all'endometriosi // Fertil. Sterile. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3.-S260-S269.

6. Mounsey AL, Wilgus A., Slawson DC// FM. fam. Fis. - 2006. - Vol.74. - P.594-600.

Notizie mediche. - 2017. - N. 5. - S. 13-15.

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