Dotto cistico. Dotti biliari

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La struttura della colecisti e delle vie biliari

Dotti biliari: struttura, funzione, malattie e trattamento

I dotti biliari costituiscono un'importante via di trasporto delle secrezioni epatiche, garantendone il deflusso dalla cistifellea e dal fegato al duodeno. Hanno la loro struttura e fisiologia speciali. Le malattie possono colpire non solo la cistifellea stessa, ma anche i dotti biliari. Esistono molti disturbi che ne compromettono il funzionamento, ma i moderni metodi di monitoraggio consentono di diagnosticare le malattie e curarle.

Caratteristiche delle vie biliari

Il dotto biliare è un insieme di tubuli tubolari attraverso i quali la bile viene evacuata dalla cistifellea nel duodeno. La regolazione del lavoro delle fibre muscolari nelle pareti dei dotti avviene sotto l'influenza degli impulsi del plesso nervoso situato nella zona del fegato (ipocondrio destro). La fisiologia dell'eccitazione dei dotti biliari è semplice: quando i recettori del duodeno sono irritati dalle masse alimentari, le cellule nervose inviano segnali alle fibre nervose. Da loro, un impulso di contrazione viene inviato alle cellule muscolari e i muscoli dei dotti biliari si rilassano.

Il movimento delle secrezioni nei dotti biliari avviene sotto l'influenza della pressione esercitata dai lobi del fegato - ciò è facilitato dalla funzione degli sfinteri, chiamata motore, GB e tensione tonica delle pareti vascolari. La grande arteria epatica nutre i tessuti dei dotti biliari e il deflusso del sangue povero di ossigeno avviene nel sistema della vena porta.

Anatomia dei dotti biliari

L'anatomia delle vie biliari è piuttosto confusa, perché queste formazioni tubolari sono di piccole dimensioni, ma gradualmente si fondono formando grandi canali. A seconda della loro localizzazione i capillari biliari si dividono in extraepatici (epatici, biliari comuni e dotto cistico) ed intraepatici.

L'inizio del dotto cistico si trova alla base della cistifellea, che, come un serbatoio, immagazzina le secrezioni in eccesso, quindi si fonde con il dotto epatico, formando un canale comune. Il dotto cistico che emerge dalla colecisti è diviso in quattro sezioni: canali sopraduodenale, retropancreatico, retroduodenale e intramurale. Uscendo alla base della papilla di Vater del duodeno, un tratto di un grosso vaso biliare forma un orifizio, dove i canali del fegato e del pancreas si trasformano nell'ampolla epatico-pancreatica, dalla quale fuoriesce una secrezione mista.

Il dotto epatico è formato dalla fusione di due rami laterali che trasportano la bile da ciascuna parte del fegato. I tubuli cistici ed epatici confluiranno in un grande vaso: il dotto biliare comune (coledoco).

Papilla duodenale maggiore

Parlando della struttura delle vie biliari, non si può fare a meno di ricordare la piccola struttura in cui confluiscono. La papilla duodenale maggiore (DC) o papilla di Vater è un'elevazione emisferica appiattita situata sul bordo della piega dello strato mucoso nella parte inferiore della DP; 10-14 cm sopra di essa si trova un grande sfintere gastrico - il piloro .

Le dimensioni del capezzolo Vater vanno da 2 mm a 1,8–1,9 cm di altezza e 2–3 cm di larghezza. Questa struttura si forma quando i dotti escretori biliari e pancreatici si uniscono (nel 20% dei casi potrebbero non connettersi e i dotti che escono dal pancreas si aprono un po' più in alto).

Un elemento importante della papilla duodenale maggiore è lo sfintere di Oddi, che regola il flusso delle secrezioni miste dalla bile e dal succo pancreatico nella cavità intestinale e impedisce anche al contenuto intestinale di entrare nelle vie biliari o nei canali pancreatici.

Patologie delle vie biliari

Esistono molti disturbi del funzionamento delle vie biliari; possono verificarsi separatamente oppure la malattia può colpire la cistifellea e i suoi dotti. Tra le principali violazioni figurano le seguenti:

• blocco dei dotti biliari (colelitiasi);
• discinesia;
• colangite;
• colecistite;
• neoplasie (colangiocarcinoma).

L’epatocita secerne la bile, che consiste di acqua, acidi biliari disciolti e alcuni prodotti di scarto metabolico. Se questa secrezione viene rimossa tempestivamente dal serbatoio, tutto funziona normalmente. Se c'è ristagno o secrezione troppo rapida, gli acidi biliari iniziano a interagire con minerali, bilirubina e precipitato, creando depositi: calcoli. Questo problema è tipico della vescica e dei dotti biliari. Grandi calcoli ostruiscono il lume dei vasi biliari, danneggiandoli e provocando infiammazione e forte dolore.

La discinesia è una disfunzione delle fibre motorie dei dotti biliari, in cui si verifica un brusco cambiamento nella pressione delle secrezioni sulle pareti dei vasi sanguigni e sulla cistifellea. Questa condizione può essere una malattia indipendente (di origine nevrotica o anatomica) o accompagnare altri disturbi, come l'infiammazione. La discinesia è caratterizzata dalla comparsa di dolore nell'ipocondrio destro diverse ore dopo aver mangiato, nausea e talvolta vomito.

La colangite è un'infiammazione delle pareti delle vie biliari, che può essere un disturbo separato o un sintomo di altri disturbi, come la colecistite. Il processo infiammatorio nel paziente si manifesta con febbre, brividi, abbondante secrezione di sudore, dolore nell'ipocondrio destro, mancanza di appetito e nausea.

La colecistite è un processo infiammatorio che coinvolge la vescica e il dotto biliare. La patologia è di origine infettiva. La malattia si presenta in forma acuta e se il paziente non riceve una terapia tempestiva e di alta qualità, diventa cronica. A volte, con la colecistite permanente, è necessario rimuovere la cistifellea e parte dei suoi dotti, perché la patologia impedisce al paziente di vivere una vita normale.

Le neoplasie nella cistifellea e nei dotti biliari (il più delle volte si verificano nell'area del dotto biliare comune) sono un problema pericoloso, soprattutto quando si tratta di tumori maligni. Il trattamento farmacologico viene effettuato raramente; la terapia principale è la chirurgia.

Metodi per lo studio dei dotti biliari

I metodi per l'esame diagnostico delle vie biliari aiutano a rilevare disturbi funzionali e a monitorare la comparsa di neoplasie sulle pareti dei vasi sanguigni. I principali metodi diagnostici includono quanto segue:

• intubazione duodenale;
• coledo- o colangioscopia intraoperatoria.

Un esame ecografico può rilevare depositi nella cistifellea e nei dotti e indica anche neoplasie nelle loro pareti.

L'intubazione duodenale è un metodo per diagnosticare la composizione della bile, in cui al paziente viene somministrato per via parenterale un irritante che stimola la contrazione della cistifellea. Il metodo consente di rilevare deviazioni nella composizione delle secrezioni epatiche, nonché la presenza di agenti infettivi al suo interno.

La struttura dei dotti dipende dalla posizione dei lobi del fegato; la pianta generale ricorda la chioma ramificata di un albero, poiché molti piccoli confluiscono in grandi vasi.

I dotti biliari costituiscono la via di trasporto delle secrezioni epatiche dal suo serbatoio (cistifellea) alla cavità intestinale.

Esistono molte malattie che interrompono il funzionamento delle vie biliari, ma i moderni metodi di ricerca consentono di individuare il problema e curarlo.

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Cistifellea e dotti biliari

Se compaiono fastidio e dolore sul lato destro sotto la costola, è importante riconoscerne tempestivamente la causa. Le malattie del fegato e delle vie biliari rappresentano una minaccia per le condizioni di una persona e il suo pieno funzionamento. In assenza di metodi di trattamento adeguati, i disturbi che colpiscono il sistema biliare del corpo possono svilupparsi in forme più gravi, disabilitando anche il sistema nervoso centrale.

Come si manifestano le malattie delle vie biliari?

Ai primi sintomi delle patologie di seguito descritte è necessario rivolgersi immediatamente ad uno specialista. Per iniziare ad agire, il medico deve vedere un quadro oggettivo della salute del paziente, il che significa che è estremamente importante sottoporsi ad un esame completo. È possibile ottenere informazioni dettagliate su quanto le vie biliari siano colpite dalla malattia solo dopo le prime fasi della diagnosi, che includono:

• esame iniziale da parte di un gastroenterologo;
• sottoporsi a un'ecografia degli organi addominali;
• risultati degli esami di laboratorio su sangue, urine e feci.

Se si sospetta lo sviluppo di un processo patologico nel sistema biliare del corpo, il medico, di norma, prescrive al paziente di sottoporsi a studi più approfonditi:

• gastroscopia;
• radiografia delle vie biliari mediante mezzo di contrasto;
• composizione biochimica della bile.

In generale, le malattie delle vie biliari differiscono nelle loro caratteristiche.
La loro terapia dipende in gran parte dalla gravità della malattia, dai sintomi e dalle complicanze presenti al momento in cui si contatta uno specialista.

I processi patologici che possono svilupparsi nella cistifellea e nelle vie biliari sono molto spesso:

• discinesia;
• colelitiasi;
• colingite;
• varie forme di colecistite.

Ragioni per lo sviluppo della discinesia nel sistema biliare

La prima malattia che si verifica abbastanza spesso nei pazienti di qualsiasi età è considerata la discinesia biliare. I sintomi e il trattamento della malattia sono concetti correlati, poiché questa patologia è un disturbo funzionale diretto del sistema biliare dovuto al funzionamento anormale degli sfinteri di Oddi, Mirizzi e Lütkens, nonché alle contrazioni della cistifellea.

Molto spesso, la malattia si manifesta nelle donne di età compresa tra 20 e 40 anni. Ad oggi, nessuno specialista può dare una risposta univoca sulle cause della malattia. I fattori più probabili che hanno spinto la malattia alla progressione sono:

1. Squilibrio ormonale (difettosa produzione di sostanze che influenzano la funzione contrattile della cistifellea e delle vie biliari, portando a malfunzionamenti dei meccanismi muscolari).
2. Cattiva alimentazione e stile di vita malsano.
3. Frequenti reazioni anafilattiche e allergiche del corpo ai prodotti alimentari.
4. Patologie del tratto gastrointestinale che colpiscono direttamente le vie biliari. I sintomi e il trattamento di tali disturbi sono problemi concomitanti durante il trattamento della malattia di base.
5. Infezione da virus dell'epatite dei gruppi B, C (microrganismi patogeni di questo tipo influenzano negativamente la struttura neuromuscolare degli organi in questione).

Inoltre, la discinesia può essere provocata da altre malattie delle vie biliari (ad esempio la colecistite cronica). Anche le malattie del fegato, del pancreas e lo sviluppo anormale del sistema biliare spesso portano al fallimento della maggior parte degli organi digestivi.

Come curare la discinesia?

Il trattamento delle vie biliari ha le sue caratteristiche. Per quanto riguarda la discinesia, la terapia generale può essere divisa in due blocchi.
La prima comprende spesso misure terapeutiche non farmacologiche, ad esempio:

1. Dieta (completa esclusione di prodotti grassi, fritti, affumicati, in scatola e altri prodotti nocivi dalla dieta quotidiana; elaborazione di un menu giornaliero a base di alimenti ricchi di fibre vegetali, prodotti coleretici).
2. Bevi abbastanza liquidi durante il giorno.
3. Stile di vita attivo, esercizi di respirazione terapeutica.
4. Prevenzione di situazioni stressanti, disturbi, esperienze.

Il trattamento farmacologico è una componente obbligatoria nel trattamento di una malattia come la discinesia biliare. I farmaci che gli esperti raccomandano ai pazienti di assumere mirano principalmente ad alleviare la tensione muscolare, fornendo un effetto sedativo e antispasmodico. I più comuni per la discinesia sono Papaverina, No-shpa, Novocaina. Il complesso terapeutico prevede, tra l'altro, l'uso di acque mineralizzate.

Caratteristiche del decorso della discinesia nei bambini

Una malattia che colpisce i dotti biliari dei bambini non è rara al giorno d'oggi. La discinesia viene rilevata dai medici nei bambini di età superiore ai tre anni. A proposito, gli esperti distinguono questa malattia tra le patologie infantili delle vie biliari come una malattia frequentemente diagnosticata. In effetti, le cause dello sviluppo di disturbi nel sistema epatobiliare in un bambino sono gli stessi fattori provocatori degli adulti.

Il pericolo per il corpo dei bambini è spesso nascosto nelle conseguenze della discinesia che colpisce le vie biliari. I sintomi della malattia in un bambino sono spesso integrati da manifestazioni specifiche del sistema nervoso e dello stato psico-emotivo.
Di norma, i segni di discinesia nei bambini sono:

• pianto;
• fatica;
• diminuzione della concentrazione e delle prestazioni;
• ipotonicità muscolare;
• iperidrosi;
• disturbi del ritmo cardiaco.

Raccomandazioni per prevenire il ripetersi della malattia in un bambino

Poiché i sintomi e le procedure diagnostiche sono assolutamente gli stessi sia per i pazienti adulti che per i bambini, anche le tattiche terapeutiche si baseranno sui canoni della nutrizione razionale. È estremamente importante che il bambino mangi cibi sani secondo un programma chiaro, non solo durante un'esacerbazione della malattia delle vie biliari o durante un ciclo terapeutico, ma anche a scopo preventivo. Idealmente, questo stile di alimentazione dovrebbe diventare la norma per un corpo in crescita su base continuativa.

Vale anche la pena notare che la discinesia rilevata in un bambino predetermina la necessità di essere registrato presso un dispensario per un esame periodico. Questo è l'unico modo per prevenire lo sviluppo della malattia. I pediatri definiscono i seguenti principi la migliore prevenzione della discinesia in un bambino sano:

1. Mangiare ogni 2,5 ore durante il giorno in porzioni piccole e frazionate.
2. Evitare di mangiare troppo.
3. Mancanza di sovraccarico emotivo e stress.

Perché la colelitiasi è pericolosa?

La prossima malattia che colpisce le vie biliari non meno spesso della discinesia è la colelitiasi. Questa patologia si verifica a causa della formazione di calcoli nella cistifellea ed è caratterizzata da una significativa infiammazione delle sue pareti. I medici chiamano il pericolo della malattia le sue manifestazioni nascoste e la quasi completa assenza di sintomi nelle prime fasi della malattia. Nel periodo in cui è più facile affrontare la malattia, il paziente non può nemmeno immaginare che i suoi dotti biliari e la cistifellea abbiano bisogno di aiuto.

Con la graduale progressione della patologia, il cui ritmo è in gran parte determinato dallo stile di vita del paziente, i primi segni della malattia diventano evidenti. La più comune di queste è la colica biliare, che i pazienti quasi sempre scambiano per dolore al fegato, spiegandolo partecipando a un abbondante banchetto il giorno prima o bevendo alcolici. Nonostante questi fattori possano effettivamente provocare un'esacerbazione della colelitiasi, prendere alla leggera i sintomi può essere estremamente pericoloso per la salute del paziente. Tra le complicazioni che minacciano la colelitiasi non trattata nel tempo, ai pazienti viene diagnosticata:

• colecistite;
• pancreatite;
• tumori maligni che colpiscono il fegato e le vie biliari.

Gruppo a rischio di malattia

Poiché la ragione principale e unica per la formazione di calcoli nella cistifellea e nei dotti è una violazione dei processi metabolici nel corpo (in particolare colesterolo, bilirubina e acidi biliari), è naturale che le misure terapeutiche e riparatrici mirino a eliminando le formazioni.

I calcoli che interferiscono con il flusso della bile si verificano nelle donne molte volte più spesso che negli uomini. Inoltre, le persone che sono maggiormente a rischio di sviluppare colelitiasi sono:

• obeso;
• condurre uno stile di vita sedentario;
• la cui tipologia di attività determina una posizione prevalentemente seduta durante l'orario di lavoro;
• coloro che non seguono un programma alimentare regolare.

Metodi di trattamento per la colelitiasi

Per determinare con certezza se sono presenti calcoli nella cistifellea del paziente, è sufficiente un esame ecografico degli organi addominali. Oggi, quando confermano la diagnosi, i medici spesso decidono sulla colecistectomia.

Tuttavia, lo specialista può non consigliare al paziente un trattamento chirurgico radicale se le formazioni non causano praticamente alcun disagio. In questo caso, gli esperti raccomandano di sottoporsi a un ciclo di trattamento mirato direttamente alle vie biliari. I sintomi della malattia che non si manifestano in alcun modo consentono l'uso del metodo di influenza dei dotti con acidi ursodesossicolico e chenodesossicolico.

Il suo vantaggio è la capacità di eliminare i calcoli in modo non chirurgico. Gli svantaggi includono un'alta probabilità di ricaduta. Un ciclo terapeutico della durata di circa un anno nella maggior parte dei casi fornisce un risultato immaginario a breve termine, poiché i pazienti spesso sperimentano una nuova infiammazione solo pochi anni dopo il trattamento a lungo termine.
Vale anche la pena notare che questa opzione di trattamento è disponibile solo in presenza di calcoli di colesterolo che non superano i 2 cm di diametro.

Cos'è la "colangite": i suoi sintomi e le sue complicanze

Anche l'infiammazione dei dotti biliari è considerata una condizione patologica, il cui nome è colangite. I medici considerano la particolarità di questa malattia la sua forma indipendente o la colecistite concomitante. La malattia presenta vari gradi di intensità e pericolo per la salute e la vita del paziente. Ci sono 3 fasi principali, in base all’intensità dei sintomi:

• subacuto;
• speziato;
• purulento.

I sintomi di qualsiasi disfunzione delle vie biliari influenzano quasi allo stesso modo le condizioni generali del paziente, causando in tutti i casi:

• brividi;
• nausea e vomito;
• aumento della sudorazione;
• temperatura corporea elevata;
• prurito della pelle;
• sindrome del dolore nell'ipocondrio destro.

Durante l'esame del paziente, è possibile rilevare un ingrossamento del fegato e della milza. Anche il giallo della pelle è un segno affidabile di colangite, ma la sua presenza non è affatto necessaria. Questa patologia delle vie biliari, di natura purulenta, presenta sintomi più pronunciati. La temperatura del paziente può superare i 40 gradi. Inoltre, in questo caso, il rischio di sepsi e ascesso nell'area subfrenica aumenta più volte. Spesso, nelle forme avanzate della malattia, i medici diagnosticano ai pazienti epatite o coma epatico.

Diagnosi e trattamento della colangite

Per confermare definitivamente la colangite in un paziente, è necessario eseguire ulteriori esami del sangue. Una conta leucocitaria elevata e una VES accelerata servono generalmente sempre come indicazioni per sottoporsi alle seguenti serie di esami:

• colangiografia;
• gastroduodenoscopia;
• Laparoscopia.

Il trattamento delle vie biliari con colangite richiede l'uso di numerosi potenti farmaci. Un paziente può evitare un intervento chirurgico solo con un approccio terapeutico completo basato sull'uso di farmaci con un diverso spettro di azioni. Prima di tutto, abbiamo bisogno di farmaci per le vie biliari che possano avere un effetto coleretico sull'organo malato.
Per alleviare l'infiammazione e sopprimere la microflora patogena, gli antibiotici e i farmaci del gruppo nitrofurano sono estremamente importanti. Se c'è una sindrome dolorosa nell'ipocondrio destro, il medico può prescrivere antispastici.

Se il corso di trattamento richiesto non porta risultati positivi, cioè non si notano dinamiche evidenti nel miglioramento delle condizioni del paziente, il medico può sostituire la terapia conservativa con interventi chirurgici più decisivi.

Colecistite durante l'esacerbazione

Sullo sfondo della colelitiasi sopra descritta, si sviluppa spesso una malattia come la colecistite. Può essere caratterizzato dal processo infiammatorio delle pareti e dei dotti della cistifellea, nonché dall'ingresso di microrganismi patogeni nella sua cavità. Sebbene, in completa assenza di calcoli, la colecistite possa manifestarsi anche nelle donne di età superiore ai 30 anni.

Principali segni di colecistite acuta

Di norma, l'esacerbazione della colecistite, così come di altre malattie che colpiscono le vie biliari, si verifica dopo che il paziente ha allentato il rigoroso regime dietetico. Avendosi concesso anche la più piccola quantità di qualcosa di dannoso, se ne pentirà presto. I sintomi dolorosi della colecistite sotto la costola destra, che si irradiano alla regione sottoscapolare e all'area sopraclavicolare, non consentono di dimenticare la malattia, anche per un breve periodo. Va notato che la pancreatite è considerata una compagna frequente della colecistite, le cui manifestazioni simultanee causano incredibile disagio e dolore nel paziente.

Gli anziani che hanno avuto un infarto miocardico possono avvertire dolore allo spazio toracico a causa della colecistite. L'angina di tipo riflesso è inoltre accompagnata da nausea e vomito. Il vomito inizialmente rappresenta il contenuto dello stomaco, cioè ciò che il paziente ha mangiato il giorno prima; poi può fuoriuscire solo la bile.

Un aumento della temperatura corporea non può essere considerato un sintomo obbligatorio di colecistite. L'assenza di febbre non indica affatto l'assenza di infiammazione. Palpando l'addome, il medico nella maggior parte dei casi nota tensione nei muscoli addominali, dolore alla cistifellea, che diventa sempre più simile a una pallina nell'ipocondrio destro. Anche il fegato inizia ad aumentare di dimensioni. Una caratteristica della colecistite acuta sono gli aumenti della pressione sanguigna. Un paio di giorni dopo il rilevamento della malattia, la pelle potrebbe ingiallire.

Vari gradi di gravità della colecistite

La colecistite acuta ha le fasi principali del suo decorso:

1. La fase catarrale dello sviluppo della malattia non è caratterizzata da febbre corporea. Se il dolore è presente, è abbastanza moderato. L'intero periodo non dura più di una settimana e molto spesso la malattia viene scoperta per caso in questa fase. È del tutto possibile arrestare la progressione della malattia in questa fase se il trattamento viene iniziato immediatamente, prevenendo l'insorgenza della colecistite flemmonosa.
2. La seconda fase di sviluppo della malattia è caratterizzata da dolore pronunciato, vomito frequente, febbre alta e debolezza generale del corpo. L'appetito del paziente diminuisce notevolmente a causa della leucocitosi che si verifica sullo sfondo della patologia.
3. Lo stadio più pericoloso della malattia per il paziente è la cancrena. Questa malattia è spesso accompagnata da peritonite, per la quale non esistono opzioni terapeutiche oltre alla chirurgia d'urgenza. Le statistiche indicano un'alta probabilità di morte senza un intervento chirurgico urgente.

Uno dei motivi più comuni per il riconoscimento ritardato della colecistite sono le sue manifestazioni, che nella maggior parte dei casi sono caratteristiche anche di altri disturbi degli organi addominali. Ad esempio, possono anche dichiararsi:

• appendicite acuta;
• esacerbazione della pancreatite;
• ulcere peptiche dello stomaco e del duodeno;
• insufficienza renale, coliche, pielonefrite.

Trattamento della colecistite

Come già accennato, assolutamente tutti gli indicatori di ricerca svolgono un ruolo nella formulazione della diagnosi. Se i dotti biliari sono pieni di calcoli, un'ecografia te lo dirà sicuramente. Il fatto che si stia verificando un processo infiammatorio nel corpo sarà confermato da un numero sovrastimato di leucociti in un esame del sangue biochimico.

È necessario trattare le malattie che colpiscono le vie biliari o la cistifellea solo in ambito ospedaliero. I metodi conservativi di terapia possono alleviare le condizioni del paziente. Gli viene prescritto un rigoroso riposo a letto e nessun pasto. Per alleviare il dolore, viene fornito un cuscinetto riscaldante con ghiaccio sotto l'ipocondrio destro.

Prima di iniziare la terapia farmacologica, il corpo del paziente viene completamente disintossicato, dopodiché gli vengono prescritti antibiotici. La mancanza di risultati entro 24 ore richiede un intervento chirurgico urgente.

Cosa cambiare nella dieta per le malattie delle vie biliari?

La dieta per le malattie delle vie biliari gioca un importante ruolo predeterminante. Come sapete, durante i periodi di attacchi è vietato consumare qualsiasi cosa, poiché il rilascio naturale della bile come reazione al cibo in entrata può intensificare i sintomi della malattia.
Durante la remissione, è estremamente importante seguire una dieta adeguata e mangiare secondo un programma chiaro. Il cibo stesso è il miglior agente coleretico, quindi devi mangiare almeno 4-5 volte durante il giorno. L'importante è escludere qualsiasi spuntino notturno, anche il più leggero.

Seguendo i consigli forniti di seguito da nutrizionisti e gastroenterologi, è possibile ottenere la remissione più lunga possibile:

1. Non è desiderabile mangiare pane di grano fresco, soprattutto se è appena cotto e caldo. Ideale se è essiccato o ieri.
2. I piatti caldi hanno un effetto positivo sulle condizioni generali dell'apparato digerente. Non si devono soffriggere cipolle, carote, ecc. durante la cottura.
3. Scegli solo varietà di carne e pesce a basso contenuto di grassi. Il metodo di cottura ideale è stufare, bollire e cuocere al forno.
4. Non è vietato consumare olio di origine vegetale o animale in piccole quantità, ma in assenza di trattamento termico.
5. Per le malattie delle vie biliari, i migliori prodotti a base di cereali sono il grano saraceno e la farina d'avena.
6. Si possono consumare bevande a base di latte e latte fermentato, nonché ricotta.

In ogni caso, alle prime manifestazioni della malattia è opportuno rivolgersi al medico; automedicandosi il paziente rischia di aggravare le sue condizioni.

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Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del sistema biliare

Le vie biliari sono un sistema chiuso di dotti biliari che si uniscono in sequenza, diminuendo gradualmente di numero, ma aumentando di calibro. I dotti biliari hanno origine dai capillari biliari, che sono semplici fessure situate tra i fasci delle cellule del fegato. Terminano in un potente canale escretore - il dotto biliare comune - che sfocia nel lume del duodeno. Questo è l'unico luogo in cui avviene uno “scarico” costante, ritmico e progressivo della bile nell'intestino.

In condizioni normali, il flusso della bile avviene in una direzione: dalla periferia al centro, dalle cellule del fegato all'intestino. Ciò è facilitato anche dalla struttura anatomica delle vie biliari, che ricorda il disegno di un albero ramificato. Non è un caso che questo paragone figurato sia ormai saldamente affermato in letteratura (“albero bronchiale”, “albero biliare”). Dai capillari biliari, mediante fusione sequenziale tra loro nel tessuto epatico, si formano prima i canalicoli biliari e poi i dotti intraepatici del 5o, 4o, 3o, 2o e 1o ordine.

I dotti intraepatici del 1° ordine sono grandi tronchi segmentali che (di solito in quantità di 3 - 4) drenano la bile dai due lobi principali del fegato - destro e sinistro (lobi spigeliani quadrati e caudali, sia funzionalmente che topograficamente in termini di la struttura segmentale del fegato attualmente accettata si riferisce al lobo destro). Unendosi tra loro, formano le singole principali autostrade intraepatiche: i dotti epatici destro e sinistro, che sono le sezioni finali del sistema dei dotti biliari intraepatici.

Va notato che la struttura dei dotti biliari intraepatici è molto variabile. Differenti sono il numero, la natura ed il livello di fusione, l'andamento, il diametro ed il tipo di ramificazione dei dotti segmentali. Tuttavia, quasi sempre, a seguito della fusione dei dotti segmentali, si formano i dotti epatici lobari. Quello di sinistra è generalmente più lungo del destro, di diametro maggiore, ha un tronco separato più pronunciato e spesso corre più verticalmente, coincidendo con il suo asse longitudinale con il decorso del dotto epatico comune, nel quale passa impercettibilmente e sequenzialmente.

Se i dotti intraepatici nel loro insieme possono essere attribuiti alla corona dell'albero biliare, allora i dotti extraepatici ne costituiscono la parte staminali. Il “tronco biliare” è diretto dalla porta hepatis al duodeno in linea retta (Fig. 1). Il condotto del principale collettore fisiologico e regolatore dell'idrodinamica della secrezione biliare - la cistifellea - vi scorre come un ramo laterale. Alle porte del fegato (più del 90% all'esterno del suo tessuto), i dotti epatici destro e sinistro si uniscono per formare il dotto epatico comune.

Riso. 1. Schema della struttura dei dotti biliari extraepatici;

I - Sfintere di Lütkens, II - Sfintere di Mirizzi; 1 - cistifellea, 2 - collo vescicale, 3 - dotto epatico comune, 4 - dotto cistico, 5 - dotto biliare comune, 6 - dotto pancreatico principale (Wirsung), 7 - ampolla di Vater, 8 - capezzolo di Vater, 9 - Valvole Geister, 10 - dotto epatico destro, 11 - dotto epatico sinistro, 12 - pancreas, 13 - duodeno.

Il dotto epatico comune è un segmento cilindrico regolare con una lunghezza da 2 a 4 cm, un diametro da 3 a 5 mm, che corre obliquamente dall'alto, dall'esterno verso il basso e verso l'interno. Se viene rappresentato schematicamente in forma isolata, allora ha l'aspetto di un rettangolo o di una barra regolare con un rapporto tra le dimensioni del diametro e la lunghezza dei lati che formano il bordo di circa 1:8. Nel tratto distale il dotto epatico comune, senza notevoli trasformazioni anatomiche, passa nel dotto biliare comune, che ne è la naturale continuazione e forma con esso praticamente un tutt'uno. Ciò ha portato alla nascita del termine pienamente giustificato di “dotto biliare epatico comune” o epaticocoledoco.

Il confine tra il dotto epatico comune e il dotto biliare comune è il luogo in cui il dotto cistico sfocia nell'epaticocoledoco. Qui termina il dotto epatico comune e inizia il dotto biliare comune. Tuttavia, il livello di confluenza del dotto cistico non è molto costante. Il dotto cistico può fondersi con il “tronco” alto, quasi alla porta del fegato, o, al contrario, molto basso, quasi al duodeno. Da questo dipende innanzitutto la lunghezza comparativa dei dotti epatici e biliari comuni, che è inversamente proporzionale.

Il dotto biliare comune, che è la confluenza naturale dei dotti epatico e cistico, è più largo. Il suo diametro è mediamente di 6 - 7 mm, rimanendo nel tratto iniziale. la direzione del dotto epatico comune, poi il dotto biliare comune forma una curva ad arco più o meno acuta, scende leggermente lateralmente, e solo nella sezione distale forma nuovamente un arco leggero e delicato, in contrasto con la curva superiore, convessa rivolto verso il basso. Pertanto, è abbastanza accettabile l'affermazione accettata secondo cui lungo il suo percorso relativamente lungo (4-10 cm) il dotto biliare comune presenta una curva a forma di S.

A seconda della relazione del condotto con gli organi adiacenti, si distinguono quattro parti: sopraduodenale, retroduodenale, pancreatico e intraduodenale o intramurale. Gli ultimi due “segmenti” del condotto sono di maggiore interesse, poiché è in questo luogo che è in stretto contatto, o meglio in connessione organica, con il pancreas e il duodeno. È noto che in quasi il 70% delle osservazioni la parte pancreatica del dotto passa attraverso lo spessore del tessuto della testa del pancreas, e nel resto è adiacente ad esso. Da ciò risulta chiaro che lo sviluppo di edema acuto, infiammazione, sclerosi o tumore della testa del pancreas influisce immediatamente sulla pervietà di questa parte del dotto e, di conseguenza, sull'idrodinamica della secrezione biliare nel suo insieme.

La parte intraduodenale del dotto biliare comune ha una lunghezza fino a 1,5 cm, penetra obliquamente nello spessore della parete intestinale e, prima di entrare in quest'ultima, si espande formando l'ampolla di Vater, alla quale, dalla parte del lume del duodeno, corrisponde un'elevazione a forma di rotolo della mucosa - il grande capezzolo duodenale (di Vater). Secondo I.I. Kiselev, nel 70 - 90% dei casi, l'ampolla di Vater è formata dalla fusione della bile comune e dei dotti Wirsung, cioè entrambi questi dotti hanno un'ampolla comune. In altri casi, il dotto Wirsung confluisce nel dotto biliare comune o si apre autonomamente sulla mucosa duodenale. La presenza nella maggior parte dei casi di un'ampolla comune è un prerequisito anatomico per il reflusso della bile, e quindi del mezzo di contrasto durante la colangiografia, dal dotto biliare comune al dotto pancreatico principale (reflusso da mezzo di contrasto). Quest'ultima è facilitata dalla presenza dell'uno o dell'altro ostacolo nel tratto di sbocco del canale di Vater (calcoli, edemi, tumori, sclerosi). È ormai generalmente accettato che la maggior parte dei casi di colecisto-pancreatite e di alterazioni indurativo-infiammatorie del pancreas “devono” la loro origine proprio alla presenza di tali rapporti anatomici, che vengono definiti “dotto comune” o “canale comune”.

Nello spessore della grande papilla duodenale è presente un complesso apparato otturatore neuromuscolare, costituito da un proprio potente intramurale, plessi nervosi e da uno strato pronunciato di muscoli longitudinali e prevalentemente circolari (sfintere di Oddi), rinforzati da fibre muscolari che passano alla papilla di Vater dalla parete del duodeno. A seconda della direzione e della concentrazione disomogenea dello sfintere delle fibre di Oddi, si distinguono le seguenti parti: sfintere della parte terminale del dotto biliare comune e papilla (la più potente); sfintere dell'uscita del capezzolo di Vater (sfintere di Westphal) e sfintere del dotto pancreatico principale (lo strato meno pronunciato di fibre muscolari circolari). Quest'ultima circostanza spiega la relativa facilità di gettare la bile nel dotto Wirsung in una serie di cambiamenti patologici nella papilla. È da notare però che in condizioni normali queste tre parti dello sfintere di Oddi “lavorano” in modo sincrono, garantendo il rilassamento del capezzolo di Vater dalla base all’apice, seguito da un ritmico “lancio” dei piccoli (1,5 - 2 ml) porzioni di bile nell'intestino, che avviene costantemente in condizioni di cosiddetto riposo fisiologico.

Parlando della struttura dell'epatico-coledoco nel suo complesso, va notato che il ruolo, peraltro molto relativo, che i dotti extraepatici svolgono direttamente nell'idrodinamica della secrezione biliare è principalmente associato non agli elementi muscolari sparsi del parete del condotto, ma con il loro telaio elastico. La capacità di quest'ultimo di allungarsi “sotto la pressione” della bile e la contrazione elastica mantenendo il necessario tono fisiologico favorisce lo svuotamento delle vie biliari.

Allo stesso tempo, lungo il dotto epatobiliare comune esiste un interessante meccanismo fisiologico, descritto un tempo dal fondatore della colangiografia operativa, Mirizzi. Si tratta del cosiddetto sfintere fisiologico, o “intercettazione” di Mirizzi, che molto spesso nei colangiogrammi viene individuato nella parte inferiore del dotto epatico comune, poco al di sopra della confluenza del dotto cistico. Ad oggi non è ancora stato definitivamente stabilito cosa causi questo restringimento fisiologico, che solitamente si verifica in risposta ad un aumento di pressione nei dotti durante l'iniezione diretta (sotto pressione) di un mezzo di contrasto durante la colangiografia chirurgica o la manometria radiografica. Alcuni autori lo attribuiscono alla contrazione delle fibre muscolari circolari concentrate in questo luogo, altri notano la partecipazione di elementi elastici del dotto epatico comune. Una cosa è certa: questo sfintere fisiologico esiste. Impedisce il reflusso della bile nei dotti intraepatici durante la contrazione della cistifellea ed è una sorta di ammortizzatore per l'aumento della pressione nei dotti. Inoltre, la conferma del suo significato funzionale è il fatto che l'imposizione di anastomosi di bypass delle vie biliari con il tubo digerente molto spesso porta a colangite nei casi in cui l'anastomosi è imposta sopra lo sfintere di Mirizzi, e molto raramente quando l'anastomosi viene applicata, anche se alto, ma al di sotto della posizione dell'apparato otturatore specificato.

Come abbiamo già notato, il confine dell'epatico-coledoco è l'origine del dotto cistico. Partendo dal dotto biliare extraepatico principale con un angolo acuto e aperto verso l'alto, il dotto cistico forma una curva arcuata e, espandendosi gradualmente, passa nella parte infundibolare della colecisti. Lunghezza del dotto cistico. così come il livello e la natura della sua fusione con il dotto epatico comune, è molto variabile. In effetti, due di questi indicatori si determinano a vicenda, poiché la sua lunghezza dipende in una certa misura dal livello di afflusso (deflusso) del dotto cistico. Anche il calibro del condotto è variabile: può essere molto stretto con una distanza di 1 - 1,5 mm o, al contrario, largo, liberamente percorribile per le sonde - 5 - 6 mm. Il dotto stretto è solitamente lungo e tortuoso, il dotto largo è corto, a volte così tanto che si ha l'impressione della sua virtuale assenza e come se il collo della cistifellea passasse direttamente nell'epaticocoledoco. Tuttavia, possono esserci anche relazioni inverse: un condotto corto largo e stretto.

Lateralmente al lume del dotto cistico, sulla sua mucosa, sono visibili numerose inversioni e tasche, le cosiddette valvole Heister (vedi Fig. 1), che possono essere sede di localizzazione di diversi processi patologici: da un banale accumulo di muco e infiammazione fino alla formazione di calcoli. Al collo della cistifellea, il dotto cistico ha uno strato pronunciato di fibre muscolari circolari - lo sfintere muscolare di Lutkens, il cui significato fisiologico è che, in primo luogo, assicura i movimenti peristaltici del dotto cistico nella fase di espulsione della bile dalla vescica, e in secondo luogo, ad alta digestione, dopo aver svuotato la cistifellea, essendo in uno stato contratto, impedisce alla vescica di riempirsi di bile, dirigendone la maggior parte verso l'intestino.

La colecisti è un organo muscolare cavo, la cui capacità e dimensione sono varie e dipendono principalmente dallo stato del tono muscolare, dal diametro interno, dalla lunghezza e dall'angolo di entrata del dotto cistico; tono fisiologico dello sfintere di Lutkens; pressione media nei dotti biliari extraepatici, che a sua volta è determinata dallo stato dell'apparato otturatore della papilla di Vater. Tuttavia, i parametri principali dell'organo sono lunghezza 7 - 10 cm, larghezza 3 - 4 cm, capacità 30 - 70 ml.

La cistifellea è convenzionalmente divisa in tre parti o sezioni: il fondo, il corpo e il collo. Su una sezione planare (su radiografie, tomografie), la cistifellea ha la forma di una pera o di un ovale irregolare. La sua parte inferiore e più larga - il fondo - assume principalmente la funzione di concentrare la bile (assorbire acqua), la parte centrale - il corpo - ha la forma di un cono, con la base rivolta verso il basso, e, infine, la parte superiore - il collo - è la sezione sagomata più attiva, mobile e instabile della vescica, lunga fino a 1,5 - 2 cm e con un diametro di 0,7 - 0,8 cm.

Il collo è solitamente incurvato e ritorto lungo l'asse longitudinale e, prima di passare nel dotto cistico, forma un angolo ottuso, aperto verso l'alto o verso l'interno. Il dotto cistico si allontana eccentricamente, quindi il collo nel semicerchio inferiore termina alla cieca, formando un volvolo o imbuto, chiamato anche borsa di Hartmann. Dalla cervice ha origine uno strato di fibre muscolari circolari che, spostandosi nel dotto cistico, forma lo sfintere di Lütkens. Gli ostacoli meccanici al flusso alternativo della bile si verificano più spesso nel collo della cistifellea. Molto spesso, la causa del blocco meccanico della cistifellea sono i calcoli pizzicati nella parte infundibolare, meno spesso - processi infiammatori e sclerotici. Un ruolo importante appartiene alla parte di uscita della cistifellea nello sviluppo di varie manifestazioni distoniche e discinetiche. Ecco perché recentemente è stata prestata molta attenzione alle caratteristiche funzionali e anatomiche di questa parte della vescica e una serie di disturbi motori della cistifellea sono associati principalmente a cambiamenti distonici nel collo. Gli autori francesi chiamano questo complesso di disturbi anatomici e funzionali “malattia del sifone vescicale” o “sifonopatia”, mentre gli autori rumeni la chiamano “malattia del collo della colecisti”.

A seconda del volume, della forma, delle caratteristiche del deflusso della bile e del rapporto con la copertura peritoneale (meso, extra o intraperitoneale), delle dimensioni del fegato, delle condizioni degli organi interni e, infine, dell'età e della costituzione caratteristiche del corpo nel suo insieme, viene determinata la posizione topografico-anatomica della cistifellea. Di solito, in proiezione, è situato a destra della colonna vertebrale, a 3-10 cm dalla linea mediana, formando con il suo asse longitudinale con la colonna vertebrale un angolo acuto, aperto verso il basso. Il fondo della cistifellea è determinato a livello di 3-4 vertebre lombari, ma anche in condizioni normali può scendere nella piccola pelvi o, al contrario, andare in profondità nell'ipocondrio destro.

Lo svuotamento della colecisti nella fase di attività fisiologica è dovuto al sufficiente sviluppo dei propri muscoli, costituiti da fasci circolari, obliqui e longitudinali di fibre muscolari lisce, la cui contrazione porta generalmente ad una diminuzione della cavità vescicale, ad un aumento nel tono della sua parete e un aumento della pressione intravescicale.

L'attività funzionale del sistema biliare è complessa, diversificata e dipende da una serie di fattori che, a prima vista, hanno con essa una relazione molto distante. Come accennato in precedenza, la sezione iniziale del sistema biliare è l'organo secernente - il fegato, la sezione finale è il capezzolo di Vater con il suo apparato otturatore, e il principale meccanismo di evacuazione motoria è la cistifellea. L'attività secretoria del fegato, a sua volta, dipende dallo stato dell'afflusso di sangue all'organo, in particolare dalla circolazione portale, dai valori ottimali di pressione arteriosa e dalla saturazione di ossigeno. Tutto ciò influisce principalmente sulla pressione secretoria del fegato, il cui massimo raggiunge i 300 mm di acqua. Arte. Questo livello di pressione nei dotti biliari extraepatici, mantenuto a valori relativamente costanti (20 - 50 mm di colonna d'acqua) dall'architettura elastica dei dotti, è abbastanza sufficiente per garantire un flusso costante di bile attraverso il sistema dei dotti biliari e i suoi ingresso nel duodeno con aperture periodiche e ritmiche dello sfintere Oddi e nella cistifellea durante il riposo fisiologico. In questa fase la cistifellea è rilassata, la pressione nella sua cavità è significativamente più bassa (caduta di pressione) rispetto al sistema delle vie biliari, il tono dello sfintere di Lütkens è ridotto, il dotto cistico è aperto e lo sbocco della bile comune il condotto, ad eccezione delle aperture di breve durata del canale del Vater, è invece chiuso.

Pertanto, nella fase di riposo fisiologico, il fegato produce continuamente la bile, una piccola quantità viene “scaricata” nell'intestino, e la maggior parte entra nella cistifellea, dove si addensa a causa dell'enorme capacità di assorbimento della vescica, concentrando la bile in un rapporto di circa 10:1.

La fase attiva - la fase di contrazione della cistifellea, espulsione della bile della colecisti, aumento della secrezione e deflusso continuo della bile epatica nel duodeno - avviene a seguito dell'ingresso di masse alimentari in quest'ultimo e si svolge, come avviene ora generalmente accettata, attraverso una via neuroriflessiva. La specificità dell'attività funzionale dei muscoli delle vie biliari è la correlazione inversa degli elementi muscolari dei due principali apparati motori del sistema biliare: la cistifellea e il capezzolo di Vater. Il sistema nervoso parasimpatico (rami del nervo vago) e simpatico (rami del nervo splancnico) partecipano all'innervazione delle vie biliari. La predominanza del tono (irritazione) del nervo vago, che si nota nel pieno del processo di digestione, porta ad un aumento del tono e della contrazione della cistifellea e contemporaneamente al rilassamento dello sfintere di Oddi. L'alta pressione creata nella cistifellea, che raggiunge i 250 - 300 mm di acqua, porta alla completa apertura del dotto cistico e al rapido svuotamento della cistifellea. Gli elementi elastici delle pareti dei dotti biliari mantengono questa pressione e, mantenendo il tono dei dotti, favoriscono il movimento della bile nell'intestino. Lo sfintere fisiologico Mirizzi, al contrario, attenua questa “pressione” e, attraverso la sua contrazione, impedisce un aumento di pressione nelle vie biliari intraepatiche. Dopo che la cistifellea si è svuotata (quest'ultima rimane per qualche tempo in uno stato contratto), lo sfintere di Lütkens si chiude e la bile intensamente secreta dal fegato continua a fluire nell'intestino attraverso il canale di Vater.

La fase di secrezione biliare attiva è sostituita da una fase di riposo fisiologico. Predomina il tono del nervo simpatico, si contrae lo sfintere di Oddi, diminuisce il tono della colecisti, si rilassano gli sfinteri dei dotti epatico e cistico, diminuisce la secrezione della bile da parte del fegato. La bile secreta entra in gran parte nella cistifellea rilassata e atonica.

Queste sono, in sostanza, le leggi dei meccanismi fisiologici della secrezione biliare. Conoscerli consente non solo di valutare correttamente i risultati della ricerca ottenuti, ma anche di gestirli, utilizzando a tali fini agenti farmacodinamici vagotropi (morfina, pantopon) o simpaticotropi (nitroglicerina, nitrito di amile, atropina, papaverina, scopolamina). Tutto ciò, combinato con il corretto orientamento nei dettagli della struttura anatomica del sistema biliare, contribuisce all'interpretazione obiettiva dei dati radiologici e, senza dubbio, alla riduzione del numero di errori diagnostici.

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L.P. Kovaleva Malattie delle vie biliari

Istituzione educativa a bilancio statale

istruzione professionale superiore

"Università medica statale di Irkutsk"

Ministero della Sanità della Federazione Russa

Esercitazione

Approvato dal Servizio Federale di Migrazione dell'Università di Medicina di Irkutsk l'11 dicembre 2006.

Protocollo n. 3

Revisori:

Culo. Dipartimento di Terapia N°2 con il corso del Prof. patologia R.I. Chernykh

Redattore della serie: capo. Dipartimento di Terapia della Facoltà, Prof., Dottore in Scienze Mediche Kozlova N.M.

Kovaleva L.P. Malattie delle vie biliari. Irkutsk: Casa editrice IGMU; 2013 28 pag.

Il libro di testo è dedicato alla diagnosi e al trattamento della patologia epatobiliare nella pratica di un medico di medicina generale ed è destinato a stagisti, specializzandi clinici e medici praticanti.

Editore: Irkutsk Forward LLC

© Kovaleva L.P., 2013, Università medica statale di Irkutsk

Anatomia e fisiologia del sistema biliare 4

Malattia dei calcoli biliari 6

Epidemiologia 6

Forme cliniche 9

Fare una diagnosi 10

diagnostica 10

Complicazioni 13

Trattamento 15

Disturbi funzionali delle vie biliari 19

Disfunzione della cistifellea 19

Disfunzione dello sfintere di Oddi 21

Sindrome dei fanghi 23

Sindrome colecistocoronarica 25

Letteratura 29

ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI

BS – fango biliare

PIL – disfunzione della cistifellea

Duodeno - duodeno

DSO – disfunzione dello sfintere di Oddi

FA - acidi biliari

GSD - colelitiasi

Cistifellea - cistifellea

Tratto gastrointestinale - tratto gastrointestinale

SNC – indice di saturazione del colesterolo

CCS – sindrome colecistocardica

Anatomia e fisiologia del sistema biliare

Figura 1. Struttura della parete della colecisti. Feldman M., LaRusso NF, eds. GastroAtlante di Feldman in linea.

La cistifellea (GB) fa parte delle vie biliari extraepatiche. La parete della colecisti ha uno spessore di 0,1-0,2 cm, questo valore dipende dal fatto che la colecisti sia contratta o rilassata. La parete è costituita dai seguenti strati (dal lato della cavità della colecisti): epitelio superficiale, lamina propria, strato di fibre muscolari lisce, membrana del tessuto connettivo perimuscolare sottosieroso, membrana sierosa. La parete della cistifellea differisce nella struttura dalla parete dell'intestino tenue. Non ha uno strato muscolare nella mucosa e, quindi, non ha uno strato sottomucoso. Nella lamina propria ci sono cellule gangliari, tra le fibre muscolari lisce c'è il tessuto connettivo e uno strato di tessuto connettivo sottosieroso. I paragangli si trovano nel tessuto connettivo sottosieroso adiacente ai vasi sanguigni e ai piccoli nervi.

Dotti biliari extraepatici

Il dotto biliare extraepatico è la parte del dotto biliare situata all'esterno del fegato. I dotti biliari extraepatici sono la continuazione dei dotti biliari intraepatici. I dotti biliari extraepatici comprendono: i dotti epatici destro e sinistro, che confluiscono nel dotto epatico comune, il dotto biliare cistico e il dotto biliare comune. La loro struttura è mostrata nello schema seguente.

Figura 2. Dotti biliari extraepatici. Feldman M., LaRusso NF, eds. GastroAtlante di Feldman in linea.

ZhP è un organismo progettato per svolgere le seguenti funzioni:

– accumulo di bile secreta dal fegato;

– concentrazione della bile accumulata

– escrezione periodica della bile nel duodeno

La cistifellea si trova sotto il lobo destro del fegato, a destra del lobo quadrato. Si trova nel recesso della superficie viscerale del fegato, strettamente adiacente al tessuto connettivo interlobare del fegato (fascia viscerale). La cistifellea è ricoperta in varia misura dal peritoneo. Passa alla cistifellea dalla superficie del fegato e forma la membrana sierosa. Nelle zone non coperte dal peritoneo, cioè dove è assente la membrana sierosa, la membrana esterna della colecisti è rappresentata dall'avventizia. Nella maggior parte delle persone, la cistifellea può sporgere dal bordo anteriore inferiore del fegato di circa 0,5-1,0 cm e entrare in contatto con la parete addominale anteriore. Il punto di contatto corrisponde all'intersezione del bordo destro del muscolo retto dell'addome con l'arco costale destro a livello della giunzione delle cartilagini delle VIII e IX costole destre. Il volume della cistifellea è di ~30-50 cm3, la sua lunghezza è di ~8-12 cm, il diametro medio è di ~4-5 cm ed è a forma di pera. La sua estremità cieca e allargata è chiamata fondo della cistifellea. L'estremità più stretta della vescica è diretta verso la porta del fegato. Si chiama cervice della cistifellea. Tra il fondo e il collo si trova il segmento più grande dell'organo: il corpo della cistifellea. Il corpo si restringe gradualmente sotto forma di imbuto e passa nel collo della vescica. Nella posizione normale, l'asse del corpo è diretto verso l'alto e all'indietro verso il collo della vescica. Il corpo della colecisti è collegato alla parte iniziale del duodeno tramite il legamento colecistoduodenale (non mostrato nella figura). È una piega del peritoneo. Il collo della vescica ha un'espansione (sacca di Hartmann, sacca di Hartmann, sacca di Hartmann, Henri Albert Hartmann, 1860-1952, chirurgo francese). La sacca di Hartmann può essere adiacente al dotto epatico comune. Il collo della cistifellea è ~0,5- Lungo 0,7 cm. Ha una forma a S. Si restringe gradualmente e diventa il dotto biliare cistico, che si fonde con il dotto epatico comune.

Frantumazione laser dei calcoli biliari

Il dotto epatico comune (ductus hepaticus communis) ha origine dalla porta hepatis come risultato della confluenza del dotto epatico destro e del dotto epatico sinistro, la cui lunghezza è di 0,5-2 cm, il sito di confluenza (confluens) si trova extraepatico nel 90-95% dei casi. In rari casi, il dotto epatico destro e il dotto epatico sinistro sono collegati a livello intraepatico o dopo che il dotto cistico si unisce al dotto epatico destro. È da notare che i dotti intraepatici nella zona della porta hepatis presentano numerosi rami laterali (150-270 micron di diametro), alcuni dei quali terminano ciecamente, mentre altri si anastomizzano tra loro, formando peculiari plessi.

Il significato funzionale di queste formazioni non è completamente compreso. Si ritiene che i rami ciechi possano fungere da luogo per l'accumulo e la modifica della bile (possibilmente formazione di calcoli), mentre i plessi biliari forniscono un'estesa anastomosi dei dotti biliari. La lunghezza media del dotto epatico comune è di 3 cm. La lunghezza del dotto biliare comune, che inizia alla giunzione del dotto cistico con il dotto epatico comune, varia da 4 a 12 cm (in media 7 cm). Il suo diametro normalmente non supera gli 8 mm, con una media di 5-6 mm. È importante ricordare che la dimensione del dotto biliare comune dipende dal metodo di ricerca. Pertanto, il diametro del condotto durante la colangiografia endoscopica o intraoperatoria (IOCG) di solito non supera i 10-11 mm e un diametro maggiore indica ipertensione biliare. All'esame ecografico transcutaneo (), normalmente è più piccolo, pari a 3-6 mm. Secondo i risultati della colangiografia con risonanza magnetica (MRCH), il diametro del dotto biliare comune è considerato accettabile pari a 7-8 mm.

Ci sono quattro sezioni nel condotto: 1) sopraduodenale, 2) retroduodenale, 3) pancreatico, 4) duodenale.
La regione sopraduodenale si trova sopra il duodeno. Il retroduodenale passa dietro la parte superiore del duodeno. La sezione pancreatica si trova tra la testa del pancreas (PG) e la parete della parte discendente del duodeno e può essere localizzata sia all'esterno (quindi il condotto si trova in un solco lungo la superficie posteriore della testa del pancreas) o all'interno del tessuto pancreatico. Questa sezione del dotto biliare comune è spesso soggetta a compressione a causa di tumori, cisti e alterazioni infiammatorie nella testa del pancreas.

I dotti biliari extraepatici fanno parte del legamento epatoduodenale (DHL) insieme all'arteria epatica comune, alla vena porta, ai vasi linfatici, ai linfonodi e ai nervi. Tipica è la seguente disposizione dei principali elementi anatomici del legamento: il CBD si trova lateralmente al bordo del legamento; medialmente passa l'arteria epatica comune; dorsalmente (più profondo) e tra di loro c'è la vena porta. A circa metà della lunghezza della PDS, l'arteria epatica comune si divide nelle arterie epatiche destra e sinistra. In questo caso, l'arteria epatica destra passa sotto il dotto epatico comune e nel punto della loro intersezione esce l'arteria della colecisti.

Il CBD nella sua ultima sezione (duodenale) si collega con il dotto pancreatico (PPD), formando l'ampolla epatopancreatica (HPA; ampulla hepatopancreatica), che si apre nel lume del duodeno all'apice della papilla duodenale maggiore (BPDC; papilla duodeni maggiore). Nel 10-25% dei casi, il dotto pancreatico accessorio (APD) può aprirsi separatamente all'apice della papilla duodenale minore (papilla duodeni minor). La posizione dell'ingresso del dotto biliare comune nel duodeno è variabile, ma nel 65-70% dei casi sfocia nel terzo medio della parte discendente del duodeno lungo il suo contorno posteromediale. Spingendo indietro la parete intestinale, il CBD forma una piega longitudinale del duodeno.

È importante notare che prima di entrare nel duodeno, il CBD si restringe. È quest'area che più spesso viene ostruita da calcoli, fanghi biliari, tappi di muco, ecc.

Il gran numero di varianti della struttura anatomica dell'IVH richiede non solo la conoscenza di queste caratteristiche, ma anche tecniche operative di precisione per evitare il loro possibile danneggiamento.

Il dotto epatico comune e il CBD hanno membrane mucose, muscolari e avventizie. La mucosa è rivestita da epitelio cilindrico monostrato (prismatico, colonnare). Lo strato muscolare è molto sottile ed è rappresentato da singoli fasci di miociti, orientati a spirale. C'è molto tessuto connettivo tra le fibre muscolari. La membrana esterna (avventiziale) è formata da tessuto connettivo lasso e contiene vasi sanguigni. Le pareti dei dotti contengono ghiandole che secernono muco.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

L'anatomia delle vie biliari comprende l'anatomia dei dotti biliari (intraepatici ed extraepatici), l'anatomia della cistifellea.

Una cistifellea normale è un organo cavo a forma di pera che contiene 30-50 ml di liquido. La parte prossimale convessa è chiamata fondo, la parte centrale arrotondata è chiamata corpo e la parte distale stretta è chiamata collo. A volte la protuberanza cervicale è chiamata imbuto o borsa di Hartmann. Il dotto cistico è una continuazione del collo della vescica, ha una lunghezza compresa tra 3 mm e 3 cm e di solito si collega lateralmente al dotto biliare comune, ma esistono altre opzioni. Sono le varianti dell'anatomia delle vie biliari, cioè la fusione del dotto cistico con la coledoca comune, che possono non essere riconosciute e portare a danni iatrogeni alle vie biliari.

In questi casi la preparazione laparoscopica è più complessa e non vi è alcun errore o imperizia tecnica del chirurgo nel convertire la potenza. Jarnagin raccomanda anche che nella colecistectomia aperta, la resezione parziale anatomicamente altamente alterata della gelatina dentatectomica colecistocolonnare venga eseguita come efficacia sicura con buoni risultati a lungo termine.

Inoltre, la preparazione intermittente della pelle del mantello con un uso imprudente dell'elettrocoagulazione può causare gravi lesioni ai funghi e alla loro trombosi arteriosa. Tuttavia, l'esperienza del chirurgo è importante anche se la lesione gelatinosa è danneggiata. Qui il fattore maturità del chirurgo gioca un ruolo cruciale nel destino futuro del paziente. Il chirurgo deve decidere quali strumenti diagnostici utilizzare per determinare il tipo e il tipo di lesione e quale procedura chirurgica o interventistica scegliere: stent, cavità di drenaggio o ricostruzione del tratto gelatinoso.

Anatomia dei dotti biliari

Il diametro del dotto biliare comune nelle persone sane è 4-8 mm. Può allargarsi in caso di ostruzione dei calcoli distali o di neoplasie maligne, così come dopo colecistectomia e nei pazienti anziani. In genere, i pazienti hanno un diametro del dotto (misurato in millimetri) pari alla loro età divisa per 10. Ad esempio, una donna di 80 anni avrà probabilmente un diametro del dotto di 8 mm. Sebbene la direzione del dotto biliare comune possa variare, di solito passa dietro il duodeno attraverso la testa del pancreas nel duodeno discendente. Alla fine, il dotto biliare si collega solitamente con il dotto pancreatico e sfocia nel duodeno attraverso l'ampolla della papilla di Vater. In questa zona è presente lo sfintere muscolare liscio di Oddi che circonda entrambi i dotti. La risposta a una varietà di stimoli (come la colecistochinina) porta al suo rilassamento (spesso accompagnato dalla contrazione della cistifellea), che consente alla bile di fluire nell'intestino. L'ostruzione del tumore in questa sede spesso dà origine al tipico reperto di dilatazione duttale alla colangiopancreaticografia retrograda endoscopica. Una forma insolita della malattia, che colpisce principalmente l'anatomia intraepatica delle vie biliari, è nota come malattia di Caroli e merita un'attenzione particolare. Sebbene sia classificata come malattia cistica del fegato, il processo comporta in realtà molteplici dilatazioni dei dotti biliari intraepatici, causando la formazione di raccolte biliari che vengono interpretate come cisti dai metodi diagnostici radiologici. È più accuratamente classificata come malattia del dotto biliare cistico. Questa sindrome è spesso associata alla fibrosi epatica congenita. A volte si sviluppano calcoli intraepatici; alcuni pazienti possono sviluppare un carcinoma duttale. Di norma, i pazienti sperimentano attacchi periodici di colangite, quindi è meglio fornire assistenza con l'intervento chirurgico e. In alcune situazioni il drenaggio endoscopico del dotto biliare può anche svolgere un ruolo terapeutico.

A prescindere che si tratti di una sola ricostruzione o che il paziente sia malato, da trasportare in centri che si occupano di chirurgia del rivestimento e del fegato. I principali strumenti diagnostici sono l'ecografia clinica e di laboratorio, la colangiografia retrograda endoscopica, la colangiografia trasparente percutanea, la risonanza magnetica, la tomografia computerizzata e l'event. Angiografia a sottrazione digitale. Il chirurgo operativo deve essere consapevole della gravità delle lesioni e valutare se esiste sufficiente esperienza per la ricostruzione, nonché avere memoria di alcune preoccupazioni psicologiche per la lesione del tratto tracheale.

Rifornimento di sangue alle vie biliari

L'apporto di sangue arterioso al sistema biliare viene effettuato dai rami delle arterie che riforniscono il fegato. Come nell’anatomia delle vie biliari, anche qui la variabilità è la regola e non l’eccezione. A differenza dell'anatomia classica delle vie biliari, l'apporto completo di sangue al fegato da parte del ramo epatico del tronco celiaco viene rilevato nel 25-75% dei casi. Tipicamente, il tronco celiaco si allontana dalla parete anteriore dell'aorta e, a sua volta, avanzando, si divide nelle arterie gastrica sinistra, splenica ed epatica comune. L'arteria epatica comune, formando un'ansa e dirigendosi in avanti e cranialmente all'interno del piccolo omento, dà origine al ramo gastroduodenale, che fornisce sangue al duodeno, al pancreas. L'arteria epatica propria passa alla porta hepatis e si divide nei rami destro e sinistro. L'apporto di sangue alla colecisti avviene attraverso l'arteria cistica, che solitamente è un ramo dell'arteria epatica destra, ma può anche essere un ramo dell'arteria epatica “spostata” destra (5%), sinistra (10%) o comune ( 10%). In alcuni casi anormali, l'apporto di sangue può essere fornito da rami che originano dall'arteria mesenterica superiore, dall'arteria gastrica sinistra, dall'aorta e da altri rami viscerali. Queste anomalie possono essere concomitanti (in aggiunta al normale apporto di sangue arterioso) o fornire l'apporto di sangue primario a quest'area. Occasionalmente, a causa della complessa anatomia delle vie biliari, l'arteria epatica destra viene confusa (temporaneamente) con l'arteria cistica quando corre parallela all'arteria cistica o nel mesentere della cistifellea (a volte chiamata “gobba del bruco”). In questa situazione di confusione, l'arteria epatica destra può essere erroneamente legata o danneggiata.

In molti casi si consiglia di invitare un chirurgo esperto dal suo posto di lavoro o da un altro posto di lavoro più elevato o di indirizzare il paziente ad un centro specializzato che, nonostante l'équipe esperta, dispone anche di una buona struttura medica postoperatoria per i pazienti. La scelta della ricostruzione è fondamentale per il destino successivo del paziente. Il gold standard include l'epatite dopo Roux-en-Y, i cui principi di base includono la membrana sebacea del digiuno sulla mucosa utilizzando suture monouso tagliate su un unico strato senza tensione.

I dotti biliari sono irrorati dai piccoli rami anonimi dell'arteria epatica. Il drenaggio venoso avviene attraverso il sistema della vena porta. I dotti linfatici della colecisti drenano nel nodo del dotto cistico (o nodo di Calot), situato tra il dotto cistico e il dotto epatico comune. Questo nodo funge da potenziale sito di metastasi per il cancro epatocellulare e colangiocellulare e determina la resecabilità.

L'anastomosi deve essere sufficientemente ampia per utilizzare l'evento. drenaggio, soprattutto nel caso dei tubuli graciali, nell'incertezza sulla gravità dell'anastomosi. Le posate Jejunum devono essere lunghe almeno 40 cm e devono essere marcate. L'anastomosi non deve essere posizionata troppo vicino al dotto biliare comune a causa dell'incerto apporto sanguigno nella sua parte sopraduodenale. Tuttavia, questo tipo di ricostruzione ha una maggiore tendenza alla steno. Difetti parziali che non disturbano l'intero filo del conduttore possono essere risolti cucendoli su una T ubriaca, ma anche in questo caso in modo molto sensibile.

Triangolo di Calot

Il triangolo di Calot è una regione critica dell'anatomia biliare, formata lateralmente dal dotto cistico, medialmente dal dotto epatico comune e superiormente dal fegato. Questa piccola area contiene molte strutture importanti, tra cui l'arteria cistica, l'arteria epatica destra, il nodo di Calot; Le possibili combinazioni delle strutture tubolari sono innumerevoli. Quest'area deve essere attentamente analizzata durante la colecistectomia per evitare danni involontari ai dotti e alle arterie. Nella colecistite, quest'area è spesso coinvolta nell'infiammazione, quindi la dissezione può essere difficile e pericolosa. La corretta identificazione delle strutture anatomiche biliari all'interno di questa e delle aree adiacenti è fondamentale per una colecistectomia sicura.

L'anastomosi con il duodeno viene eseguita esclusivamente, il vantaggio inequivocabile è la suddetta anastomosi con colla sottile, che offre i migliori risultati a lungo termine. La lesione viene riconosciuta purché lo sviluppo della peritonite da biliardo, della sepsi, del danno da calore sia migliore del primo e successiva ricostruzione entro poche settimane dal disagio e dalla stabilizzazione del paziente. Il loro lavoro dovrebbe essere affidato a chirurghi con un alto grado di erudizione in chirurgia epatobiliare.

Altri risultati lungo il percorso della gelatina, dove la ricostruzione primaria ha fallito, sono molto impegnativi con risultati incerti. A.: Riconoscimento e trattamento delle complicanze biliari dopo colecistectomia laparoscopica. I carcinomi epatici primitivi originano dagli epatociti o dai dotti biliari intrauterini.

Legamento epatoduodenale

Il legamento epatoduodenale è un elemento importante dell'anatomia delle vie biliari. Comprende il dotto biliare comune, situato anteriormente e lateralmente, l'arteria epatica propria, situata anteriormente e medialmente, e la vena porta posteriormente. Inoltre, attraverso questa importante struttura passano nervi e vasi linfatici. L'accesso alla borsa omentale viene effettuato dietro il legamento epatoduodenale attraverso il foro omentale, o foro di Winslow. Se necessario, l'accesso ai vasi epatici può essere ottenuto afferrando il legamento epatoduodenale con il pollice e l'indice e comprimendone le strutture vascolari (manovra di Pringle), che aiuta ad evitare il sanguinamento dal parenchima epatico in caso di lesione o durante la resezione. La compressione del legamento epatoduodenale in alcune circostanze può durare fino a 1 ora, ma in questo caso non si può escludere un danno epatico ischemico.

L'immagine tipica è la saturazione arteriosa e la compressione tardiva. Fegato inferiore a 1 cm riscontrato dopo lo screening deve essere controllato dopo 3-6 mesi. Fase: Ecografia: modalità di imaging di prima scelta. Ha un'elevata sensibilità e specificità. Pertanto, viene utilizzato per lo screening dei gruppi a rischio e per lo screening postoperatorio.

Studiare la natura dei cuscinetti, il loro numero, la relazione con le strutture vascolari, l'esclusione dei disturbi extraepatici. Per quanto riguarda il trattamento primario, i tumori epatici primari possono essere suddivisi in malattie curabili chirurgicamente, principalmente malattie incurabili chirurgicamente e malattie avanzate.

I dotti biliari sono un insieme di canali tubolari attraverso i quali la bile drena dal fegato e dalla cistifellea. La pressione generata nel fegato, la contrazione degli sfinteri e l'attività delle pareti dei dotti contribuiscono al movimento della bile. Ogni giorno circa 1 litro di liquido giallo-verde entra nell'intestino attraverso la rete biliare.

L'anatomia del sistema escretore biliare è rappresentata da due tipi di dotti: intraepatico ed epatico:

Le possibilità dei metodi di esposizione radioindotta sono discusse in un capitolo separato n. L’unico trattamento potenzialmente curativo per i tumori maligni del fegato è la rimozione chirurgica del tumore. La resezione epatica viene spesso suddivisa in base ai limiti anatomici della resezione.

Resezione tipica: asportazione di una parte di fegato anatomicamente definita mediante disposizione segmentale, resezione atipica: asportazione di una parte di fegato in cui la linea di resezione non tiene conto della disposizione segmentale, tumorectomia: asportazione del tumore senza resezione del parenchima epatico. La decisione di eseguire un esercizio specifico è determinata dalla localizzazione anatomica del tumore, dalla sua natura biologica e dallo stato funzionale del parenchima epatico.

• Intraepatico. Dal nome diventa chiaro che i dotti si trovano all'interno del tessuto dell'organo, disposti in file ordinate di piccoli dotti. È in loro che il liquido biliare finito entra dalle cellule del fegato. Le cellule del fegato secernono la bile, che penetra nello spazio dei piccoli dotti biliari e attraverso i canalicoli interlobulari entra nei grandi canali.
• Epatico. Unendosi tra loro, i tubuli formano i dotti destro e sinistro, che drenano la bile dalle parti destra e sinistra del fegato. Nella “traversa” trasversale del fegato, i dotti si uniscono e formano un dotto comune.

Il sistema biliare extraepatico è costituito dai seguenti dotti:

Un’altra opzione terapeutica è il trapianto di fegato. Entrambi i metodi sono complementari, a seconda, in particolare, dell'estensione del tumore e della funzione del parenchima epatico. Il vantaggio del trapianto è l’efficacia dell’epatectomia. Ciò garantisce la massima radicalità oncologica. La rimozione del fegato risolve anche la malattia epatica cronica.

Lo svantaggio è la necessità di immunosoppressione. Indicazioni al trapianto di fegato. Un paziente con cirrosi con un tumore inferiore a 5 cm, un paziente con cirrosi con 2-3 articolazioni fino a 3 cm di dimensione, angioinvasione secondo metodi di imaging, coinvolgimento extra di linfonodi, polmoni, ossa, organi addominali, diffusione extracutanea. Provoca l'ipertrofia dello sterno e aumenta le dimensioni del parenchima che rimarrà dopo la resezione. Ha un basso rischio di complicanze, inferiore al 5%. Viene utilizzato soprattutto quando si pianificano resezioni di grandi dimensioni.

• Cistica: è il collegamento tra il fegato e la cistifellea.
• Dotto biliare comune. Ha origine dalla giunzione dell'intestino epatico e cistico e sfocia nel duodeno. Una parte della secrezione va direttamente al dotto biliare comune, senza entrare nella cistifellea.

Il dotto biliare comune ha un complesso sistema di valvole costituito da tessuto muscolare. Lo sfintere di Lutkins assicura il passaggio delle secrezioni attraverso il canale cistico e il collo della vescica, lo sfintere di Mirizzi collega i dotti biliari cistici e comuni. La valvola di Oddi è situata nel tratto inferiore del dotto comune. Quando è a riposo, la valvola è chiusa, consentendo al fluido di raccogliersi e concentrarsi nella cistifellea. In questo momento, il colore della bile cambia in oliva scura, la quantità di enzimi aumenta più volte. Durante la digestione del cibo si forma una sostanza attiva, grazie alla quale la valvola si apre, la valvola biliare si contrae e il liquido viene rilasciato nel sistema digestivo.

Combinazione di resezione con ablazione con radiofrequenza. . La resezione anatomica del fegato viene eseguita rimuovendo il cuscinetto di grandi dimensioni e sbrigliando il residuo rimanente nel parenchima residuo. L’embolizzazione e la chemioembolizzazione hanno un ruolo importante nel trattamento del carcinoma epatocellulare non resecabile.

La chemioterapia sistemica nelle indicazioni adiuvanti e palliative non migliora gli esiti di sopravvivenza e deve pertanto essere indicata esclusivamente. Pazienti in cure palliative dopo 2 mesi. La resezione chirurgica è l’unico trattamento potenzialmente curativo per i tumori della colecisti e delle vie biliari. La malattia ha una prognosi sfavorevole con una sopravvivenza riportata di 5 anni nel 5-15% dei casi. Questa è una causa comune di recidiva locale o generalizzazione della malattia. A causa della bassa prevalenza di questo tipo di tumore e delle diverse caratteristiche dei singoli sottotipi, esistono solo dati molto limitati sull’efficacia della terapia adiuvante.

Malattie delle vie biliari

Blocco dei condotti con pietre.

La corretta composizione della bile e le modalità sane della sua eliminazione sono necessarie per il corretto funzionamento del corpo. Gli esperti hanno diagnosticato molte malattie delle vie biliari, consideriamo quelle più comuni:

Trattamento dei tumori della colecisti e delle vie biliari

La maggior parte degli studi sono retrospettivi. I tumori della colecisti vengono spesso diagnosticati incidentalmente durante la resezione dopo colecistectomia. Per i tumori durante la resezione, viene eseguita la laparoscopia. L’unica opzione terapeutica potenzialmente curativa è la resezione chirurgica.

Un'altra indicazione è la brachiterapia nell'area dello stent del dotto biliare inserito come misura preventiva contro l'ostruzione dello stent tumorale. Esistono due metodi possibili per accedere ai dotti biliari: drenaggio percutaneo o endoscopia transduodenale. La chemioradioterapia non è indicata. Dopo risultati bilingui è indicata la chemioterapia palliativa a base di 5-fluorouracile o gemcitabina o la chemioradioterapia palliativa con 5-fluorouracile. L'analisi multivariata ha mostrato il maggior beneficio della terapia adiuvante nei pazienti con linfonodi positivi o carcinoma ostruito al margine di resezione.

Condotti ostruiti

Potrebbe formarsi un ostacolo meccanico nel percorso del movimento della bile. Il risultato è che i canali sono ostruiti e il libero passaggio della bile è compromesso. Il blocco dei dotti è una pericolosa esacerbazione della malattia di base, responsabile dello sviluppo dell'ittero ostruttivo. Il disturbo della pervietà si divide in completo e parziale. Il quadro clinico e la gravità dei sintomi dipendono da quanto sono ostruiti i dotti. Una delle cause più comuni di interferenza con il passaggio delle secrezioni è la colelitiasi.

In particolare, la combinazione gemcitabina e cisplatino ha dimostrato un'eccellente efficacia in monoterapia e, per i pazienti in ottime condizioni generali, questa combinazione è raccomandata come standard di cura. Qualsiasi trattamento per la colangite o la gestione del dolore viene effettuato secondo procedure standard.

Il trattamento palliativo è raccomandato per 2-3 mesi. Lo stadio della malattia viene determinato in base alla classificazione del cancro al fegato della clinica di Barcellona. Embolia arteriosa o chemioembolizzazione rispetto al trattamento sintomatico in pazienti con carcinoma epatocellulare non resecabile: uno studio randomizzato e controllato. Terapia adiuvante nel trattamento del cancro delle vie biliari: una revisione sistematica e una meta-analisi. Oncologia delle radiazioni in pratica. edizione.

• Progettazione ed endpoint degli studi clinici sul carcinoma epatocellulare.
• Trattamento non chirurgico del carcinoma epatocellulare.
• Trapianto di fegato per carcinoma epatocellulare.

Per gli studenti è prevista la materia facoltativa obbligatoria di anatomia chirurgica e basi degli approcci chirurgici: un anno di medicina generale.

La colelitiasi è una malattia dei calcoli biliari. È caratterizzata dalla formazione di concrezioni (calcoli) non solo nei dotti, ma anche nella vescica. Il colpevole della formazione dei calcoli è il ristagno nel fluido prodotto, un cambiamento nel metabolismo. La connessione delle pietre è diversa. La composizione comprende pigmento giallo del sangue (bilirubina), acidi e alcol grasso naturale (colesterolo).

Ci sono casi in cui le pietre rimangono nel corpo di una persona per anni e lui non sospetta nulla. È peggio quando il condotto è ostruito da un calcolo, poiché tale situazione provoca disturbi (infiammazione, colica). Con l'inizio del processo infiammatorio si verifica il dolore, che si concentra nell'area dell'ipocondrio destro e può irradiarsi alla schiena. Febbre e vomito spesso accompagnano il processo infiammatorio. L'aiuto fornito nel momento sbagliato porta allo sviluppo di insufficienza epatica, che può portare alla morte.

La bile pungente, l'infiammazione e la perdita delle barriere meccaniche portano a infezioni batteriche, che possono avere conseguenze molto gravi. L'infiammazione del dotto biliare è causata principalmente da batteri, che fanno parte della normale flora microbica intestinale. I clostridi sono meno comuni, soprattutto dopo interventi chirurgici sui dotti biliari e quando si formano anastomosi tra l'intestino e i dotti biliari.

L'insorgenza e lo sviluppo delle complicanze avviene in più fasi. Il processo infiammatorio dei dotti funge da fattore scatenante per l'insorgenza di complicanze. Promuove l'ispessimento delle pareti, di conseguenza una diminuzione del lume. Durante questo periodo, non c'è abbastanza spazio perché il calcolo possa passare attraverso il condotto; si forma un blocco che blocca il percorso della bile. Il liquido si accumula, allungando le pareti dell'organo, oppure può entrare immediatamente nella vescica, allungando l'organo, provocando una riacutizzazione.

Restringimento dei condotti

Il restringimento interno può formarsi ovunque nei canali comune, lobare o epatico. Il suo aspetto indica la causa del problema. Nel trattamento chirurgico, il restringimento del diametro dei canali è uno dei problemi più urgenti e difficili. Sulla base dei risultati della ricerca si distinguono tre forme di stenosi:

Quando compaiono le stenosi, le aree sopra le parti ristrette dei vasi si espandono. Nei luoghi in cui la circolazione è difficile, la bile ristagna e si addensa, creando un clima favorevole alla formazione dei calcoli. I segni di un problema saranno:

• dolore nella parte destra del peritoneo;
• giallo della pelle;
• nausea;
• vomito;
• grave perdita di peso;
• flatulenza;
• il colore delle urine e delle feci cambia.

L’arresto o la riduzione del flusso della circolazione biliare fa sì che la bilirubina e gli acidi entrino nel sangue, provocando danni all’organismo:

• l'assorbimento dei nutrienti è compromesso;
• la coagulazione del sangue peggiora;
• la funzionalità epatica è compromessa;
• compaiono ascessi;
• sepsi.

Altre malattie

Alle malattie che differiscono nella natura della loro insorgenza, ma sono accomunate dalla posizione di concentrazione del processo patologico, vengono assegnati i seguenti tipi:

Discenesia

Gli spasmi sono accompagnati da dolore sotto le costole sul lato destro.

Disturbo dell'attività motoria di un organo. La deviazione nel corretto funzionamento dei dotti porta all'interruzione del flusso della bile nel duodeno, che porta a disturbi nel funzionamento del tratto digestivo. Esistono due tipi di complicazioni:

• Ipermotore. La contrazione attiva delle pareti della cistifellea e dei dotti porta alla compressione delle pareti. Gli spasmi sono accompagnati da dolore sotto le costole sul lato destro, che si irradia alla scapola e al braccio.
• Ipomotore. L'attività lenta degli organi inibisce il flusso dei liquidi, creando ristagno. La quantità di bile che entra nel duodeno non è sufficiente per il corretto processo di digestione. Amarezza in bocca, nausea, pesantezza nella parte destra, gonfiore sono sintomi di disturbo ipomotorio.

Il tipo ipomotorio è considerato un gruppo a rischio, poiché il ristagno della bile contribuisce alla formazione di calcoli, che porta alla colelitiasi. La disfunzione motoria è una malattia comune, le cui cause sono varie:

• eredità;
• caratteristica anatomica degli organi;
• malattie dell'apparato digerente;
• cattiva alimentazione.

Colecistite

L'infiammazione dei dotti può essere una complicazione dovuta a un'infezione associata o può agire come una malattia indipendente. L'infiammazione influisce negativamente sul passaggio del fluido, lo addensa e ne modifica i componenti.

Dolore, coliche, nausea, cambiamenti nelle dimensioni della cistifellea accompagnano i segni della malattia. Una condizione acuta è pericolosa per la vita; alla prima manifestazione dei sintomi è imperativo contattare uno specialista per prescrivere un trattamento.

Neoplasie

I segni di una complicazione sotto forma di tumore sono simili ai segni della colecistite. Le neoplasie benigne non si fanno conoscere per molto tempo. Con la rapida crescita di un tumore, una persona avverte dolore, irritazione e ingiallimento della pelle e un deterioramento delle condizioni generali. I pazienti con problemi ai dotti biliari dovrebbero assolutamente sottoporsi a una diagnostica ecografica, che monitora se i vasi sono ostruiti, misura il diametro dei dotti, esclude e previene l'ostruzione.

Il trattamento tempestivo dei processi infiammatori, uno stile di vita sano e una dieta sana riducono il rischio di complicazioni nel funzionamento del tratto digestivo.

I dotti biliari sono un sistema di canali progettati per drenare la bile dalla cistifellea e dal fegato nel duodeno. L'innervazione dei dotti biliari viene effettuata utilizzando i rami del plesso nervoso situati nella zona del fegato. Il sangue proviene dall'arteria epatica, il sangue defluisce nella vena porta. La linfa scorre ai linfonodi che si trovano nell'area della vena porta.

Il movimento della bile nelle vie biliari avviene per la pressione secretoria esercitata dal fegato, nonché per la funzione motoria degli sfinteri, della cistifellea e per il tono delle pareti dei dotti biliari stessi.

La struttura dei dotti biliari

A seconda della loro localizzazione, i dotti si dividono in extraepatici (comprendono i dotti epatici sinistro e destro, il dotto epatico comune, il dotto biliare comune e il dotto cistico) e intraepatici. Il dotto biliare epatico si forma a causa della fusione di due dotti epatici laterali (sinistro e destro), che drenano la bile da ciascun lobo epatico.

Il dotto cistico, a sua volta, origina dalla colecisti, poi, fondendosi con il dotto epatico comune, forma il dotto biliare comune. Quest'ultimo è costituito da 4 parti: sopraduodenale, retropancreatico, retroduodenale, intramurale. La parte intramurale del dotto biliare comune, aprendosi sulla papilla di Vater del duodeno, forma un orifizio dove i dotti pancreatico e biliare si uniscono nella cosiddetta ampolla epatopancreatica.

Malattie delle vie biliari

Le vie biliari sono suscettibili a varie malattie, le più comuni delle quali sono descritte di seguito:

• Colelitiasi. Caratteristico non solo della cistifellea, ma anche dei dotti. Una condizione patologica che colpisce più spesso le persone inclini all'obesità. Consiste nella formazione di calcoli nei dotti biliari e nella vescica dovuti al ristagno della bile e a disturbi metabolici di alcune sostanze. La composizione delle pietre è molto varia: è una miscela di acidi biliari, bilirubina, colesterolo e altri elementi. Spesso i calcoli nei dotti biliari non causano un disagio significativo al paziente, motivo per cui il loro trasporto può durare per anni. In altre situazioni, la pietra può ostruire i dotti biliari e danneggiare le loro pareti, provocando l'infiammazione dei dotti biliari, accompagnata da coliche epatiche. Il dolore è localizzato nell'area dell'ipocondrio destro e si irradia alla schiena. Spesso accompagnato da vomito, nausea e febbre alta. Il trattamento delle vie biliari con formazione di calcoli prevede spesso una dieta basata sul consumo di cibi ricchi di vitamine A, K, D, a basso contenuto calorico ed escludendo cibi ricchi di grassi animali;
• Discinesia. Una malattia comune in cui la funzione motoria delle vie biliari è compromessa. Caratterizzato da cambiamenti nella pressione della bile in varie parti della cistifellea e dei dotti. Le discinesie possono essere malattie indipendenti o accompagnare condizioni patologiche delle vie biliari. I sintomi della discinesia sono una sensazione di pesantezza e dolore nella zona in alto a destra dell'addome, che si manifesta 2 ore dopo aver mangiato. Possono verificarsi anche nausea e vomito. Il trattamento dei dotti biliari con discinesia causata dalla neurotizzazione viene effettuato utilizzando farmaci volti a trattare le nevrosi (principalmente radice di valeriana);
• Colangite o infiammazione dei dotti biliari. Nella maggior parte dei casi, si osserva nella colecistite acuta, ma può anche essere una malattia indipendente. Si manifesta sotto forma di dolore all'ipocondrio destro, febbre, sudorazione profusa ed è spesso accompagnato da attacchi di nausea e vomito. L'ittero si verifica spesso sullo sfondo della colangite;
• Colecistite acuta. Infiammazione dei dotti biliari e della cistifellea dovuta a un'infezione. Proprio come la colica, è accompagnata da dolore nell'ipocondrio destro e aumento della temperatura (da basso ad alto). Inoltre, c'è un aumento delle dimensioni della cistifellea. Di norma, si verifica dopo aver mangiato molti cibi grassi o aver bevuto alcolici;
• Colangiocarcinoma o cancro del dotto biliare. I dotti biliari intraepatici, distali, così come quelli situati nell'area della porta epatica sono suscettibili al cancro. Di norma, il rischio di sviluppare il cancro aumenta con il decorso cronico di una serie di malattie, tra cui cisti delle vie biliari, calcoli nei dotti biliari, colangite, ecc. I sintomi della malattia sono molto vari e possono manifestarsi sotto forma di ittero, prurito nella zona del dotto, febbre, vomito e/o nausea e altri. Il trattamento si effettua rimuovendo i dotti biliari (se la dimensione del tumore è limitata al lume interno dei dotti), oppure se il tumore si è diffuso al di fuori del fegato, si consiglia di rimuovere i dotti biliari dalla parte interessata del fegato. il fegato. In questo caso è possibile un trapianto di fegato da donatore.

Metodi per lo studio dei dotti biliari

La diagnosi delle malattie delle vie biliari viene effettuata utilizzando metodi moderni, le cui descrizioni sono presentate di seguito:

• caledo- o colangioscopia intraoperatoria. Metodi appropriati per determinare la coledocotomia;
• La diagnostica ad ultrasuoni con un alto grado di precisione rivela la presenza di calcoli nei dotti biliari. Il metodo aiuta anche a diagnosticare lo stato delle pareti delle vie biliari, la loro dimensione, la presenza di calcoli, ecc.;
• l'intubazione duodenale è un metodo utilizzato non solo per scopi diagnostici, ma anche per scopi terapeutici. Consiste nell'introdurre sostanze irritanti (solitamente per via parenterale) che stimolano le contrazioni della cistifellea e rilassano lo sfintere del dotto biliare. L'avanzamento della sonda lungo il tratto digestivo provoca il rilascio di secrezioni e bile. La valutazione della loro qualità, insieme all'analisi batteriologica, dà un'idea della presenza o dell'assenza di una particolare malattia. Pertanto, questo metodo consente di studiare la funzione motoria delle vie biliari e di identificare il blocco delle vie biliari con una pietra.

Guy de Chauliac(1300-13681, famoso chirurgo di Avignone (Francia), affermava: “Non è possibile eseguire una buona operazione senza la conoscenza dell'anatomia”. La conoscenza dell'anatomia è molto importante nella chirurgia biliare. I chirurghi biliari si trovano ad affrontare innumerevoli variazioni anatomiche che si riscontrano in l'ilo del fegato e le strutture biliari extraepatiche. Il chirurgo deve avere una conoscenza approfondita dell'anatomia normale e delle anomalie più comuni. Prima della legatura o della dissezione, ogni struttura anatomica deve essere attentamente identificata per evitare conseguenze fatali.

Cistifellea situato sulla superficie inferiore del fegato e trattenuto nel suo letto dal peritoneo. La linea che divide i lobi destro e sinistro del fegato passa attraverso il letto della cistifellea. La cistifellea ha la forma di una sacca piriforme, lunga 8-12 cm e fino a 4-5 cm di diametro, la sua capacità varia da 30 a 50 ml. Quando la bolla si allunga, la sua capacità può aumentare fino a 200 ml. La cistifellea riceve e concentra la bile. Normalmente ha un colore bluastro, formato da una combinazione di pareti traslucide e della bile che contiene. Con l'infiammazione le pareti diventano opache e si perde la traslucenza.

Cistifellea diviso in tre segmenti che non hanno una delimitazione precisa: fondo, corpo e imbuto.
1. Fondo della cistifellea- è la parte che sporge oltre il bordo anteriore del fegato ed è completamente ricoperta dal peritoneo. Il fondo è palpabile. quando la cistifellea è gonfia. Il fondo viene proiettato sulla parete addominale anteriore all'intersezione della nona cartilagine costale con il bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro, ma si verificano numerose deviazioni.

2. Corpo della cistifellea Si trova posteriormente, e con l'allontanarsi dal fondo il suo diametro diminuisce progressivamente. Il corpo non è completamente coperto dal peritoneo, ma lo collega alla superficie inferiore del fegato. Pertanto, la superficie inferiore della cistifellea è ricoperta dal peritoneo, mentre la parte superiore è in contatto con la superficie inferiore del fegato, da cui è separata da uno strato di tessuto connettivo lasso. Attraverso di esso passano vasi sanguigni e linfatici, fibre nervose e talvolta dotti epatici accessori. Durante una colecistectomia, il chirurgo deve dividere questo tessuto connettivo lasso, il che consente un intervento chirurgico con una perdita di sangue minima. In vari processi patologici, lo spazio tra il fegato e la vescica viene cancellato. In questo caso, il parenchima epatico viene spesso ferito, il che porta al sanguinamento. 3. L'infundibolo è la terza parte della cistifellea che segue il corpo. Il suo diametro diminuisce gradualmente. Questo segmento della vescica è completamente ricoperto dal peritoneo.

È dentro legamento epatoduodenale e di solito sporge anteriormente. L'imbuto è talvolta chiamato sacca di Hartmann (Hartmann), ma noi crediamo che la sacca di Hartmann sia il risultato di un processo patologico causato dall'intrappolamento di un calcolo nella parte inferiore dell'imbuto o nel collo della cistifellea, che porta ad un allargamento. della bocca e la formazione della borsa di Hartmann, che a sua volta favorisce la formazione di aderenze con le vie biliari cistiche e comuni e complica la colecistectomia. La borsa di Hartmann deve essere considerata un'alterazione patologica, poiché un normale imbuto non ha la forma di una tasca.

Cistifelleaè costituito da uno strato di cellule epiteliali colonnari alte, uno strato fibromuscolare gonomo costituito da fibre muscolari longitudinali, circolari e oblique e tessuto fibroso che ricopre la mucosa. La cistifellea non ha una mucosa sottomucosa o muscolare. Non contiene ghiandole mucose (a volte possono essere presenti singole ghiandole mucose, il cui numero aumenta leggermente con l'infiammazione; queste ghiandole mucose si trovano quasi esclusivamente nella cervice). Lo strato fibromuscolare è ricoperto da uno strato di tessuto connettivo lasso, attraverso il quale penetrano vasi sanguigni, vasi linfatici e nervi. Per eseguire una colecistectomia sottosierosa. è necessario trovare questo strato sciolto, che è una continuazione del tessuto che separa la cistifellea dal fegato nel letto del fegato. L'imbuto passa in un collo lungo 15-20 mm, formando un angolo acuto, aperto verso l'alto.

Dotto cistico collega la cistifellea al dotto epatico. Quando si fonde con il dotto epatico comune, si forma il dotto biliare comune. La lunghezza del dotto cistico è di 4-6 cm, talvolta può raggiungere i 10-12 cm, il dotto può essere corto o completamente assente. Il suo diametro prossimale è solitamente di 2-2,5 mm, che è leggermente inferiore al diametro distale, che è di circa 3 mm. Esternamente si presenta irregolare e ritorto, soprattutto nella metà prossimale e nei due terzi, a causa della presenza di valvole Heister all'interno del condotto. Le valvole Geister hanno forma semilunare e sono disposte secondo uno schema alternato, dando l'aspetto di una spirale continua. Infatti le valvole sono separate l'una dall'altra. Le valvole Geister regolano il flusso della bile tra la cistifellea e i dotti biliari. Il dotto cistico solitamente si unisce al dotto epatico ad angolo acuto nella metà superiore del legamento epatoduodenale, solitamente lungo il bordo destro del dotto epatico, formando l'angolo vescicoepatico.

Dotto cistico possono entrare perpendicolarmente nel dotto biliare comune. A volte corre parallelo al dotto epatico e si collega con esso dietro la parte iniziale del duodeno, nella regione del pancreas, e anche nella grande papilla duodenale vicina ad esso, formando una connessione parallela. A volte si collega con il dotto epatico davanti al dotto epatico dietro di esso, entra nel condotto lungo il bordo sinistro del dotto epatico sulla sua parete anteriore. Questa rotazione rispetto al dotto epatico veniva chiamata fusione a spirale. Tali aderenze possono causare la sindrome epatica di Mirizzi. Occasionalmente il dotto cistico confluisce nel dotto epatico destro.

Anatomia chirurgica del dotto epatico

Dotti biliari hanno origine nel fegato sotto forma di canalicoli biliari, che ricevono la bile secreta dalle cellule epatiche. Collegandosi tra loro, formano dotti di diametro sempre maggiore, formando i dotti epatici destro e sinistro, provenienti rispettivamente dai lobi destro e sinistro del fegato. Tipicamente, quando lasciano il fegato, i dotti si uniscono e formano il dotto epatico comune. Il dotto epatico destro si trova solitamente più all'interno del fegato rispetto a quello sinistro. La lunghezza del dotto epatico comune è molto variabile e dipende dal livello di connessione dei dotti epatici sinistro e destro, nonché dal livello della sua connessione con il dotto cistico per formare il dotto biliare comune. La lunghezza del dotto epatico comune è solitamente di 2-4 cm, sebbene una lunghezza di 8 cm non sia rara. Il diametro dei dotti epatici e biliari comuni è molto spesso di 6-8 mm. Il diametro normale può raggiungere i 12 mm. Alcuni autori dimostrano che condotti di diametro normale possono contenere calcoli. Ovviamente, esiste una parziale sovrapposizione nelle dimensioni e nel diametro dei dotti biliari normali e patologicamente alterati.

Nei pazienti esposti colecistectomia, e anche negli anziani, il diametro del dotto biliare comune può aumentare. Il dotto epatico, al di sopra della lamina propria contenente le ghiandole mucose, è ricoperto da un alto epitelio colonnare. La mucosa è ricoperta da uno strato di tessuto fibroelastico contenente una certa quantità di fibre muscolari. Mirizzi descrisse uno sfintere nella parte distale del dotto epatico. Poiché non furono trovate cellule muscolari, lo chiamò sfintere funzionale del dotto epatico comune (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed ed altri (19) hanno dimostrato la presenza di fibre muscolari nel dotto epatico. Per identificare queste fibre muscolari, dopo aver prelevato un campione, è necessario procedere immediatamente alla fissazione dei tessuti, poiché l'autolisi avviene rapidamente nei dotti biliari e pancreatici. Con queste precauzioni in mente, insieme al dottor Zuckerberg, abbiamo confermato la presenza di fibre muscolari nel dotto epatico.