Dizajn kartice. Medicinski karton stomatološkog pacijenta: pravila za registraciju i pohranu Registracija liječničke kartice ortopeda

NA ZAVODU ZA ORTOPEDSKU STOMATOLOGIJU

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Glavni dokument za evidentiranje rada stomatologa bilo koje specijalnosti je medicinski karton stomatološkog pacijenta, obrazac 043-u, odobren naredbom Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 000 od 01.01.2001.

Medicinska iskaznica (ambulantna iskaznica ili anamneza) obvezni je dokument za ambulantni pregled koji obavlja sljedeće funkcije:

· je plan temeljitog pregleda bolesnika;

Računati "Alergološka anamneza" Pacijentu se postavlja pitanje je li bilo alergijskih reakcija na lijekove, kemikalije za kućanstvo, prehrambene proizvode itd., Je li prethodno korištena anestezija i jesu li nakon nje zabilježene komplikacije.

Za dijagnosticiranje patološkog stanja zubnog sustava potrebno je provesti temeljitu studiju dentalni status pacijenta nakon čega slijedi njegov detaljan opis u medicinskom kartonu.

U konceptu "stomatološki status" uključuje podatke vanjskog pregleda pacijenta i pregleda njegove usne šupljine.

Pri opisivanju rezultata vanjskog pregleda posebnu pozornost treba obratiti na:

· znakovi promjena u proporcijama - smanjenje visine donjeg dijela lica, što može biti posljedica značajnog uništenja velikog broja zuba za žvakanje, povećane abrazije tvrdih zubnih tkiva;

· priroda pokreta donje čeljusti;

· priroda pokreta glava temporomandibularnih zglobova (koja se utvrđuje palpacijom).

Primjer: Lice je simetrično i proporcionalno. Puno otvaranje usta. Pokreti donje čeljusti su slobodni i jednolični.

Pri opisu rezultata pregleda usne šupljine pacijenta popuniti zubna formula, što je dvoznamenkasti sustav u kojem su kvadranti (segmenti) čeljusti i svaki zub čeljusti naizmjenično numerirani (s desna na lijevo na gornjoj čeljusti i slijeva na desno na donjoj čeljusti). Zubi se numeriraju od središnje linije. Prvi broj označava kvadrant (segment) čeljusti, drugi broj označava odgovarajući zub.

Primjer:

PSRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

U zubnoj formuli, u skladu sa simbolima, navedeni su svi zubi ( P– zapečaćeno; S– kod karijesnih šupljina, R – sa značajno ili potpuno uništenim koronarnim dijelom); stupanj pokretljivosti zuba ( 1, P, Sh, 1U), zubi s ortopedskim strukturama ( DO– umjetne krunice, ShtZ– klin zub) itd.

Pod zubnom formulom bilježe se dodatni podaci o zubima koji su predmet restauracije ortopedskim metodama: stupanj destrukcije kruničnog dijela, prisutnost ispuna i njihovo stanje, promjene boje i oblika, položaj u denticiji i relativni na okluzalnu površinu denticije, izloženost vrata, stabilnost (ili stupanj pokretljivosti), rezultati sondiranja i perkusije. Posebno se opisuje stanje rubnog parodonta, posebice promjene na rubu gingive (upala, recesija), prisutnost gingivalnog džepa, njegova dubina te omjer ekstra- i intraalveolarnog dijela zuba.

Primjer:

16 – postoji plomba na žvačnoj plohi, rubna plomba je prekinuta, zubni vrat je otkriven, zub stabilan, perkusija bezbolna.

14 – na medijalnoj površini nalazi se mala karijesna šupljina, sondiranje šupljine je bezbolno.

13 – postoji potpuni nedostatak krunskog dijela zuba, korijen strši iznad razine zubnog mesa za 0,5-1,0 mm, stijenke korijena su dovoljne debljine, guste, bez pigmentacije, korijen je stabilan, perkusija bezbolna, rubna guma bez znakova upale, čvrsto prekriva vrat zuba.

11 – umjetna metaloplastična krunica, plastična obloga je obezbojena, uočena je hiperemija rubnog ruba zubnog mesa.

21 – krunični dio diskoloriran, medijalni kut incizalnog ruba okrnjen, zub stabilan, nalazi se u zubnom nizu, perkusija bezbolna.

26, 27, 37, 36 – umjetne potpuno metalne krunice u zadovoljavajućem stanju, čvrsto pokrivaju vratove zuba, rubno zubno meso bez znakova upale.

31, 32, 41, 42 – zubni plak, blaga hiperemija ruba gingive.

45 – ispun na okluzalnoj plohi je zadovoljavajuće kvalitete, rubno nalijeganje ispuna nije prekinuto, perkusija je bezbolna.

46 – na okluzalnoj plohi velika plomba, promijenjene boje, sondiranjem se utvrđuje povreda rubne plombe, krhotina medijalnog lingvalnog tuberkula, zub stabilan, perkusija bezbolna.

U kolumni "Gristi" zabilježiti podatke o prirodi odnosa denticije u položaju središnje okluzije, dubini preklapanja u prednjem dijelu i utvrđenoj deformaciji okluzalne površine denticije.

Primjer:Zagriz je ortognatski. Krunice gornjih prednjih zuba preklapaju se s donjim zubima za više od 1/3. Kršenje površine zatvaranja denticije zbog napredovanja 46. zuba u odnosu na okluzalnu površinu za 1,5 mm (ili za ¼ visine krune). Javlja se hipertrofija alveolarnog nastavka u području 46, ogoljenost vrata zuba.

U stupcu " Podaci iz dodatnih metoda istraživanja » bilježe se rezultati rendgenskih pretraga s detaljnim opisom rtg snimaka svakog zuba koji se ortopedski liječi. Kod “čitanja” rendgenskih snimaka stanje sjene zuba procjenjuje se i opisuje prema sljedećoj shemi:

· stanje krunice – postojanje karijesne šupljine, ispuna, odnos dna karijesne šupljine i šupljine zuba;

· karakteristike zubne šupljine - prisutnost sjene materijala za punjenje, instrumenata, dentikula;

· stanje korijena: broj, oblik, veličina, konture;

· karakteristike korijenskih kanala: širina, smjer, stupanj i kvaliteta ispuna;

· procjena parodontnog jaza: ujednačenost, širina;

· stanje kompaktne ploče nastavka: očuvano, uništeno, stanjeno, zadebljano;

· stanje periapikalnih tkiva, analiza patološke sjene, određivanje njegovog položaja, oblika, veličine i prirode konture;

· procjena okolnih tkiva: stanje interdentalnih pregrada – visina, stanje kompaktne završne ploče.

Primjer:

Na intraoralnim RTG snimkama zadovoljavajuće kvalitete:

16 – utvrđuje se promjena položaja zuba u odnosu na susjedne (pomak za 1,5 mm u odnosu na okluzalnu plohu), u kruničnom dijelu zuba intenzivna sjena plombenog materijala, u blizini zubne šupljine , rubno pristajanje ispuna je prekinuto, atrofija interdentalne pregrade do 1/3 duljine korijena

13 – nepostojanje kruničnog dijela; u korijenskom kanalu cijelom dužinom kanala do vrha korijena nalazi se jednolika, intenzivna sjena materijala za punjenje. Parodontalna pukotina nije proširena, nema promjena u periapeksnim tkivima.

11 – u predjelu kruničnog dijela projicira se intenzivna sjena metalnog okvira umjetne krunice, u korijenskom kanalu do ½ duljine ocrtava se intenzivna sjena metalne žičane igle. U apikalnoj trećini korijenskog kanala ne vidi se sjena ispunskog materijala. Ravnomjerno širenje parodontne fisure. U području vrha korijena nalazi se žarište razrijeđenosti koštanog tkiva s nejasnim konturama u obliku "jezika plamena".

21 – okrhnuće medijalnog kuta reznog ruba kruničnog dijela; u korijenskom kanalu postoji intenzivna sjena ispuna s defektima ispuna. U periapeksnim tkivima nisu otkrivene promjene.

46 – u predjelu krune zuba postoji sjena od materijala za ispun, koja se nalazi u blizini šupljine zuba, rubno prianjanje ispuna je prekinuto, kanali korijena su slobodni od materijala za ispune. U periapeksnim tkivima nema promjena.

32, 31, 41, 42 – nije otkrivena patologija tvrdih tkiva, interdentalne pregrade su smanjene na 1/3 duljine korijena, nedostaju kompaktne završne pločice, apeksi su imali "nazubljen" izgled.

U istom stupcu opisuju se podaci elektroodontodijagnostike i drugih metoda ispitivanja (na primjer, rezultati tomografije temporomandibularnih zglobova u bolesnika sa znakovima opadajuće okluzije).

Na temelju podataka kliničkog pregleda i rezultata dodatnih istraživačkih metoda, a dijagnoza . Sukladno tome, stupac "dijagnoza" u zdravstveni karton popunjava se tek nakon potpunog pregleda pacijenta.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je istaknuti:

· glavna bolest zubnog sustava i komplikacija glavne bolesti;

· popratne bolesti zuba;

· opće popratne bolesti.

Glavna dijagnoza mora biti detaljna, opisna i odgovarati međunarodnoj klasifikaciji nozoloških oblika bolesti zuba prema MKB-10 C.

Pri formuliranju glavne dijagnoze, prije svega, razlikuju se morfološke promjene u zubnom sustavu, ukazujući na etiološki čimbenik (npr. djelomični defekt kruničnog dijela 46 zuba karijesnog porijekla).

U nekim slučajevima, osnovna bolest (u navedenom primjeru) djelomični defekt krunskog dijela 46 zuba) može biti popraćeno komplikacijama, osobito u obliku deformacija okluzalne površine denticije (promjena položaja 16. zuba - dentoalveolarno produženje 1. stupnja P-a oblika u području 16. zuba),što bi se također trebalo odraziti na dijagnozu.

U navedenom primjeru morfološki dio glavne dijagnoze formulira se na sljedeći način:

“Potpuni defekt kruničnog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPD više od 0,8). Funkcionalni i estetski nedostatak umjetne krunice 12. zuba. Parcijalni defekt s promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla Parcijalni defekt kruničnog dijela 46. zuba karijesnog porijekla, kompliciran deformacijom okluzalne plohe denticije gornje čeljusti - dentoalveolarne produženje 1. stupnja P-a forme u predjelu 16. zuba."

Druga komponenta glavne dijagnoze je funkcionalni dio, karakterizira disfunkciju i pomicanje donje čeljusti. Na primjer, “Estetska insuficijencija denticije gornje čeljusti”, « Funkcionalni nedostatak denticije donje čeljusti», "Blokiranje pokreta donje čeljusti."

U navedenom primjeru, puna formulacija glavna dijagnoza kako slijedi:

“Potpuni defekt kruničnog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPD više od 0,8). Funkcionalni i estetski nedostatak umjetne krunice 12. zuba. Parcijalni defekt s promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla Parcijalni defekt kruničnog dijela 46. zuba karijesnog porijekla kompliciran deformacijom okluzalne plohe denticije gornje čeljusti - - dentoalveolarni produženje 1. stupnja P-a oblika u području 16. zuba. Funkcionalna i estetska insuficijencija denticije, blokada kretnji donje čeljusti u prednjoj okluziji.”

U popratna stomatološka dijagnoza Uklanjaju se sve identificirane dentalne patologije čijim će se liječenjem baviti dentalni terapeuti, dentalni kirurzi, ortodonti (primjerice karijes, kronični parodontitis, gingivitis, parodontitis, bolesti oralne sluznice itd.).

Primjer: « Duboko incizalno preklapanje. Kronični lokalizirani kataralni gingivitis u području zuba 11, 32, 31, 41, 42. Zubni karijes 14, 47.”

U popratna somatska dijagnoza zabilježene su somatske bolesti kardiovaskularnog, endokrinog, živčanog sustava, dišnih organa, gastrointestinalnog trakta itd.

Ovisno o formulaciji dijagnoze, a plan liječenja , koji osim same ortopedske obrade defekta u tvrdim tkivima zuba može uključivati ​​i preliminarnu pripremu usne šupljine za protetiku. Priprema usne šupljine za ortopedski tretman uključuje su česti(rehabilitacija) i poseban mjere (terapeutske, kirurške, ortopedske, ortodontske).

Sanitarne mjere provode se ako popratna stomatološka dijagnostika ukazuje na postojanje zuba koje treba liječiti (karijes, kronični parodontitis), bolesti parodontnih tkiva (naslage na zubima, gingivitis, parodontitis u akutnom stadiju), bolesti sluznice usne šupljine i dr.

Primjer: “Pacijent se šalje na sanaciju usne šupljine prije protetike: liječenje zuba 14, 17, uklanjanje zubnog plaka, liječenje gingivitisa. Preporuča se profesionalna oralna higijena.”

Posebna stomatološka priprema Izvodi se prema protetskim indikacijama i nužna je za učinkovitije ortopedsko liječenje i otklanjanje mogućnosti razvoja komplikacija nakon liječenja.

Prije ortopedskog liječenja defekata tvrdih zubnih tkiva, posebne terapijske mjere preparacija zuba, među kojima treba istaknuti:

· ponovno punjenje korijenskih kanala;

· depulpacija zuba predviđenih za ortopedsku konstrukciju (npr. ako je potrebna radikalna preparacija zuba sa širokim karijesom, uz naginjanje ili okomito pomicanje zuba);

· priprema korijenskih kanala za iglene strukture (otplombiranje korijenskih kanala).

Krajnji cilj ortopedskog liječenja defekata tvrdog tkiva je vratiti:

· anatomski oblik krune zuba;

· jedinstvo denticije;

· izgubljene funkcije i estetika.

S tim u vezi, u kolumni "Plan liječenja" Moraju biti naznačeni modeli proteza pomoću kojih će se ostvariti cilj ortopedskog liječenja.

Primjer:

“Vratite anatomski oblik kruničnog dijela

zub 16 – lijevana potpuno metalna krunica;

zubi 13, 11 – metalokeramičke krunice na lijevane jezgre

jezičci za igle;

zub 21 – metalokeramička krunica;

zub 46 – lijevana potpuno metalna krunica na lijevanom umetku igle za patrljak.

Ukoliko je potrebno provesti posebnu pripremu zuba za protetiku, planirane aktivnosti također treba detaljno opisati u koloni "Plan liječenja."

Primjer:

1. Kako bi se uklonila deformacija okluzalne plohe denticije gornje čeljusti, preporuča se depulpiranje 16. zuba, zatim njegovo brušenje (skraćivanje) i vraćanje oblika lijevanom potpuno metalnom krunicom.

2. Anatomski oblik krunice 13. zuba obnoviti lijevanim klinom za batrljak i metalokeramičkom krunicom uz preliminarnu pripremu korijenskog kanala za klin za lijevani batrljak (odplombom 2/3 duljine).

3. Anatomski oblik kruničnog dijela 11. zuba obnoviti lijevanom iglom za batrljak i metalokeramičkom krunicom uz preliminarnu reviziju, punjenje i pripremu korijenskog kanala za lijevani klin za batrljak.

4. Vratiti anatomski oblik kruničnog dijela 21. zuba metalokeramičkom krunicom uz prethodno ponovno punjenje korijenskog kanala klinom od fiberglasa.

5. Anatomski oblik krune 46. zuba obnoviti lijevanim umetkom trnaste igle i lijevanom potpuno metalnom krunicom uz preliminarnu depulpaciju zuba i preparaciju kanala za lijevani uložak trna.

Pacijenta treba informirati liječnik o svim mogućim mogućnostima stomatološke protetike i najoptimalnijem načinu liječenja u datoj kliničkoj situaciji, o planiranju liječenja (uključujući i potrebu pripreme usne šupljine za protetiku za ortopedske indikacije). U povijest bolesti potrebno je unijeti odgovarajući zapis (po mogućnosti sam pacijent i svojim potpisom) sa sljedećim tekstom: „ Upoznat sam s mogućnostima protetike i slažem se s planom protetike (uključujući i plan pripreme za protetiku).

U poglavlju "Dnevnik» opisane su kliničke faze ortopedskog liječenja s naznakom datuma pregleda pacijenta i datuma sljedećeg pregleda. Evo primjera punjenja "Dnevnik" ovisno o dizajnu proteze u ortopedskom liječenju defekata tvrdih tkiva zuba.

		Prezime ordinirajućeg liječnika
Ortopedski tretman pomoću žigosane metalne krunice
	Preparacija 27. zuba za žigosanu metalnu krunicu. Dobivanje radnog dvofaznog otiska korištenjem silikonskog materijala za otiske (npr. Speedex) i pomoćni otisak iz donje čeljusti alginatnom otisnom masom (npr. Cromopan). Izlaznost 01.03.09.
	Montaža metalne žigosane krunice za 27 zuba. Bez komentara. Izlaznost 02.03.09
	Završna montaža i fiksacija žigosane metalne krunice za 27 zuba fosfatnim cementom (npr. Unicem). Preporuke su dane.
Ortopedsko liječenje plastičnom krunicom
	Preparacija 21 zuba za plastičnu krunicu. Dobivanje radnog dvofaznog otiska korištenjem silikonskog materijala za otiske (npr. Speedex Cromopan) iz donje čeljusti. Odabir boje plastike prema ljestvici boja plastike Sinma (npr. boja br. 14). Izlaznost 01.03.09
	Postavljanje plastične krunice s korekcijom okluzalnih odnosa i fiksiranje na 21 zub staklenoionomernim cementom (npr. Fuji). Preporuke su dane.
Ortopedsko liječenje kombiniranom metaloplastičnom krunicom po Belkinu
	U infiltracijskoj anesteziji s 0,5 ml 4% otopine artikaina s epinefrinom prepariran je 11. zub za žigosanu metalnu krunicu. Dobivanje dvofaznog otiska sa silikonskim materijalom za otiske (npr. Speedex) iz gornje čeljusti i pomoćni otisak s alginatnom otisnom masom (npr. Cromopan) iz donje čeljusti. Izlaznost 01.03.09
	Montaža metalne žigosane krunice za 11 zuba. U infiltracijskoj anesteziji s 0,7 ml 4% otopine artikaina s epinefrinom učinjena je dodatna preparacija reznog ruba vestibularne i aproksimalne plohe 11. zuba. Uzimanje otiska batrljka 11. zuba u krunici ispunjenoj voskom. Dobivanje jednofaznog otiska iz denticije gornje čeljusti metalnom krunicom opremljenom silikonskom masom za otiske (npr. Speedex). Odabir boje plastične obloge prema Sinma plastičnoj skali boja (npr. boja br. 14 + 19). Izlaznost 03.03.09.
	Završno postavljanje metaloplastične krunice i fiksiranje na 11. zub staklenoionomernim cementom (npr. Fuji). Preporuke su dane.
Ortopedsko liječenje pomoću lijevane potpuno metalne krunice
	U općoj anesteziji s 1,0 ml 4% otopine artikaina s epinefrinom prepariran je 37. zub za lijevanu potpuno metalnu krunicu. Retrakcija zubnog mesa mehanokemijskom metodom pomoću retrakcijske vrpce impregnirane epinefrinom. Dobivanje radnog dvofaznog otiska korištenjem silikonske mase za otiske (npr. Speedex) iz gornje čeljusti i pomoćni otisak s alginatnom otisnom masom (npr. Cromopan) iz donje čeljusti. Izlaznost 04.03.09.
	Provjera kvalitete lijevane potpuno metalne krunice, montaža na batrljak 37. zuba uz korekciju okluzalnih odnosa u središnjoj, prednjoj i lateralnoj okluziji. Bez komentara. Izlaznost 06.03.09.
	Završna montaža lijevane potpuno metalne krunice i njezina fiksacija na 37. zub staklenoionomernim cementom (npr. Fuji). Preporuke su dane.
Ortopedski tretman metalokeramičkom krunicom
	U infiltracijskoj anesteziji s 1,3 ml 4% otopine artikaina s epinefrinom preparirani su zubi 11 i 21 za metalokeramičke krunice. Retrakcija zubnog mesa pomoću impregniranih retrakcijskih uzica. Dobivanje radnog dvofaznog otiska korištenjem silikonske mase za otiske (npr. Speedex) iz gornje čeljusti i pomoćni otisak s alginatnom otisnom masom (npr. Cromopan) iz donje čeljusti. Postavljanje i fiksiranje standardnih privremenih provizornih krunica na batrljak 11, 12 zuba dentinom na bazi vode. Izlaznost 04.03.09.
	Postavljanje lijevanih metalnih kapica na potporne zube 11, 21. Odabir boje keramičke prevlake prema Chromascope ljestvici boja. Fiksacija privremenih provizornih krunica na batrljak 11, 12 zuba dentinom na bazi vode. Izlaznost 06.03.09.
	Provjera dizajna i montaža metalokeramičkih krunica za zube 11 i 21. Korekcija okluzijskih odnosa u središnjoj, prednjoj i bočnoj okluziji. Bez komentara. Fiksacija privremenih provizornih krunica na batrljak 11, 12 zuba dentinom na bazi vode. Izlaznost 07.03.09.
	Završno postavljanje i fiksiranje metalokeramičkih krunica na potporne zube 11, 21 staklenoionomernim cementom (npr. Fuji). Preporuke su dane.
Ortopedsko liječenje umjetnom krunicom na lijevanom ulošku patrljka izravnom metodom
	Preparacija batrljka 13. zuba. Priprema korijenskog kanala. Modeliranje umetka igle voskom Lavax. Privremeni ispun od dentina na bazi vode. Izlaznost 04.03.09.
	Montaža i fiksacija lijevanog umetka za batrljak u korijenski kanal 13. zuba fosfatnim cementom (npr. Uniface). Izlaznost 05.03.09.
	Dodatna preparacija batrljka 13. zuba. Retrakcija desni pomoću retrakcijske vrpce impregnirane epinefrinom. Dobivanje radnog dvofaznog otiska korištenjem silikonske mase za otiske (npr. Speedex) iz gornje čeljusti i pomoćni otisak s alginatnom otisnom masom (npr. Cromopan) iz donje čeljusti za izradu metalokeramičke krunice za 13. zub. Postavljanje i fiksiranje standardne privremene provizorne krunice na batrljak 13. zuba dentinom na bazi vode. Izlaznost 09.03.09.
	Provjera dizajna i namještanje lijevane metalne kapice na batrljak 13. zuba. Odabir boje keramičke prevlake prema Chromascope ljestvici boja. Fiksacija privremene krunice na batrljak 13. zuba dentinom na bazi vode. Izlaznost 12.03.09.
	Provjera dizajna i montaža metalokeramičke krunice za 13 zuba. Korekcija okluzijskih odnosa u središnjoj, prednjoj i bočnoj okluziji. Bez komentara. Fiksacija privremene provizorne krunice na batrljak 13. zuba dentinom na bazi vode. Izlaznost 13.03.09.
	Završna montaža i fiksacija metalokeramičke krunice na batrljak 13. zuba staklenoionomernim cementom (npr. Fuji). Preporuke su dane.
Ortopedsko liječenje korištenjem umjetne krunice na lijevanom ulošku za batrljak, proizvedeno neizravno
	Preparacija batrljka 26. zuba. Preparacija korijenskih kanala. Uvođenje korektivne silikonske otisne mase (npr. Speedex) u korijenske kanale pomoću punila za kanale. Dobivanje dvofaznog otiska s otiscima korijenskih kanala pomoću silikonske mase za otiske Speedex. Privremeni ispun od dentina na bazi vode. Izlaznost 04.03.09.
	Ugradnja rastavljivog umetka za patrljak s kliznim klinom u korijenske kanale 26. zuba, njegova fiksacija staklenoionomernim cementom (npr. Fuji). Izlaznost 05.03.09.
	Dodatna preparacija batrljka 26. zuba. Retrakcija desni pomoću impregnirane retrakcijske vrpce. Dobivanje radnog dvofaznog otiska s gornje čeljusti silikonskim materijalom za otiske (npr. Speedex), pomoćni – s manjom alginatnom masom otiska (npr. Ortotisak) za izradu lijevane potpuno metalne krunice za batrljak 26. zuba. Izlaznost 06.03.09.
	Provjera dizajna i montaža lijevane potpuno metalne krunice na batrljak 26. zuba. Korekcija okluzalnih odnosa. Bez komentara. Izlaznost 07.03.09.
	Završna montaža i fiksacija lijevane potpuno metalne krunice na umjetni batrljak 26. zuba staklenoionomernim cementom (npr. Fuji). Preporuke su dane.

Posljednji dio povijesti bolesti stomatološkog pacijenta "Epikriza" ispunjeno prema određenom obrascu:

Bolesnik (ime i prezime) 27.02.09 otišao u kliniku za ortopedsku stomatologiju s pritužbama na _______________________________________.

Na temelju podataka pregleda postavljena je sljedeća dijagnoza: _________________________________________________________________.

Ortopedsko liječenje provedeno je ___________________________________

____________________________________________________________

Vraćen je anatomski oblik krunica zuba, integritet denticije gornje čeljusti, izgubljene funkcije i estetski standardi.

Povijest bolesti potpisuje liječnik, a po mogućnosti voditelj odjela.

Zdravstvena iskaznica obavezan je dokument svake zdravstvene ustanove. Sažima informacije o zdravstvenom stanju klijenta, sastavni je dio tijeka dokumentacije klinike.

Ispravno ispunjavanje jamči očuvanje podataka o zdravlju osobe, liječenju i njegovim rezultatima. Medicinski karton stomatološkog pacijenta ima važne značajke, pa morate znati što je i kako se popunjava.

Što je to, što ga razlikuje od običnog medicinskog kartona?

Ambulantna iskaznica standardni je dokument koji sadrži osnovne podatke o korisniku, povijest bolesti, dijagnozu i tijek liječenja. Ovo je jedan od glavnih primarnih dokumenata u medicinskoj ustanovi, koji vam omogućuje sistematizaciju informacija. Također ima važno pravno značenje jer omogućuje dokazivanje slučaja u kontroverznim situacijama.

Važna značajka stomatološkog medicinskog kartona i njegova razlika je njegov visoko specijalizirani fokus - on odražava stanje osobe.

Zakonodavni okvir: razumijevanje naloga

Obrazac 043/u uspostavljen je Nalogom Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 1030. Dopisom od 30. studenog 2009. Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije preporučilo je ovaj obrazac za korištenje stomatolozima. Jedinstven je i za javne i za komercijalne stomatološke ordinacije.

Budući da je obrazac 043/u odobren na zakonodavnoj razini, to je izvještajni dokument.

Uzorak obrasca 043/u:

Izmjene obrasca 043/u su nepoželjne, jer će se u kontroverznim situacijama, na primjer, u parnici, uzeti u obzir dokazi iz ambulantne kartice stomatološkog pacijenta prema utvrđenom predlošku.

Po potrebi se na karticu tiskanu prema utvrđenom predlošku lijepe jezičci s podacima koji nadopunjuju sadržaj bez promjene same forme.

Sadržaj - bez enkripcije

Obrazac 043/u ima tri dijela. Prvi sadrži podatke o putovnici:

• broj i datum;
• Puno ime, datum rođenja pacijenta;
• adresa;
• naziv radnog mjesta;
• dijagnoza od strane stomatologa;
• kronična bolest.

Drugi dio medicinskog kartona navodi dijagnozu i detalje pregleda:

• pregled stomatologa;
• značajke stanja zuba;
• značajke ugriza;
• rezultati laboratorijskih pretraga i podaci radiografskog pregleda.

Treći dio sadrži:

• upute i preporuke;
• mišljenja drugih visokospecijaliziranih stručnjaka.

Predlošci za neke stranice kartica:

Primjer plana liječenja stomatološkog pacijenta:

Ovako izgleda obrazac potvrde o stomatološkom pregledu:

Ispunio tko i kako - nitko ne odstupa

Obrasci stomatoloških iskaznica postoje u elektroničkom obliku, koji se mogu ispisati izravno u poliklinici ili naručiti ispis od specijalizirane organizacije. Ambulantni karton popunjava osoblje klinike.

Podatke o putovnici u prvom dijelu popunjava administrator stomatološke ordinacije prilikom prvog posjeta klijenta ili medicinska sestra prilikom inicijalnog pregleda stomatološkog pacijenta.

Drugi i treći dio izravno se odnose na dijagnozu i režim liječenja, povijest bolesti, stoga ih samo stomatolog ima pravo ispuniti.

U sklopu automatizacije procesa kreiraju se elektronički servisi koji omogućuju elektroničko pohranjivanje podataka o medicinskim intervencijama, stomatološkim tretmanima i reakcijama na anesteziju, datume zahtjeva i termina te rezultate radiografskih pretraga. Elektronički stomatološki karton pacijenta može se ispuniti uz papirnati karton. Ukoliko stomatološka poliklinika održava elektronički protok dokumenata, to ne ukida njezinu obvezu ispunjavanja obrasca 043/u na papiru.

Koji se podaci unose, a koji prenose?

Nakon što stomatolog obavi pregled i pojave se rezultati testa, podaci se unose u stupac "dijagnoza". Datum je naznačen.

Zahtjevi za dijagnozu: detaljna i opisna u odnosu na stanje zuba i usne šupljine u cjelini.

Opisujući bolest, liječnik navodi vrijeme prvih znakova, tijek, pritužbe pacijenta, koji je tretman proveden i s kojim rezultatom.

Bolesti se mogu zabilježiti na posebnom ulošku, koji je a. Kada se pacijent ponovno vrati, moraju se unijeti unosi u dnevnik kartice.

Unosi moraju biti čitljivi rukopisom; mrlje i ispravci nisu dopušteni. Ispunjavanje se može obaviti ručno ili tipkanjem - ispisani listovi se lijepe u zdravstveni karton.

Nadležni liječnik bilježi datume prijema, tijek bolesti i učinkovitost liječenja, propisane lijekove i postupke. Koriste se uobičajeni nazivi i kratice. Svi relevantni podaci unose se nakon prijema pacijenta.

Osim potrebnih podataka, mogu se unijeti sljedeći podaci:

• mišljenja stomatologa iz drugih zdravstvenih ustanova;
• rezultate i podatke o stupnju izloženosti tijekom takvog pregleda;
• rezultati ispitivanja.

Sada pacijenti imaju priliku voditi osobni zdravstveni karton i komunicirati sa svojim liječnikom koristeći platformu Medkarta24. Postoji slična platforma za čitatelje iz Ukrajine.

Gdje je pohranjeno, gdje se može sakriti?

Stomatološki karton ovog pacijenta sadrži osobne zdravstvene podatke, čija je sigurnost zajamčena zakonom. Prilikom prvog kontakta sa stomatologijom klijent potpisuje suglasnost za pohranu, bilježenje i obradu osobnih podataka i njegovih osobnih podataka. Samo ako postoji pristanak, pohranjivanje takvih podataka od strane klinike smatrat će se zakonitim. Davanje osobnih podataka pacijenta drugim osobama moguće je samo ako je on za to dao dopuštenje ili ako postoji sudski nalog.

Ambulantna iskaznica stomatološkog pacijenta čuva se u stomatološkoj poliklinici 5 godina, a računa se od datuma zadnje posjete klijenta. Zatim se predaje u arhiv.

Dopis Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 4. travnja 2005. N 734/MZ-14 dopušta izdavanje kartice pacijentu - ali samo uz dopuštenje glavnog liječnika ustanove. Odbijanje može biti motivirano činjenicom da je ova medicinska dokumentacija vlasništvo stomatologije, kao i dokument stroge odgovornosti.

Istodobno, klijent ima pravo dobiti informacije o svom zdravstvenom stanju. Ima pravo upoznati se sa svojom karticom. Na zahtjev mu se mogu dati izvaci i preslike s podacima o vrstama medicinskih zahvata, liječenja i pregleda. Na ovaj način klijent će moći dobiti potpunu informaciju bez iznošenja kartona izvan praga zdravstvene ustanove.

Uzorak izvoda s kartice:

Ako pacijent ugovori premještaj iz jedne u drugu ambulantu prema polici obveznog zdravstvenog osiguranja, nema potrebe zahtijevati osobno izdavanje iskaznice pacijenta – poliklinika koja prima pacijenta sama će zatražiti dokumentaciju od klinike koja je prethodno opsluživala pacijenta. . Prijenos pacijentove bolničke kartice provodi uprava klinike u roku od tri dana.

Standardi dizajna kartice (Moskva)

1). Srednji karijes:

Tegobe: kratkotrajni bolovi od hladnoće, slatke hrane.....(zubna formula)

Objektivno: na…..(ime) površina…..(zubna formula) je karijesna

kavitet ..... Crna klasa, od omekšanog dentina. Sondiranje je bolno uz granicu dentin-caklina. Kratkotrajna bol od temperaturnih podražaja. Perkusija je negativna.

Liječenje: u lokalnoj anesteziji (................................. (ime)) i

nastaje infiltracijska (provodna) anestezija (…… (ime)).

a šupljina je tretirana lijekovima. ….(opis

manipulacije – ispuna (broj površina). restauracija, jezičak i sl., s nazivom materijala i oznakom boje)

2).Duboki karijes:

Pritužbe: prisutnost karijesne šupljine, ulazak hrane, kratkotrajna bol od hladnoće u.....(zubna formula).

Objektivno: na….(ime) površini…(zubnoj formuli) nalazi se karijesna šupljina,…..po Blacku, ispunjena omekšanim dentinom. Sondiranje je blago bolno duž cijelog dna karijesne šupljine. Kratkotrajna bol od temperaturnih podražaja. Perkusija je negativna.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (.... (ime)) i

Formira se infiltracijska (provodna) anestezija (….. (ime)).

a šupljina je tretirana lijekovima. Medicinski blok.. (ime).

Izolacijska brtva…. (Ime). (opis izvršenih zahvata - ispuna, restauracija, inlay i sl., uz naziv materijala i naznaku boje). brušenje,

poliranje

3).Pogoršanje kroničnog pulpitisa.

Tegobe: Pulsirajuća, dugotrajna bol, pojačana temperaturnim podražajima u... (zubna formula). Noćna bol.

Objektivno: na…. (ime) površina...(zubna formula) karijesna šupljina ispunjena omekšanim dentinom, ostaci ispuna, ostaci hrane. Sondiranje je oštro bolno u jednom trenutku. Kada se sondira, pulpa krvari. Temperaturni podražaji uzrokuju oštru bol u tragovima. Perkusija je negativna.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom….(ime) i

infiltracijskom (provodnom) anestezijom….. (ime) otvara se šupljina zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se obrađuju mehanički i medikamentno. Duljina (mm).... ISO..... Zabrtvljena (opis materijala i tehnologije)

Drugi posjet: Nema pritužbi

Obrada: ....(opis manipulacija, klin, brtva, ispuna, restauracija, jezičak koji označava materijale i boju)

4).Hronični fibrozni pulpitis.

Pritužbe: prisutnost karijesne šupljine, periodična spontana bol u.. (zubna formula).

Objektivno: Na...(ime) površini....(zubna formula) nalazi se duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je malo bolno. Prilikom sondiranja pulpa krvari. Perkusija je negativna.

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji...(ime) i infiltracijskoj (provodnoj) anesteziji...(ime) otvara se šupljina zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se obrađuju mehanički i medikamentno. Duljina (mm).... ISO..... Sealed....(opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola: korijenski kanal se jednolično i čvrsto obturira cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Drugi posjet:

Nema pritužbi.

Objektivno: privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna.

Obrada: ... (Opis manipulacija: klin, brtva, ispun, restauracija, inlej, indikacijski materijali i boja)

5).Kronični gangrenozni pulpitis.

Tegobe: Bol od vruće hrane, prisutnost karijesne šupljine u....(zubna formula)

Objektivno: na... (ime) površina.... (zubna formula) je duboko karijesna

šupljina ispunjena sivim sadržajem koja komunicira sa šupljinom zuba.

Sondiranje u korijenskim kanalima je bolno.

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji...(ime) i infiltracijskoj (provodnoj) anesteziji...(ime) otvara se šupljina zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se obrađuju mehanički i medikamentno. Duljina (mm).... ISO..... zatvoreno..

.(opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola: korijenski kanal se jednolično i čvrsto obturira cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Drugi posjet:

Nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna. Obrada:...(opis manipulacija: klin, brtva, ispun, restauracija, inlej, indikacijski materijali i boja)

6).Hronični hipertrofični pulpitis.

Tegobe: blaga bol od mehaničkih podražaja, krvarenje iz

...(zubna formula).

Objektivno: Na površini (ime)....(zubna formula) nalazi se duboka karijesna šupljina ispunjena granulacijskim tkivom. Pri sondiranju pulpa je malo bolna i krvari.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (ime) i

Infiltracijska (provodna) anestezija (naziv) otvara šupljinu zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se obrađuju mehanički i medikamentno. Duljina (mm).... ISO..... zabrtvljena (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola: Korijenski kanal se jednolično i čvrsto obturira cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Drugi posjet:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna. Obrada: .(opis manipulacija: klin, brtva, ispun, restauracija, inlej, indikacijski materijali i boja)

7).Pogoršanje kroničnog parodontitisa.

Pritužbe na stalnu bol koja se pojačava prilikom ugriza, osjećaj "izraslog zuba".

Objektivno: na površini (ime)....(zubna formula) postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusije su oštro pozitivne.

Infiltracijska (provodna) anestezija (naziv) otvara šupljinu zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se obrađuju mehanički i medikamentno. Duljina (mm).... ISO.... Privremeno

Drugi posjet:

Nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna.

Liječenje: U lokalnoj anesteziji (ime) i infiltracijskoj (provodnoj) anesteziji (ime), skidanje privremenog zavoja. Medicinsko liječenje korijenskih kanala. Pune se korijenski kanali (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola. Korijenski kanal se začepi ravnomjerno i čvrsto cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Treći posjet:

Nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj očuvan Perkusija negativna.

Obrada: (opis manipulacija: klin, brtva, ispun, restauracija, inlay, indikacijski materijali i boja)

8).Kronični fibrozni parodontitis.

Pritužbe: prisutnost karijesne šupljine u....(zubna formula) ulazak hrane.

Objektivno: na površini (ime)....(zubna formula) postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusija je negativna. Nema boli od temperaturnih podražaja.

RVG: proširenje parodontnog jaza.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (Ime) i

Infiltracijska (provodna) anestezija (naziv) otvara šupljinu zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se tretiraju mehanički i medikamentno. Duljina (mm).... ISO.... Privremeni zavoj.

Drugi posjet.

nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (ime) i

infiltracijska (provodna) anestezija (naziv) skidanje privremenog zavoja. Medicinsko liječenje korijenskih kanala. Korijen

Kanali su zapečaćeni (opis materijala i tehnologije). RVG kontrola. Korijenski kanal se začepi ravnomjerno i čvrsto cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Treći posjet:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna. Obrada: (opis manipulacija: klin, brtva, ispun, restauracija, inlay, indikacijski materijali i boja)

9).Kronični granulirajući parodontitis.

pritužbe: Prisutnost karijesne šupljine u....(zubna formula), ulazak hrane

Objektivno: na (ime) površini (zubnoj formuli) nalazi se duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusija je negativna. Nema boli od temperaturnih podražaja.

RVG: proširenje parodontne fisure, u području apeksa (koji korijen) nalazi se žarište destrukcije nejasnih kontura.

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji (naziv) i infiltracijskoj (provodnoj) anesteziji (naziv) otvara se šupljina zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se obrađuju mehanički i medikamentno. Duljina (pajser).... ISO.... Privremeno

Drugi posjet:

nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna. Liječenje: U lokalnoj anesteziji (naziv) i infiltracijskoj (provodnoj) anesteziji (naziv) Skidanje privremenog zavoja. Medicinsko liječenje korijenskih kanala. Korijenski kanali su plombirani.........(opis materijala i tehnologije)

RVG kontrola: korijenski kanal jednolično i čvrsto obturiran cijelom dužinom do fiziološkog otvora, privremena obloga.

Treći posjet:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna. Obrada: ..(opis manipulacija: klin, brtva, ispuna, restauracija, inlej, indikacijski materijali i boja)

10).Kronični granulomatozni parodontitis.

Pritužbe: Prisutnost karijesne šupljine u.... (zubna formula) ulazak hrane.

Objektivno: na (ime) površinski... (zubna formula), duboki karijes

šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusija je negativna. Nema boli od temperaturnih podražaja.

RVG: Proširenje parodontne fisure, u predjelu apeksa.... (što

korijen) žarište razaranja s jasnim konturama promjera .. (mm)

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji......(ime) i infiltracijskoj (provodnoj)....(ime) otvara se šupljina zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se obrađuju mehanički i medikamentno. Duljina (mm)....ISO.privremeni zavoj.

Drugi posjet:

nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (ime) i

infiltracijska (provodna) anestezija (naziv) skidanje privremenog zavoja. Medicinsko liječenje korijenskih kanala. Korijen

Kanali su zapečaćeni (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola. Korijenski kanal se jednolično i čvrsto obturira cijelom dužinom do fiziološkog otvora.Privremena obloga.

Treći posjet:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna. Obrada: .....(opis manipulacija: klin, brtva, ispuna, restauracija, jezičak koji označava materijale i boju)

Prosječni karijes

pritužbe : za prisutnost karijesne šupljine u području…………… brzo prolazna bol od kemijskih iritansa.

Sf/ lok . : u području …………… nalazi se karijesna šupljina srednje dubine s omekšanim pigmentiranim dentinom, sondiranje caklinsko-dentinske granice je bolno.

Duboki karijes

pritužbe :: za prisutnost karijesne šupljine u području ……………, bol od kemijskih i toplinskih iritansa, koja brzo nestaje nakon uklanjanja iritansa.

Sf/1os.: u području …………… nalazi se duboka karijesna šupljina s omekšanim pigmentiranim dentinom, sondiranje je bolno u području dna karijesne šupljine, reakcija na toplinsku stimulaciju je pozitivna i brzo prolazi.

Kronični pulpitis

pritužbe : za prisutnost karijesne šupljine u području ……………, bol od toplinskih nadražaja i kada hrana dospije u karijesnu šupljinu.

Sf/1os.: U predjelu …………… nalazi se duboka karijesna šupljina ispunjena omekšanim pigmentiranim dentinom, sondiranje je bolno u predjelu dna karijesne šupljine. Sondiranjem je otkriven rog pulpe. Reakcija na toplinske podražaje je pozitivna.

Pogoršanje kroničnog pulpitisa

pritužbe : za spontanu paroksizmalnu, noćnu bol sa iradijacijom u područje ……………. Iz anamneze: ranije je bilo bolova spontane prirode.

Sf/1os.: .: U području …………… nalazi se duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. sondiranje je oštro bolno. Reakcija na toplinske podražaje je pozitivna, boja zuba nepromijenjena.

Primjećuje se kronični fibrozni parodontitis

pritužbe : za prisutnost duboke karijesne šupljine u području…………… Iz anamneze: povremeno karakterizira lagana bol pri ugrizu.

Sf/1os.: U području…………… nalazi se duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. sondiranje ulaza u kavitet je bezbolno, perkusija je bezbolna. zub je obojen. Na Rg: proširenje parodontne fisure u području vrha korijena.

Kronični granulomatozni parodontitis

pritužbe : za prisutnost duboke karijesne šupljine u području …………… Promjena boje zuba. Iz anamneze: povremeno se javlja osjetljivost u čeljusti i slaba bol pri zagrizu.

Sf/1os.: U području: …………… duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje ulaza u kavitet nije bolno. Na palpaciju na desni c

Postoji bolno isušivanje vestibularne površine. Lagano udaraljke

bolan. Na Rg: u području vrha korijena jasno izražena udubljenja koštanog tkiva okruglog oblika veličine …….

Kronični granulirajući parodontitis

pritužbe : za prisutnost duboke karijesne šupljine u području ……………. Anamneza pokazuje povremenu bol kod ugriza, povremeno stvaranje fistule u tom području……..

Sf/1os.: U području……………duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Zub je obojen. Sondiranje je bezbolno. Perkusija je blago bolna. Na sluznici u području………… nalazi se fistulozni put s gnojnim odjeljcima. Na Rg: u području vrha korijena postoji žarište destrukcije koštanog tkiva s korodiranim konturama.

Pogoršanje kroničnog parodontitisa

pritužbe : za bolnu bol u području……………Oštar bol kada zagrizete zub.

Sf/1os.: .: U području …………… nalazi se duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. sondiranje je bezbolno. Perkusija je oštro bolna. Sluzav u

područje…………… hiperemično, blago natečeno. Rg prema obrascu.

Primjer liječenja prosječnog karijesa predloškom za stomatologa

Datum od_______________

Pritužbe: ne, zbog brzo prolaznih bolova kod slatke, hladne hrane u _______ zubu, obratila sam mu se radi sanacije.

Anamneza: ____zub prethodno nije liječen, prethodno je liječen karijes, ispala je plomba (djelomično), sama sam primijetila karijes, na pregledu prije _____ dana (tjedan, mjesec), nisam tražila pomoć.

Objektivno: konfiguracija lica nije promijenjena, koža čista, regionalni limfni čvorovi nisu povećani. Usta se slobodno otvaraju. Sluznica usne šupljine je blijedoružičasta i vlažna. Na medijalnoj, distalnoj, vestibularnoj, oralnoj, žvačnoj plohi(ama)______ zuba, karijesna šupljina srednje dubine, ispunjena (djelomično ispunjena) omekšanim pigmentiranim dentinom, materijalom za ispune. Sondiranje je bolno duž caklinsko-dentinske granice, perkusija je bezbolna, reakcija na temperaturne podražaje je bolna i brzo prolazi. GI=___________.

D.S. : Prosječan karijes _______ zuba. Crni razred _________.

Liječenje: Psihološka priprema za liječenje. U anesteziji, bez anestezije, preparacija karijesne šupljine (odstranjivanje ispuna), medikamentozna obrada 3,25% otopinom natrijevog hipoklorita, ispiranje, sušenje._______________________ Izolacijski jastučić ________________ Ispuna______________________. Mljevenje. Poliranje.

Izolacija brtve: vazelin, Axil, lak.

Na 01 069 06 A 12 07 003 A 16 07

Liječnik:____________ Isključiti________ .

Medicinska dokumentacija u stomatologiji i pravila za njeno vođenje.

4.1. Medicinski karton stomatološkog bolesnika

(upisnica br. 043/u)

Medicinski karton stomatološkog pacijenta popunjava se prilikom prvog posjeta pacijenta poliklinici: podaci o putovnici - medicinska sestra u ordinaciji za primarni liječnički pregled ili matičar.

Dijagnozu i sve sljedeće odjeljke kartice popunjava izravno liječnik odgovarajućeg profila.

U retku "dijagnoza" na naslovnoj stranici kartice, liječnik postavlja konačnu dijagnozu nakon što je pregledao pacijenta, izvršio potrebne kliničke i laboratorijske pretrage i analizirao ih. Dopušteno je naknadno pojašnjenje dijagnoze, njezino proširenje ili čak promjena, uz obvezno navođenje datuma. Dijagnoza mora biti detaljna, opisna i samo na temelju bolesti zuba i usne šupljine.

Ispod zubne formule upisuju se dodatni podaci o zubima, koštanom tkivu alveolarnih nastavaka (promjene oblika, položaja i sl. i sl.), zagrizu.

Odjeljak "laboratorijske pretrage" uključuje rezultate dodatnih potrebnih studija provedenih prema indikacijama za razjašnjenje dijagnoze.

Evidencija ponovnih posjeta bolesnika s određenom bolešću, kao iu slučaju posjeta s novim bolestima, vodi se u dnevniku kartona.

Završava "epikrizom" (kratkim opisom rezultata liječenja) i praktičnim preporukama (uputama) koje predlaže liječnik.

U stomatološkoj poliklinici, odjelu ili ordinaciji izrađuje se samo jedan zdravstveni karton po pacijentu u koji se vode svi stomatolozi kod kojih se pacijent obratio. Prilikom kontakta s drugim specijalistom, primjerice ortopedom ili ortodontom, možda će biti potrebno napraviti izmjene u dijagnozi, dopuni zubnoj formuli, opisu zubnog statusa, općim somatskim podacima, kao i zabilježiti sve faze liječenja s vlastitim neovisnim ishodom i uputama. U tu svrhu potrebno je uzeti uložak na kojem je upisan isti broj kartice i pričvrstiti ga na prethodno uspostavljenu.

Prilikom ponovljenih posjeta stručnjacima bilo kojeg profila, nakon godinu ili dvije, morate ponovno uzeti umetak (prvi list medicinskog kartona), koji odražava cjelokupni status u njemu. Usporedba ovih podataka s prethodnima omogućit će nam da donesemo zaključak o dinamici ili stabilizaciji patoloških stanja.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta, kao pravni dokument, čuva se u matičnoj evidenciji 5 godina od posljednje posjete pacijentu, nakon čega se arhivira.

Medicinski karton br. 043/u sadrži tri glavna dijela.

Prvi dio je dio za putovnicu. Uključuje:

broj kartice; datum izdavanja; prezime, ime i patronim pacijenta; dob pacijenta; spol pacijenta; adresa (mjesto registracije i mjesto stalnog boravka); profesija;

dijagnoza pri prvom posjetu;

informacije o prošlim i popratnim bolestima;

informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog za početno liječenje) bolesti.

Ovu rubriku moguće je dopuniti podacima o putovnici (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina, te podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.

Drugi dio su podaci objektivnog istraživanja. On sadrži:

podaci vanjskog pregleda;

podaci o pregledu usne šupljine i tablica stanja zuba, ispunjena službeno prihvaćenim kraticama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, ispunjen - P, parodontna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stupanj), krunica - K, umjetni zub - I);

opis ugriza;

opis stanja sluznice usne šupljine, desni, alveolarnih nastavaka i nepca;

Rendgenski i laboratorijski podaci.

Treći dio je opći dio. Sastoji se od:

plan ispitivanja;

plan liječenja;

značajke liječenja;

zapisnici konzultacija, konzultacije;

razjašnjene formulacije kliničkih dijagnoza itd.

Podaci sadržani u zdravstvenom kartonu pacijenta imaju značajan pravni značaj za razjašnjavanje okolnosti pružanja stomatoloških usluga i ocjenu njihove kvalitete. Stoga upisi u zdravstveni karton predstavljaju dragocjen podatak koji može poslužiti kao jedan od glavnih dokaza u slučajevima pružanja medicinske pomoći. Unatoč očitom pravnom značaju primarne medicinske dokumentacije, mnogi liječnici nemarno vode ambulantnu dokumentaciju, što kasnije često dovodi do raznih organizacijskih i kliničkih problema. Tipične pogreške koje se čine prilikom vođenja ambulantnih kartona u stomatološkoj praksi uključuju sljedeće:

• 
  nemarno ispunjavanje dijela putovnice, zbog čega je teško pronaći pacijenta u budućnosti da ga pozovete na ponovni pregled kako biste proučili dugoročne rezultate;
• 
  neprihvatljiva kratkoća, uporaba neprihvatljivih kratica u evidenciji, što može uzrokovati različite pogreške, uključujući i pružanje neodgovarajuće pomoći;
• 
  nepravodobno evidentiranje obavljenih medicinskih intervencija (neki liječnici ne evidentiraju medicinske intervencije na dan kada su obavljene, već na dane naknadnih posjeta), što može dovesti do dodatnih pogrešaka, posebice kada pacijenta prima drugi liječnik kojemu je teško razumjeti volumen iz ambulantne kartice i prirodu pomoći u prethodnim fazama liječenja; zbog toga se ponekad provode nepotrebne (pa čak i pogrešne) manipulacije;
• 
  neuspjeh uključivanja rezultata pacijentovog pregleda (testovi, rendgenski podaci itd.) u ambulantnu karticu, zbog čega ga je potrebno više puta podvrgnuti nepotrebnim - i, štoviše, ne uvijek ugodnim - manipulacijama;
• 
  nije popunjena zubna formula koja je glavni izvor podataka o dentalnom statusu pacijenta;
• 
  podaci o prethodnim intervencijama u vezi s bolesnim zubom nisu prikazani;
• 
  korištene metode liječenja nisu opravdane;
• 
  ne bilježi se trenutak završetka liječenja;
• 
  informacije o komplikacijama koje nastaju tijekom određenih metoda liječenja nisu prikazane;
• 
  dopušteni su ispravci, brisanja, brisanja i dodavanja, a to se obično radi kada pacijent ima komplikacije ili dođe u sukob s liječnikom.

OKUD šifra obrasca ___________

Kod ustanove OKPO ______
Medicinska dokumentacija

Obrazac br. 043/u

Odobreno od strane Ministarstva zdravlja SSSR-a

04.10.80 br. 1030

ime institucije
ZDRAVSTVENA KARTICA

zubni pacijent

№ _____________ 19... ____________
Puno ime ________________________________________________________

Spol (M., Ž.) ______________________ Dob ___________________________________

Adresa _________________________________________________________________________

Profesija _____________________________________________________________________

Dijagnoza ________________________________________________________________________________

Pritužbe _________________________________________________________________________________

Prethodne i popratne bolesti ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Razvoj sadašnje bolesti ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Za tiskaru!

prilikom pripreme dokumenta

A5 format
Stranica 2 f. br. 043/u
Podaci objektivnog istraživanja, vanjski pregled __________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Pregled usne šupljine. Stanje zuba
Legenda: nema -
- 0, korijen - R, karijes - C,
Pulpitis - P, parodontitis - Pt,									8	7		6		5	4		3	2		1		1	2		3	4		5	6	7		8
zapečaćeno - P,
Parodontna bolest - A, pokretljivost - I, II
III (stupanj), kruna - K,
umjetnost zub - I

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Gristi __________________________________________________________________________

Stanje oralne sluznice, desni, alveolarnih nastavaka i nepca

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

RTG i laboratorijski podaci __________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Stranica 3 f. br. 043/u

datum	DNEVNIK s ponavljanim bolestima	Prezime ordinirajućeg liječnika

Rezultati liječenja (epikriza) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Upute ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Ordinirajući liječnik _______________ Šef odjela _____________________
Stranica 4 f. br. 043/u
Liječenje _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

datum	DNEVNIK anamneza, status, dijagnoza i liječenje na pregledu s ponavljanim bolestima	Prezime ordinirajućeg liječnika

Stranica 5 f. br. 043/u

Plan ankete	Plan liječenja	Konzultacije

itd. do kraja stranice

4.2. Stomatolog dnevni list

(upisnica br. 037 /u)

„Dnevnu evidenciju o radu stomatologa (stomatologa) stomatološke klinike, odjela, ordinacije” svakodnevno ispunjavaju stomatolozi i stomatolozi koji obavljaju ambulantne terapijske, kirurške i mješovite preglede u zdravstvenim ustanovama svih vrsta koje pružaju stomatološku skrb odraslim osobama. i adolescenti i djeca.

U “tablicu” se bilježi rad stomatologa i stomatologa u jednom danu.

Na temelju podataka iz „Obrazca“ popunjava se „Zbirna izjava“. Kontrolu ispravnog popunjavanja „Lista“ i prevođenja njegovih podataka u „Sažetu izjavu“ provodi voditelj kojem je liječnik izravno podređen.

Prilikom praćenja ispravnosti „Letka” voditelj uspoređuje dnevničke zapise s medicinskim kartonom stomatološkog pacijenta (obrazac N 043/u).

Liječnik također može provjeriti ispravnost obračuna rada (obujam rada, broj jedinica uloženog rada i sl.) uspoređujući unose u „Tablici“ s podacima u „Zbirnom iskazu“.
4.3. Zbirni zapisnik o radu stomatologa (stomatologa) stomatološke klinike, odjela, ordinacije

(upisnica br. 039-2/u-88)

“Zbirni iskaz” sastavlja medicinski statističar ili djelatnik kojeg odredi čelnik ustanove. „Zbirna izjava” popunjava se dnevno na temelju razvoja prema podacima iz „Tabele” o radu liječnika (obrazac N 037/u-88). Na kraju mjeseca, "Sažetak izvješća" svakog liječnika sažima rezultate. Na temelju podataka iz „Zbirnih izvješća“ dobivenih na temelju rezultata rada svih doktora dentalne medicine za 12 mjeseci popunjava se tablica. 7 obrasca za izvješćivanje br. 1.

Nakon popunjavanja „Zbirne izjave” za sve dane u mjesecu zbraja se zbroj za svaki stupac.

U stomatološkim poliklinikama, odjelima, ordinacijama koje njeguju samo odrasle osobe ili samo djecu podaci o radu liječnika popunjavaju se u jednoj „Zbirnoj izjavi“, jer u tim slučajevima nestaje potreba za razlikovanjem odraslih od djece.

U stomatološkim poliklinikama, odjelima i ordinacijama koje pružaju njegu odraslih i djece, za svakog liječnika vode se po dva „Zbirna izvješća“. U jednoj izjavi bilježe se opći podaci, u drugoj podaci o djeci.
4.4. Dnevnik preventivnih oralnih pregleda

(upisnica br. 049-u)

Časopis služi za upis preventivnih pregleda usne šupljine svih dobnih profesionalnih skupina stanovništva, prvenstveno onih na porodiljnom dopustu, dispanzerskih skupina, kao i organizirane dječje populacije (predškolske i školske djece). To je glavni knjigovodstveni dokument u kojem se bilježi preventivni rad stomatologa i stomatologa među stanovništvom.

Dnevnik se popunjava u zdravstvenim ustanovama svih profila, uključujući stomatološke ordinacije u školama i industrijskim poduzećima te domove zdravlja.

Radni dio dnevnika sastoji se od 7 stupaca, u svakom retku ispred prezimena pregledane osobe označene su zdrave osobe kojima nije potrebna dezinfekcija i prethodno dezinficirane osobe (riječ „da” ili znak „+”). .

Stupac "potrebna sanacija" označava količinu posla koji treba obaviti, za što se koriste zubna formula i simboli. U stupcu "sanirano" upisuju se osobe koje su u potpunosti završile sanaciju, uz naznaku broja postavljenih ispuna (ne smije biti manji od broja zahvaćenih zuba prikazanog u prethodnom stupcu).

Na temelju unosa u dnevnik, pripadajuće kolone f. br. 039-2/u “Dnevnik rada stomatologa.”

4.5. Dnevni list za evidenciju rada stomatologa ortopeda

(upisnica br. 037-1/u)

Dnevna evidencija o radu stomatologa ortopeda glavni je primarni dokument koji odražava opterećenje jednog radnog dana s brojem pacijenata i opsegom liječenja i preventivnih mjera.

Koristi se za popunjavanje dnevnika za evidentiranje rada stomatologa ortopeda (obrazac br. 039-4/u).

Za dobivanje sažetih podataka za radni dan, podatke s lista na kraju radnog dana liječnik unosi u dnevnik (računovodstveni obrazac br. 039-4/u) odgovarajućeg kalendarskog datuma ili mjeseca.

Ispunjava se u svim proračunskim i samostalnim stomatološkim ortopedskim ustanovama (odjelima).

4.6. Dnevnik rada stomatologa ortopeda

(upisnica br. 039-4/u)

Dnevnik je namijenjen za evidentiranje liječenja i preventivnog rada stomatologa ortopeda za jedan radni dan, a ukupno za mjesec dana.

Glavni primarni medicinski dokument koji se koristi za popunjavanje stupaca dnevnika je Dnevni list za rad stomatologa ortopeda (obrazac br. 037-1/u).

4.7. Medicinski karton ortodontskog pacijenta

(registracijski obrazac N 043-1/u)

Obrazac za registraciju N 043-1/u „Medicinska kartica ortodontskog pacijenta” (u daljnjem tekstu: kartica) ispunjava liječnik medicinske organizacije (druge organizacije) koja pruža medicinsku skrb na ambulantnoj osnovi.

Karton se popunjava za svakog pacijenta koji se prvi put javlja.

Naslovna stranica Iskaznice popunjava se u registru liječničke organizacije na prvi zahtjev pacijenta.Na naslovnoj stranici Iskaznice navode se podaci liječničke organizacije u skladu s osnivačkim dokumentima, te označava broj Iskaznice – pojedin. Registracijski broj kartice koji je utvrdila liječnička organizacija.

Karta bilježi prirodu tijeka bolesti, dijagnostičke i terapijske mjere koje provodi liječnik, zabilježene u njihovom redoslijedu.

Karton se popunjava za svaki posjet pacijentu.

Unosi se izvode na ruskom jeziku, točno, bez kratica, sve potrebne ispravke u kartici se vrše odmah, što potvrđuje potpis liječnika koji popunjava karticu. Nazive lijekova za medicinsku uporabu dopušteno je pisati latinicom.
4.8. Dnevnik rada ortodonta

(upisnica br. 039-3/u)

Dnevnik je namijenjen bilježenju rada stomatologa-ortodonta koji provodi ambulantne posjete u proračunskim i samostalnim ustanovama za odrasle i djecu.

Dnevnik svakodnevno popunjava svaki ortodont na temelju upisa u zdravstveni karton stomatološkog pacijenta f. Broj 043/u i koristi se za dobivanje podataka za dan i ukupno za mjesec rada.