Uobičajeni sustavi klasifikacije tumora mozga. Tumori mozga i drugih dijelova središnjeg živčanog sustava Histološka klasifikacija tumora središnjeg živčanog sustava.

Tumori središnjeg živčanog sustava zauzimaju prvo mjesto po učestalosti među solidnim zloćudnim tumorima u djece, čineći 20% svih slučajeva raka u dječjoj dobi. Ti se tumori javljaju s učestalošću od 2-2,8 na 100 000 djece, što je drugo mjesto među uzrocima smrti djece s rakom. Djeca predškolske dobi oboljevaju češće: vrhunac incidencije javlja se u dobi od 2-7 godina. Iako smrtnost od ovih tumora još uvijek premašuje stopu smrtnosti kod mnogih zloćudnih procesa u djece, suvremeni terapijski pristupi i najnoviji napredak u dijagnostičkim mogućnostima, koji omogućuju rano dijagnosticiranje tumora i precizno planiranje liječenja, omogućuju izlječenje većeg broja djece.

Etiologija ove skupine tumora trenutno je nepoznata, iako postoje dokazi o predispoziciji bolesnika, na primjer, s Recklinghausenovom bolešću (neurofibromatoza), za razvoj glioma mozga. Poznata je povezanost između pojave meduloblastoma u djece i sindroma bazalnog nevusa (kožne lezije, abnormalnosti skeleta, kože, šaka, stopala i abnormalnosti središnjeg živčanog sustava). Povećana učestalost tumora mozga opaža se u djece s kongenitalnom imunodeficijencijom i u djece s ataksijom-telangiektazijom.

Često se tumor mozga javlja kao drugi tumor kod djece koja boluju od akutne leukemije, hepatocelularnog karcinoma i tumora kore nadbubrežne žlezde. Svi ovi podaci ukazuju na postojanje niza predisponirajućih čimbenika za nastanak zloćudnih tumora mozga koje će u budućnosti trebati dešifrirati i utvrditi njihov utjecaj na prognozu.

Klasifikacija

Prema međunarodnoj klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije (1990., drugo izdanje), biološko ponašanje tumora središnjeg živčanog sustava određeno je (pored prisutnosti značajki histološke diferencijacije) takozvanim stupnjem malignosti ili anaplazijom: od I (benigni) do IV (maligni). Tumori niskog stupnja malignosti uključuju tumore I-II stupnja (Low grade), a visokog stupnja malignosti - III-IV stupnja (High grade).

Histološka građa tumora mozga u djece značajno se razlikuje od one u odraslih (Tablica 10-1). Meningeomi, švanomi, tumori hipofize i metastaze iz drugih organa, koji relativno često zahvaćaju mozak odraslih bolesnika, vrlo su rijetki u dječjoj dobi. U djece 70% tumora su gliomi. U odraslih su tumori češće lokalizirani supratentorijalno, zahvaćajući uglavnom moždane hemisfere,

U djece do 1 godine također dominiraju supratentorijalni tumori, a to su uglavnom niskogradirani gliomi, PNET-ovi (primitivni tumori neuroektoderma), tumori horoidnog pleksusa, teratomi i meningeomi.

Prvu klasifikaciju tumora mozga predložili su 20-ih godina našeg stoljeća Bailey i Cushing. Ova se klasifikacija temelji na histogenezi moždanog tkiva i sve kasnije klasifikacije temelje se na tom principu.

Tumori mozga dijagnosticirani u djece u prvim godinama života imaju središnje mjesto, tj. najčešće zahvaćaju treću klijetku, hipotalamus, optički kijazam, srednji mozak, pons, mali mozak i četvrtu klijetku. Unatoč činjenici da je volumen moždane tvari u stražnjoj lubanjskoj jami tek desetina ukupnog volumena mozga, više od polovice svih malignih tumora mozga u djece starije od 1 godine su tumori stražnje lubanjske jame. To su uglavnom meduloblastomi, cerebelarni astrocitomi, gliomi moždanog debla i ependimomi četvrte klijetke.

Supratentorijalni tumori u djece predstavljeni su astrocitomima koji nastaju u frontalnoj, temporalnoj i parijetalnoj regiji mozga, ependimomima lateralnih ventrikula i kraniofaringioma. (Tablica 8-2)

Klinička slika.

Općenito govoreći, svaki tumor mozga ima zloćudno ponašanje bez obzira na njegovu histološku prirodu, budući da se njegov rast odvija u ograničenom volumenu, a bez obzira na histološku prirodu tumora, klinička slika svih tumora mozga određena je uglavnom lokalizacijom rasta tumora. dob i premorbidni stupanj razvoja pacijentovog djeteta.

Tumori središnjeg živčanog sustava mogu uzrokovati neurološke poremećaje izravnom infiltracijom ili kompresijom normalnih struktura ili neizravno izazivanjem opstrukcije putova likvora.

Čimbenik koji određuje dominantne simptome kod djece s tumorima mozga je povišen intrakranijalni tlak, što rezultira klasičnim trijasom jutarnje glavobolje, povraćanja i pospanosti. Jake, ponavljajuće glavobolje rijetko se javljaju kod djece, ali je još važnije obratiti pozornost na ovu tegobu. Napadaji su drugi najčešći simptom nakon glavobolje, osobito u djece sa supratentorijalnim tumorima. U otprilike četvrtine ovih bolesnika napadaji su prva manifestacija tumora. Ponekad ova djeca imaju tendenciju da nagnu glavu na jednu stranu. Zahvaćenost malog mozga može uzrokovati ataksiju, nistagmus i druge cerebelarne poremećaje. Kada je moždano deblo oštećeno, javljaju se bulbarni poremećaji (dizartrija, pareza i paraliza kranijalnih živaca). Hemipareza suprotne strane, koja je posljedica kompresije kortikospinalnih putova, jedan je od čestih simptoma. Oštećenje vida - smanjena vidna oštrina, dvoslike i niz drugih očnih simptoma razlog su za temeljit pregled djeteta. U djece mlađe od godinu dana moguć je brz ili spor razvoj makrocefalije s izbočenjem velikog fontanela. Ako se tumor širi duž spinalnog kanala, mogu se pojaviti bolovi u leđima i poremećaj funkcije zdjeličnih organa.

Trenutno, s uvođenjem suvremenih dijagnostičkih metoda u praksu, moguće je vrlo rano otkriti tumor, pod uvjetom da se dijete s neurološkim simptomima pravodobno uputi na CT i MRI.

Dijagnostika.

Osim rutinskih kliničkih pregleda, uključujući i pregled kod oftalmologa, takva djeca moraju biti podvrgnuta CT-u i MR-u s kontrastnim sredstvom mozga i leđne moždine. Posebno kada je tumor lokaliziran u stražnjoj jami, MRI je izuzetno informativan, budući da ova metoda ima visoku rezoluciju. Ove su studije uspješno zamijenile invazivne postupke poput arterijske angiografije ili zračne ventrikulografije.

Histološka verifikacija tumora je nužna, ali ponekad teška zbog tehničkih poteškoća povezanih s lokalizacijom tumora, koji u proces uključuje vitalne strukture. Trenutno, s postupnim uvođenjem u praksu neurokirurga nove visokotehnološke metode kirurške intervencije - stereotaktičke kirurgije, postaje moguće izvoditi biopsiju tumora gotovo bilo koje lokacije. Ponekad se zbog značajnog porasta intrakranijalnog tlaka u prvi korak stavlja kirurška premosnica, koja značajno popravlja neurološki status bolesnika.

Pretragom cerebrospinalnog likvora saznat ćemo o mogućem ekstrakranijalnom širenju malignog procesa. U rijetkim slučajevima širenja tumora izvan središnjeg živčanog sustava (na primjer, u prisutnosti meduloblastoma), potrebne su dodatne dijagnostičke mjere, kao što su OSG, RTG pluća, ultrazvuk abdomena, mijelogram.

Liječenje.

Prognoza bolesti u velikoj mjeri ovisi o potpunosti uklanjanja tumora, što se posebno odnosi na tumore visokog stupnja kao što su maligni astrocitomi, meduloblastomi i PNET-i. Međutim, vrlo često je radikalna operacija povezana sa značajnim oštećenjem normalne strukture mozga, što se posljedično izrazito negativno odražava na neurološki i psihički status preživjelih bolesnika. Inozemne studije posljednjih godina uvjerljivo su pokazale da neurološki status pacijenata liječenih od tumora stražnje lubanjske jame u velikoj mjeri ovisi o količini destrukcije moždanog tkiva koja je nastala ne samo kao rezultat rasta samog tumora, već i ali i kao posljedica kirurške intervencije. Stoga bi bilo idealno da takvu djecu operira dječji neurokirurg koji ima dovoljno iskustva u liječenju ovih bolesnika.

Posljednjih godina terapija zračenjem čvrsto se učvrstila u standardnom liječenju tumora središnjeg živčanog sustava i zauzima vodeću ulogu među konzervativnim metodama liječenja ove patologije. Volumen zračenja (kraniospinalni ili lokalni) i doza ovise o prirodi tumora i njegovom položaju. (vidi odjeljak LT). Zbog nezadovoljavajućih rezultata liječenja glioma visokog stupnja i inoperabilnih meduloblastoma, u posljednje vrijeme vrlo su zainteresirani pokušaji primjene polikemoterapije za različite tumore mozga, ponekad sa značajnim uspjehom.

Astrocitomi

Astrocitomi se dijele u dvije velike skupine: niskog i visokog stupnja.

Gliomi niskog stupnja. (Slaba ocjena). Više od polovice glioma u djece je histološki benigno. Astrocitomi niskog stupnja (tj. pilocitični i fibrilarni) imaju pleomorfnu strukturu, ponekad sadrže zvjezdaste strukture, divovske stanice i mikrociste. Oni pokazuju epitelnu proliferaciju s niskom mitotičkom aktivnošću.

Prognoza za ovu djecu ovisi o položaju tumora i njegovoj resektabilnosti. Većina ovih tumora može se radikalno ukloniti. U tim slučajevima liječenje je ograničeno na operaciju. Ako radikalni kirurški zahvat nije moguć ili nakon operacije postoji rezidualni tumor, onda se o daljnjem liječenju treba odlučiti uzimajući u obzir čimbenike kao što su dob djeteta, morfološka struktura i volumen rezidualnog tumora. Budući da ovi tumori imaju nisku stopu rasta, većina istraživača se pridržava prakse "čekaj i vidi", tj. dinamičko praćenje uz redoviti CT i MRI, te započeti ponovno liječenje takve djece tek u slučaju progresije tumora. Ako kirurško uklanjanje tumora nije moguće, indicirana je terapija zračenjem područja tumora u dozi od 45-50 Gy. Ne postoji konsenzus o kemoterapiji astrocitoma niskog stupnja. Trenutačno brojne inozemne klinike provode randomizirane studije o primjeni kemoterapije u takvih bolesnika.

Odabir taktike liječenja u određenog broja bolesnika prilično je težak, osobito kod tumora diencefalne regije u djece mlađe od 3 godine, budući da glavna metoda liječenja, terapija zračenjem, nije primjenjiva u ovoj dobi zbog teške neurološke i endokrinološke posljedice liječenja u ovoj dobnoj skupini .

Talamički/hipotalamički/(diencefalički) gliomi. Najčešće su to benigni tumori (najčešći su pilocitični astrocitomi). U vrijeme postavljanja dijagnoze, ovi tumori tipično zahvataju diencefalon, optičke živce i optički trakt, uzrokujući progresivno oštećenje vida i proptozu zajedno sa simptomima povećanog intrakranijalnog tlaka. Lokalizacija tumora u hipotalamusu uzrokuje probleme u ponašanju djeteta. Širenje u područje hipofize može uzrokovati preuranjeni pubertet ili sekundarni hipopituitarizam. Opstrukcija Monroeovog otvora dovodi do hidrocefalusa.Ovi tumori se najčešće nalaze u djece mlađe od 3 godine.

Gliomi optičkog trakta najčešće su pilocitični i ponekad fibrilarni astrocitomi niskog stupnja. Čine približno 5% svih neoplazmi SŽS-a u djece. Više od 75% tumora koji zahvaćaju vidne živce javlja se tijekom prvog desetljeća života, dok su kijazmalne lezije češće u starije djece).

Otprilike 20% djece s gliomom optičke kijazme boluje od neurofibromatoze, a brojni istraživači tvrde da je prognoza za takvu djecu bolja nego za bolesnike bez neurofibromatoze. Tijek intrakranijalnih tumora je agresivniji od glioma smještenih intraorbitalno. Kirurško odstranjivanje intraorbitalnih tumora često može biti potpuno iu tim slučajevima preporuča se resekcija vidnog živca na najvećoj mogućoj udaljenosti (do hijazme) kako bi se smanjio rizik od recidiva. Radikalno uklanjanje hijazmalnih tumora gotovo je nemoguće, ali je u takvih bolesnika nužna kirurška intervencija - biopsija u svrhu diferencijalne dijagnoze, a ponekad i parcijalna resekcija poboljšava neurološki status ovih bolesnika.

S progresijom tumora u djece starije od 5 godina indicirana je lokalna terapija zračenjem u dozi od 55 Gy. Terapija zračenjem pomaže barem stabilizirati proces unutar 5 godina, iako se često javljaju kasni recidivi bolesti.

Ako dođe do recidiva, kemoterapija je alternativa terapiji zračenjem. U male djece, kombinacija vinkristina i daktinomicina dobro je djelovala, postižući 90% preživljenja pacijenata unutar 6 godina nakon relapsa (Packer, 1988.). To je osobito važno jer korištenje kemoterapije omogućuje odgodu zračenja kod male djece. Niz studija ukazuje na visoku učinkovitost karboplatina u ovoj vrsti tumora, kao i u većini glioma niskog stupnja.

Starija djeca imaju nešto bolju prognozu od mlađe djece i ukupno preživljenje je oko 70%. Stope preživljenja pacijenata kreću se od 40% za intrakranijalne tumore do 100% za pacijente s intraorbitalnim tumorima.

Astrocitomi visokog stupnja ili anaplastični gliomi čine 5-10% tumora mozga, au djece ti tumori imaju povoljniji tijek u usporedbi sa sličnim procesima u odraslih. Najčešći maligni gliomi su anaplastični astrocitom i multiformni glioblastom. Karakterizira ih prisutnost karakterističnih "malignih" značajki, kao što su visoka celularnost, stanična i nuklearna atipija, visoka mitotička aktivnost, prisutnost nekroze, endotelna proliferacija i druga obilježja anaplazije. Klinički, ti su tumori vrlo agresivni i sposobni su ne samo za invazivni intrakranijalni rast i zasijavanje spinalnog kanala, već i za širenje izvan središnjeg živčanog sustava, metastaziranje u pluća, limfne čvorove, jetru i kosti, koji, međutim, mnogo je češći u odraslih bolesnika. Prognoza u takvih bolesnika ovisi o potpunosti resekcije tumora, iako je potpuno uklanjanje teško moguće zbog infiltrirajućeg rasta.

Radikalno uklanjanje moguće je ako je tumor lokaliziran u frontalnim ili okcipitalnim režnjevima mozga. Postoperativno lokalno zračenje ovih tumora dozom od 50 - 60 Gy standardni je pristup u većini klinika u svijetu. Primjena zračenja povećava stopu preživljavanja takvih pacijenata do 30%.

Uloga kemoterapije u liječenju ovih tumora ostaje kontroverzna. Ohrabrujući rezultati dobiveni su u SAD-u primjenom adjuvantne polikemoterapije primjenom lomustina i vinkristina (Packer, 1992). U starijih bolesnika dobri su rezultati postignuti primjenom kombinacije CCNU, prokarbazina i vinkristina u liječenju glioma III stupnja (Kyritsis, 1993.). Ukupna stopa 5-godišnjeg preživljenja za astrocitome niskog stupnja je oko 60%, za astrocitome visokog stupnja je samo 25%.

Cerebelarni astrocitomi su indolentni tumori koji se javljaju u dva histološka podtipa: juvenilni piloidni tumor s produženim unipolarnim stanicama i fibrilarnim strukturama i difuzni tumor niskog stupnja. Tumori mogu sadržavati ciste i obično su resektabilni. Rijetko se ti tumori mogu proširiti izvan lubanje s diseminacijom duž spinalnog kanala. Opisana je mogućnost kasne maligne transformacije ovih tumora. Ako radikalni kirurški zahvat nije moguć nakon djelomične resekcije tumora, opravdana je lokalna terapija zračenjem u dozi od 55 Gy.

Anaplastični gliomi stražnje jamske jame liječe se slično kao i gliomi kortikalne lokalizacije, ali zbog svoje sposobnosti zasijavanja spinalnog kanala ova bi djeca u postoperativnom razdoblju trebala primati kraniospinalno zračenje uz lokalno povećanje doze, kao što se koristi u liječenju. meduloblastoma. U liječenju ovih bolesnika također se koristi adjuvantna kemoterapija slična onoj koja se koristi u liječenju supratentorijalnih glioma. Ukupna 10-godišnja stopa preživljenja nakon potpunog uklanjanja tumora je oko 90%, u slučaju potpunog uklanjanja tumora, stope preživljenja kreću se od 67 do 80%.

Meduloblastom ili PNET.

Meduloblastom je najčešći infratentorijalni tumor, s tipičnom lokacijom u središnjoj liniji malog mozga. Smješten supratentorijalno, ovaj tumor se naziva PNET. Vrhunac dijagnoze ovih tumora promatra se u dobi od 5 godina.

Ovi tumori pripadaju obitelji malih tumora okruglih stanica i imaju identičnu morfološku strukturu. Tumori sadrže neuralne strukture različitog stupnja diferencijacije s formiranjem rozeta i zvjezdastih struktura. Desmoplastična podskupina sadrži područja vezivnog tkiva s gnijezdima malignih stanica. Ovaj tip je prognostički najpovoljniji, jer su ovi tumori površinski lokalizirani i najčešće se lako uklanjaju. Vrlo su zloćudni i imaju tendenciju ranog i brzog zasijavanja spinalnog kanala. Stoga bi u opseg obveznih inicijalnih pregleda ovih bolesnika trebalo uključiti NMR skeniranje cijelog središnjeg živčanog sustava s kontrastnim sredstvom (gadolinijem) i pregled cerebrospinalne tekućine. Među svim zloćudnim novotvorinama središnjeg živčanog sustava, meduloblastom ima najveću sposobnost, iako rijetko, metastazirati izvan središnjeg živčanog sustava, primjerice u koštanu srž, kosti skeleta, pluća, jetru i limfne čvorove. Čak iu slučaju naizgled radikalnog uklanjanja primarnog tumora, morfološka pretraga često ukazuje na mikroskopski neradikalni zahvat. Stoga, u svakom slučaju, liječenje takvih bolesnika nije ograničeno na operaciju. Kompleks liječenja za takve pacijente nužno uključuje zračenje i kemoterapiju.

Meduloblastom je najosjetljiviji tumor središnjeg živčanog sustava na kemoradioterapiju. U liječenju ovog tumora standardno je provoditi kraniospinalno zračenje u dozi od 34-35 Gy i dodatno na stražnju lubanjsku jamu - 20 Gy do ukupne žarišne doze od 55 Gy. (vidi poglavlje "Radijacijska terapija"). Za malu djecu doze RT mogu se smanjiti (budući da visoke doze zračenja uzrokuju nepovoljne dugoročne posljedice), što, sukladno tome, značajno povećava rizik od recidiva. Kod izvođenja kraniospinalnog zračenja radiolog treba izbjegavati preklapanje polja zračenja lubanje i kralježnice zbog opasnosti od radijacijskog mijelitisa. Terapija zračenjem nije indicirana za djecu mlađu od 3 godine zbog izrazito negativnih posljedica zračenja lubanje u ovoj dobi. Stoga se u ranom djetinjstvu provodi samo polikemoterapija ili u postoperativnom razdoblju ili ako je operacija nemoguća - kao jedina metoda antitumorske terapije. Izvješća posljednjih godina ukazuju na uspješnu primjenu kombinacija vinkristina, CCNU-a i steroida kod mladih pacijenata. Meduloblastom je najosjetljiviji tumor središnjeg živčanog sustava na kemoterapiju. Protokoli liječenja usvojeni u različitim zemljama uključuju različite kombinacije kemoterapijskih lijekova. CCSG protokol (SAD) uključuje upotrebu kombinacije vinkristina, lomustina i cis-platine. Protokol Međunarodnog društva pedijatrijske onkologije (SIOP) koristi kombinaciju vinkristina, karboplatina, etopozida i ciklofosfamida.

Kao što je pokazano posljednjih godina, učinkovita uporaba kemoterapije može smanjiti izloženost zračenju u djece s meduloblastomom.

Za meduloblastom negativni prognostički čimbenici su dob djeteta ispod 5 godina, muški spol, neradikalno uklanjanje tumora, uključenost trupa u proces, ekstrakranijalno širenje, nedesmoplastični tip histologije. Stopa 5-godišnjeg preživljavanja je 36 - 60% (Evans, 1990.)

Ependimom.

Ovaj tumor nastaje iz unutarnje ovojnice moždanih klijetki ili ovojnice središnjeg kanala i čini otprilike 5-10% tumora središnjeg živčanog sustava. U djece je 2/3 ovih tumora lokalizirano u stražnjoj lubanjskoj jami. Više od polovice oboljelih su djeca do 5 godina. Oko 10% svih ependimoma nastaje u leđnoj moždini, ali u tim slučajevima tumor rijetko pogađa djecu mlađu od 12 godina.

Kao i meduloblastom, ependimom se može infiltrirati u moždano deblo i zasijati spinalni kanal, što značajno pogoršava prognozu, ali češće ti tumori imaju tendenciju diferencijacije i benigniji su. Njegovo radikalno uklanjanje uvijek je vrlo teško, iako je to kamen temeljac u liječenju ovih bolesnika. Terapijski pristupi slični su onima kod meduloblastoma, ali ako je tumor supratentorijalan, ako je potpuno uklonjen i histologija je povoljna, spinalno zračenje se može isključiti. Među kemoterapijskim sredstvima koja se koriste u liječenju ependimoma najaktivniji su lijekovi platine. Stopa 5-godišnjeg preživljenja ovih pacijenata je 40%. Najbolju prognozu imaju djeca s lokalizacijom tumora kralježnice, osobito u caudi equini.

Gliomi moždanog debla.

Ovi tumori čine 10-20% svih tumora središnjeg živčanog sustava u djece. Ovi tumori infiltriraju i komprimiraju moždano deblo, uzrokujući višestruku paralizu kranijalnih živaca, tj. Zbog svog anatomskog položaja ovi se tumori manifestiraju relativno rano. Najčešće su lokalizirani u mostu. Prema histološkoj građi mogu pripadati niskom i visokom stupnju malignosti. Tip rasta (egzofitični ili infiltrativni) značajno utječe na prognozu. Prognoza za egzofitički rastući tumor niskog stupnja malignosti može biti 20%, dok su infiltrativni gliomi visokog stupnja praktički neizlječivi. Ovi se tumori dijagnosticiraju pomoću CT-a i MRI-a s visokim stupnjem pouzdanosti, tako da se izuzetno opasan postupak biopsije tumora na ovoj lokaciji ne smije provesti. Izuzetak su tumori koji rastu egzofitički, kada ih je moguće ukloniti, što značajno poboljšava prognozu u takvih bolesnika.

Liječenje takvih bolesnika uključuje lokalno zračenje u dozi od 55 Gy s vidljivim poboljšanjem neurološkog statusa ovih bolesnika, ali u više od 30% slučajeva dolazi do relapsa bolesti u prosjeku 6 mjeseci od početka terapije. Trenutno se u SAD-u i Velikoj Britaniji provode studije o učinkovitosti hiperfrakcioniranog zračenja i primjene agresivnih režima kemoterapije zbog izrazito nezadovoljavajućih dugoročnih rezultata liječenja. Pokušaji poboljšanja situacije dodatnom kemoterapijom još nisu doveli do značajnijeg uspjeha, ali u SAD-u su postignuti ohrabrujući rezultati korištenjem platinskih lijekova.

Tumori epifize.

Tumori pinealne regije kombiniraju tumore različite histogeneze, ali se obično opisuju zajedno zbog svog položaja. Učestalost oštećenja ovog područja je 0,4 - 2% svih tumora središnjeg živčanog sustava u djece. Tri glavne skupine tumora nalaze se u ovom području: tumori epifize (pinealoblastom i pineocitom), koji čine 17%, tumori zametnih stanica, dijagnosticirani u 40-65% slučajeva, i tumori glije, koji se nalaze u 15% tumora ovog područja. lokalizacija. Parenhimski tumori epifize češći su u djece u prvom desetljeću života, tumori zametnih stanica češće se dijagnosticiraju u adolescenata, pretežno dječaka. Astrocitomi ove lokalizacije imaju dva dobna vrhunca: 2 - 6 godina i razdoblje od 12 do 18 godina.

Pinealoblastom je embrionalni tumor tkiva epifize. Ovo je vrlo maligni tumor. Njegove histološke karakteristike slične su PNET-u i meduloblastomu. Njegovo biološko ponašanje je slično meduloblastomu, tj. nastoji rano zasijati spinalni kanal i proširiti se izvan središnjeg živčanog sustava. Kosti, pluća i limfni čvorovi su najčešća mjesta metastaza.

Tumori zametnih stanica nastaju u mozgu zbog patološke migracije zametnih stanica tijekom embrionalnog razvoja. Histološki, ova heterogena skupina, uključujući germinome, tumore endodermalnog sinusa, embrionalne karcinome, koriokarcinome, tumore zametnih stanica miješanih stanica i teratokarcinome, gotovo se ne razlikuje od "klasičnih" tumora zametnih stanica. Kod sumnje na tumor zametnih stanica potrebno je odrediti razinu alfa-fetoproteina (AFP) i beta-humanog korionskog gonadotropina (HCG) u cerebrospinalnoj tekućini i krvnom serumu. Povišene razine AFP i HGT otkrivaju se u karcinomima embrionalnih stanica ili tumorima zametnih stanica miješanih stanica. Povećan sadržaj samo hCG karakterističan je za koriokarcinome. Iako su germinomi češće negativni u odnosu na ove markere, brojne studije naglašavaju da 1/3 bolesnika s germinomima ima povišenu razinu hCG, iako je njegova razina znatno niža nego u bolesnika s koriokarcinomom. U svih bolesnika s nezametnim tumorima pinealne regije ovi tumorski markeri nisu detektirani. Ovi tumori (osobito koriokarcinomi i tumori žumanjčane vreće) imaju izgled velikih infiltrirajućih tvorevina koje se rano šire duž spinalnog kanala i u 10% slučajeva metastaziraju izvan središnjeg živčanog sustava (u kosti, pluća, limfne čvorove).

Budući da histološki tip tumora epifize ima prognostički značaj, po mogućnosti je potrebna verifikacija dijagnoze. Germinomi i astrocitomi (obično niskog stupnja) imaju bolji odgovor na terapiju i bolju prognozu. Teratomi i pravi tumori epifize imaju nepovoljniji ishod. Najgora prognoza je za bolesnike s tumorima ne-zametnih stanica, koje karakterizira brza progresija, što dovodi do smrti unutar godinu dana od datuma dijagnoze.

Terapija zračenjem glavna je metoda liječenja tumora epifize. Standardni pristup za tumore zametnih stanica i pineablastome je kraniospinalno zračenje s lokalnim povećanjem doze, kao što se koristi za meduloblastome. Ova skupina tumora ima visoku osjetljivost na RT.

Ako je nemoguće histološki verificirati tumor u ovom području, a postoje negativni markeri tumora germinativnih stanica, kao terapija izbora koristi se ex juvantibus zračenje: lokalno zračenje u dozi od 20 Gy i, ako je dinamika pozitivna ( što će ukazati na malignu prirodu tumora), šireći polje zračenja na kraniospinalno zračenje. Ako nema odgovora na terapiju zračenjem, preporučuje se samo lokalno zračenje nakon čega slijedi pokušaj eksplorativne operacije.

Nepostojanje krvno-moždane barijere u pinealnoj regiji i uspjeh postignut u liječenju tumora zametnih stanica izvan središnjeg živčanog sustava doveli su do činjenice da je primjena klasičnih režima kemoterapije, uključujući lijekove platine, vinblastin, VP-16. i bleomicin, omogućuje postizanje potpune ili djelomične remisije. Tumori parenhima epifize osjetljivi su na platinu i nitrozoureu. Pineacitomi i gliomi ove lokalizacije liječe se prema režimima koji se koriste za slične tumore drugih lokalizacija.

Kraniofaringiomi čine 6-9% svih tumora središnjeg živčanog sustava u djece, prosječna dob dijagnoze je 8 godina. Najčešće su lokalizirani u supraselarnoj regiji, često zahvaćajući hipotalamus, ali se mogu pojaviti i unutar turske sedle.

To su relativno spororastući tumori, histološki niske malignosti, često sadrže ciste. Maligno ponašanje kraniofaringioma s infiltracijom okolnih normalnih struktura rijetko se opisuje. Pregled često otkriva kalcifikate u tumoru. U kliničkoj slici u 90% bolesnika, uz tipične simptome povišenog ICP-a, dominira neuroendokrini nedostatak: najčešće se radi o nedostatku hormona rasta i antidiuretskog hormona. 50-90% pacijenata ima oštećenje vidnog polja.

Prognoza takvih bolesnika uvelike ovisi o potpunosti resekcije tumora. Ako radikalno uklanjanje nije moguće, metoda izbora može biti aspiracija sadržaja ciste, ali treba imati na umu da pacijenti s neradikalno odstranjenim tumorom u 75% slučajeva imaju recidiv bolesti u prvom roku. 2-5 godina. RT može smanjiti učestalost relapsa u bolesnika s nepotpunim uklanjanjem tumora ili nakon drenaže ciste. Lokalno zračenje obično se koristi u dozi od 50-55 Gy, što prema japanskim znanstvenicima može osigurati stopu izlječenja do 80%. Uloga kemoterapije u bolesnika s kraniofaringiomima nije jasna zbog vrlo ograničenih objavljenih podataka.

Meningiomi.

Ovi tumori su rijetki kod male djece i češći su kod dječaka tinejdžerske dobi. Obično su lokalizirani supratentorijalno, zahvaćajući moždane hemisfere i bočne komore. U bolesnika s Recklinghausenovom bolešću mogu se pojaviti višestruki meningeomi. Zbog svog položaja, ti su tumori obično resektabilni i stoga ne zahtijevaju daljnje liječenje.

Tumori koroidnog pleksusa čine 2-3% svih tumora mozga u djece. U djece mlađe od 1 godine ovi se tumori javljaju u 10 - 20% slučajeva. Do 85% ovih tumora lokalizirano je u lateralnim ventrikulima, od 10 do 50% u četvrtoj klijetki, a samo 5 do 10% u trećoj klijetki. Najčešće ovi tumori nastaju kao funkcionalni intraventrikularni papilomi koji izlučuju cerebrospinalnu tekućinu. Ovi tumori rastu prilično sporo i, zbog svog intraventrikularnog položaja, često dosegnu veliku veličinu (težinu do 70 grama) do trenutka kada se otkriju. U 5% slučajeva tumori mogu biti obostrani.

Karcinom horoidnog pleksusa je agresivniji tumor i čini 10 - 20% svih tumora horoidnog pleksusa. Ovaj tumor pokazuje karakteristike karakteristične za anaplastične tumore i ima sklonost difuznom, agresivnom ekstrakranijalnom širenju. Iako se papilomi koroidnog pleksusa mogu proširiti izvan lubanje, njihove su naslage benigne i u pravilu asimptomatske.

Glavna metoda liječenja ovih tumora je operacija. Potpuno uklanjanje tumora moguće je u 75-100% bolesnika s papilomima, što osigurava njihovo izlječenje. Ostale metode liječenja nisu indicirane za bolesnike s papilomima koroidnog pleksusa. U slučaju recidiva tumora moguća je ponovljena operacija.

Bolesnici s karcinomom horoidnog pleksusa nakon kirurške resekcije tumora trebaju primiti RT, iako je glavni prognostički čimbenik u takvih bolesnika potpuna resekcija tumora.

U manjim serijama bolesnika pokazao se pozitivan učinak primjene preoperativne kemoterapije, koja se sastoji od ifosfamida, karboplatina i VP-16, kako bi se smanjila veličina vaskularizacije tumora.

TUMORI KRALJEŽNE MOŽDINE

Ovi tumori su puno rjeđi od tumora mozga. Kliničke manifestacije bolesti ovise o stupnju oštećenja i brzini rasta tumora. Poremećaji kretanja, hromost, drugi poremećaji hoda i bolovi u leđima simptomi su karakteristični za ove tumore. Lokalizacija tumora u sakralnim segmentima uzrokuje disfunkciju mokraćnog mjehura i crijeva.

Limfomi i neuroblastomi, koji ponekad nastaju u spinalnom kanalu, liječe se prema odgovarajućim programima. Otprilike 80-90% primarnih tumora leđne moždine su gliomi. Rjeđi su ependimomi i PNET-i. Otprilike polovica glioma je niskog stupnja i trenutno nije poznat najbolji tretman za njih. Proučavaju se dva pristupa: široka resekcija ili manje agresivna kirurška taktika nakon koje slijedi lokalno zračenje. Lokalno zračenje indicirano je za djecu s brzom progresijom tumora i pogoršanjem neuroloških simptoma. Anaplastični gliomi leđne moždine imaju lošiju prognozu zbog brze diseminacije duž spinalnog kanala već na početku bolesti. U liječenju ovih bolesnika koristi se kraniospinalno zračenje i adjuvantna polikemoterapija (vinkristin, lomustin, lijekovi platine).

Prognoza za djecu s tumorima središnjeg živčanog sustava određena je prvenstveno stupnjem radikalnosti uklanjanja tumora, njegovom histološkom građom i adekvatnošću postoperativnog liječenja (volumen i doza zračenja, kemoterapije). Nedavno su megadozni režimi kemoterapije praćeni autolognom transplantacijom perifernih matičnih stanica uvedeni u program liječenja za visoko maligne tumore mozga, kao što su meduloblastom i PNET, gliomi visokog stupnja i pineoblastomi.

Pažljivo praćenje bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava treba uključivati, uz redovite neurološke preglede, niz instrumentalnih pretraga. Učestalost potrebnih pretraga (CT, nuklearna MRI, pregled likvora i dr.) ovisi o vrsti tumora i stupnju početne raširenosti. Rano otkrivanje relapsa bolesti pomoću CT-a ili nuklearne MRI (prije razvoja kliničkih simptoma) omogućuje pravovremeni nastavak specifične terapije. Nažalost, mnoga djeca izliječena od tumora mozga nakon toga imaju intelektualne, endokrine i neurološke probleme, kako zbog samog tumora, tako i zbog terapijskih učinaka koji su korišteni na djetetu. Stoga, osim onkologa, ovu djecu trebaju promatrati endokrinolog, neurolog i psiholog ili psihijatar.

Tumori središnjeg živčanog sustava- razne neoplazme leđne moždine i mozga, njihovih membrana, likvornih kanala i krvnih žila. Simptomi tumora središnjeg živčanog sustava vrlo su varijabilni i dijele se na žarišne (neurološki deficit), cerebralne, manifestacije u susjedstvu i udaljene. U dijagnostici se osim neurološkog pregleda koriste rentgenske, elektrofiziološke, ultrazvučne metode i punkcija likvora. Međutim, točnija provjera dijagnoze postiže se pomoću MRI ili CT podataka i histološke analize tumora. Kod tumora CNS-a najučinkovitije je kirurško liječenje. Moguće je koristiti kemoterapiju i radioterapiju kao dodatno ili palijativno liječenje.

Opće informacije

Prema različitim podacima, tumori središnjeg živčanog sustava javljaju se s učestalošću od 2-6 slučajeva na 100 tisuća ljudi. Od toga, približno 88% su cerebralni tumori, a samo 12% su spinalni tumori. Mladi su najosjetljiviji na bolest. U strukturi pedijatrijske onkologije tumori SŽS-a zauzimaju 20%, a 95% njih su tumori mozga. Posljednje godine karakterizira tendencija porasta morbiditeta starijih osoba.

Neoplazme središnjeg živčanog sustava ne uklapaju se sasvim u općeprihvaćeno tumačenje pojma benignih tumora. Ograničeni prostor spinalnog kanala i šupljine lubanje određuju kompresivni učinak tumora ove lokalizacije, bez obzira na njihov stupanj malignosti, na leđnu moždinu i mozak. Dakle, rastom čak i benigni tumori dovode do razvoja teških neuroloških ispada i smrti bolesnika.

Uzroci

Do danas, čimbenici koji iniciraju tumorsku transformaciju stanica ostaju predmet proučavanja. Poznat je onkogeni učinak radioaktivnog zračenja, nekih uzročnika infekcija (herpes virus, HPV, određene vrste adenovirusa) i kemijskih spojeva. Proučava se utjecaj dizontogenetskih aspekata nastanka tumora. Prisutnost nasljednih sindroma tumorskih lezija središnjeg živčanog sustava ukazuje na genetsku determinantu. Na primjer, Recklinghausenova neurofibromatoza, tuberozna skleroza, Hippel-Lindauova bolest, Gorlin-Goltzov sindrom, Turcotov sindrom.

Čimbenicima koji izazivaju ili ubrzavaju rast tumora smatraju se traumatske ozljede mozga, ozljede leđne moždine, virusne infekcije, profesionalni rizici i hormonske promjene. Niz studija potvrdilo je da obični elektromagnetski valovi, uključujući one koji dolaze iz računala i mobitela, ne spadaju u navedene okidače. Povećana učestalost tumora SŽS-a zabilježena je u djece s kongenitalnom imunodeficijencijom, Louis-Bar sindromom.

Klasifikacija tumora CNS-a

Sukladno histiogenezi, u neurologiji i neuroonkologiji razlikujemo 7 skupina tumora.

1. Neuroektodermalni tumori: Gliomi (benigni i deduktivni astrocitomi, oligodendrogliomi, ependimumi, glioblastomi), medicinsko-medicinski, pinealomi i pineoblastomi, horioidni papalomi, neurinomi, ganglionokletni tumori (gangliocitomi, ganglioneurije, ganglionomeri, ganglionomeri, ganglionom Lastoma)
2. Mezenhimalni tumori središnjeg živčanog sustava: meningeom, meningealni sarkom, intracerebralni sarkom, hemangioblastom, neurofibrom, angiom, lipom
3. Tumori iz rudimenata hipofiznog trakta- kraniofaringiomi
4. Heterotopne ektodermalne neoplazme(kolesteatomi, dermoidne ciste)
5. Teratomi središnjeg živčanog sustava(ekstremno rijetko)
6. Metastatski tumori središnjeg živčanog sustava.

Sposoban metastazirati u središnji živčani sustav

• maligni tumori nadbubrežnih žlijezda itd.

Prema klasifikaciji SZO, postoje 4 stupnja malignosti tumora CNS-a. Stupanj I odgovara benignim tumorima. I-II stupnjevi pripadaju niskoj klasi malignosti (Low grade), III-IV stupnjevi - do visokog stupnja (High grade).

Simptomi tumora središnjeg živčanog sustava

Općenito je prihvaćeno da se simptomi tumorskog procesa središnjeg živčanog sustava dijele na opće cerebralne, žarišne, udaljene simptome i simptome u susjedstvu.

Opće cerebralne manifestacije karakteristične su za cerebralne i kraniospinalne tumore. Nastaju zbog poremećene cirkulacije cerebrospinalne tekućine i hidrocefalusa, otoka moždanog tkiva, vaskularnih poremećaja koji su posljedica kompresije arterija i vena te poremećaja kortikalno-supkortikalnih veza. Vodeći cerebralni simptom je cefalgija (glavobolja). Ima pucajući, prvo periodični, zatim trajni karakter. Često praćena mučninom. Na vrhuncu cefalalgije često dolazi do povraćanja. Poremećaj više živčane aktivnosti očituje se odsutnošću, letargijom i zaboravnošću. Iritacija moždanih ovojnica može dovesti do simptoma tipičnih za upalu – meningitis. Moguća pojava epileptičkih napadaja.

Žarišni simptomi povezani su s oštećenjem moždanog tkiva na mjestu tumora. Na temelju njih se vjerojatno može prosuditi mjesto tumora središnjeg živčanog sustava. Žarišni simptomi su takozvani "neurološki deficit", tj. smanjenje ili odsutnost određene motoričke ili senzorne funkcije u određenom dijelu tijela. To uključuje pareze i paralize, poremećaje zdjelice, hipoesteziju, poremećaje mišićnog tonusa, poremećaje u statici i dinamici motoričkog akta, znakove disfunkcije kranijalnih živaca, dizartriju, poremećaje vida i sluha koji nisu povezani s patologijom perifernog analizatora.

Simptomi u susjedstvu pojavljuju se kada tumor stisne obližnja tkiva. Primjer je radikularni sindrom, koji se javlja kod meningealnih ili intramedularnih tumora leđne moždine.

Dugotrajni simptomi nastaju zbog pomicanja cerebralnih struktura i kompresije područja mozga udaljenih od mjesta tumora.

Detaljnije informacije o simptomima tumora središnjeg živčanog sustava različitih lokalizacija možete pronaći u člancima:

Tijek tumora CNS-a

Početak kliničkih manifestacija tumora SŽS-a i razvoj simptoma tijekom vremena mogu značajno varirati. Međutim, postoji nekoliko glavnih vrsta njihovog tečaja. Tako se pri postupnom nastanku i razvoju žarišnih simptoma govori o tumoroznom tijeku, a pri manifestaciji tumora iz epileptičnog napadaja o epileptiformnom tijeku. Akutni početak sličan cerebralnom ili spinalnom udaru, odnosi se na vaskularni tip progresije tumora, a javlja se s krvarenjem u tumorskom tkivu. Upalni tijek je karakteriziran postupnim razvojem simptoma kao što su upalna mijelopatija ili meningoencefalitis. U nekim slučajevima opaža se izolirana intrakranijalna hipertenzija.

Tijek tumora CNS-a podijeljen je u nekoliko faza:

1. Faza kompenzacije popraćena samo astenijom i emocionalnim poremećajima (razdražljivost, labilnost). Žarišni i opći cerebralni simptomi praktički nisu definirani.
2. Faza subkompenzacije karakteriziran općim cerebralnim manifestacijama, uglavnom u obliku umjerenih glavobolja, simptoma iritacije - epileptičkih napadaja, hiperpatije, parestezije, halucinacijskih fenomena. Djelomično je oštećena radna sposobnost. Neurološki deficiti su blagi i često se definiraju kao neka asimetrija mišićne snage, refleksa i osjetljivosti u usporedbi sa suprotnom stranom. Oftalmoskopija može otkriti početne znakove kongestivnih optičkih diskova. Dijagnoza tumora središnjeg živčanog sustava u ovoj fazi smatra se pravovremenom.
3. Umjerena faza dekompenzacije karakterizira srednje teško stanje bolesnika s teškim invaliditetom i smanjenom prilagodbom na svakodnevni život. Dolazi do pojačanja simptoma i prevlasti neurološkog deficita nad simptomima iritacije.
4. U fazi teške dekompenzacije pacijenti ne napuštaju svoje krevete. Javlja se duboki neurološki deficit, poremećaji svijesti, srčane i respiratorne aktivnosti te dugotrajni simptomi. Dijagnoza u ovoj fazi je odgođena. Terminalna faza predstavlja nepovratne poremećaje u funkcioniranju glavnih sustava tijela. Primjećuju se poremećaji svijesti do kome. Mogući cerebralni edem, dislokacijski sindrom, krvarenje u tumor. Smrt može nastupiti satima ili danima kasnije.

Dijagnoza tumora središnjeg živčanog sustava

Temeljit pregled kod neurologa i anamneza mogu sugerirati prisutnost lezije koja zauzima prostor u središnjem živčanom sustavu. Ako se sumnja na cerebralnu patologiju, pacijent se upućuje oftalmologu, gdje se podvrgava sveobuhvatnom pregledu vizualne funkcije: oftalmoskopija, perimetrija, određivanje vidne oštrine. Provode se opće kliničke laboratorijske pretrage, a ako se sumnja na adenom hipofize, određuje se razina hormona hipofize. Neizravni dokaz o prisutnosti tumora mozga ili leđne moždine može se dobiti kao rezultat EEG-a, Echo-EG-a i radiografije kralježnice. Lumbalna punkcija omogućuje procjenu stanja livorodinamike. Prilikom ispitivanja cerebrospinalne tekućine, tumor je označen izraženom hiperalbuminozom, tumorske stanice se ne otkrivaju uvijek.

Tumori mozga čine 10% svih neoplazmi i 4,2% svih bolesti živčanog sustava. Tumori leđne moždine su 6 puta rjeđi od tumora mozga.

Etiologija. Među uzrocima razvoja tumora mozga je disembriogeneza. Ima ulogu u razvoju vaskularnih tumora, malformacija i ganglioneuroma. Genetski faktor igra ulogu u razvoju vaskularnih tumora i neurofibroma. Etiologija glioma ostaje slabo razjašnjena. Razvoj neuroma vestibularno-slušnog živca povezan je s virusnim oštećenjem.

Klasifikacija tumora mozga

1. Biološki: benigni i maligni.

2. Patogenetski: primarni tumori, sekundarni (metastatski) iz pluća, želuca, maternice, dojke.

3. U odnosu na mozak: intracerebralni (nodularni ili infiltrativni) i ekstracerebralni s ekspanzivnim rastom.

4. Radna neurokirurška klasifikacija: supratentorijalna, subtentorijalna, tuberogipofizarna.

5. Patomorfološka klasifikacija:

1. Neuroepitelni tumori (astrocitomi, oligodendrogliomi, tumori ependimalnog i koroidnog pleksusa, tumori pinealne žlijezde, neuronski tumori, meduloblastomi).

2. Tumori iz živčanih ovojnica (akustični neurom).

3. Tumori moždanih ovojnica i srodnih tkiva (meningeomi, meningealni sarkomi, ksantomatozni tumori, primarni melanomi).

4. Tumori krvnih žila (kapilarni hemangioblastom)

5. Tumori zametnih stanica (germinomi, embrionalni karcinom, korionski karcinom, teratom).

6. Dizontogenetski tumori (kraniofaringioma, cista Rathkeove vrećice, epidermoidna cista).

7. Vaskularne malformacije (arteriovenska malformacija, kavernozni angiom).

8. Tumori prednjeg režnja hipofize (acidofilni, bazofilni, kromofobni, mješoviti).

9. Adenokarcinomi.

10. Metastatski (6% svih tumora mozga).

Glioma je specifičan tumor živčanog sustava, koji se sastoji od moždane tvari. Gliomi se javljaju kod odraslih i starijih osoba. Stupanj malignosti glioma ovisi o vrsti gliomskih stanica. Što su tumorske stanice manje diferencirane, opaža se maligniji tijek. Gliomi uključuju glioblastome, astrocitome i meduloblastome.

Glioblastom ima infiltrirajući rast. Ovo je maligni tumor. Veličina glioblastoma varira od oraha do velike jabuke. Najčešće su glioblastomi pojedinačni, mnogo rjeđe - višestruki. Ponekad se u gliomatoznim čvorovima stvaraju šupljine, ponekad se talože kalcijeve soli. Ponekad dolazi do krvarenja unutar glioma, tada simptomi nalikuju moždanom udaru. Prosječni životni vijek nakon pojave prvih znakova bolesti je oko 12 mjeseci. Kod radikalnog uklanjanja često dolazi do recidiva tumora.

Astrocitom. Imaju benigni rast. Rast se nastavlja sporo i dugo. Unutar tumora nastaju velike ciste. Prosječni životni vijek je oko 6 godina. Nakon uklanjanja tumora, prognoza je povoljna.

Meduloblastom. Tumor koji se sastoji od nediferenciranih stanica koje nemaju znakove neurona ili glijalnih elemenata. Ovi tumori su najzloćudniji. Nalaze se gotovo isključivo u malom mozgu u djece (obično dječaka) u dobi od oko 10 godina.

Ostali gliomi uključuju oligodendroglioma. Ovo je rijedak tumor koji sporo raste. Ima relativno benigni rast. Nalazi se u hemisferama mozga. Može biti podložan kalcifikaciji. Ependimom razvija se iz ventrikularnog ependima. Nalazi se u šupljini četvrte klijetke ili, rjeđe, u lateralnoj klijetki. Ima benigni rast.

Meningiomi čine 12-13% svih tumora mozga i zauzimaju drugo mjesto po učestalosti nakon glioma. Razvijaju se iz stanica arahnoidne membrane. Imaju benigni rast. Nalaze se izvan moždanog tkiva duž venskih sinusa. Izazivaju promjene u kostima lubanje: nastaju uzurije, endostoza, a diploetične vene se šire. Meningiomi su češći kod žena u dobi od 30-55 godina. Meningiomi se dijele na konveksilne i bazalne. U nekim slučajevima, meningeomi se kalcificiraju i razvijaju u psamome.

Tumori regije hipofize čine 7-18% svih tumora mozga. Najčešći su kraniofaringiomi i adenomi hipofize.

Kraniofaringioma razvija se iz embrionalnih ostataka škržnih lukova. Rast tumora je ekspanzivan. Smješten u području Sella turcica. Formira cistične šupljine. Javlja se u prva dva desetljeća života.

Adenomi hipofize razvijaju se iz žljezdane hipofize, tj. ispred Razvijaju se u šupljini sella turcica. Ovisno o vrsti stanice razlikuju se bazofilne, eozinofilne i kromofobne. Kada je maligni, tumor se naziva adenokarcinom. Kako tumor raste, on uništava stražnju stranu selle turcica, dijafragmu i raste u lubanjsku šupljinu. Može vršiti pritisak na hijazmu, hipotalamus i uzrokovati povezane simptome.

Metastatske formaciječine 6% svih tumora mozga. Izvori metastaza su bronhogeni karcinom pluća, dojke, želuca, bubrega i štitnjače. Putevi metastaziranja su hematogeni, limfogeni i likvorski. Najčešće su metastaze pojedinačne, rjeđe višestruke. Nalaze se u moždanom parenhimu, rjeđe u kostima lubanje.

Klinika za tumore mozga

Klinička slika tumora mozga sastoji se od tri skupine simptoma. To su opći cerebralni simptomi, žarišni i udaljeni simptomi.

Opći cerebralni simptomi nastaju zbog povećanog intrakranijskog tlaka. Kompleks cerebralnih simptoma tvori takozvani sindrom hipertenzije. Sindrom hipertenzije uključuje glavobolju, povraćanje, kongestiju optičkih diskova, promjene u vidu, mentalne poremećaje, epileptičke napadaje, vrtoglavicu, promjene u pulsu i disanju te promjene u cerebrospinalnoj tekućini.

glavobolja - jedan od najčešćih simptoma tumora na mozgu. Nastaje kao posljedica povišenog intrakranijalnog tlaka, poremećene cirkulacije krvi i tekućine. Glavobolje su u početku najčešće lokalne, uzrokovane iritacijom dura mater, intracerebralnih i meningealnih žila, kao i promjenama na kostima lubanje. Lokalna bol može biti dosadna, pulsirajuća, trzajuća ili paroksizmalna. Njihovo prepoznavanje je od neke važnosti za lokalnu dijagnozu. Pri perkusiji i palpaciji lubanje i lica primjećuje se bol, osobito u slučajevima površne lokacije tumora. Glavobolje koje se šire često se javljaju noću i rano ujutro. Bolesnik se budi s glavoboljom koja traje od nekoliko minuta do nekoliko sati i javlja se ponovno sljedeći dan. Glavobolja postupno postaje dugotrajna, difuzna, širi se cijelom glavom i može postati trajna. Može se pojačati kod fizičkog napora, tjeskobe, kašljanja, kihanja, povraćanja, naginjanja glave prema naprijed i defekacije, ovisno o držanju i položaju tijela.

Povraćanje pojavljuje se kada se intrakranijalni tlak poveća. Kod tumora četvrte klijetke, produžene moždine i vermisa malog mozga, povraćanje je rani i žarišni simptom. Karakterizira ga pojava na vrhuncu napadaja glavobolje, lakoća javljanja, češće ujutro, pri promjeni položaja glave, nema veze s unosom hrane.

Zagušeni optički diskovi nastaju zbog povećanog intrakranijalnog tlaka i toksičnog učinka tumora. Učestalost njihovog pojavljivanja ovisi o mjestu tumora. Gotovo uvijek se promatraju s tumorima malog mozga, četvrte klijetke i temporalnog režnja. Mogu biti odsutni u tumorima subkortikalnih formacija, kasno se pojavljuju u tumorima prednjeg dijela mozga. Prolazno zamućenje vida i progresivno smanjenje njegove oštrine ukazuju na stagnaciju i moguću početnu atrofiju optičkih diskova. Osim sekundarne atrofije vidnih živaca, primarna atrofija se također može uočiti kada tumor vrši direktan pritisak na vidne živce, hijazmu ili početne segmente optičkih puteva u slučajevima njegove lokalizacije u području turske sedle ili u bazi mozga.

Opći cerebralni simptomi tumora također uključuju epileptičke napadaje, mentalne promjene, vrtoglavicu i usporen puls.

Epileptički napadaji može biti uzrokovan intrakranijalnom hipertenzijom i izravnim učinkom tumora na moždano tkivo. Napadaji se mogu pojaviti u svim fazama bolesti (do 30%), često služe kao prve kliničke manifestacije tumora i dugo prethode drugim simptomima. Napadaji se češće javljaju kod tumora moždanih hemisfera smještenih u korteksu i blizu njega. Napadaji su rjeđi kod duboko smještenih tumora hemisfera velikog mozga, moždanog debla i stražnje lubanjske jame. Napadaji se češće opažaju na početku bolesti, s polaganim rastom malignog tumora, nego s njegovim bržim razvojem.

Mentalni poremećaji najčešće se javljaju u srednjoj i starijoj životnoj dobi, osobito kada je tumor smješten u prednjim režnjevima mozga i corpus callosum-u. Bolesnici su depresivni, apatični, pospani, često zijevaju, brzo se umaraju, dezorijentirani su u vremenu i prostoru. Mogu postojati problemi s pamćenjem, spora mentalna obrada, poteškoće s koncentracijom, razdražljivost, promjene raspoloženja, uznemirenost ili depresija. Pacijent može biti zapanjen, kao da je odvojen od vanjskog svijeta - "natovaren", iako može točno odgovoriti na pitanja. Kako intrakranijalni tlak raste, mentalna aktivnost prestaje.

Vrtoglavicačesto se javlja (50%) zbog kongestije u labirintu i iritacije vestibularnih matičnih centara i temporalnih režnjeva moždanih hemisfera. Sistemska vrtoglavica s rotacijom okolnih predmeta ili vlastitim pomicanjem tijela je relativno rijetka, čak i kod akustičnog neuroma i tumora temporalnog režnja mozga. Vrtoglavica koja se javlja kad bolesnik promijeni položaj može biti manifestacija ependimoma ili metastaze u četvrtu klijetku.

Puls s tumorima mozga često je labilan, ponekad se otkriva bradikardija. Krvni tlak može porasti s tumorom koji brzo raste. U bolesnika sa sporo rastućim tumorom, osobito u subtentorijalnoj lokalizaciji, ona je često smanjena.

Učestalost i karakter disanje također promjenjiv. Disanje može biti ubrzano ili sporo, ponekad s prijelazom na patološki tip (Cheyne-Stokes, itd.) U kasnoj fazi bolesti.

Cerebrospinalna tekućina istječe pod visokim pritiskom, proziran, često bezbojan, ponekad ksantokroman. Sadrži povećanu količinu proteina s normalnim staničnim sastavom.

Najveća težina sindroma hipertenzije opažena je kod subtentorijalnih tumora, ekstracerebralne lokalizacije s ekspanzivnim rastom.

Žarišni simptomi povezan s izravnim učinkom tumora na susjedno područje mozga. Oni ovise o mjestu tumora, njegovoj veličini i stupnju razvoja.

Tumori prednjeg središnjeg girusa. U početnim stadijima bolesti opažaju se napadaji tipa Jacksonian. Konvulzije počinju u određenom dijelu tijela, zatim se šire prema topikalnoj projekciji dijelova tijela do prednjeg središnjeg girusa. Moguća je generalizacija konvulzivnog napadaja. Kako rastu, konvulzivni fenomeni počinju biti popraćeni središnjom parezom odgovarajućeg ekstremiteta. Kada je fokus lokaliziran u paracentralnom lobulu, razvija se donja spastična parapareza.

Tumori stražnjeg središnjeg girusa. Sindrom iritacije utječe na senzornu Jacksonovu epilepsiju. Postoji osjećaj naježenosti na određenim dijelovima tijela ili udovima. Parestezija se može proširiti na cijelu polovicu tijela ili na cijelo tijelo. Nakon toga mogu uslijediti simptomi gubitka. Hipestezija ili anestezija se javlja u područjima koja odgovaraju kortikalnoj leziji.

Tumori frontalnog režnja. Dugo mogu biti asimptomatski. Sljedeći simptomi su najkarakterističniji za tumor frontalnog režnja. Mentalni poremećaji. Izražene su smanjenom inicijativom, pasivnošću, odsustvom spontanosti, ravnodušnošću, letargijom, smanjenom aktivnošću i pažnjom. Pacijenti podcjenjuju svoje stanje. Ponekad postoji sklonost paušalnim šalama (moria) ili euforiji. Bolesnici postaju neuredni i mokre na neprikladnim mjestima. Epileptični napadaji mogu započeti okretanjem glave i očiju u stranu. Frontalna ataksija se otkriva na strani suprotnoj od lezije. Bolesnik tetura s jedne strane na drugu. Može doći do gubitka sposobnosti hodanja (abazija) ili stajanja (astazija). Poremećaji njuha obično su jednostrani. Centralna pareza facijalnog živca nastaje zbog pritiska tumora na prednji središnji girus. To se najčešće opaža kod tumora lokaliziranih u stražnjem dijelu frontalnog režnja. Kada je frontalni režanj oštećen, može se pojaviti fenomen opsesivnog hvatanja predmeta (simptom Janiszewskog). Kada je tumor lokaliziran u stražnjem dijelu dominantne hemisfere, javlja se motorna afazija. U očnom dnu promjene mogu ili izostati, ili mogu postojati obostrano kongestivne bradavice vidnih živaca, ili kongestivna bradavica s jedne, a atrofična s druge strane (Foerster-Kennedyjev sindrom).

Tumori parijetalnog režnja. Najčešće se razvijaju hemipareza i hemihipestezija. Od senzornih poremećaja pati osjećaj lokalizacije. Javlja se astereognozija. Kada je zahvaćen lijevi angularni girus, opaža se aleksija, a kada je zahvaćen supramarginalni girus, bilateralna apraksija. Kada angularni girus pati na spoju s okcipitalnim režnjem mozga, razvijaju se vizualna agnozija, agrafija i akalkulija. Kada su donji dijelovi parijetalnog režnja oštećeni, pojavljuje se kršenje desno-lijeve orijentacije, depersonalizacija i derealizacija. Objekti počinju izgledati veliki ili, naprotiv, smanjeni, pacijenti ignoriraju vlastite udove. Kada strada desni parijetalni režanj, može se javiti anozognozija (poricanje vlastite bolesti) ili autotopagnozija (poremećaj u dijagramu tijela).

Tumori temporalnog režnja. Najčešća afazija je senzorna, amnestička, a mogu se javiti aleksija i agrafija. Epileptični napadaji praćeni su slušnim, mirisnim i okusnim halucinacijama. Moguće su smetnje vida u vidu hemianopije kvadranta. Ponekad postoje napadi sustavne vrtoglavice. Veliki tumori temporalnog režnja mogu uzrokovati herniju medule temporalnog režnja u usjek tentorium cerebellum. To se očituje okulomotornim poremećajima, hemiparezom ili parkinsonizmom. Poremećaji pamćenja najčešće se javljaju kod oštećenja temporalnog režnja. Pacijent zaboravlja imena rođaka, voljenih osoba i imena predmeta. Opći cerebralni simptomi kod tumora temporalnih režnjeva značajno su izraženi.

Tumori okcipitalnog režnja. Rijetki su. Najčešći su poremećaji vida. Razvija se optička agnozija.

Tumori moždanog debla. Uzrokuje naizmjeničnu paralizu.

Tumori cerebelopontinskog kuta. U pravilu su to akustični neuromi. Prvi znak može biti šum u uhu, zatim dolazi do smanjenja sluha do potpune gluhoće (otiatrijski stadij). Zatim se pojavljuju znakovi oštećenja drugih kranijalnih živaca. To su V i VII parovi. Javlja se neuralgija trigeminusa i periferna pareza facijalnog živca (neurološki stadij). U trećoj fazi, stražnja lubanjska jama je blokirana s izraženim hipertenzivnim fenomenima.

Tumori hipofize. Uzrokuju bitemporalnu hemianopiju zbog kompresije kijazme. Javlja se primarna atrofija vidnih živaca. Razvijaju se endokrini simptomi, adipozno-genitalna distrofija i polidipsija. Na rendgenskim snimkama turska sedla je povećana.

"Simptomi na daljinu" Ovo je treća skupina simptoma koji se mogu pojaviti kod tumora mozga. Treba ih uzeti u obzir, jer mogu dovesti do pogrešaka u određivanju položaja tumora. Najčešće je to zbog jednostranog ili obostranog oštećenja kranijalnih živaca, osobito abducensa, rjeđe okulomotornog živca, kao i piramidalnih i cerebelarnih simptoma u vidu ataksije i nistagmusa.

Dijagnostika. Provodi se na temelju kliničke slike bolesti. Dodatne metode uključuju dijagnostiku alkohola. Njegova vrijednost sada opada. Glavna dijagnoza se provodi pomoću CT i MRI.

Liječenje

Provodi se dehidracijska terapija glukokortikosteroidima. Smanjenjem otekline temeljne supstance mozga može se primijetiti određeno povlačenje simptoma. Osmodiuretici (manitol) mogu se koristiti kao diuretici.

Kirurško liječenje najučinkovitije je kod ekstracerebralnih tumora (meningeoma, neuroma). Kod glioma je učinak kirurškog liječenja manji i nakon operacije ostaje neurološki defekt.

Vrste kirurških intervencija:

 Kraniotomija se radi na površinskim i dubokim tumorima.

 Stereotaktička intervencija se izvodi ako je tumor dubok i proizvodi minimalne kliničke manifestacije.

 Tumor se može radikalno ukloniti i dio resekirati.

Ostale metode liječenja uključuju terapiju zračenjem i kemoterapiju.

U svakom slučaju, primjenjuje se individualni pristup.

Histološka klasifikacija

Osnova za većinu postojećih klasifikacija tumora CNS-a bila je klasifikacija Baily-a i Cushinga (1926.), izgrađena na histogenetskom principu; u SSSR-u je najčešća modifikacija bila modifikacija L. I. Smirnova (1951.) i B. S. Khominskog (1962.). Pretpostavlja se da stanični sastav neuroektodermalnih tumora (samih tumora mozga) odražava jednu ili drugu fazu razvoja različitih stanica zrelog živčanog tkiva; naziv tumora određen je embrionalnim elementom koji je najsličniji masi tumorskih stanica; stupanj malignosti određen je težinom stanične anaplazije, prirodom rasta (invazivna, neinvazivna) i drugim biološkim karakteristikama tumora.

Postojeća terminološka nedosljednost između različitih klasifikacija postala je jedan od glavnih motivirajućih razloga za razvoj Međunarodne (WHO) histološke klasifikacije tumora središnjeg živčanog sustava 1976. godine.

Međutim, 1993. WHO je prihvatio novu histološku klasifikaciju tumora CNS-a. Osnova za izvršene promjene bili su rezultati višegodišnjih istraživanja morfologa na području dubinskog proučavanja histogeneze tumora, citoarhitektonike i biokemije tumorskih stanica, čimbenika i kinetike njihova rasta. Za rješavanje ovih problema korištene su različite suvremene tehnike, među kojima su posebno važno mjesto zauzimale imunohistokemijske i ultrastrukturne imunocitokemijske studije.

Neki od tumora točnije su našli svoje mjesto u klasifikaciji, izgrađenoj, kao i prethodni, na histogenetskom principu; otklonjen je niz terminoloških netočnosti. Odjeljak s popisom vaskularnih malformacija isključen je iz klasifikacije tumora središnjeg živčanog sustava.

Velika pozornost posvećena je proučavanju čimbenika "agresivnog" rasta nekih tumora i njihove sklonosti recidivu nakon kirurškog liječenja.

Kao rezultat toga, autori nove klasifikacije smatrali su svrsishodnim napustiti načelo predloženo u klasifikaciji SZO (1976.) određivanja stupnja malignosti tumora na temelju životnog vijeka pacijenata nakon "radikalne" operacije. Predlaže se detaljno procijeniti takve znakove kao što su nuklearna atipija, stanični polimorfizam, mitotička aktivnost, endotelna ili vaskularna proliferacija i prisutnost nekroze - u izravnoj ovisnosti o broju prisutnih znakova određuje se stupanj malignosti svakog specifičnog tumora.

MEĐUNARODNA (SZO) HISTOLOŠKA KLASIFIKACIJA TUMORA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVA (1993.)

Tumori neuroepitelnog tkiva

A. Astroskalni tumori

1. Astrocitom: fibrilarni, protoplazmatski, mješoviti

2. Anaplastični (maligni) astrocitom

3. Glioblastom: glioblastom divovskih stanica, gliosarkom

4. Piloidni astrocitom

5. Pleomorfni ksantoastrocitom

6. Subependimalni astrocitom divovskih stanica (obično povezan s tuberoznom sklerozom)

B. Oligodendroglijalni tumori

1. Oligodendroglioma

2. Anaplastični (maligni) oligodendrogliom

B. Ependimalni tumori

1. Ependimom: gustostanični, papilarni, epitelni, svijetlostanični, miješani

2. Anaplastični (maligni) ependimom

3. Miksopapilarni ependimom

4. Subependimom

D. Mješoviti gliomi

1. Mješoviti oligoastrocitom

2. Anaplastični (maligni) oligoastrocitom

3. Ostali tumori

D. Tumori, horoidni pleksus

1. Papiloma horoidnog pleksusa

2. Karcinom horoidnog pleksusa

E. Neuroepitelni tumori nepoznatog porijekla

1. Astroblastom

2. Polarni spongioblastom

3. Gliomatoza mozga

G. Neuronski i miješani neuronsko-glijalni tumori

1. Gangliocitom

2. Displastični cerebelarni gangliocitom

3. Dezmoplastični infantilni gangliogliom

4. Disembrioplastični neuroepitelni tumor

5. Ganglioglioma

6. Anaplastični (maligni) gangliogliom

7. Centralni neurocitom

8. Olfaktivni neuroblastom - estesioneuroblastom (opcija: olfaktorni neuroepiteliom)

3. Tumori epifize

1. Pineocitom

2. Pineoblastom

3. Mješoviti pineocitom-pineoblastom

I. Embrionalni tumori

1. Meduloepiteliom

2. Neuroblastom (opcija: ganglioneuroblastom)

3. Ependimoblastom

4. Retinoblastom

5. Primitivni neuroektodermalni tumori (PNET) s polimorfizmom stanične diferencijacije: neuronski, astrocitni, ependimalni itd.

a) meduloblastom (opcije: medulomioblastom, melanocelularni meduloblastom) b) cerebralni ili spinalni PNET

II. Tumori kranijalnih i spinalnih živaca

1. Švanom (neurilemom, neurinom): gustoćelijski, pleksiforman, melanotični

2. Neurofibrom: nodularni, pleksiformni

3. Maligni tumor ovojnica perifernih živaca (neurogeni sarkom, anaplastični neurofibrom, “maligni švanom”)

III. Tumori moždanih ovojnica

A. Tumori koji nastaju iz meningotelnih stanica moždanih ovojnica

1. Meningiomi: meningoteliomatozni, mješoviti, fibrozni, psamomatozni, angiomatozni, metaplastični (ksantomatozni, okoštali, hrskavični itd.) itd.

2. Atipični meningeom

3. Anaplastični (maligni) meningeom

a) s opcijama

b) papilarni

B. Nemeningealni tumori moždanih ovojnica

1. Mezenhimalni tumori

1) benigni tumori

a) osteohondralni tumori

b) lipom

c) fibrozni histiocitom

2) maligni tumori

a) hemangiopericitom

b) hondrosarkom

c) mezenhimalni hondrosarkom

d) maligni fibrozni histiocitom

e) rabdomiosarkom

e) sarkomatoza membrana

3) primarne melanocelularne lezije

a) difuzna melanoza

b) melanocitom

c) maligni melanom (uključujući meningealnu melanomatozu)

2. Tumori nesigurne histogeneze

a) hemangioblastom (kapilarni hemangioblastom, angioretikulom)

IV. Limfomi i tumori hematopoetskog tkiva

1. Primarni maligni limfomi

2. Plazmocitom

3. Granulocitični sarkom

V. Tumori zametnih stanica

1. Germinoma

2. Embrionalni karcinom

3. Tumor žumanjčane vreće (tumor epidermalnog sinusa)

4. Koriokarcinom

5. Teratom: zreli, nezreli, maligni

6. Mješoviti tumori

VI. Ciste i procesi slični tumorima

1. Rathkeova pouch cista

2. Epidermoidna cista (kolesteatom)

3. Dermoidna cista

4. Koloidna cista treće klijetke

5. Enterogena cista

6. Neuroglijalna cista

7. Tumor zrnatih stanica (horistom, pituicitom)

8. Neuronski hamartom hipotalamusa

9. Nazalna glijalna heterotopija

10. Granulom plazma stanica

VII. Tumori područja sella turcica

1. Adenoma hipofize

2. Karcinom hipofize

3. Kraniofaringioma

VIII. Rast tumora iz obližnjih tkiva

1. Paragangliom (kemodektom, tumor jugularnog glomusa)

2. Hordoma

3 Hondrom (uključujući hondrosarkom)

4. Karcinom (karcinom skvamoznih stanica nazofarinksa, adenoidno cistični karcinom)

Glavna novost je potreba utvrđivanja molekularno genetske podvrste tumora prilikom postavljanja dijagnoze. Ovo vidim kao veliki korak prema personalizaciji prema određivanju taktike liječenja i prognoze u rutinskoj praksi, iako je naravno problem više u nedostatku tehnoloških mogućnosti (pogotovo u našoj zemlji, nažalost).

Sažetak glavnih promjena u WHO klasifikaciji tumora CNS-a iz 2016.:

1. Formuliran je koncept o tome kako su dijagnoze tumora središnjeg živčanog sustava strukturirane u molekularnoj eri

2. Osnovna rekonstrukcija difuznih glioma, kombiniranjem genetski definiranih oblika

3. Osnovna rekonstrukcija meduloblastoma, uz objedinjavanje genetski uvjetovanih oblika

4. Velika rekonstrukcija drugih embrionalnih tumora, kombinirajući genetski definirane oblike i uklanjajući termin "primitivni neuroektodermalni tumor"

5. Konsolidacija genetski definiranih varijanti ependimoma

6. Inovativan, osebujan pristup u pedijatriji, uključujući identifikaciju novih, genetski definiranih oblika

7. Dodavanje novoodabranih obrazaca i opcija, uzoraka

a. IDH-divlji tip i IDH-mutirana varijanta glioblastoma (oblici)

b. Difuzni srednji gliom, H3 K27M - mutacija (oblik)

c. Embrionalni tumor s višeslojnim rozetama, C19MC- alteracija (oblik)

d. Ependimom, RELA-pozitivan (oblik)

e. Difuzni leptomeningealni glioneuronski tumor (oblik)

f. Anaplastični PXA (forma)

g. Epitelni glioblastom (varijanta)

h. Glioblastom s primitivnom neuronskom komponentom (uzorak)

8. Skraćivanje starih oblika, inačica i pojmova

a. gliomatoza cerebri

b. protoplazmatske i fibrilarne varijante astrocitoma

c. stanična varijanta ependimoma

d. pojam: primitivni neuroektodermalni tumor

9. Dodavanje invazije mozga kao kriterija za atipični meningeom

10. Rekonstrukcija solitarnih fibroznih tumora i hemangiopericitoma (SFT/HPC) kao jedan oblik i prilagodba staging sustava za redoslijed ovih promjena

11. Povećanje i transformacija oblika, uključujući tumor ovojnice živca s dodatkom hibridnog tumora ovojnice živca i odvajanje melanocitnog švanoma i drugih švanoma

12. Povećanje oblika, uključujući hematopoetske/limfoidne tumore središnjeg živčanog sustava (limfomi i histiocitni tumori.

DIFUZNI GLIOMI

Prethodno su svi astrocitni tumori bili kombinirani u 1 skupinu, sada su difuzni infiltrativni gliomi (astrocitni ili oligodendroglijalni) kombinirani zajedno: ne samo na temelju karakteristika njihovog rasta i razvoja, već više na temelju zajedničkih pokretačkih mutacija u IDH1 i IDH2. geni. S patogenetskog gledišta, ovo daje dinamičku klasifikaciju koja se temelji na fenotipu i genotipu; s prognostičkog gledišta, to su skupine tumora sa sličnim prognostičkim biljegama; u smislu taktike liječenja, ovo je vodič za primjenu terapije (konvencionalne ili ciljane) za biološki i genetski slične oblike.

U ovoj klasifikaciji, difuzni gliomi uključuju astrocitne tumore stadija 2 i 3, oligodendrogliome stadija 2 i 3, glioblastome stadija 4 i srodne difuzne gliome dječje dobi. Ovaj nam pristup omogućuje razlikovanje astrocitoma koji imaju ograničenije obrasce rasta, rijetke nasljedne IDH mutacije i česte BRAF mutacije (pilocitni astrocitom, pleomorfni ksantoastrocitom) ili TSC1/TSC2 mutacije (subepindimalni astrocitom divovskih stanica) od difuznih glioma. Drugim riječima, difuzni astrocitom i oligodendroblastom nozološki su sličniji od difuznog astrocitoma i pilocitnog astrocitoma; Obiteljsko stablo je ponovno nacrtano.

Difuzni astrocitom i anaplastični astrocitom

Difuzni astrocitom u stadiju 2 i anaplastični astrocitom u stadiju 3 sada se dijele na IDH-mutant tip, IDH-divlji tip i NOS kategorije. U stadiju 2 i 3 tumora, većina slučajeva bit će IDH-mutant varijante ako je detekcija mutacije dostupna. Ako IHC mutacija R132H proteina IDH1 i mutacije sekvenciranja u kodonu 132 gena IDH1 i kodonu 172 gena IDH nisu identificirane ili nisu identificirane samo mutacije u 132 gena IDH1 i u kodonu 172 gena IDH , tada se uzorak može klasificirati kao IDH-divlji tip. Mora se zapamtiti da su difuzni IDH-divlji tip astrocitoma izuzetno rijetki i da se mora izbjegavati pogrešna dijagnoza ganglioglioma; Štoviše, anaplastični astrocitomi IDH-divljeg tipa također su rijetki, a takvi tumori često imaju genetska obilježja glioblastoma IDH-divljeg tipa. Ako potpuna identifikacija IDH mutacija nije moguća, dijagnoza je difuzni NOS astrocitom ili anaplastični NOS astrocitom. Prognoza za slučajeve s IDH mutacijom je povoljnija.

Iz klasifikacije su uklonjene 2 varijante difuznog astrocitoma: protoplazmocitni astrocitom i fibrilarni astrocitom. Dakle, samo je gemistocitni astrocitom, kao varijanta difuznog astrocitoma, IDH mutacija. Gliomatosis cerebri također je uklonjena iz klasifikacije.

GLIOBLASTOM

Glioblastomi se dijele na IDH-divlji tip glioblastoma (oko 90% slučajeva), koji odgovaraju najčešće klinički definiranim primarnim ili de novo glioblastomima i prevladavaju u bolesnika starijih od 55 godina; glioblastomi IDH-mutantnog tipa (oko 10% slučajeva), koji odgovaraju tzv. sekundarnim glioblastomima s primarnim difuznim gliomom niskog stadija i češće se javljaju u mladih bolesnika (tablica 4); i glioblastom NOS, dijagnoza za slučajeve u kojima potpuna identifikacija mutacije IDH nije moguća.

Jedna uvjetno nova varijanta glioblastoma uvedena je u klasifikaciju: epiteloidni glioblastom. Stoga su glioblastom divovskih stanica i gliosarkom spojeni pod pojmom IDH-divlji tip glioblastoma. Epiteloidne glioblastome karakteriziraju velike epiteloidne stanice s eozinofilnom citoplazmom, vezikularnim kromatinom (karakteristika bojenja stanica kada ima malo kromatina????), istaknutom jezgrom (slično stanicama melanoma), ponekad s prisutnošću rabdoidnih stanica. Češće u djece i mladih odraslih osoba, obično površinske cerebralne ili diencefalne lezije, mutacija BRAF V600E je česta (može se odrediti IHC-om).

Rabdoidni glioblastom diferenciran je od sličnih epiteloidnih glioblastoma na temelju gubitka ekspresije INI1. Epiteloidni glioblastomi, IDH-divlji tip, često imaju nekoliko drugih molekularnih karakteristika konvencionalnih odraslih IDH-divljih tipa glioblastoma, kao što je pojačanje EGFR-a i gubitak kromosoma 10; s druge strane, česta je hemizigotna delecija ODZ3. Takvi slučajevi često mogu biti povezani s prekursorom niskog stadija, često pokazujući karakteristike pleomorfnog astrocitoma