Što znači blokada 1. stupnja? Kongenitalna ili stečena atrioventrikularna blokada: stupanj razvoja bolesti, liječenje
Budući da je normalan raspon vremena atrioventrikularnog provođenja (interval P- R) u odraslih se vjeruje da je 0,12-0,21 s, određivanje intervala R-R, preko 0,22 s ukazuje na AV blok prvog stupnja. Ovaj se kriterij može koristiti samo u prisutnosti pravilnog sinusnog (ili atrijalnog) ritma. Kada se atrijalna ekstrasistola provodi u klijetke u intervalima R-R više od 0,22 s, to nije AV blok prvog stupnja ako su ostale kontrakcije sinusa karakterizirane normalnim intervalom R-R. Dakle, dijagnoza AV bloka 1. stupnja ne bi trebala uzrokovati poteškoće, osim u onim slučajevima kada, na pozadini sinusne tahikardije i izraženog povećanja intervala P- R zubi R nanesena na zube T prethodni rezovi. Primjer tipičnog AV bloka 1. stupnja s intervalom P- R 0,22 s prikazano je na sl. 1.1. Međutim, treba napomenuti da se razina AV bloka ne može uvijek odrediti.
U kliničkim slučajevima jednostavnog AV bloka prvog stupnja, dužna pažnja se obično ne posvećuje području pojave kašnjenja provođenja odgovornog za produljenje intervala. R-R. Međutim, ako je AV blok prvog stupnja povezan s intraventrikularnim blokom (npr. blok desne grane snopa ili kombinirani blok grane), tada mogu biti potrebne studije snopa snopa kako bi se identificirali pacijenti s visokim rizikom od razvoja "potpunog srčanog bloka, kao u neblokiranim dijelovima snopa, može se detektirati primarno kašnjenje provođenja.
Atrioventrikularni blok drugog stupnja s normalnim Qrs kompleksom
Na sl. 1.2 u srednjem dijelu odvoda II vidljive su tri kontrakcije s progresivnim povećanjem intervala R-R; četvrti P-val (P4) ne može prijeći u klijetke, što uzrokuje dugu stanku. Stanka završava mahanjem P (P5), koji se provodi u klijetke (opet u kraćem intervalu R-R). Budući da se tri od četiri sinusna impulsa prenose u ventrikule, to se naziva "omjer provođenja 4:3", a slijed događaja je "Wenckebachovo razdoblje". Slična slika u odvodu Vs: šest uzastopnih P-valova provodi se u ventrikule, a sedmi val R blokiran (držanje 7:6). Imajte na umu da kompleksi QRS imaju normalnu širinu i stoga nema smetnji intraventrikularnog provođenja. Kao što je već spomenuto, karakteristike tipične Wenckebachove periodike (blokada tipa I) uključuju sljedeće: 1) interval R-R progresivno se povećava u nizu uzastopnih kontrakcija; 2) intervali R- R postupno smanjivati dok ne nastupi pauza (dugi interval R-R); 3) trajanje ove pauze je manje od dvostruke vrijednosti sinusnog ciklusa (ili bilo kojeg intervala R- R između dvije uzastopne kontrakcije (vidi sliku 1.2).
Riža. 1.2. Tipična Wenckebach periodika (tip I A) s omjerom vodljivosti 4:3.
Mehanizam postupnog smanjenja intervala R- R u prisutnosti progresivnog povećanja vremena AV provođenja prikazano je na sl. 1.3. Ako je interval R- R u dvije uzastopne kontrakcije sinusa ostaje konstantan s trajanjem sinusnog ciklusa od 800 ms (0,8 s), tada interval R- R također će biti jednako 800 ms. U bloku tipa I, međutim, vrijeme AV provođenja drugog impulsa je produljeno u usporedbi s prvim. Pretpostavimo da je interval R-R raste od 180 do 300 ms, zatim interval R- Rće premašiti sinusni ciklus za 120ms i doseći vrijednost od 920ms (800 + 120). Ako je interval P- R treća kontrakcija ostat će jednaka 300 ms, zatim interval R- Rće opet biti 800 ms. Jer interval R-R povećava još više, njegovo povećanje treba ponovno dodati sinusnom ciklusu od 800 ms (a ne prethodnom intervalu R- R na 920 ms). Intervalni rast R-R između druge i treće kontrakcije obično je manje nego između prve i druge, a može biti i 60 ms (360-300). Tako dobivamo interval R- R, jednako 860 ms (800 + 60), što je kraće od prethodnog intervala R- R, što je 920 ms. Ovo smanjenje povećanja vremena AV provođenja trebalo bi dovesti do postupnog smanjenja trajanja ventrikularnog ciklusa unatoč progresivnom povećanju intervala R-R. Razlog zašto je trajanje pauze kraće od trajanja dva sinusna ciklusa također je lako razumljiv na Sl. 1.3. Međutim, treba napomenuti da se ovaj tipični oblik Wenckebachovih časopisa najčešće opaža pri relativno niskim omjerima vodljivosti, kao što su 4:3 ili 5:4. dok su više vrijednosti ovog omjera često povezane s atipičnim oblicima provođenja. Stoga, eksplicitno povećanje intervala R-R u najmanje dva uzastopna skraćenja nedavno su ga neki istraživači prihvatili kao kriterij prisutnosti Wenckebachove periodike.
Riža. 1.3. Vremenski dijagram u tipičnom Wenckebachovom ciklusu
(vrijeme je dato u desetinkama sekunde).
P - atrij; W - klijetke; AVU - atrioventrikularni čvor.
Riža. 1.4 predstavlja snimanje Wenckebachovih periodika u pokusu na izoliranom perfuziranom srcu kunića, uključujući snimanje potencijala membrane vlakana iz N-regije AV čvora (AV1) i proksimalnog dijela Hisovog snopa (AV2) zajedno s atrijski (II) elektrogram u odvodu iz područja sinusnog čvora i ventrikularni (G) elektrogram koji pokazuje razliku potencijala između vrha desne klijetke i baze lijeve klijetke. Može se vidjeti da nakon perioda provođenja 4:3 slijedi period 3:2 i da se u oba ciklusa vrijeme atrioventrikularnog provođenja progresivno povećava od 206 do 252 i 275 ms i od 230 do 273 ms. Stoga postoji tipična blokada tipa I. Štoviše, progresivno povećanje vremena provođenja od regije sinusnog čvora do AV1 vlakna, kao i između AV1 i AV2 nodalnih vlakana, snažno ukazuje na intranodalnu odgodu provođenja. Transmembranski potencijali iz N-područja AV čvora (AV1) pokazuju smanjenje amplitude i brzine porasta fronte u uzastopnim kontrakcijama do nepotpune depolarizacije (tzv. lokalni odgovor), što je povezano s oštećenjem provođenja u Hisov snop (AV2 vlakno) i klijetke. Smanjenje amplitude akcijskog potencijala, kao i brzine depolarizacije AB1 vlakna, može značiti dekrementalno provođenje i smanjenje stimulativne učinkovitosti fronte vala. Iako postoji određeno povećanje vremena provođenja nizvodno od AV2 (subnodalnog) vlakna, glavno kašnjenje provođenja je definitivno unutar AV čvora, budući da druge snimke (nisu prikazane na slici 1.4) pokazuju konstantno vrijeme provođenja od sinusnog čvora do atrijalnog mišićnih vlakana uz AV čvor.
Riža. 1.4. AV blok tipa I II stupnja u izoliranom perfuziranom srcu kunića.
P - atrijski elektrogram: AB1 i AB2 - transmembranski potencijali dvaju vlakana smještenih u N-predjelu AV čvora; G - ventrikularni elektrogram; KS - ušće koronarnog sinusa; AVK - atrioventrikularni prsten (vlaknasti); TK. - trikuspidalni ventil; PG - svežanj Njegov.
U nekih bolesnika s atipičnom Wenckebachovom periodičnošću, osobito kod visokih omjera provođenja (kao što je 7:6), interval R- R, neposredno prije pauze duži je nego nakon pauze zbog rastućeg prirasta intervala P- R. U takvim slučajevima može biti teško prepoznati pauzu, a time i dijagnozu AV bloka tipa I II stupnja. Pokazalo se (s izuzetkom slučajeva provođenja 2:1) da u većine bolesnika s AV blokom drugog stupnja i normalnim kompleksima QRS Uočava se Wenckebach periodika (ili blokada tipa I). U nekim slučajevima postoje iznimke od ovog pravila, kao što je prikazano na sl. 1.5. Dva segmenta EKG-a u odvodu I, prikazana na ovoj slici, pokazuju sinusni ritam s blagom sinusnom aritmijom (frekvencija - od 65 do 70 otkucaja u minuti). Donji dio snimke pokazuje stabilan 2:1 AV blok koji se ne može klasificirati kao tip I ili II. Međutim, u gornjem fragmentu snimke početna pauza, nastala kao posljedica blokade 2:1, popraćena je sekvencijalnim pojavljivanjem četiri zuba. R, povezana s kompleksima QRS, kršenja petog P-vala. Stoga se promatra omjer provođenja od 5:4.Interval R-R u ove četiri kontrakcije ostaje konstantan (0,16 s), što zadovoljava kriterije za Mobitz II AV blok. Period provođenja 3:2 opažen na kraju ovog fragmenta snimke također otkriva postojanost vremena atrioventrikularnog provođenja. Nagli gubitak kompleksa QRS, karakterističan za ovaj slučaj s normalnim kompleksima QRS, sugerira prisutnost bloka na razini Hisovog snopa.
Riža. 1.5. AV blok tipa II s QRS kompleksima normalne širine.
Postavlja se pitanje lokalizacije smetnji provođenja u takvim slučajevima. Takve informacije se najvjerojatnije mogu dobiti registracijom potencijala Hisovog snopa. Doista, studije Hisovog snopa, provedene u nekoliko sličnih slučajeva, pokazale su da je uzrok ove vrste bloka latentna rana depolarizacija u Hisovom snopu ili tkivu AV spojnice. Ali čak ni pažljiva analiza elektrograma Hisovog snopa ne dopušta nam da odredimo što je uzrokovalo ovu preuranjenu depolarizaciju - automatsku pojavu impulsa, skriveno kretanje reflektiranog impulsa (vidi sl. 1.8) ili lokalnu cirkulaciju ekscitacije. Međutim, čini se da je blokiranje impulsa iznad bifurkacije Hisovog snopa pravilo, a ne iznimka.
Iako su u takvim slučajevima AV blok I i II, uzrokovan latentnim ekstrasistoličkim pražnjenjima u AV spoju, Langendorf i drugi nazvali "lažnim AV blokom", ovdje će se smatrati jednostavno jednom vrstom AV bloka. S druge strane, blokada atrijskih impulsa unutar Hisovog snopa (intrafascikularni blok) može dati drugačiju sliku na elektrogramu Hisovog snopa. Na primjer, snimka aktivnosti Hisovog snopa u nekim slučajevima otkriva dva H-vala ili takozvane podijeljene H-potencijale (obično označene kao H I N"). Interval između ove dvije oscilacije (interval H-H") ponekad može varirati, a taloženje kompleksa QRS popraćeno nestankom oscilacije H" u prisutnosti stabilnog intervala A-N. U takvim slučajevima vjeruje se da fluktuacije H I H" odražavaju aktivnost dijelova Hisovog snopa, koji se nalaze proksimalno i distalno u odnosu na mjesto potlačenog provođenja. Ovaj tip intrafascikularnog bloka može imati vremenske karakteristike AV bloka tipa I ili tipa II.
Riža. 1.6. Širenje ekscitacije u području AV čvora srca kunića pri omjeru provođenja od 2:1.
Vrijeme aktivacije i oblik akcijskog potencijala na mjestima registracije tijekom provođenja impulsa (A) i njegovog blokiranja (B). CS - koronarni sinus; AVK - atrioventrikularni prsten; PP - desni atrij; MPP - interatrijski septum; AVK - atrioventrikularni zalistak.
Pri registraciji membranskog potencijala velikog broja vlakana AV čvora tijekom AV bloka II stupnja s uskim kompleksima QRS obično postoje različiti stupnjevi smanjenja amplitude akcijskog potencijala i povećanja brzine depolarizacije u vlaknima.
Na sl. 1.6 sažima rezultate jednog takvog eksperimenta na izoliranom srcu kunića sa stabilnim 2:1 AV provođenjem. Da bi se prikazala priroda širenja ekscitacije u AV čvoru tijekom normalnog provođenja (Sl. 1.6, A) i kada je blokiran (Sl. 1.6, B), za svaku točku registracije, oblik akcijskog potencijala i provođenja prikazano je vrijeme (u milisekundama) iz sinusnog čvora. Kod blokiranja atrijskih impulsa (vidi sliku 1, B), akcijski potencijal postupno se smanjuje kako se ekscitacija širi (prikazano strelicama) do blagih fluktuacija u amplitudi membranskog potencijala u NH regiji. Kada se uspoređuju akcijski potencijali dvaju vlakana (s vremenom aktivacije od 17 i 27 ms) na fragmentima A i B na Sl. 1.6 pokazuje da vlakno aktivirano na 27 ms zadržava akcijski potencijal bolje od vlakna uzvodno, čije je vrijeme aktivacije 17 ms. To odražava neravnomjernu inhibiciju provođenja u različitim dijelovima AV čvora ili povećanu nehomogenost provođenja. Međutim, evidentna je prisutnost totalnog poremećaja provođenja u N-regiji AV čvora.
RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2014
Bifascikularni blok (I45.2), drugi i nespecificirani atrioventrikularni blok (I44.3), atrioventrikularni blok drugog stupnja (I44.1), atrioventrikularni blok prvog stupnja (I44.0), potpuni atrioventrikularni blok (I44.2), Sindrom bolesnog sinusa (I49.5), Trifascikularni blok (I45.3)
Kardiologija
opće informacije
Kratki opis
Odobreno
na Stručnom povjerenstvu za razvoj zdravstva
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
Protokol br. 10 od 04.07.2014
AV blok predstavlja usporavanje ili prekid provođenja impulsa iz atrija u ventrikule. Za razvoj AV blokade, razina oštećenja provodnog sustava može biti različita. To može biti poremećaj provođenja u atriju, AV spoju i ventrikulima.
I. UVOD
Naziv protokola: Poremećaji provođenja srca
Šifra protokola
ICD-10 kodovi:
I44.0 Atrioventrikularni blok prvog stupnja
I44.1 Atrioventrikularni blok drugog stupnja
I44.2 Atrioventrikularni blok, kompletan
I44.3 Atrioventrikularni blok, drugi i nespecificirani
I45.2 Bifascikularni blok
I45.2 Trifascikularni blok
I49.5 Sindrom bolesnog sinusa
Kratice koje se koriste u protokolu:
HRS - Društvo srčanog ritma
NYHA - New York Heart Association
AV blok – atrioventrikularni blok
BP - krvni tlak
ACE - enzim koji pretvara angiotenzin
VVFSU - vrijeme oporavka funkcije sinusnog čvora
HIV - virus humane imunodeficijencije
VSAP - vrijeme sinoaurikularnog provođenja
ACE inhibitori - inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima
IHD - ishemijska bolest srca
Interval HV - vrijeme impulsa prema His-Purkinjeovom sustavu
ELISA - enzimski imunološki test
LV - lijeva klijetka
MPCS - maksimalno trajanje ciklusa stimulacije
PSC - trajanje sinusnog ciklusa
PCS - trajanje ciklusa stimulacije
SA blokada - sinoatrijalna blokada
HF - zatajenje srca
SPU - sinoatrijski čvor
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
HR - broj otkucaja srca
EKG - elektrokardiogram
EKS - pacemaker
ERP - efektivno refraktorno razdoblje
EFI - elektrofiziološka studija
EchoCG - ehokardiografija
EEG - elektroencefalografija
Datum razvoja protokola: godina 2014
Korisnici protokola: interventni aritmolozi, kardiolozi, internisti, liječnici opće prakse, kardiokirurzi, pedijatri, liječnici hitne pomoći, bolničari.
Klasifikacija
Klasifikacija AV blokade po stupnjevima:
AV blokada prvog stupnja karakterizira usporavanje provođenja impulsa iz atrija u ventrikule. Na EKG-u postoji produljenje P-Q intervala za više od 0,18-0,2 sekunde.
. S AV blokom drugog stupnja pojedinačni impulsi iz atrija ponekad ne prolaze u ventrikule. Ako se takva pojava događa rijetko i ispadne samo jedan ventrikularni kompleks, bolesnici možda ne osjećaju ništa, ali ponekad osjećaju trenutke srčanog zastoja, u kojima se javlja vrtoglavica ili pomračenje.
AV blok II stupnja tip Mobitz I - na EKG-u postoji periodično produljenje P-Q intervala, praćeno jednim P valom koji nema ventrikularni kompleks iza sebe (blok tip I s Wenckebachovom periodičnošću). Ovaj tip AV bloka obično se javlja na razini AV spoja.
AV blok drugog stupnja, tip Mobitz II, očituje se periodičkim prolapsom QRS kompleksa bez prethodnog produljenja PQ. Razina blokade je obično His-Purkinjeov sustav, QRS kompleksi su široki.
. AV blok 3. stupnja (potpuni atrioventrikularni blok, potpuni transverzalni blok) nastaje kada se električni impulsi iz atrija ne provode u ventrikule. U tom slučaju atrija se kontrahira normalnom brzinom, a ventrikuli se rijetko kontrahiraju. Učestalost kontrakcija ventrikula ovisi o razini na kojoj se nalazi centar automatizma.
Sindrom bolesnog sinusa
SSSU je disfunkcija sinusnog čvora, koja se očituje bradikardijom i popratnim aritmijama.
Sinusna bradikardija - smanjenje broja otkucaja srca manje od 20% ispod dobne granice, migracija pacemakera.
SA blok je usporavanje (ispod 40 otkucaja u minuti) ili prestanak provođenja impulsa iz sinusnog čvora kroz sinoatrijski spoj.
Klasifikacija SA blokade po stupnjevima :
SA blokada I stupnja ne uzrokuje nikakve promjene u srčanoj aktivnosti i ne pojavljuje se na normalnom EKG-u. S ovom vrstom blokade, svi sinusni impulsi prolaze do atrija.
U SA bloku drugog stupnja, sinusni impulsi ponekad ne prolaze kroz SA spoj. To je popraćeno gubitkom jednog ili više uzastopnih atrioventrikularnih kompleksa. Kod blokade drugog stupnja može doći do vrtoglavice, osjećaja nepravilnog rada srca ili nesvjestice. Tijekom pauza SA blokade mogu se pojaviti izlazne kontrakcije ili ritmovi iz temeljnih izvora (AV veza, Purkinjeova vlakna).
Sa SA blokadom III stupnja, impulsi iz STC ne prolaze kroz SA spoj, a aktivnost srca bit će povezana s aktivacijom sljedećih izvora ritma.
Sindrom tahikardije-bradikardije- kombinacija sinusne bradikardije sa supraventrikularnom heterotopnom tahikardijom.
zastoj sinusa je iznenadni prekid srčane aktivnosti s odsutnošću kontrakcija atrija i ventrikula zbog činjenice da sinusni čvor ne može generirati impuls za njihovu kontrakciju.
Kronotropna insuficijencija(incompetence) - neadekvatno povećanje broja otkucaja srca kao odgovor na tjelesnu aktivnost.
Klinička klasifikacija AV blokova
Prema stupnju AV blokade:
. AV blok I stupnja
AV blok II stupnja
- tip Mobitz I
Vrsta Mobitz II
- AV blok 2:1
- AV blokada visokog stupnja - 3:1, 4:1
AV blok 3. stupnja
Fascikularni blok
- Bifascikularna blokada
- Trifascikularna blokada
Po vremenu nastanka:
. kongenitalni AV blok
. Stečeni AV blok
Prema stabilnosti AV blokade:
. Trajni AV blok
. Prolazni AV blok
Disfunkcija sinusnog čvora:
. Sinusna bradikardija
. zastoj sinusa
. SA blokada
. Sindrom tahikardije-bradikardije
. Kronotropna insuficijencija
Dijagnostika
II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU
Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na ambulantnoj razini:
. EKG;
. Holter EKG praćenje;
. Ehokardiografija.
Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode ambulantno:
Ako se sumnja na organsku cerebralnu patologiju ili u slučaju sinkope nepoznatog porijekla:
X-zraka lubanje i vratne kralježnice;
. EEG;
. 12/24-satni EEG (sa sumnjom na epileptičku genezu paroksizama);
. ultrazvučna dopplerografija (ako postoji sumnja na patologiju ekstra- i intrakranijalnih žila);
Kompletna krvna slika (6 parametara)
Opća analiza urina;
. koagulogram;
. ELISA za HIV;
. FGDS;
Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti pri planiranoj hospitalizaciji:
. kompletna krvna slika (6 parametara);
. opća analiza urina;
. mikroreakcija taloženja s antilipidnim antigenom;
. biokemijski test krvi (ALAT, AST, ukupni protein, bilirubin, kreatinin, urea, glukoza);
. koagulogram;
. ELISA za HIV;
. ELISA za markere virusnog hepatitisa B, C;
. krvna grupa, Rh faktor;
. pregledna radiografija prsnog koša;
. FGDS;
. dodatne konzultacije specijaliziranih stručnjaka u prisutnosti popratne patologije (endokrinolog, pulmolog);
. konzultacije stomatologa, otorinolaringologa kako bi se isključili žarišta kronične infekcije.
Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini:
. EKG;
. Holter EKG praćenje;
. Ehokardiografija.
Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini:
. masaža karotidnog sinusa;
. test vježbanja;
. farmakološki testovi s izoproterenolom, propranololom, atropinom;
. EPS (provodi se u bolesnika s kliničkim simptomima kod kojih je uzrok simptoma nejasan; u bolesnika s asimptomatskim blokom grane snopa ako se planira farmakoterapija koja može izazvati AV blok);
Ako se sumnja na organsku cerebralnu patologiju ili u slučaju sinkope nepoznatog porijekla:
. radiografija lubanje i vratne kralježnice;
. pregled fundusa i vidnih polja;
. EEG;
. 12/24 - sat EEG (s sumnjom na epileptičku genezu paroksizama);
. ehoencefaloskopija (s sumnjom na volumetrijske procese mozga i intrakranijalnu hipertenziju);
. računalna tomografija (s sumnjom na volumetrijske procese mozga i intrakranijalnu hipertenziju);
. ultrazvučna dopplerografija (ako postoji sumnja na patologiju ekstra- i intrakranijalnih žila);
Dijagnostičke mjere poduzete u fazi hitne pomoći:
. mjerenje krvnog tlaka;
. EKG.
Dijagnostički kriteriji
Pritužbe i anamneza- glavni simptomi
. Gubitak svijesti
. Vrtoglavica
. Glavobolja
. Opća slabost
. Odredite prisutnost bolesti koje predisponiraju razvoj AV blokade
Sistematski pregled
. Bljedoća kože
. znojenje
. rijedak puls
. Auskultatorno - bradikardija, I ton srca različitog intenziteta, sistolički šum nad prsnom kosti ili između vrha srca i lijevog ruba prsne kosti.
. Hipotenzija
Laboratorijske studije: nisu provedene.
Instrumentalna istraživanja
EKG i 24-satno praćenje EKG-a (osnovni kriteriji):
Za AV blok:
. Pauze u ritmu duže od 2,5 sekunde (R-R interval)
. Znakovi AV disocijacije (nedostatak provođenja svih P valova do ventrikula, što dovodi do potpune disocijacije između P valova i QRS kompleksa)
Sa SSSU:
. Pauze u ritmu preko 2,5 s (P-P interval)
. Povećanje RR intervala 2 ili više puta od normalnog RR intervala
. Sinusna bradikardija
. Nema povećanja broja otkucaja srca tijekom emocionalnog/fizičkog stresa (kronotropna insuficijencija SPL-a)
EchoCG:
. Hipokinezija, akinezija, diskinezija zidova lijeve klijetke
. Promjene u anatomiji stijenki i šupljina srca, njihov odnos, struktura valvularnog aparata, sistolička i dijastolička funkcija lijeve klijetke
EFI (dodatni kriteriji):
. Sa SSSU:
|
Test |
Normalan odgovor | patološki odgovor | |
| 1 | VVFSU | <1,3 ПСЦ+101мс | >1,3 PSC+101 ms |
| 2 | Ispravljeni VVFSU | <550мс | >550 ms |
| 3 | MPCS | <600мс | >600 ms |
| 4 | WSAP (neizravna metoda) | 60-125 ms | >125 ms |
| 5 | izravna metoda | 87+12 ms | 135+30 ms |
| 6 | Elektrogram SU | 75-99 ms | 105-165 ms |
| 7 | ERP SPU | 325+39ms (PCS 600ms) | 522+39ms (PCS 600ms) |
Za AV blok:
Produljenje HV intervala više od 100 ms
Indikacije za konzultacije specijalista (ako je potrebno, prema odluci liječnika):
Stomatolog - sanacija žarišta infekcije
Otorinolaringolog - isključiti žarišta infekcije
Ginekolog - isključiti trudnoću, žarišta infekcije
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza poremećaja srčanog provođenja: SA i AV blokada
| Diferencijalna dijagnoza AV blokova | |
| SA blokada | Analiza EKG-a u odvodu, u kojem su jasno vidljivi P valovi, omogućuje nam da tijekom pauza otkrijemo prolaps samo QRS kompleksa, što je tipično za AV blok II stupnja, ili istovremeno ovaj kompleks i P val, što je karakteristično za SA blok II stupnja |
| Pobjeći ritmu iz AV spojnice | Prisutnost P valova na EKG-u, koji slijede neovisno o QRS kompleksima s većom frekvencijom, razlikuje potpuni AV blok od bijeg ritma iz atrioventrikularnog spoja ili idioventrikularnog sa zaustavljanjem sinusnog čvora. |
| Blokirana atrijalna ekstrasistola | U korist blokiranih atrijskih ili nodularnih ekstrasistola, za razliku od AV blokade II stupnja, ne postoji obrazac prolapsa QRS-a, skraćenje P-P intervala prije prolapsa u usporedbi s prethodnim i promjena oblika P val, nakon čega ventrikularni kompleks ispada, u usporedbi s prethodnim P valovima sinusnog ritma |
| Atrioventrikularna disocijacija | Preduvjet za razvoj atrioventrikularne disocijacije i glavni kriterij za njezinu dijagnozu je visoka frekvencija ventrikularnog ritma u usporedbi s učestalošću atrijske ekscitacije uzrokovane sinusnim ili ektopičnim atrijskim pacemakerom. |
| Diferencijalna dijagnoza u SSSU | |||
| Test | Normalan odgovor | patološki odgovor | |
| 1 | Masaža karotidnog sinusa | Smanjeni sinusni ritam (pauza< 2.5сек) | Sinusna pauza>2,5 sek |
| 2 | Testirajte tjelesnom aktivnošću | Sinusni ritam ≥130 u fazi 1 Bruceovog protokola | Nema promjene sinusnog ritma ili male stanke |
| 3 | Farmakološka ispitivanja | ||
| A | Atropin (0,04 mg/kg, IV) | Povećana sinusna frekvencija ≥50% ili > 90 otkucaja u minuti | Povećanje sinusnog ritma<50% или<90 в 1 минуту |
| b | Propranolol (0,05-0,1 mg/kg) | Smanjeni sinusni ritam<20% | Smanjenje sinusnog ritma je značajnije |
| V | Vlastiti broj otkucaja srca (118,1-0,57* dob) | Vlastiti puls unutar 15% od izračunatog | <15% от расчетного |
Liječenje
Ciljevi liječenja:
Poboljšanje prognoze života (prevencija iznenadne srčane smrti, produljenje životnog vijeka);
Poboljšanje kvalitete života bolesnika.
Taktika liječenja
Liječenje bez lijekova:
Mirovanje;
Dijeta broj 10.
Liječenje
s akutnim razvojem AV blokade, SSSU prije instalacije pacemakera(obavezno, 100% šanse)
Liječenje lijekovima koje se provodi ambulantno prije hospitalizacije u bolnici:
Popis esencijalnih lijekova(imajući 100% šanse za bacanje).
Popis dodatnih lijekova(manje od 100% šanse za primjenu)
|
№ |
Dodatni | Količina po danu | Trajanje primjene | Vjerojatnost primjene |
| 1 | 0,5% otopina dopamina 5 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 1 | 1-2 | 50% | |
| 3 | 1% otopina fenilefrina 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Liječenje se pruža na bolničkoj razini
Popis esencijalnih lijekova(ima 100% šanse za bacanje)
Popis dodatnih lijekova c (manje od 100% vjerojatnosti primjene).
|
№ |
Dodatni | Količina po danu | Trajanje primjene | Vjerojatnost primjene |
| 1 | 0,5% otopina dopamina 5 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 0,18% otopina epinefrina 1 ml | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% otopina fenilefrina 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Liječenje lijekovima pruženo u fazi hitne hitne pomoći
|
№ |
Glavni | Količina po danu | Trajanje primjene | Vjerojatnost primjene |
| 1 | 0,1% otopina atropin sulfata 1 ml | 1-2 | 1-2 | 100% |
| 2 | 0,18% otopina epinefrina 1 ml | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% otopina fenilefrina 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Ostali tretmani:(na svim razinama medicinske skrbi)
Za hemodinamski značajnu bradikardiju:
Položite pacijenta s donjim udovima podignutim pod kutom od 20 ° (ako nema izražene stagnacije u plućima);
terapija kisikom;
Ako je potrebno (ovisno o stanju bolesnika) - zatvorena masaža srca ili ritmičko tapkanje po prsnoj kosti ("ritam šake");
Potrebno je prekinuti uzimanje lijekova koji mogu uzrokovati ili pogoršati AV blokadu (beta-blokatori, blokatori sporih kalcijevih kanala, antiaritmici klase I i III, digoksin).
Ove mjere se provode do stabilizacije hemodinamike bolesnika.
Kirurška intervencija
pacing- glavna metoda liječenja poremećaja srčanog provođenja. Bradiaritmije čine 20-30% svih srčanih aritmija. Kritična bradikardija prijeti razvojem asistolije i faktor je rizika za iznenadnu smrt. Teška bradikardija pogoršava kvalitetu života bolesnika, dovodi do vrtoglavice i sinkope. Uklanjanjem i prevencijom bradiaritmija riješit će se problem životne ugroženosti i invaliditeta bolesnika. EKS - implantabilni automatski uređaji namijenjeni prevenciji bradikardnih epizoda. Sustav električne stimulacije uključuje sam aparat i elektrode. Prema broju elektroda koje se koriste EKS se dijele na jednokomorne i dvokomorne.
Kirurška intervencija pružena na ambulantnoj osnovi: br.
Kirurška intervencija pružena u bolničkom okruženju
Indikacije za stalni pejsing u AV bloku
klasa I
AV blok 3. stupnja i progresivni AV blok 2. stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini povezan sa simptomatskom bradikardijom (uključujući zatajenje srca) i ventrikularnim aritmijama zbog AV bloka (Razina dokaza: C)
AV blok 3. stupnja i progresivni AV blok 2. stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini povezan s aritmijama i drugim medicinskim stanjima koja zahtijevaju medicinsko liječenje i uzrokuju simptomatsku bradikardiju (Razina dokaza: C)
AV blok 3. stupnja i progresivni AV blok 2. stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini s dokumentiranim razdobljima asistolije većim od ili jednakim 2,5 sekunde, ili bilo kojim ritmom bijega<40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом (Уровень доказанности: С)
AV blok 3. stupnja i progresivni AV blok 2. stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini u asimptomatskih pacijenata s AF i dokumentiranom najmanje jednom (ili više) stankom od 5 sekundi ili više (Razina dokaza: C)
AV blok 3. stupnja i progresivni AV blok 2. stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini u bolesnika nakon kateterske ablacije AV čvora ili Hisovog snopa (Razina dokaza: C)
AV blok 3. stupnja i progresivni AV blok 2. stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini u bolesnika s postoperativnim AV blokom za koji se ne očekuje da će se povući nakon operacije srca (Razina dokaza: C)
AV blok 3. stupnja i progresivni AV blok 2. stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini u bolesnika s neuromuskularnom bolešću s AV blokom, kao što je miotonična mišićna distrofija, Kearns-Sayreov sindrom, Leidenova distrofija, peronealna mišićna atrofija, sa ili bez simptoma (razina Dokaz: B )
AV blok trećeg stupnja, bez obzira na vrstu i mjesto bloka, s popratnom simptomatskom bradikardijom (Razina dokaza: B)
Trajni AV blok 3. stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini s brzinom izlaza u budnom stanju manjom od 40 otkucaja u minuti u bolesnika s kardiomegalijom, disfunkcijom LV ili ritmom izlaza ispod razine AV čvora bez kliničkih manifestacija bradikardije (Razina dokaza: B)
AV blok drugog ili trećeg stupnja koji se javlja tijekom testa opterećenja u nedostatku dokaza o koronarnoj arterijskoj bolesti (Razina dokaza: C)
Razred IIa
Asimptomatski perzistentni AV blok 3. stupnja na bilo kojem anatomskom mjestu, s prosječnom frekvencijom ventrikula u budnom stanju >40 otkucaja u minuti, osobito u kardiomegaliji ili disfunkciji lijeve klijetke (Razina dokaza: B,C)
Asimptomatska AV blokada II stupnja tipa II na intra- ili infrahizijalnoj razini, otkrivena EPS-om (Razina dokaza: B)
Asimptomatski AV blok tipa II stupnja s uskim QRS-om. Ako se pojavi asimptomatski AV blok 2. stupnja s proširenim QRS-om, uključujući izolirani RBBB, indikacija za elektrostimulaciju prelazi na preporuku klase I (vidi sljedeći odjeljak o kroničnom bifascikularnom i trifascikularnom bloku) (Razina dokaza: B)
AV blok I ili II stupnja s hemodinamskim poremećajima (Razina dokaza: B)
Razred IIb
Neuromuskularni poremećaji: miotonična mišićna distonija, Kearns-Sayreov sindrom, Leidenova distrofija, peronealna mišićna atrofija s bilo kojim stupnjem AV bloka (uključujući AV blok 1. stupnja), sa ili bez simptoma, kao može doći do nepredvidivog napredovanja bolesti i pogoršanja AV provođenja (Razina dokaza: B)
Kada se AV blok pojavi zbog uzimanja lijeka i/ili toksičnosti lijeka, kada se ne očekuje povlačenje bloka, čak ni u uvjetima prekida uzimanja lijeka (Razina dokaza: B)
AV blok prvog stupnja s PR intervalom većim od 0,30 s u bolesnika s disfunkcijom lijeve klijetke i kongestivnim zatajenjem srca, kod kojih kraći AV interval dovodi do hemodinamskog poboljšanja, vjerojatno smanjenjem tlaka u lijevom atriju (Razina dokaza: C)
Razred III
Asimptomatski AV blok 1. stupnja (Razina dokaza: B)
Asimptomatski AV blok tipa I II stupnja s blokom provođenja na razini AV čvora ili intra- ili infrahizijalnog (Razina dokaza: C)
Očekivano povlačenje AV bloka ili malo vjerojatno ponavljanje (npr. toksičnost lijeka, lajmska bolest, povećan tonus vagusa, asimptomatska apneja za vrijeme spavanja) (Razina dokaza: B)
Indikacije za kontinuiranu elektrostimulaciju kod kronične bifascikularne i trifascikularne blokade
Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
AV blok II-III stupnja
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Sinkopa, vrtoglavica, hemodinamska nestabilnost (sistolički krvni tlak manji od 80 mm Hg).
Informacija
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2014.
- 1. Brignole M, Auricchio A. et al. 2013 ESC Radna skupina za stimulaciju srca i resinkronizacijsku terapiju Europskog kardiološkog društva (ESC). Razvijen u suradnji s Europskim udruženjem za srčani ritam (EHRA). Smjernice za srčani stimulator i srčanu resinkronizacijsku terapiju European Heart Journal (2013) 34, 2281-2329. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Radna skupina za sinkopu, Europsko kardiološko društvo. Smjernice o liječenju (dijagnostika i liječenje) sinkope – ažuriranje 2004. Europace 2004;6:467 – 537 3. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K. et al. Smjernice ACC/AHA/HRS 2008 za terapiju abnormalnosti srčanog ritma temeljenu na uređajima: Izvješće Radne skupine Američkog koledža za kardiologiju/Američke udruge za srce o praktičnim smjernicama. Circulation 2008;117:2820-2840. 4. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. Smjernice za praćenje pejsmejkera u Kanadi: konsenzusna izjava kanadske Radne grupe za srčani stimulator. Can J Cardiol 2000;16:355-76 5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 17 Ažuriranje smjernica za ugradnju srčanih stimulatora srca i antiaritmijskih uređaja-sažeti članak: izvješće Radne skupine Američkog koledža kardiologije/Američkog udruženja za srce o smjernicama za praksu (ACC/AHA/NASPE Odbor za ažuriranje srčanog stimulatora iz 1998. smjernice). J AmCollCardiol. 40: 2002; 1703–19 6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, et al. Ispitivanje odabira načina (MOST) kod disfunkcije sinusnog čvora: dizajn, obrazloženje i početne karakteristike prvih 1000 pacijenata. Am Heart J. 140: 2000; 541–51 7. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M, Dahm, J.B., Deharo J-C, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A., Massin M., Pepi M., Pezawas T., Granell R. R., Sarasin F., Ungar A., J. Gert van Dijk, Walma E. P. Wieling W.; Smjernice za dijagnostiku i liječenje sinkope (verzija 2009). Europace 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp29 8. Vardas P., Auricchio A. et al. Smjernice za srčanu stimulaciju i srčanu resinhronizacijsku terapiju. Radna skupina za stimulaciju srca i terapiju resinhronizacije srca Europskog kardiološkog društva. Razvijeno u suradnji s Europskim udruženjem za srčani ritam. European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. Smjernice ACC/AHA/ESC 2006 za liječenje pacijenata s ventrikularnim aritmijama i prevenciju iznenadne srčane smrti: izvješće Radne skupine Američkog koledža za kardiologiju/Američke udruge za srce i Odbora Europskog kardiološkog društva za smjernice za praksu (Odbor za pisanje Razviti smjernice za liječenje bolesnika s ventrikularnim aritmijama i prevenciju iznenadne srčane smrti). J AmCollCardiol. 48: 2006; e247–e346 10. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh. et al. Kliničke smjernice za elektrofiziološke studije i katetersku ablaciju te za uporabu implantabilnih antiaritmičkih uređaja. Moskva, 2013
Pokazatelj nepostojanja sukoba interesa: odsutan.Recenzent:
Madaliev K.N. - voditelj odjela za aritmologiju Republičkog državnog poduzeća "Istraživački institut za kardiologiju i interne bolesti", kandidat medicinskih znanosti, kardiokirurg najviše kategorije.Uvjeti za reviziju protokola: Svakih 5 godina, odnosno po primitku novih podataka o dijagnozi i liječenju dotične bolesti, stanja ili sindroma.
Priložene datoteke
Pažnja!
- Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
- Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
- Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
AV blok 1. stupnja je produljenje PQ intervala veće od 0,20 s. Nalazi se u 0,5% mladih bez znakova srčane bolesti. U starijih osoba AV blok 1. stupnja najčešće je posljedica izolirane bolesti provodnog sustava (Lenegreova bolest).
Klasifikacija
Etiologija i patogeneza
- Etiologija atrioventrikularnih blokada
Atrioventrikularna blokada može se razviti s različitim bolestima (kardiovaskularnim i ne-srčanim), a također može biti posljedica uzimanja lijekova.
Razlozi za razvoj AV blokade:
ishemijska bolest srca.
- Miokarditis.
- Postmiokardijalna kardioskleroza.
- Neishemijske degenerativne i infiltrativne bolesti s oštećenjem provodnog sustava srca.
- Degenerativne promjene u AV čvoru ili pedikulama snopa (fibroza, kalcifikacija).
- Hipotireoza.
- Organske bolesti srca neishemijskog porijekla.
- Kongenitalni potpuni AV blok.
- Kirurški ili različiti terapijski zahvati.
- Sistemske bolesti vezivnog tkiva.
- Neuromuskularne bolesti.
- Lijekovi.
- AV blokada u zdravih osoba.
- Patogeneza atrioventrikularnih blokada
AV blok I stupnja i II stupnja Mobitz tip I (proksimalni) javlja se uglavnom kao posljedica kašnjenja u provođenju ekscitacije na razini atrinodalnih (atrij-AV-čvor) puteva.
Vodljivost u ovoj zoni značajno ovisi o tonusu simpatičkih i parasimpatičkih dijelova autonomnog živčanog sustava.
Epidemiologija
Znak prevalencije: Rijetko
AV blok prvog stupnja je neuobičajen u mladih zdravih odraslih osoba. Prema studijama, javlja se samo u 0,65-1,1% kod mladih iznad 20 godina. Najviša stopa prevalencije zabilježena je kod sportaša (8,7%). Prevalencija također raste s godinama; zabilježena je prevalencija od oko 5% u muškaraca starijih od 60 godina. Ukupna prevalencija je 1,13 slučajeva na 1000 ljudi.Ukupno, AV blokada prvog stupnja javlja se u 0,45-2% ljudi; u osoba u dobi od 60 godina i starijih registrira se već u 4,5-14,4% slučajeva, u osoba starijih od 70 godina nalazi se u gotovo 40% slučajeva (P-R interval > 0,20 s).
Čimbenici i rizične skupine
Atletski trening - dobro utrenirani sportaši mogu doživjeti AV blok prvog stupnja (a ponekad i višeg stupnja) zbog povećanog vagalnog tonusa.
- Ishemija srca
- U akutnom infarktu miokarda AV blok I. stupnja javlja se u manje od 15% bolesnika koji su podvrgnuti adekvatnoj terapiji. AV blok je češći u slučajevima utvrđenog inferiornog infarkta miokarda.
Idiopatske degenerativne bolesti provodnog sustava:
Lav bolest. Izražava se degenerativnom progresivnom fibrozom i kalcifikacijom susjednih srčanih struktura, "sklerozom fibroznog skeleta srca", uključujući mitralni anulus, središnje fibrozno tijelo, septum, bazu aorte i brijeg interventrikularnog septuma. Löwova bolest počinje u četvrtom desetljeću i smatra se da je sekundarna zbog trošenja i habanja ovih struktura pod djelovanjem muskulature ventrikula. Kao rezultat toga, provođenje je poremećeno u proksimalnim dijelovima grananja i pojavljuju se bradikardija i različiti stupnjevi blokade AV čvora.
Lenegra bolest, koja je idiopatska, fibro-degenerativna bolest s ograničenom lezijom His-Purkinjeovog sustava. Popraćen fibrokalkuloznim promjenama u mitralnom prstenu, septumu, aortnom zalisku i brijegu ventrikularnog septuma. Ove degenerativne i sklerotične promjene nisu povezane s upalnim promjenama ili susjednim ishemijskim područjima miokarda. Lenegraova bolest uključuje poremećaje provođenja u medijalnim i distalnim ograncima i za razliku od Levove bolesti pogađa mlađu generaciju.
Lijekovi. Blokatori kalcijevih kanala, beta-blokatori, digoksin, amiodaron mogu uzrokovati AV blok prvog stupnja. Iako prisutnost AV bloka prvog stupnja nije apsolutna kontraindikacija za primjenu ovih lijekova, potreban je izniman oprez pri primjeni ovih lijekova u takvih bolesnika, jer je rizik od razvoja viših stupnjeva AV bloka povećan.
Kalcifikacija prstena mitralnog i aortalnog zaliska. Glavne grane Hisovog snopa nalaze se na dnu prednjih listića zalistaka mitralnog zaliska i nekoronarnog zalistka aortnog zaliska. Naslage kalcija u bolesnika s kalcifikacijom aortnog ili mitralnog anulusa povezane su s povećanim rizikom od AV bloka.
zarazne bolesti. Infektivni endokarditis, difterija, reumatizam, Chagasova bolest, lajmska bolest, tuberkuloza mogu uzrokovati AV blok prvog stupnja.
Širenje infekcije s infektivnog endokarditisa na prirodni ili protetski zalistak (npr. apsces prstena zaliska) i susjedna područja miokarda može dovesti do AV bloka.
Akutni miokarditis uzrokovan difterijom, reumatizmom ili Chagasovom bolešću može dovesti do AV bloka.
Sistemske kolagenoze s vaskularnim lezijama. Reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, sklerodermija mogu dovesti do AV blokade.
Infiltrativne bolesti kao što su amiloidoza ili sarkoidoza
Miotonična distrofija
AV blok prvog stupnja može se pojaviti nakon operacije srca. Prolazni, privremeni AV blokovi mogu biti posljedica kateterizacije desnog srca.
Klinička slika
Klinički kriteriji za dijagnozu
Smanjena tolerancija vježbanja
Simptomi, tijek
AV blok prvog stupnja obično je asimptomatski u mirovanju. Uz značajno povećanje trajanja PR intervala, tolerancija napora može se smanjiti u nekih bolesnika sa sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke. Sinkopa može biti rezultat ili znak napredovanja do višeg stupnja AV bloka, prvenstveno praćenog intranodalnim blokom i širokim QRS kompleksom.
Objektivno istraživanje:
U bolesnika s AV blokom prvog stupnja smanjuje se intenzitet i zvučnost prvog srčanog tona.
Kratak, tihi "puhajući" dijastolički šum također se može čuti na vršku srca. Ovaj dijastolički šum nije posljedica dijastoličke regurgitacije mitralnog zaliska, budući da doseže svoj vrhunac čak i prije nego što dođe do regurgitacije. Smatra se da je dijastolički šum posljedica povratnog protoka kroz listiće mitralnog zaliska koji se zatvara i koji su tvrđi nego inače. Atropin može skratiti trajanje ovog šuma skraćivanjem PR intervala.
Dijagnostika
EKG kriteriji:
Produljenje P-Q intervala na EKG-u za više od 0,22 s s bradikardijom; više od 0,18 s s tahikardijom
- Veličina P-Q intervala je konstantna, svaki P prati QRS kompleks.
- S vrlo izraženim produljenjem PQ intervala (više od 0,30-0,36 s), može se odrediti mali konkordantni zub P duž njegove duljine, koji odražava proces repolarizacije atrija i normalno superponiran na QRS kompleks.
- S proksimalnom blokadom 1. stupnja oblik ventrikularnog kompleksa nije promijenjen. S distalnom blokadom obično je proširen i deformiran.
- Ponekad se kod produljenja P-Q intervala P val superponira na T val prethodnog ventrikularnog kompleksa, što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s različitim ektopičnim aritmijama.
Komplikacije
Komplikacije atrioventrikularne blokade javljaju se u značajnog udjela bolesnika sa stečenom atrioventrikularnom blokadom visokog stupnja i s potpunom AV blokadom.
Komplikacije atrioventrikularnih blokada uglavnom su posljedica značajnog smanjenja ventrikularnog ritma na pozadini teške organske bolesti srca.
Glavne komplikacije AV blokova:
- Morgagni-Adams-Stokesovi napadaji.
Najčešće komplikacije uključuju Morgagni-Adams-Stokesove napade i pojavu ili pogoršanje kroničnog zatajenja srca i ektopične ventrikularne aritmije, uključujući ventrikularnu tahikardiju.
Morgagni-Adams-Stokesov napad obično se razvija u trenutku prijelaza nepotpunog atrioventrikularnog bloka u potpuni, prije početka stabilnog rada pejsmejkera II-III reda, ili s dugotrajnom AV blokadom III stupnja, češće distalno, s naglim smanjenjem frekvencije impulsa koje stvara.
Nakon ponovljenih epizoda gubitka svijesti, unatoč njihovom kratkom trajanju, u senilnih bolesnika može se razviti ili pogoršati kršenje intelektualno-mnestičkih funkcija.
- Kardiogeni šok.
Rjeđe se razvija aritmički kardiogeni šok - uglavnom u bolesnika s akutnim infarktom miokarda.
- Iznenadna srčana smrt. Iznenadna srčana smrt nastaje kao posljedica asistolije ili sekundarne ventrikularne tahiaritmije.
- Kardiovaskularni kolaps sa sinkopom.
- Pogoršanje bolesti koronarnih arterija, kongestivnog zatajenja srca i bolesti bubrega.
- Intelektualno-mnestički poremećaji.
Liječenje
Pažnja!
- Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
- Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
- Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
AV blok prvog stupnja javlja dosta često. Prema WHO-u javlja se u 5% osoba sa srčanim poremećajima i u 0,6% djece.
Prevalencija bolesti raste s dobi i povezana je s rizikom od razvoja koronarne arterijske bolesti i drugih srčanih patologija.
Karakteristično
AV blok - patološki (ponekad fiziološki) znak, utvrđivanje na EKG-u i karakterizirano neuspjehom provodnog sustava. Suština je usporavanje provođenja živčanog impulsa do srčanih komora iz atrija.
Postoje tri glavna stupnja patologije, s prva dva blokada se smatra djelomičnom, s trećim - potpunim.
Uzroci
Postoji kvar u radu atrioventrikularnog čvora, koji prolazi kroz sebe električne impulse. Razlog može biti niz kršenja:
Funkcionalni: dugotrajno uzimanje određenih lijekova za poboljšanje rada srca (beta-blokatori, glikozidi), poremećena inervacija srca, kvarovi parasimpatičkog živčanog sustava;
Organski: upalni procesi ili ožiljci u određenim područjima miokarda, nekrotične promjene, ishemija ili poremećena opskrba krvlju kardiomiocita.
Patologija I stupnja može se razviti kod sportaša. Fiziološke je naravi, a duljina PQ intervala normalizira se nakon tjelesnog napora.
AV blok prvog stupnja
Patologiju karakterizira određeni znak na EKG-u: povećanje duljine PQ intervala, od 200 ms i više. U ovom slučaju nema poremećaja u normalnom ritmu srca.
Postoji nekoliko oblika prvog stupnja patologije, svaki od njih ima obilježja:
- Nodalni. Razlikuje se po jedinom znaku - povećanju duljine PQ intervala.
- atrijalni. Dodatno, karakterizira ga deformacija R vala.
- Distalni. Povećanje PQ intervala popraćeno je distorzijom QRS kompleksa.
Simptomi i dijagnoza
Odvojite prolazne blokade (koje brzo prolaze) i trajne. Prvi tip je teško dijagnosticirati i zahtijeva dodatna istraživanja - Holter monitoring.
Njegova je bit spojiti EKG aparat, koji uzima očitanja unutar 24-48 sati. Tehnika pomaže u usporedbi rezultata subjektivnih senzacija pacijenta s promjenama u elektrokardiogramu, procjenjuje se stupanj blokade, ozbiljnost dodatnih simptoma i uspoređuje se s vremenom uzimanja lijeka.
Najčešće, prvi stupanj blokade nije popraćen teškim simptomima. Često može postojati bradikardija. U nekih bolesnika primjećuju se nerazumna slabost i teški umor.
Terapija
Liječenje Većina vrsta AV bloka uključuje uzimanje lijekova za poboljšanje srčane vodljivosti. Također se provodi terapija usmjerena na uklanjanje uzroka razvoja patologije. Teška bolest zahtijeva ugradnju vanjskog srčanog stimulatora (pacemaker).
Prvi stupanj ne zahtijeva specifično liječenje. Monitoring je prikazan u dinamici, periodično imenovanje elektrokardiografije i dnevno praćenje Holtera za praćenje progresije poremećaja.
Kada se formira blokada zbog uzimanja lijekova (beta-blokatori, lijekovi za uklanjanje aritmije), potrebno je prilagoditi dozu ili potpuno prestati uzimati.
Značajke patologije u djece
Upoznajte se u djetinjstvu pretežno kongenitalne blokade uzrokovane poremećajima koji se javljaju kod majke tijekom trudnoće (autoimune bolesti, dijabetes melitus). Vanjski čimbenici također mogu utjecati: loša ekologija, pušenje itd.
Puls se kod dojenčadi mjeri drugačije nego kod odraslih. Bradikardija se dijagnosticira kada je broj otkucaja srca manji od 100 otkucaja u minuti. Ovo stanje zahtijeva posebnu pozornost, pa je čak i AV blok prvog stupnja u djetinjstvu zamjetan.
Ona je u pratnji takvi znakovi:
- cijanoza ili blijeđenje površine kože;
- odbijanje dojke;
- povećano znojenje;
- slabost i letargija.
Kao i kod odraslih, kliničke manifestacije s ovom vrstom patologije ne pojavljuju se uvijek.
Prognoza
S fiziološkom prirodom promjena - povoljna prognoza. Ako patologija postane uzrok neuspjeha provođenja, može se promatrati njegovo postupno napredovanje. S razvojem distalne blokade (koja se nalazi u blizini Hisovog snopa), rizik od komplikacija je veći.
Prevencija je radnja za jačanje kardiovaskularnog sustava: kardio trening, ograničavanje zasićenih masti u prehrani.
U većini slučajeva, patologija ne predstavlja ozbiljnu prijetnju životu, ali zahtijeva promatranje.
Atrioventrikularna (atrioventrikularna) blokada(AV blokada) - kršenje funkcije provođenja, izraženo u usporavanju ili zaustavljanju prolaza električnog impulsa između atrija i ventrikula i dovodi do poremećaja srčanog ritma i hemodinamike. AV blok može biti asimptomatski ili praćen bradikardijom, slabošću, vrtoglavicom, anginom i gubitkom svijesti. Atrioventrikularna blokada se potvrđuje elektrokardiografijom, Holter EKG monitoringom, EFI. Liječenje atrioventrikularne blokade može biti medicinsko ili kardiokirurško (ugradnja srčanog stimulatora).
Opće informacije
Atrioventrikularni blok temelji se na usporavanju ili potpunom prestanku prolaska impulsa iz atrija u ventrikule zbog oštećenja samog AV čvora, Hisovog snopa ili nogu Hisovog snopa. Istodobno, što je niža razina oštećenja, to su manifestacije blokade teže i prognoza je nezadovoljavajuća. Prevalencija atrioventrikularnog bloka veća je u bolesnika s pridruženom kardiopatologijom. Među osobama s bolestima srca, AV blok I stupnja javlja se u 5% slučajeva, II stupanj - u 2% slučajeva, AV blok III stupnja obično se razvija u bolesnika starijih od 70 godina. Iznenadna srčana smrt, prema statistikama, javlja se u 17% bolesnika s potpunim AV blokom.
Atrioventrikularni čvor (AV čvor) dio je provodnog sustava srca, osiguravajući dosljednu kontrakciju atrija i ventrikula. Kretanje električnih impulsa koji dolaze iz sinusnog čvora usporava se u AV čvoru, omogućujući kontrakciju atrija i pumpanje krvi u ventrikule. Nakon kratke odgode, impulsi se šire duž Hisovog snopa i njegovih nogu u desnu i lijevu klijetku, pridonoseći njihovoj ekscitaciji i kontrakciji. Ovaj mehanizam osigurava naizmjeničnu kontrakciju miokarda atrija i ventrikula i održava stabilnu hemodinamiku.
Klasifikacija AV blokova
Ovisno o razini na kojoj se razvija kršenje provođenja električnog impulsa, razlikuju se proksimalne, distalne i kombinirane atrioventrikularne blokade. S proksimalnom AV blokadom, provođenje impulsa može biti poremećeno na razini atrija, AV čvora, debla Hisovog snopa; s distalnim - na razini grana Hisovog snopa; s kombiniranim - postoje poremećaji provođenja na više razina.
Uzimajući u obzir trajanje razvoja atrioventrikularne blokade, razlikuju se njeni akutni (s infarktom miokarda, predoziranjem lijekovima, itd.), Intermitentni (intermitentni - s koronarnom arterijskom bolešću, praćeni prolaznom koronarnom insuficijencijom) i kronični oblici. Prema elektrokardiografskim kriterijima (usporenje, periodičnost ili potpuni izostanak provođenja impulsa u ventrikule), razlikuju se tri stupnja atrioventrikularne blokade:
- I stupanj- atrioventrikularno provođenje kroz AV čvor je sporo, ali svi impulsi iz atrija dolaze do klijetki. Klinički nije prepoznat; na EKG-u P-Q interval produljen> 0,20 sekundi.
- II stupanj stručne spreme- nepotpuna atrioventrikularna blokada; ne dopiru svi atrijski impulsi do ventrikula. Na EKG-u - periodični gubitak ventrikularnih kompleksa. Postoje tri tipa Mobitz AV bloka II stupnja:
- Tip I Mobitz - kašnjenje svakog sljedećeg impulsa u AV čvoru dovodi do potpunog kašnjenja jednog od njih i prolapsa ventrikularnog kompleksa (Samoilov-Wenckebach period).
- Tip II Mobitz - kritično kašnjenje impulsa razvija se iznenada, bez prethodnog produljenja perioda kašnjenja. Istodobno dolazi do nedostatka provođenja svakog drugog (2:1) ili trećeg (3:1) impulsa.
- III stupanj stručne spreme- (potpuni atrioventrikularni blok) - potpuni prestanak prolaska impulsa iz atrija u klijetke. Pretkomore se skupljaju pod utjecajem sinusnog čvora, klijetke - u vlastitom ritmu, najmanje 40 puta u minuti, što nije dovoljno da se osigura odgovarajuća cirkulacija krvi.
Atrioventrikularni blokovi I i II stupnja su djelomični (nepotpuni), blokada III stupnja je potpuna.
Razlozi za razvoj AV blokova
Prema etiologiji razlikuju se funkcionalne i organske atrioventrikularne blokade. Funkcionalna AV blokada nastaje zbog povećanja tonusa parasimpatičkog živčanog sustava. Atrioventrikularni blok I i II stupnja u izoliranim slučajevima uočen u mladih fizički zdravih osoba, obučenih sportaša, pilota. Obično se razvija tijekom spavanja i nestaje tijekom tjelesne aktivnosti, što se objašnjava povećanom aktivnošću vagusnog živca i smatra se varijantom norme.
AV blokada organskog (srčanog) podrijetla razvija se kao posljedica idiopatske fibroze i skleroze provodnog sustava srca u različitim bolestima. Uzroci AV blokade srca mogu biti reumatski procesi u miokardu, kardioskleroza, sifilitička bolest srca, infarkt ventrikularnog septuma, srčane mane, kardiomiopatija, miksedem, difuzne bolesti vezivnog tkiva, miokarditis različitog porijekla (autoimuni, difterijski, tireotoksični), amiloidoza, sarkoidoza, hemo kromatoza, tumori srca, itd. Kod srčane AV blokade, u početku se može primijetiti djelomična blokada, međutim, kako kardiopatologija napreduje, razvija se blokada trećeg stupnja.
Razni kirurški zahvati mogu dovesti do razvoja atrioventrikularnih blokada: zamjena aortnog zaliska, plastična kirurgija urođenih srčanih mana, atrioventrikularna RFA srca, kateterizacija desnog srca itd.
S atrioventrikularnom blokadom II stupnja, pacijenti osjećaju gubitak pulsnog vala kao prekide u području srca. Kod AV blokade tipa III javljaju se Morgagni-Adams-Stokesovi napadi: usporavanje pulsa na 40 ili manje otkucaja u minuti, vrtoglavica, slabost, zamračenje, kratkotrajni gubitak svijesti, bol u srcu, cijanoza lica, eventualno konvulzije. Kongenitalni AV blok u pedijatrijskih i adolescenata može biti asimptomatski.
Komplikacije AV blokova
Komplikacije atrioventrikularne blokade uglavnom su posljedica izraženog usporavanja ritma koji se razvija u pozadini organskog oštećenja srca. Najčešće, tijek AV blokade prati pojava ili pogoršanje kroničnog zatajenja srca i razvoj ektopičnih aritmija, uključujući ventrikularnu tahikardiju.
Tijek potpunog atrioventrikularnog bloka može biti kompliciran razvojem Morgagni-Adams-Stokesovih napada povezanih s cerebralnom hipoksijom kao posljedicom bradikardije. Pojavi napadaja može prethoditi osjećaj vrućine u glavi, napadi slabosti i vrtoglavica; tijekom napada, pacijent postaje blijed, zatim se razvija cijanoza i gubitak svijesti. U ovom trenutku, pacijent može trebati kompresiju prsnog koša i mehaničku ventilaciju, budući da produljena asistolija ili dodatak ventrikularnih aritmija povećavaju vjerojatnost iznenadne srčane smrti.
Višestruke epizode gubitka svijesti u starijih bolesnika mogu dovesti do razvoja ili pogoršanja intelektualno-mnestičkih poremećaja. Rjeđe se uz AV blokadu može razviti aritmogeni kardiogeni šok, češće u bolesnika s infarktom miokarda.
U uvjetima nedovoljne opskrbe krvlju s AV blokadom ponekad se opažaju fenomeni kardiovaskularne insuficijencije (kolaps, nesvjestica), pogoršanje koronarne bolesti srca i bolesti bubrega.
Dijagnoza AV blokova
Prilikom procjene anamneze pacijenta u slučaju sumnje na atrioventrikularnu blokadu, utvrđuje se činjenica prethodnog infarkta miokarda, miokarditisa, drugih kardiopatologija, uzimanja lijekova koji ometaju atrioventrikularno provođenje (digitalis, β-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, itd.).
Tijekom auskultacije srčanog ritma čuje se pravilan ritam, isprekidan dugim pauzama, što ukazuje na gubitak ventrikularnih kontrakcija, bradikardiju, pojavu Strazheskovog topa I tona. Određuje se povećanje pulsacije cervikalnih vena u usporedbi s karotidnim i radijalnim arterijama.
Na EKG-u se AV blokada 1. stupnja očituje produljenjem P-Q intervala> 0,20 sek.; II stupanj - sinusni ritam s pauzama, kao rezultat prolapsa ventrikularnih kompleksa nakon P vala, pojava kompleksa Samoilov-Wenckebach; III stupanj - smanjenje broja ventrikularnih kompleksa za 2-3 puta u usporedbi s atrijskim (od 20 do 50 u minuti).
Provođenje dodatnih laboratorijskih studija u AV blokadi je indicirano u prisutnosti popratnih stanja i bolesti (određivanje razine elektrolita u krvi u hiperkalemiji, sadržaj antiaritmika u njihovom predoziranju, aktivnost enzima u infarktu miokarda).
Liječenje AV blokova
S atrioventrikularnom blokadom 1. stupnja, koja se javlja bez kliničkih manifestacija, moguće je samo dinamičko promatranje. Ako je AV blokada uzrokovana uzimanjem lijekova (srčani glikozidi, antiaritmici, β-blokatori), potrebna je prilagodba doze ili njihovo potpuno otkazivanje.
U slučaju AV blokade srčanog podrijetla (s infarktom miokarda, miokarditisom, kardiosklerozom itd.), provodi se tijek liječenja β-adrenergičkim stimulansima (izoprenalin, orciprenalin), a dodatno je indicirana ugradnja pacemakera.
Lijekovi prve pomoći za zaustavljanje Morgagni-Adams-Stokesovih napada su izoprenalin (sublingvalno), atropin (intravenozno ili supkutano). Uz simptome kongestivnog zatajenja srca, propisuju se diuretici, srčani glikozidi (s oprezom), vazodilatatori. Kao simptomatska terapija za kronični oblik AV blokade liječe se teofilin, ekstrakt belladonna i nifedipin.
Radikalna metoda liječenja AV blokade je ugradnja električnog pacemakera (EX) koji uspostavlja normalan ritam i rad srca. Indikacije za ugradnju endokardijalnog pacemakera su Morgagni-Adams-Stokesovi napadaji (čak i jedan); ventrikularni broj otkucaja manji od 40 u minuti i razdoblja asistolije 3 ili više sekundi; AV blok II stupnja (tip II po Mobitzu) ili III stupnja; potpuni AV blok, praćen anginom pektoris, kongestivnim zatajenjem srca, visokom arterijskom hipertenzijom itd. Za odluku o operaciji potrebna je konzultacija s kardiokirurgom.
Predviđanje i prevencija AV bloka
Utjecaj razvijene atrioventrikularne blokade na daljnji život i radnu sposobnost bolesnika određen je nizom čimbenika, a prije svega razinom i stupnjem blokade, osnovnom bolešću. Najozbiljnija prognoza je u III stupnju AV blokade: pacijenti su nesposobni za rad, primjećuje se razvoj zatajenja srca.
Razvoj distalnih AV blokada zbog prijetnje potpune blokade i rijetkog ventrikularnog ritma, kao i njihova pojava na pozadini akutnog infarkta miokarda, komplicira prognozu. Rana ugradnja pacemakera može produljiti očekivani životni vijek pacijenata s AV blokom i poboljšati njihovu kvalitetu života. Potpuni kongenitalni atrioventrikularni blok prognostički je povoljniji od stečenog.
U pravilu, atrioventrikularna blokada uzrokovana je osnovnom bolešću ili patološkim stanjem, stoga je njegova prevencija uklanjanje etioloških čimbenika (liječenje srčane patologije, isključivanje nekontroliranog unosa lijekova koji utječu na provođenje impulsa itd.). Za prevenciju pogoršanja stupnja AV blokade indicirana je ugradnja pacemakera.
