Što je radikalna mastektomija? Izborna i preventivna mastektomija: što je to, indikacije i rezultat liječenja, rekonstruktivna plastika nakon operacije Daju li invaliditet nakon mastektomije.

Bolesti kojih se ne možete riješiti. Zahtijevaju intenzivnu pozornost, pregled i liječenje. Među onkološkim bolestima kod žena, rak dojke zauzima prvo mjesto, među ostalim bolestima - drugo. Posljedice nisu uvijek predvidljive.

Važna je prevencija i pravodobno liječenje. U nekim slučajevima operacija je neizbježna – radikalna.

Što je radikalna mastektomija

Radikalno, tj. potpuno uklanjanje, potpuno, s korijenom. Koncept mastektomije je grčkog porijekla - mastòs "dojka" i ek tome "uklanjam". Izraz je star preko 100 godina.

Prakticira se nekoliko vrsta mastektomije. Svaki od njih je učinkovit, razlikuju se u stupnju traume. Radikalna mastektomija je složena operacija, ali ponekad samo ona može riješiti postojeći problem.

Postoje tri glavne vrste mastektomije:

• od Maddena,
• od patey,
• prema Halstedu.

Maddenova radikalna mastektomija smatra se najpoštednijom.

Pažljivo! Video koji prikazuje radikalnu mastektomiju (kliknite za otvaranje)

[sakriti]

Vrste

Od Maddena

Metoda uključuje očuvanje oba prsna mišića, što je čini što nježnijom. Mliječna žlijezda se uklanja kao blok s limfnim čvorovima i potkožnim masnim slojem.

Nakon vađenja mliječne žlijezde mogu se pratiti svi živčani završeci i vaskularne veze, što pomaže u izbjegavanju gubitka krvi. Ova vrsta operacije ima značajnu prednost: očuvanje radikalnosti, relativno niska trauma i nizak postotak komplikacija.

Prema Halsteadu

Halsted-Meyerova mastektomija je klasična operacija. Jednim kompleksom uklanjaju se mliječna žlijezda, koža, potkožno tkivo, prsni mišići, potkožno masno tkivo (subklavijsko, aksilarno i subskapularis), limfni čvorovi.

Metoda često uzrokuje komplikacije, od kojih je glavna ograničenje pokretljivosti ramenog zgloba. Koristi se izuzetno rijetko kada druge metode neće pomoći u rješavanju problema, na primjer, opsežne koje utječu na prsni mišić, limfne čvorove itd.

od Pati

Pateyjeva mastektomija je modifikacija prethodnog tipa i ima puni naziv – modificirana radikalna mastektomija. Njegov osnivač, dr. Patey, predložio je široku eksciziju kože i očuvanje pectoralis majora. Tijekom operacije uklanja se samo mali mišić, što metodu čini nježnijom i izbjegava ozbiljne komplikacije.

Prema Pirogovu

Uklanjaju se mliječna žlijezda i vlakna aksilarne regije.

Jednostavna mastektomija

Uklanjaju se mliječna žlijezda i fascija velikog prsnog mišića.

Tram-flap tehnika

Metoda obnove dojke, koja se provodi istodobno s mastektomijom ili šest mjeseci nakon operacije. U tom slučaju se pomiče vlastito tkivo pacijenta, što se naziva TRAM režanj, a to je tkivo s očuvanom prokrvljenošću. To može biti ilijačno-femoralni režanj ili veći omentalni režanj. Ponekad se koristi režanj rektusa abdominisa na nozi (zajedno s kožom).

Tehnika supkutane kirurgije

Tehnika koja omogućuje očuvanje radikalnosti kirurške intervencije i postizanje najviših mogućih estetskih rezultata. Riječ je o metodi proširene supkutane mastektomije, kada se odstranjuje mliječna žlijezda s mišićnom fascijom (omotačem) i limfnim čvorovima, a zadržava mišićno i masno tkivo. P

Primjenom ove tehnike moguće je istovremeno izvesti i operaciju rekonstrukcije dojke. To može biti operacija s vlastitim tkivom ili s implantatom za koji se prethodno oblikuje "džep".

Pažljivo! Fotografija prikazuje dojku nakon radikalne mastektomije (kliknite za otvaranje)

[sakriti]

Indikacije za držanje

• različiti stupnjevi,
• Gnojna mastopatija (u rijetkim slučajevima),
• Korekcija prethodnog liječenja,
• Individualne indikacije (prevencija i sl.).

Kontraindikacije

Opće kontraindikacije:

• Kršenje cerebralne cirkulacije.

Kontraindikacije za lokalizaciju tumora:

• Edem dojke se proteže do stijenke prsnog koša,
• Multipla s edemom gornjeg ekstremiteta,
• Klijanje tumora prsnog koša.

Pažljivo! Video koji prikazuje radikalnu mastektomiju (kliknite za otvaranje)

[sakriti]

Operacija

Priprema

Priprema za operaciju sastoji se od nekoliko faza:

• Liječnički pregled, što je temeljno. Liječnik ispituje anamnezu i propisuje pregled,
• pregled, uključujući niz testova i testova: (fotografija tkiva dojke) i test krvi za zgrušavanje ().
• Liječnik propisuje poštedna (lagana) dijeta, upozorava na ograničavanje uzimanja (ili potpuni prestanak) lijekova koji razrjeđuju krv (aspirin i sl.). Isključuju se tjedan dana prije operacije. Na dan operacije neprihvatljivo je piti i jesti.

Napredak operacije

Operacija se izvodi u općoj anesteziji. Njegovo trajanje je od 1 do 3 sata.

Algoritam izvođenja:

1. Označavanje se nanosi markerom za nadolazeće rezove,
2. Koža je izrezana na potrebnim mjestima,
3. Potkožno tkivo i mliječna žlijezda se odvajaju od kože,
4. Uklanjanje se odvija u jednom bloku, uključujući limfne čvorove,
5. Ovisno o metodi, sekvencijalno se odstranjuje prsni mišić, masno tkivo itd.
6. Praćenje živčanih završetaka i vaskularnih veza,
7. Drenaža se postavlja kroz posebnu rupu, koja se uklanja 5. - 6. dana,
8. Stavljaju se šavovi koji se skidaju 10.-12. dana.

Instalacija odvodnje je važna točka. Liječnik prati odljev tekućine.

Rehabilitacija

Nakon mastektomije, mjere rehabilitacije su izuzetno važne. To uključuje gimnastiku, fizioterapiju, uzimanje lijekova.

Gimnastika

Gimnastika, neki primjeri vježbi:

• Stiskanje gumene lopte
• češljanje kose,
• Stavljanje ruku iza leđa, kao da pokušavate zakopčati gumb odostraga,
• Kružni pokreti rukama, njihanje i sl.

Fizioterapija

Ako nema komplikacija, fizioterapija se može propisati već tjedan dana nakon operacije. Što se može učiniti s ove strane:

• Bazen,
• Razni simulatori usmjereni na razvoj ramenog zgloba,
• Masoterapija,
• Hidromasaža,
• (primijeniti),
• Zavoj,
• Medicinski omot.

Pravila rehabilitacije

• Korištenje elastičnog zavoja
• Odbijanje posjeta kupki i solariju,
• Ne možete dizati utege tijekom godine,
• Dugo ostati u nagnutom položaju
• Pokušajte izbjeći ozljede, nemojte koristiti traumatične predmete (narukvice, itd.),
• Povećajte količinu tekućine koju pijete
• Tijekom putovanja zrakoplovom moraju se nositi kompresijske navlake.
• Pregled je obavezan svakih šest mjeseci
• Ako se ne osjećate dobro, odmah se obratite svom liječniku.

Lipofiling mliječnih žlijezda nakon RM

Riječ je o načinu rekonstrukcije dojke nakon mastektomije za koju se koristi tkivo pacijentice, a ne implantati. Jedna sesija za postupak oporavka neće biti dovoljna, sigurno će ih trebati nekoliko.

To je također ozbiljan trenutak koji zahtijeva temeljitu pripremu.

• Kirurg određuje područja iz kojih se može uzeti potreban materijal,
• Određuje pregled sličan onom potrebnom za bilo koju plastičnu operaciju,
• Operacija se izvodi u općoj anesteziji
• Prije uzimanja masnog tkiva ubrizgava se Kleinova otopina,
• Odabrane masne stanice stavljaju se u centrifugu, gdje se stratificiraju u 3 dijela,
• Srednji dio služi za izravnu rekonstrukciju,
• Pripremljeno masno tkivo ubrizgava se štrcaljkom u malim obrocima u ciljana područja.

Operacija se izvodi u općoj anesteziji i traje od 2 do 5 sati. Nakon lipofillinga, i nastaju, koji traju 3-4 tjedna. Ponovljena operacija moguća je ne ranije od 4 mjeseca. Za stabilan rezultat potrebno je 2-5 postupaka.

Lipofilling uključuje korištenje posebnog sustava (BRAVA) koji štiti presađene stanice od vanjskih utjecaja. Ovaj sustav se stavlja i nosi 7 do 14 dana.

Posljedice i komplikacije

Broj komplikacija nakon mastektomije i danas je visok (od 20 do 87%), unatoč opremi i novim tehnologijama. Komplikacije mogu biti rane ili kasne.

Rano

• Curenje limfe, što može zahtijevati drugu operaciju,

Cijene dosta variraju, što i ne čudi. Svaka operacija ima svoje karakteristike, koriste se različite metode. Cijene također igraju ulogu. Otprilike minimalni prag cijene je 35 tisuća rubalja. Moguće je napraviti jednostavnu mastektomiju po nižoj cijeni, ali to je malo vjerojatno. Prosječna cijena operacije kreće se od 60 do 120 tisuća rubalja.

U situacijama kada je tumor velik ili žena ima agresivan rak dojke, nužna je mastektomija, operacija kojom se odstranjuje cijela dojka. Potpuno uklanjanje dojke s malim tumorima je opcija za ženu koja želi izbjeći terapiju zračenjem i smanjiti mogućnost recidiva. Za razliku od djelomične resekcije (sektorska resekcija, lumpektomija, kvadrantektomija), zračenje dojke se u pravilu ne može izbjeći.

Pročitajte u ovom članku

Kome je namijenjena mastektomija?

• prethodna terapija zračenjem područja prsa;
• postoji više tumora u mliječnoj žlijezdi koji se nalaze u različitim kvadrantima (1/4 dojke);
• opsežno oštećenje tkiva dojke DCIS (duktalni karcinom "in situ");
• veliki tumor u usporedbi s volumenom dojke;
• postoje jasni kriteriji za obiteljski rak dojke ili određene genetske mutacije u genima BRCA1 i BRCA2.

Mogućnosti mastektomije

U posljednjem desetljeću došlo je do značajnih promjena u pristupima kirurškom liječenju raka dojke:

• Udio operacija potpunog uklanjanja mliječne žlijezde značajno se smanjio. Pojavom tzv. organočuvajućeg liječenja sve češće se izvode lumpektomija, sektorska resekcija, kvadrantektomija pri kojoj se izrezuje dio mliječne žlijezde.
• Ranije široko korištena radikalna mastektomija, kojom je uklonjena cijela mliječna žlijezda, kao i svi obližnji limfni čvorovi i prsni mišići, zamijenjena je modificiranom, manje traumatičnom operacijom (ne uklanjaju se prsni mišići).
• Mnoge velike onkološke klinike počele su izvoditi mastektomije, koje uklanjaju tkivo dojke, a ostavljaju velike površine njezine kože, bradavice i areole netaknutima, što omogućuje rekonstruktivnu operaciju s dobrim kozmetičkim učinkom.

Postoje sljedeće opcije za mastektomije (potpuno uklanjanje dojke), koje se trenutno smatraju zlatnim standardom za kirurško liječenje raka dojke.

• Jednostavna totalna mastektomija je uklanjanje cijele dojke, bradavice i areole. Limfni čvorovi ispod pazuha se ne uklanjaju, a rekonstrukcija dojke obično se radi na vrijeme ili dva tjedna kasnije. Trajanje hospitalizacije varira: za neke žene to je ambulantni postupak, za druge može biti potrebno ostati u bolničkom krevetu nekoliko dana.
• Modificirana radikalna mastektomija. Tijekom ove operacije odstranjuju se mliječna žlijezda, bradavica i areola, a radi se i disekcija pazušnih limfnih čvorova (izrezivanje aksilarnih limfnih čvorova). Rekonstrukcija dojke (rekonstruktivna kirurgija) obično se radi nakon tri tjedna.
• Subkutana mastektomija. Kada se dojka, bradavica i areola uklone, koža dojke ostaje netaknuta. Ova varijanta mastektomije omogućuje postizanje dobrog kozmetičkog rezultata i izvođenje rekonstrukcije žlijezde tijekom operacije. Također vam omogućuje jednostavnu ugradnju ekspandera tkiva tijekom operacije ako se rekonstrukcija iz bilo kojeg razloga odgodi.
• Mastektomija koja štedi bradavice je nova tehnika uklanjanja dojke koja se koristi kod žena koje imaju mali tumor smješten ne blizu areole, već duboko u tkivu dojke. Tijekom ove operacije kirurg izvodi eksciziju kože s vanjske strane prsnog koša, kao i oko ruba areole. Zatim odvaja tkivo žlijezde od unutrašnjosti areole, čime se čuva bradavica. Ova tehnika uključuje istovremenu rekonstrukciju dojke, a također vam omogućuje ugradnju ekspandera tkiva kao prve faze rekonstrukcije.
• Mastektomija sa očuvanjem bradavice i areole. Ovom tehnikom kirurg odvaja tkivo dojke od njezine kože kroz rez, obično napravljen izvana, čime se čuvaju bradavica i areola. To omogućuje trenutnu rekonstrukciju dojke ili, ako to ne uspije, umetanje ekspandera tkiva (provođenje prve faze operacije rekonstrukcije dojke).
• Mastektomija bez ožiljka prilično je nova kirurška tehnika koja je razvijena i izvodi se u velikim centrima za rak. Glavni cilj ove operacije je, bez obzira na način na koji se tkivo dojke odvaja od kože, to učiniti kroz male kirurške rezove, čime se izbjegava stvaranje vidljivih ožiljaka. Nije neuobičajeno da se uklanjanje tkiva izvodi kroz rupe koje su manje od 2 inča.
• Preventivna/profilaktička mastektomija - uklanjanje jedne ili obje mliječne žlijezde. Njegov cilj je smanjiti rizik od razvoja raka dojke. Žene koje imaju mutacije gena kao što su BRCA1 i BRCA2 ili imaju bliske rođake s dijagnozom raka dojke (obiteljska anamneza raka) kandidati su za ovu operaciju. Također im se ponekad savjetuje uklanjanje jajnika. Genetsko savjetovanje može potvrditi ili odbaciti svaku sumnju da je ovaj rak nasljedan.

Budući da nema dokaza da je disekcija limfnih čvorova (uklanjanje aksilarnih limfnih čvorova) neophodna za profilaktičke mastektomije, ona se ne izvodi tijekom takvih operacija. Kako bi na mjestu izvađene dojke “sve bilo u redu”, nakon ovih zahvata potrebno je da pacijentica ide na redovite kontrole tijekom 90 dana.

Sve gore navedene varijante mastektomije, osim modificirane, omogućuju istodobnu rekonstruktivnu operaciju (obje operacije, i uklanjanje mliječne žlijezde i njezina rekonstrukcija, izvode se istovremeno).

Moguće komplikacije operacije uklanjanja dojke

Kao i svaka kirurška intervencija, mastektomija ima svoje komplikacije koje su karakteristične samo za nju. Ovo su neki od njih:

• Privremeno oticanje tkiva.
• Bol u području postoperativne rane.
• Otvrdnuće u području ožiljka, koje se formira na mjestu reza.
• Infekcija postoperativne rane.
• Krvarenje.
• Otok ruke na strani operacije, ako je učinjena disekcija limfnih čvorova (uklanjanje aksilarnih limfnih čvorova). Tome mogu prethoditi raniji znakovi ove komplikacije, kao što je osjećaj utrnulosti u ruci, bolna koža na bilo koji dodir, njezino crvenilo.
• Simptomi fantomske boli, koji se očituju svrbežom, peckanjem, pulsiranjem u području odstranjene dojke. Ti se osjećaji mogu kontrolirati lijekovima, vježbanjem ili masažom. Fantomska bol nije znak prisutnosti stanica raka u području odstranjene dojke i ne znači da se rak može vratiti.
• Seroma je prilično česta komplikacija nakon mastektomije, a posljedica je nakupljanja tkivne tekućine u šupljini nastaloj nakon operacije (bistra tekućina u zamci rane). Kirurg liječi velike serome (sve vrste manipulacija koje pomažu u uklanjanju tekućine) ambulantno.
• "Ružni" ožiljak. Iako je nemoguće izbjeći ožiljke, oni obično nisu jako vidljivi, pod uvjetom da mastektomiju izvode visokokvalificirani stručnjaci. Vrlo često, osobito u prvoj godini nakon operacije, mnogi pacijenti osjećaju nelagodu u ruci ako je obavljena disekcija limfnih čvorova.
• Depresija i osjećaj gubitka rodnog identiteta.

Postoje i druge komplikacije, čija pojava uvelike ovisi o općem zdravstvenom stanju bolesnika. Stoga je nužno s kirurgom prije operacije razgovarati o svim mogućim rizicima zahvata.

Stanje žene nakon operacije

Nakon završetka operacije, pacijent se šalje u sobu za oporavak na promatranje. Vrsta mastektomije i vrsta anestezije uvelike određuju koliko će trajati boravak na ovom odjelu. Nakon što se bolesnica stabilizira krvni tlak, puls i disanje te dođe k svijesti, premješta se u redovnu sobu.

Nakon mastektomije pacijentice ostaju u bolnici obično 1 do 3 dana, ponekad i duže, ovisno o vrsti operacije, je li bila rekonstrukcija dojke.

U većini slučajeva, bol može trajati nekoliko dana, iako mnogi pacijenti ne osjećaju bol nakon operacije. Preporuča se uzimanje lijekova protiv bolova za ublažavanje simptoma prema preporuci liječnika. Aspirin i neki drugi lijekovi protiv bolova mogu izazvati krvarenje. Stoga, prije uzimanja bilo kojeg lijeka, trebate se posavjetovati sa svojim liječnikom.

Oporavak kod kuće

Od trenutka kada je žena kod kuće nakon otpuštanja iz bolnice, mora osigurati da postoperativno područje bude suho i čisto. Za to će liječnik dati određene upute, a može dati i preporuke kako ga sami promijeniti.

Ako je uklanjanje dojke izvedeno s disekcijom limfnih čvorova, kirurg može preporučiti izvođenje vježbi koje će pomoći "razraditi" ruku sa strane operacije. Bolnost nakon disekcije aksilarnih limfnih čvorova često prisiljava ženu da drži ruku u prisilnom položaju, što dovodi do ukočenosti ramena. Zato je potrebno što je prije moguće započeti vježbe za prevenciju ove patologije. Kao i svaka tjelesna aktivnost, i ove vježbe mogu dovesti do ozljeda, pa se prije izvođenja treba posavjetovati s kirurgom. Korisno ih je izvesti čak i ako disekcija limfnih čvorova nije obavljena.

Žene se obično vraćaju uobičajenom ritmu života unutar 4 tjedna nakon mastektomije. Vrijeme oporavka može se produžiti ako se istodobno izvodi rekonstrukcija dojke, što može trajati nekoliko mjeseci.

Stoga razdoblje oporavka uvelike ovisi o pojedinačnom slučaju. O vremenu vaše rehabilitacije potrebno je unaprijed razgovarati s kirurgom.

Također biste trebali obavijestiti svog liječnika ako osjetite bilo koji od sljedećih simptoma:

• naglo povećanje tjelesne temperature, praćeno zimicama;
• iz rane dolazi do odljeva tekućine (krvi, itd.), postoji crvenilo, oteklina;
• povećanje intenziteta boli;
• iznenadna utrnulost, trnci u ruci sa strane operacije.

Ovisno o konkretnoj situaciji, kirurg može dati dodatne postoperativne upute.

Mnoge pacijentice su zabrinute oko izgleda svojih dojki nakon mastektomije. Srećom, novije opcije za ovu operaciju omogućuju većini žena izvođenje rekonstrukcije dojke. Alternativno rješenje za vraćanje oblika dojke nakon intervencije je nošenje proteze ili posebnog grudnjaka.

Glavna terapijska taktika za rak dojke je njegovo kirurško uklanjanje (mastektomija), kako samostalno, tako iu kombinaciji sa zračenjem, hormonskom i kemoterapijom. Kirurška strategija suvremenog liječenja usmjerena je na rješavanje dva glavna zadatka - pouzdanost lijeka za opasnu bolest i stvaranje uvjeta koji omogućuju obnovu dojke nakon mastektomije i poboljšavaju kvalitetu života pacijentice.

Radikalne metode kirurškog liječenja

Među svim onkološkim bolestima u žena, rak dojke (BC) je na prvom i drugom mjestu nakon bolesti srca i krvnih žila - među uzrocima smrti. Broj oboljelih od karcinoma dojke svake godine u prosjeku se povećava za 1-2%. To svjedoči u prilog potrebi preferiranja najradikalnijih metoda liječenja.

Istodobno, u početnim stadijima, čiji je udio u posljednjih 10 godina u porastu, moguće je izvesti organočuvajuće operacije s rekonstruktivnim plastičnim elementima ili čak bez njih, a napredak u području endoprotetike može značajno poboljšati kvalitetu života onih koji su podvrgnuti takvim operacijama čak iu kasnijim fazama bolesti.

Mastektomija po Halsted-Meyeru

Klasična radikalna operacija. Temelji se na principu postupnog širenja stanica raka iz primarnog tumora u regionalne limfne čvorove kroz istoimene žile i kolektore.

Dakle, bit operacije je uklanjanje mliječne žlijezde s kožom i potkožnim tkivom kao jedinstvenim kompleksom s prsnim mišićima (malim i velikim), kao i s limfnim čvorovima i potkožnim masnim tkivom koji se nalaze u subklavijskoj, aksilarnoj i subskapularnoj regiji.

Priroda reza kože tijekom operacije ovisi o mjestu lokalizacije tumora. Uglavnom se koristi ovalni poprečni rez, koji omogućuje, bez puno napetosti, spajanje rubova rane kožnim šavom na bilo kojoj lokalizaciji. Ova metoda se koristila u svim stadijima raka dojke, ali je kod većine bolesnica dovela do razvoja ozbiljnih kasnih komplikacija, posebice u vidu ograničene pokretljivosti u ramenom zglobu (u 60%). Trenutno se Halsted-Meierova tehnika izvodi samo u slučajevima:

1. Klijanje tumora u veliki prsni mišić.
2. Uključivanje u maligni proces limfnih čvorova koji se nalaze na stražnjoj površini ovog mišića.
3. Potreba za palijativnom kirurgijom u kvalitativnom jedinstvenom rješenju.

Mastektomija Patty Dyson

Rezultat je potrage za benignijim rješenjima za kirurški zahvat, što je modifikacija prethodnog tipa. Autor tehnike temeljio se na činjenici da limfne kapilare i žile obilno prodiru kroz kožu i potkožni masni sloj, ali ih gotovo nema u fasciji prsnih mišića. Stoga je D. Patey predložio zadržavanje velikog prsnog mišića uz široku eksciziju kože i potkožnog tkiva oko raka. Kako bi uklonili subklavijalne i apikalne aksilarne limfne čvorove, zamoljeni su da se ograniče na uklanjanje samo malog prsnog mišića. Ova tehnika omogućila je donekle smanjenje postotka i ozbiljnosti kasnih postoperativnih komplikacija.

Mastektomija po Maddenu

Još nježnija metoda u kojoj su sačuvana oba prsna mišića. Uklanjanje mliječne žlijezde provodi se u jednom bloku s potkožnim masnim slojem, subklavijskim, aksilarnim i subskapularnim limfnim čvorovima. Operacija se ne odlikuje ništa manje radikalnošću, ali je popraćena značajno manjim traumama (u odnosu na prethodne), manjim gubitkom krvi te boljim i bržim zacjeljivanjem rana.

Ali što je najvažnije, kao rezultat primjene Moddenove modifikacije, očuvanje mišića omogućuje isključivanje ili značajno smanjenje broja pacijenata s razvojem ograničene funkcionalne pokretljivosti ramenog zgloba i postizanje prihvatljivijeg kozmetičkog učinka. Zbog toga se operativne izmjene ove vrste smatraju funkcionalno štedljivima.

Posljednjih godina bilježi se trend smanjenja obujma kirurških zahvata, uz zadržavanje radikalizma u onkološkom smislu. Mogućnost udaljavanja od agresivnih taktika koje su postojale desetljećima objašnjava se sljedećim:

• značajno povećanje (među svim pacijenticama s rakom dojke) žena s ranim stadijima bolesti;
• poboljšanje instrumentalnih i dijagnostičkih metoda;
• razvoj i primjena učinkovitih kombinacija kirurškog liječenja s ciljanim, hormonskim, kemoterapijskim i zračenjem;
• revizija bioloških i kliničkih koncepata razvoja malignih procesa - uzimaju u obzir ne samo stadij raka, već i stupanj njegove aktivnosti, brzinu rasta tumora, heterogenost stanica, hormonalno stanje tijela i njegovu reaktivnost.

Sve to omogućuje predviđanje tijeka bolesti, vjerojatnost komplikacija i odabir taktike liječenja.

Navedene vrste radikalne mastektomije omogućuju dosta uspješno rješavanje problema terapeutske prirode. Međutim, nakon njihove provedbe, rekonstruktivne mogućnosti povezane s:

1. Potreba za vraćanjem deficita mekih tkiva u nedostatku njihove rezerve.
2. Stvaranje prijelaznog nabora i bradavica-areolarnog kompleksa.
3. Stvaranje i korekcija oblika i volumena žlijezde.
4. Vraćanje simetrije mliječnih žlijezda.

Subkutana mastektomija

Ovo je tehnika koja vam omogućuje optimalno rješavanje glavnih zadataka liječenja:

1. Očuvanje dovoljno radikalne kirurške intervencije i onkološke sigurnosti.
2. Značajno olakšavanje primarne rekonstrukcije žlijezde u svrhu postizanja što boljih estetskih rezultata.

Ova tehnika sastoji se u gotovo potpunom odvajanju od kože i uklanjanju žljezdanog i masnog tkiva mliječne žlijezde. Istovremeno se uklanja i bradavičasto-areolarni kompleks, što značajno pogoršava očekivane estetske rezultate operacije. Stoga ga mnogi onkološki kirurzi nastoje očuvati, za što se koriste razne modifikacije.

Nažalost, to nije uvijek moguće. Očuvanje bradavice i areole ovisi o:

• veličina primarnog čvora;
• lokalizacija tumora i njegova udaljenost od bradavice-areolarnog aparata;
• ozbiljnost intraduktalnih komponenti;
• vrsta stanica tumora i priroda njegovog rasta;
• stupanj uključenosti bradavice-areolarnog aparata u proces raka (prema različitim izvorima, kreće se od 5,6 do 31%).
• stanje regionalnih limfnih čvorova.

Kod supkutane mastektomije koriste se različiti rezovi kako bi se omogućio širok vizualni pristup. Ovisno o uvjetima, može se primijeniti proširena subkutana mastektomija koja uključuje rez ispod žlijezde od parasternalne linije do srednje aksilarne linije. Omogućuje vam uklanjanje tkiva žlijezde zajedno s mišićnom fascijom u podnožju, otkrivanje izvodnih kanala bradavice, au pazuhu - lako je izolirati i ukloniti procese mliječne žlijezde zajedno s limfnim čvorovima.

Subkutana mastektomija omogućuje istovremeno rekonstruktivnu operaciju mliječne žlijezde pomicanjem vlastitih tkiva ili formiranje džepa ispod velikog prsnog mišića za ugradnju implantata.

Izbor bilo koje od navedenih metoda uvelike ovisi o stupnju prevalencije tumorskog procesa.



Komplikacije nakon mastektomije

Unatoč stalnom poboljšanju metoda kirurškog liječenja, broj komplikacija ostaje prilično visok - od 20 do 87%. Komplikacije u neposrednom postoperativnom razdoblju pridonose intenzivnom razvoju vezivnog tkiva u području operacije i nastanku kasnih komplikacija. Čimbenici rizika su:

1. Starost (nakon 60 godina).
2. Pretilost, pa čak i samo prekomjerna težina.
3. Značajan volumen mliječnih žlijezda (od 4. veličine).
4. Popratne bolesti, osobito dijabetes melitus, kronične bolesti pluća i srca, arterijska hipertenzija.
5. Dodatno prijeoperacijsko zračenje i/ili hormonska terapija.

Glavne rane komplikacije

• limforeja (otjecanje limfe) koja se javlja nakon radikalne mastektomije kod svih pacijenata;
• rubna nekroza s naknadnom divergencijom režnjeva tkiva na njihovim spojevima; to se događa uglavnom zbog prekomjerne napetosti mekih tkiva s njihovim nedostatkom;
• pristupanje infekcije i gnojenje rane.

Uzroci limforeje, bez obzira na volumen operacije, su uklanjanje limfnih čvorova i neizbježno raskrižje limfnih žila koje ih povezuju. Podvezivanje svih žila tijekom operacije je nemoguće, jer većina njih ostaje nevidljiva. Trajanje obilne limforeje može biti 1 mjesec ili više, što stvara uvjete za infekciju i razvoj rubne nekroze, odgađanje vremena dodatne antitumorske terapije, stvaranje seroma (limfokele) u aksilarnoj zoni, koja je šupljina okružena kapsulom i ispunjena limfom. Njegovo formiranje zahtijeva ponovljenu kiruršku intervenciju.

Kasne komplikacije nakon mastektomije

Javljaju se kod svih pacijenata i kod bilo koje tehnike, ali su posebno izraženi kod Halstead-Meierove metode. Kompleks najtipičnijih komplikacija, nazvan post-mastektomijski sindrom, uključuje:

1. Kršenje odljeva limfe iz tkiva ekstremiteta (limfostaza).
2. Sužavanje ili potpuno zatvaranje lumena subklavijskih i / ili aksilarnih vena, zbog čega je poremećen odljev venske krvi.
3. Razvoj grubih postoperativnih ožiljaka koji zahvaćaju aksilarne živce.

Ove komplikacije uzrok su dugotrajnog ili čak trajno izraženog edema uda, razvoja aduktorne kontrakture ramena (u 60%), koja ograničava pokretljivost u ramenom zglobu i praćena je čestim bolovima, te trajnog invaliditeta.

Gimnastika

Određeni pozitivan rezultat daje gimnastika nakon mastektomije, koju preporučuje Američka udruga za rak dojke i mastektomiju. Gimnastika uključuje vježbe kao što su češljanje kose, stiskanje gumene lopte četkom, rotiranje i njihanje rukama, njihovo stavljanje iza leđa s ručnikom i zakopčavanje grudnjaka.




Rekonstrukcija dojke



Rekonstrukcija dojke nakon mastektomije provodi se istodobno s glavnom operacijom ili, ako to nije moguće, otprilike šest mjeseci nakon nje. Razvijene su mnoge različite rekonstruktivne tehnike koje se konvencionalno dijele u 3 skupine:

1. Rekonstrukcija tkivima samog pacijenta, a to je pomicanje tkivnog režnja s očuvanom prokrvljenošću - iliofemoralni režanj, režanj velikog omentuma, režanj rektusa abdominisa s kožom (TRAM režanj) na nozi ili slobodno i dr.
2. Korištenje ekspandera i silikonskih implantata.
3. Kombinirane metode - korištenje metoda prve i druge skupine. Primjerice, nedostatak tkiva popunjava se preklopom sa stražnje strane leđa, a silikonski implantati koriste se za dodatnu korekciju volumena, oblika i simetrije.

Rekonstruktivne metode po mogućnostima i učinkovitosti poredane su sljedećim redoslijedom:

1. Moguća je maksimalna primjena tehnika očuvanja organa, nakon čega slijedi nadoknada volumena pomicanjem lokalnih tkiva. Ova opcija u većini slučajeva omogućuje ponovno stvaranje volumena, oblika i čak simetrije mliječnih žlijezda.
2. Rekonstrukcija žlijezde pomoću endoproteza nakon subkutane mastektomije uz očuvanje kompleksa bradavica-areola. Također je moguće kombinirati istu metodu mastektomije s mišićnim (bez kože) režnjem sa stražnje strane i dodatkom (ako je potrebno) endoproteze.
3. TRAM-patchwork metoda, koja se koristi kada je nemoguće primijeniti gore navedene opcije, jer je njegova tehnička implementacija puno teža. Osim toga, uzrokuje značajnu štetu području donora.







Liječenje karcinoma dojke planira kirurg onkolog uz sudjelovanje drugih specijalista - morfologa, kemoterapeuta i radiologa, što omogućuje optimalan izbor metode operacije, sustavnog liječenja i postoperativne rehabilitacije.

A) Indikacije za mastektomiju po Pati:
- Apsolutna očitanja: multicentrični tumori, tumori stadija T4, veliki tumor u odnosu na veličinu dojke. Obavezno kombinirati s aksilarnom limfadenektomijom.
- Alternativne operacije: Kvadrantektomija kod manjih tumora ili bolesnika u vrlo lošem općem stanju.

b) Preoperativna priprema. Preoperativni pregledi: mamografija, RTG grudnog koša, ultrazvuk (pazuha, trbušnih organa), snimka kostiju.

V) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta. Limfedem šake (u 10% slučajeva).

G) Anestezija. Opća anestezija (intubacija).

e) Položaj pacijenta. Ležeći na leđima, ruka je abducirana, pazuh dostupan.

e) Operativni pristup pri uklanjanju mliječne žlijezde prema Patiju. Horizontalna eliptična ekscizija mliječne žlijezde s prijelazom na aksilarnu regiju.

i) Faze mastektomije po Patiju:
- Položaj pacijenta
- Rez
- Kaudalna disekcija dojke

- Proširenje opsega operacije


- Zatvaranje rana

h) Anatomske značajke, ozbiljni rizici, kirurške tehnike:
- Dugi torakalni živac ide duž lateralne stijenke prsnog koša (serratus anterior), torakalni živac leži dorzalno od njega (mišić latissimus dorsi).
- Izbjegavajte cirkularnu disekciju limfnih čvorova oko aksilarne vene (kranijalni rub aksilarne disekcije je interkostalno-brahijalni živac).
- Nakon operacije staviti elastični zavoj.
- "Nefiksirani" makropreparat se mora odmah poslati na patološki odjel za određivanje estrogenskih i progesteronskih receptora, kao i za histološku pretragu tumora.

I) Mjere za specifične komplikacije. Nijedan.

Do) Postoperativna njega nakon uklanjanja dojke zbog raka:
- Medicinska njega: nakon 2 dana ukloniti aktivni dren.
- Aktivacija: pokreti rukama dok se bol svladava.
- Fizioterapija: za uspostavljanje limfne drenaže.
- Period nesposobnosti za rad: 2 tjedna, ovisno o zanimanju i daljnjim medicinskim mjerama.

l) Operativna tehnika mastektomije po Patiju:
- Položaj pacijenta
- Rez
- Kaudalna disekcija
- Kranijalna disekcija dojke
- Proširenje opsega operacije
- Disekcija u aksilarnoj veni
- Resekcija malog prsnog mišića
- Zatvaranje rana




1. Položaj pacijenta. Pacijent se postavlja na operacijski stol s abduciranom rukom, pazuh je obrijan. Rame na strani operacije može se lagano podići ravnim jastukom ispod leđa.

2. Rez. Rez se radi poprečno i uključuje ožiljak od prethodne biopsije. Za aksilarnu intervenciju, rez se može proširiti bočno.




3. Kaudalna disekcija dojke. Rez se produbljuje do fascije velikog prsnog mišića. Fascija se odvaja od mišića i otpušta u kranijalnom smjeru. Ventralne arterije i interkostalne žile koaguliraju se ili povezuju šavom. Disekcija tkiva dojke zajedno s fascijom velikog prsnog mišića nastavlja se u aksilu. Disekcija se izvodi skalpelom ili dijatermijom.

4. Kranijalna disekcija dojke. Disekcija iz lubanjskog dijela reza se izvodi na isti način, uz zajamčeno odvajanje fascije velikog prsnog mišića do aksile.




5. Proširenje opsega operacije. Disekciju treba nastaviti duž aksilarnog masnog jastučića duž limfnih kolektora u samu aksilu. Najkranijalnija točka je vrh pazuha. Kada se produbi u aksilu, veliki prsni mišić se povlači medijalno kako bi se otkrio mali prsni mišić. Uklanja se fascija malog prsnog mišića i limfni čvorovi između prsnih mišića. Mora se paziti da se ne poremeti inervacija velikog prsnog mišića. Za to se ne smije izvoditi široka intermuskularna disekcija. Nakon što stigne do pazuha, njegov se sadržaj postupno odvaja od prednjeg zupčastog mišića. Tijekom disekcije, dugi torakalni i torakalni živci su izloženi i zaštićeni.

6. Disekcija u aksilarnoj veni. Aksilarna tkiva, zajedno s tkivom dojke, presjeku se između Overholtovih pinceta na njihovoj krajnjoj kranijalnoj točki na aksilarnoj veni. Kako bi se izbjeglo oštećenje limfnih žila, disekcija se ne bi trebala nastaviti kranijalno do vene.




7. Resekcija malog prsnog mišića. Ako se tumor nalazi u blizini pectoralis minor, mišić se može prerezati na mjestu umetanja i ukloniti. Da biste to učinili, oslobađa se ispod velikog prsnog mišića i odsiječe dijatermijom. Ovaj mišić obično ne uklanjamo.

8. zatvaranje rana. Operacija se završava dvjema aktivnim drenažama, potkožnim i kožnim šavom. U nekim situacijama moguće je izvesti jednofaznu rekonstruktivnu operaciju.