U slučaju ozljede grkljana komplicirane krvarenjem, žrtva bi trebala. Vanjske ozljede vrata

Vanjski;

Interno; "glup;

- uboden,

- izrezati.

Po stupnju oštećenja: izoliran;

Kombinirano.

Ovisno o zahvaćenosti kože: zatvoreno;

Otvoren.

Nakon prodora u šuplje organe vrata: prodoran;

Neprodorno. Po etiologiji:

Mehanički (uključujući jatrogene);

vatreno oružje:

- od kraja do kraja,

- slijep,

- tangente;

Nož;

Kemijski;

Toplinski.

Ozljeda grkljana i dušnika može se dogoditi s općom traumom vrata. Uzroci zatvorenih laringotrahealnih ozljeda su udarac šakom ili predmetom, ozljeda automobila, pokušaji gušenja, tupi udarac u prsa. Probojne rane su obično rane od noža ili vatrenog oružja.

Izolirane ozljede grkljana i dušnika javljaju se s unutarnjom traumom. Unutarnja trauma grkljana i dušnika često je jatrogene prirode (intubacija, produljena umjetna ventilacija). Ozljeda grkljana i dušnika moguća je tijekom bilo koje manipulacije grkljanom, uključujući tijekom endoskopskih pregleda i kirurških intervencija. Drugi uzrok unutarnje ozljede grkljana i dušnika je ulazak stranog tijela (riblje kosti, dijelovi zubne proteze, komadići mesa i sl.). U unutarnju traumu grkljana i dušnika spadaju i opekotine (toplinske, kemijske).

Grkljan je zaštićen donjom čeljusti odozgo, ključnim kostima odozdo; određenu ulogu igra njegova bočna pokretljivost. U slučaju izravnog udarca, kao što je automobilska ili sportska ozljeda, prijelom hrskavice grkljana uzrokovan je pomakom grkljana i njegovim pritiskom na kralježnicu. Tupa ozljeda grkljana i cervikalne traheje može biti praćena prijelomom hioidne kosti, hrskavice grkljana i dušnika ili odvajanjem grkljana od traheje ili od hioidne kosti. Glasnice mogu biti rastrgane, može doći do pomaka njih ili aritenoidne hrskavice i pareze grkljana. Nastaju krvarenja u potkožnom tkivu i mišićima te se stvaraju hematomi koji mogu stisnuti strukture vrata i dovesti do zatajenja disanja. Veliku važnost imaju traumatske ozljede unutar grkljana i dušnika, submukozna krvarenja, linearne rupture sluznice i unutarnja krvarenja. Ozljede su posebno teške kada su u slijedu izložene više traumatskih agenasa.

Vanjska trauma, u pravilu, uključuje oštećenje tkiva i organa koji okružuju grkljan i dušnik: jednjak, ždrijelo, vratna kralježnica, štitnjača i neurovaskularni snopovi vrata.

Analizirajući mogući mehanizam ozljede, konvencionalno se razlikuju tri zone vrata. Prvi se nastavlja od prsne kosti do krikoidne hrskavice (visoka opasnost od ozljeda dušnika, pluća, krvarenja zbog oštećenja krvnih žila); drugi - od krikoidne hrskavice do ruba donje čeljusti (područje ozljede grkljana, jednjaka, moguće oštećenje karotidnih arterija i vena vrata, dostupnije je pregledu); treći - od donje čeljusti do baze mozga (područje ozljede velikih krvnih žila, žlijezda slinovnica i ždrijela).

Kod prodornih prostrijelnih rana često su oštećene obje stijenke grkljana. U približno 80% promatranih rana grkljana, ulazne i izlazne rane bile su smještene na vratu. U drugim slučajevima, ulazna rupa može biti na prednjoj strani glave. Teško je odrediti prolaz kanala rane: to se objašnjava pokretljivošću grkljana i dušnika, njihovim pomicanjem nakon ozljede. Rubovi kože rane često se ne poklapaju s kanalom rane, a tok joj je obično vijugav. U slučaju slijepih rana na vratu praćenih oštećenjem grkljana i dušnika, izlazni otvor se može nalaziti u lumenu grkljana i dušnika. Tangencijalne rane imaju povoljniji ishod zbog toga što skelet grkljana i dušnika nije oštećen. Međutim, treba imati na umu da su ozljede susjednih organa i razvoj hondroperikondritisa grkljana i dušnika ili flegmone vrata mogući u ranim fazama nakon ozljede.

Ubodne i posjekotine često su teške, jer su prodorne i praćene su ozljedom krvnih žila. Ako strano tijelo uđe u grkljan ili dušnik, može se odmah razviti asfiksija. Ako strano tijelo prodre u meko tkivo, razvija se upala i oteklina, često i krvarenje. U budućnosti se upalni proces može proširiti na okolna tkiva, uzrokujući razvoj medijastinitisa i flegmone vrata. Kao i kod drugih ozljeda, moguće su penetrantne ozljede jednjaka i razvoj potkožnog emfizema.

U slučaju opeklina, vanjska oštećenja sluznice usne šupljine i grkljana ne moraju odražavati pravu težinu oštećenja jednjaka i želuca. U prva 24 sata pojačava se otok sluznice, zatim unutar 24 sata dolazi do ulceracije. Sljedećih 2-5 dana nastavlja se upalni proces praćen vaskularnim zastojem (trombozom). Odbacivanje nekrotičnih masa događa se 5-7 dana. Fibroza dubokih slojeva sluznice i stvaranje ožiljaka i striktura počinje od 2-4. tjedna. Na pozadini upale moguća je perforacija šupljih organa, pojava traheoezofagealne fistule, razvoj upale pluća i medijastinitisa. Rizik od razvoja karcinoma jednjaka naglo se povećava. Kao rezultat takve upale često nastaju cicatricijalna suženja šupljih organa vrata.

Patogenetski proces intubacijske traume uključuje: krvarenja u mekim tkivima, hematomi grkljana;

Rupture sluznice grkljana i dušnika;

Dislokacija i subluksacija krikoaritenoidnog zgloba;

Granulomi i čirevi grkljana.

Posljedice takvih ozljeda su ožiljna deformacija grkljana i dušnika, ciste glasnica, postintubacijski granulomi i paraliza grkljana. Teške ozljede može izazvati i bougienage suženog lumena grkljana i dušnika kako bi im se zbog deformacije ožiljka proširio lumen. U ovom slučaju moguće je prodiranje bougija u paratrahealni prostor s naknadnim razvojem medijastinitisa i oštećenjem susjednih organa i velikih krvnih žila.

U nekim slučajevima, traumatsko oštećenje grkljana (krvarenje u vokalne nabore, granulom, subluksacija krikoaritenoidnog zgloba) javlja se s naglim povećanjem subglotičnog tlaka tijekom vrištanja, teškog kašlja, na pozadini stalnog prenaprezanja vokalnog aparata pomoću oštri napad zvuka. Predisponirajući čimbenici su gastroezofagealni refluks, promjene u mikrocirkulaciji glasnica i uzimanje lijekova koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu.

Uz traumatsku ozljedu bilo koje etiologije, emfizem, hematom i oticanje sluznice grkljana mogu se povećati unutar dva dana i odmah uzrokovati zatajenje disanja, stenozu grkljana i dušnika.

Disfonija je karakteristična za svako oštećenje grkljana, osobito njegovog vokalnog trakta. Kvaliteta glasa može se pogoršati iznenada ili postupno. S oštećenjem dušnika ili bilateralnom paralizom grkljana sa stenozom lumena, glasovna funkcija pati u manjoj mjeri.

Bol pri gutanju, u projekciji grkljana i dušnika, te "osjećaj stranog tijela" također se smatraju karakterističnim simptomima. Disfagija, kršenje funkcije odvajanja grkljana, češće se javlja s patologijom ulaza u grkljan ili s parezom grkljana, patologijom jednjaka ili ždrijela. Odsutnost disfagije ne ukazuje na odsutnost patologije grkljana i jednjaka.

Kašalj- također nestabilan simptom, može biti uzrokovan prisutnošću stranog tijela, akutnom upalnom reakcijom ili unutarnjim krvarenjem.

Pojava potkožnog emfizema ukazuje na prodornu prirodu ozljede grkljana ili dušnika. U potonjem slučaju, emfizem raste posebno brzo, šireći se na vrat, prsa i medijastinum. Povećanje infiltracije, što dovodi do promjena u konturi vrata, znak je težeg tijeka procesa rane.

Krvarenje od oštećenja šupljih organa i mekih tkiva vrata smatra se opasnim po život s otvorenom traumom velikih krvnih žila i razvojem unutarnjeg krvarenja, što uzrokuje aspiraciju krvi ili stvaranje hematoma, sužavajući lumen grkljana i dušnika.

Kašalj, hemoptiza, bol, disfonija, kratkoća daha, razvoj potkožnog i intermuskularnog emfizema izraženi su u velikoj mjeri u poprečnim rupturama grkljana i dušnika. Kada je grkljan odvojen od hioidne kosti, laringoskopski pregled otkriva produženje epiglotisa, neravninu njegove laringealne površine, abnormalnu pokretljivost slobodnog ruba, nisko mjesto glotisa, nakupljanje sline i smanjenu pokretljivost elemenata grkljana. . Promjenom konfiguracije vrata. međusobna topografija grkljana, dušnika i podjezične kosti; po područjima retrakcije mekih tkiva u zoni rupture može se suditi o odvajanju larinksa od podjezične kosti, grkljana od dušnika i transverzalnoj rupturi dušnika. . Povećanje razmaka između gornjeg ruba tiroidne hrskavice i hioidne kosti za 2-3 puta ukazuje na rupturu tirohioidne membrane ili prijelom hioidne kosti s avulzijom grkljana. U ovom slučaju, funkcija odvajanja je poremećena, što potvrđuje rendgenski kontrastni pregled jednjaka - otkriva se prolaps grkljana za 1-2 kralješka i visoki položaj epiglotisa. Kada se grkljan odvoji od dušnika, primjećuje se visoko postavljeni epiglotis, paraliza grkljana, poremećena funkcija odvajanja, oticanje i infiltracija mekih tkiva u oštećenom području; Integritet prednjeg faringealnog zida može biti ugrožen.

Kod prodornih rana u predjelu tirohioidne membrane (sublingvalna faringotomija) epiglotis se u pravilu potpuno prekriži i pomakne prema gore te dolazi do paralize grkljana. Dolazi do nagiba tiroidne hrskavice prema naprijed i spuštanja grkljana. Nakon pregleda, vidljiv je zjapeći defekt. Kod penetrantne ozljede konusnog ligamenta nastaje defekt između krikoidne i tiroidne hrskavice, što kasnije dovodi do stvaranja cikatricijalne stenoze u subglotičnoj regiji larinksa.

Laringealni hematomi mogu biti ograničeni, zauzeti samo jednu glasnicu, ili opsežni, što dovodi do opstrukcije dišnih putova. Laringoskopijom se otkriva infiltracija mekih tkiva i imbibicija krvlju. Pokretljivost elemenata grkljana oštro je oštećena i može se normalizirati nakon uklanjanja hematoma. Deformacija unutarnjih zidova grkljana i dušnika, njihovo zadebljanje i infiltracija ukazuju na početak hondroperikondrita.

Intubacijska trauma karakterizirana je ozljedom tkiva u stražnjem dijelu grkljana. S dislokacijom i subluksacijom aritenoidne hrskavice pomiče se medijalno i anteriorno ili lateralno i posteriorno. Glasnica je u tom slučaju skraćena i otežana joj je pokretljivost, što se može utvrditi sondiranjem. Moguća su krvarenja u meka tkiva, linearne rupture sluznice s krvarenjem, rupture glasnica, te razvoj akutnog edematoznog ili edematozno-infiltrativnog laringitisa. Postintubacijska trauma može dugoročno uzrokovati stvaranje granuloma i ulkusa, paralizu larinksa, sinehije, cikatricijalne deformacije larinksa i dušnika. Krvarenje u glasnicu remeti njezinu vibracijsku sposobnost, što dovodi do promuklosti. U budućnosti se može formirati cista, deformacija ožiljka ili postojane vaskularne promjene u glasnici.

Opekotine koje nastaju pri izlaganju vrućim tekućinama obično su ograničene na epiglotis i manifestiraju se kao akutni edematozno-infiltrativni laringitis, često sa stenozom lumena dišnih putova. Kada su izložene kemikalijama, promjene na jednjaku mogu biti teže od promjena na orofarinksu i grkljanu. Bolesnici se često žale na bolove u grlu, prsima i abdomenu, disfagiju, disfoniju i respiratorni distres. Inhalacijske opekline su mnogo ozbiljnije. Razvija se teški upalni proces praćen edemom, zatim granulacijom, ožiljcima i stenozom lumena dišnih putova; promjene se javljaju na sluznici nosa i orofarinksa u vidu akutne edematozno-infiltrativne upale.

Opekotine se često kompliciraju upalom pluća. Opće stanje bolesnika u takvim situacijama ovisi o toksičnosti traumatskog agensa i opsegu lezije.

Na temelju endoskopske slike može se razlikovati nekoliko stupnjeva oštećenja opekline: prvi je oteklina i hiperemija sluznice;

Drugi je oštećenje sluznice, submukoznog sloja i mišićne ovojnice (može biti linearno ili kružno, potonje je obično teže);

Treći je veliko oštećenje s razvojem nekroze, medijastinitisa i pleuritisa, praćeno visokom smrtnošću).

Sistematski pregled

Uključuje opći pregled i procjenu općeg somatskog stanja bolesnika. Prilikom pregleda vrata utvrđuje se priroda ozljede, procjenjuje se stanje površine rane i identificiraju se hematomi. Palpacija vrata omogućuje vam da odredite sigurnost kostura grkljana i dušnika, identificirate područja zbijanja, zone crepitusa, čije su granice označene kako bi se pratila dinamika emfizema ili infiltracije mekih tkiva. U slučaju prodornih rana, u nekim slučajevima dopušteno je sondiranje kanala rane. Manipulacija se mora provoditi s velikom pažnjom kako bi se izbjeglo izazivanje dodatne jatrogene ozljede.

Osim općeg kliničkog pregleda kojim se utvrđuje težina općeg somatskog stanja bolesnika, potrebno je odrediti plinski i elektrolitski sastav krvi te napraviti mikrobiološku pretragu ranskog iscjetka.

Indirektna laringoskopija i mikrolaringoskopija;

X-zraka tomografija grkljana i dušnika;

Endofibroskopija grkljana, dušnika i jednjaka;

RTG pluća i medijastinuma, jednjaka s barijem;

CT šupljih organa vrata;

Proučavanje funkcije vanjskog disanja;

Mikrolaringostroboskopski pregled (indiciran u odsutnosti teških ozljeda ili dugo nakon ozljede kako bi se ispitala vibratorska funkcija glasnica).

Kirurška revizija rana kod opsežnih ozljeda.

Liječenje bez lijekova

Prije svega potrebno je ozlijeđenom organu osigurati odmor: imobilizirati vrat, propisati gladovanje, mirovanje u krevetu (položaj s podignutim vrhom glave) i mirovanje glasa. Potrebno je osigurati ovlaženi kisik i osigurati intenzivno promatranje tijekom 48 sati.Prva pomoć kod respiratornog zatajenja uključuje ventilaciju maskom, ugradnju intravenskog katetera na stranu suprotnu od ozljede. Gotovo svi pacijenti zahtijevaju umetanje nazogastrične sonde; izuzetak su lakše izolirane ozljede grkljana i dušnika. Ako se kod prodorne rane defekti jednjaka i dušnika ne podudaraju i njihove su veličine male, moguće je konzervativno liječenje pomoću nazogastrične sonde, koja služi kao proteza koja izolira dva otvora rane. Intubacija se, ako je potrebno, provodi uz sudjelovanje endoskopista.

Konzervativno liječenje uključuje antibakterijsku, dekongestivnu, analgetsku, protuupalnu terapiju i terapiju kisikom; Svim pacijentima se propisuju antacidi i inhalacije. Popratna patologija se ispravlja. Ako je bolesnikovo stanje pri prijemu teško, najprije se provodi liječenje općih somatskih bolesti, uz odgodu kirurške intervencije po mogućnosti za nekoliko sati.

Liječenje kemijskih opeklina ovisi o stupnju ozljede. U prvom stupnju težine pacijent se promatra 2 tjedna i daje protuupalnu i antirefluksnu terapiju. U drugom slučaju, glukokortikoidi, antibiotici širokog spektra i antirefluksna terapija propisuju se otprilike 2 tjedna. Ovisno o stanju jednjaka, odlučuje se o svrsishodnosti uvođenja nazogastrične sonde. Kod opeklina trećeg stupnja ne smiju se koristiti glukokortikoidi zbog visokog rizika od perforacije. Propisuju se antibiotici širokog spektra, antirefluksna terapija, postavlja se nazogastrična sonda i prati se godinu dana.

Dobar klinički učinak u bolesnika s ozljedama šupljih organa vrata postiže se inhalacijskom terapijom - glukokortikoidima, antibioticima, lužinama prosječno 10 minuta tri puta dnevno.

Krvarenja i hematomi grkljana često liziraju sami od sebe. Uz protuupalnu terapiju dobar klinički učinak ima fizioterapija i liječenje usmjereno na resorpciju krvnih ugrušaka.

U bolesnika s modricama i ozljedama grkljana, koje nisu popraćene frakturama hrskavice ili popraćene frakturama bez znakova pomaka, provodi se konzervativno liječenje (protuupalno, antibakterijsko, detoksikacijska, restorativna terapija, fizioterapija i hiperbarična oksigenacija).

Promjene u kosturu grkljana;

Prijelomi hrskavice s pomakom;

Laringealna paraliza sa stenozom;

Teški ili rastući emfizem;

Stenoza grkljana i dušnika;

Krvarenje;

Opsežna oštećenja grkljana i dušnika.

Rezultati kirurškog liječenja ovise o tome koliko je vremena prošlo od ozljede. Pravovremena ili odgođena intervencija za 2-3 dana omogućuje vam vraćanje strukturnog okvira grkljana i potpunu rehabilitaciju pacijenta. Fiziološka protetika je obavezna komponenta liječenja bolesnika s ozljedom grkljana.

Kod ozljede stranim tijelom prvo ga je potrebno ukloniti. U slučaju značajnih sekundarnih promjena koje kompliciraju njegovu pretragu, provodi se protuupalna i antibakterijska terapija tijekom 2 dana. Strana tijela uklanjaju se, ako je moguće endoskopskim tehnikama ili laringealnim pincetama tijekom neizravne mikrolaringoskopije u lokalnoj anesteziji. U drugim situacijama, uklanjanje se provodi pomoću laringofisure, posebno u slučaju ugrađenih stranih tijela.

Kada se formira hematom vokalnog nabora, u nekim slučajevima se pribjegava mikrokirurškoj intervenciji. Izravnom mikrolaringoskopijom zarezuje se sluznica iznad hematoma te se uklanja evakuatorom, kao i varikozni čvor glasnice.

Za osiguranje disanja u slučaju opstrukcije gornjih dišnih putova i nemogućnosti intubacije radi se traheostomija ili konikotomija. U slučaju unutarnjeg krvarenja, rastućeg potkožnog, intermuskularnog ili medijastinalnog emfizema, zatvorenu ranu potrebno je premjestiti u otvorenu, otkriti mjesto rupture organa, učiniti traheostomiju 1,5-2 cm ispod njega, ako je moguće, a zatim defekt raniti. treba šivati ​​sloj po sloj uz repoziciju hrskavice, štedeći što je više moguće okolno tkivo.

U slučaju rana provodi se primarna obrada rane i njeno slojevito šivanje, traheostomija se izvodi prema indikacijama. Ako su orofarinks i jednjak oštećeni, ugrađuje se nazogastrična sonda. Urezane rane su čvrsto zašivene, uvođenjem malih drenaža prva 2 dana. Kod punktnih, točkastih rana cervikalne traheje, koje se utvrde fiberbronhoskopijom, radi stvaranja uvjeta za spontano zatvaranje rane, provodi se intubacija provođenjem cjevčice ispod mjesta ozljede, u trajanju od 48 sati.Ako je potrebno za liječenje trahealne rane koriste se standardni pristupi. Defekt se zašije kroz sve slojeve atraumatskim resorptivnim šavnim materijalom, a ispod mjesta ozljede postavi se traheostoma do 7-10 dana.

U slučaju laringotrahealne ozljede traheostomija se može izvesti iz pristupa napravljenog za reviziju i obradu same rane vrata ili iz dodatnog pristupa. Prednost se daje dodatnom pristupu, jer to pomaže u sprječavanju sekundarne infekcije površine rane u postoperativnom razdoblju.

Opsežne zatvorene i vanjske ozljede grkljana s oštećenjem kože, hrskavičnog okvira i sluznice zahtijevaju hitno kirurško liječenje, čija je svrha osigurati disanje i rekonstruirati ozljedom oštećene strukture laringealno-trahealnog kompleksa. U tom slučaju hrskavični fragmenti se repozicioniraju i uklanjaju nevitabilni fragmenti hrskavice i sluznice. Obavezna je protetika formiranog okvira na mobilnoj endoprotezi (termoplastične cijevi s obturatorima, cijevi u obliku slova T).

Za reviziju grkljana i dušnika koriste se standardni kirurški pristupi prema Razumovsky-Rozanovu ili transverzalni pristup tipa Kocher. Ako se nakon repozicije prijeloma otkrije veliko oštećenje hrskavičnog okvira grkljana, izvodi se šivanje atraumatskim šavnim materijalom. Ako nije moguće postići čvrsto prianjanje, rubovi rane se spoje što je više moguće, a defekt rane se pokrije pedunkuliranim muskulokutanim režnjem. U slučaju značajnijeg oštećenja grkljana, izvodi se laringofisura iz uzdužnog pristupa duž središnje linije, te se pregledaju unutarnje stijenke grkljana. Pregled nam omogućuje da utvrdimo opseg oštećenja sluznice i zacrtamo plan njezine rekonstrukcije. Kako bi se spriječio hondritis i spriječio razvoj cicatricijalne stenoze, rubovi hrskavične rane se štedljivo reseciraju, a kostur grkljana pažljivo se smanjuje, zatim se izvodi plastična operacija sluznice pomicanjem njezinih nepromijenjenih dijelova.

U slučaju otvorenog oštećenja stijenke dušnika većeg od 1 cm, radi se hitna traheostomija s revizijom oštećenog mjesta i plastičnom operacijom defekta dušnika, a zatim protetika pokretnim laringealno-trahealnim protezama. U ovom slučaju moguće je približiti rubove dušnika do 6 cm.U postoperativnom razdoblju pacijent mora održavati određeni položaj glave (brada dovedena do prsne kosti) 1 tjedan.

Najteže su ozljede praćene potkožnim rupturama šupljih organa vrata. Takve ozljede popraćene su rupturama prednje skupine vratnih mišića s stvaranjem fistula. Rubovi rupturiranih organa mogu se razilaziti u stranu, što kasnije može dovesti do stvaranja stenoze, sve do potpune obliteracije lumena. U tim slučajevima preporuča se što prije nakon ozljede vratiti integritet organa izvođenjem anastomoze i vješanjem distalnog dijela na niti (pexy). U slučaju prijeloma hioidne kosti, praćene odvajanjem grkljana, radi se laringogionopeksija (šivanje grkljana za donje rogove hioidne kosti), ili traheolaringopeksija (šivanje dušnika za donje rogove tiroidne hrskavice) kada se grkljan je odvojen od traheje.

U slučaju opeklina potrebno je ponoviti preglede jednjaka, grkljana i dušnika nakon 1 i 3 mjeseca, u težim slučajevima - svaka 3 mjeseca tijekom godinu dana.

Prognoza Tijekom primarne plastične kirurgije i protetike lumena šupljeg organa, u pravilu se ne događa deformacija organa s velikim poremećajem njegove funkcije.

Cijena ulaznice: 2000 1300 rub.

Zakažite termin uz popust od 700 rubalja. Mikhaleva Irina Aleksandrovna

Cijena ulaznice: 1700 1105 rub.

Klikom na “Dogovori termin” prihvaćate uvjete korisničkog ugovora i dajete privolu za obradu osobnih podataka. Kandaurov Rustam Rašidovič

Cijena ulaznice: 1700 1105 rub.

Zakažite termin uz popust od 595 rubalja. Klikom na “Dogovori termin” prihvaćate uvjete korisničkog ugovora i dajete privolu za obradu osobnih podataka.

Larinks je po svojoj građi i položaju prilično zaštićen organ od raznih utjecaja iz okoline. Odozgo i sprijeda ga pokriva donja čeljust, odostraga kralježnica, sa strane razvijeni vratni mišići, a odozdo ključne kosti i manubrij prsne kosti. Ali unatoč tome, s ranama od vatrenog oružja ili jakim mehaničkim utjecajima, grkljan je još uvijek oštećen.

Općenito, ozljede grkljana su među najopasnijim po život. Često uzrokuju smrt ili osuđuju pacijenta na invaliditet. Situaciju dodatno pogoršava blizina ovog organa glavnim žilama i velikim živčanim deblima. Povreda njihovog integriteta dovodi ili do trenutne smrti žrtve ili doprinosi razvoju stanja šoka. Učestalost ozljeda grkljana je 1 slučaj na 25 000 posjeta za sve vrste ozljeda.

Priroda i težina ozljeda grkljana, kao i ozbiljnost stanja i taktika liječenja bolesnika ovise o vrsti traumatskog čimbenika, jačini i trajanju njegovog učinka na tijelo. Pogledajmo pobliže klasifikaciju takvih ozljeda.

Sve ozljede grkljana, ovisno o mehanizmu djelovanja faktora agresije, dijele se na:

• unutarnji i vanjski;
• zatvoreno i otvoreno;
• tupi i oštri (rezanje, probadanje).

S obzirom na uzroke ovog stanja, razlikuju se ozljede:

• mehanički;
• nož;
• vatreno oružje;
• toplinski;
• kemijski.

Osim toga, oštećenje može biti izolirano ili kombinirano, prodorno ili neprobojno.

Ozljede grkljana najčešće se javljaju u sljedećim slučajevima:

• udarci u područje gdje se nalazi organ (rukom, nogom, sportskom opremom);
• rane od noža;
• ozljede od krhotina granata i prostrijelnih rana;
• udaranje prednjim dijelom vrata o bilo koji predmet (rastegnutu žicu, kut stola, volan automobila, motocikla ili bicikla);
• pokušaji samoubojstva (vješanje).

Mehaničke ozljede mogu izazvati nagnječenja, podljeve, puknuća mekih tkiva, iščašenja i lomove hrskavice grkljana ili razne kombinirane ozljede. U ovom slučaju, modrice obično uzrokuju razvoj šoka u žrtvi, a oštećenje koje narušava cjelovitost i strukturu grkljana dovodi do krvarenja i nemogućnosti obavljanja svojih funkcija u potpunosti. U bliskoj budućnosti, nakon izlaganja traumatskom agensu, razvija se edem grkljana, što pridonosi respiratornim poremećajima.

Dislokacije i prijelomi hrskavičnih prstenova grkljana u njihovom čistom obliku su rijetki. Osobe starije od 40 godina su osjetljivije na takvo oštećenje, jer u ovoj dobi grkljan postaje manje elastičan i pokretljiv. Prijelomi s pomakom mogu ozlijediti sluznicu, uzrokujući unutarnje krvarenje i razvoj emfizema okolnih tkiva, što predstavlja opasnost od asfiksije.

Kod prodornih rana, šupljina grkljana može biti otvorena i komunicirati sa šupljinom jednjaka ili staničnom prostoru vrata.

Najteže od svih vanjskih ozljeda grkljana su geleri i strijelne rane. U većini slučajeva, oni su nekompatibilni sa životom, jer utječu na obližnje vitalne strukture (velike žile i živce, kao i leđnu moždinu).

Ozljede grkljana ove vrste smatraju se manje traumatičnim od vanjskih. Međutim, oni su opasni zbog razvoja asfiksije i sekundarne infekcije. Najčešći uzroci njihovog nastanka su:

• invazivne intervencije (endoskopske operacije, trahealna intubacija);
• kemijske ili toplinske opekline;
• strana tijela (FB).

Ponekad se akutne ozljede grkljana javljaju tijekom dugotrajnog pjevanja, suhog paroksizmalnog kašlja ili prisilnog vrištanja.

Strana tijela u grkljanu češće se otkrivaju kod male djece, kao i kod psihički bolesnih osoba i starijih osoba. To mogu biti riblje ili kokošje kosti, igle, metalni predmeti, baterije itd. Osim toga, tijekom operacije (tonzilo- ili adenotomija) može se uočiti aspiracija komadića tkiva u grkljan.

Ako je FB velik, može zapeti u grkljanu, uzrokujući grč mišića, oticanje i gušenje. Manji komadići iritiraju i oštećuju sluznicu, uzrokujući upalu i gnojenje rane. Šiljasti predmeti mogu probušiti stijenku organa i prodrijeti u obližnje organe i tkiva. Dugotrajno zadržavanje FB u lumenu grkljana uzrokuje različite neželjene pojave: čireve, dekubituse, gnojno-upalne procese okolnih tkiva, sepsu.

Opekline grkljana obično se kombiniraju s oštećenjem usne šupljine, dušnika i jednjaka. Mogu biti uzrokovani gutanjem vrućih ili jetkih tekućina ili udisanjem njihovih para.

Ozbiljnost kliničke slike u slučaju ozljede ovisi o stupnju i opsegu ozljede, njezinoj prirodi i općem stanju žrtve:

1. Jedan od glavnih simptoma ove patologije je respiratorno zatajenje različite težine. U tom slučaju respiratorno zatajenje može se razviti akutno odmah nakon ozljede ili se može pojaviti kasnije zbog povećanja edema ili hematoma.
2. Oštećenje bilo kojeg dijela grkljana karakterizira disfonija. Poremećaji glasovne funkcije također mogu nastati akutno ili odgođeno (promuklost se postupno povećava). Ako u lumenu organa ima stranih tijela ili unutarnjeg krvarenja, unesrećene muči kašalj.
3. Još jedan znak ove patologije je disfagija. Bolesnici osjećaju bol i otežano gutanje te osjećaj stranog tijela. Češće se javljaju poremećaji gutanja zbog patologije ulaza u grkljan i njegove pareze.
4. Na prodorne rane grkljana može ukazivati ​​potkožni emfizem, koji mijenja konture vrata i brzo se širi na vrat, prsa i medijastinum.
5. Vanjsko ili unutarnje krvarenje u slučaju opsežnog oštećenja grkljana, mekih tkiva vrata i velikih krvnih žila predstavlja opasnost za život žrtve. S ograničenom akumulacijom krvi u naborima organa mogu se formirati hematomi koji oštećuju prohodnost dišnih putova.
6. S rupturama grkljana, svi gore navedeni simptomi su značajni. O prisutnosti ruptura može se suditi po promjenama u konfiguraciji vrata, promjenama u topografiji njegovih organa i prisutnosti područja povlačenja mekog tkiva.
7. Opekotine grkljana uzrokovane vrućim tekućinama dovode do jakog oticanja njegovih stijenki i stenoze dišnih puteva. Kada tekuće kemikalije uđu u tijelo, simptomi opekline jednjaka dolaze do izražaja. Najozbiljnija oštećenja nastaju kod inhalacijskih opeklina grkljana. U tom slučaju razvija se teški upalni proces s ožiljcima i sužavanjem njegovog lumena. Osim toga, s opeklinama se mijenja opće stanje bolesnika.

Dijagnostika ozljeda grkljana nije tako jednostavna kao što se na prvi pogled čini. Činjenicu ozljede i prirodu štetnog faktora vrlo je lako utvrditi. Međutim, nije uvijek moguće odmah točno odrediti opseg i težinu oštećenja. Prije svega, procjenjuje se sposobnost žrtve da samostalno diše i isključuje se krvarenje. Palpacija vrata omogućuje određivanje integriteta kostura grkljana i prepoznavanje prisutnosti emfizema. Daljnje ispitivanje provodi se u bolničkom okruženju. Ovo koristi:

• neizravna laringoskopija;
• endoskopski pregled grkljana;
• rendgenski pregled organa prsnog koša;
• kompjutorizirana tomografija šupljih organa vrata;
• kontrola funkcije vanjskog disanja.

Po potrebi se popis studija može proširiti. U slučaju teškog stanja bolesnika provodi se obvezni opći klinički pregled.

Svi pacijenti s traumatskim ozljedama grkljana hospitalizirani su u ORL ili odjelu intenzivne njege.

Izbor taktike liječenja za pacijenta ovisi o ozbiljnosti primljenih ozljeda i njegovom stanju. Štoviše, sve terapijske mjere usmjerene su na obnovu strukture i funkcije oštećenog organa.

U nedostatku teških ozljeda koje zahtijevaju hitnu njegu, pacijent se prati 48 sati. Preporuča mu se mirovanje u krevetu, odmor glasa i post.

Bolesnici s lakšim ozljedama liječe se samo konzervativno, što uključuje antibakterijsku, protuupalnu i dekongestivnu terapiju. Mogu se koristiti i antacidi te razne inhalacije (alkalne, s kortikosteroidima). U nekim slučajevima ovom liječenju dodaje se uvođenje nazogastrične sonde.

Neki pacijenti s ozljedama grkljana podvrgavaju se kirurškom liječenju. Indikacije za to su:

• ozbiljno oštećenje tkiva grkljana;
• prijelomi njegovih hrskavičnih prstenova s ​​pomakom;
• teško krvarenje;
• paraliza grkljana;
• teška stenoza;
• povećanje emfizema;
• strana tijela.

Teške ozljede grkljana koje ugrožavaju život bolesnika zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju.

Pravovremena operacija omogućuje vam vraćanje strukture grkljana kao organa i rehabilitaciju žrtve. Kod opsežnih rana i stenoza koristi se laringoplastika i protetika.

Rehabilitacija bolesnika s ozljedama grkljana složen je i dugotrajan proces. Uz pravodobno liječenje moguće je potpuno vraćanje funkcija oštećenog organa. Glavna stvar je biti strpljiv i slijediti sve preporuke liječnika.

Vanjske ozljede grkljana

Grkljan se zbog svog topografsko-anatomskog položaja može smatrati organom koji je dosta dobro zaštićen od vanjskih mehaničkih utjecaja. Sprijeda ga i gore štiti donja čeljust i štitnjača, sprijeda i ispod manubrij sternuma, sa strane jaki sternokleidomastoidni mišići, a straga tijela vratnih kralježaka. Osim toga, grkljan je pokretni organ koji, kada je podvrgnut mehaničkom utjecaju (udarac, pritisak), lako apsorbira i pomiče se u masi iu dijelovima zbog svog zglobnog aparata. Međutim, kod prekomjerne mehaničke sile (tupa trauma) ili kod probodnih i reznih rana od vatrenog oružja, stupanj oštećenja grkljana može varirati od blagih do teških, pa čak i nekompatibilnih sa životom.

Najčešći uzroci vanjskih ozljeda grkljana su:

1. udarci prednjom površinom vrata na stršeće tvrde predmete (upravljač ili upravljač motocikla, bicikla, ograda stepenica, naslon stolice, rub stola, rastegnuti kabel ili žica itd.);
2. izravni udarci u grkljan (dlanom, šakom, nogom, konjskim kopitom, sportskim rekvizitom, bačenim ili otkinutim predmetom tijekom rotacije jedinice i sl.);
3. pokušaji samoubojstva vješanjem;
4. ubodno-rezne, prostrijelne i gelerske rane.

Vanjske ozljede grkljana mogu se klasificirati prema kriterijima koji imaju određeni praktični značaj kako za postavljanje odgovarajuće morfološke i anatomske dijagnoze, tako i za određivanje težine lezije i donošenje odgovarajuće odluke o pružanju pomoći žrtvi.

Situacijski kriteriji

1. kućanstvo:
   1. za ubojstvo;
   2. za samoubojstvo.
2. proizvodnja:
   1. kao posljedica nesreće;
   2. kao rezultat nepoštivanja sigurnosnih propisa.
   3. ratne ozljede.

Po težini

1. Lagane (neprodorne) - ozljede u obliku modrica ili tangencijalnih rana bez narušavanja cjelovitosti zidova grkljana i njegove anatomske strukture, koje ne uzrokuju trenutni poremećaj svih funkcija.
2. Umjerena težina (prodorna) - oštećenje u obliku prijeloma hrskavice grkljana ili prodornih rana tangencijalne prirode bez značajnog razaranja i odvajanja pojedinačnih anatomskih struktura grkljana s trenutnim, blagim poremećajem njegovih funkcija, koji ne zahtijevaju hitnu pomoć iz razloga spašavanja života.
3. Teške i izuzetno teške - opsežni prijelomi i nagnječenja hrskavice grkljana, posjekotine ili prostrijelne rane koje potpuno blokiraju sve respiratorne i fonatorne funkcije, nekompatibilne (teške) i kombinirane (iznimno teške i nespojive sa životom) s ozljedama glavnih arterija vrat.

Prema anatomskim i topografsko-anatomskim kriterijima

Izolirane ozljede grkljana.

• Za tupu traumu:
  • ruptura sluznice, unutarnje submukozno krvarenje bez oštećenja hrskavice i iščašenja u zglobovima;
  • prijelom jedne ili više hrskavica grkljana bez njihove dislokacije i poremećaja cjelovitosti zglobova;
  • prijelomi i avulzije (odvajanje) jedne ili više hrskavica grkljana s puknućima zglobnih čahura i iščašenjima zglobova.
• Za rane od vatrenog oružja:
  • tangencijalna ozljeda jedne ili više hrskavica grkljana u nedostatku prodiranja u njegovu šupljinu ili u jedan od njegovih anatomskih dijelova (vestibulum, glotis, subglotični prostor) bez značajnijeg oštećenja respiratorne funkcije;
  • prodorna slijepa ili kroz ranu grkljana s različitim stupnjevima oštećenja respiratornih i glasovnih funkcija bez kombiniranog oštećenja okolnih anatomskih formacija;
  • prodorna slijepa ili kroz ranu grkljana s različitim stupnjevima oštećenja respiratornih i vokalnih funkcija uz prisutnost oštećenja okolnih anatomskih struktura (jednjak, neurovaskularni snop, kralježnica itd.).

Unutarnje ozljede grkljana manje su traumatične ozljede grkljana u usporedbi s vanjskim ozljedama. Mogu biti ograničeni samo na oštećenje sluznice, ali mogu biti i dublji, oštećujući submukozni sloj, pa čak i perihondrij, ovisno o uzroku oštećenja. Važan razlog kompliciranja unutarnjih ozljeda grkljana je sekundarna infekcija, koja može izazvati pojavu apscesa, flegmona i hondroperikondrita, praćenih jačom ili blažom cikatricijalnom stenozom grkljana.

Akutne ozljede larinksa:

• jatrogeni: intubacija; kao rezultat invazivnih intervencija (galvanokaustika, dijatermokoagulacija, endolaringealne tradicionalne i laserske kirurške intervencije);
• oštećenje stranim tijelima (bušenje, rezanje);
• opekline grkljana (toplinske, kemijske).

Kronične ozljede grkljana:

• dekubitusi koji su posljedica dugotrajne intubacije traheje ili prisutnosti stranog tijela;
• intubacijski granulomi.

Kriteriji za klasifikaciju vanjskih ozljeda grkljana mogu se u određenoj mjeri primijeniti na ovu klasifikaciju.

Kronične ozljede grkljana najčešće se javljaju kod osoba oslabljenih dugotrajnim bolestima ili akutnim infekcijama (tifus, tifus i dr.), kod kojih je smanjen opći imunitet i aktivirana saprofitna mikrobiota. Tijekom ezofagoskopije mogu nastati akutne ozljede grkljana, a kod dugotrajnog zadržavanja sonde u jednjaku (tijekom hranjenja bolesnika sondom) mogu nastati kronične ozljede. Tijekom intubacijske anestezije često se javlja otok grkljana, osobito često u subglotičnom prostoru kod djece. U nekim slučajevima nastaju akutne unutarnje ozljede grkljana tijekom forsiranog vrištanja, pjevanja, kašljanja, kihanja, a kronične ozljede nastaju tijekom dugotrajnog profesionalnog vokalnog stresa (pjevački noduli, prolaps laringealnog ventrikula, kontaktni granulom).

Simptomi ozljeda grkljana ovise o mnogim čimbenicima: vrsti ozljede (modrica, kompresija, rana) i njezinoj težini. Glavni i prvi simptomi vanjske mehaničke ozljede su šok, respiratorna opstrukcija i asfiksija, te krvarenje - vanjsko ili unutarnje, ovisno o oštećenim žilama. U slučaju unutarnjeg krvarenja, mehanička opstrukcija dišnog trakta popraćena je pojavama aspiracijske asfiksije.

S kontuzijama grkljana, čak i ako se ne otkriju vanjski znakovi oštećenja, dolazi do izraženog stanja šoka, što može dovesti do brze refleksne smrti žrtve od respiratornog zastoja i srčane disfunkcije. Polazne točke ovog fatalnog refleksa su osjetni živčani završeci laringealnih živaca, karotidni sinus i perivaskularni pleksusi vagusnog živca. Stanje šoka obično je praćeno gubitkom svijesti, nakon oporavka od tog stanja, bolesnik osjeća bol u grkljanu, koja se pojačava pri pokušaju gutanja i govora, zrači u uho(a) i zatiljnu regiju.

Poseban klinički slučaj je vješanje, što je kompresija vrata omčom pod težinom vlastitog tijela, što dovodi do mehaničke asfiksije i, u pravilu, smrti. Izravni uzrok smrti može biti sama asfiksija, poremećena moždana cirkulacija zbog kompresije vratnih vena i karotidnih arterija, srčani zastoj kao posljedica kompresije vagusa i gornjih laringealnih živaca zbog njihove kompresije, oštećenje produžene moždine zub II vratnog kralješka kada je dislociran. Kod vješanja mogu nastati ozljede grkljana različitih vrsta i mjesta, ovisno o položaju instrumenta za davljenje. Najčešće su to prijelomi hrskavice grkljana i dislokacije u zglobovima, čije se kliničke manifestacije otkrivaju samo pravodobnim spašavanjem žrtve, čak iu slučajevima kliničke smrti, ali bez naknadnog sindroma dekortikacije.

Ozljede grkljana, kao što je gore navedeno, dijele se na posjekotine, ubodne rane i rane vatrenim oružjem. Najčešće su urezane rane na prednjoj površini vrata, među kojima su rane s oštećenjem tirohioidne membrane, tiroidne hrskavice, rane lokalizirane iznad i ispod krikoidne hrskavice, transkrikoidne i laringealno-trahealne rane. Osim toga, rane na prednjoj površini vrata dijele se na rane bez oštećenja hrskavice grkljana, s njihovim oštećenjem (prodornim i nepenetrirajućim) i kombiniranim ozljedama grkljana i ždrijela, grkljana i neurovaskularnog snopa, grkljana. i tijela vratnih kralježaka. Prema A.I. Yunina (1972), rane grkljana, u skladu s kliničkom i anatomskom izvedivošću, treba podijeliti:

• za rane supra- i sublingvalnog područja;
• područja vestibularnog i vokalnog nabora;
• subglotisni prostor i traheja sa ili bez oštećenja jednjaka.

Kod ozljeda prve skupine neizbježno dolazi do oštećenja ždrijela i laringofarinksa, što značajno pogoršava ozljedu, komplicira kiruršku intervenciju i uvelike produljuje postoperativno razdoblje. Ozljeda tiroidne hrskavice neizbježno dovodi do ozljede područja glasnica, piriformnih sinusa, a često i aritenoidne hrskavice. Ova vrsta ozljede najčešće dovodi do začepljenja grkljana i gušenja. Isti se fenomeni javljaju kod ozljeda subglotičnog prostora.

Oštećenja grkljana zbog urezanih rana mogu biti različite težine - od jedva probojnih do potpune transekcije grkljana s oštećenjem jednjaka, pa čak i kralježnice. Ozljeda štitnjače dovodi do parenhimskog krvarenja koje je teško zaustaviti, a ozljeda velikih žila, koja se zbog gore navedenih razloga događa puno rjeđe, često dovodi do obilnog krvarenja, koje, ako odmah ne završi smrću žrtva od gubitka krvi i hipoksije mozga, prepuna je opasnosti od smrti pacijent od asfiksije uzrokovane protokom krvi u respiratorni trakt i stvaranjem ugrušaka u dušniku i bronhima.

Ozbiljnost i razmjeri rane grkljana ne odgovaraju uvijek veličini vanjske rane, to se posebno odnosi na ubodne rane i rane od metka. Relativno manje ozljede kože mogu sakriti duboko prodiruće rane grkljana, u kombinaciji s ranama jednjaka, neurovaskularnog snopa i tijela kralježaka.

Prodorna posjekotina, ubodna ili prostrijelna rana ima karakterističan izgled: pri izdisaju iz nje izlazi zrak koji mjehuri krvavom pjenom, a pri udisaju zrak se uvlači u ranu uz karakteristično šištanje. Primjećuju se afonija i napadi kašlja, koji povećavaju "pred našim očima" početni emfizem vrata, šireći se na prsa i lice. Poremećaji disanja mogu biti uzrokovani protokom krvi u dušnik i bronhije ili destruktivnim pojavama u samom grkljanu.

Žrtva s ozljedom grkljana može biti u stanju traumatskog šoka u stanju sumraka ili s potpunim gubitkom svijesti. U ovom slučaju, dinamika općeg stanja može steći tendenciju kretanja prema terminalnom stanju s poremećajem ritma respiratornih ciklusa i srčanih kontrakcija. Patološko disanje očituje se promjenama njegove dubine, frekvencije i ritma.

Pojačani ritam disanja (tahipneja) i smanjenje brzine disanja (bradipneja) javljaju se kada je poremećena ekscitabilnost respiratornog centra. Nakon forsiranog disanja, zbog slabljenja ekscitacije dišnog centra uzrokovanog smanjenjem udjela ugljičnog dioksida u alveolarnom zraku i krvi, može doći do apneje, odnosno duljeg izostanka dišnih pokreta. S oštrom depresijom respiratornog centra, s teškim opstruktivnim ili restriktivnim respiratornim zatajenjem, opaža se oligopneja - rijetko plitko disanje. Periodički tipovi patološkog disanja koji nastaju kao posljedica neravnoteže između ekscitacije i inhibicije u središnjem živčanom sustavu uključuju periodično Cheyne-Stokesovo disanje, Biotovo i Kussmaulovo disanje. Kod plitkog Cheyne-Stokesovog disanja plitki i rijetki respiratorni pokreti postaju sve češći i dublji te nakon postizanja određenog maksimuma slabe i ponovno se usporavaju, zatim dolazi do stanke od 10-30 s, te se disanje nastavlja istim slijedom. . Takvo disanje opaža se u teškim patološkim procesima: poremećena cerebralna cirkulacija, ozljeda glave, razne bolesti mozga s oštećenjem dišnog centra, razne intoksikacije itd. Disanje Biota nastaje kada se osjetljivost dišnog centra smanjuje - izmjenjuju se duboki udisaji s dubokim. pauze do 2 minute. Karakterističan je za terminalna stanja i često prethodi respiratornom i srčanom arestu. Javlja se kod meningitisa, tumora mozga i krvarenja u mozgu, kao i kod uremije i dijabetičke kome. Veliko Kussmaulovo disanje (Kussmaulov simptom) - naleti konvulzivnih, dubokih udisaja, čujni na daljinu - javlja se u komatoznim stanjima, osobito kod dijabetičke kome, zatajenja bubrega.

Šok je teški generalizirani sindrom koji nastaje akutno kao posljedica djelovanja izrazito jakih patogenih čimbenika na organizam (teška mehanička trauma, opsežne opekline, anafilaksija i dr.).

Glavni patogenetski mehanizam je teški poremećaj cirkulacije i hipoksija organa i tkiva tijela, prvenstveno središnjeg živčanog sustava, kao i sekundarni metabolički poremećaji koji su posljedica poremećaja živčane i humoralne regulacije vitalnih centara. Među brojnim vrstama šoka izazvanih različitim patogenim čimbenicima (opekline, infarkt miokarda, transfuzija nekompatibilne krvi, infekcije, trovanja i dr.) najčešći je traumatski šok koji nastaje kod opsežnih rana, prijeloma s oštećenjem živaca i mozga. tkivo. Najtipičnije stanje šoka u svojoj kliničkoj slici javlja se kod ozljede grkljana, pri čemu se mogu kombinirati četiri glavna šokogena čimbenika: bol zbog ozljede osjetnih živaca grkljana, nekoordinacija autonomne regulacije zbog oštećenja živca vagusa i njegovih ogranaka, bol zbog ozljede živca vagusa i njegovih ogranaka. opstrukcija dišnih putova i gubitak krvi. Kombinacija ovih čimbenika uvelike povećava rizik od teškog traumatskog šoka, koji često dovodi do smrti na mjestu događaja.

Glavni obrasci i manifestacije traumatskog šoka su početna generalizirana ekscitacija živčanog sustava, uzrokovana otpuštanjem katekolamina i kortikosteroida u krv kao rezultat stresne reakcije, što dovodi do blagog povećanja minutnog volumena srca, vazospazma, tkiva hipoksija i pojava takozvanog kisikovog duga. Ovo razdoblje naziva se erektilna faza. Kratkotrajna je i ne može se uvijek pratiti do žrtve. Karakterizira ga uznemirenost, ponekad vrištanje, nemir, povišen krvni tlak, ubrzan rad srca i disanje. Nakon erektilne faze slijedi torpidna faza, uzrokovana pogoršanjem hipoksije i pojavom žarišta inhibicije u središnjem živčanom sustavu, osobito u subkortikalnim regijama mozga. Opažaju se poremećaji cirkulacije i metabolički poremećaji; dio krvi taloži se u venskim žilama, smanjuje se prokrvljenost većine organa i tkiva, nastaju karakteristične promjene mikrocirkulacije, smanjuje se kisikov kapacitet krvi, javlja se acidoza i druge promjene u organizmu. Klinički znakovi torpidne faze očituju se letargijom unesrećenog, ograničenom pokretljivošću, oslabljenim odgovorom na vanjske i unutarnje podražaje ili odsutnošću tih reakcija, značajnim sniženjem krvnog tlaka, ubrzanim pulsom i plitkim disanjem tipa Cheyne-Stokes, bljedilom. ili cijanoza kože i sluznice, oligurija, hipotermija. Ti se poremećaji, kako se šok razvija, osobito u odsutnosti terapijskih mjera, postupno, a kod teškog šoka vrlo brzo, pogoršavaju i dovode do smrti organizma.

Postoje tri stupnja traumatskog šoka: stupanj I (blagi šok), stupanj II (umjereni šok) i stupanj III (teški šok). U stadiju I (u torpidnom stadiju) svijest je očuvana, ali zamućena, unesrećeni jednosložno odgovara na pitanja prigušenim glasom (kod ozljede grkljana dolazi i do blažeg oblika šoka, glasovna komunikacija s bolesnikom je isključena) , puls 90-100 otkucaja/min, krvni tlak (100-90)/60 mm Hg. Umjetnost. Kod šoka II stupnja svijest je zbunjena, letargična, koža hladna, blijeda, puls 130 otkucaja/min, krvni tlak (85-75)/50 mm Hg. Art., disanje je učestalo, postoji smanjenje mokrenja, zjenice su umjereno proširene i sporo reagiraju na svjetlost. U slučaju šoka trećeg stupnja - zamračenje, izostanak odgovora na iritanse, zjenice su proširene i ne reagiraju na svijetlo, blijeda i cijanotična koža prekrivena hladnim ljepljivim znojem, učestalo plitko nepravilno disanje, nitasti puls 120-150 otkucaja/min, krv. tlak 70/30 mmHg Umjetnost. i ispod, oštro smanjenje mokrenja, do anurije.

Kod blagog šoka, pod utjecajem adaptacijskih reakcija organizma, a kod srednje teškog šoka, dodatno i pod utjecajem terapijskih mjera, dolazi do postupne normalizacije funkcija i kasnijeg oporavka od šoka. Teški šok često, čak i uz najintenzivnije liječenje, postaje ireverzibilan i završava smrću.

Ozljede grkljana često su u kombinaciji s ozljedama ždrijela, parafaringealnog prostora, žvačnog aparata, štitnjače, dušnika, jednjaka i kralježnice. Ozljede grkljana dijele se na zatvorene i otvorene. Zatvoreni se pak dijele na unutarnje i vanjske.

Unutarnje oštećenje Uglavnom se odnose na ulaz u grkljan, epiglotis, aritenoidne hrskavice, ariepiglotične nabore i piriformne sinuse. Ovisno o štetnom faktoru, ozljede mogu biti kemijske, toplinske i mehaničke.

Kemijske opekline grkljana uzrokuju jake lužine (kaustična soda) i kiseline (sumporna, klorovodična, dušična). Naravno, takve opekline kombiniraju se s opeklinama usne šupljine, ždrijela i jednjaka, čije su kliničke manifestacije mnogo teže nego u grkljanu.

Toplinske opekline grkljana od vrućih tekućina, pare ili dima vrlo su rijetke. Kod takvih opeklina nema lokalnih velikih promjena u grkljanu, osim razvoja edema u kompliciranim slučajevima.

Mehaničke unutarnje ozljede nastaju ulaskom stranih tijela u grkljan (riblje i mesne kosti, medicinski instrumenti) tijekom raznih medicinskih postupaka. Takve ozljede obično ne uzrokuju ozbiljno funkcionalno oštećenje; na mjestu ozljede nalazi se ogrebotina i krvarenje. Ponekad se na mjestu rane razvije oteklina, ograničena ili povećana kao posljedica infekcije.

Vanjska oštećenja dijele se na zatvorene i otvorene. Zatvorene ozljede uključuju modrice, kompresije, prijelome laringealne hrskavice i hioidne kosti te odvajanje larinksa od dušnika. Ove ozljede su uzrokovane tupim predmetom ili se događaju slučajno kao rezultat udarca pri padu na predmet. Kod zatvorenih ozljeda žrtva često odmah gubi svijest (refleksni šok od iritacije cervikalnog neurovaskularnog snopa). Hemoptiza se javlja i kod prijeloma grkljana - potkožni emfizem, bolovi pri gutanju i pokretima vrata, bolovi se pojačavaju pri razgovoru i kašljanju. Disanje je obično otežano.

Prilikom vanjskog pregleda otkrivaju se krvarenja na koži prednje površine vrata. Kada se pojavi emfizem, konture vrata su izglađene i on značajno zadeblja. Emfizem se može proširiti na prsa i leđa, lice i medijastinum. Palpacijom se utvrđuje karakteristična krepitacija. Glas je promukao, ponekad afoničan.

Kod prijeloma hrskavice utvrđuje se deformacija kontura grkljana i zvuk krckanja na mjestu prijeloma. Najčešće je zahvaćena tiroidna hrskavica, zatim krikoidna i aritenoidna hrskavica. Retrakcija ili udubljenje jednog ili drugog dijela hrskavice može se prepoznati tek nekoliko dana nakon ozljede, kada se smanji otok i emfizem.

Laringoskopski, s modricama grkljana, utvrđuju se krvarenja i hematomi. Sluznica poprima plavičastu boju, a ispod nje nastaju plavo-ljubičasti hematomi. Ako je integritet hrskavice grkljana oštećen, možete vidjeti njihove fragmente koji strše u njegov lumen. Lumen grkljana je sužen. Ako je ozljeda grkljana u kombinaciji s prijelomom hioidne kosti, tada je opisana slika popraćena povlačenjem jezika, bolom pri ispupčenju i nepokretnošću epiglotisa. Za blage do umjerene modrice simptomi nestaju unutar 1-2 tjedna. Kod teže traume, kada uz rupturu sluznice dolazi i do prijeloma hrskavice, dominantni simptomi su gušenje, kašalj s hemoptizom i sve veći emfizem. Međutim, usprkos ozbiljnosti simptoma, osim ako je cijev za disanje potpuno puknuta, stanje obično nije opasno po život. Emfizem se postupno povlači. Mirovanje glasa, izbjegavanje iritantne hrane i uzimanje kodeina pomažu postupnom popuštanju boli, a prepisivanjem antibiotika sprječava komplikacije.

Sliku izuzetne težine predstavljaju zatvorene ozljede vrata s rupturom dušnika, a posebno njegovim potpunim odvajanjem od grkljana. Dominantni simptomi u takvim slučajevima su gušenje, jako emfizematozno oticanje vrata, lica i prsa. U sljedećim minutama nakon ozljede, kako se gušenje pojačava, uočava se gubitak svijesti, izumiranje refleksa i oštećenje srčane aktivnosti.

Međutim, žrtva se još uvijek može izvesti iz takvog stanja, bliskog atonalnom, ako se što brže izvede traheotomija i isisa krv iz respiratornog trakta. Nakon uspostave respiratorne i srčane aktivnosti potrebno je prišiti dušnik na grkljan, ali to nije uvijek moguće zbog oštećenja krikoidne hrskavice i spuštanja odsječenog dušnika u prsni koš. U tom slučaju preporučljivo je učiniti laringotraheotomiju uz uvođenje tubusa traheoskopa, čime se traheja postavlja u pravilan položaj u odnosu na grkljan. To olakšava njihovo unakrsno povezivanje i kasniju konsolidaciju u pozadini opće i lokalne uporabe antibiotika. Hranjenje sondom je uspostavljeno. U budućnosti, radi izbjegavanja traumatskog perihondritisa grkljana i boljeg formiranja ožiljaka na mjestu avulzije traheje, može biti potreban dugotrajan dilatacijski tretman uz nošenje laringostomske cijevi.

Ako postoji značajniji pomak fragmenata hrskavice grkljana, potrebno je otvoriti grkljan (laringofisura), odstraniti zdrobljeno neživo tkivo, poravnati pomaknute fragmente i fiksirati ih šivanjem perihondrija ili tamponiranjem lumena grkljana. grkljan.

U slučaju prijeloma hioidne kosti, repozicija njezinih fragmenata vrši se prstima umetnutim u usta.

U nedostatku otežanog disanja i krvarenja ili nakon njihovog uklanjanja, pacijentu se propisuje tihi režim, propisuje se kodein ili dionin za smanjenje kašlja; U prvim satima nakon ozljede preporuča se gutanje komadića leda. Propisuje se tekuća i kašasta hrana. Propisivanje antibiotika i sulfonamida u prvim danima nakon ozljede je obavezno.

Otvorene ozljede (rane) grkljana mogu biti posjekotine, ubodi ili strijelci.

Posjekotine i ubodne rane. U mirnodopskim uvjetima nalaze se gotovo isključivo posjekotine. Nanose se nožem ili britvom u svrhu ubojstva ili samoubojstva. Ove rane obično su lokalizirane na prednjoj površini vrata, a rane nanesene vlastitom rukom usmjerene su slijeva na desno i odozgo prema dolje (kod dešnjaka). Dublja rana je na početku reza. Rane koje je nanijela druga osoba mogu imati različite smjerove ovisno o položaju napadača (sprijeda, straga, sa strane). Ti se podaci uzimaju u obzir tijekom sudsko-medicinskog vještačenja.

Kod rana nanesenih neposredno ispod hioidne kosti, zbog kontrakcije presječenih mišića, rana široko zjapi. Larinks, ždrijelo, a ponekad i ulaz u jednjak postaju jasno vidljivi. Epiglotis se može pomaknuti prema gore u cijelosti ili djelomično. Glas u takvih pacijenata je sačuvan, ali govor nestaje, jer su grkljan i zglobni aparat isključeni. No, čim ranjenik spusti glavu i time spoji rubove rane, govor postaje moguć.

Kada se rana nalazi visoko (iznad ulaza u grkljan), disanje je samo djelomično otežano, jer zrak slobodno prolazi kroz ranu. Kod ozljede u razini glasnica, a osobito u subglotičnom prostoru, disanje je znatno otežano.

Opće stanje bolesnika, osobito neposredno nakon ozljede, značajno je pogoršano. Često se opažaju simptomi šoka. Kada je karotidna arterija ozlijeđena, smrt nastupa odmah. Međutim, kada je glava zabačena unatrag, karotidne arterije se rijetko križaju, budući da su u ovom položaju pomaknute straga, a sternokleidomastoidni mišići ih pokrivaju sprijeda.

Za rane vrata hladnim oružjem indicirano je sloj-po-sloj šivanja rane. Konci se stavljaju na sluznicu, mišiće i kožu. Gumeni maturanti postavljaju se u kutove rane. Kako bi se smanjila napetost tkiva i približili rubovi rane, pacijentova glava je nagnuta prema naprijed tijekom šivanja. U tom položaju treba ostati u postoperativnom razdoblju najmanje 7 dana. Disanje se provodi traheotomijom ili prirodno (prema indikacijama), prehrana se provodi pomoću želučane sonde umetnute kroz nos ili usta.

Rane od vatrenog oružja rijetko su izolirani. U pravilu se kombiniraju s oštećenjem jednjaka, ždrijela, štitnjače, žila i živaca vrata, kao i maksilofacijalnog područja, lubanje, vratne kralježnice i leđne moždine.

Kod prodornih rana u grkljan u pravilu se identificiraju dva otvora - ulazni i izlazni, ali može postojati samo ulazni otvor. Kada je glava nagnuta, grkljan je prekriven donjom čeljusti, pa jedna od ranskih rupa može biti u predjelu lica, a ovisno o putanji ranjajućeg projektila, ulazni otvor može biti na prsima ili čak na leđa. Nije uvijek moguće odrediti koja je rupa na vratu ulaz, a koja izlaz.

U slučaju slijepih rana, ranjavajući projektil se zaglavi u tkivu grkljana, ali može i ne postojati, jer se, ušavši u šuplji organ (grkljan, dušnik, jednjak), može osloboditi impulsom kašlja, progutati ili aspirirani.

Tangencijalne rane su one kod kojih geler ili metak pogodi stijenku grkljana bez narušavanja cjelovitosti sluznice.

Dubina rane u grkljanu može varirati ovisno o obliku i brzini ranjajućeg projektila. Ranjavajući projektili velike brzine, čak i kod tangencijalnih rana grkljana, dovode do kontuzije okolnih tkiva, što se očituje hematomom, edemom i često lomovima hrskavice.

U trenutku rane od vatrenog oružja u grkljan, žrtva doživljava osjećaj udarca bez boli. U tom slučaju može doći do gubitka svijesti zbog oštećenja vagusnog i simpatičkog živca. Stalni simptom rana na grkljanu je respiratorni distres. Veliku opasnost za ranjenika, osobito onog u besvjesnom stanju, predstavlja dotok krvi u dušnik i bronhe i njihovo tamponadiranje krvnim ugrušcima.

Emfizem potkožnog tkiva nastaje samo u slučajevima kada je otvor rane mali i rubovi mu se brzo slijepe. Otežano disanje je izraženije kod ozljede u području glasnica, a posebno u subglotisu, što se objašnjava suženošću lumena i obiljem rastresitog submukoznog tkiva. Respiratorni poremećaj može se pojaviti i kada je sam grkljan netaknut ako su oštećeni povratni živci ili glavno stablo živca vagusa. Kada je ulaz u grkljan oštećen, prvenstveno je pogođena njegova zaštitna funkcija. Gutanje je obično otežano i praćeno jakom boli. Hrana ulazi u dišne ​​putove, izaziva gušenje i kašalj, a kod otvorenih rana može izaći.

U prvom trenutku nakon ozljede grkljana, korištenje laringoskopije je nemoguće. I ubuduće, izravnu laringoskopiju treba provoditi s krajnjim oprezom kako ne bi došlo do pucanja krvnih ugrušaka u oštećenim žilama i naknadnog krvarenja. Moguć je retrogradni pregled larinksa kroz traheostomu.

Ako je moguća laringoskopija, određuje se otok pojedinih područja grkljana, na primjer, područje aritenoidne hrskavice, ulaz u grkljan i subglotični prostor. Nalaze se i hematomi, rupture sluznice, oštećenja hrskavice, a ponekad i ranjavajući projektil. Kod ozljeda živca vagusa, uz nepomičnost odgovarajuće polovice grkljana, na istoj strani, u piriformnom sinusu, dolazi do nakupljanja sline - "slinovnog jezera". Kod ozljede simpatičkog živca javlja se Hornerov simptom (suženje palpebralne fisure, enoftalmus, suženje zjenice), kao i smanjenje tonusa vokalnih mišića, što uzrokuje brzo zamaranje pri govoru i promjenu boje zvuka. od glasa.

Rentgenski pregled omogućuje određivanje stanja hrskavičnog kostura i prisutnost stranog tijela. Slike se snimaju u frontalnoj i bočnoj projekciji. Za određivanje lokalizacije stranog tijela koristi se metoda radiografije koju je predložio V. I. Voyachek s uvođenjem metalne sonde u kanal rane. U kasnijim razdobljima liječenja, prije rendgenskog pregleda, kontrastna masa se ubrizgava u fistulozni trakt (fistulografija). Zadatak topografske dijagnoze uvelike je olakšan korištenjem CT-a i MRI-a.

Komplikacije ozljeda grkljana. Vrlo često dolazi do gnojenja duž kanala rane i hondroperihondritisa hrskavice grkljana. Potonji se može razviti nekoliko tjedana, pa čak i mjeseci nakon ozljede. Kao posljedica aspiracije krvi javlja se upala pluća koja kod iscrpljenih ranjenika može biti asimptomatska. Teška komplikacija rana grkljana u kombinaciji s oštećenjem ždrijela ili jednjaka je gnojni medijastinitis.

Terapijske mjere Ozljede grkljana mogu se podijeliti u tri skupine:

1) pružanje hitne pomoći;

2) primarno kirurško liječenje;

3) naknadno specijalizirano liječenje.

Mjere prve skupine uključuju otklanjanje asfiksije, zaustavljanje krvarenja, suzbijanje šoka i osiguranje prehrane bolesnika.

Za obnova disanja u hitnim slučajevima moguće je napraviti „atipičnu“ traheotomiju, laringotomiju ili disekciju konusnog ligamenta. Ako postoji dovoljno široka rana koja prodire kroz lumen grkljana i omogućuje prolaz zraka za disanje, može se koristiti za umetanje traheotomijske cijevi. Preporučljivo je to učiniti prije prijevoza unesrećenog s mjesta nesreće, jer može doći do iznenadne opstrukcije dišnih putova.

Zaustavi krvarenje, ako ne dolazi iz glavne žile i ne predstavlja neposrednu opasnost po život, lako se može izvesti pritiskom na žilu, nakon čega slijedi primjena hemostatske stezaljke i podvezivanje žile. Ako su oštećena velika debla, podveže se vanjska ili zajednička karotidna arterija.

Borba protiv šoka provodi se prema općim pravilima: primjena morfija ili omnopona, transfuzija krvi, srčani stimulansi, vanjska ili intrafaringealna vagosimpatička novokainska blokada.

Primarno kirurško liječenje kod ozljede grkljana, osim zaustavljanja krvarenja, sastoji se od ekonomične ekscizije zgnječenog tkiva i šivanja rane. Ako postoji značajno oštećenje hrskavice, indicirana je laringofisura s smanjenjem pomaknutih fragmenata. Cjevčica u obliku slova T umetne se u grkljan ili, ako postoji traheostomija, tamponira se grkljanska šupljina.

Ozljeđivanje stranih tijela, ako se nalaze u dostupnoj zoni, odmah se uklanjaju, pri čemu treba obratiti pažnju na mogućnost velike krvne žile uz njih. Pitanje uklanjanja duboko ukorijenjenih metalnih stranih tijela postupa se s oprezom. Uklanjaju se odmah u slučajevima kada uzrokuju nesavladiv respiratorni distres, jaku bol ili, budući da se nalaze u blizini velikih krvnih žila, predstavljaju opasnost od njihovog oštećenja.

Kako bi se smanjila bol, provodi se novokainska blokada ozlijeđenog područja. Ranjenicima, kod kojih je oralni unos isključen, propisuje se prehrana preko želučane ili duodenalne sonde koja se uvodi kroz nos ili usta. Ako postoji rana na vratu, tada je kao privremena mjera dopušteno umetnuti sondu u jednjak i želudac kroz ovu ranu. Ne preporuča se ostaviti sondu uvedenu kroz nos, usta ili ranu dulje od 7-10 dana jer može doći do komplikacija poput dekubitusa i sekundarnih infekcija. Ponekad pribjegavaju gastrostomi. Prehrana se može osigurati parenteralnom primjenom proteinskih hidrolizata.

U grkljan mogu dospjeti riblje i mesne kosti, zubne proteze, mali predmeti, kao i živa bića: pijavice, crvi. Tanke riblje kosti i metalne igle obično se zabadaju izravno u sluznicu ulaza u grkljan.

Mala strana tijela skliznu kroz glotis u dušnik i bronhije. Strani predmeti veće veličine mogu biti fiksirani u vestibulumu grkljana, u lumenu glotisa ili uhvaćeni u subglotski prostor.

Najčešće se strana tijela grkljana javljaju u male djece. Njihovo zapinjanje u grkljanu objašnjava se skučenošću grkljana kod djece. Za razliku od odraslih, kojima je glotis najuže mjesto u grkljanu, kod djece strano tijelo najveću prepreku nailazi ispod glasnica. Zbog prisutnosti rastresitog submukoznog sloja, kod lokalizacije stranog tijela u ovom području brzo dolazi do pojave otoka ispod unutarnjeg prostora koji priklješti strano tijelo i stvara dodatnu prepreku disanju.

Simptomi ovise o veličini i mjestu fiksacije stranog tijela. Kada je glotis potpuno zatvoren, klinička smrt nastupa unutar 5 minuta. Kod malih stranih tijela stisnutih između glasnica gubi se glas i javlja se oštar kašalj. Nakon nekog vremena kašalj može prestati. Kada pijavice uđu u hipofarinks ili grkljan, uočava se krvarenje ili hemoptiza.

U dijagnostici stranog tijela u grkljanu velika je važnost anamneze. U slučajevima koji nisu hitni, strana tijela uklanjaju se neizravnom ili izravnom laringoskopijom. U hitnim slučajevima, kada nema vremena za pokušaj uklanjanja, radi se traheotomija i strano tijelo se uklanja kroz rez na dušniku. Također se može dogoditi da je uklanjanje stranog tijela moguće samo kroz laringofisuru.

Otorinolaringologija. U I. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin

Ozljede grkljana su kršenje cjelovitosti tkiva ovog organa pod utjecajem jednog ili drugog traumatskog agensa.

Grkljan je dio gornjeg dišnog trakta, pa njegovo traumatiziranje može biti ispunjeno normalnim činom disanja.

Osim toga, trauma grkljana može dovesti do poremećaja u formiranju glasa, a takvo stanje je katastrofalno za predstavnike nekih profesija čiji je glas glavni radni instrument - glumci, pjevači, zabavljači, voditelji događanja.

Sadržaj: 1. Opći podaci 2. Uzroci 3. Razvoj patologije 4. Simptomi ozljede grkljana 5. Dijagnoza 6. Diferencijalna dijagnoza 7. Komplikacije 8. Liječenje ozljeda grkljana 9. Prevencija 10. Prognoza

Larinks je dio gornjeg dišnog trakta. Njegov gornji dio graniči sa ždrijelom, a donji s trahejom. Prostori sva tri navedena organa prelaze jedan u drugi tvoreći dišni put.

Područje grkljana je važno strateško mjesto u tijelu, jer sadrži niz vitalnih organa. Dakle, u blizini grkljana, osim ždrijela i dušnika, postoje takve strukture kao što su:

• jednjak;
• štitnjača;
• vratne kralježnice;
• velike posude na vratu;
• povratni živci;
• parasimpatičkih živčanih debla.

Stoga kod ozljede grkljana postoji opasnost od ozljede ovih struktura s naknadnim poremećajem njihovih vitalnih funkcija. Najčešće se ozljede grkljana kombiniraju s ozljedama ždrijela i dušnika. Takvi kombinirani poremećaji dovode do teških i opasnih stanja - to su:

• teške poteškoće s disanjem;
• obilno (teško) krvarenje, što dovodi do masivnog gubitka krvi, a to zauzvrat može izazvati razvoj hemoragičnog šoka - šok (kritični) poremećaj mikrocirkulacije;
• poremećaj inervacije (opskrbe živcima) vitalnih struktura.

Opisani poremećaji često se javljaju istovremeno, a konačni rezultat može dovesti do jedne posljedice - smrti.

Traumatizacija grkljana opaža se u gotovo svim slučajevima kao i trauma ždrijela, ali grkljan sadrži hrskavicu, što znači da je donekle izdržljiviji od ždrijela.

Ozljede grkljana, ovisno o traumatskom agensu, su:

• mehanički;
• toplinski;
• kemijski.

Ozljede grkljana mogu se pojaviti kada:

• medicinska intervencija;
• kao rezultat traume koja nije povezana s medicinskim radnjama.

Zaseban slučaj su ozljede grkljana, koje se opažaju s oštrim povećanjem intralaringealnog tlaka. To se može dogoditi tijekom:

• nadražajni kašalj;
• snažan vrisak.

Okolnosti pod kojima su nastale takve ozljede su:

• vokalno naprezanje;
• pogoršanje opskrbe krvlju glasnica;
• gastroezofagealni refluks.

Grkljan se može ozlijediti tijekom medicinskih postupaka:

• dijagnostički;
• ljekovito.

Najčešće se grkljan ozljeđuje tijekom dijagnostičkih postupaka kao što su:

• laringoskopija - pregled grkljana pomoću laringoskopa (vrsta endoskopske opreme);
• intubacija dušnika - uvođenje posebne cijevi za spajanje na Ambu vreću koja se koristi za umjetnu ventilaciju pluća ili na respirator. Samo uvođenje cjevčice nije traumatičan postupak, ali se tijekom intubacije koristi laringoskop koji može oštetiti grkljan;
• biopsija grkljana - uzorkovanje dijela njegovog mekog tkiva za naknadni pregled pod mikroskopom;
• bronhoskopija - pregled bronha pomoću bronhoskopa (vrsta endoskopa), koji se uvodi kroz grkljan.

Terapijske mjere pri kojima postoji opasnost od oštećenja grkljana najčešće su:

• netočno bougienage jednjaka - umetanje ekspandirajućih metalnih šipki u njega, dok se bougie može pogrešno umetnuti u šupljinu grkljana i ozlijediti njegove zidove;
• uklanjanje stranog tijela iz grkljana, dušnika ili jednjaka;
• konikotomija - stvaranje umjetne rupe u zidu grkljana tijekom asfiksije;
• sve operacije na ždrijelu, dušniku, jednjaku i drugim strukturama vrata.

Ozljede grkljana koje nisu povezane s medicinskim manipulacijama na njemu mogu se pojaviti kao posljedica sljedećih radnji:

• nenamjerno;
• namjerno.

U prvom slučaju najčešće je:

• nesreće u cestovnom prometu;
• katastrofe izazvane čovjekom - stvaranje klizišta kao posljedica eksplozija u proizvodnji;
• elementarne nepogode - nastanak istih klizišta kao posljedica potresa.

Ozljede grkljana zbog namjerne traumatizacije su češće od ostalih. Ovaj:

• zatvorene tupe ozljede pri udarcu šakom u vrat;
• prijelomi hrskavice grkljana tijekom pokušaja davljenja ili vješanja;
• rane nanesene oštrim predmetima - noževi, stilettos;
• rjeđe - rane od metka (češće u ratu). Štoviše, oko 80% prostrijelnih rana grkljana je kroz i kroz.

Slučajevi ozljeda grkljana također su česti u sportskoj traumatologiji - to je povezano s takvim moćnim sportovima kao što su:

• boks;
• razne vrste borbe;
• hokej

i niz drugih.

Prema mehanizmu nastanka ozljede grkljana dijele se na:

• unutarnji - nastaju kada su izloženi traumatskom agensu iznutra - ako uđe u lumen grkljana;
• vanjski - nastaju kada su meka tkiva vrata oštećena, kada traumatski čimbenik, prolazeći kroz tkivne mase, dosegne zid grkljana i krši njegov integritet.

Unutarnje ozljede grkljana često su izolirane – odnosno zahvaćen je samo grkljan. Objašnjenje je jednostavno: mali traumatski agens može ući u lumen grkljana, koji nije u stanju izazvati masivno oštećenje tkiva, štoviše, doslovno se nema kamo "okrenuti".

Bilješka

Vanjske ozljede grkljana u većini slučajeva su kombinirane, uz oštećenje drugih anatomskih struktura osim grkljana.

Ovisno o prirodi čimbenika ranjavanja, ozljede grkljana mogu biti:

• modrice (tupe, čak i s teškim oštećenjima nazivaju se kontuzije);
• izrezati;
• poderan;
• ugrižen;
• nasjeckani;
• vatreno oružje (metci).

Prema stupnju povrede integriteta zida grkljana, ozljede se dijele na:

• neprobojna - hrskavica grkljana, ligamenti i mišići su oštećeni, ali u njima nema prolazne rupe;
• prodoran - utjecaj traumatskog agensa na strukture grkljana dovodi do stvaranja prolaznog defekta u njima, kroz koji šupljina grkljana komunicira s okolnim tkivima (a ako postoji otvorena priroda ozljede, onda s vanjsko okruženje).

Čak i ako nije penetrirajuća, trauma grkljana može biti značajna. Dakle, s tupim ozljedama grkljana moguće su sljedeće:

• prijelom hrskavice grkljana;
• prijelom hioidne kosti;
• odvajanje grkljana;
• puknuće jedne (rjeđe) ili obje (češće) glasnice.

Ovisno o okolnostima u kojima su ozljede grkljana zadobivene, mogu biti:

• kućanstvo;
• proizvodnja;
• sportski;
• vojnog.

Znakovi ozljeda grkljana ovise o karakteristikama ozljede, kao što su:

• lokalizacija;
• lik;
• prostranstvo;
• povlačenje susjednih struktura.

Klinička slika ozljeda grkljana sastoji se od simptoma kao što su:

• respiratorna disfunkcija;
• poremećaj glasa;
• sindrom boli;
• kašalj;
• krvarenje;
• poremećaj gutanja;
• potkožni emfizem.

Oštećena respiratorna funkcija vodeći je znak ozljeda grkljana i razvija se u gotovo svim slučajevima ove patologije. Ovaj poremećaj se očituje respiratornim zatajenjem. U nekim slučajevima može izostati odmah nakon ozljede, ali se zatim razvija zbog:

• povećana upalna infiltracija (zadebljanje i zbijanje tkiva);
• oticanje mekih tkiva vrata;
• stvaranje hematoma (krvni ugrušak).

• disfonija - promjene u boji i jačini glasa;
• afonija - potpuni nedostatak glasa.

Ozbiljnost sindroma boli ovisi o stupnju primljene štete i može se manifestirati od osjećaja nelagode do intenzivne boli, često zahtijevajući upotrebu narkotičkih analgetika.

Bilješka

Kašalj se ne javlja u svim slučajevima ozljeda grkljana. U velikoj većini slučajeva pojavljuje se pod takvim okolnostima kao ulazak stranog tijela u grkljan prirodnim putem ili kroz ranu.

Kod vanjskih ozljeda grkljana opaža se vanjsko krvarenje. Unutarnje krvarenje se ne vidi, ali se može manifestirati kao hemoptiza. Ako se u rani nalazi tvrdi strani predmet, trebali biste biti oprezni zbog činjenice da može oštetiti velike žile vrata u bilo kojem trenutku, uzrokujući masivno krvarenje.

Poremećaj gutanja nastaje kada je oštećen ulaz u grkljan.

Subkutani emfizem je ulazak zraka u tkivne mase, uzrokujući njihovo oticanje i promjenu oblika vrata. Njegova prisutnost ukazuje na prodornu prirodu ozljede grkljana. Emfizem se dosta brzo može proširiti na medijastinum i dalje u potkožno tkivo u području prsnog koša.

Ako sumnjate na unutarnju ozljedu grkljana, obratite se otorinolaringologu, a ako sumnjate na vanjsku ozljedu, obratite se traumatologu. U kritičnim slučajevima ozljede grkljana zahtijevaju intervenciju reanimatora.

Dijagnoza se postavlja na temelju pritužbi žrtve i povijesti bolesti (važna je činjenica izloženosti traumatskom agensu). Potrebne su dodatne dijagnostičke metode (fizikalne, instrumentalne, laboratorijske) kako bi se procijenila ozbiljnost patologije i mogućih komplikacija.

Fizikalni pregled otkriva sljedeće:

• tijekom općeg pregleda - u slučaju teške traume povezane s respiratornim zatajenjem, otkriva se da žrtva teško diše, disanje može biti plitko i učestalo, dok su koža i vidljive sluznice blijede, u slučaju teškog respiratornog zatajenja - s plavkastu nijansu. Tijekom općeg pregleda procjenjuje se ozbiljnost pacijentovog stanja;
• kod lokalnog pregleda, u slučaju vanjske ozljede grkljana, površina rane vizualizira se na prednjoj površini vrata; sa značajnom ozljedom, prisutnost krvarenja; s potkožnim emfizemom, oticanje mekih tkiva vrat. Tijekom lokalnog pregleda procjenjuje se priroda štete;
• pri palpaciji (palpacija) - kod emfizema se na njegovom mjestu pipa oteklina mekih tkiva i krepitacija (blago krckanje, kao da mjehurići pucaju).

U dijagnostici ozljeda grkljana koriste se sljedeće instrumentalne metode ispitivanja:

• sondiranje rane - medicinska sonda (metalna šipka) koristi se za pažljivo ispitivanje rane, određivanje njezine dubine i prisutnosti stranih tijela;
• laringoskopija - pomoću laringoskopa (vrsta endoskopske opreme) za proučavanje unutarnje površine grkljana. Pri pregledu se otkrivaju ogrebotine i razderotine sluznice grkljana, krvarenja u submukoznom sloju, strana tijela, potvrđuje se ili isključuje perforacija stijenke grkljana. Ako postoji odvajanje grkljana od hioidne kosti, to se otkriva takvim znakovima kao što su produljenje epiglotisa, povećana pokretljivost njegovog slobodnog ruba, niži položaj glotisa;
• X-zraka grkljana - pomaže u razjašnjavanju prirode oštećenja i veličine rane;
• višeslojna kompjutorizirana tomografija grkljana (MSCT) - uz pomoć računalnih rezova možete dobiti više informacija nego rendgenskim pregledom.

Također se koriste brojne instrumentalne metode kako bi se utvrdilo je li došlo do oštećenja struktura uz grkljan. To su dijagnostičke metode kao što su:

• faringoskopija - pregled ždrijela pomoću lopatice. Koristi se za identifikaciju povezane traume laringofarinksa:
• X-zraka vratne kralježnice;
• X-ray jednjaka s kontrastom;
• Ultrazvučni pregled štitnjače (ultrazvuk);
• Ultrazvuk tkiva vrata;
• magnetska rezonancija tkiva vrata (MRI);
• X-zraka pluća;
• spirometrija - koristi se za procjenu vanjskog disanja.

Ako stanje bolesnika nije kritično, koriste se metode za procjenu formiranja glasa:

• fonetografija - tijekom nje se analiza glasa provodi pomoću posebnog računalnog programa;
• stroboskopija - tijekom ove metode proučava se oscilatorna sposobnost vokalnih užeta pomoću stroboskopa;
• elektroglotografija – procjenjuje se pokretljivost grkljana i glasnica. Da biste to učinili, mjeri se električni otpor grkljana.

Tehnike laboratorijskih istraživanja koje se koriste u dijagnostici ozljeda grkljana su sljedeće:

• opći test krvi - smanjenje broja crvenih krvnih stanica i hemoglobina pomoći će u procjeni stupnja krvarenja;
• analiza plina u krvi - odrediti količinu kisika i ugljičnog dioksida, koristeći ove pokazatelje za procjenu stupnja razvoja respiratornog zatajenja;
• određivanje acidobaznog stanja krvi - pomaže u procjeni stupnja poremećaja izmjene plinova u tijelu;
• bakterioskopski pregled - mrlja iz rane se ispituje pod mikroskopom, određuje se patogen koji može izazvati zarazni proces u rani;
• bakteriološki pregled - razmaz iz rane se inokulira na hranjive medije, određuje se patogen.

Diferencijalno dijagnostički treba napraviti izoliranu i kombiniranu ozljedu grkljana.

Najčešće, s ozljedama grkljana, bez obzira na njihove karakteristike, razvijaju se sljedeće komplikacije:

• traumatski šok - kršenje mikrocirkulacije tkiva kao posljedica jake boli, koja ne samo da uzrokuje patnju osobi, već i pokreće niz patoloških mehanizama (sužavanje krvnih žila, poremećaj protoka krvi kroz njih i tako dalje);
• hondroperihondritis grkljana - upalna lezija perihondrija grkljana - tanki film vezivnog tkiva koji prekriva hrskavicu grkljana;
• flegmon vrata je njegova difuzna gnojna lezija. U ovom slučaju, gnoj se može vrlo aktivno širiti u mekim tkivima vrata;
• gnojni medijastinitis - gnojno-upalna lezija medijastinuma (medijastinum) - kompleks organa koji se nalazi između pluća;
• ulazak u oteklinu stranog tijela - to mogu biti dijelovi oružja za ranjavanje (fragmenti granate, meci, rezni dio noža), komadići odjeće, zemlja, pijesak i tako dalje;
• posttraumatsko oticanje vrata - oticanje njegovih mekih tkiva;
• aspiracijska pneumonija - upala pluća koja se razvija zbog ulaska krvi u pluća u prisutnosti ozbiljnog krvarenja;
• stvaranje hematoma - zbog toga se lumen grkljana može smanjiti;
• akutna laringealna stenoza. Razvija se kao rezultat refleksnog grča - to je reakcija mekih tkiva grkljana na činjenicu oštećenja;
• respiratorno zatajenje - kršenje protoka zraka kroz grkljan iz vanjskog okruženja u pluća;
• asfiksija (ili gušenje) je potpuni prestanak dotoka zraka u pluća zbog začepljenja grkljana uslijed ozljede. Može se pojaviti i s akutnom stenozom grkljana i s prisutnošću stranog tijela u njegovom lumenu.

Većina komplikacija ozljeda grkljana može prije ili kasnije dovesti do smrti žrtve.

Liječenje ozljeda grkljana

Najvažnija mjera kod ozljeda grkljana je prva pomoć. Njegovi zadaci:

• zaustavljanje krvarenja;
• uspostavljanje prohodnosti dišnih putova i nastavak normalnog disanja;
• mjere protiv šoka.

Na temelju imenovanja:

• u slučaju vanjske ozljede ili prodorne rane obraditi je i staviti sterilni zavoj;
• stavljanje žrtve na krevet u takvom položaju da mu je glava podignuta;
• imobilizacija (imobilizacija) vrata;
• ventilacija maskom i terapija kisikom;
• potpuni motorički i glasovni odmor;
• prehrana - kroz nazogastričnu sondu;
• liječenje lijekovima.

Osnova terapije lijekovima je sljedeća:

• antibakterijski lijekovi;
• protuupalni lijekovi;
• lijekovi protiv bolova;
• dekongestivi;
• hemostatska sredstva;
• infuzijska terapija - za vraćanje volumena krvi tijekom krvarenja i u svrhu detoksikacije. Intravenski se daju fiziološke otopine, elektroliti, proteinske otopine, glukoza, krvni serum, svježe smrznuta plazma;
• krvne komponente - u slučaju teškog krvarenja. Crvena krvna zrnca, trombociti, krvni serum i drugo ubrizgavaju se intravenozno.

Kod težih ozljeda grkljana provodi se kirurška intervencija.

Indikacije za izvođenje operacije su sljedeće:

• prijelom laringealne hrskavice s pomakom;
• sve veći emfizem vrata;
• teško krvarenje;
• kršenje kostura (okvira) grkljana;
• masivna površina rane;
• prisutnost stranog tijela u tkivima koje se ne može ukloniti nekirurški bez opasnosti od oštećenja susjednih struktura.

Ovisno o vrsti kršenja, tijekom operacije provode se sljedeće manipulacije:

• primarna kirurška obrada rane;
• uklanjanje stranog tijela;
• uklanjanje hematoma;
• traheostomija - stvaranje umjetnog otvora u prednjem zidu dušnika za normalan protok zraka u respiratorni trakt;
• podvezivanje vanjske karotidne arterije - u slučaju nezaustavljivog krvarenja, ako postoji prijetnja masivnog gubitka krvi;
• Hordektomija - uklanjanje glasnice;
• laringopeksija - šivanje grkljana na hioidnu kost;
• rekonstruktivne manipulacije - obnova normalnog oblika grkljana iz njegovih oštećenih, ali održivih tkiva;
• protetika i plastična kirurgija grkljana (uključujući umjetne implantate);
• resekcija grkljana (ako je teško oštećen, kada rekonstruktivne radnje nemaju smisla).

Tijekom postoperativnog oporavka takvi pacijenti pohađaju posebne tečajeve koje vodi fonijatar (liječnik koji se bavi problemima glasa).

Kako bi se spriječile ozljede grkljana, potrebno je izbjegavati sve situacije i okolnosti povezane s rizikom od takvih ozljeda. Ukoliko se treba naći u takvim situacijama, potrebno je koristiti osobnu zaštitnu opremu.

Prognoza za ozljede grkljana potpuno je drugačija, jer ovisi o stupnju oštećenja, otegotnim okolnostima i razvoju komplikacija. Općenito, uz brzu prvu pomoć, zaustavljanje krvarenja i ponovno otvaranje dišnih putova, prognoza je povoljna. Trebate se čuvati kombiniranih ozljeda, kod kojih je oštećenje struktura uz grkljan još opasnije od oštećenja samog grkljana.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski promatrač, kirurg, liječnik konzultant

Zbog svog položaja, ljudski grkljan je zaštićen od raznih vanjskih utjecaja. Zglobni aparat kontrolira grkljan, dopuštajući mu da zaštiti organ od pritiska ili modrice. S ozljedama grkljana, osobito prodornim ranama, stanje osobe se pogoršava ako su oštećene velike žile. Riječ je o opasnim lezijama koje dovode do smrti žrtve ili dovode do pogoršanja zdravlja žrtve, a ponekad i do invaliditeta. Opasnost od ozljeda grkljana je u tome što se posljedice javljaju mjesecima, pa čak i godinama kasnije: čovjeku je stalno otežano disanje, mijenja se glas, teško guta hranu. U takvim slučajevima stručnjaci izvode kirurške operacije koje pomažu vratiti funkcije organa.

Ozljede grkljana su razne ozljede uzrokovane utjecajem jednog ili drugog čimbenika. Taj utjecaj može biti vanjski i unutarnji. Trauma grkljana može biti unutarnja ili vanjska.

Unutarnje ozljede su opekline kemikalijama, unutarnje ozljede reznim predmetima, kao i prodiranje stranog tijela što dovodi do dekubitusa, ponovne infekcije i nekroze. Tu također spadaju prisilne i slučajne ozljede (posljedice neuspješne operacije), posljedice intubacije koja se javlja s dušnikom (prisutnost cista ili dekubitusa).

Vanjskim ozljedama smatraju se rane i tupe ozljede. Često se kombiniraju s lezijama obližnjih struktura koje mogu zahvatiti dušnik i ždrijelo.

ZATVORENE OZLJEDE

Ozljede grkljana relativno su rijetke u mirnodopskim uvjetima.

Ozljede grkljana dijele se na zatvorenoIotvoren. Zatvoreni se pak dijele na unutarnji i vanjski. Ako su zatvorene ozljede često izolirane, onda se otvorene ozljede obično kombiniraju. Oni oštećuju ne samo kožu, već i organe vrata.

Kod unutarnjih ozljeda uglavnom je zahvaćeno područje ulaza u grkljan: epiglotis, aritenoidne hrskavice, ariepiglotični nabori i piriformni sinusi.

Ovisno o operativnom čimbeniku ozljede mogu biti kemijske, toplinske i mehaničke.

Kemijske opekline grkljana uzrokuju jake lužine (kaustična soda) i kiseline (sumporna, klorovodična, dušična). Često se kombiniraju s opeklinama usne šupljine, ždrijela i jednjaka, čije su kliničke manifestacije mnogo teže nego u grkljanu.

Toplinske opekline grkljana uzrokovane vrućim tekućinama, parama ili plinovima općenito su rijetke. Kod njih nema većih promjena i nisu potrebne nikakve druge mjere osim onih koje se poduzimaju kod opeklina ždrijela s kojima se kombiniraju. Razvoj edema komplicira tijek opekline.

Mehanički unutarnje ozljede apliciraju se stranim tijelima koja ulaze u grkljan, poput ribljih i mesnih kostiju, kao i instrumentima zbog nepažljivog podmazivanja, tijekom izravne laringoskopije, traheobronhoskopije ili intubacije, te tijekom intratrahealne anestezije. Obično su mali i ne uzrokuju ozbiljno funkcionalno oštećenje. Na mjestu ozljede otkriva se krvarenje i poremećaj cjelovitosti sluznice. Ponekad se na mjestu ozljede i oko nje pojavi otok. Otok može biti ograničen na malo područje, ali se može povećati i zaprijetiti ozbiljnim respiratornim problemom, diktirajući potrebu za odgovarajućim mjerama liječenja, do i uključujući traheotomiju. Kada se oštećeno područje inficira, nastaje infiltrat, a zatim apsces na lingvalnoj površini epiglotisa ili u piriformnoj jami. Ne može se isključiti mogućnost razvoja flegmone i hondroperikondrita. Predviđanje u takvim slučajevima postaje ozbiljno.

Od velike su važnosti vanjske ozljede. Vanjske zatvorene ozljede uključuju modrice, kompresije, prijelome laringealne hrskavice i hioidne kosti te odvajanje grkljana od dušnika.

Zatvoreno vanjsko oštećenje uzrokovano je tupim predmetom. Obično nastaju slučajno kao rezultat udarca u naslon stolice, upravljač bicikla ili rotirajuću ručku automobila; Osoba može dobiti takvu štetu ako naleti na žicu u mraku ili u borbi. Ovisno o sili kojom je ozljeda izazvana, dolazi do modrice ili prijeloma hrskavice grkljana.

Sa zatvorenim ozljedama grkljana, žrtva često odmah gubi svijest (refleksni laringealni šok) od iritacije cervikalnog neurovaskularnog snopa. Opće stanje je poremećeno. Javljaju se hemoptiza i potkožni emfizem, bolovi pri gutanju i palpaciji vrata, koji se pojačavaju tijekom razgovora i kašljanja. Disanje je obično otežano.

Vanjskim pregledom nalaze se krvarenja na koži prednje površine vrata. Ako postoji potkožni emfizem, tada se konture vrata izglađuju i značajno se zadeblja. Emfizem se može proširiti na prsa i leđa, lice i medijastinum. Palpacijom se utvrđuje karakteristična krepitacija.

Kod prijeloma hrskavice utvrđuje se njihova deformacija i krckanje na mjestu prijeloma. Najčešće je zahvaćena tireoidna hrskavica, zatim krikoid i na kraju aritenoidi. Povlačenje ili udubljenje jednog ili drugog dijela hrskavice može se prepoznati tek nekoliko dana nakon ozljede, kada se emfizem smanji.

Laringoskopski, s modricama grkljana, utvrđuju se krvarenja i hematomi.

Sluznica poprima plavičastu boju, a ispod nje se stvaraju plavo-ljubičasti mjehurići. U slučajevima kršenja integriteta hrskavice grkljana mogu se vidjeti fragmenti koji strše u njegov lumen. Lumen grkljana je sužen ovim fragmentima, kao i kao rezultat edema ili emfizema područja aritenoidne hrskavice. Ponekad, u nedostatku ovih promjena, jedna polovica grkljana postaje nepomična, što se objašnjava oštećenjem donjeg laringealnog živca.

Ako je ozljeda grkljana u kombinaciji s prijelomom hioidne kosti, tada je opisana slika popraćena povlačenjem jezika, bolom pri ispupčenju i nepokretnošću epiglotisa (V. K. Trutnev).

Osim navedenih znakova, veliki značaj za dijagnozu imaju RTG podaci. X-zrake mogu otkriti sužavanje lumena grkljana i kršenje integriteta njegovog kostura. Ponekad se tijekom takve studije otkrivaju mjehurići plina ispod kože vrata. Plin može biti i u pleuralnoj šupljini.

Prognoza za modrice, a posebno za prijelome grkljana uvijek je ozbiljna. Smrt može nastupiti ili u trenutku ozljede ili u bilo koje drugo vrijeme. Žrtvi prijeti opasnost od gušenja zbog pomicanja hrskavice, razvoja edema grkljana i medijastinalnog emfizema. Opasnost po život također je povezana s protokom krvi u bronhije i njihovim tamponiranjem koaguliranom krvlju. Ne može se isključiti mogućnost komplikacija poput sepse ili medijastinitisa. Stoga žrtva mora biti pod stalnim nadzorom liječnika.

Liječenje. Svatko tko pretrpi ozljedu grkljana mora biti hospitaliziran bez greške. Za smanjenje kašlja i boli propisana je subkutana injekcija morfija. U bolnici mora biti osiguran 24-satni nadzor kvalificiranog liječnika koji je spreman izvesti traheotomiju, jer se gušenje može dogoditi u bilo kojem trenutku.

Isključivanje grkljana iz disanja je trenutak za zaustavljanje krvarenja; stoga je traheotomija indicirana u slučajevima kada krv iz rane teče u dušnik i bronhije: nakon traheotomije može doći do začepljenja grkljana. Ako ni nakon tamponade grkljana krvarenje ne prestane u potpunosti, tada će krv izliti i u znatno manjim količinama ući u dušnik. Kroz traheotomijsku ranu, krvni ugrušci se mogu ukloniti iz bronha.

Istovremeno s ovim mjerama ili neposredno nakon njih, u slučaju teških ozljeda, potrebno je provesti mjere protiv šoka (transfuzija krvi, blokada vagosimpatika novokainom, stimulansi).

Ako se utvrdi značajan pomak fragmenata hrskavice, potrebno je otvoriti grkljan (laringofisura ili laringostomija), odstraniti nagnječenja, poravnati pomaknute fragmente i učvrstiti ih šivanjem perihondrija ili tamponiranjem lumena grkljana.

Kod prijeloma hioidne kosti, repozicija fragmenata se izvodi prstima umetnutim u usta.

U nedostatku otežanog disanja i krvarenja ili nakon njihovog uklanjanja, pacijentu se propisuje režim tišine, kodein ili dionin se propisuje za smanjenje kašlja; U prvim satima nakon ozljede preporuča se gutanje komadića leda. Dopuštena je tekuća i kašasta hrana. Propisivanje antibiotika i sulfonamida u prvim danima nakon ozljede je obavezno.

Otvorene ozljede (ili rane) grkljana mogu biti posjekotine, ubodi ili pucnjevi.

Ovisno o razini reza, razlikuju se: 1) rane ispod hioidne kosti, kada se prelazi sublingvalno-štitasta membrana i 2) rane subglotičnog prostora, koje prolaze kroz konusni ligament. Kod ozljeda prve vrste, zbog kontrakcije prerezanih mišića, rane široko zjape, jasno se vide grkljan, ždrijelo, a ponekad i ulaz u jednjak. Epiglotis se može pomaknuti prema gore u cijelosti ili djelomično. Glas u takvih pacijenata je sačuvan, ali govor nestaje, jer su grkljan i artikulacijski aparat isključeni. No, čim bolesnik spusti glavu i tako suzi ranu, javlja se govor.

Slina teče kroz zjapeću ranu i hrana ispada.

Kada se rana nalazi visoko (iznad ulaza u grkljan), disanje često nije otežano, zrak slobodno ulazi i izlazi kroz ranu. Kod ozljeda u razini glasnica, a osobito u subglotisu, disanje je obično otežano.

Opće stanje bolesnika, osobito neposredno nakon ozljede, znatno je narušeno. Često su prisutni simptomi šoka. Krvni tlak pada, puls se ubrzava, temperatura raste. Krvarenje može biti značajno ako je štitna žlijezda ozlijeđena. S ozljedama karotidnih arterija smrt nastupa odmah. Međutim, samoubojice rijetko prelaze karotidne arterije; kada snažno zabace glavu unatrag, tada s izbočenim vratom, karotidne arterije su skrivene ispod sternokleidomastijalnih mišića i ne padaju pod nož.

Prognoza. Rane nanesene s namjerom ubojstva obično rezultiraju trenutačnom smrću od teškog krvarenja ili šoka. Ako ne dođe do ozljede velikih krvnih žila, tada žrtve ostaju žive, ali treba biti oprezan u prognozi jer može doći do ozbiljnih komplikacija. U bliskoj budućnosti može doći do sekundarnog krvarenja, aspiracijske pneumonije, medijastinitisa, sepse i meningitisa.

Liječenje. Konci se postavljaju slojevito: na sluznicu, mišiće, kožu. U kutove rane postavljaju se drenovi od gume ili gaze. Kako bi se smanjila napetost tkiva i približili rubovi rane, pacijentova glava je nagnuta prema naprijed tijekom šivanja. U tom položaju treba ostati u postoperativnom razdoblju.

Ubodne rane imaju male vanjske dimenzije, ali idu duboko, tvoreći uski kanal. Kod njih se često oštećuju velike žile, dolazi do velikog krvarenja i razvoja šoka, što dovodi do tužnog ishoda. Ove rane karakteriziraju krvavi ispljuvak i emfizem. Kod ubodnih rana svakako je indicirana traheotomija jer se emfizem brzo širi. Ponekad je za njezino uklanjanje, osim traheotomije, potrebno prerezati kanal rane.

• Prijelom tiroidne hrskavice najteža traumatska ozljeda grkljana i hipofarinksa.
• Tupa trauma (npr. prometna nesreća, udarac šakom, davljenje, pad)
• Prijelom hrskavice grkljana često je popraćen stvaranjem hematoma, krvarenjem i oticanjem mekih tkiva grkljana.
• Ruptura sluznice može dovesti do stvaranja emfizema mekog tkiva.

Kliničke manifestacije

Tipični simptomi:

• Subkutani hematom na razini grkljana
• Akutna otežano disanje
• disfagija
• Stridor
• Hemoptiza
• disfonija
• Bol prilikom gutanja.

Znakovi prijeloma štitnjače hrskavice na CT i MRI slikama s kontrastom

Metoda odabira

• CT s kontrastom.

Što će pokazati CT vrata kod prijeloma hrskavice?

• Linija prijeloma (obično na prednjoj površini)
• Hematom periglotičnog tkiva (svježe krvarenje je hiperintenzivno) može izazvati pomak traheje
• Ponekad postoji ekstravazacija kontrastnog materijala zbog kontinuiranog krvarenja.
• S emfizemom mekih tkiva obično se opaža potkožno nakupljanje zraka.

Moguće pomicanje aritenoidne hrskavice: nefiziološki položaj ili rotacija aritenoidne hrskavice

• Edem ariepiglotičnog nabora
• Fiksacija glasnica prilikom izgovaranja slova "i" ili izvođenja Valsalvinog manevra.

U kojim slučajevima je potrebna magnetska rezonanca vrata kod prijeloma štitnjače hrskavice?

• Linija prijeloma
• Ovisno o vremenu proteklom od stvaranja hematoma, on može biti hiper-, izo- ili hipointenzivan za mišićno tkivo na T1- i T2-ponderiranim slikama
• Nema pojačanja signala nakon primjene gadolinija.

Značajke

• CT pokazuje diskontinuitet tiroidne hrskavice (linija prijeloma)
• Prisutnost hematoma
• Proširenje sjene grkljana i peritrahealnih mekih tkiva tijekom konvencionalnog rendgenskog pregleda (rendgenogram vratne kralježnice u bočnoj projekciji).

Što bi liječnik želi znati

• Prisutnost ofseta
• Točna lokacija
• Komplikacije

Koje se bolesti mogu zamijeniti s prijelomom štitnjače hrskavice?

Infiltracija tumora (stadij T4)

CT: kortikalni diskontinuitet, umjereno pojačanje nakon primjene kontrastnog sredstva

MRI: visok intenzitet signala na T2-ponderiranoj slici, nejasni rubovi

Okoštavanje

CT: negativne vrijednosti gustoće u sredini (masno tkivo)

MRI: visok intenzitet signala na T1 ponderiranoj slici

Liječenje

Prijelom tiroidne hrskavice bez pomaka:

• Antibakterijska terapija
• Glukokortikoidi
• Intravenska primjena dodataka kalcija

Prijelom tiroidne hrskavice s pomakom:

• Otvoreno smanjenje
• Ako je integritet laringealnog kostura ugrožen, izvodi se traheotomija i plastični stent se ugrađuje u lumen larinksa.

Koje specijalnosti liječnici dijagnosticiraju i liječe prijelome štitnjače hrskavice?

ORL liječnik (definicija defekta)

Kirurg (repozicija fragmenata, ugradnja stenta)

Prognoza

• Uz pravodobno liječenje, prognoza je obično povoljna

Moguće komplikacije i posljedice

• S odgođenim liječenjem može se razviti kronična stenoza grkljana ili dušnika
• Postoperativna disfonija je česta nakon teških prijeloma s pomakom.

CT u horizontalnoj projekciji: traumatski prijelom stražnjeg dijela tiroidne hrskavice desno (bez pomaka). Također postoji pretežno lijevostrani emfizem mekih tkiva u blizini grkljana.

CT u frontalnoj i horizontalnoj projekciji: stari prijelom prednje komisure tiroidne hrskavice.

Na oštećenje grkljana kao posljedicu zatvorene ozljede vrata treba posumnjati ako se kod ranjenika pojavi promuklost, hroptanje, emfizem mekih tkiva, otok ili hematomi vrata. Ozljede grkljana dijele se na nagnječenja, iščašenja i prijelome hrskavice (zatvorene i otvorene). U mnogim slučajevima postoji kombinacija ovih ozljeda.
Simptomi modrice obično se sastoje od boli i nelagode u grkljanu; mogu se pojaviti kašalj, disfonija, oteklina, hematomi i ekhimoze. Razvoj respiratornih poremećaja nakon kontuzije grkljana moguć je s intralaringealnim hematomima, reaktivnim ili upalnim edemom koji se razvija kasnije nakon ozljede. S teškim modricama prednjih dijelova vrata često se opažaju višestruke ozljede različitih cervikalnih organa - vagusni živac i njegove grane, jednjak, štitnjača itd. Posttraumatske ozljede povratnih živaca mogu uzrokovati stenozu grkljana.
Dislokacije hrskavice grkljana u pravilu se javljaju u kombinaciji s ranama grkljana ili prijelomima njegovih hrskavica.
Među prijelomima hrskavice grkljana najčešći su prijelomi štitnjače hrskavice. Tipični prijelomi tiroidne hrskavice su horizontalni transverzalni prijelom obje ploče odjednom, usitnjeni prijelom s vertikalnim i horizontalnim pukotinama.
Prijelomi hrskavice grkljana mogu biti zatvoreni (bez oštećenja sluznice) ili otvoreni. S otvorenim prijelomima hrskavice neposredno nakon ozljede, ranjena osoba može izgubiti svijest zbog respiratornog zastoja od gušenja. Osjeća zaduhu s otežanim disanjem, ispljuvak s primjesama krvi, disfoniju ili afoniju, bolove spontano i pri gutanju te kašalj.
Vanjski pregled otkriva otekline, modrice, a ponekad i potkožni emfizem, čije povećanje je u velikoj mjeri potaknuto kašljem; deformacija vanjskih kontura grkljana; patološka pokretljivost hrskavice može se otkriti palpacijom. Tijekom laringoskopije, ako je uspješna, otkrivaju se edemi, ekhimoze, hematomi, nepokretnost polovice grkljana, suženje njegovog lumena zbog edema ili hematoma, rupture sluznice.

Trauma prednje površine vrata može rezultirati odvajanjem grkljana od hioidne kosti. Potpune avulzije su rijetke; djelomične avulzije se javljaju prilično često. Kod potpunog odvajanja, ako su mišići ždrijela potrgani, klinička slika je vrlo teška. Mnogi takvi ranjenici umiru od dislokacijsko-aspiracijske asfiksije prije nego što im se pruži liječnička pomoć. Grkljan se spušta, a hioidna kost, naprotiv, pomiče se prema gore i prema naprijed. Postoji kontinuirana aspiracija sluzi i krvi, a gutanje je obično nemoguće. Već pri pregledu vidljivo je uvlačenje na mjestu hioidne kosti, a kut između brade i prednje površine vrata postaje oštar. Rentgenski pregled otkriva visok položaj korijena jezika i hioidne kosti, povećanje udaljenosti između njih i grkljana. Fluoroskopija može otkriti kako kontrastno sredstvo ulazi uglavnom u grkljan, a ne u jednjak, te se širi kroz rupture u ždrijelu. Ako je grkljan djelomično sprijeda ili sa strane odvojen od hioidne kosti, tada se još uvijek pomiče prema dolje za jedan ili drugi stupanj. Odvajanje grkljana sa strane također dovodi do njegove djelomične rotacije oko okomite osi. U slučaju ozljeda grkljana, vrlo je važno imati ispravno razumijevanje volumena i težine zadobivene štete.
Najteža ozljeda grkljana je potpuno odvajanje krikoidne hrskavice od dušnika. Neposredno nakon ozljede nastaje opsežni emfizem vrata, prsnog koša i glave, javlja se kašalj s krvavim ispljuvkom, hemoptiza, brzo se pojačava prijeteća zaduha i asfiksija. Točnu dijagnozu uvijek je teško postaviti, pogotovo kada je vrlo često u kombinaciji s ozljedama drugih organa.
Dijagnoza zatvorenih ozljeda grkljana temelji se na podacima iz studije općeg stanja ranjene osobe i lokalnih pojava. Indirektna laringoskopija često ne uspije zbog teškog stanja bolesnika. Vanjski pregled i palpacija pomažu u određivanju mjesta i prirode oštećenja, međutim, s emfizemom cervikalnog potkožnog tkiva, određivanje prijeloma laringealne hrskavice palpacijom je izuzetno teško. Dijagnostika oštećenja hrskavičnog skeleta, kao i dubokog emfizema, olakšava se radiografskim (a posebno tomografskim) pregledom. Ako se sumnja na istodobnu rupturu laringofaringealne stijenke u stabilnih ranjenika, preporučljivo je učiniti fluoroskopiju s vodotopivim kontrastom.

Strijelne rane grkljana, smještene u prednjem dijelu vrata, često su popraćene oštećenjem susjednih organa - ždrijela, jednjaka, velikih žila i živaca, kralježnice. Kanal rane na vratu ima vijugavu prirodu i često je isprekidan pomaknutim mišićno-fascijalnim slojevima, takozvanim “scenama”. U tom slučaju nastaju zatvoreni prostori ispunjeni prolivenom krvlju i zgnječenim neživim tkivima te ostacima donesene odjeće.
Kod ozljeda grkljana često dolazi do poremećaja glasovne, respiratorne i zaštitne funkcije te gutanja.
Poremećaji glasa i disanja mogu postati trajni. Stenoza grkljana i dušnika jedan je od najčešćih uzroka dugotrajne invalidnosti.
Respiratorni poremećaji najčešće se razvijaju neposredno nakon ozljede ili u prvim danima nakon ozljede, obično zbog traumatske deformacije hrskavice i (ili) otekline sluznice grkljana. S razvojem akutne stenoze, disanje u ranjenika obično postaje stridorozno, s inspiratornom dispnejom. Ranjenici pokušavaju zauzeti sjedeći položaj držeći se rukama za rubove kreveta ili nosila. Asfiksija se najčešće razvija kod ozljeda grkljana u području glasnica i subglotičnog prostora. Ako je grkljan iznad glasnica oštećen, većina ranjenika nastavlja slobodno disati. Respiratorni poremećaji također se opažaju kada je sam grkljan netaknut, ali s oštećenjem (osobito bilateralnim) povratnih živaca, što uzrokuje nepokretnost glasnica i njihov pomak prema središnjoj liniji.
Krvarenje je uz poremećaje disanja jedna od najtežih posljedica rane grkljana. Sama krvarenja od ozljeda grkljana rijetko su intenzivna zbog malog promjera laringealnih žila, ali i ona mogu biti opasna zbog mogućnosti aspiracije krvi u donje dišne ​​putove. U tom slučaju nastaje krvni ugrušak u dušniku i bronhima, poput odljeva njihovog lumena. U većini slučajeva razvija se intenzivno krvarenje s istodobnim oštećenjem velikih žila vrata. U slučajevima kada količina aspirirane krvi nije toliko značajna da se razvije respiratorno zatajenje, krv koja se izlije u bronhe često uzrokuje aspiracijsku pneumoniju. Krvarenja se dijele na vanjska (iz rane na vratu) i unutarnja. Unutarnje krvarenje - u lumen grkljana i
traheobronhalnog trakta - obično se očituje ispuštanjem krvi kroz usta ili nos. Karakteristična značajka ozljeda respiratornog trakta je takozvano krvarenje iz grla ili hemoptiza. Endoskopskim pregledom često se otkrivaju submukozne nakupine krvi (hematomi), koje imaju izgled plavkasto-ljubičaste otekline, vidljive kroz intaktnu sluznicu, s postupnim prelaskom u nepromijenjeno tkivo.
U dijagnostici i tijeku penetrantnih rana grkljana nemali značaj ima emfizem tkiva vrata. Polazeći od male rupice rane u stijenci grkljana, emfizemska impregnacija tkiva zrakom može se brzo proširiti po potkožnom tkivu. Pojava emfizema ukazuje na penetrantnu ozljedu respiratornog trakta. S razvojem emfizema potkožnog tkiva, konture vrata prvo postaju glatke. Otok, koji se postupno širi, može zahvatiti torzo, pa čak i gornje i donje ekstremitete. Emfizem se postupno povećava i dostiže svoj najveći razvoj obično drugi dan nakon ozljede. Potom se uočavaju međusobno suprotni procesi - resorpcija zraka koji prožima tkivo i novi unos zraka iz lumena respiratornog trakta. Daljnji tijek ovisi o prevladavanju jednog od ovih procesa.
Promjene glasa nastaju kod ozljeda grkljana iznad glasnica (u području epiglotisa, ariepiglotičnih ligamenata ili u gornjim dijelovima tiroidne hrskavice) uglavnom zbog reaktivnih pojava u području pravih glasnica, popraćeno promuklošću glasa, au nekim slučajevima - potpunom afonijom, što se može objasniti željom ranjenika da poštedi grkljan. Potpuna afonija se češće razvija kod ozljeda grkljana u području glasnica zbog teške deformacije ovog dijela grkljana. Međutim, u nekim slučajevima glasovna je funkcija još uvijek očuvana, što se može objasniti kompenzacijskim sudjelovanjem susjednih netaknutih formacija u procesu tvorbe glasa. Oštećenje grkljana u subglotičnom prostoru najteže utječe na funkciju formiranja glasa, pri čemu se u gotovo svim slučajevima otkriva potpuna afonija.
Poremećaji gutanja manifestiraju se bolovima pri gutanju (disfagija), mehaničkim smetnjama gutanja hrane te ulaskom prehrambenih masa i tekućina u vanjsku ranu.
ili u respiratorni trakt (gušenje). Ovi poremećaji često su popraćeni slinjenjem i pojačanim faringealnim refleksom (osobito u prvim danima nakon ozljede). Potom dolazi do infekcije rane, emfizema potkožnog tkiva i sekundarnog krvarenja. Ozljede grkljana karakteriziraju komplikacije poput perihondritisa laringealne hrskavice, aspiracijske pneumonije i medijastinitisa. Poremećaji gutanja zbog rana grkljana u značajnom broju slučajeva objašnjavaju se bolovima koji nastaju stezanjem mišića tijekom gutanja, kao i iritacijom ozlijeđenog grkljana grumenom hrane koja prolazi. Osim toga, kod ozljede grkljana često dolazi do oštećenja laringealnog dijela ždrijela, jer ova dva organa imaju zajedničke stijenke. Ako je mehanizam odvajanja na ulazu u grkljan poremećen zbog ozljeda ovog područja, mase hrane i tekućine mogu prodrijeti u respiratorni trakt, uzrokujući komplikacije aspiracije. Potonji su popraćeni kašljem, koji dodatno iritira oštećeni grkljan.
Za prepoznavanje obilježja rane grkljana potrebna je uporaba sljedećih dijagnostičkih metoda: vanjski pregled, interne metode (endoskopija) i dodatne tehnike (uključujući rendgensko snimanje). Vanjske metode istraživanja uključuju inspekciju, palpaciju, sondiranje i promatranje funkcije grkljana.