Liječenje aneurizme abdominalne aorte. Koja ozljeda uzrokuje aneurizmu?

Kardiovaskularne bolesti zauzimaju vodeće mjesto među uzrocima smrti u modernom civiliziranom društvu. Čak i ljudi koji su daleko od medicine znaju što su ateroskleroza, koronarna bolest srca, infarkt miokarda i moždani udar. Međutim, ne znaju svi takvu bolest kao aneurizma aorte. Najčešće aneurizme aorte, koje se nalaze u trbušnoj šupljini.

Što je aneurizma abdominalne aorte?

Aorta je glavna krvna žila u tijelu, ima najveći promjer i opskrbljuje krvlju cijelo tijelo. U strukturi aorte razlikuju se sljedeći odjeli:

uzlazna aorta - osigurava opskrbu krvlju srčanog mišića;

luk aorte - nosi krv u organe glave, vrata i gornjih udova;

torakalna aorta - hrani organe prsne šupljine (pluća, jednjak, dušnik, dijafragma), interkostalne mišiće;

trbušna aorta - opskrbljuje krvlju organe trbušne šupljine, male zdjelice i donjih udova.

Ovisno o položaju aorte u odnosu na bubrežne arterije, razlikuju se suprarenalni (nalazi se iznad bubrežnih arterija), intrarenalni (na početku bubrežnih arterija) i infrarenalni (ispod ishodišta bubrežnih arterija).

Pojam "aneurizma aorte" podrazumijeva značajno proširenje njegovog promjera. Može zahvatiti i zaseban dio žile i nekoliko odjela odjednom, sve do razvoja patološkog procesa duž cijele duljine. Aneurizma se može formirati bilo gdje u aorti, ali se najčešće nalazi u abdomenu.

Stijenke aorte su čvrste i elastične i mogu izdržati promjene tlaka u širokom rasponu. Međutim, s razvojem aneurizme, tkivo posude može djelomično izgubiti svoja svojstva. Tada oslabljeni dio stijenke aorte počinje stršati, ne mogavši ​​izdržati visoki unutarnji tlak. Ako takvo proširenje prelazi polovicu promjera normalne aorte, naziva se aneurizma. Najčešće se bolest javlja kod muškaraca starijih od 60 godina.

Bolest se možda neće manifestirati ni na koji način, ali postoji opasnost od iznenadnog pucanja aneurizme, u kojoj najčešće nije moguće spasiti pacijenta. Aneurizma abdominalne aorte je 15. vodeći uzrok smrti.

Razlozi za razvoj bolesti

Razlozi za nastanak aneurizme uključuju:

Dodatni čimbenici u razvoju aneurizme aorte uključuju pripadnost bijeloj rasi, dob, prisutnost loših navika (pušenje), arterijsku hipertenziju, aterosklerotske lezije drugih arterijskih bazena.

Rizici aneurizme abdominalne aorte - video

Klasifikacija

1. Prave aneurizme su izravno širenje krvnog suda u promjeru u odnosu na normalne veličine. U obliku, takve aneurizme mogu biti sakularne i fuziformne.
2. Lažne aneurizme - šupljina aneurizme je ispunjena krvlju zbog defekta u zidu aorte (na primjer, s ozljedama).
3. Disecirajuće aneurizme su iznenadna pojava defekta stijenke aorte i prodiranja krvi između stijenki žile, uslijed čega se u njenom lumenu stvara režanj tkiva.

Simptomi aneurizme trbušne aorte

Klinička slika aneurizme trbušne aorte može biti različita:

• Moguća je varijanta u kojoj nema znakova bolesti, aneurizma nije određena objektivnim pregledom (asimptomatski oblik).
• Druga opcija - nema bolnih osjeta, međutim, aneurizma se može odrediti sondiranjem prednjeg trbušnog zida kao pulsirajuća formacija slična tumoru.
• Treću opciju karakteriziraju bolovi različitog intenziteta u abdomenu, koji zrače u leđa, donji dio leđa i sakrum. Osim toga, niz dodatnih simptoma može se pripisati ovoj vrsti: poremećaji cirkulacije u crijevima (povraćanje, zatvor i drugi poremećaji), bubrežni protok krvi (poremećaji mokrenja), opskrba krvlju donjih ekstremiteta (intermitentna klaudikacija).

U fazi razvoja komplikacija pojavljuju se simptomi prijeteće rupture (intenzivni bolni osjećaji), rupture (klinika unutarnjeg krvarenja - učestali puls, nizak krvni tlak) i raslojavanja.

Metode dijagnostike abdominalnih aneurizmi

Da bi se postavila točna dijagnoza, potrebno je temeljito prikupljanje anamneze (pritužbe pacijenta, prisutnost predisponirajućih čimbenika, popratne bolesti i loše navike). Osim toga, liječnik može propisati dodatne metode istraživanja:

Liječenje

Nemojte se ustručavati otići liječniku kako biste utvrdili točnu dijagnozu. Glavni način liječenja aneurizme je operacija. Kašnjenje je opasno po život.

Narodni lijekovi u liječenju aneurizme

Ne postoje učinkoviti narodni lijekovi za liječenje aneurizme trbušne aorte, budući da se temelji na kršenju integriteta plovila.

Lijekovi u liječenju bolesti

Potrebno je medicinsko liječenje aneurizme, usmjereno na korekciju krvnog tlaka u aorti i liječenje popratnih bolesti (koronarna bolest srca, infarkt miokarda, moždani udar). Liječnik može propisati sljedeće lijekove:

• beta-blokatori - normaliziraju krvni tlak i puls (Concor, Coronal);
• ACE inhibitori (angiotenzin-pretvarajući enzim) - normaliziraju krvni tlak (Perindopril, Fosinopril);
• pripravci acetilsalicilne kiseline - poboljšavaju protok krvi, smanjuju vjerojatnost krvnih ugrušaka (Aspirin, Thrombo-Ass, Aspirin-Cardio);
• statini - smanjuju razinu kolesterola u krvi, sprječavaju stvaranje aterosklerotskih plakova (Liprimar, Atorvastatin, Torvacard).

Kirurške operacije aneurizme

Najčešće, najbolja taktika za abdominalnu aneurizmu je operacija. Međutim, izbor tehnike ovisi o stanju tijela i prisutnosti komplikacija. Ako je aneurizma mala, liječnik može predložiti ekspektivno liječenje. Također se uzima u obzir prisutnost mogućih kontraindikacija za kirurško liječenje. To uključuje:

infarkt miokarda mlađi od 3 mjeseca;

moždani udar stariji od 6 tjedana;

izražene promjene u plućima;

raširena ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta

U hitnim slučajevima, odnosno kada dođe do puknuća aneurizme, nema kontraindikacija.

Tehnika kirurške intervencije za resekciju aneurizme

Resekcija aneurizme abdominalne aorte je kirurška ekscizija aneurizme aorte i naknadno šivanje proteze. Pristup aneurizmi izvodi se u općoj anesteziji rezanjem trbuha po središnjoj liniji. Kada se aneurizma nalazi ispod ishodišta bubrežnih žila, glavna metoda operacije je intrasakularna protetika - disekcija zahvaćenog područja, šivanje proteze i šivanje na vrhu trbušne aorte. Također je moguće ukloniti zahvaćeno područje aorte uz naknadnu obnovu cjelovitosti.

Kada se aneurizma nalazi iznad ishodišta bubrežnih žila, glavnoj fazi operacije dodaje se protetika bubrežnih arterija.

Nova metoda kirurškog liječenja - endovaskularna implantacija stent grafta

Razvoj medicine i rezultati tehnološkog napretka doveli su do razvoja temeljno nove metode liječenja aneurizme aorte, nazvane artroplastika. Stent graft je metalna konstrukcija ugrađena u lumen aorte kako bi se ojačala njezina stijenka. Stent graft se postavlja kroz punkciju femoralne arterije pomoću balona i sustava za isporuku pod kontrolom rendgenske slike. Prednosti metode uključuju odsutnost anestezije i kirurške traume.

Moguće komplikacije

Operacija nosi određene rizike. Prema statistikama, najčešće komplikacije su:

značajan gubitak krvi;

infarkt miokarda;

• teškoće u disanju;

  poremećaji cirkulacije u crijevima;

  zatajenja bubrega;

  pogoršanje opskrbe krvlju donjih ekstremiteta;

  infekcija proteze.

Dijeta: koju hranu bolesnik ne smije konzumirati

• povrće (brokula, grah, grah, bundeva);
• voće (avokado, grejp, šipak);
• nemasno meso (kunić, puretina);
• tjestenina od durum pšenice;
• integralni kruh;
• riba (losos, pastrva, tuna, sardina).

Namirnice koje treba ograničiti:

• kruh i tjestenina od vrhunskog brašna;
• čokolada (osim crne);
• masno meso (janjetina, svinjetina);
• salo;
• slatka gazirana pića;
• kremasti proizvodi;
• majoneza;
• maslac;
• kobasice;
• ljuti začini.

Rehabilitacija nakon operacije

U postoperativnom razdoblju pacijent neko vrijeme provodi u jedinici intenzivne njege. U budućnosti je potrebno ograničiti tjelesnu aktivnost, nositi zavoj, uzimati lijekove koje propisuje liječnik, kontrolirati kolesterol i krvni tlak. U sklopu dispanzerskog promatranja provodi se kompjutorska ili magnetska rezonancija.

Aneurizma trbušne aorte je djelomično lokalno proširenje lumena aorte u peritoneumu, koje može biti uzrokovano kongenitalnom anomalijom u građi stijenki krvne žile ili njihovim patološkim promjenama.

Ova patologija je vodeća među svim slučajevima aneurizmatičkih bolesti krvnih žila. Njegova učestalost je gotovo 95%. U isto vrijeme, uglavnom muškarci stariji od 60 godina pate od bolesti. Ženske predstavnice mnogo su manje vjerojatno da će patiti od ove bolesti.

Opasnost od bolesti je da je često potpuno asimptomatska. Ali postupno se veličina aneurizme povećava (godišnje - za oko 10-12%). Kao rezultat toga, zidovi aorte su toliko rastegnuti da mogu jednostavno puknuti u bilo kojem trenutku. Posljedica pucanja aneurizme je intenzivno unutarnje krvarenje, a potom i smrt bolesnika.

Uzroci aneurizme i štetni čimbenici

Izuzetno je važno utvrditi uzroke razvoja formiranja aneurizmatičke vrećice, budući da 50-60% svih pacijenata umire od bolesti. Istodobno, između otkrivanja patologije i početka smrti prolazi prilično kratko vrijeme - samo 1-2 godine. Uzroci deformacije vaskularne stijenke mogu biti upalni i neupalni.

1. S neupalnim podrijetlom patologije, uzrok njegovog razvoja u velikom broju slučajeva postaje. Karakterizira ga stvaranje kolesterolnih plakova na stijenkama krvnih žila, pod utjecajem kojih se mijenja struktura sloja koji ih oblaže. Postupno se tkiva vaskularne stijenke zamjenjuju strukturama vezivnog tkiva, što ga čini manje elastičnim i sklonijim deformacijama pod utjecajem krvnog tlaka. Arterijska hipertenzija, koja je blisko povezana s aterosklerotskim procesima, također može dovesti do proširenja aorte.
2. Rijetko, ali, ipak, postoji traumatski oblik aneurizme. Nastaje zbog zatvorenih ozljeda prsnog koša, abdomena ili kralježnice. Može biti posljedica nesreće kada unesrećeni pri udaru snažno udari ili se nasloni na volan trbuhom ili prsima. Povećava rizik od razvoja bolesti i pad s visine, kao i rane od gelera, noža ili drugih rana u abdomenu. U takvim okolnostima, svi slojevi tkiva aorte su oštećeni, zbog čega se u njima počinje formirati hematom. Zatim dolazi do procesa ožiljkavanja stijenke, a tek nakon toga na mjestu nastanka ožiljka može doći do rupture aneurizme.
3. Upalni. Prije svega, ova skupina uključuje aneurizme sifilične etiologije. U takvim uvjetima najprije se razvija upalni proces u žilama koje hrane aortu. Nakon toga zahvaća se i sama stijenka aorte, uslijed čega dolazi do poremećaja njezine normalne strukture. Na mjestu lezije nastaje aneurizmatska vrećica.
4. Specifična upalna aneurizma može se razviti s razlogom ili. U ovom slučaju, patološki proces iz kralježnice ili drugih žarišta upale prelazi na aortu, što dovodi do izbočenja arterijskog zida.
5. Nespecifične upalne aneurizme razvijaju se u pozadini različitih zaraznih procesa koji utječu na ljudsko tijelo. Uzročnik ulazi u aortu zajedno s krvotokom, te može izazvati upalu ne samo u njoj, već iu susjednim krvnim žilama. Takva se aneurizma naziva infektivno-embolijska. Patogeni mogu ući u trbušnu aortu iz pluća, crijeva, gušterače (kod pankreatitisa) i drugih organa.

Klasifikacija

Od posebne je važnosti anatomska gradacija aneurizmi abdominalne aorte. Prema ovom kriteriju bolest može biti infrarenalna (kada se aneurizma nalazi ispod grane bubrežnih arterija) i suprarenalna (kada je žarište patološkog procesa iznad bubrežnih arterija).

Prema klasifikaciji aneurizme prema obliku izbočine stijenke aorte, to su:

• vrećast;
• difuzni fuziformni;
• piling.

Prema strukturi zida aneurizme, takve se formacije dijele na prave i lažne.

Postoji i klasifikacija aneurizmi prema etiologiji (podrijetlu). Ova gradacija dijeli patološki proces na kongenitalne i stečene. Druga skupina može biti neupalnog podrijetla i posljedica traume, ateroskleroze, sifilisa, zaraznih bolesti itd.

Prema kliničkom tijeku, aneurizma abdominalne aorte se dijeli na nekompliciranu i kompliciranu. Aneurizmatske vreće su prema veličini:

• mali (od 3 do 5 cm);
• srednje (od 5 do 7 cm);
• velika (više od 7 cm);
• div, čiji je promjer 8-10 puta veći od promjera infrarenalne regije aorte.

Postoji klasifikacija aneurizmi i po prevalenciji, prema kojoj se razlikuju 4 vrste patološkog procesa:

1. Prvi tip naziva se infrarenalna aneurizma s dovoljnom duljinom distalnog i proksimalnog istmusa.
2. U drugom tipu infrarenalne aneurizme, proksimalni istmus je dovoljno dugačak, dok se patološki proces proteže do bifurkacije aorte.
3. U trećem tipu infrarenalne aneurizme, bifurkacija aorte i ilijačne arterije uključeni su u patološki proces.
4. Kod posljednjeg, četvrtog tipa, riječ je o infra- i suprarenalnim aneurizmama abdominalne aorte.

Simptomi aneurizme trbušne aorte

Često se patologija ne manifestira ni na koji način, a otkriva se samo tijekom rendgenskog snimanja, ultrazvuka, palpacije ili laparoskopskog pregleda trbušne šupljine.

Ali ponekad se bolest ipak može manifestirati sljedećim simptomima:

• bol u abdomenu;
• osjećaj punoće i težine u trbuhu;
• osjećaj pulsiranja na mjestu lokalizacije fokusa patološkog procesa.

Često se izvor boli nalazi u lijevoj strani trbuha. Može biti umjerena, ali ponekad može postati jednostavno nepodnošljiva, zbog čega se pacijentu moraju davati lijekovi protiv bolova.

Bol se može širiti u različite dijelove trbuha, u donji dio leđa, a također iu područje prepona. U tom smislu, pacijentima se često daju lažne dijagnoze - išijas, pankreatitis, bubrežne kolike itd.

Kako aneurizma raste, počinje vršiti pritisak na stijenke želuca i dvanaesnika. To dovodi do pojave neugodnih simptoma, koji se manifestiraju:

• mučnina;
• povraćanje;
• podrigivanje zraka;
• nadutost i nadutost;
• česti zatvor.

U nekim slučajevima, aneurizma dovodi do pomaka bubrega i kompresije uretera. To uzrokuje pojavu disuretičkih simptoma i razvoj hematurije. Prilikom stiskanja vena i arterija aneurizmom, muškarci osjećaju bol u testisima, paralelno s kojom se razvija varikokela.

Kada su spinalni korijeni kompresirani aneurizmom koja raste u veličini, razvija se ishioradikularni kompleks simptoma, popraćen trajnom boli u kralježnici, motoričkim i senzornim poremećajima u nogama.

Uz ovu bolest može doći do razvoja kroničnog poremećaja cirkulacijskog procesa u žilama nogu, što zauzvrat uzrokuje trofične poremećaje i povremenu klaudikaciju.

Ako aneurizma pukne u području aorte, pacijent ima intenzivno krvarenje koje može dovesti do smrti za nekoliko sekundi. Ovo patološko stanje prati:

• iznenadni napad akutne, goruće boli u abdomenu i/ili donjem dijelu kralježnice;
• oštar napad hipotenzije, koji povlači za sobom razvoj kolapsa;
• pulsirajući osjećaji u abdomenu.

Kliničke manifestacije rupture aneurizme trbušne aorte ovise o smjeru krvarenja. Dakle, s retroperitonealnim krvarenjem opaža se pojava snažnog bolnog sindroma, koji karakterizira značajno trajanje. Ako se hematom počne širiti na zdjelične organe, pacijent se žali na bolove u preponama, perineumu, genitalijama i bedrima. Opsežna hematomska oštećenja unutarnjih organa često se maskiraju kao kliničke manifestacije srčanog udara.

Kod rupture intraperitonealne aneurizme nastaje masivni homeoperitoneum koji karakterizira intenzivna bol i nadutost. U svim njegovim segmentima zabilježena je pojava simptoma Shchetkin-Blumberg. Perkusija u trbušnoj šupljini otkriva prisutnost slobodne tekućine.

Zajedno sa znakovima akutnog abdomena, ruptura aneurizmatičke vrećice karakterizirana je simptomima u obliku:

• iznenadno blijeđenje epiderme i sluznice;
• teški gubitak snage;
• pojava hladnog znoja;
• fizička i mentalna letargija;
• čest puls;
• teška hipotenzija;
• smanjenje količine dnevno izlučenog urina.

Pri puknuću aneurizme u području donje šuplje vene nastaje arteriovenska fistula. Ovaj proces prati:

• bol u abdomenu i donjem dijelu leđa;
• stvaranje tumora u peritonealnoj šupljini, nad kojim se jasno čuju sistoličko-dijastolički šumovi;
• oticanje nogu;
• povećan broj otkucaja srca i puls;
• pogoršani napadi nedostatka zraka;
• izražen gubitak snage.

Postupno se razvija zatajenje srca. S povećanjem simptoma može doći do smrtonosnog ishoda.

Puknuće aneurizmatičke vrećice u šupljinu duodenuma dovodi do otvaranja intenzivnog gastrointestinalnog krvarenja. U tom slučaju pacijent može doživjeti sljedeće kliničke manifestacije:

• oštar pad krvnog tlaka;
• otvaranje hematemeze;
• teški gubitak snage;
• apatija.

Vrlo je teško razlikovati krvarenje iz rupture aneurizme od krvarenja raznih gastrointestinalnih bolesti (npr. čir na želucu i dvanaesniku).

Dijagnostika

Ako se ne pojavi izrazita klinička slika, tada se bolest može otkriti sasvim slučajno, primjerice ultrazvukom abdomena koji se radi iz drugog razloga.

Ako se pojave simptomi karakteristični za aneurizmu trbušne aorte, najprije se provodi temeljit pregled i ispitivanje pacijenta, nakon čega ga liječnik upućuje na laboratorijske i instrumentalne studije. Tijekom pregleda utvrđuje se pulsiranje trbušnog zida. Pacijent je u ležećem položaju.

Obavezan događaj je slušanje trbušne šupljine stetoskopom kako bi se otkrio sistolički šum u projekciji aneurizme. Tijekom palpacije može se otkriti formacija slična tumoru. U području njegove lokalizacije često se određuje pulsiranje.

Od hardverskih dijagnostičkih metoda, pacijentima se često propisuju:

1. Radiografija trbušne šupljine, koja je informativna u stvaranju dekalcificiranih kalcijevih soli na zidovima aneurizme. U ovom slučaju slika pokazuje izbočenje kontura aorte, koje se obično ne prati.
2. Angiografija je vrsta rendgenskog pregleda koji se temelji na uporabi posebnog kontrastnog sredstva, koje se primjenjuje intravenozno.
3. MRI i CT, potrebni za potvrdu ili opovrgavanje preliminarne dijagnoze i određivanje stupnja oštećenja aorte.
4. Ultrazvuk i DS aorte. Ovo je najčešća dijagnostička metoda koja vam omogućuje otkrivanje krvnih ugrušaka i aterosklerotskih lezija u aorti. Uz pomoć ovih postupaka procjenjuje se protok krvi u zahvaćenom području krvnog suda, a također se određuje stupanj njegovog oštećenja patološkim procesom.

Velika važnost pridaje se kliničkim pretragama: reumatskim pretragama, krvnim pretragama na šećer i kolesterol, općim i biokemijskim pretragama krvi.

Liječenje

Ako je dijagnoza potvrđena, pacijent mora biti doživotno registriran kod flebologa ili kardiokirurga. Jedina radikalna metoda liječenja bolesti je operacija. Ali to se ne može uvijek provesti, jer:

• postupak je vrlo složen i vrlo traumatičan;
• postoji veliki rizik od postoperativnih komplikacija, pa čak i smrti;
• operaciju teško podnose stariji pacijenti i osobe koje imaju popratne bolesti srca, mozga ili krvnih žila koje se javljaju u teškom obliku;
• u gotovo 95-99% slučajeva, kada aneurizma pukne, dolazi do kobnog ishoda;
• operacija je skupa.

Glavni zadatak liječnika u liječenju takve ozbiljne bolesti je odabrati ispravnu taktiku terapije koja neće naštetiti pacijentu. Savjeti za to su sljedeći:

1. Male aneurizme (do 5 cm), koji nemaju tendenciju povećanja ili se povećaju za 0,3 cm u šest mjeseci, ne operiraju se. U ovom slučaju promatra se dinamika progresije patologije.
2. Velike aneurizme (6 do 10 cm ili više) koje se brzo povećavaju unutar 6 mjeseci treba odmah ukloniti. Takve formacije prijete pucanjem sa svim posljedicama.
3. Aneurizmatske dilatacije koje se nalaze iznad bubrežnih arterija treba operirati bez strogih indikacija (odnosno bez obzira na tendenciju povećanja ili bez nje).
4. Opasno je operirati starije bolesnike iznad 70 godina za bilo koji položaj i veličinu aneurizme. To se posebno odnosi na pacijente koji imaju popratne bolesti koje su teške. U ovom slučaju prednost se daje konzervativno-promatračkoj terapijskoj taktici.

Radikalna kirurška metoda liječenja aneurizme je njezino uklanjanje, nakon čega slijedi zamjena izrezanog područja posebnim homograftom. Intervencija se izvodi kroz laparotomski rez. Po potrebi se mogu zahvatiti i ilijačne arterije. U takvim uvjetima izvodi se bifurkacijska aortoilijakalna proteza. Kod otvorenog kirurškog zahvata stopa smrtnosti kreće se od 3,8 do 8,2%.

Ekscizija aneurizme je strogo kontraindicirana u:

• nedavni srčani udar (manje od 30 dana);
• nedavni moždani udar (manje od 1,5 mjeseca);
• teška kardiopulmonalna insuficijencija;
• opsežne okluzivne lezije ilijačne i femoralne arterije.

Ako dođe do puknuća ili puknuća aneurizme, operacija se izvodi za vitalne indikacije.

Do danas, manje traumatična metoda radikalnog liječenja bolesti je artroplastika aorte pomoću stent grafta. Operacija se izvodi u rendgenskoj operacijskoj sali.

Napravi se mali rez na području femoralne arterije kroz koji se ugrađuje implantat. Postupak se prati pomoću posebne rendgenske televizije. Instalacija stent grafta osigurava izolaciju aneurizme, što pomaže značajno smanjiti rizik od njezinog pucanja. Paralelno s tim, stvara se novi kanal za protok krvi.

Unatoč svim prednostima takve operacije, ponekad su moguće neke komplikacije. Posebno se to odnosi na mogućnost distalne migracije endovaskularnih stentova.

Prognoza i prevencija

U nedostatku liječenja patologije, prognoza je vrlo nepovoljna. To je zbog visokog rizika od razvoja komplikacija koje mogu dovesti do smrti.

1. S malom aneurizmatskom vrećicom godišnja stopa smrtnosti je manja od 5%. Za veličine veće od 9 cm - 75%.
2. Smrtonosni ishod nakon otkrivanja patologije sa srednjim i velikim veličinama aneurizme tijekom prve 2 godine je 50-60%.
3. Kada aneurizmatska vrećica pukne, stopa smrtnosti je 100%. Nakon medicinske skrbi, 2 mjeseca nakon operacije - 90%.
4. Uz pravovremenu operaciju, prognoza je povoljna. Preživljavanje u sljedećih 5 godina nakon intervencije je gotovo 65-70%.

Za prevenciju bolesti ili njezino pravovremeno otkrivanje rizičnih pacijenata potrebno je svakih 6-12 mjeseci provoditi ultrazvučnu dijagnostiku i podvrgavati se liječničkim pregledima. Od velike je važnosti prestanak pušenja i alkohola, održavanje zdravog načina života i potpuno izlječenje sistemskih, upalnih ili zaraznih patologija.

Prvo morate razumjeti što je trbušna aorta i gdje se nalazi. Nastavak je torakalne aorte. Zajedno stvaraju najveći čvor u velikom krugu krvožilnog sustava. Služi za opskrbu hranjivim tvarima i potrebnom količinom kisika za sve organe trbušne šupljine i mrežu krvnih žila koja je s njom povezana.

Bolest aorte može biti fatalna.

Značajke i norme

Anatomija čovjeka smatra se složenom, ali vrlo zanimljivom znanošću. Znajući za što je odgovoran svaki odjel i organ, kako je naše tijelo uređeno, postaje lakše pratiti zdravstveno stanje i pravodobno reagirati na sve promjene. Možemo biti pogođeni mnogim bolestima, s kojima se mogu nositi samo kvalificirani stručnjaci. Često se suočavamo s bolestima organa i krvnih žila koje su izravno povezane s njima. Jedna od njih je trbušna aorta (BA). Normalno, presjek ove arterije je 2 do 3 centimetra u promjeru. Duljina ne prelazi 13 cm BA se nalazi u regiji 7 torakalne kralježnice. Odatle polazi i hrani obližnje organe trbušne šupljine. Završava u zoni 4. lumbalnog kralješka, nakon čega dolazi do grananja u 2 smjera.

Svaka osoba može imati svoje karakteristike i građu, zbog čega BA ponekad završava u području 3. ili 5. lumbalnog kralješka. Struktura omogućuje zaštitu aorte od svih vrsta oštećenja, budući da se nalazi s unutarnje strane ljudske kralježnice. Možete ga pronaći malo lijevo od medijalne linije. Odozgo je prekriven vlaknima i žilama limfnog tipa, što jamči zaštitu od oštećenja. Aorte smještene u ravnoj liniji u ranoj dobi postupno se mijenjaju, dobivajući zakrivljeni oblik.

Pored BA, osoba ima:

• vena lijevog bubrega;
• donja šuplja vena;
• gušterača;
• intermezenterični pleksus;
• lumbalni dijelovi lijevih simpatičkih debla;
• gornji korijeni mezenterija crijeva (mali).

Ova aorta je izravno uključena u probavni proces, jer osigurava hranjive tvari za većinu organa koji su odgovorni za probavu. U normalnom stanju karakterizira ga pravilan cilindrični oblik, a kada se izreže, promjer je 2-3 centimetra. Svako proširenje, promjena i odstupanje od norme poticaj je za ispitivanje i složenu dijagnostiku. Kršenje ispravnog oblika dovodi do razvoja patologija. Otkrivanje ukazuje na razvoj potencijalno opasnih bolesti unutarnjih organa i sustava. Potrebno je razmotriti najčešće bolesti izazvane kršenjem strukture trbušne aorte.

Uobičajene bolesti

Promijenjeni promjer trbušne aorte, njezine povećane ili smanjene dimenzije mogu potaknuti razvoj niza patoloških procesa. Svaki obližnji organ je potencijalno ugrožen. Važno je na vrijeme potražiti pomoć za bolest, podvrgnuti se ultrazvučnom pregledu, odnosno ultrazvuku trbušne šupljine i strogo se pridržavati preporuka liječnika. Bolesti su različite, jer su simptomi svake od njih različiti. Važno je da ljudi prate svoje zdravlje i pravovremeno reagiraju na nesvojstveno i neugodno stanje. Nije uvijek napad boli u trbuhu (boli želudac) znak banalne probavne smetnje ili trovanja hranom.

Najčešće patologije abdominalne aorte uključuju:

• aneurizme;
• ateroskleroza ili procesi stvaranja tromba;
• nespecifični aortitis.

Kada provodite ultrazvuk trbušne aorte, morate obratiti pozornost na njegovo stanje. Mogu se uočiti neke atipične promjene koje ukazuju na razvoj potencijalno opasnih bolesti.

1. Pristranost. Pomak u usporedbi s normalnim stanjem BA moguć je sa skoliozom, stvaranjem retroperitonealnog tumora ili s bolešću limfnih čvorova para-aortalnog tipa. Ponekad ovo stanje nalikuje manifestaciji aneurizme, što zavarava pacijente i liječnike. Bit će potrebno temeljito skeniranje. Za to se ispituje pulsiranje trbušne aorte. Limfni čvorovi ili druge formacije vizualno će se prikazati oko ili iza BA. Ako ultrazvuk abdominalne aorte otkrije da se poprečni presjek povećao na 5 centimetara ili više, bit će potrebna hitna intervencija. Postoji velika mogućnost prekida.
2. Sužavanje. Svako lokalno suženje zahtijeva povećanu pozornost. Potrebno ih je vizualizirati ultrazvukom abdomena u 2 različite ravnine. To pomaže u određivanju razine prevalencije patološkog procesa. Suženje se može uočiti duž cijele dužine BA. To potencijalno dovodi do tromboze.

Prije postavljanja konačne dijagnoze pacijentu se provodi sveobuhvatan pregled i otkrivaju se stupanj i priroda promjena u BA duž cijele duljine. Tek tada može započeti liječenje. Sada prođimo kroz bolesti karakteristične za promjene u trbušnoj aorti.

Aneurizme AD česte su kod ljudi. To je proširenje aorte u području koje se nalazi između donjih grana i torakalne aorte. Prošireno područje karakteriziraju tanji zidovi u odnosu na druga područja, stoga postaje najranjivije mjesto. U početku se aneurizma ne manifestira ni na koji način, što ne prisiljava ljude da traže pomoć. Ali ako se situacija pogoršava vanjskim i unutarnjim čimbenicima, počinju se javljati negativne posljedice. Izražavaju se kao simptomi. Uz aneurizmu, osoba se suočava sa:

• napadi mučnine bez objektivnih razloga;
• gag poziva:
• promjena uobičajene boje urina;
• nedostatak opskrbe krvlju u rukama i nogama;
• manifestacija neoplazme u trbušnoj šupljini, koja intenzivno pulsira;
• bol u lumbalnoj regiji.

Svaki se simptom manifestira u različitim stupnjevima intenziteta. To često ukazuje na razvoj aneurizme BA. Stoga je potrebno brzo se pripremiti za posjet klinici i. Priprema i sam ultrazvučni pregled predviđaju nekoliko nijansi.

1. Za studij se morate pripremiti unaprijed. Postupak se radi na prazan želudac, tako da između zadnjeg obroka i ultrazvuka treba proći najmanje 6-7 sati.
2. Par dana prije zahvata prestanite jesti hranu i pića koja mogu izazvati pojačano stvaranje plinova u crijevima. Također isključite sve masne, štetne i dugo probavljene.
3. 24 do 48 sati prije ultrazvuka abdominalne aorte uzmite lijekove prema preporuci liječnika koji potiču smanjenje procesa stvaranja plinova. To se posebno odnosi na osobe koje imaju nadutost.
4. Pretproceduralna priprema. Prije postupka, bolje je ne piti i ne jesti ništa, ne žvakati žvakaću gumu i ne pušiti. To će vam omogućiti da što učinkovitije provedete pregled i postavite točnu dijagnozu.

Trbušna šupljina mora biti pravilno pripremljena za postupke pregleda. Ako ne slijedite preporuke, tada liječnik neće moći dobiti jasnu sliku. To će negativno utjecati na moguću dijagnozu i imenovanje odgovarajućeg liječenja. Povećano područje BA možda neće izdržati višak krvnog tlaka, izgubiti elastičnost i pucati. Rizik od puknuća povećava se fizičkim, čak i manjim fizičkim naporom. Kada dođe do rupture, velika količina krvi ulazi u trbušnu šupljinu. Nije uvijek moguće spasiti osobu čak ni u slučaju kirurške intervencije. Također, potencijalna komplikacija aneurizme je stvaranje krvnih ugrušaka u području otekline aorte. Ako se krvni ugrušak odvoji i počne kretati kroz krvožilni sustav, to može biti kobno.

Nije svatko predisponiran za aneurizmu. Rizična skupina je:

• pate od hipertenzije;
• osobe s patologijom vezivnog tkiva;
• alkoholičari i pušači;
• koji su imali zarazne bolesti koje su uzrokovale upalu stijenki aorte.

Dob je još jedan faktor rizika za AD aneurizmu. Što je osoba starija, to je veća vjerojatnost takve patologije. Ali s ovim više ne možemo ništa. Morate pokušati voditi zdrav stil života, odreći se ovisnosti i baviti se prevencijom bolesti.

Ateroskleroza

To je proces uvjetovan na površinama unutarnjih stijenki BA. Postoji unutarnje sužavanje lumena, protok krvi kroz ovo područje je poremećen. Ne zaboravite koliko ova aorta igra važnu ulogu u opskrbi krvlju:

• jetra;
• žuč;
• gušterača;
• trbuh.

Tromboza trbušne aorte u razvoju, odnosno njezino postupno začepljenje, manifestira se u obliku poremećenog procesa probave. Glavni simptomi uključuju:

• zatvor (čak i uz pravilnu i uravnoteženu prehranu, ne može se izbjeći);
• jaka nadutost praćena nadimanjem;
• paroksizmalna bol u abdomenu;
• proljev;
• redovito podrigivanje;
• gutanje nepotpuno probavljene hrane u izmet;
• napadaji bolova u trbuhu.

Ako je bolest prešla u teške faze, tada će bolovi u abdomenu trajati nekoliko sati. Ovo je jasan razlog da se odmah obratite stručnjacima. Odgađanjem pregleda u klinici, suzbijanjem boli i pokušajem da je zaustavite lijekovima protiv bolova, možete izazvati početak nepovratnih procesa. Ignoriranje simptoma AD ateroskleroze završava kroničnim crijevnim patologijama, od kojih nema gotovo nikakve šanse da se riješite. Ateroskleroza koja zahvaća trbušnu aortu podložna je učinkovitom i uspješnom liječenju. Mnogo ovisi o tome koliko brzo odlučite otići liječniku, obaviti pregled i započeti sveobuhvatno liječenje problema. Što dulje pokušavate samoliječiti ili jednostavno ignorirati očite simptome, to je veća vjerojatnost pogoršanja vašeg stanja i izazivanja kobnih procesa u tijelu.

Aortitis

Nespecifični oblik aortitisa je kršenje funkcija BA u obliku širenja zone između donjih grana i torakalne aorte. Tubularne dilatacije, asimetrične dilatacije i stenoze mogu se potencijalno razviti u bilo kojem području BA. Posljedica stenoze je širenje i transformacija u BA aneurizme. Kako bi se na vrijeme dijagnosticirala povreda, potrebno je provesti dvije vrste pregleda:

1. Ultrazvuk. Uz pomoć ultrazvuka ili ultrasonografije mogu se pratiti moguća odstupanja od norme parametara aorte. Za osobe s tendencijom takvih bolesti preporuča se posjetiti ultrazvučnu sobu dva puta godišnje. To vam omogućuje da promatrate dinamiku promjena i brzo reagirate na njih.
2. Aortografija. Ovo je alternativa ehografiji u nedostatku jasne slike onoga što se događa u tijelu pacijenta.

Istraživanja i trenutne statistike ukazuju na visoku sklonost žena mlađih od 35 godina da obole od nespecifičnog aortitisa. Mnogo rjeđe, bolest pogađa djecu djetinjstva. Ali kod muškaraca do sada nije utvrđena niti jedna činjenica aortitisa. Ako osjetite bilo kakve simptome koji bi potencijalno mogli ukazivati ​​na bilo koje od spomenutih AD stanja, svakako potražite savjet stručnjaka. Ultrazvuk će biti najbolji alat za potvrdu ili opovrgavanje dijagnoze. Ultrazvuk daje odgovore na pitanja o specifičnoj zahvaćenoj posudi, prirodi promjena i razini odstupanja od norme.

Uz ultrazvuk, obično se propisuju studije za proučavanje karakteristika vaskularnih plakova. Postupak nije najugodniji i može izazvati bolne senzacije, ali ima visok stupanj učinkovitosti. Traje oko 30 minuta, ali nakon pregleda dobit ćete točnu dijagnozu i zajedno s liječnikom moći ćete odabrati najbolju taktiku liječenja. Poraz trbušne aorte uzrokuje opasne patologije koje se ne mogu zanemariti. Sve manifestacije nelagode koje nemaju logično objašnjenje u obliku trovanja ili probavnih smetnji dobar su razlog za savjetovanje s liječnikom i podvrgavanje pregledu. Što se promjene prije uoče, manje će negativnih posljedica biti.

Budi zdrav! Pretplatite se na naše stranice, recite svojim prijateljima o tome, ostavite komentare i postavljajte pitanja!

Aneurizma trbušne aorte je lokalno proširenje lumena trbušnog dijela aorte, koje se razvija kao posljedica patološke promjene njezinih zidova ili anomalija u njihovom razvoju. Među svim aneurizmatskim lezijama krvnih žila, aneurizma abdominalne aorte je 95%. Bolest se dijagnosticira kod svakog dvadesetog muškarca starijeg od 60 godina, žene pate rjeđe.

Proširenje lumena trbušnog dijela aorte s aneurizmom

Aneurizma trbušne aorte u većini je slučajeva asimptomatska, ali postupno povećava volumen (oko 10-12% godišnje). S vremenom se stijenke posude toliko rastegnu da su svakog trenutka spremne prsnuti. Puknuće aneurizme prati masivno unutarnje krvarenje i smrt bolesnika.

Aneurizma abdominalne aorte zauzima 15. mjesto na popisu bolesti koje dovode do smrti.

Oblici bolesti

Najčešće, kliničari koriste klasifikaciju aneurizmi trbušne aorte, koja se temelji na značajkama anatomskog položaja patoloških proširenja:

• infrarenalne aneurizme, tj. grane bubrežnih arterija koje se nalaze ispod (promatrano u 95% slučajeva);
• suprarenalne aneurizme, tj. Nalazi se iznad mjesta podrijetla bubrežnih arterija.

Prema građi stijenke vreće, aneurizme trbušne aorte dijele se na lažne i prave.

Prema obliku izbočine:

• piling;
• vretenast;
• difuzno;
• vrećasta.

Ovisno o uzroku, aneurizme trbušne aorte mogu biti kongenitalne (povezane s anomalijama u strukturi vaskularne stijenke) ili stečene. Potonji su pak podijeljeni u dvije skupine:

1. Upalni (zarazni, zarazno-alergijski, sifilitički).
2. Neupalni (traumatski, aterosklerotski).

Prema prisutnosti komplikacija:

• jednostavan;
• komplicirano (trombozirano, razderano, eksfolijativno).

Ovisno o promjeru mjesta širenja, aneurizme trbušne aorte dijele se na male, srednje, velike i divovske.

U nedostatku pravovremene kirurške liječenje aneurizme abdominalne aorte oko 90% pacijenata umire unutar prve godine od dijagnoze.

A. A. Pokrovsky predložio je klasifikaciju aneurizmi abdominalne aorte, na temelju prevalencije patološkog procesa:

1. Infrarenalna aneurizma s dugim proksimalnim i distalnim istmusom.
2. Infrarenalna aneurizma koja se nalazi iznad razine bifurkacije (bifurkacije) trbušne aorte, ima dugi proksimalni istmus.
3. Infrarenalna aneurizma koja se proteže do bifurkacije trbušne aorte, kao i do ilijačnih arterija.
4. Totalna (infrarenalna i suprarenalna) aneurizma abdominalne aorte.

Uzroci i čimbenici rizika

Rezultati brojnih istraživanja pokazali su da je glavni etiološki čimbenik aneurizme abdominalne aorte, kao i drugih lokalizacija ovog patološkog procesa (torakalna aorta, luk aorte), ateroskleroza. U 80-90% slučajeva, razvoj bolesti je zbog toga. Mnogo rjeđe, razvoj stečene aneurizme trbušne aorte povezan je s upalnim procesima (reumatizam, mikoplazmoza, salmoneloza, tuberkuloza, sifilis, nespecifični aortoarteritis).

Često se aneurizma trbušne aorte formira u bolesnika s kongenitalnom inferiornošću strukture vaskularnog zida (fibromuskularna displazija).

Uzroci traumatske aneurizme trbušne aorte:

• ozljede kralježnice i abdomena;
• tehničke pogreške pri izvođenju rekonstruktivnih operacija (protetika, tromboembolektomija, stentiranje ili dilatacija aorte) ili angiografije.

Čimbenici koji povećavaju rizik od razvoja aneurizme trbušne aorte su:

• pušenje - pušači čine 75% svih pacijenata s ovom patologijom, što je više pušačkog iskustva i broj popušenih cigareta dnevno, to je veći rizik od razvoja aneurizme;
• dob iznad 60 godina;
• muški rod;
• prisutnost ove bolesti u bliskim rođacima (nasljedna predispozicija).

Ruptura aneurizme trbušne aorte najčešće se događa u bolesnika koji boluju od kroničnih bronhopulmonalnih bolesti i/ili arterijske hipertenzije. Osim toga, veličina i oblik aneurizme također utječu na rizik od rupture. Simetrične aneurizmatske vrećice pucaju rjeđe od asimetričnih. I divovske ekstenzije, koje dosežu 9 cm u promjeru ili više, puknu u 75% slučajeva s masivnim krvarenjem i brzom smrću pacijenata.

Simptomi aneurizme trbušne aorte

U većini slučajeva, aneurizma trbušne aorte javlja se bez ikakvih kliničkih znakova i dijagnosticira se slučajno tijekom radiografije abdomena, ultrazvuka, dijagnostičke laparoskopije ili rutinske palpacije abdomena koja se izvodi u vezi s drugom abdominalnom patologijom.

Aneurizma trbušne aorte u većini je slučajeva asimptomatska, ali postupno povećava volumen (oko 10-12% godišnje).

U drugim slučajevima, klinički simptomi aneurizme abdominalne aorte mogu biti:

• osjećaj punoće ili težine u abdomenu;
• osjećaj pulsiranja u abdomenu.

Bol se osjeća u lijevoj strani trbuha. Njegov intenzitet može biti od blagog do nepodnošljivog, što zahtijeva imenovanje injekcija lijekova protiv bolova. Često bol zrači u ingvinalnu, sakralnu ili lumbalnu regiju, pa se zbog toga pogrešno postavlja dijagnoza išijas, akutni pankreatitis ili bubrežna kolika.

Kada rastuća aneurizma trbušne aorte počinje vršiti mehanički pritisak na želudac i dvanaesnik, to dovodi do razvoja dispeptičkog sindroma, koji karakterizira:

• mučnina;
• povraćanje;
• podrigivanje zrakom;
• sklonost kroničnom zatvoru.

U nekim slučajevima aneurizmatična vrećica istiskuje bubreg i komprimira mokraćovod, što dovodi do stvaranja urološkog sindroma koji se klinički očituje dizuričnim smetnjama (učestalo, bolno, otežano mokrenje) i hematurijom (krv u mokraći).

Ako aneurizma trbušne aorte stisne žile testisa (arterije i vene), pacijent ima bolove u testisima, a također se razvija varikokela.

Kompresija korijena kralježnice sve većim izbočenjem trbušne aorte popraćena je stvaranjem ischioradikularnog kompleksa simptoma, koji je karakteriziran trajnom boli u lumbalnoj regiji, kao i motoričkim i senzornim poremećajima u donjim ekstremitetima.

Aneurizma abdominalne aorte može uzrokovati kronične poremećaje cirkulacije u donjim ekstremitetima, što dovodi do trofičkih poremećaja i intermitentne klaudikacije.

Kada pukne aneurizma trbušne aorte, pacijent doživljava veliko krvarenje koje može dovesti do smrti za nekoliko sekundi. Klinički simptomi ovog stanja su:

• iznenadna intenzivna bol (tzv. bodežna bol) u abdomenu i/ili donjem dijelu leđa;
• nagli pad krvnog tlaka, sve do razvoja kolapsa;
• osjećaj jake pulsacije u trbušnoj šupljini.

Značajke kliničke slike rupture aneurizme trbušne aorte određuju se smjerom krvarenja (mokraćni mjehur, duodenum, donja šuplja vena, slobodna trbušna šupljina, retroperitonealni prostor). Za retroperitonealno krvarenje karakteristična je pojava trajne boli. Ako se hematom povećava prema maloj zdjelici, tada bol zrači u perineum, prepone, genitalije, bedro. Visoka lokalizacija hematoma često se manifestira pod krinkom srčanog udara.

Intraperitonealna ruptura aneurizme trbušne aorte dovodi do brzog razvoja masivnog hemoperitoneuma, javlja se oštra bol i nadutost. Simptom Shchetkin-Blumberg je pozitivan u svim odjelima. Perkusijom se utvrđuje prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

Istovremeno sa simptomima akutnog abdomena, kada pukne aneurizme aorte, pojavljuju se i brzo rastu simptomi hemoragičnog šoka:

• oštro bljedilo sluznice i kože;
• jaka slabost;
• hladan ljepljiv znoj;
• letargija;
• končasti puls (čest, niskog punjenja);
• izraženo smanjenje krvnog tlaka;
• smanjenje diureze (količina izlučene mokraće).

Kod intraperitonealne rupture aneurizme trbušne aorte vrlo brzo dolazi do smrtonosnog ishoda.

Ako dođe do proboja aneurizmatičke vrećice u lumen donje šuplje vene, to je popraćeno stvaranjem arteriovenske fistule, čiji su simptomi:

• bol lokalizirana u abdomenu i donjem dijelu leđa;
• stvaranje pulsirajućeg tumora u trbušnoj šupljini, nad kojim se dobro čuju sistoličko-dijastolički šumovi;
• oticanje donjih ekstremiteta;
• sve veća kratkoća daha;
• značajna opća slabost.

Postupno se povećava zatajenje srca, što uzrokuje smrt.

Ruptura aneurizme abdominalne aorte u lumen duodenuma dovodi do iznenadnog masivnog gastrointestinalnog krvarenja. Pacijentov krvni tlak naglo pada, javlja se krvavo povraćanje, povećava se slabost i ravnodušnost prema okolini. Krvarenje s ovom vrstom rupture teško je dijagnosticirati od gastrointestinalnog krvarenja zbog drugih uzroka, kao što su želučani i duodenalni ulkusi.

Dijagnostika

U 40% slučajeva aneurizme abdominalne aorte su slučajni dijagnostički nalaz tijekom kliničke ili radiološke pretrage iz drugog razloga.

Moguće je pretpostaviti prisutnost bolesti na temelju podataka dobivenih tijekom prikupljanja anamneze (indikacija obiteljskih slučajeva bolesti), općeg pregleda pacijenta, auskultacije i palpacije abdomena. U mršavih bolesnika ponekad je moguće palpirati u trbušnoj šupljini pulsirajuću, bezbolnu masu gusto elastične konzistencije. Tijekom auskultacije na području ove formacije možete slušati sistolički šum.

Najpristupačnija i najjeftinija metoda za dijagnosticiranje aneurizme trbušne aorte je pregledna radiografija trbušne šupljine. Na radiografiji se vidi sjena aneurizme, au 60% slučajeva bilježi se kalcifikacija njegovih zidova.

Ultrazvučni pregled i kompjutorizirana tomografija omogućuju određivanje veličine i lokalizacije patološke ekspanzije s velikom točnošću. Osim toga, prema kompjuteriziranoj tomografiji, liječnik može procijeniti relativni položaj aneurizme trbušne aorte i drugih visceralnih krvnih žila te identificirati moguće anomalije u vaskularnom krevetu.

Angiografija je indicirana u bolesnika s arterijskom hipertenzijom s teškom ili nestabilnom anginom pektoris, značajnom stenozom renalnih arterija, bolesnika sa sumnjom na mezenteričnu ishemiju te bolesnika sa simptomima okluzije (blokade) distalnih arterija.

Ako postoje indikacije, mogu se koristiti druge metode instrumentalne dijagnostike, na primjer, laparoskopija, intravenska urografija.

Liječenje aneurizme trbušne aorte

Prisutnost aneurizme abdominalne aorte u bolesnika je indikacija za kirurško liječenje, osobito ako se veličina izbočine povećava za više od 0,4 cm godišnje.

Glavna operacija aneurizme trbušne aorte je aneurizmaktomija (izrezivanje aneurizmatične vrećice) nakon koje slijedi plastična operacija odstranjenog dijela krvne žile s protezom od dakrona ili drugog sintetičkog materijala. Kirurški zahvat izvodi se laparotomskim pristupom (rez trbušne stijenke). Ako su i ilijačne arterije uvučene u patološki proces, tada se radi bifurkacijska aorto-ilijakalna proteza. Prije, tijekom i prvi dan nakon operacije prati se tlak u srčanim šupljinama i vrijednost minutnog volumena pomoću Swan-Ganz katetera.

U slučaju rupture aneurizme trbušne aorte, hitno se radi prema vitalnim indikacijama.

Aneurizma abdominalne aorte zauzima 15. mjesto na popisu bolesti koje dovode do smrti.

Trenutačno vaskularni kirurzi preferiraju minimalno invazivne metode liječenja aneurizme trbušne aorte. Jedan od njih je endovaskularna proteza mjesta patološke ekspanzije implantabilnim stent graftom (posebna metalna konstrukcija). Stent se ugrađuje tako da cijelom dužinom pokriva aneurizmatsku vrećicu. To dovodi do činjenice da krv prestaje vršiti pritisak na zidove aneurizme, čime se sprječava rizik od njezinog daljnjeg povećanja, kao i rupture. Ovu operaciju aneurizme trbušne aorte karakterizira minimalan morbiditet, nizak rizik od komplikacija u postoperativnom razdoblju i kratko razdoblje rehabilitacije.

Moguće posljedice i komplikacije

Glavne komplikacije aneurizme abdominalne aorte su:

• ruptura aneurizmatičke vrećice;
• trofički poremećaji u donjim ekstremitetima;
• povremena hromost.

Prognoza

U nedostatku pravodobnog kirurškog liječenja aneurizme trbušne aorte, oko 90% pacijenata umire unutar prve godine od trenutka dijagnoze. Operativni mortalitet tijekom elektivne operacije je 6-10%. Hitne kirurške intervencije izvedene u pozadini rupture zida aneurizme su fatalne u 50-60% slučajeva.

Prevencija

Za pravovremeno otkrivanje aneurizme trbušne aorte, pacijentima koji boluju od ateroskleroze ili imaju opterećenu povijest ove vaskularne patologije preporučuje se sustavni medicinski nadzor s periodičnim instrumentalnim pregledom (radiografija trbušne šupljine, ultrazvuk).

Nemali značaj u prevenciji nastanka aneurizme je prestanak pušenja, aktivno liječenje zaraznih i sustavnih upalnih bolesti.

Video s YouTubea na temu članka:

Zbog nedostatka preciznih, općeprihvaćenih definicija i kriterija, objavljeni materijali o problematici arterijskih aneurizmi često su predmet znanstvenih rasprava i pogrešnih interpretacija. Postojeće terminološke razlike otežavaju raspravu i usporedbu rezultata kirurškog liječenja bolesnika sa sličnom patologijom.

Aneurizma(od lat. aneuryno - proširiti) - širenje žile ili izbočenje njezine stijenke prema van, što je posljedica raznih lezija koje smanjuju čvrstoću i elastičnost vaskularne stijenke.

Unatoč dugoj povijesti otkrivanja i liječenja aneurizmi, još uvijek ne postoji konsenzus o tome što se smatra "aneurizmom abdominalne aorte". Samo se prvi dio definicije može smatrati općeprihvaćenim: AAA je abnormalno lokalno ili difuzno širenje određene žile. Što se tiče drugog dijela definicije - koji promjer aorte svakako treba smatrati aneurizmom - neslaganja među kliničarima su značajna.

Ako je ranije, u doba palpacije i angiografske dijagnostike aneurizme abdominalne aorte, većina autora bila sklona vjerovati da bi ovaj pojam trebao označavati lokalno ili difuzno proširenje njezina promjera više od 3 cm ili bilo kakvo povećanje promjera aorte dvostruko, kao i normalno, sada je ovo pitanje dobilo praktičnu važnost, prvo, zbog preciznijih dijagnostičkih znakova promjena u obliku i promjeru trbušne aorte, otkrivenih ehoskeniranjem, i, drugo, zbog izbora kirurške taktike u odnosu na svaku pacijent s određenom veličinom abdominalne aorte.

Međutim, to pitanje do danas ostaje otvoreno. Neki autori aneurizmom smatraju 1,5 puta povećanje infrarenalnog promjera u usporedbi s interrenalnim, ili dvostruki višak promjera aorte u usporedbi s nezahvaćenom aortom ili proširenje cijele aorte za više od dva puta u odnosu na normu. Druga skupina autora uzima kao temelj apsolutne kriterije i definira AAA kao višak transverzalne dimenzije za više od 3,0-3,5 cm ili povećanje promjera za više od 4,0 cm, ili ako se promjer aorte poveća za više od 0,5 cm u usporedbi s promjerom izmjerenim između otvora gornje mezenterične i lijeve bubrežne arterije.

Godine 1991., Odjel za arterijske aneurizme Američkog odbora za standardizaciju (Ad Hoc Commitee), koji je naručio Sjevernoameričko društvo kardiovaskularnih kirurga i Društvo vaskularnih kirurga, proveo je studiju kako bi razvio kriterije i definirao arterijske aneurizme te dogovorio standarde koji mogu koristiti kao osnovni kriterij u proučavanju uzroka, čimbenika rizika i drugih karakteristika koje se odražavaju u objavljivanju materijala o arterijskim aneurizmama. Prema ovoj studiji, sljedeća definicija arterijske aneurizme može se smatrati prihvaćenom - trajno, lokalno proširenje lumena arterije, koje prelazi normalni promjer žile za više od 50%. Iako je navedeni rad omogućio jasniju klasifikaciju arterijskih aneurizmi i odredio optimalne kriterije za publikacije o ovoj problematici, postoje brojne terminološke nedosljednosti koje ne dopuštaju staviti točku na i na ovu temu.

U prethodnim studijama, normalni promjer aorte pomoću ehoskeniranja, ali bez uzimanja u obzir njezinog konusnog oblika, smatran je jednakim 15-32 mm. Stoga je sama definicija povećanja promjera trbušne aorte do 3 cm kao "aneurizme" očito nesavršena.

Naša ispitivanja normalnih parametara aorte ehoskeniranjem pokazala su da je kod osoba s normalnim krvnim tlakom normalni promjer aorte ispod dijafragme (odnosno u njenom suprarenalnom dijelu) 16-28 mm (u 91,5% slučajeva - 18-26 mm). Zbog stožastog oblika aorte, njegov promjer u području bifurkacije, naravno, već je 14-25 mm (u 84% slučajeva - 15-23 mm). Treba imati na umu da je aorta u žena uža nego u muškaraca. Praktično ne postoji apsolutna donja granica promjera abdominalne aorte koja bi se mogla definirati kao aneurizma.

Suvremene studije pokazale su da promjer normalne aorte varira u prilično širokom rasponu i ovisi o mnogim čimbenicima. Većina istraživača vjeruje da normalni promjer infrarenalne aorte (IDA) ima tendenciju povećanja s godinama. Međutim, neki autori nisu pronašli blisku korelaciju između dobi i promjera infrarenalne aorte. Konkretno, A. V. Wilmink i sur. samo 25% muškaraca i 15% žena starijih dobnih skupina pokazalo je povećanje normalnog infrarenalnog promjera aorte. Na temelju rezultata svojih ultrazvučnih studija, pokazali su da ako je normalna IDA promjer aorte koji odgovara medijanu (tj. najčešća vrijednost iz krivulje distribucije) za određenu dob, onda je to konstantna vrijednost. Međutim, rad V. Sonnessona i sur. opovrgnuo je ovo mišljenje i pokazao da se rast promjera aorte javlja polako i nakon 25 godina unutar 20-25% od početne razine.

Imajući u vidu nejednak promjer aorte u muškaraca i žena, mnogi istraživači vjeruju da je normalni infrarenalni promjer aorte u muškaraca znatno veći nego u žena, a to ne pripisuju razlikama u spolu, već značajkama građe muškaraca koji imaju veća visina i tjelesna težina. Uočena je glavna korelacija normalne IDA s anatomskim parametrima ljudskog tijela, posebno s površinom tijela.

Na temelju prikazanih podataka možemo zaključiti da je normalni infrarenalni promjer aorte prilično konstantna vrijednost i normalno ima tendenciju povećanja tijekom života. Ovaj trend je povezan sa starenjem degenerativnih promjena na stijenkama krvnih žila i povećanjem krvnog tlaka vezanim uz dob.

Povećanje normalne IDA iznad određene razine može se smatrati patološkim stanjem koje zahtijeva odgovarajuće terapijske i preventivne mjere. Stoga će daljnje pojašnjenje pojmova "dilatacije aorte", "aneurizme abdominalne aorte", "normalnog promjera aorte" i razvoj odgovarajućeg algoritma za dijagnostičke i terapijske mjere za različite stupnjeve dilatacije aorte pomoći u izbjegavanju nepopravljivih taktičkih i dijagnostičkih pogreške i poboljšati rezultate liječenja ove kategorije bolesnika.

Podaci iz literature, naša vlastita zapažanja omogućuju nam da sljedeće smatramo aneurizmom trbušne aorte:

• svako proširenje promjera infrarenalne abdominalne aorte za 50% u usporedbi sa suprarenalnom;
• bilo koja lokalna fuziformna dilatacija aorte promjera 0,5 cm većeg od promjera normalne aorte;
• svaka sakularna protruzija stijenke aorte (kao jasan znak patološkog procesa).

Što uzrokuje aneurizmu trbušne aorte

Bolest je uglavnom stečena: ateroskleroza (73% izvijestio V. L. Lemenev, 1976), nespecifični aortoarteritis, specifični arteritis (sifilis, tuberkuloza, reumatizam, salmoneloza), traumatske aneurizme, jatrogene aneurizme nakon rekonstruktivnih operacija na aorti, angiografija , balon dilatacija; među uzrocima kongenitalne prirode je fibromuskularna displazija.

Glavni etiološki čimbenik AAA, prema domaćoj i stranoj literaturi, trenutno je, naravno, ateroskleroza. Štoviše, ako je u razdoblju 1945.-1954. u bivšem SSSR-u činila je samo 40% svih ABA, tada je već 1965.-1972. - 73%, a sada, prema većini autora, - 80-90%. Međutim, to ne isključuje mogućnost razvoja AAA drugačijeg, rjeđeg podrijetla (i stečenog i prirođenog).

Kongenitalna inferiornost stijenke aorte, koja je preduvjet za razvoj AAA, može biti posljedica Marfanovog sindroma, kao i fibromuskularne displazije stijenke aorte.

U razdoblju naglog razvoja angiologije i angiokirurgije dijagnosticiran je značajan broj jatrogenih aneurizmi kao rezultat angiografskih studija, angioplastike nakon rekonstruktivnih operacija (endarterektomija, protetika - anastomotske aneurizme). Međutim, te su aneurizme obično lažne.

Vrlo su rijetke aneurizme povezane s upalnim procesom - nespecifični aortoarteritis, specifični arteritis (sifilis, tuberkuloza, reumatizam, salmoneloza). Treba reći da ako je, unatoč porastu incidencije sifilisa, AAA ove etiologije postala kazuistički rijetka patologija, tada "mikotične aneurizme" imaju tendenciju porasta.

Valjanost izraza "mikotične aneurizme" prilično je kontroverzna. Uloga mikoplazmoze u nastanku upalnih i degenerativnih promjena na stijenci aorte može se smatrati dokazanom, međutim u praksi je, ni histološki ni serološki, vrlo teško razlikovati aneurizmu mikoplazmatske etiologije od aneurizme drugog infektivnog podrijetla.

Zato se predlaže kombinirati u opću skupinu i aneurizme koje su povezane s infektivnim i upalnim promjenama u zidu aorte i one koje su nastale kao posljedica prijelaza upalnog procesa iz paraaortnog tkiva (i medijastinuma i retroperitonealni prostor). Ovaj mehanizam oštećenja zida aorte je vjerojatniji, budući da limfotropizam takvih zaraznih bolesti kao što su salmoneloza, jersenijaza, adenovirusne bolesti povećava mogućnost oštećenja limfnih čvorova paraaortnog tkiva.

Po prvi put termin "upalne aneurizme abdominalne aorte" uveli su g. D. Walker i sur. Upalne aneurizme razlikuju se po trijasu simptoma:

• zadebljanje stijenke aneurizmatičke vrećice;
• intenzivna perianeurizmalna i retroperitonealna fibroza;
• često lemljenje i zahvaćanje organa koji okružuju aneurizmu.

Bolesnici s upalnim AAA imaju veću vjerojatnost da će biti simptomatski nego oni s neupalnim aneurizmama. Simptomi upalne AAA povezani su s kliničkom slikom upale i proširenja trbušne aorte: gubitak tjelesne težine, bolovi u abdomenu ili lumbalnom dijelu, promjene u krvnoj slici. Također treba istaknuti trostruko povećanje mortaliteta u elektivnim resekcijama upalne AAA u usporedbi s neupalnim.

Na temelju analize histološke slike, A. G. Roset i D. M. Dent po prvi su put izrazili mišljenje da se tzv. upalna i neupalna AAA, očito, malo razlikuju u patogenetskim mehanizmima, budući da su prisutne upalne promjene u stijenci aorte. u jednom ili drugom stupnju u bilo kojem obliku aneurizme. Štoviše, sugerirali su da su upalne aneurizme terminalni stadij razvoja onih upalnih procesa koji se javljaju i kod upalnih i kod neupalnih AAA. Naknadna istraživanja drugih autora pokazala su da se kronični upalni infiltrati nalaze i kod upalnih i kod aterosklerotskih AAA. Pennell R.C. i sur. istaknuo da je jedina razlika između upalne i neupalne AAA "stupanj intenziteta i prevalencije upalnog procesa, što upućuje na istovjetnost oba oblika bolesti, a razlikuju se samo u progresiji upale". Sličan zaključak kasnije su izveli A. V. Sterpetti i sur.

Sadašnje teorije o patogenezi AAA sugeriraju da se upalni odgovor javlja kao odgovor na fiksaciju nepoznatog antigena u stijenci aorte. Ovaj odgovor karakterizira infiltracija stijenke aorte makrofagima, T- i B-limfocitima i aktivacija proteolitičke aktivnosti kroz proizvodnju citokina. Povećana aktivnost proteinaze dovodi do razgradnje proteina matriksa, što zauzvrat dovodi do razvoja AAA. Upalni proces se javlja samo u nekih ispitanika uz prisutnost egzogenih čimbenika (npr. pušenje) ili genetske predispozicije. Brzi razvoj upalnog procesa u stijenci aorte, koji završava stvaranjem upalnih aneurizme, češće se javlja u mlađih bolesnika.

Potraga za agensom koji izaziva imunološki odgovor u zidu aorte usmjerena je na proučavanje egzogenih i endogenih čimbenika. Kao takvi endogeni čimbenici nazivaju se produkti razgradnje elastina i/ili eritrocita, oksidirani lipoproteini niske gustoće. Brojni autori smatraju da su glikoproteini povezani s fibrilima najvjerojatniji izvor autoimune reakcije kod upalne AAA. Studije S. Tanake i sur. ukazuju na ulogu virusa u razvoju upalne AAA. Dokazali su da je herpes simplex virus ili citomegalovirus mnogo češći u stijenci aneurizme nego u normalnoj stijenci aorte. Štoviše, ti su virusi češći u upalnim, a rjeđi u neupalnim aneurizmama. Već smo izvijestili o ulozi drugih intracelularnih patogenih mikroba (npr. Chlamidia pneumoniae) u razvoju AAA. Nedavne imunomolekularne studije iznijele su još jednu hipotezu za razvoj upalnih aneurizmi. Dakle, T. E. Rasmussen i sur. otkrili su kod bolesnika s upalnim aneurizmama genetski determiniran defekt u HLA sustavu, posebice u molekuli HLA-DR, koji, po njihovom mišljenju, može stvoriti neadekvatan autoimuni odgovor na različite antigene. Jedan od mogućih tako snažnih antigena, s njihove točke gledišta, su tvari koje se udišu tijekom pušenja. Zato je broj pušača među bolesnicima s upalnim aneurizmama značajno veći nego među bolesnicima s neupalnim AAA.

Dakle, unatoč dugogodišnjim istraživanjima upalnih aneurizmi, etiologija i patogeneza njihova razvoja nisu u potpunosti razjašnjene. Suvremene ideje temelje se na vanjskim (antigenskim), endotelnim i genetskim čimbenicima koji, djelujući na stijenku aorte, uzrokuju nastanak AAA. Kod nekih pojedinaca ti čimbenici mogu dovesti do razvoja upalnih AAA.

Udio neaterosklerotičnih aneurizmi trbušne aorte, prema F. V. Balluzeku, nije veći od 10%. Međutim, ovaj pokazatelj nije posve demonstrativan, jer ovisi o koncentraciji bolesnika s "mikotičnim aneurizmama" u određenim vremenskim razdobljima, podudarajući se s nepovoljnim promjenama epidemiološke situacije u pojedinim klinikama, osobito u odnosu na salmonelozu.

Autori s iskustvom u postavljanju dijagnoze "mikotične aneurizme aorte" prilično jasno definiraju kriterije za ovu vrstu aneurizme i njihovu razliku od aterosklerotičnih aneurizme. Prosječna dob ovih aneurizmi je 3,9-7 godina, prevladavaju žene, nema znakova sistemske ateroskleroze, koronarne bolesti srca. Anamneza je dosta specifična (prethodna temperatura, dispeptičke tegobe, epidemiološka situacija), kao i kliničke pretrage krvi i urina, biokemijske i imunološke promjene u krvi. Mišljenje da su aneurizme jedna od najčešćih manifestacija ateroskleroze kao sustavne bolesti nedavno je dovedeno u pitanje kao rezultat nekih kliničkih i laboratorijskih istraživanja. Pokazalo se da u nekih bolesnika s aneurizmama abdominalne aorte nema kliničkih i laboratorijskih podataka o okluzivnim lezijama drugih arterijskih bazena. Osim toga, prosječna dob ovih bolesnika je 10 godina starija od dobi bolesnika sa simptomima okluzivnih lezija različitih segmenata aorte te glavnih i perifernih arterija.

Vrlo je značajna takva značajka AAA kao njihova kombinacija s aneurizmama drugih lokalizacija u istom pacijentu, kao i sklonost generaliziranoj arteriomegaliji. Osim toga, eksperimentalno izazvana ateroskleroza kod životinja često ne dovodi do začepljenja, već do dilatacije arterija i aorte.

Mehanizmi nastanka aneurizme trbušne aorte

Unatoč intenzivnim istraživanjima, posebice u posljednjem desetljeću, mehanizmi razvoja AAA ostaju nejasni. Već dugi niz godina degenerativne aterosklerotične promjene na stijenci aorte smatraju se glavnim uzrokom AAA. Ovo mišljenje bezuvjetno je prihvatila većina kliničara i temeljilo se na nekoliko očitih činjenica:

• prema histološkim studijama, tipični aterosklerotski plakovi otkrivaju se u zidu AAA;
• bolesnici s AAA često imaju okluzivne lezije u drugim arterijskim bazenima, tj. postoji sistemski aterosklerotski proces;
• aterosklerotične promjene na stijenci aorte povećavaju se s dobi, a učestalost AAA raste s godinama, što ukazuje na povezanost ovih patoloških stanja;
• faktori rizika za AAA i aterosklerozu (pušenje, arterijska hipertenzija, hiperkolesterolemija) uglavnom se podudaraju.

Istodobno, brojne značajne razlike između ateroskleroze i AAA bacaju sumnju na njihovu jednostavnu patogenetsku identičnost. Prvo, unatoč preklapanju čimbenika rizika za razvoj bolesti, postoje važne epidemiološke razlike između AAA i ateroskleroze. Drugo, ateroskleroza je primarno lokalizirana u intimalnom sloju aorte, a kod AAA proces karakteriziraju upalne promjene u srednjem i adventicijskom sloju krvne žile s opsežnom degeneracijom medija i smanjenjem broja elastičnih proteina i glatkog tkiva. mišićne stanice. Treće, za nastanak aneurizme aorte, očito, potrebno je uključiti u proces ili barem oslabiti (upala, distrofija, skleroza) srednju membranu, budući da se u njoj nalazi elastokolagenski okvir, koji određuje elastičnost i čvrstoća stijenke.aorta. Sve te činjenice dovele su do spoznaje da su patogenetski mehanizmi razvoja AAA neusporedivo kompliciraniji od jednostavnog prirodnog tijeka aterosklerotskog procesa i do toga da su se mehanizmi nastanka AAA počeli dublje proučavati.

Otkriveno je da struktura proteina stijenke aorte igra glavnu ulogu u nastanku aneurizme. Sadržaj elastina u stijenci aneurizme aorte obično je smanjen, aktivnost elastaze je povećana i obično je u kombinaciji s povećanjem razine prekursora elastina. Također se može povećati aktivnost kolagenaze.

Genetska predispozicija potvrđena je činjenicama formiranja ABA obitelji. Nedavno je identificirana specifična mutacija u prokolagenu tipa III i smatra se da je uzrok AAA, osobito kod mlađih osoba.

Tako je mehanička teorija nastanka i progresije aneurizme aorte dobila, takoreći, novo pokriće u pogledu prirodne povijesti razvoja ove bolesti.

Trenutno se razvijaju tri glavna smjera u proučavanju etiologije nastanka i razvoja aneurizme trbušne aorte:

• genetička teorija;
• teorija proteolitičkih enzima;
• teorija o ulozi rijetkih metala.

Da bismo razumjeli glavne patogenetske mehanizme bolesti, potrebno je ukratko se zadržati na trenutnim podacima o strukturi zida trbušne aorte. U zidu aorte uobičajeno je razlikovati tri membrane: unutarnju, srednju i vanjsku. Unutarnja ljuska (intima) predstavljena je slojem endotela prekrivenog glikokaliksom koji se nalazi na bazalnoj membrani, te subendotelnim slojem, u kojemu više autora razlikuje vezivno-tkivni, elastični, hiperplastični i mišićno-elastični sloj. Izvana je intima ograničena unutarnjom elastičnom membranom. Srednja ovojnica čini najveći dio zida aorte. Sastoji se od 40-50 koncentrično raspoređenih elastičnih fenestriranih membrana koje su međusobno povezane elastičnim vlaknima i zajedno s ostalim membranama čine jedinstveni elastični okvir. Između membrana nalaze se glatke mišićne stanice koje imaju kosi smjer u odnosu na njih, te mali broj fibroblasta. Schlatmann T. J. razlikuje strukturnu jedinicu srednje ljuske aorte - lamelarnu vezu, koja se sastoji od dvije paralelne elastične membrane s glatkim mišićnim stanicama, kolagenskim vlaknima i glavnom tvari između njih. Tanka elastična vlakna nalaze se poprečno i povezuju dvije glavne elastične ploče. Ova vrsta strukture može se pratiti duž cijele duljine aorte, ali istodobno postoje određene kvantitativne i kvalitativne razlike u strukturi različitih dijelova aorte. Glavna komponenta medija trbušnog dijela aorte su glatke mišićne stanice, a torakalnog medija - potporne strukture poput kolagena i elastina. Druga razlika je omjer sadržaja kolagena i elastina. Torakalna aorta ima više elastina, dok abdominalna aorta ima više kolagena. U nekim je radovima također zabilježena heterogenost strukture srednje ljuske. Subintimalni sloj, koji zauzima približno 1/4-1/5 medija, po strukturi nije sličan ostatku srednje ljuske. Posebnost ovog sloja je labaviji položaj glatkih mišićnih stanica i vlakana, kao i nedostatak njihove pravilne orijentacije. U donjoj trećini torakalne i abdominalne aorte subintimalni sloj je izraženiji. Uz vanjsku granicu srednje ljuske nalazi se vanjska elastična membrana. Vanjski omotač aorte izgrađen je od rastresitog fibroznog vezivnog tkiva s velikim brojem debelih elastičnih i kolagenih vlakana, koja su uglavnom uzdužna.

Aortalni elastin ugrađuje se u izvanstanični matriks prvenstveno tijekom ranih faza embrionalnog razvoja. Elastična vlakna sastavljena su od umreženih monomera tropoelastina i mikrofibrilarnih proteina kao što je fibrilin-1, koji su organizirani u tanku elastičnu membranu koja karakterizira arhitekturu medija aorte. Elastin je jedna od najstabilnijih strukturnih komponenti izvanstaničnog matriksa, a njegov biološki poluživot doseže desetljeća, što čini čvrstoću i elastičnost glavnim svojstvom normalne stijenke aorte. Nasuprot tome, destrukcija elastina medija aorte najčešća je morfološka promjena kod AAA.

Sterpetti A. V. i sur. predložio je razlikovati dvije vrste AAA: u kombinaciji s okluzivnim lezijama drugih segmenata arterijskog kreveta i bez takvih lezija. Prema njihovim opažanjima, među 526 pacijenata operiranih zbog AAA, 25% nije patilo od ateroskleroze. Štoviše, primijetili su da je upravo u skupini neaterosklerotičnih AAA došlo do značajno većeg broja ruptura u odnosu na skupinu aterosklerotičnih AAA.

"Obiteljske" AAA također su češće opažene u skupini neaterosklerotičnih AAA.

Sljedeća razlika između ove dvije skupine bila je izvjesna generalizirana slabost stijenke aorte u bolesnika s neaterosklerotskom AAA, što objašnjava veći rizik od ruptura, krvarenja i učestalog razvoja lažnih aneurizmi anastomoze nakon rekonstruktivnih operacija.

U 16 bolesnika s AAA pronađene su određene genetske varijacije u kromosomu, što je povezano s povećanjem aktivnosti alfa-2-haptaglobulina, što dovodi do povećanja hidrolize elastinskih filamenata elastazom.

Druga linija istraživanja ukazuje na strukturne promjene u stjenkama aorte uslijed proteolize. Dakle, R. W. Bussuti i sur. dokazali su visoku aktivnost kolagenaza u stijenci aorte u bolesnika s AAA, au bolesnika s rupturom bila je značajno viša.

Cannon D. J. i sur. proveli su kontrolne studije u bolesnika pušača s aneurizmom luka aorte (AA) i Lericheovim sindromom kako bi utvrdili učinak pušenja na proces proteolize. Povećanje proteolitičkih enzima u plazmi nađeno je u pušača s AAA, a izostanak tih promjena u pušača s Lericheovim sindromom. Ovaj. sugerira neravnotežu proteaza-antiproteaza zbog pušenja u bolesnika s AAA te stoga ovaj čimbenik smatra jednom od komponenti utjecaja na stvaranje AAA.

Teorija o rijetkim metalima temelji se na eksperimentalnim studijama koje pokazuju da je kod miševa razvoj aneurizmi posljedica defekta na X-vezanom kromosomu, što dovodi do abnormalnog metabolizma bakra. Kod pacijenata s ADA, M. D. Tilson, G. Davis otkrili su defekt bakra u jetri i koži tijekom biopsije. Nedostatak bakrene lizil oksidaze može uzrokovati nedostatak kolagena i elastina u stijenci aorte, slabljenje njezinog matriksa i nastanak aneurizmi.

AAA je strukturno karakterizirana degradacijom izvanstaničnog matriksa medija stijenke aorte s povećanjem sadržaja kolagena i smanjenjem elastina. Ove promjene prati povećanje aktivnosti metaloproteinaza. Biokemijska neravnoteža u sintezi fibrilarnih proteina izvanstaničnog matriksa, prema istraživačima, dovodi do dezintegracije strukture zida aorte. Postoje istraživanja koja dokazuju da se povećanjem promjera AAA smanjuje sadržaj elastina u stijenci aorte, a povećava sadržaj kolagena. Smanjuje se i sintetička aktivnost glatkih mišićnih stanica medija koje su odgovorne za stvaranje izvanstaničnog matriksa, što vjerojatno dovodi i do smanjenja mehaničkih svojstava aorte. Gustoća glatkih mišićnih stanica u mediju značajno se smanjuje. Dokazano je da smanjenje broja glatkih mišićnih stanica prati povećanje aktivnosti tzv. faktora p53, koji posreduje u inhibiciji ciklusa razvoja stanice i programira stanicu na smrt. Druga karakteristična značajka AAA je promjena u staničnom sastavu u vanjskim slojevima stijenke aorte, praćena masivnom infiltracijom medija i adventicije makrofagima i limfocitima. Makrofagi u stijenci aneurizme otpuštaju različite citokine i upalne produkte poput faktora tumorske nekroze alfa i interleukina-8. Citokini koje proizvode makrofagi zauzvrat stimuliraju aktivnost metaloproteinaza, a što je najvažnije, sami makrofagi stimuliraju aktivnost metaloproteinaze-9 i metaloproteinaze-3. Stoga su makrofagi najvjerojatnije glavni izvor povećane aktivnosti proteaze u stijenci trbušne aneurizme. Prema nekim istraživačima, upravo matrične proteaze, pokrećući mehanizme kronične upale stijenke aorte, mogu dovesti do stvaranja AAA. Dokazi o ulozi proteaza u razvoju AAA doveli su do prijedloga za upotrebu inhibitora proteaza u prevenciji i sprječavanju daljnjeg rasta aneurizmi.

Kao što je već spomenuto, za razliku od aterosklerotskih plakova, koji su lokalizirani uglavnom u sloju intime, AAA karakterizira stvaranje upalnih infiltrata, uglavnom u mediju i adventiciji. Druga značajka AAA je prisutnost velikog broja i B- i T-limfocita u adventicijskim infiltratima, dok su samo T-stanice karakteristične za okluzivnu aterosklerozu. Nedavne studije pokazuju trajno otkrivanje takozvanih vaskularnih dendritičnih stanica u stijenci AAA, sličnih Langerhansovim stanicama. To ukazuje na prisutnost složenih imunoloških reakcija u tkivima zida aneurizme. U stanicama kulture tkiva izoliranih iz stijenki aneurizme, razina lučenja prostaglandina E2 bila je 50 puta veća od one u kulturama tkiva iz stijenki normalne aorte, što je dovelo do hipoteze da je prostaglandin E2 ključni upalni medijator u stijenci aneurizme. . Ova je hipoteza potaknula eksperimentalni rad u kojem se nesteroidnim protuupalnim lijekovima (npr. indometacinom) pokušava prekinuti začarani krug upale u stijenci aorte i tako spriječiti rast aneurizme. U literaturi postoje i indikacije o drugom biokemijskom mehanizmu ne povećanja aktivnosti proteaza, već, naprotiv, smanjenja aktivnosti njihovih inhibitora. Konkretno, smanjenje razine alfa-1-antitripsina, glavnog inhibitora elastaze, zabilježeno je u određenog broja bolesnika s AAA. Na temelju toga, sugerirano je da neravnoteža između elastaze i alfa-1-antitripsina također može igrati ulogu u razvoju AAA.

Cohen J. R. i sur. otkrili su genetsku predispoziciju bolesnika s AAA na MZ fenotip alfa-1 antitripsina. Ova činjenica približava enzimatsku teoriju nastanka ABA genetskoj.

Obiteljski slučajevi formiranja AAA dobro su dokazani. Osobito, Darling et al. uspoređivali su dvije skupine u tom pogledu: 542 bolesnika s AAA i 500 bez AAA. U 1. skupini 15,1% bolesnika imalo je AAA u najbližoj rodbini, u 2. kontrolnoj skupini samo 1,8%. Sestre su imale značajno veći relativni rizik od razvoja AAA nego braća (22,9 odnosno 9,9).

Nasljedni korijeni bolesti potvrđeni su opsežnim genetskim studijama ABA metodama molekularne biologije. Konkretno, Webster M. W. et al. otkrili su da su 25% pacijenata kod kojih je AAA otkrivena tijekom ultrazvučnog probira djeca istih roditelja. Sličnu učestalost AAA (29%) pronašli su među braćom N. Bengtsson i sur. Konačno, prema F. A. Lederle i sur., koji su proučavali prevalenciju AAA među 73 451 američkih veterana u dobi od 50-79 godina, obiteljska anamneza aneurizme identificirana je u 5,1% pacijenata. Proučavanje mehanizama nasljeđivanja pokazalo je da se javlja u autosomno dominantnom obliku i da se može povezati s jednim genom. Kuivaniemi H. i sur. ovi i naši vlastiti podaci doveli su do zaključka da bi obiteljska povijest AAA mogla biti posljedica genetskog defekta. Molekularne biološke studije djelomično su potvrdile ovo mišljenje i otkrile da neki pacijenti s AAA imaju defekte u sintezi važnih fibrilarnih proteina - kolagena ili elastina, koji čine okvirnu strukturu stijenke aorte. To pak može biti uzrok genetski naslijeđene AAA. Vjerojatno se ovi genski defekti mogu otkriti u lokusu COL3A1 genetskog koda odgovornog za sintezu kolagena tipa 3 ili lokusu COL5A2 odgovornog za sintezu kolagena tipa 5 (protein koji određuje promjer proteinskih fibrila i utječe na elastična rastezljivost izvanstaničnog matriksa). Međutim, genetski čimbenici u razvoju AAA još nisu definitivno potvrđeni i zahtijevaju daljnja istraživanja.

Glavni uzroci pokretanja mehanizama upale su nepoznati. Međutim, nedavno su mnogi mikroorganizmi, uključujući oportunističke patogene, kao što je Pseudomonas aeruginosa, navedeni kao mogući uzročnici. Posebna se uloga pripisuje Chlamidia pneumoniae, jednom od intracelularnih patogena povezanih s razvojem vaskularnih bolesti, uključujući koronarnu bolest i cerebrovaskularnu patologiju. Istraživanja J. Juvonena i sur., E. Petersena i sur. pronašli su DNA Chlamydia pneumoniae u stijenci aneurizme u više od polovice slučajeva AAA. U isto vrijeme, izravne uzročne veze s razvojem AAA opet definitivno nisu identificirane.

Sumirajući sve podatke, moderne ideje o patogenezi razvoja AAA mogu se svesti na sljedeće mehanizme:

• Aterosklerotske promjene u zidu aorte.
• Promjene u matriksu zida aorte.
• Aktivacija proteolize u stijenci abdominalne aorte.
• Upalne promjene na stijenci aorte.
• Genetski defekti u sintezi fibrilarnih proteina abdominalne aorte.

Budući da su uzroci ovih poremećaja još uvijek nedvosmisleno nepoznati, ne postoje pouzdani lijekovi ili terapeutska sredstva koja sprječavaju degenerativne promjene na stijenci aorte i daljnji rast aneurizme s ishodom rupture. Stoga je jedini učinkoviti način liječenja AAA danas resekcija aneurizme s njegovom zamjenom protezom. Moguće je da će daljnji napredak u proučavanju patogeneze AAA dovesti do pojave učinkovitih terapijskih sredstava za prevenciju pojave i progresije aneurizme ove lokalizacije.

Klinički materijal Instituta za kardiovaskularnu kirurgiju analiziran je od trenutka stabilizacije istraživanja i kirurškog iskustva u dijelu kirurškog liječenja AAA. U tom razdoblju kirurško je liječeno 324 bolesnika. Od toga je s bolnim oblikom bilo 147 muškaraca, s bezbolnim 25 žena, odnosno 140 i 12. U dobi ispod 30 godina bilo je 8 bolesnika s bolnim oblikom; 31-40 godina - 12; 41-50 godina - 13; 51-60 godina - 61; 61-70 godina - 42; 80 godina - 7; s bezbolnim oblikom - redom 11, 12, 28, 64, 47 i 19 pacijenata.

Dakle, naši podaci o omjeru muškaraca i žena s AAA (7,7:1) odgovaraju podacima iz literature. Nisu kontradiktorni ni u pogledu dobi operiranih bolesnika: među 324 bolesnika najveću skupinu (66%) čine bolesnici u dobi od 51 do 70 godina. U tim skupinama nema značajnih razlika u kliničkom tijeku, kao ni u raspodjeli bolesnika prema etiologiji bolesti. Aterosklerotsku prirodu bolesti otkrili smo u 301 bolesnika (92,8%), rijetke etiološke oblike AAA - u 7,2% (nespecifični aortoarteritis - u 16, fibromuskularna displazija - u 4 i srednja nekroza - u 3).

Patogeneza (što se događa?) tijekom aneurizme abdominalne aorte

Patogeneza aneurizme abdominalne aorte

Mehanizam razvoja aneurizme trbušne aorte još uvijek nije sasvim jasan. Većina autora sugerira da je primarna lezija stijenke aorte aterosklerotski ili upalni proces. Sklonost infrarenalnoj lokalizaciji objašnjava se sljedećim razlozima:

• naglo smanjenje protoka krvi u abdominalnoj aorti distalno od bubrežnih arterija, budući da je većina minutnog volumena srca u mirovanju usmjerena na organe gastrointestinalnog trakta (23% minimalnog volumena - MO) i na bubrege (22% MO);
• kršenje protoka krvi kroz vasa vasorum, uzrokujući degenerativne i nekrotične promjene u zidu aorte s njegovom zamjenom ožiljnim tkivom;
• stalna traumatizacija bifurkacije aorte protiv krutih obližnjih formacija (promontorium);
• blisko mjesto bifurkacije - praktički prva izravna prepreka protoku krvi. Ovdje se prvi put pojavljuje reflektirani val. Ovaj hemodinamski utjecaj na aortnu vilicu, kao i povećani periferni otpor u arterijama donjih ekstremiteta, dovode do povećanja bočnog tlaka u terminalnoj aorti. Činjenice distalnog pomaka bifurkacije abdominalne aorte, rezultirajuće devijacije ilijačnih arterija i razvoja aneurizmi tipa "žabe" dobro su klinički poznate.

Svi ti čimbenici dovode do degeneracije i fragmentacije elastičnog okvira zida aorte i atrofije njezine srednje membrane. Adventicija počinje igrati glavnu ulogu okvira, koji ne može adekvatno spriječiti postupno širenje lumena aorte. Također se primjećuje da stijenka aneurizme sadrži manje kolagena i elastina nego normalna stijenka aorte. Otkriva se značajna fragmentacija elastina. Summer D.S. pokazao je da prednja stijenka aneurizme općenito ima više kolagenih i elastičnih vlakana, što je čini izdržljivijom. Stražnja i bočna stijenka sadrže manje elastičnih struktura, stoga su manje izdržljive, a rupture aneurizme javljaju se uglavnom u retroperitonealnom prostoru. Naprezanje stijenke ovisi, prema Laplaceovom zakonu, o radijusu žile, zbog čega je mogućnost rupture kod velike aneurizme prirodno veća.

patološka anatomija

Oblik aneurizme - sakularna ili difuzna fuziformna - ovisi o stupnju i prevalenciji promjena u stijenci aorte. Sakularne aneurizme nastaju kada postoji lokalizirana promjena na jednoj od stijenki aorte. U tom slučaju nastaje dodatna šupljina - vrećica, čiji su zidovi promijenjeni zidovi aorte. Fuziformna aneurizma je difuzna ekspanzija cijelog perimetra trbušne aorte povezana s opsežnijom kružnom lezijom segmenta aorte. Sakularne aneurizme su karakterističnije za sifilitički proces, difuzne - za aterosklerozu, nespecifični aortitis.

Makroskopski, aterosklerotična aneurizma je prošireni segment aorte različitih veličina, unutarnja površina aneurizme sadrži ateromatoznih plakova, često ulceriranih i kalcificiranih. Unutar šupljine aneurizme, zbijene mase fibrina, guste, ponekad rastaljene trombotične i ateromatoznih masa nalaze se u blizini zida. One čine “trombotičnu čašicu” koja se obično lako odvaja od unutarnje stijenke aorte, jer umjesto očekivane organizacije krvnih ugrušaka i učvršćivanja stijenke aneurizmatičke vrećice dolazi do nekrotičnog rastapanja kako trombotičnih masa tako i same stijenke aneurizme. .

Mikroskopski, intimu karakterizira zadebljani sloj zbog ateromatoznih masa i aterosklerotičnih plakova. Srednji sloj je razrijeđen, u njemu su zabilježene fibroza, hialinoza, žarišne nakupine histiocitnih infiltrata. Potonji su češće izraženi duž vasa vasorum. Obje elastične membrane su oštro promijenjene, fragmentirane. Promjene u srednjem sloju mogu mjestimice biti toliko izražene da se mikroskopski vidi potpuni nestanak medija. Adventicija je također istanjena. Ponekad je razvoj i rast aneurizmatičke vrećice popraćen intimnom fuzijom sa susjednim organima. Na tim mjestima nastaje aseptična upala.

Patofiziologija cirkulacije

Proces cirkulacije krvi u aneurizmi trbušne aorte karakterizira oštro usporavanje linearne brzine protoka krvi u vrećici, njegova turbulencija. To se jasno vidi na RTG kinematogramu, a potvrđuju i podaci protokometrije čija se krivulja približava krivulji karakterističnoj za potpunu okluziju. Površina pozitivnog vala postaje jednaka površini negativnog vala. Samo 45% volumena krvi u aneurizmi ulazi u distalni krevet arterija donjih ekstremiteta. Za male aneurizme prosječno vrijeme cirkulacije raste na 14–18 s, a za velike čak do 54 s. Kod ABA prelazi 2 puta normalne vrijednosti.

Mehanizam usporavanja protoka krvi u aneurizmatskoj vrećici može se prikazati na sljedeći način: protok krvi, prolazeći kroz aneurizmatsku šupljinu, uglavnom juri uz stijenke, dok se središnji protok usporava zbog povratka krvi zbog turbulencije protok, prisutnost trombotičkih masa i bifurkacije aorte.

Nakon formiranja aneurizmatičnog proširenja, 2 puta većeg od promjera abdominalne aorte, hemodinamika unutar vrećice počinje se pokoravati Laplaceovom zakonu, prema kojem se napon povećava izravno proporcionalno radijusu žile pri konstantnom tlaku.

Naprezanje stijenke raste neproporcionalno porastu tlaka, budući da sam porast tlaka dovodi do povećanja polumjera i smanjenja debljine stijenke. Stoga se s linearnim porastom tlaka unutar vlačne cijevi ubrzava razvoj krajnjeg naprezanja. Ako posude nisu podložne promjenama, tada pri visokom tlaku nema puknuća zbog prisutnosti krutih i drugih elemenata u stijenci, štiteći ga od daljnjeg istezanja.

S povećanjem polumjera žile povećava se i bočni pritisak na stijenku aneurizmatične vrećice. Uz aneurizmu trbušne aorte, krivulja protoka krvi, prema flowmetriji, približava se krivulji karakterističnoj za akutnu trombozu.

Prognoza prirodnog tijeka aneurizme trbušne aorte

Prirodni tok AAA nije u potpunosti shvaćen. Tradicionalno gledište o prirodnom tijeku aneurizme je stajalište da je progresivno povećanje promjera AAA neizbježno, s prirodnim ishodom u rupturi. Međutim, određeni broj pacijenata s malim oblicima AAA može doživjeti stabilizaciju bolesti. Szilagyi D. E. i sur. smatraju da je prisutnost AAA bilo kojeg promjera čimbenik rizika za rupturu aneurizme i taj se rizik povećava s povećanjem veličine AAA. Prema kliničkim studijama, učestalost rupture kod velikih AAA (>5 cm) prelazi 25% godišnje, dok je kod malih oblika manja od 8% nakon 3-5 godina praćenja. To je osnova za indikacije za kirurško liječenje: s povećanjem promjera aorte više od 5,0 cm, indikacije za operaciju smatraju se apsolutnim. Treba napomenuti da promjer AAA samo relativno korelira s rizikom od rupture aneurizme. Ovo potvrđuje studiju R.C. Darlinga i sur., koji su proučavali 473 obdukcije pacijenata s AAA i otkrili da je do rupture aneurizme došlo u gotovo 10% slučajeva kada promjer aorte nije prelazio 4,0 cm (Tablica 9). Studije drugih autora pokazale su da je rizik od rupture AAA iznimno nizak ako aneurizma ne prelazi 5,0 cm.

Drugi prediktor rupture AAA je dinamika rasta aneurizme: što se promjer brže povećava, to je veća vjerojatnost rupture. Populacijske studije su otkrile stope rasta za relativno male AAA 2-4 mm godišnje. Druge studije otkrivaju dinamiku rasta od 4-8 mm godišnje. Tablica 10 pokazuje opažanje rasta AAA kod 103 bolesnika s malim AAA.

Važno je napomenuti da, iako 15-20% aneurizmi praktički nije naraslo u promjeru, progresivni rast zabilježen je u više od 80% slučajeva, au 15-20% slučajeva rast AAA bio je veći od 0,5 cm godišnje. Prognostički faktor za rupturu je rast aneurizme veći od 5 mm u 6 mjeseci.

Dinamika rasta AAA je u izravnoj eksponencijalnoj ovisnosti o promjeru aneurizme: što je veći promjer aneurizme, AAA brže raste. Za objašnjenje odnosa između promjera aorte i dinamike rasta aneurizme, uz određene pretpostavke, može se primijeniti gornji Laplaceov zakon.

Osim promjera AAA, proučavani su i drugi čimbenici rizika za rupturu AAA. Cronennwett J. L. i sur. promatrali su 76 pacijenata s AAA promjerom 4,0-6,0 cm i utvrdili da je rizik od letalne rupture AAA 5% godišnje. Neovisni prediktori rupture AAA u ovoj studiji bili su dijastolički AT, promjer aneurizme i prisutnost komorbidne bolesti pluća. Strachan D. P. utvrdio je da povećanje dijastoličkog krvnog tlaka za 10 mm Hg. Umjetnost. dovodi do povećanja rizika od rupture za 50%. Također je izvijestio o 15-strukom povećanju rizika od rupture AAA kod pušača u usporedbi s nepušačima, što je u skladu s drugim studijama. Morfološke značajke strukture AAA također su se pokazale važnim prediktorima rupture. Dakle, proširene fusiformne AAA imaju lošiju prognozu od sakularnih. Prisutnost aneurizmi kćeri sa stanjivanjem stijenke i trombozom ili ateromatozom prijeti rupturom AAA.

Rizik od rupture također je očigledno veći kada nema drugih povezanih perifernih okluzivnih lezija. U literaturi postoje izvještaji o postoperativnim rupturama AAA u bolesnika operiranih zbog drugih patologija.

Simptomi aneurizme trbušne aorte

Značajke kliničkog tijeka

Prema E. F. Bernsteinu, 24% aneurizmi trbušne aorte je asimptomatsko i otkriva se slučajno tijekom preventivnih pregleda, palpacije trbuha za bilo koju bolest crijeva, želuca, bubrega, radiografije trbušnih organa (podložne kalcifikaciji stijenki aneurizma), laparotomija izvedena iz drugog razloga. Vrlo često se aneurizme pronađu na autopsiji i nisu uzrok smrti.

Posljednjih godina, zbog širenja radiokontaktne angiografije koja se izvodi za bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta, bubrega i probavnih organa, vrlo često se asimptomatski oblik aneurizme trbušne aorte pokaže slučajnim nalazom na angiogramu. Ovaj oblik je sve češći uvođenjem metode beta-skeniranja, kompjutorizirane tomografije i nuklearne magnetske rezonancije u kliničku praksu. Većina pacijenata (61%) žali se na bol i prisutnost pulsirajuće mase u abdomenu, 15% se žali samo na prisutnost ove formacije (poput "drugog srca" u abdomenu). Najčešće je ovaj osjećaj fiksiran u ležećem položaju. Stoga se najtipičnija pritužba ne odnosi na bol, već na prisutnost pulsirajuće mase u abdomenu. Rijetko, ruptura AAA s kolapsom i brzom smrću može biti prvi simptom aneurizme abdominalne aorte.

Kliničke manifestacije, dakle, treba podijeliti na tipične i neizravne.

Tipični uključuju: prisutnost pulsirajuće formacije u abdomenu i tupu, bolnu bol, obično u mezogastriju ili lijevo od pupka. Bol ponekad zrači u leđa, donji dio leđa, sakrum. Njihova je priroda vrlo raznolika: od intenzivnih bolnih, akutnih, koje zahtijevaju upotrebu lijekova i analgetika, do stalnih, bolnih, dosadnih, niskog intenziteta. Ovi bolovi mogu se smatrati bubrežnim kolikama, akutnim pankreatitisom, akutnim išijasom.

Klasifikacija aneurizmi trbušne aorte prema tijeku i klinici bolesti prikazana u nastavku je nešto drugačija od onih prihvaćenih u literaturi, ali smatramo da je prikladna za kliničku praksu i određivanje indikacija za kiruršku intervenciju zajedno s podacima objektivnog pregleda.

Klasifikacija AAA prema tijeku i klinici bolesti Asimptomatski tijek:

• nema pritužbi;
• aneurizma je slučajni nalaz u neinvazivnoj dijagnostici (eho skeniranje, kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija).

bezbolan tijek:

• subjektivni osjećaj pulsiranja u abdomenu;
• objektivno palpatorno određivanje pulsirajuće bezbolne mase u abdomenu od strane liječnika.

Bolni stadij bolesti:

• bol koja se pojavljuje pri palpaciji pulsirajuće mase u abdomenu;
• tipična bol u abdomenu i lumbalnoj regiji;
• atipični klinički simptomi (abdominalni, urološki, ishioradikularni kompleks simptoma).

Stadij komplikacija:

• prijeteći prekid;
• prijelom, proboj;
• paket;
• embolizacija nekoronarne arterije.

Budući da analiziramo materijal o relativno nekompliciranim oblicima AAA (324 operacije), klinički tijek ovih aneurizmi uočenih kod naših bolesnika može se rasporediti na sljedeći način:

• asimptomatski - u 78 (24%) bolesnika;
• bezbolno u 74 (23%) bolesnika, od kojih je 52 imalo subjektivni osjećaj pulsiranja, 22 imalo je pulsirajuću masu u abdomenu koju je objektivno utvrdio liječnik;
• bol - u 172 (53%) bolesnika.

Dakle, naši se podaci donekle razlikuju od onih E. F. Bernsteina, no to se može objasniti samo drugačijim razdobljem istraživanja, kada su se povećale mogućnosti otkrivanja bezbolnih oblika AAA. Istodobno se jasno uočava isti trend - tipična klinička slika bolesti (prisutnost pulsirajuće mase u abdomenu, bolovi u abdomenu ili donjem dijelu leđa) opažena je samo u polovice pacijenata.

Neizravni klinički znakovi uključuju sljedeće komplekse simptoma:

• trbušni(anoreksija, podrigivanje, povraćanje, konstipacija), što može biti posljedica uključivanja visceralnih ogranaka u stenozni proces, kao i mehaničke kompresije duodenuma i želuca;
• urološki(tupa bol u lumbalnoj regiji, osjećaj težine u njoj, disurični poremećaji, hematurija, napadaji koji nalikuju bubrežnim kolikama), povezani s pomicanjem bubrega, zdjelice, uretera, pijelektazije, kršenja prolaza urina;
• ischioradicular(bol u leđima s karakterističnim zračenjem, senzornim i motoričkim poremećajima u donjim ekstremitetima), što je posljedica kompresije kralježnice, živčanih korijena lumbalne kralježnične moždine;
• kronična ishemija donjih ekstremiteta(fenomeni intermitentne klaudikacije, poremećaji trofizma donjih ekstremiteta), koji se razvija kada su arterije donjih ekstremiteta uključene u proces.

Pulsirajuća tvorba obično se može opipati u mezogastriju ili epigastriju duž središnje linije ili lijevo od nje. Ako je nemoguće utvrditi gornju granicu vrećice, treba razmišljati o njezinoj suprarenalnoj lokalizaciji. Ako je moguće odrediti granicu između rebrenog luka i aneurizmatične vrećice, može se pretpostaviti infrarenalna lokalizacija aneurizme.

Pulsiranje je obično opsežno. Formacija je ovalnog oblika, ima elastičnu konzistenciju, češće je nepomična, ali u rijetkim slučajevima lako se pomiče desno i lijevo od središnje linije. U ovom slučaju, može se zamijeniti za cistu mezenterija ili genitalija. Palpacija formacije je prilično neugodna za pacijenta, pa čak i bolna. U mršavih ljudi ponekad je moguće uočiti aneurizmatske izbočine kćeri (tragovi ruptura zida koji su bili u anamnezi) (slika 9).

Nakon otkrivanja pulsirajuće tvorbe u abdomenu, potrebno je najprije izvršiti njezinu faznu auskultaciju (epigastrij, mezogastrij, bokovi abdomena, ilijačne i femoralne arterije), a zatim standardni pregled (palpacija, auskultacija, mjerenje krvnog tlaka) pacijent s vaskularnom patologijom. Sistolički šum nad aneurizmom abdominalne aorte čuje se u 50-60% bolesnika. Može biti posljedica turbulentnog protoka krvi, stenoze grana abdominalne aorte, devijacije aorte oštro prema naprijed, distalno od bubrežnih arterija. U mršavih bolesnika fonendoskop se ne smije pritiskati na prednju trbušnu stijenku, budući da kompresija same vrećice ili ogranaka trbušne aorte može uzrokovati artefaktični šum.

Zbog prisutnosti neizravnih simptoma, pacijenti s atipičnom kliničkom slikom bolesti obraćaju se liječnicima potpuno različitih specijalnosti. Činjenica da sindrom boli ovisi o položaju tijela i pokretu dovodi pacijente do liječnika ortopeda. Kompresija testikularnih arterija i vena često uzrokuje kompleks bolnih simptoma u testisima i varikokelu, pa se pacijenti, sumnjajući na orhiepididimitis, obraćaju urolozima i općim kirurzima.

Karakterističan kompleks abdominalnih simptoma uzrokovan kompresijom slabo pomaknutog dvanaesnika, sličan stenozi pilorusa, može dati lažnu sliku tumora glave gušterače na rendgenskom pregledu.

Također treba uzeti u obzir da se u 20% slučajeva aneurizme trbušne aorte kombiniraju s duodenalnim ulkusom, a to služi kao otežavajući trenutak u neposrednom postoperativnom razdoblju s mogućom aktivacijom ulceroznog procesa, koji može biti popraćen gastroduodenalnim krvarenje.

Klinička slika, koja je opažena u 324 naša bolesnika s AAA, ukazuje na različite simptome, ovisno o veličini tvorbe, lokalizaciji, obliku i kombiniranim lezijama grana trbušne aorte i arterija donjih ekstremiteta. . Radi lakše analize kliničke slike spojili smo asimptomatski oblik bolesti s bezbolnim oblikom bolesti u onaj koji se razlikuje od tipične slike bolnog oblika.

Prema obliku aneurizme, većina (77%) su bile fuziformne aneurizme abdominalne aorte, praćene bolovima, 22% su bile sakularne, od kojih gotovo 50% nije zadavalo bol.

Utvrdili smo određeni odnos između veličine AAA i kliničke slike: niti jedna aneurizme promjera manjeg od 4 cm nije imala kompleks simptoma boli, a sve aneurizme promjera većeg od 10 cm praćene su boli. .

Međutim, ne može se smatrati da je jedini uzrok smrti bolesnika s AAA njezina ruptura. Kao što je vidljivo iz tablice 13, 35-57% bolesnika umire od brojnih popratnih bolesti, što u velikoj mjeri zahtijeva korekciju popratnih vaskularnih bolesti (koronarne, karotidne, renalne arterije), kao i bolesti drugih organa.

AAA je često popraćena drugim bolestima arterijskog korita, uključujući koronarne arterije koje nisu ovdje navedene. Lezije drugih arterijskih kreveta mogu se razviti asimptomatski, ali igraju određenu ulogu u izboru kirurške taktike, pa će se o njima raspravljati u odjeljku o indikacijama za kirurško liječenje bolesnika s AAA.

"Male" aneurizme trbušne aorte

Od uvođenja programa ultrazvučnog probira za otkrivanje AAA u kasnim 1980-ima, identificiran je sve veći broj asimptomatskih AAA. Većina ih ima promjer manji od 5,0 cm i spadaju u takozvane "male" aneurizme trbušne aorte (MAA). pown R. M. i sur. identificirali i pratili 492 bolesnika s MAA, J. L. Cronennwett i sur. opisali su 73 bolesnika (54 muškarca i 19 žena) s ovom patologijom, što je činilo oko 26% ukupnog broja aneurizmi abdominalne aorte u proteklom razdoblju. Od 181 pacijenta operiranog zbog aneurizme abdominalne aorte, 35 ih je imalo promjer aorte manji od 5,0 cm, prema Nacionalnom centru za kirurgiju.

Od vremena prvih identificiranih MAA, raspravljalo se o nekoliko glavnih pitanja taktike liječenja takvih pacijenata: je li potrebno operirati sve odmah nakon otkrivanja patologije, ako ne, zašto? Koja je taktika njihovog daljnjeg praćenja? Kada treba izvesti operaciju tijekom praćenja? Rasprava o ovim pitanjima je zbog niza okolnosti.

Prije svega, postoje nedvojbeni podaci o mogućnosti rupture AAA i lošim rezultatima liječenja ruptura AAA, s ukupnom smrtnošću od 90%. U isto vrijeme, letalitet od ruptura MAA malo se razlikuje od onog zbog ruptura velikih AAA. Istodobno, prema brojnim autorima, smrtnost kod elektivnih operacija AAA niža je nego kod operacija velikih AAA.

Mnogi autori smatraju da je s MAA operaciju lakše i brže izvesti uz manji rizik za bolesnika. Uzimajući u obzir sve ove podatke, ako uzmemo u obzir i obrasce patogeneze AAA i prirodni tijek aneurizme uz neizbježnost povećanja promjera aorte koja dovodi do rupture, onda su indikacije za kirurško liječenje čak i malih oblika AAA čini se očitim. Financijske prilike također su važne:

• kontinuirano ultrazvučno praćenje MAA je ekonomski skupo;
• učestalost AAA je u stalnom porastu, a troškovi sanacije ruptura daleko premašuju troškove elektivnog kirurškog zahvata.

Druge činjenice čine argumente u prilog neosporne potrebe za kirurškom intervencijom ne tako očiglednima. Populacijske studije u Europi i Sjevernoj Americi pokazale su da male AAA vjerojatno neće puknuti, a njihovo promatranje otkrilo je mogućnost stabilizacije procesa. Posebno otkrivaju rezultati The UK Small Aneurysm Trial, najvećeg ad hoc randomiziranog ispitivanja malih aneurizme, koje je objavljeno 1998. Ovo je istraživanje provedeno tijekom četiri godine i temeljilo se na promatranju 1090 pacijenata s malim aneurizmama. u dobi od 60-70 godina, od kojih je 563 podvrgnuto resekciji AAA, a 527 bolesnika pod dinamičkim ultrazvučnim praćenjem. Pokazalo se da je učestalost rupture AAA promjera 4,0-5,5 cm oko 1% godišnje, prosječni rast AAA je 0,33 cm godišnje, a aktuarska krivulja preživljenja u skupini pacijenata s ultrazvučnim promatranjem je identična. na onu u skupini bolesnika nakon kirurškog liječenja.

Analiza nekih novijih kirurških statistika ukazuje na odsutnost statistički značajnih razlika u stopama mortaliteta u skupinama bolesnika s velikim AAA i MAA, čime se negira tvrdnja o boljim kirurškim ishodima kod bolesnika s MAA. Neki autori dovode u pitanje veliku tehničku jednostavnost operacija u MAA, na primjer, vjeruju da je u nedostatku tromboze šupljine aneurizme, koja se često primjećuje u MAA, vjerojatnost masivnog gubitka krvi iz lumbalnih arterija mnogo veća.

Upitan je i ekonomski učinak ranog kirurškog liječenja MAA - troškovi periodičnih ultrazvučnih pregleda tijekom 5 godina u potpunosti odgovaraju troškovima kirurškog liječenja (Greenhaigh R. i sur., 1998.). Stoga rano kirurško liječenje, osobito u bolesnika s visokim stupnjem rizika, uz prisutnost popratnih bolesti, postaje, prema ovoj skupini autora, neprimjereno. Indikacija za operaciju treba smatrati progresivni rast aneurizme za više od 0,3 cm u 6 mjeseci, što ukazuje na povećanje opasnosti od njezinog pucanja.

Analiza literaturnih podataka o problemu AAA pokazuje da taktika njihovog liječenja još nije u potpunosti razvijena, mišljenja autora su različita, a ponekad i polarna. Daljnji razvoj ove problematike zahtijeva uravnotežen pristup koji uzima u obzir prognostički značaj kako promjena na stijenci aneurizmatičke vrećice, tako i popratnih bolesti i lezija drugih organa koji izravno utječu na prognozu života bolesnika.

Dijagnoza aneurizme trbušne aorte

Suvremena dijagnostika aneurizme abdominalne aorte

Uz gore navedene metode palpacije abdomena i općeg angiološkog pregleda, potrebno je prikupiti temeljitu anamnezu bolesnika i obiteljsku anamnezu kako bi se identificirali mogući slučajevi "obiteljskog" formiranja AAA.

Za dijagnosticiranje arterijske hipertenzije bolesnik se ciljano ispituje kako bi se utvrdili njezini simptomi - vazorenalna hipertenzija i posebno tumori nadbubrežnih žlijezda. Za dijagnozu potonjeg odlučujuća bi metoda trebala biti kompjutorizirana tomografija nadbubrežnih žlijezda. To je vrlo važno za ishod kirurškog zahvata, budući da neriješeni feokromocitom može dovesti i tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju do naglih promjena u hemodinamici s najtežim posljedicama za bolesnika.

U prisutnosti podataka o vazorenalnoj genezi hipertenzije, pozornost stručnjaka za ultrazvučno skeniranje nužno mora skrenuti na stanje protoka krvi kroz bubrežne arterije, veličinu i konturu bubrega, kao i urodinamiku zbog mogućih djelomična opstrukcija uretera.

Doppler ultrazvuk grana luka aorte i arterija ekstremiteta trebao bi biti obavezna komponenta u planu angiološkog pregleda kako bi se utvrdile njihove lezije, kao i odredile taktiku angiografskog pregleda i faze kirurške intervencije.

Pacijenta treba pažljivo ispitati zbog oštećenja koronarnih arterija (čak i ako se ne žali od srca), uzimajući u obzir stanje respiratorne funkcije i genitourinarnog sustava, osobito bubrega i prostate. Važnu ulogu igra gastroduodenoskopija s najmanjim pritužbama i poviješću peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika.

Najjednostavnija i najpristupačnija metoda za dijagnosticiranje aneurizme trbušne aorte donedavno je bila pregledna radiografija trbušne šupljine. Znakovi bolesti smatrali su sjenu aneurizme i kalcifikaciju njezine stijenke. Na temelju ovih promjena dijagnoza je postavljena, prema različitim autorima, u 50-97% slučajeva. Međutim, dolaskom suvremenih neinvazivnih i informativnih metoda ovoj dijagnostičkoj metodi zbog male dijagnostičke vrijednosti pridaje se sekundarni značaj.

Za dijagnosticiranje AAA trenutno je najraširenija metoda ultrazvučnog skeniranja (USS), a posebice njezina varijanta - dvostrano skeniranje u boji (DS). To je zbog njegove dostupnosti, apsolutne sigurnosti, visokog sadržaja informacija i osjetljivosti. Točnost ove metode (osjetljivost i sadržaj informacija) je 95-100%, prema različitim autorima. Pogreška u tehnici ultrazvučnog mjerenja promjera aorte je unutar ± 0,3 cm. Pomoću ove metode moguće je odrediti prirodu tromboze, stanje zida i prevalenciju aneurizme. Važna značajka USS-a je njegova relativna jeftinost. Kao rezultat toga, UZ je postao metoda izbora za populacijski probir na AAA. Mogućnost dodatnog bojenja poboljšava vizualizaciju struktura aneurizme u usporedbi sa slikom u sivim tonovima: stijenke, aterosklerotični plakovi, parijetalni trombi, preostali lumen. Nedostatak tehnike, osobito kod pretilih bolesnika, je poteškoća u određivanju odnosa AAA s visceralnom, renalnom i ilijačnom arterijom.

U ultrazvučnom pregledu prema metodologiji usvojenoj u N. A. N. Bakuleva RAMS, uzdužno i poprečno skeniranje trbušne aorte izvedeno je neposredno ispod dijafragme, iznad bifurkacije i u zoni najveće ekspanzije promjera aorte, a proksimalna razina AAA, njezin "vrat", veličina i položaj u odnosu na razinu bubrežnih arterija i, naravno, distalnu razinu lezije, širenje aneurizme na ilijačne arterije.

Važna informacija bili su podaci o stanju intrasacnog tromba i kalcifikaciji stijenki aorte. Na sl. Slika 20 prikazuje aterosklerotsku fuziformnu aneurizmu abdominalne aorte s cirkularnom trombozom i devijacijom aorte ulijevo. Dimenzije aneurizme: poprečni vanjski promjer - 57,5-55,9 mm; poprečni unutarnji promjer - 28,0-15,5 mm;

uzdužna veličina - 57,9-85,5 mm; proksimalni promjer vrata - 21,8 mm, distalni promjer vrata - 13,3 mm. Parietalna tromboza aneurizmatičke vrećice tijekom ultrazvučnog skeniranja uobičajenom tehnikom nije vidljiva, ali pomoću Dopplerovog dodatka s posebnim programom prilično se informativno bilježi prisutnošću ili odsutnošću protoka krvi na poprečnim snimkama. Na sl. Slika 21 prikazuje veliku aterosklerotsku vretenastu aneurizmu infrarenalne trbušne aorte s trombozom duž prednje i stražnje stijenke, koja prolazi do područja njezine bifurkacije, s aneurizmatskom ekspanzijom i deformacijom početnih dijelova zajedničkih ilijačnih arterija. Veličina aneurizme: 115-63 - 74,3 mm, promjer distalnog vrata aneurizme - 35 mm.

Kalcifikacija se također može približno procijeniti pojačanjem eho signala i prisutnošću "tragova" koji se pojavljuju iza petrifikata. Podaci dobiveni ultrazvukom uvijek su bili dovoljni za izradu plana kirurške intervencije, a nismo primijetili nikakva intraoperativna iznenađenja.

Korištenjem rentgenske kontrastne angiografije nismo uspjeli točno odrediti veličinu AAA u 42,9% bolesnika zbog prisutnosti intrasakularne parijetalne tromboze. Kod ultrazvučnog pregleda tih problema praktički nema. Njegovi su se rezultati u pravilu podudarali s intraoperacijskima, a razlika u mjerenju veličine AAA iznosila je prosječno 3 ± 0,2 mm, što nije značajno.

Ultrazvučna dijagnostika ruptura AAA ima niz prednosti u odnosu na angiografski pregled. Prije svega, to je jednostavnost, manje vremena za istraživanje i veći sadržaj informacija u usporedbi s angiografijom, što ne dopušta uvijek dijagnosticiranje prisutnosti hematoma. Tamponada rupe u stijenci aorte dezinformira tumače angiograma.

Retroperitonealni hematom ima nekoliko opcija slike. Njegove konture su obično neravne, teško ih je razlikovati, ali ipak su uz zid aneurizmatične vrećice. Trombotske mase se definiraju kao heterogena struktura.

U slučaju rupture, u pravilu se utvrđuje kršenje cjelovitosti sva tri sloja zida aorte, što omogućuje vrlo često (u oko polovice pacijenata) točnu lokalizaciju mjesta rupture. Uz pomoć ultrazvuka moguće je odrediti čak i veličinu puknuća stijenke AAA, koja može biti prilično velika - 1-4 cm.

Retroperitonealni hematom obično imbibira stražnji peritoneum, zadeblja ga, a to ga uz određeno iskustvo omogućuje fiksiranje na ekranu monitora. Normalno, kod 150 pacijenata s lezijama glavnih arterija i 13 s pritužbama na prisutnost tumorske tvorbe u abdomenu i osjećaj pojačanog pulsiranja, odmah treba napomenuti da nijedan od ovih 13 pacijenata nije imao potvrđenu dijagnozu. : dva - tumori, ostatak - devijacija trbušne aorte na pozadini arterijske hipertenzije.

Na ekranu ultrazvučnog skenera normalna trbušna aorta je konus koji se sužava od suprarenalnog dijela do bifurkacije: promjer aorte u subdijafragmatičnom dijelu kod muškaraca u prosjeku je 23,4 ± 0,6 mm, a iznad bifurkacije - 18,8 ± 0 . 5 mm, kod žena je manje - odnosno 19,5 ± 0,5 i 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

U bolesnika s arterijskom hipertenzijom prosječni promjer abdominalne aorte bio je veći (ispod dijafragme 26,8±0,9 mm, iznad bifurkacije - 23,4±1,4 mm) nego u bolesnika s normalnim krvnim tlakom (odnosno 23,4±0,9 mm).0,6 i 18,8± 0,5 mm str<0,05).

Budući da je većina pregledanih bolesnika imala bolesti magistralnih krvnih žila ili arterijsku hipertenziju, postotak detekcije AAA bio je dosta visok - 6,1. Među pacijentima s ishemijom donjih ekstremiteta ta je brojka bila nešto veća - 6,9% (7 od 102 bolesnika), a s izoliranim lezijama femoralne arterije poplitealnog segmenta, AAA nije pronađen ni u jednom od njih. Kada je zahvaćen ilijakalni segment, incidencija AAA je prilično visoka - 8,3%.

Ovi pokazatelji pokazuju da mehanička opstrukcija protoka krvi u proksimalnim dijelovima arterija donjih ekstremiteta doprinosi stvaranju AAA. Očito je da je ovom lokalizacijom ateroskleroze istodobno zahvaćena i sama stijenka infrarenalne aorte, što u konačnici određuje razvoj aneurizme.

Kod bolesnika s arterijskom hipertenzijom učestalost AAA bila je još veća - 11,9% (8 od 67 bolesnika), a u kombinaciji s kroničnom ishemijom donjih ekstremiteta najveća je stopa bila 20,0% (5 od 25 bolesnika). Kod kronične ishemije donjih ekstremiteta u bolesnika s normalnim krvnim tlakom incidencija AAA bila je samo 2,6% (2 od 77 bolesnika). Dakle, temeljni čimbenik za razvoj AAA u infrarenalnom području je aterosklerotski proces na pozadini arterijske hipertenzije u kombinaciji s okluzivnim bolestima arterija donjih ekstremiteta, osobito u njegovim proksimalnim dijelovima - u ilijakalnim arterijama. ovu skupinu pacijenata treba podvrgnuti obveznom probiru na prisutnost AAA čak i u odsutnosti bilo kakvih simptoma.

Značajan je podatak da su od 6 bolesnika s aneurizmama torakalne aorte (isključujući posttraumatske) asimptomatske AAA ultrazvukom nađene u 2 bolesnika, što je učestalost 33,3%. Stoga sve bolesnike s radiografski dijagnosticiranom aneurizmom torakalne aorte treba podvrgnuti ultrazvučnom pregledu abdominalne aorte kako bi se utvrdio mogući razvoj asimptomatske AAA. Mali broj zapažanja ne bi trebao biti razlog za sumnju u valjanost ovog zaključka. Primjenom posebne statističke metode za određivanje granica pouzdanosti relativnog pokazatelja u općoj populaciji pomoću instrumentalnih istraživanja, dokazano je s 95% vjerojatnosti prognoze (p = 95%) da se AAA treba otkriti u bolesnika s aneurizmama torakalne aorte. barem u 27,1 % slučajeva, a ne češće od 39,5 %. Istom statističkom metodom određen je broj bolesnika s određenim lezijama aorte i glavnih arterija, u kojih je nađen AAA.

Za biomedicinska istraživanja, granice pouzdanosti smatraju se pouzdanima ako su postavljene s vjerojatnošću prognoze bez pogreške od 95% ili više (p = 95%). Granice pouzdanosti relativnog pokazatelja omogućuju procjenu prevalencije patologije u općoj populaciji na temelju opažanja provedenih u uzorku populacije.

Kompjuterizirana tomografija naših bolesnika učinjena je na uređaju 3. generacije Tomoscan-SN proizvođača Phillips (Nizozemska), koji koristi princip izravnog lepezastog snopa s rotirajućim nizom detektora i pulsirajućim izvorom X-zraka. Geometrija je optimalna za dobivanje visokokvalitetnih kompjutorskih tomografskih slika uz najmanju moguću dozu zračenja za pacijenta. Vrijeme samog skeniranja, kao i obrade dobivenih rezultata je minimalno, što osigurava gotovo istovremenu rekonstrukciju slike. Maksimalna brzina skeniranja je 12 rezova u minuti. Cijevna anoda ima povećan toplinski kapacitet, što vam omogućuje kontinuirano izvođenje do 40 skeniranja u maksimalnom načinu rada. Spiralna tomografija rađena je na Toshiba Xpress HS-1 CT skeneru.

Preliminarna priprema pacijenta nije potrebna. U prvoj fazi provodi se standardna kompjutorizirana tomografija abdominalne aorte, počevši od razine njezinih visceralnih grana, što olakšava prepoznavanje proksimalne razine lezije, što se ultrazvukom uvijek vrlo precizno bilježi. S normalnim promjerom intervisceralnog segmenta aorte izrađuju se 2-3 tomograma s debljinom kriške od 8 mm i korakom stola od 18-24 mm. To obično doseže razinu lijeve bubrežne arterije. Ispod ove razine, korak stola se smanjuje na 4-5 mm, dobiva se slika obiju bubrežnih arterija i početnog presjeka (vrat aneurizme trbušne aorte). Ispod bubrežnih arterija, korak stola se povećava na 8 mm. U tom slučaju jasno se bilježe odstupanja toka aorte (obično naprijed i desno). Važno je utvrditi stanje zajedničkih ilijačnih arterija koje su često uključene u aneurizmatski proces.

Za dobivanje slike lumena aneurizme, intrasakularne tromboze, disekcije, kalcifikacije, koristi se kontrastno poboljšanje slike pomoću bolusne injekcije kontrastnog sredstva - intravenozno 40 ml brzinom od 3 ml/s.

Dobivanje slike intrasakularne tromboze vrlo je važno za izbor kirurške taktike. Gustoća krvi u lumenu aorte obično je 45-50 jedinica, dok je gustoća trombotičkih masa manja - 30-40 jedinica.

Trombi se mogu nalaziti u tankom parijetalnom sloju ili duž jedne od stijenki aorte i imati karakterističan oblik srpa. Povremeno, trombotska čašica može biti okrugla debela i pojaviti se na angiogramu kao normalan lumen aorte. U takvim slučajevima razlučivost kompjutorizirane tomografije premašuje informacijski sadržaj angiografske studije. Ako se trombotične mase nalaze na stražnjoj površini, to ukazuje na okluziju otvora lumbalnih arterija, a kao rezultat toga, gubitak krvi tijekom operacije bit će manji.

Vrlo je važno utvrditi kalcifikaciju stijenke aorte, osobito u segmentima predloženog nametanja proksimalne i distalne anastomoze. Ovo oštećenje zidova aorte može biti vrlo ozbiljna prepreka za kirurga tijekom operacije, i bolje je biti pripremljen za to unaprijed. Razlučivost računalne tomografije za određivanje tromboze je 80%, kalcifikacije - više od 90%.

Uz pomoć ove metode istraživanja također je moguće prepoznati komplicirani tijek aneurizme trbušne aorte - disekciju, opasnost od rupture i samu rupturu. Specifičan znak disekcije aorte je prisutnost odvojenosti intime, čiju pojavu mogu pospješiti nakupine kalcija smještene u intimi na različite načine (okomito, nasumično, kao da su u lumenu vrećice). Uz kontrastiranje, lažni lumen je prilično dobro vizualiziran. Gustoća krvi u pravom i lažnom lumenu aorte dosta je visoka (do 130-200 jedinica), dok je gustoća odljuštene intime znatno manja (40-50 jedinica).

Protok krvi kroz lažni lumen često je usporen, a ovo kašnjenje omogućuje prilično informativno razlikovanje pravog lumena od lažnog, posebno kada se crta graf "vrijeme-gustoća" na području dva lumena aorte. Ako je lažni lumen tromboziran, onda je on po gustoći identičan intraluminalnoj trombozi, međutim, u tom slučaju će se odvojena intima dobro vidjeti kao pravocrtna tvorba s kalcifikacijom.

Uz potpunu rupturu stijenke AAA, hematom se nalazi izvan stijenke aneurizme aorte, gdje njezine stijenke mogu postati kralježnica i obično pomaknuti lijevi mišić psoas. Slična se slika vizualizira s retroperitonealnom rupturom aneurizme trbušne aorte.

Posljednjih godina došlo je do brzog razvoja medicinske tehnologije. Rendgenska kompjutorizirana tomografija (CT) jedan je od najupečatljivijih primjera praktične primjene dostignuća znanstvenog i tehnološkog napretka u području radijacijske dijagnostike. Kao što znate, 80-ih godina CT je zapravo dosegao "plato" svog razvoja. Prednosti stalnog razvoja magnetske rezonancije (MRI) u odnosu na CT, osobito nakon uvođenja magnetske rezonancije (MRA) i brzih (gradijentnih) pulsnih sekvenci, postale su jasne. Međutim, ova se situacija počela mijenjati početkom 1990-ih nakon pojave spiralne QD (SQD) (slika 31). Stvaranje ove tehnologije omogućilo je prevladavanje niza značajnih nedostataka i ograničenja CT-a i dalo snažan poticaj daljnjem razvoju metode. SCT je zauzvrat doveo do takvog smjera kao što je rendgenska kompjutorizirana tomografska angiografija (CTA), kompjutorizirana angiografija. U samo nekoliko godina CTA je evoluirao u jedan od najvažnijih modaliteta vaskularnog oslikavanja.

Od sredine 1980-ih pojavio se još jedan oblik rendgenske kompjutorizirane tomografije, tomografija elektronskim snopom (CRT), koja se radikalno razlikuje od CT-a u svojoj tehnici snimanja. Jedinstvena CRT tehnologija omogućila je smanjenje vremena dobivanja jednog reza za 10-20 puta. Međutim, zbog objektivnih (visoka cijena) i subjektivnih (negativan stav nekih stručnjaka, konkurencija) razloga, uporaba ove tehnike danas je vrlo ograničena.

U usporedbi s konvencionalnim CT-om, CT nudi mnogo više mogućnosti za 3D rekonstrukcije (slika 32). Rekonstrukcija slika s preklapajućim rezovima omogućuje dobivanje trodimenzionalnih rekonstrukcija neusporedivo veće kvalitete.

Mogu se primijetiti sljedeće glavne prednosti SCT-a:

• Volumetrijska vizualizacija cijele anatomske regije koja se proučava bez artefakata kretanja.
• Bolja detekcija žarišnih promjena u organima koji se pomiču tijekom disanja (pluća, jetra, slezena).
• Optimalna vizualizacija bolusa kontrastnog sredstva u različitim fazama, što rezultira jasnijom vizualizacijom krvnih žila i omogućuje 3D rekonstrukcije (CTA).
• Mogućnost retrospektivne rekonstrukcije presjeka s različitim korakom (intervalom) nakon završetka studije.
• Poboljšanje kvalitete multiplanarnih rekonstrukcija.
• Smanjenje izloženosti zračenju zbog većih mogućnosti za retrospektivnu rekonstrukciju slike (rjeđe morate pribjeći ponovljenim studijama s drugom debljinom i razmakom rezova).
• Smanjenje vremena pregleda pacijenata i, sukladno tome, povećanje propusnosti uređaja. Velika brzina dobivanja slike posebno je važna pri pregledu pacijenata u teškom stanju (na primjer, s traumom), osoba koje ne slijede naredbe medicinskog osoblja, djece i starijih pacijenata.

SCT praktički nema nedostataka u usporedbi s konvencionalnim CT-om i ima ista ograničenja u odnosu na druge modalitete snimanja (npr. MRI) kao i konvencionalni CT (izloženost zračenju, potreba za kontrastnim sredstvima, mala varijabilnost ravnine presjeka, relativno niska rezolucija kontrasta).

Kod CTA abdominalne aorte mogućnosti CRT-a i CT-a su približno iste. Iako je ultrazvuk u većini slučajeva primjeren za otkrivanje aneurizme trbušne aorte, CTA ili MRA se obično koriste za njihovu detaljnu procjenu pri planiranju kirurškog liječenja. Uz adekvatno izvedenu CTA, abdominalna aortografija se može izostaviti. CTA se može smatrati adekvatno izvedenom ako je na temelju podataka pregleda moguće odgovoriti na pitanja o točnom položaju aneurizme u odnosu na glavne grane trbušne aorte; njegov promjer na različitim razinama i duljini; prisutnost intrakavitarnih tromba, kalcifikacije, eksfoliirane intime, para-aortalnih hematoma; stanje grana aorte (prisutnost stenoze, okluzije, aberantnih i varijantnih žila).

Područje anatomske pokrivenosti u studijama trbušne aorte mora biti dovoljno veliko - po mogućnosti od dijafragme do početnih segmenata zajedničkih ilijačnih arterija. Obično se koriste kriške od 5/5 ili 6/6 mm. Ako je potrebna detaljnija procjena grana aorte, tada je CRT-om moguće napraviti pregled cijele anatomske regije s rezovima od 3/3 mm. U slučaju CT-a, moguće je preporučiti korištenje spirala različite debljine rezova i različitog koraka na pozadini dvofaznog protokola za davanje kontrastnog sredstva. Presjeci od 2-3 i 1-1,5 mm najprikladniji su za procjenu celijačnog trupa i bubrežnih arterija. Nakon prolaska kroz te segmente, deblji rezovi od 5/5 ili 6/6 mm mogu se koristiti za pregled donje trbušne aorte do razine ilijačnih arterija. U nekih bolesnika aneurizme se protežu u ilijačne arterije, u kojem slučaju se područje interesa mora pomaknuti distalno.

U većine bolesnika s aneurizmama abdominalne aorte transverzalni presjeci daju sve podatke potrebne za dijagnozu i planiranje kirurškog zahvata.

Uz navedene dijagnostičke metode potrebno je provesti detaljan rendgenski pregled koji uključuje sljedeće metode:

• posturalna radiografija trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora u frontalnoj i bočnoj projekciji kako bi se pomoću mekih rendgenskih zraka otkrila kalcifikacija vreće, sjena same vreće (obično lijevo od kralježnice) (važan simptom je činjenica da plinovi u crijevima su takoreći pomaknuti od središta trbušne šupljine), kao i rijedak znak uzuracije prednje površine tijela lumbalnih kralježaka (II-III-IV-V) u bočna projekcija;
• tomografija organa retroperitonealni prostor na pozadini pneumorethroperitoneuma, koji omogućuje razlikovanje aneurizme aorte od tumora retroperitonealnih organa i dobivanje informacija o veličini i obliku bubrega;
• intravenska urografija, pomoću kojih se može ustanoviti devijacija bubrega, uretera, kao i dijagnosticirati aneurizme ilijačnih arterija (koje uzrokuju neuobičajen tijek mokraćovoda), potkovasti bubreg, tumor ili cista bubrega.

Radioizotopske metode moraju biti uključene u preliminarni dijagnostički kompleks studija:

• Scintigrafija bubrega omogućuje razlikovanje aneurizme trbušne aorte i potkovičastog bubrega, kao i utvrđivanje funkcionalnog stanja bubrega.
• Radionuklidna angiografija. Vizualizacija trbušne aorte, njezin tijek, područja proširenja i stenoze jasno se snimaju na gama kameri s intravenskom primjenom Te. metoda značajno povećava informativni sadržaj dijagnostičkih alata.
• X-zraka kontrastna angiografija. Zbog suvremenog kompleksa dijagnostičkih neinvazivnih tehnika, niz autora ne provodi angiografski pregled. Prije ere uvođenja neinvazivnih metoda radijacijske dijagnostike, angiografija je bila praktički jedina metoda topikalne dijagnostike bolesti.

U ovoj fazi razvoja kardiovaskularne kirurgije radiokontaktna angiografija je u dijagnostičkom značaju ustupila mjesto suvremenijim metodama. Tome je pridonio niz okolnosti. Prvo, uporaba ove metode često dovodi do lažno negativnih rezultata u slučaju aneurizme malog promjera, tromboze njegove šupljine, budući da angiografija daje ideju samo o promjeru funkcionalnog lumena, a ne o vanjskom promjeru aorte. . Osim toga, studija može dovesti do komplikacija izravno povezanih s kateterizacijom, potrebom za intraarterijskom primjenom radiokontaktnih sredstava, što je nepoželjno za neke skupine bolesnika (na primjer, u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom). Glavno područje primjene angiografije danas je ograničeno na slučajeve AAA, kada je potrebno razjasniti stanje ogranaka trbušne aorte (visceralne, renalne i arterije donjih ekstremiteta) i njihovu zahvaćenost aneurizmom.

Međutim, treba uzeti u obzir da samo angiografski pregled omogućuje dobivanje najcjelovitijih i najpouzdanijih informacija, a time i izbor najoptimalnijeg kirurškog pristupa, volumena operacije s maksimalnom radikalnošću i minimalnom traumom.

Metodom izbora treba smatrati transfemoralnu angiografiju po Seldingeru u dvije projekcije. No, potrebno je zapamtiti opasnost ove tehnike u slučaju oštećenja ilijačnih zavojitih arterija u smislu perforacije njihovih stijenki, tromboze, tromboembolije i odvajanja stijenki. Uz jasnoću proksimalne razine aneurizme u takvim slučajevima moguće je izvesti visoku translumbalnu aortografiju. S lezijama ilijačnih arterija i suprarenalnom lokalizacijom aneurizme indicirana je angiografija kroz aksilarnu arteriju.

Interpretacija angiograma trebala bi biti usmjerena na određivanje veličine aneurizme, njezine lokalizacije, stanja proksimalnog segmenta i izlaznih putova, kao i stanja grana abdominalne aorte i stupnja njihove uključenosti u proces.

Male aneurizme treba smatrati promjerom 3-5 cm, srednjim - 5-7 cm, velikim - više od 7 cm Potonji su izuzetno opasni u smislu rupture (76%). Postoje i aneurizme "gigantske" veličine, koje prelaze normalni promjer infrarenalnog segmenta aorte (1,5-1,7 cm) za 8-10 puta.

Preoperativna procjena stanja svakog pojedinog bolesnika s aneurizmom abdominalne aorte važna je ne samo zbog dobi, već i zbog prisutnosti komorbiditeta kod većine bolesnika. Scobie K. i sur. utvrdili su da 73% pacijenata ima dvije ili više popratnih bolesti (prema njihovim podacima, na jednog bolesnika dolazi 2,25 bolesti). Dio bolesnika (50%) imao je infarkt miokarda, 25% bolovalo je od angine pektoris, 37% od arterijske hipertenzije, 33% od okluzivnih bolesti perifernih arterija, 27% od bolesti pluća, 22% od bolesti bubrega i genitourinarnog sustava. Kirurška cerebralna vaskularna insuficijencija nađena je u 13% bolesnika, gastrointestinalne ili jetrene bolesti u 13%, a dijabetes melitus u 7%.

Rezultati ankete 324 kod nas operirana bolesnika također potvrđuju literaturne podatke: bolesnici s AAA imaju veliki postotak popratnih bolesti, kako samostalnih tako i udruženih s lezijama različitih arterijskih bazena, koje imaju značajnu ulogu u prognozi kirurških bolesnika. intervencija i razvoj postoperativnih komplikacija.

Osim toga, 197 bolesnika (61%) imalo je okluzivne i aneurizme lezije arterija donjih ekstremiteta, što je odredilo prirodu kirurške intervencije.

Dakle, suvremene neinvazivne i invazivne instrumentalne dijagnostičke metode omogućuju dijagnosticiranje ne samo osnovne bolesti - aneurizme trbušne aorte, već i popratnih bolesti krvnih žila i drugih organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, a time i određivanje rizika od kirurška intervencija, taktika kirurške intervencije i odgovarajuće medikamentozno liječenje, praćenje i postoperativno vođenje.

Liječenje aneurizme trbušne aorte

Liječenje aneurizme trbušne aorte

Liječenje aneurizme je samo kirurško i sastoji se u eksciziji aneurizme. Kontraindikacije za operaciju: nedavni infarkt miokarda (manje od mjesec dana), akutni cerebrovaskularni inzult (do šest tjedana), teška plućna insuficijencija, cirkulacijsko zatajenje PB-C stupnja, teška disfunkcija jetre, zatajenje bubrega, raširena okluzija ilijačne i femoralne arterije .

Resekcija aneurizme nadbubrežne žlijezde jedna je od najsloženijih i najdugotrajnijih operacija. Kirurški pristup aneurizme ove lokalizacije provodi se torakofrenolumbotomijom. Radi se aorto-aortalna premosnica, zatim postupno šivanje visceralnih arterija i transformacija privremene premosnice u trajnu.

Najveće poteškoće na dijagnostičkom i terapijskom planu predstavljaju rupture aneurizme trbušne aorte. Može doći do rupture aneurizme u retroperitonealnom prostoru, u slobodnoj trbušnoj šupljini, uz stvaranje fistula s donjom šupljom venom i dvanaesnikom.

Kliničkom slikom dominiraju bolovi u lumbalnoj regiji, u trbuhu, koji se ponekad pogrešno zamijene za napadaj bubrežne kolike. U većini slučajeva utvrđuje se pulsirajuća formacija u peritonealnoj šupljini. Stanje bolesnika je teško i često praćeno kolapsom. U nekim slučajevima klinički znakovi su blagi, a stupanj boli ne odgovara objektivnim podacima iz abdomena. Gubitak krvi praćen je kolapsom (20%), tahikardijom i smanjenjem broja crvenih krvnih zrnaca. Ponekad se sve događa katastrofalno brzo, a nema vremena za korištenje posebnih dijagnostičkih metoda, poput ultrazvučne metode, koja daje pouzdane podatke u 90% pacijenata, i računalne tomografije. Traumatičnija je angiografija, ali vam omogućuje da odredite odnos aneurizme s visceralnim granama trbušne aorte, prisutnost patoloških fistula, curenje kontrasta duž eksfolijacije stijenke aorte. U nekim slučajevima pomoć u diferencijalnoj dijagnozi pruža hitna laparoskopija, koja omogućuje procjenu stanja crijeva, prisutnost hematoma i prirodu njegovog širenja.

Raspon dijagnostičkih pogrešaka je velik: akutni pankreatitis, intestinalni infarkt, intestinalna opstrukcija, bubrežna kolika, infarkt miokarda. Diferencijalna dijagnoza rupture aneurizme aorte ponekad je teška čak i za iskusnog kliničara. Kada aneurizma pukne, 5% pacijenata umire brzinom munje, živi do 6 sati - 10, do 24 sata - 60, do 3 dana - 15, do 7 dana - 7 i do 3 mjeseca - 3% pacijenata.

Operacije komplikacija aneurizme čine 25% planiranih. Indikacije za operaciju su apsolutne. No, kirurška djelatnost u ovoj patologiji ne može se širiti unedogled, jer je u nekim slučajevima intervencija očito osuđena na neuspjeh. Prilikom odlučivanja o operaciji potrebno je uzeti u obzir popratne bolesti i procijeniti težinu kirurške intervencije za pojedinog pacijenta. Prisutnost svježeg infarkta miokarda, akutni cerebrovaskularni inzult, anurija isključuju mogućnost kirurškog liječenja bolesnika s rupturom aneurizme trbušne aorte.

U postoperativnom razdoblju skreće se pozornost na korisnost infuzijske terapije za obnovu BCC-a, za prevenciju komplikacija povezanih sa sindromom stezanja aorte i razvojem post-okluzivnog sindroma. Potonji se može razviti u pozadini oštrog povećanja perifernog otpora, zatajenja lijeve klijetke, razvoja ishemije miokarda, preraspodjele protoka krvi s krađom zona bubrežne, jetrene i mezenterične cirkulacije. Akutno zatajenje bubrega javlja se u 10-15% bolesnika. Ostale komplikacije koje se mogu javiti u postoperativnom razdoblju su hemoragijski šok, sindrom šok pluća, zatajenje više organa. Teške popratne bolesti i operacije uzrokuju složenu i nespecifičnu reakciju tijela uz sudjelovanje svih karika homeostaze.

Najvažnije točke intenzivnog tretmana su:

• održavanje odgovarajućeg volumena izvanstanične tekućine, uključujući bcc;
• normalizacija ravnoteže elektrolita, uzimajući u obzir dnevne potrebe i diurezu;
• korekcija acidobazne ravnoteže;
• normalizacija reologije;
• prevencija i liječenje bubrežne disfunkcije;
• detoksikacija;
• normalizacija rada crijeva.

Uobičajeni dnevni volumen infuzijske terapije ne prelazi 40 ml/kg tjelesne težine bolesnika.

U postoperativnom razdoblju, prevencija krvarenja, akutno kardiovaskularno zatajenje, upala pluća i atelektaza pluća, zatajenje bubrega, ishemija donjih ekstremiteta, embolija i tromboza mezenteričnih arterija, ishemijska gangrena debelog crijeva, koja se opaža u 1% pacijenata.

Smrtnost u suprarenalnim aneurizmama doseže 16%. U hitnim operacijama rupture aneurizme stopa smrtnosti je 34-85%. Posljednjih godina dijagnostika i liječenje aneurizmi aorte značajno su se poboljšali. Smanjio se postotak dijagnostičkih pogrešaka. Smrtnost je značajno smanjena, posebice uvođenjem artroplastike aneurizme aorte koju izvode angioradiolozi.

Narodne, "bakine metode", kada je bolesna osoba zbunjena umotati deke i zatvoriti sve prozore, ne samo da mogu biti neučinkovite, već mogu pogoršati situaciju

19.09.2018

Veliki problem za osobu koja uzima kokain je ovisnost i predoziranje, što dovodi do smrti. Krvna plazma proizvodi enzim koji se zove...

31.07.2018

U Sankt Peterburgu je Centar za AIDS, u partnerstvu s Gradskim centrom za liječenje hemofilije i uz potporu Društva pacijenata s hemofilijom Sankt Peterburga, pokrenuo pilot-informacijski i dijagnostički projekt za pacijente s hemofilijom zaražene hepatitisom C .

Medicinski članci

Gotovo 5% svih malignih tumora su sarkomi. Karakterizira ih visoka agresivnost, brzo hematogeno širenje i sklonost recidivu nakon liječenja. Neki se sarkomi razvijaju godinama ne pokazujući ništa...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu dospjeti i na rukohvate, sjedala i druge površine, zadržavajući svoju aktivnost. Stoga, kada putujete ili na javnim mjestima, preporučljivo je ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati ...

Povratak dobrog vida i zauvijek reći zbogom naočalama i kontaktnim lećama san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Nove mogućnosti laserske korekcije vida otvara potpuno beskontaktna Femto-LASIK tehnika.

Kozmetički preparati namijenjeni njezi naše kože i kose možda zapravo i nisu tako sigurni kao što mislimo.