Tema predavanja: akutni kolecistitis. Akutni kolecistitis (K81.0) Bolnička kirurgija akutnog kolecistitisa
Akutni kolecistitis- simptomi i liječenje
Što je akutni kolecistitis? O uzrocima, dijagnozi i metodama liječenja raspravljat ćemo u članku dr. E. V. Razmakhnina, kirurga s 22 godine iskustva.
Definicija bolesti. Uzroci bolesti
Akutni kolecistitis je brzo napredujući upalni proces u žučnom mjehuru. Kamenje smješteno u ovom organu najčešći je uzrok ove patologije.
Oko 20% pacijenata primljenih u hitnu kiruršku bolnicu su bolesnici s kompliciranim oblicima, koji uključuju akutni kolecistitis. Kod starijih bolesnika ova se bolest javlja puno češće i teža je zbog velikog broja postojećih somatskih bolesti. Osim toga, s godinama se povećava učestalost gangrenoznih oblika akutnog kolecistitisa. Bekalkulozni akutni kolecistitis je rijedak i posljedica je zaraznih bolesti, vaskularne patologije (tromboza vezikalne arterije) ili sepse.
Bolest je obično provocirana pogreške u prehrani - unos masne i začinjene hrane, što dovodi do intenzivnog stvaranja žuči, grčenja sfinktera u bilijarnom traktu i bilijarne hipertenzije.
Faktori koji pridonose su bolesti želuca , a posebno gastritis s niskom kiselošću. Oni dovode do slabljenja zaštitnih mehanizama i prodiranja mikroflore u bilijarni trakt.
Na tromboza cistične arterije u pozadini patologije sustava koagulacije krvi i ateroskleroze, moguć je razvoj primarnog gangrenoznog oblika akutnog kolecistitisa.
Provocirajući čimbenici ako postoje kolelitijaza Može poslužiti i tjelesna aktivnost, “drhtavo” jahanje koje dovodi do pomicanja kamenca, začepljenja cističnog kanala i naknadne aktivacije mikroflore u lumenu mjehura.
Postojeća kolelitijaza ne dovodi uvijek do razvoja akutnog kolecistitisa, to je prilično teško predvidjeti. Tijekom života, kamenje u lumenu mokraćnog mjehura možda se neće manifestirati ili u najnepovoljnijem trenutku može dovesti do ozbiljne komplikacije opasne po život.
Ako primijetite slične simptome, posavjetujte se s liječnikom. Nemojte se samoliječiti - opasno je za vaše zdravlje!
Klinička slika bolesti uključuje bolni, dispeptički i intoksikacijski sindrom.
Tipično, početak bolesti očituje se hepatičnim kolikama: intenzivna bol u desnom hipohondriju, koja zrači u lumbalnu, supraklavikularnu regiju i epigastrij. Ponekad, u prisutnosti simptoma pankreatitisa, bol može postati opasujuća. Epicentar boli obično je lokaliziran u tzv. Kehrovoj točki, koja se nalazi na sjecištu vanjskog ruba desnog rektusa abdominisa i ruba rebrenog luka. U ovom trenutku žučni mjehur dolazi u dodir s prednjom trbušnom stijenkom.
Pojava jetrene kolike objašnjava se naglo rastućom bilijarnom (bilijarnom) hipertenzijom na pozadini refleksnog grča sfinktera koji se nalaze u bilijarnom traktu. Povećani tlak u bilijarnom sustavu dovodi do povećanja jetre i istezanja glissonove kapsule koja prekriva jetru. A budući da kapsula sadrži ogroman broj receptora za bol (tj. noceroreceptora), to dovodi do pojave boli.
Moguć je razvoj takozvanog kolecistokardijalnog Botkinovog sindroma. U ovom slučaju, s akutnim kolecistitisom, bolovi se javljaju u području srca, pa čak i promjene u EKG-u mogu se pojaviti u obliku ishemije. Takva situacija može dovesti liječnika u zabludu, a zbog pretjerane dijagnoze (pogrešnog liječničkog zaključka) koronarne bolesti dolazi do opasnosti da ne prepozna akutni kolecistitis. U tom smislu, potrebno je pažljivo razumjeti simptome bolesti i procijeniti kliničku sliku u cjelini, uzimajući u obzir anamnezu i parakliničke podatke. Pojava Botkinovog sindroma povezana je s prisutnošću refleksne parasimpatičke veze između žučnog mjehura i srca.
Nakon ublažavanja jetrene kolike, bol ne nestaje potpuno, kao kod kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Postaje pomalo dosadan, poprima konstantan pucajući karakter i lokaliziran je u desnom hipohondriju.
U prisutnosti kompliciranih oblika akutnog kolecistitisa, sindrom boli se mijenja. S pojavom perforacije žučnog mjehura i razvojem peritonitisa, bol postaje difuzna po cijelom trbuhu.
Sindrom intoksikacije očituje se povišenom temperaturom, tahikardijom (povećanim otkucajima srca), suhom kožom (ili, obrnuto, znojenjem), nedostatkom apetita, glavoboljom, bolovima u mišićima i slabošću.
Stupanj porasta temperature ovisi o težini tekuće upale u žučnom mjehuru:
- kod kataralnih oblika temperatura može biti subfebrilna - od 37°C do 38°C;
- za destruktivne oblike kolecistitisa - iznad 38 ° C;
- kod pojave empiema (čira) žučnog mjehura ili perivezikalnog apscesa moguća je hektična temperatura s naglim porastom i sniženjem tijekom dana i jakim znojenjem.
Dispeptički sindrom se izražava u obliku mučnine i povraćanja. Povraćanje može biti jednokratno ili ponovljeno s popratnim oštećenjem gušterače, što ne donosi olakšanje.
Patogeneza akutnog kolecistitisa
Ranije se vjerovalo da je glavni čimbenik koji dovodi do razvoja akutnog kolecistitisa bakterija. U skladu s tim, propisano je liječenje usmjereno na uklanjanje upalnog procesa. Trenutno su se promijenile ideje o patogenezi bolesti i sukladno tome se promijenila taktika liječenja.
Razvoj akutnog kolecistitisa povezan je s blokadom žučnog mjehura, što pokreće sve naknadne patološke reakcije. Blok najčešće nastaje kao posljedica uklinjavanja kamenca u cistični kanal. Ovo je pogoršano refleksnim grčem sfinktera u bilijarnom traktu, kao i povećanjem edema.
Kao posljedica bilijarne hipertenzije dolazi do aktivacije mikroflore koja se nalazi u bilijarnom traktu i razvija se akutna upala. Štoviše, ozbiljnost bilijarne hipertenzije izravno ovisi o stupnju destruktivnih promjena u zidu žučnog mjehura.
Povišeni tlak u bilijarnom traktu je okidač za razvoj mnogih akutnih bolesti hepatoduodenalne zone (kolecistitis, kolangitis, pankreatitis). Aktivacija intravezikalne mikroflore dovodi do još većeg edema i poremećaja mikrocirkulacije, što zauzvrat značajno povećava pritisak u bilijarnom traktu - začarani krug se zatvara.
Klasifikacija i faze razvoja akutnog kolecistitisa
Na temelju morfoloških promjena u stijenci žučnog mjehura razlikuju se četiri oblika akutnog kolecistitisa:
- kataralni;
- flegmonozna;
- gangrenozan;
- gangrenozno-perforativni.
Različita težina upale sugerira različitu kliničku sliku.
S kataralnim oblikom upalni proces utječe na sluznicu žučnog mjehura. Klinički se to očituje bolovima umjerenog intenziteta, sindrom intoksikacije nije izražen, javlja se mučnina.
S flegmonoznim oblikom upala zahvaća sve slojeve stijenke žučnog mjehura. Javlja se intenzivniji bolni sindrom, povišena temperatura do febrilnih razina, povraćanje i nadutost. Povećani, bolni žučni mjehur može se opipati. Simptomi se otkrivaju:
- S. Murphy - prekid udisaja pri palpaciji žučnog mjehura;
- S. Mussi - Georgievsky, inače nazvan simptom frenikusa - bolnija palpacija desno između nogu sternokleidomastoidnog mišića (izlazna točka freničnog živca);
- S. Ortner - bol pri tapkanju po desnom rebrenom luku.
U gangrenoznom obliku dolazi do izražaja sindrom intoksikacije: tahikardija, visoka temperatura, dehidracija (dehidracija), javljaju se simptomi nadražaja peritoneuma.
S perforacijom žučnog mjehura(gangrenozno-perforativni oblik) prevladava klinička slika peritonitisa: napetost mišića prednjeg trbušnog zida, pozitivni simptomi peritonealne iritacije (selo Mendel, selo Voskresensky, selo Razdolsky, selo Shchetkina-Blumberg), nadutost i sindrom teške intoksikacije.
Oblici kolecistitisa bez odgovarajućeg liječenja mogu teći iz jednog u drugi (od katarhalnog do gangrenoznog), a moguć je i početni razvoj destruktivnih promjena na stijenci mokraćnog mjehura.
Komplikacije akutnog kolecistitisa
Komplikacije mogu nastati s dugim tijekom neliječenih destruktivnih oblika akutnog kolecistitisa.
Ako je upala ograničena, javlja se perivezikalni infiltrat. Njegova obvezna komponenta je žučni mjehur, koji se nalazi u središtu infiltrata. Sastav najčešće uključuje omentum, ali može uključivati poprečni kolon, antrum želuca i dvanaesnik. Obično se javlja nakon 3-4 dana bolesti. Istodobno, bol i opijenost mogu se donekle smanjiti, a dispeptički sindrom može se ublažiti. Uz pravilno odabrano konzervativno liječenje, infiltrat se može riješiti unutar 3-6 mjeseci, ako je nepovoljan, može s razvojem apscesirati perivezikalni apsces(karakteriziran teškim sindromom intoksikacije i povećanom boli). Dijagnoza infiltrata i apscesa temelji se na anamnezi bolesti, podacima objektivnog pregleda i potvrđuje se ultrazvukom.
Peritonitis- najopasnija komplikacija akutnog destruktivnog kolecistitisa. Nastaje kada se stijenka žučnog mjehura probuši i žuč iscuri u slobodnu trbušnu šupljinu. Kao rezultat toga, dolazi do oštrog povećanja boli, bol postaje difuzna po cijelom trbuhu. Sindrom intoksikacije postaje teži: bolesnik je u početku uzbuđen, stenje od boli, ali kako peritonitis napreduje, postaje apatičan. Peritonitis je također karakteriziran teškom intestinalnom parezom, nadutošću i oslabljenom peristaltikom. Pregledom se utvrđuje obrana (napetost) prednje trbušne stijenke i pozitivni simptomi peritonealnog nadražaja. Ultrazvučni pregled otkriva prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Rtg pregled pokazuje znakove intestinalne pareze. Hitno kirurško liječenje potrebno je nakon kratkotrajne prijeoperacijske pripreme.
Još jedna ozbiljna komplikacija akutnog kolecistitisa je kolangitis- upala se širi na bilijarno stablo. U biti, ovaj proces je manifestacija abdominalne sepse. Stanje bolesnika je teško, izražen je sindrom intoksikacije, javlja se visoka hektička temperatura s velikim dnevnim kolebanjima temperature, jakim znojenjem i zimicom. Jetra se povećava, javlja se žutica i citolitički sindrom.
Ultrazvuk otkriva proširenje intra- i ekstrahepatičnih kanala. Krvne pretrage pokazuju hiperleukocitozu, povišenu razinu bilirubina zbog obje frakcije, povećanu aktivnost aminotransferaza i alkalne fosfataze. Bez odgovarajućeg liječenja takvi pacijenti brzo umiru od zatajenja jetre.
Dijagnoza akutnog kolecistitisa
Dijagnoza se temelji na kombinaciji povijesti bolesti, objektivnih podataka, laboratorijskih i instrumentalnih studija. U ovom slučaju, princip se mora poštovati od jednostavnog prema složenom, od manje invazivnog prema invazivnijem.
Prilikom prikupljanja anamneze(tijekom ankete) pacijenti mogu ukazivati na prisutnost kolelitijaze, prethodne jetrene kolike, kršenja prehrane u obliku konzumacije masne, pržene ili začinjene hrane.
Klinički podaci procijenjeno manifestacijama boli, dispeptičkih i intoksikacijskih sindroma. U prisutnosti komplikacija, moguća je istodobna koledokolitijaza i pankreatitis, sindrom kolestaze i umjereni citolitički sindrom.
Od instrumentalnih dijagnostičkih metoda najinformativnija je i najmanje invazivna ultrazvuk. Istodobno se procjenjuje veličina žučnog mjehura, njegov sadržaj, stanje stijenke, okolnih tkiva, intra- i ekstrahepatičnih žučnih vodova te prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
U slučaju akutnog upalnog procesa u žučnom mjehuru, ultrazvuk otkriva povećanje njegove veličine (ponekad značajno). Naboranost mjehura ukazuje na prisutnost kroničnog kolecistitisa.
Pri procjeni sadržaja obratite pozornost na prisutnost kamenaca (broj, veličina i položaj) ili ljuskica, što može ukazivati na prisutnost stagnacije žuči (mulja) ili gnoja u lumenu mjehura. U akutnom kolecistitisu, stijenka žučnog mjehura se zadeblja (više od 3 mm), može doseći 1 cm, a ponekad postaje slojevita (u destruktivnim oblicima kolecistitisa).
Kod anaerobne upale mogu se vidjeti mjehurići plina u stijenci mokraćnog mjehura. Prisutnost slobodne tekućine u perivezikalnom prostoru iu slobodnoj trbušnoj šupljini ukazuje na razvoj peritonitisa. U prisutnosti bilijarne hipertenzije na pozadini koledokolitijaze ili pankreatitisa, opaža se dilatacija intra- i ekstrahepatičnih žučnih kanala.
Procjena ultrazvučnih podataka omogućuje odlučivanje o taktici liječenja čak iu fazi prijema: konzervativno liječenje bolesnika, hitna, hitna ili odgođena operacija.
Rentgenske metode studije se provode ako se sumnja na blokadu bilijarnog trakta. Obična radiografija nije previše informativna, budući da su kamenci u lumenu žučnog mjehura obično nekontrastni (oko 80%) - sadrže malu količinu kalcija, te se rijetko mogu vizualizirati.
S razvojem takve komplikacije akutnog kolecistitisa kao peritonitisa, mogu se identificirati znakovi pareze gastrointestinalnog trakta. Da bi se razjasnila priroda bloka bilijarnog trakta, koriste se kontrastne metode istraživanja:
- endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija - bilijarni trakt se retrogradno kontrastira kroz Vaterovu papilu tijekom duodenoskopije;
- perkutana transhepatična kolecistokolangiografija - antegradno pojačanje kontrasta perkutanom punkcijom intrahepatičnog duktusa.
Ako je postavljanje dijagnoze i provođenje diferencijalne dijagnoze otežano, CT skeniranje trbuh. Uz njegovu pomoć možete detaljno procijeniti prirodu promjena u žučnom mjehuru, okolnim tkivima i žučnim kanalima.
Ako je potrebna diferencijalna dijagnoza s drugom akutnom patologijom trbušnih organa, može se napraviti dijagnostički test. laparoskopija te vizualno procijeniti postojeće promjene u žučnom mjehuru. Ova se studija može izvesti ili pod lokalnom anestezijom ili pod endotrahealnom anestezijom (posljednje je poželjno). Ako je potrebno, pitanje prelaska na terapijsku laparoskopiju, odnosno izvođenje kolecistektomije - uklanjanja žučnog mjehura, odlučuje se na operacijskom stolu.
Laboratorijska dijagnostika sastoji se od izvođenja opći test krvi, gdje se otkriva leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo i povećanje ESR-a. Ozbiljnost ovih promjena ovisit će o težini upalnih promjena u žučnom mjehuru.
U biokemijski test krvi može doći do blagog povećanja razine bilirubina i aktivnosti aminotransferaze zbog reaktivnog hepatitisa u susjednom tkivu jetre. Do izraženijih promjena biokemijskih parametara dolazi razvojem komplikacija i interkurentnih bolesti.
Liječenje akutnog kolecistitisa
Pacijenti s akutnim kolecistitisom podliježu hitnoj hospitalizaciji u kirurškom odjelu bolnice. Nakon provedbe potrebnih dijagnostičkih mjera određuje se daljnja taktika liječenja. U prisutnosti teških komplikacija - perivezikalnog apscesa, destruktivnog kolecistitisa s peritonitisom - pacijenti su podvrgnuti hitna operacija nakon kratke predoperativne pripreme.
Priprema se sastoji od vraćanja volumena cirkulirajuće krvi, detoksikacijske terapije infuzijom kristaloidnih otopina u volumenu od 2-3 litre. Ako je potrebno, provodi se korekcija srčanog i respiratornog zatajenja. Provodi se perioperativna antibiotska profilaksa (prije, tijekom i nakon operacije).
Kirurški pristup odabire se ovisno o tehničkim mogućnostima klinike, individualnim karakteristikama pacijenta i kvalifikacijama kirurga. Najčešće se koristi laparoskopski pristup, koji je najmanje traumatičan i omogućuje potpuni pregled i sanaciju.
Mini-pristup nije inferioran laparoskopskom pristupu u smislu morbiditeta i ima prednost što eliminira potrebu za primjenom pneumoperitoneuma (kako bi se ograničila pokretljivost dijafragme). Ako se jave tehničke poteškoće, izražene priraslice u trbušnoj šupljini i difuzni peritonitis, preporučljivije je koristiti laparotomski pristup: gornja središnja laparotomija, Kocherov, Fedorov, Rio Branca pristup. U ovom slučaju, gornja središnja laparotomija je manje traumatična, jer u ovom slučaju mišići nisu presječeni, međutim, s kosim subkostalnim pristupima, subhepatični prostor je adekvatnije otvoren za kirurški zahvat.
Operacija se sastoji u izvođenju kolecistektomije. Treba napomenuti da prisutnost perivezikalnog infiltrata podrazumijeva određene tehničke poteškoće u mobilizaciji vrata žučnog mjehura. To dovodi do povećanog rizika od oštećenja elemenata hepatoduodenalnog ligamenta. S tim u vezi, ne treba zaboraviti na mogućnost izvođenja kolecistektomije iz fundusa, što omogućuje jasnije identificiranje elemenata cerviksa.
Postoji i operacija “Pribrama” koja se sastoji od odstranjivanja prednje (donje) stijenke žučnog mjehura, šivanja cističnog kanala u predjelu vrata i mukoklazije (odstranjivanja sluznice) elektrokoagulacijom stražnje (gornje) stijenke. Izvođenjem ove operacije s izraženim infiltratom u području vrata mokraćnog mjehura izbjeći ćete rizik od jatrogenog oštećenja. Primjenjiv je i za laparotomski i za laparoskopski pristup.
Ako nema težih komplikacija akutnog kolecistitisa, nakon prijema bolesnika u bolnicu, konzervativna terapija usmjeren na deblokadu žučnog mjehura. Za ublažavanje intoksikacije koriste se antispazmodici, antikolinergici, infuzijska terapija, propisuju se antibiotici.
Učinkovita metoda je blokiranje okruglog ligamenta jetre s otopinom novokaina. Blokada se može izvesti posebnom tehnikom na slijepo ili pod kontrolom laparoskopa kod dijagnostičke laparoskopije i pod kontrolom ultrazvuka.
Ako je konzervativna terapija neučinkovita unutar 24 sata, postavlja se pitanje radikalne operacije - kolecistektomija.
Od male važnosti za određivanje taktike liječenja je vrijeme koje je prošlo od početka bolesti. Ako je interval do pet dana, kolecistektomija je izvediva, ako je više od pet dana, bolje je pridržavati se najkonzervativnije taktike u nedostatku indikacija za hitnu operaciju. Činjenica je da je u ranim fazama perivezikalni infiltrat još uvijek prilično labav, može se podijeliti tijekom operacije. Kasnije infiltrat postaje gust, a pokušaji njegovog odvajanja mogu dovesti do komplikacija. Naravno, rok od pet dana prilično je proizvoljan.
Ako nema učinka konzervativnog liječenja i postoje kontraindikacije za radikalnu operaciju - teška patologija kardiovaskularnog i respiratornog sustava, prošlo je pet dana od početka bolesti - bolje je pribjeći dekompresiji žučnog mjehura pomoću kolecistostomija.
Kolecistom se može primijeniti na tri načina: iz mini pristupa, pod laparoskopskom kontrolom i pod kontrolom ultrazvuka. Najmanje traumatični zahvat je izvođenje ove operacije pod ultrazvučnim nadzorom i lokalnom anestezijom. Jednostruke i dvostruke punkcije žučnog mjehura sa sanacijom njegovog lumena pod ultrazvučnim vodstvom također su učinkovite. Nužan uvjet je prolazak punkcijskog kanala kroz tkivo jetre kako bi se spriječilo istjecanje žuči.
Nakon zaustavljanja akutnog upalnog procesa radi se radikalna operacija u hladnom razdoblju nakon tri mjeseca. Obično je to vrijeme dovoljno da se perivezikalni infiltrat riješi.
Prognoza. Prevencija
Prognoza uz pravodobno i adekvatno liječenje obično je povoljna. Nakon radikalne operacije potrebno je određeno vrijeme (najmanje tri mjeseca) pridržavati se dijete br. 5 s izuzetkom masne, pržene i začinjene hrane. Unos hrane treba biti djelomičan - u malim obrocima 5-6 puta dnevno. Potrebno je uzimati enzime gušterače i biljne koleretičke agense (kontraindicirani su prije operacije).
Prevencija se sastoji u pravovremenoj sanaciji nositelja kamenaca, odnosno planiranoj kolecistektomiji kod bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom. Utemeljitelj žučne kirurgije Hans Kehr rekao je da “nositi kamenac u žučnom mjehuru nije isto što i nositi naušnicu u uhu”. U prisutnosti kolecistolitijaze treba izbjegavati čimbenike koji dovode do razvoja akutnog kolecistitisa - nemojte prekidati dijetu.
Akutni kolecistitis
Akutni kolecistitis je upala žučnog mjehura.
Najprihvatljivija klasifikacija akutnog kolecistitisa je:
I. Nekomplicirani kolecistitis:
1. Kataralni (jednostavni) kolecistitis (kalkulozni ili akalkulozni), primarni ili egzacerbacija kroničnog rekurentnog.
2. Destruktivni (kalkulozni ili bekalkulozni), primarni ili egzacerbacija kroničnog recidiva:
a) flegmonous, phlegmonous-ulcerative;
b) gangrenozni;
II. Komplicirani kolecistitis:
1. Okluzalni (opstruktivni) kolecistitis (inficirana vodena bolest, flegmona, empijem, gangrena žučnog mjehura).
2. Perforirana sa simptomima lokalnog ili difuznog peritonitisa.
3. Akutna, komplicirana oštećenjem žučnih kanala:
a) koledoholitijaza, kolangitis;
b) striktura zajedničkog žučnog voda, papilitis, stenoza Vaterove papile.
4. Akutni kolecistopankreatitis.
5. Akutni kolecistitis, kompliciran profuznim žučnim peritonitisom.
Glavni simptom akutnog kolecistitisa je bol, koja se obično javlja iznenada usred punog zdravlja, često nakon jela ili noću tijekom sna. Bol je lokalizirana u desnom hipohondriju, ali se može proširiti i na epigastričnu regiju, s zračenjem u desno rame, lopaticu i supraklavikularnu regiju. U nekim slučajevima, prije pojave, pacijenti osjećaju težinu u epigastričnom području, gorčinu u ustima i mučninu nekoliko dana, čak i tjedana. Jaka bol povezana je s reakcijom stijenke žučnog mjehura na povećanje njegovog sadržaja kao rezultat poremećaja odljeva zbog upalnog edema, savijanja cističnog kanala ili začepljenja potonjeg kamencem.
Često se primjećuje zračenje boli u područje srca, zatim se napadaj kolecistitisa može pojaviti kao napad angine pektoris (Botkinov kolecistokoronarni sindrom). Bolovi se pojačavaju pri najmanjem tjelesnom naporu - razgovoru, disanju, kašljanju.
Postoji povraćanje (ponekad ponovljeno) refleksne prirode, koje ne donosi olakšanje pacijentu.
Na palpaciji se otkrivaju oštra bol i napetost mišića u desnom gornjem kvadrantu trbuha, osobito oštra bol u području gdje se nalazi žučni mjehur.
Objektivni simptomi nisu jednako izraženi u svim oblicima akutnog kolecistitisa. Povećan broj otkucaja srca do 100 - 120 otkucaja u minuti, simptomi intoksikacije (suh, obložen jezik) karakteristični su za destruktivni kolecistitis. S kompliciranim kolecistitisom temperatura doseže 38 °C i više.
U analizi krvi uočava se leukocitoza, neutrofilija, limfopenija i povećana sedimentacija eritrocita.
Specifični simptomi akutnog kolecistitisa uključuju:
1) Grekov-Ortnerov simptom - perkusiona bol koja se javlja u području žučnog mjehura pri laganom lupkanju rubom dlana u desni obalni luk;
2) Murphyjev simptom - pojačana bol koja se javlja kada se osjeti žučni mjehur kada pacijent duboko udahne. Liječnik stavlja palac lijeve ruke ispod rebrenog luka, na mjesto žučnog mjehura, a ostale prste uz rub rebrenog luka. Ako je pacijentov duboki dah prekinut prije nego što dosegne visinu zbog akutne boli u desnom hipohondriju ispod palca, tada je Murphyjev simptom pozitivan;
3) Courvoisierov simptom - povećanje žučnog mjehura utvrđuje se palpacijom izduženog dijela njegovog dna, koji prilično jasno strši ispod ruba jetre;
4) Pekarskijev simptom - bol pri pritisku na xiphoidni nastavak. Opaža se kod kroničnog kolecistitisa, njegovog pogoršanja i povezana je s iritacijom solarnog pleksusa tijekom razvoja upalnog procesa u žučnom mjehuru;
5) Mussi-Georgievsky simptom (frenicussymptom) - bol pri palpaciji u supraklavikularnoj regiji u točki koja se nalazi između nogu sternokleidomastoidnog mišića s desne strane;
6) Boasov simptom - bol pri palpaciji paravertebralne zone na razini IX - XI torakalnih kralježaka i 3 cm desno od kralježnice. Prisutnost boli na ovom mjestu tijekom kolecistitisa povezana je sa zonama hiperestezije Zakharyin-Ged.
Nekomplicirani kolecistitis. Kataralni (jednostavni) kolecistitis može biti kalkulozni ili bekalkulozni, primarni ili kao egzacerbacija kroničnog rekurentnog kolecistitisa. Klinički, u većini slučajeva odvija se mirno. Bol je obično tupa i pojavljuje se postupno u gornjem dijelu trbuha; intenziviranje, lokalizirano u desnom hipohondriju.
Na palpaciju se uočava bol u području žučnog mjehura, a prisutni su i pozitivni Grekov-Ortner i Murphy simptomi. Peritonealnih simptoma nema, broj leukocita je u rasponu od 8,0 – 10,0 – 109/l, temperatura 37,6 °C, rijetko do 38 °C, bez zimice.
Napadi boli traju nekoliko dana, ali nakon konzervativnog liječenja nestaju.
Akutni destruktivni kolecistitis može biti kalkulozni ili bekalkulozni, primarni ili egzacerbacija kroničnog rekurentnog kolecistitisa.
Uništavanje može biti flegmonozno, flegmonozno-ulcerativno ili gangrenozno po prirodi.
Kod flegmonoznog kolecistitisa bol je stalna i intenzivna. Suh jezik, ponovljeno povraćanje. Može doći do blagog žutila bjeloočnice i mekog nepca, što je posljedica infiltracije hepatoduodenalnog ligamenta i upalnog otoka sluznice žučnih vodova. Urin je tamno smeđe boje. Bolesnici leže na leđima ili na desnom boku, bojeći se promijeniti položaj na leđima, jer se u tom slučaju javlja jaka bol. Pri palpaciji trbuha uočava se oštra napetost mišića prednjeg trbušnog zida u području desnog hipohondrija, a tu se javljaju i pozitivni simptomi Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Temperatura doseže 38 ° C i više, leukocitoza je 12,0 - 16,0 - 109 / l s pomakom leukocitne formule ulijevo. Kada se upalni proces proširi na cijeli žučni mjehur i u njemu se nakupi gnoj, nastaje empijem žučnog mjehura.
Ponekad se flegmonozni kolecistitis može razviti u hidrokelu žučnog mjehura.
Gangrenozni kolecistitis u većini slučajeva je prijelazni oblik flegmonoze, ali se može pojaviti i kao samostalna bolest u obliku primarnog gangrenoznog kolecistitisa vaskularnog podrijetla.
Klinika u početku odgovara flegmonoznoj upali, a zatim se može pojaviti takozvana imaginarna dobrobit: bol se smanjuje, simptomi peritonealne iritacije su manje izraženi, a temperatura se smanjuje. Međutim, istodobno se povećavaju fenomeni opće intoksikacije: ubrzan puls, suh jezik, opetovano povraćanje, izoštrene crte lica.
Primarni gangrenozni kolecistitis od samog početka se odvija brzo sa simptomima intoksikacije i peritonitisa.
Komplicirani kolecistitis. Okluzivni (opstruktivni) kolecistitis nastaje kada je cistični kanal začepljen kamencem i isprva se manifestira tipičnom slikom bilijarne kolike, što je najkarakterističniji znak kolelitijaze. Iznenada se javlja oštra bol u desnom hipohondriju s zračenjem u desno rame, lopaticu, područje srca i iza prsne kosti. Bolesnici se ponašaju nemirno, na vrhuncu napada javlja se povraćanje, ponekad više puta. Trbuh može biti mekan, a može se palpirati oštro bolan, povećan i napet žučni mjehur.
Napadaj bilijarne kolike može trajati nekoliko sati ili 1-2 dana, a kada se kamenac vrati u žučni mjehur, naglo prestaje. S produljenim začepljenjem cističnog kanala i infekcijom razvija se destruktivni kolecistitis.
Perforirani kolecistitis javlja se sa simptomima lokalnog ili difuznog peritonitisa. Trenutak perforacije žučnog mjehura pacijent može proći nezapaženo. Ako su susjedni organi zalemljeni na žučni mjehur - veliki omentum, hepatoduodenalni ligament, poprečni kolon i njegov mezenterij, tj. proces je ograničen, tada se razvijaju komplikacije kao što su subhepatični apsces i lokalni ograničeni peritonitis.
Akutni kolecistitis, kompliciran oštećenjem žučnih kanala, može se pojaviti s kliničkim manifestacijama koledokolitijaze, kolangitisa, strikture zajedničkog žučnog kanala, papilitisa, stenoze Vaterove papile. Glavni simptom ovog oblika je opstruktivna žutica, čiji su najčešći uzrok kamenci zajedničkog žučnog voda koji začepljuju njegov lumen.
Kod začepljenja zajedničkog žučnog voda kamencem, bolest počinje akutnom boli, karakterističnom za akutni kalkulozni kolecistitis, s tipičnom iradijacijom. Zatim se, nakon nekoliko sati ili sljedeći dan, javlja opstruktivna žutica, koja postaje uporna, praćena jakim svrbežom, tamnom mokraćom i promijenjenom bojom (akoličnog) stola poput kita.
Kao posljedica infekcije i njezinog širenja na žučne kanale razvijaju se simptomi akutnog kolangitisa. Akutni gnojni kolangitis karakteriziraju simptomi teške intoksikacije - opća slabost, nedostatak apetita, ikterična promjena boje kože i sluznice. Stalna tupa bol u desnom hipohondriju s zračenjem u desnu polovicu leđa, težina u području desnog hipohondrija, pri lupkanju po desnom obalnom luku - oštra bol. Tjelesna temperatura raste u remitirajućoj fazi, uz obilno znojenje i zimicu. Jezik je suh i obložen. Na palpaciju jetra je povećana, bolna, meke konzistencije. Primjećuje se leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo. U biokemijskom testu krvi uočava se povećanje sadržaja izravnog bilirubina i smanjenje sadržaja protrombina u krvnoj plazmi. Bolest se može zakomplicirati po život opasnim kolemičkim krvarenjem i zatajenjem jetre.
Diferencijalna dijagnoza. Akutni kolecistitis treba razlikovati od perforiranog želučanog i duodenalnog ulkusa, akutnog pankreatitisa, akutnog apendicitisa, akutne koronarne insuficijencije, infarkta miokarda, akutne intestinalne opstrukcije, upale pluća, pleuritisa, tromboze mezenterijskih žila, bubrežnih kamenaca lokaliziranih u desnom bubregu ili desnom ureteru, a također i kod bolesti jetre (hepatitis, ciroza) i žučne diskinezije.
Diskineziju žuči potrebno je razlikovati od akutnog kolecistitisa, što je od praktične važnosti za kirurga u liječenju ove bolesti. Bilijarna diskinezija je kršenje njihovih fizioloških funkcija, što dovodi do stagnacije žuči u njima, a zatim i do bolesti. Diskinezija bilijarnog trakta uglavnom se sastoji od poremećaja žučnog mjehura i zatvarajućeg aparata donjeg kraja zajedničkog žučnog voda.
DO diskinezija uključuju:
1) atonični i hipotonični žučni mjehuri;
2) hipertenzivni žučni mjehuri;
3) hipertenzija i grč Oddijevog sfinktera;
4) atonija i insuficijencija Oddijevog sfinktera.
Korištenje kolangiografije prije operacije omogućuje prepoznavanje glavnih vrsta ovih poremećaja kod pacijenata.
Duodenalna intubacija omogućuje postavljanje dijagnoze atoničnog žučnog mjehura ako postoji abnormalno obilan protok intenzivno obojene žuči, koji se javlja odmah ili tek nakon druge ili treće primjene magnezijevog sulfata.
Kada se kolecistografija izvodi kod bolesnika koji leži na trbuhu, kolecistogram pokazuje sliku mlohavog izduženog mjehura, proširenog i daje intenzivniju sjenu na dnu, gdje se skuplja sva žuč.
Kada se postavi dijagnoza "akutnog kolecistitisa", pacijent mora biti hitno hospitaliziran u kirurškoj bolnici. Sve operacije za akutni kolecistitis dijele se na hitne, hitne i odgođene. Hitne operacije provode se iz zdravstvenih razloga u vezi s jasnom dijagnozom perforacije, gangrene ili flegmone žučnog mjehura, hitne operacije - ako je intenzivno konzervativno liječenje neuspješno tijekom prvih 24 - 48 sati od početka bolesti.
Operacije se izvode unutar 5 do 14 dana, a kasnije kada se smiri napadaj akutnog kolecistitisa i uoči poboljšanje stanja bolesnika, odnosno u fazi smanjenja težine upalnog procesa.
Glavna operacija u kirurškom liječenju akutnog kolecistitisa je kolecistektomija, koja se prema indikacijama nadopunjuje vanjskom ili unutarnjom drenažom bilijarnog trakta. Nema razloga za proširenje indikacija za kolecistostomiju.
Indikacije za koledohotomiju su opstruktivna žutica, kolangitis, smetnje prohodnosti u distalnim dijelovima zajedničkog žučnog voda, kamenci u kanalima.
Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala moguć je s punim povjerenjem u prohodnost kanala i, u pravilu, s pojedinačnim velikim kamenjem. Vanjska drenaža zajedničkog žučnog i jetrenog kanala indicirana je u slučajevima kolangitisa s prohodnošću distalnog kanala.
Indikacije za primjenu biliodigestivne anastomoze su nepouzdanost u prohodnost Vaterove papile, indurativni pankreatitis i prisutnost više sitnih kamenaca u kanalima kod bolesnika. Biliodigestivnu anastomozu u nedostatku izraženih upalnih promjena u anastomoziranim organima može izvesti visokokvalificirani kirurg. U drugim uvjetima treba se ograničiti na vanjsku drenažu bilijarnog trakta.
Vođenje bolesnika u postoperativnom razdoblju mora biti strogo individualizirano. Dopušteno vam je ustati nakon 24 sata; otpuštaju vas i vade šavove nakon otprilike 10 do 12 dana.
ZNANSTVENA KNJIŽNICA - SAŽETCI - Kirurgija (akutni kolecistitis)
Kirurgija (akutni kolecistitis)
RUSKA DRŽAVA
MEDICINSKO SVEUČILIŠTE
Zavod za bolničku kirurgiju
glava Odsjek Profesor Nesterenko Yu.P.
Učiteljica Andreytseva O.I.
Tema: “Akutni kolecistitis.”
Završio student pete godine
Medicinski fakultet
511a gr. Krat V.B.
Akutni kolecistitis je upalni proces u ekstrahepatičnim putevima
s pretežnim oštećenjem žučnog mjehura, u kojem
postoji kršenje živčane regulacije jetre i žučnih žlijezda
putevi za proizvodnju, kao i promjene u samim žučnim kanalima
zbog upale, stagnacije žuči i kolesterolemije.
Ovisno o patoanatomskim promjenama postoje
kataralni, flegmonozni, gangrenozni i perforirani kolecistitis.
Najčešće komplikacije akutnog kolecistitisa su
encistirani i difuzni gnojni peritonitis, kolangitis, pankreatitis,
apscesi jetre. Kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa može
postoji djelomična ili potpuna blokada zajedničkog žučnog kanala
s razvojem opstruktivne žutice.
Postoje akutni kolecistitis koji se prvi put razvio (primarni
akutni kolecistitis) ili zbog kroničnog kolecistitisa (akutni
rekurentni kolecistitis). Za praktičnu upotrebu možete
I Akutni primarni kolecistitis (kalkulozni, akalkulozni): a)
komplicirani kolecistitis (peritonitis, kolangitis, opstrukcija
II Akutni sekundarni kolecistitis (kalkulozni i akalkulozni): a)
jednostavan; b) flegmonozna; c) gangrenozni; d) perforativni; d)
komplicirani (peritonitis, kolangitis, pankreatitis, opstrukcija
bilijarni trakt, apsces jetre itd.).
Etiologija i patogeneza akutnog kolecistitisa:
Upalni proces u stijenci žučnog mjehura može biti
uzrokovan ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane,
alergijski i autoimuni procesi. Istodobno, pokrovni epitel
prestrukturira u vrčaste i sluznice koje proizvode velike količine
količina sluzi, stupčasti epitel postaje spljošten, gube
mikrovila, procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice
dolazi do apsorpcije vode i elektrolita, te koloidnih otopina sluzi
pretvoriti u gel. Grudice gela iskliznu iz mjehura kada se mjehur skupi.
niše i drže se zajedno, tvoreći rudimente žučnih kamenaca. Zatim kamenje raste i
zasititi središte pigmentom.
Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu
žučnog mjehura je prisutnost mikroflore u šupljini mokraćnog mjehura i
kršenje odljeva žuči. Glavni značaj pridaje se infekciji.
Patogeni mikroorganizmi mogu ući u mjehur na tri načina:
hematogeno, limfogeno, enterogeno. Najčešće u žučni mjehur
otkriti sljedeće organizme: E.coli, Staphylococcus,
Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru
mjehura je kršenje odljeva žuči i njegove stagnacije. pri čemu
mehanički čimbenici igraju ulogu – kamenci u žučnom mjehuru ili njegovom
kanali, kinks izduženog i zavijenog cističnog kanala, njegov
sužavanje U pozadini kolelitijaze, prema statistikama,
javlja se u do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa. Ako u zidu
u mjehuru se razvija skleroza ili atrofija, zatim kontraktilni i
drenažne funkcije žučnog mjehura, što dovodi do ozbiljnijih
tijek kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.
Vaskularne žile igraju bezuvjetnu ulogu u razvoju kolecistitisa.
promjene na stijenci mjehura. O stupnju poremećaja cirkulacije
brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji, ovise
u zidu.
Klinika akutnog kolecistitisa:
Klinička slika akutnog kolecistitisa ovisi o patoanatomskim
promjene u žučnom mjehuru, trajanje i tijek bolesti,
prisutnost komplikacija i reaktivnost tijela. Bolest je obično
počinje napadajem boli u području žučnog mjehura. Bol
zračiti u područje desnog ramena, desni supraklavikularni prostor
i desna lopatica, u desnoj subklavijskoj regiji. Napadaj boli
praćeno mučninom i povraćanjem pomiješanim sa žuči. Obično,
povraćanje ne donosi olakšanje.
Temperatura raste na 38-39 (C, ponekad uz zimicu. Kod osoba
stariji i senilni teški destruktivni kolecistitis
može se javiti s blagim porastom temperature i umjerenim
leukocitoza. S jednostavnim kolecistitisom, puls se povećava u skladu s tim
temperatura, s destruktivnim i, osobito, perforativnim
kolecistitis s razvojem peritonitisa, zabilježena je tahikardija do 100-120
otkucaja u minuti.
Tijekom pregleda, pacijenti imaju ikterične bjeloočnice; izražena
žutica se javlja kada je začepljena prohodnost zajedničkog žučnog voda
zbog začepljenja kamencem ili upalnih promjena.
Trbuh je bolan na palpaciju u području desnog hipohondrija. U
napetost mišića i simptomi iritacije određuju se na istom području
peritoneum, posebno izražen kod destruktivnog kolecistitisa i
razvoj peritonitisa.
Javlja se bol pri lupkanju po desnom rebrenom luku
(Grekov-Ortnerov simptom), bol pri pritisku ili lupkanju
području žučnog mjehura (Zakharyinov simptom) i s dubokim
palpacija kada pacijent udiše (Obrazcovljev simptom). Pacijent ne može
duboko udahnite uz duboku palpaciju na desnoj strani
hipohondrij. Karakterizira bol pri palpaciji u desnoj strani
supraklavikularna regija (simptom Georgievskog).
U početnim fazama bolesti, uz pažljivu palpaciju možete
prepoznati povećan, napet i bolan žučni mjehur.
Potonji je posebno dobro konturiran tijekom razvoja akutnog
kolecistitis zbog hidrokele žučnog mjehura. Za gangrenu
perforirani kolecistitis zbog jake napetosti mišića
prednji trbušni zid, kao i tijekom pogoršanja sklerozacije
kolecistitis, žučni mjehur se ne može palpirati. Za teške
destruktivni kolecistitis postoji oštra bol tijekom
površinska palpacija u području desnog hipohondrija, pluća
tapkanje i pritisak na desni rebreni luk.
Analiza krvi otkriva neutrofilnu leukocitozu (10 –
20 x 109/l), sa žuticom i hiperbilirubinemijom.
Tijek akutnog jednostavnog primarnog akalkuloznog kolecistitisa u
30-50% slučajeva završava oporavkom unutar 5-10 dana
nakon pojave bolesti. Iako se može javiti akutni kolecistitis
vrlo teško s brzim razvojem gangrene i perforacije mjehura,
osobito kod starijih i senilnih osoba. Tijekom egzacerbacije
kamenci mogu pridonijeti kroničnom kalkuloznom kolecistitisu
brže razaranje stijenke mjehura zbog zastoja i
stvaranje dekubitusa.
Međutim, puno češće se povećavaju upalne promjene
postupno, tijekom 2-3 dana, priroda kliničke
tijek uz progresiju ili smirivanje upalnih promjena.
Stoga obično ima dovoljno vremena za procjenu protoka
upalni proces, stanje bolesnika i opravdana metoda
Diferencijalna dijagnoza:
Akutni kolecistitis razlikuje se od sljedećih bolesti:
1) Akutni apendicitis. U akutnom upalu slijepog crijeva, bol nije tako
intenzivan, i što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu i
itd. Akutni apendicitis karakterizira i migracija boli iz
epigastriju u desnom ilijačnom području ili u cijelom trbuhu, sa
bol kolecistitisa je točno lokalizirana u desnom hipohondriju; povraćanje kada
upala slijepog crijeva jednostruka. Tipično, palpacija otkriva zbijanje
konzistencije žučnog mjehura i lokalne napetosti trbušnih mišića
zidova. Ortnerov i Murphyjev simptomi često su pozitivni.
2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira šindre
priroda boli, oštra bol u epigastriju. Primljeno na znanje
pozitivan Mayo-Robsonov znak. Karakteristično ozbiljno stanje
strpljiv, zauzima prisilni položaj. Odlučno kada
dijagnoza je razina dijastaze u urinu i krvnom serumu,
evidentne su brojke preko 512 jedinica. (u urinu).
Kod kamenaca u kanalu gušterače, bol je obično lokalizirana u
lijevi hipohondrij.
3) Akutna crijevna opstrukcija. Za akutnu intestinalnu opstrukciju
bol je grčevita, nelokalizirana. Nema povećanja temperature.
Pojačana peristaltika, zvučni fenomeni (“šum prskanja”),
Rtg znakovi opstrukcije (Kloiberove čašice, arkade,
simptom perastosti) izostaju kod akutnog kolecistitisa.
4) Akutna opstrukcija mezenterijskih arterija. Uz ovu patologiju postoje
jaka bol stalne prirode, ali obično s različitim
poboljšanja, manje su difuzne prirode nego kod kolecistitisa (više
difuzni). Potrebna je povijest kardiovaskularne patologije.
vaskularni sustav. Trbuh je dobro dostupan za palpaciju, bez izraženosti
simptomi peritonealne iritacije. Fluoroskopija je odlučujuća i
angiografija.
5) Perforirani ulkus želuca i dvanaesnika. Češće nego ne
Obolijevaju muškarci, dok kolecistitis najčešće pogađa žene.
Kolecistitis karakterizira netolerancija na masnu hranu, česta
mučnina i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i
dvanaesnik; bol je lokalizirana u desnom hipohondriju i
zračiti u desnu lopaticu itd., s ulkusom bol uglavnom zrači
u stražnjem dijelu. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod ulkusa - obrnuto). Pojasnite
slika povijesti čira i katranaste stolice.
X-ray otkriva slobodni plin u trbušnoj šupljini.
6) Bubrežne kolike. Obratite pozornost na urološku anamnezu. Temeljito
pregledava se područje bubrega, simptom Pasternatskog je pozitivan,
analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistografija za pojašnjenje
dijagnoza, budući da bubrežna kolika često izaziva bilijarnu koliku.
Ispravna procjena stanja bolesnika i tijeka bolesti tijekom
akutni kolecistitis zahtijeva kliničko iskustvo i oprez
praćenje stanja pacijenta, ponovljene studije broja
leukocita i leukocitarne formule, uzimajući u obzir dinamiku lokalnih i
opći simptomi.
U bolesnika s primarnim napadom akutnog kolecistitisa, operacija
indiciran samo za izrazito teške bolesti, brz
razvoj destruktivnih procesa u žučnom mjehuru. S brzim
smirivanje upalnog procesa, s kataralnim kolecistitisom
operacija nije naznačena.
Konzervativno liječenje bolesnika sastoji se od korištenja
antibiotici širokog spektra, detoksikacijska terapija.
Za ublažavanje boli, preporučljivo je provesti tijek terapije
atropin, no-spa, papaverin, a također blokiraju okrugli ligament
jetre ili perinefrične novokainske blokade prema Višnevskom.
Kirurško liječenje kolecistitisa jedno je od najvažnijih
teške dijelove abdominalne kirurgije, što se objašnjava složenošću
patološki procesi, uključenost u upalni proces
bilijarnog trakta, razvoj angioholitisa, pankreatitisa, paravezikalnih i
intrahepatični apscesi, peritonitis i česta kombinacija
kolecistitis s koledokolitijazom, opstruktivna žutica.
Indicirano je tijekom prvih 24-72 sata nakon prijema
hitne operacije za one bolesnike s akutnim kolecistitisom koji imaju
bolest se pogoršava unatoč snažnom liječenju sa
korištenje antibiotika. Rana operacija je indicirana nakon smirivanja
upalni proces 7-10 dana nakon početka napada,
bolesnika koji boluju od akutnog kalkuloznog kolecistitisa, pogoršanje
kronični kolecistitis s teškim i često ponavljajućim
napadi bolesti. Rana operacija promiče brže
oporavak bolesnika i prevencija mogućih komplikacija tijekom
konzervativno liječenje.
Kod akutnog kolecistitisa indicirana je kolecistektomija, ako postoji
opstrukcija žučnih kanala - kolecistektomija u kombinaciji s
koledohotomija. U vrlo teškom stanju pacijenata,
kolecistotomija. Operacije se mogu izvesti laparoskopski
metoda i standardne metode s laparotomijom.
Laparoskopske operacije izvode se u lokalnoj anesteziji. Rez
4-6 cm dug, provodi se iznad dna žučnog mjehura, paralelno s kostalom
luk. Tkiva trbušne stijenke su slojevita i razvučena. Izlaz u
raniti stijenku žučnog mjehura, probušiti sadržaj. žuč
mjehurić se ukloni. Pregledava se šupljina mokraćnog mjehura. Štoviše, nakon završetka
Rendgenske i endoskopske pretrage umetnite plastiku
drenaža, primjenjuju se vrećasti šavovi. Rana je zašivena.
Operacije koje zahtijevaju standardnu laparotomiju: kolecistotomija,
kolecistostomija, koledohotomija, koledohoduodenostomija.
Pristupi: 1) prema Kocheru;
2) prema Fedorovu;
3) transrektalni mini-pristup dužine 4 cm.
Kolecistotomija je primjena vanjske fistule na žučni mjehur. Na
Kod ove se operacije dno žučnog mjehura ušije u ranu tako da je
izolirati iz trbušne šupljine i otvoriti odmah ili sljedeći dan,
kada se formiraju priraslice između stijenki mjehura i rubova reza.
Ova operacija se izvodi kao prva faza operacije kod starijih osoba
za akutni kolecistitis. Nakon toga je potrebna proizvodnja
kolecistektomija za uklanjanje bilijarne fistule.
Kolecistostomija - otvaranje žučnog mjehura, uklanjanje žučnog mjehura
i čvrsto ga zašiti. Ova operacija se izvodi na oslabljenim
bolesnika sa srčanim i respiratornim poremećajima koji
složenija operacija može biti opasna po život. Ova operacija
može dati naknadne recidive, budući da ostaje patološki
promijenjeni žučni mjehur, koji služi kao mjesto za razvoj infekcije i formiranje
novo kamenje. Da bi se spriječile komplikacije nakon operacije, to je korisnije
umetnite i čvrsto zatvorite u mjehurić tanku gumenu drenažu.
Kolecistektomija - uklanjanje žučnog mjehura, najčešće
U tipičnim slučajevima operacija se izvodi na dva načina: 1) iz vrata; 2) od
Fundalna kolecistektomija je tehnički jednostavnija, ali se rjeđe koristi zbog
mogućnost istjecanja gnojnog sadržaja u zajednički žučni kanal. Kada se izabere iz
Dno mokraćnog mjehura se uhvati prozorskom stezaljkom, a peritoneum se zareže sa strane
i na tup ili oštar način odvojiti mjehur od jetre, hvatanje i
vezanje pojedinih grana a. cystica. Odvajanjem mjehurića od ležišta
jetra, glavna grana cistične arterije i cistični kanal se povezuju. Na
U prisutnosti snažnih priraslica, metoda izolacije s dna je jednostavnija, ali krvarenje iz
ogranaka cistične arterije donekle komplicira operaciju, od kada
ako su žile koje krvare zahvaćene duboko u rani, mogu se zaviti
desni jetreni kanal koji prolazi u blizini cistične arterije.
Kolecistektomija iz cerviksa je teža. Prvo u Calotovom trokutu
Cistični kanal i cistična arterija se povezuju. Zatim se počnu razdvajati
mjehura, da bi zatim peritonizirao njegovo ležište. Prihvatljivo je ostaviti dijelove
sluznica mokraćnog mjehura u njegovom ležištu.
U slučajevima kada su sklerotične i
okružen snažnim priraslicama žučnog mjehura, pri pronalasku vrata i
kanala nailazi na nepremostive poteškoće, otvaranje mjehura je naviklo
cijelom dužinom i spaljivanjem sluznice elektrokoagulacijom. Nakon
spaljivanje sluznice, preostala stijenka mokraćnog mjehura se okrene prema unutra i zašije
s catgut šavovima preko kraste. U teškim slučajevima dolazi do pečenja sluznice
U nekim slučajevima postoji prednost u odnosu na akutno uklanjanje mjehura. Ova operacija
naziva se mukoklaza (prema Primbau).
Holedohotomija je operacija kojom se ispituje,
drenaža, uklanjanje kamenja iz kanala. Kanal se drenira za kolangitis
za ispuštanje inficiranog sadržaja kanalića. Postoje tri
vrste koledohotomije: supraduodenalna, retroduodenalna i
transduodenalni.
Nakon uklanjanja kamenca, kanal se pažljivo zašije tankim katgutom
šavovima i zatvorena drugim redom šavova položenih na peritoneum. Na mjestu
otvora kanala, postavlja se tampon, jer uz najpažljivije šivanje
žuč može curiti između šavova i uzrokovati bilijarni peritonitis.
Holedohoduodenostomija - stvaranje anastomoze između žučnog kanala i
duodenum. Ova operacija se izvodi kada postoje suženja ili
neprohodne strikture žučnog kanala. Kao nedostatak
holedohoduodenostomijom, potrebno je uočiti mogućnost ulaska u dvanaesnik
sadržaj u kanal. Međutim, iskustvo pokazuje da uz normalan odljev
žuči to nije popraćeno opasnim posljedicama. Kratkoročno
izbijanja infekcija bilijarnog trakta liječe se antibioticima.
U postoperativnom razdoblju, prevencija akutnog
kolecistitis, korekcija koagulacijskih i fibrinolitičkih sustava, voda
metabolizam soli i proteina, sprječavaju tromboemboliju i
kardiopulmonalne komplikacije.
Od drugog dana počinju hraniti tekuću hranu kroz usta. U 5-
dan, uski tampon okrenut prema krevetu uklanja se i zamjenjuje drugim
mjehurić, ostavljajući na mjestu široki tampon koji je 5-6-
1. dan se povlači i uklanja glatkim protokom 8-10. dana. K 14
dan, obično iscjedak iz rane prestaje, a i sama rana
zatvara. Nakon uklanjanja žučnog mjehura, pacijenti se preporučuju
dijeta.
Poboljšanje rezultata liječenja bolesnika s akutnim kolecistitisom ovisi
od aktivnijeg kirurškog liječenja. Kolecistektomija,
izvedena pravodobno prema dovoljnim indikacijama, štedi pacijente
od teških komplikacija i produljene patnje.
Književnost:
1. Avdey L.V. “Klinika i liječenje kolecistitisa”, Minsk, Gosizdat, 1963.
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. “Prepoznavanje i liječenje
kolecistitis”, M., Medicina, 1983;
3. Savelyev V. S. “Vodič za hitnu kirurgiju trbušnih organa”
šupljine", M., 1986;
4. Smirnov E.V. “Kirurške operacije na bilijarnom traktu”, L., Medicina,
5. Skripnichenko D.F. "Hitna abdominalna kirurgija", Kijev,
“Zdravlje”, 1974.;
6. Hegglin R. “Diferencijalna dijagnoza internih bolesti”, M.,
7. “Kirurške bolesti”, uredio Iuzin M.I., Medicina, 1986.
Akutni kolecistitis ili upala žučnog mjehura i dalje je jedna od najčešćih bolesti s kojom se šira javnost susreće.
U većini slučajeva (>90%) cistični kanal je začepljen kamencem. Za razliku od bilijarne kolike, zabilježeni su stalni (a ne povremeni) simptomi u hipohondriju, groznica, leukocitoza, a postoji i promjena u razini jetrenih enzima u testu krvi. Nakon začepljenja cističnog kanala, mjehur se širi, što dovodi do subseroznog, venskog i limfnog zastoja, stanične infiltracije i pojave ograničenih područja ishemije. U 50-75% slučajeva bakterije igraju ulogu u razvoju akutnog kolecistitisa. Među njima: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. i Proteus spp. Antibakterijski lijekovi koji se koriste u liječenju moraju imati dovoljan spektar djelovanja. Ako se ne liječi, akutni gangrenozni kolecistitis (najčešće se razvija u bolesnika s dijabetesom) može razviti perforaciju žučnog mjehura ili sepsu, a smrtnost se povećava. Druga moguća komplikacija kolecistitisa je probijanje žučnog mjehura u stijenku susjednih šupljih organa (dvanaesnik, jejunum ili kolon). U tom slučaju nastaje vezikointestinalna fistula. Ako kamenac migrira u lumen crijeva, mogu se razviti žučni kamenci. U slučajevima neliječenog akutnog kolecistitisa može se razviti gangrenozni kolecistitis (najčešće u bolesnika sa šećernom bolešću) koji dovodi do perforacije žučnog mjehura ili sepse, čime se povećava morbiditet i mortalitet.
Simptomi akutnog kolecistitisa
Većina bolesnika s akutnim kolecistitisom imat će u anamnezi abdominalne simptome koji se mogu pripisati žučnim kanalima, iako je u nekim slučajevima akutni kolecistitis prva manifestacija kolelitijaze. U svim opažanjima akutnog kolecistitisa, najkarakterističniji znak je stalna bol u desnom hipohondriju, simptomi peritonealne iritacije (Blumbergov simptom, Murphyjev simptom). U početku se bol razvija zbog začepljenja cističnog kanala i dilatacije žučnog mjehura, no kako se razvija upala, edem i ishemija, bol je uzrokovana iritacijom peritoneuma. Kao i kod bilijarne kolike, bol je obično lokalizirana u desnom hipohondriju, ali se također može razviti u epigastriju, a ponekad zrači u rame i leđa. Za razliku od bolova žučne kolike, koji obično traju samo nekoliko sati, bolovi kod akutnog kolecistitisa mogu trajati nekoliko dana. Međutim, valja napomenuti da bolesnici s akutnim kolecistitisom i žučnim kolikama imaju mučninu, povraćanje i anoreksiju.
Objektivnim pregledom akutnog kolecistitisa obično se otkriva povišena temperatura. Često se upaljeni mjehur može palpirati kao osjetljiva, natečena masa, ali to nije uvijek slučaj. Osobito dijabetičari mogu imati teški kolecistitis s minimalnim nalazima fizikalnog pregleda. Murphyjev simptom smatra se pozitivnim kada se tijekom palpacije pojavi naglo pojačana bol u desnom hipohondriju tijekom udisaja, što je uzrokovano kontaktom upaljenog žučnog mjehura s prednjim trbušnim zidom, koji je otklonjen rukom koja palpira. Pacijenti često zadržavaju dah tijekom udisaja. Sličan fenomen tijekom desnog gornjeg kvadranta naziva se ultrazvučni Murphyjev znak (ulogu palpirajuće ruke ima senzor).
Dijagnoza akutnog kolecistitisa
Laboratorijski podaci za akutni kolecistitis otkrivaju leukocitozu, povišene AST i ALT i alkalnu fosfatazu. Obično se razina ukupnog bilirubina lagano povećava (1-2 puta), iako značajno povećanje (>2 puta) može ukazivati na istodobnu opstrukciju zajedničkog žučnog voda. Iznenađujuće, kada se bolest otkrije kod pacijenata, čak iu vrlo kasnoj fazi, biokemijski test krvi može ostati potpuno normalan.
Dva najčešća načina snimanja koji se koriste u dijagnostici akutnog kolecistitisa su ultrazvuk abdomena i biliocintigrafa. Jednostavan rendgenski pregled ima ograničenu primjenu jer je samo oko 15% žučnih kamenaca rendgenski neprozirno, a žučni mjehur uopće nije vidljiv. Obično se prvo radi ultrazvuk. Daje odgovore na sljedeća pitanja: “Jesu li prisutni žučni kamenci?”, “Je li žučni mjehur proširen?”, “Postoji li zadebljanje stijenke žučnog mjehura i/ili prisutnost perivezikalne tekućine?” i "Jesu li intrahepatalni ili ekstrahepatalni kanali prošireni?" Glavni kriterij za postavljanje dijagnoze kolecistitisa često se smatra zadebljanjem stijenke mjehura. Kao rezultat takvog pregleda nastaju mnogi lažno pozitivni i lažno negativni rezultati. Na primjer, u bolesnika s niskim serumskim albuminom i normalnim žučnim mjehurom, paravezikalna tekućina može se otkriti kao rezultat anasarke u odsutnosti upale. Osim toga, pacijenti s teškim kolecistitisom mogu imati normalnu debljinu stijenke žučnog mjehura na ultrazvuku. Najpouzdaniji simptomi bolesti koji se mogu otkriti ultrazvukom su kamenci, povećani žučni mjehur i ultrazvučni Murphyjev znak. Također je potrebno uvijek odrediti promjer ekstrahepatičnih vodova kako bi se isključila koledokolitijaza.
Za bolesnike u kojih je dijagnoza akutnog kolecistitisa upitna, provodi se radioizotopska studija. Ako nema začepljenja cističnog kanala, identificiraju se ekstrahepatični žučni vodovi i mjehur). Ako postoji opstrukcija, žučni mjehur neće biti vidljiv. Metoda je vrlo osjetljiva kod pacijenata koji su nedavno jeli, ali ima stopu lažno pozitivnih rezultata od 10-15% kada gladuju nekoliko dana. Stoga je njegova uporaba u jedinici intenzivne njege donekle ograničena. U bolesnika s tipičnim akutnim kolecistitisom potvrđenim ultrazvukom ova dijagnostička metoda se ne koristi.
Diferencijalna dijagnoza
Akutni kolecistitis može podsjećati na brojne druge akutne bolesti trbušne šupljine, kao što su perforirani čir na želucu, opstrukcija tankog crijeva, hepatitis itd. Osim toga, diferencijalna dijagnoza se provodi s upalom pluća, ishemijskom bolešću srca i herpes zoster (šindre). Obično pažljiva anamneza i pregled mogu potvrditi dijagnozu. Povećana serumska amilaza, koja se ponekad javlja kod akutnog kolecistitisa, može otežati diferencijalnu dijagnozu s pankreatitisom. U tom slučaju potrebno je učiniti CT trbušnih organa.
Liječenje akutnog kolecistitisa
Bolesnici sa sumnjom na akutni kolecistitis trebaju biti hospitalizirani. Propisuje im se terapija postom i infuzijom. Ako je dijagnoza potvrđena, potrebna je intravenska primjena širokog spektra.
U nedostatku kontraindikacija (koronarna arterijska bolest, pankreatitis), kolecistektomija se izvodi unutar 24-36 sati. Ako se bolesnik kasno obrati za pomoć (nakon 4-5 dana), liječenje treba započeti antibioticima, a laparoskopsku operaciju odgoditi za 6 tjedana. Budući da je upalni proces najizraženiji između 72 sata i 1 tjedna od početka bolesti, uspjeh je doveden u pitanje, te je sklono odabrati otvoreni kirurški zahvat. Osim u bolesnika s vrlo niskim rizikom, uklanjanje žučnog mjehura uvijek je potrebno. Takvi se bolesnici mogu podvrgnuti perkutanoj kolecistostomi pod nadzorom ultrazvuka i lokalnoj anesteziji.
Drobljenje kamenja
Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom ranije se koristila za liječenje bolesti žučnih kamenaca. Bit metode je učinak udarnog vala na kamen. Cilj je bio razbiti kamence u komadiće (otprilike 5 mm) koji bi mogli proći kroz cistični kanal i Oddijev sfinkter. Nažalost, postotak učinkovitosti bio je nizak, a postotak komplikacija visok, pa je metoda prekinuta.
Liječenje akutnog kolecistitisa kompliciranog bilijarnim pankreatitisom
Vrijeme kolecistektomije u potpunosti ovisi o kliničkom tijeku bolesti. Obično se prvi procjenjuju bolesnici s blagom ili umjerenom bolešću. Ako se simptomi pankreatitisa žučnih kamenaca povuku unutar prvih 48 sati, obično se izvodi laparoskopska kolecistektomija. Ako je pankreatitis popraćen žuticom, tada se izvodi kako bi se isključili kamenci iz zajedničkog žučnog kanala. Osim toga, ako se stanje bolesnika pogorša unutar 48 sati, radi se i ERCP radi traženja kamenca u ampuli Vaterove papile. Zahvat se izvodi pažljivo zbog opasnosti od pogoršanja pankreatitisa. Čim se opstrukcija (ako je bila) otkloni, započinje liječenje prema općeprihvaćenim načelima. Kada se pankreatitis povuče (to može potrajati nekoliko tjedana), pacijent se otpušta iz bolnice i, kako bi se spriječila buduća pogoršanja bolesti, priprema se za planiranu kolecistektomiju za nekoliko mjeseci.
Laparoskopska kolecistektomija za akutni kolecistitis
Na sastanku NIH Consensus 1992. znanstvenici su zaključili da laparoskopska kolecistektomija pruža siguran i učinkovit tretman za pacijente sa žučnim kamencima i da je tretman izbora za te pacijente. Ova operacija danas je široko rasprostranjena, iako se radikalna metoda u kirurgiji bilijarnog sustava koristi više od jednog stoljeća. Prethodno je postupak bio vrlo traumatičan. Pristup je napravljen središnjim ili dugim rezom u desnom hipohondriju, što je zahtijevalo vrlo dug period oporavka. Danas se koriste minimalno invazivne metode. To pacijentima omogućuje mnogo brži povratak normalnim aktivnostima. Uz iznimku nekoliko relativnih kontraindikacija (portalna hipertenzija, prethodni kirurški zahvati u desnom hipohondriju, ciroza jetre), laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura može se izvesti u većine bolesnika. Pojava laparoskopskih metoda učinila je operaciju bilijarnog sustava manje traumatičnom. Međutim, ne mogu se svi pacijenti podvrgnuti laparoskopskom kirurškom zahvatu. Ponekad je tijekom operacije potrebno dodatno napraviti standardnu laparatomiju. Dok je postotak prijelaza na elektivnu kolecistektomiju 1-2%, u bolesnika s akutnim kolecistitisom varira od 5 do 10%. Ovaj broj je čak i veći s popratnim dijabetes melitusom.
Tehnički aspekti laparoskopske kolecistektomije
Ako planirana laparoskopska kolecistektomija prođe bez komplikacija, tada se može koristiti. Prije operacije nije potrebna posebna priprema crijeva. Nakon uvođenja u anesteziju, pacijent se postavlja na operacijski stol u ležećem položaju. Treba umetnuti želučanu sondu za dekompresiju i ukloniti je na kraju operacije. Kateterizacija mjehura nije potrebna ako se koristi otvorena metoda postavljanja troakara. Trbuh je obrađen i drapiran na uobičajeni način. Napravi se mali rez ispod pupka sve do fascije. Zatim se fascija uhvati Kocher pincetom, podigne i zareže. Umetne se i učvrsti troakar (obično 10 mm). Ugljični dioksid se ubrizgava pri niskom tlaku (15 mmHg). Zatim se umetnu tri troakara u desni hipohondrij. Koriste instrumente namijenjene isključivo laparoskopskoj kirurgiji. Žučni mjehur se povlači s ruba jetre i počinju manipulacije u Calotovom trokutu. Nakon pažljive izolacije, revizije i izrezivanja cističnog kanala i cistične arterije, mjehur se odsiječe i izvadi iz trbušne šupljine. Provodi se pažljiva hemostaza i pod kontrolom oka uklanjaju se svi troakari. trbušna šupljina se ne izvodi ako ne postoji vjerojatnost postoperativnog istjecanja žuči (iz ležišta mokraćnog mjehura ili neuspješno isječenog cističnog kanala). Zatim se mjesta umetanja troakara zašiju. Pacijent se odvodi u sobu za oporavak gdje mu je dopušteno da nastavi s normalnim hranjenjem čim bude potpuno svjestan kako bi se spriječila aspiracija. Nakon otpusta, većina pacijenata može nastaviti s normalnim aktivnostima unutar 5 dana nakon operacije.
Primjena intraoperativne kolangiografije i laparoskopske kolecistektomije je kontroverzna. Većina kirurga koristi ga kada postoji sumnja na kamence u zajedničkom žučnom vodu, ako ERCP nije učinjen prije operacije, drugi ga koriste u svim slučajevima. Kronična uporaba povećava troškove operacije i nije indicirana za prevenciju bilijarnih lezija. Međutim, ako je anatomija nejasna, kolangiografija može pomoći u identificiranju ekstrahepatičnih žučnih vodova. Ako se izvodi, kolangiogram moraju ispravno protumačiti i kirurg i pacijent.
Tehnički aspekti identifikacije struktura tijekom otvorene kolecistektomije odgovaraju onima laparoskopskog pristupa. Upotreba laparoskopskih instrumenata i malih rezova za troakare je poželjnija od tradicionalnih kirurških instrumenata i reza u desnom gornjem kvadrantu abdomena ili srednjeg pristupa koji se koristi u otvorenoj kolecistektomiji.
Članak pripremili i uredili: kirurg Akutna upala žučnog mjehura- jedna od najčešćih komplikacija kapkuloznog kolecistitisa. Glavni razlozi za razvoj akutnog upalnog procesa u zidu žučnog mjehura su prisutnost mikroflore u lumenu mjehura i kršenje odljeva žuči. Mikroflora ulazi u žučni mjehur uzlaznim putem iz duodenuma, rjeđe - silaznim putem iz jetre, gdje mikroorganizmi ulaze limfogenim i hematogenim putem. Već u kroničnom obliku upale žuč sadrži mikroorganizme, no akutna upala ne javlja se kod svih bolesnika. Vodeći čimbenik u razvoju akutnog kolecistitisa je kršenje odljeva žuči iz žučnog mjehura, što se događa kada kamen začepi vrat žučnog mjehura ili cistični kanal. Od sekundarne važnosti u razvoju akutne upale su poremećaj prokrvljenosti stijenke žučnog mjehura tijekom ateroskleroze visceralnih ogranaka trbušne aorte i štetni učinak soka gušterače na sluznicu žučnog mjehura tijekom refluksa pankreasnog sekreta u žučne vodove. .Klinika akutnog kolecistitisa
Istaknuti kataralni, flegmonozna I gangrenozan (s perforacijomžučnog mjehura i bez njega) klinički oblici akutnog kolecistitisa Kataralni kolecistitis karakterizira prisutnost intenzivne, stalne boli u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji. Bol se širi u desnu lopaticu, lumbalnu regiju, rameni obruč, desnu polovicu vrata. Na početku razvoja akutnog kataralnog kolecistitisa, bol može biti paroksizmalne prirode zbog pojačane kontrakcije stijenke žučnog mjehura, s ciljem uklanjanja okluzije vrata mokraćnog mjehura ili cističnog kanala.Često dolazi do povraćanja želučanog sadržaja, a zatim sadržaja duodenuma, što ne donosi olakšanje bolesniku. Tjelesna temperatura raste do subfebrile. Primjećuje se umjerena tahikardija (do 100 u minuti), a ponekad i povišen krvni tlak. Jezik je vlažan, prekriven bjelkastom ili sivom prevlakom. Želudac sudjeluje u činu disanja, njegova desna polovica nešto zaostaje. Pri palpaciji trbuha javlja se oštra bol u desnom hipohondriju, osobito u području projekcije žučnog mjehura. Napetost mišića trbušne stijenke izražena je neznatno ili potpuno odsutna. Određeni su pozitivni simptomi Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Ponekad je moguće palpirati povećan, umjereno bolan žučni mjehur. Nalaz krvi pokazuje umjerenu leukocitozu (10-12-109/l).
Kataralni kolecistitis
Kataralni kolecistitis, kao i jetrena kolika, kod većine pacijenata izazvan je greškama u prehrani. Za razliku od kolike, napad akutnog kataralnog kolecistitisa je dugotrajniji (traje nekoliko dana) i popraćen je nespecifičnim simptomima upale (leukocitoza, povećan ESR, edem i hiperemija).Flegmonozni kolecistitis
Flegmonous kolecistitis ima izraženije kliničke simptome. Bolovi su mnogo intenzivniji nego kod kataralnog oblika upale, pojačavaju se kašljanjem, dubokim uzdahom i promjenom položaja tijela. Mučnina i ponovljeno povraćanje se javljaju češće, opće stanje bolesnika se pogoršava, tjelesna temperatura raste na 38-38,5 ° C, javlja se tahikardija (110-120 u minuti). Trbuh je nešto otečen zbog pareze crijeva, pri disanju bolesnik štedi desnu polovicu trbušne stijenke, crijevni šumovi su oslabljeni. Pri palpaciji abdomena javlja se oštra bol u desnom hipohondriju, izražena je protekcija mišića, a često se može identificirati upalni infiltrat ili povećani žučni mjehur. Pozitivan Shchetkin-Blumbergov znak u desnom hipohondriju. Pozitivni simptomi Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.U testu krvi, leukocitoza (do 20-22 109 g / l) s pomakom leukocitne formule ulijevo, povećanje ESR. Makroskopski je žučni mjehur povećan, stijenka mu je zadebljana, ljubičastoplavkaste boje, au lumenu se nalazi gnojni eksudat pomiješan sa žuči. Na vanjskoj stijenci nalazi se fibrinozno-gnojna prevlaka. Stijenka je zasićena leukocitima, gnojni eksudat, ponekad se u stijenci stvaraju zasebni mali čirevi.
