Akutni kolecistitis i opstruktivna žutica. Kirurgija (kalkulozni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom)

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku

Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru

Federalna agencija za zdravstveni i socijalni razvoj

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja

Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po V.I. Razumovskog

(GOU VPO Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po V. I. Razumovskom iz Roszdrava)

Katedra za fakultetsku kirurgiju Medicinskog fakulteta

Akademska povijest bolesti

Pacijent: ____, 73 godine

Glavna dijagnoza: Akutni kalkulozni kolecistitis. Opstruktivna žutica

Komplikacije: nema

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih i cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortalna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija

Saratov 2011

Opće informacije o pacijentu

PUNO IME. pacijent: ______

Datum rođenja (dob): 06.03.1938., 73 godine

Ženski rod

Obrazovanje: srednje

Zanimanje: prodavač

Mjesto stanovanja: Saratov. _______

Primljeno: 22.09.2011

Datum nadzora: 06.10.2011.- 08.10.2011.

Klinička dijagnoza: Akutni kalkulozni kolecistitis. Mehanička žutica.

Komplikacije: nema

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih i cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortalna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija. Površinski gastritis. Duodenogastrični refluks.

Pritužbe na dan nadzora: pacijent se žali na osjećaj težine u desnom hipohondriju, koji se širi u epigastričnu regiju, mučninu, suha usta, slabost i umor.

Pacijentica se smatra bolesnom od prosinca 2010. godine, kada je prvi put počela osjećati intenzivnu, pucajuću bol u gornjem dijelu trbuha, koja se javlja nakon uzimanja masne hrane i prati ga mučnina, opća malaksalost i subfebrilnost. U bolnici je bila od 22. prosinca 2010. do 29. prosinca 2010. godine, gdje su joj ultrazvučnim pregledom otkrili kamence u žučnom mjehuru. Operacija je odbijena iz zdravstvenih razloga (perzistentni oblik fibrilacije atrija, stečena reumatska bolest srca, mitralna stenoza, teška mitralna regurgitacija, aortna insuficijencija, cirkulacijska dekompenzacija u plućnoj cirkulaciji, plućna hipertenzija). Nakon terapije otpuštena je s preporukom dijete s ograničenim unosom masne hrane.

Zadnje pogoršanje stanja bolesnika bilo je 16. rujna 2011. godine, kada su se nakon greške u dijeti pojavili intenzivni bolovi u desnom hipohondriju, mučnina i povraćanje. Slični napadi zabilježeni su i prije. Ambulantni ultrazvuk otkrio je kamenje u žučnom mjehuru. Bolesnik je samostalno liječen antispazmodicima bez pozitivnog učinka. 22.09.2011. primijetio žutilo kože i bjeloočnice, zamračenje urina. Zatražila je liječničku pomoć te je hospitalizirana u 3. gradskoj kliničkoj bolnici im. Mirotvortseva S.R. SSMU u ECHO, gdje trenutno stiže. Dakle, bolest:

Isprva je ljuto;

Tok je progresivan;

Prema patogenezi, egzacerbacija kronične.

Rođen 6. ožujka 1938. u Saratovu u radničkoj obitelji. Materijalni i životni uvjeti u kojima se razvijao bili su zadovoljavajući. U tjelesnom i psihičkom razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima. Higijenski uvjeti i materijalna potpora trenutno su zadovoljavajući.Oženjen, ima odraslu kćer i unuke. Nema loših navika i negira korištenje droga. Bolesti pretrpljene u djetinjstvu: ARVI, tonzilitis. Poriče bolesti koje je pretrpio tijekom života (tuberkuloza i kontakt s njom; Botkinova bolest; dijabetes melitus; spolno prenosive bolesti - gonoreja, sifilis, AIDS, malarija). Operacije: amputacija maternice 1986. Prošle godine nisam putovao izvan regije. Nije bilo transfuzije krvi. Alergijske reakcije: nisu zabilježene.

Status preasens universalis

Opće stanje bolesnika je umjereno, svijest jasna, položaj aktivan, tip tijela hipersteničan, visina 164 cm, težina 91 kg. Tjelesna temperatura 36,7°C.

Koža je ikterične boje, suha i topla na dodir. Konjunktiva vjeđa i bjeloočnice su ikterične. Turgor kože je smanjen, dlakavost normalna, dlakavost ženskog tipa. Nokti na rukama i nogama su nepromijenjeni.

Potkožno masno tkivo je pretjerano razvijeno i ravnomjerno raspoređeno. Na palpaciju je bezbolan. Nema otoka u nogama.

Limfni čvorovi dostupni palpaciji,neuvećani,gustoelastične konzistencije,bezbolni,pomični,nisu srasli međusobno ni sa okolnim tkivom,koža nad njima nije promijenjena.Mišići su zadovoljavajuće razvijeni. Pri palpaciji nema boli. Mišićni tonus je očuvan.

Nema deformiteta kostiju lubanje, prsnog koša, kralježnice, zdjelice, udova, kao ni bolova pri palpaciji i kuckanju.

Zglobovi normalne konfiguracije. Koža iznad njih je normalne boje. Prilikom palpacije zglobova, njihovo oticanje i deformacija, promjene u periartikularnim tkivima i bolovi nisu zabilježeni. Puni pokreti.

Štitnjača se ne vidi niti palpira

DIŠNI SUSTAV

Ne žali se.

Palpacija

Bez značajki.

Udaraljke

Topografske udaraljke:

Donje granice pluća.

Desno plućno krilo:

l. parasternalis - 6. rebro;

l. medioclavicularis - 7. rebro;

l. axillaris media - 8. rebro;

l. axillaris posterior - 8. rebro;

l. scapularis - 9. rebro;

l. paravertebralis - na razini spinoznog procesa Th 10.

Lijevo plućno krilo:

l. parasternalis - 6. rebro;

l. medioclavicularis - 6. rebro;

l. axillaris anterior - 7. rebro;

l. axillaris media - 8. rebro;

l. axillaris posterior - 9. rebro;

l. scapularis - 10. rebro;

l. paravertebralis - na razini spinoznog procesa Th 11.

Granice gornjeg ruba pluća:

Desno plućno krilo:

Sprijeda 3,5 cm iznad ključne kosti.

Straga u visini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka.

Lijevo plućno krilo:

Sprijeda 3 cm iznad ključne kosti; Straga u visini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka.

Usporedne udaraljke.

Jasan plućni zvuk određuje se perkusijom na simetričnim područjima pluća.

Auskultacija

Vezikularno disanje kroz plućna polja.

KARDIOVASKULARNI SUSTAV

Ne žali se.

Nema pulsiranja na bazi srca, u području vršnog otkucaja ili u epigastričnoj regiji.

Palpacija

Apeksni impuls se određuje duž 5. interkostalnog prostora 2 cm prema van od srednjeklavikularne linije. Normalne visine, umjerene snage, neotporan. Puls je simetričan, frekvencije 75 otkucaja u minuti, ritmičan, dobrog punjenja.

Udaraljke

Granice relativne srčane tuposti:

Desno - u 4. interkostalnom prostoru 2 cm prema van od desnog ruba prsne kosti

Gornji - na razini 3. rebra između l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru, 2 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije. Vaskularni snop prelazi sternum u 2. interkostalnom prostoru za 1,5 cm.Promjer vaskularnog snopa je 8 cm.

Auskultacija

Srčani tonovi su ritmični, zvučnost tonova je prigušena. Broj otkucaja srca - 60 otkucaja. po minuti

MOKRAĆNI SUSTAV

Pritužbe na tamnjenje boje urina.

U lumbalnom dijelu nema vidljivih promjena. Bubrezi se nisu mogli palpirati. Simptom tapkanja u lumbalnoj regiji je slabo pozitivan desno, negativan lijevo. Nema boli pri palpaciji gornje i donje ureteralne točke. Pri perkusiji mjehur ne strši iznad pubične simfize. Dizuričnih fenomena nema.

NEUROPSIHOLOŠKA STUDIJA

Nema pritužbi.

Svijest je jasna, raspoloženje mirno. Reakcija zjenica na svjetlo je živahna D=S.

PROBAVNI SUSTAV

Pritužbe (u trenutku nadzora)

Pritužbe na intenzivnu, pucajuću bol u desnom hipohondriju, epigastričnoj regiji, mučninu; opća slabost. Aholična stolica. Tamno obojen urin.

Pregled usne šupljine.

Pri pregledu usne šupljine usne su suhe, bez pukotina, ulceracija i osipa. Sluznica usne šupljine je ikterične boje, čista, vlažna. Jezik je bez bijele prevlake, vlažan. Gutanje je slobodno i bezbolno.

Pri pregledu trbuh je okrugao, mekan, bolan u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, ne sudjeluje u aktu disanja. Nema vidljive peristaltike, protruzije i retrakcije, odnosno proširenja vena trbušne stijenke, koža je ikterična.

Pregled abdomena.

Trbuh je okruglog oblika, natečen u epigastričnom i paraumbilikalnom području, asimetričan, kolaterale na prednjoj površini trbuha i njegovim bočnim površinama nisu izražene; nema patološke peristaltike; mišići trbušnog zida uključeni su u čin disanja; Nema ograničenih izbočenja trbušne stijenke tijekom dubokog disanja i naprezanja. Nema proširenja vena trbušnog zida.

Udaraljke.

Perkusija abdomena otkriva timpanitis različite težine. Nema nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini. Nema zvuka prskanja. Ortnerov znak je pozitivan.

Približna površinska palpacija abdomena.

Trbuh je mekan. Bol se otkriva u desnom hipohondriju, u epigastričnoj regiji. Kerov simptom je pozitivan. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Pri pregledu "slabih točaka" prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije trbuha, ingvinalni prstenovi) ne stvaraju se hernialne izbočine.

Za duboku palpaciju abdomena metodom Obraztsov-Strazhesko:

Perkusijom i stetoauskultnom palpacijom određuje se donja granica želuca 3 cm iznad pupka.

Mala zakrivljenost i pilorus nisu opipljivi; šum prskanja desno od središnje linije abdomena (Vasilenkov simptom) nije vidljiv.

Auskultacija.

Prilikom auskultacije abdomena čuju se oslabljeni peristaltički zvukovi. Nema zvukova prskanja ili trenja peritoneuma.

Stolica je aholic.

Granice jetre prema Kurlovu:

gornji (duž desne srednjeklavikularne linije) - VI rebro;

niže duž desne srednjeklavikularne linije - 2 cm ispod ruba obalnog luka;

niže duž prednje srednje linije - 1 cm ispod granice gornje i srednje trećine udaljenosti od pupka do xiphoid procesa;

niže uz lijevi rebreni luk - 1,5 cm lijevo od lijeve parasternalne linije.

Dimenzije jetre prema Kurlovu:

duž desne srednje klavikularne linije - 11 cm;

duž prednje srednje linije - 10 cm;

duž lijevog obalnog luka - 8 cm.

Plan ankete

Opća analiza krvi

Opća analiza urina

Kemija krvi

Ultrazvuk trbušnih organa

Fibrogastroduodenoskopija

Rtg organa prsnog koša

Podaci iz laboratorijskih i dodatnih istraživačkih metoda

Kemija krvi

Ukupni proteini 51,0 g/l

Albumin 39,0 g/l

Kreatinin 76,2 mmol/l

Glukoza 7,3 mmol/l

Urea 6,9 mmol/l

Ukupni bilirubin 275,8 mmol/l

Izravni bilirubin 117,8 mmol/l

ALT 100,9 U/L

AST 147,2 jedinica/l

Alfa amilaza 34,0 jedinica/l

Opća analiza urina.

Boja prljavo žuta

Reakcija je kisela

Specifična težina 1009

Prozirnost je mutna

Bjelančevine 0,09 g/l

Šećer negativan

Aceton neg

Leukociti 8-10 u p.s.

Crvenih krvnih stanica 4-6 u p.s. nepromijenjeno

Negativni cilindri

Malo sluzi

Nema bakterija

Opća analiza krvi.

HGB 13,3 g/dL

MCHC 35,2 g/dL

PL T 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ultrazvuk trbušnih organa.(23.10.2011.)

Jetra nije povećana, konture su glatke, parenhim je homogen, postoji proširenje intrahepatičnih kanala jetrenih režnjeva. Žučni mjehur je nepravilnog oblika, dimenzija 70*30 mm. Stijenka od 5 mm se duplira i zbija. Višestruki kamenci promjera od 0,5 do 1,1 cm Zajednički žučni kanal je proširen na 11-13 mm, u lumenu se identificiraju kamenci do 1,0 cm.

Gušterača: dimenzije: glava 27 mm, tijelo 11 mm, rep 23 mm; konture su difuzno heterogene, ehogenost je povećana, konture nisu jasne, Wirsungov kanal se ne vidi.

Slezena: dimenzija 9,0x4,3 cm, homogene građe, nepromijenjena.

Zaključak: znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa, kroničnog pankreatitisa; opstruktivna žutica, koledokolitijaza.

Fibrogastroduodenoskopija:

Jednjak: Slobodno prohodan, blijedoružičasta sluznica, bez proširenih vena, bez polipa, bez divertikula.

Želudac: normalna peristaltika, normalan želučani sadržaj, normalni nabori, atrofična sluznica, bez erozija i ulkusa, bez polipa, bez duodenogastričnog refluksa, normalan pilorus.

Lukovica dvanaesnika: bez deformacija, lumen normalan, sadržaj normalan, sluznica atrofična, bez erozija i ulkusa.

Zaključak: Kronični atrofični gastritis, duodenitis.

EKG: sinusni ritam, broj otkucaja srca 60 u minuti, električna os srca je horizontalna. Hipertrofija lijevog atrija, hipertrofija lijevog i desnog ventrikula. Znakovi reumatskog oštećenja mitralnog i aortalnog zaliska.

RTG prsnog koša: Zaključak. Plućni uzorak nije pojačan, plućno tkivo je homogeno, sinusi su bez tekućine; srčana sjena nije povećana.

Endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija

Duodenoskop se uvodi u duodenum, u lumenu žuč, sluznica i velika duodenalna papila nisu promijenjeni. Otvor velike duodenalne papile = 0,2 cm je fiksiran, kateter se uvodi u zajednički žučni kanal. Žučni vodovi su kontrastirani i prošireni. Zajednički žučni kanal u gornjoj i srednjoj trećini je do 1,5-1,8 cm, u srednjoj trećini kamen je 1,5 do 2,0 cm.Čvrsto je uz zidove, teško je teći okolo s kontrastom, nemoguće je. nositi instrument iznad kamena. Distalni dio zajedničkog žučnog voda je do 0,8 cm, što onemogućuje litoekstrakciju, a papilotomiju nije preporučljivo.

Sažetak patoloških simptoma

Začinjeno. Dugotrajna, intenzivna bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, koja se javlja kada postoji pogreška u prehrani.

Opća slabost.

Porast tlaka 160/90 mmHg.

Žutilo kože i sluznica, konjunktive i bjeloočnice.

Oštar bol na mjestu žučnog mjehura (Keurov simptom)

Bol pri tapkanju po desnom rebarnom luku (Ortnerov simptom)

Leukocitoza.

Ultrazvuk pokazuje akutni kalkulozni kolecistitis.

Diferencijalna dijagnoza

Ova se bolest može razlikovati od akutnog infarkta miokarda, u oba slučaja bol je bazirana na epigastričnoj regiji, širi se izvan prsne kosti, praćena je mučninom i povraćanjem.Laboratorijske pretrage pokazat će N šećer u krvi, dijastaza u urinu i bilirubin nisu povišena. Međutim, u akutnom MI postoji odnos između boli i tjelesne aktivnosti. Liječeno NIKAKVIM lijekovima. Simptomi mjehura nisu otkriveni. Ultrazvuk nije pokazao promjene na jetri i bilijarnom traktu. Karakteristične promjene na EKG-u. Dok kod ove bolesnice postoji povezanost između boli i konzumacije masne hrane, povraćanje žuči donosi kratkotrajno olakšanje.Prilikom prijema uočeni su pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. Test krvi pokazuje leukocitozu, što ukazuje na upalni proces. Karakteristične promjene prema ultrazvučnim podacima.

Ova se bolest također može razlikovati od akutnog pankreatitisa. U oba slučaja bol je oštra, stalna (ponekad pojačana) u epigastričnoj regiji. Bol se širi posteriorno - u leđa, kralježnicu i donji dio leđa. Ubrzo se javlja opetovano obilno povraćanje.Bolest je povezana s unosom alkohola,nema karakterističnih promjena na EKG.Nalaz krvi pokazuje leukocitozu. Međutim, akutni pankreatitis karakterizira: Nema simptoma mjehurića. Naglo povećanje dijastaze urina, ali bilirubin nije povećan, povraćanje ne ublažava bol.Dok je kod ovog bolesnika povraćanje žuči donijelo kratkotrajno olakšanje. Po prijemu uočeni pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. Dijastaza nije povećana. Otkrivanje kamenja u žučnom mjehuru prema ultrazvuku.

Prisutnost u kliničkoj slici sindroma narušenog općeg stanja, sindrom boli (bol u donjem hipohondriju, zrači u epigastričnu regiju), mučnina, ultrazvučni podaci - gušterača heterogene strukture, povećana ehogenost s područjima smanjene ehogenosti. Duž lateralne konture nalazi se hiperehogeni falks debljine 0,2 cm, tkivo žlijezde je edematozno. Oni nam omogućuju da razmišljamo o akutnom pankreatitisu kao glavnoj bolesti, ali budući da nema povećanja razine amilaze u krvi, bolni sindrom nije izražen, možemo razmišljati o akutnom pankreatitisu samo kao o komplikaciji glavne bolesti. Ali razina amilaze u krvi nije povišena i dijagnoza akutnog pankreatitisa može se opovrgnuti.

Na temelju boli (bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, pojava nakon jela masne i začinjene hrane, pucanje, okružujuća priroda boli) i dispeptičke (bol popraćena mučninom, povraćanje, koje ne donosi olakšanje, težina u desnom hipohondriju). ) može se pretpostaviti da su sindromi duodenalnog ulkusa crijeva u nadziranog bolesnika. Međutim, karakteristične značajke sindroma boli s duodenalnim ulkusom su: povezanost s unosom hrane, njezina kvaliteta i količina, sezonalnost, pojačana priroda, smanjenje nakon jela, primjena topline, antikolinergički lijekovi. Dok kod ovog bolesnika napadi boli nemaju cirkadijalni ritam, javljaju se nakon uzimanja masne hrane, praćeni su mučninom, gorčinom u ustima, povraćanjem, koje ne donosi olakšanje, a smanjuju se nakon uzimanja antispazmotika i analgetika. Bol na palpaciji na točki žučnog mjehura, određeni su pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja, Mussi-Georgievskog, kojih nema u bolesnika s duodenalnim ulkusom. Podaci FGDS također potvrđuju da pacijent nema duodenalni ulkus: lumen duodenalnog bulbusa je normalan, sadržaj je normalan, sluznica je atrofična, nema ulkusa i erozija.

Na temelju pritužbi pacijenta na osjećaj težine i pucanja boli u desnom hipohondriju, mučninu, moguće je napraviti dijagnostičku pretpostavku o prisutnosti kroničnog hepatitisa. Međutim, s kroničnim hepatitisom, čak i s njegovim benignim tijekom, objektivnim pregledom otkriva se blago povećanje jetre, a nakon palpacije umjereno gust, blago bolan rub. Rub jetre je u naše bolesnice u visini donjeg ruba rebrenog luka, mekan, zaobljen, umjereno bolan. S hepatitisom bilo kojeg oblika također se otkriva blago povećanje slezene, a s kroničnim aktivnim hepatitisom slezena doseže značajnu veličinu. U ovog bolesnika slezena nije palpabilna. Njene dimenzije su normalne. Prilikom prikupljanja anamneze, kronični hepatitis karakterizira ili prethodna zarazna bolest (bruceloza, sifilis, Botkinova bolest) ili toksično trovanje (industrijsko, kućanstvo, lijekovi). Prilikom prikupljanja anamneze bolesnik je negirao kontakt s navedenim zaraznim bolestima. Na temelju prirode bolesti (kronični hepatitis) možemo očekivati ​​da će bolesnik imati razdoblja pogoršanja kliničke slike, tijekom kojih ga muče slabost, povišena tjelesna temperatura, svrbež i žutilo kože. Ali kod nadziranog pacijenta bol se javlja nakon uzimanja masne hrane. Također, u kliničkoj slici ovog pacijenta najveća bol je u točki Kera, a kod kroničnog hepatitisa najbolnija točka ne postoji, boli ga cijelo područje desnog hipohondrija. Također, žutilo kože nije povezano s kroničnim hepatitisom, budući da je endoskopskom retrogradnom kolangiografijom otkriven kamenac veličine 1,5 do 2,0 cm u srednjoj trećini zajedničkog žučnog voda, koji je tijesno prilegao uz stijenku. Također, biokemijski test krvi otkrio je povećanje razine ukupnog bilirubina (275,8 mmol/l.) I izravne frakcije bilirubina (117,8 mmol/l.). Kao posljedica opstruktivne žutice, bolesnik ima akoličnu stolicu i tamnu boju mokraće, što nije tipično za kliniku kroničnog hepatitisa. Zbog odsustva karakteristične kliničke slike, odsutnosti kontakta sa zaraznim bolestima i trovanja otrovnim tvarima u anamnezi, kao i razdoblja egzacerbacije, može se opovrgnuti pretpostavka da nadzirani bolesnik ima kronični hepatitis.

Konačna dijagnoza

Glavni - Kronični kalkulozni kolecistitis, faza egzacerbacije.

Komplikacije - nema.

Popratne bolesti - ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih i cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortalna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija.

Akutni kalkulozni kolecistitis postavlja se na temelju:

Pacijentove pritužbe: bol u desnom hipohondriju, mučnina, ponovljeno povraćanje žuči koje donosi kratkotrajno olakšanje.

Na temelju anamneze: unos masne hrane.

Klinički podaci: Na palpaciju abdomen mekan i umjereno bolan u desnom hipohondrijumu. Pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera.

Laboratorijski podaci: leukocitoza, povećan ESR, promjene biokemijskih parametara (održana visoka razina bilirubina s prevlašću izravnog bilirubina)

Ultrazvučni podaci: veličina žučnog mjehura je 70*30 mm, nepravilnog oblika, stjenke do 5 mm. udvostručen. Kamenje je veličine od 0,5 do 1,0 cm.

Etiologija i patogeneza kolelitijaze

Postoje dvije vrste žučnih kamenaca: kolesterolski i pigmentni.

Vjeruje se da sljedeći čimbenici doprinose stvaranju kamenca:

Žena;

Dob 40 godina i više;

Hrana bogata mastima;

Metaboličke bolesti;

Nasljedstvo;

Trudnoća;

Stagnacija žuči;

Infekcija u šupljini žučnog mjehura.

Kolesterolski kamenci u žučnom mjehuru nastaju zbog poremećaja odnosa između glavnih lipida žuči, a to su kolesterol, fosfolipidi i žučne kiseline. Kolesterolski kamenci nastaju zbog kolesterola, a pigmentni zbog bilirubina.

Kolesterol se u žuč može otpuštati isključivo u obliku micela koje tvore fosfolipidi i žučne kiseline, pa njegova količina ovisi o količini izlučenih žučnih kiselina koje također povećavaju njegovu apsorpciju u crijevima, čime se regulira njegova razina u žuči.

C kolesterol je praktički netopljiv i tvori kristale u obliku monohidrata. Ako količina žučnih kiselina i lecitina nije dovoljna za stvaranje micela, tada se takva žuč smatra prezasićenom. Takva se žuč smatra čimbenikom predispozicije za stvaranje kamenaca, zbog čega se naziva litogenom C, oni spontano stvaraju složene micele koje izvana formiraju žučne kiseline smještene tako da nastaju cilindrične strukture, od čijih krajeva hidrofilne skupine lecitina (fosfolipida) okrenute prema vodenoj sredini ). Unutar micele nalaze se molekule kolesterola, koje su sa svih strana izolirane od vodene okoline. U vodenom okruženju na temperaturi od 37 °C, molekule sva tri glavna lipida su amfifilne i, budući da su u vodenom okruženju na temperaturi od 37 °C

Teoretski se mogu zamisliti sljedeći razlozi za pojavu prezasićenosti žuči kolesterolom:

1) njegovo prekomjerno izlučivanje u žuč;

2) smanjeno izlučivanje žučnih kiselina i fosfolipida u žuč;

3) kombinacija ovih razloga.

Nedostatak fosfolipida se praktički nikada ne javlja. Njihova sinteza uvijek se pokaže dovoljnom. Stoga prva dva razloga određuju učestalost litogene žuči. Štoviše, većina kolesterolskih kamenaca ima pigmentno središte, iako pigment nije središte inicijacije, budući da drugi put prodire u kamenac kroz pukotine i pore.

Pigmentni kamenci mogu nastati kada je jetra oštećena, kada izlučuje pigmente abnormalne strukture, koji se odmah talože u žuči, ili pod utjecajem patoloških procesa u bilijarnom traktu, pretvarajući normalne pigmente u netopljive spojeve. Češće se to događa pod utjecajem mikroflore. Masne kiseline koje ulaze u kamen su produkti razgradnje lecitina pod utjecajem mikrobnih lecitinaza.

Proučavajući procese inicijacije, utvrđeno je da je za stvaranje kamenaca neophodna prisutnost upalnog procesa u stijenci žučnog mjehura. Štoviše, može biti uzrokovan ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane, alergijskim i autoimunim procesima. U tom slučaju, pokrovni epitel se rekonstruira u vrčaste stanice, koje proizvode veliku količinu sluzi, cilindrični epitel je spljošten, gube se mikrovile, a procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice apsorbiraju se voda i elektroliti, a koloidne otopine sluzi pretvaraju se u gel. Kada se mokraćni mjehur skupi, grudice gela iskliznu iz svojih udubljenja i zalijepe se, tvoreći rudimente žučnih kamenaca. Kamenje tada raste i zasićuje središte pigmentom. Ovisno o stupnju i brzini impregnacije dobivaju se kolesterolski ili pigmentni kamenci.

Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu žučnog mjehura su prisutnost mikroflore u šupljini mjehura i kršenje odljeva žuči.

Glavni značaj pridaje se infekciji. Patogeni mikroorganizmi mogu dospjeti u mjehur na tri načina: hematogenim, limfogenim i enterogenim. U žučnom mjehuru najčešće se nalaze sljedeći organizmi: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru je kršenje odljeva žuči i njegova stagnacija. U ovom slučaju mehanički čimbenici igraju ulogu - kamenci u žučnom mjehuru ili njegovim kanalima, pregibi produljenog i krivudavog cističnog kanala te njegovo suženje. Prema statistikama, do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa javlja se na pozadini kolelitijaze. Ako se razvije skleroza ili atrofija stijenke mokraćnog mjehura, kontraktilna i drenažna funkcija žučnog mjehura pati, što dovodi do težeg tijeka kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.

Vaskularne promjene u stijenci mokraćnog mjehura imaju apsolutnu ulogu u nastanku kolecistitisa. Brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u stijenci ovise o stupnju cirkulatornog poremećaja.

U ovog bolesnika moguće je pretpostaviti da su vodeći čimbenici u razvoju akutnog kolecistitisa prisutnost kamenaca u šupljini žučnog mjehura, koji blokiraju lumen kanala. Dakle, pacijent ima razloge za razvoj kolelitijaze. žena; dob iznad 40 godina, hrana bogata mastima; Sjedilački način života dovodi do povećanja razine kolesterola.

Komplikacije kalkuloznog kolecistitisa:

Empijem žučnog mjehura (razvija se kao posljedica bakterijske infekcije).

Stvaranje vezikointestinalne fistule. Nastaje kao posljedica erozije i proboja kamenca kroz stijenku žučnog mjehura u susjedne organe (najčešće u dvanaesnik), te može doći do začepljenja žučnim kamencem.

Emfizematozni kolecistitis (razvija se u samo 1% slučajeva kao rezultat proliferacije mikroorganizama koji stvaraju plin, kao što su E coli, Clostridia perfringens i vrste Klebsiella).

pankreatitis.

Perforacija žučnog mjehura (javlja se u do 15% bolesnika).

Taktika liječenja akutnog kolecistitisa kompliciranog opstruktivnom žuticom

Terapeutska taktika za kalkulozni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom je uklanjanje žutice prije operacije, ako priroda bolesti ne zahtijeva hitnu ili hitnu operaciju. Za uklanjanje žutice naširoko se koriste endoskopske operacije - papilosfinkerotomija i laparoskopska kolecistostomija, kao i transhepatična drenaža žučnih kanala. Primjena endoskopskih i transhepatičkih zahvata u ovoj skupini bolesnika usmjerena je na otklanjanje žutice i bilijarne hipertenzije te uzroka njihova razvoja, kako bi se operacija izvela u povoljnijim uvjetima za bolesnika, s manjim rizikom za njega i u manjoj mjeri. volumen. Zahvaljujući suvremenim dijagnostičkim metodama, koje ubrzavaju pregled bolesnika i pojašnjavaju dijagnozu, vrijeme operacije može se smanjiti na 3-5 dana. U tom relativno kratkom vremenu moguće je temeljito pregledati bolesnika i procijeniti funkcionalno stanje različitih tjelesnih sustava, kao i potpunu pripremu bolesnika za operativni zahvat.

Kada se opstruktivna žutica kombinira s akutnim kolecistitisom, treba se pridržavati aktivne taktike, koja je određena ne samo prisutnošću kolestaze i kolemije, već i dodatkom gnojne intoksikacije. U tim slučajevima vrijeme operacije ovisi o težini upalnog procesa u žučnom mjehuru i težini peritonitisa. Tijekom kirurškog liječenja akutnog kolecistitisa, istodobno se provodi intervencija na ekstrahepatičnim žučnim kanalima, a nakon procjene prirode patološkog procesa u njima. U bolesnika s visokim kirurškim rizikom za akutni kolecistitis radi se laparoskopska kolecistostoma, a za sanaciju žutice endoskopski transpapilarni zahvat, u kombinaciji s nazobilijarnom drenažom u slučaju gnojnog kolangitisa. Endoskopske operacije na žučnom mjehuru i žučnim kanalima omogućuju zaustavljanje upalnog procesa i uklanjanje žutice.

Pri pripremi bolesnika za operaciju i vođenju bolesnika u postoperativnom razdoblju prije svega treba imati na umu poremećaj metabolizma proteina s razvojem hipoproteinemije i hipoalbuminemije. Za otklanjanje ovih posljedica koriste se proteinski pripravci, pri čemu se prednost ne daje razdvojenim proteinima (suha plazma, proteini, albumini), čiji je poluživot u organizmu 14-30 dana, već aminokiselinama, koje tijelo koristi za sinteza proteina organa. Takvi lijekovi uključuju kazein hidrolizat, aminosol, alvezin, vamin itd. Nedostatak albumina mora se početi nadoknađivati ​​3-4 dana prije operacije transfuzijom 10-20% otopine u količini od 100-150 ml dnevno i nastaviti 3 -5 dana nakon nje.

Za opskrbu bolesnika energetskim materijalom, kao i za poticanje regenerativnih procesa u jetri, povećanje njezine antitoksične funkcije i otpornosti hepatocita na hipoksiju, preporučuje se davanje koncentrirane otopine glukoze u volumenu od 500-1000 ml dnevno. Za povećanje učinkovitosti metabolizma intravenski primijenjene glukoze potrebno je dodati inzulin, a njegova doza mora biti nešto veća od standardne da bi se očitovao njegov metabolički učinak.

Obvezne komponente programa liječenja opstruktivne žutice su lijekovi koji poboljšavaju funkcionalno stanje hepatocita i potiču proces njihove regeneracije. To uključuje Essentiale, Legalon, Karsil, Sirepar itd. Treba ih propisati u neposrednom postoperativnom razdoblju i treba se suzdržati dok se kolestaza ne eliminira, kako ne bi došlo do poremećaja u prilagodbi hepatocita promjenama koje su nastale u uvjetima bilijarne hipertenzije i kolemije. Višekomponentna terapija opstruktivne žutice treba uključivati ​​vitaminsku terapiju vitaminima A, B (B1, B6, B12), C, E.

Infuzijska terapija trebala bi biti usmjerena na vraćanje BCC-a i ispravljanje ABS-a. Antibakterijska terapija trebala bi biti usmjerena na sprječavanje gnojno-septičkih komplikacija. Najučinkovitiji režim antibakterijske terapije je intraoperativna primjena antibakterijskih lijekova.

Provođenje patogenetski utemeljene terapije infuzijskim lijekovima u bolesnika s kalkuloznim kolecistitisom i opstruktivnom žuticom omogućuje povoljan tijek postoperativnog razdoblja i sprječava razvoj akutnog zatajenja jetre, bubrega i kardiovaskularnog sustava.

Indikacije za operaciju

Prisutnost kamenja u žučnom mjehuru, čak iu nedostatku kliničkih manifestacija, indikacija je za kirurško liječenje.

Uzimajući u obzir dob bolesnika, pretilost i popratne bolesti, odabrana je kirurška metoda kolecistektomija, koledokolitotomija.

Preoperativna priprema

RTG prsnog koša

Terapija infuzijom

Operacija

Protokol rada

Radno vrijeme 12.15 do 14.30

Dana 28.09.2011

Operacija br. 685

Naziv operacije: kolecistektomija, koledoholitotomija. Drenaža zajedničkog žučnog voda po Kehru, drenaža trbušne šupljine.

PUNO IME. Vanina A.A.

Dijagnoza prije operacije: Akutni kalkulozni kolecistitis. Koledokolitijaza. Mehanička žutica.

Dijagnoza nakon operacije: Akutni flegmanozni kalkulozni kolecistitis. Koledokolitijaza. Mehanička žutica.

Kirurg: Cherkasova V.A.

Pomoćnici: Dolgushin D.N., Osmanov R.

Anesteziolog: Roshchina E.V.

Anesteziolog: Knyazeva Yu.V.

Ublažavanje boli: ETN

Operacijska sala m/s: Bugrim S.S.

Opis operacije

Pod ETN je napravljen transrektalni rez u desnom hipohondriju. U subhepatičnom prostoru postoji izražen adhezivni proces. Jetra nije povećana. Tijekom pregleda, cijeli žučni mjehur je ispunjen kamenjem, sa zadebljanom stijenkom. Zajednički žučni vod je dilatiran na 1,5 cm, u lumenu mu se palpira kamenac do 1,5 cm, fiksiran je. Otvoren je žučni mjehur i izvađeni su svi kamenci Kolecistektomija iz fundusa s podvezivanjem arterije ciste i šavom na dnu žučnog mjehura. Cistični kanal nije identificiran, otkriven je Merisijev sindrom. Defekt u jetrenom kanalu je do 0,5 cm, šije se. Izvršena je koledohotomija nad kamencem koji je vađen u dijelovima. Zajednički žučni kanal se ispere. Sonda slobodno prolazi u duodenum. Postavljena kera drenaža. Koledohotomijski otvor se zašije na drenažu. Provjera protoka krvi i žuči – suho. Drenaža je spojena na Winslovov otvor. Oba drena su uklonjena kroz dvije odvojene punkcije u desnom hipohondriju. Slojeviti šav rane. Aseptični zavoj.

Preparat: žučni mjehur 10×4×3 cm, stijenka zadebljana do 5 mm, u lumenu gnoj i masa kamenaca promjera 0,5 do 1,0 cm, u lumenu nema žuči.

Bolesti povezane izravno i neizravno sa samom operacijom, kao i bolesti koje se razvijaju kao posljedica operacije, uključene su u pojam postkolecistektomijskog sindroma.

Patološke promjene u tijelu promatrane nakon operacije vrlo su raznolike i nisu uvijek ograničene samo na bilijarni trakt. Pacijenti nakon operacije zabrinuti su zbog epigastrične boli različitog intenziteta, ranih ili kasnih recidiva jetrene kolike, žutice, dispepsije itd. Posljedice kolecistektomije (gubitak glavne funkcije žučnog mjehura) opažene su samo u nekoliko bolesnika. Često uzrok patnje u ovim slučajevima su bolesti hepatoduodenalno-pankreasnog sustava.

Drugi autori predlažu korištenje drugačije definicije bolesti - pravog postkolecistektomijskog sindroma, uključujući u ovaj koncept samo recidive jetrene kolike zbog nepotpune kolecistektomije, tj. skupina komplikacija koje su uzrokovane greškama učinjenim tijekom kolecistektomije. U ovu skupinu spadaju rezidualni hepatikoholedohalni kamenci, patološke promjene na batrljku cističnog kanala, stenotični papilitis, posttraumatska cikatricijalna striktura zajedničkog žučnog voda i retinirani dio žučnog mjehura.

Brojni istraživači priznaju da ne postoji pravi postkolecistektomijski sindrom. Pritužbe pacijenata nakon operacije povezane su s prisutnošću bolesti koje nisu bile prepoznate prije kolecistektomije. S nedovoljnim pregledom pacijenta tijekom operacije, nedovoljnom tehnikom kirurga, ponovljenim stvaranjem kamenca, što možda nema nikakve veze s kirurškom intervencijom.

Strikture se najčešće razvijaju zbog oštećenja žučnih vodova tijekom operacije. Važnu ulogu u razvoju striktura igra deformacija na mjestu ušća cističnog kanala u zajednički žučni kanal, stoga se preporučuje podvezivanje cističnog kanala na udaljenosti od 0,5 cm od zajedničkog žučnog kanala. Cikatricijalne strikture također se mogu pojaviti kao posljedica vanjske drenaže kanalića. Glavni klinički znakovi suženja zajedničkog žučnog voda su opstruktivna žutica i fenomen rekurentnog kolangitisa. Međutim, s djelomičnim začepljenjem kanala, opaža se sindrom umjerene kolestaze.

Kamenci u žučnom kanalu najčešći su uzrok recidiva boli nakon kolecistektomije i ponovljenih operacija u vezi s tim.

Uobičajeno je razlikovati prave i lažne recidive stvaranja kamenca. Pravi recidiv odnosi se na novoformirane kamence nakon kolecistektomije; lažni recidiv se odnosi na kamence koji nisu prepoznati tijekom operacije (rezidualni).

Dugačak batrljak cističnog kanala ili žučnog mjehura može uzrokovati razvoj boli nakon kolecistektomije. Uzrok dugog batrljka najčešće je nepotpuno odstranjenje cističnog kanala u kombinaciji sa stabilnom bilijarnom hipertenzijom.

Moguće je širenje ostatka batrljka, razvoj malih neuroma na dnu i infekcija njegovih stijenki s razvojem upalnog procesa.

U rijetkim slučajevima uzrok nezadovoljavajućeg ishoda kirurškog liječenja kolelitijaze je cista zajedničkog žučnog voda, najčešće aneurizmatična dilatacija stijenki zajedničkog žučnog voda između žučnog mjehura i dvanaesnika. Mnogo rjeđe, cista dolazi iz bočne stijenke kanala u obliku divertikuluma.

Kolangitis je jedna od ozbiljnih komplikacija nakon kolecistektomije. Najčešće se razvija sa stenozom završnog dijela zajedničkog žučnog voda, višestrukim kamencima u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Uzrok razvoja kolangitisa, u pravilu, je kršenje evakuacije žuči, što dovodi do bilijarne hipertenzije i kolestaze. Razvoj kolestaze pridonosi uzlaznom širenju infekcije. Infekcija je glavni čimbenik koji dovodi do kolangitisa tijekom operacije bilijarnog trakta. Akutni septički kolangitis očituje se žuticom, zimicom, naglim povećanjem tjelesne temperature, jakim znojenjem i žeđu. Prilikom pregleda uočava se jaka bol u desnom hipohondriju, koja se pojačava lupkanjem po rebrenom luku (Ortnerov simptom). Veličina jetre nije značajno povećana i brzo postaje normalna kako se stanje bolesnika poboljšava. Slezena može biti povećana, što ukazuje na oštećenje parenhima jetre ili širenje infekcije. Žuticu prati promjena boje stolice i tamna mokraća.

Laboratorijske pretrage otkrivaju hiperbilirubinemiju zbog izravne izravne frakcije, povećanu aktivnost alkalne fosfataze, leukocitozu i pomak trake ulijevo. Kronični oblik kolangitisa nema izraženu kliničku sliku. Možete primijetiti slabost, stalno znojenje, povremeno nisku temperaturu i blagu zimicu. Karakteristična značajka ove bolesti je povećanje ESR.

Promjene u području velike duodenalne papile, organske i funkcionalne, jedan su od etioloških čimbenika u nastanku bolesti hepatobilijarnog sustava i gušterače. Oštećenje velike duodenalne papile povezano je s pojavom relapsa boli, žutice i kolangitisa nakon kolecistektomije.

Bolesti jetre ponekad su uzrok nezadovoljavajućeg zdravlja bolesnika nakon kolecistektomije.

6.10.11. Stanje je stabilno, bez negativne dinamike. Puls 72 otkucaja/min, krvni tlak 120/80, tjelesna temperatura 36,8° C. Hemodinamika stabilna. Vezikularno disanje. Jezik je vlažan i čist. Trbuh je mekan, nenatečen, umjereno bolan u desnom hipohondrijumu. Nema peritonealnih simptoma. Čuje se peristaltika. Kroz Kera drenažu 150 ml žuči. Diureza nije poremećena.

Odredište:

Mirovanje.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Omez 20 mg 2 puta.

Erinite 1 tableta 3 puta.

Trombo ACC 1 tableta 1 put.

Kardaron 100 mg 1 put.

Egilok 12,5 mg 2 puta.

Panangin 1 tableta 3 puta.

Prednizolon 30 mg 2 puta IM.

Stanje je stabilno bez negativne dinamike. Bolesnik je aktivniji. Žutica se smanjuje. Puls 68 otkucaja/min, krvni tlak 110/70, tjelesna temperatura 36,7° C. Hemodinamika stabilna. Vezikularno disanje. Jezik je mokar. Trbuh nije natečen, mekan, bezbolan. Šav je čist. Nije bilo stolice. Propisan je klistir za čišćenje. Diureza je normalna. By Kera drenaža 200 ml. žuč.

Odredište:

Mirovanje.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Sol. Kalijev klorid 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulin 3 jedinice. sporo intravenozno kapanjem

Sol. Natrijev klorid 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboksini 10,0 i.v.

Omez 20 mg 2 puta.

Erinite 1 tableta 3 puta.

Trombo ACC 1 tableta 1 put.

Kardaron 100 mg 1 put.

Egilok 12,5 mg 2 puta.

Panangin 1 tableta 3 puta.

Prednizolon 30 mg 2 puta IM.

8.10.11. Stanje je stabilno, bez negativne dinamike. Puls 68 otkucaja/min, krvni tlak 110/70, tjelesna temperatura 36,5° C. Hemodinamika stabilna. Vezikularno disanje. Jezik je vlažan i čist. Trbuh je mekan i nije natečen. Čuje se peristaltika. Kroz Kera drenažu 150 ml žuči. Diureza nije poremećena.

Odredište:

Mirovanje.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Sol. Kalijev klorid 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulin 3 jedinice. sporo intravenozno kapanjem

Sol. Natrijev klorid 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboksini 10,0 i.v.

Omez 20 mg 2 puta.

Erinite 1 tableta 3 puta.

Trombo ACC 1 tableta 1 put.

Kardaron 100 mg 1 put.

Egilok 12,5 mg 2 puta.

Panangin 1 tableta 3 puta.

Prednizolon 30 mg 2 puta IM.

Pacijent _____, 73 godine, hitno je hospitaliziran u Gradskoj kliničkoj bolnici br. 3 nazvanom po. Mirotvorci SSMU. smatra se bolesnom od prosinca 2010. godine, kada su je prvi put počeli mučiti intenzivni, pucajući bolovi u gornjem dijelu trbuha, koji se javljaju nakon uzimanja masne hrane i prate ga mučnina, opća malaksalost i povišena tjelesna temperatura do subfebrila. U bolnici je bila od 22. prosinca 2010. do 29. prosinca 2010. godine, gdje su joj ultrazvučnim pregledom otkrili kamence u žučnom mjehuru. Operacija je odbijena iz zdravstvenih razloga. Nakon terapije otpuštena je s preporukom dijete s ograničenim unosom masne hrane.

Zadnje pogoršanje stanja bolesnika bilo je 16. rujna 2011. godine, kada su se nakon greške u dijeti pojavili intenzivni bolovi u desnom hipohondriju, mučnina i povraćanje. Slični napadi zabilježeni su i prije. Ambulantni ultrazvuk otkrio je kamenje u žučnom mjehuru. Bolesnik je samostalno liječen antispazmodicima bez pozitivnog učinka. 22.09.2011. primijetio žutilo kože i bjeloočnice, zamračenje urina. Zatražila je liječničku pomoć te je hospitalizirana u 3. gradskoj kliničkoj bolnici im. Mirotvortseva S. R. SSMU u ECHO. Objektivnim pregledom utvrđuje se: pretilost 2. stupnja, jezik obložen bijelom prevlakom, trbuh na palpaciju mekan, bolan u desnom hipohondriju, pozitivan Ortnerov znak. U bolnici su u sklopu pregleda pacijentu propisani: Opća analiza krvi, opća analiza urina, biokemijska analiza krvi, UZV trbušnih organa, fibrogastroduodenoskopija, EKG, radiografija prsnog koša, endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija.

Na temelju gore opisane anamneze, podataka objektivnog pregleda, anamneze života i ultrazvučnih podataka trbušnih organa (u lumenu žučnog mjehura nalaze se kamenci promjera 0,5 do 1,0 cm) postavljena je dijagnoza: kolelitijaza. Akutni kalkulozni holestitis. Mehanička žutica.

Budući da je prisutnost kamenaca u žučnom mjehuru, čak iu nedostatku kliničkih manifestacija, indikacija za kirurško liječenje, odlučeno je učiniti kolecistektomiju.

Preoperativna priprema uključivala je: dodatne metode istraživanja, konzultacije s terapeutom, kao i preoperativnu pripremu lijekova.

Operacija je obavljena 28.09.2011., bez komplikacija.

Postoperativno liječenje bez ikakvih posebnosti, stabilno stanje, bez negativne dinamike, pritužbe na bolove u području operacije.

Ako je postoperativno razdoblje nakon kolecistektomije povoljno:

posjet kirurgu u klinici najmanje jednom tjedno radi procjene općeg stanja pacijenta i procjene stanja postoperativne rane;

usklađenost s prehranom broj 5; pritužba kolecistitis bolest žuči

uklanjanje šavova 7-8 dana;

U slučaju kompliciranog tijeka postoperativnog razdoblja (nakon kolecistektomije):

posjete kirurga klinici najmanje jednom svaka 3 dana (u klinici, kod kuće) s procjenom općeg stanja pacijenta i učinkovitosti terapije; imenovanje potrebnog laboratorijskog pregleda, konzultacija sa stručnjacima, korekcija terapije;

medikamentozno i ​​nemedikamentozno liječenje komplikacija;

ograničavanje teške tjelesne aktivnosti 6 mjeseci;

simptomatska terapija (u prisutnosti popratnih bolesti).

Prognoze za život i zdravlje su upitne. Kvaliteta života je smanjena.

BIBLIOGRAFIJA:

"Kirurške bolesti" - udžbenik za studente medicinskih sveučilišta. Moskva. "Lijek". 1997. godine.

“Radionica fakultetske kirurgije” - edukativno-metodički priručnik ur. prof. Rodionova V.V. Moskva 1994.

"Tečaj propedeutike unutarnjih bolesti u dijagramima i tablicama" V. V. Shedov. I.I. Šapošnjikov. Moskva 1995

Fakultetska kirurgija u tablicama i dijagramima. K.I. Miškin, L.A. Frankfurt, Saratovski medicinski institut, 1998

Opća kirurgija. V.I.Struchkov - M.: Medicina, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. “Hitna kirurgija bilijarnog trakta”, M., Medicina, 1996.;

Savelyev V. S. “Vodič za hitnu kirurgiju trbušnih organa”, M., 1990.

Skripnichenko D.F. “Hitna abdominalna kirurgija”, Kijev, “Zdravlje”, 2001.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://ru.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Objavljeno na www.allbest.ru

Slični dokumenti

Nakon prijema na bolničko liječenje, pacijent se žalio na osjećaj težine i periodičnu paroksizmalnu bol u desnom hipohondriju, koja se širi u desno rame, gorčinu u ustima. Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija, dijagnoza.

povijest bolesti, dodano 10.11.2015


Objektivni pregled bolesnika s preliminarnom dijagnozom "Kronični gastritis, stadij egzacerbacije. Kronični kalkulozni kolecistitis, bez egzacerbacije." Plan ankete. Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija. Liječenje. Dnevnici promatranja.

povijest bolesti, dodano 03/12/2015


Potvrđivanje kliničke dijagnoze "kroničnog kalkuloznog kolecistitisa" na temelju pritužbi pacijenta, povijesti bolesti, vanjskog pregleda, rezultata ultrazvuka i laboratorijskih testova. Izrada plana liječenja i dnevnika, sastavljanje epikrize.

povijest bolesti, dodano 25.01.2011


Klinička dijagnoza - kolelitijaza, akutni kalkulozni kolecistitis. Stanje bolesnika pri prijemu, anamneza. Rezultati laboratorijskih pretraga, potkrijepljenost dijagnoze, liječenje. Priprema za planiranu operaciju - kolecistektomiju.

povijest bolesti, dodano 06/11/2009


Uspostavljanje diferencijalne dijagnoze na temelju pritužbi pacijenata, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih studija i kliničke slike bolesti. Plan liječenja kroničnog kalkuloznog kolecistitisa i kolelitijaze, kirurški protokol.

povijest bolesti, dodano 12.10.2011


Kronični kalkulozni kolecistitis. Difuzne promjene u jetri i gušterači. Etiologija akutnog kolecistitisa. Pritužbe pacijenata, komplikacije osnovne bolesti. Operacije na ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Laboratorijske metode istraživanja.

povijest bolesti, dodano 19.12.2012


Potvrđivanje kliničke dijagnoze na temelju podataka fizičkog pregleda, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja. Čimbenici koji dovode do razvoja kalkuloznog kolecistitisa. Kirurško i medikamentozno liječenje bolesti.

povijest bolesti, dodano 09/11/2013


Tegobe pri prijemu bolesnika. Određivanje bolnih područja. Dijagnoza akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Kontraindikacije za laparoskopsku kolecistektomiju. Kirurško liječenje kalkuloznog kolecistitisa. Prevencija akutnog kolecistitisa.

povijest bolesti, dodano 14.6.2012


Pritužbe pacijenata u vrijeme nadzora. Genealoška i alergološka anamneza. Stanje bolesnika prema organima i funkcionalnim sustavima. Rezultati laboratorijskih, instrumentalnih i drugih studija. Analiza kliničke slike, identificirani sindromi.

povijest bolesti, dodano 08.11.2011


Obilježja simptoma i tegoba u vrijeme nadzora bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom. Medicinski pokazatelji u trenutku pregleda organa dišnog, cirkulacijskog, probavnog, mokraćnog, živčanog sustava, obrazloženje liječenja.

... unatoč zamjetnom poboljšanju rezultata liječenja, smrtnost nakon hitnih operacija akutnog kolecistitisa ostaje nekoliko puta veća nego tijekom planiranih kirurških intervencija.

Opstruktivna žutica u bolesnika s akutnim kolecistitisom kompliciranim opstruktivnom žuticom uzrokovana je začepljenjem glavnih žučnih vodova kamencima, rjeđe stenozom Vaterove papile, kolangitisom ili kompresijom terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda glavom žučnog kanala. gušterača.

Klinika i dijagnostika. Komplikacija akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom dovodi do razvoja izraženog sindroma endogene intoksikacije. Klinička slika je izuzetno raznolika. To se objašnjava intenzitetom i trajanjem žutice, kao i kombinacijom kolestaze s destruktivnim kolecistitisom ili gnojnim kolangitisom. Uz svu raznolikost kliničkih simptoma akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom, mogu se pratiti brojne značajke koje su karakteristične za većinu bolesnika.

Žutica je najupečatljiviji simptom bolesti. Najčešće se javlja 12 do 14 sati nakon popuštanja napadaja boli. U većini slučajeva, žutilo kože i bjeloočnice postaje postojano i progresivno. S teškom i dugotrajnom žuticom, pacijenti osjećaju svrbež, grebanje po koži, slabost, smanjen apetit, tamnjenje urina i promjenu boje izmeta. Bilirubin u krvi raste zbog izravne frakcije.

U dijagnostici prednost se daje ultrazvuku kao neinvazivnoj i skrining metodi.

Liječenje kod svih bolesnika s različitim oblicima akutnog kolecistitisa, usmjerena je na uklanjanje sindroma boli, primjenom detoksikacijske i protuupalne terapije. Hitno se kirurški zahvat (unutar 2 - 3 sata od trenutka prijema) provodi kod bolesnika sa znakovima peritonitisa. Hitno (24 – 48 sati) se kirurški zahvat provodi kod bolesnika kod kojih klinička slika opstruktivnog kolecistitisa perzistira i pojačavaju se simptomi upalnog procesa i endotoksikoze. Za odgođenu operaciju - u "intervalu" - pripremaju se bolesnici, kod kojih je, zahvaljujući konzervativnoj terapiji, zaustavljen napadaj akutnog kolecistitisa (unutar 24 - 48 sati) i uspostavljen otjecanje žuči u dvanaestopalačno crijevo. .

Opća načela pripreme za operaciju: normalizacija homeostaze, stvaranje funkcionalnih rezervi vitalnih organa, liječenje postojećih popratnih bolesti, prilagodba psihe pacijenta.

U slučajevima kada se napadaj akutnog kolecistitisa povuče, ali opstruktivna žutica i dalje postoji, intenzivna prijeoperacijska priprema i topička dijagnostika provodi se što je prije moguće, a ne duže od 5 dana od trenutka prijema.

Kirurško liječenje. Adekvatan radikalni kirurški zahvat je kolecistektomija s revizijom ekstrahepatičnih žučnih vodova. Svaka operacija kolecistitisa trebala bi biti popraćena revizijom glavnih ekstrahepatičnih kanala. Daljnja taktika ovisi ne samo o prirodi patološkog procesa u bilijarnom traktu, već io rezervnim sposobnostima pacijenta. Ponekad, ako je stanje bolesnika ozbiljno (senilna dob, popratne bolesti), izvodi se kolecistolitostomija. Najteži i ključni trenutak je operacija na zajedničkom žučnom vodu. Indikacije za koledohotomiju mogu biti apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije za koledohotomiju: opstruktivna žutica u vrijeme operacije; kamenje palpirano u hepaticocholedochusu; prisutnost nedostataka punjenja duž kanala na kirurškim radiografijama; impaktirani kamen velike duodenalne bradavice; izostanak evakuacije kontrastnog sredstva u duodenum na kirurškim radiografijama.

Relativne indikacije za koledohotomiju: povijest žutice ili prije operacije; naborani žučni mjehur, široki cistični kanal (više od 3 mm), mali kamenci u žučnom mjehuru; široki ekstrahepatični žučni kanali (više od 10 mm); suženje završnog dijela zajedničkog žučnog voda s poremećenom evakuacijom kontrastnog sredstva na radiografskim snimkama.

Najčešće metode vanjske drenaže žučnih vodova su: (1) prema Pikovskom: tanka drenaža se provodi u cistični kanal; (2) prema Vishnevsky: drenaža, približno jednaka u promjeru zajedničkom žučnom kanalu i ima ovalni otvor, koji se povlači od distalnog kraja za 2 - 4 cm, provodi se prema porta hepatis; (3) prema Kehru (trenutačno je ova drenaža prepoznata kao najuspješnija): drenaža je cijev u obliku slova T, zahvaljujući kojoj žuč prirodno otječe u lumen duodenuma, ili kada se tlak u zajedničkom žučnom vodu smanji. povećava, dodatno istječe.

Vanjska koledokostomija je kontrolirana u svim fazama postoperativnog razdoblja i ne uvodi nove anatomske odnose u žučne vodove. Uz vanjsku drenažu koristi se u kirurgiji bilijarnog trakta. unutarnja drenaža, najčešće se za to koristi koledohoduodenostomija. Glavne indikacije za nju su proširene tubularne strikture terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda, kao i njegovo proširenje preko 2 cm u promjeru.

Na priklješteni kamen duodenalna bradavica, cikatricijalna stenoza velike duodenalne bradavice, ako je potrebna revizija kanala gušterače, pacijenti se podvrgavaju transduodenalnoj papilosfinkterotomiji uz plastičnu operaciju. Uz transduodenalnu papilosfinkterotomiju, široko se koristi i endoskopska papilosfinkterotomija.

Problem: 21. Dijagnoza: Žučni kamenac. Akutni opstruktivni destruktivni kolecistitis.

Prisutnost znakova destruktivnog kolecistitisa je indikacija za hitnu operaciju, bez obzira na to ima li pacijent tešku somatsku patologiju. Štoviše, u takvoj situaciji odluka u korist operacije mora se donijeti ranije i odlučnije nego kod intaktnog bolesnika. Prema postojećim pravilima, ako postoji sumnja na destruktivni kolecistitis, pacijentu se daje dan (24 sata) za konzervativno liječenje i odluku o operaciji. Ali u prisutnosti teške popratne patologije, ovo se razdoblje smanjuje na 12 sati. To se objašnjava činjenicom da je prisutnost izvora upale i intoksikacije opasnija za njih i može imati nepopravljive posljedice, u tom smislu ranija operacija daje im šansu za oporavak. S druge strane, s obzirom na prisutnost teških popratnih bolesti, moguće je ne izvesti veliku traumatsku operaciju, već se ograničiti na minimalnu kiruršku intervenciju i izvršiti kolecistostomija.

Problem 22. Bolesnik ima opstrukciju završnog dijela zajedničkog žučnog voda. Najčešći uzroci tome su koledokolitijaza i cikatricijalne strikture velike duodenalne papile (MDP). Moguća je njihova kombinacija. Prisutnost ovalnog oblika prekida u kontrastu (simptom kandže) ukazuje na prisutnost kamena uglavljenog u OBD. Opseg operacije treba proširiti: Holedohotomija, revizija zajedničkog žučnog voda kroz koledohotomijski otvor. Ako se pronađe kamen, mora se ukloniti. U prisutnosti strikture ožiljka, BDS treba dovršiti anastomozom između zajedničkog žučnog voda i dvanaesnika. Indikacija za izradu takve anastomoze također može biti prisutnost malih kamenaca u zajedničkom žučnom vodu i proširenje zajedničkog žučnog kanala za više od 12 mm.

Ako pacijent ima peritonitis, stvaranje anastomoze žučnog kanala može biti opasno. Zatim se operacija završava vanjskom drenažom zajedničkog žučnog voda cjevastom drenažom. Prohodnost zajedničkog žučnog voda može se dugoročno obnoviti nakon operacije “u hladnom razdoblju” endoskopskim metodama - endoskopskom disekcijom suženja zajedničkog žučnog voda (papilosfinkterotomija) i uklanjanjem kamenca iz zajedničkog žučnog voda s košarica Dormia.

Problem 23. Dijagnoza: Akutni destruktivni kalkulozni kolecistitis. Lokalni peritonitis. Mehanička žutica.

Nedostatak učinka konzervativne terapije unutar 24 sata ili pojava znakova destruktivnog procesa u žučnom mjehuru je indikacija za kolecistektomiju. Situacija je komplicirana činjenicom da pacijent ima znakove kolestaze. Mora se utvrditi razlog za to. Da biste to učinili, tijekom operacije treba koristiti interoperativnu kolangiografiju: uvođenje kontrastnog sredstva kroz cistični kanal u lumen zajedničkog žučnog kanala i izvođenje P-logičke studije izravno na operacijskom stolu. Uzroci kolestaze, u ovom slučaju, mogu biti kamenac zajedničkog žučnog voda (na P-gramu je znak „kandže”), suženje trbušnog zgloba (simptom „pisačkog pera”), indurativni pankreatitis (“ štakorski rep” simptom). Opseg operacije treba proširiti koledohotomijom i revizijom zajedničkog žučnog voda. Ako postoji kamenac u zajedničkom žučnom kanalu, potonji se mora ukloniti. U slučaju suženja zajedničkog žučnog voda ili suženja zajedničkog žučnog voda zbog skleroze glave gušterače, operaciju treba završiti anastomozom između zajedničkog žučnog voda i dvanaesnika. Indikacije za primjenu žučovoda su također prisutnost sitnih kamenaca u zajedničkom žučovodu i proširenje zajedničkog žučovoda za više od 12 mm. Ako pacijent tijekom operacije ima znakove peritonitisa ili infiltracije u području hepatoduodenalnog ligamenta, anastomoza može biti opasna. Operacija se može dovršiti drenažom zajedničkog žučnog voda cjevastom drenažom kroz cistični kanal. Naknadno se endoskopskim metodama može uspostaviti otjecanje žuči kroz zajednički žučni vod - endoskopskom disekcijom suženja žučnog voda (papilosfinkterotomija) i uklanjanjem kamenca iz zajedničkog žučnog voda Dormia košaricom.

Problem 24. Bolesnik ima kliničke znakove opstruktivne žutice, izražene bojom kože, svrbežom kože, kao i apsolutnim znakom. - prepunjeni žučni mjehur (s. Courvoisier).

Uzrok kršenja odljeva žuči u ovom slučaju može se vrlo točno odrediti. Bolesnik ima “bezbolni oblik žutice”, a vrlo je karakterističan za tumorsko (kancerozno) začepljenje žučnih vodova. Činjenica kancerogene prirode lezije žučnih kanala također potvrđuje prisutnost "manjih znakova" malignog tumora kod pacijenta - nemotivirani gubitak težine, slabost, umor. Znakovi su jednostavni, ali prilično točni. Najvjerojatnije je u ovom slučaju žutica uzrokovana karcinomom glave gušterače, kao najčešćim uzrokom opstruktivne žutice od svih karcinoma. Iako se rak zajedničkog žučnog voda ili BDS ne može isključiti.

Laboratorijska potvrda opstruktivna žutica će biti: povišen bilirubin zbog njegove izravne frakcije, povećana alkalna fosfataza i kolesterol. Parenhimsku žuticu karakterizira povećanje bilirubina zbog neizravne frakcije, povećanje AST i, u još većoj mjeri, ALT i smanjenje PTI; alkalna fosfataza i kolesterol ostaju normalni.

Glavne instrumentalne metode za razjašnjavanje uzroka žutice su prvenstveno Ultrazvuk. Prije svega, ova studija može otkriti proširenje ekstrahepatičnih žučnih kanala. Normalno, zajednički žučni kanal ima promjer od 6 mm; kada se proširi na 10-12 mm, mehanička priroda žutice može se smatrati potpuno dokazanom i moraju se poduzeti mjere za dekompresiju žučnih vodova. Kada je zajednički žučni kanal proširen za 15-20 mm, proširenje zajedničkog žučnog voda može se smatrati kritičnim i treba hitno poduzeti mjere za dekompresiju kanala.

Sami uzročnici opstruktivne žutice (tumor, kamenac, opstruktivna zglobna striktura) ne mogu se otkriti ultrazvukom, jer se obično nalaze u završnom dijelu zajedničkog žučnog voda koji je prekriven dvanaesnikom, au potonjem se nalazi zrak koji apsorbira ultrazvučni signal.

CT i CT s tkivnim kontrastom– vidi se proširenje žučnih vodova, ali puno je važnije ovom metodom otkriti sam tumor. U većini slučajeva to je jedini način da se otkrije mali (1-2 cm) kancerogeni tumor koji ometa otjecanje žuči, jer to često ne može učiniti ni ultrazvuk ni konvencionalne P-logičke metode.

ERCP– izravno ubrizgavanje kontrasta u žučne kanale kroz BDS, u pravilu, omogućuje točno razumijevanje uzroka opstruktivne žutice. Ali u slučaju kancerogenih lezija žučnih kanala, možda jednostavno neće raditi - ako je tumor potpuno izrastao kroz žučne kanale. S druge strane, otkrivanje tumorskog tkiva u žučnim kanalima također je dijagnoza. U slučaju karcinoma BDS, tumorsko tkivo raste u lumen dvanaesnika i može se vidjeti tijekom njegovog vanjskog pregleda kroz duodenoskop.

Problem 25. Uzimajući u obzir kliničke i laboratorijske pokazatelje, možemo zaključiti da žutica ima parenhimski lik. To je naznačeno povećanjem bilirubina zbog neizravne frakcije (norma bilirubina je 20 µmol). Povećanje transferaza, povećanje ALT je posebno karakteristično za hepatitis (norma je 40 jedinica). Smanjenje PTI na 70% (norma je 100%) ukazuje na duboko oštećenje funkcije jetrenih stanica. Promjene u koncentraciji alkalne fosfataze u krvi (norma je do 270 jedinica / l) i kolesterola (norma je 6,5 mmol / l) obično se ne javljaju kod parenhimske žutice (njihovo povećanje ukazuje na opstruktivnu žuticu). Aholija fecesa, umjerena bolnost jetre i njezino povećanje također se dobro uklapaju u kliničku sliku parenhimske žutice. Da biste razjasnili dijagnozu, možete koristiti: Ultrazvučno skeniranje jetre i žučnih kanala (ultrazvuk), kao i kompjutorsku tomografiju. Da bi se definitivno isključila dijagnoza opstruktivne žutice, koristi se endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). U posebno teškim dijagnostičkim slučajevima koristi se laparoskopska biopsija jetre s histološkim pregledom biopsije kako bi se razjasnila priroda oštećenja jetrenog parenhima.

Problem 26. Pogoršanje stanja bolesnika povezano je s razvojem akutnog gnojnog kolangitisa. Na to upućuju gotovo svi navedeni klinički znakovi. Osobito karakteristični znakovi su: hektično povišenje temperature s omamljujućom zimicom, kao i svi drugi znakovi teške intoksikacije. Još jedan karakterističan znak gnojnog kolangitisa je razvoj žutice, koja je mješovite prirode i povezana je s uzlaznim oštećenjem jetre i kolestazom.

Akutni gnojni kolangitis je indikacija za hitnu operaciju. Krajnji cilj kirurškog zahvata je vanjska drenaža zajedničkog žučnog voda kako bi se stvorili uvjeti za otjecanje žuči i produkata gnojne upale iz zajedničkog žučnog voda prema van, izvan trbušne šupljine. Jednostavnije rečeno, žučni kanali se tretiraju kao s običnim apscesom - otvaraju se i osigurava se otjecanje gnoja.

Operacija: laparotomija, zajednički žučni vod se izolira, otvori mu se lumen, zatim se u zajednički žučni vod ugradi cjevčica za drenažu, fiksira u tom položaju, a suprotni kraj se izvadi (drenaža zajedničkog žučnog voda prema metoda A.A. Vishnevsky, Kera, itd.). Ako stanje bolesnika dopušta, tada se radi revizija zajedničkog žučnog voda i, ako je moguće, otklanjaju se uzroci njegove opstrukcije (npr. uklanjaju se kamenci zajedničkog žučnog voda). U pravilu, u bolesnika s kolelitijazom, svim tim radnjama prethodi kolecistektomija. Bolesnici s gnojnim kolangitisom spadaju u skupinu najtežih kirurških bolesnika te im je, između ostalog, potrebna intenzivna antibakterijska i detoksikacijska terapija, kako prije tako i nakon operacije.

Trenutno, u velikim klinikama, alternativa obavljanju hitne operacije za gnojni kolangitis je "nazobilijarna drenaža žučnih vodova". Metoda se sastoji u tome da se pomoću duodenoskopa u duodenumu pronađe velika duodenalna papila, ako postoji striktura papile, ona se secira (endoskopska papillasfinkterotomija), a kraj dugog cjevastog drenaža uvodi se u zajednički žučni kanal. pomoću duodenoskopa. Ako je moguće, drenaža se postavlja što je moguće više, ako postoji kamenac u zajedničkom žučnom vodu, tada se drenaža nastoji postaviti više iza kamenca (vidi P-grame u priručniku o opstruktivnoj žutici). Kada je drenaža ugrađena, endoskop se uklanja tako da drugi kraj drenaže izlazi kroz dvanaesnik, želudac, jednjak i nazofarinks prema van. Uslijed toga dolazi do istjecanja gnoja i žuči iz zajedničkog žučnog voda, smiruje se bilijarna hipertenzija, zaustavljaju se pojave opstruktivne žutice i kolangitisa.

Problem 27. Bolest koja se razvila u bolesnika nakon operacije naziva se

"postkolecistektomijski sindrom". Ovaj koncept kombinira nekoliko patoloških stanja koja na ovaj ili onaj način dovode do poremećaja prolaska žuči kroz žučne kanale u duodenum. Ovo uključuje:

1. Koledokolitijaza ("zaboravljeni" kamenci zajedničkog žučnog kanala).

2. Strikture veće duodenalne papile i cikatricijalne strikture samog holndohusa.

3. Kronični indurativni pankreatitis (fibroza gušterače, proliferacija hrapavog vezivnog tkiva, što dovodi do kompresije zajedničkog žučnog voda u području glave gušterače).

Sva ova stanja su komplikacije i posljedice dugotrajne kolelitijaze. Stoga, u bolesnika koji pate od napadaja kolelitijaze i s anamnezom indikacija kolestaze (opstruktivne žutice), treba učiniti intraoperativnu kolangiografiju tijekom kolecistektomije (izravno ubrizgavanje kontrastnog sredstva kroz batrljak cističnog kanala u zajednički žučni kanal i P -grafija na operacijskom stolu). Ovisno o dobivenim rezultatima povećava se obujam kirurškog zahvata (odstranjuju se kamenci iz zajedničkog žučnog voda, diseciraju se strikture i postavljaju premosne bilijarne anastomoze, npr. zajednički žučni vod-duodenoanastomoza).

U ovom slučaju to nije učinjeno. Za liječenje ovog bolesnika najoptimalnija metoda je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija - ERCP (vidjeti metodološke priručnike: “Bolesti gastrointestinalnog trakta, Metode proučavanja žučnih vodova” i “Opstruktivna žutica”). Korekcija uzroka kolestaze također se može izvesti endoskopskim metodama: papilosfinkterotomijom, uklanjanjem kamenja iz zajedničkog žučnog voda kroz veliku duodenalnu papilu, ugradnjom stenta. Ako to nije moguće, provodi se dekompresija žučnih vodova tradicionalnim kirurškim metodama: laparotomijom, koledohotomijom, uklanjanjem kamenaca iz zajedničkog žučnog voda, disekcijom striktura žučnog voda, primjenom žučno-digestivnih anastomoza (anastomoza) .

Problem 28. Mehanička žutica. Stambeno komunalne usluge?. Koledoholitijaza?

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike. Tipičan napadaj jetrene kolike govori u prilog opstruktivnoj žutici, u pravilu je takav početak karakterističan za kolelitijazu s ulaskom kamenca u zajednički žučni kanal i njegovim začepljenjem kamencem. Na mehaničku prirodu žutice također ukazuju: svrbež kože, žuto-zelena boja kože i povećanje bilirubina zbog izravne frakcije.

Za točno određivanje uzroka žutice potrebno je koristiti: ultrazvuk i ERCP (vidi odgovor na zadatak 24). U slučaju primjene endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije dijagnostičke manipulacije mogu se transformirati u terapijske: disekcija velike duodenalne papile (major duodenal papilla), nazobilijarna drenaža zajedničkog žučnog voda (vidi odgovor na zadatak 26), uklanjanje kamenaca. iz kanalića i stentiranje kanalića.

U okružnim bolnicama koje nemaju endoskopsku opremu, liječenje žutice može izgledati nešto drugačije. S jedne strane, opstrukcijska žutica nije indikacija za hitan kirurški zahvat i dopuštena je neka taktika čekanja, s druge strane, odluku o dekompresiji žučnih vodova treba donijeti što je prije moguće. Ako bolesnika nije moguće premjestiti u veliku zdravstvenu ustanovu sa suvremenom endoskopskom tehnologijom, a opstrukcijska žutica se ne povuče unutar 3-5 dana, tada bolesnika treba operirati. Operacija se sastoji od revizije žučnih vodova (interoperativna kolangiografija, koledohotomija, revizija vodova sondom) i otklanjanja uzroka opstrukcije: uklanjanje kamenaca, disekcija strikture, stvaranje žučnih anastomoza (npr. koledoho-duodeno anastomoza). U slučaju teškog stanja bolesnika provodi se palijativna intervencija: drenaža zajedničkog žučnog voda ili žučnog mjehura cjevastom drenažom s odvođenjem žuči prema van i dekompresijom žučnih vodova.

Problem 29. Dz: Žučni kamenac. Akutni kolecistopankreatitis.

U ovom slučaju, tijek napada jetrene kolike bio je kompliciran fenomenima pankreatitisa. To potvrđuje pojava boli u pojasu, nekontrolirano povraćanje i pogoršanje općeg stanja zbog enzimske intoksikacije. Bol se primjećuje ne samo u desnom hipohondriju, već i duž gušterače: u epigastriju i lijevom hipohondriju.

Da bi se razjasnila dijagnoza, potrebno je ispitati sadržaj bilirubina u krvi; u nekih bolesnika, zbog jakog oticanja glave gušterače, zajednički žučni kanal je komprimiran, što dovodi do povećanja bilirubina zbog njegove izravni razlomak. Specifični znakovi pankreatitisa su povećanje dijastaze i amilaze u krvi i mokraći. Proučavanje posljednja dva pokazatelja, iako široko rasprostranjeno, nije apsolutni dokaz pankreatitisa, jer Normalne razine dijastaze i amilaze u nekih bolesnika ne isključuju dijagnozu akutnog pankreatitisa i nekroze gušterače.

Instrumentalna dijagnoza edematoznog oblika akutnog pankreatitisa uključuje, prije svega, provođenje ultrazvučnog pregleda, koji može otkriti znakove edema gušterače u obliku povećanja njegove poprečni veličine. Obično ne prelaze: glava - 25-35 mm, tijelo - 15-25 mm, rep - 20-30 mm. Kod jakog oticanja glave žlijezde, u nekim slučajevima, mogu se vidjeti znakovi kolestaze u obliku proširenja zajedničkog žučnog kanala na 10-12 mm (normalno 6 mm).

Kako se destruktivne promjene povećavaju, ultrazvučna slika postaje jasnija. Žlijezda se značajno povećava u veličini, smanjuje se ehogenost i struktura postaje neujednačena. Eksudat se pojavljuje u omentalnoj burzi i trbušnoj šupljini. Sljedeća faza je pojava tekućih formacija (apscesa) u gušterači i okolnim tkivima.

Za dijagnozu nekroze gušterače i parapankreasnih ulkusa najučinkovitija metoda je kompjutorizirana tomografija.

Akutni kolecistitis Ultrazvučnim pregledom utvrđuje se povećanje veličine žučnog mjehura, oticanje i zadebljanje njegove stijenke te prisutnost trake tekućine (eksudata) uz žučni mjehur. Prisutnost disekcije stijenke mokraćnog mjehura ili dvokružnog žučnog mjehura ukazuje na destruktivni kolecistitis. Neizravno, kolecistitis potvrđuje prisutnost kamenaca u mjehuru, osobito ako su kamenci fiksirani u vratu mjehura.

Indikacija za hitnu operaciju je prisutnost destruktivnih oblika kolecistitisa sa simptomima peritonitisa. U bolesnika s kolecistitisom, ali bez znakova peritonitisa, liječenje je konzervativno, ali ako nema poboljšanja unutar 24 sata, bolesnici se moraju operirati. Operacija je kolecistektomija, ako postoji otok glave gušterače zbog čega su žučni vodovi prošireni, dodatno je indicirana vanjska drenaža zajedničkog žučnog voda.

Indikacije za operaciju pankreatitisa su enzimski peritonitis, apscesi u trbušnoj šupljini i parapankreatičkom tkivu, retroperitonealna flegmona. Operacija se sastoji od drenaže trbušne šupljine, otvaranja i dreniranja izoliranih apscesa. Budući da danas, zahvaljujući CT-u i ultrazvuku, znamo točnu lokaciju apscesa, operacije nastojimo izvoditi laparoskopski ili iz mini pristupa. Široke laparotomije za nekrozu gušterače provode se samo u krajnjem slučaju.

Problem 30. Točan odgovor je broj 3. Budući da bolesnica ima znakove destruktivnog kolecistitisa, pa čak i lokalnog peritonitisa (slabo pozitivni simptomi peritonealne iritacije, suh jezik, leukocitoza, pomak L-formule ulijevo), indicirano je kirurško liječenje. . Prisutnost starije dobi i teške popratne patologije ne igraju ulogu i ni na koji način ne mogu biti razlog za odbijanje kirurškog liječenja u bolesnika sa sumnjom na peritonitis.

U slučaju akutnog opstruktivnog kolecistitisa, u nedostatku očitih znakova peritonitisa, konzervativna terapija može se koristiti 24 sata. Ako tijekom tog vremena nema poboljšanja i žučni mjehur se ne smanji, pacijentu je indicirana operacija. U ovoj situaciji pacijent ima brojne popratne teške bolesti. Taktika u ovom slučaju trebala bi biti agresivnija, ako nema učinka konzervativne terapije, odluka u korist operacije treba se donijeti ne nakon 24 sata, već unutar 12 sati. Ovo se samo na prvi pogled čini čudnim, jer što je teža popratna patologija pacijenta, to su teže posljedice intoksikacije za nju i brže se povećavaju znakovi dekompenzacije svih organa i sustava. S tim u vezi, rana operacija joj je jedina šansa, a što se prije izvrši, veća je vjerojatnost da će pacijentica ozdraviti. S druge strane, sam volumen operacije može se smanjiti i ograničiti samo na kolecistostomiju (drenažu žučnog mjehura), koja se izvodi malim pristupom.

Problem 31. Dž. Akutni kalkulozni flegmonozni kolecistitis. Koledokolitijaza. Gnojni kolangitis.

Bolesnik je hitno operiran zbog destruktivnog kolecistitisa. Ispuštanje gnoja iz zajedničkog žučnog kanala ukazuje na prisutnost opasne komplikacije - gnojnog kolangitisa. Osim toga, pacijent ima koledokolitijazu. Prisutnost kamenja u zajedničkom žučnom kanalu može biti jedan od razloga za razvoj kolangitisa.

Opseg operacije ne može se ograničiti na kolecistektomiju. Potrebno je učiniti: koledohotomiju, izvaditi kamenac iz zajedničkog žučnog voda, obaviti inspekciju zajedničkog žučnog voda na cikatricijalne strikture i stenozu zajedničkog žučnog voda. Operacija završava drenažom zajedničkog žučnog kanala pomoću cjevaste drenaže sa širokim lumenom prema metodi A.A. Vishnevsky. ili drenaža u obliku slova T po Keru. Više detalja o metodama liječenja gnojnog kolangitisa napisano je u odgovoru na problem 26.

ZhKB– multifaktorijalna i višefazna bolest karakterizirana poremećajem metabolizma kolesterola i/ili bilirubina sa stvaranjem kamenaca u žučnom mjehuru i/ili žučnim kanalima.

Etiologija: 1. Prezasićenost žuči kolesterolom; 2. Povećana nukleacija (stvaranje kristala kolesterol monourata) 3. Smanjena kontraktilnost žučnog mjehura

Vrste kamenja: 1. Homogeni: - kolesterol; - pigment (bilirubin); - vapnenac; 2. Mješovito (80%)

Oblici kliničkog tijeka: 1.Letantnaya (kamenonosna); 2.Dyspeptic (gastrointestinalni poremećaji); 3. Bolna (hepatična kolika)

Komplikacije kolelitijaze:-Akutni kolecistitis; -kronični kolecistitis; -holedoholitijaza; -kolangitis; - Mehanička žutica; - Mirizzijev sindrom (kompresija zajedničkog jetrenog kanala); -Žučne fistule; -Bilijarni pankreatitis; -Crijevna opstrukcija; - Rak žučnog mjehura.

KLINIČKA SIMPTOMATIKA HEPATIČNE KOLIKE (bolnog oblika kolelitijaze): 1. Bol u desnom hipohondriju; 2. akutna paroksizmalna priroda, nejasna lokalizacija (desni epigastrij i hipohondrij); 3. Kolecistokardijalni sindrom (bol se širi u područje srca, uzrokujući napadaj angine)

Simptomi: Ortner-Grekov - pojačana bol desno pri ljuljanju dlana duž desnog i lijevog obalnog luka; Murphy; Mussi-Georgievsky - usporedni pritisak između nogu sternokleidomastoidnog mišića desno i lijevo (frenični živac)

Instrumentalna dijagnostika:-Ultrazvuk; -Indirektna kolecistokolangiografija; -Izravna kolangiografija; -Endoskopska retrogradna kolangiopankreatoskopija; -Bilioscintigrafija; -CT i MRI

razlika Dijagnostika: 1. Bolesti žučnog mjehura (akalkulozni kolecistitis; giardijaza, opistarhoza, kolesteroza i dr.); 2. Bolesti drugih organa (kronični hepatitis, kronični pankreatitis, kronični gastritis i dr.)

Liječenje: 1.Nekirurški– ljekovito otapanje kamenaca (malo učinkovito); 2 . Kirurški- Kolecistektomija: - Tradicionalna (gornje-srednja/koso-poprečna laparotomija); -Videolaparoskopska kolecistektomija; - “otvorena” laparoskopska kolecistektomija iz mini-pristupa pomoću seta instrumenata “Mini-Asistent”.

AKUTNI KALKULOZNI KOLECISTITIS - upala stijenki žučnog mjehura.

Etiologija:-Infekcija; -stagnacija žuči (bilijarna hipertenzija)

KLASIFIKACIJA. Po izgledu (morfološki):- kataralni; - flegmonozna; - Empijem žučnog mjehura; - Gangrenozni kolecistitis; -Gangrenozno-perforativno.

Komplikacije akutnog kolecistitisa:- Hidrokela žučnog mjehura; - paravezikalni apsces; žučni peritonitis; -Mehanička žutica; - difuzni peritonitis; - gnojni kolangitis.

KLINIČKA SLIKA.Bol: konstantno, pritiskanje ili bol, od umjerenog do jakog intenziteta, lokalizacija: desni hipohondrij, epigastrična regija; Zračenje - do ključne kosti desno, do lijeve polovice prsnog koša. Povećanje temp. Tijela (od febrilnih do hektičnih). Suha usta. Mučnina. Objektivno ispitivanje: - Prisilni položaj (koljena prinesena trbuhu); - Napetost prednjeg trbušnog zida u desnom hipohondrijumu; -Bol u desnom hipohondriju na palpaciju; - Ščetkin-Blumbergov simptom. Simptomi akutnog kolecistitisa: -Boasov simptom – bol pri pritisku prstom desno od 8-10 kralješka na leđima; -Kera – bol pri udisaju tijekom palpacije desnog hipohondrija; Murphy; Mussi-Georgievsky - bol pri pritisku iznad ključne kosti između prednjih nogu desnog sternokleidomastoidnog mišića; -Ortner - bol pri lupkanju rubom dlana po desnom rebrenom luku.

DIJAGNOSTIKA. Klinički test krvi: leukocitoza; Povećanje ESR. Biokemijski test krvi: povećanje ukupnog bilirubina, izravnog bilirubina, ALT, AST. Ultrazvuk. ERCP.

LIJEČENJE. Terapija lijekovima:-Infuzijska terapija; - Antispazmatska terapija; -Antibiotska terapija; -Pirenefrična novokainska blokada. Kirurško liječenje:-tradicionalna "otvorena" kolecistektomija; - laparoskopska kolecistektomija. u nedostatku pozitivne dinamike (očuvanje boli, nema tendencije smanjenja veličine žučnog mjehura, povećanje tjelesne temperature, povećanje leukocitoze) na pozadini konzervativne terapije za određeno razdoblje. 24-42 sata. Operacije: kolecistektomija; kolecistotomija.

KRONIČNI (KALKULUZNI) KOLECISTITIS- upalna bolest koja uzrokuje oštećenje stijenke žučnog mjehura, stvaranje kamenaca u njemu i motoričko-toničke poremećaje bilijarnog sustava.

Indikacije za kiruršku intervenciju:- prisutnost napada jetrene kolike; -prisutnost kamenaca u žučnom mjehuru.

KOLEDOKOLITIJAZA – patološko stanje uzrokovano prisutnošću kamenaca u žučnim kanalima sa ili bez opstruktivne žutice.

Primarni (rezidualni) duktalni kamenac – kamenci su prvobitno nastali u žučnom mjehuru i migrirali u žučni trakt.

Sekundarni duktalni kamenac – kamenje formirano u žučnim kanalima zbog neke patologije. Postupak.

KLINIČKA SLIKA. Bol: stalna 9 kada su kanali začepljeni), pritiskajuća ili bolna; umjeren do jak intenzitet; lokalizacija - desni hipohondrij, epigastrična regija; zračenje boli u ključnu kost, u lijevu polovicu prsa. Povećanje temp. Tijelo (s razvojem kolangitisa). Suha usta. Mučnina.

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA:-povećati Izravne koncentracije bilirubina; -aktivnost transaminaza, alkalna fosfataza; -povećati Žučni pigmenti u urinu.

INSTRUMENTALNE METODE: Ultrazvuk; MRI; ERCP

LIJEČENJE:- kolecistektomija; - koledohotomija (otvaranje zajedničkog žučnog kanala); - revizija zajedničkog žučnog kanala.

OPSTRUKCIJSKA ŽUTICA - benigno patološko stanje uzrokovano začepljenjem žučnih kanala s razvojem bilijarne hipertenzije, žutice kože i bjeloočnice.

KLASIFIKACIJA.Po stupnju razvoja: -Visoko (iznad razine cističnog kanala); -niska (ispod razine cističnog kanala). Zbog razvoja: - koledokolitijaze; -Striktura žučnih kanala; -Kolangitis.

KLINIČKA SLIKA zbog svog uzroka - osnovne bolesti koja je uzrokovala začepljenje žučnih kanala.

®Kolangitis – upalna bolest žučnih kanala.

Klasifikacija: S protokom: -začinjeno; -kroničan. Zbog razvoja:- zbog koledokolitijaze; - postoperativni (RCCP, biliodigestivna anastomoza); -pankreatobilijarnog refluksa . Priroda: - kataralni; -gnojni.

Kompleks simptoma kolangitisa. Charcotova trijada: -Povećanje temp. Tijela do visokih razina; -Jaki bolovi u desnoj polovici abdomena; - žutost kože, bjeloočnice.

Liječenje kolangitisa. 1. Medikamentozna terapija: - Antibakterijska terapija; -Antisekretorna terapija: a) blokatori protonske pumpe (OMEZ); b) Oktreoitid je somatotropni hormon. – NSAIL; - Spazmolitička terapija. 2. Kirurško liječenje – ​​RCP; papilosfinkterotomija (PST); -Perkutana transhepatična drenaža žučnih vodova; -laparoskopska koledohotomija, litekstrakcija, drenaža žučnih vodova.

®Strikture žučnih kanala – bolest žučnih kanala, koja je karakterizirana sužavanjem njihovog lumena i poremećenim protokom žuči u duodenum.

Klasifikacija. Lokalizacijom: -dijeliti; - opći jetreni; - zajednički žučni kanal. Prema stupnju prohodnosti žučnih vodova:- potpuna striktura; - djelomična striktura. Zbog razvoja:-jatrogeni; - upalni; -tumor.

Klinička slika. Bol: stalna (s začepljenjem kanala), pritiskanje, bol; od umjerenog do izraženog; lokalizacija - desni hipohondrij, epigastrična regija. Povećanje temp. Tijela. Žutilo kože, bjeloočnice.

Liječenje. Endoskopska balon dilatacija, endoskopsko bougienage striktura, endoskopsko stentiranje zajedničkog žučnog voda.

"

Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja

„Tjumenska državna medicinska akademijaMinistarstvo zdravlja Ruske Federacije"

KATEDRA FAKULTETSKE KIRURGIJE S PREDMETOM UROLOGIJA

AKUTNI KOLECISTITIS I NJEGOVE KOMPLIKACIJE

Modul 2. Bolesti žučnih vodova i gušterače

Metodički vodič za pripremu ispita iz fakultetske kirurgije i završne državne svjedodžbe studenata Medicinskog i Pedijatrijskog fakulteta

Sastavio: DMN, prof. N. A. Borodin

Tjumenj - 2013

AKUTNI KOLECISTITIS

Pitanja koja student treba znati o temi:

Akutni kolecistitis. Etiologija, klasifikacija, dijagnoza, klinička slika, izbor metode liječenja. Metode kirurškog i konzervativnog liječenja.

Akutni opstruktivni kolecistitis, definicija pojma. Klinika, dijagnoza, liječenje.

Hepatična kolika i akutni kolecistitis, diferencijalna dijagnoza, klinička slika, metode laboratorijskih i instrumentalnih studija. Liječenje.

Akutni kolecistopankreatitis. Uzroci pojave, klinička slika, metode laboratorijskih i instrumentalnih studija. Liječenje.

Holedoholitijaza i njene komplikacije. Gnojni kolangitis. Klinička slika, dijagnoza i liječenje.

Kirurške komplikacije opisthorhijaze jetre i žučnog mjehura. Patogeneza, klinička slika, liječenje.

Akutni kolecistitis Ovo je upala žučnog mjehura od kataralne do flegmonozne i gangrenozno-perforirane.

U hitnoj operaciji, koncept "kroničnog kolecistitisa" ili "pogoršanja kroničnog kolecistitisa" obično se ne koristi, čak i ako to nije bio prvi napad pacijenta. To je zbog činjenice da se u kirurgiji svaki akutni napadaj kolecistitisa smatra fazom destruktivnog procesa koji može rezultirati gnojnim peritonitisom. Izraz "kronični kalkulozni kolecistitis" koristi se gotovo samo u jednom slučaju, kada je pacijent primljen na planirano kirurško liječenje u "hladnom" razdoblju bolesti.

Akutni kolecistitis najčešće je komplikacija kolelitijaze (akutni kalkulozni kolecistitis). Često je okidač za razvoj kolecistitisa kršenje odljeva žuči iz mjehura pod utjecajem kamenja, tada dolazi do infekcije. Kamenac može u potpunosti začepiti vrat žučnog mjehura i potpuno "isključiti" žučni mjehur; ovaj kolecistitis naziva se "opstruktivnim".

Mnogo rjeđe se akutni kolecistitis može razviti bez žučnih kamenaca – u tom slučaju se naziva akutni akalkulozni kolecistitis. Najčešće se takav kolecistitis razvija u pozadini oslabljene opskrbe žučnog mjehura krvlju (ateroskleroza ili tromboza a.cistici) kod starijih osoba; uzrok može biti i refluks soka gušterače u žučni mjehur - enzimski kolecistitis.

Klasifikacija akutnog kolecistitisa.

Nekomplicirani kolecistitis

1. Akutni kataralni kolecistitis

2. Akutni flegmonozni kolecistitis

3. Akutni gangrenozni kolecistitis

Komplicirani kolecistitis

1. Peritonitis s perforacijom žučnog mjehura.

2. Peritonitis bez perforacije žučnog mjehura (znojni bilijarni peritonitis).

3. Akutni opstruktivni kolecistitis (kolecistitis u pozadini začepljenja vrata žučnog mjehura u predjelu njegovog vrata, tj. u pozadini “ugašenog” žučnog mjehura. Uobičajeni uzrok je kamenac koji se uglavio u predjelu vrata mjehura.Kod kataralne upale ovo poprima karakter hidrokela žučnog mjehura, s gnojnim procesom se javlja empijem žučnog mjehura, tj. nakupljanje gnoja u onesposobljenom žučnom mjehuru.

4. Akutni kolecisto-pankreatitis

5. Akutni kolecistitis s opstruktivnom žuticom (koledoholitijaza, strikture velike duodenalne papile).

6. Gnojni kolangitis (širenje gnojnog procesa iz žučnog mjehura u ekstrahepatične i intrahepatične žučne vodove)

7. Akutni kolecistitis na pozadini unutarnjih fistula (fistule između žučnog mjehura i crijeva).

Klinička slika.

Bolest počinje akutno kao napadaj jetrene kolike (jetrene kolike opisane su u priručniku o kolelitijazi), kada dođe do infekcije razvija se klinička slika upalnog procesa i intoksikacije, a progresija bolesti dovodi do lokalnog i difuznog peritonitisa.

Bol se javlja iznenada, bolesnici postaju nemirni i ne nalaze mira. Sama bol je stalna i pojačava se kako bolest napreduje. Lokalizacija boli je desni hipohondrij i epigastrična regija, najjača bol je u projekciji žučnog mjehura (Kerova točka). Tipična je iradijacija boli: u donjem dijelu leđa, pod kutom desne lopatice, u supraklavikularnoj regiji desno, u desnom ramenu. Često bolni napad prati mučnina i ponovljeno povraćanje, što ne donosi olakšanje. Pojavljuje se subfibrilna temperatura, ponekad praćena zimicom. Posljednji znak može ukazivati ​​na dodavanje kolestaze i širenje upalnog procesa na žučne kanale.

Pregledom: jezik obložen i suh, trbuh bolan u desnom hipohondrijumu. Pojava napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida u desnom hipohondriju (naselje Kerte) i simptomi peritonealne iritacije (selo Shchetkina-Blumberga) govori o destruktivnoj prirodi upale.

U nekim slučajevima (kod opstruktivnog kolecistitisa) možete napipati povećan, napet i bolan žučni mjehur.

Simptomi akutnog kolecistitisa

Ortner-Grekov simptom– bol pri kuckanju rubom dlana po desnom rebrenom luku.

Zakharyinov simptom– bol pri kuckanju rubom dlana u desnom hipohondriju.

Murphyjev znak– prilikom pritiska prstima na područje žučnog mjehura, od bolesnika se traži da duboko udahne. U tom slučaju, dijafragma se pomiče prema dolje i želudac se podiže, dno žučnog mjehura se sudara s prstima ispitivača, javlja se jaka bol i disanje je prekinuto.

U suvremenim uvjetima Murphyjev simptom može se provjeriti ultrazvučnim pregledom mokraćnog mjehura, umjesto ruke koristi se ultrazvučni senzor. Potrebno je pritisnuti senzor na prednju trbušnu stijenku i prisiliti pacijenta da udahne; zaslon uređaja pokazuje kako se mjehurić približava senzoru. Kada se uređaj približi mjehuru, javlja se jaka bol i pacijent prekida dah.

Mussi-Georgievskyjev znak(simptom frenikusa) - pojava bolnih osjećaja pri pritisku u području sternokleidomastoidnog mišića, između njegovih nogu.

Kerov simptom- bol pri pritisku prstom u kut koji čine rub desnog rektusa abdominisa i rebreni luk.

Bol pri palpaciji desnog hipohondrija naziva se Obrazcovljev simptom, ali budući da je sličan drugim simptomima, ponekad se ovaj znak naziva Kera-Obraztsev-Murphyjev simptom.

Bol pri pritisku na nastavak xiphoid naziva se fenomen nastavka xiphoid ili simptom Likhovitskog.

Laboratorijska istraživanja. Akutni kolecistitis karakterizira upalna reakcija krvi, prvenstveno leukocitoza. S razvojem peritonitisa, leukocitoza postaje izražena - 15-20 10 9 / l, pomak trake formule povećava se na 10-15%. Teški i napredni oblici peritonitisa, kao i gnojni kolangitis, popraćeni su pomakom formule "ulijevo" s pojavom mladih oblika i mijelocita.

Druge krvne slike se mijenjaju kada se pojave komplikacije (vidi dolje).

Instrumentalne metode istraživanja.

Postoji nekoliko metoda za instrumentalnu dijagnostiku bolesti žučnih vodova, uglavnom ultrazvučne i radiološke metode (ERCP, intraoperativna kolangiografija i postoperativna fistulokolangiografija). Kompjuterizirana tomografija se rijetko koristi za pregled žučnih vodova. To je detaljno napisano u Smjernicama o kolelitijazi i metodama proučavanja žučnih vodova. Treba napomenuti da se za dijagnozu kolelitijaze i bolesti povezanih s poremećenim odljevom žuči obično koriste i ultrazvuk i rendgenske zrake. metode, ali za dijagnosticiranje upalnih promjena u žučnom mjehuru i okolnim tkivima - samo ultrazvuk.

Na akutni kolecistitis, ultrazvučna slika je sljedeća. Najčešće se akutni kolecistitis javlja u pozadini kolelitijaze, stoga je u većini slučajeva neizravni znak kolecistitisa prisutnost kamenja u žučnom mjehuru ili žučnog mulja ili gnoja, koji se određuju u obliku suspendiranih malih čestica bez akustična sjena.

Često se akutni kolecistitis javlja u pozadini opstrukcije vrata žučnog mjehura; ovaj kolecistitis naziva se opstruktivnim; na ultrazvuku je vidljiv kao povećanje u uzdužnom (više od 90-100 mm) i poprečnom smjeru (do 30 mm ili više). Napokon ravno Ultrazvučni znakovi destruktivnog kolecistitisa je: zadebljanje stijenke mokraćnog mjehura (normalno 3 mm) do 5 mm ili više, raslojavanje (udvostručenje) stijenke, prisutnost trake tekućine (izljev) uz žučni mjehur ispod jetre, znakovi upalne infiltracije okolnog tkiva.