Bolnička kirurgija akutnog kolecistitisa. Kirurgija (akutni kolecistitis)

Akutni kolecistitis

Akutni kolecistitis je upala žučnog mjehura.

Najprihvatljivija klasifikacija akutnog kolecistitisa je:

I. Nekomplicirani kolecistitis:

1. Kataralni (jednostavni) kolecistitis (kalkulozni ili akalkulozni), primarni ili egzacerbacija kroničnog rekurentnog.

2. Destruktivni (kalkulozni ili bekalkulozni), primarni ili egzacerbacija kroničnog recidiva:

a) flegmonous, phlegmonous-ulcerative;

b) gangrenozni;

II. Komplicirani kolecistitis:

1. Okluzalni (opstruktivni) kolecistitis (inficirana vodena bolest, flegmona, empijem, gangrena žučnog mjehura).

2. Perforirana sa simptomima lokalnog ili difuznog peritonitisa.

3. Akutna, komplicirana oštećenjem žučnih kanala:

a) koledoholitijaza, kolangitis;

b) striktura zajedničkog žučnog voda, papilitis, stenoza Vaterove papile.

4. Akutni kolecistopankreatitis.

5. Akutni kolecistitis, kompliciran profuznim žučnim peritonitisom.

Glavni simptom akutnog kolecistitisa je bol, koja se obično javlja iznenada usred punog zdravlja, često nakon jela ili noću tijekom sna. Bol je lokalizirana u desnom hipohondriju, ali se može proširiti i na epigastričnu regiju, s zračenjem u desno rame, lopaticu i supraklavikularnu regiju. U nekim slučajevima, prije pojave, pacijenti osjećaju težinu u epigastričnom području, gorčinu u ustima i mučninu nekoliko dana, čak i tjedana. Jaka bol povezana je s reakcijom stijenke žučnog mjehura na povećanje njegovog sadržaja kao rezultat poremećaja odljeva zbog upalnog edema, savijanja cističnog kanala ili začepljenja potonjeg kamencem.

Često se primjećuje zračenje boli u područje srca, zatim se napadaj kolecistitisa može pojaviti kao napad angine pektoris (Botkinov kolecistokoronarni sindrom). Bolovi se pojačavaju pri najmanjem tjelesnom naporu - razgovoru, disanju, kašljanju.

Postoji povraćanje (ponekad ponovljeno) refleksne prirode, koje ne donosi olakšanje pacijentu.

Na palpaciji se otkrivaju oštra bol i napetost mišića u desnom gornjem kvadrantu trbuha, osobito oštra bol u području gdje se nalazi žučni mjehur.

Objektivni simptomi nisu jednako izraženi u svim oblicima akutnog kolecistitisa. Povećan broj otkucaja srca do 100 - 120 otkucaja u minuti, simptomi intoksikacije (suh, obložen jezik) karakteristični su za destruktivni kolecistitis. S kompliciranim kolecistitisom temperatura doseže 38 °C i više.

U analizi krvi uočava se leukocitoza, neutrofilija, limfopenija i povećana sedimentacija eritrocita.

Specifični simptomi akutnog kolecistitisa uključuju:

1) Grekov-Ortnerov simptom - perkusiona bol koja se javlja u području žučnog mjehura pri laganom lupkanju rubom dlana u desni obalni luk;

2) Murphyjev simptom - pojačana bol koja se javlja kada se osjeti žučni mjehur kada pacijent duboko udahne. Liječnik stavlja palac lijeve ruke ispod rebrenog luka, na mjesto žučnog mjehura, a ostale prste uz rub rebrenog luka. Ako je pacijentov duboki dah prekinut prije nego što dosegne visinu zbog akutne boli u desnom hipohondriju ispod palca, tada je Murphyjev simptom pozitivan;

3) Courvoisierov simptom - povećanje žučnog mjehura utvrđuje se palpacijom izduženog dijela njegovog dna, koji prilično jasno strši ispod ruba jetre;

4) Pekarskijev simptom - bol pri pritisku na xiphoidni nastavak. Opaža se kod kroničnog kolecistitisa, njegovog pogoršanja i povezana je s iritacijom solarnog pleksusa tijekom razvoja upalnog procesa u žučnom mjehuru;

5) Mussi-Georgievsky simptom (frenicussymptom) - bol pri palpaciji u supraklavikularnoj regiji u točki koja se nalazi između nogu sternokleidomastoidnog mišića s desne strane;

6) Boasov simptom - bol pri palpaciji paravertebralne zone na razini IX - XI torakalnih kralježaka i 3 cm desno od kralježnice. Prisutnost boli na ovom mjestu tijekom kolecistitisa povezana je sa zonama hiperestezije Zakharyin-Ged.

Nekomplicirani kolecistitis. Kataralni (jednostavni) kolecistitis može biti kalkulozni ili bekalkulozni, primarni ili kao egzacerbacija kroničnog rekurentnog kolecistitisa. Klinički, u većini slučajeva odvija se mirno. Bol je obično tupa i pojavljuje se postupno u gornjem dijelu trbuha; intenziviranje, lokalizirano u desnom hipohondriju.

Na palpaciju se uočava bol u području žučnog mjehura, a prisutni su i pozitivni Grekov-Ortner i Murphy simptomi. Peritonealnih simptoma nema, broj leukocita je u rasponu od 8,0 – 10,0 – 109/l, temperatura 37,6 °C, rijetko do 38 °C, bez zimice.

Napadi boli traju nekoliko dana, ali nakon konzervativnog liječenja nestaju.

Akutni destruktivni kolecistitis može biti kalkulozni ili bekalkulozni, primarni ili egzacerbacija kroničnog rekurentnog kolecistitisa.

Uništavanje može biti flegmonozno, flegmonozno-ulcerativno ili gangrenozno po prirodi.

Kod flegmonoznog kolecistitisa bol je stalna i intenzivna. Suh jezik, ponovljeno povraćanje. Može doći do blagog žutila bjeloočnice i mekog nepca, što je posljedica infiltracije hepatoduodenalnog ligamenta i upalnog otoka sluznice žučnih vodova. Urin je tamno smeđe boje. Bolesnici leže na leđima ili na desnom boku, bojeći se promijeniti položaj na leđima, jer se u tom slučaju javlja jaka bol. Pri palpaciji trbuha uočava se oštra napetost mišića prednjeg trbušnog zida u području desnog hipohondrija, a tu se javljaju i pozitivni simptomi Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Temperatura doseže 38 ° C i više, leukocitoza je 12,0 - 16,0 - 109 / l s pomakom leukocitne formule ulijevo. Kada se upalni proces proširi na cijeli žučni mjehur i u njemu se nakupi gnoj, nastaje empijem žučnog mjehura.

Ponekad se flegmonozni kolecistitis može razviti u hidrokelu žučnog mjehura.

Gangrenozni kolecistitis u većini slučajeva je prijelazni oblik flegmonoze, ali se može pojaviti i kao samostalna bolest u obliku primarnog gangrenoznog kolecistitisa vaskularnog podrijetla.

Klinika u početku odgovara flegmonoznoj upali, a zatim se može pojaviti takozvana imaginarna dobrobit: bol se smanjuje, simptomi peritonealne iritacije su manje izraženi, a temperatura se smanjuje. Međutim, istodobno se povećavaju fenomeni opće intoksikacije: ubrzan puls, suh jezik, opetovano povraćanje, izoštrene crte lica.

Primarni gangrenozni kolecistitis od samog početka se odvija brzo sa simptomima intoksikacije i peritonitisa.

Komplicirani kolecistitis. Okluzivni (opstruktivni) kolecistitis nastaje kada je cistični kanal začepljen kamencem i isprva se manifestira tipičnom slikom bilijarne kolike, što je najkarakterističniji znak kolelitijaze. Iznenada se javlja oštra bol u desnom hipohondriju s zračenjem u desno rame, lopaticu, područje srca i iza prsne kosti. Bolesnici se ponašaju nemirno, na vrhuncu napada javlja se povraćanje, ponekad više puta. Trbuh može biti mekan, a može se palpirati oštro bolan, povećan i napet žučni mjehur.

Napadaj bilijarne kolike može trajati nekoliko sati ili 1-2 dana, a kada se kamenac vrati u žučni mjehur, naglo prestaje. S produljenim začepljenjem cističnog kanala i infekcijom razvija se destruktivni kolecistitis.

Perforirani kolecistitis javlja se sa simptomima lokalnog ili difuznog peritonitisa. Trenutak perforacije žučnog mjehura pacijent može proći nezapaženo. Ako su susjedni organi zalemljeni na žučni mjehur - veliki omentum, hepatoduodenalni ligament, poprečni kolon i njegov mezenterij, tj. proces je ograničen, tada se razvijaju komplikacije kao što su subhepatični apsces i lokalni ograničeni peritonitis.

Akutni kolecistitis, kompliciran oštećenjem žučnih kanala, može se pojaviti s kliničkim manifestacijama koledokolitijaze, kolangitisa, strikture zajedničkog žučnog kanala, papilitisa, stenoze Vaterove papile. Glavni simptom ovog oblika je opstruktivna žutica, čiji su najčešći uzrok kamenci zajedničkog žučnog voda koji začepljuju njegov lumen.

Kod začepljenja zajedničkog žučnog voda kamencem, bolest počinje akutnom boli, karakterističnom za akutni kalkulozni kolecistitis, s tipičnom iradijacijom. Zatim se, nakon nekoliko sati ili sljedeći dan, javlja opstruktivna žutica, koja postaje uporna, praćena jakim svrbežom, tamnom mokraćom i promijenjenom bojom (akoličnog) stola poput kita.

Zbog dodavanja infekcije i njenog širenja u žučne kanale razvijaju se simptomi akutnog kolangitisa. Akutni gnojni kolangitis karakteriziraju simptomi teške intoksikacije - opća slabost, nedostatak apetita, ikterična promjena boje kože i sluznice. Stalna tupa bol u desnom hipohondriju s zračenjem u desnu polovicu leđa, težina u području desnog hipohondrija, pri lupkanju po desnom obalnom luku - oštra bol. Tjelesna temperatura raste u remitirajućoj fazi, uz obilno znojenje i zimicu. Jezik je suh i obložen. Na palpaciju jetra je povećana, bolna, meke konzistencije. Primjećuje se leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo. U biokemijskom testu krvi uočava se povećanje sadržaja izravnog bilirubina i smanjenje sadržaja protrombina u krvnoj plazmi. Bolest se može zakomplicirati po život opasnim kolemičkim krvarenjem i zatajenjem jetre.

Diferencijalna dijagnoza. Akutni kolecistitis treba razlikovati od perforiranog želučanog i duodenalnog ulkusa, akutnog pankreatitisa, akutnog apendicitisa, akutne koronarne insuficijencije, infarkta miokarda, akutne intestinalne opstrukcije, upale pluća, pleuritisa, tromboze mezenterijskih žila, bubrežnih kamenaca lokaliziranih u desnom bubregu ili desnom ureteru, a također i kod bolesti jetre (hepatitis, ciroza) i žučne diskinezije.

Diskineziju žuči potrebno je razlikovati od akutnog kolecistitisa, što je od praktične važnosti za kirurga u liječenju ove bolesti. Bilijarna diskinezija je kršenje njihovih fizioloških funkcija, što dovodi do stagnacije žuči u njima, a zatim i do bolesti. Diskinezija bilijarnog trakta uglavnom se sastoji od poremećaja žučnog mjehura i zatvarajućeg aparata donjeg kraja zajedničkog žučnog voda.

DO diskinezija uključuju:

1) atonični i hipotonični žučni mjehuri;

2) hipertenzivni žučni mjehuri;

3) hipertenzija i grč Oddijevog sfinktera;

4) atonija i insuficijencija Oddijevog sfinktera.

Korištenje kolangiografije prije operacije omogućuje prepoznavanje glavnih vrsta ovih poremećaja kod pacijenata.

Duodenalna intubacija omogućuje postavljanje dijagnoze atoničnog žučnog mjehura ako postoji abnormalno obilan protok intenzivno obojene žuči, koji se javlja odmah ili tek nakon druge ili treće primjene magnezijevog sulfata.

Kada se kolecistografija izvodi kod bolesnika koji leži na trbuhu, kolecistogram pokazuje sliku mlohavog izduženog mjehura, proširenog i daje intenzivniju sjenu na dnu, gdje se skuplja sva žuč.

Kada se postavi dijagnoza "akutnog kolecistitisa", pacijent mora biti hitno hospitaliziran u kirurškoj bolnici. Sve operacije za akutni kolecistitis dijele se na hitne, hitne i odgođene. Hitne operacije provode se iz zdravstvenih razloga u vezi s jasnom dijagnozom perforacije, gangrene ili flegmone žučnog mjehura, hitne operacije - ako je intenzivno konzervativno liječenje neuspješno tijekom prvih 24 - 48 sati od početka bolesti.

Operacije se izvode unutar 5 do 14 dana, a kasnije kada se smiri napadaj akutnog kolecistitisa i uoči poboljšanje stanja bolesnika, odnosno u fazi smanjenja težine upalnog procesa.

Glavna operacija u kirurškom liječenju akutnog kolecistitisa je kolecistektomija, koja se prema indikacijama nadopunjuje vanjskom ili unutarnjom drenažom bilijarnog trakta. Nema razloga za proširenje indikacija za kolecistostomiju.

Indikacije za koledohotomiju su opstruktivna žutica, kolangitis, smetnje prohodnosti u distalnim dijelovima zajedničkog žučnog voda, kamenci u kanalima.

Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala moguć je s punim povjerenjem u prohodnost kanala i, u pravilu, s pojedinačnim velikim kamenjem. Vanjska drenaža zajedničkog žučnog i jetrenog kanala indicirana je u slučajevima kolangitisa s prohodnošću distalnog kanala.

Indikacije za primjenu biliodigestivne anastomoze su nepouzdanost u prohodnost Vaterove papile, indurativni pankreatitis i prisutnost više sitnih kamenaca u kanalima kod bolesnika. Biliodigestivnu anastomozu u nedostatku izraženih upalnih promjena u anastomoziranim organima može izvesti visokokvalificirani kirurg. U drugim uvjetima treba se ograničiti na vanjsku drenažu bilijarnog trakta.

Vođenje bolesnika u postoperativnom razdoblju mora biti strogo individualizirano. Dopušteno vam je ustati nakon 24 sata; otpuštaju vas i vade šavove nakon otprilike 10 do 12 dana.

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

Zavod za bolničku kirurgiju

glava Odsjek Profesor Nesterenko Yu.P.

Učiteljica Andreytseva O.I.

Esej

Predmet: "Akutni kolecistitis."

Završio student pete godine

Medicinski fakultet

511 a gr. Krat V.B.

Moskva

Akutni kolecistitis je upalni proces u ekstrahepatičkom traktu s pretežnom lezijom žučnog mjehura, u kojem dolazi do poremećaja živčane regulacije proizvodnje jetre i bilijarnog trakta, kao i promjena u samim žučnim traktovima zbog upale. , stagnacija žuči i kolesterolemija.

Ovisno o patološkim promjenama, razlikuju se kataralni, flegmonozni, gangrenozni i perforirani kolecistitis.

Najčešće komplikacije akutnog kolecistitisa su encistirani i difuzni gnojni peritonitis, kolangitis, pankreatitis i apscesi jetre. Kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa može doći do djelomičnog ili potpunog začepljenja zajedničkog žučnog voda s razvojem opstruktivne žutice.

Postoje akutni kolecistitis koji se razvio prvi put (primarni akutni kolecistitis) ili zbog kroničnog kolecistitisa (akutni rekurentni kolecistitis). Za praktičnu upotrebu može se preporučiti sljedeća klasifikacija akutnog kolecistitisa:

I Akutni primarni kolecistitis (kalkulozni, akalkulozni): a) jednostavan; b) flegmonozna; c) gangrenozni; d) perforativni; e) komplicirani kolecistitis (peritonitis, kolangitis, opstrukcija žučnog kanala, apsces jetre itd.).

II Akutni sekundarni kolecistitis (kalkulozni i akalkulozni): a) jednostavan; b) flegmonozna; c) gangrenozni; d) perforativni; e) komplicirani (peritonitis, kolangitis, pankreatitis, opstrukcija žučnog kanala, apsces jetre itd.).

Etiologija i patogeneza akutnog kolecistitisa:

Upalni proces u stijenci žučnog mjehura može biti uzrokovan ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane, alergijskim i autoimunim procesima. U tom slučaju dolazi do rekonstrukcije pokrovnog epitela u vrčaste i sluznice, koje proizvode veliku količinu sluzi, cilindrični epitel se spljošti, gube se mikrovile, a procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice apsorbiraju se voda i elektroliti, a koloidne otopine sluzi pretvaraju se u gel. Kada se mokraćni mjehur skupi, grudice gela iskliznu iz svojih udubljenja i zalijepe se, tvoreći rudimente žučnih kamenaca. Kamenje tada raste i zasićuje središte pigmentom.

Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu žučnog mjehura su prisutnost mikroflore u šupljini mjehura i kršenje odljeva žuči. Glavni značaj pridaje se infekciji. Patogeni mikroorganizmi mogu dospjeti u mjehur na tri načina: hematogenim, limfogenim i enterogenim. U žučnom mjehuru najčešće se nalaze sljedeći organizmi: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru je kršenje odljeva žuči i njegova stagnacija. U ovom slučaju mehanički čimbenici igraju ulogu - kamenci u žučnom mjehuru ili njegovim kanalima, pregibi produljenog i krivudavog cističnog kanala te njegovo suženje. Prema statistikama, do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa javlja se na pozadini kolelitijaze. Ako se razvije skleroza ili atrofija stijenke mokraćnog mjehura, kontraktilna i drenažna funkcija žučnog mjehura pati, što dovodi do težeg tijeka kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.

Vaskularne promjene u stijenci mokraćnog mjehura imaju apsolutnu ulogu u nastanku kolecistitisa. Brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u stijenci ovise o stupnju cirkulatornog poremećaja.

Klinika akutnog kolecistitisa:

Klinička slika akutnog kolecistitisa ovisi o patološkim promjenama u žučnom mjehuru, trajanju i tijeku bolesti, prisutnosti komplikacija i reaktivnosti tijela. Bolest obično počinje napadajem boli u području žučnog mjehura. Bol se širi u desno rame, desni supraklavikularni prostor i desnu lopaticu, u desnu subklavičnu regiju. Bolni napad prati mučnina i povraćanje pomiješano sa žuči. U pravilu, povraćanje ne donosi olakšanje.

Temperatura raste na 38-39°C, ponekad uz zimicu. U starijih i senilnih osoba može doći do teškog destruktivnog kolecistitisa s blagim porastom temperature i umjerenom leukocitozom. S jednostavnim kolecistitisom, puls se povećava u skladu s temperaturom; s destruktivnim i, osobito, perforativnim kolecistitisom s razvojem peritonitisa, bilježi se tahikardija do 100-120 otkucaja u minuti.

Tijekom pregleda, pacijenti imaju ikterične bjeloočnice; jaka žutica nastaje kada je prohodnost zajedničkog žučnog voda poremećena zbog začepljenja kamencem ili upalnim promjenama.

Trbuh je bolan na palpaciju u području desnog hipohondrija. U istom području utvrđuje se napetost mišića i simptomi iritacije peritoneuma, osobito izraženi kod destruktivnog kolecistitisa i razvoja peritonitisa.

Javlja se bol pri kuckanju duž desnog rebarnog luka (Grekov-Ortnerov simptom), bol pri pritisku ili lupkanju u području žučnog mjehura (Zakharyinov simptom) i pri dubokoj palpaciji pri udisaju (Obrazcovljev simptom). Pacijent ne može duboko udahnuti s dubokom palpacijom u desnom hipohondriju. Karakteristična je bolnost palpacije u desnom supraklavikularnom području (simptom Georgijevskog).

U početnim stadijima bolesti pažljivom palpacijom može se otkriti povećan, napet i bolan žučni mjehur. Potonji je posebno dobro konturiran tijekom razvoja akutnog kolecistitisa zbog hidrokele žučnog mjehura. U slučaju gangrenoznog, perforiranog kolecistitisa, zbog jake napetosti mišića prednjeg trbušnog zida, kao i u slučaju egzacerbacije sklerozirajućeg kolecistitisa, nije moguće palpirati žučni mjehur. Kod teškog destruktivnog kolecistitisa, opaža se oštra bol tijekom površinske palpacije u području desnog hipohondrija, laganog lupkanja i pritiskanja desnog obalnog luka.

Pretragom krvi nalazi se neutrofilna leukocitoza (10 – 20 x 10 9 /l), uz žuticu hiperbilirubinemiju.

Tijek akutnog jednostavnog primarnog akalkuloznog kolecistitisa u 30-50% slučajeva završava oporavkom unutar 5-10 dana od početka bolesti. Iako akutni kolecistitis može biti vrlo težak s brzim razvojem gangrene i perforacije mjehura, osobito u starijih i senilnih osoba. Uz pogoršanje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, kamenje može pridonijeti bržem uništavanju stijenke mjehura zbog stagnacije i stvaranja dekubitusa.

Međutim, puno češće upalne promjene se postupno povećavaju, unutar 2-3 dana određuje se priroda kliničkog tijeka s progresijom ili smirivanjem upalnih promjena. Posljedično, obično ima dovoljno vremena za procjenu tijeka upalnog procesa, stanja bolesnika i razumnu metodu liječenja.

Diferencijalna dijagnoza:

Akutni kolecistitis razlikuje se od sljedećih bolesti:

1) Akutni apendicitis. U akutnom upalu slijepog crijeva bol nije tako intenzivna, i što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu itd. Također, akutni upalu slijepog crijeva karakterizira migracija boli iz epigastrija u desnu ilijačnu regiju ili kroz cijelu abdomen; s kolecistitisom, bol je točno lokalizirana u desnom hipohondriju; povraćanje s upalom slijepog crijeva je jednokratno. Tipično, palpacija otkriva zadebljanu konzistenciju žučnog mjehura i lokalnu napetost u mišićima trbušne stijenke. Ortnerov i Murphyjev simptomi često su pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakteriziraju opasujuća bol i oštra bol u epigastriju. Primjećuje se pozitivan Mayo-Robsonov znak. Stanje bolesnika je karakteristično teško, zauzima prisilni položaj. Razina dijastaze u urinu i krvnom serumu je od odlučujućeg značaja za dijagnozu, brojke iznad 512 jedinica su konačne. (u urinu).

S kamenjem u kanalu gušterače, bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondriju.

3) Akutna crijevna opstrukcija. Kod akutne crijevne opstrukcije bol je grčevita i nelokalizirana. Nema povećanja temperature. Kod akutnog kolecistitisa nema pojačane peristaltike, zvučnih fenomena ("šum prskanja") i radioloških znakova opstrukcije (Kloiberove čašice, arkade, simptom peraste upale).

4) Akutna opstrukcija mezenterijskih arterija. S ovom patologijom javlja se jaka bol stalne prirode, ali obično s izrazitim pojačanjem, manje je difuzne prirode nego kod kolecistitisa (više difuzno). Potrebna je povijest patologije kardiovaskularnog sustava. Trbuh je lako dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Odlučne su fluoroskopija i angiografija.

5) Perforirani ulkus želuca i dvanaesnika. Muškarci češće pate od toga, dok kolecistitis najčešće pogađa žene. Kolecistitis karakterizira netolerancija na masnu hranu, česta mučnina i malaksalost, što se ne događa s perforiranim ulkusom želuca i dvanaesnika; bol je lokalizirana u desnom hipohondriju i zrači u desnu lopaticu, itd., s ulkusom bol zrači uglavnom u leđa. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod ulkusa - obrnuto). Slika je pojašnjena prisutnošću čira i stolice u obliku katrana u anamnezi. X-ray otkriva slobodni plin u trbušnoj šupljini.

6) Bubrežne kolike. Obratite pozornost na urološku anamnezu. Područje bubrega pažljivo se ispituje, simptom Pasternatskog je pozitivan, radi razjašnjenja dijagnoze provodi se test urina, izlučujuća urografija i kromocistografija, budući da bubrežna kolika često izaziva bilijarnu koliku.

Upala žučnog mjehura.
2 jetrena kanala spajaju se na porta hepatis u zajednički jetreni kanal. Povezuje se s mjehurom, koji odvodi žuč iz žučnog mjehura. Spajajući se formiraju COLEDOCH (zajednički žučni kanal). Prolazi u hepatoduodenalnom ligamentu desno od a.hetatice i ispred v.porte, u srednjoj trećini 12. Zajednički žučni kanal probija svoju posteromedijalnu stijenku i otvara se u lumen crijeva na vrhu Vaterove papile, zajedno s izvodnim kanalom gušterače.

U patogenezi je od posebne važnosti poremećaj opskrbe krvlju stijenke žučnog mjehura (u bolesnika s AS, dijabetesom na pozadini ozljeda AS, moguća je tromboza grana ili trupa cistične arterije, što dovodi do žarišta neuroza i perforacija).

Klasifikacija.

Prema mehanizmu razvoja:

1. kalkulozan
2. bez kamena

Prema morfološkim promjenama:

1. Kataralni
2. Destruktivni: flegmatični i gangrenozni.

Prema prisutnosti komplikacija:

1. okluzivni (opstruktivni): inficirana vodena bolest, flegmona, empijem, gangrena.
2. perforiran sa simptomima peritonitisa.
3. akutna, komplicirana oštećenjem žučnih kanala: koledokoletijaza, kolangitis.
4. akutni kolecistopankreatitis
5. akutni kolecistitis kompliciran peritonitisom žuči.

Klinika.

Kataralni kolecistitis.

Stanje pacijenta malo pati. Tjelesna temperatura je subfibrilna, umjerena bol u desnom hipohondriju, zrači u desnu lopaticu i rame. Simptomi intoksikacije nisu izraženi, postoji blaga tahikardija( ne više od 90 otkucaja u minuti).Dispeptički poremećaji manifestiraju se u obliku mučnine i nadutosti. Povraćanje nije tipično.

Palpacija abdomena otkriva umjerenu bol u desnom hipohondriju bez simptoma peritonealne iritacije.

U krvi postoji blagi porast broja leukocita na 9 - 11 / l. nema promjena formule.

Flegmonozni kolecistitis.

Opće stanje bolesnika pati, javlja se slabost, groznica, suha usta, oligurija, tahikardija do 100 otkucaja. po minuti Sindrom boli je izražen, s karakterističnim zračenjem. Dispeptički sindrom karakteriziraju mučnina, ponovljeno povraćanje i nadutost.

Pri pregledu jezik je suh i obložen žuto-sivom prevlakom. Na palpaciju - bol u desnom hipohondriju, epigastričnoj regiji. Ovdje se uočava napetost mišića prednjeg trbušnog zida i bilježe se simptomi iritacije peritoneuma. U više od polovice bolesnika palpabilan je subhepatični infiltrat ili povećani žučni mjehur. Potonji ukazuje na razvoj empijema žučnog mjehura. Budući da su s flegmonoznim kolecistitisom okolna tkiva uključena u upalni proces, formira se perivezikalni infiltrat. Ako se potonji ne dogodi, može se razviti peritonitis različitog stupnja prevalencije.

Gangrenozni kolecistitis.

Bol je izražena, nema tipičnu lokalizaciju, a često je raspoređena po cijelom trbuhu. Prevladavaju simptomi opće intoksikacije - bolesnici su adinamični ili agitirani. Tahikardija više od 110 otkucaja. po minuti Ponavljano povraćanje i sekvestracija tekućine u trbušnu šupljinu dovodi do brze dehidracije. Jezik je suh, abdomen umjereno otečen zbog pareze crijeva, bolan na palpaciju u svim dijelovima sa simptomima nadražaja peritoneuma.

Klinička slika bolesti brzo napreduje, što je povezano s razvojem peritonitisa.

Dijagnoza se postavlja na temelju:

1. Pritužbe pacijenta, povijest bolesti.

1. Klinički podaci:

— Grekov–Ortnerov znak– perkutorna bol u predjelu žučnog mjehura uz lagano kuckanje po desnom rebrenom luku.

- Murphyjev simptom - pojačana bol s dubokim udahom.

— Courvoisierov znak - Određuje se dno povećanog žučnog mjehura.

— Kera simptom – bol pri udisaju tijekom palpacije u desnom hipohondriju.

— Obrazcovljev simptom– kada udahnete ruku u desni hipohondrij, bol se pojačava.

— Znak Mussi–Georgievsky– bol u supraklavikularnom području između nogu sternokleidoidno – mastoidnog mišića desno.

— Aschoffov simptom je kongestivan žučni mjehur, koji se očituje žučnim kolikama, mučninom i povraćanjem. Opaža se kada postoji prepreka odljevu žuči.

— Courvoisierova trijada– palpacija dna povećanog žučnog mjehura, prisutnost opstruktivne žutice i visoke tjelesne temperature.

1. Laboratorijska dijagnostika:

- opća analiza krvi

- opća analiza urina

- bilirubin

- transaminaze

1. Instrumentalne dijagnostičke metode:

Duodenalno sondiranje - dio B - žuč mjehura s upalom bit će mutna sa sluzi i ljuskicama.

— Ultrazvuk

— Pregled R – grafika

- Kolecistografija - polagano pražnjenje žučnog mjehura.

— Retragradna kolangiografija (endoskopom nalazimo veliku duodenalnu papilu i kaniliramo je uz ubrizgavanje kontrastnog sredstva).

Liječenje.

Konzervativno liječenje:

— antibakterijska terapija (mogućnosti antibakterijskog liječenja pomoću jedne od njih)

— Za jake bolove koristite injekcije baralgina (5 ml).

— infuzijska terapija — Hemodeza.

Kirurško liječenje:

Klasifikacija kirurških intervencija:

1. Hitne operacije U obzir treba uzeti kirurške intervencije koje se izvode u prvim satima pacijentova boravka u bolnici nakon kratkotrajne prijeoperacijske pripreme i pregleda. Priprema za operaciju ne smije trajati dulje od 4-6 sati i provodi se zajedno s anesteziologom i terapeutom. Indikacija za hitnu operaciju je prisutnost raširenog peritonitisa u bolesnika.

2. Hitne operacije Treba razmotriti kirurške intervencije izvedene unutar prvih 24 do 48 sati nakon prijema u bolnicu. Indikacije za hitnu operaciju su destruktivni oblici kolecistitisa koji su identificirani tijekom početnog ultrazvuka ili se razvijaju tijekom dinamičkog promatranja. Optimalni uvjeti za tehničku provedbu ovih operacija nisu dulji od 5 dana, jer kasnije se razvijaju infiltrativne promjene u području žučnog mjehura i hepatoduodenalnog ligamenta, što dovodi do poteškoća u kirurškoj intervenciji.

3. Odgođene operacije kod akutnog kolecistitisa intervencije treba razmotriti unutar razdoblja duljeg od 3 dana nakon pozitivnog učinka medikamentoznog liječenja i opsežnog kliničkog pregleda.

Vrste kirurških intervencija:

— kolecistostomija (kirurški zahvat: aplikacija vanjske fistule žučnog mjehura; koristi se u slučajevima akutnog kolecistitisa kada stanje bolesnika ne dopušta složeniji kirurški zahvat)

— kolecistektomija

— laparoskopska kolecistektomija

Kirurški pristup. Za pristup žučnom mjehuru i ekstrahepatičnim žučnim kanalima najprikladniji su rezovi u desnom hipohondriju (Kocher, Fedorova). U nekim slučajevima prihvatljiva je gornja srednja laparotomija.

Kod izvođenja kolecistektomije laparotomijom koriste se dvije metode uklanjanja žučnog mjehura - s vrata i s dna. Prednost treba dati kolecistektomiji iz cerviksa s odvojenim podvezivanjem cistične arterije i cističnog kanala. Podvezivanje cistične arterije prije mobilizacije žučnog mjehura značajno smanjuje gubitak krvi. Podvezivanjem cističnog kanala izbjegava se migracija malih kamenaca iz mjehura u bilijarni trakt. Nakon vađenja žučnog mjehura i hemostaze pažljivo se pregleda ležište žučnog mjehura i zašije katgutom uz dobru adaptaciju rubova jetrene rane.

U slučaju gnojnih destruktivnih procesa žučnog mjehura, njegovo ležište nije zašiveno. Nakon hemostaze, u krevet se dovodi drenaža i po potrebi tampon.

Kolecistektomija iz fundusa, u pravilu, je opcija prisilne intervencije u prisutnosti infiltracije u području hepatoduodenalnog ligamenta i vrata žučnog mjehura.

Dugoročni rezultati kolecistektomije za akutni kolecistitis su prilično povoljni. Nakon 1,5-2 mjeseca, u 90-95% promatranja, pacijenti se vraćaju na prijašnji način rada i režim prehrane. Ta su razdoblja značajno smanjena kada se kolecistektomija izvodi laparoskopski.

Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja

„Tjumenska državna medicinska akademijaMinistarstvo zdravlja Ruske Federacije"

KATEDRA FAKULTETSKE KIRURGIJE S PREDMETOM UROLOGIJA

AKUTNI KOLECISTITIS I NJEGOVE KOMPLIKACIJE

Modul 2. Bolesti žučnih vodova i gušterače

Metodički vodič za pripremu ispita iz fakultetske kirurgije i završne državne svjedodžbe studenata Medicinskog i Pedijatrijskog fakulteta

Sastavio: DMN, prof. N. A. Borodin

Tjumenj - 2013

AKUTNI KOLECISTITIS

Pitanja koja student treba znati o temi:

Akutni kolecistitis. Etiologija, klasifikacija, dijagnoza, klinička slika, izbor metode liječenja. Metode kirurškog i konzervativnog liječenja.

Akutni opstruktivni kolecistitis, definicija pojma. Klinika, dijagnoza, liječenje.

Hepatična kolika i akutni kolecistitis, diferencijalna dijagnoza, klinička slika, metode laboratorijskih i instrumentalnih studija. Liječenje.

Akutni kolecistopankreatitis. Uzroci pojave, klinička slika, metode laboratorijskih i instrumentalnih studija. Liječenje.

Holedoholitijaza i njene komplikacije. Gnojni kolangitis. Klinička slika, dijagnoza i liječenje.

Kirurške komplikacije opisthorhijaze jetre i žučnog mjehura. Patogeneza, klinička slika, liječenje.

Akutni kolecistitis Ovo je upala žučnog mjehura od kataralne do flegmonozne i gangrenozno-perforirane.

U hitnoj operaciji, koncept "kroničnog kolecistitisa" ili "pogoršanja kroničnog kolecistitisa" obično se ne koristi, čak i ako to nije bio prvi napad pacijenta. To je zbog činjenice da se u kirurgiji svaki akutni napadaj kolecistitisa smatra fazom destruktivnog procesa koji može rezultirati gnojnim peritonitisom. Izraz "kronični kalkulozni kolecistitis" koristi se gotovo samo u jednom slučaju, kada je pacijent primljen na planirano kirurško liječenje u "hladnom" razdoblju bolesti.

Akutni kolecistitis najčešće je komplikacija kolelitijaze (akutni kalkulozni kolecistitis). Često je okidač za razvoj kolecistitisa kršenje odljeva žuči iz mjehura pod utjecajem kamenja, tada dolazi do infekcije. Kamenac može u potpunosti začepiti vrat žučnog mjehura i potpuno "isključiti" žučni mjehur; ovaj kolecistitis naziva se "opstruktivnim".

Mnogo rjeđe se akutni kolecistitis može razviti bez žučnih kamenaca – u tom slučaju se naziva akutni akalkulozni kolecistitis. Najčešće se takav kolecistitis razvija u pozadini oslabljene opskrbe žučnog mjehura krvlju (ateroskleroza ili tromboza a.cistici) kod starijih osoba; uzrok može biti i refluks soka gušterače u žučni mjehur - enzimski kolecistitis.

Klasifikacija akutnog kolecistitisa.

Nekomplicirani kolecistitis

1. Akutni kataralni kolecistitis

2. Akutni flegmonozni kolecistitis

3. Akutni gangrenozni kolecistitis

Komplicirani kolecistitis

1. Peritonitis s perforacijom žučnog mjehura.

2. Peritonitis bez perforacije žučnog mjehura (znojni bilijarni peritonitis).

3. Akutni opstruktivni kolecistitis (kolecistitis u pozadini začepljenja vrata žučnog mjehura u predjelu njegovog vrata, tj. u pozadini “ugašenog” žučnog mjehura. Uobičajeni uzrok je kamenac koji se uglavio u predjelu vrata mjehura.Kod kataralne upale ovo poprima karakter hidrokela žučnog mjehura, s gnojnim procesom se javlja empijem žučnog mjehura, tj. nakupljanje gnoja u onesposobljenom žučnom mjehuru.

4. Akutni kolecisto-pankreatitis

5. Akutni kolecistitis s opstruktivnom žuticom (koledoholitijaza, strikture velike duodenalne papile).

6. Gnojni kolangitis (širenje gnojnog procesa iz žučnog mjehura u ekstrahepatične i intrahepatične žučne vodove)

7. Akutni kolecistitis na pozadini unutarnjih fistula (fistule između žučnog mjehura i crijeva).

Klinička slika.

Bolest počinje akutno kao napadaj jetrene kolike (jetrene kolike opisane su u priručniku o kolelitijazi), kada dođe do infekcije razvija se klinička slika upalnog procesa i intoksikacije, a progresija bolesti dovodi do lokalnog i difuznog peritonitisa.

Bol se javlja iznenada, bolesnici postaju nemirni i ne nalaze mira. Sama bol je stalna i pojačava se kako bolest napreduje. Lokalizacija boli je desni hipohondrij i epigastrična regija, najjača bol je u projekciji žučnog mjehura (Kerova točka). Tipična je iradijacija boli: u donjem dijelu leđa, pod kutom desne lopatice, u supraklavikularnoj regiji desno, u desnom ramenu. Često bolni napad prati mučnina i ponovljeno povraćanje, što ne donosi olakšanje. Pojavljuje se subfibrilna temperatura, ponekad praćena zimicom. Posljednji znak može ukazivati ​​na dodavanje kolestaze i širenje upalnog procesa na žučne kanale.

Pregledom: jezik obložen i suh, trbuh bolan u desnom hipohondrijumu. Pojava napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida u desnom hipohondriju (naselje Kerte) i simptomi peritonealne iritacije (selo Shchetkina-Blumberga) govori o destruktivnoj prirodi upale.

U nekim slučajevima (kod opstruktivnog kolecistitisa) možete napipati povećan, napet i bolan žučni mjehur.

Simptomi akutnog kolecistitisa

Ortner-Grekov simptom– bol pri kuckanju rubom dlana po desnom rebrenom luku.

Zakharyinov simptom– bol pri kuckanju rubom dlana u desnom hipohondriju.

Murphyjev znak– prilikom pritiska prstima na područje žučnog mjehura, od bolesnika se traži da duboko udahne. U tom slučaju, dijafragma se pomiče prema dolje i želudac se podiže, dno žučnog mjehura se sudara s prstima ispitivača, javlja se jaka bol i disanje je prekinuto.

U suvremenim uvjetima Murphyjev simptom može se provjeriti ultrazvučnim pregledom mokraćnog mjehura, umjesto ruke koristi se ultrazvučni senzor. Potrebno je pritisnuti senzor na prednju trbušnu stijenku i prisiliti pacijenta da udahne; zaslon uređaja pokazuje kako se mjehurić približava senzoru. Kada se uređaj približi mjehuru, javlja se jaka bol i pacijent prekida dah.

Mussi-Georgievskyjev znak(simptom frenikusa) - pojava bolnih osjećaja pri pritisku u području sternokleidomastoidnog mišića, između njegovih nogu.

Kerov simptom- bol pri pritisku prstom u kut koji čine rub desnog rektusa abdominisa i rebreni luk.

Bol pri palpaciji desnog hipohondrija naziva se Obrazcovljev simptom, ali budući da je sličan drugim simptomima, ponekad se ovaj znak naziva Kera-Obraztsev-Murphyjev simptom.

Bol pri pritisku na nastavak xiphoid naziva se fenomen nastavka xiphoid ili simptom Likhovitskog.

Laboratorijska istraživanja. Akutni kolecistitis karakterizira upalna reakcija krvi, prvenstveno leukocitoza. S razvojem peritonitisa, leukocitoza postaje izražena - 15-20 10 9 / l, pomak trake formule povećava se na 10-15%. Teški i napredni oblici peritonitisa, kao i gnojni kolangitis, popraćeni su pomakom formule "ulijevo" s pojavom mladih oblika i mijelocita.

Druge krvne slike se mijenjaju kada se pojave komplikacije (vidi dolje).

Instrumentalne metode istraživanja.

Postoji nekoliko metoda za instrumentalnu dijagnostiku bolesti žučnih vodova, uglavnom ultrazvučne i radiološke metode (ERCP, intraoperativna kolangiografija i postoperativna fistulokolangiografija). Kompjuterizirana tomografija se rijetko koristi za pregled žučnih vodova. To je detaljno napisano u Smjernicama o kolelitijazi i metodama proučavanja žučnih vodova. Treba napomenuti da se za dijagnozu kolelitijaze i bolesti povezanih s poremećenim odljevom žuči obično koriste i ultrazvuk i rendgenske zrake. metode, ali za dijagnosticiranje upalnih promjena u žučnom mjehuru i okolnim tkivima - samo ultrazvuk.

Na akutni kolecistitis, ultrazvučna slika je sljedeća. Najčešće se akutni kolecistitis javlja u pozadini kolelitijaze, stoga je u većini slučajeva neizravni znak kolecistitisa prisutnost kamenja u žučnom mjehuru ili žučnog mulja ili gnoja, koji se određuju u obliku suspendiranih malih čestica bez akustična sjena.

Često se akutni kolecistitis javlja u pozadini opstrukcije vrata žučnog mjehura; ovaj kolecistitis naziva se opstruktivnim; na ultrazvuku je vidljiv kao povećanje u uzdužnom (više od 90-100 mm) i poprečnom smjeru (do 30 mm ili više). Napokon ravno Ultrazvučni znakovi destruktivnog kolecistitisa je: zadebljanje stijenke mokraćnog mjehura (normalno 3 mm) do 5 mm ili više, raslojavanje (udvostručenje) stijenke, prisutnost trake tekućine (izljev) uz žučni mjehur ispod jetre, znakovi upalne infiltracije okolnog tkiva.

14319 0

Akutni kolecistitis - akutna upala žučnog mjehura bakterijske prirode.

KOD ICD-10
K81.0. Akutni kolecistitis.

Epidemiologija

Akutni kolecistitis jedna je od najčešćih bolesti trbušnih organa i na drugom je mjestu nakon akutnog apendicitisa. Visoka učestalost povezana je s povećanjem učestalosti kolelitijaze (GSD) i produljenjem očekivanog životnog vijeka ljudi. Bolest je češća kod osoba starijih od 50 godina; stariji i senilni pacijenti čine više od 50%; Omjer muškaraca i žena među pacijentima je otprilike 1:5.

Klasifikacija

Klasifikacija akutnog kolecistitisa od praktične je važnosti za donošenje ispravne taktičke odluke koja je primjerena specifičnoj kliničkoj situaciji. Klasifikacija se temelji na kliničkom i morfološkom principu ovisnosti kliničkih manifestacija bolesti o patomorfološkim promjenama u žučnom mjehuru, ekstrahepatičnim žučnim vodovima i trbušnoj šupljini. U ovoj klasifikaciji postoje dvije skupine akutnog kolecistitisa - jednostavan I komplicirano.

Klinička i morfološka klasifikacija akutnog kolecistitisa
Oblik kolecistitisa:

• kataralni;
• flegmonozna;
• gangrenozan.

Komplikacije:

• peri-vezikalni infiltrat;
• perivezikalni apsces;
• perforacija žučnog mjehura;
• peritonitis;
• opstruktivna žutica;
• kolangitis;
• vanjska ili unutarnja žučna fistula.

Nekomplicirani akutni kolecistitis uključuje sve patomorfološke oblike upale žučnog mjehura koji se rutinski susreću u kliničkoj praksi. Ovo je kataralna, flegmonozna i gangrenozna upala. Svaki od ovih oblika treba smatrati prirodnim razvojem upalnog procesa: postupnim prijelazom iz kataralnog procesa upale u gangrenu. Ovim mehanizmom razvoja patološkog procesa nastaju žarišta nekroze različitih veličina na pozadini flegmonoznih promjena u žučnom mjehuru kao rezultat vaskularnih poremećaja.

Izuzetak od ovog obrasca je primarni gangrenozni kolecistitis, budući da se njegovo podrijetlo temelji na poremećenoj cirkulaciji krvi u stijenci žučnog mjehura (aterotromboza). Kod primarnog gangrenoznog kolecistitisa cijeli žučni mjehur je odjednom podvrgnut nekrozi, stjenke su mu stanjene, pergamentne i crne boje.

Relativno je rijedak enzimski kolecistitis, koji nastaje kao posljedica refluksa sekreta gušterače u žučni mjehur, koji se može pojaviti u prisutnosti zajedničke ampule žučnog voda i kanala gušterače. Kod enzimskog kolecistitisa prvenstveno je oštećena sluznica žučnog mjehura, a infekcija je sekundarna.

Etiologija i patogeneza

Pojava akutnog kolecistitisa povezana je s dva glavna čimbenika: infekcijom žuči ili stijenke žučnog mjehura i zastojem žuči (bilijarna hipertenzija). Tek njihovim spajanjem stvaraju se uvjeti za razvoj upalnog procesa. Infekcija ulazi u žučni mjehur na tri načina - hematogenim, limfogenim i enterogenim. U većini slučajeva infekcija nastaje hematogenim putem: iz opće cirkulacije kroz sustav zajedničke hepatične arterije ili iz gastrointestinalnog trakta kroz portalnu venu. Sa smanjenjem fagocitne aktivnosti retikuloendotelnog sustava jetre, mikroorganizmi ulaze u žučne kapilare kroz stanične membrane i, s protokom žuči, u žučni mjehur. Obično se nalaze u stijenci žučnog mjehura, u Luschkinim kanalima, pa se mikrobna flora često ne može otkriti u žuči žučnog mjehura.

Glavna važnost pridaje se gram-negativnim bakterijama - enterobakterijama (Escherichia coli, Klebsiella) i pseudomonadama. U općoj strukturi mikrobne flore uzročnika akutnog kolecistitisa, gram-pozitivni mikroorganizmi (anaerobi koji ne stvaraju spore - bakteroidi i anaerobni koki) čine trećinu, a gotovo uvijek su u asocijaciji s gram-negativnim aerobnim bakterijama.

Drugi odlučujući čimbenik u nastanku akutnog kolecistitisa je zastoj žuči, koji najčešće nastaje zbog začepljenja kamencem vrata žučnog mjehura ili cističnog kanala. Kamenje, budući da se nalazi u šupljini žučnog mjehura, ne stvara prepreku odljevu žuči. Međutim, ako se prekrši dijeta, povećava se kontraktilnost žučnog mjehura i može doći do začepljenja vrata ili cističnog kanala. Rjeđe je žučni zastoj uzrokovan začepljenjem cističnog kanala s grudicama sluzi, detritusom poput kita, a do stagnacije može doći i kada je žučni mjehur sužen i savijen. Intravezikalna bilijarna hipertenzija nakon blokade uzrokuje razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru. U 70% pacijenata, opstrukcija kamenca dovodi do stagnacije žuči i bilijarne hipertenzije, što nam omogućuje da kolelitijazu smatramo glavnim čimbenikom koji predisponira razvoj akutnog "opstruktivnog" kolecistitisa.

Veliku važnost u patogenezi upalnog procesa ima lizolecitin, čije se visoke koncentracije stvaraju u žuči tijekom blokade žučnog mjehura, praćene oštećenjem njegove sluznice i oslobađanjem fosfolipaze A 2. Ovaj tkivni enzim pretvara žučni lecitin u lizolecitin, zajedno sa žučnim solima oštećuje sluznicu žučnog mjehura, uzrokuje poremećaj propusnosti staničnih membrana i promjenu koloidnog stanja žuči. Kao posljedica ovih procesa nastaje aseptična upala stijenke žučnog mjehura.

U stanjima bilijarne hipertenzije kod istezanja žučnog mjehura dolazi do mehaničke kompresije krvnih žila, poremećaja mikrocirkulacije, usporavanja protoka krvi i zastoja u kapilarama, venulama i arteriolama. Stupanj vaskularnih poremećaja u zidu žučnog mjehura izravno ovisi o težini bilijarne hipertenzije. Ako povišeni tlak potraje, tada zbog ishemije stijenke žučnog mjehura i promjena u kvalitativnom sastavu žuči endogena infekcija postaje virulentna.

Eksudacija u lumen žučnog mjehura koja nastaje tijekom upale pridonosi progresiji intravezikalne hipertenzije i još većem oštećenju sluznice. U tom slučaju možemo govoriti o stvaranju patofiziološkog začaranog kruga, u kojem se primarna karika u razvoju upalnog procesa smatra akutna bilijarna hipertenzija, a sekundarna infekcija.

Vrijeme i težina upalnog procesa u žučnom mjehuru uvelike ovise o vaskularnim poremećajima u njegovoj stijenci. Dovode do pojave žarišta nekroze, najčešće u fundusu ili vratu, praćeno perforacijom stijenke mjehura. U starijih bolesnika, oslabljena cirkulacija u žučnom mjehuru na pozadini ateroskleroze i hipertenzije osobito često uzrokuje razvoj destruktivnih oblika akutnog kolecistitisa. S aterotrombozom ili embolijom cistične arterije, takvi pacijenti mogu razviti primarnu gangrenu žučnog mjehura.

Klinička slika

Klinički simptomi akutnog kolecistitisa ovise o patomorfološkim promjenama u žučnom mjehuru, prisutnosti i prevalenciji peritonitisa, kao io prirodi popratne patologije žučnih kanala. Raznolikost kliničke slike bolesti može stvarati dijagnostičke poteškoće i uzrokovati pogreške.

Akutni kolecistitis nastaje iznenada a manifestira se jakim stalnim bolovima u trbuhu, intenzitet boli se povećava kako bolest napreduje. Razvoju akutnih upalnih pojava u žučnom mjehuru često prethodi napadaj bilijarne kolike. Tipična je lokalizacija boli u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji. Često se napominje zračenje u desno rame, supraklavikularnoj regiji, interskapularnom prostoru ili u predjelu srca. Posljednja lokalizacija može se smatrati napadom angine (kolecistokoronarni simptom S.P. Botkina), a također može izazvati njegovu pojavu.

Stalni simptomi akutnog kolecistitisa su mučnina i ponovljeno povraćanje, što ne donosi olakšanje pacijentu. Povećanje tjelesne temperature primjećuje se od prvih dana bolesti, njegova priroda ovisi o patomorfološkim promjenama u žučnom mjehuru. Destruktivni oblici akutnog kolecistitisa karakteriziraju zimice.

Opće stanje bolesnika po prijemu u bolnicu ovisi o obliku bolesti. Koža je obično normalne boje. Umjereni ikterus bjeloočnice može biti uzrokovan prijelazom upalnog procesa iz žučnog mjehura u jetru i razvojem lokalnog toksičnog hepatitisa. Pojava ikterusa u bjeloočnici i koži znak je mehaničke prirode ekstrahepatične kolestaze (koledoholitijaza, stenoza velike duodenalne papile). To se mora uzeti u obzir pri određivanju taktike liječenja.

Puls se kreće od 80 do 120 u minuti i više. Ubrzan puls je simptom koji ukazuje na razvoj intoksikacije i upalnih promjena u žučnom mjehuru i trbušnoj šupljini.

U akutnom kolecistitisu možete identificirati:

• Ortnerov simptom - oštra bol u projekciji žučnog mjehura pri laganom lupkanju rubom dlana duž desnog obalnog luka;
• Murphyjev simptom - nehotično zadržavanje daha tijekom udisanja pri pritisku na područje desnog hipohondrija;
• Kehrov simptom - pojačana bol na inspiraciji s dubokom palpacijom desnog hipohondrija;
• Simptom Georgievsky-Mussi (simptom frenikusa) - bol s desne strane pri pritisku između nogu sternokleidomastoidnog mišića;
• Simptom Shchetkin-Blumberg - postaje pozitivan ako je peritoneum uključen u upalni proces.

Učestalost otkrivanja gore navedenih simptoma ovisi o težini upalnog procesa u žučnom mjehuru (oblik akutnog kolecistitisa) i zahvaćenosti peritoneuma. Kako upalni proces u žučnom mjehuru napreduje, dolazi do strukturnih promjena u jetri, što je povezano s toksičnim oštećenjem hepatocita. Ovisno o težini oštećenja hepatocita i parenhima jetre, u krvi se otkriva povećanje razine aktivnosti enzima (AST, alkalna fosfataza, laktat dehidrogenaza, itd.). Određivanje aktivnosti jetrenih enzima, razine bilirubina i njegovih frakcija od posebne je važnosti kod otkrivanja žutice, koja može biti hepatocelularne ili opstruktivne prirode.

U akutnom kolecistitisu dolazi do značajnih promjena u reološkom stanju krvi i sustavu hemostaze: povećava se viskoznost krvi, agregacijska sposobnost eritrocita i trombocita te koagulacijska aktivnost krvi. Ovi poremećaji mogu dovesti do poremećaja mikrocirkulacije i metabolizma u jetri i bubrezima, stvarajući preduvjete za razvoj akutnog zatajenja jetre i pojavu tromboembolijskih komplikacija.

prije Krista Saveljev, M.I. Filimonov