Značajke razvoja nedonoščadi. Neuropsihički razvoj nedonoščadi

Posljednjih godina, zbog značajnog napretka u neonatologiji (osobito u područjima kao što su neonatalna reanimacija, poboljšanje i razvoj novih metoda njege, itd.), stopa preživljenja nedonoščadi je porasla, kako s kritično niskom porođajnom težinom, tako i s jedne strane, i s perinatalnim lezijama, s druge strane.

Prijevremeno rođena djeca čine skupinu s visokim rizikom od razvoja somatskih i neuroloških poremećaja u budućnosti, što čini osnovu za pojavu različitih vrsta poremećaja u mentalnom razvoju. Podaci prikupljeni stranim statistikama pokazuju da među nedonoščadi:

• u 16% slučajeva dijagnosticirana je cerebralna paraliza; postotak ove bolesti pokazao se prilično stabilnim i prihvaćen je kao pokazatelj prevalencije cerebralne paralize u preživjele nedonoščadi;
• u 20% slučajeva dijagnosticirana je mentalna retardacija; u 21% slučajeva razina intelektualnog razvoja bila je ispod normale (u SAD-u se ova kategorija djece naziva "osobe s graničnim intelektualnim sposobnostima"); u 10% slučajeva uočena je sljepoća ili gluhoća;
• u 1/3 slučajeva postojala je kombinacija poremećaja koji onesposobljavaju (na primjer, cerebralna paraliza i mentalna retardacija);
• u 50% slučajeva u dobi od 6-8 godina, intelektualni razvoj djece odgovarao je normi (prema T. Montgomery, 1996).

Domaći i strani autori navode da na rani psihički razvoj nedonoščadi značajno utječu sljedeći biološki čimbenici: gestacijska dob, morfofunkcionalna nezrelost, porođajna težina, neurološki poremećaji (E.P. Bombardirova, 1979; V. Krall i sur., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg i sur., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova i sur., 1994; A.E. Litsev, 1995; Yu.A. Razenkova, 1997).

Svrha ovog rada bila je proučavanje karakteristika ranog psihičkog razvoja nedonoščadi s kritično niskom porođajnom težinom i perinatalnim oštećenjem središnjeg živčanog sustava.

U tu svrhu korištene su Skale intelektualnog i motoričkog razvoja male djece koje je testirao N. Bailey (1993). Ovaj je test odabran na temelju toga što je, prvo, dobro standardiziran i, drugo, omogućuje usporedbu standardnih rezultata koje je dijete dobilo sa svojim vlastitim, ali dobivenim u drugoj dobi, i s vrijednostima dobivenim od strane vršnjaka iz grupe.

Ispitanici su bili 24 nedonoščadi kritične tjelesne težine od 900 do 1500 g. Gestacijska dob ove novorođenčadi kretala se od 25 do 36 tjedana (srednja gestacijska dob = 29,7 tjedana). Kronološka dob ove djece kretala se od 2 mjeseca i 13 dana do 13 mjeseci i 6 dana (srednja kronološka dob = 20 tjedana). Dječaci su činili 42% (n = 10), djevojčice - 58% (n = 14). Sva su djeca u anamnezi imala perinatalnu encefalopatiju različite težine.

Nakon otpusta iz bolnice provedeno je kontrolno promatranje djece. Djeca su pregledana ambulantno zajedno s neonatologom i neurologom.

rezultate

Rezultati testa djece uspoređeni su s normativnim vrijednostima koje odgovaraju njihovoj kronološkoj dobi, s jedne strane, i korigiranoj dobi, s druge strane. Korigirana dob je razlika između bebine kronološke dobi i broja tjedana u kojima je beba nedonošče. Primjerice, kronološka dob djeteta u trenutku pregleda je 5 mjeseci. 6 dana, gestacijska dob djeteta je 27 tjedana. Razdoblje nedonoščadi je 40 tjedana. (prosječno trajanje trudnoće) minus 27 tjedana. = 13 tjedana (3 mjeseca 1 tjedan). Prilagođena dob će u ovom slučaju biti jednaka 5 mjeseci. 6 dana - 3 mjeseca 7 dana = 1 mjesec 29 dana U skupini kao cjelini prosječne vrijednosti indeksa intelektualnog razvoja (M=59,6) i indeksa motoričkog razvoja (M=61,7), izračunate za kronološku dob djece, bile su ispod srednje vrijednosti normu za približno 2 2/3 standardne devijacije (SD = 15 ). Ove vrijednosti su u skladu sa značajnim kašnjenjem u razvoju.

Prosječna vrijednost indeksa intelektualnog razvoja izračunata za korigiranu dob djece (M = 89) ispod je prosječne vrijednosti za normu za približno 2/3 standardne devijacije; a prosječna vrijednost indeksa motoričkog razvoja (M = 93) je 1/3 standardne devijacije ispod prosječne vrijednosti za normu. Obje ove vrijednosti su unutar normalnog raspona. (Vidi histogram 1).

Histogram 1. Prosječna vrijednost intelektualnog i motoričkog razvoja za grupu u cjelini

Analiza pojedinačnih podataka dobivenih za kronološku dob pokazuje da intelektualni razvoj samo 8,9% djece odgovara normi, većina djece - 80% - spada u skupinu značajnog kašnjenja, a 11% djece - u skupinu umjerenog. kašnjenja. Slična raspodjela djece po razvojnim skupinama uočena je u motoričkom razvoju: 10,2% odgovara normi, 82% - značajno kašnjenje i 7,8% - umjereno kašnjenje. To jest, vidimo da većina djece spada u skupinu značajnog kašnjenja.

Suprotna slika uočena je za podatke dobivene za korigiranu dob; međutim, čak i tamo, unatoč činjenici da su prosječne vrijednosti indeksa intelektualnog i motoričkog razvoja za skupinu u cjelini unutar normalnog raspona, detaljan Analiza pojedinačnih podataka pokazuje da intelektualni razvoj 68,9% djece odgovara normalnom, 17,8% djece spada u skupinu umjerenog zaostajanja, 2,2% u skupinu značajnog zaostajanja, a 11,1% u skupinu uznapredovalog razvoja. Motorni razvoj je normalan u 82% djece; 7,7% djece spada u skupinu umjerenog kašnjenja, 2,6% u skupinu značajnog kašnjenja, a 7,7% u skupinu naprednog razvoja.

Longitudinalno istraživanje pokazalo je da se s dobi mijenja postotak djece u razvojnim skupinama. Primjerice, rezultati dobiveni za korigiranu dob pokazuju da intelektualni razvoj djece pri prvom pregledu odgovara njihovoj dobi u 47,8%, zaostaje u 39,1%, a prednjači u 13,1%; na drugom pregledu: odgovara - u 46,2% i zaostaje - u 53%; na trećem pregledu: odgovara u 12,5%, zaostaje u 37,5% i prednjači u 50% djece.

Dakle, vidimo da je intelektualni razvoj nedonoščadi u prvoj godini života neujednačen. Isto dijete u različitim godinama može spadati u različite razvojne skupine. Slični podaci dobiveni su i za motorički razvoj. Dakle, na prvom pregledu 40% djece spada u normalnu skupinu za korigiranu dob, 25% je iza svoje dobi, a 25% je ispred svoje dobi. Na drugom pregledu već je 70% djece primjereno svojoj dobi, 10% je u zaostatku, a 20% ispred korigirane dobi. Na trećem pregledu 37,5% bilo je ispravno za dob, 37,5% je bilo u zaostatku, a 25% je bilo ispred svoje korigirane dobi. Na histogramu 2 jasno je vidljiva neujednačenost intelektualnog i motoričkog razvoja ispitivane kategorije djece.

Histogram 2. Prosječne vrijednosti intelektualnog i motoričkog razvoja djece za skupinu u cjelini

Najizraženije smanjenje razine intelektualnog i motoričkog razvoja djece uočeno je u dobi od 3-4 mjeseca. i 6-7 mjeseci, što je u skladu s podacima dobivenim u studiji Yu.A. Razenkova, u kojoj autor, na temelju usporavanja stope SPD-a u djece, identificira ova dobna razdoblja kao kritične skupine visokog rizika. za djecu. Analiza pojedinačnih podataka pokazuje da je druga karakteristična značajka mentalnog razvoja ove skupine djece asinkronija motoričkog i intelektualnog razvoja, koja se uočava u 65% djece.

Analizom utjecaja težine perinatalne encefalopatije (PEP) na intelektualni i motorički razvoj nedonoščadi u prvoj godini života nisu utvrđene značajne razlike između djece s lakšom, srednje teškom i teškom PEP (indeksi motoričkog razvoja su 100,75; 97,7; 96,18, a indeksi intelektualnog razvoja su razvojni - 95,1; 96,3; 88,9, respektivno). Sve ove vrijednosti su unutar normalnog raspona za prilagođenu dob djece (vidi histogram 3).

Histogram 3. Utjecaj težine PEP-a na intelektualni i motorički razvoj nedonoščadi u prvoj godini života

zaključke

1. Dakle, vidimo da je pri procjeni mentalnog razvoja nedonoščadi potrebno uzeti u obzir stupanj njihove nedonoščadi. Pokazatelji motoričkog i intelektualnog razvoja ove djece u pravilu zaostaju za onima u donošenoj djeci i njihovoj kronološkoj dobi približno za razdoblje nedonoščadi.
2. Povoljan prognostički znak za intelektualni i motorički razvoj nedonoščadi s kritično niskom porođajnom težinom i perinatalnim oštećenjem središnjeg živčanog sustava može biti konvergencija dobivenih vrijednosti za kronološku i korigiranu dob.
3. Karakteristične značajke mentalnog razvoja proučavane kategorije nedonoščadi su neujednačenost i asinkronost intelektualnog i motoričkog razvoja u prvoj godini života.
4. Montgomery, T. Praćenje novorođenčadi visokog rizika s procjenom njihovog neurološkog statusa // Pediatrics. – 1995. - br. 1. - str. 73-76.
5. Petrukhin, A.S. Perinatalna patologija // Pediatrics. – 1997. - br. 5. – str. 36-41.
6. Soloboeva Yu.S., Cherednichenko L.M., Permyakova G.Ya. Aktualni problemi perinatologije. - Ekaterinburg, 1996. - P. 221-223.
7. Šabalov, I.P. Neonatologija. - T.2. - M., 1997.

Već smo govorili o nedonoščadi, ali imamo još puno pitanja na koja želimo odgovore. Prije svega, kako raste i razvija se nedonošče, koje su razlike u njegovom tjelesnom i neuropsihičkom razvoju, hoće li zaostajati za svojim vršnjacima? Razgovarajmo o ovome detaljnije.

Kako se fizički razvija?
Ako je beba bila u žurbi da se rodi prije vremena, prirodno je da će se razlikovati od svojih vršnjaka pri rođenju i kasnije, njegov rast i razvoj će se odvijati prema drugačijem planu. Ali to ne znači da će biti bolesni ili hipotrofični (niska visina i težina). Obično postoji obrazac da nedonoščad raste brže od svojih vršnjaka koji su rođeni na vrijeme, odnosno pokušavaju brzo sustići ono što nisu uspjeli završiti u svom trbuščiću. Ali ovo pravilo funkcionira samo s blagim nedonoščem od 32 tjedna ili više. U slučajevima teške nedonoščadi, kada je dijete na mehaničkoj i inkubatorskoj njezi, njegov razvoj teče drugačijim tempom. Tada će povećanje težine i visine u prvim tjednima biti malo, jer nedonoščad u početku gube puno na težini i ne mogu odmah apsorbirati prehranu - prvo moraju obnoviti izgubljeno, a zatim početi dobivati.

Još jedna poteškoća u dobivanju na težini i rastu su poteškoće s prehranom - dok se djeca s blagim nedonoščem obično mogu dojiti ili hraniti na bočicu, tada se vrlo nedonoščad hrani na sondu ili čak parenteralno (odnosno, hranjive tvari dobivaju izravno kroz žile pupkovine). u krv). Kako dječji refleksi sisanja i gutanja sazrijevaju, počinju se dojiti ili umirivati, a zatim se poboljšava dobivanje na težini. Najteže u hranjenju i njezi djeteta je prvi mjesec; u ovom mjesecu se svi enzimski sustavi prilagođavaju i probava sazrijeva za izvanmaternični način prehrane; ako je dijete počelo usvajati hranu, obično sve ide dobro, i on se počinje debljati i rasti, zaokružiti se i nakupljati potkožno salo.salo

Uočava se sljedeći obrazac: do drugog ili trećeg mjeseca djeca udvostruče svoju težinu od rođenja, do šest mjeseci utrostruče, a do godine dana povećaju težinu od četiri do osam puta, a što su manja rođena, to su značajnija. povećanje će biti. No, to ne znači da beba od jednog kilograma do godinu dana treba sustići onu rođenu u terminu s težinom od 3,5 kg. Naravno, nedonoščad će biti manja, a jako je dobro da imaju 7-8 kg godišnje. Ako je više, super; ako je malo manje, pokušat ćemo unijeti više kalorija.

U prosjeku, dinamika prirasta u nedonoščadi je sljedeća:
U prvom mjesecu je 150-300 grama,
Drugo - 400-800 grama,
Treće - 500-700 grama,
Četvrti - 500-800 grama,
Peto - 500-700 grama,
Šesti je 500-600 grama, a zatim dodaju prema zakonima djece rođene na vrijeme, do godine imaju dodatni prirast od 5500 do 7500 g na početnu tjelesnu težinu.

U svakom slučaju, nemojte uspoređivati ​​svoje nedonošče sa susjedovim rođenim djetetom, njegov rast i težina bit će drugačiji, trebali biste se usredotočiti na dinamiku razvoja vašeg djeteta. u prosjeku, što je veći stupanj nedonoščadi, kasnije će sustići svoje vršnjake u visini i težini - liječnici postavljaju ovo razdoblje na granici od 3 do 7 godina, u svakom slučaju, po školi će svi biti jednaki. No u dobi od 12 do 17 godina, prema rezultatima istraživanja, djeca se ni po čemu ne razlikuju jesu li rođena s 1000 ili 4000 g.

Obrasci rasta.
Rast i tjelesna težina bebe međusobno su ovisni procesi, a rast djeteta određen je njegovom dobi i tjelesnom težinom. Dinamika rasta ovisit će o tome kako beba počinje dobivati ​​na težini. U prvim mjesecima, do otprilike šest mjeseci, beba će brzo rasti, njegova visina će biti 3-6 cm mjesečno, do jedne godine ta brojka će biti od 25 do 38 cm, a do jedne godine bebe obično imaju oko 70 -80 cm visine. U drugoj godini života rastu sporije, oko 1-2 cm mjesečno.

Opseg tijela raste ne manje brzo, a vrlo je važno posebno pratiti rast glave, kako ne bi propustili razvoj patologija koje su tipičnije za nedonoščad. Djetetova glava trebala bi biti veća od prsnog koša u prvih šest mjeseci, povećanje veličine je u prosjeku 1-2 cm, u šest mjeseci raste do 12 cm, druga polovica godine nije toliko intenzivna u rastu. . Dojka bi također trebala rasti za 1-2 cm svakih mjesec dana, a do šest mjeseci prsa i glava trebali bi biti jednaki.

Osim toga, vrijeme nicanja zubića kod prerano rođenih beba je odgođeno – kasnit će otprilike isti broj mjeseci. koliko dugo je beba ostala u majčinom trbuhu, odnosno izgled zubića mora se izračunati na temelju gestacijske dobi.
Odnosno, ako je beba rođena nakon 35 tjedana, zubiće se mogu očekivati ​​nakon 7-8 mjeseci,
Kod porođaja između 30. i 34. tjedna, zubi se mogu očekivati ​​bliže 9 mjeseci; kod ekstremne nedonoščadi i razdoblja kraćeg od 30 tjedana, zubi se mogu pojaviti nakon 10-12 mjeseci.
Osim toga, na vrijeme nicanja zubića utječu i prisutnost rahitisa, anemije i nedostatka kalcija, koji su mnogo češći kod nedonoščadi i o kojima se mora voditi računa. Stoga, ne brinite i ne bojte se - zubiće ćete sigurno dobiti, ali kasnije.

Osim toga, razvoj uvijek slijedi svoje obrasce i mala odstupanja ne znače patologiju. Međutim, tjelesni razvoj nedonoščadi zahtijeva veću pozornost pedijatara.

Što je s vještinama?
Roditelji nedonoščadi vrlo često čuju horor priče o dubokoj mentalnoj retardaciji i inferiornosti svojih beba. Samo što te priče nisu istinite, ili je istina vrlo djelomična. Sigurno. Briga o nedonoščadi je složena stvar i živčani sustav beba je ranjiviji, ali to ne znači da je biti nedonoščad jednako invalidnosti. Bolesno dijete može se roditi u terminu ili prerano. Nedonošče je samo po sebi samo obilježje bebe, nije dijagnoza niti rečenica.

Kako je razvoj drugačiji?
Naravno, bit će razlike u neuropsihičkom razvoju - beba je bila u žurbi i nije završila potrebne intrauterine faze. To znači da ih prvo mora nadoknaditi. Nešto kasnije svladavaju vještine primjerene dobi, u usporedbi s rođenom bebom, ali prolaze sve iste faze - prvo drže glavu, zatim pužu i prevrću se, sjede, ustaju i hodaju. Ali oni će to svakako početi raditi - obično se vještina mijenja s brojem tjedana u kojima je beba prerano rođena.

Vaša će se beba kasnije usredotočiti na slušne i vizualne podražaje, kasnije će početi držati glavu, kasnije će početi pjevušiti, a osmijeh će se također zadržati. Ali svakako će se pojaviti, kao i sve druge vještine.
Ako je dijete rođeno s više od 32 tjedna, vještine će kasniti mjesec i pol, ako je rođeno i ranije, kašnjenje može biti i do tri mjeseca. ali djeca s kratkim periodima nedonoščadi sustignu svoje vršnjake do kraja godine, vrlo nedonoščad malo zaostaje i sustići će svoje vršnjake do dvije ili tri godine, to su oni koji su rođeni s 500 -1000 g. Ako je dijete rođeno boležljivo, ima nedostatke u razvoju ili nema odgovarajuće njege za bebu (u dječjem domu, na primjer), neuropsihički razvoj će biti više inhibiran. Dakle, kako će se vaše nedonošče razvijati ovisi o vama – vaše aktivnosti s njim poticaj su za razvoj.

Za kontrolu neuropsihičkog razvoja nedonoščadi. Za razvoj NPD-a kod takve djece koriste posebne tablice. Obično ukazuje na granice pojavljivanja određene vještine u usporedbi s dobi za donošene bebe, a također ocrtava granice fluktuacija u nastajanju novih vještina - odnosno kada bi se roditelji trebali zabrinuti.

Kako znati je li razvoj normalan?
Kada liječnik procjenjuje djetetov razvoj, on uspoređuje njegove stvarne vještine s onima koje bi ono trebalo moći prema kriterijima svoje dobi. Štoviše, vještinom se smatra nešto što beba radi samouvjereno, na primjer, dobro drži glavu i grgolji. Tada se utvrđuje individualni tempo razvoja – je li razvoj usporen, normalan, ubrzan ili nekoordiniran. Problem se smatra ako beba kasni 1-2 mjeseca ili više za rasporedom i u više od 2-3 vještine.

Naravno, nikada ne poistovjećujemo nedonoščad s djecom koja su rođena na vrijeme - ona će se jako razlikovati u razvoju. Ali majke i očevi beba svakako bi trebali znati opće obrasce razvoja. To će roditeljima pomoći da shvate da nešto nije u redu i potraže pomoć liječnika.

U kartici je obično naznačeno vrijeme razvoja - razdoblje putovnice i razdoblje prilagođeno za nedonoščad, odnosno gestacijska dob i koliko tjedana. Postupno će se vještine početi približavati onima rođenih beba, a tada izmjene više neće biti relevantne. Do dobi od 12-15 mjeseci prelaze na referentnu točku obične donošene djece.

Ako vas dijete čini sumnjičavim ili ste zabrinuti za njegov razvoj, ne oklijevajte i ne pokušavajte tražiti savjete na internetu ili od prijatelja, bolje se obratite liječniku – rano otkrivanje problema u zdravlju i razvoju omogućit će vam da brzo i pravilno ispraviti sva odstupanja. Tada će vaše dijete biti snažno i zdravo, iako je nedonošče.

Posljedice nedonoščadi i razvojna prognoza. Prognoza za život nedonoščadi ovisi o mnogim čimbenicima. Uz odgovarajuću njegu i liječnički nadzor, bebe rođene u 28-30 tjednu uspješno će preživjeti. Uz pravilno organiziranu skrb, prijevremeno rođena djeca dobro se razvijaju od prvih dana života. Među prijevremeno rođenom djecom često ima tjelesno i mentalno zaostalih beba.

Prijevremeno rođeno dijete je dijete rođeno živo ili s očitim znakovima života između 28. i 38. tjedna intrauterinog razvoja s tjelesnom masom manjom od 2500 g i duljinom manjom od 45 cm.Minimalna tjelesna težina za životno sposobnu djecu je 500 -600 g. Ovisno o težini Tijelo djeteta pri rođenju obično se razlikuje u četiri stupnja nedonoščadi:

1. stupanj - 2500-2001 g,

2. stupanj - 2000-1501 g,

3. stupanj - 1500-1001 g,

Stupanj 4 - 1000 g ili manje.

Nedonošče (praematuritas)- koncept koji se odnosi isključivo na pedijatrijsku kliniku, jer se tijekom razdoblja intrauterinog razvoja uočavaju značajne individualne fluktuacije. Poznati su slučajevi rođenja nedonoščadi čija tjelesna težina prelazi 2500 g, a naprotiv, tjelesna težina donošene djece može biti ispod 2500 g.

Prerano rođeno dijete, u usporedbi s rođenom bebom, rađa se manje zrelo, stoga su njegove mogućnosti prilagodbe niže nego kod donošene novorođenčadi. S tim u vezi, stopa smrtnosti nedonoščadi i dalje ostaje vrlo visoka - 20 puta je veća od stope smrtnosti donošene djece.Znakovi nedonoščadi obično se dijele na morfološke i funkcionalne.

Morfološki (vanjski) znakovi nedonoščadi.

U morfološke znakove nedonoščadi prvenstveno treba uključiti malu tjelesnu težinu i malu dužinu djeteta u trenutku rođenja. Istodobno se privlači pozornost na nerazmjernost tjelesne građe: kratak vrat, kratki donji udovi, velika glava, nisko postavljene uši. Uši su meke i čvrsto stisnute uz glavu. Kosti lubanje su savitljive. Mala fontanela i šavovi su otvoreni. Gusto paperje (lanugo) nalazi se na koži leđa, u predjelu ramena, na čelu, obrazima i bedrima. Koža je tanka. Nedovoljan je razvoj kožnih derivata: nokti često ne dosežu vrhove prstiju, pupčani prsten je nizak.

Fiziološki eritem je izražen. Potkožni masni sloj je slabo razvijen (indeks debljine Chulitskaya je -5... + 2,5). Genitalna fisura kod djevojčica zjapi; kod dječaka se opaža kriptorhizam. No niti jedan od ovih morfoloških znakova pojedinačno ne može se smatrati apsolutnim simptomom nedonoščadi. Ove znakove treba uzeti u obzir samo zajedno.

Funkcionalni znakovi nedonoščadi.

Funkcionalna razina organa i sustava nedonoščadi posljedica je njihove značajne morfološke nezrelosti zbog gubitka određenog razdoblja intrauterinog razvoja i karakterizirana je osobitostima sazrijevanja tijela u uvjetima novog okruženja koji su za to neadekvatni. (izvan majčinog tijela).

U nedonoščadi u prvim mjesecima života dolazi do brzog iscrpljivanja procesa ekscitacije, nedovoljne interakcije između tjelesnih sustava, sporosti metaboličkih i adaptacijskih procesa. Istodobno, određeni organi i sustavi u prijevremeno rođene djece mogu funkcionirati već od prvih dana nakon rođenja. Na primjer, imaju dobro razvijene osjetilne organe, formiraju se gotovo svi refleksi urođenog automatizma: sisanje, gutanje, traženje, plivanje, podrška, hodanje, Moro, Talent, Bauer refleksi. Refleksi sisanja i gutanja izostaju samo kod vrlo nedonoščadi.

Rano postnatalno razdoblje u nedonoščadi karakterizira nezrelost središnjeg živčanog sustava, posebice moždane kore. U tom razdoblju imaju nesavršene generalizirane reakcije, čija se regulacija provodi, očito, na razini subkortikalnih struktura. Manifestacije nezrelosti središnjeg živčanog sustava su: smanjena spontana motorička aktivnost, hipotonija mišića, mali i povremeni tremori udova, brade itd.

U nedonoščadi, u prvim danima nakon rođenja, uočava se poremećaj termoregulacije u vidu smanjenja proizvodnje topline i pojačanog prijenosa topline. Također razvijaju neke značajke disanja. Konkretno, vanjski podražaji uzrokuju različitu bioelektričnu aktivnost mozga, što je popraćeno kašnjenjem ili usporavanjem disanja. Frekvencija respiratornih pokreta kreće se od 36 do N2 p I min. Korelira sa stupnjem nedonoščeta: disanje je znatno brže u djece niske tjelesne težine.

Funkcionalne značajke kardiovaskularnog sustava u nedonoščadi izražene su u prevlasti simpatičkog odjela; bilo koji iritanti uzrokuju ubrzani rad srca, pojačanu zvučnost tonova i povišen krvni tlak. Puls malo ovisi o stupnju nedonoščadi iu prva 3 mjeseca je 120-150 otkucaja. za 1 min. Krvni tlak korelira sa stupnjem nedonoščadi. U prvom mjesecu života prosječno iznosi 65/24 mmHg. Umjetnost. EKG u nedonoščadi otkriva nisku voltažu valova i devijaciju električne osi udesno. Svi zubi su dobro definirani. Interval P -Q = 0,10 s, kompleksni QPS = 0,04-0,06 s, interval Q - 7 = 0,23-0,35 s.

Probavni sustav nedonoščadi također ima niz značajki. Aktivnost gastrointestinalnih enzima značajno je smanjena, pH želučanog soka na vrhuncu probave je 4,4. Resorpcija proteina kod takve djece od prvih dana života je dobro izražena, ali se masti slabo apsorbiraju. Propusnost crijevne stijenke značajno se povećava. Značajna je funkcionalna nezrelost jetre. U nedonoščadi kasni sazrijevanje hepatocita i sustava glukoroniltransferaze koji vrši konjugaciju slobodnog bilirubina. Potonji se mogu akumulirati u živčanim stanicama mozga bogatim lipidima, ometajući procese fosforilacije. To uzrokuje kašnjenje u sazrijevanju ATP-a, što dovodi do hipoksije mozga i razvoja oštećenja mozga.

Intoksikacija bilirubinom, koja dovodi do oštećenja mozga, može se pojaviti s relativno niskim sadržajem bilirubina u krvnom serumu (od 171-205 µmol/l). Pojavi bilirubinske encefalopatije u nedonoščadi doprinosi hipoksija (dovodi do povećanja propusnosti staničnih membrana za bilirubin), hipoalbuminemija (rezultira smanjenjem vezanja bilirubina na proteine), dehidracija (povećava koncentraciju bilirubina) i hipoglikemija (glukoza je neophodna za konjugaciju slobodnog niskog bilirubina).

Funkcionalna nezrelost jetre u nedonoščadi pridonosi smanjenju razine protrombina, što, zajedno s nedovoljnom sintezom vitamina K u crijevima, uzrokuje razvoj hipoprotrombinemije težeg stupnja nego u donošene djece, a protiv lako se javlja ovaj pozadinski hemoragijski sindrom. Ne smijemo zaboraviti da u nedonoščadi, zbog funkcionalne nezrelosti jetre, ne trpi samo sinteza protrombina. Imaju smanjenje funkcije sinteze proteina jetre u cjelini. To stvara uvjete za razvoj hipoproteinemije i hipoalbuminemije te doprinosi razvoju edematoznog sindroma. Pojava potonjeg je olakšana niskom sposobnošću bubrega za osmotsku koncentraciju, niskom glomerularnom filtracijom, ograničenom sposobnošću uklanjanja viška vode i gotovo potpunom reapsorpcijom natrija.

Pokazatelji prirodne otpornosti organizma (titar komplementa, lizozim, fagocitna aktivnost leukocita) i sposobnost sinteze imunoglobulina u nedonoščadi su smanjeni. Postoji korelacija između sadržaja T-limfocita i stupnja nedonoščadi: manje ih je u manje zrele djece. Funkcionalna aktivnost T-limfocita smanjena je u usporedbi s onom u donošene djece. Koncentracija IgG u krvi pri rođenju niža je nego u donošene djece. Nakon toga, tijekom prva tri mjeseca života, ostaje niža razina IgG u usporedbi s rođenom dojenčadi. Koncentracije IgM i IgA u krvi iz pupkovine nedonoščadi su odsutne ili je njihov sadržaj vrlo nizak.

Tjelesni i neuropsihički razvoj nedonoščadi.

Sva nedonoščad u 1. mjesecu života ima nizak prirast tjelesne težine zbog većeg gubitka početne tjelesne težine nego kod donošene djece. U nedonoščadi početni gubitak težine je 9-14% u odnosu na porođajnu težinu. Potom je u prvoj godini života intenzitet prirasta tjelesne težine u nedonoščadi veći nego u donošene djece (vidi tablicu 1). Mjesečni porast visine kod takve djece je u prosjeku 2,5-3 cm Opseg glave u prva 2 mjeseca života u prosjeku je 3-4 cm veći od opsega prsa.

Do kraja prve godine, ovisno o stupnju nedonoščadi, opseg glave je 43-46 cm, prsa - 41-46 cm Do 3 godine života tjelesna težina i visina nedonoščadi približavaju se odgovarajućoj. pokazatelji donošene djece.

Stol 1. Prosječni mjesečni prirast težine u nedonoščadi ovisno o tjelesnoj težini pri rođenju (V. E. Ladygina, 1981.)

Dob, mjeseci Tjelesna težina pri rođenju, g Prosječni mjesečni prirast težine, g

Stopa neuropsihičkog razvoja u zdrave nedonoščadi tijekom prve 1,5 godine života je smanjena. Čini se da je formiranje osnovnih neuropsihičkih reakcija vremenski pomaknuto u kasniju fazu. Opseg ovog pomaka ovisi o stupnju nedonoščeta. U nedonoščadi se 0,5-2 mjeseca kasnije nego u donošene djece javlja vidna i slušna koncentracija, svrhoviti pokreti rukama, sposobnost sjedenja, stajanja, hodanja i razgovora.

Organizacija zdravstvene skrbi za nedonoščad.

Nezrelost tijela nedonoščadi i brzo iscrpljivanje njegovih osnovnih fizioloških procesa zahtijevaju organizaciju nježnog režima tijekom prvih 1,5-2 mjeseca života, koji predviđa oštro ograničenje fluktuacija temperature i vlažnosti okoliša. , učinci taktilnih, zvučnih, svjetlosnih i drugih nadražujućih tvari.

Značajke brige za nedonoščad.

Prilikom njege nedonoščadi moraju se poštovati sva pravila asepse i antisepse. Primarni tretman nedonoščadi nakon rođenja provodi se na posebnom grijanom stolu za presvlačenje. Djeca porođajne težine 1500 g ili manje i s izraženim poremećajima termoregulacije stavljaju se u zatvoreni inkubator s temperaturom od 34-32 °C, koja se regulira ovisno o tjelesnoj temperaturi djeteta (kada se mjeri u ravnom crijevu treba biti 36,6-37,1°C). Kisik treba biti doveden u inkubator brzinom od 2 litre u minuti. Vlažnost u inkubatoru je postavljena na 80%. do kraja 1. tjedna života smanjuje se na 60-50%.

7-8. dana prijevremeno rođene bebe se posebno opremljenim automobilom prevoze iz rodilišta na odjel za nedonoščad dječje bolnice. Ovdje se djeca doje dok njihova tjelesna težina ne dosegne 2500 g. Kako bi se izbjegla unakrsna infekcija, bolesna nedonoščad treba držati u boksovima.

Prehrana nedonoščadi.

Idealna hrana za nedonoščad je ljudsko mlijeko. Za određivanje količine mlijeka potrebne prijevremeno rođenoj bebi koristi se metoda izračuna kalorija. U prva 3 dana sadržaj kalorija u hrani za nedonoščad je 40-60 kcal/kg dnevno, što je u kolostrumu 35 ml; do 7-8 dana života, sadržaj kalorija u hrani se povećava na 70-80 kcal / kg, do 10-14 dana - na 100-120 kcal / kg dnevno. Do kraja 1. mjeseca života nedonoščad bi trebala primati 135-140 kcal po 1 kg tjelesne težine dnevno.

Od dva mjeseca starosti, sadržaj kalorija u hrani za djecu porođajne težine 1500 g ili više smanjuje se na 130-135 kcal/kg; za djecu porođajne težine manje od 1500 g, kalorijski sadržaj hrane ostaje isti. isto, tj. 140 kcal/kg dnevno, do dobi od 3 mjeseca. Do dobi od 4-5 mjeseci prijevremeno rođena djeca dobivaju 130 kcal/kg dnevno. S mješovitim i umjetnim hranjenjem, sadržaj kalorija u hrani povećava se za 10-15 kcal / kg.

Ukupna količina tekućine koju prijevremeno rođeno dijete primi je 200 ml/kg dnevno. Ne smijemo zaboraviti da se u nedostatku refleksa sisanja i gutanja hrana i tekućina djetetu daju kroz sondu uvedenu u želudac.

Prerano rođeno dijete treba dobiti proteine ​​po 1 kg tjelesne težine tijekom dojenja:

do 2 tjedna života - 2-2,5 g, do 1 mjeseca života - 2,5-3 g, preko 1 mjeseca - 3-3,5 g;

pri umjetnom hranjenju adaptiranim mliječnim formulama:

do 2 tjedna života - 2,5-3 g, do 1 mjeseca života - 3-3,5 g, preko 1 mjeseca - 3,5-4 g;

pri korištenju neprilagođenih mliječnih formula nedonoščad dobiva 4 g/kg proteina dnevno.

Potreba za mastima u nedonoščadi je 5-6 g/kg dnevno i ne ovisi o načinu prehrane. Količina ugljikohidrata u prehrani nedonoščadi je 13-15 g/kg dnevno uz bilo koju vrstu prehrane - Uvođenje u prehranu sokova od voća i povrća i homogeniziranih pirea od povrća i voća, kao i dohrana. , provodi se od 4,5-5 mjeseci prema općim pravilima za uvođenje komplementarne hrane. Odvikavanje djeteta od dojke provodi se prema općeprihvaćenim pravilima u 11-12 mjesecu života.

Režim za nedonoščad.

Kao što znate, osnova pravilne njege i odgoja je jasan, fiziološki utemeljen režim, koji ovisi o dobi i zdravstvenom stanju djeteta. Sve prijevremeno rođene bebe imaju visok rizik od oboljevanja. U rizičnu skupinu spadaju djeca porođajne težine manje od 1500 g, kao i djeca koja su u neonatalnom razdoblju pretrpjela sepsu, upalu pluća ili intrakranijalnu porođajnu traumu. Djeca koja su rano prebačena na umjetno hranjenje zaslužuju posebnu pozornost. Djeca s identificiranom patologijom moraju biti registrirana kod stručnjaka odgovarajućeg profila.

Prijevremeno rođene bebe smiju hodati najranije od tri mjeseca. Propisuju se pojedinačno ovisno o stupnju nedonoščadi i zdravstvenom stanju djeteta. Zimi se šetnje provode s grijaćom podlogom ispod pokrivača na temperaturi zraka od najmanje -7 ... -10 ° C.

MENTALNI RAZVOJ NEDONOŠČETA

Z.V. LUKOVTSEVA, L.L. BAZ

Glavni rad na proučavanju mentalnog razvoja prerano rođene djece u inozemstvu su proveli neuropsihijatri. U našoj je zemlji rani razvoj nedonoščadi gotovo isključivo u središtu pažnje liječnika, čija je neposredna zadaća skrb za takvu djecu. Naravno, borba protiv somatoneuroloških posljedica nedonoščadi je od istinske vitalne važnosti. Međutim, ne može se podcijeniti važnost uzimanja u obzir karakteristika mentalnog razvoja dojenčadi rođene prije vremena. Posebna psihološka istraživanja u ovom području počela su se široko provoditi tek u posljednjih 15-20 godina. Trenutno se u mnogim zemljama provode istraživanja i korektivni psihološki programi, a mentalni razvoj nedonoščadi počeo se smatrati polideterminističkim i potpuno specifičnim među različitim tipovima dizontogeneze.

Govoreći o sklonosti prema polideterminizmu u ovom području kliničko-psihološkog znanja i prakse, mislimo na odmak od tumačenja psihičkih abnormalnosti nedonoščadi samo kao posljedice njihovih somatoneuroloških karakteristika. Prepoznavši važnost i specifičnost utjecaja psihosocijalnih čimbenika na mentalni razvoj takve djece, istraživači su uspjeli u potpunosti i adekvatno zamisliti mnoge probleme koji se prije jednostavno nisu pojavljivali ili su se rješavali na pogrešne načine. Kod nas se stav o neizravnom utjecaju defekta biološke prirode na mentalnu ontogenezu i ulogu psihosocijalnog posredovanja povezuje s imenima L.S. Vygotsky i B.V. Zeigarnik. Kasnije u radovima A.V. Zaporozhets, M.I. Lisina i njezino osoblje opisali su ulogu aktivne interakcije djeteta s bliskim odraslim osobama. Značaj takve interakcije iz etološke perspektive razmatrao je i V.V. Lebedinski, M.K. Bardyshevskaya i drugi.

Nedavno su strani istraživači koji rade unutar različitih paradigmi također počeli posvećivati ​​posebnu pozornost društvenim determinirajućim čimbenicima. Tako istaknuti stručnjak za mentalni razvoj nedonoščadi S. Goldberg "glavnim prediktorom" mentalne disontogeneze naziva nepovoljnu situaciju u djetetovoj obitelji. Utvrđeno je da su čimbenici socijalne prirode od primarne važnosti u etiologiji mentalne retardacije, od kojih su glavni veliki broj djece u obitelji, niska obrazovna razina roditelja, disfunkcionalni odnosi u obitelji i nepravilna njega djeteta. G. Gollnitz i drugi pokazali su da su “psihološki čimbenici rizika” patogeni za rani psihički razvoj djeteta, bez obzira na težinu njegova somatskog stanja.

Same tjelesne posljedice nedonoščadi, uz povoljnu psihosocijalnu okolinu, korigiraju se za 6-10 godina, naravno, ako ne govorimo o grubim progresivnim odstupanjima somatoneurološkog statusa. Prirodno se postavlja pitanje koji neurofiziološki mehanizmi daju temeljnu mogućnost normalizacije psihičkog razvoja takvog djeteta. Poznato je da se strukture središnjeg živčanog sustava u filogenezi i ontogenezi razvijaju heterokrono. Do rođenja djeteta dijelovi mozga koji pripadaju prvom funkcionalnom bloku (strukture debla i sl.) su najzreliji prema A.R. Luria. Ovaj obrazac opstaje bez obzira na stupanj opće morfofunkcionalne zrelosti organizma.

Treba, međutim, napomenuti da ako se rođenje djeteta dogodi 8 - 10 tjedana prije roka, tada zbog poremećaja hemodinamike i likvorodinamike mozga dolazi do brojnih poremećaja, prvenstveno u “drevnim strukturama”. U tim slučajevima postoji opća disregulacija vitalnih funkcija tijela, u rasponu od biokemijskih do bazalnih emocionalnih procesa. Od posebne su važnosti neizbježni fenomeni ugnjetavanja ili prekomjerne aktivacije "mlađih" i nezrelih struktura središnjeg živčanog sustava, što komplicira i proces "sazrijevanja" potonjeg i provođenje popravnog rada s djetetom. U svakom slučaju, interakcija s prijevremeno rođenom bebom temelji se, prije svega, na emocionalno bogatim kontaktima (poput „pouzdanja u sigurnu vezu“). Ulogu toplih, “sigurnih” odnosa s bliskom odraslom osobom u daljnjem razvoju djeteta opisuju pristaše etološke teorije privrženosti (za podrijetlo ove teorije vidi, , ,).

Moderni etolozi pokazuju da su sva djeca rođena prerano u početku sposobna uspostaviti emocionalno bogate objektne odnose (vidi, na primjer,). Drugo je pitanje da možda nedonoščad formira kvalitativno manje prilagodljive vrste privrženosti. Tako je u dijadama “majka nedonoščadi” mnogo češća privrženost tipa A (“izbjegavajući”, “tjeskobni”). Također postoje podaci o prevladavanju drugog, nepovoljnog tipa privrženosti, naime C (“anksiozno ambivalentan”). Moguće je da su takvi fenomeni etiološki povezani s gore opisanim lezijama bazalnih struktura središnjeg živčanog sustava. Rana bolnička deprivacija nedonoščadi igra značajnu ulogu u formiranju neprilagođenog ponašanja privrženosti. U nastavku ćemo raspravljati o posebnim studijama ovog problema.

Nakon što smo razmotrili pitanje odnosa determinirajućih uloga čimbenika biološke i psihosocijalne prirode općenito, detaljnije ćemo razmotriti njihov utjecaj na psihički razvoj nedonoščadi. Među čimbenicima obje vrste istaknut ćemo nespecifične (tj. one o kojima treba raspravljati pri razmatranju procesa bilo koje ontogeneze) i specifične za psihički razvoj djece rođene prije vremena.

A. Nespecifični čimbenici:

1. Biološke: spolne, egzogene (prisutnost fizičkih, kemijskih i bioloških učinaka na fetus) i endogene (genetske, konstitucionalne, itd.) determinante i sva postnatalna stanja tijela koja nisu povezana s nedonoščadi.

2. Psihosocijalni: sastav i socioekonomska razina obitelji, dob i obrazovna razina njezinih članova, kao i njihove stabilne psihičke karakteristike u širem smislu riječi.

B. Specifični čimbenici:

1. Biološki: opća morfofunkcionalna nezrelost, ovisno o gestacijskoj dobi (tj. trajanju određene trudnoće) i tjelesnoj težini pri porodu, te popratni somatoneurološki poremećaji: pneumonija i retinopatija nedonoščadi, poremećaji hemo i likvordinamike mozga (edemi , krvarenja, hipertenzivno-hidrocefalički sindrom) .

2. Psihosocijalni: rana bolnička deprivacija i manifestacije "stereotipa nedonoščadi".

Zadržat ćemo se na specifičnim determinirajućim čimbenicima psihosocijalnog i biološkog kruga, ali ćemo prvo napraviti malu digresiju o najvažnijem metodološkom pitanju psihodijagnostike razvoja nedonoščadi. Očito je nemoguće procijeniti vještine i sposobnosti prerano rođenog djeteta korištenjem standarda dobivenih iz uzorka donošene djece iste postnatalne dobi. U ovom slučaju, posljedice nedonoščadi nezakonito se stavljaju među mentalne disontogenije općenito (tj. kašnjenja, iskrivljenja itd. mentalnog razvoja bilo kojeg podrijetla). Mnogi strani autori, u nedostatku posebnih dijagnostičkih tehnika standardiziranih na uzorku nedonoščadi, odabrali su kompromisni put u ovoj problematičnoj situaciji. Mentalni razvoj prerano rođenog djeteta počeo se procjenjivati ​​prema standardima za donošenu djecu, mlađu u postnatalnoj dobi. Drugim riječima, predloženo je korištenje "konvencionalnih" metoda, ali uzmite takozvanu prilagođenu dob kao kontrolu:

SV=MNV+HW 40 tjedana,

gdje je SV korigirana dob, NV je postnatalna dob, GA je gestacijska dob, 40 tjedana. normalno trajanje trudnoće.

Kada se opravdava uporaba SV-a, tvrdi se da njegova uporaba omogućuje uklanjanje učinka takve "sporedne varijable" kao što je opća nezrelost i izoliranje stvarnih posljedica nedonoščadi. Smatra se da te posljedice prvenstveno uključuju "neuromotorne" poremećaje. D. Sobotkova i koautori govore o senzomotoričkim problemima kao temelju stvarnih posljedica prijevremenog poroda.

Po našem mišljenju ovakvo rješenje ovog metodološkog problema nije zadovoljavajuće. Prvo, korištenje SV ne dopušta procjenu razine mentalnog razvoja nedonoščadi, čiji je NV manji ili jednak razlici (40 tjedana GA). Zapravo, SV takvog djeteta pokazuje se negativnim. Drugo, kada se uspoređuju vještine djeteta rođenog prerano sa standardima za donošenu djecu, to u načelu podrazumijeva odbijanje uzimanja u obzir duboke specifičnosti njegova razvoja. Potrebno je prepoznati da prijevremeno rođeno dijete nije “mlađe” donošeno dijete i na temelju toga razviti standarde za psihodijagnostiku stupnja razvoja na uzorcima djece različitih stupnjeva nedonoščadi. Pokušaj dobivanja takvih podataka izvela je skupina domaćih stručnjaka na čelu s G.V. Pantjuhina. Štoviše, moguće je da je sama primjena metoda prikladnih za donošenu djecu na nedonoščadi nezakonita. Moguće je da će se u budućnosti izraditi posebni dijagnostički testovi i standardi za njihovu provedbu za djecu rođenu više ili manje prerano. Trenutno se većina podataka o mentalnom razvoju nedonoščadi dobiva primjenom SV ili čak bez njega.

Vratimo se sada gore opisanim specifičnim čimbenicima i pratimo kako oni određuju mentalni razvoj rođene djece

nedonoščad, u prvoj godini života. Biološki specifični čimbenici, zbog spomenute heterokronosti sazrijevanja struktura središnjeg živčanog sustava, imaju najveći utjecaj na senzomotorni i intelektualni razvoj nedonoščadi. Pokazalo se da čak i praktički zdrava nedonoščad s niskom morfofunkcionalnom nezrelošću u prvoj godini života (Y) značajno zaostaje za svojim donošenim vršnjacima prema H. ​​Bailey ljestvicama mentalnog razvoja dojenčadi. Istodobno, stil interakcije s majkom imao je značajan utjecaj na mentalni razvoj dojenčadi obiju skupina (tako su primijećeni blagotvorni učinci majčine osjetljivosti i sinkronizacije dijadičke interakcije). Studija provedena na 300 nedonoščadi otkrila je da su njihova senzomotorička i intelektualna postignuća izravno povezana s GA i muškim spolom do treće godine (za dijagnosticiranje stupnja razvoja korištene su Gesellove ljestvice); sličan je odnos također opažen s porođajnom težinom.

Nizak GA i porođajna težina značajno su povezani s odgođenim razvojem grube motorike do jedne i pol godine, te fine motorike ruku do tri godine djetetova života. Intrauterina hipoksija ima sličnu ulogu. Tijekom prve dvije godine djetetova života ostaje povezanost između neuroloških poremećaja u prvih 7-10 dana života i zaostajanja u razvoju fine ručne motorike, kao i između onih tijekom prvog mjeseca života i poremećaja. grube motoričke sposobnosti. Nadalje, ističe se uloga intrauterine malnutricije koja nije povezana s višestrukim porodima, rani zaostatak u tjelesnom razvoju, učestalost akutnih respiratornih infekcija i muški spol djeteta kao prediktori motoričkih poremećaja u dobi od dvije i tri godine. starosti. Suvremeni podaci također ukazuju na izražen utjecaj bioloških čimbenika na motorički razvoj nedonoščadi. Zanimljivo je da formiranje svakodnevnih vještina, prema ovim autorima, u najvećoj mjeri zaostaje kod djece porođajne težine od 900 do 1500 g i od 2001 do 2500 g, što se ne može reći za dojenčad rođenu s tjelesnom težinom od 1501 do 2000 g.

Istodobno, emocionalni i komunikacijski razvoj djece rođene prije vremena mnogo je povoljniji (vidi, na primjer,). Prijevremeno rođena djeca često su još osjetljivija na majčine izraze lica i verbalne poruke nego njihovi vršnjaci rođeni u terminu. J. Watt, u već spomenutom radu, dijade “prerane majke” naziva više sinkroniziranim u interakciji. To, međutim, vrijedi za slučajeve blage do umjerene nedonoščadi. Rizik od komunikacijskih i emocionalnih problema nedonoščadi povećava se među dječacima čija je gestacijska dob 29 tjedana ili manje.

Što se tiče razvoja vokalizacije, on se odvija vrlo povoljno, osobito u prvim mjesecima života.Stadij vokalizacije poput govora javlja se u prerano rođene djece (uključujući i iz obitelji niskog socijalnog statusa) čak i ranije nego u njihovih vršnjaka rođenih u terminu ( prema SV). U daljnjim istraživanjima iste skupine autora pokazalo se da prijevremeno rođena djeca iz socijalno ugroženih obitelji nakon formiranja brbljavih vokalizacija pokazuju zaostatak tempa u razvoju govora do prve godine života i nakon toga.

Na povezanost dojenja i razvoja govora u prvoj godini života ukazuje E.P. Bombardirova. U kasnijoj dobi na razvoj govora nedonoščadi utječe učestalost akutnih respiratornih infekcija u prvoj godini života. Proučavajući odnos između porođajne težine i pokazatelja razvoja tijekom prve godine života, otkriveno je da

da razumijevanje govora odrasle osobe pati kod nedonoščadi s malom težinom čak i više od motoričkog razvoja. Ta ista djeca imaju značajno smanjene pokazatelje slušnog razvoja. U teže djece zaostajanje u pokazateljima impresivnog govora također je značajno, ali ne prelazi zaostajanje u motoričkoj sferi. Pokazatelji aktivnog govora bili su tek nešto viši. Nažalost, u radu nedostaju nozološke karakteristike ispitivane djece.

Specifični čimbenici psihosocijalnog kruga nisu tako brojni kao biološki, ali ništa manje značajni. Glavni među njima je faktor rane bolničke deprivacije, koji se, ovisno o težini perinatalnih fizioloških problema, kreće od 1 tjedna. do 3-4 mjeseca. Ovdje mislimo na deprivaciju kao odvajanje od bliskih odraslih, jer je očito da u situaciji dojenja beba nije lišena kontakta s medicinskim osobljem. Moguće je da ti kontakti samo kompliciraju psihosocijalnu sliku djetetove okoline i negativno utječu na njegov daljnji razvoj, jer „višebrižnost“ otežava formiranje konstantnosti objekta. Značajnu negativnu ulogu ima i činjenica da su u razdoblju hospitalizacije mnoge interakcije s odraslima emocionalno negativno obojene, jer prijevremeno rođeno dijete prolazi mnoge bolne postupke tijekom procesa njege. Dugotrajni boravak djeteta u bolnici također negativno utječe na psihičko stanje roditelja. U reakcijama roditelja dominiraju tjeskoba, strah, bespomoćnost i tuga. Primijećeno je da kada beba dođe kući, te negativne emocije zamjenjuju čuđenje, povjerenje, ljubav, osjećaj ugode, kao i ideje o djetetu koje zahtijeva skrb, zaštitu i ljubav.

Među dugoročnim posljedicama deprivacije najčešće su negativna percepcija djeteta od strane majke, neadekvatni dijadni odnosi i formiranje maladaptivnih tipova privrženosti. Za borbu protiv takvih pojava u inozemstvu stvaraju se brojni programi koji optimiziraju interakciju između „prerano rođenih roditelja“ dok je dijete u bolnici, na primjer:

1. Organiziranje posjeta roditelja odjelima intenzivne njege.

2. Podizanje razine svijesti roditelja o razvojnim karakteristikama i brizi o djeci.

3. Jačanje emocionalnih veza u dijadi “majke nedonoščadi”.

Dobiveni su rezultati testiranja takvog programa; Opišimo ih ukratko. Četrdeset majki nedonoščadi na odjelima intenzivne njege dobilo je podjednako često posjećivanje svoje bebe. Polovica žena dobila je fotografije svoje djece. Kao rezultat toga, majke koje su mogle održavati emocionalni kontakt sa svojom djecom bez da su ih izravno vidjele (preko fotografija) razvile su povoljnije ponašanje privrženosti. Nažalost, u našoj zemlji u većini dječjih medicinskih ustanova kontakt roditelja i djece sveden je na minimum.

Naravno, dugotrajna deprivacija u bolnici također se može dogoditi iz razloga koji nisu povezani s nedonoščadi. No, njegova uloga dobiva posebno značenje u kombinaciji s još jednim specifičnim psihološkim čimbenikom, a to je tzv. stereotip nedonoščadi, koji je skup posebnih kognitivnih, afektivnih i bihevioralnih obrazaca odnosa roditelja i vanjskih odraslih prema rođenom djetetu. preuranjeno. Ovaj fenomen je detaljno opisan (vidi). Manifestacije stereotipa nedonoščadi u gore navedenom radu uključuju one koje su u njemu opisane:

34 vrste reakcija roditelja na prerano rođeno dijete. Također je otkriveno da ovaj skup obrazaca prvenstveno utječe na roditeljsku procjenu “općeg zdravlja” djeteta (nedonošče se smatra bolesnijim), dok procjena “privlačnosti” nimalo ne trpi. Postoje podaci o produženju stereotipa o nedonoščadi: roditelji su skloni dijete smatrati krhkijim i ranjivijim od druge djece do školske dobi.

Ova pojava se ne javlja samo kada je riječ o djetetovoj rodbini. Također je opisan učinak stereotipa na strance. U nizu studija muškarci i žene zamoljeni su da gledaju video snimke ponašanja tuđe djece, od kojih su neka predstavljena kao nedonoščad, a druga kao donošena. Ispitanici su kasnije nedonoščad opisali kao slabašnu, neaktivnu, manje inteligentnu i vještiju, ali privlačnijeg izgleda. U osobnoj interakciji s djetetom zvanim nedonoščad, vanjski su odrasli pokazivali poseban oprez, nastojali su ga rjeđe uzeti u ruke i nudili primitivnije igračke. Međutim, manifestacije ovog fenomena kod roditelja i kod stranaca ne mogu se smatrati istima. U nepovoljnijoj su situaciji roditelji koji su doživjeli razdoblje odvojenosti od djeteta neposredno nakon njegova rođenja i popratna negativna emocionalna iskustva. Upravo uz ovu specifičnu kombinaciju čimbenika deprivacije i stereotipa nedonoščeta povezuju se posebne poteškoće u daljnjem formiranju odnosa „roditelji nedonoščeta“. Također treba napomenuti da ozloglašeni stereotip ne može ne utjecati na ponašanje medicinskog osoblja koje radi s nedonoščadima u prvim tjednima i mjesecima njihova života. Naravno, ovom nepovoljnom “jatrogenom” čimbeniku treba dodati već opisanu “multi-care” i njihov patogeni utjecaj promatrati u kombinaciji.

Dakle, možemo zaključiti da je mentalni razvoj nedonoščadi pod utjecajem različitih, međusobno usko povezanih determinirajućih čimbenika koji određuju njegovu specifičnost. Na temelju literaturnih podataka opravdano je istaknuti niz gorućih problema vezanih uz ovu temu. Prvo, još uvijek ostaje otvoreno pitanje razvoja odgovarajućih metoda za dijagnosticiranje ranog razvoja takve djece. Drugo, problem psihološke pomoći obiteljima s prijevremeno rođenom djecom već se traži rješavanje, posebice u našoj zemlji, gdje su takva djeca od trenutka rođenja primarno u vidnom polju kliničara, te se često upućuju na psihološki pregled u srednje i starije predškolske dobi, kada se očituje očigledna psihička neprilagođenost .

Trenutno, u suradnji s kliničarima iz Odjela za fiziologiju i patologiju novorođenčadi Instituta za pedijatriju i dječju kirurgiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, provodimo longitudinalno istraživanje s ciljem dobivanja odgovarajuće i cjelovite slike o određivanju i tijek psihičkog razvoja nedonoščadi. Nadamo se da će rezultati našeg rada pomoći u novom pristupu kako psihodijagnostičkim tako i korekcijskim problemima u ovom području. No o tome više u sljedećem članku.

1. Ainsworth M.D.S. Vezanosti izvan praga djetinjstva // Idealno i sadašnje djetinjstvo / Ed. E.R. Slobodskaja. Novosibirsk: Sibirski radnik, 1994.

2. Bazhenova O.V. Dijagnostika psihičkog razvoja djece u prvoj godini života. M.: Izdavačka kuća Moskovskog državnog sveučilišta, 1986.

3. Barashnev Yu.I. Bolesti živčanog sustava novorođenčadi. M.: Medicina, 1971.

4. Bombardirova E.P. Neuropsihološki razvoj nedonoščadi u prvih šest godina života ovisno o nekim biološkim i socijalnim čimbenicima: Sažetak diplomskog rada. dr.sc. dis. M., 1979.

5. Wagner K.D., Eggers H. Utjecaj različitih otegotnih čimbenika na psihofizički razvoj djece u ranoj dobi // Neuropatologija i psihijatrija. 1980. br. 10. str. 1471 - 1474.

6. Zhurba L.T., Mastyukova E.M. Poremećaji psihomotornog razvoja djece prve godine života. M.: Medicina, 1981.

7. Zaporozhets A.V. Uvjeti i pokretački razlozi mentalnog razvoja djeteta // Reader on age and pedagogical psychology. Radovi sovjetskih psihologa od 1946. do 1980. M.: Izdavačka kuća Moskovskog državnog sveučilišta, 1981.

8. Zeigarnik B.V. Patopsihologija. M.: Izdavačka kuća Moskovskog državnog sveučilišta, 1986.

9. Isaev D.N. Mentalna nerazvijenost kod djece. L.: Medicina, 1982.

10. Iskoldsky N.V. Proučavanje privrženosti djeteta majci (u stranoj psihologiji) // Issues. psihol. 1985. br. 6. str. 146 - 152.

11. Lebedinski V.V. Poremećaji mentalnog razvoja u djece. M.: Izdavačka kuća Moskovskog državnog sveučilišta, 1985.

12. Lebedinski V.V. i dr. Emocionalni poremećaji u dječjoj dobi i njihova korekcija. M.: Izdavačka kuća Moskovskog državnog sveučilišta, 1990.

13. Lurija A.R. Osnove neuropsihologije. M.: Izdavačka kuća Moskovskog državnog sveučilišta, 1973.

14. Pantyukhina G.V., Pechora K.L., Frucht E.L. Metode dijagnostike neuropsihičkog razvoja male djece. M.: Izdavačka kuća VUNMTs, 1996.

15. Mentalni razvoj učenika sirotišta / Ed. I.V. Dubrovina, A.G. Ruzskaya. M.: Pedagogija, 1990.

16. Smirnova E.O. Formiranje međuljudskih odnosa u ranoj ontogenezi // Issues. psihol. 1994. br. 6. str. 5 - 15.

17. Smirnova E.O. Teorija privrženosti: koncept i eksperiment // Issues. psihol. 1995. br. 3. str. 139 - 149.

18. Khazanov A.I. Prijevremeno rođena djeca. M.: Medicina, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Obrasci privrženosti dojenčadi majci povezani s majčinskom skrbi: njihova rana povijest i njihov doprinos kontinuitetu // Ljudski razvoj: Interakcijska perspektiva. N.Y.: Acad. Tisak, 1983.

20. Bowlby J. Vezanost i gubitak. V. 1 - 2. N.Y.: Basic Books, 1969.

21. Castell J.K. Afekti i kognicije majki i očeva nedonoščadi. Deveta konferencija o dojenju djece (1991., Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19 (3). R. 211 - 220 (prikaz, znanstveni).

22. Cohen S.E. Biološki čimbenici u ranom djetinjstvu kao prediktori kompetencije u adolescenata koji su prerano rođeni // J. Devel. i ponašanje. pedijatrija. 1995. V. 16 (1). R. 36 - 41 (prikaz, znanstveni).

23. Easterbrooks M.A. Kvaliteta privrženosti majci i ocu: Učinci perinatalnog rizičnog statusa // Child Devel. 1989. V. 19 (3). R. 825 - 830 (prikaz, znanstveni).

24. Frodi A.M. Ponašanje privrženosti i društvenost sa strancima u nedonoščadi i donošene djece // Inf. Mentalno zdravlje J. 1983. V. 4 (1). R. 13 - 22.

25. Goldberg S. i sur. Predviđanje problema u ponašanju četverogodišnjaka prerano rođenih // Ann. Napredak u dječjoj psihijatriji i dječjem razvoju. 1991. R. 92 113.

26. Gollnitz G. et al. Interakcija biološkog i psihosocijalnog čimbenika rizika u etiologiji dječjih psihičkih poremećaja // Inter. J. Mentalno zdravlje. 1989. - 1990. V. 18 (4). R. 57 72.

27. Grigoroiu S.M. Intelektualni i emocionalni razvoj nedonoščadi od 1 do 5 godina // Inter. J. Behav. Devel. 1981. V. 4 (2). R. 183 - 199 (prikaz, znanstveni).

28. Huckabay L.M. Učinak davanja slike majci prijevremeno rođene bebe na ponašanje vezivanja // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2). R. 115 - 129.

29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Rođena težina i mjere razvoja, postojanost objekta i privrženost u višestruko rođene djece: Kratko izvješće // Inter. J. Behav. Devel. 1980. V. 3 (4). R. 501 - 505 (prikaz, znanstveni).

30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Utjecaj prijevremenog rođenja na razvoj djeteta u obitelji // J. Consult. i Clin. Psychol. 1987. V. 55 (6). R. 846 - 852 (prikaz, znanstveni).

31. Oller D.K. et al. Govorne vokalizacije u djetinjstvu: Procjena potencijalnih čimbenika rizika // J. Dječji jezik. 1994. V. 21 (1). R. 33 - 58 (izvorni znanstveni rad).

32. Sobotkova D. i sur. Neuropsihološki razvoj nedonoščadi i donošene djece tijekom prve godine života // Studia Psychologica. 1994.V. 36(5). R. 332 - 334 (prikaz, znanstveni).

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Stereotipi prema nedonoščadi: Učinci na interakciju majke i djeteta // Child Devel. 1987. V. 57 (2). R. 308 - 315 (prikaz, znanstveni).

34. Watt J. Interakcija i razvoj u prvoj godini: Učinci nedonoščadi // Early Hum. Devel. 1986. V. 13 (2). R. 195 - 210 (prikaz, znanstveni).

35. Wille D.E. Odnos prijevremenog poroda s kvalitetom privrženosti djeteta majci u dobi od jedne godine // Inf. ponašaj se i razv. 1991. V. 14 (2). 227 - 240 (znanstveni).

36. Wilson W.M. Dobna prilagodba u psihološkoj procjeni djece rođene prerano // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). R. 445 - 450 (prikaz, znanstveni).

U uredniku primljeno 26.01.1999.

izvor nepoznat

Problem neuropsihičkog razvoja djeteta, zbog svog ogromnog društvenog značaja, uvijek je u središtu pozornosti liječnika i učitelja.
Fokusiranje na tjelesnu težinu pri odabiru skupina za analizu ishoda korisno je za neonatologe. Međutim, pri donošenju najvažnijih odluka o planiranom porodu, opstetričari se vode razdobljem intrauterinog razvoja. Odabir pravilne taktike perinatologa postaje sve važniji jer razvojem intenzivnog perinatalnog liječenja sve više djece rođene u 28. tjednu gestacije ili manje preživljava bez težih neuroloških oštećenja. Stoga je potrebno imati podatke o ishodima u nedonoščadi ovisno o vremenu njihova intrauterinog razvoja.
L.W. Doyle, D. Casalaz (2001.) objavili su rezultate naknadnog promatranja 351 djeteta do 14 godina starosti koja su rođena s izrazito niskom tjelesnom težinom u državi Victoria (Australija) 1979.-1980. 88 djece doživjelo je 14 godina - 25%. Od onih koji su preživjeli, 14% imalo je teški invaliditet, 15% umjereni invaliditet, a 25% lakši invaliditet. 46% bilo je normalno, no polovica njih imala je smanjene intelektualne sposobnosti u usporedbi s kontrolnom skupinom djece rođene normalne porođajne težine. Cerebralna paraliza otkrivena je u 10% preživjelih, sljepoća u 6%, gluhoća u 5%. Autori napominju da je, uspoređujući učestalost otkrivanja invaliditeta kod djece u dobi od 2, 5, 8 i 14 godina, uočen stalni porast kako je dijete odrastalo.
Jedan od općih važnih čimbenika koji utječu na stanje i daljnji razvoj živčanog sustava je kvaliteta perinatalne intenzivne skrbi prije poroda, kao i brzo započinjanje i kontinuirano provođenje neonatalnog praćenja i intenzivne skrbi. Daljnje poboljšanje ishoda ovisi o izboru strategije usmjerene na uklanjanje štetnih učinaka perinatalnih čimbenika (zatajenje disanja, hipoksija, hipotermija itd.).
Mnoge studije tijekom godina pokazale su da je povećana učestalost poremećaja živčanog sustava u nedonoščadi uzrokovana teškim peri- i intraventrikularnim krvarenjima, periventrikularnom leukomalacijom, napadajima, hiperbilirubinemijom, antepartalnim krvarenjem u majke i kašnjenjem u vraćanju početne tjelesne težine nakon fiziološkog gubitka i postnatalnog usporavanja rasta djeteta.
Dostupni su sljedeći podaci o cerebralnoj paralizi u nedonoščadi. Izvještaji o incidenciji cerebralne paralize među preživjelim nedonoščadi posljednjih godina nisu bili dosljedni. Tako je jedno regionalno istraživanje pokazalo da se nakon uvođenja intenzivne neonatalne skrbi među djecom rođenom s tjelesnom masom manjom od 2000 g, broj preživjelih (bez cerebralne paralize) povećao za 101 dijete na svakih 1000 preživjelih, a broj djece s naknadnim teškim oštećenjima povećao samo 5 na svakih 1000 preživjelih (Stanley, Atkinson, 1981). U Švedskoj je procijenjeno da će samo jedan od svakih 40 dodatnih preživjelih novorođenčadi nakon intenzivne neonatalne njege razviti cerebralnu paralizu (Hagberg et al., 1984.). Ovo je istraživanje dalje primijetilo da se povećanje incidencije cerebralne paralize dogodilo uglavnom među djecom rođene 2001.-2500. Stoga ne treba precijeniti doprinos preživjele djece s ELBW ukupnom broju djece oboljele od cerebralne paralize.
Dokazi su uvjerljivi na temelju dugotrajnog praćenja (cca.
15 godina), objavio Timothy R., La Pine et al. (1995). Promatrana su djeca tjelesne težine manje od 800 g (420-799 g, gestacijska dob 22-28 tjedana). Uspoređivane su tri skupine: rođeni 1977.-1980., 1983.-1985. i 1986.-1990.
Godišnji prijem te djece udvostručio se od 1977. do 1990. Stope preživljavanja su porasle - 20, 36 odnosno 49% (osobito među djecom tjelesnom težinom manjom od 700 g). Međutim, učestalost teških neuroloških poremećaja nije se značajno razlikovala u ta tri razdoblja - 19, 21 odnosno 22%. U sva tri razdoblja oštećenja živčanog sustava češće su bila u dječaka. Prosječna razina kognitivnih sposobnosti za ta razdoblja također se nije razlikovala - 98, 89 i 94. Autori zaključuju da progresivno povećanje preživljenja ne dovodi do povećanja neurorazvojnih oštećenja.
Prema trenutno dostupnim podacima, nedvojbena je velika vjerojatnost potpuno povoljnog ishoda psihičkog razvoja djece s ELBW. Međutim, potrebno je uzeti u obzir neke značajke. Tijekom procesa razvoja u ovoj skupini djece dolazi do poremećaja sinkronije, češće zaostajanja psihomotornog razvoja od mentalnog razvoja. Pri procjeni psihometrijskih testova treba se usredotočiti na dob nedonoščeta, prilagođenu razdoblju nedonoščadi, što pomaže u ublažavanju nepotrebne tjeskobe.
Za pouzdano predviđanje dugoročnih ishoda mentalnog razvoja posebno je važno socioekonomsko okruženje (obrazovanje, vrsta djelatnosti i primanja roditelja, njihov aktivan položaj). Nedonoščad je posebno osjetljiva na vanjske utjecaje, a njihov intelektualni razvoj može se pospješiti odgovarajućom intervencijom. Studije koje su koristile socijalnu i senzornu stimulaciju pokazale su da su obogaćeni programi rezultirali boljim rezultatima na testovima mentalnog razvoja. To je temelj rada takozvanih “instituta za ranu intervenciju”, pod čijim nadzorom moraju biti prijevremeno rođene bebe kako bi dobile aktivnu, sveobuhvatnu pomoć u svom razvoju.
Teški poremećaji vida, koji se kod VLBW nedonoščadi javljaju u 5-6% slučajeva, najčešće su uzrokovani retinopatijom nedonoščadi; Mogu postojati slučajevi atrofije vidnog živca (često povezane s cerebralnom paralizom) i uzrokovane generaliziranom bolešću fetusa zarazne ili genetske prirode.
Nedavno je identificiran trend prema smanjenju incidencije gluhoće povezane s oštećenjem slušnog živca u preživjele VLBW djece. U skupini djece s ELBW iznosi 2%. Važno je rano dijagnosticirati gubitak sluha kako bi se započela moguća korekcija.
Prema strukturi somatske patologije u procesu daljnjeg razvoja nedonoščadi na prvom mjestu su bolesti dišnog sustava, zatim poremećaji živčanog sustava, anemije, zarazne bolesti i probavni poremećaji. Međutim, respiratorne bolesti u djece s VLBW češće se opažaju samo do 2 godine, a od 2 do 8 godina takav odnos nije utvrđen (Kitchen W. i sur., 1992). Djeca s IUGR su češće pogođena. Dakle, prema A.A. Baranov i sur. (2001.), 24% djece s IUGR i samo 1,2% djece s FAG-om preboljelo je upalu pluća u ranoj dobi.