Kirurški pristupi karcinomu pluća. Topografija pleure i pluća
Pročitajte također:
|
Ekstrapleuralni– bez otvaranja pleure. Prednost: nema depresurizacije pleuralne šupljine, nema potrebe za prijenosom bolesnika na umjetno disanje. Nedostatak: vrlo ograničeno polje djelovanja kirurga.
Transpleuralni– otvaranje 1 ili obje pleuralne šupljine. Potrebna je anestezijska podrška. Operacija i postoperativno razdoblje su teži.
Široki interkostalni rezovi i disekcija prsne kosti - sternotomija. Pristupi kada se pacijent nalazi na leđima nazivaju se prednji, na trbuhu - stražnji, na boku - bočni.
S prednjim pristupom, pacijent se postavlja na leđa. Ruka na strani operacije je savijena u zglobu lakta i fiksirana u povišenom položaju na posebnom stalku ili luku operacijskog stola.
Rez kože počinje u razini hrskavice trećeg rebra od parasternalne linije. Kod muškaraca se napravi rez oko dna bradavice, a kod žena oko mliječne žlijezde. Rez se nastavlja duž četvrtog interkostalnog prostora do stražnje aksilarne linije. Koža, tkivo, fascija i dijelovi dvaju mišića - pectoralis major i serratus anterior - seciraju se u slojevima. Rub latissimus dorsi mišića na stražnjoj strani reza povlači se lateralno tupom kukom. Zatim se diseciraju interkostalni mišići, intratorakalna fascija i parijetalna pleura u odgovarajućem interkostalnom prostoru. Rana stijenke prsnog koša otvara se jednim ili dva dilatatora.
Za posteriorni pristup, pacijent se postavlja na trbuh. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od operacije. Rez počinje duž paravertebralne linije na razini spinoznih procesa III-IV torakalnih kralježaka, ide oko kuta lopatice i završava, odnosno, u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji na razini VI-VII rebra. . U gornjoj polovici reza sloj po sloj režu se donji dijelovi trapeznog i romboidnog mišića, u donjoj polovici - latissimus dorsi mišić i serratus anterior mišić. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz dno prethodno reseciranog rebra. U položaju bolesnika na zdravom boku s blagim nagibom na leđima, rez počinje od srednjeklavikularne linije u razini četvrtog – petog međurebarnog prostora i nastavlja se duž rebara do stražnje aksilarne linije. Susjedni dijelovi mišića pectoralis major i serratus anterior se seciraju. Rub latissimus dorsi mišića i lopatica se povlače prema natrag. Interkostalni mišići, intratorakalna fascija i pleura seciraju se gotovo od ruba sternuma do kralježnice, tj. šire od kože i površinskih mišića. Rana se otvara s dva dilatatora, koji su postavljeni međusobno okomito.
Operacije pluća.
Pristup organima prsne šupljine može biti pleuralni i ekstrapleuralni. Intrapleuralni pristupi omogućuju dobru ekspoziciju, ali postoji opasnost od prodora gnoja u pleuru i razvoja retropulmonalnog šoka. Ekstrapleuralni pristupi nemaju te nedostatke, ali su im kriteriji oštro smanjeni u odnosu na prve i teško ih je postići.
Pulmonektomija.
Indikacije: rak pluća, višestruki apscesi, raširene bronhiektazije, plućna tuberkuloza.
Pristup: anterolateralni, posterolateralni.
Tehnika: Torakotomija se izvodi lateralnim pristupom uz 5. interkostalni prostor, stražnjim pristupom uz 6. međurebarni prostor ili prednjim pristupom uz 4. ili 5. međurebarni prostor. Pluća su potpuno izolirana, plućni ligament podvezan i diseciran. Dorzalno u odnosu na frenični živac i paralelno s njim, disecira se medijastinalna pleura iznad korijena pluća. Prilikom desne pneumonektomije, nakon disekcije medijastinalne pleure, otkriva se prednji trunkus desne plućne arterije u gornjem dijelu korijena pluća. U medijastinalnom tkivu nalazi se i izolira desna plućna arterija, obradi, podveže šivanjem i presječe. Također se obrađuju i dijele gornja i donja plućna vena. Desni glavni bronh se izolira na traheju, sašije UO aparatom i transecira. Linija šava pleurizirana je režnjem medijastinalne pleure. U lijevostranoj pneumonektomiji, nakon disekcije medijastinalne pleure, lijeva plućna arterija, a zatim gornja plućna vena odmah se izoliraju, obrađuju i presjeku. Povlačenjem donjeg režnja lateralno izdvaja se, tretira i transecira donja plućna vena. Bronh se izvlači iz medijastinuma i izolira do traheobronhalnog kuta, obrađuje i presjeca. Nema potrebe pleurizirati batrljak lijevog glavnog bronha, jer ide u medijastinum ispod luka aorte.
Lobektomija. Video-vođena torakoskopija (VTK) - novi pristup u torakalnoj kirurgiji .
Indikacije. Nemogućnost izvođenja radikalne operacije i periferna lokalizacija tumora veličine manje od 4 cm, tuberkulozne šupljine, ehinokokne i bronhogene ciste. Kontraindikacije uključuju intoleranciju pacijenta na kolaps pluća, urastanje tumora u prsni koš, invaziju tumora proksimalno od lobarnog bronha, ozbiljne pleuralne priraslice, kalcifikaciju ili teške upalne promjene u limfnim čvorovima.
Pristup: anterolateralno sa sjecištem 5. i 6. rebra.
Tehnika: Pacijent se postavlja na lijevi bok. Pluća bi trebala biti potpuno kolabirana. Prvi troakar ugrađuje se u VII međurebarni prostor po prednjoj aksilarnoj liniji.Za gornju, srednju ili donju lobektomiju rade se rezovi u IV-V međurebarnim prostorima po stražnjoj aksilarnoj liniji. Izvodi se torakotomija duljine 6-7 cm od srednje aksilarne linije prema prednjoj površini prsnog koša. U 5. interkostalnom prostoru po stražnjoj aksilarnoj liniji napravi se rez duljine 1,5 cm.Za ugradnju drenažne cjevčice nakon operacije može biti potreban dodatni troakar koji se uvodi kroz 7. međurebarni prostor po stražnjoj aksilarnoj liniji. Korištenjem troakara i torakotomije prsni koš se ispituje na prisutnost pleuralne diseminacije, metastaza u limfnim čvorovima i plućnim čvorovima.
Desna gornja lobektomija. Pluća su povučena unatrag, frenični živac se drži na držaču. Nakon dvostrukog podvezivanja, podveže se i podijeli gornja plućna vena. Prednji trunkus plućne arterije podveže se i prekriži s prednje strane, umetne držač ispod vene azigos i vena se povuče unazad, nakon čega se izvrši podvezivanje i presjek. Nakon podvezivanja i izolacije plućne arterije, bronh gornjeg režnja pluća se preuzima na držač i zahvat se završava šivanjem. Identificira se područje oko bronha, držač se provuče kroz donji prorez i odvoji klip-on plikatorom. Izolacija bronha provodi se zajedno s disekcijom limfnih čvorova.
Srednja lobektomija. Operacija se izvodi podvezivanjem i presjecanjem vene srednjeg režnja, zatim disekcijom plućne arterije i bronha srednjeg režnja zajedno s korijenskim limfnim čvorovima koji se nalaze oko bronha srednjeg režnja.
Gornja lobektomija lijevo. Nakon uzimanja freničnog živca, operacija započinje podvezivanjem i dijeljenjem plućne vene. Ako plućna vena ima kratko deblo, ona se posebno podveže i podijeli. Konac je moguće postaviti klamericom ako može proći ispod krvne žile, u protivnom se koriste stezaljke.
Donja lobektomija. Kod operacija na desnoj i lijevoj strani obično se izvodi dvostruko podvezivanje, nakon čega slijedi dioba plućne arterije kroz interlobarnu fisuru.
Segmentektomija.
Indikacije: tuberkulozne šupljine, ehinokokne i bronhogene ciste unutar segmenta.
Pristup: ovisno o mjestu zahvaćenog segmenta.
Tehnika: Koristi se ultrazvučni skalpel. Torakoporti su postavljeni na isti način kao kod lobektomije; medijastinalna pleura se otvara duž anterosuperiornog polukruga korijenskog režnja, ali distalnije nego kod lobektomije. Središnja segmentna vena se identificira, tretira štipaljkama i presječe. Zatim se segmentalna arterija izolira. Nakon klipinga i podjele arterije izdvaja se segmentni bronh i privremeno steže mekom endoskopskom stezaljkom. Malim udahom Ambu vrećicom u bronhijalni kanal endotrahealnog tubusa prati se pravilna izolacija bronha i granica odstranjenog segmenta. Bronh se zašije endo-GIA 2 Roticulator staplerom, zatim se bronhom napravi trakcija segmenta prema gore i ultrazvučnim skalpelom se odvoji intersegmentalna ravnina.Prednost je potpuno zatvorena intersegmentalna ravnina, nema potrebe za detaljnim topografska orijentacija u intersegmentalnim venama, jer Kod dijeljenja intersegmentalne ravnine ultrazvučnim skalpelom presijecaju se samo vene koje dolaze iz segmenta koji se uklanja.
Opasnosti i komplikacije: do krvarenje, n nesposobnost bronhalnog batrljka, pneumotoraks , P neumpleuritis.
Pristupi organima torakalne šupljine dijele se u dvije skupine: A. Ekstrapleuralni pristupi. B. Pleuralnim pristupima 1. U smjeru Longitudinalno Transverzalno Kombinirano 2. S površine Anterolateralno Lateralno Posterolateralno 3. Uz disecirane elemente prsnog koša Duž interkostalnih prostora (jednostrano, obostrano) S intersekcijom ili resekcijom rebara S disekcijom prsne kosti (uzdužna, transverzalna, kombinirana sternotomija) Kombinirana
Anterolateralni pristup (Lezius, 1951.) Prednosti: tehnički jednostavan i najmanje traumatičan. lako liječenje pluća povoljni uvjeti za funkcioniranje srca i suprotnog plućnog krila Mane: nezgodno za potpunu reviziju i uklanjanje tkiva i limfnih čvorova
Pristup plućima, medijastinalnim organima (uglavnom prednjem dijelu srca), dijafragmi, donjem dijelu prsnog koša jednjaka. Postavite pacijenta na leđa. Valjak se postavlja uzdužno ispod dojke.Rez počinje u visini trećeg rebra, malo prema van od parasternalne linije i, savijajući se u luku, provodi se neposredno ispod bradavice i dalje do stražnje aksilarne linije.
Koža, potkožno tkivo, vlastita fascija, sternalni i kostalni dijelovi velikog prsnog mišića se seciraju u slojevima, pripoji prednjeg zupčastog mišića se odsijecaju u stražnjem dijelu reza, a zatim se njegovi snopovi tupo stragično stratificiraju, izbočeni rub mišića latissimus dorsi je oguljen i izvučen prema van, interkostalni mišići otvaraju parijetalnu pleuru između bradavice i prednje aksilarne linije
Lateralna torakotomija (Sweet 1950). Pristup prednjem i stražnjem dijelu pluća, srcu, perikardu, medijastinumu, dijafragmi. Položaj na zdravoj strani s rukom suprotne strane abduciranom prema gore i malo naprijed. Ispod dojke u visini bradavica stavlja se jastučić. Incizija kože počinje na udaljenosti od 2-3 cm prema van od srednjeklavikularne linije u petom ili šestom međurebarnom prostoru i nastavlja se do skapularne linije.
Koža, potkožno tkivo, vlastita fascija, m. serratus anterior, m. latissimus dorsi se seciraju sloj po sloj, lopaticu povlačimo tupom kukom po petom međurebarnom prostoru, a za intervencije na donjim dijelovima pluća i na dijafragmi - duž šestog ili sedmog međurebarnog prostora.
Posterolateralna torakotomija. lselin i Overholt (1947). Češće se koristi za "mokra pluća" Nedostaci: vrlo traumatičan otežan pristup žilama korijena pluća Nije pogodan za anesteziologa Položaj na trbuhu s rukom uvučenom prema naprijed na strani operacije. Ispod prsnog koša uzdužno se postavi jastuk i tijelo dobije polubočni položaj s nagibom na stranu suprotnu od operirane. Incizija počinje u visini VI rebra paravertebralno, nastavlja se prema dolje i prema van do sedmog interkostalnog prostora, savijajući se oko kuta lopatice. Rez se dovršava duž srednje aksilarne linije
Koža, potkožno tkivo i fascija se seciraju, leđni mišići se odvajaju od rebara po njihovoj dužoj osi, a donja vlakna trapeznog mišića i ispod njega donja vlakna velikog romboidnog mišića odvode se na kralježnicu u okomiti dio s tupom kukom; u vodoravnom dijelu disecira se široki leđni mišić i djelomično seratus mišić. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz dno prethodno reseciranog rebra
Nakon glavnog zahvata pleuralna šupljina se vlažnim maramicama ili električnom sukcijom oslobađa od zaostale krvi i nakupljene tekućine.Živci gornjeg i ispod rebarnog prostora podvrgavaju se alkoholizaciji (2 ml 96° alkohola i 8 ml 0,25 % otopina novokaina). Drenaža - uvesti deblju drenažnu cijev u osmi, rjeđe u deveti međurebarni prostor stijenke prsnog koša po stražnjoj aksilarnoj liniji. Cjevčica s bočnim otvorima postavlja se uz stražnju površinu pluća i pričvršćuje za kožu svilenim šavom koji se veže na cjevčicu. Prije šivanja stijenke prsnog koša, morate ukloniti jastuk ispod pacijenta, tada će se interkostalni prostori približiti.
Rana se ušiva u nekoliko slojeva. Prvi red šavova osigurava maksimalnu aproksimaciju rebara iznad i ispod diseciranog interkostalnog prostora. Hvataju se najbliža rebra, intratorakalna fascija, parijetalna pleura i ukršteni interkostalni mišići. Drugi red šavova - šivanje mišića prsnog zida. Ovisno o vrsti torakotomije, disecirani rubovi mišića zajedno s njihovim fascijama šivaju se u slojevima odvojenim isprekidanim ili ketgut šavovima u obliku 8. Treći red šavova - na kožu i potkožno tkivo postavljaju se zasebni prekidni šavovi. Isprekidanim catgut šavovima zasebno se zašije debeli sloj potkožne baze. Koža se često zatvara intradermalnim Halsteadovim kozmetičkim šavom.
Uzdužna (srednja) sternotomija. Postavite pacijenta na leđa. Srednji rez kože duž sternuma počinje 2-3 cm iznad manubrijuma i nastavlja se 3-4 cm ispod xiphoid nastavka (slika 8).
Disecira se fascija i periost sternuma koji se odvaja rašpom uz ranu. U donjem dijelu rane, linea alba abdomena se disecira na nekoliko centimetara. Pomoću tupog instrumenta ili kažiprsta stvara se tunel između stražnje površine sternuma i sternalnog dijela dijafragme i prodire u stanični prostor medijastinuma. Prsna kost se podiže kukom, u ranu se uvodi sternotom i izvodi se sternotomija duž cijele kosti. U istu svrhu može poslužiti i pila Gigli. Nakon incizije sternuma potrebna je pažljiva hemostaza. Krvarenje s rubova kosti zaustavlja se utrljavanjem sterilnog voska. Nakon završetka operacije i dreniranja medijastinuma uspoređuju se rubovi sternuma, pričvršćujući ih s pet do šest jakih šavova od lavsana ili tantala.
Longitudinalna sternotomija omogućuje širok pristup organima prednjeg medijastinuma. U nekim slučajevima uzdužna sternotomija, koja se ne izvodi cijelom dužinom prsne kosti, može se nadopuniti njezinom transverzalnom disekcijom Giglijevom pilom (slika 9).
Transbipleuralni transverzalni pristup. Napravi se rez kože duž četvrtog međurebarnog prostora desno, počevši od srednje aksilarne linije, te se provuče kroz prsnu kost duž odgovarajućeg međurebarnog prostora na suprotnoj strani (slika 10). Unutarnje mamarne žile podvežu se s obje strane i ukriže između ligatura. Periost sternuma se disecira i po toj liniji se poprečno križa sternotomom ili škarama za kosti. Krvarenje s rubova prsne kosti zaustavlja se utrljavanjem sterilnog voska. Koristeći retraktor, krajevi ukrštene prsne kosti se odvajaju zajedno s rebrima, čime se izlažu srce i korijeni pluća. Nakon završetka glavne faze operacije, zid prsnog koša se slojevito ušiva perikostealnim i prekidnim sintetskim šavovima. Prsna kost se zašije s dva ili tri tantalna šava.
Riža. 10. Torakotomija iz transverzalnog bipleuralnog pristupa. Transbipleuralni pristup omogućuje pristup srcu i perikardu, velikim žilama, korijenu pluća i plućnom parenhimu.
Torakolaparotomija. Ovakav kombinirani kirurški pristup, uz široko polje djelovanja, pruža prilično velike kirurške mogućnosti. Koristi se kod operacija jednjaka i kardije, a koristi se za odstranjivanje tumorom zahvaćenih bubrega, nadbubrežnih žlijezda i povećane slezene. Pristup je pogodan u kirurgiji dijafragme i torakoabdominalne aorte. Pacijent se postavlja na desni bok s posteriornim nagibom od 45° i učvršćuje se u tom položaju. Lijevi ud je fiksiran na luku operacijskog stola. U 7. interkostalnom prostoru napravi se kožni rez koji se nastavlja na abdomenu niz bijelu liniju (slika 11).
Riža. 11. Torakolaparotomija Rebreni luk se presijeca skalpelom u 7. interkostalnom prostoru. Dijafragma se prelazi paralelno sa stijenkom prsnog koša, otprilike 2 cm od nje, na razmaku od 8-10 cm.Prilikom zatvaranja kirurške rane, dijafragma se zašije jakim svilenim šavovima i obnovi rebreni luk.
Pogreške i komplikacije. Ozljeda interkostalnih žila. Da biste to spriječili, bolje je napraviti rez duž gornjeg ruba donjeg rebra. Oštećena žila se hvata stezaljkom i zajedno s tkivima prošiva i zavija. Ozljeda unutarnje mamarne arterije. To se događa prilikom izrade anterolateralnog reza. To se neće dogoditi ako disecirate interkostalni prostor u prednjem dijelu ne dalje od 2-3 cm ispred kuta koji čini kostalna hrskavica (2-2,5 cm od ruba prsne kosti). Prijelomi rebara. Nastaju kada se rebra razmaknu sve dok se tkivo ne prereže u prednjem i stražnjem interkostalnom prostoru. U području hrskavice nema vanjskih, a iza kuta lopatice nema unutarnjih interkostalnih mišića. Dakle, u ovim dijelovima mišiće ne treba rezati, već ih razdvajati pritiskom prsta ili tufera.
Iščašenje kostalne hrskavice na sternokostalnom zglobu ili na spoju između hrskavice i koštanog dijela rebra. Ne preporučuje se izrezivanje hrskavice, jer je moguć razvoj hondritisa, a dislokacija ne predstavlja nikakvu opasnost. Razvoj potkožnog emfizema nakon nepropusnog šivanja rane. Odvodna cijev nije ispravno postavljena.
1. Revizija pleuralne šupljine. Nakon otvaranja pleuralne šupljine, kolabirano pluće se hvata plućnim pincetama i povlači prema dolje. Ako postoje priraslice, odvajaju se tuperom ili škarama.
2. Izolacija duktusa botalusa. Palpacijom se utvrđuje intenzivno pulsirajuća plućna arterija kroz medijastinalnu pleuru, kao i lokalizacija duktus arteriosusa. Na ovom mjestu osjeća se grubi sistoličko-dijastolički tremor. Za blokiranje refleksogenih zona, kao i za hidropreparaciju, u ovo područje ispod pleure ubrizgava se otopina novokaina. Medijastinalna pleura iza freničnog živca reže se najprije skalpelom, a potom dugim škarama od korijena pluća do gornjeg ruba luka aorte. Živac vagus uzeti na držač (najbolje je pripremiti pletenicu za držač) i odvesti ga u stranu. Pletenicu treba hraniti stegnutu na vrhu duge Billroth stezaljke. Pomoćnik drži kraj trake stezaljkom. Duktus arteriosus se izolira tupim i oštrim metodama. Plućna arterija i aorta uzimaju se provizornim ligaturama (komadi pletenice ili gumene bradavice duljine 40-50 cm) iznad i ispod kanala. Za držanje krajeva provizornih ligatura prikladno je koristiti Billroth stezaljke.
Orijentiri za lokaciju ductus botalus:
Iznad je luk aorte,
Stražnji povratni živac
Ispod je plućna arterija.
Nakon izolacije kanala ispod njega se Deschampsovom iglom ili zakrivljenom pincetom postave 2 jake svilene ligature (br. 4-5) koje se vežu na međusobnoj udaljenosti: na kraju aorte, druga na plućnoj arteriji; nakon ovoga, tok se križa između ligatura (ne morate križati).
S obzirom na opasnost od opuštanja ligatura, kanal se može prerezati između dvije stezaljke, a krajevi zašiti kontinuiranim vaskularnim šavom (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov, itd.)
Postoje 2 glavna OD za izvođenje operacije srca:
1) Ekstrapleuralni - prodiru u medijastinum kroz interpleuralni prostor (uzdužna disekcija sternuma cijelom dužinom po Miltonu, incizijom u obliku slova T po Magignacu, koja se sastoji u tome da se uz uzdužni presjek donji dio prsne kosti, također se izrađuje poprečni.)
2) Transpleuralni (transpleuralni) - otvaranje jedne ili obje pleuralne šupljine (pristup se izvodi iz anterolateralnog reza duž 3 ili 4 interkostalne kosti s lijeve strane s presijecanjem 2-3 kostalne hrskavice. Rez se proteže od sternuma do prednje strane aksilarna linija.
42. Kirurška anatomija pluća. Korijen pluća. Lobarna i segmentna struktura pluća. Operativni pristupi plućima, njihova topografska i anatomska procjena. (413-416,453-455, Ostroverkhov)
A) Pluća su parni organi koji zauzimaju najveći dio prsne šupljine. Smještena u pleuralnim šupljinama, pluća su međusobno odvojena medijastinumom. U svakom pluću postoji vrh i tri površine: vanjska, ili kostalna, koja je uz rebra i međurebrene prostore; donji, ili dijafragmalni, uz dijafragmu, i unutarnji, ili medijastinalni, uz medijastinalne organe. Svako pluće ima režnjeve odvojene dubokim pukotinama. Lijevo plućno krilo ima dva režnja (gornji i donji), a desno plućno krilo tri režnja (gornji, srednji i donji). Kosa pukotina, fissura obliqua, u lijevom plućnom krilu odvaja gornji režanj od donjeg, au desnom - gornji i srednji režanj od donjeg. U desnom plućnom krilu postoji dodatna horizontalna pukotina, fissura horizontails, koja se proteže od kose pukotine na vanjskoj površini pluća i odvaja srednji režanj od gornjeg režnja. Segmenti pluća. Svaki režanj pluća sastoji se od segmenata - dijelova plućnog tkiva ventiliranog bronhom trećeg reda (segmentni bronh) i odvojenih od susjednih segmenata vezivnim tkivom. Oblik segmenata podsjeća na piramidu, s vrhom okrenutim prema hilumu pluća, a bazom prema njegovoj površini. Na vrhu segmenta je njegova peteljka, koja se sastoji od segmentalnog bronha, segmentne arterije i središnje vene. Samo mali dio krvi iz tkiva segmenta teče kroz središnje vene, a glavni vaskularni kolektor koji skuplja krv iz susjednih segmenata su intersegmentalne vene. Svako pluće se sastoji od 10 segmenata.
B) Plućna vrata, korijeni pluća. Na unutarnjoj površini pluća nalaze se plućna vrata, kroz koja prolaze tvorevine korijena pluća: bronhi, plućne i bronhijalne arterije i vene, limfne žile, živčani pleksusi. Hilum pluća je ovalno ili dijamantno udubljenje koje se nalazi na unutarnjoj (medijastinalnoj) površini pluća malo iznad i dorzalno u odnosu na njegovu sredinu. Korijen pluća prekriven je medijastinalnom pleurom na mjestu gdje prelazi u visceralnu pleuru. Prema unutra od medijastinalne pleure, velike žile plućnog korijena prekrivene su stražnjim slojem perikarda. Svi elementi korijena pluća subpleuralno su prekriveni izdancima intratorakalne fascije, koja za njih formira fascijalne ovojnice, ograničavajući perivaskularno tkivo u kojem se nalaze žile i živčani pleksusi. Ovo vlakno komunicira s vlaknom medijastinuma, što je važno u širenju infekcije. U korijenu desnog pluća, najviši položaj zauzima glavni bronh, a ispod i ispred njega je plućna arterija, ispod arterije je gornja plućna vena. Od desnog glavnog bronha, čak i prije ulaska u vrata pluća, polazi gornji režanj bronha, koji je podijeljen na tri segmentna bronha - I, II i III. Bronh srednjeg režnja se raspada na dva segmentna bronha - IV i V. Intermedijarni bronh prelazi u bronh bronha donjeg režnja, gdje se raspada na 5 segmentnih bronha - VI, VII, VIII, IX i X. Desna plućna arterija je podijeljena. u lobarne i segmentne arterije. Plućne vene (gornje i donje) formirane su od intersegmentalnih i središnjih vena. U korijenu lijevog plućnog krila, plućna arterija zauzima najgornji položaj; glavni bronh se nalazi ispod i posteriorno od nje. Gornja i donja plućna vena graniče s prednjom i donjom površinom glavnog bronha i arterije. Lijevi glavni bronh na hilumu pluća podijeljen je na lobarne bronhe - gornji i donji. Gornji režanj bronha se dijeli na dva debla - gornji, koji formira dva segmentna bronha - I-II i III, i donji, ili lingularni, deblo, koji je podijeljen na IV i V segmentni bronh. Bronh donjeg režnja počinje ispod ishodišta bronha gornjeg režnja. Uz stijenke bronha prolaze i granaju se bronhalne arterije koje ih hrane (iz torakalne aorte ili njezinih ogranaka) te prateće vene i limfne žile. Ogranci plućnog pleksusa nalaze se na stijenkama bronha i plućnih žila. Korijen desnog plućnog krila savija se u smjeru od pozadi prema naprijed pomoću vene azygos, korijen lijevog pluća - u smjeru od naprijed prema natrag pomoću luka aorte. Limfni sustav pluća je složen, sastoji se od površinskih, povezanih s visceralnom pleurom i dubokim organskim mrežama limfnih kapilara i intralobularnih, interlobularnih i bronhijalnih pleksusa limfnih žila, iz kojih nastaju eferentne limfne žile. Kroz ove žile limfa djelomično teče u bronhopulmonalne limfne čvorove, kao iu gornje i donje traheobronhijalne, peritrahealne, prednje i stražnje medijastinalne čvorove i duž plućnog ligamenta u gornje dijafragmalne čvorove povezane s čvorovima trbušne šupljine.
B) Operativni pristupi. Kod radikalnih operacija na plućima, prsna šupljina se može otvoriti anterolateralnim ili posterolateralnim rezom. Široki interkostalni rezovi i disekcija prsne kosti - sternotomija. Glavni uvjet za odabir kirurškog pristupa je sposobnost da se kroz njega provedu glavne faze operacije: uklanjanje pluća ili njegovog režnja, liječenje velikih plućnih žila i bronha. . Pristupi kada se pacijent nalazi na leđima nazivaju se prednji, na trbuhu - stražnji, na boku - bočni.
S prednjim pristupom, pacijent se postavlja na leđa. Ruka na strani operacije je savijena u zglobu lakta i fiksirana u povišenom položaju na posebnom stalku ili luku operacijskog stola. Rez kože počinje u razini hrskavice trećeg rebra od parasternalne linije. Kod muškaraca se napravi rez oko dna bradavice, a kod žena oko mliječne žlijezde. Rez se nastavlja duž četvrtog interkostalnog prostora do stražnje aksilarne linije. Koža, tkivo, fascija i dijelovi dvaju mišića - pectoralis major i serratus anterior - seciraju se u slojevima. Rub latissimus dorsi mišića na stražnjoj strani reza povlači se lateralno tupom kukom. Zatim se diseciraju interkostalni mišići, intratorakalna fascija i parijetalna pleura u odgovarajućem interkostalnom prostoru. Rana stijenke prsnog koša otvara se jednim ili dva dilatatora.
Za posteriorni pristup, pacijent se postavlja na trbuh. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od operacije. Rez počinje duž paravertebralne linije na razini spinoznih procesa III-IV torakalnih kralježaka, ide oko kuta lopatice i završava, odnosno, u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji na razini VI-VII rebra. . U gornjoj polovici reza sloj po sloj režu se donji dijelovi trapeznog i romboidnog mišića, u donjoj polovici - latissimus dorsi mišić i serratus anterior mišić. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz dno prethodno reseciranog rebra. U položaju bolesnika na zdravom boku s blagim nagibom na leđima, rez počinje od srednjeklavikularne linije u razini četvrtog – petog međurebarnog prostora i nastavlja se duž rebara do stražnje aksilarne linije. Susjedni dijelovi mišića pectoralis major i serratus anterior se seciraju. Rub latissimus dorsi mišića i lopatica se povlače prema natrag. Interkostalni mišići, intratorakalna fascija i pleura seciraju se gotovo od ruba sternuma do kralježnice, tj. šire od kože i površinskih mišića. Rana se otvara s dva dilatatora, koji su postavljeni međusobno okomito. Punkcija i drenaža pleuralne šupljine
RADIKALNE OPERACIJE PLUĆA
Radikalne operacije na plućima izvode se uglavnom kod zloćudnih novotvorina, bronhiektazija i plućne tuberkuloze.
Operacije pluća spadaju među najsloženije kirurške zahvate koji od liječnika zahtijevaju visoku opću kiruršku osposobljenost, dobru organizaciju operacijske dvorane i veliku pažnju u svim fazama operacije, a posebice kod obrade elemenata korijena pluća. Pri određivanju volumena kirurškog zahvata treba težiti očuvanju što većeg dijela zdravog plućnog tkiva i ograničiti se na uklanjanje zahvaćenog područja pluća. Istodobno, utvrditi granice širenja procesa u plućima prema kliničkim, radiološkim i drugim metodama istraživanja nije uvijek moguće, stoga su "ekonomične" operacije (uklanjanje segmenta dijela plućnog režnja) imaju ograničene indikacije, osobito u liječenju tumora pluća. Za solitarne tuberkulozne šupljine naširoko se koriste segmentalne resekcije pluća.
Za operaciju na plućima, osim općih kirurških instrumenata, potrebne su prozorske stezaljke za hvatanje pluća, duge zakrivljene stezaljke sa i bez zuba: duge zakrivljene škare; disektori i Fedorov stezaljke za izolaciju plućnih žila i izvođenje ligatura; Vinogradovljevi štapići; dugi držači igala; držači bronha; sonda za izolaciju elemenata korijena pluća; kuka-lopatica za medijastinalnu abdukciju; bronhijalni konstriktor; retraktori rana na prsima; kuke za spajanje rebara i vakuum aparat za usisavanje sputuma iz bronha.
Anestezija. Operacije pluća izvode se uglavnom u intratrahealnoj anesteziji uz korištenje antipsihotika, relaksansa i kontroliranog disanja. Pritom se u najvećoj mjeri potiskuju bol i neuro-refleksne reakcije te se osigurava dovoljna ventilacija pluća.
Unatoč dobroj inhalacijskoj anesteziji, iznimno je važno dodatno infiltrirati refleksogene zone u području korijena pluća i luka aorte 0,5% otopinom novokaina, kao i blokadu interkostalnih živaca kako na početku operacije tako iu kraja kako bi se uklonila postoperativna bol. Operativni zahvati na plućima mogu se izvoditi i u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji.
Kod radikalnih operacija na plućima, prsna šupljina se može otvoriti anterolateralnim ili posterolateralnim rezom. Svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke. Glavni uvjet za odabir kirurškog pristupa je sposobnost provođenja glavnih faza operacije kroz njega: uklanjanje pluća ili njegovog režnja, liječenje velikih plućnih žila i bronha. Također je potrebno uzeti u obzir, osim tehničkih pogodnosti prilikom izvođenja operacije, položaj pacijenta na operacijskom stolu, što je poželjno dati u ovom slučaju. To je važno, na primjer, tijekom operacija gnojnih plućnih bolesti, kada postoje značajne nakupine gnoja u patološkim šupljinama pluća i bronha. U takvim slučajevima, položaj pacijenta na zdravoj strani je nepoželjan, jer u procesu izolacije pluća od adhezija, gnoj može teći u zdrava pluća. Iz tog razloga, u slučaju gnojnih bolesti (bronhiektazije, višestruki apscesi), preporučljivije je koristiti posterolateralni rez, u kojem se pacijent postavlja na trbuh.
Ležeći položaj (s anterolateralnim pristupom) minimalno ograničava volumen respiratornih pokreta zdravog pluća i rad srca, dok je u položaju na boku medijastinalni organi pomaknuti, a ekskurzija zdrave polovice prsnog koša oštra. ograničeno.
Posterolateralni kirurški pristup je traumatičniji od anterolateralnog.
matic, jer je povezan s križanjem leđnih mišića. Pritom posterolateralni pristup ima i prednosti: olakšava pristup korijenu pluća. Zbog toga je primjena posterolateralnog pristupa posebno indicirana kod odstranjivanja donjih režnjeva pluća, kao i kod resekcije segmenata smještenih u stražnjim dijelovima pluća.
Anterolateralni pristup. Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na leđa. Rez kože počinje u razini trećeg rebra, malo prema van od parasternalne linije. Odavde se zarezuje do razine bradavice, oko nje odozdo i linija reza se nastavlja duž gornjeg ruba 4. rebra do srednje ili stražnje aksilarne linije. Kod žena rez prolazi ispod mliječne žlijezde, na udaljenosti od 2 cm od donjeg nabora. Mliječna žlijezda je povučena prema gore. Nakon disekcije kože, fascije i velikog prsnog mišića u stražnjem dijelu rane, reže se prednji zupčasti mišić. Izbočeni rub mišića latissimus dorsi na stražnjoj strani reza izvlači se kukom prema van; ako je izuzetno važno proširiti pristup, pribjegavaju djelomičnom presjeku ovog mišića. Nakon toga se secira meka tkiva u trećem ili četvrtom međurebarnom prostoru i otvara se pleuralna šupljina. Izbor interkostalnog prostora za otvaranje pleuralne šupljine određen je prirodom nadolazeće kirurške intervencije. Da bi se uklonio gornji režanj, radi se rez duž trećeg interkostalnog prostora; da bi se uklonilo cijelo plućno krilo ili njegov donji režanj, pleura se zareže duž četvrtog ili petog interkostalnog prostora. Najprije se skalpelom na maloj udaljenosti prereže pleura, a zatim se taj rez proširi škarama. U medijalnom kutu rane, izbjegavajte oštećenje unutarnje mamarne žile, što može uzrokovati prekomjerno krvarenje. Ako postane iznimno važno proširiti pristup, presječe se IV ili V rebrena hrskavica, 2-3 cm od prsne kosti, ili se resecira jedno rebro po cijeloj dužini rane.
Stražnji - bočni pristup. Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na trbuh. Incizija mekog tkiva počinje u visini spinoznog nastavka IV torakalnog kralješka duž paravertebralne linije i nastavlja se do kuta lopatice. Obilazeći ugao lopatice odozdo, nastavite rez duž šestog rebra do prednje aksilarne linije. Duž reza se seciraju sva tkiva do rebara: donja vlakna trapezijskog i romboidnog velikog mišića, u vodoravnom dijelu reza - široki dorzalni mišić i djelomično zupčasti mišić. Resecira se VI ili VII rebro.
Uzimajući u obzir ovisnost o lokalizaciji patološkog procesa i prirodi kirurške intervencije, pleuralna šupljina s posterolateralnim pristupima otvara se na različitim razinama: za pneumonektomiju, na primjer, često se odabire VI rebro, pri uklanjanju gornjeg režnja - III ili IV rebro, a donji režanj - VII rebro. Pleuralna šupljina se otvara duž dna reseciranog rebra. Ako je iznimno važno proširiti pristup, dodatna 1-2 rebra se križaju u blizini njihovog vertebralnog kraja.
