Pregled ORL liječnika. Metode proučavanja ENT organa Proučavanje funkcija slušnog analizatora
jaMetode pregleda nosa i paranazalnih sinusa.
Pacijenti se pregledavaju u posebno opremljenoj sobi, zaštićenoj od jakog sunčevog svjetla. Pacijent se smjesti na stolac pored stola s instrumentima desno od izvora svjetla. Ispitivač stavlja frontalni reflektor na glavu i osvjetljava područje nosa snopom reflektirane svjetlosti.
Faze pregleda pacijenta:
1. Povijest
2. Pregled vanjskog nosa – oblik, boja kože, palpacija: otok mekog tkiva, krepitacija kostiju.
3. Prednja rinoskopija - izvodi se pomoću nazalnog spekuluma. Obraća se pozornost na oblik septuma, stanje nosnih školjki, boju sluznice, prisutnost sluzi, gnoja i krusta.
4. Stražnja rinoskopija – potrebni su nazofaringealni spekulum i spatula. Pregledavaju se nazofarinks, hoane, otvori slušnih cijevi i vomer.
Respiratorna funkcija se ispituje Vojacekovim testom - komadić pahuljaste vate prinese se jednoj nosnici, zatvori drugu i promatra se njezino kretanje.
Olfaktorna funkcija se utvrđuje pomoću četiri standardne otopine. To mogu biti: 0,5% otopina octene kiseline (slab miris); čisti vinski alkohol (srednji miris); tinktura valerijane (jaka); amonijak (ultra jak).
Paranazalni sinusi se ispituju radiografijom, dijafanoskopijom (pregled u mračnoj sobi pomoću žarulje - metoda ima povijesnu vrijednost), punkcijom sinusa Kulikovskom iglom, kao i trefinom punkcijom sinusa (frontalno).
Opći tretmani:
Liječenje se dijeli u dvije skupine - konzervativno i kirurško.
Konzervativno liječenje uključuje: toaletu nosa vatom (ili ispiranje soda-fiziološkom otopinom, infuzijama ljekovitog bilja), ukapavanje lijekova u nos kapima (odraslima 3-5 kapi, djeci 1-3), davanje masti (vata se namotava na sondu, također se ljekovite tvari daju pomoću turundi), insuflacija prašaka (pomoću posebne puhalice), inhalacije, toplinski postupci zagrijavanja.
Kirurške metode liječenja uključuju: obrezivanje nosnih školjki (konhotomija), resekciju devijacije nosnog septuma, ultrazvuk donjih nosnih školjki, galvanokaustiku (kauterizaciju sluznice električnom strujom), krioterapiju (kauterizaciju sluznice tekućim dušikom), kauterizaciju sluznicu kemikalijama
II.Metode proučavanja slušnog analizatora.
· Uzimanje anamneze
Vanjski pregled i palpacija
· Otoskopija – utvrđuje se stanje vanjskog zvukovoda i stanje bubnjića. Izvodi se pomoću ušnog lijevka.
· Funkcionalne studije uha. Uključuje ispitivanje slušnih i vestibularnih funkcija.
Slušna funkcija se ispituje pomoću:
1. Šaptanje i kolokvijalni govor. Uvjeti: zvučno izolirana soba, potpuna tišina, duljina sobe minimalno 6 metara. (norma: šaputanje – 6m, govorno – 20m)
2. Vilice za ugađanje određuju vodljivost zraka - dovode se u vanjski zvukovod, koštanu vodljivost - vilice se postavljaju na mastoidni nastavak ili na parijetalnu regiju.
3. Audiometrom se zvukovi koji ulaze u slušalice bilježe u obliku krivulje koja se naziva audiogram.
Metode proučavanja vestibularne funkcije.
Rotacijski test se provodi pomoću Barany stolice
Kalorijski test - Janet špricom u vanjski zvukovod ubrizgava se topla voda (43g), a zatim hladna voda (18g)
· Test pritiska ili fistule - zrak se pumpa u vanjski zvukovod pomoću gumenog balona.
Ovi testovi omogućuju prepoznavanje autonomnih reakcija (puls, krvni tlak, znojenje itd.), senzornih reakcija (vrtoglavica) i nistagmusa.
Ljudsko uho opaža visine zvuka od 16 do 20 000 herca. Zvukovi ispod 16 herca su infrazvuk, iznad 20 000 herca su ultrazvuk. Niski zvukovi uzrokuju vibracije endolimfe, dosežući do samog vrha pužnice, visoki zvukovi - u dnu pužnice. S godinama se sluh pogoršava i pomiče prema niskim frekvencijama.
Približno ograničenje lokacije glasnoće zvuka:
· Govor šapatom – 30db
· Konverzacijski govor – 60dB
· Ulična buka – 70db
· Glasan govor – 80db
· Vrisak na uho – do 110db
· Mlazni motor – 120db. Kod ljudi takav zvuk izaziva bol.
Metode proučavanja slušne funkcije:
1. Govor šapatom i govorom (norma – 6 metara šapatom, govorom – 20 metara)
2. Vilice za ugađanje
3. Audiometrija – dobivena krivulja naziva se audiogram
Metode proučavanja vestibularne funkcije:
1. Rotacijski test na Barany stolici
2. Test boje (topla i hladna voda se ubrizgava u vanjski zvukovod pomoću Janet štrcaljke)
3. Pressor ili fistula test (zrak se gumenim balonom upumpava u vanjski zvukovod)
Otkrivaju se reakcije tijela: puls, krvni tlak, znojenje, vrtoglavica, nistagmus (nehotični pokreti očnih jabučica).
III.Metode pregleda ždrijela
1. Povijest
2. Vanjski pregled - palpiraju se submandibularni limfni čvorovi.
3. Pregled srednjeg dijela ždrijela – faringoskopija. To se radi pomoću lopatice. Pregledava se sluznica usne šupljine, meko nepce i uvula, prednji i stražnji lukovi, površina krajnika i prisutnost sadržaja lakuna.
4. Pregled hipofarinksa - hipofaringoskopija. Izvodi se pomoću laringealnog zrcala.
5. Digitalni pregled nazofarinksa provodi se u djece kako bi se odredila veličina adenoida
Opća načela terapije i njege
1. Grgljanje.
2. Inhalacije
3. Ispiranje sluznice
4. Ispiranje praznina tonzila posebnom štrcaljkom s mlaznicama.
5. Mazanje sluznice antiseptičkim otopinama (Lugolova otopina) dugom sondom s navojem na koju je namotana vata.
6. Topli oblog na vrat ili submandibularni dio kod upale grla.
IV.Ispitivanje grkljana započeti pregledom i palpacijom hrskavice grkljana i mekih tkiva vrata. Vanjskim pregledom potrebno je utvrditi oblik grkljana, palpacijom utvrditi hrskavice, njihovu pokretljivost, prisutnost boli i krepitacije.
Izravna i neizravna laringoskopija.
Ostale metode ispitivanja grkljana uključuju: stroboskopija, dajući ideju o kretanju glasnica, radiografija, tomografija, endoskopija pomoću optike od stakloplastike, endofotografija.
Za učinkovito liječenje bolesti uha, nosa i grla potrebna je kvalitetna dijagnostika. Da bi se utvrdio uzrok patologije, potreban je cijeli niz pregleda. U početku liječnik intervjuira pacijenta, razjašnjava podatke o prethodno obavljenim operacijama, bolestima koje se javljaju u kroničnom obliku. Zatim se pacijent pregleda instrumentima, a ako je potrebno, liječnik može dodatno uputiti na instrumentalne metode pregleda.
Metode inspekcije
Konzultacije s ORL liječnikom razlikuju se od drugih liječnika po tome što ORL uči kirurško i konzervativno liječenje. Ne treba "prebaciti" pacijenta drugim stručnjacima ako je potrebna kirurška intervencija na gornjim dišnim putovima ili organima sluha. Liječnik sam nudi najbolju opciju liječenja. Za dijagnozu koriste se sljedeće metode:
Palpacija
Liječnik promatra prisutnost nedostataka, boju kože i simetriju lica. Određuje stanje limfnih čvorova (cervikalnih i submandibularnih).
Endoskopski pregled
S grčkog se riječ "endoskopija" prevodi kao gledanje iznutra. Endoskop je optička cijev koja se temelji na sustavu leća. Lijek je spojen na endovideo kameru i izvor svjetla.
- Ako se koristi kruta optika, otorinolaringolog umeće endoskop u šupljinu uha, nosa ili grkljana. Na monitor se prenosi više slika organa koji se ispituje
- Fiberendoskopija omogućuje procjenu stanja grla, slušnih cijevi i tonzila kroz nosnu šupljinu. Prednost mu je što se dišni putovi pregledavaju jednim uvođenjem endoskopa
Laringoskopija
Konzultacije s otorinolaringologom za pregled grkljana uključuju neizravnu (zrcalnu) laringoskopiju. Okruglo zrcalo umetne se u usnu šupljinu. Ispitivanje se odvija dok pacijent izgovara glasove "E", "I"; pri izdisaju
Osobama s izraženim refleksom gagiranja daje se (površinska) anestezija ždrijela.
Orofaringoskopija
Pri pregledu usne šupljine i ždrijela specijalist se usredotočuje na stanje jezika, obraza, zuba, sluznice desni i usana. Ispitujući grlo kako bi odredio ton i simetriju nepca, traži od pacijenta da izgovori zvuk "A".
Otoskopija
Riječ je s grčkog prevedena kao "ispitujem uho". Medicinskim instrumentima (ušni spekulum i frontalni iluminator) specijalist pregledava zvukovod, bubnjić i kožu.
Postupak pregleda nosne šupljine:
- Otorinolaringolog utvrđuje stanje nosne pregrade, “predvorja” nosa, podižući vrh nosa prstom
- Spekulumom pregledava sluznicu i nosne prolaze
- Endoskopom se pregledavaju stražnji dijelovi nosne šupljine
Mikrolaringoskopija i mikrootoskopija
ORL liječnik je specijalist koji liječi bolesti grla, uha i nosa. Po potrebi za bakteriološku pretragu uzeti bris uha, nosa i grla.
Dodatne metode ispitivanja
Potreban je pregled kod ORL liječnika kako bi se utvrdili uzroci, čimbenici u razvoju bolesti i liječenje. Otorinolaringolog koristi mnoge istraživačke tehnike.
- Punkcija maksilarnih sinusa, liječenje sinusitisa sinusnim kateterom YAMIK-3
- X-zraka
- CT skeniranje
Državno sveučilište St. Petersburg
Nakatis Y.A., Tunyan N.T., Konechenkova N.E.
METODE ISTRAŽIVANJA
ORL ORGANI
Metodički priručnik za studente, pripravnike
te klinički specijalizanti i liječnici opće prakse.
Sankt Peterburg
2009 Metodologija pregleda ORL organa
Liječnik i pacijent sjede jedno nasuprot drugome na udaljenosti od 30-50 cm Noge liječnika i pacijenta trebaju biti zatvorene i usmjerene u različitim smjerovima (moguće je da su noge pacijenta, spojene zajedno, između liječničkih noge). Stol s instrumentima nalazi se lijevo od liječnika. Na njega se izvor svjetlosti postavlja s desne strane pacijenta, u visini njegova uha, nešto straga od njega. Najveći svjetlosni učinak postiže se kada su izvor svjetlosti, pacijentovo uho i liječnikove oči u istoj ravnini. Za usmjeravanje svjetla na područje koje se ispituje koristi se prednji reflektor koji se postavlja na čelo tako da je rupa u njegovom središtu nasuprot lijevom oku liječnika (slika 1).
Riža. 1. Položaj prednjeg reflektora na glavi liječnika
Pregled nosa i paranazalnih sinusa
Prije studije, trebali biste pažljivo pitati pacijenta o njegovim trenutnim pritužbama: bol u nosu, poteškoće u nosnom disanju, prisutnost patološkog iscjedka, poremećaj mirisa. Tada se utvrđuje vrijeme i uvjeti nastanka i tijeka bolesti (akutni ili kronični proces). Nadalje, s obzirom da neke bolesti nosa mogu biti posljedica niza zaraznih bolesti i bolesti unutarnjih organa, potrebno je otkriti sve prethodne bolesti nosa i utvrditi njihovu povezanost s prošlim ili sadašnjim općim bolestima. Prije pregleda nosne šupljine potrebno je obratiti pozornost na oblik vanjskog nosa (deformacija), stanje predvorja nosa (atrezija), kožu ovog područja (furunkuloza, ekcem, sikoza) i mjesto projekcije. paranazalnih sinusa na licu. Pregled ulaza u nos izvodi se s glavom zabačenom unatrag.
Prednja rinoskopija. Nosna se šupljina pregledava pod umjetnim svjetlom pomoću frontalnog reflektora i nosnog spekuluma. Prednja rinoskopija se izvodi naizmjenično na jednoj i drugoj polovici nosa.
Nosni spekulum postavlja se na otvoreni dlan lijeve ruke s kljunom prema dolje. Prvi prst lijeve ruke stavlja se na vrh vijka nosnog spekuluma, II, III, IV, V prsti trebaju uhvatiti vanjsku stranu čeljusti nosnog spekuluma. Liječnik stavlja desnu ruku na pacijentovo čelo ili tjeme kako bi dao glavi željeni položaj tijekom prednje rinoskopije. Nosni spekulum se pažljivo umetne u zatvorenom stanju u desni predvorje nosa pacijenta do dubine od 0,5 cm, zatim se postupno, šireći čeljusti, širi nosnica. Kako bi se izbjegla ozljeda nosne pregrade i pojava krvarenja iz nosa iz područja pleksusa Kisselbach, nosni spekulum treba umetnuti samo u pomični dio nosa do aperture periformis. Prvo se pregledavaju donji dijelovi nosne šupljine: dno nosne šupljine, nosna pregrada, donja nosna školjka (donji nosni meatus). Da biste to učinili, pacijentova glava je lagano spuštena prema dolje, a nosnica je podignuta prema gore s nosnim spekulumom (prva pozicija). Zatim se pregledaju srednja nosna školjka i ostatak nosne pregrade (srednji meatus) s blago zabačenom glavom pacijenta (drugi položaj). Za prikladniji pregled nosne šupljine, morate lagano okrenuti pacijentovu glavu u jednom ili drugom smjeru. Uklanjanje nazalnog planuma iz predvorja nosa izvodi se u poluzatvorenom stanju, čime se sprječava štipanje dlaka u predvorju nosa.
Pregled lijeve polovice nosa provodi se na sličan način - nosni spekulum drži se u lijevoj ruci, a desna leži na čelu ili tjemenu pacijenta. Za prednju rinoskopiju u male djece, umjesto nosnog spekuluma može se koristiti ušni spekulum.
Za ispitivanje nazofarinksa i stražnjih dijelova nosa obvezna je studija stražnja rinoskopija (slika 2). Provodi se na sljedeći način: lopaticom u lijevoj ruci pacijentu se prednje dvije trećine jezika gurne prema dolje, pozivajući ga da mirno diše kroz nos.
Lopatica se drži lijevom rukom tako da je prvi prst pridržava odozdo, a drugi, treći, četvrti i peti prst su gore. Zagrijani nazofaringealni spekulum, sa svojom zrcalnom površinom okrenutom prema gore, umetne se u pacijentov orofarinks do stražnje stijenke ždrijela, bez dodirivanja potonjeg, mekog nepca i korijena jezika, jer to uzrokuje refleks grčanja i ometa ispitivanje.
sl.2. Tehnika izvođenja stražnje rinoskopije.
Uz lagane zaokrete ogledala, otvarač se nalazi u zrcalnoj slici, koja se nalazi duž središnje linije. S obje njegove strane nalaze se hoane u čijem lumenu leže krajevi donje i srednje nosne školjke, koje inače ne izlaze iz hoana. Pregledavaju se i forniks i bočne stijenke s faringealnim otvorima slušnih cijevi koje se nalaze u razini stražnjih krajeva donje nosne školjke.
Normalno su hoane slobodne, sluznica gornjih dijelova ždrijela je ružičasta i glatka. U luku nazofarinksa nalazi se treća nazofaringealna tonzila; normalno se nalazi na postero-superiornoj stijenci nazofarinksa i ne dopire do gornjeg ruba vomera i hoane. U nekim slučajevima, kod odraslih, ako se sumnja na prisutnost tumorskog procesa, pribjegavaju se palpacijskoj metodi ispitivanja nazofarinksa.
Studija nosnog disanja . Da biste utvrdili nosno disanje, prije svega promatrajte lice subjekta: otvorena usta znak su otežanog nosnog disanja. Radi točnijeg određivanja, od bolesnika se traži da diše kroz nos, a pritom se na jednu i drugu nosnicu naizmjenično prinosi pamučna pahuljica, konac od gaze čije će kretanje u struji udahnutog zraka pokazati stupanj prohodnosti jedne i druge polovice nosa. Istodobno, na temelju amplitude pokreta "pahuljica", nosno disanje može se ocijeniti kao "slobodno", "zadovoljavajuće", "teško" ili "odsutno".
Za proučavanje nosnog disanja možete koristiti ogledalo ili poliranu metalnu ploču s ručkom (Glyatzelovo ogledalo). Izdahnuti topli zrak, kondenzirajući se na hladnoj površini tanjura ili ogledala, stvara mrlje zamagljivanja (desno i lijevo). Po veličini odsutnosti mrlja zamagljivanja (desno i lijevo). Stupanj nazalnog disanja procjenjuje se prema veličini ili odsutnosti mrlja zamagljivanja.
Za točno određivanje prolaska zraka kroz nos tijekom znanstvenog rada koristi se (rinopneumometrija): za to se koriste manometri različitih modifikacija, uz pomoć kojih se tijekom disanja određuje tlak zraka u nosu i ždrijelu. Za određivanje otpora izdahnutom zraku gornjih dišnih putova i nosa koristi se tehnika određivanja funkcije vanjskog dišnog sustava (ERF) pomoću računalnih programa za određivanje petlje protok-volumen. Normalne vrijednosti nazalnog otpora su 8‒23 mmH2O. Art., 0,5 l/s. Ove brojke su veće kod djece nego kod odraslih.
U tom slučaju ispitanik bi trebao sjediti u udobnom položaju i mirovati se bez ikakvog prethodnog, čak i minimalnog fizičkog ili emocionalnog stresa. Količina rezerve nosnog disanja izražava se kao otpor nosne valvule protoku zraka tijekom nazalnog disanja i mjeri se u SI jedinicama kao kilopaskali po litri u sekundi - kPa/(l s).
Suvremeni rinomanometri složeni su elektronički uređaji u čijem se dizajnu koriste posebni mikrosenzori - pretvarači intranazalnog tlaka i brzine protoka zraka u digitalne podatke, kao i posebni programi računalne matematičke analize s izračunom indeksa nazalnog disanja i sredstva za grafički prikaz proučavanih podataka. parametara (slika 3). Prikazani grafikoni pokazuju da pri normalnom disanju na nos ista količina zraka (ordinata) prolazi kroz nosne hodnike u kraćem vremenu pri dva do tri puta manjem tlaku zračne struje (apscisna os).
sl.3. Grafički prikaz parametara protoka zraka
u nosnoj šupljini tijekom nosnog disanja (prema A.S. Kiselev, 2000.):
a – s poteškoćama u nosnom disanju; b – s normalnim disanjem na nos.
Akustična rinomanometrija. Posljednjih godina sve je raširenija metoda zvučnog snimanja nosne šupljine za određivanje određenih metrijskih parametara vezanih uz njezin volumen i ukupnu površinu.
S.R.Electronics (Danska) stvorio je komercijalno proizvedeni akustični rinometar "RHIN 2000", namijenjen za svakodnevna klinička promatranja i znanstvena istraživanja. Instalacija se sastoji od mjerne cijevi i posebnog nosnog adaptera pričvršćenog na njen kraj. Elektronički pretvarač zvuka na kraju cijevi šalje kontinuirani širokopojasni zvučni signal ili niz isprekidanih zvučnih praska i bilježi zvuk reflektiran od endonazalnih tkiva dok se vraća u cijev. Mjerna cijev spojena je na elektronički računalni sustav za obradu reflektiranog signala. Kontakt s mjernim objektom ostvaruje se preko distalnog kraja cijevi pomoću posebnog nazalnog adaptera. Jedan kraj adaptera odgovara konturi nosnice; Kontakt je zapečaćen kako bi se spriječilo "curenje" reflektiranog zvučnog signala pomoću medicinskog vazelina. U ovom slučaju, važno je ne primijeniti silu na cijev kako ne bi promijenili prirodni volumen nosne šupljine i položaj njezinih krila. Adapteri za desnu i lijevu polovicu nosa su odvojivi i mogu se sterilizirati. Akustična sonda i mjerni sustav odgađaju smetnje i daju samo neiskrivljene signale sustavima za snimanje (monitor i ugrađeni printer). Instalacija je opremljena mini-računalom sa standardnim diskom od 3,5 inča i trajnim memorijskim diskom velike brzine. Dostupan je dodatni trajni memorijski disk od 100 MB. Grafički prikaz parametara zvučne rinometrije provodi se kontinuirano. Zaslon u stacionarnom načinu rada prikazuje pojedinačne krivulje za svaku nosnu šupljinu i niz krivulja koje odražavaju dinamiku promjene parametara tijekom vremena. U potonjem slučaju, program za analizu krivulja omogućuje i usrednjavanje krivulja i prikaz krivulja vjerojatnosti s točnošću od najmanje 90%.
Procjenjuju se (u grafičkom i digitalnom prikazu) sljedeći parametri: poprečna površina nosnih prolaza, volumen nosne šupljine, razlika u površinama i volumenima između desne i lijeve polovice nosa. Mogućnosti RHIN 2000 poboljšane su elektronički kontroliranim adapterom i stimulatorom za olfaktometriju i elektronički kontroliranim stimulatorom za provođenje alergijskih izazovnih testova i histaminskih testova ubrizgavanjem odgovarajućih tvari.
Vrijednost ovog uređaja je u tome što je uz njegovu pomoć moguće precizno odrediti kvantitativne prostorne parametre nosne šupljine, dokumentirati ih i proučavati tijekom vremena. Osim toga, instalacija pruža široke mogućnosti za provođenje funkcionalnih testova, određivanje učinkovitosti korištenih lijekova i njihov individualni odabir.
Olfaktorni pregled (odorimetrija). Sve metode istraživanja mirisa dijele se na kvalitativne i kvantitativne. Provodi se kvalitativna studija s izlaganjem mirisnim tvarima u neposrednoj blizini jedne, zatim druge nosnice, pri čemu se od pacijenta traži da aktivno njuši i odgovori osjeća li miris, a ako osjeća, kakav je miris je. U tu svrhu mogu se koristiti sljedeće standardne otopine uzlaznim redoslijedom mirisa:
Otopina br. 1 – 0,5% otopina octene kiseline (slab miris).
Otopina br. 2 – vinski alkohol 70% (srednje jak miris). Otopina br. 3 – tinktura valerijane (jakog mirisa).
Otopina br. 4 – amonijak (ekstra jak miris).
Otopina br. 5 – destilirana voda (kontrola).
Navedene standardne otopine moraju se čuvati u staklenim bocama s brušenim čepovima, označenim odgovarajućim brojevima. Osoba koja se ispituje zatvori prstom jednu nosnicu i pusti da pomiriše drugu polovicu nosa iz svake bočice. Kod opažanja svih mirisa - njuh 1. stupnja, srednjih i jačih mirisa - njuh 2. stupnja, jakih i superjakih mirisa - njuh 3. stupnja. Kada se osjeti samo miris amonijaka, dolazi se do zaključka o odsutnosti olfaktorne funkcije trigeminalnog živca, jer amonijak uzrokuje iritaciju grana potonjeg. Nemogućnost percipiranja mirisa amonijaka ukazuje i na anosmiju i na nedostatak ekscitabilnosti završetaka trigeminalnog živca. Za otkrivanje disimulacije koristi se boca vode.
Kvantitativno istraživanje olfaktorne funkcije uključuje određivanje praga percepcije i praga prepoznavanja. U tu svrhu koriste se mirisne tvari olfaktornog, trigeminalnog i mješovitog djelovanja. Princip tehnike je doziranje volumena zraka koji sadrži tvari mirisa u konstantnoj koncentraciji ili postupno povećavanje koncentracije tvari mirisa dok se ne postigne prag percepcije.
Metoda kvantitativnog istraživanja osjeta mirisa naziva se olfaktometrija, a uređaji kojima se ova metoda provodi naziva se olfaktometar.
Endomikroskopija nosa i paranazalnih sinusa. Ove metode su najinformativnije suvremene dijagnostičke metode koje koriste sustave optičke vizualne inspekcije, krute i fleksibilne endoskope s različitim kutovima gledanja te mikroskope (Sl. 4,5).
Indikacije za dijagnostičku endoskopiju vrlo su široke: poremećeno disanje na nos, iscjedak iz nosa, oslabljen njuh, ponovljena krvarenja iz nosa, tumori nosne šupljine, polipozni maksilarni etmoiditis, disfunkcija slušne cijevi, glavobolje nepoznatog porijekla, prijeoperacijski pregled i postoperativno praćenje terapija, potreba za foto i video dokumentacijom i sl., tj. gotovo cijeli spektar patologije nosne šupljine i paranazalnih sinusa. Najčešće korišten krajnji opseg je kruti endoskop s nultom optikom.
sl.4. Rinoskopi (kruti).
sl.5. Rinoskop (fleksibilan).
Tijekom endoskopskog pregleda potrebno je zapamtiti glavne identifikacijske točke i orijentire u nosnoj šupljini, prije svega koncept « OSthiomehnanal DoOMPlex." To je prostor koji čine uncinatni nastavak, etmoidalni mjehur, prednji kraj srednje nosne školjke i nosni septum. U prostoru koji tvore te anatomske strukture otvara se prednja skupina paranazalnih sinusa, pa je to ključna zona koja određuje stanje prednje skupine paranazalnih sinusa.
Endoskopski pregled nosne šupljine sastoji se od tri glavne točke.
japozornica – opći panoramski prikaz nosnog predvorja i zajedničkog nosnog kanala. Endoskop se zatim pomiče duž dna nosne šupljine prema nazofarinksu. Procjenjuje se stanje sluznice donje turbinate, ponekad je moguće vidjeti usta nazolakrimalnog kanala; kod prethodno operiranog sinusa prati se anastomoza s maksilarnim sinusom u donjem nosnom hodniku. Daljnjim pomicanjem endoskopa unatrag procjenjuje se stanje stražnjih krajeva donje turbinate, ušća slušne cijevi, nazofaringealnog svoda i prisutnost adenoidnih vegetacija.
IIpozornica – Endoskop se pomiče od predvorja nosa prema srednjoj nosnoj školjki. Pregledavaju se srednja turbinata i srednji meatus. Ponekad je potrebna subluksacija srednje turbinate u medijalnom smjeru. Ispituju se uncinatni nastavak, etmoidna bula, semilunarna fisura, infundibulum, prisutnost hiperplazije sluznice srednje turbinate i stupanj blokade ostiomeatalnog kompleksa. Ponekad je moguće razlikovati izlaz sfenoidnog sinusa; prirodni otvor maksilarnog sinusa ne može se vidjeti, budući da je obično skriven iza slobodnog ruba uncinatnog procesa.
IIIpozornici– pregled gornjeg nosnog hodnika i olfaktorne fisure. Ponekad je moguće vizualizirati gornju turbinatu i ekskretorne otvore stražnjih skupina stanica etmoidalnog labirinta.
Uz endoskopski pregled nosa i paranazalnih sinusa, dodatne metode ispitivanja mogu se koristiti za razjašnjavanje prirode i lokalizacije patološkog procesa. Dakle, prisutnost upalnih bolesti paranazalnih pauza može se posumnjati neizravno palpacijom utvrđivanjem prisutnosti boli u području prednjih zidova maksilarnih i frontalnih sinusa. Bol na palpaciji na mjestu izlaza grana trigeminalnog živca ukazuje na neuritis ili neuralgiju, koji mogu biti sekundarne prirode i ovise o prisutnosti obrazovnog procesa u odgovarajućem sinusu (obično frontalnom sinusu). Pouzdanije podatke o stanju paranazalnih sinusa daju dijafanoskopija i metode rendgenskog pregleda.
Dijafanoskopija – relativno jednostavna, prilično informativna metoda istraživanja koja se temelji na vizualnoj komparativnoj procjeni intenziteta transiluminacije paranazalnih sinusa. Dijafanoskopija se izvodi u potpuno mračnoj prostoriji. Električna žarulja u metalnom kućištu (dijafanoskop) umetnuta je u usta ispitanika strogo duž srednje ravnine, pritišćući je na tvrdo nepce.
Kada se pacijentove usne sklope, vidi se kako su obje polovice lica obasjane crvenom bojom istog intenziteta. U slučajevima kada postoje promjene u maksilarnom ili etmoidnom sinusu, odgovarajuća strana lica će biti zatamnjena, zjenica neće svijetliti, a pacijent neće imati osjet u oku na zahvaćenoj strani. Normalno, pacijent ima osjećaj svjetla u oba oka i obje će zjenice biti jarko crvene. Tijekom dijafanoskopije frontalnih sinusa, metalno kućište sa žaruljom iznutra pritisne se na unutarnji kut
Intenzitet transiluminacije promatra se kroz prednji zid orbite na korijenu nosa (frontalni sinus se transiluminira kroz orbitalni zid). Intenzitet transiluminacije promatra se kroz prednji zid frontalnog sinusa.
Ultrazvuk provodi se u odnosu na maksilarne i frontalne sinuse; Ovom metodom možete ustanoviti prisutnost zraka (normalno), tekućine, zadebljanja sluznice ili guste tvorbe (tumor, polip, cista i sl.) u sinusu.
Uređaj koji se koristi za ultrazvučni pregled SNP-a zove se “Sinusscan”. Princip rada temelji se na ozračivanju šupljine ultrazvukom (300 kHz) i snimanju signala reflektiranog od formacija na putu zrake. Metoda se temelji na svojstvu ultrazvuka da ne prodire kroz zrak, da dobro prodire kroz tekuće medije i da se reflektira od granica medija različite gustoće. To znači da kada ultrazvuk prolazi kroz različite slojeve tkiva, dolazi do djelomične refleksije od svakog sučelja. Nakon obrade reflektiranog signala, prostorno razmaknute indikacijske pruge prikazuju se na posebnom ekranu (displeju) čiji broj odgovara broju ehogenih slojeva, a udaljenost na displeju od nulte pruge (površine kože) odražava dubinu svaki sloj.
Rentgenski pregled nosa i paranazalnih sinusa. Rutinski rendgenski pregled nosa i paranazalnih sinusa može se ograničiti na jednu preglednu projekciju (mentio-nazalna projekcija). Kod gnojne upale paranazalnih sinusa, rendgenski se otkriva intenzivno zasjenjenje jednog od sinusa ili njihove skupine. Ako postoji eksudat u maksilarnom ili frontalnom sinusu, na RTG snimci se može dobiti linija vodoravne razine tekućine (snimku treba napraviti u uspravnom položaju bolesnika).
Kod ozljeda nosa radi utvrđivanja prijeloma koristi se lateralna radiografija nosnih kostiju. Radiografski snimci pokazuju da kosti vanjskog nosa tvore njegov stražnji dio. U prisutnosti prijeloma, bilježi se prisutnost pukotina i pomicanje fragmenata kostiju.
Za točniju dijagnostiku upalnih bolesti paranazalnih sinusa, kao i tumora nosa i paranazalnih sinusa, uspješno se koriste kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija (Slika 4.) koje imaju mnogo veću rezoluciju.
sl.5. Kompjuterizirana tomografija paranazalnih sinusa (normalno):
a – koronalna projekcija, b – aksijalna projekcija.
sl.4. Kompjuterizirana tomografija paranazalnih sinusa
(u desnom maksilarnom sinusu nalazi se patološka tvorba okruglog oblika).
Dijagnostička punkcija maksilarnog sinusa izvodi se kroz donji nosni prolaz ispod donje školjke na mjestu pričvršćivanja na dubini od 1,5-2 cm od prednjeg kraja.
Punkciji prethodi temeljita anestezija sluznice na mjestu uboda ponovnim mazanjem 10% otopinom lidokaina s adrenalinom. Srednji nosni hodnik u području prirodne anastomoze maksilarnog sinusa također treba anemizirati. Za punkciju sinusa koristi se Kulikovsky igla posebno dizajnirana za tu svrhu. Tijekom uboda, nakon malog otpora, osjetite kako igla tone u sinus. Zatim se pod umjerenim pritiskom ubrizgava tekućina za pranje (otopina furatsilina 1: 5000 ili 0,9% fiziološka otopina) u sinus. Ako u sinusu ima gnoja, tekućina za pranje postaje mutna ili je gnoj pomiješan s njom u obliku zasebnih grudica. Ako uz dostatno ispiranje tekućina cijelo vrijeme ostane bistra, rezultat se smatra negativnim.
Za pregled nosa i paranazalnih sinusa također se koriste citološke i histološke pretrage te brisevi za određivanje mikroflore.
Na vanjski pregled obratite pozornost na sljedeće značajke:
svojstva kože nosa i lica: gustoća, turgor, boja, oteklina, bol;
vidljive promjene u obliku struktura hrskavice i kosti povezane s kongenitalnom ili stečenom patologijom: sedlasti nos, grbasti nos, široki ili skoliotični nos; rane ili dugoročne posljedice ozljede; bolna oteklina uzrokovana upalom; bezbolno oticanje uzrokovano infiltracijom tumora;
opipljive formacije u susjednim anatomskim strukturama, na primjer u frontalnim i zigomatskim regijama, u gornjoj usnici, gornjim kapcima; proptoza, pomicanje očne jabučice ili ograničenje njezina kretanja;
sudjelovanje krila nosa u disanju, na primjer, povlačenje ili, obrnuto, napuhavanje;
stanje predvorja nosa i prednjeg ruba nosne pregrade, krova predvorja i unutrašnjosti nosne šupljine, pregledano pri podizanju vrha nosa;
crepitus i patološka pokretljivost nosnih kostiju;
bol na mjestu gdje živci izlaze iz lica;
osjetljivost pri pritisku na čelo, svod ili jagodične kosti.
a - okcipitalna regija: 1 - mali okcipitalni živac; 2 - veći okcipitalni živac,
b - Područje lica: 3 - supraorbitalni živac; 4 - infraorbitalni živac; 5 - mentalni živac.
Izvodi se prednja rinoskopija pomoću nazalnog spekuluma, jak izvor svjetla, prednji reflektor ili prednje svjetlo. Tehnika korištenja nosnog spekuluma prikazana je na donjoj slici. Obično se pri pregledu obje polovice nosa ogledalo drži u lijevoj ruci. Trenutačno se samo prednja rinoskopija smatra nedostatnom, no ona je prvi korak u pregledu nosa.
Metodologija. Ogledalo je umetnuto u predvorje nosa sa zatvorenim granama. Kraj zrcala u predvorju orijentiran je nešto bočno.
Podružnice nosni planum u predvorju se razmaknu i kažiprstom pričvrste na krilo nosa. Prilikom vađenja zrcalo se drži malo otvorenim kako bi se izbjeglo izvlačenje vibrisa koje se mogu uklještiti u zatvorenim čeljustima. Desna ruka služi za davanje željenog položaja licu i glavi.
Kao što je prikazano u crtanje dolje, glava bolesnika na početku pregleda je usmjerena okomito tako da je smjer liječnikova pogleda paralelan s površinom poda i duž donje nosne školjke i donjeg nosnog kanala (položaj I). Ako je nosna šupljina široka, u ovom položaju možete vidjeti hoanu i stražnju stijenku nazofarinksa.
Istražiti gornji dio nosne šupljine, pacijentova glava je lagano nagnuta unatrag. To omogućuje pregled srednjeg measusa i srednje turbinate, koji su od kliničke važnosti (položaj II). Ako još više zabacite glavu unatrag, možete vidjeti mirisnu pukotinu.
Kod djece dojenčadi i male djece Preporučljivije je izvoditi prednju rinoskopiju ne pomoću nazalnog spekuluma, već pomoću otoskopa.
S pravom položaj glave s rukom, koji drži nosni spekulum, možete istovremeno fiksirati glavu, oslobađajući tako desnu ruku za rukovanje instrumentima i aspiraciju sekreta iz nosne šupljine.
a - Tradicionalna rinoskopija s prednjim reflektorom. b - Trenutačno je upotreba prednjih svjetala s hladnim izvorom svjetlosti uvelike zamijenila prednje reflektore.
Bilješka. Sluznica nosa često je otečena i ograničava preglednost nosne šupljine. Stoga se u takvim slučajevima sluznica ispere dekongestivnim sprejom i pričeka 10 minuta, nakon čega se obično može uspješno pregledati nosna šupljina.
Na izvođenje prednje rinoskopije obratite pozornost na značajke kao što su:
količina i priroda sekreta (sluzav, gnojan), njegova boja, prisutnost kora u nosnoj šupljini:
mjesto nakupljanja patološke sekrecije;
oticanje turbinata, sužavanje ili širenje nosnih prolaza;
svojstva površine sluznice (uključujući boju), kao što je je li vlažna, suha, glatka, keratinizirana ili neravna;
položaj nosnog septuma, njegovu moguću deformaciju;
mjesta velikih posuda (na primjer, Kisselbachov pleksus);
neobična pigmentacija ili boja nosne sluznice;
prisutnost patološkog tkiva;
ulceracija i perforacija;
strana tijela.
Klinički važno područje srednji meatus može biti sužen i stoga težak za proučavanje. Može se pregledati Killianovim dugim nosnim spekulumom nakon prethodne aplikacije otopine lidokaina (Xylocaine) ili 1% otopine pantokaina uz dodatak otopine adrenalina u omjeru 1:1000 brzinom 1 kap na 1 ml otopine lokalnog anestetika ili pomoću 5% otopine lidokaina u obliku spreja koji sadrži 0,5% fenilefrina.
Gustav Killian razvio ovo ogledalo za medijalnu rinoskopiju, već prije 100 godina uvidjevši važnost bočne stijenke nosne šupljine u patogenezi njezinih lezija. Relativno nedavno u kliničku praksu uvedena je metoda prednje rinoskopije pomoću nazalnog endoskopa.
a Pozicija I. b Pozicija II.
Stražnja rinoskopija
Na crtanje Ispod je metoda za ispitivanje nazofarinksa pomoću ogledala i kombinirane slike ovog područja. Stražnja rinoskopija služi za pregled stražnjeg dijela nosne šupljine; hoane, stražnji kraj turbinata i stražnji rub nosnog septuma, kao i nazofarinks (uključujući krov i ušća slušnih cijevi).
Endoskopija nosa, uključujući i pregled nazofarinksa, danas je postao sastavni dio ili dodatni pregled pri pregledu bolesnika s bolešću ORL organa. Zamijenila je stražnju rinoskopiju i može se prihvatiti kao referentna metoda istraživanja (zlatni standard), koja omogućuje procjenu stanja nosne šupljine, neovisno o daljnjem liječenju.
Metodologija. Izvođenje stražnje rinoskopije zahtijeva značajno iskustvo liječnika, kao i dobru komunikaciju s pacijentom. Spatulom postavljenom na sredinu korijena jezika polako ga pritiskajte i pomičite prema dolje, povećavajući udaljenost između površine jezika, mekog nepca i stražnje stijenke ždrijela. Zagrijte staklenu površinu malog ogledala i dodirom ruke provjerite je li prevruće. Slobodnom rukom spekulum se uvodi u prostor između mekog nepca i stražnje stijenke ždrijela.
Ogledalo ne bi trebalo dodirnuti sluznicu, inače će izazvati refleks gagnuća. Ako meko nepce ostane napeto, od bolesnika se traži da mirno udahne kroz nos, šmrcnuvši ili izgovarajući "ha" s težnjom da se meko nepce opusti i omogući nesmetan pregled nazofarinksa. Pomicanjem i naginjanjem zrcala u različitim smjerovima ispituju različite dijelove nazofarinksa.
Stražnja okomita smješten rub nosne pregrade koristi se kao vodič za prepoznavanje normalnih anatomskih struktura. Ako zbog gag refleksa nije moguće u potpunosti pregledati nazofarinks, pregled se može uspješno obaviti aplikacijom otopine lokalnog anestetika (npr. 1% otopine lidokaina) na sluznicu nazofarinksa, a posebno meku nepca i stražnje stijenke ždrijela.
Ako je nemoguće istražiti nazofarinksa Kod ove metode može se koristiti endoskop ili palatinalni retraktor (ili oboje), iako je endoskopski pregled sada uvelike zamijenio pregled palatinalnim retraktorom.
Na obavljanje stražnje rinoskopije Trebali biste obratiti pozornost na sljedeće značajke:
prohodnost i širina choanae;
oblik stražnjeg kraja donje i srednje nosne školjke;
prisutnost ožiljaka u nazofarinku i njegove deformacije, na primjer zbog ozljeda;
oblik stražnjeg nosnog septuma;
prisutnost polipa;
oblik oba ušća slušnih cijevi i Rosenmüllerove jame (faringealne vrećice);
moguća opstrukcija nazofarinksa velikim adenoidima u djece;
tumori nazofarinksa;
patološka sekrecija u choanae;
svojstva sluznice stražnjeg dijela i nazofarinksa (vlažnost, suhoća, zadebljanje, boja.
CT koristi se za procjenu proširenosti lezija paranazalnih sinusa na susjedne anatomske strukture, posebno na bazu lubanje, lubanjsku šupljinu, retromaksilarni prostor i orbite. CT se također koristi za traume; Ova metoda istraživanja neophodna je za diferenciranje koštanih struktura. MRI ga nadopunjuje i informativniji je pri pregledu mekih tkiva.
