Algoritam hitne pomoći za fibrilaciju atrija. Hitna pomoć za paroksizmalne poremećaje srčanog ritma
Fibrilacija i lepršanje atrija uzrok su preko 80% svih “aritmičkih” poziva za SLE i hospitalizaciju bolesnika. Pomoć je potrebna ne samo pacijentima s prvim ili ponovljenim napadima, već i onima kod kojih se, na pozadini trajne fibrilacije atrija, iznenada poboljšava AV nodalna provodljivost i naglo se povećava broj otkucaja srca.
Opseg mjera liječenja u prehospitalnoj fazi varira. U zdravih mladih ljudi, ekscitabilnih, s nestabilnom neuro-vegetativnom regulacijom, bez dilatacije atrija, kratki napadaji fibrilacije atrija prolaze spontano. Ovaj proces se može ubrzati uzimanjem 40 mg anaprilina (obzidana) pod jezik i ponavljanjem iste doze nakon 1,5-2 sata.
Nedvojbeno su učestali slučajevi atrijske fibrilacije (lepršanja) alkoholotoksičnog porijekla. Mnogi od takozvanih idiopatskih fibrilatora zapravo boluju od alkoholno-toksičnog oblika miokardijalne distrofije, čija je jedna od glavnih manifestacija poremećaj srčanog ritma, osobito fibrilacija atrija. U takvim slučajevima, intravenske infuzije kalijevog klorida imaju visoku antiaritmičku aktivnost: 20 ml 4% otopine kalijevog klorida u 150 ml 5% otopine glukoze daje se brzinom od 30 kapi/min. U 2/3 bolesnika dovoljne su 1-3 takve infuzije. Naravno, SCV može provesti samo jednu infuziju tijekom poziva. Bolesnika se ostavlja kod kuće za naknadne infuzije kalijevog klorida ili, još pouzdanije, odvodi na kardiološki odjel. U slučaju iznenadne tahikardije pribjegavaju kombinaciji kalijevog klorida s 0,25 mg digoksina, što ograničava broj ventrikularnih odgovora i ubrzava obnovu sinusnog ritma. Možete dodati 40 mg anaprilina (obsidan) za oralnu primjenu.
U starijih bolesnika i bolesnika s organskim srčanim oboljenjima (mitralna stenoza, prolaps mitralnog zaliska, kardiomiopatija, postinfarktna kardioskleroza) liječenje napada fibrilacije atrija (flutera) započinje sporom intravenskom primjenom 0,25 mg digoksina (1 ml 0,025 % otopine) ili 0,25 mg strofantina (0,5 ml 0,05% otopine), osim ako, naravno, pacijenti nisu u stanju intoksikacije digitalisom. Ako nema učinka, nakon 30 minuta polako se injektira 5 do 10 ml 10% otopine novokainamida u venu. Novokainamid možete primijeniti zajedno s 0,3 ml 1% otopine mezatona. Učinkovitost novokainamida za fibrilaciju atrija (flutter) je nesumnjiva. Samo treba uzeti u obzir da kod oštećenog miokarda novokain amid često uzrokuje opasne poremećaje intraventrikularnog provođenja. U slučaju takve komplikacije, 100 ml 5% otopine natrijevog bikarbonata ubrizgava se u venu bez odlaganja (mlazom), čime se eliminira toksični učinak novokainamida. Bolesnik se odvodi na specijalizirani kardiološki odjel.
Teški napadaj fibrilacije ili podrhtavanja atrija s AV nodalnim blokom 2:1 (150 ventrikularnih odgovora) može brzo uzrokovati pad krvnog tlaka. Ova reakcija na tahiaritmiju smatra se indikacijom za električnu defibrilaciju. Naravno, ako okolnosti dopuštaju, bolje je odgoditi zahvat do kardiološke bolnice, gdje su uvjeti za njegovu provedbu povoljniji.
Potrebno je naznačiti one varijante fibrilacije atrija u kojima se aktivno liječenje ne bi trebalo pribjeći u prehospitalnoj fazi. To uključuje: fibrilaciju atrija (lepršanje) s rijetkim ventrikularnim odgovorima (bradikardijski oblik) i često rekurentnu fibrilaciju (treperenje) u osoba sa značajnom dilatacijom atrija. Svi ovi bolesnici trebaju biti rutinski primljeni na kardiološki odjel.
Posebnu pozornost zaslužuju paroksizmi fibrilacije atrija (flutter) u osoba s WPW sindromom koji su prethodno patili od napada recipročne AV tahikardije. To znači da se WPW sindromu pridružuje atrijska aritmijska bolest.
Metoda liječenja vrlo opasnih napada atrijske fibrilacije (fluttera) kod bolesnika s WPW sindromom ima svoje karakteristične značajke. Lijekovi koji pojačavaju AV nodalni blok su kontraindicirani, posebice: srčani glikozidi, verapamil (isoptin), P-blokatori. Ako je srčani ritam jako brz, odmah se provodi električna defibrilacija. Ako broj ventrikularnih odgovora ne dosegne ekstremne vrijednosti (manje od 200 u minuti), tada se propisuju tvari koje primarno blokiraju pomoćni put ili produljuju njegovo refraktorno razdoblje. Među tim lijekovima prvo mjesto zauzima ajmalin (giluritmal), 2 ml 2,5% otopine (50 mg) se razrijedi u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida i polako (tijekom 5 minuta) ubrizgava u venu. Provođenje impulsa kroz pomoćni put obustavlja se nakon samo nekoliko minuta: EKG pokazuje fibrilaciju (lepršanje) atrija s uskim QRS kompleksima i osjetno smanjenom učestalošću ventrikularnih odgovora. U nekim slučajevima doza od 50 mg ajmalina može biti nedovoljna, tada se nakon 5 - 10 minuta lijek ponovno primjenjuje intravenski u istoj dozi. Ako se ajmalin daje intramuskularno, učinak treba očekivati unutar 10 - 20 minuta. Ponekad ajmalin otklanja i napadaj fibrilacije atrija ili atrijalnog podrhtavanja.
Osim ajmalina, blokadu akcesornog puta izaziva dizopiramid (ritmilen): 10-15 ml (100-150 mg) disopiramida (svaka ampula od 5 ml sadrži 50 mg lijeka) nadopuni se do 20 ml izotonične otopine natrijeva klorida i ubrizgava se u venu tijekom 5-10 min. Željeni učinak (blokada akcesornog puta) utvrđuje se 3 do 5 minuta nakon završetka infuzije. Osim toga, disopiramid u dozi od 2 mg/kg tjelesne težine, primijenjen intravenski, uspostavlja sinusni ritam u 38% bolesnika s atrijskim flaterom i 20% bolesnika s fibrilacijom atrija. Jasno je da se dizopiramid može koristiti za liječenje ovih tahikardija kod pacijenata bez WPW sindroma.
U vezi s karakteristikama napada fibrilacije atrija u WPW sindromu, ne može se ne spomenuti opasnost prijelaza fibrilacije atrija u fibrilaciju ventrikula kao uzroka iznenadne smrti kod nekih bolesnika s WPW sindromom. Neki znakovi ukazuju na ovu opasnost:
- vrlo visok broj otkucaja srca u vrijeme fibrilacije atrija (>220 po 1 min);
- mjesto dodatne staze s lijeve strane;
- prisutnost nekoliko pomoćnih putova u bolesnika.
U mnogim od ovih fatalnih slučajeva, pacijentima su greškom u venu ubrizgani srčani glikozidi za suzbijanje paroksizmalne fibrilacije atrija.
ur. V. Mihajloviča
“Hitna pomoć kod fibrilacije i lepršanja atrija” i drugi članci iz rubrike
Traje manje od 48 sati:
amiodaron 300 mg u 5% otopini glukoze intravenski tijekom 20-120 minuta. Ako se tijekom tog vremena pojavi učinak, primijenite još 900 mg dnevno;
ako nema učinka, onda propafenon 1,5-2 mg/kg IV kapanje tijekom 10-20 minuta. ili novokainamid 10% - 10 ml u 20 ml fiziološke otopine intravenski u mlazu tijekom 10 minuta.
Prvog dana paroksizma fibrilacije atrija dobar učinak postiže se primjenom novokainamida u dozi od 5-10 ml 10% otopine intravenozno u toku 4-5 minuta. Učinkovitost doseže 90% (drugog dana samo 33%).
S paroksizmalnom fibrilacijom atrija traje dulje od 48 sati, nije preporučljivo hitno vratiti ritam zbog visokog rizika od normalizacije tromboembolije. Odgoditi problem prije planirane terapije.
Liječenje paroksizma fibrilacije atrija možete započeti s imenovanjem srčanih glikozida (ako nema intoksikacije digitalisom) - digoksin 0,05 mg ili strofantin 0,25 mg IV u toku 4-5 minuta, na pozadini infuzije kalija - mješavina glukoze i inzulina , u koji je poželjno dodati 10-30 ml 25% otopine magnezijevog sulfata. Glikozidi se mogu primijeniti izravno u infuzijsku smjesu, do 1,5 mg digoksina može se primijeniti u samo 12 sati. Digoksin ima dvojako djelovanje: - smanjuje brzinu AV provođenja, čime se smanjuje broj otkucaja srca (što samo po sebi smanjuje opasnost od dekompenzacije), te može izravno zaustaviti fibrilaciju atrija. Ioni kalija i magnezija, koji imaju stabilizirajući učinak na miokard, pomažu u zaustavljanju fibrilacije atrija, a također sprječavaju razvoj digitalisnih aritmija. Učinak se postiže u 2/3 slučajeva paroksizama fibrilacije atrija.
Uspjeh je ipak postignut češće uz uvođenje prokainamida za 20-30 minuta. nakon primjene glikozida i pripravaka kalija. Terapija se provodi uzimajući u obzir nuspojave (akutni toksični učinak novokainamida može se eliminirati ubrizgavanjem 100 ml 5% otopine natrijevog bikarbonata).
Isoptin Uglavnom se koristi samo za smanjenje otkucaja srca, budući da njegov učinak zaustavljanja ne prelazi 10%).
U zdravih ljudi, uzbudljiv, sa nestabilna neurovegetativna regulacija, kratki napadaji fibrilacije atrija prolaze spontano. Može se preporučiti uzimanje 40 mg anaprilina (obzidana) pod jezik i ponoviti istu dozu nakon 1,5-2 sata; sedativi.
Alkoholno toksično podrijetlo, intravenske infuzije kalijevog klorida imaju visoku antiaritmičku aktivnost: 20 ml 4% otopine kalijevog klorida u 150 ml 5% otopine glukoze daje se brzinom od 20-30 kapi u minuti; u 2/3 bolesnika dovoljne su 1-3 takve infuzije (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982.). Za tešku tahikardiju dodajte 0,25 mg digoksina. Interno možete uzimati 40 mg anaprilina (obsidan).
S paroksizmom fibrilacije atrija u starijih bolesnika s organskim oštećenjima srca (mitralna stenoza, postinfarktna kardioskleroza), liječenje započinje polaganom intravenskom primjenom 0,5 ml 0,05% otopine strofantina ili 1 ml 0,025% otopine digoksina, osim ako, naravno, pacijenti su u stanju intoksikacije digitalisom. Ako nema učinka nakon 30 minuta. Intravenozno se primjenjuje 5 do 10 ml 10% otopine novokainamida do postizanja učinka (ili dok ukupna doza ne dosegne 1 g). Ako nema učinka terapije lijekovima ili se stanje bolesnika pogoršava, koristi se elektropulsna terapija.
U konstanti oblik hitne pomoći fibrilacije atrija je potrebno samo kada se, iz nekog razloga, refraktorni period AV čvora smanji, a broj otkucaja srca se poveća. Indicirana je redukcijska terapija primjenom srčanih glikozida, izoptina i pripravaka kalija. Pitanje vraćanja ritma rješava se prema planu (treba imati na umu da se s fibrilacijom atrija s vremenom često stvaraju krvni ugrušci u šupljinama atrija, a vraćanje ritma može dovesti do fatalne embolije).
- Povratak na sadržaj odjeljka " "
Čitati:
AF (fibrilacija atrija, fibrilacija atrija)- poremećaj srčanog ritma, u kojem tijekom cijelog srčanog ciklusa postoji česta (od 350 do 700 u minuti) kaotična ekscitacija i kontrakcija pojedinih skupina mišićnih vlakana atrija, dok je njihova koordinirana cjelovita kontrakcija odsutna i netočna uspostavlja se ventrikularni ritam.
Etiologija paroksizmalne MA:
a) srčani faktori. Infarkt miokarda u akutnom razdoblju, akutni miokarditis, akutni perikarditis, kardiomiopatije, prolaps mitralnog zaliska, hipertenzivna kriza, prisutnost dodatnih puteva (češće s WPW sindromom), kardiokirurgija (osobito CABG i zamjena srčanog zaliska)
b) ekstrakardijalni faktori. uzimanje velikih doza alkohola, plućna embolija, sindrom tireotoksikoze, akutni psiho-emocionalni i fizički stres, električna trauma, hipokalemija
Klinika i dijagnoza paroksizma AF:
- pritužbe na palpitacije, vrtoglavicu, otežano disanje (osobito u bolesnika s mitralnom stenozom i HCM), opću slabost, umor, ponekad bol u prsima, nesvjesticu
- mogu se pojačati znakovi CHF (sve do razvoja srčane astme), karakteristične su epizode tromboembolije (osobito u vrijeme vraćanja ritma)
- kod pregleda pulsa karakteristično je: slučajno pojavljivanje pulsnih valova (aritmija pulsa), stalno mijenjanje amplitude pulsnih valova (svi pulsni valovi različitog sadržaja), deficit pulsa (frekvencija srca je veća od broja pulsnih valova na radijalne arterije zbog značajnog smanjenja udarnog volumena tijekom kontrakcija lijeve klijetke nakon kratke dijastole), mijenjanje brzine otkucaja srca čak iu stanju potpunog mirovanja
- karakteriziraju stalne fluktuacije vrijednosti krvnog tlaka
- perkusija - proširenje lijeve granice relativne tuposti srca (kod mitralne stenoze - i gornje)
- auskultacija: potpuno nepravilan, aritmičan rad srca (delirium cordis), stalno promjenjiva glasnoća prvog tona (zbog promjenjivog trajanja dijastole i različitog punjenja klijetki, nakon kratke dijastole pojačava se glasnoća prvog tona)
— EKG: P val je odsutan u svim odvodima; česti su valovi fibrilacije atrija f u odvodima II, III, aVF, V1, V2 (do 350-700/min); R-R intervali su različiti u trajanju (razlika je veća od 0,16 sekundi); Ovisno o učestalosti ventrikularne kontrakcije, postoji tahi-, normo- i bradiaritmijski oblik AF.
Patogenetske varijante paroksizmalne MA:
a) hiperadrenergična varijanta– na temelju visokog tonusa simpatičkog odjela ANS-a
b) vagalna varijanta– na temelju visokog tonusa živca vagusa
c) hipokalemijska varijanta– na temelju hipokalijemije, najčešće nakon forsirane diureze ili uzimanja alkohola
d) kardiodistrofična alkoholna varijanta– na temelju štetnog djelovanja alkohola i njegovog metabolita acetaldehida na miokard atrija, stimulacije SNS-a, pojačane sinteze i oslobađanja CA, oslobađanja kalija, magnezija, fosfora iz kardiomiocita i njihovog preopterećenja kalcijem itd.
d) stagnirajuća opcija– temelji se na nastanku brojnih lokalnih poremećaja ekscitabilnosti i provođenja zbog remodeliranja stijenki lijevog atrija kod kongestivnog zatajenja srca
e) tireotoksični varinat– na temelju – povećane aktivnosti SNS-a, povećane gustoće i osjetljivosti beta-adrenergičkih receptora miokarda na CA, povećane potrebe miokarda za kisikom, smanjene koncentracije kalija u miokardiocitima i njihovog preopterećenja kalijem te drugih patogenetskih mehanizama u podlozi tireotoksikoze.
Hitne mjere za PT u izvanbolničkim uvjetima.
Indikacije za vraćanje ritma u prehospitalnoj fazi:
1. Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija koji traje manje od 48 sati, bez obzira na prisutnost hemodinamskih poremećaja
2. Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija koji traje dulje od 48, praćen izraženom ventrikularnom tahisistolom (frekvencija srca 150/min i >) i ozbiljnim hemodinamskim poremećajima (hipotenzija).< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, gubitak svijesti)
Za sve druge oblike AF (uključujući paroksizme nepoznatog trajanja) koji zahtijevaju hitno liječenje, ne treba nastojati vratiti sinusni ritam u prehospitalnom okruženju.
Metode za vraćanje ritma u prehospitalnoj fazi. medikamentozna i električna kardioverzija:
— u slučaju teških hemodinamskih poremećaja treba učiniti hitnu električnu kardioverziju (početni šok 200 J)
— za brzu eliminaciju lijeka MA može se koristiti
a) prokainamid (prokainamid) IV polako, 100 mg svakih 5 minuta do ukupne doze od 1000 mg uz kontrolu otkucaja srca, krvnog tlaka i EKG-a (10 ml 10% otopine razrijedi se s 0,9% otopinom natrijevog klorida do 20 ml , koncentracija lijeka 50 mg/ml); u trenutku kada se ritam obnovi, primjena lijeka se zaustavlja; kontraindikacije: arterijska hipotenzija, kardiogeni šok, teško zatajenje srca, produljenje QT intervala; jer novokainamid može uzrokovati transformaciju AF u atrijski flatter s visokim koeficijentom provođenja u želuce i razvoj aritmogenog kolapsa; preporuča se primijeniti verapamil / izoptin 2,5-5,0 mg intravenozno prije prekida AF
b) amiodoron: intravenska infuzija 150 mg (3 ml) u 40 ml 5% otopine glukoze 10-20 minuta, nakon čega slijedi infuzija održavanja u bolnici (u 50% slučajeva jedna infuzija ne daje rezultate)
Kako bi se izbjegle tromboembolijske komplikacije, prije početka vraćanja ritma, indicirana je jednokratna intravenska primjena natrijevog heparina 5000 IU (u nedostatku kontraindikacija).
Liječenje MA u bolnici:
Zaustavljanje napada:
1. Za titranje atrija s hemodinamskim poremećajima - EIT (električna kardioverzija)
2. U nedostatku hemodinamskih poremećaja odlučiti o potrebi vraćanja ritma, ne provodi se u slučajevima: 1) teških organskih oštećenja srca, 2) čestih paroksizama AF (više od 3 godišnje ili obnovljeni ritam traje manje od 4-6 mjeseci), trajanje AF je više od 3-5 godina, 3) popratna patologija koja određuje nepovoljnu prognozu za život, 4) dob bolesnika je više od 70 godina, 5) bradisistolički oblik AF ili Frederickov sindrom (kombinacija AF i potpunog AV bloka)
3. Za vraćanje ritma moguće je koristiti sljedeće lijekove (ali ne više od 2 odjednom):
1) verapamil 0,25% - 4 ml IV (oprez za WPW)
2) prokainamid 10% - 5-10 ml IV (oprez - izaziva značajnu hipotenziju)
3) kinidin sulfat 200 mg oralno svaka 2-3 sata do ukupne doze od 1000 mg ili do prestanka paroksizma (samo za perzistentni MA tijekom najmanje 3 dana)
4) amiodaron 1200 mg/dan, od čega 600 mg IV nekoliko sati, preostala doza IV brzinom od 0,5 mg/min ostatak dana
Ako je paroksizam trajao dulje od 48-72 sata, antikoagulantna terapija se primjenjuje najmanje 6 sati prije uspostavljanja ritma.
4. Prevencija paroksizama:
a) ako postoji CHF - srčani glikozidi (digoksin oralno ili intravenozno 0,25-0,5 mg jednom, zatim 0,25 mg svakih 6 sati do ukupne doze od 1,0-1,5 mg, zatim doza održavanja oralno 0,125-0,375 mg 1 put/dan za dugo vremena uz povremeno praćenje EKG-a)
b) ako nema CHF - beta blokatori (propranolol 30-120 mg/dan) ili amiodaron (100-600 mg/dan, jednom godišnje - RTG pluća i kontrola štitnjače)
c) ako jedan lijek nije učinkovit: beta blokator + srčani glikozid ili beta blokator + amiodaron
d) za prevenciju tromboembolijskih komplikacija stalno acetilsalicilna kiselina 150 mg/dan peroralno
154. Urtikarija i angioedem: hitna pomoć, medicinska taktika– vidi pitanje 165.
Glavni oblici tahikardije, značajke EKG dijagnostike, hitna medicinska pomoć, taktičke odluke
1. Paroksizmi fibrilacije (fibrilacije) i atrijalnog podrhtavanja sažeti su pojmom "fibrilacija atrija". Kliničke manifestacije fibrilacije atrija povezane su s promjenama u ventrikularnim kompleksima, patologija atrijskih valova i QRS kompleksa bilježi se na EKG-u. Tijekom paroksizma atrijalnog flatera, umjesto P valova, snimaju se pilasti F-valovi fibrilacije s frekvencijom do 200 u minuti ili više, a F-F intervali su međusobno jednaki. U ovom slučaju obično se promatraju sljedeće varijante promjena u ventrikularnom kompleksu:
— održava se pravilan ventrikularni ritam, svakom QRS-u prethodi isti broj valova F. QRS kompleks je ravnomjerno sužen, ali nije deformiran. R-R intervali su skraćeni, ali međusobno jednaki, R-R frekvencija je 120 u minuti ili više;
— QRS kompleks je deformiran. R-R intervali su neujednačeni zbog deformacije QRS kompleksa; R-R frekvencija je nešto manja od 120 u 1 minuti, ali može doseći 300 ako postoji 1 QRS kompleks na 2 ili 1 val F fibrilacije. Visoki broj otkucaja srca je hemodinamski neproduktivan i dovodi do poremećaja koronarnog krvotoka što rezultira ventrikularnom fibrilacijom.
Tijekom paroksizmalne fibrilacije atrija, P, F valovi i F-F intervali se ne otkrivaju, a nepravilna fibrilacija atrija obično se promatra kao neravna linija. U ovom slučaju obično se identificiraju sljedeće varijante promjena u ventrikularnom kompleksu:
- R-R intervali su različite duljine, tj. nema ispravnog ventrikularnog ritma, iako QRS kompleks nije promijenjen;
- R-R intervali su isti, tj. ritam ventrikularnih kontrakcija je ispravan (zbog automatizma ventrikula uz potpunu blokadu AV provođenja).
Dakle, fibrilacija atrija je klinički obilježena promjenama u frekvenciji i ritmu perifernog pulsa.
Dijagnoza postavlja se na temelju kliničkih, anamnestičkih i EKG podataka u okvirnu formulaciju “Fibrilacija atrija, napadaj”. Pri prepoznavanju temeljne bolesti komplicirane fibrilacijom atrija, njezina dijagnoza prethodi formuliranju dijagnostičkog zaključka (na primjer: „Kardioskleroza, kronično zatajenje srca, fibrilacija atrija” ili „Akutni infarkt miokarda, fibrilacija atrija”). Dijagnoza se nadopunjuje karakteristikom oblika fibrilacije atrija - u obliku napadaja, prvog napadaja, ponovljenog napadaja ili trajnog oblika.
Hitna pomoć(prije prijenosa pacijenta medicinskom, kardiološkom ili hitnom timu intenzivne njege):
- kod iznenadnog zastoja srca - kardiopulmonalna reanimacija;
- za kardiogeni šok i kardiogeni edem pluća - hitno liječenje ovih hitnih stanja (vidi članke Kardiogeni šok, Kardiogeni edem pluća);
- u slučaju paroksizma fibrilacije atrija, bez indikacija za srčanu reanimaciju, bez znakova kardiogenog šoka i plućnog edema te uz prisutnost klinički značajnih poremećaja stanja (tahikardija, anginozni bol, pojačanje srčanih i neuroloških simptoma), kao i Uz pouzdano poznavanje poznate metode suzbijanja paroksizma, bolničarska ekipa prije dolaska medicinske ekipe, prema indikacijama provodi sljedeće hitne medicinske mjere:
a) u odsutnosti arterijske hipertenzije:
- kalijev klorid 4% 20 ml pomiješan s magnezijevim sulfatom 25% 5 ml u 100 ml 5% otopine glukoze intravenski brzinom od 40 - 60 kapi u minuti ili polako intravenski štrcaljkama;
- novokainamid 10% otopina 10 ml pomiješana s mezatonom 1% 0,2 (0,5) ml intravenozno pri brzini ubrizgavanja od 0,5-1 ml po 1 min;
b) s arterijskom hipotenzijom:
- digoksin 0,05 (0,025)% otopina ili strofantin, ili korglikolna 0,06% otopina - 1 ml na 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida ili vode za injekcije;
— verapamil (finoptin) 0,025% otopina — 2 ml intravenozno polako. Verapamil se može uzimati oralno u dozi od 40-80 mg.
Treba imati na umu da je uporaba srčanih glikozida, verapamila i drugih blokatora kalcijevih kanala kontraindicirana u WPW sindromu. EKG znak WPW sindroma je prošireni QRS kompleks s prisutnošću delta vala. U tom slučaju, trebali biste se ograničiti na davanje novokainamida (prokainamid) 10% -10 ml intravenozno polako brzinom injekcije od 0,5-1 ml u minuti uz obvezno praćenje EKG-a i razine krvnog tlaka. Treba imati na umu da je novokainamid (prokainamid) kontraindiciran u slučaju trajnog oblika fibrilacije atrija iu slučaju prvog paroksizma fibrilacije atrija. Ako se pojavi komplikacija terapije novokainamidom (akutna arterijska hipotenzija), koristite:
- 0,9% otopina natrijevog klorida intravenski kapanjem uz kontrolu krvnog tlaka do stabilizacije na transportnoj razini (100-110 mm Hg), a ako nema učinka, infuzijskoj otopini dodati:
- norepinefrin 0,2% otopina - 1 ml ili mezaton 1% otopina - 1 ml i provesti infuziju pod kontrolom krvnog tlaka.
Za titranje atrija dok čekate liječnički tim i moguću terapiju električnim impulsima:
- strofantin (korglikon) 0,06% otopina - 1 ml na 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida (voda za injekcije);
- ili novokainamid (prokainamid) 10% otopina intravenozno polako 0,5-1 ml u 1 minuti pod kontrolom EKG-a i razine krvnog tlaka. Lijek je kontraindiciran u WPW sindromu, kao iu slučajevima povećanja tahikardije.
Taktičke aktivnosti.
1. Pozivanje medicinskog tima u pomoć uz obavezni prijenos pacijenta licem u lice radi osiguranja kontinuiteta i kontinuiteta medicinskih mjera. Prijevoz bolničarske ekipe do bolnice dopušteno je započeti premještanjem bolesnika uz liječnički nadzor duž trase, a liječnička ekipa prelazi u unutrašnjost sanitetskog vozila bolničarske ekipe. Prijevoz na nosilima, ležeći. Dostava u jedinicu intenzivne njege srca, zaobilazeći hitnu medicinu, potrebna je za osobnu predaju pacijenta dežurnom bolničkom liječniku.
2. Indikacije za hitnu dostavu u bolnicu:
- napad fibrilacije atrija koji se pojavio po prvi put;
- napad koji je bio kompliciran ili je bio kompliciran akutnom koronarnom insuficijencijom;
- komplikacije antiaritmičke terapije, čak i prekinute;
- ponovljeni paroksizmi fibrilacije atrija:
- nesavladivi napad fibrilacije atrija, čak i bez kliničkih manifestacija zatajenja cirkulacije.
Odlukom liječnika hitne medicinske pomoći pozvanog u pomoć, pacijent se može ostaviti na liječenje kod kuće ako je bilo moguće eliminirati paroksizam fibrilacije atrija kontrolom EKG-a i u nedostatku kliničkih manifestacija akutne koronarne insuficijencije, kao i zatajenje periferne cirkulacije. U tom slučaju poziv za aktivni dolazak terapeuta ili obiteljskog liječnika u ambulantu na dan posjeta pacijenta prenosi se na „03“. U neradno vrijeme za polikliniku, isti dan obavlja se aktivan kontrolni poziv od strane medicinskog tima Hitne pomoći.
2. Supraventrikularna tahikardija. Uzrok supraventrikularne tahikardije obično je intoksikacija alkoholom, narkoticima, barbituratima i drugim lijekovima, kao i diuretička hipokalijemija kao posljedica nekontrolirane uporabe i predoziranja diureticima koji ne štede kalij (na primjer, furosemid ili hipotiazid u svrhu mršavljenja). ili snižavanje krvnog tlaka). Brzina pulsa doseže 160 otkucaja u minuti, a na višoj frekvenciji puls postaje neopipljiv. EKG pokazuje pravilan, strogo ispravan ritam s ujednačenim R-R intervalima.
Dijagnoza dijagnosticira se na temelju kliničkih, anamnestičkih i EKG podataka u približnoj formulaciji "Napadaj supraventrikularne tahikardije" s naznakom (ako je moguće) nozološkog oblika bolesti kompliciranog ovim napadom (alkoholna intoksikacija, diuretička hipokalemija, itd.), ili kompliciranje napada (na primjer, akutna koronarna insuficijencija, arterijska hipotenzija, itd.).
Hitna pomoć. Jednostrana (!) masaža sinokarotidne zone. Pritisak na očne jabučice može dovesti do teških komplikacija i stoga se ne preporuča za rad tehničara hitne medicinske pomoći.
Ako nema učinka i uz normalan krvni tlak:
- 0,25% otopina verapamila - 2 ml (5 mg) intravenozno razrijeđeno s 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida ili vode za injekcije, primijenjeno polako. Verapamil je kontraindiciran u slučajevima arterijske hipotenzije i WPW sindroma. Ako nema učinka početne primjene verapamila, ponavlja se u istoj dozi još dva puta s razmakom od 5 minuta s ukupnom količinom primijenjenog lijeka od 15 mg, ili 6 ml, ili 3 ampule po 2 ml 0,25% otopina. Hipotenzija i (ili) bradikardija, koji kompliciraju uporabu verapamila, mogu se zaustaviti intravenskom primjenom kalcijevog klorida s 10% -tnom otopinom - 10 ml.
Ako je verapamil neučinkovit:
- novokainamid 10% otopina 10 ml pomiješana s 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida intravenozno polako (brzina primjene 0,5-1 ml po 1 min), samo u vodoravnom položaju pacijenta pod kontrolom kontinuiranog EKG praćenja. Kada se ritam uspostavi, odmah prekinuti infuziju! Ako je infuzija komplicirana kolapsom, mezaton 1% otopina 0,3-0,5 ml pomiješana s 2-5 ml izotonične otopine natrijevog klorida intravenozno.
U slučaju hipotenzije i bez učinka od primjene verapamila, kao i kada EKG otkriva odsutnost P vala i prisutnost širokog deformiranog ventrikularnog kompleksa:
- novokainamid prema shemi:
- ATP 1% otopina 1 - 2 ml (10 - 20 mg) intravenozno, brzo tijekom 3 - 5 s, razrijeđeno s 5-10 ml izotonične otopine natrijeva klorida (voda za injekcije). ATP (natrijev adenozin trifosfat, trifosadenin), metabolit, djeluje antiaritmijski. Nije uključen u popis lijekova u Dodatku br. 13 Naredbe Ministarstva zdravstva Ruske Federacije iz 1999., ali ga može nadopuniti. Registriran u Ruskoj Federaciji br. 71/2. ATP je preporučio M. S. Kushakovsky (2001). A. L. Vertkin (2001) i dr. ATP je kontraindiciran kod akutnog infarkta miokarda, AV blokade, arterijske hipotenzije, upalnih bolesti pluća, bronhijalne astme.
Taktičke aktivnosti:
1. Pozivanje u pomoć medicinskog tima (specijalizirane, kardiološke ili intenzivne njege) uz obavezan prijenos pacijenta licem u lice radi osiguranja kontinuiteta medicinskih aktivnosti. Moguće je usput prebaciti pacijenta do medicinskog tima. Ali bez prebacivanja pacijenta iz auta u auto. Na nosilima, u ležećem položaju i prijenos pacijenta u bolnici do dežurnog liječnika u kardiološkoj jedinici intenzivnog liječenja, zaobilazeći hitnu medicinsku pomoć.
2. Indikacije za hitnu dostavu u bolnicu:
- neriješena ventrikularna aritmija;
- komplikacije antiaritmičke terapije, uključujući reverzne;
- prvi put paroksizam ventrikularne aritmije.
Odluku o ostavljanju pacijenta kod kuće, odnosno odbijanju isporuke u bolnicu, može donijeti samo liječnik hitne pomoći pozvan “u pomoć”. Pacijenti se mogu ostaviti na licu mjesta nakon uklanjanja znakova paroksizmalne supraventrikularne tahikardije s EKG potvrdom, u nedostatku kliničke dekompenzacije srčane aktivnosti, kao i indikacija za hitnu dostavu u bolnicu povezanu s uzrokom ventrikularne tahikardije. Pacijenti se pod nadzorom lokalnog terapeuta ili obiteljskog liječnika prebacuju na vizitu istog dana. U neradno vrijeme ambulante obavezan je obilazak pacijenta istog dana od strane ekipe hitne medicinske pomoći.
3.Ventrikularna tahikardija. Ventrikularna fibrilacija i treperenje.
Tahikardija lijeve klijetke javlja se u velikoj većini slučajeva u akutnoj fazi infarkta miokarda, s nestabilnom anginom, u bolesnika s postinfarktnom kardiosklerozom, osobito s postinfarktnom aneurizmom lijeve klijetke i hipertenzijom (posljednje bolesti utvrđuju se anamnestički pomoću liječnička uvjerenja). Osim toga, tahikardija lijeve klijetke može biti uzrokovana predoziranjem antiaritmicima, srčanim glikozidima, kao i trovanjem kućnim FOS insekticidima i oštećenjem kućne i atmosferske struje. Klasični EKG znak tahikardije lijevog ventrikula je prisutnost proširenih (više od 0,12 s) QRS kompleksa, kao i atrioventrikularne disocijacije, tj. međusobno neovisnog ritma P valova i QRS kompleksa, s tahikardijom otkrivenom klinički i na EKG-u. Posebno je nepovoljna ishemijska tahikardija lijeve klijetke zbog opasnosti prijelaza u fibrilaciju klijetke sa srčanim zastojem.
Tahikardija desne klijetke je manifestacija hipertrofije i preopterećenja desnog srca u kroničnom respiratornom zatajenju, kompliciranom tuberkulozom, pneumosklerozom, bronhiektazijama i drugim kroničnim plućnim bolestima. Desna ventrikularna tahikardija može se pojaviti i kod akutnog respiratornog zatajenja kompliciranog plućnom embolijom (PE), statusom asthmaticus ili produljenim napadajem bronhijalne astme, spontanim pneumotoraksom, eksudativnim pleuritisom s masivnom protruzijom, konfluentnom pneumonijom, postoperativnom razdoblju tijekom kirurških zahvata na organima prsnog koša. (na otpustu pacijenta iz bolnice). EKG znakovi tahikardije desne klijetke, osim pojačane frekvencije srca, su cijepanje ventrikularnog kompleksa u odvodima III, V1, V2, V3, te u odvodu aVF - znaci bloka desne grane.
Dijagnoza Izrađuje se na temelju kliničkih podataka, anamneze i rezultata EKG studija uz obvezno određivanje osnovne bolesti koja je uzrokovala napadaj ventrikularne tahikardije, ventrikularne fibrilacije i flatera i odraz ovih patoloških sindroma u formuli dijagnoze.
Hitna pomoć provodi se u skladu s osnovnom bolešću, koja je komplicirana tahikardijom lijeve klijetke, lepršanjem i fibrilacijom klijetke. Kod akutnog infarkta miokarda, nestabilne angine, pogoršanja hipertenzije s ventrikularnom tahikardijom, ali uz stabilnu hemodinamiku, u početku se primjenjuje:
- lidokain 2% otopina - 2-2,5 ml (80-100 mg) ili 1-2 mg na 1 kg tjelesne težine, tj. 0,5 ml u izotoničnoj otopini natrijevog klorida 5-10 ml intravenozno polako 3-5 minuta po injekciji. do pojave kliničkog učinka ili do ukupne doze od 3 mg na 1 kg tjelesne težine (ukupno 120 mg ili 3 ml 2% otopine lidokaina). Ako nema učinka:
- novokainamid prema gornjoj shemi:
— EIT (medicinski događaj):
- u slučaju akutnog srčanog zastoja - kardiopulmonalna reanimacija.
Desna ventrikularna tahikardija obično brzo nestaje sa
odgovarajuća hitna medicinska pomoć bolesniku s bronhalnom astmom ili spontanim pneumotoraksom.
Taktičke aktivnosti:
1. Pozivanje medicinskog ili specijaliziranog tima za kardiologiju ili kardiološku reanimaciju za pomoć.
2. Hitan doprema u specijalizirani odjel multidisciplinarne bolnice ili u jedinicu intenzivnog kardiološkog liječenja, na nosilima, u ležećem ili funkcionalno povoljnom polusjedećem položaju u slučaju akutnog respiratornog zatajenja. Moguće je prebaciti pacijenta medicinskom timu duž rute bez premještanja u drugi automobil. Praćenje funkcija održavanja života tijekom transporta. Pripravnost za hitnu srčanu reanimaciju unutar vozila hitne pomoći.
3. Prijenos pacijenta u bolnici do dežurnog resuscitatora, zaobilazeći odjel hitne pomoći.
Kriteriji: Ritam je nepravilan, R-R intervali su različiti, nema P valova. Detektiraju se F valovi (valovi fibrilacije atrija) - oscilacije velikih ili malih valova frekvencije 350-600/min.
U ovom su primjeru valovi fibrilacije jedva primjetni - radi se o fibrilaciji atrija s malim valom.
Fibrilacija atrija (termin usvojen u Rusiji), ili fibrilacija atrija (međunarodna terminologija) je poremećaj ritma karakteriziran kaotičnom ekscitacijom i nepravilnom kontrakcijom skupina atrijskih kardiomiocita s frekvencijom od 350-600 u minuti, što dovodi do odsutnosti koordinirane sistole. pretklijetke.
Ovisno o trajanju postojanja i sposobnosti prestanka (spontano ili pod utjecajem antiaritmika ili kardioverzije), razlikuju se sljedeći oblici fibrilacije atrija.
■ Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija. Najvažnija značajka razlikovanja ovog oblika je sposobnost spontanog prestanka. U većine bolesnika aritmija traje manje od 7 dana (obično manje od 24 sata).
□ S praktičnog stajališta, SMP se razlikuje kao paroksizmalni oblikfibrilacija atrija do 48 sati i više od 48 sati.
■ Stabilan (postojan) oblik fibrilacije atrija.
Najvažnija karakteristika ovog oblika je nemogućnost spontanog prekida, ali se može eliminirati uz pomoć lijekova ili električne kardioverzije. Osim toga, stabilni oblik fibrilacije atrija karakterizira znatno dulje trajanje postojanja od paroksizmalnog oblika. Privremeni kriterij za stabilan oblik fibrilacije atrija je njegovo trajanje dulje od 7 dana (do godinu dana ili više).
■ Trajni oblik fibrilacije atrija. Trajni oblik uključuje one slučajeve fibrilacije atrija kada se ne može ukloniti medikamentima ili električnom kardioverzijom, bez obzira na trajanje aritmije.
Na temelju učestalosti ventrikularnih kontrakcija razlikuju se sljedeći oblici fibrilacije atrija:
■ tahisistolički (više od 90 u minuti);
■ normosistolički (60-90 u minuti);
■ bradisistolički (manje od 60 otkucaja u minuti).
Liječenje
Odluka o potrebi vraćanja sinusnog ritma u prehospitalnoj fazi prvenstveno ovisi o kombinaciji dva čimbenika:
■ oblici fibrilacije atrija;
■ prisutnost i ozbiljnost hemodinamskih poremećaja: akutno zatajenje lijeve klijetke (arterijska hipotenzija, plućni edem), koronarna insuficijencija (anginalni napad, znakovi ishemije miokarda na EKG-u), poremećaji svijesti.
Obnova sinusnog ritma
Indikacije za uklanjanje fibrilacije atrija u prehospitalnoj fazi:
■ Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija koji traje kraće od 48 sati, neovisno o prisutnosti hemodinamskih poremećaja.
■ Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija koji traje više od 48 sati istabilan oblik fibrilacije atrija, praćen teškom ventrikularnom tahisistolom (broj otkucaja srca 150 ili više u minuti) i ozbiljnim hemodinamskim poremećajima (hipotenzija)<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, gubitak svijesti).
Za sve druge oblike fibrilacije atrija (uključujući paroksizam nepoznatog trajanja) koji zahtijevaju hitno liječenje, ne treba nastojati vratiti sinusni ritam u prehospitalnoj fazi.
Postoje dva načina za vraćanje sinusnog ritma kod fibrilacije atrija u prehospitalnoj fazi: lijekovi i električna kardioverzija.
■ U prisutnosti teških hemodinamskih poremećaja (hipotenzija<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, gubitak svijesti) treba učiniti hitnu električnu kardioverziju (početni šok 200 J).
■ Za brzo uklanjanje fibrilacije atrija u prehospitalnoj fazi koristi se antiaritmik klase I A prokainamid(novokainamid*), koji se koristi uz kontrolu otkucaja srca, krvnog tlaka i EKG-a. Prokainamid se primjenjuje intravenozno polagano 100 mg svakih 5 minuta do ukupne doze od 1000 mg (do 17 mg/kg tjelesne težine), dok se 10 ml 10% otopine razrijedi 0,9% otopinom natrijevog klorida do 20 ml (koncentracija 50 mg/ml). Kada se sinusni ritam obnovi, primjena lijeka se zaustavlja. Kako bi se spriječio pad krvnog tlaka, primjena se provodi u vodoravnom položaju. bolestan.
Nuspojave se češće javljaju kod brze intravenske primjene: kolaps, poremećaj atrijalne ili intraventrikularne vodljivosti, ventrikularne aritmije, vrtoglavica, slabost. Kontraindikacije: arterijska hipotenzija, kardiogeni šok, teško zatajenje srca, produljenje intervala QT. Jedna od potencijalnih opasnosti korištenja prokainamida za ublažavanje fibrilacije atrija je mogućnost transformacije fibrilacije atrija u podrhtavanje atrija s visokim koeficijentom provođenja do ventrikula srca i razvoj aritmogenog kolapsa. To je zbog činjenice da prokainamid blokira natrijeve kanale, uzrokujući usporavanje brzine provođenja.ekscitaciju u pretkomorama i ujedno povećava njihov efektivni refrakterni period. Kao rezultat toga, broj cirkulirajućih valova pobude u atriju počinje se postupno smanjivati i, neposredno prije obnove sinusnog ritma, može se smanjiti na jedan, što odgovara prijelazu fibrilacije atrija u atrijski flutter. Kako bi se izbjegla takva komplikacija, preporuča se administrirati verapamil(na primjer, isoptin*) IV 2,5-5,0 mg.
S jedne strane, to omogućuje usporavanje brzine provođenja ekscitacije duž AV spoja i, stoga, čak iu slučaju transformacije fibrilacije atrija u atrijski flutter, izbjegavanje izražene ventrikularne tahisistole. S druge strane, u malog broja bolesnika primjena verapamila može biti dovoljna za ublažavanje paroksizmalne fibrilacije atrija. U Rusiji se prakticira primjena prokainamida za ispravljanje hipotenzije fenilefrin(mesaton* 1% 0,1-0,3 ml). Međutim, treba imati na umu da je lijek slabo proučen i može uzrokovati ventrikularnu fibrilaciju, anginu i dispneju. Fenilefrin je kontraindiciran kod djece mlađe od 15 godina, trudnica, ventrikularne fibrilacije, akutnog infarkta miokarda i hipovolemije. Budite oprezni kadafibrilacija atrija, hipertenzija u plućnoj cirkulaciji, teška stenoza ušća aorte, glaukom zatvorenog kuta, tahiaritmija; okluzivne vaskularne bolesti (uključujući povijest), ateroskleroza, tireotoksikoza, u starijih osoba.
■ Za uklanjanje fibrilacije atrija može se koristiti antiaritmijski lijek III razreda amiodaron. Međutim, uzimajući u obzir osobitosti njegove farmakodinamike, amiodaron se ne može preporučiti za brzu obnovu sinusnog ritma, jer se početak antiaritmičkog djelovanja (čak i pri korištenju intravenskih doza opterećenja) razvija nakon 8-12 sati. medikamentoznu kardioverziju amiodaronom, treba imati na umu naknadnu hospitalizaciju bolesnika uz nastavak infuzije lijeka u bolnici. Amiodaron (više od 50% jednokratne primjene bez učinka) - intravenska infuzija 150 mg (3 ml) u 40 ml 5% otopine dekstroze tijekom 10-20 minuta.
Amiodaron nije kompatibilan u otopini s drugim lijekovima. Nuspojave se češće javljaju kod brze intravenske primjene: hipotenzija i bradikardija. Treba imati na umu da kod intravenske primjene postoji rizik od razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije. Kontraindikacije: preosjetljivost (uključujući jod), kardiogeni šok, arterijska hipotenzija, hipotireoza, tireotoksikoza, intersticijske bolesti pluća, trudnoća.
■ Prije početka uspostavljanja sinusnog ritma, preporučljivo je primijeniti i.v. heparin natrij 5000 IU. Glavne kontraindikacije: preosjetljivost na heparin, krvarenje, erozivne i ulcerativne lezije probavnog trakta, bolesti s povećanim krvarenjem (hemofilija, trombocitopenija, itd.), teška arterijska hipertenzija, hemoragijski moždani udar, nedavnikirurški zahvati na očima, mozgu, prostati, jetri i žučnim kanalima, trudnoća.
Nemogućnost vraćanja sinusnog ritma
Sinusni ritam ne treba se vraćati u prehospitalnoj fazi kod sljedećih vrsta fibrilacije atrija.
■ Paroksizmalni oblik koji traje više od 48 sati, praćen umjerenimventrikularna tahisistolija (manje od 150 u minuti) i klinička slika umjerenih hemodinamskih poremećaja: akutno zatajenje lijeve klijetke (kongestivno vlažni hropci samo u donjim dijelovima pluća, SKT >90 mm Hg), koronarna insuficijencija (anginozni bolovi koji traju kraće od 15 minuta i bez znakova ishemije miokarda na EKG-u).
■ Stabilni (perzistentni) oblik praćen umjerenom ventrikularnom tahisistolom (manje od 150 u minuti) i kliničkom slikom umjerenih hemodinamskih poremećaja (vidi gore).
■ Trajni oblik, praćen ventrikularnom tahisistolom i kliničkom slikom akutnog zatajenja lijeve klijetke bilo koje težine ili koronarne insuficijencijebilo kojeg stupnja ozbiljnosti.
Provodi se medikamentozna terapija usmjerena na smanjenje otkucaja srca na 60-90 otkucaja u minuti, smanjenje znakova akutnog zatajenja lijeve klijetke (korekcija krvnog tlaka, ublažavanje plućnog edema) i ublažavanje boli, nakon čega slijedi hospitalizacija bolesnika.
Za kontrolu otkucaja srca koristite jedan od sljedećih lijekova (preporuča se odabrati prema redoslijedu prezentacije).
■ Digoksin(poželjno u prisutnosti manifestacija zatajenja srca, uključujući i bolesnike koji uzimaju β-blokatore) - IV bolus 0,25 mg u 10-20 ml 0,9% otopine natrijevog klorida.Pretvara atrijalno podrhtavanje u fibrilaciju s kontroliranim otkucajima srca. Kontraindiciran kod WPW sindroma, akutnog infarkta miokarda, nestabilne angine, infarkta miokarda.
■ Verapamil(ako bolesnik nema znakove zatajenja srca) - IV bolus u dozi od 5 mg tijekom 2-4 minute (kako bi se izbjegao razvoj kolapsa ili teške bradikardije) uz moguću ponovnu primjenu 5-10 mg nakon 15-30 minuta ako tahikardija perzistira i nema hipotenzije.
Kontraindiciran kod WPW sindroma, arterijske hipotenzije (SBP manji od 90 mmHg), kardiogeni šok, kronično i akutno zatajenje srca, kao i kod bolesnika koji uzimaju β-blokatore zbog visokog rizika od razvoja potpunog AV bloka ili asistolije.
LETREĆJE ATRIJUMA
Atrijsko podrhtavanje u omjeru 4:1 Kriteriji: Nema P valova, umjesto njih se bilježe "pilasti" F valovi - valovi atrijalnog podrhtavanja frekvencije 250-350/min (tip I) ili 350-430/min (tip II).
U ovom primjeru, R-R intervali su isti (svaki četvrti F val se provodi do ventrikula).
Kriteriji: Nema P valova, umjesto njih se bilježe "pilasti" F valovi - valovi atrijalnog podrhtavanja frekvencije 250-350/min (tip I) ili 350-430/min (tip II).
U ovom primjeru, R-R intervali su različiti zbog različitog stupnja AV bloka - svaki drugi ili treći F val se provodi do ventrikula.
Titranje atrija značajno je povećanje kontrakcija atrija (do 250-450 u minuti, obično u rasponu od 280-320) uz održavanje ispravnog atrijalnog ritma. Učestalost ventrikularnih kontrakcija ovisi o provođenju u AV čvoru iu većini slučajeva samo svaki drugi (2:1) ili treći ektopični impuls (3:1) se provodi do ventrikula.
Liječenje
Algoritam radnji u prehospitalnom stadiju za atrijalnu fibrilaciju ne razlikuje se od onog za atrijalnu fibrilaciju i ovisi o obliku atrijalnog flatera, prirodi srčane bolesti zbog koje je došlo do poremećaja ritma, kao io prisutnosti i ozbiljnosti poremećaji hemodinamike i koronarne cirkulacije.
Atrijsko podrhtavanje s visokim koeficijentom atrioventrikularnog provođenja (3:1, 4:1) bez izražene ventrikularne tahisistole i odsutnosti komplikacija ne zahtijeva hitno liječenje. U slučaju atrijalnog podrhtavanja s visokom frekvencijom ventrikularne kontrakcije, ovisno o težini hemodinamskih poremećaja i ishemije miokarda, indicirano je ili uspostavljanje sinusnog ritma pomoću lijekova ili električne kardioverzije ili terapija lijekovima usmjerena na smanjenje brzine otkucaja srca i ispravljanje hemodinamskih poremećaja ( vidi sl. 3 -23).
Nekomplicirano podrhtavanje atrija s visokom učestalošću ventrikularnih kontrakcija u prehospitalnoj fazi zahtijeva samo usporavanje otkucaja srca, za što se koriste srčani glikozidi (digoksin) ili blokatori kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem); primjena β-blokatora (propranolol) u tu je svrhu najmanje prikladna, ali moguća.
U slučaju nestabilne hemodinamike, razvoja komplikacija na pozadini atrijalnog flatera s visokim ventrikularnim kontrakcijama (AV provođenje 1: 1), indicirana je hitna elektropulsna terapija, sinkronizirana s R zub (početno pražnjenje 100 J). Ako je pražnjenje neučinkovito na 100 J, energija pražnjenja se povećava do 200 J.
Indikacije za hospitalizaciju. Isto kao i za fibrilaciju atrija.
Klinički primjeriŽena 70 godina. Žali se na smetnje u radu srca, slabost, pritiskajući bol iza prsne kosti sat vremena. Boluje od ishemijske bolesti srca i fibrilacije atrija. Uzima Sotahexal. Jučer navečer (prije 8 sati) poremetio mi se srčani ritam. Popila sam 2 tablete kordarona od po 200 mg. Napadi aritmije obično se zaustavljaju kordaronom (uzimanje tableta ili intravenska primjena lijeka).
Objektivno: stanje je zadovoljavajuće, svijest bistra. Koža normalne boje. Vezikularno disanje. Frekvencija srca 115 u minuti, palpacija: puls aritmičan, srčani tonovi nepravilni, neritmični. Krvni tlak = 160/90 mm Hg. Trbuh je mekan i bezbolan.
EKG pokazuje fibrilaciju atrija.
D.S. . IHD. Paroksizam fibrilacije atrija.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrijev klorid 0,9% - 10 ml
Lijek nije primijenjen jer je bolesnica osjetila poboljšanje. Srčani ritam se sam od sebe oporavio. Ponovljeni EKG pokazuje sinusni ritam, broj otkucaja srca - 78 u minuti. Nema podataka za akutnu koronarnu patologiju.
