Kliničke preporuke za upalu pluća u bolnici. Kliničke smjernice za dijagnostiku, liječenje i prevenciju teške izvanbolničke upale pluća u odraslih

RUSKO RESPIRATORNO DRUŠTVO

MEĐUREGIONALNA UDRUGA ZA KLINIČKU MIKROBIOLOGIJU I ANTIMIKROBNU KEMOTERAPIJU (IACMAC)

Izvanbolnički stečena pneumonija u odraslih: praktične preporuke za dijagnozu, liječenje i prevenciju

(priručnik za liječnike)

A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3

1 Istraživački institut za pulmologiju, Federalna medicinska i biološka agencija Rusije, Moskva

2 GBOU DPO "Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja" Ministarstva zdravstva Rusije, Moskva

3 Istraživački institut za antimikrobnu kemoterapiju, Smolenska državna medicinska akademija, Ministarstvo zdravstva Rusije

POPIS KORIŠTENIH KRATICA

AMP - antimikrobni lijek ABT - antibakterijski lijek VP - vanbolnička pneumonija IHD - koronarna bolest IVL - umjetna ventilacija CI - kliničko ispitivanje LS - lijek LF - oblik doziranja

NSAID - nesteroidni protuupalni lijek

JIL - jedinica intenzivne njege

PRP - penicilin-rezistentna B. rpeiitotae

PPP - B. rpeiitotae osjetljiv na penicilin

ESR - brzina sedimentacije eritrocita

KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest

POPIS KRATICA MIKROORGANIZAMA

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - rod Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - rod Chlamydophila Enterobacteriaceae - porodica Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - rod Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - rod Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - rod Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - Staphylococcus aureus osjetljiv na meticilin

MRSA - Staphylococcus aureus otporan na meticilin

Mycoplasma spp. - rod Mycoplasma

Neisseria spp. - rod Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - rod Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Vanbolnička pneumonija (CAP) jedna je od najčešćih bolesti u ljudi i jedan je od vodećih uzroka smrti od zaraznih bolesti. Do danas je prikupljeno dovoljno podataka za izradu nacionalnih preporuka za liječenje bolesnika s CAP-om. Glavni cilj kliničkih preporuka je poboljšati dijagnostiku i kvalitetu liječenja bolesnika s CAP-om u izvanbolničkoj praksi i bolničkom liječenju.

Razvijene preporuke prvenstveno su namijenjene liječnicima opće prakse i pulmolozima u klinikama i bolnicama, reanimatologima, kliničkim farmakolozima, nastavnicima medicinskih sveučilišta, a mogu biti od interesa i liječnicima drugih specijalnosti. Kliničke preporuke mogu poslužiti kao osnova za razvoj standarda medicinske skrbi na saveznoj i regionalnoj razini.

Praktične preporuke usmjerene su na pitanja dijagnostike i antibakterijske terapije CAP-a u odraslih. Istodobno, tako važni problemi kao što su CAP u bolesnika s teškim imunološkim defektima (HIV infekcija, rak itd.), restaurativno liječenje i rehabilitacija pacijenata koji su pretrpjeli CAP itd., koji su, prema autorima, bili izvan okvira opseg preporuka treba biti predmetom posebne rasprave.

Autori preporuka pokušali su kritički procijeniti valjanost različitih pristupa dijagnostici i liječenju CAP-a sa stajališta medicine utemeljene na dokazima. U tu su svrhu sve predstavljene preporuke klasificirane prema razini dokaza. Ovaj se pristup čini strogo opravdanim za razvoj algoritma za dijagnosticiranje i ispitivanje bolesnika s CAP-om. Međutim, pojavili su se neki problemi s određivanjem razine dokaza za preporuke za antibiotsku terapiju. Vrlo je teško ispravno primijeniti razine dokaza na izbor antibiotika. To je zbog činjenice da se većina randomiziranih kliničkih ispitivanja antibiotika provodi prije njihove primjene.

ograničena uporaba kada je razina otpornosti na njih minimalna. Osim toga, treba uzeti u obzir regionalne karakteristike otpornosti. Stoga nije uvijek moguće proširiti podatke istraživanja provedenih u drugim zemljama na Rusiju. Autori smatraju da se preporuke o izboru antibiotika trebaju temeljiti na mišljenju stručnjaka (kategorija dokaza D), ali uzeti u obzir lokalne podatke o razini rezistencije na antibiotike.

Ove preporuke rezultat su konsenzusa stručnjaka, nastalog na temelju temeljite analize svih studija objavljenih u proteklih 15 godina na ovom području u domaćoj i inozemnoj literaturi, uključujući brojne inozemne preporuke za liječenje odraslih bolesnika s CAP: preporuke Britanskog torakalnog društva (BTS, 2004., 2009. g.), Europskog respiratornog društva (ERS, 2005.), konsenzusne preporuke Američkog društva za infektivne bolesti i Američkog torakalnog društva (IDSA/ATS, 2007.).

Prvo izdanje konsenzusnih nacionalnih preporuka za liječenje odraslih bolesnika s CAP-om, koje su pripremili stručnjaci iz Ruskog respiratornog društva, Međuregionalne udruge za kliničku mikrobiologiju i antimikrobnu kemoterapiju (IACMAC) i Saveza kliničkih kemoterapeuta i mikrobiologa, objavljeno je 2003. Međutim, autori preporuka jasno su bili svjesni da je zbog brzog mijenjanja predodžbi o CAP-u (produbljivanje i širenje suvremenih predodžbi o epidemiologiji respiratornih infekcija, pojava novih dijagnostičkih metoda i sl.) potrebno redovito preispitivati ​​i ažurirajte ovaj dokument.

Drugo izdanje, objavljeno 2006., uključivalo je detaljniji opis ruskih podataka o epidemiologiji CAP-a, nove podatke o otpornosti ključnih respiratornih patogena (Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae) u Rusiji, proširene i ažurirane odjeljke o etiologiji, dijagnozi i antibakterijskoj terapiji CAP-a, kao i nova poglavlja posvećena analizi stvarne prakse u liječenju CAP-a u Ruskoj Federaciji.

dokaz

A Randomizirana kontrolirana ispitivanja Dokazi se temelje na dobro osmišljenim randomiziranim ispitivanjima koja su provedena na dovoljnom broju pacijenata da bi se dobili pouzdani rezultati. Može se razumno preporučiti za široku upotrebu.

B Randomizirana kontrolirana ispitivanja Dokazi se temelje na randomiziranim kontroliranim ispitivanjima, ali broj uključenih pacijenata nije dovoljan za pouzdanu statističku analizu. Preporuke se mogu generalizirati na ograničenu populaciju.

C Nerandomizirana klinička ispitivanja Dokazi se temelje na nerandomiziranim kliničkim ispitivanjima ili studijama provedenima na ograničenom broju pacijenata.

D Mišljenje stručnjaka Dokazi se temelje na konsenzusu koji je razvila skupina stručnjaka o određenom pitanju.

Predstavljeno treće izdanje preporuka, uz tradicionalno ažuriranje odjeljaka o epidemiologiji CAP-a u Ruskoj Federaciji, rezistenciji najvažnijih patogena na antibiotike i praksi liječenja bolesnika s CAP-om, uključuje rezultate studija etiologije CAP-a u Ruskoj Federaciji u hospitaliziranih pacijenata. Pojavio se novi odjeljak posvećen rendgenskoj dijagnostici VP.

I. EPIDEMIOLOGIJA

Vanbolnička upala pluća jedna je od najčešćih akutnih zaraznih bolesti. Prema službenoj statistici (Središnji istraživački institut za organizaciju i informatizaciju zdravstvene zaštite Roszdrava), u 2006. godini u Ruskoj Federaciji registrirano je 591 493 slučajeva bolesti, što je iznosilo 4,14%; u osoba starijih od 18 godina incidencija je bila 3,44%. Najveća učestalost upale pluća među odraslima zabilježena je u Sibirskom i Sjeverozapadnom federalnom okrugu (4,18 odnosno 3,69%), a najmanja u Središnjem federalnom okrugu (3,07%).

Očito je, međutim, da ove brojke ne odražavaju stvarnu učestalost CAP-a u Rusiji, koja, prema izračunima, doseže 14-15%, a ukupan broj pacijenata godišnje premašuje 1,5 milijuna ljudi. U određenim kategorijama, stopa incidencije CAP-a pokazala se znatno višom od svih ruskih podataka. Tako je, naime, učestalost CAP-a među vojnim obveznicima u 2008. godini u prosjeku iznosila 29,6%.

Prema inozemnim epidemiološkim studijama, učestalost CAP-a u odraslih (>18 godina) varira u širokom rasponu: u mladih i sredovječnih osoba iznosi 1-11,6%; u starijim dobnim skupinama - 25-44%. Tijekom godine ukupan broj odraslih bolesnika (>18 godina) s CAP-om u 5 europskih zemalja (Velika Britanija, Francuska, Italija, Njemačka, Španjolska) prelazi 3 milijuna ljudi.

U Sjedinjenim Američkim Državama godišnje se dijagnosticira više od 5 milijuna slučajeva CAP-a, od čega više od 1,2 milijuna slučajeva zahtijeva hospitalizaciju. Od potonjih, više od 60 tisuća ljudi umire izravno od CAP-a. Prema podacima Ministarstva zdravstva Rusije, 2006. godine u našoj je zemlji od upale pluća umrlo 38 970 osoba u dobi >18 godina, što je iznosilo 27,3 na 100 tisuća stanovnika.

Smrtnost od CAP-a najmanja je (1-3%) u osoba mlađe i srednje dobi bez popratnih bolesti. Naprotiv, u bolesnika starijih od 60 godina s ozbiljnom popratnom patologijom (KOPB, zloćudne novotvorine, alkoholizam, dijabetes melitus, bolesti bubrega i jetre, kardiovaskularnog sustava itd.), kao i u slučajevima teške CAP (multilobarna infiltracija, sekundarna bakterijemija, frekvencija disanja >30/min, hipotenzija, akutno zatajenje bubrega), ova brojka doseže 15-30%.

Analiza ruskih podataka u pojedinim regijama pokazuje da je najveća smrtnost od CAP-a zabilježena među muškarcima u radnoj dobi.

Čimbenici rizika za smrt u CAP-u, uključujući podatke iz anamneze, fizikalne i laboratorijske pretrage, prikazani su u tablici. 1. Jedan od tipičnih faktora rizika smrti u našoj zemlji je i kasno javljanje bolesnika za liječničku pomoć.

Tablica 1. Vjerojatnost smrti u bolesnika s CAP-om ovisno o povijesti bolesti, fizikalnom pregledu i laboratorijskim parametrima

Kriterij proučavanja Odds ratio

Demografija - muški spol 1,3 (1,2-1,4)

Povijest trenutne bolesti - hipotermija - promjena mentalnog statusa - otežano disanje 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Popratne bolesti - kronično zatajenje srca - stanja imunodeficijencije - dijabetes melitus - bolest koronarnih arterija - onkološke bolesti - neurološke bolesti - bolesti bubrega 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9 )

Fizikalni pregled - tahipneja (RR >28/min) - hipotermija (1 tijelo<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Laboratorijske pretrage - dušik uree u krvi (>7,14 mmol/l) - leukopenija (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hipoksemija (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA

Pneumonija je skupina akutnih zaraznih (uglavnom bakterijskih) bolesti, različitih po etiologiji, patogenezi i morfološkim karakteristikama, karakteriziranih žarišnim oštećenjem dišnih dijelova pluća uz obaveznu prisutnost intraalveolarnog izlučivanja.

Budući da je CAP akutna zarazna bolest, definicija „akutne” prije dijagnoze „pneumonije” je nepotrebna, tim više što dijagnoza „kronične pneumonije” nije patogenetski opravdana, a odgovarajući termin je zastario.

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, ozljeda i uzroka smrti, X. revizija (ICD-X, 1992.), CAP je jasno odvojen od ostalih fokalnih upalnih bolesti pluća neinfektivnog podrijetla. Tako se iz rubrike “Pneumonija” izdvajaju bolesti uzrokovane fizičkim (radijacijski pneumonitis) ili kemijskim (“benzinska” pneumonija) čimbenicima, kao i one koje imaju alergijski (“eozinofilna pneumonija”) ili vaskularni (infarkt pluća uslijed tromboze). isključen.

Tablica 2. Klasifikacija pneumonija prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, ozljeda i uzroka smrti, X revizija (1992.)

J13 Pneumonija uzrokovana Streptococcus pneumoniae

J14 Pneumonija uzrokovana Haemophilus influenzae

J15 Bakterijska upala pluća, nesvrstana drugamo (isključuje: upalu pluća uzrokovanu Chlamydia spp. - J16.0 i Legionarsku bolest - A48.1)

J15.0 Pneumonija uzrokovana Klebsiella pneumoniae

J5.1 Pneumonija uzrokovana Pseudomonas spp.

J15.2 Pneumonija uzrokovana Staphylococcus spp.

J15.3 Pneumonija uzrokovana streptokokom skupine B

J15.4 Pneumonija uzrokovana drugim streptokokom

J15.5 Pneumonija uzrokovana Escherichiom coli

J15.6 Pneumonija uzrokovana drugim aerobnim gram-negativnim bakterijama

J15.7 Pneumonija uzrokovana Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Druge bakterijske pneumonije

J15.9 Bakterijska pneumonija nespecificirane etiologije

J16 Pneumonija uzrokovana uzročnicima koji nisu klasificirani drugdje (isključeno: psitakoza - A70, Pneumocystis pneumonija - B59)

J16.0 Pneumonija uzrokovana Chlamydia spp.

J16.8 Pneumonija uzrokovana drugim identificiranim uzročnicima

J17* Pneumonija kod bolesti klasificiranih drugamo

J17.0* Pneumonija kod bolesti bakterijske prirode, razvrstana u druge naslove (pneumonija kod: aktinomikoze - A42.0, antraksa - A22.1, gonoreje - A54.8, nokardioze - A43.0, salmoneloze - A022.2, tularemija - A721.2, tifus - A031.0, hripavac - A37.0)

J17.1* Pneumonija kod virusnih bolesti razvrstanih u druge rubrike (pneumonija kod: citomegalovirusne bolesti - B25.0, ospica - B05.2, rubeole - B06.8, vodenih kozica - B01.2)

J17.2* Pneumonija uzrokovana mikozama

J17.8* Pneumonija kod bolesti razvrstanih u druge naslove (pneumonija kod: psitakoze - A70, Q groznice - A78, akutne reumatske groznice - A100, spirohitoze - A69.8)

J18 Pneumonija bez navođenja uzročnika

* Pneumonija je indicirana za bolesti koje su razvrstane u druge naslove i nisu uključene u naslov "Pneumonije".

embolija ogranaka plućne arterije) porijekla. Upalni procesi u plućima u nizu vrlo zaraznih bolesti uzrokovanih obveznim patogenima bakterijske ili virusne prirode razmatraju se u okviru odgovarajućih nosoloških oblika (Q groznica, kuga, trbušni tifus, ospice, rubeola, gripa, itd.) a također su isključeni iz naslova “Pneumonija” .

Nema sumnje da bi klasifikacija koja najpotpunije odražava karakteristike tijeka upale pluća i omogućuje opravdanje etiotropne terapije trebala biti izgrađena na etiološkom principu. Ovo načelo čini osnovu za klasifikaciju pneumonija prikazanu u ICD-X (Tablica 2).

Međutim, nedovoljna informativnost i značajno trajanje tradicionalnih mikrobioloških studija (odsutnost produktivnog kašlja u 20-30% bolesnika, nemogućnost izolacije intracelularnih patogena standardnim dijagnostičkim pristupima, identifikacija uzročnika samo 48-72 sata nakon primitka materijala, poteškoće u razlikovanju “mikroba svjedoka” i “patogenog mikroba”, uobičajena praksa uzimanja antibakterijskih lijekova prije traženja liječničke pomoći) razlog su nepostojanja etiološke dijagnoze u 50-70% bolesnika, što onemogućuje široku primjenu etiološka klasifikacija CAP-a.

Trenutno je najraširenija klasifikacija koja uzima u obzir uvjete u kojima se bolest razvila; u isto vrijeme, također se predlaže uzeti u obzir karakteristike infekcije plućnog tkiva i stanje imunološke reaktivnosti pacijentovog tijela (tablica 3). Ovaj pristup omogućuje predviđanje etiologije bolesti sa značajnim stupnjem vjerojatnosti.

Praktično gledano, najznačajnija je podjela pneumonija na vanbolničke i bolničke. Treba naglasiti da ovakva podjela nema nikakve veze s težinom bolesti, već je glavni kriterij razlikovanja okolina u kojoj se pneumonija razvila.

Nedavno je upala pluća povezana s pružanjem medicinske skrbi (healthcare-associated pneumonia) postala posebna skupina. Ova kategorija, na primjer, uključuje upalu pluća kod ljudi koji žive u staračkim domovima ili drugim ustanovama za dugotrajnu njegu. Prema uvjetima nastanka mogu se smatrati vanbolnički stečenim, ali se od potonjih u pravilu razlikuju po strukturi uzročnika i profilu njihove otpornosti na antibiotike.

CAP treba shvatiti kao akutnu bolest koja je nastala u društvenom okruženju, tj. izvan bolnice ili kasnije od 4 tjedna nakon otpusta iz nje, ili je dijagnosticirana u prvih 48 sati nakon hospitalizacije, ili se razvila u bolesnika koji nije bio u domu za starije osobe/jedinici za dugotrajnu njegu >14 dana, što je popraćeno simptomi infekcije donjeg dišnog sustava;

Tablica 3. Klasifikacija upale pluća (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006.; s izmjenama i dopunama)

Upala pluća stečena u zajednici Nozokomijalna upala pluća povezana s pružanjem

medicinska njega za upalu pluća

I. Tipična (kod pacijenata bez izražene I. Zapravo nozokomijalna- I. Pneumonija u stanara kuća

poremećaji imuniteta): upala pluća u starijih osoba

A. bakterijski; II. Navijački II. Ostale kategorije pacijenata:

b. virusni; kupaonska upala pluća a. antibakterijska terapija

V. gljivične; III. Nozokomijalni u prethodna 3 mjeseca;

d. mikobakterijski; upala pluća u bolesnika b. hospitalizacija (iz bilo kojeg razloga) u one

II. U bolesnika s teškim imunološkim poremećajima: c. boravak u drugim ustanovama

Niteta: a. kod primatelja dugotrajne skrbi;

A. sindrom stečene imunodeficijencije organa donora; d. kronična dijaliza >30 dana;

(AIDS); b. u bolesnika, d. obrada površine rane

b. druge bolesti / patološka stanja primljena kod kuće;

III. Aspiracijska pneumonija/apsces pluća citostatska terapija e. stanja imunodeficijencije/

bolesti.

tjelesnih puteva (vrućica, kašalj, stvaranje sputuma, moguće gnojni, bol u prsima, otežano disanje) i radiološki znakovi "svježih" žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative.

III. PATOGENEZA

Antiinfektivna zaštita donjih dišnih putova provodi se mehaničkim čimbenicima (aerodinamička filtracija, grananje bronha, epiglotisa, kašalj i kihanje, oscilatorni pokreti trepetljika trepljastog epitela), kao i mehanizmima nespecifične i specifične imunosti. . Razlozi za razvoj upalne reakcije mogu biti ili smanjenje učinkovitosti zaštitnih mehanizama makroorganizama, ili velika doza mikroorganizama i/ili njihova povećana virulencija.

Postoje 4 patogenetska mehanizma koji određuju razvoj CAP-a s različitim učestalostima:

■ aspiracija orofaringealnog sekreta;

■ udisanje aerosola koji sadrži mikroorganizme;

■ hematogeno širenje mikroorganizama iz izvanplućnog izvora infekcije (endokarditis s oštećenjem trikuspidalne valvule, septički tromboflebitis);

■ izravno širenje infekcije iz susjednih zahvaćenih organa (na primjer, s apscesom jetre) ili kao posljedica infekcije od prodornih rana prsnog koša.

Treba napomenuti da su prva dva od gore navedenih mehanizama glavna.

Aspiracija orofaringealnog sadržaja glavni je put infekcije dišnih dijelova pluća i glavni patogenetski mehanizam za razvoj CAP-a. U normalnim uvjetima, brojni mikroorganizmi, poput Streptococcus pneumoniae, mogu kolonizirati orofarinks, ali donji respiratorni trakt ostaje sterilan. Mikroaspiracija orofaringealnog sekreta je fiziološki fenomen koji se opaža u gotovo polovice zdravih osoba, uglavnom tijekom spavanja. Međutim, refleks kašlja, mukocili-

antibakterijsko djelovanje alveolarnih makrofaga i sekretorni imunoglobulini osiguravaju eliminaciju inficiranih sekreta iz donjeg respiratornog trakta i njihovu sterilnost.

Kada su mehanizmi "samočišćenja" traheobronhalnog stabla oštećeni, na primjer, tijekom virusne respiratorne infekcije, kada je poremećena funkcija cilija bronhalnog epitela i smanjena fagocitna aktivnost alveolarnih makrofaga, povoljni su uvjeti stvoren za razvoj CAP-a. U nekim slučajevima neovisni patogenetski čimbenik može biti velika doza mikroorganizama ili prodiranje čak i pojedinačnih visoko virulentnih mikroorganizama u respiratorne dijelove pluća.

Udisanje mikrobnog aerosola rjeđe je opažen put razvoja CAP-a. Ima glavnu ulogu u infekciji donjeg respiratornog trakta s obveznim patogenima, kao što je Legionella spp. Od još manje važnosti (po učestalosti javljanja) je hematogeni (npr. Staphylococcus spp.) i izravni prijenos uzročnika iz izvora infekcije.

Uzimajući u obzir opisane značajke patogeneze CAP-a, očito je da je njegova etiologija u velikoj većini slučajeva povezana s mikroflorom gornjeg dišnog trakta, čiji sastav ovisi o vanjskom okruženju, dobi bolesnika i općim uvjetima. zdravlje.

IV. ETIOLOGIJA

Etiologija CAP-a izravno je povezana s normalnom mikroflorom koja kolonizira gornji dišni sustav. Od brojnih mikroorganizama samo je nekoliko mikroorganizama koji imaju povećanu virulentnost sposobno izazvati upalnu reakciju kada uđu u donji dišni sustav. Ovi uzročnici uključuju, prije svega, pneumokok (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% slučajeva.

U etiologiji CAP-a značajan značaj imaju tzv. atipični mikroorganizmi, koji ukupno čine 8 do 30% slučajeva bolesti:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

Rijetki (3-5%) uzročnici CAP-a uključuju:

Haemophilus influenzae;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae, a još rjeđe - druge enterobakterije.

U vrlo rijetkim slučajevima CAP može biti uzrokovan Pseudomonas aeruginosa (u bolesnika s cističnom fibrozom, uz prisutnost bronhiektazija).

Važno je naglasiti da se često mješovita ili koinfekcija otkriva u odraslih bolesnika s CAP-om. Primjerice, kod gotovo svakog drugog bolesnika s pneumokoknom etiologijom bolesti moguće je istodobno otkriti serološke znakove aktivne mikoplazmatske ili klamidijske infekcije.

Među ostalim uzročnicima CAP-a često se spominju respiratorni virusi (virusi gripe tipa A i B, parainfluence, adenovirus i respiratorni sincicijski virus), ali oni u stvarnosti rijetko uzrokuju izravna oštećenja dišnih dijelova pluća. Virusne respiratorne infekcije, a posebice epidemijska influenca, svakako se smatraju vodećim čimbenikom rizika za nastanak upale pluća, kao svojevrstan „dirigent“ bakterijske infekcije. Međutim, patološke promjene u plućnom tkivu uzrokovane virusima ne treba nazivati ​​upalom pluća, štoviše, treba ih jasno razlikovati od nje, budući da je pristup liječenju ova dva stanja bitno različit. S ove točke gledišta, uobičajeni izraz "virusno-bakterijska pneumonija" ne čini se sasvim prikladnim, budući da je sama bakterijska pneumonija kvalitativno drugačija od najčešćih intersticijskih virusnih lezija pluća.

Treba imati na umu da CAP može biti povezan s novim, prethodno nepoznatim patogenima koji uzrokuju izbijanje bolesti. Uzročnici CAP-a identificirani posljednjih godina uključuju koronavirus povezan sa SARS-om, virus ptičje influence i metapneumovirus.

Za neke mikroorganizme razvoj bronhopulmonalne upale nije karakterističan. Njihovo izdvajanje iz sputuma najvjerojatnije ukazuje na kontaminaciju materijala florom gornjih dišnih putova, a ne na etiološki značaj ovih mikroba. Takvi mikroorganizmi uključuju:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis i drugi koagulaza-negativni stafilokoki;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Etiološka struktura CAP-a može varirati ovisno o dobi bolesnika, težini bolesti i prisutnosti popratne patologije. U bolesnika hospitaliziranih na terapijskom odjelu u etiologiji CAP-a prevladavaju pneumokoki, M. pneumoniae i C. pneumoniae zajedno čine oko 25%. Naprotiv, potonji nisu značajni u etio-

logiju teškog CAP-a koji zahtijeva liječenje u jedinici intenzivne njege (JIL); istodobno se u ovoj kategoriji bolesnika povećava uloga Legionella spp., kao i S. aureusa i gram-negativnih enterobakterija (Tablica 4).

Tablica 4. Etiologija CAP ovisno o težini bolesti (u%)

Mikroorganizmi Ambulantni pacijenti Hospitalizirani pacijenti

na terapeutski odjel JIL-a

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10.1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Gram-negativne aerobne bakterije 4,1 8,8

Etiologija nije utvrđena 48 Nema podataka 35.6

Ključni uzročnici CAP-a u mladih bolesnika bez pridruženih bolesti (vojno osoblje) s blagim tijekom bolesti, prema jednom ruskom istraživanju, su pneumokoki, „atipični” mikroorganizmi i njihove kombinacije (slika 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Riža. 1. Etiologija CAP-a u mladih bolesnika

Ostali K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Riža. 2. Struktura uzročnika lakšeg CAP-a u odraslih hospitaliziranih bolesnika (%, n=109)

Riža. 3. Struktura patogena koji uzrokuju teški CAP u odraslih hospitaliziranih bolesnika (%, n=17)

Druga ruska studija ispitivala je strukturu bakterijskih uzročnika CAP-a kod odraslih pacijenata hospitaliziranih u multidisciplinarnim bolnicama koristeći standardne bakteriološke metode i PCR (za otkrivanje DNA C. pneumoniae, M. pneumoniae i L. pneumophila). Materijal za istraživanje bili su respiratorni uzorci (sputum, BAL tekućina), krv je dodatno pretražena u bolesnika s teškim CAP-om, a obdukcijski materijal korišten je u smrtnim slučajevima.

Etiološka dijagnoza postavljena je u 42,7% slučajeva, najčešće su otkrivene M. pneumoniae, H. influenzae i S. pneumoniae, koje su činile 77,9% slučajeva pneumonija utvrđene etiologije (u obliku monokultura i asocijacija). Struktura CAP patogena, uzimajući u obzir stupanj ozbiljnosti, prikazana je na slici. 2 i 3.

Smrtnost u CAP-u ovisno o uzročniku prikazana je u tablici. 5. Najveća stopa smrtnosti uočena je kod CAP-a uzrokovanog s S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

Tijekom pilot ruske studije etiologije smrtonosnog CAP-a (kao materijal za studiju poslužio je autopsijski materijal) pokazalo se da su najčešće otkrivani uzročnici u ovoj kategoriji bolesnika K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae i H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 odnosno 11,4% svih izoliranih sojeva).

Tablica 5. Mortalitet u CAP

Smrtnost patogena, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

S praktičnog stajališta, preporučljivo je identificirati skupine bolesnika s CAP-om, uzimajući u obzir popratnu patologiju (KOPB, dijabetes melitus, kongestivno zatajenje srca, cerebrovaskularne bolesti, difuzne bolesti jetre, bubrega s oštećenom funkcijom, kronični alkoholizam, itd.), prethodnoj antibakterijskoj terapiji (uzimanje sistemskih antibiotika >2 uzastopna dana u posljednja 3 mjeseca) i težini bolesti. Između ovih skupina mogu postojati razlike ne samo u etiološkoj strukturi, prevalenciji sojeva otpornih na lijekove poznatih tipova patogena, već iu prognozi (tablica 6).

Tablica 6. Skupine bolesnika s CAP-om i vjerojatni uzročnici bolesti

Osobine bolesnika Mjesto liječenja Vjerojatni uzročnici

Lakši CAP u osoba bez popratnih bolesti koje nisu uzimale antimikrobna sredstva u zadnja 3 mjeseca Mogućnost ambulantnog liječenja (s medicinskog gledišta) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Lakši CAP u osoba s popratnim bolestima i/ili koje su uzimale antimikrobne lijekove u zadnja 3 mjeseca Mogućnost ambulantnog liječenja (s medicinskog gledišta) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Lakši CAP Liječenje u bolnici: odjel opće bolnice S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Teški CAP Liječenje u bolnici: jedinica intenzivne njege S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Tablica 7. Dinamika rezistencije S. pneumoniae na AMP u Ruskoj Federaciji (prema multicentričnoj studiji PeGAS I-III, 1999.-2009.)

V. OTPORNOST GLAVNIH PATOLOGA NA AMP

Trenutno je važan problem širenje sojeva smanjene osjetljivosti na penicilin među pneumokocima. U nekim zemljama otpornost pneumokoka na penicilin doseže 60%, a mnogi od njih su otporni na 3 klase antibiotika ili više. Takvi sojevi pneumokoka nazivaju se multirezistentnim.

Otpornost pneumokoka na penicilin obično se kombinira s otpornošću na cefalosporine prve i druge generacije, tetracikline i kotrimoksazol. Istodobno ostaju aktivni cefalosporini III-IV generacije (osim ceftazidima), respiratorni fluorokinoloni, vankomicin i linezolid.

Podaci o praćenju otpornosti kliničkih sojeva S. pneumoniae u Ruskoj Federaciji u sklopu multicentrične studije PeGAS-III prikazani su u tablici. 7. Kao što studija pokazuje, razina rezistencije pneumokoka na penicilin u našoj zemlji ostaje stabilna i ne prelazi 10%, dok se u većini slučajeva identificiraju srednje rezistentni sojevi. Svi pneumokoki rezistentni na penicilin (PRP) ostaju osjetljivi na amoksicilin i amoksicilin/klavulanat, rezistencija na ceftriakson je 2,8%.

Otpornost S. pneumoniae na makrolide ne prelazi 10%, no s vremenom dolazi do blagog povećanja udjela sojeva neosjetljivih na makrolide.

Antibiotik 1999- 2004- 2006-

2003. godine 2005. godine 2009. godine

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Penicilin 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Amoksicilin 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Amoksicilin/klavulanat 0 0 0 0,3 0,4 0

Ceftriakson/cefotaksim 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Cefiksim - - - - 2,2 4.6

Ceftibuten - - - - 6,2 6,7

Ertapenem - - - - 0 0

Eritromicin 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Azitromicin 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Klaritromicin 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Josamicin - - - - 1,1 4.1

Midekamicin acetat 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Spiramicin 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Klindamicin 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4.3

Levofloksacin 0 0 0 0,1 0 0

Moksifloksacin 0,3 0 0,1 0 0 0

Gemifloksacin - - - - 0 0

Ciprofloksacin - - - - 6,4 1.4

Tetraciklin 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Ko-trimoksazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Kloramfenikol 0 7,7 0 5,9 0 7.1

Vankomicin 0 0 0 0 0 0

Bilješka. U/R - srednje otporni sojevi; R - rezistentni sojevi.

pneumokoka, kao i povećanje njihove rezistencije na klindamicin, što može ukazivati ​​na promjenu prevladavajućeg fenotipa rezistencije u Ruskoj Federaciji u korist šire distribucije mehanizma modifikacije mete djelovanja - metilacije ribosoma (MLS fenotip) .

Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin), vankomicin i ertapenem ostaju vrlo aktivni protiv S. pneumoniae.

Valja napomenuti da pneumokoki ostaju na visokoj razini rezistencije na tetraciklin i ko-trimoksazol unatoč značajnom smanjenju njihove upotrebe za respiratorne infekcije u izvanbolničkoj praksi.

Glavni mehanizam rezistencije H. influenzae povezan je s proizvodnjom ß-laktamaza koje hidroliziraju aminopeniciline. Međutim, kako pokazuje studija PeGAS II, razina rezistencije na aminopeniciline među kliničkim sojevima H. ​​influenzae u Ruskoj Federaciji 2003.-2005. su-

Tablica 8. Otpornost H. influenzae na antimikrobna sredstva u Ruskoj Federaciji (n=258) (prema multicentričnoj studiji PeGAS II, 2004.-2005.)

Antibiotik U/R, % R, %

Ampicilin 4,6 0,8

Amoksicilin/klavulanat 0 0

Cefotaksim 0 0

Imipenem 0 0

Ciprofloksacin 0 0

Levofloksacin 0 0

Tetraciklin 2,7 2,3

Ko-trimoksazol 17,4 12,4

Kloramfenikol 4,3 0,4

Bilješka. U/R - srednje otporan; R - otporan.

staviti 5,4 posto. Nisu identificirani sojevi otporni na amoksicilin/klavulanat, cefalosporine treće generacije (ceftriakson), karbapeneme ili fluorokinolone (Tablica 8). Otpornost na tetraciklin bila je 5,0%. Najviša razina otpornosti H. influenzae zabilježena je na ko-trimoksazol (29,8% neosjetljivih sojeva).

VI. KLINIČKI I RADIOLOŠKI SIMPTOMI I ZNAKOVI

Klinička dijagnoza

Općenito, ključni klinički znakovi i simptomi CAP-a mogu se formulirati na sljedeći način:

■ U većini slučajeva, na temelju analize kliničke slike bolesti, ne može se sa sigurnošću govoriti o vjerojatnoj etiologiji CAP-a. U tom smislu, podjela CAP-a na "tipične" (na primjer, pneumokokne) i "atipične" (mikoplazma ili klamidija) nema posebnog kliničkog značaja.

■ Znakovi CAP-a kao što je početak akutne vrućice, bol u prsima, itd. može biti odsutan, osobito kod oslabljenih i starijih bolesnika. Otprilike 25% bolesnika starijih od 65 godina nema temperaturu, leukocitoza se uočava samo u 50-70%, a klinički simptomi mogu uključivati ​​umor, slabost, mučninu, anoreksiju, bolove u trbuhu i poremećaj svijesti. Često CAP "debitira" sa simptomima dekompenzacije popratnih bolesti.

■ Kasna dijagnoza i odgoda početka antibakterijske terapije (više od 4 sata) u hospitaliziranih bolesnika dovode do lošije prognoze bolesti.

■ Pleuralni izljev (obično ograničen) komplicira tijek CAP-a u 10-25% slučajeva i nije od posebne važnosti u predviđanju etiologije bolesti.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vjerojatnost, %

Riža. 4. Vjerojatnost dijagnosticiranja CAP-a na temelju podataka kliničkog pregleda

Na upalu pluća treba posumnjati ako bolesnik ima vrućicu u kombinaciji s pritužbama na kašalj, otežano disanje, stvaranje sputuma i/ili bol u prsima. Pacijenti koji boluju od upale pluća često se žale na nemotiviranu slabost, umor i jako znojenje noću.

Podaci dobiveni fizičkim pregledom bolesnika ovise o mnogim čimbenicima, uključujući težinu bolesti, opseg pneumonične infiltracije, dob i prisutnost popratnih bolesti.

Klasični objektivni znakovi VP su skraćenje (prigušenost) perkutornog zvuka nad zahvaćenim područjem pluća, lokalno auskultirano bronhijalno disanje, žarište zvučnih finih hripava ili krepitacija, pojačana bronhofonija i vokalni tremor. Međutim, u nekih bolesnika objektivni znakovi CAP-a mogu se razlikovati od tipičnih ili uopće izostati (u otprilike 20% bolesnika). Dijagnostička vrijednost podataka anamneze i fizikalnog pregleda prikazana je na slici. 4.

rendgenska dijagnostika

Rentgenski pregled bolesnika s poznatom pneumonijom ili sumnjom na nju ima za cilj identificirati znakove upalnog procesa u plućima i njegove moguće komplikacije, kao i procijeniti njihovu dinamiku pod utjecajem odabranog liječenja. Od velike je važnosti diferencijalna dijagnoza promjena otkrivenih u plućima s drugim patološkim procesima koji imaju kliničke manifestacije slične upali pluća.

Zračenje bolesnika s upalom pluća treba započeti preglednom radiografijom organa prsnog koša u prednjoj izravnoj i bočnoj projekciji. Ako je lokalizacija upalnog procesa nepoznata, preporučljivo je napraviti sliku u desnoj bočnoj projekciji. U praktičnom radu filmska radiografija u punoj veličini često se zamjenjuje fluorografijom velikog kadra ili digitalnom fluorografijom, koja

u tim se slučajevima izvodi u sličnim projekcijama. Fluoroskopija trenutno nije obavezna, a još manje primarna metoda rendgenskog pregleda bolesnika s upalom pluća.

Rentgenski pregled provodi se na početku bolesti, a ne prije 14 dana nakon početka antibakterijskog liječenja. RTG pregled se može obaviti i ranije ako se pojave komplikacije ili značajna promjena kliničke slike bolesti

Otkrivanje upalnih promjena u plućnom tkivu ovisi o vrsti korištene tehnike rendgenskog pregleda i ispravnosti njegove provedbe. Najinformativnija tehnika je kompjutorska tomografija (CT). Indikacije za njegovu upotrebu su:

1. U bolesnika s očitim kliničkim simptomima upale pluća, promjene u plućima na rendgenskim zrakama (fluorogrami) su odsutne ili su neizravne prirode (na primjer, promjena plućnog uzorka).

2. Rentgenskim pregledom bolesnika s kliničkom sumnjom na pneumoniju utvrđene su promjene netipične za ovu bolest.

3. a) Rekurentna pneumonija, kod koje se infiltrativne promjene javljaju u istom režnju (segmentu) kao u prethodnoj epizodi bolesti, ili b) produljena pneumonija, kod koje trajanje postojanja infiltrativnih promjena u plućnom tkivu prelazi 1 mjesec. . U oba slučaja uzrok recidiva ili dugotrajne perzistencije promjena u plućnom tkivu može biti stenoza velikog bronha uzrokovana, između ostalog, zloćudnom novotvorinom ili nekom drugom bolešću pluća.

Glavni radiološki znak upale pluća je lokalno zbijanje (sjenčanje, infiltracija) plućnog tkiva na pozadini kliničkih simptoma akutne upalne bolesti pluća. U nedostatku simptoma zbijanja plućnog tkiva, rendgenski zaključak o prisutnosti upale pluća nije valjan. Promjene u plućnoj shemi bez infiltracije plućnog tkiva javljaju se u drugim bolestima, češće kao posljedica poremećaja plućne cirkulacije kao odgovor na intoksikaciju i disbalans ekstravaskularne tekućine u plućima, ali same po sebi nisu znak upale pluća, uključujući intersticijsku pneumoniju.

Glavne vrste pneumoničnih promjena tijekom rendgenskog pregleda su: pleuropneumonija, bronhopneumonija, intersticijska pneumonija. Rentgenska slika izvanbolničke pneumonije nema korelacije s etiologijom pneumonije, težinom njezinog kliničkog tijeka i ne dopušta određivanje prognoze bolesti. Pojedinosti rendgenske slike pneumonije ne smiju se koristiti za određivanje etiologije pneumonije.

Najčešće komplikacije upale pluća otkrivene RTG pregledom su

eksudativni pleuritis i apsces. U prepoznavanju pleuralnog izljeva od primarne je važnosti polipozicijski fluoroskop i ultrazvuk. Za prepoznavanje znakova suppurationa, preporučljivo je koristiti CT ili dinamičku radiografiju.

Trajanje oporavka od upale pluća može jako varirati, ali obično iznosi 3-6 tjedana. Rentgenske manifestacije povlačenja pneumonije traju dulje od kliničkih simptoma i nisu razlog za nastavak ili prekid liječenja. Ako je klinički tijek bolesti povoljan, preporučljivo je provesti kontrolni rendgenski pregled najkasnije 2 tjedna od početka liječenja. Svrha radiografije u ovim slučajevima je identificirati središnji rak i plućnu tuberkulozu, koja se javlja pod krinkom upale pluća.

VII. LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA I DODATNE METODE ISTRAŽIVANJA

Podaci kliničke analize krvi ne dopuštaju nam govoriti o mogućem uzročniku CAP-a. Međutim, leukocitoza više od 10-12x109/l ukazuje na visoku vjerojatnost bakterijske infekcije; leukopenija ispod 3x109/l ili leukocitoza iznad 25x109/l su nepovoljni prognostički znaci.

Biokemijske pretrage krvi (funkcionalne pretrage jetre, bubrega, glikemija i dr.) ne daju konkretne podatke, ali otkrivena odstupanja mogu ukazivati ​​na oštećenje niza organa/sustava, što ima prognostički značaj, a također utječe na izbor lijekova i /ili načina njihove upotrebe.

U bolesnika sa simptomima respiratornog zatajenja uzrokovanog raširenom pneumoničkom infiltracijom, masivnim pleuralnim izljevom, razvojem CAP-a zbog KOPB-a i zasićenja krvi kisikom<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Učinkovitost mikrobiološke dijagnostike uvelike ovisi o pravodobnosti i ispravnosti prikupljanja kliničkog materijala. Najčešće se ispituje ispljuvak dobiven iskašljavanjem. Pravila za dobivanje, skladištenje i transport slobodno izdvojenog sputuma prikazana su u Dodatku 1.

Prva faza mikrobiološke pretrage je bojanje razmaza sputuma po Gramu. Ako ima

Ako postoji manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita i više od 10 epitelnih stanica (pri gledanju najmanje 10 vidnih polja pri povećanju od x100), kulturalni pregled uzorka nije prikladan, budući da je u ovom slučaju materijal koji se proučava najvjerojatnije značajno onečišćen sadržajem usne šupljine.

Detekcija u razmazu velikog broja gram-pozitivnih ili gram-negativnih mikroorganizama tipične morfologije (lancetasti gram-pozitivni diplokok - S. pneumoniae; slabo obojeni gram-negativni kokobacili - H. influenzae) može poslužiti kao smjernica za izbor antibakterijske terapije.

Tumačenje rezultata bakterioskopije i kulture sputuma treba provesti uzimajući u obzir kliničke podatke.

Bolesnici s teškim CAP-om trebaju napraviti hemokulturu (2 uzorka venske krvi iz 2 različite vene) prije početka antibiotske terapije. Opća pravila za dobivanje krvi za bakteriološku pretragu prikazana su u Dodatku 1.

No, usprkos važnosti uzimanja laboratorijskog materijala (sputum, krv) prije propisivanja antibiotika, mikrobiološka pretraga ne smije biti razlog za odgodu antibakterijske terapije. To se prvenstveno odnosi na bolesnike s teškim oblikom bolesti.

Serološka dijagnoza infekcija uzrokovanih M. pneumoniae, C. pneumoniae i Legionella spp. ne ubraja se među obvezne metode istraživanja, budući da, uzimajući u obzir ponovljeno uzimanje krvnog seruma u akutnom razdoblju bolesti iu razdoblju rekonvalescencije, (nekoliko tjedana od početka bolesti), to nije klinička, već epidemiološka razina dijagnoze. Osim toga, mnoge komercijalne sustave testiranja koji su dostupni za dijagnosticiranje gore navedenih infekcija karakterizira niska ponovljivost rezultata.

Određivanje antigena. Trenutno su imunokromatografski testovi s određivanjem antigena S. pneumoniae i L. pneumophila (serogrupa I) u urinu postali široko rasprostranjeni. Prema epidemiološkim studijama, L. pneumophila serogrupe I čini 80-95% slučajeva izvanbolničke legioneloze. Osjetljivost testa varira od 70 do 90%, specifičnost za otkrivanje L. pneumophila serogrupe I doseže 99%. Zbog nedostatka opsežnih studija o prevalenciji L. pneumophila kao uzročnika CAP-a u Ruskoj Federaciji, ostaje nejasna uputnost rutinske uporabe ovog brzog testa u hospitaliziranih bolesnika s CAP-om. Indikacije za njegovu provedbu mogu uključivati ​​tešku bolest, poznate čimbenike rizika za pneumoniju izazvanu Legionelom (na primjer, nedavno putovanje) i neučinkovitost početne ABT s ß-laktamskim antibioticima, pod uvjetom da su pravilno odabrani. Treba imati na umu da negativan test ne isključuje dijagnozu Legionella pneumonije, jer

nije validiran za otkrivanje drugih serogrupa L. pneumophila i drugih vrsta Legionella.

Pneumokokni brzi test pokazao je prihvatljivu osjetljivost (50-80%) i prilično visoku specifičnost (>90%) za CAP u odraslih. Njegova primjena najviše obećava kada je nemoguće dobiti kvalitetan uzorak sputuma kod pacijenata koji već primaju sustavnu ABT, budući da prethodna primjena antibiotika značajno smanjuje informativnost testa kulture.

Brzi testovi na legionelu i pneumokoke ostaju pozitivni nekoliko tjedana nakon epizode CAP-a, pa imaju dijagnostičku vrijednost samo u prisutnosti kliničkih manifestacija bolesti.

Lančana reakcija polimerazom (PCR). Ova metoda je obećavajuća za dijagnostiku bakterijskih uzročnika CAP kao što su C. pneumoniae, M. pneumoniae i L. pneumophila. Međutim, mjesto PCR-a u etiološkoj dijagnostici CAP-a nije do kraja utvrđeno, budući da je za postojeće testne sustave potrebna validacija, a podaci o utjecaju rutinske primjene PCR-a u etiološkoj dijagnostici CAP-a na ishod liječenja su ograničeni.

U prisutnosti pleuralnog izljeva i uvjeta za sigurnu pleuralnu punkciju (vizualizacija na laterogramu slobodno istisnute tekućine s debljinom sloja >1,0 cm), studija pleuralne tekućine trebala bi uključivati ​​brojanje leukocita s leukocitarnom formulom, određivanje pH, aktivnost LDH. , sadržaj proteina, bakterioskopija obojenog razmaza po Gramu i druge metode za identifikaciju mikobakterija, kultura na aerobe, anaerobe i mikobakterije.

Invazivne dijagnostičke metode. Fibrobronhoskopija s kvantitativnom procjenom mikrobne kontaminacije dobivenog materijala („zaštićena“ biopsija četkicom, bronhoalveolarna lavaža) ili druge invazivne dijagnostičke metode (transtrahealna aspiracija, transtorakalna biopsija itd.) preporučuju se samo ako se sumnja na plućnu tuberkulozu u nedostatku produktivni kašalj, “opstruktivna pneumonija” zbog bronhogenog karcinoma, aspirirano strano tijelo iz bronha itd.

Posljednjih godina sve veću pozornost privlači proučavanje serumskih razina C-reaktivnog proteina i prokalcitonina kod hospitaliziranih bolesnika, kako bi se CAP razlikovao od drugih infekcija donjeg dišnog sustava i odredila ozbiljnost stanja. Pokazalo se da je najveća koncentracija C-reaktivnog proteina opažena u bolesnika s teškom pneumokoknom ili legionelnom pneumonijom. Razina prokalcitonina, prema različitim podacima, također je u korelaciji s težinom stanja bolesnika s CAP-om i može biti prediktor razvoja komplikacija i nepovoljnog ishoda. Međutim, pitanje uputnosti korištenja gore navedenih testova u rutinskoj praksi za CAP nije u potpunosti riješeno.

VIII. KRITERIJI DIJAGNOSTIKE

Dijagnoza CAP je definitivna (kategorija dokaza A) ako bolesnik ima radiološki potvrđenu žarišnu infiltraciju plućnog tkiva i najmanje dva klinička znaka od sljedećeg: a) akutna vrućica na početku bolesti >38,0 °C); b) kašalj s ispljuvkom; c) fizikalni znakovi (žarište krepitusa i/ili sitnih hripava, oštro bronhijalno disanje, skraćenje perkutornog zvuka); d) leukocitoza >10x109/l i/ili pomak trake (>10%). U tom smislu treba, kad god je to moguće, težiti kliničkoj i radiološkoj potvrdi dijagnoze CAP-a. Međutim, također je potrebno uzeti u obzir vjerojatnost poznatih bolesti/patoloških stanja sličnih sindromu.

Odsutnost ili nedostupnost radiološke potvrde žarišne infiltracije u plućima (radiografija ili fluorografija organa prsnog koša velikog okvira) čini dijagnozu CAP netočnom/nesigurnom (kategorija dokaza A). U ovom slučaju, dijagnoza bolesti temelji se na uzimanju u obzir epidemiološke povijesti, pritužbi i odgovarajućih lokalnih simptoma.

Ako pri pregledu bolesnika s povišenom tjelesnom temperaturom, pritužbama na kašalj, otežano disanje, lučenje iskašljaja i/ili bol u prsima, rendgenski pregled nije dostupan, a nema odgovarajućih lokalnih simptoma (skraćenje/prigušenost perkutornog zvuka iznad zahvaćeno područje pluća, lokalno auskultirano bronhalno disanje, žarište zvučnih sitnih mjehurićih hropta ili inspiratorne krepitacije, pojačana bronhofonija i vokalni tremor), tada pretpostavka o VP postaje malo vjerojatna (kategorija dokaza A).

Dijagnoza CAP-a, temeljena na rezultatima fizikalnog i radiološkog pregleda, može se izjednačiti samo sa sindromskom dijagnozom; Postaje nosološki nakon identifikacije uzročnika bolesti.

Detaljna studija epidemiološke povijesti (kategorije dokaza B i C) može pružiti određenu pomoć u predviđanju etiologije CAP-a (Tablica 9).

Također je potrebno uzeti u obzir značajke kliničkog tijeka CAP-a ovisno o njegovoj etiologiji (kategorija dokaza B i C). Dakle, pneumokokni CAP karakterizira akutni početak, visoka temperatura i bol u prsima; za legionelu - proljev, neurološki simptomi, teška bolest, disfunkcija jetre; za mikoplazmu - bolovi u mišićima i glavobolje, simptomi infekcije gornjih dišnih putova.

Unatoč činjenici da u nekim slučajevima postoji veza između uzročnika CAP-a i njegovih kliničkih i radioloških manifestacija, značajke kliničkog i radiološkog tijeka CAP-a ne mogu se smatrati odgovarajućim prediktorima etiologije bolesti.

Tablica 9. Epidemiologija i čimbenici rizika za razvoj CAP poznate etiologije

Uvjeti pojave Vjerojatni uzročnici

Alkoholizam S. pneumoniae, anaerobi, aerobne gram (-) bakterije (obično K. pneumoniae)

KOPB/pušenje S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Dekompenzirani dijabetes melitus S. pneumoniae, S. aureus

Boravak u domovima za starije osobe S. pneumoniae, članovi porodice Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobi

Anaerobi nesanirane usne šupljine

Epidemija gripe S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Sumnja na masivnu aspiraciju Anaerobi

Razvoj CAP-a na pozadini bronhiektazija, cistične fibroze P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Intravenski ovisnici o drogama S. aureus, anaerobi

Lokalna bronhijalna opstrukcija (npr. bronhogeni karcinom) Anaerobi

Kontakt s klima uređajima, ovlaživačima zraka, sustavima za hlađenje vodom L. pneumophila

Izbijanje bolesti u zatvorenoj, organiziranoj grupi (npr. školarci, vojno osoblje) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (kategorija dokaza B). Štoviše, specifične kliničke manifestacije češće nisu povezane s biologijom patogena, već s čimbenicima makroorganizma kao što su dob, prisutnost ili odsutnost popratnih bolesti (kategorija dokaza B). S tim u vezi, podjela CAP-a na “tipične” (uzrokovane primarno S. pneumoniae) i “atipične” (uzrokovane M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) nema posebno kliničko značenje.

Za utvrđivanje etiologije CAP-a provodi se bakterioskopija razmaza sputuma obojenog po Gramu i kulturalni pregled sputuma. Takva je studija obavezna u bolničkom okruženju i izborna u izvanbolničkom okruženju. Međutim, zbog ograničene osjetljivosti bakterioloških istraživačkih metoda, etiologija CAP-a ne može se utvrditi u 25-60% slučajeva (kategorije dokaza B i C).

Treba imati na umu da nijedan dijagnostički test ne bi trebao uzrokovati odgodu početka antibiotske terapije (kategorija dokaza B).

IX. KARAKTERISTIKE GLAVNIH KLASA AMP

Prirodna aktivnost AMP-a protiv CAP patogena prikazana je u tablici. 10.

ß-laktamski antibiotici

ß-laktamski antibiotici imaju važnu ulogu u liječenju bolesnika s CAP-om, što je posljedica njihovog snažnog baktericidnog djelovanja na niz ključnih uzročnika CAP-a (prvenstveno S. Pneumonia), niske toksičnosti, kao i dugogodišnjeg iskustva u njihova učinkovita i sigurna uporaba. Unatoč sve većoj rezistenciji S. pneumoniae na penicilin, ß-laktami ostaju vrlo klinički učinkoviti u CAP-u uzrokovanom PRP-om. Većina studija na pacijentima bez ozbiljne imunokompromitacije nije pronašla povezanost između rezistencije na penicilin i lošijih ishoda liječenja CAP-a.

Amoksicilin i njegove kombinacije s inhibitorima ß-laktamaze - amoksicilin/klavulanat, amoksicilin/sulbaktam - od najveće su važnosti u liječenju CAP-a u izvanbolničkih bolesnika.

Amoksicilin ima visoku aktivnost protiv S. pneumoniae, djeluje na sojeve H. influenzae koji ne proizvode ß-laktamaze, u usporedbi s ampicilinom, ima znatno veću bioraspoloživost kada se uzima oralno, neovisno o unosu hrane, i manje je vjerojatno da će izazvati nuspojave. iz gastrointestinalnog trakta.crijevnog trakta.

Prednost inhibitorima zaštićenih amino-penicilina je njihovo djelovanje protiv sojeva H. influenzae i M. catarrhalis koji proizvode ß-laktamazu, niza gram-negativnih enterobakterija (K. pneumoniae itd.), sojeva S. osjetljivih na meticilin. aureus i anaerobi koji ne stvaraju spore i proizvode osjetljive na inhibitore ß-laktamaze.

Amoksicilin i amoksicilin/klavulanat, kada se doziraju od 80-90 mg/kg/dan za amoksicilin, zadržavaju aktivnost protiv PRP-a. U 2010. godini u Ruskoj Federaciji registriran je novi oblik doziranja amoksicilina/klavulanata koji sadrži 1000 mg amoksicilina i 62,5 mg klavulanata u jednoj tableti (preporučeni režim doziranja - 2 tablete 2 puta dnevno), s modificiranim (odmah/ postupno) oslobađanje , koji osigurava povećanu aktivnost protiv PRP-a, omogućuje upotrebu lijeka 2 puta dnevno i karakterizira ga bolja podnošljivost.

Ključni lijekovi za liječenje hospitaliziranih bolesnika s CAP-om su cefalosporini treće generacije - cefotaksim i ceftriakson, koji imaju visoku aktivnost protiv S. pneumoniae, uključujući PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, kao i niz gram-negativnih bakterija. enterobakterije. Važna farmakokinetička prednost ceftriaksona je njegovo dugo poluvijek, što mu omogućuje da se primjenjuje jednom dnevno.

Benzilpenicilin ostaje vrlo aktivan protiv S. pneumoniae (uključujući PRP) i preporučuje se prvenstveno za potvrđenu pneumokoknu etiologiju CAP.

Amoksicilin/klavulanat i amoksicilin/sulbaktam mogu se koristiti kao postupna terapija za CAP u hospitaliziranih bolesnika.

Glavni nedostatak svih ß-laktamskih antibiotika je nedostatak djelovanja protiv “atipičnih” mikroorganizama (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Makrolidi

Prednost makrolida, uz njihov učinak na S. pneumoniae, je njihova visoka aktivnost protiv “atipičnih” mikroorganizama (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Suvremeni makrolidi dobro prodiru u bronhijalne sekrete i plućno tkivo stvarajući u njima koncentracije znatno veće od onih u krvnom serumu, karakterizirani su povoljnim sigurnosnim profilom i odsustvom križne alergije s ß-laktamskim antibioticima.

Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin i dr.) su lijekovi izbora za liječenje CAP-a uzrokovanog atipičnim mikroorganizmima (mikoplazma, klamidija), legionelom pneumonije. Eritromicin, klaritromicin, spiramicin i azitromicin dostupni su u parenteralnim i oralnim oblicima doziranja (DOF), što omogućuje njihovu primjenu u postupnoj terapiji CAP-a.

Trenutno je u Ruskoj Federaciji dostupan novi oblik doziranja azitromicina, koji je mikrokristalna tvar u obliku azitromicin dihidrata, koja, kada se reducira u vodi, tvori alkalnu suspenziju. To uzrokuje sporo oslobađanje djelatne tvari u želucu i dvanaesniku. Jedna doza novog oblika doziranja azitromicina u dozi od 2,0 g, koja osigurava 100%-tnu suradljivost, omogućuje više i stabilnije koncentracije lijeka u plazmi i karakterizirana je učinkovitošću usporedivom sa standardnim 3-5-dnevnim terapijskim ciklusima. Prema rezultatima kliničkog ispitivanja, jedna doza novog oblika doziranja azitromicina za blagi CAP nije bila inferiorna u učinkovitosti od 7-dnevne terapije klaritromicinom i levofloksacinom.

Kao što su pokazale brojne retrospektivne i prospektivne studije, primjena makrolida u kombinaciji s ß-laktamima u usporedbi s monoterapijom ß-laktamima u hospitaliziranih bolesnika s CAP-om praćena je smanjenjem duljine boravka u bolnici, smanjenjem mortaliteta i smanjenje izravnih troškova liječenja.

Postoje izvještaji o neučinkovitosti makrolida kada je S. pneumoniae rezistentna na njih in vitro, što je u većini slučajeva uočeno u teškom CAP-u praćenom bakterijemijom. Osim toga, treba uzeti u obzir nisku prirodnu aktivnost makrolida protiv H. influenzae.

Tablica 10. Prirodna in vitro aktivnost AMP-a protiv glavnih patogena CAP-a

Antibiotik S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Benzilpenicilin1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampicilin ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoksicilin +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Amoksicilin/klavulanat, amoksicilin/sulbaktam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroksim ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Cefotaksim, ceftriakson +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidim 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepim +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Makrolidi +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doksiciklin ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Klindamicin, linkomicin4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Ko-trimoksazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ciprofloksacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Vankomicin +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Bilješka. PPP - sojevi S. pneumonije osjetljivi na penicilin; PRP - sojevi S. pneumoniae otporni na penicilin; MSSA - sojevi S. aureus osjetljivi na meticilin; MRSA - sojevi S. aureus otporni na meticilin; +++ - visoka aktivnost, potvrđena kliničkim podacima (AMP može biti lijek izbora); ++ - dobra aktivnost, potvrđena kliničkim podacima (AMP može biti alternativni lijek); + - niska aktivnost AMP; 0 - nedostatak klinički značajne aktivnosti (u nekim slučajevima s in vitro aktivnošću; 1, prevalencija pneumokoka neosjetljivih na benzilpenicilin u Ruskoj Federaciji je 11,2% (od čega -2,1% su sojevi s visokom razinom otpornosti - MIC>2 mg/l; 2 imipenem je nešto aktivniji protiv gram-pozitivnih koka; 3 azitromicin i klaritromicin imaju klinički značajno djelovanje protiv H. influenzae; 4 linkomicin je manje aktivan in vitro od klindamicina protiv većine patogena; 5 aktivnost moksifloksacina protiv P. aeruginosa je niža od one levofloksacina i nema klinički značaj; levofloksacin je inferioran u djelovanju protiv S. pneumoniae od moksifloksacina i gemifloksacina.

Fluorokinoloni

Među lijekovima iz ove skupine za CAP su najvažniji tzv. respiratorni fluorokinoloni - levofloksacin, moksifloksacin i gemifloksacin, koji djeluju na gotovo sve moguće uzročnike CAP-a, uključujući PRP, sojeve H. influenzae koji proizvode ß-laktamazu. , a njihova aktivnost protiv mikoplazme i klamidije i S.aureusa znatno je veća u usporedbi s fluorokinolonima prethodne generacije (ciprofloksacin, ofloksacin i dr.).

Dobra mikrobiološka svojstva lijekova kombinirana su s povoljnom farmakokinetikom.

Kineski parametri (dugo vrijeme poluraspada, dopušta upotrebu jednom dnevno, visoke koncentracije u bronhijalnom sekretu i plućnom tkivu).

Prisutnost oralnih i parenteralnih oblika doziranja za levofloksacin i moksifloksacin omogućuje njihovu primjenu u postupnoj terapiji CAP-a u hospitaliziranih bolesnika.

U brojnim kliničkim ispitivanjima, levofloksacin i moksifloksacin pokazali su usporedivu ili bolju kliničku učinkovitost u usporedbi s makrolidima, β-laktamima i njihovim kombinacijama u izvanbolničkih i hospitaliziranih bolesnika s CAP-om.

Fluorokinoloni druge generacije (ciprofloksacin, ofloksacin, itd.) zbog niske aktivnosti protiv S. pneumoniae i "atipičnih" uzročnika (osim Legionella spp.) nisu preporučljivi za monoterapiju CAP-a.

tetraciklini

Među tetraciklinima najprihvatljiviji je doksiciklin, uzimajući u obzir farmakokinetičke karakteristike, podnošljivost i lakoću primjene. Karakterizira ga dobra aktivnost protiv "atipičnih" mikroorganizama (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) i niska razina sekundarne rezistencije H. influenzae u Ruskoj Federaciji. Još jedna prednost je niska cijena i dostupnost lijeka. Međutim, visoka učestalost izolacije tetraciklin-rezistentnih sojeva S. pneumoniae u Rusiji ne dopušta nam da ga smatramo lijekom izbora za empirijsko liječenje CAP-a.

Lijekovi drugih skupina

Jedini oksazolidinon trenutno dostupan u kliničkoj praksi koji je pokazao učinkovitost u CAP-u dokazane pneumokokne etiologije ili sumnje na nju je linezolid. Glavna prednost lijeka je njegova visoka aktivnost protiv multirezistentnih gram-pozitivnih mikroorganizama, uključujući PRP, meticilin-rezistentni S. aureus. Još jedna prednost je prisutnost oralnih i parenteralnih oblika doziranja s visokom bioraspoloživošću, što omogućuje primjenu lijeka u hospitaliziranih bolesnika za step-down terapiju.

Među karbapenemima najperspektivniji lijek za liječenje CAP-a je ertapenem. Po djelovanju na većinu gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama sličan je imipenemu i meropenemu, ali nema klinički značajno djelovanje na P. aeruginosa i Acinetobacter spp., što je važna prednost kod CAP-a. Klinička i mikrobiološka učinkovitost erta-penema dokazana je u hospitaliziranih bolesnika s CAP-om. Prednost lijeka je mogućnost njegove jednokratne uporabe dnevno.

Linezolid i ertapenem nisu aktivni protiv "atipičnih" patogena (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. ETIOTROPNA TERAPIJA KAP

Ovaj odjeljak predstavlja izbor AMP-a za etiotropnu terapiju glavnih uzročnika CAP-a, uzimajući u obzir prirodnu aktivnost lijekova. Međutim, u svakoj specifičnoj situaciji potrebno je uzeti u obzir prevalenciju i prirodu sekundarne rezistencije patogena.

Lijekovi izbora za liječenje pneumokoknog CAP su ß-laktami – benzilpenicilin, aminopenicilini (amoksicilin – oralno, ampicilin –

parenteralno), uključujući one zaštićene inhibitorima (amoksicilin/klavulanat itd.) i cefalosporine treće generacije (cefotaksim, ceftriakson). Makrolidni antibiotici su alternativni lijekovi za alergije na ß-laktame. Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, hemifloksacin), vankomicin i linezolid vrlo su učinkoviti (uključujući CAP uzrokovan PRP-om).

Aminoglikozidi (gentamicin i dr.) nemaju klinički značajno djelovanje protiv S. pneumoniae.

Lijekovi izbora za liječenje CAP-a uzrokovanog H. influenzae su aminopenicilini (amoksicilin - oralno, ampicilin - parenteralno), amoksicilin/klavulanat, amoksicilin/sulbaktam (aktivan protiv sojeva koji proizvode ß-laktamaze), cefalosporini II-III generacije, fluorokinoloni. (ciprofloksacin, ofloksacin, levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Makrolidi, tetraciklini (doksiciklin) i respiratorni fluorokinoloni, koji su lijekovi izbora za CAP mikoplazmatske i klamidijske etiologije, imaju najveću prirodnu aktivnost protiv “atipičnih” uzročnika. Izvješća o prisutnosti stečene rezistencije gore navedenih mikroorganizama na makrolide, tetracikline i fluorokinolone ostaju izolirana i nemaju značajan klinički značaj.

Lijekovi izbora za liječenje Legionella CAP su makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin). Fluorokinoloni (levofloksacin) također su pokazali visoku učinkovitost u kliničkim studijama. Doksiciklin se može koristiti kao alternativni lijek.

Prednosti kombinirane terapije za potvrđenu CAP legionelu, posebice preporučljivost dodavanja rifampicina makrolidima, danas nisu toliko očite.

Lijek izbora za stafilokoknu pneumoniju uzrokovanu MSSA je oksacilin; alternative mogu uključivati ​​amoksicilin/klavulanat, amoksicilin/sulbaktam, cefalosporine prve generacije i linkozamide. Ako se otkrije MRSA, preporuča se primjena vankomicina ili linezolida, pri čemu je potonji prednost zbog atraktivnije plućne farmakokinetike.

Enterobacteriaceae

Amoksicilin/klavulanat, amoksicilin/sulbaktam, cefalosporini III-IV generacije, karbapenemi i fluorokinoloni imaju visoku prirodnu aktivnost protiv ovih patogena.

XI. ODABIR MJESTA TRETMANA

Odabir mjesta liječenja ključno je pitanje za liječnika nakon potvrde dijagnoze CAP-a jer određuje opseg liječenja i dijagnostičkih postupaka, a time i cijenu liječenja. Sukladno suvremenim načelima vođenja odraslih bolesnika s CAP-om, značajan broj njih može se liječiti kod kuće. U tom smislu od posebne je važnosti definiranje kriterija odnosno indikacija za hospitalizaciju. Postoji niz kliničkih i laboratorijskih ljestvica koje na temelju procjene prognoze bolesti daju preporuke o izboru mjesta liječenja. Najraširenija ljestvica u svijetu je PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) ljestvica, koja podrazumijeva određivanje 20 kliničkih i laboratorijskih parametara, na temelju kojih se utvrđuje tzv. indeks težine pneumonije (PSI - Pneumonia Severity Index), predviđa se rizik smrti i formuliraju preporuke o izboru mjesta liječenja i prioritetnih područja empirijske antibakterijske terapije (prilog 2). Međutim, za određivanje PSI potrebno je proučiti niz biokemijskih parametara, uključujući ureu, natrij, glukozu, hematokrit, pH arterijske krvi, što nije dostupno u ambulantama i mnogim bolnicama u Ruskoj Federaciji.

Prognostičke ljestvice CURB-65 i CRB-65 jednostavnije su i pristupačnije za rutinsku uporabu. Temelje se na modificiranoj ljestvici British Thoracic Society, koja uključuje procjenu 5 odnosno 4 parametra: dob, poremećaj svijesti, frekvencija disanja, sistolički i dijastolički krvni tlak, urea nitrogen (zadnji parametar nije uključen u CRB). -65 skala). Ovisno o vjerojatnosti smrti, pacijenti se dijele u 3 skupine, od kojih se za svaku preporučuje željeno mjesto liječenja (ambulanta, opća bolnica ili JIL). Najmanji broj bodova na ovoj ljestvici je 0, a maksimalan 4 ili 5 bodova. Detaljan opis ljestvica CURB-65 i CRB-65 prikazan je u Dodatku 2.

Praktično gledano, od najvećeg je interesa vaga CRB-65, čija je uporaba moguća u izvanbolničkim uvjetima, budući da ne zahtijeva mjerenje dušika ureje u krvi.

Studije pokazuju da prediktivni potencijal ljestvice CURB-65/CRB-65 za pacijente s niskim rizikom od loše prognoze nije inferioran ljestvici PORT. U isto vrijeme, oni su manje proučavani od PORT ljestvice. Osim toga, do danas nema prospektivnih kontroliranih studija koje potvrđuju smanjenje nepotrebnih hospitalizacija pri korištenju ljestvica CURB-65 i CRB-65 u rutinskoj kliničkoj praksi.

Druga ljestvica, koju je nedavno razvila australska Radna skupina za CAP, temelji se na procjeni ozbiljnosti CAP-a, posebno identificirajući pacijente kojima je potrebna intenzivna respiratorna podrška i reanimacija tekućinom.

vazopresori za održavanje odgovarajuće razine krvnog tlaka. SMART-COP ljestvica daje rezultat za kliničke, laboratorijske, fizičke i radiološke znakove kako bi se utvrdila vjerojatna potreba za gore navedenim metodama intenzivnog liječenja. Njen opis je prikazan u Dodatku 2. Modificirana verzija SMRT-C0 ljestvice može se koristiti u ambulantnoj praksi i bolničkim hitnim odjelima, budući da ne zahtijeva određivanje parametara kao što su razina albumina, PaO2 i pH arterijske krvi. Istraživanje P.G.P. Charles i dr. pokazali su veću osjetljivost SMART-COP-a u identificiranju pacijenata s teškim CAP-om u usporedbi s gore opisanim ljestvicama PORT i CURB-65.

U studiji V.A. Rudnova i sur., koji su uključili analizu opažanja 300 slučajeva CAP-a na JIL-u, pokazali su usporediv sadržaj informacija ljestvica PORT, CURB-65, CRB-65 i SMRT-CO u predviđanju ishoda u bolesnika s teškom bolešću CAP-a.

Uvođenje gore opisanih prognostičkih ljestvica za CAP svakako je korisno jer nam omogućuje smanjenje učestalosti nepotrebnih hospitalizacija među pacijentima s niskim rizikom od loše prognoze, kao i identificiranje kategorije ljudi kojima je potrebna intenzivna njega. Međutim, njihova je primjena povezana s nizom poteškoća: procjenjuju težinu bolesnikova stanja i/ili prognozu u određenom vremenskom razdoblju, ali ne uzimaju u obzir varijabilnost kliničke slike CAP-a i mogućnost vrlo brzo napredovanje bolesti. Prognostičke ljestvice ne uzimaju u obzir čimbenike poput dekompenzacije popratnih kroničnih bolesti, koji su često glavni razlog hospitalizacije bolesnika, kao ni nemedicinske indikacije za hospitalizaciju. Stoga bilo koja od prognostičkih ljestvica može biti samo smjernica u odabiru mjesta liječenja, u svakom konkretnom slučaju o ovom pitanju mora odlučiti liječnik pojedinačno.

Hospitalizacija za potvrđenu dijagnozu CAP-a indicirana je ako je prisutan barem jedan od sljedećih znakova:

1. Podaci fizikalnog pregleda: frekvencija disanja >30/min; dijastolički krvni tlak<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; temperatura<35,5 °С или >39,9 °C; poremećaj svijesti.

2. Laboratorijski i radiološki podaci: broj leukocita u perifernoj krvi<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg kada udišete sobni zrak; serumski kreatinin >176,7 μmol/L ili dušik iz uree >7,0 mmol/L (dušik iz uree = urea, mmol/L/2,14); pneumonična infiltracija lokalizirana u više od jednog režnja; prisutnost karijesne šupljine(a); pleuralni izljev; brza progresija žarišnih infiltrativnih promjena u plućima (povećanje veličine infiltracije >50% tijekom sljedeća 2 dana); hematokrit<30% или

hemoglobin<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Nemogućnost pružanja odgovarajuće skrbi i pridržavanja svih liječničkih propisa kod kuće.

Pitanje sklonosti bolničkom liječenju CAP-a može se razmotriti u sljedećim slučajevima:

1. Starost preko 60 godina.

2. Prisutnost popratnih bolesti (kronični bronhitis/KOPB, bronhiektazije, maligne neoplazme, dijabetes melitus, kronično zatajenje bubrega, kongestivno zatajenje srca, kronični alkoholizam, ovisnost o drogama, teški nedostatak tjelesne mase, cerebrovaskularne bolesti).

3. Neučinkovitost početne antibiotske terapije.

4. Trudnoća.

5. Želje bolesnika i/ili članova njegove obitelji.

U slučajevima kada pacijent ima znakove teške CAP (tahipneja >30/min; sistolički krvni tlak<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 sata; akutno zatajenje bubrega), što zahtijeva hitnu hospitalizaciju u JIL-u.

Osim prikupljanja anamneze i fizikalnog pregleda, dijagnostički minimum treba uključiti studije kojima se postavlja dijagnoza CAP-a i odlučuje o težini tijeka i potrebi hospitalizacije bolesnika. To uključuje:

X-zraka organa prsnog koša u 2 projekcije;

Opća analiza krvi.

Dijagnoza CAP-a može se postaviti samo na temelju kliničke slike bolesti i podataka fizikalnog pregleda bez rendgenskog pregleda. Međutim, radiografija prsnog koša je preporučljiva u smislu procjene težine bolesti, prisutnosti komplikacija i odlučivanja o hospitalizaciji.

Rutinska mikrobiološka dijagnostika CAP-a u ambulantnoj praksi nije dovoljno informativna i nema značajan utjecaj na izbor antibakterijskog lijeka (kategorija dokaza B).

Karakteristike aktivnosti različitih klasa AMP-a koji se koriste za liječenje CAP protiv ključnih patogena prikazane su u tablici. 10.

borba o etiološkoj strukturi i taktici antibakterijske terapije. Režim doziranja antibakterijskih lijekova prikazan je u tablici. 20.

Grupa 1 uključivala je bolesnike bez popratnih bolesti i koji nisu uzimali sistemske AMP-e više od 2 dana tijekom zadnja 3 mjeseca. U tih se bolesnika odgovarajući klinički učinak može postići primjenom oralnih lijekova (kategorija dokaza C). Kao lijekovi izbora preporučuju se amoksicilin (kategorija dokaza D) ili makrolidni antibiotici. Unatoč činjenici da in vitro aminopenicilini ne pokrivaju cijeli spektar potencijalnih patogena, kliničke studije nisu otkrile razlike u učinkovitosti ovih antibiotika, kao ni pojedinih predstavnika klase makrolida ili respiratornih fluorokinolona (kategorija dokaza A).

Makrolide treba dati prednost ako se sumnja na "atipičnu" etiologiju bolesti (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Meta-analiza 13 randomiziranih kliničkih ispitivanja, uključujući 4314 izvanbolničkih pacijenata u dobi >18 godina, bila je posvećena pitanju komparativne učinkovitosti različitih antibakterijskih lijekova u CAP-u. Meta-analiza uspoređivala je rezultate liječenja oralnim lijekovima iz različitih klasa, uključujući one s (makrolidi, fluorokinoloni) i one bez (cefalosporini, aminopenicilini) djelovanja protiv atipičnih patogena. U istraživanju nisu utvrđene statistički značajne prednosti makrolida i fluorokinolona u odnosu na ß-laktame, kao ni značajne razlike u ishodima liječenja između pojedinih klasa lijekova, posebice makrolida i fluorokinolona.

Tablica 11. Antibakterijska terapija izvanbolničke pneumonije u ambulantnih bolesnika

Blagi CAP u pacijenata bez popratnih bolesti koji nisu uzimali AMP više od 2 dana u posljednja 3 mjeseca

Najčešći uzročnici

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Blagi CAP S. pneumoniae Amoksicilin/

u bolesnika s klavulanatom H. influenzae,

uz istodobnu C. pneumoniae amoksicilin/

bolesti S. aureus sulbaktam oralno

i/ili Entero- ± makrolid oralno

uzeli bakterijske ili respiratorne

za najnoviji fluorokinolon

3 mjeseca AMP (levofloksacin,

>2 dana moksifloksacin,

gemifloksacin) oralno

Bilješka. 1 Makrolidi su lijekovi izbora kod sumnje na “atipičnu” etiologiju CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Prednost treba dati najviše proučavanim makrolidima za CAP s poboljšanim farmakokinetičkim svojstvima (azitromicin, klaritromicin) ili povoljnim sigurnosnim profilom i minimalnom učestalošću interakcija lijekova (josamicin, spiramicin).

Lijekovi po izboru

Amoksicilin oralno ili makrolid oralno1

Skupina 2 uključivala je bolesnike s CAP-om s popratnim bolestima (KOPB, dijabetes melitus, kongestivno zatajenje srca, kronično zatajenje bubrega, ciroza jetre, kronični alkoholizam, ovisnost o drogama, iscrpljenost) i/ili koji su uzimali AMP >2 dana u posljednja 3 mjeseca , što može utjecati na etiologiju i uzrokovati nepovoljan ishod bolesti.

U bolesnika ove skupine odgovarajući klinički učinak može se postići i propisivanjem oralnih antibiotika. Budući da se u ovih bolesnika povećava vjerojatnost etiološke uloge gram-negativnih mikroorganizama (uključujući i one s nekim mehanizmima rezistencije), kao lijek izbora preporučuje se amoksicilin/klavulanat ili amoksicilin/sulbaktam. U bolesnika u ovoj kategoriji može se propisati kombinacija p-laktama i makrolida zbog moguće atipične etiologije CAP-a, ali do danas nije dokazano da takva strategija poboljšava ishode liječenja. Alternativa kombiniranoj terapiji beta-laktamima i makrolidima može biti primjena respiratornog fluorokinolona (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin).

Praksu raširene uporabe aminoglikozida (gentamicin, itd.), cefazolina i ciprofloksacina u liječenju CAP-a, raširenu u nekim regijama, treba smatrati pogrešnom, budući da nisu aktivni protiv ključnih uzročnika CAP-a.

Parenteralna primjena antibiotika u izvanbolničkim uvjetima

Parenteralni antibiotici za liječenje CAP-a u izvanbolničkim uvjetima nemaju dokazane prednosti u odnosu na oralne. Mogu se koristiti samo u izoliranim slučajevima (na primjer, uz očekivanu nisku suradljivost s oralnim lijekovima, odbijanje ili nemogućnost pravovremene hospitalizacije). U bolesnika mlađih od 60 godina u nedostatku značajnih popratnih bolesti, ceftriakson ili benzilpenicilin prokain mogu se koristiti intramuskularno. U bolesnika u dobi od 60 godina i starijih preporučuje se intramuskularna primjena ceftriaksona. Moguće je kombinirati gore navedene lijekove s makrolidima ili doksiciklinom (kategorija dokaza D).

Početnu procjenu učinkovitosti terapije potrebno je provesti 48-72 sata nakon početka liječenja (ponovni pregled). Poželjno je telefonski kontaktirati s pacijentom dan nakon početka terapije. Glavni kriteriji učinkovitosti tijekom tog razdoblja su smanjenje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije, otežano disanje i druge manifestacije respiratornog zatajenja. Ako pacijent i dalje ima visoku temperaturu i intoksikaciju, ili simptomi napreduju, tada se liječenje treba smatrati neučinkovitim. U ovom slučaju, potrebno je preispitati taktiku antibakterijske terapije i preispitati preporučljivost

hospitalizacija pacijenta. Preporuke za promjenu režima antibakterijske terapije dane su u tablici. 12. Ako nema odgovarajućeg učinka terapije amoksicilinom, treba ga zamijeniti (ili dodati) makrolidnom antibiotiku (kategorija dokaza C).

Tablica 12. Izbor antibakterijskog lijeka ako je početni režim liječenja CAP-a neučinkovit u izvanbolničkom okruženju

Pripreme za I Pripreme za II Komentari

stadij liječenja stadij liječenja

Amoksicilin makrolid Mogući "atipični" mikroorganizmi (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Amoksicilin/klavulanat Amoksicilin/sulbaktam Respiratorni fluorokinolon Makrolid Mogući "atipični" mikroorganizmi (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Makrolidi Amoksicilin Amoksicilin/klavulanat Amoksicilin/sulbaktam Respiratorni fluorokinoloni Mogući razlog za neučinkovitost makrolida su rezistentni pneumokoki ili Gram(-) bakterije

Bilješka. Makrolidi se mogu propisati umjesto ili uz β-laktame.

Do danas je optimalno trajanje liječenja bolesnika s CAP-om i dalje predmet rasprave. Ključni kriterij za prekid ABT-a u ne-teškom CAP-u je trajna normalizacija tjelesne temperature tijekom 48-72 sata s pozitivnom dinamikom ostalih simptoma i odsutnošću znakova kliničke nestabilnosti:

Temperatura<37,8 °С;

Brzina otkucaja srca< 100/мин;

Stopa disanja< 24 мин;

Sistolički krvni tlak >90 mmHg;

Saturacija 02 >90% ili Pa02 >60 mm Hg pri udisanju sobnog zraka.

S ovim pristupom, trajanje liječenja obično ne prelazi 7 dana (kategorija dokaza C). Istraživanja provedena posljednjih godina pokazuju da se kod nekompliciranog CAP-a visoka klinička učinkovitost može postići primjenom kraćih ciklusa antibakterijske terapije. Konkretno, u meta-analizi ¿.1. 1_1 i sur. usporedio učinkovitost kratkih (<7 дней) и стандартного (>7 dana) tečajevi antibiotske terapije u odraslih s blagim CAP-om u randomiziranim kliničkim ispitivanjima (skupina kratkog tečaja uključivala je lijekove različitih klasa - p-laktame, fluorokinolone, makrolide). Prema takvim parametrima kao što su učestalost kliničkih neuspjeha, smrtnost i mikrobiološka učinkovitost skupine

py nije se značajno razlikovao. Slični rezultati dobiveni su u drugoj meta-analizi G. Dimopoulus i sur., koja je uključivala izvanbolničke i hospitalizirane pacijente s blagim CAP-om. Kratki tečajevi terapije (3-7 dana) nisu se razlikovali u kliničkoj učinkovitosti i sigurnosti od standardnih (7-10 dana).

Istodobno, treba napomenuti da se kratki tijek antibiotske terapije može koristiti samo u bolesnika s nekompliciranim CAP-om. Kratki tečajevi možda neće biti dovoljno učinkoviti u starijih bolesnika, s kroničnim popratnim bolestima, sa sporim kliničkim odgovorom na liječenje, kao iu slučajevima CAP-a uzrokovanog patogenima kao što su S. aureus, P. aeruginosa.

Kriteriji za primjerenost antibakterijske terapije za CAP:

Temperatura<37,5 °С;

Nema opijenosti;

Nema gnojnog ispljuvka;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Nema negativne dinamike na radiografiji. Zadržavanje individualnih kliničkih, laboratorijskih odn

Rentgenski znakovi CAP-a nisu apsolutna indikacija za nastavak antibakterijske terapije ili njezinu modifikaciju (Tablica 13). U ogromnoj većini

Tablica 13. Klinički znakovi i stanja koja nisu indikacija za nastavak antibiotske terapije ili zamjenu antimikrobnih lijekova

Klinički znakovi Objašnjenje

Perzistentna niska temperatura (tjelesna temperatura unutar 37,0-37,5 ° C) U odsutnosti drugih znakova bakterijske infekcije, može biti manifestacija neinfektivne upale, postinfektivne astenije (autonomna disfunkcija), groznice zbog lijekova

Postojanost rezidualnih promjena na radiografiji (infiltracija, pojačan plućni uzorak) Može se uočiti unutar 1-2 mjeseca nakon CAP-a

Suhi kašalj Može se primijetiti 1-2 mjeseca nakon CAP-a, osobito u pušača i bolesnika s KOPB-om

Postojanost piskanja tijekom auskultacije Suho piskanje može se primijetiti 3-4 tjedna ili više nakon CAP-a i odražava prirodni tijek bolesti (lokalna pneumoskleroza na mjestu žarišta upale)

Povećanje ESR je nespecifičan pokazatelj i nije znak bakterijske infekcije.

Kontinuirana slabost, znojenje Manifestacije postinfektivne astenije

U većini slučajeva, njihova se rezolucija javlja samostalno ili pod utjecajem simptomatske terapije. Dugotrajna niska temperatura nije znak bakterijske infekcije (kategorija dokaza B).

Rendgenske manifestacije CAP-a povlače se sporije od kliničkih simptoma, pa kontrolni RTG prsnog koša ne može poslužiti kao kriterij za određivanje trajanja antibakterijske terapije (kategorija dokaza B).

Međutim, s dugotrajnim kliničkim, laboratorijskim i radiološkim simptomima CAP-a potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s bolestima poput karcinoma pluća, tuberkuloze, kongestivnog zatajenja srca itd. (vidi odjeljak XII).

HOSPITALIZIRAN

PACIJENTI

Dijagnostički minimum pregleda

Osim prikupljanja anamneze i fizikalnog pregleda, dijagnostički minimum treba uključiti studije za postavljanje dijagnoze CAP-a i odlučivanje o težini tijeka i mjestu liječenja bolesnika (terapeutski odjel ili JIL). To uključuje (kategorije dokaza B i C):

■ RTG prsnog koša u 2 projekcije;

■ opći test krvi;

■ biokemijska pretraga krvi - urea, kreati-

nin, elektroliti, jetreni enzimi;

■ mikrobiološka dijagnostika:

Mikroskopija razmaza sputuma, obojenog po Gramu;

Bakteriološki pregled sputuma za izolaciju patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike;

Bakteriološka pretraga krvi (optimalno je pregledati dva uzorka venske krvi iz različitih vena)*.

Pulsna oksimetrija (BaO2) može se preporučiti kao dodatna metoda istraživanja u bolesnika s blagim CAP-om.<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

Kod prisutnosti pleuralnog izljeva radi se pleuralna punkcija te citološki, biokemijski i mikrobiološki pregled pleuralne tekućine (kategorije dokaza C i B).

* Studija je obavezna za teške CAP.

Kriteriji za teški CAP i potreba za zbrinjavanjem bolesnika na JIL-u

Prilikom prijema bolesnika s CAP-om u bolnicu potrebno je prije svega procijeniti težinu njegovog stanja i odlučiti o mjestu liječenja (opći odjel ili JIL).

Teški CAP je poseban oblik bolesti različite etiologije, koji se očituje teškim respiratornim zatajenjem i/ili znakovima teške sepse, karakteriziran lošom prognozom i zahtijeva intenzivno liječenje (Tablica 14). Prisutnost svakog od ovih kriterija značajno povećava rizik od nepovoljnog ishoda bolesti (kategorija dokaza A).

Tablica 14. Kriteriji za teški tijek VP1

Klinički i instrumentalni laboratorijski kriteriji

kriteriji

Akutna respiratorna leukopenija (<4*109/л)

neuspjeh: hipoksemija:

Brzina disanja - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Hipotenzija Akutna bubrežna

Pad sistoličkog krvnog tlaka (kreatinin

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Dijastolički krvni tlak urea dušik >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Bi- ili multi-lobar

oštećenje pluća

Poremećaj svijesti

Ekstrapulmonalni fokus

infekcije (meningitis,

perikarditis, itd.)

Bilješka. 1 Ako je prisutan barem jedan kriterij, CAP se smatra ozbiljnim.

U slučaju CAP-a iznimno je važno brzo procijeniti težinu bolesnikova stanja kako bi se prepoznali znakovi teškog CAP-a koji zahtijevaju hitno liječenje (kategorija dokaza D), koje treba provesti na JIL-u.

Prognostička ljestvica SMART-COP (Dodatak 2) može se smatrati obećavajućom metodom za identifikaciju skupine bolesnika kojima je potrebna intenzivna respiratorna potpora i/ili vazopresori.

Odabir početne antibiotske terapije

U hospitaliziranih bolesnika očekuje se teži tijek CAP-a, pa je preporučljivo započeti terapiju parenteralnim antibioticima. Nakon 2-4 dana liječenja, kada se temperatura normalizira, intoksikacija i drugi simptomi bolesti smanje, moguće je prijeći s parenteralne na oralnu primjenu antibiotika do završetka cjelokupnog tijeka terapije (kategorija dokaza B). U slučaju lakšeg CAP-a u hospitaliziranih bolesnika, osobito u slučaju hospitalizacije iz nemedicinskih razloga, dopuštena je neposredna primjena oralnih antibiotika (kategorija dokaza B).

U hospitaliziranih bolesnika s blagim CAP-om može se preporučiti parenteralna primjena benzilpenicilina, ampicilina, aminopenicilina zaštićenih inhibitorima (amoksicilin/klavulanat, amoksicilin/sulbaktam), cefalosporina.

Tablica 15. Antibakterijska terapija izvanbolničke pneumonije u hospitaliziranih bolesnika

Blaga upala pluća1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzilpenicilin IV, IM ± makrolid oralno 2 Ampicilin IV, IM ± makrolid oralno 2 Amoksicilin/klavulanat IV ± makrolid oralno 2 Amoksicilin/sulbaktam IV, IM ± makro lide2 Cefotaksim IV, IM ± makrolid oralno2 Ceftriakson IV, IM ± makrolid oralno2 Ertapenem IV, IM ± makrolid oralno2 ili Respiratorni fluorokinolon (levofloksacin, moksifloksacin) IV

Teška upala pluća3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoksicilin/klavulanat IV + makrolid IV Cefotaksim IV + makrolid IV Ceftriakson IV + makrolid IV Ertapenem IV + makrolid IV ili Respiratorni fluorokinolon (levofloksacin, moksifloksacin) IV + cefotaksim, ceftriakson IV

Bilješka. 1 Poželjna je stepenasta terapija. Ako je stanje bolesnika stabilno, dopuštena je odmah oralna primjena lijekova.

2 Prednost treba dati najviše proučavanim makrolidima za CAP s poboljšanim farmakokinetičkim svojstvima (azitromicin, klaritromicin) i/ili povoljnim sigurnosnim profilom i minimalnom učestalošću interakcija lijekova (josamicin, spiramicin).

3 Ako postoje čimbenici rizika za infekciju P. aeruginosa (bronhiektazije, primjena sistemskih glukokortikoida, terapija antibioticima širokog spektra dulje od 7 dana u posljednjih mjesec dana, iscrpljenost), lijekovi izbora su ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem), ciprofloksacin. Svi gore navedeni lijekovi mogu se koristiti u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima II-III generacije. Ako se sumnja na aspiraciju, savjetuje se primjena amoksicilina/klavulanata, cefoperazona/sulbaktama, tikarcilina/klavulanata, piperacilina/tazobaktama, karbapenema (meropenem, imipenem).

III generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili ertapenem. Prema rezultatima brojnih prospektivnih i retrospektivnih studija, prisutnost antibiotika koji djeluje protiv atipičnih mikroorganizama u početnom režimu liječenja poboljšava prognozu i skraćuje duljinu boravka bolesnika u bolnici (kategorije dokaza B i C). Ova okolnost čini upotrebu p-laktama u kombinaciji s makrolidom opravdanom.

Alternativa kombiniranoj terapiji (P-laktam ± makrolid) može biti monoterapija respiratornim fluorokinolonom (moksifloksacin, levofloksacin).

Kod teškog CAP-a hitno treba propisati antibiotike (kategorija dokaza B); odgoda njihove primjene od 4 sata ili više značajno pogoršava prognozu. Lijekovi izbora su intravenski cefalosporini treće generacije, inhibitorima zaštićeni penicilini (amoksicilin/klavulanat) ili karbapenemi bez antipseudomonalnog djelovanja (ertapenem) u kombinaciji s makrolidima za intravensku primjenu (eritromicin, klaritromicin, spiramicin, azitromicin). Ove kombinacije pokrivaju gotovo cijeli spektar potencijalnih uzročnika (i tipičnih i "atipičnih") teškog CAP-a.

Rani fluorokinoloni (ciprofloksacin i dr.) karakterizirani su slabim antipneumokoknim djelovanjem, opisani su slučajevi neučinkovite terapije CAP-a uzrokovanog S. pneumoniae.

Od lijekova iz skupine fluorokinolona prednost treba dati respiratornim fluorokinolonima (moksifloksacin, levofloksacin), koji se primjenjuju intravenski. Postoje podaci iz kontroliranih kliničkih ispitivanja o učinkovitosti monoterapije respiratornim fluorokinolonima kod teškog CAP-a, usporedivi sa standardnim režimom liječenja (kombinacija β-laktamskog antibiotika i makrolida). No takvih je studija malo, pa je pouzdanija kombinacija fluorokinolona s cefalosporinima treće generacije (cefotaksim, ceftriakson).

Kriteriji učinkovitosti antibakterijske terapije

Početnu procjenu učinkovitosti potrebno je provesti 48-72 sata nakon početka liječenja. Glavni kriteriji učinkovitosti tijekom tih razdoblja su smanjenje tjelesne temperature, intoksikacija i zatajenje disanja. Ako pacijent nastavi imati visoku

groznica i intoksikacija ili simptomi bolesti napreduju, tada se liječenje treba smatrati neučinkovitim. U ovom slučaju, potrebno je preispitati taktiku antibakterijske terapije. Preporuke za promjenu antibiotika dane su u tablici. 16. Ako je terapija β-laktamom i makrolidom neučinkovita, preporučljivo je propisati respiratorne fluorokinolone - levofloksacin, moksifloksacin (kategorija dokaza C).

Ako je antibakterijska terapija neučinkovita u II.

Za procjenu stanja bolesnika i učinkovitosti terapije preporučljivo je, uz mikrobiološku dijagnostiku, provesti sljedeće studije:

■ Kompletna krvna slika: po prijemu, 2-3. dan i nakon završetka antibakterijske terapije;

■ Biokemijski test krvi (ALT, AST, kreatinin, urea, glukoza, elektroliti): nakon prijema i nakon 1 tjedna ako postoje promjene u prvoj studiji ili kliničko pogoršanje;

■ Proučavanje plinova u arterijskoj krvi (u teškim slučajevima): dnevno do normalizacije parametara;

■ RTG prsnog koša: po prijemu i 2-3 tjedna nakon početka liječenja; ako se stanje pogorša - ranije.

Trajanje antibakterijske terapije

Za blagi CAP, antibakterijska terapija se može završiti nakon što se postigne stabilna normalizacija tjelesne temperature unutar 48-72 sata. Kod ovog pristupa, trajanje liječenja je obično 7 dana. Za teški CAP nespecificirane etiologije preporučuje se 10-dnevna terapija antibioticima (kategorija dokaza D). Duža terapija (najmanje 14 dana) indicirana je za CAP stafilokokne etiologije ili CAP uzrokovan enterobakterijama i P. aeruginosa (kategorija dokaza C), a kod prisutnosti izvanplućnih žarišta infekcije trajanje liječenja određuje se individualno. Za pneumoniju izazvanu Legionella obično je dovoljan tijek terapije od 7-14 dana, ali za komplicirane slučajeve, izvanplućna žarišta infekcije i spor odgovor, trajanje liječenja određuje se individualno (kategorija dokaza C).

Tablica 16. Izbor antibakterijskog lijeka ako je početni režim liječenja neučinkovit u hospitaliziranih bolesnika

Lijekovi u prvoj fazi liječenja Lijekovi u drugoj fazi liječenja Komentari

Ampicilin Zamijenite (ili dodajte) makrolid Ako se stanje pogorša, zamijenite cefalosporinima treće generacije, aminopenicilinima zaštićenim inhibitorima + makrolid Mogući “atipični” mikroorganizmi (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobakterije i S.aureus

Inhibitorom zaštićeni aminopenicilini Dodaj makrolid Mogući "atipični" mikroorganizmi (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Cefalosporini III generacije Dodati makrolid Mogući “atipični” mikroorganizmi (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Kriteriji za dostatnost antibakterijske terapije za CAP:

Temperatura<37,5 °С;

Nema opijenosti;

Odsutnost respiratornog zatajenja (brzina disanja manja od 20/min);

Nema gnojnog ispljuvka;

Broj bijelih krvnih stanica<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Nema negativne dinamike na radiografiji. Očuvanje pojedinačnih kliničkih, laboratorijskih

ili radioloških znakova CAP-a nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije ili njezinu modifikaciju (Tablica 13). U velikoj većini slučajeva njihovo se rješavanje događa neovisno. Dugotrajna niska temperatura također nije znak bakterijske infekcije.

Radiološki znakovi pneumonije povlače se sporije od kliničkih simptoma, pa kontrolna radiografija ne može poslužiti kao kriterij za prekid uzimanja antibiotika, a perzistentna infiltracija je indikacija za nastavak antibiotske terapije. Međutim, kod dugotrajnih kliničkih, laboratorijskih i radioloških simptoma CAP-a potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima, prvenstveno s karcinomom pluća i tuberkulozom (vidi odjeljak XII).

Stepenasta antibakterijska terapija CAP-a

Stupnjevita antibiotska terapija uključuje 2 stupnja primjene antibiotika: početak liječenja parenteralnim lijekovima i zatim prelazak na njihovu oralnu primjenu odmah nakon stabilizacije kliničkog stanja bolesnika. Glavna ideja postupne terapije je smanjiti trajanje parenteralne antibakterijske terapije, što omogućuje značajno smanjenje troškova liječenja i skraćivanje trajanja pacijentovog boravka u bolnici uz zadržavanje visoke kliničke učinkovitosti.

Optimalna opcija za postupnu terapiju je sekvencijalna primjena 2 oblika doziranja (za parenteralnu primjenu i oralnu primjenu) istog antibiotika, čime se osigurava kontinuitet liječenja. Moguće je uzastopno koristiti lijekove koji su slični po svojim antimikrobnim svojstvima i s istom razinom stečene rezistencije. Prijelaz s parenteralnih na oralne antibiotike treba učiniti kada se stanje bolesnika stabilizira, temperatura normalizira i klinička slika CAP-a se poboljša (kategorija dokaza B). U ovom slučaju, preporučljivo je koristiti sljedeće kriterije:

Normalna tjelesna temperatura (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Smanjena kratkoća daha;

Nema poremećaja svijesti;

Pozitivna dinamika drugih simptoma bolesti;

Nema poremećaja apsorpcije u gastrointestinalnom traktu;

Pristanak (sklonost) pacijenata na oralno liječenje.

U praksi se mogućnost prelaska na oralni način primjene antibiotika javlja u prosjeku 2-3 dana nakon početka liječenja.

Za postupnu terapiju koriste se antibiotici: amoksicilin/klavulanat, levofloksacin, moksifloksacin, klaritromicin, azitromicin, spiramicin, eritromicin. Za neke antibiotike koji nemaju oblik doziranja za oralnu primjenu moguće ih je zamijeniti lijekovima bliskog antimikrobnog spektra (npr. ampicilin → amoksicilin; cefotaksim, ceftriakson → amoksicilin/klavulanat).

Trenutno nema dokaza o svrsishodnosti propisivanja biogenih stimulansa, antihistaminika, vitamina, imunomodulatora (isključujući faktor stimulacije kolonija granulocita i IgG za intravensku primjenu), kao i dugotrajnu upotrebu NSAIL i nenarkotičkih analgetika za CAP. Učinkovitost i sigurnost ovih lijekova nije potvrđena rezultatima randomiziranih kontroliranih ispitivanja, što ne daje temelja za njihovu preporuku za liječenje CAP-a.

Istodobno, kod teškog CAP-a, antibakterijska terapija treba biti popraćena odgovarajućom respiratornom potporom (izbor metode ovisi o težini respiratornog zatajenja), terapijom infuzijom i, ako je indicirano, primjenom vazopresora; u slučaju komplikacija CAP-a s vatrostalnim septičkim šokom, hidrokortizon.

XIV. KOMPLIKACIJE EP

Komplikacije VP su: a) pleuralni izljev (nekompliciran i kompliciran); b) empijem pleure; c) destrukcija/apscesa plućnog tkiva; d) sindrom akutnog respiratornog distresa; e) akutno zatajenje disanja; f) septički šok; g) sekundarna bakterijemija, sepsa, hematogena ispadna žarišta; h) perikarditis, miokarditis; i) nefritis, itd. U ovom slučaju, gnojno-destruktivne komplikacije bolesti su od posebne važnosti (uključujući i sa stajališta planirane antibakterijske terapije).

Apsces pluća karakterizira stvaranje ograničene šupljine u plućnom tkivu kao rezultat njegove nekroze i gnojnog topljenja. Razvoj apscesa pluća povezan je prvenstveno s anaerobnim patogenima - Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. i drugi – često u kombinaciji s enterobakterijama ili S. aureusom. Antibiotici izbora su amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat IV. Alternativni lijekovi uključuju: cefalosporine III-IV generacije, ciprofloksacin ili levofloksacin + metronidazol ili karbapeneme. Trajanje terapije određuje se pojedinačno, ali u pravilu je najmanje 3-4 tjedna.

Empijem pleure (gnojni pleuritis1) karakterizira nakupljanje gnoja u pleuralnoj šupljini. Glavni uzročnici empijema pleure su anaerobi, često u kombinaciji s gram-negativnim aerobnim bakterijama). U većini slučajeva moguće je provesti etiotropnu antibakterijsku terapiju uzimajući u obzir podatke mikrobiološkog pregleda sadržaja pleuralne šupljine.

Ako se gnojni izljev pokaže sterilan, treba propisati antibiotike (ili njihovu kombinaciju) koji djeluju protiv vjerojatnih uzročnika - u slučajevima tzv. akutnog postpneumoničnog pleuralnog empiema to su prvenstveno S. pneumoniae, S. pyogenes , S. aureus i H. influenzae . U ovoj kliničkoj situaciji prednost treba dati cefalosporinima III-IV generacije.

Rjeđe, u subakutnom/kroničnom tijeku empijema, etiološko značenje dobivaju anaerobni streptokoki, bakteroidi i gram-negativne enterobakterije. U tom smislu, lijekovi izbora su amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat, a alternativni su cefalosporini III-IV generacije i karbapenemi. U pravilu, uz antibakterijsku terapiju, potrebno je pribjeći torakotomskoj drenaži, au rijetkim slučajevima torakoskopiji i dekortikaciji.

XV. NEREŠAVAJUĆA (SPORO RJEŠAVAJUĆA) PNEUMONIJA

U većine bolesnika s CAP-om do kraja 3-5 dana nakon početka potencijalno učinkovite antibakterijske terapije dolazi do normalizacije tjelesne temperature i povlačenja drugih kliničkih manifestacija bolesti. U tom slučaju radiološki oporavak u pravilu zaostaje za kliničkim. U onim slučajevima kada, na pozadini poboljšanja kliničke slike, do kraja 4. tjedna od početka bolesti nije moguće postići potpuno radiološko rješavanje žarišnih infiltrativnih promjena u plućima, treba govoriti o koji se ne povlači (sporo se povlači) ili produljeni CAP.

U takvoj kliničkoj situaciji potrebno je prije svega utvrditi moguće čimbenike rizika za produljeni tijek bolesti: a) dob iznad 55 godina; b) alkoholizam; c) prisutnost popratnih invalidnih bolesti unutarnjih organa (KOPB, kongestivno zatajenje srca, zatajenje bubrega, maligne neoplazme, dijabetes melitus, itd.); d) teški tijek CAP-a; e) multilobarna infiltracija; f) visoko virulentni uzročnici (L. pneumophila, S. aureus, gram-negativne enterobakterije); g) pušenje; h) klinička neučinkovitost početne terapije (perzistentna leukocitoza i vrućica); i) sekundarna bakterijemija.

1 Izljev s brojem leukocita >25 000/ml (s dominacijom polimorfonuklearnih oblika) i/ili s mikroorganizmima i/ili pH utvrđenim bakterioskopijom ili kulturom<7,1.

Među mogućim razlozima sporog rješavanja CAP-a može biti sekundarna rezistencija patogena na antibiotike.Na primjer, čimbenici rizika za rezistenciju S. pneumoniae na antibiotike su dob >65 godina, terapija ß-laktamima prethodna 3 mjeseca, alkoholizam, bolesti / stanja imunodeficijencije (uključujući uzimanje sistemskih glukokortikoida), više popratnih bolesti unutarnjih organa.

Posebnu pozornost treba posvetiti pravilnom odabiru empirijske antibakterijske terapije, režimu doziranja i pridržavanju liječničkih preporuka od strane bolesnika. Potrebno je biti siguran da propisani režim liječenja stvara potrebnu koncentraciju na mjestu infekcije, što znači da se moraju isključiti “sekvestrirana” žarišta infekcije (npr. empijem pleure, apsces pluća, ekstratorakalni “ispadanja”).

Od iznimne je važnosti diferencijalna dijagnoza protrahirane CAP s fokalnom infiltrativnom plućnom tuberkulozom.

I na kraju, treba imati na umu široku lepezu nezaraznih bolesti, koje ponekad vrlo podsjećaju na upalu pluća i u tom smislu stvaraju poznate diferencijalnodijagnostičke poteškoće (Tablica 17).

Tablica 17. Neinfektivni uzroci žarišnih infiltrativnih promjena u plućima

Neoplazme

Primarni karcinom pluća (osobito tzv. pneumonični

oblik bronhioloalveolarnog karcinoma)

Endobronhijalne metastaze

Bronhijalni adenom

Limfom

Plućna embolija i infarkt pluća

Imunopatološke bolesti

Sistemski vaskulitis

Lupus pneumonitis

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza

Obliterirajući bronhiolitis s organiziranom pneumonijom

Idiopatska plućna fibroza

Eozinofilna pneumonija

Bronhocentrična granulomatoza

Druge bolesti/patološka stanja

Kongestivno zatajenje srca

Pneumopatija uzrokovana lijekovima (toksična).

Aspiracija stranog tijela

Sarkoidoza

Plućna alveolarna proteinoza

Lipoidna upala pluća

Okrugla atelektaza

Ako su prisutni čimbenici rizika za sporo povlačenje CAP-a, a istodobno se tijekom bolesti uočava kliničko poboljšanje, savjetuje se nakon 4 tjedna napraviti kontrolni RTG pregleda prsnog koša. Ako se ne primijeti kliničko poboljšanje i (ili) pacijent nema čimbenike rizika za sporo rješavanje CAP-a, tada je svakako indiciran neposredan dodatni pregled (kompjuterizirana tomografija prsnog koša, fibrobronhoskopija i druge metode istraživanja) (slika 5).

Polagano rješavanje upale pluća^

Postoje rizici dugotrajnog tijeka bolesti

Kontrolni radiografski pregled nakon 4 tjedna

Razrješenje pneumonične infiltracije

Dodatne pretrage (CT, fibrobronhoskopija i dr.)

Postoje rizici od produženog tijeka bolesti^

Riža. 5. Shema pregleda bolesnika sa sindromom CAP koji se sporo povlači (protrahiran).

XVI. ANALIZA STVARNE PRAKSE I TIPIČNE GREŠKE U LIJEČENJU KAP.

Godine 2005-2006 U 29 multidisciplinarnih zdravstvenih ustanova u različitim regijama Rusije analizirana je praksa liječenja hospitaliziranih pacijenata s CAP-om sa stajališta pridržavanja sljedećih pokazatelja kvalitete (QI):

1. Rentgenski pregled organa prsnog koša u prisutnosti kliničkih znakova CAP-a unutar 24 sata od trenutka hospitalizacije (ako se ne provodi ambulantno);

2. bakteriološka pretraga sputuma prije propisivanja antibiotika;

3. bakteriološka pretraga krvi prije propisivanja antibiotika (kod bolesnika s teškim CAP-om);

4. davanje prve doze sistemskog antibiotika u prvih 8 sati od trenutka hospitalizacije;

5. usklađenost početnog režima antibakterijske terapije s nacionalnim preporukama;

6. primjena postupne antibakterijske terapije (za bolesnike kojima su bili potrebni parenteralni antibiotici);

Analiza je obuhvatila 3798 slučajeva CAP-a u bolesnika u dobi od 16 do 99 godina (prosječna dob 49,5 ± 19,9 godina), od kojih su 58% bili muškarci. Teški CAP dogodio se u 29,5% slučajeva; kompliciran tijek bolesti - u 69,4% bolesnika.

Prosječna razina i širenje pokazatelja adherencije na različite IC prikazani su na slici. 6. Najviša razina pridržavanja bila je tipična za RTG pregled prsnog koša

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Riža. 6. Pridržavanje IC-a u hospitaliziranih bolesnika s CAP-om u multidisciplinarnim zdravstvenim ustanovama Ruske Federacije, 2005.-2006. * Vrijeme primjene prve doze AMP-a naznačeno je u 61% slučajeva.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Riža. 7. Čimbenici koji su važni za liječnike pri odabiru AMP-a kod ambulantnih bolesnika s CAP-om (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Riža. 8. Struktura AMP-ova korištenih za početnu monoterapiju CAP-a u izvanbolničkim uvjetima 2007. godine.

stanica (92%) i pravovremeno (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Pokazatelji s najnižom razinom pridržavanja bili su pravodobnost bakteriološke pretrage krvi (1%) i sputuma (6%), dostupnost preporuka za cijepljenje protiv pneumokoknih (14%) i gripe (16%) infekcija; postupna antibiotska terapija korištena je u prosjeku u 18% slučajeva.

Sukladnost početne antibiotske terapije s preporukama bila je prilično visoka za blagu upalu pluća (72%) i niska za tešku bolest (15%); Glavni problemi antibakterijske terapije teške upale pluća bili su nerazumna primjena monoterapije, neadekvatan način primjene antibiotika i primjena njihovih neracionalnih kombinacija.

U multicentričnoj prospektivnoj farmakoepidemiološkoj studiji provedenoj 2007. u ambulantama u 5 regija Rusije, proučavani su čimbenici koji određuju izbor antibakterijskih lijekova od strane liječnika, taktika liječenja ambulantnih bolesnika s CAP-om i glavni izvori informacija o antibioticima. U istraživanju su sudjelovala 104 liječnika, od kojih su 87% bili lokalni terapeuti.

Analizirana je praksa liječenja 953 izvanbolnička bolesnika s CAP-om.

Najznačajniji čimbenici pri izboru antibiotika u bolesnika s CAP-om u izvanbolničkim uvjetima s gledišta liječnika prikazani su na slici. 7.

Struktura propisanih AMP-ova u različitim centrima prikazana je na sl. 8. Uz amoksicilin, amoksicilin/klavulanat i makrolide, značajan udio u strukturi recepata zauzimaju cefazolin i ciprofloksacin; Velika je učestalost propisivanja parenteralnih cefalosporina treće generacije - cefo-taksima i ceftriaksona.

Ukupno, 57% liječnika u liječenju CAP preferiralo je oralni način primjene AMP-a, 6% - parenteralni; ostali ispitanici nisu izrazili nikakve preferencije, jer najčešće koriste i oralne i parenteralne oblike antibiotika.

Kao najznačajnije izvore informacija o AMP-ima, 85% ispitanih liječnika navelo je konferencije/okrugle stolove i materijale predstavnika farmaceutskih kompanija, zatim periodične medicinske publikacije (57%), priručnike o lijekovima (51%) i internet. (20%).

XVII. POGREŠKE U ANTIBAKTERIJSKOJ TERAPIJI CAP U ODRASLIH

Tablica 18. Najčešće pogreške u antibakterijskoj terapiji CAP u odraslih _Svrha_\_Komentar_

Po izboru lijeka (blagi CAP)

Gentamicin Nedostatak aktivnosti protiv pneumokoka i atipičnih patogena

Ampicilin oralno Niska bioraspoloživost lijeka (40%) u usporedbi s amoksicilinom (75-93%)

Cefazolin Niska antipneumokokna aktivnost, bez klinički značajnog djelovanja protiv H. influenzae

Ciprofloksacin Niska aktivnost protiv S. pneumoniae i M. pneumoniae

Doksiciklin Visoka otpornost S. pneumoniae u Ruskoj Federaciji

Respiratorni kinoloni Nije preporučljivo koristiti ih kao lijekove izbora u nedostatku čimbenika rizika za terapijski neuspjeh (komorbiditeti, prethodna primjena antimikrobnih lijekova)

Po izboru lijeka (teški CAP)

ß-laktami (uključujući cefotaksim, ceftriakson) kao monoterapija Ne pokrivaju spektar potencijalnih patogena, posebno L. pneumophila

Karbapenemi (imipenem, meropenem) Primjena kao početne terapije nije ekonomski opravdana; može se koristiti samo u slučajevima aspiracije i sumnje na infekciju P. aeruginosa (osim ertapenema)

Treća generacija antipseudomonas cefalosporina (ceftazidim, cefoperazon) Inferiorni u odnosu na cefotaksim i ceftriakson u djelovanju protiv S. pneumoniae; koristiti samo ako se sumnja na infekciju P. aeruginosa

Ampicilin Ne pokriva spektar potencijalnih patogena teškog CAP-a, posebno S. aureus i većinu enterobakterija

Po izboru načina primjene

Odbijanje koračne terapije Stepena terapija može značajno smanjiti troškove liječenja bez pogoršanja prognoze. U većini slučajeva prijelaz na oralne antibiotike moguć je 2-3. dana terapije

Intramuskularna primjena antibiotika kod teškog CAP-a nije preporučljiva zbog mogućeg smanjenja brzine i stupnja apsorpcije lijeka u sustavnu cirkulaciju.

Prema početku terapije

Kasni početak antibakterijske terapije Odgoda propisivanja antibiotika od trenutka hospitalizacije za 4 sata ili više značajno pogoršava prognozu

Po trajanju terapije

Česte promjene AMP-a tijekom liječenja, "objašnjene" opasnošću od razvoja rezistencije. Promjena AMP-a tijekom liječenja, osim u slučajevima kliničke neučinkovitosti i/ili intolerancije, nije primjerena. Indikacije za zamjenu antibiotika: klinička neučinkovitost, o kojoj se može suditi nakon 48-72 sata terapije; razvoj ozbiljnih nuspojava koje zahtijevaju prekid uzimanja antibiotika; visoka potencijalna toksičnost antibiotika, ograničavajući trajanje njegove uporabe

Nastavak terapije AB do potpunog nestanka svih kliničkih i laboratorijskih pokazatelja Glavni kriterij za prekid uzimanja antibiotika je obrnuti razvoj kliničkih simptoma CAP: normalizacija tjelesne temperature; smanjenje kašlja; smanjenje volumena i/ili poboljšanje prirode sputuma itd. Postojanost pojedinačnih laboratorijskih i/ili radioloških promjena nije apsolutni kriterij za nastavak antibiotske terapije

XVII. PREVENCIJA

Trenutno se za prevenciju CAP-a koriste cjepiva protiv pneumokoka i gripe.

Izvedivost primjene pneumokoknog cjepiva prvenstveno se objašnjava činjenicom da je S. pneumoniae i danas vodeći uzročnik CAP-a u odraslih te, unatoč dostupnoj učinkovitoj antibakterijskoj terapiji, uzrokuje visok morbiditet i mortalitet. U svrhu specifične prevencije invazivnih pneumokoknih infekcija, uključujući pneumokokni CAP sa sekundarnom bakterijemijom, koristiti

To je 23-valentno nekonjugirano cjepivo koje sadrži pročišćene kapsularne polisaharidne antigene 23 serotipa S. pneumoniae (kategorija dokaza A).

Budući da pacijenti kojima je potrebno cjepivo protiv pneumokoka često trebaju cjepivo protiv gripe, treba imati na umu da se oba cjepiva mogu primijeniti istovremeno (u različitim skupinama) bez povećanja učestalosti nuspojava ili smanjenja imunološkog odgovora (Kategorija dokaza A).

Bolesnici u dobi >65 godina3 bez imunokompromitacije A Druga doza se preporučuje ako je cjepivo primljeno prije >5 godina i pacijent je<65 лет

Osobe u dobi >2 i<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Osobe u dobi >2 i<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 godina, revakcinacija se preporučuje 5 godina nakon prethodne doze

Osobe u dobi >2 i<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Osobe s imunodeficijencijskim stanjima u dobi >2 godine, uključujući pacijente s: HIV infekcijom; Leukemija; Hodgkinova bolest; multipli mijelom; generalizirane maligne neoplazme; na imunosupresivnoj terapiji (uključujući kemoterapiju); kronično zatajenje bubrega; nefrotski sindrom; zatajenje organa ili transplantacija koštane srži C Jedno docjepljivanje ako je prošlo najmanje 5 godina od prve doze

Bilješka. 1 A - pouzdani epidemiološki podaci i značajne kliničke koristi od primjene cjepiva; B - umjereni dokaz učinkovitosti cjepiva; C - učinkovitost cijepljenja nije dokazana, međutim, visok rizik od razvoja bolesti, potencijalne koristi i sigurnost cjepiva stvaraju osnovu za imunizaciju;

3 Ako je status imunizacije nepoznat, preporučuje se cijepljenje za pacijente u tim skupinama.

Učinkovitost cjepiva protiv gripe u sprječavanju razvoja gripe i njenih komplikacija (uključujući CAP) u zdravih osoba mlađih od 50 godina ocjenjuje se vrlo visoko (kategorija dokaza A). Kod osoba u dobi od 65 godina i starijih, cijepljenje se čini umjereno učinkovitim, ali može smanjiti učestalost infekcije gornjih dišnih putova, CAP-a, hospitalizacije i smrti (Kategorija dokaza C).

Identificirane su sljedeće ciljne skupine za cijepljenje:

Osobe starije od 50 godina;

Osobe koje žive u domovima za dugotrajnu skrb za starije osobe;

Bolesnici s kroničnim bronhopulmonalnim (uključujući bronhijalnu astmu) i kardiovaskularnim bolestima;

Odrasle osobe koje su pod stalnim zdravstvenim nadzorom i koje su prošle godine bile hospitalizirane zbog bolesti metabolizma

poremećaji (uključujući dijabetes melitus), bolesti bubrega, hemoglobinopatije, stanja imunodeficijencije (uključujući HIV infekciju);

Žene u drugom i trećem tromjesečju trudnoće.

Budući da cijepljenje medicinskih radnika smanjuje rizik od smrti pacijenata na odjelima za njegu, indikacije za njegovu provedbu se proširuju na skupine kao što su:

Liječnici, medicinske sestre i drugo bolničko i ambulantno osoblje;

Osoblje za dugotrajnu njegu;

Članovi obitelji (uključujući djecu) rizičnih osoba;

Medicinski radnici koji pružaju kućnu njegu ugroženim osobama. Optimalno vrijeme za cijepljenje je

Listopad - prva polovica studenog. Cijepljenje se provodi jednom godišnje jer se razina zaštitnih protutijela smanjuje tijekom godine (kategorija dokaza A).

XIX. REŽIM DOZIRANJA AMPS-A ZA EMPIRIJSKU TERAPIJU CAP KOD ODRASLIH

Tablica 20. Režim doziranja AMP-a u odraslih bolesnika s CAP lijekovima oralno

cefoperazon/sulbaktam

Amikacin

Parenteralno

Bilješke

Prirodni penicilini

Benzilpenicilin - 2 milijuna jedinica 4-6 puta dnevno

Benzilpenicilin prokain - 1,2 milijuna jedinica 2 puta dnevno

Aminopenicilini

Amoksicilin 0,5-1 g 3 puta dnevno - Bez obzira na obroke

Penicilini zaštićeni inhibitorima

Amoksicilin/klavulanat 0,625 g 3 puta dnevno ili 1-2 g 2 puta dnevno 1,2 g 3-4 puta dnevno Uz obroke

Ampicilin/sulbaktam 1,5 g 3-4 puta dnevno

Amoksicilin/sulbaktam 1 g 3 puta dnevno ili 2 g 2 puta dnevno 1,5 g 3 puta dnevno Bez obzira na obroke

Ti karcilin/klavulanat - 3,2 g 3 puta dnevno

Piperacilin/tazobaktam - 4,5 g 3 puta dnevno

III generacija cefalosporina

Cefotaksim - 1-2 g 2-3 puta dnevno

Ceftriakson - 1-2 g 1 puta dnevno

Cefalosporini IV generacije

1-2 g 2 puta dnevno

Cefalosporini zaštićeni inhibitorima

2-4 g 2 puta dnevno

karbapenemi

Imipenem - 0,5 g 3-4 puta dnevno

Meropenem - 0,5 g 3-4 puta dnevno

Ertapenem - 1 g 1 puta dnevno

Makrolidi

Azitromicin 0,251-0,5 g jednom dnevno ili 2 g jednom dnevno2 0,5 g jednom dnevno 1 sat prije jela

Klaritromicin 0,5 g 2 puta dnevno 0,5 g 2 puta dnevno Bez obzira na unos hrane

Clarithromycin SR 1 g jednom dnevno uz obrok

Josamycin 1 g 2 puta dnevno ili 0,5 g 3 puta dnevno neovisno o obrocima

Spiramicin 3 milijuna IU 2 puta dnevno 1,5 milijuna IU 3 puta dnevno Bez obzira na unos hrane

Linkozamidi

Klindamicin 0,3-0,45 g 4 puta dnevno 0,3-0,9 g 3 puta dnevno prije jela

Rani fluorokinoloni

Ciprofloksacin 0,5-0,75 g 2 puta dnevno 0,4 g 2 puta dnevno Prije jela. Istodobna primjena antacida, lijekova M^, Ca, A1 pogoršava apsorpciju

Respiratorni fluorokinoloni

Levofloksacin 0,5 g jednom dnevno 0,5 g jednom dnevno Bez obzira na unos hrane. Istodobna primjena antacida, lijekova M^, Ca, A1 pogoršava apsorpciju

Moksifloksacin 0,4 g jednom dnevno 0,4 g jednom dnevno

Gemifloksacin 320 mg 1 puta dnevno -

Aminoglikozidi

15-20 mg/kg 1 puta dnevno

Ostali lijekovi

Rifampicin 0,3-0,45 g 2 puta dnevno 1 sat prije jela

Metronidazol 0,5 g 3 puta dnevno 0,5 g 3 puta dnevno nakon jela

Linezolid 0,6 g 2 puta dnevno 0,6 g 2 puta dnevno Bez obzira na unos hrane

Bilješka. 1 Prvog dana propisana je dvostruka doza - 0,5 g; 2 oblik doziranja azitromicina produljenog djelovanja.

KNJIŽEVNOST

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. i dr. Izvanbolnički stečena pneumonija u odraslih: praktične preporuke za dijagnozu, liječenje i prevenciju u odraslih. - M.: Atmosfera, 2006.

2. Statistički materijali "Stopa morbiditeta ruske populacije u 2006." Savezna državna ustanova "Središnji istraživački institut za organizaciju i informatizaciju zdravstvene zaštite" Roszdrava. Dostupno na: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Ruski statistički godišnjak - 2006. -M: Statistika Rusije, 2007.

4. Praktični vodič za antiinfektivnu kemoterapiju / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlova. - Smolensk: MAKMAKH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Konsenzusne smjernice Društva za infektivne bolesti Amerike/Američkog torakalnog društva o liječenju izvanbolničke upale pluća kod odraslih // Clin. Zaraziti. Dis. - 2007. -Vol. 44. - Suppl. 2. - Str. S27-72.

6. Smjernice za liječenje infekcija donjeg respiratornog trakta kod odraslih // Eur. Respirator. J. - 2005. - Vol. 26. - Str. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Kanadske smjernice za početno liječenje pneumonije stečene u zajednici: ažuriranje utemeljeno na dokazima od strane Kanadskog društva za infektivne bolesti i Kanadskog torakalnog društva // Clin. Zaraziti. Dis. - 2000. - Vol. 31. - Str. 383-421.

8. BTS Odbor za smjernice za upalu pluća. Smjernice Britanskog torakalnog društva za liječenje pneumonije stečene u zajednici u odraslih - ažuriranje iz 2004. Dostupno na: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Smjernice Britanskog torakalnog društva za liječenje pneumonije stečene u zajednici u odraslih - ažuriranje 2009. // Thorax. - 2009. -Vol. 64. - Suppl. III). - Str. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Liječenje pneumonije stečene u zajednici u doba otpornosti pneumokoka: izvješće terapijske radne skupine za S. pneumoniae otporne na lijekove // ​​Arch. intern. Med. - 2000. -Vol. 160. - P. 1399-1408.

11. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Prevencija pneumokokne bolesti: preporuke Savjetodavnog odbora za praksu cijepljenja (ACIP) // Mortal. Morbidno. Wkly Rep. - 1997. - Vol. 46(R-8).

12. Prevencija i kontrola gripe. Preporuke Savjetodavnog odbora za praksu cijepljenja (ACIP) // Mortal. Morbidno. Wkly Rep. Recomm. Rep. - 2005. - Vol. 54 (RR-8). - Str. 1-40.

13. Nizak D.E. Trendovi i značaj antimikrobne rezistencije respiratornih patogena // Curr. Opin. Zaraziti. Dis. - 2000. - Vol. 13. - Str. 145-153.

14. Metlay J.P. Ažuriranje pneumonije stečene u zajednici: utjecaj otpornosti na antibiotike na kliničke ishode // Curr. Opin. Zaraziti. Dis. - 2002. - Vol. 15. - Str. 163-167.

15. Andes D. Farmakokinetička i farmakodinamička svojstva antimikrobnih lijekova u terapiji infekcija respiratornog trakta // Curr. Opin. Zaraziti. Dis. - 2001. - Vol. 14. - Str. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Strategije testiranja u početnom liječenju bolesnika s izvanbolnički stečenom pneumonijom // Ann. intern. Med. - 2003. - Vol. 138. - Str. 109-118.

17. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognoza i ishodi bolesnika s vanbolničkom pneumonijom. Metaanaliza // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - Str. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Utvrđivanje težine pneumonije stečene u zajednici pri dolasku u bolnicu: međunarodna studija o izvođenju i validaciji // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - Str. 377-382.

19. Metersky M.L. Pneumonija stečena u zajednici: proces studija skrbi // Curr. Opin. Zaraziti. Dis. - 2002. - Vol. 15. -str. 169-174 (prikaz, ostalo).

20. Charles P. G. P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: alat za predviđanje potrebe za intenzivnom respiratornom ili vazopresornom potporom kod pneumonije stečene u zajednici // Clin. Zaraziti. Dis. - 2008. - Vol. 47. - Str. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Usporedna analiza informativnog značaja ljestvica za procjenu težine stanja bolesnika s izvanbolnički stečenom pneumonijom hospitaliziranih na JIL-u.Klin. mikrobiol. i antimikrobno. kemoterapije - 2007. - br. 9. - str. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Kratkotrajna protiv dugotrajne antibakterijske terapije izvanbolničke upale pluća // Lijekovi. - 2008. - Vol. 68. -Str. 1841-1854 (prikaz, stručni).

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Učinkovitost kratkotrajnih antibiotskih režima za pneumoniju stečenu u zajednici: meta-analiza // Am. J. Med. - 2007. - Vol. 120. - Str. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibakterijska klasa očito nije važna kod izvanbolničke upale pluća: meta-analiza // Eur. Respirator. J. - 2008. - Vol. 31. -Str. 1068-1076 (prikaz, ostalo).

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Empirijska pokrivenost antibioticima atipičnih patogena za upalu pluća stečenu u zajednici u hospitaliziranih odraslih // Cochrane Database Syst. vlč. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. i dr. Etiologija smrtonosne izvanbolničke pneumonije u odraslih // Pulmonologija. - 2008. - br. 6. - str. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al.. Utjecaj kemoprofilakse na incidenciju upale pluća u organiziranom timu // Military-med. časopis - 2003. - br. 3. - str. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infekcije dišnog sustava stečene u zajednici: dijagnoza i liječenje. Vodič za liječnike. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Učinkovitost prekida liječenja antibioticima nakon tri dana u odnosu na osam dana kod blage do umjereno teške pneumonije stečene u zajednici: randomizirana dvostruko slijepa studija // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - Str. 1355.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. i dr. Procjena adekvatnosti medicinske skrbi za upalu pluća stečenu u zajednici u bolnicama u različitim regijama Ruske Federacije: iskustvo u korištenju pokazatelja kvalitete // Pulmonologija. - 2009. - Broj 3. -S. 5-13 (prikaz, stručni).

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. itd. Analiza prakse ambulantnog liječenja bolesnika s izvanbolničkom upalom pluća: koji čimbenici određuju preferencije liječnika? // Ross. Med. voditi. - 2010. - br. 2 (prihvaćen za tisak).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. i dr. Struktura bakterijskih patogena pneumonije stečene u zajednici u multidisciplinarnim bolnicama u Smolensku // Pulmonologija. -2010. - Br. 2 (prihvaćen za tisak).

Pravila za uzimanje sputuma za kulturološki pregled

1. Sputum se prikuplja što je prije moguće od trenutka hospitalizacije i prije početka ABT.

2. Prije prikupljanja sputuma potrebno je oprati zube, unutarnju stranu obraza i temeljito isprati usta vodom.

3. Bolesnike treba uputiti da duboko kašljucaju kako bi dobili sadržaj iz donjeg dišnog trakta, a ne iz orofarinksa ili nazofarinksa.

4. Iskašljaj se mora prikupiti u sterilne posudice koje je potrebno dostaviti u mikrobiološki laboratorij najkasnije 2 sata od trenutka primitka materijala.

Prilog 1

Pravila za uzimanje krvi za kulturološki pregled

1. Za uzimanje hemokulture preporučljivo je koristiti komercijalne boce s hranjivim medijem.

2. Mjesto venepunkcije najprije se tretira 70% etilnim alkoholom, zatim 1-2% otopinom joda.

3. Nakon što se antiseptik osuši, uzima se najmanje 10,0 ml krvi iz svake vene (optimalni omjer krv/medij treba biti 1:5-1:10). Mjesto venepunkcije ne može se palpirati nakon tretmana antiseptikom.

4. Prijevoz uzoraka u laboratorij obavlja se na sobnoj temperaturi odmah po primitku.

I. LUČKA ljestvica

ALGORITAM ZA PROCJENU RIZIKA OD ŠTETNOG ISHODA U CAP

Dodatak 2

Starost > 50 godina?

Ozbiljni komorbiditeti?

Abnormalni fizički znakovi? (vidi tablicu 1)

Postići

demografski

srodni

bolesti,

rezultate

fizički,

rendgen,

laboratorija

ispitivanja

(<70 баллов)

(71-90 bodova)

(91-130 bodova)

(>130 bodova)

ZARAZNE BOLESTI: vijesti, mišljenja, trening br. 2 2013

Tablica 1. Skor faktora rizika za CAP

Točke parametara

Demografske karakteristike

Muška dob (godine)

Ženska dob (godina) -10

Boravak u staračkom domu/ustanovi za dugotrajnu njegu + 10

Popratne bolesti

Zloćudna novotvorina + 30

Bolesti jetre + 20

Kongestivno zatajenje srca + 10

Cerebrovaskularne bolesti +10

Bolesti bubrega +10

Fizički znakovi

Poremećaj svijesti + 20

Brzina disanja > 30/min + 20

Sistolički tlak<90 мм рт.ст. + 20

Temperatura<35 °С или >40 °C + 15

Puls >125/min + 10

Laboratorijski i radiografski podaci

pH arterijske krvi<7,35 + 30

Ureja u krvi >10,7 mmol/l + 20

Natrij u krvi<130 ммоль/л + 20

Glukoza u krvi >14 mmol/l + 10

Hematokrit<30% + 10

RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Pleuralni izljev + 10

Bilješka. Rubrika „Zloćudne neoplazme” uzima u obzir slučajeve tumorskih bolesti koje pokazuju „aktivan” tijek ili su dijagnosticirane tijekom prošle godine, isključujući karcinom bazalnih ili pločastih stanica kože. Rubrika „Bolesti jetre” uzima u obzir slučajeve klinički i/ili histološki dijagnosticirane ciroze jetre i kroničnog aktivnog hepatitisa. Kategorija kongestivnog zatajenja srca - CHF uključuje slučajeve kongestivnog zatajenja srca zbog sistoličke ili dijastoličke disfunkcije lijevog ventrikula dokumentirane anamnezom, fizičkim pregledom, rendgenom prsnog koša, ehokardiografijom, scintigrafijom miokarda ili ventrikulografijom.

Naslov "Cerebrovaskularne bolesti" uzima u obzir slučajeve stvarnog moždanog udara, prolaznog ishemijskog napada ili rezidualnih učinaka dokumentiranih CT-om ili MRI mozga nakon akutnog cerebrovaskularnog inzulta. U rubrici „Bubrežne bolesti” uzimaju se u obzir slučajevi anamnestički potvrđene kronične bubrežne bolesti ili povišene koncentracije kreatinina/rezidualnog dušika iz uree u krvnom serumu. Jednostavni kalkulatori bodovanja za ovu ljestvicu sada su dostupni na internetu (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm ) .

Tablica 2. Klase rizika i klinički profil bolesnika s CAP-om

Razred rizika I II III IV V

Broj bodova -<70 71-90 91-130 >130

Smrtnost, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Mjesto liječenja Ambulanta Ambulanta Kratkotrajna hospitalizacija Bolnica Bolnica (ICU)

II. Vaga CURB/CRB-65

ALGORITAM ZA PROCJENU RIZIKA OD ŠTETNOG ISHODA I ODABIR MJESTA TRETMANA ZA CAP (CURB-65 SKALA)

Simptomi i znakovi:

Dušik uree u krvi > 7 mmol/l (urea)

Brzina disanja >30/min

Sistolički krvni tlak< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

U^» Dob >65 godina (65)__u

Grupa I (smrtnost 1,5%)

Grupa II (smrtnost 9,2%)

>3 boda\

Grupa III (smrtnost 22%)

Ambulantno liječenje

Hospitalizacija (kratkotrajna) ili nadzirano ambulantno liječenje

Hitna hospitalizacija

ALGORITAM ZA PROCJENU RIZIKA OD ŠTETNOG ISHODA I ODABIR MJESTA LIJEČENJA CAP (SKALA CRB-65)

fSimptomi i znakovi:

Zbunjenost

Brzina disanja >30/min

Sistolički krvni tlak< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Dob >65 godina (65)

Grupa I (smrtnost 1,2%)

Ambulantno liječenje

Grupa II (smrtnost 8,15%)

Promatranje i procjena u bolnici

>3 boda\

Grupa III (smrtnost 31%)

Hitna hospitalizacija

III. SMART-COP ljestvica A. Evaluirani parametri

Vrijednost indikatora Bodovi

S Sistolički krvni tlak<90 мм рт.ст. 2

M Multilobarna infiltracija na RTG OGK 1

R Brzina disanja >25/min u dobi<50 лет и >30/min u dobi >50 godina 1

T Otkucaji srca > 125/min 1

C Poremećaj svijesti 1

O Oksigenacija: RaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 godina 2

P pH* arterijska krv<7,35 2

B. Tumačenje SMART-COP

Bodovi Zahtjevi za respiratornu potporu i vazopresore

0-2 Mali rizik

3-4 Srednji rizik (1 od 8)

5-6 Visok rizik (1 od 3)

>7 B. Interp Score Vrlo visok rizik (2 od 3) retrakcija SMRT-CO Potreba za respiratornom potporom i vazopresorima

0 Vrlo nizak rizik

1 Nizak rizik (1 od 20)

2 Srednji rizik (1 od 10)

3 Visok rizik (1 od 6)

>4 Visok rizik (1 od 3)

Ukupno bodova

Bilješka. * - nije ocijenjeno na SMRT-CO ljestvici.

Dodatak 3 Pokazatelji kvalitete medicinske skrbi za CAP u hospitaliziranih bolesnika*

Pokazatelj kvalitete Ciljana razina, %

RTG pregleda organa prsnog koša u prisutnosti kliničkih znakova CAP unutar 24 sata od trenutka hospitalizacije (ako se ne provodi ambulantno) 100

Bakteriološka pretraga sputuma prije propisivanja antibiotika 50

Bakteriološka pretraga krvi prije propisivanja antibiotika za teški CAP 100

Primjena prve doze sistemskog AMP-a na vrijeme< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Usklađenost početnog režima antibakterijske terapije s nacionalnim ili lokalnim preporukama/standardima terapije sastavljenim na temelju njih 90

Korištenje stepenaste antibakterijske terapije 80

Bilješka. * - tradicionalno korišteni parametri za procjenu kvalitete liječenja pojedinih bolesti (smrtnost, učestalost hospitalizacije u JIL-u, duljina boravka u bolnici) karakterizirani su niskom osjetljivošću u CAP-u, ne preporučuje se njihova uporaba kao pokazatelja.

Dodatak 4

Popis međunarodnih (generičkih) i zaštićenih (trgovačkih) naziva glavnih antibakterijskih sredstava koja se koriste za liječenje CAP-a (lijekovi glavnog proizvođača podebljani su)

Generički naziv (međunarodni nezaštićeni naziv) Trgovački (vlasnički) nazivi

Azitromicin Sumamed

Hemomicin

Zetamax retard

Amoksicilin Flemoxin solutab

Hiconcil

Amoksicilin/klavulanat Augmentin

Amoksiklav

Flemoklav solutab

Amoksicilin/sulbaktam Trifamox IBL

Ampicilin Pentrexil

Ampicilin/sulbaktam Unazin

Gemifloxacin Factive

Josamycin Vilprafen Solutab

Doksiciklin Vibramicin

Unidox Solutab

Imipenem/cilastatin Tienam

Klaritromicin Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Klindamicin Dalacin C

Klimitsin

Levofloksacin Tavanić

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazol Flagyl

Metrogil

Trichopolum

Moksifloksacin Avelox

Piperacilin/tazobaktam Tazocin

Rifampicin Rifadin

Benemicin

Rimaktan

Spiramicin Rovamicin

Tikarcilin/klavulanat Timentin

Cefepim Maxipim

Cefoperazon/sulbaktam Sulperazone

Cefotaksim Claforan

Cefantral

Ceftriakson Rocefin

Lendacin

Longacef

Cefuroksim Zinacef

Ciprofloksacin Ciprobay

Tsiprinol

Eritromicin Grunamicin

Erigeksal

Ertapenem Invanz

Dišni sustav obavlja jednu od najvažnijih funkcija u našem tijelu. Omogućuje stanicama, organima i tkivima nesmetano disanje i uklanjanje štetnog ugljičnog dioksida iz njih. Upalne bolesti pluća uvelike smanjuju respiratornu funkciju, a patologija kao što je izvanbolnička upala pluća može dovesti do dubokog respiratornog zatajenja, izgladnjivanja mozga kisikom i teških komplikacija.

Vanbolnički stečena upala pluća je upala pluća koja pogodi osobu izvan medicinske ustanove ili unutar 48 sati od prijema u bolnicu.

Karakteristični simptomi

Upala plućnih struktura počinje akutno. Nekoliko je kriterija koji bi trebali upozoriti okolinu bolesne osobe i potaknuti je da dođe liječniku:

• stanje groznice;
• kašalj;
• dispneja;
• bol u prsima.

Ovaj skup simptoma trebao bi biti signal da se obratite liječniku u klinici.
Vrućica se očituje zimicom, glavoboljom i porastom temperature do visokih brojeva. Moguća mučnina, povraćanje nakon jela, vrtoglavica. U teškim slučajevima, konvulzivna spremnost, stanje zbunjene svijesti.

Kašalj je u početku suh i bolan. Nakon nekoliko dana ispljuvak počinje nestajati. Dolazi u različitim konzistencijama: od sluzavog do gnojnog s tragovima krvi. Kratkoća daha zbog patologija disanja ekspiratornog (pri izdisaju) tipa. Bolni osjećaji variraju u intenzitetu.

Vrlo rijetko, u starijoj dobi možda neće biti vrućice. To se događa nakon 60 godina, u 25% svih upala pluća. Bolest se manifestira drugim simptomima. Kronične bolesti dolaze do izražaja. Javljaju se slabost i teški umor. Mogući bolovi u trbuhu i mučnina. Starije osobe često vode povučen i sjedeći način života, što pridonosi razvoju kongestije u plućima i klinički atipičnih oblika upale pluća.

Glavni razlozi

Zdravo tijelo zaštićeno je od većine patogenih mikroba i upala pluća za njega nije opasna. Ali kada se pojave nepovoljni uvjeti, rizik od bolesti se povećava. Najčešći čimbenici koji mogu dovesti do upale pluća su:

• duhan za pušenje;
• virusne bolesti gornjeg dišnog trakta;
• kronične patologije srca, gastrointestinalnog trakta, bubrega i jetre;
• kontakti s divljim životinjama, pticama, glodavcima;
• česte promjene prebivališta (putovanja u druge zemlje);
• sustavna ili jednokratna teška hipotermija;
• mlađe i starije osobe (za razliku od odraslih, djeca i starije osobe češće obolijevaju).

Predisponirajući čimbenici često postaju okidač bolesti, ali izvanbolnička upala pluća javlja se samo ako je uzročnik ušao u pluća.

Klasifikacija vrsta patogena u postocima

Patogen	%	Karakteristično
Pneumokok	30–40	Glavni uzročnik upale pluća.
mikoplazma	15–20	Uzrokuje atipičnu upalu plućnog tkiva.
Haemophilus influenzae	3–10	Pneumonija uzrokovana ovom bakterijom najsklonija je gnojnim komplikacijama.
Stafilokok	2–5	Živi na sluznicama većine ljudi i utječe na oslabljene organizme.
Virusi gripe	7	Uzrokuju specifičnu virusnu upalu pluća.
Klamidija	2–8	Uzrokuje uglavnom bolesti spolnih organa kod ljudi, ali ga prenose i glodavci i ptice, pa ponekad može izazvati upalu pluća.
Legionela	2–10	Uzročnik je legionarske bolesti i Pontiac groznice, a ponekad uzrokuje upalu pluća. Može živjeti i mirno se razmnožavati u mnogim okruženjima.
Ostala flora	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli, Proteus, drugi mikroorganizmi.

U osnovi, infekcija ulazi u tijelo na tri načina:

• Transbronhijalno, kroz dišni sustav, strujanjem zraka izvana.
• Kontakt, odnosno izravan kontakt zaražene podloge s tkivom pluća.
• Hematogeno, iz primarnog fokusa s protokom krvi kroz žile.

Dijagnostika

Kada se pacijent primi sa sumnjom na upalu pluća, liječnik započinje dijagnozu ispitivanjem tegoba i početnim pregledom metodama fizičkog pregleda:

• palpacija;
• kuckanje;
• slušanje.

Pri kuckanju se zvuk skraćuje preko zahvaćenog dijela pluća, što je veća tupost, to je veći rizik od otkrivanja komplikacija. Auskultacija otkriva lokalizirano bronhijalno disanje, zviždanje različite veličine, a moguće i krepitaciju. Palpacija prsnog koša otkriva pojačanu bronhofoniju i vokalni tremor.

• rendgen prsnog koša;
• opća analiza krvi.

U bolnici se provodi biokemijski test krvi i ispitivanje sputuma na prisutnost mikroflore. Opći test krvi pokazuje znakove upale:

• leukocitoza, s pomakom formule ulijevo;
• povećan ESR;
• ponekad toksična granularnost eritrocita i aneozinofilija.

Na rendgenskom snimku znak pneumonije je infiltrativno zamračenje plućnog tkiva, koje može biti različite veličine, od žarišnog do totalnog (desno/lijevostranog) i bilateralnog. Ako postoji neobična slika na rendgenskoj snimci (nejasne promjene ili "ništa u plućima"), propisuje se kompjutorizirana tomografija za potpuniju vizualizaciju lezija.

Kliničke preporuke za dijagnozu pneumonije stečene u zajednici ukazuju na nekoliko kliničkih i laboratorijskih znakova za prepoznavanje teške upale pluća, u kojoj je pacijentu indicirana hospitalizacija ne u specijaliziranoj (terapeutskoj, pulmološkoj) bolnici, već u jedinici intenzivne njege.

Znakovi teške upale pluća

Klinički	Laboratorija
Akutno zatajenje disanja (brzina disanja veća od 30 u minuti).	Pad broja leukocita u krvi ispod 4.
Krvni tlak manji od 90/60 (bez gubitka krvi).	Oštećenje nekoliko režnjeva pluća na rendgenskoj snimci.
Smanjena zasićenost kisikom ispod 90%.	Hemoglobin je ispod 100 g/l.
Parcijalni tlak u arterijskoj krvi je ispod 60 mm. rt. Umjetnost.
Zbunjeno stanje svijesti koje nije povezano s drugim bolestima.
Simptomi akutnog zatajenja bubrega.

Bilo koji od ovih znakova značajan je signal za liječnika da odluči primiti pacijenta u hitnu službu i započeti sveobuhvatnu terapiju za oporavak tijela.

Postupci liječenja

Opća načela bolničkog liječenja pneumonije stečene u zajednici temelje se na nekoliko važnih točaka:

• Nježan režim za pacijenta.
• Potpuna terapija lijekovima.

Liječnik odabire režim ovisno o kliničkim manifestacijama. Tijekom grozničavog razdoblja - mirovanje u krevetu, uz podignuto uzglavlje i česta okretanja u krevetu. Zatim je pacijentu dopušteno malo hodati.

Složena prehrana uključuje lako probavljive ugljikohidrate i prirodne vitamine. Obavezno je piti velike količine tekućine.

Liječenje lijekovima sastoji se od 3 glavne točke:

• etiotropna terapija usmjerena na suzbijanje patogena (antibiotici, specifični serumi, imunoglobulini);
• detoksikacijska terapija, koja je usmjerena na smanjenje vrućice i uklanjanje toksina iz tijela;
• simptomatska terapija.

Velika pažnja posvećuje se izboru antibiotika. Do razjašnjenja mikroflore bolesnici s upalom pluća liječe se empirijski antibioticima, na temelju sljedećih podataka:

• uvjeti za pojavu upale pluća;
• dob pacijenta;
• prisutnost popratnih patologija;
• ozbiljnosti bolesti.

Liječnik odabire antibiotike širokog spektra (peniciline, cefalosporine). Ako nema učinka liječenja unutar 2-4 dana, antibiotik se zamjenjuje drugim ili se povećava doza. A nakon identificiranja patogena, često se provodi korekcija etiotropne terapije kako bi se povećala učinkovitost.

Prognoza je povoljna u odsutnosti teških plućnih i drugih komplikacija ili popratnih kroničnih bolesti. Za učinkovit oporavak važan je pravovremeni kontakt sa stručnjakom. Za bolničko liječenje, otpust kući obično se daje nakon 2 tjedna u bolnici.

Rani posjet medicinskoj ustanovi radi konzultacija omogućit će pacijentu ambulantno liječenje i uzimanje lijekova u ugodnijem kućnom okruženju. Međutim, kod liječenja kod kuće potrebno je pridržavati se posebnog režima za pacijenta (odvojena jela, režim maske).

Prevencija

Preventivne mjere usmjerene na smanjenje rizika od izvanbolničke upale pluća u kući trebale bi se provoditi na različitim razinama.

Prevencija na razini kućanstva

Sanitarna budnost u velikim grupama

Rukovodstvo poduzeća mora voditi računa o zaštiti na radu, poboljšati tehnologiju rada i industrijske sanitarne uvjete.

Javna prevencija

Masovna sportska propaganda za zdrav način života i odricanje od loših navika.

Prevencija u medicini

Sustavno pravodobno cijepljenje stanovništva protiv gripe. Cjepivo mora odgovarati soju virusa koji napreduje tijekom sezone u kojoj se primjenjuje.

Osobna prevencija

Racionalno otvrdnjavanje, smanjenje broja hipotermije (osobito u hladnoj sezoni), uklanjanje loših navika, svakodnevna vježba.

Bilo koju bolest lakše je spriječiti nego liječiti.

U pokušaju uspostavljanja ravnoteže između odgovorne antibiotske terapije i sigurnog i učinkovitog liječenja određenih nozokomijalnih infekcija, nove smjernice preporučuju trajanje antibiotskog liječenja od 7 dana ili manje za bolničku upalu pluća (HAP) i upalu pluća povezanu s ventilatorom (VAP). , tj. za obje kategorije, koje su namijenjene zamjeni ranijeg krovnog pojma "upala pluća povezana sa zdravstvenom skrbi". Ovaj novi dokument, koji su zajednički objavili Američko društvo za infektivne bolesti (IDSA) i Američko torakalno društvo (ATS), objavljen je na internetu 14. srpnja 2016. u časopisu Clinical Infectious Diseases. Zamjenjuje prethodnu verziju priručnika iz 2005. Drugi važan aspekt novih preporuka je savjet da se izradi vlastiti antibiogram za svaku bolnicu. To bi trebala biti lokalizirana analiza bakterijskih sojeva koji uzrokuju upalu pluća, ističući one patogene koji se uzgajaju u jedinicama intenzivne njege, kao i antibiotike koji su se pokazali učinkovitima u liječenju ovih bakterijskih infekcija. Kako su autori rada objasnili u priopćenju za javnost, ako se liječnici redovito informiraju o uzročnicima CAP i VAP u svojim ustanovama, kao io njihovoj osjetljivosti na određene antibiotike, mogu donijeti učinkovitiji izbor liječenja. Ti antibiogrami također pomažu u individualizaciji liječenja i osiguravaju da pacijent počne primati ispravan antibiotik što je prije moguće.

Novi dokument razvio je multidisciplinarni tim stručnjaka čiji je cilj bio suzbijanje razvoja rezistencije na antibiotike bez ugrožavanja sigurnosti pacijenata, a oslanjao se na dokaze iz najnovijih sustavnih pregleda i meta-analiza. Međutim, rezultati nedavnih publikacija nisu bili temelj bilo kakvih specifičnih preporuka u novim smjernicama, već su usmjeravali stručnjake u donošenju odluka o nizu preporuka za liječenje.

Uzeti zajedno, CAP i VAP čine 20-25% bolničkih infekcija, a procjenjuje se da 10-15% takvih slučajeva rezultira smrću bolesnika. Kada se ove kategorije razmatraju odvojeno, VAP se razvija u otprilike jednog od deset mehanički ventiliranih pacijenata, a 13% ovih infekcija je smrtonosno.

Unatoč razumljivoj želji za agresivnijim liječenjem ovih stanja, znanstveni dokazi nisu pokazali da dulji ciklusi antibiotske terapije imaju ikakvu prednost u odnosu na kraće. Međutim, dulje liječenje antibioticima povezano je s većom učestalošću nuspojava, posebice proljeva, većim rizikom od infekcije Clostridium difficile, povećanim troškovima liječenja i rizikom od rezistencije na antibiotike.

Na temelju ovih razmatranja, stručnjaci preporučuju 7-dnevno trajanje antibiotske terapije za CAP i VAP, iako upozoravaju da postoje situacije u kojima može biti indicirano kraće ili dulje trajanje antibiotske terapije ovisno o stopi kliničkog, radiološkog poboljšanja i laboratorijski parametri. Također preporučuju smanjenje intenziteta antimikrobne terapije korištenjem antibiotika užeg spektra umjesto lijekova širokog spektra te početak monoterapije umjesto kombinacija.

Pri odlučivanju o prekidu uzimanja antibiotika u bolesnika s CAP-om i VAP-om, IDSA i ATS preporučuju razmatranje razine prokalcitonina uz kliničke kriterije, iako autori priznaju da se ta preporuka temelji na dokazima relativno niske kvalitete.

Druge preporuke usmjerene su na neinvazivne metode dijagnosticiranja VAP-a, koje uključuju korištenje čisto kliničkih kriterija za započinjanje antibiotske terapije, kao i empirijski odabir mogućnosti liječenja u određenim kliničkim okolnostima. Međutim, baza dokaza za većinu ovih preporuka također nije jaka.

U odjeljku o izradi antibiograma, autori savjetuju svakoj instituciji da također donese odluku o tome koliko će često ti antibiogrami biti ažurirani. Treba uzeti u obzir faktore kao što su stopa promjene mikrobiološke situacije, institucionalni resursi i količina podataka dostupnih za analizu.

Konačno, smjernice uključuju posebne preporuke za početnu empirijsku antibiotsku terapiju. Među ostalim razmatranjima, izbor režima ovisi o tome je li prisutan CAP ili VAP, riziku od infekcije sojevima Staphylococcus aureus otpornim na meticilin, riziku od smrtnosti i dostupnosti antibiotika koji su učinkoviti protiv Gram-pozitivnih ili Gram-negativnih Flora. U bolesnika sa sumnjom na VAP, u svim empirijskim antibiotskim režimima preporučuje se liječenje S. aureusom, Pseudomonas aeruginosa i drugim gram-negativnim organizmima. U bolesnika koji su već primili empirijski tretman za CAP, preporuča se propisivanje lijekova koji djeluju protiv S. aureusa.

Veličina: px

Počnite prikazivati ​​sa stranice:

Prijepis

1 Rusko respiratorno društvo (RRO) Međuregionalno udruženje za kliničku mikrobiologiju i antimikrobnu kemoterapiju (IACMAC) KLINIČKE SMJERNICE ZA DIJAGNOSTIKU, LIJEČENJE I PREVENCIJU TEŠKE IZVANJUBILNIČKE PNEUMONIJE U ODRASLIH 2014.

2 Tim autora Chuchalin Alexander Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Direktor Savezne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, predsjednik Upravnog odbora RRO, glavni slobodni specijalist pulmolog Ministarstva zdravstva Rusije Federacije, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor, doktor medicinskih znanosti. Voditelj Odjela za pulmologiju, Državna proračunska obrazovna ustanova za daljnje stručno obrazovanje, Ruska medicinska akademija za poslijediplomsko obrazovanje Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, potpredsjednik IACMAH-a, profesor, doktor medicinskih znanosti. Ravnatelj Istraživačkog instituta za antimikrobnu kemoterapiju Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Smolenska državna medicinska akademija" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, predsjednik IACMAH-a, profesor, doktor medicinskih znanosti. Avdeev Sergey Nikolaevich Zamjenik ravnatelja za znanstveni rad, voditelj kliničkog odjela Savezne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, profesor, doktor medicinskih znanosti. Tyurin Igor Evgenievich Voditelj Odjela za radijacijsku dijagnostiku i medicinsku fiziku, Ruska medicinska akademija za poslijediplomsko obrazovanje Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, glavni slobodni stručnjak za radijacijsku dijagnostiku Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, profesor, doktor Medicinske znanosti. Rudnov Vladimir Aleksandrovič, voditelj Odjela za anesteziologiju i reanimatologiju Uralske državne medicinske akademije, voditelj Službe za anesteziologiju i reanimaciju Regionalnog onkološkog centra Sverdlovsk, potpredsjednik MAKMAH-a, profesor, doktor medicinskih znanosti. Rachina Svetlana Aleksandrovna Viša istraživačica u Istraživačkom institutu za antimikrobnu kemoterapiju, izvanredna profesorica Odsjeka za kliničku farmakologiju Smolenske državne medicinske akademije Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, doktorica medicinskih znanosti. Fesenko Oksana Vadimovna Profesorica Odsjeka za pulmologiju, Državna proračunska obrazovna ustanova za daljnje stručno obrazovanje, Ruska medicinska akademija za poslijediplomsko obrazovanje Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, doktorica medicinskih znanosti. 2

3 Sadržaj: 1 Popis kratica 4 2 Sinopsis 6 3 Uvod 12 4 Metodologija 13 5 Epidemiologija 16 6 Definicija 17 7 Etiologija 21 8 Rezistencija patogena na antimikrobna sredstva 25 9 Značajke patogeneze Dijagnostika Diferencijalna dijagnoza Opće preporuke za vođenje bolesnika Antimikrobna terapija Ne- antimikrobna terapija Respiratorna potpora Bolesnici s TVP-om koji ne reagiraju na liječenje Prevencija Literatura 72 Dodatak 1. Ljestvice i algoritmi za procjenu prognoze CAP-a, određivanje kriterija za prijem u JIL i prepoznavanje disfunkcije organa Dodatak 2. Pravila za dobivanje kliničkog materijala za mikrobiološka istraživanja u teškim CAP Dodatak 3. Režimi doziranja antimikrobnih sredstava za liječenje teškog CAP-a u odraslih

4 1. Popis kratica ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC ON NLV NLR ARDS ICU MON PRP PPP PCR RCT RS virus MPU SVR SD SIVO SS TVP ultrazvuk TNF COPD ECMO antibakterijska terapija antimikrobni lijek aktiviran protein C bronho-alveolarna lavaža beta-laktamaze proširenog spektra vanbolnička pneumonija glukokortikosteroidi čimbenik stimulacije kolonije granulocita čimbenik stimulacije kolonije granulocita-makrofaga umjetna ventilacija respiratorno zatajenje imunoglobulin interleukin inhibitor tkivnog faktora kompjutorizirana tomografija lijek minimalna inhibitorna koncentracija norepinefrin neinvazivna ventilacija nuspojava na lijek akutni respiratorni distres res -sindrom jedinica intenzivne njege višestruko zatajenje organa otporan na penicilin S.pneumoniae S.pneumoniae osjetljiv na penicilin randomizirano kliničko ispitivanje rinosincicijski virus medicinska ustanova sistemska upalna reakcija dijabetes melitus sindrom sistemskog upalnog odgovora septički šok teški društveni -stečena pneumonija ultrazvučni pregled čimbenik nekroze tumora kronična opstruktivna bolest pluća ekstrakorporalna membranska oksigenacija 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci rod Candida Institut za kliničke i laboratorijske standarde Sjedinjenih Država Escherichia coli obitelj Enterobacteriaceae rod Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila rod Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus otporan na meticilin Staphylococcus aureus osjetljiv na meticilin rod Neisseria Pseudomonas aeruginosa pozitivan ekspiracijski tlak Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae rod Staphylococcus 5

6 2. Sinopsis Teška izvanbolnička pneumonija (SCP) je poseban oblik bolesti karakteriziran visokim mortalitetom i troškovima medicinske skrbi. Uzimajući u obzir visoku učestalost dijagnostičkih pogrešaka u TVP-u u Ruskoj Federaciji i raširenu praksu iracionalne uporabe lijekova, razvijen je popis preporuka za praktičare, nakon kojih će se poboljšati ishodi liječenja TVP-a kod osoba u dobi od 18 godina. i starije. Ovaj dokument može biti temelj za izradu regionalnih kliničkih preporuka/protokola za upravljanje i standarde medicinske skrbi za odrasle pacijente s TVP-om u različitim medicinskim ustanovama u Ruskoj Federaciji. Dijagnostika Dijagnostičke studije za TVP imaju za cilj potvrditi dijagnozu pneumonije, utvrditi etiologiju, procijeniti prognozu, identificirati egzacerbaciju ili dekompenzaciju popratnih bolesti, odrediti indikacije za prijem u JIL i potrebu za respiratornom potporom/vazopresorima. Uz anamnezu i rutinski fizikalni pregled, svim bolesnicima s TVP preporučuje se: Pregledna radiografija organa prsnog koša u prednjoj izravnoj i bočnoj projekciji [B]. Pulsna oksimetrija i sa SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 boda na ljestvici CURB/CRB-65 ili pripada klasi rizika V prema PSI indeksu težine pneumonije/ljestvici PORT [B]. Preporuča se korištenje IDSA/ATS kriterija za određivanje indikacija za prijam u JIL; u prisutnosti jednog "glavnog" kriterija: teško respiratorno zatajenje (RF), koje zahtijeva mehaničku ventilaciju ili septički šok s potrebom za vazopresorima, ili tri "manja" kriterija: respiratorna frekvencija 30/min, PaO2/FiO2 250,6

7 multilobarna infiltracija, poremećaj svijesti, uremija (rezidualni urea dušik 20 mg/dl), leukopenija (bijele krvne stanice< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Početak ABT TVP uključuje intravenoznu primjenu AMP-a [C]. U budućnosti, kada nastupi klinička stabilizacija, bit će moguće prebaciti bolesnika na oralnu primjenu AMP-a u okviru koncepta stupnjevite terapije. Odabir empirijskog režima AMT TVP ovisi o prisutnosti čimbenika rizika za infekciju P. aeruginosa, sumnji na/dokumentiranoj aspiraciji, kliničkim i/ili epidemiološkim podacima koji ukazuju na infekciju virusima influence. U osoba bez čimbenika rizika za infekciju i aspiraciju P. aeruginosa, lijekovi izbora su cefalosporini treće generacije bez antipseudomonasnog djelovanja, cefepim, aminopenicilini zaštićeni inhibitorima ili ertapenem u kombinaciji s intravenskim makrolidom [B]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ili levofloksacina s cefalosporinom treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja [B]. U prisutnosti čimbenika rizika za infekciju P.aeruginosa, lijekovi izbora su β-laktamski AMP s antipseudomonalnim djelovanjem (piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem) u kombinaciji s ciprofloksacinom ili levofloksacinom u visokoj dozi [C]; moguće je propisati β-laktam s antipseudomonalnim djelovanjem u kombinaciji s aminoglikozidima II-III generacije i makrolidima ili respiratornim fluorokinolonima [C]. Za dokumentiranu/sumnju na aspiraciju, lijekovi izbora su β-laktami zaštićeni inhibitorima, karbapenemi ili kombinacija cefalosporina treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja s klindamicinom ili metronidazolom [C]. U bolesnika s kliničkim i/ili epidemiološkim podacima koji upućuju na infekciju virusima influence, uz antibiotike preporučuje se oseltamivir ili zanamivir [D]. Učinkovitost početnog ABT režima treba procijeniti unutar sat vremena od početka liječenja. Ako je početni ABT neučinkovit, potrebno je provesti dodatni pregled pacijenta kako bi se razjasnila dijagnoza, identificirale moguće komplikacije TVP-a i prilagodio režim ABT-a uzimajući u obzir rezultate mikrobioloških studija [D]. Ako je dinamika pozitivna, treba razmotriti mogućnost prijelaza pacijenta na oralne ABP-e kao dio postupne terapije. Prijelaz s parenteralne na oralnu ABT provodi se kada se stabiliziraju hemodinamski parametri, normalizira tjelesna temperatura i poprave klinički simptomi i znakovi TVP [B]. 8

9 Trajanje ABT za TVP određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir dob, popratne bolesti, stanje imunološkog sustava, prisutnost komplikacija, brzinu odgovora na početni ABT, karakteristike propisanog antibakterijskog lijeka (ABP) , i identificirani patogeni. Za TVP nespecificirane etiologije, trajanje ABT treba biti 10 dana [C]. Duži ciklusi ABT (14-21 dan) preporučuju se za razvoj komplikacija (empijem, apsces), prisutnost izvanplućnih žarišta infekcije, infekcija sa S.aureus, Legionella spp., nefermentirajućim mikroorganizmima [D]. Neantibakterijska (adjuvantna) terapija Među lijekovima koji se odnose na adjuvantnu terapiju, u bolesnika s TVP najviše obećava primjena sistemskih glukokortikosteroida (GCS) uz odgovarajuće indikacije. Primjena sistemskih kortikosteroida za TVP preporučuje se u sljedećim slučajevima: trajanje septičkog šoka (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 U slučaju umjerene hipoksemije (SpO%), pod uvjetom da bolesnik ima dovoljan respiratorni napor, očuvanu svijest i brzu povratnu dinamiku infektivnog procesa, hipoksemiju treba korigirati inhalacijom kisika pomoću jednostavne nazalne maske (FiO%) ili maske s vrećicom za doziranje (FiO%) [ C]. Ako se u pozadini terapije kisikom ne postignu "ciljani" parametri oksigenacije ili je njihovo postizanje popraćeno povećanjem respiratorne acidoze i izraženim radom disanja za pacijenta, treba razmotriti pitanje ventilacije. Apsolutne indikacije za mehaničku ventilaciju kod TVP su: respiratorni arest, poremećaj svijesti (stupor, koma), psihomotorna agitacija, nestabilna hemodinamika, relativna - respiratorna frekvencija >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% od početne vrijednosti, promjena mentalnog statusa [D]. U osoba s TVP bez izražene asimetrije između pluća koriste se zaštitne taktike mehaničke ventilacije (mali V T i pristup „otvorenih pluća“); ovo može značajno smanjiti rizik od ozljede pluća povezane s ventilatorom [A]. Provođenje mehaničke ventilacije u pozadini asimetričnog (jednostranog) oštećenja pluća u TVP zahtijeva poseban oprez zbog visokog rizika od barotraume; za poboljšanje oksigenacije predložena je uporaba farmakoloških lijekova (inhalacijski dušikov oksid) [D]; povremeno postavljanje bolesnika na zdravi bok (decubitus lateralis) [D]; odvojena ventilacija pluća, uzimajući u obzir različitu komplijansu i različite potrebe za pozitivnim ekspiracijskim tlakom (PEEP) u zdravim i "bolesnim" plućima [C]. Alternativa tradicionalnoj respiratornoj potpori za TVP je neinvazivna plućna ventilacija (NVL), indicirana je za jaku otežano disanje u mirovanju, brzinu disanja > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ili rn< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Iznimno teški slučajevi akutne DN s teškim CAP-om mogu zahtijevati ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju (ECMO) [C]. ECMO treba provoditi u odjelima i centrima s iskustvom u korištenju ove tehnologije. Prevencija Za sekundarnu prevenciju CAP-a preporučuje se primjena pneumokoknog (23-valentnog polisaharidnog i 13-valentnog konjugata) i cjepiva protiv gripe. Cijepljenje pneumokoknim cjepivom preporučuje se skupinama osoba s visokim rizikom od razvoja invazivnih pneumokoknih infekcija: dob > 65 godina; osobe s popratnim kroničnim bolestima bronhopulmonalnog, kardiovaskularnog sustava, dijabetes melitusom (DM), kroničnim bolestima jetre, kroničnim zatajenjem bubrega, nefrotskim sindromom, alkoholizmom, kohlearnim implantatima, likvorejom, funkcionalnom ili organskom asplenijom; bolesnici s imunodeficijencijom, štićenici domova za starije osobe i drugih zatvorenih ustanova, pušači [B]. Ako je cijepljenje polisaharidnim pneumokoknim cjepivom obavljeno prije 65. godine života, u dobi od 65 godina (ne< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Osobe starije od 50 godina trebaju se prvo cijepiti jednom dozom konjugiranog cjepiva, a zatim (>8 tjedana) polisaharidnim pneumokoknim cjepivom. Primjena cjepiva protiv gripe preporučuje se kod visokog rizika od komplicirane gripe: dob > 65 godina, pridružene kronične bolesti bronhopulmonalnog, kardiovaskularnog sustava, šećerna bolest, bubrežne bolesti, hemoglobinopatije, štićenici domova za starije osobe i drugih zatvorenih ustanova, 2- 3. tromjesečje trudnoće (u razdoblju sezonskog porasta incidencije) [B]. Cijepljenje se također preporučuje zdravstvenim radnicima koji liječe i njeguju osobe s visokim rizikom od komplikacija gripe [C]. Cijepljenje cjepivom protiv gripe provodi se jednom godišnje [B]. jedanaest

12 3. Uvod Vanbolnička pneumonija (CAP) raširena je bolest u odraslih osoba, koja zauzima vodeće mjesto u strukturi morbiditeta i mortaliteta od zaraznih bolesti u razvijenim zemljama. Valja napomenuti da najveći problem liječnicima predstavljaju pacijenti s TVP-om, jer unatoč dostupnim metodama dijagnostike i liječenja, uključujući suvremene antimikrobne lijekove, stopa smrtnosti u ovoj kategoriji bolesnika ostaje visoka, a liječenje složeno i skupo. Analiza prakse liječenja hospitaliziranih bolesnika s CAP-om u različitim regijama Ruske Federacije u godinama. pokazalo je da su najozbiljniji problemi s izborom antimikrobne terapije i kvalitetom etiološke dijagnoze uočeni u bolesnika s teškom bolešću: usklađenost početnog ABT režima s nacionalnim preporukama zabilježena je u 15% slučajeva, samo 44% bolesnika primilo je kombiniranu terapiju ABT, od čega je 72% kombinacija bilo neracionalno. Bakteriološka pretraga krvi učinjena je u 8% bolesnika, a ispljuvak je ispitan u 35% slučajeva, au većini slučajeva klinički materijal prikupljen je nakon početka ABT-a, što je značajno smanjilo informativnost ove metode istraživanja. Uočeni problemi u pružanju medicinske skrbi, kao i sve veći medicinski i socioekonomski značaj teškog oblika CAP-a, doveli su do izrade zasebnih nacionalnih kliničkih preporuka za liječenje ove skupine bolesnika. Razvijene preporuke upućene su, prije svega, liječnicima opće prakse, pulmolozima, reanimatologima multidisciplinarnih zdravstvenih ustanova Ruske Federacije, studentima, pripravnicima, specijalizantima i nastavnicima medicinskih sveučilišta; mogu biti zanimljivi i liječnicima drugih specijalnosti. Preporuke su rezultat konsenzusa stručnjaka različitih specijalnosti, a nastale su na temelju kritičke procjene posljednjih godina provedenih studija o teškom ZKP u domaćoj i stranoj literaturi, kao i analize najmjerodavnijih stranih kliničke preporuke. Ovaj je dokument logičan nastavak i dodatak praktičnim preporukama za dijagnostiku, liječenje i prevenciju CAP-a u odraslih koje su 2010. objavili RRO i IACMAH. Ove preporuke usmjerene su na pitanja dijagnosticiranja TVP-a u imunokompetentnih bolesnika, procjenu težine CAP-a i prognoze, odabir optimalne strategije za empirijsku i etiotropsku ABT, respiratornu potporu i druge metode liječenja te suvremene mogućnosti sekundarne prevencije CAP-a. 12

13 4. Metodologija Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanje u elektroničkim bazama podataka i dodatno ručno pretraživanje u specijaliziranim ruskim časopisima. Opis metoda korištenih za prikupljanje/odabir dokaza: baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane knjižnicu, baze podataka EMBASE i MEDLINE te ruski specijalizirani časopisi. Dubina pretrage bila je 10 godina. Metode korištene za procjenu kvalitete i snage dokaza: konsenzus stručnjaka; procjena značajnosti prema shemi ocjenjivanja (tablica 1). Tablica 1. Shema ocjenjivanja za procjenu snage preporuka Razine dokaza Opis 1++ Visokokvalitetne meta-analize, sustavni pregledi randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja (RCT) ili RCT-ovi s vrlo niskim rizikom od pristranosti 1+ Visokokvalitetne meta -analize, sustavni pregledi ili RCT nizak rizik od pristranosti 1- Meta-analize, sustavne ili RCT s visokim rizikom od pristranosti 2++ Visokokvalitetni sustavni pregledi studija slučaja-kontrole ili kohortnih studija. Visokokvalitetni pregledi slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom od zbunjujućih učinaka ili pristranosti i srednjom vjerojatnošću uzročnosti 2+ Dobro provedene slučaj-kontrole ili kohortnih studija sa srednjim rizikom od zbunjujućih učinaka ili pristranosti i srednja vjerojatnost povezanosti uzročnosti 2- Studije kontrole slučaja ili kohortne studije s visokim rizikom zbunjujućih učinaka ili pristranosti i prosječnom vjerojatnošću uzročnosti 3 Neanalitičke studije (npr.: izvješća o slučajevima, serije slučajeva) 4 Mišljenje stručnjaka Metode korištene za analizu dokazi: prikazi objavljenih meta-analiza; sustavni pregledi s evidencijskim tablicama. 13

14 Evidencijske tablice: Evidencijske tablice ispunili su članovi radne skupine. Metode korištene za formuliranje preporuka: konsenzus stručnjaka. Tablica 2. Shema ocjenjivanja za procjenu snage preporuka Snaga Opis A Najmanje jedna meta-analiza, sustavni pregled ili RCT ocijenjen s 1++, izravno primjenjiv na ciljnu populaciju i demonstrira robusnost rezultata, ili Skup dokaza koji uključuje rezultate iz studije ocijenjene kao 1+, izravno primjenjive na ciljnu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata B Skupina dokaza uključujući rezultate iz studija ocijenjene s 2++, izravno primjenjive na ciljanu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata, ili ekstrapolirane dokaze iz studije ocijenjene ocjenom 1++ ili 1+C Skup dokaza koji uključuje rezultate studija ocijenjenih ocjenom 2+, izravno primjenjiv na ciljnu populaciju i koji pokazuje ukupnu robusnost rezultata; ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih s 2++ D Dokazi razine 3 ili 4; ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+ Ekonomska analiza: Analiza troškova nije provedena i farmakoekonomske publikacije nisu pregledane. Konzultacije i stručni pregled: nedavne izmjene ovih smjernica predstavljene su za raspravu u nacrtu na Kongresu 2014. Preliminarna verzija je stavljena u široku raspravu na web stranici RPO i IACMAH, tako da su osobe koje nisu sudjelovale na kongresu imale priliku sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka. Nacrt preporuka također su pregledali neovisni stručnjaci, od kojih je zatraženo da daju komentare, prije svega, o jasnoći i točnosti tumačenja baze dokaza na kojoj se temelje preporuke. 14

15 Radna skupina: Za konačnu reviziju i kontrolu kvalitete, preporuke su ponovno analizirane od strane članova radne skupine, koji su zaključili da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, a rizik od sustavnih pogrešaka u izradi preporuka je minimizirao. Ključne preporuke: Snaga preporuka (A-D) dana je kako bi se ocrtale ključne točke u tekstu preporuka. 15

16 5. Epidemiologija Prema službenoj statistici Ruske Federacije (Središnji istraživački institut za organizaciju i informatizaciju zdravstvene zaštite Ministarstva zdravstva Ruske Federacije), u 2012. godini u Ruskoj Federaciji registrirani su slučajevi CAP-a koji su iznosili 4.59; u osoba u dobi >18 godina incidencija je bila 3,74. Međutim, ove brojke ne odražavaju stvarnu učestalost CAP-a u Ruskoj Federaciji, koja, prema izračunima, doseže 14-15, a ukupan broj pacijenata godišnje premašuje 1,5 milijuna ljudi. U Sjedinjenim Američkim Državama godišnje se registrira 5-6 milijuna slučajeva CAP-a, od čega oko 1 milijun ljudi zahtijeva hospitalizaciju. Prema grubim procjenama, na svakih 100 slučajeva CAP-a, oko 20 pacijenata zahtijeva bolničko liječenje, od čega je 10-36% u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL). Među hospitaliziranim pacijentima u Europi i SAD-u udio bolesnika s TVP kreće se od 6,6 do 16,7%. Unatoč napretku u antibiotskoj terapiji, respiratornoj potpori i terapiji sepse, smrtnost bolesnika s teškim CAP-om kreće se od 21 do 58%. Prema američkim statistikama, među svim uzrocima smrtnosti CAP je na 8. mjestu, a ukupni udio umrlih od CAP-a među svim umrlima u 2004. godini iznosio je 0,3%. Glavni uzrok smrti u bolesnika s TVP je refraktorna hipoksemija, SS i zatajenje više organa (MOF). U prospektivnim studijama glavni čimbenici povezani s nepovoljnom prognozom bolesnika s teškim CAP-om bili su: dob > 70 godina, mehanička ventilacija, bilateralna lokalizacija pneumonije, sepsa i infekcija P. aeruginosa. Analiza uzroka smrti kod 523 bolesnika s TVP-om, provedena u zdravstvenim ustanovama u Jekaterinburgu, pokazala je da su značajni otegotni čimbenici bili alkoholizam i odgoda u traženju liječničke pomoći. Bolesnici s teškim oblikom CAP-a zahtijevaju dugotrajno bolničko liječenje i dosta skupu terapiju. Na primjer, u SAD-u pacijenti s teškim CAP-om na JIL-u, u usporedbi s pacijentima s CAP-om hospitaliziranim na općim odjelima, obično provedu 23 dana u bolnici (nasuprot 6 dana), a trošak njihovog liječenja iznosio je US dolara (nasuprot 7500 US dolara, odnosno). Prema rezultatima nedavnih opservacijskih studija, posljednjih godina u razvijenim zemljama bilježi se porast broja hospitalizacija zbog teškog CAP-a, što je povezano s porastom udjela starijih osoba u općoj populaciji. Među starijim osobama također je zabilježen porast broja hospitalizacija na JIL-u i mortaliteta od CAP-a. 16

17 6. Definicija CAP treba shvatiti kao akutnu bolest koja se pojavila u društvenom okruženju (tj. izvan bolnice ili kasnije od 4 tjedna nakon otpusta iz bolnice, ili dijagnosticirana unutar prvih 48 sati od hospitalizacije), praćena simptomima infekcija donjeg respiratornog trakta (groznica, kašalj, stvaranje sputuma, moguće gnojni, bol u prsima, otežano disanje) i radiološki znakovi "svježih" žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative. TVP je poseban oblik upale pluća karakteriziran teškom DN, obično u kombinaciji sa znakovima sepse i disfunkcijom organa. S kliničkog gledišta, pojam TVP je kontekstualne prirode, tako da ne postoji jedinstvena definicija. CAP se može smatrati teškim ako postoji visok rizik od smrti, potreba za hospitalizacijom pacijenta u JIL-u, dekompenzacija (ili velika vjerojatnost) popratne patologije, kao i nepovoljan socijalni status pacijenta. Procjena prognoze TVP-a najčešće je povezana s bolešću koju karakterizira izrazito nepovoljna prognoza. Visoke stope smrtnosti i ozbiljne prognoze kombiniraju TVP s tako hitnom bolešću koja zahtijeva intenzivnu njegu kao što je akutni infarkt miokarda. Za procjenu rizika od nepovoljnog ishoda CAP-a mogu se koristiti različiti kriteriji i ljestvice, od kojih su trenutno najzastupljenije Pneumonia Severity Index (PSI) ili PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) ljestvica, kao i Vaga CURB/CRB-65. PSI/PORT ljestvica Sadrži 20 kliničkih, laboratorijskih i radioloških znakova CAP-a. Klasa rizika određuje se stratifikacijom bolesnika u jednu od pet skupina. U tu svrhu koristi se složeni 2-stupanjski bodovni sustav koji se temelji na analizi prognostički značajnih demografskih, kliničkih, laboratorijskih i radioloških znakova (Prilog 1). Tijekom razvoja i daljnje validacije ljestvice, istraživači su otkrili da su stope smrtnosti bile: za klasu I 0,1 0,4%; Klasa II 0,6 0,7%; III razred 0,9 2,8%; IV razred 8,2 9,3%. Maksimalne (27,0 - 31,1%) su stope smrtnosti za bolesnike s CAP-om koji pripadaju V. klasi rizika. 17

18 PSI/PORT rezultat naširoko se koristi za procjenu rizika od smrti kod pacijenata s CAP-om u Sjevernoj Americi. Ograničenja ljestvice: Radno intenzivna, zahtijeva korištenje niza biokemijskih parametara koji se ne određuju rutinski u svim zdravstvenim ustanovama u Ruskoj Federaciji. Ne određuje uvijek točno indikacije za slanje pacijenta na JIL. Tipična je pretjerana dijagnoza TVP-a u starijih bolesnika i nedovoljna dijagnoza u mladih ljudi koji ne pate od popratne patologije. Ne uzima u obzir društvene čimbenike i brojne značajne popratne bolesti, na primjer, prisutnost kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) ili nekih imunoloških poremećaja. Ljestvica CURB/CRB-65 Ljestvica CURB-65 je jednostavniji pristup procjeni rizika od nepovoljnog ishoda CAP-a, koja predlaže analizu samo 5 znakova: 1) poremećaj svijesti uzrokovan upalom pluća; 2) povećanje razine dušika u urei > 7 mmol/l; 3) tahipneja 30/min; 4) smanjenje sistoličkog krvnog tlaka< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Potreba za prijemom na intenzivnu njegu Najučinkovitiji alat za razvijanje indikacija za upućivanje na intenzivnu njegu su preporuke IDSA/ATS (American Thoracic Society i Infectious Diseases Society of America), kao i SMART-COP ljestvica, koja uzima u obzir uzeti u obzir manifestacije disfunkcije organa uzrokovane sepsom i respiratorne poremećaje što je više moguće. Kriteriji IDSA/ATS Na temelju upotrebe dvaju „većih“ i devet „manjih“ TVP kriterija, tablica 3. Prisutnost jednog „velikog“ ili tri „manja“ kriterija indikacija je za hospitalizaciju pacijenta na JIL-u. Tablica 3. IDSA/ATS kriteriji za teški CAP „Veliki” kriteriji: Teška DN koja zahtijeva mehaničku ventilaciju Septički šok (potreba za vazopresorima) „Mali” kriteriji 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Multilobarna infiltracija Poremećaj svijesti Uremija (rezidualni urea dušik 2 20 mg/dl) Leukopenija (bijele krvne stanice< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Opis SMART-COP ljestvice prikazan je u Dodatku 1. Sukladno ovoj ljestvici, CAP se definira kao teška s ocjenom 5 ili više, dok 92% bolesnika s ocjenom >3 zahtijeva mehaničku ventilaciju. Postoji modificirana verzija SMRT-CO ljestvice, koja ne zahtijeva određivanje parametara kao što su razina albumina, PaO 2 i pH arterijske krvi. Ljestvica SMART-COP pri procjeni potrebe za upućivanjem bolesnika na JIL nije niža od kriterija IDSA/ATS. Druge ljestvice, kao što su SCAP, CORB ili REA-ICU, koriste različite varijacije minornih ATS kriterija i/ili dodatnih pokazatelja kao što su niski arterijski pH, albumin, tahikardija ili hiponatrijemija. Ove ljestvice omogućuju dijagnosticiranje TVP-a s istom točnošću kao i IDSA/ATS kriteriji, ali su manje proučavane i zahtijevaju dodatnu validaciju. Dekompenzacija (ili visok rizik od dekompenzacije) popratne patologije Značajan doprinos visokim stopama mortaliteta u CAP-u daje egzacerbacija ili progresija popratnih bolesti. Iako PSI ljestvica sadrži indikacije za brojne bolesti, većina smjernica ne uzima u obzir komorbiditet kao prognostički čimbenik za TVP. To rezultira velikim jazom između postojećih ljestvica i stvarne kliničke prakse. Popratne bolesti bubrega, jetre, srca, središnjeg živčanog sustava, maligne neoplazme i dijabetes melitus (DM) imaju nezavisan negativan utjecaj na prognozu TVP-a. To se temelji na provokaciji akutne sustavne upale TVP-om i intenziviranju procesa hiperkoagulacije. Dekompenzacija izvanplućne kronične patologije opažena je u 40% slučajeva upale pluća koja zahtijeva hospitalizaciju, a kod polovice bolesnika znakovi disfunkcije organa uočeni su već prvog dana bolesti. Akutni srčani poremećaji češće se opažaju u bolesnika s kroničnom kardiovaskularnom patologijom (relativni rizik 4,3), a rizik njihove pojave korelira s razredom PSI ljestvice (37-43% za razrede IV-V). Maksimalni rizik od kardiovaskularnih događaja uočen je u prva 24 sata nakon hospitalizacije. Stoga bi rutinski pristup bolesniku s CAP-om trebao uključivati ​​rigoroznu procjenu komorbiditeta, a otkrivanje egzacerbacije (dekompenzacije) trebalo bi se smatrati markerom TVP-a koji zahtijeva intenzivno praćenje. Opterećen socijalni status Unatoč složnosti većine stručnjaka o potrebi uzimanja u obzir socijalnih čimbenika pri odabiru mjesta liječenja bolesnika s CAP-om, samo nekoliko radova 20

21 posvećeno je proučavanju ovog složenog problema. Nizak socioekonomski status povećava vjerojatnost hospitalizacije zbog CAP-a za više od 50 puta, čak i među pacijentima za koje se službeno smatra da imaju niski rizik od smrti (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Učestalost pojavljivanja drugih bakterijskih uzročnika - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) i dr. obično ne prelazi 2-3%, a lezije pluća uzrokovane endemskim mikromicetama (Histoplasma capsulatum) , Coccidioides immitis i dr.) izuzetno su rijetki u Ruskoj Federaciji. TVP mogu uzrokovati respiratorni virusi, najčešće virusi influence, koronavirusi, rinosincicijski virus (RS virus), humani metapneumovirus, humani bocavirus. U većini slučajeva infekcije uzrokovane skupinom respiratornih virusa karakterizirane su blagim tijekom i samoograničavajuće, ali u starijih i senilnih osoba, uz prisutnost popratnih bronhopulmonalnih, kardiovaskularnih bolesti ili sekundarne imunodeficijencije, mogu biti povezane s razvoj teških komplikacija opasnih po život. Rastuća važnost virusne pneumonije posljednjih godina posljedica je pojave i širenja pandemijskog virusa influence A/H1N1pdm2009 u populaciji, koji može izazvati primarno oštećenje plućnog tkiva i razvoj brzo progresivne DN. Razlikuju se primarna virusna pneumonija (razvija se kao posljedica izravnog virusnog oštećenja pluća, karakterizirana brzim progresivnim tijekom s razvojem teške DN) i sekundarna bakterijska pneumonija, koja se može kombinirati s primarnim virusnim oštećenjem pluća ili biti nezavisna kasna komplikacija gripe. Najčešći uzročnici sekundarne bakterijske pneumonije u oboljelih od gripe su S.aureus i S.pneumoniae. Učestalost otkrivanja respiratornih virusa u bolesnika s CAP-om izrazito je sezonska i povećava se u hladnoj sezoni. S CAP-om se može otkriti koinfekcija s dva ili više uzročnika; može biti uzrokovana pridruživanjem različitih bakterijskih uzročnika ili njihovom kombinacijom s respiratornim virusima. Učestalost CAP-a uzrokovanog asocijacijama patogena varira od 3 do 40%; Prema brojnim studijama, CAP uzrokovan udruživanjem patogena ima tendenciju biti teži i ima lošiju prognozu. Valja napomenuti da učestalost pojavljivanja različitih uzročnika teškog oblika CAP-a može značajno varirati ovisno o zemljopisnom položaju, godišnjem dobu i profilu bolesnika. Osim toga, vjerojatnost infekcije određenim patogenom određena je prisutnošću relevantnih čimbenika rizika (Tablica 22.

23 4), kao i istraživačke metode mikrobiološke dijagnostike. Učestalost otkrivanja različitih patogena CAP-a među pacijentima hospitaliziranim na JIL-u na temelju rezultata studija u europskim zemljama prikazana je u tablici 5. Ruski podaci o etiologiji teškog CAP-a ostaju oskudni. Međutim, općenito, oni potvrđuju obrasce identificirane u stranim studijama. U maloj studiji provedenoj u Smolensku, najčešći bakterijski uzročnik CAP-a u ljudi s teškom bolešću bila je S. pneumoniae, a zatim Enterobacteriaceae (slika 1). , najčešći bakterijski uzročnici bili su K. pneumoniae, S.aureus i S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, odnosno 12,9% svih izoliranih izolata. Tablica 4. Učestalost otkrivanja različitih uzročnika CAP-a u bolesnika hospitaliziranih na JIL-u (prema studijama u Europi) Uzročnik Učestalost otkrivanja, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Respiratorni virusi 3 M. pneumoniae 2 Nije utvrđeno 45 Za neke mikroorganizme (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis i drugi koagulaza-negativni stafilokoki, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) razvoj bronhopulmonalne upale nije karakterističan. Njihova izolacija iz sputuma u bolesnika bez teške imunodeficijencije vrlo vjerojatno ukazuje na kontaminaciju materijala mikroflorom gornjeg dišnog trakta. Treba napomenuti da, unatoč proširenju mogućnosti mikrobiološke dijagnoze, u otprilike polovice bolesnika s teškim CAP-om etiološka dijagnoza ostaje nepoznata. 23

24 Tablica 5. Komorbiditeti/čimbenici rizika povezani sa specifičnim CAP patogenima Bolest/čimbenik rizika KOPB/pušenje Dekompenzirani dijabetes melitus Epidemija gripe Alkoholizam Potvrđena ili sumnja na aspiraciju Bronhiektazije, cistična fibroza Intravenska uporaba droga Kontakt s klima uređajima, ovlaživačima zraka, sustavima za hlađenje vodom, nedavno (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 tjedna Lokalna bronhijalna opstrukcija (npr. bronhogeni karcinom) Boravak u domovima za starije osobe Izbijanje bolesti u organiziranoj skupini Vjerojatni uzročnici H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (teška KOPB) S. pneumoniae , S. aureus, enterobakterije Virus influence, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobi, enterobakterije (obično K. pneumoniae) Enterobakterije, anaerobi P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobi , S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaerobi, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobakterije, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobi S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus influence M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Riža. 1. Struktura bakterijskih uzročnika teškog CAP-a u odraslih bolesnika (%, Smolensk) 24

25 8. Rezistencija uzročnika na antimikrobne agense Sa stajališta izbora režima empirijske antimikrobne terapije (AMT) za TVP, lokalno praćenje rezistencije S. pneumoniae i H. influenzae na antibiotike od najveće je kliničke važnosti. S. pneumoniae Aktualan problem u svijetu je širenje izolata među pneumokocima sa smanjenom osjetljivošću na β-laktamske AMP (prvenstveno peniciline) i porast rezistencije na makrolide. Posebnost Ruske Federacije je visoka razina otpornosti S. pneumoniae na tetracikline i ko-trimoksazol, što može biti posljedica neopravdano visoke učestalosti njihove upotrebe za liječenje respiratornih infekcija u 20. i početkom 21. stoljeća. Podaci praćenja osjetljivosti kliničkih sojeva S. pneumoniae u Ruskoj Federaciji izoliranih od bolesnika s izvanbolnički stečenim respiratornim infekcijama u sklopu multicentričnih studija Cerberus i PeGAS prikazani su u tablici 6. Od 2008. preporuke Kliničkih i laboratorijskih studija Institut za standarde (CLSI) iz Sjedinjenih Američkih Država revidirao je kontrolne vrijednosti minimalnih supresivnih koncentracija (MIC) penicilina G za pneumokoke, koje, kada se primjenjuju parenteralno na nemeningealne izolate, iznose 2 (osjetljive), 4 (umjereno otporan) odnosno 8 (otporan) mg/l. Promjena u kriterijima osjetljivosti S. pneumoniae na penicilin posljedica je rezultata farmakodinamičkih i kliničkih studija koji pokazuju visoku učinkovitost lijeka kada se primjenjuje intravenski u dozi od 12 milijuna jedinica dnevno protiv S. pneumoniae s MIC-om od 2 mg/l, kao i održavanje učinkovitosti protiv umjereno rezistentnih izolata (MIC 4 mg/l) pri korištenju visokih doza (18-24 milijuna jedinica dnevno). Kao što pokazuje multicentrična studija Cerberus, razina otpornosti pneumokoka na penicilin i aminopeniciline u Ruskoj Federaciji ostaje niska (2,0 odnosno 1,4% neosjetljivih izolata). Stopa detekcije S.pneumoniae rezistentnih na ceftriakson je 1,8%, a udio srednje rezistentnih 0,9%. Svi pneumokoki, uključujući i penicilin-rezistentne (PRP), ostali su osjetljivi na ceftarolin, koji je pokazao najveću aktivnost protiv ovog patogena in vitro (Tablica 6. Rezistencija S. pneumoniae na eritromicin bila je 8,4%; najotpornija na makrolide S. pneumoniae pokazala je otpornost na klindamicin, 25

26, što može ukazivati ​​na prevlast fenotipa rezistencije na MLSB u Ruskoj Federaciji, koji je uzrokovan modifikacijom mete i određuje otpornost S. pneumoniae na sve makrolide, uključujući one sa 16 članova, i značajno povećanje vrijednosti MIC. Linezolid i respiratorni fluorokinoloni pokazali su visoku aktivnost protiv S. pneumoniae. Razina otpornosti pneumokoka na tetraciklin, unatoč značajnom smanjenju uporabe ove skupine antimikrobnih sredstava u Ruskoj Federaciji posljednjih godina, ostaje visoka (33,1% neosjetljivih izolata). Tablica 6. Osjetljivost kliničkih izolata S. pneumoniae na AMP u Ruskoj Federaciji (prema multicentričnoj studiji Cerberus, n=706) Naziv AMP Distribucija izolata prema MIK kategoriji, mg/l H UR R 50% 90% Benzilpenicilin 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Amoksicilin 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Ceftriakson 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Ceftarolin 100 ,0% 0 0 0,008 0,03 Eritromija cin 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Klindamicin 93,2% 0,1% 6,7 % 0,03 0,06 Levofloksacin 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciklin 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50 0,5 Napomena: H osjetljiv, UR umjereno otporan, P rezistentan (CLSI kriteriji, 201 3) H. influenzae Najveći kliničkog značaja u svijetu je povećanje rezistencije H. influenzae na aminopeniciline, što je najčešće uzrokovano proizvodnjom β-laktamaza koje hidroliziraju ovu skupinu AMP-a. Kao što pokazuje studija PeGAS III, razina rezistencije na aminopeniciline među kliničkim sojevima H. ​​influenzae izoliranih u Ruskoj Federaciji od pacijenata s respiratornim infekcijama stečenim u zajednici ostaje niska (2,8% neosjetljivih izolata); nema sojeva otpornih na inhibitore -identificirani su zaštićeni aminopenicilini (Tablica 7). 26

27 Cefalosporini treće generacije zadržavaju visoku aktivnost protiv H. influenzae; nisu identificirani izolati rezistentni na fluorokinolone Tablica 7. Najviša razina rezistencije H. influenzae registrirana je na kotrimoksazol (32,8% neosjetljivih izolata). Tablica 7. Osjetljivost kliničkih izolata H. influenzae na AMP u Ruskoj Federaciji (prema multicentričnoj studiji PeGAS III, n=433) Naziv AMP Distribucija izolata prema MIC kategoriji, mg/l H UR R 50% 90% Amoksicilin 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 Amoksicilin/klavulanat 100,0% 0 0 0,25 0,5 Ceftriakson 100,0% 0 0 0,03 0,03 Levofloksacin 100,0% 0 0 0 ,03 0,03 Moksifloksacin 100,0% 0 0 0,015 0,03 Azitromicin 100,0% 0 0 0,5 1,0 Klaritromicin 99,5 % 0,5% 0 4,0 8,0 Tetraciklin 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Ko-trimoksazol 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Napomena: H osjetljiv, UR umjereno otporan, P rezistentan (CLSI kriteriji, 2013.); Unatoč općim trendovima, profil rezistencije respiratornih patogena može se razlikovati u pojedinim regijama, stoga je pri odabiru lijekova preporučljivo voditi se lokalnim podacima o rezistenciji mikroorganizama na AMP. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir pojedinačne čimbenike rizika za otkrivanje uzročnika rezistentnih na antibiotike. Čimbenici rizika za otkrivanje PRP-a su dob iznad 65 godina, nedavna (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 nedavna uporaba penicilina ili ko-trimoksazola, HIV infekcija, bliski kontakt s osobama koloniziranim rezistentnim izolatima. Ključni čimbenik rizika za otkrivanje S. pneumoniae otporne na fluorokinolone je ponovljena uporaba fluorokinolona u anamnezi. Potencijalni problem koji može utjecati na strategiju empirijske antibiotske terapije za teški CAP je širenje meticilin-rezistentnog S. aureusa (MRSA) u zajednici. Za neke zemlje relevantan je takozvani MRSA stečen u zajednici (CA-MRSA), koji je karakteriziran visokom virulencijom zbog, posebice, proizvodnje Panton-Valentine leukocidina. Infekcija CA-MRSA često se bilježi kod mladih, prethodno zdravih osoba, a karakterizirana je razvojem teške nekrotizirajuće pneumonije, ozbiljnim komplikacijama (pneumotoraks, apscesi, empijem pleure, leukopenija itd.) i visokim mortalitetom. CA-MRSA su rezistentni na β-laktamske AMP, ali u pravilu ostaju osjetljivi na druge klase AMP (linkozamide, fluorokinolone, kotrimoksazol). Relevantnost problema CA-MRSA za Rusku Federaciju trenutno nije jasna. Studije molekularne epidemiologije S. aureusa pokazuju da Rusku Federaciju karakterizira širenje u društvenim sredinama ne CA-MRSA, već tipičnih bolničkih sojeva MRSA. Čini se da prevalencija MRSA među odraslim osobama s teškim CAP-om u Ruskoj Federaciji nije visoka, iako ovo pitanje zahtijeva daljnja istraživanja. Čimbenici rizika za infekciju MRSA uključuju kolonizaciju ili povijest infekcije ovim patogenom, nedavnu operaciju, hospitalizaciju ili boravak u staračkom domu, prisutnost stalnog intravenskog katetera, dijalizu i prethodnu antibakterijsku terapiju. Druga potencijalna prijetnja je zbog mogućeg širenja u zajednici među članovima obitelji Enterobacteriaceae izolata koji proizvode β-laktamaze proširenog spektra (ESBL), što određuje njihovu neosjetljivost na cefalosporine III-IV generacije, kao i povećanu otpornost enterobakterija. na aminopeniciline i fluorokinolone zaštićene inhibitorima, koji su lijekovi prve linije za empirijsko liječenje TVP-a. Ovaj trend u Ruskoj Federaciji može se vidjeti u odnosu na patogene izvanbolnički stečenih infekcija mokraćnog sustava, ali još nije proučavan u bolesnika s CAP-om. 28

PNEUMONIJA dijagnoza, liječenje S. N. Orlova Zamjenik glavnog liječnika Državne proračunske zdravstvene ustanove JSC "AOKB" Dijagnoza upale pluća Obavezne studije za CAP (umjerene, teške) uključuju: X-ray organa

Moskva 27. prosinca 2017. Zbrinjavanje bolesnika s teškim oblicima gripe i vanbolnički stečenom upalom pluća Profesor Avdeev S.N. Istraživački institut za pulmologiju Sveučilišta Sechenov, Moskva 1. dan u bolnici 3. dan u

Klinička i etiološka klasifikacija pneumonija (prema uvjetima nastanka) Vanbolnička (česta) pneumonija Nozokomijalna (nozokomijalna) pneumonija Pneumonija u osoba s teškim imunološkim defektima

Poslijediplomski doktor Guseva N.A. FSBI "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije. PNEUMONIJA pneumonija Akutna upala pluća uzrokovana infekcijom Karakterizirana zahvaćanjem najprije distalnih dijelova respiratornog trakta

Infekcije donjeg respiratornog trakta Karakteristike i patologije bolesnika Glavni uzročnici Liječenje po izboru Alternativna terapija Bilješke 1 2 3 4 5 Apsces pluća i aspiracijska pneumonija Bacteroides

KOJI SU RAZLOZI KLINIČKIH NEUSPJEHA U LIJEČENJU PACIJENATA S CAP-om? 15-50% hospitaliziranih bolesnika s CAP-om razvije određene komplikacije, a smrtnost doseže 10-20%. Međutim, standardizirano

Poteškoće i pogreške u liječenju pneumonije stečene u zajednici L.I. Dvoretsky Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po. I.M. Sechenov “Tužni put” bolesnika s CAP-om Terapeut Pneumonija Terapeut hitne medicine Ambulantno liječenje Bolničko liječenje JIL

Liječenje bolničke (nozokomijalne, nozokomijalne) pneumonije Bolnička pneumonija je na prvom mjestu među uzrocima smrti od bolničkih infekcija. Smrtnost od bolničke upale pluća doseže

Izvanbolnički stečena pneumonija A.S. Belevsky Plan predavanja Definicija i klasifikacija Epidemiologija Etiologija i patogeneza Dijagnostika Vođenje bolesnika Diferencijalna dijagnoza Prevencija Pneumonija je akutna

Pneumonija s gripom Olga Viktorovna Molchanova Kliničke preporuke NNOI Gripa kod odraslih Gripa kod trudnica Kliničke preporuke RRO Vanbolnička upala pluća kod odraslih: praktične preporuke

Antibiotska terapija respiratornih bolesti MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich doktor medicinskih znanosti, profesor OrgMA Klasifikacija flore respiratornog trakta prema etiologiji i gram-srodnosti respiratorne mikroflore

Izvanbolnička pneumonija u bolničkim uvjetima LOGO Definicija Pneumonija je skupina akutnih zaraznih (uglavnom bakterijskih) bolesti koje se razlikuju po etiologiji, patogenezi i morfološkim karakteristikama.

Lokalizacija i karakteristike infekcije INFEKCIJE DIŠNOG TRAKTA Glavni uzročnici Lijekovi izbora Diphtheria C.diphtheriae Akutni mastoiditis Kronični mastoiditis Otitis externa Akutni difuzni gnojni

44 GDJE LIJEČITI PACIJENTA? Većina bolesnika s CAP-om može se liječiti ambulantno, a glavne prednosti su praktičnost i udobnost za bolesnika, mogućnost oralne primjene antibiotika,

Nacionalni edukativni projekt “Načela racionalne antibakterijske terapije u izvanbolničkoj praksi” Kliničko-farmakološko obrazloženje izbora antibiotika za izvanbolničke respiratorne infekcije

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE ODOBRENO OD STRANE prvog zamjenika ministra zdravstva Republike Bjelorusije 4. prosinca 2002. Registarski broj 105 1102 V.V. Kolbanov STEP METODA

OTPORNOST NA ANTIBAKTERIJSKE LIJEKOVE INFEKCIJSKIH UZROKA POVEZANIH S PRUŽANJEM ZDRAVSTVENE SKRBE U REPUBLICI SJEVERNOJ OSETIJI - ALANIA Khabalova Nadina Ruslanovna Kandidat za disertaciju intestinalnog laboratorija

GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogov SNK Odsjek za fakultetsku terapiju nazvan. Akademik A.I. Nesterova Teška upala pluća Moskva 2014 Atabegashvili M.R. Pneumonija skupine 612B Pneumonija je akutna žarišna infektivna upala

Poglavlje 1 Vanbolnički stečena upala pluća Uvod U cijelom svijetu vanbolnička upala pluća veliki je problem kako za ambulantne liječnike tako i za one koji rade u bolnicama. Godišnje se registrira 5 11 slučajeva bolesti

Sistemske infekcije važan su uzrok morbiditeta i mortaliteta nedonoščadi. Te se infekcije dijele u 2 skupine koje se razlikuju po etiologiji i kliničkim ishodima:

Infekcije dišnog trakta i trudnoća Molchanova Olga Viktorovna, doktorica medicinskih znanosti, voditeljica. Odjel za interne bolesti, IPCSZ, glavni terapeut, pulmolog, Ministarstvo zdravstva KhK 23. studenoga 2016. Etiologija interno raseljene influence tipa A (H1N1, H3N2)

Putovnica otpora DALEKOISTOČNO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE Putovnica otpora sastavio: doktor bioloških znanosti, izvanredni profesor, voditelj. Zavod za farmakologiju i kliničku farmakologiju E.V. Slobodenjuk

PROBLEMI REZISTENCIJE NA ANTIBIOTIKE KOD GRAM-NEGATIVNIH PACIJENATA. Kutsevalova O.Yu. Etiološka struktura uzročnika Glavni uzročnici infektivnog procesa u jedinicama intenzivnog liječenja Problemski mikroorganizmi

Upala pluća stečena u zajednici u regiji Sverdlovsk. Naše stvarnosti i zadaće Prof. Leščenko I.V. 7. veljače 2014. 1 Uralska državna medicinska akademija Ministarstvo zdravstva regije Sverdlovsk

Regionalni aspekti pneumonije stečene u zajednici u Khabarovskom kraju Olga Viktorovna Molchanova, doktorica medicinskih znanosti, voditeljica Odjela za interne bolesti, glavni liječnik IPCSZ-a, pulmolog, MZHK Prevalencija bolesti

Što je izvanbolnička upala pluća? Standardna definicija slučaja Profesor Ignatova G.L., izvanredni profesor Antonov V.N. Odjel za terapiju, IDPO, Južnouralsko državno medicinsko sveučilište, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Čeljabinsk Definicija upale pluća Pneumonija skupine različitih

PNEUMONIA Yekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Godišnje u svijetu od upale pluća umre 1.200.000 ljudi, a među teškim bolestima dišnog sustava značajnu ulogu ima upala pluća, kao i gnojni meningitis uzrokovan

AKTUALNI PROBLEMI DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA... 465 Izvanbolnički stečena upala pluća Pneumonija je akutna zarazna bolest pluća pretežno bakterijske etiologije, obilježena žarišnim lezijama.

ODOBRENO na sastanku 2. Odsjeka za internu medicinu BSMU 30. kolovoza 2016., protokol 1. Voditelj. katedra, prof. N.F. Soroka Pitanja za ispit iz interne medicine za studente 4. godine Medicinskog fakulteta

Pneumonija 2018 Definicija Pneumonija je skupina akutnih zaraznih (uglavnom bakterijskih) bolesti različite etiologije, patogeneze, morfoloških karakteristika, karakteriziranih žarišnim

Pneumokokna infekcija Znate li što su upala srednjeg uha, upala pluća, meningitis, bakterijemija? Sve te opasne bolesti mogu izazvati razne bakterije. Najčešći uzročnici su:

Standard za pregled i liječenje bolesnika s plućnim komplikacijama uzrokovanim gripom I.V. Leshchenko Ministarstvo zdravstva Sverdlovske regije (10.2011.) ALGORITAM ZA PRUŽANJE MEDICINSKE NJEGE ODRASLIM OSOBAMA

KOGAOU DPO "Kirov Regionalni centar za usavršavanje i profesionalnu prekvalifikaciju zdravstvenih radnika" Metodološki priručnik "Sepsa. Međunarodne smjernice za liječenje teške sepse

Karakteristike i patologije bolesnika Glavni uzročnici Infekcije gornjih dišnih putova Liječenje po izboru Alternativna terapija Bilješke Mastoiditis Akutni Ambulantni S.pyogenes Bolnički 1 2 3 4 5

LOGIKA IZBORA ANTIBAKTERIJSKOG LIJEKA U NEUTVRĐENOJ ETIOLOGIJI PNEUMONIJE Kopaev D.E., Kirpichev A.V. Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Samara State Medical University" Samara, Rusija Savezna državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Ulyanovsk"

Novi koncept racionalne uporabe antibakterijskih lijekova prema Euroazijskim kliničkim smjernicama S.V. Yakovlev Savez kliničkih kemoterapeuta i mikrobiologa Zavod za bolničku medicinu

Tema lekcije: “Organizacija zdravstvene njege djece s akutnom vanbolničkom stečenom upalom pluća u izvanbolničkim uvjetima” Zadatak 107 ZA LIJEČENJE NEKOMPLICIRANE U ZAJEDNIČKO-BOLNIČKOJ PNEUMONIJI UMJERENE TEŠKE.

Analiza statističkog obrasca 61 „Podaci o populaciji pacijenata s HIV infekcijom” u Povolškom federalnom okrugu za 2014. Na temelju podataka iz godišnjeg statističkog obrasca 61 „Informacije o populaciji pacijenata s HIV infekcijom”

DOPUNE Prof. Leščenko I.V. Kliničke preporuke “Vanbolnički stečena pneumonija” PROCJENA TEŽINE STANJA BOLESNIKA S KOMBUNALNO-BOLNIČKOM PNEUMONIJOM U AMBULANTNIM STANJEM Sumnja na upalu pluća (preporuke

Epidemiologija i prevencija upale pluća uzrokovane pandemijskim sojem virusa influence u multidisciplinarnoj bolnici Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Jaroslavlj), Juščenko G.V.

LIJEČENJE PACIJENTA S IZVANJUBOLNIČKOM PNEUMONIJOM U AMBULANTNIM STANJEM Moskovska vlada Odjel za zdravstvo grada Moskve Suglasan s predsjednikom Ureda akademskog vijeća Odjela za zdravstvo

GRIPA A H1N1 Gripa je akutna virusna bolest, etiološki povezana s predstavnicima triju rodova - virusom influence A, virusom influence B i virusom influence C - iz porodice Orthomyxoviridae. Na površini

II kongres terapeuta regije Sverdlovsk, Yekaterinburg Pneumonija i gripa u regiji Sverdlovsk. Prošlost i sadašnjost. A.V. Krivonogov, I.V. Leshchenko Influenca A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Regija Sverdlovsk

Knjižnica liječnika specijalista Interne bolesti A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Pneumonija stečena u zajednici 2017. Poglavlje 1 Pneumonija stečena u zajednici u odraslih A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLOGIJA

Infekcije srca i krvnih žila Karakteristike i patologije bolesnika Glavni uzročnici Liječenje po izboru Alternativna terapija Bilješke 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Anaerobi Amoksicilin/klavulanat

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE ODOBRENO OD STRANE prvog zamjenika ministra R.A. Chasnoyt 6. lipnja 00. Registracija 0-0 METODA ZA PROCJENU TEŽINE STANJA PACIJENATA S IZVANJUBILNIČKOM UPALOM PLUĆA upute

Smjernice za hitnu medicinsku pomoć Hitna medicinska pomoć kod lokalnih ozeblina Godina odobrenja (učestalost revizije): 2014. (revizija svake 3 godine) ID: SMP26 URL: Strukovne udruge:

Inhibira sintezu peptidoglikana bakterijske stijenke Fluorokinoloni B/c inhibitori sinteze i replikacije DNA Glikopeptidi B/c ili b/st inhibitori Makrolidi sinteze stanične stijenke, ribosomske RNA I Karbopenemi

PITANJA ZA USMENI RAZGOVOR IZ SPECIJALNOSTI “FTIZIJATRIJA” 1. Povijest nastanka i razvoja ftiziologije. 2. Etiologija tuberkuloze. Karakteristike uzročnika tuberkuloze. 3. Otpornost na lijekove

STUDIJA MIKROBIOLOŠKOG PROFILA INFEKCIJA DONJIH DIŠNIH PUTOVA U BOLNICI ZA OPTIMIZIRANJE ANTIBAKTERIJSKE TERAPIJE Dmitry Viktorovich Tsyganko, pulmolog, Državna proračunska ustanova "Gradska klinička bolnica nazvana po. I.V.Davidovski"

Savezna državna proračunska obrazovna ustanova visokog obrazovanja "Irkutsk State Medical University" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Udžbenik Irkutsk 2017 UDC 616.24-002-053.9 BBK 54.123.011

Infekcije donjih dišnih putova Učestalost infekcija donjih dišnih putova u ambulanti liječnika opće prakse (%) 1 1. Raherison i sur. //Eur. Respirator. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMO ŠKOLA V.A. KAZANTSEV, doktor medicinskih znanosti, profesor, Odsjek za naprednu medicinsku terapiju, Vojnomedicinska akademija, St. Petersburg RACIONALNA TERAPIJA PACIJENATA S INFEKCIJAMA DONJIH DIŠNIH PUTOVA

ODOBRENO naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 15. studenog 2012. 932n Postupak pružanja medicinske skrbi pacijentima s tuberkulozom 1. Ovaj postupak utvrđuje pravila za pružanje

Smjernice za hitnu medicinsku pomoć Hitna medicinska pomoć kod hiperglikemijskih stanja Godina odobrenja (učestalost revizije): 2014. (revizija svake 3 godine) ID: SMP110 URL: Stručni

Fursov E.I. Relevantnost problema. Dijabetes melitus (DM) jedna je od najčešćih bolesti svjetske populacije. Pojam "dijabetes melitus" je skup metaboličkih poremećaja,

Rusko respiratorno društvo (RRO)

Međuregionalno udruženje za kliničku mikrobiologiju

i antimikrobna kemoterapija (MACMAC)

Kliničke smjernice za dijagnostiku, liječenje i prevenciju teške izvanbolničke upale pluća u odraslih

2014

Čučalin Aleksandar Grigorijevič	Ravnatelj Savezne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, predsjednik Upravnog odbora RRO, glavni slobodni specijalist pulmolog Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor, Doktor medicinskih znanosti.
Sinopalnikov Aleksandar Igrevič	Voditelj Odjela za pulmologiju Državne proračunske obrazovne ustanove za dodatno stručno obrazovanje „Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja” Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, potpredsjednik IACMAH-a, profesor, doktor medicinskih znanosti.
Kozlov Roman Sergejevič	Ravnatelj Istraživačkog instituta za antimikrobnu kemoterapiju Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Smolenska državna medicinska akademija" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, predsjednik IACMAH-a, profesor, doktor medicinskih znanosti.
Avdejev Sergej Nikolajevič	Zamjenik ravnatelja za znanstveni rad, voditelj kliničkog odjela Savezne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, profesor, doktor medicinskih znanosti.
Tyurin Igor Evgenievich	Voditelj Odsjeka za radijacijsku dijagnostiku i medicinsku fiziku Državne proračunske obrazovne ustanove za dodatno stručno obrazovanje "Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, glavni slobodni stručnjak za radijacijsku dijagnostiku Ministarstva zdravstva Ruske Federacije Ruska Federacija, profesor, doktor medicinskih znanosti.
Rudnov Vladimir Aleksandrovič	Voditelj odjela za anesteziologiju i reanimatologiju Uralske državne medicinske akademije, voditelj službe za anesteziologiju i reanimaciju Sverdlovskog regionalnog onkološkog dispanzera, potpredsjednik MAKMAH-a, profesor, doktor medicinskih znanosti.
Rachina Svetlana Alexandrovna	Viši istraživač u Istraživačkom institutu za antimikrobnu kemoterapiju, izvanredni profesor Odsjeka za kliničku farmakologiju Smolenske državne medicinske akademije Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, doktor medicinskih znanosti.
Fesenko Oksana Vadimovna	Profesor Odsjeka za pulmologiju Državne proračunske obrazovne ustanove za dodatno stručno obrazovanje „Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja“ Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, doktor medicinskih znanosti.

	Popis kratica
	Sinopsis
	Uvod
	Metodologija
	Epidemiologija
	Definicija
	Etiologija
	Otpornost patogena na AMP
	Značajke patogeneze
	Dijagnostika
	Diferencijalna dijagnoza
	Antimikrobna terapija
	Ne-antimikrobna terapija
	Respiratorna podrška
	Bolesnici s TVP-om koji ne reagiraju na liječenje
	Prevencija
	Bibliografija
Dodatak 1. Ljestvice i algoritmi za procjenu prognoze CAP-a, određivanje kriterija za prijem u JIL i prepoznavanje disfunkcije organa
Dodatak 2. Pravila za dobivanje kliničkog materijala za mikrobiološka istraživanja u teškim CAP
Dodatak 3. Režimi doziranja antimikrobnih sredstava za liječenje teškog CAP-a u odraslih

Popis kratica

ABT antibakterijska terapija

AMP antimikrobni lijek

APS aktivirani protein C

BAL bronho-alveolarna lavaža

ESBL beta-laktamaza proširenog spektra

CAP vanbolnička pneumonija

GCS glukokortikosteroidi GCSF faktor stimulacije granulocitnih kolonija

GM-CSF faktor koji stimulira kolonije granulocita-makrofaga

IVL umjetna ventilacija pluća

DN respiratorno zatajenje

IG imunoglobulin

IL interleukin

Inhibitor ITF tkivnog faktora

CT kompjutorizirana tomografija

medicinski proizvod

MIC minimalna inhibitorna koncentracija

NA norepinefrin

NIV neinvazivna ventilacija

ADR nuspojava lijeka

ARDS sindrom akutnog respiratornog distresa

Jedinica intenzivnog liječenja

MOF zatajenje više organa

PRP otporan na penicilin S. pneumoniae PPP osjetljiv na penicilin S. pneumoniae

PCR lančana reakcija polimeraze

RCT randomizirano kliničko ispitivanje

Zdravstvena ustanova za liječenje i profilaktičku njegu MS virusa rinosincicijskih virusa

SVR sistemski upalni odgovor

šećerna bolest

SIRS sindrom sistemskog upalnog odgovora

SS septički šok

TVP teška izvanbolnička upala pluća

Ultrazvučni ultrazvučni pregled

TNF faktor nekroze tumora

KOPB kronična opstruktivna bolest pluća

ECMO izvantjelesna membranska oksigenacija

B.cepacija Burkholderia cepacia

B.pertusis Bordetella pertussis

C. pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

S. burnetii Coxiellaburnetii

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Candida spp rod Candida

CLSI Američki institut za kliničke i laboratorijske standarde

E coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae obitelj Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. rod Enterococcus

H.influenzae Haemophilus influenzae

K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionela spp. rod Legionela

M. pneumoniae mikoplazma pneumoniae

M. catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA otporan na meticilin Staphylococcus aureus

MSSA osjetljiv na meticilin Staphylococcus aureus

Neisseria spp rod Neisseria

P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP pozitivan ekspiratorni tlak

S. aureus Staphylococcus aureus

S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Stafilokok spp. rod Stafilokok

Sinopsis

Teška izvanbolnička pneumonija (SCP) je poseban oblik bolesti karakteriziran visokim mortalitetom i troškovima liječenja. Uzimajući u obzir visoku učestalost dijagnostičkih pogrešaka u TVP-u u Ruskoj Federaciji i raširenu praksu iracionalne uporabe lijekova, razvijen je popis preporuka za praktičare, nakon kojih će se poboljšati ishodi liječenja TVP-a kod osoba u dobi od 18 godina. i starije. Ovaj dokument može biti temelj za izradu regionalnih kliničkih preporuka/protokola za upravljanje i standarde medicinske skrbi za odrasle pacijente s TVP-om u različitim medicinskim ustanovama u Ruskoj Federaciji.

Dijagnostika

Dijagnostičke studije za TVP imaju za cilj potvrditi dijagnozu upale pluća, utvrditi etiologiju, procijeniti prognozu, identificirati egzacerbaciju ili dekompenzaciju popratnih bolesti, odrediti indikacije za prijem u JIL i potrebu za respiratornom potporom/vazopresorima.

Uz anamnezu i rutinski fizikalni pregled, svim pacijentima s TVP-om preporučuje se:

Pregledna radiografija organa prsnog koša u prednjoj izravnoj i bočnoj projekciji [B].

Pulsna oksimetrija i sa SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Detaljan opći test krvi s određivanjem razine crvenih krvnih stanica, hematokrita, leukocita, trombocita, leukocitne formule [B].

Biokemijska pretraga krvi (urea, kreatinin, elektroliti, jetreni enzimi, bilirubin, glukoza, albumin) [C].

EKG u standardnim odvodima [D].

Za procjenu prognoze za TVP, preporučljivo je koristiti ljestvicu CURB/CRB-65 ili ljestvicu PSI/PORT; prognoza je nepovoljna ako postoji > 3 boda na ljestvici CURB/CRB-65 ili pripada klasi rizika V prema PSI indeksu težine pneumonije/ljestvici PORT [B].

Preporuča se korištenje IDSA/ATS kriterija za određivanje indikacija za prijam u JIL; u prisutnosti jednog "glavnog" kriterija: teško respiratorno zatajenje (RF), koje zahtijeva mehaničku ventilaciju ili septički šok s potrebom za vazopresorima, ili tri "manja" kriterija: respiratorna brzina ³30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250, multilobarna infiltracija , poremećaj svijesti, uremija (rezidualni dušik iz uree ≥ 20 mg/dl), leukopenija (bijele krvne stanice< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

U svrhu etiološke dijagnoze TVP-a preporučljivo je koristiti sljedeće metode:

Kultura dvaju uzoraka venske krvi [C].

Bakteriološka pretraga respiratornog uzorka - ispljuvak ili aspirat traheje (u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji) [B].

Brzi testovi za otkrivanje pneumokokne i legionelne antigenurije [B].

Lančana reakcija polimerazom (PCR) testiranje respiratornog uzorka (sputum, nazofaringealni i stražnji faringealni obrisci) na influencu tijekom epidemije u regiji gdje postoje klinički i/ili epidemiološki dokazi o vjerojatnoj infekciji virusom influence [D].

Prema indikacijama, bolesnici s TVP-om podvrgavaju se dodatnim laboratorijskim i instrumentalnim studijama, uključujući ispitivanje koagulabilnosti krvi i određivanje biomarkera upale, kompjutoriziranu tomografiju (CT), fibrobronhoskopiju, ultrazvuk, pleuralnu punkciju s citološkim, biokemijskim i mikrobiološkim pregledom pleuralne tekućine [ D].

Liječenje

Svim bolesnicima s TVP-om propisuju se sistemski antimikrobni lijekovi (AMP) i odgovarajuća infuzijska terapija, a prema indikaciji primjenjuju se neantibakterijski lijekovi i respiratorna potpora.

Kako bi se spriječila sistemska tromboembolija u TVP-u, indicirana je primjena heparina niske molekularne težine ili nefrakcioniranog heparina [A]; Antisekretorni lijekovi se koriste za prevenciju stresnih ulkusa [B]; Preporuča se rana imobilizacija [B] i rani prijelaz bolesnika na enteralnu prehranu [C].

Antibakterijska terapija

Preporučljivo je započeti sustavnu antibakterijsku terapiju (ABT) za TVP što je prije moguće od trenutka dijagnoze; odgoda u davanju prve doze AMP-a za 4 sata ili više (s razvojem septičkog šoka za 1 sat ili više) pogoršava prognozu [C].

Početni ABT TVP uključuje intravenoznu primjenu AMP-a [C]. U budućnosti, kada nastupi klinička stabilizacija, bit će moguće prebaciti bolesnika na oralnu primjenu AMP-a u okviru koncepta stupnjevite terapije.

Odabir empirijskog AMT TVP režima ovisi o prisutnosti čimbenika rizika za infekciju P. aeruginosa, sumnja/dokumentirana aspiracija, klinički i/ili epidemiološki dokaz infekcije virusima influence.

U osoba bez faktora rizika za infekciju P. aeruginosa i aspiracije, lijekovi izbora su cefalosporini treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja, cefepim, aminopenicilini zaštićeni inhibitorima ili ertapenem u kombinaciji s makrolidom za intravensku primjenu [B]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ili levofloksacina s cefalosporinom treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja [B].

Ako postoje čimbenici rizika za infekciju P. aeruginosa lijekovi izbora su β-laktamski AMP s antipseudomonalnim djelovanjem (piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem) u kombinaciji s ciprofloksacinom ili levofloksacinom u visokoj dozi [C]; moguće je propisati β-laktam s antipseudomonalnim djelovanjem u kombinaciji s aminoglikozidima II-III generacije i makrolidima ili respiratornim fluorokinolonima [C].

Za dokumentiranu/sumnju na aspiraciju, lijekovi izbora su β-laktami zaštićeni inhibitorima, karbapenemi ili kombinacija cefalosporina treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja s klindamicinom ili metronidazolom [C].

U bolesnika s kliničkim i/ili epidemiološkim podacima koji upućuju na infekciju virusima influence, uz antibiotike preporučuje se oseltamivir ili zanamivir [D].

Učinkovitost početnog ABT režima treba procijeniti 48-72 sata nakon početka liječenja. Ako je početni ABT neučinkovit, potrebno je provesti dodatni pregled pacijenta kako bi se razjasnila dijagnoza, identificirale moguće komplikacije TVP-a i prilagodio režim ABT-a uzimajući u obzir rezultate mikrobioloških studija [D].

Ako je dinamika pozitivna, treba razmotriti mogućnost prijelaza pacijenta na oralne ABP-e kao dio postupne terapije. Prijelaz s parenteralne na oralnu ABT provodi se kada se stabiliziraju hemodinamski parametri, normalizira tjelesna temperatura i poprave klinički simptomi i znakovi TVP [B].

Trajanje ABT za TVP određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir dob, popratne bolesti, stanje imunološkog sustava, prisutnost komplikacija, brzinu "odgovora" na početni ABT, karakteristike propisanog antibakterijskog lijeka (ABP). ), i identificirani patogeni. Za TVP nespecificirane etiologije, trajanje ABT treba biti 10 dana [C]. Duži tečajevi ABT (14-21 dan) preporučuju se za razvoj komplikacija (empijem, apsces), prisutnost izvanplućnih žarišta infekcije, infekcija S. aureus,Legionela spp., mikroorganizmi koji ne fermentiraju [D].

Neantibakterijska (adjuvantna) terapija

Među lijekovima koji se odnose na adjuvantnu terapiju, u bolesnika s TVP najviše obećava primjena sistemskih glukokortikosteroida (GCS) uz odgovarajuće indikacije.

Primjena sistemskih kortikosteroida za TVP preporučuje se u sljedećim slučajevima: trajanje septičkog šoka (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Rutinska primjena intravenoznih IG u bolesnika s TVP-om kompliciranom sepsom nije prikladna zbog ograničene baze dokaza i heterogenosti ispitivane populacije [B].

Za uspješan odabir kandidata za imunostimulaciju faktorom stimulacije kolonije granulocita (GCSF) i faktorom stimulacije kolonije granulocita-makrofaga (GMCSF) potrebno je poznavanje fenotipa upalnog odgovora; njihova je primjena u bolesnika s TVP-om na temelju kliničkih kriterija za sepsu neprikladna [D].

Respiratorna podrška

Za pacijente s TVP, respiratorna potpora je indicirana pri PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

U slučaju umjerene hipoksemije (SpO 2 80-88%), pod uvjetom da bolesnik ima dovoljan respiratorni napor, očuvanu svijest i brzu povratnu dinamiku infektivnog procesa, hipoksemiju je potrebno korigirati inhalacijom kisika pomoću jednostavne nazalne maske (FiO 2 45 -50%) ili maska ​​s vrećicom za potrošni materijal (FiO 2 75-90%) [C].

Ako se u pozadini terapije kisikom ne postignu "ciljani" parametri oksigenacije ili je njihovo postizanje popraćeno povećanjem respiratorne acidoze i izraženim radom disanja za pacijenta, treba razmotriti pitanje ventilacije. Apsolutne indikacije za mehaničku ventilaciju kod TVP su: respiratorni arest, poremećaj svijesti (stupor, koma), psihomotorna agitacija, nestabilna hemodinamika, relativna - respiratorna frekvencija >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% od početne vrijednosti, promjena mentalnog statusa [D].

U osoba s TVP bez izražene asimetrije između pluća koriste se zaštitne taktike mehaničke ventilacije (mali V T i pristup „otvorenih pluća“); ovo može značajno smanjiti rizik od ozljede pluća povezane s ventilatorom [A].

Provođenje mehaničke ventilacije u pozadini asimetričnog (jednostranog) oštećenja pluća u TVP zahtijeva poseban oprez zbog visokog rizika od barotraume; za poboljšanje oksigenacije predložena je uporaba farmakoloških lijekova (inhalacijski dušikov oksid) [D]; povremeno postavljanje bolesnika na zdravi bok (decubitus lateralis) [D]; odvojena ventilacija pluća, uzimajući u obzir različitu komplijansu i različite potrebe za pozitivnim ekspiracijskim tlakom (PEEP) u zdravim i "bolesnim" plućima [C].

Alternativa tradicionalnoj respiratornoj potpori za TVP je neinvazivna plućna ventilacija (NVL), indicirana je za jaku otežano disanje u mirovanju, brzinu disanja > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ili pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Iznimno teški slučajevi akutne DN s teškim CAP-om mogu zahtijevati izvantjelesnu membransku oksigenaciju (ECMO) [C]. ECMO treba provoditi u odjelima i centrima s iskustvom u korištenju ove tehnologije.

Prevencija

Cijepljenje pneumokoknim cjepivom preporučuje se skupinama ljudi s visokim rizikom od razvoja invazivnih pneumokoknih infekcija: dob > 65 godina star; osobe s popratnim kroničnim bolestima bronhopulmonalnog, kardiovaskularnog sustava, dijabetes melitusom (DM), kroničnim bolestima jetre, kroničnim zatajenjem bubrega, nefrotskim sindromom, alkoholizmom, kohlearnim implantatima, likvorejom, funkcionalnom ili organskom asplenijom; bolesnici s imunodeficijencijom, štićenici domova za starije osobe i drugih zatvorenih ustanova, pušači [B].

Ako je cijepljenje polisaharidnim pneumokoknim cjepivom obavljeno prije 65. godine života, u dobi od 65 godina (ne< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >U dobi od 50 godina treba se prvo cijepiti jednom dozom konjugata, a zatim ( > 8 tjedana) polisaharidno pneumokokno cjepivo.

Primjena cjepiva protiv gripe preporučuje se ako postoji visok rizik od komplicirane gripe: dob > 65 godina, popratne kronične bolesti bronhopulmonalnog, kardiovaskularnog sustava, dijabetesa, bolesti bubrega, hemoglobinopatije, štićenici domova za starije osobe i drugih zatvorenih ustanova, 2-3 tromjesečje trudnoće (tijekom sezonskog porasta incidencije) [B]. Cijepljenje se također preporučuje zdravstvenim radnicima koji liječe i njeguju osobe s visokim rizikom od komplikacija gripe [C]. Cijepljenje cjepivom protiv gripe provodi se jednom godišnje [B].

Uvod

Vanbolnička pneumonija (CAP) raširena je bolest u odraslih, koja zauzima vodeće mjesto u strukturi pobola i smrtnosti od zaraznih bolesti u razvijenim zemljama. Valja napomenuti da najveći problem liječnicima predstavljaju pacijenti s TVP-om, jer unatoč dostupnim metodama dijagnostike i liječenja, uključujući suvremene antimikrobne lijekove, stopa smrtnosti u ovoj kategoriji bolesnika ostaje visoka, a liječenje složeno i skupo.

Analiza prakse liječenja hospitaliziranih bolesnika s CAP-om u različitim regijama Ruske Federacije 2005.-2006. pokazalo je da su najozbiljniji problemi s izborom antimikrobne terapije i kvalitetom etiološke dijagnoze uočeni u bolesnika s teškom bolešću: usklađenost početnog ABT režima s nacionalnim preporukama zabilježena je u 15% slučajeva, samo 44% bolesnika primilo je kombiniranu terapiju ABT, od čega je 72% kombinacija bilo neracionalno. Bakteriološka pretraga krvi učinjena je u 8% bolesnika, a ispljuvak je ispitan u 35% slučajeva, au većini slučajeva klinički materijal prikupljen je nakon početka ABT-a, što je značajno smanjilo informativnost ove metode istraživanja.

Uočeni problemi u pružanju medicinske skrbi, kao i sve veći medicinski i socioekonomski značaj teškog oblika CAP-a, doveli su do izrade zasebnih nacionalnih kliničkih preporuka za liječenje ove skupine bolesnika.

Razvijene preporuke upućene su, prije svega, liječnicima opće prakse, pulmolozima, reanimatologima multidisciplinarnih zdravstvenih ustanova Ruske Federacije, studentima, pripravnicima, specijalizantima i nastavnicima medicinskih sveučilišta; mogu biti zanimljivi i liječnicima drugih specijalnosti. Preporuke su rezultat konsenzusa stručnjaka različitih specijalnosti, a nastale su na temelju kritičke procjene posljednjih godina provedenih studija o teškom ZKP u domaćoj i stranoj literaturi, kao i analize najmjerodavnijih stranih kliničke preporuke.

Ovaj je dokument logičan nastavak i dodatak praktičnim preporukama za dijagnostiku, liječenje i prevenciju CAP-a u odraslih koje su 2010. objavili RRO i IACMAH. Ove preporuke usmjerene su na pitanja dijagnosticiranja TVP-a u imunokompetentnih bolesnika, procjenu težine CAP-a i prognoze, odabir optimalne strategije za empirijsku i etiotropsku ABT, respiratornu potporu i druge metode liječenja te suvremene mogućnosti sekundarne prevencije CAP-a.

Metodologija

Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanje u elektroničkim bazama podataka i dodatno ručno pretraživanje u specijaliziranim ruskim časopisima.

Opis metoda korištenih za prikupljanje/odabir dokaza: baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane knjižnicu, baze podataka EMBASE i MEDLINE te ruski specijalizirani časopisi. Dubina pretrage bila je 10 godina.

Metode korištene za procjenu kvalitete i snage dokaza:

stručni konsenzus;

Razine dokaza	Opis
	Visokokvalitetne meta-analize, sustavni pregledi randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja (RCT) ili RCT-ova s ​​vrlo niskim rizikom pristranosti
	Visokokvalitetne meta-analize, sustavni pregledi ili RCT-ovi s niskim rizikom od pristranosti
	Meta-analize, sustavne ili RCT-ovi s visokim rizikom od pristranosti
	Visokokvalitetni sustavni pregledi studija kontrole slučaja ili kohortnih studija. Visokokvalitetni pregledi slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom zbunjujućih učinaka ili pristranosti i umjerenom vjerojatnošću uzročnosti
	Dobro provedene slučaj-kontrole ili kohortne studije s umjerenim rizikom od zbunjujućih učinaka ili pristranosti i umjerenom vjerojatnošću uzročnosti
	Studije kontrole slučaja ili kohortne studije s visokim rizikom zbunjujućih učinaka ili pristranosti i umjerenom vjerojatnošću uzročnosti
	Neanalitičke studije (npr.: izvješća o slučajevima, serije slučajeva)
	Mišljenje stručnjaka

Metode korištene za analizu dokaza:

sustavni pregledi s evidencijskim tablicama.

Tablice s dokazima: evidencione tablice ispunili su članovi radne skupine.

Metode korištene za formuliranje preporuka: stručni konsenzus.

	Opis
	Najmanje jedna meta-analiza, sustavni pregled ili RCT ocijenjen s 1++, izravno primjenjiv na ciljanu populaciju i koji pokazuje robusnost rezultata Skup dokaza koji uključuju rezultate studije ocijenjene s 1+, izravno primjenjive na ciljnu populaciju i pokazuju ukupnu robusnost rezultata
	Skup dokaza koji uključuju rezultate studije ocijenjene s 2++, izravno primjenjive na ciljanu populaciju i pokazuju ukupnu robusnost rezultata ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 1++ ili 1+
	Skup dokaza koji uključuje nalaze iz studija ocijenjenih s 2+, izravno primjenjive na ciljnu populaciju i pokazuju ukupnu robusnost rezultata; ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih s 2++
	Dokazi razine 3 ili 4; ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+

Ekonomska analiza: nije provedena analiza troškova i nisu pregledane farmakoekonomske publikacije.

Konzultacije i stručna procjena:

Nedavne izmjene ovih smjernica predstavljene su za raspravu u nacrtu na Kongresu ____________ 2014. Preliminarna verzija je stavljena u široku raspravu na web stranici RPO i IACMAH, tako da su osobe koje nisu sudjelovale na kongresu imale priliku sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka.

Radna skupina:

Za konačnu reviziju i kontrolu kvalitete, preporuke su ponovno analizirane od strane članova radne skupine, koji su zaključili da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, a rizik od sustavnih pogrešaka u izradi preporuka sveden na minimum.

Epidemiologija

Prema službenoj statistici Ruske Federacije (Središnji istraživački institut za organizaciju i informatizaciju zdravstvene zaštite Ministarstva zdravstva Ruske Federacije), u 2012. godini u Ruskoj Federaciji registrirano je 657 643 slučajeva CAP-a, što je iznosilo 4,59‰; kod starijih ljudi > U dobi od 18 godina incidencija je bila 3,74‰. Međutim, ove brojke ne odražavaju stvarnu učestalost CAP-a u Ruskoj Federaciji, koja, prema izračunima, doseže 14-15‰, a ukupan broj pacijenata godišnje premašuje 1,5 milijuna ljudi.

U Sjedinjenim Američkim Državama godišnje se registrira 5-6 milijuna slučajeva CAP-a, od čega oko 1 milijun ljudi zahtijeva hospitalizaciju. Prema grubim procjenama, na svakih 100 slučajeva CAP-a, oko 20 pacijenata zahtijeva bolničko liječenje, od čega je 10-36% u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL). Među hospitaliziranim pacijentima u Europi i SAD-u udio bolesnika s TVP kreće se od 6,6 do 16,7%.

Unatoč napretku u antibiotskoj terapiji, respiratornoj potpori i terapiji sepse, smrtnost bolesnika s teškim CAP-om kreće se od 21 do 58%. Prema američkim statistikama, među svim uzrocima smrtnosti CAP je na 8. mjestu, a ukupni udio umrlih od CAP-a među svim umrlima u 2004. godini iznosio je 0,3%.

Glavni uzrok smrti u bolesnika s TVP je refraktorna hipoksemija, SS i zatajenje više organa (MOF). U prospektivnim studijama glavni čimbenici povezani s nepovoljnom prognozom bolesnika s teškim CAP-om bili su: dob > 70 godina, mehanička ventilacija, bilateralna lokalizacija pneumonije, sepsa i infekcija P. aeruginosa.

Analiza uzroka smrti kod 523 bolesnika s TVP-om, provedena u zdravstvenim ustanovama u Jekaterinburgu, pokazala je da su značajni otegotni čimbenici bili alkoholizam i odgoda u traženju liječničke pomoći.

Bolesnici s teškim oblikom CAP-a zahtijevaju dugotrajno bolničko liječenje i dosta skupu terapiju. Na primjer, u Sjedinjenim Američkim Državama, pacijenti s teškim CAP-om na JIL-u, u usporedbi s pacijentima s CAP-om hospitaliziranim na općim odjelima, obično su proveli 23 dana u bolnici (nasuprot 6 dana), a trošak njihovog liječenja bio je 21.144 američkih dolara (naspram 7500 američkih dolara, redom).

Prema rezultatima nedavnih opservacijskih studija, posljednjih godina u razvijenim zemljama bilježi se porast broja hospitalizacija zbog teškog CAP-a, što je povezano s porastom udjela starijih osoba u općoj populaciji. Među starijim osobama također je zabilježen porast broja hospitalizacija na JIL-u i mortaliteta od CAP-a.

Definicija

CAP treba shvatiti kao akutnu bolest koja se pojavila u društvenom okruženju (tj. izvan bolnice ili kasnije od 4 tjedna nakon otpusta iz nje, ili dijagnosticirana u prvih 48 sati nakon hospitalizacije), praćena simptomima infekcije donjeg respiratornog trakta (groznica, kašalj, stvaranje sputuma, moguće gnojno, bol u prsima, otežano disanje) i radiološki znakovi "svježih" žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative.

TVP je poseban oblik upale pluća karakteriziran teškom DN, obično u kombinaciji sa znakovima sepse i disfunkcijom organa. S kliničkog gledišta, pojam TVP je kontekstualne prirode, tako da ne postoji jedinstvena definicija. CAP se može smatrati teškim ako postoji visok rizik od smrti, potreba za hospitalizacijom pacijenta u JIL-u, dekompenzacija (ili velika vjerojatnost) popratne patologije, kao i nepovoljan socijalni status pacijenta.