Traumatska ozljeda mozga: klasifikacija, simptomi i liječenje. Klinička dijagnostika zatvorene kraniocerebralne ozljede traumatske ozljede mozga

Traumatska ozljeda mozga je mehaničko oštećenje lubanje i (ili) intrakranijalnih formacija (mozak, meninge, krvne žile, kranijalni živci). Čini 25-30% svih ozljeda, a među smrtnim slučajevima uslijed ozljeda njegov udio doseže 50-60%. Kao uzrok smrtnosti mladih i sredovječnih ljudi Ch.-m. tj. ispred kardiovaskularnih i onkoloških bolesti.

Traumatska ozljeda mozga podijeljena je u 3 stupnja ovisno o težini: blaga, umjerena i teška. Za svjetlo Ch.-m. t. uključuju potres mozga i blage kontuzije mozga; do umjerene težine - umjerene kontuzije mozga; do teških - teške kontuzije mozga, difuzno oštećenje aksona i kompresija mozga.

Glavni klinički oblici traumatske ozljede mozga su potres mozga, nagnječenja mozga (blage, srednje teške i teške), difuzna aksonalna ozljeda mozga i kompresija mozga.

Potres mozga uočeno u 60-70% žrtava. Blaga difuzna traumatska ozljeda mozga, karakterizirana poremećajem svijesti. Iako se često ističe kratkotrajnost ove povrede, ne postoji jasan dogovor o njezinom trajanju. Makro- i mikroskopska oštećenja moždane supstance obično se ne opažaju. Na CT i MRI nema promjena. Također se vjeruje da gubitak svijesti nije neophodan. Moguće promjene svijesti: smetenost, amnezija (glavni simptom FMS-a) ili potpuni gubitak svijesti. Nakon povratka svijesti moguće su pritužbe na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu, slabost, tinitus, crvenilo lica i znojenje. Drugi autonomni simptomi i poremećaji spavanja. Opće stanje bolesnika brzo se poboljšava tijekom 1., rjeđe 2. tjedna. nakon ozljede.

Kontuzija mozga. Razlikuju se lakše, srednje teške i teške nagnječenja mozga.

Blaga kontuzija mozga uočeno u 10-15% bolesnika s Ch.-m. t. Karakterizira oštećena svijest nakon ozljede, trajanje može biti i do nekoliko minuta. Nakon povratka svijesti tipične tegobe su glavobolja, vrtoglavica, mučnina itd. Neurološki simptomi su obično blagi (nistagmus, znakovi blage piramidalne insuficijencije u obliku refleksne pareze udova, meningealni simptomi), često se povlače unutar 2-3 tjedna. . nakon ozljede. Liječenje je konzervativno i u početku se mora provoditi u stacionarnim uvjetima na neurokirurškom odjelu.

Umjereno nagnječenje mozga uočeno u 8-10% žrtava. Karakterizira ga gubitak svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko desetaka minuta do nekoliko sati. Amnezija je izražena (retro-, kon-, anterogradna). Glavobolja je često jaka. Može doći do ponovljenog povraćanja. Ponekad se promatraju mentalni poremećaji. Jasno se očituju žarišni simptomi, čija je priroda određena lokalizacijom kontuzije mozga; pupilarni i okulomotorni poremećaji, pareza udova, poremećaji osjetljivosti, govora, itd. Ovi simptomi postupno (unutar 3-5 tjedana) izglađuju, ali mogu trajati dugo vremena. Liječenje je, u većini slučajeva, konzervativno u neurokirurškom odjelu. U nekim slučajevima, tijek ove vrste ozljede je kompliciran pojavom sekundarnih krvarenja, pa čak i stvaranjem intracerebralnog hematoma, kada može biti potrebna kirurška pomoć.

Teška kontuzija mozga uočeno u 5-7% žrtava. Karakterizira ga gubitak svijesti nakon ozljede koji traje od jednog dana do nekoliko tjedana. Ova vrsta ozljede posebno je opasna jer se očituje kao kršenje funkcija moždanog debla, a opažaju se i teški poremećaji vitalnih funkcija - disanja i sustavne hemodinamike. Pacijent je hospitaliziran u jedinici intenzivne njege. Liječenje zajednički provode neuroreanimatolog i neurokirurg. Opći cerebralni i žarišni simptomi polako se povlače. Tipični su rezidualni učinci u obliku mentalnih poremećaja i motoričkih deficita.

U slučaju stvaranja intracerebralnog hematoma, koji je uzrok kompresije mozga, indicirano je kirurško liječenje - kraniotomija, uklanjanje hematoma.

Intracerebralni hematom desnog temporalnog režnja.

Difuzna ozljeda aksona mozga karakteriziran dugotrajnim (do 2-3 tjedna) komatoznim stanjem, izraženim simptomima moždanog debla (pareza pogleda prema gore, razmak između očiju duž okomite osi, bilateralna depresija ili gubitak svjetlosne reakcije zjenica, oslabljena ili odsutna okulocefalna refleks itd.). Često se uočavaju poremećaji u učestalosti i ritmu disanja te hemodinamska nestabilnost. Karakteristična značajka kliničkog tijeka difuznog oštećenja aksona je prijelaz iz duge kome u postojano ili prolazno vegetativno stanje, čiji je početak indiciran pojavom prethodno odsutnog otvaranja oka spontano ili kao odgovor na različite iritacije. U tom slučaju nema znakova praćenja, fiksacije pogleda ili izvršavanja čak ni osnovnih uputa (ovo se stanje naziva apalični sindrom). Vegetativno stanje u takvih bolesnika traje od nekoliko dana do nekoliko mjeseci i karakterizirano je funkcionalnim i/ili anatomskim odvajanjem hemisfera velikog mozga i moždanog debla. Kako se pojavljuje vegetativno stanje, neurološki simptomi disocijacije zamjenjuju se pretežno simptomima gubitka. Među njima dominira ekstrapiramidni sindrom s teškom ukočenošću mišića, inkoordinacijom, bradikinezijom, oligofazijom, hipomijom, manjom hiperkinezom i ataksijom. Istodobno se jasno očituju duševni poremećaji: izražena apatija (ravnodušnost prema okolini, neurednost u krevetu, nedostatak bilo kakvog poriva za bilo kakvom aktivnošću), amnestička konfuzija, demencija itd. Istodobno se javljaju grubi afektivni poremećaji kod uočava se oblik ljutnje i agresivnosti.

CT slika difuznog oštećenja aksona mozga (difuzni edem, mnogo malih krvarenja).

Liječenje ove vrste ozljede provodi se konzervativno uz sudjelovanje neuroreanimatologa, neurokirurga, liječnika i instruktora terapije vježbanjem (provodi se rana motorna rehabilitacija kako bi se spriječilo stvaranje kontraktura u zglobovima).

Kompresija mozga uočeno u 3-5% žrtava. Karakterizira ga povećanje tijekom određenog vremenskog razdoblja nakon ozljede ili neposredno nakon nje općih cerebralnih simptoma (pojava ili produbljivanje poremećaja svijesti, pojačana glavobolja, opetovano povraćanje, psihomotorna agitacija itd.), žarišnih (pojava ili produbljivanje hemipareze, žarišni epileptički napadaji i dr.) i simptomi moždanog debla (pojava ili produbljivanje bradikardije, povišen krvni tlak, ograničenje pogleda prema gore, tonički spontani nistagmus, bilateralni patološki znakovi itd.).

Među uzrocima kompresije na prvom mjestu su intrakranijski hematomi (epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni). Kompresiju mozga također mogu uzrokovati udubljeni prijelomi kostiju lubanje, područja nagnječenja mozga, subduralni higromi ili pneumocefalus.

Epiduralni hematom na kompjutoriziranom tomogramu izgleda kao bikonveksna, rjeđe planokonveksna zona povećane gustoće uz lubanjski svod. Hematom je ograničene prirode i, u pravilu, lokaliziran je unutar jednog ili dva režnja.

Epiduralni hematom stražnje lubanjske jame.

Liječenje akutnih epiduralnih hematoma.

Konzervativno liječenje:

Epiduralni hematom volumena manjeg od 30 cm3, debljine manje od 15 mm, s pomakom središnjih struktura manjim od 5 mm kod žrtava s razinom svijesti na GCS-u većom od 8 točaka i odsutnošću žarišnih neurološki simptomi. Kliničko praćenje se provodi 72 sata u intervalima svaka 3 sata.

Kirurško liječenje

1. Hitna kirurgija

akutni epiduralni hematom kod žrtve u komi (manje od 9 GCS bodova) u prisutnosti anizokorije.

2. Hitna operacija

epiduralni hematom veći od 30 cm3, bez obzira na stupanj depresije svijesti prema GCS-u. U nekim slučajevima, kada je navedeni volumen epiduralnog hematoma neznatno premašen, a stanje bolesnika potpuno nadoknađeno i nema simptoma, prihvatljiva je konzervativna taktika s dinamičkim CT praćenjem situacije.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje ozljeda stražnje lubanjske jame su epiduralni hematomi > 25 cm3, lateralne ozljede malog mozga > 20 cm3, okluzivni hidrocefalus, lateralna dislokacija četvrte klijetke

Metode rada:

2.Osteoplastična trepanacija

Za subduralni hematom Na kompjutoriziranom tomogramu često je karakteristična prisutnost polumjesečaste zone promijenjene gustoće, planokonveksnog, bikonveksnog ili nepravilnog oblika.

Subduralni hematom.

Liječenje akutnih subduralnih hematoma.

Kirurško liječenje

1. U slučaju akutnog subduralnog hematoma debljine >10 mm ili pomaka srednjih struktura >5 mm, bez obzira na neurološki status žrtve prema GCS-u.

2. Žrtve u komi s debelim subduralnim hematomom< 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике - нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Liječenje depresivnih prijeloma lubanje.

Kirurško liječenje indicirano je u prisutnosti znakova oštećenja dura mater (DRM), značajnog intrakranijalnog hematoma, depresije veće od 1 cm, zahvaćenosti zračnih sinusa ili kozmetičkog defekta.

Principi kirurškog liječenja..

Preporuča se rana operacija kako bi se smanjio rizik od infekcije; otklanjanje depresije i kirurška obrada rane glavni su elementi operacije. Ako rana nije inficirana, moguća je primarna presađivanje kosti.

Usitnjeni prijelom kostiju lubanje s udubljenjem u lubanjskoj šupljini.

Prognoza s blagim Ch.-m. t. (potres mozga, blaga kontuzija mozga) obično je povoljan (uz pridržavanje preporučenog režima i liječenja žrtve).

U slučaju srednje teške ozljede (umjerena kontuzija mozga) često je moguće postići potpunu obnovu radne i društvene aktivnosti unesrećenih. Određeni broj bolesnika razvija leptomeningitis i hidrocefalus, što uzrokuje asteniju, glavobolje, vegetativno-vaskularnu disfunkciju, poremećaje statike, koordinacije i druge neurološke simptome.

S teškom traumom (teška kontuzija mozga, difuzno oštećenje aksona, kompresija mozga), smrtnost doseže 30-50%. Među preživjelima značajan je invaliditet, čiji su vodeći uzroci psihički poremećaji, epileptični napadaji, grubi motorički i govorni poremećaji. S otvorenim Ch.-m. jer mogu nastati upalne komplikacije (meningitis, encefalitis, ventrikulitis, moždani apscesi), kao i likvoreja.

Traumatska ozljeda mozga je oštećenje kosti (ili kostiju) lubanje, mekih tkiva, uključujući moždane ovojnice, živce i krvne žile. Sve traumatske ozljede mozga dijele se u dvije široke kategorije: otvorene i zatvorene. Prema drugoj klasifikaciji, oni govore o prodoru, a ne, o potresu i modricama mozga.

Klinika za TBI bit će drugačija u svakom slučaju - sve ovisi o težini i prirodi bolesti. Tipični simptomi uključuju:

• glavobolja;
• povraćanje;
• mučnina;
• vrtoglavica;
• oštećenje pamćenja;
• gubitak svijesti.

Na primjer, intracerebralni hematom ili kontuzija mozga uvijek se izražavaju žarišnim simptomima. Bolest se može dijagnosticirati na temelju dobivenih anamnestičkih pokazatelja, kao i neurološkim pregledom, RTG, MRI ili CT.

Načela klasifikacije traumatskih ozljeda mozga

Na temelju biomehanike razlikuju se sljedeće vrste TBI:

S biomehaničkog gledišta govorimo o sljedećim vrstama traumatskih ozljeda mozga:

• šok-anti-šok (kada udarni val prolazi od točke sudara glave s objektom kroz cijeli mozak, sve do suprotne strane, i opaža se brzi pad tlaka);
• trauma ubrzanja-usporenja (u kojoj se moždane hemisfere pomiču iz manje fiksiranog u više fiksirano moždano deblo);
• kombinirana ozljeda (kod koje postoji paralelno djelovanje dva gore navedena mehanizma).

Prema vrsti oštećenja

Postoje tri vrste TBI ozljeda:

1. Žarišni: karakterizirani su takozvanim lokalnim oštećenjem baze medule makrostrukturne prirode; Obično se oštećenje moždane tvari javlja u cijeloj njezinoj debljini, osim mjesta manjih i većih krvarenja u području udara ili udarnog vala.
2. Difuzni: karakterizirani su primarnim ili sekundarnim rupturama aksona smještenih u semiovalnom središtu ili corpus callosumu, kao iu subkortikalnim regijama ili moždanom deblu.
3. Ozljede koje kombiniraju žarišnu i difuznu štetu.

Prema genezi lezije

S obzirom na genezu lezije, traumatske ozljede mozga dijele se na:

1. Primarni (to uključuje modrice žarišnog tipa, aksonalne ozljede difuznog tipa, primarne intrakranijske hematome, rupturu trupa, značajna intracerebralna krvarenja);
2. Sekundarno:

• sekundarne lezije koje su nastale kao posljedica intrakranijalnih čimbenika sekundarnog tipa: poremećena cirkulacija cerebrospinalne tekućine ili hemocirkulacija zbog intraventrikularnog krvarenja, cerebralnog edema ili hiperemije;
• sekundarne lezije koje nastaju zbog ekstrakranijskih čimbenika sekundarnog tipa: hiperkapnija, anemija, arterijska hipertenzija itd.

Po vrsti TBI

Prema vrsti, traumatske ozljede mozga obično se dijele na:

• zatvoreno - vrsta oštećenja koja ne narušava cjelovitost vlasišta;
• otvoreni nepenetrirajući TBI, koji nije karakteriziran oštećenjem dura mater mozga;
• otvoreni prodorni TBI, koji je karakteriziran oštećenjem tvrdih membrana mozga;
• prijelomi kostiju kalvarija (bez oštećenja susjednih mekih tkiva);
• prijelomi baze lubanje s daljnjim razvojem likvoreje ili krvarenja iz uha (nosa).

Prema drugoj klasifikaciji, postoje tri vrste TBI:

1. Izolirani izgled - prisutnost ekstrakranijalnih ozljeda nije tipična.
2. Kombinirani tip - karakteriziran prisutnošću ozljeda ekstrakranijalnog tipa, kao rezultat mehaničkog utjecaja.
3. Kombinirani tip - karakterizira ga kombinacija različitih vrsta oštećenja (mehanička, zračenja ili kemijska, toplinska).

Priroda

Postoje tri stupnja ozbiljnosti bolesti: blagi, umjereni i teški. Ako procjenjujemo težinu bolesti pomoću Glasgowske ljestvice kome, tada je blaga TBI ispod 13-15 bodova, umjerena TBI je 9-12 bodova, a teška TBI je 8 bodova ili manje.

Po simptomatologiji blaži stupanj TBI sličan je lakšem nagnječenju mozga, srednji stupanj je sličan srednje teškom nagnječenju mozga, a teški je sličan težem nagnječenju mozga.

Prema mehanizmu nastanka TBI

Ako TBI klasificiramo prema mehanizmu nastanka, tada razlikujemo dvije kategorije ozljeda:

1. Primarno: kada nikakva cerebralna (ili ekstracerebralna) katastrofa ne prethodi traumatskoj energiji mehaničke prirode usmjerenoj na mozak.
2. Sekundarna: kada cerebralna (ili ekstra-cerebralna) katastrofa obično prethodi traumatskoj energiji mehaničkog tipa.

Također treba reći da se traumatske ozljede mozga s karakterističnim simptomima mogu pojaviti ili prvi put ili opetovano.

Razlikuju se sljedeći klinički oblici TBI:

U neurologiji se govori o nekoliko oblika TBI koji su upečatljivi u svojim simptomima, uključujući:

• kontuzije mozga (blage, umjerene i teške faze);
• potres;
• kompresija mozga;
• difuzno oštećenje aksona.

Tijek svakog od navedenih oblika TBI ima akutno, srednje i dugotrajno razdoblje. Svako razdoblje različito traje, ovisno o težini i vrsti ozljede. Na primjer, akutno razdoblje može trajati od 2 do 10-12 tjedana, dok srednje razdoblje može trajati do šest mjeseci, a dugotrajno razdoblje može trajati i do nekoliko godina.

Potres mozga

Potres mozga se smatra najčešćom ozljedom među TBI-ima. Čini više od 80% svih slučajeva.

Dijagnoza

Postaviti točnu dijagnozu potresa mozga prvi put nije tako lako. Tipično, dijagnozu provode traumatolog i neurolog. Glavni pokazatelj u dijagnozi je subjektivno prikupljena anamneza. Liječnici detaljno ispituju pacijenta o tome kako je ozljeda nastala, utvrđuju njenu prirodu i razgovaraju s mogućim svjedocima ozljede.

Značajnu ulogu ima pregled otoneurologa, koji utvrđuje prisutnost simptoma koji su faktor iritacije vestibularnog analizatora u jasnoj odsutnosti znakova takozvanog prolapsa.

Zbog činjenice da je priroda potresa mozga obično blaga, a uzrok njegove pojave može biti jedna od pretraumatskih patologija, tijekom dijagnoze velika se važnost pridaje promjenama kliničkih simptoma.

Ova se dijagnoza može definitivno potvrditi tek nakon nestanka tipičnih simptoma, što se obično događa 3-5 dana nakon primitka TBI.

Kao što znate, potres mozga ne uključuje prijelome kostiju lubanje. Istodobno, pokazatelj tlaka u lubanji, kao i biokemijski sastav cerebrospinalne tekućine, ostaju nepromijenjeni. CT ili MRI smatraju se točnim dijagnostičkim metodama, ali ne otkrivaju intrakranijske prostore.

Klinička slika

Glavni pokazatelj kliničke slike traumatske ozljede mozga je depresija svijesti, koja može trajati od nekoliko sekundi do minute ili više. U nekim slučajevima, depresija svijesti je potpuno odsutna.

Osim toga, pacijent može razviti amneziju retrogradnog, antegradnog ili kongradnog tipa. Još jedan karakterističan simptom koji prati TBI je povraćanje i ubrzano disanje, koje se brzo obnavlja. Krvni tlak također se brzo normalizira, osim u slučajevima kada je povijest bolesti komplicirana hipertenzijom. Tjelesna temperatura ostaje normalna.

Nakon što pacijent dođe k svijesti, počinje se žaliti na glavobolju, vrtoglavicu i opću slabost. Na koži bolesnika pojavljuje se hladan znoj, obrazi postaju crveni, a mogu se pojaviti slušne halucinacije.

Ako govorimo konkretno o neurološkom statusu, onda ga karakterizira asimetrija tetivnih refleksa mekog tipa, kao i horizontalni nistagmus u kutovima očiju i blagi meningealni simptomi, koji mogu nestati nakon prvog tjedna bolesti.

U slučaju potresa mozga uzrokovanog ozljedom glave, nakon dva tjedna pacijent se osjeća zdravim, ali neki astenični fenomeni mogu postojati.

Liječenje

Čim osoba koja je zadobila traumatsku ozljedu mozga dođe k sebi, mora mu se odmah pružiti prva pomoć. Za početak ga položite u vodoravan položaj, lagano podižući glavu.

Pacijenta s traumatskom ozljedom mozga koji još nije pri svijesti treba položiti na bok (najbolje na desni), licem okrenutim prema zemlji, rukama i nogama savijenim pod pravim kutom, ali samo ako su koljena ili laktovi nema prijeloma u zglobovima. Upravo taj položaj pomaže zraku da slobodno prolazi, dopire do pluća, au isto vrijeme sprječava potonuće jezika ili gušenje vlastitom bljuvotinom.

Ako pacijent ima otvorene rane na glavi, tada se mora primijeniti aseptični zavoj. Najbolje je osobu s traumatskom ozljedom mozga odmah prevesti u bolnicu, gdje se može dijagnosticirati TBI i propisati mirovanje u krevetu na individualnoj osnovi (sve ovisi o kliničkim karakteristikama svakog pacijenta).

Ako nakon CT i MRI pregleda rezultati pregleda ne pokazuju nikakve znakove žarišnih lezija mozga, tada se liječenje lijekovima ne propisuje i pacijent se gotovo odmah otpušta kući na ambulantno liječenje.

U slučaju potresa mozga aktivno liječenje lijekovima obično nije propisano. Glavni cilj početnog liječenja je normalizacija stanja mozga, vraćanje njegove funkcionalnosti, kao i ublažavanje glavobolje i normalizacija sna. U tu svrhu koriste se različiti analgetici i sedativi.

Prognoza

U slučaju potresa mozga i pridržavanja uputa liječnika, proces završava oporavkom i povratkom na posao. Nakon nekog vremena svi znakovi potresa mozga (depresija, tjeskoba, razdražljivost, gubitak pažnje itd.) potpuno nestaju.

Blaga kontuzija mozga

Dijagnostika

Ako govorimo o umjerenoj kontuziji mozga, tada CT pomaže otkriti i identificirati različite vrste žarišnih promjena, koje uključuju loše locirana područja s smanjenom gustoćom i mala područja, naprotiv, s povećanom gustoćom. Uz CT, u ovom slučaju može biti potrebna dodatna dijagnostička metoda: lumbalna punkcija, elektroencefalografija i drugi.

Klinička slika

Treba napomenuti da je glavna karakteristika kontuzije mozga ovog stupnja trajanje gubitka svijesti, koji se manifestira nakon ozljede. Gubitak svijesti s umjerenom ozljedom bit će dulji nego s blažom.

Gubitak svijesti može trajati sljedećih 30 minuta. U nekim slučajevima trajanje ovog stanja doseže nekoliko sati. U ovom slučaju posebno su izraženi kongradni, retrogradni ili anterogradni tipovi amnezije. Pacijent može doživjeti jako povraćanje i glavobolju. U nekim slučajevima može doći do poremećaja važnih vitalnih funkcija.

Umjereno nagnječenje mozga očituje se prvenstveno gubitkom svijesti različitog trajanja. Javljaju se povraćanje, glavobolja, abnormalnosti u kardiovaskularnom i respiratornom sustavu.

Ostali mogući simptomi uključuju:

• tahikardija;
• bradikardija;
• tahipneja (bez promjene u disanju);
• povećana tjelesna temperatura;
• pojava omotanih znakova;
• manifestacija piramidalnih znakova;
• nistagmus;
• mogućnost disocijacije meningealnih simptoma.

Među najizraženijim žarišnim znakovima posebna kategorija uključuje: razne vrste poremećaja zjenice, poremećaj govora, poremećaj osjetljivosti. Svi ovi znakovi mogu se povući 5 tjedana nakon početka.

Nakon modrice, pacijenti se često žale na jake glavobolje i povraćanje. Osim toga, ne može se isključiti manifestacija mentalnih poremećaja, bradikardije, tahikardije, tahipneje i visokog krvnog tlaka. Meningealni simptomi su vrlo česti. U nekim slučajevima liječnici bilježe prijelom kostiju lubanje i subarahnoidno krvarenje.

Umjereno nagnječenje mozga

Obično se blage kontuzije mozga otkrivaju kod 15% osoba koje su pretrpjele traumatsku ozljedu mozga, dok se srednje teške kontuzije dijagnosticiraju kod 8% žrtava, a teške kontuzije kod 5% ljudi.

Dijagnoza

Glavna metoda za dijagnosticiranje kontuzije mozga je CT. Upravo ova metoda pomaže odrediti područje mozga koje ima nisku gustoću. Osim toga, CT može otkriti prijelom kostiju lubanje, kao i otkriti subarahnoidno krvarenje.

U slučaju teške kontuzije CT-om se mogu otkriti područja heterogeno povećane gustoće, au pravilu je izražen perifokalni cerebralni edem sa značajnim hipodenznim tragom koji se proteže u područje proksimalnog dijela lateralne klijetke. Upravo kroz ovo mjesto opaža se oslobađanje tekućine zajedno s raznim produktima raspadanja moždanog tkiva i plazme.

Klinička slika

Ako govorimo o klinici blage kontuzije mozga, onda je karakterizira gubitak svijesti nekoliko minuta nakon zadobivanja ozljede. Nakon što žrtva dođe k svijesti, žali se na jaku karakterističnu glavobolju, mučninu i vrtoglavicu. Također se vrlo često primjećuju kongradna i anterogradna amnezija.

Povraćanje se može pojaviti povremeno s ponavljanjem. Pritom su očuvane sve vitalne funkcije. Tahikardija i bradikardija su vrlo česte kod žrtava, a krvni tlak može biti povremeno povišen. Što se tiče disanja, ono ostaje nepromijenjeno, kao i tjelesna temperatura koja se održava na normalnim razinama. Neki simptomi neurološke prirode mogu se povući nakon 2 tjedna.

Teška kontuzija mozga

Što se tiče teške kontuzije mozga, ona je praćena gubitkom svijesti, koji može trajati i do dva tjedna. Vrlo često se takva modrica može kombinirati s prijelomom kostiju baze lubanje, kao i s teškim subarahnoidnim krvarenjem.

U ovom slučaju mogu se primijetiti sljedeći poremećaji ljudskih vitalnih funkcija:

• poremećaj respiratornog ritma;
• povećan krvni tlak;
• bradiaritmija;
• tahiaritmija;
• opstrukcija dišnih putova;
• jaka hipertermija.

Zanimljivo je da su žarišni simptomi zahvaćene hemisfere često skriveni iza drugih simptoma (pareza pogleda, ptoza, nistagmus, disfagija, midrijaza i decerebrirana rigidnost). Osim toga, mogu se pojaviti promjene u refleksima tetiva i stopala.

Između ostalog, mogu biti izraženi simptomi oralnog automatizma, kao i pareza i žarišni napadaji. Bit će vrlo teško obnoviti oštećene funkcije. Vrlo često, nakon oporavka, pacijenti doživljavaju rezidualne poremećaje u mišićno-koštanom sustavu i mogu imati očite mentalne poremećaje.

Uz tešku ozljedu mozga, stanje bolesnika se smatra kritičnim. Osobu karakterizira komatozno stanje koje traje od nekoliko sati do nekoliko dana. Pacijent može biti u stanju psihomotorne agitacije, izmjenjujući se s depresivnim raspoloženjem.

Što se tiče mjesta na kojima će se koncentrirati zahvaćeno moždano tkivo, govore o određenim manifestacijama simptoma, kao što su kršenje refleksa gutanja, promjene u radu dišnog i kardiovaskularnog sustava.

Trajanje gubitka svijesti kod teške kontuzije mozga je vrlo dugo i može trajati i do nekoliko tjedana. Osim toga, može se primijetiti produljena ekscitacija motornog sustava. Dominacija neuroloških simptoma (kao što su nistagmus, otežano gutanje, mioza, bilateralna midrijaza) također je karakteristična za pacijente s ovom težinom traumatske ozljede mozga.

Često teške modrice dovode do smrti.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja nakon procjene sljedećih kriterija - opće stanje, stanje vitalnih organa, neurološki poremećaji.

Dijagnoza teške traumatske ozljede mozga obično se provodi pomoću CT-a i MRI-a.

Difuzna ozljeda aksona mozga

Ako govorimo o difuznom tipu aksonskog oštećenja mozga, onda ga karakterizira, prije svega, manifestacija kome koja se javlja nakon primanja traumatske ozljede mozga. Osim toga, simptomi stabljike su često izraženi.

Koma je obično praćena simetričnom ili asimetričnom decerebracijom (ili dekortikacijom). Također ga mogu izazvati obične iritacije, na primjer, bol.

Promjene u stanju mišića uvijek su varijabilne: mogu se uočiti i difuzna hipotenzija i hormetonija. Vrlo često može doći do piramidno-ekstrapiramidalne pareze ekstremiteta, uključujući i asimetričnu tetraparezu. Uz grube promjene u funkcioniranju dišnog sustava (poremećaji u ritmu i učestalosti uobičajenog disanja), opažaju se i autonomni poremećaji koji uključuju povišenu tjelesnu temperaturu, povišen krvni tlak i manifestaciju hiperhidroze.

Najupečatljiviji znak difuznog aksonskog oštećenja mozga smatra se transformacija stanja pacijenta, koja teče iz kome u prolazno vegetativno stanje. Na početak ovog stanja ukazuje naglo otvaranje očiju, ali mogu izostati sve vrste znakova praćenja očima i fiksacije pogleda.

Dijagnoza

Uz pomoć CT dijagnostike, u slučaju oštećenja aksona zahvaćenog mozga, može se uočiti povećanje volumena mozga, zbog čega se lateralne klijetke, kao i subarahnoidalna konveksilna područja ili tzv. baza mozga, može biti komprimirana. Vrlo često se mogu naći krvarenja male žarišne prirode, smještena na bijeloj tvari cerebralnih hemisfera iu corpus callosum, kao i na subkortikalnim strukturama mozga.

Kompresija mozga

U otprilike 55% svih slučajeva TBI, pacijenti doživljavaju kompresiju mozga. Obično je uzrokovan intrakranijalnim hematomom. U ovom slučaju, najveća opasnost za ljudski život je brzi rast žarišnih, moždanih debla i cerebralnih simptoma.

Dijagnoza

CT može otkriti bikonveksnu ili planokonveksnu ograničenu zonu, koju karakterizira povećana gustoća, uz kalvarij ili smještenu unutar granica jednog ili čak dva režnja. Ako je identificirano nekoliko izvora krvarenja, tada područje povećane gustoće može dobiti još veću veličinu, koje se razlikuje po obliku polumjeseca.

Liječenje traumatske ozljede mozga

Čim se pacijent s TBI-om primi u bolnicu, liječnici provode sljedeće aktivnosti:

• inspekcija;
• X-zraka lubanje;
• Ultrazvuk prsnog koša i trbušne šupljine;
• laboratorijska istraživanja;
• testovi urina i konzultacije s raznim stručnjacima.

Pregled za TBI

Na primjer, pregled tijela uključuje otkrivanje ogrebotina i modrica, prepoznavanje deformacija zglobova i promjena u obliku prsa ili trbuha. Osim toga, tijekom početnog pregleda može se otkriti krvarenje iz nosa ili uha. U posebnim slučajevima, tijekom pregleda, stručnjak identificira i unutarnje krvarenje koje se javlja u rektumu ili uretri. Pacijent može imati loš zadah.

RTG lubanje

Pomoću rendgenskih zraka lubanja pacijenta se skenira u dvije projekcije, liječnici promatraju stanje vratne i torakalne kralježnice, stanje prsnog koša, zdjeličnih kostiju i udova.

Laboratorijska istraživanja

Laboratorijske pretrage uključuju opću kliničku analizu krvi i urina, biokemijsku analizu krvi, određivanje razine šećera u krvi i analizu razine elektrolita. Ubuduće bi takve laboratorijske pretrage trebalo provoditi redovito.

Dodatne dijagnostičke mjere

Ako govorimo o EKG-u, on je propisan za tri standardna i šest prsnih odvoda. Između ostalog, mogu se naručiti dodatne pretrage krvi i urina kako bi se u njima otkrio alkohol. Ako je potrebno, potražite savjet od toksikologa, traumatologa i neurokirurga.

Jedna od glavnih metoda za dijagnosticiranje pacijenta s ovom dijagnozom je CT. Obično nema kontraindikacija za njegovu provedbu. Međutim, morate znati da se u slučajevima očitog hemoragičnog ili traumatskog šoka ili loše hemodinamike CT ne može propisati. Međutim, CT pomaže identificirati patološki fokus i njegov položaj, broj i gustoću hiperdenznih područja (ili, naprotiv, hipodenznih), položaj i razinu pomaka srednjih struktura mozga, njihovo stanje i stupanj oštećenja.

U slučaju najmanje sumnje na meningitis, obično se propisuje lumbalna punkcija i studija cerebrospinalne tekućine za praćenje upalnih promjena.

Ako govorimo o provođenju neurološkog pregleda osobe s TBI, onda se on mora provoditi najmanje svakih 4-5 sati. Za određivanje stupnja oštećenja svijesti obično se koristi Glasgowska ljestvica kome, koja vam omogućuje da saznate o stanju govora i sposobnosti da očima reagirate na svjetlosne podražaje. Između ostalog, može se odrediti razina žarišnih i okulomotornih poremećaja.

Ako je pacijentovo oštećenje svijesti na Glasgowskoj ljestvici 8 bodova, tada liječnici propisuju intubaciju dušnika, koja pomaže u održavanju normalne oksigenacije. Ako se otkrije depresija svijesti do razine kome, tada je, u pravilu, indicirana dodatna mehanička ventilacija, dajući pacijentu do 50% dodatnog kisika. Uz pomoć mehaničke ventilacije obično se održava potrebna razina oksigenacije. Međutim, pacijenti za koje je utvrđena teška TBI s karakterističnim hematomima i cerebralnim edemom obično zahtijevaju mjerenje intrakranijalnog tlaka, koji treba održavati ispod 20 mmHg. U tu svrhu propisuju se lijekovi kao što su manitol ili barbiturati. Kako bi se spriječile septičke komplikacije, koristi se eskalacija (ili, alternativno, deeskalacija) antibakterijska terapija.

Terapija nakon tretmana

Na primjer, za liječenje posttraumatskog meningitisa koriste se različiti antimikrobni lijekovi, koji u pravilu liječnici dopuštaju endolumbalnu primjenu.

Ako govorimo o pravilnoj prehrani za pacijente s tako ozbiljnom ozljedom, ona počinje 3 dana nakon ozljede. Količina hrane će se postupno povećavati, a već na kraju prvog tjedna kalorijski sadržaj hrane trebao bi biti 100% potreba ljudskog tijela za njom.

Govoreći o načinima hranjenja treba istaknuti dva najčešća: enteralni i parenteralni. Kako bi se zaustavili epileptični napadaji, antikonvulzivi se propisuju u minimalnim dozama. Takvi lijekovi uključuju, na primjer, levetiracetam i valproat.

Glavna indikacija za kiruršku intervenciju je epiduralni hematom, čiji je volumen veći od 30 cm³. Najučinkovitija metoda za njegovo uklanjanje je transkranijalno uklanjanje. Ako govorimo o hematomu subduralnog tipa, čija je debljina veća od 10 mm, tada se također uklanja kirurški. U komatoznih pacijenata, akutni subduralni hematom može se ukloniti kraniotomijom, a koštani režanj može se ukloniti ili sačuvati. Hematom volumena većeg od 25 cm³ također treba ukloniti što je prije moguće.

Prognoza za traumatsku ozljedu mozga

U više od 90% svih slučajeva potresa mozga pacijent se oporavi i njegovo stanje se potpuno uspostavi. Mali postotak oporavljenih osoba doživi postpotresni sindrom koji se očituje oštećenjem kognitivnih funkcija, promjenama u raspoloženju i ponašanju bolesnika. Godinu dana kasnije, svi ti zaostali simptomi potpuno nestaju.

Moguće je dati bilo kakvu prognozu za tešku TBI na temelju Glasgow ljestvice. Što je niža razina težine traumatske ozljede mozga prema Glasgowskoj ljestvici, to je veća vjerojatnost nepovoljnog ishoda ove bolesti. Analizirajući prognostički značaj dobne granice, može se zaključiti o njezinom utjecaju na individualnoj osnovi. Najnepovoljnijom simptomatskom kombinacijom za TBI smatraju se hipoksija i arterijska hipertenzija.

Sadržaj članka

Zatvorene ozljede lubanje i mozga

U svim razvijenim zemljama svijeta posljednjih desetljeća, kako u mirnodopskim tako iu ratnim uvjetima, stalno raste broj ozljeda, a samim tim i broj ozljeda. traumatske ozljede mozga.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga

Postojeće brojne klasifikacije traumatskih ozljeda mozga temelje se uglavnom na klasifikaciji Petita, koji je 1774. godine identificirao tri glavna oblika ovih ozljeda - commotio (potres mozga), contusio (modrica) i compressio cerebri (kompresija mozga). Sve traumatske ozljede mozga podijeljene su u dvije glavne skupine.
1. Zatvorene ozljede lubanje i mozga, što uključuje sve vrste trauma s netaknutom kožom ili ozljedama mekih tkiva lubanje, ali bez oštećenja njezinih kostiju. U tim uvjetima (izuzmemo li prijelome paranazalnih sinusa nosa i uha) mala je mogućnost infekcije dure mater, likvornih prostora i mozga.
2. Otvoreno oštećenje, koje treba smatrati prvenstveno bakterijski kontaminiranima.
U kliničkim uvjetima, s velikim stupnjem konvencije, mogu se razlikovati tri glavne vrste zatvorene kraniocerebralne ozljede:
1) potres mozga kao najlakša ozljeda mozga;
2) umjerena kontuzija mozga s prisutnošću općih cerebralnih i žarišnih simptoma hemisfere, često s poremećajima stabla nevitalnog stupnja;
3) teška traumatska ozljeda mozga, kod koje dolazi do izražaja dugotrajni gubitak svijesti, sa po život opasnim simptomima oštećenja moždanog debla i subkortikalnih tvorevina; Štoviše, u približno 60% ozlijeđenih, kontuzija mozga je u kombinaciji s njegovim “tlakom, uzrokovanim prvenstveno intrakranijalnim hematomima. Detaljnija klasifikacija zatvorene kraniocerebralne ozljede prikazana je na dijagramu br.1.

Potres i nagnječenje mozga

Patogeneza.
Polazište svih patofizioloških procesa kod traumatske ozljede mozga je, naravno, djelovanje mehaničkog faktora. Karakteristike oštećenja intrakranijalnog sadržaja određuju dva glavna uvjeta: priroda utjecaja traumatskog agensa i složenost intrakranijalne topografije. U ovom slučaju, prije svega, uzimaju se u obzir veličina, smjer i područje primjene mehaničkog faktora.

Potres mozga (commotio cerebri)

Ovo je traumatska ozljeda, karakterizirana simptomima difuznog oštećenja mozga s prevladavanjem poremećaja moždanog debla u akutnom razdoblju. Potres mozga opažen je u gotovo svim slučajevima zatvorene kraniocerebralne ozljede, a simptomi kontuzije i kompresije mozga mogu se pojaviti u pozadini. Uobičajene distrofične promjene u živčanim stanicama (u obliku centralne kromatolize) i živčanih vlakana smatraju se primarnim oštećenjem moždanog tkiva tijekom potresa mozga. Discirkulacijski poremećaji mogu pogoršati primarno oštećenje neurona.
Čini se da se intrakranijska krvarenja pojavljuju u svim ili većini slučajeva u kojima su simptomi zatvorene kraniocerebralne ozljede klinički jasno izraženi.
Tipična lokalizacija paraventrikularnih točkastih krvarenja je na granici prijelaza širokog dijela ventrikula u uži dio - i obrnuto, naime, u razini Monroovih foramena, u kaudalnim dijelovima treće klijetke na njezinom prijelaz u Silvijev akvadukt i u oralnim dijelovima četvrte klijetke na granici srednjeg mozga i ponsa mozga . Ova krvarenja se javljaju bez obzira na točku udarca na lubanju i nazivaju se Duret krvarenja.
Promatranja posljednjih godina ukazuju na važnost neurohumoralnih promjena u patogenezi vazomotornih poremećaja koji nastaju kao posljedica izravnog utjecaja ozljede ili impulsa alkohola na središnje humoralne mehanizme poremećaja metabolizma medijatora s otpuštanjem slobodnog acetilkolina u cerebrospinalnu tekućinu. . Traumatska ozljeda mozga uzrokuje složeni skup morfoloških i funkcionalnih poremećaja koji utječu jedni na druge, što je posebno izraženo u težim slučajevima.

Klinika za potrese i kontuzije

Blagi stupanj potresa mozga, uočen u većini slučajeva, karakterizira kratkotrajni gubitak svijesti na nekoliko sekundi ili minuta, mučnina, povraćanje, glavobolja, nakon čega slijedi zadovoljavajuće stanje pacijenta, nestanak pritužbi tijekom prvog tjedna , odsutnost ili neznatna ozbiljnost objektivnih simptoma, odsutnost zaostalih pojava. Kod srednje teškog potresa mozga, nakon kratkotrajnog ili duljeg gubitka svijesti, javljaju se neurogeni i psihogeni simptomi; moguće je da u ovom slučaju postoji kombinacija potresa mozga s nagnječenjem onih dijelova mozga, čija se oštećenja u akutnom stadiju bolesti mogu manifestirati samo simptomima uočenim u potresu mozga.
U teškim oblicima traumatske ozljede mozga, kada postoji reverzibilno ili ireverzibilno oštećenje vitalnih funkcija, uz potres mozga otkrivaju se modrice (osobito u bazalnim dijelovima hipotalamo-hipofizne regije i moždanog debla), pa se u takvim slučajevima termin koristi se "teška traumatska ozljeda mozga". trauma" umjesto "teški potres mozga", čime se naglašava da su u ovim slučajevima potres i nagnječenje mozga kombinirani. Skupina "teške traumatske ozljede mozga" također uključuje slučajeve kombinacije potresa i kontuzije mozga s masivnim intrakranijalnim hematomima.
Uz blagi potres mozga na pozadini relativno kratkotrajnog gubitka svijesti, bljedilo kože, hipotonija ili atonija mišića ekstremiteta, smanjenje reakcije zjenica na svjetlo, usporavanje ili povećanje pulsa s primjećuje se nedovoljna napetost. Često se javlja povraćanje. Kod srednjeg stupnja potresa mozga nakon faze isključenja svijesti uočavaju se različiti oblici njegovog raspada, retrogradna amnezija, adinamija, astenija, glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, spontani nistagmus, autonomni poremećaji, kardiovaskularni poremećaji itd. Klinika ozbiljne kranijalne ozljede mozga obrađeno je dolje u odjeljku "Liječenje potresa i nagnječenja mozga".
Glavni simptom potresa mozga je gubitak svijesti. Kada se kombiniraju potres i nagnječenje mozga, mogu se uočiti sve međufaze između kratkotrajnog, potpunog ili djelomičnog gubitka svijesti do kome. Trajanje i težina nesvjestice najvažniji su prognostički znakovi. Ako se pouzdano zna da je trajanje nesvjesnog stanja prelazilo 4-5 minuta, tada se takva ozljeda ne može smatrati lakšom. Važan test koji pomaže u procjeni dubine oštećenja svijesti je proučavanje faringealnog refleksa. Kršenje čina gutanja s tekućinom koja ulazi u respiratorni trakt na pozadini drugih simptoma stabljike izuzetno je nepovoljna za prognozu.
Loš prognostički znak je pojačano disanje do 35-40 u minuti, osobito ako je poremećen pravilan ritam disanja i ono postaje hripanje. Cheyne-Stokesovo disanje ukazuje na ozbiljno oštećenje moždanog debla.

Subarahnodijska krvarenja

Kod zatvorene ozljede glave često se opažaju subarahnodijalna krvarenja. Čak i kada se klinički proces javlja kao lakši potres mozga, često je moguće otkriti malu primjesu krvi u likvoru. Uz subarahnoidalno krvarenje u slučajevima umjerene traumatske ozljede mozga, fenomeni psihomotorne agitacije različitog intenziteta dolaze do izražaja. Pacijenti se žale na intenzivnu bol, koja ponekad ima bazalno-menopauzalne značajke lokalizirane u supraorbitalnoj i okcipitalnoj regiji, fotofobiju, poteškoće u kretanju očnih jabučica, bol i nelagodu u njima. Vazomotorna labilnost i drugi autonomni poremećaji su dosta izraženi.
Ako je količina krvi u cerebrospinalnoj tekućini značajna, tada se ona teži postupnom spuštanju u niže dijelove spinalnog kanala, što dovodi do pojave lumbosakralnog radikularnog bolnog sindroma. Meningealni simptomi su izraženi i obično se pojačavaju tijekom prvih dana nakon ozljede.
Uz subarahnoidna krvarenja, tijekom prvog tjedna nakon ozljede uočava se ili niska temperatura ili porast temperature na 38-39 ° C, nakon čega slijedi postupna normalizacija. Krv pokazuje leukocitozu s blagim pomakom ulijevo. Za dijagnozu subarahnoidalnog krvarenja odlučujuća je prisutnost krvi u cerebrospinalnoj tekućini. Kako se ozbiljnost ozljede povećava, povećava se učestalost otkrivanja subarahnoidalnog krvarenja i, u određenoj mjeri, kvantitativna primjesa krvi u tekućini. Treba napomenuti da je, ako se sumnja na subarahnoidno krvarenje, indicirana spinalna punkcija. U slučajevima kada klinički ukazuje na mogućnost dislokacije mozga, punkcija je kontraindicirana zbog mogućnosti povećanja te dislokacije.

Nagnječenje mozga (contusio cerebri)

Nagnječenje mozga (contusio cerebri) je traumatska ozljeda moždanog tkiva. Nagnječenje moždanog tkiva je najteži stupanj njegovog oštećenja i karakterizirano je grubom destrukcijom tkiva s rupturom mekih moždanih ovojnica, izlaskom moždanog detritusa na površinu, rupturom krvnih žila i izljevom krvi u subarahnoidalni prostor. U tom slučaju nastaju hematomi različitih volumena, što zauzvrat podrazumijeva daljnje uništavanje moždanog tkiva, njegovu deformaciju, širenje i potiskivanje. Tipično, ozljede prignječenja mozga lokalizirane su u području kontuzije glave, osobito često u prisutnosti depresivnih prijeloma i ruptura dura mater. Lokalizacija ozljede prignječenja tipična je kao protuudar (contre coup) u bazalnim dijelovima frontalnih režnjeva, polarnim i bazalnim dijelovima temporalnih režnjeva.
Oštećenje mozga u obliku protuudara može biti posljedica nagnječenja koštanih neravnina lubanje koje se nalaze daleko od mjesta izravne primjene sile, deformacije lubanje, nagnječenja nastavka dura mater, stvaranje vakuuma, složeni rotacijski pokreti mozga.
Od posebne važnosti su kontuzijske lezije u moždanom deblu, smještene i na njegovoj vanjskoj površini i paraventrikularno. Kontuzijske lezije na vanjskoj površini moždanog debla pojavljuju se u više od 1/3 slučajeva traumatske ozljede mozga koja je rezultirala smrću. Oni se opažaju kada se traumatska sila primjenjuje na različite dijelove svoda lubanje. U odnosu na točku primjene te sile, kontuzijska žarišta u trupu otporna su na udarce i nastaju kao posljedica udara trupa u Blumenbachov klivus, koštani rub foramena magnuma i oštar rub cerebelarnog tentorija na vrijeme pomaka i deformacije mozga.

Klinika za nagnječenje mozga

Simptomi kontuzije moždanih hemisfera kod zatvorene kraniocerebralne ozljede mnogo su manje izraženi i više reverzibilni nego kod penetrantnih ozljeda. U složenoj kliničkoj slici, kada su simptomi i sindromi potresa, nagnječenja i kompresije mozga usko isprepleteni, potrebno je identificirati lokalne znakove kontuzije ili kompresije, što je od velike praktične važnosti. Simptomi koji ovise o potresu mozga imaju tendenciju brzog nestajanja tijekom sljedećih nekoliko dana nakon ozljede, dok simptomi kontuzije mozga ostaju konstantni ili napreduju od 2-3. dana nakon ozljede, a njihova regresija počinje najkasnije u 2. tjednu. nakon ozljede. Simptomi kontuzije mozga i njegova dinamika određuju se prirodom glavne lezije i perifokalnim fenomenima, ovisno o poremećaju krvi i cirkulacije krvi. Kada se žarište kontuzije nalazi u funkcionalno značajnim dijelovima mozga, obično ostaju trajni fenomeni prolapsa. Perifokalne fenomene karakterizira kasniji razvoj i pojačavanje simptoma, kao i njihovo rano i potpuno povlačenje u fazi oporavka. Fokalni epileptički napadaji, osobito Jacksonovog tipa, u akutnom razdoblju kontuzije mozga sa zatvorenom traumom relativno su rijetki i gotovo uvijek ukazuju na prisutnost lokalnog hematoma koji se mora ukloniti. U kasnom razdoblju nakon ozljede ovi su napadaji česti.
Kontuzija bazalnih dijelova mozga (hipotalamo-hipofizne regije i trupa) klinički se očituje dugotrajnim gubitkom svijesti i teškim neurovegetativnim sindromom, čije su glavne komponente poremećaji disanja, kardiovaskularne aktivnosti i termoregulacije, metabolički, humoralni i endokrini poremećaji. .

Liječenje potresa i nagnječenja mozga

Za blage do umjerene stupnjeve zatvorene kraniocerebralne ozljede u akutnom razdoblju preporučuju se sljedeće terapijske mjere. 1. Mirovanje u krevetu 10-20 dana, ovisno o tijeku bolesti.
2. Simptomatsko liječenje glavobolje (analgetici oralno ili intramuskularno), vrtoglavice, mučnine (platifilin, belaspon), ponovljenog povraćanja (aminazin, diprazin - pipolfen, atropin) i nesanice (hipnotici).
3. Recept za motoričku ili psihomotornu agitaciju hipnotika, trankvilizatora, neuroleptika (fenobarbital, eunoktin, seduksen, elenium, levomepromazin, aminazin). U slučaju jake agitacije indicirani su kratkodjelujući pripravci barbiturne kiseline (heksenal, petotal); u tom se slučaju kratki narkotički san može produžiti za 6-12 sati hipnoticima (barbamil, fenobarbital). Sedativi, narkotici i antipsihotici su kontraindicirani u slučajevima sumnje na intrakranijalni hematom.
4. Terapija dehidracije - glukokortikoidi (prednizolon, itd.), Glicerol, diuretici - Lasix, Uregit, manitol (za smanjenje intrakranijalnog i intracerebralnog tlaka). U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir relativno kratko trajanje pozitivnog učinka većine hipertoničnih otopina i fenomen naknadnog porasta intrakranijalnog tlaka iznad početnog.
Stoga se ne smiju koristiti lijekovi poput hipertoničnih otopina glukoze, natrijevog klorida i magnezijevog sulfata.
Dehidracijska terapija nije indicirana kod sniženog intrakranijalnog tlaka (hipotenzije), koji se klinički otkriva mjerenjem tlaka likvora i javlja se u približno 8-10% slučajeva zatvorene ozljede glave.
5. Dijagnostička spinalna punkcija kontraindicirana je u slučajevima izrazito povišenog intrakranijalnog tlaka, osobito ako se sumnja na mogućnost dislokacije mozga.
Liječenje "istovarnim" punkcijama kralježnice indicirano je za subarahnoidna krvarenja, kada se krv i njezini produkti razgradnje nakupljaju u donjim dijelovima spinalnog kanala. Nakon punkcije rasterećenja 2-3 puta (ukloni se 10-20 ml tekućine) ubrzava se normalizacija sastava cerebrospinalne tekućine zbog povećane produkcije i resorpcije, što smanjuje pojave akutnog aseptičnog meningitisa i rizik od razvoj adhezivnog1 meningealnog procesa u budućnosti.
6. Rjeđe se koriste u složenom liječenju potresa mozga cervikalne vagosimpatičke i lumbalne novokainske blokade.
7. Kirurška intervencija s uklanjanjem fragmenata kostiju, indicirana za depresivne prijelome lubanje. Ponekad postoje indikacije za rano uklanjanje područja kontuzije ili nagnječenja mozga, koja pridonose povećanju moždanog edema i razvoju njegove dislokacije, kako bi se spriječile ove opasne komplikacije.
U kasnijim stadijima bolesti, za parezu ili paralizu udova kao posljedicu kontuzije mozga, indicirana je fizioterapija i terapeutske vježbe, a za afaziju restorativno liječenje pod nadzorom logopeda. S razvojem kasne traumatske epilepsije (Konzervativno liječenje sastoji se od antikonvulzivne terapije, propisivanja dehidrirajućih sredstava za smanjenje edema i oticanja mozga, kao i restorativnog liječenja. Ponekad je učinkovita pneumoencefalografija, koja se izvodi za odvajanje labavih meningealnih priraslica. U odsutnost učinka (konzervativne metode liječenja i težina simptomatske epilepsije, mogu se pojaviti indikacije za kiruršku intervenciju. U slučaju značajno izraženih rezidualnih učinaka kontuzije mozga, pacijent se mora osposobiti za nove profesije, uzimajući u obzir preostalu sposobnost raditi.
Potrebno je detaljnije govoriti o liječenju teških oblika traumatske ozljede mozga.
Najkarakterističniji znakovi izrazito teške traumatske ozljede mozga su izraženi i dugotrajni poremećaji svijesti od soporozne do ekstremne kome u kombinaciji s progresivnim poremećajima tzv. vitalnih funkcija organizma, koji se objedinjuju pojmom “neurovegetativni sindrom”. Treba istaknuti važnost patoloških promjena na moždanom deblu kod izrazito teške traumatske ozljede mozga. Dva su glavna uzroka oštećenja vitalnih funkcija kod iznimno teške traumatske ozljede mozga, povezane s oštećenjem mozga.
1. Primarno i rano oštećenje trupa, diencefalne regije i subkortikalnih formacija blisko povezanih s njima, čija je morfološka manifestacija vazodilatacija, perivaskularna krvarenja, edem, kromatoliza i druge promjene u jezgrama stanica i područjima omekšavanja.
2. Sekundarna oštećenja trupa s progresijom intrakranijalne hipertenzije, dislokacije, cerebralnog edema i cerebrovaskularnih incidenata, koja se najčešće javljaju s porastom intrakranijalnih hematoma i kontuzijskih lezija u mozgu.
Glavne komponente neurovegetativnog sindroma kod teške traumatske ozljede mozga su:
a) respiratorno zatajenje središnjeg i perifernog tipa (traheobronhijalna opstrukcija), s razvojem opće hipoksije i lokalne hipoksije mozga;
b) kardiovaskularni poremećaji (hemodinamski poremećaji);
c) poremećaji termoregulacije;
d) metabolički, humoralni i endokrini poremećaji (metabolički poremećaji).
Mjere reanimacije kod teške traumatske ozljede mozga treba započeti u vozilu hitne pomoći i nastaviti tijekom transporta i u bolnici. Terapijski kompleks je dosljedna primjena mjera usmjerenih na normalizaciju brojnih poremećaja u cijelom organizmu, s jedne strane, i utjecaj na procese koji se odvijaju u lubanjskoj šupljini, s druge strane, te prvenstveno uključuje sljedeće aktivnosti:
1) osiguranje slobodne prohodnosti dišnih putova uz korištenje, ako je potrebno, intubacije i traheostomije;
2) suzbijanje hipoksije i hiperkapnije (ili hipokapnije), osiguravanje odgovarajućeg disanja i, ako je potrebno, potpuna zamjena respiratorne funkcije - umjetno disanje;
3) suzbijanje popratnog šoka i gubitka krvi, uz obvezno nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi u potrebnoj mjeri kako bi se stvorili uvjeti za normalnu hemodinamiku.
Valja napomenuti da je kod umrlih od traumatske ozljede mozga u 14% slučajeva izravan uzrok smrti aspiracija krvi i povraćani sadržaj, a u još 26% ti čimbenici dodatno igraju važnu ulogu u ishodu bolesti) . Sve ovo naglašava važnost faktora vremena u pružanju odgovarajuće skrbi za traumatsku ozljedu mozga.
Hemodinamski poremećaji manifestiraju se različitim odstupanjima od norme u frekvenciji i ritmu, srčanim kontrakcijama, kao i krvnom tlaku i perifernom protoku krvi. Osim oštećenja moždanih centara, uzroci hemodinamskih poremećaja mogu biti istodobni traumatski šok i gubitak krvi.
Ako pacijent koji je odveden u bolnicu, 20-30 minuta nakon traumatske ozljede mozga, pokazuje kliničku sliku šoka s naglim padom krvnog tlaka, tada to obično ukazuje na kombinaciju traume mozga i njegove membrane s jednom od sljedeću štetu:
1) opsežni prijelom kostiju svoda ili baze lubanje;
2) teška nagnječenja tijela;
3) kompresija prsnog koša sa slomljenim rebrima (ponekad ruptura pluća i krvarenje);
4) prijelom kostiju udova ili zdjelice, u rijetkim slučajevima - kralježnice;
5) oštećenje unutarnjih organa s krvarenjem u trbušnu šupljinu.
U djece se šok ponekad razvija s izoliranom traumatskom ozljedom mozga s opsežnim subgalealnim ili epiduralnim hematomom.
Ove dodatne ozljede zahtijevaju hitne mjere u obliku novokainske blokade i imobilizacije prijeloma ekstremiteta ili kirurškog zahvata u trbušnoj ili prsnoj šupljini. U drugim slučajevima, trebali biste se ograničiti samo na liječenje traumatske ozljede mozga i šoka. Ako je nejasan uzrok šok stanja koje traje satima, potrebno je posebno pažljivo promatranje kirurga kako bi se na vrijeme otkrila oštećenja unutarnjih organa. Bez obzira na njihov uzrok, šok i kolaps naglo pogoršavaju tijek teške traumatske ozljede mozga, usko su povezani sa simptomima lezija moždanog debla i zahtijevaju hitne terapijske mjere.
Uklanjanje akutnih cirkulatornih poremećaja i simptoma šoka postiže se normalizacijom volumena cirkulirajuće krvi intravenskom primjenom dovoljne količine krvi, plazme, visokomolekularnih otopina (poliglukin, sinkol) i drugih krvotvornih tekućina. Ponekad postoje indikacije za intraarterijsku transfuziju krvi.
Uz unošenje tekućine u organizam tijekom šoka i kolapsa treba koristiti i analeptike (kordiamin i dr.) koji stimuliraju središnji živčani sustav i mogu ga izvesti iz stanja depresije, kao i adrenomimetike ( adrenalin, mezaton, efedrin), koji stimuliraju aktivni adrenergički sustav i mogu brzo povisiti krvni tlak. Treba, međutim, biti oprezan od primjene ovih lijekova bez unošenja tekućine u organizam, jer u tom slučaju, nakon brzog porasta krvnog tlaka, obično dolazi do katastrofalnog pada, često nepovratnog.
Poremećaji termoregulacije u obliku središnje hipertermije vrlo se često opažaju kod teških traumatskih ozljeda mozga. Često su uzrok hipertermije upalne komplikacije (upala pluća, meningitis), kao i metabolički poremećaji. Teški metabolički poremećaji opaženi su kod svih bolesnika s dugotrajnom komom. Očituju se poremećajima metabolizma vode, elektrolita, bjelančevina, masti i ugljikohidrata, a posljedica su traumatskog oštećenja viših vegetativnih centara smještenih u području hipotalamusa i moždanog debla, šoka, poremećene filtracijske sposobnosti bubrega kao posljedice zatajenja cirkulacije. ili vrlo nizak krvni tlak, hipoksija, itd.
Korekcija metaboličkih poremećaja i poremećaja energetske ravnoteže postiže se:
1) korekcija poremećaja acidobazne ravnoteže (za respiratorne oblike ovog poremećaja - regulacija vanjskog disanja uz osiguranje normalne ventilacije pluća, za acidozu - davanje natrijevog bikarbonata, za alkalozu - davanje spojeva klora koji ne sadrže natrij) ;
2) regulacija poremećaja ionske i proteinske ravnoteže (uvođenje suhe i nativne plazme, otopina kalijevog klorida, kalcijevog klorida i dr.);
3) hormonska terapija (primjena glukokortikoida za insuficijenciju kore nadbubrežne žlijezde, potvrđenu laboratorijskim podacima, ili za akutnu insuficijenciju hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava);
4) regulacija energetske ravnoteže (parenteralna i sonda prehrana);
5) unošenje 2-3 litre tekućine u organizam dnevno, jer nedostatak tekućine pogoršava metaboličke poremećaje i dovodi do još većeg zadržavanja tekućine u tkivima organizma;
6) suzbijanje cerebralnog edema i intrakranijalne hipertenzije (umjerena hardverska hiperventilacija, primjena hipertoničnih otopina, ali uz stroge indikacije za manitol ili ureu);
7) mjere usmjerene na povećanje otpornosti mozga na hipoksiju (dugotrajna opća umjerena hipotermija (kraniocerebralna hipotermija, hiperbarična oksigenacija).
Treba obratiti pozornost na borbu protiv zaraznih i trofičnih komplikacija (upala pluća, dekubitus, tromboflebitis, itd.).
U nizu slučajeva moguće je identificirati dominantno oštećenje pojedinih dijelova diencefalofizalnog područja i područja moždanog debla i, ovisno o tome, razviti diferencirane taktike liječenja.
Za najteže nagnječenja mozga razlikuju se sljedeći oblici:
1) diencefalno-estrapiramidalni, koji se razvija u slučaju primarnih i sekundarnih lezija diencefalnih dijelova mozga s relativnim očuvanjem funkcije moždanog debla. Klinički, ovaj oblik se očituje gubitkom svijesti, promjenom disanja prema dijencefalnom tipu s povećanjem njegove frekvencije na 40-60 u minuti (često s prisutnošću sporih periodičnih promjena amplitude disanja), upornim povećanje vaskularnog tonusa i krvnog tlaka, porast temperature (često do hipertermije); često je to popraćeno ekstrapiramidalnim sindromom s povećanjem mišićnog tonusa plastičnog tipa, ponekad s pojavom hiperkineze;
2) mezencefalično-bulbarni, koji nastaje primarnim oštećenjem srednjeg mozga, ponsa i produljene moždine (ili u slučaju sekundarnog oštećenja ovih tvorevina), a klinički se očituje neurološkim znakovima oštećenja moždanog debla, te respiratornog i cirkulacijskog poremećaji mezencefalno-bulbarne prirode;
3) cerebrospinalni, u kojem se pojavljuju kombinirani simptomi oštećenja debla i susjednih dijelova leđne moždine.
Ovisno o kliničkom obliku nagnječenja mozga propisuje se odgovarajuća ciljana terapija. Na primjer, dijencefalni sindrom, posebno (uz prisutnost hipertermije, preporučljivo je odmah, na prve znakove njegovog razvoja, prekinuti uz pomoć hibernacije i fizičkog hlađenja, koji smanjuju intenzitet patološki pojačanog i izopačenog metabolizma u tijela i sniziti povišenu tjelesnu temperaturu na 35-36°C. Kod mezencefalično-bulbarnog oblika u prvi plan dolazi zadaća nadoknade disanja uz pomoć mehaničke ventilacije, održavanje vaskularnog tonusa te farmakološka stimulacija disanja i srčane aktivnosti. .
Kompresija mozga. Najčešći uzroci kompresije mozga u zatvorenoj kraniocerebralnoj traumi su intrakranijski hematomi, rjeđe - subduralni higromi; Udubljeni prijelomi lubanje i edem - oticanje mozga - igraju manju ulogu.
Akutni intrakranijski hematomi javljaju se u otprilike 2-4% svih slučajeva traumatskih ozljeda mozga. Treba istaknuti važnost pravovremene dijagnoze intrakranijalnih hematoma, budući da svi neoperirani bolesnici s intrakranijalnim hematomima značajnog volumena umiru, dok se nakon uklanjanja hematoma mnogi oporavljaju. Letalni postoperativni ishodi ovise prvenstveno o zakašnjeloj dijagnozi i operaciji, kao i popratnoj teškoj traumatskoj ozljedi mozga. Unatoč primjeni suvremenih metoda dijagnostike i liječenja, slučajevi zakašnjele ili pogrešne dijagnoze akutnih intrakranijalnih hematoma traumatske etiologije nisu neuobičajeni (prema nekim autorima, intravitalna dijagnoza javlja se u oko 60% žrtava, au ostatku se otkrivaju hematomi na obdukciji), a postoperativna smrtnost kod žrtava operiranih u kasnoj fazi bolesti ili kada je hematom kombiniran s kontuzijom mozga u dubokoj komi, približava se 70-80% slučajeva. Napredovanje simptoma kod žrtava s traumatskom ozljedom mozga daje razlog za sumnju, prije svega, na stvaranje intrakranijalnog hematoma.
Epiduralni hematomi čine oko 20% ukupnog broja bolesnika s intrakranijskim hematomima. Ovi hematomi nalaze se između dure mater i kosti, a kada dosegnu značajan volumen, uzrokuju kliničke znakove kompresije mozga.

Epiduralni hematomi

Epiduralni hematomi kod zatvorenih ozljeda obično su lokalizirani u području prijeloma lubanje, najčešće njenog svoda. Poteškoće dijagnosticiranja ove komplikacije ponekad su pogoršane činjenicom da se epiduralni hematomi često opažaju u odsutnosti prijeloma kostiju ili na strani suprotnoj od prijeloma.
Postoje tri vrste epiduralnih krvarenja:
1) iz grana meningealnih arterija, najčešće iz srednje arterije;
2) iz vena vanjske površine dura mater i diploe vena;
3) iz sinusa i vena koje vode u sinuse.
Oštećenje srednje meningealne arterije obično se javlja u području ozljede, a mnogo rjeđe u području udara. Krvarenje iz ogranaka ove arterije obično se poveća tijekom prvog dana. Zbog visokog tlaka u arterijskom sustavu, hematom doseže značajan volumen i odvajajući se od dura mater od kosti, lomi vene spiduralnog prostora. Simptomi kompresije mozga obično se javljaju 12-36 sati nakon rupture meningealne arterije, kada hematom dosegne 4-5 cm u promjeru i 2-4 cm debljine, stvarajući tanjurićasto udubljenje na površini mozga. Kod opsežnih pukotina ili prijeloma kostiju može doći do ozljede nekoliko grana arterije. Epiduralna krvarenja iz prednje i stražnje meningealne arterije relativno su rijetka.
Lokalni simptomi ovise o položaju najmasivnijih dijelova hematoma.
Razlikuju se sljedeće vrste lizanja epiduralnih hematoma:
1) prednji (frontotemporalni);
2) najčešće promatrani srednji (tempo-parietalni);
3) stražnji (parieto-tempo-okcipitalni);
4) bazalno-temporalni.
Sljedeća klinička slika najtipičnija je za epiduralni hematom koji se razvio kao posljedica rupture srednje meningealne arterije na pozadini potresa i kontuzije mozga blagog ili umjerenog stupnja:
1) svijetlo razdoblje koje traje obično 3-12 sati, nakon čega se, s povećanjem volumena hematoma i intenziviranjem reaktivnih promjena u moždanom tkivu, postupno povećavaju opći cerebralni znakovi kompresije mozga (letargija, stuporozno i ​​na kraju komatozno stanje) ;
2) žarišni simptomi u obliku širenja zjenice na strani hematoma i piramidalni simptomi na suprotnoj strani.
Simptomi epiduralnog hematoma ovise o istodobnom potresu i nagnječenju mozga. U nekim slučajevima, s vrlo teškim potresima i modricama mozga s početnom komom, simptomi epiduralnog hematoma povlače se u pozadinu, u drugima - s potresima i modricama blage do umjerene težine - otkrivaju se u prvom planu (klinika epiduralnog hematoma).
Tipično, kod epiduralnih hematoma, koji stvaraju duboko udubljenje u tkivu mozga i uzrokuju kompresiju mozga, nalazi se 70-100 ml tekuće krvi i ugrušaka, a količina od 150 ml obično je nespojiva sa životom. Klinička opažanja jasno pokazuju da je, uz količinu krvi izlivene u lubanjsku šupljinu, najvažniji faktor vremena - brzina razvoja akutnih cerebrovaskularnih inzulta i cerebralnog edema, kao i karakteristike dislokacijskih sindroma, težina potresa i nagnječenja mozga te dobi bolesnika.
Najvažniji simptom hematoma je širenje zjenice na zahvaćenoj strani. Međutim, blaga i fluktuirajuća ayaisoxria nema značajnu dijagnostičku vrijednost.
Od dijagnostičkog značaja je progresivno i relativno postojano širenje zjenice do veličine 3-4 puta veće od veličine zjenice na suprotnoj strani. Tipično za rastući epiduralni hematom, u početku postoji odsutnost aneokorije, zatim relativno kratko razdoblje blagog suženja zjenice na zahvaćenoj strani, a. u sljedećim stadijima postoji karakteristično rastuće širenje zjenice na zahvaćenoj strani gotovo sve dok šarenica ne nestane. U početku zjenica zadovoljavajuće reagira na svjetlost, a zatim postaje nepomična, bez sužavanja kada je izložena svjetlosnom podražaju. U sljedećoj fazi kompresije dolazi do maksimalnog širenja obiju zjenica; ova faza se smatra nepovratnom.
Većina autora smatra da je proširenje zjenice na zahvaćenoj strani povezano s hernijalnom tentorijalnom hernijom medijalnih dijelova temporalnog režnja, koja vrši izravan pritisak na okulomotorni živac. Anizokorija se često opaža u umjerenim i teškim oblicima zatvorene ozljede mozga iu odsutnosti masivnog intrakranijalnog hematoma, međutim, izražena i postojana midrijaza uvijek ukazuje na mogućnost masivnog hematoma na strani lezije. Istodobno, ovaj najvažniji simptom epiduralnog hematoma javlja se u otprilike polovici slučajeva. Treba napomenuti da se ponekad širenje zjenice promatra na strani suprotnoj od hematoma.
Piramidalni simptomi u epiduralnim hematomima često se otkrivaju i, u pravilu, na suprotnoj strani, manifestirajući ili znakove iritacije u obliku Jacksonovih epileptičkih napadaja ili simptome prolapsa u obliku progresivne pareze i paralize. Identifikacija strane pareze ili paralize udova moguća je u gotovo svih pacijenata, bez obzira na stupanj gubitka svijesti. Pokreti ekstremiteta kao odgovor na vikanje, injekcije, nadražaj rožnice oka, nosne sluznice, vanjskog zvukovoda, položaj paraliziranog donjeg ekstremiteta s normalnom rotacijom prema van i spuštanjem stopala, brži pad i ekstenzija podignutog paraliziranog. ud u usporedbi s udom na suprotnoj strani zajedno s drugim piramidalnim znakovima omogućuju određivanje strane lezije.
Najtipičniji tijek bolesti je sljedeći. Nakon nestanka akutnog fenomena potresa mozga s povratkom svijesti, stanje bolesnika postaje relativno zadovoljavajuće, ali nakon nekoliko sati ili 1-1/2 dana bilježe se progresivni opći cerebralni i lokalni simptomi u obliku gastrolateralne zjenice. dilatacija i kontralateralna gamipareza. Ponekad su popratni grčevi u zahvaćenim udovima, hemitipski senzorni poremećaji i piramidni znakovi. Takozvani svjetlosni interval za epiduralne hematome obično traje od 3 do 12 sati, ali ponekad doseže 1,5 dana. Jedan od najvažnijih simptoma povećanja kompresije mozga je postupno povećanje opterećenja, razvoj soporoznog i, konačno, komatoznog stanja, što ukazuje na kašnjenje u ispravnoj dijagnozi. Vrlo je važno pratiti stupanj poremećaja svijesti i odrediti indikaciju za operaciju prije nego što se razvije potpuni gubitak svijesti. U nekim slučajevima
moguće je jasno identificirati kliničku sliku rastućeg epiduralnog hematoma bez prethodnih simptoma potresa mozga, a tada prepoznavanje hematoma ne predstavlja posebne poteškoće.U mnogim slučajevima ne može se otkriti jasan razmak. Razlog koji otežava identifikaciju svjetlosnog razdoblja mogu biti vrlo teški potresi i kontuzije mozga, na pozadini kojih se ne može otkriti progresija simptoma kompresije ili brzo povećanje kompresije s vrlo kratkim svjetlosnim razdobljem. Međutim, uz pažljivo neurološko praćenje dinamike bolesti, čak i na pozadini nesvjesnog stanja, moguće je identificirati simptome povećanja kompresije mozga.
Tipično, s epiduralnim hematomom u avelous prostoru, opaža se sljedeća dinamika bolesti. Ako je pacijent u dobrom stanju i pri potpunoj svijesti, puls i krvni tlak obično su u granicama normale. Kako intrakranijalna hipertenzija nestaje, pospanost i opterećenje se povećavaju, puls se u početku usporava, a ponekad se otkrije povećanje krvnog tlaka. U nesvjesnom stanju opaža se bradakardija, koja ponekad doseže 40 otkucaja u minuti s dovoljnim punjenjem pulsa! U nekim slučajevima ne može se otkriti stupanj bradikardije. Na kraju dolazi do dekompenzacije cirkulacije, puls postaje ubrzan, aritmičan i končast, a krvni tlak pada. U tom razdoblju javljaju se poremećaji disanja, najprije u vidu pojačanog disanja, potom otežanog, nepravilnog ritma, piskanja i na kraju plitkog disanja. Disanje tipa Cheyne-Stoke loš je prognostički znak. Porast temperature na 39 °C ili više u nedostatku infektivnih komplikacija je simptom dekompenzacije. Povraćanje je čest simptom blage kompresije mozga, ali ga u fazi dekompenzacije nema. Sukladno povećanju kompresije mozga nastaju bilateralni patološki refleksi, zatim arefleksija, atonija i nedostatak kontrole nad prirodnim funkcijama. Decerebralna ukočenost često se javlja u fazi dekompenzacije, no pravodobnim i uspješnim uklanjanjem hematoma bolesnici se oporavljaju i nakon strašnih fenomena decerebralne ukočenosti.
Samo u 18-20% slučajeva dolazi do sporog razvoja epiduralnog hematoma, a simptomi kompresije mozga javljaju se 5-6 dana ili više nakon ozljede. U slučaju jasnih kliničkih znakova rasta intrakranijalnog hematoma, spinalna punkcija je kontraindicirana zbog bojazni od povećanja dislokacije mozga.
Ehoencefalografija pruža značajnu pomoć u dijagnosticiranju hematoma, otkrivajući izraženo pomicanje srednjih struktura mozga u hematomima.
U literaturi postoje naznake da se epiduralni hematomi u djece javljaju znatno rjeđe nego u odraslih, što se povezuje s elastičnošću dječje lubanje i intimnim sraštajem dure mater i a. meningea media s unutarnjom površinom kosti i prijenosom difuznih mehaničkih učinaka na područje posebno elastičnih vezivnotkivnih fontanela. U djece, osobito male djece, često je vrlo teško utvrditi trajanje i gubitak svijesti, ali letargija, pospanost, a potom i motorički nemir koji se razvija nakon ozljede, a zatim pojačana pospanost i letargija, ukazuju na mogućnost intrakranijalnog krvarenja.
U slučajevima koje je teško dijagnosticirati, potrebno je napraviti angiografiju mozga ili primijeniti čičak za pregled dure mater. S velikim epiduralnim hematomima, arteriogrami otkrivaju pomak cerebralnog vaskularnog sustava. Posebno informativna metoda za identifikaciju intrakranijalnih hematoma je računalna tomografija.

Liječenje epiduralnih hematoma

Pri najmanjoj sumnji na masivni epiduralni hematom ne smijete oklijevati i čekati, jer to može dovesti do nepovratnog stadija bolesti. Potrebna je hitna konzultacija s neurokirurgom, a ako se otkrije intrakranijalni hematom, potrebna je hitna kirurška intervencija.
U svakom, pa i najtežem stanju bolesnika, operacija uklanjanja epiduralnog hematoma apsolutno je indicirana i često dovodi do oporavka, unatoč navodno ireverzibilnom stanju u prijeoperacijskom razdoblju.
Postoperativni mortalitet nakon uklanjanja epiduralnih hematoma, prema različitim autorima, kreće se od 15-40%.
U rijetkim slučajevima, obično u prisustvu pukotine u skvami zatiljne kosti, nastaju epiduralni hematomi u području hemisfera malog mozga. Time se otkriva klinička slika kompresije malog mozga i moždanog debla u razini stražnje lubanjske jame i uklještenja tonzila u foramen magnum. U tim slučajevima indicirana je lučna operacija postavljanja dijagnostičke rupice na hemisferu malog mozga, a ako se otkrije hematom, proširenje ove rupe i uklanjanje hematoma.

Subduralni hematomi

Akutni subduralni hematomi čine oko 40% ukupnog broja akutnih intrakranijalnih hematoma. Ovaj naziv se odnosi na masivnu akumulaciju krvi ili krvave tekućine u subduralnom prostoru. Većina subduralnih hematoma je traumatske etiologije, rjeđe su posljedica upalnog oštećenja moždanih ovojnica u starijih osoba i bolesnika s alkoholizmom.
Izvor subduralnih hematoma kod zatvorene kraniocerebralne traume obično su lutajuće vene koje prolaze duž konveksilne površine mozga do sagitalnog sinusa i pucaju u trenutku ozljede zbog oscilatornih pomaka mozga. Kada se vena otkine na mjestu gdje ulazi u sagitalni sinus, rupa u njoj može ostati zjapeća i krv teče u subduralni prostor. Mnogo rjeđe, izvor krvarenja su puknute okcipitalne vene koje se ulijevaju u transverzalni sinus. U novorođenčadi masivni subduralni hematom koji komprimira mozak obično je posljedica porođajne traume, prvenstveno primjene pinceta, ali se također uočava u slučajevima kada ova intervencija nije korištena.
S kliničkog gledišta savjetuje se sljedeća podjela subduralnih hematoma:
1) akutni hematom u kombinaciji s teškim potresom i kontuzijom mozga, kraj simptoma hematoma pojavljuje se tijekom prva 3 dana nakon ozljede;
2) akutni hematom s umjerenim do lakšim potresom i nagnječenjem mozga;
3) subakutni hematom, kada se simptomi pojavljuju unutar 4-14 dana nakon ozljede;
4) kronični hematom, kada se simptomi hematoma počinju javljati od 3. tjedna nakon ozljede, a mogu biti posebno izraženi nekoliko mjeseci nakon ozljede.
Subduralni hematomi obično se nalaze duž konveksilne površine cerebralne hemisfere na prilično širokom području. Najčešće su jednostrani, ponekad obostrani. Teški klinički simptomi obično se promatraju s razvojem velikog hematoma.
Kod akutnih subduralnih hematoma, u još većoj mjeri nego kod epiduralnih hematoma, u pozadini vrlo ozbiljnog stanja pacijenta i kontuzije mozga, simptomi hematoma se povlače u pozadinu.
Tijekom patološkog pregleda također se u 80% bolesnika sa subduralnim hematomima otkrivaju masivne kontuzijske lezije mozga. Klinička slika akutnog i subakutnog subduralnog hematoma jasnije se pojavljuje u pozadini potresa i kontuzije mozga blage do umjerene težine.

Klinika akutnih i subakutnih subduralnih hematoma

Klinika akutnih i subakutnih subduralnih hematoma donekle je slična klinici epiduralnih hematoma. Razlike se otkrivaju zbog prisutnosti dvije točke:
1) s epiduralnim hematomima, krvarenje je arterijsko, pa se klinička slika kompresije mozga pojavljuje brzo - unutar 0,5-1,5 dana; s subduralnim hematomom krvarenje je vensko, što dovodi do sporog povećanja simptoma mozga kompresija tijekom nekoliko dana, pa čak i tjedana, iako se u nekim slučajevima izražena kompresija može pojaviti prvog dana nakon ozljede;
2) subduralni hematomi obično se šire po širokom području, dok epiduralni hematomi čine ograničenije duboko udubljenje u mozgu. Takozvani svjetlosni jaz kod subduralnih hematoma manje je izražen nego kod epiduralnih hematoma, iako se često opaža.
Zajedno s općim simptomima, klinička slika akutnih subduralnih hematoma otkriva lokalne simptome, koji obično odgovaraju području najvećeg nakupljanja krvi. U usporedbi s epiduralnim hematomima, rubduralni hematomi su vrijedni pažnje zbog manje jasnoće lokalnih simptoma i sindroma povećanja kompresije mozga. Do izražaja dolazi slika teškog potresa i nagnječenja mozga. Proširenje zjenice na strani subduralnog hematoma opaža se rjeđe nego kod epiduralnog hematoma.
U akutnom razdoblju teške traumatske ozljede mozga, čak i izraženi piramidni simptomi ne pomažu uvijek ispravno prepoznati mjesto subduralnog hematoma. Pareza udova na suprotnoj strani otkriva se u približno 60%, a na strani hematoma - u 30% slučajeva. Čini se da je prisutnost piramidalnih simptoma na homolateralnoj strani posljedica činjenice da kod izraženih bočnih pomaka mozga dolazi do pomaka kontralateralne moždane peteljke, koja je pritisnuta na oštar rub tentorijalnog usjeka i oštećena. u ovom području. Naprotiv, s razvojem kroničnog subduralnog hematoma, piramidni simptomi gotovo uvijek točno pokazuju stranu lokacije hematoma. Valja naglasiti da je u većini slučajeva neurološkim pregledom moguće pravilno procijeniti povezanost ispoljene piramidne simptomatologije bilo s nagnječenjem mozga ili progresivnim subduralnim hematomom. Dok su piramidalni simptomi, ovisno o kontuziji mozga, relativno konstantni, kod hematoma se ti simptomi pojačavaju.
Simptomi kroničnog subduralnog hematoma nalikuju onima benignog tumora mozga, a očituju se sve većim porastom intrakranijalnog tlaka i lokalnim simptomima. Ehoencefalografija pruža značajnu pomoć u dijagnozi, otkrivajući izraženo pomicanje srednjih struktura mozga u hematomima.
U nejasnim slučajevima indicirana je angiografija koja otkriva sliku izrazito tipičnu za subduralne hematome ili nametanje jedne ili više dijagnostičkih rupa.

Liječenje akutnih i subakutnih subduralnih hematoma

Za akutne i subakutne subduralne hematome indicirana je hitna kirurška intervencija, za kronične vrijeme kirurške intervencije varira ovisno o stanju bolesnika. U nekim slučajevima opaža se spontana resorpcija subduralnih hematoma i prihvatljiv je pristup čekanja, ali takvi pacijenti moraju biti zadržani u neurokirurškoj bolnici pod stalnim praćenjem njihovog stanja, dinamike ehoencefalografskih i angiografskih podataka, tako da, ako je indicirano, moguće je izvesti hitnu ili ubrzanu operaciju pražnjenja hematoma. Visok postoperativni mortalitet kod akutnih i subakutnih subduralnih hematoma uglavnom se objašnjava njihovom čestom kombinacijom s kontuzijom mozga i intracerebralnim krvarenjima.
U novorođenčadi, kod koje su mehanički subduralni hematomi najčešće posljedica porođajne traume ili primjene pinceta, hematom se prazni punkcijom subduralnog prostora kroz lateralni dio velike fontanele uz aspiraciju krvi.
Subduralni higromi javljaju se u otprilike 5% slučajeva od ukupnog broja bolesnika s intrakranijalnim hematomima. Predstavljaju ograničenu subduralnu nakupinu bistre ili hemoragične tekućine koja, povećavajući volumen do 100-150 ml tijekom prvih dana, a češće mjesecima ili godinama nakon ozljede, uzrokuje kompresiju mozga. Prema većini autora, u trenutku ozljede nastaje mali razder u arahnoidnoj membrani i tekućina se izlijeva u subduralni prostor, a taj razder ima ulogu ventila, sprječavajući povrat tekućine u subarahnoidalni prostor.
Gotovo nikada nije moguće razlikovati subduralni ligrom od hematoma u preoperativnom razdoblju. Liječenje je kirurško.
Intracerebralni hematomičine oko 9% slučajeva od ukupnog broja bolesnika s intrakranijalnim hematomima. Potrebno je jasno razlikovati intracerebralna krvarenja i intracerebralne hematome; potonji se podrazumijeva kao masivno nakupljanje (od 30 do 150 ml) tekuće krvi ili ugrušaka u moždanom tkivu. Razvrstavanje velikih žarišnih hematoma u posebnu skupinu diktirano je praktičnim problemima, jer kada su ovi hematomi lokalizirani u moždanim hemisferama i malom mozgu, indicirana je kirurška intervencija za pražnjenje hematoma.
Simptomi intracerebralnog hematoma razvijaju se paralelno s povećanjem njegovog volumena i popratnim edemom - oticanjem mozga. U ovom slučaju otkrivaju se fenomeni povećanja kompresije mozga s jasnim lokalnim znakovima. Često nije moguće pouzdano razlikovati epiduralni ili subduralni hematom od intracerebralnog hematoma. Gotovo svi znakovi povećanja kompresije mozga, o kojima se govorilo pri opisivanju kliničke slike epiduralnih hematoma, mogu se uočiti kod masivnih intracerebralnih hematoma moždanih hemisfera. Stoga je često moguće na temelju neuroloških simptoma postaviti dijagnozu intrakranijalnog hematoma, a da se ne navede radi li se o epiduralnom, subduranskom ili intracerebralnom hematomu moždanih hemisfera, a tek se operacijom otkriva preciznija lokalizacija hematoma. .
Povećanje kliničkih pojava s intracerebralnim hematomima tijekom prvih dana nakon ozljede može biti povezano ne toliko s povećanjem količine krvi u šupljini hematoma, već s progresivnim perifokalnim ili općim cerebralnim edemom, kao i s dijapedezom u hematom. šupljinu iu perifokalno moždano tkivo kao rezultat lokalnih poremećaja vaskularne propusnosti. Dok se angiografijom može pouzdano postaviti dijagnoza za epiduralne i subduralne masivne hematome, za intracerebralne hematome ova metoda ponekad daje nejasne ili upitne podatke.
Treba naglasiti da se u većini slučajeva klinička slika teške kompresije mozga očituje tijekom prvih 7-4 godine nakon ozljede. Međutim, često se opažaju slučajevi dugotrajnijeg tijeka, kada su u prvim tjednima nakon ozljede znakovi hematoma relativno često izraženi, stanje bolesnika je srednje teško, a 2-4 tjedna nakon ozljede jasno izražena klinička slika. pojavljuje se intracerebralni hematom. Pravovremena kirurška intervencija s pražnjenjem hematoma u ovim slučajevima često rezultira oporavkom.
Cerebelarni hematomi. U prisutnosti velikog hematoma u malom mozgu pojavljuju se simptomi akutne kompresije tvorevina stražnje lubanjske jame, ponekad s jasnim kompleksom simptoma uklještenja tonzila u foramen magnum i kompresije donjih dijelova medule oblongate. . Najčešće postoji pukotina u donjim dijelovima čašice zatiljne kosti, što olakšava lokalnu dijagnostiku. U tim slučajevima indicirana je hitna operacija.
Treba napomenuti da se često: (u oko 20% slučajeva od ukupnog broja bolesnika s hematomima) uočavaju multipli hematomi, jednostrani i obostrani.

Prijelomi lubanje

Lubanja ima određenu elastičnost i može izdržati značajnu traumu bez ugrožavanja integriteta svojih kostiju. Međutim, može doći do značajnog oštećenja samog mozga. Ako utjecaj mehaničkog faktora na lubanju premašuje njegovu elastičnost, tada dolazi do prijeloma. Prijelome lubanje preporučljivo je podijeliti na prijelome svoda i prijelome baze lubanje.
Prijelomi baze lubanje mogu se pak podijeliti u dvije skupine:
1) kombinirano oštećenje svoda i baze lubanje, kada linija prijeloma frontalnih, temporalnih i okcipitalnih kostiju prelazi na bazu lubanje;
2) prijelomi baze lubanje. Većina prijeloma baze lubanje lokalizirana je u srednjoj lubanjskoj jami; na drugom mjestu su prijelomi prednje lubanjske jame, a na trećem su prijelomi stražnje lubanjske jame.
Klinička slika prijeloma baze lubanje ovisi o težini traumatske ozljede mozga i mjestu prijeloma, a sastoji se od simptoma potresa mozga i srednje teške ili teške kontuzije mozga, teških poremećaja moždanog debla, oštećenja živaca baze mozga, meningealni simptomi, likvoreja i krvarenje iz ušiju i nosa.
Priroda utjecaja traumatskog čimbenika čini prirodnim uključivanje bazalnih dijelova mozga, uključujući njegove dijelove stabla, u proces. Kod teških ozljeda bazalno-dijencefalnih dijelova mozga ili stražnje lubanjske jame bolesnici obično umiru unutar sljedeća 24 sata nakon ozljede. U drugim slučajevima prijeloma baze lubanje, stanje bolesnika može biti umjereno ili čak zadovoljavajuće. Krvarenje iz vanjskog zvukovoda uočava se kod prijeloma piramide u kombinaciji s puknućem bubnjića.
U slučaju prijeloma baze lubanje, krvarenje iz uha stječe dijagnostički značaj samo u kombinaciji s odgovarajućim neurološkim simptomima i isključuje njegovu pojavu kao rezultat izravnog oštećenja ušne školjke, vanjskog zvukovoda, srednjeg uha s rupturom bubnjića, ali bez prijeloma baze lubanje i piramide. To se još više odnosi na krvarenja iz nosa, koja su često posljedica oštećenja mekih tkiva i kostiju kostura lica, ali mogu biti i posljedica prijeloma baze lubanje u paranazalnim sinusima. Isto vrijedi i za difuzna krvarenja u spojnici i krvarenja u periorbitalnom tkivu (tzv. naočale), koja mogu biti posljedica nagnječenja lica ili prijeloma prednje lubanjske jame.
Likvororeja iz ušiju i nosa je bezuvjetni znak prijeloma baze lubanje s rupturom dura mater. Istjecanje cerebrospinalne tekućine iz ušiju, u pravilu, prestaje u akutnom razdoblju bolesti i obično traje jedan ili nekoliko dana, rjeđe - tjedana. Trajno istjecanje cerebrospinalne tekućine iz ušiju u kroničnom stadiju bolesti je rijetko i zahtijeva kiruršku intervenciju, jer često dovodi do izbijanja rekurentnog infektivnog meningitisa.
Prijelomi baze lubanje mogu uzrokovati reverzibilnu i ireverzibilnu disfunkciju kranijalnih živaca, “osobito facijalnog i slušnog živca, koji po učestalosti zauzimaju prvo mjesto među lezijama kranijalnih živaca kod prijeloma baze lubanje (piramide). No, ne u svim slučajevima kada se nakon ozljede otkrije oštećenje perifernog tipa facijalnog živca ili slušnog živca (gubitak sluha do jednostrane gluhoće), nužno dolazi do prijeloma baze lubanje. Smanjeni sluh može biti posljedica krvarenja u bubnoj šupljini, pucanja bubnjića, poremećaja lanca slušnih koščica, a paraliza facijalnog živca može biti posljedica njegovog nagnječenja ili kompresije u kanalu facijalnog živca.
Liječenje bazalnih prijeloma lubanje u osnovi je isto kao i za srednje teške i teške oblike potresa i nagnječenja mozga. Indikacije za operaciju nastaju u slučaju usitnjenih i udubljenih prijeloma parabazalnih dijelova lubanje, praćenih oštećenjem zračnih šupljina (prvenstveno frontalnog sinusa).

Mirnodopske otvorene ozljede lubanje i mozga

U miru postoje:
a) otvorene neprostrijelne ozljede;
b) prostrijelne rane lubanje i mozga.
Otvorene neprostrijelne ozljede javljaju se 2-3 puta rjeđe od zatvorenih - s modricama, sjeckanim, posjekotinama i ubodnim ranama glave.
Otvorena oštećenja treba klasificirati u:
a) nepenetrirajući, kod kojeg nema defekta u dura mater; to minimizira mogućnost širenja infekcije rane na prostore cerebrospinalne tekućine i moždano tkivo;
b) prodoran, u kojem prisutnost defekta u dura mater doprinosi infekciji mozga i cerebrospinalne tekućine.
U mirnodopskim uvjetima probojne i neprobojne prostrijelne rane lubanje i mozga mogu biti nanesene vatrenim oružjem koje se koristi u borbenim situacijama (primjerice, tijekom eksplozija protutenkovskih i protupješačkih mina, upaljača granata, pucanja čahura puške, i dr.), te tijekom uporabe lovačkih pušaka (puknuće zatvarača puške ili hitac u glavu) ili revolvera kućne izrade ("samohotke"). Strijelne ozljede u mirnodopskim uvjetima najčešće nastaju kod djece zbog neopreznog rukovanja eksplozivnim granatama. Štoviše, zbog male udaljenosti od mjesta eksplozije često se uočavaju višestruke teške penetrantne kraniocerebralne ozljede s istovremenim oštećenjem lica i očiju.
Za otvorene kraniocerebralne ozljede u miru indicirane su sljedeće terapijske mjere.
1. Kod poremećaja cirkulacije i disanja - njihova normalizacija.
2. Rana etapna primarna kirurška obrada rane, radikalnost te obrade i istovremenost svih kirurških zahvata na lubanji i mozgu. Najpovoljnije vrijeme za primarnu kiruršku obradu rana je prva 3 dana od trenutka ozljede, ali ako se iz nekog razloga ti datumi propuste, tada je ograničena primarna obrada koja se izvodi 4qpe3 3-6 dana nakon ozljede sasvim prihvatljiva i preporučljiva.
3. Završetak primarne kirurške obrade rane (u nedostatku kontraindikacija):
a) pečaćenje subarahnoidalnog prostora plastičnim zatvaranjem defekata u dura mater;
b) plastično zatvaranje defekta lubanje (kranioplastika);
c) slijepi šav integumenta lubanje.
4. Borba protiv cerebralnog edema i gnojnih komplikacija (encefalitis, apscesi mozga itd.).

Državno sveučilište u Penzi

medicinska škola

odjel za tehniku ​​i elektrotehniku

tečaj "Ekstremna i vojna medicina"

Traumatična ozljeda mozga

Penza 2003

Sastavio: kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Melnikov V.L., čl. učitelj Matrosov M.G.

Traumatska ozljeda mozga jedna je od najčešćih ozljeda i čini >40% ukupnog broja, a smrtnost kod teških ozljeda lubanje i mozga doseže 70-80%. Mehanizam nastanka traumatske ozljede mozga može biti izravan ili neizravan. Primjer neizravnog mehanizma bila bi traumatska ozljeda mozga koja je posljedica pada s visine na noge ili zdjelicu. Prilikom doskoka i zaustavljanja kretanja kostura, lubanja, zbog inercije, kao da je gurnuta na kralježnicu i može doći do prijeloma baze lubanje. Ako se to ne dogodi, lubanja se zaustavlja, a mozak, nastavljajući se kretati, udara u svoju bazu i stojeće kosti.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozgaStol 1.

Zatvoreno	Otvoren
1. Potres mozga	I. Oštećenje mekih tkiva glave bez znakova ozljede mozga
2. Nagnječenje mozga (1., 2., 3. stupanj)	2. Oštećenje mekih tkiva glave s oštećenom funkcijom mozga (potres mozga, modrica, kompresija).
3. Kompresija mozga zbog njegove kontuzije.	3. Oštećenje mekih tkiva glave, kostiju lubanjskog svoda i mozga (nagnječenje, kompresija) - prodorno i nepenetrantno.
4.Kompresija mozga bez popratne kontuzije.	4. Prijelom baze lubanje (modrica i kompresija).
5. Oštećenje kostiju lubanjskog svoda i mozga (modrica, kompresija).	5.Strijelne rane.

Sindromi: Hipertenzivno – povišen je tlak likvora. Hipotenzivno – smanjen je tlak likvora. Normotenzivno - tlak cerebrospinalne tekućine nije promijenjen.

Dijagnoza traumatske ozljede mozga:Četiri su glavne skupine kliničkih simptoma: cerebralni, lokalni, meningealni i moždano deblo.

Opći cerebralni simptomi. Njihova formacija temelji se na funkcionalnim (reverzibilnim) promjenama u supstanci mozga. Pojavljujući se nakon ozljede, ovi znakovi postupno se povlače i na kraju nestaju bez traga. To uključuje:

1. Gubitak svijesti. Protječe prema tipu stabla i karakteriziraju ga tri oblika manifestacije: a) ošamućenost - izražava se kratkotrajnim poremećajem orijentacije praćenim blagom pospanošću. Posebnu pozornost treba obratiti na ovaj oblik poremećaja svijesti, budući da žrtve ostaju na nogama i stanje stupora ne doživljavaju kao gubitak svijesti; b) stupor - teži stupanj poremećaja svijesti, kod kojeg je još uvijek očuvana reakcija na grube podražaje (bol, glasan plač) u obliku koordiniranih obrambenih pokreta, otvaranje očiju; c) koma - prostracija s potpunim gubitkom percepcije okolnog svijeta, produbljivanje, karakterizirano adinamijom, atonijom, arefleksijom, depresijom vitalnih funkcija.

2. Gubitak pamćenja (amnezija). Može biti: retrogradna, kada se pacijenti ne sjećaju događaja koji su neposredno prethodili ozljedi; anterogradno - gubitak sjećanja na događaje koji su se dogodili nakon ozljede; anterogradno – kombinirani oblik gubitka pamćenja za događaje prije i poslije ozljede.

Glavobolja. Može postojati i difuzna i lokalna bol, pucanje ili stiskanje glave.

Vrtoglavica. Nestabilnost u Rombergovoj pozi.

Mučnina, povraćanje. Ovisno o vrsti i naravi ozljede, mučnina može biti kratkotrajna s jednim ili dva povraćanja i dugotrajna s učestalim povraćanjem, čak i neukrotiva.

Pozitivan Mann-Gurevichev znak. Liječnik traži od pacijenta da prati očima, bez okretanja glave, bilo koji predmet u ruci i napravi nekoliko (3-5) oscilatornih pokreta predmeta u frontalnoj ravnini. Ako se bolesnikova dobrobit pogoršala, cerebralne i autonomne manifestacije su se pojačale i pojavila se tahikardija, tada se simptom smatra pozitivnim.

7. Autonomni simptomi. Slabost, buka ili zvonjenje u ušima, bljedilo ili hiperemija kože, povećana vlažnost ili suhoća, labilnost pulsa i druge vegetativne manifestacije.

Lokalni(oni su također žarišni) simptoma. Uzrok njihove pojave je organsko oštećenje nekog dijela mozga i gubitak funkcije u zoni njegove inervacije. Klinički definirani lokalni znakovi nisu ništa drugo do pareza, paraliza, poremećaji osjetljivosti i disfunkcija osjetnih organa. Na primjer: motorna ili senzorna afazija, anizokarija, glatkoća nazolabijalne bore, devijacija jezika, monopareza udova, hemipareza itd.

Meningealni (meningealni) simptomi. Posljedica su iritacije moždanih ovojnica izravno traumom (modrice, puknuća), pritiskom fragmenata kostiju, stranih tijela, hematoma (dura mater ima baroreceptore), krvi, infekcije i drugih sastojaka. Tipični teški meningealni simptomi mogu se identificirati tijekom vanjskog pregleda pacijenta. Zauzima prisilni položaj, leži na boku s glavom zabačenom unatrag i nogama savijenim u koljenima i zglobovima kuka (poza "okidač"). Ostali karakteristični simptomi su fotofobija. Žrtva se pokušava okrenuti od izvora svjetlosti ili pokriva lice pokrivačem. Postoji povećana ekscitabilnost, a ekstremna reakcija na oštre podražaje može biti konvulzivni napadaj.

Bolesnici se žale na jake glavobolje koje se pojačavaju pri pomicanju glave. Lokalizacija boli je frontalno i okcipitalno područje s zračenjem u vrat ili očne jabučice. Često postoji bol u očnim jabučicama. Kada su moždane opne nadražene, opažaju se mučnina i povraćanje, a potonje se ponavlja i iscrpljuje.

Patognomonični meningealni znakovi su nuhalni rigiditet i pozitivni Kernigov i Brudzinskijev znak. Tipično je povećanje tjelesne temperature na 39-40°C, osobito ako dođe do infekcije.

Simptomi stabljike. Po svojoj genezi ne razlikuju se od lokalnih, ali oštećenje zahvaća samo moždano deblo i njegove strukture koje reguliraju vitalne funkcije. Ozljeda moždanog debla može biti primarna ili nastati kao posljedica dislokacije mozga i uklještenja moždanog debla u foramen cerebelarnog tentorija ili u okcipito-cervikalni duralni infundibulum.

Simptomi stabljike dijele se na ne-gornje-trupne, donje-trupne i dislokacijske.

Gornja stabljika(mezodijencefalni sindrom) karakterizira poremećaj svijesti u obliku stupora ili stupora. Blagi poremećaji disanja - tahipneja i "uredno disanje", kada trajanje udisaja i izdisaja postaje isto. Kardiovaskularni poremećaji se sastoje od povećanja broja otkucaja srca do 120 u minuti. i porast krvnog tlaka na 200/100 mm Hg.

Simptomi gornjeg dijela moždanog debla uključuju veliki broj okulomotoričkih poremećaja. Ovo je simptom "lebdećeg pogleda", divergencija u vertikalnoj i horizontalnoj ravnini, konvergencija, pareza pogleda itd.

Mišićni tonus je visok, refleksi su animirani ili pojačani, javljaju se bilateralni patološki refleksi sa stopala (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Gutanje nije poremećeno. Tjelesna temperatura je visoka.

Nizhnestvolova(bulbarni) sindrom karakterizira teže stanje. Nema svijesti - koma. Respiratorni poremećaj doseže ekstremni stupanj, javljaju se patološki oblici disanja. Puls je slab i čest. Krvni tlak pada na 70/40 mm Hg. i ispod. Zjenice su široke, reakcija na svjetlost je suptilna. Gutanje je ozbiljno poremećeno. Termoregulacija je smanjena.

Sindrom dislokacije- ovo je sindrom brzog prijelaza iz gornjeg u donji dio moždanog debla kao posljedica ozljede mozga.

Može doći do traumatske ozljede mozga s povišenim, normalnim ili sniženim tlakom cerebrospinalne tekućine, ovisno o tome koji se razlikuju hiper-, normo- i hipotenzivni sindromi. Dijagnoza sindroma može se provesti na temelju kliničkih manifestacija i pomoću pomoćnih metoda.

Sindrom hipertenzije javlja se u 65% žrtava s traumatskom ozljedom mozga. Češće se javlja kod starijih osoba. Javlja se s pucajućom glavoboljom, visokim krvnim tlakom i bradikardijom. Primjećuje se pozitivan simptom "podignute glave" (jastuk) - pacijenti zauzimaju prisilni položaj s podignutim krajem glave, jer povišeni položaj smanjuje glavobolje.

Traumatska ozljeda mozga sa sindromom hipotenzije javlja se u 25% žrtava. Smanjenje tlaka cerebrospinalne tekućine češće se opaža kod mladih ljudi, javlja se s kompresivnom glavoboljom, normalnim ili niskim krvnim tlakom i tahikardijom. Vegetativni znakovi su izraženi, najčešće se očituju bljedilom i znojenjem. Primjećuje se povećani umor, letargija i mentalna iscrpljenost. Pozitivan simptom "spuštene glave" je da se pacijentu daje Trandelenburgov položaj koji smanjuje glavobolju.

Tijekom lumbalne punkcije kod bolesnika u ležećem položaju likvor istječe u kapima frekvencijom 60 u minuti, a tlak izmjeren manometrom je 120-180 mm vodenog stupca. Ove se brojke smatraju normom. Povećanje učestalosti padova i tlaka cerebrospinalne tekućine smatra se hipertenzijom, a smanjenje hipotenzijom.

Lumbalnu punkciju potrebno je učiniti kod svih bolesnika s potresom mozga i težom TBI.

Dodatne metode istraživanja

Kraniografija- najčešća metoda. Pri pregledu bolesnika s traumatskom ozljedom mozga potrebna su dva panoramska kraniograma: ravni i bočni. .

Sheme kraniograma u preglednim projekcijama s objašnjenjima prikazane su na sl. 1.

Riža. 1. Shema kraniograma u izravnim (A) i bočnim (B) projekcijama:

(A) 1. Piramida. 2. Malo krilo glavne kosti. 3. Mastoidni nastavak. 4. Atlantookcipitalni

spojnica. 5. Atlantoaksijalni zglob. 6. Frontalni sinus. 7. Sagitalni šav. 8. Lambdoidni šav. 9. Koronalni šav. 10. Maksilarni sinus.

(B) 1. Piramida. 2. Glavna kost. 3. Tursko sedlo. 4. Prednji dio velikih krila glavne kosti. 5. Frontalni sinus. 6. Koronalni šav. 7. Lambdoidni šav. 8, 9. Prednje i stražnje grane meningealne arterije, 10. Unutarnji i vanjski zvukovod. 11. Sjena hrskavice ušne školjke. 12. Nosne kosti. 13. Jagodične kosti. 14. Maksilarni sinus

Ehoencefalografija- ovo je registracija položaja srednjih struktura mozga (epifiza, treća klijetka, interhemisferična pukotina itd.) primanjem reflektiranog ultrazvučnog signala od njih (M-echo). Metoda se temelji na sposobnosti ultrazvuka da se širi u različitim medijima i daje refleksiju na granici strukturnih formacija s nehomogenim akustičkim otporom. Ultrazvučni val reflektiran od objekta bilježi se na ekranu ehoencefalografa u obliku vrha koji se nalazi duž središnje linije. Tijekom volumetrijskih procesa u lubanjskoj šupljini (hematomi, higromi, traumatske ciste, apscesi, tumori), središnje strukture mozga pomiču se prema zdravoj hemisferi. To se otkriva na ehoencefalogramu u obliku pomaka M-eha od središnje linije za 3 mm ili više. S izraženim volumetrijskim procesima, na primjer, s epi- i subduralnim hematomima, pomak M-eha može doseći 8-15 mm (slika 2).

Riža.2

Normalan ehogram (A). Pomak srednjih struktura i M-eho s intrakranijalnim hematomom (B)

Karotidna angiografija. Ova metoda istraživanja temelji se na uvođenju u karotidnu arteriju tvari koje imaju svojstvo apsorbiranja rendgenskih zraka, što osigurava vidljivost krvnih žila na rendgenskoj snimci u različitim fazama cerebralne cirkulacije. Po promjenama u punjenju i položaju krvnih žila prosuđuje se stupanj poremećaja cirkulacije u mozgu i njegovi uzroci.

CT skeniranje- rendgenska metoda istraživanja pomoću računala, koja omogućuje dobivanje slika struktura mozga i kostiju lubanje u cijelom obliku iu dijelovima debljine od 3 do 13 mm. Metoda vam omogućuje da vidite promjene i oštećenja na kostima lubanje, strukturama mozga, identificirate intracerebralna i intrakranijalna krvarenja i još mnogo toga.

Pacijenti s traumatskom ozljedom mozga trebaju biti podvrgnuti oftalmološke i otorinoneurološke ispitivanje.

Lumbalni puknuti učinjeno kako bi se razjasnio tlak cerebrospinalne tekućine, odredio njegov sastav i prohodnost putova cerebrospinalne tekućine.

Manipulacija se izvodi tako da pacijent leži na boku, na tvrdom stolu s nogama savijenim prema trbuhu. Leđa su savijena što je više moguće. Mjesto za punkciju je prostor između III i IV lumbalnog kralješka. Tretirajte kožu tinkturom joda, zatim alkoholom dok ne nestanu tragovi joda, čiji je ulazak u lumbalni kanal krajnje nepoželjan. Mjesto uboda se anestezira 1% otopinom novokaina u količini od 5-10 ml. Punkcija se izvodi posebnom iglom s trnom, usmjeravajući svoj tijek strogo sagitalno i pod kutom prema frontalnoj ravnini. Kut odgovara nagibu spinoznih procesa. Osjećaj otkazivanja igle obično odgovara tome da je igla u subarahnoidnom prostoru. Kada se izvadi iz mandrin igle, cerebrospinalna tekućina počinje istjecati. Tlak se mjeri manometrom, a zatim se uzima 2 ml likvora za pretragu. Kod povišenog krvnog tlaka likvor treba polagano ispuštati kapanjem dok se tlak likvora ne normalizira.

Normalno, cerebrospinalna tekućina je bistra. U odrasloj osobi subarahnoidni prostor i ventrikuli sadrže 100-150 ml cerebrospinalne tekućine, koja se potpuno obnavlja do 6 puta dnevno. Apsorbira se i zauzvrat proizvodi uglavnom koroidni pleksus ventrikula.

Laboratorijski pregled: bezbojna prozirna tekućina, citoza u 1 μl - 2-3; pH - 7,35-7,80; bjelančevine - 0,15-0,33 g / l; glukoza - 0,5-0,8 g / l.

KLINIČKA I DIJAGNOSTIKA POJEDINIH

NOZOLOŠKI OBLICI KRANIOBRAINAOZLJEDE

Potres mozga

Uzrok potresa mozga je mehanička ozljeda izravnog ili neizravnog udara, praćena razvojem općih cerebralnih simptoma. Priroda glavobolje i položaj u krevetu ovise o tlaku cerebrospinalne tekućine, a težina kliničkih manifestacija ovisi o težini ozljede.

Može se pojaviti nistagmus, blaga asimetrija lica zbog glatkoće nazolabijalne brazde i spuštenog kuta usta, devijacija jezika. Ovi i drugi lokalni "mikrosimptomi" obično se javljaju unutar 1-2 dana. Dulje trajanje ovih znakova ukazuje na postojanje kontuzije mozga.

Dodatne metode istraživanja praktički ne daju informacije koje pouzdano potvrđuju dijagnozu. Iznimka je lumbalna punkcija kojom se mogu odrediti promjene tlaka likvora.

Pravilnim liječenjem stanje bolesnika se popravlja do kraja prvog tjedna, a potpuna regresija kliničkih znakova nastupa nakon 2-4 tjedna. Najstabilniji su glavobolja i Mann-Gurevichev simptom, čiji test treba koristiti za određivanje vremena odmora u krevetu. Nakon što nestane (postane negativan), pacijentima je dopušteno sjesti u krevetu, a zatim ustati i hodati.

Kontuzija mozga

Kontuzija mozga nastaje zbog izravnih i neizravnih mehanizama udara. Primjer neizravnog mehanizma ozljede je protuudar, kada val "poremećene" moždane tvari, koja se sastoji od 80% vode, dođe do suprotne stijenke lubanje i pogodi njezine gornje dijelove ili je uništena čvrsto nategnutim područjima lubanje. dura mater.

Kontuzija mozga je organska lezija. Kao posljedica ozljede nastaju područja nagnječenja i nekroze moždanog tkiva, teški vaskularni poremećaji s fenomenima hemoragičnog omekšavanja. Oko područja kontuzije mozga nalazi se zona teškog molekularnog potresa. Naknadne patomorfološke promjene izražavaju se encefalomalacijom i lizom dijela medule, njezinom resorpcijom. Ako u tom razdoblju dođe do infekcije, nastaje apsces mozga. U aseptičnom tijeku defekt moždanog tkiva zamjenjuje se ožiljkom neuroglije ili se formiraju moždane ciste.

Klinička slika nagnječenja mozga je takva da se neposredno nakon ozljede kod unesrećenih javljaju opći i lokalni simptomi, a kod težih oblika pridružuju se meningealni simptomi i simptomi moždanog debla.

Postoje tri stupnja nagnječenja mozga.

/ stupanj (blaga modrica). Gubitak svijesti od nekoliko minuta do 1 sata. Nakon povratka svijesti utvrđuju se izraženi opći cerebralni simptomi i lokalni, pretežno mikrožarišni znakovi. Potonji se čuvaju 12-14 dana. Povrede vitalnih funkcija nisu utvrđene.

Kontuzija mozga I. stupnja može biti praćena umjerenim subarahnoidnim krvarenjem i prijelomima kostiju svoda i baze lubanje, koji se otkrivaju na kraniogramima.

// stupanj (umjeren). Isključivanje svijesti nakon ozljede doseže 4-6 sati. U razdoblju kome, a ponekad iu prvim danima povratka svijesti, otkrivaju se srednje teški poremećaji vitalnih funkcija (znaci gornjeg moždanog debla) u obliku bradikardije, tahipneje, povišenog krvnog tlaka, nistagmusa itd. U pravilu su ove pojave prolazne.

Nakon povratka svijesti primjećuju se amnezija, intenzivna glavobolja i ponovljeno povraćanje. U ranom postkomatoznom razdoblju mogu se uočiti mentalni poremećaji.

Prilikom pregleda bolesnika nalaze se izraziti lokalni simptomi koji traju od 3-5 tjedana do 6 mjeseci.

Uz navedene znakove, kod nagnječenja mozga drugog stupnja uvijek se otkrivaju izraženi meningealni simptomi, prijelomi svoda i baze lubanje, au svim slučajevima značajno subarahnoidno krvarenje.

Dodatne metode istraživanja: lumbalnom punkcijom utvrđuje se povećani tlak cerebrospinalne tekućine i značajna primjesa krvi u njoj. Kraniogrami pokazuju prijelome kostiju lubanje. Ehoencefalografija daje pomak M-eha ne više od 3-5 mm.

Illstupanj. Gubitak svijesti nakon ozljede je dugotrajan - od nekoliko sati do nekoliko tjedana. Stanje je izuzetno ozbiljno. Do izražaja dolaze teški poremećaji vitalnih funkcija: promjene srčanog ritma (bradikardija ili tahikardija), arterijska hipertenzija, poremećaji učestalosti i ritma disanja, hipertermija. Jasno su izraženi primarni simptomi moždanog debla: lebdeći pokreti očnih jabučica, pareza pogleda, tonički nistagmus, bilateralna midrijaza ili mioza, poremećeno gutanje. Ako je pacijent u stuporu ili u stanju umjerene kome, moguće je identificirati lokalne simptome u obliku pareze ili paralize s poremećenim mišićnim tonusom i refleksima. Meningealni simptomi uključuju ukočenost vrata, pozitivne Kernigove i Brudzinskijeve znakove.

Kontuzija mozga III stupnja obično je popraćena prijelomima svoda i baze lubanje i masivnim subarahnoidnim krvarenjem.

Elektroencefalografija - s kontuzijom mozga i gnječenjem, u zoni uništenja pojavljuju se delta valovi visoke amplitude. Kod opsežnih konveksitalnih lezija nalaze se zone električne tišine koje odgovaraju najteže zahvaćenom području.

KOMPRESIJA MOZGA

Uzroci kompresije mozga mogu biti: intrakranijalni hematomi, fragmenti kostiju, strana tijela, higromi, pneumocefalus, hidrocefalus, subarahnoidno krvarenje, edem i otok mozga. Prva četiri od ovih uzroka uzrokuju lokalnu kompresiju mozga i pravi su korijenski uzroci intrakranijalnih katastrofa s prilično tipičnim tijekom i čestim tragičnim ishodom. Ostali nozološki oblici nastaju kao posljedica navedenih ili drugih teških ozljeda lubanje i mozga ili kao prirodni naknadni stupanj lokalne kompresije mozga. Oni dovode do ukupnog povećanja volumena mozga i, kako patologija napreduje, mogu izazvati dislokaciju i uklještenje mozga u foramenu magnumu.

Kompresija mozga fragmentima kostiju i stranim tijelima

Kompresija mozga fragmentima kostiju javlja se tijekom prijeloma svoda lubanje s prolapsom fragmenata dublje od unutarnje koštane ploče. Udubljeni prijelomi kalvarija uglavnom su dva tipa. Prvi je kada se, kao rezultat mehaničkog djelovanja, fragmenti pomaknu pod kutom, čiji vrh "gleda" u lubanjsku šupljinu, a periferni krajevi fragmenata zadržavaju vezu s matičnom kosti. Takvi prijelomi nazivaju se impresioni prijelomi. Druga vrsta prijeloma (udubljenje) nastaje kada je ozljeda nanesena velikom silom, a štetni agens ima malu dodirnu površinu. Na primjer, udarac čekićem, bokserom ili sličnim predmetom. Uslijed ozljede nastaje fenestrirani prijelom, veličine i oblika predmeta ranjavanja. Koštana ploča koja je prekrivala nastali "prozor" pada u lubanjsku šupljinu i dovodi do kompresije mozga (slika 3).

Strana tijela ulaze u lubanjsku šupljinu uglavnom kao posljedica prostrijelnih (od metka, gelera) rana. Međutim, moguće su i prodorne ozljede lubanje hladnim oružjem ili kućanskim predmetima, čiji dijelovi, odlomljeni, ostaju u lubanjskoj šupljini.

Riža. 3. Udubljeni prijelomi kalvarija: A - utisak; B - depresivan.

Preliminarni podaci omogućuju nam da postavimo dijagnozu kontuzije mozga (različite težine), koja zapravo prati depresivne prijelome i strana tijela lubanje s kompresijom mozga. Konačna dijagnoza postavlja se nakon kraniografije, kompjutorizirane tomografije, ehoencefalografije, uz pomoć kojih se identificiraju udubljeni prijelomi lubanje ili strana tijela u njoj, te klinički podaci i rezultati dodatnih istraživačkih metoda o topografiji mjesta sastojka koji uzrokuje pritisak. na moždanom tkivu mora odgovarati.

Kompresija mozga intrakranijalnim hematomima

Intrakranijalni hematomi javljaju se u 2-9% ukupnog broja traumatskih ozljeda mozga. Postoje epiduralni, subduralni, subarahnoidalni, intracerebralni, intraventrikularni hematomi (slika 4).

sl.4. Intrakranijalni hematomi: 1 - epiduralni; 2 - subduralni; 3 - intracerebralno; 4 - intraventrikularni

Kliničke manifestacije različitih hematoma nisu iste, ali u njihovom tijeku može se pratiti niz obrazaca koji omogućuju da se intrakranijski hematomi smatraju jednom skupinom. Shematski, to izgleda ovako: povijest traume glave s gubitkom svijesti (često na kratko). Nakon povratka svijesti identificiraju se opći cerebralni simptomi, na temelju kojih se može postaviti dijagnoza "potres mozga". Optimalno, pacijent je hospitaliziran i propisano odgovarajuće liječenje: mirovanje, sedativi itd. U nekim slučajevima žrtve možda neće potražiti pomoć, budući da kratki odmor u krevetu u pravilu ublažava opće cerebralne simptome. Umjerene glavobolje i amnezija traju. Stanje bolesnika značajno se poboljšava. Dakle, puknuće intrakranijalne žile u trenutku ozljede zbog nedostatka kliničkih dokaza o kompresiji mozga ostaje nezapaženo. Kako se kompresija povećava, pojavljuju se meningealni, a zatim lokalni simptomi (anisokarija, mono- ili hemipareza, itd.). Javlja se poremećaj svijesti kortikalnog tipa. Javlja se psihomotorna i govorna agitacija, koja kasnije prelazi u depresiju svijesti (stupor), često s konvulzivnim napadajima i naknadnom cerebralnom komom. Ishod kompresije mozga ako se ne liječi obično je smrt. Dakle, intrakranijalni hematom karakterizira trofazni tijek: ozljeda s gubitkom svijesti - poboljšanje stanja ("svijetli interval") - pogoršanje stanja s tragičnim ishodom.

Svjetlosni interval odnosi se na vrijeme od povratka svijesti nakon početne ozljede do pojave znakova kompresije mozga. Trajanje svjetlosnog intervala može biti od nekoliko sati do nekoliko dana, tjedana pa čak i mjeseci. Ovisno o tome, hematomi se dijele na akutne (svjetlo razdoblje do 3 dana), subakutne (od 4 do 21 dana) i kronične (više od tri tjedna).

Što određuje trajanje svjetlosnog intervala?

Sada je dokazano da se hematomi uglavnom formiraju tijekom prva tri sata, a njihov volumen, značajno veći od 30-50 ml, ne prekida uvijek svjetlosni interval. Razlog tome je što mozak nije "stisnut" u lubanju, već ima određene prostore između njega i membrana s određenim intrakranijskim tlakom. Formirani hematom u ranoj fazi ne uzrokuje izraženu kompresiju mozga, jer on, kao i svaki živi organ, u određenoj mjeri žrtvuje svoj volumen, kompenzirajući svoje funkcionalno stanje. Postupni vaskularni poremećaji, hipoksija, povećanje edema, a zatim i oticanje mozga dovode do povećanja njegovog volumena i oštrog povećanja pritiska duž područja kontakta između hematoma i mozga. Dolazi do sloma kompenzacijskih sposobnosti središnjeg živčanog sustava, što se izražava na kraju svjetlosnog intervala. Daljnjim povećanjem volumena mozga dolazi do pomaka središnjih struktura, a potom do dislokacije moždanog debla u foramen cerebelarnog tentorija i okcipito-cervikalnog duralnog infundibuluma.

Povećanje trajanja jasnog intervala u akutnoj fazi može biti posljedica apsorpcije tekućeg dijela krvi iz hematoma i smanjenja njegovog volumena. Trajanje imaginarnog blagostanja također je olakšano dehidracijom koja se provodi u bolnici za pacijente s dijagnozom potresa mozga ili cerebralne kontuzije, što ne dopušta razvoj izraženog oticanja moždanog tkiva.

Kod subakutnih i kroničnih hematoma moguće je povećanje volumena (16.-90. dana) zbog priljeva tekućine. Razgradnja izlivene krvi i povećanje sadržaja proteina visoke molekularne težine povećavaju onkotski tlak u hematomu. To uzrokuje difuziju cerebrospinalne tekućine dok se ne stvori osmotska ravnoteža između tekućeg sadržaja hematoma i cerebrospinalne tekućine.

Moguće je da lucidni interval može biti prekinut opetovanim krvarenjima u epi- ili subduralnom prostoru kada se krvni ugrušak odvoji od oštećene žile. To se može dogoditi s iznenadnom oštrom promjenom arterijskog i intrakranijalnog tlaka - pri kihanju, kašljanju, naprezanju itd.

Dakle, trajanje svijetlog intervala ovisi o mnogim čimbenicima, a ne samo o vremenu i intenzitetu krvarenja.

Epiduralni hematomi

Epiduralni hematom - Ovo je ograničeno nakupljanje krvi između kostiju lubanje i dura mater mozga. Supratekalna krvarenja nastaju kao rezultat izravnog mehanizma ozljede kada su izloženi traumatskom agensu s malim područjem primjene sile različitog intenziteta i čine 0,6-5% svih traumatskih ozljeda mozga.

Izvor nastanka epiduralnog hematoma najčešće je oštećenje ogranaka srednje meningealne arterije, istoimene vene ili spužvaste tvari slomljene kosti. To objašnjava činjenicu da se epiduralni hematomi u 73-75% slučajeva nalaze u vremenskoj regiji. Dura mater je čvrsto uz kosti lubanje i srasla je s njima duž linija šavova, stoga je područje epiduralnih hematoma ograničeno i najčešće je promjera 6-8 cm.

Supratekalni hematomi obično imaju hemisferični oblik s visinom u središnjem dijelu do 4 cm.Količina krvi koja se izlije u epiduralni prostor često je u rasponu od 80-120 ml, iako lokalna akumulacija krvi u volumenu od 30 -50 ml dovodi do kompresije mozga.

Klinička slika akutnog epiduralnog hematoma karakterizirana je pretežno klasičnim tijekom.

Anamneza otkriva prisutnost ozljede glave, popraćene gubitkom svijesti. Po povratku svijesti u bolesnika se nalaze samo opći cerebralni simptomi.

U daljnjem kliničkom tijeku epiduralnog hematoma mogu se razlikovati 4 stadija: svijetli interval, stadij ekscitacije, inhibicije i cerebralna koma.

Svjetlosni period je kratak, od nekoliko sati do 1,5-2 dana, u većini slučajeva ne prelazi 24 sata. Ovaj stadij počinje povratkom svijesti i karakteriziran je prisutnošću već opisanih cerebralnih simptoma. Tijekom prvih sati nakon ozljede, težina cerebralnih simptoma blijedi. U mirovanju nestaju vrtoglavica i povraćanje, smanjuju se mučnina i glavobolja. Žrtva je adekvatna, orijentirana u vremenu i prostoru te kritički procjenjuje svoje stanje.

U sljedećoj fazi pacijent razvija nesvjesnu anksioznost. Pretjerano je aktivan, nastoji promijeniti položaj udova, sjesti, ustati i izaći iz sobe. Lice je hiperemično, u očima je povučenost ili strah. Pacijenti ne podnose jaku svjetlost ili buku. Ovo uzbuđenje je uzrokovano pojačanim glavoboljama, koje su bolne i pucajuće prirode. Žrtva pokriva glavu rukama, zauzima prisilni položaj, moli ili zahtijeva hitnu pomoć, pristaje i inzistira na kirurškom liječenju.

Javljaju se stalna mučnina, opetovano povraćanje, zastrašujuća vrtoglavica - sve vam lebdi pred očima. Puls se usporava, javlja se umjerena bradikardija (51-59 otkucaja/min), krvni tlak raste (od 140/80 do 180/100 mm Hg). Disanje postaje umjereno brže (21-30 udisaja u minuti). U ovoj fazi mogu se pojaviti žarišni mikrosimptomi: blaga anizokarija - lagano širenje zjenice na strani hematoma, glatkoća nazolabijalnog nabora, umjerena devijacija jezika. Perkusijom lubanje mogu se otkriti područja pojačane boli (obično iznad hematoma), na što bolesnik reagira bolnom grimasom.

Tijekom faze inhibicije, ponašanje pacijenta se radikalno mijenja. Više ne bjesni i ne traži ništa. Javlja se sekundarni poremećaj svijesti koji počinje stuporom i napreduje do stupora. Žrtva je ravnodušna prema okolini, pogled mu je besmisleno usmjeren u daljinu. Povećava se bradikardija (41-50 otkucaja u minuti) i tahipneja (31-40 udisaja u minuti). Pojavljuje se asimetrija krvnog tlaka. Na ruci suprotnoj od lezije, krvni tlak će biti 15-20 mmHg. viši nego na ruci sa strane hematoma. Fokalni simptomi se povećavaju. Među njima glavnu dijagnostičku ulogu igraju: proširenje zjenice na strani hematoma, glatkoća nazolabijalne brazde, nenormalan smiješak, devijacija jezika, spastična hemipareza s dominantnom lezijom ruke na suprotnoj polovici tijelo. Meningealni znakovi prepoznaju se u obliku ukočenog vrata i pozitivnih Kernigovih i Brudzinskijevih znakova.

Završna faza neliječenog epiduralnog hematoma je faza cerebralne kome. To je uzrokovano pomicanjem i kompresijom mozga. Karakteriziraju ga znakovi dislokacije: prijelaz bradikardije u tahikardiju (120 otkucaja / min i više), tahipneja u patološke vrste disanja, krvni tlak počinje stalno padati, dosežući kritične brojke (ispod 60 mm Hg), poremećaji gutanja, simptom lebdećeg pogleda, velike anizokarije i disocijacije meningealnih simptoma, tonusa mišića i refleksa duž tjelesne osi. U završnoj fazi javlja se bilateralna midrijaza s nedostatkom reakcije zjenice na svjetlost, arefleksija, mišićna atonija i smrt.

Povoljan ishod epiduralnog hematoma moguć je uz ranu dijagnozu i pravodobno odgovarajuće liječenje. Osim kliničkih znakova, dijagnostičku vrijednost imaju kraniografija, kompjutorizirana tomografija, ehoencefalografija i karotidna angiografija pomoću kojih se mogu identificirati prijelomi svoda lubanje, najčešće ljuske sljepoočne kosti, područja povećana gustoća planokonveksnog ili bikonveksnog oblika uz lubanju, pomak srednjeg M-eha za 6-15 mm i pomak intracerebralnih vaskularnih struktura.

Oftalmološki pregled otkriva kongestiju u očnom dnu.

Subduralni hematomi

Subduralni hematom je ograničena nakupina krvi između dure i arahnoidne membrane mozga. Učestalost ovih krvarenja kreće se od 1 do 13% svih traumatskih ozljeda mozga. Subduralni hematomi najčešće nastaju neizravnim mehanizmom ozljede, kao što je protuudarac na stranu suprotnu od primjene sile. Područje kontakta s traumatskim agensom je veliko, tako da na ovom mjestu dolazi do značajnih razaranja: frakture lubanje, kontuzije mozga, subarahnoidna krvarenja.

Izvor formiranja subduralnih hematoma najčešće je oštećenje prijelaznih vena u području između površine mozga i sagitalnih sinusa kao posljedica pomaka fragmenata mozga ili kosti. Drugi razlog je ruptura osjetljivih pijalnih posuda tijekom oštre rotacije glave i pomicanja hemisfera oko okomite ili vodoravne osi. Ove iste žile su oštećene tijekom kontuzija mozga.

Subduralni hematomi mogu doseći 250-300 ml, ali češće je njihov volumen 80-150 ml. U 60% slučajeva hematomi se formiraju na konveksnoj površini mozga u obliku plašta debljine 1-1,5 cm, pokrivajući 1-2 režnja na površini od 4x6 do 13x15 cm.

Kliničke manifestacije subduralnih hematoma u klasičnoj verziji slične su tijeku epiduralnih krvarenja, ali istodobno imaju veliki broj karakterističnih značajki i znakova koji omogućuju diferencijalnu dijagnozu ovih nosoloških oblika ozljeda u akutnom razdoblju. (Tablica 2).

Dakle, postoji dosta znakova koji omogućuju razlikovanje kliničke slike epiduralnog od subduralnog hematoma.

Subduralni higrom

Subduralni higrom - To je lokalizirana nakupina cerebrospinalne tekućine u prostoru ispod dura mater koja je posljedica traume.

Subduralni higromi mnogo su rjeđi od hematoma u sličnoj situaciji. Pitanje patogeneze higroma nije u potpunosti riješeno. Razlozima ograničenog nakupljanja cerebrospinalne tekućine ispod dure mater smatra se oštećenje arahnoidne membrane, poput zaliska koji omogućuje kretanje cerebrospinalne tekućine samo u jednom smjeru – iz subarahnoidalnog u subduralni prostor. Higromi također mogu nastati zbog promjena u žilama dura mater, stvarajući uvjete za curenje krvne plazme u subduralni prostor, ili kao posljedica teškog oštećenja mozga kada nastaju komunikacije između intratekalnih prostora i lateralnih klijetki.

Kliničke manifestacije subduralnih higroma su heterogene, jer se mogu pojaviti i izolirano iu kombinaciji s mnogim nosološkim oblicima traumatske ozljede mozga, najčešće prateći tešku kontuziju mozga.

Ako se higrom javlja izolirano, tada je njegova klinička slika vrlo slična onoj kod subduralnog hematoma, osobito u njegovom trofaznom tijeku. U pravilu nakon ozljede s kratkotrajnim gubitkom svijesti nastupa jasan interval koji obično traje 1-3 dana s tipičnim cerebralnim simptomima. Potom se pojačava glavobolja, javlja se i pojačava stupor, meningealni i lokalni simptomi u vidu pareze facijalnog živca, mono- ili hemipareze i senzornih smetnji.

Međutim, u klasičnoj klinici intrakranijalnog hematoma, možete primijetiti neke značajke tipične za subduralni higrom, ili znakove koji se najčešće nalaze s njim. Ovo je dugo jasno razdoblje (1-10 dana) - higromi često imaju subakutni tijek. Glavobolje su paroksizmalne, zrače u očne jabučice i cervikalno-okcipitalnu regiju. Karakteristične su fotofobija i lokalna bol pri perkusiji lubanje. Opće stanje bolesnika polagano se pogoršava, kao i znakovi kompresije mozga koji se povećavaju relativno blaže i postupnije. Često se javljaju mentalni poremećaji kao što je frontalni sindrom (smanjena kritičnost prema vlastitom stanju, euforija, dezorijentacija, apatično-abulični simptomi), pojavljuju se proboscisni i hvatalni refleksi. Često se razvija psihomotorna agitacija.

Pareza udova spastičnog tipa s hipertonusom i revitalizacijomrefleksi. Vrlo često pacijenti s higromima imaju konvulzivne napadaje koji počinju od mišića lica ili na kontralateralnoj strani. Subduralne higrome karakterizira postupno, valovito produbljivanje sekundarnih poremećaja svijesti. Dakle, u ranim stadijima, nakon konvulzivnog napadaja, svijest se vraća i može se uspostaviti kontakt s bolesnikom.

Akutne higrome karakterizira odsutnost anizokarije, a ako je prisutna, tada je, za razliku od hematoma, očuvana reakcija učenika na svjetlost.

Intracerebralni hematomi

Intracerebralni hematom - Ovo je posttraumatsko krvarenje u supstancu mozga s stvaranjem šupljine ispunjene krvlju. Učestalost intracerebralnih krvarenja je približno 5-7% svih intrakranijalnih hematoma. Omiljena lokalizacija je frontotemporalni režanj. Veličina intracerebralnih hematoma je relativno mala i iznosi 1-3 cm u promjeru, ali može doseći 7-8 cm Volumen prolivene krvi je najčešće u rasponu od 30-50 ml, ponekad se nalaze masivniji hematomi - 120 -150 ml.

Izvor cerebralnog krvarenja su oštećene žile moždane supstance zbog njegove kontuzije ili druge vrste traumatske ozljede mozga.

Klinička slika izoliranih intracerebralnih krvarenja ima tendenciju da bude trofazna i ima akutni, subakutni i kronični stadij tijeka. Potonji ovise o volumenu hematoma i odgovoru mozga na ozljedu, izraženom edemom i oteklinom.

U akutnom tijeku hematoma, jasan jaz se opaža u polovici pacijenata, u ostatku je odsutan ili u izbrisanom obliku. Nakon početnog gubitka svijesti, koji može trajati od nekoliko minuta do nekoliko dana, počinje razdoblje umišljenog blagostanja, koje se od meningealnih hematoma razlikuje po kratkom trajanju (ne više od 6 sati), prisutnosti, uz opću cerebralne, meningealne i velike žarišne simptome u obliku hemipareze i plegije. Treba naglasiti da se pareza i paraliza u bolesnika s intracerebralnim hematomima uvijek razvijaju kontralateralno, dok se proširenje zjenice u 50% žrtava javlja na strani hematoma, u ostatku - na suprotnoj strani. Svjetlosni interval, u pravilu, završava naglim ulaskom u komu. Vegetativno-stabljični simptomi pojavljuju se rano u obliku respiratornog zatajenja, kardiovaskularnog

aktivnosti. Često se razvija sindrom hormetonije, karakteriziran snažnom toničkom napetošću mišića udova i trupa s prevlašću ekstenzora. Ponekad postoje epileptični napadaji. Svi simptomi imaju tendenciju povećanja.

Kompjuterizirana tomografija, ehoEG, angiografija i pneumoencefalografija mogu olakšati dijagnozu, uz pomoć kojih je moguće identificirati redom područje promijenjene gustoće u moždanoj supstanci, pomak M-eha, pomak vaskularnog i medijana. strukture mozga.

Intraventrikularni hematomi

Intraventrikularni hematomi - To su posttraumatska krvarenja u šupljinama lateralnih, III i IV ventrikula mozga. Ova vrsta krvarenja javlja se samo u pozadini teške kontuzije mozga i praktički se nikada ne pojavljuje izolirano.

Intraventrikularni hematomi čine 1,5 do 4% svih intracerebralnih krvarenja. Nastaju uslijed rupture koroidnih pleksusa ventrikula kao posljedica hidrodinamičkog udara u trenutku ozljede. Najčešće je zahvaćena jedna od bočnih komora. U njega može uteći 40-60 pa i 100 ml krvi.

Klinička slika intraventrikularnog hematoma ovisi o brzini krvarenja u klijetku i težini popratne kontuzije mozga. Pritisak krvi na stijenke ventrikula i iritacija refleksogenih zona ugrađenih u njih ne samo da pogoršavaju ozbiljnost ozljede, već i kliničkoj slici daju neku originalnost. Postoji poremećaj svijesti u obliku stupora ili kome. Doslovno nakon ozljede javljaju se i brzo rastu vegetativno-stabljični poremećaji. Na pozadini progresivne intrakranijalne hipertenzije, u kombinaciji s arterijskom hipertenzijom, javlja se hipertermija, koja doseže 38-41 ° C. Lice i vrat žrtve su hiperemični sa simptomima hiperhidroze.

Teška motorička agitacija s prisutnošću hormetonije smatra se karakterističnom za intraventrikularne hematome. Grčevi ekstenzora mogu biti izazvani vanjskim podražajima, čak i tehnikama neurološkog pregleda. Ponekad se kombiniraju s epileptičkim napadajima.

Neurološki simptomi s intraventrikularnim hematomima obično su bilateralni.

Disregulacija disanja javlja se dosta rano u obliku tahipneje (30-70 udisaja u minuti), koja uporno napreduje, dostižući patološke oblike (Cheyne-Stokes, Biota). Nakon toga se pojavljuju znakovi dislokacije mozga (prijelaz bradikardije u tahikardiju, dostizanje 160 ili više otkucaja u minuti s bilateralnom midrijazom, pojava patoloških refleksa iz stopala.

U bolesnika s intraventrikularnim hematomima često se otkrivaju motoričko-tonski fenomeni u obliku automatiziranih gesta, stereotipnih pokreta ruku ("grebanje", "glađenje", "povlačenje deke"), kao i oralne i manuelne hiperkineze subkortikalnog tipa. (pokreti sisanja i cmokanja usnama, tremor udova), koji se manifestiraju od početnog razdoblja i mogu trajati do agonalnog stanja.

Lumbalna punkcija otkriva obilne količine krvi u cerebrospinalnoj tekućini.

Subarahnoidalno krvarenje.

Subarahnoidno krvarenje - To je posttraumatsko nakupljanje krvi u subarahnoidnom prostoru, koje ne uzrokuje lokalnu kompresiju mozga. Ovo intrakranijalno krvarenje ne javlja se izolirano, već je pratilac traumatskih ozljeda mozga, uglavnom kontuzije mozga. Subarahnoidna krvarenja javljaju se u 15-42% svih traumatskih ozljeda mozga, au teškim oblicima dosežu 79%. Čak i veće brojke daju sudski liječnici, koji su promatrali subarahnoidna krvarenja u 84-92% slučajeva, a neki u 100% svih traumatskih ozljeda mozga.

Izvor subarahnoidalnog krvarenja su puknute žile membrana koje ograničavaju subarahnoidalni prostor ili povećana vaskularna propusnost kao posljedica ozljede. Izlivena krv se širi na velikim površinama (od 50 do 300 cm 2 ili više), poprimajući lamelarni karakter. Potom se većina krvi apsorbira u subduralni prostor i dalje u krvne žile dura mater, a preostale crvene krvne stanice prolaze kroz propadanje. Utvrđeno je da krv i njezini toksični produkti razgradnje (bilirubin, serotonin) iritiraju moždane ovojnice i uzrokuju poremećaje cerebralne cirkulacije, dinamiku likvora i oštre fluktuacije intrakranijalnog tlaka s poremećajem moždanih funkcija.

Ono što je patognomično za subarahnoidna krvarenja je da se gubitak svijesti nakon inicijalne ozljede zamijeni stanjem stupora, dezorijentacije, a često i psihomotorne agitacije. Vraćanje svijesti popraćeno je retro- i anterogradnom amnezijom, oštećenjem pamćenja asteničnog tipa i Korsakoffovim traumatskim amnestičkim sindromom.

U žrtava sa subarahnoidnim krvarenjem, do kraja prvog dana razvija se meningealni sindrom kao odgovor na iritaciju membrana krvlju. Karakterizirana je intenzivnom glavoboljom u okcipitalnoj i frontalnoj regiji, bolovima u očnim jabučicama i vratu, fotofobijom, mučninom i opetovanim povraćanjem, ukočenošću vrata i pozitivnim Kernigovim sindromom. Sindrom se povećava, dostižući vrhunac 7-8 dana, a zatim opada i nestaje do 14-18 dana.

Kao posljedica iritacije krvlju rekurentne grane trigeminalnog živca (1. grana) javlja se sindrom tentorium cerebellum koji se očituje fotofobijom, ubrizganim konjunktivnim žilama, suzenjem i brzim treptanjem. Kako se smanjuje dotok svježe krvi u cerebrospinalnu tekućinu, sindrom blijedi i potpuno nestaje za 6-7 dana.

Produkti razgradnje krvi i moždanog detritusa inhibiraju kortikalni dio motoričkog analizatora. Zbog toga već od 2-3 dana dolazi do slabljenja tetivnih i periostalnih refleksa (osobito koljena), koji potpuno nestaju za 5-6 dana. Do 8-9, ponekad do 12-14 dana, a čak i kasnije, refleksi se vraćaju u normalu.

7-14 dana nakon ozljede, povećanje tjelesne temperature ostaje 1,5-2 stupnja iznad normale.

Pouzdan znak subarahnoidalnog krvarenja je prisutnost krvi u cerebrospinalnoj tekućini.

PRIJELOMI LUBANJE

Prijelomi kostiju lubanječine do 10% prijeloma svih kostiju skeleta i svrstavaju se u teške ozljede, jer su nezamislive bez oštećenja temeljnih struktura – ovojnica i supstancije mozga. 18-20% svih teških traumatskih ozljeda mozga popraćeno je frakturama lubanje. Postoje prijelomi facijalne i moždane lubanje, a od ozljeda moždane lubanje razlikuju se prijelomi svoda i baze.

Prijelomi baze lubanje

Prijelomi baze lubanje nastaju pretežno neizravnim mehanizmom ozljede pri padu s visine na glavu, zdjelicu, donje udove uslijed udarca kroz kralježnicu, a također i kao nastavak prijeloma svoda.Ako je prijelom pojedinačno, tada linija prijeloma može proći kroz jednu od lubanjskih jama baze: prednju, srednju ili stražnju, što će naknadno odrediti kliničku sliku ozljede. Potonji ima karakteristične manifestacije i zato što prijelom baze lubanje prati ruptura dura mater, koja je intimno srasla s njom i često tvori vezu između lubanjske šupljine i vanjskog okoliša. Dakle, slika prijeloma baze lubanje sastoji se od kliničkih manifestacija popratne ozljede mozga (kontuzija različite težine) i simptoma koji su patognomonični za kršenje integriteta prednje, srednje ili stražnje lubanjske jame.

U prvom slučaju dolazi do krvarenja u paraorbitalnom tkivu (simptom "naočala") i curenja cerebrospinalne tekućine pomiješane s krvlju iz nosnih prolaza. Treba napomenuti da su kod traumatskih ozljeda mozga moguće višestruke modrice mekih tkiva glave s stvaranjem velikog broja modrica različitih veličina i lokalizacija te krvarenja iz nosa, ušnih kanala itd. Potrebno je znati razlikovati modrice i krvarenje kao rezultat izravnog mehanizma ozljede od simptoma "naočala" i likvoreje.

Traumatske "naočale" pojavljuju se 12-24 sata ili više nakon ozljede, često simetrične. Boja modrice je homogena i ne prelazi orbitu. Palpacija je bezbolna. Nema znakova mehaničkog utjecaja - rana, ogrebotina, ozljeda oka. Prijelom baze lubanje može biti popraćen egzoftalmusom (krvarenje u retrobulbarno tkivo) i potkožnim emfizemom kada su oštećene zračne šupljine.

Kod izravne traume, modrice se pojavljuju odmah nakon udarca. Nisu simetrični i često sežu izvan orbite te su bolni na palpaciju. Postoje znakovi izravnog mehaničkog utjecaja: abrazije kože, rane, krvarenja u bjeloočnici, modrice neujednačene boje itd.

Krv pomiješana s cerebrospinalnom tekućinom na bijeloj pamučnoj tkanini stvara mrlju u obliku dva prstena različitih boja. U središtu je boja intenzivnija zbog formiranih elemenata krvi, ali na periferiji ima sterilnu boju, koju stvara višak tekućeg dijela.

U slučaju prijeloma srednje lubanjske jame, karakterističnim znakovima treba smatrati modricu u stražnjem zidu ždrijela i likvoreju iz ušnih kanala.

Prijelom stražnje lubanjske jame praćen je teškim bulbarnim poremećajima (oštećenje moždanog debla) i modricama u potkožnom tkivu mastoidne regije. Treba napomenuti da se sve modrice od prijeloma baze lubanje, kao i simptom "naočala", pojavljuju ne prije 12-24 sata od trenutka ozljede. Klinika je vodeća u dijagnostici prijeloma baze lubanje, budući da primarna radiografija u standardnim postavkama može otkriti oštećenje kostiju u samo 8-9% žrtava. To je zbog složenosti anatomske strukture kostiju koje tvore dno lubanje i ne manje složenog tijeka linije prijeloma, koja odabire rupe na najslabijim mjestima baze lubanje. Za pouzdanu dijagnozu potrebne su posebne tehnike koje se ne mogu uvijek koristiti zbog težine pacijentovog stanja.

Prijelomi svoda lubanje

Prijelomi svoda lubanje nastaju izravnim mehanizmom ozljede, gdje se točka primjene sile i mjesto ozljede podudaraju. Neizravni mehanizam je također moguć kada je lubanja, koja ima sferni oblik, komprimirana, prijelom se događa na mjestu sjecišta linija sile s ekstremnim opterećenjem, a ne u zoni pritiska.

Prijelomi kalvarija dijele se na linearne (pukotine), udubljene (impresija i udubljenje) i usitnjene.

Klinička dijagnoza zatvorenih prijeloma kalvarije, koji čine oko 2/3 svih prijeloma, izuzetno je teška. Subperiostalni i subgalealni hematomi i jaka bol otežavaju palpaciju, koju već treba biti izrazito nježna kako bi se izbjegla

pomicanje usitnjenog prijeloma i ozljeda temeljnih formacija. Ideja o mogućem prijelomu može se sugerirati poviješću ozbiljnosti mehaničke ozljede i simptomom aksijalnog opterećenja - kompresijom glave u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. U tom slučaju bol zrači do mjesta prijeloma. Za razjašnjenje dijagnoze potrebno je napraviti kraniografiju u standardnim postavkama, ali i prema forenzičkim podacima U medicinskim obdukcijama oko 20% prijeloma ostane neprepoznato.

Najveću poteškoću u dijagnozi predstavljaju linearni prijelomi, koji se često pogrešno smatraju vaskularnim uzorkom. Potonji se razlikuje od linearnog prijeloma po tome što ima oblik stabla sa širom bazom i tankim vrhom. Osim toga, iz debla se protežu uvijene grane, koje pak imaju iste grane, ali tanje.

Riža. 5. Rentgenski znakovi prijeloma kalvarija:

A - normalan vaskularni uzorak; B - simptom prosvjetljenja i cik-cak;

B - simptom udvostručenja linije (simptom "ledene pahuljice")

Linearni prijelomi imaju niz karakterističnih karakteristika:

1. Simptom prozirnosti (linearno pročišćavanje) - povezan je s prijelomom kosti i često je jasan, ali ponekad može biti posljedica vaskularnog uzorka ili konture kranijalnih šavova.

Simptom bifurkacije - Duž toka pukotina linija se na pojedinim mjestima račva, a potom opet jednostruka. Bifurkacija se javlja kod prolaznih pukotina, kada zraka koja dolazi pod kutom u odnosu na liniju prijeloma može zasebno reflektirati rubove vanjske i unutarnje ploče svoda. Stvara se iluzija da su duž linije prijeloma izdubljeni otoci kosti, zbog čega se ovaj znak naziva simptom “ledene pahuljice”. Simptom bifurkacije apsolutno potvrđuje dijagnozu prijeloma.

Simptom cik-cak(munja) - izražena cik-cak linijom prosvjetljenja. Odnosi se na pouzdane znakove prijeloma koji imaju apsolutnu dijagnostičku vrijednost (slika 5).

Ponekad se uz pukotine raspadaju i šavovi.

Liječenje bolesnika s traumatskom ozljedom mozga

Liječenje bolesnika s traumatskom ozljedom mozga složen je i opsežan niz medicinskih mjera čiji izbor u svakom konkretnom slučaju ovisi o vrsti, težini i progresiji ozljede, stadiju u kojem je započeta terapija, dobi, popratnim bolestima i mnogo više.

Pomoć žrtvama s traumatskom ozljedom mozga može se podijeliti u tri razdoblja: pomoć u prehospitalnom stadiju, liječenje u bolnici (bolnički stadij) i „naknadno liječenje” u polikliničkim uvjetima (ambulantno stadij) ili pod nadzorom obiteljski liječnik.

Pružanje pomoći u prehospitalnoj fazi je kako slijedi:

Stavite pacijenta u vodoravni položaj. Stvorite duševni mir sredstvima koja su vam pri ruci: jastukom, podupiračima, odjećom.

Provjerite i po potrebi očistite dišne ​​putove od povraćenog sadržaja, uvlačenja jezika itd.

Zaustavite vanjsko krvarenje pritiskom na rubove rane prstima ili zavojem koji pritiska.

Hladnoća do glave.

Dajte inhalaciju kisika.

Prema indikacijama koriste se: analeptici (kordiamin, cititon, lobelin), srčani glikozidi (strofantin K, korglikon).

Hitno transportirajte pacijenta (nužno u ležećem položaju) u medicinsku ustanovu.

Svi pacijenti s traumatskom ozljedom mozga moraju biti hospitalizirani! Liječenje u bolnici može biti konzervativno ili kirurško. Znatno se češće koriste beskrvne metode liječenja, dok se kirurški zahvati izvode prema strogim indikacijama.

Bolesnici s potresom mozga, nagnječenjem mozga, zatvorenim prijelomima kalvarije, prijelomima baze lubanje i subarahnoidnim krvarenjima liječe se konzervativno.

Svim pacijentima, bez obzira na vrstu ozljede, propisuje se:

Strogo mirovanje u krevetu. Njegovo trajanje ovisi o težini ozljede. Dakle, s potresom mozga I stupnja, strogi odmor u krevetu traje 5-7 dana, stupanj II - 7-10 dana. Za kontuziju mozga I stupnja - 10-14 dana, II stupnja - 2-3 tjedna i III stupnja - najmanje 3-4 tjedna. Da bi se odredio prekid strogog odmora u krevetu, osim navedenih razdoblja, koristi se simptom Mann-Gurevich. Ako je negativan, pacijent može sjediti u krevetu, a nakon adaptacije ustati i hodati uz nadzor osoblja.

Hladnoća do glave. Koristite vrećice leda zamotane u ručnik kako biste spriječili ozebline. Za hlađenje glave ponuđene su kacige različitih izvedbi (sa sustavom stalnog kruženja hladne vode, sa sustavom termoelemenata itd.). Nažalost, naša industrija ne proizvodi ove potrebne uređaje za liječenje bolesnika. Izloženost hipotermiji glave ovisi o težini ozljede. Kod lakših ozljeda (potres mozga i nagnječenje mozga I. stupnja) ekspozicija mu je ograničena na 2-3 sata, a kod teških ozljeda ekspozicija traje 7-8 sati i više, do 1-2 dana. Ali treba imati na umu da kada koristite hladnoću duže vrijeme, napravite pauzu od 1 sata svaka 2-3 sata.

Svrha primjene hladnoće je normalizacija krvožilnih poremećaja, smanjenje proizvodnje cerebrospinalne tekućine, sprječavanje moždanog edema, smanjenje potrebe za kisikom u moždanom tkivu i smanjenje glavobolje.

3. Sedativi(natrijev bromid, bromokamfor, korvalol) itd. sredstva za smirenje(Elenium, Seduxen, Tazepam).

4. Tablete za spavanje(fenobarbital, barbamil, etaminal natrij). Strogo mirovanje u krevetu, propisivanje sredstava za smirenje, sedativa i hipnotika skup su mjera usmjerenih na stvaranje odmora za oštećeni organ, tj. mozak. Lijekovi oslabljuju vanjske podražaje, produžuju fiziološki san, što povoljno djeluje na funkcije središnjeg živčanog sustava.

5. Antihistaminici(difenhidramin, fenkarol, diazolin).

Kao posljedica vaskularnih poremećaja i hipoksije mozga, razaranja i resorpcije intrakranijalnih krvarenja, te razgradnje uništene moždane tvari, stvara se masa histaminu sličnih tvari (serotonin i dr.), stoga je obvezno propisivanje antihistaminika. .

Daljnji izbor recepata liječenja ovisi o visini tlaka cerebrospinalne tekućine pacijenta. S povećanim tlakom cerebrospinalne tekućine (sindrom hipertenzije), liječenje bi trebalo biti kako slijedi: položaj u krevetu prema Fowleru - s povišenim vrhom glave, dijeta br. 7 s ograničenjem soli i tekućine.

Za smanjenje cerebralnog edema koristi se dehidracija. Koncentrirane hipertonične otopine daju se intravenski kako bi se povećao osmotski tlak u vaskularnom sloju i izazvalo istjecanje tekućine iz intersticijskih prostora mozga. Za osmoterapiju koristite 40% otopinu glukoze, 40% otopinu natrijevog klorida, 25% otopinu magnezijevog sulfata, 15% otopinu manitola u omjeru -1-1,5 po 1 kg tjelesne težine. Posljednja dva lijeka imaju izražena diuretička svojstva. Od diuretika za dehidraciju tkiva najčešće se koristi furosemid (Lasix). Klistiri za čišćenje pomažu u uklanjanju tekućine iz tijela.

Rasterećene lumbalne punkcije izravno smanjuju tlak cerebrospinalne tekućine, kada se nakon lumbalne punkcije polagano oslobađa 8-12 ml cerebrospinalne tekućine.

Za hipotenzivni sindrom propisana je dijeta br. 15, položaj u krevetu po Trandelenburgu - s podignutim nožnim krajem. Intravenski se daju otopine s niskom koncentracijom soli (izotonični Ringer-Locke, 5% otopina glukoze). Dobar terapeutski učinak imaju supkutane injekcije kofein-natrijevog benzonata 1 ml 10% otopine i vagosimpatetičke novokainske blokade.

U nekim slučajevima postaje potrebno propisati određene skupine lijekova i lijekova. Dakle, za otvorene ozljede, kada postoji opasnost od razvoja zaraznih komplikacija, koriste se antiseptici, antibiotici i sulfonamidi.

U slučaju kršenja vitalnih funkcija daju se analeptički lijekovi koji stimuliraju respiratorni centar i vaskularni tonus (kordiamin, lobelin hidroklorid, cititon); za normalizaciju krvnog tlaka u cijelom vaskularnom koritu koriste se adrenomimetske tvari (adrenalin hidroklorid, norepinefrin hidrotartrat, mezaton). Slabost srčanog mišića liječi se srčanim glikozidima (strofantin K, korglikon).

Traumatska ozljeda mozga često je dio politraume praćene šokom i gubitkom krvi. U kompleksu terapije protiv šoka transfuziraju se otopine krvi i plazme (reopoliglukin, želatinol, acesol), daju analgetici (morfij hidroklorid, promedol, analgin), hormoni (hidrokortizon) i drugi lijekovi.

Kirurško liječenje pacijenata s akutnom traumatskom ozljedom mozga je neizbježan s otvorenim ozljedama iu prisutnosti znakova kompresije mozga. Kod otvorenih ozljeda provodi se primarna kirurška obrada. Rana se zatvara sterilnim materijalom. Kosa oko njega je obrijana. Koža se ispere sapunicom, obriše salvetama i dva puta tretira otopinom 5% tinkture joda. Lokalna infiltracijska anestezija izvodi se 0,25% otopinom novokaina uz dodatak antibiotika. Nakon anestezije, rana se temeljito ispere antiseptičkom otopinom (furacilin, vodikov peroksid, rivanol) i pregleda. Ako je oštećeno samo meko tkivo, neživo tkivo se izrezuje. Za stisnute rane sa zgnječenim rubovima, bolje ih je izrezati na širinu od 0,3-0,5 cm do kosti. Zaustavi se krvarenje i rana se zašije.

Ako se tijekom pregleda rane otkrije prijelom, tada je potrebno pincetom pažljivo ukloniti sve male labave fragmente i pregledati dura mater. Ako nema oštećenja, normalne boje ili očuvane pulsacije, školjka se ne otvara. Rubovi koštane rane reseciraju se kliještima na širinu od 0,5 cm, vrši se hemostaza i stavljaju šavovi na ranu.

Ako je dura mater oštećena, tj. Ako postoji prodorna rana na lubanji, tada se primarno kirurško liječenje provodi kao što je gore opisano, ali uz ekonomično izrezivanje rubova školjke. Radi boljeg pregleda subduralnog prostora rana dura mater se proširi. Labavi fragmenti kostiju, moždani detritus i krv ispiru se vodikovim peroksidom i toplom izotoničnom otopinom natrijeva klorida. Nakon zaustavljanja krvarenja šije se dura mater, ako je moguće, a na meka tkiva lubanje postavljaju se slojeviti šavovi.

Kompresija mozga, bez obzira na razloge koji su je uzrokovali, mora se ukloniti odmah nakon dijagnoze.

Kod udubljenih zatvorenih prijeloma kalvarija, napravi se rez u mekom tkivu do kosti s očekivanjem da se otkrije mjesto prijeloma. Uz njega je postavljena rupa za glodanje kroz koju se pomoću levatora pokušava podići udubljeni fragment. Ako su se ulomci uspjeli podići, što se događa vrlo rijetko, i ne pomiču se, tada se operacija može završiti, prethodno se uvjerivši da nema indikacija za produženu operaciju. Ako se fragmenti ne mogu podignuti, tada se udubljeni dio kosti resecira sa strane rupe za čičak. Daljnji tijek zahvata je isti kao i kod primarne kirurške obrade, ali bez ekscizije dure mater.

Ako je mozak komprimiran hematomima ili higromom, može se izvesti resekcija ili osteoplastična operacija. Prva opcija operacije je da se u projekciji sumnjivog hematoma postavi rupa za pretraživanje. Ako se otkrije hematom, rupa se proširuje postupnom resekcijom kosti do željene veličine (6x6, 7x7 cm). Kroz stvoreni prozor vrši se intervencija na mozgu i ovojnicama. Operacija se završava šivanjem mekog tkiva, ostavljajući veliki defekt na kostima lubanje. Ova operacija stvara dobru dekompresiju mozga, osobito kada je kompresija mozga u kombinaciji s teškom kontuzijom. Ali resekcijska trepanacija ima i negativne strane. Nakon toga potrebna je još jedna intervencija za zatvaranje defekta lubanje sintetskim materijalom (steraktil) ili autolognom kosti uzetom iz rebra. Ako se to ne učini, razvit će se posttrepanacijski sindrom. Promjene intrakranijalnog tlaka uzrokovane fizičkim stresom (naprezanje, kašalj, kihanje itd.) dovode do čestih pomicanja moždane tvari u "prozor" defekta lubanje. Trauma mozga od rubova rupice uzrokuje razvoj fibroznog procesa u ovom području. Između mozga i ovojnica, kostiju i ovojnice lubanje stvaraju se priraslice koje uzrokuju lokalnu bol i glavobolju, a potom i epileptične napadaje. Osteoplastična trepanacija ne ostavlja nedostatke lubanje koji zahtijevaju kasniju plastičnu operaciju. Napravi se poluovalni rez od baze prema dolje u mekom tkivu do kosti. Duž linije reza, bez odvajanja režnja mekog tkiva, izbuši se pet rupa za glodanje - dvije na dnu režnja i tri duž luka.Pomoću vodilice, Gigli pila se provlači kroz dvije rupe za glodanje i pili se koštani most isključiti.Sve se rupice postupno spajaju u jednu, a koštano-mekotkivni režanj na hranidbenoj peteljci okreće se prema dolje.Daljnji tijek operacije ovisi o vrsti ozljede.Nakon završetka intervencije u lubanjskoj šupljini. , koštani režanj se postavlja na mjesto i meko tkivo se šiva u slojevima.

Test zadatak za samostalno učenje na temu"Traumatična ozljeda mozga"

Mehanizmi traumatske ozljede mozga.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga.

Navedite opće cerebralne simptome.

Navedite lokalne simptome.

Navedite meningealne simptome.

Navedite simptome stabljike.

Što je hiper-, hipo- i normotenzivni sindrom i kako ga definirati?

Kako se dijagnosticira potres mozga?

Na temelju čega se postavlja dijagnoza "nagnječenje mozga"?

Gradacija težine ozljede, kliničke razlike u stupnjevima težine.

Uzroci kompresije mozga.

Klinika kompresije mozga fragmentima kostiju i stranim tijelima, za razliku od kontuzije mozga.

Klinika kompresije mozga intracerebralnim i intraventrikularnim hematomima.

Klinika kompresije mozga epi- i subduralnim hematomima, za razliku od kontuzije mozga.

Što je subduralni higrom?

Razlika između klinike potresa mozga, modrica i kompresije epi- i subduralnim hematomima.

Klinika subarahnoidnog krvarenja.

Prijelom baze lubanje, dijagnoza.

Traumatska stakla i likvoreja, njihova dijagnoza. Znakovi oštećenja prednje, srednje i stražnje lubanjske jame.

Prijelomi svoda lubanje, dijagnoza, taktika.

Prva pomoć kod traumatskih ozljeda mozga.

Konzervativno liječenje akutne traumatske ozljede mozga, dati patogenetsko obrazloženje.

Konzervativno liječenje oštećenja mozga tijekom razdoblja oporavka.

Kirurško liječenje traumatske ozljede mozga (TBI): punkcija, trefinacija, trepanacija.

Tehnike raznih vrsta trepanacija, potrebni instrumenti.

Što je posttrepanacijski sindrom, njegovo liječenje.

Ishodi i dugoročne posljedice TBI.

Klinička slika (simptomi) akutne traumatske ozljede mozga

Potres mozga.

Potres mozga karakterizira kratkotrajni gubitak svijesti u trenutku ozljede, povraćanje (obično jednokratno), glavobolja, vrtoglavica, slabost, bolni pokreti očiju itd. U neurološkom statusu nema žarišnih simptoma. Makrostrukturne promjene u supstanci mozga tijekom potresa mozga nisu otkrivene.

Klinički, to je jedan funkcionalno reverzibilan oblik (bez podjele na stupnjeve). Kod potresa mozga dolazi do niza općih cerebralnih poremećaja: gubitka svijesti ili, u lakšim slučajevima, kratkotrajnog zamračenja od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Potom traje stanje ošamućenosti s nedovoljnom orijentacijom u vremenu, mjestu i okolnostima, nejasnom percepcijom okoline i suženom sviješću. Često se otkriva retrogradna amnezija - gubitak pamćenja za događaje koji su prethodili ozljedi, rjeđe anterogradna amnezija - gubitak pamćenja za događaje koji su uslijedili nakon ozljede. Govorna i motorička agitacija su rjeđe. Pacijenti se žale na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu. Objektivan znak je povraćanje.

Neurološki pregled obično otkriva manje, difuzne simptome:

simptomi oralnog automatizma (proboscis, nasolabijalni, palmomentalni);

neujednačenost refleksa tetiva i kože (u pravilu dolazi do smanjenja trbušnih refleksa i njihove brze iscrpljenosti);

umjereno izraženi ili nestabilni piramidni patološki znakovi (Rossolimo, Zhukovsky, rjeđe simptomi Babinskog).

Često su jasno izraženi cerebelarni simptomi: nistagmus, hipotonija mišića, intencijski tremor, nestabilnost u Rombergovom položaju. Karakteristična značajka potresa mozga je brza regresija simptoma, u većini slučajeva svi organski znakovi nestaju unutar 3 dana.

Kod potresa mozga i blažih nagnječenja uporniji su različiti vegetativni i prije svega krvožilni poremećaji. To uključuje fluktuacije krvnog tlaka, tahikardiju, akrocijanozu ekstremiteta, difuzni perzistentni dermografizam, hiperhidrozu šaka, stopala i pazuha.

Nagnječenje mozga (CBM)

Kontuziju mozga karakteriziraju žarišna makrostrukturna oštećenja moždane tvari različitog stupnja (krvarenje, destrukcija), kao i subarahnoidna krvarenja, prijelomi kostiju svoda i baze lubanje.

Blaga kontuzija mozga karakterizirana je gubitkom svijesti do 1 sat nakon ozljede, pritužbama na glavobolju, mučninu i povraćanje. U neurološkom statusu primjećuju se ritmički trzaji očiju pri gledanju u stranu (nistagmus), meningealni znakovi i asimetrija refleksa. X-zrake mogu otkriti prijelome svoda lubanje. Postoji primjesa krvi u cerebrospinalnoj tekućini (subarahnoidno krvarenje). Lako nagnječenje mozga klinički je karakterizirano kratkotrajnim gubitkom svijesti nakon ozljede, do nekoliko desetaka minuta. Nakon oporavka, tipične tegobe su glavobolja, vrtoglavica, mučnina itd. U pravilu se bilježi retro-, kon-, anterogradna amnezija, povraćanje, a ponekad i ponovljeno. Vitalne funkcije su obično bez značajnijih oštećenja. Može se javiti umjerena tahikardija, a ponekad i arterijska hipertenzija. Neurološki simptomi su obično blagi (nistagmus, blaga anizokorija, znakovi piramidalne insuficijencije, meningealni simptomi itd.), uglavnom se povlače 2-3 tjedna nakon TBI. Kod blage UHM, za razliku od potresa mozga, mogući su prijelomi kostiju kalvarija i subarahnoidalno krvarenje.

Umjereno nagnječenje mozga klinički je karakterizirano gubitkom svijesti nakon ozljede koji traje do nekoliko desetaka minuta ili čak sati. Umjereno nagnječenje mozga. Svijest se isključuje nekoliko sati. Postoji izražen gubitak pamćenja (amnezija) za događaje koji su prethodili ozljedi, samu ozljedu i događaje nakon nje. Žalbe na glavobolju, ponovljeno povraćanje. Otkrivaju se kratkotrajni poremećaji disanja, otkucaja srca i krvnog tlaka. Mogu postojati mentalni poremećaji. Primjećuju se meningealni znaci. Žarišni simptomi manifestiraju se u obliku nejednake veličine zjenice, poremećaja govora, slabosti u udovima itd. Kraniografija često otkriva prijelome svoda i baze lubanje. Lumbalna punkcija otkrila je značajno subarahnoidno krvarenje. Izražena je kon-, retro-, anterogradna amnezija. Glavobolja, često jaka. Može doći do ponovljenog povraćanja. Javljaju se psihički poremećaji. Mogući su prolazni poremećaji vitalnih funkcija: bradikardija ili tahikardija, povišen krvni tlak; tahipneja bez smetnji u ritmu disanja i prohodnosti traheobronhalnog stabla; niska temperatura. Meningealni simptomi često su izraženi. Također se otkrivaju simptomi moždanog debla: nistagmus, disocijacija meningealnih simptoma, mišićni tonus i tetivni refleksi duž osi tijela, bilateralni patološki znakovi itd. Jasno se očituju žarišni simptomi, određeni lokalizacijom kontuzije mozga: pupilarni i okulomotorni poremećaji, pareza udova, poremećaji osjetljivosti itd. Organski simptomi postupno se izglađuju tijekom 2-5 tjedana, ali neki simptomi mogu trajati dulje vrijeme. Često se opažaju prijelomi kostiju svoda i baze lubanje, kao i značajno subarahnoidno krvarenje.

Teška kontuzija mozga. Teška kontuzija mozga klinički je karakterizirana gubitkom svijesti nakon ozljede koji traje od nekoliko sati do nekoliko tjedana. Karakterizira produljeni gubitak svijesti (traje do 1-2 tjedna). Otkrivaju se gruba kršenja vitalnih funkcija (promjene u brzini pulsa, razini tlaka, učestalosti i ritmu disanja, temperaturi). Neurološki status pokazuje znakove oštećenja moždanog debla - plutajuće pokrete očnih jabučica, poremećaje gutanja, promjene mišićnog tonusa i dr. Mogu se otkriti slabost u rukama i nogama, sve do paralize, kao i konvulzivni napadaji. Teška modrica obično je popraćena prijelomima svoda i baze lubanje te intrakranijalnim krvarenjima. .Često je izražena motorička uznemirenost, te se zapažaju teški, prijeteći poremećaji vitalnih funkcija. Kliničkom slikom teške UHM dominiraju neurološki simptomi moždanog debla, koji se u prvim satima ili danima nakon TBI preklapaju sa žarišnim hemisfernim simptomima. Mogu se otkriti pareza udova (do paralize), subkortikalni poremećaji mišićnog tonusa, refleksi oralnog automatizma itd. Primjećuju se generalizirani ili žarišni epileptički napadaji. Žarišni simptomi polagano se povlače; česti su grubi rezidualni učinci, prvenstveno u motoričkoj i mentalnoj sferi. Teška UHM često je praćena prijelomima svoda i baze lubanje, kao i masivnim subarahnoidnim krvarenjem.

Nedvojbeni znak prijeloma baze lubanje je nosna ili aurikularna likvoreja. U ovom slučaju, "simptom točke" na gazenoj salveti je pozitivan: kap krvave cerebrospinalne tekućine formira crvenu mrlju u sredini sa žućkastim oreolom duž periferije.

Sumnja na prijelom prednje lubanjske jame javlja se s odgođenom pojavom periorbitalnih hematoma (simptom naočala). S prijelomom piramide temporalne kosti često se opaža Battleov simptom (hematom u mastoidnoj regiji).

Kompresija mozga

Kompresija mozga je progresivni patološki proces u lubanjskoj šupljini koji nastaje kao posljedica traume i uzrokuje dislokaciju i oštećenje moždanog debla s razvojem stanja opasnog po život. S TBI, kompresija mozga se javlja u 3-5% slučajeva, i sa i bez UGM. Među uzrocima kompresije na prvom mjestu su intrakranijski hematomi - epiduralni, subduralni, intracerebralni i intraventrikularni; Nakon toga slijede udubljeni prijelomi kostiju lubanje, područja nagnječenja mozga, subduralni higromi i pneumocefalus. Kompresija mozga. Glavni uzrok kompresije mozga tijekom traumatske ozljede mozga je nakupljanje krvi u zatvorenom intrakranijalnom prostoru. Ovisno o odnosu prema membranama i supstanci mozga, epiduralni (nalazi se iznad dura mater), subduralni (između dura mater i arahnoidne mater), intracerebralni (u bijeloj tvari mozga i intraventrikularni (u šupljini) ventrikula mozga) razlikuju se hematomi.Uzrok kompresije mozga može biti Mogu biti i udubljeni prijelomi kostiju lubanjskog svoda, osobito prodiranje fragmenata kostiju u dubinu veću od 1 cm.

Klinička slika kompresije mozga izražena je po život opasnim porastom nakon određenog vremenskog razdoblja (tzv. svjetlosni interval) nakon ozljede ili neposredno nakon nje općih cerebralnih simptoma, progresije poremećaja svijesti; žarišne manifestacije, matični simptomi.

U većini slučajeva dolazi do gubitka svijesti u trenutku ozljede. Nakon toga se svijest može vratiti. Razdoblje povratka svijesti naziva se lucidni interval. Nakon nekoliko sati ili dana, pacijent može ponovno pasti u nesvjesno stanje, što je u pravilu popraćeno povećanjem neuroloških poremećaja u obliku pojave ili produbljivanja pareze udova, epileptičkih napadaja, širenja zjenica na jednoj strani, usporenje pulsa (brzina manja od 60 u minuti), itd. .d. Prema brzini razvoja razlikuju se akutni intrakranijski hematomi koji se javljaju u prva 3 dana nakon ozljede, subakutni - koji se klinički manifestiraju u prva 2 tjedna nakon ozljede i kronični koji se dijagnosticiraju nakon 2 tjedna od ozljede.