← + Ctrl + →
Gripa

Hitni sindromi

Infektivno-toksično oštećenje mozga je najčešće hitno stanje za vrlo tešku gripu. Sindrom se razvija u pozadini teškog tijeka bolesti s visokom temperaturom i uzrokovan je teškim poremećajima mikrocirkulacije u mozgu i povećanim intrakranijalnim tlakom. To je akutno cerebralno (moždano) zatajenje, koje se javlja u pozadini teške opće intoksikacije, cerebralnih poremećaja, a ponekad i znakova meningoencefalitisa (oštećenja membrana mozga).

Kliničke manifestacije sindroma su jaka glavobolja, povraćanje, stupor, moguća psihomotorna agitacija i poremećaj svijesti. U teškim slučajevima (edem i oticanje mozga) uočava se bradikardija i povišen krvni tlak, respiratorni distres i razvoj kome.

Akutno respiratorno zatajenje - najčešći hitni sindrom kod gripe nakon prethodnog. Klinički se očituje u vidu teške zaduhe, mjehurićastog disanja, cijanoze (cijanoze), obilnog pjenastog ispljuvka pomiješanog s krvlju, tahikardije i nemira bolesnika.

Infektivno-toksični šok Rijetko se razvija kod gripe i drugih akutnih respiratornih virusnih infekcija, uglavnom u slučajevima izrazito teške i komplicirane upale pluća. Kliničke manifestacije: u ranim fazama - hipertermija, zatim pad tjelesne temperature, bljedilo kože, pojava mramorne boje kože, cijanotične (plave) mrlje, brzo smanjenje krvnog tlaka, tahikardija, otežano disanje, moguća mučnina i povraćanje, hemoragijski sindrom, oštro smanjenje diureze (mokrenje), progresivno oštećenje svijesti (pojačana letargija, ravnodušnost pacijenata, pretvaranje u stupor).

Akutno kardiovaskularno zatajenje može se javiti kao pretežno akutno srčano ili akutno vaskularno zatajenje. Akutno zatajenje srca češće se razvija u bolesnika s hipertenzijom i bolestima srca. Protječe prema tipu zatajenja lijeve klijetke i manifestira se plućnim edemom. Akutna vaskularna insuficijencija posljedica je pada vaskularnog tonusa, karakterističnog za tešku gripu, a vaskularni kolaps manifestacija je infektivno-toksičnog šoka.

Komplikacije gripe i drugih akutnih respiratornih virusnih infekcija su raznoliki. U svojim kliničkim manifestacijama vodeće mjesto po učestalosti i značaju zauzimaju akutne pneumonije (80-90%), koje su u većini slučajeva mješovite virusno-bakterijske prirode, bez obzira na vrijeme nastanka. Ostale komplikacije gripe - sinusitis, otitis, pijelonefritis, upala bilijarnog sustava i druge - opažene su relativno rijetko (10-20%).

Komplikacije ARVI mogu se podijeliti na specifične (uzrokovane specifičnim djelovanjem virusa), nespecifične (sekundarne, bakterijske) i povezane s aktivacijom kronične infekcije.

Upala pluća pojavljuju se u 2-15% svih bolesnika s gripom i u 15-45% ili više hospitaliziranih bolesnika. Tijekom međuepidemijskog razdoblja za gripu, pneumonija se razvija mnogo rjeđe (0,7-2%) nego tijekom epidemija (10-12%). Na učestalost komplikacija utječu vrsta virusa gripe i dob oboljelih.

Komplikacijama upale pluća najosjetljivije su osobe starije od 60 godina, kod kojih se gripa i druge akutne respiratorne virusne infekcije češće kompliciraju upalom pluća i teže su.

Velika većina upale pluća razvija se u bolesnika s teškim i srednje teškim oblicima gripe. Pneumonija se može razviti u bilo kojem razdoblju bolesti, međutim, kod gripe kod mladih ljudi, u 60% slučajeva prevladava upala pluća, koja se javlja 1-5 dana od početka bolesti, obično s teškim kataralnim sindromom i općom intoksikacijom koja još nije završio. Često (40%) upala pluća javlja se kasnije (nakon 5. dana bolesti).

Ako je pneumonija u mladih uzrokovana uglavnom dodatkom pneumokokne flore (38-58%), tada je dominantna etiologija pneumonije u starijih bolesnika Staphylococcus aureus i gram-negativni mikroorganizmi (Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Proteus). Pneumonija uzrokovana ovom mikroflorom je najteža.

Rano dijagnosticiranje pneumonije, kao i njezino predviđanje prije razvoja komplikacija, od velikog su praktičnog značaja.

U tipičnim slučajevima, tijek ARVI kompliciran upalom pluća karakterizira:

1) nedostatak pozitivne dinamike tijekom bolesti, dugotrajna groznica (više od 5 dana) ili prisutnost temperaturne krivulje s dva vala;

2) povećanje simptoma intoksikacije - pojačana glavobolja, pojava (obnavljanje) zimice, mijalgija (bol u mišićima), adinamija, teška opća slabost, naglo povećanje ili pojava pojačanog znojenja uz minimalan napor;

3) pojava znakova oštećenja plućnog tkiva - kratkoća daha koja napreduje u dinamici preko 24 udisaja u minuti, promjena prirode kašlja (mokro, s ispljuvkom).

Upala sinusa(sinusitis, frontalni sinusitis) karakterizira pojava pritužbi kod pacijenata na pojačanu glavobolju ili osjećaj težine u području obrva, čela i nosa, povećanje tjelesne temperature na 38-39 ° C, nazalna kongestija, gnojni curenje iz nosa. Vanjskim pregledom uočava se otok mekih tkiva obraza i (ili) obrva na zahvaćenoj strani, bol pri palpaciji i lupkanju u područjima projekcije paranazalnih sinusa na kosti lubanje lica i otežano disanje na nos. zabilježeno. Prilikom pregleda nosne šupljine, postoji hiperemija i oticanje sluznice, prisutnost gnojnog iscjedka u nosnim prolazima na zahvaćenoj strani. Javlja se smanjenje osjeta mirisa (hipoosmija).

Akutni kataralni eustaheitis(upala siringe), tubo-otitis, otitis. Subjektivno, bolesnici imaju osjećaj punoće u jednom ili oba uha, šum u jednom ili oba uha, smanjen sluh i osjećaj šarenice u uhu pri promjeni položaja glave. Pregledom se uočava retrakcija bubnjića, bubnjić ima blijedo sivu ili plavkastu nijansu, moguće je uočiti razinu tekućine i mjehurića iza bubnjića. Audiometrijskom studijom utvrđuje se oštećenje sluha na temelju vrste oštećenja aparata za provođenje zvuka.

Akustični neuritis je rijetka komplikacija gripe i može, s jedne strane, simulirati tubootitis, as druge se pojaviti pod njegovom maskom. Pacijenti se također žale na stalni tinitus, smanjen sluh i pogoršanje razumljivosti govora. Međutim, proces je češće bilateralan, a pri pregledu bubnjić nije promijenjen. Audiološkim pregledom sluha utvrđuje se oštećenje sluha na temelju vrste oštećenja aparata za primanje zvuka.

Meningizam(simptomi oštećenja moždanih ovojnica). Uz opće toksične simptome, u jeku bolesti mogu se pojaviti blagi meningealni simptomi koji nestaju nakon 1-2 dana. U cerebrospinalnoj tekućini nema patoloških abnormalnosti.

Hemoragijski sindrom(sindrom krvarenja). Tijekom izbijanja epidemije, 25-30% pacijenata s gripom doživi hemoragijski sindrom u obliku povećane krhkosti krvnih žila, krvarenja iz nosa i prisutnosti krvi u mokraći. Krvarenje iz nosa karakteriziraju pritužbe pacijenata na krvarenje iz nosa i iskašljavanje kroz usta, opću slabost i vrtoglavicu. Objektivno se primjećuje bljedilo, ponekad ikterus (žutilo) kože i sluznice, krvarenja iz nosa različite težine - kompenzirana (mala), subkompenzirana (umjerena), dekompenzirana (jaka). Prilikom pregleda nosne šupljine uočava se prisutnost krvnih ugrušaka u nosnim prolazima i na stražnjoj stijenci ždrijela; ponekad je moguće identificirati izvor krvarenja (uključujući krvarenje polipa) u nosnoj šupljini. Da bi se utvrdila ozbiljnost hemoragičnog sindroma, procjenjuju se opći i biokemijski testovi krvi.

Infektivno-alergijski miokarditis može zakomplicirati tijek gripe i drugih akutnih respiratornih virusnih infekcija. Za pravovremeno otkrivanje infektivno-alergijskog miokarditisa važan je elektrokardiografski pregled. Indikacije za to su pojava barem jednog od sljedećih simptoma:

1) bol u području srca, ponekad zrači u lijevu ruku, lupanje srca, "prekidi" u radu srca;

2) kratkoća daha s manjim fizičkim naporom;

3) tahikardija (povećan broj otkucaja srca), u suprotnosti s tjelesnom temperaturom;

4) aritmije (ekstrasistole, fibrilacija atrija, rjeđe paroksizmalna aritmija);

5) prigušeni srčani tonovi, povećanje njegove veličine, pojava buke iznad vrha, cijanoza i edem.

Identifikacija EKG znakova miokarditisa zahtijeva konzultacije s kardiologom radi prilagodbe liječenja.

EKG se radi dinamički - po prijemu bolesnika (ili ako je indicirano tijekom bolesti) i prije njegovog otpusta.

Reyeov sindrom- rijetka komplikacija opisana kod gripe B, koja se razvija u fazi oporavka od virusne infekcije, a karakterizira je razvoj infektivno-toksičnog oštećenja mozga (obilno povraćanje, depresija, pospanost, prelazak u letargiju, smetenost, konvulzije) i masna jetra .

Dijagnoza drugih komplikacija ARVI provodi se na temelju analize kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih podataka.

← + Ctrl + →
Utvrđivanje težine stanjaGripa

3. Pružite hitnu pomoć u medicinskom centru i okružnoj bolnici.

4. Koje dodatne preglede je potrebno obaviti u okružnoj bolnici za postavljanje konačne dijagnoze?

5. Nakon uspješno završenog bolničkog liječenja, kakva može biti odluka vojnog liječničkog povjerenstva? ? Koje biste preporuke dali za srednje prevencija bolesti, njeno daljnje liječenje ? Koje moderne metode postoje za praćenje učinkovitosti terapije? ?

1. Vodeći sindrom: gušenje.

2. Preliminarna dijagnoza: : sijeno groznica s astmom, stadij 3 (umjerena težina), faza egzacerbacije.(Dijagnoza je formulirana prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti X revizija ICD-10 / WHO, Ženeva, 1992.). Obrazloženje dijagnoze: manifestacije vazomotorni rinitis se može smatrati najavom gušenja; međutim, situacija s pojavom vazomotornih reakcija sluznice nosa i očiju, povezana sa sezonskošću cvjetanja bilja, kombinacijom s bronhijalnom opstrukcijom, kao i prethodno ponovljenim napadima, ukazuju na alergijsku prirodu rinitisa, što je zove peludna groznica. Tipične tegobe i kliničke manifestacije sindroma bronhoopstrukcije prolazne su naravi i povezane su s djelovanjem biljnih alergena; simptomi nestaju promjenom mjesta boravka (prestankom djelovanja induktora medijatora upalnog procesa u respiratornom traktu) ili kao rezultat uporabe bronhodilatatora i protuupalnog lijeka koji blokira otpuštanje mastocita medijatora alergijskog procesa. Sve to ukazuje na prisutnost pretežno alergijske astme koja se javlja u pozadini peludne groznice. Ovaj nosološki oblik karakterizira kombinacija respiratornih simptoma (alergijski / vazomotorni / rinitis) i pozitivna obiteljska anamneza atopije (nasljedna predispozicija za bolest se ostvaruje, prema literaturi / Chuchalin A.G., 1985 / u 75% slučajeva. Simptomi astme, koji se javljaju 3 puta tjedno, uključujući noćne napadaje 3 puta mjesečno, ukazuju na prosječnu težinu astme - stadij 3, a sama činjenica pojave gušenja ukazuje na fazu egzacerbacije bolesti.

3. Hitna pomoć u medicinskom centru jedinice(Prva pomoć):

1. Umiriti pacijenta; 2. Omogućite mu najudobniji sjedeći položaj u stolcu; 3. Stavite senfne flastere na leđa, napravite vruće kupke za ruke i stopala; 4.Korištenje alfa i beta adrenergički stimulansi: dati tableta efedrina(25 mg) ili teofedrin(teofilin, teobromin, kofein po 50 mg, amidopirin i fenacetin po 10,2 g, efedrin hidroklorid i fenobarbital po 20 mg, ekstrakt beladone 4 mg i citizin 0,1 mg), ili Antasman(teofilin 0,1 g, kofein 50 mg, amidopirin i fenacetin po 0,2 g, efedrin hidroklorid i fenobarbital 20 mg, ekstrakt beladone 10 mg, prah lista labelije 90 mg); kao što se može vidjeti iz gornjih komponenti kombiniranih lijekova, važna djelatna tvar je ksantinski pripravci(preporuča se tablete prethodno zdrobiti i isprati vodom), mogu se koristiti na isti način aminofilin tableta(0,15 g) nakon jela; Terapeutski učinak metilksantina temelji se na miolitičkom učinku i inhibiciji otpuštanja medijatora, što je pak povezano sa supresijom aktivnosti fosfodijasteraze, što rezultira povećanjem koncentracije unutarstaničnog cAMP-a, blokiranjem adenozinskih receptora, povećanom sintezom i oslobađanje endogenih kateholamina, lijekovi također poboljšavaju mikrocirkulaciju. Posljednjih godina uspješno se koriste produljeni oblici teofilina. U kliničku praksu uveden je domaći lijek Teopek– 2 puta dnevno po 0,3 g; sličan lijek teobiolong(0,3 g svaki); oba proizvoda se uzimaju nakon jela (bez drobljenja ili rastvaranja u vodi!). Čučalin A.G. (1991) preporučuju povećanje dnevne doze teofilina oralno (ne 150 mg 3 puta), već 400 – 3200 mg/dan. (kod nas su teofilinski lijekovi zastupljeniji od simpatomimetičkih inhalatora). Theodur-24, unifril, eufilong prihvaćen jednom. Za ovog bolesnika s umjerenom težinom POSEBNO SU INDICIRANI DUGODJELUJUĆI BRONHODILATORI.

PRVENSTVENO ZA KONTROLU NOĆNIH SIMPTOMA.

5.Primjena beta-1,-2-stimulansi u inhalaciji: inhalacija isadrinom (euspiran, novodrina) u dozi 0,5–1 ml 0,5% otopine po inhalaciji odn alupenta aerosol 2% 1 ml za 10-15 inhalacija ili dr lijek orciprenalin sulfat – Asthmopent(doziranje 400 doza od 0,75 mg), trajanje djelovanja lijeka je 3-5 sati.

6.Korištenje beta-2 agonisti (selektivni beta-2 adrenergički agonisti/ simpatomimetici/ kratkog djelovanja: salbutamol (Poljska)- dozirani aerosol (200 doza od 0,1 mg , odnosno 100 mcg/ sinonimi: Astmatol, Ventolin/; terbutalin (bricanil), kao i njemački lijek Berotek (fenoterol), Ovi lijekovi se obično koriste u obliku aerosolnih inhalatora; potonji se smatra najučinkovitijim i najmanje toksičnim (trajanje djelovanja - 7-8 sati; sadrži 300 pojedinačnih doza od 0,2 mg). Disk oblik lijeka - ventodisc, sadrži najfiniji prah salbutamola u dozama od 200 ili 400 mcg za inhalaciju kroz Diskhailer. Tabletni pripravci salbutamola - volmax, koji sadrži 4 i 8 mg lijeka, koristi se 1-2 puta dnevno, kao i domaći proizvod salto, s kontroliranim i odgođenim oslobađanjem djelatne tvari (6 mg); prosječna dnevna doza je 12 mg. Beta-2 agonisti uzrokuju opuštanje glatkih mišića bronha zbog aktivacije adenilil ciklaze, što povećava sadržaj cAMP u stanicama, a također inhibiraju otpuštanje biološki aktivnih tvari iz mastocita i povećavaju pokretljivost cilija bronhalnog epitela. sluznice, čime se poboljšava mukocilijarni transport.

Novi inhalacijski lijekovi zauzimaju značajno mjesto u liječenju napadaja astme. beta-2 adrenergički agonisti dugog djelovanja: salmeterol (Servent inhalator za 120 doza od 25 mcg, uzetih 2 puta dnevno i rotodisk- disk oblici Serventa 50 mcg ) I formatrol. Inhibiraju ranu i kasnu fazu upale i smanjuju nespecifičnu preosjetljivost dišnih putova. Trajanje djelovanja - 10-12 sati. OVOM JE PACIJENTU INDICIRANA SIMPATOMIMETIKA S DUGIM DJELOVANJEM, POSEBNO ZA KONTROLU NOĆNIH SIMPTOMA.

Iako beta-2 adrenergički stimulansi nemaju značajnih nuspojava na kardiovaskularni sustav (tahikardija, arterijska hipertenzija, poremećaji ritma, toksični učinci na srčani mišić), ovi lijekovi se ne smiju koristiti nekontrolirano. Uz pretjeranu terapiju može doći do blokade beta-adrenergičkih receptora ili se pojačati, kao što je gore navedeno. Bolesnici trebaju ograničiti upotrebu simpatomimetika na 3-4 puta dnevno (6-8 inhalacije).

7.Primjena inhalacija antikolinergičkih lijekova (M-antiholinergici): Njemački aerosolni inhalator Atrovent (ipratropij bromid) sadrži 300 doza od 20 mg po inhalaciji. Propisano 20-40 mcg (1-2 udaha) 3 puta dnevno. Atrovent suzbija aktivnost vagusnog živca, što uzrokuje bronhospazam, veže se na muskarinske receptore u glatkim mišićima bronhijalnog stabla, selektivnije od atropina, stoga, za razliku od negativnih učinaka potonjeg - naglo smanjenje sekrecije bronhijalnih žlijezda i zadebljanje sputuma, sušenje sluznice - Atrovent je više različita visoka (1,4-2 puta) bronhospazmolitička aktivnost). OVAJ PACIJENT JE INDICIRAN ZA UPOTREBU INHALACIJSKIH ANTIHOLINERGIČNIH LIJEKOVA.

8. Prisutnost izražene medijatorne upale u respiratornom traktu kod ovog bolesnika s umjerenom težinom astme zahtijeva aktivno protuupalno liječenje uz povećanje dnevne doze protuupalnih lijekova. Inhalacijski protuupalni lijekovi (natrijev kromoglikat/intal/ ili natrij nedokromil/Tyled/ propisuju se na duži rok (dnevno), kao što je poznato, praktički su lišeni značajnih nuspojava. U nedostatku potonjeg, tabletirani lijekovi sličnog djelovanja mogu se koristiti kao osnovna protuupalna terapija - zaditen (ketotifen) 1 tableta (0,001) 2 puta dnevno; Negativni učinak ovih lijekova je pospanost. Važno je objasniti pacijentu da kao posljedica primjene ovih nesteroidnih protuupalnih lijekova (ne brkati s antireumaticima!) učinak se obično javlja unutar 2-4 tjedna od početka uzimanja lijekova.

9. Ako je učinkovitost nedovoljna, 5-10 ml 2,4% treba primijeniti intravenski polako. otopina aminofilina s 10 ml 5-40% otopine glukoze, ili izotonična otopina natrijeva klorida ili 0,25% otopina novokaina.

10. Ako ovo nije dovoljno, možemo preporučiti intravenska kapajna injekcija 200 ml izotonične otopine natrijevog klorida mješavine sljedećeg sastava: 10 ml 2, 4% otopina aminofilina, 1 ml difenhidramina ili pipolfena, 0 , 5 ml strofantina i 2 ml kordiamina.

Bez neovisnog bronhodilatacijskog učinka, antihistaminici inhibiraju izlučivanje bronhijalnih žlijezda i imaju slab antispazmodični i centralni analgetski i sedativni učinak. Stoga je na vrhuncu napada bronhijalne astme opravdana intravenska ili intramuskularna primjena. difenhidramin(1-2 ml 1% otopine) ili suprastina-2% otopina 1-2 ml odn pipolfena(1-2 ml 2,5% otopine).

11. Hipoksija se smanjuje udisanjem ovlaženog kisika kroz nosni kateter ili masku. Terapija kisikom provodi se do potpunog povlačenja napadaja.

12. Ako nema učinka od primjene aminofilina, intravenozno se propisuje prednizolon (60 mg) ili 100 mg hidrokortizona. Nema kontraindikacija za propisivanje velikih doza steroida na kratko vrijeme (3-5 dana).

Liječenje srednje teške astme(dostupno za ovog pacijenta) predviđa OBAVEZNO dnevna primjena inhalacijskih glukokortikosteroida, koji nemaju neželjeni sistemski učinak i prodiru u bronhe nakon prethodne primjene bronhodilatatora, pružajući snažan lokalni protuupalni učinak i time eliminirajući osnovu patogenetskog mehanizma postojanja astme. Dakle, s umjerenom težinom astme provode se dnevne inhalacije GCS 200-800 mcg dnevno.

Inhalacijski glukokortikosteroidni hormoni koriste se kontinuirano najmanje 6 mjeseci, obično najmanje 1 godinu (kako njihova učinkovitost raste, to su: : ingacort/ flunisolid/ ,budezonid /pulmicort/ , beklometazon dipropionat/ bekotid/, fliksotid/ flutikazonpropionat/) . Prije inhalacije hormona uzimaju se bronhodilatatori za ublažavanje bronhospazma, hipersekrecije i boljeg prodiranja u dišne ​​puteve.

Hitna kvalificirana i specijalizirana pomoć načelno ne razlikuje od prvog medicinskog. Uključuje značajniji arsenal terapijskih sredstava (cijeli niz gore navedenih mjera) i mogućnosti (u uvjetima okružne bolnice).

4. Za postavljanje konačne dijagnoze astme u okružnoj bolnici (i drugim kvalificiranim i specijaliziranim zdravstvenim ustanovama) mogu se obaviti sljedeće pretrage: :

Instrumentalno mjerenje respiratorne funkcije daje procjenu težine bronhijalne opstrukcije, a određivanje stupnja njihove varijabilnosti neizravno ukazuje na hiperreaktivnost bronha. Ove su metode važne za dijagnosticiranje i praćenje težine astme, što je temelj novih strategija za dugoročnu kontrolu astme i postupni pristup dugoročnom liječenju bolesti. Široko se koriste dvije metode: spirometrijsko mjerenje volumena forsiranog izdisaja u 1 sekundi / FEV1, l/ S/ , i određivanje vršnog / maksimalnog / volumenskog ekspiratornog protoka / POS izdanje, l/ min/ ,u dobroj korelaciji s FEV1 i izmjereno pomoću pojedinačnog mjerača vršnog protoka.

Rani i osjetljiv pokazatelj bronhijalne opstrukcije je omjer FEV1/ vitalni kapacitet(vitalni kapacitet pluća, l) test Tiffno. Njegova mjerenja omogućuju razlikovanje opstruktivnih i restriktivnih tipova respiratorne disfunkcije. Normalno, ova brojka prelazi 75%.Manje brojke ukazuju na kršenje bronhijalne opstrukcije: što je niža ova brojka, to je teža bronhijalna opstrukcija.

Predodžba o težini bronhijalne hiperreaktivnosti može se dobiti iz dinamike dnevnih fluktuacija vrijednosti vršne volumetrijske ekspiratorne brzine protoka. Pogoršanje bronhijalne astme karakteriziraju fluktuacije POS vyd. tijekom dana s razlikom do 20% ili više, u odnosu na noćne ili jutarnje vrijednosti.

Bronhodilatacijski test također odražava veličinu bronhijalne hiperreaktivnosti, koja je povezana s povećanim bazalnim bronhijalnim tonusom:

Povećati FEV1 ili POS izdanje Više od 20% 10-20 minuta nakon inhalacije beta-2 agonist/, Berotec, salbutamol/ ukazuje na povećani tonus i hiperreaktivnost bronha. Treba napomenuti da se ovaj test može koristiti samo u slučajevima kada su početne vrijednosti FEV1 ili POS izdanje Jesu 80% ili manje od onoga što bi trebali biti.

Tako, 3. stadij - umjerena težina astme (kod ovog bolesnika) mora potvrditi sljedeće kliničke i instrumentalne podatke: / simptomi astme 3 puta tjedno, odnosno više od 2 puta tjedno; noćni simptomi 3 puta mjesečno, odnosno više od 2 puta mjesečno, POS eq./FEV1 - 60-80% potrebnih vrijednosti, dnevni raspon pokazatelja 20 -30% ).

5. Nakon završenog liječenja vojnik se predstavlja Vojno vojnom povjerenstvu radi utvrđivanja kategorije sposobnosti za vojnu službu. U popisu bolesti (dodatak Pravilniku o vojnom liječničkom pregledu, odobrenom Uredbom Vlade Ruske Federacije od 20. travnja 1995. br. 390) postoji zastarjela, ali važeća za stručnjake klasifikacija bronhijalne astme, u ovom slučaj koji korelira s člankom 52. stavak b) oblik srednje težine (astma s napadajima gušenja najmanje jednom mjesečno, koji se ublažavaju uvođenjem raznih bronhodilatatora; između napada traje respiratorno zatajenje 1-2 stupnja, što se mora potvrditi odgovarajućim ispitivanjima funkcije vanjskog disanja provedenim u bolnici /vidi stavak 4. gore/). osim , pregled, obično, javlja se nakon utvrđivanja ishoda, u ovoj situaciji nakon prestanka egzacerbacije. U listu bolesti uvrštava se i popratna bolest: alergijski rinitis - prema članku 49. c). Sastavlja se potvrda o bolesti u kojoj se navodi sljedeća odluka izvanzaposlene IHC bolnice (odobrena zaključkom višeg redovnog IHC-a):

Dijagnoza i zaključak o uzročno-posljedičnoj vezi bolesti, ozljede, ozljede:

Pretežno alergijska astma: peludna groznica s astmom, stadij 3 (umjerena težina), nestabilna faza remisije. Bolest je stečena tijekom služenja vojnog roka.

Na temelju članka 52 b, 49 v Stupci II rasporeda bolesti i TDT (Dodatak Pravilniku o vojnom zdravstvenom pregledu, odobren Uredbom Vlade Ruske Federacije od 20. travnja 1995. br. 390, Naredba ministra obrane Ruske Federacije od rujna 22, 1995 br. 315

“ U“- ograničeno sposoban za vojnu službu(koja bi u prethodnoj verziji sada nevažeće naredbe MORH-a br. 260 imala formulaciju „ nesposoban za vojnu službu u miru, sposoban za neborbenu službu u ratu” , zbog čega se sastavlja uvjerenje o bolesti, jer ono podrazumijeva utvrđivanje nesposobnosti za vojnu službu.).

6.1.3 Ublažavanje teških napada bronhijalne astme (4. stadij/ česte egzacerbacije i noćni simptomi, stalno teška tupost s ograničenjem tjelesne aktivnosti, POS eq./FEV 1 manji od 60% potrebnih vrijednosti, dnevna varijacija pokazatelja veća od 30%/ ) :

Prva medicinska pomoć:

1. Povećanje dnevne doze inhalacijski steroidi do 800-1000 mcg (više od 1000 mcg pod nadzorom stručnjaka).

2. Mogu se koristiti dugodjelujući bronhodilatatori, posebno za kontrolu noćnih simptoma, inhalacijski antikolinergici.

3. Kratkodjelujući beta-2 agonisti prema potrebi, ali ne više od 3-4 puta dnevno.

4. Intravenska infuzija aminofilina 15-20 ml 2,4% otopine u sporom mlazu s 10 ml 5-40% otopine glukoze ili izotonične otopine natrijevog klorida, ili 0,25% otopine novokaina. Ako se aminofilin slabo podnosi, kao i kod starijih osoba, poželjna je njegova intravenska primjena kapanjem uz prethodno razrjeđivanje u 100-200 ml fiziološke otopine. Nakon toga moguće je ponovljeno davanje 5-10 ml lijeka svakih 4-6 sati.

5. Ako nema učinka od primjene aminofilina, intravenozno se propisuje prednizolon (60 mg) ili 100 mg hidrokortizona. Nema kontraindikacija za propisivanje velikih doza steroida na kratko vrijeme (3-5 dana), jer je kod teške astme i status asthmaticusa rizik od progresivne bronhoopstrukcije veći od mogućnosti komplikacija od terapije glukokortikoidima (GCS). . Češće se koriste srednje doze kortikosteroida ( 250-500 mg hidrokortizonadnevno/ njegova koncentracija u krvi potrebna je pri primjeni 4-8 mg/ kg u razmacima od 4-6 sati/; Sukladno tome, ekvivalentna doza prednizolona je 4 puta manja, a trajanje djelovanja postaje prosječno (12-36 sati), za razliku od brzog djelovanja hidrokortizona - 8-12 sati. Smanjenje doze nakon eliminacije fenomena opstrukcije obično je postupno (5-7 dana) s prelaskom na doze održavanja GCS-a primijenjene oralno ili inhalirano u kombinaciji s drugim lijekovima protiv astme.

6..Oralni kortikosteroidi, uzimaju se svakodnevno ili prema izmjeničnom režimu (intermitentna metoda), kada propisivanje drugih vrsta terapije, uključujući parenteralnu primjenu GCS-a, nije dovoljno učinkovito i potrebna je dugotrajna sustavna primjena lijekova. Moguće je provesti kratkoročne (10-14 dana) tečajeve oralnih kortikosteroida. Početne doze su obično prosječne - dnevna doza od 20-30 mg (u smislu prednizolona). Nuspojave s kratkim tečajevima (manje od 10 dana) u pravilu se ne opažaju; GCS se može prekinuti odmah nakon kratkotrajnog liječenja. U posljednja dva dana možete započeti s uzimanjem inhalacijskih kortikosteroida, npr. becotida u dozi od 2 udaha 4 puta dnevno, uz nastavak uzimanja dulje vrijeme (najmanje 6 mjeseci).

Ako se liječenje oralnim kortikosteroidima provodi nekoliko tjedana ili mjeseci, savjetuje se postupno ukidanje lijeka (brzina smanjenja doze je individualna). Dugotrajna primjena GCS-a u dozama održavanja većim od 10 mg može izazvati poznate nuspojave.

7. U nekim slučajevima može biti učinkovita potkožna novokainska blokada u obliku dijamanta u području leđa od 6. vratnog do 5. prsnog kralješka ili vagosimpatička blokada, koja se po potrebi ponavlja nakon 48-72 sata (obično se provodi već na faza pružanja kvalificirane i specijalizirane skrbi – u bolnici).

Kvalificirana i specijalizirana medicinska njega:

1. Propisan je cijeli niz liječenja. Uz gore navedene mjere, neophodno je izjednačavanje promijenjene acidobazne ravnoteže: provodi se infuzijska terapija uvođenjem natrijevog bikarbonata, izotoničnih otopina natrijevog klorida, osobito kada se napadaj povlači i sputum se vrlo slabo ispušta.

Nakon što je dobio potrebne podatke o pacijentu, liječnik ga podvrgava kritičkoj procjeni, ističući glavne znakove bolesti i sekundarne. Identificirana obilježja grupiraju se prema stupnju važnosti i međusobnoj logičnoj povezanosti. Znakovi bolesti se spajaju u sindrome. Među identificiranim sindromima razlikuju se patognomonični za ovu bolest.

U gotovo svim slučajevima prepoznavanja bolesti koristi se diferencijalna dijagnoza. To je osnova za dijagnosticiranje određene bolesti.

U diferencijalnoj dijagnozi liječnik treba nastojati uzeti u obzir sve utvrđene simptome, sindrome i komplekse simptoma u bolesnika te ih povezati s drugim bolestima kod kojih se mogu pojaviti.

U diferencijalnoj dijagnozi postoji 5 faza.

• Prva faza je određivanje vodećeg simptoma ili sindroma koji se uočava kod bolesnika i njegova usporedba s drugim bolestima.
• Druga faza je proučavanje svih simptoma identificiranih kod pacijenta.
• Treća faza je usporedba ove bolesti s nizom sličnih simptomatskih bolesti.
• Četvrta faza je isključivanje inicijalno sumnjive bolesti kroz dublju studiju pacijenta.
• Peta faza je potkrepljivanje dijagnoze.

Poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi

Poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi nastaju u prisutnosti malog broja (1-2) sindroma, na primjer, vrućice, ubrzanog ESR-a, koji odražavaju uglavnom opći patološki proces, i velikog broja (difuzne bolesti vezivnog tkiva, krvne bolesti, metastatske bolesti). rak, itd.). U takvim uvjetima nužna je kritička analiza dobivenih podataka i dodatno ispitivanje bolesnika suvremenim kliničkim laboratorijskim, biokemijskim, imunološkim, instrumentalnim i drugim metodama istraživanja.

Liječnik treba nastojati postaviti ranu i pouzdanu dijagnozu. O tome uvelike ovisi uspjeh liječenja.

Uspjeh dijagnoze leži u pravilnoj kombinaciji subjektivnih podataka i objektivnih metoda ispitivanja. U dijagnostičkom procesu, osim znanja i umijeća, određenu ulogu imaju iskustvo i osobne karakteristike liječnika - brzina reakcije, analitičnost, te sposobnost uspostavljanja psihološkog kontakta s pacijentom. Podcjenjivanje jednog ili drugog čimbenika u dijagnostičkom procesu može dovesti do dijagnostičke pogreške.

1. 2. Formuliranje i opravdanje vodećeg kliničkog sindroma.

Sindrom zbijanja plućnog tkiva u donjem režnju lijevog pluća.

Smanjenje pneumatizacije (otvrdnuća) donjeg režnja lijevog pluća naznačeno je fizičkim simptomima: pojačanim vokalnim podrhtavanjem, prigušenošću perkusionog zvuka, pojavom patološkog bronhijalnog disanja, pojačanom bronhofonijom.

Procjena općih pokazatelja testa krvi, povezanost s kliničkom slikom.

Neutrofilna leukocitoza, povećanje ESR potvrđuju infektivno-upalnu prirodu procesa, a pomak lijevog jezgra potvrđuje njegovu ozbiljnost.

Procjena općih pokazatelja analize urina, povezanost s kliničkom slikom.

Pokazatelji su unutar fiziološke norme, što ukazuje na odsutnost negativnog utjecaja glavnog patološkog procesa na stanje mokraćnog sustava.

Procjena pokazatelja opće analize sputuma, povezanost s kliničkom slikom.

Muko-hemoragijska priroda ukazuje na upalnu prirodu patološkog procesa i potvrđuje simptom hemoptize; prisutnost alveolarnih makrofaga – o zahvaćanje alveola u proces; odsutnost VC - o nespecifičnoj prirodi procesa (poricanje TBS); Flora je tipična za lobarnu pneumoniju.

Procjena biokemijskih parametara krvi, povezanost s kliničkom slikom.

Za upalni proces karakteristična je disproteinemija (povećanje α2 i γ-globilina).

Procjena rezultata pretrage šećera u krvi, povezanost s kliničkom slikom.

Indikator je unutar fiziološke norme, što ukazuje na odsutnost poremećaja metabolizma ugljikohidrata.

EKG analiza, povezanost s kliničkom slikom.

Ritam je sinusni (P II pozitivan).

Ritam je pravilan (RR intervali isti).

Broj otkucaja srca = 60/0,54 = 111 u minuti.

Vertikalni položaj električne osi srca (R III ≥ R II >R I,R III, a VF – max,R I =S I).

Provođenje nije oštećeno (trajanje P vala = 0,1 sek., PQ int. = 0,14 sek., QRS = 0,08 sek.).

Hipertrofija atrija nije otkrivena (val P II bez patoloških promjena).

Ventrikularna hipertrofija nije otkrivena (amplituda valova R V 1-V 2 i R V 5-V 6 nije povećana).

Nisu otkriveni nutritivni poremećaji (ishemija, oštećenje i nekroza) miokarda (nedostaje patološki Q, ST segment i T val nepromijenjeni u svim odvodima).

Zaključak: sinusna tahikardija s otkucajima srca 111 u minuti, vertikalni položaj električne osi srca.

EKG podaci potvrđuju klinički otkrivenu tahikardiju povezanu s povećanjem metaboličke aktivnosti miokarda na pozadini groznice.

Obrazloženi plan za dodatne metode ispitivanja pacijenta, omogućujući razjašnjenje sindromske dijagnoze.

A) Rendgenski pregled pluća u dvije projekcije omogućit će razjašnjenje prisutnosti, lokalizacije, oblika i veličine žarišta zbijanja (upalni homogeni infiltrat plućnog tkiva u donjem režnju lijevog pluća) i sudjelovanje pleure.

B) Studija funkcije vanjskog disanja potvrdit će prisutnost respiratornog zatajenja, njegovu prirodu i težinu (DN stadij II, restriktivni tip).

Procjena situacije sa stajališta prisutnosti hitnog stanja, s naznakom razine i opsega hitne pomoći.

Postoje klinički značajni znakovi hitnog stanja (razina 2 NS) - vrućica 39,0 °C na pozadini opće intoksikacije i respiratornog zatajenja (DNIIst). Potrebno je provesti terapiju detoksikacije pomoću antipiretika, antibakterijskih (uzimajući u obzir osjetljivost flore) sredstava, simptomatske i kisikove terapije.

ISPITNI ZADATAK br.47

Bolesnika N., starog 85 godina, veterana Drugog svjetskog rata, pozvao je mjesni liječnik na preventivni pregled. Žali se na mješovitu otežano disanje, pogoršanje s tjelesnom aktivnošću, jutarnji kašalj s oskudnim sluzavim ispljuvkom.

Iz anamneze: boluje od kroničnog bronhitisa 15 godina, pušački staž 45 godina, preferira cigarete bez Prima filtera, intenzitet pušenja 15 cigareta dnevno.

Objektivno: opće stanje je zadovoljavajuće. Svijest je bistra. Pozicija aktivna. Fizička građa je korektna. Određuje se cijanoza kože. Koža je čista, umjerene vlažnosti. Vidljive sluznice su vlažne. Potkožno masno tkivo je dobro razvijeno i ravnomjerno raspoređeno.

Mješoviti tip disanja, brzina disanja - 24 u minuti. Utvrđen je bačvasti grudni koš, tupi epigastrični kut i horizontalni raspored rebara. Supraklavikularna i subklavijalna jama su zaglađene. Palpacija: vokalni tremor se provodi jednako s obje strane, donekle oslabljen. S komparativnom perkusijom određuje se zvuk u kutiji.

S topografskom perkusijom: visina vrhova pluća s obje strane sprijeda je 5 cm iznad ključne kosti, straga - 1 cm iznad spinoznog procesa VII vratnog kralješka. Širina Krenigovih polja je 10 cm Donja granica pluća po srednjoj aksilarnoj liniji s obje strane je uz 9. rebro.

Ekskurzija plućnog ruba duž srednje aksilarne linije desno i lijevo iznosi 4 cm.

Auskultacija: na oba plućna krila čuje se jednako oslabljeno vezikularno disanje i oslabljena bronhofonija. Nema neugodnih zvukova disanja.

Puls na radijalnim arterijama je ritmičan, 90 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Zona apsolutne srčane tuposti nije određena. Srčani tonovi su prigušeni, ritmični, broj otkucaja srca je 90 u minuti, naglasak 2. tona određuje se preko plućne arterije. Krvni tlak 120/80 mm Hg. Umjetnost.

1. Prepoznajte vodeće simptome.

Analizirati identificirane simptome i grupirati ih u kliničke sindrome.

Izvršen je dodatni pregled

Opća analiza krvi: eritrociti - 4,5 T/l, Hb - 160 g/l, c.p. - 1,0, leukociti - 7,0 G/l, e-2%, p-2%, s - 60%, l – 28%, m – 8% , ESR – 20 mm/sat.

Opća analiza urina: boja – žuta, prozirna, tukla. težina – 1018, ravne epitelne stanice – 2-4 u vidnom polju, leukociti – 1-2 u vidnom polju, sluz + +.

Opća analiza sputuma: boja - siva, karakter - sluzav, konzistencija - tekućina, skvamozni epitel - 2 - 4 u vidnom polju, stupčasti epitel 4 - 6 u vidnom polju, leukociti - 1 - 2 u vidnom polju.

FVD studija je provedena:

FEV 1/VC 89%

Odredite vrstu i stupanj respiratorne disfunkcije.

8. Izvršite EKG analizu. Kako njegovi podaci karakteriziraju patološki proces?

navesti opseg hitne pomoći.

Zavod za propedeutiku internih bolesti IvSMA

ISPITNI ZADATAK broj 25 pedijatrijski fakultet.

Bolesnik M., 45 godina, primljen je u hitnu službu s pritužbama na nedostatak zraka u mirovanju, osjećaj težine u desnoj polovici prsnog koša, temperaturu do 40 ° C, slabost i znojenje.

Iz anamneze: je akutno obolio prije tjedan dana, kada je primijetio pojavu zimice, povišene tjelesne temperature do 400 C, zatim bolove u desnoj polovici prsnog koša povezane s kašljem i dubokim disanjem. otežano disanje u mirovanju. Uzela sam paracetamol bez učinka. Bolest je povezana s hipotermijom. Bolovi u prsima su prestali, otežano disanje se pojačalo, zbog čega je pozvana ekipa hitne pomoći koja je odvezena na odjel.

Objektivno: Opće stanje je teško. Svijest je bistra. Ležeći na desnom boku. Tjelesna građa je pravilna, normostenička. Koža je hiperemična, vruća, vlažna, čista. Grozničav sjaj očiju. Vidljive sluznice su vlažne i sjajne. Trofičkih promjena na noktima nema.

Submandibularni limfni čvorovi se palpiraju (lijevo - 0,5 cm u D, desno 0,7 cm u D), elastični, pokretni, bezbolni. Ostale skupine limfnih čvorova nisu palpabilne. Mišićni tonus je očuvan. Nema deformacije zglobova. Aktivni i pasivni pokreti u zglobovima u potpunosti.

Disanje kroz nos nije teško. Prsa su asimetrična. Njegova desna polovica je izbočena i zaostaje u aktu disanja. Littenov znak je pozitivan. Vrsta disanja je abdominalna, brzina disanja - 24 u minuti. Pri palpaciji u inferolateralnom dijelu prsnog koša desno, vokalni tremor je oštro oslabljen, pri komparativnoj palpaciji na istom mjestu se utvrđuje zona tupog zvuka. U ostalim dijelovima pluća vokalni tremor nije promijenjen, postoji jasan plućni perkusioni zvuk.

S topografskom perkusijom: visina vrhova pluća ispred je 3,5 cm iznad ključne kosti, straga - na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka. Širina Krenigovih polja je 6 cm.Donja granica pluća je duž srednje aksilarne linije desno - duž 5. rebra, lijevo - duž 8. rebra. Ekskurzija donjeg plućnog ruba duž srednje aksilarne linije desno - 2 cm, lijevo - 6 cm.

Tijekom auskultacije, disanje i bronhofonija se ne opažaju u desnom subskapularnom području, u ostalim dijelovima pluća postoji vezikularno disanje, bronhofonija nije promijenjena. Neugodni zvukovi disanja nisu otkriveni.

Puls na radijalnim arterijama je ritmičan, 100 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Srčani tonovi su zvučni, ritmični, tahikardija. Krvni tlak 110/70 mm Hg. Umjetnost.

Štitnjača se vizualno i palpatorno ne određuje.

Pitanja: 1. Prepoznajte vodeće simptome.

2. Objasniti njihovu patogenezu i naznačiti njihove specifičnosti.

Provedeno dodatno istraživanje

Opća analiza krvi: eritrociti - 4,5 T/l, Hb - 140 g/l, c.p. - 0,9, leukociti - 14,0 G/l, p - 10%, s - 73%, l - 21%, m - 6%, ESR - 48 mm /sat, toksična granularnost neutrofila – ++.

Opća analiza urina: boja – duboko žuta, prozirna, reakcija – alkalna, tupa. težina – 1020, proteini – ne, leukociti – 1 - 2 u vidnom polju, er-0.

Kemija krvi: ukupni protein – 70 g/l, sijal. kiseline – 4,0 mmol/l, C – reagens. bjelančevine - ++++.

EKG u prilogu.

Istraživanje završeno FVD:

Činjenica o vitalnom kapacitetu – 2,52 trebala bi – 3,96 l 64%

FEV 1 činjenica – 2,24 trebao bi – 2,66 l 85%

FEV 1/VC 89%

9. Napraviti argumentirani plan dodatnih metoda pregleda bolesnika.

glava odjel ___________________

Dekan______________________________

Zavod za propedeutiku internih bolesti IvSMA

ISPITNI ZADATAK br.24

U hitnoj pomoći bolesnica T., 60 godina, žali se na napadaj gušenja, kašalj s oskudnim sluzavim iskašljajem koji se teško izdvaja.

Iz anamneze: pati od alergije na kućnu prašinu već 3 godine u obliku epizoda suznih očiju i upale grla. Posljednje 2 godine primjećuje pojavu paroksizmalne zaduhe s otežanim izdisajem, koju prati paroksizmalni neproduktivni kašalj. Liječen je ambulantno. Uzimao je ekspektoranse bronhodilatatore. Pogoršanje zdravlja drugog dana u obliku češćih napadaja gušenja. Pokušao sam ublažiti gušenje inhalacijama salbutamola, ali nisam primijetio nikakav učinak. Pozvao je ekipu hitne pomoći, aminofilin je primijenjen intravenozno, ali napadaj gušenja nije zaustavljen. Ekipa hitne pomoći prevezla ga je u bolnicu.

Objektivno: Opće stanje je teško. Svijest je bistra. Sjedeći položaj s naglaskom na ruke, čuje se kratak, kratak udah i vremenski produžen bolan, bučan izdisaj, koji je ponekad prekidan kašljem i ispuštanjem manje količine teško izlučivog viskoznog prozirnog ispljuvka. Građa je pravilna, hiperstenična. Koža je čista, vlažna, difuzna cijanoza. Oticanje vratnih vena. Trofičkih promjena na noktima nema.

Disanje na nos je otežano, ali nema iscjetka. Mješoviti tip disanja, brzina disanja - 36 u minuti. Prsa su ravnomjerno otečena, "smrznuta" u fazi dubokog udisaja. Gornji rameni pojas je podignut. Čuje se udaljeno zviždanje. S komparativnim udaraljkama, kutijasti zvuk.

S topografskom perkusijom: visina pluća sprijeda s obje strane je 5 cm iznad ključne kosti, straga - 1 cm iznad razine spinoznog procesa VII vratnog kralješka. Širina Krenigovih polja je 9 cm Donja granica pluća duž srednje aksilarne linije s obje strane je duž 9. rebra. Ekskurziju donjeg ruba teško je odrediti zbog jake zaduhe. Na cijeloj površini pluća otkrivaju se oslabljeno vezikularno disanje, suho zviždanje i zujanje.

Puls na radijalnim arterijama je ritmičan, 100 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Srčani tonovi su prigušeni, ritmični, tahikardija, naglasak 2. tona nad plućnom arterijom. Krvni tlak 150/90 mm Hg. Umjetnost.

Jezik je vlažan i čist. Papile su zadovoljavajuće razvijene. Zev je čist. Krajnici nisu povećani. Trbuh je mekan i bezbolan na palpaciju u svim dijelovima. Jetra ne strši ispod ruba rebrenog luka. Slezena nije palpabilna.Nema edema. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane.

Štitnjača se vizualno i palpatorno ne određuje.

PITANJA: 1. Prepoznajte vodeće simptome.

2. Objasniti njihovu patogenezu i naznačiti njihove specifičnosti.

Opća analiza krvi: er – 3,7 T/l, Nb – 145 g/l, c.p. – 0,9, leukociti – 7,0 G/l, e – 15%, p – 2%, s – 58%, l – 20%, m – 5%, ESR – 12 mm/sat.

Opća analiza urina: boja – slamnatožuta, blago kisele reakcije, potpuna prozirnost, spec. težina – 1024, protein nije otkriven, ravni epitel – 1-4 u vidnom polju, leukociti – 1-2 u vidnom polju.

Opća analiza sputuma: boja - siva, karakter - sluzav, konzistencija - viskozna, skvamozni epitel - 2 - 4 u vidnom polju, kolumnasti epitel 4 - 6 u vidnom polju, leukociti - 6 - 8 u vidnom polju, eozinofili - 10 - 20 u vidnom polju, alveolarni makrofagi – 6 - 8- u vidnom polju, Kurshmanove spirale +++, Charcot-Leyden kristali ++.

EKG u prilogu.

Vršni ekspiracijski protok (PEF): 220 l/min, što je 50% normale (445 l/min).

8. Dajte EKG zaključak pomoću algoritma za interpretaciju EKG-a.

9. Napraviti argumentirani plan dodatnih metoda pregleda bolesnika.

glava odjel ___________________

Odobravam "_____"_____________2005

Dekan______________________________

Zavod za propedeutiku internih bolesti IvSMA

ISPITNI ZADATAK br.23

Bolesnik M., 36 godina, primljen je na odjel sa žalbama na kašalj sa mukopurulentnim ispljuvkom, otežano disanje i temperaturu do 38,3°C.

Iz anamneze: bolestan tjedan dana. Bolest je počela postupno pojavom suhog kašlja, subfebrilnosti, slabosti i malaksalosti. Do kraja trećeg dana, na pozadini povećanja temperature, kašalj je dobio produktivan karakter, počeo se izdvajati mukopurulentni ispljuvak i pojavio se nedostatak zraka. Otišla sam u kliniku i nakon pregleda kod liječnika poslana sam u bolnicu.

Objektivno: Opće stanje je srednje težine. Svijest je bistra. Pozicija aktivna. Tjelesna građa je pravilna, normostenička. Koža je čista, vlažna i ima grozničav izgled. Vidljive sluznice su vlažne i sjajne. Trofičkih promjena na noktima nema.

Potkožno masno tkivo je dobro razvijeno i ravnomjerno raspoređeno.

Submandibularni limfni čvorovi se palpiraju (lijevo - 0,5 cm u D, desno 0,7 cm u D), elastični, pokretni, bezbolni. Ostale skupine limfnih čvorova nisu palpabilne. Mišićni tonus je očuvan. Nema deformacije zglobova. Raspon aktivnih pokreta je pun.

Disanje kroz nos je slobodno. Mješoviti tip disanja, brzina disanja - 24 u minuti. Prsa su pravilnog oblika, simetrična, obje polovice su podjednako uključene u čin disanja. Drhtanje glasa jednako se prenosi na simetrična područja prsnog koša. Usporednom perkusijom u lijevoj subskapularnoj regiji, u ograničenom području, određuje se zona skraćivanja perkusionog zvuka, čuju se i bronhovezikularno disanje, pojačana bronhofonija, zvučni vlažni hropci s finim mjehurićima, koji se smanjuju nakon kašlja. S topografskom perkusijom: visina vrhova pluća ispred s obje strane je 3 cm iznad ključne kosti, straga - na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka. Širina Krenigovih polja je 6 cm, donja granica pluća duž srednje aksilarne linije s obje strane je duž 8. rebra. Ekskurzija plućnog ruba duž srednje aksilarne linije desno je 8 cm, lijevo - 6 cm.

Puls na radijalnim arterijama je ritmičan, 95 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Srčani tonovi su zvučni, ritmični, čisti. Krvni tlak 120/80 mm Hg. Umjetnost.

Jezik je vlažan i čist. Papile su zadovoljavajuće razvijene. Zev je čist. Krajnici nisu povećani. Trbuh je mekan i bezbolan na palpaciju u svim dijelovima. Jetra ne strši ispod ruba rebrenog luka. Slezena nije palpabilna.

Otekline nema. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane.

Štitnjača se vizualno i palpatorno ne određuje.

PITANJA:

1. Prepoznajte vodeće simptome.

2. Objasniti njihovu patogenezu i naznačiti njihove specifičnosti.

3. Formulirati vodeće kliničke sindrome.

Opća analiza krvi: eritrociti - 4,3 T/l, Hb -138 g/l, c.p -0,9, leukociti - 10,4 G/l, p - 6%, s - 70%, l - 18%, m - 6%, ESR - 30 mm /sat.

Opća analiza urina: boja žuta, prozirna, tukla. težina – 1017, stanice ravnog epitela 2-3 po vidnom polju, leukociti – 1-2 po vidnom polju.

Opća analiza sputuma: boja - siva, karakter - mukopurulentan, konzistencija - viskozna, skvamozni epitel - 2 - 4 u vidnom polju, stupčasti trepljasti epitel 14 - 18 u vidnom polju, leukociti - 20 - 40 u vidnom polju, alveolarni makrofagi - 18 - 24 na vidiku.

EKG u prilogu.

FVD :

Činjenica o vitalnom kapacitetu – 3,50 l treba – 4,94 l 71%

FEV 1 činjenica – 3,20 l trebalo bi – 3,62 l 88%

8. Izvršite EKG analizu pomoću algoritma za tumačenje EKG-a.

9. Napraviti argumentirani plan dodatnih metoda pregleda bolesnika.

glava odjel ___________________

Odobravam "_____"_____________2005

Dekan______________________________

Zavod za propedeutiku internih bolesti IvSMA

ISPITNI ZADATAK broj 22 pedijatrijski fakultet.

Bolesnik K., 36 godina, primljen je u bolnicu s pritužbama na produktivan kašalj s punim iskašljajem s punim ustima neugodnog mirisa na truljenje (oko 300-400 ml dnevno), u kojem se pregledom mogu vidjeti 3 sloja. razlikuju se: gornji je serozan, srednji je vodenast, donji je gnojan. Kašalj se pogoršava kada pacijent leži na desnoj strani. Zabrinite se zbog groznice do 39 ° C, slabosti, znojenja.

Iz anamneze: Akutno se razbolio nakon hipotermije prije 2 tjedna. Primijetio je jaku zimicu, groznicu do 40 0, obilno znojenje i slabost. Kod kuće sam pio aspirin i ampicilin - bez učinka. Bio je pod nadzorom lokalnog liječnika. Nakon još jednog pregleda kod liječnika, hitno je upućen u bolnicu.

Objektivno: opće stanje umjerene težine. Svijest je bistra. Položaj je prisilan: bolesnik leži na desnom boku. Tjelesna građa je pravilna, normostenička. Koža je hiperemična, vruća i vlažna. Cijanoza nasolabijalnog trokuta. Trofičkih promjena na noktima nema.

Potkožno masno tkivo je dobro razvijeno i ravnomjerno raspoređeno.

Submandibularni limfni čvorovi se palpiraju (lijevo - 0,5 cm u D, desno 0,7 cm u D), elastični, pokretni, bezbolni. Ostale skupine limfnih čvorova nisu palpabilne. Mišićni tonus je očuvan. Nema deformacije zglobova. Aktivni i pasivni pokreti u zglobovima u potpunosti.

Disanje kroz nos nije teško. Prsa su asimetrična, desna polovica zaostaje u činu disanja. Abdominalni tip disanja. BH - 26 u minuti. Pojačan je vokalni tremor desno u razini 3-4. interkostalnog prostora duž srednjeklavikularne linije. Usporednom perkusijom u ovom području određuje se zvuk bubnjića. Iznad ostatka pluća jasan je plućni zvuk.

S topografskom perkusijom: visina vrhova pluća s obje strane sprijeda je 3 cm iznad ključne kosti, straga - na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka. Širina Krenigovih polja je 6 cm.Donji rub pluća duž desne srednjeklavikularne linije je uz 3. rebro, uz lijevu srednjoklavikularnu liniju je uz 6. rebro, duž midaksilarne linije s obje strane je uz 8. rebro. Ekskurzija plućnog ruba duž midaksilarne linije desno je 4 cm, lijevo - 6 cm Tijekom auskultacije u području bubnjića čuje se amforično disanje, grubi mjehurićni vlažni hropci, pojačana bronhofonija. nad preostalim dijelovima pluća čuje se disanje.

Puls na radijalnim arterijama je ritmičan, 96 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Zvukovi srca su zvučni i ritmični. Krvni tlak 110/80 mm Hg. Umjetnost.

Jezik je vlažan i čist. Zev je čist. Krajnici nisu povećani. Trbuh je mekan i bezbolan na palpaciju u svim dijelovima. Jetra ne strši ispod ruba rebrenog luka. Slezena nije palpabilna.

Otekline nema. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane.

Štitnjača se vizualno i palpatorno ne određuje.

PITANJA: 1. Prepoznajte vodeće simptome.

2. Objasniti njihovu patogenezu i naznačiti njihove specifičnosti.

3. Formulirati vodeće kliničke sindrome.

Opća analiza krvi: eritrociti - 4,3 T/l, Hb -118 g/l, c.p.-0,8, leukociti - 19,4 G/l, s - 7%, p - 13%, s - 55%, l - 20%, m - 5%, ESR - 55 mm / sat, toksična granularnost neutrofila.

Opća analiza urina: duboka žuta boja, prozirna, otkucana. težina – 1024, protein – nema, ravne epitelne stanice 2-4 u vidnom polju, leukociti – 1-2 u vidnom polju.

Opća analiza sputuma: boja – žuta, gnojne prirode, konzistencija – tekućina, stupčasti trepljasti epitel 24 – 28 po vidnom polju, leukociti – 30 – 40 po vidnom polju, alveolarni makrofagi – 20 – 25 po vidnom polju, eritrociti – 10 – 15 po vidnom polju, elastična vlakna +++, kristali kolesterola ++.

EKG u prilogu.

FVD :

Činjenica o vitalnom kapacitetu – 3,40 l trebalo bi – 4,94 l 69%

FEV 1 činjenica – 2,60 l trebalo bi – 3,62 l 72%

8. Dajte EKG zaključak pomoću algoritma za interpretaciju EKG-a.

9. Napraviti argumentirani plan dodatnih metoda pregleda bolesnika.

glava odjel ___________________

Odobravam "_____"_____________2006

Dekan______________________________

Zavod za propedeutiku internih bolesti IvSMA

ISPITNI ZADATAK broj 21 pedijatrijski fakultet.

Pacijent S., 23 godine, primljen je u SP kliniku s pritužbama na povećanje temperature na 39-40 ° C, hemoptizu tipa "hrđavog" ispljuvka, otežano disanje u mirovanju, bol u desnoj polovici prsa pri disanju.

Iz anamneze: obolio je akutno prije 3 dana, nakon hipotermije, kada je tjelesna temperatura porasla na 40 C, pojavila se zimica. Samostalno je uzimao nesteroidne protuupalne lijekove, na pozadini kojih je tjelesna temperatura pala na niske razine, ali se pojavila kratkoća daha i bol u prsima s desne strane prilikom disanja, što je bio razlog za pozivanje hitne pomoći. medicinski tim. Hospitaliziran radi hitne pomoći.

Objektivno: Opće stanje je srednje teško. Svijest je bistra. Ležeći položaj na desnom boku. Tjelesna građa je pravilna, normostenička. Grozničav sjaj očiju, crvenilo lica. Koža je čista i vlažna. Cijanoza nasolabijalnog trokuta. Herpetičke erupcije na krilima nosa i usana. Sluznice su vlažne i sjajne. Trofičkih promjena na noktima nema.

Potkožno masno tkivo je dobro razvijeno i ravnomjerno raspoređeno.

Submandibularni limfni čvorovi se palpiraju (lijevo - 0,5 cm u D, desno 2,0 cm u D), elastični, pokretljivi, bezbolni. Ostale skupine limfnih čvorova nisu palpabilne. Mišićni tonus je očuvan. Nema deformacije zglobova. Aktivni i pasivni pokreti u zglobovima u punom volumenu.

Disanje kroz nos nije teško. Grudi su pravilnog oblika, desna polovina zaostaje u aktu disanja. Mješoviti tip disanja, brzina disanja - 26 u minuti. Vokalni tremor je pojačan desno u posterolateralnoj regiji, a ovdje se uz usporednu perkusiju utvrđuje zona tuposti zvuka udaraljki. U ostalim dijelovima pluća vokalno podrhtavanje nije promijenjeno, perkusijom je jasan plućni zvuk.

Topografska perkusija pluća: visina vrhova pluća ispred s obje strane je 3 cm iznad ključne kosti, straga - na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka. Širina Krenigovih polja je 6 cm Donja granica pluća duž srednje aksilarne linije desno je duž VI rebra, lijevo - duž VIII rebra. Ekskurzija plućnog ruba duž midaksilarne linije desno - 4 cm i lijevo - 8 cm.

Auskultacijom desno u posterolateralnoj regiji disanje je bronhijalno s pojačanom bronhofonijom. Ovdje se također čuje šum pleuralnog trenja (jasnije uz stražnju aksilarnu liniju). U ostalim dijelovima pluća disanje je vezikularno, bronhofonija nije promijenjena.

Puls na radijalnim arterijama je ritmičan, 90 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Srčani tonovi su zvučni, ritmični, tahikardija. Krvni tlak 120/80 mm Hg. Umjetnost.

Jezik je vlažan i čist. Papile su zadovoljavajuće razvijene. Zev je čist. Krajnici nisu povećani. Trbuh je mekan i bezbolan na palpaciju u svim dijelovima. Jetra ne strši ispod ruba rebrenog luka. Slezena nije palpabilna. Otekline nema. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane.

Štitnjača se vizualno i palpatorno ne određuje.

PITANJA: 1. Prepoznajte vodeće simptome.

2. Objasniti njihovu patogenezu i naznačiti njihove specifičnosti.

3. Formulirati vodeće kliničke sindrome.

Opća analiza krvi: eritrociti - 4,3 T/l, Hb -138 g/l, c.p -0,9, leukociti - 10,4 G/l, p - 8%, s - 58%, l - 28%, m - 6%, ESR - 36 mm /sat.

Opća analiza urina: duboka žuta boja, prozirna, otkucana. težina – 1024, stanice ravnog epitela 4-6 po vidnom polju, leukociti – 1-2 po vidnom polju.

Opća analiza sputuma: boja - smeđa, karakter - muko-hemoragični, konzistencija - viskozna, skvamozni epitel - 2 - 4 u vidnom polju, stupčasti trepljasti epitel 14 - 18 u vidnom polju, eritrociti - 15 - 20 u vidnom polju, leukociti - 4-6 u p/z, alveolarni makrofagi – 10 - 12 po vidnom polju.

EKG u prilogu. FVD :

Činjenica o vitalnom kapacitetu – 4,40 l treba – 5,18 l 85%

FEV 1 činjenica – 3,50 l trebalo bi – 3,92 l 89%

8. Analizirati EKG pomoću algoritma za dekodiranje.

9. Napraviti argumentirani plan dodatnih metoda pregleda bolesnika.

10. Koja hitna stanja pacijent može imati? Ako je potrebno, navedite količinu hitne pomoći.

glava odjel ___________________

Odobravam "_____"_____________2006

Dekan______________________________

Zavod za propedeutiku internih bolesti IvSMA

ISPITNI ZADATAK BR.20

Pacijent N., 36 godina, primljen je u bolnicu prema "SP" s pritužbama na gušenje s teškim i produljenim izdisajem, neproduktivnim, paroksizmalnim kašljem i lupanjem srca.

Iz anamneze: 5 godina ima napadaje gušenja pri uzimanju antipiretika i lijekova protiv bolova. Danas mi se zdravstveno stanje pogoršalo 30 minuta nakon uzimanja tablete Ortofen zbog bolova u zglobovima koljena. Udisanje salbutamola nije poboljšalo moje zdravlje. Pozvala je ekipu hitne medicinske pomoći, intravenozno joj je dat aminofilin, no napadaj gušenja nije zaustavljen. Dostavljen u bolnicu.

Objektivno: opće stanje je teško. Svijest je bistra. Bolesnica je u sjedećem položaju s naglaskom na rukama, čuje se kratak, kratak udah i s vremenom produžen bolan, bučan izdisaj, koji je ponekad prekinut kašljem i ispuštanjem male količine svijetlog, viskoznog ispljuvka. Čuje se udaljeno zviždanje. Građa je pravilna, hiperstenična. Koža je vlažna. Difuzna cijanoza. Trofičkih promjena na noktima nema.

Potkožno masno tkivo je pretjerano razvijeno i ravnomjerno raspoređeno.

Submandibularni limfni čvorovi se palpiraju (lijevo - 0,5 cm u D, desno 0,7 cm u D), elastični, pokretni, bezbolni. Ostale skupine limfnih čvorova nisu palpabilne. Mišićni tonus je očuvan. Nema deformacije zglobova. Raspon aktivnih pokreta je pun.

Prsa su cilindrična, simetrična, kruta. Gornji rameni pojas je podignut. Mješoviti tip disanja, frekvencija disanja 36 u minuti. Drhtanje glasa je simetrično oslabljeno. Uz komparativne udaraljke, zvuk u kutiji .

Visina vrhova pluća ispred je 5 cm iznad ključne kosti, straga - 1 cm iznad VII vratnog kralješka. Širina Krenigovih polja je 9 cm, donja granica oba pluća duž srednje aksilarne linije je 9. rebro. Ekskurziju donjeg ruba teško je odrediti zbog jake zaduhe. Auskultacija otkriva oslabljeno vezikularno disanje i difuzno suho disanje.

Puls na radijalnim arterijama je ritmičan, 100 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Srčani tonovi su prigušeni, ritmični, naglasak drugog tona nad plućnom arterijom. BP 138/88. mmHg Umjetnost.

Jezik je vlažan i čist. Papile su zadovoljavajuće razvijene. Zev je čist. Krajnici nisu povećani. Trbuh je mekan i bezbolan na palpaciju u svim dijelovima. Jetra ne strši ispod ruba rebrenog luka. Slezena nije palpabilna.

Otekline nema. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane.

Štitnjača se vizualno i palpatorno ne određuje.

1. Prepoznajte vodeće simptome.

2. Objasniti njihovu patogenezu i naznačiti njihove specifičnosti.

3. Formulirati vodeće kliničke sindrome.

Opća analiza krvi: er – 4,0 T/l, Hb – 145 g/l, CP – 0,9, leukociti – 7,0 G/l, e – 15%, p – 2%, s – 58%, l – 20%, m – 5%, ESR - 12 mm / sat.

Opća analiza urina: boja – slamnatožuta, blago kisele reakcije, potpuna prozirnost, spec. težina – 1024, ravni epitel – 1-4 u vidnom polju, leukociti – 2-4 u vidnom polju, eritrociti – 0-1 u vidnom polju.

Opća analiza sputuma: prozirni, mukozni, viskozni, skvamozni epitel - 2 - 4 u vidnom polju, kolumnasti trepljasti epitel 4 - 6 u vidnom polju, leukociti - 6 - 8 u vidnom polju, eozinofili - 10 - 20 u vidnom polju pogled, Kurshmanove spirale +++, Charcot-Leyden kristali ++.

EKG u prilogu.

Vršni ekspiracijski protok(PSV): 250 l/min, što je 67% od norme (377 l/min).

8. Analizirati EKG pomoću algoritma za dekodiranje.

9. Napraviti argumentirani plan dodatnih metoda pregleda bolesnika.

glava odjel ___________________

Odobravam "_____"_____________2005

Dekan______________________________

Zavod za propedeutiku internih bolesti IvSMA

ISPITNI ZADATAK br. 28 (Pedijatrijski fakultet)

Na hitnu medicinsku pomoć dovezen je 46-godišnji muškarac. U vrijeme inspekcije ne daje nikakve pritužbe. Danas prije cca 2 sata na poslu (radi kao zavarivač) javila se jaka pritiskajuća bol u prsima koja je isijavala u lijevo rame.Popio sam 3 tablete nitroglicerina u razmaku od 5 minuta. Nisam primijetio nikakvo jasno poboljšanje, iako se intenzitet boli donekle smanjio. Bol je ublažena intravenskom primjenom lijekova. Trajanje bolnog napadaja je oko 40 minuta. Tijekom napada zabilježeno je povećanje krvnog tlaka na 160/100 mm Hg. Umjetnost. Nakon pružene pomoći i snimanja EKG-a (EKG 1) prevezen je u bolnicu. Napad slične prirode dogodio se prije otprilike 3 mjeseca, te je hospitaliziran. Otpušten iz bolnice s dijagnozom koronarne arterijske bolesti: novonastala angina. Pri otpustu je učinjena VEM i određena funkcionalna klasa 1 angine. Nema drugih kroničnih bolesti.

Objektivno: opće stanje je zadovoljavajuće. Svijest je bistra. Pozicija aktivna. Tjelesna građa je pravilna, normostenička. Koža je blijedoružičasta, čista i umjereno vlažna. Vidljive sluznice su vlažne i sjajne. Trofičkih promjena na noktima nema.

Potkožno masno tkivo je dobro razvijeno i ravnomjerno raspoređeno.

Submandibularni limfni čvorovi se palpiraju (lijevo - 0,5 cm u D, desno 0,7 cm u D), elastični, pokretni, bezbolni. Ostale skupine limfnih čvorova nisu palpabilne. Mišićni tonus je očuvan. Nema deformacije zglobova. Raspon aktivnih pokreta je pun.

Mješoviti tip disanja, brzina disanja - 18 u minuti. Uz usporednu perkusiju pluća: jasan plućni zvuk u simetričnim područjima. Auskultacijom: vezikularno disanje cijelom površinom pluća.

Puls na radijalnim arterijama je ritmičan, 79 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Zvukovi srca su zvučni i ritmični. Krvni tlak 140/90 mm Hg. Umjetnost.

Jezik je vlažan i čist. Zev je čist. Krajnici nisu povećani. Trbuh je mekan i bezbolan na palpaciju u svim dijelovima. Jetra ne strši ispod ruba rebrenog luka. Slezena nije palpabilna.

Otekline nema. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane.

Štitnjača se vizualno i palpatorno ne određuje.

Pitanja:

Koje patološke simptome ima pacijent?

Objasniti patogenezu ovih simptoma i istaknuti njihove specifične karakteristike.

Dajte elektrokardiografski zaključak EKG-a br. 1 pomoću algoritma za dekodiranje.

Formulirajte kliničke sindrome.

Pregled završen nakon 1 dana:

1. Opća analiza krvi: Hb 134 g/l, Er 4,9 T/l, L - 9,7 G/l, E-5%, s/i -64%, L -29%, M -2%, ESR 10 mm /h.

2. Biokemijska pretraga krvi: troponin T pozitivan, ALT 0,9 mmol/l, AST 1,2 mmol/l, šećer 6,5 mmol/l.

Dajte EKG zaključak predloženog EKG br. 2 koristeći algoritam za dekodiranje.

O kojim kliničkim sindromima možemo razmišljati, uzimajući u obzir dinamiku ovih laboratorijskih i instrumentalnih istraživačkih metoda?

Planirati dodatne metode istraživanja. Objasnite njihovu namjenu.

glava odjel__________________________

Odobravam "____"__________________________200 g.

Dekan_____________________________________________

Zavod za propedeutiku internih bolesti IvSMA

ISPITNI ZADATAK br. 32 (Pedijatrijski fakultet)

Pacijent K., 62 godine, obratio se liječniku s pritužbama na paroksizmalnu kompresivnu bol iza prsne kosti koja zrači ispod lijeve lopatice koja se javlja pri hodu. Bolovi su se prvi put javili prije 3 dana tijekom šetnje šumom, praćeni osjećajem straha od smrti i lupanjem srca. Bolovi su prestali sami od sebe tijekom mirovanja. Međutim, tijekom tjelesne aktivnosti (hodanje) ponavljaju se do 15 minuta. Puši jednu kutiju cigareta dnevno. Alkohol pije umjereno. Fizički aktivan. Smatra se zdravim.

Objektivno.

Opće stanje je srednje teško. Svijest je bistra. Pozicija aktivna. Građa je pravilna, pojačana uhranjenost. Koža je blijedoružičasta, čista, umjereno vlažna, cijanoza usana i vrhova prstiju. Vidljive sluznice su vlažne i sjajne. Trofičkih promjena na noktima nema.

Potkožno masno tkivo je pretjerano razvijeno i ravnomjerno raspoređeno.

Submandibularni limfni čvorovi se palpiraju (lijevo - 0,5 cm u D, desno 0,7 cm u D), elastični, pokretni, bezbolni. Ostale skupine limfnih čvorova nisu palpabilne. Mišićni tonus je očuvan. Nema deformacije zglobova. Raspon aktivnih pokreta je pun.

Mješoviti tip disanja, brzina disanja - 20 u minuti. Uz usporednu perkusiju pluća: jasan plućni zvuk u simetričnim područjima. Auskultacijom: vezikularno disanje cijelom površinom pluća.

Puls na radijalnim arterijama je ritmičan, 76 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja. Srčani tonovi su ritmični, prvi ton na vrhu je oslabljen. Granice srca: desno - duž desnog ruba sternuma u 4. interkostalnom prostoru, lijevo - duž srednjeklavikularne linije u 5. međurebarnom prostoru, gornje 3. rebro 1 cm prema van od lijevog ruba sternuma. Krvni tlak 160/80 mm Hg. Umjetnost.

Jezik je vlažan i čist. Zev je čist. Krajnici nisu povećani. Trbuh je mekan i bezbolan na palpaciju u svim dijelovima. Jetra ne strši ispod ruba rebrenog luka. Slezena nije palpabilna.

Otekline nema. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane.

Štitnjača se vizualno i palpatorno ne određuje.