Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta. Klinika

Kliničke manifestacije koronarne bolesti srca su stabilna angina, tiha ishemija miokarda, nestabilna angina, infarkt miokarda, zatajenje srca i iznenadna smrt. Dugi niz godina nestabilna angina se smatrala samostalnim sindromom, zauzimajući srednje mjesto između kronične stabilne angine i akutnog infarkta miokarda. Međutim, posljednjih se godina pokazalo da su nestabilna angina i infarkt miokarda, unatoč razlikama u kliničkoj manifestaciji, posljedice istog patofiziološkog procesa, odnosno rupture ili erozije aterosklerotskog plaka u kombinaciji s pridruženom trombozom i embolizacijom distalnijih područja. vaskularnih slojeva. U tom smislu, nestabilna angina i infarkt miokarda u razvoju trenutno su ujedinjeni ovim pojmom akutni koronarni sindrom (AKS) .

Akutni koronarni sindrom je preliminarna dijagnoza koja omogućuje liječniku da odredi hitne terapijske i organizacijske mjere. Sukladno tome, od velike je važnosti razvoj kliničkih kriterija koji liječniku omogućuju pravodobno donošenje odluka i izbor optimalnog liječenja koje se temelji na procjeni rizika od komplikacija i ciljanom pristupu propisivanju invazivnih intervencija. Prilikom izrade takvih kriterija svi akutni koronarni sindromi podijeljeni su na one praćene i one koje nije pratila perzistentna elevacija ST segmenta. Trenutačno su uvelike razvijene optimalne intervencije liječenja čija se učinkovitost temelji na rezultatima dobro osmišljenih randomiziranih kliničkih ispitivanja. Dakle, u akutnom koronarnom sindromu s perzistentnom elevacijom ST segmenta (ili novonastalim potpunim blokom lijeve grane snopa), što odražava akutnu potpunu okluziju jedne ili više koronarnih arterija, cilj liječenja je brza, potpuna i trajna obnova lumena koronarne arterije trombolizom (ako nije kontraindicirana) ili primarnom koronarnom angioplastikom (ako je tehnički izvedivo). Učinkovitost ovih terapijskih mjera dokazana je nizom studija.

Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta odnosi se na bolesnike s bolovima u prsima i EKG promjenama koje ukazuju na akutnu ishemiju miokarda (ali ne nužno nekrozu).

Takvi pacijenti često pokazuju postojanu ili prolaznu depresiju ST segmenta, kao i inverziju, spljoštenost ili "pseudonormalizaciju" valova T. Osim toga, EKG promjene u akutnom koronarnom sindromu bez elevacije ST segmenta mogu biti nespecifične ili potpuno odsutne. Naposljetku, u ovu kategoriju bolesnika mogu se ubrojiti i neki bolesnici s navedenim promjenama na elektrokardiogramu, ali bez subjektivnih simptoma (tj. slučajevi bezbolne „tihe“ ishemije, pa čak i infarkta miokarda).

Za razliku od situacija s trajnom elevacijom ST-segmenta, prethodni prijedlozi liječenja akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST-segmenta bili su manje jasni. Tek 2000. godine objavljene su preporuke Radne skupine Europskog kardiološkog društva o liječenju akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST segmenta. Uskoro će se izraditi odgovarajuće preporuke za ruske liječnike.

Ovaj članak govori samo o liječenju bolesnika sa sumnjom na akutni koronarni sindrom koji nemaju trajnu elevaciju ST segmenta. U ovom slučaju, glavna pozornost posvećuje se izravno dijagnozi i izboru terapijske taktike.

Ali prvo smatramo potrebnim dati dvije napomene:

Prvo, preporuke u nastavku temelje se na rezultatima niza kliničkih studija. Međutim, ova su ispitivanja provedena na posebno odabranim skupinama pacijenata i, sukladno tome, ne odražavaju sva stanja koja se susreću u kliničkoj praksi.

Drugo, treba imati na umu da se kardiologija ubrzano razvija. U skladu s tim, ove preporuke treba redovito pregledavati kako se akumuliraju novi rezultati kliničkih ispitivanja.

Stupanj uvjerljivosti zaključaka o učinkovitosti različitih dijagnostičkih i liječničkih metoda ovisi o podacima na temelju kojih su doneseni. U skladu s općeprihvaćenim preporukama, razlikuju se: tri razine valjanosti (“dokaz”) zaključaka:

Razina A: Zaključci se temelje na podacima dobivenim iz nekoliko randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta-analiza.

Razina B: Zaključci se temelje na podacima dobivenim iz pojedinačnih randomiziranih studija ili nerandomiziranih studija.

Razina C. Zaključci se temelje na konsenzusu stručnjaka.

U sljedećoj prezentaciji iza svake točke bit će naznačena razina njezine valjanosti.

Taktika liječenja bolesnika s akutnim koronarnim sindromom

Početna procjena stanja bolesnika

Početna procjena pacijenta koji se žali na bol u prsima ili druge simptome koji upućuju na ACS uključuje:

1. Pažljivo uzimanje anamneze . Klasične karakteristike anginozne boli, kao i tipične egzacerbacije koronarne arterijske bolesti (produljena [> 20 minuta] anginozna bol u mirovanju, novonastala teška [ne niža od Kanadskog kardiovaskularnog društva (CCS) klasa III] angina, nedavno pogoršanje stabilne angina najmanje do III FC prema CCS) su dobro poznati. Međutim, treba napomenuti da se ACS također može manifestirati atipičnim simptomima, uključujući bol u prsima u mirovanju, epigastričnu bol, iznenadnu dispepsiju, probadajuću bol u prsima, pleuralnu bol i pojačanu kratkoću daha. Štoviše, učestalost ovih manifestacija ACS-a je prilično visoka. Tako je prema Multicentričnoj studiji boli u prsima (Lee T. et al., 1985.) akutna ishemija miokarda dijagnosticirana u 22% bolesnika s akutnom i probadajućom boli u prsima, kao i u 13% bolesnika s karakterističnom boli. pleuralnih lezija, te u 7% bolesnika kod kojih su se osjećaji boli potpuno reproducirali nakon palpacije. Atipične manifestacije ACS posebno se često opažaju kod mladih (2540 godina) i starih (preko 75 godina) bolesnika, kao i kod žena i bolesnika sa šećernom bolešću.

2. Sistematski pregled . Rezultati pregleda i palpacije prsnog koša, podaci auskultacije srca, kao i broj otkucaja srca i krvni tlak obično su u granicama normale. Svrha fizikalnog pregleda je, prije svega, isključiti nekardijalne uzroke boli u prsima (pleuritis, pneumotoraks, miozitis, upalne bolesti mišićno-koštanog sustava, trauma prsnog koša itd.). Osim toga, fizičkim pregledom treba identificirati srčane bolesti koje nisu povezane s koronarnom arterijskom bolešću (perikarditis, srčane mane), kao i procijeniti hemodinamsku stabilnost i težinu cirkulacijskog zatajenja.

3. EKG . Snimanje EKG-a u mirovanju ključna je metoda za dijagnosticiranje ACS-a. Idealno bi bilo snimiti EKG tijekom bolnog napadaja i usporediti ga s elektrokardiogramom snimljenim nakon nestanka boli.

Za bol koja se ponavlja može se koristiti višekanalno praćenje EKG-a. Također je vrlo korisno usporediti EKG sa ｫstarimｻ filmovima (ako su dostupni), osobito ako postoje znakovi hipertrofije lijeve klijetke ili prethodnog infarkta miokarda.

Najpouzdaniji elektrokardiografski znakovi ACS su dinamika ST segmenta i promjene vala T. Vjerojatnost ACS je najveća ako je odgovarajuća klinička slika u kombinaciji s depresijom ST segmenta s dubinom većom od 1 mm u dva ili više susjednih izvoda. Nešto manje specifičan znak ACS je inverzija T vala, čija amplituda prelazi 1 mm, u odvodima s dominantnim R valom. Duboki negativni simetrični T valovi u prednjim prekordijalnim odvodima često ukazuju na tešku proksimalnu stenozu prednje silazne grane lijeva koronarna arterija. Konačno, plitka (manje od 1 mm) depresija ST segmenta i blaga inverzija T vala su najmanje informativni.

Treba imati na umu da potpuno normalan EKG u bolesnika s karakterističnim simptomima ne isključuje dijagnozu ACS-a.

Stoga, u bolesnika sa sumnjom na ACS, potrebno je snimiti EKG u mirovanju i započeti dugoročno višekanalno praćenje ST segmenta. Ako praćenje iz bilo kojeg razloga nije moguće, potrebno je često snimanje EKG-a (razina dokaza: C).

Hospitalizacija

Bolesnike sa sumnjom na ACS bez elevacije ST segmenta potrebno je odmah hospitalizirati u specijaliziranim odjelima hitne kardiologije/jedinicama intenzivnog liječenja i jedinicama kardiološke intenzivne skrbi (razina dokaza: C).

Proučavanje biokemijskih markera oštećenja miokarda

ｫTradicionalniｻ srčani enzimi, naime kreatin fosfokinaza (CPK) i njen izoenzim CK MB su manje specifični (osobito su lažno pozitivni rezultati mogući u slučaju ozljede skeletnih mišića). Osim toga, postoji značajno preklapanje između normalnih i patoloških koncentracija ovih enzima u serumu. Najspecifičniji i najpouzdaniji markeri nekroze miokarda su srčani troponini T i I . Koncentraciju troponina T i I treba odrediti 612 sati nakon prijema u bolnicu, kao i nakon svake epizode jake boli u prsima.

Ako bolesnik sa sumnjom na ACS bez elevacije ST segmenta ima povišene razine troponina T i/ili troponina I, tada se ovo stanje treba smatrati infarktom miokarda i potrebno je osigurati odgovarajuće medicinsko i/ili invazivno liječenje.

Također treba uzeti u obzir da nakon nekroze srčanog mišića ne dolazi istodobno do povećanja koncentracije različitih biljega u krvnom serumu. Tako je najraniji marker nekroze miokarda mioglobin, a koncentracije CPK i troponina rastu nešto kasnije. Osim toga, troponini ostaju povišeni jedan do dva tjedna, što otežava dijagnosticiranje rekurentne nekroze miokarda u bolesnika koji su nedavno pretrpjeli infarkt miokarda.

Sukladno tome, ako se sumnja na ACS, troponine T i I potrebno je odrediti prilikom prijema u bolnicu i ponovno izmjeriti nakon 612 sati promatranja, kao i nakon svakog bolnog napadaja. Mioglobin i/ili MB CPK treba odrediti pri nedavnoj (manje od šest sati) pojavi simptoma i u bolesnika s nedavnim (prije manje od dva tjedna) infarktom miokarda (Razina dokaza: C).

Početno liječenje bolesnika sa sumnjom na ACS bez elevacije ST segmenta

Za ACS bez elevacije ST segmenta početna terapija treba biti:

1. Acetilsalicilna kiselina (razina dokaza: A);

2. Natrijev heparin i niskomolekularni heparini (razina dokaza: A i B);

3. blokatori (razina dokaza: B);

4. Za upornu ili rekurentnu bol u prsima, nitrati oralno ili intravenozno (razina dokaza: C);

5. Ako postoje kontraindikacije ili intolerancija na b-blokatore, antagoniste kalcija (razina dokaza: B i C).

Dinamičko promatranje

Tijekom prvih 8-12 sati potrebno je pažljivo pratiti stanje bolesnika. Predmet posebne pažnje trebaju biti:

Ponavljajuća bol u prsima. Prilikom svakog bolnog napadaja potrebno je snimiti EKG, a nakon njega ponovno ispitati razinu troponina u krvnom serumu. Kontinuirano višekanalno praćenje EKG-a vrlo je preporučljivo za prepoznavanje znakova ishemije miokarda, kao i srčanih aritmija.

Znakovi hemodinamske nestabilnosti (arterijska hipotenzija, kongestivno zviždanje u plućima, itd.)

Procjena rizika od infarkta miokarda ili smrti

Bolesnici s akutnim koronarnim sindromom vrlo su heterogena skupina pacijenata koji se razlikuju u opsegu i/ili težini aterosklerotične koronarne arterijske bolesti, kao i u stupnju trombotičkog rizika (tj.

rizik od razvoja infarkta miokarda u narednim satima/danima). Glavni čimbenici rizika prikazani su u tablici 1.

Na temelju podataka praćenja, EKG-a i biokemijskih studija, svakog pacijenta treba klasificirati u jednu od dvije kategorije u nastavku.

1. Pacijenti s visokim rizikom od infarkta miokarda ili smrti

ponovljene epizode ishemije miokarda (bilo ponavljana bol u prsima ili dinamika ST segmenta, osobito depresija ili prolazna elevacija ST segmenta);

povećana koncentracija troponina T i/ili troponina I u krvi;

epizode hemodinamske nestabilnosti tijekom razdoblja promatranja;

po život opasni poremećaji srčanog ritma (ponovljeni paroksizmi ventrikularne tahikardije, ventrikularna fibrilacija);

pojava ACS-a bez elevacije ST segmenta u ranom postinfarktnom razdoblju.

2. Bolesnici s niskim rizikom od infarkta miokarda ili smrti

bol u prsima se nije ponovila;

nije bilo povećanja razine troponina ili drugih biokemijskih markera nekroze miokarda;

nije bilo depresije ili elevacije ST segmenta u prisutnosti invertiranih T valova, spljoštenih T valova ili normalnog EKG-a.

Diferencirana terapija ovisno o riziku od infarkta miokarda ili smrti

Za pacijente s visokim rizikom od ovih događaja mogu se preporučiti sljedeće taktike liječenja:

1. Primjena blokatora receptora IIb/IIIa: abciximab, tirofiban ili eptifibatid (razina dokaza: A).

2. Ako je nemoguće primijeniti blokatore receptora IIb/IIIa, intravenska primjena natrijevog heparina prema shemi (tablica 2) ili niskomolekularnih heparina (razina dokaza: B).

Sljedeće se široko koristi u suvremenoj praksi: niskomolekularni heparini : adreparin, dalteparin, nadroparin, tinzaparin i enoksaparin. Kao primjer, pogledajmo pobliže nadroparin. Nadroparin je heparin niske molekulske mase dobiven iz standardnog heparina depolimerizacijom.

Lijek karakterizira izražena aktivnost protiv faktora Xa i slaba aktivnost protiv faktora IIa. Anti-Xa aktivnost nadroparina je izraženija od njegovog učinka na aPTT, što ga razlikuje od natrijevog heparina. Za liječenje ACS-a nadroparin se primjenjuje supkutano 2 puta dnevno u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom (do 325 mg/dan). Početna doza određena je na 86 jedinica/kg i treba je primijeniti kao IV bolus. Zatim se ista doza primjenjuje supkutano. Trajanje daljnjeg liječenja je 6 dana, u dozama određenim ovisno o tjelesnoj težini (Tablica 3).

3. U bolesnika s po život opasnim srčanim aritmijama, hemodinamskom nestabilnošću, razvojem ACS-a ubrzo nakon infarkta miokarda i/ili poviješću CABG-a, koronarnu angiografiju (CAG) treba izvesti što je prije moguće. U pripremi za koronarografiju treba nastaviti s primjenom heparina. Ako postoji aterosklerotska lezija koja dopušta revaskularizaciju, vrsta intervencije odabire se uzimajući u obzir karakteristike oštećenja i njegov opseg. Načela odabira revaskularizacijskog postupka za ACS slična su općim preporukama za ovu vrstu liječenja. Ako se odabere perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA) sa ili bez postavljanja stenta, može se izvesti odmah nakon angiografije. U tom slučaju treba nastaviti s primjenom blokatora receptora IIb/IIIa 12 sati (za abciximab) ili 24 sata (za tirofiban i eptifibatid). Razina valjanosti: A.

U bolesnika s niskim rizikom od infarkta miokarda ili smrti mogu se preporučiti sljedeće strategije:

1. Gutanje acetilsalicilne kiseline, blokatora, moguće nitrata i/ili antagonista kalcija (razina dokaza: B i C).

2. Prekid primjene niskomolekularnih heparina ako tijekom praćenja nije bilo promjena u EKG-u i nije se povećala razina troponina (razina dokaza: C).

3. Test opterećenja za potvrdu ili postavljanje dijagnoze koronarne arterijske bolesti i procjenu rizika od neželjenih događaja. Bolesnici s teškom ishemijom tijekom standardnog testa opterećenja (bicikloergometrija ili pokretna traka) trebaju biti podvrgnuti koronarografiji nakon koje slijedi revaskularizacija. Ako standardni testovi nisu informativni, može biti korisna stres ehokardiografija ili stresna perfuzijska scintigrafija miokarda.

Liječenje bolesnika s ACS-om bez elevacije ST segmenta nakon otpusta iz bolnice

1. Primjena niskomolekularnih heparina ako se ponavljaju epizode ishemije miokarda i revaskularizacija se ne može izvesti (razina dokaza: C).

2. Uzimanje blokatora (razina dokaza: A).

3. Široki utjecaj na čimbenike rizika. Prije svega, prestanak pušenja i normalizacija lipidnog profila (razina dokaza: A).

4. Uzimanje ACE inhibitora (razina dokaza: A).

Zaključak

Trenutačno mnoge medicinske ustanove u Rusiji nemaju mogućnosti za provedbu gore navedenih dijagnostičkih i terapijskih mjera (određivanje razine troponina T i I, mioglobina; hitna koronarna angiografija, uporaba blokatora IIb/IIIa receptora itd.). ). Ipak, u skoroj budućnosti možemo očekivati ​​njihovo sve šire uključivanje u medicinsku praksu u našoj zemlji.

Primjena nitrata za nestabilnu anginu temelji se na patofiziološkim razlozima i kliničkom iskustvu. Ne postoje podaci iz kontroliranih studija koji bi ukazivali na optimalne doze i trajanje primjene.

5120 0

ACS bez elevacije ST segmenta (Slika 1) pokriva heterogeni spektar bolesnika s različitim razinama rizika za smrtnost, MI i rekurentni MI. Postepena, standardizirana strategija temeljena na dostupnim znanstvenim informacijama može se primijeniti na većinu bolesnika kod kojih se sumnja na ACS bez elevacije ST spojnice. Međutim, treba napomenuti da određeni pokazatelji kod pojedinih pacijenata mogu dovesti do nekih odstupanja od predložene strategije. Za svakog pacijenta liječnik mora donijeti zasebnu odluku, uzimajući u obzir povijest bolesti (popratne bolesti, starija dob itd.), kliničko stanje pacijenta, početne rezultate ispitivanja u trenutku prvog kontakta i dostupne farmakološke i nefarmakološki tretmani.

Riža. 1. Algoritam donošenja odluka za liječenje bolesnika s AKS bez elevacije ST spojnice.

Početna procjena

Bol ili nelagoda u prsima simptom je zbog kojeg pacijent traži liječničku pomoć ili hospitalizaciju. Bolesnika za kojeg se sumnja da ima ACS bez elevacije ST segmenta potrebno je testirati u bolnici i odmah pregledati nadležnog liječnika. Specijalizirani odjeli, uključujući odjel za dijagnostiku prsnog koša, pružaju bolju i bržu uslugu.

Početna faza je odmah postaviti radnu dijagnozu za pacijenta, na kojoj će se temeljiti cjelokupna strategija liječenja. Kriteriji:

• karakteristična značajka boli u prsima i fizički pregled usmjeren na simptome;
• procjena vjerojatnosti IHD-a prema pokazateljima (na primjer, starija dob, čimbenici rizika, povijest MI, CABG, PTA);
• EKG (odstupanja ST segmenta ili druge patologije EKG-a).

Ovisno o tim podacima, koji se moraju dobiti unutar 10 minuta nakon prvog medicinskog kontakta s bolesnikom, može mu se postaviti jedna od tri glavne radne dijagnoze:

• ACS s elevacijom ST segmenta koja zahtijeva hitnu reperfuziju;
• ACS bez elevacije ST segmenta;
• ACS je malo vjerojatan.

Klasificiranje kao "malo vjerojatno" treba biti oprezno i ​​samo kada postoji druga osnova za dijagnozu (npr. trauma). Potrebno je snimiti dodatne EKG odvode (V3R i V4R, V7-V9), osobito u bolesnika s trajnom boli u prsima.

Pacijentu se po dolasku u bolnicu uzima krvna slika, a rezultati testa, koji će se koristiti u drugoj fazi strategije, moraju se dobiti unutar 60 minuta. Potrebni minimalni početni testovi krvi trebaju uključivati: troponin T ili troponin I, kreatin kinazu (-MB), kreatinin, hemoglobin i broj bijelih krvnih stanica.

Potvrda dijagnoze

Nakon što je pacijent klasificiran kao ACS bez elevacije ST spojnice, započet će IV i oralno liječenje prema tablici. 1. Prva linija terapije uključuje nitrate, β-blokatore, aspirin, klopidogrel i antikoagulante. Daljnji tretman temeljit će se na dodatnim informacijama/podacima navedenim u tablici. 2.

stol 1

Shema inicijalnog liječenja bolesnika s akutnim koronarnim sindromom

Kisik	Insuflacija (4-8 L/min) ako je zasićenje kisikom manje od 90%
	Sublingvalno ili IV (budite oprezni ako je sistolički tlak manji od 90 mmHg)
	Početna doza 160-325 mg bez topljive ovojnice, nakon čega slijedi 75-100 mg/dan (IV primjena je prihvatljiva)
klopidogrel	Udarna doza od 300 mg (ili 600 mg za brži početak djelovanja) nakon koje slijedi 75 mg dnevno
Antikoagulacija	Izbor između različitih opcija ovisi o strategiji Nefrakcionirani heparin IV u obliku bolusa od 60-70 jedinica/kg (maksimalno mama 5000 jedinica) nakon čega slijedi infuzija od 12-15 jedinica/kg po satu (maksimalno 1000 jedinica/sat) s titracijom do aPTT-a od 1,5-2,5 kontrolnog vremena Fondaparinuks natrij s.c. u dozi od 2,5 mg/dan Enoksaparin natrij s.c. doza 1 mg/kg 2 puta dnevno Dalteparin natrij s.c. doza 120 jedinica/kg 2 puta dnevno Nadroparin kalcij supkutano u dozi od 86 jedinica/kg 2 puta dnevno Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus nakon čega slijedi 0,25 mg/kg na sat
	3-5 mg IV ili SC, ovisno o jačini boli
Uzimanje β-adreno blokatori unutra	Osobito ako postoji tahikardija ili arterijska hipertenzija bez simptoma srčane insuficijencije
	U dozi od 0,5-1 mg IV ako postoji bradikardija ili vagalna reakcija

tablica 2

Potvrda dijagnoze

Liječenje svakog bolesnika je individualizirano prema riziku od naknadnih nuspojava i treba ga procijeniti rano u početnoj kliničkoj slici, kao i opetovano ako simptomi potraju ili se ponovno pojave te nakon što se dobiju dodatne informacije iz biokemijskih testova ili slikovnih testova. Procjena rizika postaje važna komponenta procesa donošenja odluka i podložna je stalnoj reevaluaciji. To se odnosi na procjenu i ishemijskog rizika i rizika od krvarenja.

Postoji značajno preklapanje između čimbenika rizika za krvarenje i ishemiju, tako da pacijenti s visokim rizikom za ishemiju također imaju visok rizik od komplikacija krvarenja. Stoga izbor farmakološke terapije (dvostruka ili trostruka antiagregacijska terapija, antikoagulansi) postaje izuzetno važan, kao i režim doziranja lijekova. Osim toga, ako je potrebna invazivna strategija, izbor vaskularnog pristupa je vrlo važan, jer se pokazalo da radijalni pristup smanjuje rizik od krvarenja u usporedbi s femoralnim pristupom. U tom kontekstu posebnu pozornost treba posvetiti kroničnom zatajenju bubrega, koje se pokazalo osobito čestim u starijih bolesnika i dijabetičara.

Tijekom ovog koraka mogu se potvrditi ili isključiti druge dijagnoze, kao što su akutna anemija, plućna embolija ili aneurizma aorte (Tablica 2).

Tijekom ove faze mora se donijeti odluka treba li pacijent biti podvrgnut kateterizaciji srca ili ne.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand i Frans van de Werf

Akutni koronarni sindrom

Akutni koronarni sindrom je patološki proces u kojem dolazi do poremećaja ili potpunog prekida prirodne opskrbe miokarda krvlju kroz koronarne arterije. U tom slučaju kisik ne dolazi do srčanog mišića na određenom području, što može dovesti ne samo do srčanog udara, već i do smrti.

Izraz "ACS" koriste kliničari za označavanje određenih bolesti srca, uključujući nestabilnu bolest srca. To je zbog činjenice da etiologija ovih bolesti leži. U ovom stanju, pacijentu je potrebna hitna medicinska pomoć. U ovom slučaju govorimo ne samo o razvoju komplikacija, već io visokom riziku od smrti.

Etiologija

Glavni uzrok akutnog koronarnog sindroma je oštećenje koronarnih arterija aterosklerozom.

Osim toga, identificirani su sljedeći mogući čimbenici u razvoju ovog procesa:

• jaka, živčana prenapregnutost;
• sužavanje lumena posude;
• mehanička oštećenja organa;
• komplikacije nakon operacije;
• koronarne arterije;
• upala koronarne arterije;
• kongenitalne patologije kardiovaskularnog sustava.

Zasebno je potrebno istaknuti čimbenike koji predisponiraju razvoj ovog sindroma:

• pretežak, ;
• pušenje, korištenje droga;
• gotovo potpuni nedostatak tjelesne aktivnosti;
• neravnoteža masti u krvi;
• alkoholizam;
• genetska predispozicija za kardiovaskularne patologije;
• povećano zgrušavanje krvi;
• česti stres, stalna živčana napetost;
• uzimanje određenih lijekova koji dovode do smanjenja tlaka u koronarnim arterijama (sindrom koronarne krađe).

ACS je jedno od najopasnijih stanja za ljude. U ovom slučaju potrebna je ne samo hitna medicinska pomoć, već i hitne mjere oživljavanja. Najmanje kašnjenje ili nepravilno pružanje prve pomoći može dovesti do smrti.

Patogeneza

Zbog tromboze koronarnih žila, koju izaziva određeni etiološki čimbenik, iz trombocita se počinju oslobađati biološki aktivne tvari - tromboksan, histamin, tromboglobulin. Ovi spojevi imaju vazokonstriktorski učinak, što dovodi do pogoršanja ili potpunog prekida opskrbe miokarda krvlju. Ovaj patološki proces može biti pogoršan adrenalinom i elektrolitima kalcija. Istodobno dolazi do blokade antikoagulantnog sustava, što dovodi do stvaranja enzima koji uništavaju stanice u zoni nekroze. Ako se razvoj patološkog procesa ne zaustavi u ovoj fazi, tada će se zahvaćeno tkivo transformirati u ožiljak, koji neće sudjelovati u kontrakciji srca.

Mehanizmi razvoja akutnog koronarnog sindroma ovisit će o stupnju okluzije koronarne arterije trombom ili plakom. Razlikuju se sljedeće faze:

• s djelomičnim smanjenjem opskrbe krvlju, povremeno se mogu pojaviti napadi angine;
• s potpunim preklapanjem pojavljuju se područja distrofije, koja se kasnije transformiraju u nekrozu, što će dovesti do;
• iznenadne patološke promjene dovode do ventrikularne fibrilacije i, kao posljedicu, kliničke smrti.

Također je potrebno razumjeti da je visok rizik od smrti prisutan u bilo kojoj fazi razvoja ACS-a.

Klasifikacija

Na temelju suvremene klasifikacije razlikuju se sljedeći klinički oblici ACS-a:

• akutni koronarni sindrom s elevacijom ST segmenta - bolesnik ima tipičnu ishemijsku bol u prsištu, potrebna je reperfuzijska terapija;
• akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta - bilježe se promjene tipične za koronarnu bolest, napadi angine. Tromboliza nije potrebna;
• infarkt miokarda dijagnosticiran promjenama enzima;
• nestabilna angina.

Oblici akutnog koronarnog sindroma koriste se samo u dijagnostičke svrhe.

Simptomi

Prvi i najkarakterističniji znak bolesti je akutna bol u prsima. Sindrom boli može biti paroksizmalan u prirodi i zračiti u rame ili ruku. Kod angine pektoris bolovi će biti stiskajuće ili goruće prirode i kratkotrajni. U slučaju infarkta miokarda, intenzitet ovog simptoma može dovesti do bolnog šoka, stoga je potrebna hitna hospitalizacija.

Osim toga, u kliničkoj slici mogu biti prisutni sljedeći simptomi:

• hladno znojenje;
• nestabilan krvni tlak;
• uzbuđeno stanje;
• zbunjenost;
• panični strah od smrti;
• nesvjestica;
• blijeda koža;
• bolesnik osjeća nedostatak kisika.

U nekim slučajevima simptomi mogu biti popraćeni mučninom i povraćanjem.

Uz takvu kliničku sliku, pacijentu je potrebno hitno pružiti prvu pomoć i nazvati hitnu medicinsku pomoć. Ni u kojem slučaju ne smije se ostaviti bolesnika samog, osobito ako postoji mučnina s povraćanjem i gubitkom svijesti.

Dijagnostika

Glavna metoda za dijagnosticiranje akutnog koronarnog sindroma je elektrokardiografija, koja se mora učiniti što je prije moguće nakon početka bolnog napadaja.

Potpuni dijagnostički program provodi se tek nakon stabilizacije stanja bolesnika. Obavezno obavijestite liječnika o tome koji su lijekovi dani pacijentu kao prva pomoć.

Standardni program laboratorijskih i instrumentalnih pretraga uključuje sljedeće:

• opća analiza krvi i urina;
• biokemijski test krvi - određuje se razina kolesterola, šećera i triglicerida;
• koagulogram - za određivanje razine zgrušavanja krvi;
• EKG je obvezna metoda instrumentalne dijagnostike za ACS;
• ehokardiografija;
• koronarna angiografija - za određivanje mjesta i stupnja suženja koronarne arterije.

Liječenje

Program terapije za pacijente s akutnim koronarnim sindromom odabire se pojedinačno, ovisno o težini patološkog procesa, potrebna je hospitalizacija i strogi mir u krevetu.

Stanje pacijenta može zahtijevati mjere za pružanje hitne prve pomoći, koje uključuju sljedeće:

• osigurati pacijentu potpuni odmor i pristup svježem zraku;
• stavite tabletu nitroglicerina pod jezik;
• Nazovite hitnu medicinsku pomoć i prijavite svoje simptome.

Liječenje akutnog koronarnog sindroma u bolnici može uključivati ​​sljedeće terapijske mjere:

• udisanje kisika;
• davanje lijekova.

Kao dio terapije lijekovima, liječnik može propisati sljedeće lijekove:

• narkotički ili nenarkotički lijekovi protiv bolova;
• antiishemijski;
• beta blokatori;
• antagonisti kalcija;
• nitrati;
• dezagreganti;
• statini;
• fibrinolitici.

U nekim slučajevima konzervativno liječenje nije dovoljno ili uopće nije primjereno. U takvim slučajevima provodi se sljedeća kirurška intervencija:

• stentiranje koronarnih arterija - poseban kateter prolazi do mjesta suženja, nakon čega se lumen širi pomoću posebnog balona, ​​a stent se postavlja na mjesto suženja;
• presađivanje koronarne arterije – zahvaćena područja koronarnih arterija zamjenjuju se šantom.

Takve medicinske mjere omogućuju sprječavanje razvoja infarkta miokarda od ACS-a.

Osim toga, pacijent mora slijediti opće preporuke:

• strog odmor u krevetu do stabilnog poboljšanja;
• potpuno uklanjanje stresa, jakih emocionalnih iskustava, živčane napetosti;
• isključivanje tjelesne aktivnosti;
• kako se stanje poboljšava, dnevne šetnje na svježem zraku;
• isključivanje iz prehrane masne, začinjene, previše slane i druge teške hrane;
• potpuno isključivanje alkoholnih pića i pušenja.

Morate shvatiti da akutni koronarni sindrom, ako se ne poštuju preporuke liječnika, može dovesti do ozbiljnih komplikacija u bilo kojem trenutku, a rizik od smrti u slučaju recidiva uvijek ostaje.

Posebno treba istaknuti dijetoterapiju za ACS, koja podrazumijeva sljedeće:

• ograničavanje potrošnje životinjskih proizvoda;
• količina soli treba biti ograničena na 6 grama dnevno;
• isključenje pretjerano začinjenih, začinjenih jela.

Treba napomenuti da je usklađenost s ovom prehranom neophodna stalno, kako tijekom razdoblja liječenja, tako i kao preventivna mjera.

Moguće komplikacije

Sindrom akutne koronarne insuficijencije može dovesti do sljedećeg:

• poremećaj srčanog ritma u bilo kojem obliku;
• akutni razvoj, koji može dovesti do smrti;
• upala perikarda;

Također treba shvatiti da čak i uz pravovremene medicinske mjere ostaje visok rizik od razvoja gore navedenih komplikacija. Stoga bi takav pacijent trebao biti sustavno pregledan od strane kardiologa i strogo slijediti sve njegove preporuke.

Prevencija

Možete spriječiti razvoj kardiovaskularnih bolesti ako se u praksi pridržavate sljedećih preporuka liječnika:

• potpuni prestanak pušenja, umjerena konzumacija alkoholnih pića;
• pravilna prehrana;
• umjerena tjelesna aktivnost;
• dnevne šetnje na svježem zraku;
• uklanjanje psiho-emocionalnog stresa;
• kontrola pokazatelja krvnog tlaka;
• kontrolirati razinu kolesterola u krvi.

Osim toga, ne treba zaboraviti na važnost preventivnog pregleda kod specijaliziranih liječnika specijalista i pridržavanja svih preporuka liječnika u vezi s prevencijom bolesti koje mogu dovesti do sindroma akutne koronarne insuficijencije.

Je li sve u članku točno s medicinskog gledišta?

Odgovarajte samo ako imate dokazano medicinsko znanje

Termin akutni koronarni sindrom (AKS) koristi se za označavanje egzacerbacije ishemijske bolesti srca. Ovaj pojam kombinira takva klinička stanja kao što su infarkt miokarda (MI) i nestabilna angina. Stručnjaci Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva usvojili su sljedeću definiciju ACS-a i nestabilne angine (2007.):

Akutni koronarni sindrom – pojam koji označava bilo koju skupinu kliničkih znakova ili simptoma koji upućuju na AIM ili nestabilnu anginu. Uključuje koncepte AMI, STEMI, NSTEMI EKG, MI dijagnosticiran promjenama enzima, drugim biomarkerima, kasnim EKG znakovima i nestabilnoj angini.

Pojam ACS uveden je u kliničku praksu kada je postalo jasno da se o primjeni određenih aktivnih metoda liječenja, posebice trombolitičke terapije, treba riješiti brzo, često prije konačne dijagnoze MI. Utvrđeno je da je priroda i hitnost intervencije za uspostavljanje koronarne perfuzije uvelike određena položajem ST segmenta u odnosu na izoelektričnu liniju na EKG-u: kada je ST segment pomaknut prema gore (ST elevacija), metoda izbora za obnavljanje koronarnog protoka krvi je koronarna angioplastika, ali ako je nemoguće provesti u odgovarajućem roku, ona je učinkovita i, sukladno tome, indicirana je trombolitička terapija. Ponovno uspostavljanje koronarnog krvotoka kod NSTE-ACS treba provesti bez odlaganja. Kod NSTE-ACS trombolitička terapija nije učinkovita, a vrijeme koronarne angioplastike (u rijetkim slučajevima koronarne premosnice) ovisi o stupnju rizika od bolesti. Ako u bolesnika s jasnom egzacerbacijom koronarne arterijske bolesti izbor glavne metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsutnosti ST elevacije, tada je s praktičnog gledišta preporučljivo pri prvom kontaktu liječnika s pacijent za kojeg se sumnja da razvija ACS, koristiti sljedeće dijagnostičke pojmove (koji identificiraju sljedeće oblike ACS-a): "OKSpST" i "OKSbpST".

ACS s elevacijom ST segmenta i ACS bez elevacije ST segmenta

NSTE-ACS se dijagnosticira u bolesnika s anginoznim napadom ili drugim neugodnim osjećajima (neugodom) u prsima i perzistentnom (u trajanju od najmanje 20 minuta) elevacijom ST segmenta ili "novom" (prvi put) blokadom LBP-a na EKG-u. Tipično, pacijenti čija bolest počinje kao NSTE-ACS kasnije razviju znakove nekroze miokarda - povećane razine biomarkera i promjene EKG-a, uključujući stvaranje Q valova.

Pojava znakova nekroze znači da je pacijent razvio MI. Izraz "MI" odražava smrt (nekrozu) stanica srčanog mišića (kardiomiocita) kao rezultat ishemije (Dodatak 1).

OKSbpST. To su bolesnici s anginoznim napadom i obično s EKG promjenama koje upućuju na akutnu ishemiju miokarda, ali bez elevacije ST segmenta. Mogu doživjeti trajnu ili prolaznu ST depresiju, inverziju, spljoštenost ili pseudo-normalizaciju valova T. EKG pri prijemu može biti normalan. U mnogim slučajevima otkriva se neokluzivna (muralna) tromboza koronarne arterije. Nakon toga, neki bolesnici razviju znakove nekroze miokarda, uzrokovane (pored početnog uzroka ACS) embolijom malih miokardijalnih žila, fragmentima tromba i materijalom iz rupturiranog AB. Međutim, Q zubac se rijetko pojavljuje na EKG-u, a razvijeno stanje se naziva "infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta".

O odnosu između dijagnostičkih pojmova "ACS" i "MI"

Izraz "ACS" koristi se kada su dijagnostički podaci još uvijek nedostatni za konačnu prosudbu o prisutnosti ili odsutnosti žarišta nekroze u miokardu. Sukladno tome, AKS je radna dijagnoza u prvim satima, dok su pojmovi „MI“ i „nestabilna angina“ (AKS koji nije završio pojavom znakova nekroze miokarda) zadržani za korištenje u formuliranju konačne dijagnoze.

Ako se otkriju znakovi nekroze miokarda u bolesnika s ACS-om čiji početni EKG pokazuje stalne elevacije ST segmenta, to se stanje označava kao STEMI. U budućnosti, ovisno o EKG slici, maksimalnoj razini srčanog troponina ili aktivnosti enzima i podacima slikovnih metoda, dijagnoza se pojašnjava: MI može biti krupnožarišni, maložarišni, s Q zubcem, bez Q zubca itd. .