Neuropatija išijatičnog živca. Piriformis sindrom

Bolesti perifernog živčanog sustava jedan su od najčešćih uzroka invaliditeta u radno sposobnih bolesnika. U strukturi ovih bolesti dominantno mjesto zauzimaju sindromi boli (N. N. Yakhno, 2003; G. R. Tabeeva, 2004). Razlozi za razvoj sindroma neuropatske boli mogu biti različiti: dijabetes melitus, paraneoplastični procesi, HIV, herpes, kronični alkoholizam (A. M. Vein, 1997; I. A. Strokov, A. N. Barinov, 2002).

Kod oštećenja perifernog živčanog sustava razlikuju se dvije vrste boli: dizestezijska i trunkalna. Površinska disestetička bol obično se opaža u bolesnika s dominantnim oštećenjem malih živčanih vlakana. Trunkalna bol se javlja kod kompresije spinalnih korijena i tunelskih neuropatija.

U bolesnika s ovom vrstom bolnog sindroma nemoguće je odabrati optimalnu strategiju liječenja bez utvrđivanja patofizioloških mehanizama. Stoga, pri određivanju taktike liječenja, potrebno je uzeti u obzir lokalizaciju, prirodu i ozbiljnost kliničkih manifestacija boli.

Kompresijsko-ishemična (tunelska) neuropatija odnosi se na neupalne lezije perifernog živca koje se razvijaju pod utjecajem kompresije ili ishemijskih utjecaja.

U području kompresije odgovarajućeg živca često se nalaze bolna zbijanja ili zadebljanja tkiva, što dovodi do značajnog suženja mišićno-koštanih ovojnica kroz koje prolaze neurovaskularni trunkovi.

Trenutno su poznate mnoge varijante kompresijskih neuropatija. Njihovu kliničku sliku čine tri sindroma: vertebralni (u slučajevima kada je zahvaćen istoimeni čimbenik), neuralni periferni, refleksno-miotonički ili distrofični. Vertebralni sindrom u bilo kojoj fazi egzacerbacije, pa čak iu remisiji, može uzrokovati promjene u zidovima "tunela". Miodistrofični fokus, koji djeluje kao poveznica za provedbu, uzrokuje neuropatiju na pozadini svog kliničkog vrhunca. Neurološka slika kompresijskih neuropatija sastoji se od simptoma oštećenja različite težine u odgovarajućim mio- i dermatomima. Dijagnoza kompresijskih neuropatija postavlja se u prisutnosti boli i parestezije u području inervacije ovog živca, motoričkih i senzornih poremećaja, kao i boli u području receptora odgovarajućeg kanala i Tinelovog vibracijskog simptoma. . Ako postoje poteškoće u dijagnozi, koriste se elektroneuromiografske studije: određuju se lezije perifernog neurona koji odgovaraju određenom živcu i stupanj smanjenja brzine prijenosa impulsa duž živca distalno do mjesta njegove kompresije. Piriformis sindrom je najčešća tunelska neuropatija. Patološka napetost mišića piriformisa zbog kompresije L5 ili S1 korijena, kao i kod neuspješnih injekcija ljekovitih tvari, dovodi do kompresije išijatičnog živca (ili njegovih ogranaka u visokom ishodištu) i pratećih žila u prostoru infrapiriformisa.

Za odabir ispravne strategije liječenja potrebno je jasno poznavati glavne kliničke simptome oštećenja određenog područja. Glavne kliničke manifestacije oštećenja živaca sakralnog pleksusa:

• kompresija živaca u zdjelici ili iznad glutealnog nabora;
• sindrom piriformisa;
• oštećenje ishijadičnog živca ispod izlaza iz zdjelice (u razini kuka i niže) ili oštećenje ishijadičnog živca u zdjeličnoj šupljini;
• sindrom išijatičnog živca;
• sindrom tibijskog živca;
• sindrom piriformisa, unutarnjih obturatornih živaca i kvadratnog femorisa;
• sindrom gornjeg glutealnog živca;
• sindrom inferiornog glutealnog živca.

Najteže u smislu dijagnoze su lezije u području zdjelice ili iznad glutealnog nabora - zbog prisutnosti somatske ili ginekološke patologije kod pacijenata. Klinički simptomi lezije u području zdjelice ili iznad glutealnog nabora sastoje se od sljedećih varijanti poremećaja motoričkih i osjetnih funkcija.

• Smanjenje i gubitak funkcije n. peroneus i n. tibialis communis, paraliza stopala i prstiju, gubitak Ahilovih i plantarnih refleksa, hipoestezija (anestezija) potkoljenice i stopala.
• Smanjenje ili gubitak funkcije mišića biceps femoris, semimembranosus i semitendinosus, što dovodi do poremećene fleksije noge.
• Smanjenje ili gubitak funkcije stražnjeg kožnog živca bedra, što dovodi do hipoestezije (anestezije) duž stražnje površine bedra.
• Poteškoće u vanjskoj rotaciji kuka.
• Prisutnost pozitivnih simptoma u Lasegue, Bonnet.
• Prisutnost vazomotornih i trofičnih poremećaja (hipo-, hiperhidroza, stvaranje trofičnih ulkusa u peti i vanjskom rubu stopala, promjene u rastu noktiju, hipo- i hipertrihoza).

Oštećenje išijatičnog živca na razini infrapiriformnog foramena može se promatrati u dvije varijante:

• oštećenje debla samog išijatičnog živca;
• piriformis sindrom.

Kompresija išijatičnog živca i susjednih žila karakterizirana je sljedećim kliničkim manifestacijama: osjećaj stalne težine u nozi, tupa, "cerebralna" bol. Nema pojačanja boli prilikom kašljanja ili kihanja. Nema atrofije glutealnih mišića. Zona hipestezije se ne proteže iznad zgloba koljena.

Piriformis sindrom javlja se u najmanje 50% bolesnika s diskogenim lumbosakralnim radikulitisom. Ako se pacijentu dijagnosticira ova dijagnoza, pretpostavka o prisutnosti sindroma mišića piriformisa može nastati u prisutnosti trajne boli duž išijatičnog živca koja se ne smanjuje liječenjem lijekovima. Mnogo je teže utvrditi prisutnost ovog sindroma ako postoji samo bol u području stražnjice, koja je ograničene prirode i povezana s određenim položajima (pokretima) zdjelice ili pri hodu. Sindrom mišića piriformisa često se bilježi u ginekološkoj praksi. Kod sindroma piriformisa moguće je:

• kompresija živčanog živca između promijenjenog mišića piriformisa i sakrospinoznog ligamenta;
• kompresija ishijadičnog živca promijenjenim mišićem piriformis dok živac prolazi kroz sam mišić (varijanta razvoja ishijadičnog živca).

Klinička slika sindroma piriformisa sastoji se od lokalnih simptoma i simptoma kompresije ishijadičnog živca. Lokalno uključuje bolnu, mučnu, "moždajuću" bol u stražnjici, sakroilijakalnim i kukovim zglobovima, koja se pojačava pri hodu, stajanju, adukciji kuka, a također iu čučećem položaju; donekle jenjava u ležanju i sjedenju s razmaknutim nogama. Uz dobru relaksaciju gluteus maximus mišića ispod njega se osjeća gusti i bolni pri istezanju (Bonnet-Bobrovnikov simptom) piriformis mišić. Uz perkusiju na točki piriformis mišića, bol se pojavljuje na stražnjoj strani noge (Vilenkinov simptom). Klinička slika kompresije krvnih žila i išijatičnog živca u infrapiriformnom prostoru sastoji se od topografsko-anatomskog "odnosa" njegovih tibijalnih i fibularnih ogranaka s okolnim strukturama. Bol tijekom kompresije išijatičnog živca je tupa, "moždane" prirode s izraženom vegetativnom bojom (osjećaj hladnoće, pečenja, ukočenosti), s zračenjem u cijeloj nozi ili uglavnom duž zone inervacije tibijalnih i peronealnih živaca. Provocirajući čimbenici su vrućina, vremenske promjene i stresne situacije. Ponekad se smanjuje Ahilov refleks i površinska osjetljivost. S dominantnim uključivanjem vlakana iz kojih se formira tibijski živac, bol je lokalizirana u stražnjoj skupini mišića nogu. Kod njih se javlja bol pri hodu, tijekom Lasègue testa. Palpacijom se otkriva bol u mišićima soleus i gastrocnemius. U nekih pacijenata, kompresija inferiorne glutealne arterije i žila samog išijatičnog živca popraćena je oštrim prolaznim grčem žila nogu, što dovodi do povremene klaudikacije. Bolesnik je pri hodu prisiljen stati, sjesti ili leći. Koža nogu postaje blijeda. Nakon odmora bolesnik može nastaviti hodati, no ubrzo se isti napadaj ponavlja. Tako uz intermitentnu klaudikaciju s obliterirajućim endarteritisom postoji i infrapiriformna intermitentna klaudikacija. Važna dijagnostička pretraga je infiltracija mišića piriformisa novokainom i procjena pozitivnih promjena koje nastaju. Refleksna napetost u mišiću i neurotrofni procesi u njemu uzrokovani su, u pravilu, iritacijom ne petog lumbalnog, već prvog sakralnog korijena. Određeni ručni testovi pomažu u prepoznavanju ovog sindroma.

• Prisutnost boli pri palpaciji gornjeg unutarnjeg područja velikog trohantera bedrene kosti (mjesto insercije mišića piriformisa).
• Bol pri palpaciji donjeg dijela sakroilijačnog zgloba je projekcija mjesta pričvršćivanja mišića piriformisa.
• Pasivna adukcija kuka uz istodobnu unutarnju rotaciju (simptom Bonnet-Bobrovnikova; Bonnet simptom).
• Test za ispitivanje sakrospinoznog ligamenta, koji vam omogućuje da istovremeno dijagnosticirate stanje sakrospinoznog i iliosakralnog ligamenta.
• Lupkanje po stražnjici (na bolnoj strani). To uzrokuje bol koja se širi duž stražnje strane bedra.
• Grossmanov znak. Kada se udari čekićem ili preklopljenim prstima na donji lumbalni ili gornji sakralni trnasti proces, glutealni mišići se kontrahiraju.

Budući da je bolna napetost mišića piriformisa najčešće povezana s iritacijom prvog sakralnog korijena, preporučljivo je naizmjenično provoditi novokainsku blokadu ovog korijena i novokainizaciju mišića piriformisa. Značajno smanjenje ili nestanak boli duž ishijadičnog živca može se smatrati dinamičkim testom koji pokazuje da je bol uzrokovana kompresijskim učinkom spazmiranog mišića.

Lezije išijatičnog živca

Lezije išijatičnog živca ispod izlaza iz zdjelice (u razini kuka i ispod) ili u šupljini zdjelice karakteriziraju sljedeći znakovi.

• Poremećena fleksija noge u koljenom zglobu (pareza polutendinoznih, semimembranoznih i biceps femoris mišića).
• Specifičan hod: ispravljena noga se u hodu nosi naprijed (zbog prevlasti tonusa mišića antagonista kvadricepsa femorisa).
• Ispravljanje noge u koljenom zglobu - kontrakcija antagonista (kvadriceps femoris mišić).
• Nedostatak aktivnih pokreta u stopalu i prstima kao rezultat njihove pareze.
• Atrofija paraliziranih mišića, koja često prikriva pastoznost uda.
• Hipoestezija duž stražnje površine noge, dorzuma stopala, tabana i prstiju.
• Poremećena mišićno-zglobna osjetljivost u skočnom zglobu i međufalangealnim zglobovima prstiju.
• Nedostatak osjetljivosti na vibracije u području vanjskog gležnja.
• Bol duž išijadičnog živca - na točkama Valle i Gar.
• Pozitivan Lasegueov simptom.
• Smanjenje ili nestanak Ahilovih i plantarnih refleksa.
• Prisutnost goruće boli koja se pojačava pri spuštanju noge.

Uz gore opisane kliničke simptome, vjerojatan je razvoj vazomotornih i trofičnih poremećaja: povišena temperatura kože na zahvaćenoj nozi. Potkoljenica i stopalo postaju hladni i cijanotični. Na tabanu se često nalazi hiperhidroza ili anhidroza, hipotrihoza i hiperkeratoza. Javljaju se promjene boje i oblika noktiju, trofički poremećaji na peti, dorzumu prstiju i vanjskom rubu stopala, bilježi se pad snage, atrofija mišića stopala i potkoljenice. . Pacijent ne može stajati na prstima ili petama. Testovi snage semitendinozusa, semimembranozusa i bicepsa femorisa mogu se koristiti za određivanje početne zahvaćenosti išijatičnog živca.

Sindrom ishijadičnog živca (ishemično-kompresivna neuropatija ishijadičnog živca). Ovisno o razini (visini) lezije, moguće su različite varijante sindroma išijatičnog živca.

Vrlo visok stupanj oštećenja (u zdjelici ili iznad glutealnog nabora) karakteriziraju: paraliza stopala i prstiju, gubitak Ahilovega i plantarnog refleksa; anestezija (hipoestezija) gotovo cijele potkoljenice i stopala, osim zone n. sapheni; gubitak funkcije mišića biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus; hipoestezija (anestezija) duž stražnje površine bedra; nemogućnost rotacije kuka prema van; prisutnost pozitivnih simptoma napetosti (Lasegue, Bonnet); prisutnost vazomotornih i trofičnih poremećaja (hiper- ili hipotrihoza, hipo- ili hiperhidroza, promjene u rastu noktiju, stvaranje trofičnih ulkusa u području pete i vanjskog ruba stopala).

Lezija na razini foramena infrapiriformisa sastoji se od dvije skupine simptoma - oštećenja samog mišića piriformisa i išijatičnog živca. Prva skupina simptoma uključuje: bol pri palpaciji gornjeg unutarnjeg dijela velikog trohantera bedrene kosti (mjesto pričvršćivanja piriformis mišića na kapsulu ovog zgloba); bol pri palpaciji u donjem dijelu sakroilijačnog zgloba; Bonnetov simptom (pasivna adukcija kuka s njegovom rotacijom prema unutra, što uzrokuje bol u glutealnoj regiji, rjeđe u zoni inervacije išijatičnog živca); bol pri palpaciji stražnjice na mjestu gdje išijatični živac izlazi ispod mišića piriformisa. Druga skupina uključuje simptome kompresije išijatičnog živca i krvnih žila. Bolni osjećaji zbog kompresije išijatičnog živca karakteriziraju osjećaj stalne težine u nozi, tupa, "cerebralna" priroda boli, bez povećanja boli pri kašljanju i kihanju, kao i atrofija glutealnih mišića; hipoestezijska zona se ne diže iznad koljenskog zgloba.

Lezija u razini kuka (ispod izlaza iz zdjelice) i do razine podjele na peronealni i tibijalni živac karakterizira: poremećena fleksija noge u zglobu koljena; specifičan hod; nedostatak aktivnih pokreta u stopalu i prstima, koji umjereno padaju; atrofija paraliziranih mišića koja se pridruži nakon 2-3 tjedna, često prikrivajući pastoznost noge; hipoestezija (anestezija) na stražnjoj površini nogu, dorzumu stopala, potplatu i prstima; oštećenje zglobno-mišićne osjetljivosti u skočnom zglobu i interfalangealnim zglobovima prstiju; nedostatak osjetljivosti na vibracije na vanjskom gležnju; bol duž išijatičnog živca - na točkama Valle i Gar; pozitivan Lasegueov simptom; nestanak Ahilovih i plantarnih refleksa.

Sindrom nepotpunog oštećenja išijatičnog živca karakterizira prisutnost boli kauzalgične prirode ("goruća" bol, pojačana pri spuštanju noge, izazvana laganim dodirom); teški vazomotorni i trofički poremećaji (prva 2-3 tjedna temperatura kože na oboljeloj nozi je 3-5 °C viša („vruća koža”) nego na zdravoj nozi, zatim potkoljenica i stopalo postaju hladni i cijanotični ). Hiperhidroza ili anhidroza, hipotrihoza, hiperkeratoza, promjene u obliku, boji i brzini rasta noktiju često se nalaze na površini tabana. Ponekad se pojavljuju trofični ulkusi na peti, vanjskom rubu stopala i dorzumu prstiju. X-zrake otkrivaju osteoporozu i dekalcifikaciju kostiju stopala.

Inicijalni sindrom ozljede išijatičnog živca može se dijagnosticirati korištenjem testova za određivanje snage polutendinoznih i semimembranoznih mišića.

Sindrom išijatičnog živca najčešće nastaje kao posljedica oštećenja ovog živca kroz mehanizam tunelskog sindroma kada je u patološki proces uključen i mišić piriformis. Deblo išijatičnog živca može biti zahvaćeno ozljedama, prijelomima kostiju zdjelice, upalnim i onkološkim bolestima zdjelice, lezijama i bolestima glutealne regije, sakroilijačnog zgloba i zgloba kuka. Sa sindromom ishijadičnog živca, diferencijalna dijagnoza se često mora napraviti s diskogenim kompresijskim radikulitisom L V -S II ().

Sindrom živaca piriformisa, unutarnjeg obturatora i quadratus femorisa. Sindrom potpunog piriformisa, obturator internusa i quadratus femoris živca karakterizira poremećena lateralna rotacija kuka. Sindrom djelomičnog oštećenja ove skupine živaca može se dijagnosticirati na temelju korištenja testova za određivanje opsega pokreta i snage ispitanika.

Sindrom gornjeg glutealnog živca. Sindrom potpunog gornjeg glutealnog živca karakterizira oštećena abdukcija kuka s djelomičnim oštećenjem rotacije kuka i otežano održavanje uspravnog položaja trupa. Kod obostrane paralize ovih mišića bolesnik teško stoji (stoji nesigurno) i hoda (javlja se tzv. "pačji hod" s geganjem s boka na bok). Sindrom djelomičnog superiornog glutealnog živca može se identificirati testom glutealne snage. Na temelju stupnja smanjenja snage u odnosu na zdravu stranu, zaključuje se o djelomičnom oštećenju gornjeg glutealnog živca.

Sindrom inferiornog glutealnog živca. Potpuni sindrom donjeg glutealnog živca karakteriziraju poteškoće u ispravljanju noge u zglobu kuka, au stojećem položaju - poteškoće u ispravljanju nagnute zdjelice (zdjelica je nagnuta prema naprijed, s kompenzacijskom lordozom u lumbalnoj kralježnici). Teško ustajanje iz sjedećeg položaja, penjanje uz stepenice, trčanje, skakanje. Uz dugotrajno oštećenje ovog živca, opaža se hipotonija i hipotrofija glutealnih mišića. Sindrom djelomičnog inferiornog glutealnog živca može se dijagnosticirati pomoću testa za određivanje snage mišića gluteusa maximusa. Na temelju stupnja smanjenja volumena i snage navedenog pokreta (iu usporedbi sa zdravom stranom) zaključuje se o stupnju disfunkcije donjeg glutealnog živca.

Liječenje

Terapija neuropatije išijatičnog živca zahtijeva poznavanje etioloških i patogenetskih mehanizama razvoja bolesti. Taktika liječenja ovisi o težini i brzini progresije bolesti. Patogenetska terapija treba biti usmjerena na otklanjanje patološkog procesa i njegovih dugoročnih posljedica. U drugim slučajevima, liječenje treba biti simptomatsko. Njegov cilj je produžiti stabilnu remisiju i poboljšati kvalitetu života bolesnika. Glavni kriterij optimalnog terapijskog učinka na bolesnika je kombinacija medikamentoznih i nemedikamentoznih metoda. Među potonjima prednjače fizioterapijske tehnike i metode post-izometrijske relaksacije.

Kod poremećene funkcije mišića zdjeličnog pojasa i donjih udova preporuča se primjena jedne od tehnika manualne terapije - postizometrijske relaksacije (PIR), odnosno istezanja grčevitog mišića na njegovu fiziološku duljinu nakon maksimalne napetosti. Temeljni principi medikamentozne terapije lezija perifernog živčanog sustava su rano započinjanje liječenja, ublažavanje boli te kombinacija patogenetske i simptomatske terapije. Patogenetska terapija prvenstveno je usmjerena na suzbijanje oksidativnog stresa, djelovanje na mikrovaskulaturu, poboljšanje prokrvljenosti zahvaćenog područja i ublažavanje znakova neurogene upale. U tu svrhu koriste se antioksidansi, vazoaktivni i nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Složenost medikamentozne terapije povezana je u većini slučajeva sa zamršenom anatomskom i fiziološkom hijerarhijom struktura uključenih u patološki proces. To je djelomično zbog strukture i funkcioniranja struktura lumbosakralnog pleksusa. Istodobno, temeljni mehanizam u podlozi razvoja neuropatije jasna je korelacija između kompresije i ishemije živca i razvoja oksidativnog stresa.

Oksidativni stres je neravnoteža između proizvodnje slobodnih radikala i aktivnosti antioksidativnih sustava. Razvijena neravnoteža dovodi do povećane proizvodnje spojeva (neurotransmitera) koje oslobađaju oštećena tkiva: histamina, serotonina, ATP-a, leukotriena, interleukina, prostaglandina, dušikovog oksida itd. Oni dovode do razvoja neurogene upale, povećanja propusnosti krvožilnog zida. , te također potiču oslobađanje mastocita i leukocita prostaglandina E 2, citokina i biogenih amina, povećavajući ekscitabilnost nociceptora.

Trenutno su se pojavile kliničke studije o primjeni lijekova koji poboljšavaju reološka svojstva krvi i reakcije stijenke krvnih žila ovisne o endotelu u bolesnika s kompresijskim neuropatijama. Za smanjenje manifestacija oksidativnog stresa uspješno se koriste lijekovi kao što su derivati ​​tioktatne kiseline (thiogamma, thioctacid) i ginko biloba (tanakan). Međutim, patogenetski je opravdanija primjena lijekova s ​​polivalentnim mehanizmom djelovanja (Cerebrolysin, Actovegin).

Prioritet korištenja Actovegina je zbog mogućnosti njegove upotrebe za terapijske blokade i njegove dobre kompatibilnosti s drugim lijekovima. Kod kompresijsko-ishemičnih neuropatija, kako u akutnom tako iu subakutnom stadiju bolesti, preporučljivo je koristiti Actovegin, osobito ako nema učinka drugih metoda liječenja. Kapanje od 200 mg lijeka propisano je 5 dana, nakon čega slijedi prijelaz na oralnu primjenu.

U mehanizmima razvoja bolesti perifernog živčanog sustava značajno mjesto zauzimaju hemodinamski poremećaji u strukturama perifernog živčanog sustava, ishemija, poremećaji mikrocirkulacije, poremećaji izmjene energije u ishemijskim neuronima sa smanjenjem aerobne izmjene energije, ATP. metabolizam, korištenje kisika i glukoze. Patološki procesi koji se javljaju u živčanim vlaknima tijekom neuropatija zahtijevaju korekciju vazoaktivnim lijekovima. Za poboljšanje procesa mikrocirkulacije i aktiviranje metaboličkih procesa i procesa glikolize u bolesnika s tunelskim neuropatijama koriste se Cavinton, Halidor, Trental i Instenon.

Instenon je kombinirani lijek s neuroprotektivnim djelovanjem, uključujući vazoaktivni agens iz skupine derivata purina, koji utječe na stanje uzlazne retikularne formacije i kortikalno-supkortikalnih odnosa, kao i na procese disanja tkiva u uvjetima hipoksije, fiziološke mehanizme autoregulacije. cerebralnog i sistemskog krvotoka. Za neuropatije, instenon se koristi intravenozno, 2 ml u 200 ml fiziološke otopine, tijekom 2 sata, 5-10 postupaka po tečaju. Zatim se nastavlja oralna primjena instenon forte, 1 tableta 3 puta dnevno tijekom mjesec dana. Za neuropatije sa simpatičkim sindromom indicirana je primjena instenona 2 ml intramuskularno jednom dnevno tijekom 10 dana. Za kompresijsko-ishemijske (tunelske) neuropatije koristi se slična tehnika. To pomaže u poboljšanju mikrocirkulacije i metabolizma u ishemijskom živcu. Posebno dobar učinak opažen je kombiniranom primjenom Actovegina (kapi) i instenona (intramuskularne injekcije ili oralna primjena).

Halidor (benciklan fumarat) je lijek širokog spektra djelovanja, koji je posljedica blokade fosfodiesteraze, antiserotoninskog učinka i antagonizma kalcija. Halidor se propisuje u dnevnoj dozi od 400 mg tijekom 10-14 dana.

Trental (pentoksifilin) ​​se koristi 400 mg 2-3 puta dnevno oralno ili 100-300 mg intravenski u 250 ml fiziološke otopine.

Propisivanje kombiniranih lijekova koji sadrže velike doze vitamina B, protuupalnih lijekova i hormona je neprimjereno.

NSAIL ostaju lijekovi prve linije za ublažavanje boli. Glavni mehanizam djelovanja NSAID-a je inhibicija ciklooksigenaze (COX-1, COX-2), ključnog enzima u metaboličkoj kaskadi arahidonske kiseline, što dovodi do sinteze prostaglandina, prostaciklina i tromboksana. Zbog činjenice da metabolizam COX-a igra glavnu ulogu u indukciji boli na mjestu upale i prijenosu nociceptivnih impulsa u leđnu moždinu, nesteroidni protuupalni lijekovi imaju široku primjenu u neurološkoj praksi. Postoje dokazi da ih uzima 300 milijuna pacijenata (G. Ya. Schwartz, 2002.).

Svi protuupalni lijekovi imaju protuupalni, analgetski i antipiretski učinak, sposobni su inhibirati migraciju neutrofila na mjesto upale i agregaciju trombocita, a također se aktivno vežu na serumske proteine. Razlike u djelovanju NSAID-a su kvantitativne (G. Ya. Schwartz, 2002.), ali one određuju težinu terapijskog učinka, podnošljivost i vjerojatnost nuspojava u bolesnika. Visoka gastrotoksičnost NSAID-a, koja je u korelaciji s težinom njihovog sanogenetskog učinka, povezana je s neselektivnom inhibicijom oba izoforma ciklooksigenaze. U tom smislu, za liječenje teških bolnih sindroma, uključujući dugotrajne, potrebni su lijekovi koji imaju protuupalni i analgetski učinak s minimalnim gastrotoksičnim reakcijama. Najpoznatiji i najučinkovitiji lijek iz ove skupine je ksefokam (lornoksikam).

Xefocam je lijek s izraženim antianginalnim učinkom koji se postiže kombinacijom protuupalnog i snažnog analgetskog djelovanja. Danas je jedan od najučinkovitijih i najsigurnijih suvremenih analgetika, što su potvrdile kliničke studije. Učinkovitost oralne primjene prema sljedećem režimu: 1. dan - 16 i 8 mg; 2.-4. dan - 8 mg 2 puta dnevno, 5. dan - 8 mg/dan - za akutne bolove u leđima je pouzdano dokazano. Analgetski učinak u dozi od 2-16 mg 2 puta dnevno je nekoliko puta veći od napraksena. Za tunelske neuropatije preporuča se primjena lijeka u dozi od 16-32 mg. Tijek liječenja je najmanje 5 dana s jednom dnevnom procedurom. Preporuča se koristiti lijek Xefocam za liječenje sindroma piriformis mišića na sljedeći način: ujutro - 8 mg intramuskularno, navečer - 8-16 mg oralno, tijekom 5-10 dana, što vam omogućuje postizanje brz i točan učinak na izvor upale uz potpunu anesteziju uz minimalan rizik od razvoja nuspojava. Moguće je provesti regionalne intramuskularne blokade u paravertebralnoj regiji, 8 mg na 4 ml 5% otopine glukoze dnevno tijekom 3-8 dana. Simptomatska terapija je metoda izbora za ublažavanje algičnih manifestacija. Najčešće se terapeutske blokade s anesteticima koriste za liječenje tunelskih neuropatija. Stalna bol koja traje više od 3 tjedna ukazuje na kronični proces. Kronična bol složen je terapijski problem koji zahtijeva individualan pristup.

Prije svega, potrebno je isključiti druge uzroke boli, nakon čega je preporučljivo propisati antidepresive.

M. V. Putilina, Doktor medicinskih znanosti, prof
RGMU, Moskva

Neuropatija ishijadičnog živca prilično je podmukla i ozbiljna bolest koja je popraćena jakom boli, što čak može dovesti do privremene nesposobnosti ili, još gore, invaliditeta.

Uzroci i simptomi bolesti

Što je išijatični živac? Ovo je najduži i najsnažniji živac koji polazi u lumbalnoj regiji i završava u stopalima donjih ekstremiteta.

Neuropatija ishijadičnog živca nastaje zbog uklještenja, upale i oštećenja korijena spinalnih živaca u lumbosakralnoj kralježnici. Rezultat je bol koja je lokalizirana u stražnjici i širi se u udove. Nastala bol se dijeli u dvije glavne skupine: površinsku i duboku.

Površinski nastaje kada su oštećena mala živčana vlakna. Može se opisati kao probadajuća, sirova, goruća, u obliku naježene kože.

Duboka bol se može opisati kao bolna, vučuća, režuća i bolna.

Važno! Bolest zahvaća samo jednu stranu. U većini slučajeva muškarci imaju lijevu, a žene desnu.

Uzroci neuropatije mogu biti različiti:

Simptomi neuropatije ishijadičnog živca su različiti i ovise o zahvaćenom području. Pacijenti se mogu žaliti na:

• Oštra, goruća bol
• Obamrlost
• Slabost ili poteškoće u kretanju ekstremiteta

U teškim slučajevima bol je toliko jaka da se osoba ne može pomaknuti, a tonus mišića se smanjuje. Glavni provokatori ove situacije mogu biti stres, ozljeda ili hipotermija.

Liječenje bolesti

Liječenje neuropatije išijatičnog živca treba provoditi pod nadzorom neurologa u bolničkom okruženju. Bolest napreduje sporo, teško i jako dugo.

Pacijent mora ostati u krevetu (krevet je ravan i čvrst) i pridržavati se svih preporuka liječnika. Prije svega, liječenje bi trebalo biti usmjereno na uklanjanje uzroka bolesti, ublažavanje oteklina, grčeva mišića, kao i smanjenje boli i nastavak kretanja.

Za liječenje i pozitivne rezultate koristi se kompleksna terapija: masti, injekcije, nesteroidne tablete, protuupalni lijekovi i vitaminska terapija.

Ako je bolest ozbiljnija, liječnik može propisati terapiju vježbanja i razne postupke. To može biti akupunktura, refleksologija, masaža ili fizioterapija (laser, elektroforeza).

Terapija vježbanjem zauzima posebno mjesto u liječenju neuropatije. Dobro odabran skup vježbi može smanjiti trofične poremećaje, povećati cirkulaciju krvi i spriječiti slabost mišića.

Cupping masaža i korištenje ortopedskog flastera vrlo su učinkoviti za neuropatiju.

Operacija se izvodi samo u vrlo složenim i teškim slučajevima, gdje je liječenje lijekovima nemoćno.

Narodni imenik

Želio bih odmah napomenuti da narodni lijekovi igraju ulogu dodatka glavnom liječenju bolesti. Od darova prirode možete napraviti ljekovite kupke, obloge, masti, mješavine za trljanje, infuzije i dekocije za unutarnju upotrebu.

Vosak

Somun se pravi od pčelinjeg voska zagrijanog u parnoj kupelji. Gotov kolač treba primijeniti na zahvaćeno područje. Ako imate ulje čička, možete ga sigurno dodati u vosak. To će još bolje pojačati učinak!

Med i sok od rotkvica

Iscijedite sok iz rotkvice, pomiješajte s medom 1:1 i utrljajte u oboljelo mjesto.

Uvarci

Uvarak nevena, peršina i bokova ruže pomaže u borbi protiv neuropatije išijatičnog živca. Skuhajte kao biljni čaj i pijte u malim obrocima tijekom dana.

Terapeutske kupke

Kao oblik prevencije, možete uzeti kupke na bazi izvarak kamilice, knotweed i kadulje.

Mast od divljeg kestena

Savršeno grije i opušta. Mast treba utrljati u bolno mjesto dva puta dnevno.

Prognoza

Što duže bolest traje, to je manje vjerojatno da će dobiti pozitivan rezultat. Bolest povlači za sobom mnoge komplikacije s kojima se teško nositi. U uznapredovalim slučajevima uvijek se javljaju trofički i vazomotorni poremećaji, nokti na nogama su deformirani, a pete i rubovi stopala (u većini slučajeva vanjski) također su zahvaćeni trofičkim ulkusima.

Ne treba zanemariti liječenje! Ako se uzrok bolesti eliminira na vrijeme, tada je moguć potpuni oporavak i sloboda kretanja dugi niz godina.

Važno! Bolest kao što je neuropatija išijasnog živca vrlo je podmukla, pa se pri prvim simptomima bolesti trebate odmah posavjetovati s liječnikom.

Išijatični živac- najduži živac u ljudskom tijelu. Ukupno, u ljudskom tijelu postoje 2 bedrena živca, od kojih je svaki formiran kombinacijom vlakana zadnja dva lumbalna (L4 I L5) I prva tri sakralna (S1, S2 I S3) živčanih korijena leđne moždine. Jednostavno rečeno, išijatični živac nastaje na pet različitih razina leđne moždine u lumbosakralnoj kralježnici, koja preuzima glavno aksijalno opterećenje tijekom ljudskog života.

Radikulopatija je lezija korijena lumbosakralne kralježnice, koja se očituje boli i oslabljenom osjetljivošću, kao i smanjenjem snage mišića.

Išijas, išijas - zastarjeli pojmovi koji su se ranije koristili za pojam radikulopatije. Išijas ima još jedno ime, potpuno slično u svom značenju - neuropatija ishijadičnog živca.

Uzroci neuropatije išijatičnog živca

Uzrok oštećenja ishijadičnog živca može biti uklještenje (kompresija, iritacija) intervertebralnom hernijom, spazam mišića piriformisa ili mišića gluteusa maximusa.

Glavni uzroci upale išijatičnog živca mogu biti hipotermija, bolesti kralježnice, ozljede kralježnice, upale zglobova, šećerna bolest, teške tjelesne aktivnosti, razne infekcije.

Piriformis sindrom

U nekim slučajevima, temeljni uzrok neuropatije išijatičnog živca može biti piriformis sindrom. Ovaj mišić se nalazi ispod mišića gluteusa maximusa, a ispod ili kroz njega prolazi ishijadični živac. Ovaj sindrom je karakteriziran istezanjem ili iritacijom ishijadičnog živca mišićem piriformis. Bol je najčešće povezana s refleksnim spazmom mišića piriformisa, što može rezultirati istezanjem ili iritacijom ishijadičnog živca. Postoje mnogi uzroci grčenja mišića piriformisa, a jedan od njih može biti lumbalna osteohondroza (lumbosakralna osteohondroza).

Simptomi radikulopatije:

Dijagnoza neuropatije išijatičnog živca

Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnih znakova bolesti, radioloških studija - radiografije, kompjutorizirane tomografije, magnetske rezonancije.

Liječenje neuropatije išijatičnog živca

U akutnoj fazi je propisano nesteroidni protuupalni lijekovi – injekcije (intravenozno, intramuskularno), blokade, kapi analgetskih mješavina, gabapentini, antioksidansi, vaskularna terapija, vitamini B, mišićni relaksanti, antiholinesterazni lijekovi, vanjska uporaba masti, gelova, suha toplina, steznici. Koriste se i fizioterapeutski postupci - dijadinamičke struje, elektroforeza, magnetska terapija, darsonval, mioton, amplipulse, refleksologija, laserska terapija, hidroterapija, gimnastika, masaža, ručna terapija. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito i postoji diskus hernija s kompresijom korijena, neurokirurško liječenje . Opseg kirurškog liječenja je individualan. Vrlo je važna fizikalna terapija, masaža, aqua aerobik, podvodna trakcija, plivanje. Ove mjere su važne kako bi se spriječile komplikacije (osobito kod dugotrajne bolesti) u vidu kontraktura mišića i tetiva, kao i razvoja ukočenosti zglobova.

Prevencija

Prevencija radikulopatije uključuje jačanje leđnih mišića. Da biste spriječili išijas, trebate:

• držite leđa ravno: hodajte ravnih leđa, nemojte sjediti previše nagnuti naprijed;
• kada radite sjedilački, često ustanite i hodajte po sobi;
• Redovito vježbajte kako biste ojačali mišiće leđa;
• nemojte podizati teške predmete;
• nemojte se prehladiti;
• Žene, osobito one koje već imaju povremene bolove u leđima, ne bi trebale nositi cipele s visokom petom.

Išijatični živac nastaje od ventralnih ogranaka L4-L5 spinalnih živaca, koji se na putu od lumbosakralnog trupa spajaju s ograncima S1-S3 živaca. Prolazeći duž unutarnje stijenke zdjelice, izlazi kroz sjedalni usjek i prolazi ispod mišića piriformisa, gdje leži između ischialnog tuberosityja i velikog trohantera femura. Ostajući na ovoj dubini, spušta se u bedro i, proksimalno od koljena, dijeli se na peronealni i tibijalni živac. Sam išijatični živac jasno je podijeljen u dva debla: medijalni, koji uključuje grane L4-S3 i daje početak tibijalnom živcu, i lateralni, koji tvori L4-S2 i daje početak zajedničkom peronealnom živcu. Sam išijatični živac nema osjetnih ogranaka. Lateralni trunkus inervira kratku glavu mišića biceps femoris, medijalni trunkus inervira mišiće semitendinosus, semimembranosus i dugu glavu mišića biceps femoris, a živac obturator inervira mišić adductor veliki.

Etiologija. Većina neuropatija ishijadičnog živca, bilo da je zahvaćena stražnjica ili bedro, razvija se kao posljedica traume. Neuropatije išijatičnog živca povezane s traumom vjerojatno su druge po učestalosti iza neuropatija peronealnog živca uzrokovanih istim uzrokom. To uključuje neuropatije uzrokovane oštećenjem kostiju zdjelice, prijelomom femura ili ranama od vatrenog oružja. Injekcijske ozljede više nisu tako čest uzrok neuropatija kao u prošlosti, a učestalost kompresijskih ozljeda je u porastu, a često nastaju tijekom dugotrajne imobilizacije, što se vidi kod raznih kirurških zahvata (npr. koronarna premosnica). Mješoviti uzroci uključuju uklještenje živca kompresivnim vlaknastim trakama, lokalne hematome ili tumore.

Potrebno je spomenuti i tzv piriformis sindrom. Do danas postoji nekoliko slučajeva koji jasno podupiru predloženu patogenezu ovog sindroma - kompresiju išijatičnog živca gornjim mišićem piriformis, iako ovaj sindrom ostaje uobičajena klinička dijagnoza. Točkasta osjetljivost išijatičnog živca na razini mišića piriformisa također se može uočiti kod pacijenata koji pate od pleksopatija ili lumbosakralnih radikulopatija i ne potvrđuje nužno patološku kompresiju išijatičnog živca od strane mišića piriformisa.

Klinička slika neuropatije ishijadičnog živca

Anamneza. Lezije cijelog živca, koje su na sreću rijetke, povezane su s paralizom mišića popliteusa i svih mišića ispod koljena. Smanjenje osjetljivosti opaža se u zonama inervacije tibijalnih i peronealnih živaca. Djelomične lezije, osobito bočne strane trupa, često su prisutne s padom stopala.

Klinički pregled na neuropatiju išijatičnog živca

- Neurološki. Iako se paraliza mišića inerviranih i medijalnim i lateralnim trupom može pojaviti u različitim stupnjevima, najčešće su kliničke manifestacije promjene u mišićima koje inervira lateralni trunkus. Promjene osjetljivosti su različite, ali su ograničene na područje distribucije osjetnih grana peronealnog i tibijskog živca. Refleksi istezanja mišića koljena i Ahilove tetive mogu biti smanjeni ili odsutni.

- Općenito. Palpacija duž išijatičnog živca može otkriti lezije koje zauzimaju prostor ili točke lokalne osjetljivosti i osjetljivosti, što, kao što je ranije spomenuto, ne isključuje u potpunosti prisutnost proksimalnih lezija.

Diferencijalna dijagnoza. Potrebno je pažljivo provjeriti nije li radikulopatija (osobito segmenata L5-S1) maskirana kao neuropatija ishijadičnog živca. Test podizanja ravne noge (Lasegueov znak), često pozitivan kod radikulopatija, može biti pozitivan i kod pleksopatija lumbosakralnog pleksusa, kao i kod neuropatija išijatičnog živca. Međutim, ako se sumnja na neuropatiju išijadičnog živca, indiciran je temeljit pregled rektuma i zdjeličnih organa, jer je na druge načine nemoguće utvrditi uključenost sakralnog pleksusa u patološki proces zbog masivnih formacija zdjeličnih organa. Konačno, važno je biti svjestan mogućnosti izoliranih neuropatija zajedničkog peronealnog i tibijalnog živca.

Ispitivanje neuropatije išijatičnog živca

Elektrodijagnostika. I test nervne stimulacije (NSS) i EMG pomažu u razlikovanju mononeuropatija išijatičnog živca od radikulopatija ili pleksopatija L5-S2, ali je potreban pažljiv pregled paraspinalnih i glutealnih mišića. Međutim, budući da je u patološki proces najčešće zahvaćen lateralni trup išijatičnog živca, EMG podaci mogu pokazati slične rezultate. Kod nekih mononeuropatija išijatičnog živca često se nalaze abnormalni rezultati ispitivanja motoričke i senzorne funkcije peronealnog živca s normalnim rezultatima ispitivanja tibijalnog živca.

Metode vizualizacije. U slučajevima kada se radikulopatije i pleksopatije ne mogu isključiti, daljnje neurološke studije mogu pružiti vrijedne informacije. Osim toga, u slučajevima kada je zahvaćen samo išijatični živac, magnetska rezonanca s gadolinijem može učinkovito pratiti tijek ovog živca i identificirati žarišne abnormalnosti.

Video s uputama za anatomiju lumbalnog pleksusa

Ako imate problema s gledanjem, preuzmite video sa stranice

Poraz n. ischiadicusa, očituje se akutnom strijeljajućom ili žarećom boli duž stražnje strane bedra, slabošću fleksije noge u koljenu, utrnulošću stopala i potkoljenice, parestezijom, parezom mišića stopala, trofičkim i vazomotornim poremećajima u potkoljenica i stopalo. Bolest se dijagnosticira prvenstveno na temelju rezultata neurološkog pregleda, elektrofizioloških studija, CT-a, radiografije i MRI kralježnice. U liječenju neuropatije išijasa, uz uklanjanje njezinog etiološkog čimbenika, provodi se liječenje lijekovima i fizioterapija, nadopunjeno masažom i fizikalnom terapijom (uključujući post-izometrijsku relaksaciju).

Opće informacije

Neuropatija ishijadičnog živca jedna je od najčešćih mononeuropatija, po učestalosti odmah iza neuropatije peronealnog živca. U većini slučajeva to je jednostrano. Uočava se uglavnom kod ljudi srednje dobi. Učestalost u dobnoj skupini 40-60 godina je 25 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Jednako je čest i kod žena i kod muškaraca. Česti su slučajevi kada neuropatija išijasa ozbiljno i trajno smanjuje radnu sposobnost pacijenta i čak dovodi do invaliditeta. U tom smislu, patologija ishijadičnog živca čini se društveno značajnim problemom čije je rješavanje medicinskih aspekata odgovornost praktične neurologije i vertebrologije.

Anatomija ishijadičnog živca

Išijatični živac (n. Ischiadicus) je najveće periferno živčano deblo kod ljudi, njegov promjer doseže 1 cm, a formiraju ga ventralne grane lumbalnih L4-L5 i sakralnih S1-S3 spinalnih živaca. Prošavši zdjelicu duž njene unutarnje stijenke, išijatični živac izlazi kroz istoimeni usjek na stražnju površinu zdjelice. Zatim ide između velikog trohantera femura i ishijalne kvržice ispod mišića piriformisa, izlazi iz bedra i iznad poplitealne jame dijeli se na peronealni i tibijalni živac. Išijatični živac ne odaje osjetne grane. Inervira biceps, semimembranosus i semitendinosus femoris mišiće, koji su odgovorni za fleksiju koljenskog zgloba.

U skladu s anatomijom n. ischiadicusa, postoji nekoliko aktualnih razina njegove lezije: u zdjelici, u području mišića piriformisa (tzv. sindrom piriformisa) i na bedru. Patologija terminalnih grana išijatičnog živca detaljno je opisana u člancima "Neuropatija peronealnog živca" i "Neuropatija tibijskog živca" i neće se raspravljati u ovom pregledu.

Uzroci neuropatije išijatičnog živca

Velik broj neuropatija išijasa povezan je s oštećenjem živaca. Ozljeda n. ischiadicusa moguća je kod prijeloma kostiju zdjelice, iščašenja i prijeloma kuka, prostrijelnih, razderotinskih ili urezanih rana natkoljenice. Postoji trend povećanja broja kompresijskih neuropatija išijatičnog živca. Kompresija može biti uzrokovana tumorom, aneurizmom ilijačne arterije, hematomom, dugotrajnom imobilizacijom, ali najčešće je uzrokovana kompresijom živca u infrapiriformnom prostoru. Potonji je obično povezan s vertebrogenim promjenama koje se javljaju u mišiću piriformis refleksnim mišićno-toničkim mehanizmom kod različitih patologija kralježnice, kao što su skolioza, lumbalna hiperlordoza, spinalna osteohondroza, lumbalna spondiloartroza, intervertebralna diskus hernija itd.

Prema nekim podacima, oko 50% bolesnika s diskogenim lumbalnim radikulitisom ima kliničke simptome sindroma piriformis mišića. Međutim, valja napomenuti da neuropatija išijatičnog živca vertebrogenog podrijetla može biti povezana s izravnom kompresijom živčanih vlakana dok izlaze iz kralježnice kao dio korijena kralježnice. U nekim slučajevima, patologija išijatičnog živca na razini mišića piriformisa izazvana je neuspješnom injekcijom u stražnjicu.

Upala (neuritis) n. ischiadicusa može se uočiti kod zaraznih bolesti (herpes infekcija, ospice, tuberkuloza, šarlah, HIV infekcija). Toksična oštećenja moguća su i kod egzogene intoksikacije (trovanje arsenom, ovisnost o drogama, alkoholizam), i kod nakupljanja toksina zbog dismetaboličkih procesa u tijelu (dijabetes melitus, giht, disproteinemija, itd.).

Simptomi neuropatije išijatičnog živca

Patognomoničan simptom neuropatije n. ischiadicus uzrokuje bol duž zahvaćenog živčanog debla, koja se naziva išijas. Može se lokalizirati u području stražnjice, širiti se od vrha do dna duž stražnje strane bedra i zračiti duž stražnje vanjske površine noge i stopala, dosežući same vrhove prstiju. Pacijenti često opisuju išijas kao "pekući", "pucajući" ili "probadajući poput bodeža". Sindrom boli može biti toliko intenzivan da onemogućuje pacijentu samostalno kretanje. Osim toga, pacijenti prijavljuju osjećaj utrnulosti ili parestezije na posterolateralnoj površini noge i nekim područjima stopala.

Objektivno se uočava pareza (smanjenje mišićne snage) mišića bicepsa, semimembranosusa i semitendinosusa, što dovodi do otežanog savijanja koljena. U ovom slučaju prevladavanje tonusa mišića antagonista, a to je mišić kvadriceps femoris, dovodi do položaja noge u stanju ispruženog zgloba koljena. Hodanje s ravnom nogom je tipično - kada pomičete nogu naprijed za sljedeći korak, ona se ne savija u koljenu. Također se primjećuju pareza stopala i prstiju, smanjeni ili odsutni refleksi plantarne i Ahilove tetive. Uz dovoljno dug tijek bolesti, opaža se atrofija paretičkih mišićnih skupina.

Poremećaji osjetljivosti na bol zahvaćaju bočnu i stražnju površinu potkoljenice i gotovo cijelo stopalo. U području bočnog gležnja dolazi do gubitka vibracijske osjetljivosti, u interfalangealnim zglobovima stopala i skočnog zgloba dolazi do slabljenja mišićno-zglobnog osjetila. Tipična bol je kod pritiska na sakroglutealnu točku - izlaznu točku n. ischiadicusa na bedru, kao i druge okidačke točke Vallea i Gara. Karakterističan znak neuropatije išijasa su pozitivni simptomi Bonnetove napetosti (streljajuća bol kod pacijenta koji leži na leđima s pasivnom abdukcijom noge savijene u zglobu kuka i koljenu) i Lassègueove (bol pri pokušaju podizanja ravne noge iz ležećeg položaja). položaj).

U nekim slučajevima, neuropatija išijatičnog živca popraćena je trofičkim i vazomotornim promjenama. Najizraženiji trofički poremećaji lokalizirani su na bočnoj strani stopala, peti i stražnjoj strani prstiju. Na tabanu se može pojaviti hiperkeratoza, anhidroza ili hiperhidroza. Hipotrihoza se otkriva na posterolateralnoj površini noge. Zbog vazomotornih smetnji javlja se cijanoza i hladnoća stopala.

Dijagnoza neuropatije išijatičnog živca

Dijagnostička pretraga provodi se uglavnom u sklopu neurološkog pregleda bolesnika. Neurolog posebnu pozornost posvećuje prirodi sindroma boli, područjima hipoestezije, smanjenoj snazi ​​mišića i gubitku refleksa. Analiza ovih podataka omogućuje nam da odredimo temu lezije. Njegova se potvrda provodi pomoću