Priključak na respirator - indikacije, tehnika, načini i komplikacije. Značajke izvođenja umjetne plućne ventilacije Umjetna ventilacija u kojim slučajevima

Različite vrste umjetne plućne ventilacije (ALV) omogućuju izmjenu plina pacijentu tijekom operacije iu kritičnim stanjima opasnim po život. Umjetno disanje spasilo je mnoge živote, ali ne razumiju svi što je mehanička ventilacija u medicini, jer se ventilacija pluća pomoću posebnih uređaja pojavila tek u prošlom stoljeću. Trenutno je teško zamisliti jedinicu intenzivne njege ili operacijsku salu bez ventilatora.

Zašto je potrebna umjetna ventilacija?

Odsutnost ili poremećaj disanja i naknadni prestanak cirkulacije krvi dulje od 3-5 minuta neizbježno dovode do nepovratnog oštećenja mozga i smrti. U takvim slučajevima samo metode i tehnike umjetne ventilacije mogu pomoći spasiti osobu. Ubrizgavanje zraka u dišni sustav i masaža srca pomažu privremeno spriječiti odumiranje moždanih stanica tijekom kliničke smrti, au nekim slučajevima mogu se ponovno uspostaviti disanje i otkucaji srca.

Pravila i metode umjetne ventilacije pluća proučavaju se na posebnim tečajevima, osnove ventilacije usta na usta koriste se za pružanje prve pomoći pacijentima. Govoreći o tehnici umjetne plućne ventilacije (ALV) i kompresije prsnog koša, vrijedi podsjetiti da je njihov omjer 1:5 (jedan udah i pet kompresija prsne kosti) za odrasle i djecu tjelesnu težinu od 20 kg, ako oživljavanje provodi dva spasioca. Ako oživljavanje izvodi jedan spašavatelj, omjer je 2:15 (dva udisaja i petnaest kompresija prsnog koša). Ukupan broj kompresija prsne kosti je 60-80, a može doseći i 100 u minuti i ovisi o dobi bolesnika.

Ali trenutno se mehanička ventilacija koristi ne samo u mjerama reanimacije. Omogućuje izvođenje složenih kirurških zahvata i metoda je potpore disanju kod bolesti koje uzrokuju njegovo oštećenje.

Mnogi se pitaju: koliko dugo žive ljudi povezani s ventilatorom? Život se na ovaj način može održavati koliko god se želi, a odluka o isključenju s mehaničke ventilacije donosi se ovisno o stanju bolesnika.

Indikacije za mehaničku ventilaciju u anesteziologiji

Kirurški zahvati koji zahtijevaju opću anesteziju izvode se pomoću anestetika koji se u organizam unose intravenozno i ​​inhalacijski. Većina anestetika depresira respiratornu funkciju organizma, stoga je za uvođenje pacijenta u medikamentozno spavanje potrebna umjetna ventilacija, jer posljedice respiratorne depresije i kod odraslih i kod djece mogu dovesti do smanjene ventilacije, hipoksije i poremećaja rada srca.

Osim toga, za sve operacije u kojima se koristi višekomponentna anestezija s intubacijom traheje i mehaničkom ventilacijom, relaksanti mišića su obvezne komponente. Opuštaju mišiće pacijenta, uključujući mišiće prsnog koša. To uključuje mehaničku potporu disanja.

Indikacije i posljedice mehaničke ventilacije u anesteziologiji su sljedeće:

• potreba za opuštanjem mišića tijekom operacije (mioplegija);
• problemi s disanjem (apneja) koji se javljaju tijekom anestezije ili tijekom operacije. Uzrok može biti depresija respiratornog centra anesteticima;
• kirurške intervencije na otvorenom prsnom košu;
• zatajenje disanja tijekom anestezije;
• umjetna ventilacija nakon operacije, uz sporu obnovu spontanog disanja.

Inhalacijska anestezija, totalna intravenska anestezija s mehaničkom ventilacijom glavne su metode ublažavanja boli tijekom operacija prsnog koša i trbušne šupljine, kada je potrebna primjena relaksansa mišića kako bi se osigurao adekvatan kirurški pristup.

Mišićni relaksanti omogućuju smanjenje doze opojnih droga, pomažu lakšem postizanju sinkronizacije pacijenta s anestezijsko-respiratornom opremom i olakšavaju rad kirurga.

Indikacije za mehaničku ventilaciju u intenzivnoj njezi

Postupak se preporuča kod bilo kakvih problema s disanjem (asfiksije), iznenadnih i predvidljivih. Kod poremećenog disanja uočavaju se tri faze: opstrukcija (poremećena prohodnost) dišnih putova, hipoventilacija (nedovoljna ventilacija pluća) i kao posljedica toga apneja (prestanak disanja). Indikacije za mehaničku ventilaciju su bilo koji uzroci opstrukcije i kasniji stadiji. Takva se potreba može pojaviti ne samo tijekom planiranih operacija, već iu hitnim situacijama, koje su u biti već reanimacija. Razlozi mogu biti sljedeći:

• Ozljede glave, vrata, prsa i abdomena;
• Moždani udar;
• konvulzije;
• Elektro šok;
• Predoziranje lijekovima;
• Trovanje ugljičnim monoksidom, udisanje plina i dima;
• Anatomska iskrivljenja nazofarinksa, ždrijela i vrata;
• Strano tijelo u respiratornom traktu;
• Dekompenzacija opstruktivnih plućnih bolesti (astma, emfizem);
• Utapanje.

Načini umjetne plućne ventilacije (ALV) u intenzivnoj njezi razlikuju se od njezine primjene kao anestetičke pomoći. Činjenica je da mnoge bolesti mogu uzrokovati ne nedostatak disanja, već respiratorno zatajenje, koje je popraćeno oštećenom oksigenacijom tkiva, acidozom i patološkim tipovima disanja.

Za liječenje i korekciju takvih stanja potrebni su posebni načini mehaničke ventilacije u intenzivnoj njezi; na primjer, u nedostatku bolesti dišnog sustava, koristi se tlačno kontrolirani način ventilacije, u kojem se zrak pod tlakom dovodi tijekom udisaja, ali se izdisaj provodi pasivno. Kod bronhospazma inspiracijski tlak mora se povećati kako bi se prevladao otpor u dišnim putovima.

Da bi se izbjegla atelektaza (edem pluća tijekom umjetne ventilacije), preporučljivo je povećati ekspiracijski tlak, čime će se povećati rezidualni volumen i spriječiti kolabiranje alveola i curenje tekućine iz krvnih žila u njih. Također, kontrolirani način ventilacije omogućuje promjenu disajnog volumena i brzine disanja, što omogućuje normalnu oksigenaciju bolesnika.

Ako je potrebno provesti ventilaciju pluća kod osoba s akutnim respiratornim zatajenjem, preporučljivo je dati prednost visokofrekventnoj mehaničkoj ventilaciji, jer tradicionalna ventilacija može biti neučinkovita. Osobitost metoda koje se svrstavaju u visokofrekventnu ventilaciju je korištenje visoke frekvencije ventilacije (prelazi 60 u minuti, što odgovara 1 Hz) i smanjenog disajnog volumena.

Metode i algoritam za provođenje mehaničke ventilacije u bolesnika na intenzivnoj njezi mogu biti različiti, a indikacije za njegovu provedbu su:

• nedostatak spontanog disanja;
• patološko disanje, uključujući tahipneju;
• zatajenje disanja;
• znakovi hipoksije.

Umjetna ventilacija pluća, čiji algoritam ovisi o indikacijama, može se provesti ili pomoću uređaja na kojem su postavljeni odgovarajući parametri ventilacije (različiti su za odrasle i djecu), ili s Ambu vrećicom. Ako se tijekom anestezije za kratkotrajne intervencije može koristiti metoda maske, tada se u intenzivnoj njezi obično provodi intubacija dušnika.

Kontraindikacije za mehaničku ventilaciju često imaju etičku konotaciju, na primjer, ne provodi se ako pacijent odbija, kod pacijenata kod kojih nema smisla produžiti život, na primjer, u zadnjim stadijima malignih tumora.

Komplikacije

Komplikacije nakon umjetne plućne ventilacije (ALV) mogu nastati zbog nedosljednosti načina, sastava plinske smjese i neadekvatne sanacije plućnog debla. Mogu se očitovati u poremećajima hemodinamike, rada srca, upalnim procesima u dušniku i bronhima te atelektazama.

Unatoč činjenici da umjetna ventilacija može negativno utjecati na tijelo, jer ne može u potpunosti odgovarati normalnom spontanom disanju, njezina primjena u anesteziologiji i reanimaciji omogućuje pružanje pomoći u kritičnim stanjima i odgovarajuće ublažavanje boli tijekom kirurških intervencija.

Da biste dobili ideju o izvođenju umjetne ventilacije, pogledajte video.

0

Jedna od glavnih zadaća jedinice intenzivnog liječenja (JIL) je pružiti odgovarajuću respiratornu potporu. U tom smislu, za stručnjake koji rade u ovom području medicine, posebno je važno ispravno snalaženje u indikacijama i vrstama umjetne plućne ventilacije (ALV).

Indikacije za umjetnu ventilaciju pluća

Glavna indikacija za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV) je prisutnost respiratornog zatajenja u bolesnika. Ostale indikacije su dugotrajno buđenje bolesnika nakon anestezije, poremećaji svijesti, nedostatak zaštitnih refleksa i umor dišne ​​muskulature. Glavni cilj umjetne plućne ventilacije (ALV) je poboljšati izmjenu plinova, smanjiti rad disanja i izbjeći komplikacije nakon buđenja bolesnika. Bez obzira na indikaciju za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV), osnovna bolest mora biti potencijalno reverzibilna, inače je odvikavanje od umjetne plućne ventilacije (ALV) nemoguće.

Zatajenje disanja

Najčešća indikacija za respiratornu potporu je respiratorno zatajenje. Ovo stanje se javlja u situacijama kada je izmjena plinova poremećena, što dovodi do hipoksemije. može se pojaviti samostalno ili biti u kombinaciji s hiperkapnijom. Uzroci zatajenja disanja mogu biti različiti. Dakle, problem može nastati na razini alveolarne kapilarne membrane (plućni edem), respiratornog trakta (fraktura rebara) itd.

Uzroci zatajenja disanja

Neadekvatna izmjena plinova

Uzroci neadekvatne izmjene plinova:

• upala pluća,
• plućni edem,
• sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS).

Neadekvatno disanje

Uzroci neadekvatnog disanja:

• ozljeda prsnog koša:
  • prijelom rebra,
  • plutajući segment;
• slabost respiratornih mišića:
  • miastenija gravis, poliomijelitis,
  • tetanus;
• depresija središnjeg živčanog sustava:
  • psihotropni lijekovi,
  • dislokacija moždanog debla.

Opstrukcija dišnih puteva

Uzroci opstrukcije dišnih puteva:

• opstrukcija gornjih dišnih puteva:
  • sapi,
  • edem,
  • tumor;
• opstrukcija donjeg respiratornog trakta (bronhospazam).

U nekim je slučajevima indikacije za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV) teško odrediti. U ovoj situaciji treba voditi računa o kliničkim okolnostima.

Glavne indikacije za umjetnu ventilaciju pluća

Razlikuju se sljedeće glavne indikacije za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV):

• Frekvencija disanja (RR) >35 odn< 5 в мин;
• Umor dišnih mišića;
• Hipoksija - opća cijanoza, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hiperkapnija - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Smanjena razina svijesti;
• Teška ozljeda prsnog koša;
• Tidalni volumen (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Druge indikacije za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV)

Kod određenog broja pacijenata umjetna plućna ventilacija (ALV) provodi se kao komponenta intenzivne njege za stanja koja nisu povezana s patologijom dišnog sustava:

• Kontrola intrakranijalnog tlaka kod traumatske ozljede mozga;
• Zaštita dišnog sustava ();
• Stanje nakon kardiopulmonalne reanimacije;
• Razdoblje nakon dugih i opsežnih kirurških intervencija ili teških trauma.

Vrste umjetne ventilacije

Najčešći način umjetne plućne ventilacije (ALV) je intermitentna ventilacija pozitivnim tlakom (IPPV). U ovom načinu, pluća se napuhuju pozitivnim tlakom koji stvara ventilator, a protok plina se isporučuje kroz endotrahealnu ili traheostomsku cijev. Trahealna intubacija se obično izvodi kroz usta. Uz produljenu umjetnu plućnu ventilaciju (ALV) bolesnici u nekim slučajevima bolje podnose nazotrahealnu intubaciju. Međutim, nazotrahealnu intubaciju je tehnički teže izvesti; osim toga, prati ga veći rizik od krvarenja i infektivnih komplikacija (sinusitis).

Trahealna intubacija ne samo da omogućuje IPPV nego i smanjuje količinu mrtvog prostora; Osim toga, olakšava toaletu dišnih puteva. Međutim, ako je pacijent adekvatan i dostupan za kontakt, mehanička ventilacija (ALV) može se izvesti neinvazivno kroz čvrsto postavljenu nazalnu ili masku za lice.

Načelno se u jedinici intenzivne njege (JIL) koriste dvije vrste ventilatora – oni koji se kontroliraju unaprijed određenim dišnim volumenom (VT) i oni koji se kontroliraju inspiracijskim tlakom. Moderni ventilatori omogućuju različite vrste mehaničke ventilacije (ALV); s kliničkog gledišta, važno je odabrati vrstu umjetne plućne ventilacije (ALV) koja je najprikladnija za ovog bolesnika.

Vrste umjetne ventilacije

Umjetna plućna ventilacija (ALV) po volumenu

Umjetna plućna ventilacija (AVV) po volumenu provodi se u slučajevima kada ventilator isporučuje unaprijed određeni dišni volumen u respiratorni trakt pacijenta, bez obzira na tlak postavljen na respiratoru. Tlak u dišnim putovima određen je popustljivošću (krutošću) pluća. Ako su pluća ukočena, tlak naglo raste, što može dovesti do opasnosti od barotraume (puknuća alveola, što dovodi do pneumotoraksa i medijastinalnog emfizema).

Umjetna plućna ventilacija (ALV) tlakom

Umjetna plućna ventilacija (ALV) tlakom je kada uređaj za umjetnu ventilaciju pluća (ALV) postigne unaprijed zadanu razinu tlaka u dišnom traktu. Dakle, isporučeni dišni volumen određen je popustljivošću pluća i otporom dišnih putova.

Načini umjetne ventilacije

Kontrolirana mehanička ventilacija (CMV)

Ovaj način umjetne plućne ventilacije (ALV) određen je isključivo postavkama respiratora (tlak u respiratornom traktu, dišni volumen (VT), frekvencija disanja (RR), omjer udaha i izdisaja - I:E). Ovaj način se ne koristi često u jedinicama intenzivne njege (ICU), jer ne omogućuje sinkronizaciju sa spontanim disanjem pacijenta. Kao rezultat toga, pacijent ne podnosi uvijek dobro CMV, što zahtijeva sedaciju ili propisivanje mišićnih relaksansa kako bi se zaustavila "borba protiv ventilatora" i normalizirala izmjena plinova. Tipično, CMV način se naširoko koristi u operacijskoj sali tijekom anestezije.

Potpomognuta mehanička ventilacija (AMV)

Postoji nekoliko načina ventilacije koji vam omogućuju da podržite pacijentove pokušaje spontanog disanja. U tom slučaju ventilator detektira pokušaj udisaja i podržava ga.
Ovi načini rada imaju dvije glavne prednosti. Prvo, bolesnici ih bolje podnose i smanjuju potrebu za sedativima. Drugo, omogućuju vam očuvanje funkcioniranja dišnih mišića, što sprječava njihovu atrofiju. Bolesnikovo se disanje održava unaprijed određenim inspiracijskim tlakom ili disajnim volumenom (TIV).

Postoji nekoliko vrsta pomoćne ventilacije:

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV)

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV) kombinacija je spontanog i prisilnog disanja. Između forsiranih udisaja pacijent može disati samostalno, bez potpore ventilatora. IMV način rada pruža minimalnu minutnu ventilaciju, ali može biti popraćen značajnim varijacijama između obveznih i spontanih udisaja.

Sinkronizirana intermitentna mehanička ventilacija (SIMV)

U ovom načinu rada forsirani disajni pokreti sinkronizirani su s pacijentovim vlastitim pokušajima disanja, što mu pruža veću udobnost.

Ventilacija s potporom tlaka - PSV ili potpomognuti spontani udisaji - ASB

Kada pokušate vlastiti pokret disanja, u dišne ​​se puteve dovodi unaprijed postavljeni inhalacijski tlak. Ova vrsta potpomognute ventilacije pruža pacijentu najveću udobnost. Stupanj potpore tlakom određen je razinom tlaka u dišnim putovima i može se postupno smanjivati ​​tijekom odvikavanja od mehaničke ventilacije (MV). Ne daju se prisilni udisaji, a ventilacija u potpunosti ovisi o tome može li pacijent pokušati spontano disati. Dakle, način PSV ne osigurava ventilaciju tijekom apneje; u ovoj situaciji je indicirana njegova kombinacija sa SIMV.

Pozitivan tlak na kraju izdisaja (PEEP)

Pozitivni tlak na kraju izdisaja (PEEP) koristi se za sve vrste IPPV. Tijekom izdisaja održava se pozitivan tlak dišnih putova, koji napuhuje kolabirana područja pluća i sprječava atelektazu distalnih dišnih putova. Kao rezultat toga, oni se poboljšavaju. Međutim, PEEP povećava intratorakalni tlak i može smanjiti venski povrat, što rezultira sniženim krvnim tlakom, osobito u uvjetima hipovolemije. Kada koristite PEEP do 5-10 cm vode. Umjetnost. ti se negativni učinci, u pravilu, mogu ispraviti infuzijskim opterećenjem. Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) jednako je učinkovit kao PEEP, ali se prvenstveno koristi tijekom spontanog disanja.

Početak mehaničke ventilacije

Na početku umjetne plućne ventilacije (ALV) njezina je glavna zadaća osigurati bolesniku fiziološki potreban dišni volumen (TV) i brzinu disanja (RR); njihove vrijednosti su prilagođene početnom stanju bolesnika.

Početne postavke ventilatora za mehaničku ventilaciju

FiO 2	Na početku umjetne plućne ventilacije (ALV) 1,0, zatim postupno smanjenje
PROVIRITI	5 cm vode. Umjetnost.
Tidalni volumen (TO)	7-10 ml/kg
Udisajni tlak
Brzina disanja (RR)	10-15 u minuti
Potpora tlaku	20 cm vode. Umjetnost. (15 cm vodenog stupca iznad PEEP)
Ja:E	1:2
Okidač niti	2 l/min
Okidač pritiska	Od -1 do -3 cm vode. Umjetnost.
"Uzdasi"	Prethodno namijenjeni za prevenciju atelektaze, njihova je učinkovitost trenutno osporavana
Te se postavke mijenjaju ovisno o kliničkom stanju i udobnosti pacijenta.

Optimiziranje oksigenacije tijekom mehaničke ventilacije

Prilikom prijenosa pacijenta na umjetnu plućnu ventilaciju (ALV), u pravilu, preporuča se prvo postaviti FiO 2 = 1,0 s naknadnim smanjenjem ovog pokazatelja na vrijednost koja bi omogućila održavanje SaO 2 > 93%. Kako bi se spriječilo oštećenje pluća uzrokovano hiperoksijom, potrebno je izbjegavati održavanje FiO 2 > 0,6 tijekom duljeg vremenskog razdoblja.

Jedan od strateških smjerova poboljšanja oksigenacije bez povećanja FiO 2 može biti povećanje prosječnog tlaka u respiratornom traktu. To se može postići povećanjem PEEP-a na 10 cmH2O. Umjetnost. ili, s ventilacijom kontroliranom tlakom, povećanjem vršnog inspiracijskog tlaka. Međutim, treba imati na umu da kada se ovaj pokazatelj poveća > 35 cm vode. Umjetnost. naglo se povećava rizik od barotraume pluća. U pozadini teške hipoksije (), možda će biti potrebno koristiti dodatne metode respiratorne potpore usmjerene na poboljšanje oksigenacije. Jedan od tih smjerova je daljnji porast PEEP > 15 cm vode. Umjetnost. Osim toga, može se koristiti strategija niskog dišnog volumena (6-8 ml/kg). Treba imati na umu da korištenje ovih tehnika može biti popraćeno arterijskom hipotenzijom, koja je najčešća u bolesnika koji primaju masivnu reanimaciju tekućinom i inotropnu/vazopresorsku potporu.

Još jedno područje respiratorne podrške u pozadini hipoksemije je povećanje vremena udisaja. Normalno je omjer udisaja i izdisaja 1:2; ako je oksigenacija oslabljena, može se promijeniti na 1:1 ili čak 2:1. Treba imati na umu da produženo vrijeme udisaja mogu loše podnijeti oni pacijenti kojima je potrebna sedacija. Smanjenje minutne ventilacije može biti popraćeno povećanjem PaCO 2 . Ova situacija se naziva "permisivna hiperkapnija". S kliničkog gledišta ne predstavlja posebne probleme, osim kada je potrebno izbjeći povećanje intrakranijskog tlaka. Kod permisivne hiperkapnije preporuča se održavati pH arterijske krvi iznad 7,2. Kod teškog ARDS-a, potrbuški položaj može se koristiti za poboljšanje oksigenacije mobilizacijom kolabiranih alveola i poboljšanjem omjera između ventilacije i plućne perfuzije. Međutim, ovaj položaj otežava praćenje pacijenta, pa se mora koristiti s oprezom.

Poboljšanje eliminacije ugljičnog dioksida tijekom mehaničke ventilacije

Uklanjanje ugljičnog dioksida može se poboljšati povećanjem minutne ventilacije. To se može postići povećanjem disajnog volumena (TV) ili brzine disanja (RR).

Sedacija za mehaničku ventilaciju

Većina pacijenata na mehaničkoj ventilaciji (ALV) zahtijeva endotrahealni tubus u dišnom putu kako bi se prilagodio na njega. Idealno bi bilo propisati samo laganu sedaciju, a pacijenta treba ostati u kontaktu i ujedno ga prilagoditi na ventilaciju. Osim toga, potrebno je da, u pozadini sedacije, pacijent može pokušati samostalno disati kako bi se uklonio rizik od atrofije respiratornih mišića.

Problemi tijekom umjetne ventilacije

"Borba protiv navijača"

Kod desinkronizacije s respiratorom tijekom umjetne plućne ventilacije (ALV) uočava se pad plimnog volumena (TV) zbog povećanja inspiracijskog otpora. To dovodi do neadekvatne ventilacije i hipoksije.

Postoji nekoliko razloga za desinhronizaciju s respiratorom:

• Čimbenici određeni stanjem bolesnika - disanje usmjereno protiv udisaja iz uređaja za umjetnu ventilaciju pluća (ventilator), zadržavanje daha, kašalj.
• Smanjena popustljivost pluća - plućna patologija (plućni edem, upala pluća, pneumotoraks).
• Povećan otpor na razini respiratornog trakta - bronhospazam, aspiracija, prekomjerna sekrecija traheobronhalnog stabla.
• Isključivanje ventilatora ili curenje, kvar opreme, začepljenje endotrahealnog tubusa, njegova torzija ili dislokacija.

Dijagnoza problema s ventilacijom

Visoki tlak u dišnim putovima zbog opstrukcije endotrahealne cijevi.

• Pacijent je mogao stisnuti cijev zubima - uvesti dišni put, propisati sedative.
• Opstrukcija dišnih putova kao posljedica prekomjerne sekrecije - sukcija trahealnog sadržaja i po potrebi ispiranje traheobronhalnog stabla (5 ml fiziološke otopine NaCl). Ako je potrebno, ponovno intubirati pacijenta.
• Endotrahealni tubus se pomaknuo u desni glavni bronh – povucite tubus unazad.

Visoki tlak u dišnim putovima zbog intrapulmonalnih čimbenika:

• bronhospazam? (šištanje pri udisaju i izdisaju). Pazite da endotrahealni tubus nije umetnut preduboko i da ne stimulira karinu. Prepisati bronhodilatatore.
• Pneumotoraks, hemotoraks, atelektaza, pleuralni izljev? (nejednake ekskurzije prsnog koša, auskultatorna slika). Obavite rendgensko snimanje prsnog koša i odredite odgovarajuće liječenje.
• Plućni edem? (Pjenušavi ispljuvak, krvav i krepitacija). Prepisati diuretike, terapiju zatajenja srca, aritmije i dr.

Čimbenici sedacije/analgezije:

• Hiperventilacija zbog hipoksije ili hiperkapnije (cijanoza, tahikardija, arterijska hipertenzija, znojenje). Povećajte FiO2 i srednji tlak u dišnim putovima koristeći PEEP. Povećajte minutnu ventilaciju (ako postoji hiperkapnija).
• Kašalj, nelagoda ili bol (povećan rad srca i krvni tlak, znojenje, izraz lica). Procijenite moguće uzroke nelagode (položaj endotrahealne cijevi, pun mjehur, bol). Procijeniti primjerenost analgezije i sedacije. Prijeđite na način ventilacije koji pacijent bolje podnosi (PS, SIMV). Mišićne relaksante treba propisati samo u slučajevima kada su isključeni svi drugi uzroci desinkronizacije s respiratorom.

Odvikavanje od mehaničke ventilacije

Umjetna plućna ventilacija (ALV) može se zakomplicirati barotraumom, upalom pluća, smanjenim minutnim volumenom srca i nizom drugih komplikacija. S tim u vezi, potrebno je prekinuti umjetnu plućnu ventilaciju (ALV) što je prije moguće, čim to klinička situacija dopusti.

Odvikavanje od respiratora indicirano je u slučajevima kada postoji pozitivan trend u stanju bolesnika. Mnogi pacijenti primaju umjetnu ventilaciju (ALV) kratko vrijeme (na primjer, nakon dugih i traumatskih kirurških intervencija). Kod nekih pacijenata, naprotiv, umjetna ventilacija pluća (ALV) provodi se više dana (na primjer, ARDS). S produljenom umjetnom plućnom ventilacijom (ALV) razvija se slabost i atrofija respiratornih mišića, stoga brzina odvikavanja od respiratora uvelike ovisi o trajanju umjetne plućne ventilacije (ALV) i prirodi njezinih načina. Kako bi se spriječila atrofija respiratornih mišića, preporučuju se pomoćni načini ventilacije i odgovarajuća nutritivna potpora.

Pacijenti koji se oporavljaju od kritične bolesti izloženi su riziku od razvoja "polineuropatije kritične bolesti". Ovu bolest prati slabost dišne ​​i periferne muskulature, smanjeni tetivni refleksi i poremećaji osjeta. Liječenje je simptomatsko. Postoje dokazi da dugotrajna primjena aminosteroidnih mišićnih relaksansa (vekuronij) može uzrokovati trajnu paralizu mišića. Stoga se vekuronij ne preporučuje za dugotrajnu neuromuskularnu blokadu.

Indikacije za odvikavanje od mehaničke ventilacije

Odluka o započinjanju odvikavanja od respiratora često je subjektivna i temelji se na kliničkom iskustvu.

Međutim, najčešće indikacije za odvikavanje od umjetne plućne ventilacije (ALV) su sljedeća stanja:

• Adekvatna terapija i pozitivna dinamika osnovne bolesti;
• Funkcija disanja:
  • bh< 35 в мин;
  • FiO 2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Minutna ventilacija< 10 л/мин;
• Nema infekcije ili hipertermije;
• Hemodinamska stabilnost i EBV.

Prije odvikavanja ne bi smjelo biti tragova rezidualne neuromuskularne blokade, a dozu sedativa treba svesti na najmanju moguću mjeru kako bi se omogućio odgovarajući kontakt s bolesnikom. U slučaju da je pacijentova svijest potištena, uz uznemirenost i odsutnost refleksa kašlja, odvikavanje od umjetne plućne ventilacije (ALV) je neučinkovito.

Načini odvikavanja od umjetne ventilacije

Još uvijek nije jasno koja je metoda odvikavanja od umjetne plućne ventilacije (ALV) najoptimalnija.

Postoji nekoliko glavnih načina odvikavanja od respiratora:

1. Test spontanog disanja bez potpore uređaja za umjetnu ventilaciju pluća (ventilator). Uređaj za umjetnu ventilaciju pluća (ventilator) privremeno se isključuje, a konektor u obliku slova T ili disajni krug spaja se na endotrahealni tubus za izvođenje CPAP-a. Razdoblja spontanog disanja postupno se produljuju. Tako pacijent dobiva priliku za puni rad disanja s razdobljima odmora kada se nastavlja s umjetnom plućnom ventilacijom (ALV).
2. Odvikavanje pomoću IMV moda. Respirator isporučuje postavljeni minimalni volumen ventilacije u pacijentove dišne ​​putove, koji se postupno smanjuje čim pacijent može povećati rad disanja. U tom slučaju, hardversko udisanje može se sinkronizirati s vlastitim pokušajem udisanja (SIMV).
3. Odvikavanje pomoću potpore pritiskom. U ovom načinu rada uređaj bilježi sve pacijentove pokušaje udisanja. Ova metoda odvikavanja uključuje postupno smanjenje razine potpore pritiskom. Dakle, pacijent postaje odgovoran za povećanje volumena spontane ventilacije. Kada se razina potpore tlaka smanji na 5-10 cm vode. Umjetnost. iznad PEEP, možete započeti test spontanog disanja s T-komadom ili CPAP-om.

Nemogućnost odvikavanja od mehaničke ventilacije

Tijekom procesa odvikavanja od umjetne plućne ventilacije (ALV) potrebno je pomno pratiti bolesnika kako bi se na vrijeme uočili znakovi zamora respiratorne muskulature ili nemogućnosti odvikavanja od respiratora. Ovi znakovi uključuju nemir, otežano disanje, smanjen disajni volumen (VT) i hemodinamsku nestabilnost, prvenstveno tahikardiju i hipertenziju. U ovoj situaciji potrebno je povećati razinu potpore tlaku; često je potrebno mnogo sati da se dišni mišići oporave. Optimalno je započeti odvikavanje od respiratora ujutro kako bi se osiguralo pouzdano praćenje stanja pacijenta tijekom dana. U slučaju produljenog odvikavanja od umjetne plućne ventilacije (ALV), preporučuje se povećati razinu potpore tlakom noću kako bi se osigurao odgovarajući odmor za pacijenta.

Traheostomija u jedinici intenzivne njege

Najčešća indikacija za traheostomiju u JIL-u je olakšavanje produljene mehaničke ventilacije (ALV) i procesa odvikavanja od respiratora. Traheostoma smanjuje razinu sedacije i time poboljšava sposobnost komunikacije s pacijentom. Osim toga, osigurava učinkovitu toaletu traheobronhalnog stabla kod onih pacijenata koji ne mogu samostalno ispuštati sputum zbog njegove prekomjerne proizvodnje ili slabosti mišićnog tonusa. Traheostomija se može izvesti u operacijskoj sali kao i svaki drugi kirurški zahvat; osim toga, može se izvesti u JIL-u uz bolesnikov krevet. Naširoko se koristi za njegovo izvođenje. Vrijeme prijelaza s endotrahealnog tubusa na traheostomiju određuje se individualno. U pravilu se traheostoma izvodi ako postoji velika vjerojatnost produljene umjetne plućne ventilacije (ALV) ili postoje problemi s odvikavanjem od respiratora. Traheostomija može biti popraćena nizom komplikacija. To uključuje začepljenje cijevi, dispoziciju cijevi, infektivne komplikacije i krvarenje. Krvarenje može izravno zakomplicirati operaciju; u dugotrajnom postoperativnom razdoblju može biti erozivne prirode zbog oštećenja velikih krvnih žila (na primjer, neimenovana arterija). Ostale indikacije za traheostomiju su opstrukcija gornjih dišnih putova i zaštita pluća od aspiracije kada su laringofaringealni refleksi potisnuti. Osim toga, traheostomija se može izvesti kao dio anestetičkog ili kirurškog liječenja za brojne postupke (npr. laringektomija).

Sviđa mi se medicinski članak, vijest, predavanje o medicini iz kategorije

Umjetna ventilacija se koristi ne samo u slučaju iznenadnog prekida cirkulacije krvi, već iu drugim terminalnim stanjima, kada je rad srca očuvan, ali je funkcija vanjskog disanja oštro oštećena (mehanička asfiksija, opsežna trauma prsnog koša, mozga, akutno trovanje, teška arterijska hipotenzija, areaktivni kardiogeni šok, status asthmaticus i druga stanja u kojima napreduje metabolička i plinska acidoza).

Prije nego što počnete vraćati disanje, preporučljivo je provjeriti jesu li dišni putovi slobodni. Da biste to učinili, potrebno je otvoriti pacijentova usta (ukloniti protezu) i prstima, zakrivljenom stezaljkom i gazom ukloniti ostatke hrane i druge vidljive strane predmete.

Ako je moguće, koristi se aspiracija sadržaja električnom sukcijom kroz široki lumen cjevčice umetnute izravno u usnu šupljinu, a zatim kroz nosni kateter. U slučajevima regurgitacije i aspiracije želučanog sadržaja potrebno je temeljito očistiti usnu šupljinu, jer i minimalni refluks u bronhalno stablo uzrokuje teške postreanimacijske komplikacije (Mendelssohnov sindrom).

Bolesnici s akutnim infarktom miokarda trebali bi se ograničiti u hrani, jer je prejedanje, osobito u prvom danu bolesti, često izravni uzrok naglog zaustavljanja cirkulacije krvi. Provođenje mjera reanimacije u ovim slučajevima popraćeno je regurgitacijom i aspiracijom želučanog sadržaja. Da biste spriječili ovu opasnu komplikaciju, morate pacijentu dati malo povišeni položaj, podižući uzglavlje kreveta ili stvoriti Trendelenburgov položaj. U prvom slučaju smanjena je opasnost od refluksa želučanog sadržaja u dušnik, iako tijekom mehaničke ventilacije određeni dio udahnutog zraka ulazi u želudac, dolazi do njegovog istezanja, a kod neizravne masaže srca prije ili kasnije dolazi do regurgitacije. U Trendelenburgovom položaju moguće je evakuirati želudačni sadržaj koji curi pomoću električne sukcije nakon koje slijedi umetanje sonde u želudac. Izvođenje ovih manipulacija zahtijeva određeno vrijeme i odgovarajuće vještine. Stoga prvo morate malo podići vrh glave, a zatim umetnuti sondu za uklanjanje želučanog sadržaja.

Primijenjena metoda snažnog pritiska na epigastričnu regiju bolesnika radi sprječavanja prenapregnutosti želuca može uzrokovati evakuaciju zraka i želučanog sadržaja, nakon čega slijedi hitna aspiracija.

Uobičajeno je započeti mehaničku ventilaciju s bolesnikom koji leži na leđima s glavom zabačenom unatrag. To potiče potpuno otvaranje gornjeg dišnog trakta, budući da se korijen jezika proteže od stražnjeg zida ždrijela. Ako na mjestu događaja nema mehaničkog ventilatora, morate odmah započeti s disanjem usta na usta ili usta na nos. Izbor tehnike mehaničke ventilacije uglavnom je određen relaksacijom mišića i prohodnošću odgovarajućeg dijela gornjeg dišnog trakta. Uz dovoljnu relaksaciju mišića i slobodnu (prohodnu za zrak) usnu šupljinu, bolje je disati usta na usta. Da bi to učinio, reanimator, naginjući pacijentovu glavu unatrag, jednom rukom gura donju čeljust naprijed, a kažiprstom i palcem druge ruke čvrsto zatvara nos žrtve. Nakon dubokog udaha, reanimator, čvrsto pritisnuvši usta na pacijentova poluotvorena usta, prisilno izdahne (unutar 1 s). U tom se slučaju pacijentov prsni koš diže slobodno i lako, a nakon otvaranja usta i nosa izvodi se pasivni izdisaj uz tipičan zvuk izdahnutog zraka.

U nekim slučajevima potrebno je provesti mehaničku ventilaciju u prisutnosti znakova spazma žvačnih mišića (u prvim sekundama nakon naglog zaustavljanja cirkulacije krvi). Nije preporučljivo trošiti vrijeme na umetanje dilatatora za usta, jer to nije uvijek moguće. Treba započeti ventilaciju usta na nos. Kao i kod disanja usta na usta, pacijentova glava je zabačena unatrag i, nakon što je usnama prethodno obuhvatio područje pacijentovih donjih nosnih prolaza, duboko izdahne.

U to vrijeme, palac ili kažiprst ruke reanimatora, koji podupire bradu, pokriva usta žrtve. Pasivni izdisaj provodi se uglavnom kroz pacijentova usta. Tipično, kada se diše usta na usta ili usta na nos, koristi se jastučić od gaze ili rupčić. Oni, u pravilu, ometaju mehaničku ventilaciju, jer se brzo mokre, srušavaju i sprječavaju prolaz zraka u gornji respiratorni trakt pacijenta.

U klinici se široko koriste različite zračne cijevi i maske za mehaničku ventilaciju. Najfiziološkije je u tu svrhu koristiti cjevčicu u obliku slova S koja se uvodi u usnu šupljinu iznad jezika prije ulaska u grkljan. Bolesnikova glava je nagnuta unatrag, umetnuta je cijev u obliku slova S 8-12 cm sa zavojem prema ždrijelu i fiksirana u tom položaju posebnom prirubnicom u obliku šalice. Potonji, smješten u sredini cijevi, čvrsto pritišće pacijentove usne na njega i osigurava odgovarajuću ventilaciju pluća. Reanimator se nalazi iza glave pacijenta, malim prstima i prstenjacima obje ruke gura donju čeljust prema naprijed, kažiprstima čvrsto pritišće prirubnicu cijevi u obliku slova S, a palčevima zatvara pacijentovu nos. Liječnik duboko izdahne u usnik cijevi, nakon čega se bilježi ekskurzija prsnog koša pacijenta. Ako se pri udisaju kod bolesnika javlja osjećaj otpora ili se podiže samo epigastrična regija, potrebno je lagano zategnuti tubus jer je možda epiglotis ukliješten iznad ulaza u grkljan ili distalnog kraja tubusa. nalazi se iznad ulaza u jednjak.

U tom slučaju, uz nastavak ventilacije, ne može se isključiti mogućnost regurgitacije želučanog sadržaja.

Lakše je i pouzdanije u hitnim situacijama koristiti konvencionalnu anestezijsko-dišnu masku, kada se izdahnuti zrak reanimatora upuhuje kroz njezin priključak. Maska se hermetički fiksira na lice žrtve, zabacujući glavu na isti način, gurajući donju čeljust, kao kod disanja kroz cijev u obliku slova S. Ova metoda podsjeća na ventilaciju usta na nos, jer kada je maska ​​za disanje anestezije čvrsto fiksirana, usta žrtve su obično zatvorena. Uz određenu vještinu, maska ​​se može postaviti tako da se usna šupljina lagano otvori: za to se pacijentova donja čeljust gurne prema naprijed. Za bolju ventilaciju pluća pomoću maske za disanje za anesteziju, prvo možete uvesti orofaringealni dišni put; tada se disanje provodi kroz usta i nos žrtve.

Treba imati na umu da kod svih metoda ekspiratorne ventilacije koje se temelje na upuhivanju zraka reanimatora u žrtvu, koncentracija kisika u izdahnutom zraku treba biti najmanje 17-18 vol%. Ako mjere oživljavanja provodi jedna osoba, tada s povećanjem njegove tjelesne aktivnosti koncentracija kisika u izdahnutom zraku pada ispod 16 vol% i, naravno, oksigenacija krvi pacijenta naglo se smanjuje. Osim toga, iako pri spašavanju života bolesnika higijenske mjere opreza tijekom mehaničke ventilacije metodom usta na usta ili usta na nos odlaze u drugi plan, ne mogu se zanemariti, osobito ako se provodi reanimacija zaraznih bolesnika. . U tu svrhu svaki odjel medicinske ustanove mora imati uređaje za ručnu ventilaciju. Takvi uređaji omogućuju ventilaciju kroz masku za disanje uz anesteziju (kao i kroz endotrahealnu cijev) s okolnim zrakom ili kisikom iz centraliziranog sustava kisika ili iz prijenosnog cilindra kisika do usisnog ventila spremnika spremnika. Regulacijom dovoda kisika postiže se od 30 do 100% njegove koncentracije u udahnutom zraku. Korištenje uređaja za ručnu ventilaciju omogućuje pouzdano fiksiranje anestezijsko-dišne ​​maske na lice pacijenta, budući da se aktivni udisaj u pacijenta i njegov pasivni izdisaj provode kroz nepovratni ventil za disanje. Korištenje takvog aparata za disanje za oživljavanje zahtijeva određene vještine. Bolesnikova glava je zabačena unatrag, donja čeljust se malim prstom gurne prema naprijed i drži za bradu prstenjakom i srednjim prstom, maska ​​se fiksira jednom rukom, držeći je za držač palcem i kažiprstom; Drugom rukom reanimator stišće mijeh za disanje. Najbolje je odabrati položaj iza glave bolesnika.

U nekim slučajevima, osobito kod starijih osoba bez zuba i atrofiranih alveolarnih nastavaka čeljusti, nije moguće postići čvrsto prianjanje anestezijsko-respiratorne maske i lica žrtve. U takvoj situaciji preporučljivo je koristiti orofaringealni dišni put ili izvršiti mehaničku ventilaciju nakon zatvaranja maske samo uz pacijentov nos uz čvrsto zatvorenu usnu šupljinu. Naravno, u potonjem slučaju odabire se manja anestezijsko-dišna maska, a njezin zapečaćeni rub (obturator) do pola je ispunjen zrakom. Sve to ne isključuje pogreške u provedbi mehaničke ventilacije i zahtijeva prethodnu obuku medicinskog osoblja na posebnim manekenkama za kardiopulmonalnu reanimaciju. Tako se uz njihovu pomoć mogu vježbati temeljne mjere oživljavanja i, što je najvažnije, naučiti odrediti prohodnost dišnih putova uz dostatnu ekskurziju prsnog koša, te procijeniti količinu udahnutog zraka. Za odrasle žrtve potreban disajni volumen kreće se od 500 do 1000 ml. Ako se zrak prekomjerno napuha, moguća je ruptura pluća, najčešće kod emfizema, ulaska zraka u želudac, praćenog regurgitacijom i aspiracijom želučanog sadržaja. Istina, u modernim ručnim ventilatorima postoji sigurnosni ventil koji ispušta višak zraka u atmosferu. No, to je moguće i kod nedovoljne ventilacije pluća zbog začepljenja dišnih putova. Da bi se to izbjeglo, potrebno je stalno praćenje ekskurzije prsnog koša ili auskultacija disajnih zvukova (nužno obostrano).

U hitnim situacijama, kada život pacijenta ovisi o nekoliko minuta, prirodno je težiti pružanju pomoći što je moguće brže i učinkovitije. To ponekad podrazumijeva nagle i neopravdane pokrete. Dakle, prejako zabacivanje glave pacijenta može dovesti do poremećaja moždane cirkulacije, osobito kod pacijenata s upalnim bolestima mozga ili traumatskom ozljedom mozga. Pretjerano ubrizgavanje zraka, kao što je već spomenuto, može rezultirati rupturom pluća i pneumotoraksom, a prisilna mehanička ventilacija u prisutnosti stranih tijela u usnoj šupljini može pridonijeti njihovom dislokaciji u bronhijalno stablo. U takvim slučajevima, čak i ako je moguće obnoviti rad srca i disanje, pacijent može umrijeti od komplikacija povezanih s reanimacijom (ruptura pluća, hemo- i pneumotoraks, aspiracija želučanog sadržaja, aspiracijska pneumonija, Mendelssohnov sindrom).

Najadekvatniji način provođenja mehaničke ventilacije je nakon endotrahealne intubacije. Istodobno, postoje indikacije i kontraindikacije za izvođenje ove manipulacije u slučaju iznenadnog prestanka cirkulacije krvi. Opće je prihvaćeno da u ranim fazama kardiopulmonalne reanimacije ne treba gubiti vrijeme na ovaj postupak: tijekom intubacije disanje prestaje, a ako je tehnički teško izvesti (kratak vrat u unesrećenog, ukočenost u vratnoj kralježnici), onda zbog pogoršanja hipoksije može nastupiti smrt. Međutim, ako se iz više razloga, posebice zbog prisutnosti stranih tijela i povraćenog sadržaja u dišnim putovima, ne može provesti mehanička ventilacija, endotrahealna intubacija postaje prijeko potrebna. U tom slučaju uz pomoć laringoskopa provodi se vizualna kontrola i temeljita evakuacija bljuvotine i drugih stranih tijela iz usne šupljine. Osim toga, uvođenje endotrahealnog tubusa u dušnik omogućuje uspostavu odgovarajuće mehaničke ventilacije, zatim aspiraciju sadržaja bronhalnog stabla kroz tubus i odgovarajuće patogenetsko liječenje. Preporučljivo je ugraditi endotrahealni tubus u slučajevima kada reanimacija traje dulje od 20-30 minuta ili kada je srčana aktivnost uspostavljena, ali je disanje jako otežano ili neadekvatno. Istodobno s endotrahealnom intubacijom, želučana sonda se uvodi u želučanu šupljinu. U tu se svrhu pod kontrolom laringoskopa najprije u jednjak uvede endotrahealni tubus, a kroz njega tanka želučana sonda u želudac; zatim se endotrahealni tubus ukloni, a proksimalni kraj želučane sonde izvede kroz nosni prolaz pomoću nosnog katetera.

Endotrahealnu intubaciju najbolje je izvesti nakon preliminarne mehaničke ventilacije pomoću ručnog aparata za disanje sa 100% dovodom kisika. Za intubaciju je potrebno zabaciti glavu bolesnika unatrag tako da ždrijelo i dušnik čine ravnu liniju, tzv. “klasični Jacksonov položaj”. Pogodnije je postaviti pacijenta u „poboljšani Jacksonov položaj", u kojem je glava zabačena unatrag, ali podignuta iznad razine kreveta za 8-10 cm. Nakon što je pacijent otvorio usta kažiprstom i palcem desnom rukom, lijevom rukom postupno gurajući jezik s instrumentom lagano lijevo i gore od oštrice, Laringoskop se uvodi u usnu šupljinu. Najbolje je koristiti zakrivljenu oštricu laringoskopa (tip McIntosh), postavljajući njen kraj između prednjeg zida ždrijela i baze epiglotisa. Podizanjem epiglotisa pritiskom kraja oštrice na prednju stijenku ždrijela na mjestu gloso-epiglosalnog nabora, glotis se čini vidljivim. Ponekad je za to potreban vanjski pritisak na prednju stijenku grkljana. Desnom rukom, pod kontrolom vida, endotrahealni tubus se uvodi u dušnik kroz glotis. U ustanovama intenzivne njege preporučljivo je koristiti endotrahealni tubus s manžetom na napuhavanje kako bi se spriječio protok želučanog sadržaja iz usne šupljine u dušnik. Endotrahealni tubus ne smije se umetnuti izvan glotisa iza kraja manšete na napuhavanje.

S pravilnim postavljanjem cijevi u dušnik, obje polovice prsnog koša se ravnomjerno podižu tijekom disanja; udisaj i izdisaj ne izazivaju osjećaj otpora: tijekom auskultacije nad plućima disanje se provodi ravnomjerno s obje strane. Ako je endotrahealni tubus pogrešno umetnut u jednjak, tada se sa svakim udisajem epigastrična regija podiže, tijekom auskultacije pluća nema zvukova disanja, a izdisaj je otežan ili ga nema.

Često se endotrahealna cijev provuče u desni bronh, začepljujući ga, tada se disanje ne čuje lijevo, a ne može se isključiti suprotan scenarij razvoja takve komplikacije. Ponekad, ako je manšeta previše napuhana, može pokriti otvor endotrahealnog tubusa.

U ovom trenutku, sa svakim udisajem, dodatna količina zraka ulazi u pluća, a izdisaj je oštro otežan. Stoga je prilikom napuhavanja manšete potrebno usmjeriti pozornost na kontrolni balon koji je spojen na obturatornu manžetu.

Kao što je već navedeno, u nekim je slučajevima endotrahealna intubacija tehnički teška. To je posebno teško ako pacijent ima kratak, debeo vrat i ograničenu pokretljivost u vratnoj kralježnici, budući da je izravnom laringoskopijom vidljiv samo dio glotisa. U takvim slučajevima potrebno je umetnuti metalnu žicu vodilicu (s olivom na distalnom kraju) u endotrahealni tubus i oštrije saviti tubus kako bi se mogao uvesti u dušnik.

Kako bi se izbjegla perforacija dušnika metalnim provodnikom, endotrahealni tubus s provodnikom umetne se na kratku udaljenost (2-3 cm) iza glotisa i provodnik se odmah izvadi, a cijev se laganom translacijom uvede u dušnik pacijenta. pokreta.

Endotrahealna intubacija se može izvesti i na slijepo, s kažiprstom i srednjim prstom lijeve ruke duboko u korijen jezika, srednjim prstom gurajući epiglotis prema naprijed, a kažiprstom identificirajući ulaz u jednjak. Endotrahealni tubus se uvlači u dušnik između kažiprsta i srednjeg prsta.

Treba napomenuti da se endotrahealna intubacija može izvesti u uvjetima dobre mišićne relaksacije, koja se događa 20-30 s nakon srčanog aresta. U slučaju trizma (spazma) žvačnih mišića, kada je teško otvoriti čeljust i postaviti oštricu laringoskopa između zuba, može se učiniti konvencionalna intubacija dušnika nakon prethodne primjene mišićnih relaksansa, što nije sasvim poželjno (dulji prekid disanja zbog hipoksije, otežano vraćanje svijesti, daljnja depresija srčane aktivnosti) , ili pokušati umetnuti endotrahealni tubus u kurac kroz nos. Glatka cijev bez manšete s izraženim zavojem, namazana sterilnim vazelinom, uvodi se kroz nosni prolaz prema dušniku uz vizualnu kontrolu tijekom izravne laringoskopije uz pomoć kliješta za intubaciju vodiča ili pincete.

Ako izravna laringoskopija nije moguća, trebali biste pokušati umetnuti endotrahealni tubus u dušnik kroz nos, koristeći kao kontrolu pojavu respiratornih zvukova u plućima kada se u njih upuhuje zrak.

Dakle, tijekom kardiopulmonalne reanimacije mogu se uspješno primijeniti sve metode ventilacije. Naravno, ekspiracijske metode ventilacije kao što je disanje usta na usta ili usta na nos treba koristiti samo ako na mjestu događaja nema ručnih ventilatora.

Svaki bi liječnik trebao poznavati tehniku ​​endotrahealne intubacije, jer se u nekim slučajevima samo uvođenjem endotrahealnog tubusa u dušnik može osigurati odgovarajuća mehanička ventilacija i spriječiti ozbiljne komplikacije povezane s regurgitacijom i aspiracijom želučanog sadržaja.

Za produljenu mehaničku ventilaciju koriste se volumetrijski respiratori tipa RO-2, RO-5, RO-6. U pravilu se mehanička ventilacija provodi kroz endotrahealni tubus. Način ventilacije odabire se ovisno o parcijalnoj napetosti ugljičnog dioksida i kisika u arterijskoj krvi; Mehanička ventilacija se provodi u načinu umjerene hiperventilacije. Za sinkronizaciju rada respiratora sa spontanim disanjem pacijenta koriste se morfin hidroklorid (1 ml 1% otopine), seduksen (1-2 ml 0,5% otopine) i natrijev hidroksibutirat (10-20 ml 20% otopine). koristi se. Istina, nije uvijek moguće postići željeni učinak. Prije primjene mišićnih relaksansa, provjerite jesu li dišni putovi slobodni. I samo u slučaju iznenadne agitacije bolesnika (koja nije povezana s hipoksijom zbog grešaka u mehaničkoj ventilaciji), kada opojni lijekovi ne dovode do isključivanja spontanog disanja, kratkodjelujući mišićni relaksanti (ditilin 1-2 mg/kg). tjelesna težina) može se koristiti. Tubokurarin i drugi nedepolarizirajući mišićni relaksansi opasni su za primjenu zbog mogućnosti daljnjeg sniženja krvnog tlaka.

prof. A.I. Gritsjuk

"U kojim slučajevima se provodi umjetna ventilacija pluća, metode mehaničke ventilacije" odjeljak

Traheostome se dijele na neinfektivne i infektivne. Neinfektivne komplikacije uključuju krvarenje različite težine i (ili) hemoaspiraciju, emfizem medijastinuma i potkožnog tkiva, rane od dekubitusa s ulceracijama sluznice traheje iz kanila i manžeta endotrahealne cijevi.

Infektivne komplikacije traheostomije - laringitis, traheobronhitis, pneumonija, flegmona paratrahealnog tkiva, gnojni tiroiditis.

Komplikacije umjetne ventilacije

Plućna reanimacija provodi se pomoću umjetne ventilacije. Tijekom procesa mehaničke ventilacije, osobito tijekom duljeg vremenskog razdoblja, mogu se razviti brojne komplikacije, a neke od njih se i same pokažu tanatogenetski značajnim. Prema različitim autorima, učestalost ovih komplikacija kreće se od 21,3% do 100% (Kassil V.L., 1987).

Prema mjestu i prirodi komplikacije V. L. Kassil (1981.) mehaničku ventilaciju dijeli u četiri skupine:

1. komplikacije respiratornog trakta (traheobronhitis, dekubitus trahealne sluznice, traheoezofagealne fistule, trahealna stenoza);
2. plućne komplikacije (pneumonija, atelektaza, pneumotoraks);
3. komplikacije iz kardiovaskularnog sustava (krvarenje iz krvnih žila, iznenadni zastoj srca, sniženi krvni tlak);
4. komplikacije zbog tehničkih grešaka u izvođenju mehaničke ventilacije.

Opće komplikacije mehaničke ventilacije. Prije razmatranja pojedinih komplikacija mehaničke ventilacije, posebno ćemo se zadržati na nepovoljnim fiziološkim promjenama i komplikacijama koje sa sobom nosi sama umjetna ventilacija.

S tim u vezi, prikladno je podsjetiti na filozofsku opasku F. Engelsa (1975.):

“Nemojmo se, međutim, previše zavaravati našim pobjedama nad prirodom. Za svaku takvu pobjedu ona nam se sveti. Svaka od tih pobjeda, međutim, ima prije svega posljedice na koje smo računali, ali na drugom i trećem mjestu sasvim drugačije, nepredviđene posljedice, koje vrlo često uništavaju značaj onih prvih.”

Prije svega, kod primjene umjetnog disanja mijenja se biomehanika i regulacija disanja, prvenstveno zbog činjenice da postoji izražena razlika intraalveolarnog i intrapleuralnog tlaka na kraju inspirija u odnosu na spontano disanje. Ako su tijekom spontanog disanja ti pokazatelji redom minus 1 - 0 mmHg. Umjetnost. a minus 10 cm vode. Art., zatim s mehaničkom ventilacijom - odnosno +15 - +20 mm Hg. Umjetnost. i +3 cm vode. Umjetnost. U tom smislu, tijekom mehaničke ventilacije povećava se rastezljivost stijenke dišnog puta i mijenja se omjer anatomski mrtvog prostora i transpulmonarnog tlaka. S produljenom mehaničkom ventilacijom, popustljivost pluća postupno se smanjuje. To se događa kao posljedica opstruktivne atelektaze pluća zbog kršenja funkcije odvodnje dišnog trakta, ventilacije i nerfuzije, filtracije prema omjeru apsorpcije, kao i uništavanja surfaktanta. Dugotrajna mehanička ventilacija dovodi do stvaranja atelektaza uzrokovanih poremećajem drenažne funkcije bronha i metabolizma surfaktanta.

Kod mehaničke ventilacije koja se temelji na principu insuflacije, poremećen je usisni učinak prsnog koša koji osigurava značajan dio venskog povratka tijekom prirodnog udisaja. Budući da je tlak u plućnim kapilarama normalno 10-12 mm Hg. Čl., mehanička ventilacija s višim. inspiracijski tlak neizbježno remeti plućni protok krvi. Istiskivanje krvi iz pluća u lijevu pretklijetku tijekom umjetnog udisaja i protivljenje izbacivanju desne klijetke srca unose značajnu neravnotežu u funkcioniranje desne i lijeve polovice srca. Stoga se poremećaji venskog povratka i smanjenje minutnog volumena srca smatraju jednim od čestih komplikacija mehaničke ventilacije u cirkulacijskom sustavu.

Osim utjecaja na krvožilni sustav, mehanička ventilacija može dovesti do razvoja teške respiratorne alkaloze ili acidoze (zbog neadekvatno odabranog režima: hiper- odnosno hipoventilacije). Komplikacije mehaničke ventilacije uključuju produljenu anoju tijekom prijelaza na spontanu ventilaciju. Obično je posljedica abnormalne stimulacije plućnih receptora koji potiskuju fiziološke reflekse.

Tijekom manipulacija (sukcija, promjena endotrahealnog tubusa, kanila za traheotomiju, sanacija traheobronhalnog stabla) može se razviti akutna hipoksemija s hipotenzijom i posljedičnim srčanim i respiratornim zastojem. Tijekom geneze takvog srčanog zastoja u bolesnika može doći do respiratornog i srčanog zastoja s brzim smanjenjem tlaka. Na primjer, kao odgovor na hiperventilaciju nakon sanacije traheobronhalnog stabla.

Posljedice dugotrajne intubacije traheje i traheostomije. Grupa komplikacija mehaničke ventilacije su patološki procesi povezani s produljenim boravkom endotrahealnih ili traheotomskih tubusa u respiratornom traktu. U tom slučaju može se razviti fibrinozni hemoragični i nekrotični laringotraheobronhitis (Slika 59; vidi sliku). dekubitusa, krvarenja iz respiratornog trakta. Traheobronhitis se javlja u 35-40% pacijenata koji su podvrgnuti mehaničkoj ventilaciji. U bolesnika je zabilježena visoka učestalost njihove pojave. u komatoznom stanju. U više od polovice bolesnika traheobronhitis se otkrije 2. 3. dana mehaničke ventilacije. Na mjestu manšete ili na kraju endotrahealnog tubusa mogu se razviti područja nekroze sluznice. Otkrivaju se tijekom fibrobronhoekonije pri promjeni cijevi u 12-13% bolesnika s dugotrajnom mehaničkom ventilacijom. Duboka dekubitus trahealne stijenke može sama dovesti do drugih komplikacija (traheoezofagealna fistula, trahealna stenoza, krvarenje iz aroznih žila) (Kassil V.L., 1987.).

Barotrauma pluća. Kod prevelikog volumena ventilacije i desinkronizacije s ventilatorom može se razviti plućna barotrauma s preekstenzijom i rupturom alveola, uz pojavu krvarenja u plućnom tkivu. Manifestacije barotraume mogu uključivati ​​bulozni ili intersticijski emfizem, tenzijski pneumotoraks, osobito u bolesnika s upalno-destruktivnim bolestima pluća.

U uvjetima mehaničke ventilacije pneumotoraks je vrlo opasna komplikacija, jer uvijek ima karakter napetog i brzo rastućeg. Klinički, to se očituje asimetrijom respiratornih pokreta, oštrim slabljenjem disanja na strani pneumotoraksa, kao i teškom cijanozom. Potonje je uzrokovano ne samo oslabljenom oksigenacijom zbog kolapsa pluća, već i središnjom venskom hipertenzijom kao odgovorom na savijanje šuplje vene kada je medijastinum pomaknut u suprotnom smjeru. Istodobno, otpor udisaja prema ventilatoru značajno se povećava. Na radiografiji se vidi zrak u pleuralnoj šupljini, kolaps pluća i pomak medijastinuma.

U nekih bolesnika pneumotoraks je popraćen razvojem medijastinalnog emfizema. V. L. Kassil (1987.) opisuje rijetku situaciju kada, naprotiv, zbog nedovoljnog brtvljenja između traheostomske kanile i stijenke traheje, zrak tijekom umjetnog udisaja može prodrijeti u medijastinum, a potom probiti medijastinalnu pleuru u jednu ili obje pleure. šupljine. U potonjem slučaju razvija se bilateralni pneumotoraks.

Prekomjerna ventilacija može dovesti do mehaničke deskvamacije traheobronhalnog epitela. Istodobno, fragmenti epitela traheobronhalnog stabla mogu se histološki detektirati u alveolama pacijenata koji su bili podvrgnuti mehaničkoj ventilaciji u načinu ekscesivne hiperventilacije.

Posljedice hiperoksičnog i isušujućeg djelovanja kisika. Treba imati na umu da udisanje 100% kisika, osobito dugotrajno, dovodi do hiperoksičnog oštećenja epitela traheobronhalnog stabla i alveolarne kapilarne membrane, praćeno difuznom sklerozom pluća (Matsubara O. i sur., 1986. ). Poznato je da kisik, osobito u visokim koncentracijama, isušuje respiratornu površinu pluća, što je preporučljivo kod kardiopulmonalnog edema. To je zbog činjenice da se nakon sušenja proteinske mase "zalijepe" za respiratornu površinu, katastrofalno povećavajući put difuzije, pa čak i zaustavljajući difuziju. S tim u vezi, koncentracija kisika u udahnutom zraku ne smije prelaziti 40-50%, osim ako je to apsolutno neophodno.

Infektivne komplikacije mehaničke ventilacije. Među infektivnim procesima povezanim s mehaničkom ventilacijom često se susreću laringo- i traheobronhitis. Ali prema V. L. Kassilu (1987.), 36-40% pacijenata na mehaničkoj ventilaciji razvije upalu pluća. U razvoju upalnih lezija pluća vrlo je važna infekcija, uključujući unakrsnu infekciju. Kod bakteriološkog pregleda sputuma, stafilokokne i hemolitičke flore, Pseudomonas aeruginosa i mikroba crijevne skupine najčešće se sije u različitim udruženjima. Prilikom uzimanja uzoraka u isto vrijeme od pacijenata. pacijenata u različitim sobama, flora u respiratornom traktu je obično ista. Nažalost, infekcija pluća preko respiratora (primjerice, obitelj “RO”) doprinosi pojavi upale pluća. To je zbog nemogućnosti potpune dezinfekcije unutarnjih dijelova ovih uređaja.

Najčešće, upala pluća počinje 2-6 dana mehaničke ventilacije. Obično se očituje hipertermijom do 38 °C, pojavom krepitusa i vlažnih sitnih mjehurastih hripova u plućima, otežanim disanjem i drugim simptomima hipoksemije.Rentgenski se otkriva pojačanje vaskularnog uzorka, žarišno zamračenje u pluća.

Jedna od ozbiljnih komplikacija VL kroz masku je napuhavanje želuca zrakom. Najčešće se ova komplikacija javlja kada se tijekom mehaničke ventilacije koristi visoki tlak u uvjetima djelomične ili potpune opstrukcije dišnih putova. Kao rezultat toga, zrak snažno ulazi u jednjak i želudac. Značajno nakupljanje zraka u želucu ne samo da stvara preduvjete za regurgitaciju i ograničava funkcionalne rezerve pluća, već može doprinijeti razvoju rupture stijenke želuca tijekom reanimacije.

Putovi

Nos - prve promjene u ulaznom zraku događaju se u nosu, gdje se on čisti, zagrijava i vlaži. Ovo je olakšano filtrom za kosu, predvorjem i turbinatima. Intenzivna opskrba krvlju sluznice i kavernoznih pleksusa školjki osigurava brzo zagrijavanje ili hlađenje zraka na tjelesnu temperaturu. Voda koja isparava sa sluznice ovlažuje zrak za 75-80%. Dugotrajno udisanje zraka niske vlažnosti dovodi do isušivanja sluznice, ulaska suhog zraka u pluća, razvoja atelektaze, upale pluća i povećanja otpora u dišnim putovima.

Ždrijelo odvaja hranu od zraka, regulira tlak u srednjem uhu.

Grkljan osigurava glasovnu funkciju korištenjem epiglotisa za sprječavanje aspiracije, a zatvaranje glasnica jedna je od glavnih komponenti kašlja.

Dušnik - glavni zračni kanal, u kojem se zrak zagrijava i vlaži. Stanice sluznice hvataju strane tvari, a cilije pomiču sluz uz dušnik.

Bronhije (lobarni i segmentni) završavaju u terminalnim bronhiolama.

Grkljan, dušnik i bronhi također sudjeluju u pročišćavanju, zagrijavanju i ovlaživanju zraka.

Građa stijenke provodnih dišnih putova (AP) razlikuje se od građe dišnih putova zone izmjene plinova. Stijenku provodnih dišnih putova čine sluznica, sloj glatke muskulature, submukozne vezivne i hrskavične membrane. Epitelne stanice dišnih putova opremljene su trepetljikama koje, ritmički oscilirajući, guraju zaštitni sloj sluzi prema nazofarinksu. Sluznica EP i plućno tkivo sadrže makrofage koji fagocitiraju i probavljaju mineralne i bakterijske čestice. Normalno, sluz se stalno uklanja iz respiratornog trakta i alveola. Sluznica EP predstavljena je trepljastim pseudostratificiranim epitelom, kao i sekretornim stanicama koje izlučuju sluz, imunoglobuline, komplement, lizozim, inhibitore, interferon i druge tvari. Trepetljike sadrže mnogo mitohondrija, koji osiguravaju energiju za njihovu visoku motoričku aktivnost (oko 1000 pokreta u minuti), što im omogućuje transport sputuma brzinom do 1 cm/min u bronhima i do 3 cm/min u bronhima. dušnik. Tijekom dana iz dušnika i bronha normalno se evakuira oko 100 ml sputuma, a u patološkim stanjima i do 100 ml/sat.

Trepetljike funkcioniraju u dvostrukom sloju sluzi. Donji sadrži biološki aktivne tvari, enzime, imunoglobuline, čija je koncentracija 10 puta veća nego u krvi. To određuje biološku zaštitnu funkciju sluzi. Njegov gornji sloj mehanički štiti trepavice od oštećenja. Zgušnjavanje ili smanjenje gornjeg sloja sluzi zbog upale ili toksičnih učinaka neizbježno remeti drenažnu funkciju trepljastog epitela, iritira dišne ​​putove i refleksno izaziva kašalj. Kihanje i kašalj štite pluća od mineralnih i bakterijskih čestica.

Alveole

U alveolama dolazi do izmjene plinova između krvi plućnih kapilara i zraka. Ukupan broj alveola je oko 300 milijuna, a njihova ukupna površina je oko 80 m2. Promjer alveola je 0,2-0,3 mm. Izmjena plinova između alveolarnog zraka i krvi odvija se difuzijom. Krv plućnih kapilara odvojena je od alveolarnog prostora samo tankim slojem tkiva - takozvanom alveolarno-kapilarnom membranom, koju čine alveolarni epitel, uski intersticijski prostor i endotel kapilare. Ukupna debljina ove membrane ne prelazi 1 mikron. Cijela alveolarna površina pluća prekrivena je tankim filmom koji se naziva surfaktant.

Surfaktant smanjuje površinsku napetost na granici između tekućine i zraka na kraju izdisaja, kada je volumen pluća minimalan, povećava elastičnost pluća i ima ulogu antiedematoznog faktora(ne propušta vodenu paru iz alveolarnog zraka), uslijed čega alveole ostaju suhe. Smanjuje površinsku napetost kada se volumen alveola smanjuje tijekom izdisaja i sprječava njihov kolaps; smanjuje ranžiranje, što poboljšava oksigenaciju arterijske krvi pri nižem tlaku i minimalnom sadržaju O 2 u inhaliranoj smjesi.

Sloj surfaktanta sastoji se od:

1) sam surfaktant (mikrofilmovi fosfolipidnih ili poliproteinskih molekularnih kompleksa na granici sa zrakom);

2) hipofaza (dublji hidrofilni sloj proteina, elektrolita, vezane vode, fosfolipida i polisaharida);

3) stanična komponenta, koju predstavljaju alveolociti i alveolarni makrofagi.

Glavne kemijske komponente surfaktanta su lipidi, proteini i ugljikohidrati. Fosfolipidi (lecitin, palmitinska kiselina, heparin) čine 80-90% njegove mase. Surfaktant također prekriva bronhiole kontinuiranim slojem, smanjuje otpor disanja i održava punjenje

Pri niskom vlačnom tlaku smanjuje sile koje uzrokuju nakupljanje tekućine u tkivima. Osim toga, surfaktant pročišćava udahnute plinove, filtrira i hvata udahnute čestice, regulira izmjenu vode između krvi i alveolarnog zraka, ubrzava difuziju CO 2 te ima izraženo antioksidativno djelovanje. Surfaktant je vrlo osjetljiv na različite endo- i egzogene čimbenike: poremećaje cirkulacije, ventilacije i metabolizma, promjene PO 2 u udahnutom zraku i onečišćenje zraka. Uz nedostatak surfaktanta dolazi do atelektaze i RDS novorođenčadi. Otprilike 90-95% alveolarnog surfaktanta se reciklira, čisti, nakuplja i ponovno izlučuje. Poluživot komponenti surfaktanta iz lumena alveola zdravih pluća je oko 20 sati.

Plućni volumeni

Ventilacija pluća ovisi o dubini disanja i učestalosti dišnih pokreta. Oba ova parametra mogu varirati ovisno o potrebama tijela. Postoji niz pokazatelja volumena koji karakteriziraju stanje pluća. Normalne prosječne vrijednosti za odraslu osobu su sljedeće:

1. Plišni volumen(DO-VT- plimni volumen)- volumen udahnutog i izdahnutog zraka tijekom tihog disanja. Normalne vrijednosti su 7-9ml/kg.

2. Rezervni volumen udisaja (IRV) -IRV - Inspiratory Reserve Volume) - volumen koji dodatno može doći nakon tihog udisaja, tj. razlika između normalne i maksimalne ventilacije. Normalna vrijednost: 2-2,5 l (oko 2/3 vitalnog kapaciteta).

3. Rezervni volumen izdisaja (ERV) - Expiration Reserve Volume) - volumen koji se može dodatno izdahnuti nakon tihog izdisaja, tj. razlika između normalnog i maksimalnog izdaha. Normalna vrijednost: 1,0-1,5 l (oko 1/3 vitalnog kapaciteta).

4.Preostali volumen (RO - RV - Residal Volume) - volumen koji ostaje u plućima nakon maksimalnog izdisaja. Oko 1,5-2,0 l.

5. Vitalni kapacitet pluća (VC - VT - Vital Capacity) - količina zraka koja se može maksimalno izdahnuti nakon maksimalnog udisaja. Vitalni kapacitet je pokazatelj pokretljivosti pluća i prsnog koša. Vitalni kapacitet ovisi o dobi, spolu, veličini i položaju tijela te stupnju kondicije. Normalne vrijednosti vitalnog kapaciteta su 60-70 ml/kg - 3,5-5,5 l.

6. Rezerva udisaja (IR) -Kapacitet udisaja (Evd - IC - Inspiration Capacity) - najveća količina zraka koja može ući u pluća nakon tihog izdisaja. Jednak zbroju DO i ROVD.

7.Ukupni kapacitet pluća (TLC) - Ukupni kapacitet pluća) ili maksimalni kapacitet pluća - količina zraka sadržana u plućima na visini maksimalnog udisaja. Sastoji se od VC i OO i izračunava se kao zbroj VC i OO. Normalna vrijednost je oko 6,0 l.
Proučavanje strukture TLC-a ključno je u rasvjetljavanju načina povećanja ili smanjenja vitalnog kapaciteta, što može imati značajan praktični značaj. Povećanje vitalnog kapaciteta može se pozitivno ocijeniti samo u slučajevima kada se vitalni kapacitet ne mijenja ili se povećava, ali manje od vitalnog kapaciteta, što se događa kada se vitalni kapacitet povećava zbog smanjenja volumena. Ako se istodobno s povećanjem VC-a dogodi još veći porast TLC-a, tada se to ne može smatrati pozitivnim čimbenikom. Kada je VC ispod 70% TLC, funkcija vanjskog disanja je duboko oštećena. Obično se u patološkim stanjima TLC i vitalni kapacitet mijenjaju na isti način, s izuzetkom opstruktivnog plućnog emfizema, kada se vitalni kapacitet u pravilu smanjuje, VT raste, a TLC može ostati normalan ili biti veći od normalnog.

8.Funkcionalni preostali kapacitet (FRC - FRC - Funkcionalni rezidualni volumen) - količina zraka koja ostaje u plućima nakon tihog izdisaja. Normalne vrijednosti za odrasle su od 3 do 3,5 litara. FFU = OO + ROvid. Po definiciji, FRC je volumen plina koji ostaje u plućima tijekom tihog izdisaja i može biti mjera površine izmjene plinova. Nastaje kao rezultat ravnoteže između suprotno usmjerenih elastičnih sila pluća i prsnog koša. Fiziološki značaj FRC-a je djelomična obnova alveolarnog volumena zraka tijekom udisaja (ventilirani volumen) i označava volumen alveolarnog zraka stalno prisutnog u plućima. Smanjenje FRC-a povezano je s razvojem atelektaze, zatvaranjem malih dišnih putova, smanjenjem popustljivosti pluća, povećanjem alveolarno-arterijske razlike u O2 kao rezultat perfuzije u područjima pluća s atelektazom i smanjenjem omjer ventilacije i perfuzije. Opstruktivni poremećaji ventilacije dovode do povećanja FRC-a, restriktivni poremećaji dovode do smanjenja FRC-a.

Anatomski i funkcionalni mrtvi prostor

Anatomski mrtvi prostor naziva se volumen dišnih putova u kojem ne dolazi do izmjene plinova. Ovaj prostor uključuje nosnu i usnu šupljinu, ždrijelo, grkljan, dušnik, bronhe i bronhiole. Količina mrtvog prostora ovisi o visini i položaju tijela. Približno se može pretpostaviti da je kod osobe koja sjedi volumen mrtvog prostora (u mililitrima) jednak dvostrukoj tjelesnoj težini (u kilogramima). Tako kod odraslih iznosi oko 150-200 ml (2 ml/kg tjelesne težine).

Pod, ispod funkcionalni (fiziološki) mrtvi prostor razumjeti sva ona područja dišnog sustava u kojima ne dolazi do izmjene plinova zbog smanjenog ili odsutnog protoka krvi. Funkcionalni mrtvi prostor, za razliku od anatomskog, uključuje ne samo dišne ​​putove, već i one alveole koje su ventilirane, ali nisu prokrvljene.

Ventilacija alveola i mrtvog prostora

Dio minutnog volumena disanja koji dopire do alveola naziva se alveolarna ventilacija, a ostatak je ventilacija mrtvog prostora. Alveolarna ventilacija služi kao pokazatelj učinkovitosti disanja općenito. Sastav plina koji se održava u alveolarnom prostoru ovisi o ovoj vrijednosti. Što se tiče minutnog volumena, on samo u maloj mjeri odražava učinkovitost ventilacije. Dakle, ako je minutni volumen disanja normalan (7 l/min), ali je disanje učestalo i plitko (DO 0,2 l, RR-35/min), onda ventilirajte

Tu će biti uglavnom mrtvi prostor, u koji zrak ulazi prije alveola; u tom će slučaju udahnuti zrak teško doći do alveola. Jer volumen mrtvog prostora je konstantan, alveolarna ventilacija je veća, što je disanje dublje i frekvencija manja.

Rastezljivost (podložnost) plućnog tkiva
Komplijansa pluća je mjera elastične trakcije, kao i elastičnog otpora plućnog tkiva, koji se svladava tijekom udisaja. Drugim riječima, rastezljivost je mjera elastičnosti plućnog tkiva, odnosno njegove savitljivosti. Matematički, popustljivost se izražava kao kvocijent promjene volumena pluća i odgovarajuće promjene intrapulmonarnog tlaka.

Komplijansa se može mjeriti odvojeno za pluća i prsa. S kliničkog stajališta (osobito tijekom mehaničke ventilacije), od najvećeg je interesa komplijansa samog plućnog tkiva, koja odražava stupanj restriktivne plućne patologije. U modernoj literaturi plućna komplijansa obično se naziva “komplijansa” (od engleske riječi “compliance”, skraćeno C).

Komplijansa pluća se smanjuje:

S godinama (u bolesnika starijih od 50 godina);

U ležećem položaju (zbog pritiska trbušnih organa na dijafragmu);

Tijekom laparoskopske operacije zbog karboksiperitoneuma;

Za akutnu restriktivnu patologiju (akutna polisegmentalna pneumonija, RDS, plućni edem, atelektaza, aspiracija itd.);

Za kroničnu restriktivnu patologiju (kronična upala pluća, plućna fibroza, kolagenoza, silikoza, itd.);

S patologijom organa koji okružuju pluća (pneumo- ili hidrotoraks, visoko postavljanje kupole dijafragme s intestinalnom parezom itd.).

Što je komplijansa pluća lošija, to se mora svladati veći elastični otpor plućnog tkiva kako bi se postigao isti dišni volumen kao kod normalne komplijanse. Posljedično, u slučaju pogoršanja popustljivosti pluća, kada se postigne isti dišni volumen, tlak u dišnim putovima se značajno povećava.

Ovu je točku vrlo važno razumjeti: kod volumetrijske ventilacije, kada se forsirani dišni volumen daje pacijentu s lošom komplijansom pluća (bez velikog otpora dišnih putova), značajno povećanje vršnog tlaka u dišnim putovima i intrapulmonalnog tlaka značajno povećava rizik od barotraume.

Otpor dišnih putova

Protok respiratorne smjese u plućima mora nadvladati ne samo elastični otpor samog tkiva, već i otporni otpor dišnih putova Raw (skraćenica za englesku riječ "resistance"). Budući da je traheobronhijalno stablo sustav cijevi različitih duljina i širina, otpor protoku plina u plućima može se odrediti prema poznatim fizikalnim zakonima. Općenito, otpor protoka ovisi o gradijentu tlaka na početku i kraju cijevi, kao i o veličini samog protoka.

Protok plinova u plućima može biti laminaran, turbulentan ili prolazan. Laminarno strujanje karakterizirano je translacijskim kretanjem plina sloj po sloj

Promjenjiva brzina: brzina protoka najveća je u središtu i postupno se smanjuje prema stjenkama. Laminarno strujanje plina prevladava pri relativno malim brzinama i opisuje se Poiseuilleovim zakonom, prema kojem otpor strujanju plina najviše ovisi o polumjeru cijevi (bronha). Smanjenje radijusa za 2 puta dovodi do povećanja otpora za 16 puta. U tom pogledu jasna je važnost odabira što šireg endotrahealnog (traheostomskog) tubusa i održavanja prohodnosti traheobronhalnog stabla tijekom mehaničke ventilacije.
Otpor respiratornog trakta na strujanje plinova značajno se povećava bronhiolospazmom, otokom bronhalne sluznice, nakupljanjem sluzi i upalnim sekretom zbog suženja lumena bronhalnog stabla. Na otpor također utječu brzina protoka i duljina cijevi(a). S

Povećanjem brzine protoka (forsiranjem udisaja ili izdisaja) povećava se otpor dišnih putova.

Glavni razlozi povećanog otpora dišnih putova su:

Bronhiolospazam;

Oticanje bronhijalne sluznice (pogoršanje bronhijalne astme, bronhitisa, subglotičnog laringitisa);

Strano tijelo, aspiracija, neoplazme;

Akumulacija sputuma i upalnih sekreta;

Emfizem (dinamička kompresija dišnih puteva).

Turbulentno strujanje karakterizirano je kaotičnim kretanjem molekula plina duž cijevi (bronhija). Prevladava pri visokim volumetrijskim protokima. U slučaju turbulentnog protoka povećava se otpor dišnih putova, jer još više ovisi o brzini protoka i polumjeru bronha. Turbulentno kretanje događa se pri velikim protokima, naglim promjenama brzine protoka, na mjestima zavoja i grana bronha, te s oštrom promjenom promjera bronha. Zbog toga je turbulentno strujanje karakteristično za bolesnike s KOPB-om, kada i u remisiji postoji povećan otpor dišnih putova. Isto vrijedi i za pacijente s bronhijalnom astmom.

Otpor dišnih putova je neravnomjerno raspoređen u plućima. Najveći otpor stvaraju bronhi srednjeg kalibra (do 5-7 generacije), budući da je otpor velikih bronha mali zbog velikog promjera, a malih bronha - zbog velike ukupne površine poprečnog presjeka.

Otpor dišnih putova također ovisi o volumenu pluća. S velikim volumenom, parenhim ima veći učinak "istezanja" dišnih putova, a njihov otpor se smanjuje. Korištenje PEEP-a pomaže povećati volumen pluća i, posljedično, smanjiti otpor dišnih putova.

Normalni otpor dišnih puteva je:

Kod odraslih - 3-10 mm vodenog stupca/l/s;

Kod djece - 15-20 mm vodenog stupca/l/s;

U dojenčadi ispod 1 godine - 20-30 mm vodenog stupca/l/s;

U novorođenčadi - 30-50 mm vodenog stupca/l/s.

Pri izdisaju otpor dišnih putova je 2-4 mm vodenog stupca/l/s veći nego pri udisaju. To je zbog pasivne prirode izdisaja, kada stanje stijenke dišnih putova utječe na protok plina u većoj mjeri nego tijekom aktivnog udisaja. Stoga je za potpuni izdah potrebno 2-3 puta više vremena nego za udah. Normalno, omjer vremena udisaja/izdisaja (I:E) za odrasle je oko 1:1,5-2. Potpunost izdisaja kod bolesnika tijekom mehaničke ventilacije može se procijeniti praćenjem vremenske konstante izdisaja.

Rad disanja

Rad disanja obavljaju prvenstveno inspiratorni mišići tijekom udisaja; izdisaj je gotovo uvijek pasivan. Istodobno, u slučaju, primjerice, akutnog bronhospazma ili otoka sluznice dišnog trakta, izdisaj također postaje aktivan, što značajno povećava ukupni rad vanjske ventilacije.

Tijekom udisaja rad disanja uglavnom se troši na svladavanje elastičnog otpora plućnog tkiva i otpora dišnog trakta, dok se oko 50% utrošene energije akumulira u elastičnim strukturama pluća. Tijekom izdisaja, ova pohranjena potencijalna energija se oslobađa, omogućujući svladavanje ekspiratornog otpora dišnih putova.

Povećanje otpora pri udisaju ili izdisaju kompenzira se dodatnim radom dišnih mišića. Rad disanja povećava se smanjenjem komplijanse pluća (restriktivna patologija), povećanjem otpora dišnih putova (opstruktivna patologija) i tahipnejom (zbog ventilacije mrtvog prostora).

Normalno, samo 2-3% ukupnog kisika kojeg tijelo potroši troši se na rad dišnih mišića. To je takozvani “trošak disanja”. Tijekom fizičkog rada trošak disanja može doseći 10-15%. A s patologijom (osobito restriktivnom), više od 30-40% ukupnog kisika apsorbiranog u tijelu može se potrošiti na rad dišnih mišića. U teškom difuznom respiratornom zatajenju trošak disanja raste do 90%. U nekom trenutku, sav dodatni kisik dobiven povećanjem ventilacije odlazi na pokrivanje odgovarajućeg povećanja rada dišnih mišića. Zato je u određenoj fazi značajan porast rada disanja izravna indikacija za početak mehaničke ventilacije, pri čemu se trošak disanja smanjuje gotovo na 0.

Rad disanja potreban za svladavanje elastičnog otpora (komplijansa pluća) povećava se kako se dišni volumen povećava. Rad potreban za svladavanje otpora dišnih putova povećava se s povećanjem brzine disanja. Pacijent nastoji smanjiti rad disanja mijenjanjem brzine disanja i disajnog volumena ovisno o prevladavajućoj patologiji. Za svaku situaciju postoje optimalne brzine disanja i disajni volumeni pri kojima je rad disanja minimalan. Dakle, za pacijente sa smanjenom komplijansom, sa stajališta minimiziranja rada disanja, odgovara češće i pliće disanje (tvrda pluća se teško ispravljaju). S druge strane, kada je otpor dišnih putova povećan, optimalno je duboko i sporo disanje. To je razumljivo: povećanje plimnog volumena omogućuje vam "istezanje", proširenje bronhija i smanjenje njihovog otpora protoku plina; u istu svrhu, pacijenti s opstruktivnom patologijom stisnu usne tijekom izdisaja, stvarajući vlastiti "PEEP". Polagano i rijetko disanje produljuje izdisaj, što je važno za potpunije uklanjanje izdahnute plinske smjese u uvjetima povećanog ekspiratornog otpora dišnog trakta.

Regulacija disanja

Proces disanja reguliran je središnjim i perifernim živčanim sustavom. U retikularnoj formaciji mozga nalazi se respiratorni centar, koji se sastoji od centara za udisaj, izdisaj i pneumotaksiju.

Središnji kemoreceptori nalaze se u produljenoj moždini i pobuđuju se porastom koncentracije H+ i PCO 2 u cerebrospinalnoj tekućini. Normalno, pH potonjeg je 7,32, PCO 2 je 50 mmHg, a sadržaj HCO 3 je 24,5 mmol/l. Čak i blagi pad pH i porast PCO 2 povećavaju ventilaciju. Ovi receptori reagiraju na hiperkapniju i acidozu sporije od perifernih, jer je potrebno dodatno vrijeme za mjerenje vrijednosti CO 2, H + i HCO 3 zbog prevladavanja krvno-moždane barijere. Kontrakcije respiratornih mišića kontrolira središnji respiratorni mehanizam, koji se sastoji od skupine stanica u produljenoj moždini, mostu i pneumotaksijskim centrima. Oni toniziraju dišni centar i na temelju impulsa iz mehanoreceptora određuju prag ekscitacije na kojem prestaje udisaj. Pneumotaksične stanice također prebacuju udisaj u izdisaj.

Periferni kemoreceptori, smješteni na unutarnjim membranama karotidnog sinusa, luka aorte i lijevog atrija, kontroliraju humoralne parametre (PO 2, PCO 2 u arterijskoj krvi i cerebrospinalnoj tekućini) i odmah reagiraju na promjene u unutarnjem okruženju tijela, mijenjajući način spontanog disanja i time korigiranje pH, PO 2 i PCO 2 u arterijskoj krvi i cerebrospinalnoj tekućini. Impulsi iz kemoreceptora reguliraju količinu ventilacije potrebnu za održavanje određene metaboličke razine. U optimizaciji načina ventilacije, tj. Mehanoreceptori također sudjeluju u uspostavljanju učestalosti i dubine disanja, trajanja udisaja i izdisaja te snage kontrakcije dišnih mišića pri određenoj razini ventilacije. Ventilacija pluća određena je stupnjem metabolizma, djelovanjem produkata metabolizma i O2 na kemoreceptore, koji ih pretvaraju u aferentne impulse živčanih struktura središnjeg respiratornog mehanizma. Glavna funkcija arterijskih kemoreceptora je neposredna korekcija disanja kao odgovor na promjene u plinskom sastavu krvi.

Periferni mehanoreceptori, lokalizirani u stijenkama alveola, interkostalnim mišićima i dijafragmi, odgovaraju na rastezanje struktura u kojima se nalaze, na informacije o mehaničkim pojavama. Glavnu ulogu imaju mehanoreceptori pluća. Udahnuti zrak struji kroz VP do alveola i sudjeluje u izmjeni plinova na razini alveolarno-kapilarne membrane. Kako se stijenke alveola rastežu tijekom udisaja, mehanoreceptori su uzbuđeni i šalju aferentni signal u respiratorni centar, koji inhibira udah (Hering-Breuerov refleks).

Tijekom normalnog disanja, interkostalno-dijafragmalni mehanoreceptori nisu uzbuđeni i imaju pomoćnu vrijednost.

Regulacijski sustav završava neuronima koji integriraju impulse koji im dolaze iz kemoreceptora i šalju impulse pobude respiratornim motornim neuronima. Stanice bulbarnog respiratornog centra šalju dišnim mišićima i ekscitatorne i inhibitorne impulse. Koordinirana ekscitacija respiratornih motornih neurona dovodi do sinkrone kontrakcije respiratornih mišića.

Pokreti disanja koji stvaraju protok zraka nastaju zahvaljujući usklađenom radu svih dišnih mišića. Motoričke živčane stanice

Neuroni dišnih mišića smješteni su u prednjim rogovima sive tvari leđne moždine (cervikalni i torakalni segmenti).

Kod čovjeka u regulaciji disanja sudjeluje i kora velikog mozga u granicama koje dopušta kemoreceptorska regulacija disanja. Na primjer, voljno zadržavanje daha ograničeno je vremenom tijekom kojeg PaO 2 u cerebrospinalnoj tekućini raste do razine koja ekscitira arterijske i medularne receptore.

Biomehanika disanja

Ventilacija pluća nastaje zbog povremenih promjena u radu dišnih mišića, volumena prsne šupljine i pluća. Glavni mišići udisaja su dijafragma i vanjski interkostalni mišići. Tijekom njihove kontrakcije kupola dijafragme se spljošti, a rebra se podignu prema gore, zbog čega se povećava volumen prsnog koša i negativni intrapleuralni tlak (Ppl). Prije početka udisaja (na kraju izdisaja) Ppl je otprilike minus 3-5 cm vodenog stupca. Alveolarni tlak (Palv) uzima se kao 0 (tj. jednak atmosferskom tlaku), on također odražava tlak u dišnim putovima i korelira s intratorakalnim tlakom.

Gradijent između alveolarnog i intrapleuralnog tlaka naziva se transpulmonalni tlak (Ptp). Na kraju izdisaja to je 3-5 cm vodenog stupca. Tijekom spontanog udisaja, povećanje negativnog Ppl (do minus 6-10 cm vodenog stupca) uzrokuje smanjenje tlaka u alveolama i respiratornom traktu ispod atmosferskog tlaka. U alveolama tlak pada na minus 3-5 cm vodenog stupca. Uslijed razlike tlakova dolazi do ulaska (usisavanja) zraka iz vanjske sredine u pluća. Prsni koš i dijafragma djeluju kao klipna pumpa, uvlačeći zrak u pluća. Ovo "usisavanje" prsnog koša važno je ne samo za ventilaciju, već i za cirkulaciju krvi. Tijekom spontanog udisaja dolazi do dodatnog “usisavanja” krvi u srce (održavanje predopterećenja) i aktivacije plućnog protoka krvi iz desne klijetke kroz sustav plućne arterije. Na kraju udisaja, kada prestane kretanje plina, alveolarni tlak se vraća na nulu, ali intrapleuralni tlak ostaje smanjen na minus 6-10 cm vodenog stupca.

Izdisaj je inače pasivan proces. Nakon opuštanja dišne ​​muskulature, sile elastične trakcije prsnog koša i pluća uzrokuju uklanjanje (istiskivanje) plina iz pluća i vraćanje prvobitnog volumena pluća. Ako je poremećena prohodnost traheobronhalnog stabla (upalna sekrecija, otok sluznice, bronhospazam), proces izdisaja je otežan, a mišići izdisaja (unutarnji interkostalni mišići, prsni mišići, trbušni mišići i dr.) počinju uzimati sudjelovati u činu disanja. Kada su ekspiratorni mišići iscrpljeni, proces izdisaja postaje još teži, izdahnuta smjesa se zadržava i pluća se dinamički prenapuhuju.

Nerespiratorne funkcije pluća

Funkcije pluća nisu ograničene na difuziju plinova. Sadrže 50% svih endotelnih stanica u tijelu koje oblažu kapilarnu površinu membrane i sudjeluju u metabolizmu i inaktivaciji biološki aktivnih tvari koje prolaze kroz pluća.

1. Pluća kontroliraju opću hemodinamiku mijenjajući punjenje vlastitog vaskularnog korita i utječući na biološki aktivne tvari koje reguliraju vaskularni tonus (serotonin, histamin, bradikinin, kateholamini), pretvaraju angiotenzin I u angiotenzin II i sudjeluju u metabolizmu prostaglandina.

2. Pluća reguliraju zgrušavanje krvi lučenjem prostaciklina, inhibitora agregacije trombocita, te uklanjanjem tromboplastina, fibrina i njegovih produkata razgradnje iz krvotoka. Kao rezultat toga, krv koja teče iz pluća ima veću fibrinolitičku aktivnost.

3. Pluća sudjeluju u metabolizmu proteina, ugljikohidrata i masti, sintetizirajući fosfolipide (fosfatidilkolin i fosfatidilglicerol - glavne komponente surfaktanta).

4. Pluća proizvode i eliminiraju toplinu, održavajući energetsku ravnotežu tijela.

5. Pluća čiste krv od mehaničkih nečistoća. Stanični agregati, mikrotrombi, bakterije, mjehurići zraka i kapljice masti zadržavaju se u plućima i podliježu razaranju i metabolizmu.

Vrste ventilacije i vrste ventilacijskih poremećaja

Razvijena je fiziološki jasna klasifikacija tipova ventilacije, koja se temelji na parcijalnim tlakovima plinova u alveolama. U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se sljedeće vrste ventilacije:

1.Normoventilacija - normalna ventilacija, pri kojoj se parcijalni tlak CO2 u alveolama održava na oko 40 mmHg.

2. Hiperventilacija - pojačana ventilacija koja premašuje metaboličke potrebe organizma (PaCO2<40 мм.рт.ст.).

3. Hipoventilacija – smanjena ventilacija u odnosu na metaboličke potrebe organizma (PaCO2>40 mmHg).

4. Povećana ventilacija - svako povećanje alveolarne ventilacije u usporedbi s razinom mirovanja, bez obzira na parcijalni tlak plinova u alveolama (npr. tijekom mišićnog rada).

5.Eupnea - normalna ventilacija u mirovanju, praćena subjektivnim osjećajem ugode.

6. Hiperpneja - povećanje dubine disanja, neovisno o tome je li frekvencija dišnih pokreta povećana ili ne.

7.Tahipneja - povećanje brzine disanja.

8.Bradypnea - smanjena frekvencija disanja.

9. Apneja - prestanak disanja, uglavnom uzrokovan nedostatkom fiziološke stimulacije respiratornog centra (smanjenje napetosti CO2 u arterijskoj krvi).

10.Dyspnea (kratkoća daha) je neugodan subjektivni osjećaj nedovoljnog disanja ili otežanog disanja.

11. Orthopnea - teška zaduha povezana sa stagnacijom krvi u plućnim kapilarama kao posljedica zatajenja lijevog srca. U vodoravnom položaju ovo stanje se pogoršava, pa je takvim pacijentima teško lagati.

12. Asfiksija - prestanak ili depresija disanja, povezana uglavnom s paralizom respiratornih centara ili zatvaranjem dišnih putova. Razmjena plinova je oštro oslabljena (primjećuju se hipoksija i hiperkapnija).

U dijagnostičke svrhe preporučljivo je razlikovati dvije vrste poremećaja ventilacije - restriktivne i opstruktivne.

Restriktivni tip poremećaja ventilacije uključuje sva patološka stanja kod kojih je smanjena respiratorna ekskurzija i sposobnost ekspanzije pluća, tj. smanjuje im se rastezljivost. Takvi se poremećaji opažaju, na primjer, s lezijama plućnog parenhima (pneumonija, plućni edem, plućna fibroza) ili s pleuralnim adhezijama.

Opstruktivni tip poremećaja ventilacije uzrokovan je suženjem dišnih putova, tj. povećanje njihovog aerodinamičkog otpora. Slična stanja javljaju se npr. kod nakupljanja sluzi u dišnim putovima, oticanja njihove sluznice ili grčenja bronhijalnih mišića (alergijski bronhiolospazam, bronhijalna astma, astmatični bronhitis itd.). U takvih je bolesnika povećan otpor pri udisaju i izdisaju, a samim tim s vremenom se povećava prozračnost pluća i njihov FRC. Patološko stanje karakterizirano prekomjernim smanjenjem broja elastičnih vlakana (nestanak alveolarnih pregrada, sjedinjavanje kapilarne mreže) naziva se plućni emfizem.