Liječenje sindroma pomoći. Hellp sindrom: pojam, klinički oblici, moguće komplikacije, terapijska i opstetrička taktika

Neizbježno dođe trenutak u životu svake osobe koji je prisili da potraži vanjsku pomoć. Često zdravstveni radnici djeluju kao pomoćnici u takvim situacijama. To se događa ako je ljudsko tijelo zauzeto podmuklom bolešću i nije moguće samostalno se nositi s njom. Svima je poznato da sretno stanje trudnoće nije bolest, ali trudnicama je posebno potrebna medicinska i psihološka pomoć.

“U pomoć!”, ili Odakle ime bolesti?

Poziv u pomoć zvuči drugačije na različitim jezicima. Na primjer, na engleskom očajnički ruski "Help!" izgovorena "pomoć". Nije slučajno da je HELLP sindrom praktički usklađen s već međunarodnom molbom za pomoć.

Simptomi i posljedice ove komplikacije tijekom trudnoće su takvi da je nužna hitna medicinska intervencija. Kratica HELLP označava cijeli niz zdravstvenih problema: rad jetre, zgrušavanje krvi i povećan rizik od krvarenja. Osim navedenog, HELLP sindrom uzrokuje poremećaje u radu bubrega i krvnog tlaka, čime značajno otežava tijek trudnoće.

Slika bolesti može biti toliko teška da tijelo poriče samu činjenicu poroda i dolazi do autoimunog zatajenja. Ova situacija se događa kada je žensko tijelo potpuno preopterećeno, kada obrambeni mehanizmi ne rade, nastupi teška depresija, nestane volje za životnim postignućima i daljnjom borbom. Krv se ne zgrušava, rane ne zacjeljuju, krvarenje ne prestaje, a jetra ne može obavljati svoje funkcije. Ali ovo kritično stanje podložno je medicinskoj korekciji.

Povijest bolesti

HELP sindrom opisan je krajem 19. stoljeća. No, tek je 1978. Goodlin povezao ovu autoimunu patologiju s preeklampsijom tijekom trudnoće. A 1985. godine, zahvaljujući Weinsteinu, različiti simptomi su objedinjeni pod jednim imenom: HELLP sindrom. Važno je napomenuti da ovaj ozbiljan problem praktički nije opisan u domaćim medicinskim izvorima. Samo nekoliko ruskih anesteziologa i specijalista reanimatologije detaljnije je ispitalo ovu tešku komplikaciju gestoze.

U međuvremenu, HELP sindrom tijekom trudnoće brzo uzima maha i odnosi mnoge živote.

Svaku komplikaciju ćemo posebno opisati.

Hemoliza

HELP sindrom prvenstveno uključuje intravaskularnu hemolizu. Ovu strašnu bolest karakterizira potpuno uništenje stanica. Uništavanje i starenje crvenih krvnih zrnaca uzrokuje groznicu, žutilo kože i pojavu krvi u pretragama urina. Po život najopasnije posljedice su opasnost od obilnog krvarenja.

Opasnost od trombocitopenije

Sljedeća komponenta kratice za ovaj sindrom je trombocitopenija. Ovo stanje karakterizira smanjenje broja trombocita u krvnoj slici, što s vremenom uzrokuje spontano krvarenje. Ovaj se proces može zaustaviti samo u bolničkom okruženju, a tijekom trudnoće ovo je stanje posebno opasno. Uzrok mogu biti teški imunološki poremećaji, koji rezultiraju anomalijom u kojoj se tijelo bori samo sa sobom, uništavajući zdrave krvne stanice. Poremećaj zgrušavanja krvi uzrokovan promjenom broja trombocita predstavlja prijetnju životu.

Zlokobni vjesnik: povećani jetreni enzimi

Kompleks patologija uključenih u HELP sindrom okrunjen je takvim neugodnim simptomom kao što je povećanje jetrenih enzima. Za buduće majke to znači da dolazi do ozbiljnih kvarova u jednom od najvažnijih organa ljudskog tijela. Uostalom, jetra ne samo da čisti tijelo od toksina i pomaže u probavnom radu, već također utječe na psiho-emocionalnu sferu. Često se takva nepoželjna promjena otkrije tijekom rutinske analize krvi, koja se propisuje trudnici. Kod gestoze komplicirane HELP sindromom, pokazatelji se značajno razlikuju od norme, otkrivajući prijeteću sliku. Stoga je liječnička konzultacija prvi obvezni postupak.

Značajke trećeg tromjesečja

Treće tromjesečje trudnoće vrlo je važno za daljnju trudnoću i porod. Uobičajene komplikacije uključuju oticanje, žgaravicu i probavni poremećaj.

To se događa zbog poremećaja u radu bubrega i jetre. Povećana maternica vrši ozbiljan pritisak na probavne organe, zbog čega oni počinju kvariti. Ali kod gestoze se mogu pojaviti stanja preeklampsije i eklampsije, koja pojačavaju bol u epigastričnoj regiji i izazivaju mučninu, povraćanje, edeme i visok krvni tlak. Konvulzivni napadaji mogu se pojaviti u pozadini neuroloških komplikacija. Opasni simptomi se povećavaju, ponekad gotovo brzinom munje, uzrokujući ogromnu štetu tijelu, prijeteći životu buduće majke i fetusa. Zbog teškog tijeka gestoze, koja se često javlja tijekom 3. tromjesečja trudnoće, često se javlja sindrom samorazumljivog naziva HELP.

Živopisni simptomi

HELLP sindrom: klinička slika, dijagnoza, opstetrička taktika - tema današnjeg razgovora. Prije svega, potrebno je identificirati niz glavnih simptoma koji prate ovu strašnu komplikaciju.

1. Sa strane središnjeg živčanog sustava. Živčani sustav na te smetnje reagira grčevima, jakim glavoboljama i smetnjama vida.
2. Funkcioniranje kardiovaskularnog sustava je poremećeno zbog oticanja tkiva i smanjene cirkulacije krvi.
3. Respiratorni procesi općenito nisu zahvaćeni, ali se nakon poroda može javiti plućni edem.
4. Što se tiče hemostaze, primjećuje se trombocitopenija i poremećaj funkcionalne komponente funkcije trombocita.
5. Smanjena funkcija jetre, ponekad smrt njezinih stanica. Rijetko dolazi do spontane rupture jetre, što može biti kobno.
6. Poremećaji genitourinarnog sustava: oligurija, poremećaj funkcije bubrega.

HELP sindrom karakteriziraju različiti simptomi:

• neugodni osjećaji u području jetre;
• povraćanje;
• akutne glavobolje;
• konvulzivni napadaji;
• grozničavo stanje;
• poremećaj svijesti;
• nedostatak mokrenja;
• oticanje tkiva;
• skokovi tlaka;
• višestruka krvarenja na mjestima manipulacije;
• žutica.

U laboratorijskim pretragama bolest se očituje trombocitopenijom, hematurijom, otkrivanjem bjelančevina u urinu i krvi, sniženim hemoglobinom i povišenim sadržajem bilirubina u krvnim nalazima. Stoga, kako bi se razjasnila konačna dijagnoza, potrebno je provesti čitav niz laboratorijskih testova.

Kako na vrijeme prepoznati komplikacije?

Kako bi se na vrijeme identificirale i spriječile opasne komplikacije, provodi se liječnička konzultacija, na koju se budućim majkama savjetuje da redovito dolaze. Stručnjak registrira trudnicu, nakon čega se pažljivo prate promjene koje se događaju u tijelu žene tijekom cijelog razdoblja. Stoga će ginekolog pravovremeno evidentirati neželjena odstupanja i poduzeti odgovarajuće mjere.

Patološke promjene mogu se otkriti pomoću laboratorijskih pretraga. Na primjer, test urina pomoći će u otkrivanju proteina, ako ih ima. Povećanje razine proteina i broja leukocita ukazuje na izražene poremećaje u radu bubrega. Između ostalog, može doći do oštrog smanjenja količine urina i značajnog povećanja edema.

Problemi u radu jetre očituju se ne samo bolovima u desnom hipohondriju, povraćanjem, već i promjenama u sastavu krvi (povećanje broja jetrenih enzima), a palpacijom se jasno osjeća povećana jetra.

Trombocitopenija se također otkriva tijekom laboratorijskog testiranja krvi trudnice za koju je opasnost od HELP sindroma stvarna.

Ako sumnjate na pojavu eklampsije i HELP sindroma, obavezna je kontrola krvnog tlaka, jer se zbog vazospazma i zgušnjavanja krvi njegova razina može ozbiljno povećati.

Diferencijalna dijagnoza

Danas moderna dijagnoza HELP sindroma u opstetriciji je stekla popularnost, pa se često pogrešno dijagnosticira. Često skriva potpuno druge bolesti, ne manje opasne, ali prozaičnije i raširenije:

• gastritis;
• virusni hepatitis;
• sistemski lupus;
• bolest urolitijaze;
• opstetrička sepsa;
• bolesti jetre (masna degeneracija, ciroza);
• trombocitopenična purpura nepoznate etiologije;
• zatajenja bubrega.

Stoga, razl. dijagnoza mora uzeti u obzir različite mogućnosti. Sukladno tome, gore spomenuti trijas - jetrena hiperfermentemija, hemoliza i trombocitopenija - ne ukazuju uvijek na prisutnost ove komplikacije.

Uzroci HELP sindroma

Nažalost, čimbenici rizika nisu dovoljno proučeni, ali postoje sugestije da sljedeći razlozi mogu izazvati HELP sindrom:

• psihosomatske patologije;
• hepatitis izazvan lijekovima;
• genetske enzimske promjene u funkciji jetre;
• više poroda.

Općenito, opasan sindrom nastaje kada nema dovoljno pozornosti na komplicirani tijek gestoze - eklampsije. Važno je znati da se bolest ponaša vrlo nepredvidljivo: ili se razvija brzinom munje ili nestaje sama od sebe.

Terapijske mjere

Kada su svi testovi i diferencijali završeni. dijagnostike, mogu se izvući određeni zaključci. Kada se postavi dijagnoza HELP sindroma, liječenje je usmjereno na stabilizaciju stanja trudnice i nerođenog djeteta, kao i što brži porod, bez obzira na termin. Medicinske mjere provode se uz pomoć opstetričar-ginekologa, reanimacijskog tima i anesteziologa. Ako je potrebno, uključeni su i drugi stručnjaci: neurolog ili oftalmolog. Prije svega, eliminira se višestruko zatajenje organa, te se poduzimaju preventivne mjere kako bi se izbjegle moguće komplikacije.

Među uobičajenim pojavama koje kompliciraju tijek intervencije lijekovima su:

• odvajanje posteljice;
• krvarenja;
• cerebralni edem;
• plućni edem;
• akutno zatajenje bubrega;
• fatalne promjene i ruptura jetre;
• nekontrolirano krvarenje.

Uz ispravnu dijagnozu i pravovremenu stručnu pomoć, vjerojatnost kompliciranog tijeka svodi se na minimum.

Opstetrička strategija

Taktika koja se prakticira u opstetriciji u odnosu na teške oblike gestoze, posebno one komplicirane HELP sindromom, je nedvosmislena: uporaba carskog reza. Sa zrelom maternicom, spremnom za prirodni porod, koriste se prostaglandini i obavezna epiduralna anestezija.

U teškim slučajevima, tijekom carskog reza, koristi se isključivo endotrahealna anestezija.

Život nakon poroda

Stručnjaci su primijetili da se bolest javlja ne samo tijekom trećeg tromjesečja, već može napredovati i unutar dva dana nakon oslobađanja od tereta.

Stoga je HELP sindrom nakon poroda sasvim moguća pojava, što govori u prilog pomnog praćenja majke i djeteta u postporođajnom razdoblju. To se posebno odnosi na trudnice s teškom preeklampsijom tijekom trudnoće.

Tko je kriv i što učiniti?

HELP sindrom je poremećaj funkcioniranja gotovo svih organa i sustava ženskog tijela. Tijekom bolesti postoji intenzivan odljev vitalnih snaga, a postoji i velika vjerojatnost smrti, kao i intrauterine patologije fetusa. Stoga, od 20. tjedna, buduća majka mora voditi dnevnik samokontrole, gdje će bilježiti sve promjene koje se događaju u tijelu. Posebnu pozornost treba obratiti na sljedeće točke:

• krvni tlak: njegovi skokovi više od tri puta trebali bi vas upozoriti;
• metamorfoza težine: ako se počela naglo povećavati, možda je uzrok bio oteklina;
• kretanje fetusa: previše intenzivni ili, obrnuto, zamrznuti pokreti jasan su razlog za savjetovanje s liječnikom;
• prisutnost edema: značajno oticanje tkiva ukazuje na disfunkciju bubrega;
• neobična bol u trbuhu: osobito značajna u području jetre;
• redovite pretrage: sve što je propisano treba izvršiti savjesno i na vrijeme, jer je to potrebno za dobrobit same majke i nerođenog djeteta.

Sve alarmantne simptome trebate odmah prijaviti liječniku, jer samo ginekolog može adekvatno procijeniti situaciju i donijeti jedinu ispravnu odluku.

Što je HELLP sindrom

HELLP sindrom je vrlo opasan. Ukratko, ovo je gestoza u kompliciranom obliku, uzrokovana autoimunom reakcijom ženskog tijela na trudnoću. Uključuje cijeli niz zdravstvenih tegoba - poremećaje u radu jetre i bubrega, krvarenja, loše zgrušavanje krvi, povišen krvni tlak, otekline i još mnogo toga. U pravilu se razvija u trećem tromjesečju ili u prva dva dana nakon rođenja i zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Štoviše, kliničke manifestacije javljaju se prije poroda u 31% slučajeva, au postporođajnom razdoblju - u 69%.

Objašnjenje kratice HELLP:

• • H - Hemollysis - hemoliza;

• • EL - povišeni jetreni enzimi - prekomjerna aktivnost jetrenih enzima;

• • LP - Nizak broj trombocita - trombocitopenija.

Liječnici se plaše sindroma zbog njegove brze progresije i čestih smrti. Srećom, rijetko je: otprilike 1-2 slučaja na 1 tisuću trudnoća.

Ova bolest je prvi put opisana krajem 19. stoljeća. Ali tek su 1985. njegovi simptomi povezani i nazvani pod krovnim pojmom "HELLP". Zanimljivo je da sovjetski medicinski priručnici ne govore gotovo ništa o ovom sindromu, a samo su rijetki ruski reanimatori spominjali bolest u svojim radovima, nazivajući je "noćnom morom opstetričara".

HELLP sindrom još nije u potpunosti proučen, pa je teško imenovati specifične razloge za njegov razvoj. Danas liječnici sugeriraju da se vjerojatnost bolesti povećava s:

• • ponoviti trudnoću;

• • lijekovi i virusni hepatitis;

• • nestabilno emocionalno i mentalno stanje;

• • genetske abnormalnosti u radu jetre;

• • trudnoća u odrasloj dobi (28 godina i više);

• • uznapredovali slučajevi gestoze;

• • poremećaji jetre i žučnog mjehura;

• • žučni kamenac i urolitijaza;

• • sistemski lupus;

• • gastritis;

• • poremećaji zgrušavanja krvi.

Klinička slika bolesti

Dijagnosticiranje HELLP sindroma je prilično teško, budući da se njegovi simptomi ne manifestiraju uvijek u punoj snazi. Osim toga, mnogi znakovi bolesti uobičajeni su tijekom trudnoće i nemaju nikakve veze s ovim ozbiljnim stanjem. Na razvoj komplicirane gestoze može ukazivati:

• • mučnina i povraćanje, ponekad s krvlju (u 86% slučajeva);

• • bol u gornjem dijelu trbuha i ispod rebara (u 86% slučajeva);

• • oticanje ruku i nogu (u 67% slučajeva);

• • bol u glavi i ušima;

• • visoki krvni tlak (preko 200/120);

• • pojava proteina i tragova krvi u mokraći;

• • promjene u sastavu krvi, anemija;

• • žutost kože;

• • modrice na mjestima ubrizgavanja, krvarenje iz nosa;

• • zamagljen vid;

• • konvulzije.

Važno je napomenuti da se promjene u parametrima urina i krvi obično javljaju puno prije kliničke manifestacije bolesti, stoga svaka trudnica mora na vrijeme posjetiti svog ginekologa i poduzeti sve pretrage koje on odredi. Mnogi od opisanih simptoma javljaju se i kod gestoze. Međutim, HELLP sindrom karakterizira brzo povećanje simptoma koji se razvijaju unutar 4-5 sati. Ako buduća majka osjeti takve promjene u svom tijelu, treba odmah nazvati hitnu pomoć.

Prema statistikama, od prvih manifestacija sindroma do smrti prolazi 6-8 sati u nedostatku potrebne medicinske skrbi. Stoga, ako sumnjate na bolest, vrlo je važno što prije konzultirati liječnika.

Preeklampsija, preeklampsija, eklampsija ili HELLP sindrom?

Ako se sumnja na HELLP sindrom, liječnik nema više od 2-4 sata da provede istraživanje i odluči o daljnjoj taktici liječenja. Dijagnozu postavlja na temelju pregleda, nalaza ultrazvuka, jetrenih i krvnih pretraga. Ponekad se trudnicama propisuje CT kako bi se isključilo krvarenje u jetri.

Pojam "preeklampsija" koristi se u ruskim i ukrajinskim medicinskim dokumentima i literaturi. U međunarodnoj klasifikaciji bolesti naziva se preeklampsija. Ako je popraćena konvulzijama, naziva se eklampsija. HELLP sindrom je najteži oblik gestoze, koji se razlikuje po težini i broju kliničkih simptoma.

Prepoznatljivi simptomi za slične bolesti - tablica

Prognoza za HELLP sindrom

HELLP sindrom je ozbiljna bolest. Prema različitim izvorima, smrtnost majki s njim kreće se od 24 do 75%. Ishod trudnoće, zdravlje žene i ploda uglavnom ovise o tome kada je bolest otkrivena.

Opstetrička taktika

Ako se sumnja na HELLP sindrom, bolesniku je indicirana hospitalizacija. Važno je brzo obaviti pregled i ublažiti po život opasne simptome kako bi se stanje buduće majke stabiliziralo. U slučaju prijevremene trudnoće potrebne su mjere za sprječavanje mogućih komplikacija u plodu.

Jedini učinkovit način liječenja HELLP sindroma je prekid trudnoće. Prirodni porod je indiciran pod uvjetom da su maternica i cerviks zreli. U ovom slučaju liječnici koriste lijekove koji stimuliraju rad. Ako tijelo žene nije fiziološki spremno za porod, tada se izvodi hitan carski rez.

Kod HELLP sindroma trudnoća se mora prekinuti, bez obzira na trajanje, unutar 24 sata. Prirodni porod je moguć tek nakon 34 tjedna. U drugim slučajevima indicirana je operacija.

Odmah po prijemu u bolnicu, pacijentu se propisuju kortikosteroidi (na primjer, deksametazon). Značajno smanjuju rizik od oštećenja jetre. Osim toga, koriste se i drugi lijekovi, uključujući kapaljke, za obnavljanje metabolizma vode i soli, poboljšanje protoka krvi u maternici i placenti i smirivanje živčanog sustava.

Često se žene podvrgavaju transfuziji i plazmaferezi - filtraciji krvi pomoću posebnih uređaja. Čisti krv od toksina i pomaže u izbjegavanju daljnjih komplikacija. Propisuje se za poremećaje metabolizma masti, ponovljene gestoze u anamnezi, hipertenziju i patologije bubrega i jetre.

Novorođenče također treba pomoć odmah nakon rođenja, jer HELLP sindrom uzrokuje mnoge bolesti kod dojenčadi.

Koje komplikacije mogu nastati kao posljedica HELLP sindroma za majku i bebu?

Posljedice HELLP sindroma su ozbiljne i za ženu i za dijete. Postoji rizik za buduću majku:

• • plućni edem;

• • akutno zatajenje bubrega;

• • cerebralna krvarenja;

• • stvaranje hematoma u jetri;

• • ruptura jetre;

• • prerano odvajanje posteljice;

• • smrtonosni ishod.

Visoki krvni tlak remeti cirkulaciju krvi u posteljici, zbog čega fetus ne dobiva potreban kisik. To dovodi do sljedećih komplikacija za bebu:

• • hipoksija ili gladovanje kisikom;

• • cerebralno krvarenje tijekom poroda;

• • kašnjenje u razvoju (50% novorođenčadi);

• • oštećenje živčanog sustava;

• • problemi s disanjem kod novorođenčeta;

• • gušenje;

• • trombocitopenija - krvna bolest u kojoj se broj trombocita naglo smanjuje (25% novorođenčadi);

• • smrti.

Oporavak nakon operacije

Većina komplikacija može se izbjeći zahvaljujući pravodobnom carskom rezu. Operacija se izvodi pod endotrahealnom anestezijom - kombiniranom metodom anestezije, u kojoj lijekovi protiv bolova ulaze i u krv i u respiratorni trakt žene. Štiti pacijenta od boli, šoka i zatajenja disanja.

Nakon operacije mlada majka se pažljivo prati. Pogotovo u prva dva dana. U ovom trenutku još uvijek postoji visok rizik od komplikacija. Uz pravilno liječenje, svi simptomi nestaju unutar 3-7 dana. Ako se nakon tjedan dana normaliziraju svi parametri krvi, jetre i drugih organa, pacijent se može otpustiti kući.

Vrijeme otpusta ovisi o stanju žene i djeteta.

Kako biste spriječili HELLP sindrom ili smanjili teške posljedice, slijedite ove preporuke:

• • planirati i pripremiti se za začeće, unaprijed se pregledati, voditi zdrav stil života;

• • prijavite se za trudnoću na vrijeme, slijedite upute liječnika;

• • jedi ispravno;

• • pokušati voditi aktivan stil života, provesti više vremena na otvorenom;

• • odreći se loših navika;

• • izbjegavajte stres;

• • od 20. tjedna vodite dnevnik trudnoće, unesite u njega sve što se događa s tijelom (promjene težine, skokovi tlaka, pokreti fetusa, pojava edema);

• • redovito uzimati testove koje je propisao liječnik;

• • Obratite pozornost na neobične simptome - bolove u trbuhu, tinitus, vrtoglavicu i druge.

Etiologija

Trenutno uzroci razvoja HELLP sindroma ostaju nepoznati modernoj medicini. Među mogućim etiopatogenetskim čimbenicima bolesti su:

Skupina visokog rizika za razvoj ove patologije uključuje:

• • Žene svijetle puti
  • Trudnice u dobi od 25 ili više godina,
  • Žene koje su rodile više od dva puta
  • Višeplodne trudnice,
  • Bolesnici sa znakovima teške psihosomatske patologije,
  • Trudnice s eklampsijom.

Većina znanstvenika vjeruje da se kasna toksikoza javlja teže kod onih žena čija se trudnoća razvijala nepovoljno od prvih tjedana: postojala je prijetnja pobačaja ili je postojala fetoplacentalna insuficijencija.

Patogeneza

Patogenetske poveznice HELLP sindroma:

1. 1. Teška gestoza,
   2. Stvaranje imunoglobulina za crvene krvne stanice i trombocite koji vežu strane proteine,
   3. Proizvodnja imunoglobulina u vaskularnom endotelu,
   4. autoimuna upala endotela,
   5. agregacija trombocita,
   6. Uništavanje crvenih krvnih stanica,
   7. Otpuštanje tromboksana u krvotok,
   8. Generalizirani arteriolospazam,
   9. cerebralni edem,
   10. Konvulzivni sindrom,
   11. Hipovolemija sa zgušnjavanjem krvi,
   12. fibrinoliza,
   13. Tromboza,
   14. Pojava CEC u kapilarama jetre i endokarda,
   15. Oštećenje jetrenog i srčanog tkiva.

Trudna maternica vrši pritisak na organe probavnog sustava, što dovodi do poremećaja njihovog funkcioniranja. Bolesnici osjećaju epigastričnu bol, mučninu, žgaravicu, nadutost, povraćanje, edem i hipertenziju. Brzo povećanje takvih simptoma prijeti životu žene i fetusa. Tako nastaje sindrom karakterističnog naziva HELP.

HELLP sindrom je ekstremni stupanj gestoze u trudnica, koji je posljedica nemogućnosti majčinog tijela da osigura normalan razvoj fetusa.

Morfološki znakovi HELLP sindroma:

• • hepatomegalija,
  • Strukturne promjene u parenhimu jetre,
  • Krvarenja ispod membrana organa,
  • "Lagana" jetra,
  • Krvarenja u periportalnom tkivu,
  • Polimerizacija molekula fibrinogena u fibrin i njegovo taloženje u sinusoidima jetre,
  • Velika nodularna nekroza hepatocita.

Komponente HELP sindroma:

Daljnji razvoj ovih procesa može se zaustaviti samo u stacionarnim uvjetima. Za trudnice su posebno opasni i opasni po život.

Simptomi

Glavni klinički znakovi HELP sindroma postupno se povećavaju ili se razvijaju brzinom munje.

Početni simptomi uključuju znakove astenije i hiperekscitacije:

• • Dispeptički simptomi
  • Bol u hipohondriju s desne strane,
  • Edem,
  • Migrena,
  • Umor,
  • Težina u glavi
  • Slabost,
  • Mijalgija i artralgija,
  • Motorički nemir.

Mnoge trudnice takve znakove ne shvaćaju ozbiljno i često ih pripisuju općem lošem stanju tipičnom za sve buduće majke. Ako se ne poduzmu mjere za njihovo uklanjanje, stanje žene će se brzo pogoršati i pojavit će se tipične manifestacije sindroma.

Karakteristični simptomi patologije:

1. 1. Žutilo kože,
   2. Krvavo povraćanje
   3. Hematomi na mjestu ubrizgavanja,
   4. Hematurija i oligurija,
   5. proteinurija,
   6. dispneja,
   7. Prekidi u radu srca,
   8. zbunjenost,
   9. oštećenje vida,
   10. Grozničavo stanje
   11. Konvulzivni napadaji
   12. Koma.

Ako stručnjaci ne pruže medicinsku pomoć ženi u roku od 12 sati od trenutka pojave prvih znakova sindroma, razvit će se komplikacije opasne po život.

Komplikacije

Komplikacije patologije koje se razvijaju u tijelu majke:

• • Akutno zatajenje pluća,
  • Trajna disfunkcija bubrega i jetre,
  • Hemoragijski moždani udar,
  • Ruptura hepatičnog hematoma,
  • Krvarenje u trbušnu šupljinu,
  • Prerano odvajanje posteljice,
  • Konvulzivni sindrom,
  • Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije,
  • Smrtni ishod.

Teške posljedice koje se javljaju u fetusu i novorođenčetu:

1. 1. Intrauterino ograničenje rasta,
   2. gušenje,
   3. leukopenija,
   4. neutropenija,
   5. Intestinalna nekroza,
   6. Intrakranijalna krvarenja.

Dijagnostika

Dijagnoza bolesti temelji se na pritužbama i anamnestičkim podacima, među kojima su glavni trudnoća 35 tjedana, gestoza, dob iznad 25 godina, teške psihosomatske bolesti, višestruki porodi, višestruki porodi.

Tijekom pregleda pacijenta, stručnjaci identificiraju hiperekscitabilnost, žutilo bjeloočnice i kože, hematome, tahikardiju, tahipneju i edem. Hepatomegalija se otkriva palpacijom. Fizikalni pregled sastoji se od mjerenja krvnog tlaka, provođenja 24-satnog mjerenja krvnog tlaka i određivanja pulsa.

Laboratorijske metode istraživanja igraju odlučujuću ulogu u dijagnozi HELP sindroma.

Instrumentalne studije:

1. 1. Ultrazvukom trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora mogu se otkriti subkapsularni hematom jetre, periportalna nekroza i krvarenje.
   2. CT i MRI se izvode kako bi se utvrdilo stanje jetre.
   3. Pregled fundusa.
   4. Ultrazvuk fetusa.
   5. Kardiotokografija je metoda proučavanja fetalnog otkucaja srca i tonusa maternice.
   6. Fetalni doppler - procjena protoka krvi u fetalnim žilama.

Liječenje

Obstetričari-ginekolozi, reanimatologi, hepatolozi i hematolozi liječe HELP sindrom kod trudnica. Glavni terapijski ciljevi su: uspostavljanje narušene homeostaze i funkcija unutarnjih organa, uklanjanje hemolize i sprječavanje stvaranja tromba.

Hospitalizacija je indicirana za sve bolesnike s HELLP sindromom. Liječenje bez lijekova sastoji se od hitne isporuke u pozadini intenzivne njege. Jedini način da se spriječi daljnje napredovanje bolesti je prekid trudnoće što je prije moguće. Za carski rez koristi se epiduralna anestezija, au težim slučajevima isključivo endotrahealna anestezija. Ako je maternica zrela, tada se porod odvija prirodnim putem uz obaveznu epiduralnu anesteziju. Uspješan ishod operacije popraćen je smanjenjem ozbiljnosti glavnih simptoma patologije. Podaci hemograma postupno se vraćaju u normalu. Potpuna obnova normalnog broja trombocita događa se unutar 7-10 dana.

Terapija lijekovima provodi se prije, tijekom i nakon carskog reza:

Fizioterapeutske metode su relevantne u postoperativnom razdoblju. Ženama je propisana plazmafereza, ultrafiltracija, hemosorpcija.

Uz odgovarajuće liječenje, stanje žene se normalizira 3-7 dana nakon poroda. Ako imate HELLP sindrom, nemoguće je održati trudnoću. Pravovremena dijagnoza i patogenetska terapija smanjuju stopu smrtnosti od patologije za 25%.

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija HELP sindroma. Preventivne mjere za izbjegavanje razvoja HELLP sindroma:

1. 1. Pravovremeno otkrivanje i kompetentno liječenje kasne gestoze,
   2. Priprema bračnog para za trudnoću: prepoznavanje i liječenje postojećih bolesti, borba protiv loših navika,
   3. Prijava trudnice do 12 tjedana,
   4. Redoviti dolazak na konzultacije kod liječnika koji vodi trudnoću,
   5. Pravilna prehrana koja zadovoljava potrebe organizma trudnice,
   6. Umjereni fizički stres
   7. Optimalan režim rada i odmora,
   8. Pun san
   9. Uklanjanje psiho-emocionalnog stresa.

Pravodobno i ispravno liječenje čini prognozu bolesti povoljnom: glavni simptomi brzo i nepovratno povlače. Relapsi su iznimno rijetki i čine 4% žena s visokim rizikom. Sindrom zahtijeva stručno liječenje u bolnici.

HELLP sindrom je opasna i ozbiljna bolest koja se javlja isključivo kod trudnica. U ovom slučaju, funkcije svih organa i sustava su poremećene, opaža se pad vitalnosti i energije, a rizik od intrauterine smrti fetusa i smrti majke značajno se povećava. Strogo pridržavanje svih medicinskih preporuka i recepata pomoći će spriječiti razvoj ove opasne komplikacije trudnoće.

Teška komplikacija trudnoće koju karakterizira trijas simptoma: hemoliza, oštećenje jetrenog parenhima i trombocitopenija. Klinički se očituje naglo rastućim simptomima - bolovima u jetri i abdomenu, mučninom, povraćanjem, oticanjem, žuticom kože, pojačanim krvarenjem, poremećajem svijesti do kome. Dijagnosticira se na temelju općeg krvnog testa, istraživanja aktivnosti enzima i stanja hemostaze. Liječenje uključuje hitan porod, propisivanje aktivne nadoknade plazme, hepatostabilizirajuću i hepatoprotektivnu terapiju te lijekove koji normaliziraju hemostazu.

MKB-10

O14.2 HELLP sindrom

Opće informacije

Iako se HELLP sindrom rijetko primjećuje posljednjih godina, on komplicira tijek teške gestoze u 4-12% slučajeva i, u nedostatku odgovarajućeg liječenja, ima visoke stope smrtnosti majki i djece. Sindrom kao zaseban patološki oblik prvi put je opisan 1954. godine. Naziv poremećaja sastoji se od prvih slova pojmova koji definiraju ključne manifestacije bolesti: H - hemoliza (hemoliza), EL - povišene jetrene enzime (povećana aktivnost jetrenih enzima), LP - niska razina trombocita (trombocitopenija) .

HELLP sindrom obično se javlja u 3. tromjesečju trudnoće u 33-35 tjednu. U 30% slučajeva razvija se 1-3 dana nakon rođenja. Prema rezultatima promatranja, rizičnu skupinu čine trudnice svijetle kože starije od 25 godina s teškim somatskim poremećajima. Sa svakom sljedećom trudnoćom povećava se vjerojatnost razvoja bolesti, osobito ako govorimo o rađanju dva ili više fetusa.

Uzroci

Do danas etiologija poremećaja nije definitivno utvrđena. Stručnjaci iz područja opstetricije i ginekologije predložili su više od 30 teorija o nastanku ove akutne opstetričke patologije. Najvjerojatnije se razvija zbog kombinacije niza čimbenika, pogoršanih tijekom gestoze. Neki autori trudnoću smatraju jednom od mogućnosti alotransplantacije, a HELLP sindrom autoimunim procesom. Među najčešćim uzrocima bolesti su:

• Imunološki i autoimuni poremećaji. U krvi bolesnika primjećuje se depresija B- i T-limfocita, određuju se antitijela na trombocite i vaskularni endotel. Omjer u paru prostaciklin/tromboksan je smanjen. Ponekad bolest komplicira tijek druge autoimune patologije - antifosfolipidnog sindroma.
• Genetske abnormalnosti. Osnova za razvoj sindroma može biti kongenitalna neispravnost jetrenih enzimskih sustava, što povećava osjetljivost hepatocita na djelovanje štetnih čimbenika koji se javljaju tijekom autoimunog odgovora. Određeni broj trudnica ima i prirođene poremećaje koagulacijskog sustava.
• Nekontrolirana uporaba određenih lijekova. Vjerojatnost razvoja patologije povećava se primjenom farmakoloških lijekova koji imaju hepatotoksični učinak. Prije svega, riječ je o tetraciklinu i kloramfenikolu, čiji se štetni učinak povećava s nezrelošću enzimskih sustava.

Patogeneza

Točka okidanja u razvoju HELLP sindroma je smanjenje proizvodnje prostaciklina na pozadini autoimune reakcije koja se javlja kao posljedica učinka protutijela na stanične elemente krvi i endotel. To dovodi do mikroangiopatskih promjena u unutarnjoj ovojnici krvnih žila i otpuštanja placentnog tromboplastina koji ulazi u krvotok majke. Paralelno s oštećenjem endotela, dolazi do vaskularnog spazma, izazivajući ishemiju placente. Sljedeća faza u patogenezi HELLP sindroma je mehanička i hipoksična destrukcija crvenih krvnih stanica, koje prolaze kroz spazmodični vaskularni sloj i aktivno su napadnute protutijelima.

U pozadini hemolize povećava se adhezija i agregacija trombocita, njihova ukupna razina se smanjuje, krv se zgušnjava, dolazi do višestruke mikrotromboze, praćene fibrinolizom i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. Poremećena perfuzija u jetri dovodi do stvaranja hepatoze s nekrozom parenhima, stvaranja subkapsularnih hematoma i povećanja razine enzima u krvi. Krvni tlak se povećava zbog vazospazma. Kako se drugi sustavi uključuju u patološki proces, znakovi zatajenja više organa se povećavaju.

Klasifikacija

Još ne postoji jedinstvena sistematizacija oblika HELLP sindroma. Neki strani autori predlažu uzimanje u obzir laboratorijskih podataka pri određivanju varijante patološkog stanja. U jednoj od postojećih klasifikacija postoje tri kategorije laboratorijskih pokazatelja koji odgovaraju skrivenim, sumnjivim i očitim znakovima intravaskularne koagulacije. Točnija opcija temelji se na određivanju koncentracije trombocita. Prema ovom kriteriju razlikuju se tri klase sindroma:

• 1. razred. Razina trombocitopenije je manja od 50×10 9 /l. Kliniku karakterizira teški tijek i ozbiljna prognoza.
• 2. razred. Sadržaj krvnih pločica kreće se od 50 do 100×10 9 /l. Tijek sindroma i prognoza su povoljniji.
• 3. razred. Postoje umjerene manifestacije trombocitopenije (od 100 do 150 × 10 9 / l). Uočavaju se prvi klinički znakovi.

Simptomi

Početne manifestacije bolesti su nespecifične. Trudnica ili rodilja se žale na bolove u epigastriju, desnom hipohondriju i trbušnoj šupljini, glavobolju, vrtoglavicu, osjećaj težine u glavi, bolove u mišićima vrata i ramenog obruča. Javljaju se slabost i umor, vid se pogoršava, javljaju se mučnina i povraćanje, otekline.

Klinički simptomi napreduju vrlo brzo. Kako se stanje pogoršava, na mjestima uboda i na sluznicama stvaraju se područja krvarenja, a koža postaje žutica. Postoji letargija i zbunjenost. U težim slučajevima bolesti mogući su konvulzivni napadaji i pojava krvi u povraćenom sadržaju. U terminalnim fazama razvija se koma.

Komplikacije

HELLP sindrom karakteriziraju višestruki organski poremećaji s dekompenzacijom osnovnih vitalnih funkcija organizma. U gotovo polovici slučajeva bolest se komplicira sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, svaki treći bolesnik razvija znakove akutnog zatajenja bubrega, a svaki deseti ima moždani ili plućni edem. Neki pacijenti razviju eksudativni pleuritis i sindrom plućnog distresa.

U postporođajnom razdoblju moguće je obilno krvarenje maternice s hemoragičnim šokom. U rijetkim slučajevima kod žena s HELLP sindromom dolazi do ljuštenja tkiva i dolazi do hemoragijskog moždanog udara. U 1,8% bolesnika otkrivaju se subkapsularni hematomi jetre, čija ruptura obično dovodi do masivnog intraabdominalnog krvarenja i smrti trudnice ili rodilje.

HELLP sindrom je opasan ne samo za majku, već i za dijete. Ako se patologija razvije kod trudnice, povećava se vjerojatnost preranog rođenja ili odvajanja posteljice s koagulopatskim krvarenjem. U 7,4-34,0% slučajeva fetus umire u maternici. Gotovo trećina novorođenčadi ima trombocitopeniju, što dovodi do krvarenja u moždanom tkivu i posljedičnih neuroloških poremećaja.

Neka su djeca rođena u stanju asfiksije ili sa sindromom respiratornog distresa. Ozbiljna, iako rijetka, komplikacija bolesti je nekroza crijeva, otkrivena u 6,2% dojenčadi.

Dijagnostika

Sumnja na razvoj HELLP sindroma u bolesnika temelj je hitnih laboratorijskih pretraga za provjeru oštećenja hemostatskog sustava i jetrenog parenhima. Dodatno se provodi kontrola osnovnih vitalnih parametara (brzina disanja, temperatura pulsa, krvni tlak koji je povišen u 85% bolesnika). Najvrjedniji dijagnostički testovi su sljedeći:

• Opća analiza krvi. Utvrđuje se smanjenje broja crvenih krvnih stanica i njihova polikromazija, deformirane ili uništene crvene krvne stanice. Trombocitopenija manja od 100×10 9 /l smatra se jednim od dijagnostički pouzdanih kriterija. Broj leukocita i limfocita obično nije promijenjen, postoji blagi pad ESR-a. Razina hemoglobina pada.
• Jetrene pretrage. Otkrivaju se poremećaji enzimskih sustava tipični za oštećenje jetre: aktivnost aminotransferaze (AST, AlT) povećava se 12-15 puta (do 500 U/l). Aktivnost alkalne fosfataze povećava se 3 puta ili više. Razina bilirubina u krvi prelazi 20 µmol/l. Koncentracije proteina i haptoglobina su smanjene.
• Procjena sustava hemostaze. Karakteristični su laboratorijski znakovi konzumne koagulopatije - smanjuje se sadržaj koagulacijskih faktora sintetiziranih u jetri uz sudjelovanje vitamina K. Razina antitrombina III je smanjena. Na poremećaje zgrušavanja krvi ukazuje i produljenje trombinskog vremena, smanjenje aPTT-a i koncentracije fibrinogena.

Valja napomenuti da tipični laboratorijski znakovi HELLP sindroma mogu neravnomjerno odstupati od standardnih pokazatelja; u takvim slučajevima govore o varijantama bolesti - ELLP sindrom (nema hemolize crvenih krvnih stanica) i HEL sindrom (sadržaj trombocita nije poremećen) . Za brzu procjenu stanja jetre provodi se ultrazvučni pregled.

Budući da je u teškim oblicima bolesti bubrežna funkcija oštećena, smanjenje dnevne količine urina, pojava proteinurije i povećanje sadržaja dušičnih tvari (urea, kreatinin) u krvi smatra se nepovoljnim prognostičkim čimbenikom. Uzimajući u obzir patogenezu bolesti, preporučuje se EKG, ultrazvuk bubrega i pregled očnog dna. U prenatalnom razdoblju radi se CTG, ultrazvuk maternice, dopplerometrija za praćenje stanja ploda, hemodinamike fetusa i majke.

HELLP sindrom se mora razlikovati od teške gestoze, masne hepatoze trudnoće, virusnog i medikamentoznog hepatitisa, nasljedne trombocitopenične purpure i hemolitičkog uremičkog sindroma. Diferencijalna dijagnoza također se provodi s intrahepatičkom kolestazom, Dubin-Johnsonovim sindromom i Budd-Chiarijevim sindromom, sistemskim eritemskim lupusom, citomegalovirusnom infekcijom, infektivnom mononukleozom i drugim patološkim stanjima.

S obzirom na ozbiljnost prognoze bolesti, nedavno je uočena njezina pretjerana dijagnoza. U složenim kliničkim slučajevima u dijagnostičku pretragu uključeni su hepatolog, neurolog, oftalmolog, specijalist za zarazne bolesti i drugi stručnjaci.

Liječenje HELLP sindroma

Medicinska taktika pri identificiranju bolesti kod trudnice usmjerena je na prekid trudnoće unutar 24 sata od trenutka dijagnoze. Za pacijentice sa zrelim vratom maternice preporučuje se vaginalni porod, no češće se hitni carski rez izvodi u endotrahijalnoj anesteziji uz korištenje nehepatotoksičnih anestetika i produljene mehaničke ventilacije. U fazi intenzivne prijeoperacijske pripreme, uvođenjem svježe smrznute plazme, kristaloidnih otopina, glukokortikoida, inhibitora fibrinolize, stanje žene se maksimalno stabilizira, a po mogućnosti se kompenziraju oštećeni višeorganski poremećaji.

U postoperativnom razdoblju aktivno se nastavlja kompleksna terapija lijekovima usmjerena na uklanjanje angiopatije, mikrotromboze, hemolize, utjecaj na različite dijelove patogeneze, vraćanje funkcije jetre i drugih organa i sustava. Za liječenje sindroma, prevenciju ili otklanjanje njegovih mogućih posljedica preporučuje se sljedeće:

• Infuzijska i nadomjesna terapija krvi. Primjena krvne plazme i njezinih nadomjestaka, koncentrata trombocita i složenih fizioloških otopina omogućuje nadoknadu uništenih oblikovanih elemenata i nedostatka tekućine u intravaskularnom krevetu. Dodatni učinak takve terapije je poboljšanje reoloških parametara i stabilizacija hemodinamike.
• Hepatostabilizirajući i hepatoprotektivni lijekovi. Za stabilizaciju jetrene citolize propisana je parenteralna primjena glukokortikoida. Primjena hepatoprotektora usmjerena je na poboljšanje funkcioniranja hepatocita, njihovu zaštitu od toksičnih metabolita i poticanje obnove uništenih staničnih struktura.
• Sredstva za normalizaciju hemostaze. Za poboljšanje parametara sustava koagulacije krvi, smanjenje manifestacija hemolize i sprječavanje mikrotromboze, koriste se heparini niske molekularne težine, drugi dezagreganti i antikoagulansi, te lijekovi s vazoaktivnim učinkom. Primjena inhibitora proteaze je učinkovita.

Uzimajući u obzir hemodinamske parametre, pacijentima s HELLP sindromom daje se individualizirana antihipertenzivna terapija, nadopunjena antispazmodicima. Kako bi se spriječile moguće zarazne komplikacije, koriste se antibiotici s izuzetkom aminoglikozida koji imaju hepato- i nefrotoksični učinak. Prema indikacijama, propisani su nootropni i cerebroprotektivni lijekovi, vitaminski i mineralni kompleksi. Ako se jave manifestacije akutnog zatajenja bubrega, ovisno o težini poremećaja, provodi se i hemodijaliza.

Prognoza i prevencija

Prognoza HELLP sindroma uvijek je ozbiljna. U prošlosti je stopa smrtnosti od ove bolesti dosezala 75%. Trenutno je, zahvaljujući pravodobnoj dijagnozi i patogenetskim metodama terapije, smrtnost majki smanjena na 25%. U preventivne svrhe, višerotkinjama s kroničnim somatskim bolestima preporuča se rana registracija u antenatalnoj klinici i stalno praćenje opstetričar-ginekologa.

Ako se otkriju znakovi gestoze, važno je pažljivo slijediti liječničke recepte, normalizirati prehranu i pridržavati se režima spavanja i odmora. Brzo pogoršanje stanja trudnice s pojavom simptoma teške eklampsije i preeklampsije indikacija je za hitnu hospitalizaciju u porodničkoj bolnici.

Neizbježno dođe trenutak u životu svake osobe koji je prisili da potraži vanjsku pomoć. Često zdravstveni radnici djeluju kao pomoćnici u takvim situacijama. To se događa ako je ljudsko tijelo zauzeto podmuklom bolešću i nije moguće samostalno se nositi s njom. Svima je poznato da sretno stanje trudnoće nije bolest, ali trudnicama je posebno potrebna medicinska i psihološka pomoć.

“U pomoć!”, ili Odakle ime bolesti?

Poziv u pomoć zvuči drugačije na različitim jezicima. Na primjer, na engleskom očajnički ruski "Help!" izgovorena "pomoć". Nije slučajno da je HELLP sindrom praktički usklađen s već međunarodnom molbom za pomoć.

Simptomi i posljedice ove komplikacije tijekom trudnoće su takvi da je nužna hitna medicinska intervencija. Kratica HELLP označava cijeli niz zdravstvenih problema: rad jetre, zgrušavanje krvi i povećan rizik od krvarenja. Osim navedenog, HELLP sindrom uzrokuje poremećaje u radu bubrega i krvnog tlaka, čime značajno otežava tijek trudnoće.

Slika bolesti može biti toliko teška da tijelo poriče samu činjenicu poroda i dolazi do autoimunog zatajenja. Ova situacija se događa kada je žensko tijelo potpuno preopterećeno, kada obrambeni mehanizmi ne rade, nastupi teška depresija, nestane volje za životnim postignućima i daljnjom borbom. Krv se ne zgrušava, rane ne zacjeljuju, krvarenje ne prestaje, a jetra ne može obavljati svoje funkcije. Ali ovo kritično stanje podložno je medicinskoj korekciji.

Povijest bolesti

HELP sindrom opisan je krajem 19. stoljeća. No, tek je 1978. Goodlin povezao ovu autoimunu patologiju s preeklampsijom tijekom trudnoće. A 1985. godine, zahvaljujući Weinsteinu, različiti simptomi su objedinjeni pod jednim imenom: HELLP sindrom. Važno je napomenuti da ovaj ozbiljan problem praktički nije opisan u domaćim medicinskim izvorima. Samo nekoliko ruskih anesteziologa i specijalista reanimatologije detaljnije je ispitalo ovu tešku komplikaciju gestoze.

U međuvremenu, HELP sindrom tijekom trudnoće brzo uzima maha i odnosi mnoge živote.

Svaku komplikaciju ćemo posebno opisati.

Hemoliza

HELP sindrom primarno uključuje intravaskularnu prijeteću bolest koju karakterizira potpuna destrukcija stanica. Uništavanje i starenje crvenih krvnih zrnaca uzrokuje groznicu, žutilo kože i pojavu krvi u pretragama urina. Po život najopasnije posljedice su opasnost od obilnog krvarenja.

Opasnost od trombocitopenije

Sljedeća komponenta kratice za ovaj sindrom je trombocitopenija. Ovo stanje karakterizira smanjenje broja trombocita u krvnoj slici, što s vremenom uzrokuje spontano krvarenje. Ovaj se proces može zaustaviti samo u bolničkom okruženju, a tijekom trudnoće ovo je stanje posebno opasno. Uzrok mogu biti teški imunološki poremećaji, koji rezultiraju anomalijom u kojoj se tijelo bori samo sa sobom, uništavajući zdrave krvne stanice. Poremećaj zgrušavanja krvi uzrokovan promjenom broja trombocita predstavlja prijetnju životu.

Zlokobni vjesnik: povećani jetreni enzimi

Kompleks patologija uključenih u HELP sindrom okrunjen je takvim neugodnim simptomom kao što je: Za buduće majke to znači da se u jednom od najvažnijih organa ljudskog tijela javljaju ozbiljni kvarovi. Uostalom, jetra ne samo da čisti tijelo od toksina i pomaže u probavnom radu, već također utječe na psiho-emocionalnu sferu. Često se takva nepoželjna promjena otkrije tijekom rutinske analize krvi, koja se propisuje trudnici. Kod gestoze komplicirane HELP sindromom, pokazatelji se značajno razlikuju od norme, otkrivajući prijeteću sliku. Stoga je liječnička konzultacija prvi obvezni postupak.

Značajke trećeg tromjesečja

Treće tromjesečje trudnoće vrlo je važno za daljnju trudnoću i porod. Uobičajene komplikacije uključuju oticanje, žgaravicu i probavni poremećaj.

To se događa zbog poremećaja u radu bubrega i jetre. Povećana maternica vrši ozbiljan pritisak na probavne organe, zbog čega oni počinju kvariti. Ali kod gestoze mogu se pojaviti stanja koja pogoršavaju bol u epigastričnoj regiji, izazivaju pojavu mučnine, povraćanja, edema i visokog krvnog tlaka. Konvulzivni napadaji mogu se pojaviti u pozadini neuroloških komplikacija. Opasni simptomi se povećavaju, ponekad gotovo brzinom munje, uzrokujući ogromnu štetu tijelu, prijeteći životu buduće majke i fetusa. Zbog teškog tijeka gestoze, koja se često javlja tijekom 3. tromjesečja trudnoće, često se javlja sindrom samorazumljivog naziva HELP.

Živopisni simptomi

HELLP sindrom: klinička slika, dijagnoza, opstetrička taktika - tema današnjeg razgovora. Prije svega, potrebno je identificirati niz glavnih simptoma koji prate ovu strašnu komplikaciju.

1. Sa strane središnjeg živčanog sustava. Živčani sustav na te smetnje reagira grčevima, jakim glavoboljama i smetnjama vida.
2. Funkcioniranje kardiovaskularnog sustava je poremećeno zbog oticanja tkiva i smanjene cirkulacije krvi.
3. Respiratorni procesi općenito nisu zahvaćeni, ali se nakon poroda može javiti plućni edem.
4. Što se tiče hemostaze, primjećuje se trombocitopenija i poremećaj funkcionalne komponente funkcije trombocita.
5. Smanjena funkcija jetre, ponekad smrt njezinih stanica. Rijetko se opaža spontano, što povlači smrt.
6. Poremećaji genitourinarnog sustava: oligurija, poremećaj funkcije bubrega.

HELP sindrom karakteriziraju različiti simptomi:

• neugodni osjećaji u području jetre;
• povraćanje;
• akutne glavobolje;
• konvulzivni napadaji;
• grozničavo stanje;
• poremećaj svijesti;
• nedostatak mokrenja;
• oticanje tkiva;
• skokovi tlaka;
• višestruka krvarenja na mjestima manipulacije;
• žutica.

U laboratorijskim pretragama bolest se očituje trombocitopenijom, hematurijom, otkrivanjem bjelančevina u urinu i krvi, sniženim hemoglobinom i povišenim sadržajem bilirubina u krvnim nalazima. Stoga, kako bi se razjasnila konačna dijagnoza, potrebno je provesti čitav niz laboratorijskih testova.

Kako na vrijeme prepoznati komplikacije?

Kako bi se na vrijeme identificirale i spriječile opasne komplikacije, provodi se liječnička konzultacija, na koju se budućim majkama savjetuje da redovito dolaze. Stručnjak registrira trudnicu, nakon čega se pažljivo prate promjene koje se događaju u tijelu žene tijekom cijelog razdoblja. Stoga će ginekolog pravovremeno evidentirati neželjena odstupanja i poduzeti odgovarajuće mjere.

Patološke promjene mogu se otkriti pomoću laboratorijskih pretraga. Na primjer, test urina pomoći će u otkrivanju proteina, ako ih ima. Povećanje razine proteina i broja leukocita ukazuje na izražene poremećaje u radu bubrega. Između ostalog, može doći do oštrog smanjenja količine urina i značajnog povećanja edema.

Problemi u radu jetre očituju se ne samo bolovima u desnom hipohondriju, povraćanjem, već i promjenama u sastavu krvi (povećanje broja jetrenih enzima), a palpacijom se jasno osjeća povećana jetra.

Trombocitopenija se također otkriva tijekom laboratorijskog testiranja krvi trudnice za koju je opasnost od HELP sindroma stvarna.

Ako sumnjate na pojavu eklampsije i HELP sindroma, obavezna je kontrola krvnog tlaka, jer se zbog vazospazma i zgušnjavanja krvi njegova razina može ozbiljno povećati.

Diferencijalna dijagnoza

Danas moderna dijagnoza HELP sindroma u opstetriciji je stekla popularnost, pa se često pogrešno dijagnosticira. Često skriva potpuno druge bolesti, ne manje opasne, ali prozaičnije i raširenije:

• gastritis;
• virusni hepatitis;
• sistemski lupus;
• bolest urolitijaze;
• opstetrička sepsa;
• bolesti ciroza);
• trombocitopenična purpura nepoznate etiologije;
• zatajenja bubrega.

Stoga, razl. dijagnoza mora uzeti u obzir različite mogućnosti. Prema tome, gore navedena trijada - hiperfermentemija jetre, hemoliza i trombocitopenija - ne ukazuje uvijek na prisutnost ove komplikacije.

Uzroci HELP sindroma

Nažalost, čimbenici rizika nisu dovoljno proučeni, ali postoje sugestije da sljedeći razlozi mogu izazvati HELP sindrom:

• psihosomatske patologije;
• hepatitis izazvan lijekovima;
• genetske enzimske promjene u funkciji jetre;
• više poroda.

Općenito, opasan sindrom nastaje kada nema dovoljno pozornosti na komplicirani tijek gestoze - eklampsije. Važno je znati da se bolest ponaša vrlo nepredvidljivo: ili se razvija brzinom munje ili nestaje sama od sebe.

Terapijske mjere

Kada su svi testovi i diferencijali završeni. dijagnostike, mogu se izvući određeni zaključci. Kada se postavi dijagnoza HELP sindroma, liječenje je usmjereno na stabilizaciju stanja trudnice i nerođenog djeteta, kao i što brži porod, bez obzira na termin. Medicinske mjere provode se uz pomoć opstetričar-ginekologa, reanimacijskog tima i anesteziologa. Ako je potrebno, uključeni su i drugi stručnjaci: neurolog ili oftalmolog. Prije svega, preventivne mjere se uklanjaju i osiguravaju kako bi se izbjegle moguće komplikacije.

Među uobičajenim pojavama koje kompliciraju tijek intervencije lijekovima su:

• odvajanje posteljice;
• krvarenja;
• cerebralni edem;
• plućni edem;
• akutno zatajenje bubrega;
• fatalne promjene i ruptura jetre;
• nekontrolirano krvarenje.

Uz ispravnu dijagnozu i pravovremenu stručnu pomoć, vjerojatnost kompliciranog tijeka svodi se na minimum.

Opstetrička strategija

Taktika koja se prakticira u opstetriciji u odnosu na teške oblike gestoze, posebno one komplicirane HELP sindromom, je nedvosmislena: uporaba carskog reza. Sa zrelom maternicom, spremnom za prirodni porod, koriste se prostaglandini i obavezna epiduralna anestezija.

U teškim slučajevima, tijekom carskog reza, koristi se isključivo endotrahealna anestezija.

Život nakon poroda

Stručnjaci su primijetili da se bolest javlja ne samo tijekom trećeg tromjesečja, već može napredovati i unutar dva dana nakon oslobađanja od tereta.

Stoga je HELP sindrom nakon poroda sasvim moguća pojava, što govori u prilog pomnog praćenja majke i djeteta u postporođajnom razdoblju. To se posebno odnosi na trudnice s teškom preeklampsijom tijekom trudnoće.

Tko je kriv i što učiniti?

HELP sindrom je poremećaj funkcioniranja gotovo svih organa i sustava ženskog tijela. Tijekom bolesti postoji intenzivan odljev vitalnih snaga, a postoji i velika vjerojatnost smrti, kao i intrauterine patologije fetusa. Stoga, od 20. tjedna, buduća majka mora voditi dnevnik samokontrole, gdje će bilježiti sve promjene koje se događaju u tijelu. Posebnu pozornost treba obratiti na sljedeće točke:

• krvni tlak: njegovi skokovi više od tri puta trebali bi vas upozoriti;
• metamorfoza težine: ako se počela naglo povećavati, možda je uzrok bio oteklina;
• kretanje fetusa: previše intenzivni ili, obrnuto, zamrznuti pokreti jasan su razlog za savjetovanje s liječnikom;
• prisutnost edema: značajno oticanje tkiva ukazuje na disfunkciju bubrega;
• neobična bol u trbuhu: osobito značajna u području jetre;
• redovite pretrage: sve što je propisano treba izvršiti savjesno i na vrijeme, jer je to potrebno za dobrobit same majke i nerođenog djeteta.

Sve alarmantne simptome trebate odmah prijaviti liječniku, jer samo ginekolog može adekvatno procijeniti situaciju i donijeti jedinu ispravnu odluku.

Trudnoća je sretno vrijeme za svaku ženu. Međutim, ovo radosno razdoblje može biti zasjenjeno razvojem HELLP sindroma. Takva patologija zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Kako prepoznati opasno stanje i izbjeći negativne posljedice?

Što je HELLP sindrom?

Liječnici označuju patologiju kao opasnu i tešku komplikaciju gestoze - kasnu toksikozu u posljednjim mjesecima trudnoće. U opstetriciji je sindrom dobio ime prema osnovnim simptomima koji čine kliničku sliku bolesti:

• H - hemoliza (razgradnja eritrocita - crvenih krvnih stanica koje dostavljaju kisik svim tkivima tijela);
• EL - povećana razina jetrenih enzima, što može ukazivati ​​na bolest ovog organa;
• LP - trombocitopenija - smanjeno stvaranje trombocita i, kao rezultat toga, loše zgrušavanje krvi.

Osim toga, sindrom uzrokuje višestruko oštećenje organa i tjelesnih sustava trudnice, čime se pogoršava tijek trudnoće.

Iako je patologija prilično opasna, na sreću, rijetka je. Bolest se otkriva u 0,9% trudnica, a češće se HELLP sindrom dijagnosticira u onih žena koje boluju od teške gestoze (od 4-12%).

Dijagnoza "HELLP sindroma" postavlja se u 70% slučajeva u trećem tromjesečju trudnoće (nakon 35 tjedana) iu prva dva tjedna nakon poroda.

Uzroci i čimbenici rizika

Još uvijek nije poznato što točno uzrokuje patologiju. Opstetričari identificiraju nekoliko mogućih razloga:

• uzimanje tetraciklinskih antibiotika;
• tromboza - stvaranje krvnih ugrušaka u arterijskim ili venskim žilama;
• uništavanje od strane tijela crvenih krvnih stanica (stanica koje su odgovorne za isporuku kisika) i trombocita (tijela koja utječu na zgrušavanje krvi);
• nasljedne bolesti jetre;
• teški oblik gestoze (komplikacije u drugoj polovici trudnoće).

Istraživanja su pokazala da su u rizičnu skupinu žene koje su u prethodnim trudnoćama imale HELLP sindrom. Vjerojatnost da će se situacija ponoviti je oko 25%.

Osim toga, na razvoj patologije utječu:

• previše blijeda koža;
• dob buduće majke nakon 25 godina;
• višestruka trudnoća;
• teške autoimune bolesti.

Često se sindrom javlja kod žena čija je trudnoća bila teška od prvih dana začeća. Na to ukazuje rana toksikoza, visoki krvni tlak, opasnost od neuspjeha, insuficijencija placente i druga nepoželjna stanja.

Klinička slika

Za HELLP sindrom početni simptomi su nespecifični. Pojavljuje se trudnica:

• glavobolja;
• povraćanje;
• bol ispod desnog rebra;
• brza umornost;
• jaka oteklina (u 67%);
• motorički nemir.

Nakon nekog vremena pojavljuju se sljedeći simptomi:

• žutost kože;
• mučnina i povračanje;
• konvulzije;
• hematomi (modrice) na mjestima ubrizgavanja;
• poremećaji vida;
• anemija;
• neuspjeh srčanog ritma;
• sve veće zatajenje bubrega i jetre.

U teškim oblicima bolesti poremećen je rad moždanih centara, dolazi do otoka mozga i dubokog poremećaja rada organa, što može dovesti do kome. Ako se pojavi nekoliko znakova, trebate hitno potražiti liječničku pomoć.

Dijagnostika

Za dijagnosticiranje patologije koriste se sljedeće metode:

• Ultrazvuk gornjeg abdomena;
• biokemijske i kliničke pretrage krvi;
• MRI i CT.

Liječnik može dijagnosticirati "HELLP sindrom" ako istraživanje otkrije:

• nedovoljan broj trombocita - manje od 100 x 10 9 / l;
• smanjena količina proteina i limfocita;
• povećana razina bilirubina (žučnog pigmenta) - od 20 µmol ili više;
• deformacija i nizak broj eritrocita (crvenih krvnih stanica);
• povećana koncentracija ureje i kreatinina u krvi.

Pravovremeno otkrivanje opasnog stanja povećava učinkovitost terapije i povećava šanse za oporavak.

HELLP sindrom treba razlikovati od sljedećih bolesti:

• virusni hepatitis;
• zatajenja jetre;
• patologije jetre;
• gastritis.

U teškim slučajevima gestoze, kao i za razjašnjenje dijagnoze, liječnik može propisati dodatne studije:

• Ultrazvuk jetre i bubrega;
• Ultrazvuk fetusa;
• Doppler ultrazvuk je metoda za proučavanje protoka krvi u žilama posteljice, maternice i djeteta;
• kardiotokografija - procjena otkucaja srca fetusa.

HELLP sindrom je teška patološka komplikacija gestoze, koja zahtijeva stručno liječenje i promatranje u bolnici.

Opstetrička taktika

Ako se potvrdi HELLP sindrom, opstetričari slijede jasan plan koji uključuje:

1. Moguća stabilizacija stanja trudnice.
2. Prevencija komplikacija za buduću majku i fetus.
3. Normalizacija krvnog tlaka.
4. Dostava.

Liječnici kažu da je jedina i ispravna metoda liječenja carski rez ili hitni porod (ovisno o trajanju trudnoće i težini simptoma patologije).

Većina opstetričara kaže da trudnoću treba prekinuti unutar 24 sata od dijagnoze (bez obzira na datum).

Sva ostala terapijska i organizacijska terapija je priprema za porod.

Terapija lijekovima

Osim toga, provodi se liječenje lijekovima, što uključuje:

• plazmaforeza - postupak čišćenja plazme od agresivnih tvari;
• davanje svježe smrznute plazme;
• transfuzija koncentrata trombocita.

Intravenski se primjenjuju:

• inhibitori proteaze - tvari koje sprječavaju razgradnju proteina;
• hepaprotektori - za poboljšanje stanja jetre;
• glukokortikoidi - hormoni za stabilizaciju nadbubrežnih žlijezda.

U postoperativnom razdoblju propisano je sljedeće:

• svježe smrznuta plazma za normalizaciju zgrušavanja krvi;
• glukokortikoidi;
• imunosupresivna i antihipertenzivna (za snižavanje krvnog tlaka) terapija.

Prognoza liječenja

Uz rano otkrivanje patologije i pravodobno pružanje medicinske skrbi, prognoza je prilično povoljna. 3-7 dana nakon porođaja obično se svi krvni parametri vraćaju u normalu, osim trombocitopenije (potrebna je posebna terapija).

Vrijeme provedeno u bolnici ovisi o zdravlju majke i djeteta, kao i prisutnosti komplikacija.

Moguće komplikacije

Posljedice HELLP sindroma za majku i dijete prilično su ozbiljne. Zbog toga se velika pažnja posvećuje rješavanju ovog problema.

Moguće komplikacije u trudnice - tablica

Moguće komplikacije u novorođenčadi - tablica

Prevencija

Kako bi se spriječila bolest, trudnicama se savjetuje:

• redovito uzimati testove i posjećivati ​​liječnika;
• odbiti loše navike;
• voditi zdrav način života;
• pravovremeno se registrirajte u antenatalnoj klinici;
• normalizirati tjelesnu aktivnost;
• izbjegavajte stresne situacije.

Gestoza kod žena tijekom trudnoće - video

HELLP sindrom je opasna patologija koja se javlja u drugoj polovici trudnoće i može dovesti do ozbiljnih posljedica. Samo pravodobna liječnička pomoć i pridržavanje svih preporuka pomoći će budućoj majci da izbjegne ozbiljne komplikacije i rodi zdravo dijete.

Trudnoća je popraćena hormonalnim promjenama, povećanim stresom na majčinom tijelu, toksikozom i edemom. Ali u rijetkim slučajevima, ženina nelagoda nije ograničena na ove pojave. Mogu se javiti ozbiljnije bolesti ili komplikacije čije posljedice mogu biti izuzetno teške. To uključuje HELLP sindrom.

Što je HELLP sindrom u opstetriciji?

HELLP sindrom najčešće se razvija u pozadini teških oblika gestoze (nakon 35 tjedana trudnoće). Kasna toksikoza (kako se ponekad naziva gestoza) karakterizirana je prisutnošću proteina u urinu, visokim krvnim tlakom i popraćena je edemom, mučninom, glavoboljom i smanjenom vidnom oštrinom. U tom stanju tijelo počinje proizvoditi antitijela na vlastite crvene krvne stanice i trombocite. Poremećena funkcija krvi uzrokuje razaranje stijenki krvnih žila, što je popraćeno stvaranjem krvnih ugrušaka, što dovodi do kvara u radu jetre. Učestalost dijagnosticiranja HELLP sindroma kreće se od 4 do 12% utvrđenih slučajeva gestoze.

Niz simptoma koji su često dovodili do smrti majke i (ili) djeteta prvi je prikupio i kao zaseban sindrom opisao J. A. Pritchard 1954. godine. Kratica HELLP sastavljena je od prvih slova latinskih naziva: H - hemoliza (hemoliza), EL - povišeni jetreni enzimi (povećana aktivnost jetrenih enzima), LP - nizak broj trombocita (trombocitopenija).

Uzroci HELLP sindroma kod trudnica nisu identificirani. Ali vjerojatno ga može izazvati:

• korištenje lijekova od strane buduće majke kao što su tetraciklin ili kloramfenikol;
• abnormalnosti sustava koagulacije krvi;
• poremećaji jetrenih enzima, koji mogu biti urođeni;
• slabost imunološkog sustava tijela.

Čimbenici rizika za HELLP sindrom uključuju:

• svijetla boja kože buduće majke;
• prethodna ponovljena rođenja;
• teške bolesti u nositelju fetusa;
• ovisnost o kokainu;
• višestruka trudnoća;
• starost žene je 25 godina i više.

Prvi znakovi i dijagnoza

Laboratorijske pretrage krvi omogućuju dijagnosticiranje HELLP sindroma i prije pojave njegovih karakterističnih kliničkih znakova. U takvim slučajevima možete otkriti da su crvena krvna zrnca deformirana. Sljedeći simptomi su razlog za daljnji pregled:

• žutost kože i bjeloočnice;
• vidljivo povećanje jetre nakon palpacije;
• iznenadna modrica;
• smanjenje brzine disanja i otkucaja srca;
• povećana tjeskoba.

Iako razdoblje trudnoće u kojem se HELLP sindrom najčešće javlja počinje u 35. tjednu, zabilježeni su slučajevi u kojima je dijagnoza postavljena u 24. tjednu.

Ako se sumnja na HELLP sindrom, provodi se sljedeće:

• Ultrazvuk (ultrazvučni pregled) jetre;
• MRI (magnetska rezonancija) jetre;
• EKG (elektrokardiogram) srca;
• laboratorijske pretrage kojima se utvrđuje broj trombocita, aktivnost krvnih enzima, koncentracija bilirubina, mokraćne kiseline i haptoglobina u krvi.

Simptomi bolesti se najčešće (69% svih dijagnosticiranih slučajeva HELLP sindroma) javljaju nakon poroda. Počinju mučninom i povraćanjem, ubrzo neugodnim osjećajima u desnom hipohondriju, nemirnom motorikom, očitim oticanjem, umorom, glavoboljom, pojačanim refleksima leđne moždine i moždanog debla.

Klinička krvna slika karakteristična za HELLP sindrom u trudnica - tablica

Indikator koji se proučava	Promjena pokazatelja za HELLP sindrom
broj leukocita u krvi	u granicama normale
aktivnost aminotransferaza u krvi, što ukazuje na poremećaje u radu srca i jetre	povećan na 500 jedinica/l (brzinom do 35 jedinica/l)
aktivnost alkalne fosfataze u krvi	povećan za 2 puta
koncentracija bilirubina u krvi	20 µmol/l ili više (s normom od 8,5 do 20 µmol/l)
ESR (brzina sedimentacije eritrocita)	smanjena
broj limfocita u krvi	normalno ili blago smanjenje
koncentracija proteina u krvi	smanjena
broj trombocita u krvi	trombocitopenija (smanjenje broja trombocita na 140 000/μl ili niže, s normalnim rasponom od 150 000 – 400 000 μl)
karakter crvenih krvnih stanica	promijenjene crvene krvne stanice s Barrovim stanicama, polikromazija (promjena boje crvenih krvnih stanica)
broj crvenih krvnih stanica u krvi	hemolitička anemija (ubrzana razgradnja crvenih krvnih stanica)
protrombinsko vrijeme (pokazatelj vremena zgrušavanja uzrokovan vanjskim čimbenicima)	povećana
koncentracija glukoze u krvi	smanjena
čimbenici zgrušavanja krvi	konzumna koagulopatija (proteini koji kontroliraju proces zgrušavanja krvi postaju aktivniji)
koncentracija dušičnih tvari u krvi (kreatinin, urea)	povećana
sadržaj haptoglobina u krvi (protein krvne plazme proizveden u jetri)	smanjena

Što majka i dijete mogu očekivati?

Nemoguće je dati točne prognoze posljedica HELLP sindroma. Poznato je da u povoljnom scenariju znakovi komplikacija kod majke nestaju sami od sebe u roku od tri do sedam dana. U slučajevima kada je razina trombocita u krvi pretjerano niska, porodilji se propisuje korektivna terapija usmjerena na uspostavljanje ravnoteže vode i elektrolita. Nakon toga, pokazatelji se vraćaju u normalu oko jedanaestog dana.

Vjerojatnost ponovnog javljanja HELLP sindroma u sljedećim trudnoćama je približno 4%.

Smrtni slučajevi prijavljeni za HELLP sindrom kreću se od 24 do 75%. U većini slučajeva (81%) trudovi se javljaju prije vremena: to može biti fiziološki fenomen ili medicinski prekid trudnoće kako bi se smanjio rizik od nepovratnih komplikacija za majku. Intrauterina fetalna smrt, prema studijama provedenim 1993. godine, javlja se u 10% slučajeva. Smrt djeteta unutar sedam dana nakon rođenja ima istu vjerojatnost.

U preživjele djece čije su majke bolovale od HELLP sindroma, osim somatskih patologija, uočavaju se određene abnormalnosti:

• poremećaj zgrušavanja krvi - u 36%;
• nestabilnost kardiovaskularnog sustava - u 51%;
• DIC sindrom (diseminirana intravaskularna koagulacija) - u 11%.

Opstetrička taktika u slučaju dijagnosticiranja HELLP sindroma

Uobičajeno medicinsko rješenje za utvrđeni HELLP sindrom je hitan porod. U kasnoj trudnoći, vjerojatnost živog rođenja je prilično velika.

Nakon preliminarnih postupaka (čišćenje krvi od toksina i antitijela, transfuzija plazme, infuzija trombocita) radi se carski rez. Kao daljnje liječenje propisana je hormonska terapija (glukokortikosteroidi) i lijekovi koji su dizajnirani za poboljšanje stanja jetrenih stanica oštećenih kao posljedica gestoze. Kako bi se smanjila aktivnost enzima koji razgrađuju proteine, propisuju se inhibitori proteaze, kao i imunosupresivi za suzbijanje imunološkog sustava. Boravak u bolnici je neophodan do potpunog nestanka kliničkih i laboratorijskih znakova HELLP sindroma (vrhunac razaranja crvenih krvnih stanica često se događa unutar 48 sati nakon rođenja).

Indikacije za hitan porod u bilo kojoj fazi:

• progresivna trombocitopenija;
• znakovi oštrog pogoršanja kliničkog tijeka gestoze;
• poremećaji svijesti i teški neurološki simptomi;
• progresivno smanjenje funkcije jetre i bubrega;
• distres (intrauterina hipoksija) fetusa.

Posljedice koje povećavaju vjerojatnost smrti majke uključuju:

• DIC sindrom i krvarenje iz maternice uzrokovano njime;
• akutno zatajenje jetre i bubrega;
• cerebralna hemoragija;
• pleuralni izljev (nakupljanje tekućine u području pluća);
• subkapsularni hematom u jetri, što uključuje naknadnu rupturu organa;
• dezinsercija retine.

Komplikacije trudnoće - video

Uspješan ishod poroda s HELLP sindromom ovisi o pravovremenoj dijagnozi i adekvatnom liječenju. Nažalost, razlozi njegovog nastanka su nepoznati. Stoga, ako se pojave znakovi simptoma ove bolesti, trebate se odmah obratiti liječniku.