inotropni učinak. Inervacija srca
Inotropni lijekovi uključuju srčane glikozide, $-adrenergičke agoniste i inhibitore fosfodiesteraze. Lijekovi ovih skupina povećavaju koncentraciju intracelularnog kalcija, što je popraćeno povećanjem kontraktilnosti miokarda i pomakom Frank-Starlingove krivulje prema gore (slika 9.10). Kao posljedica toga, s bilo kojim krajnjim dijastoličkim volumenom (predopterećenje), povećavaju se udarni volumen i CO. Ovi su lijekovi indicirani u liječenju bolesnika sa sistoličkom, ali ne i dijastoličkom disfunkcijom LV.
Riža. 9.10. Promjena krivulje tlak - volumen LV (Frank-Sterlingova krivulja) tijekom liječenja zatajenja srca. Točka a odgovara CH (krivulja je pomaknuta prema dolje). U HF je smanjen udarni volumen (prije razvoja arterijske hipotenzije) i povišen krajnji dijastolički tlak LV, što je praćeno simptomima kongestije u plućima. Terapija diureticima ili lijekovima koji imaju venodilatacijski učinak (točka b na istoj krivulji) pomaže u smanjenju tlaka u lijevoj klijetki bez značajne promjene udarnog volumena (SV). Međutim, pretjerano povećanje diureze ili jaka venodilatacija mogu dovesti do neželjenog smanjenja UO i arterijske hipotenzije (točka b). U pozadini uzimanja inotropnih lijekova (točka c) ili vazodilatatora koji djeluju uglavnom na arteriolarni krevet (kao i kombiniranih vazodilatatora) (točka d), VR se povećava, a krajnji dijastolički tlak LV smanjuje (zbog potpunijeg izbacivanja). krvi tijekom sistole). Točka e odražava mogući pozitivan učinak kombinirane terapije s inotropnim i vazodilatatorskim lijekovima. Točkasta linija prikazuje porast Frank-Starlingove krivulje tijekom terapije inotropnim i vazodilatacijskim lijekovima (koji, međutim, ne doseže razinu funkcionalne aktivnosti normalne LV)
U bolesnika s teškim oblikom bolesti koji se liječe u bolnici ponekad se intravenski daju agonisti $-adrenergičkih receptora (dobutamin, dopamin) radi privremenog održavanja hemodinamskih parametara. Dugotrajna primjena ovih lijekova ograničena je zbog nedostatka oralnih oblika doziranja i brzog razvoja tolerancije - progresivnog smanjenja njihove terapijske učinkovitosti zbog smanjenja broja adrenergičkih receptora u miokardu prema principu povratne sprege. Inhibitori fosfodiesteraze obično se koriste u teškoj HF funkcionalne klase III-IV koja zahtijeva intravensku terapiju. Unatoč visokoj učinkovitosti inhibitora fosfodiesteraze na početku liječenja, rezultati kliničkih studija pokazuju da terapija ovim lijekovima ne produljuje značajno životni vijek bolesnika.
U kliničkoj praksi od svih inotropnih lijekova najviše se koriste srčani glikozidi, koji se propisuju i intravenozno i oralno. Srčani glikozidi povećavaju kontraktilnost miokarda, smanjuju dilataciju LV, povećavaju CO i pomažu u ublažavanju simptoma zatajenja srca. U pozadini uzimanja srčanih glikozida, povećava se osjetljivost baroreceptora, a posljedično, simpatički tonus se refleksno smanjuje, što dovodi do smanjenja LV naknadnog opterećenja u bolesnika sa zatajenjem srca. Osim toga, srčani glikozidi omogućuju kontrolu otkucaja srca, što ima dodatni pozitivan učinak u bolesnika s istodobnom fibrilacijom atrija. Terapija srčanim glikozidima smanjuje simptome zatajenja srca, ali ne produljuje životni vijek bolesnika u ovoj kategoriji. Lijekove ove klase nije prikladno koristiti u liječenju bolesnika s dijastoličkom disfunkcijom LV, budući da ne poboljšavaju ventrikularnu relaksaciju.
p-blokatori
Ranije se vjerovalo da su β-blokatori kontraindicirani kod sistoličke disfunkcije LV, budući da njihov negativni inotropni učinak može dovesti do pojačanih simptoma bolesti. Istodobno, rezultati nedavnih kliničkih studija pokazuju da terapija β-blokatorima paradoksalno pridonosi povećanju CO i normalizaciji hemodinamskih parametara. Mehanizam ovog fenomena još nije istražen, ali se vjeruje da smanjenje brzine otkucaja srca, slabljenje tonusa simpatikusa i antiishemijski učinak β-blokatora mogu imati pozitivnu ulogu u ovim slučajevima. Trenutno, uporaba β-blokatora u liječenju bolesnika sa zatajenjem srca ostaje predmetom kliničkih ispitivanja.
Inotropni lijekovi su skupina lijekova koji povećavaju snagu kontrakcije miokarda.
KLASIFIKACIJA
Srčani glikozidi (vidjeti dio "Srčani glikozidi").
Neglikozidni inotropni lijekovi.
✧ Stimulansi β 1-adrenergički receptori (dobutamin, dopamin).
✧
Inhibitori fosfodiesteraze (amrinon℘ i milrinon ℘; nisu registrirani u Ruskoj Federaciji; dopušteno samo za kratke tečajeve s cirkulacijskom dekompenzacijom).
✧
Senzibilizatori kalcija (levosimendan).
MEHANIZAM DJELOVANJA I FARMAKOLOŠKI UČINCI
Stimulansiβ
1
-adrenergički receptori
Lijekovi ove skupine, primijenjeni intravenozno, utječu na sljedeće receptore:
β1- adrenoreceptori (pozitivno inotropno i kronotropno djelovanje);
β2-adrenergički receptori (bronhodilatacija, širenje perifernih žila);
dopaminske receptore (povećan bubrežni protok krvi i filtracija, dilatacija mezenteričnih i koronarnih arterija).
Pozitivni inotropni učinak uvijek se kombinira s drugim kliničkim manifestacijama, koje mogu imati i pozitivne i negativne učinke na kliničku sliku AZS. Dobutamin - selektivanβ1- adrenomimetik, ali i slabo djeluje naβ 2 - i α 1-adrenergički receptori. Uvođenjem konvencionalnih doza razvija se inotropni učinak, jerβ1-prevladava stimulirajući učinak na miokard. Droga
ne stimulira dopaminske receptore bez obzira na dozu, stoga se bubrežni protok krvi povećava samo zbog povećanja udarnog volumena.
Inhibitori fosfodiesteraze.
Lijekovi ove podskupine, povećavajući kontraktilnost miokarda, također dovode do smanjenja perifernog vaskularnog otpora, što vam omogućuje da utječete na predopterećenje i naknadno opterećenje u AZS.
senzibilizatori kalcija.
Lijek ove skupine (levosimendan) povećava afinitet Ca 2+
na troponin C, koji povećava kontrakciju miokarda. Također ima vazodilatacijski učinak (smanjuje tonus vena i arterija). Levosimendan ima aktivni metabolit sa sličnim mehanizmom djelovanja i poluživotom od 80 sati, koji uzrokuje hemodinamski učinak 3 dana nakon jedne doze lijeka.
Klinički značaj
Inhibitori fosfodiesteraze mogu povećati smrtnost.
U akutnom zatajenju lijeve klijetke sekundarno nakon akutnog infarkta miokarda, primjena levosimendana bila je popraćena smanjenjem mortaliteta, postignutim u prva 2 tjedna nakon početka liječenja, što je trajalo i u budućnosti (tijekom 6 mjeseci promatranja).
Levosimendan je bolji od dobutamina zanii učinci na cirkulaciju krvi u bolesnika s teškom dekompenzacijom CHF-a i niskim minutnim volumenom srca.
INDIKACIJE
Akutno zatajenje srca. Njihova svrha ne ovisi o prisutnosti venske kongestije ili plućnog edema. Postoji nekoliko algoritama za propisivanje inotropnih lijekova.
Šok zbog predoziranja vazodilatatorima, gubitak krvi, dehidracija.
Inotropne lijekove treba propisati strogo individualno, potrebno je procijeniti pokazatelje središnje hemodinamike, a također promijeniti dozu inotropnih lijekova u skladu s
s kliničkom slikom.
Doziranje
Dobutamin.
Početna brzina infuzije je 2-3 μg po 1 kg tjelesne težine u minuti. Kod uvođenja dobutamina u kombinaciji s vazodilatatorima nužna je kontrola tlaka zaklinjavanja plućne arterije. Ako je pacijent primio beta-adrenergički blokatori, tada će se djelovanje dobutamina razviti tek nakon eliminacije beta-adrenergički blokator.
Algoritam za primjenu inotropnih lijekova (nacionalne preporuke).
Algoritam za primjenu inotropnih lijekova (American Heart Association).
dopamin.
Klinički učinci dopamina ovise o dozi.
U niskim dozama (2 μg po 1 kg tjelesne težine u minuti ili manje u smislu nemasne tjelesne težine), lijek stimulira D 1 - i D 2-receptore, što je popraćeno vazodilatacijom mezenterija i bubrega i omogućuje vam povećanje GFR u slučaju refraktornosti na djelovanje diuretika.
U srednjim dozama (2-5 mcg po 1 kg tjelesne težine u minuti), lijek stimuliraβ1-adrenergički receptori miokarda s povećanjem minutnog volumena.
U visokim dozama (5-10 mikrograma po kg tjelesne težine u minuti), dopamin se aktiviraα 1-adrenergičke receptore, što dovodi do povećanja perifernog vaskularnog otpora, tlaka punjenja LV, tahikardije. U pravilu se visoke doze propisuju u hitnim slučajevima za brzo povećanje SBP-a.
Kliničke značajke:
tahikardija je uvijek izraženija s dopaminom u usporedbi s dobutaminom;
izračunavanje doze provodi se samo na mršavom, a ne na ukupnoj tjelesnoj težini;
trajna tahikardija i / ili aritmija koja se pojavila s uvođenjem "bubrežne doze" ukazuju na to da je brzina primjene lijeka previsoka.
Levosimendan.
Uvođenje lijeka počinje s udarnom dozom (12–24 μg po 1 kg tjelesne težine tijekom 10 minuta), a zatim se prelazi na dugotrajnu infuziju (0,05–0,1 μg po 1 kg tjelesne težine). Povećanje udarnog volumena, smanjenje klinastog tlaka plućne arterije ovise o dozi. U nekim slučajevima je mogućepovećanje doze lijeka na 0,2 μg po 1 kg tjelesne težine. Lijek je učinkovit samo u odsutnosti hipovolemije. Levosimendan je kompatibilan saβ
-blokatori i ne dovodi do povećanja broja poremećaja ritma.
Značajke propisivanja inotropnih lijekova u bolesnika s dekompenziranim kroničnim zatajenjem srca
Zbog izraženog štetnog učinka na prognozu, neglikozidni inotropni lijekovi mogu se propisati samo u obliku kratkih tečajeva (do 10-14 dana) s kliničkom slikom perzistentne arterijske hipotenzije u bolesnika s teškom dekompenzacijom CHF i refleksom. bubreg.
NUSPOJAVE
Tahikardija.
Supraventrikularne i ventrikularne aritmije.
Naknadno povećanje disfunkcije lijeve klijetke (zbog povećane potrošnje energije za osiguranje povećanja rada miokarda).
Mučnina i povraćanje (dopamin u velikim dozama).
Inotropni lijekovi su lijekovi koji povećavaju kontraktilnost miokarda. Najpoznatiji inotropni lijekovi su srčani glikozidi. Početkom 20. stoljeća gotovo sva kardiologija temeljila se na srčanim glikozidima. Pa čak i početkom 80-ih. glikozidi su ostali glavni lijekovi u kardiologiji.
Mehanizam djelovanja srčanih glikozida je blokada natrij-kalijeve "pumpe". Kao rezultat toga, povećava se protok iona natrija u stanice, povećava se izmjena iona natrija za ione kalcija, što zauzvrat uzrokuje povećanje sadržaja iona kalcija u stanicama miokarda i pozitivan inotropni učinak. Osim toga, glikozidi usporavaju AV provođenje i usporavaju broj otkucaja srca (osobito kod fibrilacije atrija) zbog vagomimetičkih i antiadrenergičkih učinaka.
Učinkovitost glikozida kod zatajenja cirkulacije u bolesnika bez fibrilacije atrija nije bila jako visoka i čak je bila upitna. Međutim, posebno provedena istraživanja pokazala su da glikozidi imaju pozitivan inotropni učinak i klinički su učinkoviti u bolesnika s oštećenom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke. Prediktori učinkovitosti glikozida su: povećanje veličine srca, smanjenje ejekcijske frakcije i prisutnost III srčanog tona. U bolesnika bez ovih znakova, vjerojatnost učinka od imenovanja glikozida je niska. Trenutno se digitalizacija više ne primjenjuje. Kako se pokazalo, glavni učinak glikozida je upravo neurovegetativni učinak, koji se očituje pri propisivanju malih doza.
U naše vrijeme, indikacije za imenovanje srčanih glikozida jasno su definirane. Glikozidi su indicirani u liječenju teškog kroničnog zatajenja srca, osobito ako bolesnik ima fibrilaciju atrija. I to ne samo fibrilacija atrija, nego tahisistolički oblik fibrilacije atrija. U ovom slučaju glikozidi su lijekovi prvog izbora. Glavni srčani glikozid je digoksin. Ostali srčani glikozidi sada se gotovo uopće ne koriste. S tahisistoličkim oblikom fibrilacije atrija, digoksin se propisuje pod kontrolom učestalosti ventrikularnih kontrakcija: cilj je broj otkucaja srca od oko 70 u minuti. Ako tijekom uzimanja 1,5 tableta digoksina (0,375 mg) nije moguće smanjiti broj otkucaja srca na 70 u minuti, dodaju se P-blokatori ili amiodaron. U bolesnika sa sinusnim ritmom digoksin se propisuje ako postoji teško zatajenje srca (stadij II B ili III-IV FC) te je učinak uzimanja ACE inhibitora i diuretika nedovoljan. U bolesnika s sinusnim ritmom sa zatajenjem srca, digoksin se propisuje u dozi od 1 tablete (0,25 mg) dnevno. U isto vrijeme, za starije osobe ili pacijente koji su imali infarkt miokarda, u pravilu je dovoljno pola ili čak četvrtina tablete digoksina (0,125-0,0625 mg) dnevno. Intravenski glikozidi propisuju se izuzetno rijetko: samo kod akutnog zatajenja srca ili dekompenzacije kroničnog zatajenja srca u bolesnika s tahisistoličkim oblikom fibrilacije atrija.
Čak iu takvim dozama: od 1/4 do 1 tablete digoksina dnevno, srčani glikozidi mogu poboljšati dobrobit i stanje teških bolesnika s teškim zatajenjem srca. Pri uzimanju većih doza digoksina uočava se povećanje smrtnosti u bolesnika sa zatajenjem srca. S blagim zatajenjem srca (stadij II A), glikozidi su beskorisni.
Kriteriji učinkovitosti glikozida su poboljšanje dobrobiti, smanjenje broja otkucaja srca (osobito s fibrilacijom atrija), povećanje diureze i povećanje radne sposobnosti.
Glavni znakovi intoksikacije: pojava aritmija, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak težine. Pri primjeni malih doza glikozida, intoksikacija se razvija izuzetno rijetko, uglavnom kada se digoksin kombinira s amiodaronom ili verapamilom, koji povećavaju koncentraciju digoksina u krvi. Uz pravovremeno otkrivanje intoksikacije, obično je dovoljan privremeni prekid uzimanja lijeka uz naknadno smanjenje doze. Ako je potrebno, dodatno koristiti kalijev klorid 2% -200,0 i / ili magnezijev sulfat 25% -10,0 (ako nema AV blokade), za tahiaritmije - lidokain, za bradiaritmije - atropin.
Osim srčanih glikozida, postoje i neglikozidni inotropni lijekovi. Ovi lijekovi se koriste samo u slučajevima akutnog zatajenja srca ili teške dekompenzacije u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Glavni neglikozidni inotropni lijekovi uključuju: dopamin, dobutamin, epinefrin i norepinefrin. Ovi lijekovi se daju samo intravenozno kako bi se stabiliziralo stanje bolesnika, izvelo ga iz dekompenzacije. Nakon toga se prelazi na uzimanje drugih lijekova.
Glavne skupine neglikozidnih inotropnih lijekova:
1. Kateholamini i njihovi derivati: adrenalin, norepinefrin, dopamin.
2. Sintetski simpatomimetici: dobutamin, izoproterenol.
3. Inhibitori fosfodiesteraze: amrinon, milrinon, enoksimon (lijekovi poput imobendana ili vesnarinona, osim što inhibiraju fosfodiesterazu, izravno utječu na strujanje natrija i/ili kalcija kroz membranu).
Tablica 8
Neglikozidni inotropni lijekovi
|
Droga |
Početna brzina infuzije, mcg/min |
Približna najveća brzina infuzije |
|
Adrenalin |
10 µg/min |
|
|
norepinefrin |
15 µg/min |
|
|
Dobutamin |
||
|
izoproterenol |
||
|
700 mcg/min |
||
|
vazopresin |
norepinefrin. Stimulacija 1- i α-receptora uzrokuje povećanu kontraktilnost i vazokonstrikciju (ali se koronarne i cerebralne arterije šire). Često se primjećuje refleksna bradikardija.
dopamin. Prekursor norepinefrina i potiče oslobađanje norepinefrina iz živčanih završetaka. Dopaminski receptori nalaze se u krvnim sudovima bubrega, mezenteriju, u koronarnim i cerebralnim arterijama. Njihova stimulacija uzrokuje vazodilataciju u vitalnim organima. Kada se daje infuzijom brzinom do oko 200 mikrograma/min (do 3 mikrograma/kg/min), postiže se vazodilatacija („bubrežna” doza). S povećanjem brzine infuzije dopamina više od 750 μg / min, stimulacija α-receptora i vazokonstriktorski učinak (doza "presora") počinju prevladavati. Stoga je racionalno dopamin davati relativno malom brzinom, otprilike u rasponu od 200 do 700 µg/min. Ako je potrebna veća brzina primjene dopamina, pokušava se spojiti infuzija dobutamina ili prijeći na infuziju norepinefrina.
Dobutamin. Selektivni stimulator 1-receptora (međutim, postoji i blaga stimulacija 2- i α-receptora). Uz uvođenje dobutamina, zabilježen je pozitivan inotropni učinak i umjerena vazodilatacija.
Kod refraktornog zatajenja srca koristi se infuzija dobutamina u trajanju od nekoliko sati do 3 dana (tolerancija se obično razvija do kraja 3 dana). Pozitivan učinak periodične infuzije dobutamina u bolesnika s teškim zatajenjem srca može trajati dosta dugo - do 1 mjeseca ili više.
Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u srži nadbubrežne žlijezde i adrenergičkim živčanim završecima, kateholamin je izravnog djelovanja, uzrokuje stimulaciju nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: A 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stimulacija A 1-adrenergičkih receptora praćen je izraženim vazokonstriktorskim učinkom - općom sistemskom vazokonstrikcijom, uključujući prekapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženo suženje vena. Stimulacija beta 1-adrenergičkih receptora praćena je izrazitim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta 2 -adrenergičkih receptora uzrokuje dilataciju bronha.
Adrenalin često neizostavan u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistolije, povećati krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda, povećati broj otkucaja srca. Ovaj lijek zaustavlja bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao prva pomoć, a rijetko za dugotrajnu terapiju.
Priprema rješenja. Adrenalin hidroklorid dostupan je kao 0,1% otopina u ampulama od 1 ml (razrijeđen 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju, 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, što stvara koncentraciju od 4 μg / ml.
1) u bilo kojem obliku srčanog zastoja (asistolija, VF, elektromehanička disocijacija) početna doza je 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;
2) s anafilaktičkim šokom i anafilaktičkim reakcijama - 3-5 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg / min;
3) s trajnom arterijskom hipotenzijom, početna brzina primjene je 2 μg / min, ako nema učinka, brzina se povećava dok se ne postigne potrebna razina krvnog tlaka;
4) djelovanje ovisno o brzini primjene:
Manje od 1 mcg / min - vazokonstriktor,
Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulirajuće,
5 do 20 mcg/min - A- adrenostimulirajući,
Više od 20 mcg / min - prevladavajući a-adrenergički stimulans.
Nuspojava: adrenalin može izazvati subendokardijalnu ishemiju pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom smislu, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravenoznu terapiju.
norepinefrin . Prirodni kateholamin, koji je prethodnik adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i ima funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira A-, beta 1 -adrenergičke receptore, gotovo bez učinka na beta 2 -adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje po jačem vazokonstriktornom i presorskom djelovanju, manje stimulativnom učinku na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući tešku bubrežnu i mezenteričnu vazokonstrikciju. Dodavanje malih doza dopamina (1 µg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog protoka krvi kada se primjenjuje norepinefrin.
Indikacije za upotrebu: perzistentna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i značajno smanjenje OPSS-a.
Priprema rješenja. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartarata razrijedi se u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, što stvara koncentraciju od 16 μg / ml).
Početna brzina primjene je 0,5-1 μg/min titracijom do postizanja učinka. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, više od 3 mcg/min - djeluju vazokonstriktorno. Uz refraktorni šok, doza se može povećati na 8-30 mcg / min.
Nuspojava. Uz produljenu infuziju može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane s vazokonstriktorskim učinkom lijeka. Kod ekstravazalne primjene lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva usitnjavanje ekstravazalnog područja otopinom fentolamina.
dopamin . On je prekursor norepinefrina. Stimulira A- i beta receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka uvelike ovisi o dozi.
Indikacije za upotrebu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurijski) stadij akutnog zatajenja bubrega.
Priprema rješenja. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 µg/ml.
Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina primjene je 1 μg / (kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni učinak;
2) male doze - 1-3 mcg / (kg-min) daju se intravenski; dok dopamin djeluje uglavnom na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i pridonoseći povećanju bubrežnog i mezenteričnog protoka krvi; 3) s postupnim povećanjem brzine do 10 μg/(kg-min), povećava se periferna vazokonstrikcija i plućni okluzivni tlak; 4) visoke doze - 5-15 mcg / (kg-min) stimuliraju beta 1-receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, tj. imaju izrazit inotropni učinak; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može uzrokovati vazospazam bubrega i mezenterija.
Za određivanje optimalnog hemodinamskog učinka potrebno je pratiti hemodinamske parametre. Ako se pojavi tahikardija, preporuča se smanjiti dozu ili prekinuti daljnju primjenu. Nemojte miješati lijek s natrijevim bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna uporaba A- i beta-agonisti smanjuju učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.
Nuspojava: 1) povećanje DZLK, moguća je pojava tahiaritmija; 2) u visokim dozama može izazvati jaku vazokonstrikciju.
Dobutamin(dobutreks). To je sintetski kateholamin koji ima izražen inotropni učinak. Njegov glavni mehanizam djelovanja je stimulacija. beta receptore i povećanu kontraktilnost miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhnički vazodilatacijski učinak, već teži sistemskoj vazodilataciji. U manjoj mjeri povećava broj otkucaja srca i DZLK. U tom smislu, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Kod primjene dobutamina, kao i dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje brzine otkucaja srca za više od 10% od početne razine može uzrokovati povećanje zone ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. U mnogih bolesnika liječenih dobutaminom došlo je do povećanja sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mm Hg, au nekim slučajevima i do hipotenzije.
Indikacije za upotrebu. Dobutamin se propisuje za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano srčanim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon ozljede, tijekom i nakon operacije), osobito u slučajevima kada je srednji krvni tlak iznad 70 mm Hg. Art., a tlak u sustavu malog kruga je iznad normalnih vrijednosti. Dodijelite s povećanim tlakom punjenja ventrikula i rizikom od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om zbog PEEP režima tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje srčane frekvencije, otkucaja srca, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora korigirati prije početka liječenja.
Priprema rješenja. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg / ml. Ne preporučuju se fiziološke otopine za razrjeđivanje jer ioni SG mogu ometati otapanje. Ne miješajte otopinu dobutamina s alkalnim otopinama.
Nuspojava. Bolesnici s hipovolemijom mogu doživjeti tahikardiju. Prema P. Marino, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.
Kontraindicirano s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluvijeka, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Učinak lijeka javlja se u razdoblju od 1 do 2 minute. Obično nije potrebno više od 10 minuta da se postigne njegova stabilna koncentracija u plazmi i osigura maksimalni učinak. Ne preporučuje se primjena udarne doze.
Doze. Brzina intravenske primjene lijeka, potrebna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca, kreće se od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Često je potrebno povećati dozu na 20 mcg / (kg-min), u rijetkim slučajevima - više od 20 mcg / (kg-min). Doze dobutamina iznad 40 µg/(kg-min) mogu biti toksične.
Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka u hipotenziji, povećanje bubrežnog protoka krvi i izlučivanja urina te sprječavanje rizika od plućne kongestije koja se vidi samo s dopaminom. Kratko poluvrijeme stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednako nekoliko minuta, omogućuje vrlo brzu prilagodbu primijenjene doze potrebama hemodinamike.
Digoksin . Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dug poluživot (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Stoga ih je teže kontrolirati i njihova je primjena, osobito u jedinicama intenzivne njege, povezana s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova je uporaba kontraindicirana. S hipokalemijom, zatajenjem bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida posljedica je inhibicije Na-K-ATPaze, što je povezano sa stimulacijom metabolizma Ca 2+. Digoksin je indiciran za fibrilaciju atrija s VT i paroksizmalnu fibrilaciju atrija. Za intravenske injekcije u odraslih primjenjuje se u dozi od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako ga unesite u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim slučajevima 0,75-1,5 mg digoksina razrijedi se u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje intravenski tijekom 2 sata.Potrebna razina lijeka u krvnom serumu je 1-2 ng / ml.
VAZODILATORI
Nitrati se koriste kao brzodjelujući vazodilatatori. Lijekovi ove skupine, uzrokujući širenje lumena krvnih žila, uključujući i koronarne, utječu na stanje pred- i postopterećenja, au teškim oblicima zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.
Nitroglicerin . Glavno djelovanje nitroglicerina je opuštanje glatkih mišića krvnih žila. U niskim dozama ima venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Imajući izravan vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava opskrbu krvlju ishemijskog područja miokarda. Primjena nitroglicerina u kombinaciji s dobutaminom (10-20 mcg/(kg-min)) indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od ishemije miokarda.
Indikacije za upotrebu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca s odgovarajućom razinom krvnog tlaka; plućna hipertenzija; visoka razina OPSS-a s povišenim krvnim tlakom.
Priprema rješenja: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml otapala do koncentracije od 0,1 mg / ml. Doze se biraju titracijom.
Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 mcg/min (niske doze nitroglicerina). Postupno povećavajte dozu - svakih 5 minuta za 10 mcg / min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne postigne jasan učinak na hemodinamiku. Najveća doza je do 3 mcg/(kg-min). U slučaju predoziranja može doći do hipotenzije i pogoršanja ishemije miokarda. Intermitentna terapija često je učinkovitija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne smiju se koristiti sustavi od polivinil klorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim stijenkama. Koristite sustave od plastike (polietilen) ili staklenih bočica.
Nuspojava. Izaziva pretvorbu dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje razine methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze, a viša razina je opasna po život. Da bi se snizila visoka razina methemoglobina (do 10%), treba intravenski primijeniti otopinu metilenskog modrila (2 mg / kg tijekom 10 minuta) [Marino P., 1998].
S produljenom (od 24 do 48 sati) intravenskom primjenom otopine nitroglicerina moguća je tahifilaksija, koju karakterizira smanjenje terapijskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.
Nakon upotrebe nitroglicerina s plućnim edemom javlja se hipoksemija. Smanjenje PaO 2 povezano je s povećanjem ranžiranja krvi u plućima.
Nakon primjene visokih doza nitroglicerina često se razvija intoksikacija etanolom. To je zbog upotrebe etilnog alkohola kao otapala.
Kontraindikacije: povišeni intrakranijalni tlak, glaukom, hipovolemija.
Natrijev nitroprusid je brzodjelujući uravnotežen vazodilatator koji opušta glatke mišiće vena i arteriola. Nema izražen učinak na otkucaje srca i otkucaje srca. Pod utjecajem lijeka smanjuje se OPSS i povratak krvi u srce. Istodobno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali se smanjuje potreba miokarda za kisikom.
Indikacije za upotrebu. Nitroprusid je lijek izbora u bolesnika s teškom hipertenzijom povezanom s niskim CO. Čak i blagi pad perifernog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda sa smanjenjem pumpne funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusid nema izravni učinak na srčani mišić, jedan je od najboljih lijekova u liječenju hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijeve klijetke bez znakova arterijske hipotenzije.
Priprema rješenja: 500 mg (10 ampula) natrijevog nitroprusida razrijedi se u 1000 ml otapala (koncentracija 500 mg/l). Čuvati na mjestu dobro zaštićenom od svjetlosti. Svježe pripremljena otopina ima smećkastu nijansu. Potamnjela otopina nije prikladna za upotrebu.
Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je od 0,1 µg/(kg-min), s niskim CO - 0,2 µg/(kg-min). Kod hipertenzivne krize, liječenje počinje s 2 mcg / (kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Prosječna brzina primjene je 0,7 µg/kg/min. Najveća terapijska doza je 2-3 mcg/kg/min tijekom 72 sata.
Nuspojava. S produljenom uporabom lijeka moguće je trovanje cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u tijelu (kod pušača, s pothranjenošću, nedostatkom vitamina B 12), koji je uključen u inaktivaciju cijanida nastalog tijekom metabolizma nitroprusida. U tom slučaju moguć je razvoj laktacidoze, praćene glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguće je i trovanje tiocijanatom. Cijanidi nastali tijekom metabolizma nitroprusida u tijelu se pretvaraju u tiocijanat. Akumulacija potonjeg javlja se kod zatajenja bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg/l.
Sadržaj za temu "Ekcitabilnost srčanog mišića. Srčani ciklus i njegova fazna struktura. Srčani tonovi. Inervacija srca.":1. Ekscitabilnost srčanog mišića. Akcijski potencijal miokarda. Kontrakcija miokarda.
2. Ekscitacija miokarda. Kontrakcija miokarda. Konjugacija ekscitacije i kontrakcije miokarda.
3. Srčani ciklus i njegova fazna struktura. Sistola. Dijastola. Faza asinkrone redukcije. Faza izometrijske kontrakcije.
4. Dijastolički period ventrikula srca. Razdoblje opuštanja. Razdoblje punjenja. Predopterećenje srca. Frank-Starlingov zakon.
5. Aktivnost srca. Kardiogram. Mehanokardiogram. Elektrokardiogram (EKG). Elektrode ekg.
6. Srčani tonovi. Prvi (sistolički) srčani ton. Drugi (dijastolički) srčani ton. Fonokardiogram.
7. Sfigmografija. flebografija. Anacrota. Katakrot. flebogram.
8. Minutni volumen srca. regulacija srčanog ciklusa. Miogeni mehanizmi regulacije aktivnosti srca. Frank-Starlingov učinak.
10. Parasimpatički učinci na srce. Utjecaj na srce vagusnog živca. Vagalni učinci na srce.
Srce - obilno inerviranog organa. Među osjetljivim formacijama srca, dvije populacije mehanoreceptora, koncentrirane uglavnom u atriju i lijevoj klijetki, od primarne su važnosti: A-receptori reagiraju na promjene u napetosti srčanog zida, a B-receptori se pobuđuju kada je pasivno rastegnut. Aferentna vlakna povezana s tim receptorima dio su vagusnih živaca. Slobodni osjetilni živčani završeci, smješteni neposredno ispod endokarda, završeci su aferentnih vlakana koja prolaze kroz simpatičke živce.
Eferentna inervacija srca provodi se uz sudjelovanje oba odjela autonomnog živčanog sustava. Tijela simpatičkih preganglijskih neurona uključenih u inervaciju srca nalaze se u sivoj tvari bočnih rogova gornja tri torakalna segmenta leđne moždine. Preganglijska vlakna se šalju u neurone gornjeg torakalnog (zvjezdastog) simpatičkog ganglija. Postganglijska vlakna ovih neurona, zajedno s parasimpatičkim vlaknima nervusa vagusa, tvore gornji, srednji i donji srčani živac.Simpatička vlakna prožimaju cijeli organ i inerviraju ne samo miokard, već i elemente provodnog sustava.
Tijela parasimpatičkih preganglijskih neurona uključena u inervacija srca nalaze se u produženoj moždini. Njihovi aksoni dio su vagusnih živaca. Nakon što vagusni živac uđe u prsnu šupljinu, od njega odlaze grane koje su uključene u sastav srčanih živaca.
Procesi vagusnog živca, koji prolaze kroz srčane živce, su parasimpatička preganglijska vlakna. Od njih se uzbuđenje prenosi na intramuralne neurone, a zatim - uglavnom na elemente vodljivog sustava. Utjecaji posredovani desnim vagusnim živcem usmjereni su uglavnom na stanice sinoatrijalnog čvora, a lijevo - na stanice atrioventrikularnog čvora. Živci vagus nemaju izravan učinak na ventrikule srca.
Inervirajuće tkivo pacemakera, autonomni živci mogu promijeniti svoju ekscitabilnost, uzrokujući tako promjene u učestalosti stvaranja akcijskih potencijala i srčanih kontrakcija ( kronotropni učinak). Živčani utjecaji mijenjaju brzinu elektrotonskog prijenosa ekscitacije i, posljedično, trajanje faza srčanog ciklusa. Takvi se učinci nazivaju dromotropni.
Budući da je djelovanje medijatora autonomnog živčanog sustava promjena razine cikličkih nukleotida i energetskog metabolizma, autonomni živci općenito mogu utjecati na snagu srčanih kontrakcija ( inotropni učinak). U laboratorijskim uvjetima dobiven je učinak promjene vrijednosti praga ekscitacije kardiomiocita pod djelovanjem neurotransmitera, označen je kao batmotropni.
Na popisu putova živčanog sustava na kontraktilnu aktivnost miokarda i pumpnu funkciju srca su, iako izuzetno važni, modulirajući utjecaji sekundarni u odnosu na miogene mehanizme.
