Kirurško liječenje koronarne bolesti srca. Metode kirurškog liječenja ishemijske bolesti srca

Postoje mnoge kardiovaskularne bolesti koje se ne mogu liječiti konzervativnom terapijom. Da bi se uklonila patologija, potrebne su radikalnije metode; to je ono što kirurgija radi u kardiologiji. Ako su prije pacijenti morali ići na operaciju na otvorenom srcu, danas se mnogo toga promijenilo i to je postalo moguće učiniti uz minimalnu intervenciju

Kirurgija je grana medicine koja proučava različite bolesti i patološke procese koji se javljaju u ljudskom tijelu, a koji se mogu liječiti kirurškim putem. Svako kirurško liječenje uključuje niz uzastopnih koraka: pripremu pacijenta, korištenje anestetika i samu operaciju.

Ako je ranija operacija bila više usmjerena na radikalno uklanjanje uzroka bolesti, danas kirurzi sve više razmatraju mogućnosti rekonstrukcije jednog ili drugog dijela tijela.

Kirurško liječenje vrlo je opsežno i povezano je s različitim područjima medicine. Za liječenje bolesti srca i krvnih žila u kirurgiji postoji zaseban odjel – kardiokirurgija. Suvremeni napredak u ovom području omogućuje najučinkovitije liječenje koronarne bolesti srca, kao i poduzimanje preventivnih mjera za razvoj infarkta miokarda.

Video Liječenje bolesti srca Suvremene metode dijagnostike i liječenja bolesti srca

Glavne vrste moderne kardiokirurgije

Prava revolucija u kardiokirurgiji počinje nakon što se endovideokirurgija počela aktivno istraživati ​​i uvoditi u praksu. Takve napredne tehnologije omogućile su prelazak s velikih rezova na prsima na gotovo nevidljive nakon minimalno invazivnih metoda liječenja.

Najpoznatije suvremene metode kirurškog liječenja srčanih bolesti:

• Koronarna angioplastika jedna je od vodećih metoda kojom se uspjelo spasiti i poboljšati kvalitetu života mnogih bolesnika s koronarnom bolesti srca.
• Balonska angioplastika je još jedna metoda liječenja koronarnih žila zahvaćenih ishemijom, zbog čega je moguće obnoviti cirkulaciju krvi u zahvaćenom području srca.
• Koronarna angiografija - ova metoda je i dijagnostička i terapijska, stoga se, ovisno o tijeku IHD-a, može koristiti za jednu ili drugu svrhu.
• Premosnica koronarne arterije je relativno stara metoda, ali se i dalje aktivno koristi, jer omogućuje stvaranje premosnice za cirkulaciju krvi, što je često potrebno u slučaju ozbiljnih aterosklerotskih lezija srčanih žila.

Druge jednako poznate metode kirurškog liječenja bolesti srca su radiofrekventna ablacija, operacije srčanih zalistaka i minimalno invazivne operacije srca. Ovisno o indikacijama, provodi se jedna ili druga vrsta kirurške intervencije, nakon koje pacijent, u pravilu, uspijeva živjeti ispunjenijim i sadržajnijim životom.

Koronarna angiografija

To je zlatni standard u dijagnosticiranju koronarne bolesti srca. Koristi se zajedno s mnogim metodama kirurškog liječenja kardiovaskularnih bolesti. Najčešće se izvodi prije operacije koronarne premosnice, balonske i koronarne angioplastike.

Video koronarna angiografija srca

Faze koronarne angiografije:

• Primjenjuje se blagi analgetik.
• U femoralnoj arteriji napravi se mali rez.
• U posudu je ugrađen mali kateter.
• Kateter se kreće prema koronarnim žilama i srcu.
• Kada kateter dosegne željeno mjesto, kroz njega se u krvne žile ispušta kontrastno sredstvo, što je jasno vidljivo na posebnoj opremi.
• Normalno, sve bi žile trebale biti prohodne za kontrast; kada su arterije sužene, uočavaju se vijugave ili oštro "otkinute" žile.

Na temelju rezultata koronarografije liječnik može odrediti broj i položaj suženih žila, kao i približan volumen krvi koja prolazi kroz njih. U nekim slučajevima, postupak se provodi kako bi se utvrdili rezultati prethodno obavljenog CABG.

Koronarna angioplastika

Odnosi se na moderne inovativne operacije. Bit njegove provedbe je vratiti lumen koronarne žile, koja je stenozirana ili začepljena, što je poremetilo normalnu cirkulaciju krvi.

Tijekom koronarne angioplastike izvodi se stentiranje ili baloniranje patološkog područja žile..

Sljedeće bolesti liječe se koronarnom angioplastikom u kombinaciji s koronarnim stentiranjem:

• srčana ishemija;
• napadi angine;
• periferne vaskularne bolesti;
• renovaskularna bolest;
• infarkt miokarda.

U nekim slučajevima koronarna angioplastika ne daje očekivane rezultate, tada se izvodi koronarna premosnica (CABG). Ali angioplastika ima ključne prednosti u odnosu na CABG. Konkretno, nema potrebe za endotrahealnom anestezijom, nakon operacije rehabilitacija je brža, a ako se ukaže potreba, može se ponoviti isti zahvat. Osim toga, angioplastika se smatra minimalno invazivnim kirurškim zahvatom i stoga se može koristiti za liječenje starijih pacijenata ako je potrebno.

Balon angioplastika

Ova metoda liječenja bolesnika s arterijskom stenozom različitih lokalizacija vrlo je slična koronarnoj angioplastici. Jedina stvar je da se tijekom operacije koristi poseban balon, koji se umetne u posudu u ispuhanom stanju. Na početku kirurške intervencije daje se anestezija na mjestu umetanja igle, nakon čega se u posudu šalje vodič koji omogućuje procjenu stanja žila i identificiranje područja suženja arterija. Ovaj postupak se naziva angiografija.

Identificiranje stenotičnog područja i donošenje odluke o izvođenju balonske angioplastike omogućuje korištenje druge žice vodilice na čijem se kraju nalazi ispuhani balon. Kada se dosegne lezija, zrak se pumpa kroz provodnik i balon se napuhuje, automatski proširujući suženo područje. Zatim se balon ispuhuje i uklanja iz posude.

Nakon balon angioplastike treba napraviti stentiranje, jer se proširena žila često sužava, što dovodi do napada ishemijske bolesti srca.

Važno je napomenuti da se koronarna i balon angioplastika izvode bez ikakvih bolova. Lokalna anestezija dovoljna je za normalno ublažavanje boli tijekom cijele operacije. To je zbog činjenice da se kretanje vodiča kroz posude praktički ne osjeća.

Kada je balon angioplastika kontraindicirana? Operacija se ne provodi za kronično zatajenje bubrega, zarazne bolesti, plućni edem, zatajenje srca u fazi dekompenzacije ili ozbiljne poremećaje hematopoetskog sustava.

Uspješna operacija kojom se uspostavlja protok krvi u koronarnim žilama može značajno poboljšati kvalitetu života bolesnika. Učinkovitost takvog liječenja je oko pet godina, glavna stvar je da se restenoza, odnosno ponovljena stenoza plovila, ne pojavljuje u prvoj godini.

Premosnica koronarne arterije

Restorativna operacija usmjerena na normalizaciju sustava opskrbe krvlju, oštećenog zbog stenoze jedne ili više žila. Za razliku od angioplastike, CABG koristi metodu stvaranja premosnica, koje su vaskularne proteze. Ugradnja šantova omogućuje vam vraćanje normalne cirkulacije krvi kroz koronarne žile, čime se eliminiraju preduvjeti za nastanak koronarne bolesti srca, angine pektoris i infarkta miokarda.

Kao vaskularna proteza djeluje vena safena noge ili arterija stijenke prsnog koša, najčešće lijeve. U potonjoj opciji, učinkovitost korištenja šanta je veća, budući da se arterije ne kolabiraju tako brzo kao što se događa s venama.

Tehnika koja se danas koristi za CABG je drugačija, ali postoje neke značajke operacije koje bi pacijenti koji se pripremaju za operaciju premosnice trebali znati:

• U početku se odlučuje o povezivanju sustava umjetne opskrbe krvlju (ABS) ili o izvođenju operacije na živom srcu.
• Prednosti operacije bez ISC: ne oštećuju se krvne stanice, operacija kraće traje, rehabilitacija nakon operacije je uspješnija, nema komplikacija koje se javljaju nakon ISC.
• Trajanje operacije ovisi o odabranoj metodi uzimanja implantata, kao i metodi izvođenja CABG - sa ili bez ISC. U većini slučajeva predložena metoda kirurškog liječenja traje do 3-4 sata.

Video Operacija premosnice koronarne arterije Operacija srca

Nedavno je premosnica koronarne arterije postala sve uspješnija. Problemi s najoptimalnijim vaskularnim protezama se i dalje rješavaju, a vrijeme potrebno za operaciju je sve manje.

Operacija srčanih zalistaka

Postoji mnogo različitih tehnika povezanih s operacijom srčanih zalistaka, koje se izvode kako bi se ispravila insuficijencija ili stenoza zaliska. Glavne kirurške intervencije uključuju:

1. Balon valvuloplastika koristi se za umjerenu do tešku stenozu zaliska. Odnosi se na nekirurške metode liječenja, tijekom operacije u otvor ventila umetne se balon koji se zatim otvara i uklanja.
2. Anuloplastika se odnosi na kirurške metode plastične kirurgije koje se koriste za liječenje insuficijencije ventila. Tijekom operacije, ako je potrebno, uklanjaju se naslage kalcija, a može se obnoviti i struktura chordae tendineae. Rezultati operacije su najčešće pozitivni, ali mnogo ovisi o složenosti oštećenog područja.
3. Suturna plastika odnosi se na rekonstruktivne kirurške intervencije, koje se mogu temeljiti na šivanju razdvojenih zalistaka, skraćujući horde koje se nalaze u blizini zalistaka. Rekonstruktivna plastična kirurgija danas se sve više koristi i, za razliku od ugradnje protetskih srčanih zalistaka, smatra se nježnijom i uspješnijom. Ali njihova je provedba moguća samo u odsutnosti velikih deformacija zaklopki ventila.

Kako se pripremiti za operaciju srčanih zalistaka? Prvi korak je konzultirati se sa svojim liječnikom. Po potrebi se obavlja razgovor s različitim specijaliziranim specijalistima (kirurg, anesteziolog, kardiolog). Ako je potrebno, prije kirurškog liječenja provodi se konzultacija s rodbinom. Važno je da se 8 sati prije operacije više ne smije konzumirati hrana.

Minimalno invazivna operacija srca

Danas su među naprednijim metodama kirurškog liječenja srčanih bolesti. Provode se pomoću endoskopskih tehnologija koje omogućuju izvođenje niskotraumatskih i visoko učinkovitih zahvata.

Endoskopske tehnologije temelje se na korištenju endoskopa – posebnih cjevčica koje su savitljive, elastične i dovoljno tanke da prođu kroz male ubode na koži. Svi endoskopi opremljeni su sustavima osvjetljenja koji pomažu vidjeti sve suptilnosti kirurškog zahvata.

Minimalno invazivni kirurški zahvati najčešće se koriste za liječenje koronarne bolesti srca u odraslih i prirođenih srčanih grešaka u djece.

Nakon minimalno invazivne operacije, razdoblje rehabilitacije je brže i lakše. Postoperativna bol je blaga, a mnogo rjeđe se javljaju upale pluća i druge infektivne komplikacije. Ali ova metoda se ne mora uvijek koristiti, tako da više informacija daje liječnik ili kardiokirurg tijekom konzultacija.

Video Minimalno invazivna operacija srca u Izraelu. Pitanja i odgovori

Aterosklerotska lezija koronarnih arterija dovodi do razvoja koronarne insuficijencije. Karakteristična značajka koronarne skleroze je prisutnost stenoznog suženja u proksimalnom dijelu glavnih koronarnih arterija i njihovih velikih grana. Kao rezultat opstrukcije, smanjuje se dotok krvi u miokard u području distribucije zahvaćene arterije i dolazi do ishemije miokarda. Kao rezultat, javlja se neslaganje između potrebe srčanog mišića za kisikom i sposobnosti da ga dostavi srcu.

Klinički ta se razlika očituje kompleksom simptoma angine, čiji je karakterističan simptom bol. Bol se javlja pri tjelesnom naporu (angina pektoris) ili u mirovanju (angina pektoris u mirovanju) i lokalizirana je iza prsne kosti ili u predjelu srca. Kliničke manifestacije koronarne insuficijencije vrlo su raznolike i uglavnom ovise o težini i prirodi širenja koronarne skleroze i stupnju suženja koronarnih arterija. Trenutno, uz konzervativno liječenje koronarne bolesti srca, detaljno opisano u tijeku internih bolesti, naširoko se koriste i kirurške metode liječenja ove bolesti.
Za revaskularizaciju miokarda predložene su neizravne i izravne operacije.

Među neizravnim intervencijama Dugo je vremena Weinbergova operacija bila uobičajena: implantacija unutarnje mamarne arterije u miokard u području distribucije zahvaćene koronarne arterije. Zbog strukturnih značajki miokarda, između implantirane i koronarne arterije razvija se mreža kolaterala, kroz koje krv teče u bazen stenozirane koronarne arterije, čime se smanjuje ishemija miokarda. Posljednjih godina ova je operacija napuštena zbog etičkih problema i relativno niske učinkovitosti.

Trenutno najrašireniji operacija koronarne premosnice: Spajanje oboljele koronarne arterije ispod mjesta suženja s uzlaznom aortom pomoću vaskularnog grafta. U tom slučaju dolazi do trenutnog uspostavljanja koronarne cirkulacije u području ishemije miokarda, simptomi angine pektoris u velikoj mjeri nestaju, sprječava se razvoj infarkta miokarda, au mnogim slučajevima vraća se radna sposobnost bolesnika. . Indikacija za operaciju koronarne premosnice je teški sindrom angine uzrokovan izoliranim stenozirajućim aterosklerotskim lezijama jedne ili više glavnih koronarnih arterija sa suženjem lumena žile od 70% ili više.

Najveći učinak Ova operacija je učinkovita u bolesnika s očuvanim i održivim miokardom. Selektivna koronarografija i ventrikulografija zauzimaju posebno mjesto u selekciji bolesnika za operaciju. Pomoću ovih metoda proučava se anatomija koronarne cirkulacije, opseg proširenosti koronarne skleroze, priroda oštećenja koronarnih arterija, područje oštećenja srčanog mišića, te načini i mehanizmi kompenzacije za utvrđuju se poremećaji koronarne cirkulacije.

Operacija premosnice koronarne arterije izvedena iz medijalne longitudinalne sternotomije u uvjetima ekstrakorporalne cirkulacije i kardioplegije s aktivnom drenažom šupljine lijeve klijetke. Desna koronarna, prednja interventrikularna i lijeva cirkumfleksna arterija, kao i njihove najveće grane, mogu biti podvrgnute operaciji premosnice. Istovremeno se premošćuju do četiri koronarne arterije. Kada se koronarna insuficijencija kombinira s aneurizmom srca, defektom ventrikularnog septuma ili oštećenjem aparata srčanog zaliska, provodi se istodobna operacija premosnice koronarne arterije i korekcija intrakardijske patologije.

Kao vaskularni graft u većini slučajeva koriste se segmenti velike vene safene bedra. Uz njih, unutarnje arterije dojke mogu se koristiti za operaciju premosnice. Prve uspješne operacije stvaranja koronalne anastomoze dojke u našoj zemlji izveo je 1964. godine V. I. Kolesov. Osim toga, segmenti duboke femoralne arterije ili radijalne arterije mogu poslužiti kao vaskularni graft.

Adekvatnost obnove cirkulacije u zahvaćenoj koronarnoj arteriji ovisi o količini protoka krvi kroz shunt. Prosječni volumen protoka krvi kroz shunt je 65 ml/min. Vraćanje cirkulacije krvi u ishemijskom miokardu značajno poboljšava njegovu kontraktilnost: smanjuje se krajnji dijastolički tlak u lijevoj klijetki, smanjuje se dijastolički volumen lijeve klijetke, a povećava se ejekcijska frakcija. Nakon operacije simptomi angine pektoris potpuno nestaju ili se značajno smanjuju kod bolesnika, povećava se tolerancija na tjelesnu aktivnost, a bolesnici se vraćaju na posao.

Kirurško liječenje akutne koronarne insuficijencije(infarkt miokarda) prvenstveno je usmjerena na brzo uspostavljanje protoka krvi u začepljenoj koronarnoj arteriji pomoću operacije koronarne premosnice. Najučinkovitija operacija se izvodi u prvih 4-6 sati nakon početka srčanog udara. U slučajevima kada je akutni infarkt miokarda popraćen kardiogenim šokom, potpomognuta cirkulacija može se izvesti pomoću kontrapulzatora. Korištenjem potpomognute cirkulacije moguće je napraviti dijagnostičku selektivnu koronarografiju i utvrditi mogućnost kirurškog zahvata te pripremiti operaciju i samu operaciju uz manji stupanj rizika.

Za koronarnu bolest srca konzervativne metode liječenja nisu dovoljno učinkovite, pa je često potrebna operacija. Operacija se izvodi prema određenim indikacijama. Odgovarajuća opcija kirurškog liječenja odabire se pojedinačno, uzimajući u obzir niz kriterija, određeni tijek bolesti i stanje pacijentovog tijela.

Indikacije za kirurško liječenje

Operacija ishemijske bolesti srca izvodi se s ciljem revaskularizacije miokarda. To znači da se operacijom obnavlja vaskularna opskrba srčanog mišića krvlju i protok krvi kroz arterije srca, uključujući njihove grane, kada je lumen krvnih žila sužen za više od 50%.

Glavni cilj kirurškog zahvata je uklanjanje aterosklerotskih promjena koje dovode do koronarne insuficijencije. Ova patologija je čest uzrok smrti (10% ukupne populacije).

Ako je potrebna kirurška intervencija, uzimaju se u obzir stupanj oštećenja koronarnih arterija, prisutnost popratnih bolesti i tehničke mogućnosti zdravstvene ustanove.

Operacija je neophodna ako su prisutni sljedeći čimbenici:

• patologija karotidne arterije;
• smanjena kontraktilna funkcija miokarda;
• akutno zatajenje srca;
• ateroskleroza koronarnih arterija;
• višestruke lezije koronarnih arterija.

Sve ove patologije mogu pratiti koronarnu bolest srca. Kirurška intervencija je neophodna kako bi se poboljšala kvaliteta života, smanjili rizici od komplikacija, riješili se nekih manifestacija bolesti ili ih smanjili.

Kirurški zahvat se ne provodi u ranim fazama nakon infarkta miokarda, kao iu slučajevima teškog zatajenja srca (stadij III, stadij II se razmatra pojedinačno).

Sve operacije koronarne arterijske bolesti podijeljene su u 2 velike skupine - izravne i neizravne.

Izravne operacije ishemijske bolesti srca

Metode izravne revaskularizacije su najčešće i najučinkovitije. Takva intervencija zahtijeva dugotrajnu rehabilitaciju i naknadnu terapiju lijekovima, ali u većini slučajeva vraća protok krvi i poboljšava stanje srčanog mišića.

Premosnica koronarne arterije

Tehnika je mikrokirurška i uključuje korištenje umjetnih žila – šantova. Omogućuju vam vraćanje normalnog protoka krvi iz aorte u koronarne arterije. Umjesto zahvaćenog područja krvnih žila, krv će se kretati kroz shunt, odnosno stvara se novi zaobilazni put.

Kako ide operacija možete vidjeti gledajući ovu animaciju:

Premosnica koronarne arterije može se izvesti na srcu koje kuca ili ne. Prva tehnika je teža za izvođenje, ali smanjuje rizik od komplikacija i ubrzava oporavak. Tijekom operacije srca koje ne radi koristi se aparat srce-pluća koji će privremeno obavljati funkcije organa.

Operacija se može izvesti i endoskopski. U ovom slučaju, napravljeni su minimalni rezovi.

Premosnica koronarne arterije može biti mamarno-koronarna, autoarterijalna ili autovenska. Ova se podjela temelji na vrsti korištenih shuntova.

Ako je operacija uspješna, prognoza je povoljna. Ova tehnika je atraktivna zbog određenih prednosti:

• obnova protoka krvi;
• sposobnost zamjene nekoliko pogođenih područja;
• značajno poboljšanje kvalitete života;
• produljenje životnog vijeka;
• prestanak napada angine;
• smanjenje rizika od infarkta miokarda.

Koronarna premosnica je atraktivna jer se može koristiti za stenozu nekoliko arterija odjednom, što većina drugih tehnika ne dopušta. Ova tehnika je indicirana za pacijente iz skupine visokog rizika, to jest sa zatajenjem srca, šećernom bolešću i starijima od 65 godina.

Moguće je koristiti operaciju koronarne premosnice u kompliciranim oblicima koronarne bolesti. To uključuje smanjenu ejekcijsku frakciju lijeve klijetke, aneurizmu lijeve klijetke, mitralnu regurgitaciju i fibrilaciju atrija.

Nedostaci operacije koronarne premosnice uključuju moguće komplikacije. Tijekom ili nakon operacije postoji rizik:

• krvarenje;
• srčani udar;
• tromboza;
• sužavanje šanta;
• infekcija rane;
• medijastenitis.

Premosnica koronarne arterije ne daje trajan učinak. Tipično, životni vijek šantova je 5 godina.

Ova tehnika se također naziva Demikhov-Kolesov operacija i smatra se zlatnim standardom za operaciju koronarne premosnice. Njegova glavna razlika je korištenje unutarnje arterije dojke, koja služi kao prirodna premosnica. U tom slučaju stvara se zaobilazni put za protok krvi od ove arterije do koronarne arterije. Spoj se izvodi ispod područja stenoze.

Pristup srcu osigurava se srednjom sternotomijom; istodobno s takvim manipulacijama uzima se autovenski transplantat.

Glavne prednosti ove operacije su sljedeće:

• otpornost arterije dojke na aterosklerozu;
• trajnost mamarne arterije kao premosnice (u usporedbi s venom);
• odsutnost varikoznih vena i ventila u unutarnjoj arteriji dojke;
• smanjenje rizika od recidiva angine pektoris, srčanog udara, zatajenja srca i potrebe za ponovnom operacijom;
• poboljšanje rada lijeve klijetke;
• sposobnost mamarne arterije da poveća promjer.

Glavni nedostatak mamarne koronarne premosnice je složenost tehnike. Izolacija unutarnje mamarne arterije je teška, osim toga ima mali promjer i tanku stijenku.

Kod premosnice koronarne arterije dojke, mogućnost revaskularizacije višestrukih arterija je ograničena jer postoje samo 2 unutarnje arterije dojke.

Stentiranje koronarnih arterija

Ova tehnika se naziva intravaskularna protetika. U svrhu operacije koristi se stent, koji je mrežasti okvir izrađen od metala.

Operacija se izvodi kroz femoralnu arteriju. U njemu se napravi punkcija i kroz vodeći kateter umetne poseban balon sa stentom. Balon izravnava stent, a lumen arterije se obnavlja. Stent se postavlja nasuprot aterosklerotskom plaku.

Ovaj animirani video jasno pokazuje kako se postavlja stent:

Zbog korištenja balona tijekom operacije, ova se tehnika često naziva balonska angioplastika. Korištenje balona nije obavezno. Neke vrste stentova postavljaju se same od sebe.

Najmodernija opcija su skele. Takvi zidovi imaju biotopivi premaz. Lijek se oslobađa nekoliko mjeseci. Liječi unutarnju oblogu žile i sprječava njezin patološki rast.

Ova tehnika je atraktivna zbog minimalne traume. Prednosti stentiranja također uključuju sljedeće čimbenike:

• rizik od ponovne stenoze značajno je smanjen (osobito pri korištenju stentova s ​​lijekom);
• tijelo se oporavlja mnogo brže;
• vraćanje normalnog promjera zahvaćene arterije;
• opća anestezija nije potrebna;
• broj mogućih komplikacija je minimalan.

Postoje i neki nedostaci koronarnog stentiranja. Oni se odnose na prisutnost kontraindikacija za operaciju i složenost njegove provedbe u slučaju naslaga kalcija u posudama. Rizik od ponovne stenoze nije u potpunosti isključen, pa pacijent treba preventivno uzimati lijekove.

Stentiranje nije opravdano kod stabilne koronarne bolesti, ali je indicirano u slučaju njezine progresije ili sumnje na infarkt miokarda.

Autoplastika koronarnih arterija

Ova tehnika je relativno nova u medicini. Uključuje korištenje tkiva vlastitog tijela. Izvor su vene.

Ova se operacija naziva i autovenskim ranžiranjem. Dio površne vene koristi se kao šant. Izvor može biti potkoljenica ili bedro. Saphenous vena noge je najučinkovitija za zamjenu koronarne žile.

Provođenje takve operacije zahtijeva umjetnu cirkulaciju krvi. Nakon srčanog zastoja pregledava se koronarni krevet i radi distalna anastomoza. Potom se uspostavlja srčana aktivnost i aplicira proksimalna anastomoza šanta s aortom, dok se izvodi lateralna kompresija.

Ova tehnika je atraktivna zbog niske morbiditetnosti u odnosu na zašivene krajeve krvnih žila. Stjenka korištene vene postupno se obnavlja, što osigurava maksimalnu sličnost grafta s arterijom.

Nedostatak metode je da ako je potrebno zamijeniti veliki dio posude, lumen krajeva umetka razlikuje se u promjeru. Značajke kirurške tehnike u ovom slučaju mogu dovesti do pojave turbulentnih krvotoka i vaskularne tromboze.

Balon dilatacija koronarnih arterija

Ova metoda se temelji na proširenju sužene arterije pomoću posebnog balona. Uvodi se u željeno područje pomoću katetera. Tamo se balon napuhuje, eliminirajući stenozu. Ova tehnika se obično koristi kada su zahvaćene 1-2 žile. Ako postoji više područja stenoze, tada je operacija koronarne premosnice prikladnija.

Cijeli postupak se provodi pod rendgenskom kontrolom. Limenka se može puniti više puta. Angiografsko praćenje provodi se kako bi se odredio stupanj rezidualne stenoze. Nakon operacije moraju se propisati antikoagulansi i antitrombocitni agensi kako bi se izbjeglo stvaranje tromba u proširenoj posudi.

Najprije se izvodi koronarna angiografija na standardni način pomoću angiografskog katetera. Za naknadne manipulacije koristi se kateter vodič koji je neophodan za umetanje dilatacijskog katetera.

Balon angioplastika je glavni način liječenja uznapredovale koronarne arterijske bolesti i učinkovita je u 8 od 10 slučajeva.Ova je operacija posebno prikladna kada se uočava stenoza u malim područjima arterije, a depoziti kalcija su beznačajni.

Kirurški zahvat ne uklanja uvijek u potpunosti stenozu. Ako je žila promjera većeg od 3 mm, tada se uz balon dilataciju može izvesti i koronarno stentiranje.

Pogledajte animaciju balon angioplastike sa stentiranjem:

U 80% slučajeva angina u potpunosti nestaje ili se njezini napadi javljaju znatno rjeđe. U gotovo svih bolesnika (više od 90%) povećava se tolerancija na tjelesnu aktivnost. Poboljšava se perfuzija i kontraktilnost miokarda.

Glavni nedostatak tehnike je rizik od okluzije i perforacije žile. U tom slučaju može biti potrebna hitna premosnica koronarne arterije. Postoji rizik od drugih komplikacija - akutni infarkt miokarda, grč koronarne arterije, ventrikularna fibrilacija.

Anastomoza s gastroepiploičnom arterijom

Ova tehnika podrazumijeva potrebu za otvaranjem trbušne šupljine. Gastroepiploična arterija je izolirana u masnom tkivu i njeni bočni ogranci su ošišani. Distalni dio arterije se odsiječe i prenosi u perikardijalnu šupljinu do željenog područja.

Prednost ove tehnike su slične biološke značajke gastroepiploične i unutarnje mamarne arterije.

Danas je ova tehnika manje tražena, jer nosi rizik od komplikacija povezanih s dodatnim otvaranjem trbušne šupljine.

Trenutno se ova tehnika rijetko koristi. Glavna indikacija za to je raširena ateroskleroza.

Operacija se može izvesti otvorenom ili zatvorenom metodom. U prvom slučaju, endarterektomija se izvodi iz prednje interventrikularne grane, što osigurava oslobađanje bočnih arterija. Radi se maksimalna incizija i uklanja ateromatski promijenjena intima. Formira se defekt koji se zatvori flasterom iz autovenske vene i u njega se ušije unutarnja mamarna arterija (kraj na stranu).

Cilj zatvorene tehnike obično je desna koronarna arterija. Napravi se rez, plak se ljušti i uklanja iz lumena posude. Zatim se u ovo područje ušiva shunt.

Uspjeh operacije izravno ovisi o promjeru koronarne arterije - što je veći, to je povoljnija prognoza.

Nedostaci ove tehnike su tehnička složenost i visok rizik od tromboze koronarne arterije. Moguća je i ponovna okluzija žile.

Indirektne operacije ishemijske bolesti srca

Neizravna revaskularizacija povećava dotok krvi u srčani mišić. U tu svrhu koriste se mehanička sredstva i kemikalije.

Glavni cilj operacije je stvoriti dodatni izvor opskrbe krvlju. Pomoću neizravne revaskularizacije obnavlja se cirkulacija krvi u malim arterijama.

Ova operacija se izvodi kako bi se zaustavio prijenos živčanih impulsa i ublažio grč arterija. Da bi se to postiglo, živčana vlakna u simpatičkom deblu su podrezana ili uništena. Kliping tehnikom moguće je vratiti prohodnost živčanog vlakna.

Radikalna tehnika je uništavanje živčanog vlakna električnim djelovanjem. U ovom slučaju, operacija je vrlo učinkovita, ali njeni rezultati su nepovratni.

Moderna simpatektomija je endoskopska tehnika. Izvodi se u općoj anesteziji i potpuno je siguran.

Prednosti takve intervencije leže u rezultirajućem učinku - ublažavanju vaskularnog spazma, spuštanju edema i nestanku boli.

Simpatektomija je neprikladna za teško zatajenje srca. Kontraindikacije također uključuju niz drugih bolesti.

Kardiopeksija

Ova tehnika se također naziva kardioperikardopeksija. Perikard se koristi kao dodatni izvor opskrbe krvlju.

Tijekom operacije dobiva se ekstrapleuralni pristup prednjoj površini perikarda. Otvara se, tekućina se isisava iz šupljine i raspršuje sterilni talk. Ovaj pristup se naziva Thompsonova metoda (modifikacija).

Operacija dovodi do razvoja aseptičnog upalnog procesa na površini srca. Kao rezultat, perikard i epikard tijesno srastaju, otvaraju se intrakoronarne anastomoze i razvijaju se ekstrakoronarne anastomoze. To osigurava dodatnu revaskularizaciju miokarda.

Postoji i omentokardiopeksija. U ovom slučaju, dodatni izvor opskrbe krvlju stvara se iz režnja velikog omentuma.

Drugi materijali također mogu poslužiti kao izvor opskrbe krvlju. Kod pneumokardiopeksije to su pluća, kod kardiomiopeksije to je prsni mišić, kod dijafragmokardiopeksije to je dijafragma.

Weinbergova operacija

Ova tehnika je posrednik između izravnih i neizravnih kirurških intervencija za koronarnu bolest srca.

Prokrvljenost miokarda poboljšava se implantacijom unutarnje mamarne arterije u njega. Koristi se krvareći distalni kraj krvne žile. Ugrađuje se u debljinu miokarda. Najprije nastaje intramiokardijalni hematom, a potom se razvijaju anastomoze između unutarnje mamarne arterije i ogranaka koronarnih arterija.

Danas se takva kirurška intervencija često izvodi obostrano. Da bi to učinili, pribjegavaju transsternalnom pristupu, odnosno mobilizaciji unutarnje arterije dojke duž cijele njezine duljine.

Glavni nedostatak ove tehnike je što ne daje trenutačni učinak.

Operacija Fieschi

Ova tehnika omogućuje povećanje kolateralne opskrbe srca krvlju, što je neophodno za kroničnu koronarnu insuficijenciju. Tehnika se sastoji od bilateralne ligacije unutarnjih arterija dojke.

Podvezivanje se izvodi u području ispod perikardijalne dijafragmalne grane. Ovaj pristup povećava protok krvi kroz arteriju. Ovaj učinak je osiguran povećanjem ispuštanja krvi u koronarne arterije, što se objašnjava povećanjem tlaka u perikardijalno-dijafragmalnim granama.

Laserska revaskularizacija

Ova tehnika se smatra eksperimentalnom, ali prilično uobičajenom. Na prsima pacijenta napravi se rez kako bi se u srce umetnula posebna vodilica.

Laser se koristi za pravljenje rupa u miokardu i stvaranje kanala za protok krvi. U roku od nekoliko mjeseci ti se kanali zatvore, ali učinak traje godinama.

Stvaranjem privremenih kanala potiče se stvaranje nove mreže krvnih žila. To vam omogućuje kompenzaciju perfuzije miokarda i uklanjanje ishemije.

Laserska revaskularizacija je atraktivna jer se može izvesti u pacijenata koji imaju kontraindikacije za koronarnu premosnicu. Obično je ovaj pristup potreban za aterosklerotske lezije malih krvnih žila.

Laserska tehnologija može se koristiti u kombinaciji s operacijom koronarne premosnice.

Prednost laserske revaskularizacije je u tome što se provodi na srcu koje kuca, odnosno nije potreban aparat za umjetnu dovod krvi. Laserska tehnika atraktivna je i zbog minimalne traume, malog rizika od komplikacija i kratkog razdoblja oporavka. Korištenjem ove tehnike uklanja se impuls boli.

Rehabilitacija nakon kirurškog liječenja koronarne arterijske bolesti

Nakon bilo koje vrste operacije potrebne su prilagodbe načina života. Usmjeren je na prehranu, tjelesnu aktivnost, raspored odmora i rada te odvikavanje od loših navika. Takve mjere su neophodne za ubrzavanje rehabilitacije, smanjenje rizika od recidiva bolesti i razvoja popratnih patologija.

Kirurški zahvati kod koronarne bolesti izvode se prema određenim indikacijama. Postoji nekoliko kirurških tehnika, pri odabiru odgovarajuće opcije uzimaju se u obzir klinička slika bolesti i anatomija lezije. Kirurška intervencija ne znači ukidanje terapije lijekovima - obje metode se koriste u kombinaciji i nadopunjuju jedna drugu.

Kirurška metoda postala je široko rasprostranjena i učvrstila se u arsenalu sredstava u složenom liječenju bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću. Ideju stvaranja premosnog šanta između aorte i koronarne žile, zaobilazeći područje zahvaćeno i suženo aterosklerozom, klinički je implementirao 1962. David Sabiston, koristeći veliku venu safenu kao vaskularnu protezu, postavljajući šant između aorte i koronarne arterije. Godine 1964. lenjingradski kirurg V. I. Kolesov prvi je stvorio anastomozu između unutarnje mamarne arterije i lijeve koronarne arterije. Prethodno predložene brojne operacije usmjerene na uklanjanje angine pektoris sada su od povijesnog interesa (uklanjanje simpatičkih čvorova, transekcija dorzalnih korijena leđne moždine, periarterijska simpatektomija koronarnih arterija, tireoidektomija u kombinaciji s cervikalnom simpatektomijom, skarifikacija epikarda, kardioperikardiopeksija , šivanje omentalnog režnja na nožicu epikarda, podvezivanje unutarnjih mamirnih arterija). U koronarnoj kirurgiji, u dijagnostičkoj fazi, naširoko se koristi cijeli arsenal dijagnostičkih metoda koje se tradicionalno koriste u kardiološkoj praksi (EKG, uključujući testiranje opterećenja i testove lijekova; radiološke metode: RTG prsnog koša; radionuklidne metode; ehokardiografija, stres ehokardiografija). Kateterizacija lijevog srca omogućuje mjerenje krajnjeg dijastoličkog tlaka u lijevoj klijetki, što je važno za procjenu njezine funkcionalne sposobnosti, osobito ako se ova studija kombinira s mjerenjem minutnog volumena. Lijeva ventrikulografija omogućuje proučavanje kretanja zidova i njihovu kinetiku, kao i izračunavanje volumena i debljine zidova lijeve klijetke, procjenu kontraktilne funkcije i izračunavanje ejekcijske frakcije. Selektivna koronarna angiografija, koju je razvio i uveo u kliničku praksu F. Sones 1959. godine, namijenjena je objektivnoj vizualizaciji koronarnih arterija i glavnih grana, proučavanju njihovog anatomskog i funkcionalnog stanja, stupnja i prirode oštećenja aterosklerotskim procesom, kompenzacijskih kolaterala. cirkulaciju, distalno korito koronarnih arterija itd. Selektivna koronarna angiografija u 90-95% slučajeva objektivno i točno odražava anatomsko stanje koronarnog korita. Indikacije za koronarografiju i lijevu ventrikulografiju:

1. Ishemija miokarda otkrivena neinvazivnim dijagnostičkim metodama
2. Prisutnost bilo koje vrste angine, potvrđena neinvazivnim metodama istraživanja (promjene u EKG-u u mirovanju, test s doziranom tjelesnom aktivnošću, 24-satno praćenje EKG-a)
3. Infarkt miokarda u anamnezi praćen postinfarktnom anginom
4. Infarkt miokarda u bilo kojoj fazi
5. Rutinsko praćenje stanja koronarnog ležišta presađenog srca
6. Prijeoperacijska procjena koronarne arterije u bolesnika starijih od 40 godina s bolestima zalistaka.

Posljednjih desetljeća, revaskularizacija miokarda transluminalnom balon dilatacijom (angioplastikom) stenoziranih koronarnih arterija koristi se u liječenju bolesti koronarnih arterija. Metodu je u kardiološku praksu uveo 1977. godine A. Gruntzig. Indikacija za angioplastiku je hemodinamski značajna lezija koronarne arterije u njezinim proksimalnim dijelovima (osim ostijalnih stenoza), pod uvjetom da nema značajne kalcifikacije i oštećenja distalnog korita ove arterije. Kako bi se smanjila učestalost relapsa, balon angioplastika se nadopunjuje implantacijom posebnih atrombogenih okvirnih struktura - stentova - na mjesto stenoze (slika 1). Nužan uvjet za izvođenje angioplastike koronarnih arterija je dostupnost spremne operacijske dvorane i kirurškog tima za izvođenje hitne operacije koronarne premosnice u slučaju komplikacija. Trenutno, osnova za određivanje indikacija za kirurško liječenje su sljedeći čimbenici:

1. Klinička slika bolesti, tj. težina angine pektoris, njena otpornost na terapiju lijekovima.
2. Anatomija koronarnih lezija: stupanj i mjesto lezija koronarnih arterija, broj zahvaćenih žila, tip koronarne opskrbe krvlju.
3. Stanje kontraktilne funkcije miokarda.

Ovi čimbenici, od kojih su posljednja dva od posebne važnosti, određuju prognozu bolesti tijekom prirodnog tijeka i medikamentozne terapije, kao i stupanj kirurškog rizika. Na temelju procjene ovih čimbenika utvrđuju se indikacije i kontraindikacije za operaciju koronarne premosnice. za bolesnike s koronarnom bolešću uglavnom je indiciran u sljedećim slučajevima:

• višestruke lezije koronarnih arterija;
• prisutnost stenoze trupa lijeve koronarne arterije;
• prisutnost ostijalne stenoze lijeve ili desne koronarne arterije;
• stenoza prednje interventrikularne arterije kada je nemoguće izvesti angioplastiku.

Glavne kontraindikacije za kirurško liječenje su:

• difuzne višestruke lezije perifernih koronarnih arterija;
• smanjena kontraktilna funkcija miokarda (ejekcijska frakcija manja od 0,3)
• prisutnost teškog zatajenja srca (stadije II B-III)
• rana razdoblja nakon infarkta miokarda (do 4 mjeseca).

Velika vena safena bedra i vene noge koriste se kao graft za koronarnu premosnicu. Glavne faze operacije pod umjetnom cirkulacijom su:

• nakon spajanja aparata srce-pluća, srčanog zastoja i revizije koronarnog kreveta, primjenjuje se distalna anastomoza kraj na stranu s koronarnom arterijom (sl. 1, 2);
• nakon obnove srčane aktivnosti, proksimalna anastomoza šanta s aortom izvodi se pomoću bočne kompresije stijenke aorte.

Nedavno se autologne arterije sve više koriste kao shuntovi. S obzirom na traumatičnost operacije u uvjetima umjetne cirkulacije, posljednjih desetljeća razvijaju se kirurški zahvati na koronarnim žilama na kucajućem srcu. U ovom slučaju, stijenka srca je fiksirana pomoću različitih stabilizatora (vakuumski, mehanički) (slika 3). Oštećenje koronarnih arterija srca jedna je od manifestacija opće ateroskleroze i dovodi do nedovoljne prokrvljenosti srčanog mišića (miokarda). Trenutno, broj pacijenata koji boluju od koronarne bolesti srca (CHD) stalno raste i ona, s pravom smatrana "kugom dvadesetog stoljeća", odnosi živote milijuna ljudi svake godine.

Desetljećima terapeuti i kardiolozi pokušavaju pronaći način borbe protiv ove bolesti, tražeći lijekove i razvijajući metode za proširenje koronarnih arterija (angioplastika). I tek uvođenjem kirurške metode liječenja koronarne bolesti otvorila se stvarna mogućnost radikalnog i adekvatnog liječenja ove bolesti. Metoda koronarne premosnice (metoda izravne revaskularizacije miokarda) je tijekom 40 godina postojanja više puta potvrdila svoju visoku vrijednost. I ako je prije samo nekoliko godina rizik operacije bio prilično visok, onda je zahvaljujući najnovijim dostignućima u kardiokirurgiji sveden na minimum. Ovaj očiti napredak prvenstveno je povezan s pojavom metode minimalno invazivne izravne revaskularizacije miokarda u arsenalu kirurga.

Neosporna dostignuća kardiokirurgije, kardiologije, anesteziologije i reanimatologije omogućila su da se optimistično gleda u budućnost liječenja koronarne bolesti.

Srce i njegove koronarne arterije.

Srce je nevjerojatno složen, au isto vrijeme pouzdan organ. Od trenutka kada smo rođeni do posljednjeg trenutka našeg života, radi kontinuirano, bez odmora ili pauze za spavanje. Tijekom života od 70 godina, srce napravi otprilike 220.7520.000 kontrakcija kako bi osiguralo taj život i pumpa 132.4512.000 litara krvi.

Glavna funkcija srca je pumpanje; izbacivanjem krvi iz svojih šupljina srce osigurava dopremu krvi obogaćene kisikom do svih organa i tkiva našeg tijela.

Srce je mišićni šuplji organ, fiziološki podijeljen na dva dijela - desni i lijevi. Desni dio, desni atrij i desna klijetka pripadaju plućnoj cirkulaciji, dok lijevi dio, koji se također sastoji od lijeve pretklijetke i lijeve klijetke, pripada sistemskoj cirkulaciji.

Unatoč ovoj "neozbiljnoj" podjeli odjela srca na "velike" i "male", to ni na koji način ne utječe na značaj ovih odjela - oba imaju vitalnu važnost. Desni dijelovi srca, naime desna pretklijetka, primaju krv koja teče iz organa, dakle već iscrpljenih i siromašnih kisikom, zatim ta krv ulazi u desnu klijetku, a odatle kroz plućno deblo u pluća, gdje plinovi dolazi do izmjene uslijed koje se krv obogaćuje kisikom . Ta krv ulazi u lijevu pretklijetku, zatim u lijevu klijetku, a iz nje se kroz aortu “izbacuje” u sustavnu cirkulaciju, noseći kisik neophodan za svaku stanicu našeg tijela.

Ali da bi obavilo ovaj "titanski" posao, srce također treba krv obogaćenu kisikom. I to su koronarne arterije srca, čiji promjer ne prelazi 2,5 mm i jedini su način isporuke krvi u srčani mišić. S tim u vezi, nema potrebe govoriti o važnosti koronarnih arterija.

Uzroci razvoja ishemijske bolesti srca.

Unatoč toj važnosti, koronarne arterije ne izbjegnu sudbinu svih ostalih struktura našeg tijela od povremenog otkazivanja. Ali stvarno nije pošteno da svaki komad masti, svaki pojedeni ekler ili svaki komad „pekinške patke“ ostavi trag na koronarnoj arteriji, koja ni sama ne zna o čemu se radi! Sve te "poslastice" s visokim udjelom masti povećavaju razinu kolesterola u krvi, što je u velikoj većini slučajeva uzrok razvoja ateroskleroze - jedne od najstrašnijih i najtežih za liječenje (ako je uopće izlječiva) bolesti, koje mogu zahvatiti sve naše arterijske žile. A koronarne arterije srca su, nažalost, u prvom redu. Nataložen na unutarnjoj površini arterija, kolesterol se postupno, ali sigurno pretvara u aterosklerotični plak, koji osim kolesterola sadrži kalcij, što plak čini neravnim i tvrdim. Upravo su ti plakovi anatomski supstrat za razvoj IHD-a. Aterosklerotični plakovi mogu nastati u jednoj žili, tada govore o jednožilnoj leziji, ili se mogu formirati u više koronarnih arterija, što se naziva višežilnom lezijom, u slučaju kada su plakovi smješteni u više žila u svaka, onda se to naziva multifokalna (rasprostranjena) koronarna ateroskleroza arterija. Ovisno o razvoju plaka, lumen koronarne arterije se sužava od manje stenoze (suženja) do potpune okluzije (blokade). To je razlog za poremećaj isporuke krvi u srčani mišić, uzrokujući ishemiju ili nekrozu (infarkt). Stanice srčanog mišića iznimno su osjetljive na razinu kisika u pristigloj krvi i stoga svako njeno smanjenje negativno utječe na rad cijelog srca.

Simptomi IHD.

Prvi signal bolesti su napadi boli u prsima (angina pektoris), koji se javljaju tijekom tjelesne aktivnosti, psiho-emocionalnog stresa, povišenog krvnog tlaka ili jednostavno u mirovanju. Međutim, nema izravne ovisnosti o stupnju oštećenja koronarnih arterija i težini kliničkih simptoma. Postoje slučajevi kada su se pacijenti s kritičnim oštećenjem koronarnih arterija osjećali sasvim dobro i nisu se žalili, a samo je iskustvo njihovih liječnika omogućilo da se posumnja na skrivenu bolest i spasi pacijente od neizbježne katastrofe. Ovi rijetki slučajevi pripadaju kategoriji takozvane "tihe" ili bezbolne ishemije i izuzetno su opasno stanje.

Uz standardne pritužbe na bolove u prsima, IHD se može manifestirati poremećajima srčanog ritma, nedostatkom daha ili, jednostavno, općom slabošću, umorom i smanjenom radnom snagom. Sve te simptome koji se javljaju u srednjoj životnoj dobi, odnosno nakon 30. godine, treba tumačiti u korist sumnje na ishemijsku bolest srca i poslužiti kao razlog za temeljit pregled.

Logičan zaključak neliječene ili neadekvatno liječene koronarne arterijske bolesti je infarkt miokarda ili srčane aritmije nespojive sa životom - ventrikularna fibrilacija, koja se obično naziva "srčani arest".

Metode dijagnosticiranja ishemijske bolesti srca

Šteta je što se u većini slučajeva sve "zastrašujuće" može izbjeći samo ako se na vrijeme obratite stručnjaku. Moderna medicina ima mnogo alata koji nam omogućuju da ispitamo stanje kardiovaskularnog sustava do najsitnijih detalja, postavimo pravovremenu dijagnozu i odredimo daljnju taktiku liječenja. Jedna od najjednostavnijih i najdostupnijih metoda za pregled srca je elektrokardiografija (EKG). Ovaj desetljećima testirani “prijatelj” može registrirati promjene karakteristične za ishemiju miokarda i potaknuti na dublja razmišljanja. U ovom slučaju, metode stres testova, ultrazvučni pregled srca, kao i metode istraživanja radioizotopa su vrlo informativne. Ali prvo o svemu. Testovi opterećenja (najpopularniji od njih su "test na biciklističkom ergometru") omogućuju vam da identificirate područja ishemije miokarda koja se javljaju tijekom tjelesne aktivnosti, kao i da odredite prag "tolerancije", koji ukazuje na rezervne sposobnosti vašeg kardiovaskularnog sustava. Ultrazvučni pregled srca, ECHO kardiografija, omogućuje procjenu opće kontraktilnosti srca, procjenu njegove veličine, stanje ventilskog aparata srca (za one koji su zaboravili anatomiju, podsjetit ću vas - atrija i ventrikuli su odvojeni ventilima, trikuspidnim s desne i mitralnim s lijeve strane, kao i još dva ventila koji blokiraju izlaze iz ventrikula , s desne strane - ventil debla plućne arterije, a s lijeve strane - aortalni ventil ), kao i za prepoznavanje područja miokarda zahvaćenih ishemijom ili srčanim udarom. Rezultati ove studije uvelike određuju izbor strategije liječenja u budućnosti. Ove metode mogu se provoditi ambulantno, odnosno bez hospitalizacije, što se ne može reći o radioizotopnoj metodi proučavanja perfuzije (opskrbe krvlju) srca. Ova metoda omogućuje vam precizno snimanje područja miokarda koja doživljavaju "gladovanje" krvi - ishemiju. Sve ove metode temelj su pregleda bolesnika sa sumnjom na ishemijsku bolest srca. Međutim, "zlatni standard" za dijagnosticiranje koronarne arterijske bolesti je koronarna angiografija. Ovo je jedina metoda koja vam omogućuje da apsolutno točno odredite stupanj i mjesto oštećenja koronarnih arterija srca i odlučujuća je u izboru daljnje taktike liječenja. Metoda se temelji na rendgenskom pregledu koronarnih arterija u čiji se lumen ubrizgava rendgenski neprozirna tvar. Ova studija je prilično složena i provodi se samo u specijaliziranim ustanovama. Tehnički se ovaj zahvat izvodi na sljedeći način: u lokalnoj anesteziji u lumen bedrene kosti (može i kroz arterije gornjih ekstremiteta) uvodi se kateter koji se zatim pomiče prema gore i ugrađuje u lumen koronarnih arterija. Kontrastno sredstvo se dovodi kroz lumen katetera, čija se distribucija bilježi posebnom rendgenskom jedinicom. Unatoč alarmantnoj složenosti ovog zahvata, rizik od komplikacija je minimalan, a iskustvo u obavljanju ove pretrage broji se milijunima.

Metode liječenja ishemijske bolesti srca.

Suvremena medicina raspolaže svim potrebnim arsenalom metoda za liječenje koronarne bolesti, a ono što je posebno važno je da sve predložene metode imaju izuzetno veliko iskustvo. Daleko najstarija i najprovjerenija metoda liječenja IHD-a su lijekovi. No, suvremeni koncept pristupa liječenju koronarne bolesti jasno naginje prema agresivnijim metodama liječenja ove bolesti. Primjena terapije lijekovima ograničena je ili na početni stadij bolesti, ili na situacije u kojima izbor daljnje taktike još nije u potpunosti određen, ili u onim stadijima bolesti kada je kirurška korekcija ili angioplastika nemoguća zbog teških raširenih bolesti. ateroskleroza koronarnih arterija srca. Dakle, terapija lijekovima nije u stanju adekvatno i radikalno riješiti situaciju i, prema brojnim znanstvenim podacima, značajno je inferiorna u odnosu na kirurško liječenje ili angioplastiku.

Druga metoda liječenja koronarne bolesti je metoda interventne kardiologije - angioplastika i stentiranje koronarnih arterija. Neosporna prednost ove metode je omjer traumatizma i učinkovitosti. Zahvat se izvodi na isti način kao i koronarna angiografija s tom razlikom što se pri tom zahvatu u lumen arterije uvodi poseban balon čijim se napuhivanjem može proširiti lumen sužene koronarne arterije; u nekim slučajevima, kako bi se spriječila ponovljena stenoza (restenoza), metalni stent se ugrađuje u lumen arterije. Međutim, uporaba ove metode je oštro ograničena. To je zbog činjenice da se dobar učinak od njega očekuje samo u strogo određenim slučajevima aterosklerotskih lezija; u drugim, težim situacijama, ne samo da ne može dati očekivani rezultat, već može uzrokovati i štetu. Štoviše, trajanje rezultata i učinci angioplastike i stentiranja, prema mnogim studijama, značajno su inferiorni u odnosu na kiruršku metodu liječenja bolesti koronarnih arterija. I zato se operacija izravne revaskularizacije miokarda danas općenito smatra najprikladnijom metodom liječenja koronarne arterijske bolesti.

Danas postoje dvije metode koronarne premosnice koje se bitno razlikuju jedna od druge - tradicionalna koronarna premosnica i minimalno invazivna aorto-koronarna premosnica, koja je ušla u široku kliničku praksu prije ne više od 10 godina i napravila pravu revoluciju u koronarnoj kirurgiji.

Tradicionalna koronarna premosnica izvodi se kroz veliki pristup (sternotomija-uzdužna disekcija sternuma), dok se srce zaustavlja i kao rezultat toga se koristi aparat srce-pluća.

Minimalno invazivna tehnika koronarne premosnice uključuje izvođenje operacije na srcu koje kuca i bez upotrebe aparata srce-pluća. To je omogućilo radikalnu promjenu pristupa kirurškim pristupima, čime se u velikom postotku slučajeva ne pribjegava velikom sternotomskom pristupu, već se potreban volumen operacije izvodi tzv. mini-pristupima: ministernotomijom ili minitorakotomijom. . Sve je to omogućilo da se ove operacije učine manje traumatičnim, kako bi se izbjegle brojne komplikacije svojstvene korištenju umjetne cirkulacije krvi (razvoj u postoperativnom razdoblju složenih poremećaja sustava zgrušavanja krvi, razvoj komplikacija iz središnjeg živčanog sustava, pluća, bubrega i jetre), a također, što je iznimno važno, značajno proširuje indikacije za operaciju koronarne premosnice, čime se omogućuje kirurško liječenje velike kategorije bolesnika kod kojih je operacija u umjetnoj cirkulaciji kontraindicirana zbog težine njihove stanje, kako u pogledu rada srca tako i drugih kroničnih bolesti. Ova skupina bolesnika uključuje bolesnike s kroničnim zatajenjem bubrega, s rakom, koji su u prošlosti pretrpjeli cerebrovaskularne inzulte i mnoge druge.

Međutim, bez obzira na metodu kirurškog liječenja, bit operacije je ista i sastoji se u stvaranju putanje protoka krvi (šanta) zaobilazeći stenotični dio koronarne arterije. U tradicionalnoj verziji, operacija se tehnički izvodi na sljedeći način. U općoj anesteziji radi se medijalna sternotomija, dok drugi tim kirurga izolira tzv. Vene se mogu uzeti s jedne noge ili po potrebi s obje noge. Kod operacije u umjetnoj cirkulaciji sljedeći korak je spajanje aparata za umjetnu cirkulaciju i zaustavljanje srca. U ovom slučaju, održavanje vitalnih funkcija cijelog organizma provodi se isključivo zahvaljujući ovom aparatu. U slučaju operacije novom metodom, odnosno na srcu koje kuca, ova faza je odsutna, srce se ne zaustavlja i, sukladno tome, svi tjelesni sustavi nastavljaju raditi kao i obično. Glavna faza operacije je izvođenje takozvanih anastomoza, veza između premosnice (bivše vene) i, s jedne strane, s aortom, as druge strane, s koronarnom arterijom. Broj shuntova odgovara broju zahvaćenih koronarnih arterija.

Nedavno se sve više počela koristiti tehnika minimalno invazivne revaskularizacije miokarda - izvođenje operacije kroz mini-pristupe, čija duljina ne prelazi 5 - 6 cm. U ovom slučaju moguće su različite opcije, to bi mogla biti ministernotomija ( uzdužna djelomična disekcija prsne kosti, koja omogućuje da se ne naruši njezina stabilnost), te minitorakotomija (pristup koji prolazi između rebara, odnosno bez križanja kostiju). U tom je slučaju rizik od razvoja mnogih postoperativnih komplikacija, poput nestabilnosti prsnice i gnojnih komplikacija, sveden na minimum. Značajno manje boli u postoperativnom razdoblju.

Osim vena, takozvana unutarnja mamarna arterija, koja se proteže duž unutarnje površine prednje stijenke prsnog koša, kao i radijalna arterija (ista arterija na kojoj s vremena na vrijeme osjećamo puls) mogu se koristiti kao šantovi. Općenito je prihvaćeno da su unutarnje mamarne i radijalne arterije kvalitetnije od venskih šantova. Međutim, odluka o korištenju jedne ili druge vrste šanta odlučuje se pojedinačno u svakom slučaju.

Postoperativno razdoblje

Prvi dan pacijent je u jedinici intenzivne njege pod stalnim nadzorom i liječničkim nadzorom uz strogi odmor u krevetu, koji se ukida od trenutka prijenosa na odjel otprilike drugi ili treći dan.

Od prvog sata nakon operacije počinje proces cijeljenja tkiva odrezanih tijekom operacije. Vrijeme potrebno za potpunu obnovu cjelovitosti različito je za različita tkiva: koža i potkožno masno tkivo zacjeljuju relativno brzo - oko 10 dana, a proces srastanja prsne kosti traje dva mjeseca. I u ova dva mjeseca morate stvoriti najpovoljnije uvjete za ovaj proces, koji se svodi na smanjenje opterećenja na ovom području. Da biste to učinili, mjesec dana morate spavati samo na leđima, jednom rukom držati prsa kada kašljete, suzdržati se od podizanja teških predmeta, oštrih savijanja, zabacivanja ruku iza glave, a također je poželjno stalno nositi steznik za prsa oko dva mjeseca. Dovoljno je samo ustati iz kreveta i leći na njega: ili uz pomoć druge osobe koja bi vas podizala i spuštala za vrat, potpuno noseći težinu vašeg tijela, ili uz pomoć konopa zavezanog sprijeda sa strane krevetu, tako da se dižete i spuštate zahvaljujući snazi ​​ruku, a ne trbušnjaka i prsnih mišića. Također je potrebno zapamtiti da je i nakon dva mjeseca potrebno izbjegavati teške fizičke napore na ramenom obruču i spriječiti ozljede prsne kosti.

Ako ste imali operaciju kroz mini-pristup, onda su ove mjere opreza nepotrebne.

Vodene postupke možete provoditi tek nakon uklanjanja šavova, odnosno nakon vraćanja cjelovitosti kože u području postoperativnog reza, međutim, područje šavova ne smije se intenzivno trljati krpom i bolje je suzdržati se od vrućih kupki dva tjedna nakon uklanjanja šavova.

Kao što je već spomenuto, velika vena safena uzeta iz potkoljenice može poslužiti kao šant, a zbog nastale preraspodjele protoka krvi može se pojaviti oticanje donjih ekstremiteta i bol u trajanju od 1 - 1,5 mjeseci, što je, u principu, varijanta norme. I premda u tome nema ništa loše, ipak je bolje izbjegavati ovo, za što trebate zaviti nogu elastičnim zavojem i točno onako kako vam je liječnik pokazao. Zavoj se stavlja ujutro, prije ustajanja iz kreveta, a navečer se skida. Preporučljivo je spavati s nogom na povišenoj platformi.

Velika pozornost u procesu rehabilitacije nakon CABG-a posvećuje se obnovi tjelesne aktivnosti. Postupno povećanje tjelesne aktivnosti iz dana u dan nužan je čimbenik za vaš brzi povratak punom životu. I tu hodanje zauzima posebno mjesto, kao najpoznatiji i fiziološki način vježbanja, značajno poboljšava funkcionalno stanje miokarda, povećavajući njegove rezervne sposobnosti i jačajući srčani mišić. Možete početi hodati odmah nakon prijenosa na odjel, ali proces obuke temelji se na strogim pravilima koja pomažu u izbjegavanju komplikacija.

1) Prije hodanja morate se odmoriti 5-7 minuta i izbrojati puls.

2) Tempo hoda treba biti 70-90 koraka u minuti (4,0-5,0 km/h).

3) Brzina otkucaja srca ne smije premašiti takozvanu razinu treninga, koja se izračunava pomoću sljedeće formule: Vaš početni broj otkucaja srca plus 60% njegovog povećanja tijekom vježbanja. Puls tijekom vježbanja je pak 190 - Vaše godine. Na primjer: imate 50 godina, stoga će vam broj otkucaja srca tijekom vježbanja biti 190 - 50 = 140. Otkucaji vašeg srca u mirovanju su 70 otkucaja u minuti. Povećanje je 140 – 70 = 70, 60% ovog broja je 42. Dakle, čistoća pulsa pri vježbanju trebala bi biti 70 + 42 = 112 otkucaja u minuti.

4) Možete hodati u bilo kojem vremenu, ali ne ispod temperature zraka - 20 ili - 15 s vjetrom.

5) Najbolje vrijeme za šetnju je od 11 do 13 sati i od 17 do 19 sati.

6) Tijekom šetnje zabranjeno je razgovarati i pušiti.

7) Do kraja boravka u bolnici trebali biste hodati oko 300 - 400 metara dnevno, s postupnim povećanjem hodanja u sljedećih 6 mjeseci na 3 - 3,5 km dva puta dnevno, tj. 6 - 7 km dnevno. .

8) Ako osjetite bol u predjelu srca, slabost, vrtoglavicu i sl. Potrebno je prekinuti vježbu i posavjetovati se s liječnikom.

9) Kada hodate, preporučljivo je pratiti svoje držanje.

Osim hodanja, vrlo dobar trenažni učinak ima i penjanje uz stepenice. U ovom slučaju također se moraju pridržavati sljedećih pravila:

1) Prva dva tjedna ne popnite se više od jednog ili dva kata.

3) Udah se radi u mirovanju, pri izdisaju se savladaju 3-4 koraka, pauza za odmor.

4) Procjena spremnosti određuje se brzinom pulsa, a kod penjanja na 4 - 5 katova normalnim tempom (60 koraka u jednoj minuti), rezultat u kojem puls ne prelazi 100 otkucaja je odličan, 120 otkucaja je dobro, 140 je zadovoljavajuće, a loše ako je puls veći od 140 udaraca.

Naravno, tjelesno vježbanje ni u kojem slučaju ne zamjenjuje lijekove ili druge medicinske postupke, već im je neizostavan dodatak. Oni mogu značajno smanjiti trajanje razdoblja rehabilitacije i pomoći u povratku u normalan život. I premda, kada ste otpušteni iz bolnice i više niste pod stalnim nadzorom liječnika, njihova provedba u potpunosti ovisi o vama, toplo preporučujemo da nastavite s tjelovježbom, pridržavajući se predložene sheme. Valja napomenuti da je proces rehabilitacije potpuno završen otprilike do šestog mjeseca nakon operacije.

Unatoč činjenici da je u suvremenom stanju medicine psihička trauma od operacije svedena na minimum, ovaj aspekt rehabilitacije nije najmanje važan u cjelokupnom kompleksu rehabilitacijskih mjera i gotovo u potpunosti ovisi o samom bolesniku. Samohipnoza (autogeni trening) je ovdje od velike važnosti, jer vas može znatno optimistički postaviti za nadolazeći proces rehabilitacije, daljnji život, te uliti povjerenje i snagu. Ali ako vas nakon operacije muče "duševne nelagode" i s njima povezani osjećaji tjeskobe, straha, nesanice, te ste postali razdražljivi, tada možete pribjeći medikamentoznoj korekciji. U takvim stanjima dobar učinak imaju sedativi: trava matičnjaka, korijen valerijane, korvalol, itd. Ponekad se situacija pokaže potpuno suprotnom i osjećate slabost, letargiju, apatiju, depresiju, tada je u tim slučajevima preporučljivo koristiti -zvani antidepresivi, naravno nakon savjetovanja sa svojim liječnikom. Međutim, u mnogim slučajevima moguće je bez upotrebe lijekova, a to je uvelike olakšano gore opisanom metodom fizičkog treninga; Dobar učinak postignut je tijekom tečaja opće masaže. Proces radne i socijalne prilagodbe uvelike ovisi o tome koliko je vaše psihičko stanje stabilno.

U životu svake osobe omiljeni posao zauzima veliko mjesto, a povratak njemu nakon operacije ima ogroman društveni i osobni značaj. Unatoč činjenici da se CABG smatra vrlo učinkovitom metodom liječenja bolesti koronarnih arterija, koja može gotovo u potpunosti ukloniti simptome ove bolesti i vratiti vas u puni život, još uvijek postoje ograničenja povezana s osnovnom bolešću i samom operacijom. . Mnogi od njih odnose se na područje vaše radne aktivnosti. Takva teška zanimanja koja zahtijevaju visoku koncentraciju, koja uz visoke fizičke troškove podrazumijevaju visoku živčanu napetost, za vas su kontraindicirana. Izuzetno je nepoželjan rad povezan sa značajnim fizičkim stresom, boravak u meteorološki nepovoljnim područjima s niskim temperaturama i jakim vjetrovima, izloženost otrovnim tvarima, kao i rad u noćnoj smjeni. Naravno, vrlo je teško odustati od svoje omiljene profesije. Međutim, vraćajući se na njega, morate stvoriti za sebe najnježnije i najugodnije moguće uvjete. Pokušajte izbjeći živčani stres, prekomjerni rad, tjelesnu aktivnost, strogo slijedite režim, dajući sebi priliku da se odmorite i potpuno oporavite.

Među čimbenicima koji određuju stupanj postoperativne adaptacije posebno mjesto zauzima proces seksualne rehabilitacije. I čini nam se neprihvatljivim ignorirati tako važno pitanje. Svjesni smo da je intimni život svake osobe zatvoren za savjete i još više zabrane. Ali uz određenu dozu hrabrosti, želimo vas upozoriti na opasnosti koje mogu vrebati u ranim fazama povratka seksualnoj aktivnosti nakon operacije. Napetost koja se osjeća tijekom koitusa jednaka je izvođenju teške tjelesne aktivnosti i to ne treba zaboraviti. Tijekom prva dva tri tjedna trebali biste u potpunosti izbjegavati aktivan spolni odnos, a tijekom sljedeća dva mjeseca poželjna je uloga pasivnog partnera, čime ćete smanjiti troškove energije na najmanju moguću mjeru, a time i rizik od mogućih kardiovaskularnih komplikacija. sustav. Međutim, možemo reći s visokim stupnjem povjerenja da ćete se na kraju procesa rehabilitacije moći u potpunosti vratiti svom uobičajenom osobnom životu.

Posebno mjesto u našim preporukama dajemo savjetima koji se tiču ​​prehrane i prehrane. Sigurno znate da je glavni uzrok IHD aterosklerotsko oštećenje koronarnih žila. A kirurško liječenje samo djelomično rješava ovaj problem, osiguravajući krevete koji zaobilaze dio srčane arterije sužen kolesterolnim plakom. Ali, nažalost, kirurgija je potpuno nemoćna protiv mogućnosti progresije aterosklerotskih lezija koronarnih žila u budućnosti i, kao posljedica toga, povratka simptoma nedovoljne opskrbe miokarda krvlju. Takav tužan tijek događaja može se spriječiti samo pridržavanjem stroge dijete usmjerene na smanjenje kolesterola i masti, kao i smanjenjem ukupnog kalorijskog sadržaja prehrane na 2500 kalorija dnevno. Svjetska zdravstvena organizacija razvila je i testirala dijetalni sustav prehrane koji vam toplo preporučujemo.

Unos kalorija iz različitih namirnica raspoređen je na sljedeći način:

1. Ukupne masti ne više od 30% ukupnih kalorija.

zasićene masti manje od 10% ukupnih kalorija.

višestruko nezasićene masti manje od 10% ukupnih kalorija.

mononezasićene masti 10% do 15% ukupnih kalorija

2. Ugljikohidrati od 50% do 60% ukupnih kalorija.

3. Proteini od 10% do 20% ukupnih kalorija.

4. Kolesterol manji od 300 mg dnevno.

Ali da biste postigli željeni rezultat, trebate koristiti samo one proizvode čija konzumacija osigurava opskrbu tijela svim potrebnim hranjivim tvarima i pridržavanje dijete. Stoga bi vaša prehrana trebala biti dobro uravnotežena i promišljena. Željeli bismo vam preporučiti da koristite sljedeće proizvode:

1. Meso. Koristite nemasne komade govedine, janjetine ili svinjetine. Prije kuhanja uklonite svu masnoću s njih, a bolje je ako se meso peče na biljnim uljima prilikom prženja ili, još bolje, kuhati. Potrebno je ograničiti konzumaciju nusproizvoda: jetra, bubrezi, mozak zbog visokog sadržaja kolesterola.

2. Ptica. Jasna prednost se daje nemasnom bijelom pilećem mesu (prsa). Također ga je bolje kuhati u biljnim uljima ili kuhati. Prije kuhanja poželjno je odstraniti koru koja je bogata kolesterolom.

3. Mliječni proizvodi. Konzumacija mliječnih proizvoda, kao izvora velikih količina organizmu potrebnih tvari, sastavni je dio svakodnevne prehrane. Treba koristiti obrano mlijeko, jogurt, svježi sir, kefir, fermentirano pečeno mlijeko i jogurt. Nažalost, morat ćete se odreći vrlo ukusnog, ali i vrlo masnog sira, posebice topljenog. Isto vrijedi i za majonezu, punomasno vrhnje i vrhnje.

4 jaja. Konzumaciju žumanjka, zbog visokog udjela kolesterola, treba smanjiti na 2 komada tjedno. Međutim, unos proteina nije ograničen.

5. Riba i morski proizvodi. Riba sadrži malo masti i mnogo korisnih i bitnih mineralnih elemenata. Prednost se daje nemasnim vrstama ribe i kuhanju bez upotrebe životinjskih masti. Izuzetno je nepoželjno konzumirati škampe, lignje i rakove, kao i kavijar zbog velike količine kolesterola koji sadrže.

6. Masti i ulja. Unatoč činjenici da su neosporni krivci za razvoj ateroskleroze i pretilosti, nije ih moguće u potpunosti isključiti iz svakodnevne prehrane. Potrebno je oštro ograničiti konzumaciju onih namirnica koje su bogate zasićenim mastima - mast, svinjska i janjeća mast, tvrdi margarin, maslac. Prednost se daje tekućim mastima biljnog podrijetla - suncokretu, kukuruzu, maslinama, kao i mekom margarinu. Njihova količina ne smije biti veća od 30 - 40 grama dnevno.

7. Povrće i voće. Napominjemo da povrće i voće trebaju biti sastavni dio svakodnevne prehrane. Bezuvjetna prednost se daje svježem i svježe smrznutom povrću i voću. Trebali biste se suzdržati od konzumiranja slatkih kompota, džemova, konzervi i kandiranog voća. Nema posebnih ograničenja za konzumaciju povrća. Sve su one izvor vitamina i minerala. Ali u njihovoj pripremi trebali biste smanjiti upotrebu životinjskih masti, zamijenivši ih biljnim. Konzumaciju orašastih plodova treba ograničiti, a iako sadrže uglavnom biljne masti, njihov sadržaj kalorija je izuzetno visok.

8. Brašno i pekarski proizvodi. Njihovu potrošnju moguće je povećati zamjenom masne hrane, no s obzirom na visoku kaloričnost ne smije se pretjerivati. Prednost se daje kruhu od raži i mekinja. Zobene pahuljice kuhane u vodi imaju izraženo antikolesterolemično djelovanje. Žitarice od heljde i riže nisu bez ljekovitih svojstava. Konditorske proizvode, peciva, čokoladu, sladoled, marmeladu i marshmallows treba ograničiti što je više moguće. To se u manjoj mjeri odnosi na tjesteninu, ona praktički ne sadrži masnoću, a njezina je konzumacija ograničena samo zbog visoke kalorijske vrijednosti.

9. Piće. Konzumacija alkohola ne smije biti veća od 20 grama dnevno u smislu etilnog alkohola. Poželjno je piti suho crno vino i pivo u količini do 200 ml dnevno. Trebali biste ograničiti konzumaciju jakih alkoholnih pića i slatkih likera.

Ako se razina kolesterola ne može smanjiti prehranom, onda to treba učiniti pribjegavanjem terapiji lijekovima, po mogućnosti pod liječničkim nadzorom. Kako bi se na vrijeme dijagnosticirala hiperkolesterolemija, potrebno je redovito kontrolirati njegovu razinu u krvi.

Skrećem vam pozornost da se u slučaju bilo kakvih pitanja, osobito ako vam se povisi krvni tlak ili pojave neugodni osjećaji u predjelu srca, odmah obratite liječnicima koji su vas operirali, jer samo oni imaju najviše potpune informacije o stanju Vašeg srca – krvožilni sustav i zamršenosti izvršene operacije. Također je preporučljivo obaviti ponovni pregled nakon pola godine, a zatim godinu dana kasnije, što mora nužno uključivati ​​ponovnu koronarografiju.