Gutanje je za većinu ljudi radnja o kojoj uopće ne razmišljate. gutanje

Jedna od težih manifestacija akutnog cerebrovaskularnog inzulta su poremećaji gutanja s poremećenim unosom hrane iz usne šupljine u jednjak (orofaringealna, orofaringealna, "visoka" disfagija), koji se tradicionalno ubrajaju u bulbarne ili pseudobulbarne sindrome.

Moždani udari kao uzrok poremećaja gutanja čine 25% svih neuroloških bolesti, prvenstveno moždani infarkti (80%). U isto vrijeme, disfagija u akutnom razdoblju moždanog udara zabilježena je u 64-94% slučajeva, najčešće u prvih 3-10 dana; u razdoblju oporavka - u 23-50% pacijenata, a oko 11% pacijenata u fazi rehabilitacije još uvijek treba hranjenje sondom. Smrtnost pacijenata s moždanim udarom s disfagijom je 27-37%.

Opasnost od poremećaja gutanja leži u visokom riziku od razvoja respiratornih komplikacija, aspiracijske pneumonije, dehidracije tkiva i aktivacije kataboličkih procesa uslijed pothranjenosti.

Sveukupno, infekcije donjeg respiratornog trakta razviju se u 12-30% pacijenata s moždanim udarom. U bolesnika s poremećajima gutanja, aspiracijska pneumonija se razvija u 30-48% slučajeva. Jedan od glavnih načina ulaska mikroorganizama u dišni sustav je aspiracija sadržaja usne šupljine i nazofarinksa, koja se opaža u 40-50% bolesnika s moždanim udarom i povećava rizik od razvoja upale pluća za 5-7 puta.

Prisutnost disfagije u bolesnika s moždanim udarom i razvijenom upalom pluća povećava smrtnost za 2,5-3 puta. Rentgenski pregled otkriva manifestacije disfagije u bolesnika s moždanim udarima u 80% slučajeva i znakove aspiracije hrane - u 45-56%.

Identifikacija fluoroskopskih znakova smanjenja ili odsutnosti faringealnog refleksa povećava rizik od razvoja zaraznih bolesti dišnog sustava (IDDS) za 12 puta, a rizik od razvoja perzistentne disfagije usko je povezan s otkrivanjem fluoroskopskih manifestacija ulaza izlijevanja oralnog sadržaja u predvorje grkljana ili usporene evakuacije sadržaja usne šupljine, kao i uz postojanje kliničkih znakova poremećaja gutanja.

Kombinacija takvih kliničkih ishoda kao što su perzistentna disfagija, razvoj IDDS-a ili fluoroskopski znakovi aspiracije češće se otkrivaju u bolesnika s ulaskom oralnog sadržaja u grkljan, s njegovom odgođenom evakuacijom, u bolesnika starijih od 70 godina i u muških bolesnika.

Uz aspiraciju, rizik od razvoja pneumonije povećavaju depresija svijesti i boravak na umjetnoj ventilaciji pluća (ALV), prehrana nazogastričnom sondom, starija dob, višestruka lokalizacija žarišta moždanog udara, infarkt miokarda, arterijska hipertenzija, fibrilacija atrija, prethodni bolesti plućnog sustava, dijabetes melitus, inhibitori gastroprotektivne pumpe.

Liječenje pacijenata s upalom pluća u jedinici intenzivne njege za pacijente s moždanim udarom smanjuje 30-dnevnu smrtnost za 1,5 puta.

Čimbenici koji povećavaju rizik od razvoja upale pluća u bolesnika s moždanim udarom:

• Aspiracija.
• Ugnjetavanje svijesti.
• Nalaz na IVL.
• Hranjenje kroz nazogastričnu sondu.
• Starija dob.
• Višestruka lokalizacija žarišta moždanog udara.
• Infarkt miokarda.
• Arterijska hipertenzija.
• Fibrilacija atrija.
• Prethodne bolesti plućnog sustava.
• Dijabetes.
• Uzimanje inhibitora protonske pumpe.

Istodobno, razvoj rane (do 72 sata) upale pluća određen je prisutnošću prethodnih moždanih udara, težinom stanja pacijenta, lokalizacijom lezija u moždanom deblu ili malom mozgu, i kasno (nakon 72 sata) - prisutnošću kardiodilatacije, prethodnom patologijom pluća i komom.

Svi bolesnici s moždanim udarom, bez obzira na težinu lezije, trebaju proći standardizirani probir na disfagiju, koji statistički značajno smanjuje rizik od razvoja nozokomijalne pneumonije i zahtijeva standardizirane protokole probira na disfagiju u ustanovama.

Patogeneza poremećaja gutanja povezana je s razvojem bulbarnog sindroma u 13,5% slučajeva, pseudobulbarnog sindroma u 31,2% i sindroma poremećaja formiranja bolusa hrane u 55,3%. Znakovi nekoliko sindroma mogu se kombinirati kod istog bolesnika.

Kod hemisferičnih moždanih udara teža disfagija i češće respiratorne komplikacije uočene su s bilateralnom lokalizacijom lezija (u 55,5 odnosno 66,6% bolesnika), rjeđe s desnom hemisferom (37,5 i 25%) i lijevom hemisferom (23 i 15, 3%) lokalizacija žarišta.

Obostrano oštećenje kortikalno-nuklearnih putova uzrok je razvoja pseudobulbarnog sindroma, desna lokalizacija procesa uz zahvaćanje kortikalnih i subkortikalnih struktura uzrokuje poremećaj gnostičke komponente funkcije gutanja, a lijevo- bočna lokalizacija uzrokuje razvoj bukalno-lingvalne, oralne apraksije, što također uzrokuje poremećaje gutanja. Oštećenje malog mozga također može uzrokovati razvoj disfagije zbog diskordinacije mišića jezika i ždrijela.

Istodobno, desna hemisferna lokalizacija žarišta moždanog udara kombinira se s dominantnim kršenjem pokretanja čina gutanja, poremećajima faringealne faze procesa gutanja, visokim rizikom od aspiracije i sporim oporavkom funkcija gutanja (više od 2-3 tjedna) na pozadini manjih poremećaja u oralnom tranzitu bolusa hrane.

Udari lijeve hemisfere popraćeni su kršenjem oralne faze akta gutanja s lošom obradom bolusa hrane, poremećenim tranzitom hrane u usnoj šupljini, poremećenom kontrolom salivacije i osjećajem poteškoća u kretanju mišića usana i jezika s brži oporavak, najčešće unutar 1-3 tjedna.

U moždanim udarima s bilateralnim oštećenjem hemisfera, dolazi do kršenja i oralne i faringealne faze gutanja s prevladavanjem oralne disfunkcije i duljim oporavkom.

U udarima stabljike postoji izolirano ili kombinirano kršenje oralne i faringealne faze gutanja sa značajnim povećanjem rizika od aspiracijskih i respiratornih komplikacija te sporog oporavka.

Kod hemisferne (supratentorijalne) lokalizacije ishemijskih žarišta, najviše su povezana s razvojem disfagije zahvaćena područja smještena u unutarnjoj kapsuli, primarnom somatosenzornom, motornom i dodatnom motornom korteksu, orbitalno-frontalnom korteksu, supkortikalnim jezgrama - putamenu, kaudatnoj jezgri i drugi bazalni gangliji, za razliku od žarišta smještenih u insuli iu temporo-parijetalnom korteksu.

Istodobno, nakon korekcije podataka uzimajući u obzir težinu moždanog udara prema NIHSS ljestvici i volumen lezije, statistička značajnost ovog odnosa ostala je samo za žarišta s oštećenjem unutarnje kapsule.

Prisutnost disfagije u bolesnika s moždanim udarom povećava troškove liječenja i rehabilitacije preživjelih bolesnika više od 6 puta, uzimajući u obzir trajanje oporavka poremećene funkcije: videofluoroskopija 6 mjeseci nakon moždanog udara otkriva subkliničke znakove poremećaja gutanja u više od 50% preživjelih pacijenata.

Anatomija i fiziologija akta gutanja

Aferentne strukture koje osiguravaju akt gutanja su receptori smješteni na sluznici jezika, nepca, ždrijela, centripetalnih vlakana i osjetnih jezgri V, IX i X para kranijalnih živaca, te eferentne - motoričke jezgre V, VII, IX. , X i XII parovi kranijalnih živaca i njihova centrifugalna vlakna do poprečno-prugastih mišića jezika, obraza, mekog nepca, ždrijela i gornje trećine (cervikalni dio) jednjaka.

Središnja veza su matični centri regulacije gutanja, koji su jezgre retikularne formacije moždanog debla i nalaze se u dorzolateralnim dijelovima produžene moždine s obje strane ispod jezgri solitarnog trakta, kortikalnih centara gutanja smješteni u stražnjim dijelovima frontalnih režnjeva, kortikalni centri ovih osjetnih i motoričkih analizatora u pre- i postcentralnom girusu, centri prakse i gnoze u parijetalnim režnjevima (prekuneus), mehanizmi pamćenja i voljne inicijacije (otočić, cingularni girus , prefrontalni korteks), kao i međusobne veze svih ovih formacija.

Fiziološki, čin gutanja je refleks i sastoji se od 3 faze (oštećenje živčanog sustava uzrokuje kršenje prve dvije faze):

• oralno (usmeno) - proizvoljno,
• (oro) faringealni (faringealni, orofaringealni) - brz, kratak nevoljan;
• jednjak (jednjak) - sporo, dugotrajno nevoljno.

Matični centri regulacije gutanja povezani su s respiratornim i vazomotornim centrima retikularne formacije, što osigurava zadržavanje daha i povećanje srčane aktivnosti tijekom gutanja. Kortikalni centri za gutanje provode voljnu regulaciju akta gutanja.

Kliničke manifestacije poremećaja gutanja

Klinička slika sindroma disfagije uzrokovana je središnjom ili perifernom parezom mišića jezika, mekog nepca i konstriktornih mišića ždrijela, a očituje se sljedećim simptoma:

• poteškoće u žvakanju, taloženje hrane iza tercijalnog obraza;
• gubitak hrane iz usta tijekom jela;
• slinjenje ili nemogućnost gutanja sline;
• poremećaji gutanja;
• regurgitacija;
• gušenje pri gutanju sline, tekuće ili tekuće hrane;
• kašalj ili kašalj prije, tijekom ili nakon gutanja;
• promjena kvalitete glasa tijekom ili nakon gutanja;
• otežano disanje, otežano disanje nakon gutanja.

Cjelovita klinička slika poremećaja gutanja određena je temom patološkog procesa i može biti različita ovisno o hemisfernoj ili matičnoj lokalizaciji lezije, a može biti popraćena i drugim popratnim simptomima "u susjedstvu".

S ponovljenim (uključujući lakunarne i "tihe") kortikalne i subkortikalne (hemisferične) moždane udare (u slučaju obostranog oštećenja kortikobulbarnog trakta) - klinika pseudobulbarni sindrom:

• kršenje funkcije žvakanja i ogibljenja donje čeljusti (središnja pareza žvačnih mišića);
• disfunkcija gutanja u oralnoj fazi (kršenje formiranja bolusa hrane i njegovog promicanja do korijena jezika) zbog poremećenih pokreta jezika ili obraza (središnja pareza mišića jezika ili obraza);

popratni simptomi:

• afazija (s kortikalnim udarima u dominantnoj hemisferi);
• dizartrija (s subkortikalnim udarima ili kortikalnim udarima u nedominantnoj hemisferi), uzrokovana središnjom parezom artikulacijskih mišića - jezika, mekog nepca, grkljana, obraza i usana;
• refleksi oralnog automatizma;
• nasilan smijeh i plač;
• bukolingvalna (bukalno-lingvalna, oralna) apraksija;

Uz poteze stabljike - klinika bulbarni sindrom:

• gušenje pri gutanju sline, tekuće ili tekuće hrane, zbog ulaska njihovih čestica u grkljan i dušnik;
• otkrivanje čvrstih ostataka hrane u bukalnim džepovima, zbog pareze mišića jezika ili obraza;
• ulazak tekućine ili tekuće hrane u nos, zbog pareze mišića mekog nepca;
• poteškoće s gutanjem čvrste hrane zbog pareze konstriktornih mišića ždrijela;
• nazolalija-nazalna, "nazalna" nijansa glasa, zbog nepotpunog preklapanja palatinske zavjese ulaza u nazofaringealnu šupljinu;
• osjećaj kvržice u grlu;
• disfonija - promjena zvučnosti i boje glasa, zbog pareze pravih glasnica; glas postaje promukao, hrapav, snaga fonacije se smanjuje do afonije, uz očuvanje samo šaptanja;
• dizartrija uzrokovana perifernom parezom mišića jezika, mekog nepca, grkljana;
• poremećaji srčanog ritma u obliku tahikardije, respiratornog ritma;

Razvojni simptomi aspiracija:

• gušenje ili kašalj nakon gutanja;
• kratkoća daha ili otežano disanje, gušenje nakon gutanja;
• promjena u kvaliteti glasa nakon gutanja - "mokar", "grgling" glas, promuklost, privremeni gubitak glasa;
• modificirani dobrovoljni kašalj.

Više od 2/3 slučajeva aspiracije klinički su neprimjetne i otkrivaju se već u fazi aspiracijske pneumonije ("tiha", "tiha" aspiracija).

Postoje 3 vrste aspiracije:

1) prethodno gutanje - aspiracija se javlja tijekom žvakanja hrane u pripremi za gutanje;

2) intraglotični - aspiracija se javlja kada hrana prolazi kroz ždrijelo;

3) postgutanje - aspiracija nastaje zbog toga što dio hrane ostaje na stražnjoj strani ždrijela i ulazi u dišne ​​putove kada se oni otvore s prvim udahom nakon gutanja.

Prije početka hranjenja bolesnika s moždanim udarom potrebno je procijeniti funkciju gutanja. Kao rezultat procjene prediktora aspiracije prije i nakon testa gutanja vode, određuje se rizik od aspiracije: visok - u slučaju otkrivanja dva ili više prediktora i nizak - u prisutnosti jednog prediktora; Nema rizika od aspiracije ako se ne identificiraju ovi prediktori:

• prije testa: dizartrija; disfonija;
• modificirani, abnormalni kašalj;
• smanjen ili odsutan faringealni refleks;
• odmah nakon gutanja vode - kašalj;
• u roku od 1 minute nakon gutanja vode - promjena glasa (traže da glas "a" izgovaraju otegnuto).

Metode proučavanja funkcije gutanja

• klinički i anamnestički;
• klinički i neurološki;
• klinički i instrumentalni.

Anamnestička metoda

Informacije o kršenju gutanja mogu se dobiti razgovorom sa samim pacijentom, njegovim rođacima ili njegovateljima, kao i iz izvješća medicinskog osoblja.

Potrebno je obratiti pozornost na nekontrolirano slinjenje, curenje tekućine iz usta, apraksiju ili lošu koordinaciju orofaringealnih mišića, slabost mišića lica, gušenje, kašalj, otežano disanje ili napade gutanja tijekom gutanja, otežano gutanje, priroda hrane koja uzrokuje disfagiju, nazalnu regurgitaciju, promjene u kvaliteti glasa nakon gutanja - pojava nazalnog ili "mokrog" tona glasa, stanje respiratorne funkcije u mirovanju.

Istodobno, pacijent se ne može žaliti na poremećaj gutanja zbog oslabljene svijesti o činjenici disfagije ili smanjene osjetljivosti u usnoj šupljini ili u ždrijelu, što zahtijeva utvrđivanje rizika od aspiracije objektivnim testovima.

Klinička studija funkcije gutanja

Klinička studija sastoji se od provođenja neurološkog pregleda radi postavljanja topičke i kliničke dijagnoze općenito, a posebno za utvrđivanje stanja funkcije gutanja.

Klinički pregled akta gutanja uz krevet je osnova za ispitivanje funkcije gutanja. U isto vrijeme, sigurnost faringealnog refleksa nije uvijek pokazatelj sigurnog gutanja. U gotovo polovice bolesnika aspiracija nije popraćena klinički izraženim manifestacijama - tzv. "tiha" aspiracija.

Klinički pregled stanja funkcije gutanja uključuje:

• pregled mekog nepca u mirovanju;
• pregled mekog nepca tijekom fonacije;
• određivanje palatinskih i faringealnih refleksa;
• obavljanje testa gutanja.

Pri pregledu mekog nepca u mirovanju potrebno je obratiti pažnju na devijaciju nepčane uvule od središnje linije prema zdravoj strani i spuštenost nepčane zavjese na strani pareze mišića mekog nepca.

Tijekom fonacije utvrđuje se pokretljivost palatinske zavjese i uvule mekog nepca otegnutim izgovorom glasova "a" i "e". Istodobno se povećava odstupanje palatinske uvule od srednje linije prema zdravoj strani i zaostajanje ili nedostatak zatezanja palatinske zavjese na strani pareze mišića mekog nepca.

Metodologija istraživanja palatalni refleks: lopaticom dodirnuti sluznicu mekog nepca redom s dvije strane simetrično. Iritacija sluznice mekog nepca uzrokuje povlačenje nepčane zavjese prema gore, jednako izraženo s obje strane. Odsutnost ili zaostajanje zatezanja palatinske zavjese na jednoj strani u odnosu na suprotnu stranu ukazuje na parezu ili paralizu mišića mekog nepca (fenomen "backstagea").

Metodologija proučavanja faringealnog refleksa: lopaticom dodirnuti sluznicu stražnje stijenke ždrijela redom simetrično s obje strane središnje linije. Iritacija sluznice stražnje stijenke ždrijela uzrokuje pokrete gutanja, a ponekad čak i povraćanja ili kašljanja. Smanjenje ozbiljnosti ili odsutnost ovog odgovora s jedne strane u usporedbi s suprotnom ukazuje na parezu ili paralizu mišića konstriktora ždrijela.

Bilateralni nedostatak ili simetrično smanjenje palatinskih i faringealnih refleksa ne moraju biti povezani s organskom lezijom mozga.

Opisano je i korišteno dosta varijacija uzoraka s procjenom funkcije gutanja. Kod sumnje na aspiraciju provodi se probni test gutanja (test "praznog" gutanja) u obliku gutanja vlastite sline. Postoje i drugi slični testovi, kada se bolesniku daje mala količina vode u čajnoj žličici, ili test s 3 čajne žličice vode, koje se redom nude da piju i nakon svakog od njih se promatra pojava znakova aspiracije (kašalj, promjena zvučnosti glasa).

Ako su ovi testovi uspješni, provodi se sam test gutanja, koji postoji u 2 verzije: vodeni test gutanja i provokativni test gutanja.

Metodologija provođenja testa gutanja vode(The Water Swallowing Test): od pacijenta se traži da proguta 90 ml (varijacije u različitim klinikama - od 30 do 150 ml) vode iz šalice bez prestanka. Pojava unutar jedne minute od ovog kašlja ili grubog "mokrog" glasa ukazuje na prisutnost disfagije.

Provokativni test gutanja je dvostupanjski, rjeđe se koristi i pomaže u otkrivanju latentnog oblika disfagije.

Metodologija provođenja provokativnog testa gutanja(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): bolusom kroz mali nosni kateter (unutarnjeg promjera 0,5 mm) ulije se 0,4 ml destilirane vode u gornji dio grla, zatim još 2 ml, što uzrokuje nevoljno gutanje. Latentno vrijeme mjeri se štopericom od trenutka unošenja vode do početka pokreta gutanja, što se očituje vizualno uočenim karakterističnim pokretom grkljana.

Kako bi se objektivno potvrdila disfagija, provodi se i test gutanja s vremenom gutanja vode. U nedostatku faringealnog refleksa nije moguće u potpunosti provesti ovaj test, kao ni dijagnosticirati aspiraciju.

Metoda provođenja testa gutanja "neko vrijeme": Od pacijenta se traži da popije 150 ml vode iz čaše što je brže moguće. U tom slučaju bilježi se vrijeme pražnjenja čaše i broj gutljaja, a zatim se izračunava brzina gutanja i prosječni volumen gutljaja. Brzina gutanja ispod 10 ml/s ukazuje na prisutnost disfagije.

Test gutanja moguće je nadopuniti hranom, kada se pacijentu ponudi da proguta komadić pudinga stavljen na stražnji dio jezika.

Instrumentalne metode za procjenu disfagije

Instrumentalne metode za procjenu disfagije i aspiracije u bolesnika s moždanim udarom također su brojne:

• videofluoroskopija;
• transnazalna fibroendoskopija;
• pulsna oksimetrija;
• elektromiografija submentalne mišićne skupine.

Videofluoroskopija(videofluoroskopija, videofluoroskopija gutanja s barijem) je zlatni standard za procjenu gutanja, obično se izvodi u bočnoj projekciji, omogućuje vizualizaciju svih faza gutanja, prikazuje mehanizam disfagije i identificira "tihu" aspiraciju.

Najčešće se aspiracija razvija kao posljedica poremećaja gutanja u faringealnoj fazi, kada dolazi do poremećaja zatvaranja grkljana ili pareze faringealnih mišića. Cilj istraživanja je utvrditi konzistenciju hrane koja ne uzrokuje disfagiju, te položaj ili manevar koji pacijentu osigurava sigurno gutanje.

Tehnika video fluoroskopije gutanja: pacijent sjedi pod kutom od 45-90 ° i upija tekućinu ili hranu različite konzistencije, zasićene barijem. Ukupno vrijeme učenja je 10-15 minuta. Snimka se može spremiti i reproducirati usporeno kako bi se procijenilo gutanje i aspiracija dišnih putova.

Međutim, gustoća barija značajno se razlikuje od gustoće normalne hrane, pa stoga prolaz barija još uvijek ne može u potpunosti procijeniti rizik od aspiracije s konvencionalnim proizvodima. Međutim, ne postoji standardni protokol za količinu i konzistenciju apliciranog barija, postupak videofluoroskopije je relativno složen i dugotrajan, te je nemoguće pregledati pacijente koji teško održavaju uspravan položaj.

Neradiološki zlatni standard za funkcionalnu dijagnostiku poremećaja gutanja i procjenu morfoloških uzroka disfagije zadnjih 25 godina je transnazalna fibroendoskopija(nazoendoskopija, fiberoptička endoskopska procjena gutanja), koja omogućuje video praćenje akta gutanja u stvarnom vremenu i snimanje video slike za naknadnu analizu.

Tehnika transnazalne fibroendoskopije: nazoendoskop se prolazi kroz nos i postavlja u razinu uvule ili mekog nepca tako da se vidi ždrijelo i grkljan. Studija je sigurna i može se ponavljati koliko god je potrebno. Kao rezultat toga, procjenjuju se anatomske značajke ždrijela i grkljana, fiziologija čina gutanja, prolaz hrane iz usne šupljine u ždrijelo, prisutnost aspiracije i odgovor na kompenzacijske manevre.

Postupak transnazalne fibroendoskopije također pruža mogućnost utvrđivanja konzistencije hrane koja ne uzrokuje disfagiju, te položaja ili manevra koji pacijentu osigurava sigurno gutanje.

Praćenje stupnja zasićenosti krvi kisikom tijekom testova gutanja uz krevet povećava pozitivnu prediktivnu vrijednost probira na 95% i omogućuje otkrivanje do 86% slučajeva aspiracije uz minimiziranje oralnog unosa tekućine - dovoljno je 10 ml vode.

Principi zbrinjavanja bolesnika s moždanim udarom i poremećajima gutanja

Općeprihvaćeni standard skrbi za bolesnika s moždanim udarom je brza procjena funkcije gutanja. Probir na disfagiju potrebno je provesti što je prije moguće nakon hospitalizacije bolesnika (čim stanje bolesnika to dopušta), prije početka oralnog uzimanja lijekova, tekućine ili hrane, ali najkasnije 24 sata nakon prijema u bolnicu.

Praćenje poremećaja gutanja treba provoditi svakodnevno tijekom cijelog razdoblja hospitalizacije. Najčešće se kod moždanih udara sigurnost gutanja uspostavlja unutar nekoliko dana do nekoliko tjedana (u većini slučajeva u razdoblju do 3 mjeseca), što je uvelike posljedica funkcionalne reorganizacije motoričkog korteksa neoštećene hemisfere. U budućnosti, ako disfagija potraje, poremećaji gutanja procjenjuju se svaka 2-3 mjeseca tijekom prve godine, zatim svakih 6 mjeseci.

Strategija sprječavanja komplikacija i uspostavljanja normalnog gutanja uključuje izravne i neizravne metode.

Izravne metode:

• optimizacija položaja pacijenta s moždanim udarom tijekom obroka;
• promjena konzistencije hrane i pića;
• pravila sigurnog gutanja;
• kompenzacijske tehnike tijekom gutanja.

Neizravne metode:

• rehabilitacijske orofaringealne vježbe;
• stimulacija struktura usne šupljine i ždrijela:
• transkutana i intrafaringealna električna stimulacija;
• toplinska taktilna stimulacija;
• transkranijalna magnetska stimulacija motoričkih projekcijskih zona usne šupljine i ždrijela;
• akupunktura;
• bihevioralna terapija.

Testovi probira

Testovi probira usmjereni su na ranu procjenu disfagije uz krevet i mogu ih izvesti bolničari u timu za moždani udar. Svrha ankete je:

• procjena razine svijesti pacijenta i njegove sposobnosti da sudjeluje u pregledu, kao i procjena stupnja posturalne kontrole (sposobnost uspravnog sjedenja samostalno ili uz potporu), koja općenito određuje mogućnost oralno hranjenje;
• praćenje oralne higijene i stupanj kontrole oralnog sekreta;
• promatranje manifestacija kršenja orofaringealne faze gutanja (kratkoća daha, kašalj, "mokri" glas);
• procjena kvalitete glasa bolesnika, funkcije mišića i osjetljivosti usne šupljine i početnih dijelova ždrijela, sposobnost kašlja;
• ako je potrebno, test gutanja vode (za procjenu rizika od aspiracije).

Primjeri screening testova koji se koriste u svjetskoj praksi:

• Massey Bedside Swallow Screen (2002);
• Vremenski test gutanja i upitnik (1998.);
• Alat za probir akutne neurološke disfagije (STAND) (2007.);
• Standardizirana procjena gutanja (SSA) (1993., 1996., 1997., 2001.);
• Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) (2009.);
• Bames-Jewish Hospital Stroke Disphagia Screening (BJH-SDS) (2014).

Nije definiran jedinstven test koji bi bio općeprihvaćen za sve klinike, no GSS i TOR-BSST testovi pokazali su najveću osjetljivost i specifičnost. Istovremeno, upotreba 8 ili 10 žličica vode u testu povećava osjetljivost TOR-BSST testa sa 79% kada se koristi 5 žlica na 92% odnosno 96% kada se koristi 8 ili 10 žlica.

U usporednoj studiji s videofluoroskopijom, test probira BJH-SDS pokazao je osjetljivost i specifičnost za otkrivanje disfagije od 94 odnosno 66%, odnosno za otkrivanje aspiracije 90 odnosno 50%.

Ako se kao rezultat probira otkriju znakovi disfagije, tada se provodi potpuna procjena gutanja pomoću ASHA testa kako bi se razjasnili uzroci, priroda (koja je faza gutanja poremećena) i ozbiljnost poremećaja. Istodobno, procjena uključuje detaljnu kontrolu faza gutanja, motoričkog i senzoričkog statusa usne šupljine te analizu anamnestičkih podataka. Ako je potrebno, propisana je instrumentalna studija funkcije gutanja.

Kontrola prehrane i pravila hranjenja bolesnika s disfagijom

Potrebno je kontrolirati konzistenciju i volumen hrane kako bi se poboljšao prolaz bolusa hrane. Uobičajena je praksa promjena konzistencije hrane i tekućine (potrebna je promjena na meku hranu i gustu tekućinu), kao i zabrana uzimanja hrane na usta za najteže bolesnike. Međutim, ako je moguće, preferira se oralno hranjenje.

Za prevenciju aspiracije u bolesnika s poremećajima gutanja potrebna je pravilna organizacija procesa hranjenja i odabir konzistencije hrane. U isto vrijeme, ne postoji jedinstvena dijeta za disfagiju. Standardi za modifikaciju krute i tekuće hrane kod pacijenata s moždanim udarom i poremećajima gutanja razlikuju se od zemlje do zemlje.

Pravila za hranjenje pacijenata s moždanim udarima s poremećajima gutanja:

• bolesnici s postojećom aspiracijom trebaju početi jesti tek nakon što dobiju upute za sprječavanje aspiracije;
• potrebna je temeljita revizija usne šupljine prije jela (kako bi se uklonile nakupljene bakterije sa sluznice usne šupljine) i nakon završetka hranjenja (preostala hrana se može aspirirati);
• potreba za kontrolom potrebe za korištenjem proteza; zube i proteze treba čistiti najmanje 2 puta dnevno kako bi se osiguralo da je usna šupljina čista;
• hranjenje treba provoditi samo u sjedećem položaju (torzo pod kutom od 90 °), s potporom ispod leđa, ako je potrebno, pacijent se može poduprijeti jastucima; ne možete hraniti ležećeg pacijenta;
• jesti treba biti u opuštenoj atmosferi. Pacijent treba jesti polako i bez ometanja razgovora, televizije, radija;
• potrebno je promatrati simptome disfagije tijekom obroka i unutar 30 minuta nakon jela; dok unutar 30-60 minuta, položaj tijela pacijenta treba održavati okomito ili blizu njega kako bi se osiguralo čišćenje jednjaka i želučane sekrecije i smanjio refluks;
• hranilica treba biti u razini očiju pacijenta;
• istodobno se može dati samo mala količina hrane, učestalost unosa mora se povećati;
• prilikom hranjenja hrana se stavlja na nezahvaćenu stranu u malim obrocima;
• tijekom hranjenja potrebno je osigurati nagib glave naprijed, nemoguće je naginjati glavu pacijenta unatrag;
• hranjenje se provodi čajnom žličicom i malom brzinom (pacijenti s moždanim udarom desne hemisfere su impulzivni i skloni prebrzom gutanju);
• ne preporuča se koristiti žlice i žlice od plastike u bolesnika s povećanim refleksom ugriza;
• potrebno je naučiti bolesnika da uzima hranu i prinosi je ustima rukom ili objema rukama odjednom. Ako zna koristiti žlicu za jelo, morate napraviti deblju dršku žlice - tako će je lakše držati (možete koristiti komad gumenog crijeva ili napraviti dršku od drveta);
• u trenutku gutanja hrane potrebno je okrenuti glavu u smjeru lezije - prema paretskim mišićima ždrijela ili jezika;
• potrebno je provjeriti je li gutanje završeno prije nego što se ponudi sljedeći dio;
• ako pacijent ne može apsorbirati tekućinu, trebate ga naučiti piti iz žlice; potiče se sigurno gutanje iz široke šalice ili čaše;
• za poticanje gutanja može se koristiti slamka ili šalica za piće s dugim izljevom koji sprječava naginjanje glave unatrag i time smanjuje opasnost od aspiracije;
• potrebno je naučiti bolesnika da hranu ili tekućinu nosi na sredinu usta, a ne sa strane, te da hranu uzima u usta usnama, a ne zubima;
• potrebno je naučiti bolesnika da drži zatvorene usne i zatvorena usta kada žvače ili guta hranu. Ako donja usna visi, bolesnika treba naučiti da je podupre prstima;
• nakon jela morate paziti da komadići hrane ne ostanu u ustima - morate isprati usta ili očistiti usta ubrusom. Ako se pacijent guši, potrebno mu je dati priliku da se iskašlja, dok se ne smije piti, jer tekućina lako prodire u dišne ​​puteve.

zahtjevi za hranom kod hranjenja bolesnika s moždanim udarom s poremećajima gutanja:

• hrana bi trebala izgledati privlačno;
• dodavanjem limunske kiseline u hranu poboljšava se refleks gutanja poboljšavajući okus i stimulaciju kiselinom;
• hrana treba biti dovoljno topla, jer pacijentima s disfagijom treba dugo vremena da je pojedu. Ako pacijent ne osjeća toplu hranu u ustima, hranu treba hraniti na sobnoj temperaturi;
• krutu i tekuću hranu treba ponuditi u različito vrijeme, piće treba davati prije ili poslije jela;
• najbolje se podnosi polukruta hrana: složenac, gusti jogurt, pasirano povrće i voće, vodenaste žitarice, žele, soufflé, mesne okruglice;
• potrebno je odabrati konzistenciju hrane (meka hrana, gusti pire, tekući pire) i tekućine (konzistencija pjene, jogurta, gustog želea, sirupa, vode). U sve tekućine preporuča se dodati zgušnjivače, poput škroba ili jestive želatine. Treba imati na umu da je s više tekućine hrane ili pića teže popiti siguran (bez aspiracije) gutljaj. Juhe ili kruta hrana mogu se dovesti do homogene mase pomoću miješalice ili miksera;
• preporuča se sušeno voće i kiselo-mliječni proizvodi (kefir, jogurt), posebno za ležeće bolesnike s tendencijom zatvora;
• preporuča se pacijentu osigurati dovoljnu količinu kalijevih soli (suhe marelice, grožđice, kupus, krumpir, smokve) i magnezija (žitarice od heljde i zobene kaše);
• potrebno je isključiti iz prehrane namirnice koje često uzrokuju aspiraciju - tekućina normalne konzistencije (voda, sokovi, čaj), ili lako mrvljiva - kruh, kolačići, orasi;
• ne preporučuju se komadi mesa i agrumi, čija je vlakna teško žvakati;
• ne preporuča se miješati hranu i piće u jednom potezu – poželjno je piti prije ili poslije jela.

Općenito, posebna dijeta uključuje 4 različite konzistencije: gustu tekuću, pire, zgnječenu i meku mljevenu hranu. Kod meke dijete isključeni su svi tvrdi, sitni i vlaknasti dijelovi hrane. U isto vrijeme, meso može imati 3 konzistencije: sjeckano, sjeckano i mljeveno.

nasjeckana hrana zapravo je polukrut i preferira se u odnosu na pire jer ima više vlaknaste strukture koja potiče gutanje.

pasiranu hranu Ima konzistenciju pudinga i obično ga je lakše progutati od konvencionalnije prehrane jer je dovoljno gust da formira bolus hrane, stimulira osjetljivost oralne sluznice i poboljšava sposobnost gutanja. Istodobno, kod hranjenja pasiranom hranom također postoji opasnost od aspiracije.

Bolesnici koji primaju gustu tekućinu imaju manji rizik od razvoja aspiracije u usporedbi s onima koji primaju hranu tekuće konzistencije.

Postoje 4 vrste tekuće konzistencije:

• konzistencija mousse (tekućina se drži na vilici);
• konzistencija jogurta (tekućina teče iz vilice u velikim kapima);
• konzistencija sirupa (tekućina obavija vilicu, ali brzo istječe iz nje);
• konzistencije vode (tekućina odmah istječe iz vilice).

U akutnom razdoblju moždanog udara, konzistencija tekućina se odabire ovisno o sposobnostima pacijenta. U ovom slučaju, u početku je poželjno koristiti gustu tekućinu za hranjenje (pjena, jogurt, žele, kefir), koju je mnogo lakše progutati nego vodu, jer sporije prolazi kroz orofarinks i ostavlja više vremena za pripremu za početak gutanja.

Zatim postupno, kako se funkcija gutanja obnavlja, prelaze na tekućinu. Prije nego što bolesnik uspostavi funkciju gutanja, potrebno je izbjegavati tekućine uobičajene konzistencije (voda, sokovi, čaj, mlijeko). Ako pacijent jako teško guta tekućinu, možete dodati tekućinu u čvrstu hranu i dovesti hranu do konzistencije tekućeg pirea. Ne preporučuje se korištenje suhe hrane - kruha, kolačića, krekera, orašastih plodova.

S obzirom na to da općenito bolesnici s moždanim udarom unose nedovoljne količine tekućine i karakterizirani su dehidracijom, osobito bolesnici s aspiracijom otkrivenom na videofluoroskopiji, koji uzimaju gustu tekućinu i uzimaju diuretike, potrebno je uzimati dovoljnu količinu tekućine tijekom dana.

Kompenzacijske tehnike

• promjena položaja glave (okretanje prema leziji - prema paretskim mišićima ždrijela ili jezika) kako bi se smanjila vjerojatnost aspiracije;
• savijanje brade prema prsnoj kosti prije trenutka gutanja hrane, što pomaže u postavljanju epiglotisa i ariepiglotičnog nabora i dovodi do zatvaranja dišnih putova tijekom gutanja;
• uz ovu tehniku ​​moguć je istovremeni prednji nagib torza;
• dvostruko gutanje - izvođenje ponovljenog pokreta gutanja kako bi se smanjio refluks nakon gutanja i spriječila nova aspiracija;
• kašalj nakon gutanja - provođenje pokreta kašlja nakon gutanja hrane kako bi se spriječila aspiracija.

Rehabilitacijske vježbe

• Prijem Shaker- u ležećem položaju podignite glavu na nekoliko sekundi, ponavljajući to 20 puta. Pomaže poboljšati otvaranje gornjeg ezofagealnog sfinktera jačanjem suprahioidnog mišića i time smanjenjem ostataka hrane u ždrijelu nakon gutanja;

• recepcija Mendelssohna- produljena kontrakcija suprahioidnih mišića kako bi se osiguralo podizanje grkljana, otvaranje gornjeg ezofagealnog sfinktera i zatvaranje dišnih putova;

• dodirnuti vrhom jezika meko nepce s otvorenim ustima, a zatim sa zatvorenim (6-8 puta);
• čvrsto držeći vrh jezika zubima, napravite pokret gutanja (treba osjetiti napetost u grlu i poteškoće na početku gutanja);
• gutanje kapljice vode iz pipete;
• ako je moguće: gutanje sline, kapi vode, soka ili jednostavno oponašanje pokreta gutanja (vježbu izvoditi samo nakon savjetovanja s liječnikom);

• imitacija poznatih pokreta (6-8 puta): žvakanje; kašalj; pokreti povraćanja; zijevanje sa širom otvorenim ustima, bučno uvlačenje zraka; zijevanje sa zatvorenim ustima; slika zvižduka bez zvuka, naprezanje usne šupljine; grgljanje; hrkanje pri udisaju i izdisaju (imitacija osobe koja spava); žvakanje i gutanje krupice; gutanje velikog komada; snažno napuhnite obraze i držite ih u tom stanju 5-6 sekundi;

• izgovor glasova (6-8 puta): čvrsto izgovorite samoglasnike "a", "e", "i", "o", "u"; naizmjenično ponavljajte zvukove "i / y". Mišići ždrijela trebali bi se napeti; čvrsto izgovorite zvukove "a" i "e" (kao da gurate); isplaziti jezik, oponašati zvuk "g"; tiho izgovorite zvuk "y", gurajući naprijed donju čeljust; koliko je vremena potrebno za izdisanje da biste izvukli zvuk "m", zatvarajući usne; lupkajući prstima po grkljanu na jednom izdahu, povucite zvuk "i" nisko ili visoko; nekoliko puta izgovorite, držeći vrh isplaženog jezika prstima, zvukove "i / a" (odvojene pauzom); isplazite jezik i, ne maknuvši ga, pet puta izgovorite glas "g".

Nove terapijske metode su neuromuskularna električna stimulacija mišića ždrijela (transkutana i intrafaringealna), transkranijalna magnetska stimulacija i biofeedback metoda.

Primjena električne stimulacije faringealnih mišića omogućuje povećanje vjerojatnosti izraženog kliničkog poboljšanja funkcije gutanja za više od 5 puta i vjerojatnost oporavka funkcije gutanja za više od 3 puta uz 30% smanjenje manifestacija aspiracije i peterostruko smanjenje rizika od aspiracijskih komplikacija. Akupunktura i bihevioralna terapija također statistički značajno pridonose smanjenju manifestacija disfagije.

Transkranijalna magnetska stimulacija u trajanju od 20 minuta dnevno tijekom 5 dana poboljšala je vrijeme reakcije gutanja, smanjila broj aspiracija tekućine i ostataka hrane, ali nije imala učinka na vrijeme orofaringealnog prolaza i zatvaranje larinksa.

Enteralna prehrana

Enteralne metode uključuju hranjenje putem nazogastrične sonde ili perkutane endoskopske gastrostome. Parenteralna prehrana se koristi ako je nemoguće primijeniti enteralnu prehranu - ako je potonja kontraindicirana ili se ne podnosi, te je treba vremenski ograničiti.

Rano hranjenje nazogastričnom sondom poboljšava preživljenje bolesnika, stoga se preporuča uvođenje sonde u prvih 48 sati od početka moždanog udara. No, hranjenje sondom samo djelomično smanjuje rizik od razvoja upale pluća, koja je povezana s bogatim sadržajem mikroorganizama u usnoj šupljini; bilo kakva kršenja normalne prehrane u isto vrijeme doprinose razvoju infekcija donjeg dišnog trakta.

Nazogastrična sonda je jednostavna za postavljanje, ali i začepljenje, te ju pacijent lako može namjerno izvaditi sam ili nenamjerno ukloniti u slučaju lošeg pričvršćenja, prilikom pranja, odijevanja pacijenta ili kod bilo kakvih drugih pokreta, tijekom povraćanja. Općenito, pomak nazogastrične sonde javlja se u 58-100% bolesnika.

Vađenje nazogastrične sonde može biti ranije u bolesnika s hemisferičnim moždanim udarom u odnosu na bolesnike s oštećenjem moždanog debla, koji su mlađi, s blagim početkom bolesti i s boljim oporavkom funkcionalnog stanja.

Ako nije moguće uspostaviti sigurno gutanje u kratkom roku (unutar 3-4 tjedna), potrebno je organizirati enteralnu prehranu perkutanom endoskopskom gastrostomijom (po mogućnosti kirurškom), koja se može odgoditi za nekoliko tjedana.

Postoje dokazi o 5-strukom smanjenju mortaliteta unutar 6 tjedana s perkutanom endoskopskom gastrostomskom ishranom u usporedbi s ishranom kroz nazogastričnu sondu, što je povezano s upotrebom malih porcija hrane. Kada je potrebna dugotrajna nutritivna potpora (više od mjesec dana), perkutana endoskopska gastrostoma također je poželjnija u odnosu na nazogastričnu sondu jer je prikladnija.

U bolesnika sa smanjenim faringealnim refleksom moguće je koristiti periodično orofaringealno hranjenje, pri čemu se prije svakog obroka sonda ubacuje u ždrijelo kroz usta, porcije hrane i dodaci prehrani daju se brzinom ne većom od 50 ml/min, nakon čega se sonda izvadi i ispere vodom.

Za enteralnu prehranu koriste se posebne enteralne hiperkalorične polisupstratne uravnotežene smjese u količini od 2200-3000 kcal/dan. Koriste se mješavine nutrisona, nutrison energije, nutricomp ADN standard, u bolesnika sa šećernom bolešću - nutricomp ADN fiber i drugi - 500-2000 ml / dan (25-150 ml / h).

Enteralne smjese mogu se davati kao jedini način ishrane na sondu, kao i miješana enteralno-oralna ili enteralno-parenteralna prehrana. U tom slučaju smjesu možete piti na slamku ili uliti u čašu, kao jogurt za piće.

Potpuna parenteralna prehrana je intravenska injekcija 500-1000 ml 10-15% otopine aminokiselina (Infezol 40 i Infezol 100), 1000 ml 20% otopine glukoze i 500 ml 20% otopine 2- Masna emulzija 3. generacije (Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid i LipoPlus, SMOF Lipid, respektivno). Istodobno, glukoza i otopine koje sadrže glukozu mogu se primijeniti najranije 7-10 dana nakon prijema pacijenta, pod uvjetom da je razina glukoze u krvi stabilna (ne više od 10 mmol / l).

Sve u jednom sustavi parenteralne prehrane (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) tehnološki su napredniji. Istodobno, jedan spremnik, koji je vrećica s tri dijela, sadrži otopine aminokiselina, emulzije glukoze i masti u različitim kombinacijama i može uključivati ​​elektrolite. Ova tehnologija osigurava korištenje jednog infuzijskog seta i jedne infuzijske pumpe te stabilnu brzinu davanja sadržaja.

Antibiotska terapija

Profilaktičko propisivanje antibakterijskih lijekova u bolesnika s moždanim udarom je neprihvatljivo, jer uzrokuje supresiju rasta na njih osjetljivih endogenih mikroorganizama i razmnožavanje rezistentnih, što će u budućnosti zahtijevati primjenu skupljih antibiotika.

• povećanje tjelesne temperature preko 37 ° C;
• oslabljeno disanje tijekom auskultacije pluća i pojava kratkog daha;
• poremećaj kašlja;
• kateterizacija mokraćnog mjehura;
• stvaranje dekubitusa.

Uzimajući u obzir najveći udio gram-negativne mikroflore, stafilokoka i anaerobnih bakterija u etiologiji nozokomijalne pneumonije u bolesnika s teškim oblicima moždanog udara, kod prvih znakova pneumonije, prije dobivanja rezultata utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike, širokog spektra antibiotici - treba propisati cefalosporine I-IV generacije (u kombinaciji s aminoglikozidima) ili fluorokinolone II-IV generacije (ciprofloksacin, levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin), često u kombinaciji s metronidazolom ili modernim makrolidima.

Zbog visoke oto- i nefrotoksičnosti aminoglikozida prve generacije koriste se lijekovi druge generacije. Gentamicin i tobramicin propisuju se 3-5 mg / kg / dan u 1-2 injekcije parenteralno. Rezervni lijek može biti aminoglikozid treće generacije amikacin, koji se primjenjuje u dozi od 15-20 mg/kg/dan u 1-2 injekcije. U isto vrijeme, aminoglikozidi nisu učinkoviti protiv pneumokoka i inferiorni su u odnosu na druge učinkovite antistafilokokne antibiotike kao toksičniji.

Moguća je monoterapija karbapenemima: imipenem - 0,25-1 g svakih 6 sati (do 4 g / dan), meropenem - 0,5-2 g svakih 8-12 sati.

Možda kombinirana uporaba kombiniranih zaštićenih antipseudomonalnih ureidopenicilina (tikarcilin / klavulanska kiselina, piperacilin / tazobaktam) s amikacinom.

U većini slučajeva, uz adekvatan izbor antibiotika, trajanje antibiotske terapije je 7-10 dana. S atipičnom upalom pluća ili stafilokoknom etiologijom, trajanje liječenja se povećava. Za upalu pluća uzrokovanu gram-negativnim enterobakterijama ili Pseudomonas aeruginosa, liječenje treba trajati najmanje 21-42 dana.

Gutanje je složeni refleksni čin kojim hrana prelazi iz usne šupljine u jednjak i želudac. Gutanje je lanac uzastopnih međusobno povezanih faza koje se mogu podijeliti u 3 faze:

• oralno (proizvoljno);
• faringealni (nehotični, brzi);
• ezofagealni (nehotični, spori).

Oralna faza gutanja počinje od trenutka kada se bolus hrane (volumena 5-15 cm3) usklađenim pokretima obraza i jezika kreće prema korijenu jezika, iza prednjih lukova ždrijelnog prstena, te od tog trenutka počinje druga faza - faringealna faza gutanja, koje sada postaje nevoljno.

Ždrijelo je šupljina stožastog oblika koja se nalazi iza nosne, usne šupljine i grkljana. Dijeli se na 3 dijela: nazalni, oralni i laringealni. Nosni dio obavlja dišnu funkciju, stijenke su mu nepomične i ne padaju, sluznica mu je prekrivena trepljastim epitelom respiratornog tipa. Usni dio ždrijela je po svojoj funkciji mješovit, jer se u njemu križaju probavni i dišni putovi.

Iritacija receptora sluznice mekog nepca i ždrijela grudom hrane potiče 2. fazu gutanja. Aferentni impulsi se prenose duž glosofaringealnog živca do središta za gutanje u produženoj moždini. Od njega eferentni impulsi idu do mišića usne šupljine, ždrijela, grkljana i jednjaka, duž vlakana hioidnog, trigeminalnog, glosofaringealnog, vagusnog živca i osiguravaju pojavu koordiniranih kontrakcija mišića jezika i mišića koji podižu nepčani zastor (meko nepce).

Zbog kontrakcije ovih mišića ulaz u nosnu šupljinu zatvara se mekim nepcem, otvara se ulaz u ždrijelo, gdje jezik potiskuje bolus hrane. Istovremeno, hioidna kost je pomaknuta, grkljan se podiže, a epiglotis ne zatvara ulaz u grkljan, što sprječava ulazak hrane u respiratorni trakt. Pritom se otvara gornji sfinkter jednjaka u koji ulazi bolus hrane i počinje ezofagealna faza kretanja bolusa hrane – to je prolazak hrane kroz jednjak i njen prijelaz u želudac.

Jednjak (ezofagus) je cijev relativno malog promjera s dobro razvijenim mišićnim slojem koji povezuje ždrijelo i želudac i osigurava kretanje hrane u želudac. Duljina jednjaka od prednjih zuba kroz ždrijelo je 40-42 cm, ako se ovoj vrijednosti doda 3,5 cm, ta će udaljenost odgovarati duljini sonde kako bi se dobio želučani sok za istraživanje.

Kretanje bolusa hrane kroz jednjak nastaje zbog:

• pad tlaka između šupljine ždrijela i početka jednjaka (na početku gutanja u šupljini ždrijela 45 mm Hg, u jednjaku - do 30 mm Hg);
• peristaltičke kontrakcije mišića jednjaka;
• mišićni tonus jednjaka, koji je u torakalnoj regiji gotovo 3 puta niži nego u cervikalnoj;
• gravitacija bolusa hrane.

Žvakanje završava gutanjem - prijelazom bolusa hrane iz usne šupljine u želudac. Gutanje nastaje kao posljedica iritacije osjetljivih živčanih završetaka trigeminusa, laringealnog i glosofaringealnog živca. Kroz aferentna vlakna ovih živaca impulsi ulaze u produženu moždinu, gdje centar za gutanje. Iz njega impulsi duž eferentnih motoričkih vlakana trigeminalnog, glosofaringealnog, hipoglosalnog i vagusnog živca dopiru do mišića koji osiguravaju gutanje. Dokaz refleksne prirode gutanja je da ako tretirate korijen jezika i grla otopinom kokaina i na taj način "isključite" njihove receptore, gutanje se neće dogoditi. Aktivnost bulbarnog centra za gutanje koordiniraju motorički centri srednjeg mozga, moždane kore. Središte bulevara je usko povezano sa središtem disanja, inhibira ga tijekom gutanja, što sprječava ulazak hrane u dišne ​​putove.

Refleks gutanja sastoji se od tri uzastopne faze: I-oralna (dobrovoljna); II-faringealni (brzi, kratki nevoljni); III - ezofagealni (sporo, dugotrajno nevoljno).

Tijekom faze I iz sažvakane mase hrane u ustima stvara se bolus hrane od 5-15 cm3; pokretima jezika, pomiče se na leđa. Proizvoljnim kontrakcijama prednjeg, a zatim srednjeg dijela jezika, bolus hrane se pritišće na tvrdo nepce i prednjim lukovima prenosi do korijena jezika.

Tijekom faze II stimulacija receptora korijena jezika refleksno uzrokuje kontrakciju mišića koji podižu meko nepce, što sprječava ulazak hrane u nosnu šupljinu. Pokretima jezika bolus hrane se potiskuje u grlo. Istodobno dolazi do kontrakcije mišića koji pomiču podjezičnu kost i uzrokuju podizanje grkljana, uslijed čega se zatvara ulaz u dišne ​​putove, što onemogućuje ulazak hrane u njih. Prijenos bolusa hrane u ždrijelo olakšava povećanje tlaka u usnoj šupljini i smanjenje tlaka u ždrijelu. Uzdignuti korijen jezika i lukovi koji su čvrsto uz njega sprječavaju obrnuto kretanje hrane u usnu šupljinu. Nakon ulaska bolusa hrane u ždrijelo, mišići se kontrahiraju, sužavajući njegov lumen iznad bolusa hrane, zbog čega se on kreće u jednjak. To je olakšano razlikom u tlaku u šupljinama ždrijela i jednjaka.

Prije gutanja, faringealno-ezofagealni sfinkter je zatvoren, tijekom gutanja tlak u ždrijelu raste do 45 mm Hg. Art., Sfinkter se otvara, a bolus hrane ulazi u početak vode za hranu, gdje tlak nije veći od 30 mm Hg. Umjetnost. Prve dvije faze akta gutanja traju oko 1 s. Faza II gutanja ne može se izvršiti dobrovoljno ako u usnoj šupljini nema hrane, tekućine ili sline. Kod mehaničkog nadražaja korijena jezika doći će do gutanja koje se ne može samovoljno zaustaviti. U fazi II zatvoren je ulaz u grkljan, što onemogućuje obrnuto kretanje hrane i njen ulazak u dišne ​​puteve.

Faza III gutanja sastoji se od prolaska hrane kroz jednjak i njenog prijenosa u želudac kontrakcijama jednjaka. Pokreti jednjaka uzrokovani su refleksno svakim činom gutanja. Trajanje faze III pri gutanju čvrste hrane je 8-9 s, tekuće 1-2 s. U trenutku gutanja, jednjak se povlači do ždrijela i njegov početni dio se širi, uzimajući bolus hrane. Kontrakcije jednjaka imaju valoviti karakter, javljaju se u njegovom gornjem dijelu i šire se prema želucu. Ova vrsta kratice naziva se peristaltički. Istodobno, prstenasto smješteni mišići jednjaka se sekvencijalno smanjuju, pomičući bolus hrane suženjem. Ispred njega kreće se val smanjenog tonusa jednjaka (opuštenosti). Brzina njegovog kretanja je nešto veća od vala kontrakcije, a do želuca stiže za 1-2 s.

Primarni peristaltički val, uzrokovan činom gutanja, dopire do želuca. U razini presjeka jednjaka s lukom aorte javlja se sekundarni val, izazvan primarnim valom. Sekundarni val također tjera bolus hrane do kardije želuca. Prosječna brzina njegove distribucije kroz jednjak 2 -5 cm/s, val pokriva dio jednjaka duljine 10-30 cm za 3-7 s. Parametri peristaltičkog vala ovise o svojstvima hrane koja se guta. Sekundarni peristaltički val može biti uzrokovan ostatkom bolusa hrane u donjoj trećini jednjaka, zbog čega se on prenosi u želudac. Peristaltika jednjaka osigurava gutanje i bez pomoći gravitacijskih sila (na primjer, kada je tijelo vodoravno ili naopako, kao iu uvjetima bestežinskog stanja kod astronauta).

Unos tekućine uzrokuje gutanje, što pak stvara val relaksacije, a tekućina se iz jednjaka u želudac prenosi ne zbog njegove propulzivne kontrakcije, već uz pomoć gravitacijskih sila i povećanja tlaka u usnoj šupljini. Tek posljednji gutljaj tekućine završava prolaskom propulzivnog vala kroz jednjak.

Regulaciju pokretljivosti jednjaka provode uglavnom eferentna vlakna vagusa i simpatičkih živaca; važnu ulogu ima njegov intramuralni živčani sustav.

Izvan gutanja, ulaz iz jednjaka u želudac zatvara donji ezofagealni sfinkter. Kada val opuštanja dosegne kraj jednjaka, sfinkter se opušta i peristaltički val nosi bolus hrane kroz njega u želudac. Kada je želudac pun, povećava se tonus kardije, što sprječava bacanje sadržaja želuca u jednjak. Parasimpatička vlaknaživac vagus stimulira peristaltiku jednjaka i opušta kardiju, simpatička vlakna inhibiraju motilitet jednjaka i povećavaju tonus kardije. Jednostrano kretanje hrane je olakšano oštrim kutom ušća jednjaka u želudac. Oštrina kuta se povećava s punjenjem želuca. Valvularnu ulogu ima labijalni nabor sluznice na spoju jednjaka u želudac, kontrakcija kosih mišićnih vlakana želuca i dijafragmalnog ezofagealnog ligamenta.

U nekim patološkim stanjima, tonus kardije se smanjuje, peristaltika jednjaka je poremećena, a sadržaj želuca može biti bačen u jednjak. To uzrokuje neugodan osjećaj tzv žgaravica. Poremećaj gutanja je aerofagija- prekomjerno gutanje zraka, što pretjerano povećava intragastrični tlak, a osoba osjeća nelagodu. Zrak se istiskuje iz želuca i jednjaka, često uz karakterističan zvuk (regurgitacija).

Gutanje je važan dio prehrane. Gutanje je zbroj motoričkih odgovora koji pomiču hranu iz usta kroz jednjak u želudac. Refleks gutanja je urođeni refleks. U aktu gutanja normalno sudjeluju 22 mišića maksilofacijalne i sublingvalne regije te ždrijela (Doty i Bosma, 1956). Početak gutanja je pod kontrolom središnjeg živčanog sustava.

Daljnji dosljedni, koordinirani rad mišića provodi se uz sudjelovanje određenih ganglijskih područja središnjeg živčanog sustava, koji su tijekom cijelog razdoblja gutanja pod utjecajem impulsa koji dolaze iz odgovarajućih perifernih receptora (K.M. Bykov et al., 1955; G. Ya. Priyma, 1958; I. S. Rubinov, 1958; Netter, 1959).

Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini, na dnu IV ventrikula. Uz centar za gutanje nalaze se centar za disanje i centar za regulaciju srčane aktivnosti. Funkcija ova tri centra je međusobno povezana, što se izražava u laganom povećanju brzine otkucaja srca (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Citirano prema Binet 1931) i inhibiciji ekscitacije respiratornog centra, što dovodi do refleksnog prestanka disanja tijekom gutanja (Binet , 1931). Gutanje oštro smanjuje električnu aktivnost želuca, tj. refleksno inhibira pokretljivost i opušta tonus njegovih mišića (MA Zlotnikov, 1969).

Uništenje središta gutanja onemogućuje. Također je nemoguće ako se sluznica ždrijela podmazuje kokainom (Wassilieff, 1888.), tj. refleksogena zona sluznice mekog nepca, stražnja stijenka ždrijela je isključena iz refleksnog kruga ili ako se presjeku živci koji inerviraju mišiće ždrijela, jednjak (Nolf, Jurica. Cit. prema Binetu, 1931.).

Mehanizam gutanja nakon rođenja djeteta prolazi kroz određene promjene. Kako Bosma (1963) ističe, dijete se rađa s dobro razvijenim mehanizmom za gutanje i dovoljnom aktivnošću jezika, posebno njegovog vrha. U mirovanju je jezik slobodno smješten između gingivalnih grebena, a ponekad i ispružen prema naprijed, što osigurava njegovu spremnost za rad. Zbog kontrakcija mišića usana, obraza, jezika, kao i pozitivnog tlaka u mliječnoj žlijezdi majke i negativnog tlaka u ustima djeteta, mlijeko ulazi u usta. Zgrčeni labijalni i bukalni mišići potpora su jeziku koji, šireći se između gingivalnih grebena i polazeći od te potpore usmjerava mlijeko u orofarinks. Obično se kontrakcijom vlastitih mišića jezika na njegovoj stražnjoj strani formira žlijeb kroz koji teče mlijeko.

Infantilni tip gutanja promatra se od rođenja do 2,5-3 godine. U tom razdoblju dijete ne žvače, već siše, stoga se tijekom gutanja jezik odbija od zatvorenih usana.

U dobi od 5-6 mjeseci, pojavom prvih zubića, postupno počinje proces restrukturiranja gutanja. Od tog razdoblja infantilni tip gutanja se transformira u somatski. To je takozvano razdoblje mješovitog tipa gutanja. Vrh jezika nailazi na oslonac na sjekutićima, iako njegovi bočni dijelovi nastavljaju zauzimati prostor između područja gingivalnih grebena koji još nemaju zube. Nicanjem bočnih zuba prestaje formiranje novog načina gutanja. Somatski tip gutanja javlja se normalno u dobi od 2,5 do 3 godine, odnosno nakon nicanja mliječnih zuba u okluziji. U tom razdoblju dijete prelazi sa sisanja na žvakanje, stoga se tijekom gutanja jezik odbija od zatvorenog zubnog niza i palatinskog svoda.

Proučavajući dobne značajke gutanja pomoću fariografije i elektromiografije žvačnih mišića i hioidno-laringealnog mišićnog kompleksa, B.K. Kostur (1972) je utvrdio da djeca od 1, 3, 5 i 9 godina progutaju 15 ml vode u nekoliko doza i da što su djeca mlađa to više gutljaja piju, odnosno gutanje se s godinama poboljšava.

Zbog raznih razloga, ponekad nema promjene u načinu gutanja i dijete, odraslo, nastavlja se oslanjati na jezik za početni pritisak na usne ili obraze. Ovo je glavna razlika između infantilnog i somatskog gutanja.

Magendie uvjetno dijeli čin gutanja u faze: oralnu, faringealnu i ezofagealnu. Kroncher vidi samo dvije faze u aktu gutanja: roto-faringealnu i ezofagealnu, dok Ranvie izdvaja još jednu fazu tijekom koje bolus hrane ulazi u želudac. Barclay (1930, 1931), koji je detaljno proučavao normalni mehanizam gutanja, otkrio je da je moguće razlikovati osam faza. G.Ya. Prima (1958) smatra gutanje lancem refleksa koji se sastoji od 7 faza koje odgovaraju refleksogenim poljima duž kojih bolus hrane prolazi do želuca.

Straub (1951) i Whitman (1951) predložili su najprikladnije podjela gutanja na sljedeća tri stupnja: prvi - proizvoljan i svjestan, tijekom kojeg se hrana dovodi do izlaza u orofarinks; drugi - gotovo nevoljan, slabo svjestan, kada se bolus hrane, po želji, još uvijek može vratiti iz orofarinksa; treći je nehotični, tijekom kojeg hrana ulazi u gornji dio jednjaka, a zatim se pomiče u želudac. Ove tri faze gutanja odvijaju se unutar 0,5-0,2 s.

Prema Barclayu (1934), Frenckneru (1948), vrijeme gutanja čvrste hrane je približno 0,5 s, a tekućine - manje od 0,25 s.

Prema promatranjima Windersa (1958, 1962), osoba izvodi pokrete gutanja u prosjeku 1200-1600 puta dnevno, a prema Kunvari (1959) i Straubu (1961) - 2400 puta. Gutanje sline događa se u prosjeku 2 puta u minuti, a tijekom spavanja - 2 puta u satu.

Proces gutanja provodi se na sljedeći način. Nakon što se hrana sažvače i navlaži slinom, jezik, obrazi i usne je oblikuju u kvržicu koja se uklapa u utor na stražnjoj strani jezika (Cannon, 1911.; Johnstone, 1942.; Whillis, 1946.; Ardan i Kemp, 1955). U to vrijeme su usne (m. orbicularis oris) zatvorene, donja čeljust primaknuta gornjoj čeljusti do kontakta zuba u centralnoj okluziji (spuštanjem mm. masseter, temporalis, pterigoidea medialis). Donja čeljust se drži u ovom položaju tijekom cijelog procesa gutanja. Dakle, jezik se pojavljuje, takoreći, u krutoj šupljini, koja može poslužiti kao potpora za guranje kada se bolus hrane kreće u orofarinks.

Kratica mm. mylohyoidei i m. hyoglossus jezik podiže bolus hrane prema gore i cijelom zadnjom stranom ga čvrsto pritišće uz nepce. Vrh jezika se naslanja na nepčane nabore i pritišće prema gore i prema nazad. Pokreti jezika daju pravi smjer kvržici. Vrh i bočne površine jezika, naslonjene na tvrdo nepce i čvrsto stisnute zube, sprječavaju klizanje hrane prema naprijed i prema obrazima, a jedini put koji kvržici preostaje je natrag.

Čim bolus hrane dotakne prednju stijenku mekog nepca, iritacija receptora u ovom području uzrokuje refleksnu kontrakciju mm. levator i tensor palatini, hyo i salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, doprinoseći zatvaranju stražnjeg faringealnog zida s rubom uzdignutog i rastegnutog mekog nepca (G. Ya. Prima, 1958; Negus, 1948). Time se zatvaraju nosni dišni putovi – nazofarinks i unutarnji slušni otvori. Odmah korijen jezika s epiglotisom i sfinkterom grkljana (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) zatvara ulaz u grkljan.

Izolacija sva četiri otvora za zrak doprinosi stvaranju negativnog tlaka, što pomaže usisavanje (napredovanje) bolusa hrane. Javlja se u stražnjem dijelu orofarinksa, raste do 20 cm 3 vode. Art., A u jednjaku se povećava na 35 cm 3 vode. i više. Pritom dolazi do kontrakcije mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei, uslijed čega se izdižu podjezična kost, grkljan i jednjak, čiji se ulaz širi zbog kontrakcije mm. pterygoideus interna. Zatim dolazi do oštrog, klipnog pokreta korijena jezika prema naprijed, a vrh jezika zamahom pomiče bolus hrane u grlo. Ovo pomicanje korijena jezika nastaje zbog kontrakcije mm. geniohyoideus styloglossus i stražnji unutarnji mišići jezika. Opisana kontrakcija mišića nazofarinksa i orofarinksa osigurava brzo kretanje hrane prema dolje. Nakon gutljaja sve se vraća u prvobitni položaj.

Pomoćni mehanizam tijekom gutanja - negativni tlak - pojavljuje se samo oko 1/8 sekunde. u II i III fazi gutanja, ali to je dovoljno da bolus hrane pređe sa stražnje strane jezika do razine ključnih kostiju. Nastaje, kako navodi Barclay (1930), zbog izolacije dišnih putova, spuštanja ždrijela i pomicanja jezika prema naprijed. Thomas (1942) također je došao do zaključka o važnosti podtlaka, ukazujući da su peristaltika mišića ždrijela i jednjaka i težina bolusa hrane beznačajni čimbenici za gutanje, jer je gutanje moguće i s glavom prema dolje. položaj. Normalno je u prednjem dijelu usne šupljine (dok su usta zatvorena) konstantno prisutan podtlak, što olakšava držanje donje čeljusti u adukcijskom stanju.

O pitanju etiologije nepravilnog gutanja postoje različita mišljenja. Mnogi autori smatraju da je iskrivljeno gutanje izravna posljedica pogrešnog načina umjetne prehrane dojenčeta.

Često se s umjetnim hranjenjem koristi duga bradavica koja zauzima cijela usta bebe, dopirući do mekog nepca. To ometa pravilnu funkciju jezika, mekog nepca i mišića ždrijela. Osim toga, na bradavici se napravi velika rupa kroz koju mlijeko lako teče u usta, pa žustro sisanje dovodi do prekomjerne količine mlijeka, dijete se guši i može progutati mlijeko tek kad se bradavica izvadi iz usta ili ako višak mlijeka izlije van kroz kutove usta. Ova se situacija može primijetiti i tijekom dojenja, kada se u majčinim prsima stvara preveliki pritisak i dijete nema vremena progutati mlijeko.

Prednji položaj jezika bezube bebe može postati fiksiran i uzrokovati nepravilno gutanje, čak i nakon nicanja zubića. Mišići u isto vrijeme ne dovode donju čeljust u kontakt s gornjom, a vrh jezika, prilikom gutanja, počiva na usnama i obrazima. S vremenom se može pojaviti povećana napetost u skupini mišića lica i drugih mišića kako bi se kompenzirala slaba kontrakcija mm. masseter i temporalis, kao i odsutnost pomoćnog negativnog tlaka.

Kada mlaz zraka prolazi kroz raspor između usana u nazofarinks i Eustahijeve cijevi, u usnoj šupljini umjesto vakuuma stvara se pozitivan tlak. U slučaju nepravilnog gutanja, valovi kontrakcije polaze od mišića lica, prednji položaj jezika uzrokuje dodatnu kontrakciju mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus, a ponekad i mišiće vrata, što dovodi do antefleksije mišića vrata i glave (Bosma, 1963.), tj. istezanja vrata prema naprijed, olakšavanja stavljanja bolusa hrane na jezik i premještajući ga u ždrijelo. Intenzivna kontrakcija mišića lica uočena tijekom nepravilnog gutanja (kod nekih pacijenata čak i mišići vjeđa se skupljaju) odražava se na izraz lica (slika 6.) Tijekom normalnog gutanja ti mišići, kao i mišići vjeđa vrat se ne skuplja, a izraz lica se ne mijenja.

Posljedično, u slučaju nepravilnog gutanja, zubi nisu sklopljeni, usne i obrazi su u kontaktu s jezikom, au usnoj šupljini se umjesto negativnog pojavljuje pozitivan tlak. Dolazi do kompenzacijske, dodatne kontrakcije mišića uključenih u gutanje, te do uključivanja drugih mišićnih skupina u taj proces. Naravno, sve se to odražava na formiranje čeljusti i drugih kostiju kostura lica.

Nepravilno gutanje je neuromuskularni sindrom koji je posljedica:

Hiperaktivnost mišića jezika, mekog nepca, usana, obraza, mišića sublingvalne regije itd.;

• umjetno hranjenje, nepravilno hranjenje kroz bradavicu (širok otvor, itd.);

dugotrajno hranjenje djeteta tekućom i polutekućom hranom koja ne zahtijeva napor potreban za pravilan razvoj mišića;

navike pijenja čvrste hrane radi lakšeg gutanja;

povezanost nepravilnog gutanja s patologijom gornjeg dišnog trakta;

navike sisanja palca kao jedan od mogućih uzroka nepravilnog gutanja;

· kršenja živčane regulacije mišića maksilofacijalne regije genetskog reda, a prema Haskinsu, to je rezultat cerebralne insuficijencije;

kratki frenulum jezika;

velika količina mlijeka od majke.

Riža. Slika 6. Lice Bolesnika G., 16 godina, u trenutku gutanja: kontrakcija mišića lica, pomicanje vjeđa i obrva, oštra kontrakcija orbikularnog mišića usta i mišića brade („pogled naprstka“) ; posebno su kruta vlakna kružnog mišića donje usne koji služi kao oslonac za vrh jezika pri gutanju.

Pri gutanju kod ljudi s normalnim zagrizom raspodjela pritiska jezika na različite dijelove tvrdog nepca je sljedeća. Kod zaobljenog oblika nepca pritisak se jednako raspoređuje na prednji i bočni dio nepca, au manjoj mjeri na područje luka (sagitalni šav). Kod nepca u obliku slova Y pritisak uglavnom pada na njegove bočne dijelove, zatim na prednji dio i manjim dijelom na luk nepca. Uz ravno nebo, većina pritiska pada na njegov krov. Autori su primijetili da je tijekom normalnog gutanja pritisak upola manji nego kod gutanja na naredbu. To treba uzeti u obzir pri liječenju bolesnika s oštećenim gutanjem.

Postoji razlika između nepravilnog gutanja i navike pritiskanja jezika na zube, koja je klinički slična, ali je izraženijeg intenziteta i krije veću mogućnost recidiva. Posljednju naviku možemo promatrati kao rezultat pojačanog tonusa mišića jezika i oslabljenog tonusa usana i obraza. Klinički znak pritiska jezika na zube je prisutnost dijasteme (bez drugih uzroka) i tri. Diferencijalna dijagnoza između nepravilnog gutanja i navike pritiskanja jezika na zube važna je za određivanje vremena korištenja retencijskih naprava.

Stalni položaj jezika između zubnog niza s ovim navikama ne dopušta im zatvaranje. Ovo je razlog:

Otvoreni zagriz (okomito), osobito u prednjem dijelu zubnog niza;

Devijacija gornjih zuba je vestibularna, a donjih zuba oralna, ako se vrh jezika pri gutanju naslanja na gornje sjekutiće i donju usnicu;

Kršenje procesa formiranja alveolarnih procesa;

suženje gornjeg zubnog luka (50% svih anomalija);

kršenje artikulacije jezika tijekom proizvodnje zvuka;

· kršenja formiranja morfo-funkcionalne ravnoteže u parodontnim tkivima (struktura kostiju, ligamentni aparat, gingivitis).

Francis (1958) povezuje naviku pritiskanja jezika i nepravilnog gutanja s govornim manama. Pritisak jezika na zube je 2 puta češći kod osoba s govornim poremećajima nego kod normalnih govornika.

U slučaju nepravilnog gutanja zbog povećane aktivnosti vrha jezika, tijekom razgovora često se opaža prskanje sline, a postoje i kršenja samočišćenja usne šupljine, unatoč dobroj njezi zuba, to doprinosi parodontne bolesti.

U infantilnom tipu gutanja, kao posljedica nepravilnog položaja jezika i usana, deformiraju se dentoalveolarni lukovi i poremećeno je formiranje zagriza.

Proučavaju položaj jezika, usana, obraza, hioidne kosti u različitim fazama gutanja. Glavna metoda statičke procjene je lateralna telerentgenografija glave, koja otkriva hipertrofirane adenoide i palatinske tonzile, što doprinosi prednjem položaju jezika, nepravilnoj artikulaciji njegova vrha s okolnim organima i tkivima, što uzrokuje kršenje funkcije jezika. gutanje [Okushko V.P., 1965; Khoroshilkina F. Ya., 1970; Frankel R., 1961, itd.].

Morfološki poremećaji u strukturi i položaju tvrdih i mekih tkiva maksilofacijalne regije omogućuju procjenu funkcionalnih poremećaja perioralnih i intraoralnih mišića.

Tijekom teleroentgeno-kino studije položaja jezika tijekom gutanja, njegova stražnja strana prekrivena je kontrastnim sredstvom. Prilikom gledanja filma, uz pomoć freeze frame-a, na lateralnom TRG-u glave u različitim fiziološkim uvjetima (mirovanje, gutanje) mjeri se udaljenost između različitih dijelova jezika i tvrdog nepca. Prema grafičkoj metodi koju je predložio T. Rakosi (1964.), provodi se sedam mjerenja. Na temelju dobivenih podataka izrađuje se grafikon položaja jezika.

Funkcionalni test gutanja na temelju proučavanja sposobnosti ispitanika da guta grudu hrane ili tekućinu određeno vrijeme nehotice ili na naredbu. Kod normalnog gutanja, usne i zubi su zatvoreni, mišići lica nisu napeti, postoji peristaltika mišića hioidne regije. Vrijeme normalnog gutanja je 0,2-0,5 s (tekuća hrana 0,2 s, čvrsta hrana 0,5 s). U slučaju nepravilnog gutanja, zubi nisu zatvoreni, jezik je u kontaktu s usnama i obrazima. To se vidi ako brzo razdvojite usne prstima. Kod otežanog gutanja dolazi do kompenzatorne napetosti mišića lica u predjelu uglova usta, brade, katkad drhte i zatvaraju se kapci, isteže se vrat i zabacuje glava. Javlja se karakteristična napetost mišića lica - točkasta udubljenja na koži u predjelu uglova usana, brade ( simptom naprstka), usisavanje usana, obraza, često vidljivo guranje vrhom jezika i naknadno ispupčenje usana.

Klinički funkcionalni test po Frenkelu namijenjen je utvrđivanju poremećaja položaja stražnjeg dijela jezika i promjena u njegovom položaju u procesu ortodontskog liječenja te prilikom provjere postignutih i dugoročnih rezultata. Ispitivanje se izvodi s posebno zakrivljenim žičanim petljama. Izrađuju se od žice pečene na plamenu plamenika promjera 0,8 mm. Da bi se odredio položaj stražnjeg dijela jezika u prednjem dijelu nepca, napravi se manja petlja, u stražnjem dijelu - veća.

Žičane omče se savijaju i postavljaju na model gornje čeljusti. Prilikom izrade manje petlje, njen okrugli dio postavlja se duž središnje linije neba na razini prvih pretkutnjaka, a veći - na razini prvih kutnjaka. Krajevi žice su upleteni i postavljena je upletena žica, ponavljajući konturu nagiba alveolarnog procesa.

Zatim se uklanjaju u predvorje usne šupljine između prvog pretkutnjaka i očnjaka. Naprava se isprobava u usnoj šupljini, kraj se izvadi iz usta u predjelu njenog kuta, drška se savije paralelno s okluzalnom plohom zubnog niza tako da joj prednji kraj bude upola kraći od stražnjeg. Nakon uvođenja gotove žičane petlje u usnu šupljinu, od pacijenta se traži da mirno sjedi i pazi da drška ne dodiruje meka tkiva lica; registrirati njegovu lokaciju prije i nakon gutanja sline. Promjenom položaja drške prosuđuju kontakt stražnjeg dijela jezika s tvrdim nepcem ili nedostatak vještine da ga podignu. Uspjeh ortodontskog liječenja i postizanje njegovih održivih rezultata uvelike je određeno normalizacijom položaja stražnjice jezika.

Studije koje je proveo F. Falk (1975) potvrdile su potrebu ponovljenog provođenja takvog kliničkog testa u liječenju izraženih dentoalveolarnih anomalija. Podaci o položaju jezika služe kao pokazatelj vremena mogućeg prekida liječenja uz nadu u održivost postignutih rezultata.

Lingvodinamometrija- određivanje intraoralnog mišićnog pritiska jezika na denticiju posebnim uređajima. Prilikom gutanja, sila pritiska jezika na denticiju prema Windersu je promjenjiva: na prednjim zubima - 41-709 g / cm 2, na tvrdom nepcu - 37-240 g / cm 2, na prvim kutnjacima - 264 g/cm 2. Pritisak jezika na okolna tkiva kod gutanja na naredbu je 2 puta veći nego kod spontanog gutanja. Njegov oblik ovisi o raspodjeli pritiska jezika na luk nepca.

Elektromiografija omogućuje vam da utvrdite sudjelovanje u činu gutanja mimičnih i žvačnih mišića. Normalno je amplituda valova biopotencijala tijekom kontrakcija kružnih mišića usta neznatna, a tijekom kontrakcija samih žvačnih mišića značajna. Kod nepravilnog gutanja opaža se obrnuta slika. Pokušalo se provesti elektromiografsko ispitivanje jezika tijekom gutanja [Cojocaru MP, 1973]. Žvakanje, miografija, miotonometrija i druge metode također se koriste za proučavanje gutanja.

Bibliografija.

1. Golovko N.V. Prevencija anomalija cijepanja zuba. - Vinnitsa: Nova knjiga, 2005. - 272 str.

2. Vodič za ortodonciju / uredio F.Ya. Khoroshilkina. - 2. izd. revidirano i dodatni - M.: Medicina, 1999. - 800 str.

3. Flis P.S. Ortodoncija / Majstor za studente visokog medicinskog obrazovanja. - Vinnitsa: Nova knjiga, 2007. - 312 str.

4. Khoroshilkina F. Ya. i dr. Dijagnostika i funkcionalno liječenje dentofacijalnih anomalija / Khoroshilkina F. Ya., Frenkel R., Demner L. M., Falk F., Malygin Yu. M., Frenkel K. (Zajedničko izdanje SSSR-a - DDR). - M.: Medicina, 1987. - 304 str.

5. Khoroshilkina F.Ya. / Ortodoncija. Defekti zuba, denticija, malokluzija, morfofunkcionalni poremećaji maksilofacijalne regije i njihovo kompleksno liječenje. - M .: LLC "Medicinska informacijska agencija", 2006. - 554 str.

6. Okuško V.P. Anomalije dentoalveolarnog sustava povezane s lošim navikama i njihovo liječenje: M., "Medicina". - 1969. - 152 str.

Žvakanje- fiziološki čin, koji se sastoji u mljevenju prehrambenih tvari uz pomoć zuba i stvaranju grude hrane. Žvakanje osigurava kvalitetu mehaničke obrade hrane i određuje vrijeme njezina boravka u usnoj šupljini, ima refleksno stimulativno djelovanje na sekretornu i motoričku aktivnost želuca i crijeva. Žvakanje uključuje gornju i donju čeljust, žvačne i mimične mišiće lica, jezik, meko nepce. Mehanička obrada hrane između gornjeg i donjeg reda zuba provodi se zbog pomicanja donje čeljusti u odnosu na gornju. Odrasla jedinka u nizu desno i lijevo ima zube različite funkcionalne namjene - 2 sjekutića i jedan očnjak (odgrizaju hranu), 2 mala i 3 velika kutnjaka koji drobe i melju hranu - ukupno 32 zuba. Proces žvakanja ima 4 fazama- unošenje hrane u usta, indikativno, osnovno i formiranje prehrambene koke.

regulirano je žvakanje refleksno. Ekscitacija s receptora oralne sluznice (mehano-, kemo- i termoreceptora) prenosi se aferentnim vlaknima II, III grane trigeminalnog, glosofaringealnog, gornjeg laringealnog živca i bubne žice u centar za žvakanje koji se nalazi u produženoj moždini. Uzbuđenje iz središta do mišića za žvakanje prenosi se eferentnim vlaknima trigeminalnog, facijalnog i hipoglosalnog živca. Ekscitacija iz osjetnih jezgri moždanog debla duž aferentnog puta preko specifičnih jezgri talamusa prelazi u kortikalni dio gustatornog osjetnog sustava, gdje se vrši analiza i sinteza informacija s receptora oralne sluznice.

Na razini moždane kore osjetni impulsi se prebacuju na eferentne neurone, koji šalju regulacijske utjecaje duž silaznih putova do centra za žvakanje produžene moždine.

gutanje- refleksni čin kojim se hrana prenosi iz RP u želudac. Čin gutanja sastoji se od 3 faze:

oralno (proizvoljno);

Faringealno (nehotično, brzo);

Ezofagealni (nehotični, spori).

U 1. faza jezik gura bolus hrane niz grlo.

U 2. faza stimulacija faringealnih ulaznih receptora pokreće složeni koordinirani čin, uključujući:

Elevacija mekog nepca s preklapanjem ulaza u nazofarinks;

Kontrakcija mišića ždrijela s guranjem bolusa hrane u jednjak;

Otvaranje gornjeg ezofagealnog sfinktera.

U ezofagealna faza stimulacija jednjaka pokreće peristaltički val koji stvaraju i somatski živci i intramuralni neuroni. Kada bolus hrane dosegne distalni kraj jednjaka, donji ezofagealni sfinkter se nakratko otvara

Mehanizam regulacije gutanja:

Gruda hrane iritira receptore jezika, ždrijela. U tim se receptorima stvaraju AP koji se u obliku živčanih impulsa šalju aferentnim živcima (n. trigeminus, n. glosopharyngeus i gornji laringealni živac) do centra za gutanje koji se nalazi u produženoj moždini, neposredno iznad centar za disanje. Centar za gutanje je pobuđen i šalje živce duž eferentnih živaca (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) do mišića, koji promiču bolus hrane u usnu šupljinu i ždrijelo.

Funkcija centra za gutanje usko je povezana s funkcijom SCC-a i respiratornog centra. Čin gutanja izvodi se proizvoljno sve dok bolus hrane ne padne iza nepčanih lukova. Tada proces gutanja postaje nevoljan. Mogućnost voljnog gutanja ukazuje na sudjelovanje u mehanizmu gutanja CGM-a.

Čvrsta hrana prolazi kroz jednjak za 8-10 sekundi, tekućina - za 1-2 sekunde. Bolus hrane kreće se duž jednjaka uz pomoć peristaltičkih kontrakcija mišića zidova. Zidovi gornje trećine jednjaka sadrže poprečne mišiće, donje 2/3 - glatke mišiće. Jednjak inerviraju parasimpatički i simpatički živci. Parasimpatički živci (n. Vagus) stimuliraju motoričku funkciju mišića jednjaka, simpatički živci - slabe. Iz jednjaka, bolus hrane ulazi u želudac, gdje se podvrgava daljnjoj mehaničkoj i kemijskoj obradi.

Probava u želucu. Sastav i svojstva želučanog soka. Regulacija želučane sekrecije. Faze odvajanja želučanog soka. Značajke želučane sekrecije tijekom probave proteina, masti, ugljikohidrata.

U želucu se hrana pomiješana sa slinom i sluzi zadržava od 3 do 10 sati radi mehaničke i kemijske obrade. Želudac obavlja sljedeće funkcije:

1. taloženje hrane;

2. lučenje želučanog soka;

3. miješanje hrane s probavnim sokovima;

4. njegova evakuacija - pokret u dijelovima do KDP-a;

5. apsorpcija u krv male količine tvari koje dolaze s hranom;

6. otpuštanje (izlučivanje) zajedno sa želučanim sokom u želučanu šupljinu metabolita (urea, mokraćna kiselina, kreatin, kreatinin), tvari koje ulaze u tijelo izvana (soli teških metala, jod, farmakološki pripravci);

7. stvaranje djelatnih tvari (inkrecija) koje sudjeluju u regulaciji aktivnosti želučanih i drugih probavnih žlijezda (gastrin, histamin, somatostatin, motilin i dr.);

8. baktericidno i bakteriostatsko djelovanje želučanog soka);

9. uklanjanje nekvalitetne hrane, sprječavanje ulaska u crijeva.

Želučani sok izlučuju žlijezde koje se sastoje od glavnih (glandulociti, izlučuju enzime), parijetalnih (peritalnih, izlučuju HCl) i pomoćnih (mukociti, izlučuju sluz) stanica. U fundusu i tijelu želuca žlijezde se sastoje od glavnih, parijetalnih i pomoćnih stanica. Pilorične žlijezde sastoje se od glavnih i pomoćnih stanica i ne sadrže parijetalne stanice. Sok pilorične regije bogat je enzimima i mukoidnim tvarima i ima alkalnu reakciju. Sok fundusa želuca je kiseo.

Količina i sastav želučanog soka:

Tijekom dana čovjek izluči od 1 do 2 litre želučanog soka. Količina i sastav ovisi o prirodi hrane, njezinim reakcijskim svojstvima. Želučani sok ljudi i pasa je bezbojna prozirna tekućina kisele reakcije (pH = 0,8 - 5,5). Kiselu reakciju osigurava HCl. Želučani sok sadrži 99,4% vode i 0,6% suhe tvari. Suhi ostatak sadrži organske (produkti hidrolize bjelančevina, masti, mliječna kiselina, urea, mokraćna kiselina i dr.) i anorganske (soli Na, K, Mg, Ca, rodanidni spojevi) tvari. Želučani sok sadrži enzime:

proteolitički (razgrađuju proteine) - pepsin i gastriksin;

kimozin;

lipaza.

Pepsin oslobađa se u neaktivnom obliku (pepsinogen) i aktivira HCl. Pepsin hidrolizira proteine ​​u polipeptide, peptone, albumozu i djelomično u aminokiseline. Pepsin je aktivan samo u kiseloj sredini. Maksimalna aktivnost se očituje pri pH = 1,5 - 3, zatim njegova aktivnost slabi i djeluje gastrixin (pH = 3 - 5,5). U želucu nema enzima koji razgrađuju ugljikohidrate (škrob). Probava ugljikohidrata u želucu amilaza slina dok himus potpuno ne oksidira. U kiseloj sredini amilaza nije aktivna.

HCl vrijednost:

1. pretvara pepsinogen u pepsin, stvara optimalnu okolinu za djelovanje pepsina;

2. omekšava bjelančevine, pospješuje njihovo bubrenje i tako ih čini pristupačnijim za djelovanje enzima;

3. pospješuje sirenje mlijeka;

4. pod njegovim utjecajem u duodenumu i tankom crijevu nastaje niz enzima: sekretin, pankreozimin, kolecistokinin;

5. potiče motoričku funkciju gastrointestinalnog trakta;

6. djeluje baktericidno i bakteriostatski.

Vrijednost sluzi (mukoida) u želucu:

1. štiti želučanu sluznicu od štetnog djelovanja mehaničkih i kemijskih nadražaja hrane;

2. adsorbira enzime, stoga ih sadrži u velikim količinama i time pojačava enzimsko djelovanje na hranu;

3. adsorbira vitamine A, B, C, štiti ih od uništenja želučanim sokom;

4. sadrži tvari koje potiču rad želučanih žlijezda;

5. sadrži Castleov faktor koji pospješuje apsorpciju vitamina B12.

Na prazan želudac kod osobe želučani sok se ne izlučuje ili se izlučuje u maloj količini. Na prazan želudac prevladava sluz koja ima alkalnu reakciju. Izlučivanje želučanog soka događa se tijekom pripreme jela (vatreni sok po Pavlovu) i dok je hrana u želucu. Istovremeno razlikuju:

1. latentno razdoblje je vrijeme od početka ulaska hrane u želudac do početka sekrecije. Latentno razdoblje ovisi o ekscitabilnosti želučanih žlijezda, o svojstvima hrane, o aktivnosti živčanog centra koji regulira želučanu sekreciju.

2. razdoblje cijeđenja soka- traje sve dok je hrana u želucu.

3. Razdoblje naknadnog djelovanja.

Regulacija želučane sekrecije (RGS):

Trenutno se ističu:

1. složena refleksna faza RHD;

2. humoralna faza RHD, koja se dijeli na želučanu i intestinalnu.

Faza kompleksnog refleksa uključuje bezuvjetni refleks i uvjetne refleksne mehanizme RHD. Složenu refleksnu fazu pažljivo je proučio Pavlov u pokusima sa zamišljenim hranjenjem (pokazivanje hrane - mehanizam uvjetovanog refleksa). Parasimpatički i simpatički živci su od velike važnosti kod RHD. Pavlovljevi pokusi s presjecanjem živaca pokazali su da parasimpatički živci pojačavaju sekreciju, a simpatički je slabe. Isti obrasci uočeni su i kod ljudi. Duguljasta moždina regulira izlučivanje i osigurava probavu u želucu. Hipotalamus procjenjuje hranu i njezinu potrebu za tijelo. KGM osigurava formiranje prehrambenog ponašanja.

Faza želučane sekrecije stimulirati:

1. hrana koja je ušla u želudac. Nadražuje receptore u želučanoj sluznici, oni stvaraju akcijske potencijale, koji u obliku živčanih impulsa aferentnim živcima ulaze u probavni centar u produljenoj moždini. Pobuđuje se i šalje živčane impulse duž eferentnih živaca (n. vagus) i pojačava sekreciju.

2. gastrin, kojeg proizvodi želučana sluznica, potiče oslobađanje HCl.

3. histamin koji proizvodi želučana sluznica.

4. produkti hidrolize proteina (aminokiseline, peptidi).

5. bombezin - potiče stvaranje gastrina od strane G-stanica.

Faza želučane sekrecije uspori:

1. sekretin - proizvodi ga sluznica tankog crijeva;

2. kolecistokinin-pankreozimin;

3. crijevni enzimi (GIP - želučani intestinalni peptid i VIP-harmon, somatostatin, enterogastron, serotonin);

4. Kimus koji dolazi iz želuca u dvanaesnik inhibira oslobađanje HCl u želucu.

faza crijevne sekrecije stimulirati:

1. Kiseli himus koji dolazi iz želuca u crijevo iritira mehanoreceptore i kemoreceptore, oni generiraju AP koji u obliku NI preko aferentnih živaca ulazi u centar probave u produljenoj moždini. Pobuđen je i šalje živčane impulse duž eferentnih živaca (n. vagus) do želučanih žlijezda, potičući njihov rad.

2. enterogastrin – izlučuje ga sluznica crijeva, ulazi u krvotok i djeluje na žlijezde želuca.

3. produkti hidrolize proteina. U crijevima se apsorbiraju u krv i s njom ulaze u žlijezde želuca potičući njihov rad.

faza crijevne sekrecije uspori:

1. produkti hidrolize masti i škroba. U crijevima se apsorbiraju u krv i s njom ulaze u žlijezde želuca, kočeći njihov rad.

2. sekretin.

3. kolecistokinin-pankreozimin.