Omogućuje zračenje za onkologiju. Terapija zračenjem - radioterapija

Terapija zračenjem kao metoda liječenja raka naširoko se koristi već nekoliko desetljeća. Osigurava očuvanje organa i njegovih funkcija, smanjuje bol, poboljšava stopu preživljavanja i kvalitetu života bolesnika. Bit terapije zračenjem je korištenje visokoenergetskog ionizirajućeg zračenja (valnog ili korpuskularnog). Usmjeren je na područje tijela zahvaćeno tumorom. Princip zračenja je remetiti reproduktivne sposobnosti stanica raka, uslijed čega ih se tijelo prirodnim putem rješava. Terapija zračenjem oštećuje stanice raka negativno utječući na njihovu DNK, onemogućujući im dijeljenje i rast.

Ova metoda liječenja je najučinkovitija za uništavanje stanica koje se aktivno dijele. Povećana osjetljivost stanica malignog tumora na ionizirajuće zračenje uzrokovana je 2 glavna čimbenika: prvo, one se dijele mnogo brže od zdravih stanica, i drugo, ne mogu popraviti oštećenje jednako učinkovito kao normalne stanice. Terapija zračenjem provodi se pomoću izvora zračenja - linearnog akceleratora nabijenih čestica. Ovaj uređaj ubrzava elektrone i proizvodi gama zrake ili x-zrake.

Neke vrste terapije zračenjem

Zračenje karcinoma moguće je pomoću izvora radioaktivnog zračenja smještenih u tijelu bolesnika (tzv. interna terapija zračenjem ili brahiterapija). U ovom slučaju, radioaktivna tvar nalazi se unutar katetera, igala i posebnih vodiča koji se implantiraju unutar tumora ili se nalaze u njegovoj neposrednoj blizini. Brahiterapija je prilično česta metoda liječenja raka prostate, vrata maternice, maternice i dojke. Zračenje djeluje tako precizno na tumor iznutra da je negativan utjecaj na zdrave organe minimalan.

Nekim se pacijentima daje radioterapija umjesto operacije, primjerice za rak grkljana. U drugim slučajevima, terapija zračenjem je samo dio plana liječenja. Kada se zračenje za rak daje nakon operacije, naziva se adjuvant. Prije kirurškog zahvata moguće je provesti radioterapiju, u tom se slučaju naziva neoadjuvantna ili indukcijska. Ova vrsta terapije zračenjem olakšava operaciju.

Terapija zračenjem je djelovanje na tijelo bolesnika ionizirajućeg zračenja kemijskih elemenata s izraženom radioaktivnošću u svrhu liječenja tumora i tumorima sličnih bolesti. Ova metoda istraživanja također se naziva radioterapija.

Zašto je potrebna terapija zračenjem?

Osnovno načelo na kojem se temelji ovaj dio kliničke medicine bila je izrazita osjetljivost tumorskog tkiva, koje se sastoji od mladih stanica koje se brzo razmnožavaju, na radioaktivno zračenje. Terapija zračenjem najčešće se koristi za rak (maligne tumore).

Ciljevi terapije zračenjem u onkologiji:

1. Oštećenje, nakon čega slijedi smrt, stanica raka kada su izložene i primarnom tumoru i njegovim metastazama u unutarnjim organima.
2. Ograničavanje i zaustavljanje agresivnog rasta raka u okolna tkiva uz moguću redukciju tumora do operabilnog stanja.
3. Prevencija metastaza udaljenih stanica.

Ovisno o svojstvima i izvorima snopa zračenja, razlikuju se sljedeće vrste terapije zračenjem:

Važno je razumjeti da je zloćudna bolest prije svega promjena u ponašanju različitih skupina stanica i tkiva unutarnjih organa. Različite varijacije u odnosu između ovih izvora rasta tumora i složenosti, a često i nepredvidljivosti, ponašanja raka.

Stoga terapija zračenjem za svaku vrstu raka daje drugačiji učinak: od potpunog izlječenja bez upotrebe dodatnih metoda liječenja, do apsolutnog nultog učinka.

Terapija zračenjem se u pravilu koristi u kombinaciji s kirurškim liječenjem i primjenom citostatika (kemoterapija). Samo u ovom slučaju možete računati na pozitivan rezultat i dobru prognozu očekivanog životnog vijeka u budućnosti.

Ovisno o položaju tumora u ljudskom tijelu, položaju vitalnih organa i krvožilnih linija u blizini, izbor metode zračenja javlja se između unutarnjeg i vanjskog.

• Unutarnje zračenje provodi se unošenjem radioaktivne tvari u organizam putem probavnog trakta, bronha, rodnice, mokraćnog mjehura, unošenjem u krvne žile ili kontaktom tijekom kirurškog zahvata (incizija mekih tkiva, prskanje trbušne i pleuralne šupljine) .
• Vanjsko zračenje provodi se kroz kožu i može biti opće (u vrlo rijetkim slučajevima) ili u obliku fokusiranog snopa na određeno područje tijela.

Izvor energije zračenja mogu biti i radioaktivni izotopi kemikalija i posebna složena medicinska oprema u obliku linearnih i cikličkih akceleratora, betatrona i gama instalacija. Banalni rendgen koji se koristi kao dijagnostička oprema može se koristiti i kao terapijska metoda za neke vrste raka.

Istovremena primjena metoda unutarnjeg i vanjskog zračenja u liječenju tumora tzv kombinirana radioterapija.

Ovisno o udaljenosti kože od izvora radioaktivnog snopa, razlikuju se:

• Zračenje na daljinu (teleterapija) – udaljenost od kože 30-120 cm.
• Bliski fokus (kratki fokus) – 3-7 cm.
• Kontaktno zračenje u obliku nanošenja na kožu, kao i vanjske sluznice, viskoznih tvari koje sadrže radioaktivne lijekove.

Kako se provodi tretman?

Nuspojave i posljedice

Nuspojave terapije zračenjem mogu biti opće i lokalne.

Uobičajene nuspojave terapije zračenjem:

• Astenična reakcija u obliku pogoršanja raspoloženja, pojave simptoma kroničnog umora, smanjenog apetita s naknadnim gubitkom težine.
• Promjene u općoj krvnoj slici u obliku smanjenja crvenih krvnih stanica, trombocita i leukocita.

Lokalne nuspojave terapije zračenjem uključuju oticanje i upalu na mjestima kontakta zrake ili radioaktivne tvari s kožom ili sluznicom. U nekim slučajevima moguće je stvaranje ulcerativnih nedostataka.

Oporavak i prehrana nakon terapije zračenjem

Glavne radnje neposredno nakon terapije zračenjem trebale bi biti usmjerene na smanjenje intoksikacije do koje može doći tijekom razgradnje kancerogenog tkiva – čemu je liječenje i bilo usmjereno.

To se postiže pomoću:

1. Pijte puno vode uz održavanje funkcije izlučivanja bubrega.
2. Konzumiranje hrane bogate biljnim vlaknima.
3. Korištenje vitaminskih kompleksa s dovoljnom količinom antioksidansa.

Recenzije:

Irina K., 42 godine: Prije dvije godine prošla sam zračenje nakon što mi je dijagnosticiran rak vrata maternice u drugom kliničkom stadiju. Neko vrijeme nakon tretmana postojao je užasan umor i apatija. Natjerao sam se ranije na posao. Podrška našeg ženskog tima i rad pomogli su mi da izađem iz depresije. Mučna bol u zdjelici prestala je tri tjedna nakon tečaja.

Valentin Ivanovič, 62 godine: Bio sam podvrgnut zračenju nakon što mi je dijagnosticiran rak larinksa. Dva tjedna nisam mogao govoriti - nisam imao glasa. Sada, šest mjeseci kasnije, promuklost ostaje. Bez boli. Na desnoj strani grla još uvijek postoji blagi otok, ali liječnik kaže da je to prihvatljivo. Postojala je mala anemija, ali nakon uzimanja soka od nara i vitamina, sve je nestalo.

• Uvod
• Radioterapija vanjskim snopom
• Elektronska terapija
• Brahiterapija
• Otvoreni izvori zračenja
• Ukupno zračenje tijela

Uvod

Terapija zračenjem je metoda liječenja malignih tumora ionizirajućim zračenjem. Najčešće korištena terapija je visokoenergetsko rendgensko zračenje. Ova metoda liječenja razvijena je u proteklih 100 godina i značajno je unaprijeđena. Koristi se u liječenju više od 50% oboljelih od raka i ima najznačajniju ulogu među nekirurškim metodama liječenja malignih tumora.

Kratak izlet u povijest

1896. Otkriće X-zraka.

1898. Otkriće radija.

1899. Uspješno liječenje raka kože X-zrakama. 1915. Liječenje tumora vrata radijskim implantatom.

1922. Liječenje raka grkljana rendgenskom terapijom. 1928. X-zrake su prihvaćene kao jedinica radioaktivnog izlaganja. 1934. Razvijen princip frakcioniranja doze zračenja.

1950-ih. Teleterapija radioaktivnim kobaltom (energija 1 MB).

1960-ih godina. Dobivanje megavoltnih X-zraka pomoću linearnih akceleratora.

1990-ih. Trodimenzionalno planiranje terapije zračenjem. Kada X-zrake prolaze kroz živo tkivo, apsorpciju njihove energije prati ionizacija molekula i pojava brzih elektrona i slobodnih radikala. Najvažniji biološki učinak X-zraka je oštećenje DNA, posebice kidanje veza između dvaju njegovih spiralnih lanaca.

Biološki učinak terapije zračenjem ovisi o dozi zračenja i trajanju terapije. Rane kliničke studije rezultata terapije zračenjem pokazale su da dnevno zračenje s relativno malim dozama omogućuje korištenje veće ukupne doze, koja se, kada se istovremeno primijeni na tkiva, pokazuje nesigurnom. Frakcioniranje doze zračenja može značajno smanjiti dozu zračenja na normalna tkiva i postići smrt tumorskih stanica.

Frakcioniranje je dijeljenje ukupne doze tijekom terapije vanjskim snopom zračenja u male (obično pojedinačne) dnevne doze. Osigurava očuvanje normalnih tkiva i prvenstveno oštećenje tumorskih stanica te omogućuje korištenje veće ukupne doze bez povećanja rizika za pacijenta.

Radiobiologija normalnog tkiva

Učinci zračenja na tkivo obično su posredovani jednim od sljedeća dva mehanizma:

• gubitak zrelih funkcionalno aktivnih stanica kao rezultat apoptoze (programirana stanična smrt, obično unutar 24 sata nakon ozračivanja);
• gubitak sposobnosti stanične diobe

Ti učinci obično ovise o dozi zračenja: što je veća, to više stanica umire. Međutim, radiosenzitivnost različitih vrsta stanica nije ista. Neke vrste stanica reagiraju na zračenje primarno iniciranjem apoptoze, a to su hematopoetske stanice i stanice žlijezda slinovnica. U većini tkiva ili organa postoji značajna rezerva funkcionalno aktivnih stanica, pa se gubitak čak i značajnog dijela tih stanica kao posljedica apoptoze klinički ne manifestira. Tipično, izgubljene stanice se zamjenjuju proliferacijom progenitorskih stanica ili matičnih stanica. To mogu biti stanice koje su preživjele nakon ozračivanja tkiva ili su migrirale u njega iz neozračenih područja.

Radiosenzitivnost normalnih tkiva

• Visoko: limfociti, zametne stanice
• Umjereno: epitelne stanice.
• Otpor, živčane stanice, stanice vezivnog tkiva.

U slučajevima kada do smanjenja broja stanica dolazi kao rezultat gubitka njihove sposobnosti proliferacije, brzina obnavljanja stanica ozračenog organa određuje vremenski okvir tijekom kojeg se manifestira oštećenje tkiva i može se kretati od nekoliko dana do godine nakon zračenja. To je poslužilo kao osnova za podjelu učinaka zračenja na rane, odnosno akutne, i kasne. Promjene koje se razviju tijekom terapije zračenjem do 8 tjedana smatraju se akutnim. Ovu podjelu treba smatrati proizvoljnom.

Akutne promjene tijekom terapije zračenjem

Akutne promjene uglavnom zahvaćaju kožu, sluznicu i hematopoetski sustav. Iako do gubitka stanica tijekom zračenja u početku dolazi dijelom zbog apoptoze, glavni učinak zračenja je gubitak reproduktivne sposobnosti stanica i poremećaj procesa zamjene mrtvih stanica. Stoga se najranije promjene pojavljuju u tkivima karakteriziranim gotovo normalnim procesom stanične obnove.

Vrijeme djelovanja zračenja također ovisi o intenzitetu zračenja. Nakon jednostupanjskog zračenja abdomena u dozi od 10 Gy, smrt i deskvamacija intestinalnog epitela nastupa unutar nekoliko dana, dok kada se ta doza frakcionira s 2 Gy primijenjena dnevno, taj proces traje nekoliko tjedana.

Brzina procesa oporavka nakon akutnih promjena ovisi o stupnju smanjenja broja matičnih stanica.

Akutne promjene tijekom terapije zračenjem:

• razviti unutar tjedana nakon početka terapije zračenjem;
• koža pati. Gastrointestinalni trakt, koštana srž;
• težina promjena ovisi o ukupnoj dozi zračenja i trajanju terapije zračenjem;
• terapeutske doze su odabrane na takav način da se postigne potpuna obnova normalnih tkiva.

Kasne promjene nakon terapije zračenjem

Kasne promjene javljaju se primarno u, ali nisu ograničene na, tkivima i organima čije stanice karakterizira spora proliferacija (npr. pluća, bubrezi, srce, jetra i živčane stanice). Na primjer, na koži se, osim akutne reakcije epidermisa, nakon nekoliko godina mogu razviti kasne promjene.

S kliničkog gledišta važno je razlikovati akutne i kasne promjene. Budući da do akutnih promjena dolazi i kod tradicionalne terapije zračenjem s frakcioniranjem doze (oko 2 Gy po frakciji 5 puta tjedno), ako je potrebno (razvoj akutne reakcije na zračenje), režim frakcioniranja može se promijeniti raspoređujući ukupnu dozu na duže razdoblje. kako bi se sačuvalo više matičnih stanica. Preživjele matične stanice, kao rezultat proliferacije, ponovno će naseliti tkivo i vratiti mu integritet. Kod relativno kratkotrajne terapije zračenjem, akutne promjene mogu se pojaviti nakon njezina završetka. To ne dopušta prilagođavanje režima frakcioniranja na temelju ozbiljnosti akutne reakcije. Ako intenzivno frakcioniranje uzrokuje smanjenje broja preživjelih matičnih stanica ispod razine potrebne za učinkovitu obnovu tkiva, akutne promjene mogu postati kronične.

Prema definiciji, kasne reakcije na zračenje pojavljuju se tek dugo nakon zračenja, a akutne promjene ne predviđaju uvijek kronične reakcije. Iako ukupna doza zračenja igra vodeću ulogu u razvoju kasne reakcije na zračenje, doza koja odgovara jednoj frakciji također igra važnu ulogu.

Kasne promjene nakon terapije zračenjem:

• zahvaćeni su pluća, bubrezi, središnji živčani sustav (CNS), srce, vezivno tkivo;
• težina promjena ovisi o ukupnoj dozi zračenja i dozi zračenja koja odgovara jednoj frakciji;
• oporavak ne dolazi uvijek.

Radijacijske promjene u pojedinim tkivima i organima

Koža: akutne promjene.

• Eritem nalik opeklinama od sunca: javlja se nakon 2-3 tjedna; Pacijenti primjećuju peckanje, svrbež i bol.
• Deskvamacija: Prvo se primjećuje suhoća i deskvamacija epidermisa; kasnije se pojavljuje plač i dermis je izložen; Obično u roku od 6 tjedana nakon završetka terapije zračenjem, koža zacijeli, zaostala pigmentacija izblijedi u roku od nekoliko mjeseci.
• Kada su procesi cijeljenja inhibirani, dolazi do ulceracije.

Koža: kasne promjene.

• Atrofija.
• Fibroza.
• teleangiektazija.

Oralna sluznica.

• Eritem.
• Bolne ulceracije.
• Čirevi obično zacijele unutar 4 tjedna nakon terapije zračenjem.
• Može se pojaviti suhoća (ovisno o dozi zračenja i masi tkiva žlijezda slinovnica izloženog zračenju).

Gastrointestinalni trakt.

• Akutni mukozitis, manifestira se nakon 1-4 tjedna simptomima oštećenja gastrointestinalnog trakta izloženog zračenju.
• Ezofagitis.
• Mučnina i povraćanje (uključenost 5-HT3 receptora) - sa zračenjem želuca ili tankog crijeva.
• Proljev - sa zračenjem debelog i distalnog tankog crijeva.
• Tenezmi, lučenje sluzi, krvarenje - tijekom zračenja rektuma.
• Kasne promjene - ulceracija sluznice, fibroza, intestinalna opstrukcija, nekroza.

središnji živčani sustav

• Nema akutne reakcije na zračenje.
• Kasna reakcija na zračenje razvija se nakon 2-6 mjeseci i očituje se simptomima uzrokovanim demijelinizacijom: mozak - pospanost; leđna moždina - Lhermitteov sindrom (streljajuća bol u kralježnici, zrači u noge, ponekad izazvana fleksijom kralježnice).
• 1-2 godine nakon terapije zračenjem može se razviti nekroza, što dovodi do nepovratnih neuroloških poremećaja.

Pluća.

• Nakon jednokratnog izlaganja velikoj dozi (primjerice 8 Gy), mogući su akutni simptomi opstrukcije dišnih putova.
• Nakon 2-6 mjeseci razvija se radijacijski pneumonitis: kašalj, dispneja, reverzibilne promjene na RTG prsima; poboljšanje može nastupiti s glukokortikoidnom terapijom.
• Nakon 6-12 mjeseci može se razviti ireverzibilna fibroza bubrega.
• Nema akutne reakcije na zračenje.
• Bubrezi se odlikuju značajnom funkcionalnom rezervom, pa se kasna reakcija zračenja može razviti nakon 10 godina.
• Radijacijska nefropatija: proteinurija; arterijska hipertenzija; zatajenje bubrega.

Srce.

• Perikarditis - nakon 6-24 mjeseca.
• Nakon 2 ili više godina mogu se razviti kardiomiopatija i poremećaji provođenja.

Tolerancija normalnih tkiva na ponavljanu terapiju zračenjem

Nedavna istraživanja pokazala su da neka tkiva i organi imaju izraženu sposobnost oporavka od subkliničkih oštećenja zračenjem, što omogućuje provođenje ponovljene terapije zračenjem ako je potrebno. Značajne regenerativne sposobnosti svojstvene središnjem živčanom sustavu omogućuju opetovano zračenje istih područja mozga i leđne moždine i postizanje kliničkog poboljšanja kod rekurentnih tumora lokaliziranih u ili blizu kritičnih zona.

Karcinogeneza

Oštećenje DNK uzrokovano terapijom zračenjem može uzrokovati razvoj novog malignog tumora. Može se pojaviti 5-30 godina nakon zračenja. Leukemija se obično razvija nakon 6-8 godina, čvrsti tumori - nakon 10-30 godina. Neki su organi podložniji sekundarnom karcinomu, osobito ako je terapija zračenjem provedena u djetinjstvu ili adolescenciji.

• Indukcija sekundarnog raka je rijetka, ali ozbiljna posljedica zračenja koju karakterizira dugo latentno razdoblje.
• U bolesnika s rakom uvijek treba odvagnuti rizik od induciranog recidiva raka.

Popravak oštećene DNK

Neka oštećenja DNK uzrokovana zračenjem mogu se popraviti. Kod primjene više od jedne frakcijske doze dnevno u tkiva, razmak između frakcija mora biti najmanje 6-8 sati, inače je moguće veliko oštećenje normalnih tkiva. Postoji niz nasljednih nedostataka u procesu popravka DNA, a neki od njih predisponiraju razvoj raka (primjerice, kod ataksije-telangiektazije). Terapija zračenjem u normalnim dozama koje se koriste za liječenje tumora kod ovih pacijenata može izazvati teške reakcije u normalnim tkivima.

Hipoksija

Hipoksija povećava radioosjetljivost stanica za 2-3 puta, au mnogim malignim tumorima postoje područja hipoksije povezana s oštećenom opskrbom krvlju. Anemija pojačava učinak hipoksije. S frakcijskom terapijom zračenjem, odgovor tumora na zračenje može dovesti do reoksigenacije područja hipoksije, što može pojačati njegov štetan učinak na tumorske stanice.

Frakcionirana radioterapija

Cilj

Za optimizaciju vanjske terapije zračenjem potrebno je odabrati najpovoljniji omjer njezinih parametara:

• ukupna doza zračenja (Gy) za postizanje željenog terapijskog učinka;
• broj frakcija u koje se raspoređuje ukupna doza;
• ukupno trajanje terapije zračenjem (određeno brojem frakcija tjedno).

Linearno-kvadratni model

Kod zračenja u dozama prihvaćenim u kliničkoj praksi, broj mrtvih stanica u tumorskom tkivu i tkivima sa stanicama koje se brzo dijele linearno je ovisan o dozi ionizirajućeg zračenja (tzv. linearna ili α-komponenta učinka zračenja). U tkivima s minimalnom stopom izmjene stanica, učinak zračenja je uvelike proporcionalan kvadratu isporučene doze (kvadratna ili β-komponenta učinka zračenja).

Važna posljedica proizlazi iz linearno-kvadratnog modela: s frakcioniranim zračenjem zahvaćenog organa malim dozama, promjene u tkivima s niskom stopom obnavljanja stanica (kasno reagirajuća tkiva) bit će minimalne, u normalnim tkivima sa stanicama koje se brzo dijele oštećenje će biti minimalno. bit će beznačajna, au tumorskom tkivu najveća .

Način frakcioniranja

Tipično, zračenje tumora provodi se jednom dnevno od ponedjeljka do petka.Frakcioniranje se provodi uglavnom na dva načina.

Kratkotrajna terapija zračenjem s velikim frakcioniranim dozama:

• Prednosti: mali broj sesija zračenja; ušteda resursa; brzo oštećenje tumora; manja vjerojatnost repopulacije tumorskih stanica tijekom liječenja;
• Nedostaci: ograničena mogućnost povećanja sigurne ukupne doze zračenja; relativno visok rizik od kasnog oštećenja u normalnim tkivima; smanjena mogućnost reoksigenacije tumorskog tkiva.

Dugotrajna terapija zračenjem s malim frakcioniranim dozama:

• Prednosti: manje izražene akutne reakcije zračenja (ali dulje trajanje liječenja); manja učestalost i težina kasnih oštećenja u normalnim tkivima; mogućnost maksimiziranja sigurne ukupne doze; mogućnost maksimalne reoksigenacije tumorskog tkiva;
• Nedostaci: veliko opterećenje za pacijenta; velika vjerojatnost repopulacije stanica brzo rastućeg tumora tijekom razdoblja liječenja; dugo trajanje akutne reakcije na zračenje.

Radiosenzitivnost tumora

Za terapiju zračenjem nekih tumora, posebice limfoma i seminoma, dovoljna je ukupna doza od 30-40 Gy, što je otprilike 2 puta manje od ukupne doze potrebne za liječenje mnogih drugih tumora (60-70 Gy). Neki tumori, uključujući gliome i sarkome, mogu biti otporni na najveće doze koje im se mogu sigurno primijeniti.

Tolerantne doze za normalna tkiva

Neka su tkiva posebno osjetljiva na zračenje, pa doze koje im se isporučuju moraju biti relativno niske kako bi se spriječilo kasno oštećenje.

Ako je doza koja odgovara jednoj frakciji 2 Gy, tada će tolerantne doze za različite organe biti sljedeće:

• testisi - 2 Gy;
• leća - 10 Gy;
• bubreg - 20 Gy;
• pluća - 20 Gy;
• leđna moždina - 50 Gy;
• mozak - 60 Gy.

Kod doza viših od navedenih, rizik od akutnog oštećenja zračenjem naglo se povećava.

Razmaci između frakcija

Nakon terapije zračenjem, neka oštećenja uzrokovana zračenjem su nepovratna, ali neka se podvrgavaju obrnutom razvoju. Kada se ozračuje jednom frakcijskom dozom dnevno, proces oporavka gotovo je u potpunosti završen prije ozračivanja sljedećom frakcijskom dozom. Ako se u zahvaćeni organ primjenjuje više od jedne frakcijske doze dnevno, razmak između njih treba biti najmanje 6 sati kako bi se što više oštećenog normalnog tkiva moglo obnoviti.

Hiperfrakcioniranje

Davanjem višestrukih frakcioniranih doza manjih od 2 Gy, ukupna doza zračenja može se povećati bez povećanja rizika od kasnog oštećenja normalnih tkiva. Kako bi se izbjeglo produljenje ukupnog trajanja radioterapije, također treba koristiti dane vikenda ili treba dati više od jedne frakcijske doze dnevno.

U jednom randomiziranom kontroliranom ispitivanju u bolesnika s rakom pluća malih stanica, CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy), u kojem je ukupna doza od 54 Gy isporučena u frakcioniranim dozama od 1,5 Gy tri puta dnevno tijekom 12 uzastopnih dana, pokazalo se da je više učinkovit u usporedbi s tradicionalnim režimom terapije zračenjem s ukupnom dozom od 60 Gy, podijeljenom u 30 frakcija s trajanjem liječenja od 6 tjedana. Nije bilo povećanja učestalosti kasnih lezija u normalnim tkivima.

Optimalni režim terapije zračenjem

Pri odabiru režima terapije zračenjem vodi se kliničkim obilježjima bolesti u svakom pojedinom slučaju. Terapija zračenjem općenito se dijeli na radikalnu i palijativnu.

Radikalna terapija zračenjem.

• Obično se provodi u maksimalno podnošljivoj dozi kako bi se potpuno uništile tumorske stanice.
• Niže doze se koriste za ozračivanje tumora koji su visoko radiosenzitivni i za ubijanje mikroskopskih rezidualnih tumorskih stanica koje su umjereno radiosenzitivne.
• Hiperfrakcioniranje u ukupnoj dnevnoj dozi do 2 Gy minimizira rizik od kasnog oštećenja zračenjem.
• Ozbiljna akutna toksičnost prihvatljiva je s obzirom na očekivano produženje životnog vijeka.
• Obično se pacijenti mogu svakodnevno podvrgavati zračenju nekoliko tjedana.

Palijativna radioterapija.

• Cilj takve terapije je brzo olakšati stanje bolesnika.
• Očekivano trajanje života se ne mijenja ili se malo povećava.
• Za postizanje željenog učinka poželjne su najniže doze i broj frakcija.
• Treba izbjegavati dugotrajno akutno oštećenje normalnog tkiva zračenjem.
• Kasno oštećenje normalnih tkiva zračenjem nema klinički značaj

Radioterapija vanjskim snopom

Osnovni principi

Liječenje ionizirajućim zračenjem koje stvara vanjski izvor poznato je kao terapija vanjskim snopom zračenja.

Površinski smješteni tumori mogu se liječiti niskonaponskim X-zrakama (80-300 kV). Elektroni koje emitira zagrijana katoda se ubrzavaju u rendgenskoj cijevi i. udarajući u volframovu anodu, uzrokuju kočno zračenje X-zraka. Dimenzije snopa zračenja odabiru se pomoću metalnih aplikatora različitih veličina.

Za duboko ležeće tumore koriste se megavoltne rendgenske zrake. Jedna od mogućnosti takve terapije zračenjem uključuje korištenje kobalta 60 Co kao izvora zračenja koji emitira γ-zrake s prosječnom energijom od 1,25 MeV. Da bi se dobila dovoljno visoka doza, potreban je izvor zračenja s aktivnošću od približno 350 TBq

Međutim, mnogo češće se linearni akceleratori koriste za proizvodnju megavoltnih X-zraka, u njihovom valovodu se elektroni ubrzavaju gotovo do brzine svjetlosti i usmjeravaju na tanku, propusnu metu. Energija rendgenskog zračenja koja nastaje takvim bombardiranjem kreće se od 4-20 MB. Za razliku od 60 Co zračenja, karakterizira ga veća prodorna moć, veća brzina doze i bolje je kolimirano.

Dizajn nekih linearnih akceleratora omogućuje dobivanje snopova elektrona različitih energija (obično u rasponu od 4-20 MeV). Uz pomoć rendgenskog zračenja dobivenog u takvim instalacijama, moguće je ravnomjerno djelovati na kožu i tkiva ispod nje do željene dubine (ovisno o energiji zraka), nakon čega se doza brzo smanjuje. Tako je dubina ekspozicije pri energiji elektrona od 6 MeV 1,5 cm, a pri energiji od 20 MeV doseže približno 5,5 cm.Megavoltno zračenje je učinkovita alternativa kilovoltnom zračenju u liječenju površinskih tumora.

Glavni nedostaci niskonaponske rendgenske terapije:

• visoka doza zračenja na koži;
• relativno brzo smanjenje doze kako se penetracija produbljuje;
• veća doza koju apsorbiraju kosti u usporedbi s mekim tkivima.

Značajke meganaponske rendgenske terapije:

• raspodjela maksimalne doze u tkivima koja se nalaze ispod kože;
• relativno mala oštećenja kože;
• eksponencijalni odnos između smanjenja apsorbirane doze i dubine prodiranja;
• naglo smanjenje apsorbirane doze izvan zadane dubine ozračivanja (zona penumbra, penumbra);
• mogućnost promjene oblika snopa pomoću metalnih zaslona ili kolimatora s više listova;
• mogućnost stvaranja gradijenta doze preko poprečnog presjeka snopa pomoću metalnih filtara u obliku klina;
• mogućnost zračenja u bilo kojem smjeru;
• mogućnost isporuke veće doze tumoru križnim zračenjem iz 2-4 pozicije.

Planiranje radioterapije

Priprema i provođenje vanjske radioterapije uključuje šest glavnih faza.

Dozimetrija snopa

Prije početka kliničke uporabe linearnih akceleratora potrebno je utvrditi njihovu raspodjelu doza. Uzimajući u obzir osobitosti apsorpcije visokoenergetskog zračenja, dozimetrija se može izvesti pomoću malih dozimetara s ionizacijskom komorom smještenom u spremnik s vodom. Također je važno izmjeriti faktore kalibracije (poznate kao izlazni faktori) koji karakteriziraju vrijeme izloženosti za određenu apsorpcijsku dozu.

Računalno planiranje

Za jednostavno planiranje možete koristiti tablice i grafikone temeljene na rezultatima dozimetrije zraka. Ali u većini slučajeva za dozimetrijsko planiranje koriste se računala s posebnim softverom. Izračuni se temelje na rezultatima dozimetrije snopa, ali ovise i o algoritmima koji uzimaju u obzir slabljenje i raspršenje X-zraka u tkivima različite gustoće. Ovi podaci o gustoći tkiva često se dobivaju pomoću CT skeniranja koje se izvodi s pacijentom u istom položaju kao tijekom terapije zračenjem.

Definicija cilja

Najvažniji korak u planiranju terapije zračenjem je identifikacija mete, tj. volumena tkiva koje treba ozračiti. Ovaj volumen uključuje volumen tumora (određen vizualno tijekom kliničkog pregleda ili na temelju rezultata CT-a) i volumen susjednih tkiva, koja mogu sadržavati mikroskopske inkluzije tumorskog tkiva. Određivanje optimalne ciljane granice (planiranog ciljnog volumena) nije lako, što je povezano s promjenama u položaju pacijenta, pomicanjem unutarnjih organa i stoga potrebom rekalibracije uređaja. Također je važno odrediti položaj kritičnih tijela, tj. organi koje karakterizira niska tolerancija na zračenje (na primjer, leđna moždina, oči, bubrezi). Sve te informacije unose se u računalo zajedno s CT snimkama koje potpuno pokrivaju zahvaćeno područje. U relativno nekompliciranim slučajevima ciljni volumen i položaj kritičnih organa određuju se klinički pomoću obične radiografije.

Planiranje doze

Cilj planiranja doze je postići ravnomjernu raspodjelu efektivne doze zračenja u zahvaćenim tkivima tako da doza zračenja kritičnih organa ne premaši njihovu tolerantnu dozu.

Parametri koji se mogu mijenjati tijekom zračenja su:

• dimenzije grede;
• smjer snopa;
• broj snopova;
• relativna doza po snopu ("težina" snopa);
• raspodjela doze;
• korištenje kompenzatora.

Provjera liječenja

Važno je pravilno usmjeriti zraku i ne oštetiti kritične organe. U tu svrhu radiografija na simulatoru obično se koristi prije terapije zračenjem, a može se izvesti i tijekom liječenja megavoltnim rendgenskim aparatima ili elektronskim portalnim uređajima za snimanje.

Odabir režima terapije zračenjem

Onkolog određuje ukupnu dozu zračenja i stvara režim frakcioniranja. Ovi parametri, zajedno s parametrima konfiguracije snopa, u potpunosti karakteriziraju planiranu terapiju zračenjem. Ti se podaci unose u računalni sustav provjere koji kontrolira provedbu plana liječenja na linearnom akceleratoru.

Novo u radioterapiji

3D planiranje

Možda najznačajniji napredak u razvoju radioterapije u posljednjih 15 godina bila je izravna uporaba metoda skeniranja (najčešće CT) za topometriju i planiranje zračenja.

Planiranje kompjutorizirane tomografije ima niz značajnih prednosti:

• mogućnost točnijeg određivanja položaja tumora i kritičnih organa;
• točniji izračun doze;
• Sposobnost pravog 3D planiranja za optimizaciju liječenja.

Konformna radioterapija i višelisni kolimatori

Cilj terapije zračenjem uvijek je bio isporučiti visoku dozu zračenja kliničkoj meti. U tu svrhu obično se koristilo zračenje pravokutnim snopom uz ograničenu upotrebu posebnih blokova. Dio normalnog tkiva bio je neizbježno ozračen visokom dozom. Postavljanjem blokova određenog oblika, izrađenih od posebne legure, na putanju snopa i iskorištavanjem mogućnosti suvremenih linearnih akceleratora koji su se pojavili zahvaljujući ugradnji višelisnih kolimatora (MLC) na njih. moguće je postići povoljniji raspored maksimalne doze zračenja u zahvaćenom području, tj. povećati razinu sukladnosti terapije zračenjem.

Računalni program osigurava takav redoslijed i količinu pomaka lopatica u kolimatoru, što omogućuje dobivanje snopa željene konfiguracije.

Minimiziranjem volumena normalnog tkiva koje prima visoku dozu zračenja, moguće je postići distribuciju visoke doze uglavnom u tumoru i izbjeći povećan rizik od komplikacija.

Dinamičko i intenzitetom modulirano zračenje

Standardnom terapijom zračenjem teško je učinkovito liječiti mete koje su nepravilnog oblika i nalaze se blizu kritičnih organa. U takvim slučajevima koristi se dinamička terapija zračenjem kada se uređaj okreće oko pacijenta kontinuirano emitirajući X-zrake ili modulira intenzitet zraka emitiranih iz stacionarnih točaka promjenom položaja lopatica kolimatora ili kombinira obje metode.

Elektronska terapija

Unatoč činjenici da elektronsko zračenje ima radiobiološki učinak na normalna tkiva i tumore koji je ekvivalentan fotonskom zračenju, u pogledu fizikalnih svojstava elektronske zrake imaju određene prednosti u odnosu na fotonske zrake u liječenju tumora koji se nalaze u nekim anatomskim područjima. Za razliku od fotona, elektroni imaju naboj, pa kad prodru u tkivo često s njime u interakciji i gubeći energiju izazivaju određene posljedice. Ispada da je zračenje tkiva ispod određene razine zanemarivo. To omogućuje zračenje volumena tkiva do dubine od nekoliko centimetara od površine kože bez oštećenja kritičnih struktura koje se nalaze dublje.

Usporedne karakteristike terapije elektronskim i fotonskim zračenjem Terapija elektronskim snopom:

• ograničena dubina prodiranja u tkivo;
• doza zračenja izvan korisnog snopa je zanemariva;
• posebno indiciran za površinske tumore;
• na primjer rak kože, tumori glave i vrata, rak dojke;
• doza koju apsorbiraju normalna tkiva (npr. leđna moždina, pluća) ispod mete je zanemariva.

Terapija fotonskim zračenjem:

• visoka sposobnost prodiranja fotonskog zračenja, što omogućuje liječenje duboko smještenih tumora;
• minimalno oštećenje kože;
• Značajke snopa omogućuju postizanje veće usklađenosti s geometrijom ozračenog volumena i olakšavaju unakrsno zračenje.

Generiranje elektronskih zraka

Većina centara za terapiju zračenjem opremljena je visokoenergetskim linearnim akceleratorima koji mogu generirati i X-zrake i elektronske zrake.

Budući da su elektroni podložni značajnom raspršenju dok prolaze kroz zrak, stožac za navođenje ili trimer postavlja se na radijacijsku glavu uređaja kako bi kolimirao snop elektrona blizu površine kože. Daljnja prilagodba konfiguracije elektronskog snopa može se postići pričvršćivanjem olovne ili cerrobend dijafragme na kraj konusa ili prekrivanjem normalne kože oko zahvaćenog područja olovnom gumom.

Dozimetrijske karakteristike elektronskih snopova

Učinak elektronskih zraka na homogeno tkivo opisan je sljedećim dozimetrijskim karakteristikama.

Ovisnost doze o dubini prodiranja

Doza se postupno povećava do maksimalne vrijednosti, nakon čega se naglo smanjuje do gotovo nule na dubini koja je jednaka normalnoj dubini prodiranja elektronskog zračenja.

Apsorbirana doza i energija toka zračenja

Tipična dubina prodora elektronskog snopa ovisi o energiji snopa.

Površinska doza, koja se obično karakterizira kao doza na dubini od 0,5 mm, značajno je veća za elektronski snop nego za megavoltno fotonsko zračenje i kreće se od 85% maksimalne doze pri niskim razinama energije (manje od 10 MeV) do približno 95% maksimalne doze pri visokoj energetskoj razini.

Kod akceleratora koji mogu generirati elektronsko zračenje, razina energije zračenja kreće se od 6 do 15 MeV.

Profil grede i zona penumbre

Pokazalo se da je zona polusjene elektronskog snopa malo veća od zone fotonskog snopa. Za elektronski snop, smanjenje doze na 90% središnje aksijalne vrijednosti događa se približno 1 cm prema unutra od konvencionalne geometrijske granice polja ozračivanja na dubini gdje je doza najveća. Na primjer, zraka s presjekom od 10x10 cm 2 ima efektivnu veličinu polja zračenja od samo Bx8 cmg. Odgovarajuća udaljenost za snop fotona je otprilike samo 0,5 cm. Stoga, za ozračivanje iste mete u kliničkom rasponu doza, snop elektrona mora imati veći poprečni presjek. Ova značajka elektronskih zraka čini sprezanje fotonskih i elektronskih zraka problematičnim, jer se ne može osigurati uniformnost doze na granici polja zračenja na različitim dubinama.

Brahiterapija

Brahiterapija je vrsta terapije zračenjem kod koje se izvor zračenja nalazi u samom tumoru (volumen zračenja) ili blizu njega.

Indikacije

Brahiterapija se provodi u slučajevima kada je moguće točno odrediti granice tumora, budući da je polje zračenja često odabrano za relativno mali volumen tkiva, a ostavljanje dijela tumora izvan polja zračenja nosi značajan rizik od recidiva kod granica ozračenog volumena.

Brahiterapija se primjenjuje kod tumora čija je lokalizacija pogodna kako za uvođenje i optimalno pozicioniranje izvora zračenja, tako i za njegovo uklanjanje.

Prednosti

Povećanje doze zračenja povećava učinkovitost suzbijanja rasta tumora, ali istovremeno povećava rizik od oštećenja normalnih tkiva. Brahiterapija vam omogućuje isporuku visoke doze zračenja malom volumenu, ograničenom uglavnom tumorom, i povećanje učinkovitosti njegovog liječenja.

Brahiterapija općenito ne traje dugo, obično 2-7 dana. Kontinuiranim niskim dozama zračenja postiže se razlika u brzini oporavka i repopulacije normalnih i tumorskih tkiva, a posljedično i izraženiji destruktivni učinak na tumorske stanice, čime se povećava učinkovitost liječenja.

Stanice koje prežive hipoksiju otporne su na terapiju zračenjem. Niske doze zračenja tijekom brahiterapije potiču reoksigenaciju tkiva i povećavaju radioosjetljivost tumorskih stanica koje su prethodno bile u stanju hipoksije.

Raspodjela doze zračenja u tumoru često je neravnomjerna. Pri planiranju terapije zračenjem postupite tako da tkiva oko granica volumena zračenja prime minimalnu dozu. Tkivo koje se nalazi blizu izvora zračenja u središtu tumora često prima dvostruko veću dozu. Hipoksične tumorske stanice nalaze se u avaskularnim zonama, ponekad u žarištima nekroze u središtu tumora. Stoga veća doza zračenja u središnjem dijelu tumora poništava radiorezistentnost hipoksičnih stanica koje se ovdje nalaze.

Ako je tumor nepravilnog oblika, racionalno pozicioniranje izvora zračenja omogućuje izbjegavanje oštećenja normalnih kritičnih struktura i tkiva smještenih oko njega.

Mane

Mnogi izvori zračenja koji se koriste u brahiterapiji emitiraju y-zrake, a medicinsko osoblje je izloženo zračenju.Iako su doze zračenja male, to treba uzeti u obzir. Izloženost medicinskog osoblja može se smanjiti korištenjem izvora niske razine zračenja i automatiziranom administracijom.

Pacijenti s velikim tumorima nisu prikladni za brahiterapiju. međutim, može se koristiti kao adjuvantno liječenje nakon terapije vanjskim snopom zračenja ili kemoterapije kada se veličina tumora smanji.

Doza zračenja koju emitira izvor opada proporcionalno kvadratu udaljenosti od njega. Stoga, kako bi se osiguralo da je planirani volumen tkiva dovoljno ozračen, važno je pažljivo izračunati položaj izvora. Prostorni položaj izvora zračenja ovisi o vrsti aplikatora, položaju tumora i tkivima koja ga okružuju. Ispravno pozicioniranje izvora ili aplikatora zahtijeva posebne vještine i iskustvo i stoga nije svugdje moguće.

Strukture koje okružuju tumor, kao što su limfni čvorovi s očiglednim ili mikroskopskim metastazama, ne ozračuju se implantiranim ili intrakavitetnim izvorima zračenja.

Vrste brahiterapije

Intrakavitarno - radioaktivni izvor se uvodi u bilo koju šupljinu koja se nalazi unutar tijela pacijenta.

Intersticijski - radioaktivni izvor se ubrizgava u tkivo koje sadrži fokus tumora.

Površinski – radioaktivni izvor se postavlja na površinu tijela u zahvaćenom području.

Indikacije su:

• rak kože;
• tumori oka.

Izvore zračenja moguće je unijeti ručno ili automatski. Ručno davanje treba izbjegavati kad god je to moguće jer izlaže medicinsko osoblje opasnosti od zračenja. Izvor se primjenjuje putem injekcijskih igala, katetera ili aplikatora prethodno ugrađenih u tumorsko tkivo. Ugradnja “hladnih” aplikatora nije povezana sa zračenjem, tako da se polako može odabrati optimalna geometrija izvora zračenja.

Automatizirano uvođenje izvora zračenja provodi se pomoću uređaja, primjerice Selectrona, koji se često koriste u liječenju raka vrata maternice i endometrija. Ova metoda uključuje kompjutoriziranu isporuku granula od nehrđajućeg čelika koje sadrže, primjerice, cezij u čašama, iz spremnika s olovom u aplikatore umetnute u šupljinu maternice ili vagine. Ovo u potpunosti eliminira izloženost zračenju operacijske dvorane i medicinskog osoblja.

Neki automatizirani injekcijski uređaji rade s izvorima zračenja visokog intenziteta, na primjer, Microselectron (iridij) ili Catetron (kobalt), postupak liječenja traje do 40 minuta. Kod brahiterapije niskim dozama zračenja, izvor zračenja mora biti ostavljen u tkivu nekoliko sati.

U brahiterapiji se većina izvora zračenja uklanja nakon što se postigne ciljana doza. No, postoje i trajni izvori, oni se ubrizgavaju u tumor u obliku granula i nakon što se potroše više se ne uklanjaju.

Radionuklidi

Izvori y-zračenja

Radij se godinama koristi kao izvor y-zraka u brahiterapiji. Sada je izašao iz upotrebe. Glavni izvor y-zračenja je plinoviti produkt raspada radija, radon. Cjevčice i igle s radijem moraju biti zapečaćene i često provjeravane zbog curenja. γ-zrake koje emitiraju imaju relativno visoku energiju (u prosjeku 830 keV), a za zaštitu od njih potreban je prilično debeo olovni štit. Pri radioaktivnom raspadu cezija ne nastaju plinoviti produkti kćeri, vrijeme poluraspada mu je 30 godina, a energija y-zračenja je 660 keV. Cezij je u velikoj mjeri zamijenio radij, posebice u ginekološkoj onkologiji.

Iridij se proizvodi u obliku meke žice. Ima brojne prednosti u odnosu na tradicionalne igle s radijem ili cezijem pri izvođenju intersticijske brahiterapije. Tanka žica (promjera 0,3 mm) može se umetnuti u fleksibilnu najlonsku cjevčicu ili šuplju iglu prethodno umetnutu u tumor. Deblje žice u obliku ukosnice mogu se umetnuti izravno u tumor pomoću odgovarajućeg omotača. U SAD-u je iridij također dostupan za upotrebu u obliku granula u tankoj plastičnoj ovojnici. Iridij emitira γ-zrake s energijom od 330 keV, a olovni štit debljine 2 cm može pouzdano zaštititi medicinsko osoblje od njih. Glavni nedostatak iridija je njegovo relativno kratko vrijeme poluraspada (74 dana), što zahtijeva korištenje novog implantata u svakom slučaju.

Izotop joda, koji ima poluživot od 59,6 dana, koristi se kao trajni implantat za rak prostate. γ-zrake koje on emitira niske su energije i, budući da je zračenje koje proizlaze iz pacijenata nakon implantacije ovog izvora beznačajno, pacijenti se mogu rano otpustiti.

Izvori β-zraka

Ploče koje emitiraju β-zrake uglavnom se koriste u liječenju bolesnika s tumorima oka. Ploče su izrađene od stroncija ili rutenija, rodija.

Dozimetrija

Radioaktivni materijal se ugrađuje u tkiva prema zakonu raspodjele doze zračenja, ovisno o sustavu koji se koristi. U Europi su klasični sustavi implantata Parker-Paterson i Quimby uglavnom zamijenjeni pariškim sustavom, posebno pogodnim za implantate od iridijske žice. Pri dozimetrijskom planiranju koristi se žica s istim linearnim intenzitetom zračenja, izvori zračenja postavljaju se paralelno, ravno, na ekvidistantnim linijama. Kako bi se kompenziralo "nepreklapanje" krajeva žice, potrebno im je 20-30% dulje nego što je potrebno za liječenje tumora. U volumetrijskom implantatu izvori u presjeku nalaze se na vrhovima jednakostraničnog trokuta ili kvadrata.

Doza koju treba primijeniti na tumor izračunava se ručno pomoću grafikona kao što su Oxfordske karte ili na računalu. Prvo se izračunava bazna doza (prosječna vrijednost minimalnih doza izvora zračenja). Terapeutska doza (na primjer, 65 Gy tijekom 7 dana) odabire se na temelju standardne doze (85% osnovne doze).

Točka normalizacije pri izračunavanju propisane doze zračenja za površinsku iu nekim slučajevima intrakavitarne brahiterapije nalazi se na udaljenosti od 0,5-1 cm od aplikatora. Međutim, intrakavitarna brahiterapija u bolesnica s rakom vrata maternice ili endometrija ima svoje osobitosti.Najčešće se u liječenju ovih bolesnica koristi Manchesterska tehnika prema kojoj se točka normalizacije nalazi 2 cm iznad unutarnjeg otvora maternice i 2 cm od njega. iz šupljine maternice (tzv. točka A) . Izračunata doza u ovom trenutku omogućuje procjenu rizika od oštećenja uretera, mjehura, rektuma i drugih zdjeličnih organa.

Izgledi razvoja

Za izračun doza isporučenih tumoru i djelomično apsorbiranih od strane normalnih tkiva i kritičnih organa, sve se više koriste sofisticirane trodimenzionalne metode dozimetrijskog planiranja temeljene na korištenju CT-a ili MRI-a. Za karakterizaciju doze zračenja koriste se isključivo fizikalni pojmovi, dok se biološki učinak zračenja na različita tkiva karakterizira biološki učinkovitom dozom.

Pri frakcioniranoj primjeni izvora zračenja visoke aktivnosti u bolesnika s rakom vrata maternice i maternice komplikacije se javljaju rjeđe nego pri ručnoj primjeni izvora zračenja niske aktivnosti. Umjesto kontinuiranog zračenja s implantatima niske aktivnosti, možete pribjeći isprekidanom zračenju s implantatima visoke aktivnosti i time optimizirati distribuciju doze zračenja, čineći je ravnomjernijom kroz cijeli volumen zračenja.

Intraoperativna radioterapija

Najvažniji problem terapije zračenjem je isporuka najveće moguće doze zračenja na tumor kako bi se izbjeglo oštećenje normalnih tkiva zračenjem. Razvijen je niz pristupa za rješavanje ovog problema, uključujući intraoperativnu radioterapiju (IORT). Sastoji se od kirurške ekscizije tumorom zahvaćenog tkiva i jednokratnog daljinskog zračenja ortovoltažnim X-zrakama ili elektronskim zrakama. Intraoperativnu terapiju zračenjem karakterizira niska stopa komplikacija.

Međutim, ima niz nedostataka:

• potreba za dodatnom opremom u operacijskoj sali;
• potreba za pridržavanjem zaštitnih mjera za medicinsko osoblje (budući da je, za razliku od dijagnostičkog rendgenskog pregleda, pacijent ozračen u terapijskim dozama);
• potreba za prisustvom radiološkog onkologa u operacijskoj sali;
• radiobiološki učinak jedne visoke doze zračenja na normalno tkivo u blizini tumora.

Iako dugoročni učinci IORT-a nisu dobro proučeni, rezultati pokusa na životinjama pokazuju da je rizik od štetnih dugoročnih učinaka od jedne doze do 30 Gy zanemariv ako su normalna tkiva s visokom radiosenzitivnošću (velika živčana debla, krvne žile, leđna moždina, tanko crijevo) zaštićeni od izlaganja zračenju. Prag doze zračenja oštećenja živaca je 20-25 Gy, a latentno razdoblje kliničkih manifestacija nakon zračenja kreće se od 6 do 9 mjeseci.

Druga opasnost koju treba uzeti u obzir je indukcija tumora. Brojne studije provedene na psima pokazale su visoku učestalost sarkoma nakon IORT-a u usporedbi s drugim vrstama radioterapije. Osim toga, planiranje IORT-a je teško jer radiolog nema točne podatke o volumenu tkiva koje treba ozračiti prije operacije.

Primjena intraoperativne radioterapije za odabrane tumore

Rak rektuma. Može biti prikladan i za primarni i za rekurentni karcinom.

Rak želuca i jednjaka. Čini se da su doze do 20 Gy sigurne.

Rak žučnih kanala. Možda opravdano u slučajevima minimalne rezidualne bolesti, ali kod neoperabilnih tumora nije preporučljivo.

Rak gušterače. Unatoč primjeni IORT-a, njegov pozitivan učinak na ishod liječenja nije dokazan.

Tumori glave i vrata.

• Prema pojedinim centrima, IORT je sigurna metoda, dobro se podnosi i daje ohrabrujuće rezultate.
• IORT je opravdan za minimalnu zaostalu bolest ili rekurentni tumor.

Tumori mozga. Rezultati su nezadovoljavajući.

Zaključak

Intraoperativna radioterapija i njezina uporaba ograničeni su neriješenom prirodom određenih tehničkih i logističkih aspekata. Daljnje povećanje usklađenosti radioterapije vanjskim snopom poništit će prednosti IORT-a. Osim toga, konformna radioterapija je reproducibilnija i nema nedostataka IORT-a u pogledu dozimetrijskog planiranja i frakcioniranja. Korištenje IORT-a ostaje ograničeno na mali broj specijaliziranih centara.

Otvoreni izvori zračenja

Dostignuća nuklearne medicine u onkologiji koriste se u sljedeće svrhe:

• pojašnjenje mjesta primarnog tumora;
• otkrivanje metastaza;
• praćenje učinkovitosti liječenja i prepoznavanje relapsa tumora;
• provođenje ciljane terapije zračenjem.

Radioaktivne oznake

Radiofarmaci (RP) sastoje se od liganda i pridruženog radionuklida koji emitira γ-zrake. Distribucija radiofarmaka u onkološkim bolestima može odstupati od normalne. Takve biokemijske i fiziološke promjene u tumorima ne mogu se otkriti pomoću CT-a ili MRI-a. Scintigrafija je metoda koja omogućuje praćenje raspodjele radiofarmaka u tijelu. Iako ne omogućuje prosuđivanje anatomskih detalja, ipak se sve tri metode međusobno nadopunjuju.

U dijagnostičke i terapijske svrhe koristi se nekoliko radiofarmaka. Na primjer, radionuklide joda selektivno apsorbira aktivno tkivo štitnjače. Drugi primjeri radiofarmaka su talij i galij. Ne postoji idealan radionuklid za scintigrafiju, ali tehnecij ima mnoge prednosti u odnosu na druge.

Scintigrafija

Za izvođenje scintigrafije obično se koristi γ-kamera. Korištenjem stacionarne γ-kamere, plenarne slike i slike cijelog tijela mogu se dobiti u roku od nekoliko minuta.

Pozitronska emisijska tomografija

PET skeniranje koristi radionuklide koji emitiraju pozitrone. Ovo je kvantitativna metoda koja vam omogućuje dobivanje slika organa sloj po sloj. Primjenom fluorodeoksiglukoze, označene s 18 F, moguće je prosuditi iskorištenje glukoze, a uz pomoć vode, označene s 15 O, moguće je proučavati cerebralni protok krvi. Pozitronska emisijska tomografija može razlikovati primarne tumore od metastaza i procijeniti održivost tumora, promet tumorskih stanica i metaboličke promjene kao odgovor na terapiju.

Primjena u dijagnostici i dugoročnom razdoblju

Scintigrafija kostiju

Scintigrafija kostiju obično se izvodi 2-4 sata nakon injekcije 550 MBq 99 Tc-označenog metilen difosfonata (99 Tc-medronat) ili hidroksimetilen difosfonata (99 Tc-oksidronat). Omogućuje dobivanje multiplanarnih slika kostiju i slike cijelog kostura. U nedostatku reaktivnog povećanja osteoblastične aktivnosti, tumor kostiju na scintigramima može izgledati kao "hladno" žarište.

Osjetljivost scintigrafije kostiju je visoka (80-100%) u dijagnostici metastaza raka dojke, raka prostate, bronhogenog karcinoma pluća, karcinoma želuca, osteogenog sarkoma, raka grlića maternice, Ewingovog sarkoma, tumora glave i vrata, neuroblastoma i raka jajnika. . Osjetljivost ove metode je nešto manja (oko 75%) za melanom, karcinom malih stanica pluća, limfogranulomatozu, rak bubrega, rabdomiosarkom, mijelom i rak mokraćnog mjehura.

Scintigrafija štitnjače

Indikacije za scintigrafiju štitnjače u onkologiji su sljedeće:

• proučavanje usamljenog ili dominantnog čvora;
• kontrolna studija u dugoročnom razdoblju nakon kirurške resekcije štitnjače zbog diferenciranog raka.

Terapija otvorenim izvorima zračenja

Terapija ciljanim zračenjem koja koristi radiofarmaceutike koje tumor selektivno apsorbira datira prije otprilike pola stoljeća. Farmaceutik koji se koristi za ciljanu terapiju zračenjem mora imati visok afinitet za tumorsko tkivo, visok omjer fokus/pozadina i ostati u tumorskom tkivu dulje vrijeme. Radiofarmaceutsko zračenje mora imati dovoljno visoku energiju da osigura terapijski učinak, ali biti ograničeno uglavnom na granice tumora.

Liječenje diferenciranog karcinoma štitnjače 131 I

Ovaj radionuklid vam omogućuje uništavanje tkiva štitnjače preostalog nakon potpune tireoidektomije. Također se koristi za liječenje rekurentnog i metastatskog raka ovog organa.

Liječenje tumora derivata neuralnog grebena 131 I-MIBG

Meta-jodobenzilgvanidin, obilježen s 131 I (131 I-MIBG). uspješno se koristi u liječenju tumora derivata neuralnog grebena. Tjedan dana nakon imenovanja radiofarmaka može se provesti kontrolna scintigrafija. S feokromocitomom, liječenje daje pozitivan rezultat u više od 50% slučajeva, s neuroblastomom - u 35%. Liječenje s 131 I-MIBG također daje određeni učinak u bolesnika s paragangliomom i medularnim karcinomom štitnjače.

Radiofarmaci koji se selektivno nakupljaju u kostima

Učestalost koštanih metastaza u bolesnika s rakom dojke, pluća ili prostate može biti čak 85%. Radiofarmaci koji se selektivno nakupljaju u kostima imaju sličnu farmakokinetiku kao kalcij ili fosfat.

Korištenje radionuklida koji se selektivno nakupljaju u kostima za otklanjanje boli u njima počelo je s 32 P-ortofosfatom, koji, iako se pokazao učinkovitim, nije bio u širokoj primjeni zbog toksičnog djelovanja na koštanu srž. 89 Sr bio je prvi patentirani radionuklid odobren za sustavnu terapiju koštanih metastaza kod raka prostate. Nakon intravenske primjene 89 Sr u količini koja je ekvivalentna 150 MBq, selektivno ga apsorbiraju područja kostura zahvaćena metastazama. To je zbog reaktivnih promjena u koštanom tkivu koje okružuje metastazu i povećanja njegove metaboličke aktivnosti.Supresija funkcija koštane srži javlja se nakon otprilike 6 tjedana. Nakon jednokratne injekcije 89 Sr, u 75-80% bolesnika bol se brzo povlači, a napredovanje metastaza usporava. Ovaj učinak traje od 1 do 6 mjeseci.

Intrakavitarna terapija

Prednost izravne primjene radiofarmaka u pleuralnu šupljinu, perikardijalnu šupljinu, trbušnu šupljinu, mokraćni mjehur, cerebrospinalnu tekućinu ili cistične tumore je izravan učinak radiofarmaka na tumorsko tkivo i nepostojanje sistemskih komplikacija. Obično se u tu svrhu koriste koloidi i monoklonska protutijela.

Monoklonska antitijela

Kada su monoklonska antitijela prvi put korištena prije 20 godina, mnogi su ih počeli smatrati čudesnim lijekom za rak. Cilj je bio dobiti specifična antitijela na aktivne tumorske stanice koje nose radionuklid koji te stanice uništava. Međutim, razvoj radioimunoterapije trenutno je suočen s više izazova nego uspjeha, a njezina se budućnost čini neizvjesnom.

Ukupno zračenje tijela

Kako bi se poboljšali rezultati liječenja tumora osjetljivih na kemoterapiju ili terapiju zračenjem, te iskorijenile preostale matične stanice u koštanoj srži, prije transplantacije matičnih stanica darivatelja koriste se sve veće doze kemoterapije i visoke doze zračenja.

Ciljevi ozračivanja cijelog tijela

Uništavanje preostalih tumorskih stanica.

Uništavanje zaostale koštane srži kako bi se omogućilo usađivanje koštane srži ili matičnih stanica donora.

Pružanje imunosupresije (osobito kada su donor i primatelj nekompatibilni HLA).

Indikacije za terapiju visokim dozama

Ostali tumori

To uključuje neuroblastom.

Vrste transplantacije koštane srži

Autotransplantacija - matične stanice se presađuju iz krvi ili kriokonzervirane koštane srži dobivene prije zračenja visokim dozama.

Alotransplantacija - transplantira se HLA kompatibilna ili nekompatibilna (ali s jednim identičnim haplotipom) koštana srž, dobivena od srodnih ili nesrodnih darivatelja (stvoreni su registri darivatelja koštane srži za odabir nesrodnih darivatelja).

Probir bolesnika

Bolest mora biti u remisiji.

Ne smije postojati značajno oštećenje bubrega, srca, jetre ili pluća kako bi se pacijent mogao nositi s toksičnim učincima kemoterapije i zračenja cijelog tijela.

Ako pacijent prima lijekove koji mogu uzrokovati toksične učinke slične onima koje uzrokuje zračenje cijelog tijela, potrebno je posebno pregledati organe koji su najosjetljiviji na te učinke:

• CNS - tijekom liječenja asparaginazom;
• bubrezi - kada se liječe lijekovima platine ili ifosfamidom;
• pluća - kada se liječe metotreksatom ili bleomicinom;
• srce - kada se liječi ciklofosfamidom ili antraciklinima.

Ako je potrebno, propisuje se dodatno liječenje kako bi se spriječila ili korigirala disfunkcija organa koji mogu biti posebno pogođeni zračenjem cijelog tijela (npr. središnji živčani sustav, testisi, organi medijastinuma).

Priprema

Sat prije zračenja bolesnik uzima antiemetike, uključujući blokatore ponovne pohrane serotonina, te intravenozno daje deksametazon. Za dodatnu sedaciju mogu se propisati fenobarbital ili diazepam. U male djece po potrebi se koristi opća anestezija ketaminom.

Metodologija

Optimalna razina energije postavljena na linearnom akceleratoru je približno 6 MB.

Pacijent leži na leđima ili na boku, ili naizmjenično na leđima i boku, ispod ekrana od organskog stakla (Perspex) koji omogućuje zračenje kože punom dozom.

Zračenje se provodi iz dva suprotna polja s istim trajanjem u svakom položaju.

Stol zajedno s pacijentom postavlja se na većoj udaljenosti od uobičajene od rendgenskog aparata tako da veličina polja zračenja pokriva cijelo tijelo pacijenta.

Raspodjela doza pri zračenju cijelog tijela je neravnomjerna, što je posljedica nejednakosti zračenja u anteroposteriornom i posteroanteriornom smjeru duž cijelog tijela, kao i nejednake gustoće organa (osobito pluća u odnosu na druge organe i tkiva) . Za ravnomjerniju raspodjelu doze koriste se bolusi ili se pluća štite, ali dolje opisan režim zračenja u dozama koje ne prelaze toleranciju normalnih tkiva čini te mjere nepotrebnima. Organ s najvećim rizikom su pluća.

Izračun doze

Distribucija doze mjeri se kristalnim dozimetrom litij-fluorida. Dozimetar se nanosi na kožu u području vrha i baze pluća, medijastinuma, abdomena i zdjelice. Doza koju apsorbiraju tkiva središnje linije izračunava se kao prosjek rezultata dozimetrije na prednjoj i stražnjoj površini tijela ili se radi CT skeniranje cijelog tijela i računalo izračunava dozu koju je apsorbirao određeni organ ili tkivo.

Način zračenja

Odrasle osobe. Optimalne frakcijske doze su 13,2-14,4 Gy, ovisno o propisanoj dozi u točki racioniranja. Poželjno je usredotočiti se na najveću toleriranu dozu za pluća (14,4 Gy) i ne prekoračiti je, budući da su pluća organi koji ograničavaju dozu.

djeca. Tolerancija djece na zračenje nešto je veća nego kod odraslih. Prema shemi koju preporučuje Vijeće za medicinska istraživanja (MRC - Medical Research Council), ukupna doza zračenja dijeli se na 8 frakcija po 1,8 Gy s trajanjem liječenja od 4 dana. Koriste se i druge sheme zračenja cijelog tijela koje također daju zadovoljavajuće rezultate.

Toksične manifestacije

Akutne manifestacije.

• Mučnina i povraćanje obično se javljaju otprilike 6 sati nakon zračenja prvom frakcijskom dozom.
• Otok parotidne žlijezde slinovnice - razvija se u prve 24 godine, a zatim prolazi sam od sebe, iako pacijenti nakon toga ostaju suhi u ustima i nekoliko mjeseci.
• Arterijska hipotenzija.
• Groznica kontrolirana glukokortikoidima.
• Proljev - javlja se 5. dan zbog radijacijskog gastroenteritisa (mukozitis).

Odgođena toksičnost.

• Pneumonitis, koji se očituje nedostatkom daha i karakterističnim promjenama na RTG snimkama prsnog koša.
• Pospanost zbog prolazne demijelinizacije. Javlja se u 6-8 tjednu, praćen je anoreksijom, au nekim slučajevima i mučninom, te prolazi unutar 7-10 dana.

Kasna toksičnost.

• Katarakta, čija učestalost ne prelazi 20%. Tipično, učestalost ove komplikacije raste između 2 i 6 godina nakon zračenja, nakon čega nastupa plato.
• Hormonalne promjene dovode do razvoja azoospermije i amenoreje, a potom i steriliteta. Vrlo rijetko je plodnost očuvana i moguća je normalna trudnoća bez povećanja učestalosti kongenitalnih anomalija u potomaka.
• Hipotireoza, koja se razvija kao posljedica oštećenja štitnjače zračenjem u kombinaciji sa ili bez oštećenja hipofize.
• U djece može biti oslabljeno izlučivanje hormona rasta, što u kombinaciji s ranim zatvaranjem epifiznih ploča rasta povezanog s zračenjem cijelog tijela dovodi do zaustavljanja rasta.
• Razvoj sekundarnih tumora. Rizik od ove komplikacije nakon zračenja cijelog tijela povećava se 5 puta.
• Dugotrajna imunosupresija može dovesti do razvoja malignih tumora limfnog tkiva.

Terapija zračenjem - radioterapija

Terapija zračenjem (radioterapija) općenito je siguran i učinkovit način liječenja raka. Prednosti ove metode za pacijente su neporecive.

Radioterapija osigurava očuvanje anatomije i funkcije organa, poboljšava kvalitetu života i preživljavanje te smanjuje bol. Već desetljećima terapija zračenjem ( LT) široko se koristi za većinu vrsta raka. Niti jedno drugo liječenje raka nije tako učinkovito kao RT u uništavanju tumora ili ublažavanju boli i drugih simptoma.

Terapija zračenjem koristi se za liječenje gotovo svih malignih bolesti, u kojem god tkivu i organu nastali. Zračenje za rak koristi se samostalno ili u kombinaciji s drugim metodama, poput operacije ili kemoterapije. Terapija zračenjem može se koristiti za potpuno izlječenje raka ili za ublažavanje simptoma kada tumor ne može nestati.

Trenutno je potpuno izlječenje moguće u više od 50% slučajeva zloćudnih tumora, za koje je radioterapija iznimno važna. Tipično, oko 60% pacijenata liječenih od raka zahtijeva radiologiju u nekoj fazi bolesti. Nažalost, to se ne događa u ruskoj stvarnosti.

Što je radioterapija?

Terapija zračenjem uključuje liječenje malignih tumora visokoenergetskim zračenjem. Radijacijski onkolog koristi zračenje kako bi potpuno izliječio rak ili ublažio bol i druge simptome uzrokovane tumorom.

Princip djelovanja zračenja kod raka je narušavanje reproduktivne sposobnosti stanica raka, odnosno njihove sposobnosti razmnožavanja, uslijed čega ih se tijelo prirodnim putem rješava.

Terapija zračenjem oštećuje stanice raka negativno utječući na njihovu DNK, uzrokujući da se stanice više ne dijele i rastu. Ova metoda liječenja raka najučinkovitija je u uništavanju stanica koje se aktivno dijele.

Visoka osjetljivost stanica malignog tumora na zračenje posljedica je dva glavna čimbenika:

1. dijele se mnogo brže od zdravih stanica i
2. nisu sposobne popraviti štetu tako učinkovito kao zdrave stanice.

Radijacijski onkolog može provoditi vanjsku (vanjsku) terapiju zračenjem koristeći linearni akcelerator čestica (uređaj koji ubrzava elektrone za proizvodnju X-zraka ili gama-zraka).

Brahiterapija - interna terapija zračenjem

Zračenje raka moguće je i uz pomoć izvora radioaktivnog zračenja koji se postavljaju u tijelo bolesnika (tzv. brahiterapija ili interna terapija zračenjem).

U tom se slučaju radioaktivna tvar nalazi unutar igala, katetera, kuglica ili posebnih vodiča koji se privremeno ili trajno ugrađuju unutar tumora ili se postavljaju u njegovoj neposrednoj blizini.

Brahiterapija je vrlo česta metoda terapije zračenjem za rak prostate, maternice i vrata maternice ili dojke. Metoda zračenja tako precizno utječe na tumor iznutra da su posljedice (komplikacije nakon terapije zračenjem na zdravim organima) praktički eliminirane.

Nekim pacijentima s malignim tumorom propisuje se radioterapija umjesto operacije. Često se na ovaj način liječi rak prostate i rak grkljana.

Adjuvantno liječenje radioterapijom

U nekim slučajevima RT je samo dio plana liječenja pacijenta. Kada se zračenje za rak daje nakon operacije, naziva se adjuvant.

Na primjer, ženi se može propisati terapija zračenjem nakon operacije očuvanja dojke. Time je moguće potpuno izliječiti rak dojke i sačuvati anatomiju dojke.

Indukcijska radioterapija

Osim toga, moguće je provesti radioterapiju prije operacije. U ovom slučaju naziva se neoadjuvant ili indukcija i može poboljšati stope preživljavanja ili olakšati kirurgu izvođenje operacije. Primjeri ovog pristupa uključuju liječenje zračenjem raka jednjaka, rektuma ili pluća.

Kombinirano liječenje

U nekim slučajevima, prije kirurškog uklanjanja raka, RT se propisuje pacijentu zajedno s kemoterapijom. Kombinirano liječenje može smanjiti količinu operacije koja bi inače bila potrebna. Primjerice, neki pacijenti oboljeli od raka mokraćnog mjehura, uz istodobnu primjenu sve tri metode liječenja, uspijevaju potpuno sačuvati ovaj organ. Moguće je istovremeno provoditi kemoterapiju i radioterapiju bez kirurškog zahvata kako bi se poboljšao lokalni odgovor tumora na liječenje i smanjila težina metastaza (širenje tumora).

U nekim slučajevima, poput raka pluća, glave i vrata ili vrata maternice, ovaj tretman može biti dovoljan bez potrebe za operacijom.

Budući da zračenje oštećuje i zdrave stanice, vrlo je važno da je usmjereno upravo na područje kancerogenog tumora. Što manje zračenje utječe na zdrave organe, manja je vjerojatnost negativnih posljedica terapije zračenjem. Zato se pri planiranju liječenja koriste različite slikovne metode (snimanje tumora i okolnih organa), čime se osigurava točna dostava zračenja na tumor, zaštita obližnjih zdravih tkiva te smanjenje težine nuspojava i komplikacija radioterapija kasnije.

Radioterapija modulirana intenzitetom - IMRT

Točnije podudaranje doze zračenja s volumenom tumora omogućuje suvremena metoda trodimenzionalne konformne radioterapije koja se naziva intenzitetom modulirana radioterapija (IMRT). Ova metoda zračenja za rak omogućuje da se veće doze sigurno isporuče tumoru nego kod tradicionalnog zračenja. IMRT se često koristi u kombinaciji sa slikovno vođenom radioterapijom (IRT), koja omogućuje iznimno preciznu isporuku odabrane doze zračenja na maligni tumor ili čak na određeno područje unutar tumora. Suvremena dostignuća na području radiologije u onkologiji, kao što je RTVC, omogućuju prilagodbu postupka karakteristikama organa sklonih kretanju, poput pluća, kao i tumora koji se nalaze u blizini vitalnih organa i tkiva.

Stereotaktička radiokirurgija

Druge metode ultra-preciznog dovođenja zračenja na tumor uključuju stereotaktičku radiokirurgiju, tijekom koje se trodimenzionalno snimanje koristi za određivanje preciznih koordinata tumora. Nakon toga, ciljane rendgenske ili gama zrake konvergiraju na tumor s ciljem njegovog uništenja. Tehnika gama noža koristi kobaltne izvore zračenja za fokusiranje višestrukih zraka u mala područja. Stereotaktička terapija zračenjem također koristi linearne akceleratore čestica za isporuku zračenja u mozak. Na sličan način moguće je liječiti tumore i druge lokalizacije. Ova terapija zračenjem naziva se ekstrakranijalna stereotaktička radioterapija (ili tjelesna SR). Ova metoda ima posebnu vrijednost u liječenju tumora pluća, raka jetre i kostiju.

Terapija zračenjem također se koristi za smanjenje dotoka krvi u tumore koji se nalaze u vaskularnim organima kao što je jetra. Tako se tijekom stereotaktičke operacije koriste posebne mikrosfere ispunjene radioaktivnim izotopom koje začepe krvne žile tumora i uzrokuju njegovo izgladnjivanje.

Osim što je aktivna terapija raka, radioterapija je i palijativno liječenje. To znači da RT može ublažiti bol i patnju bolesnika s uznapredovalim oblicima malignosti. Palijativno zračenje za rak poboljšava kvalitetu života pacijenata koji imaju jaku bol, poteškoće pri kretanju ili prehrani zbog rastućeg tumora.

Moguće komplikacije - posljedice terapije zračenjem

Terapija zračenjem za rak može kasnije izazvati značajne nuspojave. U pravilu, njihova pojava je posljedica oštećenja zdravih stanica tijekom zračenja. Nuspojave i komplikacije terapije zračenjem obično su kumulativne, odnosno ne javljaju se odmah, već kroz određeno vrijeme od početka liječenja. Posljedice mogu biti blaže ili teže, ovisno o veličini i položaju tumora.

Najčešće nuspojave radioterapije uključuju iritaciju ili oštećenje kože u blizini područja zračenja i umor. Kožne manifestacije uključuju suhoću, svrbež, ljuštenje ili mjehuriće ili mjehuriće. Umor za neke pacijente znači samo blagi umor, dok drugi prijavljuju izrazitu iscrpljenost i od njih se traži oporavak nakon radioterapije.

Ostale nuspojave terapije zračenjem općenito ovise o vrsti raka koji se liječi. Takve posljedice uključuju ćelavost ili bol u grlu tijekom zračenja u onkologiji: tumori glave i vrata, otežano mokrenje tijekom zračenja zdjeličnih organa itd. O nuspojavama, posljedicama i komplikacijama terapije zračenjem detaljnije razgovarajte sa svojim onkologom, koji može objasniti što očekivati ​​tijekom određenog tretmana. Nuspojave mogu biti kratkotrajne ili kronične, no mnoge ih uopće ne dožive.

Ako je pacijent podvrgnut dugotrajnom složenom liječenju, tada može biti potreban oporavak nakon tečajeva terapije zračenjem, na primjer, u slučaju opće intoksikacije tijela. Ponekad je za oporavak dovoljna pravilna prehrana i dovoljno odmora. Za ozbiljnije komplikacije, oporavak tijela zahtijeva liječničku pomoć.

Što pacijent može očekivati ​​tijekom liječenja?

Borba s rakom (malignim tumorom) veliki je izazov za svakog bolesnika. Sljedeće kratke informacije o radioterapiji pomoći će vam da se pripremite za ovu tešku bitku. Obrađuje glavne poteškoće i probleme s kojima se svaki pacijent može susresti tijekom radioterapije ili stereotaktičke radiokirurgije. Ovisno o konkretnom slučaju bolesti, svaka faza liječenja može imati svoje razlike.

Preliminarne konzultacije

Prvi korak u borbi protiv raka radioterapijom je konzultacija s radijacijskim onkologom koji je specijaliziran za radioterapiju malignih tumora. Pacijenta na konzultacije s ovim stručnjakom upućuje onkolog koji je dijagnosticirao rak. Nakon detaljne analize slučaja bolesti, liječnik odabire jednu ili drugu metodu radioterapije, koja je, po njegovom mišljenju, najprikladnija u ovoj situaciji.

Osim toga, radijacijski onkolog po potrebi određuje dodatno liječenje, primjerice kemoterapiju ili operaciju, te redoslijed i kombinaciju terapijskih ciklusa. Liječnik također govori pacijentu o ciljevima i planiranim rezultatima terapije te ga informira o mogućim nuspojavama koje se često javljaju tijekom RT. Odluku o početku radioterapije pacijent treba donijeti trezveno i oprezno, nakon detaljnog razgovora s ordinirajućim onkologom, koji bi mu trebao reći o drugim mogućnostima alternativnim terapiji zračenjem. Preliminarne konzultacije s radijacijskim onkologom izvrsna su prilika da pacijent razjasni sva nejasna pitanja o bolesti i njezinom mogućem liječenju.

Preliminarni pregled: snimanje tumora

Nakon preliminarnih konzultacija započinje druga, ne manje važna faza: pregled pomoću slikovnih tehnika, koji vam omogućuje točno određivanje veličine, kontura, položaja, opskrbe krvlju i drugih značajki tumora. Na temelju dobivenih rezultata liječnik će moći jasno planirati tijek terapije zračenjem. U pravilu, u ovoj fazi pacijent će biti podvrgnut kompjuteriziranoj tomografiji (CT), na temelju koje liječnik dobiva detaljnu trodimenzionalnu sliku tumora u svim detaljima.

Posebni računalni programi omogućuju rotiranje slike na zaslonu računala u svim smjerovima, što omogućuje pregled tumora iz bilo kojeg kuta. Međutim, u nekim slučajevima pregled u fazi planiranja radioterapije nije ograničen samo na CT. Ponekad su potrebne dodatne dijagnostičke mogućnosti kao što su magnetska rezonancija (MRI), pozitronska emisijska tomografija (PET), PET-CT (kombinacija PET i CT) i ultrazvuk (ultrazvuk). Svrha dodatnog pregleda ovisi o različitim čimbenicima, uključujući mjesto tumora u pojedinom organu ili tkivu, vrsti tumora i općem stanju bolesnika.

Svaka sesija radioterapije započinje postavljanjem pacijenta na stol za liječenje. U ovom slučaju, potrebno je s apsolutnom točnošću ponovno stvoriti sam položaj u kojem je preliminarno ispitivanje provedeno pomoću metoda vizualizacije. Zato se u preliminarnim fazama, u nekim slučajevima, na kožu pacijenta nanose tragovi posebnim trajnim markerom, a ponekad i sitne tetovaže veličine glave pribadače.

Ove oznake pomažu medicinskom osoblju osigurati točan položaj tijela pacijenta tijekom svake radioterapije. U fazi preliminarnog ispitivanja ponekad se uzimaju mjerenja za izradu pomoćnih uređaja za radioterapiju. Njihov tip ovisi o točnom položaju tumora. Na primjer, za rak organa glave i vrata ili tumore mozga često se izrađuje fiksirajuća kruta maska ​​za glavu, a za lezije trbušnih organa izrađuje se poseban madrac koji točno odgovara konturama pacijentovog tijela. Svi ti uređaji osiguravaju održavanje položaja pacijenta tijekom svake sesije.

Izrada plana radioterapije

Nakon obavljenog pregleda i analize dobivenih snimaka, drugi specijalisti su uključeni u izradu plana radioterapije. Obično je ovo medicinski fizičar i dozimetrist, čija je zadaća proučavanje fizikalnih aspekata terapije zračenjem i prevencija komplikacija (pridržavanje sigurnosnih procedura) tijekom liječenja.

Prilikom izrade plana stručnjaci uzimaju u obzir različite čimbenike. Najvažniji od njih su vrsta zloćudne neoplazme, njezina veličina i mjesto (uključujući blizinu vitalnih organa), podaci dodatnog pregleda bolesnika, na primjer, laboratorijske pretrage (hematopoeza, funkcija jetre itd.), opće zdravstveno stanje, prisutnost ozbiljnih popratnih bolesti, iskustvo s RT u prošlosti i mnogi drugi. Uzimajući u obzir sve ove čimbenike, stručnjaci individualiziraju plan terapije zračenjem i izračunavaju dozu zračenja (ukupnu za cijeli tijek i dozu za svaku radioterapiju), broj sesija potrebnih za primanje pune doze, njihovo trajanje i intervale između njih , točne kutove pod kojima X-zrake trebaju pogoditi tumor, itd.

Postavljanje pacijenta prije početka radioterapije

Prije svake sesije pacijent se mora presvući u bolničku haljinu. Neki centri za radioterapiju dopuštaju vam da tijekom postupka nosite vlastitu odjeću, pa je bolje doći na seansu u širokoj odjeći od mekih tkanina koja ne ograničava kretanje. Na početku svake sesije, pacijent se postavlja na stol za liječenje, koji je poseban kauč povezan sa strojem za radioterapiju. U ovoj fazi se na tijelo pacijenta pričvršćuju i pomoćni uređaji (maska ​​za fiksiranje, pričvršćivanje itd.), koji su izrađeni tijekom preliminarnog pregleda. Fiksacija tijela pacijenta je neophodna kako bi se osigurala usklađenost radioterapije (točno podudaranje snopa zračenja s konturama tumora). O tome ovisi razina mogućih komplikacija i posljedica nakon terapije zračenjem.

Stol za tretman se može pomicati. U ovom slučaju, medicinsko osoblje se vodi tragovima prethodno nanesenim na kožu pacijenta. Ovo je neophodno za točno ciljanje tumora gama zrakama tijekom svake sesije terapije zračenjem. U nekim slučajevima, nakon postavljanja i fiksiranja položaja tijela pacijenta na kauč, dodatno se fotografira neposredno prije same radioterapije. To je neophodno kako bi se otkrile sve promjene koje su se mogle dogoditi od prvog pregleda, kao što je povećanje veličine tumora ili promjena njegovog položaja.

Za neke RT uređaje obavezna je kontrolna slika prije tretmana, dok u drugim slučajevima ovisi o preferencijama onkologa za zračenje. Ako u ovoj fazi stručnjaci otkriju bilo kakve promjene u ponašanju tumora, tada se provodi odgovarajuća korekcija položaja pacijenta na stolu za liječenje. To pomaže liječnicima da osiguraju da je liječenje ispravno i da tumor prima točnu dozu zračenja koja je potrebna da se ubije.

Kako funkcionira terapija zračenjem?

Uređaj nazvan linearni medicinski akcelerator nabijenih čestica ili jednostavno linearni akcelerator odgovoran je za proizvodnju X-zraka ili gama-zraka. Većina uređaja ove vrste opremljena je masivnim uređajem zvanim portal, koji se tijekom seanse neprekidno okreće oko pacijentovog stola, emitirajući zračenje koje je nevidljivo oku i ni na koji način se ne osjeti. U tijelo portala ugrađen je poseban i vrlo važan uređaj: višelisni kolimator.

Zahvaljujući ovom uređaju formira se poseban oblik snopa gama zraka koji omogućuje ciljano liječenje tumora zračenjem iz bilo kojeg kuta, praktički bez izlaska iz njegovih granica i bez oštećenja zdravog tkiva. Prvih nekoliko sesija zračenja dulje je od sljedećih i svaka traje oko 15 minuta. To je zbog tehničkih poteškoća koje se mogu pojaviti prilikom prvog postavljanja pacijenta na kauč ili zbog potrebe za dodatnim snimanjem. Vrijeme je potrebno za poštivanje svih sigurnosnih pravila. Sljedeće sesije obično su kraće. Tipično, duljina boravka pacijenta u centru za terapiju zračenjem je 15 do 30 minuta svaki put, od trenutka kada uđu u čekaonicu do vremena kada napuste ustanovu.

Komplikacije i potreba za praćenjem

Terapija zračenjem često je popraćena razvojem nuspojava (komplikacija), čija priroda i težina ovise o vrsti i mjestu tumora, ukupnoj dozi zračenja, stanju bolesnika i drugim čimbenicima. Učinci gama zračenja su kumulativni, odnosno akumuliraju se u organizmu, što znači da se najčešće neželjeni i nuspojave, kao što su posljedice terapije zračenjem, javljaju tek nakon nekoliko seansi. Zato je potrebno uvijek održavati kontakt s radioonkologom, kako prije tako i tijekom zahvata, obavještavajući liječnika o svim kasnijim zdravstvenim problemima koji prate radioterapiju.

Oporavak nakon terapije zračenjem zbog komplikacija

Nakon završetka tečaja terapije zračenjem, tijelo će možda trebati obnoviti, pa onkolog mora sastaviti raspored praćenja, koji će omogućiti praćenje učinaka liječenja i sprječavanje komplikacija i recidiva tumora. U pravilu je prva konzultacija sa specijalistom potrebna 1-3 mjeseca nakon završetka RT, a razmaci između sljedećih posjeta liječniku su oko 6 mjeseci. Međutim, ove vrijednosti su proizvoljne i ovise o ponašanju tumora u svakom konkretnom slučaju, kada konzultacije mogu biti potrebne rjeđe ili češće.

Promatranje od strane stručnjaka nakon završetka terapije zračenjem omogućuje pravovremeno prepoznavanje mogućeg recidiva tumora, što može biti naznačeno određenim simptomima koji zabrinjavaju pacijenta ili objektivnim znakovima koje identificira liječnik. U takvim slučajevima, onkolog će naručiti odgovarajuće pretrage, kao što su krvne pretrage, magnetska rezonanca, CT ili ultrazvuk, rendgensko snimanje prsnog koša, skeniranje kostiju ili specifičnije procedure.

Opseg mjera za vraćanje tijela nakon terapije zračenjem ovisi o stupnju komplikacija i intoksikacije zdravog tkiva izloženog zračenju. Lijekovi nisu uvijek potrebni. Mnogi pacijenti ne osjećaju nikakve učinke ili komplikacije nakon terapije zračenjem, osim općeg umora. Tijelo se oporavlja nekoliko tjedana uz uravnoteženu prehranu i odmor.

U suvremenoj onkologiji unutarnja terapija radijacijom, koji se sastoji od izlaganja visokoaktivnim radiološkim zrakama koje se stvaraju u tijelu pacijenta ili izravno na površini kože.

Intersticijska tehnika koristi rendgenske zrake koje potječu iz kancerogenog tumora. Intrakavitarna brahiterapija uključuje stavljanje terapeutske tvari u kiruršku šupljinu ili prsnu šupljinu. Episkleralna terapija je posebna metoda liječenja zloćudnih novotvorina oftalmoloških organa, kod koje se izvor zračenja postavlja izravno na oko.

Brahiterapija se temelji na radioaktivnom izotopu, koji se tabletama ili injekcijama unosi u organizam, nakon čega se širi po tijelu, oštećujući patološke i zdrave stanice.

Ako se ne poduzmu nikakve terapijske mjere, izotopi se raspadaju nakon nekoliko tjedana i postaju neaktivni. Konstantno povećavanje doze uređaja u konačnici ima vrlo nepovoljan učinak na susjedna nemodificirana područja.

Terapija zračenjem u onkologiji: metodologija

1. Terapija malim dozama zračenja traje nekoliko dana i izlaže stanice raka kontinuiranoj izloženosti ionizirajućem zračenju.
2. Tretman ultravisokim dozama rendgenskog zračenja provodi se u jednoj seansi. Robotski stroj postavlja radioaktivni element izravno na tumor. Osim toga, mjesto radioloških izvora može biti privremeno ili trajno.
3. Trajna brahiterapija je tehnika u kojoj se izvori zračenja kirurški ušivaju u tijelo. Radioaktivni materijal ne uzrokuje osobitu nelagodu kod bolesnika.
4. Za provođenje privremene brahiterapije, posebni kateteri su spojeni na patološki fokus, kroz koji ulazi emitirajući element. Nakon utjecaja na patologiju umjerenim dozama, uređaj se odmakne od pacijenta na udobnu udaljenost.

Sustavna terapija zračenjem u onkologiji

Kod sustavne terapije zračenjem pacijent uzima ionizirajuće sredstvo putem injekcija ili tableta. Aktivnim elementom liječenja smatra se obogaćeni jod, koji se uglavnom koristi u borbi protiv raka štitnjače, čije je tkivo posebno osjetljivo na pripravke joda.

U nekim kliničkim slučajevima sustavna terapija zračenjem temelji se na kombinaciji spoja monoklonskog protutijela i radioaktivnog elementa. Posebnost ove tehnike je visoka učinkovitost i točnost.

Kada se provodi terapija zračenjem?

Pacijent se podvrgava radioterapiji u svim fazama operacije. Neki se pacijenti liječe sami, bez operacije ili drugih zahvata. Za drugu kategoriju bolesnika predviđena je istovremena primjena terapije zračenjem i citostatika. Trajanje izlaganja terapiji zračenjem ovisi o vrsti raka koji se liječi i cilju liječenja (radikalno ili palijativno).

Terapija zračenjem u onkologiji koja se izvodi prije operacije naziva se neoadjuvantna. Cilj ovog tretmana je smanjiti tumor kako bi se stvorili povoljni uvjeti za operaciju.

Radiološki tretman koji se provodi tijekom operacije naziva se intraoperativna radioterapija. U takvim slučajevima fiziološki zdrava tkiva mogu se fizički zaštititi od djelovanja ionizirajućeg zračenja.

Radiološka terapija nakon operacije naziva se adjuvantno liječenje i provodi se kako bi se neutralizirale moguće zaostale stanice raka.

Terapija zračenjem u onkologiji - posljedice

Terapija zračenjem u onkologiji može izazvati i rane i kasne nuspojave. Akutne nuspojave uočavaju se odmah tijekom operacije, dok se kronične nuspojave mogu otkriti nekoliko mjeseci nakon završetka liječenja.

1. Akutne radijacijske komplikacije nastaju zbog oštećenja normalnih stanica koje se brzo dijele u području zračenja. To uključuje iritacije kože na oštećenim područjima. Primjeri uključuju disfunkciju žlijezda slinovnica, gubitak kose ili probleme s mokraćnim sustavom.
2. Ovisno o mjestu primarne lezije mogu se pojaviti manifestacije kasnih nuspojava.
3. Fibrozne promjene na koži (zamjena normalnog tkiva ožiljnim tkivom, što dovodi do ograničenog kretanja zahvaćenog dijela tijela).
4. Oštećenje crijeva koje uzrokuje proljev i spontano krvarenje.
5. Poremećaji moždane aktivnosti.
6. Nemogućnost imati djecu.
7. U nekim slučajevima postoji rizik od recidiva. Na primjer, mladi pacijenti imaju povećan rizik od formiranja nakon terapije zračenjem, budući da su tkiva ovog područja vrlo osjetljiva na učinke ionizirajućeg zračenja.