Dodaj u favorite
Dom Vrste ultrazvuka

Vezikovaginalna fistula nakon poroda. Priprema za operaciju

Fistula je patološki kanal, komunikacija koja se formira iz različitih razloga između dva susjedna šuplja organa ili šupljine. Relativno česta patologija. Fistula u vagini može biti urođena bolest, u tom slučaju se liječi u djetinjstvu. U odraslih žena takve su formacije najčešće traumatske prirode: posljedica kompliciranog poroda, kirurških zahvata, upalnih procesa rektuma itd. Kako se ispravno nositi s bolešću?

Pročitajte u ovom članku

Uzroci fistula u vagini

Kada se kod djevojčica formiraju kongenitalne fistule, patologija se počinje manifestirati nakon rođenja, pa se primjećuje gotovo odmah, rjeđe - u 3-4 mjeseca života. U pravilu se takve fistule liječe prilično uspješno i kasnije se ne ponavljaju. Razlozi za nastanak takvih poruka su smetnje u razvoju probavnog trakta i rodnice. U nekoj fazi dolazi do nepotpunog spajanja stanica i kanala, što rezultira stvaranjem fistula.

Što se tiče formiranja patoloških fistula kod žena reproduktivnog razdoblja, one su stečene. To je olakšano vrlo bliskim rasporedom zdjeličnih organa; često su međusobno odvojeni samo malim septumom vezivnog tkiva. Vagina straga graniči s rektumom. Ispred - s uretrom, mjehurom i ureterima. Također, petlje tankog i debelog crijeva mogu se približiti vagini. Između svih ovih dijelova mogu nastati fistule.

Postporođajne ozljede

Ovo je jedan od čestih razloga za nastanak fistula kod mladih djevojaka. Porod je u pravilu težak, dugotrajan, s brojnim rupturama ili uz korištenje dodatnih tehnika (primjena opstetričkih pinceta, vakuum ekstraktora i dr.). U većini slučajeva fistule nastaju nakon šivanja stražnjeg zida vagine i rupturama perineuma 3. i 4. stupnja.

Patološka anastomoza nakon poroda može se formirati bez prethodnih ozljeda. Ponekad je za njihovo formiranje dovoljan dugi boravak fetusa u jednoj ravnini. U tom slučaju dolazi do prekomjerne kompresije tkiva, njihove ishemije, a zatim nekroze i, kao rezultat, fistule.

Čimbenici rizika za nastanak ozljeda porođajnog kanala i naknadnih patoloških fistula su sljedeći:

  • neusklađenost između veličine zdjelice žene i parametara djeteta;
  • veliko i divovsko voće;
  • primarna ili sekundarna slabost rada;
  • brz porod;
  • netočna prezentacija fetusa;
  • dugi bezvodni interval (amnionska vrećica je vrsta "jastuka" između bebe i ženinih zdjeličnih organa, kao rezultat toga nema toliko pritiska na njih).

Postporođajne fistule mogu se prilično učinkovito liječiti. Sve je u karakteristikama strukture. U pravilu se ulaz i izlaz nalaze na istoj razini u vagini i rektumu, pa se neke komplikacije razvijaju vrlo rijetko (kao što su curenje, apscesi rektovaginalnog područja i sl.). Isto vrijedi i za većinu fistula koje nastaju nakon kirurških zahvata.

Posve je suprotna slika kod ozljeda tipa “pada na kolac”. Ovdje fistulozni trakt ima mnogo grana i odstupanja; često se stvaraju curenja, apscesi itd. Imaju tendenciju ponavljanja čak i nakon radikalnog liječenja.

Fistule nakon operacije

Druge operacije na zdjeličnim organima također mogu dovesti do stvaranja fistula. To uključuje:

  • Intervencije kod genitalnog prolapsa, urinarne inkontinencije. Tijekom takvih operacija vaginalno tkivo se odvaja od obližnjih struktura. A vrlo blizak položaj često dovodi do slučajne ozljede ili šivanja.
  • Supravaginalne amputacije i ekstirpacije maternice. Češće se nakon takvih operacija fistule razvijaju između crijevnih petlji i vagine kod onih žena koje boluju od Crohnove bolesti, ulceroznog kolitisa itd.
  • Nakon uklanjanja vaginalnih cista.

Fistule nakon upalnih procesa u zdjelici

Razni upalni procesi u zdjelici, uz neadekvatno liječenje ili bez liječenja, mogu dovesti do nastanka fistula. Najčešće su to sljedeće bolesti:

  • paraproktitis i proktitis,
  • komplikacije analnih fisura,
  • divertikulitis i neki drugi.

Drugi uzroci fistula

Fistule se mogu formirati nakon drugih patoloških stanja. Stoga, kada se otkriju takvi lažni pokreti, također je potrebno isključiti sljedeće točke:

  • maligni tumori anorektalne regije (uključujući rektum);
  • nedavno završeni tečajevi terapije zračenjem ovog područja;
  • ozljede zadobivene tijekom spolnog odnosa (uključujući silovanje);
  • kemijske ili toplinske opekline itd.

Klasifikacija unutarnjih fistula prema obliku i položaju

Fistule se klasificiraju prema položaju njihovih izlaznih otvora, kao i prema tome koji su organi ili šupljine uključeni u njihov nastanak.

Prema visini na kojoj se nalaze otvori na stražnjoj stijenci vagine razlikuju se:

  • nizak (ne više od 3 cm od predsoblja);
  • srednje (na visini od 3 do 6 cm);
  • visoka (na udaljenosti većoj od 6 cm).

Na temelju toga kako zdjelični organi međusobno komuniciraju razlikuju se:

  • rektovaginalni - najčešći, smješten između rektuma i vagine;
  • cistovaginalni - zahvaćen je mjehur;
  • uretrovaginalni - povezuje se s uretrom;
  • ureterovaginalni - komunicira s ureterima;
  • tankog crijeva-vagine i kolona-vagine - s petljama tankog i debelog crijeva, respektivno.

Pogledajte video o vaginalno-rektalnoj fistuli:

Simptomi fistule kod žena

Fistule se ne stvaraju odmah nakon poroda ili neke ozljede. Njihovo formiranje traje - od 2 - 3 tjedna do nekoliko mjeseci. Ali neki se simptomi mogu pojaviti odmah, na primjer, s istodobnim defektom rektalnog sfinktera, žena će primijetiti potpunu ili djelomičnu inkontinenciju izmeta i plinova odmah nakon ozljede.

Sve fistule, bez obzira na podrijetlo, imaju približno istu kliničku sliku. Glavni simptomi su sljedeći:

  • Oslobađanje plinova iz vagine u normalnim uvjetima ili kada je napeto. Proces može ali i ne mora biti popraćen nekim zvukovima.
  • Ispuštanje tekućeg izmeta iz vagine. Čvrste mase, u pravilu, ne prolaze, budući da su nedostaci u većini slučajeva male veličine. Ali ni to nije isključeno.
  • Iscjedak urina. To može biti periodično curenje (ako je fistula visoko) ili konstantno (ako je nisko).
  • Zbog stalnog iscjedka, žena može razviti maceraciju kože perineuma i unutarnjih bedara. Na tim mjestima može doći i do infekcije, što će pogoršati kliničku sliku.
  • Zabrinut sam zbog stalnih upalnih procesa u vagini - kolpitis itd. Moguće je čak i širenje u šupljinu maternice, jajovode i jajnike uz stvaranje hidrosalpinga, piosalpinga i apscesa. Potonji uvjeti mogu biti popraćeni povećanjem tjelesne temperature, pojavom slabosti, letargije i drugih simptoma intoksikacije. Zahtijevaju kirurško liječenje, ponekad s odstranjenjem maternice.
  • Kronični, stalno ponavljajući zarazni procesi u mokraćnom sustavu. To može biti pijelonefritis, uretritis itd. Sve ovisi o mjestu fistule, njezinoj starosti i veličini.
  • Opća klinička slika može biti popraćena poremećajem rektalnog sfinktera s inkontinencijom izmeta i plinova. To je osobito često kod opsežnih ruptura i ozljeda nakon poroda, kod odvajanja konaca i sl.
  • Zbog svih takvih izlučevina i upalnih procesa žena je prisiljena ograničiti svoj seksualni život. Kao rezultat toga, mogu se pojaviti problemi u obiteljskom životu.
  • Uza sve dolazi i do psihičkog nesklada koji se može pretvoriti u razne psihičke traume.

Kliničkom slikom bolesti može dominirati jedan ili drugi simptom. Sve ovisi o tome kako i gdje se fistula nalazi, koji sadržaj prolazi kroz nju.

Dijagnoza problema

Takva stanja mogu se posumnjati na temelju pritužbi žene. Također možete pratiti proces zacjeljivanja rana nakon operacije i poroda, provjeravajući fistule.

Izbor metode istraživanja uvelike će ovisiti o tome koji su organi uključeni u patološki proces. Glavni dijagnostički postupci su sljedeći:

  • Ginekološki pregled. Pregled stražnje stijenke rodnice je jednostavan zahvat, a može se jasno utvrditi mjesto fistule.
  • Sigmoidoskopija - pregled rektuma i sigmoidnog kolona pomoću posebnih instrumenata.
  • Ako je potrebno, kolonoskopija (potpuni pregled crijeva posebnom tehnikom) ili irigoskopija (kontrast pomoću gutanja suspenzije barija i naknadno izlaganje rendgenskim zrakama). Provode se kako bi se isključila Crohnova bolest, ulcerozni kolitis itd. Intestinalne perforacije na njihovim žarišnim mjestima mogu izravno dovesti do stvaranja fistula.
  • Fistulografija je "bojenje" fistuloznih puteva posebnim kontrastnim otopinama. Postupak pomaže identificirati sve prolaze i smjerove patoloških poruka.
  • Cistoskopija je pregled mjehura i uretre. Ako je potrebno, provodi se urografija i drugi slični zahvati.
  • Ako se sumnja na zatajenje rektalnog sfinktera, radi se anorektalna manometrija, elektromiografija, sfinkterometrija itd.

Popis pretraga može se mijenjati i dopunjavati ovisno o kliničkoj slici bolesti i popratnim simptomima.

Kirurgija je jedini način da se izliječi fistula

Konzervativne mjere neće dovesti do zatvaranja fistula u 95% slučajeva. Jedini radikalni način liječenja je operacija. Štoviše, volumen, metodologija i faze mogu se značajno razlikovati ovisno o mjestu fistule i njenom tipu. Slično tome, koriste se različiti pristupi intervencije:

  • vaginalni,
  • rektalni,
  • međica,
  • trbušni i drugi.

Mogu se koristiti sljedeće mogućnosti kirurškog liječenja:

  • Jednostupanjski rad. Ovako odabranim putem odmah se uklanja trakt fistule i svi mogući uvjeti za njen recidiv. Istodobno se može izvesti levatoroplastika i sfinkteroplastika (u slučaju otkazivanja mišića koji zatvaraju anus). Ove operacije u većini slučajeva imaju neklasično izvođenje, ponekad je potrebno učiniti autotransplantaciju - posuđivanje režnjeva tkiva za zatvaranje defekata.
  • Dvostupanjske operacije. Izvode se ako vodeni ili izlazni otvor trakta fistule ima očite znakove upale, postoje za to karakteristične granulacije - proliferacija tkiva. U takvim situacijama inicijalno se izvodi kolostomija. Suština metode je da se crijevna petlja odsiječe na određenoj razini i da se njen izlaz pričvrsti na prednji trbušni zid. Dakle, crijevne mase neće izlaziti kroz rektum, već će se kretati duž kolostome u poseban rezervoar, koji je pričvršćen na prednju trbušnu stijenku.
  • Nakon 2-3 mjeseca liječenjem se upala na mjestu fistule povlači te se mogu pristupiti potrebnim operativnim zahvatima. Nakon toga se daje određeno vrijeme za ozdravljenje. Čim se ukaže prilika, kolostoma se uklanja i uspostavlja se normalan prolaz crijevnog sadržaja.

Kada se možete vratiti normalnom životu nakon tretmana?

Kada žena može voditi normalan život uvelike ovisi o liječenju koje je primila. Minimalno razdoblje - 2 - 3 tjedna, maksimalno - do godinu dana. U potonjem slučaju govorimo o ugradnji kolostomije. Takav tretman uključuje najmanje tri velike operacije, između kojih žena može voditi prilično aktivan način života.

Prevencija ponovnog pojavljivanja fistula

  • Sve upalne bolesti vagine, mokraćnog sustava i rektuma potrebno je pravovremeno liječiti.
  • Za redovito pražnjenje crijeva potrebno je pridržavati se prehrane bogate dijetalnim vlaknima. Kronični zatvor će pogoršati razliku tlaka u rektumu i vagini, uzrokujući ponovno pojavljivanje fistula.
  • Nakon kirurškog liječenja moguće je čak i planirati trudnoću, ali način poroda je samo carski rez, jer kod prirodnih postoji veliki rizik od pucanja ožiljka i recidiva bolesti.
  • Slabost mišića dna zdjelice treba spriječiti, primjerice, Kegelovim vježbama.
  • Potrebno je liječiti popratne bolesti (Crohnova bolest i dr.) koje mogu dovesti do stvaranja fistula, ponekad i na drugom mjestu.

Vaginalno-rektalne i druge vrste fistula neugodne su bolesti koje uvelike mijenjaju način života i psihičko stanje žene. Ispravan odnos prema porodu, strogo pridržavanje svih preporuka tijekom njega i pravilno šivanje rana temelj su prevencije bolesti. Također biste trebali odmah potražiti liječničku pomoć ako se pojave problemi s rektumom ili mokraćnim organima. Na mnogo načina, to pomaže u sprječavanju stvaranja patološke anastomoze.

Vezikovaginalna fistula je abnormalna komunikacija između dviju šupljina: mjehura i vagine. Glavni uzroci nastanka vezikovaginalnih fistula su posljedice nenamjernih ozljeda mokraćnog mjehura tijekom ginekoloških operacija ili onih koje proizlaze iz patološkog poroda.
Vezikovaginalne fistule spadaju među najbolnija stanja koja ženi uzrokuju ne samo fizičku i moralnu patnju, već i negativno utječu na anatomsko i funkcionalno stanje cijelog mokraćnog sustava.
Brojne ginekološke operacije koje se izvode kod najčešćih karcinoma vrata maternice, rodnice, kao i endometrioze, mogu biti popraćene stvaranjem vezikovaginalne fistule.
Jedan od najproblematičnijih za liječenje, teških i iscrpljujućih u svom tijeku je postradijacijsko oštećenje s rezultirajućim genitourinarnim fistulama.
U posljednje vrijeme povećan je broj slučajeva ozljeda mokraćnog mjehura s nastankom sekundarne fistule, budući da su laparoskopske operacije u području zdjelice sve češće.
Ponekad u kliničkoj praksi postoje ozbiljni oblici fistula uzrokovanih prisutnošću stranog tijela u vagini tijekom samomasturbacije. Kombinirano oštećenje zdjeličnih organa može nastati kao posljedica tjelesne ozljede žene. Međutim, posljednja dva uzroka su rijetka, a ginekološke operacije igraju veliku ulogu u oštećenju mjehura. Štoviše, histerektomija zbog benignih fibroida maternice odgovorna je za do 70% etiologije svih ginekoloških fistula.
U ekonomski razvijenim zemljama učestalost opstetričkih vezikovaginalnih fistula nije veća od 10%. Međutim, razlikuju se u mehanizmu oštećenja, uzrokovanog uglavnom abnormalnostima u položaju fetusa, potrebom korištenja opstetričkih pinceta ili nastalim atonijom (masivno krvarenje), što zahtijeva žurno uklanjanje maternice. U patogenezi formiranja opstetričkih fistula glavnu ulogu igra ishemija tkiva rodnog kanala zbog dugotrajnog pritiska na njih iz glave fetusa.

Simptomi

Glavni simptom koji karakterizira prisutnost formirane fistule je stalno (danju i noću) ispuštanje urina iz vagine nakon operacije zdjelice. Često u ranom postoperativnom razdoblju tome prethodi pojačan vaginalni iscjedak, koji može biti ili serozno-krvav (poput limforeje) ili sadržavati sekret iz jajovoda.
Neobjašnjivo povećanje količine iscjetka iz rane ili pojava krvi u mokraći može ukazivati ​​na stvaranje fistule. S obzirom na njegovu malu veličinu, često je jedini objektivni znak vodenasti iscjedak iz rodnice uz očuvano normalno mokrenje.
Preoperativna dijagnoza vezikovaginalnih fistula
1. Anatomske karakteristike. Određivanje sljedećih parametara (vaginalni pregled):

  • lokalizacija i veličina fistule, njezina povezanost s cerviksom, uretrom i uretro-vezikalnim segmentom;
  • stupanj prolapsa stijenke mjehura u vaginu;
  • broj fistula;
  • smjer fistule;
  • stanje uretre;
  • pokretljivost vaginalnog zida;
  • prisutnost ožiljaka;
  • stupanj upalnih promjena.

2. Endoskopski podaci (cistoskopija):

  • veličina fistule i njezino mjesto;
  • stupanj upale sluznice mjehura;
  • odnos ureterskih ušća prema rubu otvora fistule;
  • prisutnost kamenja i ligatura.

Objektivni pregled pomoću vaginalnog spekuluma pomaže odrediti mjesto curenja, koje se često nalazi u vaginalnom svodu. Ako otvor fistule nije jasno definiran, koristi se metoda intravezikalne primjene indigokarmina ili sterilne plave otopine. Moguće je prepoznati mjesto vezikalne fistule provođenjem cistoskopije, koja omogućuje prepoznavanje odnosa fistule prema otvorima uretera. Ako veličina rupice ne dopušta punjenje mjehura sterilnom tekućinom, pregled se može obaviti stavljanjem kondoma spojenog na optički sustav cistoskopa.
Za razliku od ureterovaginalnih fistula, čiji se klinički simptomi razvijaju kasnije, vezikovaginalne fistule pojavljuju se u 2/3 slučajeva unutar prvih 10 dana nakon ozljede. Treba uzeti u obzir moguću mogućnost višestrukih fistula, osobito u slučajevima uzrokovanim opstetričkom traumom ili terapijom zračenjem. Oko 10% vezikovaginalnih fistula kombinira se s istodobnom ozljedom uretera ili njihovom opstrukcijom. Stoga je za razjašnjavanje urodinamskih poremećaja obvezno učiniti ekskretornu urografiju. Fistule uzrokovane radioterapijom ili opstetričkom traumom mogu se pojaviti mjesecima ili čak godinama nakon ozljede.
Tijekom vaginalnog pregleda u spekulumima se procjenjuje stanje tkiva oko fistule i njezina veličina. Dodatna metoda ispitivanja je provođenje cistouretrograma, koji vam omogućuje određivanje ne samo veličine fistule, već i identificiranje istodobnog prolapsa mokraćnog mjehura, vezikoureteralnog refluksa ili potvrde stresne urinarne inkontinencije.

Liječenje

Jedno od najtežih pitanja u liječenju vezikovaginalnih fistula je izbor vremena za fistuloplastiku. Postoje dva pristupa: rana intervencija i odgođena operacija. Većina ginekologa - "krivaca nesretnog ishoda" operacije - zalaže se za što brže uklanjanje nastale fistule. Njihovi se argumenti mogu razumjeti – vođeni su željom da se što prije oslobode pogreške koju su napravili. Ranim kirurškim zahvatom pacijenti se spašavaju od mogućeg napredovanja upalnih procesa, neizbježnih pratilaca operacija u zdjelici, a sprječava se i moguće skupljanje mokraćnog mjehura zbog prisilne nefunkcionalnosti. Međutim, glavni argument je i dalje želja da se brzo riješi ove mane, koja se nenamjerno pokazala kao težak teret za ženu. Većina pacijenata sama nastoji brzo se osloboditi ovog vrlo tragičnog stanja. Međutim, metoda "kratkog čekanja" prepuna je opasnosti od recidiva sa svim posljedičnim štetnim posljedicama. Teško je zamisliti ogroman psihički stres pacijenta suočenog s potrebom da se podvrgne još jednoj, ponekad i složenijoj operaciji. Jedan od utemeljitelja uroginekologije, profesor Dieffenbach, napisao je: “Teško je zamisliti tragično stanje žene kojoj se nakon odstranjivanja maternice otkrije iscjedak mokraće iz rodnice sa svim bolnim posljedicama. Svi obiteljski odnosi su pokidani zbog ove odvratne bolesti. Muž se gadi svojom ženom, a dotad nježna majka pokušava izbjeći komunikaciju s djecom.”
Većina stručnjaka podržava opravdanu taktiku odgođene fistuloplastike. Optimalno vrijeme za njegovu provedbu je 4-6 mjeseci od trenutka formiranja fistule. Ovo razdoblje odgovara klasičnoj strategiji uspješne fistuloplastike, budući da dugotrajno liječenje osigurava maksimalno smirivanje upalne reakcije uzrokovane operacijom. Tijekom tog vremena provodi se sveobuhvatna priprema objekta intervencije - uklanjaju se ligaturni kamenci, izvodi se mehaničko čišćenje vaginalne šupljine od nekrotičnih masa, uklanjaju se izvori nekroze i oteklina oštećenih tkiva.
Preoperativna priprema uključuje nadoknadu estrogena u žena u menopauzi ili nakon histerektomije. U suvremenim uvjetima promijenila su se i načela antibakterijskog liječenja – prednost se daje perioperativnoj antibiotskoj profilaksi.
Kompleks potrebnih priprema za aseptičnost kirurškog polja uključuje sredstva za pranje vagine antiseptičkim otopinama ili uvođenje tampona s protuupalnim lijekovima. Istodobno se u mjehur ukapavaju antiseptičke tekućine. Izvrstan sanirajući učinak pokazuju proteolitički enzimi (tripsin, kimotripsin) koji ubrzavaju procese čišćenja tkiva. Kako bi se uklonio dermatitis, koža perineuma i bedara tretira se dezinfekcijskim indiferentnim mastima i kremama. Dugotrajna priprema nužna je za postrajacijske veziko-vaginalne fistule, jer uz tipične komplikacije u zahvaćenom području postoji i izražen poremećaj opskrbe krvlju uz prisustvo nevijalnog tkiva.
Skup pripremnih mjera liječenja dovodi do obnove plastičnih svojstava stijenke mjehura i vaginalnog tkiva. Sve to stvara nužne uvjete za uspješnu fistuloplastiku i prevenciju recidiva fistule. Nedostatak dugog razdoblja čekanja je kontinuirana tjeskoba i uporni plač koji doživljava pacijent.
Transvezikalni ili vaginalni pristup za zatvaranje fistule?
Među znanstvenicima se nastavljaju rasprave o racionalnom izboru pristupa šivanju vezikovaginalnih fistula. Dok neki stručnjaci zagovaraju pogodnost vaginalnog pristupa, smatrajući ga anatomski opravdanim i optimalnim zbog blizine operatera, drugi transvezikalni pristup smatraju primjerenim.
Može se pretpostaviti da su obojica iznosili argumente temeljene na vlastitom iskustvu. Smatramo da glavni i odlučujući izbor može biti samo stupanj ozbiljnosti postojećih patoloških i anatomskih stanja: mjesto fistule, njezina veličina, prisutnost cikatricijalnih promjena i odnos prema ušima uretera. Od ne male važnosti je rastezljivost vaginalnih stijenki, dubina fistule i uključenost uretera u patološki proces. Potrebno je uzeti u obzir vrstu i opseg dosadašnjih pokušaja uklanjanja fistule.
Da bi se uklonila fistula, potrebno je pribjeći složenim kirurškim intervencijama. Neuspjesi potonjih posljedica su podcjenjivanja postojećih patoloških promjena i nedovoljnog iskustva operatera.
Treba naglasiti da najveće šanse za uspjeh ima ne samo adekvatno izvedena prva operacija, već i metoda kojom kirurg bolje vlada. Izbor između vaginalnog i transvezikalnog pristupa ovisi o vještini i iskustvu operatera.
Vaginalni pristup ima sljedeće prednosti:

  • nizak morbiditet;
  • nema reza mokraćnog mjehura;
  • pojednostavljena verzija šivanja fistule;
  • relativno brz oporavak i izostanak težih komplikacija.

Vaginalna metoda šivanja vezikovaginalnih fistula
Vaginalna metoda je poželjnija u bolesnica s malim, nekompliciranim fistulama, kao i u žena s pokretljivim stijenkama rodnice koje se lako istežu. Ova metoda se koristi za uklanjanje fistula gdje nije potrebna interpozicija pomoćnog tkiva.
Popularna je i metoda W. Latzka (1942.) kojom se oko Foleyevog katetera umetnutog u otvor fistule napravi kružni rez sluznice rodnice s udubljenjem od 1 cm od ruba fistule. Zatim se uklanja poprečno rasječena ožiljna sluznica rodnice, a stijenke mobiliziranih tkiva se šivaju sloj po sloj - prvo mokraćni mjehur, zatim rodnica.
Transvaginalni pristup odlikuje se dobrom vidljivošću, prostornošću, dostupnošću za manipulaciju od strane operatera i, ne manje važno, fiziologijom. Glavni razlozi koji ograničavaju njegovu upotrebu su dubina uretera ili nedostatak kontrole nad otvorima uretera, budući da njihovo hvatanje u šav, šivanje ili čak povlačenje na područje fistuloznog ruba može uzrokovati tešku urodinamiku. smetnje s štetnim posljedicama postoperativne pasaže urina.
Klasični princip zatvaranja vezikovaginalne fistule uključuje eksciziju fistulnog trakta radi uklanjanja ožiljnog prstena, odvajanje mjehurićne i vaginalne stijenke i njihovo odvojeno šivanje višesmjernim šavovima. Takve taktike naširoko koriste i operativni ginekolozi i urolozi. U većini medicinskih ustanova urolozi imaju prioritet u uklanjanju genitalnih fistula bilo koje etiologije.
Najpopularnija, pristupačna i učinkovita je klasična verzija ekscizije fibroznog prstena, mobilizacija vezikalnih i vaginalnih zidova za 1,0-1,5 cm s odvojenim šivanjem slojeva po slojevima. Rizik od oštećenja jednog ili oba otvora uretera može se izbjeći prekateterizacijom (slika 1).
Tehnika šivanja razdvojenih stijenki Foleyjevim kateterom prethodno umetnutim u fistulu odlikuje se visokom učinkovitošću. Pomoću napuhanog kateter-balona veziko-vaginalni kompleks (uz umjerenu napetost) unosi se u ranu, rubovi se osvježavaju i šivaju odvojeno vrećastim i polu-vrećastim šavovima (slika 2).
Trajanje uretralne drenaže mokraćnog mjehura značajan je čimbenik uspjeha operacije. Kako bi se smanjile spastične kontrakcije mjehura, pacijentima se propisuju antikolinergički lijekovi (Vesicar, oksibutinin). Antibiotici se nastavljaju do uklanjanja katetera (7-10 dana).
Transvezikalna metoda šivanja vezikovaginalnih fistula
Transvezikalni pristup, često popraćen potrebom za otvaranjem trbušne šupljine, koristi se u bolesnika s opsežnim ili kompliciranim fistulama (istodobna zahvaćenost uretera) kada je ušće uretera/uretera blizu ruba otvora fistule. Transvezikalni pristup indiciran je u slučajevima popratnih ozljeda crijeva, kada je potrebna istodobna cistoplastika ili uklanjanje intraabdominalne patologije.
Pristup kroz mjehur uključuje otkrivanje njegove prednje stijenke, široko odvajanje rubova i vizualni pregled šupljine. Pregledava se otvor fistule, utvrđuje se njezin položaj, veličina, odnos prema ušćima mokraćovoda i unutarnjem otvoru mokraćne cijevi. Poteškoće u šivanju fistule nastaju zbog dubine njezina položaja, postojećih slojeva ožiljaka i blizine ureterskih ušća otvoru fistule. Da biste poboljšali pristup fistuli, možete koristiti gumenu loptu na napuhavanje umetnutu u vaginu. Odvajanje mjehura i vaginalne stijenke olakšava se zatezanjem ruba fistule Alice stezaljkom. Postojeći mostovi koji dijele fistulu na zasebne otvore se diseciraju i izrezuju. Transvezikalni pristupi ne omogućuju uvijek dobru izloženost području formirane fistule, osobito u pretilih bolesnika.
Ekscizija prstena ožiljka i odvajanje stijenki obično je praćeno povećanjem otvora fistule, što ne bi trebalo zbuniti operatera. Za primjenu zasebnih prekidnih šavova potrebno je koristiti apirogene sintetičke niti (vikril). Šavovi se nanose u različitim smjerovima i izvode u beskrvnim uvjetima. Rana mokraćnog mjehura se čvrsto zašije, nakon čega slijedi kateterizacija i umetanje tampona obilno obrađenog aseptičnom mašću u rodnicu.
Dugotrajna drenaža mjehura ključna je za uspjeh operacije. Da bi se smanjio spazam mokraćnog mjehura, propisuju se antikolinergički lijekovi, a oralni antibiotici se nastavljaju dok se kateteri ne uklone 7-10. dana nakon operacije. Prije uklanjanja drenova, radi se cistogram kako bi se dokumentirao integritet mokraćnog mjehura.
Fibrozni prsten ne može se izrezati odjednom, već u fazama, počevši od najdubljeg ruba. Slijedi nanošenje prvog, definirajućeg šava, koji zahvaća rubove stijenke rodnice, s razmakom od ruba 0,5-1 cm.Detalji transvezikalnog šivanja mokraćne fistule prikazani su na slici 3. Najbolji šavni materijal je Dexon-II - atraumatičan, postojan, s dugim periodom resorpcije, ne uzrokuje oticanje tkiva i upalnu infiltraciju.
Defekt stjenke rodnice zašije se dosta čvrsto i hermetički. Kod šivanja cistične stijenke posebnu pozornost treba obratiti na odnos udaljenosti ureteralnog ušća od otvora fistule. Smatramo da je opravdano napraviti ureterocistoneo-anastomozu gdje se orificij otvara manje od 0,5 cm od linije šava.
Obično udaljenost postaje jasno definirana čim se rubovi mjehura približe. Između zašivenih stijenki vagine i mjehura ne smije biti "mrtvog prostora", tj. šupljina u kojoj se može nakupiti sadržaj rane. Poprečno-uzdužno križanje apliciranih dvoslojnih šavova uopće ne smatramo obaveznim. Glavna stvar je da se šavovi nanose bez napetosti i osiguravaju nepropusnost.
Mjehur je bolje drenirati primjenom cistostome, koja u pravilu jamči odgovarajuću drenažu mokraće i sadržaja rane. U vaginu se umetne aseptični tampon od masti natopljen otopinom antibiotika. Tampon treba mijenjati svakodnevno tijekom 5-6 dana, a suprapubičnu drenažu ukloniti 12-14. dan nakon operacije. Glatki postoperativni tijek omogućuje vam uspostavljanje odgovarajućeg mokrenja u neposrednom postoperativnom razdoblju.
Transabdominalni pristup za šivanje veziko-vaginalnih fistula
Abdominalni pristup za zatvaranje fistule indiciran je u sljedećim slučajevima:

  • kada je potrebno otvoriti trbušnu šupljinu za izvođenje srodnih operacija;
  • s opsežnim fistulama;
  • s uključivanjem uretera;
  • s kombiniranim fistulama.

Tehnika operacije je sljedeća. Iz donjeg srednjeg laparotomskog pristupa otvara se zdjelica i provodi ekstraperitonealizacija. Zid mokraćnog mjehura se secira u sagitalnom smjeru, pomičući se prema gornjem i stražnjem dijelu, kada se mobilizira moguće je doći do fistule. Par šavova postavlja se na svaku stijenku mjehura kako bi se olakšalo naknadno šivanje. Mokraćni mjehur se odvoji od vagine, zatim se fistula izreže zajedno s fibroznim prstenom. Sve to treba učiniti vrlo pažljivo kako se ne bi oštetilo održivo tkivo. Kako bi se olakšala disekcija vaginalne stijenke, u nju se umetne dugačka stezaljka u koju je stegnuta kuglica, palpirana u retrovaginalnom području. Stijenka rodnice zašiva se dvorednim šavovima. Potom se defekt mokraćnog mjehura zašije, a preporuča se to činiti slojevito kromiranim katgutom. Omentalni režanj umetnut je između rodnice i mjehura (slika 4).

Liječenje vezikovaginalnih fistula nakon zračenja

Najteže oštećenje tkiva i rodnice uzrokuje terapija zračenjem. Pogreške povezane s propisivanjem previsokih doza zračenja, neproporcionalnim smjerom snopa i nedostatkom zaštitne terapije dovode do razvoja opsežnih oštećenja mokraćnog mjehura i terminalnih uretera nakon zračenja. Obliteracija potonjeg dovodi do striktura nakon zračenja zbog ožiljaka. Tamo gdje se ove opasne komplikacije kombiniraju s nastankom fistula u mokraćnom mjehuru, mogućnost adekvatnog liječenja bolesnika postaje potpuno problematična. Čak je i izolirane vezikovaginalne fistule koje su rezultat terapije zračenjem teško liječiti. To je zbog mnogih čimbenika: velike veličine fistule, njezine lokalizacije u trokutu mokraćnog mjehura, velikog područja oštećenja susjednih tkiva zračenjem, zahvaćenosti ureterskih otvora i oštre inhibicije procesa popravka ozračenog tkiva. Dobro obrazloženo svjedočenje i plemenite želje za izlječenjem bolesnika pretvaraju se u nevjerojatnu patnju i stvaraju situaciju u kojoj se metoda liječenja pretvara u teže posljedice od postojeće bolesti.
U tom smislu, nameće se misao o potrebi pažljivog propisivanja terapije zračenjem za onkološke bolesti genitalija kod žena. Vrijedno je razmisliti o tome da teške posljedice i funkcionalna oštećenja mokraćnog sustava dovode do nemjerljivo veće patnje od dvojbenog uspjeha u liječenju raka.
Rekonstruktivni zahvati u bolesnica s postzračnim vezikovaginalnim fistulama među najtežim su u uroginekologiji. Razlozi leže u činjenici da terapija zračenjem skroz štetno djeluje na stijenke mjehura i rodnice. Tkivo oko fistule podvrgava se izrazitoj fibrotizaciji, postaje neelastično i nesposobno za cijeljenje. Vaskularna mreža postaje prazna i, posljedično, vaskularizacija je oštro oštećena. Ove okolnosti treba uzeti u obzir u pripremnom razdoblju, koje je produženo za više od polovice u usporedbi s intervalom potrebnim za izvođenje plastičnih operacija u žena s varijantama čisto posttraumatske vezikovaginalne fistule. Krajnji cilj preoperativne terapije, koja se provodi najmanje godinu dana, je potpuna eliminacija nekrotičnog tkiva, vizualizacija demarkacijske linije i uspostavljanje prokrvljenosti. Plan liječenja, uz ispiranje rodnice antisepticima, povremeno uključuje antibiotike širokog spektra, intravezikalni dimeksid i enzimsku terapiju za poboljšanje reparativne sposobnosti sluznice. Uvođenje suspenzije ribljeg ulja u mjehur ima dobar učinak dezinfekcije.
Ako nema istovremene zahvaćenosti uretera ili rektuma, klinika koristi tehniku ​​interpozicije tkiva intraoperativno za izlječenje i uklanjanje izoliranih vezikovaginalnih fistula nakon zračenja. Njegov utemeljitelj bio je njemački ginekolog H. Martius (1928). Predložio je postavljanje režnja izrezanog iz manjeg bedrenog mišića između zašivenih stijenki mjehura i vagine. Sanacija i restauracija Martiusove opreme započela je u prošlom desetljeću. Za interpoziciju se koristi fibrofatni režanj s velikih usana, peritoneum, mali bedreni mišić (m. gracilis), seromuskularni intestinalni režanj, segmenti stijenke želuca ili omentuma, kao i očuvana dura mater. U kliničkoj praksi za interpoziciju se najčešće koristi bulbokavernozni režanj. Izvorna verzija tehnike Martiusove operacije prikazana je na slici 5.
Iz vaginalnog pristupa cirkularno se izrezuju fistulni prsten i tkiva čiji konglomerat čini jedan okvir. Stijenke mjehura i vagine su široko mobilizirane, što je neophodno kako bi se spriječile naknadne napetosti. Dobra ekspozicija omogućuje čvrsto šivanje stijenke mjehura, izbjegavajući uklještenje ureteralnih otvora. Za šivanje se na atraumatskoj igli koristi materijal za šivanje koji se apsorbira kao što je Dexon. Nakon što je stijenka mjehura zašivena, napravi se okomiti rez na velikim usnama; i, počevši od vrha, izrežite režanj širine oko 4 cm i duljine oko 8-10 cm od bulbokavernoznog mišića zajedno s masnim tkivom. Često duž bočne površine ovog režnja postoje vaskularna debla koja se moraju sačuvati. Duljina preklopa mora biti dovoljna da se izbjegne napetost. Da biste to učinili, njegov odabir trebao bi započeti od gornjeg kuta, projektivno usmjerenog prema sredini vagine. U potkožnom tkivu napravi se tunel s izlazom ispod prethodno odljuštene stijenke rodnice. Njegova širina treba biti takva da mišićno-masni režanj ne bude uklješten u stvorenom kanalu. Potonji potpuno prekriva zašivenu ranu mokraćnog mjehura s fiksacijom pomoću istih niti koje su korištene za primarnu fistuloplastiku. Stijenka rodnice se zašije, a na kraju operacije tamponira se jastučićem od masti. Incizija velike usne se slojevito šiva, a kao drenaža se koristi gumena traka. Poželjno je drenirati mjehur primjenom cistostome 3-4 tjedna.
Neki stručnjaci koriste fragment kao materijal za zatvaranje velikih fistula nakon zračenja m. gracilis(gracilis mišić bedra), za koji se napravi rez na bedru, izreže mišićni režanj i očuva dotok krvi. Distalni kraj mišića prolazi kroz tunel formiran između unutarnje površine bedra ispod stijenke vagine. Mišićni režanj je fiksiran na pubocervikalnu fasciju tako da potpuno prekriva defekt mokraćnog mjehura.
U literaturi se opisuju pojedinačni prijedlozi za korištenje segmenata omentuma ili segmenta želučane stijenke, koji se izrezuje bazom na većoj zakrivljenosti želuca. Motivacija za takve intervencije objašnjava se, s jedne strane, potrebom zatvaranja velikih defekata mokraćnog mjehura, as druge, mogućnošću održavanja maksimalne prokrvljenosti. Po našem mišljenju, izvrsna plastična svojstva uljne brtve također su važna.

Zaključak

Sumiramo li brojna stanja koja određuju rezultate liječenja vezikovaginalnih fistula, ona se mogu sažeti u sljedeće skupine.

  1. Etiologija. Fistule koje nastaju nakon porodničkih ili ginekoloških intervencija zbog benignih bolesti imaju povoljniju prognozu liječenja od fistula nakon onkoloških operacija i zračenja.
  2. Dimenzije i lokalizacija. Fistule lokalizirane u cervikalnoj regiji, kao i velike fistule koje zahvaćaju ušće uretera, susjedne organe (debelo crijevo), nose posebno visok rizik od neuspjeha u usporedbi s vjerojatnim izlječenjem malih fistula.
  3. Broj prethodnih neuspjelih intervencija povećava rizik od loše prognoze.
  4. Vještina i iskustvo operatera: gdje su veći, to je veći uspjeh cijeljenja fistule.

Vezikovaginalne fistule nastaju kao posljedica opstetričke traume, kirurškog zahvata na zdjeličnim organima, progresivnog karcinoma i terapije zračenjem karcinoma zdjelice.

Osnovna načela liječenja ove bolesti malo su se promijenila od rada Marion Sims sredinom 19. stoljeća. Ta su načela sljedeća: 1) prije izvođenja operacije zatvaranja fistule, uvjerite se da na tom području nema znakova upale, otekline i infekcije; 2) izrezati slabo opskrbljeno ožiljno tkivo i široko, bez napetosti, spojiti različite slojeve tkiva. U 20. stoljeću dodan je još jedan princip, naime korištenje presađenog režnja za hranjenje bilo iz masnog tkiva vestibula, bilo iz m. bulbocavernosus, ili iz T. gracilus, ili iz omentuma.

Ako se slijede gore navedena načela, vrsta šavnog materijala ne igra veliku ulogu. Prvenstveno koristimo materijale s glikolnom kiselinom (Dexon ili Vicryl) zbog njihove sposobnosti upijanja i niske iritacije tkiva. Mnogi kirurzi preferiraju šivanje vaginalne sluznice neupijajućim monofilamentnim šavom od najlona ili prolina. Takvi šavovi se ne mogu primijeniti na sluznicu mokraćnog mjehura. Ako ostanu u mokraćnom mjehuru dulje vrijeme, moguće je stvaranje mokraćnih kamenaca.

Svrha operacije je trajno zatvoriti fistulu, ali bez zahvaćanja uretre ili njenog otvora.

Fiziološke posljedice. Fistula se zatvara i uspostavlja se normalan protok mokraće kroz mokraćnu cijev.

Upozorenje. Potrebno je osigurati dobru opskrbu krvlju tkiva koja okružuju fistulu. Za zatvaranje fistule izuzetno je važno izrezati ožiljno tkivo. Nedavno se koristi transplantacija tkiva za dodatnu opskrbu krvlju u području fistule. Ovo je iznimno važna točka u slučajevima kada se fistula javlja kao posljedica terapije zračenjem. U tim slučajevima dodatno radimo privremenu diverziju mokraće u ileum. Sve je to uvelike povećalo našu sposobnost trajnog zatvaranja fistula nakon zračenja. U sljedećoj operaciji, kada je fistula potpuno zatvorena i kada je funkcija mokraćnog mjehura dovoljna, petlja ileuma može se ponovno implantirati u kupolu mokraćnog mjehura.

Za sve fistule najvažniji uvjet cijeljenja je dvostruka drenaža. Transuretralni kao i suprapubični Foleyjev kateter mogu ostati na mjestu dok fistula potpuno ne zacijeli. Obično se transuretralni kateter uklanja nakon dva tjedna, iako se suprapubični kateter ostavlja u mjehuru do tri tjedna. Za sprječavanje infekcija mokraćnog sustava korisno je zakiseljavanje mokraće askorbinskom kiselinom ili sokom od brusnice. No treba redovito provoditi urinokulture i odgovarajuću antibiotsku terapiju.

Ako je, u prisustvu fistule, urin alkalan, tada je sposoban taložiti kristale trisulfata, koji se talože u području vaginalnog otvora. Uzrokuju bol i moraju se potpuno ukloniti prije početka plastične operacije.

METODA:

Pacijent leži na leđima u položaju za rezanje kamena. Obrađuju se i pokrivaju vulva i vagina.

Treba napraviti širok izbor cijelog trakta fistule. Većina neuspješnih pokušaja kirurškog liječenja fistule bila je posljedica nemogućnosti njezine potpune izolacije, loših uvjeta za šivanje i napetosti tkiva pri zatvaranju fistule. Često se za otvaranje trakta fistule mora izvesti široka srednje-lateralna epiziotomija.

Nakon širokog otvaranja kanala fistule, on se izrezuje skalpelom. Rez se radi oko opsega fistule.

Rub trakta fistule se podigne pintom i potpuno izreže škarama. Često se nakon izrezivanja gustog ožiljnog tkiva veličina fistule pokaže 2-3 puta većom od očekivane prije operacije.

Svaki sloj mokraćnog mjehura i stijenke vagine mora se pažljivo pregledati i izolirati za kasniju primjenu sloj po sloj tankih šavova bez napetosti tkiva.

Na sluznicu mjehura postavljaju se prekidni sintetski resorptivni šavovi s koncem 4/0. Potrebno je pokušati uhvatiti samo submukozni sloj u šavu, bez zahvaćanja sluznice. Ne koristimo kontinuirani šav jer vjerujemo da smanjuje dotok krvi i otežava uvjete cijeljenja.

Na drugi mišićni sloj postavljaju se sintetski apsorbirajući konci s koncem 2/0.

Isprekidanim sintetičkim resorptivnim šavovima potpuno se zašije mišićni sloj mokraćnog mjehura preko područja fistule.

U ovoj fazi potrebno je osigurati dodatnu opskrbu krvlju na području izrezane fistule. To se može učiniti pomoću bulbokavernoznog mišića uzetog iz baze velikih usana. U slučajevima kada je uklonjena velika količina tkiva ili se fistula nalazi visoko u vagini, prokrvljenost se poboljšava uz pomoć m. gracilus iz natkoljeničnog ili ravnog trbušnog mišića, koji se premještaju u područje odstranjene fistule.

Ako se odluči koristiti bulbocavernosus mišić, tada mu se može pristupiti pomoću dvije opcije reza. Prvi može proći duž unutarnje površine malih usana, kao što je prikazano na slici 9. Drugi - duž velikih usana. Kod druge opcije mišić treba umetnuti u epiziotomijsku ranu u tunelu ispod malih usana.

Stezaljkama se razmaknu rubovi rane, a skalpelom se zareže duboko u mišić. Važno je da veličina rane omogućuje pregled cijelog mišića.

Za zatvaranje rane bez napetosti, sluznica rodnice mora biti dobro mobilizirana. Obično se u tu svrhu primjenjuju prekidni sintetski šavovi s upijajućim koncem 0.

Bulbokavernozni mišić se pronađe i mobilizira. Često je potrebno stegnuti i podvezati vaskularne grane pudendalnih arterija i vena koje se približavaju mišiću na naznačenoj razini. Tupim i oštrim sredstvima treba mobilizirati mišić prema gore do razine klitorisa. Mišić se križa na mjestu gdje je utkan u perinealno tkivo.

Ako je prvi rez napravljen duž unutarnje površine malih usana, tada se mobilizirani bulbokavernozni mišić jednostavno premjesti na novo mjesto, zatvarajući područje fistule. Ušiva se na perivezikalna tkiva prekidnim sintetičkim upijajućim šavovima pomoću konca 3/0. Ako je prvi rez bio uzduž velikih usana, trebate upotrijebiti zakrivljenu stezaljku ispod malih usana kako biste napravili tunel koji vodi u epiziotomijsku ranu. Kroz ovaj tunel prolazi mišić do željenog mjesta i fiksira se prekidnim sintetičkim šavovima pomoću konca 3/0.

Zašivaju se vaginalni, perinealni rezovi i rez za mišićni transplantat.

Kroz uretru je umetnut Foleyev kateter. Mjehur se napuni s 200 ml otopine metilenskog modrila ili sterilne otopine barija. To vam omogućuje da provjerite koliko je pouzdano izvršena operacija. Ovu manipulaciju često izvodimo nakon 7. i 8. faze operacije kako bismo osigurali kvalitetno zatvaranje fistule.

Uz uretralni kateter, umetnut je suprapubični kateter (kao što je prikazano u odjeljku 3, stranica 136). Nakon takvih operacija vrlo je važna dvostruka drenaža.

3
1 Savezna državna proračunska ustanova "Klinička bolnica" Uprave predsjednika Ruske Federacije, Moskva
2 Savezna državna proračunska ustanova Nacionalni medicinski istraživački centar Ministarstva zdravstva Rusije, Moskva
3 Istraživački institut za urologiju i intervencijsku radiologiju nazvan po. NA. Lopatkina – podružnica Savezne državne proračunske ustanove Nacionalni medicinski istraživački centar Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva; Medicinski institut za usavršavanje liječnika Savezna državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja MGUPP, Moskva

Vezikovaginalna fistula jedna je od najznačajnijih i najtužnijih komplikacija u ginekologiji i ginekološkoj onkologiji. Vezikovaginalna fistula je abnormalna komunikacija između mjehura i vagine. Od 7. stoljeća. Kirurške metode liječenja vezikovaginalnih fistula nastavljaju se razvijati. Postoje 3 kirurška pristupa liječenju vezikovaginalnih fistula: transvezikalni, transabdominalni i transvaginalni. U članku je dan pregled kirurških tehnika liječenja vezikovaginalnih fistula i njihova evolucija od metode osvježavanja do metode cijepanja. Osobita pozornost posvećuje se liječenju kompleksnih vezikovaginalnih fistula - nastalih nakon zračenja ili kao komplikacija zloćudne neoplazme, kao i rekurentnih fistula i velikih fistula. U tim se slučajevima standardne transvaginalne ili transabdominalne metode moraju modificirati. Opisane su mnoge tehnike interpozicije tkiva koje osiguravaju dodatni sloj tijekom šivanja i poboljšavaju kvalitetu rekonstrukcije. Idealnom metodom kirurškog liječenja vezikovaginalnih fistula smatra se ona kojom se postižu najbrži i najbolji rezultati, minimalno invazivnim pristupom. Nove tehnike poput laparoskopije i robotske kirurgije pomažu smanjiti morbiditet u usporedbi s otvorenim abdominalnim pristupom.

Ključne riječi: vezikovaginalna fistula, vaginalni pristup, abdominalni pristup, fistuloplastika, interpozicija režnja.

Za ponudu: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Kirurško liječenje vezikovaginalnih fistula: evolucija koncepta // Rak dojke. 2017. br. 8. str. 510-514

Kirurško liječenje vezikovaginalnih fistula: Evolucija koncepta

Eliseev D.E. 1, Alekseev B.Ya. 1,2, Kačmazov A.A. 1
1 Istraživački institut za urologiju i intervencijsku radiologiju nazvan po N.A. Lopatkin - podružnica Saveznog medicinskog sveučilišta "Nacionalni medicinski istraživački radiološki centar"
2 liječnika" Institut za stalno obrazovanje Moskovskog državnog sveučilišta za proizvodnju hrane
Vezikovaginalna fistula je jedna od najznačajnijih i najpotresnijih komplikacija u ginekologiji i onkoginekologiji. Vezikovaginalna fistula je abnormalna komunikacija između mjehura i vagine. Od sedamnaestog stoljeća nastavlja se razvoj kirurških metoda za liječenje vezikovaginalnih fistula. Postoje tri kirurška pristupa liječenju vezikovaginalnih fistula: transvezikalni, transabdominalni i transvaginalni. U članku je dan pregled kirurških metoda liječenja i njihova evolucija od metode osvježenja do metode cijepanja. Posebna pozornost posvećuje se liječenju kompliciranih vezikovaginalnih fistula. Složene vezikovaginalne fistule uključuju one povezane s prethodnim zračenjem ili zloćudnom bolešću, rekurentne fistule, fistule velike veličine. U tim slučajevima standardne transvaginalne ili transabdominalne tehnike moraju se modificirati. Opisane su mnoge tehnike interpozicije tkiva. Oni daju dodatni sloj kod šivanja i poboljšavaju kvalitetu rekonstrukcije. Idealna tehnika kirurškog liječenja vezikovaginalnih fistula je ona koja osigurava najbolje rezultate uz minimalnu invaziju. Nove tehnike, poput laparoskopije ili robotske kirurgije, mogu smanjiti kirurške ozljede abdomena.

Ključne riječi: vezikovaginalna fistula, vaginalni pristup, abdominalni pristup, fistuloplastika, interpozicija režnjeva.
Za citat: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Kirurško liječenje vezikovaginalnih fistula: Evolucija koncepta // RMJ. 2017. broj 8. str. 510–514.

Prikazane su mogućnosti kirurškog liječenja vezikovaginalnih fistula.

Vezikovaginalne fistule ostaju ozbiljan problem u uroginekologiji, koji ima ogromno medicinsko i socijalno značenje. Tijekom proteklih 30-40 godina značajno se smanjio broj "opstetričkih" fistula, ali se povećao udio traumatskih "ginekoloških" fistula i fistula nakon zračenja. To je zbog činjenice da histerektomija, koja se izvodi za benigne i onkološke patologije maternice i dodataka, ostaje jedna od najčešćih "velikih" ginekoloških operacija u cijelom svijetu, a terapija zračenjem uključena je u kombinirane režime liječenja raka dojke. tijelo i cerviks, u potonjem slučaju, Osim toga, također se koristi kao neovisna metoda liječenja. Stoga pitanja kirurškog liječenja vesikovaginalnih fistula nisu izgubila svoju važnost već desetljećima.
Kako je napisao A.M Mazhbits, "prije nego prijeđemo na opis različitih metoda liječenja genitourinarnih fistula, potrebno je zapamtiti one pacijente čije fistule spontano zacjeljuju." Učinimo isto.
Rezultati konzervativnog liječenja vezikovaginalnih fistula, prema D.V. Kana, vrlo skromno. Prema M.P. Rutman i sur., oko 10% malih vezikovaginalnih fistula zacijeli spontano tijekom dugotrajne drenaže mokraćnog mjehura Foly kateterom. O. Singh i sur. uočeno je spontano zatvaranje vezikovaginalne fistule u 8% pacijenata (3 od 37). Prema R. Hiltonu, koji je analizirao iskustvo liječenja genitourinarnih fistula u 348 žena u britanskim klinikama od 1986. do 2010., vezikovaginalne fistule činile su 73,6%, uretrovaginalne fistule - 10,9%, ureterovaginalne fistule - 6,0%, ostale - 9,5%. U 24 od 348 bolesnika (6,9%) zabilježeno je spontano zatvaranje fistule zbog drenaže mokraćnog mjehura ili stentiranja uretera (7 bolesnika). Sve ove bolesnice imale su fistule ginekološke (19 bolesnica), opstetričke (4 bolesnice) ili mješovite (1 bolesnica) etiologije. Od 36 bolesnika s radijalnim fistulama niti kod jednog nije došlo do spontanog zatvaranja fistule. R. Hilton povezuje malu vjerojatnost spontanog zatvaranja radijacijskih fistula s poremećenom prokrvljenošću tkiva zbog radijacijskog endarteritisa.
S obzirom na nisku učinkovitost konzervativnog liječenja, moramo prepoznati kiruršku metodu kao glavnu u liječenju vezikovaginalnih fistula. Glavni cilj operacije u bolesnika s vezikovaginalnim fistulama je prirodno uspostavljanje mokrenja. Opet govoreći riječima A.M. Mazbica, “kirurgija genitourinarnih fistula u žena je, strogo govoreći, povijest pitanja fistula”. Prvi liječnik koji je 1663. godine predložio kirurško liječenje vezikovaginalnih fistula osvježavanjem rubova fistule i nanošenjem širokog šava bio je Hendrik Von Roonhuyse. Prvo uspješno izliječenje fistule ovom metodom postigao je Johann Fatio 1675. godine. J.M. Sims je 1852. objavio svoje klasično djelo o liječenju vezikovaginalnih fistula korištenjem transvaginalnog pristupa. Tehnika se sastojala u jednostavnom osvježavanju rubova fistule i njihovom šivanju. Primjena vaginalnog zrcala i srebrnih niti, izvođenje operacija u koljeno-laktnom položaju i na boku te drenaža mokraćnog mjehura nakon operacije poboljšali su rezultate kirurškog liječenja vezikovaginalnih fistula. Godine 1858. Bozeman, Simsov učenik, donio je metodu širokog osvježenja u Pariz, gdje je nazvana američkom metodom i odmah je uvedena u praksu. G. Simon poboljšao je vaginalne spekule, što je omogućilo napuštanje koljeno-laktnog i bočnog položaja pacijentice, koji su bili povezani s određenim neugodnostima za anesteziju. J. Krenar je napisao: „Međutim, Simon već shvaća da vezikovaginalna fistula nije samo otvor, već kanal s dva otvora - vezikalnim i vaginalnim - i naglašava da područje rane mora biti dovoljno veliko u bliskom kontaktu preko cijele površinski osvježen kanal". Kasnije, 1905. godine, A. Doderlein i B. Krönig govorili su o metodi osvježenja: „Međutim, cijela ova metoda krvarenja više nije popularna; osobito kod velikih nedostataka treba ga ostaviti, jer se zbog povećanja rupice sve više smanjuje mogućnost spajanja fistuloznih rubova šavom... Ali ovdje se katkada kao neugodna zapreka pokaže jedna druga okolnost, naime , komplikacije na ureterima... Ako se ne primijete tijekom osvježenja i ne poduzmu posebne mjere opreza, neizbježna posljedica je da se njihove rupe zašiju ili otvore u samu ranu i ometaju cijeljenje.” Metoda osvježavanja (krvljenja), koja daje značajan postotak neuspjeha, zamijenjena je metodom cijepanja (stratifikacije), koju je predložio M. Collis 1857. godine. Ovom tehnikom se nakon ekscizije rubova fistule odvajaju stijenka mokraćnog mjehura i prednja stijenka rodnice te se obje zasebno šivaju. Godine 1864. Dubué piše o ovoj tehnici. U Rusiji u drugoj polovici 19.st. metodu su koristili Oberman, Shimanovsky, Heptner, Fenomenov. Godine 1983. K. Schuchardt predložio je pararektalnu inciziju kako bi se poboljšala izloženost fistule kroz vaginalni pristup.
Unatoč dobrim rezultatima vaginalnih operacija koje se izvode splitting metodom, ostao je niz fistula koje su „nedostupne ovoj kirurškoj metodi jer je defekt prevelik, njegovi rubovi s vaginalne strane nisu dovoljno dostupni i premalo je tkiva. za izravnu vezu.” Za liječenje takvih fistula 1881–1890. F. Trendelenburg razvio je transvezikalni suprapubični pristup. Predložio je drenažu mjehura cistostomskom drenažom. Kao što su napisali A. Doderlein i B. Krönig: “Trendelenburg je hvalio prednost svoje metode da mnogo bolje otklanja komplikacije s uretera nego kod vaginalnih metoda.” Iako je F. Trendelenburg izvodio fistuloplastiku osvježavajućom metodom, Zh.L. Faure je 1933. napisao o transvezikalnom pristupu: "Ovdje je najbolje, kao i tijekom operacije iz vagine, izvršiti stratifikaciju septuma."
Treba spomenuti da je više autora predložilo korištenje nefizioloških operacija za zaustavljanje istjecanja urina iz vagine kod vezikovaginalnih fistula. Takve operacije - epiziorafija, kolpokleiza - sastojale su se od obliteracije vagine. Nefiziološke operacije lišile su ženu mogućnosti seksualne aktivnosti i korištene su samo u ekstremnim slučajevima. U slučajevima kada su mokraćna cijev i vrat mokraćnog mjehura potpuno uništeni, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze predložili su izvođenje epiziorafije (osvježavanje i čvrsto šivanje usana) uz prethodno stvaranje rektovaginalne fistule, čime se kod pacijenata formira transanalno mokrenje. Visoki rizik od infekcije mokraćnog sustava crijevnom florom spriječio je široku primjenu takvih operacija. Trenutno se epiziorafija može izvesti na pacijentima s neizlječivim kombiniranim veziko-vaginalno-rektalnim fistulama uz prisutnost kolostome.
Stoga su principe kirurškog liječenja vezikovaginalnih fistula prije više od 100 godina razvili Sims, Collis i Trendelenburg. Bez obzira na odabrani pristup, kirurški principi liječenja fistule ostaju u osnovi nepromijenjeni i danas: ekscizija ožiljnog tkiva fistule, cijepanje vezikovaginalnog septuma s opsežnom mobilizacijom tkiva, odvojeno šivanje mjehura i rodnice bez napetosti tkiva, dugotrajno drenaža mokraćnog mjehura nakon operacije.
Daljnji razvoj kirurgije vezikovaginalnih fistula išao je putem usavršavanja metode cijepanja. D.N. Atabekov je predložio korištenje reza u obliku sidra za najveću mobilizaciju mokraćnog mjehura, a križni rez ako je sfinkter mjehura oštećen. N. Füth je 1930. godine opisao metodu fistuloplastike za male i srednje vezikovaginalne fistule, u kojoj se, nakon incizije vaginalne sluznice koja graniči s fistulom, nastala manšeta ožiljnog tkiva nije izrezana, već je zavrnuta u mjehur. Prednost ove tehnike bila je smanjenje rizika od ozljede uretera kada se potonji nalaze blizu ruba fistule. Godine 1942. W. Latzko je opisao tehniku ​​visoke parcijalne kolpokleize u liječenju visokih posthisterektomskih fistula. Nakon odstranjivanja sluznice rodnice oko fistule, prednja i stražnja stijenka rodnice se zašiju, a defekt mokraćnog mjehura zatvori se stražnjom stijenkom rodnice. Sama fistula nije zašivena. Prema N.A. Hirsh, S.R. Kaser, F.A. Ikle, W. Latzkova tehnika ima sljedeće prednosti: defekt se može zašiti bez napetosti, nema rizika od oštećenja mokraćovoda, privremena prekomjerna rastegnutost mjehura u postoperativnom razdoblju ne utječe na rezultate operacije, učinkovitost operacija je visoka čak i ako su prethodne kirurške intervencije bile neuspješne. Negativna strana ove tehnike je moguće skraćivanje vagine. Međutim, učinkovitost Latzkovog postupka od 93% odnosno 95% zabilježena je u dvije serije od 43 odnosno 20 pacijentica, bez ikakvih pritužbi na značajno skraćenje vagine ili druge seksualne disfunkcije. OKO. Laurent je modificirao Latzkovu tehniku. Bit predložene tehnike, nazvane "kosa kolpokleiza", je da nakon ekscizije ožiljaka u području fistule i opsežne mobilizacije tkiva vagine i mokraćnog mjehura, postaje moguće nanijeti šavove na defekt stijenke mokraćnog mjehura, i zatim spojiti prednju i stražnju stijenku rodnice u kosom smjeru . Prema O.B. Laurent i sur., učinkovitost kose kolpokleize bila je 81%.
U 50-im godinama XX. stoljeća. V. O"Conor i J. Sokol razvili su i popularizirali abdominalni pristup za fistuloplastiku. Istovremeno su naglasili važnost odabira pacijenata za svaku operaciju. O"Conor tehnika fistuloplastike temelji se na potpunoj disekciji mokraćnog mjehura do fistula i široko odvajanje mjehura od rodnice. U izvornom opisu operacija se izvodi ekstraperitonealno, ali ponekad je potreban transperitonealni pristup. Transperitonealni abdominalni pristup indiciran je za lokalizaciju fistule u blizini ušća uretera, vaginalne stenoze, velikih fistula, kombiniranih vezikoureteralno-vaginalnih fistula, smanjenog kapaciteta mokraćnog mjehura i potrebe za augmentacijskom cistoplastikom.
Otvoren krajem 19. stoljeća. X-zrake i fenomen radioaktivnosti postali su atraktivna alternativa kirurškim metodama liječenja bolesnica s uobičajenim oblicima raka vrata maternice (CC). Era terapije zračenjem za rak vrata maternice započela je 1903. godine, kada je M. Cleaves izvijestio o prvom iskustvu primjene radija za primjenu na tumor kod dvije pacijentice s rakom vrata maternice. A već 1913. godine, kako su zapisali P. Werner i J. Zederl, „na kongresu u Halleu prvi put su iznesena detaljna izvješća o uspješnom liječenju raka mezotorijem i radijem, a svi su govornici svjedočili o izvrsnim rezultatima. terapije zračenjem.” Prvi radovi o radijacijskim oštećenjima mokraćnog sustava objavljeni su već 20-ih godina 20. stoljeća. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926). U etiološkoj strukturi veziko-vaginalnih fistula pojavila se još jedna kategorija, koja je postala najteža za liječenje - radijalne fistule.
Glavna prepreka izvođenju rekonstruktivnih operacija u ovim slučajevima bili su trofički poremećaji tkiva koji su se razvili pod utjecajem terapije zračenjem. Stoga su standardne kirurške tehnike za radijalne fistule neučinkovite. Većina metoda liječenja radijacijskih fistula temeljila se na korištenju režnja peteljke izrezanog iz neozračenog tkiva kako bi se poboljšala vaskularizacija i trofizam u području fistule i stvorila "brtva" između odvojenih organa. Ovi se zadaci mogu najpotpunije realizirati korištenjem ostataka različitih tkanina. Osnova režnja može biti mišićno ili masno tkivo, fascija. Ponekad, ako je potrebno, koža je uključena u režanj. Odabir donorskog područja i planiranje veličine režnja treba provesti uzimajući u obzir karakteristike cirkulacije krvi u donorskom području. Duljina, promjer i položaj aksijalne žile temelj su za planiranje geometrije režnja, jer je odgovarajuća prokrvljenost režnja prevencija postoperativnih komplikacija, prvenstveno nekroze režnja. Trenutno je opisano više od 300 različitih tkivnih kompleksa s aksijalnom opskrbom krvlju. Gotovo da ne postoji nijedan dio tijela gdje nije izrezana neka vrsta složenog režnja.
Godine 1928. profesor ginekologije N. Martius iz Göttingena prvi je opisao režanj na bazi masnog tkiva usana i površinskih mišića urogenitalne dijafragme (bulbospongiosus i ischiocavernosus mišić) za plastičnu kirurgiju uretrovaginalnih fistula. Godine 1984. R.E. Symmonds je modificirao Martiusov režanj u složeni aksijalni otočni mišićno-kožni masni režanj, u biti dodavši samo kožnu komponentu. Aksijalne žile režnja su grane unutarnjih i vanjskih genitalnih arterija, koje međusobno anastomoziraju u sredini režnja. Prema K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, koji su analizirali desetogodišnje iskustvo u liječenju vezikovaginalnih fistula, učinkovitost fistuloplastike Martiusovim režnjem bila je 97%, ali među operiranim pacijentima samo 4% imalo je fistule nakon zračenja. Prema A. Benchekrounu i sur., učinkovitost primarne fistuloplastike pomoću Martiusovog režnja za opstetričke fistule bila je 75%, a nakon ponovljenih operacija dosegla je 90%. S.V. Punekar i sur. izvijestili su o 93% uspješnosti primarne operacije korištenjem Martiusovog režnja u pacijenata s ginekološkim i opstetričkim fistulama.
Godine 1928. J.H. Garlock je prvi izvijestio o iskustvima u liječenju vezikovaginalnih fistula pomoću m. gracilis. M. gracilis je dugačak, tanak mišić medijalnog bedra, koji počinje od prednje površine pubisa i pričvršćuje se na kvržicu tibije. Glavne funkcije mišića su adukcija kuka, fleksija koljena i rotacija donjeg uda prema unutra. Glavna krvna opskrba mišića je duboka femoralna arterija i medijalna cirkumfleksna femoralna arterija. Da bi mišić prošao u područje fistule, autor je koristio kontinuirani rez od gornje trećine bedra do fistule kroz vulvu. A. Ingelman-Sundberg modificirao je ovu operaciju izvodeći m. gracilis od bedra do područja vezikovaginalne fistule kroz obturatorni foramen perforacijom opturatorne membrane. Ukazao je na potrebu izbjegavanja ozljeda opturatornog živca i krvnih žila, te također preporučio stvaranje tunela u opturatornoj membrani dovoljne širine kako bi se izbjegla kompresija i ishemija m. gracilis. Kasnije je R.H.J. Hamlin i E.S. Nicholson je pojednostavio kiruršku tehniku ​​predloživši subkutanu m. gracilis, koji je postao standard. Duga duljina i dobra prokrvljenost m. gracilis osigurati učinkovitost njegove uporabe za interpoziciju. Osim toga, m. gracilis se može koristiti za pokrivanje velike površine rane tako što se mišić podijeli na prednji i stražnji segment i spoji ih zajedno. Prema Dr. Deepak Bolbandi i sur., koji su operirali s pozitivnim učinkom 13 od 14 pacijentica s vezikovaginalnim fistulama koristeći režanj iz m. gracilis, učinkovitost operacije bila je 93%.
Godine 1967. R.L. Byron ml. i D.R. Ostergard je također izvijestio o uspješnoj uporabi m. sartoriusa za rekonstrukciju radijalnih fistula. Kasnije se pojavio niz izvješća o uporabi m. rectus abdominis (rektoabdominalni režanj) za interpoziciju tijekom fistuloplastike. Aksijalne žile režnja su donje epigastrične žile. Velika duljina, pokretljivost, lakoća rotacije, dobra prokrvljenost rektoabdominalnog režnja, kao i mogućnost uključivanja kože u režanj čine ga pogodnim za fistuloplastiku i rekonstrukciju dna zdjelice. Kožna komponenta režnja može imati uzdužni (vertikalni rektoabdominalni režanj) ili transverzalni (poprečni rektoabdominalni režanj) smjer, ovisno o veličini i orijentaciji defekta dna zdjelice. Još jedna prednost transverzalnog rektoabdominalnog režnja je mogućnost njegove primjene za rekonstrukciju vagine u sklopu integrativnih mjera prevencije sindroma prazne zdjelice i plastične operacije dna zdjelice. Za zatvaranje donorskog područja i sprječavanje nastanka postoperativnih ventralnih kila koriste se sintetičke polipropilenske proteze.
Godine 1900. Enderlen je u pokusima na mačkama i psima potkrijepio mogućnost zatvaranja defekata mokraćnog mjehura s pomaknutim velikim omentumom, čija se površina brzo prekriva urotelom. Po prvi put u klinici, za liječenje rekurentne veziko-vaginalne fistule, veliki omentum upotrijebio je W. Walters 1937. godine. Međutim, tehnika nije našla široku primjenu sve do klasičnih radova I. Kiricute poduzetih 1955. godine. , objavljen 1961. godine, u kojem su prikazane sve potencijalne mogućnosti korištenja velikog omentuma u liječenju fistula, uključujući radijalne. Pokretljivost, dobra prokrvljenost i visoke reparativne sposobnosti postale su predodređujuća svojstva za korištenje velikog omentuma u rekonstrukciji zdjelične kirurgije. Tehnika omentoplastike uključuje mobilizaciju omentuma iz poprečnog debelog crijeva i veće zakrivljenosti želuca, formiranje omentalnog režnja na desnoj ili lijevoj gastroepiploičkoj žili, nakon čega slijedi spuštanje velikog omentuma u šupljinu zdjelice i fiksiranje na stijenku mokraćnog mjehura i vagina. Daljnje produljenje omentalnog režnja može se postići njegovim rezanjem i stvaranjem J-režnja. Ove metode opisane su u literaturi. Ovisno o položaju žila, u svakom pojedinom slučaju određuje se način produljenja. Za velike veziko-vaginalne i kombinirane veziko-rektovaginalne fistule, omentalni režanj prolazi kroz vaginalni batrljak do vulve, gdje se fiksira šavovima. U tom slučaju možda neće biti potrebno dodatno šivanje fistule, budući da omentum osigurava dovoljno brtvljenje. Dijatermoelektrokoagulacijom se uklanja rastuće granulacijsko tkivo. Anatomske značajke strukture velikog omentuma, njegova uključenost u adhezivni proces nakon operacija ili izvršene omentektomije ograničavaju upotrebu ove metode. Koristeći kombinirani abdominalno-vaginalni pristup, H.J.L. Orford i J.L.L. Theron je uspješno zatvorio 52 odnosno 59 fistula koristeći omentoplastiku.
Brojni autori koriste peritonealni režanj za fistuloplastiku. W.G. Hurt, kako vaginalnim tako i transperitonealnim pristupom, odvaja peritoneum od stijenke mokraćnog mjehura i prišiva ga na područje intervencije tako da razdvaja liniju šava na stijenci rodnice i mokraćnom mjehuru. Prema S. Razu i sur., učinkovitost korištenja peritonealnog režnja bila je 82%, prema M. Eisenu i sur. – 96%
U 40-50-im godinama XX stoljeća. Tijekom fistuloplastike aktivno su korišteni različiti alomaterijali (perikard, posteljica) za poboljšanje trofizma u području kirurških i brtvenih šavova. P.M. Buyko je predložio korištenje tkiva placente kao alografta za vezikovaginalne fistule. Za zatvaranje fistula razvio je nekoliko tehnika s fiksacijom tkiva posteljice na sluznicu rodnice ili između mjehura i rodnice. Placentalno tkivo također je korišteno za zatvaranje vezikovaginalnih fistula od N.E. Sidorov, N.L. Kapelyushnik, K.I. Poluyko i sur. Pozitivan učinak objašnjen je utjecajem na proliferaciju stanica produkata raspada tkiva posteljice, bogatog hormonima, vitaminima, enzimima, kao i biokemijskim promjenama u tkivima pod utjecajem stimulirajućeg učinka lijeka na živčani sustav. V.A. Orlov i A.M. Polyakov je 1971. izvijestio o uporabi očuvanog perikarda u fistuloplastici. Ohrabrujući rezultati dobiveni su primjenom liofilizirane dure mater u zatvaranju vezikovaginalnih fistula. Trenutačno je obećavajuća uporaba kolagenskih biomaterijala za stvaranje interfistulne barijere. OKO. Laurent i sur. 2007. godine izvijestili su o uspješnoj uporabi biološkog materijala kod 3 od 4 operirana bolesnika sa složenim urinarnim fistulama. Osnova ovog biomaterijala je kolagen tipa I, koji djeluje kao izvanstanični matriks i osigurava vođeni kontakt između epitelnih stanica i fibroblasta, stvarajući njihovu optimalnu migraciju i orijentaciju, kao i povezivanje stanica za stvaranje novog tkiva.
Posljednja desetljeća obilježena su brzim razvojem laparoskopskih tehnologija. Endovideokirurške operacije, koje se sve više uvode u urološku praksu, nemaju takve nedostatke otvorenih operacija kao što su širok i traumatičan pristup, duga hospitalizacija i privremena nesposobnost pacijenata. Godine 1994. C.H. Nezhat i sur. objavili su prvi laparoskopski transvezikalni popravak vezikovaginalne fistule, a već 1998. P. von Theobald i sur. objavio je prvi laparoskopski ekstravezikalni popravak vezikovaginalne fistule. U dvije serije pacijenata, uključujući 6 (plus 2 bolesnika s vezikouterinim fistulama) i 15 slučajeva vezikovaginalnih fistula, učinjena je laparoskopska fistuloplastika i uspjeh je postignut u 100% odnosno 93% slučajeva. B. Ghosh i suradnici analizirali su rezultate kirurškog liječenja 26 pacijentica s vezikovaginalnim fistulama od 2011. do 2014. godine, podijelivši bolesnice u 2 skupine - u prvoj skupini (13 osoba) fistuloplastika je učinjena otvorenim abdominalnim pristupom, u drugoj - laparoskopski. Autori su zaključili da je laparoskopski pristup povezan s manje traume i kraćim boravkom u bolnici bez ugrožavanja ishoda liječenja.
Godine 2005. O. Melamud i sur. prvi put izveli robotski popravljenu vezikovaginalnu fistulu. Prednosti robotski asistiranih operacija su bolja vizualizacija i veći stupanj slobode manipulatora u odnosu na laparoskopske instrumente i ruke kirurga. V. Agrawal i sur. 2015. izvijestili su o 100% učinkovitosti robotski potpomognutog popravljanja vezikovaginalnih fistula u seriji od 10 pacijenata. C.S. Pietersma i sur. smatraju da je tehnika potpomognuta robotom za izvođenje fistuloplastike moguća i da obećava dobre rezultate.
Kirurško liječenje vezikovaginalnih fistula ostaje izazovan problem. Prema O.B. Laurent i sur., unatoč usklađenosti sa svim pravilima i načelima kirurških intervencija, poboljšanju kirurških tehnika i pojavi materijala za šavove s poboljšanim svojstvima, učinkovitost operacija složenih urinarnih fistula ostaje niska. Obilje fistuloplastičnih tehnika i kirurških pristupa ukazuje na nezadovoljstvo liječnika i znanstvenika rezultatima kirurškog liječenja vezikovaginalnih fistula. Proučavanje povijesti problema, evolucija principa i tehnika fistuloplastike omogućit će nam da analiziramo iskustva liječnika prethodnih generacija, uzmemo u obzir pogreške, prihvatimo sva postignuća i odredimo vektor daljnjeg razvoja ovog područja uroginekologije. Jedan od tih smjerova trebala bi biti izrada kliničkih preporuka za liječenje bolesnica s vezikovaginalnim fistulama. Ovo je od posebne važnosti za pacijente sa radijacijskim fistulama, jer svi radovi na ovu temu ističu da je svaki slučaj fistule jedinstven i zahtijeva individualan pristup. Glavni argument u korist izrade kliničkih smjernica je potreba poboljšanja kvalitete medicinske skrbi za ovu skupinu bolesnika i smanjenje broja teških i neizlječivih kliničkih stanja.

Književnost

1. Mazhbits A.M. Operativna uroginekologija. L.: Medicina, 1964. 416 str. .
2. Kan D.V. Vodič kroz opstetričku i ginekološku urologiju. M.: Medicina, 1986. 488 str. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vezikovaginalna fistula: vaginalni pristup. U: Raz S., Rodriguez L.V. Ženska urologija, 3. izdanje. W. B. Saunders, Philadelphia, Pa., str. 794‒801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Urogenitalne fistule u žena: 5-godišnje iskustvo u jednom centru // Urol J. 2010. Vol. 7(1). Str. 35‒39.
5. Hilton P. Urogenitalna fistula u Velikoj Britaniji: serija osobnih slučajeva tijekom 25 godina // BJU Int. 2012. Vol. 110(1). Str. 102‒110.
6. Laurent O.B., Lipsky V.S. Medicinska i socijalna rehabilitacija žena s vezikovaginalnim fistulama. Saratov: Privolzhsk. knjiga naklada, 2001. 110 str. .
7. Mazhbits A.M. Akušerstvo i ginekologija urologija s atlasom. L., 1936. 646 str. .
8. Von Roonhuyse H. Medico-Chirurgical Observations. London, Moses Pitt kod anđela, 1676.
9. Falk H., Tancer M. Vezikovaginalna fistula: povijesni pregled // Obstet Gynecol. 1954. sv. 3(3). Str. 337‒341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Abdomenalni pristup za liječenje vezikovaginalne fistule. U: Raz S., Rodriguez L.V. (ed) Ženska urologija, 3. izdanje. W. B. Saunders, Philadelphia, Pa. Str. 802‒815.
11. Sims J.M. O liječenju veziko-vaginalne fistule // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998. Vol. 9(4). Str. 236‒248.
12. Faure J.L. Operativna ginekologija. M., 1933. 414 str. .
13. Krenar J. Plastična kirurgija u ginekologiji. Prag. Avicenum, 1980. 256 str. .
14. Doderlein A., Krönig B. Operativna ginekologija. Petrograd, 1907. 536 str. .
15. Collis M. Daljnje napomene o novom uspješnom načinu liječenja vezikovaginalne fistule. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302‒316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Hert G. Operativna uroginekologija. M.: GEOTAR-Med, 2003. 276 str. .
19. Laurent O.B., Sinyakova L.A., Seregin A.V., Tverdokhlebov N.E. Kirurško liječenje bolesnika sa složenim urinarnim fistulama // Urologija. 2010. broj 5. str. 76–79.
20. Atabekov D. N. Urinarni nedostaci i fistule u žena i njihovo kirurško liječenje. M., 1925. 71 str. .
21. Atabekov D.N. Eseji o uroginekologiji. 3. izd. M.: Medgiz, 1963. 144 str. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Sv. 54. Str. 2882.
23. Latzko W. Postoperativne vezikovaginalne fistule: geneza i terapija // Am J Surg. 1942. sv. 58. Str. 211‒218.
24. Hirsch H., Keser O. Ikle F. Operativna ginekologija: Atlas. Po. s engleskog / izd. Kulakova V.I., Fedorova I.V. M., GEOTAR-Medicina, 1999. 656 str. .
25. Plesač M.L. Vesikovaginalna fistula nakon totalne histerektomije (svod) // J Urol. 1980. Vol. 123. Str. 839‒840.
26. D "Amico A.M., Latzko L.K. Popravak vezikovaginalne fistule // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202‒227.
27. Laurent O.B., Gumin L.M., Zaitsev A.V., Lipsky V.S. Visoka (kosa) kolpokleiza u liječenju postrajacijskih vezikovaginalnih fistula // Urologija. 2000. br. 4. str. 41‒42.
28. O"Conor V., Sokol J. Vezikovaginalna fistula sa stajališta urologa // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579‒585.
29. O"Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Suprapubično zatvaranje vezikovaginalne fistule // J Urol. 1973. Vol. 109(1). P. 51‒54.
30. Zharinov G.M., Neklasova N.Yu. Radijacijska terapija raka vrata maternice - povijest, trenutno stanje // Radiacijska dijagnostika i terapija. 2011. broj 3‒2. str. 34‒42.
31. Cleaves M. Terapija radijem. Med Rec. 1903. P. 601‒604.
32. Bokhman Ya.V. Klinika i liječenje raka vrata maternice. Chisinau: Shtiintsa, 1976. 236 str. .
33. Werner P., Zederl U. Radikalna Wertheimova operacija raka vrata maternice. Po. s njim. uredio Persianinova L.S. M.: Medgiz, 1960. 76 str. .
34. Laurent O.B., Seregin A.V., Dovlatov Z.A. Suvremeni pristupi liječenju post-zračnih urogenitalnih fistula u žena: pregled literature // Eksperimentalna i klinička urologija. 2015. br. 4. str. 42‒45.
35. Eliseev D.E., Eliseev E.N., Aimamedova O.N., i dr. Kirurško liječenje rektovaginalnih fistula. Iskustvo plastične kirurgije radijalne rektovaginalne fistule s Martius-Symmondsovim režnjem // Oncogynecology. 2015. br. 2. str. 59‒69.
36. Kichemasov S.Kh., Skvortsov Yu.R. Transakcija kože režnjevima s aksijalnim prokrvljenjem za opekline i ozebline četvrtog stupnja. Sankt Peterburg, Hipokrat, 2012. 288 str. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. sv. 92. R. 480–486.
38. Symmonds R.E. Inkontinencija: vezikalne i uretralne fistule // Clin Obstet Gynecol. 1984. Vol. 27(2). Str. 499‒514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodríguez L.V. et al. Desetogodišnje iskustvo s transvaginalnim popravkom vezikovaginalne fistule pomoću interpozicije tkiva // J Urol. 2003. Vol. 169(3). Str. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., ​​​​Alami M. et al. Martiusov režanj u liječenju vezikovaginalnih fistula. Izvješće o 20 slučajeva // Ann Urol (Pariz). 1999. Vol. 33(2). Str. 85‒88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. et al. Martius" interpozicija labijalnog masnog jastučića i njegova modifikacija u složenim fistulama donjeg mokraćnog sustava // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). P. 69‒73.
42. Garlock J. H. Liječenje neizliječive vezikovaginalne fistule upotrebom mišićnog grafta na peteljci // Surg Gynecol Obstet. 1928. sv. 47. Str. 255‒260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Tehnike plastične kirurgije u popravku vezikovaginalnih fistula: pregled // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). Str. 287‒295.
44. Ingelman-Sundberg A. Patogenezije i operativno liječenje urinarnih fistula u ozračenom tkivu. U: Youssef AF (ur.) Ginekološka urologija. Springfield, III: Charles C. Thomas, 1960., 263‒279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Rekonstrukcija mokraćne cijevi potpuno uništene tijekom poroda // Br Med J. 1969. Vol. 2(5650). Str. 147‒150.
46. ​​​​Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Popravak ogromnih vezikovaginalnih fistula // J Urol. 2009. Vol. 181(3). Str. 1184‒1188.
47. Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Uloga prijenosa mišića gracilisa u kompleksnoj vesico vaginalnoj fistuli // Indian J Applied Research. 2016. Vol. 6(8). R. 10‒11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Interpozicija Sartorius mišića za liječenje vaginalne fistule izazvane zračenjem // Am J Obstet Gynecol. 1969. Vol. 104(1). Str. 104‒107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. Režanj mišića rektusa abdominisa u kombiniranom abdominovaginalnom popravku za teške vezikovaginalne fistule: izvješće o 3 slučaja // J Reprod Med. 1990. Vol. 35(5). Str. 565‒568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. et al. Zatvaranje velike postradijacijske vezikovaginalne fistule miofascijalnim režnjem rektusa abdominisa // Urologija. 1994. Vol. 44(1). Str. 130‒131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Popravak vezikovaginalne fistule izazvane zračenjem miokutanim režnjem rektusa abdominisa // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96(6). P. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Bilateralni režnjevi miokutanog mišića rektusa abdominusa na peteljci za zatvaranje vezikovaginalnih i pouch-vaginalnih fistula s istovremenom rekonstrukcijom vagine i međice u ozračenim ranama zdjelice // Urologija. 2002. Vol. 60(3). Str. 502‒507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. et al. Postporođajna vezikovaginalna fistula: liječenje trakicama trbušnih mišića // Minerva Ginecol. 2001. Vol. 53(3). Str. 165‒170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Tehnike rekonstrukcije nakon ekstralevatorne abdominoperinealne rektalne ekscizije ili egzenteracije zdjelice: mrežice, plastike i preklopi // Cir Esp. 2014. Vol. 92 (Dopuna 1). Str. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Eksteracija zdjelice za uznapredovale zloćudne bolesti zdjelice // Ann Surg Oncol. 2006. Vol. 13(5). Str. 612‒23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Totalna egzenteracija zdjelice za ginekološke zloćudne bolesti // Int J Surg Oncol. 2012. Vol. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Indikacije i dugoročni klinički ishodi u 282 pacijentice s egzenteracijom zdjelice za uznapredovali ili rekurentni rak vrata maternice // GynecolOncol. 2012. Vol. 125(3). P. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900. sv. 55.P. 183‒197 (prikaz, stručni).
59. Velika uljna brtva. Po. s engleskog uredio D. Lieberman-Meffert, H. White. M., 1989. 336 str. .
60. Walters W. Omentalni režanj u transperitonealnom popravku ponavljajućih vezikovaginalnih fistula // Surg Gynecol Obstet. 1937. sv. 64. Str. 74‒75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. sv. 16. Str. 202‒207.
62. Kiricuta I. Upotreba velikog omentuma u liječenju vezikovaginalnih i rektovezikovaginalnih fistula nakon radioterapije i cistoplastike // J Chir (Pariz). 1965. Vol. 89(4). Str. 477‒484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. Popravak opsežnih vezikovaginalnih fistula s omentumom na peteljci: pregled 27 slučajeva // J Urol. 1972. Vol. 108(5). Str. 724‒727.
64. Kiricuta I., Berariu T. Pojednostavljena tehnika liječenja omentoplastikom ozračenih i ozlijeđenih velikih veziko-vaginalnih fistula. O 130 kirurških slučajeva // J Urol (Pariz). 1988. Vol. 94(4). Str. 205‒209.
65. Kiricuta I. Liječenje omentoplastikom vezikorektovaginalnih i rektovaginalnih fistula // J Urol (Pariz). 1988. Vol. 94(5‒6). Str. 289‒293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Kirurška tehnika za produljenje omentala na temelju arterijske anatomije // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). Str. 103‒107.
67. Das S.K. Veličina ljudskog omentuma i metode njegova produljenja za transplantaciju // Br J Plast Surg. 1976. Vol. 29(2). Str. 170‒244.
68. Palfalvi L. Rekonstrukcija dna zdjelice i zbrinjavanje prazne zdjelice; korekcija zdjeličnih kila // Nogyogyaszati ​​​​Onkologia. 1998. br. 2. str. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. Popravak vezikovaginalnih fistula s omentumom: pregled 59 slučajeva // S Afr Med J. 1985. Vol. 67(4). Str. 143‒144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginalni popravak vezikovaginalne fistule korištenjem peritonealnog režnja // J Urol. 1993. Vol. 150(1). Str. 56‒59.
71. Eisen M., Jurković K., Altwein J.E. et al. Liječenje vezikovaginalnih fistula s interpozicijom peritonealnog režnja // J Urol. 1974. Vol. 112(2). Str. 195‒198.
72. Buyko P.M. Kirurško liječenje vezikovaginalnih fistula u žena pomoću tkiva posteljice. Klinička eksperimentalna studija. Kijev: Med. izd. 1948., 76 str. .
73. Chukhrienko D.P., Lyulko A.V., Romanenko N.T. Atlas uroginekoloških operacija. Kijev: Vishcha škola, 1981, 343 str. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Zatvaranje fistule mokraćnog sustava u pokusima i klinici uz pomoć liofilizirane ljudske dure // Urol Int. 1970. Vol. 25(5). Str. 466‒472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. al. Vezikovaginalne fistule: korekcija pomoću liofilizirane dura mater // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). Str. 143‒147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. Upotreba ljudske dura mater kao interpozicijskog grafta u liječenju vezikovaginalne fistule // Int Urol Nephrol. 2004. Vol. 36(1). Str. 35‒40.
77. Tverdokhlebov N.E. Kirurško liječenje bolesnika sa složenim mokraćnim fistulama: dis. ...kand. med. Sci. M., 2010. 120 str. .
78. Laurent O.B., Sinyakova L.A., Dementyeva A.B., Tverdokhlebov N.E. Primjena sintetskih i bioloških materijala u liječenju složenih urinarnih fistula i stresne urinarne inkontinencije u žena // Consilium medicum. 2007. br. 4. str. 46‒49.
79. Pavlov V.N., Pushkarev A.M., Izmailov A.A. i dr. Primjena laparoskopskih tehnologija u urologiji // Medical Bulletin of Bashkortostan. 2006. T. 1(1). str. 107‒110. .
80. Kogan M.I., Medvedev V.L., Aboyan I.A. i dr. Laparoskopija u urologiji: materijal. X ruski kongres urologa. M., 2002. Str. 742. .
81. Petrov S.B., Rakul S.A. Iskustvo u laparoskopskim operacijama : materijal. X ruski kongres urologa. M., 2002. Str. 684‒686. .
82. Harrison R.M. Razvoj moderne endoskopije // J Med. Primatol. 1976. Vol. 5(2). Str. 73‒81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Laparoskopski popravak vezikovaginalne fistule: prikaz slučaja // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83 (5, točka 2). Str. 899‒901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Laparoskopski popravak vezikovaginalne fistule pomoću omentalnog J režnja // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Vol. 105(11). Str. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoscopic O’Conor’s repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistulae // BJU Int. 2005. Vol. 96(1). Str. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. et al. Laparoskopska popravka vezikovaginalne fistule // J Urol. 2005. Vol. 173(5). P. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Usporedna analiza ishoda između laparoskopskog i otvorenog kirurškog zahvata veziko-vaginalne fistule // Obstet Gynecol Sci. 2016. Vol. 59(6). Str. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoskopski popravak vezikovaginalne fistule s robotskom rekonstrukcijom // Urologija. 2005. Vol. 65(1). Str. 163‒166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Laparoskopski popravak vesikovaginalne fistule uz pomoć robota: iskustvo s jednim središtem. // Urologija. 2015. Vol. 86(2). Str. 276‒281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Laparoskopski popravak vezikovaginalne fistule uz pomoć robota: dugotrajna novost ili učinkovit alat? // Predstavnik slučaja BMJ 2014. Rii: bcr2014204119.
91. Naygovzina N.B., Filatov V.B., Borozdina O.A., Nikolaeva N.A. Standardizacija u zdravstvu. Prevladavanje proturječja u zakonodavstvu, praksi, idejama. M.: GEOTAR-Media, 2015. 208 str. .


Vezikovaginalne fistule teška su i relativno česta komplikacija koja se susreće u opstetričkoj i ginekološkoj praksi.

Uzroci

Nastaju uglavnom kao posljedica ozljeda mokraćnih organa ili trofičnih poremećaja tijekom patološkog poroda, opstetricije i ginekologije. Rjeđe su uzroci kemijske i električne opekline, kućne ozljede ili rane od vatrenog oružja.

Traumatske vezikovaginalne fistule

Ozljede urinarnog trakta tijekom ginekoloških operacija najčešći su tip ozljeda koje dovode do nastanka vezikovaginalnih fistula. Traumatske vezikogenitalne fistule koje nastaju nakon ginekoloških operacija uglavnom su posljedica težine same ginekološke patologije te složenosti kirurškog zahvata i nedovoljne kvalifikacije. Širokim uvođenjem laparoskopskog pristupa u operativnoj ginekologiji u posljednjem desetljeću pojavile su se vezikogenitalne fistule opeklinskog podrijetla.

Vezikogenitalne fistule zbog opstetričke traume često se javljaju nakon kirurških zahvata koji se izvode zbog teške opstetričke patologije, a rezultat su ekstremne situacije, potrebe hitnog vađenja ploda (opstetrička pinceta, carski rez) ili uklanjanja maternice (histerektomija).

Simptomi

Glavni simptom vezikovaginalne fistule je nehotično istjecanje urina iz vagine. Ako fistula nastane kao posljedica neotkrivene ozljede mokraćnog mjehura, istjecanje mokraće počinje u prvim danima nakon operacije, a trofičkim promjenama stijenke mokraćnog mjehura (prošivanje stijenke) kasni (obično 7-11. dan) i ovisi o prirodi i opsegu patološkog procesa. Klinički je vrlo važno utvrditi javlja li se curenje urina na pozadini očuvanog mokrenja ili je potonje potpuno odsutno. Ovaj se simptom može koristiti za procjenu promjera cistične fistule: kod točkastih fistula i fistula smještenih iznad interureteralnog nabora (visoko), spontano mokrenje može trajati. Kako bolest napreduje, pojavljuju se bolovi u mjehuru i vagini. Stalni simptom su psiho-emocionalni poremećaji uzrokovani curenjem urina.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na temelju pažljivo prikupljene anamneze, analize kliničkog tijeka bolesti i pregleda bolesnika. Poteškoće nastaju s visoko postavljenim fistulama koje se otvaraju u cikatricijalni svod vagine. Shema pregleda bolesnika s vezikovaginalnim fistulama:

  • povijest bolesti i ginekološki pregled;
  • provođenje testa s tri tampona;
  • cistoskopija i vaginografija;
  • bubreg;
  • ako je potrebno, ekskretorna urografija, radioizotopna renografija, cistografija u tri projekcije.

Test s tri tampona je jednostavan i pristupačan način dijagnosticiranja vezikovaginalnih i ureterovaginalnih fistula, kao i urinarne inkontinencije. Test se provodi kada se curenje urina kombinira s upornim voljnim mokrenjem. U vaginu se stave tri tupfera gaze koji ispunjavaju cijelu šupljinu. Otopina metilenskog modrila ubrizgava se u mjehur kroz kateter. S vezikovaginalnim fistulama, gornji i srednji tamponi postaju plavi; za uretero-vaginalne fistule, svi tamponi se upijaju svijetlim urinom i ne postaju plavi; Kod urinarne inkontinencije donji tampon postaje plav.

Vezikovaginalne fistule upalnog porijekla

Nastaju kao posljedica gnojno-upalnih bolesti unutarnjih genitalnih organa. Za razliku od vezikovaginalnih fistula traumatskog podrijetla, kod kojih je opće stanje bolesnika često zadovoljavajuće, kod veziko-adneksalnih, parapara-adneksalnih i složenih fistula gnojno-upalne etiologije ono je oštećeno zbog intoksikacije i destruktivnog procesa u zdjelici.

Simptomi

Klinička slika bolesti određena je stadijem gnojnog upalnog procesa i njegovom prevalencijom u zdjelici. Glavne tegobe su bolovi iznad maternice različitog intenziteta, koji zrače u bedro i donji dio leđa, disurija, povišena tjelesna temperatura, zimica, gnojni iscjedak iz genitalnog trakta, piurija i rijetko menurija (hematurija tijekom menstruacije).

Dijagnostika uključuje:

  • ginekološki pregled;
  • laboratorijske pretrage krvi i urina;
  • Ultrazvuk zdjelice i bubrega;
  • cistoskopija, kromoskopija, histeroskopija;
  • renografija;
  • izlučujuća urografija;
  • CT skeniranje zdjelice;
  • MRI zdjelice.

Liječenje

Kada se otkrije vezikovaginalna fistula, u pravilu se pokušava konzervativno liječenje: uvođenje trajnog katetera u mokraćni mjehur na 8-10 dana, ispiranje mokraćnog mjehura antisepticima, tamponi s mastima u rodnici, antibakterijska terapija,

uroseptici. Prema literaturi, u 2-3% bolesnika male fistule postaju ožiljne. Velika većina pacijenata s vezikovaginalnim fistulama podvrgava se kirurškoj intervenciji.

Postoje vaginalni i transperitonealni pristup operaciji. Izbor kirurškog zahvata ovisi o mjestu fistule i popratnoj patologiji genitalnih organa. Pri izboru vaginalnog pristupa vodi se računa o mogućnosti potpune mobilizacije fistulnog trakta, ekscizije ožiljnog tkiva te adekvatne i potpune obnove funkcionalnog integriteta organa.

Transperitonealni pristup operaciji indiciran je u prisutnosti gnojne i negnojne patologije u zdjeličnoj šupljini koja zahtijeva kirurško liječenje: suženje uretera, što uzrokuje poremećaj prolaza urina, složena lokalizacija fistula, zahtijeva plastičnu kirurgiju niza zdjelični organi i prednji trbušni zid, visoko mjesto fistule, blizu ušća uretera, prisutnost curenja urina.

Kod liječenja vezikovaginalnih fistula važno je odrediti vrijeme kirurške intervencije. Klasična strategija je čekati 3 do 6 mjeseci nakon ozljede kako bi se omogućilo da se upalni odgovor izazvan operacijom što je moguće više smiri.

Prevencija

Prevencija vezikovaginalnih fistula sastoji se od prevencije osnovnih bolesti urinarnog i genitalnog trakta, poboljšanja kontracepcijskih metoda, predviđanja porođaja i pravodobnog izvođenja carskog reza, široke uporabe suvremenog arsenala metoda za ranu dijagnozu postporođajne gnojno-septičke bolesti. bolesti, te adekvatno liječenje razvijenih komplikacija.

Članak pripremili i uredili: kirurg
KATEGORIJE
Probir
Ultrazvuk ekstremiteta
Vrste ultrazvuka
Ultrazvuk abdomena
Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI
Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimati, nije, ne znajući, polako

Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimati, nije, ne znajući, polako
Prezentacija, izvješće o glavnim značajkama filozofije oživljavanja

Prezentacija, izvješće o glavnim značajkama filozofije oživljavanja
Stil fikcije

Stil fikcije
Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrtić

Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrtić
Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su dovršili učenici Bez komunikacije se zaključavamo u sebe

Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su dovršili učenici Bez komunikacije se zaključavamo u sebe

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa