Anestezija za djecu do 4 godine. Anestezija za djecu: posljedice i kontraindikacije
Poglavlje 19. Značajke anestezije u djece i starijih osoba
19.1. Značajke anestezije u djece
Značajke anestezije u djece određene su anatomskim i fiziološkim razlikama između rastućeg djeteta i odraslog organizma koji je završio svoj razvoj.
Jedna od glavnih razlika između odraslih i djece je potrošnja kisika, koja je kod djece gotovo 2 puta veća nego kod odraslih. U kardiovaskularnom i dišnom sustavu djeteta postoje fiziološki mehanizmi koji osiguravaju visoku potrošnju kisika.
Kardiovaskularni sustav u djece karakterizira visoka labilnost i velike kompenzacijske sposobnosti. Funkcionalno stanje kardiovaskularnog sustava nakon hipoksije, gubitka krvi i ozljeda brzo se normalizira čim se eliminira učinak patološkog faktora. Srčani indeks kod djece povećava se za 30-60% kako bi se osigurale visoke razine kisika. Volumen cirkulirajuće krvi relativno je veći nego kod odraslih, a brzina protoka krvi približno dvostruko veća. Neonatalni miokard sadrži mnoge mitohondrije, jezgre, sarkoplazmatski retikulum i druge unutarstanične organele za potporu sinteze proteina i rasta stanica. Međutim, ne sudjeluju sve te strukture u kontrakciji mišića, što miokard čini krućim. Volumen nekontrahirajućih područja srčanog mišića je približno 60%. Ova okolnost smanjuje dijastoličko punjenje lijeve klijetke i ograničava njegovu sposobnost povećanja minutnog volumena srca zbog povećanja udarnog volumena (Frank-Starlingov mehanizam). Na temelju toga, udarni volumen kod djece uglavnom je fiksan, a glavni način povećanja minutnog volumena srca je povećanje broja otkucaja srca.
Djeca imaju visoku varijabilnost otkucaja srca i česta je sinusna aritmija, ali su ozbiljne aritmije vrlo rijetke. Krvni tlak postupno raste s godinama. U zdravog novorođenčeta sistolički krvni tlak je 65-70 mmHg. Art., dijastolički – 40 mm Hg. Umjetnost. U dobi od 3 godine iznosi 100 odnosno 60 mmHg. Umjetnost. a do 15-16 godina dostiže uobičajene brojke za odrasle.
Dišni sustav. Strukturne značajke dišnih putova stvaraju povećanu sklonost začepljenju. Djeca imaju obilno lučenje sluzi, uske nosne prolaze, velik jezik, često adenoide i hipertrofirane krajnike. Djeca imaju mali funkcionalni kapacitet pluća, što u kombinaciji s visokom dijafragmom i malim brojem alveola uzrokuje niske rezerve disajnog volumena, pa do povećanja minutnog volumena disanja dolazi samo zbog tahipneje. Svi ti čimbenici dovode do smanjenja rezervnog kapaciteta pluća, pa se čak i kod dobro oksigeniranog djeteta s opstrukcijom gornjih dišnih putova cijanoza razvija unutar nekoliko sekundi.
Zbog visokog položaja grkljana i velikog i širokog epiglotisa, pri intubaciji dušnika bolje je koristiti ravnu oštricu koja podiže epiglotis. Veličina endotrahealnog tubusa je vrlo važna, jer je sluznica u djece vrlo ranjiva, a tubus prevelikog promjera doprinijet će postintubacijskom edemu s opstrukcijom dušnika nakon ekstubacije. U djece mlađe od 10 godina treba koristiti cjevčicu bez manšete, uz lagano propuštanje protoka plina oko cijevi tijekom ventilacije.
Metabolizam vode i elektrolita u male djece karakterizira značajna varijabilnost koja je povezana s dnevnim promjenama tjelesne težine, strukture stanica i tkiva.
Pretežni udio vode u odnosu na tjelesnu težinu, promjene u omjeru izvanstanične i unutarstanične tekućine te povećan sadržaj klora u izvanstaničnom sektoru stvaraju preduvjete za rani poremećaj hidroionske ravnoteže u djece prvih godina života. Funkcija bubrega je nedovoljno razvijena, zbog čega djeca ne mogu podnijeti velika opterećenja vodom i učinkovito uklanjati elektrolite.
Izvanstanična tekućina čini približno 40% tjelesne težine novorođenčadi, u usporedbi s 18-20% kod odraslih. Posljedica pojačanog metabolizma novorođenčadi je intenzivan promet izvanstanične vode, pa prekid normalnog unosa tekućine dovodi do brze dehidracije, što diktira važnost intraoperativnog infuzijskog režima. Infuzija održavanja za ne previše traumatične operacije koje ne uključuju gubitak krvi izračunava se po satu ovisno o tjelesnoj težini: 4 ml/kg za prvih 10 kg, plus 2 ml/kg za drugih 10 kg i 1 ml/kg za svaki kg iznad 20 kg. Infuzija za održavanje nadomješta tekućinu koju dijete inače konzumira. Nakon većine manjih i srednjih operacija, djeca dosta brzo počinju piti i sama nadoknađuju nedostatak tekućine.
Termoregulacija kod djece je nesavršena. Promjena tjelesne temperature i prema hipotermiji i prema hipertermiji uzrokuje teške poremećaje vitalnih funkcija. Smanjenje tjelesne temperature za 0,5-0,7 °C dovodi do poremećaja dostave kisika u tkiva, pogoršanja mikrocirkulacije i metaboličke acidoze, što dovodi do velikih promjena u kardiovaskularnom sustavu, funkciji jetre i bubrega. Djeca koja dožive hipotermiju tijekom anestezije doživljavaju odgođeno buđenje i produljeno potiskivanje refleksa.
Djeca se mogu pregrijati u vrućoj operacijskoj sali, osobito ako su prije operacije imala visoku temperaturu. Hipertermija se može izazvati primjenom atropina i inhalacijom etera. Povećanje temperature, ako nije povezano s prirodom bolesti zbog koje se izvodi operacija, kontraindikacija je za operaciju. Hipertermijsku reakciju ne treba poistovjećivati sa sindromom maligne, odnosno "blijede" hipertermije. Temperatura zraka u operacijskoj sali mora se stalno pratiti pomoću konvencionalnog termometra.
Doziranje lijekova za dijete odgovarajuće dobi dio je doze za odrasle. Prikladno je da se anesteziolog koji radi s "odraslom" kategorijom pacijenata vodi sljedećim pravilom: djeca su stara 1 mjesec. – 1/10 doze za odrasle, od 1 do 6 mjeseci. – 1/5, od 6 mjeseci. do 1 godine – 1/4, od 1 do 3 godine – 1/3, od 3 do 7 godina – 1/2 i od 7 do 12 godina – 2/3 doze za odrasle.
Prijeoperacijska priprema kod djece, kao i kod odraslih, trebala bi biti usmjerena na procjenu funkcionalnog stanja, prepoznavanje i predviđanje mogućih poremećaja s njihovom naknadnom korekcijom. Vrlo je važna psihološka priprema za operaciju (nije potrebna za djecu mlađu od 5 godina).
Premedikacija u djece se provodi ne samo u cilju stvaranja psihičkog mira na odjelu prije operacije, već i prilikom transporta djeteta u operacijsku salu, kao i postavljanja na operacijski stol. S ovih pozicija mogu se koristiti diazepam, midazolam i ketamin. Ovo posljednje je najraširenije. Ketamin se daje intramuskularno u dozi od 2,5-3,0 mg/kg s atropinom, droperidolom ili diazepamom u odgovarajućim dozama. Ova kombinacija lijekova omogućuje ne samo premedikaciju, već i djelomičnu indukciju anestezije, jer djeca ulaze u operacijsku salu praktički u stanju narkotičkog sna.
Posljednjih godina stečena su pozitivna iskustva u primjeni midazolama. Lijekom se lakše upravlja od diazepama. Ponekad se koristi za premedikaciju u djece kao jedini lijek. Može se koristiti u transnazalnim kapima, oralno kao sirup ili intramuskularno.
Uvođenje u anesteziju kod djece često se provodi metodom inhalacije s fluorotanom i dušikovim oksidom. Ako je premedikacija učinkovita, tada se maska aparata za anesteziju postupno približava licu usnulog djeteta, prvo se dovodi kisik, a zatim smjesa dušikovog oksida i kisika u omjeru 2:1. Nakon što se maska nanese na lice, počinje udisanje ftorotana u minimalnoj koncentraciji. Postupno, kako se naviknete, povećavajte na 1,5-2,0 vol.%. Za izazivanje anestezije pogodno je koristiti intramuskularnu injekciju ketamina u dozi od 8-10 mg/kg tjelesne težine. Primjena takve doze osigurava ne samo premedikaciju, već i uvod u anesteziju. Intravenska metoda uvođenja u anesteziju koristi se ograničeno, zbog izrazito negativne reakcije djeteta na venepunkciju i okolinu. Ovaj put je opravdan samo u slučajevima kada je pacijentu venu kateterizirano unaprijed.
Održavanje anestezije. Kod manjih kirurških zahvata sasvim je opravdana jednokomponentna anestezija neinhalacijskim anesteticima (ketamin, propofol) ili inhalacijska anestezija (mješavina kisika i dušikovog oksida s dodatkom fluorotana).
Indikacije za endotrahealnu anesteziju kod djece gotovo su iste kao i kod odraslih. Dugotrajni kirurški zahvati izvode se u kombiniranoj anesteziji lijekovima za neuroleptanalgeziju, dušikovim oksidom, fluorotanom i ketaminom.
Kao komponentu kombinirane anestezije treba koristiti različite vrste regionalne anestezije. Endotrahealna anestezija, u kombinaciji s epiduralnom, omogućuje ne samo učinkovitu analgeziju tijekom operacije, već i ublažavanje boli u postoperativnom razdoblju. Ova tehnika ima nedvojbene prednosti, ali bi je trebali koristiti samo iskusni anesteziolozi.
Mišićni relaksanti u pedijatrijskoj praksi koriste se za iste indikacije kao i kod odraslih. Međutim, treba imati na umu da je učestalost njihove uporabe obično manja nego kod odraslih, budući da se inicijalno nizak tonus mišića kod djece na pozadini umjetne ventilacije pluća dodatno smanjuje. Osim toga, depresija respiratornog centra pod utjecajem općih anestetika i analgetika u djece je izraženija. Obično je dovoljno da dijete 1-2 puta primi relaksante mišića. Naknadno, tijekom cijele operacije, često se više ne javlja potreba za potpunom kurarizacijom. Doza depolarizirajućih mišićnih relaksansa prije trahealne intubacije je 2-3 mg/kg tjelesne težine, a ponovljena doza je 1/2 - 1/3 originalne. Ne postoje jasne preporuke u vezi s primjenom antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Većina autora je oprezna u primjeni ovih lijekova, ili koriste antidepolarizirajuće mišićne relaksanse za prekuraizaciju.
Djeca se obično brže oporavljaju od anestezije i operacije u usporedbi s odraslima. Trebate zapamtiti mogućnost pojave laringotraheitisa ili subglotičnog edema u prvim satima nakon ekstubacije. Laringotraheobronhitis se očituje grubim kašljem, au težem obliku - otežanim disanjem, uvlačenjem prsne kosti i neadekvatnom ventilacijom. U lakšim slučajevima potrebno je samo nastaviti promatranje i omogućiti djetetu inhalaciju ovlaženog kisika. U težim situacijama, adrenalin se primjenjuje putem nebulizatora. Glukokortikoidi ponekad mogu biti učinkoviti. Ako su sve gore navedene mjere neučinkovite, primijećeno je povećanje poremećaja izmjene plinova, potrebno je reintubirati traheju malom cjevčicom. Ova se komplikacija može izbjeći odabirom unaprijed optimalne veličine endotrahealnog tubusa za anesteziju.
Kirurške intervencije u djece i anestezija imaju svoje karakteristike. To se objašnjava djetetovim AFO, kao i nesavršenošću djetetovog imunološkog sustava.
Kardiovaskularni sustav djeteta otporan je na učinke koji se javljaju tijekom operacije, ali regulacija vaskularnog tonusa nije savršena, što dovodi do razvoja kolapsa.
Volumen krvi djeteta pri rođenju je 85 ml/kg (u odraslih: M – 70 ml/kg, Ž – 65 ml/kg). U slučaju gubitka krvi kod djeteta, potrebno je provesti terapiju transfuzije krvi - "kap po kap", budući da 50 ml krvi djeteta odgovara 1 litri krvi odrasle osobe.
Puls kod djece je čest, tahikardija. Krvni tlak je nizak i određuje se Molchanovljevom formulom:
BP = 80 + dob × 2.
Dijastolički tlak je 1/3 ili 1/2 sistoličkog.
Brzina protoka krvi kod djece je 2 puta veća nego kod odraslih, pa je sklonost oticanju sluznice, kože i mozga znatno brža.
Srčani mišić u djeteta uglavnom se opskrbljuje krvlju iz lijeve koronarne arterije i ima ista svojstva kao u odraslih (ekscitabilnost, vodljivost, kontraktilnost, automatizam). Pacemaker je sinusni čvor. Za djecu, fiziološka značajka je sinusna tahiaritmija. Dok izdišete, puls se ubrzava, a dok udišete usporava, što uzrokuje respiratornu aritmiju. Svi ostali poremećaji ritma su patološki.
Periferni krvni tlak održava se brzinom otkucaja srca, a ne udarnim volumenom kao kod odraslih. Volumen nekontraktilne mišićne mase srca kod djeteta je 60% (do 14 godina), kod odrasle osobe - 15-20%.
Bradikardija nije tipična za djecu. Uzimajući u obzir tu činjenicu, umjesto atropina, kao premedikacija se primjenjuje metacin, koji ne ubrzava rad srca.
Dišni sustav je izrazito nestabilan u usporedbi s kardiovaskularnim sustavom.
Velika glava
Kratki vrat
Veliki jezik
Uski nosni prolazi
Visoki prednji položaj grkljana
"U" - oblik epiglotisa
Mali glotis - sve to otežava intubaciju kod djece, stoga pri odabiru anestezije kod djece polaze od volumena kirurške intervencije. Na 1. mjestu je neinhalacijska anestezija, na 2. maskirana anestezija, a na 3. u ekstremnim slučajevima endotrahealna anestezija.
U pedijatriji se koristi laringoskop s ravnom oštricom i endotrahealni tubus bez manšete, po mogućnosti Coleov tubus. Duljina dušnika djeteta je 4 cm. [promjer je isti]
Dijafragma je visoka. Respiracijski volumen je oštro ograničen zbog vodoravno smještenih rebara i relativno velikog abdomena. Stoga anestezijsko-respiratornu opremu treba odabrati pojedinačno i provoditi samo u posebnom vrtiću, gdje bi trebao postojati najmanji otpor tijekom udisanja, a za malu djecu treba koristiti sustav njihala.
Potrošnja kisika u djece je 2 puta veća nego u odraslih. Za 1 kg iznosi 6 ml/min, a kod odraslih 3 ml/min. Zbog suženosti hoana, prisutnosti adenoida, hipertrofiranih tonzila, obilja sluzi, hipersekrecije žlijezda usne šupljine i traheobronhalnog stabla, svaka intubacija je promišljena do najsitnijih detalja. Duljina endotrahealne cijevi izračunava se formulom: od ušne školjke do krila nosa × 2. Endotrahealna cijev se podmazuje samo hormonskom mastom.
Bifurkacija dušnika u razini 2. rebra. Nastavak dušnika je desni bronh, a lijevi je pod uglom. Respiratorni centar nalazi se u produženoj moždini, ali je osjetljiviji na narkotičke analgetike. Mješoviti tip disanja.
Živčani sustav djeteta je nezreo i vrlo osjetljiv na vanjske podražaje. Djeca su sklona generaliziranim reakcijama, čak i na dodir dijete reagira burno. S djetetom je teško uspostaviti psihološki kontakt, pa je preporučljivo dijete dati opću anesteziju umjesto lokalne ili regionalne anestezije. Djeci se češće daje osnovna anestezija koja treba biti nježna i izbjegavati bolne manipulacije.
Nezrelost živčanog sustava očituje se apnejom. Anestetici lako potiskuju dišni centar i mijenjaju njegovu osjetljivost na ugljični dioksid. Stoga djeca razvijaju hipoksiju i hiperkapniju brže od odraslih. Djeca su osjetljivija na mišićne relaksanse, osobito nedepolarizirajuće mišićne relaksanse, no oba se koriste po potrebi.
Dijete osjeća bol od prve minute života i reagira plačem i kretanjem, pa ako su potrebne dodatne manipulacije u postoperativnom razdoblju, tada se ne žuri s buđenjem.
Djetetova termoregulacija je nestabilna. Temperatura tijela ovisi o temperaturi okoline. Ovo je objašnjeno:
1) Sloj niske masnoće
2) Nedovoljno razvijena mišićna masa
3) Nezrelost živčanog sustava
Treba imati na umu da površina djetetove glave čini značajan dio ukupne površine tijela. Ako djetetu hladite glavu, to će dovesti do općeg hlađenja, odnosno tjelesne temperature djeteta će se smanjiti. Obično se donošena djeca sama nose s manjim promjenama u vanjskom okruženju, ali prerano rođena i oslabljena djeca ne. Stoga djeca trebaju biti u inkubatorima, čija je temperatura ~ 28 0 C. Pregrijavanje djeteta jednako je opasno kao i hlađenje. Pregrijavanje je moguće zbog:
1) Nerazvijenost znojnih žlijezda
2) Nezrelost živčanog sustava
Vrlo je važna konstantnost temperature i vlažnosti u udahnutoj smjesi zrak-plin ili plinsko-narkotička smjesa. Za malu djecu koriste se grijani operacijski stolovi, a konstantnost temperature i vlažnosti plinsko-narkotičke smjese postiže se električnim ventilometrom koji se postavlja na inhalacijski vod.
Povećanje ili smanjenje temperature za 1 0 C dovodi do razvoja acidoze kod djeteta.
U djece mlađe od 14 godina javlja se sindrom timusne žlijezde (sindrom imunodeficijencije) - neadekvatan odgovor tijela na iritant. Stoga se u djece mlađe od 14 godina premedikacija provodi prednizolonom. Alergijske reakcije u djece uvijek su burne i primjena prednizolona (25 mg) uvijek je opravdana.
Veliku ulogu u prijeoperativnoj pripremi djece ima kompletan pregled uz obavezan pregled otorinolaringologa.
Prije 14. godine ne provodi se priprema lijeka dan ranije, a premedikacija se nastoji provesti na bezbolan način (kožna aplikacija, žvakanje bombona). Kao premedikacija se uvijek koristi METOCIN, a rijetko se koristi promedol, zamjenjujući ga difenhidraminom.
Venepunkcija se izvodi ili nakon lokalne anestezije metodom aplikacije ili tijekom anestezije maske.
Hipnotici biraju najmanje toksične, a češće koriste inhalacijsku metodu.
Osnovna anestezija N 2 O + O 2 + tragovi fluorotana ili azeotropne smjese.
Zatim se spaja I/O sustav.
Uvode se relaksansi kratkog djelovanja (ditilin).
Intubacija. Djeca se intubiraju kroz donji nosni kanal. Vrijeme potrošeno na intubaciju je 2 puta manje (~ 7 sekundi). Mora imati Megilla kliješta ili pincetu.
Anestetik treba biti blag i ne smije iritirati gornje dišne puteve.
Ventilacija se provodi u načinu umjerene hiperventilacije, a ako je sustav klatna, onda dvostruki volumen.
Oprema za anesteziju koja se koristi u pedijatriji mora ispunjavati određene zahtjeve:
ü Imaju minimalan otpor pri udisanju
ü Imati minimalan mrtvi prostor
ü Plinsko-narkotička smjesa mora se dovoditi pri konstantnoj temperaturi i vlažnosti
ü Operacijski stol mora biti grijan
ü Kisika u udahnutoj smjesi treba biti najmanje 60%, a krug mora biti poluotvoren ili njihalan
Hipoksija i hiperkapnija, koje se mogu razviti tijekom anestezije, vrlo brzo dovode (osobito u male djece) do cerebralnog edema. Stoga se sve anestezije u pedijatrijskoj praksi provode samo u prisutnosti liječnika i uz pažljivo praćenje u skladu s Harvardskim standardom praćenja.
Infuzijska terapija izračunava se u djece uzimajući u obzir početno stanje djeteta, preoperativnu pripremu, intraoperativne gubitke i postoperativne potrebe. Za gubitak krvi, terapija infuzijom je "kap po kap". Za djecu mlađu od godinu dana infuzijska terapija uključuje koloidne otopine s minimalnim sadržajem soli, budući da djeca imaju funkcionalno zatajenje bubrežnog parenhima. U 1 minuti treba biti 1 ml urina. Opća anestezija izravno proporcionalno utječe na bubrege, odnosno što je dublja anestezija, to je funkcionalno stanje bubrega više inhibirano.
U postoperativnom razdoblju, osobito u djece mlađe od 5 godina, ako volumen kirurške intervencije dopušta, nakon 3 sata dijete se prebacuje na enteralnu prehranu, budući da su djeca sklona hipoglikemiji, a šećer u krvi brzo se smanjuje do 5- 6 sati.
Dnevna potreba za tekućinom za dijete do 10 kg je 100 ml/kg
10-20 kg – 150 ml/kg
izračun uzima u obzir bolest, dob i fiziološke gubitke.
Potreba za elektrolitima (Na +, K +) – 3 mmol/kg dnevno
P.S.: Kod oslabljene djece doza relaksansa se smanjuje za polovicu od potrebne doze. Anestezija se provodi u stupnju III: 1. i 2. stupnja. Što je dijete mlađe, to se brži prijelaz iz razine 1 u razinu 2. Vrećica za disanje dizajnirana je za kontrolu disanja. Nakon svake anestezije dijete se na odjel transportira samo s liječnikom i Ambu vrećom.
Pri uvođenju i uklanjanju anestezije u pedijatrijskoj praksi treba obratiti veću pozornost. Nema potrebe žuriti s buđenjem.
Sposobnost ventilacije djetetovih pluća može biti znatno smanjena rukama ili instrumentima kirurga (jednostavnim pritiskom na prsa).
Značajke uporabe vazokonstriktora
tijekom anestezije u djece
U djece mlađe od 5 godina, vazokonstriktor se ne dodaje otopini anestetika, jer U ovoj dobi prevladava tonus simpatičkog živčanog sustava, zbog čega adrenalin može izazvati ubrzan rad srca, povišen krvni tlak i poremećaj srčanog ritma. Pod utjecajem adrenalina moguće je oštro sužavanje krvnih žila u trbušnoj šupljini i koži, što uzrokuje drhtanje, jako bljedilo, ljepljiv hladan znoj i nesvjesticu. Djeci starijoj od 5 godina dodaje se otopina adrenalina u razrjeđenju 1:100 000 (1 kap na 10 ml otopine anestetika, ali ne više od 5 kapi na cjelokupnu količinu otopine ako se daje istovremeno). Doziranje treba provoditi uzimajući u obzir tjelesnu težinu i dob djeteta.
Istodobno, sami vazokonstriktori mogu izazvati razvoj toksične reakcije, čiji su karakteristični znakovi anksioznost, tahikardija, hipertenzija, tremor i glavobolja. Nuspojave koje se javljaju kao odgovor na primjenu vazokonstriktora u stomatološkoj ordinaciji najčešće su povezane s tehničkim pogreškama, prekoračenjem koncentracije ubrizgane otopine i ponovljenim uvođenjem vazokonstriktora s lokalnim anestetikom u krvožilno korito. U tom smislu, glavna preventivna mjera je uporaba standardnih ampulskih otopina, u kojima je koncentracija vazokonstriktora strogo u skladu sa standardom.
1. Dijete treba omesti tijekom injekcije.
2. Za područje sluznice potrebna je površinska anestezija.
3. Djetetu treba objasniti da se bol od injekcije javlja zbog pritiska otopine anestetika na oralno tkivo.
4. Tijekom injekcijske anestezije liječnik mora održavati kontakt s djetetom, pratiti boju kože, puls i disanje.
5. Ukupna doza anestetika kod djece uvijek treba biti manja nego kod odraslih.
6. Najbolje vrijeme za liječenje djece je jutro, jer je preumornu djecu teško nagovoriti i ne kontaktiraju liječnika.
U male djece postoji samo vrlo mala količina rastresitog tkiva u utoru između alveolarnih i palatinskih nastavaka maksile duž nepčanog neurovaskularnog snopa. U prednjem dijelu nepca od razine incizivnog foramena nema vlakana pa je gotovo nemoguće ubrizgati anestetik ispod sluznice, osim u području incizivne papile koja je najrefleksogenija. zona.
Provodna anestezija na gornjoj čeljusti kod djece praktički se ne koristi za vađenje zuba, jer Kortikalna ploča na gornjoj čeljusti u dječjoj dobi je vrlo tanka, zbog čega anestetik lako difundira kroz nju, što osigurava dobar anestetički učinak. Najčešće se provodna anestezija u dječjoj dobi tijekom vađenja zuba koristi za anesteziju uklanjanja molara (privremenih i trajnih) i pretkutnjaka u donjoj čeljusti.
Posebnost davanja provodne anestezije u djeteta je u tome što ne zahtijeva precizno postavljanje kraja injekcijske igle na otvor iz kojeg izlazi neurovaskularni snop, jer obilje vlakana u pterigomandibularnom prostoru osigurava dobru difuziju otopine anestetika do živčanih debla.
Mjesto mandibularni foramen kod djece varira ovisno o dobi:
1. Od 9 mjeseci do 1,5 godina- 5 mm ispod vrha alveolarnog nastavka.
2. Sa 3,5-4 godine- 1 mm ispod žvačne površine zuba.
3. U dobi od 6-9 godina- 6 mm iznad žvačne površine zuba.
4. Do 12. godine zbog pretežnog povećanja veličine alveolarnog procesa, mandibularni foramen se "spušta" na 3 mm iznad žvačne površine donjih kutnjaka. Promjer rupe se povećava s 3,3 mm na 4,5 mm.
Rezimirajući gore navedeno, možemo zaključiti da se kod djece mlađe od 5 godina zona ubrizgavanja nalazi odmah ispod žvačne površine zuba donje čeljusti, a kod djece starije od 5 godina 3-5 mm iznad žvačne površine. površine zuba.
Rupa za bradu u male djece nalazi se u području privremenih očnjaka, au dobi od 4-6 godina nalazi se u blizini vrhova korijena drugih privremenih kutnjaka.
Veliki palatinski foramen u djece se nalazi u razini distalne površine tjemena V êV, a zatim se čini da se pomiče unatrag i nalazi se redom na razini distalne površine prvo prvog trajnog, zatim drugog trajnog kutnjaka
U incizalni foramen, uzimajući u obzir refleksogenost zone, injekcija se ne ubrizgava u središte incizivne papile, već sa strane na njenoj bazi, nakon čega se štrcaljka pomiče u srednji položaj. Napredovanje štrcaljke dublje u incizivni kanal za više od 5 mm je neprihvatljivo zbog mogućeg prodiranja igle u nosnu šupljinu.
Infraorbitalni otvor smješten ispod vrhova korijena prvih privremenih kutnjaka.
Značajke ublažavanja boli
u starosti
Kod starijih osoba lokalna anestezija ima niz značajki zbog promjena u tijelu povezanih s dobi. U starijih i senilnih bolesnika lijekovi se apsorbiraju sporije nego u mladih bolesnika. Stoga se preporuča najprije primijeniti oko pola doze, a zatim je postupno povećavati, vodeći se pravilom: Lakše je i sigurnije primijeniti dodatnu dozu ako je potrebno nego se nositi s predoziranjem lijeka.
Osobe starije životne dobi osjetljivije su na lokalnu anesteziju, često doživljavaju intoksikaciju, kolaps, pad krvnog tlaka i hipertenzivnu krizu. Stoga doza anestetika treba biti manja od uobičajene (preporučljivije je koristiti amidne anestetike), a anestetik treba davati vrlo sporo.
Odabir metode ublažavanja boli trebao bi se temeljiti na temeljitoj analizi općeg stanja pacijenta, uzimajući u obzir opseg intervencije. Gerontodentalni pacijenti akutno reagiraju na svaku ozljedu, stoga je preporučljivo mjesto uboda aplicirati lokalnom anestezijom.
Infiltracijska anestezija se izvodi prema općeprihvaćenoj metodi. Otopinu anestetika treba davati sporije kako se ne bi oštetile sklerotične stijenke krvnih žila. U dobi iznad 70 godina vaskularna oštećenja su oštro izražena (zadebljanje stijenki, skleroza, oštro sužavanje lumena krvnih žila do potpune obliteracije). Paralelno s tim brzo se razvijaju arteriovenske anastomoze poput zatvaranja arterija. Zbog sve većih poteškoća u kretanju krvi kroz vene, potonje se, kako bi se olakšala venska cirkulacija, povećavaju i njihov broj se povećava. Ponekad se umjesto nekoliko vena formiraju čitavi pleksusi i pojavljuju se anatomski preduvjeti za pojavu hematoma kada su žile ozlijeđene injekcijskom iglom.
Budući da su u starijih i senilnih osoba vanjske kortikalne ploče čeljusti gušće, koštani kanalići suženi, a kost sklerotična, prodiranje anestetika do živčanih završetaka je otežano. U tom smislu, infiltracijska anestezija u ovom kontingentu nije dovoljno učinkovita i poželjno je koristiti provodnu anesteziju.
Jedna od poteškoća anestezije u starijih i senilnih bolesnika je smanjenje ili potpuni nedostatak orijentira na čeljusti s izraženom atrofijom. U tim slučajevima treba obratiti pozornost na širinu grane donje čeljusti i stupanj njezine atrofije. U nekim slučajevima debljina stijenke se određuje rendgenskom snimkom. U bolesnika bez zuba preporuča se anestezija ekstraoralnim metodama.
Kada se tuberalna anestezija provodi intra- i ekstraoralno za bezubu gornju čeljust, glavni orijentir je zigomatikalveolarni greben. Morate ubrizgati u njegovu stražnju površinu i pomicati iglu strogo duž kosti 2-2,5 cm straga, prema gore i prema unutra od mjesta ubrizgavanja. Otopinu anestetika treba ispustiti prije primjene. Prednost ekstraoralne anestezije u odnosu na intraoralnu je u tome što se ovom metodom igla može usmjeriti gotovo okomito na sagitalnu ravninu, čime se izbjegava ozljeda krvnih žila i stvaranje hematoma.
Budući da je u starijih bolesnika, zbog izraženih atrofičnih procesa i slabo razvijenog masnog jastučića obraza, ekstraoralnom metodom lako palpabilan zigomatikalveolarni greben, ekstraoralnu anesteziju nije teško izvesti. Pa ipak, zbog blizine pterigoidnog venskog pleksusa kvržici gornje čeljusti, postoji opasnost od njegovog oštećenja, osobito kod starijih osoba. Ranu prati krvarenje sa stvaranjem hematoma, koji se mogu inficirati i gnojiti. To je posebno opasno zbog prisutnosti bliske veze s kavernoznim sinusom dura mater.
Za anesteziju područja na infraorbitalnom foramenu bolje je anesteziju izvoditi ekstraoralno jer na čeljusti nema intraoralnih orijentira (zubi). Neuspjeh igle u rupu može se objasniti netipičnim smjerom kanala i anomalijama u broju rupa.
U starijih osoba koje koriste mobilnu protezu, zbog utjecaja plastike i pritiska proteze, boja sluznice tvrdog nepca također je tamnocrvena. U takvim slučajevima, pri određivanju granice tvrdog i mekog nepca, linija A služi kao vodič.
U slučaju atrofije incizivne papile, tijekom incizivne anestezije, injekcija se vrši 0,5 cm distalno od alveolarne eminencije duž središnje linije, što se može odrediti medijanom suture nepca.
Poteškoće u izvođenju mandibularne anestezije u osoba bez zuba povezane su s atrofijom alveolarnog nastavka, pterigomaksilarnih nabora, retromolarne jame, prednjeg ruba unutarnje kose linije i hipertrofije jezika. Lingula, sulcus mylohyoideus i f. mandibulae čine funkcionalno jedinstvenu cjelinu. Učinak se postiže kada otopina prodre iznad lingule i lateralno od ligamentum shenomandibulare. Sa širom otvorenim ustima, pterigomandibularni nabor može poslužiti kao vodič. Ako ga mentalno podijelite na pola i ubrizgate u sredinu, tada usmjeravanjem šprice sa suprotne strane (razina 5. zuba) možete pogoditi kost iglom iznad f. mandibulae za 1 cm (štrcaljka treba biti u vodoravnom položaju). Međutim, ponekad čak i uz savršeno izvedenu mandibularnu anesteziju ne dolazi do potpune anestezije. Da biste to postigli, ne samo da biste trebali ispuštati otopinu anestetika dok igla napreduje, već je i pomaknuti dovoljnu udaljenost (4-5 cm) i proći kroz interpterygoidnu fasciju. Zatim će otopina anestetika jednako oprati donji alveolarni i jezični živac.
Prilikom izvođenja mandibularne anestezije prema Bershe-Dubovu, potrebno je uzeti u obzir debljinu potkožne baze i uroniti iglu na dubinu od 2-2,5 cm. Ova vrsta anestezije koristi se za ublažavanje trizma žvačnih mišića, eliminirati dislokaciju temporomandibularnog zgloba i anestezirati mandibularni živac. Treba imati na umu da je kod starijih ljudi, zbog nedostatka zuba ili zbog njihove patološke istrošenosti, zagriz smanjen, zbog čega, kada su usta zatvorena, nema razmaka između donjeg ruba zigomatične kosti. luk i usjek grane donje vilice. U tom slučaju igla ne može proći kroz usjek grane, jer se oslanja na granu donje čeljusti. Stoga je potrebno zamoliti bolesnika da malo otvori usta i tek tada dati injekciju. Ako se injekcija primi i... Ako se igla oslanja na kost, potrebno ju je izvaditi do potkožne baze, zamoliti bolesnika da malo otvori usta, a zatim nastaviti pomicati iglu.
Provođenje mentalne anestezije nije teško, ali morate zapamtiti da se zbog atrofije alveolarnog procesa čini da se mentalni foramen pomiče prema utičnici.
Primjena anestetika s vazokonstriktorima u starijoj dobi je ograničena, što je povezano s visokom prevalencijom općih somatskih bolesti, posebice kardiovaskularnog sustava.
Dječja anesteziologija bavi se pre-, intra- i postoperativnom njegom djece od rođenja do adolescencije. Iako se mnogi lijekovi i tehnike koriste iu pedijatrijskoj iu anesteziologiji odraslih, postoje mnoge razlike u detaljima njihove uporabe. Djeca se anatomski i fiziološki razlikuju od odraslih, a varira i raspon bolesti kojima su podložnija. Još jedna značajka je interakcija s roditeljima, jer je često uspostavljanje kontakta s djetetovom majkom ili ocem mnogo teže nego s odraslim pacijentom.
A) Preoperativna priprema. Zbog nepotpunog razvoja imunološkog sustava djeca su mnogo osjetljivija na bolesti poput infekcija gornjih dišnih putova, faringitisa, konjunktivitisa i upale srednjeg uha. To je često indikacija za kirurški zahvat (na primjer, tonzilektomija ili premosnica bubnjića).
Infekcije gornjih dišnih puteva, čak i ako se riješi 2-4 tjedna prije operacije, može povećati lučenje mukoznih žlijezda, uzrokovati hipoksemiju i hiperreaktivnost dišnog trakta te povećati rizik od laringo- i bronhospazma. Uvijek treba procijeniti trajanje i trajanje simptoma infekcije gornjih dišnih putova jer Često o njima ovisi treba li operaciju odgoditi ili ipak provesti.
Također za planiranje anesteziološke skrbi iznimno je važno razjasniti način poroda (prirodni porod ili carski rez, uključujući i razloge za potonji), razdoblje u kojem je došlo do poroda, porođajnu težinu, hospitalizacije u prvim mjesecima života (uključujući neonatalnu intenzivnu njegu) , informacije o svim genetskim poremećajima, srčanim malformacijama - krvožilnom i dišnom sustavu. Također je potrebno utvrditi kako je bolesnik podnosio anesteziju u prošlosti, te razjasniti obiteljsku anamnezu anestezije (osobito znakove koji upućuju na malignu hipertermiju).
b) Anatomija respiratornog trakta, anestetici i njihov metabolizam. Oblik dišnih putova kod djece je drugačiji od onog kod odraslih. Kod odraslih je oblik više cilindričan, dok je kod djece stožast, nalaze se više naprijed i više. Hrskavice grkljana i epiglotisa su tanje i podložnije kolapsu. Do pete godine života najuže mjesto u dišnom traktu kod djece je područje krikoidne hrskavice (kod odraslih to je razina glotisa).
Kod djece prilično velik jezik(u odnosu na usnu šupljinu) i veliki zatiljak, što može uzrokovati određene poteškoće u pravilnom držanju djeteta za potporu ventilacije. Također, u dojenčadi je smanjen broj alveola, popustljivost pluća i povećana rigidnost prsnog koša, što dovodi do smanjenja rezidualnog funkcionalnog kapaciteta pluća i smanjenja rezervi kisika, što povećava rizik od hipoksemije i atelektaze tijekom razdoblja apneje.
Izmjena zraka u alveolama novorođenčadi i dojenčadi javlja se intenzivnije nego u odraslih; povećava se protok krvi u organima bogatim krvlju, srcu i mozgu. Ove dvije činjenice dovode do toga da kod primjene inhalacijskih lijekova djeca brže ulaze u anesteziju i brže iz nje izlaze. Minimalna alveolarna koncentracija doseže svoje maksimalne vrijednosti u djetinjstvu, postupno se smanjujući s godinama.
Minuta minutni volumen srca u novorođenčadi i dojenčadi prvenstveno ovisi o otkucajima srca, a ne o sistoličkom volumenu. U djece je lijeva klijetka relativno kruta i nerazvijena te nije u stanju značajno povećati minutni volumen srca. Puls je važniji pokazatelj od srednjeg arterijskog tlaka. Otkucaji srca su maksimalni u novorođenčadi, norma je 120-160 otkucaja u minuti. Zatim se broj otkucaja srca postupno smanjuje, dosežući 100-120 u dojenčadi i 80-100 u djece u dobi od 3-5 godina.
Termoregulacija u djece također ima svoje karakteristike. Novorođenčad ima povećan omjer tjelesne površine i težine i smanjenu količinu masnog tkiva. Ova dva čimbenika, u kombinaciji s niskim temperaturama u operacijskoj sobi i lijekovima koji se inhaliraju, povećavaju rizik od hipotermije. Važno je pratiti tjelesnu temperaturu, koristiti posebne uređaje za grijanje, npr. Bair Hugger operacijske deke (Arizant, Eden Prairie, MN) i povećati temperaturu zraka u operacijskoj sali prije operacija kod djece. Hipotermija dovodi do respiratorne depresije, produljenog vremena oporavka od anestezije i povećanog plućnog otpora.
Anesteziolog Također biste trebali imati na umu vjerojatnost razvoja hipertermije, oštrog povećanja tjelesne temperature pacijenta. Visoka tjelesna temperatura jedan je od znakova maligne hipertermije (ali se obično javlja dosta kasno).
Anksioznost zbog odvajanja od roditelja i straha ispred operacijske sale prilično su česta pojava. Stoga mnoge bolnice i ambulantni centri dopuštaju roditeljima da budu prisutni tijekom uvoda u anesteziju. Roditelji bi trebali umiriti dijete, pružajući mu veću psihološku udobnost prije ulaska u anesteziju. U nekim se slučajevima u prijeoperacijskom razdoblju mogu koristiti sedativi (midazolam 0,5 mg/kg oralno 30 minuta prije operacije). Obično se takva premedikacija provodi kod vrlo nemirne djece ili djece s teškim popratnim bolestima (na primjer, prirođene srčane mane). Kod nemirnih bolesnika moguća je i intramuskularna primjena ketamina.
V) Provođenje anestezije u djeteta tijekom operacije. Za anesteziološko praćenje koristi se standardna oprema: pulsni oksimetar, 3 ili 5 kanalni elektrokardiograf, tonometar, kapnograf, monitor temperature. Uvođenje u anesteziju provodi se pomoću mješavine kisika, dušikovog oksida i inhaliranog lijeka. Najčešće se koristi sevofluran, koji predstavlja najnježniji uvod u anesteziju, jer ne nadražuje dišne puteve i ne izaziva kašalj. Nakon što dijete zaspi, ugradi se intravenski kateter i prije intubacije započinje davanje ostalih potrebnih lijekova (atropin, analgetici, propofol).
Važno koristiti endotrahealni tubus točna veličina, jer Prevelika cijev iritira dišne putove, uzrokujući oticanje i povećani otpor nakon ekstubacije. Stoga se u djece najčešće koriste cijevi bez manžete. Volumen curenja treba biti 18-25 cm 2 aq. Umjetnost. Veličina cijevi se određuje općom formulom (4+dob)/4 ili duljinom distalne falange pacijentovog malog prsta. Nakon ugradnje cijevi mora se učvrstiti. Nakon toga se pacijentu pokriju oči, želudac se dekompresira, ispod djeteta se stavlja meko donje rublje kako bi se izbjegla kompresija mekih tkiva tijekom dugog ležanja.
Jedan od naj uobičajeni mišićni relaksansi, sukcinilkolin, rijetko se koristi kod djece. I iako je pouzdan depolarizirajući mišićni relaksant koji može brzo zaustaviti laringospazam, kod djece, kada se koristi, naglo se povećava rizik od hiperkalijemije, rabdomiolize, spazma skeletnih i žvačnih mišića, poremećaja ritma (uključujući bradikardiju do srčanog zastoja). . Također, njegova uporaba može izazvati malignu hipertermiju.
Tijekom održavanja anestezija intravenska primjena tekućina i farmakoloških lijekova (antibiotici, kortikosteroidi, antiemetici, narkotički analgetici), provodi se opskrba inhalacijskim anesteticima. Kod intravenozne primjene tekućine treba biti izuzetno oprezan, jer margina pogreške je izuzetno mala. Količina primijenjene tekućine ovisi o težini bolesnika. U većini slučajeva koristi se pravilo 4-2-1: 4 ml/kg/sat za prvih 10 kg težine + 2 ml/kg/sat za sljedećih 10 kg + 1 ml/kg/sat za težine iznad 20 kg.
U novorođenčad s hipovolemijom razvija se hipotenzija, ali ne i tahikardija. Također, novorođenčad zahtijeva uvođenje otopine glukoze, dok starija djeca mogu biti ograničena na Ringerovu otopinu ili fiziološku otopinu. Višak slobodne tekućine koji se nakuplja tijekom nekontrolirane primjene hipotoničnih otopina može dovesti do hiponatrijemije, napadaja, kome i smrti, osobito ako se izgubi tekućina bogata elektrolitima (npr. dugotrajno povraćanje).
Po kako se operacija približava prema završetku počinju pripreme za oporavak od anestezije i ekstubaciju. Doze narkotičkih analgetika se titriraju, bolesnik se odvaja od aparata i prelazi na spontano disanje, a po potrebi se koriste antagonisti mišićnih relaksansa. Kako bi se smanjio rizik od laringospazma, iznimno je važno obaviti intubaciju dok je bolesnik još pod anestezijom ili nakon povratka svijesti (spazam laringealnih mišića može dovesti do potpune opstrukcije dišnih putova). Najopasnija je ekstubacija u tzv. “drugom stadiju”, kada su dišni putovi najosjetljiviji, a pacijent još nije u potpunosti izašao iz anestezije. Intravenska primjena lidokaina (1 mg/kg) također pomaže smanjiti rizik od laringospazma.
Tijekom razvoja laringospazam Ventilacija s maskom za disanje obično dovodi do njegovog brzog olakšanja. Ako je neučinkovit, primjenjuje se sukcinilkolin. Nakon uspostave dišnih putova, kada bolesnik počne samostalno disati, premješta se u sobu za oporavak uz nastavak praćenja saturacije kisikom. U sobi za oporavak pacijentu se daje potpora kisikom i nadziru se vitalni organi.
U današnje vrijeme sve češće djeca pruža se ambulantna njega, iako je u novije vrijeme hospitalizacija provedena u gotovo svim slučajevima. Kriteriji za otpust kući su: odsutnost jakih bolova, odsutnost mučnine i povraćanja, sposobnost kretanja, sposobnost uzimanja hrane i tekućine. Prerano rođena djeca i novorođenčad zaslužuju posebnu pažnju. Prijevremeno rođena djeca mlađa od 46 tjedana od začeća imaju povećan rizik od razvoja središnje apneje zbog nezrelosti središnjeg živčanog sustava. Zahtijevaju praćenje respiratorne funkcije 12 sati nakon izlaska iz anestezije. Kada je dijete staro 46-60 tjedana, potrebno vrijeme praćenja je najmanje šest sati, au prisutnosti popratnih bolesti živčanog, dišnog ili kardiovaskularnog sustava, treba ga povećati na 12 sati.
G) Ublažavanje boli kod djece. Mnogi lijekovi koji se koriste za ublažavanje bolova kod odraslih mogu se koristiti i kod djece. To uključuje fentanil, morfin, kodein i oksikodon. Oksikodon se uspješno koristi oralno u postoperativnom razdoblju. Acetaminophen se može koristiti kao rektalni supozitorij (30-40 mg/kg) tijekom uvoda u anesteziju i smanjuje postoperativnu potrebu za narkotičkim analgeticima. Kodein se može koristiti ili oralno (moguće u kombinaciji s acetaminofenom) ili rektalno, u dozi od 1 mg/kg svakih 6 sati (prema potrebi). Oko 10% populacije nema enzim odgovoran za pretvaranje kodeina u morfin, tako da njegova učinkovitost nije univerzalna.
Ovo vrijedi zapamtiti ako postignete adekvatno ublažavanje boli Ne djeluje s kodeinom. Nasuprot tome, 1-7% ljudi ima mutaciju u DNK koja kodira citrochrome-450 2d6. Ova skupina bolesnika ima višu koncentraciju morfija u krvnoj plazmi, što zahtijeva prilagodbu doze naniže, osobito prije adenotonzilektomije zbog respiratornog zatajenja.
d) Prehrana prije operacije. Preporuke prehrane (nula per os, "ništa na usta") razlikuju se za odrasle i djecu. Općenito, kako bi se smanjio rizik od aspiracije i plućnih komplikacija, zabranjeno je jesti prije operacije. Novorođenčad i djeca do tri godine su zbog svoje fiziologije podložnija dehidraciji, pa se režim “ništa na usta” provodi kraće kako bi se izbjegao rizik od dehidracije. Dojenčad mogu piti čistu vodu za piće, Pedialyte (Abbott Laboratories, Columbus, ON) ili sok od jabuke dva sata prije operacije kako bi se ubrzalo pražnjenje želuca, smanjio rezidualni volumen želuca i smanjio rizik od aspiracije.
ljudski majčino mlijeko također se brzo evakuira iz želuca u crijeva, može se hraniti četiri sata prije operacije. U djece mlađe od 36 mjeseci životinjsko mlijeko i formula za dojenčad mogu se uzimati najkasnije šest sati prije operacije. Djeca u dobi od 36 mjeseci i starija ne smiju konzumirati nikakvu hranu ili masne tekućine (kao što je mlijeko) najmanje osam sati; male količine čiste vode mogu se konzumirati do dva sata prije operacije.
e) Komplikacije anestezije u djeteta. Većina komplikacija u pedijatrijskoj praksi razvija se od dišnog sustava, a najčešći je laringospazam. Stanja koja se razvijaju tijekom perioperativnog razdoblja su bronhospazam, postintubacijski krup i postoperativni plućni edem. Bronhospazam se razvija kao posljedica stezanja mišića bronha i bronhiola. Najvećoj opasnosti su bolesnici s lako nadražljivim, preosjetljivim dišnim putovima, bronhijalna astma te djeca koja su neposredno prije operacije imala infekciju gornjih dišnih putova. Klinički se bronhospazam očituje piskanjem, hipoksemijom i nemogućnošću adekvatne ventilacije bolesnika unatoč slobodnom respiratornom traktu (budući da se opstrukcija javlja na razini bronha i velikih bronhiola).
Za proces puštanja krvi koriste se inhalacijski bronhodilatatori i supkutana primjena terbutalina, β 2 agonista. Ako se bronhospazam ne može ublažiti, može se koristiti izoproterenol; također je potrebno nastaviti s primjenom inhalacijskih anestetika s potencijalnim bronhodilatacijskim učinkom.
« Postintubacijski krup“pogađa uglavnom djecu od jedne do četiri godine, manifestira se inspiratornim stridorom i jakim kašljem, koji se razvijaju nakon operativnog zahvata praćenog intubacijom dušnika. Uzrok je iritacija i otok uzrokovan endotrahealnim tubusom, najčešće u razini subglotisa. U većini slučajeva stanje se riješi samo od sebe. Pozitivan učinak postiže se i nakon intravenske primjene kortikosteroida ili inhalacije racemskog adrenalina. Rizik od postintubacijskog krupa povećava se primjenom tubusa prevelikog promjera, kod opetovanih pokušaja intubacije s traumom sluznice, opetovane manipulacije endotrahealnim tubusom, kod dugotrajnih operacija i kod određenih bolesti glava i vrat.
Postoperativni plućni edem(plućni edem s negativnim tlakom) stanje je opasno po život uzrokovano opstrukcijom dišnih putova. Obično se razvija tijekom indukcije ili oporavka od anestezije kod pacijenata koji često nemaju nikakvu patologiju kardiovaskularnog ili dišnog sustava. U osoba koje su imale prethodnu epizodu opstrukcije dišnih putova koja je zahtijevala medicinsku intervenciju, rizik od postoperativnog otoka povećava se na 10-15%.
Faktori rizika su: prisutnost bolesti dišnog trakta, poteškoće s intubacijom, kao i operacije koje se izvode na nosnoj šupljini i grkljanu. Plućni edem nastaje kao posljedica stvaranja visokog negativnog tlaka u prsnom košu uz opstrukciju dišnih putova (najčešće u razini glotisa s laringozijazmom). Kao rezultat stvaranja oštro negativnog tlaka u prsima, izvanstanična tekućina transudatira u alveole.
Stanje se očituje padom saturacije kisik, hipoksemija, retrakcija interkostalnih prostora. Prvi znak edema je pojava ispljuvka i ružičastog pjenastog sekreta u lumenu dišne cijevi. Zbog prisutnosti tekućine u plućima auskultacijom se čuje hripanje i zviždanje. Također je moguće razviti tahikardiju ili bradikardiju, hipertenziju i obilno znojenje. RTG prsnog koša otkriva intersticijske i alveolarne infiltrate, kao i "bijeli veo" preko plućnog tkiva. U liječenju se koristi dodatni kisik, ventilacija s pozitivnim tlakom na kraju izdisaja u intubiranih pacijenata i spontana ventilacija s kontinuiranim pozitivnim tlakom u dišnim putovima u ekstubiranih pacijenata.
Nikakvi dokazi nisu primljeni učinkovitost rutinske uporabe diuretici za ublažavanje postoperativnog plućnog edema, ali mogu pomoći u kompenzaciji hipervolemije. Glavni cilj liječenja je ublažiti hipoksemiju i smanjiti količinu tekućine u plućima. Stanje se obično popravi prilično brzo nakon što se postavi ispravna dijagnoza, obično unutar 24 sata. Kako bi se spriječio razvoj kasnih komplikacija, potrebna je rana dijagnoza i pravilno liječenje.
i) Anesteziološka skrb za razne kirurške intervencije u djece. Tonzilektomija i adenoidektomija. Unatoč prevalenciji ovog postupka, sva djeca koja se podvrgnu adenotonzilektomiji izložena su riziku od razvoja komplikacija dišnih putova. Kirurški zahvat treba učiniti nakon povlačenja svih simptoma virusnih infekcija, au slučaju akutne infekcije ili infekcije gornjih dišnih putova bolje je odgoditi operaciju. Ozbiljne komplikacije adenotonzilektomije su postoperativno krvarenje, laringospazam i postoperativni plućni edem. Krvarenje iz udubljenja krajnika zahtijeva hitnu liječničku pomoć i zaustavljanje krvarenja, najčešće u operacijskoj sali.
Uvijek treba polaziti od toga pacijenata kod krvarenja iz orofarinksa, želudac je ispunjen krvlju, pa je za smanjenje rizika od operacije potrebno što brže uvođenje u anesteziju. Zatim, nakon intubacije i zaštite dišnih putova, sav sadržaj treba ukloniti iz želuca tijekom ekstubacije kako bi se smanjio rizik od aspiracije.
Skretanje bubne šupljine(ugradnja timpanostomskih cjevčica): za indukciju anestezije obično se koriste inhalacijski lijekovi, a održavanje anestezije osigurava se i davanjem inhalacijskih lijekova kroz masku za disanje. Ovisno o popratnoj patologiji i pogodnosti ventilacije djeteta kroz masku, donosi se odluka o ugradnji intravenskog katetera, kroz koji se naknadno mogu primijeniti lijekovi.
Delirijum buđenje: prilično čest u dječjoj dobi, nuspojava je sevoflurana. Studije su pokazale da intravenska primjena propofola nakon prestanka uzimanja sevoflurana smanjuje rizik od razvoja delirija pri buđenju.
h) Ključne točke u pedijatrijskoj anesteziji:
Normalan broj otkucaja srca u novorođenčadi je 120-160 otkucaja/min, u dojenčadi 100-120 otkucaja/min, u djece od 3-5 godina 80-100 otkucaja/min.
Odabir veličine endotrahealnog tubusa provodi se pomoću formule (4+dob)/4.
Standardni režim intravenske tekućine kod djece s dijetom "ništa na usta" izračunava se prema sljedećoj shemi: 4 ml/kg/sat za prvih 10 kg težine + 2 ml/kg/sat za sljedećih 10 kg + 1 ml/kg/sat za težinu preko 20 kg.
Prijevremeno rođena djeca mlađa od 46 tjedana od začeća imaju povećan rizik od razvoja središnje apneje zbog nezrelosti središnjeg živčanog sustava. Zahtijevaju praćenje respiratorne funkcije 12 sati nakon izlaska iz anestezije. Kada je dijete staro 46-60 tjedana, potrebno vrijeme praćenja je najmanje 6 sati, au prisutnosti popratnih bolesti živčanog, dišnog ili kardiovaskularnog sustava, treba ga povećati na 12 sati.
Kada se razvije bronhospazam, koriste se inhalacijski bronhodilatatori i supkutani terbutalin. Ako su neučinkoviti, izoproterenol se koristi intravenozno.
