3. i 4. srčani ton u patologiji. Srčani tonovi: prvi (sistolički), drugi (dijastolički) - norma i patologija

Ako je S3 prisutan, obično se čuje rano u dijastoli, nakon otvaranja ventrikularnih i atrijalnih zalistaka, tijekom faze brzog punjenja ventrikula (slika 2.4).

To je tupi, niski ton koji se najbolje čuje stetoskopom stožastog oblika na vrhu srca dok pacijent leži na lijevoj strani. S3 nastaje zbog napetosti tetivnih niti tijekom brzog punjenja klijetke krvlju i širenja njezinih komora.

Treći srčani ton je normalan kod djece i mladih. U njima je prisutnost S3 uzrokovana elastičnošću ventrikula, sposobnom brzog istezanja na početku dijastole. Nasuprot tome, prisutnost S3 u sredovječnih i starijih osoba često je znak bolesti i ukazuje na preopterećenje volumenom zbog kongestivnog zatajenja srca ili povećanog protoka krvi kroz ventile zbog teške mitralne ili trikuspidalne regurgitacije. U prisutnosti S3 često se govori o protodijastoličkom galopu.

Četvrti ton srca S 4

S4 se javlja na kraju dijastole i podudara se s kontrakcijom atrija (slika 2.4). Ovaj ton stvara lijevi (ili desni) atrij, koji se snažno kontrahira protiv rigidnog ventrikula. Stoga S4 obično ukazuje na prisutnost srčane bolesti, odnosno na smanjenje elastičnosti ventrikula, što se obično opaža kod hipertrofije ventrikula ili ishemije miokarda. Kao i S3, S4 je tup, nizak ton i najbolje se čuje stetoskopom u obliku stošca. Kod lijevostranog S4 ton se najbolje čuje na vršku srca kada bolesnik leži na lijevoj strani. U prisutnosti S4 često se govori o prestoličkom galopu.

Četverostruki ritam ili sumirani galop

Ako pacijenti imaju i S3 i S4, tada zajedno sa S1 i S2 čine četverodijelni ritam. Ako pacijent s takvim četverostrukim zvukom razvije tahikardiju, tada se trajanje dijastole smanjuje, zvukovi S3 i S4 se podudaraju i formira se sumirani galop. Ton koji tvore S3 i S4 čuje se u sredini dijastole, dugotrajan je, tihog tona, često glasniji od S1 i S2

Perikardijalni ton

Perikardijalni ton je neobičan visok ton koji se čuje u bolesnika s teškim konstriktivnim perikarditisom. Pojavljuje se rano u dijastoli odmah nakon S2 i može se zamijeniti s početnim tonom ili S3. Međutim, perikadijalni ton počinje nešto kasnije od početnog tona, au isto vrijeme je glasniji i raniji od S3. Njegov uzrok je oštar prestanak punjenja ventrikula krvlju na početku dijastole, karakterističan za konstriktivni perikarditis.

Srčani tonovi: pojam, auskultacija, na što ukazuju patološki

Svima je poznat sveti čin liječnika prilikom pregleda bolesnika, koji se znanstveno zove auskultacija. Liječnik postavlja membranu fonendoskopa na prsa i pažljivo sluša rad srca. O tome što čuje i koja posebna znanja posjeduje da bi razumio ono što čuje, bit će riječi u nastavku.

Srčani zvuci su zvučni valovi koje proizvode srčani mišić i srčani zalisci. Mogu se čuti ako prislonite stetoskop ili uho na prednji zid prsnog koša. Kako bi dobio detaljnije informacije, liječnik sluša zvukove na posebnim točkama u blizini srčanih zalistaka.

Srčani ciklus

Sve strukture srca rade usklađeno i uzastopno kako bi osigurale učinkovit protok krvi. Trajanje jednog ciklusa u mirovanju (tj. pri 60 otkucaja u minuti) je 0,9 sekundi. Sastoji se od kontraktilne faze - sistole i faze relaksacije miokarda - dijastole.

dijagram: srčani ciklus

Dok je srčani mišić opušten, tlak u srčanim komorama je niži nego u krvožilnom koritu i krv pasivno teče u pretklijetke, zatim u klijetke. Kada su potonji ispunjeni do ¾ svog volumena, atrij se kontrahira i snažno gura preostali volumen u njih. Taj se proces naziva sistola atrija. Tlak tekućine u klijetkama počinje premašivati ​​tlak u atriju, uzrokujući da se atrioventrikularni zalisci zalupe i odvoje šupljine jedne od drugih.

Krv rasteže mišićna vlakna klijetki, na što one reagiraju brzom i snažnom kontrakcijom - dolazi do sistole klijetki. Tlak u njima brzo raste i u trenutku kada počne premašiti tlak u vaskularnom krevetu, otvaraju se ventili potonje aorte i plućnog debla. Krv juri u žile, klijetke se prazne i opuštaju. Visoki tlak u aorti i plućnom trupu zatvara polumjesečeve zaliske, tako da tekućina ne teče natrag u srce.

Nakon sistoličke faze slijedi potpuno opuštanje svih srčanih šupljina - dijastola, nakon čega počinje sljedeća faza punjenja i ponavlja se srčani ciklus. Dijastola je dvostruko duža od sistole, tako da srčani mišić ima dovoljno vremena za odmor i oporavak.

Formiranje tonova

Istezanje i kontrakcija vlakana miokarda, pomicanje zalistaka i zvučni efekti krvotoka dovode do zvučnih vibracija koje hvata ljudsko uho. Tako se razlikuju 4 tona:

Tijekom kontrakcije srčanog mišića pojavljuje se 1 srčani ton. Sastoji se od:

• Vibracije napetih vlakana miokarda;
• Šum kolapsa atrioventrikularnih ventila;
• Vibracije stijenki aorte i plućnog debla pod pritiskom ulazne krvi.

Normalno dominira na vrhu srca, što odgovara točki u 4. interkostalnom prostoru lijevo. Slušanje prvog tona vremenski se podudara s pojavom pulsnog vala u karotidnoj arteriji.

2. srčani ton pojavljuje se kratko vrijeme nakon prvog. Sastoji se od:

• Kolaps listića aortnog zaliska:
• Kolaps plućnih zalistaka.

Slabije je od prvog i prevladava u 2. interkostalnom prostoru desno i lijevo. Pauza nakon drugog zvuka duža je nego nakon prvog jer odgovara dijastoli.

3 srčani ton nije obavezan; normalno može izostati. Rađa se vibracijama stijenki klijetki u trenutku kada su one pasivno ispunjene krvlju. Da biste ga otkrili uhom, potrebno je dovoljno iskustva u auskultaciji, tiha soba za pregled i tanka prednja stijenka prsne šupljine (što je uobičajeno kod djece, adolescenata i asteničnih odraslih osoba).

4 srčani ton također nije obavezan; njegov nedostatak se ne smatra patologijom. Pojavljuje se u vrijeme sistole atrija, kada se ventrikuli aktivno pune krvlju. Četvrti ton najbolje čuju djeca i vitki mladi ljudi čija su prsa tanka, a srce im priliježe.

auskultacijske točke srca

Normalno, srčani tonovi su ritmični, to jest javljaju se nakon jednakih vremenskih razdoblja. Na primjer, kod otkucaja srca od 60 u minuti, od prvog zvuka do početka drugog prođe 0,3 sekunde, a od drugog do sljedećeg prvog 0,6 sekundi. Svaki od njih se jasno razlikuje na uho, to jest, srčani zvukovi su jasni i glasni. Prvi ton je dosta nizak, dug, sonoran i počinje nakon relativno duge stanke. Drugi ton je viši, kraći i javlja se nakon kratke tišine. Treći i četvrti zvuk čuju se nakon drugog - u dijastoličkoj fazi srčanog ciklusa.

Video: Zvukovi srca - edukativni video

Promjene u tonovima

Srčani su tonovi u biti zvučni valovi, pa do njihovih promjena dolazi kada je provođenje zvuka poremećeno i kada su strukture koje proizvode te zvukove patološke. Dvije su glavne skupine razloga zašto se srčani tonovi razlikuju od normalnih:

1. Fiziološki - povezani su s karakteristikama osobe koja se proučava i njezinim funkcionalnim stanjem. Na primjer, višak potkožnog masnog tkiva u blizini perikarda i na prednjem zidu prsnog koša kod pretilih osoba otežava provođenje zvuka, pa srčani tonovi postaju prigušeni.
2. Patološki - nastaju kada su strukture srca i žile koje se protežu od njega oštećene. Dakle, sužavanje atrioventrikularnog otvora i zbijanje njegovih ventila dovodi do pojave klika prvog tona. Kada se sklope, gusta krila proizvode glasniji zvuk od normalnih, elastičnih.

Zvukovi srca nazivaju se prigušenim kada izgube svoju jasnoću i postanu teško razlučiti. Slabi tupi tonovi na svim točkama auskultacije sugeriraju:

promjene u srčanim tonovima karakteristične za određene poremećaje

• Difuzno oštećenje miokarda sa smanjenjem njegove sposobnosti kontrakcije - opsežni infarkt miokarda, miokarditis, aterosklerotična kardioskleroza;
• Efuzijski perikarditis;
• Pogoršanje provođenja zvuka iz razloga koji nisu povezani sa srcem - emfizem, pneumotoraks.

Slabljenje jednog tona u bilo kojem trenutku auskultacije daje prilično točan opis promjena u srcu:

1. Prigušivanje prvog tona na vrhu srca ukazuje na miokarditis, sklerozu srčanog mišića, djelomičnu destrukciju ili insuficijenciju atrioventrikularnih zalistaka;
2. Prigušivanje drugog tona u 2. interkostalnom prostoru desno javlja se kod insuficijencije aortnog ventila ili suženja (stenoze) njegovog ušća;
3. Prigušivanje drugog tona u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na insuficijenciju plućne valvule ili stenozu njenog ušća.

Kod nekih su bolesti promjene srčanih tonova toliko specifične da dobivaju poseban naziv. Dakle, mitralnu stenozu karakterizira "ritam prepelice": pljeskajući prvi ton zamjenjuje se nepromijenjenim drugim tonom, nakon čega se pojavljuje odjek prvog - dodatni patološki ton. Tro- ili četverodijelni "galopni ritam" javlja se s teškim oštećenjem miokarda. U tom slučaju krv brzo rasteže stanjene stijenke klijetke i njihove vibracije daju dodatni ton.

Pojačanje svih srčanih tonova na svim točkama auskultacije javlja se kod djece i asteničara, jer im je prednji zid prsnog koša tanak, a srce leži sasvim blizu membrane fonendoskopa. Patologiju karakterizira povećanje glasnoće pojedinih tonova na određenom mjestu:

• Glasan prvi zvuk na vrhu javlja se kod suženja lijevog atrioventrikularnog otvora, skleroze listića mitralnog zaliska, tahikardije;
• Glasan drugi ton u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na porast tlaka u plućnoj cirkulaciji, što dovodi do jačeg kolapsa plućnih listića valvule;
• Glasan drugi zvuk u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na povećani tlak u aorti, aterosklerozu i otvrdnuće stijenke aorte.

Aritmični tonovi ukazuju na smetnje u provodnom sustavu srca. Srčane kontrakcije javljaju se u različitim intervalima, budući da svaki električni signal ne prolazi kroz cijelu debljinu miokarda. Teški atrioventrikularni blok, u kojem rad atrija nije usklađen s radom ventrikula, dovodi do pojave "tona pištolja". Uzrokuje ga istodobna kontrakcija svih srčanih komora.

Dvoton je zamjena jednog dugog zvuka s dva kratka. Povezan je s desinkronizacijom ventila i miokarda. Do cijepanja prvog tona dolazi zbog:

1. Neistodobno zatvaranje mitralnog i trikuspidalnog zaliska s mitralnom/trikuspidalnom stenozom;
2. Poremećaji električne vodljivosti miokarda, zbog čega se pretklijetke i klijetke kontrahiraju u različito vrijeme.

Bifurkacija drugog tona povezana je s odstupanjem u vremenu kolapsa aortnog i plućnog zaliska, što ukazuje na:

• Prekomjerni tlak u plućnoj cirkulaciji;
• Arterijska hipertenzija;
• Hipertrofija lijevog ventrikula s mitralnom stenozom, zbog čega njegova sistola završava kasnije, a aortalni zalistak kasno se zatvara.

Kod ishemijske bolesti srca promjene srčanih tonova ovise o stadiju bolesti i promjenama koje su se dogodile u miokardu. Na početku bolesti patološke promjene su blage, a srčani tonovi ostaju normalni tijekom interiktalnog razdoblja. Tijekom napadaja postaju prigušeni, nepravilni i može se pojaviti "galopni ritam". Progresija bolesti dovodi do perzistentne disfunkcije miokarda uz očuvanje opisanih promjena i izvan napadaja angine.

Treba imati na umu da promjena u prirodi srčanih zvukova ne ukazuje uvijek na patologiju kardiovaskularnog sustava. Groznica, tireotoksikoza, difterija i mnogi drugi uzroci dovode do promjena u srčanom ritmu, pojave dodatnih tonova ili njihovog prigušivanja. Stoga liječnik tumači auskultatorne podatke u kontekstu cjelokupne kliničke slike, što omogućuje najtočnije određivanje prirode patologije u nastajanju.

3. i 4. srčani ton

Zvukovi srca dijele se na glavne i dodatne.

Postoje dva glavna tona srca: prvi i drugi.

Prvi zvuk (sistolički) povezan je sa sistolom lijeve i desne klijetke, drugi zvuk (dijastolički) povezan je s dijastolom ventrikula.

Prvi ton nastaje uglavnom zvukom zatvaranja mitralnog i trikuspidalnog zaliska i, u manjoj mjeri, zvukom stezanja klijetki, a ponekad i atrija. 1 ton uho percipira kao jedan zvuk. Njegova frekvencija u zdravih ljudi kreće se od 150 do 300 herca, trajanje od 0,12 do 018 sekundi.

Drugi ton je uzrokovan zvukom polumjesečevih zalistaka aorte i plućne arterije kada se zatvore na početku faze dijastole ventrikula. Po zvuku je viši i kraći od prvog tona (herca, 0,08-0,12 s.).

Na vrhu, prvi ton zvuči nešto glasnije od drugog, na dnu srca, drugi ton zvuči glasnije od prvog.

Prvi i drugi ton mogu se mijenjati po glasnoći (pojačan-glasan, oslabljen-gluh), po strukturi (razdvojen, bifurkativan).

Zvuk srčanih tonova ovisi o snazi ​​i brzini kontrakcije srčanog mišića, punjenju ventrikula i stanju ventilnog aparata. Kod praktički zdravih osoba jači tonovi javljaju se kod netreniranih, labilnih osoba, što je povezano s češćim ritmom i relativno manjim dijastoličkim punjenjem nego kod treniranih osoba.

Na zvuk tonova utječu mnogi ekstrakardijalni čimbenici. Prekomjerni razvoj potkožnog tkiva, plućni emfizem, lijevi eksudativni pleuritis i hidrotoraks prigušuju srčane tonove, a veliki plinski mjehurić želuca, šupljina u perikardijalnoj regiji i pneumotoraks mogu zbog rezonancije povećati glasnoću tonova.

Povećanje prvog tona može se primijetiti kod emocionalnog uzbuđenja (ubrzano oslobađanje zbog adrenalina), ekstrasistole (nedovoljno punjenje ventrikula), tahikardije.

Oslabljen (prigušen) prvi ton uočava se kod oštećenja srčanog mišića i, s tim u vezi, smanjenja brzine njegove kontrakcije (kardioskleroza, miokarditis), kod promjene mitralnog i/ili trikuspidalnog zaliska (skraćenje i zadebljanje zalisci s reumatizmom, infektivni endokarditis, rjeđe - ateroskleroza) .

Pljeskanje prvog tona je od posebne dijagnostičke važnosti. Prvi zvuk pucketanja je patognomoničan znak stenoze lijevog ili desnog atrioventrikularnog otvora. S takvom stenozom, zbog povećanja gradijenta dijastoličkog atrioventrikularnog tlaka, lijevak nastao kao rezultat spajanja zalistaka tijekom dijastole je pritisnut prema ventrikulu, a tijekom sistole okreće se prema atriju, stvarajući neobičan pucketajući zvuk. Važno je znati razlikovati pljeskanje od glasnog tona. Prvi ton pljeskanja nije samo glasan, već je i više frekvencije (do herca) i kratkog trajanja (0,08-0,12 s), dok se glasno od normalnog razlikuje samo po jačini zvuka. (Pogledajte spektrogram)

Jačanje 2. tona (naglasak 2. tona) najčešće je povezan s povećanjem tlaka u aorti (naglasak 2. tona na aorti), plućnoj arteriji (naglasak 2. tona na plućnoj arteriji). Povećanje glasnoće tona 2 može se pojaviti s marginalnom sklerozom polumjesečnih ventila, ali zvuk može dobiti metalnu nijansu. Podsjećam da se naglasak tona 2 određuje usporedbom glasnoće tona 2 na aorti i plućnoj arteriji.

Slabljenje drugog tona može se uočiti kod kolapsa, ali uglavnom kod insuficijencije semilunarnih zalistaka aorte (slabljenje drugog tona na aorti) ili plućne arterije (slabljenje drugog tona na plućnoj arteriji).

Kod neistodobne kontrakcije lijeve i desne klijetke javlja se bifurkacija prvog i/ili drugog tona. Uzrok neistodobne kontrakcije može biti preopterećenje jedne od klijetki, poremećena provodljivost duž Hisovih ogranaka ili poremećena kontraktilnost srčanog mišića. Osim bifurkacije, može se uočiti razdvajanje srčanih tonova. Bifurkacija se razlikuje od cijepanja po stupnju divergencije komponenti tona. Kod bifurkacije je razmak između divergentnih dijelova tona jednak ili veći od 0,04 sekunde, a kod cijepanja je manji od 0,04 sekunde, što se uhom percipira kao neodređena heterogenost tona. Za razliku od podijeljenog tonusa, koji je najčešće uzrokovan patologijom, cijepanje se može primijetiti kod gotovo zdravih ljudi.

Kod nekih ljudi, i praktički zdravih i s patologijom, osim glavnih tonova, mogu se čuti i dodatni srčani zvukovi: treći i četvrti.

Treći ton je povezan sa zvukom ventrikularnog mišića, najčešće lijevog, u fazi brzog opuštanja protodijastole srca. Stoga se treći ton naziva protodijastolički ton. Četvrti ton je povezan sa zvukom atrija tijekom njihove sistole. Budući da se sistola atrija javlja u fazi ventrikularne presistole, 4. ton se naziva presistoličkim.

3. i 4. ton se mogu čuti iu zdravih ljudi iu raznim, ponekad teškim, srčanim patologijama. Jonash (1968) je dodatne tonove kod zdravih ljudi nazvao "nevinim" tonovima.

Ritmovi galopa povezani su s pojavom dodatnih srčanih zvukova i njihovim odnosom s glavnim tonovima.

Protodijastolički ritam galopa: kombinacija 1, 2 i 3 tona; - presistolički ritam galopa: kombinacija 1, 2 i 4 tona; - četverotaktni ritam: kombinacija 1, 2, 3 i 4 tona; - sumacijski galopni ritam: ima 4 tona, ali je zbog tahikardije dijastola toliko skraćena da se 3. i 4. ton spajaju u jedan ton.

Za liječnika je važno znati razlikovati "nedužne" trodijelne ritmove kod zdravih ljudi od patoloških ritmova galopa.

Razlika i pravilna interpretacija protodijastoličkog ritma galopa su od najveće važnosti.

Znakovi "bezazlenog" protodijastoličkog ritma galopa:

Nema drugih znakova srčane patologije; - dodatni ton je tup (tihi), niske frekvencije. Znatno je slabiji od osnovnih tonova; - čuje se trodijelni ritam na pozadini normalne frekvencije ili bradikardije; - dob do 30 godina.

Sumacijski galopni ritam prognostički je jednako opasan kao i protodijastolički.

Patološki i prognostički značaj presistoličkog ritma galopa manji je od protodijastoličkog i sumacijskog ritma. Takav ritam galopa ponekad se može pojaviti kod gotovo zdravih ljudi s blagim povećanjem atrioventrikularne vodljivosti na pozadini bradikardije, ali se također može primijetiti u bolesnika s atrioventrikularnim blokom 1. stupnja.

Znakovi "bezazlenog" presistoličkog ritma galopa:

Nema znakova srčane patologije, osim umjerenog produljenja PQ (do 0,20); - 4. ton je tup, znatno slabiji od glavnih tonova; - sklonost bradikardiji; - starost manja od 30 godina.

U prisustvu ritma od četiri takta, pristup mora biti čisto individualan.

Najveću dijagnostičku vrijednost ima ton (škljocaj) otvaranja mitralnog (trikuspidalnog) zaliska - otvaranje škljocanje.

U zdravih ljudi mitralni i trikuspidalni zalisci se otvaraju tijekom protodijastole, 0,10-0,12 sekundi nakon 2. tona, ali je gradijent atrioventrikularnog tlaka tako mali (3-5 mm Hg) da se otvaraju tiho. Kod mitralne ili trikuspidalne stenoze, atrioventrikularni gradijent tlaka se povećava 3-5 puta ili više, a zalisci se otvaraju tolikom snagom da se javlja zvuk - ton otvaranja mitralnog (ili trikuspidalnog) zaliska.

Ton otvaranja mitralnog (ili trikuspidalnog) zaliska je visok, frekvencijom prelazi 2. ton (do 1000 herca), čuje se odmah nakon 2. tona, na udaljenosti od 0,08-0,12 s. Od njega. Štoviše, što je veći atrioventrikularni gradijent tlaka i, posljedično, stenoza, to je početni ton bliži 2. tonu. Još jedna važna značajka: dijastolički šum, karakterističan za mitralnu stenozu, ne počinje od 2. tona, već od početnog tona. U kombinaciji s pljeskom 1. tona i presistoličkim šumom, početni ton čini ritam prepelice.

Ton otvaranja mitralnog (trikuspidalnog) zaliska je patognomoničan znak mitralne (trikuspidalne) stenoze. Ton otvaranja mitralnog zaliska bolje se čuje duž crte koja spaja vrh s 5. točkom, a ton otvaranja trikuspida bolje se čuje u 4. točki auskultacije ili u projekciji trikuspida duž središnje linije.

Kod nekih ljudi, koji se često smatraju zdravim, u fazi sistole: u sredini ili bliže 2. tonu, čuje se snažan kratki zvuk poput biča - sistolički klik. Takav klik može biti povezan s prolapsom (savijanjem) mitralnog zaliska, s anomalijom mitralnih akorda (sindrom slobodnih akorda). Kod prolapsa se nakon klika često čuje sve manji kratki sistolički šum, dok kod sindroma slobodne akorde takvog šuma nema.

Protodijastolički klik, perikardijalni ton.

Povremeno, kod osoba koje su imale pleuritis ili perikarditis, dolazi do priraslica s aortom, što uzrokuje škljocanje kada se srce steže, obično se čuje na bazi srca u fazi protodijastole (odmah nakon 2. tona). Mora se reći da razlog za takve klikove u dnu srca nije uvijek jasan.

Poslušajte protodijastolički klik u bolesnika s bazalnim perikarditisom.

Zvukovi srca

Srčani zvuci su zbroj različitih zvučnih fenomena koji se javljaju tijekom srčanog ciklusa. Obično se čuju dva tona, ali u 20% zdravih osoba čuju se 3. i 4. ton. Uz patologiju, karakteristike tonova se mijenjaju.

1. ton (sistolički) čuje se na početku sistole.

Postoji 5 mehanizama za pojavu 1. tona:

1. Valvularna komponenta proizlazi iz zvučnog fenomena koji se javlja kada se mitralni zalistak zatvori na početku sistole.
2. Oscilacije i zatvaranje listića trikuspidalnog zaliska.
3. Oscilacije stijenki ventrikula tijekom faze izometrijske kontrakcije na početku sistole, kada srce gura krv u krvne žile. Ovo je mišićna komponenta 1. tonusa.
4. Fluktuacije u stijenkama aorte i plućne arterije na početku razdoblja izgona (vaskularna komponenta).
5. Fluktuacije stijenki atrija na kraju sistole atrija (komponenta atrija).

Prvi ton se normalno čuje na svim auskultacijskim točkama. Mjesto njegove procjene je vrh i Botkinova točka. Metoda procjene je usporedba s 2. tonom.

1. ton je karakterističan po tome što

a) javlja se nakon duge pauze, prije kratke;

b) na vrhu srca je veći od 2. tona, duži i niži od 2. tona;

c) poklapa se s vršnim otkucajem.

Nakon kratke stanke počinje se čuti slabiji 2. ton. 2. zvuk nastaje kao rezultat zatvaranja dvaju ventila (aorte i plućne arterije) na kraju sistole.

Razlikuju se mehanička sistola i električna sistola, koja se ne poklapa s mehaničkom. 3. ton može biti prisutan u 20% zdravih osoba, ali češće u bolesnih osoba.

Fiziološki 3. zvuk nastaje kao rezultat vibracija stijenki ventrikula tijekom njihovog brzog punjenja krvlju na početku dijastole. Obično se opaža kod djece i adolescenata zbog hiperkinetičkog tipa protoka krvi. 3. ton se bilježi na početku dijastole, ne prije 0,12 sekundi nakon 2. tona.

Patološki 3. ton tvori trodijelni ritam. Nastaje kao posljedica brzog opuštanja mišića klijetki koje su izgubile tonus zbog brzog protoka krvi u njih. Ovo je "vapaj srca u pomoć" ili ritam galopa.

4. ton može biti fiziološki, javlja se prije 1. tona u fazi dijastole (presistolički ton). To su vibracije stijenki atrija na kraju dijastole.

Obično se javlja samo kod djece. U odraslih je uvijek patološki, uzrokovan kontrakcijom hipertrofiranog lijevog atrija s gubitkom mišićnog tonusa ventrikula. Ovo je presistolički ritam galopa.

Tijekom auskultacije mogu se čuti i klikovi. Klik je visok zvuk niskog intenziteta koji se čuje tijekom sistole. Klikove karakterizira visok ton, kraće trajanje i pokretljivost (nekonstantnost). Bolje ih je slušati fonendoskopom s membranom.

3. Auskultacija srca. Zvukovi srca. Mehanizam nastanka srčanih tonova (I, II, III, IV). Čimbenici koji određuju jačinu srčanih tonova

Ovo je vrlo važna metoda za dijagnosticiranje bolesti srca. Poznavanje auskultatornog obrasca posebno je važno za prepoznavanje prirođenih i stečenih srčanih mana.

Tijekom srčanih kontrakcija javljaju se zvučni efekti koji se čuju auskultacijom i nazivaju se srčani tonovi. Njihova pojava povezana je s vibracijama stijenki krvnih žila, srčanih zalistaka, kretanjem protoka krvi tijekom srčanih kontrakcija i vibracijama stijenki miokarda. Normalno se čuju I i II srčani ton.

Prvi srčani ton (sistolički) sastoji se od nekoliko komponenti. Na temelju toga se tonus naziva valvularno-mišićno-vaskularni. Četvrta komponenta tona je atrijalna. Atrijalna komponenta povezana je s vibracijama stijenki atrija tijekom njihove sistole, kada se krv potiskuje u klijetke. Ova komponenta je prva komponenta prvog tona, spaja se sa sljedećim komponentama. Ventilna komponenta tonusa povezana je sa zvučnim efektima koji se javljaju tijekom kretanja atrioventrikularnih zalistaka tijekom ventrikularne sistole. Tijekom sistole raste tlak u klijetkama i zatvaraju se atrioventrikularni zalisci. Mišićna komponenta povezana je sa zvučnim efektima koji proizlaze iz vibracija stijenki klijetki tijekom njihove kontrakcije. Ventrikularna sistola ima za cilj gurnuti volumen krvi sadržan u njima u aortu (lijeva klijetka) i plućno deblo (desna klijetka). Kretanje krvi pod visokim tlakom uzrokuje vibracije u stijenkama velikih žila (aorte i plućnog trupa) i praćeno je zvučnim efektima, koji također čine prvi ton.

II ton je dvokomponentan. Sastoji se od valvularne i vaskularne komponente. Ovaj ton se čuje tijekom dijastole (dijastolički). Tijekom ventrikularne dijastole zatvaraju se zalisci aorte i plućnog debla, a kada ti zalisci osciliraju, dolazi do zvučnih učinaka.

Kretanje krvi u žile prati i zvučna komponenta tona II.

Treći ton nije obavezan i čuje se kod mladih osoba, kao i onih nedovoljno uhranjenih. Nastaje kao posljedica titranja stijenki klijetki u njihovoj dijastoli dok su ispunjene krvlju.

IV ton javlja se neposredno prije prvog tonusa. Razlog za njegovu pojavu su vibracije stijenki ventrikula tijekom njihovog punjenja tijekom dijastole.

Jačina srčanih tonova određena je blizinom srčanih zalistaka u odnosu na prednju stijenku prsnog koša (dakle, slabljenje srčanih tonova može biti povezano s povećanjem debljine prednje stijenke prsnog koša zbog potkožnog masnog tkiva). Osim toga, slabljenje srčanih zvukova može biti povezano s drugim razlozima koji uzrokuju poremećaj provođenja zvučnih vibracija na stijenku prsnog koša. To je povećanje prozračnosti pluća s emfizemom, intenzivan razvoj mišića prednjeg prsnog zida, pneumotoraks, hemotoraks, hidrotoraks. Kod mladih, mršavih ljudi s anemijom pojačava se zvučnost tonova. To je moguće i zbog fenomena rezonancije kada se pojavi plućna šupljina.

4. Patološke promjene srčanih tonova. Mehanizam. Dijagnostička vrijednost

Zvučnost tonova pojačana je prisutnošću zaobljene tvorevine šupljine u prsnoj šupljini koja rezonira zvučne efekte, na primjer, šupljina kod plućne tuberkuloze. Do slabljenja tonova može doći zbog prisutnosti tekućine, zraka u pleuralnoj šupljini ili kod zadebljanja prednje stijenke prsnog koša. Srčani uzroci oslabljenih srčanih tonova uključuju miokarditis i distrofiju miokarda. Povećani tonovi se opažaju kod hipertireoze, anksioznosti i pijenja velikih količina kave. Slabljenje prvog zvuka na vrhu ukazuje na insuficijenciju mitralnog i aortalnog zaliska. To je zbog odsutnosti ventilne komponente tona zbog organskog razaranja ventila. Sužavanje ušća aorte također može uzrokovati slabljenje ovog tonusa.

Jačanje prvog tona opaženo je s mitralnom stenozom (na vrhu), stenozom desnog atrioventrikularnog otvora (na dnu xiphoidnog procesa sternuma). Jačanje prvog tona javlja se kod tahikardije.

Slabljenje drugog zvuka preko aorte uočeno je s insuficijencijom aorte, budući da komponenta ventila drugog zvuka ispada, smanjenje krvnog tlaka i tlaka u plućnoj cirkulaciji.

Naglasak drugog tona preko aorte javlja se kod hipertenzije i fizičkog napora.

Naglašenost drugog tona nad plućnim trupom pokazatelj je mitralne stenoze, mitralne insuficijencije i plućnih bolesti praćenih plućnom hipertenzijom.

Za nastavak preuzimanja potrebno je prikupiti sliku:

Međuokružna dječja bolnica Norilsk

Regionalna državna proračunska zdravstvena ustanova

Auskultacija srca. Tonovi

Posljednjih godina fonokardiografija je izgubila na važnosti kao metoda proučavanja srca. Zamijenio ga je i značajno dopunio EchoCG. Međutim, potrebno je osposobiti studente, ali i brojne liječnike, za procjenu zvukova koji se čuju tijekom rada srca

• poznavanje fazne analize srčane aktivnosti,
• razumijevanje porijekla tonova i šumova i
• razumijevanje PCG i polikardiografije.

Nažalost, liječnici se često oslanjaju na zaključak stručnjaka za ehokardiografiju, prebacujući odgovornost za dijagnozu na njega.

Tijekom rada srca nastaju zvukovi koji se nazivaju tonovi. Za razliku od glazbenih tonova, ti se zvukovi sastoje od zbroja titraja različitih frekvencija i amplituda, tj. s fizičke točke gledišta, oni su buka. Jedina razlika između srčanih tonova i šumova koji se također mogu javiti tijekom rada srca je kratkoća zvuka.

Tijekom srčanog ciklusa mogu se javiti dva do četiri srčana tona. Prvi ton je sistolički, drugi, treći i četvrti su dijastolički. Prvi i drugi ton su uvijek tu. Treći se može čuti kod zdravih ljudi iu raznim patološkim stanjima. Čujni četvrti ton, uz rijetke iznimke, je patološki. Tonovi nastaju uslijed vibracija struktura srca, početnih segmenata aorte i plućnog debla. Fonokardiografija je omogućila identifikaciju pojedinih komponenti u prvom i drugom srčanom tonu. Ne čuju se svi izravno uhom ili stetoskopom (fonendoskopom). Čujne komponente prvog tona nastaju nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka, a drugog - nakon zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plućnog debla.

Kardiohemijski sustavi. Tonovi se ne formiraju samo zbog vibracija klapni ventila, kao što se mislilo u prošlosti. Za označavanje kompleksa struktura čije vibracije uzrokuju pojavu tonova, R. Rushmer je predložio termin kardiohemijski sustavi (sl. 1,2).

Prvi ton javlja se zbog kratkotrajne, ali prilično snažne vibracije kardiohemijskog sustava klijetki (miokard i atrioventrikularni zalisci). Drugi ton nastaje zbog vibracija dvaju kardiohemijskih sustava, koji se sastoje od 1) aortalnog zaliska i korijena aorte i 2) plućnog zaliska sa svojim početnim segmentom. Kardiohemijski sustav, čije oscilacije tvore treći i četvrti srčani ton, sastoji se od atrija i klijetki s otvorenim atrioventrikularnim zaliscima. Svi kardiohemijski sustavi također uključuju krv koja se nalazi u tim strukturama.

Prvi zvuk javlja se na samom početku ventrikularne sistole. Sastoji se od četiri komponente (slika 1).

Prvu komponentu čine vrlo slabe oscilacije uzrokovane asinkronom kontrakcijom ventrikularnih mišića prije zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka. U tom trenutku krv se kreće prema pretkomorama, zbog čega se zalisci čvrsto zatvaraju, ponešto ih istežu i savijaju prema pretkomorama.

Druga komponenta. Nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka nastaje zatvoreni kardiohemijski sustav koji se sastoji od ventrikularnog miokarda i atrioventrikularnih zalistaka. Zbog elastičnosti latica zalistaka, blago izbočenih prema pretkomorama, dolazi do povratnog trzaja prema ventrikulima, što uzrokuje vibracije zalistaka, miokarda i krvi u zatvorenom sustavu. Ove vibracije su dosta intenzivne, što čini drugu komponentu prvog tona jasno čujnom.

Riža. 1. Mehanizam nastanka srčanih tonova prema R. Rushmeru. I, II, III – tonovi srca. 1-4 – komponente prvog tona. Ova se brojka nalazi u udžbenicima propedeutike unutarnjih bolesti s iskrivljenim objašnjenjima.

Treća komponenta. Nakon zatvaranja mitralnog zaliska, izometrijska napetost ventrikularnog mišića brzo povećava intraventrikularni tlak, koji počinje premašivati ​​tlak u aorti. Krv koja juri prema aorti otvara ventil, ali nailazi na značajan inercijski otpor krvnog stupca u aorti i rasteže njezin proksimalni dio. To uzrokuje povratni učinak i ponovljene oscilacije kardiohemijskog sustava (lijeva klijetka, mitralni zalistak, korijen aorte, krv). Treća komponenta ima slične karakteristike kao i druga. Razmak između druge i treće komponente je mali, a često se stapaju u jedan niz oscilacija.

Izolacija mišićnih i ventilnih komponenti prvog tona je nepraktična, jer čujna druga i treća komponenta prvog tona nastaju istodobnim titranjem i srčanog mišića i atrioventrikularnih zalistaka.

Četvrta komponenta je uzrokovana vibracijama stijenke aorte na početku izbacivanja krvi iz lijeve klijetke. To su vrlo slabe, nečujne vibracije.

Dakle, prvi ton sastoji se od četiri sekvencijalne komponente. Čujni su samo drugi i treći, koji se obično spajaju u jedan zvuk.

Prema A. Luizadi, samo 0,1 snage prvog tona osiguravaju vibracije ventilnog aparata, 0,9 osiguravaju miokard i krv. Uloga desne klijetke u formiranju normalnog prvog zvuka je mala, budući da su masa i snaga njezina miokarda relativno male. Međutim, prvi zvuk desne klijetke postoji i može se čuti pod određenim uvjetima.

Početna komponenta drugog tona predstavljena je s nekoliko niskofrekventnih vibracija, koje su uzrokovane inhibicijom protoka krvi na kraju sistole i njezinim obrnutim protokom u aorti i plućnom trupu na samom početku ventrikularne dijastole prije zatvaranja polumjesečevi zalisci. Ova nečujna komponenta nema klinički značaj i neće se dalje spominjati. Glavne komponente drugog tona su aorta (II A) i plućna (II P).

Aortna komponenta drugog tona. Kako se lijeva klijetka počinje opuštati, njezin tlak naglo pada. Krv koja se nalazi u korijenu aorte juri prema ventrikulu. Ovo kretanje je prekinuto brzim zatvaranjem semilunarne valvule. Inercija kretanja krvi rasteže zaliske i početni segment aorte, a povratna sila stvara snažno titranje zaliska, stijenki početnog dijela aorte i krvi koja se nalazi u njemu.

Plućna komponenta drugog tona. Nastaje u plućnom trupu slično kao i aorta. Komponente II A i II P stapaju se u jedan zvuk ili se čuju odvojeno - cijepanje drugog tona (vidi sl. 6).

Treći ton.

Opuštanje ventrikula dovodi do pada tlaka u njima. Kada postane niži od intraatrijalnog zaliska, otvaraju se atrioventrikularni zalisci i krv juri u klijetke. Započeti protok krvi u ventrikule naglo prestaje - faza brzog punjenja prelazi u fazu sporog punjenja ventrikula, što koincidira s povratkom na bazalnu liniju krivulje tlaka u lijevoj klijetki. Oštra promjena brzine protoka krvi s opuštenim zidovima ventrikula daje nekoliko slabih niskofrekventnih oscilacija - treći ton. Kardiohemijski sustav (atrij, ventrikuli - njihovi zidovi i krv u šupljinama) ne može dati snažne oscilacije, budući da su u ovom trenutku i atrija i ventrikuli opušteni, stoga, da bi se slušao treći zvuk lijeve klijetke, niz uvjeta su važni (vidi 1.5).

Četvrti ton (sl. 2).

Na kraju ventrikularne dijastole, pretklijetke se kontrahiraju, čime započinje novi ciklus srčane aktivnosti. Zidovi ventrikula su maksimalno rastegnuti krvlju koja ulazi u njih, što je popraćeno blagim povećanjem intraventrikularnog tlaka. Povratni učinak istegnutih klijetki uzrokuje laganu oscilaciju kardiohemijskog sustava (pretkomore i klijetke u kojima je zatvorena krv). Nizak intenzitet oscilacija je zbog činjenice da su napete atrije niske snage, a snažne klijetke su opuštene. Četvrti ton javlja se 0,09-0,12 s od početka p vala na EKG-u. Kod zdravih ljudi se gotovo nikad ne čuje i obično nije vidljiv na FCG.

Riža. 2. Lijevo – mehanizam nastanka četvrtog srčanog tona; desno – rijedak slučaj dobre registracije IV tona kod zdrave osobe (opažanje I.A. Kassirsky i G.I. Kassirsky);

Dakle, tijekom rada srca moguće je stvaranje četiri tona.

Dva od njih imaju glasne, lako čujne komponente. Na sl. 4 i 5 pokazuju kojim fazama srčane aktivnosti odgovaraju srčani tonovi i njihove komponente.

Približavanje letki mitralnog ventila počinje tijekom sistole atrija zbog pada tlaka između njih uzrokovanog brzim protokom krvi. Nagli prekid atrijalne sistole uz nastavak protoka krvi dovodi do još većeg pada tlaka između listića, što uzrokuje gotovo potpuno zatvaranje ventila, čemu također pridonosi stvaranje vrtloga u klijetki, koji pritišću listiće izvana (slika 3). Dakle, do početka ventrikularne sistole, mitralni otvor je gotovo potpuno zatvoren, pa asinkrona kontrakcija ventrikula ne uzrokuje regurgitaciju, ali brzo "zapečati" atrioventrikularni otvor, stvarajući uvjete za snažne oscilacije kardiohemijskog sustava (drugi i treće komponente prvog glasa).

Riža. 3. Mehanizam zatvaranja mitralnog zaliska prema R. Rushmeru (upisati u tekstu).

1.3. Faze srčane aktivnosti (sl. 4, 5).

Srčani ciklus se prema kontrakciji i relaksaciji klijetki dijeli na sistolu i dijastolu. U tom slučaju sistola atrija javlja se na samom kraju dijastole ventrikula (presistola).

Ventrikularna sistola se sastoji od četiri faze. Na početku sistole atrioventrikularni zalisci su otvoreni, a semilunarni zalisci aorte i plućnog trupa zatvoreni. Faza izometrijske kontrakcije ventrikula počinje kada su sva četiri zaliska zatvorena, ali na kraju se otvaraju polumjesečevi zalisci, iako još uvijek nema protoka krvi u aortu i plućno deblo (3. komponenta prvog zvuka, vidi sl. 1). Izbacivanje krvi odvija se u dvije faze - brzo i sporo.

Riža. 4. Faze srčane aktivnosti. 1 – Q-I ton = faza asinkrone kontrakcije, 2 – faza izometrijske kontrakcije, 3 – faza izbacivanja, 4 – protodijastolički interval, 5 – izometrijska faza relaksacije, 6 – faza brzog punjenja, 7 – faza sporog punjenja, 8 – protodijastola, 9 – mezodijastola . 10 – presistola, OMK – otvaranje mitralnog zaliska.

Ventrikularna dijastola je podijeljena u tri dijela:

• protodijastola, koja završava otvaranjem (normalno tihim) atrioventrikularnih zalistaka;
• mezodijastola – od otvaranja atrioventrikularnih zalistaka do sistole atrija i
• presistola - od početka kontrakcije atrija do Q ili R zuba (u nedostatku Q zubca) na EKG-u.

U kliničkoj literaturi sistola i dijastola se i dalje dijele na približno jednake dijelove bez uzimanja u obzir fizioloških faza, s čime se teško složiti. Ako za sistolu to ničemu ne proturječi i pogodno je za označavanje mjesta patološkog zvuka (rana sistola, mezosistola, kasna sistola), onda je za dijastolu to neprihvatljivo, jer izaziva zabunu: treći ton i mezodijastolički šum mitralne stenoze netočno se nalaze u protodijastoli, umjesto u mezodijastoli. Otuda i netočni nazivi: protodijastolički galop (I, II, patološki III ton) umjesto mezodijastolički (vidi 1.5), protodijastolički šum mitralne stenoze umjesto mezodijastolički.

Riža. 5. Faze srčane aktivnosti, srčani tonovi. Trajanje faza navedeno je pri brzini otkucaja srca ≥75/min. Crni krugovi pokazuju zatvorene ventile, svijetli krugovi pokazuju otvorene. Strelice označavaju otvaranje ili zatvaranje ventila tijekom faze (vodoravne strelice) ili tijekom promjene faze (okomite strelice). Na desnoj strani rimski brojevi označavaju tonove, arapski brojevi označavaju komponente prvog tona; IIA i IIP su aortalna i plućna komponenta tonusa II.

1.4. Karakteristike normalnih srčanih tonova.

Prvi i drugi srčani ton obično se, čak iu patološkim stanjima, čuju u cijeloj atrijskoj regiji, ali se procjenjuju na mjestu nastanka. Glavni parametri tonova su glasnoća (intenzitet), trajanje i visina (frekvencijski odziv). Prisustvo ili odsutnost cijepanja tonova i njegove posebne značajke (na primjer, pljeskanje, zvonjenje, metalik itd.) također se nužno bilježe.Ove značajke nazivaju se prirodom tonova. Liječnik obično uspoređuje prvi i drugi ton u svakoj točki auskultacije, ali mora, što je teži zadatak, usporediti auskultirani ton s njegovom vlastitom karakteristikom u datoj točki kod zdrave osobe iste dobi, tjelesne težine. a tjelesna građa kao pacijent.

Jačina i visina tonova. Apsolutna glasnoća tonova ovisi o mnogim razlozima, uključujući i one koji nisu povezani sa samim srcem. To uključuje fizičko i emocionalno stanje osobe, stas, stupanj razvoja prsnih mišića i potkožnog masnog tkiva, tjelesnu temperaturu itd. Stoga, pri procjeni glasnoće tona, potrebno je uzeti u obzir mnoge točke. Primjerice, prigušeni tonovi kod pretile osobe sasvim su prirodna pojava, baš kao i povišeni tonovi tijekom vrućice.

Potrebno je uzeti u obzir nejednaku percepciju zvukova istog intenziteta, ali različite visine od strane ljudskog uha. Postoji nešto što se zove "subjektivna glasnoća". Uho je znatno manje osjetljivo na vrlo niske i vrlo visoke zvukove. Zvukovi s frekvencijom u području herca najbolje se percipiraju. Zvukovi srca vrlo su složeni zvukovi sastavljeni od mnogih vibracija različitih frekvencija i intenziteta. U prvom tonu prevladavaju niskofrekventne komponente, u drugom visokofrekventne komponente. Osim toga, kada se stetoskopom snažno pritisne koža, ona se rasteže i, postajući membrana, prigušuje niskofrekventne komponente i pojačava visokofrekventne komponente. Ista stvar se događa kada koristite alat s membranom. Stoga se drugi ton često percipira kao glasniji nego što zapravo jest. Ako na FCG u zdrave osobe, pri snimanju s vrha srca, prvi ton uvijek ima veću amplitudu od drugog, tada se pri slušanju može steći dojam da im je glasnoća jednaka. Ipak, češće je prvi zvuk na vrhu glasniji i niži od drugog, a na aorti i plućnom deblu drugi zvuk je glasniji i viši od prvog.

Trajanje tonova. Ovaj se parametar ne može procijeniti na uho. Iako je prvi ton na PCG-u obično dulji od drugog, njihove zvučne komponente mogu biti iste.

Razdvajanje normalnih srčanih tonova. Dvije glasne komponente prvog tona obično se stapaju u jedan zvuk, ali interval između njih može doseći značajnu vrijednost (30-40 ms), koju uho već percipira kao dva bliska zvuka, tj. kao razdvajanje prvog. ton. Ne ovisi o disanju i stalno se čuje izravno uhom ili kroz stetoskop s lijevkom malog promjera (još bolje kroz kruti stetoskop), ako nije čvrsto pritisnut uz tijelo bolesnika. Cjepanje se čuje samo na vrhu srca.

Vremenski interval između zatvaranja mitralnog i trikuspidalnog zaliska je normalno mali, obično milisekunde, tj. kardiohemijski sustavi obiju klijetki fluktuiraju gotovo istovremeno, stoga u zdravih ljudi nema razloga za razdvajanje prvog zvuka zbog blagog zaostajanja desni ventrikularni prvi zvuk od lijevog ventrikularnog, tim više što je snaga desnog ventrikularnog tona zanemariva u usporedbi s lijevim ventrikularnim tonom.

Često se čuje cijepanje drugog tona u području plućne arterije. Interval između aortne i plućne komponente povećava se tijekom inspirija, pa se cijepanje dobro čuje na visini inspirija ili na samom početku ekspirija tijekom dva do tri srčana ciklusa. Ponekad je moguće pratiti svu dinamiku zvuka: nepodijeljen drugi ton, lagani rascjep tijekom udisaja, kada je interval II A -II P jedva zamjetan; postupno povećanje intervala do visine udisaja i ponovno konvergencija komponenti II A i II P i kontinuirani ton od druge trećine ili sredine izdisaja (vidi sliku 6).

Riža. 6. Shema grafičkog snimanja glavnih dimenzija relativne tuposti srca i rezultata procjene tonova na tri točke auskultacije:

1 – vrh, 2 – aorta, 3 – plućni trup, I i II – srčani tonovi. Na plućnoj arteriji drugi ton se dijeli na visini udisaja i spaja se pri izdisaju (treći ciklus). A – aortna komponenta, P – plućna komponenta drugog tona.

Cijepanje drugog tona tijekom inspiracije je zbog činjenice da zbog

negativan intratorakalni tlak, desna klijetka tankih stijenki je više ispunjena krvlju, sistola joj završava kasnije, pa se stoga na početku dijastole klijetke plućni zalistak zatvara znatno kasnije od aortalnog zaliska. Cijepanje se ne čuje kod vrlo učestalog i plitkog disanja jer u tom slučaju ne dolazi do hemodinamskih promjena koje dovode do cijepanja.

Ovaj se fenomen posebno dobro čuje kod mladih ljudi s tankom stijenkom prsnog koša tijekom tihog dubokog disanja. Pri slušanju plućnog debla u zdravih ljudi, učestalost cijepanja drugog tona je oko 100% u djece, 60% u bolesnika mlađih od 30 godina i 35% u osoba starijih od 50 godina.

Promjena glasnoće tonova.

Tijekom auskultacije srca može se primijetiti povećanje ili smanjenje oba tona, što može biti posljedica kako osobitosti provođenja zvukova od srca do auskultacijske točke na stijenci prsnog koša, tako i stvarne promjene glasnoće od tonova.

Poremećeno provođenje zvukova i posljedično slabljenje tonova uočava se kod zadebljanja stijenke prsnog koša (velika masa mišića ili debeo sloj masti, edem) ili kada je srce potisnuto od prednje stijenke prsnog koša (eksudativni perikarditis, pleuritis). , emfizem). Intenziviranje tonova, naprotiv, događa se s tankom stijenkom prsnog koša, osim toga, s groznicom, nakon fizičkog napora, s uzbuđenjem, tireotoksikozom, ako nema zatajenja srca.

Slabljenje oba tona, povezano s patologijom samog srca, opaža se sa smanjenjem kontraktilnosti miokarda, bez obzira na uzrok.

Promjena glasnoće jednog od tonova obično je povezana s patologijom srca i krvnih žila. Slabljenje prvog tona opaža se kada kvržice mitralnog i aortalnog zaliska nisu čvrsto zatvorene (period zatvorenih zalistaka izostaje i kod mitralne i kod aortalne insuficijencije), kada je kontrakcija lijeve klijetke usporena (hipertrofija miokarda, miokarditis, zatajenje srca, infarkt miokarda, potpuna blokada Hisove lijeve grane snopa, hipotireoza), kao i s bradikardijom i produljenjem p-Q.

Poznato je da glasnoća prvog zvuka ovisi o stupnju divergencije zalistaka mitralnog zaliska na početku ventrikularne sistole. Kod velike divergencije dolazi do većeg otklona zalistaka u razdoblju zatvorenih zalistaka prema atriju, uočava se veći recoil prema ventrikulima i jače osciliranje kardiohemijskog sustava. Stoga I ton postaje slabiji kako p-Q raste i jača kako se p-Q skraćuje.

Jačanje prvog tona uglavnom je posljedica povećanja stope povećanja intraventrikularnog tlaka, što se opaža s smanjenjem njegovog punjenja tijekom dijastole (mitralna stenoza, ekstrasistola).

Glavni razlozi slabljenja drugog zvuka u aorti su: kršenje nepropusnosti zatvaranja polumjesečnog ventila (insuficijencija aortalnog ventila), s padom krvnog tlaka, kao i sa smanjenjem pokretljivosti zalisci (valvularna aortalna stenoza).

Akcent II ton. Procjenjuje se usporedbom glasnoće drugog tona u drugom interkostalnom prostoru na rubu prsne kosti, odnosno desno ili lijevo. Naglasak se bilježi tamo gdje je drugi ton glasniji, a može biti na aorti ili na plućnom trupu. Naglasak II tona može biti fiziološki ili patološki.

Fiziološki je naglasak vezan uz dob. U djece i adolescenata čuje se na plućnom trupu. Obično se objašnjava bližim položajem plućnog trupa mjestu auskultacije. Naglasak na aorti javlja se tijekom godina i nešto se pojačava s godinama zbog postupnog zadebljanja stijenke aorte.

O patološkom akcentu možemo govoriti u dvije situacije:

1. kada naglasak ne odgovara odgovarajućoj točki auskultacije prema dobi (na primjer, glasan II zvuk na aorti kod mladog muškarca) ili
2. kada je jačina drugog tona veća u točki, iako odgovara dobi, ali je previsoka u usporedbi s jačinom drugog tona kod zdrave osobe iste dobi i građe, ili drugi ton ima poseban karakter (zvona, metalik).

Razlog za patološki naglasak drugog tona na aorti je povećanje krvnog tlaka i (ili) zbijanje zalistaka ventila i stijenke aorte. Naglasak drugog tona na plućnom trupu obično se opaža kod plućne arterijske hipertenzije (mitralna stenoza, cor pulmonale, zatajenje lijeve klijetke, Aerza bolest).

Patološko razdvajanje srčanih tonova.

Izrazito razdvajanje prvog srčanog tona može se čuti tijekom bloka desne grane, kada se ekscitacija provodi znatno ranije u lijevu klijetku nego u desnu, pa je prvi ton desne klijetke zamjetno iza ventrikularnog. U ovom slučaju, cijepanje prvog tona bolje se čuje u slučajevima hipertrofije desne klijetke, uključujući i bolesnike s kardiomiopatijom. Ovaj zvučni uzorak nalikuje sistoličkom ritmu galopa (vidi dolje).

S patološkim razdvajanjem II tona, interval II A - II P ³ 0,04 s, ponekad doseže 0,1 s. Cijepanje može biti normalnog tipa, tj. povećanje pri udisaju, fiksno (neovisno o disanju) i paradoksalno kada se II A pojavljuje nakon II P. Paradoksalni splitting može se dijagnosticirati samo uz pomoć polikardiograma, uključujući EKG, PCG i karotidni sfigmogram, čija se incisura podudara s II A.

Trodijelni (trotaktni) ritmovi.

Ritmovi u kojima se uz glavne tonove I i II čuju i dodatni tonovi (III ili IV, ton otvaranja mitralnog zaliska itd.) nazivaju se tročlani, odnosno trotaktni.

Trodijelni ritam s normalnim tercnim tonom često se čuje kod mladih zdravih osoba, osobito nakon tjelesne aktivnosti u položaju na lijevom boku. Treći ton ima normalnu karakteristiku (tiho i nisko - dosadno) i ne bi trebao izazvati sumnju na patologiju. Često se treći zvuk čuje kod pacijenata sa zdravim srcem koji imaju anemiju.

Ritmovi galopa. Patološki treći ton opaža se kada je kontraktilnost miokarda lijeve klijetke oštećena (zatajenje srca, infarkt miokarda, miokarditis); s povećanjem volumena i hipertrofijom atrija (mitralni defekti); s bilo kojim povećanjem dijastoličkog tonusa ventrikula ili njihove dijastoličke rigidnosti (teška hipertrofija ili cicatricijalne promjene u miokardu, kao i s peptičkim ulkusom).

Trodijelni ritam s oslabljenim 1. tonom i patološkim 3. tonom naziva se protodijastolički galopni ritam, jer s tahikardijom, nalikuje topotu kopita konja u galopu. Međutim, treba napomenuti da je treći ton u mezodijastoli, tj. govorimo o mezodijastoličkom ritmu galopa (vidi sl. 4.5).

Presistolički galopni ritam nastaje pojavom IV tona, kada se redom čuju IV, I i II ton. Opaža se u bolesnika sa značajnim smanjenjem kontraktilnosti miokarda ventrikula (zatajenje srca, miokarditis, infarkt miokarda) ili s teškom hipertrofijom (aortalna stenoza, hipertenzija, kardiomiopatija, slika 7).

sl.7. Glasan IV ton u bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Gornja krivulja FCG, na niskofrekventnom kanalu (srednja krivulja), oscilacije IV i I tonova praktički se spajaju, na srednjim frekvencijama jasno su odvojene. Auskultacijom se čuje presistolički ritam galopa, a palpacijom se određuje IV ton.

Sumacijski galop opaža se u prisutnosti III i IV tona, koji se spajaju u jedan dodatni ton.

Sistolički galop se čuje kada se nakon prvog zvuka pojavi dodatni ton. Može biti uzrokovan a) udarom struje krvi u stijenku aorte na samom početku ejekcijskog razdoblja (aortalna stenoza, vidi sliku 16; hipertenzija, ateroskleroza) - to je rani sistolički klik ili b) prolaps listića mitralnog zaliska u šupljinu atrija (kasni sistolički klik, pojavljuje se u sredini ili na kraju faze izgona).

Prepeličji ritam. Kod mitralne stenoze često se čuje ton otvaranja mitralnog zaliska koji nalikuje škljocaju. Često se javlja 0,7-0,11 s od početka drugog zvuka (što je ranije, to je viši tlak u lijevom atriju). Presistolički šum, zvuk pljeskanja I, ton II i dodatni zvuk otvaranja mitralnog zaliska - sve to podsjeća na pjev prepelice: "ssssssssssssssssssssssssssssssssss."

Perikardijalni tonus kod adhezivnog perikarditisa objašnjava se naglim prestankom punjenja ventrikula zbog perikardijalne adhezije, oklopa koji ograničava daljnje povećanje volumena. Vrlo je sličan kliku pri otvaranju mitralnog zaliska ili trećem zvuku. Dijagnoza se postavlja na temelju skupa simptoma, kliničkih i dobivenih instrumentalnim metodama.

U zaključku prvog dijela “Auskultacije srca”, posvećenog srčanim tonovima, treba napomenuti:

Slušamo i procjenjujemo kratke zvukove - zvukove koji proizlaze iz srca, a ne iz ventila. Za procjenu tonova dovoljne su tri auskultacijske točke.

Dijastola se dijeli na protodijastolu, mezodijastolu i presistolu, uzimajući u obzir

fizioloških mehanizama srca, a ne dijeljenjem na 3 jednaka dijela.

Navigacija postova

O nama

Kategorije

• Nekategorizirano (49)
• VMP (2)
• Zdrav način života (56)
• Informacije (129)
• vijesti (135)
• Regulatorni dokumenti (12)
• Pomoć izbjeglicama iz Ukrajine (1)
• Stručnjaci (37)

Linkovi

663318, Krasnoyarsk region, Norilsk, st. Talnakhskaya, zgrada 57a

Prvi fonendoskopi bili su presavijeni listovi papira ili šuplji bambusovi štapići, a mnogi su liječnici koristili samo vlastiti organ sluha. Ali svi su željeli čuti što se događa u ljudskom tijelu, pogotovo kada je riječ o tako važnom organu kao što je srce.

Srčani tonovi su zvukovi koji nastaju tijekom kontrakcije stijenki miokarda. Normalno, zdrava osoba ima dva tona, koji mogu biti popraćeni dodatnim zvukovima ovisno o tome koji se patološki proces razvija. Liječnik bilo koje specijalnosti mora znati slušati te zvukove i interpretirati ih.

Srčani ciklus

Srce kuca brzinom od šezdeset do osamdeset otkucaja u minuti. Ovo je, naravno, prosječna vrijednost, ali devedeset posto ljudi na planeti spada pod nju, što znači da se može uzeti kao norma. Svaki otkucaj se sastoji od dvije komponente koje se izmjenjuju: sistole i dijastole. Sistolički srčani ton se pak dijeli na atrijski i ventrikularni. To traje 0,8 sekundi, ali srce ima vremena da se skupi i opusti.

Sistola

Kao što je gore spomenuto, dvije su komponente uključene. Prvo dolazi sistola atrija: njihove stijenke se skupljaju, krv pod pritiskom ulazi u klijetke, a zalisci se zatvaraju. To je zvuk zatvaranja ventila koji se čuje kroz fonendoskop. Cijeli ovaj proces traje 0,1 sekundu.

Zatim dolazi ventrikularna sistola, što je mnogo složeniji posao od onoga što se događa s atrijima. Za početak napominjemo da proces traje tri puta duže - 0,33 sekunde.

Prvo razdoblje je ventrikularna napetost. Uključuje faze asinkrone i izometrijske kontrakcije. Sve počinje činjenicom da se eklektičan impuls širi cijelim miokardom, pobuđuje pojedina mišićna vlakna i uzrokuje njihovu spontanu kontrakciju. Zbog toga se oblik srca mijenja. To uzrokuje da se atrioventrikularni zalisci čvrsto zatvore, povećavajući krvni tlak. Zatim dolazi do snažne kontrakcije ventrikula, a krv ulazi u aortu ili plućnu arteriju. Ove dvije faze traju 0,08 sekundi, au preostalih 0,25 sekundi krv ulazi u velike krvne žile.

Dijastola

Ni ovdje sve nije tako jednostavno kao što se na prvi pogled čini. Ventrikularna relaksacija traje 0,37 sekundi i odvija se u tri faze:

1. Protodijastolički: Nakon što krv napusti srce, tlak u njegovim šupljinama se smanjuje, a zalisci koji vode do velikih žila se zatvaraju.
2. Izometrijska relaksacija: mišići se nastavljaju opuštati, tlak još više pada i postaje jednak tlaku u atriju. To uzrokuje otvaranje atrioventrikularnih zalistaka i krv iz atrija ulazi u klijetke.
3. Punjenje klijetki: prema gradijentu tlaka tekućina ispunjava donje.Kad se tlak izjednači protok krvi postupno usporava, a zatim prestaje.

Zatim se ciklus ponovno ponavlja, počevši od sistole. Trajanje je uvijek isto, ali se dijastola može skratiti ili produžiti ovisno o brzini otkucaja srca.

Mehanizam nastanka prvog tona

Koliko god čudno zvučalo, 1 ton srca sastoji se od četiri komponente:

1. Ventil - to je lider u formiranju zvuka. U biti, to su vibracije listića atrioventrikularnog ventila na kraju ventrikularne sistole.
2. Mišićno - oscilatorna kretanja stijenki ventrikula tijekom kontrakcije.
3. Vaskularno - rastezanje zidova u trenutku kada krv ulazi u njih pod pritiskom.
4. Atrijalna – atrijalna sistola. Ovo je neposredni početak prvog tona.

Mehanizam nastanka drugog tona i dodatnih tonova

Dakle, 2. srčani ton uključuje samo dvije komponente: valvularnu i vaskularnu. Prvi je zvuk koji nastaje od udaraca krvi na zaliske arterije i plućnog trupa u vrijeme dok su oni još zatvoreni. Druga, odnosno vaskularna komponenta, je pomicanje stijenki velikih žila kada se ventili konačno otvore.

Osim dva glavna, postoje i 3 i 4 tona.

Treći zvuk su vibracije ventrikularnog miokarda tijekom dijastole, kada krv pasivno teče u područje nižeg tlaka.

Četvrti zvuk se javlja na kraju sistole i povezan je sa završetkom izbacivanja krvi iz atrija.

Karakteristike prvog tona

Srčani tonovi ovise o mnogim razlozima, kako intrakardijalnim tako i ekstrakardijalnim. Zvučnost 1 tona ovisi o objektivnom stanju miokarda. Dakle, prije svega, glasnoća je osigurana čvrstim zatvaranjem srčanih zalistaka i brzinom kontrakcije klijetki. Značajke kao što su gustoća zalistaka atrioventrikularnog ventila, kao i njihov položaj u srčanoj šupljini, smatraju se sekundarnim.

Najbolje je prvi srčani ton slušati na njegovom vrhu – u 4-5 interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti. Za točnije koordinate potrebno je perkusirati prsni koš u ovom području i jasno odrediti granice srčane tuposti.

Karakteristike tona II

Da biste ga slušali, trebate postaviti zvono fonendoskopa na bazu srca. Ova točka se nalazi malo desno od xiphoid procesa sternuma.

Glasnoća i jasnoća drugog tona također ovisi o tome koliko se čvrsto zatvaraju ventili, tek sada polumjesečevi. Osim toga, brzina njihovog rada, odnosno zatvaranje i vibriranje uspona utječe na zvuk koji se proizvodi. A dodatne kvalitete su gustoća svih struktura koje sudjeluju u formiranju tonusa, kao i položaj zalistaka tijekom izbacivanja krvi iz srca.

Pravila za slušanje srčanih tonova

Zvuk srca vjerojatno je najmirniji zvuk na svijetu, nakon bijele buke. Znanstvenici imaju hipotezu da je to ono što dijete čuje tijekom prenatalnog razdoblja. Ali da bi se utvrdilo oštećenje srca, nije dovoljno samo slušati kako ono kuca.

Prije svega, auskultaciju treba obaviti u tihoj i toploj prostoriji. O tome koji zalistak treba pažljivije slušati ovisi o držanju osobe koja se ispituje. To može biti položaj ležeći na lijevom boku, uspravno, ali s tijelom nagnutim naprijed, na desnom boku itd.

Bolesnik treba disati rijetko i plitko, a na zahtjev liječnika zadržati dah. Da bi se jasno razumjelo gdje je sistola, a gdje dijastola, liječnik mora, paralelno sa slušanjem, palpirati karotidnu arteriju, čiji se puls u potpunosti podudara s sistoličkom fazom.

Postupak auskultacije srca

Nakon preliminarnog utvrđivanja apsolutne i relativne srčane tuposti, liječnik sluša srčane tonove. Obično počinje od vrha organa. Tamo se jasno čuje mitralni zalistak. Zatim prelaze na ventile glavnih arterija. Prvo do aorte - u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, zatim do plućne arterije - na istoj razini, samo lijevo.

Četvrta točka slušanja je baza srca. Nalazi se u podnožju, ali se može pomaknuti u stranu. Dakle, liječnik mora provjeriti kakav je oblik srca, a električnu os točno slušati

Auskultacija je završena na Botkin-Erbovoj točki. Ovdje možete čuti Nalazi se u četvrtom međurebarnom prostoru lijevo na prsnoj kosti.

Dodatni tonovi

Zvuk srca ne podsjeća uvijek na ritmičke klikove. Ponekad, češće nego što bismo željeli, poprima bizarne oblike. Liječnici su neke od njih naučili prepoznati samo slušanjem. To uključuje:

Klik mitralnog zaliska. Može se čuti u blizini srčanog vrha, povezana je s organskim promjenama na listovima zalistaka i pojavljuje se samo kod stečenih srčanih bolesti.

Sistolički klik. Druga vrsta bolesti mitralnog zaliska. U tom se slučaju njegovi ventili ne zatvaraju čvrsto i čini se da se okreću prema van tijekom sistole.

Recardton. Nalazi se kod adhezivnog perikarditisa. Povezano s prekomjernim istezanjem ventrikula zbog sidrišta formiranih unutra.

Prepeličji ritam. Javlja se s mitralnom stenozom, očituje se povećanjem prvog tona, naglaskom na drugom tonu na plućnoj arteriji i klikom mitralnog zaliska.

Ritam galopa. Razlog za njegovu pojavu je smanjenje tonusa miokarda, koji se pojavljuje na pozadini tahikardije.

Ekstrakardijalni uzroci pojačanih i smanjenih zvukova

Srce kuca u tijelu cijeli život, bez pauze i odmora. To znači da se, kada se istroši, pojavljuju stranci u odmjerenim zvukovima njegovog rada. Razlozi za to mogu ali i ne moraju biti izravno povezani s oštećenjem srca.

Jačanje tonova olakšavaju:

Kaheksija, anoreksija, tanka stijenka prsnog koša;

Atelektaza pluća ili njegovog dijela;

Tumor u stražnjem medijastinumu koji istiskuje pluća;

Infiltracija donjih režnjeva pluća;

Bule u plućima.

Smanjeni srčani tonovi:

Prekomjerna težina;

Razvoj mišića prsnog zida;

Subkutani emfizem;

Prisutnost tekućine u prsnoj šupljini;

Intrakardijalni uzroci pojačanih i smanjenih srčanih tonova

Zvukovi srca su jasni i ritmični kada osoba miruje ili spava. Ako se počne kretati, na primjer, penje se stepenicama do liječničke ordinacije, to može uzrokovati pojačan ton srca. Također, povećan broj otkucaja srca može biti uzrokovan anemijom, bolestima endokrinog sustava itd.

Tup srčani ton čuje se sa stečenim srčanim manama, kao što je mitralna ili aortalna stenoza ili insuficijencija ventila. Stenoza aorte u dijelovima blizu srca daje svoj doprinos: uzlazni dio, luk, silazni dio. Prigušeni srčani tonovi povezani su s povećanjem mase miokarda, kao i s upalnim bolestima srčanog mišića, što dovodi do distrofije ili skleroze.

Srčani šumovi

Osim tonova, liječnik može čuti i druge zvukove, tzv. Nastaju od turbulencije protoka krvi koji prolazi kroz šupljine srca. Obično ne bi trebali biti tamo. Sva buka može se podijeliti na organsku i funkcionalnu.

1. Organski se pojavljuju kada se u organu dogode anatomske, nepovratne promjene u sustavu ventila.
2. Funkcionalni šumovi povezani su s poremećajima inervacije ili prehrane papilarnih mišića, povećanjem brzine otkucaja srca i protoka krvi te smanjenjem njegove viskoznosti.

Šumovi mogu pratiti srčane zvukove ili mogu biti neovisni o njima. Ponekad, kod upalnih bolesti, to se superponira na otkucaje srca, a tada morate zamoliti pacijenta da zadrži dah ili se nagne naprijed i ponovno izvrši auskultaciju. Ovaj jednostavan trik pomoći će vam da izbjegnete pogreške. U pravilu se pri slušanju patoloških šumova pokušava utvrditi u kojoj fazi srčanog ciklusa se javljaju, pronaći mjesto najboljeg slušanja i prikupiti karakteristike šuma: jačinu, trajanje i smjer.

Svojstva buke

Postoji nekoliko vrsta buke na temelju boje:

Meko ili puhanje (obično nije povezano s patologijom, često se javlja kod djece);

Grubo, struganje ili piljenje;

Glazbeni.

Prema trajanju razlikuju se:

Kratak;

Dugo;

Po volumenu:

Glasno;

Silazni;

Povećanje (osobito sa sužavanjem lijevog atrioventrikularnog otvora);

Sve se više smanjuje.

Promjena volumena bilježi se tijekom jedne od faza srčane aktivnosti.

Po visini:

Visoka frekvencija (za aortalnu stenozu);

Niska frekvencija (s mitralnom stenozom).

Postoje neki opći obrasci u auskultaciji zvukova. Prvo, lako se mogu čuti na mjestima zalistaka, zbog patologije u kojoj su nastali. Drugo, buka zrači u smjeru protoka krvi, a ne suprotno. I treće, poput srčanih zvukova, patološki šumovi se najbolje čuju tamo gdje srce nije prekriveno plućima i tijesno je uz prsni koš.

Bolje je slušati u ležećem položaju, jer protok krvi iz klijetki postaje lakši i brži, a dijastolički - dok sjedite, jer pod silom gravitacije tekućina iz pretkomora brže ulazi u klijetke.

Šumovi se mogu razlikovati prema mjestu i fazi srčanog ciklusa. Ako se šum pojavljuje na istom mjestu iu sistoli iu dijastoli, onda to ukazuje na kombiniranu leziju jednog ventila. Ako se u sistoli buka pojavljuje u jednom trenutku, au dijastoli u drugom, onda je to već kombinirana lezija dvaju ventila.

Dečki, uložili smo dušu u stranicu. Hvala ti za to
da otkrivate ovu ljepotu. Hvala na inspiraciji i naježenosti.
Pridružite nam se Facebook I U kontaktu s

Shema broj 1. Komplementarna kombinacija

Komplementarne, ili komplementarne, kontrastne boje su boje koje se nalaze na suprotnim stranama Ittenova kotača boja. Njihova kombinacija izgleda vrlo živo i energično, posebno s maksimalnom zasićenošću boja.

Shema broj 2. Trijada - kombinacija 3 boje

Kombinacija 3 boje koje leže na istoj udaljenosti jedna od druge. Pruža visok kontrast uz održavanje harmonije. Ova kompozicija izgleda prilično živo čak i kada se koriste blijede i nezasićene boje.

Shema broj 3. Slična kombinacija

Kombinacija 2 do 5 boja smještenih jedna do druge na kotaču boja (idealno 2-3 boje). Dojam: mirno, primamljivo. Primjer kombinacije sličnih prigušenih boja: žuto-narančasta, žuta, žuto-zelena, zelena, plavo-zelena.

Shema broj 4. Odvojeno-komplementarna kombinacija

Varijanta komplementarne kombinacije boja, ali se umjesto suprotne boje koriste susjedne boje. Kombinacija glavne boje i dvije dodatne. Ova shema izgleda gotovo jednako kontrastno, ali ne tako intenzivno. Ako niste sigurni da možete pravilno koristiti komplementarne kombinacije, koristite one odvojeno-komplementarne.

Shema broj 5. Tetrad - kombinacija 4 boje

Shema boja u kojoj je jedna boja glavna, dvije su komplementarne, a druga naglašava akcente. Primjer: plavo-zelena, plavo-ljubičasta, crveno-narančasta, žuto-narančasta.

Shema broj 6. Trg

Kombinacije pojedinih boja

• Bijela: ide uz sve. Najbolja kombinacija s plavom, crvenom i crnom.
• Bež: s plavom, smeđom, smaragdnom, crnom, crvenom, bijelom.
• Siva: s fuksijom, crvenom, ljubičastom, ružičastom, plavom.
• Ružičasta: sa smeđom, bijelom, menta zelenom, maslinastom, sivom, tirkiznom, bebi plavom.
• Fuksija (tamno ružičasta): sa sivom, žutosmeđom, limetom, menta zelenom, smeđom.
• Crvena: sa žutom, bijelom, smeđom, zelenom, plavom i crnom.
• Crvena rajčica: plava, menta zelena, pješčana, kremasto bijela, siva.
• Trešnja crvena: azurna, siva, svijetlo narančasta, pijesak, blijedo žuta, bež.
• Malina crvena: bijela, crna, boja damask ruže.
• Smeđa: svijetlo plava, krem, ružičasta, žutosmeđa, zelena, bež.
• Svijetlosmeđa: blijedo žuta, kremasto bijela, plava, zelena, ljubičasta, crvena.
• Tamno smeđa: limun žuta, plava, menta zelena, ljubičasto ružičasta, limeta.
• Tan: ružičasta, tamno smeđa, plava, zelena, ljubičasta.
• Narančasta: plava, plava, lila, ljubičasta, bijela, crna.
• Svijetlo narančasta: siva, smeđa, maslinasta.
• Tamno narančasta: blijedo žuta, maslinasta, smeđa, trešnja.
• Žuta: plava, lila, svijetloplava, ljubičasta, siva, crna.
• Limun žuta: crvena trešnja, smeđa, plava, siva.
• Blijedo žuta: fuksija, siva, smeđa, nijanse crvene, žute, plave, ljubičaste.
• Zlatno žuta: siva, smeđa, azurna, crvena, crna.
• Maslina: narančasta, svijetlosmeđa, smeđa.
• Zelena: zlatno smeđa, narančasta, svijetlo zelena, žuta, smeđa, siva, krem, crna, kremasto bijela.
• Boja salate: smeđa, žutosmeđa, žutosmeđa, siva, tamnoplava, crvena, siva.
• Tirkizna: fuksija, crvena trešnja, žuta, smeđa, krem, tamnoljubičasta.
• Električno plava je lijepa u kombinaciji sa zlatnožutom, smeđom, svijetlosmeđom, sivom ili srebrnom.
• Plava: crvena, siva, smeđa, narančasta, ružičasta, bijela, žuta.
• Tamnoplava: svijetloljubičasta, svijetloplava, žućkastozelena, smeđa, siva, blijedožuta, narančasta, zelena, crvena, bijela.
• Lila: narančasta, ružičasta, tamnoljubičasta, maslinasta, siva, žuta, bijela.
• Tamnoljubičasta: zlatno smeđa, blijedo žuta, siva, tirkizna, menta zelena, svijetlo narančasta.
• Crna je univerzalna, elegantna, stoji u svim kombinacijama, najbolje uz narančastu, ružičastu, svijetlozelenu, bijelu, crvenu, lila ili žutu.

Treći i četvrti srčani ton su ultra niske frekvencije (obično 20-60 Hz), što određuje njihov položaj na granici praga sluha. Oba se najbolje čuju na vršku, često se pipaju (najčešće se pipa IV ton ). Slušati ove tonove trebalo bi se koristiti stetoskop bez membrane.

Oba tona nastaju u klijetki.

III srčani ton

IIIton opisao ga je u 19. stoljeću P. Pothen (1866.) i od tada se smatra važnim znakom oštećenja ventrikula. Određena Nacionalna uprava za internu medicinu i kardiološke programe (SAD). III ton kao najvažniji dodatni srčani ton po svojoj dijagnostičkoj vrijednosti .

IIIton niska frekvencija - 10 do 70 Hz(40-50 Hz), javlja se kada pasivno punjenje komore s krvlju (u protodijastoli). U ovom trenutku, ventrikuli su ispunjeni krvlju za 80% (!). Slikovito možemo reći da kada se otvore a-v zalisci, krv pada (“pljuska”) u klijetke i tada se čuje treći srčani ton - od vibracija ventrikularnih mišića. Ovo se dogodi vodeni čekić dio krvi na stijenci ventrikula. III ton nazvaoventrikularni dijastolički ton punjenja , i ventrikularni ili protodijastolički .

Međutim, kod zdravih ljudi ton III je vrlo tih. To je zbog činjenice da s dobrim otkucajem dijastoličkog tona dijelove krvi iz atrija amortiziran normalno opuštajuće ventrikularni miokard (A.V. Strutynsky, 2004).

Dopune objašnjenju nastanka trećeg tona (suvremena interpretacija).

PodrijetloIIIton je povezan s osobitostima kardiohemodinamike na početku dijastole, kadaod trenutka zatvaranja semilunarnih zalistaka nastajeaktivna izovolumetrijska relaksacija ventrikula, stvaranje uvjeta za njihovo brzo punjenje. UKao rezultat toga, do kraja prve trećine dijastole, do 80% (!) Volumena krvi ulazi u ventrikul . Kraj faze brzog punjenja ( prema ehokardiografiji) karakterizira seiznenadna obustava kretanja duž duge osi , svojstven lijevoj klijetki, i gotovo potpuni prestanak protoka krvi u šupljinu lijeve klijetke.

Prema suvremenim idejama (E. Braunwald, 2004.)IIIton je uzrokovan upravonagli prestanak distenzije lijeve klijetke nakon ranog dijastoličkog punjenja – pri izmjeni faza brzog i sporog punjenja ventrikula . Naglo usporavanje protoka krvi vodi do istezanje ventrikula i ventilnog aparata a - v veze, što dovodi do III ton. U konačnicinaglo usporavanje kretanja krvi uzrokuje fluktuacije u cijelom kardiohemodinamskom sustavu. To rezultira niskofrekventnim vibracijama koje se percipiraju kaoIIIton.

III ton je normalan fiziološki zvuk u svakom srčanom ciklusu, koji teško čuti zbog niske frekvencije.

IIIčuje se tonfino kod djece, adolescenata, mršavi mladi ljudi.

Objašnjenje auskultacije III tonova kod zdravih ljudi .

Česta detekcija trećeg tona kod mladih ljudi povezan s većom elastičnošću i sa veća sposobnost osciliranja srčanog mišića.

Fiziološki III ton odražava jače širenje i punjenje lijeve klijetke(vjerojatno zbog povećanog minutnog volumena).

Kod mladih zdravih ljudi veća glasnoća trećeg tona je posljedica prevlast simpatičkih utjecaja(tahikardija, ubrzanje minutnog volumena srca i postoji aktivno opuštanje lijeve klijetke (!)

Mladi imaju uvjete za bolji prijenos zvuka(tanka prsa).

III ton, blizu "fiziološkog", može se čuti i kod ljudi koji imaju nema oštećenja srca, bez srčane mane, međutim, oni povećan simpatički tonus(postoji hiperkinetički tip cirkulacije):

s tahikardijom;

s tireotoksikozom;

s anemijom;

tijekom trudnoće;

s povećanom anksioznošću.

Sva ova stanja karakteriziraju visok minutni volumen srca i karakterizira ih kratko vrijeme cirkulacije krvi, tahikardija. Takav ("fiziološki")IIIton je obično glasniji (?) (V.A. Almazov) i ima višu frekvenciju od patološkogIIIton.

Dakle, u slučajevima kada treći ton otkriven auskultacijom(stetofonendoskop) – tj. kada dobije višu frekvenciju, – broj otkucaja srca postaje3 člana . Neki znanstvenici ovaj zvuk nazivaju melodijom "nevini galop ", jer ova se melodija srca čuje kod zdravih ljudi(kao i kod osoba bez srčane patologije).

U ljudima preko 30 godina III ton najčešće zbogpatologija srca . Prema mehanizmu nastanka, patološki III ton se ne razlikuje od fiziološkog, ali dolazi do praga slušanja zbog veće glasnoće (V.A. Almazov, 1996).

Treći zvuk se čuje nakon drugog zvuka na kraju prve 1/3 dijastole, a brzim ritmom - u njegovoj sredini, obično je udaljen od početkaIIuključeni tonovi0,12 -0,19 ". Treći ton se čuje kao « tupi odjek" II tonova : zvuk je kratak, tih, tup (jako tih, slab) .

IIIton se čuje na vrhu srca.

Slušati III normalan ton bolest srca obično je moguća samo ako su ispunjeni brojni uvjeti:

kada se sluša izravno s uhom na vrhu srca(V.P. Obraztsov*) – točno na mjestu maksimalnog apikalnog impulsa– to osigurava percepciju i taktilne senzacije;

pri slušanju u ležećem položaju, posebno s lijeve strane, na izdahnuti(A.L. Myasnikov, 1952), točno u području vršnog otkucaja;

prilikom slušanja u prvim minutama usporenog rada srca kada ispitanik prijeđe iz sjedećeg u ležeći položaj (u stojećem položaju fiziološkiIIIton može potpuno nestati!);

kada slušate djecu ili mlade.

Ali čak i pod tim uvjetima, biti uhvaćen, ovaj ton dolazi uskoro(obično unutar nekoliko minuta) opet nestaje. Zbog ovoga prolaznost normalan fiziološki karakter III srčani tonovi nije općeprihvaćeno.

III je zvuk niske frekvencije , često se javlja na pragu čujnosti ljudskog uha (!), Zato njegovo otkrivanje ovisi o temeljitosti auskultacije.

Treći ton se bolje čuje sa zvona stetoskop s minimalnim pritiskom na kožu, jer jak pritisak na kožu čini kožu poput dijafragme, koja

koji (po definiciji) filtrira (uklanja) zvukove niske frekvencije.

Na glasnoću III utjecaj tonova sve manipulacije promjena volumena protoka krvi.

Tako, povećan protok krvi na:

1) povećan broj otkucaja srca,

2) kratkoročni tjelesna aktivnost,

3) tranzicija s pozicije stajati V ležeći položaj- dovesti do jačanje III tonova .

Kada se auskultiraju u uvjetima koji pogoduju smanjen protok krvi:

bradikardija [ali priljev će biti veći?],

stojeći položaj,

nanošenje podveza na udove, itd. – III tonus slabi .

Kao varijanta norme III ton se može čuti u III tromjesečje trudnoće

ti (!) .

_________________________________

* Godine 1918. V. P. Obraztsov i A. Ya Gubergrits IIIton bio je opisan kao stalna pojava, nađeno u 80-93% (!) zdravih ljudi, Ali Obavezno korištenjem izravna auskultacija srca.

Treba napomenuti da je treći zvuk u obliku oscilacija u protodijastoli bio in 1907. godine. registrirani W. Einthoven (na FKG). Međutim, budući da Einthoven nije bio kliničar, nije slušaoIIIton, ali samo prijavio ga je na FKG.

jaton– sistolički - konstantan, dugotrajan (0,09-0,12 sekundi), nizak, glasan ton, formiran tijekom ventrikularne sistole, slijedi nakon duge stanke, podudara se s apikalnim impulsom i pulsom karotidnih arterija; mjesto najboljeg slušanja je vrh srca (I točka auskultacije), baza xiphoidnog procesa (IV točka auskultacije).

ITON se sastoji od 3 komponente.

Osnovni, temeljni od njih - ventilkomponenta – obrazovan vibracije listića atrioventrikularnih zalistaka kada krv udari u njih u fazi izometrijske kontrakcije. Na frekvenciju oscilacija atrioventrikularnih zalistaka utječe brzina kontrakcije klijetki: što se one brže skupljaju, to brže raste intraventrikularni tlak i glasniji je prvi zvuk. Dodatnu ulogu ima i položaj latica atrioventrikularnih zalistaka na početku sistole, koji ovisi o krvnom punjenju ventrikula: što su ventrikuli manje ispunjeni krvlju u dijastoli, to su latice zaliska šire otvorene i veće amplituda njihovih oscilacija tijekom sistole.

Druga komponenta– mišićni- javlja se u fazama asinkrone i izometrijske napetosti, uzrokovane fluktuacijama miokarda ventrikula u fazi izometrijske kontrakcije.

Treća komponenta je vaskularna - povezana s fluktuacijama u početnim segmentima aorte i plućnog debla kada ih rasteže krv tijekom razdoblja izgona.

3. Mehanizam nastanka tona II.

IIton– dijastolički - konstantan, kratak (0,05-0,07 s), visok, tih zvuk, formiran na početku ventrikularne dijastole, slijedi nakon kratke pauze, ne podudara se s apikalnim impulsom i pulsom karotidnih arterija; mjesto najboljeg slušanja je baza srca (2 i 3 točke auskultacije).

Ton II sastoji se od 2 komponente.

Osnovni, temeljni od njih - ventilkomponenta - nastaje zbog vibracija koje se javljaju na početku dijastole kada krv udari u zatvorene polumjesečeve ventile aorte i plućnog debla tijekom razdoblja opuštanja.

Druga komponenta je vaskularna komponenta - povezana s vibracijama početnih segmenata aorte i plućnog debla kada se vibracije prenose sa zalistaka aorte i plućnog debla.

4. Mehanizam nastanka III i IV tonova srca.

III ton - protodijastolički ton - uzrokovan je vibracijama stijenki ventrikula koje se javljaju tijekom njihovog brzog, pasivnog punjenja krvlju tijekom dijastole srca., javlja se 0,12 - 0,2 sekunde nakon drugog tona. Često se auskultacija percipira kao "eho" drugog tona. Treći ton ima nisku frekvenciju vibracije, tih, tup, često nedosljedan ton.

IV ton – presistolički – uzrokovan je fluktuacijama koje nastaju kada se klijetke polako pune krvlju tijekom sistole atrija, a javlja se na kraju dijastole (presistole).

IV ton - dosadan, kratak. Prisutnost IV tona percipira se na uho kao bifurkacija I tona s naglaskom na 2. zvuk ("t-ra-ta").

Fiziološki III i IV ton se mogu čuti kod adolescenata i mladih do 30 godina, rjeđe do 40 godina.

Otkrivanje trećeg tona kod starijih osoba u pravilu ukazuje na ozbiljno oštećenje miokarda sa značajnim smanjenjem tonusa i kontraktilnosti.

Otkrivanje IV tona u zrelih i starijih osoba često ukazuje na tešku hipertrofiju ili poremećenu relaksaciju lijeve klijetke (aortalna stenoza, arterijska hipertenzija).