Polimenoreja ICD kod 10. Menoragija

Niz bolesti koje se sastoje od odstupanja u učestalosti, trajanju menstrualnog ciklusa i (ili) smanjenju (oligomenoreja) ili povećanju (polimenoreja, disfunkcionalno krvarenje iz maternice) količine iscjedka tijekom menstruacije. Uzroci ovih bolesti su dvije skupine čimbenika: ekstragenitalni, uključujući različite vrste poremećaja središnje hormonske regulacije, i genitalni čimbenici, uključujući poremećaje genitalnih organa: glavni među tim uzrocima su poremećaji u hormonalnom sustavu. aktivnost jajnika i hormonopoeza. Ciljevi laserske terapije su optimizirati endokrinu homeostazu i obnoviti metabolizam i mikrocirkulacijsku hemodinamiku zdjeličnih organa. Prilikom provođenja laserske terapije potrebno je usredotočiti se na periodičnost hormonskog ciklusa: najpovoljnije razdoblje za liječenje je od 4-5 do 15-17 dana menstrualnog ciklusa. Akcijski plan uključuje endovaginalno zračenje maternice, jajnika (kroz lateralni vaginalni forniks), perkutane učinke na maternicu i jajnike, učinke na segmentnu inervaciju genitalnih organa u projekciji Th10-L2, modulaciju aktivnosti zdjelice. živčani pleksus zračenjem kroz sakralne otvore, opći energizirajući učinak zračenjem abdominalne aorte i ulnarne arterije, djelovanje na subokcipitalno područje. Dodatno, utjecaj se izvodi na receptorsku zonu zdjeličnih organa u projekciji unutarnje površine bedra i potkoljenice. Navedene aktivnosti ne samo da imaju pozitivan učinak u području izravnog laserskog zračenja, već posredno utječu i na aktivnost hipotalamo-hipofiznog sustava zbog aktivacije homeostatskih regulacijskih mehanizama koje tijelo provodi kada je izloženo LILI čimbenicima. Izuzetno važnu ulogu ima cervikalno-hipotalamo-hipofizni refleks, izazvan izravnim LILI zračenjem cerviksa. Na temelju toga ne treba isključiti endovaginalno zračenje iz plana taktičkih mjera za ovu skupinu bolesti, koje se izvodi pomoću specijaliziranih dodataka ili defokusiranim zračenjem cerviksa pri primjeni vaginalnog spekuluma, obično se izvodi pomoću crvenih kontinuiranih lasera. Korištenje potonje metode izlaganja zahtijeva korištenje posebnih ginekoloških instrumenata bez odsjaja za postupak. U prisutnosti popratnih upalnih bolesti zdjeličnih organa, njihova obvezna terapija provodi se prema odgovarajućim kriterijima za odabir terapijskih načina laserskog liječenja. Treba napomenuti da je u cilju sprječavanja supresije funkcionalne aktivnosti jajnika potrebno izbjegavati njihovo istovremeno zračenje u jednom postupku endovaginalnom i kutanom tehnikom. Režim zračenja projekcijskih zona u liječenju menstrualnih poremećaja

Zona zračenja	Odašiljač	Vlast	frekvencija Hz	Ekspozicija, min	Mlaznica
ILBI, sl. 130, poz. "1"	NIR-ILBI	4 mW	-	12-15	KIVL
NLBI ulnarne žile, sl. 130, poz. "1"	BIC	15-20 mW	-	8-10	KNS-gore, br.4
Jajnici endovaginalno	B2	14 W	1500	2-4	LONO, R1
Projekcija jajnika, kutano, Sl. 130, poz. "2"	B2	14 W	150-600	4-8	MH30
Projekcija maternice, kutano, Sl. 130, poz. "3"	B2	14 W	600-1500	2-4	MH30
Projekcija sakruma, sl. 130, poz. "5"	BIM	35 W	150-300	4	-
Kralježnica Th10-L2, sl. 130, poz. "4"	BIM	25 W	150-300	4	-
Zona receptora	BIM	20 W	150	4	-

Riža. 130. Kontaktne zone u liječenju menstrualnih poremećaja. Legenda: poz. “1” - ulnarne žile, poz. “2” - projekcija jajnika, poz. "3" - projekcija maternice, poz. "4" - kralježnica, razina Th10-L2, poz. "5" - zona projekcije sakruma. Trajanje tečaja terapije je 12-14 dana, tijek liječenja se provodi u 2. fazi menstrualnog ciklusa; s pojavom menstrualnog toka, učinak tečaja prestaje. Za postizanje punog učinka tretman se provodi 2-3 mjeseca uzastopno u skladu s mjesečnim ciklusom prema navedenom pravilu.

Normalnim se smatra krvarenje iz genitalnog trakta koje se javlja u razmacima od 21-35 dana i traje od tri do šest dana. Ako se redovitost ili volumen mijenja, tada mora postojati patološki razlog za neuspjeh ciklusa. Metroragija je pojava krvarenja iz genitalnog trakta izvan normalne menstruacije. Ovaj se simptom može pojaviti u bilo kojoj dobi - kod adolescenata, žena reproduktivne dobi, tijekom menopauze.

ICD-10 kod za metroragiju odgovara nekoliko kategorija. N92 uključuje obilne, neredovite i česte menstruacije, a N93 druga abnormalna krvarenja iz maternice koja se mogu javiti nakon koitusa (N93.0) ili iz neodređenih razloga (N93.8-9).

Što je metroragija, uzroci patologije

Najčešći uzroci metroragije su hormonalni poremećaji, upalne bolesti i problemi sa sustavom zgrušavanja krvi. Ali svako doba ima svoje karakteristike.

Kod tinejdžera

Pojava krvarenja koja nije povezana s menstruacijom kod adolescenata naziva se juvenilno krvarenje iz maternice. Često se objašnjava nezrelošću hormonalnih struktura, ali identificirane su skupine čimbenika koji mogu pridonijeti pojavi neugodnog simptoma.

• Antenatalno razdoblje. Tijekom intrauterinog razvoja djevojčica razvija genitalne organe i nekoliko milijuna jajašaca. Neki od njih će u budućnosti biti atretizirani, a ostali će formirati ovarijalnu rezervu za cijeli život. Za razliku od muškaraca, koji neprestano proizvode spermu, žene ne proizvode nove jajne stanice. Stoga, bilo koji negativni utjecaji tijekom intrauterinog razvoja mogu dovesti do patologije reproduktivnog sustava u budućnosti.
• Mentalna trauma. Stres i teška tjelesna aktivnost utječu na proizvodnju hormona duž lanca hipotalamus-hipofiza-kora nadbubrežne žlijezde. To dovodi do poremećaja lučenja gonadotropnih hormona, perzistencije folikula i promjena u sintezi spolnih hormona.
• Hipovitaminoza. Utječe nedostatak vitamina C, E, K, što dovodi do krhkosti krvnih žila, poremećaja hemostaze i izlučivanja prostaglandina, kao i smanjenja procesa adhezije trombocita tijekom stvaranja krvnih ugrušaka.
• Infekcije. Djevojke s NMC tipa metroragije često imaju kronični tonzilitis, gripu, akutne respiratorne infekcije i druge infekcije. Tonzilogeni infektivni procesi posebno utječu na područje hipotalamusa.
• Povećana funkcija hipofize. Lučenje FSH i LH u djevojaka s krvarenjem je neredovito. Maksimalno oslobađanje može se dogoditi u intervalima od jednog do osam dana, a koncentracija je nekoliko puta veća od one u zdravih ljudi. Krvarenje u ovoj dobi često je anovulacijsko.
• Poremećaji zgrušavanja krvi.Često su to nasljedne patologije hemostatskog sustava. Kod njih se juvenilno krvarenje opaža u 65% slučajeva. Često su to trombocitopatije, von Willebrandov sindrom, idiopatska trombocitopenična purpura.

Krvarenje u adolescenata može biti tri vrste:

• hipoestrogeni;
• normoestrogeni;
• hiperestrogeni.

U ovom slučaju postoje karakteristične promjene u jajnicima i endometriju prema ultrazvuku. Kod hipoestrogenizma dolazi do smanjenja debljine endometrija, au jajnicima se javljaju male cistične promjene. Kod hiperestrogenog tipa, endometrij ne može narasti do 2,5 cm, što značajno premašuje normu. U ovom trenutku u jajnicima se vizualiziraju cistične formacije od 1 do 3,5 cm.

Kod potencijalnih majki

Metroragija tijekom reproduktivnog razdoblja može biti povezana sa sljedećim stanjima:

• hormonalne patologije;
• tumori;
• patološka stanja cerviksa;
• za komplikacije trudnoće.

Hormonalne patologije uključuju neupalne bolesti reproduktivnih organa:

• hiperplazija endometrija;
• mioma;
• endometrioza.

U ovom slučaju primjećuje se stanje relativne hiperestrogenije. Debljina endometrija značajno se povećava, a ako postoji pothranjenost, krvarenje može početi u sredini ciklusa. Uz endometriozu, uzrok krvarenja može biti pražnjenje endometrioidnih žarišta, koje tvore šupljine u tijelu maternice.

U reproduktivnom razdoblju često se javlja disfunkcionalno krvarenje. Nastaju kada su hormonalne funkcije jajnika poremećene. Čimbenici koji izazivaju mogu biti:

• infekcija;
• stres;
• ozljeda;
• nepovoljno okruženje;
• metabolični sindrom.

Metroragija se obično javlja nakon dugog kašnjenja menstruacije, ponekad i do tri mjeseca. Samo krvarenje može trajati i do sedam dana, pri čemu se oslobađa velika količina krvi s ugrušcima, što dovodi do anemije.

Oslobađanje krvi tijekom ovulacije može biti fiziološke prirode. Također se naziva "proboj" i objašnjava se oštrim skokom spolnih hormona. Također, točkasto krvarenje ponekad se javlja kod žena koje su počele uzimati kombinirane oralne kontraceptive. Međutim, smatra se normalnim samo tijekom razdoblja prilagodbe na lijek u prva tri mjeseca.

Cervikalna erozija može biti popraćena postkoitalnim krvarenjem. Također, kod endometritisa može doći do krvarenja.

Žena možda nije svjesna svoje trudnoće u ranoj fazi. Pogotovo ako ima neredovit menstrualni ciklus, često dolazi do kašnjenja. Stoga, metroragija može biti povezana s ranim pobačajem. Ali čak i uz dijagnosticiranu trudnoću, krvarenje iz genitalnog trakta govori u prilog započetom pobačaju.

U kasnijim stadijima metroragija je znak krvarenja iz placente previe ili abrupcije normalno smještene placente. U tom slučaju bolovi se mogu pojaviti u donjem dijelu leđa i donjem dijelu trbuha. U svakom od ovih slučajeva potrebna je hitna medicinska pomoć. Posljedice kašnjenja u takvoj situaciji su intrauterina fetalna smrt.

Preko 45 godina

Metroragija u menopauzi može biti ciklička ili aciklička po prirodi. Njegovo podrijetlo može biti različito:

• organski - povezan s patologijom cerviksa, endometrija, miometrija, jajnika ili vagine;
• anorganski - u vezi s atrofičnim procesima u endometriju i anovulacijom;
• jatrogeni - zbog uzimanja lijekova za nadomjesnu terapiju;
• ekstragenitalna- povezana s patologijom drugih organa.

Metroragija u premenopauzi često je povezana s polipima endometrija. Za žene u dobi od 45-55 godina, glavni razlog je hiperplazija endometrija. Na temelju strukturnih promjena može biti bez atipije stanica i atipične, koje se mogu razviti u onkologiju.

Žene u dobi od 55-65 godina imaju najveću incidenciju raka endometrija. Stoga metroragija u postmenopauzi uvijek tjera na razmišljanje o tumoru.

Prije i postmenopauzu karakteriziraju krvarenja zbog fibroida smještenih submukozno (u mišićnom sloju maternice) i miosarkoma. Prije menopauze uzrok može biti adenomioza. Patologija jajnika, cerviksa, atrofični procesi u vagini rjeđe dovode do metroragije.

U žena u postmenopauzi metroragija se često javlja u izostanku menstruacije i u žena koje ne uzimaju hormonsku nadomjesnu terapiju.

Dijagnostičke metode

Prilikom pregleda tinejdžerice vodi se razgovor s majkom. Liječnik obraća pozornost na tijek trudnoće i porođaja, prisutnost dijabetes melitusa kod majke i endokrine patologije koje mogu utjecati na zdravlje djevojčice. Vanjski pregled otkriva sljedeće znakove koji su povezani s disfunkcijom hipotalamusa:

• svijetle strije na koži;
• višak rasta kose;
• hiperpigmentacije u pazuhu, vratu i laktovima.

Djevojke su često pretile ili imaju prekomjernu težinu.

Laboratorijski testovi uključuju:

• biokemija krvi- odražava stanje metabolizma bjelančevina, masti i ugljikohidrata;
• glukoze u krvi natašte- sklonost dijabetesu;
• spolnih steroida u mokraći- analiza metabolizma hormona;
• hormoni u krvi - LH, FSH, estriol, progesteron, testosteron, EDHEA, kortizol.

Dodatno se ispituju TSH, T3 i T4. Također se određuju protutijela na peroksidazu štitnjače. U nekim slučajevima koristi se registracija cirkadijalnih ritmova LH, prolaktina i kortizola.

Instrumentalne dijagnostičke metode za tinejdžere su sljedeće:

• Ultrazvuk kroz vaginu;
• MRI zdjelice;
• X-zraka mozga;
• osteometrija ruku;

Prilikom odabira dijagnostičke metode za žene reproduktivne dobi, liječnik se vodi postojećom kliničkom slikom. U slučaju metroragije uzrokovane prekidom trudnoće nije potrebno određivanje razine spolnih ili hipofiznih hormona. U takvoj situaciji dovoljni su opći klinički testovi krvi i ultrazvuk zdjelice.

Kod starijih žena krvarenje može biti simptom mnogih ginekoloških bolesti. Dijagnostika je usmjerena na utvrđivanje ne samo uzroka, već i mjesta krvarenja: iz maternice, vagine, jajnika, vrata maternice. Koriste se sljedeće metode ispitivanja:

• uzimanje anamneze;
• verbalna procjena gubitka krvi;
• u premenopauzi, određivanje beta-hCG;
• biokemija krvi;
• opća analiza krvi;
• koagulogram;
• hormoni: LH, FSH, estriol, progesteron;
• hormoni štitnjače;
• markeri CA-125, CA-199;
• Transvaginalni ultrazvuk zdjelice;
• Doppler mapiranje;
• MRI zdjelice;
• bris za onkocitologiju;
• biopsija endometrija;
• histeroskopija;
• odvojena dijagnostička kiretaža.

Nije nužno da će se cijeli popis dijagnostičkih tehnika koristiti za svaku ženu. Neki od njih se izvode kada je indicirano.

Taktike za odabir terapije

Liječenje metroragije ovisi o dobi pacijentice, njezinom općem stanju i uzroku krvarenja. Terapijske mjere mogu biti konzervativne i kirurške.

Za mlade djevojke

U adolescenciji se konzervativna hemostatska terapija češće primjenjuje kod krvarenja prisutnog u vrijeme liječenja. U tu svrhu koriste se kombinirani hormonski kontraceptivi, ali se ne uzimaju jedna tableta dnevno, već prema određenom režimu, koji može uključivati ​​od četiri tablete dnevno. Kako bi se izbjeglo ponovno krvarenje, COC se nastavlja koristiti nakon što ono prestane, ali kao i obično.

Kiretaža šupljine maternice se ne koristi kod djevojčica. Manipulacija je dopuštena samo u slučajevima teške hiperplazije endometrija ili polipa. U ovom slučaju, himen se ubrizgava lidazom, a sve se manipulacije provode s posebnim zrcalima za bebe.

Kod zrelih žena

Da biste ispravno zaustavili krvarenje, glavna stvar je identificirati uzrok. Ako se radi o pobačaju ili disfunkcionalnom krvarenju maternice, hiperplaziji endometrija, tada je glavna metoda liječenja kiretaža.

Također se mogu koristiti lijekovi za zaustavljanje krvarenja:

• "Dicynon";
• aminokapronska kiselina;
• kalcijev glukonat.

Hormonska hemostaza se rijetko koristi, samo kod žena mlađih od 30 godina s manjim krvarenjem zbog disfunkcije jajnika. Nakon toga, preporučuje se uzimanje monofaznih hormonskih kontraceptiva "Yarina", "Zhanin", "Marvelon".

U pozadini postojeće endometrioze i fibroida, kao i hiperplazije endometrija, ženama koje ne planiraju imati djecu u narednim godinama preporučuje se ugradnja hormonskog sustava Mirena.

Uklanjanje maternice kao metoda zaustavljanja krvarenja u reproduktivnoj dobi koristi se izuzetno rijetko. Obično samo u kombinaciji s miomima, teškom endometriozom i teškim kontraindikacijama za hormonsku terapiju.

Tijekom menopauze

Prva faza liječenja je zaustavljanje krvarenja. U tu svrhu koriste se kiretaža, histeroskopija i resektoskopija. U teškim slučajevima, osobito ako postoji onkologija, izvodi se histerektomija.

Tehnički gledano, žena je prilično složen mehanizam. Ako se problem pojavi s bilo kojim organom, za sobom povlači i puno drugih.

Ženski spolni organi vrlo su složen sustav, stoga treba obratiti pažnju i na sitnice, jer one ponekad igraju ključnu ulogu. Ignoriranje ginekoloških bolesti može dovesti do neplodnosti.

Vrlo često, tijekom menstruacije, žena doživljava nelagodu. Naravno, nema ništa ugodno u menstruaciji, ali neke žene doživljavaju jaku bol. Ova bolest se naziva algodismenoreja.

Uzrok boli najčešće je nepravilan položaj maternice ili njezina vrlo mala veličina, endometrioza, a na bol mogu utjecati i upale reproduktivnih organa.

U pravilu, bolest ima nekoliko simptoma - bol u trbuhu, glavobolju, mučninu, vrtoglavicu. Svi simptomi nestaju čim počne menstruacija.

Algodismenoreja ima dvije vrste - primarnu i sekundarnu. Obično primarni nije povezan s anatomijom, pojavljuje se kod djevojčica s prvom menstruacijom. Iako postoje slučajevi kada se pojavljuje kod žena. Bolovi su vrlo jaki, pa ne možete bez analgetika ili sredstava za smirenje. U prirodi nalikuje trudovima, svatko tko je rađao shvatit će koliko je to bolno!

Sekundarna algodismenoreja, nažalost, obično je manifestacija druge bolesti. U pravilu, to je simptom fibroida ili anteflexije maternice, upalnih procesa. Ponekad se ova bolest javlja nakon teškog poroda ili pobačaja.

ICD-10 kodovi

N94.0 Bol u sredini menstrualnog ciklusa;
N94.1 Dispareunija;
N94.2 Vaginizam;
N94.3 Sindrom predmenstrualne napetosti;
N94.4 Primarna dismenoreja;
N94.5 Sekundarna dismenoreja;
N94.6 Dismenoreja, nespecificirana;
N94.8 Ostala specificirana stanja povezana sa ženskim spolnim organima i menstrualnim ciklusom;
N94.9 Stanja povezana sa ženskim spolnim organima i menstrualnim ciklusom, nespecificirana.

Liječenje

Općenito je prihvaćeno da će sekundarna algodismenoreja nestati ako se liječi osnovna bolest, budući da je to simptom. Međutim, ne biste trebali trpjeti strašnu bol. Potrebno je koristiti protuupalne lijekove nekoliko dana prije mjesečnice. Također možete isprobati medicinske pripravke i hardversku fizioterapiju. Primarna algodismenoreja najčešće nestaje nakon prvog poroda, do tog trenutka žena uzima analgetike i protuupalne lijekove.

U svakom slučaju, pomoć iskusnog ginekologa jednostavno je neophodna! Kada su u pitanju ginekološki problemi, samoliječenje može dovesti do neplodnosti, što je strašna dijagnoza za svaku ženu. Stoga je bolje ne riskirati bez razloga!

Pubertetsko krvarenje maternice (PUB) - funkcionalni poremećaji koji nastaju tijekom prve tri godine nakon menarhe, uzrokovani odstupanjima u koordiniranoj aktivnosti funkcionalnih sustava koji održavaju homeostazu, očituju se u poremećaju korelacije među njima pod utjecajem kompleksa čimbenika.

SINONIMI

Krvarenje iz maternice tijekom puberteta, disfunkcionalno krvarenje iz maternice, juvenilno krvarenje iz maternice.

KOD ICD-10
N92.2 Obilne menstruacije tijekom puberteta (obilno krvarenje s početkom menstruacije, pubertetska ciklička krvarenja - menoragija, pubertetska aciklička krvarenja - metroragija).

EPIDEMIOLOGIJA

Učestalost ručnog prijenosa u strukturi ginekoloških bolesti dječje i adolescencije kreće se od 10 do 37,3%.
Ručni mjenjač čest je razlog zašto tinejdžerice posjećuju ginekologa. Oni također čine 95% svih krvarenja maternice tijekom puberteta. Najčešće se krvarenje iz maternice javlja kod tinejdžerica tijekom prve tri godine nakon menarhe.

PROJEKCIJA

Bolest je preporučljivo otkriti psihološkim testiranjem kod zdravih pacijenata, osobito odličnih učenika i studenata ustanova s ​​visokom razinom obrazovanja (gimnazije, liceji, stručni razredi, instituti, sveučilišta). U rizičnu skupinu za razvoj manuelnog prijenosa treba uključiti adolescentice s odstupanjima u tjelesnom i spolnom razvoju, ranom menarhom i obilnom menstruacijom s menarhom.

KLASIFIKACIJA

Ne postoji službeno prihvaćena međunarodna klasifikacija ručnog prijenosa.

Ovisno o funkcionalnim i morfološkim promjenama u jajnicima razlikuju se:

• ovulacijsko krvarenje maternice;
• anovulatorno krvarenje iz maternice.

U pubertetu su najčešća anovulacijska aciklička krvarenja uzrokovana atrezijom ili, rjeđe, perzistencijom folikula.

Ovisno o kliničkim karakteristikama krvarenja iz maternice, razlikuju se sljedeće vrste.

• Menoragija (hipermenoreja) je krvarenje iz maternice kod bolesnica s očuvanim menstrualnim ritmom, s krvarenjem koje traje duže od 7 dana i gubitkom krvi većim od 80 ml. U takvih se bolesnica obično opaža mali broj krvnih ugrušaka kod obilnog krvarenja, pojave hipovolemijskih poremećaja u danima menstruacije i znakova umjerene do teške anemije uzrokovane nedostatkom željeza.
• Polimenoreja je krvarenje iz maternice koje se javlja u pozadini redovnog skraćenog menstrualnog ciklusa (manje od 21 dana).
• Metroragija i menometroragija su krvarenja iz maternice koja nemaju ritam, često se javljaju nakon razdoblja oligomenoreje i karakteriziraju ih povremeno pojačano krvarenje na pozadini oskudnog ili umjerenog iscjetka krvi.

Ovisno o razini koncentracije estradiola u krvnoj plazmi, ručni prijenosi se dijele na sljedeće vrste:

• hipoestrogeni;
• normoestrogeni.

Ovisno o kliničkim i laboratorijskim karakteristikama ručnog prijenosa, razlikuju se tipični i atipični oblici.

ETIOLOGIJA

MCPP je multifaktorska bolest; njegov razvoj ovisi o međudjelovanju kompleksa slučajnih čimbenika i individualne reaktivnosti organizma. Potonji je određen i genotipom i fenotipom, koji se formira tijekom ontogeneze svake osobe. Kao rizični čimbenici za nastanak manuelnog prijenosa najčešće se navode stanja kao što su akutna psihogenija ili dugotrajni psihički stres, nepovoljni ekološki uvjeti u mjestu stanovanja te hipovitaminoza. Čimbenici okidači za ručni prijenos također mogu biti nedostatak u prehrani, pretilost i nedovoljna tjelesna težina. Ispravnije je te nepovoljne čimbenike smatrati ne uzročnim, nego provocirajućim pojavama. Vodeću i najvjerojatniju ulogu u nastanku krvarenja imaju različite vrste psihičkog preopterećenja i akutne psihičke traume (do 70%).

PATOGENEZA

Neravnoteža homeostaze u adolescenata povezana je s razvojem nespecifičnih reakcija na stres, tj. neke okolnosti (infekcija, fizički ili kemijski čimbenici, socio-psihološki problemi) dovode do napetosti u adaptacijskim resursima tijela. Kao mehanizam za provedbu općeg adaptacijskog sindroma, aktivira se glavna os hormonske regulacije - "hipotalamus-hipofiza-nadbubrežne žlijezde". Normalni adaptivni odgovor na promjene u vanjskom ili unutarnjem okruženju tijela karakterizira uravnotežena višeparametarska interakcija regulatornih (središnjih i perifernih) i efektorskih komponenti funkcionalnih sustava. Hormonska interakcija pojedinih sustava osigurava se korelacijama među njima. Kada su izloženi skupu čimbenika koji premašuju uobičajene uvjete prilagodbe intenzitetom ili trajanjem, te se veze mogu poremetiti. Kao posljedica ovog procesa, svaki od sustava koji osiguravaju homeostazu počinje raditi u jednom ili drugom stupnju izolirano i aferentne informacije o njihovoj aktivnosti su iskrivljene. To zauzvrat dovodi do prekida kontrolnih veza i pogoršanja efektorskih mehanizama samoregulacije. I konačno, dugotrajna niska kvaliteta mehanizama samoregulacije sustava, koji je iz bilo kojih razloga najranjiviji, dovodi do njegovih morfofunkcionalnih promjena.

Mehanizam disfunkcije jajnika je neadekvatna stimulacija hipofize GnRH i može biti izravno povezan s smanjenjem koncentracije LH i FSH u krvi, kao i s trajnim povećanjem razine LH ili kaotičnim promjenama u lučenju gonadotropina.

KLINIČKA SLIKA

Klinička slika ručnog prijenosa vrlo je heterogena. Manifestacije ovise o tome na kojoj su razini (središnjoj ili perifernoj) došlo do kršenja samoregulacije.
Ako je nemoguće odrediti vrstu ručnog prijenosa (hipo, normo ili hiperestrogeni) ili nema korelacije između kliničkih i laboratorijskih podataka, možemo govoriti o prisutnosti atipičnog oblika.

U tipičnom tijeku ručnog prijenosa klinička slika ovisi o razini hormona u krvi.

• Hiperestrogeni tip: izvana takvi pacijenti izgledaju fizički razvijeni, ali psihički mogu pokazati nezrelost u prosudbama i postupcima. Posebnosti tipičnog oblika uključuju značajno povećanje veličine maternice i koncentracije LH u krvnoj plazmi u odnosu na dobnu normu, kao i asimetrično povećanje jajnika. Najveća vjerojatnost razvoja hiperestrogenog tipa ručnog prijenosa je na početku (11-12 godina) i na kraju (17-18 godina) puberteta. Atipični oblici mogu se javiti do 17. godine života.
• Normoestrogeni tip povezan je sa skladnim razvojem vanjskih obilježja prema antropometriji i stupnjem razvoja sekundarnih spolnih obilježja. Veličina maternice je manja od dobne norme, stoga se s takvim parametrima pacijenti često klasificiraju kao hipoestrogeni tip. Najčešće se ova vrsta ručnog prijenosa razvija kod pacijenata u dobi od 13 do 16 godina.
• Hipoestrogeni tip je češći kod tinejdžerica nego kod ostalih. Tipično, takvi pacijenti su krhke konstitucije sa značajnim zaostajanjem za dobnom normom u stupnju razvoja sekundarnih spolnih karakteristika, ali prilično visokom razinom mentalnog razvoja. Maternica značajno zaostaje u volumenu za dobnom normom u svim dobnim skupinama, endometrij je tanak, jajnici su simetrični i malo premašuju normalni volumen.

Razina kortizola u krvnoj plazmi značajno premašuje normativne vrijednosti. Kod hipoestrogenog tipa, ručni prijenos se gotovo uvijek javlja u tipičnom obliku.

DIJAGNOSTIKA

Kriteriji za dijagnosticiranje ručnog mjenjača:

• trajanje vaginalnog krvarenja je manje od 2 ili više od 7 dana u pozadini skraćenja (manje od 21-24 dana) ili produljenja (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa;
• gubitak krvi veći od 80 ml ili subjektivno izraženiji u usporedbi s normalnom menstruacijom;
• prisutnost međumenstrualnog ili postkoitalnog krvarenja;
• odsutnost strukturne patologije endometrija;
• potvrda anovulacijskog menstrualnog ciklusa u razdoblju krvarenja iz maternice (razina progesterona u venskoj krvi 21.-25. dana menstrualnog ciklusa manja je od 9,5 nmol/l, monofazna bazalna temperatura, odsutnost preovulatornog folikula prema ehografiji) ).

Tijekom razgovora s rodbinom (po mogućnosti s majkom) potrebno je saznati detalje obiteljske povijesti pacijenta.
Procjenjuju karakteristike reproduktivne funkcije majke, tijek trudnoće i poroda, tijek novorođenačkog razdoblja, psihomotorni razvoj i brzinu rasta, utvrđuju životne uvjete, prehrambene navike, prethodne bolesti i operacije, bilježe podatke o tjelesnom i psihičkom stresu. i emocionalni stres.

SISTEMATSKI PREGLED

Potrebno je obaviti opći pregled, izmjeriti visinu i tjelesnu težinu, utvrditi raspored potkožnog masnog tkiva, uočiti znakove nasljednih sindroma. Određuje se usklađenost individualnog razvoja pacijenta s dobnim standardima, uključujući spolni razvoj prema Tanneru (uzimajući u obzir razvoj mliječnih žlijezda i rast kose).
Kod većine bolesnika s ručnim prijenosom može se primijetiti jasan napredak (ubrzanje) u visini i tjelesnoj težini, ali u smislu indeksa tjelesne mase (kg/m2) primjećuje se relativni manjak tjelesne težine (s iznimkom bolesnika u dobi 11-18 godina).

Pretjerano ubrzanje stope biološkog sazrijevanja na početku puberteta zamjenjuje se usporavanjem razvoja u starijim dobnim skupinama.

Pregledom se mogu uočiti simptomi akutne ili kronične anemije (bljedilo kože i vidljivih sluznica).

Hirzutizam, galaktoreja, povećanje štitnjače znakovi su endokrine patologije. Prisutnost značajnih odstupanja u funkcioniranju endokrinog sustava, kao iu imunološkom statusu bolesnika s ručnim prijenosom, može ukazivati ​​na opći poremećaj homeostaze.

Važno je analizirati menstrualni kalendar djevojke (menociklogram). Na temelju njegovih podataka može se prosuditi razvoj menstrualne funkcije, priroda menstrualnog ciklusa prije prvog krvarenja, intenzitet i trajanje krvarenja.

Početak bolesti s menarhom češće se opaža u mlađoj dobnoj skupini (do 10 godina), kod djevojčica 11-12 godina nakon menarhe prije krvarenja češće se uočavaju neredovite menstruacije, a kod djevojčica iznad 13 godina redovite. promatraju se menstrualni ciklusi. Rana menarha povećava vjerojatnost razvoja ručnog prijenosa.

Vrlo je karakterističan razvoj kliničke slike manuelne transmisije s atrezijom i perzistencijom folikula. Kod perzistencije folikula menstrualno ili obilnije krvarenje od menstruacije javlja se nakon kašnjenja sljedeće menstruacije za 1-3 tjedna, dok kod folikularne atrezije kašnjenje traje od 2 do 6 mjeseci, a očituje se oskudnim i dugotrajnim krvarenjem. Istodobno, različite ginekološke bolesti mogu imati identične obrasce krvarenja i istu vrstu menstrualnih nepravilnosti. Krv iz genitalnog trakta neposredno prije i neposredno nakon menstruacije može biti simptom endometrioze, polipa endometrija, kroničnog endometritisa ili GPE-a.

Potrebno je razjasniti psihološko stanje pacijenta putem psihološkog testiranja i savjetovanja s psihoterapeutom. Dokazano je da znakovi depresivnih poremećaja i socijalne disfunkcionalnosti igraju važnu ulogu u kliničkoj slici tipičnih oblika MCPP. Prisutnost veze između stresa i hormonskog metabolizma pacijenata ukazuje na mogućnost primata neuropsihijatrijskih poremećaja.

Važne informacije daje i ginekološki pregled. Pri pregledu vanjskog spolovila, linije rasta stidnih dlaka, oblik i veličina klitorisa, velikih i malih usana, vanjski otvor mokraćne cijevi, obilježja himena, boja sluznice predvorja rodnice, te se procjenjuje priroda iscjetka iz genitalnog trakta.

Vaginoskopija vam omogućuje procjenu stanja sluznice vagine, zasićenost estrogenom i isključivanje prisutnosti stranog tijela u vagini, kondiloma, lichen planusa, neoplazmi vagine i cerviksa.

Znakovi hiperestrogenizma: izraženo nabiranje sluznice vagine, sočan himen, cilindrični cerviks, pozitivan simptom zjenice, obilne pruge sluzi u iscjetku krvi.

Znakovi hipoestrogenemije: sluznica rodnice je blijedoružičasta, naboranost slaba, himen tanak, cerviks je subkoničan ili konusan, krvari bez sluzi.

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Pacijenti sa sumnjom na ručni prijenos prolaze kroz sljedeće studije.

• Kompletna krvna slika s određivanjem razine hemoglobina, broja trombocita, broja retikulocita. Hemostaziogram (aPTT, protrombinski indeks, aktivirano vrijeme rekalcifikacije) i procjena vremena krvarenja pomoći će isključiti veliku patologiju sustava koagulacije krvi.
• Određivanje βhCG u krvnom serumu u spolno aktivnih djevojaka.
• Mikroskopija razmaza (bojenje po Gramu), bakteriološki pregled i PCR dijagnostika klamidije, gonoreje, mikoplazmoze, ureaplazmoze u strugotinama zidova vagine.
• Biokemijski test krvi (određivanje razine glukoze, proteina, bilirubina, kolesterola, kreatinina, uree, serumskog željeza, transferina, kalcija, kalija, magnezija) aktivnosti alkalne fosfataze, AST, ALT.
• Test tolerancije na ugljikohidrate za sindrom policističnih jajnika i prekomjernu težinu (indeks tjelesne mase 25 i više).
• Određivanje razine hormona štitnjače (TSH, slobodni T4, AT do peroksidaze štitnjače) za razjašnjavanje funkcije štitnjače; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, inzulin, Speptid za isključivanje PCOS-a; 17-OP, testosteron, DHEAS, cirkadijalni ritam kortizola za isključivanje CAH; prolaktin (najmanje 3 puta) kako bi se isključila hiperprolaktinemija; progesteron u krvnom serumu 21. dana ciklusa (s menstrualnim ciklusom od 28 dana) ili 25. dana (s menstrualnim ciklusom od 32 dana) kako bi se potvrdila anovulacijska priroda krvarenja iz maternice.

U prvoj fazi bolesti u ranom pubertetu, aktivacija hipotalamo-hipofiznog sustava dovodi do povremenog oslobađanja LH (prvenstveno) i FSH, njihova koncentracija u krvnoj plazmi prelazi normalne razine. U kasnom pubertetu, a osobito kod ponovljenih krvarenja iz maternice, smanjuje se izlučivanje gonadotropina.

INSTRUMENTALNE METODE ISTRAŽIVANJA

Ponekad se rade rendgenske snimke lijeve šake i zgloba kako bi se odredila starost kostiju i predvidio rast.
Većini pacijenata s manualnim prijenosom dijagnosticira se poodmakla biološka dob u usporedbi s kronološkom dobi, osobito u mlađim dobnim skupinama. Biološka dob je temeljni i višestruki pokazatelj tempa razvoja, koji odražava razinu morfofunkcionalnog stanja organizma u odnosu na standard stanovništva.

RTG lubanje je informativna metoda za dijagnostiku tumora hipotalamo-hipofizne regije koji deformiraju tursko sedlo, procjenu likvorske dinamike, intrakranijalne hemodinamike, poremećaja osteosinteze zbog hormonske neravnoteže i prethodnih intrakranijalnih upalnih procesa.

Ehografija zdjeličnih organa omogućuje razjašnjavanje veličine maternice i endometrija kako bi se isključila trudnoća, veličina, struktura i volumen jajnika, defekti maternice (dvorogi, sedlasti uterus), patologija tijela maternice i endometrija (adenomioza). , MM, polipi ili hiperplazija, adenomatoza i karcinom endometrija, endometritis , intrauterine sinehije), procijeniti veličinu, strukturu i volumen jajnika, isključiti funkcionalne ciste i formacije koje zauzimaju prostor u dodacima maternice.

Dijagnostička histeroskopija i kiretaža šupljine maternice u adolescenata rijetko se koriste i koriste se za razjašnjavanje stanja endometrija kada se otkriju ehografski znakovi polipa endometrija ili cervikalnog kanala.

Ultrazvuk štitnjače i unutarnjih organa radi se prema indikacijama u bolesnika s kroničnim bolestima i endokrinim bolestima.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Glavni cilj diferencijalne dijagnoze krvarenja maternice tijekom puberteta je razjasniti glavne etiološke čimbenike koji izazivaju razvoj krvarenja maternice.

Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s nizom stanja i bolesti.

• Komplikacije trudnoće u spolno aktivnih adolescenata. Podaci o pritužbama i povijesti bolesti kako bi se isključila prekinuta trudnoća ili krvarenje nakon pobačaja, uključujući i kod djevojaka koje uskraćuju seksualni kontakt. Krvarenje se češće javlja nakon kratkog kašnjenja duljeg od 35 dana, rjeđe kada se menstrualni ciklus skrati na manje od 21 dan ili u vrijeme blizu očekivane menstruacije. Povijest, u pravilu, sadrži naznake spolnog odnosa u prethodnom menstrualnom ciklusu. Pacijenti bilježe nadutost mliječnih žlijezda i mučninu. Krvavi iscjedak obično je obilan s ugrušcima, komadićima tkiva i često bolan. Rezultati testova na trudnoću su pozitivni (određivanje βhCG u krvnom serumu pacijentice).
• Defekti sustava zgrušavanja krvi (von Willebrandova bolest i nedostatak drugih čimbenika hemostaze u plazmi, Werlhoffova bolest, Glanzmannova tromboastenija, Bernard-Soulier, Gaucher). Kako bi se isključili poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi, utvrđuje se obiteljska anamneza (sklonost krvarenju roditelja) i životna anamneza (krvarenje iz nosa, produljeno vrijeme krvarenja tijekom operativnih zahvata, česta i bezrazložna pojava petehija i hematoma). Krvarenje iz maternice koje se razvija u pozadini bolesti hemostatskog sustava, u pravilu, ima karakter menoragije s menarhom. Podaci pregleda (bljedilo kože, modrice, petehije, žutilo dlanova i gornjeg nepca, hirzutizam, strije, akne, vitiligo, višestruki madeži itd.) i laboratorijske metode istraživanja (hemostaziogram, opći test krvi, tromboelastogram, određivanje glavni faktori koagulacije ) omogućuju vam da potvrdite prisutnost patologije hemostatskog sustava.
• Ostale bolesti krvi: leukemija, aplastična anemija, anemija uzrokovana nedostatkom željeza.
• Polipi cerviksa i tijela maternice. Krvarenje iz maternice obično je acikličko s kratkim svijetlim intervalima, iscjedak je umjeren, često s pramenovima sluzi. Ehografski pregled često dijagnosticira GPE (debljina endometrija na pozadini krvarenja je 10-15 mm), s hiperehogenim formacijama različitih veličina. Dijagnoza se potvrđuje histeroskopijom i naknadnim histološkim pregledom udaljene tvorbe endometrija.
• Adenomioza. Ručni prijenos na pozadini adenomioze karakterizira teška dismenoreja, dugotrajno mrljanje s smeđom bojom prije i poslije menstruacije. Dijagnoza se potvrđuje ultrazvučnim podacima u 1. i 2. fazi menstrualnog ciklusa i histeroskopijom (kod bolesnika s jakom boli i u odsutnosti učinka terapije lijekovima).
• PID U pravilu, krvarenje maternice je acikličke prirode i javlja se nakon hipotermije, nezaštićenog spolnog odnosa u spolno aktivnih adolescenata, na pozadini pogoršanja kronične boli u zdjelici i iscjedka. Bolesnici se žale na bolove u donjem dijelu trbuha, dizuriju, hipertermiju, obilne patološke leukoreje izvan menstruacije, koje dobivaju oštar neugodan miris zbog krvarenja. Prilikom rektoabdominalnog pregleda palpira se povećana omekšana maternica, utvrđuje se pastoznost tkiva u području privjesaka maternice, pregled je obično bolan. Podaci bakteriološke pretrage (mikroskopija razmaza po Gramu, PCR dijagnostika vaginalnog iscjetka na prisutnost spolno prenosivih infekcija, bakteriološka kultura iz stražnjeg vaginalnog forniksa) pomažu razjasniti dijagnozu.
• Trauma vanjskih genitalija ili strano tijelo u vagini. Dijagnoza zahtijeva obvezno pojašnjenje anamnestičkih podataka i vulvovaginoskopije.
• PCOS. Uz MCPP, djevojke s PCOS-om, uz pritužbe na kašnjenje menstruacije, prekomjernu dlakavost, jednostavne akne na licu, prsima, ramenima, leđima, stražnjici i bedrima, imaju naznake kasne menstruacije s progresivnim menstrualnim nepravilnostima poput oligomenoreje.
• Formacije koje proizvode hormone. MCPP može biti prvi simptom tumora koji proizvode estrogen ili tumorskim formacijama jajnika. Provjera dijagnoze moguća je nakon određivanja razine estrogena u venskoj krvi i ultrazvuka genitalnih organa s razjašnjavanjem volumena i strukture jajnika.
• Disfunkcija štitnjače. MCPP se obično javljaju u bolesnika sa subkliničkom ili kliničkom hipotireozom. Pacijenti s ručnim prijenosom na pozadini hipotireoze žale se na hladnoću, oticanje, povećanje tjelesne težine, gubitak pamćenja, pospanost i depresiju. U hipotireozi, palpacijom i ultrazvukom s određivanjem volumena i strukturnih značajki štitnjače može se otkriti njezino povećanje, a pregledom bolesnika otkriva se prisutnost suhe subekterične kože, natečenost lica, glosomegalija, bradikardija i povećanje opuštenosti. vrijeme dubokih tetivnih refleksa. Funkcionalno stanje štitnjače može se razjasniti određivanjem sadržaja TSH i slobodnog T4 u venskoj krvi.
• Hiperprolaktinemija. Da bi se isključila hiperprolaktinemija kao uzrok ručnog prijenosa, potrebno je pregledati i palpirati mliječne žlijezde s razjašnjavanjem prirode iscjetka iz bradavica, odrediti sadržaj prolaktina u venskoj krvi, rendgenski pregled lubanje kostiju s ciljanim ispitivanjem veličine i konfiguracije sella turcica ili MRI mozga.
• Ostale endokrine bolesti (Addisonova bolest, Cushingova bolest, postpubertetski oblik CAH, tumori nadbubrežne žlijezde, sindrom prazne sele, mozaična varijanta Turnerovog sindroma).
• Sistemske bolesti (bolesti jetre, kronično zatajenje bubrega, hipersplenizam).
• Jatrogeni uzroci (pogreške u uzimanju lijekova koji sadrže ženske spolne hormone i glukokortikoide, dugotrajna primjena visokih doza nesteroidnih protuupalnih lijekova, antitrombocita i antikoagulansa, psihotropnih lijekova, antikonvulziva i varfarina, kemoterapija).

Potrebno je razlikovati ručni prijenos i sindrom krvarenja iz maternice u adolescenata. Sindrom krvarenja iz maternice može biti popraćen gotovo istim kliničkim i parametarskim obilježjima kao i kod MCPP. Međutim, sindrom krvarenja iz maternice karakteriziraju patofiziološki i klinički specifični znakovi, koji se moraju uzeti u obzir pri propisivanju liječenja i preventivnih mjera.

INDIKACIJE ZA KONZULTACIJE S DRUGIM SPECIJALISTIMA

Kod sumnje na patologiju štitnjače (klinički simptomi hipo ili hipertireoze, difuzno povećanje ili čvorovi štitnjače na palpaciju) potrebna je konzultacija s endokrinologom.

Konzultacije s hematologom - na početku ručnog prijenosa s menarhom, indikacije čestih krvarenja iz nosa, pojava petehija i hematoma, pojačano krvarenje tijekom posjekotina, rana i kirurških manipulacija, identifikacija produljenja vremena krvarenja.

Konzultacije s ftizijatrom - u slučaju ručnog prijenosa na pozadini dugotrajne uporne niske temperature, acikličkog krvarenja, često praćenog boli, odsutnosti patogenog infektivnog agensa u iscjetku urogenitalnog trakta, relativne ili apsolutne limfocitoze. u općoj analizi krvi, pozitivni rezultati tuberkulinskog testa.

Konzultacije s terapeutom - za ručni prijenos na pozadini kroničnih sustavnih bolesti, uključujući bolesti bubrega, jetre, pluća, kardiovaskularnog sustava itd.

Savjetovanje s psihoterapeutom ili psihijatrom indicirano je za sve pacijente s manualnim prijenosom radi ispravljanja stanja, uzimajući u obzir karakteristike traumatske situacije, kliničku tipologiju i reakciju pojedinca na bolest.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOZE

N92.2 Obilne menstruacije tijekom puberteta (obilno krvarenje s menarhom ili pubertetskom menoragijom
ili pubertetska metroragija).

CILJEVI LIJEČENJA

Opći ciljevi liječenja pubertetskog krvarenja maternice su:

• zaustavljanje krvarenja kako bi se izbjegao akutni hemoragijski sindrom;
• stabilizacija i korekcija menstrualnog ciklusa i stanja endometrija;
• antianemijska terapija;
• korekcija psihičkog stanja pacijenata i popratnih bolesti.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

Pacijenti su hospitalizirani zbog sljedećih stanja:

• obilno (profuzno) krvarenje iz maternice koje se ne može kontrolirati terapijom lijekovima;
• po život opasno smanjenje hemoglobina (ispod 70–80 g/l) i hematokrita (ispod 20%);
• potreba za kirurškim liječenjem i transfuzijom krvi.

LIJEČENJE LIJEKOVIMA

U bolesnika s krvarenjem iz maternice, u prvoj fazi liječenja preporučljivo je koristiti inhibitore prijelaza plazminogena u plazmin (traneksamična kiselina ili aminokapronska kiselina). Lijekovi smanjuju intenzitet krvarenja smanjujući fibrinolitičku aktivnost krvne plazme. Traneksamična kiselina se propisuje oralno u dozi od 4-5 g tijekom prvog sata terapije, zatim 1 g svaki sat do potpunog prestanka krvarenja. Intravenska primjena 4-5 g lijeka moguća je tijekom 1 sata, zatim kapanjem od 1 g na sat tijekom 8 sati. Ukupna dnevna doza ne smije biti veća od 30 g. Pri uzimanju velikih doza, rizik od razvoja sindroma intravaskularne koagulacije povećava, a uz istovremenu primjenu estrogena postoji velika vjerojatnost tromboembolijskih komplikacija. Moguće je koristiti lijek u dozi od 1 g 4 puta dnevno od 1. do 4. dana menstruacije, što smanjuje količinu gubitka krvi za 50%.

Pouzdano je dokazano da se primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova, monofaznih KOK-a i danazola značajno smanjuje gubitak krvi u bolesnika s menoragijom. Danazol se vrlo rijetko koristi kod djevojčica s manuelnim prijenosom zbog teških nuspojava (mučnina, produbljivanje glasa, gubitak i pojačano mašćenje kose, akne i hirzutizam). NSAID (ibuprofen, nimesulid), potiskujući aktivnost COX1 i COX2, reguliraju metabolizam arahidonske kiseline, smanjuju proizvodnju PG i tromboksana u endometriju, smanjujući količinu gubitka krvi tijekom menstruacije za 30-38%.

Ibuprofen se propisuje 400 mg svakih 4-6 sati (dnevna doza - 1200-3200 mg) u danima menoragije. Nimesulid se propisuje 50 mg 3 puta dnevno. Povećanje dnevne doze može uzrokovati neželjeno povećanje protrombinskog vremena i povećanje sadržaja litija u krvnom serumu.

Učinkovitost NSAID-a usporediva je s djelotvornošću aminokapronske kiseline i COC-a.

Kako bi se povećala učinkovitost hemostatske terapije, opravdana je i preporučljiva istodobna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova i hormonske terapije. Iznimka su pacijenti s hiperprolaktinemijom, strukturnim abnormalnostima genitalnih organa i patologijom štitnjače.

Metilergometrin se može propisivati ​​u kombinaciji s etamzilatom, no ako imate ili sumnjate na polip endometrija ili MM, bolje je odustati od propisivanja metilergometrina zbog mogućnosti pojačanog krvarenja i bolova u donjem dijelu trbuha.

Kao alternativne metode mogu se koristiti fizioterapijski postupci: automamonijak, vibromasaža isole, elektroforeza kalcijevim kloridom, galvanizacija područja gornjih cervikalnih simpatičkih ganglija, električna stimulacija cerviksa niskofrekventnim pulsnim strujama, lokalna ili laserska terapija, akupunktura.

U nekim slučajevima koristi se hormonska terapija. Indikacije za hormonsku hemostazu:

• nedostatak učinka simptomatske terapije;
• umjerena ili teška anemija zbog dugotrajnog krvarenja;
• ponavljajuće krvarenje u nedostatku organskih bolesti maternice.

Niskodozni KOK koji sadrže progestogene 3. generacije (dezogestrel ili gestoden) najčešće su korišteni lijekovi u bolesnika s profuznim i acikličkim krvarenjem iz maternice. Etinil estradiol u COC-u ima hemostatski učinak, a gestageni stabiliziraju stromu i bazalni sloj endometrija. Za zaustavljanje krvarenja koriste se samo monofazni KOK.

Postoje mnoge sheme za korištenje COC-a u hemostatske svrhe u bolesnika s krvarenjem iz maternice. Najpopularniji je sljedeći: 1 tableta 4 puta dnevno tijekom 4 dana, zatim 1 tableta 3 puta dnevno tijekom 3 dana, zatim 1 tableta 2 puta dnevno, zatim 1 tableta dnevno do kraja drugog pakiranja lijeka. droga. Izvan krvarenja u svrhu regulacije menstrualnog toka ciklus COC-i se propisuju za 3 ciklusa 1 tableta dnevno (21 dan upotrebe, 7 dana pauze). Trajanje hormonska terapija ovisi o težini početne anemije uzrokovane nedostatkom željeza i brzini vraćanja razine hemoglobin. Primjena COC-a u ovom režimu povezana je s brojnim ozbiljnim nuspojavama: povišen krvni tlak, tromboflebitis, mučnina, povraćanje, alergije.

Primjena niskih doza monofaznih COC-a pokazala se vrlo učinkovitom (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tablete svaka 4 sata do potpune hemostaze. Imenovanje prema ovoj shemi temelji se na dokaz da se maksimalna koncentracija COC-a u krvi postiže 3-4 sata nakon oralne primjene lijeka i značajno se smanjuje u sljedeća 2–3 sata Ukupna hemostatska doza etinilestradiola s To se kreće od 60 do 90 mcg, što je manje od doze koja se tradicionalno koristi. Sljedećih dana provodi se smanjenje dnevna doza lijeka je 1/2 tablete dnevno. U pravilu, trajanje prvog ciklusa korištenja COC-a ne bi trebalo biti biti kraći od 21 dana, računajući od prvog dana od početka hormonske hemostaze. Moguće je prvih 5-7 dana uzimanja COC-a privremeno povećanje debljine endometrija, koje se povlači bez krvarenja uz nastavak liječenja.

U budućnosti, kako bi se regulirao ritam menstruacije i spriječilo ponovno pojavljivanje krvarenja iz maternice, lijek propisano prema standardnom režimu uzimanja COC-a (tečajevi od 21 dana s prekidima od 7 dana između njih). Kod svih pacijenata, Oni koji su uzimali lijek prema opisanom režimu pokazali su dobru podnošljivost bez nuspojava. Ako je potrebno brzo zaustaviti po život opasno krvarenje bolesnika lijekovima prve linije su konjugirani estrogeni koji se primjenjuju intravenski u dozi od 25 mg svakih 4-6 sati do potpunog prestanka krvarenje ako se pojavi tijekom prvog dana. Može se koristiti u obliku tableta konjugirani estrogeni 0,625–3,75 mcg svakih 4–6 sati do potpunog prestanka krvarenja postupnim smanjenje doze tijekom sljedeća 3 dana na 1 tabletu (0,675 mg) dnevno ili lijekove koji sadrže prirodni estrogeni (estradiol), prema sličnoj shemi s početnom dozom od 4 mg dnevno. Nakon zaustavljanja krvarenja Propisani su gestageni.

Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, propisuje se 1 tableta od 0,675 mg dnevno tijekom 21 dana od obvezno dodavanje gestagena tijekom 12-14 dana u drugoj fazi simuliranog ciklusa.

U nekim slučajevima, osobito u bolesnika s teškim nuspojavama, netolerancijom ili kontraindikacijama na korištenje estrogena, moguće je propisati gestagene.

U bolesnika s jakim krvarenjem, uzimanje visokih doza gestagena (medroksiprogesteron 5-10 mg, mikronizirani progesteron 100 mg ili didrogesteron 10 mg) svaka 2 sata ili 3 puta dnevno tijekom 24 sata do zaustavljanje krvarenja. Za menoragiju, medroksiprogesteron se može propisati 5-20 mg na dan drugi put. fazi (u slučajevima NLF) ili 10 mg na dan od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa (u slučajevima ovulacijske menoragije).

U bolesnika s anovulatornim krvarenjem iz maternice savjetuje se propisivanje gestagena u drugoj fazi menstrualni ciklus na pozadini stalne uporabe estrogena. Moguće je koristiti mikronizirane progesteron u dnevnoj dozi od 200 mg 12 dana u mjesecu na pozadini kontinuirane estrogenske terapije. U svrhu naknadnog gestageni za regulaciju menstrualnog ciklusa (prirodni mikronizirani progesteron 100 mg 3 puta dnevno, didrogesteron 10 mg 2 puta dnevno) propisuje se u drugoj fazi ciklusa 10 dana. Kontinuirano krvarenje u pozadini hormonske hemostaze indikacija je za histeroskopiju. pojašnjenje stanja endometrija.

Svim pacijentima s ručnim prijenosom propisuju se dodaci željeza za prevenciju i sprječavanje razvoja anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Primjena željeznog sulfata u kombinaciji s askorbinskom kiselinom pokazala se vrlo učinkovitom kiseline, čime se osigurava da tijelo pacijenta primi 100 mg dvostrukog željeza dnevno (Sorbifer Durules©).

Dnevna doza željeznog sulfata odabire se uzimajući u obzir razinu hemoglobina u krvnom serumu. Kao kriterij pravilan odabir i primjerenost feroterapije za anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza, prisutnost retikulocitne krize, oni. Povećanje broja retikulocita 3 ili više puta 7-10 dana uzimanja lijeka koji sadrži željezo.

Antianemijska terapija se propisuje u trajanju od najmanje 1-3 mjeseca. Soli željeza treba koristiti s oprezom bolesnika s popratnom gastrointestinalnom patologijom. Osim toga, Fenyuls može biti opcija©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

KIRURGIJA

Izvodi se odvojena kiretaža sluznice tijela i vrata maternice pod kontrolom histeroskopa u djevojčica. jako rijetko. Indikacije za kirurško liječenje mogu uključivati:

• akutno obilno krvarenje iz maternice koje se ne zaustavlja terapijom lijekovima;
• prisutnost kliničkih i ultrazvučnih znakova polipa endometrija i/ili cervikalnog kanala.

U slučajevima kada je potrebno ukloniti cistu jajnika (endometrioidnu, dermoidnu folikularnu ili žutu cistu) tijelo, koje traje dulje od tri mjeseca) ili razjašnjavanje dijagnoze u bolesnika s masnom formacijom u tom području dodataka maternice indicirana je terapijska i dijagnostička laparoskopija.

OKVIRNO TRAJANJE INVALIDNOSTI

U nekompliciranom tijeku bolest ne uzrokuje trajni invaliditet. Moguća razdoblja nesposobnosti od 10 do 30 dana mogu se odrediti težinom kliničkih manifestacija anemija uzrokovana nedostatkom željeza zbog dugotrajnog ili obilnog krvarenja, kao i potreba za hospitalizacijom za kiruršku ili hormonsku hemostazu.

PRAĆENJE

Pacijentice s krvarenjem maternice tijekom puberteta zahtijevaju stalno dinamičko praćenje jednom mjesečno dok se menstrualni ciklus ne stabilizira, tada je moguće ograničiti učestalost kontrolnih pregleda na 1 puta mjesečno 3–6 mjeseci Ultrazvučni pregled zdjeličnih organa treba provoditi najmanje jednom svakih 6-12 mjeseci.

Elektroencefalografija nakon 3-6 mjeseci. Sve pacijentice trebaju biti obučene u pravilima održavanja menstrualnog kalendara te procjena intenziteta krvarenja, što će omogućiti procjenu učinkovitosti terapije. Bolesnike treba informirati o uputnosti korekcije i održavanja optimalne tjelesne težine (kao kod
nedostatak i prekomjerna tjelesna težina), normalizacija režima rada i odmora.

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

Za prevenciju nastanka i uspješno liječenje krvarenja maternice u pubertetu potrebno je:

• normalizacija režima rada i odmora;
• dobra prehrana (uz obvezno uključivanje mesa, osobito teletine);
• otvrdnjavanje i tjelesni odgoj (igre na otvorenom, gimnastika, skijanje, klizanje, plivanje, ples, joga).

PROGNOZA

Većina djevojaka-adolescenti povoljno reagiraju na liječenje lijekovima, a unutar prve godine i jesu nastaju puni ovulacijski menstrualni ciklusi i normalna menstruacija. Prognoza za ručni mjenjač, povezan s patologijom hemostatskog sustava ili sa sustavnim kroničnim bolestima, ovisi o stupnju kompenzacije za postojeće poremećaje. djevojke, koji ostaju pretili i imaju recidive ručnog prijenosa u u dobi od 15-19 godina treba uključiti u rizičnu skupinu za razvoj karcinoma endometrija.

BIBLIOGRAFIJA
Antropov Yu.F. Psihosomatski poremećaji u djece / Yu.F. Antropov, Yu.S. Ševčenko - NGMA. - M., 2000. - 305 str.
Barkagan Z.S. Dijagnostika i kontrolirana terapija poremećaja hemostaze / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001. - 286 str.
Bogdanova E.A. Upalni procesi u dodacima maternice: Vodič za ginekologiju za djecu i adolescente / E.A. Bogdanov; uredio U I. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005. - 336 str.
Gayvaronskaya E.B. Psihoterapija u kompleksnom liječenju juvenilnog krvarenja maternice: sažetak rada na natječaj za akademski stupanj kandidata medicinskih znanosti / E.B. Gayvaronskaya. - Sankt Peterburg, 2001.
Garkavi L.H. Adaptacijske reakcije i otpornost tijela / L.Kh. Garkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov-na-Donu: RSU, 1990.- 224 str.
Gurkin Yu.A. Ginekologija adolescenata: Vodič za liječnike / Yu.A. Gurkin. - St. Petersburg, 2000. - 573 str.
Dvoreyky L.I. Anemija nedostatka željeza u praksi liječnika različitih specijalnosti / L.I. Dvoreyky // Bilten praktični liječnik. - 2003. - br. 1. - str. 13–18.
Zhukovets I.V. Uloga vaskularne trombocitne komponente hemostaze i hemodinamike maternice u izboru metode liječenja i prevencija recidiva juvenilnog krvarenja: sažetak rada za stupanj kandidata medicinskih znanosti znanosti / I.V. Žukovec. - M., 2004.
Zakharova L.V. Kliničke i ehografske značajke endometrija tijekom formiranja reproduktivnog sustava / L.V. Zakharova // Klinički časopis tvrtke MEDISON o pitanjima ultrazvuka. - 1998. - br. 3. - str. 44–47.
Yen S.S. Reproduktivna endokrinologija / S.S. Yen, R.W. Jaffe. - M.: Medicina, 1998. - 704 str.
Dolženko I.S. Značajke procjene reproduktivnog zdravlja djevojčica / I.S. Dolzhenko // Ginekologija, časopis za praktični liječnici. - 2000. - T br. 2. - str. 13–15.
Kalinina O.V. Rana dijagnoza i predviđanje funkcionalnih i organskih reproduktivnih poremećaja sustavi djevojaka: disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti / O.V. Kalinina. - M., 2003.
Kokolina V.F. Ginekološka endokrinologija / V.F. Cocolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 str.
Krotin P.N. Korekcija menstrualne funkcije kod djevojčica nehormonskim metodama / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Problemi endokrinologije. - 1992. - br.4. - str. 56–59.
Kuznjecova I.V. Patogeneza, dijagnoza i principi liječenja endokrinih ginekoloških bolesti u žena s patološki razvoj menstrualne funkcije: disertacija za stjecanje stupnja doktora medicinskih znanosti /I.V. Kuznjecova - M., 1999.
Kuznjecova M.N. Juvenilno krvarenje iz maternice / M.N. Kuznjecova; uredio JESTI. Vikhlyaeva // Vodič za endokrina ginekologija. - M.: MIA. - 2002. - Str. 274–292.
Kuznjecova M.N. Uloga okolišnih i genetskih čimbenika u nastanku patologije u razvoju reproduktivne funkcije kod djevojčica / M.N. Kuznjecova, E.A. Bogdanova // Akush. i ginekol. - 1989. - br. 2. - str. 34–38.
Kulakov V.I. Standardna načela pregleda i liječenja djece i adolescenata s ginekološkim bolestima i poremećaji spolnog razvoja / V.I. Kulakov, E.V. Uvarov. - M.: TriadaKh, 2004. - P. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Načini diferenciranog pristupa liječenju adolescentica s menstrualnim poremećajem. Stanje reprodukcije funkcije žena u različitim dobnim razdobljima / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - St. Petersburg, 1992. - str. 14–17.
Mikirtumov B.E. Neuropsihijatrijski poremećaji u funkcionalnim poremećajima menstrualnog ciklusa u pubertet: sažetak disertacije za stjecanje stupnja doktora medicinskih znanosti / B.E. Mikirtumov. -L., 1987. (monografija).
Mironova V.A. Značajke reproduktivnog sustava žena u reproduktivnoj dobi s juvenilnim jajnicima maternice povijest krvarenja: sažetak disertacije za stupanj kandidata medicinskih znanosti / V.A. Mironov. - M., 1996.
Vodič kroz endokrinu ginekologiju / ur. JESTI. Vikhlyaeva. - 3. izd., izbrisano. - M.: MIA, 2002. - P. 251–274.

Taktika liječenja

Ciljevi liječenja: pravodobna dijagnoza poremećaja menstrualnog ciklusa (MCI), uzimajući u obzir klasifikaciju i faktor dobi, etiologiju; prepoznavanje komplikacija (sekundarna anemija, neplodnost, itd.).

Potrebno je isključiti organsku genezu NMC-a, a zatim ispitati hormonalni status bolesnika kako bi se utvrdio stupanj oštećenja. Paralelno se provodi simptomatska terapija i hormonska hemostaza (A). Ako postoje znakovi upale, potrebno je isključiti zaraznu leziju. Ako postoji IUD u šupljini maternice, uklonite ga. U nedostatku učinka konzervativne terapije ili recidiva bolesti, indicirana je terapijska i dijagnostička kiretaža endometrija uz histološki pregled (C). Kod krvarenja u perimenopauzi - ablacija endometrija (A).

Indikacije za kiretažu šupljine maternice:

Dugotrajno krvarenje zbog metroragije;

Starost žene je preko 35 godina;

U žena mlađih od 35 godina s neučinkovitom konzervativnom terapijom do 3 dana.

Liječenje bez lijekova

Prehrana bogata proteinima i vitaminima, česti mali obroci. Ograničenje tjelesne aktivnosti (povećanje vremena odmora). Fizioterapija: endonazalna elektroforeza s Ca++, Shcherbakov ovratnik. Biljni lijek (dekocije koprive, pastirska torbica).

Liječenje lijekovima:

Etamsylate 250 mg x 2-3 puta dnevno, 2-3 dana;

NSAIL (ne acetilsalicilna kiselina), mefenaminska kiselina, naproksen, tolfenamska kiselina, ibuprofen;

Kombinirani oralni kontraceptivi (Regulon, Novinet) i transdermalni terapijski sustav (kontracepcijski flaster);

Kombinirana hormonska terapija estrogenima (npr. estradiol u dozi od 1 mg) i progestinom tijekom 7-10 dana dovodi do prestanka disfunkcionalnog krvarenja, ali takvo liječenje ne utječe na krvarenja organskih uzroka. Neposredno nakon prestanka uzimanja hormonskih lijekova dolazi do "krvarenja povlačenja", o čemu pacijenta treba unaprijed upozoriti;

Liječenje se nastavlja cikličkom primjenom progestina (noretisteron 5 mg x 3 puta dnevno; linestrol 10 mg x 2 puta dnevno) u cikličkom režimu od 15. do 25. dana menstrualnog ciklusa;

Menadion natrijev bisulfid 0,0015 mg x 3 puta dnevno, 3-5 dana;

Oksitocin 5 jedinica IM x 2-3 puta dnevno, 3-5 dana;

Ako nema učinka do 3 dana i umjereno krvarenje, s hiperplazijom endometrija - etinil etradiol 30 mcg + desogestrel 150 mcg prema režimu.

Preventivne mjere (spriječavanje komplikacija):

1. Prevencija zaraznih komplikacija.

2. Prevencija recidiva.

3. Očuvanje reproduktivne funkcije.

Daljnje upravljanje:

1. Promatranje u antenatalnoj klinici.

2. Simptomatska terapija.