Definicija amputacije. Suvremeni principi amputacije i rekonstrukcije batrljaka ekstremiteta

Tema predavanja

“Opća načela amputacije i egzarkulacije udova. Reamputacije i osteoplastične amputacije udova”

Relevantnost pitanja .

Do sada, široko rasprostranjen imati razne bolesti krvnih žila i perifernih živaca, akutni i kronični infektivni procesi ekstremiteta, dijabetes melitus koji može dovesti do potrebe za amputacijama.

Amputacije su važan dio vojne kirurgije. Tijekom Domovinskog rata, kao posljedica prostrijelnih rana, 3% ranjenika pretrpjelo je amputaciju gornjeg ili donjeg ekstremiteta.

Još uvijek je prilično visoka stopa smrtnosti nakon amputacija (15-20%), što zahtijeva daljnje usavršavanje ove operacije, uzimajući u obzir individualne karakteristike bolesnika i njegovu bolest.

Definicija amputacije

Amputacija je odstranjivanje perifernog dijela uda uz kost (u međuzglobnom prostoru).

Dezartikulacija je odstranjenje perifernog dijela uda u razini zgloba.

Povijesna referenca

Amputacija ekstremiteta jedna je od najstarijih operacija. Podaci o tome pojavili su se još u 4. stoljeću prije Krista.

Hipokrata preporučuje se odsijecanje uda unutar nekrotičnog tkiva, jer to nije bilo popraćeno krvarenjem. Hipokrata se može razumjeti jer... u ono doba metode zaustavljanja krvarenja nisu bile savršene (moglo bi se čak nazvati barbarskim). Krvarenje se zaustavljalo potapanjem batrljka u kipuće ulje, smolu, med ili kauterizacijom žila i okolnih tkiva vrućim željezom, što je neizbježno dovodilo do nekroze tkiva batrljka i razvoja traumatskog šoka. Stoga se Hipokratove preporuke mogu smatrati razumnima i racionalnima. A zahvaljujući autoritetu Hipokrata, kao i podršci Galena ("Kanoni medicine"), te su preporuke trajale više od 15 stoljeća.

S obzirom na visoku stopu smrtnosti nakon takvih amputacija, čiji su uzroci bili traumatski šok, razvoj infekcije, intoksikacija produktima autolize i sekundarno krvarenje, pokušalo se poboljšati kiruršku tehniku.

U 1. stoljeću po Kr e. Celsus je predložio amputaciju uda unutar zdravog tkiva, odsijecanje kosti iznad mekog tkiva i podvezivanje žila kako bi se zaustavilo krvarenje ligaturom.

Međutim, Celsusova djela nisu zapažena od njegovih suvremenika. Ovi Celsusovi prijedlozi počeli su se koristiti tek u 16. stoljeću. Osobito se Ambroise Pare divio ligaturi za podvezivanje krvnih žila.

Od tog vremena počele su se intenzivno razvijati i usavršavati amputacije skraćivanja ekstremiteta.

Tijekom Domovinskog rata 1812. Napoleonov osobni liječnik Larrey izveo je 200 amputacija u jednoj noći samo tijekom bitke kod Borodina. Ukupno je Larrey izveo toliko amputacija da je to dalo povoda za frazu da je Larrey "odrubio glavu Francuskoj".

Značajan doprinos razvoju doktrine amputacije dali su domaći kirurzi: N.I. Pirogov, Shimanovsky, Albrecht, Vreden i drugi.

Indikacije za amputaciju

Utvrđivanje indikacija za amputaciju uda nameće liječniku posebnu odgovornost, stoga u rješavanju ovog pitanja treba sudjelovati konzilij liječnika.

Za operaciju je potrebno dobiti pristanak bolesnika i rodbine. Pritom ih je potrebno uvjeriti da operacija, koju inače smatraju sakaćenjem, ima za cilj spasiti život pacijenta ili ga riješiti bolesti zbog koje je istinski invalid.

Amputaciju treba smatrati jedinim mogućim načinom brzog vraćanja funkcije oslonca i kretanja i, što je najvažnije, radne sposobnosti. U tom smislu, amputacija se može smatrati restaurativnom, a ne sakaćećom operacijom.

Sve indikacije za amputaciju ili dezartikulaciju mogu se podijeliti u dvije skupine:

Ja Apsolutni

II Srodnik

Apsolutne indikacije uključuju one kada postoje ireverzibilni procesi i konzervativne metode liječenja ne mogu spasiti ekstremitet.

Traumatska avulzija ekstremiteta

Uznapredovala gangrena

Podrijetlo gangrene može biti različito - kao posljedica opekline, strujne ozljede, endateritisa, ozeblina, embolije, anaerobne infekcije, dijabetičke angiopatije.

Treću apsolutnu indikaciju za amputaciju karakterizira trijas oštećenja ekstremiteta.

A – oštećenje dvije trećine mekih tkiva

B – oštećenje i nagnječenje velikih vaskularno-živčanih snopova

C – oštećenje kostiju

Relativne indikacije su one kada se o pitanju amputacije ili dezartikulacije uda odlučuje uzimajući u obzir stanje bolesnika u svakom konkretnom slučaju na individualnoj osnovi. Operirati je potrebno samo ako ozljeda ili bolest ekstremiteta ugrožavaju život pacijenta.

Prvo mjesto među ostalim relativnim indikacijama za amputaciju treba dati razvoju akutne infekcije u rani (na primjer, plinska flegmona, praćena uobičajenim simptomima intoksikacije koji prijete životu žrtve).

Treba napomenuti da je taktika kirurga u razdoblju prije antibiotika zahtijevala da kirurški nož identificira infekciju (tj. S pojavom novih znakova infekcije u rani i intoksikacije, ud je skraćen).

Trenutno, s upotrebom antibiotika, sulfonamidnih lijekova, specifičnih seruma i lijekova za terapiju kisikom, amputacije za ovu indikaciju značajno su smanjene.

Kronični infektivni procesi ekstremiteta također mogu uzrokovati amputaciju (kronični osteomijelitis, tuberkuloza ekstremiteta ili zglobova, prijeteća amiloidoza bubrega i drugih unutarnjih organa, zbog kronične bolesti ekstremiteta)

Maligne neoplazme.

Opsežni trofični ulkusi, ako ne reagiraju na konzervativno liječenje i ne liječe dugo vremena i napreduju (razvijaju se).

Relativne indikacije za amputaciju su nepopravljivi deformiteti ekstremiteta (posttraumatski, paralitički, kongenitalni).

Relativne indikacije također uključuju ozljede udova, kada je 2/3 mekih tkiva zgnječeno, kost je oštećena na znatnoj udaljenosti uz održavanje integriteta neurovaskularnih snopova.

Prema N.A. Kupriyanov sve indikacije za amputaciju dijeli u tri skupine.

Prvu grupu čine:

Primarne amputacije

Druga grupa:

Sekundarne amputacije

Treća grupa:

Ponovljene, bolje rečeno reamputacije.

Primarne amputacije prema primarnim indikacijama provode se u ranim fazama prije razvoja infekcije, tj. tijekom prvog dana.

Priroda oštećenja nalaže hitnu amputaciju. Na primjer, u slučaju traumatskog odvajanja uda, u slučaju nagnječenja uda.

Takva se amputacija sastoji od uklanjanja jasno nesposobnog za život dijela ekstremiteta, tj. praktički je primarna kirurška obrada rane.

Sekundarne amputacije, ili amputacije za sekundarne indikacije izvode se kada se razvije infekcija rane. U početku ozljeda nije bila razlog za amputaciju dok se nije razvio upalni proces. Ili, da bi se utvrdila razina amputacije, čeka se razvoj upalnog procesa i nekroze uslijed opsežnih opeklina, ozeblina, strujne traume i sl.

Takve se amputacije nazivaju odgođene i izvode se nakon 7-8 dana.

Ponovljene amputacije ili reamputacije

Razlozi indikacije za reamputaciju su nezadovoljavajući rezultati prethodno obavljene skraćenje ekstremiteta. Na primjer, s razvojem opakog batrljka ili reamputacijom za protetski ud.

Preliminarne amputacije uključuju ponovnu amputaciju, kao i giljotinsku ili stožasto-cirkularnu amputaciju kuka po Pirogovu.

Kontraindikacije za amputaciju i egzarkulaciju

Traumatski šok je kontraindikacija za amputaciju. Ranjenika je potrebno najprije izvesti iz stanja šoka i tek onda izvršiti operativni zahvat. Međutim, razdoblje borbe protiv šoka ne bi trebalo trajati duže od 4 sata.

U djece bi relativne indikacije trebale biti vrlo ograničene, s obzirom na velike sposobnosti djetetovog tijela za regeneraciju i adaptacijske promjene u mišićno-koštanom sustavu. Pritom je potrebno uzeti u obzir da amputacija može nepovoljno utjecati na razvoj djetetovog kostura (zakrivljenost ili skraćenje ekstremiteta, deformacija kralježnice, prsnog koša, zdjelice i sl., a to zauzvrat može dovesti do poremećaj rada unutarnjih organa.

Opći principi amputacija i egzarkulacija.

I. Svrha svake amputacije je:

spriječiti širenje infekcije i ulazak produkata metabolizma iz lezije u tijelo žrtve i time spasiti život pacijenta.

Napravite radni batrljak prikladan za protetiku

II. Anestezija

Pitanje ublažavanja boli tijekom amputacije treba posvetiti ozbiljnu pozornost, jer Ako je ublažavanje boli slabo, kod operirane osobe može doći do šoka, što može nepovoljno utjecati na tijek postoperativnog razdoblja i cjelokupni proces oporavka.

Ranije se koristila lokalna infiltracijska anestezija, intraosealna injekcija otopine novokaina i spinalna anestezija, ali ove metode su imale značajne nedostatke i sada se rijetko koriste.

III. Pacijent se nalazi na leđima, kirurg stoji s desne strane pacijenta.

IV. Ublažavanje boli udova

Većina amputacija i egzarkulacija izvodi se uz pomoć elastičnog gumenog steza (ne smiju se koristiti guste gumene cijevi i druge vrste steza).

Ako je žrtva dovedena u kliniku s podvezom, ne preporučuje se njegovo uklanjanje dok se ud ne odsječe kako bi se spriječio ulazak produkata autolize u krvotok.

Ako se amputacija provodi zbog plinske gangrene ili gangrene uzrokovane obliterirajućim endateritisom, tada se ne može staviti podvez.

Prije amputacije, velike krvne žile moraju se prethodno podvezati do kraja. Tijekom operacije zaustavlja se krvarenje iz malih žila.

Kod visoke amputacije kuka i ramena, t.j. u gornjoj trećini ne može se primijeniti steznik i potrebno je operirati s preliminarnim izlaganjem i ligacijom krvnih žila.

Steznik se postavlja bliže korijenu uda i dalje od mjesta operacije.

V. Određivanje razine amputacije.

To je jedno od najvažnijih pitanja operacije, jer se odnosi na funkcionalne kvalitete batrljka i mogućnosti protetike.

Sve do kraja 15. stoljeća nije se postavljalo pitanje razine amputacije jer u to su vrijeme kirurzi podrezivali udove unutar nekrotičnog tkiva (na granici nekroze). Kao što je poznato, kratki batrljci koji su rezultat visokih amputacija nepogodni su za protetiku. Uzimajući to u obzir, naš poznati kirurg N.I. Pirogov je formirao stav o razini amputacije: "Moramo operirati što je moguće niže."

Tijekom Prvog svjetskog rata, kako bi se veliki broj invalida opskrbio protezama, pojavila se ideja o standardizaciji proteza i razina amputacije.

Ova formulacija pitanja omogućila je pripremu polugotovih proteza unaprijed. A kirurzi su morali skratiti ud na strogo određenom mjestu, često ne uzimajući u obzir karakteristike prirode rane.

Razvijene su takozvane amputacijske sheme, čiji su autori, kako bi olakšali protetiku, preporučili skraćivanje svakog segmenta ekstremiteta na razini koja je, po njihovom mišljenju, optimalna. (pur-vert, M.S. Yusevich, N.N. Priorov i drugi). Batrljci nakon amputacije na tim razinama proglašeni su vrijednima, dodijeljene su im idealne funkcionalne kvalitete, a proteze su unaprijed pripremljene prema tim standardnim razinama amputacije. Batrljci nakon amputacije na drugim razinama smatraju se neprikladnima za protetiku.

S razvojem doktrine amputacijskih shema, protetska se tehnologija specijalizirala za izradu samo tipičnih standardnih proteza, što je znatno usporilo unapređenje protetske tehnologije. Manje-više savršene proteze izrađivale su se samo za više časnike i imućnu gospodu. Pojednostavljene proteze napravljene su za vojnike, poput palube koju poznajete.

Trenutno većina kirurga diljem svijeta priznaje da je pri utvrđivanju razine amputacije neprikladno voditi se shemama amputacije, jer prvo, time se često uklanja znatno veći dio uda nego što je potrebno prema indikacijama i prirodi rane;

drugo, relativno visoka amputacija može rezultirati razvojem opakog batrljka, što rezultira potrebom za reamputacijom, koja se mora izvesti samo na mnogo višoj razini.

Posljedično, sheme amputacije ne predviđaju rezervnu udaljenost ekstremiteta za izvođenje reamputacije.

Dakle, razina amputacije treba biti takva da je najkorisnija za ranjenika, za kasniju protetiku batrljka.

VI. Faze amputacije

Opće načelo amputacija i egzarkulacija je da se sve, bez iznimke, provode u tri faze:

Stadij I - disekcija mekih tkiva

II faza – obrada periosta i piljenje kosti

Stadij III – toalet panja

Prema načinu disekcije mekih tkiva amputacije se dijele na patchwork i cirkularne.

Režanjne amputacije dijele se na jednorežne i dvorežnjeve.

Jednokrilne amputacije nazivaju se kada su strugotine kostiju i mekih tkiva prekrivene jednim režnjem izrezanim iz kože, potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije. Prema načinu pokrivanja batrljka takve se amputacije nazivaju fascioplastičnim. Ako je periost istovremeno uključen u fasciokutani režanj, to će biti fascio-periostoplastična metoda amputacije.

Oblik režnja za amputacije s jednim režnjem može biti u obliku reketa ili jezika. Režanj treba izrezati na način da nakon šivanja ožiljak bude na neradnom, tj. na nepotpornoj površini panja.

Dvostruke amputacije su one kada se piljevina kosti i mekog tkiva prekriva s dva režnja izrezana sa suprotnih površina uda.

Svaki režanj za amputacije s dva režnja može sadržavati iste slojeve kao i za amputacije s jednim režnjem, tj. mogu biti i fascioplastični ili fascioperiostoplastični.

Za amputacije s jednim i dva režnja vrlo je važno izračunati duljinu odrezanog režnja. Za izračun koristite dobro poznatu formulu za određivanje opsega C = 2RR, gdje je c opseg; P- je konstantna vrijednost jednaka 3,14; R je polumjer kruga.

Kod amputacije s jednim režnjem, duljina režnja trebala bi biti jednaka promjeru skraćenog ekstremiteta (dva radijusa), što nije teško izračunati koristeći istu formulu - R = C/2P. Opseg se mjeri pomoću mjerne trake. Dijeljenjem dobivene vrijednosti s C dobivamo duljinu radijusa kraka. Promjer kraka jednak je dvama njegovim polumjerima ili 1/3 opsega. Širina režnja jednaka je promjeru kraka.

Praktičnim mjerenjem opsega uda i dijeljenjem ove brojke s tri, dobivamo duljinu režnja za amputaciju s jednim režnjem.

Kod amputacije s dvostrukim režnjem, zbroj duljina oba režnja trebao bi biti jednak promjeru skraćenog uda. Štoviše, dugi preklop je 2/3, kratki preklop je 1/3.

Osim toga, mora se uzeti u obzir kontraktilnost kože. Zadanoj duljini režnjeva potrebno je dodati nekoliko centimetara, uzimajući u obzir koeficijent kontraktilnosti kože.

Koeficijent kontraktilnosti kože K=1/6*C ili K=C/6. Ova se vrijednost dijeli s dva.

Cirkumferentne amputacije sastoji se u činjenici da se meka tkiva režu pomicanjem amputacijskog noža pod pravim kutom u odnosu na dužu os kosti.

Ovisno o tome do koje dubine i u koliko koraka se meka tkiva seciraju, dijele se na:

jednom

dvostupanjski

trotrenutni

Jednofazne amputacije.

Inače se zovu giljotina. Jednim kružnim pokretom noža režu se sva meka tkiva i to koža, potkožno tkivo, površinska fascija, fascija propria i mišići do kosti. I na istoj razini, bez uzimanja u obzir povlačenja, kost se pili.

Prednosti:

Ova metoda leži u činjenici da je jednostavna i brza i može se koristiti u uvjetima masovnog priljeva ranjenika s teškim prostrijelnim ozljedama i anaerobnom infekcijom.

Mane:

Sve amputacije giljotinom zahtijevaju reamputaciju jer... kada se izvode, formira se opaki konusni batrljak, neprikladan za protetiku.

Ova amputacija giljotinom smatra se preliminarnom i zahtijeva reamputaciju.

Dvofazne amputacije.

Meka tkiva se seciraju u dva koraka. Prvi korak je disekcija kože, potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije. Koža se zatim povlači prema proksimalnom kraju uda. U drugom koraku mišići se režu uz rub povučene kože.

Vrsta dvostupanjske amputacije je amputacija podlaktice metodom manšete. Prvi korak u ovoj metodi je disekcija kože, potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije. Svi ovi slojevi se zatim pripremaju i omotaju poput manšete rukava proksimalno uz ekstremitet. Duljina manšete izračunava se slično kao kod dvostupanjske metode.

U drugom koraku mišići se seciraju u razini okrenute manšete do kosti.

Nedostatak ove metode je što na bočnim stranama batrljka ostaje višak kože, takozvane „uši“, koje je potrebno izrezati.

Nedostatak dvostupanjske amputacije je stvaranje kožnog ožiljka na potpornoj ili radnoj površini batrljka.

Amputacija pomoću manžetne metode stvara ožiljak kože na bočnoj površini batrljka (rubno)

Amputacija u tri faze

Obično se izvodi na kuku ili ramenu, tj. gdje je jedna kost. Ovom metodom amputacijski nož presijeca meko tkivo u tri koraka, sva tri na različitim razinama.

Prvi korak je disekcija kože, potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije.

U drugom koraku vrši se disekcija površinskih mišića u razini kontrahirane kože.

U trećem koraku, duboki mišići se seciraju duž ruba kože povlačeći u proksimalnom smjeru.

Amputacija u tri faze

inače se naziva konusno-kružni, budući da su meka tkiva izrezana na kružni način. Kao rezultat činjenice da su secirani na različitim razinama, batrljak ima izgled uvučenog konusa, čiji se vrh nalazi na piljevini kosti.

Prednost tromomentne ili stožasto-cirkularne amputacije je tehnički lako izvediva.

Nedostaci konusno-cirkularne amputacije su da nisu vrlo ekonomične. Amputacije režnja omogućuju povoljniju upotrebu tkiva i osiguravaju dobru protetiku. No patch amputacije su pak tehnički teže izvesti.

Drugi nedostatak cirkularnih amputacija je što nakon njih nastaju opsežni središnji ožiljci koji prekrivaju cijeli promjer batrljka, a nalaze se na potpornoj površini patrljka, pa nisu protetski.

Konusno-kružne amputacije

indicirani su uglavnom u prisutnosti plinske infekcije ili u slučaju masovnog prijema ranjenika, budući da je tehnika izvođenja kružnih amputacija jednostavna i ne oduzima puno vremena.

Stoga se giljotinske amputacije (jednofazne) i stožasto-kružne amputacije (3-momentne) smatraju preliminarnim amputacijama, tj. zahtijevaju reamputaciju radi protetske zamjene.

Stadij II amputacije.

Obrada periosta i piljenje kosti.

Trenutno se koriste dvije metode obrade periosta

A) aperiostalni

B) subperiostalni

Aperiostalna metoda predložena je 1901. Bunge. Sastoji se u tome da se periost presijeca kružnim rezom u visini predviđenog koštanog reza.

Zatim se od mjesta disekcije periost pomakne distalno Farabeufovim raspiratorom. Izložena kost se pili 2 mm ispod mjesta incizije periosta.

Zašto se morate povući 2 mm? Kako bi se izbjeglo oštećenje periosta na preostalom dijelu kosti, jer njegovo oštećenje može dovesti do proliferacije osteofita i stvaranja opakog batrljka.

Ne preporučuje se vađenje koštane srži iz koštanog kanala, kao što je to ranije rađeno, jer Također se mogu stvoriti osteofiti ili se može razviti nekroza kosti ili osteomijelitis.

Veliko područje kosti veće od 2 mm ne smije ostati bez periosta zbog činjenice da se može razviti terminalna nekroza područja kosti.

Subperiostalna metoda

obradu periosta i piljenje kosti predložio je Voltaire 1910. godine.

Ovom metodom periost se disecira ispod očekivane razine piljenja kosti na udaljenosti jednakoj polumjeru kosti + 2 mm i ljušti se u proksimalnom smjeru.

Nakon piljenja kosti, periost se zašije preko svoje piljevine.

Tehnički, vrlo je teško ukloniti periost bez njegovog oštećenja, a oštećenje može dovesti do stvaranja osteofita.

Subperiostalna metoda obrade periosta tehnički je teško izvediva jer periost je čvrsto vezan za kost, a kod starih osoba i srasta s kosti. U djece je periost labavo povezan s kosti. Stoga u djece liječenje periosta treba raditi samo subperiostalno, a u starijih aperiostalno. Trenutno kirurg mora obraditi periost na subperiostalni način, tako da rubovi koštane piljevine budu prekriveni periostom. Stoga se trenutno ova metoda rijetko koristi, uglavnom u djetinjstvu.

Stadij III amputacije

Zahodski panj

Koncept toalete patrljka uključuje obradu krvnih žila, živaca i šivanje mekih tkiva. Iznad koštane piljevine

vaskularno liječenje

liječenje krvnih žila je vrlo važan trenutak. Glavna krvna žila mora se uhvatiti hemostatskom stezaljkom, ukloniti svo meko tkivo s nje i zaviti s dvije catgut ligature.

Male žile su zarobljene stezaljkama i vezane nakon uklanjanja stezaljke, jer se iz njih pojavljuje krvarenje.

Prilikom toalete panja potrebno je pažljivo provesti hemostazu kako bi se spriječila sekundarna infekcija, jer je krv dobar hranjivi medij.

Liječenje živaca

Liječenje živaca provodi se kako bi se spriječilo urastanje regenerirajućih živčanih vlakana u ožiljak, kako bi se spriječio nastanak neuroma i pojava fantomske boli (duhovita bol nepostojećeg ekstremiteta).

Postoji mnogo načina za liječenje živaca

A. – šivanje presječenog živca sa strane istog živca ispod epineurija.

B. - kutna ekscizija završetka živca praćena šivanjem epineurija, što

ne bi dopustio rast aksona

V. – šivanje završetaka ukrštenih živaca

Trenutačno je najbolji način liječenja živca podrezivanje (reamputacija živca) oštrom oštricom britve. 3 cm iznad razine amputacije za gornji ekstremitet i 4-5 cm za donji ekstremitet.

Prije prelaska živca potrebno ga je izolirati tupim odmicanjem mekog tkiva.

Ni u kojem slučaju ne smije se vaditi živac, jer... to može dovesti do rupture aksona i stvaranja neuroma. Žile, uključujući vene, prolaze kroz debljinu svakog živca. Oštećenje krvnih žila kod povlačenja živca može dovesti do stvaranja hematoma u debljini živca, koji se zatim zamjenjuju ožiljnim tkivom i može doći do fiziološkog loma živca.

Nakon što se živac izolira ispod epineurija, ubrizga se 2% otopina novokaina, a potom se izvrši transekcija živca. Potrebno je prekrižiti sva živčana debla, uključujući i kožna.

Ne smijete rezati više živaca nego što je potrebno jer se može razviti atrofija tkiva batrljka.

Šivanje batrljka.

Šiva se samo koža s potkožnim tkivom, površinska fascija i vlastita fascija. Mišići iznad reza kosti nisu šivani, oni samostalno pronalaze nove točke pričvršćivanja, spojene s kosti.

Ožiljak nakon operacije trebao bi biti pokretan i ne srastao s kosti.

Na donjem udu koštana piljevina batrljka nije prekrivena mišićima jer inače, tijekom potporne funkcije, stisnute su i atrofiraju.

Na gornjem ekstremitetu koristi se fascio-mioplastična metoda pokrivanja batrljka. Da biste to učinili, tetive mišića antagonista su zašivene jedna s drugom. Ova kirurška tehnika naziva se miodeza. Zahvaljujući miodezi, funkcije mišića su dobro očuvane i ne dolazi do devijacije batrljka.

Što se tiče fascio-mioplastične amputacije. Pitanje je kontroverzno. Neki kirurzi smatraju da piljevinu batrljka kosti treba prekriti mišićima, drugi smatraju da to nije moguće.

VII. Ponovna amputacija

Svrha reamputacije je eliminirati postojeće malformacije batrljka i stvoriti dobar potporni batrljak pogodan za protetiku.

Malformacije batrljka

može se razviti iz raznih razloga:

kao rezultat tehničkih grešaka u radu

kao rezultat razvoja sekundarne infekcije u batrljku

kao rezultat trofičkih poremećaja

Razlikuju se sljedeće malformacije batrljka:

Čunjasti batrljak nastaje kao posljedica nedostatka mekih tkiva, što može biti posljedica tehničkih grešaka u prvoj fazi operacije (na primjer, amputacija giljotinom - disekcija svih mekih tkiva u jednom koraku nakon čega slijedi piljenje kosti; Ili duljina režnjeva kod patch amputacija nije točno izračunata).

Batrljak u obliku batrljka - karakteriziran viškom mekog tkiva, kao i netočno izračunatom duljinom režnja ili razinom amputacije kod perifernih amputacija.

Terminalna nekroza kosti - nastaje kao posljedica prekomjernog uklanjanja više od 2 mm periosta s preostalog dijela kosti. (ovo je tehnička greška u 2. fazi operacije).

Prekomjerni rast velikih osteofita - nastaje kao posljedica oštećenja periosta na preostalom dijelu kosti tijekom piljenja ili nakon vađenja koštane srži (tehnička pogreška 2. faze operacije amputacije)

Formiranje trofičnih ulkusa. Na tlu se javljaju trofični ulkusi

A) netočno određivanje razine amputacije

B) visoka podvezanost arterija i skraćivanje živaca

Urastanje živca u ožiljak pacijentima stvara fantomsku bol (tehničke pogreške u trećoj fazi amputacije kao posljedica nepravilnog liječenja živaca).

Kronični osteomijelitis batrljka kosti razvija se zbog sekundarne infekcije u rani.

Malformacije batrljka zahtijevaju odgovarajuću korekciju, tj. obavljanje reamputacije.

Obim reamputacije treba biti minimalan, au isto vrijeme treba osigurati vraćanje funkcije batrljka.

Batrljci u obliku toljage se izrezuju. Trofični ulkusi se izrezuju i umjesto njih se premješta ili presađuje zdrava koža.

Ako je potrebno napraviti reamputaciju iznad razine amputacije, operacija mora biti izuzetno ekonomična, mora se sačuvati svaki centimetar ekstremiteta.

Osteoplastične amputacije

Cilj im je stvoriti potporni patrljak, pri čemu se pacijent oslanja na krajnji dio patrljka, dok je kod ostalih amputacija oslonac na prednjem ili stražnjem rubu patrljka.

Indikacije.

Imajte na umu da se osteoplastične amputacije uvijek izvode kao ponovljene amputacije, tj. reamputacija.

Osteoplastična amputacija može se izvesti samo u slučajevima kada je isključena i najmanja mogućnost infekcije u rani. Stoga se osteoplastične amputacije ne mogu izvesti za primarne indikacije. Izuzetak su indikacije malignih tumora.

Utemeljitelj osteoplastičnih amputacija je izvrsni domaći kirurg N.I. Pirogov. Godine 1854. objavio je rad o osteoplastičnoj amputaciji noge. Da Pirogov nije učinio ništa više za kirurgiju nego je samo predložio osteoplastičnu amputaciju, samo za to bi dobio svjetsko priznanje, jer osteoplastična amputacija daje dobru potporu batrljka i čuva osjećaj zemlje.

Dakle, sve amputacije koje se trenutno izvode mogu se podijeliti u sljedeće skupine. Prvu grupu čine:

Giljotinske amputacije su hitne, hitne amputacije koje se moraju izvesti odmah i brzo kada je indicirano kako bi se spasio život pacijenta.

Grupa 2 uključuje:

Standardne (tipične) amputacije

To uključuje:

Moderne, tehnički teško izvedive, zahtijevaju određeno vrijeme, ali uz dobru protetiku - to su patch amputacije

Amputacija podlaktice metodom manšete

Kožno-cirkularne amputacije ramena i kuka

III. Osteoplastične amputacije

Osteoplastika (kao i konvencionalne amputacije) provodi se u tri faze

disekcija mekog tkiva

obrada periosta i kosti

zahodski panj

Prvi i treći stupanj izvode se slično konvencionalnim amputacijama.

Druga faza ima svoje osobitosti, naime formiranje osteoperiostealnog režnja, koji će se koristiti za pokrivanje koštane piljevine.

Pirogov je predložio pokrivanje presjeka potkoljenice preklopom koji, osim kože potkožnog tkiva i površinske fascije, uključuje i kvržicu kalkaneusa s periostom.

S dva međusobno okomita reza u obliku stremena presijecaju se meka tkiva.

Prvi se spušta od gležnjeva (vanjski i unutarnji)

2., također od gležnjeva prema naprijed.

Nakon disekcije mekih tkiva prvo se pili kalkaneus, a zatim nakon uklanjanja periosta fibula i tibija, a razina njihovog piljenja može biti različita.

Ako je patrljak u budućnosti trebao biti protetski, tada je Pirogov predložio da bude kratak, tj. otpilite potkoljenične kosti 2 cm iznad gležnjeva.

Ako batrljak nije bio podložan protetici, preporučio je ostaviti dugi batrljak. Odrežite potkoljenice u razini gležnjeva.

Nakon formiranja osteoperiostalnog režnja i piljenja potkoljenice, piljevina potkoljenice prekriva se fragmentom petne kosti. Periost im je zašiven. Panj je zahod. Meka tkiva su zašivena.

Godine 1891. Beer je također predložio osteoplastičnu amputaciju potkoljenice, ali u srednjoj trećini.

Beer je predložio izrezivanje osteoperiostalnog režnja duljine 6 cm s prednje površine tibije.Ova ploča se nanosi na piljevinu kostiju potkoljenice.

Gritty je predložio izvođenje osteoplastične amputacije bedrene kosti u donjoj trećini na razini epikondila.

Gritti je predložio izrezivanje osteoperiostalnog režnja iz patele.

Szymanowski je neovisno o Grittiju predložio sličnu operaciju, ali je bedro prerezano iznad epikondila.

Sličan je i Albrechtov prijedlog. Ali za bolju fiksaciju, predložio je izrezivanje šiljka na pateli i umetanje u koštani kanal bedrene kosti.

Dzhanelidze je predložio korištenje održivog dijela uklonjene kosti kao koštanog režnja. Za fiksiranje na piljevinu bedrene kosti.

Osteoplastične amputacije se ne izvode na gornjem ekstremitetu.

Uzimajući u obzir važne funkcionalne značajke gornjeg uda tijekom njegove amputacije, od davnina su se pokušavali prilagoditi batrljak za obavljanje bilo koje funkcije.

Wangetti je 1898. godine prvi predložio kinematizaciju batrljka podlaktice.

Svrha operacije je formiranje petlje od 2 mišića podlaktice omotane kožom. Petlja, kada se mišići kontrahiraju, izvlači udicu iz mehanizma umjetne ruke.

Krukenberg je 1917. uspješno pokušao prilagoditi kosti podlaktice tijekom amputacije u donjoj trećini za hvatalne pokrete, u tu svrhu radijus i ulna su odvojeni jedan od drugog. Završni rezovi su napravljeni duž podlaktice: na dlanovoj površini duž srednjeg utora, a na leđima duž simetrične linije. Mišiće dijelimo u dvije skupine: radijalne i ulnare. Prethodno uklonivši kratke ekstenzore i duboke fleksore dugim fleksorom prvog prsta.

Reže se međukoštani septum, nakon čega se mišići i kost prekrivaju kožom. Rezultat su dva ogromna prsta s "kandžama". Pacijent može koristiti ovu kandžu za razne radne pokrete, uključujući pisanje i šivanje.

Amputacija (amputare - odsjeći) je skraćivanje uda uz kost. Odsijecanje uda unutar zgloba naziva se dezartikulacija ili dezartikulacija na zglobu. Većina kirurga pridržava se sljedeće klasifikacije amputacija: rane, kasne i ponovljene.

Rane amputacije mogu se izvesti: a) za primarne indikacije, kada je ud apsolutno nesposoban za život (potpuno odvajanje uda, opsežno drobljenje tkiva s oštećenjem neurovaskularnog snopa, itd.); b) za sekundarne indikacije: u slučaju nekroze tkiva nakon oštećenja i podvezivanja velikih magistralnih žila, progresivne infekcije (osobito anaerobne), gangrene uda, opeklina i ozeblina.

Kasne amputacije izvode se kod septičke upale kostiju i zglobova, kada je zbog teške iscrpljenosti i opasnosti od amiloidne degeneracije parenhimskih organa ugrožen život bolesnika.

Ponovne amputacije (reamputacije) rade se kada postoje defekti amputacijskog batrljka koji ometaju njegovu funkciju i protetiku.

Anestezija- anestezija ili lokalna infiltracijska anestezija s dodatnom blokadom glavnih živčanih debla ekstremiteta i anestezijom periosta. Za kirurške zahvate na prstima općenito je prihvaćena provodna anestezija po Lukashevich-Oberstu: baza prsta se zategne gumenim ili gaznim zavojem i distalno u bočne površine prsta ubrizgava se 1-2% otopina novokaina. . Ublažavanje boli javlja se ne prije 5 minuta.

Alati. Osim općih instrumenata potrebni su i posebni instrumenti: amputacijski noževi, pile, rapatorij za odvajanje periosta, fiksacijske pincete, rezači kostiju, retraktor za zaštitu mekog tkiva kod piljenja kosti.

Prije početka amputacije ili dezartikulacije, obično se na proksimalni ud stavlja hemostatski steznik. Ne koriste svi kirurzi podvezu zbog rizika od kasnog krvarenja iz malih žila. Ako se ne postavi podvez, tada se glavne krvne žile prvo otkriju i podvežu. Korištenje podveze apsolutno je kontraindicirano kod amputacija zbog plinske gangrene i obliterirajuće tromboangioze.

Ovisno o načinu disekcije mekih tkiva, amputacije se dijele na različite vrste.

Kružna metoda. Izvodi se transverzalna disekcija mekog tkiva, s linijom reza okomitom na os uda.
a) Amputacija giljotinom. Sva meka tkiva i kosti križaju se na istoj razini. Ova amputacija se izvodi vrlo brzo, omogućuje bolju borbu protiv infekcije, posebno anaerobne infekcije, i omogućuje održavanje maksimalne veličine ekstremiteta. Nedostatak operacije je nastanak vikusnog batrljka zbog kontrakcije mekih tkiva i izlaženja kosti, površina rane dugo zacjeljuje, a može se razviti i terminalni osteomijelitis. Stoga se ova amputacija izvodi vrlo rijetko, kada postoji bojazan od razvoja infekcije.

b) Simultana amputacija po Celsusu uključuje cirkularnu disekciju kože, potkožnog tkiva i fascije i naknadno presjecanje mišića i kosti malo iznad reza kože. Nakon jednofazne amputacije, reamputacija je uvijek potrebna kako bi se stvorio puni potporni batrljak.
c) Dvofazna amputacija. Reže se koža, potkožno tkivo i fascija, potom se križaju mišići u razini kože povlačeći u proksimalnom smjeru te se kost pili po liniji povučenih mišića. Varijacija ove operacije je amputacija pomoću manšete. Cirkularno disecirana koža, potkožno tkivo i fascija su odvojeni kao kompleks u obliku manšete i okrenuti u proksimalnom smjeru.
d) Trostupanjska konusno-cirkularna amputacija prema N. I. Pirogovu. Kružnim rezom secira se koža, potkožno tkivo i fascija. Zatim se u razini skupljene kože svi mišići prelaze na kost. Uz rub mekih tkiva uvučenih u proksimalnom smjeru, ponavlja se incizija dubokih mišića do kosti, nakon čega se kost pili.

Patchwork metoda. Ovom vrstom amputacije mogu se izrezati jedan ili dva režnja. Kod metode s jednim režnjem, duljina režnja kože trebala bi biti jednaka promjeru uda na razini amputacije, što je 1/3 opsega. Kod metode amputacije s dva režnja, svrhovitije je odrezati jedan od režnja duži od drugog. Njihova ukupna duljina također treba biti jednaka promjeru. Mora se imati na umu da ti režnjevi mogu biti kratki ako se ne uzme u obzir kontraktilnost kože. Stoga je potrebno dodati nekoliko centimetara duljini odrezanih režnjeva za kontraktilnost. Kontraktilnost kože na fleksornoj površini uda veća je nego na ekstenzornoj površini. Prilikom izrade režnja treba nastojati postaviti šav, a potom i ožiljak, na neradnu površinu. Za gornji ekstremitet, radna površina je palmarna i bočna, a za donji ekstremitet - prednja i donja, tj. potporna.

Režanj se može sastojati od jedne kože s potkožnim tkivom. U drugim slučajevima može uključivati ​​kožu s mišićima, pa čak i koštanu ploču s periostom, koja se koristi za pokrivanje površine koštane piljevine. Ova amputacija se naziva osteoplastična.

Liječenje mišića. Većina kirurga smatra da je preporučljivo mišiće križati nešto distalnije od razine koštane pile, jer oni zbog svoje kontrakcije tada završavaju u razini koštane pile i stapaju se s kosti, pronalazeći nova mjesta pričvršćivanja. Time se naknadno osigurava pomicanje patrljka. Šivanje mišića antagonista preko pile za kosti smatra se neprikladnim (M. S. Yusevich, S. F. Godunov). Mišićni jastučić ne može poslužiti kao meka potpora za krajeve kostiju batrljka, jer mišići zašiveni preko piljevine kostiju ubrzo atrofiraju i degeneriraju u ožiljke. Stoga antagonisti unakrsnog povezivanja samo kompliciraju operaciju, a da pritom ne donose nikakvu značajnu korist.

Liječenje periosta i kostiju. Periost se zareže kružnim rezom i odlijepi rašpicom po cijelom opsegu kosti u distalnom smjeru. Na udaljenosti od 2-3 mm od gornjeg ruba prekriženog periosta, kost se prepili. Izlaganje krajnjeg dijela koštane piljevine iz periosta provodi se kako bi se spriječio rast oštrih koštanih bodlji - osteofita, koji ometaju potpornu funkciju patrljka. Opsežnije oslobađanje kosti iz periosta može dovesti do terminalne nekroze batrljka ili osteomijelitisa zbog poremećene prehrane kosti. Kod osteoplastičnih amputacija nema potrebe uklanjati periost s krajnjeg dijela pile za kost, pa se kost reže u razini reza periosta.

Prije piljenja kostiju potrebno je odmaknuti meko tkivo retraktorima ili trakama od gaze.

Na podlaktici, kosti bi trebale biti piljene na različitim razinama. Batrljak radijusa trebao bi biti 1-1,5 cm duži od ulne, inače ako su spojeni, pronacija će biti nemoguća. Fibulu treba piliti 1,5-2 cm iznad tibije, jer će kao rezultat atrofije mišića batrljak kosti ozlijediti kožu. Kod djece je dopušteno malo veće skraćivanje fibule, jer sa strane gornje zone rasta fibula se razvija snažnije od tibije. S kratkim batrljkom tibije, fibula se ili u potpunosti ukloni ili se područje u području pričvršćivanja tetive bicepsa femorisa zgnječi dlijetom. U suprotnom, kraj fibule, slabo pokriven mišićima u gornjoj trećini noge, nagnut prema van zbog vuče mišića biceps femoris, može ozlijediti meka tkiva i pridonijeti stvaranju batrljka neprikladnog za protetiku. Osim toga, kada je fibula skraćena proksimalno od tibije, volumen batrljka se smanjuje. Oštri rubovi kostiju se zaglađuju kleštama za kosti, a piljevina od kosti se zaglađuje rašpom. Kod amputacije femura ili tibije dlijetom se uklanja prednji rub strugotine bedrene kosti ili tibije, jer može ozlijediti meko tkivo kada se ležište proteze baci prema naprijed. Koštana srž se ne vadi, već se pritišće gazom.

Podvezivanje plovila. Glavne krvne žile nalaze se u kirurškoj rani, arterija se izolira od vene, a svaka se žila samostalno podveže catgut koncem (svilene niti mogu uzrokovati stvaranje ligaturnih fistula). Na veliku arteriju moraju se staviti dvije ligature, a periferna se mora zašiti. Nakon skidanja stezanja povezuju se i druge krvareće žile. Kako bi se spriječilo stvaranje hematoma, drenaža se umetne u kutove kirurške rane 48 sati.

Liječenje živaca. Mora se paziti da ukršteni živci ne završe u području ožiljnog tkiva ili da se uhvate za šavove. Ukliješteni i ožiljkasti živci uzrokuju nemogućnost korištenja proteze i bol u batrljku. To često dovodi do ponovljenih operacija. Da bi se živac zaštitio od ožiljaka, potrebno ga je prijeći 3-5 cm iznad batrljka kosti. Štoviše, živac se ne smije izvlačiti jer postoji opasnost od poremećaja njegove opskrbe krvlju zbog oštećenja vasa nervorum. Također se mogu pojaviti krvarenja unutar trupa, praćena ožiljcima, koji će zatim postati izvor boli u amputiranom batrljku. Zbog toga se meka tkiva razmaknu duž mjesta živčanog debla i izlažu do željene razine. Ispod epineurija ubrizgava se 1-2% otopina novokaina, nakon čega se živac presječe oštricom britve ili oštrim skalpelom.

Postoje situacije kada je jednostavno nemoguće nositi se s problemom bez kirurške intervencije. U ovom članku želio bih govoriti o mjerama rehabilitacije nakon amputacije pacijentove noge.

Osnovni pojmovi

Na samom početku morate razumjeti pojmove koji će se aktivno koristiti u članku.

1. Dakle, amputacija noge je kirurško uklanjanje bolesnog ekstremiteta. Svrha ove akcije je spasiti nečiji život. Vrijedno je reći da liječnici donose odluku o kirurškoj intervenciji samo kao posljednje sredstvo.
2. Amputacija na razini odnosi se na mjesto gdje je noga odrezana.
3. Rehabilitacija je skup mjera uz pomoć kojih stručnjaci različitih profila (medicinari, psiholozi, ortopedi, protetičari) uče osobu da se bez izgubljenog uda prilagodi svemu oko sebe.

Dijabetes

Mogu postojati mnoge indikacije za amputaciju donjih ekstremiteta. Jedan od razloga je dijabetes. Sama bolest možda neće dovesti do ovog problema. Međutim, u nekim slučajevima (uznapredovala bolest, njezin prijelaz u dekompenzirani oblik) moguće su medicinske indikacije za amputaciju (to se događa u otprilike 8-10% bolesnika). U kojim slučajevima se može propisati amputacija noge za dijabetes?

1. Neuropatija povezana specifično s oštećenjem živaca.
2. Mikro- i makroangiopatija (to su poremećaji strukture i normalnog funkcioniranja velikih i malih krvnih žila).
3. Nekrotične promjene koje se javljaju u donjim ekstremitetima.

Kao što je već postalo jasno, prva i glavna indikacija za amputaciju je poremećaj funkcioniranja krvnih žila nogu. To se događa zbog metaboličkih kvarova i razvoja procesa kao što je autoimunizacija. U krvnim žilama dolazi do stagnacije, dolazi do izgladnjivanja kisika, što čini noge ranjivima na razne infekcije. Čak i najmanja modrica može izazvati razvoj strašnih gnojnih procesa. Kako bi izbjegli smrt, u takvim situacijama liječnici donose radikalne odluke. To jest, pacijentu je potrebna amputacija noge (s dijabetesom takvi slučajevi nisu izolirani). Često je to jedini način da se spasi život pacijenta.

Ono što je važno

Kao što je već postalo jasno, amputacija noge ozbiljna je intervencija u životu i zdravlju pacijenta. Zato nakon operacije osobu očekuje prilično dugo razdoblje rehabilitacije. Vrijedno je reći da uspjeh rehabilitacijskog liječenja ovisi o nekoliko čimbenika:

1. Dobar panj (bitna je kvaliteta same operacije).
2. Odgovarajuća proteza (bitan je kvalitetan rad protetičara).
3. Program rehabilitacije.

Ako se barem jedna od ovih točaka ne izvede savršeno, proces rehabilitacije može biti značajno odgođen.

Postoperativno razdoblje

Bez obzira je li amputiran nožni prst ili veći dio uda, rani postoperativni stadij rehabilitacijskog liječenja ostaje najvažniji. Ono što je važno u ovom slučaju:

1. Nužna je prevencija raznih vrsta komplikacija, kao što je infekcija batrljka.
2. Vrlo je važno pratiti cirkulaciju krvi i limfe u ekstremitetu.
3. Potrebno je spriječiti ukočenost zglobova iu tom slučaju bit će vam potrebna masaža i terapeutske vježbe.
4. Također je potrebno regulirati bol, izbjegavajući je što je moguće bolje.
5. I, naravno, pacijent će trebati psiho-emocionalnu podršku. Uostalom, za gotovo sve ljude gubitak udova je veliki udarac.

Faza rehabilitacije 1. Priprema batrljka

Ako je pacijent bio podvrgnut kirurškom zahvatu amputacije noge, potrebno je dovršiti nekoliko razina rehabilitacije tijekom prve godine nakon operacije. Dakle, kao što je već spomenuto, kvaliteta panja je od najveće važnosti. Ovisi o mnogim čimbenicima:

1. Duljine panja.
2. Razina amputacije.
3. Postoperativni ožiljak (trebao bi se nalaziti dalje od područja najvećeg aksijalnog opterećenja).
4. Oblik batrljka (ovisi o tehnici kirurške intervencije).
5. Kontrakture, tj. ograničenja u rasponu pokreta. Ovo je od velike važnosti, jer o ovom faktoru ovisi kvaliteta daljnjeg hoda osobe.

Što je još važno znati o njezi panja

Nakon obavljene amputacije noge vrlo je važno pravilno ga njegovati, prvih dana će biti pod nadzorom liječnika i medicinske sestre. Ovdje je potrebno pojasniti da pacijenti s vaskularnom patologijom i dijabetes melitusom zaslužuju posebnu pozornost, budući da ove bolesti povećavaju rizik od infekcije batrljka. Ono što je važno:

1. Higijena panja je vrlo važna. Preporuča se svakodnevno kontrastno tuširanje. Nogu možete oprati dječjim sapunom, a zatim je obrisati ručnikom.
2. Patrljak treba svakodnevno pregledavati zbog promjena u boji kože. Ovo je vrlo važno, a kod najmanjih promjena trebate se posavjetovati s liječnikom.
3. Nakon operacije, koža batrljka postaje vrlo osjetljiva. S tim se možete nositi masažom. To možete učiniti rukama ili malom gumenom lopticom, praveći kružne pokrete. Povremeno, batrljak treba trljati ručnikom. Ove postupke treba provoditi što je češće moguće, po mogućnosti nekoliko puta dnevno.
4. Nešto što treba zapamtiti je hidratacija. Ovo je posebno važno u prvih nekoliko tjedana nakon amputacije noge.

Razdoblje postoperativne prilagodbe u bolesnika sa šećernom bolešću obično je duže.

Edem

Nakon amputacije noge ili zbog neke druge bolesti, pacijentu često dolazi do oticanja. To nije zastrašujuće, jer je to normalna reakcija ljudskog tijela na operaciju. No, situaciju ne treba prepustiti slučaju. Potrebne mjere:

1. Prvi put nakon operacije ne smije se vršiti pritisak na ranu. Stoga zavoj na batrljku nije čvrst.
2. Da biste se nosili s oteklinom, možete koristiti sljedeća sredstva: kompresijske čarape, elastični zavoj, silikonsku futrolu.
3. Ako je izvedena visoka amputacija noge, pacijentu se preporuča ležati na trbuhu dva puta dnevno (po pola sata), okrećući glavu u smjeru koji mu je udoban. To je potrebno kako bi se mišići na patrljku istegnuli i time trenirali i opustili.

Kontraktura zgloba

Drugi problem koji se može pojaviti nakon amputacije noge je kontraktura zgloba. Odnosno, ograničenje pasivnog kretanja u zglobu, što može biti uzrokovano deformacijom mišića, tetiva, kože itd. Preventivne mjere:

1. Najvažnije je osigurati pacijentu pravilan položaj ekstremiteta. Patrljak treba biti ispravljen i ne smije se dugo ostavljati u savijenom položaju.
2. Važno je pravovremeno uklanjanje otoka i boli. Da biste spriječili deformaciju kralježnice, prvi put nakon operacije morate koristiti stolicu s posebnim osloncem za noge za batrljak.
3. Pacijent će također trebati i pasivne i aktivne terapijske vježbe. Međutim, morate zapamtiti da biste trebali izbjegavati one vježbe koje uzrokuju bol.

Važna točka: pacijent treba posjetiti protetičara što je prije moguće nakon operacije. Uostalom, što prije čovjek stavi protezu, to će manje izgubiti najvažnije dinamičke vještine, te će proces rehabilitacije biti lakši i brži.

Fantomska bol

Bez obzira da li je noga amputirana iznad ili ispod koljena, pacijent može osjetiti bol.To je bol koju pacijent osjeća u kirurški amputiranom ekstremitetu. Da biste to izbjegli, važne su sljedeće točke:

1. Bolesnika je potrebno što prije aktivirati, odnosno premjestiti u sjedeći položaj.
2. Potrebna je masaža i limfna drenaža batrljka.
3. Tlak u batrljku treba biti ravnomjeran. Stoga je pravilno bandažiranje uda vrlo važno.
4. Fantomska bol se može izbjeći ako osoba počne vježbati što je ranije moguće. Važna je i fizioterapija.
5. I, naravno, što ranija protetika je od iznimne važnosti.

Ako se fantomska bol pojavila u kasnom razdoblju (ne odmah nakon operacije), to znači da je batrljak nepravilno ili nedovoljno njegovan. Međutim, čak iu takvim slučajevima moguće je nositi se s problemom. Ovdje može pomoći terapija zrcalom.

Faza rehabilitacije 2. Protetika

Nakon amputacije noge rehabilitacija započinje pripremom batrljka za protetiku i samom protetikom. Što ovaj koncept znači? Dakle, protetika je specijalizirana vrsta skrbi za pacijente koji su izgubili dio potrebnog organa. Odnosno, uz pomoć proteze moguće je vratiti normalnu ili približno normalnu funkcionalnost izgubljenog organa.

O samoj protetici

Moderni liječnici kažu da je nakon amputacije noge važno zamijeniti ud protetikom što je prije moguće. Dakle, primarnu protetiku treba provesti već 14-21 dan nakon operacije. Ponovljena protetika se propisuje kako i kada dođe do trošenja primarnog proizvoda.

Faze protetike

Proces protetike sastoji se od nekoliko faza:

1. Izbor dizajna proizvoda, odnosno proteze.
2. Uzimanje mjera s panja.
3. Priprema gipsanog pozitiva i negativa.
4. Sastavljanje proizvoda za montažu.
5. Završna obrada uzimajući u obzir sve aspekte i želje.
6. Izdavanje proteze.
7. Obuka u korištenju.

Općenito govoreći, uspjeh profesionalne rehabilitacije pacijenta gotovo u potpunosti ovisi o kvaliteti izrađene proteze. Važna je njegova težina, dimenzije, način upravljanja, dizajn, estetika i kozmetika. Također je potrebno proizvod pravilno prilagoditi pojedinom pacijentu. I, naravno, posljednja faza rehabilitacije je raspoloženje pacijenta i njegova želja da se što prije vrati u normalan život. Ako je osobi amputiran prst, to neće biti potrebno. Ova se točka rehabilitacije može izbjeći.

O protezama

Vrijedno je reći da su same proteze dvije vrste: primarne i sekundarne.

1. Primarne proteze nazivaju se i proteze za vježbanje. Oni su neophodni kako bi se pravilno formirao batrljak, kao i kako bi se pacijent naučio primarnim vještinama njihova korištenja. Vrijedno je reći da primarna protetika što je moguće ranije omogućuje sprječavanje pojave ograničenja pokreta u velikim zglobovima. Također je važno pojasniti da se ova protetika izvodi u bolničkim uvjetima, jer zahtijeva sudjelovanje mnogih stručnjaka.
2. Nakon faze primarne protetike pacijentu se daje trajna proteza (u prosjeku dvije godine).

Vrste proteza

Protetika se izrađuje različitim tehnologijama. Mogu biti modularne i nemodularne (ipak se najčešće koriste modularne proteze). Sastoje se od sljedećih dijelova:

1. Utičnica, koja se izrađuje ovisno o otisku pacijentovog patrljka.
2. Uređaji za podešavanje i spajanje.
3. Noseći modul. Varira ovisno o potrebnoj duljini proteze.
4. Nožni modul.
5. Pričvršćivači proteza.

Također je vrijedno spomenuti da je trajna proteza, za razliku od one za vježbanje, opremljena i kozmetičkom podstavom, preko koje se navlači posebna čarapa. To je neophodno kako bi proteza izgledala što je moguće više slična pravoj nozi.

O invaliditetu

Vrijedno je reći da osoba ima pravo na invaliditet ako je noga amputirana. Dakle, najvjerojatnije će u početku morati biti potvrđen jednom godišnje. Međutim, nakon određenog vremena (najkasnije četiri godine) možete podnijeti zahtjev za tzv. trajnu invalidnost. Ako dođe do aktivnog razvoja proteze, odlukom komisije smanjuje se

- operacija uklanjanja distalnog segmenta ekstremiteta duž kosti ili kostiju.

Sadašnje indikacije za amputaciju su:

APSOLUTNO:

Traumatsko odvajanje ekstremiteta (potpuno ili gotovo potpuno).

Otvoreni višestruki prijelomi kostiju sa značajnim oštećenjem mekih tkiva, krvnih žila i živaca.

Opekline i ozebline kada je nemoguće spasiti ud (čl. III-IV).

Gangrena udova različite etiologije:

Maligni neoperabilni tumori kostiju ili mekih tkiva ekstremiteta.

RELATIVNO:

1. dugotrajni trofični ulkusi koji se ne mogu liječiti konzervativno;
2. kronični osteomijelitis sa znakovima amiloidoze unutarnjih organa;
3. teške, nepopravljive deformacije udova urođene ili stečene prirode;
4. veliki defekti kostiju.

ODABIR RAZINE AMPUTACIJE

Princip N.I. Pirogova: "amputirati što je niže moguće"

Trenutačno je najvažnije načelo maksimalno očuvanje duljine ekstremiteta kako bi se olakšala njegova protetika. Gotovo jedina iznimka od ovog pravila je amputacija bedrene kosti u donjoj trećini. Predugačak patrljak ne dopušta upotrebu umjetnog koljenskog zgloba za protetiku.

METODE DISKUTIRANJA MEKIH TKIVA

1. I. Kružni (cirkularni) - koža i meka tkiva se režu poprečno u odnosu na os uda.

a) amputacija giljotinom - sva tkiva se režu na istoj razini;

b) jednostupanjski - nakon disekcije kože duž granice njezinog miješanja, meko tkivo i kost se seciraju;

c) dvostupanjski - mišići se diseciraju duž granice disecirane i pomaknute kože, kost se pili u razini pomaknutih mišića;

d) trostupanjski, kada se nakon rezanja i pomicanja kože po njenom rubu prekriže površinski mišići, isti pomaknu i prekriže duboke, pomičući ih prema gore uz pomoć retraktora: nakon toga se kost pili. isključeno.

S obzirom na to da izvođenjem giljotinske amputacije dolazi do stvaranja opakog batrljka, indikacije za izvođenje ove vrste operacije su anaerobna infekcija i izuzetno teško stanje bolesnika.

II. Patchwork (vidi sliku 1) - temelji se na izrezivanju jednog ili nekoliko režnjeva kože kojima se pokriva batrljak nakon amputacije. Ova metoda je ekonomičnija i bolja sa stajališta suvremene protetike. Režanj treba izrezati tako da se postoperativni ožiljak nalazi na neradnoj površini batrljka.

III. Ovalno (vidi sliku 1) - disekcija kože se vrši duž elipse koja se nalazi pod kutom u odnosu na os ekstremiteta.

GLAVNI KORACI I TEHNIKE IZVOĐENJA AMPUTACIJA

Položaj pacijenta : na leđima se operirani ekstremitet povuče u stranu i postavi na pomoćni stolić. Dio uda koji se uklanja trebao bi se nalaziti desno od kirurga.

Anestezija: općoj anesteziji, moguće je koristiti lokalnu anesteziju u kombinaciji s epiduralnom.

Primjena hemostatskog zavoja koristi se za smanjenje gubitka krvi. osobito kod traumatskih amputacija. Steznik se nanosi što je moguće bliže predviđenom mjestu presjeka tkiva kako bi se smanjio stupanj ishemije uda.

Nedavno se amputacije za obliterirajuće bolesti arterija ekstremiteta izvode bez postavljanja podveze kako bi se spriječile dodatne ozljede krvnih žila i razvoj postoperativnog krvarenja iz malih žila.

Disekcija kože i potkožnog tkiva izvodi se skalpelom ili amputacijskim nožem. Istovremeno se secira koža, potkožno tkivo i vlastita fascija. Pitanja razine i oblika reza rješavaju se pojedinačno u svakom konkretnom slučaju kako bi se maksimizirala duljina batrljka.

Kružnom metodom skraćivanja ekstremiteta vrši se rez kože distalno od predviđene razine rezanja kosti za vrijednost promjera ekstremiteta uz dodatak 1/6 za kontraktilnost kože. Prilikom izvođenja amputacije metodom režnja, zbroj duljina oba režnja treba biti jednak promjeru uda na razini predviđenog reza kosti, uzimajući u obzir kontraktilnost tkiva. U pravilu, jedan od režnjeva ima 2/3 promjera i izrezuje se tako da se postoperativni ožiljak nalazi na neradnoj površini.

Koštani batrljak mora biti pokriven dovoljnom količinom mekog tkiva, inače može nastati neispravan batrljak koji nije pogodan za protetiku. Stoga uključivanje vlastite fascije u kožni režanj potiče stvaranje mobilnog ožiljka.

Križanje mišića izvodi se amputacijskim nožem ovisno o načinu amputacije u jednom ili više koraka.

TEHNIKE OBRADE PERIOSTA I KOSTI

Postoje 3 glavne metode obrade periosta: I. subperiostalna (subperiostalna); II. aperiostalni (neperiostalni); III. transperiostalni (periost i kost se režu u istoj razini).

Subperiostalni - sastoji se u tome da se periost cirkularno prijeđe distalno od razine predviđenog reza kosti i rapatilom se odlijepi u proksimalnom smjeru. Kost se prepiluje i površina strugotine prekriva višak periosta. Ova metoda sprječava stvaranje osteofita i oštrenje kosti, čime se povećava potpora batrljka. Visoka regenerativna sposobnost periosta kod djece dovodi u ovom slučaju do stvaranja koštane ploče koja prekriva batrljak kosti.

Aperiostalni - sastoji se u tome da se periost prereže proksimalno od očekivane razine rezanja kosti za 0,5 cm i odlijepi u distalnom smjeru. Nakon piljenja kosti ostaje njezin dio bez periosta, što često dovodi do razvoja osteofita i osteomijelitisa kao posljedice poremećaja periostalne prokrvljenosti.

Transperiostalni- trenutno je najracionalniji i najrašireniji kod izvođenja amputacija kod odraslih. Njime se kost pili u neposrednoj blizini prekriženog periosta, povlačeći se od njegova ruba 1-2 mm distalno.

Prilikom piljenja kosti moraju se pridržavati određenih pravila. Prvo se napravi mali rez kako bi se spriječilo klizanje pile prilikom piljenja kroz glatku i gustu vanjsku površinu kosti. Nakon piljenja kosti potrebna je pažljiva obrada reznih rubova rašpom, dlijetom i turpijom kako bi kraj kosti bio gladak i ravan, što će spriječiti ozljede mekih tkiva u postoperativnom razdoblju i olakšati mogućnost racionalne protetike.

Vaskularni tretman. U slučaju traumatskih amputacija, velike žile se povezuju prije uklanjanja stezaljke. Pronađene žile se hvataju hemostatskom stezaljkom (posebno arterija i vena), odvajaju od okolnih tkiva i povezuju katgutom kako bi se spriječilo stvaranje ligaturnih fistula. Na velikim glavnim arterijama moraju se primijeniti 2 ligature, od kojih je jedna zašivena. Male žile se povezuju nakon uklanjanja stezaljke, ponekad zajedno s okolnim tkivima. Kod amputacija bez postavljanja steza, krvne žile se najprije izoliraju i povezuju dok se mišići potpuno ne prerežu.

Liječenje živaca.Živac se transecira najmanje 5-6 cm proksimalno od razine amputacije.Živčana debla koja nisu skraćena prema svim pravilima mogu dovesti do stvaranja neuroma sraslih s rubinastim tkivom batrljka, pa se živac pažljivo izolirani od okolnih tkiva i prešli jednim pokretom sigurnosne britve. Najprije se perineuralno ubrizga 3-5 ml 2% otopine novokaina s 1 ml 96% alkohola (alkoholno-novokainska blokada). A.commitans koji ide uz živac veže se katgutom. Neprihvatljivo je izvlačiti živčano deblo iz mekih tkiva i križati ga škarama, jer će to dovesti do krvarenja unutar trupa i stvaranja bolnih neuroma i priraslica. Ponekad se nakon amputacije javlja fantomska bol (bolni osjećaji u obliku rezanja, stiskanja, probadanja, žarenja u ekstremitetu koji nedostaje). Ovo stanje je posljedica traga reakcije cerebralnog korteksa na jaku iritaciju živčanog sustava tijekom ozljede ili liječenja živca tijekom amputacije (nedovoljno ublažavanje boli).

Fantomska bol ne nestaje ni nakon ponovljenih operacija i može se ublažiti tek primjenom fizikalne i psihoterapije.

METODE FORMIRANJA STUNKA

Ovisno o tkivima koja se koriste za pokrivanje koštane piljevine, razlikuju se sljedeće metode:

1. kožno-fascijalno - piljevina je prekrivena poklopcem kože, potkožnog tkiva i fascije (slika 3);
2. tendoplastična - piljevina je prekrivena tetivama mišića;
3. osteoplastični - dio druge kosti se koristi za pokrivanje koštane piljevine (za amputaciju u donjoj trećini bedrene kosti koristi se patela) (slika 4);
4. mioplastični - antagonistički mišići su zašiveni preko koštane pile (slika 5).

Šivanjem mišića antagonista moguće je poboljšati arterijsku prokrvljenost i eliminirati venski zastoj na kraju batrljka. Ako se mišići antagonisti ne zašiju, povećava se postotak defekata i oboljenja batrljka, a mogućnosti protetike značajno se pogoršavaju.

Operativna kirurgija: bilješke s predavanja I. B. Getmana

3. Amputacije udova

3. Amputacije udova

Amputacija ekstremiteta je teška i složena operacija koja uključuje odvajanje (odstranjivanje) perifernog dijela uz kost. Odstranjivanje uda s presjekom mekih tkiva u razini zglobnog prostora naziva se dezartikulacija.

Amputacija ekstremiteta je jedna od operacija sakaćenja. Osoba s uklonjenim ekstremitetom ili nedostatkom njegovog dijela postaje invalid, au očima drugih - neispravan. Ali u kirurškoj praksi, kako u mirnodopskim tako i posebno u ratnim uvjetima, ovi se zahvati ne mogu izbjeći. U mirnodopskim uvjetima 47% amputacija izvodi se zbog komplikacija krvožilnih bolesti ekstremiteta, a 43% zbog traume. Postoje indikacije za izvođenje operacije amputacije, koje se dijele u dvije skupine:

1) apsolutne (ili primarne) indikacije, kada je periferni dio ekstremiteta nesposoban za život, ali procesi koji se u njemu odvijaju ne ugrožavaju život žrtve;

2) relativne (ili sekundarne) indikacije, kada je periferni dio ekstremiteta održiv, ali procesi koji se u njemu odvijaju ugrožavaju život žrtve.

Apsolutne (primarne) indikacije: nekroza distalnog uda, gangrena uzrokovana okluzijom hranidbenih žila; odvajanje distalnog uda kada je njegova replantacija nemoguća. Međutim, za replantaciju ekstremiteta nakon njegovog potpunog odvajanja potrebni su uvjeti, uključujući očuvanje vitalnosti tkiva, posebno velikih krvnih žila, visokokvalificirani kirurzi, mogućnost praćenja itd.

Kombinirane ozljede tkiva ekstremiteta uključuju ozljede kod kojih se na jednoj razini promatraju: nagnječenje kosti ili kostiju; potpuna ruptura svih neurovaskularnih snopova; uništenje više od 2/3 volumena mišića. Ali ako jedan od elemenata tkiva uda nije uništen (kosti su zgnječene i mišići su potrgani, ali su neurovaskularni snopovi intaktni), tada je za donošenje odluke o amputaciji potrebna dodatna procjena očuvanosti perifernog dijela uda. ekstremiteta, budući da je eksperimentalno i klinički dokazano da ako je uništeno više od 2/3 volumena mišića, tada broj bočnih ogranaka nije dovoljan za odgovarajuću prokrvljenost perifernog dijela ekstremiteta. Stoga je kod odluke o amputaciji od presudnog značaja stanje mekih tkiva (mišića). Relativne (sekundarne) indikacije najčešće su uzrokovane intoksikacijom koja se razvija u sljedećim patološkim stanjima: anaerobna infekcija (plinska gangrena); akutna gnojna upala (na primjer, vožnja) s prijetnjom razvoja sepse; kronični nespecifični (na primjer, kronični osteomijelitis), specifični (tuberkuloza kostiju i zglobova) upalni proces koji se ne može dugo izliječiti i prijeti amiloidnom degeneracijom unutarnjih organa (jetra, bubrezi); maligni tumori tkiva ekstremiteta; deformiteti udova (šesti prst), stečeni deformiteti koji se ne mogu korigirati.

Važna točka prije operacije je izbor razine amputacije.

Razina amputacije je mjesto reza kosti koje određuje duljinu batrljka i njegovu funkcionalnost.

Predstavnici različitih kirurških škola imaju različite razine amputacije. Unatoč svoj raznolikosti, postoje dva glavna smjera: pomicanje razine amputacije što je moguće distalnije do mjesta ozljede ili patološkog fokusa. Takve se amputacije, u pravilu, izvode u ratnim uvjetima, preliminarne su (slično primarnoj kirurškoj obradi rane) i izvode se bez slijepog šava ili s odgođenim šavovima batrljka, uzimajući u obzir da će u budućnosti mnoge žrtve biti indicirana za reamputaciju ili rekonstruktivnu operaciju.

Patrljak nakon niza rehabilitacijskih operacija postaje pogodan za protetiku, za njega se može izraditi individualna proteza.

U mirnodopskim uvjetima moguće je koristiti ovu metodu za amputacije s primjenom primarnih šavova na tkivo batrljka.

Izvođenje amputacije unutar unaprijed odabranih "optimalnih" zona

Tehnika amputacije sastoji se od tri faze.

Stadij I – disekcija mekih tkiva;

II faza uključuje obradu periosta i piljenje kosti;

Stadij III je takozvani “toalet batrljka” koji uključuje podvezivanje krvnih žila na kraju batrljka i skraćivanje živaca kako bi se spriječila pojava “fantomske boli”;

Faza IV - operacija završava šivanjem površine rane.

Amputacije se dijele na različite vrste ovisno o načinu rezanja mekih tkiva. Na temelju ove značajke razlikuju se cirkularne i režnjeve amputacije.

S kružnom amputacijom, meka tkiva se režu amputacijskim nožem okomito na duljinu ekstremiteta, zbog čega njegov presjek nalikuje. Poželjno je izvršiti ove amputacije u područjima jedne kosti. U nekim slučajevima ravnina presjeka mekog tkiva usmjerena je pod kutom u odnosu na uzdužnu os ekstremiteta. Štoviše, njegov rez podsjeća na elipsu. Ova amputacija se zove elipsoidna, rijetko se koristi, tehnički je kompliciranija od kružne, a prednosti su minimalne.

Ovisno o načinu rezanja mekih tkiva ekstremiteta, koji se izvodi s jednim, dva ili tri kružna pokreta nožem, kružne amputacije dijele se na:

1) jednokratno;

2) dvostupanjski;

3) trotrenutni.

Često se operacija izvodi s podvezom kako bi se spriječilo krvarenje i gubitak krvi. Prije amputacije, steznik se ne primjenjuje u slučaju plinske gangrene, budući da ishemija tkiva izazvana steznikom potiče aktivaciju anaerobnih bakterija, a nakon uklanjanja stezaljke, toksini mogu brzo ući u krvotok; sklerotična oštećenja krvnih žila, budući da pod djelovanjem steza dolazi do mehaničkog oštećenja arterija i njihove tromboze s razvojem ishemije distalnog dijela patrljka, u prisutnosti kontraindikacija, kao iu slučajevima kada se amputacija izvodi u proksimalnom dijelu. ud (u gornjoj trećini bedra ili ramena). Amputacija se izvodi nakon preliminarne ligacije arterije duž duljine ili digitalnim pritiskom na arteriju.

Jednofazna periferna amputacija. Sastoji se u činjenici da se sva meka tkiva ekstremiteta jednim kružnim pokretom izrežu do kosti. Ako je kost piljena na istoj razini, tada se takva amputacija naziva giljotinom.

Kontraktilnost kože, potkožnog tkiva, fascije proprije, površinskih i dubokih mišića nije ista u razini amputacije.

Konzistentno smanjenje elastičnosti tkiva od površinskih do dubokih slojeva dovodi do stvaranja konusa s vrhom okrenutim prema periferiji (distalno) nakon njihovog kružnog sjecišta. Štoviše, njegov vrh je često formiran izbočenom koštanom piljevinom. To dovodi do naknadnog formiranja batrljka oštro konusnog oblika, neprikladnog za protetiku, što je glavni nedostatak simultane amputacije, ali se koristi u uvjetima vojnog polja, tijekom masovnih žrtava, tijekom prirodnih katastrofa i katastrofa.

Prednosti simultane amputacije su: jednostavnost i brzina izvođenja, stoga je preporučljivo izvršiti je kod žrtava koje su u teškom stanju; sa zjapećim presjekom kraka. Time se osigurava dobra prozračnost tkanina. Ova se amputacija često koristi za plinsku gangrenu.

Formiranje opakog batrljka nakon jednofazne amputacije zahtijeva njegovu naknadnu korekciju reamputacijom.

Dvostupanjska periferna amputacija. Posebnost tehnike dvostupanjske amputacije je cirkularna disekcija mekog tkiva u dva koraka, čime je moguće stvoriti određenu „rezervu“ tkiva za zatvaranje batrljka i izbjegavanje stvaranja opakog batrljka. Prva točka je da se kružnim pokretima amputacijskog noža secira koža, potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija. U ovom slučaju, rub kože koji se skupio i pomaknuo proksimalno služi kao vodič za sljedeću fazu. Druga točka je da se duž ruba skupljene kože svi mišići kružnim pokretima presijecaju do kosti.

Prednost dvofazne amputacije u odnosu na jednofaznu je mogućnost rezanja mišića i rezanja kosti na relativno višoj razini, što omogućuje, zbog elastičnosti kože i fascije, pokrivanje kraja kost. To se lako izvodi u distalnim udovima, gdje postoji relativno mala mišićna masa.

Stvaranje batrljka oštro konusnog oblika tijekom dvofazne amputacije također se može spriječiti formiranjem tzv. U tu svrhu, nakon završetka prvog trenutka, koža, potkožno tkivo i fascija se u jednom bloku odvajaju od mišića i okreću prema gore u obliku "manžete".

Druga točka uključuje križanje mišića, što se radi na razini baze "manžete".

Nakon ispravljanja "manžete" prema dolje, poprečni presjek mišića i piljevina kostiju može se bez napetosti prekriti kožom s potkožnim tkivom i površinskom fascijom s mekim tkivom.

Cirkumferentna amputacija u tri faze. Trostupanjsku konusno-kružnu amputaciju predložio je izvanredni ruski kirurg N. I. Pirogov. Njegov cilj je stvoriti niz mekih tkiva dovoljan da pouzdano pokrije batrljak.

Prvi trenutak amputacije uključuje cirkularnu disekciju kože, potkožnog tkiva i fascije. Rub kože koji se skupio zbog elastičnosti služi kao vodič za daljnje radnje.

Druga točka je kružno sjecište uz rub kontrahirane kože svih mišića do kosti, tada se vrši maksimalan pomak kože i površinskih mišića u proksimalnom smjeru.

Treća točka je ponavljana kružna disekcija mišića do kosti uz rub proksimalno pomaknute kože.

Prednosti ove amputacije su mogućnost prekrivanja koštanog reza mekim tkivom kako bi se formirao batrljak pogodan za protetiku, a ova amputacija je i relativno jednostavna.

Ali postoje i nedostaci: stvaranje postoperativnog ožiljka na donjoj površini batrljka, što otežava zamjenu uklonjenog donjeg uda protetikom; amputacija je neekonomična, jer kod formiranja konusa s vrhom okrenutim proksimalno, rez se mora napraviti na višoj razini u odnosu na mjesto oštećenja (skraćivanje batrljka zbog više razine amputacije); nemogućnost njegove provedbe na onim segmentima udova gdje kostur čine dvije kosti.

Tehnika amputacije režnja

Iz tkiva se izrezuju režnjevi u obliku jezika, koji naknadno prekrivaju površinu rane batrljka.

Režanjne amputacije dijele se na jednorežne i dvorežnjeve.

Dvokrilne amputacije dijele se na amputacije s jednakim ili nejednakim duljinama režnjeva (jednake i nejednake amputacije režnjeva).

Za sve vrste amputacija režnjeva, duljina režnjeva mora biti dovoljna da pokrije poprečni presjek uda u razini amputacije. Za izračun duljine režnjeva upotrijebite formulu opsega, mjereći opseg na razini amputacije; ovisno o broju režnjeva i njihovim omjerima, određuje se početna duljina svakog od njih. Duljina režnja za amputaciju s jednim režnjem trebala bi biti jednaka jednoj trećini opsega, a za amputaciju s dva režnja jednoj šestini opsega.

Kod izvođenja amputacije s dva režnja s režnjevima različite duljine, njihovi omjeri mogu biti različiti, ali njihova ukupna duljina mora odgovarati promjeru presjeka na razini amputacije. Prije rezanja režnjeva na izvornu (izračunatu) duljinu potrebno je uvesti korekciju kontraktilnosti kože zbog njezine elastičnosti; postoje posebne tablice koje odražavaju kontraktilnost kože na različitim dijelovima tijela.

Koristeći tablične podatke, odgovarajući broj centimetara za kontraktilnost dodaje se procijenjenoj duljini režnja. Važna točka je izbor površine s koje se izrezuju režnjevi, jer to određuje sljedeće okolnosti: postoperativni ožiljak ne smije se nalaziti na radnoj površini; koža mora biti u stanju izdržati povećano opterećenje koje će biti izloženo nošenju proteze.

Amputacijske skupine

Ovisno o tome koja su tkiva uključena u režnjeve, amputacije se dijele u nekoliko skupina.

1. Fascijalne plastične amputacije.

U ovom slučaju režanj uključuje kožu, potkožno tkivo i vlastitu fasciju. Njegove prednosti su: mogućnost preciznog modeliranja oblika panja; dobivanje mobilnog postoperativnog ožiljka; relativna jednostavnost implementacije.

2. Mioplastične amputacije, gdje su mišići uključeni u režnjeve, zajedno s kožom, potkožnim tkivom i fascijom. Zagovornici tvrde da uključivanje mišića u režanj doprinosi pozitivnim rezultatima u “ekspresnoj protetici”, kada se žrtvi stavlja privremena proteza na batrljak odmah nakon završetka amputacije, gdje mišići uključeni u režanj igraju ulogu “prirodni amortizeri”.

I također da kod mioplastične amputacije, zbog dobre mikrocirkulacije krvi i limfe, brže dolazi do zacjeljivanja rana i formiranja batrljka.

3. Periostoplastične amputacije.

Metoda je da režanj uključuje i periost.

Ova amputacija se koristi na nogama, posebno kod djece i adolescenata, budući da periost u preklopu osigurava spajanje krajeva kostiju nogu u jedan blok, sprječavajući njihovo pomicanje i neravnomjeran rast. U starijih osoba uključivanje periosta u režanj povećava nosivost batrljka.

4. Osteoplastična amputacija.

Režanj se sastoji od fragmenta kosti prekrivenog periostom. Koriste se na donjim ekstremitetima, a cilj im je stvoriti batrljak koji može podnijeti cjelokupnu težinu tijela i omogućiti pacijentu slobodnije korištenje proteze.

Nakon svake amputacije batrljak dugo nije poduprt, što je povezano s bolovima na kraju batrljka zbog otekline, infiltracije, početnih ožiljaka i drugih pojava koje uzrokuju iritaciju križanih živčanih vodiča i njihovih završetaka; kao i s gubitkom oslonca pile za kosti.

Osim toga, nedostatak periosta dovodi do oštećenja proprioceptivne osjetljivosti, koja ima važnu ulogu u regulaciji pokreta udova.

"Toalet panja" uključuje zaustavljanje krvarenja i liječenje živčanih debla. Žile na kraju batrljka podvežu se; skraćivanje živaca kako bi se spriječila "fantomska bol".

Podvezivanje plovila

Vaskularna ligacija se sastoji od dva elementa: podvezivanje velikih i srednjih krvnih žila. Bez skidanja steza (elastični zavoj) stavljen prije amputacije, na poprečnom presjeku uda pronađu se glavne arterije i vene, uz poznavanje topografskih i anatomskih obilježja i pridržavajući se pravila za podvezivanje krvnih žila u rani. Za velike krvne žile (femoralne, aksilarne arterije) preporuča se primijeniti dvije ligature za veću pouzdanost. Za arteriju manjeg kalibra dovoljan je jedan. Žile, čak i one velike, povezuju se katgutom, tj. materijalom za šavove koji se apsorbira. Silk se koristi u slučajevima kada je žrtvu potrebno transportirati, isključujući mogućnost stalnog medicinskog nadzora.

Druga točka je vezivanje plovila malog kalibra. Da biste to učinili, pritisak stezaljke se oslobađa, što dovodi do manjeg krvarenja i "obilježavanja" žila. U tim slučajevima ligature treba primijeniti štipanjem. Dobra hemostaza na kraju batrljka je prevencija hematoma, koji mogu uzrokovati gnojenje, žarišnu nekrozu i grube ožiljke vezivnog tkiva.

Metode liječenja živaca

Postoje mnogi tretmani živaca, čiji je glavni cilj spriječiti nastanak neuroma na kraju živca. Neurom je manifestacija regenerativnog rasta i spada u kategoriju “fizioloških zaštitnih mjera”.

Postoje mehaničke, kemijske i toplinske metode utjecaja na presječeni živac: Krugerova metoda, kod koje se živac zgnječi stezaljkom i podveže distalno od mjesta nagnječenja; Leuvenova metoda - zamrzavanje batrljka živca ugljičnom kiselinom; Försterova metoda - injekcija 5% otopine formalina u perineurium; Gedrijeva metoda, u kojoj se završetak živca kauterizira toplinskim kauterom itd.

Sljedeće metode usmjerene su na usporavanje nastanka neuroma do potpunog formiranja amputacijskog batrljka, kako bi se spriječilo prianjanje i kompresija neuroma okolnim tkivima: Virova metoda, gdje se batrljak živca zatvara režnjem epineurija; Ritgerova metoda - klinasto izrezivanje kraja živca s naknadnim šivanjem rubova; Chappleova metoda - zatvaranje batrljka živca epineurijskom manšetom; Moshkovichova metoda - šivanje ukrštenih živaca na mišić; Bardenheierova metoda - stvaranje petlje od završnog dijela živca. Nijedna od predstavljenih metoda ne štiti od stvaranja neuroma na kraju živca.

Kako bi se spriječilo "urastanje" neuroma u postoperativni ožiljak, svaki od živaca se prilikom toalete batrljka skraćuje iznad razine amputacije za 2-3 cm.Kako bi trauma tijekom skraćivanja živca bila minimalna, a stoga izrasline vezivnog tkiva ne dovode do stvaranja velikog neuroma, skraćivanje živca izvodi se jednim pokretom oštrice britve. Prije prelaska živca, ispod epineurija mora se ubrizgati 1% otopina novokaina. Prije ove manipulacije, tkiva koja okružuju živac pažljivo se odmiču do razine predviđenog križanja. Kako bi se spriječila fantomska bol u patrljku, skraćuju se svi živci, uključujući i kožne, na opisani način. Amputacija završava šivanjem kirurške rane, samo u slučaju sumnje na plinsku gangrenu batrljak se ne šiva.

Konci se postavljaju na intrinzičnu i površinsku fasciju, čime se osigurava stvaranje mobilnog postoperativnog ožiljka. Catgut se koristi za šivanje, osim kože. Korištenje resorptivnog šavnog materijala smanjuje razvoj vezivnog tkiva oko ligatura i u konačnici pridonosi stvaranju mobilnog postoperativnog ožiljka. Rana se zašije tako da se ožiljak, ako je moguće, ne nalazi na radnoj površini.

Zahtjevi za punopravni panj

Mora imati stabilan oblik i veličinu; treba biti bezbolan; zglobovi smješteni proksimalno od razine amputacije trebaju održavati normalnu mobilnost; koža patrljka trebala bi moći izdržati opterećenje "na stop".

Prema obliku, panjevi se dijele na cilindrične, kupaste i toljage.

Oblik panja je od velike važnosti. Glavni uvjeti za normalno "pristajanje" batrljka skraćenog uda u protezu i njegovu dobru fiksaciju je najveći broj točaka kontakta batrljka s unutarnjom površinom ležišta proteze. S ove točke gledišta, najpovoljniji je cilindrični oblik panja.

Patrljci koji nisu prikladni za protetiku nazivaju se neispravnim. Razlozi "izopačenosti" batrljaka: položaj na "radnoj površini" grubog, nepokretnog ožiljka sraslog s kosti, nedovoljna ili prevelika duljina batrljka, kontrakture i ankiloze zglobova, jaka bol u batrljku; kronični upalni procesi u batrljku; visoko mjesto skraćenih mišića i "izbočenje" kraja kosti iz kože ili ožiljka, višak mekog tkiva, pričvršćenje mišića na kožni ožiljak, osteofiti. Korisnost patrljka, odnosno njegova "funkcionalnost", ovisi o pravilnom odabiru metode amputacije i poštivanju svih pravila tehnike njezine provedbe; kvalificirano provođenje postoperativnog razdoblja.

Iz knjige Traumatologija i ortopedija Autor Olga Ivanovna Židkova

Iz knjige Traumatologija i ortopedija Autor Olga Ivanovna Židkova

Iz knjige Operativna kirurgija autor I. B. Getman

Iz knjige Traumatologija i ortopedija: bilješke s predavanja Autor Olga Ivanovna Židkova

Iz knjige Operativna kirurgija: Bilješke s predavanja autor I. B. Getman

Iz knjige Masaža za radikulitis Autor Svetlana (Snežana) Nikolajevna Čabanenko

Iz knjige Encyclopedia of Clinical Surgery Autor Dmitrij Aleksandrovič Mantrov

Iz knjige Zlatni recepti: Biljna medicina od srednjeg vijeka do danas Autor Elena Vitalievna Svitko

Iz knjige Živa i mrtva voda protiv slobodnih radikala i starenja. Tradicionalna medicina, alternativne metode autorica Dina Ashbach