Adenomioza: nove mogućnosti liječenja. Sveobuhvatno liječenje bolesnika s adenomioza Što je adenomioza

S obzirom na sve veću učestalost bolesti, genitalna endometrioza postaje jedan od vodećih uzroka neplodnosti M.M. Damirov, 2004. Adenomioza se otkriva u 40-45% žena s nerazjašnjenom primarnom i u 50-58% sa sekundarnom neplodnošću. V.P. Baskakov i sur., 2002.

Svrha našeg rada bila je uporaba Roncoleukina (BIOTECH LLC, St. Petersburg) u kompleksnoj terapiji pacijenata s adenomiozom koji pate od neplodnosti.

Pregledano je i liječeno 88 bolesnika s adenomiozom reproduktivne dobi. Dijagnoza je postavljena opsežnim kliničkim i laboratorijskim pregledom uz pomoć dodatnih metoda (histeroskopija, odvojena kiretaža maternice, ultrazvučni pregled transvaginalnom tehnikom u dinamici menstrualnog ciklusa).

Svi bolesnici podijeljeni su u dvije skupine: I. skupina (44 bolesnika) – bolesnici s adenomiozom koji su primali tradicionalnu kompleksnu hormonsku terapiju,

II (glavna) skupina (44 bolesnika) - bolesnici s adenomiozom koji su uz tradicionalno liječenje primali Roncoleukin.

Sve su bolesnice primale hormonsku terapiju nemestranom (5 mg tjedno, dva puta tjedno) kontinuirano tijekom 6 mjeseci. Dodatno, pacijenticama skupine II nakon histeroskopije s odvojenom kiretažom maternice 2., 3., 6., 9. i 11. dana propisan je Roncoleukin prema sljedećoj metodi: 0,25 mg Roncoleukina razrijeđeno je u 2 ml 0,9% otopine NaCl, volumen je podešen na 50 ml dodatkom 0,5 ml 10% otopine humanog albumina i kroz polipropilenski kateter umetnut u šupljinu maternice do razine fundusa, irigiran 6 sati slobodnim protokom tekućine kroz cervikalni kanal. Istovremeno je supkutano ubrizgano 0,5 mg Roncoleukina, otopljenog u 2 ml vode za injekcije, po 0,5 ml u četiri točke. Dinamičko praćenje bolesnika uz ultrazvučno vođenje provodilo se tijekom terapije i 12 mjeseci nakon njezina završetka.

Mjesec dana nakon završetka tečaja hormonske terapije - nakon obnove menstrualne funkcije, 16 pacijentica skupine I i 18 pacijentica skupine II koje su patile od neplodnosti planirale su trudnoću; preostale žene koristile su barijersku metodu kontracepcije tijekom cijelog promatranja. razdoblje.

U prva 3 mjeseca nakon završetka glavnog tijeka liječenja trudnoća je nastupila u 10 žena u skupini II i samo u 2 u skupini I; tijekom sljedeća tri mjeseca trudnoća je nastupila u 7 bolesnica u skupini II i 4 u skupini I. . Tijekom idućih 6 mjeseci promatranja trudnoća nije nastupila ni u jedne preostale bolesnice u skupini II, dok je u skupini I trudnoća nastupila u 2 žene. Kao rezultat toga, do kraja godine promatranja nakon završetka liječenja, 8 pacijenata prve skupine i 1 pacijent drugog imali su pritužbe na neplodnost. Kao rezultat toga, 17 pacijentica od 18 (94,4%) glavne (druge) skupine ostvarilo je želju za trudnoćom, a samo 8 pacijentica od 16 (50%) (p=0,01) koje su primale tradicionalnu terapiju.

Dakle, kombinirana sustavna i lokalna (intrauterina) primjena visokoaktivnog imunotropnog lijeka rekombinantnog IL-2 - Roncoleukina - otvara nove mogućnosti u kompleksnoj terapiji adenomioze i omogućuje poboljšanje rezultata liječenja, čiji je jedan od pokazatelja oporavak. reproduktivne funkcije.

Pojam "adenomioza" nastao je od dvije riječi - "adeno", što znači povezanost s bilo kojom žlijezdom ili žlijezdama, i "mioza", koja karakterizira različite upale. To je,adenomioza– bolest, u kojem dolazi do upalnog procesa zbog poremećaja u normalnom radu žlijezda. Abnormalni procesi utječu na mišićni sloj maternice, stoga adenomioza nije ništa drugo nego jedna od vrsta endometrioze.

Endometrij je sluznica maternice. Kada se pojavi endometrioza, stanice endometrija prodiru u mišićni sloj maternice. "Nastanjena" tamo, tkiva endometrija ne prestaju sa svojim normalnim aktivnostima, postupno rastu i povećavaju se. Cijeli sustav (struktura maternice) otkazuje, hormoni se više ne proizvode u potrebnim količinama, a imunološki sustav slabi. Lokalizirana područja oštećenja mišićnog tkiva nabreknu, veličina organa se povećava, što rezultira bolovima u području zdjelice. Reproduktivni sustav žene počinje raditi s poremećajima, odnosno razvija se i postupno napreduje unutarnja, a zatim intragenitalna adenomioza.

Simptomi adenomioze

Često adenomioza, Kako bolest unutarnjih organa reproduktivnog sustava žene je asimptomatski. To je tipično uglavnom za početne faze razvoja patologije. Nakon toga, postupno povećavajući, žena doživljava sljedeće bolne simptome:

• Bol lokalizirana (obično) u području zdjelice. Promatrano tijekom menstruacije, kao i prije i nakon njegove pojave
• Nezdravi smeđi iscjedak "čokoladne" boje
• Skraćivanje menstrualnog ciklusa
• Abnormalne promjene u obliku i veličini maternice. Ovaj simptom otkriva liječnik prilikom pregleda pacijenta.
• Bolan spolni odnos (dispareunija)

Također, 40% pacijenata kojima je dijagnosticirana adenomioza žali se na jak iscjedak tijekom menstruacije. Gotovo polovica žena s unutarnjom adenomiozom ima umjereni ili teški predmenstrualni sindrom. Štoviše, polovica pacijentica koje potraže liječničku pomoć ako ne mogu zatrudnjeti ispada da su bolesne upravo od te bolesti, adenomioze.

Uzroci razvoja adenomioze

Vjeruje se da postoji određena genetska predispozicija za adenomiozu. Ali bolest je često opažena kod žena čiji je preci nikada nisu imali. Iz toga proizlazi da sklonost razvoju bolesti nije nužno nasljedna, već može biti uzrokovana nekim individualnim čimbenicima.

Ginekolozi obično u takve razloge ubrajaju konstantno prenaprezanje od stresa. U opasnosti su prvenstveno žene koje vode pretjerano aktivan stil života. To mogu biti žene koje vode vlastiti posao; odgajati djecu i raditi u isto vrijeme; radnici u poduzeću koji uključuju teški fizički rad; djevojke koje vole dizanje utega.

Postoji i takvo mišljenje - pretjerano korištenje solarija i ljubav prema sunčanju. Kada je izloženo ultraljubičastim zrakama, tijelo je prisiljeno podnijeti niz reakcija koje mogu rezultirati adenomioza ili drugi bolest vezano uz ginekološko područje.

Ništa manje opasno je korištenje terapeutskih blatnih kupki. Ovaj postupak, koji je popularan u naše vrijeme, mora se provoditi samo uz dopuštenje ginekologa. Nepravilna uporaba blatnih kupki može izazvati negativnu reakciju tijela i stvoriti uvjete za razvoj unutarnjih patologija različitih vrsta.

Sve intervencije na maternici na ovaj ili onaj način povećavaju rizik od razvoja adenomioze. Najvjerojatnija pojava adenomioze bit će ako je žena nakon pobačaja podvrgnuta kirurškom zahvatu na tijelu maternice, imala je pobačaj ili je imala mehaničke ozljede unutarnjih genitalnih organa.

Danas znanstvenici potvrđuju samo takve varijante etiologije bolesti. Još nema točnih podataka o razlozima koji dovode do razvoja stanica endometrija izvan sluznice maternice.

Adamyan L.V.

Endometrioza ostaje neriješen znanstveni i klinički problem, a glavna kontroverzna pitanja uključuju sljedeće: je li endometrioza uvijek bolest; razvojni mehanizmi i klasifikacija; genetski i imunološki aspekti endometrioze; vanjska, unutarnja endometrioza i adenomioza; retrocervikalna endometrioza; endometrioza i bol u zdjelici; endometrioza i priraslice; endometrioza i neplodnost; dijagnostički kriteriji; tradicionalni i netradicionalni pristupi dijagnostici i liječenju. Pregled, liječenje i praćenje više od 1300 pacijentica s endometriozom omogućili su utvrđivanje vlastitih stavova autora o morfofunkcionalnim, endokrinološkim, imunološkim, biokemijskim i genetskim aspektima endometrioze te razvoj alternativnih programa liječenja.

Pojmovi etiopatogeneze

Definicija endometrioze kao procesa u kojem dolazi do benignog rasta tkiva izvan šupljine maternice, sličnog morfoloških i funkcionalnih svojstava endometriju, ostala je nepromijenjena tijekom prošlog stoljeća. Sljedeće osnovne teorije o nastanku endometrioze ostaju prioritetne:

teorija implantacije, koja se temelji na mogućnosti prijenosa endometrija iz šupljine maternice kroz jajovode u trbušnu šupljinu, koju je 1921. opisao J.A. Sampson. Također postoji mogućnost translokacije endometrija tijekom kirurških zahvata na maternici i diseminacije stanica endometrija hematogenim ili limfogenim putem. To je hematogeni put "metastaziranja" koji dovodi do razvoja rijetkih oblika endometrioze s oštećenjem pluća, kože i mišića;

metaplastična teorija, koja nastanak tkiva nalik endometriju objašnjava metaplazijom mezotela peritoneuma i pleure, endotela limfnih žila, epitela bubrežnih tubula i niza drugih tkiva;

disontogenetička teorija, koja se temelji na mogućnosti poremećaja embriogeneze i razvoja endometrioidnog tkiva iz abnormalno smještenih rudimenata Müllerovog kanala. Prema zapažanjima autora članka, endometrijske lezije često se kombiniraju s kongenitalnim anomalijama genitalnih organa (dvorogi uterus, pomoćni rog maternice, koji ometaju normalno otjecanje menstrualne krvi).

Ključna točka u nastanku endometrioze - pojava endometrioidne heterotopije - još nije objašnjena niti jednom od teorija. Nema sumnje da ovo zahtijeva da stanice endometrija imaju povećanu sposobnost implantacije, a tjelesna obrana je nedovoljna da osigura uklanjanje ektopičnih stanica endometrija. Provedba ovih uvjeta moguća je pod utjecajem jednog ili više čimbenika: hormonska neravnoteža; nepovoljna ekologija; genetska predispozicija; poremećaji imuniteta; upala; mehanička ozljeda; poremećaji u sustavima proteolize, angiogeneze i metabolizma željeza.

Endometrioza kao genetski uvjetovana patologija jedan je od najnovijih koncepata koji se temelji na prisutnosti obiteljskih oblika bolesti, čestoj kombinaciji endometrioze s malformacijama urogenitalnog trakta i drugih organa, kao i karakteristikama tijeka endometrioza (rani početak, težak tijek, relapsi, otpornost na liječenje) kod nasljednih oblika bolesti. Autori članka opisuju slučajeve endometrioze kod majke i osam kćeri (endometrioza različite lokalizacije), kod majke i dviju kćeri ( endometrioidne ciste jajnika) i endometrioza u sestara blizanki. Na temelju citogenetskih studija utvrđena je povezanost antigena HLA (Human leucocyte antigen) s endometriozom, kvantitativnim i strukturnim promjenama kromosoma u stanicama endometrija (povećana heterozigotnost kromosoma 17, aneuploidija), te se pretpostavlja da bilateralne endometrioidne ciste mogu nastaju i razvijaju se neovisno iz različitih klonova. Otkriće specifičnih genetskih markera u budućnosti će omogućiti prepoznavanje genetske predispozicije, provođenje prevencije i dijagnosticiranje pretkliničkih stadija bolesti.

Imunološki aspekti endometrioze intenzivno se proučavaju od 1978. godine. Zanimljivi su podaci o prisutnosti promjena općeg i lokalnog imuniteta u bolesnica s endometriozom, koje imaju određenu ulogu u razvoju i progresiji bolesti. Neki istraživači smatraju da endometrioidne stanice imaju tako snažan agresivni potencijal da uzrokuju oštećenje imunološkog sustava.

Slike intravitalne fazne interferencije stanica u peritonealnoj tekućini i perifernoj krvi bolesnica s dubokom infiltrativnom endometriozom koje su dobili autori članka uvjerljivo ukazuju na aktivno sudjelovanje imunološkog sustava u patogenezi ove bolesti. Većina suvremenih studija posvećena je ulozi peritonealnih makrofaga, citokina, integrina, čimbenika rasta, angiogeneze i proteolize, koji pogoduju implantaciji stanica endometrija i uzrokuju proupalne promjene u peritonealnom okolišu. U posljednje vrijeme se pojavljuju pretpostavke o utjecaju nepovoljne ekološke situacije, uključujući onečišćenje okoliša proizvodnjom štetnih industrijskih proizvoda (osobito dioksina), na pojavu endometrioze.

Dakle, glavnim etiopatogenetskim čimbenicima endometrioze treba smatrati retrogradnu menstruaciju, celomsku metaplaziju, aktivaciju embrionalnih ostataka, hematogene i limfogene metastaze, genetsku predispoziciju, jatrogenu diseminaciju i poremećaje sustava proteolize. Čimbenici rizika za nastanak endometrioze su hiperestrogenizam, rana menarha, obilne i dugotrajne menstruacije, smetnje u otjecanju menstrualne krvi, nepovoljni okoliš, pretilost, pušenje i stres.

Terminologija i klasifikacije

Endometrioza se tradicionalno dijeli na genitalnu i ekstragenitalnu, a genitalnu na unutarnju (endometrioza tijela maternice) i vanjsku (endometrioza cerviksa, vagine, perineuma, retrocervikalne regije, jajnika, jajovoda, peritoneuma, rektouterinske šupljine). “Unutarnja endometrioza” se posljednjih godina sve više smatra potpuno posebnom bolešću i označava se terminom “adenomioza”. Komparativna analiza morfofunkcionalnih značajki unutarnje i vanjske endometrioze omogućila je nizu istraživača da sugeriraju da je retrocervikalna endometrioza "vanjska" varijanta adenomioze (adenomyosis externa). Postoji više od 20 histoloških varijanti vanjske endometrioze, uključujući: intraperitonealnu ili subperitonealnu (vezikularnu - cističnu ili polipoznu), kao i mišićno-fibroznu, proliferativnu, cističnu (endometrioidne ciste).

Tijekom proteklih 50 godina razvijeno je više od 10 klasifikacija endometrioze, od kojih nijedna nije priznata kao univerzalna. Jedna od najčešće korištenih u svjetskoj praksi bila je klasifikacija koju je 1979. predložilo Američko društvo za plodnost (od 1995. - Američko društvo za reproduktivnu medicinu) i revidirana 1996., temeljena na izračunavanju ukupne površine i dubine endometrioidnih heterotopija, izraženih u bodovima. : Stadij I - minimalna endometrioza (1-5 bodova), stadij II - blaga endometrioza (6-15 bodova), stadij III - umjerena endometrioza (16-40 bodova), stadij IV - teška endometrioza (više od 40 bodova). Klasifikacija nije bez nedostataka, od kojih je glavni česta razlika između stadija proširenosti, određenog bodovanjem, i stvarne težine bolesti.Autori članka koriste vlastitu kliničku klasifikaciju endometrioze tijela maternice, endometrioidne ciste jajnika i retrocervikalne endometrioze, što omogućuje identifikaciju četiri stupnja širenja endometrioidnih heterotopija. Nema sumnje da je prava težina bolesti određena kliničkom slikom koja karakterizira tijek određene varijante bolesti.

Malignost endometrioze

O malignoj degeneraciji endometrioze prvi je izvijestio J.A. Sampson 1925., definirajući patološke kriterije za maligni proces u endometrioidnoj leziji: prisutnost kancerogenog i benignog endometrioidnog tkiva u istom organu; pojava tumora u endometrioidnom tkivu; potpuno okruženje tumorskih stanica endometrioidnim stanicama.

Klinički tijek maligne endometrioze karakterizira brzi rast tumora, njegova velika veličina i nagli porast razine tumorskih markera. Prognoza je nepovoljna, stopa preživljavanja za ne-diseminirane oblike je 65%, za diseminirane oblike - 10%. Najčešći tip malignih tumora u endometrioidnim heterotopijama je endometrioidni karcinom (oko 70%). Uz raširenu endometriozu, čak i nakon uklanjanja maternice i dodataka, ostaje rizik od hiperplazije endometrioidnog tkiva i malignosti ekstraovarijalne endometrioze, što se može olakšati primjenom estrogenske nadomjesne terapije.

Ekstragenitalna endometrioza

Rijetki oblici endometrioze koji zahtijevaju poseban pristup su ekstragenitalne lezije, koje mogu postojati kao samostalna bolest ili biti komponente kombinirane lezije. Godine 1989. Markham i Rock predložili su klasifikaciju ekstragenitalne endometrioze: klasa I - intestinalna; klasa U - urinarni; klasa L - bronhopulmonalna; klasa O - endometrioza drugih organa. Svaka skupina uključuje varijante bolesti sa ili bez prisustva defekta (sa ili bez obliteracije) zahvaćenog organa, što je temeljno važno pri određivanju taktike liječenja.

Dijagnostika

F. Koninx je 1994. godine predložio da se terminom "endometrioza" označi samo anatomski supstrat; a bolest povezana s ovim supstratom i manifestirana određenim simptomima naziva se "endometrioidna bolest". Adenomioza se otkriva u histološkim uzorcima u 30% žena koje su podvrgnute totalnoj histerektomiji. Procjenjuje se da je učestalost vanjske endometrioze 7-10% u općoj populaciji, doseže 50% u žena s neplodnošću i 80% u žena s bolovima u zdjelici. Endometrioza se najčešće javlja u žena reproduktivne dobi (25-40 godina), često u kombinaciji s miomima maternice, hiperplastičnim procesima u endometriju i opstruktivnim malformacijama spolnih organa.

Konačna dijagnoza vanjske endometrioze moguća je samo uz izravnu vizualizaciju lezija, potvrđenu histološkim pregledom, koji otkriva najmanje dvije od sljedećih značajki: endometrijski epitel; endometrijske žlijezde; endometrijska stroma; makrofagi koji sadrže hemosiderin. Treba imati na umu da se u 25% slučajeva endometrijske žlijezde i stroma ne nalaze u lezijama, a naprotiv, u 25% slučajeva morfološki znakovi endometrioze nalaze se u uzorcima vizualno nepromijenjenog peritoneuma.Konačna dijagnoza adenomioza se također utvrđuje patomorfološkim pregledom materijala kada se otkriju sljedeći znakovi: prisutnost endometrijskih žlijezda i strome na udaljenosti većoj od 2,5 mm od bazalnog sloja endometrija; reakcija miometrija u obliku hiperplazije i hipertrofije mišićnih vlakana; povećanje žlijezda i strome koja okružuje hiperplastična glatka mišićna vlakna maternice; prisutnost proliferativnih i odsutnost sekretornih promjena.

Najvažniji klinički simptomi endometrioze koji određuju indikacije za liječenje su bolovi u zdjelici, poremećaj normalnog menstrualnog krvarenja, neplodnost i disfunkcija zdjeličnih organa. Ozbiljnost i skup manifestacija bolesti variraju pojedinačno. Karakterističan simptom adenomioze je menometroragija i perimenstrualno točkasto krvarenje, što je uzrokovano i cikličkim transformacijama ektopičnog endometrija i kršenjem kontraktilne funkcije maternice. Bolovi u zdjelici, koji se obično pojačavaju uoči i tijekom menstruacije, tipični su i za vanjsku endometriozu i za adenomiozu.

Na dispareuniju se žali 26-70% pacijenata s endometriozom s dominantnim oštećenjem retrocervikalne regije i uterosakralnih ligamenata. Ovaj simptom je posljedica i obliteracije retrouterinog prostora adhezijama, imobilizacije donjeg crijeva i izravnog oštećenja živčanih vlakana endometriozom. Prilično česta pojava je odsutnost boli s endometrioidnim cistama značajne veličine. Istodobno, intenzivna bol u zdjelici često prati blagu do umjerenu endometriozu peritoneuma zdjelice i vjerojatno je uzrokovana promjenama u lučenju prostaglandina i drugim proupalnim promjenama u peritonealnom okolišu. Pri procjeni jačine boli oslanjaju se na subjektivnu procjenu pacijentice koja uvelike ovisi o njezinim osobnim karakteristikama (psihoemocionalnim, sociodemografskim).

Još jedan simptom karakterističan za endometriozu (u nedostatku drugih vidljivih uzroka) je neplodnost, koja prati ovu patologiju u 46-50%. Uzročno-posljedična veza između ova dva stanja nije uvijek jasna. Za određene vrste endometrioze dokazano je da je neplodnost izravna posljedica takvih anatomskih oštećenja kao što su adhezivna deformacija fimbrija, potpuna izolacija jajnika periovarijalnim adhezijama i oštećenje tkiva jajnika endometrioidnim cistama. Kontroverznija je uloga čimbenika koji su navodno uključeni u razvoj endometrioze ili su njezina posljedica: poremećaji u omjeru razina hormona koji dovode do neispravne ovulacije i/ili funkcionalne inferiornosti žutog tijela i endometrija; poremećaji lokalnog (povišene razine proupalnih citokina, povećana supresorska/citotoksična populacija T-limfocita, faktora rasta, aktivnost sustava proteolize) i općeg (smanjenje broja T-pomagača/induktora i aktiviranih T-limfocita, povećana aktivnost prirodnih stanica ubojica, povećan sadržaj T-supresora /citotoksičnih stanica) imunitet.

Jedna od najvažnijih metoda dijagnosticiranja endometrioze, unatoč raširenom uvođenju ultrazvuka i laparoskopije u praksu, ostaje bimanuelni ginekološki pregled, koji omogućuje otkrivanje, ovisno o obliku bolesti, tumorske formacije u području dodaci maternice, povećanje maternice i ograničenje njegove pokretljivosti, zbijanje u retrocervikalnom području, bol pri palpaciji zidova zdjelice i uterosakralnih ligamenata. Kod endometrioze vaginalnog dijela vrata maternice i vagine pregledom su vidljive endometriozne tvorbe.

Komparativne studije učinkovitosti različitih metoda omogućile su određivanje dijagnostičkog kompleksa koji utvrđuje kliničku i anatomsku varijantu endometrioze s najvećim stupnjem točnosti. Ultrazvuk se smatra optimalnom i općedostupnom metodom probira u algoritmu pregleda bolesnica s različitim oblicima endometrioze (endometrioidne ciste jajnika, retrocervikalna endometrioza, adenomioza), iako ne omogućuje prepoznavanje površinskih implantata. Kako se kvaliteta dijagnostike adenomioze primjenom ultrazvuka, magnetske rezonancije (MRI) i spiralne kompjutorizirane tomografije (SCT) poboljšava, uporaba histerosalpingografije postaje sve manje relevantna, posebice jer je dijagnostička vrijednost ove metode ograničena. MRI i SCT imaju najveći dijagnostički značaj za endometrioidne infiltrate retrocervikalne zone i parametrija, omogućujući određivanje prirode patološkog procesa, njegovu lokalizaciju, odnos sa susjednim organima, kao i razjašnjavanje anatomskog stanja cijele zdjelične šupljine. . Kolposkopija i histerocervikoskopija dragocjene su metode za dijagnosticiranje cervikalne endometrioze.

Najtočnija metoda za dijagnosticiranje vanjske endometrioze trenutno je laparoskopija. U literaturi je opisano više od 20 tipova površinskih endometriotskih lezija na peritoneumu zdjelice: crvene lezije, vatrene lezije, hemoragične vezikule, vaskularizirane polipoidne ili papilarne lezije, klasične crne lezije, bijele lezije, ožiljno tkivo sa ili bez neke pigmentacije, atipične lezije itd. Prisutnost Allen-Mastersovog sindroma neizravno potvrđuje dijagnozu endometrioze (histološki - u 60–80% slučajeva).

Laparoskopski znakovi tipične endometrioidne ciste su: cista jajnika promjera ne većeg od 12 cm; priraslice s bočnom površinom zdjelice i/ili sa stražnjim listom širokog ligamenta; gusti sadržaj boje čokolade. Točnost dijagnosticiranja endometrioidnih cista tijekom laparoskopije doseže 98-100%. Retrocervikalna endometrioza karakterizirana je potpunom ili djelomičnom obliteracijom retrouterinog prostora s imobilizacijom priraslicama i/ili zahvaćanjem u infiltracijski proces stijenki rektuma ili sigmoidnog kolona, ​​infiltracijom rektovaginalnog septuma, distalnih uretera, regije istmusa, uterosakralnih ligamenata, i parametrij.

Adenomioza, koja difuzno zahvaća cijelu debljinu stijenke maternice uz zahvaćanje serozne membrane, uzrokuje karakterističan "mramorni" uzorak i bljedilo seroznog pokrova, ravnomjerno povećanje veličine maternice ili, u žarišnim i nodularnim oblicima , oštro zadebljanje prednjeg ili stražnjeg zida maternice, deformacija zida čvorom adenomioze, hiperplazija miometrija. Učinkovitost dijagnosticiranja unutarnje endometrioze pomoću histeroskopije je kontroverzna, jer su vizualni kriteriji izrazito subjektivni, a patognomonični znak - zjapeći endometriotični kanali s hemoragičnim iscjetkom koji dolazi iz njih - izuzetno je rijedak.

Neki autori predlažu provođenje biopsije miometrija tijekom histeroskopije nakon koje slijedi histološki pregled biopsije. Određivanje različitih tumorskih biljega u krvi postaje sve važnije u dijagnostici endometrioze i diferencijalnoj dijagnozi iste i zloćudnog tumora. Trenutno najpristupačnije metode su detekcija onkoantigena CA 19-9, CEA i CA 125. Autori članka razvili su metodu za njihovo sveobuhvatno određivanje u svrhu praćenja tijeka endometrioze.

Alternativne metode liječenja bolesnica s endometriozom

Liječenje endometrioze postalo je aspekt ovog problema o kojem se najviše raspravlja posljednjih godina. Situacija koja je danas neosporna je nemogućnost eliminacije anatomskog supstrata endometrioze bilo kojim od utjecaja osim kirurškim, dok druge metode liječenja ograničenom broju pacijenata omogućuju smanjenje težine simptoma bolesti i obnovu funkcije različitih dijelova reproduktivnog sustava. Međutim, kirurško liječenje nije uvijek primjereno i prihvatljivo za bolesnika.

Kao alternativa može se razmotriti probno (bez provjere dijagnoze) medikamentozno liječenje minimalne i umjerene endometrioze, točnije simptoma za koje se pretpostavlja da su uzrokovani ovom bolešću. Takvu terapiju može poduzeti samo liječnik s bogatim iskustvom u liječenju endometrioze, uz isključivanje tvorbi koje zauzimaju prostor u trbušnoj šupljini, odsutnost drugih (neginekoloških) mogućih uzroka simptoma i tek nakon temeljitog pregleda. Autori članka smatraju liječenje endometrioidnih cista jajnika lijekovima, koje iako dovodi do smanjenja veličine tvorbe i debljine njezine kapsule, proturječi načelima onkološke opreznosti.

Unatoč podacima niza autora o prilično visokoj učinkovitosti hormonske terapije u odnosu na simptome boli, prednosti njenog pozitivnog učinka na plodnost u odnosu na kirurško uništavanje lezija nisu dokazane (prijavljena stopa trudnoća je 30-60% i 37 –70%, respektivno), preventivna vrijednost u pogledu daljnjeg napredovanja bolesti je upitna, a cijena tijeka liječenja usporediva je s laparoskopijom. S druge strane, u nedostatku jasnih statističkih podataka u korist kirurškog ili medikamentoznog liječenja minimalno-umjerene endometrioze, pravo izbora ostaje na pacijentici.

Autori članka preferiraju kirurško uklanjanje lezija, čija adekvatnost ovisi o iskustvu i učenosti kirurga. Ako se endometrioza slučajno otkrije tijekom laparoskopije, potrebno je ukloniti lezije bez ozljeđivanja reproduktivnih organa. Vizualno utvrđene granice endometrijske lezije ne odgovaraju uvijek stvarnom opsegu proširenosti, zbog čega je potrebno kritički procijeniti korisnost izvedenog zahvata Infiltrativna retrocervikalna endometrioza, autori članka uklanjaju laparoskopski ili kombinirano laparoskopsko – vaginalno. pristup vlastitom metodom, prema indikacijama - uz istodobnu resekciju zahvaćenog područja stijenke rektuma ili u jednom bloku s maternicom.

Kod endometrioidnih cista temeljno je važno potpuno uklanjanje kapsule ciste, kako zbog onkološke opreznosti, tako i radi sprječavanja recidiva, čija učestalost nakon primjene alternativnih metoda (punkcija, drenaža ciste, razaranje kapsule različitim utjecajima) doseže 20%. U slučaju nodularnog ili žarišnog cističnog oblika adenomioze, moguće je izvesti rekonstruktivnu plastičnu kirurgiju mladih bolesnika do mjere resekcije miometrija zahvaćenog adenomiozom, uz obvezno obnavljanje defekta, upozoravajući bolesnika na visok rizik od recidiva. zbog nedostatka jasnih granica između adenomiotičnog čvora i miometrija. Samo totalna histerektomija može se smatrati radikalnim tretmanom adenomioze.

Dinamičko promatranje ili neagresivno simptomatsko liječenje bolesnika s adenomiozom, kao i dubokom infiltrativnom endometriozom, prihvatljivo je nakon pojašnjenja dijagnoze pomoću biopsije i histološkog pregleda. Terapija lijekovima može postati sastavni dio liječenja, čiji glavni teret pada na nedovoljnu učinkovitost kirurškog liječenja ili njegovo odbijanje. Posebnu ulogu imaju nesteroidni protuupalni lijekovi (inhibitori prostaglandin sintetaze), kao i hormonski ili antihormonalni lijekovi, čiji se terapeutski učinak temelji na supresiji steroidogeneze u jajnicima, stvaranju hipoestrogenog stanja. ili anovulacije.

To su hormonski kontraceptivi, gestageni (medroksiprogesteron), derivati ​​androgena (gestrinon), antigonadotropini (danazol), agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) (triptorelin, buserelin); Trenutno su u tijeku ispitivanja antagonista GnRH i nove generacije gestagena. Lijek se mora odabrati strogo individualno, uzimajući u obzir nuspojave, ako je moguće, počevši od one najmanje agresivne.Posebno, GnRH agoniste treba propisivati ​​s oprezom u bolesnika s poremećajima funkcionalnog stanja središnjeg živčanog sustava i autonomne regulacije. , koji se može pogoršati uzimanjem lijekova iz ove skupine, dok danazol, iako dosta učinkovit, u visokim dnevnim dozama (400-800 mg) ima štetne učinke na gastrointestinalni trakt, a također ima androgeni i teratogeni potencijal.

Raspravlja se o preoperativnom propisivanju agonista GnRH, čiji zagovornici opravdavaju njegovu izvedivost smanjenjem veličine žarišta endometrioze, vaskularizacije i infiltracijske komponente. Sa stajališta autora članka, to je neopravdano, jer kao rezultat takvog učinka dolazi do radikalnog uklanjanja heterotopija zbog maskiranja malih žarišta, identifikacije pravih granica lezije u infiltrativnim oblicima i enukleacije. sklerotične kapsule endometrioidne ciste su teške. Terapija agonistima GnRH indicirana je kao prvi korak u liječenju simptoma endometrioze nereproduktivnih organa u odsutnosti obliteracije. Ako postoji obliteracija (djelomična ili potpuna), metoda izbora je kirurški zahvat uz sudjelovanje srodnih stručnjaka, a zatim hormonska terapija.

Postoperativno liječenje agonistima GnRH savjetuje se kod raširene endometrioze u žena generativne dobi kod kojih nije provedeno radikalno uklanjanje žarišta endometrioze u interesu očuvanja reproduktivnog potencijala ili zbog opasnosti od ozljede vitalnih organa, kao i u bolesnica s visokim rizik od recidiva ili perzistencije bolesti. U slučaju proširene endometrioze, postoperativnu hormonsku terapiju treba kombinirati s protuupalnim i topličkim liječenjem, što pomaže produljiti remisiju boli i smanjiti rizik od ponovljenih operacija. Načela dodatne terapije za smanjenje gubitka gustoće kostiju i hipoestrogenih učinaka tijekom terapije agonistom GnRH uključuju: gestagene; gestageni + bisfosfonati; gestageni u malim dozama + estrogeni.

Posebno mjesto među mogućnostima hormonskog liječenja zauzima hormonska nadomjesna terapija nakon radikalnih operacija endometrioze (histerektomija sa ili bez uklanjanja privjesaka). Opisana je perzistencija žarišta endometrioze s recidivom simptoma nakon radikalnog kirurškog liječenja. Uzimajući u obzir opasnost od mogućeg recidiva i malignosti rezidualnih lezija, preporučuje se primjena estrogena u kombinaciji s gestagenima.

Ponavljanje ili perzistiranje endometrioze nakon liječenja jedan je od najkontroverznijih problema u suvremenoj ginekologiji, zbog nepredvidivosti tijeka bolesti. Većina se autora slaže da se u nedostatku metode koja daje točnu procjenu primjerenosti izvedenog zahvata uklanjanje cjelokupnog endometrioidnog supstrata ne može jamčiti nijednom kirurškom tehnikom, a posebice medikamentoznom terapijom. S druge strane, uvažavajući ulogu sistemskih poremećaja u patogenezi endometrioze, ne može se poreći mogućnost de novo endometrioze.

Stopa recidiva endometrioze varira, prema različitim autorima, od 2% do 47%. Najvišu stopu recidiva (19–45%) ima retrocervikalna endometrioza, koja je povezana kako s teškoćama određivanja pravih granica lezije kod infiltrativnih oblika endometrioze, tako i sa svjesnim odbijanjem agresivnog pristupa uklanjanju lezija smještenih u blizini vitalnih organa.

Dakle, endometriozu karakteriziraju paradoksalni aspekti etiopatogeneze i klinički kontrasti u njezinu tijeku, koji još nisu objašnjeni. Zapravo, uz benignu prirodu bolesti, moguć je agresivan tijek s lokalnom invazijom, širokim širenjem i širenjem žarišta; minimalna endometrioza često je popraćena jakom boli u zdjelici, a velike endometrioidne ciste su asimptomatske; ciklička izloženost hormonima uzrokuje razvoj endometrioze, dok njihova kontinuirana primjena suzbija bolest. Ove misterije potiču daljnje produbljivanje i širenje temeljnih i kliničkih istraživanja u svim područjima problematike endometrioze.

Tijekom proteklih četvrt stoljeća došlo je do stalnog porasta incidencije genitalne endometrioze. Trenutno se endometrioza postupno kreće na treće mjesto u strukturi ginekološkog morbiditeta u Rusiji, budući da oko 8-15% žena reproduktivne dobi ima ovu patologiju. Genitalna endometrioza je druga najčešća bolest u žena reproduktivne dobi, koja uzrokuje neplodnost, bolove i razne menstrualne nepravilnosti.

Problem genitalne endometrioze posebno je važan za mlade žene, budući da je bolest popraćena značajnim poremećajima reproduktivne i menstrualne funkcije, dugotrajnim bolovima, disfunkcijom susjednih organa, kao i pogoršanjem općeg stanja bolesnica i smanjenjem njihove sposobnost za rad. Najčešća lokalizacija genitalne endometrioze je oštećenje maternice - adenomioza, čiji se udio u strukturi ove patologije kreće od 70 do 80%.

Svrha našeg istraživanja bila je poboljšati taktiku liječenja bolesnika s adenomiozom s početnim manifestacijama bolesti na temelju korekcije rezultata morfo-biokemijskih studija.

Provedeno je sveobuhvatno kliničko morfobiokemijsko istraživanje na 90 bolesnika s adenomiozom, uključujući 50 bolesnika (prosječne dobi 42,6 ± 3,35 godina) s histološki verificiranom dijagnozom. Analizirani su rezultati konzervativnog liječenja 40 bolesnika s adenomiozom (prosječne dobi 38,7 ± 2,71 godina).

Za razjašnjenje dijagnoze obavljen je instrumentalni pregled: transabdominalni i transvaginalni ultrazvučni pregled aparatima Aloka-630 (Japan), Megas (Italija) i histeroskopija endoskopskom opremom Karl Storz (Njemačka). Kao kontrastno sredstvo korištene su sterilne otopine natrijeva klorida (0,9%) i glukoze (5,0%). Nakon inicijalnog pregleda, odvojene dijagnostičke kiretaže cervikalnog kanala i sluznice šupljine maternice, te njihove histološke pretrage, učinjena je kontrolna histeroskopija.

Histološki materijal je obrađen prema standardnim metodama. Histokemijskim metodama otkrivena je osnovna tvar vezivnog tkiva miometrija pomoću Alcian blue prema metodi A. Krieger-Stoyalovskaya; određivanje neutralnih polisaharida PHIK reakcijom, DNA stanične jezgre - Feulgenovom metodom, makromolekularna stabilnost vezivnotkivnih struktura - metodom K. Velikana.

Izolacija fosfoinozitida (PIN) provedena je poboljšanom metodom protočne tankoslojne kromatografije, koja je omogućila određivanje sadržaja različitih PIN-ova. Proučavan je sadržaj FIN-a u punoj krvi, monocitima i limfocitima. Usporednu skupinu za određivanje razine FIN-a u krvi činilo je 50 zdravih darivateljica (prosječne dobi 39,3 ± 2,45 godina).

Provedena je analiza anamnestičkih i kliničkih podataka, rezultata cjelovitog pregleda (histeroskopija, ultrazvučni pregled) 40 bolesnika s adenomiozom (prosječne dobi 38,7 ± 2,71 godina) koji su primali konzervativnu terapiju.

Utvrđene su najtipičnije pritužbe pacijenata: dismenoreja, koju su zabilježile 34 (86,1%) žene, menoragija - 17 (42,5%), pre- i postmenstrualno krvarenje iz genitalnog trakta - 14 (35,0%). Osim toga, 18 (45,0%) bolesnika žalilo se na bolove u donjem dijelu trbuha; za bolove u području zdjelice koji nisu povezani s menstruacijom ili spolnim odnosom - 10 (25,0%) žena; Dispareuniju je zabilježilo 13 (32,5%) bolesnika. Kod svake pete žene dismenoreju su pratili glavobolja i vrtoglavica. Pojačanu razdražljivost, depresivno raspoloženje, smanjenu radnu sposobnost i neurotske poremećaje zabilježile su 23 (57,5%) žene. U većini slučajeva, sindrom boli praćen je općom slabošću, osjećajima tjeskobe, straha, razdražljivosti, emocionalne labilnosti, poremećaja pozornosti, gubitka pamćenja, poremećaja spavanja i drugih psihoasteničnih manifestacija koje su mučile svakog drugog pacijenta.

Ginekološkim pregledom u 31 pacijentice utvrđeno je povećanje veličine maternice, što odgovara 6-7 tjednu trudnoće, dok je u ostalih žena maternica bila povećana do 8-9 tjedna trudnoće. Patološke tvorbe u području privjesaka maternice nisu nađene ni kod jedne pacijentice, kako dvoručnim tako i ehografskim pregledom.

Kako bi se razjasnila klinička dijagnoza, pregled je proveden najinformativnijim instrumentalnim metodama: ultrazvukom i histeroskopijom. Informativni sadržaj ultrazvuka u otkrivanju adenomioze bio je 77,5 ± 6,69%, histeroskopija - 87,5 ± 5,29%.

Provedeno je morfobiokemijsko istraživanje u 50 operiranih bolesnika (prosječne dobi 42,6 ± 3,35 godina) s adenomiozom verificiranom morfološkim pregledom. Utvrđeno je da rast heterotopnih žarišta prati izražena kongestija mikrovaskulature miometrija, limfostaza, edem perivaskularnog miometrijskog tkiva, povećanje broja tkivnih bazofila oko žarišta endometrioze i visok sadržaj alcian-pozitivnih glikozaminoglikana u međustaničnoj tvari. Ove promjene bile su najizraženije u II-III stupnju lezije. Otkriveno je neravnomjerno zbijanje i ukapljivanje argirofilne tvari s gubitkom vlaknaste strukture oko žlijezda smještenih u miometriju. Poremećaji u strukturi glavne tvari i vlaknastih struktura vezivnog tkiva miometrija u obliku razvoja bazo- i pikrinofilije, progresivnog gubitka međumolekulskih veza, nakupljanja kiselih nesulfatiranih glikozaminoglikana i povećanja u broju tkivnih bazofila posljedica su nastale hipoksije tkiva. Morfološkom manifestacijom potonjeg može se smatrati mnoštvo mikrovaskulature miometrija prisutnog u uzorcima te popratno oticanje perivazalnih prostora i izražena limfostaza. Patološki proces koji duboko infiltrira tkiva dovodi do ishemije živaca i njihove demijelinizacije. Rezultat ovih procesa je promjena aferentnog inputa na razini segmenta leđne moždine, impulsi koji ulaze u središnji živčani sustav trajno se mijenjaju, što dovodi do promjene senzorne kvalitete boli i pojave najbolnijih senzacija. . Refleksni vaskularni spazam, koji se razvija kao odgovor na bolni podražaj, pogoršavajući ishemijske poremećaje, dodatno pojačava aferentne impulse u mozgu, pridonoseći stvaranju "začaranih krugova" u simpatičkim refleksima. Osim toga, funkcionalna žarišta endometrioze sama se pretvaraju u snažan iritant viših središta regulacije spolne funkcije, što dovodi do daljnje stimulacije proliferativne aktivnosti stanica. Kao rezultat toga, stvaraju se uvjeti za napredovanje patološkog procesa, u kojem glavna uloga pripada poremećaju intrakomunikacijskih odnosa u sustavu krvno-materničnog tkiva. Sve to dovodi do stvaranja začaranog kruga kojeg karakteriziraju međusobno povezani hormonski, imunološki i stanični poremećaji, koje je izuzetno teško potpuno otkloniti samo hormonskim lijekovima. To dokazuje niska učinkovitost terapije koja se koristi u bolesnika s ovom patologijom.

Trenutno se velika pozornost posvećuje proučavanju arahidonske kiseline i njezinih metabolita (prostaglandina i tromboksana A 2) u procesima stanične proliferacije. Dokazano je da prostaglandini mogu utjecati na regulaciju stanične proliferacije i/ili diferencijacije, posebice u endometriju. Pojava boli u bolesnika s adenomiozom može biti posljedica prekomjerne proizvodnje derivata arahidonske kiseline – prostaglandina. Fenomen senzibilizacije na algogene proizvode koji nastaju tijekom upale, ishemije i imunopatoloških procesa povezan je s prostaglandinima. Prostaglandin F 2α (PGF 2α) i prostaglandin E 2 (PGE 2) nakupljaju se u endometriju tijekom menstruacije i uzrokuju simptome dismenoreje. PGF 2α i PGE 2 se sintetiziraju iz arahidonske kiseline putem takozvanog ciklooksigenaznog puta. Glavni izvor hiperprodukcije prostaglandina su aktivirane mononuklearne stanice. Proveli smo istraživanje sadržaja FIN-a u fagocitnim mononuklearnim stanicama u bolesnika s adenomiozom, procjenjujući njihov sadržaj prema prisutnosti u monocitima. Sadržaj FIN u krvi odražava specifičnost promjena u metaboličkim procesima koji se odvijaju u tijelu, jer je dokazano sudjelovanje lipida koji sadrže inozitol u prijelazu stanica na nekontrolirani rast i transformaciju. Otkriveno je da je u monocitima pacijenata s adenomiozom količina glavnog FIN-a, fosfatidilinozitola (PI), značajno smanjena za 1,3 puta u usporedbi s vrijednostima kod žena u kontrolnoj skupini. Dobiveni podaci pokazuju da u bolesnika s adenomiozom nedostatak PI ima vrlo važnu ulogu u procesima proliferacije, što znači da bi te poremećaje trebalo korigirati u liječenju ove bolesti.

Trenutno su najučinkovitiji lijekovi za liječenje adenomioze agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (zoladex, decapeptyl, diferelin, buserelin acetat, buserelin depot itd.). Međutim, visoka cijena lijekova ne dopušta njihovu široku primjenu u kliničkoj praksi. S tim u vezi, pacijenticama s ograničenim financijskim mogućnostima propisuju se gestageni čija je djelatna tvar noretisteron acetat - norkolut (Gedeon Richter, Mađarska), primolut-nor (Schering, Njemačka).

Proučavali smo rezultate tradicionalne hormonske terapije i metodu koju smo razvili za liječenje adenomioze. Prva skupina pacijenata uključivala je 20 žena (prosječne dobi 38,2 ± 2,88 godina) koje su primale samo hormonsku terapiju (Norkolut - 10 mg dnevno od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa tijekom 6 mjeseci). U 2. skupini bolesnika, koja je uključivala 20 bolesnika (prosječne dobi 39,4 ± 2,97 godina), složeno liječenje provedeno je sljedećim lijekovima: norkolut (režim doziranja, kao u bolesnika 1. skupine) u kombinaciji s trentalom (1 tableta). 3 puta dnevno tijekom 6 tjedana), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 tablete 3 puta dnevno prije jela tijekom 20 dana) u kombinaciji s 10 seansi niskoenergetske laserske terapije koju provodi uređaj RIKTA ( Rusija) prema metodologiji koju smo razvili (2004). Drugi ciklus laserske terapije proveden je nakon 2 mjeseca. Terapeutska učinkovitost laserske terapije rezultat je kako laserskog, infracrvenog i magnetskog djelovanja ovog uređaja, tako i specifičnosti kombiniranog korištenja ovih vrsta energije. Hofitol je biljni pripravak s izraženim hepato-, nefroprotektivnim i diuretičkim djelovanjem, te ima antioksidativno djelovanje. Liječenje ovim lijekom utječe na metabolizam lipida i povećava proizvodnju koenzima u hepatocitima. S obzirom na to da hiperprodukcija prostaglandina ima određenu ulogu u pojavi boli u bolesnika s adenomiozom, u kompleksnu terapiju uključili smo nesteroidni protuupalni lijek Nurofen Plus (Boots Healthcare International).

Pacijenti su počeli uzimati trental i hofitol tijekom prvog ciklusa liječenja hormonskim lijekom. Nurofen plus propisan je 3-4 dana prije početka menstruacije i tijekom prvih 3-5 dana menstruacije (200-400 mg svaka 4 sata). Lijek je uzet uzimajući u obzir individualnu toleranciju. Terapija niskoenergetskim laserom provodila se neposredno nakon završetka menstruacije, tako da se tijek liječenja nije prekidao i bio je unutar okvira jednog menstrualnog ciklusa.

Nakon 6 mjeseci, analizom učinkovitosti terapije, utvrđeno je da liječenje bolje podnose bolesnici iz skupine 2. Tako je poboljšanje općeg stanja, dobrobiti i raspoloženja zabilježilo 5 (25,0%) pacijenata iz 1. skupine i 17 (85,0%) žena iz 2. skupine. Takve promjene imale su povoljan psihoemocionalni učinak i pridonijele su povećanju učinkovitosti pacijenata. San se poboljšao u 2 (10,0%) žene iz skupine 1 i u 10 (50,0%) žena iz skupine 2; 1 pacijent iz skupine 1 i 8 žena iz skupine 2 postali su manje razdražljivi. Uspoređujući dinamiku promjena kliničkih simptoma bolesti, najbolji terapijski učinak uočen je u bolesnika iz skupine 2, u usporedbi sa ženama koje su primale tradicionalnu hormonsku terapiju. Tako se dismenoreja smanjila u 11 (64,7%) bolesnica iz skupine 1 i u 16 (94,1%) žena iz skupine 2, a potpuno je nestala u 2 i 11 bolesnica odgovarajućih skupina. Bolovi u donjem dijelu trbuha smanjili su se kod 4 od 8 pacijenata u skupini 1 i kod 9 od 10 žena u skupini 2. Treba napomenuti da su pacijentice iz skupine 2 primijetile smanjenje jačine boli i dismenoreje već pri sljedećoj menstruaciji nakon laserske terapije, provedene u pozadini terapije lijekovima. Dispareunija se smanjila u 2 pacijentice iz skupine 1 i u 6 žena iz skupine 2. Smanjenje trajanja i intenziteta menstrualnog gubitka krvi zabilježilo je 7 žena iz 1. skupine i 10 žena iz 2. skupine. Nedostatak učinka terapije, koji je doveo do operacije, uočen je kod 4 (20,0%) žena iz skupine 1 i 1 (5,0%) pacijentice iz skupine 2, kojima je dijagnosticiran difuzni nodularni oblik adenomioze.

Dakle, sveobuhvatna korekcija poremećaja koji se javljaju u bolesnika s adenomiozom pomaže povećati učinkovitost liječenja ove patologije. Uključivanje niskoenergetske laserske terapije u kompleksnu terapiju bolesnika s adenomiozom, kao i lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, nesteroidni protuupalni lijek (nurofen plus) pomaže povećati učinkovitost liječenja i smanjiti učestalost kirurških intervencija. 4 puta u usporedbi s pacijenticama koje primaju tradicionalnu hormonsku terapiju.

Književnost

1. Adamyan L.V., Kulakov V.I. Endometrioza: vodič za liječnike. M.: Medicina, 1998. 317 str.
2. Adamyan L.V., Andreeva E.N. Genitalna endometrioza: etiopatogeneza, klinička slika, dijagnoza, liječenje (priručnik za liječnike). M., 2001. (monografija).
3. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Endometrioidna bolest. Sankt Peterburg, 2002. 452 str.
4. Bolni sindrom/ur. V. A. Mikhailovich, Yu. D. Ignatov. L.: Medicina, 1990. 336 str.
5. Velikan K., Velikan D. Patogenetski mehanizmi kroničnih bolesti//Morfološke osnove kliničke i eksperimentalne patologije. M.: Medicina, 1972. P. 18-25.
6. Damirov M. M. Adenomioza. M.: BINOM, 2004. 316 str.
7. Damirov M. M. Laserske, kriogene i radiovalne tehnologije u ginekologiji. M.: BINOM-Press, 2004. 176 str.
8. Krieger-Stoyalovskaya A., Tustanovskaya A., Stoyalovsky K. Metodološki problemi u proučavanju vezivnog tkiva u zdravstvu i patologiji // Morfološke osnove kliničke i eksperimentalne patologije. M.: Medicina, 1972. P. 74-81.
9. Peresada O. A. Klinika, dijagnoza i liječenje endometrioze: udžbenik. džeparac. Minsk: Bjeloruska znanost, 2001. 275 str.
10. Radzinsky V. E., Gus A. I., Semyatov S. M., Butareva L. B. Endometrioza: obrazovna metoda. džeparac. M., 2001. 52 str.
11. Rukhlyada N. N. Dijagnoza i liječenje manifestne adenomioze. St. Petersburg: Elbi, 2004. 205 str.
12. Slyusar N.N. Uloga fosfoinozitida i njihovih metabolita u onkogenezi: Dis. ... doc. med. Sci. Sankt Peterburg, 1993. 286 str.
13. Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Neoperativna ginekologija: vodič za liječnike. M., 1999. 592 str.
14. Strizhakov A. N., Davydov A. I. Endometrioza. Klinički i teorijski aspekti. M.: Medicina, 1996. 330 str.

M. M. Damirov,Doktor medicinskih znanosti, prof
T. N. Poletova, Kandidat medicinskih znanosti
K. V. Babkov, Kandidat medicinskih znanosti
T. I. Kuzmina, Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
L. G. Sozaeva, Kandidat medicinskih znanosti
Z. Z. Murtuzalieva

RMAPO, Moskva

Fadeeva N.I. 1, Yavorskaya S.D. 1,2, Dolina O.V. 3, Lučnikova E.V. 2, Chubarova G.D. 4, Ilichev A.V. 4, Maldov D.G. 4

1 Altajsko državno medicinsko sveučilište, Rusija

2 Konzultativno-dijagnostički centar Ruskog državnog medicinskog sveučilišta, Rusija

3 Altajski regionalni dijagnostički centar, Rusija

4 Zatvoreno dioničko društvo “Sky LTD”, Rusija

Adenomioza: nove terapijske mogućnosti

Sažetak. Provedena je otvorena randomizirana studija za procjenu učinkovitosti i sigurnosti lijeka Endoferin u 25 pacijenata reproduktivne dobi s histološki potvrđenom dijagnozom adenomioze. Prisutnost difuznog oblika adenomioze II-III stupnja otkrivena je u 11 (44%) slučajeva i difuznog nodularnog oblika - u 14 (56%) slučajeva. U svom čistom obliku adenomioza se javila u 14 (56%) slučajeva, u kombinaciji s miomima maternice - u 9 (36%), u kombinaciji s vanjskom genitalnom endometriozom (jedna pacijentica s vaginalnom endometriozom, jedna s endometriozom jajnika) - u 2 ( 8%) slučajeva. Na kraju terapije, unutar 3 menstrualna ciklusa, menoragija je nestala u 100% slučajeva, hiperpolimenoreja - u 61%, algomenoreja - u 53%, kod svake treće (36%) pacijentice smanjila se veličina i volumen maternice. Klinička učinkovitost Endoferina u adenomiozi potvrđena je rezultatima imunomorfološke studije biopsija miometrija, koji ukazuju na smanjenje prevalencije endometrijskih heterotopija za 20% i aktivnosti adenomioze za 40%. Tijekom liječenja Endoferinom i nakon njegovog završetka, razine hormona (estrogena i progesterona) bile su u granicama normale, što ukazuje na izostanak depresivnog učinka lijeka na steroidogenezu u jajnicima.

Ključne riječi: adenomioza, terapija lijekovima.

Sažetak. Provedeno je otvoreno randomizirano ispitivanje za procjenu učinkovitosti i sigurnosti Endoferina u 25 pacijenata reproduktivne dobi s histološki potvrđenom dijagnozom adenomioze. Prisutnost difuznog oblika adenomioze II-III stupnja otkrivena je u 11 (44%) slučajeva, a difuzno-nodalni oblik - u 14 (56%) slučajeva. U čistom obliku adenomioza se javila u 14 (56%) slučajeva, u kombinaciji s miomom maternice - u 9 (36%), u kombinaciji s vanjskom genitalnom endometriozom (jedna pacijentica s endometriozom vagine, jedna s endometriozom jajnika) - u 2 (8%) slučaja. Na kraju terapije, tijekom 3 menstrualna ciklusa, menoragija je nestala u 100% slučajeva, hiperpolimenoreja - u 61%, algodismenoreja - u 53%, kod svake treće (36%) pacijentice smanjila se veličina i volumen alvusa. Klinička učinkovitost Endoferina u slučaju adenomioze potvrđena je rezultatima imunomorfološke studije uzoraka biopsije miometrija, koji ukazuju na smanjenje prevalencije endometrijske heterotopije za 20%, a aktivnost adenomioze za 40%. Tijekom liječenja Endoferinom i nakon njegovog završetka, razina hormona (estrogena i progesterona) bila je unutar norme, što je ukazivalo na odsutnost depresivnog učinka lijeka na steroidogenezu u jajnicima.

Ključne riječi: adenomioza, medikamentozna terapija.

Medicinske vijesti. - 2017. - N5. - Str. 13-15.

Adenomioza je benigni patološki proces karakteriziran pojavom u miometriju epitelnih (žljezdanih) i stromalnih elemenata endometrioidnog podrijetla. Postoje tri stupnja širenja adenomioze, kao i žarišni, cistični i nodularni oblici. Ova se bolest javlja u 7-50% žena reproduktivne dobi, povezana je s nasljednim čimbenikom i kombinirana je s poremećajima hormonalne i imunološke homeostaze. Bolesnike s adenomiozom karakterizira kronični tijek, klinička slika dismenoreje i menoragije do razvoja anemije, trajni bolni sindrom, posljedica čega je pogoršanje općeg zdravlja, smanjenje performansi i kvalitete života.

Dijagnoza adenomioze temelji se na kliničkim podacima i rezultatima ultrazvučnog pregleda (UZV) s kolor doplerom (CDC) i/ili magnetskom rezonancijom (MRI) maternice, kao i histeroskopije obavljene neposredno nakon menstruacije, što omogućuje otkrivanje endometrioidnih heterotopija kada se nalaze u submukoznom sloju stijenke maternice. Konačna potvrda prisutnosti adenomioze temelji se na patomorfološkom pregledu organa uklonjenog tijekom operacije, rjeđe - uzimanjem ciljane biopsije miometrija pod histeroskopijom.

Liječenje adenomioze je dug i ne uvijek isplativ proces. Glavni smjer je empirijska terapija lijekovima (progestageni, antigonadotropini, agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona), koja ima niz ozbiljnih kontraindikacija i komplikacija. Nakon prekida liječenja lijekovima rizik od recidiva je visok, što povećava potrebu za kirurškim uklanjanjem maternice.

Dakle, adenomioza je kronična patologija. Ne postoje univerzalne metode liječenja adenomioze, bolesti koja je raširena u bolesnika reproduktivne dobi. Registrirani lijekovi za liječenje adenomioze imaju niz kontraindikacija i komplikacija, što isključuje mogućnost dugotrajne i široke primjene, a njihovo povlačenje često dovodi do recidiva bolesti. Potraga za novim, učinkovitim metodama liječenja adenomioze, dopuštajući, bez narušavanja hormonske ravnoteže u tijelu, uklanjanje tipičnih simptoma bolesti i vraćanje izgubljene reproduktivne funkcije, čini se izuzetno relevantnim.

U sklopu kliničke otvorene randomizirane studije o učinkovitosti i sigurnosti endoferina (Sky LTD) u bolesnica s endometriozom pregledano je i liječeno 25 žena u dobi od 25 do 45 godina. Kriteriji za uključivanje u studiju: reproduktivna dob, prisutnost kliničke adenomioze, histološka potvrda dijagnoze i dobrovoljni pristanak za sudjelovanje (potpisan je informirani pristanak). Kriteriji isključenja: trudnoća, hormonska terapija lijekovima 6 mjeseci prije studije, teška somatska patologija.

Svi bolesnici su primali lijek Endoferin, koji je primijenjen intramuskularno - 1 injekcija dnevno u dozi od 0,3 mg. Kura se sastojala od 10 injekcija u prvoj fazi menstrualnog ciklusa tijekom tri mjeseca (ukupno 30 injekcija).

Endoferin je liofilizirani prašak za pripremu otopine za intramuskularnu primjenu, 0,3 mg u bočicama u pakiranju br. 10. Lijek Endoferin (razvio ga je Sky LTD CJSC) je kromatografski pročišćena komponenta goveđe folikularne tekućine. Osnova je biološka učinak lijeka je niz proteina superobitelji TGF -?. Lijek je pokazao visoku učinkovitost u pretkliničkim ispitivanjima inducirane endometrioze kod ženki Wistar štakora.

Kliničke karakteristike procijenjene su na početku i nakon 20 injekcija endoferina, kao i četiri mjeseca nakon početka terapije. Određivana je razina estradiola u 1. fazi menstrualnog ciklusa, progesterona u 2. fazi ciklusa i tumorskog markera CA-125 (povećanje je tipično za endometriozu). Ehografija zdjeličnih organa, histeroskopija s biopsijom miometrija i njegovim histološkim pregledom obavljeni su na Odjelu za patološku anatomiju Državnog medicinskog sveučilišta Altai (Barnaul) i imunomorfološka studija obavljena na Istraživačkom institutu za morfologiju čovjeka u Rusiji. Akademije medicinskih znanosti (Moskva).

Statistička obrada dobivenih rezultata provedena je općeprihvaćenim metodama varijacijske statistike u programima Microsoft Excel 2010 i Statistica 6.1. Izračunate su aritmetička sredina (M) i standardna devijacija (?). Vrijednosti kontinuiranih veličina prikazane su kao M±?. Normalnost distribucije karakteristika procijenjena je kurtosisom i skewnessom. U slučajevima normalne distribucije korišten je Studentov t-test. Vrijednosti kvalitativnih karakteristika prikazane su kao opažene frekvencije i postoci, za usporedbu kojih neparametarskih testova? 2 s Yatesovom korekcijom kontinuiteta i Fisherovim egzaktnim testom. Pri procjeni kvalitativnih karakteristika dva povezana uzorka (jedna skupina prije i nakon tretmana) korišten je McNemarov kriterij. Razina statističke značajnosti pri testiranju nulte hipoteze uzeta je pri odgovarajućem p≤0,05.

U trenutku uključivanja u studiju prosječna dob bolesnika bila je 40,2±5,6 godina. Difuzni oblik adenomioze II-III stupnja otkriven je u 11 (44%) slučajeva, difuzni nodularni u 14 (56%). Adenomioza u svom čistom obliku opažena je u 14 (56%) bolesnika, u kombinaciji s fibroidima maternice - u 9 (36%); u kombinaciji s vanjskom genitalnom endometriozom u 2 (8%) žene (jedna s vaginalnom endometriozom, druga s endometriozom jajnika). Prethodno je 14 (56%) pacijenata već primilo različite lijekove za liječenje adenomioze, uključujući 5 (20%) s agonistima oslobađajućeg faktora (agonistima GnRH).

Pri procjeni somatskog statusa utvrđeno je da svaki peti bolesnik ima hipertenziju (20%) ili neurocirkulacijsku distoniju (20%), u kombinaciji s miokardijalnom distrofijom (16%), bolesti gastrointestinalnog trakta - u svakom drugom (56%). , mokraćnog sustava - svaki treći (36%). Patologija povezana s hormonskom neravnotežom identificirana je kod svakog drugog bolesnika, u obliku disfunkcije štitnjače - u 44% slučajeva, metaboličkog sindroma - u 20%, benigne displazije dojke - u 36%.

U većine pacijentica ginekološka anamneza bila je opterećena čimbenicima koji pridonose razvoju i progresiji adenomioze: kronične upalne bolesti zdjeličnih organa - u 16 (64%) žena, destruktivni zahvati na vratu maternice - u 16 (64%), dugi -terminsko korištenje intrauterine kontracepcije - u 9 (36%). Reproduktivna povijest također je bila pogoršana medicinskim pobačajima (64%) i tubarnim trudnoćama (8%).

Na početku istraživanja kliničke manifestacije adenomioze utvrđene su u svih 25 (100%) bolesnica: algomenoreja - u 19 (76%), uključujući potrebu za primjenom analgetika u 17 (68%); hiperpolimenoreja - u 18 (72%); oskudno krvarenje prije i poslije menstruacije - u 15 (60%). Kronična anemija uzrokovana nedostatkom željeza kao posljedica obilnih menstruacija javila se kod svake pete bolesnice (20%).

Prema ultrazvučnim podacima, svih 25 (100%) bolesnica imalo je ultrazvučne kriterije za adenomiozu, povećanje veličine maternice i njezinog volumena. 11 (44%) žena imalo je volumen maternice manji od 100 cm 3, 14 (56%) više od 100 cm 3, uključujući njih 4 (16%) čija je veličina maternice bila veća od 200 cm 3.

Na kraju terapije endoferinom hiperpolimenoreja je nestala u 11 od 18 bolesnica (p = 0,004), u 5 (28%) bolesnica gubitak krvi se značajno smanjio, a ostao isti samo u dvije (11%). . Anemija kao posljedica hiperpolimenoreje nakon liječenja utvrđena je samo kod 1 od 5 bolesnica koje su je imale u trenutku uključivanja u program (p=0,1).

Simptom oskudnog krvarenja prije i poslije menstruacije, kao najkarakterističniji simptom adenomioze, izostao je u svih bolesnica (100%) (p.<0,001).

Bolne menstruacije koje su zahtijevale primjenu analgetika zabilježene su u 17 (68%) žena. Nakon liječenja, nestanak simptoma zabilježen je u 9 (53% onih koji su ga imali) (p = 0,01), poboljšanje - u 8 (47% onih koji su ga imali).

Uspoređujući rezultate ultrazvuka prije i nakon tretmana, otkriveno je da se volumen maternice smanjio u 12 (48%) bolesnica (p = 0,0001), au preostalih 13 (52%) ostao je nepromijenjen. To se smatra pozitivnim rezultatom, budući da je njih 10 prije liječenja imalo brzi rast maternice i/ili značajno povećanje zbog difuznog nodularnog oblika; kod 3 pacijentice otkrivena je kombinacija adenomioze i fibroida maternice.

Prema histeroskopiji, prije liječenja, žarišta adenomioze vizualno su otkrivena u 23 (92%) slučaja, a nakon tijeka terapije - u 18 (72%) bolesnika (p = 0,06).

Histološke i imunomorfološke karakteristike biopsija miometrija bolesnika s adenomiozom prije i nakon terapije endoferinom prikazane su u tablici.

Stol. Histološke i imunomorfološke karakteristike biopsija miometrija u 25 bolesnika s adenomiozom prije i nakon liječenja endoferinom

Pregled biopsijom miometrija	Prije tretmana			Nakon liječenja
	Nema adenomioze, trbušnjaci, (%)	Prisutna je adenomioza		adeno- mioza od- je prisutan,abs, (%)	Prisutna je adenomioza
		aktivan, abs, (%)	neaktivan, abs, (%)		aktivno, trbušnjaci, (%)	neaktivan, abs, (%)
Histološki
Imunomorfološki

Na kraju terapije, prema histološkom pregledu biopsija miometrija, adenomioza je bila odsutna u 48% žena (p = 0,0001), a kod ostalih su se endometrioidne heterotopije smanjile za 20%. Prema imunomorfološkoj studiji, aktivnost adenomioze smanjena je za 40% (p=0,1) (Slika).

Tijekom liječenja endoferinom i nakon njegovog završetka, razina spolnih hormona (estradiola i progesterona) kod svih 25 bolesnica bila je u granicama normale, što ukazuje na izostanak depresivnog učinka lijeka na steroidogenezu u jajnicima. Osim toga, nestanak i smanjenje simptoma adenomioze kombinirano je u 5 slučajeva s normalizacijom inicijalno povišene razine tumorskog biljega CA-125 (p = 0,01).

Tijekom istraživanja zabilježene su sljedeće nuspojave tijekom intramuskularne primjene lijeka Endoferin: povećanje tjelesne težine (44%); povećan libido (28%); pojava okusa (metalni, gorak) pri davanju lijeka (20%).

Zaključci:

1. Učinkovitost terapije adenomioze lijekom Endoferin tijekom 3 menstrualna ciklusa dovodi do:

a) klinički nestanak menoragije u 100% slučajeva, hiperpolimenoreje - u 61%, algodismenoreje - u 53% slučajeva;

b) stabilizacija veličine maternice s početnim brzim rastom u 52% slučajeva, smanjenje veličine maternice - u 36% slučajeva;

c) smanjenje prevalencije endometrijskih heterotopija, prema histologiji biopsije endometrija, u svake pete bolesnice (20%).

2. Provođenje tečaja liječenja adenomioze lijekom Endoferin tijekom 3 menstrualna ciklusa (10 injekcija po ciklusu) u žena reproduktivne dobi nije popraćeno inhibicijom steroidogeneze u jajnicima i pomaže normalizirati početno povišenu razinu tumorskog markera. CA-125.

3. Dokazana klinička učinkovitost endoferina u liječenju endometrioze (adenomioze) u nedostatku njegovog negativnog učinka na funkciju jajnika, kao i beznačajnost nuspojava pri njegovoj uporabi, omogućuje nam da preporučimo ovaj lijek za liječenje pacijenata reproduktivne dobi s difuznim i difuznim nodularnim oblicima adenomioze.

LITERATURA

1. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F. i dr. Endometrioza: dijagnoza, liječenje i rehabilitacija: Kliničke smjernice. - M., 2014.

2. Adamyan L.V., Kulyakov V.I., Andreeva E.N. Endometrioza: Vodič za liječnike. - M., 2006. - 411 str.

3. Vanin A.F., Zairatyants O.V., Serezhenkov V.A. i drugi // Problemi reprodukcije. - 2009. - T.15, br. 5. - Str.52-58.

4. Kulakov V.I., Manukhin I.B., Savelyeva G.M. Ginekologija. Nacionalno vodstvo. - M., 2007. - 794 str.

5. Povjerenstvo za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Liječenje boli u zdjelici povezanoj s endometriozom // Fertil. Sterilno. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3. - S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C.//Fm. Fam. Phys. - 2006. - Vol.74. - Str.594-600.

Medicinske vijesti. - 2017. - br. 5. - str. 13-15.

Pažnja! Članak je namijenjen medicinskim stručnjacima. Ponovno ispisivanje ovog članka ili njegovih fragmenata na internetu bez hiperveze na izvor smatra se kršenjem autorskih prava.