Dolazi do venskog odljeva iz torakalnog jednjaka. Abdominalni jednjak

Zaliha krvi torakalni dio jednjaka provodi se iz mnogih izvora, podložan je individualnoj varijabilnosti i ovisi o dijelu organa. Dakle, gornji dio prsnog dijela opskrbljuje krvlju uglavnom ezofagealni ogranci donje štitnjače, polazeći od štitnjače (truncus thyrocervicalis), kao i ogranci subklavijskih arterija. Srednja trećina torakalnog dijela jednjaka uvijek prima krv iz bronhijalnih ogranaka torakalne aorte i relativno često iz I-II desne interkostalne arterije. Arterije za donju trećinu jednjaka proizlaze iz torakalne aorte, II-VI desne interkostalne arterije, ali uglavnom iz III, iako općenito interkostalne arterije sudjeluju u opskrbi jednjaka krvlju samo u 1/3 slučajeva.

Glavni izvori opskrbe jednjaka krvlju su grane koje se protežu izravno iz torakalne aorte. Najveće i najstalnije su jednjačne grane (rr. esophagei), čija je osobitost da obično idu duž jednjaka na određenoj udaljenosti, a zatim se dijele na uzlazne i silazne grane. Arterije svih dijelova jednjaka međusobno dobro anastomoziraju. Najizraženije anastomoze nalaze se u najnižem dijelu organa. Oni tvore arterijske pleksuse, smještene uglavnom u mišićnom sloju i submukozi jednjaka.

Venska drenaža. Venski sustav jednjaka karakterizira neravnomjeran razvoj i razlike u strukturi venskih pleksusa i mreža unutar organa. Odljev venske krvi iz torakalnog dijela jednjaka provodi se u sustav azigosnih i polu-ciganskih vena, kroz anastomoze s venama dijafragme - u sustav donje šuplje vene i kroz vene želuca - u sustav portalne vene. Zbog činjenice da se odljev venske krvi iz gornjeg dijela jednjaka javlja u sustav gornje šuplje vene, venske žile jednjaka povezuju tri glavna venska sustava (gornja i donja šuplja vena i portalne vene).

Limfna drenaža iz torakalnog dijela jednjaka javlja se u raznim skupinama limfnih čvorova. Iz gornje trećine jednjaka limfa se usmjerava u desni i lijevi paratrahealni čvor, a neke od žila je vode u preventivne, lateralne jugularne i traheobronhalne čvorove. Ponekad se limfne žile ovog dijela jednjaka ulijevaju u torakalni kanal. Iz srednje trećine jednjaka limfa se prvenstveno usmjerava u bifurkacijske čvorove, zatim u traheobronhijalne čvorove i zatim u čvorove koji se nalaze između jednjaka i aorte. Rjeđe, 1-2 limfne žile iz ovog dijela jednjaka ulijevaju se izravno u torakalni kanal. Iz donjeg dijela jednjaka limfna drenaža ide u regionalne čvorove želuca i medijastinalne organe, osobito u perikardijalne čvorove, rjeđe u želučane i pankreasne čvorove, što je od praktičnog značaja u metastaziranju malignih tumora. jednjaka.

Inervacija jednjak provode živci vagus i simpatička stabla. Gornja trećina torakalnog dijela jednjaka inervirana je ograncima povratnog grkljanog živca (n. laryngeus recurrens dexter), kao i jednjačkim ograncima koji izlaze izravno iz živca vagusa. Zbog obilja veza, te grane tvore pleksus na prednjoj i stražnjoj stijenci jednjaka, koji je po prirodi vagosimpatički.

Srednji dio jednjaka u torakalnom dijelu inerviraju grane vagusnog živca, čiji se broj iza korijena pluća (na mjestu prolaza vagusnih živaca) kreće od 2-5 do 10. Drugi značajan dio grana, koji ide prema srednjoj trećini jednjaka, proizlazi iz plućnih živčanih pleksusa. Ezofagealni živci, kao iu gornjem dijelu, tvore veliki broj spojeva, posebno na prednjoj stijenci organa, što stvara neku vrstu pleksusa.

U donjem dijelu torakalnog dijela jednjak je također inerviran ograncima desnog i lijevog živca vagusa. Lijevi vagusni živac tvori anterolateralni pleksus, a desni posterolateralni pleksus, koji, kako se približavaju dijafragmi, tvore prednji i stražnji trunkus vagusa. U istom dijelu često se mogu naći ogranci vagusnih živaca koji izlaze iz ezofagealnog pleksusa i idu izravno u celijakalni pleksus kroz aortni otvor dijafragme.

Simpatička vlakna polaze iz 5-6 gornjih torakalnih segmenata leđne moždine, mijenjaju se u torakalnim čvorovima simpatičkog trupa i približavaju se jednjaku u obliku visceralnih grana.

Jednjak je šupalj, savitljiv, cjevasti organ koji povezuje ždrijelo i želudac. Njegova gornja granica nalazi se na razini donjeg ruba krikoidne hrskavice (tijelo VI vratnog kralješka), a donja granica odgovara mjestu prijelaza u želudac, odnosno na razini X-XII torakalnih kralježaka. .

U jednjaku postoje četiri odjeljka (segmenta): faringoezofagealni, cervikalni, torakalni i trbušni (abdominalni).

Faringoezofagealna regija je prijelazna zona ždrijela u cervikalni segment jednjaka. Njegova stražnja površina obložena je gustim vlaknastim tkivom. U ovom području dobro izraženi mišići ždrijela koji idu odozgo prema dolje i sa strane od srednje usne, kao i tanji mišići jednjaka koji idu odozdo prema gore i sa strane, tvore dijamantni oblik područje. Presijeca ga krikofaringealni mišić, zbog čega se na stražnjoj stijenci ždrijela formiraju dva trokuta: Lannier-Heckermannov (između donjeg faringealnog konstriktora i krikofaringealnog mišića) i Lemaire-Killian (između krikofaringealnog mišića i mišić jednjaka). Potonje su slabe zone ezofagealno-faringealnog spoja: mjesto oštećenja jednjaka tijekom fibrogastroskopije, lokalizacija Zenkerovog divertikuluma.

Cervikalna regija je duga 5-6 cm.Ovaj dio jednjaka je pokretan, u njegovom opsegu nalazi se velika količina vlakana, koja se na vrhu spaja s labavim vezivnim tkivom retrofaringealnog prostora, a na dnu gornjeg medijastinuma.

Gornja granica torakalnog jednjaka je donji rub 1. prsnog kralješka, donji je dijafragmalni otvor (razina X-XII prsnog kralješka). Torakalna regija je podijeljena na gornji, srednji i donji dio. Dužina gornjeg dijela je 5 cm, srednjeg dijela 5-7 cm, donjeg dijela 6-7 cm.

Abdominalni jednjak počinje na otvoru dijafragme i završava na spoju sa želucem. Dug je 1-2 cm.

Jednjak se nalazi iza dušnika, ispred kralježnice. obavijen rahlim vezivnim tkivom kroz koji prolaze limfne i krvne žile, živci vagus i simpatički trunkus.

U faringoezofagealnom dijelu jednjak leži duž središnje linije, u cervikalnom dijelu odstupa ulijevo od središnje linije, stršeći ispod dušnika. Donji torakalni jednjak opet skreće ulijevo, prema naprijed, savijajući se oko aorte ispred. Abdominalni segment jednjaka nalazi se lijevo i anteriorno od aorte.

Nejednak anatomski položaj jednjaka služi kao opravdanje za korištenje određenih pristupa njegovim segmentima: lijevostrani - do cervikalnog, desnostrani transpleuralni - do srednjeg torakalnog, lijevostrani transpleuralni - donji torakalni.

U praktične svrhe izuzetno je važno poznavati odnos jednjaka i medijastinalne pleure. U srednjem dijelu torakalne regije jednjak dodiruje desnu medijastinalnu pleuru preko korijena pluća na malom području. Ispod korijena pluća, pleura prekriva desnu i stražnju stijenku jednjaka, tvoreći džep između kralježnice i jednjaka. U donjoj trećini jednjaka, lijeva medijastinalna pleura prekriva njegovu anterolateralnu stijenku.

U jednjaku postoje četiri fiziološka suženja: 1) krikofaringealno (ušće jednjaka, Killianova usta) - nalazi se u visini VI torakalnog kralješka. Inferiorni faringealni konstriktor i krikoidna hrskavica sudjeluju u njegovom nastanku; 2) aorta - nalazi se na razini VI torakalnog kralješka. Nastaje kao posljedica križanja jednjaka s lukom aorte; 3) bronhijalni - leži unutar V-VI torakalnih kralješaka i nastaje kao posljedica pritiska lijevog glavnog bronha na jednjak; 4) dijafragmatični - odgovara razini X-XII torakalnih kralježaka i nastaje prolaskom jednjaka kroz dijafragmatični prsten.

Stijenka jednjaka sastoji se od tri ovojnice: mukozne, mišićne i vanjske. Sluznicu čine 4 sloja: epitel, lamina propria, lamina muscularis mucosa i submucosa. Epitel jednjaka i supradijafragmalnog dijela je višeslojan, ravan, ne keratinizira. Nalikuje epitelu oralne sluznice. Ispod dijafragme epitel sluznice jednjaka oštro, u obliku nazubljene linije, prelazi u stupčasti epitel koji, kao i epitel želuca, sadrži veliki broj mukoznih stanica i žlijezda. Žlijezde jednjaka predstavljene su vlastitim žlijezdama (dubokim), smještenim u submukozi na. kroz cijeli jednjak, te srčane žlijezde (površinske), smještene u lamini propriji sluznice na dvije razine jednjaka: u razini krikoidne hrskavice i na spoju jednjaka sa želucem. Sekretorne stanice vlastitih žlijezda jednjaka proizvode sluz i djelomično serozni sekret. Srčane žlijezde slične su strukture i funkcije srčanim žlijezdama želuca.

Mišićnu ovojnicu jednjaka čine poprečno-prugasta i glatka mišićna vlakna. Najveći broj poprečno-prugastih vlakana nalazi se u donjem dijelu ždrijela i gornjem dijelu jednjaka. U smjeru prema dolje smanjuje se broj poprečnih vlakana, a povećavaju glatka mišićna vlakna. U donjoj trećini jednjaka jedina vrsta mišićnih vlakana su glatka mišićna vlakna. Mišićna vlakna tvore dva mišićna sloja jednjaka: cirkularni (unutarnji) i uzdužni (vanjski). Kružni sloj se nalazi cijelom njegovom dužinom i najdeblji je na dijafragmi. Većina autora smatra da se upravo u donjoj trećini torakalnog dijela jednjaka nalazi funkcionalni ezofagealni sfinkter (donji ezofagealni sfinkter), koji još nije anatomski otkriven. Uzdužna mišićna vlakna izlaze iz tetivnih ploča na stražnjoj površini krikoidne hrskavice u obliku tri odvojena snopa. Postupno se povezujući, zadebljaju na distalnom dijelu jednjaka.

Vanjska ljuska, s izuzetkom područja gdje jednjak ulazi u želudac, predstavljena je adventicijom. Trbušni segment jednjaka također ima seroznu membranu.

Prokrvljenost jednjaka provodi se segmentno, što se mora uzeti u obzir pri izvođenju. Glavni izvor prehrane za cervikalni jednjak su grane donje arterije štitnjače. U manjoj mjeri, grane faringealnih arterija i nepostojane grane iz subklavijske arterije (arterija Luschka) sudjeluju u opskrbi krvlju ovog segmenta. Protok krvi u torakalnu regiju osiguravaju bronhijalne i interkostalne arterije, aortne ezofagealne grane. Najkonstantnija velika aortalna ezofagealna grana je Ovelyakhova arterija, koja izlazi iz aorte na razini VIII torakalnog kralješka. Abdominalni jednjak prima krv iz uzlazne grane lijeve želučane arterije i želučane grane lijeve inferiorne frenične arterije. U stijenci jednjaka arterije tvore dvije vaskularne mreže: na površini mišićnog sloja i u submukoznom sloju, odakle krv ulazi u sluznicu i mišićnu membranu.

Treba imati na umu da mobilizacija jednjaka iznad VIII torakalnog kralješka tijekom podvezivanja lijeve želučane arterije, kao i odsijecanje jednjaka s njegovom mobilizacijom i zatezanjem anastomoze dovode do značajnog pogoršanja opskrbe krvlju preostali dio donjeg jednjaka s nekompetentnošću formirane anastomoze.

Venska drenaža iz mukoznih i intramuralnih venskih pleksusa gornjeg dijela jednjaka ide kroz donju štitnjaču, azigos i polu-cigansku venu u gornju šuplju venu. Iz donjeg dijela jednjaka teče venska krv u slezensku, a zatim u portalnu venu.

Limfna drenaža iz gornje dvije trećine jednjaka usmjerena je prema gore, a iz njegove donje trećine prema dolje. Za cervikalni jednjak, regionalni limfni čvorovi su gornji paratrahealni limfni čvorovi i duboki cervikalni limfni čvorovi. Odljev limfe iz gornjeg i srednjeg torakalnog dijela jednjaka usmjeren je na traheobronhijalne, bifurkacijske, paravertebralne limfne čvorove. Dio limfnih žila jednjaka otvara se u torakalni limfni kanal, što objašnjava raniju pojavu Virchowljevih metastaza u odnosu na metastaze iz regionalnih limfnih čvorova. Osim toga, položaj velikih limfnih žila izravno na submukoznom sloju jednjaka potiče intraorganske metastaze prema gore duž submukoznog sloja, što se mora uzeti u obzir pri prelasku jednjaka duž gornje granice tijekom njegove resekcije.

Inervaciju jednjaka osiguravaju uglavnom vagusni živci, koji tvore prednji i stražnji pleksus na površini jednjaka. Od njih se vlakna protežu na stijenku jednjaka i tvore intramuralni živčani pleksus: intermuskularni (Auerbachov) i submukozni (Meissnerov). Simpatička inervacija jednjaka odvija se kroz čvorove graničnog i aortnog pleksusa, kao i splanhničkih živaca; Inervacija cervikalnog jednjaka uključuje povratne torakalne živce - grane živaca vagusa i vlakna simpatičkog živca, te donje - grane splanhničkog živca.

Spoj jednjaka i želuca naziva se kardija. Ovdje se nalaze fiziološki srčani sfinkter i poprečni nabor sluznice - Gubarevljev ventil. Oni prolaze hranu samo u jednom smjeru: od jednjaka do želuca, što je osigurano prolaskom hrane kroz kardiju pod pritiskom od 4 mm Hg. Umjetnost. Ako se tlak u fundusu želuca poveća na 80 mm Hg. Umjetnost. javlja se gastroezofagealni refluks.

Kut koji čine lijeva stijenka jednjaka i fundus želuca naziva se Hisov kut.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Jednjak je cijev koja se proteže od grla do želuca. Duljina jednjaka ovisi o spolu, dobi, položaju glave (u flektiranom stanju se skraćuje, u ispruženom se produljuje), a u prosjeku iznosi 23-24 cm u žena i 25-26 cm u muškaraca. Počinje u visini VI vratnog kralješka, a završava u visini XI torakalnog kralješka.

Jednjak se sastoji od 4 dijela:

1. Cervikalni.
2. Prsa.
3. Dijafragmatični.
4. Trbušni.

Cervikalna regija. Ide od VI vratnog do II torakalnog pršljena. Ulaz u jednjak ovisi o položaju glave: kada je savijena - na razini VII vratnog kralješka, kada je proširena - na razini V-VI. Ovo je važno kod identifikacije stranih tijela. Unutarnja gornja granica jednjaka je labijalni nabor, koji se sastoji od hipertrofiranog mišića (cricopharyngeus). Prilikom udisaja taj se mišić kontrahira i zatvara ulaz u jednjak te sprječava aerofagiju. Duljina cervikalnog jednjaka je 5-6 cm.U starijih osoba je skraćen zbog prolapsa grkljana. U ovom dijelu jednjaka zadržava se 2/3 do 3/4 svih stranih tijela. Vanjska strana jednjaka u ovom dijelu prekrivena je labavim vlaknima, što mu omogućuje visoku pokretljivost. Ovo vlakno prolazi u gornji medijastinum – ako je jednjak oštećen, zrak ulazi u gornji medijastinum. Jednjak u ovom dijelu straga graniči s kralježnicom, sprijeda s dušnikom, a sa strane se nalaze povratni živci i štitnjača.

Torakalni odjel. Ide od II torakalnog pršljena do ezofagealnog otvora dijafragme (IX torakalni pršljen). Ovo je najduži dio: 16-18 cm, izvana je prekriven tankim slojem vlakana i fiksiran je na spinalnu fasciju. U razini V torakalnog kralješka, lijevi glavni bronh ili područje bifurkacije dušnika graniči s jednjakom. U tom se području često javljaju prirođene i stečene traheoezofagealne fistule. Na stranama jednjaka nalaze se veliki paraezofagealni i bifurkacijski limfni čvorovi. Kada se povećaju, vidljiva su udubljenja u jednjaku.

Dijafragmalni presjek. Najvažnije funkcionalno. Duljina mu je 1,5-2,0 cm Nalazi se na razini ezofagealnog otvora dijafragme. Na ovoj razini adventicija jednjaka usko je povezana s freničnim ligamentima. Ovdje nastaju ezofagealno-dijafragmalne membrane koje igraju ulogu u nastanku hijatalne hernije.

Trbušni presjek. Najvarijabilniji: od 1 do 6 cm.Ide od ezofagealnog otvora dijafragme do XI torakalnog kralješka. S godinama se ovaj dio produljuje. Vanjska strana je prekrivena labavim vlaknima, što omogućuje veću pokretljivost u uzdužnom smjeru. Unutarnja i donja granica jednjaka je srčani nabor.

Osim tri anatomska suženja, u jednjaku postoje 4 fiziološka suženja:

1. Ušće jednjaka (VI vratni kralježak).
2. U području sjecišta s lukom aorte (III-IV torakalni kralježak) manje je izražen. Česta lokalizacija ožiljaka nakon opekotina, kao i stranih tijela, ovdje se objašnjava ne samo prisutnošću aortnog suženja jednjaka, već i bočnim savijanjem jednjaka iznad njega.
3. U području bifurkacije dušnika (V-VI torakalni kralješci) i sjecišta s lijevim glavnim bronhom, gdje je potonji donekle utisnut u jednjak.
4. U području ezofagealnog otvora dijafragme (IX-X torakalni kralježak).

Udaljenost od maksilarnih sjekutića do suženja:

1. 16-20 cm.
2. 23 cm.
3. 26 cm.
4. 36-37 cm.

Udaljenost od sjekutića gornje čeljusti do kardije je 40 cm Promjer jednjaka u cervikalnom području je 1,8-2,0 cm, u torakalnom i trbušnom dijelu 2,1-2,5 cm Promjer jednjaka se povećava pri udisaju. , a smanjuje se pri izdisaju.

Stijenka jednjaka sastoji se od 4 sloja:

• Sluznica:
  • epitel,
  • lamina propria sluznice,
  • mišićna ploča sluznice.
• Submukozni sloj.
• Mišićni sloj.
  • kružni mišićni sloj,
  • uzdužni mišićni sloj.
• Adventicija.

Epitel je višeslojan, ravan, ne keratinizira. Sluznica je normalno svijetloružičaste boje s nježnim vaskularnim uzorkom. U području kardije, slojeviti skvamozni epitel jednjaka prelazi u stupčasti epitel želuca, tvoreći zupčastu liniju. Ovo je važno kod dijagnosticiranja ezofagitisa i raka jednjaka, kod kojih se gubi jasnoća linija; kod raka, rubovi mogu biti nagrizani. Može postojati do 24 sloja epitela. Gornje i donje srčane žlijezde nalaze se u sluznici cervikalnog i trbušnog dijela jednjaka. U abdominalnom jednjaku ima ih 5 puta više nego u želucu. Sadrže endokrine žlijezde koje izlučuju crijevne hormone: gastrin, sekretin, somatostatin, vazopresin. Gastrin i sekretin sudjeluju u motilitetu i trofizmu probavnog trakta. Žlijezde su smještene u lamini propriji sluznice. Mišićna ploča sluznice sastoji se od glatkih mišićnih vlakana.

Submukozni sloj formira labavo vezivno tkivo, čija težina određuje veličinu nabora.

Mišićni sloj sastoji se od 2 vrste vlakana:

1. Poprečno prugasti - nalaze se uglavnom u gornjoj 1/3 jednjaka, u srednjoj 1/3 postaju glatki.
2. Glatka mišićna vlakna – donja 1/3 jednjaka sastoji se isključivo od njih.

Mišićni sloj se sastoji od dva sloja - unutarnjeg kružnog i vanjskog uzdužnog. Kružni sloj, smješten cijelom dužinom, tanji je u početnom dijelu jednjaka; postupno zadebljavajući, najveću veličinu doseže na dijafragmi. Sloj uzdužnih mišićnih vlakana se stanje u području jednjaka koji se nalazi iza dušnika, au završnim dijelovima jednjaka se zadeblja. Općenito, mišićna ovojnica jednjaka u početnom dijelu, osobito u ždrijelu, relativno je tanka; postupno se zadeblja prema trbušnom dijelu. Oba sloja mišića odvojena su vezivnim tkivom u kojem leže živčani pleksusi.

Adventicija je labavo vezivno tkivo koje okružuje vanjsku stranu jednjaka. Dobro izražen iznad dijafragme i na spoju jednjaka i želuca.

Prokrvljenost jednjaka razvijen u manjoj mjeri nego u želucu, jer nema niti jedne ezofagealne arterije. Različiti dijelovi jednjaka različito su opskrbljeni krvlju.

• Cervikalna regija: donja štitnjača, faringealne i subklavijske arterije.
• Torakalna regija: grane subklavije, donja štitnjača, bronhijalne, interkostalne arterije, torakalna aorta.
• Abdominalna: od lijeve inferiorne frenične i lijeve želučane arterije.

Venska drenaža provodi kroz vene koje odgovaraju arterijama koje opskrbljuju jednjak.

• Cervikalna regija: u vene štitne žlijezde te u neimenovanu i gornju šuplju venu.
• Torakalna regija: duž ezofagealnih i interkostalnih grana u azigosne i polu-ciganske vene i, posljedično, u gornju šuplju venu. Iz donje trećine torakalnog dijela jednjaka, venska krv se šalje kroz grane lijeve želučane vene i gornje grane slezene vene u portalni sustav. Lijeva donja frenična vena odvodi dio venske krvi iz ovog dijela jednjaka u sustav donje šuplje vene.
• Trbušna regija: u pritoke portalne vene. U abdominalnoj regiji iu području kardioezofagealnog spoja nalazi se porto-kavalna anastomoza, koja se primarno širi kod ciroze jetre.

Limfni sustav tvore je dvije skupine limfnih žila – glavna mreža u submukoznom sloju i mreža u mišićnom sloju, koja se djelomično spaja sa submukoznom mrežom. U submukoznom sloju limfne žile teku u smjeru najbližih regionalnih limfnih čvorova i uzdužno duž jednjaka. U ovom slučaju, limfna drenaža u uzdužnim limfnim žilama u gornjim 2/3 jednjaka odvija se prema gore, au donjoj trećini jednjaka - prema dolje. To objašnjava metastaze ne samo u najbliže, već iu udaljene limfne čvorove. Iz mišićne mreže limfna drenaža ide do najbližih regionalnih limfnih čvorova.

Inervacija jednjaka.

Parasimpatički:

• nervus vagus,
• povratni živac.

Simpatički: granični čvorovi, aorta, srčani pleksus, gangliji u subkardiji.

Jednjak ima svoju inervaciju - intramuralni živčani sustav, koji je predstavljen Dopple stanicama i sastoji se od tri usko povezana pleksusa:

• adventitivan,
• međumišićni,
• submukozni.

Oni određuju unutarnju autonomiju inervacije i lokalnu inervaciju motoričke funkcije jednjaka. Jednjak je također reguliran središnjim živčanim sustavom.

Kardija. Ovo je spoj jednjaka i želuca, koji djeluje kao funkcionalni sfinkter i sprječava refluks želučanog sadržaja u jednjak. Kardijalni sfinkter nastaje zadebljanjem kružnog mišićnog sloja jednjaka. U području kardije njegova debljina je 2-2,5 puta veća nego u jednjaku. U području srčanog usjeka kružni slojevi se križaju i prelaze na želudac.

Funkcija zatvaranja kardije ovisi o fiziološkoj korisnosti mišićnih vlakana donjeg ezofagealnog sfinktera, funkciji desne noge dijafragme i mišića želuca, oštrom kutu između lijeve stijenke jednjaka i fundusa jednjaka. želudac (Hisov kut), Laimerova dijafragmatično-ezofagealna membrana, kao i nabori želučane sluznice (Gubarevljevi nabori)), koji pod utjecajem želučanog plinskog mjehurića čvrsto prianjaju uz desni rub jednjaka. otvaranje dijafragme.

(torakalna regija)

Zaliha krvi torakalni dio jednjaka provodi se iz mnogih izvora, podložan je individualnoj varijabilnosti i ovisi o dijelu organa. Dakle, gornji dio prsnog dijela opskrbljuje krvlju uglavnom ezofagealni ogranci donje štitnjače, polazeći od štitnjače (truncus thyrocervicalis), kao i ogranci subklavijskih arterija. Srednja trećina torakalnog dijela jednjaka uvijek prima krv iz bronhijalnih ogranaka torakalne aorte i relativno često iz I-II desne interkostalne arterije. Arterije za donju trećinu jednjaka proizlaze iz torakalne aorte, II-VI desne interkostalne arterije, ali uglavnom iz III, iako općenito interkostalne arterije sudjeluju u opskrbi jednjaka krvlju samo u 1/3 slučajeva.

Glavni izvori opskrbe jednjaka krvlju su grane koje se protežu izravno iz torakalne aorte. Najveće i najstalnije su jednjačne grane (rr. esophagei), čija je osobitost da obično idu duž jednjaka na određenoj udaljenosti, a zatim se dijele na uzlazne i silazne grane. Arterije svih dijelova jednjaka međusobno dobro anastomoziraju. Najizraženije anastomoze nalaze se u najnižem dijelu organa. Oni tvore arterijske pleksuse, smještene uglavnom u mišićnom sloju i submukozi jednjaka.

Venska drenaža. Venski sustav jednjaka karakterizira neravnomjeran razvoj i razlike u strukturi venskih pleksusa i mreža unutar organa. Odljev venske krvi iz torakalnog dijela jednjaka provodi se u sustav azigosnih i polu-ciganskih vena, kroz anastomoze s venama dijafragme - u sustav donje šuplje vene i kroz vene želuca - u sustav portalne vene. Zbog činjenice da se odljev venske krvi iz gornjeg dijela jednjaka javlja u sustav gornje šuplje vene, venske žile jednjaka povezuju tri glavna venska sustava (gornja i donja šuplja vena i portalne vene).

Limfna drenaža iz torakalnog dijela jednjaka javlja se u raznim skupinama limfnih čvorova. Iz gornje trećine jednjaka limfa se usmjerava u desni i lijevi paratrahealni čvor, a neke od žila je vode u preventivne, lateralne jugularne i traheobronhalne čvorove. Ponekad se limfne žile ovog dijela jednjaka ulijevaju u torakalni kanal. Iz srednje trećine jednjaka limfa se prvenstveno usmjerava u bifurkacijske čvorove, zatim u traheobronhijalne čvorove i zatim u čvorove koji se nalaze između jednjaka i aorte. Rjeđe, 1-2 limfne žile iz ovog dijela jednjaka ulijevaju se izravno u torakalni kanal. Iz donjeg dijela jednjaka limfna drenaža ide u regionalne čvorove želuca i medijastinalne organe, osobito u perikardijalne čvorove, rjeđe u želučane i pankreasne čvorove, što je od praktičnog značaja u metastaziranju malignih tumora. jednjaka.

Inervacija jednjak provode živci vagus i simpatička stabla. Gornja trećina torakalnog dijela jednjaka inervirana je ograncima povratnog grkljanog živca (n. laryngeus recurrens dexter), kao i jednjačkim ograncima koji izlaze izravno iz živca vagusa. Zbog obilja veza, te grane tvore pleksus na prednjoj i stražnjoj stijenci jednjaka, koji je po prirodi vagosimpatički.

Srednji dio jednjaka u torakalnom dijelu inerviraju grane vagusnog živca, čiji se broj iza korijena pluća (na mjestu prolaza vagusnih živaca) kreće od 2-5 do 10. Drugi značajan dio grana, koji ide prema srednjoj trećini jednjaka, proizlazi iz plućnih živčanih pleksusa. Ezofagealni živci, kao iu gornjem dijelu, tvore veliki broj spojeva, posebno na prednjoj stijenci organa, što stvara neku vrstu pleksusa.

U donjem dijelu torakalnog dijela jednjak je također inerviran ograncima desnog i lijevog živca vagusa. Lijevi vagusni živac tvori anterolateralni pleksus, a desni posterolateralni pleksus, koji, kako se približavaju dijafragmi, tvore prednji i stražnji trunkus vagusa. U istom dijelu često se mogu naći ogranci vagusnih živaca koji izlaze iz ezofagealnog pleksusa i idu izravno u celijakalni pleksus kroz aortni otvor dijafragme.

Torakalni jednjak zajedno sa descedentnom aortom zauzima cijeli prostor stražnjeg medijastinuma. U skladu s podovima stražnjeg medijastinuma, jednjak je podijeljen na tri dijela – trećine. Gornja trećina je supraaortalna, srednja trećina je iza luka aorte i bifurkacije dušnika, donja trećina je iza perikarda. Složeni topografski odnosi jednjaka s organima stražnjeg medijastinuma utječu na njegov položaj i određuju takozvane zavoje jednjaka. Postoje zavoji u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. Jednjak ulazi u medijastinum duž središnje linije i skreće ulijevo u visini 3. i 4. torakalnog kralješka. U srednjoj trećini, na razini 5. prsnog kralješka, jednjak opet odstupa prema središnjoj liniji i čak ide malo udesno; ovaj zavoj je određen lukom aorte i proteže se do 8. prsnog kralješka. U donjoj trećini od 8. do 10. prsnog kralješka jednjak odstupa prema naprijed od aorte i lijevo za 2-3 cm.Stupanj savijanja jednjaka izražen je individualno i ovisi o tjelesnom tipu. Kod male djece krivulje su slabo izražene. Zavoji jednjaka određuju izbor kirurškog pristupa njemu na različitim razinama. Za operacije u srednjoj 1. regiji pristup se koristi u 4. i 5. interkostalnom prostoru desno. Za operacije na donjem segmentu koristi se pristup 7. interkostalnom prostoru lijevo ili torakolaparotomija.

Stabilnost položaja jednjaka u medijastinumu osigurava prisutnost ligamentnog aparata u jednjaku, koji ga fiksira na različitim razinama. Razlikuju se sljedeći ligamenti jednjaka: I) ezofagealno-trahealni (gornja trećina); 2) ligament koji vješa jednjak i luk aorte na kralježnicu - Rosen-I-Anserov ligament (srednja trećina); 3) ezofagealno-bronhijalni; 4) ezofagealno-aortalni; 5) interpleuralni ligamenti Morozova (Avvina, koji učvršćuju jednjak u otvoru dijafragme.

Jednjak ima tri suženja: faringealno, aortno i dijafragmatično. Suženje jednjaka može postati mjesto za uklještenje stranih tijela, na mjestima suženja često dolazi do traumatskih oštećenja jednjaka, uključujući kemijske opekline. Tumori jednjaka češće su lokalizirani u područjima suženja.

Odnos jednjaka s medijastinalnom pleurom posebno je važan kod operacija na jednjaku. Nisu isti u cijelom intratorakalnom jednjaku. Iznad korijena pluća desna pleura izravno prekriva jednjak u ograničenom prostoru od 0,2 do 1 cm, a lijeva medijastinalna pleura čini nabor umetnut između lijeve potključne arterije i jednjaka, koji može doprijeti do stijenke jednjaka. . U razini korijena pluća jednjak je odvojen od medijastinalne pleure: desno venom azigos, lijevo aortom. Zaobilazeći korijene pluća, desna pleura u većini slučajeva pokriva ne samo donju bočnu stijenku jednjaka, već i njegovu stražnju stijenku, tvoreći pleuralni džep između kralježnice i jednjaka. Dno ovog džepa proteže se lijevo iza središnje linije tijela.

Jednjak dobiva opskrbu arterijskom krvlju iz različitih izvora, ovisno o području njegovog položaja. Cervikalna regija i gornja trećina torakalne regije opskrbljuju se krvlju iz donje tiroidne arterije. Srednja trećina je iz bronhijalnih arterija. Srednji i donji dijelovi jednjaka opskrbljuju se krvlju iz aorte, što komplicira izolaciju jednjaka kada se ukloni. Abdominalni jednjak opskrbljuje se iz lijeve želučane arterije. Venski odljev iz jednjaka ide od gornje 2/3 do bazena gornje šuplje vene, od donje trećine i trbušne regije - do portalne vene. Tako se u donjem segmentu jednjaka formira prirodna portakavalna anastomoza, što postaje od velike važnosti u sindromu portalne hipertenzije. U tom slučaju, vene jednjaka značajno se šire i postaju putovi za kolateralni odljev iz bazena portalne vene. Varikozni čvorovi nastaju u submukoznom sloju, koji se s naglim povećanjem portalnog tlaka uništavaju i postaju izvor krvarenja opasnog po život.

U stražnjem medijastinumu, jednjak ima složen odnos s vagusnim živcima. Na stražnjoj površini korijena pluća, vagusni živci dijele hea na bronhijalne i ezofagealne grane. Potonji čine ezofagealni pleksus - još jedan anatomski čimbenik koji otežava izolaciju jednjaka kada se ukloni.

Topografska anatomija dijafragme. Dijafragma (septum, torako-abdominalna barijera) je mišićna aponeurotična tvorevina koja odvaja prsnu šupljinu od trbušne šupljine. To je plosnati, tanki mišić u obliku kupole, konveksno okrenut prema gore i prekriven parijetalnim slojem pleure. Donji dio prekriven je parijetalnim slojem peritoneuma. Mišićna vlakna dijafragme, počevši od rubova donjeg otvora prsnog koša, usmjerena su radijalno prema gore i, spajajući se, tvore središte tetive. Mišićni dio dijafragme ima lumbalni, kostalni i sternalni dio. Na granicama između odjela formiraju se uparena trokutasta područja koja nemaju mišićno tkivo: sternokostalni i lumbokostalni trokut. U lumbalnom dijelu dijafragme mišićni snopovi podijeljeni su na parne noge: bočne, medijalne i unutarnje. Unutarnje noge, križajući se, tvore osmicu i ograničavaju otvore za portu i jednjak, pri čemu potonji prelazi u trbušnu šupljinu. Osim toga, kroz lumbalni dio prolaze torakalni kanal, simpatička debla, celijakalni živci, azigos i poluciganske vene. Donja šuplja vena prolazi kroz otvore u središtu tetive dijafragme s desne strane. Obično je vrh desne kupole na razini 4., a lijevo - na razini 5. interkostalnog prostora. Opskrbu krvlju osiguravaju gornja i donja frenična, muskuloprenična i perikardiodijafragmalna arterija. Prate ih istoimene vene. Dijafragmu inerviraju frenični živci.

Glavna funkcija dijafragme je disanje. Kao rezultat pokreta dijafragme, koji zajedno s prsnim mišićima određuju udisaj i izdisaj, provodi se glavni volumen ventilacije pluća, kao i fluktuacije intrapleuralnog tlaka, što potiče odljev krvi iz trbušne šupljine. organa i njegov dotok u srce.

Dijafragmalna kila je pomicanje trbušnih organa u prsnu šupljinu kroz defekt ili slabo područje dijafragme. Postoje traumatske i netraumatske kile. Netraumatske kile mogu biti urođene ili stečene. I lo lokalizacije uključuju kile slabih područja dijafragme i kile prirodnih otvora, uglavnom otvora jednjaka (hijatalna hernija).

Punkcija perikarda je kirurški zahvat u kojem se izvodi perkutana punkcija parijetalnog sloja 11. perikarda.

Indikacije. Eksudativni perikarditis, hemoperikard.

Anestezija. Lokalna anestezija s 1% otopinom novokaina ili lidokaina.

Položaj. Na leđima s uzdignutim vrhom glave.

Larrey tehnika. Pacijent se postavlja na leđa. Dugom iglom na štrcaljku ubode se koža na mjestu koje se nalazi lijevo na spoju xiphoidnog procesa s rebrenim lukom. Pomaknuvši iglu prema unutra za 1-2 cm (ovisno o razvijenosti potkožnog masnog sloja), ona se okreće prema gore i prema unutra, pomičući se dalje za 3-4 cm. Probijanje srčane membrane osjeća se prevladavanjem elastičnog otpora iz perikarda. 10-12 ml obojene tekućine ubrizgava se u perikardijalnu šupljinu. Pri ponavljanju ove vježbe ubrizgana tekućina se usisava (slika 106). Marfin tehnika. Punkcija se napravi ispod xiphoidnog procesa u središnjoj liniji, koso prema gore do dubine od 4 cm, zatim se igla malo okrene unatrag i prodire u perikardijalnu šupljinu.

Testni zadaci (odaberi točan odgovor)

1. Označite smjer kretanja vlakana vanjskih interkostalnih mišića:

2. Označite smjer kretanja vlakana unutarnjih interkostalnih mišića:

1) odozgo prema dolje, natrag prema naprijed;

2) odozgo prema dolje, naprijed prema natrag;

3) odozdo prema gore, natrag prema naprijed;

4) odozdo prema gore, naprijed prema nazad.