Otvoreni želučani ulkus s krvarenjem: opasnost i liječenje.

Krvarenje tijekom peptičkog ulkusa javlja se u 18-25% slučajeva, što čini 60-75% svih slučajeva gastrointestinalnog gubitka krvi. Najčešće su izvor krvarenja kod peptičkog ulkusa arrozirane arterije koje se nalaze u području ulkusa, a rjeđe vene i kapilare. Može biti očita (akutna), javlja se iznenada ili skrivena, javlja se postupno. U većini slučajeva krvare ulkusi male zakrivljenosti želuca (krvarenje nastaje iz sustava lijeve i desne želučane arterije) i dvanaesnika, prodirući u glavu gušterače ili u hepatoduodenalni ligament (krvarenje iz gastroduodenalnog i gornjeg duodenalnog crijeva). -pankreasne arterije).
Patogeneza hemodinamskih poremećaja tijekom krvarenja ulkusa.

Prije svega, gubitak krvi je popraćen smanjenjem volumena krvi i hipovolemijskim šokom. Razvoj hipovolemije negativno utječe na opskrbu krvlju, prvenstveno mozga i srca. U takvim uvjetima, vitalna aktivnost tijela osigurava se aktivacijom autoregulacijskih neurohumoralnih mehanizama prilagodbe i zaštite. Dakle, nedostatak ODC do 10-15% ne dovodi do značajnih hemodinamskih poremećaja i nadoknađuje se smanjenjem kapaciteta vaskularnog korita, spazmom krvnih žila u koži, trbušnim organima i otvaranjem arteriovenskih šantova.

Uz gubitak krvi veći od 15% volumena krvi, krvni tlak se smanjuje za 15-30%. Nadoknada nedostajućeg volumena krvi, povećanje minutnog volumena, au konačnici normalizacija krvnog tlaka i poboljšanje prokrvljenosti organa i tkiva kod ove kategorije bolesnika događa se zbog veće napetosti adaptivnih i zaštitnih mehanizama. Nedostatak BCC nadoknađuje se generaliziranim spazmom krvnih žila, prodiranjem dijela tkivne tekućine, krvi iz prirodnih depoa i limfe iz limfnih žila u opći krvotok. Istodobno, nadopunjavanje volumena krvi prati njegova hemodilucija. Otkucaji srca također se povećavaju. Istodobno se pod utjecajem kortikosteroida, aldosterona i antidiuretskog hormona povećava reapsorpcija vode i natrija u bubrežnim tubulima i smanjuje diureza.

Međutim, nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi ima negativan učinak na perfuziju tkiva. Razvija se hipoksija stanica, što neizbježno dovodi do prebacivanja metabolizma na anaerobni tip. Postupno se javlja metabolička acidoza. U slučaju iscrpljivanja zaštitnih mehanizama za obnovu bcc, krvni tlak pada na kritičnu razinu - 50-60 mm Hg. Umjetnost. Nastaje ireverzibilni poremećaj mikrocirkulacije. Funkcija jetre (zatajenje jetre), bubrega (zatajenje bubrega) i srca (infarkt miokarda) oštro je oštećena. Pacijenti često umiru u ovom predvorju.

Pogoršanje stanja bolesnika s krvarenjem zbog peptičkog ulkusa pospješuje opijanje tijela produktima hidrolize krvi koja se izlije u crijeva. Vodeća uloga u procesu intoksikacije pripada amonijaku. Potonji, zbog smanjenja funkcije detoksikacije jetre zbog sustavne hipotenzije, nije zarobljen od strane hepatocita. U kombinaciji sa smanjenjem diureze, to dovodi do značajnog povećanja koncentracije amonijaka i drugih otrovnih tvari u krvi.

Klasifikacija krvarenja kod peptičkog ulkusa. Gastroduodenalna krvarenja dijele se: I) prema etiologiji - iz kroničnog ulkusa, iz akutnog ulkusa, iz simptomatskog ulkusa; 2) prema lokalizaciji - od želučanog ulkusa: a) kardija, b) tijelo želuca, c) antrum, d) pilorični kanal (mala zakrivljenost, prednja stijenka, stražnja stijenka); od duodenalnih ulkusa: a) bulbozni, b) postbulbarni, c) silazni (stijenke: prednje, stražnje, gornje, donje, prijelazne i kombinirane); 3) po prirodi: u tijeku: a) mlazni (profuzni), b) laminarni, c) kapilarni, d) rekurentni, e) nestabilna hemostaza; javila se: a) stabilna hemostaza, b) posthemoragijska anemija; 4) prema težini krvarenja ili gubitka krvi.

E. L. Berezov razlikuje tri stupnja težine gastrointestinalnog krvarenja kod peptičkog ulkusa na temelju učestalosti krvavog povraćanja, katranaste stolice, krvnog tlaka i pulsa te općeg stanja bolesnika:

Lakši stupanj: jednokratno povraćanje, katranaste stolice, krvni tlak i puls normalni, opće stanje zadovoljavajuće.
Umjereni stupanj, nesvjestica, ponovljeno krvavo povraćanje, slabost, smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 90-80 mm Hg. Art., Povećan broj otkucaja srca do 100 otkucaja.
Teški stupanj, prekomjerno ponovljeno povraćanje, katranaste stolice, sistolički krvni tlak pada na 60-50 mm Hg. Art puls 120 ili više otkucaja u minuti, stanje bolesnika je kritično.

Simptomi krvarenja kod peptičkih ulkusa. Tipični znakovi gastrointestinalnog krvarenja su krvavo povraćanje, katranasta stolica i opći simptomi. Njihova težina prvenstveno ovisi o jačini i trajanju krvarenja te volumenu gubitka krvi.

Krvavo povraćanje javlja se u većini slučajeva gastrointestinalnog krvarenja tijekom peptičkog ulkusa.Može biti jednokratno ili često ponavljano, neznatno i obilno, poput taloga kave i rjeđe grimizne krvi s ugrušcima. Krvavo povraćanje je najtipičnije za krvarenje iz želučanog čira. U osoba s duodenalnim ulkusom, opaža se kada se krv baca u želudac kroz zjapeći pilorus. Međutim, s polaganim nakupljanjem krvi u želucu, povraćanje može izostati, jer prolivena krv ima vremena da se evakuira u crijeva. Slična situacija događa se u bolesnika s želučanim krvarenjem zbog brzog pražnjenja želuca.

Povraćanje krvi s ugrušcima opaža se kod masivnog krvarenja zbog peptičkog ulkusa. Pojava povraćanja u kratkim vremenskim razmacima znak je krvarenja u tijeku, a nakon duljeg vremena ukazuje na njegov ponovni početak.

Uobičajeni simptomi gubitka krvi uključuju slabost, vrtoglavicu, blijedu kožu i sluznice, hladan ljepljiv znoj, akrocijanozu, zamagljen vid, sluh i mentalne poremećaje (hipoksija mozga), bol u srcu (hipoksija miokarda).

Dijagnostika krvarenja kod peptičkog ulkusa. Prilikom pregleda bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem zadatak je utvrditi njegovu prisutnost, odrediti uzrok, mjesto izvora i težinu. Potvrda nastavka ili zaustavljanja krvarenja od velike je važnosti za daljnju taktiku.

Prije svega, pozornost se obraća na prirodu pritužbi, anamnezu, analiziraju se rezultati objektivnog pregleda i digitalnog rektalnog pregleda. Često se otkriva nestanak boli u trbuhu nakon krvarenja i lokalna bol nakon perkusije u piloroduodenalnom području. Iznimno je važno procijeniti stanje hemodinamike (puls, krvni tlak, centralni venski tlak, EKG, diureza), hematološke pokazatelje (eritrociti, hemoglobin, hematokritni broj i dr.) kako bi se pravovremeno dijagnosticirao hemoragijski šok.

Phpbroeophagogastroduodenoscopy se izvodi u hitnim slučajevima, uključujući pacijente u izrazito kritičnom stanju, jer to omogućuje simultanu provedbu. Ako je zbog velike količine sadržaja nemoguće pregledati želudac i dvanaesnik, ispiraju se hladnom vodom kroz sondu, nakon čega se radi fibrogastroduodenoskopija.

Gastroduodenalno krvarenje kod peptičkog ulkusa karakterizirano je prema endoskopskim znakovima koje su formulirali G. P. Shorokh i V. V. Klimovich (1998). Autori ističu:

Endoskopski znakovi krvarenja u tijeku kod peptičkog ulkusa: a) pulsirajuće krvarenje; b) prisutnost krvi u lumenu želuca ili duodenuma, koja se nakuplja unatoč stalnoj aspiraciji; c) difuzno kapilarno krvarenje s dna ili rubova ulkusa; d) krvarenje ispod labavog crvenog ugruška u području čira; e) grimizni krvni ugrušci koji ispunjavaju lumen želuca ili dvanaesnika i ne dopuštaju da se vidi čir;

Postojeća krvarenja u peptičkoj ulkusnoj bolesti koja se dijeli na stabilnu (stabilnu) i nestabilnu (nestabilnu) hemostazu.

Endoskopski znakovi krvarenja u peptičkom ulkusu s nestabilnom hemostazom su sljedeći: a) ulkus je prekriven tamnim krvnim ugruškom, u želucu ima "taloga kave", nema svježe krvi; b) u krateru čira nalazi se posuda zatvorena crvenim krvnim ugruškom; c) u krateru čira vidljiva je pulsirajuća posuda; d) ulkus je zatvoren labavim crvenim ugruškom.

Endoskopski znakovi krvarenja kod peptičkog ulkusa sa stabilnom hemostazom: a) dno ulkusa je prekriveno fibrinom; b) male trombozirane žile na ulkusu; c) dno ulkusa je prekriveno hemosiderinom (crna boja dna), u želucu nema krvi.

Ako je, na temelju instrumentalnih dijagnostičkih metoda, nemoguće pronaći izvor krvarenja u peptičkom ulkusu, a stanje bolesnika se progresivno pogoršava, indicirano je hitno liječenje.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja u peptičkoj ulkusnoj bolesti. Poznato je više od 70 bolesti koje su praćene gastroduodenalnim krvarenjem. Najčešće se diferencijalna dijagnoza krvarenja ulcerativne etiologije provodi s gastrointestinalnim krvarenjem u raspadanju, Mallory-Weissovim sindromom, hemoragičnim erozivnim gastritisom, proširenim venama jednjaka i želuca, Randu-Weber-Oslerovom bolešću, leukemijom, hemofilijom, Werlhoffovom bolešću, Dieulafoy sindrom.

Kod raka želuca koji se raspada, krvarenje je rijetko obilno. Obično je mala, poput taloga kave, i nije praćena boli. Krvarenju prethodi gubitak apetita, tjelesne težine, progresivno povećanje slabosti, umora itd. Fekalna reakcija na okultnu krv nakon nestanka krvavog povraćanja i katranaste stolice ostaje dugo pozitivna. Dijagnoza se pojašnjava na temelju rezultata fibrogastroskopije s biopsijom tumorskog tkiva i rendgenskim pregledom.

Mallory-Weissov sindrom očituje se krvarenjem iz puknuća sluznice kardioezofagealne regije. Može biti nekoliko prekida. Smješteni su uzdužno. Sindrom se uglavnom javlja u mladoj dobi. Krvarenje se javlja iznenada s jakim povraćanjem i praćeno je bolovima u prsima. Fibrogastroskopijom se u ezofagealno-kardijalnoj zoni nalaze linearne pukotine na sluznici različite duljine i dubine.

Hemoragični erozivni gastritis karakterizira krvarenje različitog intenziteta iz pojedinačnih i višestrukih erozija želučane sluznice, koje predstavljaju površinske čireve. Erozije su lokalizirane u bilo kojem dijelu želuca, ali češće u tijelu iu prepiloričkom dijelu. Razvoj erozivnog gastritisa olakšavaju opeklinska bolest, predoziranje lijekovima, infarkt miokarda, akutni cerebrovaskularni incidenti i traumatska ozljeda mozga. Jedina metoda za dijagnosticiranje erozivnog gastritisa je fibrogastroskopija.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca zbog portalne hipertenzije pospješuju portalne krize, poremećaj sustava zgrušavanja krvi i ulceracija sluznice jednjaka i želuca pod utjecajem acido-peptičkog faktora. Krvarenje se često javlja nakon obilnog obroka, kao i tijekom sna, kada se protok krvi u sustavu portalne vene značajno povećava. Prilikom pregleda bolesnika otkrivaju povećanje ili, obrnuto, smanjenje jetre, splenomegaliju, često u kombinaciji s ascitesom, i proširenje vena prednjeg trbušnog zida.

Kod Randu-Weber-Oslerove bolesti izvor krvarenja su višestruke telangiektazije i angiomi sluznice. Bolest je nasljedna i prenosi se dominantno. Često se, uz gastrointestinalno krvarenje, uočava krvarenje iz telangiektazija i angioma, lokaliziranih na sluznici nosa, usne šupljine, usana, jezika, krila nosa, ušnih školjki, mjehura, dušnika i bronha.

Gastrointestinalno krvarenje u bolesnika s leukemijom nastaje zbog povećane propusnosti vaskularne stijenke sluznice. Krvarenje može biti manje ili obilno. Dijagnoza se postavlja na temelju rezultata krvnog razmaza, biopsije i punkcije koštane srži.

U bolesnika s hemofilijom pojava gastrointestinalnog krvarenja povezana je s padom razine antihemofilnog globulina u krvi ispod 30%. Bolest je nasljedna i javlja se uglavnom kod muškaraca. Anamneza ukazuje na pojačano krvarenje iz rana mekih tkiva, prisutnost intraartikularnih, potkožnih i intermuskularnih hematoma. Povećano vrijeme zgrušavanja krvi na 10-30 minuta.

Tipični znakovi Werlhofove bolesti, uz gastrointestinalno krvarenje, su pojačano krvarenje zubnog mesa, nosne sluznice, krvarenja iz bubrega i maternice, potkožne modrice i krvarenja u submukoznim membranama. U krvi se nalazi trombocitopenija i značajno produljenje vremena zgrušavanja.

Dieulafoyev sindrom opisan je 1897. Javlja se uglavnom kod muškaraca mlađih od 50 godina koji nemaju povijest čira. Sindrom je karakteriziran razvojem masivnog arterijskog krvarenja, sklonog recidivu od pojedinačnih površinskih erozija uglavnom želučane sluznice . U 70-80% slučajeva izvor krvarenja nalazi se u želucu duž stražnje stijenke njegove gornje trećine, 4-6 cm od ezofagogastričnog spoja. Međutim, Dieulafoyeve ulceracije (Dieulafoyevi ulkusi) također mogu biti lokalizirane u proksimalnom dijelu jednjaka, dvanaesniku i debelom crijevu. Uobičajeni promjer lezija je 0,5-0,8 cm. Temelj bolesti je kršenje formiranja žila submukoznog sloja tijekom embrionalnog razvoja, što u kombinaciji s kroničnom upalom sluznice dovodi do tromboze arterije. i nekroza njegovih stijenki. Na dnu erozije uvijek se nalazi aneurizmatski promijenjena mala arterija submukoznog sloja. Razvoj krvarenja potiče kiselo-peptički faktor, mehaničko oštećenje sluznice, endotoksemija, poremećaj hormonske homeostaze, cirkulacija agresivnih autoimunih kompleksa, ateroskleroza i hipertenzija. Tijekom fibrogastroskopije u bolesnika s Dieulafoyevim sindromom nalazi se velika količina krvi u želucu, često u obliku gipsa.

Rjeđi izvori gastrointestinalnog krvarenja su divertikuli probavnog trakta, hijatalna hernija, rupture jetre i aneurizma jetrene arterije (manifestirana hemobilijom).

Liječenje krvarenja kod peptičkih ulkusa. Bolesnici s gastrointestinalnim krvarenjem i kompenziranom hemodinamikom hospitalizirani su u odjelima intenzivne njege kirurškog odjela ili u jedinici intenzivne njege. U slučaju po život opasnog krvarenja, popraćenog hemoragičnim kolapsom i/ili šokom, odvode se u operacijsku salu, gdje se poduzimaju mjere za stabilizaciju hemodinamike (kateterizacija središnje vene ili više perifernih vena za intenzivnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju i kontrola središnjeg venskog tlaka). Na pozadini liječenja provodi se hitan postupak s endoskopskom hemostazom. Ako je neučinkovit i ako bolesnik dobro podnosi kirurški zahvat, radi se laparotomija. Bolesnici s visokim stupnjem rizika se ne nude, te se premještaju na daljnje liječenje u jedinicu intenzivne njege.Bolesnici sa zaustavljenim krvarenjem nakon normalizacije hemodinamike primaju se u jedinicu intenzivne njege ili odjele intenzivne njege kirurškog odjela.

Konzervativno liječenje bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem uslijed peptičkog ulkusa uključuje hemostatsku terapiju i nadoknadu volumena krvi u cilju normalizacije središnje hemodinamike, mikrocirkulacije, transkapilarne izmjene i respiratorne funkcije krvi.

Hemostatska terapija se dijeli na lokalnu i opću. Metode lokalne hemostatske terapije uključuju endoskopsku hemostazu; uporaba sredstava koja smanjuju fibrinolitičku aktivnost; hipotermija želuca.

Razvijeno je nekoliko metoda endoskopske hemostaze. Među njima su najčešći incizija izvora krvarenja lijekovima (), dijatotermokoagulacija, ciljano ispiranje krvarećeg ulkusa hemostaticima, klipiranje aroznih žila, krioterapija na izvoru krvarenja itd.

Metoda ukapavanja izvora krvarenja lijekovima temelji se na postizanju hemostaze mehaničkom kompresijom krvnih žila otopinom ubrizgane tekućine (filtracijska vaskularna tamponada) i lokalnim utjecajem lijekova koji uzrokuju vazospazam, povećavaju agregaciju trombocita i stvaranje tromba u aroznoj žili i inhibiraju povećanu lokalnu fibrinolizu. Za punktiranje ulkusa koriste se etoksisklerol, ljepilo MK-6 otopljeno u 70-96° etilnom alkoholu, ljepilo MIRK-10, MIRK-15, norepinefrin, adrenalin, uljni pripravci (jodolipol, majodil, aevit i dr.). Lijekovi se ubrizgavaju u čir, ispod posude ili ispod ugruška iz 2-3 točke u volumenu od 1-2 ml po točki.

Pri korištenju metode treba imati na umu da se nakon ubrizgavanja alkohola u tkivo stijenke želuca ili dvanaesnika veličina ulkusa može povećati zbog površinske nekroze sluznice.

Liječenje krvarećeg ulkusa dijatermičkom sondom počinje oko zarubljene žile, što dovodi do njezine postupne kompresije brtvljenjem tkiva. U bolesnika s visećim trombom koji se nalazi u području izvora krvarenja ili ispod njega curi krv, dijatermokoagulacija počinje od gornjeg ruba tromba prema dolje. Kao rezultat toga, na mjestu krvarećeg ulkusa stvara se bijela krasta,

Bipolarna elektrokoagulacija se u pravilu koristi za termalno zaustavljanje gastroduodenalnog krvarenja, koje je praćeno manjom dubinom oštećenja tkiva i nije komplicirano perforacijom stijenke koaguliranih organa,

Laserska fotokoagulacija (videoendoskopska laserska fotokoagulacija) krvarećih ulkusa odnosi se na metode beskontaktnog izlaganja izvoru krvarenja. Preporučljivije je koristiti lasersko zračenje visokog intenziteta (YAG - neodimijski laser, argonski laser), koje hemoglobin i voda ne apsorbiraju, pa prodire duboko u želudac i dvanaesnik s stvaranjem postojane bjelkaste kraste na površini. od čira.

Učinkovitost laserskog zračenja niskog intenziteta za krvarenje ulkusa je sporna, jer može povećati hiperemiju i ranjivost okolnih tkiva s pojavom u nekim slučajevima ravnih erozija na sluznici. Njihovo stvaranje povećava vjerojatnost ponovnog krvarenja. Na temelju dostupnih podataka o učinku laserskog zračenja niskog intenziteta, brojni autori (P. M. Nazarenko i sur., 1999. i dr.) predlažu njegovo propisivanje bolesnicima s krvarećim ulkusima tek kada se hemostatski učinak postigne unutar 4-5 minuta. dana.

Nedostatak laserske fotokoagulacije je nemogućnost zaustavljanja intenzivnog krvarenja u tijeku kod peptičkih ulkusa. Češće se kvantna koagulacija koristi u kombinaciji s drugim metodama endoskopske hemostaze.

Za ciljano ispiranje krvarećeg ulkusa koriste se kaprofer, 10% otopina kalcijevog klorida, trombin, fibrinogen, aminokapronska kiselina, norepinefrin, mezaton i dr. Od navedenih lijekova samo ispiranje ulkusa kaproferom dovodi do zaustavljanja intenzivnog krvarenja. Svi ostali lijekovi koriste se za hemostazu u bolesnika s manjim, pretežno kapilarnim krvarenjem. Sastav kaprofera uključuje željezo karbonilni kompleks i aminokaproinsku kiselinu. Hemostatski učinak lijeka javlja se odmah nakon nanošenja na površinu čira koji krvari s stvaranjem gustog crnog ugruška, dobro pričvršćenog na sluznicu želuca i dvanaesnika. Ugrušak se dobro zadržava 12-16 sati.

Metoda endoskopskog šišanja žila koje krvare u ulkusu temelji se na pričvršćivanju metalnih kvačica pomoću posebne šišače na dno žile ili po njezinoj dužini s obje strane mjesta krvarenja,

Primjena sredstava koja smanjuju fibrinolitičku aktivnost i otvaraju arteriovenske shuntove. Za smanjenje fibrinolitičke aktivnosti sluznice predložena je mješavina koja se sastoji od 10 g epsilon-aminokapronske kiseline, 200 mg trombina i 100 ml vode, koju pacijent uzima oralno svakih 15 minuta tijekom 2 sata, a zatim 3 puta jedan dan. Otvaranje arteriovenskih shuntova, što dovodi do krvarenja sluznice, olakšava se uvođenjem u želudac (uključujući kroz nazogastričnu sondu) 4 ml 0,1% -tne otopine norepinefrina u 150 ml izotonične otopine natrijevog klorida. U nedostatku hemostatskog učinka, ponovno se propisuje norepinefrin, ali u pola doze.

Hipotermija želuca (hladnoća koja se primjenjuje na epigastričnu regiju) koristi se u kompleksu metoda lokalne hemostatske terapije. Ispiranje želuca hladnom (do +4 °C) vodom koristi se ako je nemoguće primijeniti suvremenije metode lokalne hemostaze u bolesnika s tekućim krvarenjem zbog peptičkog ulkusa. Stvaranje krvnih ugrušaka tijekom ispiranja želuca ubrzava se dodatkom srebrnog nitrata i trombina u vodu.

U svrhu opće hemostatske terapije intravenski se daje 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida (glukonata); svakih 4-6 sati - 5% otopina inhibitora fibrinolize epsilon-aminokapronske kiseline - 100-200 ml i nativna svježe smrznuta plazma. 1% otopina vikasola propisuje se intramuskularno do 3 ml dnevno, dicinon, etamzilat - 1-2 ml svakih 6-8 sati, au težim slučajevima - intravenski trasilol (100 tisuća jedinica) ili counterncal (25-30 tisuća jedinica). ) . Dobar hemostatski učinak daje sekretin, koji se primjenjuje intravenski u dozi od 100 mg na 50 ml izotonične otopine natrijevog klorida.

Ako je uspješno, postizanje hemostaze iz krvarećeg ulkusa omogućuje niz mjera za normalizaciju hemodinamike pacijenata i stabilizaciju njihovog općeg stanja. To omogućuje ili postizanje zacjeljivanja ulkusa terapijskim metodama ili izvođenje operacije u povoljnijim uvjetima za pacijente.

Uklanjanje volemičnih poremećaja sastoji se prvenstveno u nadopunjavanju volumena volumena krvi. Budući da se tijekom hipervolemičke hemodilucije stvaraju najpovoljniji uvjeti za osiguranje odgovarajuće hemodinamike i izmjene plinova u tkivima, volumen primijenjenog transfuzijskog medija u bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem zbog peptičkog ulkusa trebao bi biti tri puta veći od gubitka krvi zbog krvnih nadomjestaka i krvi. u racionalnoj kombinaciji. U bolesnika s hipovolemijom od 25-30% bcc omjer između koloidnih i kristaloidnih lijekova je 1:1,5, a kod manjka bcc od 30% i više 1:2. Indikacije za transfuziju krvi nastaju kada se koncentracija hemoglobina smanji ispod 80 g / l, a hematokritski broj na 0, 25. Tako se za blagi gubitak krvi (do 1000 ml) intravenozno primjenjuje 1,5-2 litre otopine glukoze i soli u kombinaciji s nadomjesci plazme (5-10% otopina glukoze, acesol, disol, hlosol, želatinol itd.). Umjereno krvarenje (do 2000 ml) indikacija je za transfuziju 4500 ml infuzijsko-transfuzijskog medija, od čega se 1500 ml (ne više od 1/3 ukupnog volumena infuzije) sastoji od otopina glukoze i soli (1:1). , 1500 ml - koloida (od čega je 50% svježe smrznuta plazma) i 500 - 800 ml crvenih krvnih stanica donora.

Nadoknada volumena provodi se uz strogu kontrolu središnjeg venskog tlaka, otkucaja srca, satne diureze, broja crvenih krvnih stanica, hemoglobina i hematokrita.

Nadoknada gubitka krvi smatra se relativno adekvatnom kada broj crvenih krvnih stanica dosegne 3,0 x 10i/l, hemoglobin 90 g/l, hematokritski broj 0,30.

Paralelno se provodi moderna kompleksna terapija peptičkog ulkusa, uključujući primjenu blokatora histaminskih H2 receptora, prvenstveno intravenozno, inhibitore vodikove pumpe, lijekove koji uništavaju HP, antacide, omotače i adsorbente, reparante, anaboličke agense, biogene stimulanse, vitamine. itd.

Nakon zaustavljanja krvarenja iz peptičkog ulkusa, pacijent slijedi Meulengracht dijetu 10-12 dana: uzimanje lako probavljive hrane s dnevnim energetskim kapacitetom od najmanje 1000-1200 kcal svaka 2-3 sata, 100-150 ml. Imajući puferska svojstva, hrana u želucu neutralizira klorovodičnu kiselinu i proteolitičke enzime, smanjuje gladnu peristaltiku želuca i potiče proces regeneracije. Ako se krvarenje u ovoj skupini bolesnika nije obnovilo, tada se, ako je indicirano, podvrgava planiranoj operaciji nakon 10-12 dana prijeoperacijske pripreme. Ostali bolesnici se liječe konzervativno za peptički ulkus.

Operacije koje se koriste u liječenju bolesnika s krvarenjem iz peptičkog ulkusa dijele se prema indikacijama na hitne, hitne i odgođene.

Prema G.P.Shorokhu i V.V.Klimovichu (1998.), treba izvršiti hitne operacije; a) s tekućim krvarenjem zbog peptičkog ulkusa, koje se nije moglo zaustaviti endoskopski; b) ponovljeno krvarenje u bolnici. Operacije ove skupine izvode se: a) u prva 2 sata nakon prijema bolesnika s tekućim krvarenjem iz peptičkog ulkusa i neuspjelim pokušajem endoskopske hemostaze; b) u prvih 2-5 sati nakon prijema, kada postoji veliki gubitak krvi s nestabilnom endoskopskom hemostazom ili veliki gubitak krvi s endoskopski postignutom privremenom hemostazom zbog arterijskog krvarenja; c) u slučaju ponovnog krvarenja zbog bolova u peptičkom ulkusu u bolnici, bez obzira na vrijeme prethodnog krvarenja.

Hitne operacije su indicirane u bolesnika s visokim rizikom od ponovnog krvarenja zbog peptičkog ulkusa i profilaktičke su prirode kako bi se spriječila moguća ponovna krvarenja. Kirurška intervencija u ovoj skupini provodi se unutar 6-36 sati nakon prijema.

Odgođene operacije izvode se 12-14 dana nakon zaustavljanja krvarenja iz peptičkog ulkusa u bolesnika koji su prošli potpuni pregled i sveobuhvatnu preoperativnu pripremu za operaciju (njihov ulkusni defekt nije zacijelio tijekom liječenja).

Opseg operativnog zahvata koji se izvodi u bolesnika s krvarenjem zbog peptičkog ulkusa ovisi o vremenu provedbe, mjestu ulkusa i općem stanju bolesnika. U osoba operiranih za hitne i urgentne indikacije i bez težih popratnih bolesti, s relativno stabilnim hemodinamskim parametrima, radi se radikalna operacija. Istodobno, u bolesnika s nestabilnom hemodinamikom i teškom popratnom patologijom, palijativni kirurški zahvat provodi se isključivo s ciljem zaustavljanja krvarenja.

Tijekom operacije, nakon revizije trbušnih organa, razjašnjava se mjesto ulkusa. U teškim situacijama radi se široka longitudinalna gastrotomija ili duodenotomija, nakon čega slijedi vizualni pregled sluznice želuca i dvanaesnika. Nakon utvrđivanja izvora, pribjegavaju se privremenom zaustavljanju krvarenja (šivanje, podvezivanje krvareće posude) i izvode glavnu operaciju. Kao radikalne operacije kod krvarenja mediogastričnog ulkusa (tip I po Johnsonu) koriste se resekcija 2/3 želuca po Billroth-2, Billroth-1, resekcija želuca s očuvanjem pilorusa i ljestvičasta (stepenasta) resekcija želuca.

U bolesnika s krvarećim ulkusom tipa II operacija izbora je resekcija 2/3 želuca po Billroth-2, Billroth-1. Rjeđe izvode gastrektomiju i vagotomiju s očuvanjem piloroantruma.

Kod krvarenja iz ulkusa tipa III, resekcija želuca se izvodi prema Billroth-1, Billroth-2, čuvanju pilorusa, antrumektomiji sa selektivnom vagotomijom.

Kao palijativni zahvati kod bolesnika s želučanim čirom koji krvari koriste se: a) gastrotomija i šivanje žile u čiru; b) sektorska ekscizija ulkusa, piloroplastika i vagotomija; c) ekscizija ulkusa, uklanjanje njegovog kratera izvan želuca uz podvezivanje žile koja krvari i šivanje defekta stijenke.

U bolesnika s krvarećim ulkusima duodenuma i pilorusa želuca izvode se sljedeće vrste operacija:

Kada je ulkus lokaliziran na prednjem zidu: a) hemipiloroduodenoresekcija po Belyju; b) ekscizija ulkusa i piloroplastika po Judd-Horsleyu; c) ekscizija ulkusa i duodenoplastika s vagotomijom (obično trunkalnom vagotomijom kao najbrže izvedivom).Duodenoplastika se izvodi kada se gornji rub ulkusa ukloni na udaljenost od najmanje 0,8 cm od pilorusa;

Kod ulkusa stražnje stijenke promjera 0,8-1 cm indicirano je: a) šivanje arrozirane žile na dnu ulkusa sa šivanjem defekta sluznice iznad njega, operacija drenaže želuca i vagotomija. ; b) šivanje arozirane žile uz tamponadu dna ulkusa stražnjom usnom duodenoplastike (tip Finney), piloroplastike Finney i vagotomije; c) u bolesnika koji imaju krvareći penetrantni ulkus stražnje stijenke dvanaesnika, koji se teško šiva i često izaziva ponavljajuće krvarenje, preporučljivije ga je ukloniti izvan crijeva uz šivanje nastalog defekta stijenke (ekstraduodenizacija ulkus), napraviti operaciju drenaže želuca i vagotomiju.

Za krvarenje iz velikih (više od 1 cm u promjeru) penetrirajućih ulkusa pilorusa želuca i dvanaesnika izvodi se distalna gastrektomija.

U bolesnika s neuklonjivim krvarećim ulkusima stražnje stijenke dvanaesnika (niskim, postbulbarnim) provodi se resekcija želuca za isključivanje, šivanje krvareće žile uz operaciju želučane drenaže i vagotomiju.

Smrtnost nakon resekcije želuca za krvareće čireve je 4-8%, a na vrhuncu krvarenja - 10-28%. Nakon vagotomije smrtni slučajevi se opažaju 5-10 puta rjeđe.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Prema statistikama, 10% ljudi s peptičkim ulkusom ima želučano krvarenje, na čiji intenzitet utječe veličina zahvaćenih žila. Ovo stanje karakterizira iznenada, a stručnjaci ne primjećuju vezu s ozbiljnošću bolesti. Krvarenje iz čira na želucu često je prvi znak bolesti ovog probavnog organa. Ponekad je to rezultat neučinkovitog liječenja. U oba slučaja, čir na želucu koji krvari je opasno stanje koje zahtijeva liječničku pomoć.

Čir na želucu može biti kompliciran krvarenjem

Ulcerozno krvarenje može imati očite i skrivene oblike. U prvoj situaciji, uzrok stanja je oštećeni integritet arterije, u drugom - mala posuda. Zahvaćenost vena mnogo je rjeđa.

Čir koji krvari zbog bolesti želuca ima sljedeće simptome povezane s težinom gubitka krvi:

• vrtoglavica;
• slabost mišića;
• zamračenje očiju;
• hipotenzija;
• blijedo lice;
• povraćanje tamnih masa;
• krvni ugrušci u stolici;
• oligurija.

Kada dođe do krvarenja, uočava se promjena otkucaja srca

Čir na želucu s krvarenjem iz dvanaesnika karakterizira pojava katranaste stolice i manifestacija anemičnog stanja. U ovom slučaju, bolni osjećaji mogu prestati na pozadini povećane leukocitoze. Malo kasnije se razvija hipertermija.

Otvoreni želučani ulkus predstavlja veliku opasnost za starije osobe, koje zbog otvrdnuća krvnih žila nemaju sposobnost kontrakcije, što onemogućuje hemostazu.

U prisutnosti kalozne bolesti, kada se čir otvori, krvarenje ne prestaje samo od sebe, jer zahvaćene sluznice koje sadrže ožiljno tkivo nemaju sposobnost regeneracije. U takvim slučajevima, krv se oslobađa iz ulkusa do operacije.

Na pozadini krvarenja dolazi do povećanja tjelesne temperature

Akutni oblik peptičkog ulkusa karakterizira povremeno krvarenje, ali čak iu ovom slučaju potrebna je uputnica specijalistu, jer u slučaju ozbiljnog gubitka krvi samo mjere oživljavanja mogu spasiti pacijenta.

Opasnost od otvorenog ulkusa

U slučaju kada se otvori čir na želucu, nakon jela počinje akutna bol, što dovodi do toga da osoba potpuno odbija jesti. Rezultat je ozbiljna iscrpljenost, gubitak krvi koji dovodi do teške slabosti i distrofije.

U situaciji kada osoba ima čir i počinje obilno krvarenje, gubitak krvi dolazi vrlo brzo. U ovom slučaju razvijaju se sljedeći simptomi:

• hipovolemijski šok;
• oticanje moždanih ovojnica;
• akutna disfunkcija jetre i srca;
• intoksikacija.

Otvaranje krvarenja može biti popraćeno simptomima cerebralnog edema

U ovom stanju, kada su funkcije mnogih organa oštećene, rizik od smrti je prilično visok.

Terapija krvarenja ulkusa

Liječenje želučanog čira koji krvari obično se provodi konzervativno. Čak i uz neovisni proces hemostaze, ne smije se zanemariti stručna pomoć, jer u nedostatku terapije gotovo uvijek dolazi do recidiva. Čir na želucu koji krvari zahtijeva hospitalizaciju, što uključuje mirovanje i zabranu jedenja i pijenja vode.

Prije svega, liječnik propisuje pacijentu lijek Vikasol u obliku injekcija, tečaj kapanja s epsilon-aminokapronskom kiselinom. Ova terapija je usmjerena na zaustavljanje krvarenja.

U slučaju krvarenja potrebno je bolničko liječenje

Ako je ulkus popraćen velikim gubitkom krvi, provodi se transfuzija crvenih krvnih stanica. Kada se stanje bolesnika stabilizira, pacijent se prati kako bi se utvrdili znakovi krvarenja u tijeku.

Prije liječenja čira koji krvari, utvrđuje se njegovo mjesto. Ako je zahvaćen donji dio jednjaka, u njega se kroz usta pacijenta uvodi poseban kateter s balonom. Balon se tada počinje napuhavati kako bi stvorio pritisak na mjestu oštećene žile. Postoji još jedna terapijska metoda koja uključuje djelovanje na oštećeno tkivo posebnim sredstvima.

Endoskopska metoda, u kojoj se žila kauterizira električnom strujom, također može pomoći u liječenju krvarenja. Lijek koji pospješuje zgrušavanje krvi također se ubrizgava u venu.

Operacija je neophodna u posebno teškim slučajevima

Što učiniti ako nijedna od gore navedenih metoda nije dala željeni učinak? U ovoj situaciji stručnjaci pribjegavaju kirurškoj intervenciji.

Dijeta za otvoreni čir

Jedna od komponenti učinkovite terapije je prehrana, koja uključuje najstroža ograničenja. Dijeta za čir na želucu koji krvari uključuje potpuno odbijanje tekućine i hrane prvog dana. Ako postoji jaka žeđ, bolesniku se daje voda (nekoliko žličica) ili led za sisanje. Sljedeći obroci uključuju sirova jaja, mlijeko, žele i tekući žele.

Stručnjaci su došli do zaključka da je, ako postoji otvoreni proces s krvarenjem, kontraindicirana dugotrajna glad, jer izlučeni želučani sok pogoršava stanje sluznice. Tijelo mora primiti potreban broj kalorija, mineralnih soli, vitamina i bjelančevina. U ovom slučaju, hrana bi trebala biti tekuća.

Terapija peptičkog ulkusa uključuje pridržavanje dijete

Kakvu dijetu treba slijediti sljedećih dana? Malo kasnije svojoj prehrani možete dodati soufflé od svježeg sira, mesa, pirea od povrća, zdrobljenih žitarica, kotleta kuhanih na pari i maslaca. Kada pacijent ima čir i počne krvariti, potpuno je zabranjena sva začinjena hrana, alkoholna pića, dimljena hrana i pržena hrana.

Prva pomoć

Ako osoba pokazuje znakove unutarnjeg krvarenja, potrebna je pomoć. Prije svega, morate pozvati liječničku ekipu. Pacijent treba ležati na leđima i pokušati se ne pomicati. Ako je moguće, stručnjaci savjetuju prilaganje leda na trbuh kako bi se smanjili učinci gubitka krvi. U ovom trenutku zabranjeno je piti, jesti, uzimati lijekove ili ispirati želudac.

Ako je moguće, pacijenta treba držati pri svijesti, za to se koristi amonijak. Također se ne preporučuje da sami dođete u bolnicu, jer to može dovesti do pojačanog krvarenja.

Ako dođe do krvarenja, trebate nazvati hitnu pomoć i staviti hladan oblog ili led na trbuh

Zabranjeno je liječiti otvoreni ulkus kod kuće, to može biti izuzetno opasno. Važno je znati da čak i ako se osjećate bolje i prestanete krvariti, bolest treba liječiti pod nadzorom liječnika. Potrebno je pozvati hitnu pomoć ako se pojavi krvavo povraćanje, izmet s krvavim sastojcima, akutna bol u želucu, razvoj kratkoće daha, tahikardija ili nagli pad krvnog tlaka.

O simptomima i liječenju čira na želucu raspravljat ćemo u videu:

Akutni želučani ulkus s krvarenjem je glavna komplikacija želučanih ulkusa (GU) bilo koje etiologije.
Akutni ulkusi po etiologiji obično su simptomatski i stresni ulkusi.

Pod, ispod akutni čir na želucu(AJ) treba razumjeti PU bilo koje etiologije koja ima morfologiju akutnog ulkusa. PG treba razlikovati od erozije i kroničnog želučanog ulkusa. Neki autori pod ovim pojmom podrazumijevaju i novodijagnosticirani ulkus ili stadij tijeka peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika (uključujući etiologiju Helicobacter pylori).

Erozija- plitki defekt, oštećenje sluznice unutar granica epitela. Stvaranje erozije povezano je s nekrozom sluznice. U pravilu, erozije su višestruke i lokalizirane su uglavnom duž male zakrivljenosti tijela i pyloricnog dijela želuca, rjeđe u duodenumu. Erozija može imati različite oblike, veličine od 1-2 mm do nekoliko centimetara. Dno defekta prekriveno je fibrinoznim plakom, rubovi su mekani, glatki i izgledom se ne razlikuju od okolne sluznice.
Zacjeljivanje erozije događa se za 3-4 dana epitelizacijom (potpunom regeneracijom) bez stvaranja ožiljka. Ako je tijek nepovoljan, može se razviti u akutni ulkus.

Akutni ulkus je duboki defekt sluznice, koji prodire do mišićne ploče sluznice i dublje. Razlozi za nastanak akutnih ulkusa slični su onima kod erozija. Akutni ulkusi često su pojedinačni; imaju okrugli ili ovalni oblik; u presjeku izgledaju kao piramida. Veličina akutnih ulkusa kreće se od nekoliko mm do nekoliko cm, a lokalizirani su na maloj krivini. Dno ulkusa prekriveno je fibrinoznim plakom, ima glatke rubove, ne izdiže se iznad okolne sluznice i ne razlikuje se od nje po boji. Često dno ulkusa ima prljavo sivu ili crnu boju zbog primjesa hematin hidroklorida.

Mikroskopski: blagi ili umjereni upalni proces na rubovima ulkusa; nakon odbacivanja nekrotičnih masa na dnu ulkusa - tromboziranih ili zjapećih žila. Kada akutni ulkus zacijeli unutar 7-14 dana, nastaje ožiljak (nepotpuna regeneracija). U rijetkim slučajevima, nepovoljan ishod može dovesti do kroničnog ulkusa.

Kronični ulkus- karakterizira teška upala i proliferacija ožiljnog (vezivnog) tkiva u području dna, stijenki i rubova čira. Ulkus je okruglog ili ovalnog (rjeđe linearnog, proreznog ili nepravilnog) oblika. Njegova veličina i dubina mogu varirati. Rubovi ulkusa su gusti (kalozni ulkus), glatki; potkopana u svom proksimalnom dijelu i ravna u distalnom dijelu.
Morfologija kroničnog ulkusa tijekom egzacerbacije: povećava se veličina i dubina ulkusa.
Postoje tri sloja na dnu čira:
- gornji sloj- gnojno-nekrotična zona;
- srednji sloj- granulacijsko tkivo;
- donji sloj- ožiljno tkivo koje prodire u mišićnu membranu.
Purulentno-nekrotična zona smanjuje se tijekom razdoblja remisije. Granulacijsko tkivo, rastući, sazrijeva i prelazi u grubo fibrozno vezivno (ožiljno) tkivo. U području dna i rubova ulkusa intenziviraju se procesi skleroze; dno ulkusa je epitelizirano.
Ožiljci na čiru ne dovode do izlječenja peptičkog ulkusa, jer egzacerbacija bolesti može nastupiti bilo kada.

Pod akutnim ulkusom obično se podrazumijeva simptomatski, stresom izazvan ulkus karakteristične morfologije koji nije sklon kronizaciji (Cushingov ulkus). Cushingov ulkus - čir na želucu ili dvanaesniku, koji se ponekad razvija kada je središnji živčani sustav oštećen, na primjer nakon traumatske ozljede mozga
, Curlingov ulkus Curlingov ulkus je čir na želucu ili dvanaesniku koji nastaje kao posljedica ozbiljne ozljede ili opsežne opekline ovih organa
).
Ponekad se akutni želučani ulkus može shvatiti kao novootkriveni želučani ulkus ne uzimajući u obzir njegovu morfologiju. Ovakav pristup se ne čini sasvim ispravnim i dopušten je samo ako je nemoguće pouzdano (vizualno, histološki, etiološki) utvrditi ili pretpostaviti morfologiju ili etiologiju utvrđenog ulkusa.

Akutni želučani ulkus razlikuje se od kroničnog ulkusa uzrokovanog Helicobacterom, osim po morfološkim obilježjima, i po tome što je gotovo uvijek moguće identificirati provocirajući čimbenik, s izuzetkom zacjeljivanja i oporavka ulkusa koji se odvija dosta brzo.

Termin peptički ulkus, koji se koristi u stranoj literaturi, omogućuje prilično široko tumačenje etiologije čira na želucu, uključujući čir na želucu, na primjer, sa Zollinger-Ellisonovim sindromom, uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova itd., koje domaća medicina tradicionalno klasificira kao simptomatske čireve.

Krvarenje iz akutnog želučanog ulkusa definiran kao najmanje jedna epizoda taloga kave ili melene otkrivena tijekom ispiranja želuca ili nakon klistira (bez obzira je li se hematokrit smanjio ili ne). Treba napomenuti da se kriteriji korišteni za definiranje krvarenja u objavljenim kliničkim studijama uvelike razlikuju (npr. pozitivan guaiac test stolice ili prisutnost krvi u nazogastričnom aspiratu, hematemeza, melena ili potreba za transfuzijom krvi). Stoga različiti autori koriste različite kriterije za dijagnosticiranje ovog stanja.

Primjeri dijagnoza:
1. Akutni kalkulozni kolecistitis, kolecistektomija (datum); akutni stres višestruke erozije i mali akutni ulkusi antruma želuca, komplicirani umjerenim krvarenjem.
2. Reumatoidni artritis; tri velika akutna lijekom izazvana čira na prednjem zidu želuca (uzimanje NSAIL-a Nesteroidni protuupalni lijekovi (nesteroidni protuupalni lijekovi/sredstva, NSAID, NSAID, NSAID, NSAID) su skupina lijekova koji imaju analgetsko, antipiretičko i protuupalno djelovanje koji smanjuju bol, povišenu temperaturu i upalu.
- indometacin).

Klasifikacija

Forrest klasifikacija:

Tip F I- aktivno krvarenje:
-Ja a- pulsirajući mlaz;
- ja b- teći.

Vrsta F II- znakovi nedavnog krvarenja:
- II a- vidljiva (nekrvareća) posuda;
-II b- fiksni ugrušak tromba;
- II s- ravna crna točka (crno dno čira).

Vrsta F III- čir s čistim (bijelim) dnom.

Etiologija i patogeneza

Opće informacije

Sve simptomatske čireve želuca ujedinjuje takva zajednička značajka kao što je stvaranje ulceroznog defekta želučane sluznice kao odgovor na utjecaj ulcerogenih čimbenika (čimbenici koji dovode do stvaranja čira).

1. Simptomatski čir na želucu(obično stresno)

Stres čir na želucu jedna je od vrsta bolesti sluznice probavnog trakta (GIT) povezanih sa stresom (tzv. Stress-related mucosal disease, SRMD).

SRMD u gastrointestinalnom traktu manifestira se u dvije vrste mukoznih lezija:
- hipoksična ozljeda uzrokovana stresom, koja se manifestira difuznim površinskim oštećenjem sluznice (nekrvave erozije, petehijalna krvarenja u sluznicu);
- diskretni stresni ulkusi, koje karakteriziraju duboke žarišne lezije, prodiru u submukozu, najčešće u fundus želuca.
Stresom izazvane mukozne lezije u konačnici zahvaćaju mnoga područja gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Pojava simptomatskih ulkusa prethodno je povezivana s aktivacijom osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda s naknadnim povećanjem proizvodnje kortikosteroidnih hormona. Djelovanje potonjeg uzrokuje oštećenje zaštitne mukozne barijere, akutnu ishemiju sluznice želuca i dvanaesnika, povećanje tonusa vagusnog živca i poremećaje gastroduodenalnog motiliteta.
Suvremeni pristupi patofiziologiji procesa ne isključuju ovaj mehanizam, ali se čini da su multifaktorijalni i povezani prvenstveno s hipoksijom sluznice probavnog sustava.

Glavni SRMD čimbenici koji su danas prepoznati su:
- smanjen protok krvi;
- oštećenja povezana s ishemijom, hipoperfuzijom i reperfuzijom.

U normalnim uvjetima, cjelovitost želučane sluznice održava se pomoću nekoliko mehanizama, uključujući normalnu mikrocirkulaciju u sluznici. Dobra mikrocirkulacija hrani sluznicu, eliminira ione vodika, slobodne radikale i druge potencijalno toksične tvari nastale u lumenu crijeva. Izlučene mukozne "klopke" u obliku bikarbonatnih iona mogu neutralizirati vodikove ione.
Ako barijera koju čini sluznica nije u stanju blokirati štetne učinke vodikovih iona i kisikovih radikala, dolazi do oštećenja sluznice. Određenu ulogu ima povećanje sinteze dušikovog oksida, apoptoza i otpuštanje citokina iz oštećenih stanica. Osim toga, dolazi do usporavanja peristaltike u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Smanjena brzina pražnjenja želuca rezultira produljenom izloženošću sluznice kiselini, čime se povećava rizik od ulceracije.

Prihvatljiva razina SaO 2 ne ukazuje na primjerenost prokrvljenosti sluznice. Najčešće u kritičnih bolesnika na mehaničkoj ventilaciji periferna saturacija ne pati ili je umjereno izražena, što ne ukazuje na odsutnost ishemije želučane i duodenalne sluznice.

Cushingovi čirevi izvorno opisan u bolesnika s tumorima mozga ili cerebralnom traumom, odnosno u skupini bolesnika s visokim intrakranijalnim tlakom. To su obično pojedinačni duboki ulkusi skloni perforaciji i krvarenju. Povezani su s visokim debitom klorovodične kiseline u želucu i obično se nalaze u dvanaesniku ili želucu.
Opsežne opekline povezane su s tzv. Curlingovi čirevi".
Gore navedeni čimbenici za nastanak stresnih ulkusa posebno su važni kod djece i starijih bolesnika.

Trenutno je proširen popis potencijalnih prijetnji razvoju stresnih akutnih peptičkih ulkusa (bolesti, stanja, stanja).
Glavni prethodni uvjeti:
- sepsa;
- sindrom višestrukog zatajenja organa;
- izolirana pozitivna hemokultura (čak i bez ikakve klinike);
- endoskopski ili radiološki potvrđen peptički ulkus želuca i dvanaesnika unutar 6 tjedana prije prijema na JIL;
- transplantacija organa;
- anamneza krvarenja iz gastrointestinalnog trakta unutar 48 dana prije prijema na JIL JIL - jedinica intenzivne njege
;
- koagulopatija Koagulopatija - disfunkcija sustava koagulacije krvi
(uključujući i zbog uporabe heparina, varfarina, aspirina i drugih antikoagulansa);
- umjetna ventilacija koja traje duže od 48 sati;
- operacija na aorti zbog aneurizme;
- starija dob;
- uzimanje sistemskih kortikosteroida GCS (glukokortikoidi, glukokortikosteroidi) su lijekovi čija su glavna svojstva inhibiranje ranih faza sinteze glavnih sudionika u stvaranju upalnih procesa (prostaglandina) u različitim tkivima i organima.
IV ili oralno više od 40 mg/dan. (prema nekim autorima više od 250 mg u ekvivalentu hidrokortizona);
- akutni infarkt miokarda;
- stanje nakon opsežnih neurokirurških operacija;
- bilo koja vrsta akutnog zatajenja (jetrenog, bubrežnog, plućnog, kardiovaskularnog).

2.Dieulafoyev ulkus
Kontroverzna je teorija o Dieulafoyevoj bolesti kao jednom od uzroka akutnog želučanog ulkusa s krvarenjem. Mogući uzrok je neobično krivudava i proširena arterija submukoznog sloja želuca. Međutim, čak i ciljana studija, u pravilu, ne otkriva znakove vaskulitisa Vaskulitis (sin. angiitis) – upala stijenki krvnih žila
, ateroskleroza ili formirana aneurizma Aneurizma - proširenje lumena krvne žile ili srčane šupljine zbog patoloških promjena u njihovim stijenkama ili razvojnih abnormalnosti
. Susjedne vene i žile srednje veličine podsjećaju na sliku arteriovenskih anomalija - angiodisplazije.

Uzrok ulceroznog krvarenja uglavnom je čisto lokalni ulcerozni nekrotični proces tijekom pogoršanja bolesti s oštećenjem žile. U nekim slučajevima aterosklerotske vaskularne lezije dobivaju neovisno značenje kao uzrok ulceroznog krvarenja. U ovom slučaju otkrivaju se vaskularne promjene poput produktivnog endarteritisa, očito sekundarne. Endarteritis je upala unutarnje ovojnice arterije koja se očituje njezinim rastom i sužavanjem lumena arterija, trombozom i poremećajem prokrvljenosti odgovarajućih organa ili dijelova tijela.
, endoflebitis Endoflebitis - upala unutarnje ovojnice vene
, ponekad s vaskularnom trombozom. Razvoju krvarenja pogoduje istodobni nedostatak vitamina (vitamina C i K).

3.Akutni ulkusi povezani s nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID).
Češće uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova dovodi do nastanka kroničnog čira na želucu. Mnogi autori koriste termin "gastropatija povezana s NSAID-om" u odnosu na takve čireve i druge procese povezane s uzimanjem NSAID-a. Međutim, u nekim slučajevima, u pozadini teške interkurentne patologije, uzimanje NSAID izravno izaziva razvoj stresnih ulkusa i pogoršava krvarenje iz njih.

Kao etiopatogenetski čimbenici u razvoju NSAID gastropatije smatraju se:
- lokalna iritacija želučane sluznice (GMU) i naknadno stvaranje ulkusa;
- inhibicija sinteze prostaglandina (PGE2, PGI2) i njihovih metabolita prostaciklina i tromboksana A2 u rashladnoj tekućini, koji obavljaju funkciju citoprotekcije;
- poremećaj protoka krvi u sluznici zbog prethodnog oštećenja vaskularnog endotela nakon uzimanja NSAIL.

Lokalno štetno djelovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova očituje se činjenicom da se neko vrijeme nakon primjene ovih lijekova uočava povećanje prodiranja iona vodika i natrija u sluznicu. NSAID suzbijaju proizvodnju prostaglandina ne samo u područjima upale, već i na sustavnoj razini, pa je razvoj gastropatije svojevrsni programirani farmakološki učinak ovih lijekova.

Pretpostavlja se da NSAID mogu inducirati apoptozu putem proupalnih citokina. Apoptoza je programirana smrt stanice pomoću unutarnjih mehanizama.
epitelne stanice. Pri primjeni ovih lijekova utječe se na hidrofobni sloj na površini rashladne tekućine, osiromašuje se sastav fosfolipida i smanjuje se izlučivanje komponenti želučane sluzi.
U mehanizmu ulcerogenog učinka NSAID važnu ulogu imaju promjene peroksidacije lipida. Nastali produkti oksidacije slobodnih radikala uzrokuju oštećenje rashladne tekućine i uništavanje mukopolisaharida.
Osim toga, nesteroidni protuupalni lijekovi imaju određeni učinak na sintezu leukotriena, čije smanjenje dovodi do smanjenja količine sluzi, koja ima citoprotektivna svojstva. Smanjenje sinteze prostaglandina dovodi do smanjenja sinteze sluzi i bikarbonata, koji su glavna zaštitna barijera rashladne tekućine protiv agresivnih čimbenika želučanog soka.

Kod uzimanja NSAID-a smanjuje se razina prostaciklina i dušikovog oksida, što nepovoljno utječe na cirkulaciju krvi u submukoznom sloju probavnog trakta i stvara dodatni rizik od oštećenja rashladne tekućine i dvanaesnika. Promjena ravnoteže zaštitnih i agresivnih želučanih sredina dovodi do stvaranja ulkusa i razvoja komplikacija: krvarenja, perforacije, penetracije.

4. Ostali mehanizmi i uvjeti nastanka.
Akutni želučani ulkus, kompliciran krvarenjem, javlja se u bolesnika s hipergastrinemijom, hiperkalcijemijom (izolirani slučajevi).

Epidemiologija

Dob: osim mlađe djece

Znak prevalencije: Rijetko

Omjer spolova (m/ž): 2

Prema statistikama, najčešći su stresni ulkusi (oko 80%). 10-30% bolesnika ima simptomatske ulkuse zbog kardiovaskularnih bolesti. Najrjeđi su simptomatski ulkusi zbog endokrinih bolesti (Zollinger-Ellisonov sindrom Zollinger-Ellisonov sindrom (sin. gastrinoma) - kombinacija peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika s adenomom otočića gušterače, koji se razvijaju iz acidofilnih inzulocita (alfa stanica)
- ne više od 4 na 1 milijun stanovnika godišnje).

Stresni čir na želucu
Stresne lezije želučane sluznice (ne samo ulkusi, već i submukozne petehije Petehija je mrlja na koži ili sluznici promjera 1-2 mm uzrokovana kapilarnim krvarenjem
i erozije koje ne krvare) otkrivaju se endoskopski u 75-100% pacijenata na JIL-u JIL - jedinica intenzivne njege
, u prva 24 sata nakon prijema. Samo 6-10% identificiranih lezija želučane sluznice (do 30% ulkusa) praćeno je krvarenjem, koje se definira kao najmanje jedna epizoda taloga kave ili melene dobivene tijekom ispiranja želuca ili nakon klistira (bez obzira je li hematokrit smanjen ili ne). Samo 2-5% bolesnika s mukoznim stresnim lezijama ima krvarenje koje zahtijeva transfuziju.

Simptomatski ulkusi lijekova:
1. Utvrđeno je da je oko 50% ulkusa povezanih s uzimanjem NSAIL-a komplicirano krvarenjem.
2. Oko 80% krvarenja iz ulkusa prestaje spontano, a oko 20% se nastavlja ili se ponavlja nakon zaustavljanja.
3. Oko 80% ponovljenih krvarenja javlja se u prva 3-4 dana.
4. Do 10% ponovljenih krvarenja dovodi do smrti (0,5% u osoba ispod 60 godina, 20% u osoba iznad 80 godina).

Simptomatski ulkusi kod drugih bolesti
Učestalost razvoja hepatogene gastropatije Gastropatija je opći naziv za bolesti želuca.
s cirozom jetre je 50-60%, gastroduodenalni ulkusi - od 5,5 do 24%. To je 2,6 puta više od prevalencije želučanog i duodenalnog ulkusa među ostalom populacijom.

Dieulafoyeva bolest je relativno rijedak uzrok krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava.

Ulceracije, kao izvor masivnih gastrointestinalnih krvarenja (krvarenja), opažene su u 0,3-5,8% slučajeva.
Krvarenje se ponavlja u 18-100% bolesnika - to je obilježje bolesti. Teško krvarenje opaženo je u više od trećine bolesnika.

Čimbenici i skupine rizika

I. Za stresni čir na želucu i za stresom izazvano oštećenje sluznice gastrointestinalnog trakta (GIT) formulirani su sljedeći čimbenici rizika (prema Povjerenstvu za terapiju ASHP-a i odobreno od strane Upravnog odbora ASHP-a, 1998., s dodacima i izmjenama iz 2012.)

1. Neovisni čimbenici rizika:
- koagulopatija (uključujući lijekove) sa sljedećim pokazateljima: broj trombocita<50 000 мм 3 , INR (INR Međunarodni normalizirani omjer (INR) je laboratorijski pokazatelj određen za procjenu vanjskog puta zgrušavanja krvi
) > 1,5 ili PTT (parcijalno tromboplastinsko vrijeme) > 2 normalne vrijednosti;
- respiratorno zatajenje: mehanička ventilacija (MV) ≥ 48 sati.

2. Ostali čimbenici rizika:
- oštećenje leđne moždine;
- višestruke ozljede: ozljeda više od jednog dijela tijela;
- zatajenje jetre: razina ukupnog bilirubina > 5 mg/dL, AST > 150 U/L (ili više od 3 puta više od gornje granice normalnih vrijednosti) ili ALT > 150 U/L (ili više od 3 puta više od normalnih vrijednosti duž gornja granica);

Toplinske opekline > 35% površine tijela;
- djelomična resekcija Resekcija je kirurški zahvat kojim se odstranjuje dio organa ili anatomske tvorevine, najčešće uz spajanje njegovih sačuvanih dijelova.
jetra;
- traumatska ozljeda mozga s komom i rezultatom na Glasgowskoj ljestvici ≤10 ili s nemogućnošću praćenja jednostavnih naredbi;
- transplantacija jetre ili bubrega;
- povijest želučanog ulkusa ili krvarenja unutar godinu dana prije prijema na JIL JIL - jedinica intenzivne njege
;
- sepsa ili septički šok, uz hemodinamsku potporu vazopresorima i/ili pozitivnom hemokulturom ili klinički suspektnom infekcijom;
- ostati na JIL-u JIL - jedinica intenzivne njege
više od 1 tjedna;
- skriveno ili očito krvarenje koje traje duže od 6 dana;
- terapija kortikosteroidima, neovisno o načinu primjene.

Bilješka. Neki istraživači iz SAD-a među ostalim čimbenicima rizika navode zatajenje bubrega (serumski kreatinin viši od 4 mg/dL).

II. Čirevi povezani s primjenom NSAID-a
Prema preporukama American College of Gastroenterology (2009.) za prevenciju komplikacija gastropatije izazvane nesteroidnim protuupalnim lijekovima, svi bolesnici mogu se podijeliti u sljedeće skupine prema stupnju rizika od toksičnih učinaka nesteroidnih protuupalnih lijekova na probavni trakt:

1. Visok rizik:
- postoji povijest kompliciranog ulkusa, osobito nedavnog;
- više (više od 2) čimbenika rizika.

2. Umjereni rizik (1-2 faktora rizika):
- dob iznad 65 godina;
- visoka doza NSAID;
- postoji povijest nekompliciranog ulkusa;
- istodobna primjena acetilsalicilne kiseline (uključujući niske doze), kortikosteroida ili antikoagulansa.

3. Nizak rizik: nema čimbenika rizika.

Uzimanje NSAID-a povećava rizik od krvarenja za 2,74 puta; u dobi od više od 50 godina - 5,57 puta; s prethodnim epizodama krvarenja ili tijekom uzimanja glukokortikoida - 4,76 puta; kada se kombiniraju NSAID s antikoagulansima - 12,7 puta.

Klinička slika

Klinički dijagnostički kriteriji

Hematemeza, melena, epigastrična bol, tahikardija, slabost, vrtoglavica, arterijska hipotenzija, ortostatski kolaps

Simptomi, tijek

Bolesnici s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem pokazuju hematemezu Hematemeza - povraćanje krvi ili krvi pomiješane s bljuvotinom; javlja se kod želučanog krvarenja.
, melena Melena - ispuštanje izmeta u obliku ljepljive crne mase; obično znak gastrointestinalnog krvarenja.
, kao i dodatno simptome i znakove hipovolemije različitog stupnja.

Znakovi hipovolemije Hipovolemija (sin. oligemija) je smanjena ukupna količina krvi.
:
- pad krvnog tlaka (sistoličkog ili prosječnog) za više od 20 mmHg. Art., ležeći, ili više od 10 mm Hg. čl., sjedi;
- ubrzan rad srca za više od 20/min;
- pad hemoglobina za više od 20 g/l.

Talog od kave, melena Melena - ispuštanje izmeta u obliku ljepljive crne mase; obično znak gastrointestinalnog krvarenja.
, primjesa krvi u aspiratu iz želuca kroz sondu, pozitivni testovi na krv u stolici potvrđuju činjenicu krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (GIT).

Hematemeza očituje se u obliku povraćanja krvi, bilo povraćanje u nepromijenjenom obliku, bilo povraćanje u obliku tamnosmeđe zrnaste tvari („talog kave“) - nastaje kao posljedica dugotrajnog prisustva krvi u želucu i pretvorbe hemoglobina u methemoglobin klorovodičnom kiselinom.

Melena(pojava promijenjene krvi u rektumu) prepoznaje se po crnoj, rijetkoj stolici, ponekad crvene boje (kada je krv svježa i ima karakterističan oštar miris). To je zbog oksidacije hema intestinalnim i bakterijskim enzimima i ukazuje da je izvor krvarenja vjerojatno u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta i definitivno proksimalno od ileocekalnog Ileocekalno - odnosi se na područje gdje se spajaju ileum i cekum.
anastomoza. Treba imati na umu da melena Melena - ispuštanje izmeta u obliku ljepljive crne mase; obično znak gastrointestinalnog krvarenja.
može trajati nekoliko dana nakon prestanka aktivnog krvarenja. Ova činjenica može zbuniti liječnike. Osim toga, potrebno je razlikovati melenu od posljedica uzimanja preparata željeza, koji uzrokuju pojavu ljepljive, ali relativno tvrde, sivo-crne stolice.
S pojačanim gastrointestinalnim motilitetom (na primjer, stimulacija proserinom) i smanjenjem funkcije stvaranja kiseline u želucu, melena Melena - ispuštanje izmeta u obliku ljepljive crne mase; obično znak gastrointestinalnog krvarenja.
može sadržavati primjesu svježe, nepromijenjene krvi, što također može uzrokovati dijagnostičku pogrešku.

Rektalno krvarenje nepromijenjene krvi izravno sugerira da je izvor krvarenja debelo crijevo, rektum ili anus. Međutim, treba imati na umu da se teško krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta može očitovati na isti način. Stoga, u bolesnika s masivnim rektalnim krvarenjem s nepromijenjenom krvlju, osobito ako postoje znakovi hipovolemije Hipovolemija (sin. oligemija) je smanjena ukupna količina krvi.
, treba isključiti krvarenje iz želuca ili dvanaesnika.
Ako su pacijenti prethodno bili podvrgnuti operaciji aorte s transplantatom, treba razmotriti mogućnost aortoenterične fistule uz savjetovanje s vaskularnim kirurgom.

Dijagnostika

Prethodno umetanje nazogastrične sonde za evakuaciju krvnih ugrušaka i poboljšanje točnosti endoskopije nije univerzalno prihvaćeno.

Glavna metoda je endoskopija (FGDS), koji treba završiti što je prije moguće (prvi dan nakon prijema). Endoskopski pregled izvodi se uz sedaciju benzodiazepinima, no ako bolesnik povrati veću količinu krvi, može se primijeniti opća anestezija s endotrahealnom intubacijom cjevčicom s manžetom.

Endoskopski pregled treba započeti s pacijentom postavljenim strogo na lijevoj strani, jer se time osigurava nakupljanje krvi u području fundusa želuca, gdje se rijetko pojavljuju čirevi. Ako je potrebno pregledati fundus želuca, tada se pacijent okrene na desni bok i podigne uzglavni kraj kolica kako bi krv krenula prema antrumu. Nakon što endoskop prođe kroz ezofagogastrični spoj, naizgled opstruktivna zbirka krvi i ugrušaka obično se ne otkriva. Sve dok se želudac može rastegnuti, umjerena količina krvi rijetko će ometati odgovarajuću vizualizaciju izvora krvarenja. Najvjerojatnije će biti vidljiv ugrušak koji prekriva čir. Važno je pokušati ga isprati kako biste utvrdili koliko čvrsto stoji na mjestu - to utječe na prognozu i liječenje, a pažljivo pranje rijetko ubrzava krvarenje.

Ako ima previše krvi u želucu za adekvatan pregled, neophodan je ispiranje. Cijev za ispiranje od 40 Fr idealno je umetnuta u želudac, gdje se izravno izvodi sukcija. Na taj se način obično ukloni dovoljno krvi i ugrušaka da se omogući pregled. Ako to ne pomogne, isperite Lavaža - ispiranje tjelesne šupljine (na primjer, debelog crijeva ili želuca) vodom ili medicinskom otopinom
provodi se uvođenjem litre vode kroz kanal. Zahvaljujući tome, ugrušci će se razbiti i zatim se mogu lako ukloniti kroz cijev postavljenu na odgovarajuće mjesto.

FGDS FGDS - fibrogastroduodenoskopija (instrumentalni pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika optičkim endoskopom)
treba hitno provesti kod svih rizičnih pacijenata koji imaju krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava, neobjašnjiv pad hemoglobina (hematokrit u djece) ili pozitivne testove na okultnu krv u stolici.

Laboratorijska dijagnostika

Krvne pretrage: hemoglobin, hematokrit, broj crvenih krvnih zrnaca, broj trombocita, vrijeme zgrušavanja, koagulogram, krvna grupa i Rh faktor, acidobazna ravnoteža ABC - acidobazno stanje - ravnoteža kiselina i baza, odnosno odnos vodikovih i hidroksilnih iona u biološkim medijima organizma (krv, međustanična i likvor i dr.)
.

Analiza stolice: određivanje okultne krvi.

Diferencijalna dijagnoza

Treba ga razlikovati od krvarenja iz drugih dijelova gastrointestinalnog trakta (jednjak, dvanaesnik, tanko crijevo); s želučanim krvarenjem druge etiologije (akutni erozivni gastritis, proširene vene, vaskularne malformacije, polip, karcinom, leiomiom, limfom itd.).

Komplikacije

Moguće komplikacije:
- šok;
- anemija;
- konzumna koagulopatija;
- ponovljeno krvarenje.

Prema suvremenim konceptima, rizik od ponovnog krvarenja i/ili smrti povezan je sa sljedećim endoskopskim znakovima:
- otkrivanje izložene žile na dnu ulkusa (rizik 90%);
- izložena žila na dnu ulkusa bez vidljivog krvarenja (50% rizika);
- veliki neformirani "crveni" tromb koji prekriva defekt i ne zatvara se kada se ulkus ispere izotoničnom otopinom natrijevog klorida (rizik 25%).

Prema Međunarodnim smjernicama kliničke prakse za liječenje bolesnika s nevarikoznim krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (konsenzusni sastanak održan u lipnju 2002. pod pokroviteljstvom Kanadske udruge gastroenterologa), rizik od ponovnog krvarenja može se odrediti korištenjem donje tablice.

Statistički značajni prediktori ponovnog krvarenja

Faktori rizika	Indikatori povećanog rizika
Klinički čimbenici
Dob > 65 godina	1,3
Starost > 70 godina	2,3
Šok (sist. BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Opći status (ASA*)	1,94-7,63
Popratne bolesti	1,6-7,63
Nestabilna razina svijesti	3,21 (1,53-6,74)
Nastavak krvarenja	3,14 (2,4-4,12)
Prethodna transfuzija krvi	Nedefinirano
Laboratorijski faktori
Hemoglobin< 100 г/л или hematokrit< 0,3	0,8-2,99
Koagulopatija (produljeni aPTT)	1,96 (1,46-2,64)
Znakovi krvarenja
Melena	1,6 (1,1-2,4)
Grimizna krv na rektalnom pregledu	3,76 (2,26-6,26)
Krv u želucu ili cijevi	1,1-11,5
Hematemeza	1,2-5,7
Endoskopski faktori
Aktivno krvarenje tijekom endoskopije	2,5-6,48
Znakovi visokog rizika	1,91-4,81
Ugrušak na dnu čira	1,72-1,9
Veličina ulkusa > 2 cm	2,29-3,54
Prisutnost peptičkog ulkusa	2,7 (1,2-4,9)
Lokalizacija ulkusa
Manja zakrivljenost želuca	2,79
Gornji zid	13,9
Stražnji zid	9,2

* ASA - Američko društvo anesteziologa

Medicinski turizam

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje u inozemstvu

Koji je najbolji način da vas kontaktiramo?

Podnesite prijavu za medicinski turizam

Medicinski turizam

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Čir želuca(GD) je multifaktorijalna kronična bolest praćena stvaranjem čira na želucu s mogućom progresijom i razvojem komplikacija.

Akutni ulkus je duboki defekt sluznice, koji prodire do mišićne ploče sluznice i dublje. Akutni ulkusi često su pojedinačni; imaju okrugli ili ovalni oblik; u presjeku izgledaju kao piramida. Veličina akutnih ulkusa kreće se od nekoliko mm do nekoliko cm, a lokalizirani su na maloj krivini. Dno ulkusa prekriveno je fibrinoznim plakom, ima glatke rubove, ne izdiže se iznad okolne sluznice i ne razlikuje se od nje po boji. Često dno ulkusa ima prljavo sivu ili crnu boju zbog primjesa hematin hidroklorida.
Mikroskopski: blagi ili umjereni upalni proces na rubovima ulkusa; nakon odbacivanja nekrotičnih masa na dnu ulkusa - tromboziranih ili zjapećih žila. Kada akutni ulkus zacijeli unutar 7-14 dana, nastaje ožiljak (nepotpuna regeneracija). U rijetkim slučajevima, nepovoljan ishod može dovesti do kroničnog ulkusa.

Perforacija ulkusa predstavlja pojavu prolaznog defekta u stijenci želuca na mjestu ulkusa.

U slučaju kombinacije tako teških komplikacija, klinička slika perforiranog ulkusa je netipična. Konkretno, peritonealni simptomi i bol su manje izraženi, a možda neće biti oštre napetosti trbušnih mišića. To je osobito vidljivo kada se perforacija ulkusa javlja u pozadini tekućeg obilja Profuzno - obilno, jako (krvarenje, proljev).
krvarenje kod oslabljenog bolesnika koji krvari. Perforirani ulkusi u takvih bolesnika često se kasno dijagnosticiraju, zbog čega se značajno povećava rizik operacije, a postoperativni mortalitet višestruko (20-25% veći nego kod perforiranog ili samo krvarećeg ulkusa).
Rijedak slučaj kombinacije krvarenja i perforacije je perforacija ulkusa prednje stijenke organa i krvarenje iz drugog ulkusa koji se nalazi na stražnjoj stijenci ("ljubeći" ulkusi) i prodiru u pozadinska tkiva i organe. Prepoznavanje takvog izvora krvarenja je teško.

Razdoblje nastanka

Minimalno razdoblje pojavljivanja (u danima): 1

Maksimalno razdoblje pojavljivanja (dani): nije specificirano

Klasifikacija

Ne postoji jasna klasifikacija želučanih ulkusa s krvarenjem i perforacijom. U tom smislu, preporučljivo je koristiti klasifikaciju dominantnih simptoma ili morfoloških znakova.

Krvarenje
Klasifikacija Forrest(1974.) ima važnu ulogu u procjeni rizika ponovnog krvarenja i smrti bolesnika. Na temelju endoskopske slike moguće je odrediti volumen endoskopskih manipulacija za postizanje hemostaze. Hemostaza - 1) u kirurgiji - zaustavljanje krvarenja; 2) u patologiji (sin. zastoj krvi) - zaustavljanje protoka krvi u žilama organa ili tkiva.
ili odrediti indikacije za operaciju.

- F1A- mlazno krvarenje iz čira;

- F1B- kapajuće krvarenje iz čira;

-FIIA- trombozirane žile na dnu ulkusa;

-FIIV- krvni ugrušak koji prekriva čir;

- FIIC- ulkus bez znakova krvarenja ili uključivanja hematina klorovodične kiseline na dnu ulkusa;

- FIII- izvori krvarenja nisu otkriveni ili ulkus nema znakova krvarenja.

Što se tiče dijagnoze i značaja prognoze relapsa, tip IIA (vidljiva krvna žila) izaziva najviše rasprava. Vidljiva posuda na dnu čira može biti predstavljena "satnim" trombom ili "bisernim" tuberkulom.

"Sat" tromb je tromb koji zatvara defekt u erodiranoj žili, a izgleda kao crvena ili crna kvrga koja strši iznad žutog dna ulkusa. U nekim slučajevima, oko "satnog" tromba može biti vidljiv dio očuvane stijenke žile u obliku bisernog ruba.

"Biser" tuberkuloza je erodirana žila, čiji je defekt u stijenci zatvoren zbog njenog spazma, a ne tromba. Kvržica ima biserno-bjelkastu boju i uzdiže se iznad dna čira.

Brojni istraživači preporučuju označavanje prisutnosti ili odsutnosti vidljive žile u protokolu znakovima " v+"I" v-". Dakle, prisutnost "bisernog" tuberkuloze ili "satnog" tromba s bisernim rubom tumačit će se kao vrsta FIIA v+(rizik od ponovnog krvarenja u ovom slučaju je posebno visok). Tip FIIA v- dijagnosticiran u prisutnosti "satnog" krvnog ugruška bez bisernog ruba.

Usporedna studija endoskopske slike i morfoloških studija utvrdila je da ako EGDS otkrije kvržicu biserne boje ili crvenu kvržicu s bisernim rubom (tip FIIA v+) na dnu ulkusa, tada tijekom morfološke studije vaskularna stijenka strši. iznad dna ulkusa i prisutno je teže oštećenje vaskularne stijenke, nego u slučajevima kada EGD otkriva tromb „satnog” oblika bez bisernog ruba (tip FIIA v-) (Chen i sur., 1997.).

U istraživanju J.W. Zakon i sur. (1998.) pokazali su da je u većine pacijenata erodirana žila prekrivena fiksiranim trombom-ugruškom.

Rizik ponovnog krvarenja smatra se niskim s endoskopskim izgledom u skladu s tipom FIIC (ravna crna točka).

Morfološkim pregledom u 20% bolesnika s čistim (bijelim) dnom (tip FIII) nalazi se erodirana žila na dnu ulkusa. Očigledno, bijela boja žile nije vidljiva tijekom endoskopskog pregleda zbog maskiranja fibrinom. U ovoj situaciji klinička slika i laboratorijski podaci od posebne su važnosti za endoskopistu, budući da određena ograničenja konvencionalne vizualne procjene stvaraju preduvjete za pogrešno određivanje rizika ponovnog krvarenja kao minimalnog. Primjena videoendoskopa i Doppler pregleda povećava mogućnost otkrivanja žile na dnu ulkusa.

Pitanje daljnjeg liječenja bolesnika odlučuje se nakon vizualne procjene izvora krvarenja.

Perforacija

Prema kliničkom tijeku:

Tipičan oblik je istjecanje sadržaja u slobodnu trbušnu šupljinu;

Atipični oblik - defekt je prekriven omentumom ili susjednim organom.

Etiologija i patogeneza

Etiologija: akutni čir na želucu.
Patogeneza je erozija svih slojeva stijenke želuca želučanim sokom u kombinaciji s povećanjem intragastričnog tlaka i procesima koji dovode do erozivnog krvarenja iz ulkusa.

Epidemiologija

Dob: Uglavnom stariji

Znak prevalencije: Izuzetno rijedak

Omjer spolova (m/ž): 5

Izuzetno je rijetka.

Klinička slika

Klinički dijagnostički kriteriji

Oštar bol u trbuhu, napetost trbušnih mišića, mučnina, hematemeza, povraćanje taloga kave, melena, bljedilo, tahikardija, vrtoglavica

Simptomi, tijek

1. Sindrom boli - izrazito intenzivna, "bodežna" bol u epigastričnoj regiji, koja se javlja iznenada, bez "prekursora" (ponekad nakon jela). Bol je u početku lokalizirana u dnu želuca ili u desnom gornjem kvadrantu, ali brzo postaje difuzna.
Kod pojave boli bolesnik se nastoji što manje kretati i nastoji zauzeti udoban položaj tijela u kojem se bol osjeća nešto slabije.
Napetost trbušnih mišića brzo raste i prelazi od lokalizirane u desnom gornjem kvadrantu do difuzne, a tada trbuh postaje tvrd kao daska. Respiratorni pokreti trbušnih mišića postaju površni, slabe i postupno prestaju.

Pri postavljanju dijagnoze važan je nestanak jetrene tuposti nakon perkusije. Kada se pacijent okrene na desni bok, osjeća bolove u lijevom ramenu, a kada se okrene na lijevi, osjeća bolove u desnom ramenu.
Stanje bolesnika se brzo pogoršava i nakon 6-8 sati razvija znakove difuznog peritonitisa. Peritonitis je upala peritoneuma.
, često - pneumoperitoneum Pneumoperitoneum - 1. Prisutnost plina u peritonealnoj šupljini. 2. Ispunjenje retroperitonealnog prostora plinom
(nestanak jetrene tuposti tijekom perkusije, vizualizacija plina ispod dijafragme tijekom obične fluoroskopije). Pacijent također doživljava rastući vaskularni kolaps, suh jezik i groznicu.
Analiza krvi otkriva neutrofilnu leukocitozu s pomakom ulijevo i ubrzani ESR.
Smrtnost od difuznog fibrinozno-gnojnog peritonitisa ostaje značajna.

Ograničenu, pokrivenu perforaciju, koja se javlja s razvojem ograničenog peritonitisa, karakteriziraju manje izraženi simptomi:
- postupno izumiranje upalnog procesa;
- lagana lokalna bol;
- leukocitoza;
- niska temperatura;
- blagi simptomi peritonealne iritacije.
Međutim, čak i uz takav tijek, uvijek postoji rizik od razvoja akutnog peritonitisa i stvaranja apscesa u trbušnoj šupljini, jetri i ispod dijafragme.

2. Prodiranje Penetracija je komplikacija peptičkog ulkusa u obliku širenja infiltrativno-destruktivnog procesa (prodor s destrukcijom) iz želuca ili dvanaesnika u debljinu susjednog organa - jetre, gušterače, omentuma.
je posljedica progresivnog razaranja stijenke želuca ili dvanaesnika. Prati ga stvaranje adhezivnog procesa, koji fiksira dno čira na susjedni organ, sprječavajući čir da se probije u slobodnu trbušnu šupljinu. Nakon penetracije nastaje upalni infiltrat, priraslice, a ponekad i ograničeni apsces.
Češći su penetrirajući ulkusi duodenuma nego želuca. Najčešće se probija gušterača, zatim hepatoduodenalni ligament, jetra, mali omentum, žučni mjehur i žučni vodovi, transverzalni kolon itd.

Prilikom dijagnosticiranja penetracije treba imati na umu sljedeće čimbenike:(Radbil O.S.):
1. Penetracije se najčešće javljaju kod očito ulcerativnih bolesnika sa starim, usporenim procesom, u srednjoj i starijoj dobi.
2. Penetracija je karakterizirana pogoršanjem bolnih osjeta koji postaju trajni, često se to pogoršanje ponavlja u kratkim vremenskim intervalima ("stepenaste" penetracije), a uz bol je često povezano i povraćanje.
3. Penetraciju karakteriziraju lokalne (simptomi peritonealne iritacije, upalni infiltrat) i opće promjene (upalne promjene u krvi - leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo, povećan ESR).
4. Tijekom penetracije razvijaju se simptomi koji karakteriziraju oštećenje organa u kojem nastaje.
Kada ulkus prodre u gušteraču, razina serumske amilaze i lipaze značajno se povećava nakon stimulacije gušterače sekretinom. Treba imati na umu da je povećanje aktivnosti enzima također moguće s istodobnim pankreatitisom bez penetracije.

U slučaju prodiranja ulkusa u žučne kanale i žučni mjehur nastaju unutarnje fistule koje uzrokuju teški kolangitis Kolangitis je upala žučnih vodova.
, a ponekad i malignitet Maligizacija je stjecanje stanica normalnog ili patološki promijenjenog tkiva (na primjer, benigni tumor) svojstava stanica malignog tumora.
prodrli organ.
Rentgenskim pregledom često se otkriva infiltrativna osovina i poremećaji peristaltike u području “niše”.

Penetracija se može kombinirati s želučanim krvarenjem.

3. Krvarenje.
Pacijent s peptičkim ulkusom može imati dvije vrste krvarenja:
- iznenadno masivno krvarenje(predznak je novog pogoršanja);
- lagano krvarenje(najčešće se javlja zbog uzimanja prekomjernih količina kontraindiciranih lijekova).

Mali ulkus može svakodnevno krvariti, zbog čega pacijent gubi krv u stolici (nije crne boje). U ovom slučaju, jedina manifestacija stanja može biti nemotivirani umor.

S masivnim ulcerativnim krvarenjem opaža se karakteristična klinička slika: crna rijetka stolica, mučnina, zimica, a ponekad i nesvjestica tijekom ili nakon defekacije.
Crna stolica se češće opaža u bolesnika s duodenalnim ulkusom. U bolesnika s čirom na želucu prevladava krvavo povraćanje ili povraćanje “taloga kave”.
Ulcerozno krvarenje može biti prvi ili rani znak bolesti. U nekim slučajevima prvi znak je hipokromna, mikrocitna anemija.
Ako pacijent izgubi više od 350 ml krvi, volumen krvi mu se značajno smanjuje i javljaju se sljedeći simptomi: kompenzacijske reakcije:
- vaskularni spazam, koji se očituje bljedilom;
- progresivni pad krvnog tlaka;
- smanjenje količine cirkulirajuće krvi;
- elektrokardiografska studija bilježi hipoksiju miokarda.
Uz masivno krvarenje, pacijenti razvijaju nisku temperaturu i bol prestaje (mogući protuupalni učinak gubitka krvi).

4. Kada kombinacije perforacije i krvarenja iz ulkusa Jedna od ovih komplikacija najčešće se ne identificira. To je zbog činjenice da kod bolesnika oslabljenog krvarenjem perforacija ulkusa prolazi atipično. Kada se krvarenje pojavi na pozadini jako izražene kliničke slike perforacije, također može proći nezapaženo.

U nekim slučajevima, na pozadini obilnog gastroduodenalnog krvarenja u epigastričnoj regiji, pacijent doživljava oštru "bodežnu" bol tipičnu za perforaciju čira; Primjećuje se napetost mišića prednjeg trbušnog zida ("trbuh u obliku daske"), nedostatak peristaltike i bolnost pri palpaciji trbuha. Ovi se simptomi ne opažaju kod gastroduodenalnog krvarenja bez istodobne perforacije.
Gastroduodenalno krvarenje je u pravilu bezbolno (bol koja se javlja prije nestanka krvarenja).

Drugo mjesto među gastrointestinalnim bolestima po učestalosti dijagnoze je želučani ulkus. Krvarenje tijekom toga je česta komplikacija. Nastaje zbog nepoštivanja prehrane ili korištenje pogrešne terapije. Krvarenje može biti kobno, pa je pacijentu potrebna hitna liječnička pomoć. Komplikacija se uklanja uglavnom kirurškim zahvatom.

Čir na želucu je defekt sluznice organa koji nastaje zbog agresivnog djelovanja klorovodične kiseline.

Bolest je kronična i rekurentna, a kako čir zacijeli, na površini sluznice nastaje ožiljak.

Prema statistikama, krvarenje iz čira na želucu javlja se u 10-15% pacijenata. To se događa kada posuda pukne u području oštećenja sluznice. Postoje otvorena i skrivena krvarenja. Kada je skriven, nema vanjskih manifestacija. Komplikacija se može otkriti samo pomoću Gregersenove reakcije (želučani sok, urin ili izmet tretiraju se posebnim reagensima za otkrivanje tragova krvi).

Otvoreno krvarenje iz čira na želucu manifestira se sljedećim simptomima:

• Povraćanje koje sadrži krv. Povraćani sadržaj može biti smeđi jer je krv obojena klorovodičnom kiselinom. Uz masivno krvarenje oslobađa se grimizna krv.
• Stolica je katranaste konzistencije i tamne boje.
• Znakovi gubitka krvi.

Ovisno o stupnju gubitka krvi, razlikuju se 3 vrste krvarenja:

1. Manji gubitak krvi (do 10%). Manifestira se blagim simptomima: slabost, suha usta, lagana mučnina i vrtoglavica, blagi pad krvnog tlaka.
2. Prosječni gubitak krvi (do 20%). U bolesnika se razvija hemoragijski šok 1. stupnja, dok je bolesnik pri svijesti. Glavni simptomi umjerenog krvarenja s čirom na želucu:

• mučnina, vrtoglavica;
• drhtanje udova;
• blijeda koža;
• povećan broj otkucaja srca do 100 otkucaja u minuti;
• blagi pad tlaka.

Masivni gubitak krvi (više od 25%). Karakteriziran razvojem dekompenziranog hemoragičnog šoka. Masivno krvarenje s čirom na želucu manifestira se:

Postavite svoje pitanje liječniku kliničke laboratorijske dijagnostike

Anna Poniaeva. Diplomirala je na Medicinskoj akademiji u Nižnjem Novgorodu (2007.-2014.) i specijalizaciju iz kliničke laboratorijske dijagnostike (2014.-2016.).

• tahikardija, otežano disanje;
• jaka bljedilo kože i suhe sluznice;
• puls poput niti (do 140 otkucaja u minuti);
• oštar pad krvnog tlaka (ispod 90/50);
• gubitak svijesti.

Uzroci

Ulcerozno krvarenje otvara iz sljedećih razloga:

• Infekcija. Virusi se šire kroz otvoreni čir na želucu, zahvaćajući krvne žile.
• Ozljeda površine ulkusa tijekom medicinskih postupaka (tijekom FGDS).
• Jaka tjelesna aktivnost. Tlak u žilama raste, one pucaju i otvara se ulcerozno krvarenje. Može biti manja ili ozbiljna ako je velika žila oštećena.
• Loša prehrana, konzumiranje alkohola. Začinjena, masna hrana i alkohol iritiraju već oštećenu sluznicu. Nakon jela može doći do krvavog povraćanja.
• Korištenje lijekova. Neki lijekovi su zabranjeni za korištenje za čireve jer iritiraju sluznicu. Nakon uzimanja takvih lijekova dolazi do pogoršanja, otvoreni ulkus počinje krvariti.