4.1. Piramidalni sustav

Postoje dvije glavne vrste pokreta - nevoljne i dobrovoljne. Nevoljne kretnje uključuju jednostavne automatske kretnje koje obavlja segmentalni aparat leđne moždine i moždanog debla kao jednostavan refleksni čin. Voljni svrhoviti pokreti su akti ljudskog motoričkog ponašanja. Posebni voljni pokreti (ponašanje, rad, itd.) Izvode se uz vodeće sudjelovanje cerebralnog korteksa, kao i ekstrapiramidnog sustava i segmentnog aparata leđne moždine. Kod ljudi i viših životinja provedba voljnih pokreta povezana je s piramidalnim sustavom koji se sastoji od dva neurona - središnjeg i perifernog.

Centralni motorni neuron. Voljni pokreti mišića nastaju kao rezultat impulsa koji putuju duž dugih živčanih vlakana od kore velikog mozga do stanica prednjih rogova leđne moždine. Ova vlakna tvore motorički (kortikospinalni) ili piramidalni put.

Tijela središnjih motoričkih neurona nalaze se u precentralnom girusu u citoarhitektonskim područjima 4 i 6 (slika 4.1). Ova uska zona proteže se duž središnje pukotine od bočne (Sylvian) pukotine do prednjeg dijela paracentralnog lobula na medijalnoj površini hemisfere, paralelno sa senzornim područjem korteksa postcentralnog girusa. Velika većina motoričkih neurona leži u 5. kortikalnom sloju područja 4, iako se nalaze i u susjednim kortikalnim područjima. Prevladavaju male piramidalne ili fuziformne (vretenaste) stanice koje čine osnovu za 40% vlakana piramidalnog trakta. Betzove divovske piramidalne stanice imaju aksone s debelim mijelinskim ovojnicama koje omogućuju precizne, dobro koordinirane pokrete.

Neuroni koji inerviraju ždrijelo i grkljan nalaze se u donjem dijelu precentralne vijuge. Zatim, uzlaznim redoslijedom, dolaze neuroni koji inerviraju lice, ruku, torzo i nogu. Dakle, svi dijelovi ljudskog tijela projicirani su u precentralnom girusu, kao da su naopako.

Riža. 4.1. Piramidalni sustav (dijagram).

A- Piramidalni trakt: 1 - cerebralni korteks; 2 - unutarnja kapsula; 3 - cerebralna peteljka; 4 - most; 5 - sjecište piramida; 6 - lateralni kortikospinalni (piramidalni) trakt; 7 - leđna moždina; 8 - prednji kortikospinalni trakt; 9 - periferni živac; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - kranijalni živci. B- Konveksilna površina kore velikog mozga (polja 4 i 6); topografska projekcija motoričkih funkcija: 1 - noga; 2 - torzo; 3 - ruka; 4 - četka; 5 - lice. U- Horizontalni presjek kroz unutarnju kapsulu, mjesto glavnih putova: 6 - vizualno i slušno zračenje; 7 - temporopontinska vlakna i parijeto-okcipitalno-pontinska fascikla; 8 - talamička vlakna; 9 - kortikospinalna vlakna donjeg uda; 10 - kortikospinalna vlakna do mišića trupa; 11 - kortikospinalna vlakna do gornjeg ekstremiteta; 12 - kortikalno-nuklearni put; 13 - frontalno-pontinski trakt; 14 - kortikotalamički trakt; 15 - prednja noga unutarnje kapsule; 16 - koljeno unutarnje kapsule; 17 - stražnja noga unutarnje kapsule. G- Prednja površina moždanog debla: 18 - križanje piramida

Aksoni motornih neurona tvore dva silazna puta - kortikonuklearni, koji vodi do jezgri kranijalnih živaca, i snažniji kortikospinalni trakt, koji ide do prednjih rogova leđne moždine. Vlakna piramidalnog trakta, napuštajući motorni korteks, prolaze kroz corona radiatu bijele tvari mozga i konvergiraju u unutarnju kapsulu. Somatotopskim redom prolaze kroz unutarnju kapsulu (u koljenu - kortikonuklearni trakt, u prednje 2/3 stražnjeg bedra - kortikospinalni trakt) i idu u središnji dio moždanih peteljki, spuštajući se kroz svaku polovicu baza mosta, okružena brojnim živčanim stanicama jezgrenog mosta i vlaknima različitih sustava.

Na granici medule oblongate i leđne moždine, piramidalni trakt postaje vidljiv izvana, njegova vlakna tvore izdužene piramide s obje strane središnje linije medule oblongate (otuda i njegovo ime). U donjem dijelu produžene moždine, 80-85% vlakana svakog piramidnog trakta prelazi na suprotnu stranu, tvoreći lateralni piramidalni trakt. Preostala vlakna nastavljaju se spuštati u homolateralne prednje funikule kao dio prednjeg piramidalnog trakta. U cervikalnom i torakalnom dijelu leđne moždine njegova se vlakna povezuju s motornim neuronima, osiguravajući bilateralnu inervaciju mišićima vrata, trupa i dišnih mišića, zbog čega disanje ostaje netaknuto čak i kod teških jednostranih oštećenja.

Vlakna koja su prešla na suprotnu stranu spuštaju se u sklopu lateralnog piramidalnog trakta u lateralne funikule. Oko 90% vlakana tvori sinapse s interneuronima, koji se pak povezuju s velikim α- i γ-motoneuronima prednjeg roga leđne moždine.

Vlakna koja tvore kortikonuklearni trakt usmjerena su na motoričke jezgre smještene u moždanom deblu (V, VII, IX, X, XI, XII) kranijalnih živaca i osiguravaju motoričku inervaciju mišićima lica. Motorne jezgre kranijalnih živaca su homolozi prednjih rogova leđne moždine.

Još jedan snop vlakana također je vrijedan pažnje, počevši od područja 8, koje osigurava kortikalnu inervaciju pogleda, a ne u precentralnom girusu. Impulsi koji putuju duž ovog snopa omogućuju prijateljske pokrete očnih jabučica u suprotnom smjeru. Vlakna ovog snopa u razini corona radiata pridružuju se piramidalnom traktu. Zatim prolaze ventralnije u stražnjem kraku interne kapsule, okreću se kaudalno i idu do jezgri III, IV, VI kranijalnih živaca.

Treba imati na umu da samo dio vlakana piramidnog trakta čini oligosinaptički put od dva neurona. Značajan dio silaznih vlakana tvori polisinaptičke putove koji prenose informacije iz različitih dijelova živčanog sustava. Zajedno s aferentnim vlaknima koja ulaze u leđnu moždinu kroz dorzalne korijene i prenose informacije od receptora, oligo- i polisinaptička vlakna moduliraju aktivnost motoričkih neurona (sl. 4.2, 4.3).

Periferni motorički neuron. Prednji rogovi leđne moždine sadrže motorne neurone - velike i male a- i 7-stanice. Neuroni prednjih rogova su multipolarni. Njihovi dendriti imaju više sinaptičkih

veze s raznim aferentnim i eferentnim sustavima.

Velike α-stanice s debelim i brzo provodljivim aksonima provode brze kontrakcije mišića i povezane su s divovskim stanicama kore velikog mozga. Male a-stanice s tanjim aksonima obavljaju toničnu funkciju i primaju informacije iz ekstrapiramidalnog sustava. 7-Stanice s tankim i sporo provodljivim aksonom inerviraju proprioceptivna mišićna vretena, regulirajući njihovo funkcionalno stanje. 7-Motoneuroni su pod utjecajem silaznog piramidalnog, retikularno-spinalnog i vestibulospinalnog trakta. Eferentni utjecaji 7-vlakana omogućuju finu regulaciju voljnih pokreta i sposobnost regulacije jačine receptorskog odgovora na istezanje (sustav 7-motoneuron-vreteno).

Osim samih motornih neurona, u prednjim rogovima leđne moždine nalazi se sustav interneurona koji osiguravaju

Riža. 4.2. Provodni putevi leđne moždine (dijagram).

1 - snop u obliku klina; 2 - tanka greda; 3 - stražnji spinocerebelarni trakt; 4 - prednji spinocerebelarni trakt; 5 - lateralni spinotalamički trakt; 6 - dorzalni tegmentalni trakt; 7 - dorso-maslinski trakt; 8 - prednji spinotalamički trakt; 9 - prednji vlastiti snopovi; 10 - prednji kortikospinalni trakt; 11 - tegnospinalni trakt; 12 - vestibulospinalni trakt; 13 - olivo-spinalni trakt; 14 - crveni nuklearni spinalni trakt; 15 - lateralni kortikospinalni trakt; 16 - stražnje vlastite grede

Riža. 4.3. Topografija bijele tvari leđne moždine (dijagram). 1 - prednja vrpca: plava označava putove iz cervikalnog, prsnog i lumbalnog segmenta, ljubičasta - iz sakralnog; 2 - bočna vrpca: plava označava putove od cervikalnih segmenata, plava - od prsnog, ljubičasta - od lumbalnog; 3 - stražnja vrpca: plava označava putove od cervikalnih segmenata, plava - od torakalnih, tamnoplava - od lumbalnih, ljubičasta - od sakralnih

regulacija prijenosa signala iz gornjih dijelova središnjeg živčanog sustava, perifernih receptora odgovornih za interakciju susjednih segmenata leđne moždine. Neki od njih imaju olakšavajući učinak, drugi imaju inhibitorni učinak (Renshawove stanice).

U prednjim rogovima motorni neuroni tvore skupine organizirane u stupove u nekoliko segmenata. Ovi stupci imaju određeni somatotopski poredak (slika 4.4). U cervikalnom području bočno smješteni motorni neuroni prednjeg roga inerviraju šaku i ruku, a motorni neuroni distalnih stupova inerviraju mišiće vrata i prsnog koša. U lumbalnoj regiji motorni neuroni koji inerviraju stopalo i nogu također su smješteni lateralno, a oni koji inerviraju mišiće trupa su medijalno.

Aksoni motoričkih neurona napuštaju leđnu moždinu u sklopu prednjih korijena, sjedinjuju se sa stražnjim korijenima, tvoreći zajednički korijen, te se, kao dio perifernih živaca, usmjeravaju na poprečno-prugastu muskulaturu (slika 4.5). Dobro mijelinizirani, brzo provodljivi aksoni velikih α-stanica protežu se izravno do poprečno-prugastih mišića, tvoreći neuromuskularne spojeve ili završne ploče. Živci također uključuju eferentna i aferentna vlakna koja izlaze iz bočnih rogova leđne moždine.

Vlakno skeletnog mišića inervira akson samo jednog α-motoneurona, ali svaki α-motoneuron može inervirati različiti broj vlakana skeletnog mišića. Broj mišićnih vlakana koje inervira jedan α-motoneuron ovisi o prirodi regulacije: na primjer, u mišićima s finom motorikom (na primjer, očni, zglobni mišići), jedan α-motoneuron inervira samo nekoliko vlakana, au

Riža. 4.4. Topografija motoričkih jezgri u prednjim rogovima leđne moždine u razini cervikalnog segmenta (dijagram). Lijevo je opći raspored stanica prednjeg roga; s desne strane - jezgre: 1 - posteromedial; 2 - anteromedijalni; 3 - prednji dio; 4 - središnje; 5 - anterolateralni; 6 - posterolateralno; 7 - posterolateralno; I - gama eferentna vlakna od malih stanica prednjih rogova do neuromuskularnih vretena; II - somatska eferentna vlakna, dajući kolaterale medijalno smještenim Renshaw stanicama; III - želatinozna tvar

Riža. 4.5. Poprečni presjek kralježnice i leđne moždine (dijagram). 1 - spinozni proces kralješka; 2 - sinapsa; 3 - kožni receptor; 4 - aferentna (osjetljiva) vlakna; 5 - mišić; 6 - eferentna (motorna) vlakna; 7 - tijelo kralješka; 8 - čvor simpatičkog debla; 9 - spinalni (osjetljivi) čvor; 10 - siva tvar leđne moždine; 11 - bijela tvar leđne moždine

mišićima proksimalnih udova ili u mišićima rektus dorsi, jedan α-motoneuron inervira tisuće vlakana.

α-motoneuron, njegov motorni akson i sva mišićna vlakna koja on inervira čine takozvanu motornu jedinicu, koja je glavni element motoričkog akta. U fiziološkim uvjetima, pražnjenje α-motoneurona dovodi do kontrakcije svih mišićnih vlakana motorne jedinice.

Skeletna mišićna vlakna jedne motoričke jedinice nazivaju se mišićna jedinica. Sva vlakna jedne mišićne jedinice pripadaju istom histokemijskom tipu: I, IIB ili IIA. Motorne jedinice koje se sporo kontrahiraju i otporne su na umor klasificiraju se kao spore (S - usporiti) a sastoje se od vlakana tipa I. Mišićne jedinice skupine S osiguravaju energiju putem oksidativnog metabolizma i karakteriziraju ih slabe kontrakcije. motorne jedinice,

koji dovode do brzih fazičkih pojedinačnih mišićnih kontrakcija, dijele se u dvije skupine: brzo zamaranje (FF - brzo umoran) i brz, otporan na zamor (FR - otporan na brzo zamaranje). FF skupina sadrži mišićna vlakna tipa IIB s glikolitičkim metabolizmom energije i jakim kontrakcijama, ali umorom. FR skupina uključuje mišićna vlakna tipa IIA s oksidativnim metabolizmom i visokom otpornošću na umor, a njihova kontraktilna snaga je srednja.

Osim velikih i malih α-motoneurona, prednji rogovi sadrže brojne 7-motoneurone - manje stanice promjera soma do 35 μm. Dendriti γ-motoneurona manje su razgranati i orijentirani pretežno u poprečnoj ravnini. 7-motoneuroni koji se projiciraju na određeni mišić nalaze se u istoj motoričkoj jezgri kao i α-motoneuroni. Tanak, sporo provodljivi akson γ-motoneurona inervira intrafuzalna mišićna vlakna koja čine proprioceptore mišićnog vretena.

Velike a-stanice povezane su s divovskim stanicama cerebralnog korteksa. Male a-stanice imaju vezu s ekstrapiramidalnim sustavom. Stanje mišićnih proprioceptora regulirano je preko 7-stanica. Među različitim mišićnim receptorima najvažnija su neuromuskularna vretena.

Aferentna vlakna, koja se nazivaju prstenasto-spiralna ili primarna vlakna, imaju prilično debeo mijelinski omotač i brzo su provodljiva vlakna. Ekstrafuzalna vlakna u opuštenom stanju imaju konstantnu duljinu. Kada je mišić istegnut, vreteno je istegnuto. Prstenasto-spiralni završeci reagiraju na rastezanje stvaranjem akcijskog potencijala, koji se prenosi do velikog motoričkog neurona duž brzoprovodljivih aferentnih vlakana, a zatim opet preko brzoprovodljivih debelih eferentnih vlakana - ekstrafuzalnih mišića. Mišić se kontrahira i vraća mu se izvorna duljina. Svako istezanje mišića aktivira ovaj mehanizam. Lupkanje mišićne tetive uzrokuje njeno rastezanje. Vretena odmah reagiraju. Kada impuls stigne do motornih neurona u prednjem rogu leđne moždine, oni reagiraju izazivanjem kratke kontrakcije. Ovaj monosinaptički prijenos je temelj svih proprioceptivnih refleksa. Refleksni luk ne pokriva više od 1-2 segmenta leđne moždine, što je važno pri određivanju mjesta lezije.

Mnoga mišićna vretena imaju ne samo primarne nego i sekundarne završetke. Ovi završeci također reagiraju na podražaje istezanja. Njihov se akcijski potencijal proteže u središnjem smjeru duž

tanka vlakna koja komuniciraju s interneuronima odgovornima za recipročna djelovanja odgovarajućih mišića antagonista.

Samo mali broj proprioceptivnih impulsa dopire do moždane kore; većina se prenosi preko povratnih prstenova i ne dopire do kortikalne razine. To su elementi refleksa koji služe kao temelj voljnih i drugih pokreta, kao i statičkih refleksa koji se suprotstavljaju sili gravitacije.

I tijekom voljnog napora i tijekom refleksnog pokreta, prvi se aktiviraju najtanji aksoni. Njihove motorne jedinice stvaraju vrlo slabe kontrakcije, što omogućuje finu regulaciju početne faze mišićne kontrakcije. Kako se regrutiraju motorne jedinice, postupno se regrutiraju α-motoneuroni sa sve većim promjerom aksona, što je popraćeno povećanjem napetosti mišića. Redoslijed uključivanja motornih jedinica odgovara redoslijedu povećanja promjera njihovog aksona (načelo proporcionalnosti).

Metodologija istraživanja

Provodi se inspekcija, palpacija i mjerenje volumena mišića, utvrđuje se volumen aktivnih i pasivnih pokreta, mišićna snaga, mišićni tonus, ritam aktivnih pokreta i refleksi. Za utvrđivanje prirode i lokalizacije poremećaja kretanja s klinički beznačajnim simptomima koriste se elektrofiziološke metode.

Proučavanje motoričke funkcije počinje ispitivanjem mišića. Obratite pozornost na atrofiju ili hipertrofiju. Mjerenjem opsega mišića centimetarskom vrpcom možete procijeniti ozbiljnost trofičkih poremećaja. Ponekad se mogu primijetiti fibrilarni i fascikularni trzaji.

Aktivni pokreti se provjeravaju redom u svim zglobovima (tablica 4.1) i izvodi ih ispitanik. Mogu biti odsutni ili ograničenog volumena i oslabljeni. Potpuni izostanak aktivnih pokreta naziva se paraliza ili plegija, a ograničenje opsega pokreta ili smanjenje njihove snage naziva se pareza. Paraliza ili pareza jednog ekstremiteta naziva se monoplegija ili monopareza. Paraliza ili pareza obje ruke naziva se gornja paraplegija, odnosno parapareza, paraliza ili parapareza nogu - donja paraplegija ili parapareza. Paraliza ili pareza dvaju udova istog naziva naziva se hemiplegija ili hemipareza, paraliza tri uda - triplegija, paraliza četiri uda - kvadriplegija ili tetraplegija.

Tablica 4.1. Periferna i segmentalna inervacija mišića

Nastavak tablice 4.1.

Nastavak tablice 4.1.

Kraj tablice 4.1.

Pasivni pokreti određuju se kada su mišići ispitanika potpuno opušteni, što omogućuje isključivanje lokalnog procesa (na primjer, promjene u zglobovima) koji ograničava aktivne pokrete. Proučavanje pasivnih pokreta je glavna metoda proučavanja mišićnog tonusa.

Ispituje se volumen pasivnih pokreta u zglobovima gornjeg ekstremiteta: rame, lakat, ručni zglob (fleksija i ekstenzija, pronacija i supinacija), pokreti prstiju (fleksija, ekstenzija, abdukcija, adukcija, opozicija i prsta prema malom prstu). ), pasivni pokreti u zglobovima donjih ekstremiteta: kuk, koljeno, gležanj (fleksija i ekstenzija, rotacija prema van i unutra), fleksija i ekstenzija prstiju.

Snaga mišića određuje se dosljedno u svim skupinama s aktivnim otporom bolesnika. Na primjer, pri proučavanju snage mišića ramenog obruča, od pacijenta se traži da podigne ruku u vodoravnu razinu, odupirući se pokušaju ispitivača da spusti ruku; zatim predlažu podizanje obje ruke iznad vodoravne linije i držanje, pružajući otpor. Da bi se odredila snaga mišića podlaktice, od pacijenta se traži da savije ruku u zglobu lakta, a ispitivač je pokušava ispraviti; Također se procjenjuje snaga abduktora i aduktora ramena. Za procjenu snage mišića podlaktice, pacijentu se daje zadatak

omogućujući izvođenje pronacije i supinacije, fleksije i ekstenzije šake uz otpor tijekom pokreta. Da bi se odredila snaga mišića prsta, od pacijenta se traži da napravi "prsten" od prvog prsta i redom od svakog drugog, a ispitivač ga pokušava slomiti. Snaga se provjerava odmicanjem V prsta od IV i spajanjem ostalih prstiju, dok se šaka stisne u šaku. Snaga mišića zdjeličnog pojasa i kuka ispituje se izvođenjem zadatka podizanja, spuštanja, adukcije i abdukcije kuka uz otpor. Snaga bedrenih mišića ispituje se traženjem od bolesnika da savije i ispravi nogu u koljenom zglobu. Da bi se ispitala snaga mišića potkoljenice, od pacijenta se traži da savije stopalo, a ispitivač ga drži ravno; zatim dobivaju zadatak ispraviti stopalo savijeno u skočnom zglobu, svladavajući otpor ispitivača. Snaga mišića nožnih prstiju također se utvrđuje kada ispitivač pokušava savijati i ispravljati prste i zasebno savijati i ispravljati i prst.

Da bi se identificirala pareza udova, provodi se Barreov test: paretična ruka, ispružena prema naprijed ili podignuta prema gore, postupno se spušta, noga podignuta iznad kreveta također se postupno spušta, a zdrava se drži u zadanom položaju (Sl. 4.6). Blaga pareza može se otkriti ispitivanjem ritma aktivnih pokreta: od bolesnika se traži da pronira i supinira ruke, stisne šake i otpusti ih, pomiče noge, kao kad vozi bicikl; nedovoljna snaga uda očituje se u tome što se on brže zamara, pokreti se izvode sporije i manje spretno nego zdravim udom.

Mišićni tonus je refleksna napetost mišića koja osigurava pripremu za izvođenje pokreta, održavanje ravnoteže i držanja tijela te sposobnost mišića da se odupre istezanju. Dvije su komponente mišićnog tonusa: vlastiti tonus mišića, koji

ovisi o karakteristikama metaboličkih procesa koji se u njemu odvijaju i neuromuskularnom tonusu (refleksu), koji je uzrokovan istezanjem mišića, tj. iritacija proprioceptora i određena je živčanim impulsima koji dopiru do ovog mišića. Toničke reakcije temelje se na refleksu istezanja, čiji se luk zatvara u leđnoj moždini. Upravo taj ton leži u

Riža. 4.6. Barre test.

Paretička noga se brže spušta

osnova raznih toničkih reakcija, uključujući i antigravitacijske, koje se provode u uvjetima održavanja veze između mišića i središnjeg živčanog sustava.

Na tonus mišića utječu spinalni (segmentni) refleksni aparat, aferentna inervacija, retikularna formacija, kao i cervikalni tonički centri, uključujući vestibularne centre, mali mozak, sustav crvene jezgre, bazalne ganglije itd.

Mišićni tonus procjenjuje se opipavanjem mišića: kod smanjenja mišićnog tonusa mišić je mlohav, mekan, tijestast, kod povišenog tonusa gušće je konzistencije. Međutim, odlučujući čimbenik je proučavanje mišićnog tonusa kroz ritmičke pasivne pokrete (fleksori i ekstenzori, aduktori i abduktori, pronatori i supinatori), koji se izvode uz maksimalnu relaksaciju ispitanika. Hipotonija je smanjenje mišićnog tonusa, dok je atonija njegov nedostatak. Smanjenje mišićnog tonusa prati pojava simptoma Orshanskog: kada se podigne prema gore (kod pacijenta koji leži na leđima) noga se ispravlja u zglobu koljena, ona se hiperekstendira u ovom zglobu. Hipotonija i atonija mišića javljaju se uz perifernu paralizu ili parezu (poremećaj eferentnog dijela refleksnog luka s oštećenjem živca, korijena, stanica prednjeg roga leđne moždine), oštećenje malog mozga, moždanog debla, strijatuma i stražnjeg uzice leđne moždine.

Mišićna hipertenzija je napetost koju osjeća ispitivač tijekom pasivnih pokreta. Postoje spastična i plastična hipertenzija. Spastična hipertenzija - povećani tonus fleksora i pronatora ruke te ekstenzora i aduktora noge zbog oštećenja piramidnog trakta. Uz spastičnu hipertenziju, tijekom ponovljenih pokreta udova, tonus mišića se ne mijenja ili smanjuje. Sa spastičnom hipertenzijom opaža se simptom "peroreza" (prepreka pasivnom kretanju u početnoj fazi studije).

Plastična hipertenzija - ravnomjerno povećanje tonusa mišića, fleksora, ekstenzora, pronatora i supinatora nastaje kod oštećenja palidonigralnog sustava. Tijekom ispitivanja plastične hipertenzije povećava se mišićni tonus i primjećuje se simptom "zupčanika" (osjećaj trzanja, isprekidanog pokreta tijekom ispitivanja mišićnog tonusa u udovima).

Refleksi

Refleks je reakcija na podražaj receptora u refleksogenoj zoni: mišićne tetive, koža određenog dijela tijela.

la, sluznica, zjenica. Priroda refleksa koristi se za procjenu stanja različitih dijelova živčanog sustava. Prilikom ispitivanja refleksa utvrđuje se njihova razina, ujednačenost i asimetrija; na povišenim razinama uočava se refleksogena zona. Pri opisivanju refleksa koriste se sljedeće gradacije: živi refleksi; hiporefleksija; hiperrefleksija (s proširenom refleksogenom zonom); arefleksija (nedostatak refleksa). Postoje duboki ili proprioceptivni (tetivni, periostalni, zglobni) i površinski (koža, sluznica) refleksi.

Tetivni i periostalni refleksi (slika 4.7) izazivaju se lupkanjem tetive ili periosta čekićem: odgovor se očituje motoričkom reakcijom odgovarajućih mišića. Potrebno je proučavati reflekse na gornjim i donjim ekstremitetima u položaju povoljnom za refleksnu reakciju (nedostatak mišićne napetosti, prosječni fiziološki položaj).

Gornji udovi: refleks iz tetive biceps brachii mišića (slika 4.8) izaziva se lupkanjem tetive ovog mišića čekićem (pacijentova ruka treba biti savijena u zglobu lakta pod kutom od oko 120 °). Kao odgovor, podlaktica se savija. Refleksni luk - osjetna i motorička vlakna muskulokutanih živaca. Zatvaranje luka događa se na razini segmenata C v -C vi. Refleks iz tetive mišića triceps brachii (slika 4.9) nastaje udarcem čekića po tetivi ovog mišića iznad olekranona (ruka bolesnika treba biti savijena u zglobu lakta pod kutom od 90°). Kao odgovor, podlaktica se pruža. Refleksni luk: radijalni živac, segmenti C vi -C vii. Radijalni refleks (karporadijalni) (sl. 4.10) nastaje perkusijom stiloidnog nastavka radijusa (pacijentova ruka treba biti savijena u lakatnom zglobu pod kutom od 90° i nalaziti se u srednjem položaju između pronacije i supinacije) . Kao odgovor dolazi do fleksije i pronacije podlaktice i fleksije prstiju. Refleksni luk: vlakna srednjeg, radijalnog i mišićno-kožnog živca, C v -C viii.

Donji udovi: refleks koljena (slika 4.11) nastaje udarcem čekića po tetivi kvadricepsa. Kao odgovor, potkoljenica je ispružena. Refleksni luk: femoralni živac, L ii -L iv. Prilikom ispitivanja refleksa u ležećem položaju, pacijentove noge trebaju biti savijene u zglobovima koljena pod tupim kutom (oko 120 °), a podlaktica mora biti poduprta od strane ispitivača u području poplitealne jame; kod ispitivanja refleksa u sjedećem položaju, potkoljenice pacijenta trebaju biti pod kutom od 120° u odnosu na kukove, ili, ako pacijent ne oslanja stopala na pod, slobodne

Riža. 4.7. Tetivni refleks (dijagram). 1 - središnji gama put; 2 - središnja alfa staza; 3 - spinalni (osjetljivi) čvor; 4 - Renshawova stanica; 5 - leđna moždina; 6 - alfamotoneuron leđne moždine; 7 - gama motorni neuron leđne moždine; 8 - alfa eferentni živac; 9 - gama eferentni živac; 10 - primarni aferentni živac mišićnog vretena; 11 - aferentni živac tetive; 12 - mišić; 13 - mišićno vreteno; 14 - nuklearna vrećica; 15 - stup vretena.

Znak "+" (plus) označava proces ekscitacije, znak "-" (minus) označava inhibiciju.

Riža. 4.8. Izazivanje refleksa savijanja lakta

Riža. 4.9. Izazivanje refleksa ekstenzije lakatne kosti

ali vise preko ruba sjedala pod kutom od 90° u odnosu na kukove ili je jedna pacijentova noga prebačena preko druge. Ako se refleks ne može izazvati, koristi se Jendraszikova metoda: refleks se izaziva dok pacijent ispružuje čvrsto spojene ruke u stranu. Petni (Ahilov) refleks (slika 4.12) nastaje lupkanjem Ahilove tetive. Odgovarajući na,

Riža. 4.10. Izazivanje metakarpalnog radijalnog refleksa

potiče plantarnu fleksiju stopala kao rezultat kontrakcije mišića potkoljenice. Za pacijenta koji leži na leđima, noga treba biti savijena u kuku, koljenu i skočnom zglobu pod kutom od 90°. Ispitivač lijevom rukom drži stopalo, a desnom lupka Ahilovu tetivu. Dok pacijent leži na trbuhu, obje noge su savijene u zglobovima koljena i skočnog zgloba pod kutom od 90 °. Ispitivač jednom rukom drži stopalo ili taban, a drugom udara čekićem. Petni refleks se može ispitati tako da se pacijent položi na koljena na kauč tako da su mu stopala savijena pod kutom od 90°. Kod pacijenta koji sjedi na stolcu, možete saviti nogu u zglobu koljena i skočnog zgloba i izazvati refleks lupkanjem petne tetive. Refleksni luk: tibijalni živac, segmenti S I -S II.

Zglobni refleksi nastaju iritacijom receptora zglobova i ligamenata na rukama: Mayer - opozicija i fleksija u metakarpofalangealnom i ekstenzija u interfalangealnom zglobu prvog prsta s forsiranom fleksijom u glavnoj falangi trećeg i četvrtog prsta. Refleksni luk: ulnarni i srednji živci, segmenti C VIII - Th I. Leri - fleksija podlaktice s forsiranom fleksijom prstiju i šake u supiniranom položaju. Refleksni luk: ulnarni i srednji živci, segmenti C VI -Th I.

Refleksi kože. Abdominalni refleksi (Sl. 4.13) nastaju brzom stimulacijom linije od periferije prema sredini u odgovarajućem području kože s pacijentom koji leži na leđima s blago savijenim nogama. Manifestiraju se jednostranom kontrakcijom mišića prednjeg trbušnog zida. Gornji (epigastrični) refleks nastaje iritacijom duž ruba rebrenog luka. Refleksni luk - segmenti Th VII - Th VIII. Srednje (mezogastričan) - s iritacijom na razini pupka. Refleksni luk - segmenti Th IX -Th X. Donja (hipogastrična) kada se iritacija primjenjuje paralelno s ingvinalnim naborom. Refleksni luk - ilioingvinalni i iliohipogastrični živci, segmenti Th IX -Th X.

Riža. 4.11. Izazivanje refleksa koljena dok pacijent sjedi (A) i ležeći (6)

Riža. 4.12. Izazivanje petnog refleksa s pacijentom koji kleči (A) i ležeći (6)

Riža. 4.13. Poticanje abdominalnih refleksa

Kremasterični refleks nastaje udarnom stimulacijom unutarnje površine bedra. Kao odgovor, testis se povlači prema gore zbog kontrakcije mišića levatora testisa. Refleksni luk - genitalni femoralni živac, segmenti L I - L II. Plantarni refleks - plantarna fleksija stopala i prstiju nakon udarne stimulacije vanjskog ruba tabana. Refleksni luk - tibijalni živac, segmenti L V - S III. Analni refleks - kontrakcija vanjskog analnog sfinktera kada koža oko njega pecka ili je nadražena. Poziva se u položaju subjekta koji leži na boku s nogama dovedenim do trbuha. Refleksni luk - pudendalni živac, segmenti S III -S V.

Patološki refleksi pojavljuju se kada je piramidalni trakt oštećen. Ovisno o prirodi odgovora, razlikuju se refleksi ekstenzora i fleksije.

Patološki refleksi ekstenzora u donjim ekstremitetima. Najvažniji je refleks Babinskog (slika 4.14) - ekstenzija prvog nožnog prsta kada je vanjski rub tabana iritiran udarcima. U djece mlađe od 2-2,5 godine to je fiziološki refleks. Oppenheimov refleks (Sl. 4.15) - ekstenzija prvog nožnog prsta kao odgovor na istraživačeve prste koji prolaze duž vrha tibije do skočnog zgloba. Gordonov refleks (Sl. 4.16) - polagano širenje prvog nožnog prsta i lepezasto širenje ostalih nožnih prstiju kada su mišići potkoljenice stisnuti. Schaeferov refleks (slika 4.17) - ekstenzija prvog nožnog prsta kada je Ahilova tetiva komprimirana.

Patološki refleksi fleksije u donjim ekstremitetima. Najčešće se otkriva Rossolimo refleks (slika 4.18) - fleksija nožnih prstiju s brzim tangencijalnim udarcem u jastučiće prstiju. Bekhterev-Mendel refleks (slika 4.19) - fleksija nožnih prstiju kada se udari čekićem po leđnoj površini. Zhukovsky refleks (slika 4.20) - presavijeni

Riža. 4.14. Izazivanje Babinskog refleksa (A) i njegov dijagram (b)

Lupanje nožnih prstiju prilikom udaranja čekićem o plantarnu površinu stopala izravno ispod prstiju. Bekhterev refleks (Sl. 4.21) - fleksija prstiju prilikom udaranja čekićem o plantarnu površinu pete. Treba imati na umu da se Babinskijev refleks pojavljuje s akutnim oštećenjem piramidnog sustava, a Rossolimo refleks je kasnija manifestacija spastične paralize ili pareze.

Patološki refleksi fleksije u gornjim udovima. Tremnerov refleks - fleksija prstiju kao odgovor na brzu tangencijalnu stimulaciju s prstima ispitivača koji ispituje palmarnu površinu završnih falangi II-IV prstiju pacijenta. Jacobson-Lask refleks je kombinirana fleksija podlaktice i prstiju kao odgovor na udarac čekićem na stiloidni nastavak radijusa. Refleks Žukovskog je savijanje prstiju ruke prilikom udaranja čekićem o površinu dlana. Karpalno-digitalni ankilozantni spondilitis refleks - fleksija prstiju pri lupkanju nadlanice čekićem.

Patološki zaštitni refleksi, ili refleksi spinalnog automatizma, na gornjim i donjim ekstremitetima - nevoljno skraćivanje ili izduživanje paraliziranog uda tijekom injekcije, štipanja, hlađenja eterom ili proprioceptivne stimulacije prema Bekhterev-Marie-Foy metodi, kada ispitivač izvodi oštru aktivnu fleksiju nožnih prstiju. Zaštitni refleksi često su fleksija (nehotična fleksija noge u zglobovima gležnja, koljena i kuka). Zaštitni refleks ekstenzora očituje se nehotičnim istezanjem

Riža. 4.15. Izazivanje Oppenheimovog refleksa

Riža. 4.16. Izazivanje Gordonovog refleksa

Riža. 4.17. Izazivanje Schaeferovog refleksa

Riža. 4.18. Izazivanje Rossolimo refleksa

Riža. 4.19. Izazivanje Bekhterev-Mendel refleksa

Riža. 4.20. Izazivanje Žukovskog refleksa

Riža. 4.21. Izazivanje Bekhterevovog petnog refleksa

Jedem noge u kuku, zglobovima koljena i plantarnoj fleksiji stopala. Križni zaštitni refleksi - fleksija nadražene noge i ekstenzija druge obično se opažaju s kombiniranim oštećenjem piramidalnog i ekstrapiramidnog trakta, uglavnom na razini leđne moždine. Pri opisu zaštitnih refleksa obratiti pažnju na oblik refleksnog odgovora, refleksogenu zonu, tj. područje izazivanja refleksa i intenzitet podražaja.

Cervikalni tonički refleksi javljaju se kao odgovor na iritaciju povezanu s promjenom položaja glave u odnosu na tijelo. Magnus-Kleinov refleks - kod okretanja glave povećava se tonus ekstenzora u mišićima ruke i noge prema kojima je glava okrenuta bradom, a tonus fleksora u mišićima suprotnih udova; fleksija glave uzrokuje povećanje tonusa fleksora, a ekstenzija glave – tonus ekstenzora u mišićima udova.

Gordonov refleks – držanje potkoljenice u položaju ekstenzije uz izazivanje refleksa koljena. Fenomen stopala (Westphalian) - "smrzavanje" stopala tijekom pasivne dorzalne fleksije. Fenomen tibije Foix-Thevenard (Sl. 4.22) je nepotpuna ekstenzija tibije u zglobu koljena kod pacijenta koji leži na trbuhu nakon što je tibija neko vrijeme držana u ekstremnoj fleksiji; manifestacija ekstrapiramidalne rigidnosti.

Refleks hvatanja Janiszewskog na gornjim ekstremitetima - nehotično hvatanje predmeta u dodiru s dlanom; na donjim ekstremitetima - povećana fleksija prstiju ruku i nogu pri kretanju ili druga iritacija tabana. Refleks hvatanja na daljinu - pokušaj hvatanja predmeta prikazanog na daljinu; promatrano s oštećenjem frontalnog režnja.

Pojavljuje se naglo povećanje tetivnih refleksa klonus- niz brzih ritmičkih kontrakcija mišića ili skupine mišića kao odgovor na njihovo istezanje (slika 4.23). Klonus stopala nastaje kada pacijent leži na leđima. Ispitivač savija pacijentovu nogu u zglobu kuka i koljena, jednom je rukom pridržava, a drugom

Riža. 4.22. Studija posturalnog refleksa (fenomen potkoljenice)

Riža. 4.23. Izazivanje klonusa patele (A) i stopala (b)

hvata stopalo i nakon maksimalne plantarne fleksije trza stopalo u dorzalnu fleksiju. Kao odgovor, javljaju se ritmički klonički pokreti stopala dok je petna tetiva rastegnuta.

Klonus patele nastaje kod bolesnika koji leži na leđima ispruženih nogu: I. i II. prstima uhvatite vrh patele, povucite je prema gore, zatim je naglo pomaknite distalno.

usmjerite i zadržite u ovom položaju; kao odgovor javljaju se ritmičke kontrakcije i opuštanja mišića kvadricepsa femorisa i trzanje patele.

Sinkineza- refleksni prijateljski pokret uda (ili drugog dijela tijela), koji prati voljni pokret drugog uda (dijela tijela). Postoje fiziološke i patološke sinkinezije. Patološke sinkinezije dijele se na globalne, imitacijske i koordinatorske.

Globalno(spastična) - sinkinezija tonusa fleksora paralizirane ruke i ekstenzora noge pri pokušaju pomicanja paraliziranih udova, s aktivnim pokretima zdravih udova, napetosti mišića trupa i vrata, pri kašljanju ili kihanju. Imitacija sinkinezija - nehotično ponavljanje paraliziranih udova voljnih pokreta zdravih udova na drugoj strani tijela. Koordiniranje sinkinezija - izvođenje dodatnih pokreta paretičkih udova u procesu složenog svrhovitog motoričkog čina (na primjer, fleksija u zglobovima zapešća i lakta kada pokušavate stisnuti prste u šaku).

Kontrakture

Stalna tonična napetost mišića, koja uzrokuje ograničene pokrete u zglobu, naziva se kontraktura. Postoje kontrakture fleksije, ekstenzije, pronatora; lokalizacijom - kontrakture ruke, stopala; mono-, para-, tri- i kvadriplegičar; prema metodi manifestacije - postojani i nestabilni u obliku toničkih grčeva; prema razdoblju nastanka nakon razvoja patološkog procesa - rano i kasno; u vezi s boli - zaštitno-refleksna, antalgična; ovisno o oštećenju raznih dijelova živčanog sustava - piramidalni (hemiplegičar), ekstrapiramidalni, spinalni (paraplegičar). Kasna hemiplegična kontraktura (Wernicke-Mann položaj) - adukcija ramena uz tijelo, fleksija podlaktice, fleksija i pronacija šake, ekstenzija kuka, potkoljenice i plantarna fleksija stopala; pri hodu noga opisuje polukrug (sl. 4.24).

Hormetonija je karakterizirana periodičnim toničkim grčevima uglavnom u fleksorima gornjih i ekstenzorima donjih ekstremiteta, a karakterizirana je ovisnošću o intero- i eksteroceptivnim podražajima. Istodobno, postoje izraženi zaštitni refleksi.

Semiotika poremećaja kretanja

Postoje dva glavna sindroma oštećenja piramidnog trakta - uzrokovana uključivanjem središnjih ili perifernih motornih neurona u patološki proces. Oštećenje središnjih motoričkih neurona na bilo kojoj razini kortikospinalnog trakta uzrokuje središnju (spastičnu) paralizu, a oštećenje perifernih motoričkih neurona uzrokuje perifernu (flakcidnu) paralizu.

Periferna paraliza(pareza) nastaje kada su periferni motorni neuroni oštećeni na bilo kojoj razini (tijelo neurona u prednjem rogu leđne moždine ili motorna jezgra kranijalnog živca u moždanom deblu, prednji korijen leđne moždine ili motorni korijen kranijalnog živca, pleksus i periferni živac). Oštećenje može zahvatiti prednje rogove, prednje korijene i periferne živce. Zahvaćenim mišićima nedostaje voljna i refleksna aktivnost. Mišići nisu samo paralizirani, već i hipotonični (mišićna hipoor atonija). Dolazi do inhibicije tetivnih i periostalnih refleksa (arefleksija ili hiporefleksija) zbog prekida monosinaptičkog luka refleksa istezanja. Nakon nekoliko tjedana razvija se atrofija, kao i reakcija degeneracije paraliziranih mišića. To ukazuje na to da stanice prednjih rogova imaju trofički učinak na mišićna vlakna, što je osnova normalnog funkcioniranja mišića.

Uz opće značajke periferne pareze, postoje značajke kliničke slike koje omogućuju točno određivanje mjesta lokalizacije patološkog procesa: u prednjim rogovima, korijenima, pleksusima ili perifernim živcima. Kada je prednji rog oštećen, mišići inervirani iz ovog segmenta pate. Često u atrofiji

Riža. 4.24. Wernicke-Mann poza

U mišićima se opažaju brze nevoljne kontrakcije pojedinih mišićnih vlakana i njihovih snopova - fibrilarno i fascikularno trzanje, što je posljedica iritacije patološkim procesom neurona koji još nisu umrli. Budući da je inervacija mišića polisegmentalna, potpuna paraliza se opaža samo kada je zahvaćeno nekoliko susjednih segmenata. Oštećenje svih mišića ekstremiteta (monopareza) rijetko se opaža, budući da su stanice prednjeg roga, koje opskrbljuju različite mišiće, grupirane u stupove koji se nalaze na određenoj udaljenosti jedan od drugog. Prednji rogovi mogu biti uključeni u patološki proces kod akutnog poliomijelitisa, amiotrofične lateralne skleroze, progresivne spinalne mišićne atrofije, siringomijelije, hematomijelije, mijelitisa i poremećaja prokrvljenosti leđne moždine.

Kod zahvaćenosti prednjih korijenova (radikulopatija, radikulitis) klinička slika je slična kao kod zahvaćenosti prednjeg roga. Dolazi i do segmentalnog širenja paralize. Paraliza radikularnog podrijetla razvija se samo kada je istovremeno zahvaćeno nekoliko susjednih korijena. Budući da je oštećenje prednjih korijenova često uzrokovano patološkim procesima koji istodobno zahvaćaju i stražnje (osjetljive) korijenove, poremećaji kretanja često su udruženi sa senzornim poremećajima i bolovima u području inervacije odgovarajućih korijenova. Uzrok su degenerativne bolesti kralježnice (osteokondroza, deformirajuća spondiloza), neoplazme i upalne bolesti.

Oštećenje živčanog pleksusa (pleksopatija, pleksitis) očituje se perifernom paralizom uda u kombinaciji s boli i anestezijom, kao i autonomnim poremećajima u ovom udu, budući da stabla pleksusa sadrže motorna, osjetna i autonomna živčana vlakna. Često se promatraju djelomične lezije pleksusa. Pleksopatije su obično uzrokovane lokalnim traumatskim ozljedama, infekcijskim i toksičnim učincima.

Kod oštećenja mješovitog perifernog živca dolazi do periferne paralize mišića koje inervira ovaj živac (neuropatija, neuritis). Mogući su i senzorni i autonomni poremećaji uzrokovani prekidom aferentnih i eferentnih vlakana. Oštećenje jednog živca obično je povezano s mehaničkim stresom (kompresija, akutna trauma, ishemija). Istodobno oštećenje mnogih perifernih živaca dovodi do razvoja periferne pareze, najčešće bilateralne, uglavnom distalne

talnih segmenata ekstremiteta (polineuropatija, polineuritis). Istodobno se mogu javiti motorički i autonomni poremećaji. Pacijenti primjećuju paresteziju, bol, smanjenje osjetljivosti tipa "čarapa" ili "rukavica" i otkrivaju se trofične lezije kože. Bolest je obično uzrokovana intoksikacijom (alkohol, organska otapala, soli teških metala), sistemskim bolestima (rak unutarnjih organa, dijabetes melitus, porfirija, pelagra), izloženošću fizičkim čimbenicima itd.

Pojašnjenje prirode, ozbiljnosti i lokalizacije patološkog procesa moguće je pomoću elektrofizioloških istraživačkih metoda - elektromiografije, elektroneurografije.

Na centralna paraliza oštećenje motoričkog područja cerebralnog korteksa ili piramidnog trakta dovodi do prestanka prijenosa impulsa za voljne pokrete iz ovog dijela korteksa u prednje rogove leđne moždine. Rezultat je paraliza odgovarajućih mišića.

Glavni simptomi centralne paralize su smanjenje snage u kombinaciji s ograničenjem opsega aktivnih pokreta (hemi-, para-, tetrapareza; spastično povećanje mišićnog tonusa (hipertonizam); pojačani proprioceptivni refleksi s pojačanim tetivnim i periostalnim refleksima, proširenje refleksogenih zona, pojava klonusa, smanjenje ili gubitak kožnih refleksa (abdominalnih, kremasteričnih, plantarnih), pojava patoloških refleksa (Babinsky, Rossolimo i dr.), pojava zaštitnih refleksa, pojava patoloških sinkinezija nedostatak reakcije degeneracije.

Simptomi mogu varirati ovisno o mjestu lezije u središnjem motornom neuronu. Oštećenje precentralnog girusa očituje se kombinacijom parcijalnih motoričkih epileptičkih napada (Jacksonova epilepsija) i središnje pareze (ili paralize) suprotnog ekstremiteta. Pareza noge, u pravilu, odgovara oštećenju gornje trećine girusa, ruke do srednje trećine, polovice lica i jezika donje trećine. Konvulzije, koje počinju u jednom udu, često se šire na druge dijelove iste polovice tijela. Ovaj prijelaz odgovara redoslijedu položaja motoričke reprezentacije u precentralnom girusu.

Subkortikalna lezija (corona radiata) praćena je kontralateralnom hemiparezom. Ako se žarište nalazi bliže donjoj polovici precentralnog girusa, tada je jače zahvaćena ruka, ako je bliže gornjoj polovici, jače je zahvaćena noga.

Oštećenje unutarnje kapsule dovodi do razvoja kontralateralne hemiplegije. Zbog istovremenog zahvaćanja kortikonuklearnih vlakana uočava se centralna pareza kontralateralnog facijalnog i hipoglosalnog živca. Oštećenje uzlaznih osjetnih putova koji prolaze unutar unutarnje kapsule popraćeno je razvojem kontralateralne hemihipestezije. Osim toga, provođenje duž optičkog trakta je poremećeno gubitkom kontralateralnih vidnih polja. Tako se oštećenje unutarnje kapsule može klinički opisati "sindromom tri hemi" - hemipareza, hemihipestezija i hemianopsija na strani suprotnoj od lezije.

Oštećenje moždanog debla (cerebralna peteljka, pons, medulla oblongata) popraćeno je oštećenjem kranijalnih živaca na strani lezije i hemiplegijom na suprotnoj strani - razvojem izmjeničnih sindroma. Kada je oštećena cerebralna peteljka, postoji oštećenje okulomotornog živca na strani lezije, a na suprotnoj strani postoji spastična hemiplegija ili hemipareza (Weberov sindrom). Oštećenje ponsa mozga očituje se razvojem izmjeničnih sindroma koji zahvaćaju V, VI, VII kranijalni živac. Kada su zahvaćene piramide medule oblongate, otkriva se kontralateralna hemipareza, dok bulbarna skupina kranijalnih živaca može ostati netaknuta. Kada je piramidalna križnica oštećena, razvija se rijedak sindrom križne (izmjenične) hemiplegije (desna ruka i lijeva noga ili obrnuto). U slučaju jednostranih lezija piramidalnih puteva u leđnoj moždini ispod razine lezije, otkriva se spastična hemipareza (ili monopareza), dok kranijalni živci ostaju netaknuti. Bilateralno oštećenje piramidalnih puteva u leđnoj moždini prati spastična tetraplegija (paraplegija). Istodobno se otkrivaju senzorni i trofički poremećaji.

Za prepoznavanje žarišnih lezija mozga u bolesnika u komatoznom stanju važan je simptom prema van rotirane noge (slika 4.25). Na strani suprotnoj od lezije, stopalo je okrenuto prema van, zbog čega se ne oslanja na petu, već na vanjsku površinu. Da biste odredili ovaj simptom, možete koristiti tehniku ​​maksimalne rotacije stopala prema van - Bogolepov simptom. Na zdravoj strani stopalo se odmah vraća u prvobitni položaj, dok stopalo na strani hemipareze ostaje okrenuto prema van.

Mora se imati na umu da ako se piramidalni trakt iznenada prekine, refleks istezanja mišića je potisnut. To znači da mi-

Riža. 4.25. Rotacija stopala s hemiplegijom

cervikalni tonus, tetivni i periostalni refleksi mogu u početku biti smanjeni (stadij dijashize). Mogu proći dani ili tjedni prije nego što se oporave. Kada se to dogodi, mišićna vretena postat će osjetljivija na istezanje nego prije. To je posebno vidljivo u fleksorima ruku i ekstenzorima nogu. Gi-

Osjetljivost receptora rastezanja uzrokovana je oštećenjem ekstrapiramidalnih puteva koji završavaju u stanicama prednjeg roga i aktiviraju γ-motoneurone koji inerviraju intrafuzalna mišićna vlakna. Kao rezultat toga, mijenja se impuls kroz povratne prstenove koji reguliraju duljinu mišića tako da su fleksori ruku i ekstenzori nogu fiksirani u najkraćem mogućem stanju (položaj minimalne duljine). Pacijent gubi sposobnost svojevoljne inhibicije pretjerano aktivnih mišića.

4.2. Ekstrapiramidalni sustav

Pojam "ekstrapiramidalni sustav" (slika 4.26) odnosi se na subkortikalne i stabljične ekstrapiramidalne formacije, čiji motorički putovi ne prolaze kroz piramide produžene moždine. Najvažniji izvor aferentacije za njih je motorička zona kore velikog mozga.

Glavni elementi ekstrapiramidalnog sustava su lentikularna jezgra (sastoji se od globus pallidus i putamen), caudatus nucleus, amigdala kompleks, subthalamus nucleus i substantia nigra. Ekstrapiramidalni sustav uključuje retikularnu formaciju, tegmentalne jezgre, vestibularne jezgre i donju olivu, crvenu jezgru.

U tim se strukturama impulsi prenose do interkalarnih živčanih stanica, a zatim se spuštaju kao tegmentalni, crveni nuklearni, retikularni, vestibulospinalni i drugi putovi do motornih neurona prednjih rogova leđne moždine. Ovim putovima ekstrapiramidni sustav utječe na motoričku aktivnost kralježnice. Ekstrapiramidni sustav, koji se sastoji od projekcijskih eferentnih živčanih putova koji počinju u moždanoj kori, uključujući jezgre strijatuma, neke

Riža. 4.26. Ekstrapiramidalni sustav (shema).

1 - motoričko područje velikog mozga (polja 4 i 6) lijevo; 2 - kortikopalidalna vlakna; 3 - frontalna regija cerebralnog korteksa; 4 - striopallidalna vlakna; 5 - školjka; 6 - globus pallidus; 7 - kaudatna jezgra; 8 - talamus; 9 - subtalamička jezgra; 10 - frontalno-pontinski trakt; 11 - crveni nuklearno-talamički trakt; 12 - srednji mozak; 13 - crvena jezgra; 14 - crna tvar; 15 - zubasto-talamički trakt; 16 - zupčasto-crveni nuklearni put; 17 - gornji cerebelarni peduncle; 18 - mali mozak; 19 - nazubljena jezgra; 20 - srednji cerebelarni pedunkul; 21 - donja cerebelarna peteljka; 22 - maslina; 23 - propriocepcijske i vestibularne informacije; 24 - tektalno-spinalni, retikularno-spinalni i crveno-nukleus-spinalni trakt

Ove jezgre moždanog debla i malog mozga reguliraju pokrete i tonus mišića. Nadopunjuje kortikalni sustav voljnih pokreta. Voljni pokret postaje pripremljen, fino ugođen za izvršenje.

Piramidalni trakt (preko interneurona) i vlakna ekstrapiramidnog sustava konačno se susreću na motornim neuronima prednjeg roga, α- i γ-stanicama i utječu na njih kroz aktivaciju i inhibiciju. Piramidni trakt počinje u senzomotornom području moždane kore (polja 4, 1, 2, 3). U isto vrijeme u tim poljima počinju ekstrapiramidalni motorički putovi, koji uključuju kortikostrijatna, kortikorubralna, kortikonigralna i kortikoretikularna vlakna, koji idu do motoričkih jezgri kranijalnih živaca i do spinalnih motoričkih živčanih stanica preko silaznih lanaca neurona.

Ekstrapiramidni sustav je filogenetski stariji (osobito njegov palidalni dio) u odnosu na piramidni sustav. S razvojem piramidnog sustava, ekstrapiramidni sustav prelazi u podređeni položaj.

Razina nižeg reda ovog sustava, najstarije filo- i genetske strukture su reti-

kularna tvorba tegmentuma moždanog debla i leđne moždine. S razvojem životinjskog svijeta ovim strukturama počinje dominirati paleostriatum (globus pallidus). Zatim, kod viših sisavaca, neostriatum (caudatus nucleus i putamen) dobiva vodeću ulogu. U pravilu, filogenetski kasniji centri dominiraju nad ranijima. To znači da kod nižih životinja inervacija pokreta pripada ekstrapiramidnom sustavu. Klasičan primjer "palidarskih" bića su ribe. Kod ptica se pojavljuje prilično razvijen neostriatum. Kod viših životinja uloga ekstrapiramidalnog sustava ostaje vrlo važna, iako kako se kora velikog mozga razvija, filogenetski stariji motorički centri (paleostriatum i neostriatum) sve više kontrolira novi motorički sustav - piramidalni sustav.

Strijatum prima impulse iz različitih područja kore velikog mozga, prvenstveno motoričkog korteksa (polja 4 i 6). Ova aferentna vlakna, somatotopski organizirana, teku ipsilateralno i djeluju inhibitorno (inhibitorno). Do striatuma dopire i drugi sustav aferentnih vlakana koji dolaze iz talamusa. Od caudatus nucleusa i putamena lentiform nucleusa, glavni aferentni putovi usmjereni su na lateralne i medijalne segmente globus pallidusa. Postoje veze između ipsilateralnog moždanog korteksa i substancije nigre, crvene jezgre, subtalamičke jezgre i retikularne formacije.

Caudatus nucleus i ljuska lentiform nucleusa imaju dva kanala veze s substantia nigra. Nigrostrijatni dopaminergički neuroni imaju inhibitorni učinak na funkciju strijatuma. Istodobno, GABAergički strionigralni put ima inhibitorni učinak na funkciju dopaminergičkih nigrostrijatalnih neurona. To su zatvorene povratne sprege.

Masa eferentnih vlakana iz striatuma prolazi kroz medijalni segment globusa pallidusa. Oni tvore debele snopove vlakana, od kojih se jedno naziva lentikularna petlja. Njegova vlakna prolaze ventromedijalno oko stražnjeg kraka unutarnje kapsule, usmjeravajući se prema talamusu i hipotalamusu, te također recipročno prema subtalamičkoj jezgri. Nakon križanja spajaju se s retikularnom formacijom srednjeg mozga; lanac neurona koji se spušta iz njega tvori retikularno-spinalni trakt (silazni retikularni sustav), koji završava u stanicama prednjih rogova leđne moždine.

Glavni dio eferentnih vlakana globusa pallidusa ide u talamus. Ovo je pallidothalamus fasciculus, ili Trout area HI. Većina toga

vlakna završavaju u prednjim jezgrama talamusa, koja se projiciraju u kortikalno polje 6. Vlakna koja počinju u zupčanoj jezgri malog mozga završavaju u stražnjoj jezgri talamusa, koja se projiciraju u kortikalno polje 4. U korteksu talamokortikalni putovi tvore sinapse s kortikostrijatnim neuronima i tvore povratne prstenove. Recipročne (sparene) talamokortikalne veze olakšavaju ili inhibiraju aktivnost kortikalnih motoričkih polja.

Semiotika ekstrapiramidnih poremećaja

Glavni znakovi ekstrapiramidnih poremećaja su poremećaji mišićnog tonusa i nevoljni pokreti. Mogu se razlikovati dvije skupine glavnih kliničkih sindroma. Jedna skupina je kombinacija hipokineze i mišićne hipertenzije, druga je hiperkineza, u nekim slučajevima u kombinaciji s mišićnom hipotonijom.

Akinetičko-rigidni sindrom(sin.: amiostatički, hipokinetičko-hipertenzivni, palidonigralni sindrom). Ovaj sindrom u svom klasičnom obliku nalazimo kod Parkinsonove bolesti. Kliničke manifestacije uključuju hipokineziju, rigiditet i tremor. Uz hipokineziju, svi pokreti lica i izražaja naglo usporavaju (bradikinezija) i postupno se gube. Započinjanje kretanja, kao što je hodanje, prebacivanje s jednog motoričkog akta na drugi vrlo je teško. Bolesnik prvo napravi nekoliko kratkih koraka; Nakon što se pokrenuo, ne može se odjednom zaustaviti i napravi još nekoliko koraka. Ova kontinuirana aktivnost naziva se propulzija. Moguća je i retropulzija ili lateropulzija.

Čitav raspon pokreta ispada da je osiromašen (oligokinezija): kada hodate, torzo je u fiksnom položaju anteflexije (slika 4.27), ruke ne sudjeluju u činu hodanja (ahejrokineza). Svi pokreti lica (hipomimija, amimija) i prijateljski izražajni pokreti su ograničeni ili odsutni. Govor postaje tih, slabo moduliran, monoton i dizartričan.

Primjećuje se krutost mišića - ravnomjerno povećanje tonusa u svim mišićnim skupinama (plastični tonus); mogući “voštani” otpor svim pasivnim pokretima. Otkriva se simptom zupčanika - tijekom studije, tonus mišića antagonista smanjuje se postupno, nedosljedno. Glava ležećeg pacijenta, pažljivo podignuta od strane ispitivača, ne pada ako se iznenada oslobodi, već se postupno spušta. Za razliku od spastičnog

paraliza, proprioceptivni refleksi nisu pojačani, a patološki refleksi i pareza su odsutni.

Mali, ritmički tremor ruku, glave i donje čeljusti ima nisku frekvenciju (4-8 pokreta u sekundi). Tremor se javlja u mirovanju i postaje rezultat interakcije mišićnih agonista i antagonista (antagonistički tremor). Opisuje se kao tremor "kotrljanja tableta" ili "brojanja novčića".

Hiperkinetičko-hipotonični sindrom- pojava pretjeranih, nekontroliranih pokreta u različitim mišićnim skupinama. Postoje lokalne hiperkineze koje zahvaćaju pojedinačna mišićna vlakna ili mišiće, segmentalne i generalizirane hiperkineze. Postoje brze i spore hiperkineze, s postojanom toničkom napetošću pojedinih mišića

Atetoza(Slika 4.28) obično je uzrokovana oštećenjem strijatuma. Javljaju se polagani crvoliki pokreti s tendencijom hiperekstenzije distalnih dijelova udova. Osim toga, postoji nepravilan porast napetosti mišića kod agonista i antagonista. Kao rezultat toga, položaji i pokreti pacijenta postaju pretenciozni. Voljni pokreti su značajno oslabljeni zbog spontane pojave hiperkinetičkih pokreta, koji mogu zahvatiti lice, jezik i tako izazvati grimase s abnormalnim pokretima jezika i otežanim govorom. Atetoza se može kombinirati s kontralateralnom parezom. Može biti i dvostrana.

Paraspazam lica- lokalna hiperkineza, koja se očituje toničkim simetričnim kontrakcijama mišića lica, mišića jezika i kapaka. Ponekad gleda

Riža. 4.27. Parkinsonizam

Riža. 4.28. Atetoza (a-f)

izolirani blefarospazam (slika 4.29) - izolirana kontrakcija kružnih mišića očiju. Izaziva ga razgovor, jelo, smiješak, pojačava se uzbuđenjem, jakim osvjetljenjem i nestaje u snu.

Horeična hiperkineza- kratki, brzi, nasumični nevoljni trzaji u mišićima, koji uzrokuju različite pokrete, ponekad nalik na voljne. Prvo su zahvaćeni distalni dijelovi udova, a zatim proksimalni. Nevoljno trzanje mišića lica uzrokuje grimase. Mišići koji proizvode zvuk mogu biti uključeni u nevoljne vriske i uzdahe. Uz hiperkinezu dolazi do smanjenja mišićnog tonusa.

Spazmodični tortikolis(riža.

4.30) i torzijska distonija (Sl.

4.31) najčešći su oblici mišićne distonije. Kod obje bolesti obično su zahvaćeni putamen i centromedijska jezgra talamusa, kao i druge ekstrapiramidne jezgre (globus pallidus, substantia nigra i dr.). spastičan

tortikolis je tonički poremećaj izražen u spastičnim kontrakcijama mišića cervikalne regije, što dovodi do sporih, nevoljnih okreta i naginjanja glave. Pacijenti često koriste kompenzacijske tehnike za smanjenje hiperkineze, posebice podupiranje glave rukom. Osim ostalih mišića vrata, u proces su posebno često uključeni sternocleidomastoidni i trapeziusni mišići.

Spazmodični tortikolis može predstavljati lokalni oblik torzijske distonije ili rani simptom neke druge ekstrapiramidne bolesti (encefalitis, Huntingtonova koreja, hepatocerebralna distrofija).

Riža. 4.29. Blefarospazam

Riža. 4.30. Spazmodični tortikolis

Torzijska distonija- uključenost u patološki proces mišića trupa, prsa s rotacijskim pokretima trupa i proksimalnih segmenata udova. Mogu biti toliko jaki da pacijent ne može stajati ili hodati bez potpore. Moguća idiopatska torzijska distonija ili distonija kao manifestacija encefalitisa, Huntingtonove koreje, Hallervoorden-Spatzove bolesti, hepatocerebralne distrofije.

Balistički sindrom(balizam) očituje se brzim kontrakcijama proksimalnih mišića udova, rotacijskim kontrakcijama aksijalnih mišića. Najčešći oblik je jednostrani - hemibalizam. Kod hemibalizma pokreti imaju veću amplitudu i snagu ("bacanje", zamah), budući da su vrlo velike mišićne skupine kontrahirane. Uzrok je oštećenje subtalamičke Lewisove jezgre i njezinih veza s lateralnim segmentom globusa pallidusa na strani kontralateralnoj od lezije.

Mioklonički trzaji- brze, nestalne kontrakcije pojedinih mišića ili različitih mišićnih skupina. Javljaju se, u pravilu, s oštećenjem područja crvene jezgre, inferiornih maslina, zupčaste jezgre malog mozga, rjeđe - s oštećenjem senzomotornog korteksa.

Tiki- brze, stereotipne, prilično koordinirane kontrakcije mišića (najčešće orbicularis oculi mišić i drugi mišići lica). Mogući su složeni motorički tikovi - sekvence složenih motoričkih radnji. Postoje i jednostavni (šmrkanje, kašalj, jecanje) i složeni (nehotično

mrmljanje riječi, nepristojan jezik) vokalni tikovi. Tikovi se razvijaju kao rezultat gubitka inhibitornog učinka striatuma na neuronske sustave koji leže ispod (globus pallidus, substantia nigra).

Automatizirane radnje- složene motoričke radnje i druge sekvencijalne radnje koje se odvijaju bez svjesne kontrole. Javlja se kod lezija smještenih u moždanim hemisferama, uništavajući veze korteksa s bazalnim ganglijima, dok održava njihovu vezu s moždanim deblom; pojavljuju se u udovima istog imena kao i lezija (Sl. 4.32).

Riža. 4.31. Torzijski grč (a-c)

Riža. 4.32. Automatizirane radnje (a, b)

4.3. Cerebelarni sustav

Funkcije malog mozga su osiguravanje koordinacije pokreta, regulacija tonusa mišića, koordinacija djelovanja mišića agonista i antagonista te održavanje ravnoteže. Mali mozak i moždano deblo zauzimaju stražnju lubanjsku jamu, odijeljenu od cerebralnih hemisfera tentorium cerebellum. Mali mozak je povezan s moždanim deblom pomoću tri para pedunukula: gornji cerebelarni pedunukuli povezuju mali mozak sa srednjim mozgom, srednji pedunukuli prelaze u pons, a donji cerebelarni pedunukuli povezuju cerebelum s medullom oblongatom.

U strukturnom, funkcionalnom i filogenetskom pogledu razlikuju se archicerebellum, paleocerebellum i neocerebellum. Veliki mali mozak (zona flocculonodosa) je stari dio malog mozga koji se sastoji od kvržice i flokulus vermisa, usko povezanih s vestibularnim

sustav. Zahvaljujući tome, mali mozak je sposoban sinergistički modulirati spinalne motoričke impulse, čime se osigurava održavanje ravnoteže bez obzira na položaj tijela ili kretanje.

Paleocerebelum (stari cerebelum) sastoji se od prednjeg režnja, jednostavnog režnja i stražnjeg dijela tijela malog mozga. Aferentna vlakna ulaze u paleocerebelum uglavnom iz homonimne polovice leđne moždine kroz prednji i stražnji spinocerebelar i iz akcesorne sfenoidne jezgre kroz sfenocerebelarni trakt. Eferentni impulsi iz paleocerebeluma moduliraju aktivnost antigravitacijskih mišića i osiguravaju mišićni tonus dovoljan za uspravno stajanje i uspravno hodanje.

Neocerebellum (novi mali mozak) sastoji se od vermisa i područja hemisfera koje se nalaze između prve i stražnje lateralne fisure. Ovo je najveći dio malog mozga. Njegov razvoj usko je povezan s razvojem moždane kore i izvođenjem finih, dobro koordiniranih pokreta. Ovisno o glavnim izvorima aferentacije, ove cerebelarne regije mogu se okarakterizirati kao vestibulocerebellum, spinocerebellum i pontocerebellum.

Svaka cerebelarna hemisfera ima 4 para jezgri: jezgru šatora, kuglastu, kortikalnu i nazubljenu (slika 4.33). Prve tri jezgre nalaze se u poklopcu četvrte klijetke. Šatorska jezgra je filogenetski najstarija i srodna je Archcerebellumu. Njegova eferentna vlakna putuju kroz donje cerebelarne pedunkule do vestibularnih jezgri. Kuglasta i plutasta jezgra povezane su sa susjednom čer-

Riža. 4.33. Cerebelarne jezgre i njihove veze (dijagram).

1 - cerebralni korteks; 2 - ventrolateralna jezgra talamusa; 3 - crvena jezgra; 4 - jezgra šatora; 5 - sferna jezgra; 6 - plutasta jezgra; 7 - nazubljena jezgra; 8 - zupčano-crveni nuklearni i zupčasto-talamički putovi; 9 - vestibulocerebelarni trakt; 10 - staze od cerebelarnog vermisa (jezgra šatora) do tanke i sfenoidne jezgre, donje masline; 11 - prednji spinocerebelarni trakt; 12 - stražnji spinocerebelarni trakt

wem područjima paleocerebeluma. Njihova eferentna vlakna idu do kontralateralnih crvenih jezgri kroz gornje cerebelarne pedunke.

Dentatna jezgra je najveća i nalazi se u središnjem dijelu bijele tvari hemisfera malog mozga. Prima impulse iz Purkinjeovih stanica kore cijelog neocerebeluma i dijela paleocerebeluma. Eferentna vlakna prolaze kroz gornje cerebelarne peteljke i prelaze na suprotnu stranu do granice ponsa i srednjeg mozga. Njihova većina završava u kontralateralnoj crvenoj jezgri i ventrolateralnoj jezgri talamusa. Vlakna iz talamusa šalju se u motorni korteks (polja 4 i 6).

Mali mozak prima informacije od receptora smještenih u mišićima, tetivama, zglobnim čahurama i dubokim tkivima duž prednjeg i stražnjeg spinocerebelarnog trakta (slika 4.34). Periferni procesi stanica spinalnog ganglija protežu se od mišićnih vretena do Golgi-Mazzonijevih tjelešaca, a središnji procesi tih stanica kroz stražnji

Riža. 4.34. Putovi proprioceptivne osjetljivosti malog mozga (dijagram). 1 - receptori; 2 - stražnji kabel; 3 - prednji spinocerebelarni trakt (nekrižni dio); 4 - stražnji spinocerebelarni trakt; 5 - dorso-maslinski trakt; 6 - prednji spinocerebelarni trakt (križni dio); 7 - olivocerebelarni trakt; 8 - inferiorni cerebelarni pedunkul; 9 - gornji cerebelarni petelj; 10 - do malog mozga; 11 - medijalna petlja; 12 - talamus; 13 - treći neuron (duboka osjetljivost); 14 - cerebralni korteks

Ovi korijeni ulaze u leđnu moždinu i dijele se na nekoliko kolaterala. Značajan dio kolaterala povezuje se s neuronima Clark-Stillingove jezgre, koji se nalazi u medijalnom dijelu baze dorzalnog roga i proteže se duž duljine leđne moždine od C VII do L II. Ove stanice predstavljaju drugi neuron. Njihovi aksoni, koji su brzo provodljiva vlakna, stvaraju stražnji spinocerebelarni trakt (Flexiga). Ipsilateralno se penju u vanjskim dijelovima lateralne funiculi, koja nakon prolaska kroz cerebralnu peteljku ulazi u mali mozak kroz svoju inferiornu peteljku.

Neka od vlakana koja izlaze iz Clark-Stillingove jezgre prolaze kroz prednju bijelu komisuru na suprotnu stranu i tvore prednji spinocerebelarni trakt (Gowers). Kao dio prednjeg perifernog dijela bočnih vrpci, uzdiže se do tegmentuma medule oblongate i ponsa; Dospjevši do srednjeg mozga, vraća se na istoimenu stranu u gornjem medularnom velumu i ulazi u mali mozak kroz njegove gornje peteljke. Na putu do malog mozga vlakna se podvrgavaju drugom križanju.

Osim toga, dio kolateralnih vlakana koja stižu iz proprioceptora u leđnoj moždini usmjerava se na velike α-motoneurone prednjih rogova, tvoreći aferentnu vezu monosinaptičkog refleksnog luka.

Mali mozak ima veze s drugim dijelovima živčanog sustava. Aferentni putevi od:

1) vestibularne jezgre (vestibulocerebelarni trakt koji završava u flokulo-nodularnoj zoni povezanoj s jezgrom šatora);

2) donje masline (olivocerebelarni trakt, koji počinje u kontralateralnim maslinama i završava na Purkinjeovim stanicama malog mozga);

3) spinalni čvorovi iste strane (stražnji spinocerebelarni trakt);

4) retikularna formacija moždanog debla (retikularno-cerebelarna);

5) dodatna sfenoidna jezgra, vlakna iz koje se pridružuju stražnjem spinocerebelarnom traktu.

Eferentni cerebelobulbarni put prolazi kroz donje cerebelarne pedunke i ide do vestibularnih jezgri. Njegova vlakna predstavljaju eferentni dio vestibulocerebelarnog modulirajućeg povratnog prstena, preko kojeg mali mozak utječe na stanje leđne moždine preko vestibulocerebelarnog trakta i medijalnog longitudinalnog fascikulusa.

Mali mozak prima informacije iz kore velikog mozga. Vlakna iz korteksa frontalnog, parijetalnog, temporalnog i okcipitalnog režnja šalju se u pons, tvoreći kortikocerebelarni trakt. Frontopontinska vlakna su lokalizirana u prednjem dijelu unutarnje kapsule. U srednjem mozgu zauzimaju medijalnu četvrtinu cerebralnih peteljki blizu interpedunkularne jame. Vlakna koja dolaze iz parijetalnog, temporalnog i okcipitalnog režnja korteksa prolaze kroz stražnji dio stražnjeg kraka unutarnje kapsule i posterolateralni dio cerebralnih peteljki. Sva kortikopontinska vlakna tvore sinapse s neuronima na bazi ponsa, gdje se nalaze tijela drugih neurona, šaljući aksone u kontralateralni cerebelarni korteks, ulazeći u njega kroz srednje cerebelarne pedunke (kortikopontinski trakt).

Gornji cerebelarni pedunci sadrže eferentna vlakna koja potječu iz neurona jezgri malog mozga. Glavnina vlakana usmjerena je prema kontralateralnoj crvenoj jezgri (Forelova križanja), dio njih prema talamusu, retikularnoj formaciji i moždanom deblu. Vlakna iz crvene jezgre čine drugi križ (Werneckin) u tegmentumu, tvoreći cerebelarno-crvenonuklearno-spinalnu moždinu (dentorubrospinalni) trakt, koji vodi do prednjih rogova iste polovice leđne moždine. U leđnoj moždini ovaj put se nalazi u bočnim stupovima.

Talamokortikalna vlakna dopiru do moždane kore, iz koje se spuštaju kortikopontinska vlakna, čime se dovršava važna povratna sprega od cerebralnog korteksa do jezgri mosta, kore malog mozga, nazubljene jezgre, a odatle natrag do talamusa i kore velikog mozga. Dodatna povratna sprega ide od crvene jezgre do donje olive kroz središnji tegmentalni trakt, odatle do kore malog mozga, nazubljene jezgre, natrag do crvene jezgre. Dakle, mali mozak neizravno modulira motoričku aktivnost leđne moždine svojim vezama s crvenom jezgrom i retikularnom formacijom, od kojih polaze silazni crveni jezgro-spinalni i retikularno-spinalni putevi. Zbog dvostrukog križanja vlakana u ovom sustavu, mali mozak vrši ipsilateralni učinak na poprečno-prugastu muskulaturu.

Svi impulsi koji stižu u mali mozak dopiru do njegove kore, podvrgavaju se obradi i višestrukom kodiranju zbog opetovanog prebacivanja neuronskih krugova u korteksu i cerebelarnim jezgrama. Zbog toga, a također i zbog bliskih veza malog mozga s različitim strukturama mozga i leđne moždine, on obavlja svoje funkcije relativno neovisno o cerebralnom korteksu.

Metodologija istraživanja

Ispituju koordinaciju, glatkoću, jasnoću i dosljednost pokreta, mišićni tonus. Koordinacija pokreta je fino diferencirano sekvencijalno sudjelovanje određenog broja mišićnih skupina u bilo kojem motoričkom činu. Koordinacija pokreta provodi se na temelju informacija dobivenih od proprioceptora. Poremećaj koordinacije pokreta očituje se ataksijom – gubitkom sposobnosti izvođenja ciljanih diferenciranih pokreta uz očuvanu snagu mišića. Razlikuju se dinamička ataksija (poremećaj izvođenja voljnih pokreta udova, osobito gornjih), statička (poremećaj sposobnosti održavanja ravnoteže u stojećem i sjedećem položaju) i statičko-lokomotorna (poremećaji stajanja i hodanja). Cerebelarna ataksija se razvija uz očuvanu duboku osjetljivost i može biti dinamična i statična.

Testovi za prepoznavanje dinamičke ataksije.Test prstima(Sl. 4.35): od pacijenta, koji sjedi ili stoji ispruženih ruku ispred sebe, traži se da kažiprstom dodirne vrh nosa zatvorenih očiju. Test peta-koljeno(Sl. 4.36): od pacijenta, koji leži na leđima, traži se da stavi petu jedne noge na koljeno druge sa zatvorenim očima i pomakne petu niz potkoljenicu druge noge. Test prst-prst: Od pacijenta se traži da vršcima kažiprsta dodirne vrhove prstiju ispitivača koji sjedi nasuprot. Pacijent prvo izvodi testove s otvorenim očima, zatim sa zatvorenim očima. Cerebelarna ataksija se ne pogoršava sa zatvorenim očima, za razliku od ataksije uzrokovane oštećenjem stražnjeg dijela leđne moždine. Potrebno instalirati

Riža. 4.35. Test prstima

Sl.4.36. Test peta-koljeno

da li pacijent točno pogađa ciljani cilj (da li promašuje ili promašuje) i postoji li intencijski tremor?

Testovi za otkrivanje statičke i statičko-lokomotorne ataksije: bolesnik hoda široko raširenih nogu, teturajući s jedne na drugu stranu i odstupajući od linije hoda - „pijani hod” (Sl. 4.37), ne može stajati, skretanje u stranu.

Rombergov test(Sl. 4.38): od pacijenta se traži da stoji zatvorenih očiju, skupljenih nožnih prstiju i pete te se obraća pozornost na smjer odstupanja trupa. Postoji nekoliko opcija za Rombergov test:

1) pacijent stoji ispruženih ruku naprijed; devijacija trupa se povećava ako pacijent stoji zatvorenih očiju, ruku ispruženih naprijed i nogu postavljenih jedna ispred druge u ravnoj liniji;

2) bolesnik stoji zatvorenih očiju i zabačene glave, dok je devijacija trupa izraženija. Uočava se odstupanje u stranu, au teškim slučajevima i pad pri hodu ili provođenju Rombergovog testa u smjeru cerebelarne lezije.

Kršenje glatkoće, jasnoće i koherentnosti pokreta očituje se u testovima za identifikaciju dismetrija (hipermetrija). Dismetrija je disproporcija pokreta. Pokret ima preveliku amplitudu, završava prekasno, izvodi se impulzivno, velikom brzinom. Prvi pregled: od pacijenta se traži da uzme predmete različitih veličina. Ne može unaprijed posložiti prste prema volumenu predmeta koji treba uzeti. Ako se pacijentu ponudi predmet malog volumena, on preširoko raširi prste i sklopi ih ​​mnogo kasnije nego što je potrebno. Druga tehnika: od pacijenta se traži da ispruži ruke naprijed s dlanovima prema gore i, na naredbu liječnika, sinkrono okreće ruke s dlanovima prema gore i dolje. Na zahvaćenoj strani pokreti se izvode sporije i s prevelikom amplitudom, tj. Otkriva se adiadohokineza.

Ostali uzorci.Asinergija Babinsky(Slika 4.39). Od pacijenta se traži da sjedne iz ležećeg položaja s rukama prekriženim na prsima. Ako je mali mozak oštećen, nemoguće je sjesti bez pomoći ruku, dok pacijent čini niz pomoćnih pokreta u stranu, podiže obje noge zbog nekoordinacije pokreta.

Schilderov test. Od pacijenta se traži da ispruži ruke ispred sebe, zatvori oči, podigne jednu ruku okomito prema gore, a zatim je spusti na razinu druge ruke i ponovi test s drugom rukom. Ako je mali mozak oštećen, nemoguće je točno izvesti test, podignuta ruka će pasti ispod ispružene ruke.

Riža. 4.37. Bolesnik s ataksičnim hodom (A), neujednačen rukopis i makrografiju (b)

Riža. 4.38. Rombergov test

Riža. 4.39. Asinergija Babinsky

Kada je mali mozak oštećen, pojavljuje se namjerni tremori(tremor), pri izvođenju voljnih svrhovitih pokreta pojačava se maksimalnim približavanjem predmetu (npr. kod provođenja testa prst-nos, kako se prst približava nosu, tremor se pojačava).

Poremećaj koordinacije finih pokreta i drhtanje očituju se i poremećajima rukopisa. Rukopis postaje neujednačen, linije postaju cik-cak, neka slova su premala, druga su, naprotiv, velika (megalografija).

mioklonus- brzo kloničko trzanje mišića ili njihovih pojedinačnih snopova, osobito mišića jezika, ždrijela, mekog nepca, nastaje kada su stabljike i njihove veze s malim mozgom uključene u patološki proces zbog kršenja sustava veza između nazubljenih jezgri - crvene jezgre - donje masline.

Govor bolesnika s oštećenjem malog mozga postaje spor, otegnut, a pojedini slogovi se izgovaraju glasnije od drugih (postaju naglašeni). Ovakav govor se zove pjevali.

Nistagmus- nevoljni ritmički dvofazni (s brzim i sporim fazama) pokreti očnih jabučica s oštećenjem malog mozga. U pravilu, nistagmus ima vodoravni smjer.

Hipotenzija bol u mišićima očituje se letargijom, mlohavošću mišića, prekomjernom ekskurzijom u zglobovima. Tetivni refleksi mogu biti smanjeni. Hipotonija se može manifestirati simptomom odsutnosti obrnutog impulsa: pacijent drži ruku ispred sebe, savijajući je u zglobu lakta, pri čemu doživljava otpor. Kada otpor naglo prestane, bolesnikova ruka snažno udara u prsa. Kod zdrave osobe to se ne događa, jer antagonisti - ekstenzori podlaktice - brzo stupaju u akciju (obrnuti pritisak). Hipotenzija također uzrokuje reflekse poput klatna: pri ispitivanju refleksa koljena u sjedećem položaju pacijenta s potkoljenicama koje slobodno vise s kauča, uočava se nekoliko njihajućih pokreta potkoljenice nakon udarca čekićem.

Promjene u posturalnim refleksima također je jedan od simptoma oštećenja malog mozga. Fenomen Doinikovljevog prsta: ako se od pacijenta koji sjedi zamoli da drži ruke u supiniranom položaju s raširenim prstima (klečeći položaj), tada na strani cerebelarne lezije dolazi do fleksije prstiju i pronacije šake.

Podcjenjivanje težine predmeta držan za ruku, također je osebujan simptom na strani cerebelarne lezije.

Semiotika cerebelarnih poremećaja Kada je glista zahvaćena, bilježi se neravnoteža i nestabilnost pri stajanju (astazija) i hodanju (abazija), ataksija trupa, poremećena statika, pacijent pada naprijed ili nazad.

Zbog zajedničkih funkcija paleocerebelluma i neocerebelluma, njihov poraz uzrokuje jednu kliničku sliku. U tom smislu, u mnogim slučajevima nemoguće je ovu ili onu kliničku simptomatologiju smatrati manifestacijom oštećenja ograničenog područja malog mozga.

Oštećenje hemisfera malog mozga dovodi do poremećene izvedbe lokomotornih testova (prst-nos, peta-koljeno), intencijskog tremora na zahvaćenoj strani i hipotonije mišića. Oštećenje cerebelarnih peteljki popraćeno je razvojem kliničkih simptoma uzrokovanih oštećenjem odgovarajućih veza. Ako su zahvaćene potkoljenice, javlja se nistagmus i mioklonus mekog nepca, ako su zahvaćene srednje noge, poremećeni su lokomotorni testovi, ako su zahvaćene natkoljenice, javlja se koreoatetoza i rubralni tremor.

U sivoj tvari prednjih rogova svaki segment leđne moždine postoji nekoliko tisuća neurona koji su 50-100% veći od većine drugih neurona. Zovu se prednji motorni neuroni. Aksoni ovih motornih neurona izlaze iz leđne moždine kroz ventralne korijene i izravno inerviraju vlakna skeletnih mišića. Postoje dvije vrste ovih neurona: alfa motorni neuroni i gama motorni neuroni.

Alfa motorički neuroni. Alfa motorni neuroni daju velika motorna vlakna tipa A-alfa (Ace) s prosječnim promjerom od 14 μm. Nakon ulaska u skeletni mišić, ta se vlakna više puta granaju kako bi inervirala velika mišićna vlakna. Stimulacija jednog alfa vlakna ekscitira od tri do nekoliko stotina skeletnih mišićnih vlakana, koja zajedno s motoričkim neuronom koji ih inervira čine tzv. motoričku jedinicu.

Gama motorni neuroni. Uz alfa motorne neurone, čija stimulacija dovodi do kontrakcije skeletnih mišićnih vlakana, u prednjim rogovima leđne moždine lokalizirani su mnogo manji gama motorni neuroni, čiji je broj otprilike 2 puta manji. Gama motorni neuroni prenose impulse duž mnogo tanjih motornih vlakana tipa A-gama (Ay) s prosječnim promjerom od oko 5 mikrona.

Oni inerviraju mala posebna vlakna skeletni mišići, koji se nazivaju intrafuzalna mišićna vlakna. Ta vlakna čine središnji dio mišićnih vretena uključenih u regulaciju mišićnog tonusa.

Interneuroni. Interneuroni su prisutni u svim područjima sive tvari leđne moždine, u dorzalnim i prednjim rogovima te u prostoru između njih. Te su stanice otprilike 30 puta brojnije od prednjih motornih neurona. Interneuroni su male veličine i vrlo ekscitabilni, često pokazuju spontanu aktivnost i sposobni su generirati do 1500 impulsa/s.

Oni imaju brojne veze međusobno, a mnogi također sinapsiraju izravno s prednjim motornim neuronima. Međusobne veze između interneurona i prednjih motoričkih neurona odgovorne su za većinu integrativnih funkcija leđne moždine, kao što je objašnjeno kasnije u ovom poglavlju.

U biti cijeli skup različitih vrste živčanih sklopova, nalazi se unutar skupa interneurona leđne moždine, uključujući divergentne, konvergentne, ritmički pražnjejuće i druge vrste krugova. Ovo poglavlje ocrtava mnoge načine na koje su ovi različiti krugovi uključeni u izvođenje specifičnih refleksnih radnji leđne moždine.

Samo malo senzornih signala, ulazeći u leđnu moždinu duž spinalnih živaca ili spuštajući se iz mozga, dopiru izravno do prednjih motornih neurona. Umjesto toga, gotovo svi signali prvo se provode kroz interneurone, gdje se na odgovarajući način obrađuju. Kortikospinalni trakt gotovo u potpunosti završava na spinalnim interneuronima, gdje se signali iz ovog trakta kombiniraju sa signalima iz drugih spinalnih trakta ili spinalnih živaca prije nego što konvergiraju na prednjim motornim neuronima kako bi regulirali funkciju mišića.