Temeljna istraživanja. Metode terapije zračenjem Frakcioniranje u radioterapiji

Terapija zračenjem, kao i operacija, u biti je lokalna metoda liječenja. Trenutačno se terapija zračenjem u jednom ili drugom obliku koristi u više od 70% bolesnika s malignim novotvorinama koji podliježu posebnom liječenju. Na temelju strateških ciljeva pružanja skrbi oboljelima od raka, terapija zračenjem može se koristiti:

1. kao samostalna ili primarna metoda liječenja;
2. u kombinaciji s operacijom;
3. u kombinaciji s kemohormonoterapijom;
4. kao multimodalna terapija.

Terapija zračenjem kao glavna ili neovisna metoda liječenja protiv blastoma koristi se u sljedećim slučajevima:

• kada je kozmetički ili funkcionalno poželjniji, a dugoročni rezultati su isti u odnosu na druge metode liječenja oboljelih od raka;
• kada je možda jedini mogući način pomoći inoperabilnim bolesnicima sa zloćudnim novotvorinama, kojima je operacija radikalna metoda liječenja.

Terapija zračenjem kao samostalna metoda liječenja može se provoditi prema radikalnom programu i koristiti kao palijativno i simptomatsko sredstvo pomoći bolesnicima.

Ovisno o vrsti raspodjele doze zračenja tijekom vremena, postoje načini male ili konvencionalne frakcioniranja (pojedinačna žarišna doza - ROD - 1,8-2,0 Gy 5 puta tjedno), srednje (ROD - 3-4 Gy), velika ( ROD – 5 Gy ili više) fragmentacija doze. Od velikog su interesa tečajevi terapije zračenjem koji predviđaju dodatno dijeljenje u 2 (ili više) frakcija dnevne doze s intervalima između frakcija kraćim od jednog dana (multifrakcioniranje). Razlikuju se sljedeće vrste multifrakcioniranja:

• ubrzano (ubrzano) frakcioniranje - karakterizirano kraćim trajanjem terapije zračenjem u usporedbi s konvencionalnim frakcioniranjem; u isto vrijeme, ROD ostaje standardni ili nešto niži. Izoefektivni SOD je smanjen, dok je ukupan broj frakcija ili jednak onom kod konvencionalne frakcioniranja, ili je smanjen zbog činjenice da se dnevno koriste 2-3 frakcije;
• hiperfrakcioniranje - povećanje broja frakcija uz istodobno značajno smanjenje ROD. Dnevno se dodaju 2-3 frakcije ili više s ukupnim vremenom trajanja jednakim onom za konvencionalno frakcioniranje. Izoefektivni SOD općenito raste. Obično koristite 2-3 frakcije dnevno s intervalom od 3-6 sati;

• opcije multifrakcioniranja koje imaju značajke i hiperfrakcioniranja i ubrzanog frakcioniranja, a ponekad se kombiniraju s uobičajenim frakcioniranjem doze.

Ovisno o prisutnosti prekida u zračenju, razlikuje se kontinuirani (end-to-end) tijek terapije zračenjem, u kojem se određena apsorbirana doza u meti kontinuirano nakuplja; podijeljeni ciklus zračenja, koji se sastoji od dva (ili više) skraćenih ciklusa odvojenih dugim planiranim intervalima.

Dinamički tijek zračenja - tijek zračenja s planiranom promjenom sheme frakcioniranja i/ili plana zračenja bolesnika.

Čini se obećavajućim provoditi terapiju zračenjem pomoću bioloških sredstava za promjenu učinka zračenja - radiomodifikacijskih sredstava. Radiomodifikacijski agensi podrazumijevaju fizikalne i kemijske čimbenike koji mogu promijeniti (pojačati ili oslabiti) radioosjetljivost stanica, tkiva i organizma u cjelini.

Kako bi se pojačalo oštećenje tumora zračenjem, zračenje se koristi u pozadini hiperbarične oksigenacije (HO) malignih stanica. Metoda terapije zračenjem koja se temelji na primjeni GO naziva se radioterapija kisikom ili oksibar radioterapija - terapija zračenjem tumora u uvjetima kada se pacijent nalazi u posebnoj tlačnoj komori prije i tijekom seanse zračenja, gdje je povećan tlak kisika (2- 3 atm). Zbog značajnog povećanja PO 2 u krvnom serumu (9-20 puta), povećava se razlika između PO 2 u kapilarama tumora i njegovih stanica (gradijent kisika), povećava se difuzija 0 2 u tumorske stanice i, sukladno tome, njihova radioosjetljivost raste.

U praksi terapije zračenjem korišteni su lijekovi određenih klasa - spojevi akceptori elektrona (EAC), koji mogu povećati radiosenzibilnost hipoksičnih stanica, a ne utječu na stupanj oštećenja zračenjem normalnih oksigeniranih stanica. Posljednjih godina provode se istraživanja s ciljem pronalaženja novih visoko učinkovitih i dobro podnošljivih EAS, što će pridonijeti njihovom širokom uvođenju u kliničku praksu.

Da bi se pojačao učinak zračenja na tumorske stanice, male "senzibilizirajuće" doze zračenja (0,1 Gy, isporučene 3-5 minuta prije zračenja s glavnom dozom), toplinski učinci (termoradioterapija), koji su se pokazali u situacijama prilično teškim za tradicionalne terapija zračenjem (rak pluća, grkljana, dojke, rektuma, melanom itd.).

Za zaštitu normalnih tkiva od zračenja koristi se hipoksična hipoksija - inhalacija hipoksičnih plinskih smjesa koje sadrže 10 ili 8% kisika (GGS-10, GGS-8). Zračenje bolesnika koje se provodi u uvjetima hipoksične hipoksije naziva se hipoksična radioterapija. Pri korištenju hipoksičnih plinskih smjesa smanjuje se ozbiljnost radijacijskih reakcija kože, koštane srži i crijeva, što je, prema eksperimentalnim podacima, rezultat bolje zaštite od zračenja dobro oksigeniranih normalnih stanica.

Farmakološka zaštita od zračenja osigurava se primjenom radioprotektora, od kojih najučinkovitiji pripadaju dvjema velikim klasama spojeva: indolilalkilaminima (serotonin, miksamin), merkaptoalkilaminima (cistamin, gamafos). Mehanizam djelovanja indolilalkilamina povezan je s učinkom kisika, odnosno stvaranjem tkivne hipoksije koja je posljedica induciranog spazma perifernih žila. Merkaptoalkilamini imaju mehanizam djelovanja stanične koncentracije.

Bioantioksidansi igraju važnu ulogu u radioosjetljivosti bioloških tkiva. Primjena antioksidativnog kompleksa vitamina A, C, E omogućuje slabljenje radijacijskih reakcija normalnih tkiva, što otvara mogućnost primjene intenzivno koncentriranog preoperativnog zračenja u karcinicidnim dozama tumora neosjetljivih na zračenje (karcinom želudac, gušterača, debelo crijevo), kao i korištenje agresivnih režima polikemoterapije.

Za zračenje malignih tumora koristi se korpuskularno (beta čestice, neutroni, protoni, pi-minus mezoni) i fotonsko (rendgensko, gama) zračenje. Kao izvori zračenja mogu se koristiti prirodne i umjetne radioaktivne tvari i akceleratori čestica. U kliničkoj praksi uglavnom se koriste umjetni radioaktivni izotopi koji se proizvode u nuklearnim reaktorima, generatorima, akceleratorima i koji se u monokromatskom spektru emitiranog zračenja, visokom specifičnom aktivnošću i niskom cijenom povoljno razlikuju od prirodnih radioaktivnih elemenata. U terapiji zračenjem koriste se sljedeći radioaktivni izotopi: radioaktivni kobalt - 60 Co, cezij - 137 Cs, iridij - 192 Ig, tantal - 182 Ta, stroncij - 90 Sr, talij - 204 Tl, prometij - 147 Pm, izotopi joda - 131 I, 125 I, 132 I, fosfor - 32 P, itd. U modernim domaćim gama terapeutskim instalacijama izvor zračenja je 60 Co, u uređajima za kontaktnu terapiju zračenjem - 60 Co, 137 Cs, 192 Ir.

Različite vrste ionizirajućeg zračenja, ovisno o svojim fizikalnim svojstvima i karakteristikama interakcije s ozračenom okolinom, stvaraju karakterističnu raspodjelu doza u tijelu. Geometrijska raspodjela doze i gustoća ionizacije stvorene u tkivima u konačnici određuju relativnu biološku učinkovitost zračenja. Ovi čimbenici vode kliniku pri odabiru vrste zračenja za ozračivanje određenih tumora. Dakle, u suvremenim uvjetima, kratkofokusna (mala udaljenost) radioterapija se široko koristi za zračenje površinski smještenih malih tumora. X-zračenje koje stvara cijev na naponu od 60-90 kV potpuno se apsorbira na površini tijela. Istodobno, daljinska (duboka) rendgenska terapija trenutno se ne koristi u onkološkoj praksi, što je povezano s nepovoljnom raspodjelom doze ortovoltažnog rendgenskog zračenja (maksimalna izloženost zračenju na koži, neravnomjerna apsorpcija zračenja u tkiva različite gustoće, izraženo bočno raspršenje, brzo opadanje doze u dubinu, visoka integralna doza).

Gama zračenje radioaktivnog kobalta ima veću energiju zračenja (1,25 MeV), što dovodi do povoljnije prostorne raspodjele doze u tkivima: maksimalna doza se pomiče u dubinu od 5 mm, zbog čega se izloženost zračenju smanjuje. koža je smanjena, a razlike u apsorpciji zračenja su manje izražene u različitim tkivima, niža integralna doza u odnosu na ortovoltažnu radioterapiju. Visoka sposobnost prodora ove vrste zračenja omogućuje široku primjenu daljinske gama terapije za zračenje duboko ležećih tumora.

Visokoenergetsko kočno zračenje koje stvaraju akceleratori rezultat je usporavanja brzih elektrona u polju ciljanih jezgri izrađenih od zlata ili platine. Zbog velike prodorne sposobnosti kočnog zračenja maksimum doze se pomiče duboko u tkiva, njegov položaj ovisi o energiji zračenja, a duboke doze lagano opadaju. Doza zračenja na koži ulaznog polja je beznačajna, ali kako se energija zračenja povećava, doza na koži izlaznog polja može se povećati. Bolesnici dobro podnose izloženost visokoenergetskom kočnom zračenju zbog njegove neznatne disperzije u tijelu i niske integralne doze. Visokoenergetsko kočno zračenje (20-25 MeV) preporučljivo je koristiti za zračenje duboko ležećih patoloških žarišta (rak pluća, jednjaka, maternice, rektuma itd.).

Brzi elektroni generirani akceleratorima stvaraju dozno polje u tkivima koje se razlikuje od doznog polja pri izlaganju drugim vrstama ionizirajućeg zračenja. Maksimalna doza opaža se neposredno ispod površine; dubina maksimalne doze je u prosjeku polovica ili trećina efektivne energije elektrona i raste s porastom energije zračenja. Na kraju putanje elektrona, vrijednost doze naglo pada na nulu. Međutim, krivulja pada doze s porastom energije elektrona postaje sve ravnija zbog pozadinskog zračenja. Elektroni s energijom do 5 MeV koriste se za zračenje površinskih tumora, a s većom energijom (7-15 MeV) - za djelovanje na tumore srednje dubine.

Distribuciju doze zračenja protonskog snopa karakterizira stvaranje maksimalne ionizacije na kraju putanje čestice (Braggov vrh) i nagli pad doze do nule iza Braggovog vrha. Ovakva raspodjela doze protonskog zračenja u tkivima dovela je do njegove upotrebe za zračenje tumora hipofize.

Za terapiju zračenjem malignih neoplazmi mogu se koristiti neutroni vezani uz gusto ionizirajuće zračenje. Neutronska terapija se provodi daljinskim snopovima proizvedenim na akceleratorima, kao iu obliku kontaktnog zračenja na cijevnim uređajima s nabojem radioaktivnog kalifornija 252 Usp. Neutrone karakterizira visoka relativna biološka učinkovitost (RBE). Rezultati primjene neutrona manje ovise o učinku kisika, fazi staničnog ciklusa i načinu frakcioniranja doze u usporedbi s uporabom tradicionalnih vrsta zračenja, pa se stoga mogu koristiti za liječenje relapsa radiorezistentnih tumora.

Akceleratori čestica univerzalni su izvori zračenja koji omogućuju proizvoljan odabir vrste zračenja (elektronske zrake, fotoni, protoni, neutroni), reguliranje energije zračenja, kao i veličine i oblika polja zračenja pomoću posebnih višepločastih filtara i čime se individualizira program radikalne terapije zračenjem tumora različitih tipova.lokalizacije.

Veličina: px

Počnite prikazivati ​​sa stranice:

Prijepis

1 OSNOVE TERAPIJE ZRAČENJEM FRAKCIONIRANJE DOZA E.L. Slobin Republički znanstveni i praktični medicinski centar nazvan po. N.N. Aleksandrova, Minsk Ključne riječi: frakcioniranje doze, terapija zračenjem Ocrtana su radiobiološka načela frakcioniranja doze terapije zračenjem, analiziran je utjecaj faktora frakcioniranja doze terapije zračenjem na rezultate liječenja malignih tumora. Prikazani su podaci o primjeni različitih režima frakcioniranja u liječenju tumora s visokim proliferativnim potencijalom. BAZA FRAKCIJE DOZE RADIOTERAPIJE E.L. Slobina Ključne riječi: frakcioniranje doze, radioterapija Navedene su radiobiološke osnove frakcioniranja doze radioterapije, analiziran je utjecaj faktora frakcioniranja doze radioterapije na rezultate liječenja raka. Prikazani su podaci o primjeni različitih shema frakcioniranja doza, kao i liječenja tumora s visokim proliferativnim potencijalom. Jedna od metoda za poboljšanje rezultata terapije zračenjem je razvoj različitih načina davanja doze (frakcioniranje). A potraga za optimalnim režimima frakcioniranja doza za svaku vrstu tumora aktivno je polje aktivnosti radijacijskih onkologa. Godine 1937 Coutard i Baclesse (Francuska) izvijestili su o liječenju raka grkljana s 30 malih doza rendgenskih zraka davanih 6 dana u tjednu tijekom 6 tjedana. Ovo je bilo prvo izvješće o liječenju dubokog tumora uspješnom primjenom vanjskog zračenja i prvi primjer frakcioniranja doze u liječenju bolesnika.

2 Većina režima terapije zračenjem koji se danas koriste podijeljena je u nekoliko velikih skupina prema načinu primjene doze (frakcioniranje) i temelji se na korištenju osnovnih pravila radiobiologije. Četiri pravila radiobiologije konceptualizirao je Withers H. R. (1975.) i predstavljaju pokušaj razumijevanja mehanizama učinaka koji proizlaze iz frakcioniranja doze u normalnim tkivima i tumorima: 1. Proces popravka stanica od subletalnih i potencijalno letalnih oštećenja počinje tijekom samo zračenje i praktički završava unutar 6 sati nakon zračenja. Osim toga, subletalni popravak dobiva posebnu važnost kada se koriste niske doze zračenja. Razlike između reparativnog potencijala normalnih i tumorskih stanica mogu se povećati kada se primjenjuje velik broj malih doza (tj. maksimalno povećanje razlike opaženo je s beskonačno velikim brojem frakcija infinitezimalnih doza). 2. Ako govorimo o repopulaciji stanica, onda je apsolutno sigurno da se tijekom terapije zračenjem normalna tkiva i tumori “dramatično” razlikuju u kinetici repopulacije. Ovom se procesu, kao i reparaciji, pridaje velika pozornost pri razvoju režima frakcioniranja koji omogućuju maksimalno produljenje terapijskog intervala. Ovdje je primjereno govoriti o "ubrzanoj repopulaciji", što znači bržu reprodukciju stanica u usporedbi s reprodukcijom prije zračenja. Rezerva za ubrzanu proliferaciju je smanjenje trajanja staničnog ciklusa, manji izlazak stanica iz ciklusa u fazu

3 “plato” ili odmor G0 i smanjenje faktora gubitka stanica, koji u tumorima može doseći 95%. 3. Kao rezultat zračenja, stanična populacija se obogaćuje stanicama koje su tijekom seanse bile u radiorezistentnim fazama ciklusa, što uzrokuje proces desinkronizacije stanične populacije. 4. Proces reoksigenacije je specifičan za tumore, jer u početku postoji frakcija hipoksičnih stanica. Prije svega, dobro oksigenirane i stoga osjetljivije stanice umiru tijekom zračenja. Kao rezultat ove smrti, ukupna potrošnja kisika tumora je smanjena i time je povećana njegova opskrba prethodno hipoksičnim zonama. U uvjetima frakcioniranja, zbog reoksigenacije, treba se suočiti s radiosenzitivnijom populacijom tumora nego s jednom izloženošću zračenju. Prema vodećim laboratorijima, u nekim tumorima ti se procesi povećavaju prema kraju tijeka terapije zračenjem. Čimbenici frakcioniranja doze koji utječu na rezultate liječenja su: 1. Doza po frakciji (pojedinačna žarišna doza). 2. Ukupna doza (ukupna žarišna doza) i broj frakcija. 3. Ukupno vrijeme liječenja. 4. Razmak između razlomaka. Utjecaj doze po frakciji na tkiva izložena zračenju prilično je dobro objasnio Fowler J. koristeći linearni kvadratni model. Svaka frakcija uzrokuje isti broj log smrti u populaciji stanica. Ramena krivulja

4 preživljavanje se uspostavlja u vremenskom intervalu ako je on najmanje 6 sati. Shematski prikaz ovih procesa prikazan je na slici 1. Log 10 preživljavanje stanica E D 1 D 2 D 4 D 8 D 70 ERD/BED= E/a Ukupna doza (Gy) Slika 1 - Ovisnost preživljavanja stanica o veličini i broju frakcija Dakle, rezultirajuća krivulja logaritma smrtonosnih ishoda u staničnoj populaciji kada je doza multifrakcionirana je ravna linija duž tetive koja povezuje početak ozračivanja i točku doze po frakciji na krivulji preživljavanja stanica kada se zbroji jedna frakcija . Kako se ukupna doza povećava, krivulja preživljavanja postaje strmija za kasne reakcije nego za rane, kao što je izvorno primijetio Withers H.R. u pokusima na životinjama. Shematski prikaz ovih procesa prikazan je na slici 2.

5 Ukupna doza (Gy) leđna moždina (White) koža (Douglas 76) koža (Fowler 74) bubreg bubreg (Hopewell 77) debelo crijevo (Caldwell 75) (Whither 79) leđna moždina v.d.kogel 77) jejunum (Thames 80) testis (Thames 80) rani učinci kasni učinci ROD (Gy) Slika 2 - Ovisnost preživljavanja stanica o ukupnoj dozi, broju frakcija i vrijednosti doze po frakciji (Kontinuirane linije označavaju kasne učinke, točkaste krivulje označavaju rane učinke) Ovisnost ukupne doze (odn. učinak) na vrijednost doze po frakciji objašnjava se činjenicom da su krivulje odgovora na dozu za kritične stanice u tkivima s ranim odgovorom manje zakrivljene nego u tkivima s kasnim odgovorom. Shematski prikaz ovih procesa prikazan je na slici 3. Oštećenje Kasne reakcije a/b=3g Rane reakcije i tumori a/b=10g D n1 D n2 D n1 D n2 Ukupna doza Slika 3 - Promjena ukupne doze (ili učinka) ovisno o veličini doza po frakciji Ukupna doza (ukupna žarišna doza) treba se povećati ako se ukupno vrijeme liječenja poveća (kako bi se postigao željeni učinak) prema

6 iz dva razloga: 1 - ako se koriste male doze po frakciji, tada svaka od njih ima manji učinak od velike doze po frakciji; 2 - za kompenzaciju proliferacije tumora i normalnih tkiva koja rano reagiraju. Mnogi tumori proliferiraju jednako brzo kao i normalna tkiva koja rano reagiraju. Međutim, veliko povećanje ukupne doze zahtijeva povećanje ukupnog vremena liječenja. Osim toga, kasne komplikacije imaju mali ili nikakav vremenski faktor. Ova činjenica ne dopušta povećanje ukupne doze dovoljno za suzbijanje proliferacije tumora ako je ukupno vrijeme liječenja dugo. Povećanje ukupnog vremena liječenja za jedan tjedan pokazuje 6-25% smanjenje lokalne kontrole tumora glave i vrata. Stoga bi skraćivanje ukupnog vremena liječenja trebalo biti usmjereno na liječenje tumora za koje se može utvrditi (protočnom citometrijom) da brzo proliferiraju. Prema Denecamp J. (1973.), tkiva koja rano reagiraju imaju razdoblje od 2-4 tjedna od početka terapije zračenjem do početka kompenzacijske proliferacije. To je ekvivalentno vremenu obnove stanične populacije kod ljudi (Slika 4). Potrebna dodatna doza (Gy) ROD 3 Gy 130 gy/dan J. Denekamp (1973.) Vrijeme nakon 1. frakcije

7 Slika 4 - Dodatna doza potrebna za kompenzaciju stanične proliferacije (J. Denekamp, ​​​​1973.) Normalna tkiva koja kasno reagiraju u kojima se javljaju kasne komplikacije zračenja slijede iste principe, ali nemaju kompenzatornu proliferaciju tijekom tjedana terapije zračenjem, i nema ovisnosti o učinku ili ukupnoj dozi o ukupnom vremenu liječenja. Shematski prikaz ovih procesa prikazan je na slici 5. Potrebna dodatna doza (Gy) 0 10 Rane reakcije Kasne reakcije Dani nakon početka zračenja Slika 5 - Potrebna dodatna doza za kompenzaciju stanične proliferacije u tkivima koja rano i kasno reagiraju Mnogi tumori proliferiraju tijekom terapije zračenjem, ti su procesi često usporedivi s onima koji se javljaju u normalnim tkivima koja rano reagiraju. Stoga, smanjenje ukupnog vremena liječenja u terapiji zračenjem rezultira povećanim oštećenjem brzo proliferirajućih normalnih tkiva (akutne, rane reakcije) (1); ne povećava oštećenje normalnih tkiva koja kasno reagiraju (pod uvjetom da se doza po frakciji ne povećava) (2); povećano oštećenje tumora (3).

8 Terapeutska korist ovisi o ravnoteži između (1) i (3); od velike ukupne doze tijekom kratkog ukupnog vremena liječenja kako bi se izbjegle ozbiljne kasne komplikacije (2) . Overgaard J. i sur. (1988) pružio je dobre primjere ovih načela. Slika 6 prikazuje smanjenje lokalne kontrole kada je 3-tjedna pauza uvedena u 6-tjedni režim klasičnog frakcioniranja. Odgovor tumora prikazan je u dvije različite krivulje, pokazujući proliferaciju uz ukupno vrijeme. Gubitak lokalne kontrole s istom ukupnom dozom (60 Gy) može doseći %. Lokalna kontrola (%) tjedana 60 Gy 57 Gy 72 Gy 68 Gy podijeljeni tečaj 10 tjedana Ukupna doza (Gy) Slika 6 - Procjena odgovora na dozu za karcinom skvamoznih stanica grkljana liječen dnevno ili podijeljeni ciklus. J. Overgaard i sur. (1988) Kasni edem predstavljen je krivuljom koja pokazuje neovisnost učinka o ukupnom vremenu liječenja (Slika 7).

9 Učestalost edema (%) Gy 68 Gy 72 Gy Ukupna doza (Gy) Slika 7 - Učestalost edema laringealnog tkiva ovisno o ukupnoj dozi. J. Overgaard i sur. (1988) Dakle, prema Fowleru J. i Weldonu H., potrebno je zadržati ukupno vrijeme liječenja prilično kratkim i, u tom smislu, stvoriti nove skraćene protokole liječenja za brzo proliferirajuće tumore. Ako govorimo o utjecaju veličine intervala između frakcija, tada je multivarijatna analiza studija RTOG, provedena pod vodstvom K. Fu 1995. godine, pokazala da je interval između frakcija neovisni prognostički čimbenik za razvoj ozbiljne kasne komplikacije. Pokazalo se da je kumulativna incidencija kasnih radijacijskih komplikacija 3. do 4. stupnja porasla s 12% u 2 godine praćenja na 20% u 5-godišnjem razdoblju praćenja u bolesnika u kojih je interval između frakcija liječenja bio manji. od 4,5 sati, u isto vrijeme ako je interval između frakcija bio veći od 4,5 sati, tada se učestalost kasnih reakcija zračenja nije povećala i iznosila je 7,3% za 2 godine i 11,5% za 5 godina. Isti odnos primijećen je u svim poznatim studijama gdje je frakcioniranje doze provedeno u intervalima manjim od 6 sati. Podaci iz ovih studija prikazani su u tablici 1.

10 Zlatna pravila frakcioniranja definirao je i formulirao Withers H.R. (1980): primijeniti ukupnu dozu koja ne prelazi tolerantnu dozu tkiva koja kasno reagiraju; koristiti dovoljno velik broj frakcija, koliko je to moguće; doza po frakciji ne smije biti veća od 2 Gy; ukupno vrijeme treba biti što je moguće kraće; razmaci između frakcija moraju biti najmanje 6 sati. Tablica 1 Podaci iz studija koje su koristile frakcioniranje doze u razmaku manjem od 6 sati. Izvor Period promatranja Lokalizacija EORTC OGSH 22811, 1984 Van den Bogaert (1995) EORTC 22851, Horiot (1997) GRAFIKON, Dische (1997) RTOG 9003, Fu (2000) Kairo 3, Awwad (2002) IGR, Lusinchi Stage III/IV OGSH +n/gl II IV OGSH+n/gl II IV OGSH OGSH OGSH 2001 II- IV III/ IV III/ IV Način frakcioniranja Classic 67-72 Gy/6,5 tjedana. Klasični 72Gy/5 tjedana split 66Gy/6,5 tjedana 54 Gy/1,7 tjedana. Broj frakcija po danu ROD Classic 1 81,6 Gy/7 tjedana. 2 67,2 Gy/6 tjedana Split 2 72 Gy/6 tjedana Gy/6 tjedana neprekidno. 46,2 Gy/2 tjedna. nakon zaustavljanja Gr 1,6Gy 2Gy 1,6Gy 2Gy 1,5Gy 2Gy 1,2Gy 1,6Gy 1,8Gy+1,5Gy 2Gy 1,4Gy Broj pacijenata Medijan ops. (mjeseci) Rane reakcije % 67% % 55% 52% 59% % 16% (Gr 3+) Kasne reakcije 14% 39% 4% 14% r= % 28% 27% 37% 13% 42% 70Gy/5 tjedana . 3 0,9 Gr% 77% (Gr 3+)

11 (2002) IGR, Dupuis (1996) OGSH 1993 III/IV OGSH tumori glave i vrata N/gl nazofarinksa 62 Gy/3 tjedna. 2 1,75 Gy 46-96% 48% ZAKLJUČAK Treba napomenuti da u sadašnjoj fazi razvoja istraživanja terapija zračenjem u nestandardnom načinu frakcioniranja nije fundamentalno nova. Dokazano je da takve mogućnosti liječenja zračenjem vrlo vjerojatno štite od lokalnih recidiva i nemaju negativan učinak na dugoročne rezultate liječenja. Popis korištenih izvora: 1. Coutard, H. Röntgentherapie der Karzinome / H. Coutard // Strahlentherapie Vol. 58. P Withers, H.R. Biološka osnova za izmijenjene sheme frakcioniranja / H.R. Withers // Cancer Vol. 55. P Wheldon, T.E. Matematički modeli u istraživanju raka / T.E. Wheldon // U: Matematički modeli u istraživanju raka. ur. Adam Hilger. IOP Publishing Ltd. Bristol i Philadelphia str. 4. Klinička radiobiologija / S.P. Yarmonenko, [etc.] // M: Medicina str. 5. Frakcioniranje u radioterapiji / J. Fowler, // ASTRO Nov str. 6. Fowler, J.F. Pregledni članak Linearno-kvadratna formula i napredak u frakcioniranoj radioterapiji /J.F. Fowler//Brit. J. Radiol sv. 62. P Withers, H.R. Biološka osnova za promijenjene sheme frakcioniranja /H.R. Withers // Cancer Vol. 55. P Fowler, J.F. Radiobiologija brahiterapije / J.F. Fowler // u: Brahiterapija HDR i LDR. ur. Martinez, Orton, Mold. Nucletron. Columbia P Denekamp, ​​​​J. Stanična kinetika i biologija zračenja / J. Denekamp // Int. J. Radiat. Biol Vol. 49.str

12 10. Važnost ukupnog vremena liječenja za ishod radioterapije uznapredovalog karcinoma glave i vrata: ovisnost o diferencijaciji tumora / O. Hansen, // Radiother. Oncol Vol. 43. P Fowler, J.F. Frakcioniranje i terapijski dobitak / J.F. Fowler // u: Biološke osnove radioterapije. izd. G. G. Steel, G. E. Adams i A. Horwich. Elsevier, Amsterdam P Fowler, J.F. Koliko su isplativi kratki rasporedi radioterapije? /J.F. Fowler // Radiother. Oncol Vol. 18. P Fowler, J.F. Nestandardno frakcioniranje u radioterapiji (uvodnik) / J.F. Fowler // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 10. P Fowler, J.F. Gubitak lokalne kontrole s produljenom frakcionacijom u radioterapiji / J.F. Fowler // U: International Congress of Radiation Oncology 1993 (ICRO"93). P Wheldon, T. E. Radiobiološko obrazloženje za kompenzaciju praznina u režimima radioterapije postgap ubrzanjem frakcioniranja / T. E. Wheldon // Brit. J. Radiol Vol. 63. P Kasni učinci hiperfrakcionirane radioterapije za uznapredovali karcinom glave i vrata: dugoročni rezultati praćenja RTOG-a / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Vol. 32. P. Onkološka grupa za terapiju zračenjem (RTOG) randomizirana studija faze III za usporedbu hiperfrakcioniranja i dvije varijante ubrzanog frakcioniranja sa standardnom frakcionom radioterapijom za karcinome skvamoznih stanica glave i vrata: prvo izvješće RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 48. P Onkološka skupina za terapiju zračenjem (RTOG) randomizirana studija faze III za usporedbu hiperfrakcioniranja i dvije varijante ubrzane frakcioniranja sa standardnom frakcijskom radioterapijom za karcinome skvamoznih stanica glave i vrata: preliminarni rezultati RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 45, dop. 3. P EORTC randomizirano ispitivanje na tri frakcije dnevno i mizonidasolu (pokus br.) kod uznapredovalog raka glave i vrata: dugoročni rezultati i nuspojave / W. van den Bogaert, // Radiother. Oncol Vol. 35. P Ubrzano frakcioniranje (AF) u usporedbi s konvencionalnim frakcioniranjem (CF) poboljšava lokoregionalnu kontrolu u radioterapiji uznapredovalog raka glave i vrata: rezultati randomiziranog ispitivanja EORTC / J.-C. Horiot, // Radiother. Oncol Vol. 44.str

13 21. Randomizirana multicentrična ispitivanja CHART-a u odnosu na konvencionalnu radioterapiju kod raka glave i vrata i raka pluća nemalih stanica: privremeno izvješće / M.I. Saunders, // Br. J. Cancer Vol. 73. P Randomizirano multicentrično ispitivanje CHART-a u odnosu na konvencionalnu radioterapiju glave i vrata / M.I. Saunders, // Radiother. Oncol Vol. 44. P The CHART režim i morbiditet / S. Dische, // Acta Oncol Vol. 38, 2. P Ubrzana hiperfrakcionacija (AHF) je bolja od konvencionalne frakcioniranja (CF) u postoperativnom zračenju lokalno uznapredovalog raka glave i vrata (HNC): utjecaj proliferacije / H.K. Awwad, // Br. J. Cancer Vol. 86, 4. P Ubrzana terapija zračenjem u liječenju vrlo uznapredovalih i neoperabilnih karcinoma glave i vrata / A. Lusinchi, // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 29. P Radiotherapie accélérée: premiers résultats dans une série de carcinomes des voies aérodigestives supérieures localement très évolués / O. Dupuis, // Ann. Otorinolaringol. Chir. Cervocofac Vol P Prospektivno randomizirano ispitivanje hiperfrakcioniranog zračenja u odnosu na konvencionalno zračenje jednom dnevno za uznapredovale karcinome skvamoznih stanica ždrijela i grkljana / B.J. Cummings, Radiother. Oncol Vol. 40. S Randomizirano ispitivanje ubrzane naspram konvencionalne radioterapije kod raka glave i vrata / S.M. Jackson, Radiother. Oncol Vol. 43. P Konvencionalna radioterapija kao primarni tretman karcinoma skvamoznih stanica (SCC) glave i vrata. Randomizirana multicentrična studija 5 naspram 6 frakcija tjedno, preliminarno izvješće iz ispitivanja DAHANCA 6 i 7 / J. Overgaard, // Radiother. Oncol Vol. 40. S Holsti, L.R. Povećanje doze kod ubrzane hiperfrakcioniranja za uznapredovali karcinom glave i vrata / Holsti L.R. // U: International Congress of Radiation Oncology (ICRO"93). P Frakcioniranje u radioterapiji / L. Moonen, // Cancer Treat. Reviews Vol. 20. P Nasumično kliničko ispitivanje ubrzanog frakcioniranja 7 dana u tjednu u radioterapiji za glavu i rak vrata. Preliminarno izvješće o terapijskoj toksičnosti / K. Skladowski, // Radiother. Oncol Vol. 40. S40.

14 33. Withers, H.R. Ispitivanje EORTC hiperfrakcioniranja / H.R. Greben // Radiother. Oncol Vol. 25. P Liječenje bolesnika s lokalno uznapredovalim oblikom karcinoma grkljana primjenom dinamičkog multifrakcioniranja doze / Slobina E.L., [et al.] // Zdravstvena njega s dugoročnim rezultatima liječenja bolesnika s lokalno uznapredovalim karcinomom grkljana zračenjem u način dinamičkog multifrakcioniranja doze / Slobina E.L., [i drugi] // U: Materijali III kongresa onkologa i radiologa CIS-a, Minsk str. 350.

UDK 616.22+616.321+616.313+616.31]:616-006.6:615.28(476) RAZUMNO PLANIRANJE KEMO-RADIJACIONOG LIJEČENJA BOLESNIKA S LOKALNO UZNADNOVALIM RAKOM USNE ŠUPLJINE, JEZIKA, FINAKSA I LARINKSA Par. homen Ko L.B.

4 29 svezak 17 I.V. MIHAJLOV 1, V.N. BELJAKOVSKI 1, A.N. LUD 2, A.K. AL-YAHIRI 1 CILJ REZULTATA U SMISLU UVJETA BEZ ODGOVORNOSTI IV SUSTAVA (T4N1-3M) S ODGOVORNOŠĆU

Mogućnosti protonske terapije Klinički aspekti Cherkashin M.A. 2017. Robert Wilson (1914. 2000.) Wilson, R.R. (1946), Radiološka uporaba brzih protona, Radiologija, sv. 47 Smanjenje izloženosti zračenju

Metrijska istraživanja radijacijsko-kemijskih reakcija u različitim ekstraktima i njihovih transformacija u postradijacijskom razdoblju. Usporedite podatke o stabilnosti zračenja i njihove promjene nakon zračenja

UDK: 616.31+616.321]-006.6+615.849+615.28 Kemoradijacijska terapija bolesnika s karcinomom oralne sluznice i orofarinksa neravnomjernom podjelom dnevne doze M.U. Rajapova, Yu.S. Mardinski,

UDK: 616.22-006.6-036.65: 615.28: 615.849.1 PALIJATIVNO LIJEČENJE BOLESNIKA S NEOPERABILNIM RECIDIVNIM KARCINOM LARINA V.A. Rožnov, V.G. Andreev, I.A. Gulidov, V.A. Pankratov, V.V. Baryshev, M.E. Buyakova,

ONKOLOGIJA UDK (575.2) (04) MOGUĆNOSTI TERAPIJE ZRAČENJEM U LIJEČENJU III STADIJA RAKA PLUĆA NEMALIH STANICA B.S. Karypbekov diplomirani student Rezultati liječenja pacijenata s nemalim stanicama

Klepper L.Ya. Usporedna analiza LQ modela i ELLIS modela tijekom zračenja kože 29 USPOREDNA ANALIZA LQ MODELA I ELLIS MODELA ZA ZRAČENJE KOŽE L.Ya. Klepper 1, V.M. Sotnikov 2, T.V. Jurjeva 3 1 Central

Kliničke studije UDK: 616.24-006.6-085.849.1-036.8 UBRZANA HIPERFRAKCIONACIJA S FRAKCIJOM NEJEDNOMERNE DNEVNE DOZE U ZRAČENJU I KEMORADIOTRAJNOM LIJEČENJU NEOPERABILNIH NEMALIH STANICA

Povratne informacije službenog protivnika, profesora, doktora medicinskih znanosti Fagima Fanisoviča Mufazalova o disertaciji Alekseja Valerijeviča Mikhailova na temu: „Razlog ponovljene terapije zračenjem u

LABORATORIJSKA I EKSPERIMENTALNA STUDIJA UDK: 615.849.12.015.3:319.86 PRILAGODBA LINEARNO-KVADRATNOG MODELA ZA PLANIRANJE NAČINA ZRAČENJA U DALJINSKOJ NEUTRONSKOJ TERAPIJI V.A. Lisin 1,2, V.V.

S.V.Kanaev, 2003 UDC 616.51/.53-006.04-085.849.12 Onkološki istraživački institut nazvan. prof. N.N. Petrova Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, St. Petersburg TERAPIJA ZRAČENJEM MALIGNIH TUMORA GLAVE I VRATA S.V. Kanaev Terapija zračenjem je

UDK:616-006.484-053-08:615.849.1 IZBOR REŽIMA FRAKCIONIRANJA U LIJEČENJU GLIOMA VISOKOG GRADUENA (1. DIO): STAROST I STAPUN MALIGNOSTI FSBI "Ruski znanstveni centar za radiologiju"

MNIOI nazvan po. godišnje Herzen podružnica Savezne državne proračunske ustanove Nacionalni centar za medicinska istraživanja Ministarstva zdravstva Ruske Federacije Potencirana intravezikalna kemoterapija poboljšava rezultate preživljenja bez relapsa u bolesnika s mišićno-invazivnim rakom mokraćnog mjehura B.Ya.

4, 2008 Medicinske znanosti. Teorijska i eksperimentalna medicina UDK 615.273.3+614.84 I. Ya. Moiseeva, A. I. Zinovjev, I. N. Kustikova, S. A. Filimonov UTJECAJ LIJEKA “DIKARBAMINA” NA LEUKOCITE

V.A. Lisin. Procjena parametara linearno-kvadratnog modela... 5 OCJENA PARAMETARA LINEARNO-KVADRATNOG MODELA U NEUTRONSKOJ TERAPIJI V.A. Onkološki istraživački institut Lisin SB RAMS, Tomsk Na temelju linearno-kvadratnog

Proton Journal 10/2016 Redovite novosti o protonskoj terapiji Protonsko zračenje za karcinom prostate i njegove dobrobiti Radioterapija je jedna od glavnih metoda liječenja karcinoma prostate

UDK: 616.31+616.321]-006.6+615.28+615.849-06 Usporedna procjena mukoznih reakcija tijekom multifrakcijske kemoradijacijske terapije karcinoma usne šupljine i orofarinksa M.U. Rajapova, Yu.S. Mardinski, I.A.

Savezna državna proračunska ustanova "Ruski onkološki istraživački centar nazvan po. N. N. Blokhin Istraživački institut za dječju onkologiju i hematologiju I.V. Glekov, V.A. Grigorenko, V.P. Belova, A.V. Yarkina Konformna terapija zračenjem u pedijatrijskoj onkologiji

Ministarstvo obrazovanja Republike Bjelorusije Bjelorusko državno sveučilište Nacionalna akademija znanosti Bjelorusije Institut za biofiziku i staničnu tehniku ​​Bjeloruska republikanska zaklada za temeljne znanosti

UDK 616.22-006-08 V.V. STREŽAK, E.V. LUKACH USPOREDBA UČINKOVITOSTI METODE LIJEČENJA PACIJENATA SA STADIJEM III LARINALNOG RAKA (T 3 N 0 M 0), PRVI ODJELJEN 2007. U UKRAJINI DU “Institut za otorinolaringologiju prof.

Terapija zračenjem za metastatske lezije kostiju M.S. Salpagarov, P.D. Pankov, N.N. Yakovleva Državna proračunska zdravstvena ustanova "Gradska klinička bolnica nazvana po braći Bakhrushin, Odjel za zdravstvo" Klinički aspekti Statistika koštanih metastaza ovisno o

Kompleksno liječenje tumora orofaringealne zone Semin D.Yu., Medvedev V.S., Mardynsky Yu.S., Gulidov I.A., Isaev P.A., Rajapova M.U., Derbugov D.N., Polkin V. IN. FSBI MRRC Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Rusije,

Primjena hipofrakcioniranih režima terapije zračenjem nakon operacija očuvanja dojke za rak dojke stadija I IIA Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Nechushkin Odjel za radiokirurgiju

L.Ya. Klepper i sur. Modificirani linearno-kvadratni model... 5 MODIFICIRANI LINEARNO-KVADRATNI MODEL ZA PLANIRANJE ZRAČENE TERAPIJE MALIGNIH TUMORA I NJEGOVA PRIMJENA ZA ANALIZU

ČELJABINSKI REGIONALNI KLINIČKI ONKOLOŠKI DISPANZER RADIOTERAPIJA U LIJEČENJU LOKALNO UZNADLOGA NSCLC PRAKTIČNI ASPEKTI ULJANOVSK, 2012. APSOLUTNI BROJ SLUČAJEVA RAKA PLUĆA U ČELJABINSKU

S. M. Ivanov, 2008 BBK P569.433.1-50 Državna ustanova RONC im. N.N.Blokhina RAMS, Moskva KEMORADIJACIJSKA TERAPIJA RAKA JEDNJAKA S.M.Ivanov Kliničke studije domaćih i stranih autora potvrđuju podatke

Program za izračunavanje TCP i NTCP za usporedbu planova terapije zračenjem: zračenje prostate Vasiliev V.N., Lysak Yu.V. Savezna državna proračunska ustanova "Ruski znanstveni centar za rendgensku radiologiju"

AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAH D. K. AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAH D. K. Značajke taktike liječenja primarnog višestrukog karcinoma skvamoznih stanica gornjeg respiratornog i probavnog sustava

Rezultati liječenja Ewingovog sarkoma zdjeličnih kostiju u djece. Iskustvo liječenja 1997-2015 Nisichenko D.V. Dzampaev A.Z. Nisičenko O.A. Aliev M.D. Istraživački institut za dječju onkologiju i hematologiju, Ruski centar za istraživanje raka nazvan po N.N. Blokhin RAMS 2016. Gol

BIOSTATISTIČKI ASPEKTI PLANIRANJA KLINIČKIH ISPITIVANJA (c) KeyStat Ltd. 1. BIOSTATISTIKA U KLINIČKOM ISTRAŽIVANJU Odabir i formulacija istraživačkog pitanja / Statistička hipoteza Varijable

8 BRZI NEUTRONI, MeV U LIJEČENJU MALIGNIH NEOPLAZMI ZAUŠNE ŽLIJEZDE SLINAVKE L.I. Musabaeva, O.V. Gribova, E.L. Choinzonov, V.A. Lisin Državni istraživački institut za onkologiju, Tomsk Znanstveni centar Sibirskog ogranka Ruske akademije medicinskih znanosti, Tomsk

PROGRAM PRIJEMNOG ISPITA ZA STUDIRANJE U SPECIJALNOSTI “RADIJACIONA TERAPIJA” Faza 2 2017.-2018. AKADEMSKA GODINA Almaty 2016. Stranica 1 od 5 Program prijemnog ispita za boravak u specijalnosti

Klinički značaj praćenja tumorskih stanica koje cirkuliraju u krvi kod diseminiranog raka dojke Oksana Borisovna Bzhadug Odjel za kliničku farmakologiju i kemoterapiju Ruskog centra za istraživanje raka nazvan. N.N.

Cyberknife vodič s informacijama o liječenju raka prostate Cyberknife vodič s informacijama o liječenju raka prostate kao novodijagnosticirani pacijent

3 4 2 13 Mogućnosti organočuvajućeg liječenja lokalnih recidiva karcinoma dojke V.A. Uimanov, A.V. Trigolosov, A.V. Petrovsky, M.I. Nečuškin, I.A. Gladilina, N.R. Molodikova, D.B. Maslyankin FSBI

UDK: 68.6006.6:65.8 Kemoradijacijska terapija za lokalno uznapredovali rak vrata maternice (preliminarni rezultati) Državna ustanova “Ruski onkološki istraživački centar nazvan po. N.N. Blokhin RAMS", Moskovska klinika

PREGLED LITERATURE doi: 10.17116/onkolog20165258-63 Netradicionalni režimi terapije zračenjem za karcinom pluća nemalih stanica Yu.A. RAGULIN, D.V. GOGOLIN Medicinski radiološki istraživački centar nazvan po. A.F. Tsyba

UDK 615.849.5:616.5-006.6 doi: 10.25298/2221-8785-2018-16-4-435-439 NEPOSREDNI I NEPOSREDNI REZULTATI BRAHITERAPIJE U NAČINU HIPOFRAKCIONIRANJA DOZE I JEDNOSTAVNOG ZRAČENJA U SKI N STADIJ RAKA I-II

“SUGOVORENO” Zamjenik ravnatelja Odjela za znanost i ljudske resurse Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan Syzdykova A.A. 2016. “ODOBRENO” Direktor RSE RSE kazahstanskog istraživačkog instituta

TERAPIJA ZRAČENJEM TUMORA DOJKE Rak dojke je najčešći maligni tumor. Rak dojke nastaje ili iz sluznice mliječnih kanala (duktalni

Trenutno stanje problema kolorektalnog karcinoma u Republici Bjelorusiji KOHNYUK V.T. Državni republički znanstveni i praktični centar za onkologiju i medicinsku radiologiju nazvan po. N.N. Aleksandrova IX KONGRES ONKOLOGA I RADIOLOGA ZEMALJA ZND I EURAZIJE

Brahiterapija lokalno uznapredovalog karcinoma jednjaka kao komponenta radikalnog liječenja: koristi i rizici LITVINOV R. P., CHERNYKH M. V., NECHUSHKIN M. I., GLADILINA I. A., KOZLOV O. V. LITVINOV R. P., CHERNYKH

NE. Konoplja Liječenje meduloblastoma u djece mlađe od četiri godine Republički znanstveni i praktični centar za pedijatrijsku onkologiju i hematologiju Ministarstva zdravlja Republike Bjelorusije, Minsk S više od 20% svih dijagnosticiranih meduloblastoma

FSBI "Ruski znanstveno-istraživački centar nazvan po N.N. Blokhin" Ministarstva zdravstva Rusije Bulychkin Petr Vladislavovich Hipofrakcionirano zračenje pacijenata s rekurentnim karcinomom prostate nakon radikalne prostatektomije 14.01.12 onkologija

Priopćenje za tisak Pembrolizumab prve linije značajno povećava ukupno preživljenje bolesnika s rekurentnim ili metastatskim rakom glave i vrata u usporedbi s trenutnim standardom skrbi

Klinička ispitivanja UDK: 616.24 006.6 036.8: 615.849.1 Visoka ukupna doza zračenja poboljšava preživljenje bolesnika s lokaliziranim karcinomom malih stanica pluća: rezultati jednocentrične retrospektivne studije

EPIDEMIOLOGIJA RAKA VAGINE Primarni karcinom vagine je rijedak i čini 1-2% svih malignih tumora ženskih spolnih organa. Uočavaju se sekundarni (metastatski) vaginalni tumori

N.V. Manovitskaja 1, G.L. Borodina 2 EPIDEMIOLOGIJA CISTIČNE FIDOZE U ODRASLIH U REPUBLICI BJELORUSIJI Državna ustanova "Republikanski znanstveno-praktični centar za pulmologiju i ftiziologiju", obrazovna ustanova "Bjelorusko državno medicinsko sveučilište" Analiza dinamike

UDK: 618.19 006.6 036.65+615.849.12 UČINKOVITOST NEUTRONSKE I NEUTRON-FOTONSKE TERAPIJE U CJELOVITOM LIJEČENJU LOKALNIH RECIDIVA RAKA DOJKE V.V. Velikaya, L.I. Musabaeva, Zh.A. Žogina, V.A. Lisin

DRUŠTVO S OGRANIČENOM ODGOVORNOŠĆU "CENTAR ZA LIJEČENJE I DIJAGNOSTIKU MEĐUNARODNOG INSTITUTA ZA BIOLOŠKE SUSTAVE NAZIVA SERGEJA BEREZINA" VIŠEPARAMETRIJSKI MR KRITERIJI U PROCJENI REAKCIJE TUMORA

N.V. Dengina i sur., 2012 BBK R562,4-56 Državno sveučilište Ulyanovsk, Odjel za onkologiju i radijacijsku dijagnostiku; Državna zdravstvena ustanova Regionalni klinički onkološki dispanzer, Uljanovsk „koliko

VETLOVA E. R., GOLANOV A. V., BANOV S. M., ILYALOV S. R., MARYASHEV S. A., OSINOV I. K., KOSTJUČENKO V. V. VETLOVA E. R., GOLANOV A. V., BANOV S. M., ILJALOV S. R., MARJAŠEV S. A., OSINOV I. K., KOSTJUČ ENKO

NEPOSREDNI REZULTATI KIRURŠKOG LIJEČENJA KARCINOMA PLUĆA NEMALIH STANICA A.V. Regionalna klinička bolnica Chernykh, Lipetsk, Rusija Ključne riječi: rak pluća, liječenje, preživljavanje. Kirurški

Liječenje raka želuca jedan je od najtežih problema u onkologiji. Ograničene mogućnosti kirurškog liječenja, osobito u III stadiju bolesti, čine razumljivom želju domaćih i stranih

Korištenje visokotehnološke terapije zračenjem u liječenju raka prostate Minailo I.I., Demeshko P.D., Artemova N.A., Petkevich M.N., Leusik E.A. IX KONGRES ONKOLOGA I RADIOLOGA ZEMALJA ZND-a

UDC 616.831-006.6:616-053]:616-08(476) VALERY VASILIEVICH SINAIKO GU “Republički znanstveni i praktični centar za onkologiju i medicinsku radiologiju nazvan. N. N. Aleksandrova", a/g Lesnoy, Minska regija, Bjelorusija KOMBINIRANO I SLOŽENO

30-35 UDK 616.62 006.6 039.75 085.849.1 MOGUĆNOSTI TERAPIJE ZRAČENJEM U PALIJATIVNOM LIJEČENJU BOLESNIKA S RAKOM MOKRAĆNOG MJEHURA Gumenetskaya Yu.V., Mardynsky Yu.S., Karyakin O.B. Medicinski radiološki znanstveni

Režimi terapije hipofrakcioniranim zračenjem nakon operacije očuvanja dojke za stadij I IIa raka dojke Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Nečuškin, O.V. Kozlov Odjel za radiokirurgiju

Mogućnosti liječenja lokoregionalnih relapsa karcinoma skvamoznih stanica oralne sluznice i orofarinksa I.A. Zaderenko 1, A.Yu. Drobyshev 1, R.I. Azizyan 2, S.B. Alieva 2, 3 1 Zavod za maksilofacijalne

Kliničke studije UDK: 615.327.2 006.6+615.849+615.28 Usporedna procjena kemoradijacijske terapije bolesnika s karcinomom nazofarinksa ovisno o režimu frakcioniranja doze i metodama kemoterapije V.G.

UDK: 616.24-006.6-059-089:616.42-089.87 UTJECAJ VOLUMENA ​​MEDIJASTINUALNE LIMFODISEKCIJE NA REZULTATE KOMBINIRANOG LIJEČENJA RAKA PLUĆA NEMALIH STANICA IIIA (N 2 STADIJA E.O. Mantsyrev, A.V. Vazhenin) ,

ANALIZA DISTRIBUCIJE DOZE NA ORGENE POD RIZIKOM TIJEKOM KONFORMALNE RADIOTERAPIJE U PACIJENATA S HODGKINOVIM LIMFOMOM U STADIJU II S MEDIJASTINUALNOM LEZIJOM Ivanova E.I., 1 Vinogradova Yu.N., 1 Kuznetsova E.V., 1 Smirnova E.V.,

1 UDK 61 USENOVA ASEL ABDUMOMUNOVNA kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odsjeka za onkologiju, KRSU, Bishkek, Kirgistan MAKIMBETOVA CHINARA ERMEKOVNA kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odsjeka za normalnu fiziologiju,

• Uvod
• Radioterapija vanjskim snopom
• Elektronska terapija
• Brahiterapija
• Otvoreni izvori zračenja
• Ukupno zračenje tijela

Uvod

Terapija zračenjem je metoda liječenja malignih tumora ionizirajućim zračenjem. Najčešće korištena terapija je visokoenergetsko rendgensko zračenje. Ova metoda liječenja razvijena je u proteklih 100 godina i značajno je unaprijeđena. Koristi se u liječenju više od 50% oboljelih od raka i ima najznačajniju ulogu među nekirurškim metodama liječenja malignih tumora.

Kratak izlet u povijest

1896. Otkriće X-zraka.

1898. Otkriće radija.

1899. Uspješno liječenje raka kože X-zrakama. 1915. Liječenje tumora vrata radijskim implantatom.

1922. Liječenje raka grkljana rendgenskom terapijom. 1928. X-zrake su prihvaćene kao jedinica radioaktivnog izlaganja. 1934. Razvijen princip frakcioniranja doze zračenja.

1950-ih. Teleterapija radioaktivnim kobaltom (energija 1 MB).

1960-ih godina. Dobivanje megavoltnih X-zraka pomoću linearnih akceleratora.

1990-ih. Trodimenzionalno planiranje terapije zračenjem. Kada X-zrake prolaze kroz živo tkivo, apsorpciju njihove energije prati ionizacija molekula i pojava brzih elektrona i slobodnih radikala. Najvažniji biološki učinak X-zraka je oštećenje DNA, posebice kidanje veza između dvaju njegovih spiralnih lanaca.

Biološki učinak terapije zračenjem ovisi o dozi zračenja i trajanju terapije. Rane kliničke studije rezultata terapije zračenjem pokazale su da dnevno zračenje s relativno malim dozama omogućuje korištenje veće ukupne doze, koja se, kada se istovremeno primijeni na tkiva, pokazuje nesigurnom. Frakcioniranje doze zračenja može značajno smanjiti dozu zračenja na normalna tkiva i postići smrt tumorskih stanica.

Frakcioniranje je dijeljenje ukupne doze tijekom terapije vanjskim snopom zračenja u male (obično pojedinačne) dnevne doze. Osigurava očuvanje normalnih tkiva i prvenstveno oštećenje tumorskih stanica te omogućuje korištenje veće ukupne doze bez povećanja rizika za pacijenta.

Radiobiologija normalnog tkiva

Učinci zračenja na tkivo obično su posredovani jednim od sljedeća dva mehanizma:

• gubitak zrelih funkcionalno aktivnih stanica kao rezultat apoptoze (programirana stanična smrt, obično unutar 24 sata nakon ozračivanja);
• gubitak sposobnosti stanične diobe

Ti učinci obično ovise o dozi zračenja: što je veća, to više stanica umire. Međutim, radiosenzitivnost različitih vrsta stanica nije ista. Neke vrste stanica reagiraju na zračenje primarno iniciranjem apoptoze, a to su hematopoetske stanice i stanice žlijezda slinovnica. U većini tkiva ili organa postoji značajna rezerva funkcionalno aktivnih stanica, pa se gubitak čak i značajnog dijela tih stanica kao posljedica apoptoze klinički ne manifestira. Tipično, izgubljene stanice se zamjenjuju proliferacijom progenitorskih stanica ili matičnih stanica. To mogu biti stanice koje su preživjele nakon ozračivanja tkiva ili su migrirale u njega iz neozračenih područja.

Radiosenzitivnost normalnih tkiva

• Visoko: limfociti, zametne stanice
• Umjereno: epitelne stanice.
• Otpor, živčane stanice, stanice vezivnog tkiva.

U slučajevima kada do smanjenja broja stanica dolazi kao rezultat gubitka njihove sposobnosti proliferacije, brzina obnavljanja stanica ozračenog organa određuje vremenski okvir tijekom kojeg se manifestira oštećenje tkiva i može se kretati od nekoliko dana do godine nakon zračenja. To je poslužilo kao osnova za podjelu učinaka zračenja na rane, odnosno akutne, i kasne. Promjene koje se razviju tijekom terapije zračenjem do 8 tjedana smatraju se akutnim. Ovu podjelu treba smatrati proizvoljnom.

Akutne promjene tijekom terapije zračenjem

Akutne promjene uglavnom zahvaćaju kožu, sluznicu i hematopoetski sustav. Iako do gubitka stanica tijekom zračenja u početku dolazi dijelom zbog apoptoze, glavni učinak zračenja je gubitak reproduktivne sposobnosti stanica i poremećaj procesa zamjene mrtvih stanica. Stoga se najranije promjene pojavljuju u tkivima karakteriziranim gotovo normalnim procesom stanične obnove.

Vrijeme djelovanja zračenja također ovisi o intenzitetu zračenja. Nakon jednostupanjskog zračenja abdomena u dozi od 10 Gy, smrt i deskvamacija intestinalnog epitela nastupa unutar nekoliko dana, dok kada se ta doza frakcionira s 2 Gy primijenjena dnevno, taj proces traje nekoliko tjedana.

Brzina procesa oporavka nakon akutnih promjena ovisi o stupnju smanjenja broja matičnih stanica.

Akutne promjene tijekom terapije zračenjem:

• razviti unutar tjedana nakon početka terapije zračenjem;
• koža pati. Gastrointestinalni trakt, koštana srž;
• težina promjena ovisi o ukupnoj dozi zračenja i trajanju terapije zračenjem;
• terapeutske doze su odabrane na takav način da se postigne potpuna obnova normalnih tkiva.

Kasne promjene nakon terapije zračenjem

Kasne promjene javljaju se primarno u, ali nisu ograničene na, tkivima i organima čije stanice karakterizira spora proliferacija (npr. pluća, bubrezi, srce, jetra i živčane stanice). Na primjer, na koži se, osim akutne reakcije epidermisa, nakon nekoliko godina mogu razviti kasne promjene.

S kliničkog gledišta važno je razlikovati akutne i kasne promjene. Budući da do akutnih promjena dolazi i kod tradicionalne terapije zračenjem s frakcioniranjem doze (oko 2 Gy po frakciji 5 puta tjedno), ako je potrebno (razvoj akutne reakcije na zračenje), režim frakcioniranja može se promijeniti raspoređujući ukupnu dozu na duže razdoblje. kako bi se održalo više matičnih stanica. Preživjele matične stanice, kao rezultat proliferacije, ponovno će naseliti tkivo i vratiti mu integritet. Kod relativno kratkotrajne terapije zračenjem, akutne promjene mogu se pojaviti nakon njezina završetka. To ne dopušta prilagođavanje režima frakcioniranja na temelju ozbiljnosti akutne reakcije. Ako intenzivno frakcioniranje uzrokuje smanjenje broja preživjelih matičnih stanica ispod razine potrebne za učinkovitu obnovu tkiva, akutne promjene mogu postati kronične.

Prema definiciji, kasne reakcije na zračenje pojavljuju se tek dugo nakon zračenja, a akutne promjene ne predviđaju uvijek kronične reakcije. Iako ukupna doza zračenja igra vodeću ulogu u razvoju kasne reakcije na zračenje, doza koja odgovara jednoj frakciji također igra važnu ulogu.

Kasne promjene nakon terapije zračenjem:

• zahvaćeni su pluća, bubrezi, središnji živčani sustav (CNS), srce, vezivno tkivo;
• težina promjena ovisi o ukupnoj dozi zračenja i dozi zračenja koja odgovara jednoj frakciji;
• oporavak ne dolazi uvijek.

Radijacijske promjene u pojedinim tkivima i organima

Koža: akutne promjene.

• Eritem nalik opeklinama od sunca: javlja se nakon 2-3 tjedna; Pacijenti primjećuju peckanje, svrbež i bol.
• Deskvamacija: Prvo se primjećuje suhoća i deskvamacija epidermisa; kasnije se pojavljuje plač i dermis je izložen; Obično u roku od 6 tjedana nakon završetka terapije zračenjem, koža zacijeli, zaostala pigmentacija izblijedi u roku od nekoliko mjeseci.
• Kada su procesi cijeljenja inhibirani, dolazi do ulceracije.

Koža: kasne promjene.

• Atrofija.
• Fibroza.
• teleangiektazija.

Oralna sluznica.

• Eritem.
• Bolne ulceracije.
• Čirevi obično zacijele unutar 4 tjedna nakon terapije zračenjem.
• Može se pojaviti suhoća (ovisno o dozi zračenja i masi tkiva žlijezda slinovnica izloženog zračenju).

Gastrointestinalni trakt.

• Akutni mukozitis, manifestira se nakon 1-4 tjedna simptomima oštećenja gastrointestinalnog trakta izloženog zračenju.
• Ezofagitis.
• Mučnina i povraćanje (uključenost 5-HT3 receptora) - sa zračenjem želuca ili tankog crijeva.
• Proljev - sa zračenjem debelog i distalnog tankog crijeva.
• Tenezmi, lučenje sluzi, krvarenje - tijekom zračenja rektuma.
• Kasne promjene - ulceracija sluznice, fibroza, intestinalna opstrukcija, nekroza.

središnji živčani sustav

• Nema akutne reakcije na zračenje.
• Kasna reakcija na zračenje razvija se nakon 2-6 mjeseci i očituje se simptomima uzrokovanim demijelinizacijom: mozak - pospanost; leđna moždina - Lhermitteov sindrom (streljajuća bol u kralježnici, zrači u noge, ponekad izazvana fleksijom kralježnice).
• 1-2 godine nakon terapije zračenjem može se razviti nekroza, što dovodi do nepovratnih neuroloških poremećaja.

Pluća.

• Nakon jednokratnog izlaganja velikoj dozi (primjerice 8 Gy), mogući su akutni simptomi opstrukcije dišnih putova.
• Nakon 2-6 mjeseci razvija se radijacijski pneumonitis: kašalj, dispneja, reverzibilne promjene na RTG prsima; poboljšanje može nastupiti s glukokortikoidnom terapijom.
• Nakon 6-12 mjeseci može se razviti ireverzibilna fibroza bubrega.
• Nema akutne reakcije na zračenje.
• Bubrezi se odlikuju značajnom funkcionalnom rezervom, pa se kasna reakcija zračenja može razviti nakon 10 godina.
• Radijacijska nefropatija: proteinurija; arterijska hipertenzija; zatajenje bubrega.

Srce.

• Perikarditis - nakon 6-24 mjeseca.
• Nakon 2 ili više godina mogu se razviti kardiomiopatija i poremećaji provođenja.

Tolerancija normalnih tkiva na ponavljanu terapiju zračenjem

Nedavna istraživanja pokazala su da neka tkiva i organi imaju izraženu sposobnost oporavka od subkliničkih oštećenja zračenjem, što omogućuje provođenje ponovljene terapije zračenjem ako je potrebno. Značajne regenerativne sposobnosti svojstvene središnjem živčanom sustavu omogućuju opetovano zračenje istih područja mozga i leđne moždine i postizanje kliničkog poboljšanja kod rekurentnih tumora lokaliziranih u ili blizu kritičnih zona.

Karcinogeneza

Oštećenje DNK uzrokovano terapijom zračenjem može uzrokovati razvoj novog malignog tumora. Može se pojaviti 5-30 godina nakon zračenja. Leukemija se obično razvija nakon 6-8 godina, čvrsti tumori - nakon 10-30 godina. Neki su organi podložniji sekundarnom karcinomu, osobito ako je terapija zračenjem provedena u djetinjstvu ili adolescenciji.

• Indukcija sekundarnog raka je rijetka, ali ozbiljna posljedica zračenja koju karakterizira dugo latentno razdoblje.
• U bolesnika s rakom uvijek treba odvagnuti rizik od induciranog recidiva raka.

Popravak oštećene DNK

Neka oštećenja DNK uzrokovana zračenjem mogu se popraviti. Kod primjene više od jedne frakcijske doze dnevno u tkiva, razmak između frakcija mora biti najmanje 6-8 sati, inače je moguće veliko oštećenje normalnih tkiva. Postoji niz nasljednih nedostataka u procesu popravka DNA, a neki od njih predisponiraju razvoj raka (primjerice, kod ataksije-telangiektazije). Terapija zračenjem u normalnim dozama koje se koriste za liječenje tumora kod ovih pacijenata može izazvati teške reakcije u normalnim tkivima.

Hipoksija

Hipoksija povećava radioosjetljivost stanica za 2-3 puta, au mnogim malignim tumorima postoje područja hipoksije povezana s oštećenom opskrbom krvlju. Anemija pojačava učinak hipoksije. S frakcijskom terapijom zračenjem, odgovor tumora na zračenje može dovesti do reoksigenacije područja hipoksije, što može pojačati njegov štetan učinak na tumorske stanice.

Frakcionirana radioterapija

Cilj

Za optimizaciju vanjske terapije zračenjem potrebno je odabrati najpovoljniji omjer njezinih parametara:

• ukupna doza zračenja (Gy) za postizanje željenog terapijskog učinka;
• broj frakcija u koje se raspoređuje ukupna doza;
• ukupno trajanje terapije zračenjem (određeno brojem frakcija tjedno).

Linearno-kvadratni model

Kod zračenja u dozama prihvaćenim u kliničkoj praksi, broj mrtvih stanica u tumorskom tkivu i tkivima sa stanicama koje se brzo dijele linearno je ovisan o dozi ionizirajućeg zračenja (tzv. linearna ili α-komponenta učinka zračenja). U tkivima s minimalnom stopom izmjene stanica, učinak zračenja je uvelike proporcionalan kvadratu isporučene doze (kvadratna ili β-komponenta učinka zračenja).

Važna posljedica proizlazi iz linearno-kvadratnog modela: s frakcioniranim zračenjem zahvaćenog organa malim dozama, promjene u tkivima s niskom stopom obnavljanja stanica (kasno reagirajuća tkiva) bit će minimalne, u normalnim tkivima sa stanicama koje se brzo dijele oštećenje će biti minimalno. bit će beznačajna, au tumorskom tkivu najveća .

Način frakcioniranja

Tipično, zračenje tumora provodi se jednom dnevno od ponedjeljka do petka.Frakcioniranje se provodi uglavnom na dva načina.

Kratkotrajna terapija zračenjem s velikim frakcioniranim dozama:

• Prednosti: mali broj sesija zračenja; ušteda resursa; brzo oštećenje tumora; manja vjerojatnost repopulacije tumorskih stanica tijekom liječenja;
• Nedostaci: ograničena mogućnost povećanja sigurne ukupne doze zračenja; relativno visok rizik od kasnog oštećenja u normalnim tkivima; smanjena mogućnost reoksigenacije tumorskog tkiva.

Dugotrajna terapija zračenjem s malim frakcioniranim dozama:

• Prednosti: manje izražene akutne reakcije zračenja (ali dulje trajanje liječenja); manja učestalost i težina kasnih oštećenja u normalnim tkivima; mogućnost maksimiziranja sigurne ukupne doze; mogućnost maksimalne reoksigenacije tumorskog tkiva;
• Nedostaci: veliko opterećenje za pacijenta; velika vjerojatnost repopulacije stanica brzo rastućeg tumora tijekom razdoblja liječenja; dugo trajanje akutne reakcije na zračenje.

Radiosenzitivnost tumora

Za terapiju zračenjem nekih tumora, posebice limfoma i seminoma, dovoljna je ukupna doza od 30-40 Gy, što je otprilike 2 puta manje od ukupne doze potrebne za liječenje mnogih drugih tumora (60-70 Gy). Neki tumori, uključujući gliome i sarkome, mogu biti otporni na najveće doze koje im se mogu sigurno primijeniti.

Tolerantne doze za normalna tkiva

Neka su tkiva posebno osjetljiva na zračenje, pa doze koje im se isporučuju moraju biti relativno niske kako bi se spriječilo kasno oštećenje.

Ako je doza koja odgovara jednoj frakciji 2 Gy, tada će tolerantne doze za različite organe biti sljedeće:

• testisi - 2 Gy;
• leća - 10 Gy;
• bubreg - 20 Gy;
• pluća - 20 Gy;
• leđna moždina - 50 Gy;
• mozak - 60 Gy.

Kod doza viših od navedenih, rizik od akutnog oštećenja zračenjem naglo se povećava.

Razmaci između frakcija

Nakon terapije zračenjem, neka oštećenja uzrokovana zračenjem su nepovratna, ali neka se podvrgavaju obrnutom razvoju. Kada se ozračuje jednom frakcijskom dozom dnevno, proces oporavka gotovo je u potpunosti završen prije ozračivanja sljedećom frakcijskom dozom. Ako se u zahvaćeni organ primjenjuje više od jedne frakcijske doze dnevno, razmak između njih treba biti najmanje 6 sati kako bi se što više oštećenog normalnog tkiva moglo obnoviti.

Hiperfrakcioniranje

Davanjem višestrukih frakcioniranih doza manjih od 2 Gy, ukupna doza zračenja može se povećati bez povećanja rizika od kasnog oštećenja normalnih tkiva. Kako bi se izbjeglo produljenje ukupnog trajanja radioterapije, također treba koristiti dane vikenda ili treba dati više od jedne frakcijske doze dnevno.

U jednom randomiziranom kontroliranom ispitivanju u bolesnika s rakom pluća malih stanica, CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy), u kojem je ukupna doza od 54 Gy isporučena u frakcioniranim dozama od 1,5 Gy tri puta dnevno tijekom 12 uzastopnih dana, pokazalo se da je više učinkovit u usporedbi s tradicionalnim režimom terapije zračenjem s ukupnom dozom od 60 Gy, podijeljenom u 30 frakcija s trajanjem liječenja od 6 tjedana. Nije bilo povećanja učestalosti kasnih lezija u normalnim tkivima.

Optimalni režim terapije zračenjem

Pri odabiru režima terapije zračenjem vodi se kliničkim obilježjima bolesti u svakom pojedinom slučaju. Terapija zračenjem općenito se dijeli na radikalnu i palijativnu.

Radikalna terapija zračenjem.

• Obično se provodi u maksimalno podnošljivoj dozi kako bi se potpuno uništile tumorske stanice.
• Niže doze se koriste za ozračivanje tumora koji su visoko radiosenzitivni i za ubijanje mikroskopskih rezidualnih tumorskih stanica koje su umjereno radiosenzitivne.
• Hiperfrakcioniranje u ukupnoj dnevnoj dozi do 2 Gy minimizira rizik od kasnog oštećenja zračenjem.
• Ozbiljna akutna toksičnost prihvatljiva je s obzirom na očekivano produženje životnog vijeka.
• Obično se pacijenti mogu svakodnevno podvrgavati zračenju nekoliko tjedana.

Palijativna radioterapija.

• Cilj takve terapije je brzo olakšati stanje bolesnika.
• Očekivano trajanje života se ne mijenja ili se malo povećava.
• Za postizanje željenog učinka poželjne su najniže doze i broj frakcija.
• Treba izbjegavati dugotrajno akutno oštećenje normalnog tkiva zračenjem.
• Kasno oštećenje normalnih tkiva zračenjem nema klinički značaj

Radioterapija vanjskim snopom

Osnovni principi

Liječenje ionizirajućim zračenjem koje stvara vanjski izvor poznato je kao terapija vanjskim snopom zračenja.

Površinski smješteni tumori mogu se liječiti niskonaponskim X-zrakama (80-300 kV). Elektroni koje emitira zagrijana katoda se ubrzavaju u rendgenskoj cijevi i. udarajući u volframovu anodu, uzrokuju kočno zračenje X-zraka. Dimenzije snopa zračenja odabiru se pomoću metalnih aplikatora različitih veličina.

Za duboko ležeće tumore koriste se megavoltne rendgenske zrake. Jedna od mogućnosti takve terapije zračenjem uključuje korištenje kobalta 60 Co kao izvora zračenja koji emitira γ-zrake s prosječnom energijom od 1,25 MeV. Da bi se dobila dovoljno visoka doza, potreban je izvor zračenja s aktivnošću od približno 350 TBq

Međutim, mnogo češće se linearni akceleratori koriste za proizvodnju megavoltnih X-zraka, u njihovom valovodu se elektroni ubrzavaju gotovo do brzine svjetlosti i usmjeravaju na tanku, propusnu metu. Energija rendgenskog zračenja koja nastaje takvim bombardiranjem kreće se od 4-20 MB. Za razliku od 60 Co zračenja, karakterizira ga veća prodorna moć, veća brzina doze i bolje je kolimirano.

Dizajn nekih linearnih akceleratora omogućuje dobivanje snopova elektrona različitih energija (obično u rasponu od 4-20 MeV). Uz pomoć rendgenskog zračenja dobivenog u takvim instalacijama, moguće je ravnomjerno djelovati na kožu i tkiva ispod nje do željene dubine (ovisno o energiji zraka), nakon čega se doza brzo smanjuje. Tako je dubina ekspozicije pri energiji elektrona od 6 MeV 1,5 cm, a pri energiji od 20 MeV doseže približno 5,5 cm.Megavoltno zračenje je učinkovita alternativa kilovoltnom zračenju u liječenju površinskih tumora.

Glavni nedostaci niskonaponske rendgenske terapije:

• visoka doza zračenja na koži;
• relativno brzo smanjenje doze kako se penetracija produbljuje;
• veća doza koju apsorbiraju kosti u usporedbi s mekim tkivima.

Značajke meganaponske rendgenske terapije:

• raspodjela maksimalne doze u tkivima koja se nalaze ispod kože;
• relativno mala oštećenja kože;
• eksponencijalni odnos između smanjenja apsorbirane doze i dubine prodiranja;
• naglo smanjenje apsorbirane doze izvan zadane dubine ozračivanja (zona penumbra, penumbra);
• mogućnost promjene oblika snopa pomoću metalnih zaslona ili kolimatora s više listova;
• mogućnost stvaranja gradijenta doze preko poprečnog presjeka snopa pomoću metalnih filtara u obliku klina;
• mogućnost zračenja u bilo kojem smjeru;
• mogućnost isporuke veće doze tumoru križnim zračenjem iz 2-4 pozicije.

Planiranje radioterapije

Priprema i provođenje vanjske radioterapije uključuje šest glavnih faza.

Dozimetrija snopa

Prije početka kliničke uporabe linearnih akceleratora potrebno je utvrditi njihovu raspodjelu doza. Uzimajući u obzir osobitosti apsorpcije visokoenergetskog zračenja, dozimetrija se može izvesti pomoću malih dozimetara s ionizacijskom komorom smještenom u spremnik s vodom. Također je važno izmjeriti faktore kalibracije (poznate kao izlazni faktori) koji karakteriziraju vrijeme izloženosti za danu apsorpcijsku dozu.

Računalno planiranje

Za jednostavno planiranje možete koristiti tablice i grafikone temeljene na rezultatima dozimetrije zraka. Ali u većini slučajeva za dozimetrijsko planiranje koriste se računala s posebnim softverom. Izračuni se temelje na rezultatima dozimetrije snopa, ali ovise i o algoritmima koji uzimaju u obzir slabljenje i raspršenje X-zraka u tkivima različite gustoće. Ovi podaci o gustoći tkiva često se dobivaju pomoću CT skeniranja koje se izvodi s pacijentom u istom položaju kao tijekom terapije zračenjem.

Definicija cilja

Najvažniji korak u planiranju terapije zračenjem je identifikacija mete, tj. volumena tkiva koje treba ozračiti. Ovaj volumen uključuje volumen tumora (određen vizualno tijekom kliničkog pregleda ili na temelju rezultata CT-a) i volumen susjednih tkiva, koja mogu sadržavati mikroskopske inkluzije tumorskog tkiva. Određivanje optimalne ciljane granice (planiranog ciljnog volumena) nije lako, što je povezano s promjenama u položaju pacijenta, pomicanjem unutarnjih organa i stoga potrebom rekalibracije uređaja. Također je važno odrediti položaj kritičnih tijela, tj. organi koje karakterizira niska tolerancija na zračenje (na primjer, leđna moždina, oči, bubrezi). Sve te informacije unose se u računalo zajedno s CT snimkama koje potpuno pokrivaju zahvaćeno područje. U relativno nekompliciranim slučajevima ciljni volumen i položaj kritičnih organa određuju se klinički pomoću obične radiografije.

Planiranje doze

Cilj planiranja doze je postići ravnomjernu raspodjelu efektivne doze zračenja u zahvaćenim tkivima tako da doza zračenja kritičnih organa ne premaši njihovu tolerantnu dozu.

Parametri koji se mogu mijenjati tijekom zračenja su:

• dimenzije grede;
• smjer snopa;
• broj snopova;
• relativna doza po snopu ("težina" snopa);
• raspodjela doze;
• korištenje kompenzatora.

Provjera liječenja

Važno je pravilno usmjeriti zraku i ne oštetiti kritične organe. U tu svrhu radiografija na simulatoru obično se koristi prije terapije zračenjem, a može se izvesti i tijekom liječenja megavoltnim rendgenskim aparatima ili elektronskim portalnim uređajima za snimanje.

Odabir režima terapije zračenjem

Onkolog određuje ukupnu dozu zračenja i stvara režim frakcioniranja. Ovi parametri, zajedno s parametrima konfiguracije snopa, u potpunosti karakteriziraju planiranu terapiju zračenjem. Ti se podaci unose u računalni sustav provjere koji kontrolira provedbu plana liječenja na linearnom akceleratoru.

Novo u radioterapiji

3D planiranje

Možda najznačajniji napredak u razvoju radioterapije u posljednjih 15 godina bila je izravna uporaba metoda skeniranja (najčešće CT) za topometriju i planiranje zračenja.

Planiranje kompjutorizirane tomografije ima niz značajnih prednosti:

• mogućnost točnijeg određivanja položaja tumora i kritičnih organa;
• točniji izračun doze;
• Sposobnost pravog 3D planiranja za optimizaciju liječenja.

Konformna radioterapija i višelisni kolimatori

Cilj terapije zračenjem uvijek je bio isporučiti visoku dozu zračenja kliničkoj meti. U tu svrhu obično se koristilo zračenje pravokutnim snopom uz ograničenu upotrebu posebnih blokova. Dio normalnog tkiva bio je neizbježno ozračen visokom dozom. Postavljanjem blokova određenog oblika, izrađenih od posebne legure, na putanju snopa i iskorištavanjem mogućnosti suvremenih linearnih akceleratora koji su se pojavili zahvaljujući ugradnji višelisnih kolimatora (MLC) na njih. moguće je postići povoljniji raspored maksimalne doze zračenja u zahvaćenom području, tj. povećati razinu sukladnosti terapije zračenjem.

Računalni program osigurava takav redoslijed i količinu pomaka lopatica u kolimatoru, što omogućuje dobivanje snopa željene konfiguracije.

Minimiziranjem volumena normalnog tkiva koje prima visoku dozu zračenja, moguće je postići distribuciju visoke doze uglavnom u tumoru i izbjeći povećan rizik od komplikacija.

Dinamičko i intenzitetom modulirano zračenje

Standardnom terapijom zračenjem teško je učinkovito liječiti mete koje su nepravilnog oblika i nalaze se blizu kritičnih organa. U takvim slučajevima koristi se dinamička terapija zračenjem kada se uređaj okreće oko pacijenta kontinuirano emitirajući X-zrake ili modulira intenzitet zraka emitiranih iz stacionarnih točaka promjenom položaja lopatica kolimatora ili kombinira obje metode.

Elektronska terapija

Unatoč činjenici da elektronsko zračenje ima radiobiološki učinak na normalna tkiva i tumore koji je ekvivalentan fotonskom zračenju, u pogledu fizikalnih svojstava elektronske zrake imaju određene prednosti u odnosu na fotonske zrake u liječenju tumora koji se nalaze u nekim anatomskim područjima. Za razliku od fotona, elektroni imaju naboj, pa kad prodru u tkivo često s njime u interakciji i gubeći energiju izazivaju određene posljedice. Ispada da je zračenje tkiva ispod određene razine zanemarivo. To omogućuje zračenje volumena tkiva do dubine od nekoliko centimetara od površine kože bez oštećenja kritičnih struktura koje se nalaze dublje.

Usporedne karakteristike terapije elektronskim i fotonskim zračenjem Terapija elektronskim snopom:

• ograničena dubina prodiranja u tkivo;
• doza zračenja izvan korisnog snopa je zanemariva;
• posebno indiciran za površinske tumore;
• na primjer rak kože, tumori glave i vrata, rak dojke;
• doza koju apsorbiraju normalna tkiva (npr. leđna moždina, pluća) ispod mete je zanemariva.

Terapija fotonskim zračenjem:

• visoka sposobnost prodiranja fotonskog zračenja, što omogućuje liječenje duboko smještenih tumora;
• minimalno oštećenje kože;
• Značajke snopa omogućuju postizanje veće usklađenosti s geometrijom ozračenog volumena i olakšavaju unakrsno zračenje.

Generiranje elektronskih zraka

Većina centara za terapiju zračenjem opremljena je visokoenergetskim linearnim akceleratorima koji mogu generirati i X-zrake i elektronske zrake.

Budući da su elektroni podložni značajnom raspršenju dok prolaze kroz zrak, stožac za navođenje ili trimer postavlja se na radijacijsku glavu uređaja kako bi kolimirao snop elektrona blizu površine kože. Daljnja prilagodba konfiguracije elektronskog snopa može se postići pričvršćivanjem olovne ili cerrobend dijafragme na kraj konusa ili prekrivanjem normalne kože oko zahvaćenog područja olovnom gumom.

Dozimetrijske karakteristike elektronskih snopova

Učinak elektronskih zraka na homogeno tkivo opisan je sljedećim dozimetrijskim karakteristikama.

Ovisnost doze o dubini prodiranja

Doza se postupno povećava do maksimalne vrijednosti, nakon čega se naglo smanjuje do gotovo nule na dubini koja je jednaka normalnoj dubini prodiranja elektronskog zračenja.

Apsorbirana doza i energija toka zračenja

Tipična dubina prodora elektronskog snopa ovisi o energiji snopa.

Površinska doza, koja se obično karakterizira kao doza na dubini od 0,5 mm, značajno je veća za elektronski snop nego za megavoltno fotonsko zračenje i kreće se od 85% maksimalne doze pri niskim razinama energije (manje od 10 MeV) do približno 95% maksimalne doze pri visokoj energetskoj razini.

Kod akceleratora koji mogu generirati elektronsko zračenje, razina energije zračenja kreće se od 6 do 15 MeV.

Profil grede i zona penumbre

Pokazalo se da je zona polusjene elektronskog snopa malo veća od zone fotonskog snopa. Za elektronski snop, smanjenje doze na 90% središnje aksijalne vrijednosti događa se približno 1 cm prema unutra od konvencionalne geometrijske granice polja ozračivanja na dubini gdje je doza najveća. Na primjer, zraka s presjekom od 10x10 cm 2 ima efektivnu veličinu polja zračenja od samo Bx8 cmg. Odgovarajuća udaljenost za snop fotona je otprilike samo 0,5 cm. Stoga, za ozračivanje iste mete u kliničkom rasponu doza, snop elektrona mora imati veći poprečni presjek. Ova značajka elektronskih zraka čini sprezanje fotonskih i elektronskih zraka problematičnim, jer se ne može osigurati uniformnost doze na granici polja zračenja na različitim dubinama.

Brahiterapija

Brahiterapija je vrsta terapije zračenjem kod koje se izvor zračenja nalazi u samom tumoru (volumen zračenja) ili blizu njega.

Indikacije

Brahiterapija se provodi u slučajevima kada je moguće točno odrediti granice tumora, budući da je polje zračenja često odabrano za relativno mali volumen tkiva, a ostavljanje dijela tumora izvan polja zračenja nosi značajan rizik od recidiva kod granica ozračenog volumena.

Brahiterapija se primjenjuje kod tumora čija je lokalizacija pogodna kako za uvođenje i optimalno pozicioniranje izvora zračenja, tako i za njegovo uklanjanje.

Prednosti

Povećanje doze zračenja povećava učinkovitost suzbijanja rasta tumora, ali istovremeno povećava rizik od oštećenja normalnih tkiva. Brahiterapija vam omogućuje isporuku visoke doze zračenja malom volumenu, ograničenom uglavnom tumorom, i povećanje učinkovitosti njegovog liječenja.

Brahiterapija općenito ne traje dugo, obično 2-7 dana. Kontinuiranim niskim dozama zračenja postiže se razlika u brzini oporavka i repopulacije normalnih i tumorskih tkiva, a posljedično i izraženiji destruktivni učinak na tumorske stanice, čime se povećava učinkovitost liječenja.

Stanice koje prežive hipoksiju otporne su na terapiju zračenjem. Niske doze zračenja tijekom brahiterapije potiču reoksigenaciju tkiva i povećavaju radioosjetljivost tumorskih stanica koje su prethodno bile u stanju hipoksije.

Raspodjela doze zračenja u tumoru često je neravnomjerna. Pri planiranju terapije zračenjem postupite tako da tkiva oko granica volumena zračenja prime minimalnu dozu. Tkivo koje se nalazi blizu izvora zračenja u središtu tumora često prima dvostruko veću dozu. Hipoksične tumorske stanice nalaze se u avaskularnim zonama, ponekad u žarištima nekroze u središtu tumora. Stoga veća doza zračenja u središnjem dijelu tumora poništava radiorezistentnost hipoksičnih stanica koje se ovdje nalaze.

Ako je tumor nepravilnog oblika, racionalno pozicioniranje izvora zračenja omogućuje izbjegavanje oštećenja normalnih kritičnih struktura i tkiva smještenih oko njega.

Mane

Mnogi izvori zračenja koji se koriste u brahiterapiji emitiraju y-zrake, a medicinsko osoblje je izloženo zračenju.Iako su doze zračenja male, to treba uzeti u obzir. Izloženost medicinskog osoblja može se smanjiti korištenjem izvora niske razine zračenja i automatiziranom administracijom.

Pacijenti s velikim tumorima nisu prikladni za brahiterapiju. međutim, može se koristiti kao adjuvantno liječenje nakon terapije vanjskim snopom zračenja ili kemoterapije kada se veličina tumora smanji.

Doza zračenja koju emitira izvor opada proporcionalno kvadratu udaljenosti od njega. Stoga, kako bi se osiguralo da je planirani volumen tkiva dovoljno ozračen, važno je pažljivo izračunati položaj izvora. Prostorni položaj izvora zračenja ovisi o vrsti aplikatora, položaju tumora i tkivima koja ga okružuju. Ispravno pozicioniranje izvora ili aplikatora zahtijeva posebne vještine i iskustvo i stoga nije svugdje moguće.

Strukture koje okružuju tumor, poput limfnih čvorova s ​​očiglednim ili mikroskopskim metastazama, ne podliježu zračenju ugrađenim ili intrakavitetnim izvorima zračenja.

Vrste brahiterapije

Intrakavitarno - radioaktivni izvor se uvodi u bilo koju šupljinu koja se nalazi unutar tijela pacijenta.

Intersticijski - radioaktivni izvor se ubrizgava u tkivo koje sadrži fokus tumora.

Površinski – radioaktivni izvor se postavlja na površinu tijela u zahvaćenom području.

Indikacije su:

• rak kože;
• tumori oka.

Izvore zračenja moguće je unijeti ručno ili automatski. Ručno davanje treba izbjegavati kad god je to moguće jer izlaže medicinsko osoblje opasnosti od zračenja. Izvor se primjenjuje putem injekcijskih igala, katetera ili aplikatora prethodno ugrađenih u tumorsko tkivo. Ugradnja “hladnih” aplikatora nije povezana sa zračenjem, tako da se polako može odabrati optimalna geometrija izvora zračenja.

Automatizirano uvođenje izvora zračenja provodi se pomoću uređaja, primjerice Selectrona, koji se često koriste u liječenju raka vrata maternice i endometrija. Ova metoda uključuje kompjutoriziranu isporuku granula od nehrđajućeg čelika koje sadrže, primjerice, cezij u čašama, iz spremnika s olovom u aplikatore umetnute u šupljinu maternice ili vagine. Ovo u potpunosti eliminira izloženost zračenju operacijske dvorane i medicinskog osoblja.

Neki automatizirani injekcijski uređaji rade s izvorima zračenja visokog intenziteta, na primjer, Microselectron (iridij) ili Catetron (kobalt), postupak liječenja traje do 40 minuta. Kod brahiterapije niskim dozama zračenja, izvor zračenja mora biti ostavljen u tkivu nekoliko sati.

U brahiterapiji se većina izvora zračenja uklanja nakon što se postigne ciljana doza. No, postoje i trajni izvori, oni se ubrizgavaju u tumor u obliku granula i nakon što se potroše više se ne uklanjaju.

Radionuklidi

Izvori y-zračenja

Radij se godinama koristi kao izvor y-zraka u brahiterapiji. Sada je izašao iz upotrebe. Glavni izvor y-zračenja je plinoviti produkt raspada radija, radon. Cjevčice i igle s radijem moraju biti zapečaćene i često provjeravane zbog curenja. γ-zrake koje emitiraju imaju relativno visoku energiju (u prosjeku 830 keV), a za zaštitu od njih potreban je prilično debeo olovni štit. Pri radioaktivnom raspadu cezija ne nastaju plinoviti produkti kćeri, vrijeme poluraspada mu je 30 godina, a energija y-zračenja je 660 keV. Cezij je u velikoj mjeri zamijenio radij, posebice u ginekološkoj onkologiji.

Iridij se proizvodi u obliku meke žice. Ima brojne prednosti u odnosu na tradicionalne igle s radijem ili cezijem pri izvođenju intersticijske brahiterapije. Tanka žica (promjera 0,3 mm) može se umetnuti u fleksibilnu najlonsku cjevčicu ili šuplju iglu prethodno umetnutu u tumor. Deblje žice u obliku ukosnice mogu se umetnuti izravno u tumor pomoću odgovarajućeg omotača. U SAD-u je iridij također dostupan za upotrebu u obliku granula u tankoj plastičnoj ovojnici. Iridij emitira γ-zrake s energijom od 330 keV, a olovni štit debljine 2 cm može pouzdano zaštititi medicinsko osoblje od njih. Glavni nedostatak iridija je njegovo relativno kratko vrijeme poluraspada (74 dana), što zahtijeva korištenje novog implantata u svakom slučaju.

Izotop joda, koji ima poluživot od 59,6 dana, koristi se kao trajni implantat za rak prostate. γ-zrake koje on emitira niske su energije i, budući da je zračenje koje proizlaze iz pacijenata nakon implantacije ovog izvora beznačajno, pacijenti se mogu rano otpustiti.

Izvori β-zraka

Ploče koje emitiraju β-zrake uglavnom se koriste u liječenju bolesnika s tumorima oka. Ploče su izrađene od stroncija ili rutenija, rodija.

Dozimetrija

Radioaktivni materijal se ugrađuje u tkiva prema zakonu raspodjele doze zračenja, ovisno o sustavu koji se koristi. U Europi su klasični sustavi implantata Parker-Paterson i Quimby uglavnom zamijenjeni pariškim sustavom, posebno pogodnim za implantate od iridijske žice. Pri dozimetrijskom planiranju koristi se žica s istim linearnim intenzitetom zračenja, izvori zračenja postavljaju se paralelno, ravno, na ekvidistantnim linijama. Kako bi se kompenziralo "nepreklapanje" krajeva žice, potrebno im je 20-30% dulje nego što je potrebno za liječenje tumora. U volumetrijskom implantatu izvori u presjeku nalaze se na vrhovima jednakostraničnog trokuta ili kvadrata.

Doza koju treba primijeniti na tumor izračunava se ručno pomoću grafikona kao što su Oxfordske karte ili na računalu. Prvo se izračunava bazna doza (prosječna vrijednost minimalnih doza izvora zračenja). Terapeutska doza (na primjer, 65 Gy tijekom 7 dana) odabire se na temelju standardne doze (85% osnovne doze).

Točka normalizacije pri izračunavanju propisane doze zračenja za površinsku iu nekim slučajevima intrakavitarne brahiterapije nalazi se na udaljenosti od 0,5-1 cm od aplikatora. Međutim, intrakavitarna brahiterapija u bolesnica s rakom vrata maternice ili endometrija ima svoje osobitosti.Najčešće se u liječenju ovih bolesnica koristi Manchesterska tehnika prema kojoj se točka normalizacije nalazi 2 cm iznad unutarnjeg otvora maternice i 2 cm od njega. iz šupljine maternice (tzv. točka A) . Izračunata doza u ovom trenutku omogućuje procjenu rizika od oštećenja uretera, mjehura, rektuma i drugih zdjeličnih organa.

Izgledi razvoja

Za izračun doza isporučenih tumoru i djelomično apsorbiranih od strane normalnih tkiva i kritičnih organa, sve se više koriste sofisticirane trodimenzionalne metode dozimetrijskog planiranja temeljene na korištenju CT-a ili MRI-a. Za karakterizaciju doze zračenja koriste se isključivo fizikalni pojmovi, dok se biološki učinak zračenja na različita tkiva karakterizira biološki učinkovitom dozom.

Pri frakcioniranoj primjeni izvora zračenja visoke aktivnosti u bolesnika s rakom vrata maternice i maternice komplikacije se javljaju rjeđe nego pri ručnoj primjeni izvora zračenja niske aktivnosti. Umjesto kontinuiranog zračenja s implantatima niske aktivnosti, možete pribjeći isprekidanom zračenju s implantatima visoke aktivnosti i time optimizirati distribuciju doze zračenja, čineći je ravnomjernijom u cijelom volumenu zračenja.

Intraoperativna radioterapija

Najvažniji problem terapije zračenjem je isporuka najveće moguće doze zračenja tumoru kako bi se izbjeglo oštećenje normalnih tkiva zračenjem. Razvijen je niz pristupa za rješavanje ovog problema, uključujući intraoperativnu radioterapiju (IORT). Sastoji se od kirurške ekscizije tumorom zahvaćenog tkiva i jednokratnog daljinskog zračenja ortovoltažnim X-zrakama ili elektronskim zrakama. Intraoperativnu terapiju zračenjem karakterizira niska stopa komplikacija.

Međutim, ima niz nedostataka:

• potreba za dodatnom opremom u operacijskoj sali;
• potreba za pridržavanjem zaštitnih mjera za medicinsko osoblje (budući da se, za razliku od dijagnostičkog rendgenskog pregleda, pacijent ozračuje u terapijskim dozama);
• potreba za prisustvom radiološkog onkologa u operacijskoj sali;
• radiobiološki učinak jedne visoke doze zračenja na normalno tkivo u blizini tumora.

Iako dugoročni učinci IORT-a nisu dobro proučeni, rezultati pokusa na životinjama pokazuju da je rizik od štetnih dugoročnih učinaka od jedne doze do 30 Gy zanemariv ako su normalna tkiva s visokom radiosenzitivnošću (velika živčana debla, krvne žile, leđna moždina, tanko crijevo) zaštićeni od izlaganja zračenju. Prag doze zračenja oštećenja živaca je 20-25 Gy, a latentno razdoblje kliničkih manifestacija nakon zračenja kreće se od 6 do 9 mjeseci.

Druga opasnost koju treba uzeti u obzir je indukcija tumora. Brojne studije provedene na psima pokazale su visoku učestalost sarkoma nakon IORT-a u usporedbi s drugim vrstama radioterapije. Osim toga, planiranje IORT-a je teško jer radiolog nema točne podatke o volumenu tkiva koje treba ozračiti prije operacije.

Primjena intraoperativne radioterapije za odabrane tumore

Rak rektuma. Može biti prikladan i za primarni i za rekurentni karcinom.

Rak želuca i jednjaka. Čini se da su doze do 20 Gy sigurne.

Rak žučnih kanala. Možda opravdano u slučajevima minimalne rezidualne bolesti, ali kod neoperabilnih tumora nije preporučljivo.

Rak gušterače. Unatoč primjeni IORT-a, njegov pozitivan učinak na ishod liječenja nije dokazan.

Tumori glave i vrata.

• Prema pojedinim centrima, IORT je sigurna metoda, dobro se podnosi i daje ohrabrujuće rezultate.
• IORT je opravdan za minimalnu zaostalu bolest ili rekurentni tumor.

Tumori mozga. Rezultati su nezadovoljavajući.

Zaključak

Intraoperativna radioterapija i njezina uporaba ograničeni su neriješenom prirodom određenih tehničkih i logističkih aspekata. Daljnje povećanje usklađenosti radioterapije vanjskim snopom poništit će prednosti IORT-a. Osim toga, konformna radioterapija je reproducibilnija i nema nedostataka IORT-a u pogledu dozimetrijskog planiranja i frakcioniranja. Korištenje IORT-a ostaje ograničeno na mali broj specijaliziranih centara.

Otvoreni izvori zračenja

Dostignuća nuklearne medicine u onkologiji koriste se u sljedeće svrhe:

• pojašnjenje mjesta primarnog tumora;
• otkrivanje metastaza;
• praćenje učinkovitosti liječenja i prepoznavanje relapsa tumora;
• provođenje ciljane terapije zračenjem.

Radioaktivne oznake

Radiofarmaci (RP) sastoje se od liganda i pridruženog radionuklida koji emitira γ-zrake. Distribucija radiofarmaka u onkološkim bolestima može odstupati od normalne. Takve biokemijske i fiziološke promjene u tumorima ne mogu se otkriti pomoću CT-a ili MRI-a. Scintigrafija je metoda koja omogućuje praćenje raspodjele radiofarmaka u tijelu. Iako ne omogućuje prosuđivanje anatomskih detalja, ipak se sve tri metode međusobno nadopunjuju.

U dijagnostičke i terapijske svrhe koristi se nekoliko radiofarmaka. Na primjer, radionuklide joda selektivno apsorbira aktivno tkivo štitnjače. Drugi primjeri radiofarmaka su talij i galij. Ne postoji idealan radionuklid za scintigrafiju, ali tehnecij ima mnoge prednosti u odnosu na druge.

Scintigrafija

Za izvođenje scintigrafije obično se koristi γ-kamera. Korištenjem stacionarne γ-kamere, plenarne slike i slike cijelog tijela mogu se dobiti u roku od nekoliko minuta.

Pozitronska emisijska tomografija

PET skeniranje koristi radionuklide koji emitiraju pozitrone. Ovo je kvantitativna metoda koja vam omogućuje dobivanje slika organa sloj po sloj. Primjenom fluorodeoksiglukoze, označene s 18 F, moguće je prosuditi iskorištenje glukoze, a uz pomoć vode, označene s 15 O, moguće je proučavati cerebralni protok krvi. Pozitronska emisijska tomografija može razlikovati primarne tumore od metastaza i procijeniti održivost tumora, promet tumorskih stanica i metaboličke promjene kao odgovor na terapiju.

Primjena u dijagnostici i dugoročnom razdoblju

Scintigrafija kostiju

Scintigrafija kostiju obično se izvodi 2-4 sata nakon injekcije 550 MBq 99 Tc-označenog metilen difosfonata (99 Tc-medronat) ili hidroksimetilen difosfonata (99 Tc-oksidronat). Omogućuje dobivanje multiplanarnih slika kostiju i slike cijelog kostura. U nedostatku reaktivnog povećanja osteoblastične aktivnosti, tumor kostiju na scintigramima može izgledati kao "hladno" žarište.

Osjetljivost scintigrafije kostiju je visoka (80-100%) u dijagnostici metastaza raka dojke, raka prostate, bronhogenog karcinoma pluća, karcinoma želuca, osteogenog sarkoma, raka grlića maternice, Ewingovog sarkoma, tumora glave i vrata, neuroblastoma i raka jajnika. . Osjetljivost ove metode je nešto manja (oko 75%) za melanom, karcinom malih stanica pluća, limfogranulomatozu, rak bubrega, rabdomiosarkom, mijelom i rak mokraćnog mjehura.

Scintigrafija štitnjače

Indikacije za scintigrafiju štitnjače u onkologiji su sljedeće:

• proučavanje usamljenog ili dominantnog čvora;
• kontrolna studija u dugoročnom razdoblju nakon kirurške resekcije štitnjače zbog diferenciranog raka.

Terapija otvorenim izvorima zračenja

Terapija ciljanim zračenjem koja koristi radiofarmaceutike koje tumor selektivno apsorbira datira prije otprilike pola stoljeća. Farmaceutik koji se koristi za ciljanu terapiju zračenjem mora imati visok afinitet za tumorsko tkivo, visok omjer fokus/pozadina i ostati u tumorskom tkivu dulje vrijeme. Radiofarmaceutsko zračenje mora imati dovoljno visoku energiju da osigura terapijski učinak, ali biti ograničeno uglavnom na granice tumora.

Liječenje diferenciranog karcinoma štitnjače 131 I

Ovaj radionuklid vam omogućuje uništavanje tkiva štitnjače preostalog nakon potpune tireoidektomije. Također se koristi za liječenje rekurentnog i metastatskog raka ovog organa.

Liječenje tumora derivata neuralnog grebena 131 I-MIBG

Meta-jodobenzilgvanidin, obilježen s 131 I (131 I-MIBG). uspješno se koristi u liječenju tumora derivata neuralnog grebena. Tjedan dana nakon imenovanja radiofarmaka može se provesti kontrolna scintigrafija. S feokromocitomom, liječenje daje pozitivan rezultat u više od 50% slučajeva, s neuroblastomom - u 35%. Liječenje s 131 I-MIBG također daje određeni učinak u bolesnika s paragangliomom i medularnim karcinomom štitnjače.

Radiofarmaci koji se selektivno nakupljaju u kostima

Učestalost koštanih metastaza u bolesnika s rakom dojke, pluća ili prostate može biti čak 85%. Radiofarmaci koji se selektivno nakupljaju u kostima imaju sličnu farmakokinetiku kao kalcij ili fosfat.

Korištenje radionuklida koji se selektivno nakupljaju u kostima za otklanjanje boli u njima počelo je s 32 P-ortofosfatom, koji, iako se pokazao učinkovitim, nije bio u širokoj primjeni zbog toksičnog djelovanja na koštanu srž. 89 Sr bio je prvi patentirani radionuklid odobren za sustavnu terapiju koštanih metastaza kod raka prostate. Nakon intravenske primjene 89 Sr u količini koja je ekvivalentna 150 MBq, selektivno ga apsorbiraju područja kostura zahvaćena metastazama. To je zbog reaktivnih promjena u koštanom tkivu koje okružuje metastazu i povećanja njegove metaboličke aktivnosti.Supresija funkcija koštane srži javlja se nakon otprilike 6 tjedana. Nakon jednokratne injekcije 89 Sr, u 75-80% bolesnika bol se brzo povlači, a napredovanje metastaza usporava. Ovaj učinak traje od 1 do 6 mjeseci.

Intrakavitarna terapija

Prednost izravne primjene radiofarmaka u pleuralnu šupljinu, perikardijalnu šupljinu, trbušnu šupljinu, mokraćni mjehur, cerebrospinalnu tekućinu ili cistične tumore je izravan učinak radiofarmaka na tumorsko tkivo i nepostojanje sistemskih komplikacija. Obično se u tu svrhu koriste koloidi i monoklonska protutijela.

Monoklonska antitijela

Kada su monoklonska antitijela prvi put korištena prije 20 godina, mnogi su ih počeli smatrati čudesnim lijekom za rak. Cilj je bio dobiti specifična antitijela na aktivne tumorske stanice koje nose radionuklid koji te stanice uništava. Međutim, razvoj radioimunoterapije trenutno je suočen s više izazova nego uspjeha, a njezina se budućnost čini neizvjesnom.

Ukupno zračenje tijela

Kako bi se poboljšali rezultati liječenja tumora osjetljivih na kemoterapiju ili terapiju zračenjem, te iskorijenile preostale matične stanice u koštanoj srži, prije transplantacije matičnih stanica darivatelja koriste se sve veće doze kemoterapije i visoke doze zračenja.

Ciljevi ozračivanja cijelog tijela

Uništavanje preostalih tumorskih stanica.

Uništavanje zaostale koštane srži kako bi se omogućilo usađivanje koštane srži ili matičnih stanica donora.

Pružanje imunosupresije (osobito kada su donor i primatelj nekompatibilni HLA).

Indikacije za terapiju visokim dozama

Ostali tumori

To uključuje neuroblastom.

Vrste transplantacije koštane srži

Autotransplantacija - matične stanice se presađuju iz krvi ili kriokonzervirane koštane srži dobivene prije zračenja visokim dozama.

Alotransplantacija - transplantira se HLA kompatibilna ili nekompatibilna (ali s jednim identičnim haplotipom) koštana srž, dobivena od srodnih ili nesrodnih darivatelja (stvoreni su registri darivatelja koštane srži za odabir nesrodnih darivatelja).

Probir bolesnika

Bolest mora biti u remisiji.

Ne smije postojati značajno oštećenje bubrega, srca, jetre ili pluća kako bi se pacijent mogao nositi s toksičnim učincima kemoterapije i zračenja cijelog tijela.

Ako pacijent prima lijekove koji mogu izazvati toksične učinke slične onima kod zračenja cijelog tijela, potrebno je posebno pregledati organe koji su najosjetljiviji na te učinke:

• CNS - tijekom liječenja asparaginazom;
• bubrezi - kada se liječe lijekovima platine ili ifosfamidom;
• pluća - kada se liječe metotreksatom ili bleomicinom;
• srce - kada se liječi ciklofosfamidom ili antraciklinima.

Ako je potrebno, propisuje se dodatno liječenje kako bi se spriječila ili korigirala disfunkcija organa koji mogu biti posebno pogođeni zračenjem cijelog tijela (npr. središnji živčani sustav, testisi, organi medijastinuma).

Priprema

Sat prije zračenja bolesnik uzima antiemetike, uključujući blokatore ponovne pohrane serotonina, te intravenozno daje deksametazon. Za dodatnu sedaciju mogu se propisati fenobarbital ili diazepam. U male djece po potrebi se koristi opća anestezija ketaminom.

Metodologija

Optimalna razina energije postavljena na linearnom akceleratoru je približno 6 MB.

Pacijent leži na leđima ili na boku, ili naizmjenično na leđima i boku, ispod ekrana od organskog stakla (Perspex) koji omogućuje zračenje kože punom dozom.

Zračenje se provodi iz dva suprotna polja s istim trajanjem u svakom položaju.

Stol zajedno s pacijentom postavlja se na većoj udaljenosti od uobičajene od rendgenskog aparata tako da veličina polja zračenja pokriva cijelo tijelo pacijenta.

Raspodjela doza pri zračenju cijelog tijela je neravnomjerna, što je posljedica nejednakosti zračenja u anteroposteriornom i posteroanteriornom smjeru duž cijelog tijela, kao i nejednake gustoće organa (osobito pluća u odnosu na druge organe i tkiva) . Za ravnomjerniju raspodjelu doze koriste se bolusi ili se pluća štite, ali dolje opisan režim zračenja u dozama koje ne prelaze toleranciju normalnih tkiva čini te mjere nepotrebnima. Organ s najvećim rizikom su pluća.

Izračun doze

Distribucija doze mjeri se kristalnim dozimetrom litij-fluorida. Dozimetar se nanosi na kožu u području vrha i baze pluća, medijastinuma, abdomena i zdjelice. Doza koju apsorbiraju tkiva središnje linije izračunava se kao prosjek rezultata dozimetrije na prednjoj i stražnjoj površini tijela ili se radi CT skeniranje cijelog tijela i računalo izračunava dozu koju je apsorbirao određeni organ ili tkivo.

Način zračenja

Odrasle osobe. Optimalne frakcijske doze su 13,2-14,4 Gy, ovisno o propisanoj dozi u točki racioniranja. Poželjno je usredotočiti se na najveću toleriranu dozu za pluća (14,4 Gy) i ne prekoračiti je, budući da su pluća organi koji ograničavaju dozu.

djeca. Tolerancija djece na zračenje nešto je veća nego kod odraslih. Prema shemi koju preporučuje Vijeće za medicinska istraživanja (MRC - Medical Research Council), ukupna doza zračenja dijeli se na 8 frakcija po 1,8 Gy s trajanjem liječenja od 4 dana. Koriste se i druge sheme zračenja cijelog tijela koje također daju zadovoljavajuće rezultate.

Toksične manifestacije

Akutne manifestacije.

• Mučnina i povraćanje obično se javljaju otprilike 6 sati nakon zračenja prvom frakcijskom dozom.
• Otok parotidne žlijezde slinovnice - razvija se u prve 24 godine, a zatim prolazi sam od sebe, iako pacijenti nakon toga ostaju suhi u ustima i nekoliko mjeseci.
• Arterijska hipotenzija.
• Groznica kontrolirana glukokortikoidima.
• Proljev - javlja se 5. dan zbog radijacijskog gastroenteritisa (mukozitis).

Odgođena toksičnost.

• Pneumonitis, koji se očituje nedostatkom daha i karakterističnim promjenama na RTG snimkama prsnog koša.
• Pospanost zbog prolazne demijelinizacije. Javlja se u 6-8 tjednu, praćen je anoreksijom, au nekim slučajevima i mučninom, te prolazi unutar 7-10 dana.

Kasna toksičnost.

• Katarakta, čija učestalost ne prelazi 20%. Tipično, učestalost ove komplikacije raste između 2 i 6 godina nakon zračenja, nakon čega nastupa plato.
• Hormonalne promjene dovode do razvoja azoospermije i amenoreje, a potom i steriliteta. Vrlo rijetko je plodnost očuvana i moguća je normalna trudnoća bez povećanja učestalosti kongenitalnih anomalija u potomaka.
• Hipotireoza, koja se razvija kao posljedica oštećenja štitnjače zračenjem u kombinaciji sa ili bez oštećenja hipofize.
• U djece može biti oslabljeno izlučivanje hormona rasta, što u kombinaciji s ranim zatvaranjem epifiznih ploča rasta povezanog s zračenjem cijelog tijela dovodi do zaustavljanja rasta.
• Razvoj sekundarnih tumora. Rizik od ove komplikacije nakon zračenja cijelog tijela povećava se 5 puta.
• Dugotrajna imunosupresija može dovesti do razvoja malignih tumora limfnog tkiva.

Metode terapije zračenjem dijele se na vanjske i unutarnje, ovisno o načinu dovođenja ionizirajućeg zračenja na ozračenu leziju. Kombinacija metoda naziva se kombinirana terapija zračenjem.

Metode vanjskog zračenja- metode kod kojih se izvor zračenja nalazi izvan tijela. Vanjske metode uključuju metode daljinskog ozračivanja u različitim instalacijama koje koriste različite udaljenosti od izvora zračenja do ozračenog žarišta.

Metode vanjskog zračenja uključuju:

Daljinska γ-terapija;

Daljinska ili duboka radioterapija;

Terapija kočnim zračenjem visoke energije;

Terapija brzim elektronima;

Protonska terapija, neutronska terapija i druga terapija ubrzanim česticama;

Metoda primjene zračenja;

Bliskofokusna radioterapija (za liječenje malignih tumora kože).

Terapija vanjskim snopom zračenja može se provoditi u statičkom i mobilnom načinu rada. Kod statičkog zračenja izvor zračenja je nepomičan u odnosu na bolesnika. Pokretne metode ozračivanja uključuju rotacijsko-njihalno ili sektorsko tangencijalno, rotacijsko-konvergentno i rotacijsko ozračivanje s kontroliranom brzinom. Zračenje se može provoditi kroz jedno polje ili biti višepoljno - kroz dva, tri ili više polja. U tom slučaju moguće su opcije kontra ili križnih polja itd. Ozračivanje se može izvesti otvorenim snopom ili korištenjem različitih uređaja za oblikovanje - zaštitnih blokova, klinastih i izravnavajućih filtara, rešetkaste dijafragme.

Kod aplikativne metode zračenja, na primjer u oftalmološkoj praksi, na patološko žarište primjenjuju se aplikatori koji sadrže radionuklide.

Uskofokusna radioterapija koristi se za liječenje zloćudnih tumora kože, pri čemu je udaljenost od vanjske anode do tumora nekoliko centimetara.

Metode unutarnjeg zračenja- metode u kojima se izvori zračenja uvode u tkiva ili tjelesne šupljine, a koriste se i u obliku radiofarmaka koji se daje unutar bolesnika.

Metode unutarnjeg zračenja uključuju:

Intrakavitarno zračenje;

Intersticijsko zračenje;

Sustavna radionuklidna terapija.

Prilikom provođenja brahiterapije izvori zračenja uvode se u šuplje organe pomoću posebnih uređaja metodom sekvencijalnog uvođenja endostata i izvora zračenja (zračenje po principu naknadnog opterećenja). Za provođenje terapije zračenjem tumora različitih lokalizacija postoje različiti endostati: metrokolpostati, metrastati, kolpostati, proktostati, stomati, ezofagostati, bronhostati, citostati. Endostati primaju zatvorene izvore zračenja, radionuklide zatvorene u omotač filtera, najčešće u obliku cilindara, iglica, kratkih štapića ili kuglica.

Tijekom radiokirurškog liječenja gama knife i cyber knife instalacijama provodi se ciljano zračenje malih meta pomoću posebnih stereotaktičkih uređaja pomoću preciznih sustava optičkog vođenja za trodimenzionalnu (3-dim - 3D) radioterapiju s više izvora.

Uz sustavnu radionuklidnu terapiju Oni koriste radiofarmaceutike (RP), koji se pacijentu daju oralno, spojeve koji su tropični za određeno tkivo. Primjerice, davanjem radionuklidnog joda liječe se maligni tumori štitnjače i metastaze, a davanjem osteotropnih lijekova liječe se metastaze u kostima.

Vrste liječenja zračenjem. Postoje radikalni, palijativni i simptomatski ciljevi terapije zračenjem. Radikalna terapija zračenjem provodi se s ciljem izlječenja bolesnika radikalnim dozama i volumenima zračenja primarnog tumora i područja limfogenih metastaza.

Palijativno liječenje, usmjerena na produljenje života bolesnika smanjenjem veličine tumora i metastaza, provodi se uz manje doze i volumene zračenja nego kod radikalne terapije zračenjem. U procesu palijativne terapije zračenjem, kod nekih bolesnika, s izraženim pozitivnim učinkom, moguće je promijeniti cilj s povećanjem ukupnih doza i volumena zračenja na radikalne.

Simptomatska radioterapija provodi se za ublažavanje bolnih simptoma povezanih s razvojem tumora (bol, znakovi kompresije krvnih žila ili organa i sl.), za poboljšanje kvalitete života. Volumen zračenja i ukupne doze ovise o učinku liječenja.

Terapija zračenjem provodi se s različitim rasporedom doze zračenja tijekom vremena. Trenutno se koristi:

Jednokratna ekspozicija;

Frakcionirano, ili frakcijsko, zračenje;

Kontinuirano zračenje.

Primjer jedne doze zračenja je protonska hipofizektomija, gdje se terapija zračenjem izvodi u jednoj seansi. Kontinuirano zračenje javlja se kod intersticijske, intrakavitarne i aplikativne metode terapije.

Frakcionirano zračenje glavna je metoda davanja doze za teleterapiju. Zračenje se provodi u zasebnim obrocima, odnosno frakcijama. Koriste se različite sheme frakcioniranja doze:

Konvencionalno (klasično) fino frakcioniranje - 1,8-2,0 Gy dnevno 5 puta tjedno; SOD (ukupna žarišna doza) - 45-60 Gy ovisno o histološkom tipu tumora i drugim čimbenicima;

Prosječna frakcioniranje - 4,0-5,0 Gy dnevno 3 puta tjedno;

Veliko frakcioniranje - 8,0-12,0 Gy dnevno 1-2 puta tjedno;

Intenzivno koncentrirano zračenje - 4,0-5,0 Gy dnevno tijekom 5 dana, npr. kao prijeoperacijsko zračenje;

Ubrzano frakcioniranje - zračenje 2-3 puta dnevno konvencionalnim frakcijama uz smanjenje ukupne doze za cijeli tijek liječenja;

Hiperfrakcioniranje ili multifrakcioniranje - dijeljenje dnevne doze u 2-3 frakcije, smanjenje doze po frakciji na 1,0-1,5 Gy s intervalom od 4-6 sati, dok se trajanje tečaja ne može promijeniti, ali ukupna doza, kao pravilo, povećava;

Dinamičko frakcioniranje - zračenje različitim shemama frakcioniranja u pojedinim fazama liječenja;

Splitski tečajevi - način ozračivanja s dugom pauzom od 2-4 tjedna u sredini tečaja ili nakon postizanja određene doze;

Niskodozna verzija ozračivanja cijelog tijela fotonima - od 0,1-0,2 Gy do 1-2 Gy ukupno;

Visokodozna verzija fotonskog ozračivanja cijelog tijela od 1-2 Gy do 7-8 Gy ukupno;

Inačica niske doze fotonskog subtotalnog ozračivanja tijela od 1-1,5 Gy do 5-6 Gy ukupno;

Verzija visoke doze subtotalnog fotonskog zračenja tijela od 1-3 Gy do 18-20 Gy ukupno;

Elektronsko totalno ili subtotalno zračenje kože na različite načine za tumorske lezije.

Doza po frakciji važnija je od ukupnog vremena liječenja. Velike frakcije su učinkovitije od malih. Povećanje frakcija uz smanjenje njihovog broja zahtijeva smanjenje ukupne doze ako se ukupno vrijeme tečaja ne mijenja.

Različite opcije za dinamičko frakcioniranje doze dobro su razvijene u Moskovskom istraživačkom institutu P. A. Herzen. Predložene opcije pokazale su se mnogo učinkovitijima od klasičnog frakcioniranja ili zbrajanja jednakih uvećanih frakcija. Kod samostalne terapije zračenjem ili u sklopu kombiniranog liječenja koriste se izoefektivne doze za planocelularni i adenogeni karcinom pluća, jednjaka, rektuma, želuca, ginekološke tumore, sarkome.

mekih tkiva. Dinamičko frakcioniranje značajno je povećalo učinkovitost zračenja povećanjem SOD bez povećanja reakcija zračenja normalnih tkiva.

Preporuča se smanjiti interval tijekom podijeljenog tečaja na 10-14 dana, budući da se repopulacija preživjelih klonskih stanica pojavljuje početkom 3. tjedna. Međutim, s podijeljenim tijekom, podnošljivost liječenja se poboljšava, osobito u slučajevima kada akutne reakcije zračenja sprječavaju kontinuirani tijek. Studije pokazuju da preživjele klonogene stanice razvijaju tako visoku stopu repopulacije da svaki dodatni dan prekida zahtijeva povećanje od približno 0,6 Gy za kompenzaciju.

Kod provođenja terapije zračenjem koriste se metode za modificiranje radiosenzitivnosti malignih tumora. Radiosenzibilizacija izloženost zračenju je proces u kojem različite metode dovode do povećanja oštećenja tkiva pod utjecajem zračenja. Radio zaštita- radnje usmjerene na smanjenje štetnog djelovanja ionizirajućeg zračenja.

Terapija kisikom- metoda oksigenacije tumora tijekom zračenja korištenjem čistog kisika za disanje pri normalnom tlaku.

Baroterapija kisikom- metoda oksigenacije tumora tijekom zračenja korištenjem čistog kisika za disanje u posebnim tlačnim komorama pod tlakom do 3-4 atm.

Primjena učinka kisika u baroterapiji kisikom, prema S. L. Daryalovoj, bila je posebno učinkovita u terapiji zračenjem nediferenciranih tumora glave i vrata.

Hipoksija regionalnog zavoja- metoda ozračivanja bolesnika s malignim tumorima ekstremiteta u uvjetima primjene pneumatskog podvezivanja na njih. Metoda se temelji na činjenici da kada se primijeni steznik, pO 2 u normalnim tkivima pada gotovo na nulu u prvim minutama, dok u tumoru napetost kisika ostaje značajna neko vrijeme. To omogućuje povećanje pojedinačne i ukupne doze zračenja bez povećanja učestalosti oštećenja normalnih tkiva zračenjem.

Hipoksična hipoksija- metoda u kojoj prije i tijekom sesije zračenja pacijent udiše hipoksičnu plinsku smjesu (HGM) koja sadrži 10% kisika i 90% dušika (HGS-10) ili kada se sadržaj kisika smanji na 8% (HGS-8). Vjeruje se da tumor sadrži takozvane akutne hipoksične stanice. Mehanizam nastanka takvih stanica uključuje periodično, nekoliko desetaka minuta, naglo smanjenje - čak i prestanak - protoka krvi u dijelu kapilara, što je uzrokovano, između ostalih čimbenika, povećanim pritiskom tumora koji brzo raste. Takve akutno hipoksične stanice su radiorezistentne; ako su prisutne u vrijeme sesije zračenja, "bježe" od izloženosti zračenju. U Ruskom centru za istraživanje raka Ruske akademije medicinskih znanosti ova se metoda koristi s obrazloženjem da umjetna hipoksija smanjuje vrijednost već postojećeg "negativnog" terapijskog intervala, koji je određen prisutnošću hipoksičnih radiorezistentnih stanica u tumor uz njihovu gotovo potpunu odsutnost.

twii u normalnim tkivima. Metoda je neophodna za zaštitu normalnih tkiva koja su vrlo osjetljiva na terapiju zračenjem i nalaze se u blizini ozračenog tumora.

Lokalna i opća termoterapija. Metoda se temelji na dodatnom destruktivnom učinku na tumorske stanice. Metoda se temelji na pregrijavanju tumora do kojeg dolazi zbog smanjenog protoka krvi u odnosu na normalna tkiva i posljedično usporavanja odvođenja topline. Mehanizmi radiosenzibilizirajućeg učinka hipertermije uključuju blokiranje enzima za popravak ozračenih makromolekula (DNA, RNA, proteini). Kombinacijom izlaganja temperaturi i zračenja uočava se sinkronizacija mitotskog ciklusa: pod utjecajem visoke temperature veliki broj stanica istovremeno ulazi u G2 fazu, koja je najosjetljivija na zračenje. Najčešće se koristi lokalna hipertermija. Postoje uređaji "YAKHTA-3", "YAKHTA-4", "PRIMUS U+R" za mikrovalnu hipertermiju s različitim senzorima za zagrijavanje tumora izvana ili s uvođenjem senzora u šupljinu, vidi. riža. 20, 21 u boji. umetak). Na primjer, rektalni senzor se koristi za zagrijavanje tumora prostate. S mikrovalnom hipertermijom s valnom duljinom od 915 MHz, temperatura u prostati se automatski održava unutar 43-44 °C tijekom 40-60 minuta. Zračenje slijedi odmah nakon seanse hipertermije. Postoji mogućnost istovremene terapije zračenjem i hipertermije (Gamma Met, Engleska). Trenutno se vjeruje da je, na temelju kriterija potpune regresije tumora, učinkovitost termoradioterapije jedan i pol do dva puta veća nego kod same terapije zračenjem.

Umjetna hiperglikemija dovodi do smanjenja intracelularnog pH u tumorskim tkivima na 6,0 i niže, s vrlo blagim smanjenjem ovog pokazatelja u većini normalnih tkiva. Osim toga, hiperglikemija u uvjetima hipoksije inhibira procese oporavka nakon zračenja. Optimalnim se smatra istovremeno ili sekvencijalno zračenje, hipertermiju i hiperglikemiju.

Priključci elektrona (EAC)- kemikalije koje mogu imitirati učinak kisika (njegov afinitet prema elektronu) i selektivno senzibilizirati hipoksične stanice. Najčešće korišteni EAS su metronidazol i mizonidazol, osobito kada se primjenjuju lokalno u otopini dimetil sulfoksida (DMSO), što omogućuje stvaranje visokih koncentracija lijekova u nekim tumorima kako bi se značajno poboljšali rezultati liječenja zračenjem.

Za promjenu radioosjetljivosti tkiva također se koriste lijekovi koji nisu povezani s učinkom kisika, na primjer, inhibitori popravka DNA. Ovi lijekovi uključuju 5-fluorouracil, halogenirane analoge purinskih i pirimidinskih baza. Kao senzibilizator koristi se inhibitor sinteze DNA hidroksiurea, koja ima antitumorsko djelovanje. Primjena antitumorskog antibiotika aktinomicina D također slabi oporavak nakon zračenja.Inhibitori sinteze DNA mogu se koristiti za privremeno

stalna umjetna sinkronizacija diobe tumorskih stanica u svrhu njihovog naknadnog zračenja u najradioosjetljivijim fazama mitotskog ciklusa. Određene nade polažu se u korištenje faktora nekroze tumora.

Primjena nekoliko sredstava koja mijenjaju osjetljivost tumorskih i normalnih tkiva na zračenje tzv poliradio modifikacija.

Kombinirani tretmani- kombinacija kirurškog zahvata, terapije zračenjem i kemoterapije u različitim sekvencama. U kombiniranom liječenju, terapija zračenjem se provodi u obliku prije ili postoperativnog zračenja, au nekim slučajevima koristi se i intraoperativno zračenje.

Ciljevi prijeoperacijski tijek zračenja su redukcija tumora za širenje granica operabilnosti, posebno za velike tumore, suzbijanje proliferativne aktivnosti tumorskih stanica, smanjenje popratne upale i utjecaj na puteve regionalnih metastaza. Preoperativno zračenje dovodi do smanjenja broja recidiva i pojave metastaza. Preoperativno zračenje složen je zadatak u smislu rješavanja pitanja razine doze, metoda frakcioniranja i vremena operacije. Za ozbiljno oštećenje tumorskih stanica potrebno je primijeniti visoke tumoricidne doze, što povećava rizik od postoperativnih komplikacija, jer zdravo tkivo ulazi u zonu zračenja. Istodobno, operaciju treba izvesti ubrzo nakon završetka zračenja, budući da se preživjele stanice mogu početi razmnožavati - to će biti klon održivih radiorezistentnih stanica.

Budući da dobrobiti prijeoperacijskog zračenja u određenim kliničkim situacijama dokazano povećavaju stopu preživljenja bolesnika i smanjuju broj relapsa, potrebno je strogo se pridržavati načela takvog liječenja. Trenutačno se preoperativno zračenje provodi u povećanim frakcijama s dnevnom podjelom doze, koriste se sheme dinamičkog frakcioniranja, što omogućuje da se preoperativno zračenje provede u kratkom vremenu uz intenzivan učinak na tumor uz relativnu štedu okolnih tkiva. Operacija se propisuje 3-5 dana nakon intenzivnog koncentriranog zračenja, 14 dana nakon zračenja pomoću dinamičke sheme frakcioniranja. Ako se prijeoperacijsko zračenje provodi prema klasičnoj shemi u dozi od 40 Gy, operaciju je potrebno zakazati 21-28 dana nakon povlačenja reakcija na zračenje.

Postoperativno zračenje provode se kao dodatni učinak na ostatke tumora nakon neradikalnih operacija, kao i za uništavanje subkliničkih žarišta i mogućih metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. U slučajevima kada je kirurški zahvat prva faza antitumorskog liječenja, čak i kod radikalnog uklanjanja tumora, zračenje uklonjenog ležišta tumora i regionalnih metastaza

zastoja, kao i cijelog organa, može značajno poboljšati rezultate liječenja. Trebali biste nastojati započeti postoperativno zračenje najkasnije 3-4 tjedna nakon operacije.

Na intraoperativno zračenje pacijent pod anestezijom je podvrgnut jednom intenzivnom izlaganju zračenju kroz otvoreno kirurško polje. Primjena ovakvog zračenja, kod kojeg se zdravo tkivo jednostavno mehanički odmiče od područja namjeravanog zračenja, omogućuje povećanje selektivnosti izloženosti zračenju za lokalno uznapredovale tumore. Uzimajući u obzir biološku učinkovitost, pojedinačne doze od 15 do 40 Gy ekvivalentne su 60 Gy ili više s klasičnim frakcioniranjem. Još 1994. godine, na V. međunarodnom simpoziju u Lyonu, kada se raspravljalo o problemima vezanim uz intraoperativno zračenje, dane su preporuke za korištenje 20 Gy kao maksimalne doze kako bi se smanjio rizik od oštećenja zračenjem i mogućnost daljnjeg vanjskog zračenja po potrebi.

Radijacijska terapija se najčešće koristi za ciljanje patološkog žarišta (tumor) i područja regionalnih metastaza. Ponekad se koristi sustavna terapija zračenjem- totalno i subtotalno zračenje u palijativne ili simptomatske svrhe tijekom generalizacije procesa. Sustavnom terapijom zračenjem može se postići regresija lezija u bolesnika otpornih na kemoterapiju.

Frakcioniranje je dijeljenje ukupne doze zračenja na nekoliko manjih frakcija. Poznato je da se željeni učinak zračenja može dobiti dijeljenjem ukupne doze na dnevne dijelove uz smanjenje toksičnosti. U kliničkom medicinskom smislu, to znači da frakcionirana terapija zračenjem postiže više razine kontrole tumora i jasno smanjenje toksičnosti normalnog tkiva u usporedbi s jednom visokom dozom zračenja. Standardno frakcioniranje uključuje 5 zračenja tjedno, jednom dnevno, 200 cGy. Ukupna doza ovisi o masi (latentnoj, mikroskopskoj ili makroskopskoj) i histološkoj strukturi tumora i često se određuje empirijski.

Postoje dvije metode frakcioniranja - hiperfrakcioniranje i ubrzano. Kod hiperfrakcioniranja, standardna doza se dijeli na manje frakcije od uobičajenih koje se daju dva puta dnevno; ukupno trajanje liječenja (u tjednima) ostaje gotovo isto. Značenje ovog učinka je da: 1) se smanjuje toksičnost tkiva koja kasno reagiraju, a koja su obično osjetljivija na veličinu frakcije; 2) povećava se ukupna doza, što povećava vjerojatnost uništenja tumora. Ukupna doza s ubrzanim frakcioniranjem je nešto manja ili jednaka standardnoj dozi, ali je razdoblje liječenja kraće. To omogućuje suzbijanje mogućnosti oporavka tumora tijekom liječenja. Kod ubrzanog frakcioniranja propisana su dva ili više zračenja dnevno, frakcije su obično manje od standardnih.

Zračenje se često provodi u uvjetima hipertermije. Hipertermija je klinička primjena zagrijavanja tumorskog tkiva na temperature iznad 42,5°C, što ubija stanice, pojačavajući citotoksične učinke kemoterapije i radioterapije. Svojstva hipertermije su: 1) učinkovitost protiv staničnih populacija s hipoksičnim, zakiseljenim okolišem i osiromašenim izvorima hrane, 2) aktivnost protiv stanica u S-fazi proliferativnog ciklusa, otpornih na terapiju zračenjem. Smatra se da hipertermija utječe na staničnu membranu i unutarstanične strukture, uključujući citoplazmatske komponente i jezgru. Dostava energije u tkivo postiže se mikrovalnim, ultrazvučnim i radiofrekvencijskim uređajima. Korištenje hipertermije povezano je s poteškoćama u ravnomjernom zagrijavanju velikih ili duboko smještenih tumora i točnoj procjeni raspodjele zagrijavanja.

Palijativna naspram radikalne radioterapije: Cilj palijativne terapije je olakšati simptome koji oštećuju funkciju ili udobnost ili postoji rizik od njihovog razvoja u doglednoj budućnosti. Režime palijativnog liječenja karakteriziraju povećane dnevne frakcije (> 200 cGy, obično 250-400 cGy), skraćeno ukupno vrijeme liječenja (nekoliko tjedana) i smanjena ukupna doza (2000-4000 cGy). Povećanje frakcijske doze popraćeno je povećanim rizikom od toksičnosti za tkiva koja kasno reagiraju, ali to je uravnoteženo kraćim vremenom potrebnim u bolesnika s ograničenim izgledima za preživljavanje.