Što je difterija. Nova klinička klasifikacija toksičnih oblika difterije

Nastaje pod utjecajem posebne bakterije. Bolest karakterizira brzi razvoj, teški tijek i karakteristične manifestacije. Kako bi se spriječio smrtni ishod, važno je na vrijeme dijagnosticirati bolest i započeti liječenje.

Kratke informacije o bolesti

Difterija je akutna zarazna bolest. Njegov uzročnik je posebna bakterija Corynebacterium diphtheria (Lefflerov bacil). Karakteristična značajka bolesti je razvoj upalnog procesa na mjestu uvođenja bakterija (češće u nazofarinku i orofarinku).

Opasnost od bolesti ne leži u samom upalnom procesu, već u toksinima koje luče bakterije. Oni uzrokuju ozbiljnu opijenost tijela, utječu na kardiovaskularni i živčani sustav, kao i gotovo sve unutarnje organe. To je intoksikacija koja uzrokuje smrt bolesnih ljudi.

Uzroci razvoja i metode infekcije

Uzrok razvoja difterije je unošenje korinobakterije ili bacila difterije u ljudski organizam. Korinobakterije, jednom u povoljnom okruženju, počinju se aktivno razmnožavati, proizvodeći otpadne proizvode - egzotoksin difterije.

Kako se bolest prenosi

Infekcija se može prenijeti na sljedeće načine:

• kroz udahnuti zrak;
• nakon kontakta s bolesnom osobom ili nositeljem bacila difterije;
• kroz lezije na koži;
• kroz uši;
• način kućanstva;
• kroz hranu (meso, mlijeko).

Čimbenici koji mogu izazvati razvoj difterije uključuju sljedeća patološka stanja:

• virusne i bakterijske zarazne bolesti;
• kronične bolesti ENT organa;
• dječje zarazne bolesti.

Osoba koja je preboljela difteriju razvija privremeni imunitet. To znači da nakon 10 godina ponovno može oboljeti od ove bolesti, ali u blažem obliku. Ima isti učinak. Cijepljenje ne jamči odsutnost infekcije. Međutim, jamči odsutnost komplikacija. Čak i ako je zaražena difterijom, cijepljena osoba će je nositi u blagom obliku.

Kako se razvija patološki proces?

Difterija kod odraslih je lakša nego kod djece. Međutim, prije pojave cjepiva protiv difterije, uglavnom su djeca obolijevala od ove bolesti. Sada je bolest prilično rijetka i uglavnom kod odraslih u dobi od 19 do 45 godina.

Razvoj upalnog procesa počinje na mjestu uvođenja korinobakterija. Tkiva zahvaćena infekcijom nabubre i prekrivaju se prljavobijelom fibrinoznom prevlakom koja se sastoji od mrtvih epitelnih stanica. Plak čvrsto prianja uz zahvaćenu površinu. Kada ga pokušate ukloniti s kože ili sluznice, ostaje rana koja dugo krvari.

Razmnožavajući se, uzročnik difterije izlučuje egzotoksin difterije, koji je otpadni proizvod vitalne aktivnosti bakterija. Ulaskom u krv i limfu, tvar se svojom strujom prenosi po tijelu, utječući na unutarnje organe. Najosjetljiviji su srce, bubrezi, jetra, nadbubrežne žlijezde i živčani sustav.

Najčešće, štapić ulazi u ljudsko tijelo kroz orofarinks. Razdoblje inkubacije, odnosno razdoblje od trenutka infekcije do pojave prvih znakova, može trajati od 2 dana do tjedan dana. A ozbiljnost manifestacija bolesti izravno ovisi o težini bolesti, točnije, o stupnju opijenosti.

Simptomi bolesti

Difteriju je teško dijagnosticirati. Dvije skupine znakova pomažu u prepoznavanju:

• manifestacije upalne prirode;
• manifestacije intoksikacije.

Znakovi intoksikacije izraženi su na sljedeći način:

• kod slabosti i opće slabosti;
• u porastu tjelesne temperature;
• kod glavobolja;
• kod pospanosti, apatije;
• u blijeđenju kože;
• u povećanju broja otkucaja srca;
• kod upale limfnih čvorova.

Intoksikacija je glavni uzrok komplikacija i smrti bolesnika.

Znakovi intoksikacije slični su za bilo koji oblik bolesti. Razlikuju se samo lokalni simptomi koji se javljaju na mjestima bakterijske invazije.

Oblici difterije

Ovisno o mjestu lezije, razlikuju se sljedeći oblici bolesti:

• difterija orofarinksa;
• krupozna difterija;
• nosna difterija;
• difterija očiju;
• difterija rijetke lokalizacije.

Znakovi oštećenja orofarinksa

Kada patogeni bacil prodre kroz orofarinks, dolazi do upale sluznice ždrijela i krajnika. Ovo stanje prati sljedeći simptomi:

• hiperemija sluznice;
• kršenje čina gutanja;
• bol i u grlu;
• ili ;
• povremeni kašalj.

Već dva dana nakon invazije korinobakterije difterije javlja se karakterističan fibrinozni plak. Ploča ima izgled filma čiji su rubovi jasno definirani. Ako pokušate ukloniti film, na njegovom mjestu nastaje rana koja krvari. Nakon nekog vremena, mjesto rane ponovno se prekriva filmom. Tešku infekciju karakterizira jako oticanje tkiva, koje se može proširiti na cijelo područje vrata sve do ključnih kostiju.

Znakovi krupoznog oblika

Krupozni oblik bolesti je opterećeni oblik orofaringealne difterije. Razvoj sapi dovodi do začepljenja dišnog trakta fibroznim filmom, popraćenog teškim edemom tkiva. Kako bolest napreduje, sljedeći dišni organi mogu biti zahvaćeni:

• grkljan i ždrijelo (češće se razvija kod djece);
• bronha i dušnika (javlja se uglavnom kod odraslih).

Krupoznu difteriju prate sljedeće manifestacije:

• bljedilo, a kasnije i cijanoza kože, zbog nedovoljne opskrbe kisikom;
• kontinuirani lavež kašalj;
• disfonija;
• kršenje srčanog ritma;
• respiratorna disfunkcija.

Broj otkucaja srca pacijenta se smanjuje, krvni tlak do gubitka svijesti. Vrlo često bolesni ljudi pate od konvulzija koje uzrokuju gušenje i, kao rezultat, smrt.

Znakovi difterije nosa

Ovaj oblik zarazne bolesti javlja se u benignom obliku s umjerenom intoksikacijom.

Kod bolesnih osoba disanje na nos je otežano.

Pojavljuju se iz nosa, u kojem mogu biti prisutne čestice krvi. Sluznica nosne šupljine postaje crvena i nabubri, prekrivena fibrinoznim filmom, čirevima i erozijama.

Znakovi očne difterije

Difterija oka može se javiti u nekoliko oblika.

kataralni oblik. Kataralna difterija je popraćena upalnim procesom u vezivnoj membrani očiju, izlučujući suznu tekućinu. Vizualna funkcija je oslabljena kao posljedica gnojenja. S ovim oblikom bolesti praktički nema znakova intoksikacije. Samo blagi porast tjelesne temperature može ukazivati ​​na pogoršanje stanja bolesnika.

Filmska forma. S ovim oblikom bolesti, vezivna membrana očiju prekrivena je fibroznim plakom. Filmska difterija popraćena je edemom tkiva, gnojenjem. Tjelesna temperatura ne prelazi 37,50. Stanje bolesnika se pogoršava s izraženim znakovima intoksikacije.

toksični oblik. Toksična difterija očiju karakterizira brzi razvoj, popraćen izraženim znakovima intoksikacije. U bolesnika dolazi do upale regionalnih limfnih čvorova. Razvija se oticanje kapaka, koje se može proširiti na obližnja tkiva. Osim vezivne ovojnice, upalni proces se proteže i na druge dijelove oka.

Znakovi difterije rijetke lokalizacije

Ovaj oblik bolesti je izuzetno rijedak i karakteriziran je oštećenjem genitalija i kože.

Poraz genitalnih organa kod muškaraca popraćen je upalnim procesom koji utječe na kožicu. U žena se upala širi na stidne usne i vaginu. I kod muškaraca i kod žena mogu biti zahvaćeni anus i međica. Zahvaćena područja nabreknu, pocrvene zbog upale krvnih žila. Bolest je popraćena zdravim iscjetkom. Čin mokrenja prati bol.

Bacil difterije ima tendenciju prodrijeti u površine rana, mikropukotine, pelenski osip ili područja kože zahvaćena gljivicama. Zahvaćena područja kože prekrivena su prljavo sivim filmom. Ispod filma pojavljuje se gnojni iscjedak pomiješan s krvlju.

Bolest je popraćena umjerenim znakovima intoksikacije. Međutim, proces zacjeljivanja rane može trajati više od mjesec dana.

Kako se liječi difterija?

Toksini koje izlučuje Lefflerov bacil otrovaju tijelo, uzrokujući razvoj teških komplikacija. Ako je bolest lokalizirana u jednom organu, komplikacije se javljaju u 10-15% bolesnika. Uz teški tijek bolesti, vjerojatnost razvoja teških posljedica približava se 100%. Stoga je važno konzultirati liječnika pri prvim znakovima bolesti.

Terapeutski tretmani

Liječenje bilo kojeg oblika bolesti, uključujući i benigne, provodi se u stacionarnim uvjetima. Pacijent se stavlja u infektivni odjel, gdje je do potpunog oporavka. Hospitalizacija također podliježe osobama sa sumnjom na difteriju ili prijevoz Lefflerovog bacila.

Glavni tretman za bilo koji oblik bolesti je uvođenje antitoksičnog seruma protiv difterije. Ova tvar aktivno potiskuje vitalnu aktivnost egzotoksina. Antibiotici, nažalost, ne utječu na uzročnika bolesti.

Doziranje antitoksičnog seruma određuje liječnik pojedinačno za svakog pacijenta. Ovaj se parametar izračunava na temelju ozbiljnosti bolesti. Ako se kod bolesnika sumnja na lokalizirani oblik difterije, primjena seruma se odgađa dok se dijagnoza ne razjasni. Toksični oblik bolesti zahtijeva hitnu primjenu seruma protiv difterije. Tvar se primjenjuje intramuskularno. U teškim oblicima - intravenozno.

Terapija lijekovima

Ostale terapijske metode omogućuju uklanjanje znakova intoksikacije. To uključuje:

• infuzijske infuzije ljekovitih otopina (svježe smrznuta krvna plazma, glukokortikoidi, vitaminski pripravci i drugo);
• Plazmafereza - postupak koji osigurava potpuno pročišćavanje krvi;
• hemosorpcija je metoda pročišćavanja krvi sorbentima.

Za ublažavanje manifestacija bolesti koristi se antibakterijska terapija. Kao lijekovi koriste se sljedeće skupine antibiotika:

• penicilin;
• eritromicin;
• tetraciklini;
• cefalosporini.

U slučaju oštećenja dišnog sustava preporučuje se intenzivno provjetravanje prostora, ovlaživanje zraka i obilno piće s prevladavanjem alkalnih pića. Pacijentima je korisno koristiti alkalne mineralne vode, mlijeko sa sodom. Također se preporučuje provođenje inhalacija uz korištenje protuupalnih lijekova.

Da bi se poboljšala respiratorna funkcija, pacijentima može biti potrebna intravenska primjena Eufillina, diuretika i antihistaminika. Uz prijelaz bolesti u krupozni oblik, provodi se intravenska primjena prednizolona. Ako poduzete mjere ne donesu pozitivan rezultat, pacijentima se prikazuje ugradnja nosnih katetera, kroz koje ovlaženi kisik ulazi u pluća.

Kirurški tretmani

Kirurška intervencija provodi se samo u posebno teškim slučajevima. To uključuje:

• preklapanje dišnog trakta s fibrinoznim filmovima;
• progresija respiratornog zatajenja (eliminira se traheostomijom).

Preventivne mjere

Cijepljenje je glavna preventivna mjera protiv difterije. Preventivna cijepljenja ne jamče potpunu zaštitu od korinobakterije difterije. Međutim, cijepljena osoba nosi bolest u blagom obliku. Nakon oporavka stvara privremeni imunitet.

Cijepljenje se provodi u skladu s rasporedom cijepljenja, čime se organizmu stvara jak imunitet protiv difterije.

Važno je pravovremeno identificirati pacijente s difterijom sustavnim bakteriološkim pregledom osoba koje pate od bolesti nazofarinksa i orofarinksa. Nakon otkrivanja difterije, osoba se odmah izolira iz društva. Ova se mjera odnosi i na kliconoše.

U prostorijama u kojima su se nalazile oboljele osobe vrši se dezinfekcija. Također se dezinficiraju sve stvari s kojima je pacijent došao u kontakt.

Treba imati na umu da je difterija ozbiljna bolest koja, ako se ne liječi pravilno, uvijek završava smrću. Stoga je vrlo važno na vrijeme konzultirati liječnika i slijediti sve njegove upute.

Video: Difterija - simptomi, znakovi i liječenje

Difterija- akutna antroponozna bakterijska infekcija s općim toksičnim učincima i fibrinoznom upalom na mjestu ulaznih vrata uzročnika.

Kratki povijesni podaci

Bolest je poznata od davnina, spominju je u svojim djelima Hipokrat, Homer, Galen. Tijekom stoljeća, naziv bolesti se više puta mijenjao: "smrtonosni čir na ždrijelu", "sirijska bolest", "krvnikova omča", "maligni tonzilitis", "sapi". U 19. stoljeću P. Bretonno, a kasnije i njegov učenik A. Trousseau, iznijeli su klasičan opis bolesti, ističući je kao samostalan nosološki oblik pod nazivom "difterija", a zatim "difterija" (grč. diphthera - film, opna) .

E. Klebs (1883.) otkrio je patogen u filmovima iz orofarinksa, godinu dana kasnije F. Loeffler ga je izolirao u čistoj kulturi. Nekoliko godina kasnije izoliran je specifičan toksin difterije (E. Roux i A. Yersen, 1888), u krvi bolesnika nađen je antitoksin i dobiven antitoksični serum protiv difterije (E. Roux, E. Bering, S. Kitazato, Ya.Yu. Bardakh, 1892. -1894.). Njegova uporaba omogućila je smanjenje smrtnosti od difterije za 5-10 puta. G. Ramon (1923.) razvio je toksoid protiv difterije. Kao rezultat imunoprofilakse koja je u tijeku, učestalost difterije naglo je smanjena; u mnogim je zemljama čak i eliminiran.

U Ukrajini, od kasnih 70-ih, a posebno 90-ih godina XX. stoljeća, u pozadini smanjenja kolektivnog antitoksičnog imuniteta, prvenstveno u odrasloj populaciji, porasla je učestalost difterije. Ovakvu situaciju uzrokovali su nedostaci u cijepljenju i revakcinaciji, promjena biovara uzročnika virulentnijima te pogoršanje socioekonomskih uvjeta života stanovništva.

Što izaziva / Uzroci difterije:

Uzročnik difterije- Gram-pozitivna, nepomična, štapićasta bakterija Corynebacterium diphtheriae. Bakterije imaju batičasta zadebljanja na krajevima (grč. cogune - buzdovan). Prilikom diobe stanice se međusobno razilaze pod kutom, što određuje njihov karakterističan raspored u obliku raširenih prstiju, hijeroglifa, latiničnih slova V, Y, L, parketa itd. Bakterije tvore volutin čija se zrnca nalaze na polovima stanice i otkrivaju se bojenjem. Prema Neisseru, bakterije su obojene smeđe-žuto s plavim zadebljanim krajevima. Postoje dva glavna biovara patogena (gravis i mitts), kao i niz srednjih (intermedius, minimus, itd.). Bakterije su zahtjevne i rastu na serumu i krvi. Najrasprostranjeniji su mediji koji sadrže telurit (na primjer, Clauberg II medij), jer je patogen otporan na visoke koncentracije kalijevog ili natrijevog telurita, koji inhibira rast kontaminirajuće mikroflore. Glavni čimbenik patogenosti je egzotoksin difterije, koji se svrstava u vrlo učinkovite bakterijske otrove. Na drugom je mjestu iza toksina botulina i tetanusa. Sposobnost stvaranja toksina pokazuju samo lizogeni sojevi uzročnika inficirani bakteriofagom koji nosi tox gen koji kodira strukturu toksina. Netoksigeni sojevi patogena nisu sposobni izazvati bolest. Adhezivnost, tj. sposobnost pričvršćivanja na tjelesne sluznice i razmnožavanja, određuje virulentnost soja. Uzročnik ostaje dugo u vanjskom okruženju (na površini predmeta iu prašini - do 2 mjeseca). Pod utjecajem 10% otopine vodikovog peroksida umire nakon 3 minute, kada se tretira 1% otopinom sublimata, 5% otopinom fenola, 50-60 ° etilnog alkohola - nakon 1 minute. Otporan na niske temperature, kada se zagrije na 60 ° C, umire nakon 10 minuta. Ultraljubičaste zrake, pripravci koji sadrže klor, lizol i druga dezinficijensa također imaju inaktivirajući učinak.

Rezervoar i izvor infekcije- bolesna osoba ili nositelj toksigenih sojeva. Najveću ulogu u širenju infekcije imaju bolesnici s difterijom orofarinksa, osobito s izbrisanim i atipičnim oblicima bolesti. Rekonvalescenti izlučuju uzročnik unutar 15-20 dana (ponekad i do 3 mjeseca). Nositelji bakterija koji izlučuju patogen iz nazofarinksa velika su opasnost za druge. U različitim skupinama, učestalost dugotrajnog nošenja varira od 13 do 29%. Kontinuitet epidemijskog procesa osigurava dugotrajno nosivost čak i bez zabilježene incidencije.

Prijenosni mehanizam- aerosol, put prijenosa - zrakom. Ponekad kontaminirane ruke i predmeti iz okoliša (kućanski predmeti, igračke, posuđe, posteljina itd.) mogu postati čimbenici prijenosa. Difterija kože, očiju i spolnih organa nastaje kada se uzročnik prenese preko kontaminiranih ruku. Poznate su i epidemije difterije uzrokovane hranom, uzrokovane razmnožavanjem uzročnika u mlijeku, slastičarskim kremama itd.

Prirodna osjetljivost ljudi visoka i određena antitoksičnim imunitetom. Sadržaj krvi od 0,03 AU / ml specifičnih protutijela pruža zaštitu od bolesti, ali ne sprječava stvaranje nositelja patogenih uzročnika. Difterijska antitoksična protutijela koja se prenose transplacentarno štite novorođenčad od bolesti tijekom prvih šest mjeseci života. Kod ljudi koji su preboljeli difteriju ili su pravilno cijepljeni, razvija se antitoksični imunitet, čija je razina pouzdan kriterij za zaštitu od ove infekcije.

Glavni epidemiološki znakovi. Difterija, kao bolest koja ovisi o procijepljenosti stanovništva, prema mišljenju stručnjaka WHO-a, može se uspješno kontrolirati. U Europi su 1940-ih pokrenuti opsežni programi imunizacije, a učestalost difterije brzo je pala na izolirane slučajeve u mnogim zemljama. Značajno smanjenje imunološkog sloja uvijek prati povećanje učestalosti difterije. To se dogodilo u Ukrajini početkom 1990-ih, kada je, u pozadini naglog pada kolektivnog imuniteta, zabilježen neviđeni porast incidencije, osobito kod odraslih. Nakon porasta incidencije odraslih, u epidemijski proces uključena su i djeca koja nisu imala antitoksički imunitet, često kao posljedica neopravdanog odustajanja od cijepljenja. Migracija stanovništva posljednjih godina također je pridonijela širokom širenju uzročnika. Periodički (u dugoročnoj dinamici) i jesensko-zimski (unutar godine) porasti incidencije također se opažaju s nedostacima u cijepljenju. U tim uvjetima incidencija se može "prebaciti" iz djetinjstva u stariju životnu dob s dominantnom lezijom osoba ugroženih profesija (transportni radnici, trgovački radnici, uslužni radnici, medicinski radnici, učitelji itd.). Naglo pogoršanje epidemiološke situacije prati teži tijek bolesti i povećanje smrtnosti. Porast incidencije difterije koincidirao je s povećanjem širine cirkulacije biovara gravis i intermedius. Među oboljelima još uvijek prevladavaju odrasli. Kod cijepljenih, difterija se odvija lako i nije popraćena komplikacijama. Unošenje infekcije u somatsku bolnicu moguće je tijekom hospitalizacije pacijenta s izbrisanim ili atipičnim oblikom difterije, kao i nositelja toksigenog patogena.

Patogeneza (što se događa?) tijekom difterije:

Glavna ulazna vrata infekcije- sluznice orofarinksa, rjeđe - nosa i grkljana, još rjeđe - konjunktive, ušiju, genitalija, kože. Reprodukcija patogena događa se u području ulaznih vrata. Toksigeni sojevi bakterija izlučuju egzotoksin i enzime, izazivajući stvaranje upalnog žarišta. Lokalni učinak toksina difterije izražava se koagulacijskom nekrozom epitela, razvojem vaskularne hiperemije i zastoja krvi u kapilarama te povećanjem propusnosti vaskularnih stijenki. Eksudat koji sadrži fibrinogen, leukocite, makrofage, a često i eritrocite, izlazi izvan vaskularnog korita. Na površini sluznice, kao rezultat kontakta s tromboplastinom nekrotičnog tkiva, fibrinogen se pretvara u fibrin. Fibrinski film je čvrsto fiksiran na slojevitom epitelu ždrijela i ždrijela, ali se lako uklanja sa sluznice prekrivene jednoslojnim epitelom u grkljanu, dušniku i bronhima. Istodobno, s blagim tijekom bolesti, upalne promjene mogu biti ograničene samo na jednostavan kataralni proces bez stvaranja fibrinoznih naslaga.

Patogen neuraminidaza značajno potencira djelovanje egzotoksina. Njegov glavni dio je histotoksin, koji blokira sintezu proteina u stanicama i inaktivira enzim transferazu odgovoran za stvaranje polipeptidne veze.

Egzotoksin difterije širi se kroz limfne i krvne žile, uzrokujući razvoj intoksikacije, regionalni limfadenitis i edem okolnih tkiva. U teškim slučajevima, oticanje palatinske uvule, palatinskih lukova i tonzila oštro sužava ulaz u ždrijelo, razvija se oticanje cervikalnog tkiva, čiji stupanj odgovara težini bolesti.
Toksinemija dovodi do razvoja mikrocirkulacijskih poremećaja i upalnih i degenerativnih procesa u različitim organima i sustavima - kardiovaskularnom i živčanom sustavu, bubrezima, nadbubrežnim žlijezdama. Vezanje toksina na specifične stanične receptore odvija se u dvije faze – reverzibilnoj i ireverzibilnoj.
- U reverzibilnoj fazi stanice zadržavaju svoju vitalnost, a toksin se može neutralizirati antitoksičnim protutijelima.
- U ireverzibilnoj fazi antitijela više ne mogu neutralizirati toksin i ne ometaju provođenje njegove citopatogene aktivnosti.

Kao rezultat toga, razvijaju se opće toksične reakcije i fenomeni senzibilizacije. U patogenezi kasnih komplikacija živčanog sustava autoimuni mehanizmi mogu igrati određenu ulogu.

Antitoksični imunitet koji se razvija nakon preboljele difterije ne štiti uvijek od mogućnosti ponovnog pojavljivanja bolesti. Antitoksična protutijela imaju zaštitni učinak u titrima od najmanje 1:40.

Simptomi difterije:

Trajanje inkubacije traje od 2 do 10 dana. Klinička klasifikacija difterije dijeli bolest na sljedeće oblike i varijante tečaja.

• Orofaringealna difterija:
  • lokalizirana difterija orofarinksa s kataralnim, inzularnim i membranoznim varijantama;
  • česta difterija orofarinksa;
  • orofaringealna difterija subtoksična;
  • toksična orofaringealna difterija (I, II i III stupanj);
  • orofaringealna difterija hipertoksična.
• Difterijski krup:
  • difterija grkljana (lokalizirani difterijski krup);
  • difterija grkljana i dušnika (uobičajeni krup);
  • difterija grkljana, dušnika i bronha (slabdeće sapi).
• Nosna difterija.
• Difterija genitalija.
• Difterija oka.
• kožna difterija.
• Kombinirani oblici s istodobnim oštećenjem nekoliko organa.

Orofaringealna difterija

Orofaringealna difterija čini 90-95% svih slučajeva u djece i odraslih; u 70-75% bolesnika javlja se u lokaliziranom obliku. Bolest počinje akutno, povišena tjelesna temperatura od subfebrilne do visoke traje 2-3 dana. Umjerena intoksikacija: glavobolja, malaksalost, gubitak apetita, blijeda koža, tahikardija. S padom tjelesne temperature, lokalne manifestacije u području ulaznih vrata traju i mogu se čak pojačati. Intenzitet boli u grlu pri gutanju odgovara prirodi promjena u orofarinksu, gdje postoji slaba kongestivna difuzna hiperemija, umjereno oticanje krajnika, mekog nepca i lukova. Napadi su lokalizirani samo na tonzilima i ne prelaze njihove granice, nalaze se u zasebnim otocima ili u obliku filma (otočne ili membranske varijante). Fibrinozne naslage u prvim satima bolesti izgledaju kao želatinasta masa, zatim kao tanki paučinasti film, ali već drugog dana bolesti postaju guste, glatke, sivkaste boje s bisernim sjajem, teško se odstranjuju, kod vađenja spatulom dolazi do krvarenja sluznice. Sljedeći dan se umjesto uklonjenog filma pojavljuje novi film. Uklonjeni fibrinozni film, stavljen u vodu, ne raspada se i tone. S lokaliziranim oblikom difterije, tipične fibrinozne naslage opažene su u ne više od 1/3 odraslih pacijenata, u drugim slučajevima, kao i kasnije (3-5. dan bolesti), naslage se olabave i lako uklanjaju. , krvarenje sluznice tijekom njihovog uklanjanja nije izraženo. Regionalni i submandibularni limfni čvorovi su umjereno povećani i osjetljivi na palpaciju. Proces na tonzilama i reakcija regionalnih limfnih čvorova mogu biti asimetrični ili jednostrani.

kataralna varijanta lokalizirana difterija orofarinksa rijetko se bilježi, popraćena je minimalnim općim i lokalnim simptomima. Uz normalnu ili kratkotrajnu subfebrilnu tjelesnu temperaturu i blage manifestacije intoksikacije, pojavljuju se neugodni osjećaji u grlu prilikom gutanja, blaga hiperemija orofaringealne sluznice, oticanje tonzila. Dijagnoza difterije u takvim slučajevima može se postaviti samo uzimajući u obzir podatke anamneze, epidemijsku situaciju i rezultate laboratorijskog pregleda.

Tijek lokalizirane orofaringealne difterije obično je dobroćudan. Nakon normalizacije tjelesne temperature, bol u grlu se smanjuje, a zatim nestaje, a plak na krajnicima može postojati 6-8 dana. Međutim, ako se ne liječi, lokalizirani oblik orofaringealne difterije može prijeći u druge, teže oblike.

Čest oblik orofaringealne difterije. Relativno su rijetki (3-11%). Razlikuje se od lokaliziranog oblika širenjem plaka izvan tonzila na bilo koji dio sluznice orofarinksa. Simptomi opće intoksikacije, oticanje tonzila, bol submandibularnih limfnih čvorova obično su izraženiji nego kod lokaliziranog oblika. Nema otoka potkožnog tkiva vrata.

Subtoksični oblik orofaringealne difterije. Označite fenomene intoksikacije, jaku bol pri gutanju, a ponekad iu vratu. Krajnici su ljubičasto-cijanotične boje s lokaliziranom prevlakom ili se blago protežu do nepčanih lukova i uvule. Otok tonzila, lukova, uvule i mekog nepca je umjeren. Obratite pažnju na povećanje, bolnost i gustoću regionalnih limfnih čvorova. Posebnost ovog oblika je lokalni edem potkožnog tkiva preko regionalnih limfnih čvorova, često jednostran.

Toksični oblik orofaringealne difterije. Trenutno se susreću prilično često (oko 20% od ukupnog broja pacijenata), osobito kod odraslih. Može se razviti iz neliječenog lokaliziranog ili raširenog oblika, ali u većini slučajeva javlja se odmah i brzo napreduje. Tjelesna temperatura, u pravilu, je visoka (39-41 ° C) već od prvih sati bolesti. Primjećuju se glavobolja, slabost, jaka bol u grlu, ponekad u vratu i abdomenu. Mogu se javiti povraćanje, bolni trizmus žvačnih mišića, euforija, agitacija, delirij, delirij. Koža je blijeda (kod toksične difterije III stupnja moguća je hiperemija lica). Difuzna hiperemija i izraženi edem sluznice orofarinksa, s toksičnom difterijom II i III stupnja, potpuno prekriva lumen ždrijela, prethodi pojavi fibrinoznih naslaga. Nastali napadi brzo se šire na sve dijelove orofarinksa. U budućnosti, filmovi fibrina postaju deblji i grublji, a traju do 2 tjedna ili više. Proces je često jednostran. Regionalni limfni čvorovi se rano i značajno povećavaju, postaju gusti, bolni, razvija se periadenitis.

Lokalne manifestacije kod toksične difterije orofarinksa razlikuju se od svih drugih oblika bolesti po prisutnosti bezbolnog edema poput testa potkožnog tkiva vrata, koji doseže svoju sredinu kod toksične difterije I stupnja, ključne kosti - u II stupanj stručne spreme. U stupnju III edem se spušta ispod ključne kosti, može se proširiti na lice, stražnji dio vrata, leđa i brzo napreduje.

Izražen je opći toksični sindrom, cijanoza usana, tahikardija i pad krvnog tlaka. Uz smanjenje tjelesne temperature, simptomi ostaju izraženi. Iz usta bolesnika izlazi specifičan slatko-truležni miris, glas dobiva nazalni ton.

Toksična difterija orofarinksa često se kombinira s lezijama grkljana i nosa. Takvi kombinirani oblici razlikuju se teškim tijekom, teško ih je liječiti.

Hipertoksični oblik- najteža manifestacija difterije. Češće se razvija u bolesnika s nepovoljnom premorbidnom pozadinom (alkoholizam, dijabetes melitus, kronični hepatitis, itd.). Tjelesna temperatura s zimicom brzo raste do visokih brojeva, intoksikacija je izražena (slabost, glavobolja, povraćanje, vrtoglavica, znakovi encefalopatije). Primjećuju se progresivni hemodinamski poremećaji - tahikardija, slab puls, snižavanje krvnog tlaka, bljedilo, akrocijanoza. Postoje kožna krvarenja, krvarenja organa, krvna impregnacija fibrinoznih naslaga, što odražava razvoj DIC-a. Kliničkom slikom dominiraju znakovi brzog razvoja infektivno-toksičnog šoka, koji može izazvati smrt bolesnika već 1.-2. dana bolesti.

difterijski krup

Postoje lokalizirani (difterija grkljana) i rašireni (s istodobnim oštećenjem grkljana, dušnika, pa čak i bronha) oblici. Uobičajeni oblik se češće kombinira s difterijom orofarinksa, nosa. Nedavno se ovaj oblik difterije vrlo često viđa kod odraslih bolesnika. Klinički, sapi se očituju u tri stadija koja se uzastopno razvijaju - disfoničnom, stenotičnom i asfiksičnom - s umjereno izraženim simptomima intoksikacije.

• Vodeći simptomi disfoničnog stadija su grubi laveži kašalj i sve veća promuklost glasa. U djece traje 1-3 dana, u odraslih - do 7 dana.
• U stenotičnoj fazi (traje od nekoliko sati do 3 dana), glas postaje afoničan, kašalj postaje tih. Bolesnik je blijed, nemiran, disanje je bučno, s produženim dahom i povlačenjem popustljivih dijelova prsnog koša. Povećanje znakova otežanog disanja, cijanoze, tahikardije smatra se indikacijom za intubaciju ili traheostomiju, čime se sprječava prijelaz difterijskog krupa u stadij asfiksije.
• U asfiksičnom stadiju disanje postaje učestalo i površno, zatim ritmično. Cijanoza se povećava, puls postaje konac, krvni tlak pada. U budućnosti, svijest je poremećena, pojavljuju se konvulzije, a smrt dolazi od gušenja.

Zbog anatomskih značajki grkljana kod odraslih, razvoj sapi difterije traje dulje nego kod djece, povlačenje popustljivih područja prsnog koša može izostati. U nekim slučajevima jedini znakovi ovog oblika bolesti su promuklost i osjećaj nedostatka zraka. Istodobno, pozornost privlače bljedilo kože, slabljenje provođenja disanja, tahikardija i smanjenje napetosti kisika tijekom proučavanja acidobaznog stanja. Bezuvjetnu pomoć u postavljanju dijagnoze pruža laringoskopski (u nekim slučajevima bronhoskopski) pregled, koji otkriva hiperemiju i edem grkljana, filmove u glasnicama, oštećenje dušnika i bronha.

Nosna difterija

Karakteristična je lagana intoksikacija, poteškoće u nosnom disanju, serozno-gnojni ili sanousni iscjedak (kataralna varijanta). Sluznica nosa je hiperemična, edematozna, s erozijama, ulkusima ili fibrinoznim naslagama u obliku lako uklonjivih "komadića" (membranska verzija). Na koži u blizini nosa pojavljuju se iritacija, plač i kore. Difterija nosa obično se razvija u kombinaciji s oštećenjem orofarinksa i (ili) grkljana, ponekad očiju.

difterija oko

Može se javiti u kataralnoj, membranskoj i toksičnoj varijanti.

U kataralnoj varijanti primjećuje se upala konjunktive (obično jednostrana) s blagim iscjetkom. Tjelesna temperatura je normalna ili subfebrilna. Simptomi intoksikacije i regionalni limfadenitis su odsutni.

U membranskoj varijanti, na pozadini subfebrilne tjelesne temperature i slabih općih toksičnih učinaka, na hiperemičnoj konjunktivi stvara se fibrinski film, povećava se edem kapaka, pojavljuje se serozno-gnojni iscjedak. Proces je u početku jednostran, ali nakon nekoliko dana može prijeći na drugo oko.

Toksična difterija oka ima akutni početak, karakterizirana je brzim razvojem simptoma intoksikacije, edemom kapaka, obilnom gnojno-gnojnom sekrecijom, iritacijom i suzenjem kože oko oka. Edem se širi, zahvaćajući različita područja potkožnog tkiva lica. Filmski konjunktivitis često je popraćen lezijama drugih dijelova oka, sve do panoftalmije, kao i regionalnog limfadenitisa.

Difterija uha, genitalija (analno-genitalna), kože

Ova stanja su rijetka; obično se razvijaju u kombinaciji s difterijom ždrijela ili nosa. Zajednička obilježja ovih oblika su edem, hiperemija, infiltracija, fibrinozni plak u zahvaćenom području i regionalni limfadenitis.

S difterijom genitalnih organa kod muškaraca, proces je lokaliziran u području prepucija. Kod žena može postati česta i zahvatiti stidne usne, rodnicu, međicu i anus, praćena serozno-krvavim iscjetkom iz rodnice, otežanim i bolnim mokrenjem.

Difterija kože razvija se u području rana, pelenskog osipa, ekcema, gljivičnih lezija s pukotinama kože, gdje se stvara prljavo-sivi plak sa serozno-gnojnim iscjetkom. Istodobno, opći toksični učinci su beznačajni, ali lokalni proces polako regresira (do 1 mjeseca ili više).

Razvoj ovih oblika je olakšan traumom na područjima sluznice ili kože, uvođenjem patogena rukom.

U osoba koje su imale difteriju ili nikada nisu bolovale od nje, može se primijetiti asimptomatsko nositeljstvo, čije trajanje značajno varira. Popratne kronične bolesti nazofarinksa doprinose stvaranju prijevoza. Antitoksični imunitet ne sprječava razvoj prijevoza.

Komplikacije

Patogenetski uzrokovane komplikacije difterije uključuju infektivno-toksični šok, miokarditis, mono- i polineuritis, uključujući lezije kranijalnih i perifernih živaca, poliradikuloneuropatiju, lezije nadbubrežnih žlijezda, toksičnu nefrozu. Učestalost njihovog razvoja u lokaliziranom obliku orofaringealne difterije je 5-20%, u težim oblicima značajno se povećava: s subtoksičnom difterijom - do 50% slučajeva, s različitim stupnjevima toksične difterije - od 70 do 100%. Vrijeme razvoja komplikacija, računajući od početka bolesti, ovisi prvenstveno o kliničkom obliku difterije i težini procesa. Teški miokarditis, koji je najčešća komplikacija toksične difterije, javlja se rano - krajem prvog ili početkom 2. tjedna bolesti. Umjereni i blagi miokarditis otkriva se kasnije, 2-3. tjedna. Toksična nefroza kao česta komplikacija samo toksične difterije otkriva se nalazima urina već u akutnom razdoblju bolesti. Manifestacije neuritisa i poliradikuloneuropatije mogu se pojaviti i na pozadini kliničkih manifestacija bolesti i 2-3 mjeseca nakon oporavka.

Dijagnoza difterije:

Diferencijalna dijagnoza

Lokalizirana i rasprostranjena difterija orofarinksa razlikuje se od tonzilitisa različitih etiologija (kokalni, tonzilitis Simanovsky-Vincent-Plaut, sifilitičan, tularemija, itd.), Infektivna mononukleoza, Behcetov sindrom, stomatitis. Razlikuje se umjerenom intoksikacijom, blijedom kožom, blagom hiperemijom orofarinksa, sporom regresijom manifestacija upale grla uz smanjenje tjelesne temperature. S membranskom varijantom, fibrinozna priroda racija uvelike olakšava dijagnozu. Najteže za diferencijalnu dijagnozu je inzularna varijanta difterije orofarinksa, koja se često klinički ne razlikuje od tonzilitisa kokalne etiologije.

Prilikom postavljanja dijagnoze toksične difterije orofarinksa, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s paratonzilarnim apscesom, nekrotičnim tonzilitisom u krvnim bolestima, kandidijazom, kemijskim i toplinskim opeklinama usne šupljine. Toksičnu difteriju orofarinksa karakterizira brzo širenje fibrinoznih naslaga, oticanje sluznice orofarinksa i potkožnog tkiva vrata, izražene i brzo progresivne manifestacije intoksikacije.

Sapi difterije razlikuju se od lažnih sapi s ospicama, SARS-om i drugim bolestima. Krup se često kombinira s difterijom orofarinksa ili nosa, klinički se očituje u obliku tri uzastopna stadija: disfoničnog, stenotičnog i asfiksijskog s umjerenim simptomima intoksikacije.

Laboratorijska dijagnostika

U hemogramu, s lokaliziranim oblikom difterije, primjećuje se umjerena, a s toksičnim oblicima, visoka leukocitoza, neutrofilija s pomakom leukocitne formule ulijevo, povećanje ESR-a i progresivna trombocitopenija.

Temelj laboratorijske dijagnostike su bakteriološke studije: izolacija patogena iz žarišta upale, određivanje njegove vrste i toksigenosti. Materijal se uzima sterilnim štapićima od vate, suhim ili navlaženim (prije sterilizacije!) 5% otopinom glicerina. Tijekom skladištenja i transporta tamponi su zaštićeni od hlađenja i isušivanja. Materijal treba posijati najkasnije 2-4 sata nakon uzimanja. U bolesnika s anginom koji su bili u kontaktu s oboljelima od difterije, kao iu osoba s tipičnim kliničkim manifestacijama difterije, dijagnoza se postavlja čak i uz negativan rezultat bakteriološke pretrage.

Od sekundarne važnosti je određivanje titra antitoksičnih protutijela u uparenim serumima tijekom RIHA. Stvaranje toksina detektira se pomoću RNHA s dijagnostikumom eritrocita s antitijelima. Za otkrivanje toksina difterije predlaže se korištenje PCR-a.

Liječenje difterije:

Svi bolesnici s difterijom ili sumnjom na nju podliježu hospitalizaciji. Duljina boravka bolesnika u bolnici i trajanje odmora u krevetu ovise o obliku i težini bolesti. Glavni tretman difterije je uvođenje antitoksičnog seruma protiv difterije. Neutralizira toksin koji cirkulira u krvi, stoga ima najveći učinak ranom primjenom. Ako se sumnja na toksični oblik difterije ili difterijskog krupa, serum se primjenjuje odmah, u ostalim slučajevima moguće je čekanje uz stalno praćenje bolesnika u bolnici. U bolesnika s lokaliziranim oblikom difterije nakon 4. dana bolesti nastoje se ne koristiti serum, što prema suvremenim podacima značajno smanjuje mogućnost razvoja dugotrajnih komplikacija bolesti. Pozitivan nalaz kožnog testa (Schickov test) kontraindikacija je za primjenu seruma samo u lokaliziranim oblicima, u svim ostalim slučajevima, u ovoj situaciji, serum se mora primijeniti uz antihistaminike i glukokortikoide.

Serum protiv difterije može se primijeniti i intramuskularno (češće) i intravenski. Ponovljena primjena seruma moguća je uz nastavak intoksikacije. Trenutačno se doze u serumu preispituju i naviše i naniže, ovisno o obliku difterije.

Provesti terapiju detoksikacije kristaloidne i koloidne otopine intravenozno (poliionske otopine, smjesa glukoze i kalija s dodatkom inzulina, reopoligljukin, svježe smrznuta plazma). U težim slučajevima, glukokortikoidi se dodaju injektiranim otopinama (prednizolon u dozi od 2-5 mg / kg). Istodobno, ove kapalne infuzije doprinose korekciji hemodinamskih poremećaja. Primijeniti lijekove za desenzibilizaciju, vitamine (askorbinska kiselina, vitamini skupine B, itd.).
Toksična difterija II i III stupnja, hipertoksični oblik i teški kombinirani oblici bolesti su indikacije za plazmaferezu. Razvijaju se novi učinkoviti načini detoksikacije, kao što su hemosorpcija, afinitetna sorpcija, imunosorpcija.

Uz subtoksične i toksične oblike, preporučuje se propisivanje antibiotika koji imaju etiotropni učinak na popratnu kokalnu floru: penicilin, eritromicin, kao i ampicilin, ampioks, tetraciklinski lijekovi i cefalosporini u srednjim terapeutskim dozama.

Kod difterije grkljana potrebno je često provjetravanje odjela, topli napici, parne inhalacije s kamilicom, sodom, eukaliptusom, hidrokortizonom (125 mg po inhalaciji). Pacijenti su propisani aminofilin, saluretici, antihistaminici, s povećanjem učinaka stenoze - prednizolon intravenski na 2-5 mg / kg / dan. U slučaju hipoksije, ovlaženi kisik se koristi kroz nosni kateter, filmovi se uklanjaju električnom sukcijom.

Indikacija za operaciju- progresija znakova respiratornog zatajenja: tahipneja veća od 40 u minuti, cijanoza, tahikardija, nemir, hipoksemija, hiperkapnija, respiratorna acidoza. U ovom slučaju, s lokaliziranim krupom, provodi se intubacija traheje, s raširenim, padajućim krupom i kombinacijom krup s teškim oblicima difterije, traheostomija praćena mehaničkom ventilacijom.

Ako se pojave znakovi infektivno-toksičnog šoka, pacijent se premješta u jedinicu intenzivnog liječenja. Uz aktivnu terapiju intravenskom infuzijom otopina, doza prednizolona se povećava na 5-20 mg / kg. Osim toga, dopamin (200-400 mg u 400 ml 10% otopine glukoze intravenozno kapanjem brzinom od 5-8 ml / kg / min), trental (2 mg / kg intravenozno kapanjem u 50 ml 10% otopine glukoze) , trasilol ili kontrakal (do 2000-5000 IU / kg / dan intravenozno kap po kap), saluretici, isadrin.

Za sanaciju izlučivača bakterija koriste se klindamicin 150 mg 4 puta dnevno, benzilpenicilin-novokainska sol 600 000 IU 2 puta dnevno intramuskularno, kao i cefalotin i cefaleandol parenteralno u srednjim terapijskim dozama. Trajanje tečaja je 7 dana. Preporučljivo je istovremeno liječenje kronične patologije ENT organa.

Prevencija difterije:

Epidemiološki nadzor uključuje prikupljanje informacija na temelju kojih se mogu poduzeti odgovarajuće preventivne mjere. Ono uključuje ne samo praćenje incidencije i procijepljenosti, već i proučavanje imunološke strukture populacije, praćenje cirkulacije uzročnika među populacijom, njegovih bioloških svojstava i antigene strukture. Od velikog značaja su epidemiološka analiza i ocjena učinkovitosti poduzetih mjera, predviđanje intenziteta epidemijskog procesa difterije na određenom području.

Preventivne radnje

Cijepljenje ostaje glavni način kontrole difterije. Shema imunizacije za djecu predviđa imunizaciju DTP cjepivom počevši od 3 mjeseca starosti (cijepljena 3 puta u razmaku od 30-40 dana). Revakcinacija se provodi 9-12 mjeseci nakon završenog cijepljenja. Za revakcinaciju u dobi od 6-7, 11-12 i 16-17 godina koristi se ADS-M. U nekim slučajevima, na primjer, s kontraindikacijama na pertusisnu komponentu DPT-a, ADS-M se također koristi za cijepljenje. U aktualnoj epidemiološkoj situaciji posebno značenje dobiva imunizacija odraslih osoba. Od odraslih prvenstveno se cijepe osobe iz rizičnih skupina:

• osobe koje žive u hostelu;
• uslužni radnici;
• medicinski radnici;
• studenti;
• učitelji;
• osoblje škola, srednjih i viših specijaliziranih ustanova;
• djelatnici predškolskih ustanova i dr.

Za cijepljenje odraslih, ADS-M se koristi u obliku rutinske imunizacije svakih 10 godina do i uključujući 56 godina starosti. Cijepljenju podliježu i osobe koje su preboljele difteriju. Difterija bilo kojeg oblika kod necijepljene djece i adolescenata smatra se prvim cijepljenjem, a kod onih koji su primili jedno cijepljenje prije bolesti - drugim cijepljenjem. Daljnja cijepljenja provode se prema važećem kalendaru cijepljenja. Djeca i adolescenti koji su cijepljeni protiv difterije (koji su primili završeno cijepljenje, jedno ili više docjepljivanja) i koji su preboljeli blaži oblik difterije bez komplikacija ne podliježu dodatnom cijepljenju nakon bolesti. Sljedeće docjepljivanje ovisno o dobi provodi se u skladu s intervalima predviđenim važećim rasporedom cijepljenja.

Djeca i adolescenti cijepljeni protiv difterije (koji su primili kompletno cijepljenje, jedno ili više revakcinacija) i koji su bili podvrgnuti toksičnim oblicima difterije trebaju se cijepiti lijekom, ovisno o dobi i zdravstvenom stanju - jednokratno u dozi od 0,5 ml, ali ne ranije. nego nakon 6 mjeseci nakon bolesti. Docijepljenju protiv difterije ne podliježu odrasle osobe koje su prethodno cijepljene (cijepljene su barem jednom) i preboljele blaži oblik difterije. Ako su nositelji toksičnog oblika difterije, potrebno ih je cijepiti protiv difterije, ali ne prije 6 mjeseci od oboljenja. Treba ih revakcinirati svakih 10 godina. Osobe s nepoznatom poviješću cijepljenja podliježu serološkoj pretrazi na antitoksična protutijela. U nedostatku zaštitnog titra antitoksina (više od 1:20), podliježu cijepljenju.

Učinkovitost cijepljenja protiv difterije ovisi kako o kvaliteti pripravaka cjepiva, tako i o procijepljenosti stanovništva osjetljivog na ovu infekciju. Prošireni program imunizacije koji je usvojila SZO navodi da samo 95% cijepljenja jamči učinkovitost cijepljenja.

Širenje difterije sprječava se ranim otkrivanjem, izolacijom i liječenjem bolesnika i nositelja toksigenih bacila difterije. Od velike preventivne važnosti je aktivno otkrivanje oboljelih od difterije, što predviđa godišnji planski pregled djece i adolescenata u formiranju organiziranih timova. U cilju ranog otkrivanja difterije, okružni liječnik (pedijatar, liječnik opće medicine) dužan je aktivno pratiti bolesnika s tonzilitisom s patološkim naslagama na krajnicima unutar 3 dana od inicijalnog liječenja uz obaveznu bakteriološku pretragu na difteriju tijekom prvog dana.

Aktivnosti u žarištu epidemije

Bolesnici s difterijom podliježu hospitalizaciji, a ako se hospitalizacija odgodi, hitno im se ubrizgava 5000 IU seruma protiv difterije. Bolesnici s teškim oblicima angine, pacijenti iz dječjih ustanova sa stalnim boravkom djece (dječji domovi, domovi za nezbrinutu djecu, itd.), domovi koji žive u nepovoljnim životnim uvjetima, osobe koje pripadaju rizičnim kontigentima difterije (medicinski radnici, zaposlenici predškolskih ustanova , zdravstvene i obrazovne ustanove, radnici u trgovini, ugostiteljstvu, prijevozu), moraju biti privremeno hospitalizirani. Hospitalizacija također podliježe pacijentima s tonzilitisom s racijama ili krupom iz fokusa difterije.

Otpust iz bolnice dopušten je nakon kliničkog oporavka i dobivanja 2 puta negativnog nalaza bakteriološke pretrage sluzi iz grla i nosa na prisutnost uzročnika difterije, koja se provodi u razmaku od 2 dana, a ne prije 3 dana. dana nakon prekida terapije antibioticima. Otpuštanje nositelja toksigenih bacila difterije provodi se nakon dobivanja 2 puta negativnog rezultata bakteriološkog pregleda. Nakon otpusta iz bolnice, pacijenti i nositelji toksigenih bacila difterije odmah se dopuštaju raditi, učiti iu dječjim ustanovama sa stalnim boravkom djece bez dodatnog bakteriološkog pregleda. Ako nositelj toksigenih bacila difterije nastavi izlučivati ​​uzročnika, unatoč dva ciklusa sanacije antibioticima, dopušteno mu je raditi, učiti i ići u predškolske ustanove. U tim zajednicama sve osobe koje prethodno nisu cijepljene protiv difterije trebaju biti cijepljene prema važećem rasporedu cijepljenja. U ovaj tim ponovno se primaju samo cijepljeni protiv difterije.

Rekonvalescenti difterije i nosioci bacila difterije podliježu dispanzerskom promatranju unutar 3 mjeseca nakon otpusta iz bolnice. Klinički pregled provodi lokalni terapeut i liječnik ureda za zarazne bolesti u klinici u mjestu stanovanja.

Liječnik koji je postavio dijagnozu odmah šalje hitnu obavijest Centru za sanitarni i epidemiološki nadzor. Prilikom izolacije izvora infekcije provodi se mokro čišćenje pomoću dezinficijensa, završna dezinfekcija igračaka, posteljine, posteljine. Jednom se provodi bakteriološki pregled osoba koje komuniciraju s bolesnikom. Serološki pregled u žarištima difterije podliježe samo osobama koje su imale izravan kontakt s pacijentom ili nositeljem toksigenih sojeva C. dyphtheriae, u nedostatku dokumentiranih dokaza o činjenici da su cijepljene protiv difterije. Liječnički nadzor nad njima (uključujući i pregled otorinolaringologa) nastavlja se 7 dana. Identificirani bolesnici i kliconoše toksigenih bacila difterije hospitaliziraju se. Nositelji netoksogenih sojeva ne podliježu liječenju antimikrobnim lijekovima, prikazano im je savjetovanje otorinolaringologa, prepoznavanje i liječenje patoloških procesa u nazofarinku. U žarištu infekcije treba cijepiti osobe koje nisu cijepljene protiv difterije, kao i djecu i adolescente koji su došli na sljedeće cijepljenje ili docjepljivanje. Među odraslim osobama cijepljenju podliježu osobe kojima je prema medicinskoj dokumentaciji prošlo 10 ili više godina od zadnjeg cijepljenja, kao i osobe s niskim titrom protutijela (manjim od 1:20), koji se otkriva u RPHA.

Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate difteriju:

Jeste li zabrinuti zbog nečega? Želite li saznati detaljnije informacije o difteriji, njezinim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i pridržavanju dijete nakon nje? Ili trebate pregled? Možeš rezervirati termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji liječnici će vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći prepoznati bolest po simptomima, posavjetovati vas i pružiti potrebnu pomoć te postaviti dijagnozu. možete i vi pozvati liječnika kući. Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata dnevno.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefon naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnica klinike će odabrati prikladan dan i sat za vaš posjet liječniku. Naše koordinate i pravci su naznačeni. Pogledajte detaljnije o svim uslugama klinike na njoj.

(+38 044) 206-20-00

Ako ste prethodno vršili bilo kakva istraživanja, njihove rezultate svakako odnesite na konzultacije s liječnikom. Ukoliko studije nisu dovršene, sve što je potrebno obavit ćemo u našoj klinici ili s kolegama u drugim klinikama.

Vas? Morate biti vrlo oprezni u pogledu svog cjelokupnog zdravlja. Ljudi ne obraćaju dovoljno pažnje simptomi bolesti a ne shvaćaju da te bolesti mogu biti opasne po život. Postoje mnoge bolesti koje se u početku ne manifestiraju u našem tijelu, ali na kraju se ispostavi da je, nažalost, prekasno za njihovo liječenje. Svaka bolest ima svoje specifične znakove, karakteristične vanjske manifestacije - tzv simptomi bolesti. Prepoznavanje simptoma prvi je korak u dijagnosticiranju bolesti općenito. Da biste to učinili, samo trebate nekoliko puta godišnje pregledati liječnik ne samo za sprječavanje strašne bolesti, već i za održavanje zdravog duha u tijelu i tijelu u cjelini.

Ako želite postaviti pitanje liječniku, upotrijebite odjeljak za online konzultacije, možda ćete tamo pronaći odgovore na svoja pitanja i pročitati savjeti za samonjegu. Ako vas zanimaju recenzije o klinikama i liječnicima, pokušajte pronaći informacije koje su vam potrebne u odjeljku. Registrirajte se i na medicinskom portalu Eurolaboratorija kako biste stalno bili u tijeku s najnovijim vijestima i ažuriranim informacijama na stranici, koje će vam se automatski slati poštom.

Patološki proces može pokriti usnu šupljinu, nos, genitalije i kožu. Najčešći oblik bolesti je orofaringealna difterija, koja je ujedno i najzaraznija (opasna u smislu širenja).

Razlozi za razvoj difterije

Difterija je zarazna. Jedini uzrok infekcije može biti kontakt s bolesnom osobom - nositeljem bakterije Lefleurovog bacila. Sljedeći čimbenici doprinose infekciji:

• odbijanje cijepljenja;
• smanjenje tjelesne obrane;
• stabilnost patogena u okolišu.

Difterija je društveno opasna bolest. Toksini nastali tijekom života bakterija mogu utjecati na živčani sustav, srčani mišić i druge organe. Difterija često dovodi do opasnih komplikacija, pa čak i smrti.

Simptomi i znakovi difterije

Znakovi difterije ovise o mjestu uzročnika. Među općim simptomima karakterističnim za sve oblike bolesti, mogu se razlikovati sljedeći:

• slabost;
• oticanje tkiva koje služe kao ulazna vrata infekcije;
• natečeni limfni čvorovi;
• blagi porast tjelesne temperature - do 37,5-38,5 ° C;
• smanjenje radne sposobnosti;
• bljedilo kože.

Najčešće (u 90% svih slučajeva morbiditeta) javlja se difterija orofarinksa. Trajanje razdoblja inkubacije je od 2 do 10 dana (od trenutka kontakta osobe s bakterionositeljem). Kada Lefflerov štapić prodre u oralnu sluznicu, oštećuje je i uzrokuje nekrozu tkiva. Ovaj se proces očituje teškim edemom, stvaranjem eksudata, koji se kasnije zamjenjuje fibrinskim filmovima. Plak koji se teško uklanja pokriva krajnike, može ići izvan njih, šireći se na susjedna tkiva.

Nakon pojave žuto-bijelih filmova, drugi znakovi difterije počinju rasti:

• tjelesna temperatura raste;
• postoji upaljeno grlo;
• razvija hiperemiju ždrijela, oticanje mekih tkiva;
• pojavljuju se znakovi intoksikacije: glavobolja, bolovi u tijelu, slabost.

S razvojem toksičnih ili hipertoksičnih oblika difterije, napadi dobivaju prljavo sivu boju, šire se na jezik, meko nepce i lukove. Vrat snažno otiče, javlja se jaka glavobolja, pojačavaju se znakovi intoksikacije, tjelesna temperatura raste do 40 °C.

Hemoragična difterija očituje se krvavim napadima u grlu, razvojem krvarenja iz nosa, ždrijela, crijeva. Što se bolesnici kasnije obrate liječničkoj pomoći, to je veći rizik od komplikacija difterije: miokarditisa, respiratorne paralize, konvulzija, krvarenja i smrti.

Dijagnoza i principi liječenja difterije

Kliničke manifestacije difterije dovoljno su očite da je za postavljanje dijagnoze dovoljan jedan vanjski pregled orofarinksa. Uzročnik se može identificirati bakteriološkim pregledom.

Difterija se liječi strogo u bolničkim uvjetima. Bolesna osoba mora biti izolirana od drugih ljudi bez greške. Liječenje se temelji na uvođenju seruma protiv difterije, koji može neutralizirati toksične učinke toksoida na ljudsko tijelo. Ako se nakon uporabe seruma simptomi intoksikacije pojačaju, tada se pribjegavaju njegovoj ponovljenoj primjeni.

Aktivno se provodi intravenska detoksikacijska terapija. Ponekad se prednizolon dodaje u otopine za infuziju. S razvojem toksičnog oblika bolesti provode se plazmafereza i hemosorpcija. Antibakterijska terapija se aktivno koristi s imenovanjem ampicilina, eritromicina i drugih lijekova koji imaju štetan učinak na kokalne mikroorganizme.

Pacijentima s teškom difterijom ždrijela prikazane su parne inhalacije, grgljanje antisepticima i protuupalnim lijekovima, a također su propisani antihistaminici. S povećanjem edema i rizikom od razvoja stenoze hitno se primjenjuje prednizolon. Napadaj asfiksije ublažava se ovlaženim kisikom. Respiratorno zatajenje i sapi su indikacija za hitnu operaciju - intubaciju traheje (uvođenje posebne cijevi u nju kako bi se osiguralo disanje).

Tradicionalna medicina ne može pomoći osobi s difterijom, jer je bolest opasna i zahtijeva cjepivo. Za grgljanje i uklanjanje znakova upale sluznice ždrijela možete koristiti infuzije i ljekovite dekocije.

Sprječavanje bolesti

Cijepljenje je jedini učinkovit način sprječavanja difterije. Provodi se za sve ljude, počevši od 3 mjeseca života, prema posebno razvijenoj shemi. Posebnu pozornost treba obratiti na prevenciju cjepivom za ljude koji rade u velikim timovima gdje postoji visok rizik od infekcije zaraznim patogenom.

Klasifikacija difterije

1. Difterija ždrijela:

• lokalizirani oblik;

• raširen oblik, s stvaranjem fibrinskih filmova izvan ždrijela;

• subtoksični, toksični, hipertoksični oblici.

2. Difterijski krup.

3. Difterija nosa, kože, genitalija ili očiju.

4. Porazite Lefflerovim štapom nekoliko organa odjednom.

Video

Difterija u programu "Živi sjajno!".

Dr Komarovsky o difteriji kod djece.

Sadržaj članka

Difterija- akutna zarazna bolest koju uzrokuju toksigene korinebakterije s prijenosom zrakom, karakterizirana difteričnom ili krupoznom upalom sa stvaranjem fibrinoznih filmova na mjestu inokulacije uzročnika, au nekim slučajevima i toksičnim oštećenjem cirkulacijskih organa, živčanog sustav, nadbubrežne žlijezde, bubrezi.

Povijesni podaci o difteriji

Epidemije difterije poznate su još od Hipokratova vremena, a prvi pouzdani opis bolesti dao je Aretej u 1. st. pr. n. e. Međutim, unatoč receptu i sveprisutnosti, kao neovisna nosološka jedinica, bolest je izolirana tek u dvadesetim godinama XIX. Francuski znanstvenici P. Bretonneau, koji joj je dao ime "difterija" (od grčkog. Diphthera - film), i A. Trousseau, koji je predložio naziv "difterija".
Uzročnik difterije otkriven je 1883-1884 pp. E. Klebs i F. Loffler, potonji je izolirao čistu kulturu bakterija. Godine 1884-1888 pp. E. Roux i A. Yersin dobili su egzotoksin bacila difterije i proučavali njegova svojstva. Otkriće ruskog znanstvenika Orlovskog antitoksina u krvi bolesnika 1890. godine ukazalo je na put stvaranja seruma protiv difterije. Ovaj lijek razvijen je 1892-1894 pp. E. Roux u Francuskoj, E. Behring u Njemačkoj i Ya. Yu. Bardakh u Rusiji, značajno je smanjio mortalitet. N. F. Filatov i G. N. Gabrnchevsky prvi su u Rusiji upotrijebili serum za liječenje i uvjerljivo dokazali njegovu učinkovitost. Godine 1912. V. Schick predložio je kožnu reakciju za identifikaciju osoba osjetljivih na difteriju. Godine 1923. str. G. Ramon predložio je provesti aktivnu imunizaciju protiv difterije toksoidom (toksin je pod utjecajem formalina i produljene inkubacije u termostatu izgubio svoja toksična svojstva, ali je zadržao antigenska svojstva).

Etiologija difterije

Uzročnik difterije Corynebacterium diphtheriae ili Lefflerov štapić pripada rodu Corynebacterium. Ovo je nepomična, gram-pozitivna šipka duga 1-8 mikrona, široka 0,3-0,8 mikrona, ne stvara spore, često izgleda kao rimski broj V. Corynebacterium ima batinasta zadebljanja na krajevima - volutinska zrna (corune - buzdovan ). Uzročnik difterije - aerob ili fakultativni anaerob - dobro raste na medijima koji sadrže krv ili njezin serum, optimalna temperatura rasta je 36-37 ° C.
Glavni čimbenik patogenosti uzročnika difterije je egzotoksin koji spada u potentne bakterijske toksine i na drugom je mjestu iza botulina i tetanusa.
Bolest uzrokuju samo toksigene korinebakterije. Sposobnost stvaranja toksina je genetski fiksiran znak uzročnika difterije. Pod utjecajem bakterijskih virusa (faga) na njihov genom, netoksogene kulture prelaze u toksigene. Osim toksina, bacili difterije proizvode neuraminidazu, hijaluronidazu, nekrotizirajuće i difuzne faktore. Prema prirodi rasta na teluritnom mediju i nekim biokemijskim svojstvima, razlikuju se kulturne i biološke varijante patogena - gravis, mitis, intermedin. Tip gravis je najtoksogeniji i najvirulentniji, ali ne postoji jasna podudarnost između tipa Corinbacterium i težine bolesti.
Uzročnik je otporan na čimbenike okoliša. U filmu difterije, kapljice sline zalijepljene za zidove posuđa, ručke na vratima, igračke, ostaje 15 dana, u vodi, mlijeku - oko 20 dana. Dobro podnosi sušenje. Na niskim temperaturama čuva se 6 mjeseci bez gubitka patogenih svojstava. Bakterije su osjetljive na visoku temperaturu (ugibaju na 58°C), izravnu sunčevu svjetlost, sredstva za dezinfekciju (kloramin, živin diklorid – sublimat, karbolna kiselina, alkohol).

Epidemiologija difterije

Izvor zaraze su bolesnici s difterijom (zarazni od posljednjeg dana inkubacije do 10-25 dana bolesti) i nositelji toksigenog soja uzročnika. Bakterionos se razvija nakon bolesti, kao i kod zdravih osoba. Dulje je kod onih koji pate od kroničnih bolesti nazofarinksa (faringitis, tonzilitis, adenoiditis, itd.). Zaraznost oboljelih je 15-20 puta veća od zaraznosti kliconoše, ali je potonji, zbog brojnosti i masovnosti kontakata, najčešći izvor infekcije.
Glavni mehanizam infekcije je zrakom. Zbog stabilnosti uzročnika u vanjskom okruženju moguć je kontaktni put prijenosa preko predmeta, trećih osoba. U nekim slučajevima infekcija se javlja alimentarnim putem preko zaraženih proizvoda (mlijeko, mliječni proizvodi i dr.).
Osjetljivost na difteriju je niska, indeks zaraznosti je 10-20%. Obolijevaju osobe koje nemaju antitoksični imunitet ili je njegov intenzitet slab (sadržaj antitoksina manji od 0,03 AO u 1 ml krvi).
Vezano uz cijepljenje djece, promijenila se dobna struktura incidencije u smjeru njezina „odrastanja“. U većini slučajeva difterija pogađa adolescente i odrasle, što se objašnjava nedostacima u imunoprofilaksi, nerazumnim širenjem kontraindikacija za preventivna cijepljenja i upotrebom nedovoljno učinkovitih pripravaka difterijskog toksoida. Od određene važnosti je nepostojanje tzv. prirodnog imuniteta stanovništva zbog pada 1960-1970 pp. kruženje uzročnika difterije, kao i očuvanje patogenih svojstava korinebakterija i kada se šire među visoko imunim kontigentima.
Većina slučajeva bolesti javlja se u jesensko-zimskom razdoblju. Masovnom aktivnom imunizacijom dolazilo je do povremenih porasta incidencije (za 10-15 godina). Karakteristična značajka epidemijskog procesa posljednjih godina je porast incidencije difterije, u gradovima se odrasli češće razboljevaju, u ruralnim područjima prevladava incidencija djece. Antitoksični i antibakterijski imunoglobulini imaju veliku zaštitnu ulogu u imunosti protiv difterije. U nedostatku antibakterijskih protutijela u krvnom serumu, njegova zaštitna svojstva su oštro smanjena i formira se bakterionosač.
Difterija se javlja u svim zemljama svijeta. Na svim kontinentima veća je vjerojatnost oboljevanja necijepljene djece. Nedavno je u Ukrajini došlo do povećanja učestalosti difterije.
Difterija je infekcija koju je moguće kontrolirati. Glavna mjera za osiguranje zaštite stanovništva je formiranje njegovog imuniteta. Bolest nestaje tamo gdje se cijepljenje toksoidom provodi sustavno i benigno.

Patogeneza i patomorfologija difterije

Ulazna vrata infekcije su sluznice nepčanih tonzila, nosa, ždrijela, grkljana, spolnih organa, spojnice, oštećene kože, gdje se uzročnik razmnožava i proizvodi toksin. Visoka razina antitoksičnog imuniteta osigurava neutralizaciju toksina u tijelu.
U ovom slučaju moguće su dvije opcije:
a) korinebakterije difterije umiru, a tijelo ostaje zdravo,
b) zbog čimbenika virulencije svojstvenih uzročniku i nedostatka lokalne imunosti, mikroorganizam preživljava, razmnožava se na mjestu invazije i dovodi do tzv. zdravog bakterionosca.
Ako nema antitoksičnog imuniteta, razvija se klinička slika bolesti. Svi klinički i morfološki znakovi bolesti povezani su s djelovanjem toksina. Toksin remeti sintezu proteina u stanicama, djelujući kao specifični inhibitor aminoacetiltransferaze, enzima uključenog u sastavljanje polipeptidnih lanaca iz aminokiselina. Lokalno, egzotoksin uzrokuje koagulacijsku nekrozu epitela.
Toksin postupno prodire duboko u tkiva, ulazi u limfni i cirkulacijski sustav, uzrokuje lokalnu vaskularnu parezu i povećava propusnost stijenke malih žila u leziji. U međustaničnom prostoru nastaje eksudat bogat fibrinogenom. Uz sudjelovanje trombokinaze nekrotičnog tkiva, fibrinogen se pretvara u fibrin, zbog čega se na površini zahvaćenih integumenata formira fibrinozni premaz (film) - karakterističan znak difterije.
Ako se proces razvije na sluznici prekrivenoj jednoslojnim cilindričnim epitelom (grkljan, dušnik, bronhi), tada dolazi do koagulacijske nekroze samo epitelnog sloja, razvija se krupozna upala, pri čemu se film stvara labavo povezan s podležećim tkivom i može se lako odvojiti od njega (ponekad u obliku odljevaka). Kada je proces lokaliziran na sluznicama prekrivenim slojevitim pločastim epitelom (nos, ždrijelo, epiglotis, vanjsko spolovilo), nastaje difterična upala kada je nekrotičan ne samo epitelni pokrov, već i vezivnotkivna baza sluznice. Fibrinozni plak prožima cijelu debljinu sluznice, film čvrsto prianja uz nju, uklanjanje plaka je popraćeno krvarenjem.
Iz lokalnog žarišta toksin limfnim putovima prodire duboko u tkiva, uzrokujući oticanje sluznice, submukoznog tkiva i regionalnih limfnih čvorova. Kod toksičnih oblika bolesti dolazi do stvaranja eksudata u međustaničnim i međumišićnim prostorima, što dovodi do otoka potkožnog tkiva.
Kada jednom uđe u krv, toksin utječe na krvožilni i živčani sustav, nadbubrežne žlijezde i bubrege. U nadbubrežnim žlijezdama otkrivaju se žarišta krvarenja i destruktivnih promjena do nekroze. Jačanje funkcije nadbubrežnih žlijezda u prvim danima bolesti mijenja se njihovom hipofunkcijom do gotovo potpunog prestanka sekretorne funkcije.
Posebno su pogođeni cirkulacijski organi. Sve oblike difterije karakteriziraju hemodinamski poremećaji različitog stupnja, sve do infektivno-toksičnog šoka. Najdublje promjene nastaju u miokardu. Karakterizira ih degenerativna degeneracija mišićnih vlakana do potpune miolize i produktivnih promjena u intersticijskom tkivu. Duboki poremećaji metaboličkih procesa, osobito sinteze proteina, dovode do smrti stanica s njihovom zamjenom vezivnim tkivom. Ganglijske stanice i živčana vlakna intrakardijalnih (intrakardijalnih) živčanih pleksusa doživljavaju značajne degenerativne promjene.
Toksin difterije je inhibitor acetilkolinesteraze. Njegovo djelovanje na živčani sustav dovodi do nakupljanja acetilkolina, što nepovoljno utječe na strukture središnjeg i perifernog živčanog sustava. Zbog pojačane aktivnosti parasimpatičkog živčanog sustava dolazi do katastrofalnih poremećaja funkcije krvožilnih organa i akutnog respiratornog zatajenja.
U perifernim živcima i korijenima spinalnih živaca razvija se multipli toksični parenhimski neuritis s dominantnim uključivanjem mijelinske i Schwannove ovojnice u proces, te blagom aksonskom lezijom, što objašnjava reverzibilnost procesa.
S toksičnom difterijom, degenerativne promjene u tubulima nefrona promatraju se s velikom stabilnošću, koje su uglavnom posljedica učinka toksina na epitel tubula. Važnu ulogu u patogenezi oštećenja bubrega također igra razvoj infektivno-toksičnog šoka (šok bubreg), DIC u akutnom razdoblju bolesti. U ovom slučaju pretežno su zahvaćene žile bubrežnih glomerula. Možda razvoj akutnog zatajenja bubrega.
U patogenezi difterijskog krupa, osim mehaničkih uzroka (stvaranje fibrinoznog filma), bitan je refleksni spazam mišića grkljana, otok njegove sluznice, osobito ispod glasnica.
Osobitost kliničkog tijeka toksičnih i hipertoksičnih oblika difterije objašnjava se nespecifičnom senzibilizacijom tijela i masivnim stvaranjem toksina. Određenu ulogu ima stanje imunodeficijencije i inferiorna funkcija endokrinog sustava.

klinika za difteriju

Klasifikacija kliničkih oblika određena je lokalizacijom procesa i njegovom težinom. Prema ovim znakovima razlikuje se difterija ždrijela (85-90% slučajeva), nosa, grkljana, dušnika i bronha, očiju, ušiju, vanjskih spolnih organa, kože (rane). Mogući su kombinirani oblici. Prema stupnju intoksikacije difterija se dijeli na netoksičnu, subtoksičnu, toksičnu, hemoragičnu i hipertoksičnu, a prema širenju plaka - na lokaliziranu i raširenu.

Difterija ždrijela

Period inkubacije traje od 2 do 10 dana. Glavni znakovi upalnog procesa su oticanje sluznice, njihova neoštra hiperemija s cijanotičnom bojom (kongestivna). Fibrinozna prevlaka je gusta, kontinuirana, sivo-bijele boje, ponekad s bisernom nijansom, površina joj je glatka, sjajna. Karakterizira povećanje plaka iznad razine sluznice (plus-tkiva). Plak se stvara tijekom prva 2-3 dana: u početku izgleda kao prozirna mrežica, zatim se zgušnjava (ponekad želatinozan), zgušnjava, a nakon uklanjanja dolazi do krvarenja sluznice (krvava rosa). . Uklonjeni filmovi se ne tope u vodi i ne trljaju se lopaticom. Karakteristični znakovi fibrinoznih plakova: gusta konzistencija, stvaranje češljastih izbočina i nabora, ponovna pojava filma na mjestu uklonjenog, sklonost širenju po površini sluznice. Posljednjih godina nešto se češće opaža zasićenje hemoragičnog plaka, neka njegova područja postaju prljavo smeđa. Postoji korespondencija između stupnja lokalnih manifestacija i intoksikacije. Što je fibrinozni plak opsežniji, to je intoksikacija veća.
Plak nestaje postupno - tanji i manje s rubova, poput leda koji se topi. Također ga je moguće odbiti u obliku ploča.
Kataralni oblik difterije ždrijela karakterizira samo blagi edem i hiperemija s cijanotičnom nijansom. Simptomi intoksikacije su beznačajni, na tonzilima nema plaka. Ovaj oblik se prepoznaje samo bakteriološkim pregledom.
Lokalizirani oblik karakterizira stvaranje tipičnog fibrinoznog plaka koji ne prelazi kraj tonzila. Ovisno o veličini, razlikuju se otočićna i membranozna difterija. S difterijom otočića, plak ima oblik otoka fibrinoznih slojeva, čija veličina i oblik varira od točkastih i prugastih do područja veličine do nekoliko milimetara, s membranoznim - plak je veći, može pokriti cijeli krajnik.
Početak bolesti, u pravilu, je akutan, tjelesna temperatura raste na 38-38,5 ° C, od 2-3 dana se normalizira ili smanjuje na subfebrile. Intoksikacija je umjerena, javlja se glavobolja, malaksalost, gubitak apetita, bljedilo kože. Bol u grlu pri gutanju je slaba, odgovara prevalenciji procesa na tonzilima. Karakteristično je stvaranje fibrinoznog plaka u kriptama i na konveksnoj površini tonzila; Edem prevladava nad infiltracijom, što dovodi do ravnomjernog povećanja tonzila, izglađivanja njihove površinske strukture. Lokalizacija procesa, u pravilu, je bilateralna. Lokalizirana difterija ždrijela odnosi se na blage oblike. U slučaju pravovremene primjene seruma protiv difterije, stanje bolesnika se poboljšava za jedan dan, plak nestaje 2.-3. dana, au membranskom obliku - 4.-5. Bez specifičnog liječenja, bolest može napredovati i postati raširena.
Uobičajeni oblik karakterizira širenje plaka izvan tonzila na nepčane lukove, uvulu, a ponekad i na bočne i stražnje stijenke ždrijela.
Bolest počinje akutno, tjelesna temperatura raste na 38-39 ° C, nakon dva ili tri dana smanjuje se na normalnu ili subfebrilnu, čak iu slučaju progresije patološkog procesa na sluznici. Simptomi opće intoksikacije su umjereni: glavobolja, slabost, anoreksija, bljedilo kože. S blagim povećanjem regionalni limfni čvorovi postaju donekle bolni. Možda jednostrano širenje plaka ili prevlast procesa s jedne strane. U usporedbi s lokaliziranim oblikom, plak traje duže: uz pravovremenu primjenu seruma - unutar 3-6 dana. Ako se liječenje ne provede, moguće je razviti teži oblik (subtoksični, toksični) ili proširiti proces na grkljan.
Toksični oblik difterije ždrijela češće karakterizira brzi razvoj njegovih inherentnih simptoma. Tjelesna temperatura brzo doseže 39-40 ° C i održava se dulje (3-5 dana) nego kod lokalizirane i raširene difterije, ali se u budućnosti također smanjuje, unatoč postojanosti plaka. Značajni su simptomi intoksikacije: bljedilo kože, ponovljeno povraćanje, tahikardija, slabost. Grlobolja pri gutanju je intenzivnija, ali nije glavna tegoba bolesnika. Od prvih sati javlja se brzo rastući otok krajnika, nepčanih lukova, uvule, mekog nepca. Hiperemija sluznice je intenzivna, s cijanotičnom nijansom. Naglo povećane tonzile mogu se zatvoriti tako da stražnji ždrijelni zid nije vidljiv. Disanje kroz usta je teško, glas postaje nazalan. Na površini tonzila pojavljuje se želeasti (želatinozni) proziran film na kojem se otkrivaju gusta opalescentna područja. Filmske racije brzo se šire po cijeloj površini krajnika i šire. Iz usta se osjeća specifičan sladno-truli miris. Značajno se povećavaju i postaju gusti, bolni regionalni limfni čvorovi.
Važan znak toksične difterije je otok potkožnog tkiva vrata. Uvijek je bezbolna, tjestaste konzistencije, pojavljuje se iznad regionalnih limfnih čvorova krajem prvog dana bolesti, ponekad i drugog dana, šireći se prema dolje prema vratu i prsima. Koža u području edema zadržava uobičajenu boju. Uz trzajne udarce, natečena tkiva se otresaju, poput želea (mliječi), što omogućuje određivanje granica edema (simptom Nosovljevog želea). Pritisak u području edema ne ostavlja udubljenja. Prevalencija edema potkožnog tkiva odgovara stupnju intoksikacije, stoga je kriterij za težinu toksične difterije: edem nad regionalnim limfnim čvorovima smatra se subtoksičnim oblikom, do sredine vrata - toksičnim I. stupanj, do ključne kosti - II stupanj, ispod ključne kosti III stupanj.
Ostale varijante toksične difterije ždrijela su rijetke i posebno su zloćudne. U bolesnika s hipertoksičnim (fulminantnim) oblikom, uz brzo napredujući lokalni proces, opaža se vrlo teška intoksikacija od prvih sati (povećanje tjelesne temperature na 40-41 ° C, ponovljeno povraćanje, delirij, konvulzije). Katastrofalno se povećavaju hemodinamski poremećaji (bljedilo kože, akrocijanoza, brzi puls, gluhoća srčanih tonova, nagli pad krvnog tlaka). Bolesnik umire u prvih 2-5 dana bolesti sa znakovima infektivno-toksičnog šoka II-III stupnja.
Hemoragijski oblik karakterizira sindrom toksične difterije II-III stupnja u kombinaciji s manifestacijama diseminirane intravaskularne koagulacije. Njegov prvi znak su krvarenja na mjestu ubrizgavanja i krvarenja sluznice nosa i ždrijela. Fibrinozni filmovi prodiru u krv, postaju smeđi, a zatim crni. Javlja se krvavo povraćanje, krvarenje desni, krvarenja na koži, hematurija. Smrt nastupa 4-7 dana sa znakovima progresivnog zatajenja cirkulacije.
Gangrenozni oblik razvija se u pozadini hemoragične difterije. S njim dolazi do gangrenoznog propadanja u grlu pod utjecajem gnjilih bakterija.
Analiza krvi otkriva neutrofilnu leukocitozu, trombocitopeniju, povećan ESR.

Difterija grkljana

S lokalizacijom procesa u respiratornom traktu razvija se difterijski krup. Krup je akutni laringitis ili laringotraheitis praćen stenozom grkljana, koja se očituje promuklim glasom, lavećim kašljem i inspiratornom dispnejom. Na sluznici epiglotisa, kašičaste hrskavice, glasnica, subglotisa, pojavljuju se edemi, hiperemija, stvaraju se fibrinozni filmovi.
Laringealna difterija je češća kod djece od jedne do pet godina. Njegovi glavni simptomi su: promukli glas, grubi lavež kašalj, stenotično disanje. Karakterističan je postupni početak i postupni razvoj ova tri simptoma bez oštrog poremećaja općeg stanja u prvim danima bolesti, na pozadini subfebrilne ili normalne tjelesne temperature. Prvi stadij (kataralne manifestacije) karakteriziraju dva glavna simptoma - disfonija i glasno lajanje kašlja. Laringoskopija otkriva otok epiglotisa. Ovaj stadij traje 1-3 dana i prelazi u sljedeći stadij - stadij stenoze koji traje od nekoliko sati do 2-3 dana. Istodobno, glas i kašalj postaju tihi (afonija), pojavljuje se treći znak krupa - stenoza. Bučno stenotično disanje postupno se povećava s pojačanim i otežanim udisanjem, oštrim povlačenjem popustljivih dijelova prsnog koša (supraklavikularna, subklavijalna, jugularna fosa, međurebarni prostori, epigastrična regija). Uzrok retrakcije je podtlak u prsnoj šupljini zbog nedovoljnog dovoda zraka u pluća i njihovog nepotpunog širenja zbog suženja glotisa. Potonji je posljedica edema sluznice grkljana, prisutnosti fibrinoznih filmova i grčenja mišića grkljana.
Na početku stenotičnog stadija nedostatak zraka je beznačajan i dijete ostaje mirno, ali se dalje razvija gladovanje kisikom, bolesnik postaje nemiran, žuri, ustaje, pomoćni dišni mišići (sternokleidomastoidni, bočni dijelovi) primjetno su napeti, pojavljuje se cijanoza, plitko disanje, paradoksalni puls - gubitak pulsnog vala na visini udisaja (inspiratorna asistolija Rauchfus). To je posljedica značajnog negativnog tlaka u prsima tijekom inspirija, što dovodi do distenzije aorte, sprječava pražnjenje srca tijekom sistole i kretanje krvi u periferne žile.
Pojava paradoksalnog pulsa znak je prijelaza stenotičnog stadija u stadij asfiksije i jedna od indikacija za primarnu intubaciju (traheotomiju). Povećava se zatajenje disanja, povećava se cijanoza nasolabijalnog trokuta. Disanje u plućima je loše. Razvija se dekompenzacija aktivnosti cirkulacijskih organa: tahikardija, dilatacija srca, znaci stagnacije u plućnoj cirkulaciji. Ako se u ovom trenutku ne izvrši intubacija ili traheostomija, razvija se asfiksija. Usne, vrh nosa, ležište nokta i sluznica usta postaju cijanotični, lice blijedi, koža je prekrivena znojem. Respiratorni centar je deprimiran, bolesnik je iscrpljen, mirno leži u krevetu, otežano disanje se smanjuje, nestaje zahvaćenost popustljivih područja prsnog koša. Unatoč očitom smanjenju znakova stenoze, dijete razvija opću cijanozu, hipotenziju mišića, hipotermiju, proširene zjenice i nema reakcije na injekcije. Puls je brz, konačan, krvni tlak nizak. Svijest je zamućena ili nesvjestica, mogući su konvulzije zbog cerebralnog edema. Zvukovi disanja su jedva čujni u plućima. Pojava bradikardije prethodi srčanom arestu. U većini slučajeva difterije grkljana opća intoksikacija je umjerena. Poremećaji funkcije krvožilnih organa nastaju uslijed hipoksije. Smrt dolazi od asfiksije.
Gornji razvoj simptoma javlja se samo uz odgođeno liječenje ili njegovu odsutnost. Uvođenje seruma u kataralnoj ili početnoj fazi stenoze sprječava napredovanje sapi.
Već nakon 12-18 sati znakovi stenoze postupno se smanjuju, kašalj postaje blaži, postaje vlažan, a zatim prestaje. U ovom trenutku moguć je iznenadni razvoj asfiksije zbog začepljenja dišnih putova poderanim filmovima. Glas ostaje tih ili promukao dugo vremena i normalizira se 4-6 dana nakon nestanka stenoze.
Značajke laringealne difterije u odraslih su mogući izostanak karakterističnog kašlja i znakova stenoze, kada jedini simptom1 može biti promuklost. U takvim slučajevima pomaže u postavljanju dijagnoze laringoskopija. Neuvažavanje ovih značajki može dovesti do nepovoljnog tijeka bolesti, kada se proces (formiranje filma) proširi na dušnik, bronhije (spuštajuće sapi), a dijagnoza se postavlja kasno.

Nosna difterija

Difterija u nosu je važnija u male djece. Simptomi opće intoksikacije gotovo nisu izraženi, tjelesna temperatura je subfebrilna ili normalna. U početku, lezija može biti jednostrana. Uslijed edema sluznice dolazi do sužavanja nosnog hodnika, javlja se slab serozno-krvavi ili serozno-gnojni iscjedak koji iritira gornju usnicu i kožu u blizini nosnih otvora. Na nosnom septumu pojavljuju se erozije, čirevi prekriveni krvavim krastama (kataralno-ulcerativni oblik), filmovi (membranski oblik). Filmovi se mogu proširiti na sluznicu paranazalnih sinusa. Ponekad je na gornjoj usni, obrazima, bradi koža macerirana, nalaze se čirevi i kruste s gustom infiltriranom bazom, što je manifestacija kožne difterije uzrokovane infekcijom iz primarnog žarišta.
difterija oko karakterizira prisutnost fibrinoznog filma na hiperemičnoj konjunktivi kapaka i njihov značajan edem, serozni, gnojni ili gnojno-krvavi (serozno-krvavi) iscjedak. Prvo je zahvaćeno jedno oko. Upalni proces gornjeg kapka izraženiji je od donjeg (Bogdanovljev simptom). Možda je to zbog lizozima suzne tekućine, koji ima baktericidni učinak na bakterijsku floru konjunktive vjeđa, posebno donje. Razlikuju krupozne difterije i kataralne oblike difterije očiju.
Krupozni oblik karakteriziraju filmovi na konjunktivi kapaka, koji se lako uklanjaju, lagana bol i odsutnost fotofobije. Rožnica nije zahvaćena, nema intoksikacije.
Kod difteritičnog oblika, edem vjeđa je izražen i čvršći, filmovi čvrsto prianjaju uz donja tkiva, često se šire na očnu jabučicu i rožnicu. Serozno-krvavi iscjedak iz očiju dalje postaje obilan, gnojan. Vid je gotovo uvijek smanjen, sve do potpunog gubitka zbog panoftalmitisa. Opći poremećaji u ovom obliku manifestiraju se niskom tjelesnom temperaturom, adinamijom, bljedilom.
Kataralni oblik je klinički teško razlikovati od drugih vrsta konjunktivitisa i dijagnosticira se samo na temelju rezultata bakteriološke studije, epidemioloških podataka i učinkovitosti seroterapije.
Difterija vanjskih genitalija karakterizira izraženo oticanje velikih i malih usana, hiperemija s cijanotičnom nijansom, prisutnost filmova i (ili) čira na sluznici, prekrivenih prljavo sivim premazom. Ingvinalni limfni čvorovi su povećani, bolni. Postoje lokalizirani, rašireni i toksični oblici. U uobičajenom obliku, proces pokriva kožu vanjskih genitalnih organa, perineum oko leđa. Toksični oblik karakterizira oticanje genitalnih organa (I stupanj), potkožnog tkiva ingvinalnih regija i bedara (II stupanj).
Difterija kože (rane) nastaje kada je pokrovni epitel oštećen. Karakterizira ga hiperemija, hemoragične mrlje, pustule, kruste, fibrinozni filmovi, oticanje kože. Razlikuju membranozne, ulcerozne membranozne i toksične oblike. Raznolikost (vrlo tečna) difterije kože je poraz pupčane rane u novorođenčadi.
difterija oko, spolnih organa i kože često se razvija sekundarno, u kombinaciji s difterijom ždrijela ili nosa. Difterija srednjeg uha i sluznice usne šupljine spada u vrlo rijetke oblike.
Značajke modernog trenda. Posljednjih godina tijek difterije karakteriziraju neke značajke koje nisu svojstvene klasičnoj slici bolesti: akutni početak, značajno povećanje tjelesne temperature (do hipertermije), osobito u ranim danima; jaka, dugotrajna upala grla; gustoća edema potkožnog tkiva kod toksične difterije ždrijela; hemoragijski sindrom različitog stupnja - od hemoragijske impregnacije racija do krvarenja iz nosa i krvarenja u potkožnom tkivu s toksičnim oblikom; pojava komplikacija iz živčanog sustava u dugom roku (4-5 tjedana bolesti). Uglavnom su bolesna djeca starije školske dobi i odrasli. U većini slučajeva opaža se difterija ždrijela, koja ima teški tijek s razvojem toksičnih oblika. Toksična difterija češće nego prije počinje akutno. Smanjena je prevalencija lokalnog procesa kod toksične difterije ždrijela II-III stupnja. To se također očituje u porastu pretežno jednostranog procesa u ždrijelu, koji je popraćen asimetričnim otokom sluznice, što može biti uzrokom pogrešne dijagnoze paratonzilarnog apscesa.
U velike većine cijepljenih difterija je karakterizirana blagim, ponekad abortivnim tijekom. Češće se promatra lokalizirani oblik difterije ždrijela. Vrlo rijetko se razvijaju toksični oblici. U djece s nepotpunim cijepljenjem ne stvara se punopravni imunitet, naprotiv, javlja se preosjetljivost na toksin difterije. Takva djeca kod inficiranja razvijaju toksičnu difteriju brzog tijeka, čak i teže nego kod necijepljenih.
Nosivost uzročnika difterije može biti kratkotrajna (2 tjedna), srednjoročna (1 mjesec), dugotrajna i rekurentna. Dulje nošenje se opaža kod osoba s kroničnim upalnim procesima nazofarinksa. Kod mnogih kliconoša, osim minimalnih lokalnih promjena, otkrivaju se i promjene na EKG-u, što omogućuje pretpostavku da je nositeljstvo kod difterije najlakši oblik infektivnog procesa.

Komplikacije difterije

Najtipičnije su komplikacije od strane cirkulacijskih organa (miokarditis), perifernog živčanog sustava (polineuritis) i bubrega (nefrozonefritis), što se uzima u obzir u retrospektivnoj dijagnostici. Oni su povezani sa specifičnom intoksikacijom, javljaju se, u pravilu, s toksičnim oblicima, u slučaju odgođenog liječenja serumom protiv difterije.
Miokarditis- često teška komplikacija. U bolesnika s toksičnom difterijom II-III stupnja, razvija se u 80-100% slučajeva i postaje gotovo jedini uzrok smrti. U pravilu, razvoj miokarditisa počinje od 6-8 dana bolesti. Smrt je moguća u 2. ili 3. tjednu. Pacijent razvija slabost, jaku slabost, bljedilo, vrtoglavicu, lupanje srca. Puls je čest, mekan, aritmičan, tahikardija može doseći 200 u 1 minuti. S porazom sinusnog čvora, naprotiv, postoji oštra bradikardija (do 50-30 u minuti). Značajno i brzo proširuju granice srca, javlja se sistolički šum nad vrhom, gluhoća srčanih tonova. Mnogi bolesnici imaju različite srčane aritmije (ritam klatna, ekstrasistola, ritam galopa). Arterijski tlak se smanjuje. Jetra se povećava i zadeblja. Nepovoljan prognostički znak, koji ukazuje na nepovratnu dekompenzaciju srčane aktivnosti, je Botkinova "fatalna" trijada: povraćanje, bol u trbuhu i ritam galopa (embriokardija ili srčani ritam klatna). Povraćanje je povezano s cerebralnom hipoksijom, bolovi u trbuhu nastaju zbog istezanja jetrene kapsule s njezinim naglim porastom, poremećaji srčanog ritma uzrokovani su oštećenjem provodnog sustava srca. EKG pokazuje znakove oštećenja miokarda, blokadu atrioventrikularnog snopa ili potpunu atrioventrikularnu blokadu. U tom stanju, najčešće pri punoj svijesti, bolesnik umire od paralize srca. Blagi i umjereni oblici miokarditisa razvijaju se sporije i nisu praćeni akutnim zatajenjem srca. Promjene na EKG-u odražavaju oštećenje kontraktilnog miokarda bez uvlačenja u proces provodnog sustava srca.25-30 dana bolesti dolazi do oporavka.
Komplikacija živčanog sustava je višestruki toksični parenhimski neuritis (polineuritis). Jače su zahvaćeni živci koji se nalaze u blizini lokalizacije primarnog difterijskog procesa, kao i dva gornja cervikalna simpatička čvora i autonomni čvorovi srca. Učestalost polineuritisa u bolesnika s difterijom nedavno je porasla na 25%. Češće se ova komplikacija razvija kod odraslih. Prema kliničkim znakovima, polineuropatski sindrom kod difterije je mješovit, postoje senzorni, motorički i vegetativni poremećaji. Simptomi oštećenja vegetativnog sustava (akrocijanoza, hiperhidroza, povećana osjetljivost ekstremiteta na hladnoću) javljaju se tijekom cijelog razdoblja bolesti. Periferna paraliza obično se razvija na 2.-3. tjednu, a posljednjih godina - na 4.-5. i kasnije. Paralizu karakteriziraju svi znakovi periferne: hipotenzija i atrofija mišića, nestanak tetivnih refleksa. Češće se ne opaža potpuna paraliza, već pareza, koja se ponekad ne dijagnosticira na vrijeme.
Karakterističan slijed razvoja neurološkog sindroma.
Prvo, bulbarni poremećaji pojavljuju se u bolesnika u obliku paralize ili pareze meke pidnebinnije Gm mišića ždrijela zbog oštećenja glosofaringealnog i vagusnog živca. Klinički se to očituje nazalnim glasom, otežanim gutanjem, škakljanjem pri jelu, izlijevanjem tekuće hrane kroz nos, spuštanjem mekog nepca i njegovom nepokretnošću pri fonaciji te smanjenjem ili odsustvom faringealnog refleksa.
U slučaju paralize smještaja (oštećenje n. ciliares), pacijenti ne razlikuju objekte iz blizine, ali udaljene objekte vide dobro, pri čitanju slova se stapaju u njima.
Relativno rijetko može se javiti strabizam (n. abducens), spuštanje vjeđa (n. oculomotorius), asimetrija lica (n. facialis). Oštećenje kranijalnih živaca posebno je karakteristično za ranu paralizu, koja se razvija između trećeg i jedanaestog dana bolesti.
Naknadno se pridružuje slika polineuritisa s lezijom distalnih ekstremiteta. Poremećaji kretanja u donjim ekstremitetima prethode i mogu biti izraženiji nego u gornjim. Tetivni i periostalni refleksi naglo se smanjuju (umiru), jaki bolni osjećaji nestaju. Kasnije se ispostavlja da se radi o polineuritičkom tipu poremećaja osjetljivosti - sindromu rukavica i čarapa. Mišićno-zglobna osjetljivost često je potisnuta. Vrlo rijetko, paraliza se razvija prema tipu Landryjeve descendentne paralize s disfunkcijom respiratornih mišića i značajnim boulevard sindromom. U nekim slučajevima, poliradikuloneuritis tipa Guillain-Barré razvija se 4-5. tjedna s disocijacijom proteina i stanica u cerebrospinalnoj tekućini. U nastanku kasnih polineuritisa i poliradikuloneuritisa vodeći čimbenik su autoimune (autoalergijske) reakcije. Jedan od uzroka autoimunih reakcija je razgradnja mijelina uz stvaranje tvari s visokim antigenskim svojstvima.
U većini slučajeva, prognoza difterijskog polineuritisa je povoljna. Nakon nekoliko tjedana vraća se funkcija vagusnog i okulomotornog živca. Pareza ruku i nogu prolazi kroz obrnuti razvoj dugo vremena - od 2-3 do 4-6 mjeseci. Preostale manifestacije pareze udova mogu se pohraniti godinu dana ili više. Rano razdoblje polineuropatija vrlo je opasno jer je zbog oštećenja srčanih ogranaka živca vagusa moguć iznenadni srčani zastoj ili teška aspiracijska pneumonija povezana s poremećajima gutanja. Prognoza se dramatično pogoršava u bolesnika s parezom freničnog živca. S razvojem komplikacija iz živčanog sustava, smrtnost je 8-15%.
Nefroza se razvija u akutnom razdoblju bolesti, karakterizira proteinurija do 16-32 g / l, leukociturija, cilindrurija. Što je difterija teža, to su promjene u mokraći jasnije. Kliničke manifestacije nefroze su beznačajne. Međutim, pogledi na oštećenje bubrega kod difterije isključivo prema vrsti nefroze s benignim tijekom zahtijevaju ispravak. Prema našim podacima, u posljednje vrijeme zabilježeni su slučajevi kada se u bolesnika s toksičnom difterijom razvija akutno zatajenje bubrega s oligoanurijom, hiperazotemijom, što nije bio samo uzrok smrti, već i jedina poteškoća.
Osim onih specifičnih za difteriju, postoje i komplikacije izazvane sekundarnom bakterijskom florom, poput upale pluća, koja često prati difterijski krup.

Prognoza difterije

Posljedice difterije ovise o težini bolesti, dobi bolesnika, pravodobnosti seroterapije i korisnosti liječenja. Uz lokaliziranu difteriju ždrijela bez seroterapije, moguće su komplikacije (miokarditis, paraliza). Uz toksičnu difteriju, smrtnost izravno ovisi o pravodobnosti primjene seruma. Uzrok smrti kod difterije ždrijela prvenstveno je miokarditis, zatim paraliza respiratornih mišića, au hipertoksičnom obliku infektivni toksični šok. Smrtnost kod djece veća je nego kod odraslih.

dijagnoza difterije

Glavni simptomi kliničke dijagnoze difterije ždrijela su: gusta, kontinuirana, u pravilu glatke, sjajne površine i sklonost širenju, sivo-bijela fibrinozna prevlaka, nakon čega sluznica krvari („krvava rosa“). ”) i na njemu ponovno stvara (prvi paučinasti) plak; oteklina, blaga hiperemija s cijanotičnom nijansom sluznice; umjerena groznica, povećanje regionalnih limfnih čvorova, grlobolja pri gutanju, s toksičnim oblikom - oticanje cervikalnog potkožnog tkiva različite prevalencije, slatkasto-truležni miris iz usta; s difterijom grkljana - postupno (unutar 3-6 dana) i u fazama na pozadini normalne ili subfebrilne tjelesne temperature s gotovo neporemećenim općim stanjem, razvoj simptoma krupa: promukli glas i lavež, a zatim i stenotično disanje i afonija, karakteristične promjene tijekom laringoskopije.

Specifična dijagnoza difterije

Najvjerojatnija potvrda dijagnoze difterije su rezultati bakteriološke studije. Materijal za to dobiva se iz krajnika i nosa. Ako postoji plak, materijal se uzima s njegovih rubova, blago sfernog filma s brisom. S tekućom lokalizacijom procesa, osim mrlja iz zahvaćenih područja, potrebno je ispitati sluz iz tonzila i nosa. Brisevi s krajnika rade se natašte ili 2 sata nakon jela, bez dodirivanja jezika i zuba s tupferom. Materijal se mora dostaviti u laboratorij najkasnije 3 sata nakon primitka, gdje se inokulira na površini gustog medija (najčešće se koristi krv-telurit) u Petrijeve zdjelice. Preliminarni odgovor o prisutnosti bakterija sumnjivih na difteriju može se dobiti nakon 24-48 sati, a konačan odgovor, određivanje toksigenosti (gravis ili mitis) i biokemijske varijante izolirane korinebakterije, može se dobiti tek nakon 48-48 sati. 96 sati. Toksigenost bakterija određena je in vitro metodom taloženja na Ouchterlony agaru. Provodi se i izravna bakterioskopija razmaza obojenih anilinskim bojama. Rezultat mikroskopije dobiva se nakon 30 minuta i smatra se samo preliminarnim. Uz odgovarajuću kliniku, odsutnost bakteriološke potvrde ne negira dijagnozu difterije.
Za serološku dijagnostiku koristi se RIGA, koja se provodi bolesnikovim krvnim serumom i antigenom korinebakterije. Povećanje titra protutijela u uparenim serumima dobivenim prije 7. dana bolesti (prije primjene terapijskog seruma) i nakon 1-2 tjedna smatra se pozitivnim rezultatom. Ovo je retrospektivna metoda. Negativan nalaz ne poništava dijagnozu difterije. Na početku bolesti, antitoksin se ne otkriva ili njegova količina ne prelazi 0,5 AO / ml.
Nedavno je uvedena ubrzana metoda indikacije toksina - reakcija neutralizacije antitijela (NAT) za komercijalni antigen difterije (anatoxin diphtheria diagnosticum).
Preliminarni odgovor na otkrivanje toksina uzročnika difterije u RHA usmjerava liječnika na rano imenovanje seruma i pravovremenu provedbu protuepidemičnih mjera u žarištu infekcije.

Diferencijalna dijagnoza difterije

Lokalizirana difterija ždrijela treba razlikovati od lakunarnog, folikularnog, mikotičnog i nekrotičnog tonzilitisa, infektivne mononukleoze, Simanovsky-Plaut-Vincentovog tonzilitisa, herpetičnog (aftoznog) stomatitisa, opeklina sluznice ždrijela.
Lakunarni i folikularni tonzilitis prepoznaje se po akutnom početku, visokoj tjelesnoj temperaturi, jakoj upali grla, svijetloj hiperemiji nepčanih tonzila, lukova, jezika, žuto-bijelom gnojnom plaku koji se lako uklanja. U bolesnika s folikularnom anginom pojavljuju se žućkasti gnojni folikuli (mali subepitelni apscesi) ispod sluznice. Regionalni limfni čvorovi s anginom značajno su povećani i oštro bolni.
Mikotičnu anginu karakteriziraju guste bijele naslage poput sira različitih veličina koje se uzdižu iznad površine nepčanih tonzila. Lako se uklanjaju i potpuno trljaju između stakalca. Isti se slojevi pojavljuju i na sluznici usne šupljine (jezik, obrazi).
Razlika između nekrotičnog tonzilitisa je prisutnost prljavo sivih slojeva na tonzilama, koji se lako uklanjaju (ispada minus tkivo), svijetla hiperemija okolne sluznice i značajna reakcija regionalnih limfnih čvorova.
Angina Simanovsky-Plaut-Vincent, - u pravilu, jednostrana lezija tonzila, nekroza se ne diže iznad njihove površine (minus-tkivo), 3.-4. dana bolesti na mjestu nekroze uočava se ulkus u obliku kratera, prekriven prljavi žuto-zeleni premaz. Truli miris iz usta. U razmazima dobivenim s površine ulkusa, tijekom izravne bakterioskopije, prikazani su simbiotski saprofitni mikroorganizmi - spirohete i fusiformne šipke.
Herpetički (aftozni) stomatitis, zajedno s porazom krajnika, prati gingivitis, stomatitis, odvojene žućkaste površinske čireve na jeziku, sluznici obraza, desni, nepce, salivacija, jaka bol u ustima tijekom jela, groznica .
Kod opeklina (toplinskih i kemijskih) oralne sluznice javlja se bol pri gutanju, sluznica je mat, fibrinozno-nekrotični slojevi su tanki, žućkasti, s aureolom hiperemije okolo. Čest uzrok opeklina je podmazivanje sluznice alkoholnom otopinom briljantne zelene, koncentriranom otopinom kalijevog permanganata itd.
Čest i toksičan oblik difteriježdrijelo se diferencira s paratonzilitisom, infektivnom mononukleozom, virusnim zaušnjacima, krvnim bolestima.
Infektivna mononukleoza obično je praćena povećanjem svih skupina limfnih čvorova, hepatolienalnim sindromom, prisutnošću limfocitoze, monocitoze, atipičnih mononuklearnih stanica i heterofilnih protutijela u krvi. Povećanje stražnjih cervikalnih limfnih čvorova često prethodi pojavi slojeva na krajnicima, koji ponekad prelaze na lukove. Napadi su labavi, različite debljine, žućkaste ili žućkasto-bijele boje, lako se uklanjaju.
Virusna bolest zaušnjaka razlikuje se od difterije po odsustvu plaka, bolnom žvakanju, Mooresovom simptomu, oticanju i bolnosti parotidnih žlijezda slinovnica koje ispunjavaju prostor između mastoidnog nastavka i kuta mandibule, povećanju submandibularnih žlijezda slinovnica, kao i podatke o epidemiološkoj anamnezi.
Paratonzilitis je akutna upala paratonzilarnog tkiva, karakterizirana edemom i infiltracijom, svijetlom hiperemijom supramigdaličnog područja, prednjeg ili stražnjeg luka s jedne strane. Krajnik je pomaknut do središnje linije, odgovarajući prednji palatinski luk je izglađen, uvula je pomaknuta u suprotnom smjeru. Postoji vrlo oštra bol pri gutanju s zračenjem u uho, povećana salivacija. Značajno ograničeno otvaranje usta, nazalni glas. Submandibularni limfni čvorovi na strani lezije su povećani i oštro bolni. Za razliku od difterije, lice bolesnika je hiperemično, uznemiren je, pati od oštre boli u grlu. Često se mogu otkriti promjene na tonzili, kao kod lakunarne ili folikularne angine. Pogrešna dijagnoza paratonzilarnog apscesa u bolesnika s toksičnom difterijom ždrijela i incizija sluznice palatinskog luka u pravilu dovodi do pogoršanja stanja bolesnika, povećane intoksikacije, širenja plaka, povećanog oticanja potkožnog tkiva. tkiva vrata, te daljnji razvoj komplikacija.
Kod bolesti krvi, uz nekrotični tonzilitis, postoji oštro bljedilo kože, splenomegalija, limfadenitis, hemoragijski sindrom. Pretrage krvi igraju odlučujuću ulogu u dijagnozi.Difteriju grkljana treba razlikovati od stenozirajućeg laringotraheitisa s parainfluencom i drugim akutnim respiratornim virusnim infekcijama, kao i s aspiracijom stranog tijela.
Stenozirajući laringotraheitis virusne etiologije, za razliku od difterijskog krupa, javlja se iznenada, često noću, često opetovano, na pozadini katarhalnih manifestacija, visoke tjelesne temperature i simptoma intoksikacije. Javlja se otežano stenotično disanje, grubi lavež kašalj. Iako glas postaje promukao, glasovne note ostaju na vrhuncu plača. Sve glavne manifestacije sapi javljaju se istodobno. Stenoza grkljana u SARS-u može se brzo eliminirati odgovarajućim liječenjem. Laringoskopija otkriva različite stupnjeve otoka sluznice ispod glasnica.
Kada se strano tijelo aspirira, napadaj astme javlja se iznenada, tijekom dana, dok jedete ili igrate u pozadini potpunog zdravlja. Neposredno nakon aspiracije javlja se kratkotrajna apneja s cijanozom, praćena grčevitim iscrpljujućim kašljem i stenotičnim disanjem. Glas se ne mijenja, tjelesna temperatura je normalna. Da bi se razjasnila dijagnoza, provodi se izravna laringoskopija ili rendgenski pregled.
Kataralni oblik difterije nosa razlikovati sa stranim tijelom, u kojem gnojno-sanitarni iscjedak iz nosa ima neugodan miris. Rinoskopija vam omogućuje da pojasnite dijagnozu.
difterija oko mora se razlikovati od akutnog adenovirusnog konjunktivitisa s vrućicom i kataralnim simptomima iz gornjih dišnih putova. Za razliku od difterije, kod ove bolesti otok vjeđa je blag, lako se izvijaju. Iscjedak je serozan ili seropurulentan, nije saniran, plak je rahli, lako se odstranjuje, konjunktiva svijetlo crvena.

Liječenje difterije

Potrebna je hospitalizacija pacijenata. Kod toksične difterije pacijenti se prevoze samo u ležećem položaju. Potreban je strogi odmor u krevetu 20-25 dana, nakon čega, u nedostatku komplikacija, pacijentu je dopušteno sjesti i postupno proširiti motorički režim. U blagim oblicima (lokalizirana difterija ždrijela, difterija nosa), trajanje ležaja se smanjuje na 5-7 dana. U akutnom razdoblju bolesti potrebna je tekuća ili polutekuća potpuna hrana. Liječenje treba biti specifično i patogenetski.
Specifični tretman provodi se visokopročišćenim konjskim hiperimunim serumom "Diaferm". Da bi se spriječila anafilaktička reakcija, serum se daje po Bezredkinoj metodi. Najprije se intradermalno ubrizga 0,1 ml seruma razrijeđenog 1:100 u fleksornu površinu podlaktice. Ako se nakon 20-30 minuta ne otkriju nikakve promjene na mjestu ubrizgavanja ili se formira papula promjera ne većeg od 0,9 cm, reakcija se smatra negativnom i supkutano se ubrizgava 0,1 ml nerazrijeđenog seruma, a u nedostatku reakcija, nakon 30 minuta cijela propisana doza je intramuskularno intramuskularno.
S toksičnom difterijom II-III stupnja i hipertoksičnim oblikom seroterapije potrebno je provesti, pod zaštitom hormonskih lijekova, a ponekad i anesteziju. U slučaju pozitivnog intradermalnog testa ili prisutnosti anafilaktičke reakcije na supkutanu primjenu, daljnji serum se daje samo prema bezuvjetnim indikacijama. Najprije se ubrizgava serum u razrjeđenju 1:100 u potkožno tkivo ramena u dozama od 0,5; 2,5 ml uzastopno u intervalima od 20 min. Ako nema odgovora na prethodnu dozu, supkutano se ubrizgava 0,1 ml nerazrijeđenog seruma. Ako nema reakcije, nakon 30 minuta supkutano se daje cjelokupna propisana doza. U iznimnim slučajevima serum se daje u anesteziji.
Antitoksični serum neutralizira samo toksine koji cirkuliraju u krvi, a ne utječe na fiksirane u tkivima. Stoga, specifično liječenje treba provesti što je ranije moguće (optimalno 1-3 dana bolesti).
Doze seruma za prvo davanje i tijek liječenja određuju se prema obliku difterije.
U slučaju kasnog (nakon 2. dana bolesti) početka liječenja u bolesnika s uobičajenim ili toksičnim oblikom, prvu dozu seruma treba povećati za 1/3-1/2 u odnosu na onu danu u tablici.
Učestalost primjene seruma također je određena oblikom bolesti. S lokaliziranom difterijom ždrijela, nosa, tekućom lokalizacijom procesa i ranom seroterapijom, može se ograničiti na jednu primjenu seruma. Uz odgodu "otapanja" plaka, ponovno se primjenjuje za jedan dan. Ako je difterija ždrijela raširena, serum se primjenjuje unutar 2-3 dana (s toksičnim oblikom - svakih 12 sati), a zatim - prema indikacijama. Prva doza je 1/3-1/2 tečaja; u prva dva dana pacijent treba primiti 3/4 doze tečaja.
Kod difterijskog krupa, početna doza seruma određena je njegovim fazama: faze - 15-20 tisuća AO, faza II - 30-40 tisuća AO, faza III - 40 tisuća AO; 24 sata kasnije, ova se doza ponavlja, a sljedećih dana, ako je potrebno, primjenjuje se polovična doza orphana.
Obično tijek seroterapije traje ne više od 3-4 dana. Indikacija za ukidanje seroterapije je nestanak ili značajno smanjenje plaka, oticanje ždrijela i potkožnog tkiva vrata, sapi, potpuni nestanak ili smanjenje stenotičnog disanja. Ako se sumnja na toksičnu difteriju, odmah se daje serum; za lokalizirani oblik - moguće je čekanje dok se ne dobiju rezultati bakterioskopije, ORL pregleda itd., ali uz stalno promatranje u bolnici; za difterijski krup - uvođenje seruma je obavezno ako se ova dijagnoza ne ukloni nakon intenzivne retrakcije i antispastične terapije 1 - 1,5 sati.
Da bi se pojačalo djelovanje seruma, preporučuje se intramuskularna primjena jednom dnevno 25% otopine magnezijevog sulfata odmah nakon početka seroterapije.
Patogenetski tretman usmjeren je na detoksikaciju, uspostavljanje hemodinamike i uklanjanje adrenalne insuficijencije. Detoksikacijska terapija uključuje uvođenje 10% -tne otopine glukoze s inzulinom, proteinskih pripravaka (10% albumin - 10 ml / kg) i koloidnih otopina (reopoligljukin - 10 ml / kg) u omjeru 1:1:1. Tekućina se ubrizgava brzinom od 20-30 ml / kg mase. Terapija detoksikacije kombinira se s imenovanjem diuretika (lasix, manitol) pod kontrolom krvnog tlaka i diureze.
Za poboljšanje metabolizma tkiva propisuje se kokarboksilaza (50-100 mg), 5% otopina askorbinske kiseline (3-5 ml), 1% otopina nikotinske kiseline (1-2 ml), 1% otopina ATP (0,3-1 ml). Nikotinska kiselina također slabi djelovanje toksina difterije, a askorbinska kiselina stimulira imunogenezu i funkciju kore nadbubrežne žlijezde.
Bolesnicima s uobičajenim i toksičnim oblicima difterije ždrijela, difterije grkljana u svrhu supstitucije, protuupalnog i hiposenzibilizirajućeg liječenja tijekom 5-8 dana propisuje se prednizolon (2-C mg / kg) ili hidrokortizon (5-10 mg/kg dnevno). U prva 2-3 dana daju se glikokortikosteroidi intravenozno, zatim oralno. U hipertoksičnom i hemoragičnom obliku, dnevna doza prednizolona povećava se na 5-20 mg / kg, odnosno stupanj šoka.
Ako se difterija javlja u toksičnom obliku, od prvog dana se propisuje 0,1% otopina strihnin nitrata (0,5-1,5 ml supkutano), ovisno o dobi, 2-3 tjedna ili više. Strihnin povećava tonus središnjeg živčanog sustava, stimulira respiratorne i vazomotorne centre, tonizira skeletne mišiće i miokard te potiče redoks procese u miokardu. Koriste se Cordiamin, Corazole, koji povećavaju tonus organa za cirkulaciju. U slučajevima DIC-a za deagregaciju, uz reopoliglucin, propisuju se antihistaminici, vazodilatatori, trental, ksantinol. Da bi se postigao antikoagulantni učinak, primjenjuje se heparin (150-300-400 jedinica / kg dnevno). Budući da reopoliglyukin pojačava učinak heparina, uz njihovu istovremenu primjenu, doza potonjeg se smanjuje za 30-50%. Preporuča se uvođenje inhibitora proteaze - trasilol, contrical, Gordox, anthagosan, pantripin i aminokapronska kiselina.
Propisuje se antibakterijska terapija za djelovanje na korinebakteriju difterije i sekundarnu floru. Preporučljivo je koristiti benzilpenicilin, tetracikline, cefalosporine, eritromicin.
Liječenje bolesnika s difterijom grkljana. Uz specifično liječenje provodi se i patogenetsko liječenje. Uzbuđenje i tjeskoba djeteta povećavaju stenozu, pa je važno osigurati joj dug san s lijekovima. U tu svrhu, 20% otopina natrijevog oksbutirata (50-100 mg / kg), 0,25% otopina droperidola (0,1-0,15 ml / kg, ali ne više od 1,5 ml za dijete mlađe od 2 godine), sibazon (seduksen) i drugi. Omogućena je terapija kisikom. U slučaju stenoze grkljana bez respiratornog zatajenja, retrakcijska terapija daje dobar učinak - topla kupka (37,5-38,5 ° C) 5-10 minuta, topli soda napitak, senfni flasteri itd. Za smanjenje oticanja sluznice , primijeniti hiposenzibilizirajuće lijekove (difenhidramin, pipolfen, tavegil i dr.), lokalno propisane dekongestive i protuupalne lijekove u aerosolima (u obliku inhalacija).
Kompleksno liječenje također uključuje imenovanje glikokortikosteroida, posebno prednizolona (2-3 mg / kg dnevno), koji, osim protuupalnog djelovanja, pomažu u smanjenju edema grkljana, smanjuju propusnost kapilarne stijenke i eksudaciju. Polovica dnevne doze najprije se daje intravenozno ili intramuskularno, ostatak se daje oralno. Prema indikacijama provodi se detoksikacijska terapija. Rano propisivanje antibiotika širokog spektra je obavezno. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, indicirana je operacija.
Indikatori za primarnu intubaciju (traheotomija) je trijas simptoma (prema G. Ivashentsovu):
a) paradoksalni puls (Rauhfusova inspiratorna asistolija),
b) Bayeov simptom - stalna napetost sternokleidomastoidnog mišića tijekom udisaja,
c) trajna cijanoza usana i lica. Kod lokaliziranog krupa moguća je produljena nazotrahealna intubacija plastičnim cjevčicama, kod raširenog descendentnog krupa nužna je traheostomija, zatim drenaža dušnika i bronha.
Liječenje komplikacija. Uz miokarditis, optimalno trajanje odmora u krevetu kreće se od 3-4 tjedna. Pacijenti se hrane u malim obrocima 5-6 puta dnevno. Dodijelite strihnin (dugi tečaj); uvođenje 20% -tne otopine glukoze s kokarboksilazom, askorbinskom kiselinom; ATP unutar 2 tjedna; kalcijev pangamat (50-150 mg dnevno); sredstva koja utječu na metabolizam tkiva - anabolička sredstva (metandrostenolon oralno 1-1,5 mjeseci, kalijev orotat 10-20 mg / kg dnevno 2-3 tjedna). Kod teškog i srednje teškog miokarditisa preporučuje se oralna i parenteralna primjena prednizolona (u dnevnoj dozi od 2 mg/kg za djecu, 40-60 mg za odrasle). Uvođenje srčanih glikozida dopušteno je samo s manifestacijama zatajenja srca bez poremećaja provođenja. Imenovanje strofantina ili korglikona zahtijeva pažljivo praćenje klinike i EKG podataka. Za prevenciju tromboembolijskih komplikacija koriste se neizravni antikoagulansi (dikumarin, neodikumarin ili pelentan). Doze ovih lijekova su odabrane na takav način da se smanji protrombinski indeks i održava ga na razini od 40--50%.
Bolesnicima s difteričnim polineuritisom propisani su strihnin, vitamini B i glikokortikosteroidi. U razdoblju oporavka, oksazil se koristi oralno 15-20 dana, masaža, terapeutske vježbe (pažljivo), dijatermija, galvanizacija, kvarc. Kod otežanog gutanja i disanja potrebno je aspirirati sluz iz dišnog trakta električnom sukcijom, a kod znakova oštećenja dišne ​​muskulature propisuju se antibiotici širokog spektra u maksimalnim dozama radi prevencije upale pluća. Prema indikacijama pacijenta, oni se prenose na aparate za disanje u uvjetima jedinice intenzivne njege. Na temelju djelovanja toksina difterije kao inhibitora acetilkolinesteraze, prozerin se propisuje za neurološke komplikacije nakon izumiranja akutnih manifestacija bolesti.
Liječenje kliconoša toksigene corynebacterium diphtheria. Uz ponovnu izolaciju bakterija, preporučuju se eritromicin, tetraciklinski antibiotici i rifampicin u dozama vezanim uz dob. Nakon sedmodnevnog tečaja obično dolazi do sanacije. Glavna pozornost posvećena je kroničnim bolestima nazofarinksa. Liječenje počinje općim jačanjem (metiluracil, pentoksil, aloe, vitamini) i hiposenzibilizirajućim sredstvima, nadopunjujući fizioterapiju (UHF, UV zračenje, ultrazvuk). Ako postoje indikacije, krajnici i adenoidi se uklanjaju. Ponekad, nakon operacije, nositeljstvo brzo prestaje.
Duljina boravka u bolnici određena je težinom difterije i prirodom komplikacija. Ako nema komplikacija, pacijenti s lokaliziranim oblikom mogu se otpustiti 12.-14. dana bolesti, uobičajeni - 20.-25. (odmor u krevetu - 14 dana). Bolesnici sa subtoksičnim i toksičnim oblicima stupnja I trebaju biti na odmoru u krevetu 25-30 dana; otpuštaju se 30-40 dana bolesti. S toksičnom difterijom II-III stupnja i teškim tijekom bolesti, odmor u krevetu traje 4-6 tjedana ili više. Preduvjet za otpust bolesnika s bilo kojim oblikom difterije je negativan rezultat dviju kontrolnih kultura dobivenih u razmaku od 2 dana, a ne prije 3 dana nakon završetka tijeka antibiotske terapije.

Prevencija difterije

Aktivna imunizacija ima vodeću ulogu u borbi protiv difterije. U tu svrhu koriste se adsorbirano cjepivo protiv hripavca-difterije-tetanusa (DTP) i adsorbirani toksoid difterije-tetanusa (ADS), toksoid difterije-tetanusa sa smanjenim sadržajem oba antigena (ADS-M), toksoid difterije sa smanjenim sadržajem antigena. (AD-M) koriste se. .
Nedavno je uvedena shema preventivnog cijepljenja koja je osmišljena da zaštiti gotovo cjelokupno stanovništvo. Preventivna imunizacija DTP cjepivom provodi se od navršena tri mjeseca tri puta u razmaku od 45 dana (0,5 ml intramuskularno). Prvo revakcinacija provodi se u 1,5-2 godine jednom (0,5 ml), a naknadne revakcinacije - jednom s ADS-anatoksinom (0,5 ml) u 6, 11 i 14-15 godina. S obzirom na to da je difterija "sazrela", shema aktivne imunizacije podrazumijeva revakcinaciju odraslih osoba svakih sljedećih deset godina (26, 36, 46 i 56 godina) jednom ADS-M-toksoidom (0,5 ml).
ADS-anatoksin se koristi kod djece s kontraindikacijama za uvođenje DTP cjepiva ili kod onih koji su preboljeli hripavac. ADS-Manatoxin se koristi u slučajevima kontraindikacija za gore navedene lijekove, kao iu svrhu dobne revakcinacije djece, adolescenata i odraslih. Cijepljenje ADS-M-anatoksinom sastoji se od dvije injekcije od 0,5 ml u razmaku od 45 dana. AD-M-anatoksin se koristi za cijepljenje osoba koje imaju negativan nalaz na RPHA difterijskim dijagnostikumom i pozitivan na tetanus.
Epidemiološka učinkovitost cijepljenja ne ovisi samo o kvaliteti lijekova. Procijepljenost 95% stanovništva osjetljivog na ovu infekciju jamči maksimalan uspjeh, a način sprječavanja širenja difterije je rano otkrivanje, izolacija i liječenje bolesnika i nositelja toksigenih korinebakterija. Nakon izolacije provodi se završna dezinfekcija. Nadzor žarišta infekcije provodi se 7 dana uz obvezno bakteriološko ispitivanje nosne sluzi kod svih osoba koje su imale kontakt s bolesnicima. Osobe koje nisu cijepljene zadnjih 10 godina cijepe se AD-M- ili ADS-M-anatoksinom; u ostatku, u dobi od 3-6 godina, hitno se određuje stupanj napetosti antitoksičnog imuniteta.
Sve neimune osobe (s titrom TPHA manjim od 0,03 IU/ml) odmah se cijepe.
Za potpunu identifikaciju bolesnika s difterijom, osobito s izbrisanim oblicima, provodi se aktivan nadzor bolesnika s tonzilitisom (najmanje 3 dana od početka bolesti) uz obvezno bakteriološko ispitivanje na korinebakteriju difterije. Viseći toksigeni bacili difterije u bolesnika s tonzilitisom izravna su osnova za postavljanje dijagnoze difterije kod njega. Pojava karakterističnih komplikacija (miokarditis, nefroza, pareza mekog nepca, poliradikuloneuritis) u bolesnika s anginom je osnova za retrospektivnu dijagnozu difterije.

Difterija je akutna zarazna bolest uzrokovana bakterijom Corynebacterium diphtheriae. Bolest je karakterizirana simptomima poput razvoja upalnog procesa na mjestu patogena i toksičnog oštećenja živčanog i kardiovaskularnog sustava. Ranije se ova bolest češće opažala kod djece, ali posljednjih godina bilježi se stalni porast broja slučajeva među odraslom populacijom. Ljudi u dobi od 19-40 godina češće pate od difterije (ponekad se otkrivaju i pacijenti u dobi od 50-60 godina). Zato prevencija difterije i kod djece i kod odraslih izbija u prvi plan po važnosti. O liječenju ove bolesti i svemu što trebate znati o tome, reći ćemo u ovom članku.

Klasifikacija difterije

Prema lokalizaciji unošenja u tijelo korinobakterije difterije, stručnjaci za zarazne bolesti razlikuju sljedeće oblike difterije:

• difterija gornjeg dišnog trakta;
• difterijski krup;
• nosna difterija;
• difterija očiju;
• difterija rijetke lokalizacije (rane i spolni organi).

Ovisno o težini tijeka, ova zarazna bolest može biti sljedećih vrsta:

• netoksičan: ova klinička slika je tipičnija za cijepljene osobe, bolest se odvija bez ozbiljnih simptoma intoksikacije;
• subtoksičan: intoksikacija je izražena umjereno;
• otrovno: popraćeno teškom intoksikacijom i razvojem oteklina mekih tkiva vrata;
• hemoragijski: praćen krvarenjem različitog intenziteta (iz nosa, sluznice usta i drugih organa) i teškim simptomima intoksikacije, nakon 4-6 dana završava smrću;
• hipertoksični: simptomi bolesti se povećavaju brzinom munje i karakterizirani su teškim tijekom, nakon 2-3 dana dolazi do smrtonosnog ishoda.

Difterija može biti:

• jednostavan;
• komplicirano.

Uzroci i načini prijenosa

Uzročnik difterije je korinobakterija (bacil difterije) koja u procesu razmnožavanja oslobađa posebno otrovni egzotoksin difterije. Infekcija može ući u ljudsko tijelo kroz sluznicu dišnih organa ili kroz kožu i uši.

Izvor ovog patogenog patogena je bolesna osoba ili bakterionosac. Najčešće se bacili difterije šire kapljičnim putem, ali postoji i mogućnost zaraze preko zaraženih predmeta (posuđe, ručnici, kvake) i hrane (mlijeko ili meso).

Razvoj difterije može doprinijeti:

• SARS i;
• kronične bolesti gornjeg dišnog trakta;

Nakon preboljele difterije u ljudskom tijelu stvara se privremeni imunitet, a već oboljela osoba može se ponovno zaraziti bacilom difterije. Cijepljenje protiv ove bolesti slabo štiti od infekcije, ali cijepljene osobe prenose difteriju u puno blažem obliku.

Nakon unošenja korinobakterije difterije, na mjestu njezina prodora javlja se žarište upale. Zahvaćena tkiva postaju upaljena, nabubre, a na mjestu patološkog procesa formiraju se fibrinozni filmovi svijetlo sive boje, koji su čvrsto zalemljeni na površinu rane ili sluznicu.

U procesu razmnožavanja uzročnika nastaje toksin koji se protokom krvi i limfe širi po tijelu i uzrokuje oštećenja drugih organa. Najčešće zahvaća živčani sustav i nadbubrežne žlijezde.

Ozbiljnost lokalnih promjena na mjestu uvođenja korinobakterije difterije može ukazivati ​​na ozbiljnost tijeka bolesti (tj. Stupanj opće intoksikacije tijela). Najčešća ulazna vrata infekcije su sluznice orofarinksa. Razdoblje inkubacije difterije je 2 do 7 dana.

Simptomi

Karakteristični znakovi bolesti su grlobolja s otežanim gutanjem i intoksikacija.

Simptomi difterije mogu se podijeliti u dvije skupine: intoksikacija i upala na mjestu infekcije.

Upalu sluznice ždrijela i krajnika prati:

• crvenilo;
• poteškoće u gutanju;
• grlobolja;
• promuklost glasa;
• znojenje;
• kašalj.

Već drugog dana infekcije na mjestu unošenja uzročnika difterije pojavljuju se glatki i sjajni fibrinozni filmovi sivo-bijele boje s jasno definiranim rubovima. Loše se uklanjaju, a nakon njihovog odvajanja tkiva počinju krvariti. Nakon kratkog vremena na njihovom mjestu pojavljuju se novi filmovi.

U teškoj difteriji, oteklina upaljenih tkiva proteže se do vrata (do ključnih kostiju).

Reprodukcija patogena, u kojoj se oslobađa toksin difterije, uzrokuje simptome intoksikacije tijela:

• opća slabost;
• porast temperature na 38-40 ° C;
• jaka slabost;
• glavobolja;
• pospanost;
• bljedilo;
• tahikardija;
• upala regionalnih limfnih čvorova.

To je opijenost tijela koja može izazvati razvoj komplikacija i smrt.

Difterija drugih organa nastavlja se s istim simptomima intoksikacije, a lokalne manifestacije upalnog procesa ovise o mjestu uvođenja patogena.

difterijski krup

S ovim oblikom bolesti može utjecati:

• ždrijelo i grkljan;
• dušnika i bronhija (češće se dijagnosticira kod odraslih).

Kod difterijskog krupa uočavaju se sljedeći simptomi:

• bljedilo;
• intenzivan i lavež kašalj;
• promuklost;
• teškoće u disanju;
• cijanoza.

Nosna difterija

Ova vrsta ove zarazne bolesti javlja se u pozadini umjerene intoksikacije tijela. Pacijent ima poteškoće u nosnom disanju i žali se na pojavu gnojnog ili zdravog iscjetka iz nosa. Na sluznici nosne šupljine nalaze se područja crvenila, otoka, ranica, erozija i difteričnih filmova. Ovaj oblik bolesti može pratiti difteriju gornjih dišnih puteva ili očiju.

difterija oko

Ova vrsta ove zarazne bolesti može se pojaviti kod:

• kataralni oblik: pacijentova konjunktiva postaje upaljena i pojavljuje se blagi iscjedak iz očiju, znakovi intoksikacije se ne opažaju, a tjelesna temperatura ostaje normalna ili lagano raste;
• membranski oblik: u leziji se stvara fibrinski film, tkiva konjunktive nabreknu, oslobađa se gnojno-serozni sadržaj, temperatura je subfebrilna, a znakovi intoksikacije su umjereni;
• toksični oblik: počinje brzo, popraćeno intenzivnim porastom intoksikacije i regionalnim limfadenitisom, vjeđe nateknu, a edem se može proširiti na obližnja tkiva, vjeđe se upale, a upala spojnice može biti popraćena upalom drugih dijelova oko.

Difterija rijetke lokalizacije

Ovaj oblik difterije je dosta rijedak i zahvaća područje genitalija ili rane na koži.

Kada su genitalni organi zaraženi, upala se širi na kožicu (kod muškaraca) ili stidne usne i vaginu (kod žena). U nekim slučajevima može se proširiti na anus i perineum. Zahvaćena područja kože postaju hiperemična i edematozna, pojavljuje se prazan iscjedak, a pokušaji mokrenja praćeni su bolovima.

S difterijom kože, infektivni agens se unosi na mjesto površine rane, pukotina, abrazija, pelenskog osipa ili područja kože. U žarištu infekcije pojavljuje se prljavo sivi film, ispod kojeg curi serozno-gnojni iscjedak. Simptomi intoksikacije u ovom obliku difterije su blagi, ali lokalni simptomi se povlače dugo vremena (rana može zacijeliti mjesec dana ili više).

Komplikacije

Toksin difterije, koji se oslobađa tijekom reprodukcije patogena, može dovesti do razvoja teških komplikacija, koje određuju opasnost od difterije. S lokaliziranim oblikom bolesti, tijek bolesti može biti kompliciran u 10-15% slučajeva, a s težim oblikom infekcije (subtoksični ili toksični), vjerojatnost mogućih komplikacija stalno raste i može doseći 50- 100%.

Komplikacije difterije:

• infektivno-toksični šok;
• DIC;
• poli- ili mononeuritis;
• toksična nefroza;
• oštećenje nadbubrežnih žlijezda;
• zatajenje više organa;
• zatajenje disanja;
• kardiovaskularna insuficijencija;
• otitis;
• paratonzilarni apsces itd.

Vrijeme nastanka navedenih komplikacija ovisi o vrsti difterije i njezinoj težini. Na primjer, toksični miokarditis može se razviti 2-3 tjedna bolesti, a neuritis i poliradikuloneuropatija - u pozadini bolesti ili 1-3 mjeseca nakon potpunog oporavka.

Dijagnostika

Dijagnoza difterije, u većini slučajeva, temelji se na epidemiološkoj povijesti (kontakt s bolesnikom, pojava žarišta bolesti u području stanovanja) i pregledu bolesnika. Pacijentu se mogu propisati sljedeće laboratorijske dijagnostičke metode:

• opća analiza krvi;
• bakteriološki bris iz izvora infekcije;
• krvni test za određivanje titra antitoksičnih protutijela;
• serološke pretrage krvi (ELISA, RPHA) za otkrivanje protutijela na uzročnika difterije.

Terapeutski tretman

Liječenje difterije provodi se samo u uvjetima specijaliziranog odjela za zarazne bolesti, a trajanje odmora u krevetu i razdoblje pacijentovog boravka u bolnici određuje se ozbiljnošću kliničke slike.

Glavna metoda liječenja difterije je uvođenje antidifterijskog seruma u tijelo pacijenta, koji je u stanju neutralizirati djelovanje toksina koji izlučuje patogen. Parenteralna (intravenska ili intramuskularna) primjena seruma provodi se odmah (po prijemu bolesnika u bolnicu) ili najkasnije 4. dana bolesti. Doziranje i učestalost primjene ovise o težini simptoma difterije i određuju se pojedinačno. Ako je potrebno (prisutnost alergijske reakcije na komponente seruma), pacijentu se propisuju antihistaminici.

Za detoksikaciju tijela pacijenta mogu se koristiti različite metode:

• infuzijska terapija (poliionske otopine, Reopoliglyukin, smjesa glukoze i kalija s inzulinom, svježe smrznuta krvna plazma, ako je potrebno, askorbinska kiselina, vitamini B dodaju se ubrizganim otopinama);
• plazmafereza;
• hemosorpcija.

S toksičnim i subtoksičnim oblicima difterije propisana je antibiotska terapija. Za to se pacijentima mogu preporučiti lijekovi penicilinske skupine, eritromicin, tetraciklin ili cefalosporini.

Bolesnicima s difterijom dišnih organa preporuča se često provjetravanje odjela i vlaženje zraka, piti puno alkalne vode, inhalirati protuupalnim lijekovima i alkalnim mineralnim vodama. Uz povećanje respiratornog zatajenja, može se preporučiti imenovanje aminofilina, antihistaminika i saluretika. S razvojem difterijskog krupa i povećanjem stenoze provodi se intravenska primjena prednizolona, ​​a s progresijom hipoksije indicirana je umjetna ventilacija pluća ovlaženim kisikom (kroz nosne katetere).

Otpuštanje bolesnika iz bolnice dopušteno je tek nakon kliničkog oporavka i prisutnosti dvostruke negativne bakteriološke analize ždrijela i nosa (prva analiza se provodi 3 dana nakon prestanka uzimanja antibiotika, druga - 2 dana nakon prve) . Nositelji difterije nakon otpuštanja iz bolnice podliježu dispanzerskom promatranju 3 mjeseca. Prati ih lokalni terapeut ili specijalist za zarazne bolesti iz poliklinike u mjestu prebivališta.

Kirurgija

Kirurško liječenje difterije indicirano je u teškim slučajevima:

• s difterijskim krupom: uz pomoć posebnih kirurških instrumenata uklanjaju se filmovi difterije koje pacijent ne može sam iskašljati (manipulacija se izvodi u općoj anesteziji);
• s oštrim progresijom respiratornog zatajenja: provodi se intubacija traheje ili traheostomija, nakon čega slijedi umjetna ventilacija pluća.