Pupilarni refleks: značenje i struktura. Pupilarni refleks

1. Istovremeni poremećaj odgovora zjenice na svjetlost, konvergencije i akomodacije klinički se očituje midrijazom. S jednostranom lezijom, reakcija na svjetlost (izravna i prijateljska) nije izazvana na zahvaćenoj strani. Ova nepokretnost zjenica naziva se unutarnja oftalmoplegija. Ova reakcija je uzrokovana oštećenjem parasimpatičke pupilarne inervacije od Yakubovich-Edinger-Westphal jezgre do njezinih perifernih vlakana u očnoj jabučici. Ova vrsta poremećaja reakcije zjenica može se primijetiti kod meningitisa, multiple skleroze, alkoholizma, neurosifilisa, vaskularnih bolesti mozga i traumatskih ozljeda mozga.
2. Kršenje prijateljske reakcije na svjetlost očituje se anizokorijom, midrijazom na zahvaćenoj strani. U intaktnom oku, izravna reakcija je očuvana, a prijateljska reakcija je oslabljena. U bolesnom oku nema izravne reakcije, ali prijateljska reakcija ostaje. Razlog ove disocijacije između izravne i konjugirane reakcije zjenice je oštećenje mrežnice ili vidnog živca prije optičke kijazme.
3. Amaurotična nepokretnost zjenica prema svjetlu nalazi se kod bilateralne sljepoće. U ovom slučaju nema izravnih i kooperativnih reakcija učenika na svjetlo, ali su očuvane konvergencija i akomodacija. Amaurotična arefleksija zjenice uzrokovana je bilateralnim oštećenjem vidnih putova od mrežnice do uključivo primarnih vidnih centara. U slučajevima kortikalne sljepoće ili u slučajevima oštećenja s obje strane središnjih vidnih putova koji idu od vanjske koljenaste osovine i od jastuka vidnog talamusa do okcipitalnog vidnog centra, reakcija na svjetlo, izravna i prijateljska, potpuno je očuvana, budući da aferentna vidna vlakna završavaju u području prednjeg kolikulusa. Dakle, ova pojava (amaurotska nepokretnost zjenica) ukazuje na bilateralnu lokalizaciju procesa u vidnim putovima do primarnih vidnih centara, dok bilateralna sljepoća uz očuvanje izravne i konjugirane reakcije zjenica uvijek ukazuje na oštećenje vidnih putova. iznad ovih centara.
4. Hemiopska reakcija zjenica je da se obje zjenice skupljaju samo kad je osvijetljena funkcionalna polovica mrežnice; Prilikom osvjetljavanja polovice mrežnice koja nedostaje, zjenice se ne skupljaju. Ovakva reakcija zjenica, izravna i popratna, uzrokovana je oštećenjem optičkog trakta ili subkortikalnih vidnih centara s prednjim kolikulusom, kao i ukriženih i neukriženih vlakana u području kijazme. Klinički se gotovo uvijek kombinira s hemianopijom.
5. Astenična reakcija učenika izražava se u brzom umoru, pa čak iu potpunom prestanku stezanja s ponovljenim izlaganjem svjetlu. Ova reakcija se javlja kod zaraznih, somatskih, neuroloških bolesti i intoksikacija.
6. Paradoksalna reakcija zjenica je da se zjenice pri izlaganju svjetlu šire, a u mraku sužavaju. Javlja se iznimno rijetko, uglavnom s histerijom, čak i teškom s tabes dorsalis, moždanim udarima.
7. Uz pojačanu reakciju zjenica na svjetlo, reakcija na svjetlost je življa od normalne. Ponekad se opaža s blagim potresima mozga, psihozama, alergijskim bolestima (Quinckeov edem, bronhijalna astma, urtikarija).
8. Tonična reakcija zjenica sastoji se od izrazito sporog širenja zjenica nakon njihovog sužavanja pri izlaganju svjetlu. Ova reakcija je uzrokovana povećanom ekscitabilnošću parasimpatičkih pupilarnih eferentnih vlakana i opaža se uglavnom kod alkoholizma.
9. Miotonična reakcija zjenica (pupilotonija), poremećaji zjenica tipa Eydie mogu se pojaviti kod dijabetes melitusa, alkoholizma, nedostatka vitamina, Guillain-Barréovog sindroma, perifernog autonomnog poremećaja, reumatoidnog artritisa.
10. Poremećaji zjenica tipa Argyll Robertson. Klinička slika Argyll Robertsonovog sindroma, koji je specifičan za sifilitično oštećenje živčanog sustava, uključuje znakove kao što su mioza, blaga anizokorija, nedostatak reakcije na svjetlo, deformacija zjenica, bilateralni poremećaji, stalna veličina zjenica tijekom dana, nedostatak učinak atropina, pilokarpina i kokaina. Slična slika poremećaja zjenica može se uočiti kod niza bolesti: dijabetes melitus, multipla skleroza, alkoholizam, cerebralna hemoragija, meningitis, Huntingtonova koreja, pinealni adenom, patološka regeneracija nakon paralize ekstraokularnih mišića, miotonična distrofija, amiloidoza, Parinaudov sindrom. , Munchmeyerov sindrom (vaskulitis, koji je u pozadini oticanja intersticijskih mišića i naknadne proliferacije vezivnog tkiva i kalcifikacije), Denny-Brownove senzorne neuropatije (urođeni nedostatak osjetljivosti na bol, nedostatak reakcije zjenica na svjetlost, znojenje, povišeni krvni tlak i ubrzan broj otkucaja srca s jaki bolni podražaji), pandiautonomija, obiteljska disautonomija Riley-Day, Fisherov sindrom (akutni razvoj potpune oftalmoplegije i ataksije sa smanjenim proprioceptivnim refleksima), Charcot-Marie-Toothova bolest. U tim se situacijama Argyll Robertsonov sindrom naziva nespecifičnim.
11. Premortalne reakcije zjenica. Proučavanje učenika u komatoznom stanju ima veliki dijagnostički i prognostički značaj. U slučaju dubokog gubitka svijesti, teškog šoka, kome, reakcija učenika je odsutna ili oštro smanjena. Neposredno prije smrti, zjenice u većini slučajeva postaju jako sužene. Ako se u komatoznom stanju mioza postupno zamjenjuje progresivnom midrijazom, a nema reakcije zjenice na svjetlost, tada te promjene ukazuju na neminovnost smrti.

Sljedeći su poremećaji zjenica povezani s oštećenom parasimpatičkom funkcijom.

1. Reakcija na svjetlo i veličina zjenice u normalnim uvjetima ovise o odgovarajućem prijemu svjetla u barem jednom oku. Kod potpuno slijepog oka nema izravne reakcije na svjetlo, ali veličina zjenice ostaje ista kao na strani intaktnog oka. U slučaju potpune sljepoće na oba oka s lezijama u području anteriorno od lateralnih koljenastih tijela, zjenice ostaju proširene i ne reagiraju na svjetlost. Ako je bilateralna sljepoća uzrokovana destrukcijom korteksa okcipitalnog režnja, onda je svjetlosni refleks zjenice očuvan. Tako je moguće susresti potpuno slijepe pacijente s normalnom reakcijom zjenica na svjetlo.

Lezije mrežnice, optičkog živca, kijazme, optičkog trakta, retrobulbarnog neuritisa kod multiple skleroze uzrokuju određene promjene u funkcijama aferentnog sustava svjetlosnog refleksa zjenice, što dovodi do kršenja reakcije zjenice, poznate kao Marcus Hunova zjenica. . Normalno, zjenica reagira na jako svjetlo brzim sužavanjem. Ovdje je reakcija sporija, nepotpuna i toliko kratka da se zjenica može odmah početi širiti. Uzrok patološke reakcije zjenice je smanjenje broja vlakana koja osiguravaju svjetlosni refleks na zahvaćenoj strani.

1. Oštećenje jednog optičkog trakta ne dovodi do promjene veličine zjenice zbog očuvanog svjetlosnog refleksa na suprotnoj strani. U ovoj situaciji, osvjetljavanje intaktnih područja mrežnice će dati izraženiju reakciju zjenice na svjetlost. To se zove Wernickeova pupilarna reakcija. Vrlo je teško izazvati takvu reakciju zbog disperzije svjetlosti u oku.
2. Patološki procesi u srednjem mozgu (zona prednjeg kolikulusa) mogu utjecati na vlakna refleksnog luka reakcije zjenice na svjetlost koja se presijecaju u području moždanog akvadukta. Zjenice su proširene i ne reagiraju na svjetlost. To se često kombinira s nedostatkom ili ograničenjem pokreta očnih jabučica prema gore (okomita pareza pogleda) i naziva se Parinaudov sindrom.
3. Argyll Robertsonov sindrom.
4. S potpunim oštećenjem trećeg para kranijalnih živaca, uočava se širenje zjenice zbog odsutnosti parasimpatičkih utjecaja i kontinuirane simpatičke aktivnosti. U tom slučaju otkrivaju se znakovi oštećenja motoričkog sustava oka, ptoza i devijacija očne jabučice u inferolateralnom smjeru. Uzroci teškog oštećenja III para mogu biti aneurizma karotidne arterije, tentorijalne kile, progresivni procesi, Tolosa-Hunt sindrom. U 5% slučajeva s dijabetes melitusom javlja se izolirana lezija trećeg kranijalnog živca, dok zjenica često ostaje netaknuta.
5. Eydiejev sindrom (pupilotonija) je degeneracija živčanih stanica cilijarnog ganglija. Postoji gubitak ili slabljenje reakcije zjenice na svjetlost dok je reakcija na bliski pogled netaknuta. Karakteristične značajke uključuju jednostranost lezije, širenje zjenice i njezinu deformaciju. Fenomen pupilotonije je da se zjenica vrlo sporo sužava tijekom konvergencije, a posebno se sporo (ponekad samo unutar 2-3 minute) vraća na svoju prvobitnu veličinu nakon prestanka konvergencije. Veličina zjenice nije konstantna i mijenja se tijekom dana. Osim toga, širenje zjenica može se postići tako da se pacijent dugo drži u mraku. Postoji povećanje osjetljivosti učenika na vegetotropne tvari (oštro širenje od atropina, oštro suženje od pilokarpina).

Takva preosjetljivost sfinktera na kolinergičke lijekove otkriva se u 60-80% slučajeva. U 90% bolesnika s toničnim Eidi zjenicama tetivni refleksi su oslabljeni ili odsutni. Ovo slabljenje refleksa je rašireno, zahvaća gornje i donje ekstremitete. U 50% slučajeva uočavaju se bilateralne simetrične lezije. Nije jasno zašto su tetivni refleksi oslabljeni kod Eydieovog sindroma. Predložene su hipoteze o raširenoj polineuropatiji bez osjetnog oštećenja, degeneraciji spinalnih ganglijskih vlakana, osebujnom obliku miopatije i defektu neurotransmisije na razini spinalnih sinapsi. Prosječna dob obolijevanja je 32 godine. Češće se opaža kod žena. Najčešća tegoba, uz anizokoriju, je zamagljen vid pri gledanju u predmete u blizini. U približno 65% slučajeva uočena je pareza rezidualne akomodacije u zahvaćenom oku. Nakon nekoliko mjeseci postoji izražena tendencija normalizacije snage akomodacije. U 35% pacijenata svaki pokušaj gledanja na blizinu može izazvati astigmatizam u zahvaćenom oku. To je vjerojatno zbog segmentne paralize cilijarnog mišića. Kada se pregleda pod svjetlom procjepne lampe, neke razlike u sfinkteru zjenice mogu se uočiti u 90% zahvaćenih očiju. Ova rezidualna reakcija uvijek je segmentalna kontrakcija cilijarnog mišića.

S godinama se na oboljelom oku pojavljuje suženje zjenice. Postoji izražena tendencija da se sličan proces dogodi i na drugom oku nakon nekoliko godina, pa anizokorija postaje manje uočljiva. Na kraju obje zjenice postaju male i ne reagiraju dobro na svjetlost.

Nedavno je utvrđeno da se disocijacija pupilarnog odgovora na svjetlost i akomodacije, često uočena u Eydiejevom sindromu, može objasniti samo difuzijom acetilkolina iz cilijarnog mišića u stražnju sobicu prema denerviranom pupilarnom sfinkteru. Vjerojatno je da difuzija acetilkolina u očnu vodicu pridonosi napetosti pokreta šarenice kod Adieovog sindroma, ali je također sasvim jasno da se navedena disocijacija ne može tako jednoznačno objasniti.

Izražena reakcija zjenice na akomodaciju najvjerojatnije je posljedica patološke regeneracije akomodacijskih vlakana u sfinkteru zjenice. Živci šarenice imaju nevjerojatnu sposobnost regeneracije i ponovne inervacije: srce fetusa štakora transplantirano u prednju komoru oka odrasle osobe rasti će i skupljati se u normalnom ritmu, koji može varirati ovisno o ritmičkoj stimulaciji mrežnice. Živci šarenice mogu urasti u presađeno srce i regulirati otkucaje srca.

U većini slučajeva Eydiejev sindrom je idiopatska bolest, a uzrok njezina nastanka nije moguće pronaći. Kao drugo, Eydieov sindrom može se pojaviti kod raznih bolesti (vidi gore). Obiteljski slučajevi su iznimno rijetki. Opisani su slučajevi kombinacije Agey sindroma s autonomnim poremećajima, ortostatskom hipotenzijom, segmentalnom hipohidrozom i hiperhidrozom, proljevom, konstipacijom, impotencijom i lokalnim vaskularnim poremećajima. Dakle, Eydieov sindrom može djelovati kao simptom u određenoj fazi razvoja perifernog autonomnog poremećaja, a ponekad može biti i njegova prva manifestacija.

Tupa ozljeda šarenice može dovesti do pucanja kratkih cilijarnih ogranaka u bjeloočnici, što se klinički očituje deformacijom zjenica, njihovim širenjem i poremećenom (oslabljenom) reakcijom na svjetlo. To se naziva posttraumatska iridoplegija.

Cilijarne živce može zahvatiti difterija, uzrokujući proširene zjenice. To se obično događa u 2-3. tjednu bolesti i često se kombinira s parezom mekog nepca. Poremećena funkcija zjenice obično se potpuno obnovi.

Poremećaji zjenica povezani s oslabljenom funkcijom simpatikusa

Oštećenje simpatičkih putova na bilo kojoj razini očituje se Hornerovim sindromom. Ovisno o stupnju oštećenja, klinička slika sindroma može biti potpuna ili nepotpuna. Potpuni Hornerov sindrom izgleda ovako:

1. suženje palpebralne fisure. Uzrok: paraliza ili pareza gornjih i donjih tarzalnih mišića, koji primaju simpatičku inervaciju;
2. mioza s normalnom reakcijom zjenice na svjetlo. Uzrok: paraliza ili pareza mišića koji širi zjenicu (dilatator); netaknuti parasimpatički putevi do mišića stezača zjenice;
3. enoftalmus. Uzrok: paraliza ili pareza orbitalnog mišića oka, koji prima simpatičku inervaciju;
4. homolateralna anhidroza lica. Uzrok: poremećaj simpatičke inervacije znojnih žlijezda lica;
5. hiperemija konjunktive, vazodilatacija kožnih žila odgovarajuće polovice lica. Uzrok: paraliza glatkih mišića krvnih žila oka i lica, gubitak ili nedostatak simpatičkih vazokonstriktornih utjecaja;
6. heterokromija šarenice. Uzrok: insuficijencija simpatikusa, uslijed čega je poremećena migracija melanofora u šarenicu i žilnicu, što dovodi do poremećaja normalne pigmentacije u ranoj dobi (do 2 godine) ili depigmentacije u odraslih.

Simptomi nepotpunog Hornerovog sindroma ovise o razini oštećenja i stupnju zahvaćenosti simpatičkih struktura.

Hornerov sindrom može biti centralnog porijekla (oštećenje prvog neurona) ili perifernog (oštećenje drugog i trećeg neurona). Velika istraživanja pacijenata hospitaliziranih na neurološkim odjelima s ovim sindromom otkrila su njegovo središnje podrijetlo u 63% slučajeva. Utvrđena je njegova povezanost s moždanim udarom. Nasuprot tome, istraživači koji su promatrali ambulantne pacijente u očnim klinikama otkrili su središnju prirodu Hornerovog sindroma u samo 3% slučajeva. U ruskoj neurologiji opće je prihvaćeno da se Hornerov sindrom najčešće javlja s perifernim oštećenjem simpatičkih vlakana.

Kongenitalni Hornerov sindrom. Njegov najčešći uzrok je porođajna trauma. Neposredni uzrok je oštećenje cervikalnog simpatičkog lanca, koje se može kombinirati s oštećenjem brahijalnog pleksusa (najčešće njegovih donjih korijena - Dejerine-Klumpkeova paraliza). Kongenitalni Hornerov sindrom ponekad se kombinira s hemiatrofijom lica, s razvojnim anomalijama crijeva i vratne kralježnice. Na kongenitalni Hornerov sindrom može se posumnjati po ptozi ili heterokromiji šarenice. Javlja se i u bolesnika s cervikalnim i medijastinalnim neuroblastomom. Za dijagnosticiranje ove bolesti, svim novorođenčadima s Hornerovim sindromom nudi se radiografija prsnog koša i metoda probira za određivanje razine izlučivanja bademove kiseline, koja može biti povišena.

Najkarakterističnije obilježje kongenitalnog Hornerovog sindroma je heterokromija šarenice. Melanofori prelaze u šarenicu i žilnicu tijekom embrionalnog razvoja pod utjecajem simpatičkog živčanog sustava, koji je jedan od faktora koji utječe na stvaranje pigmenta melanina, a time i određuje boju šarenice. U nedostatku simpatičkih utjecaja, pigmentacija irisa može ostati nedovoljna, njegova će boja postati svijetloplava. Boja očiju uspostavlja se nekoliko mjeseci nakon rođenja, a konačna pigmentacija šarenice prestaje do druge godine života. Stoga se fenomen heterokromije opaža uglavnom u kongenitalnom Hornerovom sindromu. Depigmentacija nakon poremećaja simpatičke inervacije oka kod odraslih je izuzetno rijetka, iako su opisani izolirani dobro dokumentirani slučajevi. Ovi slučajevi depigmentacije pokazuju da se neka vrsta simpatičkog utjecaja na melanocite nastavlja i kod odraslih.

Hornerov sindrom središnjeg porijekla. Hemisferektomija ili opsežni infarkt jedne hemisfere može izazvati Hornerov sindrom na toj strani. Simpatički putovi u moždanom deblu idu uz spinotalamički trakt cijelom njegovom dužinom. Kao rezultat toga, Hornerov sindrom matičnog podrijetla će se promatrati istodobno s kršenjem osjetljivosti na bol i temperaturu na suprotnoj strani. Uzroci takvog oštećenja mogu biti multipla skleroza, gliom pontine, encefalitis moždanog debla, hemoragijski moždani udar, tromboza stražnje inferiorne cerebelarne arterije. U posljednja dva slučaja, na početku vaskularnih poremećaja, uočava se Hornerov sindrom uz jaku vrtoglavicu i povraćanje.

Kada su u patološki proces uključeni, osim simpatičkog puta, jezgre V ili IX, X para kranijalnih živaca, analgezija, termoestezija lica na ipsilateralnoj strani ili disfagija s parezom mekog nepca, faringealnih mišića i glasnica. promatrat će se, respektivno.

Zbog središnjeg položaja simpatičkog puta u bočnim stupovima leđne moždine, najčešći uzroci oštećenja su cervikalna siringomijelija i intramedularni spinalni tumori (gliom, ependimom). Klinički se to očituje smanjenjem bolne osjetljivosti u rukama, smanjenjem ili gubitkom tetivnih i periostalnih refleksa u rukama te obostranim Hornerovim sindromom. U takvim slučajevima, prva stvar koja privlači pozornost je ptoza s obje strane. Zjenice su uske, simetrične i imaju normalnu reakciju na svjetlo.

Hornerov sindrom perifernog porijekla. Oštećenje prvog torakalnog korijena je najčešći uzrok Hornerovog sindroma. Treba, međutim, odmah napomenuti da se patologija intervertebralnih diskova (kila, osteohondroza) rijetko manifestira kao Hornerov sindrom. Prolazak prvog torakalnog korijena neposredno iznad pleure vrha pluća uzrokuje njegovo oštećenje kod malignih bolesti. Klasični Pancoastov sindrom (rak vrha pluća) manifestira se bolovima u pazuhu, atrofijom (malih) mišića ruke i Hornerovim sindromom na istoj strani. Ostali uzroci su neurofibrom korijena, pomoćna cervikalna rebra, Dejerine-Klumpkeova paraliza, spontani pneumotoraks i druge bolesti vrha pluća i pleure.

Simpatički lanac na cervikalnoj razini može biti oštećen zbog kirurških zahvata na grkljanu, štitnjači, ozljedama vrata, tumorima, osobito metastazama. Maligne bolesti u području jugularnog foramena na bazi mozga uzrokuju različite kombinacije Hornerovog sindroma s oštećenjem IX, X, XI i CP para kranijalnih živaca.

Ako su vlakna koja idu u sklopu pleksusa unutarnje karotidne arterije oštećena iznad gornjeg cervikalnog gangliona, javit će se Hornerov sindrom, ali samo bez poremećaja znojenja, budući da sudomotorni putovi prema licu prolaze u sklopu pleksusa vanjske karotide. karotidna arterija. Nasuprot tome, poremećaji znojenja bez poremećaja zjenica javit će se kada su zahvaćena vlakna vanjskog karotidnog pleksusa. Treba napomenuti da se slična slika (anhidroza bez poremećaja zjenice) može uočiti kada je simpatički lanac oštećen kaudalno od zvjezdastog ganglija. To se objašnjava činjenicom da se simpatički putovi do zjenice, prolazeći kroz simpatički trup, ne spuštaju ispod zvjezdanog ganglija, dok sudomotorna vlakna koja idu do znojnih žlijezda lica napuštaju simpatički trup, počevši od gornjeg cervikalnog ganglija i završava s gornjim torakalnim simpatičkim ganglijima.

Ozljede, upalni ili blastomatozni procesi u neposrednoj blizini trigeminalnog (Gasserovog) ganglija, kao i sifilitički osteitis, aneurizma karotidne arterije, alkoholizacija trigeminalnog ganglija, herpes ofthalmicus najčešći su uzroci Roederovog sindroma: oštećenje prve grane trigeminalnog živca u kombinaciji s Hornerovim sindromom. Ponekad dolazi do oštećenja IV i VI para kranijalnih živaca.

Pourfur du Petit sindrom je naličje Hornerovog sindroma. U tom slučaju se opaža midrijaza, egzoftalmus i lagoftalmus. Dodatni simptomi: povećan intraokularni tlak, promjene u žilama konjunktive i mrežnice. Ovaj sindrom se javlja kod lokalnog djelovanja simpatomimetičkih lijekova, rijetko kod patoloških procesa u predjelu vrata, kada je zahvaćen simpatički trup, kao i kod iritacije hipotalamusa.

Argyle-Robertson učenici

Argyle-Robertsonove zjenice su male, nejednake veličine i nepravilnog oblika sa slabim odgovorom na svjetlo u mraku i dobrim odgovorom na akomodaciju s konvergencijom (disocirani pupilarni odgovor). Potrebno je razlikovati Argyll-Robertsonov znak (relativno rijedak znak) od Edienih bilateralnih toničnih zjenica koje su češće.

Pupilarni refleks

Zjenica je otvor u šarenici oka. Normalno, njegov promjer se kreće od 1,5 mm na jakom svjetlu i do 8 mm u mraku.

Pupilarni refleks – promjena promjera zjenice pod utjecajem različitih podražaja. Povećanjem njezina promjera protok svjetlosnih zraka do mrežnice može se povećati 30 puta.

Širenje zjenica (midrijaza) - opaža se u mraku, pri ispitivanju udaljenih predmeta, pri uzbuđenju simpatičkog sustava, u bolovima, strahu, gušenju, blokadi parasimpatičkog sustava, pod utjecajem kemikalija, na primjer, atropina, koji blokira M. - kolinergički receptori; potonji se koristi u očnoj klinici za širenje zjenice u svrhu temeljitog pregleda fundusa.

Suženje zjenice (mioza) - opaženo pri izlaganju jakom svjetlu, pri ispitivanju bliskih predmeta (prilikom čitanja), kada je parasimpatički sustav uzbuđen, kada je simpatički sustav blokiran.

Refleksni mehanizam zjenice je refleksivan i ima različit refleksni luk ovisno o osvjetljenju. Kada je izložen jakom svjetlu, dolazi do stimulacije mrežnice oka. Impulsi iz njega stižu kao dio vidnog živca do srednjeg mozga (superior colliculi). Odavde do uparene autonomne jezgre okulomotornog živca (III par) (Yakubovich - Edinger - Westphal). U sklopu svojih ogranaka impulsi se šalju do cilijarnog ganglija, a postganglijska vlakna šalju se do mišića koji sužava zjenicu. (m. Sphincter pupillae)(Vidi sl. 12.8).

U mraku, naprotiv, uzbuđeni su simpatički centri smješteni u bočnim rogovima CB i T1.2 segmenata leđne moždine. Odavde se impulsi šalju u gornji cervikalni simpatički ganglion. Postganglijska vlakna kao dio simpatičkih živaca ulaze u mišiće, šireći zjenicu (t. Dilatator pupillae). Treba naglasiti da je rad mišića koji sužu ili šire zjenicu oba oka usklađen; Kada se zjenica jednog oka raširi ili skupi, u drugom dolazi do prijateljske reakcije.

Značenje pupilarnog refleksa:

Omogućuje eliminaciju sferne aberacije. Kada se zjenica suzi, periferne zrake su odsječene.

Učenik je uključen u prilagodbu vidnog sustava promjenama osvjetljenja.

U mraku se zjenica širi, a kada je izložena svjetlu sužava se.

Sudjeluje u osiguravanju jasne vizije objekata koji se nalaze na različitim udaljenostima. Kod gledanja bliskih predmeta (prilikom čitanja) zjenica se sužava, a kod gledanja udaljenih predmeta se širi.

Zaštitna funkcija. Sužavajući se pri izlaganju jakom svjetlu, zjenica osigurava očuvanje retinalnih pigmenata od pretjeranog uništenja.

Klinički značaj. Stanje zjenica ukazuje na razinu ekscitabilnosti centara moždanog debla.

U tom smislu, pupilarni refleks se koristi za kontrolu dubine anestezije. Omogućuje vam dijagnosticiranje oštećenja centara u kojima se nalaze jezgre, reguliranje širine zjenice, učinak boli itd.

Riža. 12.9. Građa mrežnice

Fiziologija retine

Histološki se u retini razlikuje deset slojeva, ali ima manje funkcionalnih slojeva uključenih u percepciju svjetlosnih podražaja i njihovu obradu. Sloj pigmentnog epitela najudaljeniji od svjetlosti je sloj pigmentnog epitela. Sljedeći sloj, bliži svjetlu, je sloj fotoreceptora - čunjića i štapića. Još bliže svjetlu je sloj bipolarnih, horizontalnih i amakrinih stanica. Najbliži svjetlu je sloj ganglijskih stanica, čiji aksoni tvore vidni živac.

Zdrav živac se proteže izvan očne jabučice 3 mm medijalno i malo iznad njenog stražnjeg pola. Ovo područje ne sadrži fotoosjetljive receptore i stoga se naziva slijepa pjega.

Pigmentni sloj je vanjski sloj mrežnice (Sl. 12.9). Ime mu dolazi od činjenice da sadrži crni pigment melanin.

Zbog prisutnosti melanina, svjetlosne zrake se ne odbijaju, već apsorbiraju. Značaj pigmentnog sloja također je povezan s prisutnošću vitamina A u njemu, koji iz njega dolazi do vanjskih segmenata fotoreceptora. Tamo se vitamin A koristi za resintezu vizualnih pigmenata. U slučaju nedovoljne količine vitamina A, razvija se bolest "noćno sljepilo" - hemeralopija (ili niktalopija). Vizija takvih ljudi naglo se smanjuje u sumrak.

Važnost pigmentnog sloja također leži u činjenici da on osigurava (zbog svoje bliske povezanosti sa žilnicom) prijenos O2 i hranjivih tvari do receptorskih stanica.

Funkcionalni slojevi retine

U retini postoje 3 funkcionalna sloja:

Sloj fotoreceptorskih stanica;

Sloj bipolarnih, horizontalnih i amakrinih stanica;

Sloj ganglijskih stanica.

Uloga fotoreceptorskih stanica Postoje 2 vrste fotoreceptorskih stanica: čunjići i štapići. Imaju opći plan strukture. I čunjići i štapići sastoje se od sljedećih dijelova: vanjskog segmenta, spojne peteljke, unutarnjeg segmenta i jezgrinog dijela sinaptičkog završetka (Sl. 12.10).

Vanjski segmenti štapića sadrže rodopsin, a čunjići jodopsin.

Ima do 123 milijuna štapića, a samo 6-7 milijuna čunjića.U području središnje fovee nalaze se samo čunjići, malo ih je na periferiji i nema ih u krajnjim dijelovima mrežnice. Šipke su uglavnom smještene na periferiji, osobito u područjima udaljenim od središnje fovee.

Zjenica (lat. pupilla, pupula) je krug u samom središtu šarenice. Ima karakterističnu značajku: zahvaljujući radu mišića (sfinktera i dilatatora), postaje moguće regulirati protok svjetlosti usmjeren na mrežnicu. Na jakom suncu ili električnom osvjetljenju, sfinkter postaje napet, a zjenica se sužava, zasljepljujuće zrake su odsječene, slika postaje jasna, bez zamućenja.

Pri osvjetljenju u sumrak, naprotiv, zjenica se širi (zahvaljujući dilatatoru). Sve se to naziva "funkcija dijafragme", koju osigurava zjenični refleks.

Pupilarni refleks, simptomi oštećenja

Pupilarni refleks: kako nastaje

Bilo koji refleks ima dva smjera:

• Osjetljiv - prenosi informacije u živčane centre;
• Motor - prenosi informacije iz živčanih centara izravno u tkiva. Upravo je to odgovor na iritantni impuls.

Odgovor učenika(lat. pupilla, pupula) nadražujuće djelovanje svjetlosti može biti:

• Izravno - u kojem svjetlost ima izravan učinak izravno na oko koje se ispituje;
• Prijateljski - kada se rezultat utjecaja svjetlosti promatra u oku, koji nije bio pogođen.

Osim reakcije na osvjetljenje, pupula (latinski) reagira na rad konvergencije (napetost unutarnjih rektusnih mišića očiju) i smještaja - napetost cilijarnog mišića, javlja se kada osoba pomakne oči s predmeta koji se nalazi u daljini do objekta koji se nalazi u blizini.

Osim toga, širenje zjenice može uzrokovati:

Do suženja pupule dolazi:

• S iritacijom trigeminalnog živca;
• Uz apatiju, smanjena ekscitabilnost;
• Kada uzimate lijekove koji izravno djeluju na mišićne receptore u očima.

Zjenica je zahvaćena: simptomi

Kod zahvaćene pupile (lat.) prati se njeno stalno sužavanje ili širenje, bez obzira na izloženost očima svjetlosti.

Simptomi:

• Promjena oblika pupilla (lat.);
• Hippus - oblik zjenice se mijenja u napadima koji traju nekoliko sekundi;
• Fiksna (amaurotična) - na slijepom oku, koje je izloženo svjetlu, javlja se izravna reakcija, a na oku koje vidi, prijateljska reakcija;
• Nistagmus su nevoljni brzi ponavljajući pokreti očiju;
• "Skakanje zjenica" - periodično širenje zjenice (latinski) u oba oka, dok je reakcija na svjetlost normalna;
• Anizokorija - zjenice različite veličine u desnom i lijevom oku.

Dijagnoza lezije

• Vizualni pregled, određivanje ekvidistance zjenice;
• Proučavanje reakcije na izlaganje izvoru svjetlosti;
• Proučavanje reakcije pupule pri proučavanju rada drugih mišića organa vida;
• Pupilometrija (u slučaju patologije) - proučavanje veličine učenika i dinamike njegove promjene.

Bolesti koje utječu na refleks zjenice

Bolesti koje mogu izazvati promjenu reakcije pupule (lat.) na izvor svjetlosti, kao i

Fiziologija osjetnih sustava temelji se na refleksnoj aktivnosti. Pupilarni refleks je prijateljska reakcija obiju zjenica na svjetlost. Njegova adekvatnost određena je usklađenom aktivnošću svih komponenti neuralnog luka, koji se sastoji od 4 neurona i moždanog centra. Oči ne reagiraju odmah na bljesak ili tamu. Potreban je djelić sekunde da impuls stigne do područja mozga. Previše spora reakcija ukazuje na patologiju u nekoj fazi lanca refleksa.

Normalno, izravna reakcija sužavanja i širenja pupilarne fisure kao odgovor na fluktuacije u osvjetljenju oko ljudske glave ovisi o odgovarajućoj aktivnosti aferentnih i eferentnih živčanih vlakana. Također je pod utjecajem funkcioniranja centra u optičkom korteksu okcipitalnih hemisfera mozga.

Anatomija očne jabučice i živaca

Luk pupilarnog refleksa počinje na mrežnici i prolazi kroz nekoliko živčanih regija. Kako biste bolje upravljali slijedom kretanja impulsa do ciljane točke, dolje je dijagram anatomske strukture analizatora oka:

• Rožnica. To je prva prepreka na putu svjetlosne zrake. Ova prozirna struktura sastoji se od gustog niza stanica u čijoj strukturi dominira citoplazma.
• Prednja kamera. Ne sadrži tekućinu. Ova šupljina ograničava otvor zjenice ispred.
• Učenik. To je rupa koju sa svih strana okružuje šarenica. Pigmentacija potonjeg daje očima njihovu boju.
• Leće. Smatra se drugom lomnom strukturom nakon rožnice. Prema svojoj anatomiji, leća je bikonveksna leća, sposobna mijenjati zakrivljenost zbog kontrakcije i opuštanja akomodacijskih mišića i cilijarnog tijela.
• Zadnja kamera. Ispunjen je staklastim tijelom, koje je gelasta masa koja provodi svjetlosne zrake.
• Mrežnica. Ovo je skup živčanih stanica - štapića i čunjića. Prvi hvataju svjetlost, drugi određuju boju predmeta oko sebe.
• Optički živac. Provodi svjetlosne impulse nakupljene štapićima i čunjićima u optički trakt.
• Baktrijska tijela. Oni su strukture središnjeg živčanog sustava.
• Aksoni idu prema Jakubovichevim ili Edinger-Westphalovim jezgrama. Ova vlakna predstavljaju aferentno mjesto bezuvjetnog refleksa.
• Aksoni parasimpatičkih okulomotornih živaca do cilijarnog ganglija.
• Kratka vlakna neurona cilijarnog ganglija do mišića koji sužavaju zjenicu. Zatvaraju refleksni luk.

Što je on?

Ovisno o osvjetljenju, zjenica se mijenja: pri slabom svjetlu se širi, pri jakom svjetlu se sužava.

Normalna reakcija zjenice na svjetlost ili fotoreakcija je sužavanje zjeničnog proreza pri obilnom dotoku svjetlosnih fotona i njegovo širenje pri slabom osvjetljenju. Refleksni putovi zjenice počinju na strukturama očne jabučice koje lome svjetlost. Uhvaćeni svjetlosno osjetljivim stanicama mrežnice – štapićima i čunjićima – fotoni svjetlosti bivaju zapisani specifičnim pigmentima i u obliku živčanih impulsa stižu do vidnog živca. Odatle, preko neurotransmitera duž mijeliniziranih vlakana, impuls prelazi u aferentni dio živčanog puta. Aferentacija završava na razini Yakubovichevih ili Edinger-Westphalovih jezgri srednjeg mozga. Nazivaju se i pomoćnim nuklearnim strukturama okulomotornog živca. Iz tegmentuma moždanog debla impulsi kroz provodno područje ulaze u mišićna vlakna, uzrokujući širenje i skupljanje pupilarne fisure.

Kako se odvija verifikacija?

Reakcija zjenica na svjetlost proučava se u oftalmološkim klinikama ili ordinacijama za fizikalnu terapiju. Njegova demonstracija je moguća uz pomoć posebne lampe koja daje pulsirajuće svjetlo različitih frekvencija i jačina. Pod utjecajem svjetlosnih zraka pobuđuju se živci koji provode impulse i liječnik registrira refleksne pokrete. Koristeći istu tehniku, proučavaju se konvergencija i divergencija. Njihova primjerenost ukazuje na puni binokularni vid. Prije početka studije potrebno je uzeti u obzir popratnu povijest bolesti. Ako se dijagnoza provodi kod osobe koja zlorabi psihoaktivne tvari, koja je u alkoholiziranom stanju ili ima kompliciranu neurološku anamnezu, potrebno je unaprijed izvršiti prilagodbe za te karakteristike. Fiziologija proučava mehaniku testiranja i granice normalnih i patoloških rezultata.

Normalne granice

Promjena promjera s normalnim vidom događa se sinkrono, u drugom slučaju dijagnosticira se patologija.

Reakcija učenika na povećanje ili smanjenje intenziteta sjaja trebala bi biti bilateralna i sinkrona. Dopuštena je mala razlika u promjeru ako je osobi prethodno dijagnosticirana jednostrana miopija ili hipermetropija. Ovi medicinski izrazi odnose se na kratkovidnost ili dalekovidnost na jednom oku. U takvih bolesnika zahvaćena očna jabučica mora uhvatiti nešto manje ili više svjetlosti, čime se regulira broj fotona koji dospiju do mrežnice. U zdravih ljudi promjer zjenice varira između 1,2-7,8 ​​mm. Kod smeđooke osobe ta će vrijednost uvijek biti veća, jer tamni pigment melanin dodatno štiti mrežnicu od prekomjerne insolacije.

IX-XII PAROVI CN: STRUKTURA, ISTRAŽIVANJE, SIMPTOMI I SINDROMI LEZIJE

Opstetrički ultrazvučni pregled za dijagnosticiranje trudnoće

Pupilarni refleksi ispituju se nizom testova: reakcija zjenice na svjetlo, reakcija zjenice na konvergenciju, akomodacija, bol. Zjenica zdrave osobe ima pravilan okrugli oblik promjera 3-3,5 mm. Normalno, zjenice su istog promjera. Patološke promjene na zjenicama uključuju miozu - sužavanje zjenica, midrijazu - njihovo širenje, anizokoriju (nejednakost zjenica), deformaciju, poremećaj reakcije zjenica na svjetlo, konvergenciju i akomodaciju. Proučavanje zjeničnih refleksa indicirano je pri odabiru za nastavu u sportskim sekcijama, pri provođenju dubinskog liječničkog pregleda (IME) sportaša, kao i kod ozljeda glave kod boksača, hokejaša, hrvača, boba, akrobata i drugih sportova. gdje dolazi do čestih ozljeda glave.

Reakcije zjenica ispituju se pri jakom difuznom svjetlu. Nedostatak reakcije zjenica na svjetlost potvrđuje se pregledom kroz povećalo. Kada je promjer zjenice manji od 2 mm, teško je procijeniti reakciju na svjetlo, pa prejaka rasvjeta otežava dijagnozu. Zjenice promjera 2,5-5 mm koje podjednako reagiraju na svjetlost obično ukazuju na očuvanost srednjeg mozga. Jednostrana dilatacija zjenice (više od 5 mm) s odsutnošću ili smanjenjem njezine reakcije na svjetlost javlja se kod oštećenja srednjeg mozga na istoj strani ili, češće, kod sekundarne kompresije ili napetosti okulomotornog živca kao rezultat hernije. .

Obično se zjenica širi na istoj strani gdje se nalazi lezija koja zauzima prostor u hemisferi, rjeđe na suprotnoj strani zbog kompresije srednjeg mozga ili kompresije okulomotornog živca suprotnim rubom tentoriuma cerebeluma. Ovalne i ekscentrično smještene zjenice opažaju se u ranim fazama kompresije srednjeg mozga i okulomotornog živca. Jednako proširene zjenice koje ne reagiraju na svjetlo ukazuju na ozbiljno oštećenje srednjeg mozga (obično kao rezultat kompresije tijekom temporotentorijalne hernije) ili na trovanje M-antiholinergičkim lijekovima.

Jednostrano suženje zjenice u Hornerovom sindromu prati nedostatak širenja zjenice u mraku. Ovaj sindrom kome je rijedak i ukazuje na opsežno krvarenje u ipsilateralni talamus. Tonus kapka, procijenjen podizanjem gornjeg kapka i brzinom zatvaranja oka, smanjuje se kako se koma produbljuje.

Metodologija proučavanja reakcije učenika na svjetlo. Liječnik dlanovima čvrsto pokriva oba oka bolesnika, koji cijelo vrijeme trebaju biti širom otvoreni. Zatim, jedno po jedno, liječnik brzo odmiče dlan sa svakog oka, bilježeći reakciju svake zjenice.

Druga mogućnost za proučavanje ove reakcije je uključivanje i isključivanje električne svjetiljke ili prijenosne svjetiljke, prinesene pacijentovom oku, pacijent čvrsto pokriva drugo oko dlanom.

Proučavanje reakcija zjenice treba provoditi s najvećom pažnjom uz dovoljno intenzivan izvor svjetlosti (loše osvjetljenje zjenice se može uopće ne suziti ili izazvati usporenu reakciju).

Metodologija proučavanja reakcije na akomodaciju s konvergencijom. Liječnik traži od pacijenta da neko vrijeme gleda u daljinu, a zatim brzo pomakne pogled kako bi fiksirao predmet (prst ili čekić) prinesen blizu očiju. Studija se provodi zasebno za svako oko. Kod nekih pacijenata ova metoda proučavanja konvergencije je teška i liječnik može imati lažno mišljenje o parezi konvergencije. Za takve slučajeve postoji "testna" verzija studije. Nakon gledanja u daljinu, od pacijenta se traži da pročita malu napisanu frazu (na primjer, naljepnicu na kutiji šibica) koju drži blizu očiju.

Najčešće su promjene u reakcijama zjenica simptomi sifilitičkog oštećenja živčanog sustava, epidemijskog encefalitisa, rjeđe - alkoholizma i organskih patologija kao što su oštećenje regije stabljike, pukotine u bazi lubanje.

Proučavanje položaja i pokreta očnih jabučica. Uz patologiju okulomotornih živaca (III, IV i VI parovi), opažaju se konvergentni ili divergentni strabizam, diplopija, ograničeni pokreti očne jabučice u stranu, gore ili dolje, spuštanje gornjeg kapka (ptoza).

Treba imati na umu da strabizam može biti urođena ili stečena mana vida, ali pacijent ne doživljava dvoslike. Kada je jedan od okulomotornih živaca paraliziran, pacijent doživljava diplopiju kada gleda prema zahvaćenom mišiću.

Vrijednija za dijagnozu je činjenica da je prilikom razjašnjavanja pritužbi sam pacijent izjavio dvostruki vid kada gleda u bilo kojem smjeru. Tijekom ankete liječnik treba izbjegavati sugestivna pitanja o dvostrukom vidu, jer će određeni kontingent pacijenata odgovoriti potvrdno čak iu nedostatku podataka za diplopiju.

Da bi se otkrili uzroci diplopije, potrebno je utvrditi vidne ili okulomotorne poremećaje prisutne kod pojedinog bolesnika.

Metoda koja se koristi za diferencijalnu dijagnozu prave diplopije je izuzetno jednostavna. Ako postoje pritužbe na dvoslike u određenom smjeru pogleda, bolesnik treba zatvoriti jedno oko dlanom - prava diplopija nestaje, ali u slučaju histerične diplopije tegobe ostaju.

Tehnika proučavanja pokreta očiju također je vrlo jednostavna. Liječnik traži od pacijenta da prati objekt koji se kreće u različitim smjerovima (gore, dolje, u stranu). Ova tehnika omogućuje otkrivanje oštećenja bilo kojeg očnog mišića, pareze pogleda ili prisutnost nistagmusa.

Najčešći horizontalni nistagmus otkriva se gledanjem u stranu (otmica očnih jabučica trebala bi biti maksimalna). Ako je nistagmus jedan identificirani simptom, onda se ne može nazvati jasnim znakom organskog oštećenja živčanog sustava. U potpuno zdravih osoba pregledom se također mogu otkriti "nistagmoidni" pokreti očiju. Perzistentni nistagmus često se nalazi kod pušača, rudara i ronioca. Postoji i kongenitalni nistagmus, karakteriziran grubim (obično rotacijskim) trzanjem očnih jabučica koje traje uz "statičan položaj" očiju.

Dijagnostička tehnika za određivanje tipa nistagmusa je jednostavna. Liječnik traži od pacijenta da podigne pogled. S kongenitalnim nistagmusom, njegov intenzitet i karakter (horizontalni ili rotacijski) su očuvani. Ako je nistagmus uzrokovan organskom bolešću središnjeg živčanog sustava, tada ili slabi, postaje okomit ili potpuno nestaje.

Ako je priroda nistagmusa nejasna, potrebno ga je ispitati pomicanjem bolesnika u vodoravan položaj, naizmjenično na lijevi i desni bok.

Ako nistagmus potraje, potrebno je ispitati abdominalne reflekse. Prisutnost nistagmusa i izumiranje abdominalnih refleksa zajedno su rani znakovi multiple skleroze. Potrebno je navesti simptome koji potvrđuju pretpostavljenu dijagnozu multiple skleroze:

1) pritužbe na povremeni dvostruki vid, umor nogu, poremećaji mokrenja, parestezije ekstremiteta;

2) otkrivanje tijekom pregleda povećanja neujednačenosti refleksa tetiva, pojave patoloških refleksa i namjernog drhtanja.