STUDIJA O FASCIJAMA I STANIČNIM PROSTORIMA. TOPOGRAFSKO-ANATOMSKO OPRAVDANOST NAČINA ŠIRENJA GNOJNIH PROCESA

Gnojna infekcija(nespecifična gnojna infekcija) - upalni proces različite lokalizacije i prirode, zauzima jedno od glavnih mjesta u kirurškoj klinici i bit je mnogih bolesti i postoperativnih komplikacija. Bolesnici s gnojno-upalnim bolestima čine trećinu svih kirurških bolesnika. Međutim, treba priznati da se trenutno manje pozornosti posvećuje proučavanju i procjeni topografsko-anatomske osnove kliničkih manifestacija i načina širenja gnojnih procesa. U ovom predavanju neće biti riječi o situacijama vezanim uz širenje infekcije limfogenim ili hematogenim putem, o tim se temama obično govori na kolegiju opće kirurgije. Svrha ovog predavanja je dati topografsko i anatomsko opravdanje nekih simptoma i načina širenja gnojnih procesa na temelju učenja o fascijama i staničnom prostoru. Budući da se gnojni procesi razvijaju i šire u potkožnom i međumišićnom tkivu, duž ovojnica neurovaskularnih snopova, duž fascijalnih ovojnica i interfascijalnih pukotina, kroz međumišićne prostore itd.

Kako bi se lakše razumjeli obrasci širenja gnojnih procesa, svi mogući putovi širenja gnoja iz primarnog žarišta (mjesta) u susjedna područja mogu se podijeliti u dvije skupine: primarne i sekundarne.

Primarni putovi su oni kroz koje dolazi do širenja gnoja bez destrukcije anatomskih struktura, jer se vlakno postupno “topi” u prirodnim međufascijalnim i međumišićnim prostorima, najčešće pod utjecajem gravitacije u niže dijelove tijela. Glavni primarni putovi širenja gnojnih procesa određeni su smjerom fascije, duž koje se gnojno istjecanje "širi".

Širenje gnoja sekundarnim putovima praćeno je destrukcijom anatomskih elemenata i struktura, probojem iz nekih relativno zatvorenih fascijalnih ovojnica ili međumišićnih prostora u susjedne. Ovaj proces je u velikoj mjeri povezan s virulencijom mikroorganizama, njihovom proteolitičkom aktivnošću, ali i stanjem imunološkog sustava bolesnika.

Topografske i anatomske značajke sekundarnih putova širenja gnojnih procesa određene su po principu "gdje je tanko, pukne", stoga je važno poznavati najmanje jaka mjesta (locus minoris resistentio) u zglobnim čahurama, mišićima. omotači, fascije itd. Oni se mogu identificirati ne samo analizom kliničkih opažanja, već i eksperimentalnim punjenjem fascijalnih ovojnica na leševima posebnim injekcijskim masama pod određenim pritiskom. Dakle, injekcijska metoda istraživanja omogućuje određivanje ne samo mjesta najvjerojatnijih proboja gnoja, već i smjera curenja.

Doktrina fascije. Klasifikacija fascija

Fascija- (latinski fascia - zavoj) - membrane vlaknastog vezivnog tkiva koje pokrivaju mišiće, krvne žile, živce, neke unutarnje organe i fascijalna ležišta koja ih tvore, vagine, kao i oblažu stanične prostore.

Proučavanje fascije započeo je N.I. Pirogov. Godine 1846. objavljena je njegova knjiga “Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascije”. Kasnije su radovi P.F. posvećeni strukturi fascija i njihovom funkcionalnom značaju. Lesgaft (1905), V.N. Shevkunenko (1938), V.V. Kovanov i njegovi učenici (1961., 1964., 1967.) - I.D. Kirpatovski, T.N. Anikina, A.P. Sorokina i dr. Godine 1967. objavljena je monografija V. V. Kovanova i T. I. Anikina. "Kirurška anatomija ljudske fascije i staničnih prostora."

Većina istraživača vjeruje da je stvaranje i razvoj fascijalnih ovojnica oko mišića, organa i krvnih žila povezano s kretanjem. Stvaranje fascije smatra se reakcijom vezivnog tkiva na pritisak koji doživljava zbog promjena volumena odgovarajućih anatomskih struktura tijekom njihova funkcioniranja.

V.V. Kovanov i T.I. Anikin fascije naziva membranama vezivnog tkiva koje prekrivaju mišiće, tetive, živce i organe; po njihovom mišljenju, nema velike razlike između vlakana, fascije i aponeuroze.

Nazivi fascija najčešće se određuju područjem lokalizacije (na primjer, cervikalna, prsna, trbušna itd.), mišićima i organima koje pokrivaju (na primjer, fascija biceps brachii, renalna fascija itd.) .

Prokrvljenost fascije osiguravaju obližnje glavne, mišićne i kožne arterije. Svi dijelovi mikrovaskulature nalaze se u fasciji. Venska drenaža u obližnje vene, limfne žile su usmjerene na regionalne limfne čvorove. Inervaciju fascije provode površinski i duboki živci ovog područja. Palmarne i plantarne aponeuroze posebno su bogate receptorima, doživljavajući ne samo istezanje, već i pritisak.

Malformacije fascije obično prate malformacije mišića, kada uz nerazvijenost mišića postoji i nerazvijenost njegove fascijalne ovojnice ili aponeurotskog istezanja. Kongenitalni defekt fascije može uzrokovati mišićnu herniju. Nerazvijenost fascije i aponeuroze uzrok je nastanka trbušne kile. Dakle, slabost transverzalne fascije jedan je od lokalnih predisponirajućih čimbenika za razvoj izravnih ingvinalnih kila, a pukotine i rupe na aponeurozi bijele linije trbuha uzrokuju nastanak kila bijele linije. Slabost bubrežne fascije dovodi do poremećenog bubrežnog pričvršćivanja (nefroptoza), a slabost ili oštećenje dna zdjelice faktor je rektalnog ili vaginalnog prolapsa.

Važnost fascije, kako u normali tako iu patologiji, je velika. Fascija nadopunjuje kostur, tvoreći meku podlogu za mišiće i druge organe (mekani kostur ljudskog tijela); zaštitite mišiće i organe, održavajte ih pokretnima; služe kao podloga za nastanak i pričvršćivanje mišića.

Fascija olakšava kontrakciju mišića klizanjem listova fascije (otpor se smanjuje). Vjerojatno, ovo svojstvo fascije unaprijed određuje njegovu ulogu kao pomoćnog aparata mišića (u klasičnoj anatomiji). Listove fascije treba promatrati kao klizni sustav uključen u biomehaniku tijela.

Neke fascije olakšavaju protok krvi i limfe. Kao posljedica napetosti i kolapsa fascije s kojom su srasle vene, osobito na vratu i u prevojima udova (u poplitealnoj jami, preponskom području, aksilarnoj i ulnarnoj jami), dolazi do drenaže krvi. Fascije, kada su napete, šire vene, a kada kolabiraju, istiskuju krv iz njih. Kada fascija ne dopušta kolabiranje vena, dolazi do zračne embolije.

Vlastita fascija odvaja skupine mišića i organa te ograničava stanične prostore.

Brojne fascije potiču ili sprječavaju širenje gnojnih procesa. Mišićna fascija sprječava širenje gnoja ili krvi, a fascija neurovaskularnih snopova pomaže širenje gnoja s jednog područja na drugo.

Fascija neurovaskularnih snopova doprinosi spontanom zaustavljanju krvarenja u slučaju vaskularnog oštećenja, sudjeluje u formiranju stijenki aneurizme, pomaže u pronalaženju žila i živaca tijekom operacije, a to se uzima u obzir pri izvođenju kirurških pristupa (Pirogovljevi zakoni ).

Fascija je uključena u formiranje anatomskih kanala kako normalno tako i u patologiji (ingvinalni kanal, femoralni kanal kod hernija).

Fascia je bila naširoko korištena kao plastični materijal (fascia lata tijekom operacija na lubanji, zglobovima itd.), sada se iste operacije izvode korištenjem sintetičkih materijala (bez dodatne kirurške traume). Fascija daje mogućnost lokalne anestezije (anestezija slučaja po Višnevskom).

Postoje različite klasifikacije fascija prema topografiji, strukturi i podrijetlu. Prema topografiji (I.I. Kagan, 1997.) razlikuju se sljedeće fascije: površinska, intrinzična, mišićna, organska, intrakavitarna.

Površinska fascija(potkožno) - tanka fascija koja čini površinski omotač tijela, usko povezana s potkožnim tkivom, čini okvir za krvne žile, živce, limfne žile i čvorove. Ima značajke u različitim područjima ljudskog tijela. Kod životinja površinska fascija uključuje mišićni sloj (kod čovjeka je očuvan u obliku mišića lica, potkožnog mišića vrata i mesnate ljuske skrotuma). Površinska fascija nije izražena ili je nema na onim mjestima gdje doživljava veliki pritisak (dlanovi, tabani, itd.).

Vlastita fascija– gusta fascija, koja se nalazi ispod površinske fascije, prekriva mišiće topografsko-anatomske regije (rame, podlaktica i dr.), te tvori fascijalna ležišta za mišićne skupine različitih funkcija (fleksori, ekstenzori, aduktori i dr.), i često im služi kao mjesto pričvršćivanja (na potkoljenici, podlaktici itd.) (slika 8). U području nekih zglobova (gležanj, ručni zglob) sama fascija se zadeblja i formira tetivni retinakulum.

Fascija organa je visceralna fascija koja prekriva unutarnji organ i tvori njegovu fascijalnu ovojnicu.

Intrakavitarna fascija– parijetalna fascija, koja oblaže unutarnje stijenke tjelesnih šupljina (intratorakalne, intraabdominalne, itd.).

Prema histološkoj strukturi razlikuju se sljedeće vrste fascija (Sorokin A.P., 1864): labava, gusta, aponeuroza.

Opuštena fascija– oblik fascikle koju čine labavo raspoređena kolagena i elastična vlakna odvojena masnim stanicama. Labava fascija uključuje: površinsku fasciju; ovojnice krvnih žila i živaca; fascije mišića s niskom snagom kontrakcije (u djece i osoba sa slabo razvijenim mišićima).

Gusta fascija– nalik na filc, gust, sastoji se od isprepletenih snopova kolagenih i elastičnih vlakana. Gusta fascija sastoji se od snopova vlakana strogo usmjerenih u smjeru sile kontrakcije mišića. Gusta fascija uključuje: vlastitu fasciju, mišićnu fasciju velike kontraktilne sile (slika 9).

Aponeuroze– prijelazni oblik fascije u tetive (palmarna aponeuroza, aponeurozna kaciga i dr.) (Sl. 10).

Riža. 9. Topografija subklavijske regije.

Riža. 10. Topografija palmarne površine šake.

Na temelju podrijetla razlikuju se sljedeće fascije (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): vezivno tkivo, mišićno, kolomično, paraangijalno.

Fascija vezivnog tkiva razvijaju se zbog zbijanja vezivnog tkiva oko pokretnih mišićnih skupina i pojedinih mišića ("fascija je produkt pokreta").

Paraangijalna fascija su derivat labavih vlakana, koja se postupno zgušnjavaju oko pulsirajućih žila i formiraju fascijalne ovojnice za velike neurovaskularne snopove.

Mišićna fascija nastaju: zbog degeneracije krajnjih dijelova mišića, koji su stalno pod utjecajem jake napetosti, u guste ploče - rastezanje (palmarne aponeuroze, aponeuroze kosih mišića trbuha, itd.); zbog potpune ili djelomične redukcije mišića i njihove zamjene vezivnim tkivom (skapuloklavikularna fascija vrata, klavipektoralna fascija itd.) (slika 9).

Koelomična fascija povezana sa stvaranjem embrionalne šupljine (celom). Dijele se u dvije podskupine: fascije primarnog celomskog porijekla, koje nastaju u ranim fazama embriogeneze (intracervikalna, intratorakalna, intraabdominalna fascija); fascija sekundarnog celomskog porijekla, koja nastaje kao rezultat transformacije primarnih celomskih listova (retrokolična, prerenalna fascija) (Sl. 11).

Riža. 11. Topografska anatomija fascije i tkiva retroperitonealnog prostora na horizontalnom presjeku.

Vrste fascijalnih i interfascijalnih posuda

Razlikuju se sljedeće vrste fascijalnih i interfascijalnih spremnika: fascijalni kreveti (koštano-vlaknasti kreveti, Pirogovljevi omotači), fascijalni omotači, stanični prostori, stanični prostori.

Fascijalni krevet– spremnik za mišićnu skupinu koju čine vlastita fascija, njezine međumišićne i duboke ploče (fascijalne ovojnice) (slika 12).

Osteofibrozni krevet– fascijalno ležište, u čijem formiranju, osim vlastite fascije i njezinih izdanaka, sudjeluje i periost kosti (koštano-fibrozni kanali zapešća, supraspinozni i infraspinatalni osteo-fibrozni kreveti lopatice i dr.) (slika 13).

Fascijalni omotač– ovojnica za mišić, tetivu, neurovaskularni snop, koju čini jedna ili više fascija. Stanični prostor je volumetrijska nakupina vlakana između fascije jednog ili susjednih područja. Stanična pukotina je ravna praznina između fascije susjednih mišića, koja sadrži labava vlakna.

Najvažnija točka u topografiji različitih dijelova tijela, posebno na udovima, je položaj neurovaskularnih snopova.

Riža. 12. Fascijalna ležišta bedra (dijagram). I – prednje fascijalno ležište; II – medijalno fascijalno ležište; III – stražnje fascijalno ležište; 1 – medijalni intermuskularni septum; 2 – stražnji intermuskularni septum; 3 – lateralna intermuskularna pregrada.

Riža. 13. Tetivne ovojnice (dijagram). A – presjek; B – uzdužni presjek. 1 – osteofibrozni kanal; 2 – sinovijalna vagina; 3 – tetiva; 4 – sinovijalna šupljina; 5 – mezenterij tetive.

Neurovaskularni snop- skup glavne arterije, jedne ili dvije popratne vene, limfne žile, živac, koji ima jednu topografiju, okružen zajedničkom fascijalnom ovojnicom i opskrbljuje, odvodi i inervira, u pravilu, isto područje ili organ. Da bi se odredio položaj neurovaskularnog snopa, određuje se linija projekcije. Linija projekcije je uvjetna linija na površini tijela, nacrtana između određenih orijentira, koja odgovara položaju linearne anatomske formacije. Poznavanje projekcijskih linija uvelike olakšava traženje posuda i živaca tijekom operacije.

Topografija neurovaskularnih snopova određena je sljedećim čimbenicima: odnosom neurovaskularnih snopova prema mišićima (mišić orijentir) i intermuskularnim prostorima, njihovim odnosom prema fasciji i sudjelovanjem potonjih u formiranju vaskularnih ovojnica. Ove vagine, kako je učio N.I. Pirogov, pridonose spontanom zaustavljanju krvarenja u slučaju oštećenja krvnih žila, sudjeluju u formiranju zidova aneurizme i načini su širenja gnojnog edema.

N. I. Pirogov je tvrdio da je moguće točno i brzo pronaći arteriju samo kada kirurg detaljno poznaje odnos neurovaskularne ovojnice s okolnim formacijama. Najveća zasluga N. I. Pirogova je što je prvi formulirao najvažnije zakone za izgradnju krvnih žila; ove zakonitosti do danas ostaju nenadmašan primjer preciznog znanja na ovom području i vodič za djelovanje kod podvezivanja krvnih žila.

Prvi i temeljni zakon kaže da su sve vaskularne ovojnice formirane fascijama mišića smještenih u blizini krvnih žila. Inače, stražnji zid mišićne ovojnice je u pravilu prednji zid ovojnice neurovaskularnog snopa koji prolazi u blizini ovog mišića. Drugi Pirogovljev zakon odnosi se na oblik vaskularne vagine. Ako rastežete zidove mišićnih ovojnica koje se odnose na krvne žile, tada će oblik arterijskih ovojnica biti prizmatičan (trokutastog promjera). Treći Pirogovljev zakon govori o odnosu vaskularnih ovojnica prema dubokim tkivima. Vrh prizmatične ovojnice obično je povezan izravno ili neizravno s obližnjom koštanom ili zglobnom čahurom.

Daljnji razvoj Pirogovljevog učenja o odnosu između krvnih žila i fascije bio je stav o strukturi kućišta fascijalno-mišićnog sustava udova. Svaki dio uda skup je fascijalnih ovojnica smještenih određenim redoslijedom oko jedne ili dvije kosti. Pirogovljeva teorija o strukturi udova od velike je važnosti pri proučavanju pitanja širenja gnojne infekcije, progresije modrica, hematoma itd. U praktičnoj kirurgiji ova se teorija odrazila u doktrini lokalne anestezije metodom puzajuće infiltracije, koju je razvio A.V. Vishnevsky. Korištenje ove metode na udovima naziva se slučajna anestezija. A. V. Vishnevsky razlikuje glavni slučaj i slučajeve drugog reda. Kao što kaže A. V. Vishnevsky, "kupka" za živce mora se stvoriti u fascijalnoj ovojnici, tada anestezija nastupa gotovo trenutno.

Pojam vlakana u anatomiji. Topografsko-anatomska klasifikacija staničnih prostora

Celuloza- rastresito fibrozno vezivno tkivo, ponekad s inkluzijama masnog tkiva, okolnih organa i pruža mogućnost određene promjene njihovog volumena, kao i popunjavanje praznina između mišića i fascijalnih ovojnica, žila, živaca i vagine, stvarajući mogućnost promjene njihov položaj.

Stanični prostori- prostori između raznih anatomskih tvorevina, koji sadrže rahla vlakna s većom ili manjom količinom masnog tkiva, u kojima mogu prolaziti krvne žile i živci. Stanični prostori proučavaju se pomoću rezova smrznutih leševa, kao i injekcijama radiokontaktnih otopina u te prostore, nakon čega slijedi radiografija i disekcija.

Prema topografsko-anatomskom principu razlikuju se sljedeći stanični prostori: subkutani, subfascijalni, interfascijalni, subserozni, interserozni, periostalni (koštano-fascijalni), perivaskularni (paravazalni), perineuralni (paraneuralni), periartikularni, periorganski ( paravisceralni).

Prostori potkožnog tkiva obavijaju cijelo tijelo tvoreći sloj između kože i površinske fascije. Potkožno tkivo sadrži kožne živce, površne vene, limfne čvorove i krvne žile. Dakle, vlakna su izvor hematoma. Vlakno potkožnog prostora ima različitu strukturu ovisno o području. Što je veći pritisak na određeno područje tijela, to su vezivnotkivne pregrade u vlaknu brojnije (slika 14). Dakle, potkožni hematomi u moždanom dijelu glave izgledaju kao "kvrga", a gnojni procesi na šaci šire se dublje. Žice koje dijele potkožno tkivo na stanice ograničavaju širenje gnojnih izljeva, hematoma ili otopina lijekova (anestetik za lokalnu infiltracijsku anesteziju) duž njega.

Subfascijalno vlaknasti prostori nalaze se ispod vlastite fascije koja okružuje mišićne skupine ili pojedine mišiće; U njihovom formiranju sudjeluju intermuskularne fascijalne pregrade i koštani periost. Subfascijalni prostori tkiva, zajedno s mišićima, sadrže krvne žile i živce zatvorene u vlastitim fascijalnim ovojnicama. U slučaju zatvorenih ozljeda, hematomi su ograničeni unutar granica subfascijalnih staničnih prostora. Kada su živčana debla komprimirana hematomima, može se razviti ishemijska kontraktura ekstremiteta. Prema metodi A.V. Vishnevsky, anestetik se ubrizgava u subfascijalne stanične prostore, koji ispunjavaju ovojnicu koja sadrži mišiće i periferne živce (anestezija ovojnice).

Riža. 14. Sagitalni i transverzalni presjek prsta.

Interfascijalni stanični prostori ograničeni su pločama na koje se vlastita fascija cijepa ili fascijalnim ovojnicama susjednih mišića. U međufascijalne tkivne prostore spadaju: suprasternalni interaponeurotski prostor, previsceralni prostor u vratu (između parijetalnog i visceralnog sloja intracervikalne fascije) (slika 15), interaponeurotsko masno tkivo u temporalnoj regiji itd.

Subserozni stanični prostori nalaze se ispod seroznih membrana koje prekrivaju stijenke prsnog koša i trbušne šupljine (parijetalni slojevi). Subserozni stanični prostori ispunjeni su rastresitim vezivnim tkivom s inkluzijama masnog tkiva, tvoreći slojeve različite debljine. Na primjer: ekstrapleuralni celularni prostori najizraženiji su na donjim granicama pleuralnih kostofreničnih sinusa. Preperitonealni stanični prostor je opsežniji u donjim dijelovima prednjeg trbušnog zida, što omogućuje ekstraperitonealni kirurški pristup zdjeličnim organima i retroperitonealnom prostoru (mokraćni mjehur, ureter, velike žile retroperitonealnog prostora).

Interserozni stanični prostori su zatvoreni između listova mezenterija i peritonealnih ligamenata i sadrže krvne žile, limfne žile, limfne čvorove i živčane pleksuse.

Periostalni Između kosti i mišića koji je pokrivaju nalaze se vlaknasti prostori, kroz njih prolaze živci i žile koje hrane kosti. Kod prijeloma kosti mogu se nakupljati hematomi u periostalnim celijama, a kod kompliciranog osteomijelitisa dolazi do nakupljanja gnoja.

Periartikularni vlaknasti prostori nalaze se između zglobnih čahura te mišića i tetiva koji okružuju zglob. Praktično je važan odnos ovih staničnih prostora s fascijalnim ovojnicama susjednih tetiva, osobito u blizini "slabih točaka" u zglobnim čahurama koje nisu prekrivene fibroznim slojevima. Gnojna curenja mogu probiti "slabe točke" kapsule i proširiti se duž fascijalnih ovojnica tetiva.

Periorgan(paravisceralni) stanični prostori ograničeni su stjenkama organa i visceralnom fascijom, formiranom od mezenhima koji okružuje organ. Volumen staničnih prostora koji se nalaze u blizini šupljih organa (mjehur, rektum) varira ovisno o stupnju ispunjenosti organa i sadrži krvne žile i živce. Stanični prostori oko organa duž krvnih žila komuniciraju s prostorima tjemenih stanica šupljina ili se izravno nastavljaju u njih.

Opća načela kirurškog liječenja gnojnih procesa s gledišta kirurške anatomije

Doktrina fascije i staničnih prostora važna je za razumijevanje dinamike širenja gnojnih procesa i opravdanje izbora racionalnih incizija za drenažu flegmone. Ovi se procesi razvijaju i šire u potkožnom i intermuskularnom tkivu, duž omotača neurovaskularnih snopova, duž fascijalnih i interfascijalnih praznina.

V.F. Voino-Yasenetsky je u svom jedinstvenom vodiču "Ogledi o gnojnoj kirurgiji" (1946.), na temelju analize ogromnog materijala, dao detaljno anatomsko i kirurško opravdanje simptoma gnojnih procesa, putova njihova širenja i metoda kirurškog liječenja. . Topografsko-anatomske osnove gnojno-septičke kirurgije su tim više opravdane jer se gnojne bolesti ili komplikacije opažaju u oko trećine ukupne kirurške populacije pacijenata i, možda, niti jedan liječnik ne može izbjeći susret s gnojnim bolestima.

Liječenje gnojnih bolesti temelji se na integriranom pristupu. Treba napomenuti da konzervativno (antibiotici) i kirurško liječenje gnojnih bolesti nisu niti konkurentne niti međusobno zamjenjive metode. Svaki od njih ima svoje područje djelovanja. Međutim, stoljećima poznato klasično pravilo "gdje je gnoj, tu je i rez", ni u kojem slučaju nije izgubilo svoju važnost u današnje vrijeme, a otvaranje gnojnog žarišta i široka drenaža glavna je kirurška tehnika.

Operacija počinje nakon temeljite anestezije. Površinski apscesi otvaraju se u lokalnoj anesteziji, a duboki flegmoni različitim vrstama anestezije. Često se koristi anestezija slučaja po A.V. Vishnevsky, gnojna žarišta na prstima (feloni) otvaraju se u lokalnoj provodnoj anesteziji prema Lukashevich-Oberstu.

Apscesi se obično otvaraju u području najveće fluktuacije, poštujući osnovno pravilo disekcije tkiva - očuvanje cjelovitosti glavnih neurovaskularnih snopova. U tom smislu, otvaranje apscesa provodi se, u pravilu, disekcijom tkiva duž i paralelno s osi ekstremiteta, uzimajući u obzir Langerove linije naprezanja. Prilikom izrade rezova vrši se evakuacija gnoja, uklanjanje gnojno-nekrotičnih žarišta i stvaranje uvjeta za odljev (drenažu), ograničavanje širenja procesa, uklanjanje gnojne intoksikacije i sekundarno zacjeljivanje rana.

Za duboke apscese (flegmone) kirurški pristup provodi se na temelju točnog i detaljnog poznavanja topografije ovog područja, uzimajući u obzir projekciju neurovaskularnog snopa. Rez se uvijek izvodi izvan linije projekcije neurovaskularnog snopa. Potrebno je izbjegavati rezove kroz područje zgloba (štedeći zglobove i njihov ligamentarni aparat), osim u slučajevima oštećenja samog zgloba. Duboke flegmone često se nalaze unutar jednog fascijalnog ležišta ili međumišićnog prostora, pa se apsces otvara na najbliži način, bez rezanja mišića, već s fokusom na međumišićne prostore. Disekcija kože, potkožnog tkiva i vlastite fascije izvodi se oštro, au dublje slojeve prodire se tupo, pincetom i stezaljkama.

Za bolji odljev tekućine iz rane, duljina reza treba biti dvostruko veća od dubine. Nakon pražnjenja gnojnog žarišta potrebna je revizija rane kako bi se otkrila i otvorila gnojna curenja, uz održavanje cjelovitosti pregrada vezivnog tkiva koje odvajaju gnojnu šupljinu od susjednih zdravih tkiva. Ako glavni rez za otvaranje gnojnog žarišta ne stvara učinkovit odljev gnojnog iscjetka, radi se dodatni rez (kontraotvor) u najnižem dijelu gnojne šupljine, uzimajući u obzir hidrostatski faktor (tečenje gnoja u smjeru gravitacije) ili na strani suprotnoj od glavnog reza. Kako bi se osigurala stalna drenaža iz gnojne rane, koriste se različite vrste drenaže.

NAČINI KAKO PRIVREMENO I KONAČNO ZAUSTAVITI KRVARENJE. OPERATIVNA KIRURGIJA KRVNIH ŽILA

Čak iu davna vremena ljudi su znali za životnu opasnost od krvarenja iz velikih krvnih žila. Odavno je poznata metoda samoubojstva otvaranjem krvne žile. Stoga prizor krvi koja teče iz rane uvijek ostavlja mnogo jači dojam na druge nego druge manifestacije bolesti, te je sasvim prirodno da je zaustavljanje krvarenja najčešća i najstarija terapijska tehnika za rane. Kirurg se stalno mora baviti krvnim žilama, budući da su komponente svake operacije: odvajanje tkiva, kontrola krvarenja i povezivanje tkiva. Kod mirnodopskih i ratnih ozljeda povezanih s oštećenjem krvnih žila ili parenhimskih organa dolazi do izražaja problem zaustavljanja krvarenja.

Glavni cilj ovog predavanja je osvijetliti probleme vezane uz tehniku ​​zaustavljanja krvarenja, prvenstveno kod oštećenja velikih arterija, što je posljedica velike učestalosti i težine stanja ranjenika u ovom slučaju. Slijedom toga, struktura krvnih žila, obrasci njihove distribucije u ljudskom tijelu, topografija i njihova projekcija na površinu tijela važno je pitanje potrebno pri pripremi liječnika.

Arterijska krvarenja čine veliku većinu slučajeva krvarenja. Oštećenje velikih arterija nosi opasnost od smrti i mogućnost nekroze distalnog dijela uda. Stoga se arterijsko krvarenje mora brzo i pouzdano zaustaviti. Za zaustavljanje arterijskog krvarenja koriste se različite metode, ali među njima nema univerzalne metode, svaka metoda ima svoje indikacije i, na ovaj ili onaj način, nedostatke. Međutim, liječnik mora znati indikacije za korištenje jedne ili druge metode zaustavljanja krvarenja i pouzdano svladati cijeli arsenal dostupnih sredstava. Sve metode možemo podijeliti u dvije skupine: metode privremenog i konačnog zaustavljanja krvarenja.

Naravno, kada je krvarenje iz velike arterije optimalno, optimalno je i njegovo konačno zaustavljanje (to se posebno odnosi na vaskularnu rekonstruktivnu kirurgiju), zahvaljujući čemu kirurzi vraćaju zdravlje, spašavaju udove, a često i živote desetaka tisuća ljudi. Međutim, ako se to pokaže nemogućim (primjerice, kod pružanja prve pomoći, kada nema odgovarajućih uvjeta), koriste se metode privremenog zaustavljanja krvarenja koje ne zahtijevaju posebne alate, a brze su i jednostavne. Nedostatak im je u samom nazivu pa se koriste kao hitna mjera prije konačnog zaustavljanja krvarenja.

Topografsko-anatomsko opravdanje metoda privremenog zaustavljanja krvarenja

Postoje sljedeće metode za privremeno zaustavljanje krvarenja: digitalni pritisak na arteriju, primjena hemostatskog steza, primjena zavoja koji pritiska itd.

Mogućnost zaustavljanja krvarenja pritiskom arterije na kost prstom određuju dva čimbenika: površinski položaj arterije (između prsta i arterije ne smiju biti jaki mišići) i položaj arterije neposredno iznad kosti. Kombinacija takvih topografsko-anatomskih obilježja ne nalazi se u svim područjima. Mjesta za mogući digitalni pritisak na arterije relativno je malo i ona moraju biti dobro poznata liječniku opće prakse (slika 16). U vratu se zajednička karotidna arterija može pritisnuti na karotidni tuberkulus na transverzalnom procesu VI vratnog kralješka.

U supraklavikularnoj jami, arterija subklavija može se pritisnuti na kvržicu prednjeg skalenskog mišića na prvom rebru. U aksilarnoj jami, aksilarna arterija može biti pritisnuta na glavu nadlaktične kosti. Brahijalna arterija pritišće humerus u srednjoj trećini. Femoralna arterija pritisnuta je ispod ingvinalnog ligamenta na gornju granu pubične kosti.

Riža. 16. Topografija mjesta digitalnog pritiska arterija.

Da biste pravilno izvršili digitalni pritisak na arteriju, morate poznavati topografsku anatomiju odgovarajućeg područja: položaj arterije, područje kosti na koje je pritisnuta, kao i osobitosti odnosa između mišića , fascija i neurovaskularni snopovi. To određuje ne samo točku pritiska na arteriju, koja se nalazi na raskrižju linije projekcije arterije s temeljnom kosti, već i vektor digitalnog pritiska, koji vam omogućuje pouzdano zaustavljanje krvarenja i izbjegavanje komplikacija.

Na primjer, točka digitalnog pritiska zajedničke karotidne arterije određena je sjecištem projekcijske linije arterije s karotidnim tuberkulom poprečnog procesa VI vratnog kralješka, što odgovara sredini prednjeg ruba karotidne arterije. sternokleidomastoidni mišić. Arterija se na ovom mjestu pritisne pritiskom prsta u smjeru od naprijed prema nazad, pri čemu se prvi prst nalazi na prednjoj površini vrata (na mjestu pritiska), a ostatak na leđima. Kada pritisnete arteriju, morate približiti prste jedan drugome u strogo sagitalnom smjeru. Ako vektor pritiska odstupi, zajednička karotidna arterija će skliznuti s transverzalnog procesa i pokušaji zaustavljanja krvarenja bit će neučinkoviti. Ako liječnik vrši pritisak u medijalnom smjeru, moguće je stisnuti dušnik, koji se nalazi medijalno od arterije, i umjesto zaustavljanja krvarenja izazvati asfiksiju.

Uzimajući u obzir topografske i anatomske značajke područja, pritisak prstima primjenjuje se i na druge arterije. Međutim, zaustavljanje krvarenja pritiskom na arteriju prstima ima nedostatke: metoda je primjenjiva samo kratko vrijeme, a primjenom ove metode teško je ili gotovo nemoguće transportirati žrtve. Stoga se pritisak prstima može koristiti samo kao hitna mjera, nakon čega se mora primijeniti druga metoda što je brže moguće, posebno se može koristiti podvez.

Suvremeni standardni podvez je elastična gumena traka s uređajem za zatezanje i pričvršćivanje u obliku gumba. U nedostatku standardnog zavoja, može se koristiti improvizirani (pojas, šal, ručnik itd.). Podvez u iskusnim rukama je spasonosan lijek, au nevještim rukama opasno je oružje koje može izazvati ozbiljne komplikacije.

Steznik se postavlja iznad (proksimalno) od rane, što je moguće bliže njoj. Posljednja okolnost je zbog činjenice da steznik gotovo u potpunosti isključuje mogućnost cirkulacije krvi ispod mjesta njegove primjene i stoga se primjenom stezanja bliže rani nastoji isključiti što manji dio ekstremiteta. što je moguće iz krvotoka.

Osim toga, uzimajući u obzir neke topografske i anatomske značajke, trebalo bi se smatrati najučinkovitijim primijeniti podvezu na one dijelove ekstremiteta gdje postoji samo jedna kost (rame, bedro). Oblik ovih dijelova ekstremiteta je blizak cilindričnom, što eliminira mogućnost klizanja stezaljke, a istovremeno ravnomjerna kompresija tkiva osigurava pouzdano zaustavljanje krvarenja.

Prednosti korištenja podveza su brzina i jednostavnost korištenja te mogućnost transporta žrtve. Međutim, značajan nedostatak je ograničeno vrijeme korištenja podveze (ne više od 2 sata), budući da se mogu pojaviti ozbiljne komplikacije: gangrena distalnog dijela ekstremiteta; paraliza mišića kao rezultat kompresije živca, osobito s podvezom koja se nanosi izravno na kožu bez mekog jastučića; šok od zavoja, koji se razvija nakon uklanjanja zavoja kao posljedica akutne intoksikacije tijela s metaboličkim proizvodima koji se nakupljaju u oštećenim i lišenim tkivima.

Metode za privremeno zaustavljanje krvarenja također uključuju primjenu čvrstog zavoja od gaze koji se nanosi na ranu pomoću pojedinačne vrećice za povijanje. Pritisni zavoj je najučinkovitiji kod krvarenja iz mekih tkiva koja u tankom sloju leže na kostima (oklop lubanje, područje koljena i zgloba lakta).

Nakon isporuke žrtve u ustanovu gdje može dobiti kvalificiranu i specijaliziranu kiruršku skrb, potrebno je potpuno zaustaviti krvarenje.

Metode za konačno zaustavljanje krvarenja. Operacije koje uklanjaju lumen krvnih žila

Metode za konačno zaustavljanje krvarenja uključuju mehaničke (podvezivanje krvne žile u rani i cijeloj rani, šivanje krvarećeg tkiva, šišanje); fizičke (elektro- i dijatermokoagulacija), biološke (hemostatske spužve, tamponada biološkim tkivima itd.); kemikalije (vodikov peroksid, itd.). Posebno mjesto među metodama konačnog zaustavljanja krvarenja zauzima vraćanje cjelovitosti oštećene glavne arterije vaskularnim šavom.

Sve kirurške intervencije na krvnim žilama dijele se u dvije skupine: operacije kojima se uklanja lumen krvnih žila i operacije kojima se vraća vaskularna prohodnost.

Za potpuno zaustavljanje krvarenja najčešće se koriste operacije koje uklanjaju lumen krvnih žila. Prije svega, riječ je o ligaturnim metodama zaustavljanja krvarenja, koje zahtijevaju primjenu manualne tehnike. Ako je poznata anatomska i funkcionalna dostatnost kolateralnog krvotoka, tada se na krajeve žila stavljaju ligature, odnosno podvezuju žile u rani. Iskustvo Velikog Domovinskog rata pokazalo je da se u velikoj većini slučajeva (54%) konačno zaustavljanje krvarenja može postići ligiranjem krajeva oštećenih arterija izravno u rani. Za pravilno izvođenje ove manipulacije potrebno je osigurati dobar pristup i pažljivo izolirati posudu od okolnog tkiva. Nakon identificiranja krajeva oštećene arterije, na nju se postavlja hemostatska stezaljka. U tom slučaju stezaljka se postavlja tako da njen kraj ostaje nastavak osi posude. Podvezivanje malih krvnih žila (u potkožnom tkivu, mišićima) često se provodi upijajućim materijalom, a za podvezivanje srednjih i velikih žila koriste se svilene ili sintetičke niti. U većini slučajeva, jedna ligatura se nanosi na kraj žile; kod zaustavljanja krvarenja iz velikih arterija mogu se primijeniti dvije ligature (distalna se dodatno zašije). Kriterij za ispravnu primjenu ligature je pulsiranje kraja arterije zajedno s ligaturom koja je na njega postavljena (slika 17).

Uz poštivanje navedenih tehničkih metoda i uvjeta, podvezivanje arterija u rani je relativno jednostavan i pouzdan način zaustavljanja krvarenja. Međutim, u nizu slučajeva nije moguće podvezati žilu u rani; da bi se potpuno zaustavilo krvarenje, potrebno je pribjeći podvezivanju arterije duž njezine duljine, tj. unutar zdravih tkiva iznad (proksimalnog) mjesta ozljede.

Indikacije za podvezivanje arterije preko:

Položaj arterije na teško dostupnim mjestima ili u topografsko-anatomskim područjima s posebno složenim odnosima među elementima, gdje krajevi žila nisu dostupni ili se mogu sakriti u otvorima kosti (arterije u glutealnoj regiji, skapularnoj regiji, duboko područje lica, itd.);

Krvarenje u gnojnoj rani, kada se ligatura može odbaciti i krvarenje se može nastaviti;

Krvarenje iz zgnječene rane, jer je vrlo teško, a ponekad i nemoguće, pronaći krajeve krvnih žila među uništenim tkivima;

Kao metoda prevencije krvarenja prije izvođenja nekih složenih operacija (preliminarno podvezivanje vanjske karotidne arterije tijekom resekcije čeljusti za maligni tumor, podvezivanje lingvalne arterije tijekom operacija na jeziku);

Tijekom amputacije ili dezartikulacije udova, kada je primjena podveze nemoguća ili kontraindicirana (anaerobna infekcija, obliterirajući endarteritis);

Neovladavanje tehnikom vaskularnih šavova (iako to može opravdati samo kirurg u zasebnoj lokalnoj bolnici, pa čak i djelomično, budući da je služba zračne hitne pomoći sada dobro razvijena).

Ligacija žile duž njezine duljine, u usporedbi s ligacijom žila u rani, koristi se mnogo rjeđe. Tijekom Velikog Domovinskog rata podvezivanje krvnih žila korišteno je samo u 7% slučajeva.

Za pravilnu ekspoziciju arterije u svrhu podvezivanja njezine duljine potrebno je izvršiti operativni pristup koji zahtijeva poznavanje projekcijskih linija arterije. Treba naglasiti da je za crtanje linije projekcije arterije poželjno koristiti najlakše prepoznatljive koštane izbočine koje se ne mogu pomicati kao vodič. Korištenje kontura mekog tkiva može dovesti do pogreške, jer se s edemom, razvojem hematoma ili aneurizme može promijeniti oblik ekstremiteta, kao i položaj mišića, a linija projekcije bit će netočna. Osim toga, da biste brzo pronašli arteriju kada je podvežete duž njezine duljine, morate poznavati topografsku anatomiju odgovarajućeg područja - odnos arterije s fascijom, mišićima, živcima i tetivama. Obično, kako bi se otkrila arterija, rez se izvodi strogo duž linije projekcije, režući tkivo sloj po sloj. Ova vrsta pristupa naziva se izravni pristup. Korištenje izravnog pristupa omogućuje vam pristup arteriji na najkraći mogući način, smanjujući kiruršku traumu i vrijeme operacije. Međutim, u nekim slučajevima korištenje izravnog pristupa može dovesti do komplikacija. Kako bi se izbjegle komplikacije, rez za otkrivanje nekih arterija napravljen je malo dalje od linije projekcije. Ovaj pristup se naziva kružni tok (indirektan). Neizravan pristup koristi se za izlaganje, na primjer, aksilarne arterije kako bi se izbjeglo oštećenje stijenke aksilarne vene i rezultirajuća zračna embolija. Brahijalna arterija u srednjoj trećini ramena, rezom prema van od linije projekcije, eksponira se kroz ovojnicu mišića biceps brachii, čime se naknadno sprječava zahvaćenost obližnjeg živca medijanusa u postoperativnom ožiljku. Dakle, iako uporaba kružnog pristupa komplicira operaciju, u isto vrijeme izbjegava moguće komplikacije.

Kirurška metoda zaustavljanja krvarenja podvezivanjem arterije duž njezine duljine uključuje izolaciju arterije od ovojnice neurovaskularnog snopa i njezino podvezivanje. Kako bi se izbjeglo oštećenje elemenata neurovaskularnog snopa, novokain se prvo ubrizgava u njegovu vaginu u svrhu "hidrauličke pripreme", a vagina se otvara žljebastom sondom. Prije nanošenja ligature, pomoću Deschampsove ligaturne igle, arterija se pažljivo izolira od okolnog vezivnog tkiva, nakon čega se žila podveže.

Treba imati na umu da podvezivanje velikih glavnih arterija ne samo da zaustavlja krvarenje, već i oštro smanjuje dotok krvi u periferne dijelove ekstremiteta. U nekim slučajevima vitalnost i funkcija perifernog dijela uda nije značajno narušena, u drugima se zbog ishemije razvija nekroza (gangrena) distalnog dijela uda. Štoviše, učestalost gangrene varira u vrlo širokim granicama ovisno o razini ligacije arterije i anatomskim uvjetima za razvoj kolateralne cirkulacije.

Pod pojmom kolateralna cirkulacija podrazumijeva se protok krvi u periferne dijelove uda kroz bočne ogranke i njihove anastomoze nakon zatvaranja lumena glavnog (glavnog) trupa. Ako se kolateralna cirkulacija provodi duž grana iste arterije, to su intrasistemske anastomoze, kada su slivovi različitih žila međusobno povezani (na primjer, vanjska i unutarnja karotidna arterija; brahijalna arterija s arterijama podlaktice, femoralnu arteriju s arterijama noge), anastomoze se nazivaju intersistemske (slika 18). Postoje i intraorganske anastomoze - veze između krvnih žila unutar organa (na primjer, između arterija susjednih režnjeva jetre) i izvanorganskih (na primjer, između grana vlastite jetrene arterije na porta hepatis, uključujući s arterijama jetre). trbuh).

Prestanak protoka krvi u glavnim autocestama tijekom podvezivanja posuda dovodi do restrukturiranja anastomoza i, sukladno tome, do razvoja kolateralne cirkulacije.

Prema V.A. Oppel postoje tri opcije za konzistenciju anastomoza:

– ako su anastomoze dovoljno široke da u potpunosti osiguraju perifernu opskrbu tkiva krvlju kada je poremećen protok krvi u glavnim prometnicama, tada se smatraju anatomski i funkcionalno dostatnima;

– kada anastomoze postoje, ali ligacija glavnih žila uzrokuje poremećaje cirkulacije, one su anatomski dovoljne, ali se smatraju funkcionalno nedostatnima; kolateralna cirkulacija ne osigurava prehranu perifernih dijelova, dolazi do ishemije, a zatim nekroze;

– ako su anastomoze slabo razvijene ili ih uopće nema, smatraju se anatomski i funkcionalno nedostatnima, u kojem slučaju cirkulacija premosnice postaje nemoguća.

Riža. 18. A – Arterijska mreža zgloba lakta (dijagram). 1 – brahijalna arterija; 2 – radijalna kolateralna arterija; 3 – srednja kolateralna arterija; 4 – radijalna rekurentna arterija; 5 – međukoštana rekurentna arterija; 6 – zajednička međukoštana arterija; 7 – radijalna arterija; 8 – ulnarna arterija; 9 – ulnarna povratna arterija; 10 – prednja grana; 11 – stražnja grana; 12 – donja kolateralna ulnarna arterija; 13 – gornja kolateralna ulnarna arterija; 14 – duboka arterija ramena. B – Intersistemska anastomoza u širokom ligamentu maternice (dijagram). 1 – maternica; 2 – tubarna grana materničke arterije; 3 – ovarijalna grana arterije maternice; 4 – zajednička ilijačna arterija; 5 – jajovod; 6 – arterija jajnika; 7 – jajnik; 8 – unutarnja ilijačna arterija; 9 – arterija maternice; 10 – vaginalna grana arterije maternice.

U tom pogledu posebnu važnost dobivaju tzv. novonastali kolaterali. Stvaranje takvih kolaterala nastaje zbog transformacije malih, normalno nefunkcionalnih mišićnih vaskularnih ogranaka (vasa vasorum, vasa nervorum). Stoga, uz funkcionalnu insuficijenciju već postojećih anastomoza, nastala ishemija distalnog uda može se postupno nadoknaditi novoformiranim kolateralnim žilama.

Prije svega, pri odabiru mjesta ligature moraju se uzeti u obzir anatomske značajke već postojećih anastomoza. Potrebno je što je više moguće poštedjeti postojeće velike bočne grane i primijeniti ligaturu na udove što je moguće distalnije od razine njihovog ishodišta od glavnog trupa (na primjer, distalno od ishodišta duboke arterije ramena). , bedro, itd.).

Dakle, metoda konačnog zaustavljanja krvarenja ligaturama u rani i cijeloj rani, iako relativno jednostavna i dosta pouzdana, ima i značajne nedostatke. Prije svega, to se odnosi na podvezivanje arterije duž njezine duljine. Glavni nedostaci podvezivanja arterija uključuju: mogućnost razvoja gangrene ekstremiteta u neposrednom razdoblju nakon operacije; dugoročna pojava, uz očuvanje vitalnosti ekstremiteta, takozvane "bolesti podvezanih krvnih žila", koja se očituje brzim zamaranjem ekstremiteta, periodičnom boli, atrofijom mišića, zbog nedovoljne opskrbe tkiva krvlju .

Metode za konačno zaustavljanje krvarenja s uklanjanjem lumena žile također uključuju dijatermokoagulaciju i klipiranje žila.

Dijatermokoagulacija se koristi za zaustavljanje krvarenja iz malih žila tijekom kirurških operacija, za što se, uhvativši se krajevima hemostatske stezaljke ili pincete, krvna žila koagulira dodirivanjem aktivne elektrode.

Klipiranje žila je metoda konačnog zaustavljanja krvarenja primjenom minijaturnih metalnih stezaljki (od srebra, tantala ili posebnih legura) na žile (slika 19).

Riža. 19. Rezanje cerebralnih žila.

Rezanje žila naširoko se koristi u neurokirurgiji, budući da ligacija žila u tkivu mozga, posebno onih duboko smještenih, predstavlja značajne poteškoće. Radi lakšeg korištenja, kopče se ubacuju u "magazin" i postavljaju na posudu pomoću posebnih držača kopči. Sila opruge u kopčama dizajnirana je na takav način da potpuno blokira lumen krvne žile bez oštećenja njezine stijenke.

Operacije koje vraćaju vaskularnu prohodnost. Osnovni principi tehnike vaskularne suture

Ideal kirurške intervencije za oštećenje velikih krvnih žila trebala bi biti operacija koja obnavlja poremećeni protok krvi pomoću posebnih šavova. Glavni problem u ovom dijelu kirurgije bio je i ostao problem vaskularne suture. Stoga je razina kvalifikacije modernog kirurga izravno ovisna o majstorstvu tehnike vaskularnog šava.

Povijest šivanja krvnih žila započela je 1759. godine, kada je engleski kirurg Hallwell prvi put zašio brahijalnu arteriju koju je slučajno oštetio tijekom operacije. Međutim, sve do početka 20. stoljeća problem je ostao neriješen. Tek 1904. godine Carrel je razvio tehniku ​​vaskularnog šava, ali je njena široka praktična primjena započela tek 30-40-ih godina, kada su otkriveni antikoagulansi.

Tijekom Velikog Domovinskog rata operacija izbora za vaskularne rane ostala je podvezivanje žile u rani ili cijeloj rani, a samo u 1,4-2,6% slučajeva korišten je vaskularni šav. Korištenje vaskularnog konca u vojnoj situaciji otežano je, s jedne strane, prisutnošću infekcije rane i velikim protokom ranjenika, as druge strane nedostatkom odgovarajućih uvjeta za izvođenje relativno složene operacije. (vrijeme za pružanje pomoći, visokokvalificirani kirurzi, posebni instrumenti i materijal za šivanje). Pritom je razumljiva želja vojnih kirurga (osobito u suvremenom razdoblju tijekom lokalnih sukoba) da sačuvaju udove žrtava, barem do prijema ranjenika u specijaliziranu bolnicu.

Za vraćanje protoka krvi u relativno kratkom vremenskom razdoblju koristi se metoda privremene protetike. Koristi se za rane femoralne, poplitealne ili druge velike glavne arterije (najmanje 6 mm). Privremena protetika izvodi se pomoću plastične cijevi (polivinilklorid, silikon, polietilen itd.) ili posebne kanile u obliku slova T. Plastična cijev isprana otopinom heparina umetne se u distalni i proksimalni kraj oštećene arterije, pričvrstivši je podvezom. Žrtva s privremenom protezom može se prevesti u medicinsku ustanovu kako bi mu se pružila specijalizirana medicinska njega. Privremena proteza omogućuje vam vraćanje i neko vrijeme (ne više od 72 sata) održavanje protoka krvi u udu, međutim, postoji mogućnost oštećenja intime kada se proteza umetne u lumen krvne žile i njegova kasnija tromboza. Međutim, metoda privremene protetike omogućuje očuvanje vitalnosti uda do isporuke ranjenika u specijaliziranu ustanovu, gdje se pomoću vaskularnog šava može uspostaviti kontinuitet žile.

Kirurgija vaskularnih šavova golem je napredak u kirurškoj tehnologiji. Ako procjenjujemo sve operacije s fiziološkog gledišta, onda operacije s primjenom vaskularnog konca u rekonstruktivnoj kirurgiji zauzimaju jedno od prvih mjesta. Operacija koja vraća integritet krvnog suda, a time i normalnu cirkulaciju krvi i prehranu organa (udova), idealna je s fiziološke točke gledišta.

Indikacije za korištenje vaskularnog konca u hitnoj kirurgiji trenutno se smatraju: oštećenje velikih glavnih arterija (karotidne, subklavijske, aksilarne, femoralne, poplitealne); nekompenzirana ishemija ekstremiteta, koja se očituje nedostatkom adekvatnih pokreta i gubitkom osjetljivosti, s oštećenjem manjih arterija (na ramenu, podlaktici, potkoljenici); avulzije udova s ​​mogućnošću replantacije.

Kontraindikacije za primjenu vaskularnog šava za vaskularne ozljede su gnojenje u rani, opsežni defekti u oštećenoj arteriji. Osim toga, ozljede jedne od uparenih arterija ekstremiteta (arterija podlaktice, potkoljenice) ne smatraju se indikacijama za primjenu vaskularnog šava, uzimajući u obzir relativnu dostatnost anastomoza.

S obzirom na to da uz značajnu napetost na rubovima zašivene arterije, šavovi počinju prorezati, dijastaza između razdvojenih krajeva arterije ne veća od 3-4 cm smatra se prihvatljivom. Napetost šavne linije između krajeva arterije može se smanjiti na dva načina: mobilizacijom krajeva arterije preko 8-10 cm, kao i savijanjem uda u najbližim zglobovima i imobilizacijom u zadanom položaju. .

Vaskularni šav oko opsega, koji se primjenjuje kada je krug potpuno puknut ili slomljen za više od 1/3 svoje duljine, naziva se cirkularnim.

Vaskularni šav postavljen na rubove rane krvnog suda koji ne prelazi 1/3 opsega naziva se lateralni šav.

Trenutno je poznato više od 90 različitih metoda primjene vaskularnog konca. U osnovi, sve metode nanošenja vaskularnog konca dijele se u dvije skupine: ručne i mehaničke.

Postoje zahtjevi za primjenu vaskularnog šava, to su nepropusnost, nedostatak suženja, minimalna trauma, prevencija stvaranja tromba, tehnička dostupnost.

Za uspješno izvođenje vaskularnog šava potrebno je poštivati ​​određena pravila i uvjete:

– širok pristup mjestu oštećene posude;

– očuvanje opskrbe krvlju i inervacije zašivene posude;

– pažljivo, nježno rukovanje stijenkom žile (primjeniti samo posebne mekane vaskularne stezaljke i staviti meku gumu na krajeve instrumenta);

– ekonomična ekscizija (“osvježavanje”) krajeva oštećene žile (izrezuju se samo zgnječeni krajevi žile);

– ne smije se dopustiti da se rana i stijenka žile osuše;

– kako bi se spriječilo stvaranje tromba, krajevi žila se prilikom šivanja malo izvrnu prema van tako da intima bude u kontaktu s intimom (višak adventicije se izrezuje);

– šavni materijal ne smije uzrokovati taloženje oblikovanih elemenata i zgrušavanje krvi (koriste se supramid, poliamid, sutralen i dr.);

– prije zatezanja šavova, potrebno je ukloniti krvne ugruške iz lumena posude i isprati otopinom heparina;

– kako bi se spriječilo sužavanje žile, potrebno je nanijeti šavove, odstupajući od ruba ne više od 1 mm;

– atraumatskom iglom s vrlo tankim koncem postiže se potpuna nepropusnost duž linije kontakta rubova zida i na mjestima gdje prolazi šavni materijal (šavovi se izvode na udaljenosti od 1 mm jedan od drugog).

Princip mehaničkog šava je da se krajevi posude provlače kroz posebne čahure, čiji unutarnji promjer odgovara vanjskom promjeru posude. Zatim se krajevi posude okreću (razvijaju) na tim čahurama. Krajevi posude se spajaju, a pritiskom na polugu aparata metalnim štipaljkama spajaju se rašireni dijelovi posude, slično kao što se spajaju listovi školske bilježnice. Nakon toga preostaje samo osloboditi posudu od stezaljki i čahura.

Primjena mehaničkog vaskularnog konca osigurava dobro pristajanje intime uz intimu, dobro brtvljenje linije šava, kao i brzo šivanje žile. Međutim, uređaj za šivanje žila može djelovati samo na dovoljno elastične žile (aterosklerotične promjene na zidu krvnih žila otežavaju upotrebu), a rad uređaja zahtijeva relativno veliki kirurški pristup i eksponiranje žile u značajnom opsegu.

U slučaju opsežne traume i velike dijastaze između proksimalnog i distalnog kraja žile, koristi se plastična kirurgija. Angioplastika je restauracija krvne žile zamjenom njenog defekta vaskularnim graftom. Inače, 1912. godine Alexis Carrel dobio je Nobelovu nagradu za razvoj plastične kirurgije bočnih vaskularnih defekata. Najčešće pribjegavaju autoplastici, tj. zamjena vaskularnog defekta vlastitom venom ili vlastitom arterijom. Autoplastika velikog arterijskog defekta može se izvesti na štetu manje važnih arterija (npr. za defekt femoralne arterije koristi se segment duboke femoralne arterije). Kod arterijskog presađivanja, autovenski se presaci moraju okrenuti tako da venski zalisci ne ometaju protok krvi. Autoarterijski graftovi često se koriste u mikrokirurgiji za replantaciju prstiju. Prednost korištenja arterija uzetih iz vlastitih palmarnih neoštećenih prstiju je približna podudarnost promjera i debljine stijenki krvnih žila.

Međutim, u velikim arterijama gdje je krvni tlak visok, bolje je koristiti sintetski materijal, tj. vaskularna protetika. Vaskularna zamjena je operacija kojom se kružni defekt krvne žile nadomjesti vaskularnom protezom (slika 21).

Riža. 21. Protetika krvnih žila.

Ova operacija uključuje zamjenu zahvaćenog područja arterije umjetnom plastičnom, tkanom ili pletenom posudom odgovarajućeg oblika i promjera. Korištene sintetičke (teflon ili dacron) zamjene karakteriziraju dobra fizikalna i biološka svojstva, kao i čvrstoća. Kod sintetičke, po mogućnosti valovite proteze, poroznost stijenke treba osigurati urastanje vezivnog tkiva u nju. Prevelike pore dovode do krvarenja kroz njih, a premale onemogućuju srastanje proteze s vezivnim tkivom. Tkanina proteze mora osigurati njezinu elastičnost, au isto vrijeme imati određenu krutost, budući da proteza funkcionira i kada je ud savijen. Vaskularne proteze danas imaju široku primjenu, jer je takvom protezom moguće nadomjestiti cijeli kompleks krvnih žila (npr. kod Takayashijevog sindroma - obliteracija ogranaka luka aorte ili Lericheova sindroma - okluzija bifruktacije trbušne aorte). ).

U arsenalu kirurga, osim metoda plastične zamjene krvnih žila pomoću transplantata i sintetskih proteza, postoje metode stvaranja premosnica, tzv. Premosnica žile je operacija kojom se formira premosnica kada je dio veće žile odsječen iz cirkulacije. U ovom slučaju, šant zaobilazi zahvaćeno područje posude, ostajući netaknut na svom mjestu. Uz pomoć šanta otvara se novi krvotok koji ne odgovara prethodnom anatomskom krvotoku, ali je s hemodinamskog i funkcionalnog gledišta sasvim prihvatljiv (npr. koronarna premosnica).

Jedna od najmodernijih metoda vraćanja vaskularne prohodnosti je stentiranje. Mala čelična cijev sastavljena od žičanih stanica, koja se naziva stent, postavlja se u zahvaćeno područje arterije. Stent pričvršćen na balon kateter umetne se u arteriju, zatim se balon napuhne, stent se proširi i čvrsto pritisne u arterijsku stijenku. Pomoću rendgenske snimke liječnik može provjeriti je li stent pravilno postavljen. Stent ostaje trajno u žili, držeći arteriju otvorenom (Slika 22).

Riža. 22. Stentiranje plovila.

Dakle, problem zaustavljanja krvarenja iz velikih arterija je relevantan. Zaustavljanje krvarenja ligaturama je relativno jednostavna i učinkovita metoda, koja, međutim, ima značajan nedostatak - poremećenu cirkulaciju u perifernom dijelu uda. Više obećava zaustavljanje krvarenja uspostavljanjem kontinuiteta žile i protoka krvi. Međutim, ova metoda, koja se temelji na šavu žile, zahtijeva visoko kvalificirane kirurge, besprijekorno vladanje kirurškim instrumentima, kao i razvoj novih instrumenata, uređaja i materijala za šivanje temeljenih na suvremenim tehnologijama.

KIRURŠKI ZAHVATI KOD OŠTEĆENJA PERIFERNIH ŽIVCA. NAČELA OPERATIVNE TEHNIKE TETIVA

Oštećenje živčanih debla udova jedan je od najčešćih uzroka teških poremećaja mišićno-koštanog sustava, što dovodi do trajnog oštećenja funkcije udova. Do danas izjava izvanrednog ruskog kirurga N.I. nije izgubila na važnosti. Pirogov: “Tko se bavi oštećenjima živčanih stabala, zna kako se sporo i slabo obnavljaju njihove funkcije i kako često ranjenici od oštećenja jednog živčanog stabla ostaju bogalji i mučenici cijeli život.” Učestalost oštećenja živaca ekstremiteta značajno raste tijekom rata i ima tendenciju porasta. U suvremenim sukobima učestalost oštećenja perifernih živaca je 12-14%, što je povezano sa stvaranjem novih oružanih sustava značajne eksplozivne snage. Treba naglasiti da su živci gornjih ekstremiteta 1,5 puta češće zahvaćeni nego živci donjih ekstremiteta. Izolirane ozljede živaca su relativno rijetke, u pravilu su praćene destrukcijom mekog tkiva, prijelomima kostiju i oštećenjem krvnih žila.

Kirurgija perifernog živčanog sustava vrlo je složena grana neurokirurgije, jer je liječenje oštećenja perifernih živaca, osobito ako su te ozljede popraćene kršenjem anatomskog integriteta trupa, vrlo težak zadatak. Ova složenost je posljedica osebujnih anatomskih i fizioloških karakteristika perifernih živaca, kao i činjenice da se regeneracija živaca odvija prema određenim zakonima koji se razlikuju od zakona obnove drugih tkiva ljudskog tijela.

Anatomske i funkcionalne karakteristike

periferni živci

Periferni živac sastoji se od živčanih vlakana (mijeliniziranih i nemijeliniziranih) različitih promjera. Sva živčana stabla udova su mješovita i sadrže procese motoričkih, osjetnih i vegetativnih stanica. Međutim, kvantitativni omjeri živčanih vlakana funkcionalno različitih stanica nisu isti, što nam omogućuje da govorimo o pretežno motornim, senzornim i trofičkim živcima.

NIKOLAJ IVANOVIČ PIROGOV

Ime N. Pirogova zauzima jedno od prvih mjesta među svjetlima napredne medicinske znanosti 19. stoljeća. Pirogovljev genij pokazao se na više područja. Proučavajući Pirogovljevo znanstveno stvaralaštvo, neizbježno dolazimo do zaključka da ga ne možemo zamisliti samo kao kliničara, ili samo kao eksperimentatora, ili samo kao topografskog anatoma. Ovi aspekti stvaralaštva Nikolaja Ivanoviča bili su toliko isprepleteni da u svim njegovim aktivnostima, u svakom njegovom radu, vidimo višestruko briljantnog ruskog liječnika 19. stoljeća, utemeljitelja eksperimentalne kirurgije, tvorca topografske i kirurške anatomije, utemeljitelja vojnopoljske kirurgije, čiji su radovi i ideje utjecali i imaju veliki utjecaj na razvoj ruske i svjetske medicinske znanosti.

Izvor Pirogovljeve znanstvene kreativnosti nedvojbeno su bila brojna klinička opažanja, čija je akumulacija započela u kirurškom odjelu klinike Dorpat. Nakon što je bio na čelu kirurške klinike u Dorpatu, Pirogov je pokazao izvanredne pedagoške kvalitete. Već u “Ljetopisu kirurškog odjela Klinike u Dorpatu”, objavljenom 1837., ovom prvom izvješću o svojim praktičnim aktivnostima, napisao je da je po stupanju na odjel smatrao pravilom ne skrivati ​​ništa od svojih studenata i uvijek otvoreno priznati greške koje je napravio, u vezi s tim da li se dijagnosticiraju ili liječe. Mnogo kasnije, 1854., u izvješću o operacijama koje je izvršio od rujna 1852. do rujna 1853., Pirogov je u Vojnomedicinskom časopisu napisao o dorpatskom razdoblju svog profesorskog djelovanja: „Sva moja zasluga sastojala se u tome što sam savjesno ispričao sve svoje pogreške, ne skrivajući niti jednu grešku, niti jedan neuspjeh, koji sam pripisao svom neiskustvu i neznanju.”

Talentirano napisan "Ljetopis kirurškog odjela klinike Dorpat", objavljen u dva izdanja (1837. i 1839.), odražava Pirogovljeva vrlo raznolika klinička opažanja. Zatim, od vremena kada se preselio u Sankt Peterburg i preuzeo mjesto profesora na Medicinsko-kirurškoj akademiji, Pirogovljeva kirurška djelatnost poprimila je golem opseg, budući da je bio i savjetnik niza gradskih bolnica, koje su imale više od tisuća kreveta.

Sredinom prošlog stoljeća medicinska znanost obogaćena je velikim otkrićem koje je poslužilo kao snažan poticaj za razvoj kirurgije. Riječ je o uvođenju opće i lokalne anestezije u kirurgiju. U uvođenju anestezije eterom i kloroformom u praksu Nikolaj Ivanovič Pirogov odigrao je vrlo značajnu ulogu.

Pokusi s eteričnom anestezijom koje je Pirogov proveo na životinjama, kao i promatranja na zdravim i bolesnim ljudima i na sebi, omogućili su mu da izrazi svoje mišljenje „o praktičnim prednostima... eteričnih para kao sredstva za uklanjanje boli tijekom kirurških operacija. .” Pirogov je prvi razvio metodu anestezije eteričnim uljem kroz rektum i prvi ju je primijenio u praksi. Osmislio je masku za inhalacionu anesteziju i uređaj za davanje anestetika kroz rektum. Konačno, Pirogov je prvi upotrijebio anesteziju na bojnom polju.

Drugo značajno otkriće u biologiji i medicini, koje je izazvalo revoluciju u liječenju kirurških bolesti i osiguralo procvat kirurške znanosti, bilo je uvođenje antisepse i asepse. Čast uvođenja antiseptičke metode obično se pripisuje Listeru. Ali davno prije Listera, Pirogov je pripisao glavnu ulogu "mijazmi" u razvoju teških komplikacija tijekom ozljede. Pirogov je bio dalekovidniji od Listera i shvatio je da ne samo da zrak sadrži uzročnike opsežnog gnojenja, već i svi predmeti koji dolaze u dodir s površinama rane su prepuni ove opasnosti. Dok je još bio vrlo mlad znanstvenik, Pirogov je u svojoj doktorskoj disertaciji posvećenoj pitanju mogućnosti podvezivanja trbušne aorte oštro protestirao protiv ostavljanja raznih instrumenata, naprava i drugih stranih tijela u dubokim tkivima mnogih kirurga toga doba. vrijeme (30-ih godina prošlog stoljeća) (na primjer, ligature s trakom platna) za zaustavljanje krvarenja ili isključivanje žile za uklanjanje aneurizme. Pirogov je polazio od uvjerenja da strana tijela uzrokuju teški gnojni proces, neizbježno povezan s opasnošću od sekundarnog krvarenja.

Kreativno istražujući problematiku antiseptičkih otopina koje su najnježnije prema tkivu, Pirogov je odabrao otopinu srebrnog nitrata i pokazao njezino vrlo blagotvorno djelovanje na zacjeljivanje rana.

U liječenju rana Pirogov je veliku važnost pridavao metodi mirovanja. Pridržavao se pravila da “što manje smeta ranu zavojima”. Međutim, još veću ulogu odigrao je fiksni gips koji je predložio Pirogov, što je izazvalo revoluciju u liječenju prostrijelnih i drugih prijeloma. Pirogov je postigao veliko umijeće u nanošenju gipsa, neprestano ga usavršavajući i pretvarajući ga u fenestrirani kod kompliciranih prijeloma. Zahvaljujući uvođenju gipsa u praksu vojne kirurgije, Pirogov je suzio indikacije za amputaciju, ostavljajući je za one slučajeve "kada su ozlijeđene glavna arterija i glavna vena, slomljena kost ili ozlijeđena arterija i kost je smrskana«. Velikom Pirogovljevom zaslugom treba smatrati njegovo "spasonosno liječenje" rana, u kojem je amputacija ustupila mjesto resekciji i fiksnom gipsu.

O Pirogovljevom visokom talentu liječnika, koji je imao široke vidike, bogato iskustvo i znanje, pričale su se ne samo među pacijentima, već i među liječnicima. Često su ga pozivali na konzultacije u složenim slučajevima bolesti, kada je bilo izuzetno teško postaviti ispravnu dijagnozu i propisati liječenje.

Jednog dana Pirogov, koji je bio s liječnicima pripravnicima u njemačkom gradu Heidelbergu, pozvan je kod talijanskog nacionalnog heroja Giuseppea Garibaldija, koji je zadobio prostrijelnu ranu desne potkoljenice u bitci kod planine Aspromonte u kolovozu 1862. godine. Ovo je bilo deseto ranjavanje po redu, možda i najteže i najopasnije u njegovom životu.

Nezacjeljujuća rana na nozi mučila je Garibaldija. Dva mjeseca promatrali su ga i liječili poznati liječnici u Italiji, Francuskoj i Engleskoj, ali bezuspješno. Liječnici su pokušavali utvrditi postoji li metak u tkivima potkoljenice ili ne. Izvršili su bolne preglede rane - prstom i metalnom sondom. Uostalom, X-zrake još nisu bile otkrivene. Garibaldijevo zdravstveno stanje se svakim danom pogoršavalo, a dijagnoza nije bila jasna. Postavilo se pitanje o amputaciji noge.

Zbog naglog pogoršanja stanja pacijenta, talijanski liječnici preporučili su pozivanje N. I. Pirogova na konzultacije, koji je odmah dao svoj pristanak.

Po dolasku u Italiju, Nikolaj Ivanovič je dva puta konzultirao pacijenta, koristeći svoju metodu istraživanja. Pregledao je Garibaldija, ne gubeći iz vida ni jedan detalj koji je karakterizirao tijek bolesti. Za razliku od svojih zapadnih kolega, Pirogov nije pregledao ranu sondom ili prstom, već se ograničio na pažljiv pregled područja rane i susjednih dijelova noge.

Bilježeći rezultate svojih promatranja, Pirogov je u svom dnevniku zabilježio da je "metak u kosti i da leži bliže vanjskom kondilu". Sljedeće su bile preporuke:

“Savjetovao sam da se ne žuri s vađenjem metka, da se pričeka dok se ne pojave drugi fenomeni, koje sam identificirao u posebnim uputama za Garibaldija... Da je ranije dijagnosticiran i da je metak izvađen, onda bi vjerojatno morao biti bez njega. nogu... metak, koji je sjedio blizu vanjskog gležnja, zatim se približio rupi koja se nalazi blizu unutarnjeg kondila.”

Doista, kao što je Pirogov predvidio, metak je lako uklonjen nakon nekog vremena, bez nasilja.

Vjerujući u njegov oporavak, Giuseppe Garibaldi poslao je Nikolaju Ivanoviču toplo pismo puno zahvalnosti:

“Dragi moj doktore Pirogov, moja rana je skoro zacijeljena. Osjećam potrebu da vam se zahvalim na srdačnoj brizi koju ste mi iskazali i vještom tretmanu koji ste mi pružili. Smatrajte me, moj dragi doktore, svojim odanim G. Garibaldijem.”

Pirogovljevo putovanje u Italiju kod revolucionarnog generala Garibaldija, i što je najvažnije, pružanje učinkovite pomoći njemu u liječenju, naišlo je na oduševljenje ruske javnosti i ujedno izazvalo nezadovoljstvo Aleksandra II., koji, međutim, nije usuditi se odmah osuditi znanstvenikov čin. Ali kasnije je to učinio... Godine 1866., časni kirurg je uklonjen iz vodstva obuke mladih znanstvenika u Rusiji.

Pirogov nije bio samo vješt kirurg, već i liječnik opće prakse bez premca. Jednog dana pozvan je u jednu od bolnica u Frateshtiju, gdje se nakupio veliki broj - 11-12 tisuća - ranjenika. Među tom ogromnom masom ljudi liječnici su posumnjali na kugu kod nekoliko pacijenata. Stigavši ​​u bolnicu, Pirogov je, nakon pregleda ranjenika, prešao na odjele gdje su bili pacijenti za koje se sumnjalo da imaju kugu. Student medicine M. Zenets, koji je bio prisutan na rundi, kasnije se prisjetio: “Nikolaj Ivanovič se odmah pretvorio iz kirurga u terapeuta. Počeo je te bolesnike potanko tapkati i slušati, pomno ispitivati ​​temperaturne krivulje i tako dalje, a na kraju je održao predavanje o kavkaskoj, krimskoj i dunavskoj groznici (malariji), koje ponekad tako snažno podsjećaju na kugu.” Pirogov je jednom promatrao slične pacijente u Sevastopolju i liječio ih velikim dozama kinina.

Pirogov je tvorac osteoplastične metode amputacije. Poznata Pirogovljeva osteoplastična amputacija stopala, predložena prije gotovo sto godina, odigrala je izuzetnu ulogu u razvoju doktrine amputacije. Dana 19. rujna 1853. preko Pirogovljeva pomoćnika, prosektora Schultza, ova je operacija objavljena na sastanku Pariške akademije znanosti i naznačeno je da je izvedena s potpunim uspjehom kod nekoliko pacijenata. Operacija Pirogova poslužila je kao poticaj za razvoj niza novih osteoplastičnih amputacija u našoj zemlji i inozemstvu. Pirogovljeva briljantna ideja, čija praktična provedba doprinosi stvaranju savršenog potpornog batrljka, dalje je razvijena tijekom Velikog Domovinskog rata, kada su sovjetski kirurzi dali niz vrijednih prijedloga vezanih za liječenje batrljaka različitih dijelova ekstremiteta.

Svaki svoj prijedlog Pirogov je nastojao potkrijepiti bilo brojnim i ustrajnim studijama na leševima kada se radilo o, primjerice, brzom pristupu arteriji, bilo jednako brojnim pokusima na životinjama. Tek nakon tako dubokog i temeljitog proučavanja ovog ili onog pitanja, Pirogov je odlučio uvesti svoje nove prijedloge u kiruršku praksu, a ponekad je, osim toga, mnogim svojim studentima povjeravao dodatnu razradu pojedinih detalja vezanih uz te prijedloge. Jedna od malo poznatih činjenica ilustrira neobičnu Pirogovljevu upornost u razvijanju brzog pristupa zajedničkoj i vanjskoj ilijačnoj arteriji. U “Annals of the Dorpat Clinic” Pirogov piše da je nekoliko stotina puta testirao metodu pristupa vanjskoj ilijačnoj arteriji na leševima. To se upravo objašnjava činjenicom da je on, s najvećom pažnjom, razvio metodu za izbjegavanje oštećenja peritoneuma tijekom takve operacije.

Radeći na izradi atlasa rezova smrznutih leševa, priprema posebne rezove u smjerovima koje je predložio za otkrivanje vanjske i zajedničke ilijačne arterije. U Pirogovljevom atlasu nalazimo sedam crteža koji se odnose upravo na te rezove i jasno pokazuju prednosti Pirogovljeve operacije. Tako je, na temelju potreba prakse, N. I. Pirogov razvio svoj ekstraperitonealni pristup ilijačnim arterijama, što je nenadmašan primjer briljantne znanstvene kreativnosti u doktrini vaskularne ligacije.

Još jedan primjer Pirogovljeve iznimne upornosti u znanstvenom istraživanju su njegovi brojni rezovi muške zdjelice, koji su trebali razjasniti kiruršku anatomiju prostate. Činjenica je da je jedna od najčešćih operacija u prošlom stoljeću bila rezanje kamenca (vađenje kamenca iz mjehura). Ova operacija je rađena uglavnom perinealnom metodom zbog straha od oštećenja peritoneuma tijekom suprapubične sekcije. Brojne metode rezanja perineuma često su rezultirale teškim komplikacijama, jer je prilikom disekcije prostatičnog dijela uretre i vađenja kamenca iz mokraćnog mjehura oštećena cijela debljina žlijezde ili njezino dno u nekom smjeru. To je dovelo do stvaranja urinarnih curenja u tkivu koje okružuje prostatu, s naknadnim razvojem upalnog procesa. Pirogov je na razne načine kamenovao brojne leševe, zatim ih zamrzavao i rezao u raznim smjerovima. U njegovoj Anatome Topographica nalazimo 30 crteža koji se odnose na ovu vrstu rezanja. Ovi crteži uvjerljivo otkrivaju prirodu ozljeda uzrokovanih alatima korištenim pri rezanju kamena. Pirogov je na temelju detaljnog proučavanja kirurške anatomije prostate predložio vlastitu metodu rezanja kamena i vlastiti instrument - litotom - za ovu operaciju.

Pirogovljeva izvanredna djela su “Anatomia chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff” s atlasom (1837.), “Cjeloviti tečaj primijenjene anatomije ljudskog tijela, s crtežima. Deskriptivno-fiziološka i kirurška anatomija" (izašlo samo nekoliko brojeva, 1843.-1845.) i "Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff" (1851. -1859.) - donijeli su autoru svjetsku slavu, a Akademija znanosti u Petersburgu dodijelila je Pirogovu nagradu Demidov za svakog od njih. U prvom od tih radova (»Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascija«) N. I. Pirogov je na sasvim nov način osvijetlio zadaće kirurške anatomije; Knjiga je napravila potpunu revoluciju u idejama o odnosu krvnih žila i fascija. Dovoljno je reći da zakonitosti ovih odnosa koje je uspostavio Pirogov i danas imaju vodeću ulogu u radu kirurga, osobito u ratnim uvjetima, kada se često uočavaju ozljede krvnih žila.

Topografska anatomija, ilustrirana presjecima napravljenim kroz smrznuto tijelo u tri smjera, počela je izlaziti u zasebnim izdanjima 1851., a potpuno je dovršena 1859. Izrada atlasa posjekotina, kojim je završen Pirogovljev gigantski rad, bila je pravi trijumf ruske medicinske znanosti: ni prije ni poslije nije stvoreno ništa što bi bilo ravno ovom atlasu po ideji i njezinoj provedbi. Topografija organa prikazana je u njemu s takvom iscrpnom cjelovitošću i jasnoćom da će Pirogovljevi podaci uvijek služiti kao polazište za brojne studije u ovom području. Kao što s pravom piše akademik E. N. Pavlovsky, "temelji koje je postavio Pirogov ostaju i ostat će nepokolebljivi uz sav tehnički napredak moderne i buduće kirurgije."

Atlas rezova koji je napravio Pirogov danas je osnova za tomografiju - metodu za dijagnosticiranje tumora u organima na početku razvoja.

U području patološke anatomije Pirogov je također bio jedan od najvećih istraživača. Nakon što je bio na čelu uprave bolničke kirurške klinike, čiji je rad zahtijevao mnogo vremena i rada, Pirogov je preuzeo na sebe predavanje kolegija patološke anatomije, a tijekom svog profesorskog staža secirao je (prema I. V. Bertensonu) 11 600 leševa, crtajući napraviti detaljan protokol za svaku autopsiju.

Za klasičnu studiju “Patološka anatomija azijske kolere, s atlasom” (Sankt Peterburg, 1849.), temeljenu na više od 400 obdukcija, Pirogov je dobio punu nagradu Demidov. U osvrtu akademika K. Behra na ovo djelo daje se sljedeći opis: “...Osobito zbog... strogo znanstvene metode i izravne ljubavi prema istini, ovo djelo treba nazvati uzornim, jer pripada upravo onom području u kojem se dosta napredak znanosti rijetko se opaža.”

Koliko su snažan dojam na prisutne ostavile obdukcije koje je izvodio Pirogov, govore i memoari poznatog kazanskog farmakologa I. M. Dogela, koji je nakon takve obdukcije odlučio postati liječnik. Dogel piše: “Cijela ova situacija, a posebno strogo ozbiljan odnos prema stvari, ili, bolje reći, jaka strast samog profesora za svoj predmet, tako je djelovala na mene da sam se konačno odlučio posvetiti studij medicinskih znanosti.”

Pirogov je tako duboko proučavao pitanja vezana uz razvoj upalnog procesa da je bio naoružan prilično jakim argumentima usmjerenim protiv Virchowove stanične patologije. To je učenje podvrgao temeljitoj kritici, ističući vodeću ulogu u razvoju upale živčanog sustava.

Pirogovljeva opsežna eksperimentalna kirurška aktivnost započela je u Dorpatu gotovo odmah nakon što je diplomirao na Moskovskom sveučilištu. Tema njegove prve solidne eksperimentalne studije bilo je pitanje podvezivanja trbušne aorte. Svoju doktorsku disertaciju, objavljenu na latinskom jeziku i obranjenu 1832., Pirogov je posvetio proučavanju tehnike i posljedica te operacije. Smatrao je neuvjerljivim argumente u korist ove operacije koje je iznio poznati engleski kirurg i anatom E. Cooper, koji ju je prvi izveo na čovjeku 1817. godine. Cooper je, na temelju nekoliko eksperimenata provedenih na mačkama i malim psima koji su preživjeli nakon podvezivanja trbušne aorte, smatrao mogućim primijeniti ligaturu na trbušnu aortu kod pacijenata koji boluju od aneurizme ilijačne arterije. Cooperov pacijent je umro, kao i drugi pacijent kirurga Jamesa, koji je operiran 1829. godine.

Pirogovljeva studija pod naslovom „Je li podvezivanje trbušne aorte kod aneurizme ingvinalne regije laka i sigurna intervencija?“ imala je za cilj odgovoriti na pitanje sadržano u ovom naslovu. Pirogov je proučavao učinke podvezivanja trbušne aorte na brojnim životinjama različitih vrsta, različite dobi i veličine, a broj pokusa koji su imali za cilj osvjetljavanje svih aspekata problema, uključujući i posljedice postupnog sužavanja trbušne aorte, premašio je 60. Pirogov je došao do zaključka da, unatoč cirkulaciji krvi u stražnjim udovima koja traje tijekom istovremenog podvezivanja trbušne aorte kod životinja, nakon ove operacije postoji tako jaka navala krvi u pluća i srce da životinje, u pravilu , umiru zbog teške disfunkcije ovih organa.

Pirogov je apsolutno točno identificirao glavnu, po život opasnu komplikaciju koja se razvija nakon podvezivanja trbušne aorte. Njega su prije svega zanimali ne lokalni poremećaji cirkulacije koji nastaju nakon ove operacije, nego učinak podvezivanja trbušne aorte na cijelo tijelo. Pirogov je klasično opisao kliničku i patološku sliku poremećaja povezanih s podvezivanjem trbušne aorte. To je njegova velika zasluga i neosporan prioritet.

Veliko mjesto u Pirogovljevoj disertaciji posvećeno je proučavanju uloge postupne kompresije lumena trbušne aorte. I tu je Pirogov prvi put brojnim pokusima na životinjama utvrdio da ovakav zahvat ima značajne prednosti u odnosu na jednofazno (naglo) podvezivanje aorte: pokusne životinje mnogo lakše podnose takav učinak. Na temelju uvjerenja da je nedopustivo ostavljati sve vrste instrumenata u dubokim tkivima, Pirogov je razvio originalnu metodu kojom je životinjama postupno sužavao lumen trbušne aorte. Njegova bit leži u činjenici da je izvukao krajeve ligature nanesene na aortu i vezao je za Buyalskyjev steznik, rotiranjem pokretnog dijela kojeg možete uvrnuti ligaturu i time suziti lumen posude. Postupnim zatezanjem ligature tijekom nekoliko dana, Pirogov je postigao potpunu ili gotovo potpunu opstrukciju trbušne aorte, au tim slučajevima često nisu dolazile do ozbiljnih komplikacija od strane pluća i srca, što je u pravilu dovodilo do smrti životinja. (telad, ovce) nakon jednostupanjskog podvezivanja trbušne aorte. Postupnim sužavanjem trbušne aorte bilo je moguće spriječiti razvoj paralize stražnjih udova kod životinja.

Naknadno je Pirogov prenio svoja opažanja životinja na kliniku i izrazio slična razmatranja u vezi s podvezivanjem i drugim velikim arterijskim stablima, kao što je, na primjer, zajednička karotidna arterija.

Pitanje u kojoj mjeri i zahvaljujući kojim arterijama se razvija kružna cirkulacija nakon podvezivanja trbušne aorte prvi put je dobilo odgovarajuće osvjetljenje u Pirogovljevim pokusima, djelomično opisanim u disertaciji, djelomično raspravljenim u "Annals of the Dorpat Clinic".

Zanimljivo pitanje, podvrgnuto ozbiljnom razmatranju u Pirogovljevom radu i koje je prvi put dobilo temeljno točnu raspravu, tiče se uzroka paralize stražnjih udova, koja se opaža kod većine životinja nakon podvezivanja trbušne aorte. Pirogov je o tome izrazio sljedeće mišljenje: "Uzrok paralize koju opažamo na udovima nakon podvezivanja aorte treba tražiti, očito, dijelom u samoj leđnoj moždini, dijelom u završecima živaca."

Prije Pirogova bilo je općenito prihvaćeno da je uzrok ove paralize samo poremećaj leđne moždine. To gledište zastupao je, primjerice, francuski fiziolog Legallois, poznat početkom 19. stoljeća. Pirogov je nizom svojih pokusa pobio Legalloisovo gledište, temeljeno na jednom pokusu koji je ovaj fiziolog izveo na zecu. Pirogov je pokazao da stupanj obnove cirkulacije krvi u leđnoj moždini nakon podvezivanja trbušne aorte varira kod različitih životinja.

Dolazi li do ozbiljnih promjena u leđnoj moždini nakon podvezivanja trbušne aorte još uvijek nije konačno riješeno. U svakom slučaju, najnoviji podaci upućuju na to da nakon takve operacije kod mrtvih životinja može doći do raspada bijele i sive tvari u lumbalnom dijelu leđne moždine. Stoga postoji svaki razlog da se složimo s Pirogovim da su uzrok paralize stražnjih udova promjene i na perifernim živcima i na leđnoj moždini. Barem što se tiče mozga, sovjetski su znanstvenici već uvjerljivo pokazali da njegova anemija, pod određenim uvjetima, može biti uzrok teških ireverzibilnih promjena u moždanom tkivu, što dovodi do smrti životinja.

Proučavajući detaljnu topografiju trbušne aorte u ljudi i životinja, Pirogov je dokazao da je povoljniji, iako ne uvijek lak pristup aorti ekstraperitonealni, u kojem se ova žila otkriva odvajanjem peritonealne vrećice. U predantiseptičkom razdoblju takav je pristup imao nedvojbene prednosti u odnosu na transperitonealni pristup, u kojem se eksponiranje aorte postiže dvostrukom disekcijom peritoneuma, koji je dio i prednje i stražnje trbušne stijenke. Ovaj posljednji put odabrao je, inače, E. Cooper, koji je podvezao trbušnu aortu pacijentu koji je bolovao od aneurizme ilijačne arterije. Nakon što je objavio Pirogovljevu disertaciju, Cooper je izjavio da bi, kada bi ponovno morao podvezati trbušnu aortu kod neke osobe, odabrao ekstraperitonealni put.

Ovo su izvanredna opažanja koja je Pirogov napravio u zoru svoje briljantne znanstvene djelatnosti. Pirogovljev neosporan prioritet u brojnim pitanjima cirkulatorne patologije vidljiv je kada se analizira znanstveni rad Pirogova, kao i njegovih prethodnika i suvremenika. Njegovi uvjerljivi zaključci odigrali su značajnu ulogu u daljnjem razvoju svjetske kirurške znanosti. Dovoljno je reći da je metoda postupne kompresije trbušne aorte i sužavanja njezina lumena koju je razvio Pirogov privukla pažnju kirurga iz svih zemalja. Pirogovljeva ideja također se odrazila u disertaciji izvanrednog sovjetskog znanstvenika N. N. Burdenka, koji je koristio postupno zatvaranje portalne vene, čije iznenadno vezivanje kod životinja dovodi do njihove smrti. Poznati sovjetski kirurg Yu. Yu. Dzhanelidze tijekom Velikog domovinskog rata stvorio je univerzalni vaskularni kompresor, koji omogućuje postupno stiskanje velikih žila poput subklavialne ili karotidne arterije, što se čini vrlo važnim za razvoj kolateralne cirkulacije u pucnjave aneurizme. Uz pomoć ovog uređaja bilo je moguće izliječiti ranjenike koji su bolovali od teških aneurizmi bez kirurške intervencije.

Pitanja vaskularne patologije i kolateralne cirkulacije zanimala su Pirogova tijekom cijele svoje znanstvene karijere.

Ovim naširoko i duboko provedenim eksperimentalnim studijama Pirogov je prvi put pokazao važnost evolucijskog pristupa u rješavanju niza patoloških problema: prije njega nije bilo radova u kojima je eksperimentalno proučavanje određenih problema provedeno na brojnim životinjama. različitih vrsta. Pirogov je izvodio pokuse podvezivanja trbušne aorte na mačkama, psima, teladi, ovcama i ovnovima, a na konjima je vršio podvezivanje drugih žila.

Samo nabrajanje pitanja koja su zanimala Pirogova zadivljuje iznimnom širinom i dubinom kreativnih ideja njegova genija. Ta pitanja su: transekcija Ahilove tetive i procesi cijeljenja ozljeda tetiva, utjecaj životinjskog zraka unesenog u vene (problemi zračne embolije), pneumotoraks i mehanizam prolapsa pluća kod ozljeda prsnog koša, ozljeda abdominalnih organa i intestinalni šav, učinak kranijalne traume i još mnogo toga.

Pirogova treba priznati kao utemeljitelja eksperimentalne kirurgije: prije njega medicinska znanost nije poznavala tako duboko i s takvim obuhvatom istraživanja koja je poduzimao jedan kirurg, a usmjerena su na proučavanje različitih problema vezanih uz potrebe klinike.

Pirogov je svojom grandioznom eksperimentalnom i kirurškom djelatnošću odredio glavne putove razvoja ove vrste istraživanja: prvo, najbližu povezanost s klinikom i patološkom anatomijom, a drugo, evolucijski pristup proučavanju patoloških problema. Bio je to jedan od onih pravaca u razvoju ruske medicinske znanosti koji je odredio njezin samostalan, originalan karakter i koji joj je donio izvanredne uspjehe. Sovjetski medicinski djelatnici ni na trenutak ne zaboravljaju slavna imena onih izvrsnih ruskih liječnika koji su svojim znanstvenim podvizima dali neprocjenjiv doprinos riznici svjetske medicinske znanosti i uvelike pridonijeli njezinu razvoju.

Mekani okvir.

Svrha predavanja. Upoznati studente s aktualnim stanjem problematike vezivnotkivnih struktura ljudskog tijela.

plan predavanja:

1. Opće karakteristike mekog okvira. Klasifikacija ljudske fascije.

2. Opće karakteristike rasporeda fascijalnih tvorevina u ljudskom tijelu.

3. Osnovni obrasci raspodjele fascijalnih tvorevina u ljudskim udovima.

4. Klinički značaj fascijalnih ovojnica; uloga domaćih znanstvenika u njihovom proučavanju.

Povijest proučavanja fascijalnih ovojnica mišića, žila i živaca započinje radom briljantnog ruskog kirurga i topografskog anatoma N.I. Pirogov, koji je na temelju proučavanja rezova smrznutih leševa otkrio topografsko-anatomske obrasce strukture vaskularnih fascijalnih ovojnica, koje je sažeo u tri zakona:

1. Sve glavne žile i živci imaju vezivnotkivne ovojnice.
2. Na poprečnom presjeku uda ove ovojnice imaju oblik trokutaste prizme, čija je jedna stijenka ujedno i stražnja stijenka fascijalne ovojnice mišića.
3. Vrh vaskularne ovojnice je izravno ili neizravno povezan s kosti.

Zbijanje vlastitih fascija mišićnih skupina dovodi do stvaranja aponeuroze. Aponeuroza drži mišiće u određenom položaju, određuje bočni otpor i povećava potporu i snagu mišića. P.F. Lesgaft je napisao da je “aponeuroza samostalan organ kao što je samostalna kost, koja čini čvrst i snažan oslonac ljudskog tijela, a njen fleksibilni nastavak je fascija”. Fascijalne tvorevine treba promatrati kao mekani, fleksibilni kostur ljudskog tijela, koji nadopunjuje koštani kostur, koji ima pomoćnu ulogu. Stoga je nazvan meki kostur ljudskog tijela.

Ispravno razumijevanje fascije i aponeuroze čini osnovu za razumijevanje dinamike širenja hematoma tijekom ozljeda, razvoja duboke flegmone, kao i za opravdanost slučaja novokainske anestezije.

I. D. Kirpatovsky definira fasciju kao tanke prozirne membrane vezivnog tkiva koje pokrivaju neke organe, mišiće i krvne žile i tvore kućišta za njih.

Pod, ispod aponeuroze To se odnosi na gušće vezivnotkivne ploče, “tetivne istegnuće”, koje se sastoje od tetivnih vlakana koja se nalaze jedna uz drugu, često služe kao nastavak tetiva i međusobno razgraničavaju anatomske tvorevine, kao što su palmarne i plantarne aponeuroze. Aponeuroze su čvrsto spojene s fascijalnim pločama koje ih pokrivaju, a koje izvan svojih granica čine nastavak zidova fascijalnih ovojnica.

KLASIFIKACIJA FASCIJA

Na temelju strukturnih i funkcionalnih karakteristika razlikuju se površne, duboke i fascije organa.
Površinska (potkožna) fascija , fasciae superficiales s. subcutaneae, leže ispod kože i predstavljaju zbijenost potkožnog tkiva, okružuju sve mišiće ovog područja, morfološki su i funkcionalno povezani s potkožnim tkivom i kožom te zajedno s njima pružaju elastičnu potporu tijelu. Površinska fascija čini omotač za cijelo tijelo kao cjelinu.

Duboka fascija, fasciae profundae, pokrivaju skupinu sinergističkih mišića (tj. Obavljaju homogenu funkciju) ili svaki pojedinačni mišić (vlastita fascija, fascia propria). Kada je vlastita fascija mišića oštećena, potonji strši na ovom mjestu, tvoreći mišićnu kilu.

Vlastita fascija(organ fascia) prekriva i izolira pojedini mišić ili organ, tvoreći ovojnicu.

Pravilna fascija, koja odvaja jednu mišićnu skupinu od druge, daje procese duboko u intermuskularne pregrade, septa intermuscularia, prodire između susjednih mišićnih skupina i pričvršćuje se za kosti, zbog čega svaka mišićna skupina i pojedini mišići imaju vlastita fascialna ležišta. Na primjer, vlastita fascija ramena odaje vanjske i unutarnje intermuskularne pregrade humerusu, što rezultira stvaranjem dvaju mišićnih ležajeva: prednjeg za mišiće fleksore i stražnjeg za ekstenzore. U ovom slučaju, unutarnji mišićni septum, koji se dijeli na dva lista, tvori dva zida vagine neurovaskularnog snopa ramena.

Vlasnička fascija podlaktice, kao slučaj prvog reda, daje međumišićne pregrade, dijeleći tako podlakticu na tri fascijalna prostora: površinski, srednji i duboki. Ovi fascijalni prostori imaju tri odgovarajuća stanična proreza. Površinski stanični prostor nalazi se ispod fascije prvog sloja mišića; srednja stanična pukotina proteže se između fleksora ulnarisa i dubokog fleksora šake; distalno ova stanična pukotina prelazi u duboki prostor koji je opisao P. I. Pirogov. Srednji stanični prostor povezan je s ulnarnim područjem i sa srednjim staničnim prostorom palmarne površine šake duž medijalnog živca.

Na kraju, kako navodi V. V. Kovanov, „ fascijalne tvorevine treba smatrati fleksibilnim kosturom ljudskog tijela, značajno nadopunjujući koštani skelet, koji, kao što je poznato, igra potpornu ulogu." Detaljizirajući ovaj položaj, možemo reći da u funkcionalnom smislu fascija ima ulogu fleksibilne potpore tkivu , posebno mišiće. Svi dijelovi savitljivog ljudskog kostura građeni su od istih histoloških elemenata – kolagenih i elastičnih vlakana – a međusobno se razlikuju samo po svom kvantitativnom sastavu i orijentaciji vlakana. U aponeurozama vezivnotkivna vlakna imaju strogi smjer i grupirana su u 3-4 sloja, u fasciji je znatno manji broj slojeva usmjerenih kolagenih vlakana. Ako razmatramo fasciju sloj po sloj, tada je površinska fascija dodatak potkožnog tkiva; u njima se nalaze safene vene i kožni živci; Unutarnja fascija udova jaka je vezivnotkivna tvorevina koja prekriva mišiće udova.

TRBUŠNA FASCIJA

Na abdomenu postoje tri fascije: površinska, intrinzična i poprečna.

Površinska fascija odvaja trbušne mišiće od potkožnog tkiva u gornjim dijelovima i slabo je izražen.

Vlastita fascija(fascia propria) formira tri ploče: površinsku, srednju i duboku. Površinska ploča pokriva vanjsku stranu vanjskog kosog mišića trbuha i najrazvijeniji je. U području površinskog prstena ingvinalnog kanala, vlakna vezivnog tkiva ove ploče tvore interpedunkularna vlakna (fibrae intercrurales). Vezana za vanjsku usnu kriste ilijake i za ingvinalni ligament, površinska ploča prekriva sjemenu vrpcu i nastavlja se u fasciju mišića koji podiže testis (fascia cremasterica). Srednji i duboki tanjuri vlastita fascija prekriva prednji i stražnji dio unutarnjeg kosog mišića trbuha i manje je izražena.

Transversalis fascia(fascia transversalis) prekriva unutarnju površinu poprečnog mišića, a ispod pupka prekriva stražnji rektus abdominisa. U razini donje granice abdomena pripaja se na ingvinalni ligament i unutarnju usnu grebena ilijake. Poprečna fascija oblaže prednje i bočne stijenke trbušne šupljine iznutra, tvoreći najveći dio intraabdominalne fascije (fascia endoabdominalis). Medijalno, na donjem segmentu bijele linije trbuha, ojačan je uzdužno usmjerenim snopovima, koji čine tzv. potporu bijele linije. Ova fascija, koja oblaže iznutra trbušnu stijenku prema tvorbama koje pokriva, dobiva posebna imena (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Struktura kućišta fascije.

Površinska fascija čini neku vrstu kućišta za cijelo ljudsko tijelo kao cjelinu. Njihova vlastita fascija tvori kućišta za pojedine mišiće i organe. Princip strukture fascijalnih spremnika karakterističan je za fascije svih dijelova tijela (torzo, glava i udovi) i organa trbušne, prsne i zdjelične šupljine; osobito ga je detaljno u odnosu na udove proučavao N. I. Pirogov.

Svaki dio uda ima nekoliko ovojnica ili fascijalnih vrećica koje se nalaze oko jedne kosti (na ramenu i bedru) ili dvije (na podlaktici i potkoljenici). Na primjer, u proksimalnom dijelu podlaktice može se razlikovati 7-8 fascijalnih ovojnica, au distalnom dijelu - 14.

razlikovati glavni slučaj (omotač prvog reda), formiran fascijom koja se proteže oko cijelog uda, i slučajevi drugog reda , koji sadrži različite mišiće, krvne žile i živce. Teorija N. I. Pirogova o strukturi omotača fascije ekstremiteta važna je za razumijevanje širenja gnojnih curenja, krvi tijekom krvarenja, kao i za lokalnu (omašnu) anesteziju.

Osim strukture kućišta fascije, nedavno je nastala ideja o fascijalni čvorovi , koji imaju pomoćnu i ograničavajuću ulogu. Potporna uloga se izražava u povezivanju fascijalnih čvorova s ​​kosti ili periostom, zbog čega fascija pridonosi mišićnoj vuče. Fascijalni čvorovi jačaju ovojnice krvnih žila i živaca, žlijezda itd., pospješujući protok krvi i limfe.

Restriktivna uloga očituje se u tome što fascijalni čvorovi odvajaju jedne fascijalne ovojnice od drugih i usporavaju kretanje gnoja koji se nesmetano širi kada su fascijalni čvorovi uništeni.

Fascijalni čvorovi se razlikuju:

1) aponeurotski (lumbalni);

2) fascijalno-stanični;

3) mješoviti.

Okružujući mišiće i odvajajući ih jedne od drugih, fascije potiču njihovu izoliranu kontrakciju. Na taj način fascija razdvaja i spaja mišiće. U skladu s snagom mišića, fascija koja ga pokriva zadeblja. Iznad neurovaskularnih snopova, fascija se zadeblja, tvoreći tetivne lukove.

Duboka fascija, koja čini pokrov organa, posebno vlastite fascije mišića, pričvršćena je na kostur intermuskularne pregrade ili fascijalni čvorovi. Uz sudjelovanje ovih fascija izgrađuju se ovojnice neurovaskularnih snopova. Ove formacije, kao da nastavljaju kostur, služe kao potpora za organe, mišiće, krvne žile, živce i srednja su veza između vlakana i aponeuroze, pa se mogu smatrati mekim kosturom ljudskog tijela.

Imaju isto značenje burze , bursae synoviales, smještene na različitim mjestima ispod mišića i tetiva, uglavnom blizu njihovog pričvršćivanja. Neki od njih, kako je navedeno u artrologiji, spajaju se sa zglobnom šupljinom. Na onim mjestima gdje tetiva mišića mijenja svoj smjer, nastaje tzv blok, trochlea, kroz koju je tetiva prebačena, poput remena preko kolotura. razlikovati koštani blokovi, kada je tetiva prebačena preko kosti, a površina kosti je obložena hrskavicom, a sinovijalna burza se nalazi između kosti i tetive, i fibrozni blokovi koju čine fascijalni ligamenti.

U pomoćni aparat mišića također spadaju sezamoidne kosti ossa sesamoidea. Oni se formiraju u debljini tetiva na mjestima njihovog pričvršćivanja na kost, gdje je potrebno povećati polugu mišićne sile i time povećati moment njegove rotacije.

Praktični značaj ovih zakona:

Prisutnost vaskularne fascijalne ovojnice treba uzeti u obzir tijekom operacije izlaganja žila tijekom njihove projekcije. Prilikom podvezivanja žile, ligatura se ne može primijeniti sve dok se ne otvori njezina fascijalna ovojnica.
Prisutnost susjedne stijenke između mišićnih i vaskularnih fascijalnih ovojnica treba uzeti u obzir pri izvođenju ekstraprojekcijskog pristupa žilama uda. Kada je žila ozlijeđena, rubovi njezine fascijalne ovojnice, okrenuti prema unutra, mogu pomoći spontanom zaustavljanju krvarenja.

Kontrolna pitanja za predavanje:

1. Opće karakteristike mekog okvira.

2. Klasifikacija abdominalne fascije.

3. Opće karakteristike rasporeda fascijalnih tvorevina u ljudskom tijelu.

4. Osnovni obrasci raspodjele fascijalnih tvorevina u ljudskim udovima.