Tuberkulozni meningitis živi dugo. Poteškoće u liječenju tuberkuloznog meningitisa

Tuberkulozni meningitis

Što je tuberkulozni meningitis -

Hematogena diseminacija MBT u živčani sustav, u strukture koje okružuju mozak ili leđnu moždinu, uzrokuje meningitis.

Tuberkulozni meningitis- Ovo je upala moždanih ovojnica. Do 80% bolesnika s tuberkuloznim meningitisom ima ili tragove prethodne tuberkuloze drugih lokalizacija ili aktivnu tuberkulozu druge lokalizacije u ovom trenutku.

Što provocira / Uzroci tuberkuloznog meningitisa:

Uzročnici tuberkuloze su mikobakterije – bakterije otporne na kiselinu iz roda Mycobacterium. Ukupno su poznate 74 vrste takvih mikobakterija. Široko su rasprostranjeni u tlu, vodi, ljudima i životinjama. Međutim, tuberkulozu kod ljudi uzrokuje uvjetno izolirani kompleks M. tuberculosis, koji uključuje Mycobacterium tuberculosis(ljudska vrsta), Mycobacterium bovis (goveđa vrsta), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (BCG soj), Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti. U novije vrijeme uključuje i Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, koje su filogenetski srodne Mycobacterium microti i Mycobacterium bovis. Glavna karakteristika vrste Mycobacterium tuberculosis (MBT) je patogenost koja se očituje u virulenciji. Virulencija može značajno varirati ovisno o čimbenicima okoliša i manifestirati se različito ovisno o stanju mikroorganizma koji je podložan bakterijskoj agresiji.

Tuberkuloza kod ljudi najčešće se javlja kada je zaražen ljudskim i goveđim vrstama uzročnika. Izolacija M. bovisa uočena je uglavnom kod stanovnika ruralnih područja, gdje je put prijenosa uglavnom prehrambeni. Primijećena je i ptičja tuberkuloza, koja se javlja uglavnom kod nositelja imunodeficijencije.

MBT su prokarioti (njihova citoplazma ne sadrži visoko organizirane organele Golgijevog aparata, lizosome). Također ne postoje plazmidi karakteristični za neke prokariote koji osiguravaju dinamiku genoma mikroorganizama.

Oblik: blago zakrivljena ili ravna šipka 1-10 µm × 0,2-0,6 µm. Krajevi su blago zaobljeni. Obično su dugi i tanki, ali goveđi patogeni su deblji i kraći.

MBT su nepokretni i ne stvaraju mikrospore ili kapsule.
Diferencira se u bakterijskoj stanici:
- mikrokapsula - stijenka od 3-4 sloja debljine 200-250 nm, čvrsto povezana sa staničnim zidom, sastoji se od polisaharida, štiti mikobakteriju od vanjskog okruženja, nema antigenska svojstva, ali pokazuje serološku aktivnost;
- stanična stijenka - ograničava mikobakteriju izvana, osigurava stabilnost veličine i oblika stanice, mehaničku, osmotsku i kemijsku zaštitu, uključuje faktore virulencije - lipide, čija je fosfatidna frakcija povezana s virulentnošću mikobakterija;
- homogena bakterijska citoplazma;
- citoplazmatska membrana - uključuje lipoproteinske komplekse, enzimske sustave, tvori intracitoplazmatski membranski sustav (mezosom);
- nuklearna tvar – uključuje kromosome i plazmide.

Proteini (tuberkuloproteini) su glavni nositelji antigenskih svojstava MBT i pokazuju specifičnost u reakcijama odgođene preosjetljivosti. Ovi proteini uključuju tuberkulin. Otkrivanje protutijela u krvnom serumu tuberkuloznih bolesnika povezano je s polisaharidima. Frakcije lipida pridonose otpornosti mikobakterija na kiseline i lužine.

Mycobacterium tuberculosis je aerob, Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum su aerofili.

U organima zahvaćenim tuberkulozom (pluća, limfni čvorovi, koža, kosti, bubrezi, crijeva i dr.) razvija se specifična “hladna” tuberkulozna upala, koja je pretežno granulomatozne prirode i dovodi do stvaranja višestrukih tuberkuloza s tendencijom raspadanja. .

Patogeneza (što se događa?) tijekom tuberkuloznog meningitisa:

Hematogeni put prodiranja MBT u moždane ovojnice prepoznat je kao glavni. U tom slučaju oštećenje moždanih ovojnica odvija se u dvije faze.

1. U prvoj fazi primarne tuberkuloze razvija se senzibilizacija tijela, MBT probija krvno-moždanu barijeru i infekcija koroidnih pleksusa pia mater.
2. U drugom stadiju MBT iz horoidnog pleksusa ulazi u cerebrospinalnu tekućinu, uzrokujući specifičnu upalu meke moždane opne na bazi mozga - bacilarni meningitis.

Tijekom širenja MTB iz primarnog tuberkuloznog žarišta ili kao manifestacija milijarne tuberkuloze pojavljuju se mikroskopski tuberkuli u moždanom tkivu i meningealnim membranama. Ponekad se mogu formirati u kostima lubanje ili kralježnice.

Tuberkuloze mogu uzrokovati:
1. upala meningealnih ovoja;
2. stvaranje sive želatinaste mase na dnu mozga;
3. upala i sužavanje arterija koje vode do mozga, što zauzvrat može uzrokovati lokalno oštećenje mozga.

Ova tri procesa tvore kliničku sliku tuberkuloznog meningitisa.

Patološki proces uključuje ne samo membrane mozga i leđne moždine, već i krvne žile. Zahvaćeni su svi slojevi zida krvnih žila, ali najviše je zahvaćena intima. Ove promjene patolozi smatraju manifestacijom hiperergijske upale. Dakle, s tuberkuloznim meningitisom prvenstveno su pogođene membrane i krvne žile mozga. Parenhim mozga sudjeluje u procesu u znatno manjoj mjeri. U korteksu, subkorteksu, trupu i leđnoj moždini, žarišta specifične upale nalaze se uglavnom u blizini zahvaćenih žila.

Simptomi tuberkuloznog meningitisa:

Od meningitisa uglavnom obolijevaju djeca, osobito mala dojenčad, a puno rjeđe odrasli.

Na temelju lokalizacije razlikuju se glavni oblici tuberkuloznog meningitisa: bazilarni meningitis; meningoencefalitis; spinalni meningitis.

Postoje 3 razdoblja razvoja tuberkuloznog meningitisa:
1) prodromalni;
2) iritacija;
3) terminalni (pareza i paraliza).

Prodromalno razdoblje karakteriziran postupnim (tijekom 1-8 tjedana) razvojem. Prvo se javlja glavobolja, vrtoglavica, mučnina, ponekad povraćanje i groznica. Postoji zadržavanje urina i stolice, temperatura je subfebrilna, rjeđe - visoka. Međutim, poznati su slučajevi razvoja bolesti pri normalnim temperaturama.

Razdoblje iritacije: 8-14 dana nakon prodroma dolazi do oštrog povećanja simptoma, tjelesna temperatura je 38-39 ° C, bolovi u frontalnoj i okcipitalnoj regiji glave. Povećava se pospanost, letargija i depresija svijesti. Zatvor bez nadutosti - skafoidni abdomen. Fotofobija, hiperestezija kože, nepodnošljivost buke. Autonomno-vaskularni poremećaji: uporni crveni dermografizam, crvene mrlje se spontano pojavljuju i brzo nestaju na koži lica i prsa.

Na kraju prvog tjedna razdoblja iritacije (5-7. dan) javlja se nejasno definiran meningealni sindrom (ukočen vrat, Kornigov i Brudzinskijev znak).

Karakteristične manifestacije simptoma pojavljuju se u drugom razdoblju iritacije, ovisno o lokalizaciji upalnog tuberkuloznog procesa.

Kod upale meningealnih ovojnica javljaju se glavobolja, mučnina i ukočenost vrata.

Nakupljanjem seroznog eksudata na bazi mozga može doći do nadražaja kranijalnih živaca sa sljedećim simptomima: zamagljen vid, paraliza vjeđa, strabizam, nejednako proširene zjenice, gluhoća. Edem papile fundusa prisutan je u 40% bolesnika.

Uključivanje cerebralnih arterija u patološki proces može dovesti do gubitka govora ili slabosti u udovima. Bilo koji dio mozga može biti oštećen.

S hidrocefalusom različite težine, neke cerebrospinalne veze s mozgom blokirane su eksudatom. Hidrocefalus je glavni uzrok gubitka svijesti. Patološke manifestacije mogu biti postojane i ukazivati ​​na lošu prognozu za pacijente bez svijesti.
Ako je leđna moždina blokirana eksudatom, može doći do slabosti motoričkih neurona ili paralize donjih ekstremiteta.

Završno razdoblje(razdoblje pareze i paralize, 15-24. dan bolesti). U kliničkoj slici dominiraju znakovi encefalitisa: gubitak svijesti, tahikardija, Cheyne-Stokesovo disanje, tjelesna temperatura 40 °C, pareza, centralna paraliza.

U spinalnom obliku, u 2. i 3. razdoblju, opažaju se pojas, vrlo jaka radikularna bol, mlohava paraliza i dekubitusi.

Dijagnoza tuberkuloznog meningitisa:

Postavljanje dijagnoze:
- pravodobno - u roku od 10 dana od početka razdoblja iritacije;
- kasnije - nakon 15 dana.

Istovremena prisutnost sljedećih dijagnostičkih značajki ukazuje na visoku vjerojatnost tuberkuloznog meningitisa:
1. Prodrom.
2. Sindrom intoksikacije.
3. Funkcionalni poremećaji zdjeličnih organa (konstipacija, retencija urina).
4. Scaphoid abdomen.
5. Kranijalni simptomi.
6. Specifična priroda cerebrospinalne tekućine.
7. Relevantna klinička dinamika.

Budući da se tuberkulozna infekcija može nalaziti bilo gdje u tijelu, prilikom pregleda potrebno je obratiti pozornost na prisutnost:
1) tuberkuloza limfnih čvorova;
2) radiološke znakove milijarne plućne tuberkuloze;
3) povećanje jetre ili slezene;
4) horoidalna tuberkuloza, otkrivena tijekom pregleda fundusa oka.

Tuberkulinski test može biti negativan, osobito u uznapredovalim stadijima bolesti (negativna anergija).

Dijagnostički znakovi tuberkuloznog meningitisa pri analizi cerebrospinalne tekućine:
1. Tlak u spinalnom kanalu je obično povišen (tekućina
kost istječe u čestim kapljicama ili mlazovima).
2. Izgled likvora: u početku proziran, kasnije (kroz
24 sata) može se stvoriti fibrinska mreža. Ako dođe do blokade
leđna moždina je žućkaste boje.
3. Stanični sastav: 200-800 mm3 (norma 3-5).
4. Sadržaj bjelančevina je povećan (0,8-1,5-2,0 g/l), norma 0,15-
0,45 g/l.
5. Šećer: njegov sadržaj je smanjen za 90%, ali može biti normalan u ranim fazama bolesti ili kod AIDS-a. Ovaj pokazatelj je važan za diferencijalnu dijagnozu s virusnim meningitisom, u kojem je sadržaj šećera u spinalnoj tekućini normalan.
6. Bakteriološki pregled likvora: MBT se otkrivaju samo u 10% ako je volumen spinalne tekućine dovoljan (10-12 ml). Flotacija pomoću centrifugiranja u trajanju od 30 minuta pri velikoj brzini može otkriti MBT u 90% slučajeva.

Tuberkuloza moždanih ovojnica i središnjeg živčanog sustava u odraslih i dalje je glavni uzrok smrti.

Potrebno je provesti diferencijalna dijagnoza s bakterijskim meningitisom, virusnim meningitisom i HIV kriptokoknim meningitisom. Prva dva karakteriziraju akutni početak. Kriptokokni meningitis se razvija relativno sporije. Prisutnost tuberkuloze u obitelji ili otkrivanje tuberkuloznog oštećenja bilo kojeg organa povećava vjerojatnost tuberkuloznog podrijetla meningitisa. Međutim, pouzdana indikacija je dobivanje cerebrospinalne tekućine (likvor) spinalnom punkcijom.

Liječenje tuberkuloznog meningitisa:

Ako postoji sumnja na tuberkulozni meningitis, bolesnika je potrebno hitno hospitalizirati u specijaliziranoj zdravstvenoj ustanovi, gdje se može učiniti rendgenski pregled, spinalna punkcija, laboratorijski pregled i primijeniti specifične metode antituberkulozne terapije.

Ako se ne liječi, ishod je fatalan. Što se ranije postavi dijagnoza i započne liječenje, što je svijest bolesnika jasnija u trenutku liječenja, to je prognoza bolja.

Prevencija tuberkuloznog meningitisa:

Tuberkuloza je jedna od tzv. društvenih bolesti čija je pojava povezana s životnim uvjetima stanovništva. Razlozi epidemiološkog problema s tuberkulozom u našoj zemlji su pogoršanje socioekonomskih prilika, pad životnog standarda stanovništva, povećanje broja osoba bez određenog mjesta stanovanja i zanimanja te intenziviranje migracijski procesi.

Muškarci u svim regijama obolijevaju od tuberkuloze 3,2 puta češće od žena, dok je stopa rasta incidencije kod muškaraca 2,5 puta veća nego kod žena. Najviše obolijevaju osobe od 20 - 29 i 30 - 39 godina.

Stopa morbiditeta kontingenata koji služe kaznu u kaznenim ustanovama Ministarstva unutarnjih poslova Rusije 42 puta je veća od ruskog prosjeka.

U svrhu prevencije potrebne su sljedeće mjere:
- provođenje preventivnih i protuepidemijskih mjera primjerenih aktualnoj izrazito nepovoljnoj epidemiološkoj situaciji glede tuberkuloze.
- rano prepoznavanje bolesnika i izdvajanje sredstava za nabavu lijekova. Ovom mjerom također će se moći smanjiti učestalost bolesti među ljudima koji dolaze u kontakt s oboljelima u izbijanjima.
- provođenje obveznih prethodnih i povremenih pregleda prilikom stupanja na rad na stočarskim farmama zaraženim tuberkulozom goveda.
- povećanje dodijeljenog izoliranog stambenog prostora za oboljele od aktivne tuberkuloze i stanovanje u pretrpanim stanovima i spavaonicama.
- pravodobno provođenje (do 30 dana života) primarnog cijepljenja novorođenčadi.

Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate tuberkulozni meningitis:

Nešto te muči? Želite li saznati detaljnije informacije o tuberkuloznom meningitisu, uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i prehrani nakon nje? Ili trebate pregled? Možeš dogovoriti termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji liječnici će Vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći Vam prepoznati bolest po simptomima, posavjetovati Vas i pružiti potrebnu pomoć te postaviti dijagnozu. možete i vi pozvati liječnika kući. Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata dnevno.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefonski broj naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnica poliklinike će odabrati prikladan dan i vrijeme za posjet liječniku. Naše koordinate i pravci su naznačeni. Pogledajte detaljnije o svim uslugama klinike na njemu.

(+38 044) 206-20-00

Ako ste prethodno vršili bilo kakva istraživanja, Obavezno odnesite njihove rezultate liječniku na konzultacije. Ukoliko studije nisu obavljene, sve što je potrebno obavit ćemo u našoj klinici ili s kolegama u drugim klinikama.

Vas? Potrebno je vrlo pažljivo pristupiti cjelokupnom zdravlju. Ljudi ne obraćaju dovoljno pažnje simptoma bolesti a ne shvaćaju da te bolesti mogu biti opasne po život. Postoje mnoge bolesti koje se u početku ne manifestiraju u našem tijelu, ali na kraju se ispostavi da je, nažalost, prekasno za njihovo liječenje. Svaka bolest ima svoje specifične znakove, karakteristične vanjske manifestacije - tzv simptoma bolesti. Prepoznavanje simptoma prvi je korak u dijagnosticiranju bolesti općenito. Da biste to učinili, samo trebate to učiniti nekoliko puta godišnje. pregledati liječnik, kako bi se ne samo spriječila strašna bolest, već i održao zdrav duh u tijelu i organizmu u cjelini.

Ako želite postaviti pitanje liječniku, upotrijebite odjeljak za online konzultacije, možda ćete tamo pronaći odgovore na svoja pitanja i pročitati savjeti za samonjegu. Ako vas zanimaju recenzije o klinikama i liječnicima, pokušajte pronaći informacije koje su vam potrebne u odjeljku. Registrirajte se i na medicinskom portalu Eurolaboratorija kako biste bili u tijeku s najnovijim vijestima i ažuriranim informacijama na stranici, koje će vam se automatski slati e-poštom.

Druge bolesti iz skupine Bolesti živčanog sustava:

Absencijalna epilepsija Kalpa

Apsces mozga

Australski encefalitis

Angioneuroze

Arahnoiditis

Arterijske aneurizme

Arteriovenske aneurizme

Arteriosinusna anastomoza

Bakterijski meningitis

Amiotrofična lateralna skleroza

Meniereova bolest

Parkinsonova bolest

Friedreichova bolest

Venezuelanski konjski encefalitis

Bolest vibracija

Virusni meningitis

Izloženost elektromagnetskim poljima ultra visoke frekvencije

Učinci buke na živčani sustav

Istočni konjski encefalomijelitis

Kongenitalna miotonija

Sekundarni gnojni meningitis

Hemoragijski moždani udar

Generalizirana idiopatska epilepsija i epileptički sindromi

Hepatocerebralna distrofija

Herpes zoster

Herpetički encefalitis

Hidrocefalus

Hiperkalijemijski oblik paroksizmalne mioplegije

Hipokalemijski oblik paroksizmalne mioplegije

Hipotalamički sindrom

Gljivični meningitis

Influenca encefalitis

Dekompresijska bolest

Epilepsija u dječjoj dobi s paroksizmalnom aktivnošću na EEG-u u okcipitalnoj regiji

Cerebralna paraliza

Dijabetička polineuropatija

Distrofična miotonija Rossolimo–Steinert–Kurshman

Benigna epilepsija u djetinjstvu s vrhovima EEG-a u središnjoj temporalnoj regiji

Benigni obiteljski idiopatski neonatalni napadaji

Dobroćudni rekurentni serozni Mollareov meningitis

Zatvorene ozljede kralježnice i leđne moždine

Zapadni konjski encefalomijelitis (encefalitis)

Infektivni egzantem (Bostonski egzantem)

Histerična neuroza

Moždani udar

Kalifornijski encefalitis

Kandidalni meningitis

Gladovanje kisikom

Krpeljni encefalitis

Koma

Virusni encefalitis komaraca

Encefalitis od ospica

Kriptokokni meningitis

Limfocitni koriomeningitis

Meningitis uzrokovan Pseudomonas aeruginosa (pseudomonas meningitis)

Meningitis

Meningokokni meningitis

Miastenija gravis

Migrena

Mijelitis

Multifokalna neuropatija

Poremećaji venske cirkulacije mozga

Poremećaji cirkulacije kralježnice

Nasljedna distalna spinalna amiotrofija

Neuralgija trigeminusa

Neurastenija

Opsesivno kompulzivni poremećaj

Neuroze

Neuropatija femoralnog živca

Neuropatija tibijalnog i peronealnog živca

Neuropatija facijalnog živca

Neuropatija ulnarnog živca

Neuropatija radijalnog živca

Neuropatija srednjeg živca

Nesrastanje lukova kralježaka i spine bifide

Neuroborelioza

Neurobruceloza

neuroAIDS

Normokalemijska paraliza

Opće hlađenje

Bolest opeklina

Oportunističke bolesti živčanog sustava kod HIV infekcije

Tumori kosti lubanje

Tumori moždanih hemisfera

Akutni limfocitni koriomeningitis

Akutni mijelitis

Akutni diseminirani encefalomijelitis

Otok mozga

Epilepsija primarnog čitanja

Primarno oštećenje živčanog sustava kod HIV infekcije

Prijelomi kostiju lubanje

Landouzy-Dejerine skapulohumeralno-facijalni oblik

Pneumokokni meningitis

Subakutni sklerozirajući leukoencefalitis

Subakutni sklerozirajući panencefalitis

Kasni neurosifilis

dječja paraliza

Bolesti slične poliomijelitisu

Malformacije živčanog sustava

Prolazni cerebrovaskularni inzulti

je akutna bolest u kojoj su membrane mozga zahvaćene bacilom tuberkuloze i postaju upaljene. To je komplikacija plućne tuberkuloze. Ovaj članak će opisati uzroke i mehanizme njegove pojave, glavne simptome, načela dijagnoze i liječenja.

Uzroci i mehanizmi razvoja

Tuberkulozni meningitis se razvija kod ljudi koji već imaju plućnu tuberkulozu. Uzročnik je Kochov bacil tuberkuloze.

Mycobacterium tuberculosis je bakterija otporna na kiseline. Osoba se njime zarazi kapljicama u zraku. Izvor infekcije je bolesna osoba. U današnje vrijeme bilježi se značajan porast obolijevanja od tuberkuloze. Liječnici primjećuju da se stope morbiditeta približavaju razini epidemije.

Bakterije ulaze u membrane mozga krvotokom, hematogenim putem. Prvo se talože na žilama mozga, a zatim prodiru u njegove membrane i tamo uzrokuju akutnu upalu. Postoje skupine ljudi kod kojih je rizik od razvoja ove bolesti povećan. To uključuje:

• osobe koje imaju tuberkulozu ili one koje su već završile terapiju;
• ljudi s imunodeficijencijom - HIV, AIDS;
• osobe koje imaju oslabljen imunološki sustav;
• ljudi koji su nedavno bili u kontaktu s pacijentima s otvorenom tuberkulozom.

Klinička slika

Za razliku od bakterijske ili virusne upale ovojnica mozga, tuberkulozni meningitis se ne razvija brzinom munje, već postupno. Ovaj oblik meningitisa karakterizira prisutnost pro-normalnog razdoblja bolesti, u kojem se mogu primijetiti sljedeći simptomi:

• Pojava glavobolje. Prvo, glavobolja boli navečer, ili tijekom spavanja, a zatim postaje gotovo konstantna. Ova glavobolja teško se ublažava lijekovima protiv bolova.
• Slabost, apatija, povećana pospanost.
• Značajan gubitak apetita, sve do anoreksije.
• Razdražljivost i pretjerana nervoza.

Svi ovi simptomi razvijaju se zbog postupnog povećanja intrakranijskog tlaka. Budući da se upalni proces razvija postupno, meningealni sindrom počinje se javljati tek 7-10 dana nakon početka pronormalnog razdoblja. Glavni simptomi meningealnog sindroma prikazani su u tablici:

Glavni simptomi tuberkuloznog meningitisa
Ime simptoma	Opće karakteristike simptoma
Ukočenost vrata i vratnih mišića	Mišići vrata i zatiljne regije postaju tvrdi i neelastični. Imaju povećan ton. Pacijentu je teško savijati ili ispravljati vrat. Liječnik, pokušavajući ga pasivno saviti, osjeća otpor mišića.
Poza psa koji pokazuje	Pacijent leži na boku s glavom zabačenom unatrag, pritiskajući noge na trbuh. Dakle, podsvjesno lagano smanjuje intrakranijalni tlak.
Glavobolja	Glavobolja pucajuće prirode, koja može biti izraženija u području čela ili sljepoočnica. Ne smanjuju ga lijekovi protiv bolova.
Reakcija na zvuk i svjetlo	Pacijenti vrlo bolno reagiraju na sve zvukove i jaka svjetla te se od njih traži da zatvore zavjese i ne prave buku.
Povraćanje	Povraćanje se javlja na vrhu glavobolje. Pred njom nema mučnine. Ovakvo povraćanje ne donosi olakšanje. Povraćanje se javlja zbog povećanog intrakranijalnog tlaka.
Kernigov znak	Pacijent leži na leđima, liječnik savija jednu nogu u kuku i koljenu. Ali ne može ispraviti koljeno. To se događa zbog velike napetosti u stražnjim bedrenim mišićima, što uzrokuje fleksionu kontrakturu.
Brudzinskijev znak	Gornji - liječnik pasivno savija pacijentov vrat, a njegovi donji udovi refleksno se savijaju u zglobovima. Srednje - ako pritisnete pacijentov pubis, njegova koljena će se saviti. Donji dio - ako savijete jednu nogu, savit će se i druga.

Principi dijagnostike bolesti

Tuberkulozni meningitis - simptomi

Prije svega, liječnik pregledava pacijenta, prikuplja anamnezu i povijest bolesti. Zatim ga pregledava i provjerava ima li meningealnih simptoma. Već u ovoj fazi dijagnoze liječnik sumnja na razvoj meningitisa. Ali za propisivanje liječenja i postavljanje točne dijagnoze neophodna je laboratorijska i instrumentalna dijagnostika.

Glavna metoda istraživanja je lumbalna punkcija. Uz njegovu pomoć, cerebrospinalna tekućina i cerebrospinalna tekućina prikupljaju se za analizu. Glavne karakteristike cerebrospinalne tekućine kod tuberkuloznog meningitisa:

1. Povećan tlak likvora tijekom same punkcije. S tuberkuloznim meningitisom cerebrospinalna tekućina istječe u mlazu ili čestim kapljicama.
2. Ako alkohol stavite na svjetlo, na primjer na prozorsku dasku, nakon sat vremena s njega će ispasti film koji će zasjati pod sunčevim zrakama.
3. Povećan broj stanica u cerebrospinalnoj tekućini. Normalno, od 3-5 u vidnom polju, a kod tuberkuloznog meningitisa 200-600.
4. Razina proteina u cerebrospinalnoj tekućini raste na 1,5-2 grama po litri. Norma je 0,1-0,2.
5. Smanjenje razine glukoze u cerebrospinalnoj tekućini opaženo je samo kod pacijenata koji nisu dodatno zaraženi virusom HIV-a.
6. U 10% likvora može se izolirati Kochov bacil tuberkuloze.

Osim lumbalne punkcije rade se sljedeći pregledi:

1. Obična radiografija prsnog koša. Potrebno je identificirati primarni fokus tuberkuloze.
2. Opća analiza krvi. Potrebno je procijeniti ozbiljnost upalnog procesa u tijelu, kao i odrediti sastav krvnih stanica. Uz smanjeni indeks boje, hemoglobin eritrocita, pacijent će imati anemiju.
3. Kompjuterizirana tomografija mozga izvodi se u akutnim oblicima meningitisa, potrebna je za procjenu volumena tkiva zahvaćenog upalnim procesom.
4. Mikroskopija sputuma koristi se za otkrivanje kiselootpornih bakterija tuberkuloze u sputumu.

Osnovni principi liječenja tuberkuloznog meningitisa

Liječenje tuberkuloznog meningitisa provodi se u jedinicama intenzivnog liječenja u tuberkuloznim dispanzerima. Terapija tuberkuloznog meningitisa uključuje:

• Strogo mirovanje u krevetu.
• Stalno praćenje krvnog tlaka, otkucaja srca, razine kisika i ugljičnog dioksida u krvi.
• Potpora kisikom je osigurana kroz masku.
• Uzimanje lijekova protiv tuberkuloze. Režim uzimanja ovih lijekova razvija liječnik. Standardni režim uključuje isoniazid, rifampicin, etambutol, pirazinamid. Prije propisivanja ovih lijekova provodi se test osjetljivosti. Nedavno su sve češći slučajevi otpornosti bakterija tuberkuloze na standardne režime liječenja.
• Terapija detoksikacije. Uključuje intravensku primjenu pacijentu takvih otopina kao što su Ringerova otopina, Trisol, Disol, Reosorbilakt, Poliglucin. Ovi lijekovi se primjenjuju zajedno s diureticima (Furosemide, Lasix) kako bi se spriječio razvoj cerebralnog edema.
• Hepatoprotektori - propisuju se za zaštitu jetre od hepatotoksičnih učinaka lijekova protiv tuberkuloze. To uključuje Heptral, Milk Thistle, Karsil.
• Kod infektivno-toksičnog šoka propisuju se kortikosteroidi.

Komplikacije tuberkuloznog meningitisa

Tijek tuberkuloznog meningitisa može biti kompliciran sljedećim uvjetima:

• Oticanje mozga;
• Infektivno-toksični šok;
• Encefalitis - uključivanje tkiva samog mozga u upalni proces;
• Sepsa;
• Djelomična paraliza ili pareza;
• Hernija mozga;
• Oštećen sluh, vid, govor.

Tuberkulozni meningitis je komplikacija primarnog meningitisa. Za razliku od drugih vrsta upale moždanih ovojnica, bolest se ne razvija brzo, već postupno, tijekom 1-2 tjedna. Takvi se pacijenti liječe u klinikama za tuberkulozu, u jedinicama intenzivne njege, pod stalnim nadzorom medicinskog osoblja.

Tuberkulozni meningitis pretežno je sekundarna tuberkulozna lezija (upala) meke, a manje tvrde ovojnice, a javlja se u bolesnika s različitim, često aktivnim i raširenim oblicima tuberkuloze. Tuberkuloza ove lokalizacije je najteža. U odraslih, tuberkulozni meningitis često služi kao manifestacija egzacerbacije tuberkuloze i može biti njegova jedina utvrđena lokalizacija.

Tuberkuloza središnjeg živčanog sustava, tuberkulozni meningitis - najteži oblik izvanplućne tuberkuloze, javlja se u svakoj dobi, ali 8-10 puta češće u male djece. Većina slučajeva ove patologije opažena je tijekom prve 2 godine infekcije MBT-om.

Patogeneza

U patogenezi tuberkuloznog meningitisa važnu ulogu igra senzibilizacija tijela, što dovodi do poremećaja krvno-moždane barijere pod utjecajem različitih nespecifičnih čimbenika koji smanjuju zaštitne reakcije:

• ozljede, osobito glave;
• hipotermija;
• hiperinsolacija;
• virusne bolesti;
• neuroinfekcije.

Osim toga, treba uzeti u obzir da se infekcija "probija" u živčani sustav kada je vaskularna barijera poremećena u određenom hiperergijskom stanju krvnih žila, kada su za to stvoreni potrebni imunobiološki uvjeti: kontakt s bolesnikom s tuberkuloza, teški materijalni i životni uvjeti, teške interkurentne bolesti; kod djece - rana dob, nedostatak BCG cijepljenja; kod odraslih - alkoholizam, ovisnost o drogama, HIV infekcija itd.

Postoji nekoliko teorija o patogenezi tuberkuloznog meningitisa:

• hematogeno;
• likvorogen;
• limfogeno;
• kontakt

Većina znanstvenika se pridržava hematogeno-likvorogena teorija pojava tuberkuloznog meningitisa. Prema ovoj teoriji, razvoj meningitisa odvija se u dvije faze.

Prva faza, hematogena, javlja se u pozadini opće bakterijemije. MTB, u uvjetima hipersenzibilizacije i smanjene obrane organizma kod primarne, diseminirane tuberkuloze, prodire kroz krvno-moždanu barijeru; u ovom slučaju zahvaćeni su koroidni pleksusi moždanih komora.

Druga faza, livorogena, popraćeno prodorom MTB iz koroidnih pleksusa u cerebrospinalnu tekućinu; dalje tokom likvora do baze mozga, gdje se talože u području od hijazme vidnog trakta do produžene moždine i susjednih dijelova malog mozga. Razvija se specifična upala meke moždane ovojnice na bazi mozga - bazilarni meningitis.

M. V. Ishchenko (1969) dokazao je postojanje limfogenog puta infekcije moždanih ovojnica, što je promatrao u 17,4% pacijenata. U ovom slučaju, MBT iz gornjeg cervikalnog fragmenta jugularnog lanca limfnih čvorova zahvaćenih tuberkulozom kroz perivaskularne i perineuralne limfne žile dolazi do moždanih ovojnica.

Osim toga, kada je tuberkulozni proces lokaliziran u kralježnici, kostima lubanje ili unutarnjem uhu, infekcija se prenosi na moždane ovojnice livorogenim i kontaktnim putem. Moždanske ovojnice mogu se zaraziti i iz već postojećih tuberkuloznih žarišta (tuberkuloma) u mozgu zbog aktivacije tuberkuloze u njima.

U velikoj većini slučajeva TM se razvija u bolesnika s plućnom ili izvanplućnom tuberkulozom bilo kojeg oblika iu različitim fazama procesa. . U male djece, upala meninga može se razviti u pozadini tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova ili primarnog tuberkuloznog kompleksa, kompliciranog hematogenom generalizacijom. Međutim, u 15% bolesnika meningitis se može javiti i bez vidljivih tuberkuloznih promjena na plućima i drugim organima ("izolirani" primarni meningitis). Rana dijagnoza tuberkuloznog meningitisa određuje uspjeh liječenja.

Tuberkuloza središnjeg živčanog sustava očituje se oštećenjem mozga i njegovih ovojnica, što je posljedica hematogene diseminacije i kod primarne i kod sekundarne tuberkuloze. Tuberkulozna upala meninga lokalizirana je, u pravilu, na dnu mozga. Ljuske poprimaju zelenkasto-žućkasti želeasti izgled s pojedinačnim sivkastim izbočinama na površini. Mikroskopski pregled otkriva upalne infiltrate u stijenkama malih žila, koji se sastoje od leukocita i limfocita. Zadebljanje stijenki krvnih žila dovodi do suženja lumena i pojave krvnih ugrušaka. Mogu se pojaviti tipični tuberkulozni granulomi i infiltrati specifične prirode. Infiltrati također mogu biti podvrgnuti sirastoj nekrozi.

Širenje upale na susjedna tkiva i razvoj destruktivnog vaskulitisa dovodi do pojave žarišta omekšavanja moždane supstance. U kasnijim razdobljima otkrivaju se adhezije meninga i, kao rezultat, hidrocefalus.

U početku je upalni proces lokaliziran na bazi mozga iza optičke hijazme, zahvaćajući infundibulum, mastoidno tijelo, kvadrigeminalnu regiju i cerebralne pedunke.

Pia mater postaje mutna, želatinozna i prozirna. Duž olfaktornih trakta, u blizini optičke kijazme, na donjoj površini frontalnih režnjeva mozga i u Sylvovim pukotinama vidljivi su osipi malih tuberkuloznih kvržica. Ventrikuli mozga ispunjeni su bistrom ili blago mutnom tekućinom. Kada je zahvaćena Sylvian fisura, srednja cerebralna arterija koja prolazi kroz nju često je uključena u proces. Može doći do nekroze stijenke krvnog suda ili tromboze, što dovodi do ishemije određenog područja mozga i nepovratnih posljedica. Kod tuberkuloznog meningitisa promjene se uvijek nalaze u hipotalamo-hipofiznoj regiji, a zahvaćeni su fundus i susjedna regija treće klijetke. Ova lokalizacija dovodi do oštećenja brojnih vegetativnih centara koji se ovdje nalaze. Naknadno se dodaju disfunkcije kranijalnih živaca - vidnog, okulomotornog, trohlearnog, abducensnog, trigeminalnog, facijalnog. Napredovanjem procesa u upalni proces zahvaćaju most i produljenu moždinu, a javljaju se i poremećaji kranijalnih živaca (IX, X, XII). Smrt nastupa od paralize vazomotornih i respiratornih centara koji se nalaze u produženoj moždini.

Klinička slika

Postoje tri glavna oblika:

• bazalni meningitis (oštećenje pia mater na dnu mozga);
• meningoencefalitis;
• cerebrospinalni leptopahimeningitis.

Tijekom tuberkuloznog meningitisa postoje tri razdoblja:

• predosjećajan;
• razdoblje iritacije središnjeg živčanog sustava;
• razdoblje pareza i paraliza.

Prodromalno razdoblje traje 1-3 tjedna (u djece obično 7 dana). U ovom trenutku nastaju nedovoljno tipični i nedosljedni simptomi koji ne dopuštaju pravovremenu dijagnozu. Bolest se razvija postupno. Prodromno razdoblje karakteriziraju povremene glavobolje, apatija, letargija, pospanost tijekom dana, naizmjenično s razdražljivošću (anksioznost, neraspoloženje), gubitak apetita, niska tjelesna temperatura. Na kraju prodromalnog razdoblja javlja se povraćanje koje nije povezano s unosom hrane i sklonost zadržavanju stolice. U tom razdoblju bolesti primjećuje se bradikardija.

Tijekom razdoblja iritacije središnjeg živčanog sustava- 8-15. dan bolesti (nadražaj središnjeg živčanog sustava) - svi navedeni simptomi pojačavaju se, osobito glavobolja koja postaje stalna (u čeonom i potiljku) i povraćanje. Povraćanje je stalni i vrlo rani simptom. Povraćanje tipično za tuberkulozni meningitis karakterizira se kao fontansko. Smanjeni apetit dovodi do potpune anoreksije, što dovodi do brzog i dramatičnog gubitka tjelesne težine. Tjelesna temperatura doseže visoke brojke - 38-39 ° C. Pridružuju se simptomi iritacije moždanih ovojnica - ukočenost vrata, pozitivni simptomi Kerniga, Brudzinskog, čiji se intenzitet pojačava prema kraju drugog tjedna bolesti. Kao posljedica nadražaja živčanog sustava javlja se hiperestezija analizatora, fotofobija, taktilna preosjetljivost i pojačana nadraženost sluha. Abdominalni refleksi obično nestaju, tetivni refleksi mogu biti smanjeni ili pojačani. Autonomni poremećaji izraženi su tahikardijom, povišenim krvnim tlakom, pojačanim znojenjem, crvenim dermografizmom i Trousseauovim mrljama. Istodobno se bilježe lezije kranijalnih živaca: najčešće - okulomotorni, abducensni, facijalni, koji se otkriva u obliku spuštenih kapaka, strabizma, izglađivanja nazolabijalnog nabora, anizokorije. Prilikom pregleda fundusa otkrivaju se kongestivne bradavice diska ili optički neuritis, tuberkulozni tuberkuli na žilnici. Oštećenje vidnog živca može dovesti do potpune sljepoće. Do kraja drugog razdoblja, koje traje otprilike tjedan dana, bolesnik je u karakterističnom položaju - leži na boku s nogama povučenim uz trbuh i glavom zabačenom unatrag. Javljaju se znakovi smetenosti, bolesnik je negativan i izrazito inhibiran. Tuberkulozni meningitis je serozni meningitis.

Sastav cerebrospinalne tekućine je promijenjen: njezin tlak se povećava zbog povećanja hidrocefalusa na 300-500 mm vode. Umjetnost. (normalno 50-150 mm vodenog stupca), proziran je, bezbojan i može opalescentirati. Sadržaj bjelančevina se povećava na 0,8-1,5 g/l i više (normalno 0,15-0,33 g/l) uglavnom zbog globulina (reakcije globulina Pandey i Nonne-Apelt su oštro pozitivne) i ispadaju u fibrinsku mrežicu cerebrospinalne tekućine u obliku pješčanog sata 12-24 sata nakon uzorkovanja. Nakon centrifugiranja epruvete, napravi se razmaz od sedimenta na staklu i oboji Ziehl-Neelsenom. To omogućuje otkrivanje MBT-a. Pleocitoza doseže 200-700 stanica po 1 ml (normalno 3-5-8, u male djece - do 15 po 1 µl), ima limfocitno-neutrofilni karakter, rjeđe - neutrofilno-limfocitni u ranim fazama dijagnoze. Kako se bolest produljuje, citoza postaje postojano limfocitna. Treba napomenuti da broj stanica u cerebrospinalnoj tekućini može povremeno doseći velike brojke od 1000-2000, što može komplicirati diferencijalnu dijagnozu. Razina glukoze smanjena je na 1,5-1,6 mmol/l (normalno 2,2-2,8 mmol/l), kloridi - na 100 mmol/l (normalno 120-130 mmol/l), mycobacterium tuberculosis u cerebrospinalnoj tekućini otkriva se u 10-20 % pacijenata koji koriste jednostavnu bakterioskopiju i kulturu. Kod meningoencefalitisa i spinalnog meningitisa sastav cerebrospinalne tekućine se još više mijenja.

Završno razdoblje pareza i paraliza također traje oko tjedan dana (15-24. dan bolesti) i karakteriziraju ga znakovi meningoencefalitisa: potpuni gubitak svijesti, konvulzije, centralna (spastična) pareza i paraliza udova. Tahikardija, poremećaj Cheyne-Stokesovog ritma disanja, termoregulacija je poremećena - hipertermija do 41 ° C ili nagli pad temperature ispod normale. Razvija se kaheksija i pojavljuju se dekubitusi. Zatim dolazi smrt kao posljedica paralize dišnog i vazomotornog centra.

Spinalni oblik meningitisa je relativno rijetka. Tijekom tog procesa dolazi do upalnih promjena od membrana mozga do membrana leđne moždine, a sve se to manifestira na pozadini meningoencefalitisa. Meningealne simptome prate radikularni poremećaji, parapareza, blokada putova cerebrospinalne tekućine s proteinsko-staničnom disocijacijom (vrlo visoke razine proteina s umjerenom citozom). Tijek bolesti je dug i moguć je nepovoljan ishod.

U krvnim pretragama za tuberkulozni meningitis, smanjenje razine hemoglobina i crvenih krvnih stanica, povećanje ESR na 25-50 mm / h, umjerena leukocitoza i pomak leukocitarne formule ulijevo, limfocitopenija, monocitoza i uočava se odsutnost eozinofila. Tuberkulinski testovi su obično negativni.

Razvoj tuberkuloznog meningitisa kod djeteta, prema većini domaćih i stranih kliničara, javlja se uglavnom u prvih 3-9 mjeseci MTB infekcije. Najteži problemi u dijagnosticiranju ovog oblika tuberkuloze nastaju kada je meningitis prva klinička manifestacija tuberkuloze i nema podataka o kontaktu s bolesnikom, a nema tuberkulinodijagnostičkih podataka. Prisutnost traga cijepljenja na ramenu od BCG cijepljenja pri rođenju ne dopušta liječnicima da razmišljaju o mogućnosti tuberkulozne prirode bolesti. I ovo je greška. Prema gradskoj dječjoj bolnici za tuberkulozu, u posljednjih 10-12 godina, među oboljelima od tuberkuloznog meningitisa, 60% djece cijepljeno je BCG cjepivom.

Malu djecu karakterizira kratko (3 dana) prodromalno razdoblje, akutni početak bolesti; u prvim danima bolesti javljaju se konvulzije i žarišni simptomi oštećenja središnjeg živčanog sustava, meningealni simptomi su blagi, a postoji nema bradikardije. Dolazi do pojačanog pražnjenja crijeva do 3-5 puta dnevno, što u kombinaciji s povraćanjem podsjeća na dispepsiju. Fontanel je napet i izbočen i nema eksikoze. Hidrocefalus se brzo razvija. Ponekad postoji samo blagi porast tjelesne temperature, pospanost i izbočenje fontanela. Prognoza može biti nepovoljna ako se ne izvrši spinalna punkcija i liječenje ne započne na vrijeme.

Diferencijalna dijagnoza s meningitisom druge etiologije

(bakterijski, virusni, gljivični), encefalitis, poliomijelitis, apsces i tumor mozga i druge bolesti koje imaju slične kliničke simptome, treba se temeljiti na pokazateljima cerebrospinalne tekućine, prisutnosti MBT u njoj, prisutnosti drugih lokalizacija tuberkuloze. (potrebna je radiografija pluća i tomogram medijastinuma), kontakt s tuberkuloznim bolesnicima, akutni ili postupni početak bolesti, priroda tijeka bolesti, epidemijska situacija. Provođenjem tuberkulinske dijagnostike i seroloških testova, PCR-a, testova krvi i cerebrospinalne tekućine može se potvrditi činjenica infekcije i aktivnost tuberkulozne infekcije.

Dijagnoza tuberkuloznog meningitisa treba biti vrlo brza, najkasnije 10. dana bolesti od prvog povraćanja, koje se javlja već u prodromalnom razdoblju. Pravodobno liječenje lijekovima protiv tuberkuloze je visoko učinkovito, bez posljedica.

U situacijama kada je dijagnoza meningitisa teška, kada se tuberkulozna etiologija bolesti ne može dokazati, ali se ne otklanja dijagnostičkim pretragama, treba odmah započeti terapiju s tri glavna antituberkulotika (rifampicin, izoniazid, streptomicin) i diferencijalnu dijagnozu treba nastaviti s ovom pozadinom.

Liječenje

Kemoterapija. Liječenje bolesnika s tuberkuloznim meningitisom mora biti sveobuhvatno i provoditi se u specijaliziranim ustanovama. Tijekom prvih 24-28 tjedana liječenje treba provoditi u bolnici, zatim 12 tjedana u sanatoriju. Koristite 4 lijeka za kemoterapiju tijekom 6 mjesec, zatim - 2 tuberkulostatika do kraja glavnog jela na pozadini patogenetske terapije.

Terapija dehidracije kod meningealne tuberkuloze je umjerenija nego kod drugih meningitisa. Propisuju se diuretici: lasix, furosemid, diakarb, hipotiazid, u teškim slučajevima - manitol (intravenozno 15% otopina brzinom od 1 g suhe tvari po 1 kg tjelesne težine), 25% otopina magnezijevog sulfata - intramuskularno tijekom 5 - 10 dana; intravenozno se primjenjuje 20-40% otopina glukoze, 10-20 ml, nakon 1-2 dana, ukupno 6-8 injekcija; istovar lumbalne punkcije 2 puta tjedno. Kontrolne lumbalne punkcije rade se u 1. tjednu liječenja 2 puta, a zatim 1 puta tjedno, od 2. mjeseca 1 puta mjesečno do normalizacije sastava cerebrospinalne tekućine, nakon čega - prema indikacijama. Također je indicirana detoksikacijska terapija - uvođenje reopoliglucina, želatinola, slanih otopina pod kontrolom diureze.

Prognoza tuberkuloznog meningitisa u djece mlađe od 3 godine obično je nepovoljnija nego u starijim dobnim skupinama. Što je kasnija dijagnoza ovog teškog procesa prije početka specifičnog liječenja, to je manja vjerojatnost potpunog oporavka. Jedna od čestih i opasnih komplikacija tuberkuloznog meningitisa je hidrocefalus.

Smrt takvih bolesnika javlja se u 20-100% slučajeva, ovisno o stadiju procesa. U nedostatku učinka konzervativne terapije i trajnih poremećaja cirkulacije cerebrospinalne tekućine, korekcija hidrocefalusa može se provesti operacijama šantiranja cerebrospinalne tekućine, kada se uz pomoć trajne implantacije posebnih drenažnih sustava uklanja višak cerebrospinalne tekućine iz ventrikula ili subarahnoidnih prostora. uklanja se u ekstrakranijalne serozne šupljine ili u krvotok.

Ove operacije osiguravaju stabilnu korekciju cirkulacije cerebrospinalne tekućine u 80-95% slučajeva. Pod našim nadzorom bilo je dvoje djece s tuberkuloznim meningitisom kod kojih je u liječenju hidrocefalusa operiran CSF shunt s povoljnim kliničkim učinkom. U nekim slučajevima to može spasiti život pacijenta, ali korištenje ovih intervencija treba ograničiti zbog opasnosti od generalizacije infekcije. Tuberkulostatska terapija nakon operacije treba trajati najmanje 18 mjeseci.

Nakon oporavka, dijete se promatra u antituberkuloznom dispanzeru do 18. godine i ne podvrgava se nikakvim preventivnim cijepljenjima.

Sadržaj članka

Patogeneza tuberkuloznog meningitisa

Mogu se formulirati moderne ideje o patogenezi tuberkuloznog meningitisa u sljedećim odredbama:
1) tuberkulozni meningitis je patogenetski sekundarna bolest, tj. za njegovu pojavu potrebno je postojanje tuberkuloznog lezija u tijelu ranijeg nastanka;
2) tuberkulozni meningitis, u pravilu, je bazilarni meningitis, odnosno lokaliziran je uglavnom na mekim moždanim ovojnicama baze mozga;
3) njegov razvoj odvija se u dvije faze. U prvoj fazi, koroidni pleksusi ventrikula mozga su pogođeni hematogenim putem sa stvaranjem specifičnog granuloma u njima; koroidni pleksusi su glavni izvor stvaranja cerebrospinalne tekućine; zajedno s endotelom kapilara i moždanih ovojnica služe kao anatomski supstrat krvno-moždane barijere. Drugi stadij je likvorogeni stadij, kada se tuberkulozne mikobakterije iz koroidnog pleksusa uz tok likvora nasele na bazu mozga, inficiraju meku moždanu ovojnicu i zbog promjena na krvnim žilama izazivaju oštru alergijsku reakciju koja se manifestira klinički kao akutni meningealni sindrom
Uvođenje učinkovitih antituberkuloznih lijekova u kliničku praksu značajno je promijenilo patološku sliku tuberkuloznog meningitisa u odnosu na prošlost.

Patološka slika tuberkuloznog meningitisa

Patološka slika tuberkuloznog meningitisa liječenog streptomicinom karakterizirana je ograničenom lokalizacijom, jasnim smanjenjem eksudativne komponente upalne reakcije na pia mater, te prevladavanjem produktivnih upalnih promjena s tendencijom stvaranja ožiljaka i priraslica.
Nakon uvođenja pripravaka hidrazida izonikotinske kiseline u praksu, uočen je niz značajki u usporedbi s onim što je uočeno tijekom razdoblja liječenja samo streptomicinom: udio fibroplastičnih procesa u odnosu na eksudativne i produktivne značajno se povećao; Procesi koji uključuju omekšavanje moždane tvari zbog tromboze cerebralnih žila kao rezultat progresivnog endarteritisa počeli su se opažati mnogo rjeđe; Degenerativne promjene u području VIII para kranijalnih živaca povezane s toksičnim učincima streptomicina počele su se javljati rjeđe.

Klinika, tijek, diferencijalna dijagnoza tuberkuloznog meningitisa

U simptomatologiji svakog meningitisa u kliničkoj slici do izražaja dolaze sljedeći klinički znaci:
1) meningealni sindrom, izravno povezan s patološkim procesom u mekim moždanim ovojnicama;
2) paraliza spinalnih korijena i kranijalnih živaca;
3) simptomi iritacije i gubitka iz mozga.
Meningealni sindrom pak se sastoji od dva simptoma; glavobolje i kontrakture. Glavobolja je obično vrlo intenzivna, do te mjere da se osjećate nepodnošljivo. Pojačava se pod utjecajem vanjskih utjecaja (buka, svjetlo) ili pokreta i prati ga povraćanje bez mučnine, bez naprezanja, u mlazu. Glavobolja je uzrokovana oštećenjem meke moždane ovojnice.
U mehanizmu njegovog nastanka glavnu ulogu igraju dva faktora:
1) toksična iritacija upalnim procesom korijena trigeminalnog i vagusnog živca koji prolazi kroz pia mater;
2) hidrocefalus koji obično prati meningitis s povišenim intrakranijalnim tlakom kao rezultatom hipersekrecije cerebrospinalne tekućine, što je uzrokovano upalnim procesom na mekim moždanim ovojnicama iu vaskularnim tijelima; povećan intrakranijalni tlak povećava glavobolje, iritirajući završetke autonomnih živaca mekih moždanih ovojnica.
Povraćanje je uzrokovano izravnim ili refleksnim nadražajem živca vagusa i njegovih jezgri smještenih na dnu IV ventrikula ili centra za povraćanje u retikularnoj supstanci medule oblongate.
Drugi stalni simptom meningitisa - kontraktura - uzrokovana je iritacijom korijena upalnim procesom i povećanim pritiskom cerebrospinalne tekućine koja prelijeva subarahnoidalni prostor; kontrakture su izraz pojačane aktivnosti refleksnog aparata leđne moždine, koji štiti korijene od mehaničkog nadražaja.
Iritacija korijena leđne moždine dovodi do povećanja tonusa mišića vrata, trupa i abdomena, što uzrokuje ukočenost vrata, opistotonus i retrakciju abdomena.
Klinički, prisutnost kontraktura određuju dva stalna simptoma meningitisa: ukočenost vrata i Kernigov znak. Rigidnost vrata uzrokuje karakteristično naginjanje glave; svaki pokušaj promjene ovog fiksnog položaja i savijanja glave prema naprijed izaziva oštru bolnu reakciju. Važan i rani dijagnostički simptom je Kernigov znak: bolesnik ležeći na leđima savija nogu pod pravim kutom u kuku-femoralnom i koljenom zglobu, a zatim je pokušava ispraviti u koljenom zglobu. U tom se slučaju osjeća povećani otpor: ovisi o refleksnoj kontrakciji fleksora potkoljenice (jače od ekstenzora); ova kontrakcija nastaje zbog napetosti i kontrakcije korijena živaca.
Simptomi Brudzinskog su manje postojani: gornji (kada je glava oštro savijena, noge se savijaju i povlače prema trbuhu) i donji (kada se jedna noga savija u zglobovima koljena i kuka, druga se također savija).
Meningealni sindrom prati niz popratnih kliničkih poremećaja:
1) povišena temperatura;
2) disocijacija između pulsa i temperature (bradikardija pri povišenoj temperaturi i tahikardija pri normalnoj), aritmija: fluktuacije krvnog tlaka;
3) poremećaji ritma disanja (prestanak disanja, neusklađenost torakalnog i abdominalnog disanja, Cheyne-Stokesovo disanje);
4) vazomotorni poremećaji (teški dermografizam - "Trousseau's meningeal trait"; česte promjene bljedila i crvenila lica - "Trousseau's spots");
5) sekretorni poremećaji (pojačano znojenje i salivacija);
6) opća hiperestezija (zbog iritacije dorzalnih korijena ili stanica intervertebralnih čvorova).
7) mentalni poremećaji: inhibicija u prvim fazama sa simptomima retrogradne amnezije (ili, obrnuto, psihomotorna agitacija, uglavnom u onih koji pate od alkoholizma), kako proces napreduje (nakon otprilike 10 dana od početka meningealnog sindroma) - početak zbunjena svijest s prijelazom u stanje kome, nakon 15-16 dana - sa simptomima poremećaja gutanja i disfunkcije zdjeličnih organa i, u pravilu, sa smrću
na 19-21 dan od početka bolesti (u nedostatku liječenja). Iskustvo je pokazalo da je kod većine bolesnika s uznapredovalim procesima samo na temelju neurološkog statusa potpuno nemoguće utvrditi etiologiju meningealnog sindroma. To se posebno odnosi na pacijente rođene u besvjesnom stanju, kada je neurološki pregled u svim detaljima nemoguć. Stoga je preporučljivo izgraditi dijagnostičku tehniku ​​za tuberkulozni meningitis na temelju ideja o njegovoj patogenezi.
Ako pacijent s kompleksom meningealnih simptoma ima aktivan tuberkulozni proces u tijelu, plućni ili izvanplućni, liječnik ima pravo dijagnosticirati tuberkulozni meningitis i dužan je započeti odgovarajuće liječenje. Tuberkulozni meningitis kod odraslih u 90% slučajeva prati aktivni tuberkulozni proces u drugim organima (80% plućni).
Po prijemu bolesnika, bez obzira na težinu stanja, potrebno je napraviti RTG prsnog koša.
Poznato je da se tuberkulozni meningitis razlikuje od meningitisa drugih etiologija po svom postupnom nastanku, ponekad u obliku prodromalnog razdoblja. Potonji je karakteriziran općim promjenama u mentalnom stanju pacijenta, koji stoji na rubu normale i patologije: regulatorne prilagodbe tijela su još uvijek očuvane, što ponekad sprječava druge da posumnjaju na prisutnost ozbiljne, opasne bolesti, iako postoje očiti simptomi .
U razdoblju postupnog razvoja bolesti javljaju se najčešće dijagnostičke pogreške: liječnik kojem se pacijent obraća ne povezuje nejasne pritužbe s prijetećom idejom tuberkuloznog meningitisa. Bolesnika se bezuspješno upućuje od liječnika do liječnika, gubi se dragocjeno vrijeme, a intenzitet simptoma stalno raste.
U početku pacijenti bilježe glavobolje u večernjim satima, povišenu temperaturu, a ponekad i ukočenost vrata; vrlo često ovi fenomeni su popraćeni kataralnim stanjem dišnog trakta. Djeca osjećaju pospanost, letargiju, nedostatak interesa za igre i komunikaciju s prijateljima, a školarci doživljavaju primjetan, bez ikakvog razloga, pad akademskog uspjeha.
Opće stanje bolesnika gotovo da nije poremećeno, čak ni ne prekida svoje profesionalne aktivnosti i liječi se kućnim lijekovima. Ali povećanje glavobolje prisiljava ga da posjeti liječnika 3-4. Liječnik opće prakse obično dijagnosticira gripu ili katar gornjih dišnih putova i propisuje odgovarajuće liječenje kod kuće. Zbog izostanka učinka, oboljela osoba ponovno dolazi istom liječniku nekoliko dana kasnije. Nesklad između intenziteta glavobolje i zadovoljavajućeg općeg stanja ponekad dovodi do pretpostavke o frontalnom sinusitisu ili sinusitisu, te se bolesnika upućuje otorinolaringologu. Terapija koju je propisao otorinolaringolog također nema učinka, glavobolje se povećavaju, opće stanje se pogoršava, temperatura raste do febrilne, pokušaji nastavka aktivnog režima (hodanje) dovode do nesvjestice. Zbog pogoršanja stanja bolesnika potrebno je pozvati liječnika kući, au nekim slučajevima prisutnost teškog meningealnog sindroma (glavobolje, povraćanje, ukočenost vrata, Kernigov znak) i, što je posebno karakteristično, pridružena oštećenja lubanje. živaca (okulomotornog, abducensnog, facijalnog, hipoglosalnog, optičkog) ) dovesti do točne dijagnoze.
U rijetkim slučajevima (obično u male djece), tuberkulozni meningitis se javlja akutno; ponekad se takav razvoj promatra odmah nakon teške traume lubanje.
Tuberkulozni meningitis karakterizira sezonska pojava (uglavnom u proljeće).
Meningealni sindrom, posebice glavobolja, obično je izraženiji u bolesnika koji u prošlosti nisu bili liječeni modernim lijekovima protiv tuberkuloze.
Što se tiče povraćanja, postoji obrnut odnos prema dobi: što je bolesnik mlađi, to češće povraća. Kernigov znak pozitivan je u 80-90% bolesnika s tuberkuloznim meningitisom i češći je u djece nego u odraslih. Na isti način, simptom rigidnosti vrata vrlo je postojan.
Meningealni kompleks simptoma je tipična slika, koja služi kao polazište za dijagnozu tuberkuloznog meningitisa.
Od uvođenja antituberkuloznih lijekova u medicinsku praksu pojavili su se pacijenti kod kojih se tuberkulozni meningitis javlja u pozadini dugotrajnog antibakterijskog liječenja (bolničkog ili izvanbolničkog) i manifestira se blagom kliničkom slikom kompleksa meningealnih simptoma - tzv. -nazvan izbrisani oblik tuberkuloznog meningitisa. Posljednjih su se godina takvi izbrisani oblici tuberkuloznog meningitisa počeli javljati i kod bolesnika koji u prošlosti nisu bili liječeni antituberkuloznim lijekovima.
U tim slučajevima, odlučujući čimbenici za dijagnosticiranje tuberkuloznog meningitisa su prisutnost tuberkuloznog procesa u tijelu, na pozadini kojeg se razvio kompleks meningealnih simptoma i karakteristične promjene u cerebrospinalnoj tekućini, koje se u izbrisanim oblicima ne razlikuju od što se opaža u tipičnom tijeku tuberkuloznog meningitisa.
Okulomotorni živac je na prvom mjestu po učestalosti oštećenja kranijalnih živaca kod tuberkuloznog meningitisa. Kod paralize okulomotornog živca uočavaju se simptomi kao što su ptoza, proširene zjenice (midrijaza) i divergentni strabizam; očna jabučica na zdravoj strani izgleda ravno, a na oboljeloj je okrenuta prema van i blago prema dolje. Osim toga, bilježe se diplopija i paraliza smještaja, a ponekad i egzoftalmus.
Druga po učestalosti je paraliza VI para – abducens nerv. Kada je zahvaćen javlja se konvergentni strabizam, nemogućnost rotacije očne jabučice prema van, dvoslike, osobito kada se gleda prema zahvaćenom mišiću, ponekad vrtoglavica i prisilni položaj glave.
Treći najčešći tip je periferna paraliza facijalnog živca, koja rezultira ozbiljnom asimetrijom lica. Zahvaćena strana je maskasta, čelo i nazolabijalne bore su zaglađene, palpebralna fisura je šira, a kut usta spušten. Kad je čelo naborano, ne stvaraju se nabori na strani paralize, kad su oči zatvorene, palpebralna fisura se ne zatvara (lagoftalmus). Češće postoji središnja paraliza mišića lica, koja se može kombinirati s hemiplegijom. Uz središnju paralizu, gornji mišići lica nisu zahvaćeni, a zahvaćena je samo donja grana.
Konačno, ponekad se razvije paraliza XII para - hipoglosalnog živca, koji je motorni živac jezika. Periferna paraliza ili pareza odgovarajuće polovice jezika razvija se uz atrofiju i stanjivanje mišića. Kad jezik viri iz usta, on skreće svoj kraj prema zahvaćenom mišiću.
Lezije ova četiri kranijalna živca lako se dijagnosticiraju i tvore sliku tzv. baznog sindroma, karakterističnog za neurološku sliku tuberkuloznog meningitisa. Osim toga, često postoje lezije fundusa (tuberkulozni koroidalni tuberkulozi, kongestivne bradavice, optički neuritis ili njegova atrofija). Dijagnozu takvih lezija postavlja oftalmolog; U svakom slučaju tuberkuloznog meningitisa potrebno je odgovarajuće specijalno ispitivanje.
Zajedno s oštećenjem kranijalnih živaca kod tuberkuloznog meningitisa prirodno se javljaju klinički poremećaji povezani s žarišnim oštećenjem moždane supstance (afazija, hemiparaliza ili hemipareza središnjeg podrijetla). Ove lezije temelje se na progresivnom endarteritisu cerebralnih žila s potpunim zatvaranjem lumena, ishemijom i naknadnim omekšavanjem odgovarajućeg područja cerebralnog tkiva i oštećenjem piramidalnog trakta.
Istodobno, u početnim oblicima tuberkuloznog meningitisa može se uočiti jedan ili drugi stupanj oštećenja piramidnog trakta, što još ne uzrokuje gubitak žarišne funkcije. Simptom takve lezije je promjena u vodljivosti trbušnih refleksa - njihova neravnomjernost, smanjenje ili odsutnost. Mogu postojati različita odstupanja od norme tetivnih refleksa (neravnomjernost revitalizacije, smanjenje i odsutnost).
Uz to, podaci ispitivanja cerebrospinalne tekućine od velike su važnosti za dijagnozu tuberkuloznog meningitisa.
Tuberkulozni meningitis karakteriziraju sljedeće patološke promjene u cerebrospinalnoj tekućini: intrakranijalni tlak raste u rasponu od 300 do 500 mm H2O. Art., a ponekad i viši (normalno 100-200 mm vode. Art.); povećava se sadržaj bjelančevina (od 0,6 do 1,5-2%o; normalno 0,3%0); citoza od 100 do 600 stanica na 1 mm3, pretežno limfocitna (normalno do 3-5 limfocita na 1 mm3). Razina šećera i klorida smanjena je u usporedbi s normom; Od ovih pokazatelja posebno je važna razina šećera (normalno 40-60 mg% šećera, 600-700 mg% klorida). Kada tekućina stoji u njemu, ispada karakterističan nježan film poput paučine; proteinske reakcije Pandey i Nonne-Apelt su pozitivne, što ukazuje na promjenu proteinskog profila tekućine, uglavnom o prevlasti globulinske komponente u njoj u usporedbi s frakcijama albumina. Konačno, Mycobacterium tuberculosis nalazi se u cerebrospinalnoj tekućini ili filmu. Ali u praksi, u 90-80% slučajeva neospornog tuberkuloznog meningitisa, Mycobacterium tuberculosis se ne nalazi u cerebrospinalnoj tekućini čak i kada se ispituje najsuptilnijim metodama, uključujući metodu kulture.
Prisutnost upalnih promjena u cerebrospinalnoj tekućini jedan je od neizostavnih uvjeta za postavljanje dijagnoze tuberkuloznog meningitisa. Važnost ovog pokazatelja u dijagnozi posebno je porasla nedavno, kada su se pojavili gore navedeni izbrisani oblici tuberkuloznog meningitisa, u kojima su karakteristične neurološke značajke meningitisa značajno zamagljene.
Pri tumačenju podataka iz studije cerebrospinalne tekućine vrlo veliko mjesto zauzima sindrom proteinsko-stanične disocijacije tipičan za tuberkulozni meningitis, tj. takve lezije u kojima kongestivni fenomeni dolaze do izražaja u usporedbi s upalnim. Karakterizira ih visok sadržaj proteina u cerebrospinalnoj tekućini, koji doseže 30% o, i relativno niska citoza, blizu norme ili malo iznad nje. Ovi podaci uvijek ukazuju na značajan poremećaj cirkulacije cerebrospinalne tekućine ili čak odvajanje gornjeg i donjeg dijela subarahnoidalnog prostora - takozvani blok cerebrospinalnog tekućinskog trakta. Dijagnoza bloka u kanalu cerebrospinalne tekućine također se potvrđuje Queckenstedtovim simptomom: s endolumbalnom punkcijom manometar ne otkriva povećanje intrakranijalnog tlaka pri pritisku na jugularne vene; u nedostatku blokade, takav pritisak uzrokuje jasno povećanje intrakranijalnog tlaka.
Podaci krvne pretrage: tuberkulozni meningitis karakterizira umjereno povećanje ESR, normalan broj leukocita, pomak trake i limfopenija.
Dijagnoza tuberkuloznog meningitisa određuje pet glavnih elemenata: 1) prisutnost u tijelu aktivnog plućnog ili izvanplućnog tuberkuloznog procesa (pored oštećenja moždanih ovojnica); 2) karakteristična anamneza s postupnim razvojem kompleksa meningealnih simptoma na pozadini febrilne temperature; 3) prisutnost oštećenja kranijalnih živaca; 4) karakteristične promjene u cerebrospinalnoj tekućini; 5) krvna slika tipična za tuberkulozu. Kombinacija svih ovih elemenata uvelike pojednostavljuje dijagnostički zadatak, ali u praksi se takva kombinacija ne promatra uvijek.

Klasifikacija tuberkuloznog meningitisa

Što se tiče pitanja klasifikacije tuberkuloznog meningitisa, racionalno je razlikovati sljedeća tri glavna oblika: bazilarni tuberkulozni meningitis (javlja se najčešće - do 90%), tuberkulozni meningoencefalitis i spinalni oblik tuberkuloznog meningitisa. Ovo grupiranje je jednostavno i odgovara osnovnim oblicima koji se susreću u praksi i kod odraslih i kod djece.
Kod bazilarnog meningitisa dolazi do izražaja meningealni sindrom i oštećenje kranijalnih živaca bez ikakvih drugih komplikacija. Ova skupina uključuje izbrisane oblike meningitisa, kao i one oblike u kojima nema oštećenja kranijalnih živaca.
Drugi oblik - meningoencefalitički ili meningovaskularni - klinički je karakteriziran kombinacijom meningealnog sindroma s manifestacijama žarišnog oštećenja moždane supstance (afazija, hemiparaliza i hemipareza).
U trećem - spinalnom - obliku tuberkuloznog meningitisa u kliničkoj slici do izražaja dolaze pojave koje ukazuju na oštećenje tvari, ovoja ili korijena leđne moždine, uglavnom donjih ekstremiteta, te poremećaj funkcije zdjeličnih organa.
Kod nekompliciranog bazilarnog meningitisa izlječenje može biti potpuno, bez zaostalih učinaka ili s zaostalim učincima funkcionalne prirode povezanim s toksičnim učinkom streptomicina kada se primjenjuje subarahnoidalno.
U meningoencefalitičkom meningitisu mogu doći do izražaja teške lezije mišićno-koštanog sustava kao rezidualne posljedice, za koje je potrebno dugo vremena da se oporave. Zaostali učinci spinalnog meningitisa zahtijevaju još dulja razdoblja liječenja i mogu uzrokovati ireverzibilne ili vrlo teško popravljive poremećaje kretanja kao što su paraplegija ili parapareza povezane s priraslicama u području korijena leđne moždine.

Diferencijalna dijagnoza tuberkuloznog meningitisa

Prije svega, morate imati na umu meningitis drugih etiologija: gnojni (pneumokokni, rjeđe stafilo- ili streptokokni, meningokokni) i negnojni, serozni (virusni).
Gnojni meningitis ima sljedeće razlike od tuberkuloze:
1) akutni, ponekad fulminantni početak;
2) lokalizacija procesa uglavnom na mekim moždanim ovojnicama u području hemisfera velikog mozga (konvektivni meningitis) s odgovarajućom kliničkom slikom psihomotorne agitacije, za razliku od bazilarnog meningitisa, koji se često javlja sa simptomima opće inhibicije i oštećenja kranijalni živci;
3) akutna upalna reakcija cerebrospinalne tekućine, koja se očituje visokom pleocitozom (4000-8000 stanica po 1 cm3), obično neutrofilnom, uz otkrivanje odgovarajućeg patogena u tekućini (pneumokok, meningokok);
4) obično visoka leukocitoza.
Negnojni meningitis (serozni, virusni) karakterizira akutni početak, umjeren meningealni sindrom, mala sklonost uključivanju kranijalnih živaca u proces, manje izražene upalne promjene u cerebrospinalnoj tekućini (ponekad sa slikom stanično-proteinske disocijacije, tj. povećana citoza na normalnoj razini proteina) s normalnom razinom šećera (što posebno razlikuje ove procese od tuberkuloznog meningitisa), abortivni meningealni sindrom (unutar 3-5 dana) i brza sanacija cerebrospinalne tekućine. Takva klinička slika u odsutnosti plućne ili izvanplućne tuberkuloze daje razlog za isključivanje tuberkuloznog meningitisa.
Također treba istaknuti takozvane meningizme - toksično-alergijske, brzo prolazne reakcije membrana mozga u bolesnika s aktivnom, pretežno fibrozno-kavernoznom plućnom tuberkulozom, koji nikada ranije nisu patili od oštećenja središnjeg živčanog sustava. Mnogo češće se takva reaktivna stanja javljaju kod ljudi koji su u prošlosti imali tuberkulozni meningitis; nastaju pod utjecajem sezonskih čimbenika, grešaka u režimu i drugih provocirajućih čimbenika. Klinički se ova stanja očituju napadajima glavobolje s blagim ili odsutnim simptomima ukočenosti vrata i Kerniga. Javljaju se, u pravilu, bez temperaturne reakcije i uklanjaju se za nekoliko dana bez liječenja, ali ponekad se povlače i dulje vrijeme. Može postojati povećan intrakranijalni tlak, ali sastav cerebrospinalne tekućine je normalan, a ovaj je pokazatelj odlučujući za dijagnozu. Nedavni porast incidencije izbrisanih oblika tuberkuloznog meningitisa čini nužnim biti posebno oprezan pri dijagnosticiranju "meningizma" ili "reaktivnog stanja" i zahtijevati kontrolnu spinalnu punkciju.
Diferencijalno dijagnostičke poteškoće nastaju pri prepoznavanju tuberkuloma mozga (tipičnije za djetinjstvo), često na pozadini hematogeno diseminirane plućne tuberkuloze. Neurološke manifestacije tuberkuloma mozga su nekarakteristične: meningealni sindrom može biti blago izražen i uzrokovan je kontaktnom iritacijom mekih moždanih ovojnica,
Mo može biti potpuno odsutan; Može doći do oštećenja kranijalnih živaca, a ponekad se opažaju epileptiformni napadaji; u drugim slučajevima, žarišne lezije moždane supstance pobuđuju sumnju na tumor mozga; promjene u cerebrospinalnoj tekućini su blage, a može se uočiti i pad razine šećera. U ovim situacijama koje je teško dijagnosticirati, odlučuje se o prisutnosti plućne ili izvanplućne tuberkuloze, kao io kliničkom učinku specifične antituberkulotske terapije.
Rijetki, ali u posljednje vrijeme sve su češći oblici ograničenog tuberkuloznog meningitisa (sinonim: tuberkulozni arahnoiditis). Anatomski ovi oblici predstavljaju ograničeni tuberkulozni proces u fazi fibrozne involucije, najčešće lokaliziran u području pia mater konveksnog dijela mozga i srastao s odgovarajućom zonom medule. Njihove kliničke manifestacije su polimorfne; uočavaju se oblici koji se javljaju pod maskom tumora ili s kliničkom slikom Jacksonove epilepsije bez znakova povišenog krvnog tlaka ili s cikličkim tijekom meningusolikog sindroma u obliku napadaja glavobolja. Glavne točke za dijagnosticiranje ovih oblika u prisutnosti gore navedenih kliničkih simptoma su: a) njihov razvoj na pozadini tuberkulozne generalizacije; b) normalan sastav cerebrospinalne tekućine; c) učinkovitost specifične antituberkulozne terapije.
U bolesnika s tuberkulozom, egzacerbacije kroničnog sinusitisa ili upale srednjeg uha mogu uzrokovati sindrom sličan meningusu. Odgovarajući laringološki pregled, koji se mora obaviti kod svakog bolesnika sa sumnjom na tuberkulozni meningitis, i normalan sastav cerebrospinalne tekućine omogućuju sagledavanje slike bolesti.
Mogu postojati dvije vrste pogrešaka ako je pacijentica trudna: ili se toksikoza trudnoće pogrešno zamijeni s tuberkuloznim meningitisom ili obrnuto. U ovoj teškoj situaciji samo analiza sastava cerebrospinalne tekućine (normalna za toksikozu trudnoće) može omogućiti ispravnu dijagnozu.
Konačno, napadi uremije ili dijabetičke kome u bolesnika s raširenom fibrozno-kavernoznom plućnom tuberkulozom s odgovarajućom komplikacijom mogu se zamijeniti s tuberkuloznim meningitisom. I u tim je slučajevima za dijagnozu odlučujuće ispitivanje sastava cerebrospinalne tekućine.
Prirodno je bolesnika s apscesnom upalom pluća ili bronhiektazijama i oštećenjem središnjeg živčanog sustava nakon određenog vremena poslati u antituberkuloznu bolnicu, što se pogrešno smatra tuberkuloznim meningitisom, a zapravo se ispostavlja da je riječ o sekundarnom metastatskom proces s razvojem apscesa mozga. Obično se takvi pacijenti primaju u poodmakloj fazi bolesti, u vrlo teškom stanju, s toliko zbunjujućom neurološkom slikom da ona sama, bez drugih pomoćnih čimbenika, ne daje nikakve referentne točke za diferencijalnu dijagnozu. Razlog dijagnostičkih poteškoća je prisutnost umjereno izraženog meningealnog sindroma u moždanom apscesu (pozitivan Kernigov znak u moždanim apscesima zabilježio je autor ovog simptoma); poteškoće su pogoršane činjenicom da se pregledom cerebrospinalne tekućine u apscesima mozga otkrivaju umjerene upalne promjene u obliku limfocitne pleocitoze i povećane razine proteina; Razine šećera su obično normalne; često je povećana leukocitoza u krvi. U tim slučajevima, uzimanje u obzir osnovne bolesti, kao i izostanak učinka antituberkulotske terapije, odlučujući su za razjašnjenje etiologije oštećenja središnjeg živčanog sustava. To se u istoj mjeri odnosi na rekurentni endokarditis, čiji tijek može biti kompliciran meningoencefalitisom, kao i na primarne tumore pluća s metastazama u mozgu.
Najveće dijagnostičke poteškoće nastaju kod primarnih tumora mozga. Ključne točke za diferencijalnu dijagnozu su: sporiji razvoj bolesti kod tumora (unutar mjesec dana) u usporedbi s tuberkuloznim meningitisom, lokalizirana priroda glavobolja, znakovi žarišnih lezija moždane supstance, rani razvoj kongestivnih bradavica u fundusu i progresija ove simptom, suptilne promjene u cerebrospinalnoj tekućini ili normalni podaci, posebno u pogledu razine šećera. Rezultati istraživanja moždanih biostruja, koji otkrivaju asimetriju u lokalizaciji procesa, mogu biti od praktične važnosti.
Diferencijalno dijagnostičke poteškoće mogu nastati i kod subarahnoidalnih krvarenja, budući da su klinički karakterizirana prisutnošću teškog meningealnog sindroma. Krvava priroda cerebrospinalne tekućine s normalnim ili gotovo normalnim sastavom drugih pokazatelja, kao i brza (unutar nekoliko dana) obnova zadovoljavajućeg stanja pacijenta omogućuju postavljanje ispravne dijagnoze.

Liječenje tuberkuloznog meningitisa

U liječenju tuberkuloznog meningitisa kod odraslih i djece, ako je potrebno, mogu se koristiti svi poznati lijekovi protiv tuberkuloze. Zbog svoje sposobnosti da lako prodiru u subarahnoidalni prostor i tamo stvaraju visoku bakteriostatsku koncentraciju, lijekovi GINK (tubazid, ftivazid, metazid) najbolji su lijek za liječenje tuberkuloznog meningitisa.
Liječenje treba započeti kombinacijom lijekova prve linije. Lijekovi GINK propisuju se kontinuirano u dozama nešto većim od optimalnih tijekom cijelog razdoblja liječenja. Streptomicin se daje intramuskularno prva 2-3 mjeseca, zatim se problem rješava ovisno o tijeku tuberkuloznog meningitisa i stanju osnovnog tuberkuloznog procesa. PAS se može dodati kasnije, nakon prestanka glavobolje, mučnine i povraćanja.
Ako postoje poteškoće u oralnom uzimanju GINK lijekova (nesvjestica, uporno povraćanje, otežano gutanje), treba dati tubazid u čepićima u rektum ili 5% otopinu saluzida, 10 ml 3 puta dnevno, intramuskularno. U tim istim slučajevima, kao i kod kasne dijagnoze tuberkuloznog meningitisa, indiciran je ograničen broj subarahnoidnih injekcija kompleksa streptomicin kalcij klorida ili 5% otopine saluzida.
U slučaju nepopravljive intolerancije na lijekove GINK uspješno se mogu primijeniti etionamid, protionamid, cikloserin i etambutol.
Istodobno je indicirana dehidracijska terapija: intravenske infuzije 40% otopine glukoze, kalcijevog klorida, intramuskularne injekcije 25% otopine magnezijevog sulfata, intravenske kapalne infuzije suhe plazme, diuretici i dr.
Opće restorativno liječenje sastoji se od smještaja bolesnika u dobro prozračenu, tihu sobu, propisivanja dobre prehrane i vitamina. Nakon povlačenja akutnih simptoma meningitisa indicirane su transfuzije krvi u malim dozama.
Bolesnik se otpušta iz bolnice u općem dobrom stanju, nakon nestanka kliničkih manifestacija meningitisa i normalizacije cerebrospinalne tekućine, ali ne prije 6 mjeseci čak ni kod najlakšeg, nekompliciranog oblika tuberkuloznog meningitisa.

Liječenje komplikacija

Kod okluzivnog hidrocefalusa indicirana je snažna dehidracijska terapija: intravenska glukoza, intramuskularni magnezijev sulfat, intravenska plazma itd. Kod centralne i periferne paralize liječenje se provodi prema općim pravilima uz primjenu masaže, terapeutske vježbe, proserina ili dibazola što je prije moguće. koliko je moguće.
Liječenje plućne, osteoartikularne i drugih lokalizacija tuberkuloze provodi se prema indikacijama određenim prirodom pojedine lezije. Uz ustrajno kliničko izlječenje meningitisa, veći kirurški zahvati mogu se izvesti najranije godinu dana nakon završetka bolničkog liječenja.
Sanatorijsko liječenje provodi se nakon završetka boravka u bolnici. U sanatoriju se specifična terapija (GINK + PAS ili etionamid) obično nastavlja 4-5 mjeseci.
Nakon otpuštanja iz lječilišta, specifična terapija se nastavlja kod kuće, uzimajući u obzir ukupno trajanje kontinuirane antituberkulozne terapije od 18-20 mjeseci. Nakon prekida liječenja u sljedeće 2 godine, potrebno je provesti preventivne sezonske tečajeve antibakterijskog liječenja - u proljeće i jesen 2-3 mjeseca.

Dispanzersko promatranje

Nakon povratka u mjesto stalnog boravka, oni koji su imali tuberkulozni meningitis upisuju se u I. skupinu dispanzerskog promatranja 2-3 godine, nakon čega slijedi prelazak u II. i III.
Pitanje sposobnosti za rad ili nastavka školovanja može se postaviti najranije godinu dana nakon završetka bolničkog liječenja. Ne preporučuju se poslovi koji uključuju teške tjelesne napore i štetne učinke naglih promjena temperature.
Nova metoda liječenja tuberkuloznog meningitisa bez subarahnoidnih injekcija streptomicina uzrokovala je promjenu režima bolesnika tijekom boravka u bolnici: strogo mirovanje u krevetu u trajanju od 1-2 mjeseca, blagi režim (postupan prijelaz na aktivno ponašanje - jedenje sjedeći, naknadno produljenje sjedeći položaj, hodanje po odjelu, korištenje toaleta - sljedeća 2-4 mjeseca, zatim režim treninga (prehrana u zajedničkoj blagovaonici, šetnja, sudjelovanje u porođajnim procesima).
Promatranje izliječenih od tuberkuloznog meningitisa u antituberkuloznoj dis.
Payserach. Izliječeni od tuberkuloznog meningitisa Nakon otpusta iz zdravstvene ustanove upućuju se na promatranje u antituberkulozni dispanzer u mjestu stanovanja, gdje se upisuju u I. skupinu pod posebnim naslovom "stanje nakon tuberkuloznog meningitisa". U prvoj godini nakon oporavka od tuberkuloznog meningitisa, kontrolna studija u bolnici je indicirana jednom svaka 3-4 mjeseca, zatim - ovisno o stanju, jednom svakih šest mjeseci ili jednom godišnje.
U intervalima između kontrolnih studija u bolnici, ambulanta mora organizirati sustavno promatranje izliječenih. Tijekom 1 godine nakon liječenja provodi se promatranje kroz redovite posjete pacijentima od strane liječnika i medicinskih sestara kod kuće. U tom slučaju posebnu pozornost treba posvetiti uklanjanju svakodnevnih čimbenika i rutina koji mogu izazvati pogoršanje meningitisa (pregrijavanje, hipotermija, zlouporaba alkohola, težak fizički rad kod kuće, prerano započinjanje profesionalnih aktivnosti). Isto tako, posebnu pozornost treba obratiti na kliničke manifestacije suspektne na recidiv tuberkuloznog meningitisa (imajući u vidu mogućnost izbrisanog oblika meningealnog sindroma).
U drugoj godini nakon liječenja, ako je osoba izliječena od tuberkuloznog meningitisa klinički dobro, ostavlja se u I. skupini promatranja i poziva u antituberkulozni dispanzer najmanje jednom u 3 mjeseca (češći pozivi uvjetovani su prisutnošću aktivna tuberkuloza u drugim organima).
Tijekom pregleda potrebno je obratiti posebnu pozornost na životne uvjete i režim te izbjegavati profesionalno preopterećenje (na primjer, kombiniranje profesionalnog rada i učenja).
Na kraju bolničkog liječenja, rekonvalescent od tuberkuloznog meningitisa podvrgava se ambulantnom kombiniranom antibakterijskom liječenju, koje se provodi kada je bolesnik klinički dobro tijekom 2 godine prema sljedećoj shemi: u proljeće i jesen 2-3 mjeseca - tubazid (0,6 g po dan) i PAS (8-12 g dnevno).
Rekonvalescenti koji i dalje boluju od aktivne plućne ili izvanplućne tuberkuloze, a nakon završenog liječenja tuberkuloznog meningitisa, tada se nastavljaju liječiti prema indikacijama određenim ovom lokalizacijom tuberkuloze.
Ako se pojave egzacerbacije tuberkuloznog meningitisa, terapija se provodi prema kliničkim indikacijama.
U roku od 1 godine nakon oporavka od tuberkuloznog meningitisa i uz izražene rezidualne učinke, izliječena osoba se smatra profesionalnim invalidom i treba vanjsku njegu (I. skupina invaliditeta), u odsutnosti rezidualnih učinaka iu općem zadovoljavajućem stanju - profesionalni invalid. i ne trebaju njegu izvana (skupina II). Nakon tog razdoblja, nakon oporavka od tuberkuloznog meningitisa, podložno kliničkom blagostanju, odsutnosti zaostalih učinaka i kontraindikacija s drugih organa, mora se postaviti pitanje povratka izliječene osobe na profesionalnu djelatnost ili nastavak studija.
Nakon dvije godine promatranja osobe izliječene od tuberkuloznog meningitisa u skupini I, podložno kliničkom blagostanju i odsutnosti kontraindikacija iz drugih organa, indiciran je prijenos u skupinu II dispanzerskog promatranja.
Podaci iz istraživanja dugoročnih rezultata kod rekonvalescenata nakon tuberkuloznog meningitisa pokazuju da 75-80% nakon oporavka nastavlja školovanje ili uspješno radi u raznim zanimanjima.
Sposobnost za rad ograničena je prisutnošću aktivne plućne (uglavnom fibrozno-kavernozne) ili izvanplućne tuberkuloze u bolesnika ili rezidualnih promjena povezanih s tijekom meningitisa (paraliza, pareza).
Rekonvalescenti nakon tuberkuloznog meningitisa kontraindicirani su u profesijama povezanim s teškim radom (utovarivači), toplinskim čimbenicima (rad u toplim trgovinama, rad na terenu) i izloženost meteorološkim čimbenicima na otvorenom.

Tuberkuloza može zahvatiti većinu organa i sustava u ljudskom tijelu, a središnji živčani sustav nije iznimka. I premda se posljednjih godina bolest dijagnosticira u ranijim fazama, metode liječenja su postale naprednije, a smrtnost od nje znatno smanjena, tuberkulozni meningitis i danas predstavlja veliku opasnost.

Što je tuberkulozni meningitis

Tuberkulozni meningitis pretežno je sekundarna upala moždanih ovojnica, koja se obično javlja u bolesnika s različitim oblicima tuberkuloze. Među oboljelima češće se nalaze djeca mlađa od 5 godina, adolescenti, starije osobe, kao i bolesnici s imunodeficijencijom. Epidemije bolesti uočene su u zimsko-proljetnom razdoblju, iako rizik od infekcije ostaje i tijekom cijele kalendarske godine.

Patogeneza

Razgovarajmo o tome kako se prenosi tuberkulozni meningitis.
Uzročnik bolesti je Mycobacterium tuberculosis (MBT). To znači da do pojave tuberkuloze moždanih ovojnica i njenog razvoja dolazi samo ako u tijelu već postoji tuberkulozna oštećenja bilo kojeg organa ili sustava. U samo 3% bolesnika nije bilo moguće utvrditi primarno žarište bolesti.

Infekcija se odvija u 2 faze:

• kroz krv: nastaje formiranje granuloma uzrokovano oštećenjem koroidnih pleksusa ventrikula;
• širenje cerebrospinalne tekućine: MBT dopiru do baze mozga, inficiraju meninge i uzrokuju alergiju u žilama, koja se očituje akutnim meningealnim sindromom.

Uzroci

Glavni uzrok bolesti je oštećenje bilo kojeg organa pacijenta Mycobacterium tuberculosis. Bacil tuberkuloze s krvlju ulazi u cerebrospinalnu tekućinu, nalazi se na pia mater i počinje se razmnožavati, što dovodi do razvoja tuberkuloznog meningitisa.

Osobe s oslabljenim imunološkim sustavom najosjetljivije su na tuberkulozni meningitis (uključujući oboljele od AIDS-a i HIV-a, alkoholičare, narkomane), a također i one koje su nedavno bile u kontaktu s oboljelim od tuberkuloze (u bilo kojem obliku) ili su od nje same bolovale. u opasnosti.

Simptomi bolesti

Karakteristične značajke simptoma tuberkuloznog meningitisa su postupni početak s dugim prodromalnim razdobljem (do 6 tjedana), tijekom kojeg se mogu primijetiti neke promjene u mentalnom statusu pacijenta.

Naime:

• apatija;
• povećana razdražljivost;
• umor;
• pogoršanje sna;
• nedostatak apetita;
• pojavljivanje dnevno (obično navečer).

U ovom slučaju, opće stanje može se smatrati normalnim, u početku pacijent čak nastavlja svoje profesionalne aktivnosti. Međutim, pojačava se intenzitet glavobolje (često se javlja povraćanje), povisuje se tjelesna temperatura, opće stanje se znatno pogoršava, bolesnik više ne može voditi normalan život i javlja se liječniku.

Ako liječnik otkrije prisutnost meningealnog sindroma, vjerojatnost postavljanja ispravne dijagnoze je velika.

Meningealni sindrom je ukočen vrat, jake (gotovo nepodnošljive) glavobolje i Kernigov znak.

Rigidnost vratnih mišića prilično je rani simptom bolesti. Manifestira se tako što bolesnik zabaci glavu unazad, a svaka promjena tog položaja izaziva jaku bol. Ovaj problem se promatra tijekom cijelog razdoblja bolesti.

Kernigov znak karakterizira nemogućnost ispruženosti noge u koljenu, pod uvjetom da je savijena u zglobu koljena i kuka. A kada pacijent pokuša saviti nogu u zglobu kuka s ispruženim koljenom, on će je istovremeno saviti u zglobu koljena.

Poremećaji koji prate meningealni sindrom:

• sekretorni poremećaji (povećana salivacija i znojenje);
• problemi s disanjem;
• fluktuacije krvnog tlaka;
• povišena temperatura (do 40 ° C);
• netolerancija na buku i fotofobija. Bolesnici leže zatvorenih očiju, ne govore i pokušavaju odgovoriti na pitanja jednosložno;
• u kasnijim fazama - konfuzija i koma, tjelesna temperatura može porasti na 41-42 ° C ili, obrnuto, pasti na 35 ° C, puls doseže 200 otkucaja u minuti, disanje je aritmično.

U posljednjoj fazi izlječenje više nije moguće i bolesnik umire (obično kao posljedica paralize vazomotornog i respiratornog centra)

Klasifikacija tuberkuloznog meningitisa

Fotografija tuberkuloznog meningitisa otkrivenog MRI

Ovisno o prevalenciji i lokalizaciji patološkog procesa, razlikuju se 3 kliničke vrste tuberkuloznog meningitisa:

• bazalni(bazilarno);
• cerebrospinalni meningoencefalitis;
• serozni tuberkulozni meningitis.

Bazilarni meningitis zahvaća kranijalne živce. Meningealni simptom je izražen, ali se istodobno ne opažaju intelektualni poremećaji. Tijek bolesti je prilično težak, postoji mogućnost egzacerbacija. Ishod liječenja je povoljan.

Meningoencefalitis dovodi do krvarenja i omekšavanja mozga. Tijek ovog oblika bolesti je težak, a vjerojatnost recidiva je također velika. U 50% slučajeva ishod je nepovoljan. Štoviše, čak polovica ozdravljenih još uvijek ima poremećaje kretanja (pareza udova), psihičke poremećaje i fenomen hidrocefalusa.

Kod seroznog tipa tuberkuloznog meningitisa dolazi do nakupljanja eksudata (bistre tekućine koja sadrži stanice seroznih membrana) u bazi mozga. Meningealni sindrom je blag. Ishod je povoljan, ovaj oblik obično prolazi bez komplikacija i recidiva.

Dijagnostika

U dijagnozi je važna analiza cerebrospinalne tekućine. Vjerojatnost tuberkuloznog meningitisa je velika ako tijekom punkcije:

• cerebrospinalna tekućina je prozirna, istječe u kapljicama, njezin tlak je povećan;
• sadržaj proteina je veći od normalnog;
• sadržaj glukoze je manji.
• Pritom krvna slika ostaje praktički nepromijenjena.

Potrebno prilikom postavljanja dijagnoze:

• rendgen prsnog koša;
• tuberkulinski test.

Dispanzersko promatranje

Nakon povratka kući, oni koji su imali meningitis moždanih ovojnica promatraju se još 2-3 godine. Pitanje njihove radne sposobnosti postavlja se najmanje godinu dana nakon završetka bolničkog liječenja.

U prisutnosti rezidualnih učinaka (izraženih), izliječena osoba se smatra osobama s potrebom stalne njege i profesionalnim invalidom, u nedostatku takvih pojava - invalidom, ali bez potrebe za vanjskom njegom.

U nedostatku zaostalih učinaka i drugih kontraindikacija, može se postaviti pitanje povratka profesionalnoj djelatnosti.

Tuberkulozni meningitis je izuzetno ozbiljna i opasna bolest.

A pravovremena dijagnoza je od velike važnosti za uspješno liječenje. Zapamtite ovo i budite pažljivi prema sebi!

Video koji objašnjava zašto je meningitis opasan: