Kirurgija za upalu slijepog crijeva. Akutni apendicitis
35380 0
Akutni apendicitis- upala vermiformnog dodatka cekuma, prepuna razvoja gnojnog peritonitisa i apscesa trbušne šupljine.
KOD ICD-10
K35. Akutni apendicitis.
Epidemiologija
Akutni apendicitis najčešća je kirurška patologija, javlja se u 4-5 osoba na 1000 stanovnika. Bolest se najčešće javlja između 20. i 40. godine života, žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca.Prevencija
Budući da su uzroci bolesti nejasni, nema dokaza o preventivnim mjerama. U 20-30-im godinama. XX. stoljeća Profilaktička apendektomija rađena je prilično često. Trenutno se ova metoda ne koristi.Klasifikacija
Upala slijepog crijeva:- kataralni;
- flegmonozna;
- gangrenozan.
- apendikularni infiltrat;
- perforacija;
- gnojni peritonitis;
- apscesi trbušne šupljine (periapendikularni, zdjelični, interintestinalni, subfrenični);
- retroperitonealni flegmon;
- pylephlebitis.
Zbog osobitosti kliničkog tijeka, posebno je opisan empijem slijepog crijeva, koji je prema morfološkim karakteristikama vrlo blizak flegmonoznom apendicitisu.
Sve komplikacije izravno su povezane s upalnim promjenama u apendiksu, no većina njih (osim perforacije, apendikularnog infiltrata i periapendikalnog apscesa) mogu biti i postoperativne komplikacije.
Etiologija i patogeneza
Uzroci akutne upale slijepog crijeva još nisu u potpunosti utvrđeni. Čimbenik prehrane igra određenu ulogu. Putrefaktivni procesi u crijevima i disbioza pridonose poremećaju funkcije evakuacije slijepog crijeva, što se treba smatrati predisponirajućim čimbenikom u razvoju akutnog apendicitisa. U djetinjstvu invazija helmintima igra određenu ulogu u pojavi akutnog apendicitisa.Glavni put infekcije zida dodatka je enterogeni. Hematogene i limfogene varijante infekcije vrlo su rijetke i ne igraju odlučujuću ulogu u patogenezi bolesti. Izravni uzročnici upale su različiti mikroorganizmi (bakterije, virusi, protozoe) smješteni u slijepom crijevu.
Patomorfološke karakteristike
Početna faza upale slijepog crijeva označava se kao akutna kataralni apendicitis(jednostavni ili površinski apendicitis). Makroskopski proces izgleda zadebljano, njegova serozna membrana je bez sjaja, a ispod njega su vidljive mnoge sitne žile ispunjene krvlju, što stvara dojam svijetle hiperemije (sl. 43-1).Riža. 43-1. Akutni kataralni apendicitis (fotografija tijekom operacije).
Na rezu je sluznica slijepog crijeva otečena, sivocrvene boje, a ponekad su vidljive mrlje krvarenja u submukoznom sloju.
Lumen slijepog crijeva često sadrži tekućinu sličnu krvi. Mikroskopski se mogu uočiti mali defekti sluznice prekriveni fibrinom i leukocitima. Ponekad se iz malog defekta lezija širi u dublja tkiva, klinastog oblika čija je baza usmjerena prema serozi (primarni Aschoffov afekt). Postoji umjerena leukocitna infiltracija submukoznog sloja. Mišićni sloj nije promijenjen ili je neznatno promijenjen. Serozna membrana sadrži veliki broj proširenih žila, koje se također mogu uočiti u mezenteriju slijepog crijeva. Povremeno se u trbušnoj šupljini pojavi bistar, sterilan, reaktivan izljev.
Akutni flegmonozni apendicitis karakteriziran značajnim zadebljanjem dodatka, edemom i izraženom hiperemijom njegove serozne membrane i mezenterija. Na slijepom crijevu uvijek postoje fibrinske naslage, koje mogu biti i na kupoli cekuma, parijetalnom peritoneumu i susjednim petljama tankog crijeva (slika 43-2).
Riža. 43-2. Akutni flegmonous appendicitis (fotografija tijekom operacije).
U većini slučajeva otkriva se izljev u trbušnoj šupljini, često zamućen zbog velike primjese leukocita. Izljev se može inficirati. Lumen dodatka, u pravilu, sadrži tekući, sivi ili zeleni gnoj. Sluznica slijepog crijeva je natečena i lako se ozlijedi; Često je moguće vidjeti višestruke erozije i svježe čireve (flegmonozno-ulcerativni oblik akutne upale slijepog crijeva). Mikroskopski se uočava masivna leukocitna infiltracija u svim slojevima apendiksa, pokrovni epitel sluznice često je deskvamiran, a povremeno se vide multipli primarni Aschoffovi afekti. U mezenteriju apendiksa izražena je pletora i leukocitni infiltrati.
Empijem slijepog crijeva- vrsta flegmonous upale. Kod njega, kao posljedica cicatricijalnog procesa ili začepljenja fekalnim kamencem, u lumenu slijepog crijeva nastaje zatvorena šupljina ispunjena gnojem. Osobitost ovog oblika upale slijepog crijeva je da se upalni proces rijetko širi na peritonealni pokrov. U empijemu, vermiformni dodatak ima oblik tikvice i oštro je napet, što ukazuje na očitu fluktuaciju. Uz to, serozna membrana slijepog crijeva izgleda kao u kataralnom obliku akutnog apendicitisa: bez sjaja je, hiperemična, ali bez fibrinskih slojeva. U trbušnoj šupljini može postojati sterilni serozni izljev. Kada se slijepo crijevo otvori, iz njega istječe velika količina smrdljivog gnoja. Mikroskopski, u sluznici i submukoznom sloju postoji značajna infiltracija leukocita, koja se smanjuje prema periferiji apendiksa. Tipični primarni afekti se rijetko opažaju.
Gangrenozni apendicitis karakteriziran nekrotičnim promjenama u slijepom crijevu.
Totalna nekroza je relativno rijetka; u velikoj većini slučajeva zona nekroze pokriva samo relativno mali dio crvuljka. Nekrozu zida promiču fekalni kamenci i strana tijela koja se nalaze u lumenu slijepog crijeva. Makroskopski, nekrotično područje je prljavozeleno, labavo i lako se trga, ostatak slijepog crijeva izgleda isto kao kod flegmonoznog apendicitisa. Postoje fibrinozne naslage na organima i tkivima koja okružuju upaljeno slijepo crijevo. Trbušna šupljina često sadrži gnojni izljev fekalnog mirisa i rast tipične mikroflore debelog crijeva na kulturi. Mikroskopski, u području destrukcije, ne mogu se identificirati slojevi apendiksa, oni imaju izgled tipičnog nekrotičnog tkiva, u preostalim dijelovima apendiksa, uočava se slika flegmonske upale.
Kod starijih ljudi tzv primarni gangrenozni apendicitis, čija je pojava povezana s aterotrombozom a. apendikularis. U biti dolazi do infarkta slijepog crijeva, koji izravno prelazi u gangrenu slijepog crijeva, zaobilazeći kataralni i flegmonozni stadij akutne upale slijepog crijeva.
Ako se gangrenozni apendicitis ne liječi, dolazi do perforacije ( perforirani apendicitis). U tom slučaju, sadržaj slijepog crijeva se izlije u trbušnu šupljinu, što rezultira gnojnim peritonitisom, koji se kasnije može ograničiti (stvaranje apscesa) ili se razviti u difuzni peritonitis. Makroskopski se vermiformni apendiks s perforacijom malo razlikuje od onog u gangrenoznom obliku akutne upale slijepog crijeva. Područja nekroze su iste prljavozelene boje, jedno ili više njih ima perforacije iz kojih izlazi smrdljivi, često ikorozni, gnoj. Okolni peritoneum prekriven je masivnim fibrinoznim naslagama. Trbušna šupljina sadrži obilan gnojni izljev, a ponekad i fekalne kamenčiće koji su ispali iz slijepog crijeva.
Tijek bolesti
Kataralni stadij akutnog apendicitisa najčešće traje 6-12 sati.Flegmonozni apendicitis obično se razvija 12 sati nakon početka bolesti, gangrenozni - nakon 24-48 sati.Perforacija slijepog crijeva s progresivnim apendicitisom javlja se, u pravilu, nakon 48 sati.Navedena razdoblja su tipična za većinu slučajeva progresivnog akutnog apendicitisa, ali nisu apsolutna. U kliničkoj praksi često se uočavaju određena odstupanja u tijeku bolesti. U ovom slučaju, oni znače samo tipičan razvoj akutne upale slijepog crijeva, kada proces napreduje i nema tendenciju obrnutog razvoja.
Gnojni peritonitis koji se razvija kao posljedica destruktivnog apendicitisa uzrok je teške abdominalne sepse i glavni uzrok smrti. U slučaju flegmonoznog apendicitisa, karakteriziranog gubitkom fibrina, veliki omentum i petlje tankog crijeva mogu se zalemiti za slijepo crijevo, tvoreći infiltrat slijepog crijeva koji omeđuje upalni proces od slobodne trbušne šupljine. Nakon toga, infiltrat se ili razriješi ili supurira i formira se periapendikalni apsces. U slučaju retroperitonealnog položaja destruktivno promijenjenog dodatka, razvija se retroperitonealni flegmon. Gnojni eksudat u trbušnoj šupljini može se encistirati (i prije i nakon apendektomije), što dovodi do razvoja apscesa različitih lokalizacija: zdjelične, interintestinalne ili subdijafragmalne. Pileflebitis - gnojni tromboflebitis portalne vene - javlja se izuzetno rijetko.
prije Krista Saveljev, V.A. Petuhov
Akutni apendicitis je najčešća kirurška bolest. Svake godine jedan od svakih 200-250 ljudi oboli od akutne upale slijepog crijeva. Žene obolijevaju 2-3 puta češće od muškaraca. U SSSR-u se godišnje izvrši više od milijun apendektomija. Postoperativni mortalitet je 0,2-0,3%, a uzrok su najčešće komplikacije koje su se razvile u kasno operiranih bolesnika od početka bolesti. U tom smislu potrebna je stalna sanitacija. edukativni rad sa stanovništvom čija je svrha promicanje među stanovništvom potrebe ranog liječenja bolova u trbuhu, odbijanje samoliječenja Etiologija i patogeneza. Kao posljedica disfunkcije neuroregulacijskog aparata slijepog crijeva dolazi do poremećaja cirkulacije u njemu što dovodi do trofičkih promjena u apendiksu.Poremećaj neuroregulacijskog aparata mogu uzrokovati tri skupine čimbenika.1. Senzibilizacija (alergijska komponenta - alergija na hranu, helmintska invazija).2. Refleksni put (bolesti želuca, crijeva, žučnog mjehura). 3. Izravna iritacija (strana tijela u slijepom crijevu, fekalni kamenci, pregibi).U otprilike 1/3 slučajeva akutni apendicitis je uzrokovan začepljenjem lumena slijepog crijeva fekalnim kamencima (fekalitis), stranim tijelima, glistama itd. Fekalitis nalazi se u gotovo 40% bolesnika s jednostavnim apendicitisom, u 65% bolesnika s destruktivnim apendicitisom i u 99% bolesnika s perforiranim apendicitisom. Uz opstrukciju proksimalnog dijela apendiksa, lučenje sluzi se nastavlja u njegovom distalnom dijelu, što dovodi do značajnog povećanja intraluminalnog tlaka i poremećaja cirkulacije krvi u stijenci apendiksa.Poremećaj rada neuroregulacijskog aparata dovodi do spazma mišića i žile slijepog crijeva. Kao posljedica poremećaja cirkulacije u slijepom crijevu dolazi do otoka njegove stijenke. Otečena sluznica zatvara ušće vermiformnog apendiksa, sadržaj koji se nakuplja u njemu rasteže ga, pritišće stijenku apendiksa, dodatno narušavajući njegovu trofiku. Zbog toga sluznica gubi otpornost na mikrobe koji su uvijek prisutni u njezinom lumenu (Escherichia coli, stafilokoki, streptokoki, enterokoki i drugi mikrobi). Oni probijaju stijenku slijepog crijeva, te dolazi do upale. Akutni apendicitis je, dakle, nespecifičan upalni proces.Kad upalni proces zahvati cijelu debljinu stijenke apendiksa, u proces su uključena okolna tkiva. Javlja se serozni izljev koji zatim postaje gnojan. Šireći se po peritoneumu, proces poprima karakter difuznog gnojnog peritonitisa. Uz povoljan tijek bolesti, fibrin ispada iz eksudata, koji lijepi crijevne petlje i omentum, ograničavajući izvor upale. Takvo ograničenje oko slijepog crijeva naziva se apendikularni infiltrat.Apendikularni infiltrat se može povući ili zagnojiti. Suppuracijom apendikularnog infiltrata nastaje periapendikalni apsces koji se može probiti u slobodnu trbušnu šupljinu (dovodeći do difuznog peritonitisa), u crijevo, u retroperitonealni prostor, a može i cistirati i dovesti do kseptickopiemije. Vrlo rijetko takav apsces može izbiti kroz prednji trbušni zid. Probijanjem apscesa u retroperitonealni prostor nastaje flegmona retroperitonealnog tkiva.Rijetka komplikacija je pileflebitis (tromboflebitis portalne vene) praćen razvojem ulkusa u tkivu jetre. Pileflebitis se otkriva u 0,05% bolesnika s akutnim apendicitisom Klasifikacija (prema V.I. Kolesovu)1. Apendikularne kolike.2. Jednostavni (površinski, kataralni) apendicitis.3. Destruktivni apendicitis: flegmonozni, gangrenozni, perforirani.4. Komplicirana upala slijepog crijeva: apendikularni infiltrat, apendikularni apsces, difuzni gnojni peritonitis, druge komplikacije akutne upale slijepog crijeva (pileflebitis, sepsa i dr.) Patološka anatomija: kod apendikularne kolike ne mogu se otkriti promjene na slijepom crijevu Jednostavni (kataralni) apendicitis. Prilikom otvaranja trbušne šupljine ponekad je vidljiv proziran serozni izljev (eksudat) bez mirisa. Vermiformni dodatak je nešto zadebljan, blago napet, njegova serozna membrana je hiperemična. Sluznica je zadebljana, otečena, opuštena, hiperemična, ponekad su na njoj vidljive male ulceracije - žarišta destrukcije epitela. Ove promjene su najizraženije na vrhu crvuljka. Kao posljedica katarhalne upale, sluz se nakuplja u lumenu dodatka. Histološki pregled sluznice otkriva mala područja destrukcije epitela, oko kojih su tkiva infiltrirana leukocitima, a na njihovoj površini nalazi se fibrinozna prevlaka.Iz ovog žarišta destrukcije epitela sluznice proces se brzo razvija. širi se kako u debljinu dodatka na sve njegove slojeve, tako i duž duljine - od vrha dodatka do njegove baze. Upala postaje gnojna, tj. Razvija se flegmonozni apendicitis. U ovom slučaju, eksudat u trbušnoj šupljini može biti serozan ili gnojan, peritoneum ilijačne jame postaje mutan i zamućen, tj. proces se proteže izvan slijepog crijeva. Vermiformni dodatak je oštro zadebljan i napet, hiperemičan i prekriven fibrinozni plak. U lumenu dodatka s flegmonoznom upalom nalazi se gnoj. Ako je odljev iz vermiformnog dodatka potpuno blokiran, tada se gnoj nakuplja u njegovoj zatvorenoj šupljini - formira se empijem dodatka, u kojem ima oblik tikvice i oštro je napet. promijenjeni vermiformni dodatak jasno pokazuje zadebljanje njegove stijenke, slabu diferencijaciju slojeva, s njihovom izraženom leukocitnom infiltracijom. Na sluznici su vidljive ulceracije.Sljedeći stadij procesa je gangrenozni apendicitis kod kojeg dolazi do nekroze dijelova stijenke ili cijelog apendiksa.Gangrenozni apendicitis je posljedica tromboze žila mezenterija apendiksa. U trbušnoj šupljini nalazi se serozni ili gnojni izljev, često jakog neugodnog mirisa. Proces ima prljavozelenu boju, ali najčešće izvana nisu vidljive gangrenozne promjene. Postoji nekroza sluznice, koja može biti zahvaćena cijelom ili pojedinim područjima, češće u distalnim dijelovima.Histološkim pregledom utvrđuje se nekroza slojeva stijenke slijepog crijeva, krvarenja u njegovoj stijenci. S gangrenoznim upalom slijepog crijeva, organi i tkiva koja okružuju dodatak su uključeni u upalni proces. U peritoneumu se pojavljuju krvarenja, prekrivena je fibrinoznim plakom. Petlje crijeva i omentuma lemljeni su zajedno.Za razvoj gangrenozne upale slijepog crijeva nije potrebna pojava flegmonoznog oblika upale, što dovodi do tromboze žila stijenke slijepog crijeva (sekundarna gangrena). U slučaju tromboze ili izraženog spazma žila apendiksa, može odmah doći do njegove nekroze (primarne gangrene), ponekad praćene samoamputacijom apendiksa.Gnojno taljenje dijelova stijenke apendiksa s flegmonoznim apendicitisom ili nekrozom s gangrenozni dovesti do njegove perforacije, tj. razvoja perforiranog apendicitisa, u kojem se sadržaj slijepog crijeva izlijeva u trbušnu šupljinu, što dovodi do razvoja ograničenog ili difuznog peritonitisa.Dakle, posebnost perforiranog apendicitisa je prisutnost kroz defekt u stijenci slijepog crijeva. U ovom slučaju, histološke promjene u dodatku odgovaraju flegmonoznom ili gangrenoznom apendicitisu. Klinika i dijagnoza: klinička slika akutne upale slijepog crijeva karakterizira velika raznolikost, koja je povezana ne samo s oblikom bolesti, već i s osobitostima lokalizacije slijepog crijeva, prisutnošću ili odsutnošću komplikacija i reaktivnošću tijelo pacijenta. Najstalniji i najobavezniji simptom akutne upale slijepog crijeva je bol uzrokovana iritacijom živčanih završetaka u slijepom crijevu. Upravo s ovim simptomom počinje bolest.Na početku napada akutne upale slijepog crijeva, bol se osjeća u epigastričnoj regiji, u blizini pupka (visceralna bol), a kako se bolest razvija, pomiče se u desnu ilijačnu regiju ( Kocher-Volkovichov simptom pomaka boli). Lokalizacija boli odgovara mjestu upaljenog vermiformnog dodatka, tako da se mogu osjetiti ne samo u desnom ilijačnom području, već iu pupku, donjem dijelu trbuha (s zdjeličnim položajem slijepog crijeva), u lumbalnoj regiji (s retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva) (somatska bol). Često, od samog početka napada, bol je lokalizirana u desnom ilijačnom području. Napredovanjem upalnog procesa i pojavom difuznog peritonitisa gubi se jasna lokalizacija boli, povećava se područje njezinog širenja i zahvaća cijeli trbuh.Akutni apendicitis karakterizira iznenadna pojava boli čiji intenzitet napreduje kako se razvijaju upalne promjene na slijepom crijevu. Bol kod akutne upale slijepog crijeva je stalna, ponekad se grčevito pojačava, slabog intenziteta i u pravilu nema iradijacije. Istodobno, s jakim rastezanjem slijepog crijeva (empijem), bol može doseći veliki intenzitet, postati pulsirajući i trzajući. U tom slučaju, kada crvuljak pukne, bol se u početku nešto smanjuje, a zatim se pojačava zbog progresije peritonitisa.Postoji određena podudarnost između intenziteta boli i stupnja upalnih promjena u crvuljku. Ne mora postojati potpuna paralelnost između intenziteta boli i morfoloških promjena u stijenci slijepog crijeva. Štoviše, s pojavom gangrene slijepog crijeva i neizbježnom smrću njegovog živčanog sustava, bol se smanjuje. Naprotiv, kod perforacije slijepog crijeva bol se može iznenada naglo pojačati.Mučnina se javlja ubrzo nakon pojave boli, a može biti praćena jednokratnim povraćanjem.Zadržavanje stolice često se javlja od samog početka bolesti zbog pareza crijeva. Pojava proljeva, posebno popraćena čestim bolnim nagonom za defekaciju (tenezmi), može se pojaviti s zdjeličnim položajem dodatka, kada je njegov vrh uz zid rektuma. Anamneza. Prilikom intervjuiranja 80% pacijenata, moguće je utvrditi prisutnost boli u desnom ilijačnom području u prošlosti, saznati prisutnost simptoma pomaka boli.Opći simptomi - slabost, slabost, gubitak apetita su blago izraženi na početku bolesti. S razvojem peritonitisa, opće stanje bolesnika je teško.Tjelesna temperatura obično je povišena na 37,2-37,6°, ponekad praćena zimicom.Puls je povećan, ali odgovara tjelesnoj temperaturi. S pojavom peritonitisa ta korespondencija je narušena.Jezik je obložen, u početku vlažan, razvojem peritonitisa postaje suh.Pregled abdomena. Prilikom disanja desna polovica zaostaje za lijevom, ponekad postoji asimetrija trbuha zbog napetosti mišića. Kod perforiranog apendicitisa desna polovica abdomena ne sudjeluje u činu disanja Površinska palpacija abdomena. Provodi se radi utvrđivanja napetosti mišića i bolnih područja. Palpacija bi trebala započeti s lijeve ilijačne regije, postupno se približavajući desnoj. Prolazeći rukom duž trbušne stijenke (pritiskom bez sile) kroz košulju pacijenta, utvrđuje se prisutnost zone boli (hiperstezija kože) u desnom ilijačnom području (simptom Voskresenskog, simptom "košulje", simptom klizanja). Vrlo važan simptom je zaštitna napetost trbušnih mišića, koja se javlja refleksno i odgovara lokalizaciji slijepog crijeva. Treba imati na umu da, bojeći se boli, pacijent može umjetno naprezati trbušni zid. Međutim, takva napetost nije konstantna tijekom udisaja i izdisaja, nije ograničena na zonu lokalizacije crvuljka, već pokriva cijelu prednju trbušnu stijenku, nestaje kada se pozornost bolesnika preusmjeri.Duboka palpacija, kao i površinska, mora počinju daleko od patološkog žarišta. Njegov cilj je identificirati simptome boli. Palpacijom se otkriva bol u desnom ilijačnom području. Najvažniji simptom je simptom Shchetkin-Blumberga - pojačana bol pri oštrom povlačenju ruke nakon prethodnog pritiska. Bol se javlja kao posljedica potresanja upaljenog peritoneuma, tj. ukazuje na njegovu uključenost u patološki proces, a da nije patognomoničan simptom akutne upale slijepog crijeva. Shchetkin-Blumbergov simptom može biti vrlo slabo izražen kada je slijepo crijevo retrocekalno smješteno. Simptom Razdolskyja - bol pri perkusiji iznad izvora upale, javlja se kao posljedica potresanja upaljenog peritoneuma. Rovzingov simptom - pojava boli u desna ilijačna regija pri guranju u lijevu ilijačnu regiju u zoni silaznog debelog crijeva. Sigmoidni kolon se drugom rukom pritisne na stražnji zid abdomena. Mehanizam Rovsingovog simptoma povezan je s retrogradnim kretanjem plinova kroz debelo crijevo i njihovom distenzijom cekuma, kao i s pomicanjem (s šokovima) unutarnjih organa i pomicanjem upalnog vermiformnog dodatka cekuma. položaj tijela pacijenta - okretanje s leđa na lijevu stranu također uzrokuje bol u desnom ilijačnom području u akutnom upalu slijepog crijeva, što je povezano s pomicanjem cekuma i vermiformnog dodatka, napetost upaljenog peritoneuma (simptom Sitkovskog).Kada se palpira kod bolesnika u lijevom bočnom položaju, bol u desnom ilijačnom području naglo se pojačava (Bartomierov ---Mikhelsonov simptom), budući da se crijevne petlje i omentum protežu ulijevo, što čini slijepo crijevo lako dostupnim za palpaciju. desna ilijačna regija s pacijentom u ležećem položaju, bol se pojačava kada pacijent podigne ispravljenu desnu nogu (simptom Obrazcova).Pretraga krvi otkriva povećanje broja leukocita, pomak leukocitne formule ulijevo, gore do prije pojave mladih oblika i mijelocita (destruktivni oblici akutnog apendicitisa). Krvni test dobiva osobito važnu dijagnostičku vrijednost tijekom dinamičkog promatranja pacijenta; omogućuje procjenu prirode razvoja patološkog procesa. Test urina obično ne otkriva nikakva odstupanja od norme. Crvene krvne stanice i leukociti mogu pojavljuju se u urinu ako je slijepo crijevo retrocekalno smješteno ili je uz mokraćni mjehur zbog prijelaza na neupalni proces. U bolesnika s akutnom upalom slijepog crijeva treba učiniti rektalni i vaginalni pregled; njihov informativni sadržaj raste s peličnim položajem apendiksa.Unatoč nedostatku striktne paralelnosti između morfoloških promjena u apendiksu i kliničke slike akutne upale slijepog crijeva, svakom obliku upale slijepog crijeva odgovara određena klinička slika.Kod apendikularne kolike, izgled karakteristična je bolna bol u desnom ilijačnom području beznačajnog intenziteta, uz održavanje zadovoljavajućeg općeg stanja pacijenata, normalne tjelesne temperature. Palpacija abdomena može otkriti laganu bol u desnom ilijačnom području, simptom Shchetkin-Blumberga je negativan. Bol prolazi sama od sebe unutar 2-3 sata.Akutni jednostavni (kataralni) apendicitis manifestira se bolovima umjerenog intenziteta, mučninom i jednokratnim povraćanjem. Često je moguće utvrditi prisutnost simptoma pokretne boli. Opće stanje bolesnika ostaje zadovoljavajuće, jezik je vlažan. Tjelesna temperatura raste na 37,2--37,4 ° C, puls se ubrzava u skladu s temperaturom.Na palpaciji, bol u desnom ilijačnom području abdomena i napetost mišića, izražena u različitim stupnjevima, jasno su vidljivi.Shchetkin-Blumbergov simptom, koji ukazuje na uključivanje peritoneuma u patološki proces, s akutnim upalom slijepog crijeva, u pravilu, nije otkriven, dok su drugi simptomi (Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov) određeni prilično jasno.Krvni test otkriva umjerenu leukocitozu (10 12 -109 / l, ili 10000-12000), blagi porast ESR-a. U analizi urina nema promjena.Flegmonozni apendicitis. Karakterizira ga stalna intenzivna bol u desnom ilijačnom području, mučnina, a ponekad i povraćanje. Opće stanje bolesnika se mijenja - javlja se osjećaj slabosti i slabosti. Pregledom abdomena uočava se da desna polovica pri disanju zaostaje za lijevom. Tjelesna temperatura je povećana na 38--38,5 ° C, puls se povećava u skladu s temperaturom na 80-90 u minuti.Jezik je vlažan, prekriven bijelim premazom.Kod palpacije abdomena u desnom ilijačnom području postoji značajan bol i jasno definirana napetost mišića. Kod mršavih, mišićavih osoba, kao posljedica napetosti mišića, može se primijetiti asimetrija trbuha - pupak se lagano pomiče udesno.Jasno je vidljiv pozitivan Ščetkin-Blumbergov simptom (u desnom ilijačnom području), što ukazuje na lokalni peritonitis. , i drugi simptomi karakteristični za akutni apendicitis (Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier -- Mikhelson, Obraztsov).Broj leukocita doseže 16-18*109/l, odnosno 16000-18000, s pomakom leukocitarne formule na lijevo, ESR je povećan. U analizi urina obično nema promjena.Gangrenozni apendicitis očituje se smirivanjem ili čak potpunim nestankom prethodno jake boli u desnom ilijačnom području kao posljedice oštećenja živčanog aparata vermiformnog apendiksa, povraćanjem, koje se može ponavljati, ali ne donosi nikakvo olakšanje pacijentima Opće stanje bolesnika je teško kao posljedica teške intoksikacije Temperatura Tijelo je obično normalno, ali puls doseže 100-120 u minuti zbog teške intoksikacije Jezik je obložen i suha.Kod palpacije abdomena jasno se otkriva oštra bol i napetost mišića u desnoj subilijačnoj regiji. Pozitivni simptomi Shchetkin - Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier Michelson, Obraztsov. Krvni nalaz pokazuje blagu leukocitozu (10-12 109/l, ili 10000-12000) ili čak nema povećanja broja leukocita, ali postoji izražen pomak leukocitarne formule ulijevo. U analizi urina pojavljuju se cilindri proteina i crvenih krvnih zrnaca - znakovi toksičnog nefritisa Perforacija slijepog crijeva kao posljedica taljenja dijela njegove stijenke u flegmonoznom upalu slijepog crijeva ili njegova nekroza u gangrenoznom upalu slijepog crijeva popraćena je pojačanom boli u desnom ilijaku. regiji i njegovo brzo širenje po abdomenu. Ovo povećanje boli ponekad je jedva primjetno na pozadini već intenzivnih, ponekad "pulsirajućih", "trzajućih" bolova zabilježenih s flegmonoznim upalom slijepog crijeva, ali uvijek je jasno izraženo na pozadini smanjene boli s gangrenoznim upalom slijepog crijeva. S razvojem difuznog peritonitisa, trbušni zid prestaje sudjelovati u činu disanja i napet je. Tjelesna temperatura je visoka, često hektična. Jezik je obložen i suh. Postoji visoka leukocitoza, pomak u broju leukocita ulijevo i naglo povećanje ESR.Akutni upala slijepog crijeva s retrocekalnom lokacijom dodatka karakterizira blaga težina simptoma bolesti, što dovodi do odgođenog dijagnoza i kasni prijem bolesnika u bolnicu. Bol je obično lokalizirana u desnom ilijačnom području, ali može biti iu desnom lumbalnom području, zračeći prema bedru. Primjećuju se mučnina, povraćanje i povišena tjelesna temperatura. Zbog činjenice da je slijepo crijevo uz stražnji zid trbuha, smješteno iza cekuma, napetost mišića u desnom ilijačnom području je mala ili potpuno odsutna, ali može se otkriti u području desne bočne stijenke trbuha ili u lumbalnoj regiji. Obično su simptomi iritacije peritoneuma blagi, a bol je beznačajna čak i uz duboku palpaciju desne ilijačne regije. Često postoji bol pri pritisku u lumbalnoj regiji, pozitivan Pasternatsky znak. Samo Obraztsov simptom se utvrđuje s velikom dosljednošću.Apsces formiran oko slijepog crijeva obično je ograničen na adhezije i rijetko se probija u slobodnu trbušnu šupljinu s naknadnim razvojem difuznog peritonitisa. Češće dolazi do taljenja stražnjeg parietalnog peritoneuma s rupturom apscesa u retroperitonealno tkivo i razvojem retroperitonealnog flegmona. S retrocekalnom retroperitonealnom lokacijom dodatka (što je rijetko), upalni proces odmah prelazi na retroperitonealno tkivo, što je često popraćeno fleksijskom kontrakturom desnog bedra i dizuričkim fenomenima. S retrocekalnim upalom slijepog crijeva, crvene krvne stanice često se nalaze u urinu kao rezultat uključivanja uretera u upalni proces.Akutni upala slijepog crijeva s mjestom upala slijepog crijeva u maloj zdjelici karakterizira abrazijom i atipičnim kliničkim manifestacijama. Bol je blaga i lokalizirana u donjem dijelu trbuha, iznad pubisa. Pacijenti često doživljavaju proljev, tenezme (ako je slijepo crijevo uz prednji zid rektuma) ili disurične pojave (ako je uz mjehur), zaštitna napetost mišića trbušne stijenke je blago izražena. Od velike vrijednosti u dijagnozi akutne upale slijepog crijeva kada se slijepo crijevo nalazi u maloj zdjelici je rektalni i vaginalni pregled, koji omogućuje prepoznavanje područja jake boli, a ponekad i određivanje gustog bolnog infiltrata. u rektalno-materničkom (Douglasovom) prostoru S lijevom lokacijom slijepog crijeva (što se događa kada su unutarnji organi smješteni obrnuto) ili s pokretnim cekumom, simptomi akutne upale slijepog crijeva bit će otkriveni s lijeve strane Akutna upala slijepog crijeva kod djece. Značajka akutnog apendicitisa u djece je brzi razvoj destruktivnih promjena u dodatku, čest razvoj difuznog peritonitisa zbog slabo razvijenog omentuma, što smanjuje mogućnost razgraničenja procesa. Kliničkom slikom često dominiraju simptomi kao što su grčevita bol, opetovano povraćanje i proljev.Tjelesna temperatura je obično visoka, doseže 39-40°C, a puls često ne odgovara temperaturi. Izraženi su simptomi teške intoksikacije.Napetost mišića trbušne stjenke može biti neznatna.Dakle, akutni upala slijepog crijeva u djece karakterizira brz tijek, podsjećajući kliničkim manifestacijama na gastroenteritis i dizenteriju. To otežava ranu dijagnostiku i povećava broj perforiranih oblika upale slijepog crijeva.Akutna upala slijepog crijeva u starijih i senilnih osoba zbog nereagiranja organizma i teških popratnih bolesti ima blag tijek. Bolovi u trbuhu su slabi, tjelesna temperatura normalna. Zaštitna napetost mišića trbušne stijenke je slaba ili odsutna; čak i kod destruktivnih oblika upale slijepog crijeva, postoji blagi porast broja leukocita u krvi, pomak u leukocitarnoj formuli ulijevo.U starijih i senilnih osoba, zamućena klinička slika bolesti, nedostatak izražaja glavni simptomi, kao i tendencija brzog razvoja destrukcije slijepog crijeva (zbog skleroze njegovih žila) dovode do toga da se ovi pacijenti primaju u kirurške bolnice kasno (nekoliko dana) od početka akutne upale slijepog crijeva, često s razvijenim komplikacijama - infiltrat slijepog crijeva. Akutni apendicitis u trudnica. Manifestacije akutnog apendicitisa u prvoj polovici trudnoće ne razlikuju se od uobičajenih manifestacija. U drugoj polovici trudnoće, pomicanje cekuma i slijepog crijeva povećanom maternicom dovodi do promjene lokalizacije boli kod akutnog apendicitisa. Bol se može lokalizirati ne samo u desnom ilijačnom području, već iu desnom hipohondriju. Pacijenti ne obraćaju pozornost na ove bolove, pripisujući ih manifestacijama trudnoće. Povraćanje, koje se često opaža kod trudnica, također ih ne zabrinjava. Napetost mišića trbušne stijenke u ranoj trudnoći je dobro izražena, no u kasnijim fazama trudnoće, zbog jakog istezanja trbušnih mišića, može biti prilično teško prepoznati njihovu zaštitnu napetost. Simptomi Voskresensky i Shchetkin - Blumberg obično su dobro izraženi. Ako se upaljeno slijepo crijevo nalazi iza povećane maternice, tada se simptomi peritonealne iritacije možda neće otkriti. Akutni apendicitis u trudnica često se pogrešno smatra znakovima prijetećeg spontani pobačaj, što dovodi do kasne hospitalizacije pacijenata i kasne operacije. Rizik od pobačaja kod izvođenja apendektomije, čak i u kasnoj trudnoći, je nizak. Sve trudnice s akutnom upalom slijepog crijeva moraju se operirati.Diferencijalnu dijagnostiku akutne upale slijepog crijeva treba provoditi s pet skupina bolesti: bolesti trbušnih organa, organa retroperitonealnog prostora, bolesti organa prsnog koša, zarazne bolesti, bolesti krvi. krvnih žila i krvi Perforirani čir na želucu ili dvanaesniku razlikuje se od akutnog apendicitisa po iznenadnoj pojavi oštre, izrazito intenzivne boli u epigastričnoj regiji, „daskastoj“ napetosti mišića prednjeg trbušnog zida, oštroj boli koja se javlja pri palpaciji abdomena. u epigastričnom području i desnom hipohondriju, prisutnost slobodnog plina u trbušnoj šupljini, što se može odrediti perkusijom (nestanak jetrene tuposti) ili rendgenskim snimkom (prisutnost svijetle trake u obliku polumjeseca između jetre i desne kupole) dijafragme). Razlika je također u činjenici da u prvim satima nakon perforacije (prije razvoja peritonitisa) tjelesna temperatura pacijenata ostaje normalna. Simptom Shchetkin-Blumberg s perforiranim ulkusom dobro je definiran na velikom području epigastrične regije i desnog hipohondrija.U diferencijalnoj dijagnozi ne treba pridavati preveliku važnost pokazateljima povijesti peptičkog ulkusa. Ovaj znak je od male vrijednosti, jer je dobro poznata mogućnost perforacije ulkusa u bolesnika bez "ulcerativne" anamneze (perforacija "tihog" ulkusa). Istodobno, prisutnost peptičkog ulkusa kod pacijenta ne isključuje mogućnost razvoja akutnog upala slijepog crijeva. Akutni kolecistitis razlikuje se od akutnog apendicitisa u lokalizaciji boli u desnom hipohondriju s karakterističnim zračenjem u desno rame, rameni obruč, lopaticu, ponovljenim povraćanjem žuči koje ne donosi olakšanje. Bolovi se najčešće javljaju nakon greške u prehrani. Na palpaciji abdomena, boli, napetosti mišića, simptom Shchetkin-Blumberga određuje se u desnom hipohondriju. Osim toga, često je moguće palpirati povećan, napet žučni mjehur. Tjelesna temperatura bolesnika s akutnim kolecistitisom obično je viša nego kod upale slijepog crijeva. Vrlo je teško, a ponekad i gotovo nemoguće, razlikovati akutni kolecistitis od akutnog apendicitisa kada se slijepo crijevo nalazi subhepatično. U sumnjivim slučajevima pomaže laparoskopija. Akutni pankreatitis ponekad je teško razlikovati od akutne upale slijepog crijeva. U akutnom pankreatitisu povraćanje se obično ponavlja, bolovi su obično lokalizirani u epigastričnoj regiji, vrlo su intenzivni, ovdje se na palpaciju jasno vidi oštra bol i izražena zaštitna napetost trbušnih mišića.Tjelesna temperatura ostaje normalna. Pankreatitis karakterizira nešto nadutost kao posljedica crijevne pareze. Rendgenski pregled otkriva plinom napuhan, paretičan poprečni kolon. Bol pri pritisku u lijevom kostovertebralnom kutu karakterističan je simptom akutnog pankreatitisa. Određivanje razine dijastaze u urinu i krvi obično vam omogućuje da razjasnite dijagnozu, njegovo povećanje je patognomoničan simptom akutnog pankreatitisa.Crohnova bolest (nespecifična upala terminalnog ileuma) i upala Meckelovog divertikula mogu dati kliničku sliku sličnu akutnoj. upala slijepog crijeva, tako da je diferencijalna dijagnoza ovih bolesti teško prije operacije. Ako tijekom kirurškog zahvata promjene na slijepom crijevu ne odgovaraju težini kliničke slike bolesti, potrebno je pregledati 1 m presjeka ileuma kako se ne bi propustila Crohnova bolest ili upala Meckelovog divertikuluma. Akutnu intestinalnu opstrukciju obično treba razlikovati od akutnog apendicitisa u slučajevima kada je njen uzrok invaginacija tankog crijeva u cekum, što se češće opaža u djece. U ovom slučaju karakteristična je grčevita bol, ali nema napetosti u trbušnim mišićima, a simptomi iritacije peritoneuma su blagi. Pri palpaciji trbuha identificira se blago bolna pokretna tvorba - invaginacija. Osim toga, postoje jasni simptomi crijevne opstrukcije - nadutost, usporeno izlučivanje stolice i plinova; perkusijom abdomena otkriva se timpanitis. Nerijetko se u rektumu nalazi sluz s krvlju (boje "želea od maline") Akutni adneksitis može uzrokovati značajne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s akutnim upalom slijepog crijeva. Akutni adneksitis karakteriziraju bolovi u donjem dijelu trbuha, koji zrače u donji dio leđa ili perineum, te povišena tjelesna temperatura.Prilikom razgovora s pacijentima moguće je u prošlosti utvrditi prisutnost upalnih bolesti ženskog spolnog područja i menstrualnih nepravilnosti. Na palpaciju se otkriva bol u donjem dijelu trbuha, iznad pubisa s obje strane (što se također može dogoditi kada se slijepo crijevo nalazi u zdjelici), međutim, napetost u mišićima trbušne stijenke, tako karakteristična za akutni apendicitis , obično je odsutan kod akutnog adneksitisa. Od velike važnosti u diferencijalnoj dijagnozi akutnog adneksitisa su studije kroz vaginu i kroz rektum, koje treba učiniti u svih žena primljenih u bolnicu zbog sumnje na akutni apendicitis. U tom slučaju možete odrediti bolnost dodataka maternice, infiltraciju tkiva, bol prilikom pritiska na cerviks. Patološki iscjedak iz genitalnih organa ukazuje na akutni adneksitis.Poremećena ektopična trudnoća ima niz znakova koji omogućuju razlikovanje od akutnog upala slijepog crijeva. Već ispitivanjem pacijentice moguće je ustanoviti kašnjenje menstruacije ili promjenu prirode zadnje menstruacije (količina izlivene krvi, trajanje menstruacije), te krvarenje iz rodnice. Karakterizira ga iznenadna pojava prilično jake boli u donjem dijelu trbuha, koja se širi u perineum, rektum, mučnina, povraćanje i nesvjestica. Na palpaciji se utvrđuje osjetljivost u donjem dijelu trbuha, nema napetosti u mišićima trbušnog zida.S značajnim intraperitonealnim krvarenjem javlja se slabost, bljedilo kože, tahikardija, sniženi krvni tlak, tupost u kosim dijelovima trbuha. može se otkriti, smanjenje razine hemoglobina i hematokrita u krvi Pregled kroz vaginu omogućuje određivanje boli kada se pritisne na cerviks, ponekad - nadvišenje vaginalnih svodova. Rektalni pregled otkriva nadvišenje prednjeg zida rektuma kao rezultat nakupljanja krvi u zdjelici. Puknuće jajnika daje kliničku sliku sličnu poremećenoj izvanmaterničnoj trudnoći. Pri punkciji stražnjeg svoda rodnice dobiva se malo promijenjena krv.Bolest bubrežnih kamenaca dovodi do razvoja bubrežne kolike, koja se često mora razlikovati od akutnog apendicitisa, osobito s retrocekalnom lokacijom apendiksa. Bubrežna kolika karakterizira pojava vrlo intenzivne, povremeno pojačane, paroksizmalne boli u lumbalnoj regiji, koja zrači u vanjske genitalije i prednju unutarnju površinu bedra, te učestalo mokrenje. Prilikom pregleda pacijenta može se otkriti pozitivan simptom Pasternatskog (bol pri dodirivanju lumbalne regije), odsutnost ili slaba napetost mišića trbušne stijenke. U urinu se određuju nepromijenjene crvene krvne stanice.Kromocistoskopija i Lorin-Epsteinov test pomažu u razjašnjavanju dijagnoze.Kromocistoskopija za bubrežnu koliku omogućuje utvrđivanje kašnjenja u oslobađanju obojenog urina iz usta desnog uretera, što ne dogoditi s akutnom upalom slijepog crijeva Injekcija nekoliko mililitara novokaina u desnu sjemenu vrpcu (Lorin-Epsteinov test) dovodi do brzog ublažavanja napadaja bubrežne kolike Mezenterični limfadenitis (upala limfnih čvorova mezenterija tankog crijeva) ponekad daje kliničku sliku sličnu akutnoj upali slijepog crijeva.Primjećuje se kod djece i mladih. Karakterizira ga visoka tjelesna temperatura, pokazatelji nedavne akutne respiratorne bolesti. Za razliku od akutnog apendicitisa, palpacija abdomena otkriva bolnost duž pripoja mezenterija tankog crijeva.Pleuritis i desnostrana pneumonija mogu uzrokovati dijagnostičke pogreške, osobito u djece, jer su ponekad praćeni bolovima u trbuhu i napetošću u trbuhu. mišiće trbušnog zida. Pažljiv pregled bolesnika i podaci fizikalnog pregleda pluća pomažu u izbjegavanju dijagnostičkih pogrešaka.Kod pleuropneumonije u plućima se čuje kašalj, otežano disanje, cijanoza usana, hripanje, a ponekad i šum pleuralnog trenja. S infarktom miokarda ponekad se javlja bol u gornjoj polovici trbuha.Napetost mišića trbušne stijenke je ili odsutna ili vrlo mala.Akutni gastroenteritis i dizenterija razlikuju se od akutne upale slijepog crijeva po grčevitoj prirodi boli u trbuhu, ponovljenom povraćanju hrane i proljeva.Bolesnici obično ukazuju na unos nekvalitetne hrane. Tijekom palpacije bolesnik može točno odrediti mjesto najveće boli, nema napetosti mišića trbušne stijenke i nema simptoma nadražaja peritoneuma. Pretragom krvi utvrđuje se normalan broj leukocita.Kod hemoragijske kapilarne toksikoze (Henoch-Schönleinova bolest) mogu se pojaviti mala krvarenja ispod seroznih ovojnica trbušnih organa. To dovodi do pojave bolova u trbuhu koji nemaju jasnu lokalizaciju.Najveća krvarenja obično su vidljiva na koži trupa i udova.Komplikacije akutne upale slijepog crijeva: infiltrati i čirevi u trbušnoj šupljini, difuzni peritonitis, pileflebitis. infiltrat je konglomerat koji se sastoji od upalnih petlji crijeva i područja omentuma, spojenih zajedno s parijetalnom trbušnom šupljinom i omeđujući upaljeni vermiformni dodatak i eksudat nakupljen oko njega iz slobodne trbušne šupljine. Formira se od 3. do 5. dana od početka bolesti. Do tog vremena oštri bolovi nestaju, postaju tupi i rastežući. Tjelesna temperatura ostaje subfebrilna.Kod palpacije trbuha nije uvijek moguće utvrditi napetost mišića, bol se otkriva u desnom ilijačnom području. Ovdje se palpira patološka formacija, gotovo nepomična, prilično gusta, s jasnim konturama. U krvi leukocitoza, pomak leukocitarne formule ulijevo, povećan ESR.Apendikularni infiltrat se može povući ili zagnojiti. Rešenjem infiltrata apendiksa normalizira se tjelesna temperatura, bolovi postupno nestaju, veličina infiltrata se smanjuje, nestaju bolovi u desnom ilijačnom području, nestaju promjene u krvi.Supuracijom infiltrata apendiksa nastaje periapendikalni apsces. Stanje bolesnika se pogoršava, tjelesna temperatura postaje visoka i hektična. Nagle promjene temperature popraćene su zimicom. Bol se pojačava u desnom ilijačnom području, gdje se palpira oštro bolna patološka tvorba, koja se postupno povećava u veličini, omekšava, a njezine konture postaju nejasne.Iznad područja apscesa određuje se pozitivan simptom Shchetkin-Blumberg. Test krvi otkriva visoku leukocitozu s pomakom formule leukocita ulijevo, ESR se povećava.Iscjedak gnoja može se pojaviti ne samo oko slijepog crijeva, već i na drugim mjestima u trbušnoj šupljini, a zatim se formiraju apscesi - interintestinalni, zdjelični , sub-dijafragmatično (desno ili lijevo), subhepatično, lijevo ilijakalno područje. Klinička slika tijekom razvoja takvih apscesa u osnovi je slična onoj kod apendičnog apscesa. Apsces zdjelice može se utvrditi rektalnim (i vaginalnim) pregledom.Teška komplikacija akutne upale slijepog crijeva je difuzni gnojni peritonitis koji se može razviti kao posljedica nerazgraničenja upalnog procesa oko slijepog crijeva ili proboja periapendikularnog apscesa. u slobodnu trbušnu šupljinu Stanje bolesnika se naglo pogoršava. Bolovi u abdomenu su rašireni i dolazi do opetovanog povraćanja. Postoji značajna tahikardija, a puls ne odgovara tjelesnoj temperaturi (patognomoničan simptom peritonitisa). Jezik suh, bijelim premazom.Trbuh ne sudjeluje u disanju, otečen.Palpacijom se utvrđuje bol u svim dijelovima trbuha, napetost mišića trbušne stijenke, pozitivan simptom peritonealne iritacije (Shchetkin). -Blumbergov simptom). Tijekom auskultacije, abdominalni zvukovi se ne otkrivaju.U krvnom testu postoji visoka leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo, a ESR je naglo povećan. Kliničke manifestacije difuznog peritonitisa apendikularnog podrijetla ne razlikuju se od manifestacija peritonitisa drugog podrijetla Pileflebitis je gnojni tromboflebitis ogranaka portalne vene koji dovodi do razvoja apscesa jetre i sepse. Učestalost ove komplikacije kod perforiranog apendicitisa je oko 3%. Stanje bolesnika je izuzetno teško, intoksikacija je izražena, tjelesna temperatura je povišena, hektična, javlja se žutica zbog oštećenja hepatocita. Jetra je povećana.Stopa smrtnosti je visoka.Bolesnici umiru od jetreno-bubrežne insuficijencije.Liječenje akutnog apendicitisa i njegovih komplikacija. Liječenje akutne upale slijepog crijeva je kirurško. Sastoji se (u nedostatku komplikacija bolesti) od apendektomije, koja se izvodi hitno.Za izvođenje apendektomije obično se koristi lokalna anestezija s novokainom.Anestezija je indicirana kod djece, kod osoba s vrlo labilnom psihom, kada postoji nesigurnost oko dijagnoze, kada tijekom operacije može biti potrebno proširiti kirurški pristup Pristup - kosi naizmjenično u desnoj ilijačnoj regiji (McBurney - Volkovich - Dyakonov). Ako postoji nesigurnost u točnost dijagnoze, prednost se daje pararektalnom rezu, koji se, ako je potrebno, može lako nastaviti gore ili dolje. Često se u tim slučajevima koristi medijalna laparotomija. Kupola cekuma zajedno s vermiformnim dodatkom iznese se u ranu, podvežu se žile mezenterija slijepog crijeva, slijepo crijevo se podveže na dnu i odsječe, a batrljak mu se uroni u torbicu. -string i šavovi u obliku slova Z. Temeljitost hemostaze se provjerava uvođenjem dugog uskog tampona u trbušnu šupljinu prema malomutazi.Trbušna šupljina se zašije.čvrsto Kod destruktivne upale slijepog crijeva u trbušnoj šupljini preporučljivo je ostaviti mikroirigatol za davanje antibiotika u postoperativnom razdoblju.U slučaju retrocekalne ili zdjelične lokacije apendiksa, kada nije moguće ukloniti njegov vrh u ranu, savjetuje se retrogradno odstranjivanje apendiksa. Da biste to učinili, proces je vezan u podnožju i prekrižen. Njegov batrljak se uranja u torbicu i šavove u obliku slova Z, a sam dodatak se uklanja, postupno podvezujući mezenterične žile Indikacije za ostavljanje tampona u trbušnoj šupljini tijekom apendektomije: nepotpuno uklanjanje dodatka, uklanjanje iz infiltrata. , pri otvaranju periapendikularnog apscesa, u prisutnosti retroperitonealnog flegmona, nepouzdanog uranjanja procesa batrljka.U apendikularnom infiltratu, sklonom resorpciji, operacija nije indicirana.Prvih dana propisan je odmor u krevetu, dijeta u granicama tablica broj 4 prema Pevzneru, hladnoća na desnoj ilijačnoj regiji, antibiotici.Nakon normalizacije tjelesne temperature i nestanka boli u desnoj ilijačnoj regiji propisane su toplinske procedure i UHF. Nakon resorpcije infiltrata apendiksa, apendektomija se izvodi nakon 2-3 mjeseca, jer je moguć recidiv bolesti.Kod apscesiranja infiltrata apendiksa potrebno je otvoriti i drenirati apsces.U tom slučaju poželjan je ekstraperitonealni pristup. Isti zahvat je nužan i ako se apscesi jave u drugim dijelovima trbušne šupljine.Liječenje difuznog gnojnog peritonitisa apendikularne etiologije provodi se prema općim pravilima za liječenje peritonitisa - uklanjanje njegovog izvora, pažljiva toaleta trbušne šupljine, drenaža abdominalne šupljine s ispiranjem, korekcija hidroionskih poremećaja Postoperativne komplikacije. Najčešće komplikacije nakon apendektomije su infiltracija i gnojenje kirurške rane, ligaturne fistule, krvarenje iz rane trbušne stijenke. Rjeđe su krvarenja u trbušnu šupljinu, razvoj infiltrata i apscesa u trbušnoj šupljini, crijevna opstrukcija, neuspjeh šavova batrljka slijepog crijeva, peritonitis i razvoj crijevnih fistula.
Kirurške bolesti Tatyana Dmitrievna Selezneva
PREDAVANJE broj 8. Upala slijepog crijeva
PREDAVANJE broj 8. Upala slijepog crijeva
Akutni apendicitis je doslovno upala slijepog crijeva. Vermiformni dodatak nastaje iz posterounutarnjeg segmenta cekuma na mjestu gdje počinju tri vrpčasta mišića cekuma. To je tanka zakrivljena cijev, čija šupljina s jedne strane komunicira sa šupljinom cekuma. Proces završava naslijepo. Duljina mu je od 7 do 10 cm, često doseže 15-25 cm, promjer kanala ne prelazi 4-5 mm.
Vermiformni dodatak je sa svih strana prekriven peritoneumom i u većini slučajeva ima mezenterij koji ne sprječava njegovo kretanje.
Ovisno o položaju cekuma, slijepo crijevo može biti smješteno u desnoj ilijačnoj jami, iznad cekuma (ako je visoko), ispod cekuma, u zdjelici (ako je nisko), zajedno sa cekumom između petlje tankog crijeva u središnjoj liniji, čak iu lijevoj polovici trbuha. Ovisno o njegovom položaju, javlja se odgovarajuća klinička slika bolesti.
Akutni apendicitis– nespecifična upala slijepog crijeva uzrokovana piogenim mikrobima (streptokoki, stafilokoki, enterokoki, E. coli i dr.).
Mikrobi ulaze u njega enterogenim (najčešći i najvjerojatniji), hematogenim i limfogenim putovima.
Pri palpaciji abdomena mišići prednjeg trbušnog zida su napeti. Bol na mjestu slijepog crijeva nakon palpacije je glavni, a ponekad i jedini znak akutne upale slijepog crijeva. Jače je izražena kod destruktivnih oblika akutne upale slijepog crijeva i osobito kod perforacije crvuljka.
Rani i ne manje važan znak akutne upale slijepog crijeva je lokalna napetost mišića prednje trbušne stijenke, koja je često ograničena na desnu ilijačnu regiju, ali se može proširiti na desnu polovicu trbuha ili duž cijele prednje trbušne stijenke. Stupanj napetosti mišića prednjeg trbušnog zida ovisi o reaktivnosti tijela na razvoj upalnog procesa u dodatku. Uz smanjenu reaktivnost tijela u iscrpljenih bolesnika i starijih osoba, ovaj simptom može biti odsutan.
Kod sumnje na akutni apendicitis potrebno je učiniti vaginalni (kod žena) i rektalni pregled, pri čemu se može utvrditi bol u peritoneumu zdjelice.
Shchetkin-Blumbergov simptom ima važnu dijagnostičku vrijednost kod akutnog apendicitisa. Da biste to odredili, desnom rukom pažljivo pritisnite prednji trbušni zid i nakon nekoliko sekundi otrgnite ga od trbušnog zida, au području upalnog patološkog žarišta pojavljuje se oštra bol ili zamjetno pojačanje boli. trbušne šupljine. Kod destruktivnog apendicitisa, a posebno kod perforacije slijepog crijeva, ovaj je simptom pozitivan u cijeloj desnoj polovici trbuha ili u cijelom trbuhu. Međutim, simptom Shchetkin-Blumberg može biti pozitivan ne samo kod akutne upale slijepog crijeva, već i kod drugih akutnih bolesti trbušnih organa.
Simptomi Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov imaju određeni značaj u postavljanju dijagnoze akutne upale slijepog crijeva.
Kada simptom Voskresenski bol se javlja u desnom ilijačnom području kada se dlanom brzo prođe kroz bolesnikovu rastegnutu majicu uz prednju stijenku trbuha desno od rebrenog ruba prema dolje. S lijeve strane ovaj simptom nije otkriven.
Simptom Rovsing a nastaje pritiskom ili guranjem dlanom u lijevoj ilijačnoj regiji. U tom slučaju javlja se bol u desnom ilijačnom području, što je povezano s naglim kretanjem plinova iz lijeve polovice debelog crijeva u desnu, što rezultira vibracijama stijenke crijeva i upaljenog slijepog crijeva, koje se prenose na upalno- promijenjeni parijetalni peritoneum.
Kada simptom Sitkovsky u bolesnika koji leži na lijevoj strani javlja se bol u desnom ilijačnom području uzrokovana napetošću upaljenog peritoneuma u području cekuma i mezenterija slijepog crijeva zbog njegove oznake.
Simptom Barthomier–Mikhelson– bol pri palpaciji desne ilijačne regije kod bolesnika u položaju na lijevoj strani.
Simptom Obrazcova– bol pri palpaciji desne ilijačne regije u trenutku podizanja ispravljene desne noge.
Kritična i objektivna procjena ovih simptoma poboljšava dijagnozu akutne upale slijepog crijeva. Međutim, dijagnoza ove bolesti ne smije se temeljiti na jednom od ovih simptoma, već na cjelovitoj analizi svih lokalnih i općih znakova ove akutne bolesti trbušnih organa.
Za postavljanje dijagnoze akutne upale slijepog crijeva od velike je važnosti krvna slika. Promjene u krvi očituju se povećanjem leukocita. Ozbiljnost upalnog procesa određuje se pomoću formule leukocita. Pomak u broju leukocita ulijevo, tj. Povećanje broja trakastih neutrofila ili pojava drugih oblika s normalnim ili blagim povećanjem broja leukocita, ukazuje na tešku intoksikaciju u destruktivnim oblicima akutnog apendicitisa.
Postoji nekoliko oblika akutne upale slijepog crijeva (prema histološkim podacima):
1) kataralni;
2) flegmonous;
3) gangrenozni;
4) gangrenozno-perforativni.
Voronješka državna medicinska akademija
nazvan po N.N. Burdenku
Zavod za fakultetsku kirurgiju
AKUTNI APENDICITIS
bilješke s predavanja za studente
4 godine Medicinskog fakulteta i Međunarodnog fakulteta
medicinsko obrazovanje
4k.Predavanje3
Voronjež, 2001
AKUTNI APENDICITIS
Nespecifična infektivna upala slijepog crijeva (processus vermicularis).
Anatomski i fiziološki podaci.
Vermiformni dodatak proteže se od stražnjeg unutarnjeg segmenta cekuma, gdje se sva tri njegova taenia konvergiraju, na udaljenosti od 0,5-5 cm od ušća ileuma, u području ileocekalnog kuta.
Duljina procesa je od 1,2 cm do 50 cm, prosječno 7 - 10 cm, promjera 4 - 5 mm, otvara se u cecum s još užim lumenom. U djece je u obliku lijevka i širok; u starijih ljudi zidovi su atrofični, lumen je često obliteriran.
Stijenke slijepog crijeva prate sve slojeve crijeva i vrlo su bogate živčanim elementima – ileocekalna regija je refleksogena zona.
Opskrba krvlju a.appendicularis (iz colicadextra), ima glavnu vrstu strukture; vene nastavka ulijevaju se u gornju mezenteričnu venu. Dodatak je bogat limfoidnim tkivom - "trbušni krajnik", limfoidni aparat je posebno razvijen u djece. Limfna drenaža u limfne čvorove ileocekalnog kuta, zatim u korijen mezenterija, anastomoze s limfnim putevima tankog i debelog crijeva, jetre, subdijafragmalnog prostora, desnog bubrega i male zdjelice.
Položaj procesa: a) tipično – u desnoj ilijačnoj jami;
b) zdjelični – do male zdjelice;
c) subhepatična – visoko, ispod jetre;
d) medijalno – prema korijenu mezenterija
tanko crijevo;
e) retrocekalno – (intraperitonealno, intramuralno)
noe, retroperitonealno);
e) lijevostrani – sa situs visceruminversus, nepotpuna rotacija
debelo crijevo.
Funkcija – malo proučeno i ne sasvim jasno. Većina teorija prepoznaje barijerne, zaštitne (kao limfni organ0, sekretorne (proizvodi amilazu), hormonalne (proizvodi peristaltički hormon), imunološke funkcije. Prema opažanjima Istraživačkog instituta za proktologiju, rak debelog crijeva je 8 puta češći u ljudi koji su bili podvrgnuti apendektomija.
Opće informacije . a) Najčešća kirurška bolest, do 75% hitnih kirurških zahvata izvodi se zbog upale slijepog crijeva;
b) Prosječna dob je 20-40 godina, javlja se iu djetinjstvu iu starosti; prema klinici, pacijenti mlađi od 40 godina čine 73,5%;
c) nešto češće u žena, u 54,8% slučajeva (prema materijalima klinike).
Pozadina . Celsus, Galen pa čak i Pirogov opisali su bolest kao ilealni apsces. Po prvi put je mišljenje da je uzrok "ilealnog apscesa" vermiformni dodatak iznio Meslier 1828. godine. Ruski kirurg Platonov dokazao je ulogu slijepog crijeva u nastanku bolesti 1840. godine. Pojam "upala slijepog crijeva" prvi put je službeno priznat 1890. godine od strane Američke udruge kirurga. Prvu apendektomiju izveo je 1884. Krenlein, a u Rusiji 1890. Troyanov.
Etiologija i patogeneza . Teorije: stagnacija, helmintska invazija, infektivna, angioedemska, imunološka, alergijska itd.
Čimbenici koji doprinose: ozbiljnost limfnog aparata, duboka lokacija kripti sluznice, blizina bauhinijeve valvule, prisutnost stagnacije i disbakterioze u debelom crijevu, prekomjerna konzumacija mesa, senzibilizacija tijela, smanjenje u zaštitnim snagama različitog porijekla itd.
Klasifikacija. (prema Kolesovu)
Jednostavno - kataralno. Teška vaskularna injekcija, hiperemija, edem,
infiltracija leukocita.
Destruktivno - flegmonous, uklj. procesni empiem,
gangrenozan,
Perforiran.
3) Komplicirano - infiltrat slijepog crijeva, raširen ili totalan
peritonitis, abdominalni apscesi, pylephlebitis, apscesi
