Akcija kuhanja. Kontracepcijske pilule

Ginekologija: udžbenik / B. I. Baisova i drugi; izd. G. M. Saveljeva, V. G. Breusenko. - 4. izdanje, revidirano. i dodatni - 2011. - 432 str. : ilustr.

20. poglavlje

20. poglavlje

Lijekovi koji se koriste za sprječavanje trudnoće nazivaju se kontracepcijsko sredstvo. Kontracepcija je sastavni dio sustava planiranja obitelji i usmjerena je na regulaciju nataliteta, kao i na očuvanje zdravlja žene. Prvo, primjenom suvremenih metoda kontracepcije smanjuje se učestalost pobačaja kao glavnog uzroka ginekološke patologije, pobačaja, maternalne i perinatalne smrtnosti. Drugo, kontraceptivi služe za reguliranje početka trudnoće ovisno o zdravstvenom stanju supružnika, poštivanju intervala između poroda, broju djece itd. Treće, neki od kontraceptiva imaju zaštitna svojstva protiv zloćudnih novotvorina, upalnih bolesti genitalnih organa, postmenopauzalne osteoporoze, te služe kao snažno sredstvo u borbi protiv niza ginekoloških bolesti - neplodnosti, apopleksije jajnika, menstrualnih nepravilnosti itd.

Pokazatelj učinkovitosti bilo koje kontracepcije je Pearl indeks - broj trudnoća koje su se dogodile u roku od 1 godine u 100 žena koje su koristile jednu ili drugu metodu kontracepcije.

Suvremene metode kontracepcije dijele se na:

Intrauterini;

hormonska;

prepreka;

prirodno;

Kirurški (sterilizacija).

20.1. intrauterina kontracepcija

Intrauterina kontracepcija (IUD)- ovo je kontracepcija uz pomoć sredstava uvedenih u šupljinu maternice. Metoda se široko koristi u azijskim zemljama (prvenstveno u Kini), skandinavskim zemljama i Rusiji.

Povijest intrauterine kontracepcije seže u davna vremena. Međutim, prvi takav alat predložio je 1909. njemački ginekolog Richter: prsten iz crijeva svilene bube, pričvršćen metalnom žicom. Tada je ponuđen zlatni ili srebrni prsten s unutarnjim diskom (Ott prsten), ali od 1935. zabranjena je uporaba spirale.

zbog visokog rizika od razvoja upalnih bolesti unutarnjih genitalnih organa.

Zanimanje za ovu metodu kontracepcije oživjelo je tek 60-ih godina XX. stoljeća. Lipps je 1962. godine upotrijebio savitljivu plastiku u obliku dvostrukog latiničnog slova "S" za izradu kontracepcijskog sredstva, što je omogućilo njegovo umetanje bez značajnijeg širenja cervikalnog kanala. Na uređaj je pričvršćena najlonska nit za uklanjanje kontraceptiva iz šupljine maternice.

Vrste intrauterinih kontraceptiva. IUD-ovi se dijele na inertne (bez lijekova) i inducirane lijekovima. Prvi uključuju plastične spirale različitih oblika i dizajna, uključujući Lippsovu petlju. Od 1989. WHO preporučuje napuštanje inertnih spirala kao neučinkovitih i često izazivajućih komplikacija. Medicinske spirale imaju plastičnu podlogu različitih konfiguracija (petlja, kišobran, broj "7", slovo "T" itd.) s dodatkom metala (bakar, srebro) ili hormona (levonorgestrel). Ovi dodaci povećavaju učinkovitost kontracepcije i smanjuju broj nuspojava. U Rusiji se najčešće koriste:

Sadrži bakar Multiload- Si 375 (brojevi označavaju površinu metala, u mm 2), dizajniran za 5 godina uporabe. Ima F-oblik sa šiljastim izbočinama za zadržavanje u šupljini maternice;

-Nova-T- T-oblika s bakrenim namotajem od 200 mm 2 za 5 godina upotrebe;

Cooper T 380 A - u obliku slova T s visokim sadržajem bakra; rok uporabe - 6-8 godina;

Hormonski intrauterini sustav "Mirena" *, koji kombinira svojstva intrauterine i hormonske kontracepcije, je kontraceptiv u obliku slova T s polupropusnom membranom kroz koju se levonorgestrel (20 μg / dan) oslobađa iz cilindričnog spremnika. Rok upotrebe je 5 godina.

Mehanizam djelovanja. Kontracepcijski učinak spirale osigurava smanjenje aktivnosti ili smrt spermija u šupljini maternice (dodatak bakra pojačava spermatotoksični učinak) i povećanje aktivnosti makrofaga koji apsorbiraju spermije koji su ušli u šupljinu maternice. Kada se koristi IUD s levonorgestrelom, zadebljanje cervikalne sluzi pod utjecajem progestagena stvara prepreku prolazu spermija u šupljinu maternice.

U slučaju oplodnje, abortivni učinak spirale se očituje:

Povećana peristaltika jajovoda, što dovodi do prodiranja jajne stanice u šupljinu maternice, koja još nije spremna za implantaciju;

Razvoj aseptičke upale u endometriju kao reakcija na strano tijelo, što uzrokuje enzimske poremećaje (dodatak bakra pojačava učinak) koji sprječava implantaciju oplođenog jajašca;

Povećana kontraktilna aktivnost same maternice kao rezultat povećanja sinteze prostaglandina;

Atrofija endometrija (za intrauterini sustav koji sadrži hormone) onemogućuje proces implantacije fetalnog jajašca.

IUD koji sadrži hormone, imajući lokalni učinak na endometrij zbog stalnog oslobađanja progestagena, inhibira procese proliferacije i uzrokuje atrofiju sluznice maternice, što se očituje smanjenjem trajanja menstruacije ili amenoreje. Istodobno, levo-norgestrel nema primjetan sustavni učinak na tijelo dok održava ovulaciju.

Kontracepcijska učinkovitost spirale doseže 92-98%; Pearl indeks kreće se od 0,2-0,5 (kada se koristi IUD koji sadrži hormone) do 1-2 (kada se koristi IUD s dodacima bakra).

Intrauterini kontraceptiv možete staviti bilo koji dan menstrualnog ciklusa ako ste sigurni da nema trudnoće, ali je to bolje učiniti 4-8 dana od početka menstruacije. IUD se može umetnuti odmah nakon pobačaja ili 2-3 mjeseca nakon poroda, a nakon carskog reza - ne prije 5-6 mjeseci. Prije uvođenja IUD-a potrebno je obaviti razgovor s pacijenticom kako bi se utvrdile moguće kontraindikacije, obaviti ginekološki pregled i bakterioskopski pregled razmaza iz vagine, cervikalnog kanala i uretre na mikrofloru i čistoću. IUD se može primijeniti samo s razmazima čistoće I-II. Kada koristite kontracepcijsko sredstvo, morate se pažljivo pridržavati pravila asepse i antisepse.

Unutar 7-10 dana nakon uvođenja spirale, preporuča se ograničiti tjelesnu aktivnost, ne uzimati vruće kupke, laksative i uterotonike, isključiti seksualnu aktivnost. Ženu treba informirati o vremenu uporabe spirale, kao io simptomima mogućih komplikacija koje zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć. Drugi posjet preporučuje se 7-10 dana nakon uvođenja spirale, a zatim u normalnom stanju - nakon 3 mjeseca. Klinički pregled žena koje koriste IUD uključuje posjet ginekologu dva puta godišnje uz mikroskopiranje briseva iz rodnice, cervikalnog kanala i uretre.

IUD se uklanja na zahtjev pacijenta, kao i zbog isteka razdoblja uporabe (prilikom zamjene korištenog IUD-a s novom pauzom, ne možete učiniti), s razvojem komplikacija. IUD se uklanja pijuckanjem na "antene". U nedostatku ili lomu "antene" (ako je razdoblje uporabe spirale prekoračeno), preporuča se provesti postupak u bolnici. Preporučljivo je razjasniti prisutnost i mjesto kontracepcije pomoću ultrazvuka. IUD se uklanja nakon dilatacije cervikalnog kanala pod kontrolom histeroskopije. Položaj spirale u zidu maternice, koji ne uzrokuje pritužbe pacijenta, ne zahtijeva uklanjanje spirale, jer to može dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Komplikacije. Uvođenjem spirale moguća je perforacija maternice (1 od 5000 injekcija) do mjesta kontracepcije u trbušnoj šupljini. Perforacija se manifestira akutnom boli u donjem dijelu trbuha. Komplikacija se dijagnosticira pomoću ultrazvuka zdjeličnih organa, histeroskopije. Kod djelomične perforacije možete ukloniti kontraceptiv povlačenjem "antene". Potpuna perforacija zahtijeva laparoskopiju ili laparotomiju. Cha-

Statička perforacija maternice često prolazi nezapaženo i otkriva se tek neuspješnim pokušajem uklanjanja spirale.

Najčešće komplikacije ICH-a su bol, krvarenje poput menometroragije, upalne bolesti unutarnjih spolnih organa. Stalna intenzivna bol najčešće ukazuje na nesklad između veličine kontraceptiva i maternice. Grčeviti bolovi u donjem dijelu trbuha i krvavi iscjedak iz genitalnog trakta znak su ekspulzije spirale (spontanog izbacivanja iz šupljine maternice). Učestalost ekspulzija (2-9%) može se smanjiti propisivanjem jednog od NSAID nakon uvođenja spirale (indometacin, diklofenak - voltaren* i dr.)

Kombinacija boli s vrućicom, gnojnim ili suicidno-gnojnim iscjetkom iz vagine ukazuje na razvoj upalnih komplikacija (0,5-4%). Bolest je posebno teška, s izraženim destruktivnim promjenama u maternici i privjescima, te često zahtijeva radikalne kirurške intervencije. Kako bi se smanjila učestalost takvih komplikacija, preporučuju se profilaktički antibiotici 5 dana nakon uvođenja spirale.

Krvarenje iz maternice najčešća je (1,5-24%) komplikacija intrauterine kontracepcije. To su menoragija, rjeđe - metroragija. Povećani gubitak krvi tijekom menstruacije dovodi do razvoja anemije nedostatka željeza. Imenovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova u prvih 7 dana nakon uvođenja spirale povećava prihvatljivost ove metode kontracepcije. Pozitivan učinak daje imenovanje kombiniranih oralnih kontraceptiva (COC) 2-3 mjeseca prije uvođenja spirale iu prva 2-3 mjeseca nakon njega, što olakšava razdoblje prilagodbe. Ako menstruacija ostane obilna, spiralu treba ukloniti. S pojavom metroragije indicirana je histeroskopija i odvojena dijagnostička kiretaža.

Trudnoća uz korištenje IUD-a je rijetka, ali ipak nije isključena. Učestalost spontanih pobačaja s upotrebom IUD-a raste. Međutim, ako se želi, takva se trudnoća može spasiti. Pitanje potrebe i vremena uklanjanja spirale ostaje kontroverzno. Postoji mišljenje o mogućnosti uklanjanja spirale u ranim fazama, ali to može dovesti do prekida trudnoće. Drugi stručnjaci smatraju da je prihvatljivo ne uklanjati kontraceptiv tijekom trudnoće, vjerujući da spirala ne utječe negativno na fetus zbog svog izvanamnionskog položaja. Obično se IUD oslobađa zajedno s placentom i fetalnim ovojnicama u trećoj fazi porođaja. Neki autori predlažu prekid trudnoće koja nastane korištenjem spirale, jer njezino produljenje povećava rizik od septičkog pobačaja.

IUD značajno smanjuje mogućnost trudnoće, uključujući i izvanmaternične. Međutim, učestalost izvanmaternične trudnoće u tim je slučajevima veća nego u općoj populaciji.

Plodnost nakon uklanjanja spirale u većini slučajeva odmah se uspostavlja. Primjenom IUD-a nije došlo do povećanja rizika od razvoja raka vrata maternice i tijela maternice, jajnika.

Kontraindikacije. Apsolutne kontraindikacije uključuju:

Trudnoća;

Akutne ili subakutne upalne bolesti zdjeličnih organa;

Kronične upalne bolesti zdjeličnih organa s čestim egzacerbacijama;

Maligne neoplazme vrata maternice i tijela maternice. Relativne kontraindikacije:

Hiperpolimenoreja ili metroragija;

Hiperplastični procesi endometrija;

Algomenoreja;

Hipoplazija i anomalije u razvoju maternice koje sprječavaju uvođenje spirale;

Stenoza cervikalnog kanala, deformacija cerviksa, istmičko-cervikalna insuficijencija;

Anemija i druge bolesti krvi;

Submukozni miom maternice (mali čvorovi bez deformacije šupljine nisu kontraindikacija);

Teške ekstragenitalne bolesti upalne etiologije;

Česta izbacivanja spirale u povijesti;

Alergija na bakar, hormone (za medicinske spirale);

Nema povijesti poroda. Međutim, neki stručnjaci dopuštaju upotrebu IUD-a kod žena koje nisu rađale s poviješću pobačaja, pod uvjetom da postoji jedan spolni partner. Rizik od komplikacija povezanih s uporabom IUD-a je veći kod prvorotki.

Treba naglasiti da mnoge kontraindikacije za korištenje konvencionalnih spirala postaju indikacije za imenovanje spirala koje sadrže hormone. Tako levonorgestrel sadržan u Mireni ♠ ima terapijski učinak kod hiperplastičnih procesa endometrija nakon histološke dijagnoze, kod mioma maternice, kod menstrualnih nepravilnosti, smanjujući menstrualni gubitak krvi i otklanjajući bol.

Prednosti intrauterine kontracepcije uključuju:

Visoka efikasnost;

Mogućnost dugotrajne upotrebe;

Trenutno kontracepcijsko djelovanje;

Brza obnova plodnosti nakon uklanjanja spirale;

Nedostatak veze sa spolnim odnosom;

Niska cijena (s izuzetkom hormonskog intrauterinog sustava);

Mogućnost korištenja tijekom dojenja;

Terapeutski učinak kod nekih ginekoloških bolesti (za hormonski intrauterini sustav).

Nedostaci su potreba za medicinskim manipulacijama tijekom uvođenja i uklanjanja spirale i mogućnost komplikacija.

20.2. Hormonska kontracepcija

Jedna od najučinkovitijih i najraširenijih metoda kontrole rađanja postala je hormonska kontracepcija.

Ideja o hormonskoj kontracepciji nastala je početkom 20. stoljeća, kada je austrijski liječnik Haberland otkrio da primjena ekstrakta jajnika uzrokuje privremenu sterilizaciju. Nakon otkrića spolnih hormona (estrogena - 1929. i progesterona - 1934.) pokušalo se sintetizirati umjetne hormone, a 1960. američki znanstvenik Pincus i sur. stvorio prvu kontracepcijsku pilulu "Enovid". Hormonska kontracepcija razvijala se putem smanjenja doze steroida (estrogena) i putem stvaranja selektivnih (selektivnog djelovanja) gestagena.

U 1. fazi stvoreni su pripravci s visokim sadržajem estrogena (50 mikrograma) i brojnim ozbiljnim nuspojavama. U 2. fazi pojavili su se kontraceptivi s niskim sadržajem estrogena (30-35 μg) i gestageni sa selektivnim učinkom, što je omogućilo značajno smanjenje broja komplikacija pri njihovom uzimanju. Lijekovi treće generacije uključuju lijekove koji sadrže niske (30-35 mcg) ili minimalne (20 mcg) doze estrogena, kao i visoko selektivne progestogene (norgestimat, dezogestrel, gestoden, dienogest, drospirenon), koji imaju još veću prednost u odnosu na njihove prethodnici.

Sastav hormonskih kontraceptiva. Svi hormonski kontraceptivi (HC) sastoje se od estrogena i progestagena ili samo progestagenske komponente.

Etinil estradiol se trenutno koristi kao estrogen. Zajedno s kontracepcijskim učinkom, estrogeni uzrokuju proliferaciju endometrija, sprječavaju odbacivanje sluznice maternice, pružajući hemostatski učinak. Što je niža doza estrogena u pripravku, to je veća mogućnost pojave "intermenstrualnog" krvarenja. Trenutno se HA propisuje sa sadržajem etinilestradiola ne većim od 35 μg.

Sintetski gestageni (progestageni, sintetski progestini) dijele se na derivate progesterona i derivate nortestosterona (norsteroide). Derivati ​​progesterona (medroksiprogesteron, megestrol, itd.) Kada se uzimaju oralno, ne daju kontracepcijski učinak, jer se uništavaju djelovanjem želučanog soka. Uglavnom se koriste za injekcionu kontracepciju.

Norsteroidi 1. generacije (noretisteron, etinodiol, linestrenol) i aktivniji norsteroidi 2. (norgestrel, levonorgestrel) i 3. (norgestimat, gestoden, dezogestrel, dienogest, drospirenon) generacije nakon apsorpcije u krv vežu se za progesteronske receptore, vršeći biološki učinak. Gestagensko djelovanje norsteroida procjenjuje se stupnjem vezanja na progesteronske receptore; mnogo je veći od progesterona. Osim gestagena, norsteroidi u različitim stupnjevima daju izražene androgene, anaboličke i mineralokortikoidne

učinaka zbog interakcije s odgovarajućim receptorima. Gestageni treće generacije, naprotiv, imaju antiandrogeni učinak na tijelo kao rezultat povećanja sinteze globulina koji veže slobodni testosteron u krvi i visoke selektivnosti (sposobnost vezanja na receptore progesterona u većoj mjeri od s androgenskim receptorima), kao i antimineralokortikoidni učinak (drospirenon). GC klasifikacija:

Kombinirani estrogensko-gestenski kontraceptivi:

oralno;

vaginalni prstenovi;

flasteri;

Gestageni kontraceptivi:

Oralni kontraceptivi koji sadrže mikrodoze gestagena (mini-pilule);

Injekcioni;

Implantati.

Kombinirani oralni kontraceptivi (COC) - to su tablete koje sadrže komponente estrogena i gestagena (tablica 20.1).

Mehanizam djelovanja COC je raznolik. Kontracepcijski učinak postiže se kao rezultat blokade cikličkih procesa hipotalamo-hipofiznog sustava kao odgovor na davanje steroida (princip povratne sprege), a također i zbog izravnog inhibitornog učinka na jajnike. Kao rezultat toga, nema rasta, razvoja folikula i ovulacije. Osim toga, gestageni, povećavajući viskoznost cervikalne sluzi, čine je neprohodnom za spermatozoide. Naposljetku, gestagena komponenta usporava peristaltiku jajovoda i kretanje jajne stanice kroz njih, au endometriju uzrokuje regresivne promjene sve do atrofije, uslijed čega implantacija jajne stanice, ako do oplodnje ipak dođe, postaje nemoguće. Ovaj mehanizam djelovanja osigurava visoku pouzdanost COC-a. Kada se pravilno koristi, kontracepcijska učinkovitost doseže gotovo 100%, Pearl indeks je

0,05-0,5.

Prema razini etinilestradiola KOK se dijele na visokodozne (više od 35 mcg; trenutno se ne koriste u kontracepcijske svrhe), niske doze (30-35 mcg) i mikrodozne (20 mcg). Osim toga, KOK su monofazni, kada sve tablete uključene u pakiranje imaju isti sastav, i višefazni (dvofazni, trofazni), kada pakiranje, dizajnirano za ciklus primjene, sadrži dvije ili tri vrste tableta različitih boja, koje se razlikuju u količini estrogena i progestagena. Postupno doziranje uzrokuje cikličke procese u ciljnim organima (uterus, mliječne žlijezde), koji podsjećaju na one tijekom normalnog menstrualnog ciklusa.

Komplikacije pri uzimanju COC-a. U vezi s primjenom novih COC-a s niskim i mikrodozama koji sadrže visoko selektivne progestogene, nuspojave pri uporabi HA su rijetke.

Tablica 20.1. Trenutno korišteni COC, s naznakom sastava i doze njihovih komponenti

U malog postotka žena koje uzimaju KOK, u prva 3 mjeseca primjene moguća je nelagoda povezana s metaboličkim djelovanjem spolnih steroida. Učinci ovisni o estrogenu uključuju mučninu, povraćanje, edeme, vrtoglavicu, obilno krvarenje slično menstrualnom, a učinci ovisni o gestagenu uključuju razdražljivost, depresiju, umor, smanjeni libido. Glavobolja, migrena, nadutost dojki, krvarenje mogu biti posljedica djelovanja obje komponente KOK-a. Trenutno su ovi znakovi

vide se kao simptomi prilagodbe na KOK; obično ne zahtijevaju imenovanje korektivnih sredstava i nestaju sami do kraja 3. mjeseca redovite uporabe.

Najozbiljnija komplikacija kod uzimanja COC-a je učinak na sustav hemostaze. Dokazano je da estrogenska komponenta KOK-a aktivira sustav zgrušavanja krvi, što povećava rizik od tromboze, prvenstveno koronarne i cerebralne, kao i tromboembolije. Mogućnost trombotičkih komplikacija ovisi o dozi etinilestradiola uključenoj u KOK i čimbenicima rizika koji uključuju dob iznad 35 godina, pušenje, hipertenziju, hiperlipidemiju, pretilost itd. Opće je prihvaćeno da primjena niskih ili mikrodoznih KOK ne značajno utječu na sustav hemostaze kod zdravih ljudi.žene.

Kod uzimanja COC-a dolazi do povećanja krvnog tlaka, što je posljedica utjecaja estrogenske komponente na sustav renin-angiotenzin-aldosteron. Međutim, ovaj fenomen zabilježen je samo u žena s nepovoljnom anamnezom (nasljedna predispozicija, pretilost, hipertenzija u sadašnjosti, OPG-preeklampsija u prošlosti). Nisu utvrđene klinički značajne promjene krvnog tlaka u zdravih žena koje su uzimale KOK.

Pri korištenju COC-a mogući su brojni metabolički poremećaji:

Smanjena tolerancija glukoze i povećanje njezine razine u krvi (estrogeni učinak), što izaziva manifestaciju latentnih oblika dijabetes melitusa;

Negativni učinak gestagena na metabolizam lipida (povećanje razine ukupnog kolesterola i njegovih aterogenih frakcija), što povećava rizik od ateroskleroze i vaskularnih komplikacija. Međutim, moderni selektivni gestageni, koji su dio KOK-a treće generacije, ne utječu negativno na metabolizam lipida. Osim toga, učinak estrogena na metabolizam lipida izravno je suprotan učinku gestagena, koji se smatra čimbenikom zaštite krvožilnog zida;

Povećanje tjelesne težine zbog anaboličkog učinka gestagena, zadržavanje tekućine zbog utjecaja estrogena, povećan apetit. Suvremeni COC s niskim sadržajem estrogena i selektivnim gestagenom praktički nemaju učinka na tjelesnu težinu.

Estrogeni mogu imati blagi toksični učinak na jetru, koji se očituje u prolaznom povećanju razine transaminaza, uzrokuju intrahepatičku kolestazu s razvojem kolestatskog hepatitisa i žutice. Gestageni, povećavajući koncentraciju kolesterola u žuči, pridonose stvaranju kamenaca u žučnim kanalima i mjehuru.

Akne, seboreja, hirzutizam mogući su uz upotrebu gestagena s izraženim androgenim učinkom. Trenutačno korišteni visoko selektivni gestageni, naprotiv, imaju antiandrogeni učinak i pružaju ne samo kontracepcijski, već i terapeutski učinak.

Naglo pogoršanje vida pri korištenju COC-a posljedica je akutne tromboze retine; u tom slučaju potrebno je hitno povlačenje lijeka. Treba imati na umu da KOK pri korištenju kontaktnih leća uzrokuju oticanje rožnice uz pojavu osjećaja nelagode.

Rijetka, ali zabrinjavajuća komplikacija je amenoreja nakon prekida uporabe COC-a. Smatra se da KOK ne uzrokuju amenoreju, već samo prikrivaju hormonske poremećaje zbog redovitog menstrualnog krvarenja. Takve bolesnike svakako treba pregledati na tumor hipofize.

Dugotrajna primjena KOK-a mijenja mikroekologiju vagine, pridonoseći nastanku bakterijske vaginoze, vaginalne kandidijaze. Osim toga, primjena KOK-a smatra se čimbenikom rizika za prijelaz postojeće cervikalne displazije u karcinom. Žene koje uzimaju KOK trebale bi redovito podvrgavati citološkim pretragama briseva iz cerviksa.

Bilo koja od komponenti COC-a može izazvati alergijsku reakciju.

Jedna od najčešćih nuspojava je krvarenje iz maternice pri primjeni KOK-a (od "točkastog" do "probojnog"). Uzroci krvarenja su nedostatak hormona za određenog pacijenta (estrogeni - s pojavom krvarenja u prvoj polovici ciklusa, gestageni - u drugoj polovici), malapsorpcija lijeka (povraćanje, proljev), propuštene tablete , kompetitivno djelovanje koje se uzima zajedno s KOK lijekovima (neki antibiotici, antikonvulzivi, β-blokatori, itd.). U većini slučajeva, međumenstrualno krvarenje nestaje samo od sebe tijekom prva 3 mjeseca uzimanja KOK-a i ne zahtijeva ukidanje kontraceptiva.

KOK nemaju negativan učinak na plodnost u budućnosti (u većini slučajeva se obnavlja unutar prva 3 mjeseca nakon prekida uzimanja lijeka), ne povećavaju rizik od fetalnih nedostataka. Slučajna uporaba modernih hormonskih kontraceptiva u ranoj trudnoći ne daje mutageni, teratogeni učinak i ne zahtijeva prekid trudnoće.

O kontracepcijskim prednostima COC-a uključuju:

Visoka učinkovitost i gotovo trenutni kontracepcijski učinak;

Reverzibilnost metode;

Niska učestalost nuspojava;

Dobra kontrola plodnosti;

Nedostatak povezanosti sa spolnim odnosom i utjecajem na seksualnog partnera;

Uklonite strah od neželjene trudnoće;

Jednostavnost korištenja. Nekontracepcijske prednosti COC-a:

Smanjenje rizika od razvoja raka jajnika (za 45-50%), raka endometrija (za 50-60%), dobroćudnih bolesti dojke (za 50-75%), mioma maternice (za 17-31%), postmenopauzalne osteoporoze (povećana mineralizacija koštanog tkiva), kolorektalni karcinom (za 17%);

Smanjenje učestalosti upalnih bolesti zdjeličnih organa (za 50-70%) kao rezultat povećanja viskoznosti cervikalne sluzi, izvanmaternične trudnoće, retencije

lopatice (ciste) jajnika (do 90%), anemija uzrokovana nedostatkom željeza zbog manjeg gubitka krvi tijekom menstrualnog iscjetka nego tijekom normalne menstruacije;

Ublažavanje simptoma predmenstrualnog sindroma i dismenoreje;

Terapeutski učinak kod akni, seboreje, hirzutizma (kod KOK-a treće generacije), endometrioze, nekomplicirane ektopije vrata maternice (kod trofaznih KOK-a), kod nekih oblika neplodnosti praćenih poremećajima ovulacije (rebound učinak nakon prekida

KUHATI);

Povećanje prihvatljivosti spirala;

Pozitivan učinak na tijek reumatoidnog artritisa. Zaštitni učinak COC-a javlja se već nakon 1 godine primjene, povećava se s produljenjem uporabe i traje 10-15 godina nakon prekida.

Nedostaci metode: potreba za dnevnim unosom, mogućnost pogreške u prijemu, nedostatak zaštite od spolno prenosivih infekcija, smanjenje učinkovitosti COC-a tijekom uzimanja drugih lijekova.

Indikacije. Trenutno se, prema kriterijima SZO, hormonska kontracepcija preporučuje ženama bilo koje dobi koje žele ograničiti svoju reproduktivnu funkciju:

U razdoblju nakon pobačaja;

U postporođajnom razdoblju (3 tjedna nakon poroda, ako žena ne doji);

S poviješću ektopične trudnoće;

Oni koji su prošli upalne bolesti zdjeličnih organa;

S menometroragijom;

S anemijom nedostatka željeza;

Kod endometrioze, fibrocistične mastopatije (za monofaznu

KUHATI);

S predmenstrualnim sindromom, dismenorejom, ovulacijskim sindromom;

S retencijskim formacijama jajnika (za monofazne COC);

Kod akni, seboreje, hirzutizma (za COC s gestagenima III generacije). Kontraindikacije. Apsolutne kontraindikacije za imenovanje COC-a:

Hormonski ovisni maligni tumori (tumori spolnih organa, dojke) i tumori jetre;

Teški poremećaji jetre i bubrega;

Trudnoća;

Teška kardiovaskularna bolest, cerebrovaskularna bolest;

Krvarenje iz genitalnog trakta nepoznate etiologije;

Teška hipertenzija (BP iznad 180/110 mm Hg);

Migrene s žarišnim neurološkim simptomima;

Akutna duboka venska tromboza, tromboembolija;

Produljena imobilizacija;

Razdoblje koje uključuje 4 tjedna prije abdominalne operacije i 2 tjedna nakon nje (povećan rizik od trombotičkih komplikacija);

Pušenje i dob iznad 35 godina;

Dijabetes melitus s vaskularnim komplikacijama;

Pretilost III-IV stupanj;

Dojenje (estrogeni prelaze u majčino mlijeko).

Mogućnost korištenja oralne kontracepcije za druge bolesti, na čiji tijek KOK može utjecati, određuje se pojedinačno.

Uvjeti koji zahtijevaju trenutačno otkazivanje GC-a:

iznenadna jaka glavobolja;

Iznenadno oštećenje vida, koordinacije, govora, gubitak osjeta u udovima;

Akutna bol u prsima, neobjašnjiva otežano disanje, hemoptiza;

Akutna bol u abdomenu, osobito dugotrajna;

iznenadna bol u nogama;

Značajno povećanje krvnog tlaka;

Svrbež, žutica;

Kožni osip.

Pravila za uzimanje COC-a. KOK se počinju uzimati od 1. dana menstrualnog ciklusa: 1 tableta dnevno u isto doba dana tijekom 21 dana (u pravilu pakiranje lijeka sadrži 21 tabletu). Treba imati na umu da se višefazni lijekovi moraju uzimati u strogo određenom slijedu. Zatim se napravi pauza od 7 dana, tijekom koje se javlja reakcija slična menstruaciji, nakon čega počinje novi ciklus primjene. Kod umjetnog pobačaja možete početi uzimati COC na dan operacije. Ako žena ne doji, potreba za kontracepcijom javlja se 3 tjedna nakon poroda. Ako je potrebno odgoditi menstrualno krvarenje, prekid uzimanja lijekova može se izbjeći nastavkom uzimanja tableta sljedećeg pakiranja (za višefazne kontraceptive koriste se samo tablete posljednje faze).

Za mikrodozirani COC jess* koji sadrži 28 tableta po pakiranju, režim je sljedeći: 24 aktivne tablete nakon čega slijede 4 placebo tablete. Tako se djelovanje hormona produljuje za još 3 dana, a prisutnost placebo tableta olakšava pridržavanje režima kontracepcije.

Postoji još jedna shema za korištenje monofaznih COC-a: uzimanje 3 ciklusa tableta zaredom, zatim 7-dnevna pauza.

Ako je razmak između uzimanja tableta bio veći od 36 sati, pouzdanost kontracepcijskog djelovanja nije zajamčena. Ako se tableta propusti 1. ili 2. tjedna ciklusa, sljedeći dan trebate popiti 2 tablete, a zatim uzimati tablete kao i obično, koristeći dodatnu kontracepciju 7 dana. Ako je razmak bio 2 tablete za redom u prvom ili drugom tjednu, tada u sljedeća 2 dana trebate uzeti 2 tablete, a zatim nastaviti uzimati tablete kao i obično, koristeći dodatne metode kontracepcije do kraja ciklusa. Ako ste propustili uzeti tabletu u zadnjem tjednu ciklusa, preporuča se početi uzimati sljedeće pakiranje bez prekida.

Kada se pravilno koriste, KOK su sigurni. Trajanje primjene ne povećava rizik od komplikacija, pa se KOK mogu koristiti onoliko godina koliko je potrebno, sve do početka postmenopauze. Dokazano je da je pauza u uzimanju lijekova ne samo nepotrebna, već i rizična, jer se u tom razdoblju povećava vjerojatnost neželjene trudnoće.

Vaginalni prsten "NovaRing" ♠ odnosi se na estrogensko-progestinsku kontracepciju s parenteralnom dostavom hormona u tijelo. No-Varing* je fleksibilni plastični prsten koji se umeće duboko u vaginu od 1. do 5. dana menstrualnog ciklusa na 3 tjedna, a zatim se uklanja. Nakon 7 dana pauze, tijekom kojih dolazi do krvarenja, uvodi se novi prsten. Budući da je u vagini, "NovaRing" * dnevno oslobađa stalnu malu dozu hormona (15 μg etinilestradiola i 120 μg progestogena etonogestrela), koji ulaze u sistemsku cirkulaciju, što osigurava pouzdanu kontracepciju (Pearlov indeks - 0,4). "NovaRing" * ne ometa aktivan način života, bavljenje sportom, plivanje. Nije bilo slučajeva ispadanja prstena iz vagine. Vaginalni prsten ne uzrokuje nikakvu nelagodu kod partnera tijekom spolnog odnosa.

Korištenje transdermalni kontracepcijski sustav "Evra" * kombinacija estrogena i progestagena ulazi u tijelo s površine flastera kroz kožu, blokirajući ovulaciju. Dnevno se apsorbira 20 mikrograma etnilestradiola i 150 mikrograma norelgestramina. Jedno pakiranje sadrži 3 flastera od kojih se svaki naizmjenično lijepi 7 dana 1., 8., 15. dana menstrualnog ciklusa. Flasteri se lijepe na kožu stražnjice, trbuha, ramena. 22. dana uklanja se zadnji flaster, a nakon tjedan dana pauze počinje se sa sljedećim pakiranjem. Flaster je čvrsto pričvršćen na kožu, ne ometa aktivan način života, ne skida se niti tijekom vodenih postupaka niti pod utjecajem sunca.

Transvaginalni i transdermalni putovi ulaska kontracepcijskih hormona u organizam imaju niz prednosti u odnosu na oralne. Prvo, ujednačeniji protok hormona tijekom dana osigurava dobru kontrolu ciklusa. Drugo, zbog nedostatka primarnog prolaska hormona kroz jetru, potrebna je manja dnevna doza, što minimalizira negativne nuspojave hormonske kontracepcije. Treće, nema potrebe za dnevnim uzimanjem pilule, što eliminira kršenje pravilne uporabe kontraceptiva.

Indikacije, kontraindikacije, negativni i pozitivni učinci NovaRinga ♠ i Evra flastera ♠ isti su kao i za KOK.

Oralni gestagenski kontraceptivi (OGC) sadrže male doze gestagena (mini-pilule) i stvorene su kao alternativa COC-u. OGK se koristi kod žena kojima su kontraindicirani lijekovi koji sadrže estrogene. Primjena čistih gestagena s jedne strane smanjuje broj komplikacija hormonske kontracepcije, as druge strane smanjuje prihvatljivost ove vrste kontracepcije. Zbog nedostatka estrogena za sprječavanje odbacivanja endometrija, kod uzimanja OGK često se opažaju međumenstrualna krvarenja.

OGK uključuju Demulene* (etinodiol 0,5 mg), Microlut* (levonorgestrel 0,03 mg), Exluton* (linestrenol 0,5 mg), Charosetta* (desogestrel)

0,075 mg).

AkcijskiWGC zbog povećanja viskoznosti cervikalne sluzi, stvaranja nepovoljnih uvjeta za implantaciju oplođene jajne stanice u endometriju i smanjenja kontraktilnosti jajovoda. Doza steroida u mini piluli nije dovoljna za učinkovito suzbijanje ovulacije. Više od polovice žena koje uzimaju OGK imaju normalne ovulacijske cikluse, pa je kontracepcijska učinkovitost OGK niža od COC-a; Pearlov indeks je 0,6-4.

Trenutno samo nekoliko žena koristi ovu metodu kontracepcije. To su uglavnom dojilje (OGC nisu kontraindicirani tijekom dojenja), pušači, žene u kasnom reproduktivnom razdoblju, s kontraindikacijama na estrogensku komponentu COC-a.

Mini pilule se uzimaju od 1. dana menstruacije, 1 tableta dnevno u kontinuiranom načinu rada. Treba imati na umu da se učinkovitost OGK smanjuje kada se propusti doza, što je 3-4 sata.Takvo kršenje režima zahtijeva korištenje dodatnih metoda kontracepcije najmanje 2 dana.

Navedenim kontraindikacijama zbog gestagena potrebno je dodati anamnezu o izvanmaterničnoj trudnoći (gestageni usporavaju transport jajne stanice kroz jajovode) i ciste jajnika (gestageni često doprinose nastanku retencijskih tvorevina jajnika).

Prednosti OGK:

Manji sustavni učinak na tijelo u usporedbi s COC-om;

Nema nuspojava ovisnih o estrogenu;

Mogućnost primjene tijekom laktacije. Nedostaci metode:

Manja kontracepcijska učinkovitost u usporedbi s COC-om;

Visoka vjerojatnost krvarenja.

Injekcioni kontraceptivi koristi se za produljenu kontracepciju. Trenutno se u tu svrhu koristi Depo-Provera * koji sadrži medroksiprogesteron. Pearl indeks injekcione kontracepcije ne prelazi 1,2. Prva intramuskularna injekcija se daje u bilo kojem od prvih 5 dana menstrualnog ciklusa, sljedeći - svaka 3 mjeseca. Lijek se može primijeniti neposredno nakon pobačaja, nakon poroda ako žena ne doji i 6 tjedana nakon poroda ako doji.

Mehanizam djelovanja i kontraindikacije na korištenje depo-provera * slični su onima za OGK. Prednosti metode:

Visoka učinkovitost kontracepcije;

Nema potrebe za dnevnim unosom lijeka;

Trajanje djelovanja;

Malo nuspojava;

Odsutnost komplikacija ovisnih o estrogenu;

Mogućnost korištenja lijeka u terapijske svrhe u hiperplastičnim procesima endometrija, benignim bolestima mliječnih žlijezda, miomu maternice, adenomiozi.

Nedostaci metode:

Odgođena obnova plodnosti (od 6 mjeseci do 2 godine nakon prestanka uzimanja lijeka);

Česta krvarenja (naknadne injekcije dovode do amenoreje).

Injekcijska kontracepcija preporučuje se ženama kojima je potrebna dugotrajna reverzibilna kontracepcija, tijekom dojenja, koje imaju kontraindikacije za korištenje lijekova koji sadrže estrogene i koje ne žele svakodnevno uzimati hormonske kontraceptive.

Implantati pružaju kontracepcijski učinak kao rezultat stalnog dugotrajnog otpuštanja male količine gestagena. U Rusiji je Norplant * registriran kao implantat, koji sadrži levonorgestrel i predstavlja 6 silastičnih kapsula za supkutanu injekciju. Razina levonorgestrela potrebna za kontracepciju postiže se unutar 24 sata nakon primjene i traje 5 godina. Kapsule se lepezasto ubrizgavaju pod kožu unutarnje strane podlaktice kroz mali rez u lokalnoj anesteziji. Pearl indeks za norplant je 0,2-1,6. Kontracepcijski učinak postiže se supresijom ovulacije, povećanjem viskoznosti cervikalne sluzi i razvojem atrofičnih promjena u endometriju.

Norplant se preporučuje ženama kojima je potrebna dugotrajna (najmanje 1 godina) reverzibilna kontracepcija, s intolerancijom na estrogen, koje ne žele svakodnevno uzimati hormonske kontraceptive. Nakon isteka roka valjanosti ili na zahtjev pacijentice, kontraceptiv se uklanja kirurški. Plodnost se uspostavlja unutar nekoliko tjedana nakon uklanjanja kapsula.

Uz Norplant postoji implantabilni kontraceptiv Implanon p* s jednom kapsulom koji sadrži etonogestrel, visoko selektivan progestogen najnovije generacije, biološki aktivni metabolit dezogestrela. Implanon se umeće i uklanja četiri puta brže nego pripravak s više kapsula; komplikacije su rjeđe (manje od 1%). Implanon pruža dugotrajnu kontracepciju tijekom 3 godine, visoku učinkovitost, manju učestalost nuspojava, brzu obnovu plodnosti i terapijske učinke svojstvene gestagenskim kontraceptivima.

Prednosti metode: visoka učinkovitost, trajanje kontracepcije, sigurnost (mali broj nuspojava), reverzibilnost, odsutnost komplikacija ovisnih o estrogenu, nema potrebe za dnevnim uzimanjem lijeka.

Nedostaci metode:česta pojava krvarenja, potreba za kirurškom intervencijom za uvođenje i uklanjanje kapsula.

* Ovaj lijek trenutno je u procesu registracije u Ministarstvu zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije u Odjelu za državnu regulaciju cirkulacije lijekova.

20.3. barijerne metode kontracepcije

Trenutno, zbog povećanja broja spolno prenosivih bolesti, povećao se broj ljudi koji koriste metode barijere. Barijerne metode kontracepcije dijele se na kemijske i mehaničke.

Kemijske metode kontracepcije (spermicidi) - To su kemikalije koje su štetne za spermatozoide. Glavni spermicidi koji su dio gotovih oblika su nonoksinol-9 i benzalkonijev klorid. Oni uništavaju staničnu membranu spermija. Učinkovitost kontracepcijskog djelovanja spermicida je niska: Pearlov indeks je 6-20.

Spermicidi su dostupni u obliku vaginalnih tableta, čepića, pasta, gelova, krema, filmova, pjena s posebnim mlaznicama za intravaginalnu primjenu. Posebnu pozornost zaslužuju benzalkonijev klorid (pharmatex *) i nonoksinol (patentex oval *). Svijeće, tablete, filmovi sa spermicidima ubrizgavaju se u gornji dio vagine 10-20 minuta prije spolnog odnosa (vrijeme potrebno za otapanje). Krema, pjena, gel odmah nakon primjene pokazuju kontracepcijska svojstva. Kod ponovljenog spolnog odnosa potrebna je dodatna primjena spermicida.

Postoje posebne poliuretanske spužve impregnirane spermicidima. Spužve se stavljaju u rodnicu prije spolnog odnosa (može dan prije spolnog odnosa). Imaju svojstva kemijskih i mehaničkih kontraceptiva, jer stvaraju mehaničku zapreku prolasku spermija i izlučuju spermicide. Preporuča se ostaviti spužvicu najmanje 6 sati nakon spolnog odnosa radi pouzdanosti kontracepcijskog učinka, ali se mora ukloniti najkasnije 30 sati. Ako se koristi spužva, tada ponovljeni spolni odnos ne zahtijeva dodatno davanje spermicida.

Osim kontracepcijskog učinka, spermicidi pružaju određenu zaštitu od spolno prenosivih infekcija, budući da kemikalije imaju baktericidno, virocidno svojstvo. No, rizik od infekcije i dalje ostaje, a za HIV infekciju se čak povećava zbog povećanja propusnosti stijenke rodnice pod utjecajem spermicida.

Prednosti kemijskih metoda: kratkotrajno djelovanje, bez sustavnog učinka na tijelo, malo nuspojava, zaštita od spolno prenosivih infekcija.

Nedostaci metoda: mogućnost razvoja alergijskih reakcija, niska kontracepcijska učinkovitost, odnos uporabe sa spolnim odnosom.

DO mehaničke metode kontracepcije uključuju kondome, cervikalne kapice, vaginalne dijafragme, koje stvaraju mehaničku prepreku prodiranju spermija u maternicu.

Najrašireniji kondomi. Postoje muški i ženski kondomi. Muški kondom je tanka, cilindrična vrećica od lateksa ili vinila; neki kondomi tretirani su spermicidima. Stavlja se kondom

penis u erekciji prije snošaja. Penis treba izvaditi iz vagine prije prestanka erekcije kako bi se spriječilo skliznuće kondoma i ulazak sjemena u genitalni trakt žene. Cilindrični ženski kondomi izrađeni su od poliuretanske folije i imaju dva prstena. Jedan od njih se umetne u vaginu i stavi na vrat, drugi se izvadi iz vagine. Kondomi su jednokratni.

Pearl Index za mehaničke metode kreće se od 4 do 20. Učinkovitost kondoma je smanjena ako se nepravilno koristi (uporaba masti koja uništava površinu kondoma, ponavljana uporaba kondoma, intenzivan i dugotrajan spolni odnos, što dovodi do mikrodefekti kondoma, nepravilno skladištenje itd.) . Kondomi su dobra zaštita od spolno prenosivih infekcija, no zaraza virusnim bolestima, sifilisom ipak je moguća u kontaktu oštećene kože oboljelog i zdravog partnera. Nuspojave uključuju alergiju na lateks.

Ova vrsta kontracepcije indicirana je za pacijentice koje imaju povremene spolne odnose, s visokim rizikom od infekcije, koje rijetko i neredovito žive spolnim odnosima.

Za pouzdanu zaštitu od trudnoće i spolno prenosivih infekcija koristite "dvostruku nizozemsku metodu" - kombinaciju hormonske (kirurške ili intrauterine) kontracepcije i kondoma.

Vaginalna dijafragma je naprava u obliku kupole izrađena od lateksa s elastičnim rubom oko ruba. Dijafragma se umeće u rodnicu prije spolnog odnosa tako da kupola prekriva grlić maternice, a rub tijesno priliježe uz stijenke rodnice. Dijafragma se obično koristi sa spermicidima. Kod ponovljenog spolnog odnosa nakon 3 sata potrebna je ponovna primjena spermicida. Nakon spolnog odnosa dijafragmu ostaviti u rodnici najmanje 6 sati, ali ne više od 24 sata.Uklonjenu dijafragmu oprati sapunom i vodom i osušiti. Korištenje dijafragme zahtijeva posebnu obuku. Ne preporuča se koristiti dijafragmu kod prolapsa vaginalnih stijenki, starih perinealnih ruptura, velikih dimenzija vagine, bolesti vrata maternice, upalnih procesa genitalnih organa.

Cervikalne kapice su metalne ili lateksne čašice koje se stavljaju na cerviks. Kapice se također koriste zajedno sa spermicidima, ubrizgavaju se prije spolnog odnosa, uklanjaju se nakon 6-8 sati (maksimalno - nakon 24 sata). Čep se nakon upotrebe opere i čuva na suhom mjestu. Kontraindikacije za kontracepciju na ovaj način su bolesti i deformacije cerviksa, upalne bolesti genitalnih organa, prolaps stijenki vagine i postporođajno razdoblje.

Nažalost, ni dijafragme ni kapice ne štite od spolno prenosivih infekcija.

DO koristi mehanička sredstva kontracepcije uključuju odsutnost sustavnog učinka na tijelo, zaštitu od spolno prenosivih infekcija (za kondome), nedostatke- povezanost između uporabe metode i spolnog odnosa, nedovoljna učinkovitost kontracepcije.

20.4. Prirodne metode kontracepcije

Korištenje ovih metoda kontracepcije temelji se na mogućnosti trudnoće u danima blizu ovulacije. Kako biste spriječili trudnoću, suzdržite se od spolne aktivnosti ili koristite druge metode kontracepcije na dane menstrualnog ciklusa s najvećom vjerojatnošću začeća. Prirodne metode kontracepcije su neučinkovite: Pearl indeks kreće se od 6 do 40. To značajno ograničava njihovu upotrebu.

Za izračun plodnog razdoblja koristite:

Kalendarska (ritmička) metoda Ogino-Knausa;

Mjerenje rektalne temperature;

Proučavanje cervikalne sluzi;

simptotermalna metoda.

Primjena kalendarska metoda temelji se na određivanju prosječnog vremena ovulacije (prosječni dan 14 ± 2 dana za ciklus od 28 dana), spermija (prosječno 4 dana) i jajne stanice (prosječno 24 sata). Kod ciklusa od 28 dana plodno razdoblje traje od 8. do 17. dana. Ako trajanje menstrualnog ciklusa nije konstantno (određuje se trajanje najmanje zadnjih 6 ciklusa), tada se plodno razdoblje određuje oduzimanjem 18 dana od najkraćeg ciklusa i 11 dana od najduljeg. Metoda je prihvatljiva samo za žene s urednim menstrualnim ciklusom. Sa značajnim fluktuacijama u trajanju, gotovo cijeli ciklus postaje plodan.

temperaturna metoda na temelju određivanja ovulacije rektalnom temperaturom. Jajašce preživi najviše tri dana nakon ovulacije. Plodno je razdoblje od početka menstruacije do isteka tri dana od trenutka porasta rektalne temperature. Dugo trajanje plodnog razdoblja čini metodu neprihvatljivom za parove koji imaju aktivan seksualni život.

cervikalna sluz tijekom menstrualnog ciklusa mijenja svojstva: u predovulatornoj fazi povećava se njegova količina, postaje rastegljivija. Žena je obučena za procjenu cervikalne sluzi tijekom nekoliko ciklusa kako bi odredila vrijeme ovulacije. Začeće je vjerojatno unutar dva dana prije ispuštanja sluzi i 4 dana nakon. Ova metoda se ne može koristiti za upalne procese u vagini.

Simptotermalna metoda na temelju kontrole rektalne temperature, svojstava cervikalne sluzi i ovulacijske boli. Kombinacija svih metoda omogućuje točnije izračunavanje plodnog razdoblja. Simptomatska metoda zahtijeva od bolesnika temeljitost i ustrajnost.

prekinut snošaj - jedna od mogućnosti prirodne kontracepcije. Njegove prednosti mogu se smatrati jednostavnošću i nedostatkom ma-

terijalni troškovi. Međutim, kontracepcijska učinkovitost metode je niska (Pearlov indeks - 8-25). Neuspjesi se objašnjavaju mogućnošću ulaska tekućine prije ejakulacije koja sadrži spermatozoide u vaginu. Mnogim je parovima ova vrsta kontracepcije neprihvatljiva jer samokontrola smanjuje zadovoljstvo.

Prirodne metode kontracepcije koriste parovi koji ne žele koristiti druge metode kontracepcije zbog straha od nuspojava, kao i iz vjerskih razloga.

20.5. Kirurške metode kontracepcije

Kirurške metode kontracepcije (sterilizacija) koriste se i kod muškaraca i kod žena (slika 20.1). Sterilizacija kod žena dovodi do začepljenja jajovoda, zbog čega je oplodnja nemoguća. Tijekom sterilizacije kod muškaraca se sjemenovod podveže i prekriži (vazektomija), nakon čega spermatozoidi ne mogu ući u ejakulat. Sterilizacija je najučinkovitija metoda kontracepcije (Pearlov indeks je 0-0,2). Do trudnoće, iako iznimno rijetko, dolazi zbog tehničkih nedostataka u operaciji sterilizacije ili rekanalizacije jajovoda. Treba naglasiti da se sterilizacija odnosi na ireverzibilne metode. Postojeće mogućnosti vraćanja prohodnosti jajovoda (mikrokirurške operacije) su složene i neučinkovite, a IVF je skup postupak.

Prije operacije provodi se konzultacija tijekom koje se objašnjava bit metode, izvješćuje o njezinoj nepovratnosti, saznaju pojedinosti anamneze.

Riža. 20.1. Sterilizacija. Koagulacija i podjela jajovoda

neza, ometanje provedbe sterilizacije, kao i provesti sveobuhvatan pregled. Svi pacijenti moraju dati pismeni informirani pristanak za operaciju.

U našoj zemlji dobrovoljna kirurška sterilizacija dopuštena je od 1993. Prema Temeljnim zakonima Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana (čl. 37), medicinska sterilizacija kao posebna intervencija kojom se osoba lišava sposobnosti reprodukcije potomstva ili kao kontracepcijska metoda može se provoditi samo na pisani zahtjev građanina s najmanje 35 godina života ili najmanje dvoje djece, a ako za to postoje medicinske indikacije i uz pristanak građanina - bez obzira na dob i prisutnost djece.

Za medicinske indikacije uključuju bolesti ili stanja u kojima su trudnoća i porod povezani s zdravstvenim rizicima. Je li popis medicinskih indikacija za sterilizaciju određen naredbom? 121n od 18.3.2009. Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije.

Kontraindikacije sterilizaciji su bolesti kod kojih je operacija nemoguća. U pravilu su to privremene situacije, one uzrokuju samo odgodu kirurške intervencije.

Optimalno vrijeme operacije je prvih nekoliko dana nakon menstruacije, kada je vjerojatnost trudnoće minimalna, prvih 48 sati nakon poroda. Sterilizacija tijekom carskog reza je moguća, ali samo uz pismeni informirani pristanak.

Operacija se izvodi u općoj, regionalnoj ili lokalnoj anesteziji. Koriste se laparotomija, mini-laparotomija, laparoskopija. Laparotomija se koristi kada se sterilizacija izvodi tijekom druge operacije. Dva najčešće korištena su druga dva. S mini-laparotomijom, duljina reza kože ne prelazi 3-4 cm, izvodi se u postporođajnom razdoblju, kada je fundus maternice visok ili u nedostatku odgovarajućih stručnjaka i laparoskopske opreme. Svaki pristup ima svoje prednosti i nedostatke. Vrijeme potrebno za izvođenje operacije, neovisno o pristupu (laparoskopija ili mini-laparotomija) je 10-20 minuta.

Tehnike stvaranja okluzije jajovoda su različite - podvezivanje, rezanje ligaturama (Pomeroyeva metoda), uklanjanje segmenta jajovoda (Parklandova metoda), koagulacija jajovoda (vidi sl. 20.1), primjena titanskih stezaljki ( Filshijeva metoda) ili silikonski prstenovi koji kompresiraju lumen cijevi.

Operacija je povezana s rizikom od anestetičkih komplikacija, krvarenja, stvaranja hematoma, infekcija rana, upalnih komplikacija iz zdjeličnih organa (s laparotomijom), ozljeda trbušne šupljine i glavnih žila, plinske embolije ili potkožnog emfizema (s laparoskopijom).

Uz abdominalnu metodu sterilizacije, postoji transcervikalna metoda, kada se tijekom histeroskopije u ušća jajovoda ubrizgavaju okluzivne tvari. Metoda se trenutno smatra eksperimentalnom.

Vazektomija za muškarce je jednostavniji i manje opasan zahvat, ali malo tko mu u Rusiji pribjegava zbog lažnog straha od štetnih učinaka na spolnu funkciju. Nemogućnost začeća javlja se kod muškaraca 12 tjedana nakon kirurške sterilizacije.

Prednosti sterilizacije: jednokratna intervencija koja pruža dugotrajnu zaštitu od trudnoće, bez nuspojava.

Nedostaci metode: potreba za kirurškim zahvatom, mogućnost komplikacija, nepovratnost intervencije.

20.6. Postkoitalna kontracepcija

postkoitalni, ili hitna pomoć, kontracepcija naziva se metoda sprječavanja trudnoće nakon nezaštićenog odnosa. Svrha ove metode je spriječiti trudnoću u fazi ovulacije, oplodnje, implantacije. Mehanizam djelovanja postkoitalne kontracepcije je raznolik i očituje se u desinhronizaciji menstrualnog ciklusa, poremećaju procesa ovulacije, oplodnje, transporta i implantacije fetalnog jajašca.

Hitna kontracepcija ne smije se koristiti redovito i smije se koristiti samo u iznimnim slučajevima (silovanje, puknuće kondoma, pomak dijafragme ako nije dostupna druga metoda kontracepcije) ili kod žena koje imaju rijetke spolne odnose.

Najčešće metode postkoitalne kontracepcije treba smatrati uvođenje spirale ili korištenje spolnih steroida nakon spolnog odnosa.

U svrhu hitne zaštite od trudnoće, spirala se primjenjuje najkasnije 5 dana nakon nezaštićenog spolnog odnosa. Istodobno treba uzeti u obzir moguće kontraindikacije za korištenje IUD-a. Ova se metoda može preporučiti pacijenticama koje žele nastaviti koristiti trajnu intrauterinu kontracepciju, u nedostatku rizika od infekcije genitalnog trakta (kontraindicirano nakon silovanja).

Za hormonsku postkoitalnu kontracepciju propisuju se COC (Yuzpe metoda), čisti gestageni ili antiprogestini. Prvo uzimanje COC-a prema metodi Yuzpe potrebno je najkasnije 72 sata nakon nezaštićenog spolnog odnosa, 2. - 12 sati nakon 1. doze. Ukupna doza etinilstradiola ne smije biti manja od 100 mikrograma po dozi. Postinor ♠ koji sadrži 0,75 mg levonorgestrela i escapel ♠ koji sadrži 1,5 mg levonorgestrela stvoreni su posebno za postkoitalnu progestacijsku kontracepciju. Postinor ♠ treba uzimati 1 tabletu 2 puta prema shemi sličnoj Yuzpe metodi. Kod primjene escapelle * 1 tableta mora se upotrijebiti najkasnije 96 sati nakon nezaštićenog odnosa. Antiprogestin mifepriston u dozi od 10 mg veže progesteronske receptore i djelovanjem progesterona sprječava ili prekida proces pripreme endometrija za implantaciju. Preporuča se jedna doza od 1 tablete unutar 72 sata nakon spolnog odnosa.

Prije propisivanja hormona potrebno je isključiti kontraindikacije.

Učinkovitost različitih metoda ove vrste kontracepcije je na Pearl indeksu od 2 do 3 (srednja pouzdanost). Visoke doze hormona mogu uzrokovati nuspojave - krvarenje maternice, mučninu, povraćanje itd. Trudnoću treba smatrati neuspješnom trudnoćom, koja se, prema stručnjacima SZO-a, mora prekinuti zbog opasnosti od teratogenih učinaka visokih doza spolnih steroida. Nakon uporabe hitne kontracepcije poželjno je napraviti test na trudnoću, ako je rezultat negativan odabrati jednu od metoda planirane kontracepcije.

20.7. Tinejdžerska kontracepcija

SZO definira adolescente kao mlade ljude u dobi od 10 do 19 godina. Rani početak spolne aktivnosti tinejdžersku kontracepciju stavlja na jedno od prvih mjesta, budući da prvi pobačaj ili porođaj u mladoj dobi mogu ozbiljno utjecati na zdravlje, pa tako i na reproduktivno. Seksualna aktivnost adolescenata povećava rizik od spolno prenosivih bolesti.

Kontracepcija kod mladih trebala bi biti vrlo učinkovita, sigurna, reverzibilna i pristupačna. Za adolescente se smatra prihvatljivim nekoliko vrsta kontracepcije.

Kombinirana oralna kontracepcija - mikrodozirani, nisko kodirani KOK s posljednjom generacijom gestagena, trofazni KOK. Međutim, estrogeni koji su dio COC-a mogu uzrokovati prerano zatvaranje centara rasta epifiza kostiju. Trenutačno se smatra prihvatljivim propisivanje KOK-a s minimalnim sadržajem etnilestradiola nakon prve 2-3 menstruacije kod tinejdžerica.

Postkoitalna kontracepcija KOK ili gestageni koriste se kod neplaniranih spolnih odnosa.

Kondomi u kombinaciji sa spermicidima pružaju zaštitu od spolno prenosivih infekcija.

Primjena čistih gestagena je neprihvatljiva zbog česte pojave krvarenja, a uporaba IUD je relativno kontraindicirana. Prirodne metode kontracepcije, spermicidi se ne preporučuju adolescentima zbog niske učinkovitosti, a sterilizacija je neprihvatljiva kao ireverzibilna metoda.

20.8. Postporođajna kontracepcija

Većina žena u postporođajnom razdoblju je spolno aktivna, pa kontracepcija nakon poroda ostaje relevantna. Trenutno se preporučuje nekoliko vrsta postporođajne kontracepcije.

Metoda laktacijske amenoreje (LAM) prirodna je metoda kontracepcije koja se temelji na nemogućnosti začeća kada

redovito dojenje. Prolaktin koji se oslobađa tijekom dojenja blokira ovulaciju. Kontracepcijski učinak postiže se unutar 6 mjeseci nakon poroda ako se dijete doji najmanje 6 puta dnevno, a razmaci između hranjenja nisu dulji od 6 sati (pravilo "tri šestice"). U tom razdoblju izostaje menstruacija. Korištenje drugih prirodnih metoda kontracepcije je isključeno jer je nemoguće predvidjeti vrijeme nastavka menstruacije nakon poroda, a prva menstruacija je često neredovita.

Postporođajna sterilizacija trenutno se radi i prije otpusta iz rodilišta. Gestagenska oralna kontracepcija dopuštena je za korištenje tijekom dojenja. Produljena gestagenska kontracepcija (depo-provera*, norplant*) može se započeti od 6. tjedna nakon poroda tijekom dojenja.

Kondomi se koriste u kombinaciji sa spermicidima.

U nedostatku laktacije, moguće je koristiti bilo koju metodu kontracepcije (COC - od 21. dana, IUD - od 5. tjedna postporođajnog razdoblja).

Stvaranje kontracepcijskih cjepiva na temelju dostignuća genetskog inženjeringa obećava. Kao antigeni koriste se CG, antigeni sperme, jajašca, fetalnog jajašca.

U tijeku je potraga za kontraceptivima koji uzrokuju privremenu sterilizaciju kod muškaraca. Gosipol izoliran iz pamuka, kada se uzima oralno, izaziva prestanak spermatogeneze kod muškaraca na nekoliko mjeseci. Međutim, brojne nuspojave spriječile su uvođenje ove metode u praksu. U tijeku su istraživanja stvaranja hormonske kontracepcije za muškarce. Dokazano je da se stvaranje muških zametnih stanica može zaustaviti davanjem androgena i progestagena u obliku injekcije ili implantata. Nakon prestanka uzimanja lijeka, plodnost se obnavlja nakon 3-4 mjeseca.

Kontraceptivi su lijekovi koji se koriste za sprječavanje trudnoće. Svrha kontracepcije je planiranje obitelji, očuvanje zdravlja žene, a dijelom i njezina spolnog partnera, ostvarivanje prava žene na slobodan izbor: zatrudnjeti ili odbiti.

Zašto su potrebne sve vrste kontracepcije:

• svaka metoda kontracepcije smanjuje broj pobačaja - uzroke ginekoloških bolesti, preranog poroda, smrtnosti majki i dojenčadi;
• zaštita pomaže u planiranju izgleda djeteta, ovisno o životnim uvjetima obitelji, zdravlju roditelja i mnogim drugim čimbenicima;
• neke učinkovite metode kontracepcije ujedno pomažu u borbi protiv ginekoloških bolesti, osteoporoze i neplodnosti.

Učinkovitost kontraceptiva procjenjuje se Pearl indeksom. Prikazuje koliko je žena od stotinu koje su koristile metodu tijekom godine zatrudnjelo. Što je manji, to je veća učinkovitost zaštite. Suvremene metode kontracepcije imaju Pearl indeks blizu 0,2-0,5, odnosno trudnoća se javlja kod 2-5 žena od 1000.

Klasifikacija kontracepcijskih metoda:

• intrauterini;
• hormonska;
• prepreka;
• fiziološki (prirodni);
• kirurška sterilizacija

Razmotrite navedene vrste kontracepcije, načelo njihovog djelovanja, učinkovitost, indikacije i kontraindikacije.

intrauterine metode

Koristite strane predmete smještene u šupljinu maternice. Intrauterina kontracepcija raširena je u Kini, Rusiji, skandinavskim zemljama.

Metoda je predložena početkom 20. stoljeća, kada je predloženo uvođenje prstena od različitih materijala u šupljinu maternice kako bi se spriječila trudnoća. Godine 1935. zabranjena je intrauterina kontracepcija zbog velikog broja zaraznih komplikacija.

Godine 1962. Lipps je predložio poznatu napravu od zakrivljene plastike s pričvršćenom najlonskom niti za uklanjanje kontraceptiva, Lippsovu petlju. Od tada se intrauterina kontracepcija neprestano razvija.

Intrauterini ulošci dijele se na inertne i medicinske. Inertni se trenutno ne koriste. Preporučuju se samo medicinska kontracepcijska sredstva koja sadrže dodatke metala ili hormone, uključujući:

• MultiloadCu-375 - zavojnica u obliku slova F, presvučena bakrom i dizajnirana za 5 godina;
• Nova-T - uređaj u obliku slova T, prekriven bakrenim namotom;
• CooperT 380 A - T-zavojnica, dizajnirana za 6 godina;
• - najpopularnija spirala do danas, postupno otpuštajući levonorgestrel u šupljinu maternice - derivat progesterona koji ima kontracepcijski i terapeutski učinak.

Mehanizam djelovanja

Intrauterini kontraceptiv ima sljedeće učinke:

• smrt spermatozoida koji su prodrli u maternicu zbog toksičnog učinka metala;
• povećana viskoznost cervikalne sluzi zbog hormona, koji sprječava spermatozoide;
• atrofija endometrija pod utjecajem levonorgestrela; ovulacija i učinak estrogena na žensko tijelo je očuvan, a menstruacija postaje kraća, rjeđa ili potpuno nestaje;
• abortivno djelovanje.

Mehanizam pobačaja uključuje:

• aktivno kretanje cijevi i ulazak u šupljinu maternice nezrelog jaja;
• lokalni upalni proces u endometriju, sprječavajući pričvršćivanje embrija;
• aktiviranje kontrakcija maternice koje izbacuju jajašce iz genitalnog trakta.

Indeks Pearl za spirale s udjelom bakra je 1-2, za sustav Mirena 0,2-0,5. Stoga je ovaj hormonalni sustav najbolja metoda intrauterine kontracepcije.

Uvođenje kontracepcije

Intrauterini uložak postavlja se nakon pobačaja ili uklanjanja starog, 1,5-2 mjeseca nakon rođenja djeteta ili šest mjeseci nakon carskog reza. Prije toga, pacijent se pregleda, obraćajući pozornost na znakove infekcije.

Nakon 7 dana žena odlazi ginekologu. Ako je sve prošlo dobro, trebala bi posjetiti liječnika barem jednom svakih 6 mjeseci.

Kontraceptiv se uklanja na zahtjev pacijenta, s razvojem komplikacija ili na kraju razdoblja uporabe, povlačenjem "antene". Ako je "antena" pukla, uklanjanje se provodi u bolnici. Događa se da spirala raste u debljinu miometrija. Ako žena nema tegoba, ne uklanja se, a ženi se savjetuje korištenje drugih metoda zaštite.

Komplikacije i kontraindikacije

Moguće komplikacije:

• perforacija miometrija (1 slučaj na 5000 injekcija);
• sindrom boli;
• krvavi problemi;
• zarazne bolesti.

Ako osjetite jake bolove u trbuhu, grčeve s krvarenjem, obilne menstruacije, temperaturu, obilan iscjedak, "ispadanje" spirale, odmah se obratite liječniku.

Uvođenje spirale je apsolutno kontraindicirano u trudnoći, infekciji ili tumorima spolnih organa. Bolje je ne koristiti ako je menstrualni ciklus poremećen, postoji hiperplazija endometrija, anatomske karakteristike genitalnih organa, krvne bolesti, velike, alergije na metale, teška popratna stanja. Žene koje nisu rađale mogu koristiti intrauterinu kontracepciju, ali je rizik od patologije trudnoće u budućnosti veći.

Prednosti ove metode kontracepcije su mogućnost korištenja tijekom dojenja, odsutnost nuspojava uzrokovanih estrogenima i manji utjecaj na tjelesne sustave. Nedostaci - manja učinkovitost i vjerojatnost metroragije.

Injekcioni kontraceptivi i implantati

Ova metoda se koristi za dugotrajnu zaštitu od neželjene trudnoće. Koristi se lijek Depo-Provera koji sadrži samo progestogensku komponentu, ubrizgava se u mišić 1 puta u kvartalu. Pearl indeks 1.2.

Prednosti injekcione kontracepcije:

• prilično visoka učinkovitost;
• trajanje djelovanja;
• dobra tolerancija;
• nema potrebe za dnevnim tabletama;
• možete uzeti lijek za miome maternice, i druge kontraindikacije za lijekove s estrogenskom komponentom.

Nedostaci metode: sposobnost začeća se vraća tek nakon 6 mjeseci - 2 godine nakon posljednje injekcije; sklonost razvoju krvarenja maternice, a potom i njihovom potpunom prestanku.

Ova se metoda preporučuje ženama kojima je potrebna dugotrajna kontracepcija (koja je, međutim, reverzibilna), dok doje, s kontraindikacijama za estrogenske lijekove te pacijenticama koje ne žele uzimati dnevne oblike tableta.

Prema istim indikacijama, moguće je ugraditi implantabilni lijek Norplant, koji je 6 malih kapsula. Ušivaju se pod lokalnom anestezijom ispod kože podlaktice, učinak se razvija tijekom prvog dana i traje do 5 godina. Indeks Pearl je 0,2-1,6.

barijerne metode kontracepcije

Jedna od prednosti barijernih metoda je zaštita od spolno prenosivih bolesti. Stoga su široko rasprostranjeni. Dijele se na kemijske i mehaničke metode kontracepcije.

Kemijske metode

Spermicidi su tvari koje ubijaju spermu. Njihov Pearl Index je 6-20. Takvi lijekovi se proizvode u obliku vaginalnih tableta, čepića, krema, pjena. Čvrsti oblici (svijeće, filmovi, vaginalne tablete) stavljaju se u rodnicu 20 minuta prije spolnog odnosa kako bi se imali vremena otopiti. Pjena, gel, krema djeluju odmah nakon nanošenja. Kod ponovljenog koitusa potrebno je ponovno uvesti spermicidne agense.

Najčešća sredstva su Pharmatex i Patentex Oval. Spermicidi blago povećavaju zaštitu od spolno prenosivih bolesti jer imaju baktericidno djelovanje. Međutim, oni povećavaju propusnost vaginalnih stijenki, što povećava vjerojatnost zaraze HIV-om.

Prednosti kemijskih metoda kontracepcije su kratkotrajnost djelovanja i odsutnost sistemskih učinaka, dobra podnošljivost i zaštita od spolno prenosivih bolesti. Nedostaci koji značajno ograničavaju upotrebu takvih lijekova uključuju nisku učinkovitost, rizik od alergija (pečenje, svrbež u vagini), kao i izravnu povezanost uporabe s koitusom.

Mehaničke metode kontracepcije

Takve metode zadržavaju spermatozoide, stvarajući mehaničku prepreku na putu do maternice.

Najčešći su kondomi. Oni su za muškarce i za žene. Za vrijeme erekcije treba nositi muške. Ženski kondomi se sastoje od dva prstena spojena lateks filmom koji tvore cilindar zatvoren na jednom kraju. Jedan prsten se stavlja na vrat, a drugi se izvlači.

Indeks Pearl za kondome kreće se od 4 do 20. Kako biste povećali njihovu učinkovitost, morate pravilno koristiti ove dodatke: nemojte koristiti lubrikante na bazi ulja, nemojte ponovno koristiti kondom, izbjegavajte dugotrajne intenzivne radnje tijekom kojih lateks može puknuti i platite pozornost na datum isteka i uvjete skladištenja kontraceptiva.

Kondomi dosta dobro štite od spolno prenosivih bolesti, ali ne štite u potpunosti od infekcije sifilisom i nekim virusnim bolestima koje se prenose kontaktom s kožom.

Ova vrsta kontracepcije najpogodnija je za žene koje imaju rijetke ili promiskuitetne spolne odnose.

Koju metodu kontracepcije odabrati za najpotpuniju zaštitu od trudnoće i spolno prenosivih bolesti? U tom slučaju preporučuje se kombinirana metoda - uzimanje hormonskih kontraceptiva i korištenje kondoma.

Vaginalne dijafragme i kapice nisu u širokoj upotrebi. Ovi aparati se nose na grliću maternice prije spolnog odnosa, a skidaju se 6 sati nakon njega. Obično se koriste zajedno sa spermicidima. Operu se, osuše, pohrane na suho mjesto i po potrebi ponovno koriste. Korištenje ovih alata zahtijeva obuku. Ne koriste se za deformaciju vrata, vagine, upalne bolesti genitalnih organa. Nedvojbena prednost takvih uređaja je njihova višekratna uporaba i niska cijena.

Mehaničke metode kontracepcije imaju sljedeće prednosti: sigurnost, zaštita od spolno prenosivih bolesti (za kondome). Nedostaci povezani s nedovoljnim učinkom i odnosom između primjene i koitusa.

Prirodni načini

Prirodne metode uključuju suzdržavanje od spolnih odnosa u danima blizu ovulacije. Indeks Pearl doseže 40. Za određivanje plodnog ("opasnog" razdoblja) koriste se sljedeće metode:

• kalendar;
• mjerenje temperature u rektumu;
• ispitivanje cervikalne sluzi;
• simptotermalno.

kalendarska metoda kontracepcije

Koristi se samo kod žena s urednim ciklusom. Vjeruje se da se ovulacija događa 12-16 dana ciklusa u trajanju od 28 dana, spermija živi 4 dana, jajna stanica - 1 dan. Dakle, "opasno" razdoblje traje od 8 do 17 dana. Ovih dana trebate koristiti druge metode zaštite.

Svaka tableta kombinirani oralni kontraceptivi (COC) sadrži estrogen i gestagen. Kao estrogenska komponenta COC-a koristi se sintetski estrogen, etinil estradiol, a kao progestogene komponente različiti sintetski gestageni (sinonimi za progestine).

Mehanizam kontracepcijskog djelovanja COC-a:

• suzbijanje ovulacije;
• zadebljanje cervikalne sluzi;
• promjena u endometriju koja sprječava implantaciju.

Kontracepcijsko djelovanje COC-a osigurava progestogenu komponentu. Etinilestradiol kao dio COC-a podupire proliferaciju endometrija i osigurava kontrolu ciklusa (nema povremenog krvarenja tijekom uzimanja COC-a).

Osim toga, etinil estradiol je neophodan kao nadomjestak endogenog estradiola, budući da pri uzimanju COC-a nema rasta folikula i stoga se estradiol ne stvara u jajnicima.

Glavne kliničke razlike između modernih COC-a - individualna tolerancija, učestalost nuspojava, karakteristike učinka na metabolizam, terapijski učinci itd. - posljedica su svojstava njihovih gestagena.

KLASIFIKACIJA I FARMAKOLOŠKI UČINCI KOK-a

Kemijski sintetski gestageni - steroidi; razvrstavaju se prema podrijetlu.

Poput prirodnog progesterona, sintetski gestageni induciraju sekretornu transformaciju estrogenom stimuliranog (proliferativnog) endometrija. Taj je učinak posljedica interakcije sintetskih gestagena s PR-om endometrija. Osim što djeluju na endometrij, sintetski gestageni djeluju i na druge ciljne organe progesterona. Antiandrogeni i antimineralokortikoidni učinci gestagena povoljni su za oralnu kontracepciju, a androgeni učinak gestagena je nepoželjan.

Rezidualni androgeni učinak je nepoželjan jer se može klinički manifestirati pojavom akni, seboreje, promjenama lipidnog spektra krvnog seruma, promjenama tolerancije na ugljikohidrate i povećanjem tjelesne težine zbog anaboličkih učinaka.

Prema težini androgenih svojstava, gestageni se mogu podijeliti u sljedeće skupine:

• Visoki androgeni progestogen (noretisteron, linestrenol, etinodiol).
• Gestageni s umjerenim androgenim djelovanjem (norgestrel, levonorgestrel u visokim dozama, 150-250 mcg / dan).
• Progestageni s minimalnom androgenošću (levonorgestrel u dozi ne većoj od 125 mcg / dan, uključujući trofazni), etinilestradiol + gestoden, desogestrel, norgestimat, medroksiprogesteron). Androgena svojstva ovih gestagena nalaze se samo u farmakološkim testovima, u većini slučajeva nemaju klinički značaj. WHO preporučuje korištenje COC-a s niskoandrogenim gestagenima. U studijama je utvrđeno da desogestrel (aktivni metabolit - 3-ketodesogestrel, etonogestrel) ima visoku progestogenu i nisku androgenu aktivnost i najmanji afinitet za SHBG, stoga, čak i pri visokim koncentracijama, ne istiskuje androgene iz svoje veze. Ovi čimbenici objašnjavaju visoku selektivnost dezogestrela u usporedbi s drugim modernim gestagenima.

Ciproteron, dienogest i drospirenon te klormadinon imaju antiandrogeno djelovanje.

Klinički, antiandrogeni učinak dovodi do smanjenja simptoma ovisnih o androgenu - akni, seboreje, hirzutizma. Stoga se COC s antiandrogenim progestogenima koriste ne samo za kontracepciju, već i za liječenje androgenizacije u žena, na primjer, s PCOS-om, idiopatskom androgenizacijom i nekim drugim stanjima.

NUSPOJAVE KOMBINIRANIH ORALNIH KONTRACEPTIVA (COC)

Nuspojave se često javljaju u prvim mjesecima uzimanja KOK-a (u 10-40% žena), a kasnije se njihova učestalost smanjuje na 5-10%. Nuspojave COC-a obično se dijele na kliničke i ovisne o mehanizmu.

Pretjerani utjecaj estrogena:

• glavobolja;
• povećanje krvnog tlaka;
• razdražljivost;
• mučnina, povraćanje;
• vrtoglavica;
• mammalgija;
• kloazma;
• pogoršanje tolerancije na kontaktne leće;
• debljanje.

Nedovoljan estrogenski učinak:

• glavobolja;
• depresija;
• razdražljivost;
• smanjenje veličine mliječnih žlijezda;
• smanjen libido;
• suhoća vagine;
• intermenstrualno krvarenje na početku i u sredini ciklusa;
• oskudna menstruacija.

Pretjerani utjecaj gestagena:

• glavobolja;
• depresija;
• umor;
• akne;
• smanjen libido;
• suhoća vagine;
• pogoršanje varikoznih vena;
• debljanje.

Nedovoljan progestogeni učinak:

• obilne menstruacije;
• intermenstrualno krvarenje u drugoj polovici ciklusa;
• kašnjenje u menstruaciji.

Ako nuspojave potraju dulje od 3-4 mjeseca nakon početka liječenja i/ili se pojačaju, potrebno je promijeniti kontracepcijski lijek ili ga prekinuti.

Ozbiljne komplikacije pri uzimanju COC-a iznimno su rijetke. Tu spadaju tromboza i tromboembolija (duboka venska tromboza, plućna embolija). Za zdravlje žena, rizik od ovih komplikacija pri uzimanju COC-a s dozom etinilestradiola od 20-35 mcg / dan vrlo je mali - manji nego tijekom trudnoće. Ipak, prisutnost barem jednog čimbenika rizika za razvoj tromboze (pušenje, dijabetes melitus, visoki stupnjevi pretilosti, arterijska hipertenzija itd.) Relativna je kontraindikacija za uzimanje KOK-a. Kombinacija dvaju ili više navedenih čimbenika rizika (primjerice, pušenje u dobi iznad 35 godina) u potpunosti isključuje primjenu KOK-a.

Tromboza i tromboembolija, kako tijekom uzimanja KOK-a tako i tijekom trudnoće, mogu biti manifestacije skrivenih genetskih oblika trombofilije (rezistencija na aktivirani protein C, hiperhomocisteinemija, nedostatak antitrombina III, proteina C, proteina S; APS). U tom smislu treba naglasiti da rutinsko određivanje protrombina u krvi ne daje ideju o sustavu hemostaze i ne može biti kriterij za propisivanje ili otkazivanje KOK-a. Pri identificiranju latentnih oblika trombofilije potrebno je provesti posebnu studiju hemostaze.

KONTRAINDIKACIJE ZA UPORABU KOMBINIRANIH ORALNIH KONTRACEPCIJA

Apsolutne kontraindikacije za uzimanje COC-a:

• duboka venska tromboza, plućna embolija (uključujući anamnezu), visoki rizik od tromboze i tromboembolije (s opsežnim kirurškim zahvatom povezanim s produljenom imobilizacijom, s kongenitalnom trombofilijom s patološkim razinama faktora koagulacije);
• ishemijska bolest srca, moždani udar (prisutnost anamneze cerebrovaskularne krize);
• arterijska hipertenzija sa sistoličkim krvnim tlakom od 160 mm Hg. i više i/ili dijastolički krvni tlak od 100 mm Hg. i više i / ili s prisutnošću angiopatije;
• komplicirane bolesti valvularnog aparata srca (hipertenzija plućne cirkulacije, fibrilacija atrija, povijest septičkog endokarditisa);
• kombinacija više čimbenika u razvoju kardiovaskularnih bolesti (dob iznad 35 godina, pušenje, dijabetes, hipertenzija);
• bolesti jetre (akutni virusni hepatitis, kronični aktivni hepatitis, ciroza jetre, hepatocerebralna distrofija, tumor jetre);
• migrena s žarišnim neurološkim simptomima;
• dijabetes melitus s angiopatijom i/ili trajanjem bolesti više od 20 godina;
• rak dojke, potvrđen ili sumnjiv;
• pušenje više od 15 cigareta dnevno u dobi od 35 godina;
• laktacija u prvih 6 tjedana nakon rođenja;
• trudnoća.

OBNAVLJANJE PLODNOSTI

Nakon prestanka uzimanja COC-a brzo se uspostavlja normalno funkcioniranje sustava hipotalamus-hipofiza-jajnici. Više od 85-90% žena može zatrudnjeti unutar jedne godine, što odgovara biološkoj razini plodnosti. Uzimanje COC-a prije začeća ne utječe negativno na fetus, tijek i ishod trudnoće. Slučajna primjena KOK-a u ranoj fazi trudnoće nije opasna i ne služi kao osnova za pobačaj, ali pri prvoj sumnji na trudnoću žena treba odmah prestati uzimati KOK.

Kratkotrajna primjena COC-a (unutar 3 mjeseca) uzrokuje povećanje osjetljivosti receptora sustava "hipotalamus-hipofiza-jajnici", stoga, kada se COC otkaže, oslobađaju se tropski hormoni i stimulira se ovulacija.

Taj se mehanizam naziva "rebound efekt", koristi se u liječenju određenih oblika anovulacije. U rijetkim slučajevima, nakon ukidanja COC-a, može se primijetiti amenoreja. Amenoreja može biti posljedica atrofičnih promjena u endometriju koje se razvijaju tijekom uzimanja COC-a. Menstruacija se pojavljuje kada se funkcionalni sloj endometrija obnavlja samostalno ili pod utjecajem terapije estrogenom. Otprilike 2% žena, osobito u ranom i kasnom razdoblju plodnosti, nakon prestanka uzimanja COC-a može se primijetiti amenoreja koja traje više od 6 mjeseci (sindrom hiperinhibicije). Učestalost i uzroci amenoreje, kao i odgovor na terapiju u žena koje koriste KOK, ne povećavaju rizik, ali mogu maskirati razvoj amenoreje s redovitim menstrualnim krvarenjem.

PRAVILA ZA INDIVIDUALNI ODABIR KOMBINIRANIH ORALNIH KONTRACEPCIJA

COC se odabiru za žene strogo individualno, uzimajući u obzir karakteristike somatskog i ginekološkog statusa, podatke o individualnoj i obiteljskoj anamnezi. Odabir COC-a provodi se prema sljedećoj shemi:

• Ciljani razgovor, procjena somatskog i ginekološkog statusa te određivanje kategorije prihvatljivosti kombinirane oralne kontracepcijske metode za ovu ženu prema kriterijima prihvatljivosti SZO.
• Izbor određenog lijeka, uzimajući u obzir njegova svojstva i, ako je potrebno, terapijske učinke; savjetovanje žene o COC metodi.

odluku o promjeni ili poništenju COC-a.

• Dispanzersko promatranje žene tijekom cijelog razdoblja korištenja COC-a.

Sukladno zaključku WHO-a, sljedeće metode ispitivanja nisu povezane s procjenom sigurnosti uporabe KOK-a:

• pregled mliječnih žlijezda;
• ginekološki pregled;
• ispitivanje prisutnosti atipičnih stanica;
• standardni biokemijski testovi;
• testovi na PID, AIDS.

Lijek prvog izbora trebao bi biti monofazni COC s udjelom estrogena ne većim od 35 mcg / dan i niskoandrogenim progestogenom.

Trofazni COC mogu se smatrati rezervnim lijekovima kada se pojave znakovi nedostatka estrogena u pozadini monofazne kontracepcije (loša kontrola ciklusa, suhoća vaginalne sluznice, smanjeni libido). Osim toga, trofazni lijekovi su indicirani za primarnu primjenu u žena sa znakovima nedostatka estrogena.

Pri izboru lijeka treba voditi računa o karakteristikama zdravstvenog stanja bolesnika (Tablica 12-2).

Tablica 12-2. Izbor kombiniranih oralnih kontraceptiva

Klinička situacija	Preporuke
Akne i/ili hirzutizam, hiperandrogenizam	Lijekovi s antiandrogenim gestagenima
Menstrualni poremećaji (dismenoreja, disfunkcionalno krvarenje iz maternice, oligomenoreja)	COC s izraženim progestogenim učinkom (Marvelon ©, Microgynon ©, Femoden ©, Jeanine ©). S kombinacijom disfunkcionalnog krvarenja maternice s rekurentnim hiperplastičnim procesima endometrija, trajanje liječenja treba biti najmanje 6 mjeseci.
endometrioza	Za dugotrajnu primjenu indicirani su monofazni KOK s dienogestom, levonorgestrelom, dezogestrelom ili gestodenom, kao i progestinski KOK. Korištenje COC-a može pomoći u vraćanju generativne funkcije
Dijabetes melitus bez komplikacija	Pripravci s minimalnim sadržajem estrogena - 20 mcg / dan
Primarna ili ponovljena primjena KOK-a pacijentu koji puši	Kod pušenja mlađih od 35 godina - COC s minimalnim sadržajem estrogena. Pacijenti koji puše stariji od 35 godina KOK su kontraindicirani
Prethodno korištenje KOK-a bilo je popraćeno debljanjem, zadržavanjem tekućine u tijelu, mastodinijom	Yarina©
Uočena je loša kontrola menstruacije s prethodnom uporabom KOK-a (u slučajevima kada su isključeni uzroci koji nisu primjena KOK-a)	Monofazni ili trofazni KOK (Three-Mercy©)

Prvi mjeseci nakon početka uzimanja COC-a služe kao razdoblje prilagodbe tijela na hormonske promjene. U to vrijeme može doći do intermenstrualnog točkastog krvarenja ili, rjeđe, probojnog krvarenja (u 30-80% žena), kao i drugih nuspojava povezanih s hormonskom neravnotežom (u 10-40% žena).

Ako ove nuspojave ne nestanu unutar 3-4 mjeseca, to može biti temelj za promjenu kontraceptiva (nakon isključivanja drugih uzroka - organske bolesti reproduktivnog sustava, propuštanje tableta, interakcije lijekova) (Tablica 12-3).

Tablica 12-3. Odabir COC-a druge linije

Problem	Taktika
Nuspojave ovisne o estrogenu	Smanjenje doze etinilestradiola Prelazak s 30 na 20 mcg/dan etinilestradiola Prelazak s trofaznih na monofazne KOK
Nuspojave ovisne o gestagenu	Smanjenje doze progestagena Prelazak na trofazni KOK Prelazak na KOK s drugim gestagenom
Smanjen libido	Prelazak na trofazni COC- Prelazak s 20 na 30 mcg/dan etinilestradiola
Depresija
Akne	Prelazak na COC s antiandrogenim učinkom
Nabreklost grudi	Prelazak s trofaznog na monofazni COC Prelazak na etinilestradiol + drospirenon Prelazak s 30 na 20 mcg/dan etinilestradiola
Suhoća rodnice	Prelazak na trofazni KOK Prelazak na KOK s drugim gestagenom
Bol u mišićima potkoljenice	Prelazak na 20 mcg/dan etinilestradiola
Oskudne menstruacije	Prelazak s monofaznih na trofazne KOK Prelazak s 20 na 30 mcg/sutetinilestradiola
Obilne menstruacije	Prelazak na monofazni KOK s levonorgestrelom ili dezogestrelom Prelazak na etinilestradiol 20 mcg/dan
Međumenstrualno mrljanje na početku i u sredini ciklusa	Prelazak na trofazni COC Prelazak s 20 na 30 mcg/dan etinilestradiola
Intermenstrualno mrljanje u drugoj polovici ciklusa	Prelazak na KOK s većom dozom progestagena
Amenoreja tijekom uzimanja COC-a	Trudnoća se mora isključiti Zajedno s KOK-om etinilestradiol tijekom cijelog ciklusa Prelazak na KOK s nižom dozom progestagena i višom dozom estrogena, na primjer, trofazni

Osnovna načela za praćenje žena koje koriste KOK su sljedeća:

• u godišnjem ginekološkom pregledu, uključujući kolposkopiju i citološki pregled;
• u pregledu mliječnih žlijezda svakih šest mjeseci (u žena s poviješću dobroćudnih tumora mliječnih žlijezda i/ili karcinoma dojke u obitelji), mamografija jednom godišnje (u bolesnica u perimenopauzi);
• u redovitom mjerenju krvnog tlaka: s porastom dijastoličkog krvnog tlaka do 90 mm Hg. i više - prestati uzimati COC;
• u posebnom pregledu prema indikacijama (s razvojem nuspojava, pojavom pritužbi).

U slučaju menstrualne disfunkcije - isključivanje trudnoće i transvaginalni ultrazvučni pregled maternice i njezinih dodataka.

PRAVILA ZA PRIJEM KOMBINIRANIH ORALNIH KONTRACEPTIVA

Svi moderni COC-i proizvode se u "kalendarskim" pakiranjima namijenjenim za jedan ciklus primjene (21 tableta - jedna dnevno). Postoje i pakiranja od 28 tableta, u tom slučaju zadnjih 7 tableta ne sadrže hormone ("dude"). U tom slučaju pakiranja treba uzimati bez prekida, čime se smanjuje vjerojatnost da će žena zaboraviti početi uzimati sljedeće pakiranje na vrijeme.

Žene s amenorejom trebaju ga početi uzimati bilo kada, pod uvjetom da je trudnoća pouzdano isključena. U prvih 7 dana potrebna je dodatna metoda kontracepcije.

Žene koje doje:

• ranije od 6 tjedana nakon rođenja, KOK nisu propisani;
• u razdoblju od 6 tjedana do 6 mjeseci nakon poroda, ako žena doji, koristiti COC samo ako je prijeko potrebno (metoda izbora je minipilula);
• više od 6 mjeseci nakon rođenja, KOK se propisuju:
  ♦s amenorejom - vidi odjeljak "Žene s amenorejom";
  ♦s obnovljenim menstrualnim ciklusom - vidi odjeljak "Žene s urednim menstrualnim ciklusom".

PRODULJENI REŽIM KOMBINIRANIH ORALNIH KONTRACEPCIJA

Produljena kontracepcija omogućuje povećanje trajanja ciklusa sa 7 tjedana na nekoliko mjeseci. Na primjer, može se sastojati od kontinuiranog uzimanja 30 mikrograma etinilestradiola i 150 mikrograma dezogestrela ili bilo kojeg drugog COC-a. Postoji nekoliko shema produljene kontracepcije. Kratkotrajna shema doziranja omogućuje vam odgodu menstruacije za 1-7 dana, prakticira se prije nadolazeće operacije, odmora, medenog mjeseca, poslovnog putovanja itd. Dugotrajni režim doziranja omogućuje vam odgodu menstruacije od 7 dana do 3 mjeseca. U pravilu se koristi iz medicinskih razloga kod menstrualnih nepravilnosti, endometrioze, MM, anemije, dijabetesa itd.

Produljena kontracepcija može se koristiti ne samo za odgodu menstruacije, već iu terapeutske svrhe. Na primjer, nakon kirurškog liječenja endometrioze u kontinuiranom načinu rada 3-6 mjeseci, što značajno smanjuje simptome dismenoreje, dispareunije, poboljšava kvalitetu života pacijenata i njihovo seksualno zadovoljstvo.

Imenovanje produljene kontracepcije također je opravdano u liječenju MM, budući da je u ovom slučaju sinteza estrogena u jajnicima potisnuta, razina ukupnih i slobodnih androgena smanjuje se, što pod djelovanjem aromataze sintetizirane fibroidnim tkivom može pretvaraju u estrogene. U isto vrijeme, žene ne opažaju nedostatak estrogena u tijelu zbog njegovog nadopunjavanja etinilestradiolom, koji je dio COC-a. Studije su pokazale da kod sindroma policističnih jajnika kontinuirana primjena Marvelona © tijekom 3 ciklusa uzrokuje značajnije i postojanije smanjenje LH i testosterona, usporedivo s onim s GnRH agonistima, te doprinosi mnogo većem smanjenju ovih pokazatelja nego kada se uzima u standardnoj režim.

Osim u liječenju različitih ginekoloških bolesti, primjena produljene kontracepcije moguća je u liječenju disfunkcionalnog krvarenja iz maternice, sindroma hiperpolimenoreje u perimenopauzi, te u svrhu zaustavljanja vazomotornih i neuropsihijatrijskih poremećaja klimakteričnog sindroma. Osim toga, produljena kontracepcija pojačava onkoprotektivni učinak hormonske kontracepcije i pomaže u sprječavanju gubitka koštane mase kod žena ove dobne skupine.

Glavni problem produljenog režima bila je visoka učestalost "probojnog" krvarenja i točkastog krvarenja, što se opaža tijekom prva 2-3 mjeseca prijema. Trenutačno dostupni podaci pokazuju da je incidencija nuspojava kod režima produljenog ciklusa slična onima kod konvencionalnih režima.

PRAVILA ZABORAVLJENIH I PROPUŠTENIH PILULA

• Ako se propusti 1 tableta:
  ♦ kašnjenje uzimanja manje od 12 sati - uzmite propuštenu tabletu i nastavite uzimati lijek do kraja ciklusa prema prethodnoj shemi;
  ♦ kašnjenje duže od 12 sati - iste radnje plus:
  - ako propustite tabletu u prvom tjednu, koristite kondom sljedećih 7 dana;
  - ako ste propustili uzeti tabletu 2. tjedna, nema potrebe za dodatnom kontracepcijom;
  - ako propustite tabletu u 3. tjednu, nakon završetka jednog pakiranja, počnite sa sljedećim bez pauze; nema potrebe za dodatnom zaštitnom opremom.
• Ako su propuštene 2 ili više tableta, uzmite 2 tablete dnevno do redovnog uzimanja, plus koristite dodatne metode kontracepcije tijekom 7 dana. Ako nakon propuštenih tableta dođe do krvarenja, bolje je prekinuti uzimanje tableta iz postojećeg pakiranja i započeti s novim pakiranjem nakon 7 dana, računajući od početka propuštenih tableta.

PRAVILA PROPISIVANJA KOMBINIRANIH ORALNIH KONTRACEPCIJA

• Primarni termin - od 1. dana menstrualnog ciklusa. Ako se prijem započne kasnije (ali ne kasnije od 5. dana ciklusa), tada je u prvih 7 dana potrebno koristiti dodatne metode kontracepcije.
• Termin nakon pobačaja - odmah nakon pobačaja. Pobačaj u I, II tromjesečju, kao i septički pobačaj klasificirani su kao uvjeti kategorije 1 (nema ograničenja u korištenju metode) za imenovanje COC-a.
• Imenovanje nakon poroda - u nedostatku laktacije - ne prije 21. dana nakon poroda (1. kategorija). U prisutnosti laktacije, nemojte propisivati ​​COC, koristite minipilu najranije 6 tjedana nakon rođenja (kategorija 1).
• Prijelaz s visokih doza KOK-a (50 mikrograma etinilestradiola) na niske doze (30 mikrograma etinilestradiola ili manje) – bez pauze od 7 dana (da se hipotalamo-hipofizni sustav ne aktivira zbog smanjenja doze).
• Prelazak s jednog KOK-a niske doze na drugi - nakon uobičajene stanke od 7 dana.
• Prijelaz s minipili na COC - prvog dana sljedećeg krvarenja.
• Prelazak s injekcije na KOK je na dan sljedeće injekcije.
• Prelazak s kombiniranog vaginalnog prstena na KOK – na dan uklanjanja prstena ili na dan uvođenja novog. Dodatna kontracepcija nije potrebna.

Posljednjih godina kombinirani oralni kontraceptiviširoko se koristi za sprječavanje neželjenog začeća. Upravo se hormonska kontracepcija s pravom smatra jednim od najučinkovitijih i ujedno pouzdanih sredstava. Osim toga, ovo ima pozitivan učinak na žensko tijelo, jačanje reproduktivnog zdravlja.

Da bismo razumjeli mehanizam djelovanja takvih kontraceptiva, treba se okrenuti fiziologiji ženskog tijela. Sve promjene koje se u njemu događaju su cikličke i ponavljaju se nakon određenog vremenskog razdoblja. Ciklus je vrijeme od prvog dana menstruacije do početka sljedećeg krvarenja. Ciklus može trajati od 21 do 35 dana, ali kod većine žena on iznosi 28 dana. Ovulacija se javlja u sredini ciklusa. U to vrijeme iz jajnika izlazi zrela jajna stanica. Ako se spoji sa spermijem, dolazi do začeća. Svi su ti procesi regulirani i. Tijekom ciklusa omjer ovih spolnih hormona mijenja se nekoliko puta.

Kako KOK djeluju?

Djelovanje kombiniranih oralnih kontraceptiva temelji se na učinku spolnih hormona na tijelo. Kombinirani oralni kontraceptivi (skraćeno COC) sastoje se od sintetskih analoga hormona estrogena i progesterona. Ovisno o količini aktivnih tvari u pripravku i njihovom omjeru, takva sredstva se dijele na jednofazni , dvofazni I tri faze droge. Ovo su najbolji oralni kontraceptivi za moderne žene, jer se mogu odabrati ovisno o individualnim karakteristikama tijela.

Trofazni KOK sadrže količinu hormona koja je što bliža prirodnoj fluktuaciji estrogena i progesterona u tijelu žene. U dvofaznim oralnim kontraceptivima omjer spolnih hormona mijenja se dvaput, a to već ima određenu razliku s prirodnim procesima ženskog tijela. Ali, pri određivanju koje sredstvo odabrati, žena mora uzeti u obzir da su jednofazni kontraceptivi najmanje u skladu s prirodnim procesima. Ali općenito, svi COC-i utječu na tijelo žene na isti način, sprječavajući neželjene.

Stoga, kada preporučuje ženi da uzima ove lijekove, liječnik posebnu pozornost posvećuje individualnoj toleranciji takvih lijekova. U nekim slučajevima, tijelo, koje normalno percipira jednofazne kombinirane kontraceptive, negativno reagira na trofazna sredstva. Ali općenito, moderne COC-e toliko pozitivno percipira žensko tijelo da je njihova uporaba dopuštena od početka seksualnog života do razdoblja. U menopauzi se oralni kontraceptivi mogu koristiti kao nadomjesna hormonska terapija za sprječavanje patoloških promjena koštanog i hrskavičnog tkiva koje nastaju zbog gubitka kalcija.
COC-i imaju nekoliko načina izlaganja tijelu, što rezultira kontracepcijskim učinkom. Prije svega, pod njihovim utjecajem dolazi do suzbijanja ovulacije, pa jajna stanica ne sazrijeva i ne ulazi u jajovod. Također, lijekovi ove vrste mijenjaju sastav cervikalni sekret . U normalnim uvjetima ova tajna olakšava prodiranje spermija u maternicu, a zbog djelovanja COC-a pretvara se u gušću i viskozniju masu. Kao rezultat toga, spermatozoidi ne mogu prodrijeti unutra, a osim toga postaju praktički nesposobni za život kada uđu u cerviks. Osim toga, pri uzimanju takvih kontraceptiva, struktura sluznice maternice značajno se mijenja: membrana postaje primjetno tanja. Stoga, čak i ako dođe do procesa oplodnje, jajna stanica s embrijem neće se moći pričvrstiti za stijenku maternice. Dakle, trostruka razina izloženosti COC-u jamči visoku razinu zaštite od neželjenog začeća. Prema statističkim podacima, kod uzimanja oralnih kontraceptiva bilježi se 0,1 trudnoća na 100 žena.

Hormonska kontracepcija također je učinkovita profilaksa za prevenciju niza ginekoloških bolesti, hormonska neravnoteža . Također, uzimanje ovih lijekova olakšava tijek menstruacije, smanjujući količinu oslobođene krvi.

Vrste COC-a

Kao što je gore spomenuto, hormonski kontraceptivi podijeljeni su u nekoliko vrsta. Jednofazna oralna kontracepcija sadrži istu količinu sintetskih analoga progesterona i estrogena u svim tabletama pakiranja. Ova vrsta COC uključuje lijekove, , Najtiši , Ovidon , Ne-Ovolon , . Ovakva kontracepcijska sredstva su prikladna metoda kontracepcije za mlade žene koje ne rađaju. Temeljna razlika između ovih lijekova su doze hormona koje sadrže. Stoga je važan uvjet individualni odabir takvih sredstava, koji nužno uzima u obzir opće stanje zdravlja žene, prisutnost kroničnih bolesti i patologija i, konačno, mogućnost kupnje skupljih kontraceptiva.

Govoreći o dvofaznim lijekovima, treba napomenuti da ova kategorija uključuje manje lijekova. U pripremi Anteovin sadržano I . Dvofazni kontraceptivi, osim glavnog učinka, doprinose izlječenju za akne , . Činjenica je da su ove tegobe često izazvane previsokim sadržajem androgeni u tijelu, kontraceptivi vam omogućuju uravnotežiti sadržaj hormona. Stručnjaci definiraju dvofazne COC kao međupripravke između jednofaznih i trofaznih sredstava.

Trofazna hormonska kontracepcija omogućuje simulaciju prirodnog menstrualnog ciklusa, jer pripravak sadrži hormone u omjeru što bližem fiziološkom. Ova skupina uključuje droge Trinovum , . Ovi lijekovi sadrže hormone u različitim omjerima. Takva sredstva imaju pozitivan učinak na tijelo u prisutnosti početne disfunkcije jajnika i drugih bolesti. Trofazni COC preporučuju se ženama starijim od 27 godina.

Kako uzimati COC?

Hormonska kontracepcija modernih proizvođača proizvodi se u pločama koje sadrže 21 tabletu ili 28 tableta. Kako bi se žena lako snašla u redoslijedu uzimanja lijeka, nove trofazne i dvofazne tablete imaju posebne oznake na pakiranju u obliku strelica ili dana u tjednu. KOK treba započeti prvog dana menstrualnog ciklusa, nakon čega lijek treba uzimati svaki dan. Liječnici savjetuju, ako je moguće, uzimati tablete u isto vrijeme. Najnovija istraživanja pokazuju da se uz tako jasan unos KOK-a bolje apsorbiraju hormonske tvari. Ako je u pločici 21 tableta, lijek treba uzeti od prvog dana menstruacije, nakon čega se pravi pauza od sedam dana. U danima kada se tablete ne uzimaju, nije potrebna primjena drugih metoda zaštite, budući da kontracepcijski učinak ostaje. Ako je u pločici 28 tableta, lijek se uzima kontinuirano. Nakon godinu dana uzimanja KOK-a žena treba napraviti pauzu od tri mjeseca kako bi se funkcija jajnika u potpunosti oporavila i kako ne bi došlo do neželjenih nuspojava. Ovih dana potrebno je zaštititi se od začeća drugim metodama.

Žena koja uzima takve pilule trebala bi jasno znati da se KOK kategorički ne kombiniraju s određenim lijekovima. To su antikonvulzivi, brojni antibiotski pripravci, lijekovi za plućne bolesti. Ali čak i ako je ženi propisano liječenje bilo kojim drugim lijekom, svakako mora upozoriti liječnika o uzimanju oralnih kontraceptiva.

Kako odabrati COC?

Kontracepcijska sredstva za žene, kao i muška kontracepcijska sredstva, moraju se birati pažljivo vagajući sve pojedinačne prednosti i nedostatke. Prije nego počnete koristiti bilo koji lijek, trebate se posavjetovati s ginekologom. Za pravilan odabir COC-a potrebno je proći niz studija. Dakle, u početku se radi rutinski ginekološki pregled, uzima se bris. To vam omogućuje da isključite niz bolesti, među kojima - onkološke patologije. Dva puta tijekom menstrualnog ciklusa radi se ultrazvučni pregled zdjeličnih organa. Ultrazvuk treba učiniti odmah nakon menstruacije i prije početka sljedeće menstruacije. Takva studija omogućit će vam da saznate o rastu i stanju sluznice maternice, o značajkama ovulacije. Ženi je također dodijeljena konzultacija s mamologom, ultrazvuk mliječnih žlijezda. Ponekad je također potrebno odrediti razinu hormona u krvi pacijenta.

Otprilike tri mjeseca nakon što je žena počela redovito uzimati tablete, mora ponovno posjetiti liječnika kako bi se kontroliralo djelovanje hormonskih tvari na tijelo.

Općenito, oralni kontraceptivi za žene imaju mnoge vidljive prednosti, uključujući visoku razinu pouzdanosti, brz početak učinka, jednostavnost upotrebe i dobru tjelesnu podnošljivost. Osim toga, takvi ženski kontraceptivi pružaju normalnu razinu reverzibilnosti, odnosno nakon prestanka uzimanja takvih tableta žena može zatrudnjeti za 1-12 mjeseci. Takve tablete su također prikladne za mlade djevojke, jer vam omogućuju podešavanje mjesečnog ciklusa, uklanjanje bolova tijekom menstruacije, postizanje određenog terapeutskog učinka kod određenih bolesti i smanjenje manifestacije upalnih procesa.

KOK smanjuju rizik od ciste , onkološke bolesti , benigni tumori dojke , a također izbjegavati anemija uzrokovana nedostatkom željeza . Njihova uporaba preporučljiva je za žene koje imaju visoku razinu muških hormona.

Zbog inhibicije ovulacije, tablete također pružaju zaštitu od razvoja. U nekim slučajevima također vam omogućuju uklanjanje nekih provocirajućih čimbenika. Stoga nakon prestanka liječenja takvim lijekovima s većom vjerojatnošću dolazi do trudnoće.

Usput, monofazni COC dopuštaju, ako je potrebno, "odgoditi" sljedeću menstruaciju. Da biste postigli ovaj učinak, trebali biste početi uzimati tablete iz sljedećeg pakiranja jednofaznih kontraceptiva odmah nakon završetka prethodnog. Osim toga, KOK osiguravaju hitnu kontracepciju.

Mane

Osim opisanog niza prednosti, ovi kontraceptivi imaju i neke nedostatke. Prije svega, to je vjerojatnost smanjenja kontracepcijskog učinka u slučaju interakcije s određenim lijekovima. Za neke je žene prilično teško osigurati točnost i redovitost uzimanja tableta. Istovremeno, preskakanje tableta povećava rizik od neželjene trudnoće. Kao nuspojave pri uzimanju istih lijekova, može biti amenoreja , intermenstrualno krvarenje , smanjen seksualni nagon , glavobolja , promjene raspoloženja , bol u prsima , debljanje , povraćanje , mučnina . Međutim, svi ovi fenomeni javljaju se, u pravilu, u prvim mjesecima uzimanja tableta, a kasnije nestaju odmah nakon što se tijelo potpuno prilagodilo KOK-u.

Značajan nedostatak pri uzimanju takvih lijekova kao kontraceptiva je nedostatak zaštite tijekom spolnog odnosa, kako od tako i od bolesti koje se prenose spolnim putem .

Kontraindikacije

Postoji nekoliko apsolutnih kontraindikacija u kojima se kategorički ne koriste oralni kontraceptivi. Ovo je trudnoća ili sumnja da je već došlo do začeća; razdoblje nakon poroda, kada žena doji ili prvih šest mjeseci nakon poroda; bolesti i tumori jetre; tumori hipofize; kardiovaskularne bolesti; rak dojke; progresivni oblici; niz psihičkih poremećaja.

Relativne kontraindikacije su hipertenzija , aktivno pušenje , sklonost ka depresija . Uzimanje takvih kontracepcijskih pilula se prekida mjesec dana prije planiranih kirurških zahvata, kao i prije uzimanja nekih. U svim tim slučajevima, ženama se savjetuje korištenje nehormonska kontracepcija .

Što ako žena nije uzela tabletu na vrijeme?

Unatoč činjenici da ako propustite pravovremenu tabletu, rizik od začeća se odmah povećava, žena u ovom slučaju ne bi trebala paničariti. Tabletu treba uzeti što je prije moguće. Ako se propuštena doza dogodila upravo u danima očekivane ovulacije, tada bi najbolji izlaz bio korištenje dodatne metode kontracepcije do dana sljedeće menstruacije. Međutim, moderni COC djeluju na tijelo na način da preskakanje jedne tablete tijekom 12 sati ne utječe na kontracepcijski učinak. Ako propustite uzeti dvije tablete, trebate uzeti dvije zaboravljene tablete što je prije moguće, a sljedećeg dana još dvije. U ovom slučaju važno je primijeniti dodatni način zaštite. Takve promjene mogu potaknuti pojavu mrlja, koje nastaju kao posljedica visoke koncentracije hormona. Nakon nekoliko dana ova nuspojava nestaje.

Ako su propuštene tri ili više tableta, tada biste u tom slučaju trebali prijeći na dodatne metode kontracepcije i ponovno početi uzimati COC od prvog dana menstruacije. Stoga svaka žena, prije nego počne uzimati takve kontraceptive, treba pažljivo analizirati može li osigurati redovito uzimanje lijeka, budući da neredovita i neselektivna uporaba takvih tableta može negativno utjecati na zdravlje žene.

Kombinirane pilule (kombinirani oralni kontraceptivi - COC) najrašireniji su oblik hormonske kontracepcije.

Prema sadržaju estrogenske komponente u obliku etinilestradiola (EE) u tableti, ovi lijekovi se dijele na visokodozne, koji sadrže više od 40 meg EE, i niske doze - 35 meg ili manje EE. U monofaznim pripravcima sadržaj komponente estrogena i progestina u tableti je nepromijenjen tijekom cijelog menstrualnog ciklusa. U dvofaznim tabletama u drugoj fazi ciklusa povećava se sadržaj progestagenske komponente. Kod trofaznih KOK-a povećanje doze progestagena odvija se postupno u tri faze, a doza EE raste u sredini ciklusa i ostaje nepromijenjena na početku i na kraju primjene. Promjenjivi sadržaj spolnih steroida u dvofaznim i trofaznim pripravcima tijekom cijelog ciklusa omogućio je smanjenje ukupne doze hormona tijekom tečaja.

Kombinirani oralni kontraceptivi vrlo su učinkovita reverzibilna kontracepcijska sredstva. Indeks Pearl (IP) modernih COC-a je 0,05-1,0 i ovisi uglavnom o pridržavanju pravila za uzimanje lijeka.

Svaka tableta kombiniranog oralnog kontraceptiva (COC) sadrži estrogen i gestagen. Kao estrogenska komponenta KOK-a koristi se sintetski estrogen – etinil estradiol (EE), a kao progestogena komponenta različiti sintetski gestageni (sinonimi za progestine).

Gestageni kontraceptivi sadrže u svom sastavu samo jedan spolni steroid - progestagen, zbog čega je osiguran kontracepcijski učinak.

Prednosti kombiniranih oralnih kontraceptiva

kontracepcijska sredstva

• Visoka učinkovitost uz dnevni unos IP = 0,05-1,0
• Brzi učinak
• Nedostatak veze sa spolnim odnosom
• Malo nuspojava
• Metoda je jednostavna za korištenje
• Pacijent može prestati uzimati

Nekontracepcijsko

• Smanjite menstrualno krvarenje
• Smanjite menstrualne bolove
• Može smanjiti anemiju
• Može pomoći u uspostavljanju redovnog ciklusa
• Prevencija raka jajnika i endometrija
• Smanjite rizik od razvoja benignih tumora dojke i cista na jajnicima
• Štiti od izvanmaternične trudnoće
• Pruža određenu zaštitu od upalnih bolesti zdjelice
• Pruža prevenciju osteoporoze

Trenutno su COC vrlo popularni u cijelom svijetu zbog prednosti navedenih u nastavku.

• Visoka pouzdanost kontracepcije.
• Dobra tolerancija.
• Dostupnost i jednostavnost korištenja.
• Nedostatak veze sa spolnim odnosom.
• Adekvatna kontrola menstrualnog ciklusa.
• Reverzibilnost (potpuna obnova plodnosti unutar 1-12 mjeseci nakon prekida).
• Sigurno za većinu zdravih žena.
• Ljekovito djelovanje:
  • regulacija menstrualnog ciklusa;
  • uklanjanje ili smanjenje dismenoreje;
  • smanjenje menstrualnog gubitka krvi i, kao rezultat, liječenje i prevencija anemije nedostatka željeza;
  • uklanjanje ovulacijske boli;
  • smanjenje učestalosti upalnih bolesti zdjeličnih organa;
  • terapijski učinak u predmenstrualnom sindromu;
  • terapijski učinak u hiperandrogenim stanjima.
• Preventivni učinci:
  • smanjen rizik od raka endometrija i jajnika, raka debelog crijeva;
  • smanjenje rizika od benignih neoplazmi dojke;
  • smanjenje rizika od razvoja anemije nedostatka željeza;
  • smanjenje rizika od izvanmaternične trudnoće.
• Otklanjanje "straha od neželjene trudnoće".
• Mogućnost "odgađanja" sljedeće menstruacije, na primjer, tijekom ispita, natjecanja, odmora.
• hitna kontracepcija.

Vrste i sastav suvremenih kombiniranih oralnih kontraceptiva

Prema dnevnoj dozi estrogenske komponente KOK se dijele na visokodozne, niskodozne i mikrodozne:

• visoka doza - 50 mcg EE / dan;
• niske doze - ne više od 30-35 mcg EE / dan;
• mikrodozirani, koji sadrži mikrodoze EE, 15-20 mcg / dan.

Ovisno o kombinaciji estrogena i progestagena, KOK se dijele na:

• monofazni - 21 tableta s konstantnom dozom estrogena i progestagena za 1 ciklus primjene;
• dvofazni - dvije vrste tableta s različitim omjerom estrogena i progestagena;
• trofazni - tri vrste tableta s različitim omjerom estrogena i progestagena. Glavna ideja trifaze je smanjiti ukupnu (cikličku) dozu progestagena zbog trostupanjskog povećanja njegove doze tijekom ciklusa. Istodobno, u prvoj skupini tableta doza progestagena je vrlo niska - otprilike od one u monofaznim COC-ima; u sredini ciklusa, doza se lagano povećava i samo u posljednjoj skupini tableta odgovara dozi u monofaznom pripravku. Pouzdanost supresije ovulacije postiže se povećanjem doze estrogena na početku ili sredini ciklusa. Broj tableta različitih faza varira u različitim pripravcima;
• višefazni - 21 tableta s promjenjivim omjerom estrogena i progestagena u tabletama jednog ciklusa (jedno pakiranje).

Trenutno se u svrhu kontracepcije trebaju koristiti lijekovi s malim i mikrodozama. KOK u visokim dozama mogu se koristiti kao planirana kontracepcija samo kratko vrijeme (ako je potrebno povećati dozu estrogena). Osim toga, koriste se u medicinske svrhe i za hitnu kontracepciju.

Mehanizam kontracepcijskog djelovanja kombiniranih oralnih kontraceptiva

• Supresija ovulacije.
• Zgušnjavanje cervikalne sluzi.
• Promjene u endometriju koje sprječavaju implantaciju. Mehanizam djelovanja COC-a općenito je isti za sve lijekove, ne ovisi o sastavu lijeka, dozi komponenti i fazi. Kontracepcijski učinak COC-a osigurava uglavnom gestagenska komponenta. EE kao dio KOK-a podupire proliferaciju endometrija i tako osigurava kontrolu ciklusa (nema povremenog krvarenja pri uzimanju KOK-a). Osim toga, EE je neophodan za nadomjestak endogenog estradiola, budući da kod uzimanja KOK-a nema rasta folikula i stoga se estradiol ne izlučuje u jajnicima.

Klasifikacija i farmakološki učinci

Kemijski sintetski gestageni su steroidi i klasificirani su prema podrijetlu. Tablica prikazuje samo gestagene koji su dio hormonskih kontraceptiva registriranih u Rusiji.

Klasifikacija gestagena

Poput prirodnog progesterona, sintetski gestageni induciraju sekretornu transformaciju estrogenom stimuliranog (proliferativnog) endometrija. Ovaj učinak je posljedica interakcije sintetskih gestagena s receptorima endometrija za progesteron. Osim što djeluju na endometrij, sintetski gestageni djeluju i na druge ciljne organe progesterona. Razlike između sintetskih gestagena i prirodnog progesterona su sljedeće.

• Veći afinitet za progesteronske receptore i, kao rezultat toga, izraženiji progestogeni učinak. Zbog visokog afiniteta prema receptorima progesterona u hipotalamo-hipofiznoj regiji, sintetski gestageni u malim dozama uzrokuju negativan povratni učinak i blokiraju otpuštanje gonadotropina i ovulaciju. To je temelj njihove upotrebe za oralnu kontracepciju.
• Interakcija s receptorima za neke druge steroidne hormone: androgeni, gluko- i mineralokortikoidi - i prisutnost odgovarajućih hormonskih učinaka. Ovi učinci su relativno slabo izraženi i zato se nazivaju rezidualnim (djelomičnim ili parcijalnim). Sintetski gestageni razlikuju se u spektru (skupu) ovih učinaka; neki gestageni blokiraju receptore i imaju odgovarajući antihormonalni učinak. Za oralnu kontracepciju, antiandrogeni i antimineralokortikoidni učinci gestagena su povoljni, androgeni učinak je nepoželjan.

Klinički značaj pojedinih farmakoloških učinaka gestagena

Izražen rezidualni androgeni učinak je nepoželjan jer može uzrokovati:

• simptomi ovisni o androgenima - akne, seborrhea;
• promjena u spektru lipoproteina prema prevlasti frakcija niske gustoće: lipoproteini niske gustoće (LDL) i lipoproteini vrlo niske gustoće, budući da su sinteza apolipoproteina i razgradnja LDL inhibirani u jetri (učinak suprotan od utjecaj estrogena);
• pogoršanje tolerancije na ugljikohidrate;
• debljanje zbog anaboličkog djelovanja.

Prema težini androgenih svojstava, gestageni se mogu podijeliti u sljedeće skupine.

• Visoko androgeni gestageni (noretisteron, linestrenol, etinodiol diacetat).
• Gestageni s umjerenim androgenim djelovanjem (norgestrel, levonorgestrel u visokim dozama - 150-250 mcg / dan).
• Progestageni s minimalnom androgenošću (levonorgestrel u dozi ne većoj od 125 mcg / dan, gestoden, desogestrel, norgestimat, medroksi-progesteron). Androgena svojstva ovih gestagena nalaze se samo u farmakološkim testovima, u većini slučajeva nemaju klinički značaj. WHO preporučuje korištenje pretežno oralnih kontraceptiva s niskim androgenim progestagenom.

Antiandrogeni učinak ciproterona, dienogesta i drospirenona, kao i klormadinona od kliničke je važnosti. Klinički se antiandrogeni učinak očituje u smanjenju simptoma ovisnih o androgenu - akni, seboreje, hirzutizma. Stoga se KOK s antiandrogenim gestagenima koriste ne samo za kontracepciju, već i za liječenje androgenizacije kod žena, na primjer, sa sindromom policističnih jajnika (PCOS), idiopatskom androgenizacijom i nekim drugim stanjima.

Ozbiljnost antiandrogenog učinka (prema farmakološkim ispitivanjima):

• ciproteron - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenon - 30%;
• klormadinon - 15%.

Stoga se svi progestageni koji su dio KOK-a mogu poredati u niz prema težini njihovih rezidualnih androgenih i antiandrogenih učinaka.

S KOK-om treba započeti 1. dan menstrualnog ciklusa, nakon uzimanja 21 tablete pravi se pauza od 7 dana ili (uz 28 tableta u pakiranju) uzima se 7 placebo tableta.

Pravila o propuštenoj tableti

Trenutno su usvojena sljedeća pravila u vezi s propuštenim tabletama. U slučajevima kada je prošlo manje od 12 sati, potrebno je uzeti tabletu u vrijeme kada se žena sjetila propuštene doze, a zatim sljedeću tabletu u uobičajeno vrijeme. Ovo ne zahtijeva nikakve dodatne mjere opreza. Ako je od propusnice prošlo više od 12 sati, morate učiniti isto, ali u roku od 7 dana primijeniti dodatne mjere zaštite od trudnoće. U slučajevima kada su propuštene dvije ili više tableta zaredom, uzimati dvije tablete dnevno dok unos ne uđe u uobičajeni raspored, uz korištenje dodatnih metoda kontracepcije tijekom 7 dana. Ako dođe do krvarenja nakon propuštenih tableta, bolje je prekinuti uzimanje tableta i započeti s novim pakiranjem nakon 7 dana (računajući od početka propuštanja tableta). Ako propustite čak i jednu od posljednjih sedam tableta koje sadrže hormone, potrebno je započeti s uzimanjem sljedećeg pakiranja bez sedam dana pauze.

Pravila zamjene lijekova

Prijelaz s lijekova s ​​višim dozama na lijekove s niskim dozama provodi se s početkom uzimanja KOK-a s niskim dozama bez sedmodnevne pauze dan nakon isteka 21. dana uzimanja visokodoznih kontraceptiva. Zamjena niskih doza lijekova s ​​visokim dozama događa se nakon sedam dana pauze.

Simptomi mogućih komplikacija pri primjeni COC-a

• Jaka bol u prsima ili otežano disanje
• Jake glavobolje ili zamagljen vid
• Jaka bol u donjim ekstremitetima
• Potpuni izostanak bilo kakvog krvarenja ili iscjetka tijekom tjedna bez tableta (pakiranje od 21 tablete) ili tijekom uzimanja 7 neaktivnih tableta (iz pakiranja od 28 dana)

Ako osjetite bilo koji od gore navedenih simptoma, potrebna je hitna konzultacija s liječnikom!

Nedostaci kombiniranih oralnih kontraceptiva

• Metoda ovisi o korisnicima (zahtijeva motivaciju i disciplinu)
• Mogu se javiti mučnina, vrtoglavica, osjetljivost dojki, glavobolje i krvarenje ili umjereno krvarenje iz genitalnog trakta i sredinom ciklusa.
• Učinkovitost metode može se smanjiti istovremenom primjenom određenih lijekova.
• Trombolitičke komplikacije su moguće, iako vrlo rijetke.
• Potreba za nadopunjavanjem zaliha kontraceptiva
• Ne štiti od spolno prenosivih bolesti, uključujući hepatitis i HIV infekciju

Kontraindikacije za uporabu kombiniranih oralnih kontraceptiva

Apsolutne kontraindikacije

• Duboka venska tromboza, plućna embolija (uključujući anamnezu), visok rizik od tromboze i tromboembolije (s opsežnim kirurškim zahvatom povezanim s produljenom imobilizacijom, s kongenitalnom trombofilijom s abnormalnim razinama faktora koagulacije).
• Ishemijska bolest srca, moždani udar (prisutnost cerebrovaskularne krize u anamnezi).
• Arterijska hipertenzija sa sistoličkim krvnim tlakom od 160 mm Hg. Umjetnost. i iznad i/ili dijastolički krvni tlak od 100 mm Hg. Umjetnost. i iznad i/ili s prisutnošću angiopatije.
• Komplicirane bolesti valvularnog aparata srca (hipertenzija plućne cirkulacije, fibrilacija atrija, anamneza septičkog endokarditisa).
• Kombinacija više čimbenika u razvoju arterijskih kardiovaskularnih bolesti (dob iznad 35 godina, pušenje, dijabetes, hipertenzija).
• Bolesti jetre (akutni virusni hepatitis, kronični aktivni hepatitis, ciroza jetre, hepatocerebralna distrofija, tumor jetre).
• Migrena sa žarišnim neurološkim simptomima.
• Dijabetes melitus s angiopatijom i/ili trajanjem bolesti više od 20 godina.
• Rak dojke, potvrđen ili na koji se sumnja.
• Pušenje više od 15 cigareta dnevno u dobi od 35 godina.
• Dojenje.
• Trudnoća. Relativne kontraindikacije
• Arterijska hipertenzija sa sistoličkim krvnim tlakom ispod 160 mm Hg. Umjetnost. i/ili dijastolički krvni tlak ispod 100 mm Hg. Umjetnost. (jednokratno povišenje krvnog tlaka nije osnova za dijagnozu arterijske hipertenzije - primarna dijagnoza može se postaviti porastom krvnog tlaka na 159/99 mm Hg tijekom tri posjeta liječniku).
• Potvrđena hiperlipidemija.
• Glavobolja vaskularne prirode ili migrena koja se pojavila tijekom uzimanja KOK-a, kao i migrena bez žarišnih neuroloških simptoma u žena starijih od 35 godina.
• Bolest žučnih kamenaca s kliničkim manifestacijama u povijesti ili sada.
• Kolestaza povezana s trudnoćom ili primjenom COC-a.
• Sistemski eritematozni lupus, sistemska sklerodermija.
• Povijest raka dojke.
• Epilepsija i druga stanja koja zahtijevaju primjenu antikonvulziva i barbiturata - fenitoin, karbamazepin, fenobarbital i njihovi analozi (antikonvulzivi smanjuju učinkovitost KOK-a inducirajući mikrosomalne jetrene enzime).
• Prijem rifampicina ili griseofulvina (na primjer, kod tuberkuloze) zbog njihovog učinka na mikrosomalne enzime jetre.
• Laktacija od 6 tjedana do 6 mjeseci nakon poroda, postporođajno razdoblje bez laktacije do 3 tjedna.
• Pušenje manje od 15 cigareta dnevno u dobi od 35 godina. Stanja koja zahtijevaju posebnu kontrolu tijekom uzimanja COC-a
• Povećan krvni tlak tijekom trudnoće.
• Duboka venska tromboza, tromboembolija u obiteljskoj anamnezi, smrt od infarkta miokarda mlađa od 50 godina (I. stupanj srodstva), hiperlipidemija (potrebna je procjena nasljednih faktora trombofilije i lipidnog profila).
• Predstojeća operacija bez produljene imobilizacije.
• Tromboflebitis površinskih vena.
• Nekomplicirane bolesti valvularnog aparata srca.
• Migrena bez žarišnih neuroloških simptoma u žena mlađih od 35 godina, glavobolja koja je započela tijekom uzimanja KOK-a.
• Dijabetes melitus bez angiopatije s trajanjem bolesti kraćim od 20 godina.
• Bolest žučnih kamenaca bez kliničkih manifestacija; stanje nakon kolecistektomije.
• Anemija srpastih stanica.
• Krvarenje iz genitalnog trakta nepoznate etiologije.
• Teška displazija i rak vrata maternice.
• Stanja koja otežavaju uzimanje tableta (duševne bolesti povezane s oštećenjem pamćenja, itd.).
• Starost preko 40 godina.
• Laktacija više od 6 mjeseci nakon poroda.
• Pušenje prije 35. godine.
• Pretilost s indeksom tjelesne mase većim od 30 kg / m 2.

Nuspojave kombiniranih oralnih kontraceptiva

Nuspojave su najčešće blago izražene, javljaju se u prvim mjesecima uzimanja KOK-a (u 10-40% žena), a kasnije se njihova učestalost smanjuje na 5-10%.

Nuspojave COC-a obično se dijele na kliničke i ovisne o mehanizmu djelovanja hormona. Kliničke nuspojave COC-a, pak, dijele se na opće i one koje uzrokuju menstrualne poremećaje.

• glavobolja;
• vrtoglavica;
• nervoza, razdražljivost;
• depresija;
• nelagoda u gastrointestinalnom traktu;
• mučnina, povraćanje;
• nadutost;
• bilijarna diskinezija, pogoršanje bolesti žučnih kamenaca;
• napetost u mliječnim žlijezdama (mastodinija);
• arterijska hipertenzija;
• promjena libida;
• tromboflebitis;
• leukoreja;
• kloazma;
• grčevi u nogama;
• debljanje;
• pogoršanje tolerancije na kontaktne leće;
• suhoća sluznice vagine;
• povećanje ukupnog koagulacijskog potencijala krvi;
• povećanje prijelaza tekućine iz krvnih žila u međustanični prostor s kompenzacijskim kašnjenjem natrija i vode u tijelu;
• promjena tolerancije glukoze;
• hipernatrijemija, povišeni osmotski tlak krvne plazme. Menstrualne nepravilnosti:
• međumenstrualno točkasto mrljanje;
• probojno krvarenje;
• amenoreja tijekom ili nakon uzimanja COC-a.

Ako nuspojave potraju dulje od 3-4 mjeseca nakon početka liječenja i/ili se pojačaju, potrebno je promijeniti kontracepcijski lijek ili ga prekinuti.

Ozbiljne komplikacije pri uzimanju COC-a iznimno su rijetke. Tu spadaju tromboza i tromboembolija (duboka venska tromboza, plućna embolija). Za zdravlje žena, rizik od ovih komplikacija pri uzimanju COC-a u dozi od EE 20-35 mcg / dan vrlo je mali - manji nego tijekom trudnoće. Unatoč tome, barem jedan čimbenik rizika za razvoj tromboze (pušenje, dijabetes melitus, visoka pretilost, hipertenzija itd.) relativna je kontraindikacija za uzimanje KOK-a. Kombinacija dvaju ili više navedenih čimbenika rizika (primjerice, kombinacija pretilosti i pušenja u dobi iznad 35 godina) u potpunosti isključuje primjenu KOK-a.

Tromboza i tromboembolija, kako tijekom uzimanja COC-a tako i tijekom trudnoće, mogu biti manifestacije skrivenih genetskih oblika trombofilije (rezistencija na aktivirani protein C, hiperhomocisteinemija, nedostatak antitrombina III, proteina C, proteina S, antifosfolipidni sindrom). U tom smislu treba naglasiti da rutinsko određivanje protrombina u krvi ne daje ideju o sustavu hemostaze i ne može biti kriterij za propisivanje ili otkazivanje KOK-a. Ako se sumnja na latentne oblike trombofilije, potrebno je provesti posebnu studiju hemostaze.

Obnova plodnosti

Nakon prestanka uzimanja COC-a brzo se uspostavlja normalno funkcioniranje sustava hipotalamus-hipofiza-jajnici. Više od 85-90% žena može zatrudnjeti unutar 1 godine, što odgovara biološkoj razini plodnosti. Uzimanje COC-a prije početka ciklusa začeća ne utječe negativno na fetus, tijek i ishod trudnoće. Slučajno uzimanje KOK-a u ranoj fazi trudnoće nije opasno i nije razlog za pobačaj, ali pri prvoj sumnji na trudnoću žena treba odmah prestati uzimati KOK.

Kratkotrajna primjena KOK-a (unutar 3 mjeseca) uzrokuje povećanje osjetljivosti receptora sustava hipotalamus-hipofiza-jajnici, stoga, kada se KOK-i ponište, oslobađaju se tropski hormoni i stimulira se ovulacija. Taj se mehanizam naziva "rebound efekt" i koristi se u nekim oblicima anovulacije.

U rijetkim slučajevima, nakon ukidanja COC-a, opaža se amenoreja. To može biti posljedica atrofičnih promjena u endometriju koje se razvijaju tijekom uzimanja COC-a. Menstruacija se pojavljuje kada se funkcionalni sloj endometrija obnavlja samostalno ili pod utjecajem terapije strogenom. Otprilike 2% žena, osobito u ranom i kasnom razdoblju plodnosti, nakon prestanka uzimanja KOK-a, opaža se amenoreja koja traje više od 6 mjeseci (tzv. post-pilulna amenoreja - sindrom hiperinhibicije). Priroda i uzroci amenoreje, kao i odgovor na terapiju u žena koje koriste KOK, ne povećavaju rizik, ali mogu maskirati razvoj amenoreje s redovitim menstrualnim krvarenjem.

Pravila za individualni odabir kombiniranih oralnih kontraceptiva

COC se odabiru za ženu strogo individualno, uzimajući u obzir karakteristike somatskog i ginekološkog statusa, podatke o individualnoj i obiteljskoj anamnezi. Odabir COC-a provodi se prema sljedećoj shemi.

• Ciljani razgovor, procjena somatskog i ginekološkog statusa te određivanje kategorije prihvatljivosti kombinirane oralne kontracepcijske metode za ovu ženu prema kriterijima prihvatljivosti SZO.
• Izbor određenog lijeka, uzimajući u obzir njegova svojstva i, ako je potrebno, terapijske učinke; savjetovanje žene o metodi kombinirane oralne kontracepcije.
• Promatranje žene 3-4 mjeseca, procjena podnošljivosti i prihvatljivosti lijeka; po potrebi odluku o promjeni ili poništenju HOO-a.
• Dispanzersko promatranje žene tijekom cijelog razdoblja korištenja COC-a.

Anketa žena usmjerena je na prepoznavanje mogućih čimbenika rizika. Ona nužno uključuje sljedeći broj aspekata.

• Priroda menstrualnog ciklusa i ginekološke povijesti.
  • Kada je bila zadnja menstruacija, je li tekla normalno (treba isključiti trenutnu trudnoću).
  • Je li menstrualni ciklus redovit? Inače, potreban je poseban pregled kako bi se utvrdili uzroci neredovitog ciklusa (hormonalni poremećaji, infekcija).
  • Tijek prethodnih trudnoća.
  • abortus.
• Prethodno uzimanje hormonskih kontraceptiva (oralnih ili drugih):
  • je li bilo nuspojava; ako da, koje;
  • Zašto je pacijentica prestala koristiti hormonsku kontracepciju?
• Individualna anamneza: dob, krvni tlak, indeks tjelesne mase, pušenje, lijekovi, bolesti jetre, vaskularne bolesti i tromboza, dijabetes melitus, rak.
• Obiteljska anamneza (bolesti kod srodnika koje su se razvile prije 40. godine): arterijska hipertenzija, venska tromboza ili nasljedna trombofilija, rak dojke.

Sukladno zaključku WHO-a, sljedeće metode ispitivanja nisu povezane s procjenom sigurnosti uporabe KOK-a.

• Pregled mliječnih žlijezda.
• Ginekološki pregled.
• Ispitivanje prisutnosti atipičnih stanica.
• Standardni biokemijski testovi.
• Testovi za upalne bolesti zdjeličnih organa, AIDS. Lijek prvog izbora trebao bi biti monofazni COC s udjelom estrogena ne većim od 35 mcg / dan i niskoandrogenim progestogenom. Ovi COC-i uključuju Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Minisiston, Lindinet, Silest.

Trofazni KOK se mogu smatrati rezervnim lijekovima kada se pojave znakovi nedostatka estrogena u pozadini monofazne kontracepcije (loša kontrola ciklusa, suhoća vaginalne sluznice, smanjeni libido). Osim toga, trofazni lijekovi su indicirani za primarnu primjenu u žena sa znakovima nedostatka estrogena.

Prilikom odabira lijeka treba uzeti u obzir i zdravstveno stanje pacijenta.

U prvim mjesecima nakon početka uzimanja KOK-a tijelo se prilagođava hormonskim promjenama. U tom razdoblju mogu se pojaviti međumenstrualna točkasta ili, rjeđe, probojna krvarenja (kod 30-80% žena), kao i druge nuspojave povezane s hormonskom neravnotežom (kod 10-40% žena). Ako nuspojave ne nestanu unutar 3-4 mjeseca, možda je potrebno promijeniti kontraceptiv (nakon isključivanja drugih uzroka - organske bolesti reproduktivnog sustava, propuštene tablete, interakcije lijekova). Valja naglasiti da je trenutno izbor KOK-a dovoljno velik da odgovara većini žena kojima je indicirana ova metoda kontracepcije. Ako žena nije zadovoljna lijekom prvog izbora, odabire se lijek drugog izbora uzimajući u obzir specifične probleme i nuspojave koje je pacijentica iskusila.

Izbor COC-a

Klinička situacija	Pripreme
Akne i/ili hirzutizam, hiperandrogenizam	Pripravci s antiandrogenim gestagenima: "Diana-35" (za teške akne, hirzutizam), "Zhanin", "Yarina" (za blage do umjerene akne), "Belara"
Menstrualni poremećaji (dismenoreja, disfunkcionalno krvarenje iz maternice, oligomenoreja)	COC s izraženim gestagenim učinkom ("Mikroginon", "Femoden", "Marvelon", "Zhanin"), u kombinaciji s hiperandrogenizmom - "Diana-35". Kada se DMC kombinira s rekurentnim hiperplastičnim procesima endometrija, trajanje liječenja treba biti najmanje 6 mjeseci.
endometrioza	Monofazni KOK s dienogestom (Janine), ili levonorgestrelom, ili gestodenom, ili progestagenskim oralnim kontraceptivima indicirani su za dugotrajnu primjenu. Korištenje COC-a može pomoći u vraćanju generativne funkcije
Dijabetes melitus bez komplikacija	Pripravci s minimalnim sadržajem estrogena - 20 mcg / dan (intrauterini hormonski sustav "Mirena")
Prvo ili ponovno propisivanje oralnih kontraceptiva pacijentu koji puši	Za pušače mlađe od 35 godina COC-i s minimalnim sadržajem estrogena; za pušače starije od 35 godina COC-i su kontraindicirani.
Prethodno uzimanje oralnih kontraceptiva bilo je praćeno debljanjem, zadržavanjem tekućine u tijelu, mastodinijom	"Yarina"
Loša kontrola menstruacije primijećena je s prethodnim oralnim kontraceptivima (u slučajevima kada su isključeni uzroci koji nisu oralni kontraceptivi)	Monofazni ili trofazni COC

Osnovna načela praćenja bolesnika koji koriste KOK

• Godišnji ginekološki pregled, uključujući kolposkopiju i citološki pregled.
• Jednom ili dva puta godišnje pregled mliječnih žlijezda (kod žena s anamnezom dobroćudnih tumora dojke i/ili raka dojke u obitelji), mamografija jednom godišnje (kod bolesnica u perimenopauzi).
• Redovito mjerenje krvnog tlaka. S porastom dijastoličkog krvnog tlaka do 90 mm Hg. Umjetnost. i iznad, KOK se zaustavljaju.
• Posebni pregledi prema indikacijama (s razvojem nuspojava, pojavom pritužbi).
• U slučaju menstrualne disfunkcije - isključivanje trudnoće i transvaginalni ultrazvučni pregled maternice i njezinih dodataka. Ako međumenstrualno krvarenje potraje dulje od tri ciklusa ili se pojavi s daljnjom primjenom KOK-a, potrebno je slijediti sljedeće preporuke.
  • Uklonite pogrešku u uzimanju COC-a (nedostajuće tablete, nepridržavanje režima).
  • Isključite trudnoću, uključujući ektopičnu.
  • Isključiti organske bolesti maternice i dodataka (miom, endometrioza, hiperplastični procesi u endometriju, cervikalni polip, rak vrata maternice ili tijela maternice).
  • Isključite infekciju i upalu.
  • Ako su ti razlozi isključeni, lijek treba promijeniti u skladu s preporukama.
  • U nedostatku krvarenja povlačenja, treba isključiti sljedeće:
    • uzimanje COC-a bez pauze od 7 dana;
    • trudnoća.
  • Ako se ovi uzroci isključe, tada je najvjerojatniji uzrok izostanka krvarenja povlačenja atrofija endometrija zbog utjecaja progestagena, što se može otkriti ultrazvukom endometrija. Ovo stanje se naziva "tiha menstruacija", "pseudoamenoreja". Nije povezan s hormonskim poremećajima i ne zahtijeva ukidanje COC-a.

Pravila za uzimanje COC-a

Žene s redovitim menstrualnim ciklusom

• Početni unos lijeka treba započeti unutar prvih 5 dana nakon početka menstruacije - u ovom slučaju, kontracepcijski učinak je osiguran već u prvom ciklusu, nisu potrebne dodatne mjere zaštite od trudnoće. Uzimanje monofaznih KOK-a započinje tabletom s oznakom odgovarajućeg dana u tjednu, multifaznih KOK-a - tabletom s oznakom "početi uzimati". Ako se prva tableta uzme kasnije od 5 dana nakon početka menstruacije, potrebna je dodatna metoda kontracepcije u razdoblju od 7 dana u prvom ciklusu KOK.
• Uzimajte 1 tabletu (pelete) dnevno u približno isto doba dana tijekom 21 dana. Ako propustite uzeti tabletu, pridržavajte se Pravila o zaboravljenoj i propuštenoj tableti (vidi dolje).
• Nakon uzimanja svih (21) tableta iz pakiranja, pravi se pauza od 7 dana, tijekom koje dolazi do prijelaznog krvarenja ("menstruacija"). Nakon pauze počnite uzimati tablete iz sljedećeg pakiranja. Za pouzdanu kontracepciju, razmak između ciklusa ne smije biti duži od 7 dana!

Svi moderni COC-i proizvode se u "kalendarskim" pakiranjima namijenjenim za jedan ciklus primjene (21 tableta - 1 dnevno). Tu su i pakiranja od 28 tableta; u ovom slučaju zadnjih 7 tableta ne sadrže hormone ("dude"). U ovom slučaju nema pauze između pakiranja: zamjenjuje se uzimanjem placeba, jer je u tom slučaju manja vjerojatnost da će pacijenti zaboraviti početi uzimati sljedeće pakiranje na vrijeme.

Žene s amenorejom

• Počnite uzimati bilo kada, pod uvjetom da je trudnoća pouzdano isključena. Prvih 7 dana koristite dodatnu metodu kontracepcije.

Žene koje doje

• Nemojte propisivati ​​KOK prije 6 tjedana nakon poroda!
• Razdoblje od 6 tjedana do 6 mjeseci nakon poroda, ako žena doji, KOK koristiti samo ako je prijeko potrebno (metoda izbora - mini pilula).
• Više od 6 mjeseci nakon poroda:
  • s amenorejom na isti način kao u odjeljku "Žene s amenorejom";
  • s obnovljenim menstrualnim ciklusom.

"Pravila za zaboravljene i propuštene tablete"

• Ako se propusti uzeti 1 tabletu.
  • Kašnjenje uzimanja manje od 12 sati - uzmite propuštenu tabletu i nastavite uzimati lijek do kraja ciklusa prema prethodnoj shemi.
  • Kašnjenje više od 12 sati - iste radnje kao u prethodnom paragrafu, plus:
    • ako ste propustili uzeti tabletu u prvom tjednu, koristite kondom sljedećih 7 dana;
    • ako ste propustili uzeti tabletu 2. tjedna, nema potrebe za dodatnom kontracepcijom;
    • ako propustite tabletu u 3. tjednu, nakon završetka jednog pakiranja, započnite sa sljedećim bez prekida; nema potrebe za dodatnom zaštitnom opremom.
• Ako su propuštene 2 tablete ili više.
  • Uzimajte 2 tablete dnevno do redovite upotrebe, plus koristite dodatne metode kontracepcije 7 dana. Ako dođe do krvarenja nakon propuštenih tableta, bolje je prekinuti uzimanje tableta iz trenutnog pakiranja i započeti s novim pakiranjem nakon 7 dana (računajući od početka propuštenih tableta).

Pravila za imenovanje COC-a

• Primarni termin - od 1. dana menstrualnog ciklusa. Ako se prijem započne kasnije (ali ne kasnije od 5. dana ciklusa), tada je u prvih 7 dana potrebno koristiti dodatne metode kontracepcije.
• Termin nakon pobačaja - odmah nakon pobačaja. Pobačaj u I, II tromjesečju, kao i septički pobačaj, pripadaju kategoriji 1 stanja (nema ograničenja u korištenju metode) za imenovanje COC-a.
• Imenovanje nakon poroda - u nedostatku laktacije, počnite uzimati COC najranije 21. dan nakon poroda (kategorija 1). U prisutnosti laktacije, nemojte propisivati ​​COC, koristite mini-pilule ne prije 6 tjedana nakon poroda (kategorija 1).
• Prijelaz s visokih doza COC-a (50 μg EE) na niske doze (30 μg EE ili manje) – bez pauze od 7 dana (da se zbog smanjenja doze ne aktivira hipotalamo-hipofizni sustav).
• Prelazak s jednog KOK-a niske doze na drugi - nakon uobičajene stanke od 7 dana.
• Prijelaz s mini-pilule na COC - 1. dan sljedećeg krvarenja.
• Prelazak s injekcije na KOK je na dan sljedeće injekcije.

• Preporučljivo je smanjiti broj popušenih cigareta ili potpuno prestati pušiti.
• Pridržavajte se režima uzimanja lijeka: nemojte preskočiti uzimanje tableta, strogo se pridržavajte pauze od 7 dana.
• Uzmite lijek u isto vrijeme (navečer prije odlaska u krevet), pijući ga s malom količinom vode.
• Imajte pri ruci Pravila za zaboravljene i propuštene tablete.
• U prvim mjesecima uzimanja lijeka moguće je intermenstrualno krvarenje različitog intenziteta, koje u pravilu nestaje nakon trećeg ciklusa. Uz kontinuirano intermenstrualno krvarenje kasnije, trebate se posavjetovati s liječnikom kako biste utvrdili njihov uzrok.
• U nedostatku reakcije nalik na menstruaciju, trebate nastaviti uzimati tablete kao i obično i odmah se posavjetovati s liječnikom kako biste isključili trudnoću; nakon potvrde trudnoće, trebate odmah prestati uzimati COC.
• Nakon prestanka uzimanja lijeka trudnoća može nastupiti već u prvom ciklusu.
• Istovremena primjena antibiotika, kao i antikonvulziva, dovodi do smanjenja kontracepcijskog učinka COC-a.
• Ako dođe do povraćanja (unutar 3 sata nakon uzimanja lijeka), morate dodatno uzeti još 1 tabletu.
• Proljev koji traje više dana zahtijeva korištenje dodatne metode kontracepcije do sljedeće reakcije slične menstruaciji.
• S iznenadnom lokaliziranom jakom glavoboljom, napadom migrene, bolom u prsima, akutnim oštećenjem vida, otežanim disanjem, žuticom, povišenim krvnim tlakom iznad 160/100 mm Hg. Umjetnost. odmah prestanite uzimati lijek i obratite se liječniku.

MKB-10

Y42.4 Oralni kontraceptivi