फेफड़ों के कैंसर के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण. फुस्फुस का आवरण और फेफड़ों की स्थलाकृति
यह भी पढ़ें:
|
एक्स्ट्राप्लुरल- फुस्फुस को खोले बिना। लाभ: फुफ्फुस गुहा का कोई अवसाद नहीं है, रोगी को कृत्रिम श्वसन में स्थानांतरित करने की कोई आवश्यकता नहीं है। नुकसान: सर्जन के लिए कार्य का बहुत सीमित क्षेत्र।
ट्रांसप्लुरल- एक या दोनों फुफ्फुस गुहाओं का खुलना। एनेस्थीसिया सहायता की आवश्यकता है. ऑपरेशन और पश्चात की अवधि अधिक कठिन होती है।
विस्तृत इंटरकोस्टल चीरा और उरोस्थि का विच्छेदन - स्टर्नोटॉमी। जब रोगी को पीठ पर रखा जाता है तो दृष्टिकोण को पूर्वकाल, पेट पर - पश्च, पार्श्व पर - पार्श्व कहा जाता है।
पूर्वकाल दृष्टिकोण के साथ, रोगी को उसकी पीठ पर रखा जाता है।ऑपरेशन के किनारे का हाथ कोहनी के जोड़ पर मुड़ा हुआ होता है और ऑपरेटिंग टेबल के एक विशेष स्टैंड या चाप पर एक ऊंचे स्थान पर तय किया जाता है।
त्वचा का चीरा पैरास्टर्नल लाइन से तीसरी पसली उपास्थि के स्तर पर शुरू होता है। पुरुषों में निपल के नीचे और महिलाओं में स्तन ग्रंथि के चारों ओर एक चीरा लगाया जाता है। चीरा चौथे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रखा जाता है। त्वचा, ऊतक, प्रावरणी और दो मांसपेशियों के हिस्से - पेक्टोरलिस मेजर और सेराटस पूर्वकाल - परतों में विच्छेदित होते हैं। चीरे के पीछे लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के किनारे को एक कुंद हुक के साथ पार्श्व में खींचा जाता है। इसके बाद, इंटरकोस्टल मांसपेशियों, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और पार्श्विका फुस्फुस को संबंधित इंटरकोस्टल स्पेस में विच्छेदित किया जाता है। छाती की दीवार का घाव एक या दो डाइलेटर से खोला जाता है।
पश्च दृष्टिकोण के लिए, रोगी को उसके पेट के बल लिटा दिया जाता है. ऑपरेशन के विपरीत दिशा में सिर घुमाया जाता है। चीरा III-IV वक्षीय कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रियाओं के स्तर पर पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ शुरू होता है, स्कैपुला के कोण के चारों ओर जाता है और क्रमशः VI-VII पसली के स्तर पर मध्य या पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन में समाप्त होता है। . चीरे के ऊपरी आधे हिस्से में, ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड मांसपेशियों के अंतर्निहित हिस्सों को परत दर परत काटा जाता है, निचले आधे हिस्से में - लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी और सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी। फुफ्फुस गुहा इंटरकोस्टल स्पेस के साथ या पहले से कटी हुई पसली के बिस्तर के माध्यम से खुलती है। रोगी को पीठ पर थोड़ा सा झुकाव के साथ स्वस्थ पक्ष पर तैनात करने के साथ, चीरा चौथे - पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर मिडक्लेविकुलर लाइन से शुरू होता है और पसलियों के साथ पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रहता है। पेक्टोरलिस मेजर और सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशियों के निकटवर्ती भागों को विच्छेदित किया जाता है। लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के किनारे और स्कैपुला को पीछे खींच लिया जाता है। इंटरकोस्टल मांसपेशियां, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और फुस्फुस लगभग उरोस्थि के किनारे से रीढ़ तक विच्छेदित होती हैं, यानी त्वचा और सतही मांसपेशियों से अधिक चौड़ी होती हैं। घाव को दो डाइलेटर्स से पतला किया जाता है, जिन्हें परस्पर लंबवत रखा जाता है।
फेफड़े का ऑपरेशन.
वक्ष गुहा के अंगों तक पहुंच फुफ्फुस और बाह्य फुफ्फुस हो सकती है। इंट्राप्लुरल दृष्टिकोण अच्छा जोखिम प्रदान करते हैं, लेकिन फुस्फुस में मवाद घुसने और रेट्रोपल्मोनरी शॉक के विकास का खतरा होता है। एक्स्ट्राप्ल्यूरल दृष्टिकोण में ये नुकसान नहीं हैं, लेकिन उनके मानदंड पहले वाले की तुलना में तेजी से कम हो गए हैं और उन्हें हासिल करना मुश्किल है।
पल्मोनेक्टॉमी।
संकेत:फेफड़ों का कैंसर, एकाधिक फोड़े, व्यापक ब्रोन्किइक्टेसिस, फुफ्फुसीय तपेदिक।
पहुँच:अग्रपार्श्व, पश्चपार्श्व.
तकनीक:थोरैकोटॉमी को 5वें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पार्श्व दृष्टिकोण, 6वें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पीछे के दृष्टिकोण या चौथे या 5वें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पूर्वकाल दृष्टिकोण का उपयोग करके किया जाता है। फेफड़े को पूरी तरह से अलग कर दिया गया है, फुफ्फुसीय लिगामेंट को लिगेट और विच्छेदित किया गया है। फ्रेनिक तंत्रिका का पृष्ठीय और इसके समानांतर, मीडियास्टिनल फुस्फुस को फेफड़े की जड़ के ऊपर विच्छेदित किया जाता है। दाएं तरफा न्यूमोनेक्टॉमी के दौरान, मीडियास्टिनल फुस्फुस का आवरण के विच्छेदन के बाद, फेफड़े की जड़ के ऊपरी भाग में दाहिनी फुफ्फुसीय धमनी के पूर्वकाल ट्रंक की खोज की जाती है। मीडियास्टिनल ऊतक में, दाहिनी फुफ्फुसीय धमनी पाई जाती है और अलग की जाती है, संसाधित की जाती है, टांके लगाकर बांधी जाती है और ट्रांसेक्ट की जाती है। ऊपरी और निचली फुफ्फुसीय नसों का भी इलाज और विभाजन किया जाता है। दायां मुख्य ब्रोन्कस श्वासनली से अलग किया जाता है, एक यूओ उपकरण के साथ सिला जाता है और ट्रांसेक्ट किया जाता है। सिवनी रेखा को मीडियास्टीनल प्लूरा फ्लैप के साथ फुफ्फुसित किया जाता है। बाएं तरफा न्यूमोनेक्टॉमी में, मीडियास्टीनल फुस्फुस का आवरण के विच्छेदन के बाद, बाईं फुफ्फुसीय धमनी और फिर बेहतर फुफ्फुसीय शिरा को तुरंत अलग, संसाधित और ट्रांसेक्ट किया जाता है। निचली लोब को पार्श्व से खींचकर, निचली फुफ्फुसीय शिरा को अलग किया जाता है, इलाज किया जाता है और ट्रांसेक्ट किया जाता है। ब्रोन्कस को मीडियास्टिनम से बाहर निकाला जाता है और ट्रेकोब्रोनचियल कोण में अलग किया जाता है, संसाधित किया जाता है और ट्रांसेक्ट किया जाता है। बाएं मुख्य ब्रोन्कस के स्टंप को प्लुराइज़ करने की कोई आवश्यकता नहीं है, क्योंकि यह महाधमनी चाप के नीचे मीडियास्टिनम में जाता है।
लोबेक्टोमी।वीडियो-निर्देशित थोरैकोस्कोपी (वीटीके) - वक्ष सर्जरी में एक नया दृष्टिकोण .
संकेत. 4 सेमी से कम आकार के ट्यूमर, तपेदिक गुहाओं, इचिनोकोकल और ब्रोन्कोजेनिक सिस्ट की कट्टरपंथी सर्जरी और परिधीय स्थानीयकरण करने की असंभवता। मतभेदइसमें फेफड़ों के ढहने के प्रति रोगी की असहिष्णुता, छाती में ट्यूमर का बढ़ना, लोबार ब्रोन्कस के समीप ट्यूमर का आक्रमण, गंभीर फुफ्फुस आसंजन, कैल्सीफिकेशन, या लिम्फ नोड्स में गंभीर सूजन संबंधी परिवर्तन शामिल हैं।
पहुँच: 5वीं और 6वीं पसलियों के प्रतिच्छेदन के साथ अग्रपार्श्व।
तकनीक:रोगी को उसके बायीं ओर लिटाया जाता है। फेफड़ा पूरी तरह से नष्ट हो जाना चाहिए। पहला ट्रोकार पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ VII इंटरकोस्टल स्पेस में स्थापित किया गया है। ऊपरी, मध्य या निचले लोबेक्टोमी के लिए, पोस्टीरियर एक्सिलरी लाइन के साथ IV-V इंटरकोस्टल स्पेस में चीरा लगाया जाता है। 6-7 सेमी लंबी थोरैकोटॉमी मध्य-अक्षीय रेखा से छाती की पूर्वकाल सतह की ओर की जाती है। 1.5 सेमी लंबा चीरा पीछे की एक्सिलरी लाइन के साथ 5वें इंटरकोस्टल स्पेस में लगाया जाता है। सर्जरी के बाद ड्रेनेज ट्यूब स्थापित करने के लिए, एक अतिरिक्त ट्रोकार की आवश्यकता हो सकती है, जिसे पोस्टीरियर एक्सिलरी लाइन के साथ 7वें इंटरकोस्टल स्पेस के माध्यम से डाला जाता है। ट्रोकार्स और थोरैकोटॉमी का उपयोग करके, फुफ्फुस प्रसार, लिम्फ नोड्स और फुफ्फुसीय नोड्स में मेटास्टेस की उपस्थिति के लिए छाती की जांच की जाती है।
दाहिना ऊपरी लोबेक्टोमी. फेफड़े को पीछे खींच लिया जाता है, फ़्रेनिक तंत्रिका को एक धारक पर रखा जाता है। डबल लिगेशन के बाद, बेहतर फुफ्फुसीय शिरा को लिगेट और विभाजित किया जाता है। फुफ्फुसीय धमनी के पूर्वकाल ट्रंक को लिगेट किया जाता है और सामने से पार किया जाता है, एजाइगोस नस के नीचे एक धारक डाला जाता है और नस को पीछे खींच लिया जाता है, जिसके बाद लिगेशन और इंटरसेक्शन किया जाता है। फुफ्फुसीय धमनी के बंधाव और अलगाव के बाद, फेफड़े के ऊपरी लोब के ब्रोन्कस को एक धारक पर लिया जाता है और टांके लगाकर प्रक्रिया पूरी की जाती है। ब्रोन्कस के आसपास के क्षेत्र की पहचान की जाती है, होल्डर को निचले स्लिट से गुजारा जाता है और क्लिप-ऑन प्लिकेटर से अलग किया जाता है। ब्रोन्कस का अलगाव लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ किया जाता है।
मध्य लोबेक्टॉमी. ऑपरेशन मध्य लोब नस के बंधाव और प्रतिच्छेदन के साथ किया जाता है, फिर फुफ्फुसीय धमनी और मध्य लोब ब्रोन्कस का विच्छेदन मध्य लोब ब्रोन्कस के आसपास स्थित रूट लिम्फ नोड्स के साथ किया जाता है।
बायीं ओर ऊपरी लोबेक्टोमी।फ़्रेनिक तंत्रिका की कटाई के बाद, ऑपरेशन फुफ्फुसीय शिरा के बंधन और विभाजन के साथ शुरू होता है। यदि फुफ्फुसीय शिरा की सूंड छोटी है, तो इसे अलग से लिगेट और विभाजित किया जाता है। यदि यह रक्त वाहिका के नीचे से गुज़र सकता है तो स्टेपलर के साथ सिवनी लगाना संभव है, अन्यथा क्लैंप का उपयोग किया जाता है।
निचली लोबेक्टोमी।दाएं और बाएं तरफा ऑपरेशन में, आमतौर पर डबल लिगेशन किया जाता है, इसके बाद इंटरलोबार विदर के माध्यम से फुफ्फुसीय धमनी का विभाजन किया जाता है।
सेगमेंटेक्टोमी।
संकेत:खंड के भीतर तपेदिक गुहाएं, इचिनोकोकल और ब्रोन्कोजेनिक सिस्ट।
पहुँच:प्रभावित खंड के स्थान के आधार पर।
तकनीक:एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल का उपयोग किया जाता है। थोरैकोपोर्ट्स को लोबेक्टोमी के समान ही स्थित किया जाता है; मीडियास्टिनल फुस्फुस को रूट लोब के एंटेरोसुपीरियर अर्धवृत्त के साथ खोला जाता है, लेकिन लोबेक्टोमी के दौरान की तुलना में अधिक दूर से। केंद्रीय खंडीय शिरा की पहचान की जाती है, क्लिप के साथ इलाज किया जाता है और ट्रांसेक्ट किया जाता है। फिर खंडीय धमनी को अलग कर दिया जाता है। धमनी को काटने और विभाजित करने के बाद, एक खंडीय ब्रोन्कस को अलग किया जाता है और अस्थायी रूप से एक नरम एंडोस्कोपिक क्लैंप के साथ जकड़ दिया जाता है। एंडोट्रैचियल ट्यूब की ब्रोन्कियल नहर में अंबु बैग के साथ एक छोटी सी सांस का उपयोग करके, ब्रोन्कस के सही अलगाव और हटाए गए खंड की सीमा की निगरानी की जाती है। एंडो-जीआईए 2 रोटिक्यूलेटर स्टेपलर का उपयोग करके ब्रोन्कस को सिल दिया जाता है, फिर ब्रोन्कस द्वारा खंड का कर्षण ऊपर की ओर बनाया जाता है और इंटरसेगमेंटल विमान को एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ अलग किया जाता है। लाभ पूरी तरह से सील इंटरसेग्मेंटल प्लेन है, इसमें विस्तृत जानकारी की कोई आवश्यकता नहीं है अंतरखंडीय शिराओं में स्थलाकृतिक अभिविन्यास, क्योंकि अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ अंतरखंडीय तल को विभाजित करते समय, केवल हटाए जाने वाले खंड से आने वाली नसें ही प्रतिच्छेदित होती हैं।
खतरे और जटिलताएँ:खून बह रहा है, एनब्रोन्कियल स्टंप की अक्षमता, न्यूमोथोरैक्स , पीन्यूमप्ल्यूराइटिस.
वक्ष गुहा के अंगों तक पहुंच को दो समूहों में विभाजित किया गया है: ए. एक्स्ट्रा-फुफ्फुस दृष्टिकोण। बी. फुफ्फुस दृष्टिकोण के माध्यम से 1. दिशा में अनुदैर्ध्य अनुप्रस्थ संयुक्त 2. सतह से ऐंटरोलेटरल लेटरल पोस्टेरोलेटरल 3. छाती के विच्छेदित तत्वों के साथ इंटरकोस्टल रिक्त स्थान के साथ (एकतरफा, द्विपक्षीय) पसलियों के प्रतिच्छेदन या उच्छेदन के साथ के विच्छेदन के साथ उरोस्थि (अनुदैर्ध्य, अनुप्रस्थ, संयुक्त स्टर्नोटॉमी) संयुक्त
एंटेरोलैटरल दृष्टिकोण (लेज़ियस, 1951) पेशेवर: तकनीकी रूप से सरल और कम से कम दर्दनाक। फेफड़े का आसान उपचार हृदय और विपरीत फेफड़े के कामकाज के लिए अनुकूल परिस्थितियाँ विपक्ष: ऊतक और लिम्फ नोड्स के पूर्ण पुनरीक्षण और हटाने के लिए असुविधाजनक
फेफड़ों, मीडियास्टिनल अंगों (मुख्य रूप से पूर्वकाल हृदय), डायाफ्राम, निचले वक्षीय ग्रासनली तक पहुंच। रोगी को उसकी पीठ के बल लिटाएं। एक रोलर को स्तन के नीचे अनुदैर्ध्य रूप से रखा जाता है। चीरा तीसरी पसली के स्तर पर शुरू होता है, पैरास्टर्नल लाइन से थोड़ा बाहर की ओर और, एक चाप के साथ झुकते हुए, तुरंत निपल के नीचे और आगे पीछे की एक्सिलरी लाइन तक किया जाता है।
त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, स्वयं की प्रावरणी, पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के स्टर्नल और कोस्टल भागों को परतों में विच्छेदित किया जाता है, सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी के जुड़ाव को चीरे के पीछे के भाग में काट दिया जाता है और फिर इसके बंडलों को पीछे की ओर कुंद रूप से स्तरीकृत किया जाता है, लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के उभरे हुए किनारे को छील दिया जाता है और बाहर की ओर खींच लिया जाता है, इंटरकोस्टल मांसपेशियां निपल और पूर्वकाल एक्सिलरी लाइनों के बीच पार्श्विका फुस्फुस को खोलती हैं
लेटरल थोरैकोटॉमी (स्वीट 1950)। फेफड़े, हृदय, पेरीकार्डियम, मीडियास्टिनम, डायाफ्राम के पूर्वकाल और पीछे के हिस्सों तक पहुंच। विपरीत दिशा की भुजा को ऊपर की ओर और थोड़ा आगे की ओर रखते हुए स्वस्थ पक्ष पर स्थिति रखें। स्तन के नीचे निपल्स के स्तर पर एक तकिया रखा जाता है। त्वचा का चीरा पांचवें या छठे इंटरकोस्टल स्पेस में मिडक्लेविकुलर लाइन से बाहर की ओर 2-3 सेमी की दूरी पर शुरू होता है और स्कैपुलर लाइन तक जारी रहता है।
त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, स्वयं की प्रावरणी, सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी, लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी को परत दर परत विच्छेदित किया जाता है, हम पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ एक कुंद हुक के साथ स्कैपुला को खींचते हैं, और फेफड़े के निचले हिस्सों और डायाफ्राम पर हस्तक्षेप के लिए - छठे या सातवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ।
पोस्टेरोलेटरल थोरैकोटॉमी। लेसेलिन और ओवरहोल्ट (1947)। "गीले फेफड़े" के लिए अधिक बार उपयोग किया जाता है। नुकसान: फेफड़े की जड़ के जहाजों तक अत्यधिक दर्दनाक कठिन पहुंच एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए सुविधाजनक नहीं है। ऑपरेशन के किनारे हाथ को आगे की ओर झुकाकर पेट पर स्थिति। एक तकिया छाती के नीचे अनुदैर्ध्य रूप से रखा जाता है और शरीर को अर्ध-पार्श्व स्थिति दी जाती है, जिस तरफ ऑपरेशन किया जा रहा है उसके विपरीत दिशा में झुकाव होता है। चीरा छठी पसली पैरावेर्टेब्रली के स्तर पर शुरू होता है, स्कैपुला के कोण के चारों ओर झुकते हुए, नीचे और बाहर की ओर सातवें इंटरकोस्टल स्थान तक जारी रहता है। चीरा मिडएक्सिलरी लाइन के साथ पूरा किया जाता है
त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक और प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है, पीठ की मांसपेशियों को उनकी लंबी धुरी के साथ पसलियों से अलग किया जाता है, और ट्रेपेज़ियस मांसपेशी के निचले तंतुओं और इसके नीचे रॉमबॉइड प्रमुख मांसपेशी के निचले तंतुओं को रीढ़ की हड्डी में ले जाया जाता है। कुंद हुक के साथ ऊर्ध्वाधर भाग; क्षैतिज भाग में, चौड़ी डोरसी मांसपेशी और आंशिक रूप से सेराटस मांसपेशी विच्छेदित होती है। फुफ्फुस गुहा इंटरकोस्टल स्पेस के साथ या पहले से कटी हुई पसली के बिस्तर के माध्यम से खुलती है
मुख्य हस्तक्षेप के बाद, फुफ्फुस गुहा को गीले पोंछे या एक इलेक्ट्रिक सक्शन डिवाइस के साथ अवशिष्ट रक्त और संचित तरल पदार्थ से मुक्त किया जाता है। ऊपरी और अंतर्निहित इंटरकोस्टल रिक्त स्थान की नसों को शराबीकरण (96 डिग्री अल्कोहल के 2 मिलीलीटर और 0.25 के 8 मिलीलीटर) के अधीन किया जाता है % नोवोकेन समाधान)। जल निकासी - पीछे की एक्सिलरी लाइन के साथ छाती की दीवार के आठवें, या कम बार, नौवें इंटरकोस्टल स्थान में एक मोटी जल निकासी ट्यूब डालें। साइड छेद वाली एक ट्यूब को फेफड़े की पिछली सतह पर रखा जाता है और रेशम के टांके के साथ त्वचा से जोड़ा जाता है, जो ट्यूब पर बंधा होता है। छाती की दीवार पर टांके लगाने से पहले, आपको रोगी के नीचे से तकिया हटाने की जरूरत है, फिर इंटरकोस्टल रिक्त स्थान करीब आ जाएंगे।
घाव को कई परतों में सिल दिया जाता है। टांके की पहली पंक्ति विच्छेदित इंटरकोस्टल स्थान के ऊपर और नीचे पसलियों का अधिकतम सन्निकटन सुनिश्चित करती है। निकटतम पसलियों, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी, पार्श्विका फुस्फुस और पार की गई इंटरकोस्टल मांसपेशियों को पकड़ लिया जाता है। टांके की दूसरी पंक्ति - छाती की दीवार की मांसपेशियों को सिलना। थोरैकोटॉमी के प्रकार के आधार पर, मांसपेशियों के विच्छेदित किनारों को उनके प्रावरणी के साथ अलग-अलग बाधित या 8-आकार के कैटगट टांके के साथ परतों में सिल दिया जाता है। टांके की तीसरी पंक्ति - अलग-अलग बाधित टांके त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों पर लगाए जाते हैं। चमड़े के नीचे के आधार की एक मोटी परत को बाधित कैटगट टांके के साथ अलग से सिल दिया जाता है। त्वचा को अक्सर इंट्राडर्मल हैल्स्टेड कॉस्मेटिक सिवनी से बंद किया जाता है।
अनुदैर्ध्य (मध्यवर्ती) स्टर्नोटॉमी। रोगी को उसकी पीठ के बल लिटाएं। उरोस्थि के साथ एक मध्य त्वचा का चीरा उसके मैन्यूब्रियम से 2-3 सेमी ऊपर शुरू होता है और xiphoid प्रक्रिया के नीचे 3-4 सेमी तक जारी रहता है (चित्र 8)।
उरोस्थि की प्रावरणी और पेरीओस्टेम को विच्छेदित किया जाता है, जिसे घाव के साथ एक रस्प के साथ अलग किया जाता है। घाव के निचले हिस्से में, पेट का लिनिया अल्बा कई सेंटीमीटर तक विच्छेदित होता है। एक कुंद उपकरण या तर्जनी का उपयोग करके, उरोस्थि की पिछली सतह और डायाफ्राम के उरोस्थि भाग के बीच एक सुरंग बनाई जाती है और मीडियास्टिनम के सेलुलर स्थान में प्रवेश करती है। उरोस्थि को एक हुक के साथ उठाया जाता है, एक स्टर्नोटोम को घाव में डाला जाता है, और हड्डी की पूरी लंबाई के साथ एक स्टर्नोटॉमी की जाती है। गिगली आरा का उपयोग इसी उद्देश्य के लिए किया जा सकता है। उरोस्थि के चीरे के बाद, सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस आवश्यक है। स्टेराइल वैक्स रगड़ने से हड्डी के किनारों से खून बहना बंद हो जाता है। ऑपरेशन पूरा होने और मीडियास्टिनम को सूखा देने के बाद, उरोस्थि के किनारों की तुलना की जाती है, उन्हें पांच से छह मजबूत लैवसन या टैंटलम टांके के साथ बांधा जाता है।
अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी पूर्वकाल मीडियास्टिनम के अंगों तक व्यापक पहुंच प्रदान करती है। कुछ मामलों में, अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी, जो उरोस्थि की पूरी लंबाई के साथ नहीं की जाती है, को गिगली आरी (छवि 9) के साथ इसके अनुप्रस्थ विच्छेदन द्वारा पूरक किया जा सकता है।
ट्रांसबाइप्लुरल अनुप्रस्थ दृष्टिकोण। दाईं ओर चौथे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ एक त्वचा का चीरा लगाया जाता है, जो मध्य-एक्सिलरी लाइन से शुरू होता है, और विपरीत दिशा में संबंधित इंटरकोस्टल स्पेस के साथ उरोस्थि से होकर गुजरता है (चित्र 10)। आंतरिक स्तन वाहिकाओं को दोनों तरफ से बांधा जाता है और संयुक्ताक्षरों के बीच में क्रॉस किया जाता है। उरोस्थि के पेरीओस्टेम को विच्छेदित किया जाता है और इस रेखा के साथ इसे स्टर्नोटोम या हड्डी कैंची से अनुप्रस्थ रूप से पार किया जाता है। स्टेराइल मोम रगड़ने से उरोस्थि के किनारों से रक्तस्राव बंद हो जाता है। एक रिट्रेक्टर का उपयोग करके, पार किए गए उरोस्थि के सिरों को पसलियों के साथ अलग कर दिया जाता है, जिससे हृदय और फेफड़ों की जड़ें उजागर हो जाती हैं। ऑपरेशन के मुख्य चरण को पूरा करने के बाद, छाती की दीवार को पेरीकोस्टियल और बाधित सिंथेटिक टांके का उपयोग करके परतों में सिल दिया जाता है। उरोस्थि को दो या तीन टैंटलम टांके के साथ एक साथ सिल दिया जाता है।
चावल। 10. अनुप्रस्थ द्विध्रुवीय दृष्टिकोण से थोरैकोटॉमी। ट्रांसबाइप्लुरल एक्सेस हृदय और पेरीकार्डियम, बड़े जहाजों, फेफड़े की जड़ और फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा तक पहुंचना संभव बनाता है।
थोरैकोलापैरोटॉमी। यह संयुक्त सर्जिकल दृष्टिकोण, गतिविधि के व्यापक क्षेत्र के साथ, काफी बड़े सर्जिकल अवसर प्रस्तुत करता है। इसका उपयोग अन्नप्रणाली और कार्डिया पर ऑपरेशन में किया जाता है, और इसका उपयोग ट्यूमर से प्रभावित गुर्दे, अधिवृक्क ग्रंथियों और बढ़े हुए प्लीहा को हटाने के लिए किया जाता है। डायाफ्राम और थोरैकोपेट महाधमनी की सर्जरी में पहुंच सुविधाजनक है। रोगी को दाहिनी ओर 45° के पीछे झुकाव के साथ रखा जाता है और इस स्थिति में सुरक्षित किया जाता है। बायां अंग ऑपरेटिंग टेबल के आर्क पर लगा हुआ है। 7वें इंटरकोस्टल स्पेस में एक त्वचा का चीरा लगाया जाता है और पेट पर सफेद रेखा के नीचे जारी रहता है (चित्र 11)।
चावल। 11. थोरैकोलापैरोटॉमी 7वें इंटरकोस्टल स्पेस में कॉस्टल आर्क को स्केलपेल से काटा जाता है। डायाफ्राम को छाती की दीवार के समानांतर, उससे लगभग 2 सेमी की दूरी पर, 8-10 सेमी की दूरी के लिए पार किया जाता है। सर्जिकल घाव को बंद करते समय, डायाफ्राम को मजबूत रेशम टांके के साथ सिल दिया जाता है और कॉस्टल आर्क को बहाल किया जाता है।
त्रुटियाँ और जटिलताएँ। इंटरकोस्टल वाहिकाओं को चोट. इसे रोकने के लिए, निचली पसली के ऊपरी किनारे पर चीरा लगाना बेहतर होता है। क्षतिग्रस्त पोत को एक क्लैंप से पकड़ लिया जाता है और ऊतकों के साथ मिलकर उसे सिल दिया जाता है और पट्टी बांध दी जाती है। आंतरिक स्तन धमनी में चोट. यह तब होता है जब अग्रपार्श्व चीरा लगाया जाता है। ऐसा नहीं होगा यदि आप पूर्वकाल खंड में इंटरकोस्टल स्थान को कॉस्टल उपास्थि (उरोस्थि के किनारे से 2-2.5 सेमी) द्वारा गठित कोण के 2-3 सेमी पूर्वकाल से अधिक नहीं काटते हैं। पसलियों का फ्रैक्चर. वे तब होते हैं जब पसलियों को तब तक अलग कर दिया जाता है जब तक कि पूर्वकाल और पीछे के इंटरकोस्टल स्थानों में ऊतक कट न जाए। उपास्थि के क्षेत्र में कोई बाहरी मांसपेशियां नहीं होती हैं, और स्कैपुला के कोण के पीछे कोई आंतरिक इंटरकोस्टल मांसपेशियां नहीं होती हैं। इसलिए इन हिस्सों में मांसपेशियों को काटना नहीं चाहिए बल्कि उंगली या टफ़र से दबाकर अलग करना चाहिए।
स्टर्नोकोस्टल जोड़ पर या उपास्थि और पसली के हड्डी वाले हिस्से के बीच के जोड़ पर कॉस्टल उपास्थि का विस्थापन। उपास्थि को एक्साइज करने की अनुशंसा नहीं की जाती है, क्योंकि चोंड्राइटिस का विकास संभव है, और अव्यवस्था से कोई खतरा नहीं होता है। टपका हुआ घाव सिलने के बाद चमड़े के नीचे की वातस्फीति का विकास। जल निकासी ट्यूब सही ढंग से स्थापित नहीं है.
1. फुफ्फुस गुहा का पुनरीक्षण।फुफ्फुस गुहा को खोलने के बाद, ढहे हुए फेफड़े को फुफ्फुसीय संदंश से पकड़ लिया जाता है और नीचे की ओर खींच लिया जाता है। यदि आसंजन हैं, तो उन्हें टपर या कैंची से अलग किया जाता है।
2. डक्टस बोटैलस का अलगाव।पैल्पेशन मीडियास्टिनल फुस्फुस के माध्यम से तीव्रता से स्पंदित फुफ्फुसीय धमनी, साथ ही डक्टस आर्टेरियोसस के स्थानीयकरण को निर्धारित करता है। इस स्थान पर तीव्र सिस्टोलिक-डायस्टोलिक कंपन महसूस होता है। रिफ्लेक्सोजेनिक ज़ोन को ब्लॉक करने के लिए, साथ ही हाइड्रोप्रेपरेशन के लिए, फुस्फुस के नीचे इस क्षेत्र में नोवोकेन का एक घोल इंजेक्ट किया जाता है। फ़्रेनिक तंत्रिका के पीछे मीडियास्टिनल फुस्फुस को पहले स्केलपेल से और फिर फेफड़े की जड़ से महाधमनी चाप के ऊपरी किनारे तक लंबी कैंची से काटा जाता है। वेगस तंत्रिका को एक होल्डर पर लें (होल्डर के लिए चोटी तैयार करना सबसे अच्छा है) और इसे किनारे पर ले जाएं। चोटी को लंबे बिलरोथ क्लैंप की नोक पर कसकर बांधा जाना चाहिए। एक सहायक टेप के सिरे को क्लैंप से पकड़ता है। डक्टस आर्टेरियोसस को कुंद और तेज तरीकों का उपयोग करके अलग किया जाता है। फुफ्फुसीय धमनी और महाधमनी को वाहिनी के ऊपर और नीचे अनंतिम लिगचर (40-50 सेमी लंबे ब्रैड या निपल रबर के टुकड़े) के साथ लिया जाता है। अनंतिम संयुक्ताक्षरों के सिरों को पकड़ने के लिए, बिलरोथ क्लैंप का उपयोग करना सुविधाजनक है।
डक्टस बोटलस के स्थान के लिए स्थलचिह्न:
ऊपर महाधमनी चाप है,
पश्च आवर्तक तंत्रिका
नीचे फुफ्फुसीय धमनी है।
वाहिनी को अलग करने के बाद, 2 मजबूत रेशम लिगचर (नंबर 4-5) को डेसचैम्प्स सुई या घुमावदार चिमटी का उपयोग करके इसके नीचे रखा जाता है और एक दूसरे से कुछ दूरी पर बांध दिया जाता है: महाधमनी के अंत में, दूसरा फुफ्फुसीय धमनी पर; इसके बाद, प्रवाह को संयुक्ताक्षरों के बीच पार किया जाता है (आपको पार करने की आवश्यकता नहीं है)।
संयुक्ताक्षरों की शिथिलता के खतरे को ध्यान में रखते हुए, वाहिनी को दो क्लैंपों के बीच काटा जा सकता है और सिरों को एक सतत संवहनी सिवनी (ए.एन. बकुलेव, पी.ए. कुप्रियनोव, आदि) के साथ सिल दिया जा सकता है।
हृदय शल्य चिकित्सा करने के लिए 2 मुख्य OD हैं:
1) एक्स्ट्राप्लुरल - इंटरप्ल्यूरल स्पेस के माध्यम से मीडियास्टिनम में प्रवेश करें (मिल्टन के अनुसार इसकी पूरी लंबाई के साथ उरोस्थि का अनुदैर्ध्य विच्छेदन, मैजिग्नैक के अनुसार एक टी-आकार के चीरे के साथ, जो इस तथ्य में शामिल है कि, एक अनुदैर्ध्य खंड के साथ) उरोस्थि का निचला भाग, एक अनुप्रस्थ भाग भी बना होता है।)
2) ट्रांसप्लुरल (ट्रांसप्लुरल) - एक या दोनों फुफ्फुस गुहाओं का खुलना (पहुँच 2-3 कोस्टल कार्टिलेज के प्रतिच्छेदन के साथ बाईं ओर 3 या 4 इंटरकोस्टल के साथ एक ऐटेरोलेटरल चीरे से की जाती है। चीरा उरोस्थि से पूर्वकाल तक फैली हुई है) अक्षीय रेखा.
42. फेफड़ों की सर्जिकल शारीरिक रचना। फेफड़े की जड़. फेफड़ों की लोबार और खंडीय संरचना। फेफड़ों के लिए ऑपरेटिव दृष्टिकोण, उनका स्थलाकृतिक और शारीरिक मूल्यांकन। (413-416,453-455, ओस्ट्रोवरखोव)
ए) फेफड़े युग्मित अंग हैं जो छाती गुहा के अधिकांश भाग पर कब्जा कर लेते हैं। फुफ्फुस गुहाओं में स्थित, फेफड़े मीडियास्टिनम द्वारा एक दूसरे से अलग होते हैं। प्रत्येक फेफड़े में, एक शीर्ष और तीन सतहें होती हैं: बाहरी, या कॉस्टल, जो पसलियों और इंटरकोस्टल स्थानों से सटी होती है; निचला, या डायाफ्रामिक, डायाफ्राम से सटा हुआ, और आंतरिक, या मीडियास्टिनल, मीडियास्टिनल अंगों से सटा हुआ। प्रत्येक फेफड़े में गहरी दरारों द्वारा विभाजित लोब होते हैं। बाएं फेफड़े में दो लोब (ऊपरी और निचला) होते हैं, और दाएं फेफड़े में तीन लोब (ऊपरी, मध्य और निचला) होते हैं। बाएं फेफड़े में तिरछी दरार, फिशुरा ओब्लिका, ऊपरी लोब को निचले से अलग करती है, और दाएं में - ऊपरी और मध्य लोब को निचले से अलग करती है। दाहिने फेफड़े में एक अतिरिक्त क्षैतिज विदर, फिशुरा होरिजोनटेल्स होता है, जो फेफड़े की बाहरी सतह पर तिरछी दरार से फैलता है और मध्य लोब को ऊपरी लोब से अलग करता है। फेफड़े के खंड. फेफड़े के प्रत्येक लोब में खंड होते हैं - फेफड़े के ऊतकों के खंड तीसरे क्रम के ब्रोन्कस (सेगमेंटल ब्रोन्कस) द्वारा हवादार होते हैं और संयोजी ऊतक द्वारा पड़ोसी खंडों से अलग होते हैं। खंडों का आकार एक पिरामिड जैसा होता है, जिसका शीर्ष फेफड़े के हिलम की ओर होता है और आधार इसकी सतह की ओर होता है। खंड के शीर्ष पर इसका पेडिकल होता है, जिसमें एक खंडीय ब्रोन्कस, एक खंडीय धमनी और एक केंद्रीय शिरा होती है। खंड के ऊतकों से रक्त का केवल एक छोटा सा हिस्सा केंद्रीय नसों के माध्यम से बहता है, और आसन्न खंडों से रक्त एकत्र करने वाला मुख्य संवहनी संग्राहक अंतरखंडीय नसें हैं। प्रत्येक फेफड़े में 10 खंड होते हैं।
बी) फेफड़ों के द्वार, फेफड़ों की जड़ें। फेफड़े की आंतरिक सतह पर फेफड़ों के द्वार होते हैं, जिसके माध्यम से फेफड़ों की जड़ों की संरचनाएं गुजरती हैं: ब्रांकाई, फुफ्फुसीय और ब्रोन्कियल धमनियां और नसें, लसीका वाहिकाएं, तंत्रिका जाल। फेफड़े का हिलम एक अंडाकार या हीरे के आकार का गड्ढा है जो फेफड़े की भीतरी (मीडियास्टिनल) सतह पर थोड़ा ऊपर और मध्य में पृष्ठीय पर स्थित होता है। फेफड़े की जड़ उस बिंदु पर मीडियास्टिनल फुस्फुस से ढकी होती है जहां यह संक्रमण करता है आंत का फुस्फुस. मीडियास्टिनल फुस्फुस से अंदर की ओर, फुफ्फुसीय जड़ की बड़ी वाहिकाएं पेरीकार्डियम की पिछली परत से ढकी होती हैं। फेफड़े की जड़ के सभी तत्व सबप्लुरली इंट्राथोरेसिक प्रावरणी के स्पर्स से ढके होते हैं, जो उनके लिए फेशियल म्यान बनाते हैं, पेरिवास्कुलर ऊतक का परिसीमन करते हैं जिसमें वाहिकाएं और तंत्रिका प्लेक्सस स्थित होते हैं। यह फाइबर मीडियास्टीनल फाइबर के साथ संचार करता है, जो संक्रमण के प्रसार में महत्वपूर्ण है। दाहिने फेफड़े की जड़ में, सबसे ऊपरी स्थान पर मुख्य ब्रोन्कस होता है, और उसके नीचे और सामने फुफ्फुसीय धमनी होती है, धमनी के नीचे बेहतर फुफ्फुसीय शिरा होती है। दाहिने मुख्य ब्रोन्कस से, फेफड़ों के द्वार में प्रवेश करने से पहले ही, ऊपरी लोब ब्रोन्कस निकल जाता है, जो तीन खंडीय ब्रांकाई - I, II और III में विभाजित होता है। मध्य लोब ब्रोन्कस दो खंडीय ब्रांकाई - IV और V में टूट जाता है। मध्यवर्ती ब्रोन्कस निचले लोब ब्रोन्कस में गुजरता है, जहां यह 5 खंडीय ब्रांकाई - VI, VII, VIII, IX और X में टूट जाता है। दाहिनी फुफ्फुसीय धमनी विभाजित होती है लोबार और खंडीय धमनियों में। फुफ्फुसीय शिराएँ (ऊपरी और निचली) अंतःखंडीय और केंद्रीय शिराओं से बनती हैं। बाएं फेफड़े की जड़ में, फुफ्फुसीय धमनी सबसे बेहतर स्थिति में होती है; मुख्य ब्रोन्कस इसके नीचे और पीछे स्थित होता है। ऊपरी और निचली फुफ्फुसीय नसें मुख्य ब्रोन्कस और धमनी की पूर्वकाल और निचली सतहों से सटी होती हैं। फेफड़े के हिलम में बायां मुख्य ब्रोन्कस लोबार ब्रांकाई में विभाजित है - ऊपरी और निचला। ऊपरी लोब ब्रोन्कस दो ट्रंक में विभाजित होता है - ऊपरी एक, जो दो खंडीय ब्रांकाई बनाता है - I-II और III, और निचला, या लिंगीय, ट्रंक, जो IV और V खंडीय ब्रांकाई में विभाजित होता है। निचला लोब ब्रोन्कस ऊपरी लोब ब्रोन्कस की उत्पत्ति के नीचे शुरू होता है। ब्रोन्कियल धमनियां जो उन्हें खिलाती हैं (वक्ष महाधमनी या इसकी शाखाओं से) और साथ वाली नसें और लसीका वाहिकाएं ब्रोंची की दीवारों के साथ गुजरती हैं और शाखा करती हैं। फुफ्फुसीय जाल की शाखाएँ ब्रांकाई और फुफ्फुसीय वाहिकाओं की दीवारों पर स्थित होती हैं। दाहिने फेफड़े की जड़ एजाइगोस नस द्वारा पीछे से सामने की दिशा में मुड़ती है, बाएँ फेफड़े की जड़ महाधमनी चाप द्वारा सामने से पीछे की दिशा में मुड़ती है। फेफड़ों का लसीका तंत्र जटिल है, इसमें सतही, आंत के फुस्फुस से जुड़ा हुआ और लसीका केशिकाओं के गहरे अंग नेटवर्क और लसीका वाहिकाओं के इंट्रालोबुलर, इंटरलोबुलर और ब्रोन्कियल प्लेक्सस होते हैं, जिनसे अपवाही लसीका वाहिकाएं बनती हैं। इन वाहिकाओं के माध्यम से, लसीका आंशिक रूप से ब्रोंकोपुलमोनरी लिम्फ नोड्स में बहती है, साथ ही ऊपरी और निचले ट्रेकोब्रोनचियल, पेरिट्रैचियल, पूर्वकाल और पीछे के मीडियास्टिनल नोड्स में और फुफ्फुसीय लिगामेंट के साथ पेट की गुहा के नोड्स से जुड़े ऊपरी डायाफ्रामिक नोड्स में बहती है।
बी) परिचालन पहुंच। फेफड़े पर आमूल-चूल ऑपरेशन के लिए, छाती की गुहा को ऐटेरोलेटरल या पोस्टेरोलेटरल चीरे से खोला जा सकता है। विस्तृत इंटरकोस्टल चीरा और उरोस्थि का विच्छेदन - स्टर्नोटॉमी। सर्जिकल दृष्टिकोण चुनने के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का उपचार . जब रोगी को पीठ पर रखा जाता है तो दृष्टिकोण को पूर्वकाल, पेट पर - पश्च, पार्श्व पर - पार्श्व कहा जाता है।
पूर्वकाल दृष्टिकोण के साथ, रोगी को उसकी पीठ पर रखा जाता है। ऑपरेशन के किनारे का हाथ कोहनी के जोड़ पर मुड़ा हुआ होता है और ऑपरेटिंग टेबल के एक विशेष स्टैंड या चाप पर एक ऊंचे स्थान पर तय किया जाता है। त्वचा का चीरा पैरास्टर्नल लाइन से तीसरी पसली उपास्थि के स्तर पर शुरू होता है। पुरुषों में निपल के नीचे और महिलाओं में स्तन ग्रंथि के चारों ओर एक चीरा लगाया जाता है। चीरा चौथे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रखा जाता है। त्वचा, ऊतक, प्रावरणी और दो मांसपेशियों के हिस्से - पेक्टोरलिस मेजर और सेराटस पूर्वकाल - परतों में विच्छेदित होते हैं। चीरे के पीछे लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के किनारे को एक कुंद हुक के साथ पार्श्व में खींचा जाता है। इसके बाद, इंटरकोस्टल मांसपेशियों, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और पार्श्विका फुस्फुस को संबंधित इंटरकोस्टल स्पेस में विच्छेदित किया जाता है। छाती की दीवार का घाव एक या दो डाइलेटर से खोला जाता है।
पश्च दृष्टिकोण के लिए, रोगी को उसके पेट के बल लिटा दिया जाता है। ऑपरेशन के विपरीत दिशा में सिर घुमाया जाता है। चीरा III-IV वक्षीय कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रियाओं के स्तर पर पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ शुरू होता है, स्कैपुला के कोण के चारों ओर जाता है और क्रमशः VI-VII पसली के स्तर पर मध्य या पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन में समाप्त होता है। . चीरे के ऊपरी आधे हिस्से में, ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड मांसपेशियों के अंतर्निहित हिस्सों को परत दर परत काटा जाता है, निचले आधे हिस्से में - लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी और सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी। फुफ्फुस गुहा इंटरकोस्टल स्पेस के साथ या पहले से कटी हुई पसली के बिस्तर के माध्यम से खुलती है। रोगी को पीठ पर थोड़ा सा झुकाव के साथ स्वस्थ पक्ष पर तैनात करने के साथ, चीरा चौथे - पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर मिडक्लेविकुलर लाइन से शुरू होता है और पसलियों के साथ पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रहता है। पेक्टोरलिस मेजर और सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशियों के निकटवर्ती भागों को विच्छेदित किया जाता है। लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के किनारे और स्कैपुला को पीछे खींच लिया जाता है। इंटरकोस्टल मांसपेशियां, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और फुस्फुस लगभग उरोस्थि के किनारे से रीढ़ तक विच्छेदित होती हैं, यानी त्वचा और सतही मांसपेशियों से अधिक चौड़ी होती हैं। घाव को दो डाइलेटर्स से खोला जाता है, जिन्हें परस्पर लंबवत रखा जाता है। फुफ्फुस गुहा का पंचर और जल निकासी
रेडिकल फेफड़े का संचालन
फेफड़ों पर रेडिकल ऑपरेशन मुख्य रूप से घातक नवोप्लाज्म, ब्रोन्किइक्टेसिस और फुफ्फुसीय तपेदिक के लिए किए जाते हैं
फेफड़ों की सर्जरी सबसे जटिल सर्जिकल हस्तक्षेपों में से एक है जिसके लिए डॉक्टर को उच्च स्तर के सामान्य सर्जिकल प्रशिक्षण, ऑपरेटिंग रूम के अच्छे संगठन और ऑपरेशन के सभी चरणों में बहुत अच्छी देखभाल की आवश्यकता होती है, खासकर जब फेफड़ों की जड़ के तत्वों का इलाज किया जाता है। सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा निर्धारित करते समय, किसी को यथासंभव स्वस्थ फेफड़े के ऊतकों को संरक्षित करने का प्रयास करना चाहिए और फेफड़े के प्रभावित क्षेत्र को हटाने तक खुद को सीमित रखना चाहिए। साथ ही, नैदानिक, रेडियोलॉजिकल और अन्य शोध विधियों के अनुसार फेफड़ों में प्रक्रिया के प्रसार की सीमाओं को स्थापित करना हमेशा संभव नहीं होता है; इसलिए, "किफायती" ऑपरेशन (फेफड़े के लोब के एक हिस्से के एक खंड को हटाना) सीमित संकेत हैं, विशेषकर फेफड़ों के ट्यूमर के उपचार में। एकान्त तपेदिक गुहाओं के लिए, खंडीय फेफड़े के उच्छेदन का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।
फेफड़ों पर सर्जरी करने के लिए, सामान्य सर्जिकल उपकरणों के अलावा, आपको फेफड़े को पकड़ने के लिए खिड़की वाले क्लैंप, दांतों के साथ और बिना दांतों के लंबे घुमावदार क्लैंप की आवश्यकता होती है: लंबी घुमावदार कैंची; फुफ्फुसीय वाहिकाओं को अलग करने और संयुक्ताक्षर करने के लिए विच्छेदनकर्ता और फेडोरोव क्लैंप; विनोग्रादोव की छड़ें; लंबी सुई धारक; ब्रोन्कियल धारक; फेफड़े की जड़ के तत्वों को अलग करने के लिए जांच; मीडियास्टिनल अपहरण के लिए हुक-स्कैपुला; ब्रोन्कियल कंस्ट्रिक्टर; छाती के घाव प्रतिकर्षक; पसलियों को एक साथ लाने के लिए हुक और ब्रांकाई से थूक को चूसने के लिए एक वैक्यूम उपकरण।
संज्ञाहरण.फेफड़ों के ऑपरेशन मुख्य रूप से इंट्राट्रैचियल एनेस्थेसिया के तहत एंटीसाइकोटिक पदार्थों, आराम देने वालों और नियंत्रित श्वास का उपयोग करके किए जाते हैं। साथ ही, दर्द और न्यूरो-रिफ्लेक्स प्रतिक्रियाओं को सबसे बड़ी सीमा तक दबा दिया जाता है, और फेफड़ों का पर्याप्त वेंटिलेशन सुनिश्चित किया जाता है।
अच्छे इनहेलेशन एनेस्थीसिया के बावजूद, 0.5% नोवोकेन समाधान के साथ फेफड़े की जड़ और महाधमनी चाप के क्षेत्र में रिफ्लेक्सोजेनिक ज़ोन में घुसपैठ करना बेहद महत्वपूर्ण है, साथ ही ऑपरेशन की शुरुआत में और इंटरकोस्टल नसों को ब्लॉक करना भी बेहद महत्वपूर्ण है। ऑपरेशन के बाद के दर्द को खत्म करने के लिए इसका अंत करें। फेफड़ों पर सर्जिकल हस्तक्षेप स्थानीय घुसपैठ संज्ञाहरण के तहत भी किया जा सकता है।
फेफड़े पर आमूल-चूल ऑपरेशन के लिए, छाती की गुहा को ऐटेरोलेटरल या पोस्टेरोलेटरल चीरे से खोला जा सकता है। उनमें से प्रत्येक के अपने फायदे और नुकसान हैं। सर्जिकल दृष्टिकोण चुनने के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का उपचार। ऑपरेशन करते समय तकनीकी सुविधाओं के अलावा, ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी की स्थिति को भी ध्यान में रखना आवश्यक है, जो इस मामले में देना वांछनीय है। यह महत्वपूर्ण है, उदाहरण के लिए, प्युलुलेंट फेफड़ों के रोगों के ऑपरेशन के दौरान, जब फेफड़े और ब्रोन्कस की रोग संबंधी गुहाओं में मवाद का महत्वपूर्ण संचय होता है। ऐसे मामलों में, रोगी की स्वस्थ पक्ष की स्थिति अवांछनीय है, क्योंकि फेफड़े को आसंजन से अलग करने की प्रक्रिया में, मवाद स्वस्थ फेफड़े में प्रवाहित हो सकता है। इस कारण से, प्युलुलेंट रोगों (ब्रोन्किइक्टेसिस, एकाधिक फोड़े) के मामले में, पोस्टेरोलेटरल चीरा का उपयोग करने की अधिक सलाह दी जाती है, जिसमें रोगी को उसके पेट के बल लिटाया जाता है।
लापरवाह स्थिति (एटेरोलेटरल एक्सेस के साथ) स्वस्थ फेफड़े के श्वसन आंदोलनों की मात्रा और हृदय की गतिविधि को न्यूनतम रूप से सीमित करती है, जबकि किनारे पर स्थित होने पर, मीडियास्टीनल अंग विस्थापित हो जाते हैं और छाती के स्वस्थ आधे हिस्से का भ्रमण तेजी से होता है सीमित।
पोस्टेरोलेटरल सर्जिकल दृष्टिकोण ऐनटेरोलेटरल की तुलना में अधिक दर्दनाक है।
मैटिक, क्योंकि यह पीठ की मांसपेशियों के प्रतिच्छेदन से जुड़ा है। साथ ही, पोस्टेरोलैटरल दृष्टिकोण के भी फायदे हैं: इससे फेफड़े की जड़ तक पहुंचना आसान हो जाता है। इस कारण से, फेफड़े के निचले लोब को हटाते समय, साथ ही फेफड़े के पीछे के हिस्सों में स्थित खंडों को काटते समय पोस्टेरोलेटरल दृष्टिकोण का उपयोग विशेष रूप से इंगित किया जाता है।
अग्रपार्श्व दृष्टिकोण.रोगी को उसके स्वस्थ पक्ष या उसकी पीठ पर रखा जाता है। त्वचा का चीरा तीसरी पसली के स्तर पर शुरू होता है, जो पैरास्टर्नल रेखा से थोड़ा बाहर की ओर होता है। यहां से, चीरा निपल के स्तर तक, उसके चारों ओर नीचे से लगाया जाता है और चीरा रेखा चौथी पसली के ऊपरी किनारे से मध्य या पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रहती है। महिलाओं में, चीरा स्तन ग्रंथि के नीचे से गुजरता है, निचली तह से 2 सेमी की दूरी पर। स्तन ग्रंथि ऊपर की ओर मुड़ी हुई होती है। घाव के पिछले हिस्से में त्वचा, प्रावरणी और पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशियों को विच्छेदित करने के बाद, सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी को काट दिया जाता है। चीरे के पीछे लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के उभरे हुए किनारे को एक हुक के साथ बाहर की ओर खींचा जाता है; यदि पहुंच का विस्तार करना बेहद महत्वपूर्ण है, तो वे इस मांसपेशी के आंशिक चौराहे का सहारा लेते हैं। इसके बाद, तीसरे या चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में नरम ऊतकों को विच्छेदित किया जाता है और फुफ्फुस गुहा को खोला जाता है। फुफ्फुस गुहा को खोलने के लिए इंटरकोस्टल स्थान का चुनाव आगामी सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति से निर्धारित होता है। ऊपरी लोब को हटाने के लिए, तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ एक चीरा लगाया जाता है; पूरे फेफड़े या उसके निचले लोब को हटाने के लिए, फुस्फुस को चौथे या पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ काटा जाता है। सबसे पहले, फुस्फुस को स्केलपेल से थोड़ी दूरी पर काटा जाता है, और फिर इस चीरे को कैंची से चौड़ा किया जाता है। घाव के मध्य कोने में, आंतरिक स्तन वाहिका को नुकसान से बचें, जिससे अत्यधिक रक्तस्राव हो सकता है। यदि पहुंच का विस्तार करना बेहद महत्वपूर्ण हो जाता है, तो IV या V कॉस्टल कार्टिलेज को उरोस्थि से 2-3 सेमी की दूरी पर काट दिया जाता है, या घाव की पूरी लंबाई के साथ एक पसली को काट दिया जाता है।
पश्च-पार्श्व पहुंच।रोगी को उसके स्वस्थ पक्ष या पेट के बल लिटा दिया जाता है। नरम ऊतक चीरा पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ चतुर्थ वक्ष कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर शुरू होता है और स्कैपुला के कोण तक जारी रहता है। नीचे से स्कैपुला के कोने के चारों ओर घूमने के बाद, छठी पसली के साथ पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन तक चीरा लगाना जारी रखें। चीरे के साथ, सभी ऊतकों को पसलियों तक विच्छेदित किया जाता है: ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड प्रमुख मांसपेशियों के निचले तंतु, चीरे के क्षैतिज भाग में - चौड़ी डोरसी मांसपेशी और आंशिक रूप से सेराटस मांसपेशी। VI या VII पसली को काट दिया जाता है।
पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के स्थानीयकरण और सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति की निर्भरता को ध्यान में रखते हुए, पश्चवर्ती दृष्टिकोण के साथ फुफ्फुस गुहा को विभिन्न स्तरों पर खोला जाता है: न्यूमोनेक्टॉमी के लिए, उदाहरण के लिए, ऊपरी लोब को हटाते समय, छठी पसली को अक्सर चुना जाता है। - III या IV पसली, और निचला लोब - VII पसली। फुफ्फुस गुहा कटी हुई पसली के बिस्तर के साथ खुलती है। यदि पहुंच का विस्तार करना बेहद महत्वपूर्ण है, तो उनके कशेरुक अंत के पास अतिरिक्त 1-2 पसलियों को पार किया जाता है।
