छूट का समेकन. तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया (एएमएल) में छूट प्रेरित करने के नियम छूट का समेकन

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पूर्ण नैदानिक ​​और हेमटोलॉजिकल छूट प्राप्त करने के बाद, छूट का समेकन किया जाता है, जिससे ल्यूकेमिक कोशिकाओं का अधिकतम विनाश होता है, मुख्य रूप से एक्स्ट्रामेडुलरी स्थानीयकरण। आमतौर पर, चिकित्सा का एक अतिरिक्त कोर्स उन साइटोस्टैटिक दवाओं के साथ किया जाता है जिनके साथ छूट प्राप्त की गई थी। संभावित प्राथमिक प्रतिरोध के कारण कीमोथेरेपी दवाओं के दूसरे सेट का उपयोग अप्रभावी हो सकता है। विमुद्रीकरण समेकन कार्यक्रम का चुनाव तीव्र ल्यूकेमिया के प्रकार पर निर्भर करता है। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए, हल्के उपचार आहार का उपयोग किया जा सकता है (8-10-दिवसीय वीएएमपी आहार, एल-एस्परगिनेज)। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के गंभीर मामलों में, साथ ही तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया में, सख्त कीमोथेरेपी कार्यक्रमों का संकेत दिया जाता है: सीएएमपी, सीवीएएमपी, पीओएमपी, सीओएपी, रूबोमाइसिन के साथ आहार। छूट के समेकन की अवधि के दौरान, न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम की जाती है।
एक कोर्स के तुरंत बाद, जो छूट को समेकित करता है, छूट के लिए निरंतर रखरखाव चिकित्सा शुरू होती है। 2-6 महीने के बाद छूट प्राप्त होने पर कीमोथेरेपी बंद करना। इससे बीमारी दोबारा शुरू हो जाती है, साथ ही रखरखाव चिकित्सा में लंबे समय तक रुकावट आती है। छूट की अवधि निर्धारित करने वाले सबसे महत्वपूर्ण कारक साइटोस्टैटिक रखरखाव थेरेपी की अवधि और तीव्रता हैं। इसलिए, रखरखाव चिकित्सा कई वर्षों तक लगातार की जानी चाहिए। कीमोथेरेपी की तीव्रता, यानी कीमोथेरेपी दवाओं के संयोजन का विकल्प, तीव्र ल्यूकेमिया की आक्रामकता और रूप से निर्धारित होता है। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के अपेक्षाकृत अनुकूल पाठ्यक्रम के साथ, निम्नलिखित योजना के अनुसार 6-मर्कैप्टोप्यूरिन और मेथोट्रेक्सेट के साथ रखरखाव चिकित्सा की जा सकती है: मौखिक रूप से 50 मिलीग्राम / एम 2 की दैनिक खुराक में 6-मेर कैप्टोप्यूरिन; मेथोट्रेक्सेट को 20 मिलीग्राम/एम2 की दैनिक खुराक में मौखिक रूप से, सप्ताह में एक बार (सप्ताह का 7वां दिन)।
चूंकि अधिकांश ल्यूकेमिया कोशिकाएं "आराम" चरण में हैं, इसलिए रखरखाव चिकित्सा आहार में साइक्लोफॉस्फेमाइड को शामिल करना इष्टतम है: 6-मर्कैप्टोप्यूरिन 50 मिलीग्राम / एम 2 की दैनिक खुराक पर मौखिक रूप से; मेथोट्रेक्सेट - 20 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, सप्ताह में एक बार (सप्ताह का छठा दिन); साइक्लोफॉस्फ़ामाइड - 200 मिलीग्राम/एम2 अंतःशिरा में, सप्ताह में एक बार (सप्ताह का 7वां दिन)। रखरखाव थेरेपी में ब्रेक केवल छूट को फिर से शुरू करने के संबंध में लिया जाता है। छूट के पहले वर्ष में, हर 2-3 महीने में पुनर्निवेश किया जाता है, बाद के वर्षों में - तिमाही में एक बार। रीइंडक्शन थेरेपी ल्यूकेमिक प्रक्रिया पर एक छोटा, तीव्र साइटोस्टैटिक प्रभाव है। पुनरुत्पादन पाठ्यक्रम उन्हीं कार्यक्रमों के अनुसार चलाए जाते हैं जैसे प्रेरण और विमुद्रीकरण का समेकन।
तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के गंभीर मामलों में, साथ ही तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में, छूट के दौरान रखरखाव चिकित्सा अधिक कठोर होनी चाहिए। एक संयोजन का उपयोग किया जा सकता है: सीवीएएमपी, सीओएपी, पीओएमपी, "7 + 3" कार्यक्रम के अनुसार पुनर्निवेश पाठ्यक्रमों के साथ 6-मर्कैप्टोप्यूरिन, मेथोट्रेक्सेट, साइक्लोफॉस्फेमाइड। कई लेखक रखरखाव थेरेपी की सलाह देते हैं, उन कार्यक्रमों के अनुसार चक्रीय कीमोथेरेपी जारी रखते हैं जिनके साथ छूट प्राप्त की गई थी, केवल 2-3 सप्ताह तक के चक्रों के बीच एक विस्तारित अंतराल के साथ।
बहु-घटक आंतरायिक कार्यक्रमों एल-2 और एल-6 की प्रभावशीलता का प्रमाण है। प्रोग्राम एल-2 का उपयोग तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के प्रेरण और रखरखाव चिकित्सा के लिए किया जाता है, प्रोग्राम एल-6 का उपयोग तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए किया जाता है। विशेष रूप से, रखरखाव चिकित्सा के लिए, 8 साइटोस्टैटिक दवाओं (थियोगुआनिन, साइक्लोफॉस्फेमाइड, मेथोट्रेक्सेट, बिस्क्लोरोइथाइलनाइट्रोसोरिया, हाइड्रॉक्सीयूरिया, रूबोमाइसिन, साइटोसार और विन्क्रिस्टिन) के पाठ्यक्रमों में क्रमिक परिवर्तन का उपयोग किया जाता है।
छूट अवधि की रखरखाव चिकित्सा के दौरान, निरंतर हेमटोलॉजिकल निगरानी आवश्यक है। एक शर्त प्लेटलेट काउंट सहित साप्ताहिक बाह्य रोगी रक्त परीक्षण है। अस्थि मज्जा पंचर जांच हर 1 - 1.5 महीने में एक बार की जाती है। छूट के पहले वर्ष में, उसके बाद - तिमाही में एक बार। साइटोस्टैटिक दवाओं के प्रशासन के साथ नियंत्रण स्पाइनल पंचर प्रत्येक पुनरुद्धार पाठ्यक्रम के दौरान तिमाही में एक बार किया जाता है (वी.आई. कुर्माशोव, 1985)।
यदि ल्यूकोसाइट स्तर 2 X 10 9 /l से कम नहीं है, तो रखरखाव चिकित्सा पूरी खुराक में की जाती है। यदि ल्यूकोसाइट्स का स्तर 1 एक्स 10 9 / एल - 2 एक्स 10 9 / एल की सीमा के भीतर है, तो दवाओं की खुराक आधी कर दी जाती है और ल्यूकोसाइट्स की संख्या 1 एक्स 10 9 / एल और नीचे होने पर बंद कर दी जाती है। जब ल्यूकोसाइट्स का स्तर 3 X 10 9 /l तक बढ़ जाता है, तो वे मूल खुराक पर लौट आते हैं।
तीव्र ल्यूकेमिया की पुनरावृत्ति का उपचार। किसी भी स्थानीयकरण (अस्थि मज्जा या एक्स्ट्रामेडुलरी) के तीव्र ल्यूकेमिया की पुनरावृत्ति के विकास के लिए रखरखाव चिकित्सा को तत्काल बंद करने और सक्रिय साइटोस्टैटिक प्रभावों की शुरुआत की आवश्यकता होती है। यदि हेमोसाइटोपोइज़िस की स्थिति अनुमति देती है, तो उपचार सख्त कार्यक्रमों के साथ शुरू होता है जिनका पहले उपयोग नहीं किया गया है। एक नियम के रूप में, बार-बार छूट केवल तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में और प्राथमिक सक्रिय चरण की तुलना में काफी कम प्रतिशत में प्राप्त की जा सकती है। रूबोमाइसिन, साइक्लोफॉस्फेमाइड और एल-एस्पैरागिनेज वाले प्रोग्राम प्रभाव डाल सकते हैं। यदि ल्यूकेमिक प्रक्रिया को दबाने के उद्देश्य से सख्त साइटोस्टैटिक रणनीति असंभव है, तो रोग प्रक्रिया को सीमित करने की रणनीति का उपयोग किया जाता है। इन उद्देश्यों के लिए, प्रेडनिसोलोन का उपयोग अकेले या विन्क्रिस्टाइन या 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के साथ संयोजन में किया जाता है।
न्यूट्रोपेनिया की स्थिति से बाहर आने से आपको साइटोस्टैटिक हमला करने का एक नया प्रयास करने की अनुमति मिलती है। इस अवधि के दौरान, साथ ही छूट की शुरुआत के दौरान, संक्रमण के खिलाफ लड़ाई, रोगसूचक उपचार और रक्त प्रतिस्थापन चिकित्सा चिकित्सा के आवश्यक घटक हैं।

छूट का समेकन (6 - 10 दिन)।

उन दवाओं और उनके संयोजनों का उपयोग किया जाता है जिनका उपयोग छूट की अवधि के दौरान नहीं किया गया था; उपचार निम्नलिखित नियमों में से एक के अनुसार किया जाता है:

मैं।एल-एस्पेरेजिनेज 10,000 आईयू/एम2 पहले से छठे दिन तक अंतःशिरा में।

द्वितीय.साइटाराबिन 80 - 100 मिलीग्राम/एम2 पहले से तीसरे या पहले से 5वें दिन तक अंतःशिरा में। एल-एस्पेरेजिनेज 10,000 आईयू/एम2 4 से 7वें या 6वें से 9वें दिन तक अंतःशिरा में।

तृतीय.साइटाराबिन 80 - 100 मिलीग्राम/एम2 पहले से तीसरे या पहले से 5वें दिन तक अंतःशिरा में। चौथे या छठे दिन साइक्लोफॉस्फ़ामाइड 400 मिलीग्राम/एम2 अंतःशिरा में।

चतुर्थ. 1, 2, 3 दिन पर मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम/एम2 अंतःशिरा में। रूबोमाइसिन 30 मिलीग्राम/एम2 4, 5, 6 दिन पर अंतःशिरा में। 7, 14, 21 दिन पर साइक्लोफॉस्फ़ामाइड 400 मिलीग्राम/एम2 अंतःशिरा में।

छूट की शुरूआत की अवधि के दौरान न्यूरोल्यूकेमिया को रोकने के लिए, मेथोट्रेक्सेट को 12 मिलीग्राम/एम2 (अधिकतम खुराक 12 मिलीग्राम) पर केवल 5 बार और 5-7 दिनों के प्रशासन के बीच अंतराल के साथ एंडोलुम्बरली प्रशासित किया जाता है। साइटोस्टैटिक्स के एक समेकित पाठ्यक्रम के बाद, 3 सप्ताह के लिए मस्तिष्क क्षेत्र (2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए कुल फोकल खुराक - 20 ग्राम, 2 वर्ष से अधिक - 24 - 25 ग्राम) पर रिमोट गामा थेरेपी की जाती है।

न्यूरोल्यूकेमिया के विकिरण प्रोफिलैक्सिस के दौरान, रोगी को प्राप्त होता है:

मर्कैप्टोप्यूरिन 50 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से प्रतिदिन। प्रेडनिसोलोन 20 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से (पहले सप्ताह में), फिर 10 मिलीग्राम/एम2 (दूसरे सप्ताह में) दैनिक रखरखाव उपचार (3 - 5 वर्षों के लिए) निम्नलिखित नियमों में से एक के अनुसार मौखिक रूप से 2 - 3 दवाएं निर्धारित की जाती हैं।

मैं।मर्कैप्टोप्यूरिन 50 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से प्रतिदिन। मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से सप्ताह में एक बार। साइक्लोफॉस्फ़ामाइड 200 मिलीग्राम/एम2 सप्ताह में एक बार अंतःशिरा में।

द्वितीय.मर्कैप्टोप्यूरिन 50 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से प्रतिदिन। मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से सप्ताह में एक बार।

छूट की पुनर्स्थापना (14 दिनों के भीतर) योजना के अनुसार हर 2 महीने (पहले 2 साल) में एक बार, फिर हर 3 महीने में एक बार (तीसरे वर्ष) और हर 4 महीने में एक बार (4-5वें वर्ष) की जाती है:

प्रेडनिसोलोन 40 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से प्रतिदिन। विन्क्रिस्टाइन 1.5 मिलीग्राम/एम2 सप्ताह में 2 बार अंतःशिरा में। रुबोमाइसिन 30 मिलीग्राम/एम2 सप्ताह में 2 बार अंतःशिरा में।

पहले 3 वर्षों के दौरान ल्यूकेमिया थेरेपी को बढ़ाने के लिए, इसे समेकित करने के लिए उपयोग किए जाने वाले नियमों के अनुसार हर 6 महीने में एक बार छूट की पुनरावृत्ति की जा सकती है।

विकिरण चिकित्सा का उपयोग पैथोलॉजिकल हेमटोपोइजिस के एक्स्ट्रामेडुलरी फॉसी को रोकने और इलाज करने के लिए किया जाता है। न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम (बीमारी की शुरुआत से 2 - 3 महीने) और उपचार के लिए, मस्तिष्क क्षेत्र (कुल 24 - 30 ग्राम) पर रिमोट गामा थेरेपी की जाती है। अंडकोष में ल्यूकेमिक घुसपैठ के लिए, गामा थेरेपी प्रति प्रभावित क्षेत्र में 10 - 25 ग्राम की खुराक में की जाती है।

पुनरावृत्ति के उपचार के लिए सामान्य सिद्धांत

उपरोक्त उपचार नियमों में से एक को लागू करें (6 सप्ताह):

प्रेडनिसोलोन, विन्क्रिस्टाइन और रूबोमाइसिन या वीएएमपी या सीवीएएमपी।

इन उपचार पद्धतियों की अप्रभावीता के मामलों में, उच्च खुराक में साइटाराबिन, एल-एस्पेरेगिनेज और मेथोट्रेक्सेट का उपयोग किया जा सकता है।

"एंटीट्यूमर कीमोथेरेपी"
एन.आई.पेरेवोडचिकोवा

यह सभी देखें:

यह घटना प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 1.5 मामले है और लगभग संयुक्त राज्य अमेरिका और यूरोपीय देशों के बराबर है। 1.2/1.0 के अनुपात में पुरुष महिलाओं की तुलना में कुछ अधिक बार प्रभावित होते हैं। चरम घटना 10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में होती है - जिस उम्र में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया सभी घातक ट्यूमर का 30% तक होता है। 55 वर्षों के बाद घटनाओं में दूसरी बार मामूली वृद्धि देखी गई है, हालांकि, प्राकृतिक जनसंख्या में गिरावट के कारण, ऐसे रोगियों की संख्या इतनी बड़ी नहीं है। हमारे देश में इस बीमारी से होने वाली मृत्यु के कोई सटीक आंकड़े नहीं हैं।

बच्चों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार में हाल के दशकों की प्रगति, एक ओर, 1950-80 के दशक में एंटील्यूकेमिक गतिविधि वाली कई प्रभावी एंटीट्यूमर दवाओं की खोज पर आधारित है, और दूसरी ओर, उनके संयुक्त उपयोग की इष्टतम खुराक और समय मोड को विनियमित करने वाले जोखिम-अनुकूलित चिकित्सीय प्रोटोकॉल का विकास।

ऑनकोहेमेटोलॉजी चिकित्सा की वह शाखा बन गई है जहां यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण जैसे दृष्टिकोण ने अपना निर्विवाद लाभ दिखाया है। 1940 के दशक में कुछ चिंता थी कि किसी विशेष रोगी के मामले में वे "व्यक्तिगत अनुभव के सिद्धांत" को छोड़ने और विभिन्न उपचार विकल्पों को यादृच्छिक बनाने की आवश्यकता को स्वीकार करने में सक्षम नहीं होंगे। हालाँकि, पहले ही काम में यह दिखाया गया था कि नियंत्रित अध्ययन के ढांचे के भीतर प्रोटोकॉल थेरेपी में गैर-प्रोटोकॉल वैयक्तिकृत उपचार की तुलना में रोगी के लिए उद्देश्यपूर्ण लाभ होते हैं। 1990 के दशक में लगातार नियंत्रित परीक्षणों की एक श्रृंखला के परिणामस्वरूप विकसित देशों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले बच्चों के लिए 5 साल की घटना-मुक्त उत्तरजीविता (ईएफएस) 70-83% थी। रूस में मॉस्को से बर्लिन तक बहुकेंद्रीय अध्ययन के दौरान बच्चों के लिए यह आंकड़ा 73% तक पहुंच गया।

दुर्भाग्य से, वयस्कों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के परिणाम कम उत्साहजनक हैं: कई मामलों में हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (एचएससीटी) के उपयोग के बावजूद भी 40% से कम लोग ठीक हो जाते हैं। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले वयस्कों में खराब रोग का निदान साइटोस्टैटिक्स के प्रतिरोध, चिकित्सा की खराब सहनशीलता और गंभीर जटिलताओं के बड़ी संख्या में मामलों से जुड़ा हुआ है। यह भी संभव है कि वयस्क प्रोटोकॉल स्वयं बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल की तुलना में कम प्रभावी हों, क्योंकि उनमें कई अंतर हैं जो मौलिक महत्व के हो सकते हैं।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए जोखिम समूहों का निर्धारण

जोखिम समूहों का आधुनिक वर्गीकरण आसानी से निर्धारित नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मापदंडों पर आधारित है जो स्वयं रोगी और ट्यूमर कोशिकाओं दोनों की विशेषताओं को दर्शाते हैं।

अधिकांश बाल चिकित्सा समूह रोगियों को मानक, उच्च (मध्यवर्ती या मध्यम), और बहुत उच्च जोखिम के रूप में वर्गीकृत करते हैं। चिल्ड्रेन्स ऑन्कोलॉजी ग्रुप (सीसीजी, यूएसए) उन रोगियों की पहचान करने का सुझाव देता है जिनमें दोबारा बीमारी का जोखिम बहुत कम होता है। वयस्क प्रोटोकॉल में, रोगियों को आमतौर पर केवल मानक और उच्च जोखिम समूहों में विभाजित किया जाता है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में नैदानिक ​​पूर्वानुमान कारक

रोग की शुरुआत के समय महत्वपूर्ण पूर्वानुमान कारक उम्र, इम्यूनोफेनोटाइप और ल्यूकोसाइट गिनती हैं। पुरुष लिंग को अक्सर खराब पूर्वानुमान कारक माना जाता है। सीसीजी अध्ययनों में, इसके नकारात्मक महत्व को दूर करने के लिए, पुरुष रोगियों को कुल उपचार अवधि के 3 साल तक रखरखाव चिकित्सा प्राप्त हुई, जबकि महिला रोगियों को 2 साल तक। प्रारंभिक सीएनएस क्षति को प्रतिकूल परिणाम का पूर्वसूचक भी माना जाता है और कम से कम मध्यवर्ती-जोखिम समूह में उपचार का सुझाव दिया जाता है।

ट्यूमर कोशिकाओं की आनुवंशिकी

ल्यूकेमिक कोशिकाओं में पाई गई मात्रात्मक और संरचनात्मक गुणसूत्र असामान्यताएं महत्वपूर्ण पूर्वानुमान संबंधी महत्व की हैं। हाइपरडिप्लोइडी (50 से अधिक गुणसूत्र) और टीईएल-एएमएल1 टी(12;21) ट्रांसलोकेशन जैसे परिवर्तन बच्चों में बी-वंश तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के 50% मामलों में और वयस्कों में 10% मामलों में होते हैं और एक अनुकूल पूर्वानुमान के मार्कर हैं ( टेबल तीन )। ट्राइसॉमी 4, 10 और 17 गुणसूत्रों के मामलों में भी अपेक्षाकृत अनुकूल पूर्वानुमान होता है। हाइपोडिप्लोइडी (45 क्रोमोसोम से कम) बच्चों और वयस्कों दोनों में 2% से कम मामलों में पाया जाता है और यह बहुत खराब पूर्वानुमान से जुड़ा होता है, जो बहुत कम हाइपोडिप्लोइडी (33-39 क्रोमोसोम) या इसके करीब वाले मामलों से भी बदतर है। गुणसूत्रों का अगुणित सेट (23-29 गुणसूत्र)। एमएलएल-एएफ4 टी(4;11) और बीसीआर-एबीएल टी(9;22) जैसी विपथन वाली स्थितियों के लिए बेहद खराब पूर्वानुमान विशिष्ट है। टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामले में, एमएलएल-ईएनएल प्रतिलेख के साथ टी(11;19) की उपस्थिति और एचओएक्स11 जीन की अधिक अभिव्यक्ति को एक अनुकूल पूर्वानुमानित मूल्य वाला मार्कर माना जाता है। टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के आधे से अधिक मामलों में NOTCH1 जीन में उत्परिवर्तन होता है, लेकिन इस खोज का पूर्वानुमानित महत्व अभी तक स्पष्ट नहीं है।

फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोजेनेटिक्स

चिकित्सा की प्रभावशीलता रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं से प्रभावित हो सकती है। यह स्थापित किया गया है कि इन विट्रो में एंटीट्यूमर दवाओं के प्रति ब्लास्ट कोशिकाओं की संवेदनशीलता प्रोफ़ाइल 10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों और 10 वर्ष से अधिक उम्र के किशोरों में भिन्न होती है। बी-वंश तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामलों के विश्लेषण से पता चला है कि किशोरों में प्रेडनिसोलोन का प्रतिरोध 7 गुना, डेक्सामेथासोन का 4 गुना, एल-एस्पैराजिनेज का 13 गुना और 6-मर्कैप्टोप्यूरिन का प्रतिरोध 2.6 गुना अधिक है।

मेथोट्रेक्सेट या 6-मर्कैप्टोप्यूरिन की एक ही खुराक पर, इसकी उच्च निकासी, निष्क्रियता या अन्य तंत्रों के कारण ट्यूमर कोशिकाओं में सक्रिय मेटाबोलाइट्स का खराब संचय खराब पूर्वानुमान से जुड़ा होता है। कुछ एंटीकॉन्वेलेंट्स (उदाहरण के लिए, फेनोबार्बिटल और कार्बामाज़ेपाइन) के सहवर्ती उपयोग से साइटोक्रोम पी-450 एंजाइम कॉम्प्लेक्स के सक्रियण के माध्यम से एंटीनोप्लास्टिक दवाओं की प्रणालीगत निकासी में काफी वृद्धि होती है और साइटोटॉक्सिक दवाओं की गतिविधि पर प्रतिकूल प्रभाव पड़ सकता है। पहले से ही बड़े किशोरों में, कुछ प्रमुख दवाओं का चयापचय बच्चों से भिन्न होता है, जो अत्यधिक विषाक्तता के जोखिम से जुड़ा होता है। विशेष रूप से, अमेरिकी अध्ययन सी-10403 में, जिसमें 16 से 39 वर्ष की आयु के 112 युवा शामिल थे, एल-एस्पेरेगिनेज के पेगीलेटेड रूप के उपयोग से जुड़ी गंभीर प्रतिकूल घटनाओं की घटनाओं में वृद्धि हुई थी: अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाएं (11%) , कोगुलोपैथी (20%) और अग्नाशयशोथ (3%)।

एंजाइम थायोप्यूरिन मिथाइलट्रांसफेरेज़ की वंशानुगत समयुग्मजी या विषमयुग्मजी कमी वाले मरीज़, जो 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के एस-मिथाइलेशन (निष्क्रियता) को उत्प्रेरित करते हैं, हेमटोलॉजिकल विषाक्तता के उच्च जोखिम में हैं। साथ ही, इस दवा के साथ अधिक गहन उपचार के कारण इस एंजाइम विकार के बिना रोगियों की तुलना में उनके उपचार के परिणाम बेहतर हैं। मेथोट्रेक्सेट के मुख्य लक्ष्यों में से एक, थाइमिडिलेट सिंथेटेज़ जीन के बढ़ाने वाले क्षेत्र का प्रवर्धन, इस एंजाइम की बढ़ी हुई अभिव्यक्ति और दोबारा होने के उच्च जोखिम से जुड़ा है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया का उपचार

नए चिकित्सीय नियमों का उद्भव अक्सर उन व्यक्तिगत कारकों के पूर्वानुमानित महत्व को समाप्त कर देता है जो अतीत में महत्वपूर्ण थे। इस प्रकार, परिपक्व बी-सेल इम्युनोफेनोटाइप (बर्किट ल्यूकेमिया) वाले रोगियों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए मानक प्रोटोकॉल के अनुसार उपचार के मामले में बेहद प्रतिकूल पूर्वानुमान था, जबकि बी-सेल गैर-हॉजकिन लिंफोमा (एनएचएल) के लिए प्रोटोकॉल के अनुसार उपचार किया जा सकता है। 70-80% मरीज ठीक हो जाते हैं। कई अध्ययनों में, टी-सेल संस्करण और पुरुष लिंग ने अपना प्रतिकूल पूर्वानुमान संबंधी महत्व खो दिया है।

यह भी कम दिलचस्प नहीं है कि पूर्वव्यापी अध्ययनों से पता चला है कि बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल के अनुसार इलाज किए गए 15-20 वर्ष के किशोरों का ईएफएस वयस्क प्रोटोकॉल के अनुसार इलाज किए गए उसी उम्र के रोगियों की तुलना में काफी अधिक है। क्या परिणामों में ये अंतर चिकित्सीय आहार की विशेषताओं, रोगियों और चिकित्सकों के लिए प्रोटोकॉल की सुविधा, जटिल चिकित्सा करने के लिए बाल चिकित्सा हेमेटोलॉजिस्ट के अधिक प्रशिक्षण या अन्य कारकों को दर्शाते हैं, यह अज्ञात है।

चिकित्सा के प्रति प्रतिक्रिया

चिकित्सा के प्रति प्रारंभिक प्रतिक्रिया ब्लास्ट कोशिकाओं की आनुवंशिक विशेषताओं, रोगी के शरीर की फार्माकोजेनेटिक और फार्माकोडायनामिक विशेषताओं को दर्शाती है और अलग से अध्ययन किए गए किसी भी अन्य जैविक या नैदानिक ​​​​विशेषताओं की तुलना में अधिक पूर्वानुमानित मूल्य है। इस संबंध में, उच्च स्तर की संवेदनशीलता और विशिष्टता के साथ फ्लो साइटोमेट्री या पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) का उपयोग करके न्यूनतम अवशिष्ट रोग (एमआरडी) का माप, जिसे पारंपरिक रूपात्मक निदान का उपयोग करके प्राप्त नहीं किया जा सकता है, विशेष महत्व का हो जाता है। विशेष रूप से, इंडक्शन थेरेपी के अंत में 1% या उससे अधिक या अनुवर्ती अवधि के दौरान 0.1% से अधिक एमआरबी स्तर वाले रोगियों में पुनरावृत्ति का जोखिम बहुत अधिक होता है।

एल-एस्पेरेगिनेज एक एंजाइम है जो एक जैव रासायनिक प्रतिक्रिया को उत्प्रेरित करता है जो अमीनो एसिड एस्पेरेगिन को एस्पार्टेट और अमोनिया में परिवर्तित करता है। सामान्य कोशिकाओं में, एक और एंजाइम, एस्पेरेगिन सिंथेटेज़ होता है, जो विपरीत दिशा में प्रतिक्रिया को उत्प्रेरित करता है, एल-एस्पेरेगिन के स्तर को बहाल करता है। L-asparaginase के प्रति लिम्फोब्लास्ट की संवेदनशीलता इन कोशिकाओं में asparagine सिंथेटेज़ की कम गतिविधि के कारण होती है।

चिकित्सा के सिद्धांत

यह मान्यता कि तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया विषम रोगों का एक समूह है, ने इम्यूनोफेनोटाइप, साइटोजेनेटिक निष्कर्षों और जोखिम समूह के आधार पर विभेदित उपचार के विकास को जन्म दिया है। वर्तमान में, बर्किट का ल्यूकेमिया तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया का एकमात्र उपप्रकार है जिसका इलाज बी-सेल एनएचएल के उपचार के लिए उपयोग किए जाने वाले छोटे, गहन कार्यक्रमों से किया जाता है। अन्य सभी विकल्पों के लिए, विशिष्ट चिकित्सीय दृष्टिकोण अलग-अलग होते हैं, लेकिन आवश्यक रूप से छूट को शामिल करना, उसके बाद समेकन (तीव्रता) चिकित्सा और फिर दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा शामिल होती है जिसका उद्देश्य ल्यूकेमिक कोशिकाओं के अवशिष्ट पूल को खत्म करना होता है।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम मौलिक महत्व की है। यह उपचार के पहले दिन से शुरू होता है, जिसकी तीव्रता और अवधि पुनरावृत्ति के जोखिम की डिग्री, प्रणालीगत उपचार की मात्रा और कपाल विकिरण का उपयोग करने का इरादा है या नहीं, से निर्धारित होती है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में छूट की प्रेरण

छूट को शामिल करने का लक्ष्य ल्यूकेमिक कोशिकाओं के प्रारंभिक द्रव्यमान का कम से कम 99% उन्मूलन करना, सामान्य हेमटोपोइजिस और रोगी की सामान्य दैहिक स्थिति को बहाल करना है। थेरेपी के इस चरण में लगभग हमेशा कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन या डेक्सामेथासोन), विन्क्रिस्टिन, और कम से कम एक अन्य दवा (आमतौर पर एल-एस्परगिनेज और/या एक एंथ्रासाइक्लिन) शामिल होती है। बच्चों में पुनरावर्तन का जोखिम अधिक या बहुत अधिक होता है और लगभग हमेशा सभी वयस्कों को 4 या अधिक दवाएं दी जाती हैं। आधुनिक चिकित्सा 98% बच्चों और 85% वयस्कों में पूर्ण छूट की अनुमति देती है।

साहित्य इस उम्मीद में इंडक्शन थेरेपी को तेज करने के प्रयासों का वर्णन करता है कि तेजी से ट्यूमर में कमी से दवा प्रतिरोध के विकास को रोका जा सकता है और अंतिम परिणाम में सुधार हो सकता है। जैसा कि यह निकला, मानक जोखिम वाले तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले बच्चों के लिए गहन प्रेरण पूरी तरह से अनावश्यक है, अगर उन्हें पर्याप्त पोस्ट-प्रेरण चिकित्सा प्राप्त होती है। इसके अलावा, बहुत आक्रामक इंडक्शन थेरेपी के परिणामस्वरूप वास्तव में रोगियों में विषाक्त मृत्यु बढ़ सकती है। यह स्पष्ट नहीं है कि साइक्लोफॉस्फेमाईड, उच्च खुराक वाली साइटाराबिन, या एन्थ्रासाइक्लिन को शामिल करना उचित है या नहीं।

यह सुझाव दिया गया है कि रक्त-मस्तिष्क बाधा की बढ़ती पैठ और प्रेरण और पोस्ट-प्रेरण चिकित्सा में उपयोग किए जाने पर डेक्सामेथासोन का लंबा आधा जीवन प्रेडनिसोलोन की तुलना में न्यूरोल्यूकेमिया और प्रणालीगत प्रभाव का बेहतर नियंत्रण प्रदान करता है। कई बाल चिकित्सा अध्ययनों ने विश्वसनीय रूप से ईएफएस में सुधार दिखाया है जब प्रेडनिसोलोन के बजाय डेक्सामेथासोन का उपयोग किया जाता है। यह स्थिति स्पष्ट नहीं है. रूस में मल्टीसेंटर अध्ययन ALL-MB-91/ALL-BFM-90 के दौरान, यह दिखाया गया कि 10-18 वर्ष के किशोरों में, 1-9 वर्ष के बच्चों के विपरीत, डेक्सामेथासोन के प्रति ब्लास्ट कोशिकाओं की संवेदनशीलता प्रेडनिसोलोन से भी बदतर है। वर्षों पुराने, जिनकी संवेदनशीलता दोनों स्टेरॉयड के समान है।

एक चयनात्मक टायरोसिन कीनेस अवरोधक, इमैटिनिब मेसाइलेट (ग्लीवेक) की खोज, विशेष रूप से बुजुर्ग रोगियों में बीसीआर-एबीएल सकारात्मक तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार में कुछ आशाएँ प्रदान करती है। मोनोथेरेपी के रूप में या संयोजन आहार के हिस्से के रूप में इमैटिनिब का उपयोग काफी सफल रहा है, हालांकि, निश्चित निष्कर्ष निकालना जल्दबाजी होगी।

छूट का समेकन

सामान्य हेमटोपोइजिस की बहाली के बाद, जिन रोगियों ने छूट प्राप्त कर ली है, उन्हें समेकन चिकित्सा प्राप्त होती है। आमतौर पर, बच्चों में 6-मर्कैप्टोप्यूरिन प्लस उच्च खुराक मेथोट्रेक्सेट या दीर्घकालिक एल-एस्पेरेगिनेज थेरेपी और रीइंडक्शन थेरेपी का उपयोग किया जाता है। एक आहार का उपयोग दूसरे के उपयोग को रोकता है, और उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए दोनों के संयोजन का उपयोग किया जाता है।

मेथोट्रेक्सेट की उच्च खुराक टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगियों में उपचार के परिणामों में सुधार करती है। ये निष्कर्ष बी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया की तुलना में टी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामलों में ब्लास्ट कोशिकाओं में मेथोट्रेक्सेट पॉलीग्लूटामेट्स (सक्रिय मेटाबोलाइट्स) के कम संचय के अनुरूप हैं, और इसलिए टी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में पर्याप्त चिकित्सीय प्रभाव के लिए उच्च दवा सांद्रता की आवश्यकता होती है। ल्यूकेमिया. काइमेरिक TEL-AML1 या E2A-PBX1 जीन वाली ब्लास्ट कोशिकाएं अन्य आनुवंशिक दोषों की तुलना में पॉलीग्लूटामेट को अधिक खराब तरीके से जमा करती हैं, जिससे पुष्टि होती है कि इन जीनोटाइप के लिए मेथोट्रेक्सेट की खुराक में वृद्धि की सलाह दी जाती है।

न्यूनतम अवशिष्ट रोग (एमआरडी) स्तर< 10-4, верифицированный с помощью проточной цитометрии, соответствует расчетному количеству бластных клеток у пациента < 108. Этого порога уже через 2 недели лечения достигают 49% пациентов, в конце индукции (через 6 недель) – еще 26%. Данный уровень МРБ в конце индукции ассоциируется с хорошим прогнозом.

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के लिए एक अनूठी दवा एल-एस्परगिनेज है (चित्र 2)। समेकन में एल-एस्पेरेगिनेज का गहन उपयोग अपेक्षाकृत कम चिकित्सीय मृत्यु दर के साथ उत्कृष्ट परिणाम देता है। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के समानांतर प्रेरण में इस एंजाइम का उपयोग कम वांछनीय है, क्योंकि यह कुछ रोगियों में थ्रोम्बोटिक जटिलताओं और हाइपरग्लेसेमिया से जुड़ा हुआ है। एल-एस्पेरेगिनेज के कई रूप चिकित्सीय प्रयोजनों के लिए उपलब्ध हैं, प्रत्येक एक व्यक्तिगत फार्माकोकाइनेटिक प्रोफ़ाइल और विभिन्न खुराक आहार के साथ। ल्यूकेमिया नियंत्रण के संबंध में, एल-एस्पेरेगिनेज थेरेपी की खुराक की तीव्रता और अवधि इस्तेमाल की जाने वाली दवा के प्रकार से अधिक महत्वपूर्ण है। डाना फार्बर 91-01 अध्ययन में एल-एस्परगिनेज (ई. कोली या इरविनिया क्रिसेंथेमी) के दो रूपों में से एक प्राप्त करने वाले रोगियों के बीच उपचार के परिणामों में कोई अंतर नहीं पाया गया। उसी समय, जब एल-एस्परगिनेज के साथ उपचार की अवधि 26-30 सप्ताह से कम हो गई तो पूर्वानुमान खराब हो गया।

रीइंडक्शन छूट के पहले कुछ महीनों के दौरान इंडक्शन थेरेपी की पुनरावृत्ति है, जो तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के लिए कई प्रोटोकॉल का एक अनिवार्य घटक है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (एचएससीटी)।

एलोजेनिक एचएससीटी एक आवश्यक उपचार विकल्प है। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया से पीड़ित केवल 30-40% वयस्कों को मानक कीमोथेरेपी के साथ दीर्घकालिक रोग-मुक्त अस्तित्व प्राप्त होता है, जबकि एलोजेनिक एचएससीटी के साथ 45-75% वयस्क होते हैं। प्रत्यारोपण के लिए रोगियों के चयन और उनकी कम संख्या के कारण इन परिणामों की व्याख्या जटिल है।

एलोजेनिक एचएससीटी उन बच्चों और वयस्कों के लिए प्रभावी है, जिनमें पुनरावृत्ति का खतरा अधिक है, जैसे कि पीएच-पॉजिटिव तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया या उपचार के लिए खराब प्रारंभिक प्रतिक्रिया वाले लोग। एचएससीटी टी(4;11) ट्रांसलोकेशन के साथ तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले वयस्कों में नैदानिक ​​​​परिणामों में सुधार करता प्रतीत होता है, लेकिन इस जीनोटाइप वाले शिशुओं को प्रत्यारोपण से लाभ होता है या नहीं यह स्पष्ट नहीं है। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि वयस्कों में, किसी असंबंधित दाता या गर्भनाल रक्त स्टेम कोशिकाओं से प्रत्यारोपण, संबंधित प्रत्यारोपण से प्राप्त परिणामों के समान परिणाम देता है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए रखरखाव चिकित्सा

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले मरीजों को आमतौर पर दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा की आवश्यकता होती है। इसकी अवधि 18 से घटाकर 12 माह करने का प्रयास। या इसकी तीव्रता को सीमित करने से बच्चों और वयस्कों दोनों में खराब परिणाम सामने आए। इस तथ्य के बावजूद कि कम से कम ? तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले मरीज़ 12 महीनों में ठीक हो सकते हैं। उपचार, वर्तमान में उनकी संभावित पहचान करना असंभव है। इस प्रकार, सभी रोगियों को कम से कम 2 साल की रखरखाव चिकित्सा प्राप्त करने के लिए मजबूर किया जाता है।

सप्ताह में एक बार मेथोट्रेक्सेट और दैनिक 6-मर्कैप्टोप्यूरिन का संयोजन अधिकांश रखरखाव आहार का आधार बनता है। मेथोट्रेक्सेट और 6-मर्कैप्टोप्यूरिन की खुराक दवाओं की हेमटोलॉजिकल सहनशीलता द्वारा सीमित है। अधिकांश प्रोटोकॉल पूरे उपचार के दौरान परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट गिनती को 3.0x109/L से नीचे बनाए रखने की सलाह देते हैं। 6-मर्कैप्टोप्यूरिन का अत्यधिक उपयोग प्रतिकूल है क्योंकि इससे गंभीर न्यूट्रोपेनिया, उपचार में रुकावट और समग्र खुराक की तीव्रता में कमी हो सकती है।

6-मर्कैप्टोप्यूरिन सुबह के बजाय शाम को उपयोग करने पर अधिक प्रभावी होता है, और इसे दूध या डेयरी उत्पादों के साथ नहीं दिया जाना चाहिए जिनमें ज़ैंथिन ऑक्सीडेज होता है, क्योंकि यह एंजाइम दवा को तोड़ देता है। अत्यधिक हेमटोलॉजिकल विषाक्तता वाले रोगियों में जन्मजात थायोप्यूरिन मिथाइलट्रांसफेरेज़ की कमी की पहचान से मेथोट्रेक्सेट की खुराक को सीमित किए बिना 6-मर्कैप्टोप्यूरिन की खुराक को चुनिंदा रूप से कम करना संभव हो जाता है। रक्त में एएलटी और एएसटी के स्तर में वृद्धि, रखरखाव चिकित्सा के दौरान 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के मिथाइलेटेड मेटाबोलाइट्स के संचय से जुड़ी एक विशिष्ट समस्या है। उपचार पूरा होने के बाद जटिलता जल्दी से हल हो जाती है और अनुकूल पूर्वानुमान के साथ मेल खाती है। गंभीर यकृत विषाक्तता या वायरल हेपेटाइटिस गतिविधि के लक्षणों की अनुपस्थिति में, आमतौर पर दवा की खुराक कम करने की कोई आवश्यकता नहीं होती है।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम और उपचार

न्यूरोरिलैप्स के जोखिम से जुड़े कारकों में आनुवंशिक परिवर्तन, टी-सेल इम्युनोफेनोटाइप, और मस्तिष्कमेरु द्रव में ल्यूकेमिक कोशिकाओं की उपस्थिति (यहां तक ​​कि दर्दनाक काठ पंचर के दौरान कोशिकाओं के आईट्रोजेनिक प्रवेश के कारण भी) शामिल हैं। क्योंकि कपाल विकिरण तीव्र और दीर्घकालिक जटिलताओं का कारण बन सकता है, जिसमें माध्यमिक ट्यूमर, दीर्घकालिक तंत्रिका-संज्ञानात्मक समस्याएं और एंडोक्रिनोपैथिस शामिल हैं, इसे अक्सर इंट्राथेकल और प्रणालीगत कीमोथेरेपी द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। अधिकांश प्रोटोकॉल में, उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए अभी भी विकिरण की सिफारिश की जाती है, विशेष रूप से केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की भागीदारी या टी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामलों में, विशेष रूप से 100 हजार / μl से अधिक के प्रारंभिक हाइपरल्यूकोसाइटोसिस के संयोजन में। कुछ अध्ययनों से पता चला है कि टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगियों के लिए एसओडी को 12 Gy तक और न्यूरोल्यूकेमिया वाले रोगियों के लिए 18 Gy तक कम किया जा सकता है, जिसका अर्थ है कि प्रभावी प्रणालीगत चिकित्सा का उपयोग किया जाता है। हालाँकि, चाहे विकिरण का उपयोग किया जाए या नहीं, इष्टतम इंट्राथेकल थेरेपी आवश्यक है। अभिघातजन्य काठ पंचर से बचना चाहिए, विशेष रूप से पहले पंचर के दौरान जब अधिकांश रोगियों के परिधीय रक्त में ब्लास्ट कोशिकाएं घूम रही होती हैं। वृषण घावों वाले मरीजों को आमतौर पर गोनैडल विकिरण से नहीं गुजरना पड़ता है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के लिए बाल चिकित्सा रणनीति, जिसे हमने किशोरों और युवा वयस्कों में परीक्षण किया, काफी सफल साबित हुई, जैसा कि सीआर (87%) की उच्च घटनाओं, 6-वर्षीय समग्र (73%) और घटना से प्रमाणित है। -मुक्त अस्तित्व (64%), साथ ही एक अपेक्षाकृत अनुकूल प्रोफ़ाइल विषाक्त जटिलताओं।

1988 में, अमेरिकी CCG ने 16 से 21 वर्ष की आयु के तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले किशोरों के उपचार में जर्मन प्रोटोकॉल ALL-BFM-76/79 के एक संशोधित संस्करण का उपयोग करने का प्रस्ताव रखा, जिसे उन्होंने "उन्नत BFM" कहा। मूल प्रोटोकॉल की तुलना में, उपचार के पहले वर्ष में विन्क्रिस्टाइन, एल-एस्परगिनेज के प्रशासन की संख्या और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कुल खुराक में वृद्धि की गई थी, और मेथोट्रेक्सेट की क्रमिक रूप से बढ़ती खुराक के प्रणालीगत प्रशासन की तकनीक का उपयोग किया गया था (विषाक्तता के लक्षण दिखाई देने तक) ) एंटीडोट ल्यूकोवेरिन के उपयोग के बिना। समवर्ती अमेरिकी वयस्क अध्ययन CALGB 8811 और 9511 के परिणामों के साथ इस प्रोटोकॉल (CCG-1800) की प्रभावशीलता का पूर्वव्यापी तुलनात्मक विश्लेषण ने बाल चिकित्सा आहार का स्पष्ट लाभ दिखाया: 6-वर्षीय EFS 64% बनाम 38% (p)< 0,05) .

लगभग एक साथ, यूरोपीय समूहों द्वारा समान रचनाएँ प्रकाशित की गईं। फ़्रांस में, वयस्क LALA-94 प्रोटोकॉल की तुलना में बाल चिकित्सा FRALLE-93 प्रोटोकॉल का उपयोग करके किशोरों का उपचार प्रदर्शित किया गया: 5-वर्षीय EFS 67% बनाम 41% (p)< 0,05) . В Нидерландах 5-летняя БСВ в случае лечения по педиатрическому протоколу DCOG-ALL составила 69% против 34% (p < 0,05) по взрослым NOVON ALL-5 и 18 . Недавно испанские исследователи опубликовали свои данные по использованию для лечения подростков и молодых взрослых с острый лимфобластный лейкоз педиатрического протокола ALL-96: 6-летняя БСВ – 61%; общая – 69% .

किशोरों और युवा वयस्कों के उपचार में बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल का उपयोग करने के सफल अनुभव के आधार पर, हाल के वर्षों में कई प्रासंगिक संभावित अध्ययन शुरू किए गए हैं। विशेष रूप से, दाना-फ़ार्बर कैंसर सेंटर में, DFCI-ALL 00-01 प्रोटोकॉल में 1 से 50 वर्ष की आयु के Ph-नकारात्मक तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले सभी रोगियों को शामिल करना शुरू किया गया, फ्रेंच GRAALL 2003 में - 15 से 60 वर्ष तक।

इस कार्य में, रूस में पहली बार, 18 वर्ष से अधिक आयु के तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगियों के उपचार के लिए बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल की नैदानिक ​​प्रभावशीलता का अध्ययन किया गया था, और इन चिकित्सीय प्रौद्योगिकियों के उपयोग की तर्कसंगतता के संबंध में एक वैज्ञानिक औचित्य प्राप्त किया गया था। वयस्क रुधिर विज्ञान सेवाओं के अभ्यास के लिए। हमारे परिणाम संचित अंतरराष्ट्रीय अनुभव के अनुरूप हैं और पुष्टि करते हैं कि बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल का उपयोग करके तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले किशोरों और युवा वयस्कों का उपचार वयस्क प्रोटोकॉल की तुलना में अधिक प्रभावी है। इस तथ्य की कोई निश्चित व्याख्या नहीं है। यह माना जाता है कि प्राप्त लाभ उपयोग की जाने वाली एंटी-ल्यूकेमिक दवाओं की अधिक तीव्रता और सीमा के कारण है। वयस्क प्रोटोकॉल विभिन्न आयु के रोगियों के लिए इष्टतम उपचार सहनशीलता पर केंद्रित हैं, जिनमें बुजुर्ग लोग भी शामिल हैं जो संभावित रूप से गहन कीमोथेरेपी के प्रति असहिष्णु हैं। युवा रोगियों को आवश्यक मात्रा में उपचार नहीं मिल पाता है।

संक्षेप में, हमारा डेटा पुष्टि करता है कि मॉस्को-बर्लिन बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल कम से कम 40 वर्ष से कम उम्र के युवा रोगियों के लिए एक प्रभावी और सहनीय विकल्प है। किशोरों और युवा वयस्कों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के जीव विज्ञान पर डेटा जमा करने और "लक्षित" कम विषाक्त चिकित्सा के तरीकों की खोज के लिए उम्र के क्षेत्र में अनुसंधान जारी रखना आवश्यक है।

लेख तैयार और संपादित किया गया था: सर्जन द्वारा

वर्तमान में, पोस्ट-रिमिशन थेरेपी के लिए दो मुख्य रणनीतियों का उपयोग किया जाता है: कीमोथेरेपी और हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के साथ कीमोथेरेपी का संयोजन, जिसमें एलोजेनिक प्रत्यारोपण का लाभ होता है।

बड़े CALGB अध्ययन ने इंटरमीडिएट (विस्तारित जलसेक के रूप में 1-5 दिन 400 मिलीग्राम/एम2) और मानक (100 मिलीग्राम) की तुलना में HiDAC के 4 पाठ्यक्रमों (दिन 1, 3, 5 पर हर 12 घंटे में 3 ग्राम/एम2) के लाभ का प्रदर्शन किया। /एम2 एम2 आईवी 1-5 दिन पर) सीबीएफ जीन असामान्यताओं वाले रोगियों में और, कुछ हद तक, सामान्य कैरियोटाइप वाले रोगियों में। उच्च खुराक समेकन के साथ सीबीएफ असामान्यताएं (इनव (16); टी (8; 21)) वाले रोगियों के समूह में 5 साल की रोग-मुक्त उत्तरजीविता मानक उपचार के साथ 16% की तुलना में 78% थी। सामान्य कैरियोटाइप के साथ, अंतर क्रमशः 40% और 20% थे, एक ही समूह ने सीबीएफ असामान्यताओं (अंग्रेजी कोरबाइंडिंग कारक से) वाले रोगियों में एकल कोर्स की तुलना में हाईडीएसी के 3 पाठ्यक्रमों की श्रेष्ठता का प्रदर्शन किया। रोगियों के इस समूह में, के रूप में कोई अन्य हस्तक्षेप नहीं गहन समेकन को 3 से 8 पाठ्यक्रमों तक बढ़ाना, अन्य कीमोथेरेपी एजेंटों को जोड़ना और ऑटोलॉगस या एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण साइटोसार की उच्च खुराक के साथ मोनोथेरेपी से बेहतर नहीं है

हालाँकि, सीबीएफ समूह विषम है और अन्य आनुवंशिक असामान्यताओं, जैसे सी-किट या ईवीआई 1 उत्परिवर्तन की उपस्थिति में, पुनरावृत्ति का खतरा होता है।

संगत दाता की उपस्थिति में सीबीएफ असामान्यताओं वाले रोगियों में, पोस्ट-रिमिशन थेरेपी का इष्टतम तरीका एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण है, जो आमतौर पर समेकन के पहले कोर्स के बाद किया जाता है। दाता की अनुपस्थिति में, रोगियों को कीमोथेरेपी से गुजरना पड़ता है जिसका उद्देश्य छूट को मजबूत करना है। वर्तमान में, इस बात पर कोई सहमति नहीं है कि 45 वर्ष से कम आयु के रोगियों में कौन सा आहार और कितने पाठ्यक्रम समेकन के लिए इष्टतम हैं।

एएमएल 8बी अध्ययन ने साबित किया कि 46-60 वर्ष की आयु के रोगियों में, उच्च खुराक समेकन से 4 साल की जीवित रहने की दर में वृद्धि नहीं हुई, जो कि गहन समूह में 32% और मानक समूह में 34% थी (पी = 0.29) . गहन समूह में, मानक समूह (75% बनाम 55%) की तुलना में पुनरावृत्ति दर कम थी, लेकिन उपचार-संबंधी मृत्यु दर अधिक थी (22% बनाम 3%)। यही कारण है कि पुनरावृत्ति दर में कमी से गहन समेकन समूह में समग्र अस्तित्व में वृद्धि नहीं हुई।

युवा रोगियों में, विशेष रूप से सामान्य कैरियोटाइप के साथ और प्रतिकूल आणविक आनुवंशिक मार्करों के बिना, उच्च खुराक समेकन, विशेष रूप से साइटोसार की उच्च खुराक के उपयोग के साथ, अधिकांश सहकारी समूहों द्वारा उपयोग किया जाता है, लेकिन इसके परिणाम असंतोषजनक रहते हैं और पुनरावृत्ति का एक उच्च जोखिम बना रहता है .

उन प्रोटोकॉल के परिणाम जो साइटाराबिन की उच्च खुराक का उपयोग नहीं करते हैं, उन अध्ययनों से काफी तुलनीय हैं जो ऐसा करते हैं। एक जापानी अध्ययन के अनुसार, रखरखाव चिकित्सा के बिना मानक समेकन के चार पाठ्यक्रमों के बाद, 5 साल की समग्र जीवित रहने की दर 52.4% थी। उच्च खुराक समेकन का उपयोग करते हुए एक जर्मन अध्ययन में, 5 साल की समग्र जीवित रहने की दर 44.3% थी। अध्ययन के नतीजे समेकन में उपयोग की जाने वाली खुराक और दवाओं, या पाठ्यक्रमों की संख्या से प्रभावित नहीं होते हैं, बल्कि प्रत्यारोपण गतिविधि से प्रभावित होते हैं।

फ़िनिश समूह के एक अध्ययन से पता चला है कि गहन समेकन के दो या छह पाठ्यक्रमों के बाद 5 साल की समग्र और रोग-मुक्त उत्तरजीविता तुलनीय थी।

इस प्रकार, उच्च और मध्यवर्ती जोखिम समूह के रोगियों में, एचएससी के एलोजेनिक प्रत्यारोपण की संभावना के अभाव में, समेकन कम से कम दो पाठ्यक्रमों में किया जाता है। ज्यादातर मामलों में, सामान्य कैरियोटाइप वाले और खराब पूर्वानुमान के अतिरिक्त आणविक मार्करों के बिना युवा रोगियों को छोड़कर, मानक-खुराक आहार का उपयोग किया जा सकता है।

जीसीएस के ऑटोलॉगस प्रत्यारोपण का उपयोग संगत दाता की अनुपस्थिति में मध्यवर्ती साइटोजेनेटिक जोखिम समूह के रोगियों में समेकन के एक तत्व के रूप में या "एलोजेनिक प्रत्यारोपण के लिए पुल" के रूप में किया जा सकता है। ट्यूमर की कम रसायन संवेदनशीलता (प्रेरण के पूरा होने के बाद छूट की कमी) और प्रतिकूल साइटोजेनेटिक असामान्यताओं की उपस्थिति के मामले में, ऑटोलॉगस जीसीएस प्रत्यारोपण के परिणाम मानक कीमोथेरेपी से भिन्न नहीं होते हैं।

AML96 अध्ययन में दिलचस्प आंकड़े प्राप्त हुए। ऑटोलॉगस प्रत्यारोपण के बाद मध्यवर्ती-जोखिम समूह (पोस्ट-रेमिशनट्रीटमेंटस्कोरग्रुप) के रोगियों में जीवित रहने की दर 62% थी और यह न केवल कीमोथेरेपी समूह (41%) से अधिक थी, बल्कि एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण (44%) वाले रोगियों के समूह से भी अधिक थी।

कैंसरएंडल्यूकेमियाग्रुपबी यादृच्छिक परीक्षण के अनुसार, बुजुर्ग मरीजों में, साइटोसर की खुराक बढ़ाने से प्रतिक्रिया में सुधार नहीं होता है और साइड इफेक्ट्स की घटनाएं बढ़ जाती हैं, खासकर न्यूरोटॉक्सिक। बुजुर्ग रोगियों में उपचार के बाद उपचार पर फिलहाल कोई सहमति नहीं है। मुद्दा मुख्य रूप से सामान्य स्थिति और सहरुग्ण स्थिति के आधार पर व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है, और विकल्प एचएससी के एलोजेनिक प्रत्यारोपण से लेकर कम तीव्रता वाली कंडीशनिंग तक प्रशामक चिकित्सा या विशिष्ट उपचार के बिना पर्याप्त देखभाल तक भिन्न हो सकता है।

जब तक तीव्र ल्यूकेमिया का प्रकार (लिम्फोब्लास्टिक, मायलोब्लास्टिक) और प्रकार स्थापित नहीं हो जाता, तब तक कीमोथेरेपी दवाओं से उपचार शुरू करना असंभव है।

अत्यधिक लिम्फोब्लासटिक ल्यूकेमिया

मानक और उच्च जोखिम वाले सभी समूह हैं (बी-सेल ऑल वैरिएंट के अपवाद के साथ, जिसका इलाज एक अलग कार्यक्रम के अनुसार किया जाता है)।

मानक जोखिम समूह में सामान्य प्री-प्री-बी-, प्री-बी- और टी-सेल वाले मरीज शामिल हैं, जिनकी उम्र 15 से 35 वर्ष और 51 से 65 वर्ष तक है, जिनका पहले इस बीमारी का इलाज नहीं हुआ है; 30 109/ली से कम ल्यूकोसाइट गिनती के साथ; उपचार के 28 दिनों के भीतर छूट मिलने पर।

उच्च जोखिम वाले समूह में 15 से 50 वर्ष की आयु के प्रारंभिक प्री-प्री-बी-सेल एएल, बिलिनियर (लिम्फोब्लास्टिक और पीएच+) तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगी शामिल हैं; सामान्य प्री-प्री-बी-, प्री-बी- और टी-सेल सभी 35 से 50 वर्ष की आयु के; टी(9;22) का पता चलने पर, लिम्फोब्लास्ट पर माइलॉयड मार्करों की अभिव्यक्ति; 30,109/ली से अधिक की ल्यूकोसाइट गिनती के साथ; चिकित्सा के 28वें दिन छूट के अभाव में।

मानक जोखिम

• छूट का प्रेरण.
• उपचार के 13वें, 17वें और पुनः शामिल होने के बाद 31वें, 35वें सप्ताह में 5 दिनों के लिए छूट का समेकन (समेकन) किया जाता है।
• उपचार के 21वें से 26वें सप्ताह तक छूट का पुन: प्रेरण किया जाता है और फिर समेकन के अंतिम कोर्स के 3 महीने बाद 2 साल के लिए 3 महीने के अंतराल के साथ किया जाता है। दवाएं और उनकी खुराक छूट को प्रेरित करने के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं के समान हैं।
• 2 वर्षों के लिए समेकन के अंतिम कोर्स के 3-4 सप्ताह बाद मौखिक रूप से मेथोट्रेक्सेट और मर्कैप्टोप्यूरिन के साथ रखरखाव चिकित्सा की जाती है।

भारी जोखिम

उच्च जोखिम वाले समूह का उपचार इस मायने में भिन्न है कि छूट के मानक प्रेरण के बाद, 4-5 सप्ताह के अंतराल के साथ आरएसीओपी के दो 7-दिवसीय पाठ्यक्रमों के साथ सख्त समेकन किया जाता है। समेकन के पूरा होने के बाद और छूट की प्राप्ति (ए) या अनुपस्थिति (बी) के आधार पर परिणामों का मूल्यांकन, पोस्ट-समेकन चिकित्सा की जाती है, जिसमें शामिल हैं:

(ए)। मानक-जोखिम उपचार प्रोटोकॉल, 6-सप्ताह के पुनर्निवेश के साथ शुरू होता है, जिसके बाद वेपेज़िड और साइटाराबिन के साथ देर से समेकन के दो पाठ्यक्रम होते हैं, मर्कैप्टोप्यूरिन और मेथोट्रेक्सेट के साथ निरंतर रखरखाव चिकित्सा, 2 साल के लिए 3-महीने के अंतराल पर प्रशासित पुनर्निवेश के 6-सप्ताह के पाठ्यक्रमों से बाधित होता है। .

(में)। घूर्णनशील पाठ्यक्रम RACOP, COAP और COMP। रखरखाव चिकित्सा प्रदान नहीं की जाती है।

बी-सेल, प्री-बी-सेल, टी-सेल एएल और लिम्फोसारकोमा के लिए पॉलीकेमोथेरेपी इस मायने में भिन्न है कि इन रूपों के उपचार में मेथोट्रेक्सेट (1500 मिलीग्राम/एम2), साइक्लोफॉस्फेमाइड (1000 और 1500 मिलीग्राम/एम2), एल- की उच्च खुराक का उपयोग किया जाता है। शतावरी (10,000 एमई)। टी-सेल एएल और लिम्फोसारकोमा के लिए, मीडियास्टिनम को 20 Gy की कुल खुराक पर विकिरणित किया जाता है।

तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया

"7+3" कार्यक्रम तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए पॉलीकेमोथेरेपी का "स्वर्ण मानक" है।

• छूट का प्रेरण. दो पाठ्यक्रम संचालित किये जाते हैं।
• छूट का समेकन - दो पाठ्यक्रम "7+3"।
• एक वर्ष के लिए 6-सप्ताह के अंतराल पर "7+3" पाठ्यक्रमों के साथ रखरखाव चिकित्सा, मौखिक रूप से दिन में 2 बार 60 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर रूबोमाइसिन को थियोगुआनिन से बदलना।

100-109/ली से ऊपर हाइपरल्यूकोसाइटोसिस के लिए, इंडक्शन कोर्स शुरू करने से पहले, 100-150 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर हाइड्रोक्सीकार्बामाइड के साथ थेरेपी का संकेत दिया जाता है जब तक कि ल्यूकोसाइट गिनती 50-109/ली से कम न हो जाए। यदि, हाइपरल्यूकोसाइटोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ, भ्रम और सांस की तकलीफ विकसित होती है, और एक्स-रे ("ल्यूकोसाइट स्टैसिस" का संकेत) पर फेफड़ों के संवहनी पैटर्न में वृद्धि का पता चलता है, तो ल्यूकोफेरेसिस के 2-4 सत्र आवश्यक हैं .

पूर्ण छूट तब बताई जाती है जब अस्थि मज्जा एस्पिरेट में 5% से कम ब्लास्ट कोशिकाएं होती हैं और परिधीय रक्त में न्यूट्रोफिल की संख्या कम से कम 1.5-109/लीटर और प्लेटलेट्स कम से कम 100-109/लीटर होती है। पहला नियंत्रण पंचर पहले इंडक्शन कोर्स के बाद 14-21वें दिन किया जाता है।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम केवल तीव्र लिम्फोब्लास्टिक, मायलोमोनोब्लास्टिक और मोनोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के साथ-साथ हाइपरल्यूकोसाइटोसिस के साथ तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया के सभी रूपों के लिए की जाती है। इसमें तीन दवाओं का आवधिक इंट्राथेकल प्रशासन (सभी उपचार प्रोटोकॉल के लिए ऊपर देखें) और 2.4 Gy की कुल खुराक के साथ कपाल विकिरण शामिल है।

तीव्र प्रोमाइलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया। पिछले दशक में हेमेटोलॉजी में सबसे महत्वपूर्ण उपलब्धियों में से एक तीव्र प्रोमाइलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया की ब्लास्ट कोशिकाओं पर रेटिनोइक एसिड डेरिवेटिव के विभेदक प्रभाव की खोज है। व्यावसायिक रूप से उपलब्ध दवा ऑल-ट्रांस-रेटिनोइक एसिड (एटीआरए) के आगमन ने मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के इस रूप वाले रोगियों के भाग्य को मौलिक रूप से बदल दिया: सबसे कम अनुकूल पूर्वानुमान से, यह सबसे इलाज योग्य में बदल गया। तीव्र प्रोमायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में एटीआरए का उपयोग केवल तभी किया जाता है जब ट्रांसलोकेशन टी(15;17) और, कुछ हद तक, टी(एल 1;17) का साइटोजेनेटिक पता लगाया जाता है। उनकी अनुपस्थिति या ट्रांसलोकेशन के अन्य प्रकारों में, ऑल-ट्रांस-रेटिनोइक एसिड प्रभावी नहीं है।