Síndrome urinario aislado. Enfermedad de membrana delgada

En nuestro país, una de las principales causas de insuficiencia renal crónica es la glomerulonefritis, cuyo curso y pronóstico, según conceptos modernos, dependen de los mecanismos inmunoinflamatorios de daño al tejido renal. Con el depósito predominante de complejos inmunes que contienen inmunoglobulinas A (IgA) en el mesangio glomerular, se desarrolla la llamada nefropatía por IgA (NIgA) o enfermedad de Berger. Este tipo de glomerulonefritis es el más común en el mundo: la incidencia se estima en 5 casos por 100.000 habitantes. En las poblaciones europeas, norteamericanas y australianas, su frecuencia alcanza el 10-12% de todas las glomerulonefritis, y en las poblaciones asiáticas, hasta el 30%. La nefropatía por IgA lidera la prevalencia en Japón, donde su frecuencia representa hasta el 50% de todos los casos de glomerulonefritis.

La nefropatía por IgA fue descrita por primera vez en 1968 por Berger y Hinglais con el nombre de “depósito intercapilar de IgA-IgG” basándose en 55 casos de nefropatía con “depósito idiopático de IgA en el mesangio”. Los casos descritos en este estudio tuvieron un curso relativamente benigno con un raro desarrollo de hipertensión arterial e insuficiencia renal. Un estudio adicional del aislado Berger et al. La patología mostró la heterogeneidad de este grupo de nefritis y la posibilidad de un curso grave y rápidamente progresivo de la enfermedad.

La aparición de la enfermedad se observa con mayor frecuencia a una edad temprana. La proporción entre hombres y mujeres entre los enfermos se considera de 2:1, en Japón hasta de 6:1.

La etiología y patogénesis de la enfermedad de Berger, a pesar de un estudio constante y cuidadoso, no está del todo clara. Junto con las formas idiopáticas, la nefropatía por IgA es común en enfermedades del tracto gastrointestinal (principalmente enfermedad celíaca, así como enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedades hepáticas), enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide, espondilitis anquilosante), psoriasis, sarcoidosis, etc. Infecciosos (virus de la hepatitis B, virus del herpes, E. coli, hongos, bacilo de Koch, etc.), alimentos (gluten, alfa-lactoalbúmina, beta-lactoalbúmina, caseína, etc.) y antígenos endógenos (para tumores de tejido linfoide: linfogranulomatosis, linfoma). También hay evidencia de una predisposición genética a desarrollar la enfermedad de Berger. Se ha demostrado una asociación de la nefropatía por IgA con mutaciones autosómicas dominantes del cromosoma 6q22-23 y se ha descrito una conexión entre la nefritis por IgA y los antígenos HLA BW35 y HLA-DR-4. Se reveló una conexión entre la progresión de la nefropatía por IgA y el polimorfismo del gen de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

Patogénesis

Se sabe que con la nefropatía por IgA hay un aumento en la concentración de complejos inmunes que contienen IgA, como resultado de una mayor producción de anticuerpos y como resultado de una eliminación deficiente. La principal hipótesis de patogénesis actualmente prevalente implica una glicosilación y polimerización anormal de IgA con depósito de complejos inmunes que contienen IgA anormal en los glomérulos, con activación de leucocitos y una cascada inflamatoria. Normalmente, la IgA predominantemente monomérica circula en el suero humano, mientras que las formas poliméricas secretadas por las membranas mucosas prácticamente no ingresan a la circulación. Esta hipótesis es confirmada por una serie de estudios. En 2003, Haddad E. et al. mostró una disminución en la síntesis de IgA monomérica en las membranas mucosas y un aumento en la producción de IgA polimérica en la médula ósea en la nefropatía por IgA. Basado en el estudio de Kar Neng Lai et al. Se ha sugerido que la IgAl sérica, defectuosa en galactosa y ácidos siálicos, probablemente sea producida por células linfoides de las mucosas, pero aún se desconoce el mecanismo de su transferencia a la sangre.

Como resultado de cambios en la estructura de la molécula de IgA, se altera su eliminación por las células del hígado: el receptor de asialoglicoproteína, ASGPR, se expresa en las células del hígado, reconoce los residuos terminales de galactosa y cataboliza la IgA. Además, el proceso de formación del complejo antígeno-anticuerpo se ve afectado, incluso debido a la interacción con el receptor Fc. La IgA desglicosilada se polimeriza y adquiere afinidad por las proteínas extracelulares: fibronectina, laminina, colágeno tipo IV. Como resultado de cambios en el sitio de unión de C3 en la molécula de IgAl, se altera el proceso de activación del sistema del complemento. La IgA insuficientemente glicosilada comienza a actuar como antígeno: aumenta la producción de IgA e IgG contra la IgA insuficientemente glicosilada. Además, se ha demostrado que la IgA insuficientemente galactosilada de pacientes con nefropatía por IgA aumenta significativamente la apoptosis y la síntesis de NO por las células mesangiales en comparación con la IgA de individuos sanos. La unión de complejos inmunes por las células mesangiales del glomérulo renal para formar depósitos de IgA conduce a la activación del sistema del complemento, desencadena la síntesis de diversas citocinas y factores de crecimiento por parte de las células renales y las células circulantes, lo que conduce a características histopatológicas características.

La nefropatía por IgA se refiere a la glomerulonefritis mesangioproliferativa, es decir, nefritis, en la que los cambios proinflamatorios y profibróticos causados ​​por la activación del sistema del complemento y la producción de citoquinas se localizan principalmente en el mesangio glomerular. Estos cambios se caracterizan por proliferación de células mesangiales glomerulares, expansión del mesangio, depósito de complejos inmunes en el mesangio glomerular y el área subendotelial. Esta es la forma morfológica más común de glomerulonefritis crónica y une a todo un grupo de variantes de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Berger en aproximadamente el 50% de los pacientes consisten en macrohematuria sinfaringitis, es decir, macrohematuria (a menudo visible a simple vista) que se produce en el contexto de enfermedades respiratorias febriles. Se sabe que la radiación ultravioleta aumenta la hematuria; también puede aparecer después de vacunas, infecciones intestinales o actividad física intensa. Algunos pacientes refieren dolor sordo en la región lumbar. Es posible un aumento persistente o transitorio de la presión arterial (PA). La insuficiencia renal aguda transitoria (IRA) es rara y probablemente esté causada por una obstrucción tubular por cilindros de glóbulos rojos. Muy a menudo, la función renal se restablece por completo con el tiempo.

En el curso latente de la nefropatía por IgA, que es mucho más común, se observa microhematuria (es decir, eritrocituria de más de 3-4 glóbulos rojos en el campo de visión), a menudo acompañada de pequeña proteinuria (menos de 0,5 gramos por día). (PU). Algunos pacientes experimentan artralgia, mialgia, síndrome de Raynaud, polineuropatía e hiperuricemia.

Con el desarrollo del síndrome nefrótico (PU por encima de 3 g/día, hipoalbuminuria, hiperlipidemia), se observa un aumento del edema hipooncótico, a veces hasta el desarrollo de ascitis y anasarca, hipovolemia. En tales situaciones, la prevención de complicaciones pasa a primer plano: crisis nefrótica (cinina) con dolor abdominal y eritema cutáneo similar a la erisipela, shock hipovolémico, trombosis, infecciones graves e insuficiencia circulatoria.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial.

El diagnóstico se realiza sobre la base de manifestaciones clínicas y resultados de diagnóstico de laboratorio (principalmente la presencia de macro o microhematuria). Una proporción significativa de pacientes tiene niveles elevados de IgA en el suero sanguíneo con predominio de sus formas poliméricas. Según la mayoría de los investigadores, el grado de aumento no refleja el grado de actividad de la nefropatía y no afecta el pronóstico. Sin embargo, en ausencia de datos de biopsia en el curso latente de la enfermedad, se considera que el criterio de diagnóstico de nefropatía por IgA es un aumento del nivel de IgA en el suero sanguíneo por encima de 3,15 g/l. También se observan títulos elevados de complejos inmunes que contienen IgA. Los niveles de complemento suelen ser normales.

El principal método de diagnóstico es la biopsia de riñón con examen morfológico de la muestra de biopsia. La microscopía óptica de la muestra revela un aumento en el número de células en el mesangio y un aumento en la cantidad de matriz extracelular mesangial. Un estudio inmunohistoquímico revela la acumulación de IgA en el mesangio en forma de gránulos individuales que se fusionan entre sí, a menudo en combinación con C3 e IgG (fig.).

El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con patología urológica acompañada de hematuria: urolitiasis, tumores de los riñones y del tracto urinario, tuberculosis del sistema urinario, etc. La cistoscopia para esta categoría de pacientes sigue siendo el "estándar de oro" del diagnóstico, aunque su diagnóstico El valor en pacientes jóvenes (hasta 40 años) es bajo, ya que el riesgo de cáncer de vejiga en este grupo de edad es insignificante. Los métodos modernos de diagnóstico radiológico (ecografía, rayos X o tomografía computarizada por resonancia magnética) permiten visualizar claramente no solo el tracto urinario superior, sino también la vejiga y tienen indudables ventajas sobre la cistoscopia en términos de tolerabilidad y riesgo de daño. al tracto urinario inferior. Sin embargo, no excluyen por completo un tumor de vejiga y en pacientes con alto riesgo de su desarrollo se debe complementar con cistoscopia.

La presencia de PU (más de 0,3 g/l), junto con la aparición de cilindros eritrocitarios en el sedimento, indica enfermedades glomerulares, tubulares o no renales. A veces sólo es posible distinguir morfológicamente la nefropatía por IgA de otras nefropatías (enfermedad de la membrana basal delgada, síndrome de Alport, etc.), que se presentan con manifestaciones similares. Así, en una enfermedad de las membranas basales delgadas, heredada de forma autosómica dominante, en ausencia de depósitos de IgA en el tejido renal, se produce un adelgazamiento significativo de la membrana basal glomerular, medido mediante microscopía electrónica. La pérdida auditiva neurosensorial, la deformación del cristalino y la leiomiomatosis pueden indicar un síndrome de Alport hereditario ligado al cromosoma X.

Se acostumbra distinguir dos formas principales de nefropatía por IgA: la nefropatía por IgA primaria, o enfermedad de Berger, y la nefropatía por IgA secundaria, que es consecuencia de otras enfermedades. La conexión entre la nefropatía por IgA y la vasculitis hemorrágica (púrpura de Schönlein-Henoch), en la que se observa un cuadro morfológico similar en los riñones en combinación con un aumento de la nefropatía por IgA sérica, no está clara y, por lo tanto, algunos autores suponen que la nefropatía por IgA es un monoórgano. forma de vasculitis hemorrágica.

Se conocen alrededor de 30 enfermedades asociadas con el depósito de IgA en los riñones:

• púrpura de Henoch-Schönlein;
• enfermedad celíaca, incluidas las formas subclínicas;
• colitis ulcerosa inespecífica;
• Enfermedad de Crohn;
• dermatitis herpetiforme;
• soriasis;
• fibrosis quística;
• sarcoidosis;
• cáncer de pulmón;
• tumores intestinales;
• gammapatía monoclonal IgA;
• linfomas no Hodgkin;
• cáncer de páncreas;
• infecciones causadas por Mycoplasma;
• toxoplasmosis;
• cirrosis del higado;
• hepatitis crónica;
• Hepatitis B;
• hemosiderosis pulmonar;
• crioglobulinemia;
• policitemia;
• Síndrome de Sjogren;
• artritis reumatoide;
• esclerodermia;
• mieloma múltiple;
• enfermedad de Behçet;
• espondilitis anquilosante (enfermedad de Bechterew).

Manejo de pacientes con nefropatía por IgA

El curso y el pronóstico de las formas secundarias de nefropatía por IgA suelen depender de la actividad de la enfermedad subyacente, y su control permite controlar el curso de la nefropatía.

El pronóstico de la nefropatía idiopática por IgA es relativamente favorable. La insuficiencia renal, que se desarrolla en el 15-30% de los pacientes durante 15 años, progresa lentamente. Los factores que empeoran el pronóstico son:

• género masculino;
• PU pronunciada (más de 1 g/día);
• insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 150 µmol/l);
• gravedad de la hematuria (más de 50-100 p/zr);
• hipertensión arterial;
• la gravedad de los cambios morfológicos en la muestra de biopsia (glomeruloesclerosis, presencia de medias lunas, sinequias, depósitos inmunes en las asas capilares, gravedad de la proliferación, cambios en el tubulointersticio: atrofia tubular, fibrosis intersticial, etc.);
• trastornos metabólicos (hiperuricemia, hiperlipidemia);
• edad;
• herencia (portador del marcador polimórfico DD I/D del gen ACE).

La edad avanzada al inicio de la enfermedad se asocia con cambios escleróticos y tubulointersticiales más pronunciados. También se han descrito factores que empeoran el pronóstico en casos familiares de enfermedad de Berger (mutaciones autosómicas dominantes 6q22-23, polimorfismo de la beta2-glicoproteína 1, genes ICAM-1, desarrollo de nefropatía en una generación).

En el 20-50% de los casos puede reaparecer después del trasplante de riñón. En este caso la supervivencia del injerto es mayor que con otras nefropatías. En caso de enfermedad de Berger, no se recomienda el trasplante de familiares cercanos.

La variabilidad de las manifestaciones clínicas y fisiopatológicas de la NIgA todavía no permite encontrar un enfoque generalmente aceptado para el tratamiento de la enfermedad. El pronóstico para cada paciente individual, incluso teniendo en cuenta los factores pronósticos clínicos y morfológicos establecidos, no siempre es obvio.

No existe un enfoque uniforme ni siquiera en cuanto a la conveniencia de eliminar los focos de infección (amigdalectomía, apendicectomía). Tradicionalmente se piensa que la amigdalectomía reduce el número de episodios de hematuria macroscópica y, a veces, incluso los niveles de PU y los niveles séricos de IgA. Sin embargo, muchos investigadores de renombre cuestionan los resultados de estudios antiguos que afirman la eficacia de la amigdalectomía, ya que adolecen de graves errores metodológicos y no cumplen con los principios modernos de la medicina basada en la evidencia. La mayoría de los autores coinciden en que los datos sobre el posible efecto positivo de la amigdalectomía en la progresión de la enfermedad de Berger requieren un estudio y una verificación exhaustivos a nivel moderno.

Si las infecciones respiratorias o gastrointestinales agudas provocan la aparición o el empeoramiento de la hematuria, se considera aconsejable realizar un tratamiento antibacteriano, preferiblemente teniendo en cuenta la sensibilidad del probable microorganismo patógeno.

Actualmente está fuera de toda duda la necesidad de un control completo de la hipertensión arterial, preferiblemente con el uso de inhibidores de la ECA (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (BRA). Es necesario mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg. Arte. Además de controlar la hipertensión arterial, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) también tienen efectos antiproteinúricos y antifibróticos. Para potenciar los efectos hipotensores y antiproteinúricos, es posible una terapia combinada con inhibidores de la ECA y BRA.

Para hematuria aislada o sinfaringitis en combinación con PU pequeña y función renal estable, la terapia inmunosupresora no está indicada. Los inhibidores de la ECA, los BRA y el dipiridamol se pueden utilizar con fines nefroprotectores. El dipiridamol se propuso para el tratamiento de pacientes nefrológicos teniendo en cuenta sus efectos antiagregantes y antiagregantes plaquetarios. Posteriormente, se demostró la capacidad del dipiridamol para reducir moderadamente la UPP y la hematuria, así como para inhibir el deterioro de la función renal. En los últimos años, las nuevas propiedades nefroprotectoras del dipiridamol, incluido su efecto antioxidante, se han convertido en objeto de estudio.

Con progresión más pronunciada, UP de más de 1 g/día, hipertensión, función renal normal o moderadamente reducida, junto con esto, se pueden prescribir glucocorticosteroides (GCS): prednisolona 60 mg/día según un régimen alterno durante 3 meses, seguido de evaluación de la actividad y reducción gradual de la dosis con eficiencia. Sin embargo, no se ha demostrado el efecto de los inmunosupresores en el curso de las formas de la enfermedad de progresión lenta. Lo ideal es prescribir GCS en caso de una combinación comprobada de signos clínicos e histológicos de inflamación activa (por ejemplo, hematuria grave en combinación con cambios proliferativos y necrotizantes en los glomérulos de los riñones).

Sólo en caso de alto riesgo de progresión (PU por encima de 1-3,5 g/día) la administración de GCS en modo alterno provocó una disminución del PU y la estabilización de la función renal. Se ha demostrado que la terapia citotóxica es eficaz en el tratamiento de estos tipos de enfermedad de Berger. La terapia de pulsos con dosis ultraaltas de ciclofosfamida (CPA) mostró una toxicidad significativamente menor que la administración oral, siendo ambos regímenes igualmente efectivos en términos de actividad de la enfermedad.

Cuando la PU es superior a 3,5 g/día o el síndrome nefrótico en toda regla, se requiere terapia activa con prednisona en combinación con citostáticos, incluso en dosis ultra altas: la terapia de pulso CFA se realiza a una dosis de 1 g/m2 de superficie corporal. una vez cada 3 semanas por 2 go más en combinación con prednisolona 0,5-1 mg/kg/día con monitorización dinámica de la eficacia del tratamiento.

Se puede utilizar ciclosporina si el protocolo anterior es ineficaz a una dosis de 5 mg/kg p.c./día. Su uso en la mayoría de los casos permite reducir la PU, la concentración sérica de IgA y es eficaz para lograr la remisión de las glomerulonefritis resistentes a GCS o dependientes de ellas con síndrome nefrótico.

El micofenolato de mofetilo aún no ha encontrado un uso generalizado en el tratamiento de pacientes con enfermedad de Berger, por lo que hasta la fecha aún no se han acumulado datos suficientes para juzgar su eficacia en inducción y monoterapia, así como en el tratamiento de pacientes con una disminución significativa. en la función renal. Sin embargo, si es imposible continuar el tratamiento con GCS y/o CFA, este medicamento, cuando se usa durante 1 a 2 años con una dosis inicial de 2000 mg por día y una dosis de mantenimiento de 1000 mg por día en 2 dosis, demostró buenos resultados. tolerabilidad con un pronunciado efecto antiproteinúrico y estabilización del estado funcional de los riñones.

La eficacia del aceite de pescado aún no ha sido probada, aunque muchas clínicas eminentes (Mayo Clinic, etc.) incluyen altas dosis de ácidos grasos poliinsaturados en el tratamiento de sus pacientes durante un largo período. Se ha demostrado que los ácidos grasos omega-3 no pueden reducir la PU, pero aún no se ha determinado si pueden retardar la progresión de la NIgA.

Para reducir el mayor riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica, así como con fines nefroprotectores, las estatinas se utilizan ampliamente. Su efecto sobre la progresión del proceso renal se lleva a cabo no solo por el efecto hipolipidémico con disminución de la infiltración del intersticio renal con lípidos modificados e inhibición de los procesos escleróticos, sino también por múltiples efectos pleiotrópicos (antiagregantes plaquetarios, antiagregantes). inflamatorias, citostáticas, antiproteinúricas, etc.).

Las recomendaciones dietéticas se desarrollan individualmente, teniendo en cuenta las características del curso de la nefropatía en una persona en particular. Las recomendaciones para limitar estrictamente el consumo de sal (hasta 3-5 g/día) y extractos son universales. Con una disminución de la función de filtración (tasa de filtración glomerular (TFG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2), está indicada una restricción moderada de proteínas: hasta 0,8-0,6 g/kg de peso corporal/día; para el síndrome nefrótico, la ingesta de proteínas debe ser 1 g/kg de peso corporal/día. Los pacientes con obesidad, tolerancia disminuida a los carbohidratos e hiperlipidemia deben limitar los carbohidratos y las grasas animales fácilmente disponibles. No se habla de dejar de fumar. La actividad física implica limitar la participación en deportes traumáticos, pero por lo demás, en ausencia de hipertensión no controlada, síndrome nefrótico o una disminución rápidamente progresiva de la función de filtración, no se limita.

La eficacia de la terapia se evidencia por:

• estabilización y normalización de la función de excreción de nitrógeno de los riñones;
• normalización de la presión arterial;
• reducción de PU y hematuria hasta la normalización de los análisis de orina;
• con PU elevado: una disminución de su nivel a menos de 0,5-1 g/día;
• con síndrome nefrótico: lograr la remisión.

Incluso después de lograr la remisión de la enfermedad, los pacientes deben estar bajo la supervisión de un nefrólogo y un terapeuta con un seguimiento de los indicadores clave al menos 2 a 4 veces al año y en caso de enfermedades intercurrentes.

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I. B. Kolina, Candidato de Ciencias Médicas

Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva su nombre. I. M. Sechenova, Moscú

PROGRAMA DE POSGRADO CONTINUO ISSN 1561-6274. Nefrología. 2008. Volumen 12. N° 3. EDUCACIÓN EN NEFROLOGÍA

© I.G.Kayukov, A.M.Esayan, A.V.Smirnov, V.G.Sipovsky, A.G.Kucher, 2008 UDC 616.61-002-02:612.6.05

YO G. Kayukov1, A.M. Yesayan1, A.V. Smirnoye2, V.G. Sipoesky3, A.G. Kucher2

ENFERMEDADES RARAS EN LA CONSULTA DEL NEFRÓLOGO “ADULTO”: NEFRITIS HEREDITARIA (SÍNDROME DE ALPORT), ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA BASAL DELGADA, OLIGOMEGANEFRONIA

YO G. Kayukov, A.M. Essaian, A.V. Smirnov, V.G. Sipovsky, A.G. Kucher

ENFERMEDADES RARAS EN LA CONSULTA DE LOS NEFRÓLOGOS “ADULTOS”: NEFRITIS HEREDITARIA (SÍNDROME DE ALPORT), ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA BASARIA DELGADA, OLIGOMEGANEFRONIA

Departamentos de Nefrología y Diálisis, 2Propedéutica de Enfermedades Internas, 3Instituto de Investigación de Nefrología de la Universidad Médica de San Petersburgo. académico. IP Pávlova, Rusia

Palabras clave: nefritis hereditaria, síndrome de Alport, enfermedad de membrana basal delgada, oligomeganefronía, diagnóstico, tratamiento.

Palabras clave: nefritis hereditaria, síndrome de Alport, enfermedad de la membrana basal delgada, oligomeganefronía, diagnóstico, tratamiento.

Actualmente, se está desarrollando una situación bastante interesante en la nefrología de "adultos". Los médicos de esta especialidad se enfrentan cada vez más a casos de enfermedades (generalmente de naturaleza genética o congénita), que hasta hace poco eran principalmente prerrogativa de los pediatras y se observaban muy raramente en su práctica. Esto se debe a muchos factores. En primer lugar, ha mejorado la calidad del tratamiento, lo que permite a los nefrólogos pediátricos "llegar" a sus pacientes a la edad en la que pasan bajo la supervisión de especialistas "adultos". En segundo lugar, las capacidades de diagnóstico se han ampliado significativamente, lo que permite identificar variantes de patología que antes se pasaban por alto o se observaban bajo la apariencia de enfermedades más comunes. En tercer lugar, el nivel teórico general de la nefrología moderna ha aumentado significativamente. También hay razones para creer que la formación de la mayoría de los nefrólogos "adultos" también ha aumentado significativamente, lo que les da la oportunidad de "observar más de cerca" muchas situaciones no del todo estándar. Finalmente, en cuarto lugar, es posible que, por razones que no están del todo claras, una serie de enfermedades hereditarias y congénitas comiencen a manifestarse a una edad más avanzada.

Kayukov I.G. 197022 San Petersburgo, st. L. Tolstoi 17, Universidad Médica Estatal de San Petersburgo que lleva el nombre. académico. IP Pavlova, Nephrocorpus, tel.: 812-3463926; fax: 812-2349191; Correo electrónico: [correo electrónico protegido]

De una forma u otra, los requisitos para los nefrólogos "adultos", en términos de todo lo dicho anteriormente, están cambiando. Se les requiere tener una cantidad mucho mayor de conocimientos y la capacidad de aplicar estos conocimientos a situaciones clínicas que no siempre les resultan familiares. Al mismo tiempo, la información sobre las cuestiones planteadas, dirigida específicamente a especialistas "adultos", es extremadamente limitada. En este sentido, apoyándonos, en primer lugar, en nuestra propia experiencia docente de muchos años en el Departamento de Nefrología y Diálisis de la Facultad de Estudios de Posgrado, decidimos preparar una serie de pequeños manuales sobre enfoques modernos para el diagnóstico y tratamiento de una una serie de afecciones y enfermedades renales que son relativamente raras en la práctica y que, sin embargo, puede encontrar el nefrólogo.

Este manual es el primero de esta serie y esperamos que sea de utilidad no sólo para los nefrólogos en ejercicio, sino también para los estudiantes de último año, pasantes y residentes clínicos de especialidades terapéuticas.

Nefritis hereditaria (síndrome de Alport) Definición y terminología. El síndrome de Alport es una enfermedad genéticamente heterogénea, hereditaria (generalmente ligada al cromosoma X) caracterizada por cambios ultraestructurales en la membrana basal glomerular (MBG), clínicamente

Se manifiesta por síndrome nefrítico con hematuria y, a menudo, se asocia con sordera neurosensorial y daño al órgano de la visión. Actualmente, no existe un acuerdo total sobre si el síndrome de Alport debe considerarse una de las variantes de la nefritis hereditaria o si estos términos deben considerarse sinónimos. Los autores de este mensaje se adherirán al segundo punto de vista en la presentación posterior del material.

Historia. La primera descripción de una familia, en que se observaban casos de hematuria a lo largo de algunas generaciones, pertenece a L. Guthrie (1902). A. Hurst, continuando el seguimiento de esta familia, rastreó el desarrollo de uremia en algunos de sus miembros (1923). En 1927, A. Alport observó que varios parientes de una misma familia tienen pérdida de audición y la uremia se desarrolla antes en los hombres que en las mujeres.

Predominio. La frecuencia del síndrome de Alport en los EE.UU. oscila entre 1:5.000 y 1:10.000, en Rusia, 17:100.000 en la población infantil. El síndrome de Alport es la causa de insuficiencia renal terminal (ESRD) en el 2,5% de los niños y el 0,3% de los adultos (0,3 - 2,3% de todos los pacientes con ESRD en Europa, India o Estados Unidos).

Etiología y patogénesis. La enfermedad suele basarse en un defecto genético que conduce a una patología del colágeno tipo IV, que forma parte del GBM. También es posible la patología de genes que codifican algunas otras proteínas, por ejemplo, la cadena pesada IIA de miosina no muscular (síndromes de Epshtein y Fechtner, ver más abajo).

El colágeno tipo IV puede contener seis cadenas alfa (alfa 1 - alfa 6) y cada molécula de colágeno consta de tres de esas cadenas. Las membranas basales glomerulares (GBM) de los adultos contienen principalmente el trímero a3a4a5 del colágeno tipo IV. Al conectarse entre sí en sus extremos C-terminales, los trímeros a3a4a5 forman pares, cada uno de los cuales, a su vez, se une a tres similares en la región N-terminal. En última instancia, se forma una especie de red que determina en gran medida las propiedades del GBM. La misma isoforma del cuarto tipo de colágeno está presente en las membranas basales de los túbulos distales y conductos colectores, en las membranas basales alveolares y en membranas específicas del ojo y la cóclea. Es interesante que en el período embrionario en el GBM y todas las demás membranas basales de la nefrona predominan las redes de colágeno a1a1a2-a1a1a2, que después del nacimiento en el GBM son reemplazadas gradualmente por redes a3a4a5-a3a4a5. Las redes a1a1a2-a5a5a6 también están ubicadas en la cápsula de Bowman (pero no en GBM),

Membranas basales de los conductos colectores, epidermis y músculos lisos.

Los seis genes de colágeno tipo IV están ubicados en pares, en dirección opuesta a la lectura, en tres cromosomas. Los genes COL4A1 COL4A2 se encuentran en el cromosoma 13. Genes COL4A3 y COL4A4 en el cromosoma 2. Los genes COL4A5 y COL4A6 se encuentran en el brazo largo del cromosoma X (locus Xq21.3). El síndrome de Alport ligado al cromosoma X se asocia con una mutación en el locus COL4A5. El síndrome de Alport con tipos de herencia autosómico recesivo o autosómico dominante se asocia con mutaciones de los loci COL4A3 y COL4A4 ubicados en el cromosoma 2 (Tabla 1).

Clasificación.

El tipo I es un tipo de nefritis juvenil de herencia dominante con pérdida de audición, en la que los machos afectados no pueden tener descendencia. El análisis genealógico no es informativo para distinguir la herencia ligada al cromosoma X de la herencia autosómica dominante. El tipo I es una categoría temporal y debe reconsiderarse porque la terapia de reemplazo renal puede restaurar la función reproductiva y las nuevas técnicas genéticas pueden identificar las ubicaciones cromosómicas de genes defectuosos.

El tipo II es un tipo juvenil de nefritis con pérdida auditiva y herencia dominante ligada al cromosoma X (causada por una mutación en el gen COL4A5 para la cadena alfa-5 de la membrana basal del colágeno tipo IV).

El tipo III es el tipo de nefritis “adulta” con pérdida auditiva y herencia dominante ligada al cromosoma X (causada por una mutación en el gen COL4A5).

El tipo IV es el tipo “adulto” de nefritis con herencia dominante ligada al cromosoma X (causada por una mutación en el gen COL4A5). Antes del auge de la hemodiálisis y el trasplante de riñón, se pensaba que las familias afectadas no experimentaban una discapacidad auditiva significativa, pero ahora se sabe que aparece poco después del inicio de la terapia de reemplazo renal o dentro de los diez años posteriores.

Nefritis autosómica dominante tipo V con discapacidad auditiva y trombocitopatía (síndrome de Epstein). Esta enfermedad ha sido descrita en 12 familias y 4 casos esporádicos, el defecto se transmite de hombre a hombre. La naturaleza del defecto genético no se conocía hasta hace poco. Ahora se asocia con la patología del gen MYH9, que codifica la cadena pesada IIA de la miosina no muscular (ver Tabla 1).

tabla 1

Principales variantes genéticas del síndrome de Alport

Nombre Código OMIM* Genómico Genético

defecto del lugar

Síndrome de Alport ligado al cromosoma X 301050 Xq22.3 COL4A5 (303630)

Síndrome de Alport con leiomiomatosis difusa 308940 Xq22.3 COL4A5 (303630),

Síndrome de Alport con macrotrombocitopenia (síndrome de Epstein) 153650 22q11.2 MYH9 (160775)

Síndrome de Alport con macrotrombocitopenia

e inclusiones de leucocitos (síndrome de Fechtner) 153640 22q11.2 MYH9 (160775)

Síndrome de Alport autosómico dominante 104200 2q35-q37 (?) COL4A3 (120070)

Síndrome de Alport autosómico recesivo 203780 2q36-q37 COL4A3 (120070)

Síndrome de Alport con retraso mental,

dismorfia facial y eliptocitosis 300195 Xq22.3 COL4A5 (303630)FACL4

*OMIM - Herencia mendeliana en línea en el hombre; ** FACL4 (300157) es un gen que codifica una cadena larga de acil-CoA sintetasa.

Tipo VI: nefritis de tipo juvenil con pérdida auditiva y herencia autosómica dominante (causada, al menos en algunos casos, por una mutación en los genes COL4A3 y COL4A4 de las cadenas alfa 3 y alfa 4 del colágeno de la membrana basal tipo IV, pero daño a otros genes no están excluidos).

Se considera que la nefritis de tipo juvenil se presenta cuando aparece antes de los 31 años.

Existen otros tipos intermedios de síndrome de Alport que no se pueden clasificar en los tipos I-VI según el esquema presentado anteriormente. En particular, el síndrome de Alport, asociado con la leiomiomatosis, y otras afecciones causadas por una deleción significativa que combina los genes adyacentes COL4A5 y COL4A6 que se encuentran en el cromosoma X, y posiblemente otros genes, que conducen al desarrollo del "síndrome de genes contiguos" ") (ver Tabla 1).

De una forma u otra, actualmente se han descrito varias variantes genéticas del síndrome de Alport (tabla 1).

Morfología. Con microscopía óptica, los cambios no son específicos. En niños pequeños (< 5 лет) биоптаты могут выглядеть нормальными или близкими к норме (возможно выявление недоразвитых клубочков, расположенных поверхностно и/ или пенистых клеток в интерстиции).

A una edad avanzada: proliferación mesangial, engrosamiento y estratificación de las membranas basales, esclerosis segmentaria y global de los glomérulos, atrofia tubular, fibrosis intersticial, engrosamiento local de las membranas basales de los túbulos, presencia de células espumosas en el intersticio.

A medida que avanza se forma un cuadro de glomeruloesclerosis focal, segmentaria o global con presencia de hialinosis, especialmente con un nivel nefrótico de proteinuria.

Estudio de inmunofluorescencia, como

normalmente negativo. Ocasionalmente se detectan depósitos de C3 e IgM de diversas localizaciones. En una pequeña proporción de pacientes se detectan anticuerpos contra las membranas basales de los capilares glomerulares.

El uso de antisueros contra las subunidades de colágeno tipo IV revela la preservación de la cadena alfa 1 y la ausencia de las cadenas alfa 5 y alfa 3 en las membranas basales glomerulares de hombres enfermos con nefritis ligada al cromosoma X. Los pacientes con formas autosómicas recesivas de la enfermedad de Alport generalmente carecen de cadenas alfa-3 en el GBM, pero conservan inmunorreactividad de la cadena alfa-5 en la cápsula de Bowman, los conductos colectores y la piel.

Microscopio de electrones. En las etapas iniciales de la enfermedad, solo se puede detectar un adelgazamiento de la GBM, prácticamente indistinguible de los cambios en la enfermedad de las membranas basales delgadas (ver más abajo).

En etapas posteriores, se consideran característicos el engrosamiento, adelgazamiento, estratificación y división de la GBM. Sin embargo, estos cambios no son lo suficientemente específicos y pueden ocurrir en personas sin antecedentes familiares de nefritis. En tales casos, se puede suponer que los padres son portadores de un gen defectuoso o de la aparición de una nueva mutación.

El endotelio del GC suele estar intacto. Se puede observar la fusión de los procesos de los podocitos del pie en el área del daño del GBM. El mesangio no suele sufrir cambios en las primeras etapas, pero a medida que avanza la enfermedad se puede detectar su expansión e interposición en las paredes capilares, así como la proliferación de células mesangiales.

Clínica. La enfermedad suele aparecer en la infancia o en adultos jóvenes. Caracterizado por microhematuria persistente con episodios de macro-

Tabla 2

Indicaciones/contraindicaciones para la donación de trasplante renal en el síndrome de Alport ligado al cromosoma X

Sexo del posible donante Hematuria ¿El donante tiene mayor riesgo de progresión?

Masculino Sí Sí (contraindicación absoluta para la donación)

Masculino No No (sin contraindicaciones para la donación)

Mujer Sí Sí (contraindicaciones relativas para la donación)*

Mujer No** No (sin contraindicaciones para la donación)

* Se puede obtener un riñón de mujeres de entre 45 y 60 años en ausencia de otros donantes vivos. Sólo pueden ser consideradas donantes mujeres con microhematuria aislada, función renal normal, ausencia de proteinuria y discapacidad auditiva. Es recomendable realizar una nefrobiopsia antes de la recolección del riñón. La presencia de un cuadro morfológico distinto del síndrome de Alport es una contraindicación para la donación. **5-7% de las mujeres heterocigotas son asintomáticas.

Antecedentes familiares de hematuria o muerte por insuficiencia renal crónica en la familia;

Hematuria y (o) proteinuria en la familia;

Cambios específicos en la MO de los capilares glomerulares bajo microscopía electrónica;

Rohematuria (a menudo aparece en el contexto de actividad física o ARVI). Puede ocurrir dolor abdominal durante episodios de hematuria macroscópica.

La proteinuria, generalmente leve al principio, progresa con la edad. Es posible el desarrollo del síndrome nefrótico.

La hipertensión suele detectarse en las últimas etapas de la enfermedad.

En los hombres, la insuficiencia renal suele progresar lentamente y alcanzar la enfermedad terminal entre los 16 y los 35 años. Se han descrito casos de progresión muy lenta con logro de insuficiencia renal terminal (ERT) entre los 45 y 65 años.

La enfermedad se manifiesta sólo en algunas mujeres, incluidas algunas portadoras de un gen defectuoso en el síndrome de Alport ligado al cromosoma X, y suele ser más leve que en los hombres, pero también pueden desarrollar ESRD (ver enfermedad de la membrana basal delgada).

La tasa de detección de sordera neurosensorial es del 30-50%. La discapacidad auditiva siempre va acompañada de patología renal. La gravedad de la discapacidad auditiva es variable (desde cambios sólo en el audiograma hasta sordera completa). Por lo general, no hay trastornos evidentes del aparato vestibular.

La patología del órgano de la visión se detecta en un 1530%. El trastorno más típico es el lenticono anterior (protrusión de la parte central del cristalino hacia la cápsula anterior).

También se puede observar:

queratocono

Esferofaquia

Retinitis pigmentosa

Catarata

Amaurosis,etc.

Diagnóstico.

Deben estar presentes tres de las cinco características siguientes:

Pérdida de audición según audiografía;

Patología congénita de la visión.

La detección genética del síndrome de Alport es difícil debido a la presencia de una gran cantidad de mutaciones y la ausencia de "puntos calientes", regiones del genoma más susceptibles a cambios. Diagnóstico diferencial: ver enfermedad de la membrana basal delgada.

No existe tratamiento para el síndrome de Alport. Las medidas de renoprotección (dieta baja en proteínas, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores AT1 de angiotensina II, corrección de la hipertensión arterial) se consideran apropiadas, aunque no hay evidencia de la eficacia de dicho tratamiento. Cuando se logra la ESRD, es necesaria la terapia de reemplazo renal (hemodiálisis, trasplante de riñón).

Sin embargo, al realizar un trasplante de riñón en pacientes con síndrome de Alport surgen dos problemas específicos de esta condición. El primero está asociado con el trasplante de riñón de donantes vivos emparentados, muchos de los cuales, debido a la naturaleza genética de la enfermedad, la padecen ellos mismos o, al menos, son portadores de un gen defectuoso. Obviamente, en tal situación, la extirpación del riñón puede ser un factor de riesgo importante que acelera la progresión de la ERC en el donante. Por tanto, a la hora de seleccionar donantes emparentados, es necesario un examen nefrológico exhaustivo y un enfoque equilibrado en la decisión final.

Actualmente se cree que en el síndrome de Alport ligado al X existen las siguientes indicaciones/contraindicaciones para la donación de riñón (Tabla 2).

En el caso del síndrome de Alport autosómico recesivo, los portadores asintomáticos de los genes defectuosos COL4A3 y COL4A4, así como los representantes con un cuadro clínico y morfológico de la enfermedad de las membranas basales delgadas en ausencia de

hipertensión arterial y proteinuria.

En el síndrome de Al-port autosómico dominante, el trasplante de familiares con hematuria está contraindicado.

El segundo problema importante es que en los pacientes con síndrome de Alport después del trasplante, en el 3-5% de los casos se desarrolla glomerulonefritis con anticuerpos contra la membrana basal, lo que en el 90% de los casos conduce a la pérdida del injerto. Esto es posible porque un riñón sano contiene cadenas alfa-3 a alfa-5 de colágeno tipo IV, una de las cuales puede estar ausente en la variante genética correspondiente del síndrome de Alport. Por lo tanto, el cuerpo comienza a percibir dicha cadena como un antígeno extraño contra el cual se producen anticuerpos. Esta situación recuerda algo al síndrome de Goodpasture, en el que se observa patología de la cadena alfa 3.

La nefritis anti-GBM después del trasplante se desarrolla con mayor frecuencia en hombres con síndrome de Alport ligado al cromosoma X, aunque también puede ocurrir en otras variantes de la enfermedad.

Se produce un riesgo relativamente bajo de desarrollar nefritis anti-GBM en:

Mujeres con síndrome de Alpor ligado al cromosoma X

Pacientes que conservan al menos la expresión parcial de los trímeros de colágeno tipo IV a3a4a5 en el GBM

Hombres con una variante del síndrome de Alport ligada al cromosoma X que no tienen pérdida auditiva y que desarrollan ESRD después de los 40 años.

Actualmente, en el experimento se estudia la posibilidad de utilizar terapias celulares (trasplante de células madre), estatinas, inhibidores de metaloproteinasas y bloqueo de los receptores de quimiocina-1.

Enfermedad de la membrana basal delgada (TBMD; "hematuria familiar benigna")

Definición. La BTBM se considera una afección caracterizada por el adelgazamiento de la GBM en microscopía electrónica, que se manifiesta clínicamente por hematuria aislada, a menudo observada en miembros de la misma familia, en ausencia de manifestaciones extrarrenales.

Historia. La BTBM se describió por primera vez hace aproximadamente 80 años como una "forma curable de nefritis hemorrágica". Posteriormente se presentaron muchas observaciones de hematuria congénita con buen pronóstico bajo diferentes nombres. Asociación con benignidad recurrente.

La hematuria con adelgazamiento de la GBM se demostró por primera vez en 1973 durante un examen con microscopio electrónico de muestras de nefrobiopsia.

Etiopatogenia. Los estudios genéticos indican que la BTBM es una enfermedad genéticamente heterogénea que se hereda con mayor frecuencia con un patrón autosómico dominante, lo que rara vez se observa en el síndrome de Alport.

Al menos en algunos casos (40%), la BTBM puede estar asociada a mutaciones en los genes COb4A3/COB4A4, lo que permite incluirla en el grupo de enfermedades del colágeno tipo IV. Además, a diferencia del síndrome de Alport, en las membranas basales de los capilares glomerulares, a pesar de su adelgazamiento, se detecta inmunohistoquímicamente la presencia de todas las cadenas alfa del colágeno tipo IV habitualmente presentes allí, incluidas las alfa 3 y alfa 5.

Muchos expertos creen que actualmente es imposible trazar una línea absolutamente clara entre el síndrome de Alport y la enfermedad de las membranas delgadas. En principio, no está muy claro por qué las mutaciones del mismo gen, por ejemplo COb4A3, en algunos casos conducen al desarrollo del patrón TBMS, en otros, a variantes autosómicas del síndrome de Alport. En cualquier caso, los intentos de encontrar una conexión entre un tipo específico de mutación del gen correspondiente y el fenotipo aún no han terminado con mucho éxito. El punto de vista de que no existe una frontera insuperable entre el síndrome de Alport y el TBMS se ve confirmado por los resultados de algunos otros estudios genéticos médicos. Por ejemplo, los pacientes con signos de TBMS pueden considerarse heterocigotos y tienen genes COB4A3 o COB4A4 defectuosos en un cromosoma 2. En este sentido, son portadores del gen dañado de la variante autosómica recesiva del síndrome de Alport. Un papel similar pueden desempeñar las mujeres que tienen un gen COb4A5 dañado y pueden transmitirlo a sus descendientes masculinos, que en este caso desarrollan el síndrome de Alport ligado al cromosoma X. Al mismo tiempo, la mayoría de las mujeres portadoras presentan microhematuria (95%), adelgazamiento de las membranas basales y en aproximadamente el 30% se puede formar el cuadro clínico y morfológico del síndrome de Alport con disminución progresiva de la función renal. La aparición de este último está asociada con el fenómeno de inactivación parcial del cromosoma X normal, que también ocurre en mujeres con el desarrollo del cuadro clínico de la enfermedad de Fabry (ver más abajo). En tales situaciones, un gen normal puede “funcionar” en algunas células, mientras que uno dañado puede “funcionar” en otras. Esto es, por ejemplo,

conduce a la aparición de un patrón mosaico de expresión de las correspondientes cadenas alfa del colágeno tipo IV en estudios inmunohistoquímicos. Finalmente, es interesante observar miembros de familias en las que se observa el síndrome de Alport autosómico dominante. Estos pacientes son heterocigotos para las mutaciones COL4A3/COL4A4 y, al parecer, la enfermedad debería desarrollarse en todos los portadores de este defecto. Sin embargo, se encontró que algunos representantes de estas familias en realidad desarrollan un cuadro clínico y morfológico del síndrome de Alport autosómico dominante, que generalmente se caracteriza por un curso severo, mientras que en otros las manifestaciones clínicas y morfológicas tienen más probabilidades de correlacionarse con BTBM.

En relación con la información anterior, se propone distinguir entre BTBM "verdadero" (ciertos tipos de mutaciones COL4A3/COL4A4) y casos de síndrome de Alport que imitan BTBM (mujeres portadoras de un gen defectuoso en el síndrome de Alport ligado al X, hombres y mujeres con formas autosómicas de esta enfermedad). Los fundamentos teóricos de tal división aparentemente no están completamente justificados, aunque en la actualidad puede aportar algún beneficio práctico, al menos en términos de formulación de un diagnóstico (ver diagnóstico y diagnóstico diferencial). En la práctica, durante la observación a largo plazo, a veces es necesario revisar el diagnóstico de BTBM a favor del diagnóstico de síndrome de Alport.

Predominio. Aparentemente, la BTBM no es una enfermedad muy rara, ya que sus signos durante el examen con microscopio electrónico de una muestra de biopsia pueden detectarse en el 0,8-11% de los casos en pacientes con hematuria aislada. Dado que no todas las muestras de nefrobiopsia se someten a análisis de microscopía electrónica, existen muchas razones para creer que la verdadera incidencia de BTBM está muy subestimada. Según algunas estimaciones, la prevalencia de BTBM en la población puede alcanzar el 1% e incluso el 10% (!).

Clínica. Los pacientes suelen experimentar microhematuria aislada, que puede detectarse en diferentes edades, desde la infancia hasta la senilidad. Esta enfermedad parece ser más común en mujeres que en hombres, aunque no todos los estudios confirman esta tendencia. Al analizar los pedigríes, resulta que en aproximadamente dos tercios de los casos, se puede encontrar hematuria en al menos uno de los familiares. En el tercio restante podemos suponer el desarrollo de una mutación de novo o la falta de penetrancia del gen defectuoso en otros.

Vaya familiares.

Ocasionalmente, pueden ocurrir episodios de hematuria macroscópica, más a menudo asociados con infecciones respiratorias o esfuerzo físico excesivo.

La proteinuria está ausente o es mínima (< 0,5 г/сут). Причем она чаще встречается у взрослых пациентов, чем у детей.

A pesar de que la ausencia de manifestaciones extrarrenales es una de las condiciones para aislar BTM, con observación a largo plazo se puede detectar hipertensión arterial en el 30-35% de los pacientes con esta patología. Es posible, sin embargo, que en tales casos sea de carácter esencial.

El curso de la enfermedad suele ser favorable, aunque en ocasiones puede producirse un lento deterioro de la función renal.

Morfología. Con la microscopía óptica, los riñones suelen aparecer intactos (a veces se detectan cilindros de eritrocitos en la luz de los túbulos). La inmunofluorescencia es negativa. La microscopía electrónica revela adelgazamiento del GBM< 200 нм. При толщине ГБМ >200< 250 нм результаты считаются сомнительными.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial. Al diagnosticar el síndrome de Alport y BTBM, primero se deben tener en cuenta los antecedentes familiares. Para identificar formas latentes es útil al menos un examen nefrológico básico de los familiares (microhematria, proteinuria, función renal). No debemos olvidar que también se pueden observar casos esporádicos de estas enfermedades que, como se mencionó anteriormente, pueden estar asociados tanto a la falta de penetrancia del gen dañado como al desarrollo de una nueva mutación.

Se requieren consultas con oftalmólogo y otorrinolaringólogo y un audiograma.

En un plan de diagnóstico diferencial más amplio, el síndrome de Alport y la BTBM generalmente deben distinguirse de otras variantes de la hematuria glomerular: nefropatía por IgA, glomerulonefritis posinfecciosa, glomerulonefritis proliferativa mebranosa y nefritis lúpica. Dichos diagnósticos se llevan a cabo sobre la base de los resultados de los métodos modernos de investigación clínica, inmunológica y morfológica con un examen inmunofluorescente o inmunohistoquímico obligatorio de las muestras de nefrobiopsia. Con este enfoque, identificar las causas de la hematuria glomerular descrita anteriormente no suele presentar ninguna dificultad particular.

Actualmente, el método más accesible que permite no solo distinguir el síndrome.

Tabla 3 Diagnóstico diferencial de casos dudosos* de síndrome de Alport y BTBM en adultos

Historia familiar

Casos de hematuria en la familia sin evidencia de progresión de insuficiencia renal, proteinuria severa, discapacidad auditiva y daño ocular Casos de hematuria/proteinuria, insuficiencia renal, discapacidad auditiva y daño ocular en la familia

BTBM BTBM

Síndrome de Alport (autosómico recesivo, autosómico dominante, ligado al cromosoma X)

*El cuadro clínico está representado por microhematuria aislada, y el examen con microscopio electrónico de la muestra de nefrobiopsia revela sólo adelgazamiento de la GBM.

Tabla 4

Indicadores del análisis de sangre clínico del paciente C.

Indicadores 09/01/04 04/02/04

Hemoglobina, g/l 150 152

Glóbulos rojos, x1012/l 4,6 4,6

Plaquetas, x109/l 322 248

Leucocitos, x109/l 6,2 8,0

VSG, mm/h 2 6

Indicadores del análisis general de orina del paciente C.

Indicadores 09/01/04 13/01/04 19/01/04

Proteína, g/l 0,3 0,2 No

Leucocitos, n/z. Soltero 0-1 1

Eritrocitos, n/z. Sencillo 3-4 10-15, modificado

Cilindros hialinos, p/z. No Soltero No

Tabla 6

Parámetros bioquímicos y características del estado de la función renal en el paciente C.

Indicadores

Concentración de creatinina en suero sanguíneo, mmol/l Concentración de urea en suero sanguíneo, mmol/l Concentración de potasio en suero sanguíneo, mmol/l Concentración de sodio en suero sanguíneo, mmol/l Concentración de calcio total en suero sanguíneo, mmol/l Aclaramiento de creatinina, ml /min/1,73 m2 Proteinuria diaria, g/día Diuresis diaria, l

Alporta y BTBM de otras patologías glomerulares, pero el examen con microscopio electrónico de muestras de nefrobiopsia sigue siendo una forma más o menos confiable de diferenciar estas afecciones entre sí. Los problemas surgen en las primeras etapas del síndrome de Alport, cuando la imagen del microscopio electrónico lo hace indistinguible del BTBM. En tales casos, la inmunohistoquímica puede ayudar.

Estudio clínico de muestras de nefrobiopsia para identificar cadenas alfa-3, alfa-4 y alfa-5 de colágeno tipo IV, preferentemente no sólo en el GBM, sino también en las membranas basales de los túbulos y la cápsula de Bowman. Al diagnosticar variantes del síndrome de Alport ligadas al cromosoma X, se puede proporcionar información adicional mediante el examen inmunohistoquímico de biopsias de piel (falta de expresión de la cadena alfa-5 del colágeno tipo IV).

El análisis genético molecular puede confirmar la presencia del síndrome de Alport o BTBM en lugar de diferenciarlos.

Desafortunadamente, actualmente hay muy pocos métodos disponibles tanto inmunohistoquímicos como genéticos moleculares.

Otro problema es el diagnóstico diferencial entre la BTBM “verdadera” y las variantes del síndrome de Alport, que se presenta bajo la apariencia de hematuria familiar benigna. Actualmente, en la práctica, en nuestra opinión, uno puede guiarse por los siguientes enfoques para el diagnóstico diferencial del síndrome de Alport y BTBM en casos dudosos en adultos (Tabla 3).

Los problemas que surgen en el diagnóstico del síndrome de Alport y TBMS se ilustran con la siguiente observación personal.

El paciente S., nacido en 1987, estuvo en la clínica del 08/01/2004 al 06/02/2004.

Quejas al ingreso: mareos episódicos, más a menudo por la noche, sin una conexión clara con la actividad física. Aumentos episódicos de la presión arterial de hasta 150 mm/Hg, subjetivamente bien tolerados. Historia de la enfermedad: a partir de 1 año se observa microhematuria (1-6 en p/zr). A partir de los 14 años, la hematuria aumenta a 40-50 glóbulos rojos en el campo visual. Se registró hematuria en la madre del paciente, así como en su hermana y su hermano. No se registró ninguna discapacidad visual o auditiva en ninguno de los familiares. El hermano del paciente (nacido en 1984) fue examinado anteriormente en la clínica de nefrología de la Universidad Médica Estatal de San Petersburgo en 2002. Se realizó nefrobiopsia y se diagnosticó enfermedad de membranas delgadas con proliferación mesangial.

Datos del examen físico: sin características.

Resultados de laboratorio. Los indicadores de análisis de sangre clínico y análisis de orina general se presentan en las Tablas 4 y 5.

Los parámetros bioquímicos en el suero sanguíneo y las características del estado funcional de los riñones del paciente no se desviaron de la norma (Tabla 6). velocidad del palo

Tabla 5

Valores

4,9 142,0 2,55 106,02 Trazas 1,90

Arroz. 1. Resultados del examen con microscopio electrónico de la nefrobiopsia del paciente S.

La filtración en barril (TFG) según la fórmula MBFA fue de 97,4 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal.

Nefrobiopsia

Microscopía óptica. En secciones, la médula y la corteza contienen hasta 22 glomérulos, los glomérulos son de tamaño mediano con asas delgadas desplegadas. En algunos glomérulos se observa una ligera proliferación focal de células mesangiales y un aumento de la matriz mesangial. Las membranas basales de los capilares glomerulares son delgadas. Los depósitos fucsinofílicos se encuentran únicamente en el mesangio. La distrofia del epitelio tubular es leve, granular. Los glóbulos rojos frescos se encuentran en la luz de los túbulos. El estroma es delgado, solo se observa esclerosis perivascular. Los vasos no se cambian. Reacción boca del Congo (-).

Estudio de inmunofluorescencia. No se encontraron depósitos de inmunoglobulinas ni componentes del complemento en los glomérulos ni en el sistema tubulointersticial del riñón.

Microscopio de electrones. Las membranas basales de los capilares glomerulares son delgadas y de contornos suaves. No se detectaron depósitos densos en electrones en las membranas (Fig. 1).

Conclusión. Enfermedad de membrana delgada con proliferación mesangial menor.

Enfermedad de las membranas basales delgadas con proliferación mesangial. Función renal preservada.

En este caso, se observó que el paciente y sus parientes masculinos y femeninos más cercanos tenían hematuria; un examen con microscopio electrónico del nefrobioptato reveló un adelgazamiento de la GBM en su hermano. Sin embargo, ninguno de ellos presentaba proteinuria pronunciada, casos de insuficiencia renal o patología de los órganos de la audición y la visión. Por lo tanto, a pesar de la detección de una ligera proliferación de mesangiocitos, que es un signo muy inespecífico de daño renal, había muchas razones para decidirse por el diagnóstico de BTBM. Es importante que la hematuria tenga

está disponible a través de la madre del paciente y sus hermanos. En este caso, lo más probable es que podamos suponer la presencia de una mutación COb4A3 o COb4A4 en la madre (esporádica o recibida de sus padres; desafortunadamente, no se pudo obtener información sobre esta generación de esta familia), que ella transmitió a todos a través del Vía autosómica dominante, más característica de BTBM para mis hijos. Una alternativa puede ser portar el gen defectuoso del síndrome de Alport autosómico recesivo en los cuatro miembros de la familia. Sin embargo, es poco probable que el gen dañado haya sido transmitido de la madre a todos sus hijos. Debido a esta última circunstancia, es posible rechazar (aunque, en principio, no se puede excluir por completo) la variante del síndrome de Alport ligada al cromosoma X. Además, en este caso cabría esperar manifestaciones clínicas más graves de la enfermedad, al menos en los representantes masculinos de esta familia.

Oligomeganefronia (displasia oligonefrica, hipoplasia oligonefrica)

Historia, definición, etiopatogenia. La oligomeganefronía se describió por primera vez en 1962. La oligomeganefronia es una de las formas de verdadera hipoplasia renal. Una característica de esta afección es una disminución en el número de nefronas, a diferencia de la hipoplasia simple, en la que el número de nefronas no cambia.

Una disminución en el número de nefronas en la oligomega nefronia se considera congénita y no hereditaria. Se supone que esto se debe en gran medida a trastornos nutricionales en las mujeres embarazadas. Curiosamente, no se encontró ninguna conexión entre la oligomeganefronía y el embarazo a término, lo que puede indicar la formación de esta patología en una etapa bastante temprana del desarrollo intrauterino. Sin embargo, en los últimos años ha surgido información que indica una predisposición genética al desarrollo de oligomeganefronía. En esta condición se ha detectado la probabilidad de una mutación relacionada con el factor de transcripción RLX2. Otro gen candidato es el gen del factor nuclear 1-beta (H#11) de los hepatocitos. Sin embargo, estos datos requieren mayor confirmación.

La oligomeganefronía es un modelo clásico del mecanismo hemodinámico de progresión de la enfermedad renal crónica.

Morfología. Los riñones en esta afección suelen ser de tamaño pequeño (el peso de ambos riñones en los niños es inferior a 20 g) y normalmente constan de uno o más lóbulos. En los casos clásicos, la población de nefronas no supera el 20% de la

normas. Al mismo tiempo, los glomérulos tienen aproximadamente el doble de diámetro, cinco veces su área y doce veces su volumen. Los túbulos proximales están aún más agrandados. Su longitud es cuatro veces mayor de lo normal y su volumen puede ser diecisiete veces mayor de lo normal. Todo esto a menudo se combina con la expansión del aparato yuxtaglomerular y, a menudo, se observan pequeños divertículos en los túbulos. Estos cambios se consideran un intento de compensar la fuerte disminución de la masa de nefronas funcionales y, en última instancia, conducen al desarrollo de esclerosis glomerular grave, fibrosis intersticial y atrofia tubular. En las últimas etapas, la oligomeganefronía es difícil de distinguir según el cuadro histológico de la glomerulonefritis o la pielonefritis en la fase de esclerosis grave. También rara vez se combina con otras anomalías del tracto urinario.

Clínica. En la versión clásica, la oligomeganefronía generalmente se detecta en niños que ya se encuentran en el primer o segundo año de vida. A esta edad se manifiesta por poliuria, polidipsia, diarrea, vómitos y deshidratación aguda. Los pacientes presentan alteración de la reabsorción de iones de sodio, disminución del aclaramiento de creatinina, acidosis metabólica con valores reducidos de HCO3- y aumento de las concentraciones séricas de Cl-, proteinuria moderada pero progresiva de manera constante, sin cambios o escasos en el sedimento urinario. La disfunción renal se desarrolla a lo largo de 10 a 15 años y probablemente esté asociada con un aumento del peso corporal total en relación con el peso de los riñones, el desarrollo de esclerosis glomerular, atrofia tubular y esclerosis intersticial. La hipertensión arterial aparece en la etapa de insuficiencia renal terminal.

Sin embargo, últimamente, cada vez más, la primera manifestación de oligomegonefronia se observa en adolescentes o adultos jóvenes. Hasta cierto punto, esto corresponde a la opinión sobre el carácter congénito y no hereditario de esta patología, aunque algunas enfermedades renales hereditarias (por ejemplo, el síndrome de Gitelman) a veces también aparecen por primera vez en la edad adulta o incluso en la vejez. En casos de manifestación tardía de oligomeganefronía, que puede estar asociada con una disminución relativamente moderada en el número de nefronas, pueden aparecer síntomas clínicos y de laboratorio a medida que el peso corporal total aumenta en relación con la deficiencia de nefronas.

Aquí está nuestra propia observación.

El paciente M., 20 años, estudiante, ingresó en la clínica el 3 de febrero de 2004, según lo previsto, con quejas de dolor indeterminado.

Malestar persistente y periódico en la región lumbar.

Por la historia clínica se sabe que a la edad de 14-15 años, un análisis de orina aleatorio (examen profesional) reveló proteinuria (1,0 g/l). Subjetivamente no tenía ninguna queja. No hubo hipertensión, edema ni trastornos disúricos. En el año 2000, un análisis de orina volvió a revelar proteinuria (más de 1,0 g/l), glóbulos rojos únicos en la región subcutánea, ligera leucocituria y cilindruria. Ese mismo año, fue examinado como paciente hospitalizado en el departamento de nefrología, pero no se le realizó nefrobiopsia. Se descubrió una anomalía en el desarrollo renal: duplicación del riñón izquierdo con función renal conservada. Se discutió la cuestión de la presencia de glomerulonefritis crónica. Fue sometido a un examen hospitalario en 2001 y nuevamente el paciente y sus familiares se negaron a someterse a una nefrobiopsia diagnóstica. Al mismo tiempo, se realizó una tomografía computarizada (TC) de los riñones. Una tomografía computarizada reveló cambios difusos en el parénquima de ambos riñones, similares a la nefroesclerosis. No se recibieron datos para el proceso volumétrico. Los análisis de orina periódicos revelaron proteinuria bastante persistente, generalmente a un nivel de 1,0 g/día. En enero de 2004, los análisis de orina mostraron proteínas de 1,1 a 3,3 g/l, leucocitos de 0 a 1 en la subsección y eritrocitos únicos. El nivel de proteinuria (PD) diaria fue de 3,6 g/día. Al respecto, fue nuevamente hospitalizado para esclarecer el diagnóstico.

De la historia de vida. Nacido en Elistá. La herencia no está cargada, el peso al nacer es de 3.100 kg. Desde el año 2000 vive en San Petersburgo. Las condiciones de vida en la infancia son buenas. No sirvió en el ejército.

Cuando era niño sufrió sarampión. En 1999 fue operado de varicocele. Cuando era adulto, solo sufrí ARVI. No hubo indicios de alergias a alimentos o medicamentos. La madre está sana. No fue posible obtener ninguna información detallada sobre el padre u otros familiares.

Al ingreso el estado era satisfactorio, conciencia clara, normosténico, altura 187 cm, peso corporal 73 kg, piel limpia, articulaciones sin cambios. No hay peculiaridades por parte de los órganos y sistemas internos.

Análisis de suero sanguíneo en el momento de la hospitalización: proteína total - 71,0 g/l (albúmina - 56,8%, globulinas - 43,2%: ar2,3%, a2-11,3%, b-15,0%, g-14,6%), creatinina - 0,18 mmol/l, urea - 10,0 mmol/l, ácido úrico - 0,44 mmol/l, proteína C reactiva (-), colesterol - 5,4 mmol/l, glucosa - 4,3 mmol/l, bilirrubina -9,8 µmol/l, AST - 0,48, ALT - 0,54, Na - 141 mmol/l, K - 5,0 mmol/l, Ca (ionizado) - 1,16 mmol/l, Fe -10,0 µmol/l.

Con la urografía excretora del 03/01/2001, se suelen localizar las sombras de los riñones. La eliminación del contraste en el lado derecho se ralentizó a partir del tercer minuto y el sistema de cavidades del riñón izquierdo se duplicó. Se reduce el tono de los sistemas abdominales y se reduce el tono de los uréteres. Las dimensiones de los riñones son 10x4,5 cm a la derecha y 11x5 cm a la izquierda.

Ecografía renal del 7 de diciembre de 2001: Disminución del índice renal en el lado izquierdo, disminución del flujo sanguíneo renal en el lado izquierdo, duplicación del sistema colector en el lado izquierdo.

Prueba de Zimnitsky: diuresis nocturna - 810 ml, diuresis diurna - 1000 ml, densidad relativa de orina 10081013.

Examen general de orina: 06/02/2004. Color - s/f, reacción -

Arroz. 2. Glomérulo agrandado y en bucles finos sin proliferación ni expansión de la matriz mesangial (reacción PAS, aumento x 400).

Arroz. 3. Glomérulo agrandado con membranas basales delgadas, sin expansión de la matriz mesangial ni proliferación celular. Esclerosis moderada de la cápsula de Shumlyansky-Bowman (plateada según Jones-Mowry, mag. x400).

ácido, densidad relativa - 1010, proteína - 0,74 g/l, L - 0-2 en p/z, por ejemplo - 0-1 en p/z. Prueba general de orina 10.02. 2004. Color - s/w, reacción - ácida, densidad relativa -1002, proteína - 1,0 g/l, L - 0-1 en p/z, por ejemplo - 0-1 en p/z. Prueba general de orina 13.02. 2004 Color - verde, reacción - ácida, densidad relativa - 1012, proteína - 1,04 g/l, L - 0-1 en el campo, por ejemplo - 0-1 en el campo, cilindros hialinos individuales.

Estudio funcional de los riñones. Concentraciones séricas: creatinina - 0,18 mmol/l, urea - 10,6 mmol/l, aclaramiento de creatinina (Cg) -51,1 ml/min, pérdida diaria de proteínas (DPL) -2,51 g/día. La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), estimada según la ecuación MBC07, es de 42,4 ml/min.

Así, a partir de los resultados del examen funcional de los riñones, se determinaron los siguientes trastornos: azotemia inicial, disminución del FG, evaluado tanto por el aclaramiento de creatinina como por la fórmula MRSA7. Además, hubo una disminución en el aclaramiento de Ca (0,47 ml/min) y un aumento natural en las fracciones excretadas de sodio (ISN), cloro (EPS1) y fósforo inorgánico (IBP) - 1,60; 2,28; 26,96%, respectivamente. Se observó una alta excreción diaria de amoníaco y ácido úrico. Estos cambios corresponden a una enfermedad renal crónica.

Insuficiencia de Noé (CRF) IIA art. o enfermedad renal crónica (ERC) 3 cdas.

Nefrobiopsia. La microscopía óptica (8 tinciones estándar) reveló una capa cortical con un número de glomérulos de hasta 11, 2 de los cuales estaban completamente escleróticos. Hay una disminución del doble en el número de glomérulos por unidad de área. El tamaño de los glomérulos aumenta 4 veces. Los glomérulos tienen forma de bucles finos, sin signos de proliferación celular y aumento de la matriz mesangial. Las cápsulas glomerulares están algo engrosadas. Las membranas basales de los capilares glomerulares son delgadas. No se detectan depósitos fucsinofílicos. En un glomérulo hay hialinosis de la arteria aferente. La distrofia del epitelio tubular es moderada, granular. Varias áreas de esclerosis focal del estroma, en el área de esclerosis hay muchas células espumosas. Las arterias de calibre medio no se modifican. La reacción con Congo-Rot es negativa (Fig. 2,3).

Conclusión. Según microscopía óptica: no hay evidencia de glomerulonefritis, signos de olimeganefronia moderada.

El estudio de inmunofluorescencia de las muestras de biopsia (se utilizaron antisueros anti-Ig, anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-Clg y anti-C3) reveló la ausencia de depósitos de inmunoglobulinas en los glomérulos y el sistema tubointersticial.

Conclusión: oligomeganefronía

Diagnóstico clínico: oligomeganefronía, duplicación del riñón izquierdo, síndrome urinario aislado, ERC estadio 3, ERC estadio IIA.

Terapia. Actualmente se reduce a TRR para el desarrollo de ESRD. En presencia de hipertensión arterial, se prescribe terapia antihipertensiva. Dado que, como se mencionó anteriormente, la oligomeganefronia es un ejemplo de una vía hemodinámica casi pura de progresión de la enfermedad renal crónica, se pueden esperar ciertos resultados al prescribir una dieta baja en proteínas, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II AT1. Lamentablemente, actualmente no existe información sobre la eficacia de dicho tratamiento para la oligomeganefronía.

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Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger). Se caracteriza por microhematuria tórpida y macrohematuria persistente en el contexto de ARVI. El diagnóstico diferencial sólo puede realizarse mediante biopsia renal con microscopía óptica e inmunofluorescencia. La nefropatía por IgA se caracteriza por la fijación granular de depósitos de IgA en el mesangio en el contexto de la proliferación de mesangiocitos.

GN membranoproliferativa (MPGN) (mesangiocapilar). Ocurre con el síndrome nefrítico, pero se acompaña de edema, hipertensión y proteinuria más pronunciados, así como de un aumento significativo de la concentración de creatinina en sangre. Con la MPGN, hay una disminución a largo plazo (≥6 semanas) en la concentración del componente C3 del complemento en la sangre, en contraste con una disminución transitoria del componente C3 del complemento en la GN postestreptocócica aguda. Para diagnosticar MPGN, es necesaria una nefrobiopsia.

Enfermedad de las membranas basales delgadas. Se caracteriza por una microhematuria tórpida de carácter familiar en un contexto de función renal conservada. Una biopsia revela cambios típicos en el tejido renal en forma de adelgazamiento uniforme y difuso de la membrana basal glomerular (<200-250 nm en más del 50% de los capilares glomerulares).

Nefritis hereditaria. Puede aparecer por primera vez después de una infección viral respiratoria aguda o una infección estreptocócica, incluso en forma de hematuria macroscópica. Sin embargo, con la nefritis hereditaria, el desarrollo del síndrome nefrítico no es típico y la hematuria es persistente. Además, las familias de los pacientes suelen presentar el mismo tipo de enfermedad renal, casos de insuficiencia renal crónica y pérdida auditiva neurosensorial. El tipo de herencia dominante ligada al cromosoma X de la nefritis hereditaria es el más común; las variantes autosómicas recesivas y autosómicas dominantes son menos comunes. Se realiza un diagnóstico presuntivo basado en el análisis genealógico.

Para diagnosticar la nefritis hereditaria deben estar presentes 3 de 5 signos:

1. hematuria en varios miembros de la familia;

2. pacientes con insuficiencia renal crónica en la familia;

3. adelgazamiento y/o alteración de la estructura (división) de la membrana basal glomerular (MBG) durante la microscopía electrónica del material de nefrobiopsia;

4. hipoacusia neurosensorial bilateral, determinada mediante audiometría;

5. patología congénita de la visión en forma de lenticono anterior (raro en Rusia).

En la nefritis hereditaria, especialmente en los niños, la proteinuria progresa durante el curso de la enfermedad, aparece hipertensión y disminuye la TFG. Esto no es típico de la GN postestreptocócica aguda, que ocurre con la desaparición constante del síndrome urinario y la restauración de la función renal.

La detección de mutaciones en el gen del colágeno tipo 4 (COL4A3 y COL4A4) confirma el diagnóstico de nefritis hereditaria con el correspondiente complejo sintomático de la enfermedad.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Cuando se desarrolla insuficiencia renal en el contexto de GN post-estreptocócica aguda, es necesario excluir la GN rápidamente progresiva (RPGN), que se manifiesta por un aumento progresivo de la concentración de creatinina en la sangre durante un corto período de tiempo y NS. En la GN post-estreptocócica aguda, la insuficiencia renal aguda es de corta duración y la función renal se restablece rápidamente. La RPGN asociada con poliangeítis microscópica se caracteriza por signos de patología sistémica y ANCA en la sangre.

En un sentido amplio, incluye todos los cambios cuantitativos y cualitativos en la orina y, en un sentido más estricto, los cambios en el sedimento urinario: proteinuria, hematuria, leucocituria. Más a menudo se observan ciertas combinaciones de estos componentes de la orina (proteinuria con leucocituria, proteinuria con hematuria, etc.), con menos frecuencia ocurre proteinuria o hematuria "aislada", cuando otros signos están ausentes o solo se expresan ligeramente.

El síndrome urinario se considera uno de los signos más importantes de posibles trastornos en el sistema urinario, cuya esencia es una desviación evidente y probada en laboratorio (estáticamente confiable) de la norma en la composición de la orina.

Las dificultades en el diagnóstico diferencial del síndrome urinario surgen principalmente cuando es la única manifestación del proceso patológico. Si este síndrome se convierte en la única manifestación de la enfermedad renal, en tales casos se hace un diagnóstico: síndrome urinario aislado. El síndrome urinario aislado puede ocurrir con enfermedades renales primarias y también con otras enfermedades.

hematuria

La hematuria glomerular aislada puede ocurrir con glomerulonefritis primaria y secundaria, lesiones de los vasos renales, enfermedad tubulointersticial y necrosis de las papilas renales. Existe hematuria tubular y extrarrenal, que se desarrolla con tumores malignos de riñón y tracto urinario, quistes renales, adenoma de próstata, etc. La hematuria ocurre en la nefropatía por IgA, la enfermedad de membrana delgada y, con menor frecuencia, en el síndrome de Alport.

Nefropatía por IgA

La nefropatía por IgA puede desarrollarse en la enfermedad de Crohn, adenocarcinoma de estómago y colon, bronquitis obliterante, dermatitis herpetiforme, micosis fúngica, espondilitis anquilosante y síndrome de Sjögren, en el que no hay inflamación en los glomérulos. Un signo patognomónico son los depósitos de IgA en el mesangio, que pueden combinarse con depósitos de C3.

Las manifestaciones clínicas de la nefropatía por IgA son mínimas. La macrohematuria, que ocurre entre 24 y 48 horas después de dolor de garganta, infección gastrointestinal y actividad física intensa, es la principal manifestación de la nefropatía. En algunos pacientes, durante un examen de rutina, se detecta microhematuria. La hipertensión arterial ocurre en el 20-30% de los pacientes y en el 10%.

La nefropatía por IgA dura años. La insuficiencia renal terminal se desarrolla dentro de los 20 años en el 30-50% de los pacientes. El pronóstico es peor en hombres mayores, con proteinuria elevada, insuficiencia renal al inicio de la enfermedad, glomeruloesclerosis e hialinosis arteriolar. El examen microscópico revela depósitos de IgA y C3 en el riñón, expansión del mesangio debido a la acumulación de la matriz y un aumento en el número de células glomerulares, en casos graves: infiltración inflamatoria creciente del intersticio y focos de glomeruloesclerosis.

No hay tratamiento. En casos graves (rápidamente progresivos, nefróticos, etc.), se recomiendan dosis altas de inmunosupresores, teniendo en cuenta obligatoriamente la enfermedad subyacente que condujo al desarrollo de la nefropatía por IgA.

Enfermedad de membrana delgada

La enfermedad de la membrana delgada, una enfermedad hereditaria autosómica dominante, generalmente comienza en la infancia y se manifiesta como hematuria persistente o intermitente después de infecciones respiratorias agudas. Un signo morfológico, una membrana basal delgada (menos de 275 nm en niños y menos de 300 nm en adultos), se detecta mediante microscopía electrónica. El pronóstico es bueno.

Síndrome de Alport

El síndrome de Alport es una nefropatía hereditaria. El tipo de herencia es dominante, ligada al cromosoma X. Se desarrolla con mayor frecuencia en hombres y se caracteriza por hematuria, proteinuria e insuficiencia renal progresiva. Además del daño renal, el 60% de los pacientes tienen sordera neurosensorial y entre el 15 y el 30% tienen daño ocular: lenticono anterior bilateral. En mujeres heterocigotas, la enfermedad se presenta de forma leve sin insuficiencia renal. La microscopía revela proliferación mesangial, nefroesclerosis focal y segmentaria, atrofia tubular y células espumosas. La microscopía electrónica revela una membrana basal deformada y engrosada. La progresión del síndrome en los hombres conduce al desarrollo, en el que están indicadas la diálisis y.

Proteinuria aislada

La proteinuria aislada sin ninguna enfermedad renal se encuentra en el 1-10% de la población. Puede ser benigno o permanente.

Proteinuria benigna aislada

La proteinuria aislada benigna puede tener las siguientes opciones:

• La proteinuria idiopática transitoria se detecta en jóvenes durante un único análisis de orina durante los exámenes de rutina (en los exámenes repetidos, las proteínas generalmente ya no están presentes).
• Proteinuria funcional: ocurre con fiebre, hipotermia, estrés emocional, insuficiencia cardíaca (presumiblemente debido al aumento de la presión intraglomerular y la permeabilidad del filtro glomerular).
• Proteinuria ortostática: causada por estar de pie durante mucho tiempo (normalmente no supera los 2 g/día).

En todos los tipos de proteinuria aislada benigna, una biopsia no revela ningún cambio o revela cambios menores en el mesangio y los podocitos. El pronóstico es favorable.

Proteinuria aislada persistente

La proteinuria aislada persistente se caracteriza por la presencia constante de proteínas en la orina, independientemente de las condiciones externas y del estado del paciente. Una biopsia revela el cuadro morfológico de cualquier glomerulonefritis. Las más frecuentes son la glomerulonefritis mesangioproliferativa y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. El pronóstico de este síndrome es menos favorable que el de la proteinuria benigna aislada. La insuficiencia renal crónica se desarrolla en el 20-30% de los pacientes dentro de los 20 años, pero generalmente no alcanza la etapa terminal.