El número de fístulas rectovaginales no supera el 5% de todas las fístulas rectales. Sin embargo, teniendo en cuenta la polietiología de la enfermedad, el número de pacientes con fístulas rectovaginales es mucho mayor. Se desconoce la verdadera incidencia de la enfermedad, ya que estos pacientes siguen siendo “multidisciplinarios” y reciben atención en hospitales ginecológicos, proctológicos, de cirugía general o no reciben ningún tratamiento.

Según los datos actualmente disponibles, se sabe que el 88% de las fístulas rectovaginales ocurren después de un traumatismo obstétrico, mientras que el traumatismo perineal con posterior formación de fístulas se observa en el 0,1% de los partos vaginales. Además, las fístulas rectovaginales son una complicación perianal en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales en el 0,2-2,1% de los casos. La incidencia de formación de fístula rectovaginal después de varias resecciones rectales bajas supera el 10%.

En los últimos años, el número de fístulas rectovaginales postoperatorias ha aumentado significativamente debido al uso de diversas grapadoras en el tratamiento quirúrgico de las hemorroides y al uso de implantes sintéticos en la corrección quirúrgica del prolapso pélvico. La incidencia de formación de fístula rectovaginal después de dicho tratamiento quirúrgico se observa en el 0,15% de los casos. Si bien la cuestión de la frecuencia de la enfermedad puede considerarse abierta y discutible, en general se reconocen las dificultades de su tratamiento quirúrgico. Prueba elocuente de lo dicho es que para eliminar una fístula aparentemente de fácil acceso y a pesar de la aparente sencillez técnica de la intervención en sí, se han propuesto más de 100 métodos de diversas operaciones. A pesar de esto, los resultados del tratamiento siguen siendo insatisfactorios, observándose una recaída de la enfermedad en el 20-70% de los casos.

Definición
La fístula rectovaginal es una anastomosis patológica entre el recto y la vagina.

Prevención
La prevención de la formación de fístulas rectovaginales es la siguiente.
- Mejorar la calidad de la atención obstétrica, reduciendo las complicaciones posparto.

Si surgen complicaciones obstétricas, está indicado un tratamiento correcto y oportuno (roturas de suturas) y un adecuado manejo postparto y postoperatorio.
- Mejorar la calidad de la atención quirúrgica a pacientes con enfermedades del canal anal y recto distal:
- elección correcta del tratamiento quirúrgico;
- Técnica correcta para realizar estas intervenciones.
- Mejorar la calidad del manejo perioperatorio del paciente.
- Identificación oportuna y manejo adecuado de pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales.
- Correcta selección de la dosis de radioterapia.

Poner en pantalla
No está indicado el cribado especializado para detectar la presencia de fístula rectovaginal.

Clasificación
Por factor etiológico:
Postraumático:
- posparto;
- postoperatorio:
- resecciones rectales bajas (con anastomosis con hardware y sin anastomosis interintestinal);
- operaciones de hemorroides (resecciones con grapas, etc.);
- operaciones para el prolapso pélvico (resección transanal del recto con grapas - STARR, etc.);
- drenaje de abscesos pélvicos;
- lesiones por objetos extraños y desviaciones sexuales.

Manifestaciones perianales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa):
- inflamatorio (paraproctitis, bartolinitis);
- invasión tumoral.
- Post-radiación.
- Isquémica (isquemia local provocada por el uso de supositorios rectales con fármacos vasoconstrictores, antiinflamatorios no esteroides, etc.).

Según el nivel de localización de la abertura de la fístula en el intestino:
- Fístulas rectovaginales intraesfinterianas.
- Fístulas rectovaginales transesfinterianas.
- Fístulas rectovaginales extraesfinterianas.
- Fístulas rectovaginales de alto nivel.

Formulación del diagnóstico.
Al formular un diagnóstico, es necesario reflejar la etiología de la enfermedad, el nivel de ubicación de la abertura de la fístula en el intestino (indicado solo para una ubicación alta de la abertura de la fístula; para una fístula baja, la proporción del tracto de la fístula está indicado el esfínter anal), así como la presencia o ausencia de caries, fugas a lo largo de la fístula y su localización.

Si una fístula es una manifestación de complicaciones de enfermedades inflamatorias del intestino, primero se formula completamente el diagnóstico de la enfermedad subyacente. A continuación se muestran ejemplos de formulaciones de diagnóstico.
- Fístula rectovaginal de alto nivel posparto.
- Fístula rectovaginal transesfinteriana con edema subcutáneo.
- Enfermedad de Crohn en forma de colitis con daño del ascendente, sigmoideo y recto, curso crónico continuo, forma grave. Manifestaciones perianales en forma de fístula rectovaginal de alto nivel. Dependencia hormonal.

Diagnóstico
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Los principales síntomas clínicos de una fístula rectovaginal incluyen la liberación de componentes intestinales a través de la vagina; en las fístulas bajas, puede haber una apertura de la fístula externa en la piel del perineo o en el vestíbulo de la vagina, malestar y dolor en el ano. . En presencia de una exacerbación del proceso inflamatorio purulento en el tejido pararrectal (dada la estructura anatómica del tabique rectovaginal, esto es extremadamente raro), pueden aparecer síntomas inflamatorios generales, como aumento de la temperatura corporal y fiebre. Para cualquier fístula rectovaginal, el examen de la paciente debe complementarse con proctografía, ecografía endorrectal para determinar el nivel de localización de la abertura de la fístula en el recto y evaluar la ubicación de las cavidades purulentas.

ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza basándose en una combinación de antecedentes, cuadro clínico y cambios típicos detectados mediante ecografía y/o examen radiológico. Para ello, el médico debe hacer lo siguiente.

MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN OBLIGATORIOS EN PRESENCIA DE FÍSTULA RECTOVAGINAL
Métodos clínicos
toma de historia. Se identifican los factores etiológicos de la enfermedad: el parto y las características de su curso; antecedentes de intervenciones quirúrgicas en los órganos pélvicos; realización de radioterapia; Se evalúan los síntomas intestinales.

La paciente es examinada en una silla ginecológica en posición de litotomía. Al mismo tiempo, se evalúa la ubicación y cierre del ano, la presencia de deformación cicatricial del perineo y el ano, el estado de la piel de la región perianal, sacrococcígea y glúteos. Evaluar el estado de los genitales femeninos externos. Durante la palpación se determina la presencia de cicatrices e inflamación en la zona perineal, la presencia de vetas purulentas y el estado de la porción subcutánea del esfínter externo.

examen vaginal. Se determinan la presencia y el nivel de ubicación de la abertura de la fístula en la vagina, la presencia y gravedad del proceso cicatricial en la vagina y la presencia de fugas purulentas en la cavidad pélvica. La evaluación del reflejo anal se utiliza para estudiar la contractilidad de los músculos del esfínter. Reflejo normal: con irritación rayada de la piel perianal, se produce una contracción completa del esfínter externo; aumentado: cuando, simultáneamente con el esfínter, los músculos del perineo se contraen; debilitado: la reacción del esfínter externo apenas se nota.

Examen digital del recto.. Se determina la presencia y nivel de ubicación de la abertura de la fístula en el intestino, así como la presencia y extensión del proceso cicatricial en el área de la abertura de la fístula y en el tabique rectovaginal. Se detectan fugas purulentas en la cavidad pélvica. Se evalúa el estado del esfínter anal, la seguridad y el estado de los músculos del suelo pélvico. También se determinan las relaciones anatómicas de las estructuras musculares y óseas del anillo pélvico. Durante el estudio, se evalúan el tono y los esfuerzos volitivos del esfínter anal, la naturaleza de sus contracciones y la presencia de apertura del ano después de retirar el dedo.

examen bimanual. Se evalúa el estado del tabique rectovaginal, la movilidad de la pared anterior del recto y la pared posterior de la vagina entre sí. Se determina la presencia y gravedad de fugas purulentas y procesos cicatriciales en el tabique rectovaginal y la cavidad pélvica. Se determina la naturaleza del trayecto fistuloso: tubular o esponjoso.

Sondeo del trayecto de la fístula. Se determinan la naturaleza del trayecto fistuloso, su longitud y la relación del trayecto fistuloso con el esfínter anal. Prueba de tinte (se realiza solo si hay una abertura de fístula externa). Se identifica la conexión entre la abertura de la fístula externa y la luz del recto y se pintan trayectos y cavidades de la fístula adicionales.

Métodos instrumentales
Anoscopia. Se examina el área de la línea anorrectal y la sección ampular inferior del recto, se evalúa el estado de las paredes del canal anal y se visualiza la abertura de la fístula.

Sigmoidoscopia. Se examina la membrana mucosa del recto y el colon sigmoide distal. Se evalúa la naturaleza del patrón vascular y la presencia de cambios inflamatorios en el colon distal. Se visualiza la zona de apertura de la fístula.

colposcopia. Evaluar el estado de las paredes vaginales y el cuello uterino. Se visualiza la zona de apertura de la fístula.

Colonoscopia. Se evalúa el estado de la mucosa del colon, neoplasias, etc.

métodos de rayos x
Proctografía; irrigoscopia. Se determina el nivel de liberación de contraste desde el recto hacia la vagina, la longitud del tracto fistuloso con su naturaleza tubular, la presencia y prevalencia de fugas purulentas. También determinan el relieve de la mucosa rectal, el tamaño del ángulo rectoanal, el estado del suelo pélvico, la presencia de zonas estrechadas y dilatadas, cálculos fecales, localización anormal de partes del colon, etc.

Estudios microbiológicos
Estudio de la microflora intestinal y vaginal.. En pacientes con fístula rectovaginal, se examina el grado de limpieza vaginal.

Estudios funcionales Estado del aparato obturador del recto La perfilometría es un método para evaluar la presión en la luz de un órgano hueco al extender un catéter de medición. La perfilometría anorrectal proporciona un registro de la presión en diferentes planos a lo largo de todo el canal anal. Utilizando un programa de computadora, se traza un gráfico de la distribución de los valores de presión y se calculan los valores de presión máximo y promedio, así como el coeficiente de asimetría. El programa de procesamiento prevé el análisis de datos de presión en cualquier nivel de la sección transversal del canal anal. La manometría anorrectal es una forma sencilla y no invasiva de medir el tono del esfínter anal interno y externo y la longitud de la zona de alta presión en el canal anal, como se ha demostrado en varios estudios importantes.

La electromiografía del esfínter externo y los músculos del suelo pélvico es un método que permite evaluar la viabilidad y actividad funcional de las fibras musculares y determinar el estado de las vías nerviosas periféricas que inervan los músculos del aparato obturador del recto. El resultado del estudio juega un papel importante en la predicción del efecto de la cirugía plástica.

Examen de ultrasonido endorrectal
La ecografía permite determinar la naturaleza del tracto fistuloso, su longitud, la relación con el esfínter anal, la presencia y la naturaleza de las fugas purulentas. También se revelan cambios locales en las estructuras musculares del aparato obturador del recto, la presencia y extensión de sus defectos y el estado de los músculos del suelo pélvico. Se ha demostrado la indudable eficacia de la ecografía transanal en la identificación de defectos del esfínter interno y externo. Cabe señalar que en el caso de las fístulas rectales, el contenido informativo del diagnóstico por ultrasonido no es inferior al de la terapia por resonancia magnética.

Resonancia magnética de la pelvis.. Junto con la ecografía endorrectal, la resonancia magnética de la pelvis es el método de elección para evaluar la ubicación del tracto fistuloso en relación con el esfínter anal, aclarar la localización de la abertura fistulosa en la vagina y el intestino, diagnosticar fugas purulentas e identificar tractos fistulosos adicionales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Teniendo en cuenta el cuadro clínico característico, el diagnóstico diferencial debe realizarse únicamente con fístulas entre otras partes del tracto gastrointestinal y los órganos genitales femeninos (fístulas colovaginales, fístulas enterovaginales). Lo más importante es identificar las causas etiológicas de la formación de una fístula rectovaginal.

Tratamiento
TRATAMIENTO CONSERVADOR

Estudios individuales han descrito casos de cierre de fístula rectovaginal en el contexto de:
- restricciones en el paso de las heces en el área de la abertura de la fístula (enemas altos, dieta);
- saneamiento del recto y la vagina, efectos sobre la mucosa del tracto fistuloso mediante métodos físicos (legrado), químicos (soluciones alcalinas) y biológicos (preparaciones enzimáticas);
- el uso de autohemoterapia en la zona de la fístula, etc. Los estudios se realizaron en grupos extremadamente pequeños de pacientes y no se describieron resultados a largo plazo.

Para las fístulas resultantes de enfermedades inflamatorias intestinales, a los pacientes se les prescribe un tratamiento antiinflamatorio específico.

CIRUGÍA
Indicaciones. La presencia de una fístula rectovaginal sirve como indicación para el tratamiento quirúrgico. La elección del método de tratamiento quirúrgico de una fístula rectovaginal depende del nivel de ubicación del tracto de la fístula en el intestino, la complejidad de la fístula (la naturaleza de la fístula tracto, la presencia de fugas purulentas), la relación entre el tracto de la fístula y el esfínter anal, el estado del aparato obturador del recto (la presencia de defectos del esfínter a lo largo de la circunferencia anterior). Convencionalmente, podemos distinguir los métodos utilizados en el tratamiento de las fístulas rectovaginales bajas y los métodos para eliminar las fístulas rectovaginales altas.

Tratamiento quirúrgico de las fístulas rectovaginales bajas.
1. Escisión de la fístula hacia la luz intestinal.
Indicaciones. Realizado en pacientes con fístulas intraesfinterianas y transesfinterianas (porción subcutánea del esfínter anal).

Metodología. Se realiza la escisión de la fístula hacia la luz intestinal. El tratamiento de los pacientes se puede lograr en el 70-96,6% de los casos.

2. Escisión de la fístula. Esfinteroplastia.
Indicaciones. Se realiza en pacientes con fístulas transesfinterianas y extraesfinterianas altas cuando la apertura de la fístula en el intestino se encuentra debajo o al nivel de la línea dentada, en presencia de un defecto del esfínter a lo largo del semicírculo anterior.

Metodología. Se realiza la escisión de la fístula hacia la luz intestinal. Los extremos del esfínter se aíslan y movilizan y, sin tensión, se suturan de extremo a extremo. Los buenos resultados del tratamiento sólo son posibles con una movilización adecuada de ambos extremos del esfínter. El tratamiento de los pacientes se puede lograr en el 41-100% de los casos.

3. Proctoplastia segmentaria (reducción del colgajo mucomuscular).
Indicaciones. Se realiza en pacientes con fístulas extraesfinterianas con la apertura de la fístula en el intestino ubicada al nivel de la línea dentada o ligeramente más arriba (dentro de los límites del canal anal quirúrgico). La escisión de la fístula se realiza hasta la abertura de la fístula en el intestino. El colgajo mucomuscular se moviliza y desciende con su fijación en el canal anal. El tratamiento de los pacientes se puede lograr en el 50-70% de los casos.

Tratamiento quirúrgico de las fístulas rectovaginales altas.
1. Operación de Martius (transposición del músculo bulbocavernoso al tabique rectovaginal entre los defectos suturados del recto y la vagina. Opciones de operación: movimiento de un fragmento de tejido adiposo a lo largo de un pedículo vascular desde el área de los labios mayores o el pliegue inguinal) .

Metodología. Se divide el tabique rectovaginal y se extirpan las aberturas para las fístulas en el intestino y la vagina. Se suturan los defectos en las paredes de la vagina y el recto. El músculo bulbocavernoso del pedículo vascular (un fragmento de tejido adiposo del pedículo vascular del área de los labios mayores o del pliegue inguinal) se aísla y se transpone al tabique rectovaginal. La curación de los pacientes se puede lograr en el 50-94% de los casos.

2. Transposición del músculo sensible del muslo hacia el tabique rectovaginal entre los defectos suturados del recto y la vagina.
Indicaciones. Fístulas rectovaginales altas, fístulas rectovaginales recurrentes, fístulas rectovaginales en la enfermedad de Crohn.

Metodología. Se divide el tabique rectovaginal y se extirpan las aberturas para las fístulas en el intestino y la vagina. Se suturan los defectos en las paredes de la vagina y el recto. El músculo sensible del muslo en el pedículo vascular se aísla y se transpone al tabique rectovaginal. El tratamiento de los pacientes se puede lograr en el 50-92% de los casos.

3. Sutura del defecto o resección del segmento intestinal que lleva la abertura de la fístula mediante acceso abdominal (laparoscópico) o combinado.
Indicaciones. Fístulas rectovaginales altas (recto ampular medio y superior), fístulas rectovaginales altas a menudo recurrentes, fístulas rectovaginales en la enfermedad de Crohn con un alto nivel de daño y un proceso purulento generalizado.

Metodología. Mediante un abordaje abdominal (laparoscópico) o combinado, se moviliza el recto (el volumen de movilización del colon proximal se determina después de la revisión intraoperatoria) y la pared posterior de la vagina distal a la fístula. Se realiza la escisión de la fístula y de los tejidos patológicamente modificados en el área de las aberturas de la fístula. Se realiza una sutura separada de los defectos de las paredes vaginal y rectal. En caso de manifestaciones pronunciadas de un proceso inflamatorio purulento, gran tamaño del defecto de la pared intestinal, cambios cicatriciales pronunciados con deformación de la pared intestinal, se realiza la resección del segmento rectal que lleva la abertura de la fístula. Se forma una anastomosis rectactal (colorrectal) o rectoanal (coloanal). La curación de los pacientes se describe en el 75-100% de los casos.

4. Eliminación de la fístula mediante colgajo vaginal-rectal dividido.
Indicaciones. Fístulas rectovaginales altas de cualquier etiología.

Metodología. La fístula se extirpa dentro del tejido sano. Luego se divide el tabique rectovaginal y la pared posterior de la vagina y la pared anterior del recto se movilizan en dirección proximal desde la herida. Luego se forma una cama para fijar el colgajo dividido relegado en la vagina y el recto. El tabique rectovaginal dividido se introduce en una manga y se fija al esfínter anal, en el recto y en la vagina.

Resultados preliminares. La curación de los pacientes se observó en el 92% de los casos.

El papel del estoma intestinal en el tratamiento de las fístulas rectovaginales. La cuestión de la formación del estoma debe decidirse de forma estrictamente individual en cada caso concreto. Para las fístulas rectovaginales altas y complejas, independientemente de la etiología, la formación de un estoma intestinal preventivo puede reducir significativamente el riesgo de desarrollar complicaciones posoperatorias y mejorar los resultados del tratamiento.

Qué no hacer:
- Es inaceptable realizar intervenciones quirúrgicas sin un examen objetivo y exhaustivo del paciente.
- Es inaceptable realizar operaciones en pacientes con EII sin prescribir una terapia específica.
- Es inaceptable realizar cirugía plástica en el contexto de un proceso inflamatorio purulento pronunciado.
- Es inaceptable realizar operaciones en fístulas altas y complejas sin detener el paso del contenido intestinal en la zona de la operación.
- Es inaceptable que las cirugías plásticas sean realizadas fuera de centros especializados por cirujanos sin experiencia suficiente.

Pronóstico
La cirugía de fístulas rectovaginales requiere conocimientos de anatomía, fisiología y experiencia clínica. Por lo tanto, el tratamiento planificado de pacientes con fístulas rectovaginales debe realizarse únicamente en hospitales especializados.

Las principales complicaciones tras la cirugía son la recurrencia de la fístula y la insuficiencia del esfínter anal. Las causas de la recaída pueden ser errores en la elección del método quirúrgico, errores técnicos, así como defectos en el manejo postoperatorio del paciente. El tratamiento quirúrgico de pacientes con fístulas rectovaginales en clínicas especializadas permite la curación después de la primera operación en el 70-100% de los casos. La excepción son los pacientes que padecen la enfermedad de Crohn, así como las fístulas posradiación. La recurrencia de la enfermedad en esta categoría de pacientes después de la primera intervención quirúrgica se observa en el 50% de los casos.

Las pacientes con fístulas rectovaginales siempre se quejan de liberación de gases y (o) heces de la vagina. Si la fístula es pequeña, la secreción se observa sólo ocasionalmente cuando las heces son blandas o líquidas. Las pacientes con fístulas grandes se deprimen por la constante secreción de heces de la vagina, el mal olor y la irritación del tejido perineal.

La mayoría de las fístulas rectovaginales, ubicadas en las partes distales del recto, se forman como resultado de daño al perineo durante el parto y errores durante la episiotomía. En muchos casos, las fístulas son el resultado de intentos fallidos de restaurar el perineo después de una episiotomía de tercer o cuarto grado, cuando las suturas altas y profundas divergen y los tejidos de las partes inferiores del perineo y el esfínter rectal crecen bien juntos.

Otros procedimientos quirúrgicos que pueden provocar la formación de fístulas incluyen la colporrafia posterior, la incisión de la pared vaginal para drenar abscesos o hematomas en el área pélvica y la extirpación de hemorroides.

En caso de cáncer de recto, cuello uterino y vagina, el tabique rectovaginal a veces se ve involucrado en el proceso y surgen condiciones que favorecen la formación de fístulas rectovaginales. Además, la causa de su aparición pueden ser las consecuencias de la radioterapia para neoplasias malignas de los órganos genitales o del tracto gastrointestinal.

Todas las pacientes con fístulas rectovaginales tienen antecedentes de una o más de las causas anteriores, con la excepción de casos muy raros de defectos anatómicos congénitos del tabique rectovaginal.

Diagnóstico de fístulas rectovaginales.

Un defecto en la mucosa vaginal es fácil de detectar después de limpiar sus paredes con un tampón, especialmente si está llena de heces o manchada con ellas. Si la fístula se encuentra en la parte superior de la vagina, se pueden utilizar espéculos para identificarla. A la hora de establecer la localización de pequeñas fístulas pueden surgir ciertas dificultades. Incluso en el caso de fístulas muy pequeñas, normalmente se puede detectar una ligera retracción o un cambio en la naturaleza de la mucosa vaginal. Es posible determinar con precisión la ubicación del trayecto de la fístula examinando cuidadosamente el área sospechosa de la membrana mucosa con una sonda de alambre delgado. La presencia de comunicación entre el recto y la vagina se puede confirmar encontrando la punta de la sonda en el recto durante el tacto rectal. A veces, con una fístula muy pequeña, es difícil detectarla incluso con la ayuda de una sonda de este tipo. En estos casos, la introducción de azul de metileno en la vagina permite identificar su conexión con el recto mediante rectoscopia.

Tratamiento de las fístulas rectovaginales

El tratamiento quirúrgico de las fístulas rectovaginales puede ser simple o muy complejo. Antes de intentar realizar una cirugía plástica en la pared vaginal, es necesario esperar de 4 a 6 meses desde el momento en que se dañó. La preparación del injerto intestinal antes del cierre de la fístula es una cuestión de elección de cada cirujano, aunque algunos autores la consideran necesaria. Las fístulas pequeñas se pueden cerrar con una o dos suturas en bolsa de tabaco, así como mediante el método de Latzko. El objetivo de la operación es comparar y restaurar todas las capas de tejido sano situadas entre la vagina y el recto, en la medida de lo técnicamente posible. La clave de su éxito es la determinación precisa de la ubicación del trayecto de la fístula. En los casos en que la fístula es grande o está ubicada directamente encima del esfínter rectal, en nuestra clínica se realiza una episiotomía de grado IV y luego (después de la escisión del trayecto de la fístula) se sutura la incisión en capas. Para las fístulas grandes, así como las que surgen como resultado de la radioterapia o después de repetidas cirugías plásticas, puede ser necesario drenar las heces del sitio quirúrgico aplicando una fístula temporal. Además, al cerrar fístulas grandes o inducidas por radiación, puede ser necesario utilizar la técnica de Martius, la formación de una almohada bulbocavernosa. Casi todas las fístulas rectovaginales se pueden cerrar mediante un abordaje transvaginal, aunque en ocasiones (si la fístula está situada en alto) es más conveniente el abordaje abdominal.

Una fístula en la vagina es una formación patológica en forma de fístulas que conectan los órganos del sistema genitourinario con los intestinos. La enfermedad se diagnostica durante un examen ginecológico. El contenido de los intestinos y el canal urinario ingresa a la vagina. Esto trae malestar psicológico y fisiológico a la mujer. En primer lugar, la patología afecta el funcionamiento del sistema urinario.

¿Qué son las fístulas vaginales?

Una fístula es un canal anormal que se forma en diferentes partes de la vagina durante el desarrollo fetal o como resultado de una lesión. Las paredes de la vagina están muy cerca de los intestinos y la vejiga. Cuando se producen defectos en las paredes, la orina y las heces ingresan a la cavidad vaginal. En la mayoría de los casos, la desviación es adquirida.

Clasificación de las fístulas internas por forma y localización.

El tipo y la manifestación clínica de la enfermedad dependen de la causa de su aparición. Según su forma, las fístulas se dividen en cólico-vaginales, vesicovaginales, intestinales-vaginales, rectovaginales y uretrovaginales. El tratamiento se selecciona teniendo en cuenta el tipo de patología. Según su localización, las fístulas se dividen en los siguientes tipos:

• bajo(en el fondo de la vagina);
• promedio(ubicado en el tercio medio del órgano);
• alto(ubicado en lo alto de la bóveda vaginal).

La aparición de fístulas vesicovaginales provoca una intervención quirúrgica durante el parto o con fines diagnósticos. Durante una cesárea, la vejiga puede resultar dañada. Como resultado, aumenta la probabilidad de que se formen movimientos anómalos. Las anastomosis rectovaginales suelen ser de naturaleza congénita. Las fístulas urogenitales son el resultado de prolapso de la pared vaginal anterior, formaciones quísticas e incontinencia urinaria.

Razones para la formación de fístulas vaginales.

Muy a menudo, las fístulas aparecen como resultado de daños en las paredes vaginales durante procedimientos quirúrgicos o relaciones sexuales demasiado activas.

Pero a veces son un defecto congénito en la estructura de los órganos. En este caso, el problema se forma en el útero como consecuencia de una intoxicación tóxica o falta de nutrientes. Los síntomas dependen directamente de los factores que provocan la enfermedad. Las posibles causas de patología incluyen:

• lesiones de nacimiento;
• proceso inflamatorio;
• complicaciones después de la cirugía;
• daños mecanicos;
• anomalías congénitas.

Lesiones posparto

Una de las causas más comunes de formación de fístulas es el traumatismo del parto. El riesgo de desarrollar patología aumenta con el parto complicado. Cuando un niño tiene un paso difícil por el canal del parto, los tejidos vaginales se desgarran. Muy a menudo, las roturas se localizan en la pared posterior de la vagina. Las áreas dañadas se suturan con instrumentos médicos especiales. Pero con el tiempo, se pueden formar defectos en este lugar. Por eso, durante el posparto, es especialmente importante que las mujeres visiten periódicamente la consulta del ginecólogo.

En ginecología, el concepto de “fístula rectovaginal”, también llamada fístula, se refiere a cambios patológicos que normalmente no existen. En raras ocasiones, una fístula es congénita, pero en la mayoría de los casos se clasifica como una enfermedad adquirida con una variedad de causas y el único método de tratamiento es la cirugía.

Fístula rectovaginal: ¿qué es?

Desde el punto de vista de la terminología médica, una fístula es un canal en el tabique que conecta las cavidades de los órganos entre sí o con el entorno externo. En ginecología, un canal estrecho abierto desde el interior por el epitelio es un daño al tabique rectovaginal. El resultado del desarrollo de una condición patológica es la formación de un pasaje desde la vagina al espacio rectal.

La consecuencia de una luz antinatural entre las cámaras es el paso de heces con mocos y gases a través de la vagina.

La enfermedad se acompaña de dolor en la zona perineal, dolor durante las relaciones sexuales y trastornos disúricos.

Lo que se sabe sobre la patología congénita.

La descripción de la enfermedad está incluida en la décima versión de la CIE, que es una lista de la Clasificación Internacional de Enfermedades. La descripción de la fístula rectovaginal congénita se incluye en la cadena de clases de anomalías congénitas de los órganos genitales femeninos: posición 5, número Q52.2. El protocolo contiene información completa para los profesionales médicos sobre la enfermedad de la zona genital femenina.

Factores que provocan la aparición de la enfermedad.

El descubrimiento de fístulas rectovaginales en adultos se considera un fenómeno bastante raro, en la CIE-10 su código es N82.3. Los defectos congénitos en las niñas se eliminan quirúrgicamente con éxito en la infancia.

Las causas de la patología adquirida son las siguientes:

• lesiones de nacimiento: rotura mecánica del tabique debido al paso de un feto grande, algunas manipulaciones obstétricas;
• un proceso de parto prolongado con muerte de los tejidos blandos debido a la presión de la cabeza del bebé contra el hueso pélvico, lo que provoca falta de nutrición y humedad;
• inflamación de heridas infectadas como resultado de desgarros posparto, incluso con suturas adecuadas, lo que ralentiza la curación de los defectos después del parto;
• lesión en el recto debido a daño al tabique durante operaciones de resección de tumores o durante las relaciones sexuales anales;
• enfermedades inflamatorias de los intestinos y órganos genitourinarios, aparición de masas purulentas en la vagina, complicaciones de la enfermedad de Crohn y diverticulosis.

El tipo de fístula rectovaginal posparto suele tener una estructura simple: la ubicación de los defectos en el recto y la vagina es similar. Las fístulas de naturaleza traumática, formadas por colitis o por una forma aguda de paraproctitis, tienen una forma más compleja. En este caso, la apertura del tejido inflamado del recto se produce en la vagina, provocando daño a la barrera por una fístula de estructura ramificada con cámaras de exudado purulento.

La foto muestra una fístula rectovaginal.

Condiciones para la formación de la boca de la fístula.

Debido a la estructura de los órganos (vagina y recto), sus paredes adyacentes están en estrecho contacto entre sí a lo largo de una trayectoria extendida. La presión intravaginal es significativamente menor que la presión intraintestinal. Esto conduce al prolapso de la membrana mucosa de las paredes del recto hacia la cavidad vaginal a través de la comunicación rectovaginal, que surge por cualquier motivo.

El resultado del ectropión intestinal es la liberación del contenido intestinal al espacio vaginal.

Una fístula formada temporalmente después de 7 a 8 días se convierte en un problema permanente, como resultado de lo cual las membranas mucosas del recto se fusionan con las paredes de la vagina en el lugar del defecto.

Clasificación

Los tipos de canales rectovaginales en el tabique intersticial generalmente se clasifican según la ubicación del tubo de la fístula en el espacio del recto con respecto a la línea pectínea (ano):

• tipo alto: la boca de la fístula está a 60 mm o más por encima del ano;
• tipo medio: el canal de la fístula se localiza 60 mm por encima del ano, pero no menos de 30 mm;
• tipo bajo: la entrada al tubo se encuentra por debajo de 30 mm debajo del ano.

La mayoría de los defectos tienen una estructura similar a un labio. Los orificios de las fístulas de tipo clásico coinciden en ambas cavidades, teniendo un canal corto y recto. Las fístulas ramificadas que se forman en la zona rectal tienen un cuadro topográfico y anatómico diferente. Las fístulas de estructura tubular están rodeadas de bolsas o vetas purulentas que infectan el tejido circundante.

Síntomas de la condición patológica.

La gravedad de los signos que indican la formación de una fístula rectovaginal depende del tamaño y la ubicación del canal intersticial. El síntoma principal y más desagradable de la patología femenina es la evacuación de las heces con pus del recto a través de la vagina. El signo más común de la enfermedad es el flujo vaginal incontrolado de gases (intestinal).

Otros síntomas de la fístula rectovaginal son:

• la inflamación molesta a la mujer con dolor en la zona perineal, especialmente durante la intimidad, lo que la obliga a rechazar las relaciones sexuales;
• la aparición de una fístula acompañante () hace que la vagina se llene de orina, provocando grandes molestias a la paciente;
• no menos debilitantes son los trastornos disúricos junto con el desagradable olor de las heces, incluso con una buena higiene.

Para las mujeres jóvenes, estos síntomas conllevan sufrimiento físico y moral, empeoramiento de la vida íntima y las relaciones familiares y el desarrollo de trastornos psiconeurológicos. La presencia de una fuente constante de infección en la cavidad vaginal aumenta la frecuencia de exacerbaciones de procesos inflamatorios en el tracto genital femenino (colpitis), así como enfermedades del sistema urinario.

Características de los métodos de diagnóstico.

Si el ginecólogo sospecha la formación de una fístula rectovaginal, durante la entrevista con la paciente, el médico descubre la evolución del cuadro clínico, especificando el número y tipo de enfermedades, el número de nacimientos y la presencia de operaciones.

Para diagnosticar la patología de la fístula, se requerirá un conjunto de exámenes informativos:

• El examen en un sillón ginecológico mediante un sistema de espéculo permite visualizar la pared posterior de la vagina para localizar el canal. Durante el examen manual se identifica la propia fístula y las cicatrices de su entorno.
• El método de examen a dos manos del espacio vaginal y rectal complementa el examen ginecológico. Ésta es la posibilidad de detectar una anastomosis en el plano de la pared anterior del recto, que conecta el intestino con la vagina.
• Mediante sigmoidoscopia, se continúa con un examen detallado de la membrana mucosa dentro del recto en busca de una fístula rectovaginal. El uso de un endoscopio le permite determinar el diámetro y la dirección del tubo y tomar una muestra de biopsia.
• La fistulografía se considera la más informativa, especialmente en la formación de fístulas tubulares. Al saturar la fístula con un agente de contraste, es posible detectar en las imágenes el número exacto de trompas, así como fugas y cavidades.

En el caso de trayectos fistulosos ramificados con cicatrices tisulares graves, es posible que se requieran los resultados de técnicas de diagnóstico adicionales. Durante un examen de ultrasonido rectal, se determina la probabilidad de daño externo o interno al colon. El diagnóstico moderno mediante colonoscopia permite evaluar el estado del intestino grueso en toda su longitud; la presión en su luz se mide durante la manometría.

Si el médico sospecha que la causa de la fístula rectovaginal pueden ser patologías concomitantes (enfermedad de Crohn, tumores, diverticulosis, etc.), es necesario realizar un diagnóstico diferencial junto con un proctólogo y un oncólogo.

¿Cómo tratar la patología?

La única forma de deshacerse de una fístula rectovaginal es mediante cirugía. Si no han pasado más de 18 horas desde el daño al tabique recto-vaginal, se restablece la integridad del tabique suturando la herida y al mismo tiempo extirpando sus bordes. El tratamiento de fístulas completamente formadas es bastante complicado.

Con muchas técnicas desarrolladas, las siguientes operaciones eliminan con mayor frecuencia los defectos tisulares:

Fístula vaginal rectal. Fístulas genitourinarias y vaginal-rectales. Fístula rectovaginal- comunicación directa entre el recto o canal anal y la vagina. Como resultado de una mayor presión en el recto, las heces y los gases pueden pasar a través de la vagina. La cantidad de secreción depende del diámetro y la longitud del trayecto fistuloso, su ubicación, la consistencia de las heces y la presión intraintestinal. La mayoría de las fístulas rectovaginales- adquirido, por ejemplo, como resultado de partos o intervenciones quirúrgicas en la región anorrectal (cirugía plástica de rectocele, hemorroidectomía, NPR), lesiones por radiación, abscesos perirrectales o perineales (origen criptoglandular o enfermedad de Crohn). Tratamiento(tipo de operación y tiempo) depende de la gravedad de los síntomas, factores etiológicos, condición del tejido (por ejemplo, después de una cirugía reciente, radioterapia, etc.) y el nivel de la fístula (¿es accesible desde el perineo o no?) : es necesario distinguir una fístula rectovaginal de una fístula colovaginal/enterovaginal (alta). A) Epidemiología. La incidencia global se desconoce debido a la variedad de factores etiológicos. El daño durante el parto conduce a la formación de una fístula rectovaginal en el 0,1-1% de los casos, la radiación en el 1-6%, la enfermedad de Crohn en el 5-10%. b) Síntomas de la fístula rectovaginal: Pasar gases o heces a través de la vagina. Síntomas asociados: dolor, sangrado, cambios en las heces, diarrea, fiebre/sepsis, infección del tracto urinario, irritación perianal y vulvar. Las fístulas pequeñas pueden ser asintomáticas. V) Diagnóstico diferencial: - Fístula colovesical. - Fístula rectovaginal: Absceso (paraproctitis aguda, absceso de las glándulas de Bartolino, etc.). Postraumático: trauma obstétrico, cuerpo extraño, etc. Postoperatorio: hemorroidectomía, reparación de rectocele, RCP, colproctectomía, etc. Tumores. . Postradiación (en particular, después de someterse a braquiterapia). Linfogranulomatosis venérea. Fístulas rectovaginales congénitas (por ejemplo, en combinación con atresia anal). GRAMO) patomorfología. Depende de la enfermedad que provocó la formación de la fístula. d) Examen de fístula rectovaginal Estándar mínimo requerido: Historia: ¿descripción precisa y secuencia de síntomas? Enfermedades previas, operaciones, momento de aparición => ¿una suposición fundamentada sobre el origen intraabdominal o pélvico de la fístula? ¿Intentos anteriores de eliminar la fístula? Examen clínico: examen de recto y vagina, anoscopia/sigmoidoscopia, examen abdominal => diferenciación entre fístula rectovaginal baja/moderada y fístula rectovaginal/colovaginal alta. Investigación adicional (opcional): Prueba de aire: colposcopia (introducción de aire en el recto a través de un sigmoidoscopio en posición de Trendelenburg con la vagina llena de solución salina => entrada de burbujas de aire desde la vagina?). Prueba con un tampón insertado en la vagina: inyección de unos 200 ml de solución salina con 0,5 ampollas de azul de metileno en el recto. Revisar el hisopo después de 30 minutos => la prueba se considera positiva si hay tinte en la parte superior del hisopo y la base está limpia. Son posibles resultados falsos positivos, negativos y falsos negativos. Métodos de imagen: proctografía, vaginografía, CT/MRI. Endoscopia (colonoscopia, fibrosigmoidoscopia): 1) examen; 2) cribado de acuerdo con las normas. mi) Clasificación: Altas: fístula colovaginal, enterovaginal, rectovaginal alta. Medio: fístula rectovaginal. Baja: fístula rectovaginal, anovaginal. y) Tratamiento sin cirugía para la fístula rectovaginal: Endurecedores de heces. Si el paciente ya ha tenido una desviación de orina/heces => esperar y ver (3-6 meses) y volver a examinar. a - el cierre de la fístula rectovaginal se acelera por la interposición del bulbo del vestíbulo de la vagina y el tejido adiposo circundante. b - la sección transversal muestra la ubicación de la capa de grasa neovascular h) Cirugía de fístula rectovaginal Indicaciones. Cualquier fístula rectovaginal sintomática. Abordaje quirúrgico: - Estrategia de espera: estoma proximal para ganar tiempo (por ejemplo, síntomas graves, cirugía reciente) => reconstrucción adecuada y eliminación de la fístula según lo previsto después de 3-6 meses. - Medidas paliativas definitivas sin eliminación y reconstrucción de fístulas: colostomía, BPE. - Eliminación primaria/secundaria de fístula (según etiología y tiempo): acceso perineal o abdominal: Reducción de un colgajo de la pared rectal. Disección de la fístula con sutura capa a capa y reconstrucción del tabique rectovaginal. Instalación de un relleno de colágeno. Realización de la ligadura. Abordaje perineal con interposición: por ejemplo, placa de colágeno, músculos - músculo sensible, músculo recto abdominal, músculo bulbocavernoso (colgajo de Martius). Acceso transabdominal: NPR/BAR con anastomosis coloanal, interposición omental. No existen indicaciones para la disección simple de la fístula o la cirugía plástica con colgajo vaginal. Y) Resultados del tratamiento de la fístula rectovaginal.. Depende de factores etiológicos, estado del tejido, número de intentos previos de eliminación de la fístula, estado nutricional, opción de reconstrucción. A) Observación y tratamiento posterior.. Reexamen del paciente 2-4 semanas después del inicio del tratamiento o cirugía. Si se resuelven los problemas asociados con la fístula => cierre del estoma según lo planeado. La observación adicional depende de la enfermedad que causó la formación de la fístula.

cual es el peligro

Como ocurre con cualquier cirugía, puede haber complicaciones después de la cirugía para extirpar una fístula rectovaginal. Dependiendo del tipo de manipulación, la incidencia de fístula recurrente oscila entre el 10 y el 30%. Se necesitan de 3 a 4 meses para esperar un resultado duradero; de lo contrario, es necesaria una intervención radical repetida. Si se logra un resultado positivo, la mujer puede planificar un embarazo preparándose para una cesárea.

Las medidas preventivas para proteger contra las fístulas rectovaginales son simples: es importante curar de manera rápida y completa las enfermedades ginecológicas identificadas durante los exámenes regulares. También se debe prestar especial atención al tratamiento de los intestinos inflamados bajo la supervisión de un proctólogo. La ausencia de fístulas en el espesor del tabique rectovaginal excluye la aparición de focos purulentos.
Tratamiento de la fístula rectovaginal mediante la instalación de un tapón: